2019 - 3 - 124-133 - Knochenzementreaktion Pathophysiologie, Diagnostik Und Behandlungsoptionen

124 Übersichten Klinische Anästhesie
Review Articles Clinical Anaesthesia
Knochenzementreaktion – Bone cement implantation syndrome –

Pathophysiologie, pathophysiology, diagnostics & treatment options
Diagnostik und C. Gaik · N. Schmitt · T. Wiesmann
Behandlungsoptionen
 Zitierweise: Gaik C, Schmitt N, Wiesmann T: Knochenzementreaktion – Pathophysiologie, Diagnostik

und Behandlungsoptionen. Anästh Intensivmed 2019;60:124–133. DOI: 10.19224/ai2019.124
Zusammenfassung cemented arthroplasty of the hip but can

Nach wie vor ist die Knochenzement be a problem with other arthroplasties as
reaktion ein Grund für eine erhöhte well. Hypoxia, hypotension, pulmonary
Morbidität und Mortalität in der Endo hypertension, cardiac arrhythmia as well
prothetik. Die Zementierung von Ge as loss of consciousness and ultimately
lenkprothesen kann intraoperativ eine cardiac arrest are characteristics of BCIS.
massive hämodynamische Kompromit- Although different theories exist and
tierung der Patienten zur Folge haben. there is ongoing discussion the aetiology
Obwohl dies vorrangig die Insertion and pathophysiology of BCIS are not
von Hüft- und Knieendoprothesen be fully understood yet. However, some risk
trifft, können auch weitere zementierte factors as well as factors influencing the
OP-Verfahren ursächlich sein. Neben occurrence of BCIS have been identified.
Hypoxie, Hypotension, einer pulmonal- This article provides suggestions for the
arteriellen Druckerhöhung, Arrhythmien perioperative management of BCIS. Fur-
und Bewusstseinsverlust kann letztlich thermore, we aim to give an overview
auch ein Kreislaufstillstand eintreten. on the identification of high-risk patients
Ob gleich verschiedene Theorien zur and measures to lower perioperative
Genese diskutiert werden, sind Ursache morbidity and mortality in case of ce-
und Pathophysiologie dieser Knochen- mented arthroplasty.
zementreaktion nach wie vor nicht
vollständig geklärt. Einige Risiko- und Einleitung
Einflussfaktoren konnten mittlerweile
jedoch identifiziert werden. Neben Vor Die Knochenzementreaktion (auch be-
schlägen zum prä- und intraoperativen kannt als Palacos®-Reaktion oder Bone
Management der beteiligten Fachabtei Cement Implantation Syndrome, BCIS)
lungen soll diese Arbeit einen Überblick ist eine der wichtigsten intraoperativen
darüber geben, wie eine sinnvolle Selek- und früh-postoperativen Komplikationen Schlüsselwörter
tion gefährdeter Patienten interdiszipli- und eine Ursache für Morbidität und Knochenzementreaktion –
när erfolgen kann, um das Risiko einer Mortalität in der Endoprothetik. Am Palacos®-Reaktion – Periope-
Knochenzementreaktion zu minimieren. häufigsten tritt diese Komplikation bei rative Komplikation – Bone
der Implantation zementierter Endopro Cement Implantation Syndrome
Summary thesen des Hüftgelenks auf [13]. Sie (BCIS)
Bone cement implantation syndrome wird aber auch im Rahmen der zemen
Keywords
(BCIS) is known to increase periope tierten Totalendoprothetik von Knie und
Bone Cement Implantation
rative morbidity and mortality in endo Schulter beschrieben [43]. Die Kno
Syndrome – Palacos® Reaction
prosthetic surgery. The use of bone chenzementreaktion lässt sich in meh- – Perioperative Complication –
cement for arthroplasty can lead to rere Schweregrade einteilen. Sie umfasst Bone Cement Implantation
haemodynamic compromise and insta- verschiedene Symptome wie Hypoxie, Syndrome (BCIS)
bility. BCIS predominantly occurs during arterielle Hypotonie, pulmonalarterielle
© Anästh Intensivmed 2019;60:124–133 Aktiv Druck & Verlag GmbH

