Trauma Berufskrankh 2000 2 : 210 Springer-Verlag 2000

Leitthema
Ekkehard Euler1 Sandro-Michael Heining1 Dorothea Kotsianos2 Magdalena Mller-Gerbl3 1Chirurgische Klinik und Poliklinik,Klinikum Innenstadt,Universitt Mnchen 2Klinik fr Radiologische Diagnostik,Klinikum Innenstadt,Universitt Mnchen 3Anatomische Anstalt,Universitt Mnchen

Anatomie und Biomechanik des Beckens

Zusammenfassung Voraussetzung einer erfolgreichen Behandlung einer Beckenverletzung ist das anatomische und biomechanische Verstndnis des physiologischen Kraftflusses vom Schenkelhals ber die Gelenkpfanne zum Sakroiliakalgelenk.Eine wichtige Trgerfunktion haben nicht nur der Beckenknochen, sondern auch die ligamentren Strukturen, besonders die Ligg.sacroiliaca dorsalia.Fr die Stabilittsbeurteilung und Klassifikation der Verletzungsmuster hat sich die Einteilung nach Pennal et al.bewhrt, die die Richtung der Krafteinwirkung bercksichtigt.Es lassen sich 3 Grundformen unterscheiden: die a.-p.Kompression, die laterale Kompression und die vertikale Abscherung.Je nach Ausma des Verletzungsmusters lassen sich Untertypen unterscheiden, die konservativ behandelt werden knnen oder eine operative Therapie erfordern.Die Biomechanik und die Verletzungsmuster werden anschaulich und reichlich illustriert beschrieben. Schlsselwrter Beckenring Anatomie Biomechanik

Beckenanatomie
Das kncherne Becken ist eine ringfrmige Konstruktion, die aus den paarigen Darmbeinen und dem Kreuzbein zusammengesetzt ist. Ein Hftbein entsteht durch die Verschmelzung von Darm-, Sitz- und Schambein im Bereich der Hftpfanne. Der gesamte kncherne Rahmen dient als Ursprung und Ansatz eines Teils der Rumpf- und Oberschenkelmuskulatur. Seine biomechanische Aufgabe ist es, die Last des Krpers auf die unteren Extremitten zu bertragen und dabei Bewegung, Statik und hohe Kraftbertragung zu koordinieren [24]. Gleichzeitig ist der Beckenring Ursprung fr die Beckenbodenmuskulatur, die durch den aufrechten Gang des Menschen besondere Bedeutung erlangt. Fr den Unfallchirurgen ergeben sich aus dem Umstand, dass in unmittelbarer Nachbarschaft zum Beckenknochen Lei-

tungsbahnen und Organe lokalisiert sind, bei Schwer- und Schwerstverletzten oft Situationen, die ein rasches und gezieltes Handeln erfordern, um Schaden vom Verletzten abzuwenden.Abb. 1, 2 verdeutlichen die enge Lagebeziehung, aus welcher bei Beckenfrakturen bedrohliche Blutungen aus dem prsakralen Plexus oder aus greren Blutgefen, Nervenlsionen oder Verletzungen von Harnblase, Urethra (besonders beim Mann), Uterus oder Darm resultieren knnen.

Priv. -Doz. Dr. E. Euler Chirurgische Klinik und Poliklinik, Klinikum Innenstadt, Universitt Mnchen, Nubaumstrae 20, 80336 Mnchen (e-mail: euler@ch-i.med.uni-muenchen.de, Tel.: 089-51602511, Fax: 089-51604460)

Abb. 1 Horizontalschnitt durch anatomisches Beckenprparat: Kreuzbein dorsal schmaler als ventral; der Verschiebungstendenz nach ventral-kaudal wirken die sakroiliakalen Bnder entgegen; beachte enge Lagebeziehung des Knochens zu den Beckenorganen und Blutgefen

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E. Euler S.-M. Heining D. Kotsianos M. Mller-Gerbl

