Journal of Orofacial Orthopedics
Fortschritte der Kieferorthopädie
Zygomatic mini-implant for Class II correction in growing
patients
Zygoma-Miniimplantate zur Korrektur von
Klasse-II-Anomalien bei heranwachsenden Patientinnen
Mostafa M. El-Dawlatly1, Amr M. Abou-EL-Ezz1, Fouad A. El-Sharaby1, Yehya A. Mostafa1
Abstract
Objective.  The correction of some Angle Class II malocclusions
requires distalization of the upper first molars via an induced or-
thopedic effect. In the present study, we tested the potential of
using a mini-implant to achieve a modified zygomatic anchorage
system for Class II correction.
Materials and methods.  Our study comprised 10 treated and 10
control Class II growing female subjects aged 10–12 years. Ortho-
dontic mini-implants were placed in the zygomatic buttress to act
as anchorage for the distalization. The follow-up period was 6
months; treatment changes were assessed by cone beam CT
scans.
Results.  Compared to the control group, the treatment group
showed significant retrusion of point A, anti-clockwise rotation of
the maxillary plane, and a mean molar distalization of 2.92 ± 0.69
mm with no extrusion, no tipping or buccal rolling. There was sig-
nificant upper incisor intrusion (1.89 ± 0.84 mm) with no changes
in incisor inclination. No change in the mandibular plane angle
was detected.
Conclusion.  Use of this technique allowed Class II correction
with concomitant reduction in the visible gingiva in the treated
subjects without the adverse effects experienced with other ap-
pliances.
Keywords
Skeletal anchorage · Class II · Mini-implants
1
 epartment of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, Faculty
D
of Oral and Dental Medicine, Cairo University, Cairo, Egypt.
Original article
Zusammenfassung
Studienziel.  Zur Korrektur bestimmter Klasse-II-Bissanomalien
nach Angle müssen die oberen Sechsjahrmolaren mit orthopädi-
schem Effekt distalisiert werden. In der vorliegenden Studie prüf-
ten wir die Anwendung von Zygoma-Miniimplantaten als Veran-
kerungssystem zur Korrektur von Klasse-II-Anomalien.
Material und Methoden.  Die Studie umfasste eine Behand-
lungsgruppe von 10 und eine Kontrollgruppe von weiteren 10
Patientinnen mit diagnostizierten Klasse-II-Anomalien im Alter
von 10−12 Jahren. In den Jochbeinpfeiler eingesetzte Miniim-
plantate dienten zur Verankerung der Distalisierungsapparaturen.
Die Nachuntersuchungsdauer betrug 6 Monate. Die therapeuti-
schen Veränderungen wurden mittels digitaler Volumentomogra-
phie beurteilt.
Resultate.  Gegenüber der Kontrollgruppe zeigten sich bei den
behandelten Mädchen signifikante Rückverlagerungen des A-
Punktes, Rotationen der Oberkieferebene gegen den Uhrzeiger-
sinn und eine mittlere Distalisierung der Molaren von 2,92 ± 0,69
mm ohne Extrusionskomponente sowie Kippungen oder „bukka-
le Rollbewegungen”. Die oberen Schneidezähne waren bei unver-
änderter Neigung signifikant intrudiert (1,89 ± 0,84 mm). Winkel-
veränderungen der Unterkieferebene waren nicht zu erkennen.
Schlussfolgerung.  Die präsentierte Technik ermöglichte eine
Korrektur der Klasse-II-Anomalien, reduzierte dabei die ins Blick-
feld rückenden Gingivaanteile und zeitigte keinen der un-
erwünschten Effekte, wie sie von anderen Apparaturen bekannt
sind.
Schlüsselwörter
Skelettale Verankerung · Klasse II · Miniimplantate
J Orofac Orthop 2014; 75:1-xx
DOI 10.1007/s00056-014-0214-z
J Orofac Orthop 2014 · No. 3 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1
Mostafa et al.  Zygoma-Implantate Als Verankerungssystem von Klasse-II-Anomalien
Introduction
Correction of some Angle Class II malocclusions requires dis-
talization of the upper first molars with a simultaneous ortho-
pedic effect. The long-established treatment modality for such
an anomaly involves the use of extra-oral orthodontic appli-
ances (headgear). The success of such a treatment modality re-
lies heavily on patient cooperation, as a lack of compliance
may compromise the outcome. Being esthetically problematic
and carrying the risk of facial injuries, some clinicians do not
consider headgear as the ideal treatment tool [1, 7].
To overcome this problem, intra-oral molar distalizers have
been advocated in many studies as a solution for noncompliant
patients. These have the drawbacks of inducing premolar me-
sialization and causing incisors to flare, in addition to lacking
the orthopedic effect [12, 19].
Consequently, skeletal anchorage units were introduced and
proven effective in molar distalization and other treatment pro-
tocols such as the correction of open bite, molar intrusion and
en masse retraction of the anterior segment [3, 8, 28]. The most
common site for implant placement is in the maxillary body be-
tween the roots of teeth [20].
The zygomatic buttress has been recommended by many
working groups as a site for mini-plate placement referred to as
zygomatic anchorage systems [23]. With its thick cortical plate,
the zygomatic process of the maxilla enables the anchorage de-
vice to be placed at a distance far from the developing teeth in a
growing patient while maintaining better stability for anchor
units under high forces [16, 21]. Yet the lengthy surgical inter-
vention required to insert mini-plates together with the techni-
cal difficulties and high sensitivity in its insertion area have
made this technique unpopular [29].
The current study was designed to evaluate the possible skel-
etal and dental effects of zygomatic mini-implants for the cor-
rection of Class II malocclusions in growing female subjects.
Materials and methods
This study's cohort comprised 20 female subjects aged 10–12
years. They were randomly divided into 2 equal groups as
treatment group and control group. The patients included in
the study met the following criteria:
– growing Class II female patients with anteroposterior and
vertical maxillary excess (lateral cephalometric radiographs
was taken of each subject assigned to the cohort to assess
growth status using the cervical vertebrae maturation index
[5]),
– increased anterior overbite,
– oversized incisors visible at rest and while smiling, and
– normal or slightly decreased mandibular plane angle.
The study protocol was approved by the medical ethics com-
mission at Cairo University. All patients signed informed con-
sent. Extra-oral and intra-oral photographs were taken of each
subject in both study groups.
2 J Orofac Orthop 2014 · No. 3 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg
Einleitung
Zur Korrektur bestimmter Klasse-II-Bissanomalien nach
Angle müssen die oberen Sechsjahrmolaren bei gleichzeitigem
orthopädischem Effekt distalisiert werden. Schon seit langem
stellen extraorale Apparaturen in Form von Gesichtsbögen die
etablierte Behandlungsform für Indikationen dieser Art dar.
Eine wichtige Voraussetzung für das Gelingen dieser Thera-
pien ist die Mitarbeit des Patienten, sodass bei mangelnder
Kooperation suboptimale Ergebnisse drohen. Nicht alle Be-
handler erachten diese Gesichtsbögen als ideale Therapieform,
da sie unästhetisch sind und ein Risiko von fazialen Verletzun-
gen bergen [1, 7].
Um dieses Problem zu überwinden wurden in vielen Studien
intraorale Apparaturen zur Distalisierung der Molaren als Lö-
sung bei fehlender Patientencompliance bevorzugt. Doch diese
haben Nachteile; sie induzieren eine Mesialisierung der Prämo-
laren und eine Protrusion der Schneidezähne, ferner haben sie
keinen orthopädischen Effekt [12, 19].
In der Folge wurden skelettale Verankerungselemente einge-
führt und der Nachweis ihrer Wirksamkeit erbracht: nicht nur
zur Distalisierung von Molaren, sondern auch für andere Indi-
kationen, wie Korrektur offener Bissverhältnisse, Intrusion von
Molaren und Rückverlagerung des Frontzahnsegments [3, 8,
28]. Zum Einsetzen der hierzu verwendeten Implantate diente
vor allem der Oberkieferkörper zwischen Zahnwurzeln [20].
Zur Platzierung von Miniplatten empfahlen viele Studien den
Jochbeinpfeiler [23]. Im Jochbeinfortsatz mit seiner starken
Kortikalis konnte das Verankerungsgerät bei Heranwachsenden
in einem sicheren Abstand von sich entwickelnden Zähnen
platziert und zudem eine bessere Stabilität der Verankerung
unter hohen Lasten gewährleistet werden [16, 21]. Unbeliebt
war das Installieren solcher Miniplatten aufgrund des zeitrau-
benden und schwierigen Eingriffs und wegen der Sensibilität
des Areals [29].
Gegenstand der vorliegenden Studie waren die skelettalen
und dentalen Effekte von Zygoma-Miniimplantaten für Klasse-
II-Korrekturen bei heranwachsenden Patientinnen.
Material und Methode
Die Studie umfasste 20 Patientinnen im Alter von 10−12 Jah-
ren, die in eine von 2 gleich großen Gruppen, Behandlung-
und Kontrollgruppe randomisiert wurden. Aufgenommen
wurden heranwachsende Mädchen mit
– mit anteroposteriorem und vertikalem Oberkieferüber-
schuss [in jedem Fall wurde anhand des CVMI („cervical
vertebrae maturation index”; [5]) der Reifungsfortschritt der
Halswirbel zur Beurteilung des Wachstumsstatus bestimmt],
– verstärktem frontalen Überbiss,
– verstärkt sichtbaren Schneidezähne in Ruheposition und
beim Lächeln sowie
– einem normalen bis geringfügig verkleinerten Winkel der
Unterkieferebene.
 Mostafa et al.  Zygomatic implant gear for Class II correction