Klinische Anästhesie Übersichten125
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Hypertonie und Arrhythmien bis zum einer Kombination aus embolischer und
Inzidenz
plötzlichen Herzstillstand [4,7,23,41,43, Mediator-vermittelter Kreislaufreaktion
48,56]. Olsen et al. beschreiben bei 1.016 mit einer gemeinsamen Endstrecke in
Die Verwendung von Knochenzement Patienten mit Oberschenkelhalsfrakturen Form eines rechtskardialen Versagens als
zur Implantation von Endoprothetikma- und Implantation einer zementierten Ursache ausgegangen (Abb. 1).
terial hat allerdings aus chirurgischer Hemiendoprothese eine Inzidenz der
Knochenzementreaktion von 28%. Auf Mediatorentheorie
Sicht bei speziellen Patientengruppen
Vorteile. Beispielhaft sei hier neben geteilt nach Schweregraden ergibt sich Aufgrund der klinischen Ähnlichkeit der
einer verbesserten Mobilisation und dabei eine Inzidenz von 21% für die Symptome einer Knochenzementreak-
einem besseren funktionellen Status Grad 1-Reaktion sowie 5,1% für Grad tion mit einer Anaphylaxie wurde früher
auch eine deutliche Schmerzreduktion 2 und 1,7% für Grad 3 [43]. Das Auf eine Histaminfreisetzung als Hauptur
nach proximalen Femurfrakturen sowie treten einer Knochenzementreaktion sache postuliert. Untersuchungen durch
eine vergleichbare 1-Jahres-Mortalität ist in dieser Studie mit einer erhöhten Tryba et al. konnten eine erhöhte
gegenüber unzementierter Endopro- 30-Tages-Mortalität assoziiert. Diese liegt Histaminkonzentration im Blut von
thetik genannt [33]. Dieser Artikel soll bei jeweils 9,3%, 35% und 88% für die Patienten nachweisen, während diesen
dem praktisch tätigen Anästhesisten Schweregrade 1–3 [43]. Im Vergleich Knochenzement bei frakturierter Hüfte
einen aktualisierten Überblick über dazu liegt die 30-Tages-Mortalität von eingebracht wurde [55]. Die Gabe von
die Knochenzementreaktion bezüglich Patienten, die keine Symptome einer H1- und H2-blockierenden Medikamen-
Inzidenz, Pathophysiologie, Prävention, Knochenzementreaktion zeigen, bei ten hatte allerdings in mehreren Studien
Diagnostik und der Therapie geben. 5,2% [43]. Die 1-Tages-Mortalität von keinen protektiven Effekt [28,40].
Operationen bei Oberschenkelhalsfraktur
ist 1,7-fach höher, wenn Knochenzement Komplementaktivierung
Klassifikation zur Fixierung der Prothese gewählt wird Bengtson et al. zeigen bei der Verwen-
Zu den typischen klinischen und [8]. Die erhöhte perioperative Mortalität dung von Knochenzement einen Anstieg
apparativen Zeichen einer Knochen- bei Verwendung von Knochenzement der Komplementfaktoren C3a und C5a
zementreaktion gehören eine arterielle zeigt sich auch in weiteren Studien im Plasma. Dies spricht für eine Aktivie
Hypotonie, eine Hypoxämie, kardiale [22,48]. Für das Risiko einer Knochen- rung des Komplementsystems. Diese Ana
Arrhythmien sowie eine akute pulmo- zementreaktion bei der Implantation phylatoxine sind stark vasodilatatorisch
nalarterielle Druckerhöhung, die mit elektiver, zementierter Pro thesen im und brochokonstriktorisch wirksam [3].
einem Voranschreiten einer rechtskar Bereich von Hüfte, Knie und Schulter In einer aktuelleren Arbeit bestätigt sich
dialen Dekompensation zu einem Kreis sind insgesamt kaum Daten verfügbar. dieser Anstieg der Anaphylatoxine nicht
laufstillstand führen kann. Bei wachen Es liegen aber diverse Fallberichte vor [30].
Patienten (Operation unter Regional [14]. Weiterhin gibt es verschiedene
Reaktion auf das Methylmeth
anästhesie bzw. postoperativ) kann Fallberichte zu Zementembolien im
eine akute Vigilanzminderung ebenfalls Rahmen von Kyphoplastie-Operationen acrylat-Monomer (MMA)
Hinweise liefern. Die exakte Inzidenz [38,46]. Knochenzement besteht aus Polyme-
der Knochenzementreaktion ist schwer thylmethacrylat (PMMA), das durch die
zu bestimmen, da erst im Jahr 2009 eine Polymerisation von Metylmethacrylat
Pathophysiologie beim Anmischen des Knochenzements
einheitliche klinische (aber arbiträre)
Definition und Schweregradeinteilung Die genaue Pathophysiologie der Kno gebildet wird. Die häufig starke Kreis-
von Donaldson et al. vorgeschlagen chenzementreaktion ist bis heute unge- laufreaktion im Rahmen einer Zement
wurde [9]. Diese Klassifikation sieht klärt. Es existieren jedoch verschiedene implantation wird von einigen Autoren
die Einteilung in drei Schweregrade vor Theorien zur Pathophysiologie des klini- auf Bestandteile des Knochenzements
(Tab. 1). schen Syndroms. Gegenwärtig wird von und ihre direkten Effekte auf das Ge-
fäßsystem zurückgeführt [31,49]. Die
MMA-Monomere des Knochenzements
Tabelle 1
haben in vitro einen vasodilatierenden
Klassifikation der Zementreaktion nach Donaldson et al. [9].
Effekt [24]. Selbst wenn messbare Men-
Einteilung Klinik gen des MMA-Monomers in das Blut
Grad 1 moderate Hypoxie (SpO2 <94%) oder Hypotension (Abfall des systolischen gelangen, scheint dieser Effekt in vivo
Blutdruckes (RRsyst) um >20%) im Tiermodell keine Rolle zu spielen
Grad 2 schwere Hypoxie (SpO2 <88%) oder Hypotension (Abfall des RRsyst >40%) oder [37]. Im Menschen werden intraoperativ
unerwarteter Bewusstseinsverlust keine ausreichend hohen Konzentratio-
Grad 3 Kreislaufversagen mit Notwendigkeit von CPR nen des MMA-Monomers erreicht, um
einen kardiovaskulären Effekt zu erzielen

