Journal of Orofacial Orthopedics
Fortschritte der Kieferorthop~idie
Current Knowledge in Cleft Lip and Palate Treatment from
an Orthodontist's Point of View
Aktuelle Behandlungsprinzipien bei Lippen-, Kiefer- und
Gaumenspalten aus Sicht des Kieferorthop~iden
Hans Friede ~, Christos Katsaros 2
Abstract: The aim of this review was to put new clinical re-
search findings into proper perspectives relative to previously
accepted knowledge on treatment of patients with cleft lip and
palate. The first part of the paper deals with various aspects of
infant orthopedic treatment, such as its influence on primary
surgery, maxillary arch form and dimensions, feeding, psycho-
logical situation of the parents and speech development.
Following parts analyze general maxillofacial growth outcome
after surgery and also maxillofacial growth in relation to particu-
lar surgical procedures (palatal repair, periosteoplasty/gingivo-
plasty, bone grafting). The last parts of the review discuss the
effects of certain orthodontic/orthopedic treatment approaches
as well as the role of dental implants in treatment of cleft lip
and palate patients.
Key Words: Review 9 Growth 9 Infant orthopedics 9 Surgery 9
Implant
Department of Orthodontics, G6teborg University, G6teborg, Sweden,
2Department of Orthodontics, University of Saarland, Homburg/Saar, Ger-
many.
Submitted: 17 Mar 1998.
Accepted: 30 Jun 1998.
J Orofac Orthop/Fortschr Kieferorthop 1998;59:313-30 (Nr. 6)
9 Urban & Vogel Mtinchen
Zusammenfassung: Ziel dieser 0bersicht ist es, neue
Erkenntnisse der klinischen Forschung zu fr~Jher akzeptiertem
Wissen Ober die Behandlung von Patienten mit Lippen-Kiefer-
Gaumen-Spalten in Beziehung zu setzen. Der erste Tell dieses
Beitrags befal3t sich mit den verschiedenen Aspekten der kie-
ferorthop&dischen Behandlung im Sfuglingsalter, wie zum Bei-
spiel dem Einflui3 auf die Primgtrchirurgie, die Form und Dimen-
sion des oberen Zahnbogens, die Nahrungsaufnahme, die psy-
chologische Situation der Eltern und die Sprachentwicklung.
Die nachfolgenden Teile analysieren das allgemeine Kiefer-
und Gesichtswachstum nach erfolgter Chirurgie sowie das
maxillofaziale Wachstum bei speziellen chirurgischen Verfah-
ren (Gaumenverschlu6, Periost- und Gingivoplastik, Kiefero-
steoplastik). Der letzte Tell diskutiert sowohl den Effekt
bestimmter orthodontischer bzw. orthopfidischer Behandlungs-
konzepte als auch die Rolle von Zahnimplantaten in der
Behandlung yon Spattpatienten.
Schltisselw6rter: 0bersichtsartikel' Wachstum 9 Kieferor-
thopfidie im S/~uglingsalter 9Chirurgie 9Implantat
313
Friede H, et al. Cleft Lip and Palate Treatment
T reatment of cleft lip and palate (CLP) has long been consid-
ered to be a team affair. Orthodontics is but one of many
team specialties, maybe not even the most important. In suc-
cessful team work, each team member has knowledge about the
responsibilities of the other specialties and by working to-
gether, this will ultimately result in improved patient care.
This review deals primarily with areas outside regular ortho-
dontics and covers aspects where the orthodontist should coop-
erate and share interest with some of the other team members,
particularly the pediatrician, the speech pathologist, the sur-
geon and the prosthodontist.
Specifically, the present article comprises the following sec-
tions:
1. infant orthopedics,
2. general maxillofacial growth outcome after surgery,
3. maxillofacial growth in relation to particular surgery,
a) palatal surgery,
b) periosteoplasty/gingivoplasty,
c) bone grafting,
4. effects of certain orthodontic/orthopedic treatment ap-
proaches,
5. dental implants in CLP treatment.
Infant Orthopedics
Infant orthopedics, originally initiated by McNeil [44], is wide-
ly used today [68] in many forms, varying in duration and
combined with various surgical protocols. Although the objec-
tives for infant orthopedics are not always the same in all ap-
proaches, the main benefits from their use are assumed to be:
facilitation of primary lip/nose surgery, prevention of collapse
of the segments after primary surgery, normalization of facial
growth, improvement of feeding, psychological support for the
parents and better speech development. However, almost half a
century after its initiation, infant orthopedic treatment remains
very controversial (for review, see [7, 88]).
Facilitation of primary surgery
Unilateral Cleft Lip and Palate: One of the main goals of pre-
surgical jaw orthopedic treatment of unilateral CLP patients is
guidance of the growing alveolar segments in a mesial direc-
tion, resulting in a narrowing of the cleft and a symmetric posi-
tioning of the segments (Figure 1).
It is a fact that with the use of presurgical orthopedic applianc-
es a narrowing of the anterior cleft is possible. The mean mag-
nitude of this effect varies in different studies from less than 2
mm to more than 4 mm, depending on how the changes are
measured or maybe on the type of appliance [2, 35, 50]. The
great variability in treatment response is an interesting finding
[2].
The above knowledge gives, however, only half the truth, the
other half being the development of the cleft without presurgi-
cal orthopedics. The comparison between 2 groups of infants -
of which one received presurgical orthopedic treatment (pas-
sive plates of the Ztirich type, [24]) the other not - showed that
314
S eit langem besteht Ubereinkunft dar~ber, dab die Behand-
lung yon Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten
(LKG) in Teamarbeit durchgeffihrt werden sollte. Die Kieferor-
thop~tdie ist nur eine der vielen Spezialdisziplinen, vielleicht
nicht einmal die wichtigste. Im Rahmen einer erfolgreichen
Teamarbeit hat jeder Spezialist Kenntnisse fiber die anderen
Fachbereiche, und diese Zusammenarbeit trfigt letztlich zu
einer verbesserten Patientenversorgung bei.
Diese f2rbersicht befagt sich haupts~ichlich mit Gebieten auger-
halb der regulSren Kieferorthopfidie und beleuchtet Problemfel-
der, auf denen der Kieferorthopfide engagiert mit anderen Team-
angeh6rigen, besonders mit dem Kinderarzt, dem Logop~den,
dem Chimrgen sowie dem Prothetiker, zusammenarbeiten sollte.
Im einzelnen umfagt der Beitrag folgende Abschnitte:
1. die kieferorthop~dische Behandlung im S~iuglingsalter,
2. das allgemeine postchirurgische Kiefer- und Gesichtswachs-
turn,
3. das Kiefer- und Gesichtswachstum bei speziellen chimrgi-
schen Verfahren,
a) GaumenspaltverschluB,
b) Periost-/Gingivoplastik,
c) Kieferosteoplastik.
4. Effekte bestimmter kieferorthopfidischer Behandlungsme-
thoden,
5. Zahnimplantate in der Behandlung yon LKG-Patienten.
Kieferorthop~idische Behandlung im S~uglingsalter
Kieferorthop~dische Interventionen bei Lippen-Kiefer-Gaumen-
(LKG-)Spalten im S~uglingsalter, ursprfinglich eingeftihrt durch
McNeil [44], sind heutzutage weit verbreitet [68] und kommen
in verschiedenen Formen zur Anwendung. Sie k6nnen sich in
ihrer Dauer unterscheiden und mit verschiedenen chimrgischen
Verfahren kombiniert werden. Obwohl die Zielsetzung der kie-
ferorthop~idischen Behandlung im S~iuglingsalter bei den ver-
schiedenen Methoden nicht immer gleich ist, wurden die folgen-
den wesentlichen Nutzen angenommen: Vereinfachung der
prim~ren Lippen- und Nasenchimrgie, Pr~ivention eines Kollap-
ses der Segmente nach der prim~iren Chirurgie, Normalisierung
des Gesichtswachstums, Verbesserung der Nahrungsaufnahme,
psychologische Unterstfitznng der Eltern und bessere Sprachent-
wicklung. Nahezu ein halbes Jahrhundert nach ihrer EinNhrung
wird die kieferorthop~idische Behandlung im S~iuglingsalter
immer noch sehr kontrovers diskutiert (Obersicht bei [7, 88]).
Vereinfachung der Prim#rchirurgie
Einseitige LKG-Spalte: Eines der Hauptziele der pr~ichirurgi-
schen kieferorthop~idischen Behandlung yon einseitigen LKG-
Spalten ist die Ffihrung der wachsenden Alveolarsegmente in
mesialer Richtung, wodurch eine Verschm~ilerung der Spalte
und eine symmetrische Position der Segmente erreicht werden
k6nnen (Abbildung 1).
Tatsfichlich ist durch die Anwendung yon prgchirurgischen kie-
ferorthop~dischen Apparaturen eine AnnNaemng im Bereich
der anterioren Spalte m6glich. Die durchschnittliche Gr6ge die-
ses Effekts variiert bei den verschiedenen Studien yon weuiger
J Orofac Orthop/Fortschr Kieferorthop 1998;59:313-30 (Nr. 6)
Friede H, et al. Cleft Lip and Palate Treatment

both maxillary segments remained at or shifted to an anterior
and lateral position during the period prior to lip surgery in the
group of children without palatal plates, while both segments
moved mesially in the group with plates [46, 47]. These differ-
ences in the movement of the segments between the 2 groups
are probably responsible for the changes in cleft width recently
reported in the interim analysis of an ongoing randomized pro-
spective clinical trial in the Netherlands [55]. In that study a
significant mean reduction in the anterior cleft width (mean =
-1.8 mm, SD = 1.8) took place in the group with presurgical
jaw orthopedics in the period before lip closure, while, on aver-
age, no significant change was found in the control group
(mean = -0.6 mm, SD = 2.2). One of the striking findings of
this study was the great variability in treatment response in
both groups, in other words the effect of the plate varied from
no effect to a significant one, while the development of the
als 2 mm his zu mehr als 4 mm in Abhgngigkeit vom Mel3ver-
fahren oder eventuell vom Typ der Apparatur [2, 35, 50]. Die
grol3e Variabilit~it der Behandlungsergebnisse ist ein interes-
santes Ph~inomen [2].
Die oben angefiJhrten Erkenntnisse sind allerdings nur die eine
Seite des Problems; die andere Seite ist die Entwicklung der
Spalte ohne pr~ichirurgische KJeferorthop~die. Der Vergleich
zwischen zwei Gruppen von S~iuglingen - eine Gruppe wurde
mit ,,Trinkplatten" vom Ztiricher Typ [24] behandelt, die andere
nicht - ergab0 dab bei den Kindern ohne ,,Trinkplatten" beide
Segmente in einer anterolateralen Position verblieben oder sich
in eine solche Position bewegten, wghrend sich in der Gruppe
mit ,,Trinkplatten" beide Segmente nach mesial orientierten [46,
47]. Diese Unterschiede zwischen den beiden Gruppen in der
Bewegung der beiden Segmente sind wahrscheinlich verant-

Abbildung 1. Auswirkungen der prdoperativen Kieferorthopiidie. Situation bei Geburt (A, C) und mit sechs Monaten (B, D). Man beachte die Reduktion der
Spaltbreite, die Begradigung des Vomers und die symmetrische Position der Segmente (nach Hotz et al. [24], mit Genehmigung).