Table 1.  Measurements on the superimposed 3D volumes

Tabelle 1.  Messungen auf den 3-D-Überlagerungen
A–A' mm Change in anteroposterior
location of A point
B–B' mm Change in anteroposterior
Figure 1. The mini-im- location of B point
plant inserted in the zy-
gomatic buttress (ANS-PNS)-(ANS-PNS)' mm Change in maxillary base length
Abbildung 1. In den (ANS-PNS)-(ANS-PNS)' Change in angulation of palatal
Jochbeinpfeiler inserier- plane
tes Miniimplantat
(y-axis)-(y-axis)' Change in angulation of mandib-
ular planea
U6-U6'A-P mm Change in anteroposterior
location of upper first molarb
U6-U6' vertical mm Change in vertical position of
upper first molarb
U6-U6' MD angulation Change in tipping of upper first
molarc
U6-U6' BL inclination Change in inclination of upper
first molar
U1-U1' vertical mm Change in vertical position of
upper central incisorsd
U1-U1' BL inclination Change in inclination of upper
central incisorse
Prime symbol (') indicates measurements performed after treat-
Figure 2. Appliance assembly (lateral view) ment or observation.
a
Abbildung 2. Eingebaute Apparatur (Seitenansicht)
Vertical growth pattern.
b
Measured at the mesiobuccal cusp tip.
c
Molar long axis defined by a line joining the mesiobuccal cusp tip
and the mesial root apex.
d
Measured at the incisal edge.
e
Central long axis defined by a line joining the incisal edge and the
Mini-implants:  The mini-implants (OsteoCare™ Implant Sys-
root apex.
tem, London, United Kingdom) utilized in this study were
self-drilling and surface-treated (sandblasted and acid-etched),
9 mm long and 1.8 mm in diameter.
Die medizinische Ethikkommission der Universität Kairo ge-
Surgical procedures:  Following buccal infiltration under local nehmigte das Studienprotokoll, und für alle Teilnehmerinnen
anesthesia, we made a short maxillary vestibular incision ap- lag eine Einwilligungserklärung vor. Von allen Patientinnen in
proximately 3–5 mm superior to the mucogingival junction beiden Gruppen wurden Studienmodelle hergestellt sowie ex-
opposite the upper first molar. Subperiosteal tunneling and tra- und intraorale Fotos angefertigt.
dissection was performed to expose the lower aspect of the zy-
gomatic process of the maxilla. The site of implant placement Miniimplantate.  Die Implantate (OsteoCare™ Implant Sys-
was identified by locating the oblique area present between the tem, London, Großbritannien) waren selbstschneidend und
horizontal and vertical shelves of the zygomatic buttress just oberflächenbehandelt (abgestrahlt und säuregeätzt). Sie waren
above the upper first molar 14–16 mm above the maxillary oc- 9 mm lang und hatten einen Durchmesser von 1,8 mm.
clusal plane at a 55–70° angle to the maxillary occlusal plane
[21]. A pilot drill was used under copious saline irrigation to Chirurgisches Procedere.  Nach bukkaler Infiltration mit Lo-
mark the point and direction of the mini-implant placement. kalanästhesie erfolgte im Oberkiefer eine kurze Schnittfüh-
The implant was then inserted until the intra-osseous portion rung im Bereich der oberen Sechsjahrmolaren etwa 3–5 mm
was completely embedded in the bone. A ligature wire was oberhalb der Mukogingivalgrenze. Anhand einer subperiosta-
threaded through a hole in the implant head, then twisted and len Tunnelierung und Dissektion wurde die Unterseite des
inserted into the headgear tube and tied back to avoid patient Jochbeinfortsatzes dargestellt. Als Stelle für die Implantation
discomfort (Figure 1). We then repositioned and sutured the wurde die Schräge zwischen der horizontalen und vertikalen

J Orofac Orthop 2014 · No. 3 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 3

Mostafa et al.  Zygoma-Implantate Als Verankerungssystem von Klasse-II-Anomalien

1.5

0.5

0
A-point changes Maxillary length changes Changes in maxillary
-0.5 (ANS-PNS) plane canting
-1

-1.5
Figure 3. Bar chart showing maxillary skeletal changes
-2 Mean value in control group SD in control group
Mean value in treatment group SD in treatment group Abbildung 3. Balkendiagramm der skeletalen Ober-
-2.5 kieferveränderungen