[43]. Vielmehr wird angenommen, wiesen werden [27]. Hagio et al. zeigen Einschwemmung der Emboli [45]. Beim
dass der operationsbedingte, erhöhte schwere Embolien bei bis zu 61,5% der manuellen Einbringen des Zements
intramedulläre Druck über embolische Patienten, die sich einer zementierten entstehen intramedulläre Spitzendrücke
Ereignisse zu den typischen kardiovas- Hybridprothesenoperation der Hüfte un- von über 600 mmHg, die bei Verwen-
kulären Veränderungen führt [45]. terziehen. Wird ohne Knochenzement dung einer Zementpistole auf über
operiert, erfolgt der Nachweis bei nur 1100 mmHg ansteigen können [36].
Embolien 5,9% der Patienten [18]. Im Rahmen Korrespondierend hierzu können auch
Durch die Anwendung der intraoperati- von Obduktionen bestätigen sich diese im pulmonalen Gefäßsystem Verände-
ven Echokardiografie ist die Theorie von Embolien. Hier zeigen sich auch die rungen gezeigt werden. Diverse Arbeiten
(Mikro-)Embolien als Ursache der Kno- verschiedenen Embolusbestandteile wie konnten einen erhöhten pulmonalarteri-
chenzementreaktion in den Mittelpunkt Luft, Fett, Blutkoagel, Knochenmark und ellen Druck (PAP) sowie einen erhöhten
der Betrachtung gerückt. So konnten -zement [39,48]. Vermutlich führt der pulmonalen Gefäßwiderstand nachwei-
während Hüftoperationen, insbesondere hohe intramedulläre Druck während der sen [4,56,58]. Der hohe PAP als akute
zum Zeitpunkt der Zementierung, Emboli Zementierung sowie des Einbringens rechtskardiale Nachlasterhöhung erhöht
im rechten Vorhof und Ventrikel nachge- des Prothesenschafts zur Bildung und konsekutiv auch den Druck im rechten
Ventrikel. Insbesondere rechtskardial
vorerkrankte Patienten entwickeln eine
Abbildung 1 druckbedingte akute Ventrikeldilatation
im Sinne eines rechtskardialen Ver
Knochen/Fett Luft Zement Wunddebris sagens. Es folgt eine Verschiebung
des Ventrikelseptums in Richtung des
Embolisation in Lungenstrombahn linken Ventrikels, wodurch sich dessen
Füllungs- und Schlagvolumen verringert
mechanische Obstruktion Endothelreizung Mediatorenfreisetzung [56]. Ursächlich für die PAP-Erhöhung
kann einerseits der mechanische Ver-
schluss der Lungenstrombahn (hierdurch
Histamin
Thrombin resultiert mutmaßlich auch die klinisch
Gewebethromboplastin typische Hypoxämie) durch einen Em-
bolus sein, andererseits die Freisetzung
Vasokonstriktion vasoaktiver Substanzen als Folge einer
Irritation und Reizung des Gefäßsystems.
pulmonalarterieller Widerstand 
Dies wiederum führt zu einem lokalen
Gefäßwandödem [21,29]. So gilt die
Verschleppung von Knochenmark- oder
PAP 
Fettemboli in die Lungenstrombahn als
RV-Nachlast  primärer Hauptauslöser der Kreislauf
reaktion [19]. Dabei korreliert das Aus-
RV-Dilation und
V/P-Mismatch
-Dysfunktion
maß der Embolisation nicht proportional
RV-O2-Verbrauch 
mit dem rechtskardialen Versagen [9].
RV-Wandspannung  Eine vorbestehende kardiale Dysfunk-
RV-Ischämie tion kann auch bei geringem Ausmaß
der Embolisation zu einer schweren
Shuntvolumen 
Reaktion führen.
Bei Vorliegen von intrakardialen Rechts-
RV-Kontraktilität 
Links-Shunts (z.B. offenes Foramen
RV-Auswurf  ovale) ist andererseits aber auch eine
Cardiac Output  cerebrale Embolisation (sog. „paradoxe
Hypoxämie Hypotonie LV-Füllung  Embolie“) mit neurologischen Sympto-
men beschrieben [9].
Pulmonale Strombahn
Eine Erhöhung des pulmonalen Ge-
Kreislaufstillstand
fäßwiderstands kann neben der rein
Pathophysiologie der Knochenzementreaktion. mechanischen Gefäßobliteration auch
weitere Ursachen haben [9]. Pulmonale

Emboli können zu einer Stimulation oder turen haben eine veränderte und ver- sung umfassen. Abhängig von den
Schädigung des Gefäßendothels führen. mehrte Gefäßbildung im Knochen zur patienteneigenen Risikofaktoren, dem
Vermittelt durch Endothelin-1 kann es Folge, wodurch vermehrt Markbestand geplanten Anästhesieverfahren und dem
zu einer reflektorischen Vasokonstriktion teile in die Blutbahn gelangen können OP-Umfang kann dieses Monitoring um
kommen. Daneben kann die Freisetzung und dann das Risiko ebenfalls erhöhen eine invasive Blutdruckmessung und
weiterer Mediatoren ebenfalls den pul- [9,20]. Interessanterweise scheint das weitere Messverfahren (Pulskonturana-
monalen Gefäßwiderstand beeinflussen. Risiko im Falle einer Revision niedriger lyse, intraoperatives TTE/TEE) erweitert
Für vasoaktive und pro-inflammatori als bei einer erstmaligen Knochenze werden. Im Folgenden werden einige
sche Mediatoren wie Thrombin und mentierung zu sein [9,20]. Eine Allergie Maßnahmen zur erweiterten intraope-
Gewe bethromboplastin wird neben ei anamnese muss präoperativ unbedingt rativen Diagnostik aufgeführt und deren
ner direkten Erhöhung des pulmonalen erfolgen. Der einzubringende Knochen- Stellenwert in der aktuellen Literatur
Gefäß widerstands auch eine indirekte zement ist bei bestimmten Eingriffen mit diskutiert.
Erhöhung über weitere Mediatoren dis- antibiotisch wirksamen Substanzen wie
Klinik: Von der völligen Symptomfrei
kutiert [9,10,41]. Als weitere Mediatoren Gentamicin versetzt. Hierdurch kann
der Vasokonstriktion spielen der Platelet heit bis hin zur notwendigen Wieder-
es zu schweren allergischen Reaktionen
Derived Growth Factor (PDGF), Seroto- belebung zeigt die Zementreaktion ein
kommen. Präoperativ sollte bei kardio
nin (5-HT), Thromboxan A2 (Tx-A2), der breites Spektrum klinischer Symptome
vaskulären Risikopatienten eher eine
Platelet Activating Factor (PAF) sowie großzügige Aufklärung für ein erweitertes [9]. Die typischen Zeichen einer Zement
Adenosin Diphosphate (ADP) eine Rolle hämodynamisches, invasives Monitoring reaktion sind in Tabelle 3 aufgeführt. Sie
[9]. Letztere können neben Mediatoren erfolgen. Die Bereitstellung eines even- stehen dabei üblicherweise in engem
wie 6-keto PGF 1α auch zu einer Reduk- tuell notwendigen Überwachungs- oder zeitlichen Zusammenhang mit dem
tion des systemischen Gefäßwiderstands Intensivbetts sollte bei entsprechenden Einbringen des Zements, dem Einbrin-
beitragen [5,58]. Die Zementierung führt Risikofaktoren, spätestens aber beim gen der Prothese oder dem Öffnen der
zu einem signifikanten Anstieg des akuten Verdacht auf eine Zementreak- Blutsperre [25,26].
Vasodilatators 6-keto PGF 1α mit konse- tion, sichergestellt sein [13,53] (Tab. 2). Neurologie: Die bereits 1972 erstellten
kutiver Hypotension [58]. Eine vorherige Haupt- (axilläre oder subkonjunktivale
Lavage des Markraums vor der Zemen- Tabelle 2 Petechien, zerebrale Symptomatik) und
tierung hat geringere Plasmaspiegel Verschiedene Risikofaktoren, die das Auftreten
des Mediators zur Folge und führt nach einer Knochenzementreaktion begünstigen.
Einbringen einer Prothese zu geringeren Tabelle 3
Risikofaktoren für das Auftreten einer
Blutdruckabfällen [9,58]. Knochenzementreaktion [9,15,20,43] Die Klinik der Knochenzementreaktion kann
sich sehr variabel zeigen.
• ohes Patientenalter
h
Risikofaktoren • männliches Geschlecht Klinische Zeichen einer Knochenzement
• ASA-Status III/IV reaktion [9]
Im Anamnesegespräch sind zudem wei- • schlechter Allgemeinzustand
• kardiopulmonale Vorerkrankungen • v orübergehender (signifikanter) Abfall
tere Risikofaktoren zu erfassen, die das • pulmonale Hypertonie der arteriellen Sauerstoffsättigung
Auftreten der Zementreaktion begünsti- • COPD (Hypoxämie)
• Osteoporose • Abfall des mittleren arteriellen RR (MAP)
gen. Eine retrospektive Studie aus Schwe- • Arrhythmien
• Knochenmetastasen
den konnte in einem Patientenkollektiv • Diuretika • kardiogener Schock bis hin zum
aus 1.016 Patienten mit zementierter • Warfarin Kreislaufstillstand
• Abfall von Schlagvolumen und
Hüftprothesenimplantation einige unab- • pathologische, intertrochantäre oder
begleitende Hüftfrakturen Herzzeitvolumen
hängige Risikofaktoren herausarbeiten. • Abfall/Anstieg des systemischen
• erstmalige Zementierung
Dazu gehören ASA III/IV-Patienten, eine Gefäßwiderstands
vorbestehende chronisch-obstruktive Lun • Anstieg des pulmonalarteriellen Drucks
• Beeinträchtigung der rechtsventrikulären
generkrankung (COPD) sowie Diuretika Auswurfleistung
oder Warfarin in der Begleitmedikation Diagnostik • Veränderungen im pulmonalen
[43]. Ein hohes Patientenalter, männli Gefäßsystem (bis 48 h nach Zementie-
Entscheidend für die schnelle, suffiziente rung)
ches Geschlecht, Osteoporose, Knochen • Anstieg des pulmonalen Gefäßwider-
metastasen, ein schlechter Allgemein Therapie im Falle einer Zementreaktion stands  Abfall der rechtsventrikulären
zustand und schwere kardiopulmonale ist ein adäquates intraoperatives Mo- Auswurfleistung und RV-Dilatation 
Vorerkrankungen, insbesondere die pul nitoring. Unabhängig vom gewählten Septumverlagerung  Beeinträchtigung
der LV-Füllung  CO-Abfall 
monale Hypertonie, sind ebenfalls mit Anästhesieverfahren muss das Basis Kreislaufstillstand
dem Auftreten einer Zementreaktion monitoring ein EKG (sinnvollerweise mit • Vigilanzveränderung, postoperatives
assoziiert [9,15,43]. Pathologische, inter ST-Streckenanalyse), eine Pulsoxymetrie Delir
trochantäre oder begleitende Hüftfrak und eine nichtinvasive Blutdruckmes-

