TEXTE FRANÇAIS VOIR PAGE 585 PRAXIS UND FORTBILDUNG 573

Thomas von Arx

Klinik für Oralchirurgie und
Stomatologie, Zahnmedizini-
sche Kliniken der Universität
Bern, zmk bern

KORRESPONDENZ
Prof. Dr. Thomas von Arx
Klinik für Oralchirurgie und
Stomatologie
Zahnmedizinische Kliniken
der Universität Bern
Freiburgstrasse 7
3010 Bern
Tel. 031 632 25 66
Fax 031 632 25 03
E-Mail: thomas.vonarx@
zmk.unibe.ch

Mineral Trioxide Aggregate (MTA) –

eine Erfolgsgeschichte
in der apikalen Chirurgie

SCHLÜSSELWÖRTER Bild oben: 10-Jahre-Röntgenbilder nach apikaler

Apikale Chirurgie, retrograde Wurzelkanalfüllung, ­Chirurgie und retrogradem Verschluss mit MTA von
MTA, Mineral Trioxide Aggregate Zahn 21 (A, 39-jährige Patientin) und der mesio-­
bukkalen Wurzel von Zahn 16 (B, 51-jährige Patientin).

ZUSAMMENFASSUNG
Die apikale Chirurgie ist indiziert, wenn eine Revi-
sion der Wurzelkanalbehandlung schwierig oder
mit Risiken verbunden ist oder vom Patienten ab-
gelehnt wird. Da die Ursache von rezidivierenden
apikalen Pathologien in den meisten Fällen eine
bakterielle Reinfektion aus dem (Rest-)Wurzel­
kanalsystem ist, kommt dem bakteriendichten
retrograden Wurzelkanalverschluss in der apika-
len Chirurgie die entscheidende Bedeutung zu.
Anfang der 1990er-Jahre wurde an der Loma-­
Linda-Universität in Kalifornien/USA Mineral
Trixoide Aggregate (MTA) entwickelt. In präklini-
schen Studien zeigte sich rasch, dass MTA ein
­hohes Abdichtungsvermögen aufweist. In ver-
schiedenen tierexperimentellen Studien wurde
vor allem auf die ausgeprägte Gewebefreundlich-
keit des Materials hingewiesen. Zudem zeigten die
histologischen Schnitte aus der periapikalen Re-
gion bei retrograder Füllung mit MTA sehr häufig
eine Zementneubildung nicht nur auf der Resek-
tionsfläche (Dentinwunde), sondern auch direkt
auf MTA. Aus diesem Grunde wird MTA als bioakti-
ves Material bezeichnet. 1997 wurde MTA dann für
die klinische Anwendung am Patienten zugelas-
sen. Mehrere prospektive klinische und rando­
misierte Studien haben eine sehr hohe und kon-
stante Erfolgsrate von mit MTA behandelten
Zähnen in der apikalen Chirurgie dokumentiert.

