kann zu einer nicht kontrollierbaren in-
Müller
vasiven Ausbreitung viraler Bestandtei-
le im Körper führen.
„Die Gentherapie bei onkologi-
schen Fragestellungen im
Kopf-Hals-Bereich wird
als sicher und realisierbar
eingeschätzt.“
Im Bereich der Onkologie wird die ge-
zielte Einschleusung eines Gens in den
Patientenorganismus als mögliche neue
adjuvante Strategie in der multimodalen
Behandlung von Tumorerkrankungen
im Kopf-Hals-Bereich angesehen. Dabei
werden derzeit verschiedene experi-
mentelle Strategien verfolgt.
◗ Gentherapie mit Genen für Cytokine
und kostimulierende Moleküle der
Immunantwort,
◗ Gentherapie mit Substitution von
Tumorsuppressorgenen,
◗ Gentherapie mit Blockierung von
Onkogenen über z. B. Antisense-
Konstrukte,
◗ Gentherapie mit Suizidgenen,
◗ andere Ansätze z. B. Antiangiogenese.
Studien mit den aufgeführten therapeu-
tischen Strategien belegen, dass die Gen-
therapie bei onkologischen Fragestel-
lungen im Kopf-Hals-Bereich sicher und
realisierbar ist. Durch die gute Zugäng-
lichkeit von HNO-Karzinomen und die
damit verbundene Möglichkeit der visu-
ellen Verlaufsbeobachtung ist die Tumo-
rentität im Kopf-Hals-Bereich für diese
Strategien prädestiniert. Technische Ver-
besserungen der derzeit verwendeten
Vektorsysteme mit der Applikation ge-
eigneter Gene lassen daher hoffen, dass
in Zukunft eine Verbesserung der The-
rapieverfahren möglich sein wird.
J.
Klinik und Poliklinik für HNO,
Julius-Maximilians-Universität Würzburg
Cochlear-
Implant-Versor-
gung heute
Während Ende der 1970er Jahre Cochle-
ar-Implante in erster Linie das Erkennen
und Differenzieren von Umweltge-
räuschen ermöglichten, ist heute für vie-
le Patienten ein früher kaum für mög-
lich gehaltenes, offenes Sprachver-
ständnis Realität geworden. Eine binau-
rale Cochlear-Implant-Versorgung mit
modernen Implantaten erlaubt eine
weitere Verbesserung des Sprachver-
ständnisses und die Wiederherstellung
des räumlichen Hörens. Entsprechend
hat sich das Indikationsspektrum mehr
und mehr in Richtung Resthörigkeit ver-
schoben.
Technische Weiterentwicklungen
betrafen die implantierbare Elektronik,
die Elektroden selbst oder die verwen-
deten Sprachkodierungsstrategien. Aus
der Vielzahl der modifizierbaren Para-
meter ergibt sich oft eine komplexe
Wechselwirkung.Weiterentwicklungen
vom erreichten, hohen Standard aus un-
terliegen grundsätzlich natürlich auch
dem Risiko, die gewünschten Ziele nicht
im erhofften Umfang zu erreichen.
Anlässlich der Sitzungen „Cochlear
Implants“ im Rahmen des Deutsch-
Österreichischen HNO-Kongresses 2002
in Baden-Baden soll ein kurzer Überblick
zum Stand der Thematik gegeben und
gegenwärtige Entwicklungen bzw. Ent-
wicklungsmöglichkeiten kritisch be-
leuchtet werden.
Hinweis:
Die in Klammern angegebenen
Ziffern entsprechen den
Vortragsnummern des Tagungs-
programms.
I n den letzten Jahren entwickelte sich
die Versorgung ertaubter oder resthö-
riger Patienten mit einem Cochlear-
Implant (CI) mehr und mehr zum
Standard. Im Zusammenwirken der
unterschiedlichen, daran beteiligten
Spezialdisziplinen wurden erfreuliche
Fortschritte erreicht. Den Betroffenen
ermöglichen CI's die Rückkehr in die
Gemeinschaft der Hörenden und taub-
geborene Kinder können mit einem
Cochlear-Implant Sprache auf kindge-
mäße Weise lernen, indem sie diese hö-
ren und nachahmen.