Nebenkriterien für die Diagnose des bei kardiopulmonal schwer vorerkrank- zunehmenden Verfügbarkeit in vielen
Fettemboliesyndroms zeigen weitere kli ten Patienten, nahezu unverzichtbar OP-Bereichen eignet sie sich aber auch
nische Phänomene, die auch im Rahmen [9,15]. für eine intraoperative Statuskontrolle.
einer Zementreaktion auftreten können Blutgasanalyse (BGA): Arterielle Blut- Im Gegensatz zur invasiveren TEE ist
[9,17]. Ist der Patient durch eine Regio- gasanalysen dienen dem Ausschluss von die Durchführung einer TTE auch beim
nalanästhesie bei Bewusstsein oder le- Differentialdiagnosen (z.B. Hyperkali wachen oder sedierten Patienten mög-
diglich sediert, können Unruhe, Agitiert- ämie, Laktatazidose) bei einem akut de lich. Auch weniger Geübten erlaubt sie
heit, aber auch eine Vigilanzminderung, kompensierten Patienten. Im Falle einer eine schnelle, orientierende Beurteilung
Dyspnoe, Zyanose, AP-Beschwerden Zementreaktion fällt typischerweise eine von Ventrikelgröße und -wanddicke
oder Kaltschweißigkeit als Folge einer Hypoxie mit niedrigem Sauer stoffpar sowie der Klappenfunktion. Im Vergleich
Schocksymptomatik auftreten [1,6,9]. tialdruck (PaO2) sowie ein erhöhter Koh- zur TTE ist die rasche und ständige
Das Fehlen neurologischer Symptome lendioxidpartialdruck (PaCO2) auf [13]. Verfügbarkeit der TEE (in Häusern ohne
schließt die zerebrale Affektion nach Ze- Ursache ist eine par tiell ver
schlossene Kardio- bzw. Neurochirurgie) seltener
mentierung aber nicht aus. So zeigt eine Lungenstrombahn. Für das Fettembolie- gewährleistet und setzt andererseits eine
Studie aus dem Jahr 2003, dass S-100B syndrom ist initial eine respiratorische umfangreichere Expertise der Anwender
als Glia-Marker für eine Hirnschädigung Alkalose beschrieben, die sich im Verlauf voraus. Neben einer initialen Beurtei-
nach Zementierung bei Knie-TEP-Im durch ein zunehmendes respiratorisches lung sowie einer kontinuierlichen Über-
plantation erhöht ist im Vergleich zur Versagen zur Azidose entwickelt. Bei wachung der kardialen Pumpfunktion
nicht zementierten Protheseninsertion. fehlendem Hinweis für ein ARDS (Acute kann sie auch sekundär im Falle einer
Die Erhöhung des Markers korreliert hier respiratory distress syndrome) gilt zu kardialen Dekompensation hilfreich
jedoch nicht mit dem Ausmaß der neu- dem ein erhöhter alveolar-arterieller sein. Eine links- oder rechtsventrikuläre
rologischen Symptome bei betroffenen Shunt innerhalb von 24 – 48 h nach Dekompensation lässt sich hiermit
Patienten [26]. einem Ereignis als Hinweis für ein Fett- zeitnah detektieren, eventuell ist sogar
EKG: Das EKG zeigt sich bis auf eine emboliesyndrom [13,53]. die Visualisierung der Ursache (wie etwa
Sinustachykardie häufig unauffällig oder eine zentrale Lungenembolie) möglich.
Zentraler Venendruck (ZVD): Die Eta- Auch die TEE ersetzt zwar keinerlei
unspezifisch. Es können jedoch Arrhyth- blierung eines ZVK kann bei Hochrisiko-
mien oder ST-Streckenveränderungen therapeutische Intervention, ermöglicht
Patienten mit erwogen werden [9,25]. aber eine schnelle HZV-Bestimmung
sowie ein Rechtsschenkelblock auftreten Korreliert der hierdurch ableitbare ZVD
[53]. Daher empfiehlt sich bei kardial und bietet Hilfe beim Ausschluss wei-
auch nicht adäquat mit dem PAP, kann terer Differentialdiagnosen im Fall einer
vorerkrankten Patienten die Anwendung über den liegenden Katheter zumindest
eines 5-Kanal-EKGs zur besseren De- hämodynamischen Instabilität. Diese
die herznahe Applikation inotroper und Methode sollte aber eher dem Einsatz
tektion dieser Veränderungen. vasoaktiver Substanzen zur supportiven bei Hochrisikopatienten vorbehalten
Kapnometrie: Ein unverzichtbarer Para Kreislauftherapie erfolgen [9]. Ein hoher bleiben [25]. Neben Oxygenierungs-
meter für ein drohendes Kreislaufversa- ZVD soll zudem das Fettembolierisiko störungen und katecholaminpflichtiger
gen ist die Kapnometrie. Ein plötzlicher senken und kann eventuell Hinweise Kreislaufinstabilität sind unter Umstän-
Abfall des endtidalen CO2 kann in zum Volumenstatus des Patienten geben den während der Zementierung soge-
diesem Fall ein erster Indikator für eine [9,16,57]. Unabhängig davon empfiehlt nannte „bubbles“ (engl. Blasen) im TEE
schwere Lungenembolie, ein akutes die aktuelle Leitlinie [35], die Steuerung darstellbar [29]. Intraoperativ scheint die
Rechtsherzversagen oder eine plötzliche der Kreislauf- und Volumentherapie mit TEE das einzige praktikable Verfahren
Reduktion der kardialen Auswurfleistung besser validierten Verfahren (PPV, SVV, zu sein, um ein Einschwemmen von
sein [9,15,16]. Bei einem eingetretenen HZV-Bestimmung, Echokardiographie) Fett, Luft oder Zement suffizient zu
Kreislaufstillstand und konsekutiven durchzuführen. Eine ZVK-Anlage aus- detektieren. Ein routinemäßiger Einsatz
Reanimationsmaßnahmen ist die Kapno schließlich zur Bestimmung des ZVD ist echokardiographischer Verfahren wird
metrie ein wertvoller Parameter zur als obsolet anzusehen. gegenwärtig nicht empfohlen, sollte
Detektion eines ROSC (return of spon Transösophageale Echokardiographie aber bei Hochrisikopatienten sowie
taneous circulation) [42]. (TEE) und transthorakale Echokardio bei akuten intraoperativen Dekompen-
Invasive Blutdruckmessung: Zur kon- graphie (TTE): Die Echokardiographie sationen erwogen werden. Dies gilt
tinuierlichen Überwachung des Blut- kann in der elektiven Endoprothetik insbesondere bei bereits präoperativ
drucks sowie zur eventuellen Erfassung präoperativ zur Risikostratifizierung vor erhöhtem pulmonalarteriellem Druck,
dynamischer Parameter der Volumenre- einer geplanten Zementierung sowie in- da die patienteneigenen Kompensations-
agibilität wie Pulsdruckvariation (PPV) traoperativ als kontinuierliche Verlaufs mechanismen hier massiv eingeschränkt
und als Grundlage vieler invasiver HZV- kontrolle dienen. Hierbei eignet sich sind. Hier kann die Echokardiographie
Messverfahren ist die Etablierung einer die nicht-invasive TTE vorrangig zum für die Steuerung der Kreislauftherapie
invasiven Blutdruckmessung, vor allem präoperativen Screening. Aufgrund ihrer ausgesprochen hilfreich sein [29,51].