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574 PRAXIS UND FORTBILDUNG
Einleitung
Die apikale Chirurgie dient der chirurgischen Zahnerhaltung
und gehört zum Gebiet der endodontischen Chirurgie (Europe-
an Society of Endodontology 2006). Die apikale Chirurgie hat
primär das Ziel, eine Infektion an der Wurzelspitze zu behan­
deln bzw. eine Reinfektion zu verhindern. Die Hauptindika­
tionen der apikalen Chirurgie umfassen Rezidive von apikalen
Paro­dontitiden, welche nicht mittels konventioneller Therapie
(Revision der bestehenden Wurzelkanalfüllung) angegangen
werden können (European Society of Endodontology 2006),
­sowie zystische oder neoplastische Prozesse mit der Möglich­
keit der chirurgischen Gewebeentnahme (von Arx 2005). Wu et
al. (2006) haben vier Indikationen für die apikale Chirurgie defi­
niert:
1) persistierende periapikale Infektion, die von orthograd
nicht erreichbar ist (infection remaining in inaccessible apical
areas)
2) extraradikuläre Infektion (extraradicular infection)
3) echte radikuläre Zysten (true radicular cysts)
4) Fremdkörperreaktionen (foreign body reactions)
Wesentliche Schritte der apikalen Chirurgie umfassen die Wur­
zelspitzenresektion (Entfernung des apikalen Deltas), die peri­
api­kale Kürettage (Entfernung von entzündlich-granulomatö­
sem oder zystischem Gewebe, Fremdkörperentfernung) sowie
den retrograden Verschluss (bakteriendichter Verschluss des
apikalen Wurzelkanals).
Anfang der 1990er-Jahre wurde die apikale Chirurgie mit der
Einführung mikrochirurgischer Techniken unter Verwendung
des Operationsmikroskops entscheidend modernisiert (Carr
1992, Kim 1997). Parallel dazu wurden neue retrograde Ver­
schlusstechniken bzw. Füllmaterialien entwickelt. Die Anwen­
dung der digitalen Volumentomografie hat dann vor zehn Jah­
ren in der apikalen Chirurgie nochmals einen weiteren und
wesentlichen Fortschritt gebracht, vor allem in der präopera­
tiven Diagnostik bzw. Fallselektion.
Da periapikale Pathologien in den meisten Fällen endodon­
tisch-bakteriell verursacht sind, ist das primäre Ziel der Wur­
zelkanalbehandlung die möglichst vollständige Eradikation der
Bakterien bzw. Toxine aus dem Wurzelkanalsystem bzw. ein
orthograder bakteriendichter Verschluss (Sundqvist et al. 1998).
Wegen der Komplexität der Wurzelkanalanatomie (Seitenka­
näle, Kanalverzweigungen, akzessorische Kanäle, Isthmen),
aber auch wegen iatrogener Faktoren (Perforationen, Stufen­
bildungen bei der Kanalaufbereitung, Instrumentenfrakturen,
Überstopfungen) kommt es jedoch gelegentlich zu Misserfolgen
nach konventioneller Wurzelkanalbehandlung. Als Alternative
zur endodontischen Revision oder gar Extraktion des Zahnes
sollte die Durchführung der apikalen Chirurgie in Erwägung
­gezogen werden. Im Falle einer apikalen Chirurgie kommt der
retrograden Obturation, also dem bakteriendichten Verschluss
der resezierten Wurzelspitze, die grösste Bedeutung zu, da nur
damit eine Reinfektion aus dem Wurzelkanalsystem verhindert
werden kann.
Die Anforderungen an ein retrogrades Füllmaterial sind des­
halb vielfältig und hoch, ihre Erfüllung entscheidet über den
Langzeit­erfolg nach apikaler Chirurgie (Tab. I). Prinzipiell wer­
den Füllmaterialien, welche für die restaurativ-konservierende
Zahnmedizin entwickelt wurden, früher oder später auch in
der apikalen Chirurgie als retrograde Verschlussmaterialien ver­
wendet (Amalgam, Komposit, Glasionomerzement, Zinkoxid­
eugenol-basierte Zemente wie IRM und SuperEBA etc.). Von
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Tab. I Anforderungen an ein retrogrades Wurzelkanalfüll­
material (nach Gartner & Dorn 1992)
–– Einfaches Handling
–– Radioopazität
–– Formstabilität
–– Nicht resorbierbar
–– Unempfindlich gegenüber Feuchtigkeit
–– Dentinhaftung
–– Biokompatibel
–– Bakterizid oder bakteriostatisch
–– Gute Abdichtung
–– Bioaktiv (fähig, periapikales Gewebe zu regenerieren)
–– Kostengünstig
den erwähnten Materialien haben allerdings nur IRM und
­SuperEBA eine breite Anwendung erfahren. Auch spezifisch für
die apikale Chirurgie entwickelte Titan- oder Aluminiumoxid-­
Stifte konnten sich nie durchsetzen, da sie in keiner Art und
Weise der komplexen Wurzelkanalanatomie an der Resektions­
fläche entsprechen.
Interessanterweise wurde fast zur gleichen Zeit (Anfang der
1990er-Jahre) und in der gleichen Region (Kalifornien, USA)
parallel zur Einführung des Operationsmikroskops und der
­Mikrospitzen für die retrogarde Kavitätenpräparation (Carr
1992) auch ein neues Material für die retrograde Wurzelkanal­
füllung entwickelt, nämlich «Mineral Trioxide Aggregate»
(MTA).
MTA
MTA wurde 1993 an der Loma-Linda-Universität in Kalifornien
(School of Dentistry, Department of Endodontics) von M. Tora­
binejad und Mitarbeitern entwickelt und 1995 patentiert. Nach
ausgiebiger präklinischer Testung wurde MTA 1997 von der USA
Food and Drug Administration (FDA) für die Anwendung am
Menschen freigegeben. Die Markteinführung erfolgte 1998 als
ProRoo™ MTA (Tulsa Dental Products, heute Dentsply Tulsa
Dental Specialities, Tulsa/Oklahoma, USA). Das ursprüngliche
MTA hatte eine graue Farbe und wurde bis 2002 produziert. Ab
2001 wurde weisses MTA von der gleichen Firma auf den Markt
gebracht. Da sich rasch abzeichnete, dass MTA klinisch erfolg­
reich ist, kamen in den folgenden Jahren weltweit viele Nach­
ahmerprodukte auf den Markt. Es soll jedoch bereits an dieser
Stelle darauf hingewiesen werden, dass die meisten (tier)expe­
rimentellen und klinischen Studien mit dem Originalpräparat
durchgeführt wurden.
Zusammensetzung von MTA
MTA enthält in etwa 75 Gewichtsprozent Portlandzement, in
etwa 20 Gewichtsprozent Bismuthoxid (Bi2O3) sowie etwa
5 Gewichtsprozent Gips (CaSO4 × 2 H2O) (Berzins 2014). Port­
landzement selber besteht im Wesentlichen aus Kalziumoxid
und Silikondioxid. Nach Mischung dieser Rohmaterialien ent­
stehen Trikalziumsilikat, Dikalziumsilikat, Trikalizumaluminat
und Tetrakalziumaluminoferrit (Camilleri & Pitt Ford 2006).
Bis­muth­oxid wird zur Radioopazität und Gips zur Modulierung
der Abbindezeit zugegeben. Graues und weisses MTA unter­
scheiden sich vor allem in den Komponenten Aluminium, Ma­
gnesium und Eisen (Asgary et al. 2005). Weisses MTA enthält
kein Aluminiumferrit, welches dem grauen MTA seine Farbe
gab (Camilleri & Pitt Ford 2006).
 PRAXIS UND FORTBILDUNG 575

