Oper Orthop Traumatol 2015 · 27:317–333

DOI 10.1007/s00064-015-0412-x
Eingegangen: 21. Januar 2015
Überarbeitet: 12. April 2015
Angenommen: 18. Mai 2015
Online publiziert: 6. August 2015
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

Redaktion
M. Richter, Schwarzenbruck
Zeichner
R. Himmelhan, Mannheim

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als e.CME und e.Tutorial in der Springer
CME Zertifizierte Fortbildung
Medizin e.Akademie zur Verfügung.
– e.CME: kostenfreie Teilnahme im
Rahmen des jeweiligen Zeitschriften- C. Spering · V. Lesche · K. Dresing
abonnements Abteilung für Unfallchirurgie, Plastische und Wiederherstellungschirurgie, Klinik für Unfallchir-
– e.Tutorial: Teilnahme im Rahmen des
urgie und Orthopädie, Universitätsmedizin Göttingen, Georg-August-Universität, Göttingen,
e.Med-Abonnements
Deutschland
Zertifizierung
Diese Fortbildungseinheit ist mit 3 CME-
Punkten zertifiziert von der Landesärzte-
kammer Hessen und der Nordrheinischen
Akademie für Ärztliche Fort- und Weiter-
Osteosynthese von Weber-
bildung und damit auch für andere Ärzte-
kammern anerkennungsfähig. B-Sprunggelenkfrakturen
Hinweis für Leser aus Österreich
Gemäß dem Diplom-Fortbildungs-Pro-
mit der Drittelrohrplatte und
gramm (DFP) der Österreichischen Ärzte-
kammer werden die in der e.Akademie
erworbenen CME-Punkte hierfür 1:1 als
Syndesmosenrekonstruktion
fachspezifische Fortbildung anerkannt.

Kontakt und weitere

Informationen Zusammenfassung
Springer-Verlag GmbH
Springer Medizin Kundenservice Operationsziel. Wiederherstellung der Funktion und Anatomie des oberen Sprunggelenks
Tel. 0800 77 80 777 (OSG). Übungsstabiles und möglichst wenig invasives Osteosyntheseverfahren zur ra-
E-Mail: kundenservice@springermedizin.de schen Erlangung der Belastungsstabilität.
Indikation. Supinations- und Pronationsluxationsfrakturen des OSG mit oder ohne Zerrei-
ßung der Syndesmose, erstgradig offene, dislozierte und instabile Frakturen Typ Weber B.
Kontraindikationen. Schwere periphere arterielle Perfusionsstörung, ≥ zweitgradig offene
Frakturen mit schwerem Weichteilschaden, Frakturen im Wachstumsalter mit offenen
Wachstumsfugen.
Operationstechnik. Etwa 8 cm lange Inzision am dorsalen Rand der Fibula entlang, nach ven-
tral angulierend im Bereich des Malleolus lateralis in ipsilateral leicht erhöhter Rückenlage
und leicht gebeugtem ipsilateralen Kniegelenk, für einen posterior-lateralen Zugang zur
Fraktur. Offene Reposition und Sicherung des Repositionsergebnisses mittels interfrag-
mentärer Zugschraube und anatomisch angepasster Drittelrohrplatte. Naht der Syndes-
mose und Transfixation mit trikortikaler Stellschraube.
Weiterbehandlung. Bodenkontaktbelastung im Ankle-Splint für 6 Wochen. Entfernung der
Stellschraube nach 6 Wochen. Anschließend schmerzadaptierte Vollbelastung und Metall-
entfernung nach 1,5 Jahren.

Operative Orthopädie und Traumatologie 4 · 2015 317

CME

Ergebnisse. Im eigenen Patientenkollektiv werden Frakturen der distalen Fibula Typ Weber B in
90 % der Fälle mittels offener Reposition und Drittelrohrplatte operativ versorgt. In 70 % der Fäl-
le wird die Syndesmose zusätzlich genäht. Eine zusätzliche Sicherung mittels Transfixation durch
eine Stellschraube erfolgt in 40 % der Fälle. Im Vergleich zur konservativen Therapie ist eine si-
gnifikant niedrigere (p < 0,01) Anzahl an Patienten mit persistierender Instabilität zu beobach-
ten. Insgesamt zeigt sich eine geringe Komplikations- (3,7 % Revisionen) und Pseudarthrosenrate
(0,9 %). Die Ergebnisse zeigen, dass die präoperative Bildgebung und die klinische Untersuchung
limitiert sind und sie eine Ruptur der Syndesmose zwar detektieren, dessen Instabilität jedoch
nicht darstellen können.
Schlüsselwörter
Weber-B-Fraktur · Fibula · Syndesmose am Sprunggelenk · Sprunggelenk · Operative Verfahren