2
1.8
1.6
1.4
1.2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
B-point changes Changes in mandibular
plane canting
Figure 4. Bar chart showing mandibular skeletal
Mean value in control group SD in control group changes
Mean value in treatment group SD in treatment group Abbildung 4. Balkendiagramm der skeletalen Unter-
kieferveränderungen

flap. Each patient underwent cone beam CT scans (Sirona, Ben-
sheim, Germany) after suture removal.
Appliance assembly:  A fixed pre-adjusted appliance
[0.022 × 0.028", Roth prescription; American Orthodontics,
Sheboygan, WI, USA] was placed in the upper arch to level
and align. A sliding yoke (Figure 2), constructed from
0.019 × 0.025" stainless-steel wire, was fabricated and sus-
pended on the main arch wire (0.017 × 0.025" stainless steel).
It extended anteroposteriorly between the distal aspect of the
upper lateral incisor bracket and the mesial aspect of the tube
in the upper first molar band. The distal leg of the yoke was
kept in contact with the molar tube, where a 4 mm clearance
was maintained between the mesial leg and the canine
bracket.
A 9 mm NiTi (nickel–titanium) closed coil spring (American
Orthodontics) was used to apply a force of 300 gm per side. The
coil spring extended between the ligature wire tied to the mini-
implant from one side, and to the mesial aspect of the yoke from
the other side ([30], Figure 2).
Platte des Jochbeinpfeilers knapp oberhalb des oberen Sechs-
jahrmolaren aufgesucht; sie lag jeweils 10–16 mm oberhalb
der maxillären Okklusionsebene und verlief zu dieser in einem
Winkel von 55–70° [21]. Mit einem Pilotbohrer wurden unter
reichlicher NaCl-Spülung Stelle und Einschubrichtung für das
Miniimplantat markiert.
Das Implantat wurde dann inseriert, bis sein intraossärer Ab-
schnitt vollständig im Knochen eingelagert war. Durch eine Öff-
nung im Implantatkopf wurde ein Ligaturendraht gefädelt, an-
schließend verdrillt, in das Röhrchen des Gesichtsbogens geführt
und zurückgebunden, um der Patientin möglichst keine Be-
schwerden zu verursachen (Abbildung 1). Abschließend wurde
der Lappen reponiert und vernäht. Nach Entfernen der Nähte
folgte eine DVT-Untersuchung (Sirona, Bensheim, Germany).
Einbau der Apparatur.  Zur Nivellierung und Ausrichtung
diente eine vorjustierte festsitzende Apparatur (0,022 × 0,028",
Roth Prescription; American Orthodontics, Sheboygan, WI,
USA). Ein aus Edelstahldraht (0,019 × 0,025") gefertigter und
von der distalen Seite des Brackets am seitlichen Schneidezahn

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0
U6 A-P U6 vertical U6 MD U6 BL
-1
-2
-3 Mean value in control group
Mean value in treatment group
-4
Active treatment lasted 6 months, during which the patients
were recalled on a monthly basis to monitor the appliance's in-
tegrity and for any force adjustment.
Following the 6-month observation period, the control group
subjects were enrolled for active treatment.
For the 3D superimposition, we referred to the middle cranial
base (proven in the most recent study as the most stable cranial
structure in growing subjects) [2]. After superimposing the vol-
umes, linear and angle measurements were taken using Anato-
mage software (San Jose, CA, USA). As an example for the linear
measurements, the horizontal distance between pre- and post-
operative point A (A-A') was measured after locating the 2
points on the pre- and postoperative 3D volumes from the sagit-
tal perspective. Regarding the angle measurements, after locat-
ing all the points that form any of the angles, we measured the
angles according to the pre- and posttreatment volumes and cal-
culated the amount of change [13, 26].
Measurements taken on the 3D transparency overlay are de-
fined in Table 1. The same measurements were repeated by the
same examiner after 3 weeks; another examiner took them as
well.
Results
Comparative statistical analyses of the skeletal and dental
changes between treatment and control groups were per-
formed using the unpaired Student t-test (Table 4, Table 5, Fig-
ure 3, Figure 4, Figure 5). Descriptive statistics and treatment
changes in CBCT superimpositions are also shown (Table 2,
Table 3).
Skeletal changes are summarized in Figure 3, Figure 4, and Ta-
ble 4. Point A showed a highly significant retrusion with a mean
of 1.62 ± 0.82 mm in the treatment group (p = 0.000) as com-
pared to the control cohort. The difference between the amount
of increase in the treatment group's maxillary length and that of
the controls did not reach statistical significance (p = 0.087). We
observed significant counterclockwise maxillary rotation with a
Mostafa et al.  Zygomatic implant gear for Class II correction
U1 vertical U1 inc
SD in control group Figure 5. Bar chart showing dentoalveolar changes
SD in treatment group
Abbildung 5. Balkendiagramm der dentoalveolären
Veränderungen
bis zur mesialen Seite des Molarenbandröhrchens am oberen
Sechsjahrmolaren reichender „sliding yoke” wurde an den
Hauptführungsdraht (Edelstahl 0,017 × 0,025") gehängt (Ab-
bildung 2). Sein distaler Arm blieb in Kontakt mit dem Mola-
renröhrchen, sein mesialer Arm hielt 4 mm Abstand zum Eck-
zahnbracket.
Mit einer geschlossenen NiTi(Nickel-Titan)-Spiralfeder (9
mm; American Orthodontics) wurde pro Seite eine Kraft von
300 gm appliziert. Sie verlief vom Ligaturendraht am Miniim-
plantat zum mesialen Ende des Schlittens (Abbildung 2, [30]).
Die aktive Behandlung dauerte 6 Monate. Monatliche Kont-
rollbesuche während dieser Zeit dienten zur Begutachtung der
Apparaturen auf ihre Unversehrtheit und zum Justieren der ap-
plizierten Kraft.
Nach einer 6-monatigen Beobachtungsdauer wurden auch in
der Kontrollgruppe die aktiven Behandlungen in Angriff ge-
nommen.
Die 3D-Überlagerungen erfolgten bezüglich der mittleren
Schädelbasis, die nach neuesten Erkenntnissen die stabilste kra-
niale Struktur bei Heranwachsenden ist [2]. Nach Überlagerung
der Volumina wurden mittels Software von Anatomage (San Jo-
se, CA, USA) Strecken- und Winkelmessungen durchgeführt.
Etwa wurde nach Lokalisieren der Punkte auf den entsprechen-
den 3D-Darstellungen die horizontale sagittale Distanz zwi-
schen dem A-Punkt vor und nach Behandlung vermessen (A-
A'). Zur Erhebung der Winkelparameter wurden zunächst alle
hierzu notwendigen Punkte lokalisiert, dann die Winkel auf den
entsprechenden 3D-Darstellungen vermessen und schließlich
die Veränderungen berechnet [13, 26].
Einen Überblick über die auf den Folienüberlagerungen
durchgeführten Messungen gibt Tabelle 1. Sie wurden vom sel-
ben Prüfer nach 3 Monaten wiederholt und noch einmal von
einem weiteren Prüfer vorgenommen.
Resultate
Zur vergleichenden Auswertung der skelettalen und dentalen
Veränderungen in den Gruppen wurde ein ungepaarter t-Test
J Orofac Orthop 2014 · No. 3 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 5
Mostafa et al.  Zygoma-Implantate Als Verankerungssystem von Klasse-II-Anomalien