Anmischen und Abbindung von MTA

MTA wird mit sterilem Wasser idealerweise auf einer Glasplatte
mit einem Spatel angemischt (Pulver-Flüssigkeits-Verhältnis
etwa 3 : 1). Die Flüssigkeit wird portionenweise unter das Pulver
gemengt, bis eine cremig-feste Konsistenz erreicht ist (Abb. 1).
Um sicherzustellen, dass alle Pulverbestandteile benetzt sind,
sollte der Mischvorgang etwa eine Minute dauern. Pulver und
Flüssigkeit bilden ein Kolloidgel, welches in einem Zeitrahmen
von ca. 3 Stunden aushärtet (Torabinejad et al. 1995a). Zu viel
Flüssigkeit erhöht die Porosität von MTA, erschwert die klini­
sche Applikation und erhöht das Risiko des Auswaschens (par­
tieller Zementverlust) von MTA (Walker et al. 2006). Bei zu
­trocken angemischtem MTA ist vor allem dessen klinische Ap­
plikation (bröckeliges Material) äusserst schwierig – allerdings
kann Feuchtigkeit aus der Wurzel bzw. vom periradikulären 1a
­Gewebe die Abbindung von trockenem MTA verbessern.
Die Hauptprodukte der Abbindung von MTA sind hydrierte Abb. 1a Das MTA-Pulver wird auf eine sterile Glasplatte gegeben.
Kalziumsilikate sowie Kalizumhydroxid. Letzteres erklärt den
hohen pH-Wert (ca. 10–13) von MTA. Zudem konnte gezeigt
werden, dass sich auf der Oberfläche von MTA Hydroxylapatit-­
Kristalle bilden (Bozeman et al. 2006), welche nicht nur Spalten
zwischen MTA und Dentin auffüllen, sondern auch direkt mit
Dentin interagieren (Han & Okiji 2011).

Biokompatibilität von MTA

Die meisten experimentellen Studien zeigen ein gutes Zell­
wachstum auf MTA mit der Ausbildung einer monozellulären
Schicht, also praktisch keine Zytotoxizität (Camilleri & Pitt
Ford 2006). In verschiedenen Vergleichsstudien über retrograde
Füllmaterialien zeigte MTA eine ausgezeichnete Gewebereak­
tion, nahezu ohne inflammatorische Komponente (Torabinejad
et al. 1995b, Baek et al. 2005).
1b
Bioaktivität von MTA
Abb. 1b Die Flüssigkeit (steriles Wasser) wird aus der Pipette auf die gleiche
Eine kürzlich publizierte systematische Übersichtsarbeit von
Glasplatte gegeben.
24 tierexperimentellen Studien beschrieb die histologischen
Gewebereaktionen des Parodontiums auf MTA (Katsamakis et
al. 2013):
–– Alle Studien berichteten über eine Apposition von neuem
Wurzelzement auf MTA
–– Eine Überfüllung (MTA-Überschuss) hatte keine negativen
Effekte auf die periapikale Heilung
–– Die Grösse der retrograden Kavität hatte keinen Einfluss auf
die Zementneubildung
–– Eine bakterielle Kontamination hingegen beeinträchtigte die
Zementneubildung auf MTA

Die Autoren zogen die Schlussfolgerung, dass MTA generell eine

ausgezeichnete Biokompatibilität mit zementbildenden Eigen­
schaften aufweist, welche die periapikale Geweberegeneration
fördern (Abb. 2 und 3).
Stabilität und Abdichtungsvermögen von MTA
Die wichtigste Voraussetzung für den Erfolg nach apikaler Chi­
rurgie ist der bakteriendichte Verschluss, also sollte MTA nach
Applikation formstabil bleiben und eine ausgeprägte Abdich­
tung beibehalten. Die meisten experimentellen Studien zeigen,
dass MTA formstabil bleibt (keine oder nur sehr geringe Auf­
lösung) (Parirokh & Torabinejad 2010). Allerdings kann ein
­einseitiges Flüssigkeits-Pulver-Verhältnis die Stabilität von
MTA wegen erhöhter Auflösungsneigung gefährden (Fridland
& Rosado 2003, Fridland & Rosado 2005).
1c
Abb. 1c Portionenweise wird die Flüssigkeit unter das Pulver gemischt,
bis eine stopfbare Zementkonsistenz erreicht ist.
Im Vergleich zu anderen Materialien zeigt MTA meistens eine
bessere retrograde Abdichtung, wie mittels Farb-, Protein- und
Bakterienpenetration sowie Flüssigkeitsfiltration nachgewiesen
werden konnte (Torabinejad & Parirokh 2010). Wie bei anderen
Materialien scheint das Abdichtungsvermögen von MTA auch
von der Materialdicke (Füllungstiefe) abzuhängen. So wurde bei