Messung des Herzzeitvolumens: Eine rechtsventrikuläre Funktion mittlerweile hinreichende Erklärung einer schweren
signifikante Einschränkung von HZV auch weit weniger invasiv überwacht Kreislaufdysfunktion gegeben werden
und SV (Schlagvolumen) während der werden. Die Echokardiographie ermög- konnte (Abb. 2).
Zementierung einer Hüftendoprothese licht darüber hinaus auch eine bessere
wurde bereits 2000 in einer prospek Differentialdiagnostik anderer Ursachen Differentialdiagnosen
tiven kontrollierten Studie nachgewiesen einer hämodynamischen Instabilität als
[7]. Die kardiale Auswurfleistung und die Anwendung eines PAK. Empfohlen Die Knochenzementreaktion stellt letzt-
das SV können auf verschiedene Weise wird die Anlage eines PAK von einigen lich eine Ausschlussdiagnose dar. Ein-
gemessen werden. Neben der Echo- Autoren bei Patienten, die multiple deutig zu beweisen ist sie nur post
kardiographie können die wichtigsten Risikofaktoren für das Auftreten einer mortem im Rahmen einer Obduktion.
hämodynamischen Parameter auch über Zementreaktion mitbringen [25]. Begleitende hämodynamische Verände-
eine invasive Blutdruckmessung via rungen können unterschiedlicher Ge-
CT/MRT: Die Anwendung von Schnitt- nese sein. Einen Überblick möglicher
kontinuierlicher Pulskonturanalyse (z.B. bildgebung eignet sich vor allem zur Differentialdiagnosen gibt Tabelle 4.
Flo-Trac®/MostCare-Up®) oder Thermo- Differentialdiagnostik im postoperativen Der zeitliche Zusammenhang zur Im
dilution (z.B. PiCCO®) erfasst werden. Verlauf. Kommt es postoperativ nach plantation und Zementierung einer
Pulmonalarterienkatheter (PAK): Durch Anwendung von Knochenzement beim Endoprothese sollte jedoch stets an
Mikroembolien in der pulmonalen Strom- Patienten zu neurologischen bzw. ko eine Knochenzementreaktion denken
bahn ist das akute Rechtsherzversagen g
nitiven Auffälligkeiten, kann ein CT lassen. Algorithmen können hier helfen,
in der Regel führend im Rahmen einer oder MRT des Schädels Aufschluss über Differentialdiagnosen zu bestätigen
Zementreaktion. Eine kontinuierliche mögliche Differentialdiagnosen bei oder auszuschließen. Hier können zum
Überwachung des PAP kann durch Vigilanzminderung, Petechien, Throm Beispiel die aus der Notfallmedizin be-
Einlage eines pulmonalarteriellen Ka- ben oder Blutungen geben [53]. Die kannten Schemata der „4 H’s und der 4
theters (Swan-Ganz-Katheters) erfolgen Autoren empfehlen ebenso die Durch- HITS“ [44] sowie der ABCDE-Regel [42]
[54]. Anstiege des PAP sowie ein Abfall führung eines thorakalen CT (bzw. helfen.
des HZV können so schnell erkannt eines „Herzstillstand-Protokolls“ des
werden. Durch die zunehmende Ver- Körperstamms), wenn durch ein TEE so- Tabelle 4
fügbarkeit von TEE und TTE kann die wie weitere bettseitige Diagnostik keine Differentialdiagnosen der Knochenzement
reaktion.
Differentialdiagnosen bei vermuteter

