Der Chirurg
Originalien
Chirurg 2022 · 93:82–88
https://doi.org/10.1007/s00104-021-01407-8
Angenommen: 15. März 2021
Online publiziert: 19. April 2021
© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von
Springer Nature 2021
Bauchwandhernien und Narbenher-
nien sind häufig. Die Verbreitung
robotischer Operationssysteme
eröffnet aufgrund exzellenter Sicht-
verhältnisse und zusätzlicher Bewe-
gungsgrade der Instrumente neue
Perspektiven in der Bauchwand-
chirurgie. Die vier Grundprinzipien
der Hernienversorgung Netzver-
stärkung, retromuskuläre Netzlage
ohne Netzfixation, primärer Faszi-
enverschluss und minimal-invasive
Technik können in der robotischen
Technik vereint werden.
Hintergrund
Die ersten Berichte über minimal-inva-
sive Ventralhernienchirurgie in IPOM-
Technik (intraperitoneales Onlay-Mesh)
stammen aus dem Jahr 1993 von Karl
Le Blanc [1]. Auch wenn der zwischen-
zeitlich etablierte Ansatz mit Bauch-
wanddefektverschluss (IPOM plus) das
Anwachsen des Netzes verbessern konn-
te [2], bleiben die bekannten Probleme
des intraabdominellen Fremdkörpers
und der traumatischen Fixation be-
stehen, die zu Netzmigration, Fisteln,
Erosionen, Adhäsionen und Infektionen
sowie chronischen Schmerzen und einer
erhöhten Morbidität bei Reeingriffen
führen können [3, 4]. Mehrere systema-
tische Übersichtsarbeiten ergaben, dass
die retromuskuläre Netzplatzierung die
ideale Netzposition ist und die besten
Ergebnisse bezüglich Rezidiv- und Kom-
plikationsrisiko zeigt [5]. Köckerling et al.
berichteten in einer aktuellen Analyse
82 Der Chirurg 1 · 2022
K. Bauer · F. Heinzelmann · P. Büchler · B. Mück
Abteilung für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und Kinderchirurgie, Klinikum Kempten, Klinikverbund Allgäu,
Kempten, Deutschland
Aktuelle robotische
Ventralhernienchirurgie am
Beispiel von 50 konsekutiven
Patienten
der Herniamed-Daten zu den Trends in
der Narbenhernienchirurgie über eine
signifikante Abnahme des laparoskopi-
schen IPOM-Verfahrens im Zeitraum
von 2010 bis 2019 von 33,8 auf 21,0 % [6].
2019 wurden bereits 10 % der Eingriffe
minimal-invasiv mit extraperitonealer
Netzplatzierung durchgeführt.
Miserez [7] und Schröder [8] be-
schrieben erstmals minimal-invasive
extra- und transperitoneale Techniken
mit retromuskulärer Netzplatzierung.
Aufgrund der schwierigen Präparation
mit starren Instrumenten auf engem
Raum haben sich diese Techniken bis
heute nicht als Standardverfahren etab-
liert. Die Vorteile der minimal-invasiven
„Sublay-Versorgung“ konnten von Rein-
pold in einer großen Fallserie des von
ihm entwickelten Mini/Less-open-Sub-
lay-Verfahrens (MILOS) eindrücklich
gezeigt werden [9]. Die 2017 von Belyans-
ky zunächst endoskopisch beschriebene
eTEP(„enhanced view total extraperito-
neal plasty“)-Technik unterscheidet sich
hiervon nicht in der Netzposition, son-
dern im Zugangsweg. Im Gegensatz zur
transhernialen Präparation bei MILOS
wird bei der eTEP fernab der Hernie
der retromuskuläre Raum vor dem hin-
teren Rektusscheidenblatt eröffnet [10].
Die beiden Retrorektalräume werden
durch mediale Inzision des hinteren
Rektusscheidenblattes mit dem präpe-
ritonealen Fettgewebe der Mittellinie
verbunden. Bei Bedarf kann der Präpa-
rationsraum durch einen „transversus
abdominis release“ (TAR) nach lateral