Abb. 2 Verlauf der Arterien im Beckenbereich, nach Brotman et al. [3]

a.iliolumbalis

Anatomy and biomechanics of the pelvis

Abstract Treatment of pelvic lesions can only be successful if one has an anatomical and biomechanical understanding of the physiological flux of force from the neck of the femur via the acetabular fossa to the sacroiliac joint. Not only the pelvic bone, but also the ligaments, e.g.the sacroiliac ligaments, have a particularly important support function.For assessing stability and classifying the traumatic patterns it is helpful to use Pennals classification [28], which takes the direction of the action of force into account.Three basic forms can be distinguished: anteroposterior compression, lateral compression and vertical avulsion.The extent of the traumatic pattern can be used to differentiate between the subtypes that can be treated conservatively and those that require surgical treatment.The biomechanics and the traumatic patterns are described clearly and with illustrations. Keywords Pelvic ring Anatomy Biomechanics

a.glutea superior

a.obturatoria

a.pudenda interna

Druck- und Zugbelastung des Beckens

Das mechanische Kernstck des Beckens ist der Knochen, der die Last berwiegend mit seiner Kortikalis bertrgt. Die dazwischengeschaltete Spongiosa dient in ihrer Anordnung als Druck- und Zugtrabekel durch Verspannung dazu, die Belastung der Kortikalis zu verteilen und dadurch Spannungsmaxima zu reduzieren. Der Verlauf der Druck- und Zugtrabekel, der nach dem Wolff-Gesetz [36] den natrlichen Belastungen entsprechen drfte, ist sptestens seit den Ausfhrungen von Holm [13] bekannt.

Informationen ber die Belastung der Kortikalis sind z. B. durch die Analyse mit Dehnungsmessstreifen (DMS), wie sie von Finlay et al. [8, 9] durchgefhrt wurden, erhltlich. Der Nachteil der punktuellen Spannungsmessung durch DMS lsst sich durch eine integrale Darstellung der Oberfchenspannung umgehen. Dies gelingt durch ein Oberflchenschichtverfahren, bei dem die Spannung (Stress) an der Oberflche des belasteten Testobjekts (Becken) mit Hilfe einer so genannten optisch aktiven Kunststoffschicht und polarisiertem Licht dargestellt werden kann. Die Untersuchungen des Beckens mit dieser

Abb. 3 Darstellung des Spannungslinienverlaufs an der Beckenschaufelinnenseite am Beckenprparat mit Hilfe eines spannungsoptischen Oberflchenschichtverfahrens (Photo-stress-Methode): bei zunehmender Belastung von 0 N in 500-NSchritten bis 1500 N erscheinen Spannungslinien nahe der Linea terminalis und im Bereich des SI-Gelenks sowie oberhalb des Azetabulums
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Belastungssituation zulsst. Um die Knochendichteverteilung des Beckenknochens zu messen und sichtbar zu machen, kann die Computertomographieosteoabsorptiometrie (CT-OAM) [15, 25, 26] angewendet werden. Fr die Klinik ist diese Methode (CT-Densitometrie) von Relevanz, da sie im Gegensatz zur Rntgendensitometrie bei gleichen Ergebnissen auch am Lebenden anwendbar ist. Eine klinische Anwendung der Methode bei pathologischen Knochenvernderungen ist z. B. bei der Fragestellung nach der Frakturgefhrdung mglich. Aus dem CT-Datensatz eines Beckens lassen sich die innere bzw. uere Kortikalis aus verschiedenen Blickrichtungen dreidimensional rekonstruieren, sodass zweidimensionale Bilder der unterschiedlichen Ansichten (Innenansicht der inneren, Auenansicht der ueren Kortikalis) mit rumlichem Eindruck entstehen. Ebenso knnen Bereiche unterschiedlicher Dichte, z. B. 100 200, 200300, , 11001200 HU (HU: Hounsfield-Einheiten), berechnet und jeweils bildlich dargestellt und schlielich mit Falschfarben hinterlegt werden. Auf diese Weise werden farbige Landkarten der Knochendichteverteilung erhalten (Abb. 5). Beckeninnenseitig zeigen sich Areale sehr hoher Knochendichte v. a. an der Incisura ischiadica major und entlang der Linea terminalis, periazetabulr sowie im Bereich des Tuberculum majus und der Spina ischiadica.Auerdem liegen im Bereich der Crista iliaca hohe Dichtewerte vor. Auf der Beckenauenseite verlaufen die Areale hoher Knochendichte an den korrespondierenden Stellen.