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576 PRAXIS UND FORTBILDUNG
2 materialien in der apikalen Chirurgie
Abb. 2 Histologisches Bild 7 Monate nach apikaler Chirurgie beim Hund
(Färbung mit Toluidinblau, Originalvergrösserung 12,5×). Eine dünne Schicht
von neuem Wurzelzement überzieht sowohl die Dentinwunde der Resek-
tionsfläche wie auch die retrograde MTA-Füllung (schwarz). Zudem hat sich
ein neuer Parodontalspalt etabliert. (Copyright: von Arx et al. 2003, Inter­
national Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 23: 157–167)
3 auf die Zementneubildung nicht nur auf der Dentinwunde
Abb. 3 Histologisches Bild 21⁄2 Jahre nach apikaler Chirurgie von 14 bei
38-jährigem Patienten (Färbung mit Toluidinblau und Fuchsin, Original­
vergrösserung 10×). Wegen Wurzelfraktur nach Kuhhufschlag musste dieser
Zahn extrahiert werden. Die MTA-Füllung (schwarz) ist mit einer hauch­
dünnen Wurzelzementschicht überzogen. Wegen der Wurzelfraktur findet
sich ein periradikuläres entzündliches Infiltrat.
einer Mindesttiefe von 3 mm kein «leakage» beobachtet, hin­
gegen nahm dieses bei einer MTA-Tiefe von ≤ 2 mm signifikant
zu (Lamb et al. 2003).
Nachteile von MTA
Von vielen Klinikern wird der sehr hohe Preis von MTA be­
mängelt, was einerseits zum Mehrfachgebrauch der Original­
packungen verleitet bzw. andererseits auch ein Grund für die
­Herstellung von Konkurrenzprodukten war, die zum Teil we­
sentlich billiger als das Original-MTA sind.
Ein Nachteil von MTA ist die schwierige Anmischung (kor­
rekte Zementkonsistenz) bzw. die klinische Handhabung. Beide
Nachteile lassen sich aber durch regelmässige Anwendung in
einem eingespielten Team vermeiden. Beachten muss man die
lange Aushärtungszeit von MTA, damit dieses nach Applikation
in die retrograde Kavität nicht wieder ausgewaschen wird,
wenn die Wunde vor dem Wundverschluss mit NaCl- oder
Ringer­lösung gereinigt wird.
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MTA kann zu Zahnverfärbungen führen, vor allem nach Ap­
plikation im zervikalen Wurzelbereich (Verschluss von Perfora­
tionen) sowie nach Pulpaüberkappung oder Pulpotomie (Bor-
toluzzi et al. 2007, Belobrov & Parashos 2011, Kang et al. 2015).
Ursprünglich wurde die Eisenkomponente im grauen MTA als
für Verfärbungen verantwortlich angesehen und im weissen
MTA dann weggelassen. Da aber auch nach Anwendung von
weissem MTA Zahnverfärbungen beobachtet worden sind, ver­
mutet man den Radioopaker Bismuthoxid als Ursache der Ver­
färbungen (Felman & Parashos 2013, Berger et al. 2014). Nach
Anwendung von MTA in der apikalen Chirurgie wurde jedoch
noch nie über sichtbare Zahnverfärbungen berichtet.
Vergleich von MTA mit anderen Füll­
Tierexperimentelle Studien
Vor der klinischen Anwendung ist es üblich, neue Materialien
ausführlich in vitro und in vivo zu testen. Studien zur Gewebe­
reaktion von implantatierten Materialien in Knochen, Haut
oder Muskulatur sind ein erster Schritt in der In-vivo-Testung;
aufschlussreicher sind jedoch Studien zur therapiespezifischen
Anwendung, also zur retrograden Abdichtung in der apikalen
Chirurgie. MTA wurde diesbezüglich in verschiedenen tier­
experimentellen Vergleichsstudien analysiert (Tab. II), erst-
mals von Torabinejad et al. (1995b). Auffällig ist, dass die meis­
ten Studien mit einer einzigen Ausnahme (Affen) an Hunden
durchgeführt wurden. Um die klinische Situation (chronische
periapikale Infektion) möglichst gut zu simulieren, haben die
meisten Forscher zuerst eine Entzündungsreaktion an den
Wurzelspitzen induziert, entweder durch Offenlassen der ko­
ronalen Zugänge oder Applikation von Plaque in die eröffnete
Pulpa mit provisorisch-okklusalem Verschluss. Im Unterschied
zur klinischen Situation wurden die orthograde Wurzelkanal­
füllung sowie die apikale Chirurgie mit retrogradem Verschluss
oft in der gleichen Sitzung durchgeführt.
In den meisten tierexperimentellen Studien mit MTA wird
(­Resektionsfläche), sondern auch direkt auf dem retrograden
Verschlussmaterial hingewiesen. Eine ähnliche Häufigkeit und
Konstanz in der Apposition von neuem Wurzelzement auf der
Resektionsfläche bzw. auf dem retrograden Wurzelfüllmaterial
wurde bis heute noch für kein anderes Material dokumentiert.
MTA dient also nicht nur als mechanische Barriere (apikaler
Verschluss), sondern induziert auch eine biologische Barriere
(Zementneubildung). Letztere Eigenschaft deutet auf einen
bakteriendichten Verschluss bzw. auf die hohe Biokompatibili­
tät von MTA hin.
Klinische Studien
Die wesentlichen Daten von klinischen Studien über die Anwen­
dung von MTA als retrogradem Füllmaterial sind in Tabelle III
zusammengefasst. Die erste klinische Studie mit Auswertung
der Erfolgsrate nach MTA-Anwendung in der apikalen Chirurgie
wurde von Chong et al. (2003) publiziert – es war auch gleich die
erste randomisierte Studie, welche MTA mit einem anderen re­
trograden Verschlusszement untersucht hat.
Generell zeigen alle klinischen Studien sehr hohe Erfolgsraten
für MTA in der apikalen Chirurgie (83,7% bis 96%). Die von uns
2014 publizierten Langzeitdaten (5 Jahre Beobachtungsdauer
für alle behandelten Zähne) mit einer Erfolgsrate von 92,5%
deuten auf eine sehr gute Stabilität und auf ein hohes Abdich­
tungsvermögen von MTA (von Arx et al. 2014) (Abb. 4 und 5).
 Tab. II Tierexperimentelle Vergleichsstudien von MTA mit anderen retrograden Füllmaterialien in der apikalen Chirurgie Fortsetzung

Autor(en)/Jahr Tiere (N) Studiendesign* Follow-up Untersuchte Wurzeln Evaluation Resultate

retrograde (N)
Füllmaterialien

Torabinejad Hunde (6) A b 6 Wochen 2–5 und MTA 11/10 Histologie, Weniger periapikale Entzündung und häufiger Bindegewebskapsel bei
et al. 1995b B b 2 Wochen 10–18 Wochen ­Histometrie MTA als bei Amalgam; sehr häufig Zementbildung auf MTA, nicht aber
C Amalgam 13/12 auf Amalgam

Torabinejad Affen (3) (Ohne A) 5 Monate MTA 6 Histologie, 5⁄6

der MTA-Fälle ohne periapikale Entzündung und mit Zement­
et al. 1997 B b 1 Woche ­Histometrie neubildung; alle Amalgam-Fälle mit periapikaler Entzündung und
C Amalgam 6 ohne Zementneubildung

Regan et al. Hunde (7) (Ohne A) 2 Monate MTA 28 Histologie, Keine signifikanten Unterschiede bezüglich Gewebereaktion; beide
2002 B und C in der Scoring Materialien zeigten eine nahezu vollständige periapikale Regeneration
­gleichen Diaket 28
Operation

Economides Hunde (2) (Ohne A) 1–2 und MTA 7/7 Histologie, Progressive Hartgewebsbildung von der Wurzelperipherie über MTA,
et al. 2003 B und C in der 3–5 Wochen Raster­elektronen­ nicht jedoch über IRM
­gleichen IRM1 4/4 mikroskopie
Operation

Baek et al. 2005 Hunde (5) A b 4–6 Wochen 5 Monate MTA 8 Histologie, Signifikant geringeres entzündliches Infiltrat bei MTA als bei ­SuperEBA
B und C in der ­Histometrie, und Amalgam (p < 0,05); signifikant häufigere Zementneubildung auf
­gleichen SuperEBA2 8 ­Scoring MTA als auf SuperEBA und Amalgam (p < 0,05); signifikant häufigere
Operation Zementneubildung an der Resektionsfläche bei MTA als bei SuperEBA
Amalgam 8 und Amalgam (p < 0,05)

Bernabé et al. Hunde (3) A b 6 Monate 6 Monate MTA 10 Histologie, Keine Unterschiede zwischen MTA, IRM und SuperEBA bezüglich des
2005 C (keine ortho- ­Histometrie, apikalen Heilungsscore (1.94, 2.18, 1.95). ZOE (2.45) hatte hingegen
­grade Wurzel­ IRM 10 ­Scoring ­einen signifikant schlechteren Heilungsscore (p < 0,05).
kanalfüllung)
SuperEBA 10

ZOE3 10

Tanomaru-­ Hunde (4) A b ca. 10 Wochen 6 Monate MTA 11 Histologie, Scoring Keine statistisch signifikanten Unterschiede in der Gewebereaktion auf
Filho et al. 2006 B und C in der die drei untersuchten retrograden Füllmaterialien, die jedoch alle eine
­gleichen Sealapex + 13 signifikant bessere periapikale Heilung als die Leerkontrolle zeigten
Operation ZnO4 (p < 0,05).