Figure 1. Effect of preoperative jaw orthopedics. Situation at birth (A, C) and at 6 months of age (B, D). Note the reduction of the cleft width, the straight-
ening of the vomer and the symmetric positioning of the segments (from Hotz et al. [24], with permission).

J Orofac Orthop/Fortschr Kieferorthop 1998;59:313-30 (Nr. 6) 315

Friede H, et al. Cleft Lip and Palate Treatment
cleft without presurgical jaw orthopedics varied from a signifi-
cant increase to a significant decrease of cleft width.
The reduction of the cleft width after presurgical jaw orthope-
dics is attributed to keeping the tongue out of the cleft area,
permitting "flattening" of the palatal shelves [2, 46] and growth
of the segments in symmetric positions [46]. In cases of active
appliances, the active component enables alignment of the seg-
ments [2]. The decrease in the cleft width continues after lip
closure, and in the majority of reports this reduction is greater
than during the presurgical period.
The morphological changes obtained with presurgical jaw or-
thopedic treatment are assumed to facilitate lip surgery pro-
ducing less postsurgical lip tension and reduced scarring [7,
88]. Also, the positive long-term results reported for primary
rhinoplasty [42, 65] were partly attributed to infant orthope-
dic treatment since well-aligned maxillary segments at the
time of and after primary surgery are believed to be benefi-
cial for the overall results of the treatment of the nasal deform-
ity [43, 66]. However, in their extensive review, Winters et
al. [88] found no published evidence to support these opin-
ions. Preliminary results of the "Dutch Intercenter Study"
[72] showed that the duration of the surgical procedure on the
lip did not differ significantly between patients with or with-
out jaw orthopedic treatment (57.2 minutes for the group
with and 56.4 minutes for the group without plates). How-
ever, data concerning other parameters relating to the surgical
results are not yet available.
Bilateral Cleft Lip and Palate: The most important aim of
presurgical jaw orthopedic treatment in bilateral CLP patients
might be the management of the protruding and/or asymmet-
rical premaxilla in order to facilitate lip repair, Active retrac-
tion of the premaxilla with guidance of the maxillary seg-
ments [15, 19, 35] or guidance of the maxillary segments in
combination with the ~ele~nik surgical procedure [27] has
been reported.
The effect of the active retraction of the premaxilla during the
period before lip closure varies from a slowing down of growth
of the anterior arch depth [19] to a decrease of this dimension
[35]. The effect of lip closure, however, was found to be great-
er than that of the presurgical jaw orthopedics [19, 35] (Figure
2a).
Although the presurgical management of the premaxilla with
jaw orthopedic treatment could significantly improve the align-
ment of the segments, the need for it is not universally accepted
[71]. The lack of studies comparing the quality of lip surgery in
BCLP patients with and without presurgical jaw orthopedic
treatment maintains the controversy. In order to elucidate any
lasting effects from presurgical jaw orthopedics on facial
esthetics, Ross et al. [64] studied a group of 40 bilateral CLP
patients at a mean age of 15 years; half these patients received
successful presurgical jaw orthopedics while the other half did
not. No differences could be found in the esthetic scores of lip
and nose or in the need for revisionary surgery. Selection bias,
however, could not be excluded since the criterion for receiv-
ing presurgical jaw orthopedic treatment was related to other
factors than the morphology of the cleft.
316
wortlich ftir die Verfinderungen in der Spaltbreite, die ktirzlich
in einem Zwischenbericht einer laufenden, randomisierten, pro-
spektiven klinischen Studie aus den Niederlanden berichtet wur-
den [55]. In dieser Studie trat eine signifikante durchschnittliche
Reduktion der anterioren Spaltbreite vor dem LippenverschluB
in der Gruppe mit pr~ichirurgischer Kieferorthop~die anf (x =
-1,8 mm, SD = 1,8), w/ihrend in der Kontrollgruppe im Mittel
keine signifikanten Verfindemngen gefunden wurden (x = -0,6
mm, SD = 2,2). Eines der bemerkenswertesten Ergebnisse die-
set Studie war die grol3e Variabilit~it der Behandlungsergebnisse
in beiden Gmppen; mit anderen Worten: Es variierte die Wir-
kung der Trinkplatte von keinem bis zu einem signifikanten Ef-
fekt, wSlarend die Entwicklung der Spalte ohne pr~chimrgische
Kieferorthop~idie von einer signifikanten Zunahme bis hin zu
einer signifikanten Abnahme der Spahbreite variierte.
Die Reduktion der Spaltbreite nach pr/ichimrgischer Kieferor-
thop~idie ist daranf zurfickzuffihren, dab der Spaltbereich vonder
Zunge abgeschirmt wird, wodurch eine Abflachung der palatina-
len Platten [2, 46] sowie ein Wachstum der Segmente in eine
symmetrische Position erlaubt werden [46]. Bei aktiven Appara-
turen erm6glicht die aktive Komponente eine Ausformung der
Segmente [2]. Die Abnahme der Spaltbreite setzt sich nach dem
Lippenverschlug fort. In der Mehrzahl der Ver6ffentlichungen
ist diese Reduktion gr613er als in der pr~chimrgischen Periode.
Die morphologischen Ver~Jaderungen, die mit der pr~ichirurgi-
schen Kieferorthop~idie erreicht werden, sollen den Lippenver-
schlug erleichtem und die postchimrgische Lippenspannung
und Narbenbildung reduzieren [7, 88]. Auch wurden die positi-
yen Langzeitresultate, die bei primfirer Rhinoplastik [42, 65] be-
richtet wurden, teilweise auf eine kieferorthopfidische Behand-
lung im Sfiuglingsalter zurtickgeffihrt. Man geht davon aus, dab
zum Zeitpunkt der primSxen Chirurgie und auch danach gut aus-
geformte maxill/tre Segmente sich gfinstig auf das gesamte Be-
handlungsergebnis einer nasalela Deformitfit answirken [43, 66].
Bei ihrer ausffihrlichen Literaturrecherche konnten Winters et
al. [88] allerdings keine Publikation finden, die diese Meinung
untersttitzt. Die vorl~tufigen Ergebnisse der ,,Niederlfindischen
Spaltstudie" [72] zeigten, dab die Operationszeit ftir den Lip-
penverschlug sich nicht statistisch signifikant bei Patienten mit
und ohne prfichimrgische kieferorthop~idische Behandlung un-
terschied (57,2 Minuten fiir die Gruppe mit und 56,4 Minuten
ffir die Gruppe ohne Platten). Daten fiber andere Parameter der
Operationsergebnisse sind zur Zeit nicht verftigbar.
Bilaterale LKG-Spalte: Das wichtigste Ziel der pr~ichirurgi-
schen Kieferorthop~idie bei der Behandlung von beidseitigen
LKG-Spalten ist die Verbesserung der Position der protmdier-
ten und/oder asymmetrischen Pr:amaxitla, um den Lippenver-
schluf3 zu erleichtern. Es wurde fiber eine aktive Retraktion der
Pr~tmaxilla mit Fiihrung der maxill/iren Segmente [15, 19, 35]
oder eine Ftihrung der maxillS.ren Segmente in Kombination
mit einem chirurgischen Eingriff nach Cele~nik [27] berichtet.
Der Effekt der aktiven Retraktion der Pr/~maxilla in der Phase
vor dem Lippenverschlug variiert von einer Verlangsamung
des Wachstums der anterioren sagittalen Bogenl~inge [19] bis
hin zu einer Abnahme dieser Dimension [35]. Es wurde festge-
stellt, dab der Effekt des Lippenverschlusses gr6ger war als der
der pr~ichirurgischen Kieferorthop/idie [ 19, 35] (Abbildung 2a).
J Orofac Orthop/Fortschr Kieferorthop 1998;59:313-30 (Nr. 6)
Friede H, et aL Cleft Lip and Palate Treatment

!iiL'
I Abbildungen 2a und b. Median und Perzentile (25% und 75%) a) der anterioren sagittalen Bogenldnge (L Prl )
und b) der anterioren Alveolarbogenbreite (C-C') der Kinder mit beidseitigen LKG-Spalten und der Kontroll-
gruppe ohne Spalten im Alter zwischen 0 und 48 Monaten. Die vertikalen Linien bei sieben und 13 Monaten
stellen den Lippen- bzw. den WeichgaumenverschluJ3 dar (I = Inzisalpunkt; C, C~= Eckzahnpunkte; Pr] = Pro-
jektion des Punktes I auf die Linie C-C') (modifiziert nach Heidbiichel [19], mit Genehmigung).