erweitert werden. Wie bei der MILOS-
Technik kann auf eine Fixation der Net-
ze verzichtet werden. 2018 wurde von
Belyansky eine robotische Adaption die-
ser Technik beschrieben [11]. Muysoms
et al. [12] stellten 2018 eine robotische
Adaption der laparoskopischen Technik
von Schröder vor, welche als „robotic
transabdominal retromuscular umbili-
cal prosthetic hernia repair“ (TARUP)
bezeichnet wird. Gemeinsam sind all
diesen Operationsmethoden die Nahtre-
konstruktion der Mittellinie und die
Netzposition im Retromuskulärraum.
Wie in der Leistenhernienchirurgie bei
TEP („total extraperitoneal plasty“) und
TAPP („transabdominal preperitoneal
plasty“) unterscheidet sich lediglich der
Zugangsweg.
Durch den Einsatz der Robotik wer-
den die bisherigen Schwierigkeiten des
Nahtverschlusses auf engem Raum mit
z. T. ungünstigen Winkeln deutlich er-
leichtert. So vereinen die Methoden al-
le von Santos et al. [13] in ihrer Meta-
analyse der bisherigen Literatur zur ro-
botischen retromuskulären Hernienver-
sorgung kürzlich geforderten Prinzipien
der Hernienchirurgie: Netzverstärkung,
retromuskuläre Netzlage ohne Netzfixa-
tion, primärer Faszienverschluss und mi-
nimal-invasive Technik.
Auch in unserer Klinik hat sich die ro-
botisch assistierte Technik bei der Ver-
sorgung komplexer Bauchwandhernien
etabliert. Ziel unserer Arbeit ist daher,
die Erfahrungen im eigenen Kranken-
gut nach 50 Fällen robotisch assistierter
Ventralhernienchirurgie im Rahmen ei-
ner Machbarkeitsstudie zu berichten.
Tab. 1 Präoperative Patientencharakteris- Tab. 2 Ergebnisse ne perioperative Antibiotikaprophylaxe
tika, Vorerkrankungen und Risikofaktoren Mittelwert Range und eine Thromboseprophylaxe. Die Ge-
Mittelwert Range Operationszeit 234,56 80–598 rinnungsmedikation wurde perioperativ
Alter (Jahre) 63,92 35–83 (min) pausiert.
ASA 2,28 1–3 Aufenthaltsdauer 4,48 2–13 Anfangs wurde die robotische Ope-
Größe (m) 1,71 1,50–1,90 (Tage) ration auf kleinere Hernien der Größe
Gewicht (kg) 84,3 46–125 DRG-Erlös () 4,844 4045–9537 EHS W1 bis EHS W2 beschränkt, wobei
BMI (kg/m2) 28,65 17,10–39,33 Bruchpfortengröße 63,72 4–337,5 sowohl laterale als auch mediale Befun-
(cm2) de operiert wurden. Nach 20 Eingriffen
Anzahl/ Anteil in
Stichprobe Prozent Netzgröße (cm2) 510,76 225–1350 wurden auch größere Befunde operiert,
Männliches 30/50 60 Netze pro Patient 1,18 1–3 die einen TAR erforderten.
Geschlecht Anzahl/ Anteil in Die robotische Ausbildung wurde
COPD/Asthma 10/50 20 Stichprobe Prozent von der Fa. Intuitive Surgery unterstützt.
Diabetes melli- 4/50 8 Extraperitoneale 47/48 97,91 Es wurden mehrere Operationskurse in
tus Netzplatzierung Trainingszentren besucht, in denen die
Malignom- 9/50 18 Bruchlücken- 50/50 100 Eingriffe zuerst an Leichen geübt werden
anamnese verschluss
konnten. Zur Durchführung der ersten
Gerinnungs- 16/50 32 Primäre Ventralher- 12/50 24,00 Ventralhernienoperation und zum ers-
medikation nie
ten TAR war jeweils ein Proktor der
Immun- 1/50 2 Narbenhernie 36/50 72,00
Fa. Intuitive Surgery bei der Operation
suppression Parastomalhernie 2/50 4,00
anwesend.
Nikotinabusus 4/50 8 Anteil komplexe 19/50 38,00
ASA Risikoeinteilung der Systemerkrankungen Hernien
nach der American Society of Anesthesiolo- Simultane Leisten- 7/50 14,00
Ergebnisse
gists, BMI Body Mass Index, COPD chronisch hernien