Symphyse
Zwischen den 3 knchernen Bestandteilen des Beckenrings existieren normalerweise keine knchernen Verbindungen. Die Krfte (Druck, Schub, Zug) werden ber Synchondrosen weitergeleitet. Ventral verbindet die Symphyse beide Schambeine untereinander. Die Symphyse spielt im Vergleich zu den beiden, jeweils etwa 7 cm2 groen Sakroiliakal-(SI-)Gelenken fr die Stabilitt des Beckenrings jedoch eine untergeordnete Rolle, da sie auerhalb des Hauptkraftflusses liegt. Eine Symphysendiastase aufgrund einer Elastizittserhhung der Symphysenligamente brigens auch der SI-Ligamente ist in der Schwangerschaft physiologisch [30]. Normalerweise ist sie gering ausgeprgt, bersteigt 10 mm nicht und ist asymptomatisch. Eine ffnung der Symphyse mehr als 1 cm im Rahmen einer Schwangerschaft oder Geburt ist Ausdruck einer inkompletten oder kompletten Symphysenruptur. Sie ist in der Regel symptomatisch und behandlungsbedrftig [10, 19].

Abb. 4 Typischer Frakturverlauf des dorsalen Pfeilers in der Ausrichtung der Spannungslinien unterhalb der Linea terminalis, aus Baumgaertel [1]; vgl. Abb. 3

Methode erbringen folgende Ergebnisse [7]: An der Beckeninnenseite (Abb. 3) fallen v. a. die Vernderungen im dorsalen Abschnitt auf. Hier findet sich zunchst ein Spannungszentrum unmittelbar neben der SI-Fuge nahe an der Linea terminalis und auf diese bergreifend. Es ist die Region des krzesten Wegs der Kraftbertragung zwischen Femurkopf und Wirbelsulensegment. Die Verlufe der Spannungslinien zeigen den Weg zu einer idealen Plattenausrichtung auf dem Beckenknochen bei Osteosynthesen in diesem Bereich, da idealerweise Osteosyntheseplatten im Verlauf der Spannungslinien platziert werden, um Scherkrfte zu minimieren. Ein weiteres Spannungszentrum liegt gegenber dem Azetabulum unterhalb des Niveaus der Linea terminalis. Es ist die Stelle, die sich bei Projektion des Kopfs in Richtung der Schenkelhalsachse ergibt. Sie reprsentiert den parallel zu dieser Achse verlaufenden Kraftvektor. Hier verlaufen parallel zu den dargestellten Spannungslinien die dorsalen Pfeilerfrakturen aus (Abb. 4), eine Bruchform, die nach einer Studie von Weigand u. Schweikert [34] bei nahezu jeder 3. Azetabulumfraktur angetroffen wird.

Kraftfluss im Becken
Die Kraft fliet beim aufrechten Gang vom Schenkelhals bzw. vom Hftkopf ber die Pfanne nach dorsal in das Sakroiliakalgelenk (Abb. 6). Der dorsale Beckenringabschnitt ist daher bei der Betrachtung von Beckenringverletzungen besonders zu beachten.

