zahnmedizin

Regenerative Endodontie:
Die Revitalisierung von Zähnen
Regenerative endodontische Behandlungsverfahren für Zähne mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachs-
tum nach Pulpanekrose fanden in den letzten Jahren zunehmend Einzug in die zahnärztliche Praxis.
Durch die sogenannte Revitalisierung kann nicht nur eine Ausheilung periapikaler Läsionen, sondern
gegebenenfalls auch ein Abschluss des Wurzelwachstums erreicht werden. Damit einhergehende bio-
logische und mechanische Vorteile führen letztlich zum längeren Überleben dieser Zähne, weshalb die
Revitalisierung eine vielversprechende Behandlungsmöglichkeit bei Zähnen mit nicht abgeschlossenem
Wurzelwachstum darstellt.

Dr. Matthias Widbiller, Prof. Dr. Kerstin M. Galler // Universitätsklinikum Regensburg

P ulpanekrosen treten bei Kindern und Jugendlichen meist

aufgrund von Karies, Zahntrauma oder Entwicklungsstörun-
gen auf. Aufgrund dünner und frakturanfälliger Wurzelwände
sowie großer Kanallumina mit weit offenen Apices stellen diese
Fälle oft eine Herausforderung für den behandelnden Zahnarzt
dar. Die Anfertigung eines apikalen Plug mit MTA ist derzeit
die Therapie der Wahl bei Zähnen mit nicht abgeschlossenem
Wurzelwachstum [1, 2]. Hierbei sind zuverlässig Entzündungs-
freiheit sowie die Ausbildung einer apikalen Hartgewebsbarriere
zu erreichen (Apexifikation), jedoch findet in der Regel keine
Zunahme der Wurzellänge und -dicke statt [3]. Es kommt somit
nicht zum physiologischen Abschluss des Wurzelwachstums und
zur Stärkung der Dentinwände (Apexogenese und Maturation).
In einer retrospektiven Studie von Cvek et al. stellte sich die Häu-
figkeit zervikaler Wurzelfrakturen bei endodontisch behandelten
wurzelunreifen Zähnen signifikant höher dar als bei Zähnen
mit abgeschlossenem Wurzelwachstum [4]. Ein regenerativer
Therapieansatz würde im Gegensatz zur konventionellen Vor-
gehensweise nicht nur zur Ausheilung der apikalen Parodontitis,
sondern auch zum Abschluss des Wurzelwachstums in Länge
bzw. Dicke und damit zu höheren Überlebensraten führen [5,
6]. Darüber hinaus kann eine regenerierte Zahnpulpa in ihrer
formativen und defensiven Funktion bakteriellen sowie iatro-
genen Reizen entgegentreten und auch ihren nozizeptiven Auf-
gaben nachkommen [7].

Wissenschaftliche Evidenz
Die erfolgreiche Revitalisierung von Zähnen wurde erstmalig
von Iwaya et al. sowie Banchs und Trope in den frühen 2000er
Jahren beschrieben [8, 9]. Es handelt sich um die regenerati-
ve Behandlung von wurzelunreifen Zähnen mit nekrotischer
Zahnpulpa und apikaler Parodontitis durch Erzeugung eines
Blutkoagulums im Wurzelkanal.
Hierbei spielen mesenchymale Stammzellen eine wichtige
Rolle, die in der sogenannten apikalen Papille beheimatet sind
(Abb. 1a). Diese multipotenten Vorläuferzellen können selbst 1 // a In der apikalen Papille wurzelunreifer Zähne liegen mesen-
längere Entzündungsphasen überstehen [10, 11] und durch eine chymale Stammzellen vor (Stern). Die gestrichelte Linie markiert die
provozierte Einblutung ins Kanalsystem transportiert werden Grenze zum Pulpagewebe (Masson-Trichrom-Färbung). b Durch
(Abb. 1b) [12, 13]. Ausgehend von den Stammzellen dieser Regi- eine Einblutung können diese Zellen in den Wurzelkanal trans-
on kann es letztlich zur Bildung von neuem Weich- und Hart- portiert werden.