Table 2.  Changes in the treatment group after completion of treatment

Tabelle 2.  Veränderungen in der Behandlungsgruppe nach durchgeführter Therapie
Case number
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mean ± SD
A-A' mm − 0.49 − 1.2 − 2.1 − 3.57 − 0.56 − 1.6 − 1.7 − 1.57 − 2 − 1.5 − 1.62 ± 0.82
B-B' mm 1.77 2.12 1 4.7 2.7 1 1.4 0.54 1 1.5 1.73 ± 1.27
(ANS-PNS)-(ANS-PNS)' mm 0.3 0.1 0.5 0.35 0.3 0.8 0.25 0.3 0.3 0.4 0.36 ± 0.17
(y-axis)-(y-axis)' − 2.7 − 2.5 − 4.3 − 2.6 − 3 − 1 − 0.3 − 1.2 − 1.9 − 1.3 − 2.08 ± 1.11
(Go-Me)-(Go-Me)' 2.2 0.3 4.4 2 − 2 0.3 − 2.2 0 0.8 0 0.58 ± 1.85
U6-U6' A-P mm − 3.1 − 3.1 − 2.6 − 4.78 − 3 − 2.4 − 2.13 − 2.48 − 2.6 − 3.1 − 2.92 ± 0.69
U6-U6' vertical mm 0.25 4.25 0.4 2.15 1.95 1.3 2.2 0.01 1.9 1.3 1.57 ± 1.17
U6-U6' MD angulation 0.15 3.4 1.6 0.8 0.75 0.35 1 2 0.9 1.1 1.20 ± 0.89
U6-U6' BL inclination 1.1 0.85 0.8 − 0.7 1 0 0 0.8 0.5 0.8 0.51 ± 0.54
U1-U1' vertical mm 2 0.85 3.6 0.6 2.6 2 1 2.1 2 2.2 1.89 ± 0.84
U1-U1 BL inclination − 1.75 1 5.1 12 2.7 − 3.6 1.45 1.7 − 1 1.5 1.91 ± 4.07

Table 3.  Changes in the control group after nontreatment observation

Tabelle 3.  Veränderungen in der Kontrollgruppe nach Ablauf des Beobachtungszeitraums
Case number
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mean ± SD
A A' mm 1.2 1.76 2.3 2.3 1.8 1.2 1.4 1.1 1.1 1 1.51 ± 0.46
B-B' mm 0.60 1.00 1.50 1.30 2.10 1.90 0.40 0.90 0.07 0.50 1.02 ± 0.63
(ANS-PNS)-(ANS-PNS)' mm 4.5 0.94 2.2 1.3 1.9 1.8 1.1 1.1 1.1 1.3 1.72 ± 1.005
(y-axis)-(y-axis)' 0 1.9 0.9 1.1 1 1.2 1.1 0.6 1 1 0.98 ± 0.45
(Go-Me)-(Go-Me)' 0 − 0.4 0.1 2.6 0.6 2 5 0.3 1.4 1 1.26 ± 1.53
U6-U6' A-P mm 1.7 1.27 0.58 1.3 0 0 0.4 1 0.8 0.5 0.75 ± 0.53
U6-U6' vertical mm 0 − 0.4 − 0.3 − 1 − 0.5 − 0.6 − 0.1 0 0.1 0.2 − 0.26 ± 0.35
U6-U6' MD angulation 0 − 0.7 − 0.9 − 1.5 − 0.3 0 − 0.3 − 0.4 0 − 0.3 − 0.44 ± 0.45
U6-U6' BL inclination − 0.6 − 0.7 0 2 0.7 − 0.6 − 0.3 0 1.5 0.6 0.26 ± 0.87
U1-U1' vertical mm 1 − 1.3 1 − 0.8 0.7 − 0.2 0.3 − 0.3 0.1 0 0.05 ± 0.708
U1-U1 BL inclination − 3.1 − 3.4 − 1.5 2.7 − 2 − 0.1 − 1.5 0.5 0.1 0 − 0.83 ± 1.741

mean of 2.08° ± 1.11° in the treatment group as compared to the
control group's clockwise rotation (p = 0.000).
In the mandible, the treatment group's B-point showed a non-
significant advancement (p = 0.86) as compared to the controls.
The difference in the change in the mandibular plane's inclina-
tion between the treatment and control groups was not statisti-
cally significant (p = 0.329).
Dentoalveolar changes are shown in Figure 5 and Table 5. We
noted highly significant distal molar movement with a mean of
2.92 ± 0.69 mm in the treatment group (p = 0.000) as compared
to the control. The upper molar revealed insignificant extrusion,
tipping, and buccal rolling in both groups. The treatment group
displayed highly significant intrusion of maxillary incisors with
a mean 1.89 ± 0.84 mm (p = 0.005) as compared to the controls.
durchgeführt (Tabelle 4, Tabelle 5, Abbildung 3, Abbildung 4,
Abbildung 5). Deskriptive Statistiken zu den gruppeninternen
Veränderungen im Verlauf finden sich in Tabelle 2 und Tabelle 3.
Skelettale Veränderungen sind in Abbildung 3 und Abbildung
4 sowie in Tabelle 4 zusammengefasst. Der A-Punkt zeigte eine
hochsignifikante Rückverlagerung (Mittelwert 1,62 ± 0,82 mm)
in der Behandlungs- gegenüber der Kontrollgruppe (p = 0,000).
Die Gruppenunterschiede beim Zuwachs der Oberkieferlänge
erreichten keine statistische Signifikanz (p = 0,087). Oberkiefer-
rotationen im Uhrzeigersinn in der Kontrollgruppe standen in
der Behandlungsgruppe signifikante Rotationen um im Mittel
2,08 ± 1,11° gegen den Uhrzeigersinn gegenüber (p = 0,000).
Der B-Punkt im Unterkiefer zeigte im Gruppenvergleich eine
nichtsignifikante Vorverlagerung in der Behandlungsgruppe

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 Mostafa et al.  Zygomatic implant gear for Class II correction

Table 4.  Intergroup differences based on skeletal changes

Tabelle 4.  Gruppenunterschiede bei den skeletalen Veränderungen
Treatment group Mean ± SD Control group Mean ± SD t statistic p valuea
A A' mm − 1.629 ± 0.823 1.516 ± 0.469 − 6.713 0.000
B-B' mm 1.73 ± 1.272 1.027 ± 0.632 1.112 0.867
(ANS-PNS)-(ANS-PNS)' mm 0.36 ± 0.176 1.724 ± 1.006 − 1.356 0.087
(ANS-PNS)-(ANS-PNS)' − 2.08 ± 1.112 0.98 ± 0.451 − 6.782 0.000
(y-axis)-(y-axis)' 0.58 ± 1.857 1.26 ± 1.532 − 0.444 0.329
a
Results were considered increasingly significant at p ≤ 0.05, ≤ 0.005, and ≤ 0.001.

Table 5.  Intergroup differences based on dentoalveolar changes

Tabelle 5.  Gruppenunterschiede bei den dentoalveolären Veränderungen
Treatment group Mean ± SD Control group Mean ± SD t statistic p valuea
U6-U6' A-P mm − 2.929 ± 0.697 + 0.755 ± 0.537 − 6.866 0.000
U6-U6' vertical mm 1.571 ± 1.177 − 0.26 ± 0.353 5.191 1.000
U6-U6' MD angular 1.205 ± 0.893 − 0.44 ± 0.452 3.639 1.000
U6-U6' BL inclination 0.515 ± 0.542 + 0.26 ± 0.879 0.290 0.614
U1-U1' vertical mm 1.895 ± 0.845 + 0.05 ± 0.709 2.603 0.005
U1-U1' BL inclination 1.91 ± 4.075 − 0.83 ± 1.742 1.573 0.942
a
Results were considered increasingly significant at p ≤ 0.05, ≤ 0.005, and ≤ 0.001.
SD standard deviation.