Sealer 26 14

Bernabé et al. Hunde (3) A b 6 Monate 6 Monate MTA 11 Histologie, Signifikant geringere Entzündung bei MTA als bei ZOE (p < 0,05);
2007 B und C in der ­Histometrie ­Zementneubildung auf MTA in allen Fällen, jedoch nie auf ZOE

P
­gleichen ZOE 11 (p < 0,05)
PRAXIS UND FORTBILDUNG

Operation

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Tab. II Tierexperimentelle Vergleichsstudien von MTA mit anderen retrograden Füllmaterialien in der apikalen Chirurgie Fortsetzung

Autor(en)/Jahr Tiere (N) Studiendesign* Follow-up Untersuchte Wurzeln Evaluation Resultate

retrograde (N)
Füllmaterialien

Tawil et al. 2009 Hunde (6) A b ca. 30 Tage 6 Monate MTA 10 Histologie, Eine periapikale Heilung (Formation eines apikalen Parodontalspaltes
B und C in der ­Röntgen ohne Entzündungsreaktion) zeigten:
­gleichen IRM 12 7⁄10 der MTA-Fälle, 9⁄12 der IRM-Fälle und nur 2/9 der Geristore-Fälle

Operation (MTA und IRM signifikant besser als Geristore, p < 0,05);
PRAXIS UND FORTBILDUNG

Geristore 9 radiologisch waren MTA und IRM (p = 0,244) bzw. MTA und Geristore
gleichwertig (p = 0,334).

P
Asgary et al. Hunde (4) A b 52 Tage 2 Monate MTA 12 Histologie, Vollständige periapikale Heilung ohne Entzündungsreaktion in 11⁄12 der

SWISS DENTAL JOURNAL SSO VOL 126 6 2016

2010 B b 1 Tag ­Histometrie MTA-Fälle und in 10⁄12 der CEM-Fälle; alle Resektionsflächen zeigten
C Calcium-­ 12 eine Zementneubildung, wobei in 11⁄12 der MTA-Fälle und in 10⁄12 der
enriched CEM-Fälle Zement auch auf dem Füllmaterial vorhanden war.
­mixture (CEM)

Otani et al. 2011 Hunde (5) A b 4 Wochen 14 Wochen MTA 17 Histologie, Radiologisch fanden sich keine Unterschiede der getesteten Materia-
C (keine ortho- ­Histometrie, lien bezüglich periapikaler Heilung. Histologisch zeigte MTA durch-
­grade Wurzel­ SuperEBA 14 Röntgen schnittlich in 73,1% eine Zementneubildung auf seiner Oberfläche –
kanalfüllung) SuperEBA und Resin zeigten keine Zementneubildung auf ihrer
Resin 17 Oberfläche (p < 0,05).

Wälivaara et al. Hunde (6) (Ohne A) 4 Monate MTA 5 Histologie, Entzündungsgrad: MTA 1.4, IRM 1.5, SuperEBA 2.2, Guttapercha 2.3
2012 B und C in der ­Histometrie, Distanz vom Füllmaterial zum regenerierten Knochen (mm):
­gleichen IRM 6 ­Scoring, Raster­ MTA 0.40, IRM 0.57, SuperEBA 1.22, Guttapercha 1.40
Operation elektronenmikro- Keine statistisch signifikanten Unterschiede
SuperEBA 6 skopie, Röntgen
REM: direkte Hartgewebsablagerung nur auf MTA!
Guttapercha 6

Chen et al. 2015 Hunde (4) A b 6 Wochen 6 Monate MTA 27 Histologie, Entzündungsgrad: MTA 1.36, RRM 1.10 (p ns9)
B* und C in der ­Histometrie, Zementähnliches Gewebe auf Füllmaterial: MTA 1.91, RRM 2.75
­gleichen Operation RRM5 28 ­Scoring, Röntgen (p < 0,05)
(*B: nur bei Kon- (PA6, CBCT7, Zementähnliches Gewebe auf reseziertem Dentin: MTA 2.62, RRM 3.28
trollzähnen, experi- microCT8) (p < 0,05)
mentelle Zähne Bildung eines neuen Parodontalspaltes: MTA 2.48, RRM 3.10 (p < 0,05)
ohne orthograde Periapikale Knochenneubildung: MTA 2.59, RRM 3.16 (p < 0,05)
Wurzelkanalfül- Heilungsgrad der bukkalen Kortikalis: MTA 2.67, RRM 2,52 (p ns)
lung!)
Komplette periapikale Heilung im Röntgenbild:
MTA 75%, RRM 92,6% (p ns)

*Studiendesign: Abkürzungen:
A = Induktion von periapikalen Läsionen 1 IRM = Intermediate Restorative Material 4 ZnO = Zinkoxid 7 CBCT = Cone Beam Computed Tomography
B = Orthograde Wurzelkanalfüllung 2 EBA = Ethoxy Benzoid Acid 5 RRM = Root Repair Material 8 CT = Computed Tomography
C = Periapikale Chirurgie mit retrograder Wurzelkanalfüllung 3 ZOE = Zinkoxideugenol 6 PA = Periapical Radiography 9 ns = nicht signifikant
 PRAXIS UND FORTBILDUNG 579