Operationstechniken
Weitgehend hat sich eine standardisierte
Operationstechnik etabliert, die in den
verschiedenen Zentren geringfügigen
Variationen unterliegt. Diese betreffen
z. B. den Hautschnitt oder die Würzbur-
ger „Doppellappentechnik“ zur sicheren
Implantatbedeckung. Im Allgemeinen
wird die Cochlear-Implant-Elektrode
über eine Mastoidektomie mit Eröffnung
des Recessus facialis in der funktionslo-
sen Cochlea platziert. Operative Kompli-
kationen sind selten.Allerdings sollte der
N. facialis dargestellt und identifiziert
werden, damit eine unbeabsichtigte
Schädigung vermieden wird.
„Der suprameatale Zugang
bietet einen mäßigen
Zeitvorteil, birgt aber auch
potentielle Risiken.“
Als Alternative zum bewährten, her-
kömmlichen Zugang stellte Baumgart-
ner (583) eine auf Kronenberg zurückge-
hende Modifikation, den sog. „supra-
meatalen Zugang“ (SMA = Supra Meatal
Approach) vor. Dieser verzichtet auf eine
Mastoidektomie. Beim SMA wird ein su-
prameataler Tunnel hinter der Gehör-
gangswand, im Prinzip eine Antrotomie,
angelegt und die Cochlear-Implant-
Elektrode an den Gehörknöchelchen
vorbei in die Pauke vorgeschoben. Der
© Springer-Verlag 2002
Priv. Doz. Dr. Joachim Müller
Klinik und Poliklinik für HNO,
Julius-Maximilians-Universität,
Josef-Schneider-Straße 11, 97080 Würzburg
E-Mail: joachim.m@mail.uni-wuerzburg.de
HNO 9•2002 | 793

N. facialis wird dabei nicht explizit dar-
gestellt. Nach Eröffnung der Pauke, die
ähnlich wie bei Eingriffen am Stapes er-
folgt, wird die Cochleostomie durch den
Gehörgang ausgeführt. Danach wird die
Elektrode in der Pauke gefasst und in die
Cochlea eingeführt.
Eine Auswertung von 103 Operatio-
nen über diesen Zugang, welche in Tel
Aviv und Wien durchgeführt wurden,
zeigte durch den Verzicht auf die Mas-
toidektomie einen moderaten Zeitvor-
teil. Zu bedenken bleiben potentielle
Risken, nämlich eine Berührung der Os-
sikel und eine Affektion des N. facialis.
Bei Kindern kann außerdem die Dura
tief stehen, so dass Baumgartner anreg-
te, diese vor dem Anlegen des Tunnels
darzustellen. Erfahrungen über Revisio-
nen liegen bislang nicht vor.
Modiolusnahe
Elektrodenträger
Normalerweise positioniert sich der
Elektrodenträger eines Cochlear-Im-
plant-Systems an der lateralen Wand der
Scala tympani.Von einer medial, modio-
lusnah platzierten Elektrode verspricht
man sich eine selektivere Stimulierung
der neuralen Strukturen und damit ver-
bunden ein besseres Sprachverständnis.
Wegen der Nähe zum Modiolus sollten
die für die Stimulation notwendigen
Ströme und somit auch der Batteriever-
brauch sinken.Allerdings müssen bei ei-
ner modiolusnahen Lage die einzelnen
Elektrodenkontakte bei gleicher Anzahl
näher aneinander rücken, da der Innen-
durchmesser der Scala tympani deutlich
geringer ist als der Außendurchmesser.
Als Folge davon könnten mit kleiner
werdendem Abstand die unerwünschten
Kanalinteraktionen zwischen benach-
barten Elektroden zunehmen.
„Eine modiolusnahe Elektrode
soll die neuralen Strukturen
selektiver stimulieren und
damit ein besseres Sprachver-
ständnis bewirken.“
Weitere Parameter, welche mit dem
Elektrodendesign zusammenhängen,
betreffen Lage und Ausdehnung des ak-
tiven Interfaces der Elektrode. Die Ein-
führtiefe variiert je nach Elektrodentyp
und Hersteller zwischen 16 und 31 mm.