Knochendichte der Beckenkortikalis

Weiterhin kann die Knochendichte der Beckenkortikalis untersucht werden, die in gleicher Weise Rckschlsse auf die

Abb. 5 a, b Darstellung der Knochendichte eines rechten Darmbeins einer 41-jhrigen Frau durch Farbhinterlegung: von niedrigen Knochendichten (100 HU) blau, ber grn, gelb, orange bis zu hohen Dichtewerten (900 HU) rot; a Beckeninnenseite, b Beckenauenseite

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Abb. 6 Hauptkraftfluss von der Wirbelsule ber beide Sakroiliakalgelenke auf das Pfannendach beiderseits, Pfeile ventraler Schluss des Beckenrings durch die Symphyse, ligamentre Zuggurtung intrapelvin, nach Lierse [18]

Lig.sacroiliacum dorsale

Lig.iliolumbale

Abb. 7 Bnder des Beckenrings, dorsale Ansicht

Lig.sacrotuberale

Die Befestigung des Kreuzbeins im Beckenring ist von der Intaktheit krftiger Bandstrukturen abhngig: Dorsal ist das Kreuzbein schmaler als ventral (Abb. 1). Bei Belastung durch den aufrechten Gang tendiert es daher zu einer Verschiebung nach ventral-kaudal. Zu beiden Seiten wirken nun die Ligg. iliolumbalia, sacroiliaca ventralia, interossea und sacroiliaca dorsalia dieser Verschiebungstendenz entgegen. Dabei kommt den Ligg. sacroiliaca dorsalia (Abb. 7) die grte Bedeutung zu, da sie die Knochenverbindung wie das Trgerseil einer Hngebrcke berspannen und so die nach ventral gerichteten Krfte des Kreuzbeins auffangen. Beim aufrechten Stand oder Gang, d. h. beim phasischen Wechsel zwischen 2- und 1-Bein-Stand, wirken verschiedene Krfte auf das Becken ein: Zum einen werden Rotationskrfte um eine sagittale Achse im Bereich der Sakroiliakalgelenke wirksam, weil dieser Drehpunkt medial des Femurkopfs liegt; zum anderen greifen Rotationskrfte um eine transversale Achse durch die Sakroiliakalgelenke an, die dadurch zustande kommen, dass der Drehpunkt im Bereich der Sakroiliakalgelenke dorsal vom Mittelpunkt der Femurkpfe liegt (Abb. 8). Diese Rotationskrfte sind bei intakten Ligg. sacrotuberale und sacrospinale (Bnder des Beckenbodens) im Gleichgewicht.

SI SI

Beckenstabilitt
Mit einer einfachen Versuchsanordung knnen die Wertigkeiten der einzelnen Bnder fr die Stabilitt des Beckens demonstriert werden [16]. Ein Leichenbecken wurde im Sakroiliakalbereich auf einer Unterlage fixiert und ber eine Trochanterschraube und Drehspindel eine definierte Kraft in Vertikalrichtung in Hhe der natrlichen Gangbelastung ausgebt. Die Vertikalverschiebung im Bereich der SI-Fuge wurde ber 2 Messpins gemessen (Abb. 9). Es wurde Folgendes beobachtet (Abb. 10):

F F 2

Abb. 8 a, b Rotationskrfte (Pfeile) am Becken, a a.-p.-Ansicht: sagittale Drehachse im Bereich des Sakroiliakalgelenks (SI) medial vom Mittelpunkt des Femurkopfs (F), Gleichgewicht bei intakten Beckenbodenbndern (1); b seitliche Ansicht: transversale Drehachse im Bereich des Sakroiliakalgelenks (SI) dorsal vom Mittelpunkt des Femurkopfs (F), Gleichgewicht bei intakten Ligg. sacrospinale (1) und sacrotuberale (2)

Durchtrennung der Symphyse: Auenrotation der Beckenhlfte, ffnung der Symphyse bis 2,5 cm, keine Vertikalverschiebung, zustzlich Durchtrennung der Bandverbindungen des SI-Gelenks: starke Verschiebung des Beckens nach kranial,

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Fixierungsschrauben Messpins

zustzlich Durchtrennung der Ligg. sacrospinale und sacroiliacale: starke Auenrotation, aber keine wesentliche Zunahme der kranialen Verschiebung.