Figures 2a and b. Medians and percentiles (25th and 75th) of(a) anterior arch depth (I-Prl ) and (b) anterior
arch width (C-C) of children with BCLP and non-cleft controls between zero and 48 months of age. Vertical
lines at 7 and 13 months represent lip and soft palate closure, respectively (I = incisal point; C, C' = cuspid
;o-1 ........
points'; Prl = projection of point I on the line C-C' ) (adapted from Heidbiichel [19], with permission).
i
I - Prl

Obwohl die prfichirurgische Behandlung der Prfimaxilla mit

Hilfe der Kieferorthop~idie in der Lage ist, die Ausformung der
Segmente signifikant zu verbessern, wird ihre Notwendigkeit
nicht als allgemeingtiltig anerkannt [71]. Das Fehlen von Un-
tersuchungen, die die Qualit~it des Lippenverschlusses bei Pati-
O, ~-BCLP~Control enten mit beidseitigen LKG-Spalten einmal mit und einmal
0 1'0 20 3'0 4'0 5~0 ohne pr~ichirurgische kieferorthopfidische Behandlung verglei-
age in months chen, unterh~ilt weiterhin die kontroverse Diskussion. Um blei-
bende Effekte der prachirurgischen Kieferorthop~idie auf die fa-
Abbildung 2a - Figure 2a
ziale Asthetik auszumachen, untersuchten Ross et al. [64] eine
Gruppe von 40 durchschnittlich t5j~ihrigen Patienten mit beid-
rTlm seitigen LKG-Spalten; die eine H~tlfte wurde mit pr~chirurgi-
4O C-C' scher Kieferorthop~die erfolgreich behandelt, die andere HNfte
nicht. Es konnten keine Unterschiede in der ~isthetischen Be-
wertung yon Lippe nnd Nase sowie hinsichtlich der Beurtei-
lung des Bedarfs einer chirurgischen Revision gefunden wer-
den. Eine Verzerrung durch die Art der Auswahl konnte jedoch
nicht ausgeschlossen werden, da ftir die Entscheidung, eine
pr~ichirurgische kieferorthop~dische Behandlung durchzu-
ftihren, andere Kriterien als die Morphologie der Spalte aus-
schlaggebend waren.

Prevention eines Kollapses tier Segmente nach Prim&rchirurgie/

10
0 ~BCLP§
0 1~0 ~ 0 3'0 4~0 50
age in months
Abbildung 2b - Figure 2b
Prevention of Collapse of the Segments after Primary Surgery/
Normalization of Facial Growth
The use of infant orthopedics after primary surgery helps to
maintain the transverse dimension, although some decrease in
arch width (mostly in the anterior part) cannot be avoided ei-
ther in unilateral CLP or in bilateral CLP patients [2, 19, 35,
50]. Mishima et al. [47] confirmed the preventive effect of the
palatal appliances on the transverse dimension; the anterior
and posterior arch widths before palatoplasty were signifi-
cantly greater in the group of unilateral CLP patients that re-
ceived infant orthopedics than in the control sample, although
Normalisierung des Gesichtswachstums
Durch kieferorthop~idische Magnahmen im S~uglingsatter nach
der Primfirchirurgie k6nnen die transversalen Dimensionen
besser gesichert werden, obwohl eine geringe Abnahme in der
Alveolarbogenbreite (meist im anterioren Bereich) weder bei
Patienten mit einseitigen noch bei Patienten mit beidseitigen
LKG-Spalten verhindert werden kann [2, 19, 35, 50]. Mishima
et al. [47] best~tigten den pr~iventiven Effekt von palatinalen
Apparaturen auf die transversale Dimension. Die anteriore und
posteriore Alveolarbogenbreite vor der Palatoplastik waren in
der Gruppe der Patienten mit einseitigen LKG-Spalten, die im
Sfiuglingsalter kieferorthop~idisch behandelt worden waren,
signifikant grdJer als in der Kontrollgruppe, obwohl beide
Gruppen nach der Geburt beztiglich dieser Variablen sehr ho-
mogen waren. Es scheint, dal~ zumindest fttr die Patienten mit
beidseitigen LKG-Spalten die Vorz%e der kieferorthopfidi-
schen Intervention im S~iuglingsalter nur vortibergehender
Natur sind, da berichtet wurde, dag die Segmente nach Durch-
ftihrung der Palatoplastik und nach Beendigung der frtihkindli-
chen kieferorthopadischen Behandlung wieder in signifikantem
Ausma6 kollabierten [19] (Abbildung 2b).
Es wird angenommen, daf3 die frtihe Normalisierung der ma-
xill~iren Alveolarbogenform mit Hilfe einer kieferorthop~idi-