Eine tiefere Elektrodeninsertion ergibt
794 | HNO 9•2002
Im Fokus
bei gleicher Elektrodenzahl eine weite-
re – im Hinblick auf die nicht erwünsch-
ten Kanalinteraktionen – günstigere
Elektrodenspreizung. Zudem werden
bei einer tiefen Insertion auch die
neuralen Strukturen in der Spitze der
Cochlea gereizt.
Ein Vertreter der modiolusnahen
Elektroden ist die Nucleus 24-Contour-
Elektrode. Klenzner (563) berichtete
über die Ergebnisse von 10 Patienten, die
eine Contour-Elektrode erhielten, vergli-
chen mit den Ergebnissen von 13 Patien-
ten, die mit der Standardelektrode ver-
sorgt worden waren. Bei 2 Patienten
konnte nach der Implantation der Con-
tour-Elektrode das Restgehör erhalten
werden. Zwar waren die elektrischen
Schwellen erwartungsgemäß reduziert,
im Sprachverständnis ergaben sich kei-
ne signifikanten Unterschiede zwischen
Standard- und Contour-Elektrode.
Klenzner stufte die Elektrode als chirur-
gisch handhabbar ein, sprach ihr aber
eine höhere Invasivität im Vergleich zu
den Nucleus-Standard-Elektrode zu.
Diese Einschätzung stehe mit Felsenbein-
experimenten im Einklang, in denen
sich nach histologischer Aufarbeitung
Perforationen der Basilarmembran zeig-
ten, weil die Elektrode in die Skala vesti-
buli eindrang.
In Anbetracht des erhöhten, in Fel-
senbeinexperimenten verifizierten In-
sertionstrauma, das auch anderen peri-
modiolaren Elektroden wie der Clarion-
HiFocus-Elektrode zugeschrieben wird,
sollten die elektrophysiologisch messba-
ren Vorteile kritisch bewertet werden, da
sich bislang keine messbaren Verbesse-
rungen im Sprachverständnis ergeben
haben.
Intraoperative Steroidgaben
Postoperativ bildet sich in der Cochlea
um die Elektrode eine bindegewebige
Hülle, welche deren elektrischen Über-
gangswiderstand erhöht und uner-
wünschterweise auch den Energiever-
brauch beeinflusst. Daher erscheint der
Versuch plausibel, eine intracochleäre
Bindegewebsreaktion medikamentös zu
reduzieren. Mehrere Arbeitsgruppen
versuchen dieses Ziel durch eine intra-
cochleäre Steroidapplikation zu errei-
chen. Die Elektroden wurden vor der In-
sertion in eine steroidhaltigen Lösungen
eingetaucht oder eine Kortison-Kristall-
suspension in die Cochlea injiziert. Eine
genaue Angabe der applizierten Dosis
war so verfahrensbedingt nicht möglich.
Die erwartete Verringerung der
postoperativen Elektrodenimpedanzen
deutete sich in den Ergebnissen zwar an,
blieb wegen der kleinen Patientengrup-
pen aber schwierig zu verifizieren. Der
Einfluss auf das postoperative Hörver-
mögen kann anhand der präsentierten
Daten zum Sprachverständnis (noch)
nicht sicher nachvollzogen werden.
Doch scheint sich hier eine Möglichkeit
abzuzeichnen, das Interface zwischen
Elektrode und Hörnerv günstig zu be-
einflussen. Von besonderem Interesse
werden daher die Langzeitergebnisse
und deren Stabilität sein.
Cochlear-Implant-Versorgung
bei Kindern
Lesinski-Schiedat (569) berichtete über
die positive Entwicklung der früh, d. h.
vor dem ersten Lebensjahr implantier-
ten Kinder. Sie zog ein positives Resü-
mee für die dargestellte Patientengrup-
pe, wies aber darauf hin, dass die Indi-
kation zur Operation kritisch zu stellen
sei. Als Risiken für die Operation bei
kleinen Kindern führte sie den relativen
Blutverlust in Relation zum Körperge-
wicht, evtl. Beatmungsprobleme bei un-
reifer Lunge und allgemeine anästhesio-
logische Aspekte auf.