obstruktive Lungenerkrankung Von Mai 2019 bis November 2020 wur-
Mediale Hernien 34/48 70,83
den 50 Patienten robotisch an einer Ven-
Laterale Hernien 10/48 20,83
tralhernie operiert. 60 % der Patienten
Kombinierte 4/48 8,33
Methoden waren männlich. Das Durchschnittsalter
Hernie
zum Operationszeitpunkt betrug 64 Jah-
Deszendostoma 2/2 100,00
Anhand des Krankenhausinformations- re. Die meisten Patienten hatten Vorer-
DRG Erlös Fallgruppen Erlös nach dem G-DRG-
systems wurden die Daten aller Pati- krankungen; der durchschnittliche ASA-
System (German Diagnosis Related Groups
enten, die von Mai 2019 bis November System) Wert betrug 2,3. Der BMI reichte von
2020 am Klinikum Kempten robotisch 17–39 kg/m2 und lag durchschnittlich bei
an einer Ventralhernie operiert wur- 29 kg/m2 (. Tab. 1).
den, analysiert. Folgende Daten wurden eingeteilt [15]. Alle Patienten hatten ihr Die Fallserie setzte sich aus 36 Nar-
retrospektiv erhoben: präoperative Cha- schriftliches Einverständnis zur Teil- benhernien, 12 primären Ventralherni-
rakteristika (Geschlecht, Alter, ASA- nahme an der Qualitätssicherungsstudie en und 2 Parastomalhernien zusammen
Status, Größe, Gewicht, Body-Mass- Herniamed [16] gegeben. Die Daten (. Abb. 1; . Tab. 2). Bei den primären
Index [BMI]), Vorerkrankungen und der Operation und zum perioperati- Ventralhernien handelte es sich um
Risikofaktoren (Chronisch obstruktive ven Verlauf wurden in der Herniamed- 8 Nabelhernien mit einer epigastri-
Lungenerkrankung (COPD)/Asthma, Datenbank dokumentiert. schen Rektusdiastase, 3 epigastrische
Diabetes mellitus, Malignomanamnese, Die Operationen wurden mit dem Da- Hernien in einer Rektusdiastase und
Gerinnungsmedikation, Immunsup- Vinci-X-System der Firma Intuitive Sur- 1 Spieghelhernie. 34 Hernien waren in
pression, Nikotinabusus), perioperative gery durchgeführt. Je nach Hernienlo- der Mittellinie und 10 lateral der Mittel-
Parameter (Operationsverfahren, Ope- kalisation und -größe kamen verschie- linie lokalisiert, in 4 Fällen handelte es
rationszeit, Netzgröße, Netzart, Netz- dene transperitoneale und extraperito- sich um einen kombinierten Befund mit
anzahl, intraoperative Komplikationen), neale Operationsverfahren zur Anwen- medialer und lateraler Bruchlücke. Die
postoperative Parameter (stationäre Auf- dung. Abgesehen von den Parastomal- 2 Parastomalhernien waren an einem
enthaltsdauer, DRG-Erlös, Komplikati- hernien, die mit einem intraperitonea- Deszendostoma aufgetreten. Die Bruch-
onsrate, Reoperationsrate) und herni- len Netz versorgt wurden, wurde in al- pfortengröße betrug durchschnittlich
enspezifische Parameter (Hernienart, len Fällen eine extraperitoneale Netz- 64 cm2 (4–338 cm2). Die implantier-
Herniengröße, Hernienlokalisation). platzierung eines unbeschichteten Netzes ten Netze waren 225–1350 cm2 groß,
Die perioperative Morbidität wurde im Retromuskulär- oder Präperitoneal- die durchschnittliche Netzgröße betrug
gemäß der Clavien-Dindo-Klassifikati- raum angestrebt. Zum Bruchlückenver- 511 cm2. Bei 7 Patienten wurden 11 Leis-
on eingeordnet [14] und die Hernien- schluss wurden selbstarretierende Fäden tenhernien simultan versorgt. In 6 Fällen
befunde analog der EHS-Klassifikation verwendet. Alle Patienten erhielten ei- wurde mehr als ein Netz implantiert. Die

