Procedere: Mit dem Pat.

wurde ein Termin zur ambulanten Leistenhernienoperation für

Montag, 11.01.10 vereinbart. Die OP-Vorbereitung findet am 08.01.10 um 9.30 Uhr in der
allgemeinchirurgischen Ambulanz statt. Am OP-Tag meldet sich der Pat. um 7.00 Uhr auf der
Station B0. Blutgerinnungshemmende Medikamente (Aspirin / Acetylsalicylsäure / ASS /
Plavix / Iscover / Marcumar) dürfen 10 Tage vor dem geplanten Aufnahmetermin nicht mehr
eingenommen werden. Bei unbedingt erforderlicher Antikoagulation muß ein enstprechendes
Heparin- oder NMH-Präparat s.c. gegeben werden. Die abschließende Wundekontrolle erfolgt
am 12.01.10 um 8.15 Uhr in der allgemeinchirugischen Ambulanz. Bei Problemen ist eine
WV jederzeit möglich..

20.2 Leitlinien
Leisten-, Schenkel- und Bauchwandhernien

Stand: 22.09.1999

20.2.1 Präoperative Diagnostik

Allgemein:

Aufnahmeuntersuchungen (siehe Kapitel 2.1).

Speziell:

Leisten- und Schenkelhernien

Sonographie beider Leistenregionen.

Narbenhernien

Sonographie der Bauchdecken und des Abdomens.

Bei sehr großen Hernien

Lungenfunktion.
Eventuell anästhesiologisches Konsil.

Verdacht auf Darmeinklemmung

Abdomenübersicht.
Sonographie des Abdomens.

20.2.2 Operationsvorbereitung

Präoperative Maßnahmen (siehe Kapitel 2.1).

Patientenaufklärung (siehe Kapitel 20.2.6).
Perioperative Antibiotika-Therapie (siehe Kapitel 2.3).
Präoperative Darmvorbereitung (siehe Kapitel 2.4).
Thromboseprophylaxe (siehe Kapitel 2.5).
Weiträumige Rasur des Operationsgebietes eine Stunde vor Operationsbeginn.

Bei sehr großen Hernien:

Indikation zur Anlage eines therapeutischen Pneumoperitoneums abklären.

20.2.3 Standardoperationen bei Leisten- und Schenkelhernien

20.2.3.1 Intraoperative Klassifikation der Leisten- und Schenkelhernien modifiziert nach

Gilbert / Rutkow (Abb. 20.1.6)

Beschreibung siehe Text.

Abb. 20.1.6 Klassifikation der Leisten- und Schenkelhernien modifiziert nach GILBERT / RUTKOW

Typ l: Isolierte indirekte (laterale) Leistenhernie mit intaktem innerem Leistenring. Nach alleiniger
Reposition des Bruchsacks ist keine Herniation mehr provozierbar.
Typ ll: Isolierte indirekte (laterale) Leistenhernie mit insuffizientem innerem Leistenring, durch den
eine, aber nicht zwei Fingerkuppen eingeführt werden können. Nach Reposition der Hernie
hinter den inneren Leistenring ist eine erneute Herniation provozierbar, indem der Patient
presst oder hustet.
Typ lll: Isolierte indirekte Leisten- oder Skrotalhernie mit insuffizientem innerem Leistenring, durch
den mindestens zwei Fingerkuppen eingeführt werden können. Nach Reposition der Hernie
hinter den inneren Leistenring entsteht eine erneute Herniation entweder spontan oder durch
Provokation, indem der Patient presst oder hustet.
Typ IV: Direkte Leistenhernie mit großer Bruchlücke bei weitgehend insuffizienter
Leistenkanalhinterwand.
Typ V: Direkte Leistenhernie mit umschriebener Bruchlücke und divertikelartigem Bruchsack.
Typ Vl: Kombinierte direkte und indirekte Hernie.
Typ Vll: Schenkelhernie.
Typ VIII: Rezidivhernie.

20.2.3.2 Lokalanästhesie bei Leisten- und Schenkelhernienreparationen

Bei allen primären Leisten- und Schenkelhernienoperationen wird dem Patienten eine Lokalanästhesie
empfohlen.

Allgemein:

Präoperativ anästhesiologisches Konsil und Festlegung der Prämedikation (in der Regel orale
Einnahme ½-1 Tbl. Rohypnol ® ½ Stunde präoperativ). Im Operationssaal Legen eines peripheren
venösen Zugangs und perioperative Infusion von 500 ml Elektrolytlösung. Intraoperative EKG-
Ableitung und anästhesiologisches Stand-by.

Lokalanästhetikum:

50 ml einer 1:1 Mischung aus 1 % Lidocain (Xylocain ®) und 0,5 % Carbostesin (Bupivacain ®).

Durchführung:

1. Nach Hautdesinfektion und sterilem Abdecken Anzeichnen der geplanten Schnittführung.

2. Mit einer feinen Kanüle (0.60 x 30 mm) Setzen einer intradermalen Quaddel (1-2 ml
Lokalanästhetikum) 2 cm lateral vom lateralen Ende der angezeichneten Inzision.
3. Nach Wirkungseintritt dieser Hautquaddel Eingehen mit einer 8 cm langen Nadel (1,0 x 80
mm) und subkutane Infiltration mit 5-10 ml Lokalanästhetikum entlang der vorgesehenen
Inzision bis auf Höhe des Tuberculum pubis.
4. Zurückziehen der Nadel und langsame intradermale Injektion (Quaddelung) der vorgesehenen
Inzision bis auf Höhe des Tuberculum pubis mit etwa 3 ml Lokalanästhetikum.
5. Zurückziehen der Nadel (eventuelles Auffüllen der Spritze) und tiefe subkutane Infiltration bis
oberhalb der Externusaponeurose entlang der vorgesehenen Inzision bis zum Tuberculum
pubis mit 10-15 ml Lokalanästhetikum und zusätzliche Infiltration des Tuberculum pubis mit 3
ml Lokalanästhetikum.
6. Nach Freipräparieren der Externusaponeurose Einspritzen von 8-10 ml Lokalanästhetikum in
den Leistenkanal.
7. Nach Eröffnen des Leistenkanals Infiltration des Bruchsackhalses mit 1-3 ml
Lokalanästhetikum und bei Bedarf Beträufeln des Leistenkanals mit 3-5 ml
Lokalanästhetikum.
8. Direkte Infiltration der dargestellten Nerven (N. iliohypogastricus, N. ilioinquinalis, N.
genitofemoralis) vor Abschluss der Operation.

20.2.3.3 Leistenhernien

OI: Einseitige, direkte oder indirekte oder kombinierte Leistenhernie.

SO: Leistenhernienreparation mit Plug und Patch in Lokalanästhesie.
Alternativen auf Wunsch des Patienten:
Leistenhernienreparation nach Shouldice in Lokalanästhesie. Laparoskopische
transperitoneale Leistenhernienreparation in ITN.
OI: Beidseitige, direkte oder indirekte oder kombinierte Leistenhernie.
SO: Leistenhernienreparation einer Seite mit Plug und Patch in Lokalanästhesie.
Nach Abschluss der Wundheilung (7-14 Tage) Leistenhernienreparation der Gegenseite mit
Plug und Patch in Lokalanästhesie.
Alternativen auf Wunsch des Patienten:
Beidseitige Leistenhernienreparation mit Plug und Patch in Lokalanästhesie oder ITN.
 Beidseitige, laparoskopische transperitoneale Leistenhernienreparation in ITN.
Beidseitige Leistenhernienreparationen nach Shouldice in Lokalanästhesie oder ITN
in den gleichen Intervallen wie oben angegeben.
OI: Sehr große Leistenhernie.
SO: Präperitoneale Netzeinlage nach STOPPA.

OI: "Einfache" Rezidivhernie.

SO: Leistenhernienreparation mit Plug und Patch in ITN.
Alternative bei Patienten ohne vorausgegangene Laparotomie:
Transperitoneale laparoskopische Leistenhernienoperation in ITN.
OI: Komplizierte (mehrfache) Rezidivhernie.
SO: Präperitoneale Netzeinlage nach STOPPA.

OI: Eingeklemmte Leistenhernie ohne Notwendigkeit der Darmresektion.

SO: Leistenhernienreparation mit Plug und Patch in ITN.

OI: Eingeklemmte Leistenhernie mit der Notwendigkeit einer Darmresektion.

SO: Leistenhernienreparation nach Shouldice in ITN mit Resektion des entsprechenden
Darmanteils.

20.2.3.4 Schenkelhernien

OI: Kleine Schenkelhernie (bei Frauen).

SO: Schenkelhernienreparation (krural) mit Plug in Lokalanästhesie.

OI: Schenkelhernie (bei Männern).

SO: Zweireihige (inguinal/krural) Schenkelhernienreparation modifiziert nach Shouldice in
Lokalanästhesie.

OI: Kombinierte Schenkel- und Leistenhernie.

SO: Zweireihige (inguinal/krural) Schenkelhernienreparation modifiziert nach Shouldice,
Leistenhernienreparation nach den in 20.2.3.3 angegebenen Prinzipien in Lokalanästhesie.

20.2.4 Standardoperation bei Nabelhernie

OI: Nabelhernie.
SO: Nabelhernienreparation nach Spitzi.

20.2.5 Standardoperationen bei Narbenhernien

OI: Narbenbruch mit Fasziendehiszenz unter 2 cm.

SO: Fasziendopplung nach Mayo.

OI: Narbenbruch mit Fasziendehiszenz über 2 cm.

SO: Hernienreparation mittels präperitonealer Einlage eines Kunststoffnetzes.

20.2.6 Aufklärung
Generelle Regel: siehe Kapitel 2.2.
Im Aufklärungsgespräch zu besprechen und im Aufklärungsbogen zu dokumentieren sind:

Allgemeine Komplikationsmöglichkeiten:

 Verschlechterung von vorbestehenden Erkrankungen.

 Wundheilungsstörung, Wundinfektion, Abszessbildung, verstärkte Narbenbildung.
 Bildung von Blutgerinnseln in Venen und Arterien (Thrombose, Embolie).
 Lagerungsbedingte Druckschäden an Nerven, Haut, Unterhautgewebe und Muskulatur.
Hautschäden (Verbrennung) durch Desinfektionsmittel oder elektrischen Strom.
 Sensibilitätsstörungen und neuralgiforme Schmerzen im Operationsgebiet.
 Verletzung von Blutgefäßen mit erheblichem Blutverlust während oder nach der Operation.
Blutungsschock mit nachfolgendem Organversagen. Notwendigkeit der Gabe von Fremdblut.
Hämatombildung.
 Verletzung von Nachbarorganen mit entsprechenden Folgen oder Folgeeingriffen.

Speziell: Darmverletzung mit der Notwendigkeit zur Übernähung oder Resektion eines
Darmanteils; Abszess, Bauchfellentzündung, Fistelbildung, Sepsis. Verletzung des
Samenstrangs und/oder der ihn begleitenden Gefäße während der Operation oder
postoperativ durch operationsbedingte Einengung oder Vernarbung; schmerzhafte
Hodenschwellung, Hodenatrophie, Einschränkung der Zeugungsfähigkeit. Verletzung von
Nerven während der Operation oder postoperativ durch operationsbedingte Einengung oder
Vernarbung; Taubheitsgefühl, Missempfindungen, starke neuralgiforme Schmerzen im
Bereich des Operationsgebietes und der Oberschenkelregion, Lähmung der Bauchwand- oder
Schenkelmuskulatur. Blasen- oder Harnleiterverletzung mit Austritt von Urin in die Bauchhöhle
oder aus der Wunde; Fistel, lokale Entzündung, schwerwiegende Allgemeininfektion.

Ausweitung des Eingriffs

Genehmigung zur Ausweitung des Eingriffs auf Nachbarorgane entsprechend dem intraoperativen
Befund einholen. Einschränkung des Patienten, der Patientin exakt definieren.

Hinweis auf Fremdmaterial

Der Patient ist auf die Möglichkeit hinzuweisen, dass in das Operationsgebiet eventuell
Fremdmaterialien (Metall, Kunststoff) eingebracht werden, die auf einer Röntgenaufnahme sichtbar
sind.

Zusätzlich bei:

Laparoskopischen Eingriffen

Notwendigkeit zur Konversion auf ein konventionelles Vorgehen.

Durch Anlage des Pneumoperitoneums hervorgerufene Herz-Kreislaufkomplikationen,
Pneumomediastinum, subkutanes Emphysem, Pneumothorax, Schulterschmerzen.
Durch Einbringen der Trokare mögliche Verletzung von Darm oder Gefäßen.

Allen Hernienformen

Rezidiv.

Einklemmung oder Inkarzeration von Baucheingeweiden

Erweiterung der Operation mit Entfernung der geschädigten Darmanteile. Naht- oder
Anastomosenheilungsstörung mit Nahtbruch, Fistelbildung, Bauchfellentzündung,
Anastomosenstenose. Störungen der Darmmotorik, Entwicklung von intraabdominellen
Verwachsungen, Darmatonie, Darmverschluss, Notwendigkeit zur Anlage eines künstlichen
Darmausgangs.

Narbenhernienreparation

Durchblutungsstörungen im Haut- bzw. Faszienbereich durch Ablösung der Versorgungsgefäße.

Sehr großen Hernien

(Temporäre) Einschränkung der Lungenfunktion, erhöhte Lungenentzündungsgefahr. Tragen einer

Bauchbinde, Notwendigkeit der entsprechenden Lebensführung (Berufstätigkeit) mit
Gewichtsreduktion zur Schonung der Bauchdecken.

20.2.7 Generelle Operationstaktik

20.2.7.1 Reparation einer Leistenhernie durch Plug und Patch

Spalten der Externusaponeurose vom äußeren Leistenring aus in Faserrichtung.

Abpräparieren des Bruchsacks vom Samenstrang bzw. Lig. teres uteri.
Zirkuläres Freipräparieren des inneren Leistenrings.
Reposition des Bruchinhalts.
Je nach Größe Abtragen oder Versenken des Bruchsacks.
Bei medialen Hernien:
Lockere Adaptation der Bruchpfortenränder (Faszia transversalis) durch fortlaufende Naht.
Bei lateralen Hernien:
Versenken des Plug hinter den inneren Leistenring und lockere Adaptation der
Bruchpfortenränder (Faszia transversalis) über dem Plug mit einer Einzelknopfnaht.
Aufbringen des Patches auf die Fascia transversalis.
Fixieren des Patches mit 2-3 Nähten.
Reposition des Samenstrangs bzw. Lig. teres uteri.
Fortlaufende Naht der Externusaponeurose.

20.2.7.2 Reparation einer Leistenhernie nach SHOULDICE

Spalten der Externusaponeurose vom äußeren Leistenring aus in Faserrichtung.

Abpräparieren des Bruchsacks vom Samenstrang bzw. Lig. teres uteri.
Zirkuläres Freipräparieren des inneren Leistenrings.
Spalten der Fascia transversalis parallel zum Leistenband.
Reposition des Bruchinhalts.
Je nach Größe Abtragen oder Versenken des Bruchsacks.
Fortlaufende, zweireihige Doppelung der Fascia transversalis.
Fortlaufende, zweireihige Anheftung der Muskulatur (M. transversus, M. obliquus internus) an das
Leistenband.
Reposition des Samenstrangs bzw. Lig. teres uteri.
Fortlaufende Naht der Externusaponeurose.

20.2.7.3 Laparoskopische transperitoneale Leistenhernienreparation

Pneumoperitoneum, 3 Tokare.
Reposition des Bruchinhalts.
Abpräparieren des Peritoneums von der Fascia transversalis unter Einbeziehung oder Abtrennen des
Bruchsacks.
Aufbringen des Netzes (mit Durchtrittspforte für den Samenstrang) auf die Fascia transversalis.
Klammerfixation des Netzes.
Verschluss der Peritonealinzision.

20.2.7.4 Leistenhernienreparation durch präperitoneale Netzeinlage nach STOPPA

Darstellen des Peritoneums in Medianlinie vom Nabel bis zur Symphyse.

Ablösen des Peritonealsacks in dem gesamten Bereich zwischen rechter und linker Spina iliaca
anterior superior und Symphyse.
Repostion des Bruchsacks und des Bruchinhaltes.
Abtragen des Bruchsacks.
Einpassen eines Netzes, das das gesamte abgelöste Peritoneum umschließt.
Fixieren des Netzes mit wenigen Einzelknopfnähten.
Verschluss der Bauchdecken über dem Netz.

20.2.7.5 Reparation einer kleinen Schenkelhernie durch Plug

Kruraler Zugang.
Freipräparieren des Bruchsacks im Schenkelkanal.
Repositon von Bruchsack mit Inhalt.
Versenken des Plug hinter die Bruchpforte.
Nahtfixation des Plug an den Rändern der Bruchpforte.

20.2.7.6 Zweireihige (inquinale/krurale) Reparation einer Schenkelhernie

Spalten der Externusaponeurose vom äußeren Leistenring aus in Faserrichtung.

Abpräparieren des Samenstrangs bzw. des Lig. teres uteri.
Spalten der Fascia transversalis parallel zum Leistenband.
Freipräparieren des Bruchsacks.
Reposition des Bruchinhalts.
Je nach Größe Abtragen oder Versenken des Bruchsacks.
Bei "stabilen" Faszienverhältnissen:
Fixation des Lig. Cooperi an den Unterrand des Leistenbandes durch fortlaufende Naht.
Bei "instabilen" Faszienverhältnissen:
Verschluss der femoralen Bruchlücke durch Einnähen eines Patch an den Unterrand des
Leistenbandes und das Lig. Cooperi.
Fortlaufende, zweireihige Doppelung der Fascia transversalis.
Fortlaufende, zweireihige Anheftung der Muskulatur (M. transversus, M. obliquus internus) an das
Leistenband.
Reposition des Samenstrangs bzw. des Lig. teres uteri.
Fortlaufende Naht der Externusaponeurose.
Fixation des Leistenbandes an das Lig. Cooperi und die Fascia pectinea von krural.

20.2.7.7 Nabelhernienreparation nach Spitzi

Zirkuläres Freipräparieren des Brucksacks und der Bruchpforte.

Reposition des Bruchinhaltes.
Je nach Größe Abtragen oder Versenken des Bruchsacks.
Verschluss der Faszienlücke mit Einzelknopfnähten.
Refixation der Nabelbasis.

20.2.7.8 Narbenhernienreparation durch Fasziendoppelung nach Mayo

Exzision der vorbestehenden Narbe.

Darstellen des Bruchsacks und der Bruchpforte.
Abpräparieren (ca. 2-3 cm) des subkutanen Fetts von der Faszienoberfläche um die Bruchpforte.
Abpräparieren des Bruchsacks und des angrenzenden Peritoneums (ca. 2-3 cm) von der
Faszienunterfläche um die Bruchpforte.
Reposition des Bruchsacks und Bruchsackinhalts.
Fasziendopplung durch zwei parallele Reihen von Einzelknopfnähten.

20.2.7.9 Narbenhernienreparation durch präperitoneales Einbringen eines Netzes

Exzision der vorbestehenden Narbe.

Darstellen des Bruchsacks und der Bruchpforte.
Abpräparieren (ca. 1-2 cm) des subkutanen Fetts von der Faszienoberfläche um die Bruchpforte.
Abpräparieren des Bruchsacks und des angrenzenden Peritoneums - je nach Größe der Bruchpforte,
mindestens jedoch 10 cm von ihren Rändern entfernt - von der Faszienunterfläche.
Reposition des Bruchsacks und des Bruchinhalts.
Einpassen eines Netzes, das die gesamte Fläche des freipräparierten Peritoneums bedeckt.
Adaptation der Faszienränder möglich:
Fixieren der Netzränder mit einer Reihe von Einzelknopfnähten an der Unterfläche der
Bauchdecken.
Verschluss der Bauchdeckenfaszie auf Stoß mit Einzelknopfnähten.
Adaptation der Faszienränder nicht möglich:
Fixieren der Netzränder mit 2 parallelen Reihen von Einzelknopfnähten an der Unterfläche der
Bauchdecken.
Fixieren der Faszienränder am Netz mit 2 parallelen Reihen von Einzelknopfnähten.

20.2.8 Postoperative Überwachung und Therapie

20.2.8.1 Überwachung

Übernahme vom Operationssaal oder von der Intensivstation und postoperative Überwachung nach
Kapitel 2.1.

20.2.8.2 Chirurgische Therapie

Verbandskontrolle täglich.
Thromboseprophylaxe siehe Kapitel 2.5.
Infusionstherapie siehe Kapitel 2.7.
Nach Eingriffen in Lokalanästhesie:
Infusionstherapie nach Eintreffen auf der Station beenden.
Schmerztherapie siehe Kapitel 2.8.
Mobilisation:
Nach Ankunft auf der Station.
Bei Patienten nach Operation wegen einer Narbenhernie:
 Elastische Bauchbinde vor jeder Mobilisation.
Orale Flüssigkeitszufuhr und Nahrungsaufnahme:
Nach Eingriffen in Lokalanästhesie:
Beginn nach Eintreffen auf der Station. Der Patient soll bis zum Abend etwa 1 l klare
Flüssigkeit trinken.
Nach ITN:
Flüssigkeitszufuhr, sobald der Patient wach und orientiert ist und auf Befragen nicht über
Übelkeit klagt. Normale Kost je nach Befinden am Abend des Operationstages oder am 1.
postoperativen Tag.
Stuhlgangregulierung mit Obstinol®.
Entfernen der Hautfäden oder -klammern bis zum 9. postoperativen Tag durch den Hausarzt.

20.2.9 Poststationäre Behandlung

Die poststationäre Behandlung erfolgt durch den Hausarzt / einweisenden Arzt. Auf dessen Wunsch
können Patienten durch die Allgemeinchirurgische Sprechstunde der Chirurgischen Poliklinik der
Charité mitbehandelt werden.
Dem Patienten werden folgende Verhaltensregeln nach Operation wegen einer primären Hernie
empfohlen:
Stuhlgang:
In den ersten 2 Wochen starkes Pressen vermeiden. Einnahme eines milden Abführmittels
(z.B. Agiolax, Agarol).
Autofahren:
Selbständiges Steuern eines Kraftfahrzeugs erst ab dem 10. postoperativen Tag, da
operationsbedingt eine schmerzhafte Reaktionsverzögerung auf der operierten Seite besteht.
Intimverkehr:
Etwa ab der 2. postoperativen Woche bzw. nach Abklingen von Schmerzen, Schwellungen
oder Blutergüssen im Operationsgebiet bzw. am Hoden.
Sport:
Ab der 2. Woche: leichte Sportarten wie Wandern oder Schwimmen, Fahrradfahren.
Ab der 3. Woche: mittelschwere Sportarten wie Joggen.
Ab der 4. Woche: alle Ballspiele wie Fußball, Handball, Tennis, Golf etc.
Ab der 6. Woche: keine weiteren Limitationen, auch Kampfsportarten.
Arbeitsunfähigkeit:
Je nach der Art der beruflichen Tätigkeit. In der Regel sollte die Arbeitsfähigkeit nach 2-3
Wochen wiederhergestellt sein.

Bei Patienten nach Operation wegen einer Rezidiv- oder Narbenhernie:

Individuelle Modifikation des Belastungsschemas durch den Operateur je nach
intraoperativem Befund.