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gewebe im Wurzelkanal und zur vollständigen Ausbildung der
Zahnwurzel kommen.
Die Möglichkeiten der pulpalen Regeneration wurden mittler-
weile in einer Vielzahl von Fallberichten, Fallserien und Über-
sichtsartikeln hinreichend beschrieben. Erste prospektive, ran-
domisierte und kontrollierte Studien bestätigen für die Revitali-
sierung ähnliche klinische Erfolgsraten wie für die Apexifikation
[14, 15]. Somit sollten Zahnärzte bei geeigneten Fällen regenera-
tive Möglichkeiten als Alternative zur konventionellen Therapie
in Betracht ziehen. Um sich über den aktuellen Kenntnisstand
zu informieren, stehen Stellungnahmen der Fachgesellschaften
zur Verfügung (European Society of Endodontology/ESE, Ame-
rican Association of Endodontists/AAE) [16, 17]. Zudem bietet
die AAE auf Grundlage veröffentlichter Fallbeschreibungen im
Internet Behandlungsempfehlungen an, die kontinuierlich wei-
terentwickelt und aktualisiert werden (www.aae.org).
Fallselektion
Gerade bei Zähnen mit nicht abgeschlossenen Wurzelwachs-
tum und Pulpanekrose stellen Revitalisierungsmaßnahmen eine
wertvolle Behandlungsoption dar. Selbst bei endodontischen
Infektionen mit apikaler Parodontitis kann das Verfahren ein-
gesetzt werden und zur Ausheilung führen. Von einer Revita-
lisierung ist jedoch abzusehen, wenn keine absolute Trockenle-
gung sichergestellt werden kann oder wenn aufgrund eines aus-
gedehnten koronalen Hartsubstanzverlustes eine Restauration
ohne zusätzliche Verankerungselemente wie Wurzelkanalstifte
nicht möglich wäre. Bei wurzelunreifen replantierten Zähnen
nach Avulsion ist die Indikation ebenfalls zurückhaltender zu
stellen, da hier eine selbstständige Revaskularisation aufgrund
des meist weit offenen Foramen apicale möglich ist. Empfehlun-
gen zur Revitalisierung von Zähnen mit Luxationsverletzungen
können mangels ausreichender klinischer Evidenz nicht gegeben
werden. Ebenso stellen konventionelle Behandlungsansätze bei
Patienten mit schweren allgemeinmedizinischen Beeinträch-
tigungen (mindestens ASA 3 gemäß ASA-Klassifikation) die
vernünftigere Wahl dar.
→→ Präparation des primären und sekundären Kanalzuganges
→→ Vorsichtige Entfernung nekrotischer Gewebeanteile, wobei
eine mechanische Bearbeitung der Wurzelkanalwände ver-
mieden werden soll
→→ Bestimmung der Wurzelkanallänge bis zu vitalen Gewebe-
anteilen durch klinische Darstellung unter dem Operations-
mikroskop und Schmerzrückmeldung durch den Patienten
→→ Spülung mit 1,5 bis 3% Natriumhypochlorit (20 ml für
5 min), wobei Spülkanülen mit seitlichen Öffnungen emp-
fohlen sind und bis 2 mm an das vitale Gewebe heran-
geführt werden sollten. Eine Verlängerung der Spülzeit
kann bei persistierender Blutung bzw. Exsudation not-
wendig sein.
→→ Spülung mit steriler physiologischer Kochsalzlösung (5 ml)
zur Neutralisation des zytotoxischen Natriumhypochlorits
und Trocknung mit Papierspitzen
→→ Spülung mit 17% EDTA (20 ml für 5 min)
→→ Homogene Applikation eines Calciumhydroxid-Präparates
in den Wurzelkanal
→→ Adhäsiver koronaler Verschluss in ausreichender Mindest-
schichtstärke
Zweite Sitzung nach 2 bis 4 Wochen
Bei persistierenden Entzündungszeichen sollte der Zahn erneut
mit einer medikamentösen Einlage versorgt werden. Eine
Begleittherapie mit systemischen Antibiotika kann erwogen wer-
den, falls allgemeinkörperliche Beeinträchtigungen wie Fieber