Der Chirurg 1 · 2022 83

 Zusammenfassung · Abstract
Chirurg 2022 · 93:82–88 https://doi.org/10.1007/s00104-021-01407-8
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K. Bauer · F. Heinzelmann · P. Büchler · B. Mück
Aktuelle robotische Ventralhernienchirurgie am Beispiel von 50 konsekutiven Patienten
Zusammenfassung
Hintergrund. In den letzten Jahren wurden
mehrere robotische Operationsverfahren
zur Versorgung von Ventralhernien mit
extraperitonealer Netzplatzierung entwickelt.
Methoden. Eine retrospektive Analyse aller
von Mai 2019 bis November 2020 in der
Abteilung für Allgemein- und Viszeralchirurgie
des Klinikums Kempten robotisch an einer
Ventralhernie operierten Patienten wurde
durchgeführt.
Ergebnisse. Die Fallserie setzte sich aus 36
Narben-, 12 Primärhernien (8 Nabelhernien
mit Rektusdiastase, 3 epigastrische Hernien
in Kombination mit einer Rektusdiastase, 1
Spieghelhernie) und 2 Parastomalhernien
zusammen. In allen Fällen war ein kompletter
Bruchlückenverschluss möglich. Bei 98 % der
Ventralhernien wurde eine extraperitoneale
Netzplatzierung im Retromuskulär- oder
Current robotic ventral hernia surgery exemplified by 50 consecutive patients
Abstract
Background. In recent years there has been
a rise in robotic techniques and approaches
regarding hernia repair with extraperitoneal
mesh placement.
Methods. A retrospective analysis of the
first 50 patients who underwent robotic
ventral hernia repair between May 2019 and
November 2020 at the department of general
surgery of the Kempten Clinic was performed.
Results. This case series consisted of 36 inci-
sional hernias, 12 primary hernias (8 umbilical
and 3 epigastric hernias in combination with a
diastasis recti abdominis as well as 1 Spigelian
hernia) and 2 parastomal hernias. A complete
closure of the hernia was achieved in all
cases. Extraperitoneal mesh placement in the
retromuscular or preperitoneal space was
achieved in 98 % of the ventral procedures.
maximale Anzahl der implantierten Net-
ze war 3, insgesamt wurden 59 Netze
implantiert. In allen Fällen war ein kom-
pletter Bruchlückenverschluss möglich.
Insgesamt 22 Operationen wurden in
extraperitonealer Technik („robotic en-
hanced view total extraperitoneal plasty“,
r-eTEP) mit retromuskulärer Netzplat-
zierung durchgeführt, davon 3 mit trans-
versus abdominis release („robotic ven-
tral TAPP“, r-vTAPP; . Tab. 3). 26 Ope-
84 Der Chirurg 1 · 2022
Präperitonealraum durchgeführt. 22
Operationen wurden in extraperitonealer
Technik mit retromuskulärer Netzplatzierung
durchgeführt („robotic enhanced view total
extraperitoneal plasty“, r-eTEP) davon 3 mit
„transversus abdominis release“ („robotic
extraperitoneal transversus abdominis
release“, r-eTAR). 26 Operationen wurden in
transperitonealer Technik operiert, davon
11 mit präperitonealer („robotic ventral
TAPP“, r-vTAPP), 7 mit retrorektaler („robotic
transabdominal retromuscular umbilical
prosthetic hernia repair“, TARUP) und 1 mit
intraperitonealer Netzplatzierung („robotic
intraperitoneal onlay mesh“, r-IPOM), darüber
hinaus 7 mit transperitonealem TAR und
retromuskulärer Netzplatzierung. Die 2
Parastomalhernien wurden mit einem intra-
peritonealen 3-D-Trichternetz versorgt. Nach
We used an extraperitoneal approach with
retromuscular mesh implantation (r-eTEP=
robotic enhanced view total extraperitoneal
plasty) in 22 cases, 3 of those along with
a transversus abdominis release (r-eTAR=
robotic extraperitoneal transversus abdominis
release) and 26 operations were carried
out transperitoneally. These included 11
preperitoneal (r-vTAPP= robotic ventral TAPP),
7 retrorectus (TARUP= robotic transabdominal
retromuscular umbilical prosthetic hernia
repair) and 1 intraperitoneal onlay mesh
placements (r-IPOM= robotic intraperitoneal
onlay mesh) as well as 7 transperitoneal
transversus abdominis releases with retro-
muscular mesh placement. The 2 parastomal
hernias were treated with an intraperitoneal
3D funnel mesh. After the initial treatment
rationen wurden in transperitonealer
Technik operiert, davon 11 mit prä-
peritonealer Netzplatzierung (r-vTAPP,
„robotic ventral TAPP“), 7 mit retromus-
kulärer Netzplatzierung (TARUP), 7 mit
transperitonealem „transversus abdomi-
nis release“ (r-TAR) und 1 Operation
mit intraperitonealer Netzplatzierung (r-
IPOM). In 98 % konnte wie geplant eine
extraperitoneale Netzplatzierung erfol-
gen. Die 2 Parastomalhernien wurden
anfänglicher Versorgung kleinerer Befunde
konnte die Indikation rasch hin zu komplexen
Hernien erweitert werden, die einen Anteil
von 38 % an dieser Fallserie haben. Aufgrund
technischer Schwierigkeiten beim Verschluss
des hinteren Rektusscheidenblattes war ein
Umstieg erforderlich, die Komplikationsrate
betrug 12 %, die Reoperationsrate 4 %.
Schlussfolgerung. Durch den Einsatz des
Roboters lassen sich auch komplexe Ventral-
hernien sicher in minimal-invasiver Technik
mit vollständigem Bruchpfortenverschluss
und extraperitonealer Netzplatzierung
versorgen.
Schlüsselwörter
Robotische Ventralhernienoperation ·
Retromuskuläre Netzlage · Transversus
abdominis release · Narbenhernie · eTEP
of smaller hernias the indications could be
rapidly extended to complex hernias in 38 %
of this case series. One conversion to an open
operation was necessary due to technical
problems in closing the posterior rectus
sheath. The complication rate was 12 % and
the reintervention rate 4 %.
Conclusion. Robotic surgery of ventral hernia
is safe and effective. Even complex hernias can
be treated minimally invasively with closure
of the hernia defect and extraperitoneal mesh
placement.
Keywords
Robotic ventral hernia repair · Retromuscular
mesh placement · Transversus abdominis
release · Incisional hernia · eTEP
transperitoneal (r-IPST) mit einem intra-
peritonealen Netz (IPST-R) versorgt. Die
Operationszeit betrug durchschnittlich
234 min (80–598 min). Der stationäre
Aufenthalt betrug im Schnitt 4,48 Tage
(2–13). Der durchschnittliche DRG-Er-
lös pro Fall betrug 4844 € (4045–9537 €).
In einem Fall musste umgestiegen
werden, um das hintere Rektusschei-
denblatt spannungsfrei zu verschließen,
da zu diesem Zeitpunkt noch kein ro-
 Parastomalhernien Deszendostomata
kombinierte Hernien