J Orofac Orthop/Fortschr Kieferorthop 1998;59:313-30 (Nr, 6) 317

Friede H, et al. Cleft Lip and Palate Treatment
the two groups were very homogeneous at the infant stage re-
garding these variables. It seems, however, that, at least for
bilateral CLP patients, the benefit of the infant orthopedic
treatment is only temporary, since a significant collapse of the
segments has been reported after palatoplasty has been per-
formed and the infant orthopedic treatment terminated [19]
(Figure 2b).
Early normalization of maxillary arch form with infant ortho-
pedic treatment is thought to facilitate normal facial growth.
However, after studying cephalometric records of 97 UCLP
males at approximately 10 years of age, Ross [59] found no
apparent long-term morphological effects of infant orthope-
dic treatment, either on sagittal or on vertical growth of the
face.
Improvementof Feeding
Infants with CLP experience feeding difficulties, since they
are unable to generate adequate nutritive sucking because of
the lack of an intact palate [30, 33]. Although the use of a
palatal appliance does not seem to have any influence on the
baby's weight gain, it is thought to simplify feeding [2, 88].
Furthermore, a recent study [33] showed that breast feeding
was possible using a modified Ztirich plate, although supple-
mental bottle feeding was required. Other anthors, however,
suggest that instruction in simple feeding techniques could
be an equally effective alternative [64]. In a prospective
study, Brine et al. [9] showed that adequate instruction and
close nutrition follow-up could successfully support normal
energy and protein intake and thus normal growth; a number
of patients, however, received presurgical jaw orthopedic tre-
atment.
The "Dutch Intercenter Study" is the first to compare the effect
of the covering of the cleft on feeding with the experience of
infants without plates [54]. Preliminary results show no differ-
ences between the two groups concerning duration of feeding,
quantity of food intake and its rapidity.
One of the factors that could make early feeding difficult
might be ulcerations of the nasal septum occurring during the
first week of life [30]. In a recent study, Bacher et al. [1]
found congenital ulcers in 94% of newborn unilateral CLP
infants examined during the first five postnatal days. The
most frequent location of the ulcers was the posterior part of
the vomer, while in patients with broad clefts the lower turbi-
nate was also affected. Sonographie recordings suggested a
mechanical cause of the ulcerations due to the tongue action
on the mucosa. The use of a palatal plate seems to facilitate
healing, since ulcers disappeared within 5 days of plate ins-
ertion. The lack of a control group, however, makes interpre-
tation of the findings difficult. According to Winters and
Hurwitz [88] the ulceration seems to heal spontaneously in 7
to 10 days, also in patients without palatal appliances. Earlier
reports, attributing the ulceration to the use of presurgical
jaw orthopedic appliances, seem to have no validity today [1,
88], although it is evident that inappropriate treatment proce-
dures could traumatize the mucosa.
318
schen Behandlung im S~iuglingsalter ein normales Gesichts-
wachstum f6rdert. Jedoch konnte Ross [59] nach kephalometri-
schen Untersuchung von 97 mfinnlichen, etwa zehn Jahre alten
Patienten mit einseitiger LKG-Spalte keine langfristigen mor-
phologischen Effekte der kieferorthopfidischen Behandlung im
S~iuglingsalter finden, weder auf das sagittale noch auf das ver-
tikale Gesichtswachstum.
Verbesserungder Nahrungsaufnahme
S~uglinge mit LKG-Spalten leiden unter Schwierigkeiten bei
der Nahrungsaufnahme, da sie aufgrund der Spalt6ffnung im
Gaumen nicht in der Lage sind, einen richtigen Saugakt auszu-
fiihren [30, 33]. Obwohl das Einsetzen einer Trinkplatte keinen
Einflug auf die Gewichtszunahme der Babys zu haben scheint,
wird angenommen, dab die Trinkplatte die Nahrungsanfnahme
vereinfacht [2, 88]. Ferner hat eine neuere Studie [33] gezeigt,
dab mit einer modifizierten Ztiricher Platte das Stillen m6glich
war, wenn auch eine zus~itzliche FlaschenernShrung erforder-
lich wurde. Andere Autoren haben jedoch darauf hingewiesen,
dag die Vermittlung von einfachen Ern~mngstechniken eine
ebenso effektive Alternative darstellt [64]. In einer prospekti-
ven Smdie zeigten Brine et al. [9], dag eine adequate Instruk-
tion und engmaschige Ern~ihrungskontrollen eine normale En-
ergie- und Proteinzufuhr erfolgreich sicherstellen konnten und
daher auch fiir ein normales Wachstum sorgten; eine Anzahl
von Patienten erhielt jedoch eine pr~ichirurgische kieferor-
thop~idische Behandlung.
In der ,,Niederlfindischen Spaltsmdie" werden erstmals die Ef-
fekte der Abdeckung der Spalte bei der Nahmngsaufnahme den
Erfahmngen mit S~iuglingen ohne Tfinkplatten gegenfiberge-
stellt [54]. Die vofl~iufigen Ergehnisse zeigten keinen Unter-
schied zwischen den Gruppen bezfiglich der Dauer der Nah-
rungsaufnahme, des Umfangs der Nahrungszufuhr und der Ge-
schwindigkeit der Nahrungsanfnahme.
Ein Faktor, der die Ern~hrung erschweren kann, k6nnen Ulzera-
tionen am Septum nasi sein, die w~rend der ersten Lebenswo-
chert auftreten [30]. In einer neueren Studie fanden Bacher et al.
[1] bei 94% der Neugeborenen mit einseitigen LKG-Spalten, die
wShrend der ersten ftinf Lebenstage untersucht worden waren,
kongenitale Ulzerationen. Die hfiufigste Stelle, an der sich Ulze-
rationen befanden, war der posteriore Anteil des Vomers,
wS.hrend bei Patienten mit breiten Spalten die untere Nasenmu-
schel ebenso betroffen war. Sonographische Aufnahmen deute-
ten darauf hin, dab eine mechanische Ursache, bedingt durch die
Einwirkung der Zunge auf die Mukosa, ftir die Ulzerationen ver-
antwortlich war. Das Einsetzen einer Trinkplatte scheint die Ab-
heilung zu erleichtern, da die Ulzerationen innerhalb yon fiinf
Tagen nach Einsetzen der Platte verschwanden. Das Fehlen einer
Kontrollgruppe macht jedoch die Interpretation der Ergebnisse
schwierig. Nach Winters et al. [88] sollen die Ulzerationen auch
bei Patienten ohne palatinale Apparatur spontan innerhalb yon
sieben bis zehn Tagen abheilen. FNhere Studien, die die Ulzera-
tionen anf die prfichimrgische kieferorthop~idische Behandlung
zurfickl~hrten, scheinen heute keine Gtiltigkeit mehr zu haben
[1, 88], obwohl es offensichtlich ist, dab nicht geeignete Behand-
lmagsverfahren die Mukosa traumatisieren k6nnen.
J Orofac Orthop/Fortschr Kieferorthop 1998;59:313-30 (Nr. 6)
Friede t4, et aL Cleft Lip and Palate Treatment
PsychologicalSupport for the Parents
Although suggested, there seem to be no data available either to
support or to reject possible psychological benefits for the par-
ents from the presurgical jaw orthopedic treatment [7, 64, 88].
Better Speech Development
The use of an intraoral plate together with stimulation of the
movements of the tongue tip and the lips combined with early
speech therapy seems to help CLP children in learning ade-
quate articulation patterns at a very early age [39]; however,
since no control group without palatal plates was available in
this study, it is difficult to know which part of the treatment is
the most important. The first study dealing in depth with the
role of the palatal plates in speech development is the "Dutch
Intercenter Study". From the data available it seems that the
use of the plate has no significant influence on speech para-
meters as evaluated during the first t2 to 18 months of life
[34].
General MaxillofacialGrowth Outcome after Surgery
Dahl t11] suggested three growth aberrations which might af-
fect facial structures of the cleft patient: intrinsic, adaptive, and
induced influences. The last of these has been given most at-
tention in the discussion of reasons for the midfacial growth at-
tenuation sometimes observed in these patients.
Traditionally, palatal repair has been considered to have the
greatest influence on future growth [18, 23, 63]. Animal exper-
imentation made Bardach [3] hypothesize that lip repair might
also play a significant role in the growth impairment seen in
animals with operated clefts of the lip and palate. More re-
cently, similar opinions about the importance of keeping lip
surgery as atraumatic as possible to allow normal maxillary
growth have been stressed also for cleft children. Especially
muscle reconstruction of the lip as well as of the soft palate has
been considered crucial if undisturbed facial growth is to occur
[40, 56, 78]. However, most reports are built on observations
and discussions of individual cases. Even a comparative inves-
tigation, using study groups treated with different types of lip
surgery [31], gives no firm guidance. Like many retrospective
follow-up studies on various treatment regimens [71] this latter
paper is hampered by the fact that simultaneously with change
in one area, here the initial lip repair, the routine has been
changed in other aspects as well, in this case the subsequent
closure of the palate.
Studying "non-operated", "only lip operated", and "lip as well
as palate operated" patients, Capelozza et al. [10] also came to
the conclusion that lip surgery is of decisive importance for
later midfacial development; in fact, they believed it to have
greater influence than the additional palatal repair (Figure 3).
Earlier, Mat-s et al. [41] had published figures which might sup-
port this view; in spite of this, the interpretation of those
authors was that palatal repair was to blame, if maxillary retro-
gnathia developed. However, as pointed out by Capelozza et al.
[10], the clear effect of lip surgery on subsequent maxillofacial
morphology, as noted in their study, might be due to this sur-
J Orofac Orthop/Fortschr Kieferorthop 1998;59:313-30 (Nr. 6)
PsychologischeUnterst#tzungder Eltem
Ein m6glicher psychologischer Nutzen einer pr~chimrgischen kie-
ferorthop~dischen Behandlung ffir die Eltem wurde in der Literatur
zwar angenommen, es scheint jedoch keine Daten zu geben, die
dies eindeutig belegen oder auch widerlegen [7, 64, 88].
Verbesserungder Sprachentwicklung
Die Anwendung einer intraoralen Platte zusammen mit einer
Stimulation der Bewegungen der Zungenspitze und der Lippen
in Kombination mit einer fdJhen Sprachtherapie scheint Kinder
mit LKG-Spalten beim Erlernen der richtigen Artikulationsmu-
ster bereits in einer frtihen Phase der Entwicklung zu unterstfit-
zen [39]. Da jedoch in dieser Studie keine Kontrollgruppe ohne
palatinale Platten eingeschlossen war, istes schwierig zu eru-
ieren, welcher Tell der Behandlung der wichtigere war. Die
erste Studie, die sich eingehend m i t d e r Rolte der palatinalen
Ptatten bei der Sprachentwicklung besch~ftigt, ist die ,,Nieder-
15ndische Spaltstudie". Ausgehend von den verf%baren Daten
scheint die Anwendung von Platten keinen signifikanten Ein-
flug auf die Sprachentwicklung wShrend der ersten zw61f bis
18 Lebensmonate zu haben [34].
AIIgemeinespostchirurgischesKiefer- und Gesichtswachstum
Dahl [11] hat die Einteilung in drei Formen von Wachstumsab-
weichungen vorgeschlagen, welche sich mOglicherweise auf
faziale Strukturen von Spaltpatienten answirken: innere, adap-
tive und induzierte Beeinflussungen. Letzteren wurde in der
Diskussion der GrtJnde ffir das defizit~ire Mittelgesichtswachs-
ram, welches manchmal bei diesen Patienten zu beobachten ist,
die grOgte Bedeumng beigemessen.
Dem Verschlug der Gaumenspalte wird traditionell der gr6gte
Einflug auf das kfinftige Wachstum zugesprochen [18, 23, 63].
Tierversuche yon Bardach [3] liegen die Hypothese zu, dab
m0glicherweise anch der Lippenverschlu6 als Ursache ftir die
Wachstumsbeeintr~ichtigung bei Tieren mit operierter Lippen-
Kiefer-Gaumen-Spalte eine signifikante Rolle spielt. In jfinge-
ren Arbeiten wurde auch fdr Spaltldnder die Bedeutung einer
m6gtichst atraumatischen Operationstechnik beim Lippenver-
schlug ffir das normale Oberkieferwachstum herausgestellt.
Insbesondere wurde die sorgf~iltige Rekonstruktion yon Lip-
pen- und Rachenmuskulatur als entscheidender Faktor ftir ein
ungest6rtes Gesichtswachstum angesehen [40, 56, 78]. Jedoch
beruhen die meisten Berichte auf Beobachtungen und Diskus-
sionen yon individuellen F~llen. Selbst eine vergleichende Un-
tersuchung yon Studiengruppen, bei welchen der Lippenver-
schlug auf unterschiedliche Art durchgeffihrt wurde [31], ergibt
keine eindeutige Linie. Wie in vielen anderen retrospektiven
Arbeiten fiber verschiedene Behandlungsverfahren [71] wird
diese Untersuchung beeintrfichtigt durch die Tatsache, dab
gleichzeitig m i t d e r ,~nderung einer bestimmten Vorgehens-
weise, bier dem initialeu Lippenverschlug, das routinem~f~ige
Verfahren auch in anderen Bereichen ver~ndert wurde, in die-
sem Fall dem nachfolgenden Gaumenspaltenverschlug.
Capelozza et al. [10] kamen nach der Untersuchung von
,,nichtoperierten Patienten", von ,,Patienten nur mit Lippenope-
319
Friede H, et al. Cleft Lip and Palate Treatment

gery being performed as the first step in a series of surgical
procedures. It might very well be, they claimed, that the great-
est growth restraining effect is caused by the first operation,
whether in the lip or palate. According to Enlow [13] two types
of maxillary growth processes occur normally: displacement of
the maxilla in toto, and maxillary local remodeling/cortical
drift. The restraints discussed by Capelozza et al. [10] allude to
restriction of the maxillary displacement which, with their rea-
soning about surgical sequence, must be considered as an im-
pairment phenomenon related to only the immediate postopera-
tive period.
A similar temporary phenomenon is the remodeling effect
caused by the repaired lip which constrains the preoperative, ab-
normal flaring of the alveolar process, especially on the medial
side of the cleft. This local remodeling of the maxilla, taking
place after lip surgery, is recorded in the cephalogram as a
postoperative reduction in maxillary length compared to the ab-
normal preoperative situation. Such a functionally induced
change in maxillary shape can hardly be judged as a continuous
process leading to increasing growth impairment, as concluded
in some of the above reports.
Rather, the conclusions of Ross [60] still appear valid: a) cleft
lip repair, if well executed, has an insignificant long-term im-
pact on facial growth or dentoalveolar development, b) the sur-
gical management of the alveolus might affect the anterior ver-
tical dimensions, and c) surgical closure of the palate has an
ove~Tiding effect on the anteroposterior relations between the
jaws.
rationen" und von ,,Patienten mit Lippen- und Gaumenopera-
tion" zu dem Ergebnis, dab der Lippenverschlug yon entschei-
dender Wichtigkeit ftir die sp~itere Mittelgesichtsentwicklung
ist und in der Tat einen gr6geren EinfluB hat als der zusfitzliche
Gaumenverschlug (Abbildung 3). Bereits frtiher batten Mars et
al. [41] Ergebnisse publiziert, welche diese Ansicht m6glicher-
weise untersttitzen; trotzdem waren die Autoren der Meinung,
dab eine sich entwickelnde maxill~ire Retrognathie auf den
GaumenspaltenverschluB zurtickzuftthren sei. Capelozza et al.
[10] betonten jedoch, dab der klare Einflug des Lippenver-
schlusses auf die sp~itere maxillofaziale Mo•phologie m0gli-
cherweise dadurch zu begrfinden sei, dab der Lippenverschlug
der erste Eingriff in einer ganzen Reihe von chirurgischen Ein-
griffen ist. Sie behaupteten ferner, dab es m6glich sein k6nnte,
dab der gr6Bte wachstumshemmende Effekt durch die erste
Operation verursacht wird, unabhfingig davon, ob diese an der
Lippe oder am Gaumen durchgeftihrt wird. Nach Enlow [13]
treten normalerweise zwei Arten maxill~rer Wachstumspro-
zesse auf: a) Translation der Maxilla in toto und b) lokale Re-
modellierung/kortikale Transformation der Maxilla. Die von
Capelozza et al. [10] diskutierten Hemmeffekte beziehen sich
auf die Beschrgnkung der maxill~en Translation und betreffen
nur den unmittelbar postoperativen Zeitraum.
Ein ~hnliches temporfires PhS,nomen ist der dutch den Lippen-
verschlu6 verursachte Remodellierungseffekt, der die Defor-
mierung des Alveolarfortsatzes abmildert, besonders auf der
medialen Spaltseite. Diese nach dem Lippenverschlug auftre-
tende lokale Remodetlierung der Maxilla zeigt sich im Kepha-
logramm im Vergleich zu der abnormen pr~ioperativen Situa-
tion als eine postoperative Verktirzung der Maxilla. Eine derar-
tige, funktionell bedingte Formver~nderung der Maxilla kann
kaum als ein dauerhaft das Wachsmm beeintr~ichtigender Pro-
zef3 angesehen werden, wie es in einigen frtiheren Berichten
der Fall war.