Tab. III Klinische Studien mit Analyse der Erfolgsrate nach MTA-Anwendung in der apikalen Chirurgie

Autor(en)/Jahr Studiendesign Follow-up Drop-outs Untersuchte retro­ N Erfolgsrate Statistik

grade Füllmaterialien

Chong et al. 2003 Randomisiert 1 Jahr 6,8% MTA 64 84,0% ns*

IRM 58 76,0%

2 Jahre 17,6% MTA 61 92,0% ns

IRM 47 87,0%

Lindeboom et al. Randomisiert 1 Jahr 0% MTA 50 92,0% ns

2005
IRM 50 86,0%

von Arx et al. 2007 Prospektiv 1 Jahr 1,5% MTA 51 90,2% ns

Retroplast 85 84,7%

SuperEBA 55 76,4%

Kim et al. 2008 Prospektiv 6 Monate 27,0% MTA 47 91,5% –

–5 Jahre
SuperEBA 132 91,7%

IRM 9 88,9%

Saunders 2008 Prospektiv 4–72 Monate 12,4% MTA 276 88,8% –

Christiansen et al. Randomisiert 1 Jahr 11,5% MTA 25 96,0% p < 0,001

2009
Resection only 21 52,0%

von Arx et al. 2010b Prospektiv 1 Jahr 4,0% MTA 173 91,3% p = 0,003

Retroplast 166 79,5%

Song et al. 2011 Retrospektiv 1 Jahr 45,9% MTA 214 86,9% ns

SuperEBA 111 85,6%

IRM 102 79,4%

Song et al. 2012 Randomisiert 1 Jahr 26,2% MTA 90 95,6% ns

SuperEBA 102 93,1%

von Arx et al. 2012 Prospektiv 5 Jahre 12,4% MTA 44 86,4% MTA vs sEBA
p < 0,004
Retroplast 77 75,3%

SuperEBA 49 67,3%

Song et al. 2013 Prospektiv 1 Jahr 26,2% MTA 150 90,0% ns

SuperEBA 186 87,1%

IRM 8 87,5%

Villa-Machado et al. Retrospektiv 1–16 Jahre 22,1% MTA 43 83,7% ns

2013
SuperEBA 77 83,1%

IRM 30 86,7%

von Arx et al. 2014 Prospektiv 5 Jahre 20,1% MTA 134 92,5% p = 0,0003

Retroplast 137 76,6%

*ns = p nicht signifikant

SWISS DENTAL JOURNAL SSO VOL 126 6 2016P

580 PRAXIS UND FORTBILDUNG
4a
4c
4e
Abb. 4a Zuweisung einer 53-jährigen Patientin
zur apikalen Chirurgie von 11. Das Einzelröntgen-
bild zeigt eine peri­apikale Osteo­lyse.
Abb. 4b Die endoskopische Aufnahme nach der
Wurzelspitzenresektion zeigt die undichte Wurzel­
kanalfüllung (Vitalfärbung mit Methylenblau).
SWISS DENTAL JOURNAL SSO VOL 126 6 2016 P
4b
4d
4f
Abb. 4c Endoskopisches Bild nach der retrogra-
den Kanalpräparation bis zum Wurzelkanalstift.
Abb. 4d Intraoperativer Situs nach Legen der
retro­graden MTA-Füllung.
Abb. 4e Postoperatives Kontrollröntgenbild: die
MTA-Füllung reicht bis zum Wurzelkanalstift.
4g
Abb. 4f Das 1-Jahres-Röntgenbild zeigt die
­nahezu vollständige periapikale Reossifikation
mit Aus­bildung eines Parodontalspaltes an der
­Resektionsfläche.
Abb. 4g Das Röntgenbild nach fünf Jahren zeigt
stabile periapikale Verhältnisse bei 11. Die Patientin
ist symptomfrei.
 PRAXIS UND FORTBILDUNG 581

5a 5b

5c 5d

5e 5f
Abb. 5a Zuweisung einer 63-jähri-
gen Patientin zur apikalen Chirurgie
von 36. Das Einzelröntgenbild zeigt
eine periapikale Osteolyse.
Abb. 5b Die endoskopische Auf-
nahme nach der apikalen Resektion
zeigt in beiden Wurzeln je zwei Ka­
näle sowie je einen Isthmus. Der
disto­bukkale Kanal ist nicht gefüllt,
die anderen Kanäle sind insuffizient
gefüllt (Vitalfärbung mit Methylen-
blau).
Abb. 5c Intraoperative Situation
nach Korridorpräparation in beiden
Wurzeln bzw. retrogradem MTA-Ver-
schluss.
5g
Abb. 5d Im postoperativen Rönt-
genbild sind die retrograden MTA-­
Füllungen gut zu erkennen.
Abb. 5e Das 1-Jahres-Röntgenbild
zeigt eine ausgezeichnete periapikale
Ausheilung.
Abb. 5f Nach fünf Jahren finden
sich radiologisch stabile Verhältnisse
peri­apikal 36.
Abb. 5g Die Patientin ist völlig
­beschwerdefrei, bei klinisch unauf-
fälligem Befund.