The upper incisors' inclination did not differ significantly be-
tween the two groups (p = 0.942).
Clinical observation of the treatment group was done month-
ly. Improvement in the gingival and upper incisors apparent at
rest and when smiling was evident in most of the treated pa-
tients. An increase in lip competency and a decrease in facial
convexity were also manifested in most of the patients (Figure
6). Seven patients attained a Class I molar relation within the
follow-up period and generalized spacing was noted after dis-
talization in all the treated subjects (Figure 7).The only regis-
tered complaint among the treated patients was the discomfort
induced by the presence of the coil spring in the buccal vestibule
against the cheek mucosa.
Superimposition of the treatment group's 3D volumes showed
continued growth in most patients at the two zygomatic bones,
frontal bone, and mandible. On the other hand, growth cessa-
tion was evident at the anterior area of the nasomaxillary com-
plex. The control group's superimposition of the 3D volumes
revealed continued growth in all facial structures (Figure 8).
We inserted a total of 20 mini-implants; only one implant
failed after 2 months of force application as a result of inade-
quate oral hygiene. That implant was removed, the patient was
given oral hygiene instructions, and a new implant was inserted
after healing was confirmed. No patient in either group was lost
during the follow-up period.
The intraobserver and interobserver reliability was analyzed
using concordance correlation coefficient (CCC) and Altman
limit of agreement analysis. The relative range of agreement was
(p = 0,86). Die Veränderungen in der Neigung der Unterkiefer-
ebene zeigten ebenfalls keinen signifikanten Gruppenunter-
schied (p = 0,329).
Dentoalveoläre Veränderungen sind in Abbildung 5 und Ta-
belle 5 zusammengefasst. Die Molaren waren in der Behand-
lungsgruppe mit 2,92 ± 0,69 mm gegenüber der Kontrollgruppe
hochsignifikant distalisiert (p = 0,000). Hinsichtlich Extrusion,
Kippung oder „bukkaler Rollbewegung” der oberen Molaren
fanden sich keine signifikanten Gruppenunterschiede. Die Int-
rusion der oberen Schneidezähne war bei den behandelten Pa-
tientinnen mit 1,89 ± 0,84 mm im Vergleich zur Kontrollgruppe
hochsignifikant (p = 0,005). Nicht signifikant war der Gruppen-
unterschied bei der Neigung der oberen Schneidezähne
(p = 0,942).
In der Behandlungsgruppe fanden monatliche klinische Kon-
trollen statt. Bei den meisten Patientinnen reduzierte sich die
Sichtbarkeit der oberen Schneidezähne wie auch der Gingiva in
Ruheposition und beim Lächeln. Auch wurde bei den meisten
eine Verbesserung der Lippenkompetenz und eine Abnahme
der fazialen Konvexität deutlich (Abbildung 6). Bei 7 Patientin-
nen stellte sich während der Nachuntersuchungsdauer eine
Klasse-I-Lagebeziehung der Molaren ein, und alle behandelten
Patientinnen zeigten nach der Distalisierung eine generalisierte
Auflockerung der Platzverhältnisse (Abbildung 7). Anlass für
Beschwerden gab in der Behandlungsgruppe lediglich der Kon-
takt der bukkalen Spiralfeder zur Wangenschleimhaut.
Die 3D-Überlagerungen offenbarten bei den meisten der be-
handelten Patientinnen ein Fortschreiten des Wachstums im

J Orofac Orthop 2014 · No. 3 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 7

Mostafa et al.  Zygoma-Implantate Als Verankerungssystem von Klasse-II-Anomalien
Figure 6. Pretreatment (a, c) and postdistalization (b, d) photos showing im-
provement in upper incisors and gingival display at rest and when smiling
Abbildung 6. Aufnahmen vor Behandlung (a, c) und nach Distalisierung (b, d)
mit verbesserter Sichtbarkeit von Schneidezähnen und Gingiva in Ruheposi-
tion und beim Lächeln
5.2 % (intraobserver) and 8.8 % (interobserver). These values
displayed a high CCC, indicating measurement reliability.
Discussion
Although headgears for class II correction are so efficient in
distalizing the upper first molar, together with their capability
to induce an orthopedic effect, compliance is rarely optimal
[27]. The present study was conducted to evaluate a noncom-
pliance-based approach to treat subjects with skeletal and den-
tal Class II malocclusion. In the current study we utilized zy-
gomatic mini-implants instead of mini-plates to avoid the
problems involved in lengthy surgical procedures and the
technical difficulties during mini-plate insertion [8, 29]. To
guarantee implant stability during active treatment, surface-
treated mini-implants were utilized. The implants were al-
lowed to partially osseointegrate for 3 months before loading.
Meanwhile, leveling and alignment was accomplished [18].
We chose the zygomatic buttress area as the site for implant
placement for two reasons. First, histomorphologically, the zy-
gomatic buttress has greater cortical bone thickness than the
body of the maxilla [23]; there is evidence that it maintains os-
8 J Orofac Orthop 2014 · No. 3 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg
Bereich der beiden Jochbeine sowie des Os frontale und des
Unterkiefers. Hingegen war deutlich zu erkennen, dass das
Wachstum im Frontbereich des nasomaxillären Komplexes
zum Stillstand kam. In der Kontrollgruppe erbrachten die 3D-
Überlagerungen für alle fazialen Strukturen ein Fortschreiten
des Wachstums (Abbildung 8).
Nur eins der insgesamt 20 inserierten Miniimplantate versagt
nach 2 Monaten Krafteinwirkung, aufgrund mangelnder
Mundhygiene. Das Implantat wurde entfernt, und die Patientin
wurde entsprechend unterwiesen. Im Anschluss an den Nach-
weis der Heilung wurde ein neues Implantat eingesetzt. Alle
Mädchen in beiden Gruppen absolvierten die Studie.
Zur Beurteilung der Intra- und Interrater-Reliabilität wurden
der Konkordanzkorrelationskoeffizient (CCC) und die Über-
einstimmungsgrenze (LoA) nach Altman erhoben. Die relati-
ven Übereinstimmungen betrugen 5,2 % für die Ergebnisse des
jeweils selben Untersuchers und 8,8 % für die Ergebnisse ver-
schiedener Untersucher. Als Beleg für die Zuverlässigkeit der
Messungen wiesen diese Werte einen hohen CCC auf.
Diskussion
Trotz der Effizienz von Gesichtsbögen zur Klasse-II-Korrektur
durch Distalisierung der oberen Sechsjahrmolaren mit ortho-
pädischem Effekt erwies sich die Mitarbeit der Patienten leider
selten als optimal [27]. In der vorliegenden Studie untersuch-
ten wir einen kooperationsunabhängigen Behandlungsansatz
für skelettale und dentale Klasse-II-Anomalien. Durch An-
wendung von Zygoma-Miniimplantaten sollten dabei langwie-
rige und technisch schwierige Eingriffe wie die Installation
von Miniplatten vermieden werden [8, 29]. Um die nötige Sta-
bilität während der aktiven Behandlung zu gewährleisten, fiel
die Wahl auf oberflächenbehandelte Miniimplantate. Auf die
Insertion folgte zur partiellen Osseointegration eine unbelas-
tete Einheildauer von 3 Monaten. In der Zwischenzeit erfolgte
die Nivellierung und Ausrichtung [18].
Für die Jochbeinpfeiler als Implantationsstellen sprachen
zwei Gründe. Zum einen ist nachgewiesen, dass die Kortikalis
dort histomorphologisch eine größere Stärke als am Oberkiefer-
körper aufweist [23] und die Osseointegration von Miniimplan-
taten auch unter kieferorthopädischer Belastungen erhalten
bleibt [15]. Zum anderen ermöglichte die alleinige Positionie-
rung der Verankerungselemente abseits des Zahnbogens im
Jochbeinpfeiler die Anwendung eines kontrollierten Kraftvek-
tors mit intrudierender Wirkung auf die Schneidezähne und
einer distalisierenden Komponente durch das Widerstandszen-
trum der oberen Sechsjahrmolaren [24].
Zwei Gründe sprachen für die vestibuläre Lappenbildung.
Zum einen konnte sich auf diese Weise nicht das lokale Weich-
gewebe in das Gewinde einlagern und die Genauigkeit der Im-
plantation beeinträchtigen; zum anderen konnte mittels einer
primären Pilotbohrung der Knochenwiderstand [23] während
der Insertion reduziert und mithin eine Fraktur des Miniim-
plantats in diesem so heiklen Areal vermieden werden. Weiter-