"Non-operated" group I, / Hier scheinen eber die SchluBfolgerungen von Ross [60] zu-
treffend zu sein: a) Ein gut durchgeftihrter Lippenspaltver-
_ _ ::Opp;iaatt;ddli,~"angrd~ e. ff~ schlug hat einen unbedeutenden LangzeiteinfluB auf das Ge-
sichtswachstum oder die dentoalveol~e Entwicklung, b) Die
Chimrgie des Alveolarfortsatzes k6nnte die anterioren vertika-
len Dimensionen beeinflussen, c) Der chirurgische Gaumen-
spaltenverschlu8 hat den wichtigsten EinfluB auf die anterio-
posteriore Kieferrelation.

Abbildung 3. Darstellung der Gesichtsmorphologie yon drei Erwachsenengruppen mit ein-

seitigen LKG-Spalren. Die Lippenehirurgie und Lippen- und Gaumenkorrektur scheinen tihn-
lich gewesen zu sein; betrtichtIicher Effekt auf die Mittelgesichtsstrukturen verglichen mit
einer Gruppe nichtoperierter erwachsener Patienten (nach Capelozza et al. [10], mit Geneh-
migung).

Figure 3. Illustration of facial morphology in three groups of adults with unilateral cleft lip
and palate. Lip surgery and lip~palatal repair seem to have a similar, substantial effect on
midfacial structures compared to a "'non-operated" group of adult patients (from Capelozza
et at. [10], with permission).

320 J Orofac Orthop/FortschrKieferorthop 1998;59:313-30 (Nr. 6)

Friede H, et al. Cleft Lip and Palate Treatment

Maxillotacial Growth in Relationto ParticularSurgery
a) Palatal Surgery
A common dilemma experienced by the cleft surgeon at the
time of palatal repair is insufficient tissue in the cleft region.
Either the surgeon can borrow from adjacent areas or surgery
will result in tension in the repaired tissue; neither alternative is
ideal from maxillary growth point of view. To reduce the prob-
lem some surgeons choose to postpone surgery but this might
have consequences for speech development.
Generally, there are four common routines for timing the clo-
sure of a palatal cleft [6]: early complete palatal repair (3 to 9
months), delayed complete palatal repair (12 to 24 months),
late complete palatal repair (2 to 5 years), and 2-stage palatal
repair with early velar closure (3 to 9 months) and delayed clo-
sure of the hard palate (2 to 9 years).
The most common method used to repair complete as well as
incomplete clefts of the palate is the method of Wardill-Kilner
or some modification of their push-back technique. According
to many writers [6], creation of areas of denuded palatal bone
is negative as it heals by epithelialization, becoming scar tissue
which, if extensive, will seriously affect maxillary growth in all
three dimensions.
If the cleft area is small and the areas of exposed palatal bone
are less extensive, as after using the yon Langenbeck technique
or modifications thereof, maxillary growth might be much less
disturbed than after regular push-back surgery. The good re-
sults achieved by the Oslo Cleft Palate team, published by
Semb [71], might be due to a modified von Langenbeck proce-
Kiefer- und Gesichtswachstum bei speziellen chirurgischen Ver-
fahren
a) Gaumenspaltenverschlul3
Ein hfiufiges Problem, dem sich Spaltchimrgen zum Zeitpunkt
des Gaumenspaltenverschlusses gegent~ber sehen, ist die unzu-
reichende Gewebemenge im Bereich der Spalte. Entweder
kann der Chirurg etwas Gewebe aus den umliegenden Berei-
chen gewinnen, oder der chirurgische Eingriff fiihrt dazu, dad
das reparierte Gewebe unter Spannung steht. Hinsichtlich der
Effekte auf das Oberkieferwachstum ist keine der Alternativen
als ideal anzusehen. Zur Vermeidung dieses Problems ziehen
es einige Chirurgen vor, die Operation zu verschieben, was
m6glicherweise Auswirkungen auf die Sprachentwicklung hat.
Im allgemeinen gibt es bez%lich des Zeitpunkts vier gebr~iuch-
liche Verfahren des Gaumenspaltenverschlusses [6]: frfiher,
kompletter Gaumenspaltenverschlu6 (drei his neun Monate);
verz6gerter kompletter Gaumenspaltenverschlu6 (zw61f bis 24
Monate); spfiter, komptetter Gaumenspattenverschlug (zwei bis
ftinf Jahre); zweizeitiger Gaumenspaltenverschlug mit fKiher
Velumplastik (drei bis neun Monate) und spStem Verschlug
des harten Gaumens (zwei bis neun Jahre).
Die am meisten verbreitete Methode zum Verschlug yon kom-
pletten wie auch von inkompletten Gaumenspalten ist das Ver-
fahren nach Wardwill-Kilner oder eine Modifikation ihrer
,,Push-back"-Technik. Die Schaffung von Arealen mit freige-
tegtem palatinalen Knochen ist nach Ansicht vieler Autoren [6]
als ungt~nstig anzusehen, da diese durch Epithelisierung aushei-
len und zu Narbengewebe ft~hren, welches, wenn es
grogflgchig vorliegt, das maxill~re Wachstum in allen drei Di-
mensionen stark beeintr~chtigt.

G6teborg Sample Wenn der Spaltbereich klein ist und die Areale yon freigeleg-
tern palatinalen Knochen weniger ausgedehnt sind, wie bei Ge-
Mean tracings 7 years brauch der Von-Langenbeck-Technikoder eine ihrer Modifika-
4 ~ . . . . . .

tionen, schreitet das maxillae Wachstum wom0glich viel un-

gest6rter fort ats nach tier regulfiren ,,Push-back"-Operation.
Semb [71] ver6ffentlichte die vom Lippen-Kiefer-Gaumen-
Spalten-Team aus Oslo erreichten guten Ergebnisse, die wohl
darauf beruhen k6nnten, dad ein modifiziertes Verfahren nach
yon Langenbeck mit minimaler Freilegung des palatinalen
Knochens beim Gaumenspaltenverschlng ihrer Patienten ange-
wandt wurde.

Eine andere M6glichkeit, die Bildung von Narbengewebe zu

verringern, besteht darin, supraperiostale Mukosalappen beim
Spaltverschlug zu verwenden, das heigt, dad kein Knochen-

Abbildung 4. Durchsehnittliehe Profildiagramme yon 20 Patienten mit unilateralen LKG-

Spalten, die nach dem Konzept des spdten Verschlusses des harten Gaumens operiert wur-
den. Man beachte die befriedigende Entwieklung des Mittelgesichts einschliefllich der Maxil-
la (nach Friede et aL [17], mit Genehmigung).

Figure 4. Mean facial diagrams from 20 patients with unilateral cleft lip and palate, operated
according to the concept of delayed hard palatat closure. Note the satisfactory development
of the midface including the maxilla (from Friede et al. [17], with permis-
sion).