Vertikalbelastung

Abb. 9 Versuchsaufbau zur Untersuchung der vertikalen Belastbarkeit des Beckens: Fixierung des Os sacrum in der physiologischen Lendenlordose der Wirbelsule; vertikale Kraftbertragung ber eine Trochanterschraube mit daran angeschlossener Drehspindel (Bein gegen Abduktion gesichert); Registrierung der Krfte digital ber ein Messgert an der Drehspindel; Bestimmung der Beckenverschiebung (Vertikalverschiebung, Rotation) mit Hilfe von Messpins

40 35 Verschiebung [mm] 30 25 20 15 10 5 0 Becken intakt Lsion Symph. + L.si.v. Lsion

350 N 700 N 1050 N

+ L.ssp.+ st.

+ L.si.d.

Abb. 10 Beckeninstabilitt bei ligamentrer Lsion, si sacroiliacum, ssp sacrospinale, st sacrotuberale; Ergebnis experimenteller Untersuchung (vgl. Abb. 9)

Abb. 11 a 2-Bein-Stand: Zugbeanspruchung der Symphyse, der Ligg. sacrospinalia und sacrotuberalia (1), sacroiliaca ventralia und interossea im kaudalen SI-Bereich, Druckbeanspruchung im oberen SI-Bereich (2); b 1-BeinStand: Verlagerung der Belastungsachse in Richtung Spielbein aus Gleichgewichtsgrnden; Zugbeanspruchung der gegenseitigen Ligg. iliolumbale, sacroiliacum interosseum und dorsale im kranialen SI-Bereich, Druckbeanspruchung der kaudalen SI-Zone und der Symphyse, hier auch Scherbeanspruchung, nach Putz u. Mller-Gerbl [29]

Beim aufrechten Gang des Menschen sind die Synchondrosen des Beckens besonderen Belastungen ausgesetzt, die sich im Bauplan widerspiegeln. So ziehen z. B. die in den peripheren Anteilen der Symphyse gelegenen kollagenen Faserbndel schrg von einer Seite zur anderen und berkreuzen sich hierbei in der Medianlinie. Diese Anordnung der Faserstrukturen lsst auf wechselnde Druck-, Zug- und Scherbelastungen schlieen, die beim Wechsel vom 2-Bein- auf den 1-Bein-Stand auftreten [29].Auch die SIGelenke werden wechselnd belastet. Morphologische Substrate sind zum einen das als dicke Masse zwischen den Gelenkflchen liegende Lig. sacroiliacum interosseum, in das hufig eine Bursa oder sogar eine gelenkhnliche Flche eingearbeitet ist. Zum anderen zeigt die CT-Osteoabsorptiometrie die hchste subchondrale Knochendichte randstndig, und dies besonders am kranialen und auch kaudalen Rand entsprechend der kranialen Belastung beim 2-Bein- und der kaudalen Belastung beim 1-Bein-Stand [25, 29]. Die wechselnden Druck- und Zugbeanspruchungen sind in Abb. 11 dargestellt. Neben den knchernen und ligamentren Strukturen tragen selbstverstndlich auch die Muskeln zur Stabilisierung und Gleichgewichthaltung erheblich bei. Der Einfluss der Muskeln ist im beidbeinigen Stillstand auf niedrigem Niveau. Bei berbeanspruchung wird der Kliniker gelegentlich mit dem Muskelmantel des Beckengrtels konfrontiert, wenn z. B. Apophysenfrakturen vorliegen [14]. Den Muskeleinfluss bei normaler krperlicher Aktivitt zu bestimmen, ist besonders bei biomechanischen Modellen ein Problem, da es im Modell letztlich nicht gelingt, alle muskulren Einflussgren realittsnah zu imitieren. Es stehen aber Anhaltsgren zur Verfgung. So hat Strasser [32] bereits 1917 die Aktivitten der verschiedenen Muskelgruppen um das Hftgelenk in verschiedenen Positionen nach Strke und Richtung ihrer Kraft analysiert. Crowninshield u. Brand [4] stellten ein Modell zur quantitativen Bestimmung der Muskelaktivitten der unteren Extremitt vor. Die Berechnun-