seointegration of orthodontic mini-implants under orthodontic
loading [15]. Second, the unique position of the anchor units in
the zygomatic buttress, away from the dental arch, allowed for
application of a controlled-force vector. The force vector com-
prised an intrusive force on the incisors, together with a distal-
izing force passing through the center of resistance in the upper
first molars [24].
A vestibular flap was raised for two reasons, first in order to
avoid the flabby tissues in this area that may integrate with the
mini-implant threads and prevent accurate insertion. The sec-
ond reason for raising the flap was to do pre-insertion pilot drill-
ing which lowers the bone's resistance [23] during insertion and
consequently prevents mini-implant breakage in such a critical
area. On the other hand, the ligature wire we used for attach-
ment was double-twisted, providing a solid attachment unit to
the mini-implant.
A bilateral force of 560 gm proved to be enough to induce an
orthopedic effect using cervical pull headgear [2], and a unilat-
eral 200 gm of force was verified as adequate for upper first mo-
lar distalization [27]. The force applied in this study was 300 gm
per side, creating a total of 600 gm of bilateral force.
We carried out the transparency overlay according to stand-
ard bony structures in the middle cranial base area. We know
that the structures of the anterior and posterior cranial bases
vary greatly during growth and that the middle cranial base
completes its development earlier, thus, protecting the brain and
other vital organs. The stability of the middle cranial base after
the age of 8, therefore, makes it an excellent basis for the study of
facial growth [2].
Mostafa et al.  Zygomatic implant gear for Class II correction
Figure 7. Intra-oral occlusal photos of a patient before
appliance insertion (a), and after 6 months of treat-
ment (b). Notice the reduction in incisor crowding with
arch spacing reflecting molar distalization
Abbildung 7. Okklusale Intraoralansichten vor
Eingliederung der Apparatur (a) und nach 6 Monaten
(b) mit Reduktion der Schneidezahnengstände und
Auflockerung der Platzverhältnisse entsprechend der
Molarendistalisierung
Figure 8. Transparency overlay showing cessation of
growth in the anterior part of the maxilla in the treat-
ment group (a) and continued maxillary growth in the
control group (b) [white volume (pretreatment), blue
volume (postdistalization)]
Abbildung 8. Die Folienüberlagerungen illustrieren
den in der Behandlungsgruppe erzielten Wachs-
tumsstillstand in der Oberkieferfront (a) bei fortschrei-
tendem Oberkieferwachstum in der Kontrollgruppe
(b) (weiße/blaue Volumina vor Behandlung/nach Dis-
talisierung)
hin wurde der Ligaturendraht zur soliden Befestigung am Mini-
implantat doppelt verdrillt.
Erwiesenermaßen reicht zur Induktion eines orthopädischen
Effekts per Nackenzug-Gesichtsbogen eine beidseitige Kraft
von 560 gm [2] und zur Distalisierung von oberen Sechsjahr-
molaren eine einseitige Kraft von 200 gm [27]. In der hier vor-
gestellten Studie wurden pro Seite 300 gm und mithin auf bei-
den Seiten insgesamt 600 gm appliziert.
Als Referenz für die Folienüberlagerungen dienten Knochen-
strukturen im Bereich der mittleren Schädelbasis. Studien ha-
ben gezeigt, dass die Strukturen der vorderen und hinteren
Schädelbasis im Rahmen des Wachstums starken Schwankun-
gen unterliegen. Zum Schutz des Gehirns und anderer lebens-
wichtiger Organe endet die Entwicklung der mittleren Schädel-
basis bereits früher, sodass diese bei Heranwachsenden von
über 8 Jahren eine sehr gute Stabilität zum Studium des fazialen
Wachstums bietet [2].
Die Folienüberlagerungen in der Behandlungs- und der Kon-
trollgruppe zeigten ein fortschreitendes Wachstum im Bereich
der beiden Jochbeine sowie des Os frontale und des Unterkie-
fers. Das Wachstum im vorderen Teils des nasomaxillären Kom-
plexes hingegen kam in der Behandlungsgruppe – nicht jedoch
in der Kontrollgruppe – zum Stillstand. Dies entspricht weitest-
gehend den Resultaten einer Finite-Elemente-Studie von Hol-
berg et al. [14], wonach die größten durch den Gesichtsbogen
verursachten Dehnungen im vorderen Teil des nasomaxillären
Komplexes konzentriert waren.
Die hier vorgestellten Resultate erbrachten eine hochsignifi-
kante Rückverlagerung des A-Punktes (1,62 ± 0,82 mm) in der
Behandlungs- gegenüber der Kontrollgruppe, was für die Ver-
J Orofac Orthop 2014 · No. 3 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 9
Mostafa et al.  Zygoma-Implantate Als Verankerungssystem von Klasse-II-Anomalien
Transparency overlay of the treatment and control groups re-
vealed continuous growth at the two zygomatic bones, frontal
bone, and mandible. On the other hand, the treatment group's
anterior part of the nasomaxillary complex had ceased growing,
while the control group's continued to grow. This concurs close-
ly with the results of the finite element study by Holberg et al.
[14] who showed that the headgear exerted the expansion in the
anterior part of the nasomaxillary complex.
The results of the present study revealed statistically highly
significant point A retrusion (1.62 ± 0.82 mm) in the treatment
group when compared to the control subjects, a major factor in
improving the Class II apical base relationship. Generally speak-
ing, these point A changes do not necessarily confirm altera-
tions in the maxillary basal bone, as they may be due to distal
relocation of the dentoalveolar structure [11]. However, our
study's superimposition results confirmed the presence of ac-
tual skeletal growth cessation in the anterior maxilla (Figure 8).
Such growth retardation resembles that achieved by Freitas et al.
[10], who used cervical headgear in conjunction with a fixed
appliance in the mandibular arch to treat Class II patients. They
concluded that this treatment protocol corrected the Class II
malocclusion primarily by restricting forward maxillary growth.
Superimposition of the 3D volumes confirmed the clinical
reduction in the upper incisor position and the gummy smile of
the treated subjects. The transparency overlay showed anti-
clockwise rotation of the palatal plane (2.08° ± 1.11°), together
with intrusion of the upper incisors (1.89 ± 0.84) in the treat-
ment group (Figure 6). The J-hook headgear does not achieve
this; as only a 1.1 mm intrusion with no change in the palatal
plane's rotation has been reported [6]. We observed no signifi-
cant extrusion of the posterior segment in the treated subjects,
confirmed by the lack of change in the mandibular plane angle.
The treatment group's upper first molars moved distally by a
mean of 2.92 ± 0.69 mm, whereas we noted 0.755 ± 0.54 mm of
mesial movement in the control group. Thus, the actual amount
of distal molar movement attained was about 3.6 mm. The cer-
vical headgear reveled a 3.15 mm distal molar movement after
11.3 months, while an intra-oral distalization appliance achieved
3.8 mm of distalization (Pend-x) after 7.3 months in the same
study [25], proving the efficiency of that appliance in achieving
similar amounts of distalization in much less time (6 months).
We did not observe that distal movement of the upper first
molars was associated with tipping or extrusion, overcoming
the severe distal tipping associated with the frequently reported
distalization induced by cervical headgear [4]. This could be the
result of applying the force in a line passing at or very close to the
center of resistance in the upper first molars. The absence of
molar extrusion helped us stabilize the mandibular plane angle
in the treated subjects.
To assess the growth status of growing subject, we found that
the preoperative CBCT was insufficient, as the cervical verte-
brae (especially the 3rd and 4th) are not clearly defined in the
CBCT images taken by the Galileos scanner. We, therefore, had
a cephalogram taken of each subject before study enrollment for
two reasons: first to assess their growth status (using the cervical
10 J Orofac Orthop 2014 · No. 3 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg
besserung der Klasse-II-Lagebeziehung der apikalen Kieferba-
sen einen wichtigen Faktor darstellte. Grundsätzlich können
Lageveränderungen dieses Punktes auch durch dentoalveoläre
Distalisierungen entstehen und weisen somit nicht zwingend
auf eine Veränderung des basalen Oberkieferknochens hin [11].
Allerdings bestätigten die Überlagerungsergebnisse einen tat-
sächlichen Stillstand des skelettalen Wachstums des anterioren
Oberkiefers (Abbildung 8). Vergleichbare Wachstumsverzöge-
rungen erzielten Freitas et al. [10], die bei ihren Behandlungen
von Klasse-II-Patienten per Nackenzug-Gesichtsbogen in Ver-
bindung mit einer festsitzenden Apparatur im Unterkiefer zur
Schlussfolgerung gelangten, dass die so erzielten Klasse-II-Kor-
rekturen primär durch eingeschränktes Vorwärtswachstums
des Oberkiefers zustande kamen.
Die klinischen Rückgänge bei der Sichtbarkeit der oberen
Schneidezähne und Gingiva in der Behandlungsgruppe konn-
ten anhand der 3D-Folienüberlagerungen bestätigt werden.
Diese erbrachten eine Rotation der Palatinalebene um
2,08 ± 1,11° gegen den Uhrzeigersinn bei gleichzeitiger Intru-
sion der oberen Schneidezähne um 1,89 ± 0,84 mm (Abbildung
6). Mit dem J-Haken-Gesichtsbogen waren dieser Resultate
nicht erreichbar, zumal hier lediglich 1,1 mm Intrusion ohne
Rotationsveränderung der Palatinalebene beschrieben wurden
[6]. In der Behandlungsgruppe wurde keine nennenswerte Ex-
trusion der Seitenzähne beobachtet, wie die fehlenden Verände-
rungen im Winkel der Unterkieferebene bestätigten.
Einer Distalisierung der Molaren von 2,92 ± 0,69 mm in der Be-
handlungsgruppe stand eine Mesialisierung um 0,755 ± 0,54 mm
in der Kontrollgruppe gegenüber, sodass der tatsächliche Bewe-
gungsgewinn in distaler Richtung rund 3,6 mm betrug. Nacken-
zug-Gesichtsbögen zeitigten nach Ergebnissen aus der Literatur
3,15 mm Distalisierung der Molaren nach 11,3 Monaten, wäh-
rend eine intraorale Distalisierungsapparatur (Pend-x) in dersel-
ben Studie 3,8 mm nach 7,3 Monaten bewirkte [25]. Hieran zeigt
sich die Effizienz der aktuellen Apparatur, die vergleichbare Dis-
talisierungen in viel kürzerer Zeit (6 Monate) erzielte.
Das vielfach beschriebene Problem einer starken distalen
Kippung bei Distalisierungen per Nackenzug-Gesichtsbogen
[4, 6] wurde von uns nicht beobachtet, denn die Distalisierung
der oberen Sechsjahrmolaren in unserer Studie gingen mit kei-
nen Kipp- oder Extrusionsbewegungen einher. Eine mögliche
Ursache hierfür wäre, dass die Kraftwirkungslinie im unmittel-
baren Bereich des Widerstandszentrums der oberen Sechsjahr-
molaren verlief. Dank der fehlende Extrusion der Molaren
konnte sich der Winkel der Unterkieferebene in unserer Be-
handlungsgruppe besser stabilisieren.
Zur Beurteilung des Wachstumsstatus der heranwachsenden
Patientinnen war eine präoperative DVT-Untersuchung nicht
ausreichend, zumal die Visualisierungen mit dem GALILEOS-
Scanner keine klar definierte Darstellung insbesondere des 3.
und 4. Halswirbels lieferten. Also wurde von allen Teilnehme-
rinnen ein Fernröntgenseitenbild (FRS) der Ausgangssituation
angefertigt, das erstens eine Einstufung des Wachstums anhand
des CVMI und zweitens eine Bestätigung des verstärkten fron-
talen und vertikalen Wachstums der Oberkieferbasis liefern