„Eine frühe Implantation
bringt bessere Ergebnisse und
verbessert die Chancen der
Hörsprachentwicklung.“
Mit der zunehmenden Verbreitung des
Neugeborenenhörscreenings wird die
Früherkennung von Hörstörungen un-
terschiedlichen Ausmaßes möglich. Bei
gesicherter Diagnose einer Taubheit
kann so schon sehr jungen Kindern mit
einem Cochlear Implant die Chance auf
eine Hörsprachentwicklung eröffnet
werden. Dabei erfordert die Cochlear-
Implant-Versorgung eine intensive in-
terdisziplinäre Zusammenarbeit. Bei 4
von 4100 Kindern, die im Rahmen des
Neugeborenenscreenings in Würzburg
seit August 1997 untersucht wurden, be-
stätigte sich die Taubheit. Sie erhielten
ein Cochlear-Implant uni- oder bilateral
und werden in ihrer Entwicklung zu-
nehmend an der Entwicklung normaler
Kinder gemessen (416).
 Im Zusammenhang mit der Im-
plantation junger Kinder bestätigte
Lenarz (572) in seiner Übersicht, dass
sich bei Betrachtung der medizinischen
Kosten und Folgekosten für den Erzie-
hungs- und Schulaufwand für frühver-
sorgte Kinder ein Kostenvorteil von bis
zu 13% errechnen lässt.
Cochlear-Implant und Hörgerät
Die klinisch interessante Beobachtung,
dass sich nach einer Cochlear-Implant
das Hörvermögen auf dem nichtimplan-
tierten Ohr wieder soweit bessert,dass es
hörgerätefähig wird, griff Pok (566) aus
der Wiener Arbeitsgruppe auf. Er konnte
zeigen,dass in einer Gruppe von 7 vor der
Implantation resthörigen Patienten ein
kontralateral getragenes Hörgerät zu ei-
nem verbesserten Sprachverständnis bei-
trug. Das CI erwies sich als dominieren-
de Hörhilfe und ermöglichte ein höheres
Sprachverständnis als das Hörgerät, aber
die gemeinsame Nutzung von CI und
Hörgerät verbesserte das Sprachver-
ständnis über das Niveau des CI’s hinaus.
Auch Kiefer (565) berichtete über
eine Verbesserung des Sprachverständ-
nisses durch eine gemeinsame Nutzung
von Hörgerät und CI, allerdings auf
demselben Ohr als sog. kombinierte
elektrisch-akustische Stimulation
(EAS). Zusätzlich zum erhaltenen Tief-
tonrestgehör bis 1000 Hz stimulierte ein
ca. 20 mm eingeführter Elektrodenträ-
ger den Hörnerv elektrisch. Nach der
Prozessoranpassung trugen die Patien-
ten ein Cochlear-Implant und ein Hör-
gerät auf demselben Ohr.
„Es bleibt zu beobachten, ob
die elektrisch-akustische
Stimulation das Restgehör
langfristig stabil halten kann.“
Bislang wurden 12 Patienten, deren
Einsilberverständnis mit Hörgeräten
30–40% nicht überschritt, mit einer limi-
tierten Elektrodeninsertion versorgt. Bei
6 Patienten verschlechterte sich das Rest-
gehör um 0 bis 10 dB, bei 4 Patienten um
10 bis 20 dB und bei 2 Patienten konnte
das Restgehör nicht erhalten werden.
EAS-Patienten erreichten im Ver-
gleich mit der Gesamtgruppe der Pati-
enten, die ein gleiches Cochlea-Implant-
System (Combi 40, Combi 40+ der Fir-
ma Med El) erhielten, ein vergleichbar
gutes Sprachverständnis. Zusätzliche
Verbesserungen des Sprachverständnis-
ses ergaben sich für EAS-Patienten
durch das zusätzlich getragene Hörgerät
bei den Satztests im Rauschen.
Es bleibt sicher spannend zu beob-
achten, ob das Restgehör langfristig sta-
bil erhalten werden kann, und wie sich
die Ergebnisse im Vergleich zum
Sprachverständnis der Patienten entwi-
ckeln, die bei funktionell nutzbarem
Restgehör eine vollständige, 31 mm tiefe
Insertion erhielten. Im eigenen Kran-
kengut erreichen resthörige Patienten
3–12 Monate nach Erstanpassung im
Freiburger Einsilbertest Werte von
60–90%.