J Orofac Orthop/Fortschr Kieferorthop 1998;59:313-30 (Nr, 6) 321

Friede H, et al. Cleft Lip and Palate Treatment
dure with minimal exposure of palatal bone having been used
in the palatal repair of their patients.
Another way to reduce scar tissue formation would be using
supraperiosteal mucosal flaps during repair, i.e. not leaving any
palatal bone uncovered by periosteum after surgery [51 ]. Lean-
stra et al. [36] studied cleft patients operated according to this
method and found better sagittal development of the maxilla
than after repair with conventional push-back technique using
mucoperiosteal flaps. However, the children reported on were
still at the stage of deciduous dentition, which forecloses defi-
nite evaluation of the merits of the supraperiosteal flap tech-
nique.
The method of repairing the soft palate early for speech rea-
sons and of delaying hard palate surgery to reduce negative
growth influence was introduced into clinical practice by
Slaughter et al. [75] and by Schweckendiek [69]. Since then,
the Ztirich group [24, 25] and many others, e. g. the G6teborg
cleft team, have also used the two-stage method successfully
[16]. Admittedly, not every team has found superior maxillary
growth after delayed hard palate surgery (e. g. [57, 58, 61])
but most teams using the concept of delayed hard palatal clo-
sure are satisfied, at least from the growth point of view [4, 17,
26, 52, 87] (Figure 4). Whether it is necessary for a good
growth result to delay the hard palate closure into the late
deciduous dentition or even to the early mixed dentition is
questionable. A study by Noverraz et al. [49] showed no re-
lationship between timing of closure of the hard palate and
dental arch relationships. However, this presupposes that surg-
ery is carefully performed.
b) Periosteoplasty/Gingivoplasty
Periosteoplasty in cleft treatment was introduced by Skoog
[74] more than 4 decades ago. Follow-up studies of patients up
to adolescence by the Uppsala group have been published,
claiming "no negative effect on dental occlusion or craniofa-
cial growth", which compared well with other Scandinavian
cleft materials [20, 21]. Even so, the periosteoplasty method
was abandoned by the Uppsala team several years ago due to
the poor results in their longitudinal studies, regarding both
maxillary growth and the inability to produce bone in wide
clefts [22]. The periosteoplasty method was also practised in
Prague, Czechoslovakia, together with a combined palatal
push-back/primary pharyngeal flap surgery. The long-term ex-
perience with this regimen has been reported by Smahel et al.
[76, 77] who found an increasing "flattening of the face and
impairment of the sagittal jaw relations". This development
was particularly evident during the postpubertal period and in
males. More recently Millard et al. [45] began using the peri-
osteoplasty/gingivoplasty technique after alignment of the cleft
segments with an orthodontic appliance. The indication for
this approach was that they wanted to create a more normaliz-
ed bony platform as a foundation for the soft tissue nose and
lip even from infancy. Reporting on the facial growth results
of a bilateral subgroup of these patients at age 9 years, Berko-
witz [8] found 100% of them retruded and in need of maxil-
lary protraction treatment for correction of anterior crossbites.
Admittedly, it cannot be said how much this development was
due to the periosteoplasty surgery per se, but from maxillary
322
areal am Gaumen postoperativ vom Periost unbedeckt bleibt
[51]. Leenstra et al. [36] untersuchten Spaltpatienten, die nach
dieser Methode operiert worden waren, und fanden eine bes-
sere sagittale Entwicklung der Maxilla als in F~illen, in denen
mit konventioneller ,,Push-back"-Technik und Mukoperiostal-
lappen gearbeitet worden war. Jedoch befanden sich die Kin-
der, von denen berichtet wurde, noch im Stadium des Milch-
zahngebisses, wodurch die genaue Beurteilung der Vorztige der
supraperiostalen Lappentechnik nicht mgglich ist.
Das Verfahren, aus Grtinden der Sprachentwicklung eine frtihe
Velumplastik durchzuftthren und den Verschlug des harten
Gaumens zu verschieben, um negative Einfl~isse auf das
Wachstum zu verringern, wurde yon Slaughter et al. [75] sowie
yon Schweckendiek [69] in die klinische Praxis eingeftihrt.
Seitdem verwendeten die Zfiricher Gruppe [24, 25] und viele
andere, so zum Beispiel das Spaltenteam ans Ggteborg, auch
das zweistufige Verfahren erfolgreich [16]. ZngegebenermaBen
erzielte nicht jedes Team ein hervolragendes maxillgres
Wachstum nach dem verzOgerten Gaumenspaltenverschlul3
(zum Beispiel [57, 58, 61]), dennoch sind die meisten Teams,
welche das Konzept des verzOgerten Gaumenspaltenverschlus-
ses anwenden, damit zufrieden, zumindest was das Wachsmm
betrifft [4, 17, 26, 52, 87] (Abbildung 4). Ob es ftir ein gutes
Wachstumsergebnis notwendig ist, den Verschlug des hagen
Gaumens bis in das sprite Milchgebig oder sogar bis in das
frfihe Wechselgebil3 hinauszuzggern, ist fraglich. In einer Stu-
die von Noverraz et al. [49] wurde demonstriert, dab es keinen
Zusammenhang gibt zwischen dem Zeitpunkt des Gaumenspal-
tenverschlusses und der Zahnbggenrelationen. Ein vorsichtig
ausgeftihrter chirurgischer Eingriff wird jedoch vorausgesetzt.
b) Periost-/Gingivoplastik
Die Periostplastik wurde vor mehr als vier Jahrzehnten durch
Skoog [74] in die Spaltbehandlung eingeftihrt. Nachuntersu-
chungen yon Patienten bis in das heranwachsende Alter durch
die Uppsala-Gruppe ergaben, dab ,,kein negativer Effekt auf die
dentale Okklusion oder das kraniofaziale Wachstum" besteht,
was gut mit anderen skandinavischen Arbeiten fiber LKG-Spal-
ten iibereinstimmt [20, 21]. Auch wenn dies so ist, wurde die
Methode der Periostplastik dennoch seit mehreren Jahren vom
Uppsala-Team anfgrund der schlechten Ergebnisse in Langzeit-
untersuchungen aufgegeben, und zwar im Hinblick auf die bei-
den Punkte: maxillRres Wachstum und die fehlende Ffihigkeit,
in breiten Spalten Knochen bilden zu kgnnen [22]. Das Verfah-
ren der Periostplastik wurde auch in Prag zusammen mit einer
kombinierten palatinalen ,,Push-back"/primfiren pharyngealen
Lappenoperation angewendet. EIber die Langzeiterfahrungen
mit dieser Behandlungsmethode, welche eine Abflachung des
Gesichts und eine Beeintr~chtigung der sagittalen Kieferrelatio-
nen zeigte, wurde yon Smahel et al. [76, 77] berichtet. Diese
Entwicklung war besonders deutlich wfihrend tier postpuber-
t~en Periode und bei m~innlichen Patienten. In jfingerer Zeit
setzten Millard et al. [45] eine Technik ein, bei der eine Periost-
plastik/Gingivoplastik nach vorheriger Ausrichtung der Spalt-
segmente durch eine kieferorthop~idische Apparatur durchge-
ffihrt wurde. Die Indikation ffir dieses Vorgehen war, dab eine
von Kindheit an ,,normalisierte" knOcheme Plattform als Grund-
lage ffir das Nasen- und Lippenweichgewebe geschaffen werden
sollte. Berkowitz [8] berichtete tiber die fazialen Wachstumser-
d Orofac Orthop/Fortschr Kieferorthop 1998;59:313-30 (Nr. 6)
Friede H, et al. Cleft Lip and Palate Treatment

growth point of view, the new Millard-Latham treatment con-
cept does seem to be inferior to the conservative approach pre-
viously used by them with only 7% of subsequent anterior
crossbites (Figure 5).
c) Bone Grafting
As mentioned above, it is usually hard to judge how much a
particular part of treatment influences midfacial growth, but
the effect of one routine might be compared to that of another
and so the relative effect might be evaluated. In the papers by
Smahel et al. [76, 77] and by Sameshima et al. [67] the perios-
teoplasty regimen was compared to primary bone grafting re-
garding facial growth. Generally, they found the same reduc-
tion in depth of the basal maxilla after the two routines, but
vertically the maxillary development was greater in the perios-
teoplasty group. Also this group had better dentoalveolar
proclination with positive overjet, which was not the case with
gebnisse bei einer Untergmppe dieser Patienten mit bilateraler
Spalte im Alter yon neun Jahren, u n d e r fand, dab 100% von
ilmen eine Mittelgesichtshypoplasie entwickelt hatten und eine
maxillire Protraktionsbehandlung zur Korrektur des anterioren
I~-euzbisses ben6tigten. Zugegebenermafien kann nicht genau
gekl~t werden, inwiefem diese Entwicklung durch die Periost-
plastik an sich vemrsacht wurde. In Hinblick auf das maxillire
Wachstm-n jedoch scheint das neue Behandtungskonzept yon
Millard et al. dem konservativen Verfahren, das sic zuvor ver-
wendeten und bei dem nur bei 7% der Fille spiter anteriore
Kreuzbisse auftraten, unterlegen zu sein (Abbildung 5).
c) Kieferosteoplastik
Wie oben bereits erwihnt, ist es gew6hnlich schwierig zu ent-
scheiden, inwieweit ein einzelner Behandlungsabschnitt das
Wachstum des Mittelgesichts beeinflult. Aber der Einflug eines
Verfahrens kann mOglicheIweise mit dem eines anderen vergli-

,,Millard-Latham" ,,Conventional"

2_o 3_0 7 ,

!!!;
ANB 1!!'!
-0,4 NAPo 18-i',i
ANB ANB!!!; 1!!'!_3,7

6-4 7-3 8-2 11-2/ II

SNA 68,9 SNA 67,8 SNA 66,7

SNPo 75,1 SNPo 75,4 SNPo 74,7
NAPo 192,5 NAPo 196,1 NAPo 196,2
ANB -3,3 ANB -4,3 ANB -4,0
Abbildung 5. Durchzeichnungen yon zwei Patienten mit bilateralen LKG-Spalten, die nach unterschiedlichen Verfahren operiert wurden. Die MilIard-
Latham-Methode, charakterisiert durch eine priioperative kieferorthopiidische Korrektur der protrudierten Prdmaxilla, gefoIgt yon einer Periostplastik und
einer Lippen- sowie einer Gaumenkorrektur, fiihrt zu einer Wachstumshemmung des Oberkiefers. Die ,, konventionelle" Methode - keine prdoperative Kie-
ferorthopiidie und eine reguldre Lippen- und Gaumenchirargie - hat giinstigere Effekte auf das Wachstum der Mittelgesichtsstrukturen einschlieJ3Iich der
PramaxiIla (nach Berkowitz [8], mit Genehmigung).

Figure 5. Tracings of two patients with bilateral cleft lip and palate, treated according to different concepts. The Millard-Latham method, characterized by
preoperative jaw orthopedic correction of the premaxiltary protrusion followed by atveotar periosteoplasty and lip as well as palatal repair, results in defi-
cient maxillary growth. The "conventional" method, meaning no preoperative jaw orthopedics and regular lip and palatal surgery, has more beneficial
growth effects on midfacial structures including the premaxilla (from Berkowitz [8], with permission).