vertebrae maturation index). These lateral cephalograms also
confirmed increased anterior and vertical growth of the maxil-
lary base. The GALILEOS scanner has the lowest radiation dose
of all other cone beam apparatus on the market [22]. Thus the
sum of the radiation dose produced by the preoperative CBCT
combined with that of the lateral cephalogram resembles the ra-
diation dose from a single CBCT produced by other units. Post-
operatively, a single CBCT was taken of every patient and no
cephalogram was required. Thus the amount of radiation from
the pre- and postoperative CBCTs using the GALILEOS scan-
ner in addition to the preoperative lateral cephalometric radio-
graph is less than the amount of radiation produced by two
CBCT scans using other units.
Conclusion
– Our treatment group's skeletal improvement was achieved
by restricting the A point, thus, indicating a limitation in
maxillary growth (orthopedic-like effect), and slight coun-
terclockwise rotation of the palatal plane.
– Our treatment group demonstrated dentoalveolar improve-
ments involving first upper molar distalization without sig-
nificant extrusion, distal tipping, or buccal rolling. We also
achieved upper incisor intrusion without adverse lingual
crown tipping.
– In the treated subjects, a reduction in the upper incisors was
apparent at rest and when smiling, as well as lip competence
was improved.
– The authors recommend this treatment technique for grow-
ing class II patients with increased upper incisors and gingi-
val display.
Compliance with ethical guidelines
Conflict of interest. M.M. El-Dawlatly, A.M. Abou-EL-Ezz,
F.A. El-Sharaby, and Y.A. Mostafa state that there is no conflict
of interest.
Mostafa et al.  Zygomatic implant gear for Class II correction
sollte. Für den GALILEOS-Scanner ist unter allen im Handel
erhältlichen DVT-Geräten die niedrigste Strahlenbelastung do-
kumentiert [22]. Somit entspricht unser DVT nebst FRS der
Ausgangssituation hinsichtlich der freigesetzten Strahlendosen
einem einzigen DVT mit anderen Geräten. Ein zweites DVT
folgte nach der Behandlung, während sich ein zweites FRS er-
übrigte, sodass die Strahlenbelastung durch unsere DVTs der
jeweiligen Ausgangs- und Endsituation mit dem GALILEOS-
Scanner nebst dem FRS der Ausgangssituation in Summe nied-
riger ausfällt als für 2 DVTs mit anderen Geräten.
Schlussfolgerung
– In der Behandlungsgruppe verbesserten sich die skelettalen
Lagebeziehungen – mit Rückverlagerung des A-Punkts als
Indiz für ein limitiertes Oberkieferwachstum (orthopädiear-
tiger Effekt) und leichter Rotation der Palatinalebene gegen
den Uhrzeigersinn.
– In der Behandlungsgruppe verbesserten sich auch die dento-
alveolären Lagebeziehungen – mit Distalisierung der oberen
Sechsjahrmolaren ohne nennenswerte Extrusionen, distale
Kippungen oder „bukkale Rollbewegungen”. Hinzu kam eine
Intrusion der oberen Schneidezähne ohne nachteilige Kip-
pung.
– In der Behandlungsgruppe reduzierte sich die Sichtbarkeit
der Schneidezähne in Ruheposition wie auch beim Lächeln;
ebenfalls verbesserte sich die Lippenkompetenz.
– Die Autoren empfehlen diese therapeutische Methode zur
Behandlung von Heranwachsenden mit Klasse-II-Anoma-
lien, die durch verlängerte obere Schneidezähne und stärker
ins Blickfeld rückende Gingiva gekennzeichnet sind.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. M.M. El-Dawlatly, A.M. Abou-EL-Ezz,
F.A. El-Sharaby und Y.A. Mostafa geben an, dass kein Interes-
senkonflikt besteht.
J Orofac Orthop 2014 · No. 3 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 11
Mostafa et al.  Zygoma-Implantate Als Verankerungssystem von Klasse-II-Anomalien