komplexe Hernien
laterale Hernien

Narbenhernien

mediale Hernien nicht komplexe

Hernien

primäre
Ventralhernien
Abb. 1 9 Ätiologische Auf-
teilung der Hernien, Herni-
ÄTIOLOGIE LOKALISATION KOMPLEXITÄT enlokalisation und Anteil
komplexer Hernien

a b c

Abb. 2 8 a „Enhanced view total extraperitoneal plasty“ (eTEP), Nahtverschluss Oberbauch, b Schema eTEP, Nahtverschluss
Oberbauch, c Trokarpositionierung und Aufbau eTEP, Nahtverschluss Oberbauch. DV Patient Cart Da Vinci X

a b c

Abb. 3 8 a „Transversus abdominis release“ links, b Schema „transversus abdominis release“ links, c Trokarpositionierung und
Aufbau „transversus abdominis release“ links. DV Patient Cart Da Vinci X

botischer TAR durchgeführt wurde, der
einen spannungsfreien Verschluss er-
möglicht hätte. Wegen multipler Löcher
im präparierten Peritoneallappen wurde
bei einer Operation statt des geplanten
präperitonealen ein intraperitoneales
Netz eingebracht. Auch bei oft aufwen-
diger, teils mehrstündiger Adhäsiolyse
trat keine Darmverletzung auf. Insgesamt
wurden 6 Komplikationen beobachtet
(. Tab. 4): Ein Hämatom der Bauch-
wandmuskulatur wurde nach 42 Tagen
aufgrund eines Infektionsverdachts aus-
geräumt; im Abstrich ließen sich keine
Bakterien kultivieren. Eine Patientin
musste am 1. postoperativen Tag auf-
grund eines Ileus revidiert werden, da
der Dünndarm im Rahmen der Seitlage-
rung durch einen bei der Voroperation
nicht verschlossenen Mesenterialschlitz
herniert war. Eine oberflächliche Wund-