Abbildung 2 Knochenzementreaktion
• L ungenembolie anderer Genese
Reaktion auf Knochenzement
• (Spannungs-)Pneumothorax
• Aspiration
Prävention Erkennen Therapie • Hämorrhagie
• Volumenmangel (-schock)
• Myokardinfarkt
mögliche Zeichen: • Dekompensierte Herzinsuffizienz
RR  >20% • Perikardtamponade
invasive RR-Messung bei Oxygenierung • Arrhythmien
kardiopulmonalen HF / sicherstellen
SpO2  • Elektrolytentgleisungen
Vorerkrankungen • allergische Reaktion anderer Genese
etCO2  Trendelenburg-Lagerung
adäquate i.v.-Zugänge, • metabolische Entgleisungen
ggf. ZVK-Anlage im Zweifel bei jeder Volumenmangel
relevanten Kreislaufreaktion ausgleichen
Volumendefizit nach Zementierung:
ausgleichen Vasopressoren/Inotropika:
Akrinor® Prävention und intraoperatives
Bradykardie therapieren Noradrenalin
(CO = SV + HF!)
Information an Operateur
Adrenalin
Management
und OA
Dobutamin
MAP >70 mmHg Präventive Maßnahmen im Hinblick
FiO2 1,0
Bei v.a. RV-Versagen: auf eine Zementreaktion sollten inter
relevante DD ausschließen: TEE/TTE obligat disziplinär getroffen werden. Bei Hoch-
ITN-Bereitschaft Hämorrhagischer Schock Intensivbett
RH-Dekompensation risikopatienten sollte die Indikation
Pflege + LH-Versagen CPR gemäß zur zementierten Protheseneinbringung
ggf. OA informieren Anaphylaxie ERC-Guideline
streng gestellt werden, wobei auch Al
Pneumothorax
ternativen in Betracht zu ziehen sind.
Im Fall einer geplanten Zementierung
Beispiel für Algorithmus: Prävention, Erkennen und Therapie einer Knochenzementreaktion.
sollte diese Information unbedingt an