Aufklärung
Die Patienten bzw. die Eltern oder Erziehungsberechtigten müs-
sen nachvollziehbar und verständlich über allgemeine und spe-
zielle Aspekte der geplanten Behandlung aufgeklärt werden:
→→ Vorhandenes Krankheitsgeschehen
→→ Regenerative Möglichkeiten und einhergehende Vorteile, aber
auch Risiken im Vergleich zu klassischen Therapieansätzen
→→ Behandlungsalternativen
→→ Zeitlicher Ablauf der Behandlung und notwendige Termine
zur Nachkontrolle
→→ Behandlungsziel und Erfolgsprognose
→→ Anwendung verschiedener Werkstoffe und Medikamente

Behandlungsablauf – die erste Sitzung

Das Ziel der ersten Behandlungssitzung ist die vollständige Ent-
fernung des nekrotischen Gewebes und die Desinfektion des
Wurzelkanals. Die einzelnen Arbeitsschritte sind im Folgen-
den dargestellt:
→→ Präoperative klinische und radiologische Befunderhebung
→→ Zahnreinigung, gegebenenfalls Lokalanästhesie, Isolation
des Zahnes mit Kofferdam und Desinfektion des Arbeits-
feldes (z. B. 3%iges Povidon-Iod)

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2 // a Dentinoberfläche vor und b nach EDTA-Spülung mit freige-
legten Dentintubuli.
oder progrediente lokale Entzündungszeichen vorliegen (Euro-
pean Academy of Pediatric Dentistry; EAPD).
Bei klinischer Beschwerdefreiheit wird in der zweiten Behand-
lungssitzung die Revitalisierung durchgeführt [18]:
→→ Klinische Reevaluation
→→ Zahnreinigung, Lokalanästhesie, absolute Trockenlegung
und Desinfektion des Arbeitsfeldes. Zur Schmerzausschal-
tung sollte ein knochengängiges Präparat bestenfalls ohne
vasokonstringierenden Zusatz verwendet werden, damit
die Einblutung ins Kanalsystem nicht erschwert wird. Da
dies meist mit erhöhtem Schmerzempfinden einhergeht
und wenig wissenschaftliche Daten zur verbesserten Ein-
blutung ohne Vasokonstriktor vorliegen [19], sollten hier
die subjektiven Erfahrungen der ersten Sitzung im Hin-
blick auf Behandlungsangst und Schmerzempfindlichkeit
der Patienten in die Entscheidung mit einfließen.
→→ Entfernung des koronalen Verschlusses
→→ Spülung mit 17% EDTA (20 ml für 5 min) mit seitlich offe-
nen Spülkanülen bis etwa 2 mm vor das vitale Restgewe-
be. Die Spülung mit dem Chelator ist vor der Einblutung
obligat, um Dentintubuli und bioaktive Proteine auf der
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3 // Eine Hedström-Feile kann an der Spitze geknickt werden,
um damit eine Einblutung in den Wurzelkanal zu verursachen.
4 // Verschiedene Kollagenpräparate zur Abdeckung des Blutkoagu-
lums: PARASORB® HD Cone (links; RESORBA Medical GmbH, Nürn-
berg, Deutschland), RCP Resorbable Collagen Plug (mitte; ACE Sur-
gical Supply Company Inc., Brockton, MA, USA) und Hémocollagène
(rechts; Septodont GmbH, Niederkassel, Deutschland).
Wurzelkanaloberfläche freizulegen (Abb. 2), welche die
Gewebsneubildung begünstigen können [20].
→→ Spülung mit steriler physiologischer Kochsalzlösung (5 ml)
zur Neutralisation vorheriger Spüllösungen und Trock-
nung mit Papierspitzen
→→ Provokation einer apikalen Blutung durch mechanische