Osteosynthesis of Weber B ankle fractures using the one-third

tubular plate and refixation of the syndesmosis
Abstract
Objective. Anatomical reconstruction and recovery to complete range of function of the upper ankle
joint. Therefore, the most stable but least invasive osteosynthesis is required to enable the patient
early functional mobilization.
Indication. Supination and pronation fracture with luxation mechanism of the upper ankle joint
with or without rupture of the syndesmosis. Open fracture of the distal fibula including displaced
and instable fractures.
Contraindication. Severe peripheral arterial occlusive disease; contaminated open fractures (≥ 2nd
degree); pediatric fractures with open epiphyseal plate.
Surgical technique. Supine position with ipsilateral slightly elevated hip and knee. Incision of about
8 cm length along the dorsal edge of the distal fibula. When reaching the lateral malleolus, a slight
ventral angulation is necessary. Open reduction through this posterolateral approach. Secure the
reposition using an interfragmentary lag screw and anatomically adjusted third tubular plate. Fol-
lowed by a revision of the syndesmosis and transfixation using a tricortical position screw.
Postoperative management. Mobilization on day 1 after surgery with reduced weight-bearing when
position screw is not applied; when position screw is implanted with ground contact for 6 weeks.
Removal of position screw under local anesthesia after 6 weeks and pain-controlled full weight-
bearing. Removal of metal after 1.5 years.
Results. Open reduction using the third tubular plate and an interfragmentary lag screw through a
dorsolateral approach used in 90 % of all Weber B fractures in our clinic. Additional revision of a
ruptured syndesmosis performed in 70 % and transfixation through a position screw in 40 %. Per-
sisting instability in the upper ankle joint significantly reduced after surgical treatment compared
to a conservative approach. Revisions necessary in 3.7 % of patients and pseudarthrosis diagno-
sed in 0.9 %. It has been shown that the preoperative x-ray and clinical examination is limited in
detecting a ruptured syndesmosis.

Keywords
Weber B fracture · Fibula · Ankle syndesmosis · Ankle joint · Operative procedures

318 Operative Orthopädie und Traumatologie 4 · 2015

 CME

Lernziele
Nachdem Sie diese Lerneinheit absolviert haben,
4 kennen Sie die Indikationsstellung für die operative Versorgung der Weber-B-Fraktur.
4 verstehen Sie die einzelnen Operationsschritte und können die Repositionsschritte
anwenden.
4 kennen Sie eine intraoperative Testung zur Prüfung der Syndesmosenstabilität.
4 können Sie das Prinzip einer interfragmentären Zugschraube sowie die Technik zur
Behandlung einer transossären Syndesmosennaht anwenden.
4 verfügen Sie über die Kenntnisse bei der Nachbehandlung einer operativ versorgten
Weber-B-Fraktur mit Syndesmosenrevision und Einbringen einer Stellschraube.

Vorbemerkung
Während Sprunggelenksfrakturen mit ca. 10 % aller Frakturen zu den häufigsten Frakturen in 80 % aller Sprunggelenksfrakturen
der unfallchirurgischen Notaufnahme gehören [1] und bereits bei geringer Gewalteinwirkung sind vom Typ Weber B
auftreten können, stellen insbesondere die Sprunggelenksfrakturen vom Typ Weber B (80 % aller
Sprunggelenksfrakturen [2]) den Operateur vor die Abwägung eines operativen oder konserva-
tiven Therapiekonzepts. Die Supinations-/Pronationsverletzungen mit Außenrotation während
des Unfallereignisses führen neben der einfachen Weber-B-Fraktur häufig zu einer zusätzlichen
Verletzung des Deltabands und des medialen Malleolus. Aufgrund der hohen Kraft- und Be-
lastungsexposition des oberen Sprunggelenks (OSG) treten Frakturen der distalen Fibula bei
Patienten aller Altersgruppen und Aktivitätsgrade auf. Sprunggelenksverletzungen verursachen
25 % aller Sportverletzungen [3]. Besondere Prävalenzen sind jedoch ein erhöhter Body-Mass-
Index (BMI), ein hohes Alter, Osteoporose und Sportarten mit besonderer Belastung des OSG.
Während Weber-C-Frakturen aufgrund der Syndesmoseninstabilität immer und Weber-A-Frak-
turen aufgrund der intakten Syndesmose in der Regel nie operativ versorgt werden, kann bei der
Fraktur vom Typ Weber B mittels radiologischen und klinischen Verfahren eine Syndesmosenin-
stabilität nur unzureichend erhoben werden [4]. Bereits bei einer geringen Dislokation von < 2 mm
nach lateral ist die operative der konservativen Therapie im funktionellen Ergebnis überlegen
[5]. Die Indikation zur operativen Versorgung muss nicht zuletzt auch aufgrund der kontro- Die Indikation zur operativen Ver-
versen Datenlage bezüglich konservativer Verfahren bei Weber-B-Frakturen gründlich gestellt sorgung muss bei Weber-B-Fraktu-
werden, da konservative Verfahren mit funktioneller Nachbehandlung mittels Brace international ren gründlich gestellt werden
standarisiert sind [6, 7].
Ergebnisse aus dem eigenen Patientenkollektiv weisen für die operative Versorgung mittels
Osteosynthese mit Zugschraubenosteosynthese und Neutralisationsplatte in dorsolateraler Lage
funktionell gute bis sehr gute Ergebnisse nach. Es ist dabei entscheidend, dass intraoperativ Intraoperativ muss eine anatomi-
eine anatomische Reposition des Sprunggelenks erreicht wird. Bereits geringste Achsabweichun- sche Reposition des Sprunggelenks
gen können zu langfristigen Funktionseinschränkungen und persistierenden Beschwerden unter erreicht werden
Belastung führen [8, 9].
Zur sicheren Darstellung des Repositionsergebnisses dient intraoperativ der 3-D-Bildwandler. Zur sicheren Darstellung des
In 12 % derjenigen Fälle, die intraoperativ mittels 3-D-Bildwandler untersucht wurden, erfolgte Repositionsergebnisses dient
direkt anschließend eine Repositionskorrektur oder -optimierung. Sollte ein 3-D-fähiges Gerät intraoperativ der 3-D-Bildwandler
nicht verfügbar sein, wird eine detaillierte intraoperative radiologische Darstellung des Gelenk-
und Syndesmosenspalts empfohlen.
Neben der plattenosteosynthetischen Repositionssicherung ist ebenfalls das Weichteilma- Auch das Weichteilmanagement ist
nagement perioperativ zu optimieren. Dies beginnt mit der Ruhigstellung im Gips [10, 11], perioperativ zu optimieren
Kühlen und Hochlagern bis zur definitiven operativen Versorgung und gipfelt unter Berücksich-
tigung der intraoperativen Weichteilschonung durch reduzierten und kontrollierten Hakenzug
in der postoperativen Vermeidung und Behandlung einer Wundrandnekrose (. Abb. 1). Das
Weichteilmanagement betrifft auch die Plattenlage. Denn bei zu dorsaler Lage kann es zu einer
Peronealsehnenreizung kommen [12].

Operative Orthopädie und Traumatologie 4 · 2015 319

CME

Fibula
Lig. tibiofibulare post.
Lig. tbiofibulare ant.

Talus

Caput fibulae
Peronealsehnen
Abb. 2 8 Röntgendiagnostik in 3 Ebenen. a Röntgenbild des OSG in
Abb. 1 8 Anatomie der Syndesmose
20°-Innenrotation zur Darstellung des tibiotalaren und des tibiofibula-
ren Gelenkspalts. Erkennbar ist die Fibulafraktur in Höhe der Syndesmose.
b OSG in a.-p.-Projektion. Die Fibula überdeckt den lateralen Talus. c OSG
seitlich. Frakturspalt in der Fibula ist sichtbar

Operationsprinzip und -ziel

Die Operation dient der exakten anatomischen Rekonstruktion der knöchernen
und ligamentären Strukturen der Sprunggelenksgabel mit dem Ziel einer möglichst
frühfunktionellen Nachbehandlung. Die Plattenlage ist dabei eher dorsolateral, sodass
eine bessere Muskeldeckung gewährleistet ist. Die Zugseite der Fraktur an der distalen
Fibula ist dorsolateral. Bei zu dorsaler Lage kann es zu einer Peronealsehnenreizung
kommen.

Die Technik liefert gute Langzeiter-
gebnisse mit niedriger chronischer
Instabilitäts- und Pseudarthrosen-
rate
Vorteile
4 Anatomische Rekonstruktion der knöchernen Strukturen
4 Chirurgische Rekonstruktion der Syndesmose
4 Frühfunktionelle Mobilisation und Vollbelastung bereits nach 4–6 Wochen
4 Gute Langzeitergebnisse mit niedriger chronischer Instabilitäts- und Pseudarthrosenrate

Nachteile
4 Risiko von Komplikationen
4 Weichteilaffektion
4 Notwendigkeit des Zweiteingriffs zur Metallentfernung, speziell bei Verwendung einer
Stellschraube

Indikationen
4 Supinations- und Pronationsluxationsfrakturen des OSG mit oder ohne Zerreißung der
Syndesmose (AO 44-B1) Typ Weber B (. Abb. 2)
4 Erstgradig offene Frakturen
4 Dislozierte, instabile Frakturen
4 Osteosynthetische Versorgung der distalen Fibula im Rahmen einer Pilonfraktur oder bi- bzw.
trimalleolären Fraktur des OSG
j Transsyndesmotisch (AO 44-B2 und 3) Typ Weber B
j Suprasyndesmotisch (AO 44-C1 und 2) Typ Weber C
4 Repositionsverlust bei konservativem Therapiekonzept

320 Operative Orthopädie und Traumatologie 4 · 2015

 CME

Kontraindikationen
4 Ausgeprägte periphere arterielle Durchblutungsstörung
4 Primäre Osteosynthese bei ≥ zweitgradig offenen Frakturen mit schwerem Weichteilschaden
4 Frakturen im Wachstumsalter mit offenen Wachstumsfugen, bei denen die Plattenlage die
distale Wachstumsfuge überbrücken müsste
4 Infrasyndesmotische distale Fibulafrakturen vom Typ Weber A (AO 44-A1.1/2) Bei infrasyndesmotischen distalen
Fibulafrakturen vom Typ Weber A
Patientenaufklärung ist dieses Verfahren nicht geeignet

4 Allgemeine Operationsrisiken wie Nerven- und Gefäßverletzungen, Lagerungsschäden,

Nachblutungen, Thrombose, Embolie, Infektion
4 Spezielle Operationsrisiken
j Weichteilschaden durch Hakenzug
jWundheilungsstörung
jWundrandnekrose
jInfektion mit ggf. Indikation zu frühzeitiger Materialentfernung
jSekundäre Fibulaschaftfrakturen und Dislokation
jRepositionsverlust
jInsuffizientes Repositionsergebnis
jImplantatversagen: Materialbruch
jMaterialdislokation: Schraubenbruch der Stellschraube
jInsuffizienz/Reruptur der Syndesmose
j Narbenbildung
4 Funktionseinbußen mit notwendigen Revisionseingriffen
4 Posttraumatische Arthrose
4 Pseudarthrose
4 Postoperative schmerzadaptierte Teilbelastung
4 Thromboseprophylaxe und Physiotherapie
4 Bodenkontaktbelastung für 6 Wochen bei Stellschraubenimplantation an Unterarmgehstützen
4 Entfernung der Stellschraube in Lokalanästhesie nach 6 Wochen Eine Materialentfernung ist nach
4 Materialentfernung nach 1,5 Jahren möglich 1,5 Jahren möglich

Operationsvorbereitung
4 Ausführliche Anamnese inkl. Unfallmechanismus, Vormedikation (speziell Antikoagulanzien),
Allergien und Vorerkrankungen/Risikofaktoren (Diabetes mellitus, pAVK, Osteoporose,
Polyneuropathie, Rauchen)
4 Spezielle körperliche Untersuchung mit Neutral-Null-Methode, Stabilitätstests des OSG,
Druckschmerz über Syndesmose, Ligamentum fibulotalare anterius (LFTA) und dem anterio-
ren inferioren tibiofibularen Ligament (AITFL)
4 Untersuchung des Kniegelenks mit Ausschluss einer hohen Fibulafraktur (Maisonneuve-
Fraktur) und der Fußwurzel mit Mittelfuß zum Ausschluss einer Mittelfußbasisfraktur des
5. Strahls bzw. Jones-Fraktur
4 Gezielte Bildgebung mit dem OSG in 3 Ebenen (a.-p., lateral und 20°-Innenrotation) und
proximaler Anteil der Fibula mit dem Kniegelenk in 2 Ebenen (. Abb. 2)
4 Neurologischer und vaskulärer Status

Operationsplanung
4 Vollständige Befunderhebung des Verletzungsausmaßes insbesondere der Weichteilverhält-
nisse Die optimale Operationszeit ist pri-
4 Optimale Operationszeit primär unmittelbar nach Trauma vor Einsetzen der Weichteilschwel- mär unmittelbar nach Trauma vor
lung Einsetzen der Weichteilschwellung

Operative Orthopädie und Traumatologie 4 · 2015 321

CME

Abb. 4 8 Lagerung in Rückenlage mit erhöhter Position des ipsilateralen

Beckens sowie Knierolle

Abb. 3 8 Instrumentarium. Bohrmaschinen-Set, Kleinfragmentsieb mit C-

Bogen-Abdeckung, Insert: 3,5-mm-Plattensatz (oben). Notwendige Instru-
mente (unten, von links nach rechts): Bohrlehre, 1,2-, 1,6- und 2,0-mm-Bohr-
drähte, Bohraufsatz mit 2,5-mm-Bohrer und Universal-Bohrbuchse, 3,5-m-
m-Bohrer, Längenmesser, Gewindeschneider, 3,5-mm-Schraubendreher

4 Wenn Operation logistisch nicht primär möglich

jReposition unter Bildverstärker
j
Retention im gespaltenen Stützverband (Weißgips oder synthetisches Material, vgl. [10, 11])
j Operation postprimär innerhalb von 3–7 Tagen
4 Vermeidung präoperativer Komplikationen
j
Weichteilschaden
Das Auftreten von Spannungsbla- j
Cave: Auftreten von Spannungsblasen
sen ist zu vermeiden j
Kompartmentsyndrom ausschließen bzw. verringern durch konsequentes Hochlagern,
Kühlen, Antiphlogistika unter Magenschutz, engmaschige ärztliche Überwachung und
Antikoagulation

Laboranalyse
4 Gerinnungsstatus
4 Infekt- und Retentionsparameter
4 Elektrolyte
4 Fakultativ Leber-, Pankreas- und Schilddrüsenparameter
4 Status von Begleiterkrankungen wie Hepatitis B/C und HIV (HIV nach Einwilligung)

322 Operative Orthopädie und Traumatologie 4 · 2015

 CME

Instrumentarium
4 Kleinfragmentinstrumentarium mit
jDrittelrohrplatten (Vorteil: für jede Fraktur der distalen Fibula verwendbar, wird intraope-
rativ anatomisch anmodelliert)
j3,5-mm-Schrauben (als Zug- und Stellschrauben)
jggf. 4,0- oder 4,5-mm-Spongiosaschrauben (. Abb. 3) Winkelstabile Implantate erhöhen
4 Winkelstabile Implantate erhöhen Stabilität, keine Reposition mehr über Platte möglich die Stabilität

Lagerung
4 Ipsilateral leicht erhöhte Rückenlage (z. B. Bettlaken oder Lagerungskissen auf Höhe des
Beckens; . Abb. 4)
4 Sterile Rolle unter die Wade, um eine Innenrotation der betroffenen unteren Extremität zu
erleichtern
4 Steriles Abwaschen bis zum Kniegelenk, steriles Abkleben der Zehen und danach steriles
Abdecken bis Mitte Unterschenkel (. Abb. 13)
4 Anlage einer pneumatischen Manschette für den möglichen Einsatz der Blutsperre

Operationstechnik
(. Abb. 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23)

N. peroneus superfic.

V. saphena parva
N. suralis

N. peroneus superfic.

Abb. 5 8 Längsschnitt entlang der dorsalen Kante der Fibula, ca. 8 cm Länge
bis zur Spitze des Malleolus lateralis, damit die Weichteilbeeinträchtigung
minimiert werden kann. (Zur Revision der anterioren Syndesmose empfiehlt
sich eine etwas anterior gelegene Inzision)

Caput fibulae

Peronealsehnen
N. suralis

Abb. 6 8 Präparation der Fibula und Darstellung der Fraktur unter Scho-
nung des N. peroneus superficialis

Operative Orthopädie und Traumatologie 4 · 2015 323

CME

Peronealsehnen Frakturspalt

N. suralis Fibula

Periostrand

Peronealsehnen
Raspatorium
Abb. 8 8 Sparsame Präparation des Frakturspalts unter Schonung des Peri-
Abb. 7 8 Mit dem Raspatorium werden die Peronealsehnen und die Pero- osts
nealmuskulatur nach dorsal gespannt und damit geschützt, während scharf
der dorsale Rand der Fibula mit dem Skalpell präpariert wird. Das Raspato-
rium rückt mit dem Skalpell weiter nach distal. Auf diese Weise wird der N.
suralis geschützt

Spülung des Frakturhämatoms

Zahnarzthaken
Repositionszange

Abb. 10 8 Reposition der Fraktur und Retention mit spitzer Repositionszan-

ge, die möglichst im 90°-Winkel zum Frakturspalt gesetzt wird

Abb. 9 8 Säuberung des Frakturspalts mit dem Zahnarzthaken und Aus-

spülen des Frakturhämatoms. Fassen des distalen Außenknöchels mit der
spitzen Repositionszange. Unter Zug werden umgeschlagene Periostanteile
und Fragmente mittels Zahnarzthaken oder Rasparatorium aus der Fraktur
entfernt, bevor die Reposition durch Zug und Rotation erfolgt. Orientierung Bohren des Gleitlochs
anhand des ventralen und dorsalen Frakturspalts

Repositionszange

Abb. 11 8 Bohren des Gleitlochs mit 3,5-mm-Bohrer (Außendurchmesser

der Kleinfragmentschraube)

324 Operative Orthopädie und Traumatologie 4 · 2015

 CME

Abb. 12 9 Einsetzen der 2,5-mm-

Bohrhülse in den Bohrkanal (Außen-
durchmesser der Hülse 3,5 mm).
Vorbohren bis durch die Gegenkorti-
kalis in der „Touch-Technik“. Der dre-
hende Bohrer wird dabei ein wenig
zurückgezogen und wieder vorge-
schoben und somit die Gegenkorti-
kalis getastet

Abb. 14 8 Eindrehen der 3,5-mm-Kortikalisschraube und anschließend

Abb. 13 8 Nachdem mit der Kopfraumfräse eine muldenförmige Vertie- Entfernen der spitzen Repositionszange
fung geformt wurde, die dem Schraubenkopf eine größere Fläche zur Rei-
bung und damit Festigkeit bietet und zusätzlich die Schraube weniger vor-
stehen lässt, erfolgt die Längenmessung und das Gewindeschneiden mit
einer 3,5-mm-Gewebeschutzhülse

Operative Orthopädie und Traumatologie 4 · 2015 325

CME

Abb. 15 8 Positions- und Repositionskontrolle

mittels intraoperativer Röntgendiagnostik in
20°-Innenrotation

Abb. 16 8 AnmodellierenderPlatte andas ReliefderdistalenFibulaunddes

Malleolus lateralis. Hierbei wird die Platte zunächst am distalen Pol mit einer
Flachzange leicht zur Innenseite der Platte gebogen und oberhalb des 2. dis-
talen Lochs leicht um ca. 5–10° in Richtung Außenseite der Platte geformt.
Das Anformen der Platte verhindert eine Dislokation im Frakturspalt wäh-
rend des Anbringens der ansonsten geraden Platte und erhöht die Stabilität
aufgrund der Drittelrohrform. Fixieren der Drittelrohrplatte mittels spitzer
Repositionszange unter Bildwandlerkontrolle. Anschließend Besetzen der
Schraubenlöcher mit möglichst je drei Schrauben proximal und distal des
Frakturspalts. Bei Osteoporose sollten winkelstabile Schrauben zum Einsatz
kommen. Hierbei sollten die distalen Schrauben, die im Malleolus lateralis
zu liegen kommen, nach dorsal fächerartig liegen

326 Operative Orthopädie und Traumatologie 4 · 2015

 CME

Einzinker

Abb. 17 8 Überprüfen der Syndesmose mittels Haken-Test und Bildwandler. Dabei wird ein Einzinker an der me-
dialen Kortikalis proximal der Syndesmose angebracht und unter Röntgendarstellung ein leichter Zug laterodorsal
aufgebracht. Erweitert sich der Spalt zwischen Tibia und Fibula, weist dies auf eine Syndesmoseninstabilität hin.
Links: Positionierung des Einzinkers ohne Zug. Rechts: Erweiterung des Syndesmosenspalts unter Hakenzug nach
laterodorsal. Der intraoperative Frick-Test wird aus strahlenhygienischen Gründen nicht empfohlen.