die weiteren beteiligten Disziplinen intravasale Volumendefizite vor Einbrin- von 20% im Vergleich zu den Werten
weitergegeben und interdisziplinär dis- gung des Knochenzements unbedingt vor der Narkoseeinleitung) sollte das
kutiert werden [15,25,47]. Steht jedoch ausgeglichen werden [9,15,16,20,23]. Etablieren einer eventuell notwendigen
die Indikation, gilt es den Patienten Prinzipiell sollte auch intraoperativ auf Katecholamintherapie sowie im Fall von
interdisziplinär so gut wie möglich für eine gute Kommunikation hinsichtlich Regionalverfahren das Equipment zur
diesen Eingriff vorzubereiten. Im anäs geplanter Schritte und Maßnahmen notfallmäßigen Intubation vorbereitet
thesiologischen Prämedikationsgespräch im Rahmen des Eingriffs zwischen den sein [4,9,16,20,23,25,57].
sollte eine gründliche Anamnese er
beteiligten Disziplinen geachtet werden.
folgen, die vor allem kardiovaskuläre
Das rechtzeitige Ankündigen der bald
Chirurgisch-operative Präven
sowie pulmonale Risikofaktoren und tionsmaßnahmen
bevorstehenden Zementeinbringung er
Erkrankungen erfasst. Die Indikation zur Operativ-chirurgisch gibt es Maßnah-
möglicht es den betreuenden Anästhesis-
weiterführenden Diagnostik sowie einer men, die das Risiko einer Zementreak
ten, Oxygenierung und Kreislaufsituation
sich eventuell anschließenden Therapie
nochmals zu optimieren und anzupas- tion senken können (Tab. 5). Der für die
optimierung oder sogar -intervention
sen. Neben einer FiO2 von 1,0 und einem Prothesenfixierung erforderliche Zement
kann bei aktuell nicht zufriedenstellend
eher hochnormalen arteriellen Blutdruck besteht in der Regel aus einem Pulver
kontrollierten, kardiozirkulatorischen oder
(maximaler Abfall der systolischen Werte sowie einer Flüssigkeit, deren Gemisch
respiratorischen Erkrankungen großzügig
gestellt werden [25]. Hier sei auf die
aktualisierten Empfehlungen der DGAI Tabelle 5
zur präoperativen Evaluation von Pa Aufgaben und Maßnahmen von Anästhesist und Operateur zur Reduktion einer möglichen Knochen
tien
ten hingewiesen, die erst kürzlich zementreaktion [4,9,16,20,23,25,38,57].
in aktualisierter Form publiziert wurden
Chirurgie
[12,60]. Dies gilt speziell für elektiv
geplante Eingriffe. • s trenge Indikationsstellung einer Zementierung für Endoprothesen und Prüfung sowie Kommu-
nikation dieser im (interdisziplinären) Team
Anästhesiologische Präventions • rückfragen, versichern und bestätigen lassen: Hat der verantwortliche Anästhesist (sowie alle
beteiligten Teammitglieder) die Instruktion und Ankündigung der bevorstehenden Präparation
maßnahmen des Knochenkanals wahrgenommen?
Hinsichtlich des Auftretens kardiopul- • vorsichtige Präparation und Reinigung des Knochenkanals
• Reinigung des Knochenkanals von Fett und Mark mit Hilfe eines unter Druck stehenden Lavage-
monaler Komplikationen für Eingriffe Systems (Jet-Lavage)
mit Zementeinbringung konnte bisher • Verwendung eines Markraumsperrers sowie eines distalen Absaugkatheters/Entlüftungsschlauchs
für kein spezielles Anästhesieverfahren (alternativ: Bohrloch)
• Mischung des Zements unter Vakuumbedingungen
ein eindeutiger Vorteil gezeigt werden.
• retrogrades Einbringen des Zements bis zum Markraumsperrer, dann Entfernung des Absaug
Weder Regionalverfahren noch Allge- katheters (sobald Zementkontakt)
meinanästhesie scheinen hier Einfluss • bei Risikopatienten: Vermeidung eines übermäßigen manuellen Drucks sowie der Verwendung
auf die Häufigkeit von Komplikationen von Geräten zum Druckaufbau bei der Protheseninsertion
• Auskühlen des Zements unter Verwendung kühler Spülflüssigkeit abwarten
nach Zementeinbringung zu nehmen
[29,43,59]. In einer retrospektiven Ko Anästhesie
hortenstudie zeigt die kombinierte Spi • g ründliche Anamnese und Erhebung von Risikofaktoren für eine Knochenzementreaktion
nal-Epidural-Anästhesie (engl. combined • präoperative Optimierung kardiovaskulärer und -pulmonaler Erkrankungen des Patienten
spinal-epidural anaesthesia, CSE) leichte • großzügige Aufklärung hinsichtlich invasiver Überwachungsmaßnahmen
• Kommunikation möglicher patienteneigener Risikofaktoren für eine Knochenzementreaktion
Vorteile gegenüber der Epiduralanästhesie an Operateure
[6]. Dennoch sind neuraxiale Verfahren • adäquater Ausgleich des Volumenstatus des Patienten vor Beginn der Anästhesieeinleitung
für Hüft- und Kniegelenkersatz insbeson- sowie während der Narkose
• erhöhte Aufmerksamkeit im Hinblick auf kardiovaskuläre Ereignisse, sobald mit Präparation
dere bei älteren und kränkeren Patienten
und Reinigung des Knochens begonnen wird
hinsichtlich Mortalität und Morbidität • Bestätigung, dass die Ankündigung einer bevorstehenden Zementierung und Protheseninser
der Allgemeinanästhesie überlegen [44, tion wahrgenommen wurde
50]. Im Fall einer Allgemeinanästhesie • vor Zementeinbringung FiO2 auf 1,0 erhöhen
• intraoperative Stabilisierung des systolischen Blutdrucks innerhalb 20% der vor Narkoseeinlei-
sollten volatile Anästhetika nicht zu tung ermittelten Werte (Vasopressoren und/oder Volumengabe)
hoch dosiert werden, um eine hämody- • invasive Blutdruckmessung/erweitertes hämodynamisches Monitoring bei Patienten mit
namische Kompromittierung zu vermei- erhöhtem Risiko für Knochenzementreaktion
• Bereithaltung von Vasopressoren und Katecholaminen für den Fall einer kardiovaskulären
den [25]. Auf Lachgas sollte vor allem
Kompromittierung
bei Hochrisikopatienten im Hinblick • permanente Kommunikation von akuten Veränderungen der Vital- und Beatmungsparameter an
auf potentielle Luftembolien verzichtet alle beteiligten Teammitglieder
werden [9]. Unabhängig davon, welches • im Fall von Regionalverfahren sollte eine ständige Intubationsbereitschaft gewährleistet sein
Verfahren zum Tragen kommt, sollten