Traumatisierung des apikalen Gewebes mit einer an der
Spitze abgeknickten Feile (Abb. 3)
→→ Einblutung bis etwa 3 mm unterhalb der Schmelz-Ze-
ment-Grenze und Abwarten der Koagulation
→→ Anpassen einer Kollagenmatrix (Abb. 4), die etwa 2 bis
3 mm hoch und im Durchmesser größer als der koronale
Anteil des Wurzelkanals sein sollte
→→ Passgenaue Auflage der Kollagenmatrix auf das Blutkoagu-
lum, sodass diese von Flüssigkeit durchdrungen wird
→→ Abdeckung der Kollagenmatrix mit einem hydraulischen
Kalziumsilikatzement (MTA oder modifizierter Trikalzi-
umsilikatzement) in dünner Schicht bis etwa 2 mm unter-
halb der Schmelz-Zement-Grenze, um möglichen Verfär-
bungen der Zahnhartsubstanz vorzubeugen
→→ Gegebenenfalls Abdeckung mit einem fließfähigen Materi-
al zur Stabilisierung langsam härtender Zemente
→→ Anfrischen der Kanalwände mit Diamantschleifkörpern
oder Sandstrahlen mit Aluminiumoxid
→→ Adhäsiver Verschluss der Zugangskavität und Röntgenkon-
trolle (Abb. 5)
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5 // Bei der Revitalisierung wird durch gezieltes Überinstrumentie-
ren eine Einblutung in den Wurzelkanal provoziert. Es bildet sich
ein Blutkoagulum aus, das mit einer Kollagenmatrix bedeckt wird.
Der Wurzelkanal wird mit einem bioaktiven Zement verschlossen
und die Kavität adhäsiv gefüllt.
Follow-up
Nachkontrollen sind nach 6, 12, 18 und 24 Monaten empfohlen,
wobei diese anschließend im jährlichen Rhythmus für 5 Jahre
weitergeführt werden sollten. Hierbei werden alle klinischen und
radiologischen Parameter kontrolliert. Falls, wie häufig, eine
kieferorthopädische Therapie geplant ist, muss berücksichtigt
werden, dass revitalisierte Zähne aufgrund ihrer Vorgeschichte
anfälliger für Entzündungen sowie apikale Resorptionsprozesse
sind [21]. Deshalb ist bei revitalisierten Zähnen eine knöcherne
Ausheilung vor Behandlungsbeginn abzuwarten und ein engeres
Kontrollintervall zu wählen (Abb. 6).
Fazit
Insbesondere bei Zähnen mit nicht abgeschlossenem Wur-
zelwachstum stellt die Revitalisierung eine vielversprechende
Behandlungsalternative zum MTA-Plug dar [22]. Die zuneh-
mende klinische Evidenz zeigt die Möglichkeiten dieses Ver-
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6 // Revitalisierung des Zahnes 21 bei Pulpanekrose nach Frontzahn-
trauma. a Das Ausgangsröntgenbild zeigt eine periapikale Osteolyse
und ein nicht abgeschlossenes Wurzelwachstum. b Auf dem Kont-
rollröntgenbild nach 18 Monaten sind keinerlei Entzündungszeichen,
jedoch fortgeschrittenes Wurzelwachstum erkennbar.
fahrens auf und legt so die Grundlagen für eine routinemäßige
Anwendung in der zahnärztlichen Praxis.
Literatur beim Verlag (djz@springernature.com)
Dieser Artikel erschien bereits in einer längeren Version in:
Der Freie Zahnarzt 1/2018, S. 60
Korrespondenzadresse
Dr. Matthias Widbiller //
Universitätsklinikum Regensburg
Franz-Josef-Strauß-Allee 11
93053 Regensburg
Email: matthias.widbiller@ukr.de
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