Der Chirurg 1 · 2022 85

 Originalien

Tab. 3 Netzposition, Operationsverfahren, Zugangsweg, Häufigkeit und Indikation

Netzposition Operations- Zugangsweg Anzahl Anteil in Indikationen
verfahren (n = 50) Prozent
Retrorektal TARUP Transperitoneal 7 14 Mehrsegmentale W1/2-Hernien der Mittellinie, unisegmentale
r-eTEP Extraperitoneal 19 38 MII/MIV bzw. MIII + Rektusdiastase
Retromuskulär r-TAR Transperitoneal 7 14 Große W3-Hernien der Mittellinie, kombiniert mediale und laterale
r-eTAR Extraperitoneal 3 6 Befunde, laterale Befunde nahe der Linea semilunaris (LI-LIII)
Präperitoneal r-vTAPP Transperitoneal 11 22 Isolierte W1/2-Hernien der Mittelline in den Segmenten MI, MV,
MIII (ohne Rektusdiastase) sowie isolierte LIV-Hernien (W1–3)
Intraperitoneal r-IPOM Transperitoneal 1 2 Ausweichverfahren bei schwierigem Peritonealverschluss
r-IPST Transperitoneal 2 4 Parastomalhernien
r-vTAPP „robotic ventral TAPP“, TARUP „robotic transabdominal retromuscular umbilical prosthetic hernia repair“, r-TAR „robotic transversus abdominis release“
(transperitoneal), r-IPOM „robotic intraperitoneal onlay mesh“, r-eTEP „robotic enhanced view total extraperitoneal plasty“, r-eTAR „robotic extraperitoneal
transversus abdominis release“, r-IPST robotische intraperitoneale Parastomalhernienversorung

Tab. 4 Komplikationen und Reoperatio-

nen, Aufschlüsselung nach Clavien-Dindo BMI kombiniert, die bei den immer äl-
Komplikationen (n)/(%) ter werdenden Patienten mit zahlreichen
Clavien-Dindo 1 (Wundheilungsstö- 2 Vorerkrankungen oft auch in mehrfa-
rung, Pankreatitis) cher Anzahl vorhanden sind [19]. Bei
Clavien-Dindo 2 0 vielen abdominellen Operationen konn-
Clavien-Dindo 3a (Nachblutung) 1 te in den letzten Jahren nachgewiesen
Clavien-Dindo 3b (Hämatom, Ileus) 2 werden, dass gerade die Patientengruppe
Clavien-Dindo 4 (Lungenembolie) 1 mit Risikofaktoren von einem minimal-
Clavien-Dindo 5 0 invasiven Vorgehen profitiert [20].
Komplikationsrate 12 %
Obwohl es bereits reichlich Literatur
zur robotischen Hernienchirurgie gibt,
Reoperationsrate 4%
sind bisher nur wenige randomisiert-
kontrollierte Studien veröffentlicht wor-
heilungsstörung im Bereich der Tro- den, die ausschließlich die robotische
kareinstichstellen konnte konservativ mit der laparoskopischen IPOM-Ope-
therapiert werden. Eine Patientin erlitt ration vergleichen [21, 22]. Es zeigte
eine Lungenembolie, die eine temporäre sich kein signifikanter Unterschied zwi-
Sauerstoffgabe erforderte. Ein Patient schen diesen beiden Verfahren. Zu den
entwickelte am 11. postoperativen Tag neuen robotischen Operationstechniken
eine arterielle Nachblutung an einer mit extraperitonealer Netzposition fin-
Trokareinstichstelle, die interventionell det sich bislang eine geringe Anzahl an
gestillt werden konnte. Ein Patient hatte Publikationen. Eine abgeschlossene ran-
während des stationären Aufenthalts domisierte Studie zu diesen Techniken
einen akuten Schub einer chronischen gibt es noch nicht.
Pankreatitis. Henriksen et al. veröffentlichten 2019
die erste Metaanalyse zur robotischen
Diskussion Hernienchirurgie [23]. Darin flossen
10 Studien zur Versorgung von Ventral-
In Deutschland wurden über die letzten hernien ein. Es fand sich kein signifikan-
Jahre hinweg konstant etwa 50.000 Nar- ter Unterschied der Komplikationsrate
benhernien pro Jahr operiert [17]. Hier- zur offenen oder laparoskopischen Chi-
unter fällt auch eine beträchtliche Zahl rurgie. Es zeigten sich Vorteile beim
komplexer Hernien, deren Begrifflichkeit Defektverschluss, der retromuskulären
2014 von Slater et al. definiert wurde und Netzplatzierung und bei der minimal-
große Hernien der Mittellinie, laterale invasiven Durchführung eines TAR. Die
Hernien, Darmfisteln und Rezidive nach Autoren schlossen aus den Ergebnissen,
Hernienoperation umfasst [18]. Häufig dass es einen Platz für die robotische
sind diese komplexen Hernien mit poten- Hernienchirurgie in der Versorgung
ziellen Risikofaktoren wie Raucherstatus, großer Ventralhernien gibt, da durch die
chronischem Steroidabusus und hohem robotisch assistierte Technik Hernien
minimal-invasiv operiert werden könn-
ten, die ansonsten offen operiert werden
würden.
Lu et al. haben 2020 die erste Stu-
die veröffentlicht, die ein laparoskopi-
sches mit einem robotischen extraperito-
nealen Operationsverfahren (eTEP) mit
retromuskulärer Netzposition verglichen
hat [24]. Es zeigte sich ein vergleichba-
res Outcome der beiden Operationsver-
fahren. Die Autoren kamen zu dem Er-
gebnis, dass durch den Einsatz des Ro-
boters die Möglichkeiten der minimal-
invasiven Hernienversorgung erweitert
werden und auch die Versorgung grö-
ßerer und komplexerer Befunde ermög-
lichtwird, da die robotische Gruppe einen
signifikant höheren BMI und ASA-Score
sowie signifikant größere Herniendefek-
te hatte. Mithilfe des Roboters können
auch größere Netzimplantate im Präpe-
ritonealraum implantiert werden. Auch
diese Netzposition zeigt Vorteile gegen-
über der intraperitonealen [3, 25]. Auf
eine Netzfixation kann bei den extra-
peritonealen Operationsverfahren in der
Regel verzichtet werden. Über eine ge-
ringere Schmerzrate führt dies zu einer
rascheren Erholung und Rückkehr zur
normalen körperlichen Aktivität [3]. In
einer Vergleichsstudie zwischen offenem
und robotischem TAR zeigte sich in der
robotischen Gruppe ein signifikant ver-
kürzter stationärer Aufenthalt um durch-
schnittlich 3 Tage [26].
Durch die extraperitoneale Netzplat-
zierung und den Wegfall der Fixation
ergibt sich zudem, im Vergleich zum
IPOM-Verfahren, eine deutliche Kosten-
einsparung der Netz- und Fixationsma-