Syndesmosenruptur Syndesmosennaht

Abb. 18 8 Darstellung der rupturierten Syndesmose Abb. 19 8 Bandnaht der rupturierten Syndesmose

Operative Orthopädie und Traumatologie 4 · 2015 327

CME

K-Draht
K-Draht

Transossäre Fixierung der Syndesmosennaht

Abb. 20 8 Einbringen eines 2,0-mm-Bohrdrahts. Der zweite wird in V-förmiger Anordnung zur transossären Fi-
xierung der in . Abb. 18 gezeigten ligamentären Syndesmosennaht auf den ersten Draht zugebohrt. Dadurch
entsteht ein V-förmiger Tunnel, durch den die Naht transossär fixiert werden kann

Abb. 21 8 Sofern für eine ausreichende Stabilität eine Stellschraube not-

wendig erscheint, wird diese nun durch eines der Plattenlöcher ca. 2 cm pro-
ximal der Gelenklinie, knapp über der Syndesmose, eingebracht (keine Zug-
schraubentechnik). Zu achten ist auf einen 30°-Winkel zur Tischplatte beim
Einbringen, weil sonst die Fibula aus der Gabel gepresst werden kann

328 Operative Orthopädie und Traumatologie 4 · 2015

 CME

Abb. 22 8 Die Fibula wird in die Incisura fibularis der Tibia eingepasst und mittels kolinearer Repositionszange fi-
xiert

Abb. 23 8 Kontrolle der Stellungsverhältnisse im OSG durch 3-D-Bildwand-

ler (sofern vorhanden). Hierbei ist vor allem auf das „Tubercule de Chaput“
zu achten. Postoperativ wird eine Röntgenkontrolle des OSG in 3 Ebenen
durchgeführt. Am Ende der Operation erfolgt fakultativ die Anlage eines
Gipsschienenverbands mit Stabilisierung des Fußes in 0°-Stellung

Operative Orthopädie und Traumatologie 4 · 2015 329

CME
Eine Syndesmosenruptur muss
sicher ausgeschlossen oder ent-
sprechend genäht werden
Eine Reposition ist anatomisch not-
wendig, um eine posttraumatische
Arthrose zu vermeiden
Stark geschwollene Weichteil-
verhältnisse müssen unmittelbar
mit Öffnen des Gipsverbands
behandelt werden
Bei Verwendung einer Stellschrau-
be ist eine Bodenkontaktbelastung
für 6 Wochen zu reduzieren
330 Operative Orthopädie und Traumatologie 4 · 2015
Besonderheiten
4 Eine Syndesmosenruptur muss spätestens intraoperativ sicher ausgeschlossen werden oder
entsprechend genäht werden.
4 Möglichst dorsolaterale Lage der Drittelrohrplatte an der Fibula, da hier Zugseite und
Weichteildeckung besser sind
4 Reposition anatomisch notwendig, ansonsten hohe Gefahr für posttraumatische Arthrose
Postoperative Behandlung
4 Am Abend des Operationstags Kontrolle der peripheren Durchblutung, Motorik und Sen-
sibilität sowie Untersuchung der Weichteilverhältnisse. Die Füllung der Redonflasche kann
Anhalt auf eine Blutung geben. Auf im Gips stark geschwollene Weichteilverhältnisse sollte
unmittelbar mit Öffnen des Gipsverbands reagiert werden.
4 Am 2. postoperativen Tag Entfernung der Redondrainagen, sofern die Fördermenge unter
30 ml liegt. Sofern intraoperativ durch suffiziente Blutstillung trockene Verhältnisse geschaffen
werden konnten, sollte auf das Einbringen einer Redondrainage verzichtet werden.
4 Spätestens am 2. postoperativen Tag erster Verbandswechsel und postoperative Röntgenkon-
trolle in 3 Ebenen
4 Mobilisation in den Stand vor das Bett durch die Physiotherapie veranlassen
4 Schmerzadaptierte Teilbelastung postoperativ möglich, sofern auf eine Stellschraube ver-
zichtet wurde. Bei Verwendung einer Stellschraube ist die Belastung für 6 Wochen auf eine
Bodenkontaktbelastung zu reduzieren.
4 Nach postoperativem Abschwellen Anpassung eines „Ankle Splint“ oder Stiefels
4 Mobilisation (inklusive Treppensteigen) im weiteren Verlauf. Bei gutem Allgemeinzustand
und Compliance kann bereits 3 Tage postoperativ eine Entlassung erwogen werden.
4 Entfernen des Fadenmaterials nach 10–12 Tagen. Bis dahin regelmäßige Wundkontrollen mit
Verbandswechsel notwendig
4 Schmerzadaptierte Auflastung bis volles Körpergewicht ohne Unterarmgehstützen ab 8
Wochen nach der Operation
4 Während der Nachbehandlungsphase Verordnung von Physiotherapie zur Gangschulung und
manueller Therapie zur Ödemreduktion und Gelenkmobilisation empfohlen
4 Thromboseprophylaxe bis Vollbelastung notwendig
Implantatentfernung
4 Implantatentfernung prinzipiell empfohlen und vorteilhaft für die Patienten [11, 13]. Bei ein-
gebrachter Stellschraube nach 6-wöchiger Bodenkontaktbelastung anschließende Entfernung
der Stellschraube in Lokalanästhesie
4 Bei lokalen Druckbeschwerden oder „symptomatischem Osteosynthesematerial“ Metall-
entfernung bereits nach 6 Monaten möglich.
4 Regelhaft wird die Metallentfernung nach 1,5 Jahren empfohlen.
Fehler, Gefahren, Komplikationen
4 Weichteilmanagement essenziell, möglichst wenig Hakenzug mit wenig Kraft
4 Beachtung der nahen anterioren Lage des N. peroneus superficialis im proximalen Anteil der
Inzision
4 Orthogonale Lage der Zugschraube
4 Verkürzung und Rotationsfehler der Fibula
4 Fehllage der Fibula in der Incisura tibiale
4 Wundheilungsstörungen und Infekte
4 Pseudarthrose
4 Arthrose
4 Bewegungseinschränkung
4 Symptomatisches Osteosynthesematerial
 CME

250

200

Gesamt Sprunggelenksfrakturen
mit Weber-B-Fraktur
Anzahl Patienten

150
Isolierte Weber-B Fraktur
Versorgung mittels Drittelrohrplatte
Syndesmosennaht
100
Stellschraube

50
Abb. 24 9 Graphische Dar-
stellung der Verteilung von
Sprunggelenksfrakturen
0 und deren Versorgung im
2010 2011 2012 2013 eigenen Patientenkollektiv
Jahr in den Jahren 2010 bis 2013

4 Zugschraube anstelle einer Stellschraube

4 Neuropraxie oder Neurome

Ergebnisse
In dem eigenen Patientenkollektiv wurden in den Jahren 2010 bis 2013 insgesamt 764 Frakturen
vom Typ Weber B behandelt, 366 als isolierte Fibulafrakturen. Von diesen wurden 336 (92 %)
mittels offener Reposition und Implantation einer Drittelrohrplatte operativ versorgt. Bei 76 %
(278) wurde zusätzlich die Syndesmose genäht, um der intraoperativ mittels Hook-Test gesicherten
Instabilität entgegenzuwirken. Bei der Hälfte (49 %) der Fälle mit operativ versorgter Syndesmo-
senruptur wurde zusätzlich eine Stellschraube implantiert. Demnach erfolgte bei 136 Patienten die
Implantation einer Stellschraube, bei 36 % der Patienten mit isolierter Weber-B-Fraktur. Damit
liegt die Rate etwas höher als in vergleichsweisen Kollektiven [8, 9, 14].
Intraoperativ wurde primär das anteriore inferiore tibiofibulare Ligament (AITFL) der Syndes-
mose genäht. Sofern rupturierte akzessorische Fasern eines Basset-Ligaments [3] vorlagen, wurde
dieses reseziert oder fixiert. Das posteriore inferiore tibiofibulare Ligament (PITFL) wurde nicht
dargestellt.
In dem untersuchten Patientenkollektiv konnten eine niedrige Revisionsrate von 3,7 % und eine Die Revisionsrate und die Pseudar-
Pseudarthrosenrate von 0,9 % beobachtet werden. Dies wird insbesondere auf ein konsequentes throsenrate waren gering
perioperatives Weichteilmanagement zurückgeführt. Weiterhin werden die Patienten engmaschig
zu Verlaufskontrollen ambulant einbestellt, um die Belastungsgrenzen individuell zu steuern.
Das funktionelle Ergebnis nach vollständiger Reposition der Fraktur und korrekter Lage der Das funktionelle Ergebnis ist mit
Fibula in der Incisura fibularis ist in 85 % des untersuchten Patientenkollektivs mit „gut“ bis „gut“ bis „sehr gut“ zu bewerten
„sehr gut“ zu bewerten. Grundlage für die Bewertung waren die Weite des Gelenkspalts und die
Weite des Syndesmosenspalts. Die Unterscheidung zwischen „sehr gut“ (Mittelwert: 94 Punkte)
und „gut“ (Mittelwert: 82 Punkte) wurde anhand des muskuloskelettalen Funktionstests nach
Olerud und Molander [15] vorgenommen.
Vergleichsweise Kollektive zeigen bei isolierten Weber-B-Frakturen und Syndesmosenrupturen
ähnlich gute Ergebnis im Vergleich zu höhergradigen Dislokationen oder Weber-C-Frakturen [14,
16]. Kritisch zu hinterfragen ist stets die Indikation zur Implantation einer Stellschraube, da ca. Etwa 16% der Stellschraubenim-
16 % der Stellschraubenimplantationen nicht indiziert sind [14]. Funktionelle Langzeitergebnisse plantationen sind nicht indiziert
weisen aber dennoch nach Olerud und Molander gute Ergebnisse mit einem Mittelwert von
74 Punkten nach [16].

Operative Orthopädie und Traumatologie 4 · 2015 331

CME

Es zeigt sich in dem untersuchten Patientenkollektiv, dass zur Verifizierung der korrekten
Reposition die Verwendung eines 3-D-Bildwandlers empfehlenswert ist. In 12 % der mittels 3-D-
Bildwandler intraoperativ untersuchten Patienten wurde daraufhin die Reposition optimiert oder
revidiert. Die postoperative Kontrolle mittels CT wird bei Unklarheiten empfohlen. Revisionen
sind meist nur aufgrund von Schraubenfehllage oder Wundheilungsstörung notwendig. Folge einer
unzureichenden Reposition sind jedoch rezidivierende ödematöse Schwellungen, Schmerzen und
Bewegungseinschränkung mit langfristiger Fehlbelastung des Talus und frühzeitiger Entwicklung
einer posttraumatischen Arthrose im OSG (. Abb. 24).

Fazit für die Praxis

4 Die operative Versorgung einer Weber-B-Fraktur ist aufgrund der hohen Wahrscheinlichkeit
einer Syndesmosenruptur zu empfehlen.
4 Sofern eine anatomische Reposition gewährleistet werden kann, ist mit einem guten Ergebnis
zu rechnen.
4 Die volle Belastbarkeit kann auch bei Leistungssportlern erreicht werden, sofern die Syndes-
mose sicher verheilen kann und die Fibula regelrecht in die Incisura fibularis reponiert ist.
Dazu ist die intraoperative 3-D-Röntgendiagnostik zu empfehlen.
4 Eine differenzierte Nachbehandlung und intensive physiotherapeutische Betreuung sichern
ein gutes Langzeitergebnis und eine niedrige Revisionsrate.

Korrespondenzadresse
Dr. C. Spering
Abteilung für Unfallchirurgie, Plastische und Wiederherstellungschirurgie, Klinik für Unfallchirurgie und
Orthopädie, Universitätsmedizin Göttingen, Georg-August-Universität
Robert-Koch-Straße 40, 37075 Göttingen, Deutschland
christopher.spering@med.uni-goettingen.de

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. C. Spering, V. Lesche, K. Dresing geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

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332 Operative Orthopädie und Traumatologie 4 · 2015

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CME-Fragebogen
Bitte beachten Sie:
• Teilnahme nur online unter: springermedizin.de/eAkademie
• Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt.
• Es ist immer nur eine Antwort möglich.
? Welche traumatische Bewegungs-
kombination führt typischerweise
zur Sprunggelenksfraktur vom Typ
Weber B?
o Supination/Adduktion
o Pronation/Abduktion
o Supination/Außenrotation
o Supination/Innenrotation
o Pronation/Innenrotation
? Neben der Reposition und Osteo-
synthese gehört ein diffiziles Weich-
teilmanagement zum perioperativen
Management. Welche Maßnahme ist
kontraproduktiv?
o Intermittierendes Kühlen des Sprungge-
lenks
o Ruhigstellung im Unterschenkelcast
o Zeitpunkt der Operation schwellungsab-
hängig wählen
o Intraoperativ uneingeschränkter Haken-
zug
o konsequente Hochlagerung der Extre-
mität
? Welchen Nachteil bietet die operative
Versorgung einer Weber-B-Fraktur?
o Chirurgische Rekonstruktion der Syndes-
mose
o Zweiteingriff zur Metallentfernung
o Gute Langzeitergebnisse
o Frühfunktionelle Mobilisation
o Weniger chronische Instabilitäten
? Welcher operative Schritt ersetzt die
spitze Repositionszange zur Repositi-
on der Fraktur? Die ...
o Drittelrohrplatte
o Syndesmosennaht
o Stellschraube
D Für Zeitschriftenabonnenten ist die Teilnahme am e.CME kostenfrei
o Zugschraube ? Was sollte bei der Lagerung beachtet
o Hautnaht werden?
o Erhöhte Lage des Beckens plus Knierolle
? Weshalb sollte die Drittelrohrplatte am ipsilateral
dorsolateralen Rand der Fibula entlang o Erhöhte Lage des Beckens kontralateral
angebracht werden? o Bauchlage mit Innenrotation der unte-
o Schnellerer Zugang ren Extremität
o Bessere Weichteilabdeckung o Außenrotation der unteren Extremität
o Niedrigere Rate an Plattenbrüchen o „Beach-chair“-Position
o Schraubenimplantation einfacher
o Optimierte Frakturheilung ? Welche Aussage zur Stellschraube trifft
zu? Die Stellschraube ...
? Welchen sicheren intraoperativen Test o wird auf Höhe der Syndesmose einge-
zur Stabilität der Syndesmose kennen bracht.
Sie bzw. haben Sie kennengelernt? o entspricht in ihrer Funktion einer Zug-
o Haken-Test schraube.
o 3-D-Röntgen o hat mit der Syndesmosenruptur nichts
o Präparation der Syndesmose zu tun.
o Frick-Test o sollte frühestens nach 6 Monaten ent-
o Seitliche Röntgenaufnahme fernt werden.
o wird bei Syndesmosenruptur als zusätz-
? Wie viele Wochen sollte nach Stell- liche Sicherung eingebracht.
schraubenimplantation die volle Be-
lastung vermieden werden? Diese zertifizierte Fortbildung ist
o Nach 2 Wochen 12 Monate auf springermedizin.de/
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o Nach 8 Wochen Teilnahmeschluss. Nach Ablauf des
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weitere 24 Monate nutzen.
? Welche radiologische Diagnostik sollte
postoperativ durchgeführt werden?
o OSG in 2 Ebenen
o OSG streng seitlich plus Schrägaufnah-
me
o OSG in 3 Ebenen
o CT des OSG
o Keine
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