References 28. Umemori M, Sugawara J, Mitani H et al (1999) Skeletal anchorage system for
open-bite correction. Am J Orthod Dentofacial Orthop 115:166–174
  1. American Association of Orthodontists Bulletin (1982) Preliminary results of 29. Veziroglu F, Uckan S, Ozden U, Arman A (2008) Stability of zygomatic plate-
headgear survey. Bulletin 1:2 screw orthodontic anchorage system A finite element analysis. Angle Orthod
  2. Arat ZM, Tuerkkahraman H, English JD et al (2010) Longitudinal growth changes 78:902–907
of the cranial base from puberty to adulthood. Angle Orthod 80:725–732 30. Zentner A, Sergl H, Filippidis G (1996) A holographic study of the variation in
  3. Arbuckle GR, Nelson CL, Roberts WE (1991) Osseointegrated implants and or- bone deformations resulting from different headgear forces in a macerated hu-
thodontics. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 3:903–919 man skull. Angle Orthod 66:463–472
  4. Atac AT, Erdem D (2007) Effects of three-dimentional biometric maxillary dista-
lizing arches and cervical headgear on dentofacial structures. Eur J Orthod
29:52–59
  5. Chatzigianni A, Halazonetis DJ (2009) Geometric morphometric evaluation of
cervical vertebrae shape and its relationship to skeletal maturation. Am J Ort-
hod Dentofacial Orthop 136:481.e1–481.e9
  6. Deguchi T, Murakami T, Kuroda S et al (2008) Comparison of the intrusion effects
on the maxillary incisors between implant anchorage and J-hook headgear. Am
J Orthod Dentofacial Orthop 133:654–660
  7. Egolf RJ, Begole EA, Upshaw HS (1990) Factors associated with orthodontic pa-
tient compliance with intraoral elastic and headgear wear. Am J Orthod Dento-
facial Orthop 97:336–348
  8. Erverdi N, Acar A (2005) Zygomatic Anchorage for en masse retraction in the
treatment of severe class II division 1. Angle Orthod 75:483–490
  9. Erverdi N, Usumez S, Solak A, Koldas T (2007) Noncompliance open-bite treat-
ment with zygomatic anchorage. Angle Orthod 77:986–990
10. Freitas MR, Lima DV, Freitas KM et al (2008) Cephalometric evaluation of Class II
malocclusion treatment with cervical headgear and mandibular fixed applian-
ces. Eur J Orthod 30:477–482
11. Gandini LG, Gandini MR, Martins JC, Del-Santo M (2001) Effects of cervical head-
gear and edgewise appliances on growing patients. Am J Orthod Dentofacial
Orthop 119:531–539
12. Gelgor IE, Buyukyilmaz T, Karaman AI et al (2004) Intraosseous screw—suppor-
ted upper molar distalization. Angle Orthod 74:838–850
13. Grauer D, Cevidanes LS, Proffit WR (2009) Working with DICOM craniofacial ima-
ges. Am J Orthod Dentofacial Orthop 136:460–470
14. Holberg C, Holberg N, Rudzki-Janson I (2008) Sutural strain in orthopedic head-
gear therapy. Am J Orthod Dentofacial Orthop 134:53–59
15. Jung BA, Yildizhan F, Wehrbein H (2008) Bone-to-implant contact of orthodon-
tic implants in humans—a histomorphometric investigation. Eur J Orthod
30:552–557
16. Kaya B, Arman A, Uckan S, Yazici AC (2009) Comparison of the zygoma anchora-
ge system with cervical headgear in buccal segment distalization. Eur J Orthod
31:417–424
17. Keles A, Erverdi N, Sezen S (2003) Bodily distalization of molars with absolute
anchorage. Angle Orthod 73:471–482
18. Kim S, Lee S, Cho I et al (2009) Rotational resistance of surface-treated mini-im-
plants. Angle Orthod 79:899–907
19. Kircelli BH, Pektas Z, Kircelli C (2006) Maxillary molar distalization with a bone-
anchored pendulum appliance. Angle Orthod 76:650–659
20. Lim S, Ki-Hong R (2008) Distal movement of maxillary molars using a lever-arm
and mini-implant system. Angle Orthod 78:167–175
21. Liou E, Chen P, Wang Y, Lin JC (2007) A computed tomographic image study on
the thickness of the infrazygomatic crest of the maxilla and its clinical implicati-
ons for miniscrew insertion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 131:352–356
22. Ludlow JB, Ivanovic M (2008) Comparative dosimetry of dental CBCT devices
and 64-slice CT for oral and maxillofacial radiology. Oral Surg Oral Med Oral Pat-
hol Oral Radiol Endod 106(1):106–114
23. Mauricio BR, Camilli JA, Francischone CR et al (2005) Zygomatic bone: anatomic
bases for osseointegrated implant anchorage. Int J Oral Maxillofac Implants
20:441–447
24. Nur M, Bayram M, Pampu A (2010) Zygoma-gear appliance for intraoral upper
molar distalization. Korean J Orthod 40:195–206
Correspondence Adress
25. Taner T, Yukay F, Pehlivanoglu M, Caki-rer B (2003) A comparative analysis of Yehya A. Mostafa, B.D.S., FDSRCS (Ed), M.Sc., Ph.D.
maxillary tooth movement produced by cervical headgear and Pend-X applian- Professor, Dept. Orthodontics and Dentofacial Orthopedics
ce. Angle Orthod 73:686–691 Faculty of Oral and Dental Medicine
26. Terajima M, Yanagita N, Ozeki K et al (2008) Three dimensional analysis system
for orthognathic surgery patients with jaw deformities. Am J Orthod Dentofaci- Cairo University
al Orthop 134:100–111 52 Arab League Street
27. Trakyali G, Sayinsu K, Muezzinoglu A, Arun T (2008) Conscious hypnosis as a Mohandesseen, Giza, Egypt
method for patient motivation in cervical headgear wear—a pilot study. Eur J
Orthod 30:147–152
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12 J Orofac Orthop 2014 · No. 3 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg