Prokinetika in der

Chirurgie
Definition , Vertreter und Wirkung
Als Beispiel Neostigmin
 Definition
 Ein Prokinetikum ist ein Medikament, welches die Peristaltik
des Magen-Darm-Traktes erhöht.
 Es wirkt, indem es die Vorwärtsperistaltik fördert und die
Rückwärtsperistaltik hemmt.
 Entsprechend sind die Einsatzgebiete: durch die Hemmung der
Rückwärtsperistaltik können sie wirksam gegen Übelkeit und
Erbrechen eingesetzt werden (Antiemetika).
 Andererseits können sie auch gegen eine Darmträgheit
(paralytischer Ileus) verwendet werden, eine typische
Komplikation nach operativen Eingriffen intraabdominell sowie
Nebenwirkung einiger Medikamente (insbesondere starke
Schmerzmedikamente wie Opiate und bestimmte
Psychopharmaka).
 Vertreter

Cholinergika:
direkte (Carbachol) und
indirekte (Neostigmin) Parasympathomimetika

Dopamin D2-Rezeptor-Antagonisten (z. B.

Metoclopramid, Domperidon)

Serotonin(5-HT4)-Rezeptoragonisten (Prucaloprid)
 Was wirkt wo
Prokinetika werden als Antiemetika bei Übelkeit und
Erbrechen (Metoclopramid, Domperidon)

zur Therapie der Obstipation (Prucaloprid)

zur Behandlung des paralytischen Ileus

(Metoclopramid, Neostigmin) eingesetzt.
 So wirken Prokinetika
Prokinetika fördern die Vorwärtsbewegungen des
Speisebreis in Magen, Dünndarm und Dickdarm.
Sie beschleunigen somit die Magenentleerung in den
Darm und verkürzen die dortige Verweilzeit der
aufgenommenen Nahrungsmittel.
Alle Prokinetika wirken auf das vegetative
Nervensystem.
 Vegetatives Nervensystem
Das vegetative Nervensystem durchzieht mit seinen Fasern den
gesamten Körper und wird von untergeordneten und daher
unbewussten Hirnregionen gesteuert.
Es hat die Aufgabe, die Körper- und Organfunktionen zu
koordinieren und zu regulieren.
Es wird von zwei Nervensträngen, dem Sympathikus und dem
Parasympathikus, beherrscht.
Im Wachen, bei Aktivität und in Stress-Situationen ist der
Sympathikus aktiviert.
Er steigert die Fähigkeit zur Arbeitsleistung und stellt Energie für
das bewusste Handeln bereit: Die Aufmerksamkeit ist gesteigert,
die Pupillen weiten sich, Muskelspannung und Schweißproduktion
steigen.
 Vegetatives Nervensystem
Die Muskeln von Magen, Darm, Harnblase und
Gebärmutter erschlaffen, der Mund ist trocken, weil
weniger Speichel produziert wird.
Die Gefäße (außer denen des Herzens und der
Skelettmuskulatur) verengen sich, das Herz schlägt
schneller, der Blutdruck wird erhöht und die Atmung
beschleunigt sich.
 Parasympatikus
Stellt sich der Mensch auf Ruhe und
Nahrungsaufnahme ein, übernimmt der
Parasympathikus die Steuerung.
Er sorgt dafür, dass die Muskeln des
Verdauungstraktes und der Harnwege zu arbeiten
beginnen, der Speichel fließt und das Herz langsamer
schlägt.
Die Erregung des Parasympathikus wird unter
anderem durch die körpereigenen Botenstoffe
Dopamin und Serotonin gesteuert.
 Parasympatikus
Durch Dopamin wird die Aktivität des
Parasympathikus gebremst, durch Serotonin
gesteigert.
Beide Botenstoffe binden sich dafür an entsprechende
Rezeptoren des Parasympathikus in der Muskulatur
der inneren Organe, in hormonproduzierenden
Drüsen wie zum Beispiel das Pankreas und am
Herzen.
 Bindung
Die Prokinetika binden sich an die parasympathischen
Rezeptoren sowohl des Dopamins wie des Serotonins,
wirken dort aber unterschiedlich.
An den Bindungsstellen des Dopamins (Dopamin-
Rezeptoren) heben sie die bremsende Dopamin-
Wirkung auf, an denen des Serotonins (Serotonin-
Rezeptoren) wirken sie leicht aktivierend.
Dies führt letztendlich zu einer Erregung des
Parasympathikus und einer Anregung der
Verdauungstätigkeit beziehungsweise einer
Beschleunigung der Magen-Darm-Passage.
 Spezifische Wirkung
 Domperidon greift nur an Dopamin-Rezeptoren
außerhalb des Gehirns an.
Es aktiviert ausschließlich die Verdauungstätigkeit und
ist gut verträglich.
Metoclopramid kann im Gegensatz zu Domperidon
auch in das Gehirn gelangen.
Das hat den Vorteil, dass der Wirkstoff einerseits die
Magen-Darm-Bewegungen fördert und andererseits
durch eine Hemmung des Brechzentrums im Gehirn
gegen Übelkeit wirksam ist.
Nebenwirkung Metoclopramid
 Die zusätzliche Wirkung von Metoclopramid in Regionen des zentralen
Nervensystems ist jedoch mit einem größeren Spektrum an möglichen
Nebenwirkungen verbunden.
 Die Blockade von Dopamin-Rezeptoren im Gehirn durch
Metoclopramid kann Schwindel, depressive Verstimmungen, Unruhe
und Bewegungsstörungen ähnlich wie beim Morbus Parkinson
hervorrufen.
 Darüber hinaus kann eine länger dauernde Anwendung von
Metoclopramid bei Frauen zu unnormalem Milchfluss oder Störungen
des Menstruationszyklus und bei Männern zu Brustwachstum führen.
 Diese Effekte werden sonst im Gehirn durch Dopamin gehemmt;
Metoclopramid aber hebt die Hemmung auf.
 Die genannten Nebenwirkungen bilden sich nach Absetzen von
Metoclopramid wieder zurück.
 Neostigmin
Neostigmin ist eine Carbaminsäure-Ester-Verbindung.
Es ist ein reversibler Hemmstoff der Acetylcholin-Esterase.
Es verlängert und verstärkt die Acetylcholinwirkung an
cholinergen Strukturen (Parasympathikus mit
»Muskarinrezeptoren«, vegetative Ganglien und
motorische Endplatte mit »Nikotinrezeptoren«).
Die parasympathischen Wirkungen sind Bradykardie,
verstärkter Speichel- und Tränenfluß, vermehrte
Bronchialsekretion, Miosis, Erhöhung des Tonus der
Darmmuskulatur und der Muskulatur für die
Blasenentleerung.
 Neostigmin
An der motorischen Endplatte führt die Tonuserhöhung
zu faszikulären Kontraktionen der Skelettmuskulatur; bei
Myasthenia gravis erhöht sich die Muskelkraft.
Eine paradoxe adrenerge Stimulation (Tachykardie,
Blutdruckanstieg) erklärt sich durch Stimulation der
präganglionären cholinergen Nervenstrecke des
sympathoadrenalen Systems.
Neostigmin scheint auch eine direkte erregende Wirkung
auf die motorische Endplatte zu besitzen.
Durch Atropin lassen sich selektiv die parasympathischen
Wirkungen aufheben.
Neostigmin: Pharmakokinetik
Neostigmin wird nach p.o. Gabe wegen der quartären
Ammoniumgruppe nur gering (orale Bioverfügbarkeit
um 2 %), unzuverlässig und nicht vorhersagbar
resorbiert.
In der Wirkung entsprechen etwa 5 mg p.o. 0,5-1,5 mg
i.m. Die maximalen Plasmaspiegel (während
Inhalationsnarkose) betrugen nach i.v. Gabe von 5 mg
Neostigmin-Methylsulfat anfänglich 0,8-6 ug/ml.
Die Verteilungsphase war innerhalb von 5 min
abgeschlossen, mit einer HWZ von 20-50 sec.
Das VD beträgt 1,1 1/kg.
Neostigmin ist nicht an Plasmaproteine gebunden.
In der Leber wird Neostigmin vermutlich durch
mikrosomale Enzyme metabolisiert (z. B. durch
Spaltung der Esterbindung zu Trimethylammonium
mit schwacher blockierender Wirkung).
Über die Niere werden nach p.o. Gabe weniger als 5 %
unverändert ausgeschieden, nach i.m. Gabe bis 67 %.
Neostigmin passiert in üblichen Dosen nicht die Blut-Hirn-
Schranke.
Die Plasma-HWZ beträgt 0,7-1 h. Das Wirkungsmaximum nach
p.o. Gabe liegt bei 2-4 h, nach i.m. Gabe bei 10-30 min und nach
i.v. Gabe wird innerhalb von 5-15 min die Wirkung antagonisiert.
Die Wirkungsdauer wird mit 2,5—4 h angegeben.
Die Hemmwirkung auf Erythrozyten-Cholinesterase ist nach 1
h auf 30 % der Anfangswerte abgeklungen.
Verstärkung der Wirkung durch depolarisierende
Muskelrelaxantien (Succinylcholin, Decamethonium),
Verstärkung der muskelrelexierenden Wirkung von
Inhalationsnarkotika und Aminoglykosiden
 Symptome
Parasympathomimetisch: Übelkeit, Erbrechen,
Aufstoßen, Leibschmerzen und Krämpfe, Diarrhö,
Stuhl und Urinabgang, erhöhter Tränen- und
Speichelfluß, erhöhte Bronchialsekretion (Husten,
Dyspnoe), Bradykardie, Hypotension.