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gen ergaben erwartungsgem eine erhebliche Kraftentfaltung besonders der Glutaeen im 1-Bein-Stand. Aus diesem Grund wird bei der Betrachtung der Belastung des Hftgelenks in der Regel von der Krfteresultierenden aus Krpergewicht und Kraft der Abduktorenmuskeln ausgegangenen [17] und diese Muskelgruppe hufig bei biomechanischen Untersuchungen am Modell simuliert.

a.-p.

lateral

Modelle des Beckens

Die geschilderten anatomischen Betrachtungsweisen spiegeln sich im Verspannungsmodell des gesamten Beckengrtels wider, welches die Weichgewebe als passive (Bnder) und aktive (Muskeln) Reprsentanten der Zugbeanspruchung bei der statodynamischen Analyse gedanklich miteinbezieht (Abb. 12). Um die Statomechanik des komplexen Beckenknochens zu erfassen, wurden eine Reihe weiterer theoretischer berlegungen angestellt und mathematische Modelle entwickelt [2, 5, 11, 12, 21, 37]. Es existieren auch Untersuchungen zur Bewegung des Beckens durch die natrliche Gangbelastung mittels RasAbb. 13 Vektoren der Gewalteinwirkung auf den Beckenring schrg

terstereographie [6] und Holographie [33] sowie Berechnungen und mechanische Analysen zur rumlichen Beanspruchung des Beckens mit Hilfe der Methode der finiten Elemente [27, 35]. Hauptschliche Fragestellungen solcher Untersuchungen beziehen sich auf Probleme im Zusammenhang mit der Verankerung von knstlichen Hftpfannen im Beckenknochen. In der Chirurgie des Beckenknochens sind weiterhin die Verlaufsrichtungen der Druck- und Zugtrabekel sowie die Kortikalisstrke von Bedeutung. So kann sich der Operateur an diesen Angaben orientieren, um Kortikalisschrauben einerseits in krftigem Knochen zu verankern und andererseits Spongiosaschrauben mglichst lngs der Beanspruchungsrichtung des Knochens zur Erhhung der Vorlast zu platzieren [31], also um die Schrauben mglichst nur auf Druck, nicht auf Scherung zu belasten.

tigt. Es lassen sich 3 Grundformen unterscheiden (Abb. 13):

1. 2. 3.

a.-p.-Kraft seitliche Kraft schrge Kraft (Scherkraft)

Beckenuntergurt Toi Gelenkuntergurt (Moe, Mqf)

Versorgung von Beckenverletzungen

Diese theoretischen berlegungen bestimmen zwar ganz wesentlich das Handeln bei der unfallchirurgischen Versorgung von Beckenverletzungen, grundstzlich ist aber die Art der Versorgung von der Art der vorliegenden Verletzung abhngig. Meist fhren nur hhere Gewalteinwirkungen zu knchernen Verletzungen im Beckenbereich, da das Becken durch einen krftigen Weichteilmantel (intrinsic air bag) geschtzt ist. Fr die Stabilittsbeurteilung und Klassifikation der Verletzungsmuster des Beckenrings hat sich die Einteilung nach Pennal et al. [28] bewhrt, die die Richtung der Krafteinwirkung bercksich-

Abb. 12 Schematisierte Architektur der Beckengrtelverspannung. Sakrum, Sitzbein und Crista iliaca stellen Endpunkte druckbelasteter Hebelarme dar, die ber die zugbelasteten Bnder und Muskeln die Scherbeanspruchung des Schenkelhalses reduzieren, nach Mser u. Hein [22, 23], Ci Crista iliaca; F Femurachse; KG Krpergewicht; Lil Lig. iliolumbale; Lss Lig. sacrospinale; Lst Lig. sacrotuberale; Lt Linea terminalis; Moe M. obturator externus; Mqf M. quadratus femoris; Oi Os ilium; P Promontorium; S Sakrum; Sh Schenkelhals; Tit Tractus iliotibialis; Toi Tuber ossis ischii (genau: R. ossis ischii und R. inferior ossis pubis)