SWISS DENTAL JOURNAL SSO VOL 126 6 2016 P

582 PRAXIS UND FORTBILDUNG

6a 6b

6c 6d

6e 6f
Abb. 6a Zuweisung einer 41-jähri-
gen Patientin zur apikalen Chirurgie
von 36. Das Einzelröntgenbild zeigt
eine periapikale Osteolyse an der
mesialen Wurzel.
Abb. 6b Die endoskopische Auf-
nahme nach der apikalen Resektion
zeigt einen sehr breiten und un­
gefüllten Isthmus in der mesialen
Wurzel.
Abb. 6d Im postoperativen Rönt-
genbild ist die retrograde MTA-Fül-
lung gut zu erkennen.
Abb. 6e Das 1-Jahres-Röntgenbild
zeigt eine vollständige periapikale
Ausheilung.
Abb. 6f Nach zwölf Jahren finden
sich radiologisch stabile Verhältnisse
peri­apikal 36.

Abb. 6c Intraoperative Situation Abb. 6g Auch klinisch ist die Situa-

nach Korridorpräparation und retro- tion bei 36 reizlos und symptomfrei.
gradem MTA-Verschluss der mesia-
len Wurzel (graues MTA).

6g

SWISS DENTAL JOURNAL SSO VOL 126 6 2016

P
 PRAXIS UND FORTBILDUNG 583

Die Dokumentation der 10-Jahres-Daten ist im Gange, und die Summary

bisherige Analyse deutet auf eine konstant hohe Erfolgsrate
auch nach zehn Jahren (Abb. 6).
Eine systematische Auswertung mit Metaanalyse aller bis
2007 publizierten retrograden Füllmaterialien in Vergleichsstu­
dien mit mindestens zwei getesteten Verschlussmaterialien er­
gab für MTA die höchste Wahrscheinlichkeit einer periapikalen
Ausheilung (91,4%) (von Arx et al. 2010a).
Schlussfolgerung
Die apikale Chirurgie hat in den letzten beiden Jahrzehnten
dank der Einführung mikrochirurgischer Operationstechniken
eine deutlich bessere Akzeptanz, aber auch eine optimierte
Erfolgs­prognose erfahren. Die publizierten Daten klinischer
Studien zeigen, dass MTA als retrogrades Verschlussmaterial
wesentlich zu diesem Fortschritt beigetragen hat und insbe­
sondere die Langzeitdaten hervorragend sind. Ob neuere retro­
grade Verschlussmaterialien diesen hohen Standard erreichen
oder sogar übertreffen werden, wird die Zukunft zeigen.
Verdankung
Ein grosser Dank geht an meine aktuelle bzw. ehemaligen
­Dentalassistentinnen Lena Dänzer, Stephanie Schmutz und
­Sathujah Prassanna für das Patientenmanagement und die
­Assistenzen bei den operativen Eingriffen. Die Histologie von
Abbildung 2 verdanke ich Prof. Dr. Robert Schenk, ehemals
­Leiter des Labors für Orale Histologie, und diejenige von Abbil­
dung 3 Prof. Dr. Dieter Bosshardt, Leiter des Robert K. Schenk
Labors für Orale Histologie, zmk bern.
von Arx T: Mineral Trioxide Aggregate (MTA) – a success story in
apical surgery (in German). SWISS DENTAL JOURNAL SSO 126:
573–548 (2016)
The objective of apical surgery is to retain teeth with per­
sistent apical pathosis following orthograde root canal treat­
ment if endodontic non-surgical revision is difficult or associat­
ed with risks, or is even declined by the patient. Since the most
frequent cause of recurrent apical disease is bacterial ­reinfec-
tion from the (remaining) root canal system, the bacteria-tight
root-end filling is the most important step in apical surgery.
In the early 1990s, mineral trioxide aggregate (MTA) was devel­
oped at the Loma Linda University in California/USA. Preclini­
cal studies clearly showed that MTA has a high sealing capabili­
ty, a good material stability and an excellent biocompatbility.
Multiple experimental studies in animals highlighted the mild
tissue reactions observed adjacent to this material. Further­
more, histological analysis of the periapical regions demon­
strated a frequent deposition of new cementum not only onto
the resection plane (cut dentinal surface), but also directly onto
MTA. For these reasons, MTA is considered a bioactive material.
In 1997 MTA was cleared for clinical use in patients. Multiple
prospective clinical and randomized studies have documented
high and constant success rates of MTA-treated teeth in apical
surgery. A recently published longitudinal study showed that
MTA-treated teeth remained stable over five years; hence the
high healed rates documented after one year are maintained
during long-term observation.

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