Bilaterale Cochlear-Implant-
Versorgung
In alltäglichen Hörsituationen profitie-
ren wir von der Existenz zweier Ohren.
Tatsächlich sind verschiedene Aufgaben
des Hörens sogar grundsätzlich nur mit
„Das binaurale Hören wird zur
Lokalisation und Separation
von Schallquellen, zur Sprach-
verständlichkeit im Störlärm
und bei der Unterdrückung von
Klangverfärbungen benötigt.“
2 Ohren zu bewältigen. Das wohl be-
kannteste Beispiel hierzu ist die Lokali-
sation einer Schallquelle. Dabei profi-
tiert das Gehör davon, dass die Schall-
wellen das Ohr, welches der Schallquel-
le zugewandt ist, früher erreichen als das
abgewandte Ohr (Interaural Time Diffe-
rences, ITDs), und dass die Schallwellen
an dem der Schallquelle zugewandten
Ohr eine höhere Intensität aufweisen als
auf dem abgewandten Ohr (Interaural
Level Differences, ILDs). Neben der Lo-
kalisation spielt das binaurale Hören
eine wichtige Rolle bei vielen weiteren
Höraufgaben, wie z. B. bei der Separati-
on von Schallquellen, bei der Sprachver-
ständlichkeit im Störlärm und bei der
Unterdrückung von Klangverfärbungen.
Für Cochlear-Implants konzentrier-
te sich die Forschungsarbeit bislang auf
die monaurale Versorgung. Dies ist aus
historischen Gründen verständlich, be-
trachtet man die Entwicklung der Coch-
lear-Implants von einer akustische Ein-
drücke vermittelnden Prothese zu einem
„Hightech“-Implant: Nach eigenen Un-
tersuchungen erreichen nach einem Jahr
54% aller in Würzburg implantierten Pa-
tienten ein Sprachverständnis im Frei-
burger Einsilbertest von mehr als 50%,
so das davon auszugehen ist, dass sie mit
fremden Personen telefonieren können.
Trotzdem ist lange Zeit der Schritt
zur beidohrigen Cochlear-Implant-Ver-
sorgung nicht gewagt worden. Die Ursa-
chen sind wohl vielfältig: Frühere Unter-
suchungen dieser Art von van Hoesel
[13] in Australien erbrachten anschei-
nend nicht die gewünschten Effekte. Es
ließ sich keine Verbesserung im Sprach-
verständnis mit den australischen Hör-
prothesen und den ihnen zur Verfügung
stehenden Sprachkodierungsstrategien
messen. Weitere Entwicklungen der
Sprachkodierungsstrategie, wie die 1991
von Wilson [14] publizierte CIS-Strate-
gie, brachten eine deutliche Verbesse-
rung des Sprachverständnisses für
Cochlear-Implant-Träger. Die Imple-
mentierung als 8- später als 12-Kanal-
Gerät ermöglichte Sprachverständlich-
keitsergebnisse, wie sie vorher nicht be-
obachtet wurden [3, 4].
Seit 1996 werden, den Anregungen
eines Patienten folgend Erwachsene [10]
und seit 1998 Kinder bilateral versorgt
[11] (573). Bislang erhielten 63 Patienten
im Alter von 15 Monaten bis 60 Jahren
beidseits ein Cochlear-Implant-System
(Combi 40 oder Combi 40+ der Fa. Med
El). Sie wurden entweder einzeitig oder
zweizeitig operiert. Chirurgische Kom-
plikationen wurden nicht beobachtet.
Die von den Patienten subjektiv
dramatisch erlebte Verbesserung der
Hör- und Lebensqualität spiegelt sich
auch in den Messergebnissen wider: Im
Freiburger Einsilbertest in Ruhe stieg
das absolute Sprachverständnis signifi-
kant um rund 19% [12].
„Bilaterale Cochlear-Implant-
Versorgung verbessert das
Sprachverständnis in Ruhe und
im Rauschen.“
Auch in den Satztests im Rauschen
(HSM-Satztest) zeigte sich eine signifi-
kante Verbesserung des Sprachverständ-
nisses. Für die binaurale Kondition war
es im Vergleich mit dem der Rausch-
quelle zugewandten Ohr um 31,1% hö-
her, im Vergleich mit dem der Schall-
quelle abgewandten, kontralateralen
Ohr 10,7%.