Skelettmuskulatur: Muskelkrämpfe und

Faszikulationen, Atemlähmung.
Ein Exanthem durch Bromidionen ist möglich.
 Erythromycin
Erythromycin ist ein Stoffgemisch aus strukturell sehr
ähnlichen Verbindungen, die von Bakterien der Gattung
Streptomyceten, hauptsächlich von Streptomyces
erythreus, gebildet werden.
Hat antibiotische Wirkung
Chemisch zählt Erythromycin zu den Glycosiden,
pharmakologisch gehört es zu den Makrolidantibiotika.
Verwendet wird Erythromycin zur Behandlung von
Infektionen mit grampositiven Keimen (Streptokokken,
Staphylokokken), anaeroben Keimen (Propionibakterien,
Corynebakterien) und Mykoplasmen.
 Erythromycin
 Erythromycin bindet an intestinale Motilinrezeptoren und erhöht
hierdurch die Muskelkontraktion im Darm.
 Gelegentlich können ventrikuläre Arrythmien (Torsades de points)
unter Erythromycin auftreten.
 Bei Verdacht auf eine bestehende Darmobstruktion ist diese
Substanz kontraindiziert.
 Erythromycin sollte auch bei eingeschränkter Leberfunktion
gemieden werden, ebenso bei Patienten mit
Herzrhythmusstörungen.
 Es gibt zahlreiche Interaktionen mit anderen Medikamenten.
 Erythromycin interagiert mit vielen hepatisch eliminierten
Medikamenten wie Kalziumantagonisten, Benzodiazepinen oder
Digoxin.
Vielen Dank für die
Aufmerksamkeit