86 Der Chirurg 1 · 2022

terialkosten, die einen Teil der Mehrkos-
ten durch den Robotereinsatz kompen-
siert. Ein 20-mal 25 cm großes IPOM-
Netz kostet etwa 750 €, ein Tackerinstru-
ment etwa 250 €, sodass der reine Materi-
alverbrauch beim IPOM-Verfahren mit
mindestens 1000 € zu veranschlagen ist,
während ein gleich großes, fixationsfrei
eingebrachtes Polypropylennetz in retro-
muskulärer Lage für etwa 50 € zu erwer-
ben ist [27]. Zusätzlich fallen noch die
Kosten für selbstarretierende Fäden von
ca. 100 € an.
Da für die robotische Operation von
Ventralhernien in der Regel nur 3 In-
strumente (monopolare Schere, bipola-
re Fasszange, Nadelhalter) erforderlich
sind, belaufen sich die Verbrauchskosten
an robotischem Material für Instrumente
und Abdeckungsmaterialenaufca. 1000 €
pro Eingriff.
Wenn man von den Anschaffungs-
und Wartungskosten absieht, die in der
Regel bereits für den Einsatz in anderen
Bereichen getätigt wurden, ist der Kos-
tenunterschied nicht sehr groß.
Kudsi et al. untersuchten den Einsatz
des Roboters in der Notfallsituation [28].
Die robotische Notfalloperation war zwar
fast doppelt so zeitaufwendig, im Ver-
gleich zur offenen Vergleichsgruppe zeig-
te sich jedoch eine signifikant geringere
Komplikationsrate.
Santos et al. [15] fassten 2020 in
ihrer Metaanalyse die Literatur zur
robotischen retromuskulären Herni-
enversorgung zusammen. Sie stellten
vier evidenzbasierte Forderungen an ei-
ne Hernienoperation: Netzverstärkung,
retromuskuläre Netzlage, primärer Fas-
zienverschluss und minimal-invasive
Technik. Diese Forderungen lassen sich
durch die Robotik hervorragend ver-
einbaren. Die intra- und postoperativen
Komplikationsraten sind niedrig. Ergeb-
nisse zur Rezidivwahrscheinlichkeit und
Langzeitkomplikationen stehen zwar
noch aus, da sich die robotische Technik
aber nur im Zugangsweg von den eta-
blierten Verfahren unterscheidet, sind
keine neuartigen Komplikationen zu
erwarten.
In einer Auswertung der AHSQC-
Datenbank zur Real World Evidence von
LaPinska et al. zeigte sich im Vergleich
zwischen robotischer und laparoskopi-
scher Hernienchirurgie eine postopera-
tive Komplikationsrate von 10 % vs. 11 %
[29]. Behandlungsbedürftige Wundin-
fektionen waren in beiden Gruppen
selten (< 1 %). Unsere Komplikations-
rate von 12 % ist mit diesen Daten gut
vergleichbar. Die Studie schloss jedoch
Patienten mit Parastomalhernie und
TAR primär aus.
Unsere Reoperationsrate von 4 % liegt
deutlich unter der in der Zertifizierungs-
ordnung der DGAV 6.0 § 117 geforder-
ten Reoperationsrate für Narbenhernien-
operationen von kleiner 10 % [30]. Ver-
glichen mit der geforderten Revisionsra-
te für laparoskopische Operationen von
unter 3 % liegen unsere Daten zwar ein
Prozent darüber. Inwiefern die Zahlen
jedoch vergleichbar sind, bleibt fraglich,
da durch den Einsatz der Robotik das
Versorgungsspektrum in Richtung kom-
plexer Hernien verschoben wurde. Diese
komplexen Hernien wurden bisher in der
Regel offen operiert.
Seit 2017 ist unser Hernienzentrum
DGAV-zertifiziertes Kompetenzzen-