JOrofacOrthop/Fortschr
Kieferorthop1998;59:313-30
(Nr.6) 323
 Friede H, et al. Cleft Lip and Palate Treatment
the bone-grafted patients. Thus, with the bone grafting method
performed in Prague, maxillary growth did not proceed so
well. Recently, Trotman et al. [84] reported on the experience
gained at one of the very few centers where the early bone
grafting technique has been used continuously since the 1960s.
They, too, compared the result to a matched group of patients,
in their case subjects treated with only soft tissue closure of
the cleft. Their findings were that the grafted patients, at age
10 years, had less maxillary protrusion but more backward ro-
tation of the mandible. So the maxillomandibular relationships
were basically similar sagittally, but the average bone grafted
subject had an increased anterior facial height. As pointed out
by the authors, these rather positive findings after early bone
grafting were obtained by studying a pre- or early postpubertal
sample and changes might occur during the final growth pe-
riod.
Bone grafting in the mixed dentition (intermediate according to
the terminology of Epstein et al.[14]) was reported in the mid-
50s in the original paper describing the grafting method [48]
but came into common use only in the 1980s. In 1986 Bergland
et al.[5] published well-documented, excellent results from the
Oslo team, since then the intermediate bone grafting method
has been advocated in most cleft centers around the world. The
major advantage has been the possibility to save teeth and
thereby to obtain orthodontic space closure in the dental arch
across the former cleft area. Bergland et al. [5] reported figures
of 90% for space closures by orthodontic means and others
have mentioned similar figures [37].
In view of the growth impairment often seen after early bone
grafting, there were certain hesitations to reintroduce the
9 Abbildungen 6a und 6b. Laterales Kephalogramm eines Patienten im 9
Vorsehulalter mit unilateraler LKG-Spalte, der mit einer orthopdidischen
Protraktion der Maxilla fiir elf Monate behandelt wurde. Beachte die
betrdchtlichen okklusalen Effekte (nach Tindlund et al. [83], mit Geneh-
migung).
Abbildung 6a - Figure 6a
324
chert werden, um so die relativen Auswirkungen ermitteln zu
krnnen. Smahel et al. [76, 77] und Sameshima et al. [67] vergli-
chen in ihren Studien das Periostplastikverfahren mit der
primS.ren Kieferosteoplastik im Hinblick auf das Gesichtswachs-
turn. Im allgemeinen fanden sie eine Limitiemng des Oberkiefer-
wachstums in der Sagittalen bei beiden Behandlungsmethoden,
vertikal aber war die maxill~re Entwicklung in der Periostpla-
stikgruppe gr6Ber. Darfiber hinaus wies diese Gruppe eine bes-
sere dentoalveol~e Proklination auf mit einem positiven Over-
jet, was in der Gruppe der Patienten mit einem Knochentrans-
plantat nicht der Fall war. Femer verlief das maxillfire Wachs-
turn mit der in Prag durchgef'tihrten Methode der
Knochentransplantation nicht so gut. K[irzlich berichteten Trot-
man et al. [84] fiber die Erfahrungen aus einem der wenigen
Zentren, wo die friJhe Knochentransplantation kontinuierlich seit
den 60er Jahren eingesetzt wurde. Sie verglichen auch das Er-
gebnis mit einer dazu passenden Patientengmppe, in ihrem Fall
Patienten, deren Spalte nur mit Weichgewebe verschlossen
wurde. Sie fanden, dab Patienten im Alter von zehn Jahren mit
einer Knochentransplantation eine geringere maxillSre Protru-
sion, aber eine st~kere RfickwSxtsrotation der Mandibula auf-
wiesen. Somit war die sagittale maxillomandibulgre Relation
grunds~itzlich 5-hnlich, aber beim knochentransplantierten Patien-
ten war die vordere Gesichtshrhe durchschnittlich gr/Sger. Die
Autoren betonten, dab diese eher positiven Ergebnisse nach der
frfihen Kieferosteoplastik in einer Smdie mit pr~- oder postpu-
bertfiren F~llen erzielt wurden und dab VerSnderungen wShrend
der letzten Wachstumsperiode auftreten k6nnen.
Von Knochentransplantationen im Wechselgebig (gem~ der
Terminologie yon Epstein et al. [14]) wurde bereits Mitte der
50er Jahre in der Ofiginalver6ffentlichung der Transplantations-
methode [48] berichtet, sie wurde aber nicht vor den 80er Jahren
allgemein eingesetzt. Bergland et al. [5] ver6ffentlichten gut do-
kumentierte, exzellente Ergebnisse des Osloer Teams, und seit
dieser Zeit wird das intermediSxe Knochentransplantationsverfah-
ren yon den meisten Spaltzentren weltweit beftirwortet. Der
grrgte Vorteil liegt in der MOglicbkeit, Zfihne zu erhalten und da-
durch einen kieferorthop~dischen Ltickenschlu/3 des Zahnbogens
im vorherigen Spaltbereich zu erreichen. Bergland et al. [5] zeig-
ten einen durch kieferorthop~idische Mittel erzielten 90%igen
LfickenschluB, und andere erw~nten ghnliche Ergebnisse [37].
Aufgrund der oft aufgetretenen Wachstumsbeeintr~ichtigungen
nach frtihen Knochentransplantationen gab es einige Bedenken,
dieses Verfahren, anch wenn es nicht bei S~iuglingen ange-
wandt wird, wieder einzuftihren. Nachuntersuchungen im Rah-
men von Wachstumsstudien zeigten jedoch, dab diese Angste
Figures 6a and 6b. Lateral cephalograms from a patient at pre-school
age with unilateral cleft lip and patate, treated with orthopedic protrac-
tion of the maxilla for 11 months. Note the substantial oeclusal effects
(from Tindlund et al. [831., with permission).
J Orofac Orthop/Fortschr Kieferorthop 1998;59:313-30 (Nr. 6)
Friede H, et al. C/eft Lip and Palate Treatment
method, though not used in infancy. However, follow-up
growth studies have shown that these fears were unfounded.
Semb [70] found that intermediate bone grafting, even perform-
ed as early as at 8 or 9 years of age, had no adverse effect on
anteroposterior or vertical growth of the maxilla. These figures
have since then been confirmed in other studies (e. g. [12]).
Effects from Certain Orthodontic/Orthopedic Treatment
Approaches
In his review from 1987, Ross [62] reported that, in a Toronto
sample of adult male unilateral CLP patients, 45% required
routine orthodontic treatment, 28% difficult compromise ortho-
dontic treatment, and 27% orthognathic surgery for esthetic or
functional reasons. Thus, in more than half the patients the
final results from the primary treatment regarding occlusion
were insufficient even if treatment was performed by orthodon-
tists using good techniques and up-to-date standards of treat-
ment. It has been speculated, however, that different types of
orthodontic appliances might affect treatment outcome differ-
ently. Smahel et al. [76] ascribed part of the improvement in
facial morphology in their patients after a change in surgical
routine to the simultaneous effect of a change from removable
to fixed appliance orthodontics.
The ratio of borderline cases for orthognathic surgery to ac-
complish a good occlusion to those individuals with success-
fully treated occlusions by orthodontic means only is not the
same for all teams. Besides careful primary surgery, which no
doubt is the most important factor, orthodontic management
might have an influence on the development of the intermaxil-
Abbildung 6b - Figure 6b
J Orofac Orthop/Fortschr Kieferorthop 1998;59:313-30 (Nr. 6)
unbegrfindet waren. Semb [70] berichtete, dab eine interme-
di~re Knochentransplantation, auch wenn sie frfih im Alter yon
acht oder neun Jahren durchgeftihrt wird, keine negativen Ef-
fekte auf das anterior-posteriore oder das vertikale Wachstum
der Maxilla hat. Diese Ergebnisse wurden seitdem in anderen
Smdien bestfitigt (zum Beispiel [12]).
Effekte bestimmter kieferorthop~idischerBehandlungsmethoden
Ross berichtete in seiner Ubersicht yon 1987 [62], daB in
Toronto in einer Stichprobe yon erwachsenen mfinnlichen Pati-
enten mit einseitiger LKG 45% einer regulfiren kieferorthop~di-
schen Behandlung bedurften, in 28% der F~lle eine schwierige
kieferorthopfidische Behandlung mit Kompromissen erforder-
lich war und 27% eine Dysgnathieoperation aus fisthetischen
oder funktionellen Grunden erhalten sollten. So war das Ender-
gebnis der prim~en Behandlung in mehr als der H~ilfte der
F~lle insuffizient, was die Okklusion betraf, obwohl die Be-
handlung yon kompetenten Kieferorthop~den entsprechend dem
aktuellen Stand der Behandlungstechnikdurchgeffihrt wurde. Es
wurde auch darfiber spekuliert, ob die Art kieferorthopfidischer
Gerfite das Behandlungsergebnis in unterschiedlicher Weise be-
einflugt. Smahel et al. [76] ftihrten einen Teil der Verbesserung
der Gesichtsmorphologie ihrer Patienten nach einer Andemng
des chirurgischen Verfahrens auf den gleichzeitigen Effekt
eines Wechsels yon einer herausnehmbaren zu einer festsitzen-
den kieferorthop~dischen Apparatur zurfick.
Das Verh~ltnis der Grenzf~ille, die sich einer Dysgnathieopera-
tion zur Schaffung einer guten Okklusion unterzogen, zu denje-
nigen Ffillen, deren Okklusion ausschlieBlich kieferorthopfi-
disch erfolgreich behandelt wurde, sind bei den einzelnen
Teams unterschiedlich. Neben der vorsichtig ausgeftihrten
primN'en Operation, welche ohne Zweifel der wichtigste Faktor
ist, hat die kieferorthopfidische Behandlung m6glicherweise
einen Einflug auf die Entwicklung der intermaxillfiren Bezie-
hung, wenn auch in einem wesentlich geringeren Grad als die
chirurgische Korrektur. In seiner Habilitationsschrift [81] be-
schrieb Tindlund die interzeptive kieferorthopfidische Protrak-
tionsbehandlung bei LKG-Patienten, die in Bergen (Norwegen)
behandelt wurden. Er zeigte [83], dab ,eine fl4ihe transversate
Expansion der Maxilla und eine kieferorthop~dische Protrakti-
onsbehandlung (bei einer durchschnittlichen Behandlungszeit
von 13 Monaten) eine effektive Methode zur Normalisierung
maxillomandibulSrer Abweichungen bei LKG-Patienten dar-
stellt" (Abbildung 6). Eine Nachuntersuchung [80] nach drei
Jahren zeigte, daB die Maxilla in ihrer neuen Position stabil
blieb, wfihrend sich die Mandibula w~hrend des folgenden
Wachstums nach vorn entwickelte. Der Autor folgerte daraus,
dal3 in F~illen einer moderaten maxill~ren Unterentwicklung die
fr~ihe Phase der Protraktion ausreichend ist, um eine normale
Okklusion zu en'eichen. Da die Behandlung in erster Linie den-
toalveolS_re Effekte hatte, vor allem in F~llen mit doppelseitiger
Spalte [82], kann diese SchluBfolgerung in Frage gestellt wer-
den. Was letzlich zfihlt, ist, wie viele Grenzffille nach Abschlug
der fazialen Entwicklung vor einer orthognathischen Operation
bewahrt blieben, um dennoch eine befriedigende Okklusion
und vor allem ein akzeptables Aussehen des Gesichts zu erlan-
gen. Diese Frage konnte bis jetzt noch nicht yon dem Team aus
Bergen beantwortet werden.
325
Friede H, et al. Cleft Lip and Palate Treatment
lary relationship, though to a much smaller degree than surgical
repair. In his thesis Tindlund [81] described interceptive ortho-
pedic treatment using maxillary protraction in CLP patients in
Bergen, Norway. He showed [83] that "early transverse expan-
sion of the maxilla and protraction orthodontic treatment (mean
treatment time was 13 months) was an effective method for
normalizing maxillomandibular discrepancies in CLP patients"
(Figure 6). A three-year follow-up [80] indicated that the max-
illa remained stable in its new position, while the mandible
came forward during subsequent growth. The author concluded
that, in cases with moderate underdevelopment of the maxilla,
the early period of protraction was sufficient to keep the occlu-
sion normalized. Since treatment had mainly dentoalveolar ef-
fects, especially in bilateral clefts [82], this conclusion can be
challenged. What counts is in how many borderline patients
can orthognathic surgery be avoided after completion of facial
development to obtain satisfactory occlusion and, in particular,
an acceptable facial appearance. This question has not yet been
answered by the Bergen team.
Another type of orthopedic traction to be employed in children
and adolescent patients with severe maxillary deficiencies was
presented by a Chicago cleft team [53]. They used an external,
rigid distraction device to pull the maxilla forward. As the
326
Eine andere orthop~dische Traktionsapparatur ftir Kinder und
Heranwachsende mit einer schweren maxill~en Unterentwick-
lung wurde yon einem Spaltteam aus Chicago [53] vorgestellt.
Zur Protraktion der Maxilla verwendeten sie eine Gesichts-
maske. Wurde der Oberkiefer vor der Applikation der Zug-
kr/ffte durch Osteotomie mobilisiert, konnte sich der ge-
wt~nschte Behandlungseffekt bereits nach wenigen Wochen
einstellen. Ferner erlaubt diese Methode neben der uneinge-
schr/~nkten und genauen maxill~en Vorverlagerung eine unbe-
hinderte funktionelle Bewegung des Unterkiefers wfihrend des
Einsatzes des extraoralen Zugs. Die unmittelbaren Ergebnisse
dieser mit Knochenbildung verbundenen Distraktion sind sehr
beeindruckend (Abbildung 7). Bisher wurden aber, ebenso wie
bei den Patienten aus Bergen, keine Langzeituntersuchungen
mit einer Auswertung der gesamten ,,Last der Spaltbehand-
lung" der LKG-Patienten ans Chicago pr~isentiert.
Zahnimplantatein der Behandlungvon LKG-Patienten
Die Plazierung enossaler Implantate als Routineverfahren in der
Therapie von LKG-F~illen hat zunehmende Akzeptanz gefunden
[85]. Die Anfangssehwierigkeiten waren zurtickzufu'hren auf das
nicht ausreichende Knochenmaterial im ehemaligen Spaltbereich,
auch wenn die Patienten im Wechselgebig eine erfolgreiche Kno-
Abbildung Z Ansiehten des Gesichts eines
zehnjiihrigen Jungen mit bilateraler LKG-
Spalte. Der Patient wurde einer Distraktion
der Maxilla nach anterior unterzogen, nach-
dem der Oberkiefer chirurgiseh osteotomiert
wurde. Der unmittelbare Effekt im Mittelge-
sicht ist eindrucksvolI (nach Polley et al. [53],
mit Genehmigung ).
Figure 7, Facial views of a lO-year-old boy
with bilateral cleft lip and palate. The patient
underwent maxillary forward distraction after
the upper jaw had been surgically osteotom-
ized. The immediate midfacial effect is impres-
sive (from Polley et al. [53], with permission).
J Orofac Orthop/Fortschr Kieferorthop 1998;59:313-30 (Nr, 6)
Friede H, et aL Cleft Lip and Palate Treatment