letztlich die Zementmasse bildet. Im ein. Bei eingetretener Knochenzement durch Dobutamin oder Adrenalingabe
Fall des Palacos®-Zements der Merck reaktion ist die Therapie primär erfolgen. Grundsätzlich sollte die Op-
KGaA wird in der Fachinformation des symptomatisch bzw. supportiv und timierung des Elektrolyt-, Flüssigkeits-
Produkts ausdrücklich die Mischung vergleichbar mit der Kreislauftherapie und Säure-Basen-Haushalts angestrebt
des Zements im Vakuum empfohlen, eines RV-Versagens im Rahmen einer werden [57]. In der Regel ist die Zement
wobei Polymerisationsgase abgesaugt schweren Lungenembolie [29,57]. Tritt reaktion ein passageres Phänomen. Ein
werden [38]. Die Markraumhöhle sollte eine Zementreaktion auf, sollte dies erhöhter PAP kann sich innerhalb von 24
durch mechanische Reinigung oder via zwischen Chirurg und Anästhesist un Stunden wieder normalisieren. Patienten
Jet-Lavage sorgfältig aufbereitet werden. bedingt zügig kommuniziert werden ohne kardiale Vorerkrankungen können
Die Verwendung eines Markraumsper- [9]. Oberste Priorität sollten zu jedem sich innerhalb von Minuten bis Stunden
rers soll zudem eine unkontrollierte Zeitpunkt die adäquate Oxygenierung von hämodynamischen Veränderungen
Ausbreitung des Zements innerhalb der (FiO2 1,0) sowie die Stabilisierung nach einer Zementreaktion erholen [25].
Knochenhöhle verhindern. Vor Einfüllen der Hämodynamik haben [9]. Zudem Bei progredientem rechts- oder im Ver-
des Zements kann das Anlegen eines führt die Erhöhung der FiO2 zu einer lauf sogar biventrikulärem Versagen ist
großlumigen Bohrlochs im Knochen hin- Erhöhung des paO2 in den perfundierten, die Therapie des RV-Versagens mit den
sichtlich einer Druckminderung eine Al- nicht-embolisierten Anteilen der Lun- üblichen Therapieoptionen angezeigt
ternative zum Einbringen eines großvo- genstrombahn. Hierdurch kommt es zu (Optimierung des Volumenhaushalts,
lumigen Entlüftungsschlauchs darstellen. einer pulmonalen Vasodilatation sowie inotrope Therapie, pulmonalarterielle
Der zu zementierende Knochen sollte einer Abnahme des Gefäßwiderstands Drucksenkung, z.B. mit inhalativem NO
retrograd von distal nach proximal unter in der Lungenstrombahn. Eine adäquate bzw. Prostaglandinderivaten). Die phar-
Verwendung einer Zementpistole mit Oxygenierung kann also über diesen makologische Therapie der Zementreak-
angeschlossenem Füllschlauch gefüllt Mechanismus der Pathophysiologie der tion ist ebenfalls rein supportiv [57]. Die
werden, um eine Kompression des noch Embolie entgegenwirken [32]. Gabe von Antihistaminika (Cimetidin,
zähflüssigen Knochenzements zu vermei- Clemastin) vor Zementimplantation hatte
Im Fall eines Kreislaufstillstands sollte
den und den intramedullären Druck zu in einer Studie von 1995 keinen Vorteil
eine leitliniengerechte Reanimation
mindern [19,25,29,34,38]. Die Prothese [28]. Daten zu weiteren Antihistaminika
ein
geleitet werden. Gleichzeitig soll
ist anschließend mit kontrolliertem Druck
ten schnellstmöglich weitere Ursachen liegen bisher nicht vor. Eine schwedi-
einzuführen. Die Aushärtung des Kno-
der plötzlichen hämodynamischen sche Doppelblind-Studie zeigte, dass
chenzements sollte ggf. unter Kühlung
Instabilität detektiert und möglichst die prophlyaktische hochdosierte Gabe
mit Spülflüssigkeit abgewartet werden
zeitnah therapiert werden. Die Auswahl von Methylprednisolon im Rahmen der
[38]. Auch die Visko sität des Zements
des Vasopressors (bzw. der inotropen Zementierung von Hüftendoprothesen zu
kann das Risiko für eine Zementreaktion
Medikamente zur kreislaufsupportiven geringeren Abfällen von paO2 und nied
beeinflussen [52]. Eine randomisierte
Therapie) kann bei ausgeprägteren Re rigeren Anaphylatoxinspiegeln (C3a) führt
prospektive Studie zeigt in der TEE zu-
aktionen mithilfe einer intraoperativen [11]. Aufgrund der aktuellen Datenlage
dem, dass die vakuumgestützte Zement
Echokardiographie (TTE/TEE), einem wird die prophylaktische Anwendung
mischung im TEE bei lediglich 14% der
erweiterten hämodynamischen Monitor von Corticosteroiden nicht empfohlen.
Patienten mit endoprothetischer Versor-
gung von Oberschenkelhalsfrakturen zu ing für die HZV-Messung sowie – bei Die Autoren empfehlen die Erarbeitung
pulmonalen Einschwemmungen führt, schwerem und prolongiertem RV-Ver klinikspezifischer Algorithmen, die den
wohingegen dies ohne Vakuuman- sagen – ge gebenenfalls mithilfe eines wissenschaftlichen Kenntnisstand und
wendung bei bis zu 86% der Patienten Pulmonalarterienkatheters zielgerichtet die Empfehlungen sowie die jeweils ört-
beobachtet wird [29]. Klinisch zeigen durchführt werden [9]. Die Anwendung lichen Gegebenheiten in den einzelnen
sogar nur 11% der mit Vakuumzement von weiterer apparativer Diagnostik ist Kliniken berücksichtigen. Beispielhaft
behandelten Patienten Komplikationen insbesondere zum Ausschluss relevan sei hier der Algorithmus aus der Klinik
in Form von Oxygenierungsstörungen ter Differentialdiagnosen wichtig. Eine der Verfasser dargestellt.
und katecholaminpflichtiger Kreislauf hämodynamische Instabilität als Folge
instabilität. Ohne Vakuumzubereitung einer Rechtsherzinsuffizenz und Vaso-
Zusammenfassung
konnten diese Komplikationen bei 53% dilatation sollte primär mit sympathomi
der Patienten beobachtet werden [29]. metischen α1-Agonisten behandelt wer Die Knochenzementreaktion ist eine
den [9]. Bei unzureichender Vorlast ist seltene, aber potentiell lebensbedroh
eine ausreichende Flüssigkeitsgabe an- liche Komplikation zementierter Gelenk
Therapie
gezeigt [9]. Eine inotrope Unterstützung ersatzverfahren. Die genaue pathophy
Eine kausale Therapie der Zementre- kann bei schweren Reaktionen (idealer- siologische Genese ist nicht umfassend
aktion ist nicht möglich. Daher nimmt weise nach bettseitiger Diagnostik des geklärt. Letztlich gelten jedoch Embolien
die Prävention einen hohen Stellenwert RV-Versagens z.B. mit TTE oder TEE) aus Knochenmark, Fett, Zement oder

Luft („bubbles“) als wahrscheinlichste after fat embolism are not modified Komplikationen bei der Verwendung
Auslöser. Klinisch ähnelt die Zement by methylprednisolone. Can J Anaesth von Knochenzement in der Hüftendo-
reaktion daher der akuten fulminanten 1991;38:660–667 prothetik – Pathogenese und Prophy
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eine interdisziplinäre Besprechung der Graves S, Ryan P, Crawford R: Periope Orthopäde 1995;24:84–93
Behandlerteams erfolgen. Ein erweiter rative mortality after hemiarthroplasty 22. Hossain M, Andrew JG: Is there a
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tes hämodynamisches Monitoring kann
2011;82:275–281 between cemented and uncemented
bei Risikopatienten, spätestens jedoch
9. Donaldson AJ, Thomson HE, Harper HJ, implants in hip frecture surgery? Injury
bei Auftreten der Reaktion hilfreich
Kenny NW: Bone cement implantation 2012;43:2161–2164
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reitung der Markraumhöhle (Lavage, versus noncemented total hip arthro- femoral shaft. Anesthesiology 1975;
Bohrkanäle zur Entlüftung etc.) sind plasty-embolism, haemodynamics and 42:210–215
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35043 Marburg, Deutschland
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S-E: Bone cement implantation 54. Swan HJC, Ganz W, Forrester J, Tel.: 06421 5863811
syndrome in cemented hemiarthroplasty Marcus H, Diamond G, Chonette D: E-Mail: gaikc@med.uni-marburg.de
for femoral neck fracture: incidence, Catheterization of the Heart in Man

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Knochenzement­reaktion – Bone cement implantation syndrome –

 Zitierweise: Gaik C, Schmitt N, Wiesmann T: Knochenzement­reaktion – Pathophysiologie, Diagnostik

Zusammenfassung cemented arthroplasty of the hip but can

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