trum für Hernienchirurgie. Mit Beginn
der Spezialisierung auf die Hernien-
chirurgie, wurde bei der offenen Ope-
ration nach Rives-Stoppa der Zugang
anhand der MILOS-Kriterien im Sinne
eines „Less-open“-Zugangs reduziert.
Die Chirurgie von Ventralhernien wur-
de bereits vor Einführung des Da-Vinci-
Roboters endoskopisch mit extraperi-
tonealer Netzplatzierung durchgeführt.
Auch wenn die Erfahrungen mit der mi-
nimal-invasiven Versorgung durchweg
gut waren, blieb die Anwendung in der
Regel auf kleine bis mittelgroße Hernien
beschränkt. Mit der Anschaffung des Da-
Vinci-Operationsroboters im Frühjahr
2019 wurde der Roboter von Beginn an
auch in der Hernienchirurgie eingesetzt.
Aufgrund des erhöhten Platzbedarfs
des Roboters durch die beweglichen
Endowrist-Instrumente und die länge-
ren Trokare mit Remote-Center wurden
zunächst vor allem transperitoneale Ver-
fahren wie die TARUP-Technik und die
robotische ventrale TAPP durchgeführt.
Erst später kamen komplexere Verfahren
wie die robotische eTEP (. Abb. 2) und
der robotische TAR (. Abb. 3) zur An-
wendung. Durch die Möglichkeiten des
extra- und transperitonealen Zugangs
sowie der retromuskulären, präperito-
nealen und intraperitonealen Netzpositi-
on und die verschiedenen Möglichkeiten
der Roboterpositionierung gibt es eine
Vielzahl unterschiedlicher Verfahren
(. Tab. 3). Auch wenn diese einige Ge-
meinsamkeiten haben, muss für jedes
eine eigene Lernkurve durchlaufen wer-
den. Wenn dies erfolgt ist, kann für die
meisten Befunde im Sinne eines „tailo-
red approach“ eine geeignete robotische
Versorgung gefunden werden, sodass
es nur noch wenige Gründe wie z. B.
ein „loss of domain“ oder eine simulta-
ne Bauchdeckenplastik für ein offenes
Vorgehen gibt.
Fazit für die Praxis
4 Netzverstärkung, retromuskuläre
Netzplatzierung, spannungsfreier
Faszienverschluss und die Anwen-
dung minimal-invasiver Techniken
bilden die vier zentralen Grundlagen
für eine erfolgreiche Hernienversor-
gung. Alle diese Grundlagen können
durch die robotische Technik in
optimaler Weise umgesetzt werden.
4 Die Komplikationsrate ist trotz zum
Teil ausgiebiger Adhäsiolyse gering
und der stationäre Aufenthalt kurz.
4 Durch die Vorteile der Robotik (3-D-
Sicht, Freiheitsgrade etc.) können
nach kurzer Zeit auch komplexe
Hernien minimal-invasiv operiert
werden, die bisher eine Domäne der
offenen Chirurgie waren.
Korrespondenzadresse
Dr. med. B. Mück
Abteilung für Allgemein-, Viszeral-, Thorax-
und Kinderchirurgie, Klinikum Kempten,
Klinikverbund Allgäu
Robert-Weixler-Str. 50, 87439 Kempten,
Deutschland
bjoern.mueck@klinikum-kempten.de
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. K. Bauer, F. Heinzelmann, P. Büch-
ler und B. Mück geben an, dass kein Interessenkonflikt
besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine
Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt.
Der Chirurg 1 · 2022 87

Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort
angegebenen ethischen Richtlinien.
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