Bei diesen Gewalteinwirkungen kann es zu Verletzungen des Beckenrings und/ oder des Azetabulums kommen. Beide Verletzungsformen werden in der Unfallchirurgie unterschieden, da bei den Beckenringverletzungen begleitende Umstnde wie z. B. Organverletzungen, lebensbedrohliche Blutungen oder die Notwendigkeit spezieller intensivmedizinischer Manahmen wie Lagerungstherapie bei begleitender Lungenkontusion zu einem frhzeitigen Handeln zwingen, wohingegen bei isolierten Azetabulumverletzungen einer operativen Versorgung eine genaue Frakturanalyse, in der Regel mit Hilfe von Computertomogrammen, vorausgehen muss. Daher werden Beckenringverletzungen hufig primr, Azetabulumfrakturen jedoch fast ausschlielich sekundr operativ versorgt. In dieser bersicht beschrnken wir uns auf die Betrachtung von Beckenringverletzungen. Die Lokalisation der Lsion (vordere Lsion und/oder hintere Lsion) und das Ausma der Verletzung (z. B. Einstauchung oder komplette Kontinuittsunterbrechung) bestimmen nun, ob es sich um eine stabile oder instabile Verletzung des Beckenrings handelt.

Open-book-Verletzung
Bei einer a.-p.-Kompression (z. B. direkter Sto von hinten oder von vorne gegen die hinteren oder vorderen Darmbeinstacheln; LKW trifft Fugnger
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p.-Kompressionsverletzung als relativ stabil angesehen wird. Therapeutisch bietet sich das Schlieen des Buchs an, z. B. durch Plattenosteosynthese bzw. -arthrodese der Symphyse. Eine Open-book-Verletzung Grad III liegt bei zustzlichen Weichteillsionen im Beckenboden-/Dammbereich (Haut, Vagina, Urethra, Blase, Rektum) vor.

Seitliche Gewalteinwirkung
Abb. 14 A.-p.-Kompression: Open book I

Abb. 15 A.-p.-Kompression: Open book II (ohne) und III (mit erheblichen Weichteilverletzungen)

frontal) kommt es zu einer Auenrotationsbewegung der beiden Beckenhlften und zur so genannten Open-bookBewegung. Hierbei zerreit zunchst die Symphyse, sie lsst sich bis maximal 2,5 cm ffnen (Grad I der Open-bookVerletzung). Wegen der intakten Ligg. sacroiliaca, sacrospinalia und sacrotuberalia wird diese Verletzung als stabil angesehen (Abb. 14). Die Therapie ist konservativ.

Bei zunehmender a.-p.-Gewalteinwirkung zerreien nicht nur die Symphyse, sondern auch das vordere sakroiliakale Band, das Lig. sacrospinale und das Lig. sacrotuberale. Die Bnder knnen ligamentr zerreien oder auch knchern ausreien. Die Symphyse lsst sich jetzt mehr als 2,5 cm ffnen (Open-book-Verletzung Grad II, Abb. 15). Ohne hinzu kommende Scherkrfte bleibt der posteriore Bandapparat der SI-Verbindung intakt, weshalb diese a.-

Abb. 16 ac Laterale Kompression; a Typ I: intakter dorsaler Bandapparat bei eingestauchter Fraktur dorsal; b dorsaler Bandapparat ldiert; c straddle fracture, nach Pennal et al. [28]