HNO 9•2002 | 795

Im HSM-Test, in welchem durch die
Anordnung der Signal- und Rausch-
quellen der Kopfschatteneffekt weitge-
hend eliminiert wurde, verbesserte sich
die Sprach-Verständlichkeits-Schwelle
zwischen 0,5 und 5,5 dB.
Auch bei Kindern bestätigten sich
diese von den Erwachsenen bekannten
Ergebnisse: Beispielsweise erwies sich die
binaurale Kondition mit einer Verbesse-
rung des Sprachverständnisses um 18,4%
dem einohrigen CI-Gebrauch signifikant
überlegen (binaurale CI's im Vergleich
zum besserhörenden CI, SNR 15dB).
Eine weitere wichtige Qualität des
binauralen Hörens ist das Richtungsge-
hör. Nachdem gezeigt werden konnte,
dass Erwachsene wieder ein Richtungs-
gehör erlangen konnten, wurde die Fra-
ge interessant, ob dies auch Kindern
möglich sei. 15 bilateral und 10 monaural
implantierte Kinder wurden von Mai
1999 bis Juli 2000 im Rahmen einer
Doktorarbeit begleitet und im Hinblick
auf ihre Fähigkeiten zum Richtungshö-
ren untersucht (571): 13 Kinder entwi-
ckelten innerhalb von 2 Jahren ein signi-
fikantes Richtungsgehör, 1 Kind verwei-
gerte den Test. 9 der monaural versorg-
ten Kinder entwickelten kein Richtungs-
gehör. In der Gruppe der monaural im-
plantierten Kinder erfüllte 1 Kind die Si-
gnifikanzkriterien des Testaufbaus, so-
dass hier ein gewisses Richtungshören
angenommen werden kann.
Bilateral versorgte CI-Träger kön-
nen wie Normalhörende interaurale
Zeit- und Lautstärkedifferenzen nutzen
(573). Die Würzburger Ergebnisse zum
Sprachverständnis finden mittlerweile
Bestätigung durch kürzlich initiierte
Studien anderer Studiengruppen (251).
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implants.Br J Audiol 31: 205–225
P. K. Plinkert
Universitäts-HNO-Klinik Homburg/Saar
Robotik und
Navigation
Der wachsenden Bedeutung der compu-
terassistierten Chirurgie (CAS) und Ro-
botik wurde auf dem HNO-Kongress in
Baden-Baden mit einem Minisymposi-
um Rechnung getragen. Das Symposium
zeigte neben einer Videokonferenz in
Echtzeitübertragung zahlreiche Ergeb-
nisse neuer Studien zum Thema „Tech-
nologien des 3. Milleniums“.
D as Symposium zu „Technologien des
3. Milleniums“ (200) wurde mit einer Vi-
deokonferenz in Echzeitübertragung
zwischen der Universitäts HNO-Klinik
des Saarlandes (Homburg/Saar) und
dem Kongresszentrum Baden-Baden er-
öffnet. Entsprechend der Vortragsankün-
digung „Navigation und Telemedizin an
der vorderen Schädelbasis“ demons-
trierten B. Schick und U. Geisthoff einen
minimal-invasiven transsphenoidalen
Zugangsweg zur Hypophyse. Der endo-
skopische, navigationsgestützte Zugang
erfolgte endonasal zur Demonstration
einer Hypophysenadenomresektion am
anatomischen Präparat. Die Präparation
wurde in Echtzeit via 6 ISDN-Leitungen
in den Vortragssaal übertragen. Zur An-
wendung kamen ein Videokonferenzsys-
tem (Fa. Tenovis), das Navigationsgerät
Vectorvision (Fa. Brainlab) und das
sprachgesteuerte Endoskopführungsys-
tem (AESOP®), welches bisher in der en-
doskopischen Abdominalchirurgie seine
Anwendung findet.
Hinweis:
Die in Klammern angegebenen
Ziffern entsprechen den
Vortragsnummern des Tagungs-
programms.
© Springer-Verlag 2002
Prof. Dr. P.K. Plinkert
Klinik und Poliklinik für HNO-Heilkunde,
Universitätskliniken des Saarlandes,
Kirrberger Straße, 66421 Homburg/Saar