Abbildung 8. Aufnahmen
eines Patienten mit unilatera-
ler LKG-Spalte. Der nichtan-
gelegte seitliche Sehneide-
zahn auf der Spaltseite wurde
erfolgreich dureh ein Titan-
imptantat mit Keramikkrone
ersetzt (nach Lilja et aL [38],
mit Genehmigung).

Figure 8. Composite of photo-

graphs from a patient with
unilateral cleft lip and palate.
The missing lateral incisor on
the cleft side has been succe-
ssfully substituted with a ce-
ramic crown attached to a
titanium implant (from Lilja
et al. [38], with permission).

J Orofac Orthop/Fortschr Kieferorthop 1998;59:313-30 (Nr. 6) 327

Friede H, et al. Cleft Lip and Palate Treatment
upper jaw was mobilized through osteotomies before the start
of the pulling, traction could be completed within a couple of
weeks only. Also, besides allowing for unlimited, accurate max-
illary displacement, this approach allowed unrestricted, func-
tional movement of the mandible during the traction period.
The immediate results of this osteogenesis distraction are very
impressive (Figure 7) but, as in the Bergen patients, no long-
term records with evaluation of the total "burden of cleft treat-
ment" in the Chicago CLP patients have as yet been presented.
Dental Implants in CLP Treatment
Placement of endosseous dental implants as a standard proce-
dure in rehabilitation of CLP subjects has gained increasing ac-
ceptance [85]. Early difficulties were related to the lack of suf-
ficient bone in the former cleft area, even if the patients were
successfully bone grafted at the stage of mixed dentition. How-
ever, adequate timing (4 to 6 months) between a further graft-
ing procedure and insertion of the titanium fixture solved
many problems [32, 38] (Figure 8). Still, many unanswered
questions remain such as: earliest age when to place the im-
plant, type of implant to be used, optimal surgical technique
employed at insertion, etc. [86]. The most crucial question is
probably related to definition of the earliest age when an im-
plant-supported prosthodontic replacement can be inserted
without clinically significant infraocclusion being created by
further growth of the neighboring teeth and alveolar process.
Clinical investigations on noncleft patients with osseointegrat-
ed implants installed in adolescence [79] as well as growth
studies of normal individuals, using metallic markers as refer-
ence structures [28], have shown that there is a small but con-
tinuous eruption of the teeth up to and sometimes into early
adulthood. The average vertical eruption from age 15 years to
25 years amounts to about 1.5 mm. Therefore, the recommend-
ed ideal age of 15 to 17 years for insertion of an osseointegrat-
ed implant as a substitute for a missing upper lateral incisor in
a cleft patient [32] might have been built on, either lacking
long-term experience or acceptance of some later occlusal
changes.
The authors of this review are fully aware that there are many other
significant contributions in the recent literature that would qualify for
inclusion in the paper, but a journal article always has to stay within
reasonable space limits. Yet, we hope that the survey has put some new
clinical research findings into proper perspective relative to previously
accepted knowledge on treatment of patients with cleft lip and palate.
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chentransplantation erfahren hatten. Durch die Wahl des ad~iqua-
ten Zeitpunktes (vier bis sechs Monate) zwischen einer weiteren
Knochentransplantation und dem Einbringen des Titanimplantats
konnten viele Probleme gelrst werden [32, 38] (Abbildung 8).
Dennoch bleiben viele Fragen often, wie zum Beispiel nach dem
frtihestmrglichen Zeitpunkt ftir eine Implantation, nach der Art
des zu verwendenden Irnplantats, nach der optimalen Operations-
technik ztun Einsetzen u. a. [86]. Die kritischste Frage ist mrgli-
cherweise die Definition des friihesten Alters, in dem eine im-
plantatgetragene prothetische Versorgung eingegliedert werden
kann, ohne eine klinisch signifikante Infraokklusion durch das
Weiterwachsen der NachbarzShne und des Alveolarfortsatzes zu
verursachen. Sowohl klinische Untersuchungen an gaumenspalt-
freien Patienten, bei denen osseointegrierte Implantate im heran-
wachsenden Alter eingesetzt wurden [79], als auch mit Hilfe yon
Metallimplantaten als Referenzstmkturen durchgeftihrte Wachs-
tumsstudien an normalen Probanden [28] zeigten, dag eine
kleine, aber stS_ndigeEruption der Zahne bis zum oder bis in das
friihe Erwachsenenalter hinein vorhanden ist. Die durchschnittli-
che vertikale Bewegung im Zeitraum vom 15. bis zum 25. Le-
bensjahr bel~iuft sich auf ungef~.hr 1,5 mm. So krnnte das emp-
fohlene ideale Alter yon 15 bis 17 Jahren zum Einbringen eines
osseointegrierten Implantats zum Ersatz eines fehlenden lateralen
Schneidezahns bei einem Spaltpatienten [32] entweder auf feh-
lenden Langzeiterfahrungen oder auf der Akzeptanz einiger sp~i-
terer Okklusionsver'~inderungenberuhen.
Die Autoren dieses Artikels sind sich der Tatsache wohl bewuBt, dab
es in der neuesten Literatur weitere bedeutende Beitr~ige gibt, die in
diese Arbeit h~itten aufgenommen werden krnnen, aber ein Zeitschrif-
tenbeitrag sollte eine gewisse L~ingenicht tiberschreiten. Dennoch hof-
fen wir, dab diese 1)bersicht einige neue klinische Erkenntnisse in ge-
eigneter Weise zu frtiher anerkanntem Wissen tiber die Behandlung
yon LKG-Patienteu in Beziehung gesetzt hat.
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Address for Correspondence: Prof. Dr. odont. Hans Friede,
Department of Orthodontics, GSteborg University, Box 450,
SE 40530 Gdteborg, Sweden,
Fen (+46/31) 7733231, Fax-825460,
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J Orofac Orthop/Fortschr Kieferorthop 1998;59:313-30 (Nr. 6)