Eine von lateral auf das Becken einwirkende Kraft kann zu einer zentralen Hftluxation fhren, wenn sie am Trochanter major angreift. Trifft die Kraft direkt auf die Crista iliaca, kommt es im Sakroiliakalbereich zu einer Einstauchung. Die innenrotierend auf die eine Beckenhlfte wirkende Kraft entldt sich ventral in einer Symphysenruptur oder einer Fraktur, die ipsilateral oder auch kontralateral gelegen sein kann. Bei eingestauchter Fraktur und intaktem dorsalem Bandapparat ist das Becken noch relativ stabil (Typ I der lateralen Kompressionsverletzung; Abb. 16 a). Besonders bei jngeren Verletzten ist es jedoch mglich, dass der krftige Knochen der Belastung standhlt und bei der Innenrotation einer Beckenhlfte dadurch die dorsalen Bandstrukturen zerreien (Typ II der lateralen Kompressionsverletzung,Abb. 16 b). Das Resultat ist dann ein instabiler Beckenring. Therapeutisch kann sich die folgende Problemkonstellation ergeben: berwiegt aufgrund der dorsalen Einstauchung die Stabilittskomponente trotz zerrissenem dorsalem Bandapparat, und ist gleichzeitig die betroffene Beckenhlfte stark innenrotiert, kann die dorsale Einstauchung durch ein Repositionsmanver gelst werde. Das Resultat ist dann ein instabiler Beckenring, der der operativen Stabilisierung bedarf. Ein 3. Typ der lateralen Kompressionsverletzung unterscheidet sich vom vorhergehenden durch eine hhere Ge-

a 8
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Abb. 17 ac Vertikale Scherverletzung; a ligamentre Verletzung ventral und dorsal; Abriss des Processus transversus des LWK 5; b Fraktur im Bereich der Foramina sacralia; c Fraktur durch das Darmbein, nach Pennal et al. [28]
Becken intakt dir.SI-Verschr.+ Symph.Platte ventr.SI-Platte + Symph.Platte ventr.Si-Platte Symphysenplatte

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30 Verschiebung [mm] 25 20 15 10 5 0 350 700 1050 Belastung (N)

1400

Abb. 18 Stabilisierung eines vollkommen instabilen Beckens durch verschiedene Montagen im Experiment

walteinwirkung und in der Form der vorderen Lsion: Es knnen alle 4 ste gebrochen sein, so genannte straddle fracture (Abb. 16 c), oder auch 2 ste und die Symphyse. Dorsal knnen wie beim Typ II eine Bandlsion oder auch eine kncherne Kontinuittsunterbrechung vorliegen.

che stellt die beidseitige kncherne Lsion im dorsalen Beckenringabschnitt dar.

Wertigkeit von Osteosynthesetechniken

Zur berprfung der Wertigkeit klinikbewhrter Osteosynthesetechniken wurden am instabilen Leichenbecken Belastungsversuche (s. Abb. 9) nach osteosynthetischer Versorgung durchgefhrt [16]. Danach stabilisiert eine alleinige Symphysenosteosynthese nicht ausreichend. Eine zustzliche ventrale Plattenosteosynthese im dorsalen Abschnitt (SI-Gelenk) bringt eine erhebliche Stabilittszunahme, wobei diese dorsale Versorgung ohne die Symphysenversorgung keine ausreichende Stabilitt erzeugt. Die Kombination der Symphysenplatte mit einer direkt gelenkberschreitenden Fixierung des Sakroiliakalgelenks mit 2 Schrauben zeigt zumindest unter Versuchsbedingungen eine Stabilitt, die dem intakten Becken entspricht (Abb. 18). Unsere Untersuchungsergebnisse entsprechen denen anderer Untersucher [20].

Vertikale Scherverletzung
Trifft eine Kraft senkrecht zu den stabilisierenden Strukturen der Sakroiliakalfuge auf das Becken, im Sinn einer Scherkraft, erfolgt eine Zerreiung der Ringstruktur vorne und hinten. Die ventrale Lsion kann die Symphyse allein oder die Pfannenregion mit betreffen. Dorsal knnen eine reine ligamentre Verletzung oder auch eine kncherne Verletzung im Bereich der Foramina sacralia oder der Massa lateralis des Kreuzbeins vorliegen. Auch eine kncherne Verletzung des Darmbeins ist mglich. In diesem Fall verluft die Frakturlinie meist von der Incisura ischiadica major zur Crista iliaca (Abb. 17). Die instabilste Variante der Beckenringbr-

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Leitthema
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