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Zahnheilkunde

Optimierte Präparation für Keramikinlays


Die Überlebensdauer eines Inlays aus Vollkeramik beeinflusst der Zahnarzt selbst maßgeblich, denn sie wird
u. a. von der Art und Weise der Präparation des Zahnes bestimmt. Aus einer universitären Arbeitsgruppe liegen
jetzt neue Empfehlungen für die Präparation für Keramikinlays vor; diese wurden aufgrund weiterentwickelter
Instrumente verfasst. Die nachfolgende Beschreibung zeigt sequenziell die einzelnen Arbeitsschritte bei der
Gestaltung einer dreiflächigen Kavität eines Molaren und erläutert anhand dieses Fallbeispiels, wie die Ergeb-
nisse einer Präparation ohne großen Zusatzaufwand optimiert werden können.

Keramikinlays sind mittlerweile eine wissenschaftlich aner- am Beitragsende genannten multizentrischen Arbeitsgrup-
kannte Behandlungsform [1]. Die Lebensdauer von Keramik- pe erarbeitet hat. Diese Arbeitsgruppe hat Grundlagen der
inlays wurde in zahlreichen wissenschaftlichen Studien unter- Präparation für Keramikinlays im Sinne einer Arbeitsanlei-
sucht [2–7]. Besonders beachtenswert ist ein Forschungs- tung für die Praxis entwickelt [10]. In der animierten Form
projekt aus der Praxis, bei dem Zahnärzte ihre eigenen Praxis- sind diese Darstellungen für den Einsatz im Studentenunter-
daten eingeben und zeigen konnten, dass Keramikinlays richt an den Universitäten der Beteiligten bzw. im Rahmen
unter günstigen Umständen bis zu 18 Jahre und länger erfolg- der postgraduierten Fortbildung durch die anderen beteili-
reich in situ verbleiben [8]. Andererseits ist aus anderen Un- gten Experten vorgesehen. Ein verkürzter Zusammenschnitt
tersuchungen bekannt, dass es unter ungünstigen Umstän- der zugrunde liegenden Einzelfilme ist zudem im Internet
den zu einem vorzeitigen Verlust von Keramikinlays kommen einsehbar im Rahmen der Internetpräsentation des Schleif-
kann, in der Regel durch deren Fraktur [2]. Wenn derartige körperherstellers, dessen Präparationsinstrumente ange-
Frakturen auftreten, so kommen sie bevorzugt im Bereich wendet wurden [13]*.
des Isthmus oder am Übergang zwischen okklusalem und
approximalem Kasten vor [9]. Okklusale Kavitäteneröffnung | Wir gehen bei der nach-
Zahnärzten wird vielfach signalisiert, dass diese Probleme folgenden Schilderung davon aus, dass im Bereich des dar-
allein durch die Auswahl der geeigneten Keramik oder ge- gestellten oberen rechten ersten Molaren (Zahn 16) Karies
gebenenfalls durch die Selektion des „perfekten“ Adhäsiv- im Approximalbereich, mesial, distal sowie in der Tiefe der
systems zu beherrschen seien. Dabei wird übersehen, dass okklusalen Grube besteht (Abb. 1).
die Zahnärzte selbst durch die Gestaltung der Präparation Den Anfang macht nun die Eröffnung der Kavität in der
wesentlich zur Vermeidung entsprechender Frakturen und Tiefe der Zentralfissur (Abb. 2). Dabei ist zu berücksichtigen,
anderer Fehler beitragen können. Entsprechende Vorgaben dass die Orientierung über die ursprüngliche Höhe der Zentral-
sind mittlerweile publiziert [10] und die erforderlichen fissur im weiteren Verlauf der Präparation schwindet. Ex-
Schleifkörper sind verfügbar. Einen wesentlichen Fortschritt perten kennen dieses Phänomen unter der Bezeichnung
stellen dabei weiterentwickelte Schleifkörper dar, die durch „Referenzverschiebung“. Damit ist gemeint, dass der ur-
Lasermarkierungen im Abstand von zwei Millimetern schon sprüngliche Referenzpunkt für die Eindringtiefe des Schleif-
während der Präparation eine Kontrolle über die Präparations- instrumentes nach oral und vestibulär durch Substanzabtrag
tiefe und damit über die erreichbare Stärke des keramischen an den wie ein Berghang ansteigenden Dreieckswülsten ver-
Restaurationsmaterials ermöglichen (s. Abb. 3). loren geht. Wenn der Zahnarzt daher zum Ende der Präpa-
Im Approximalbereich ist durch eine geeignete Kavitäten- ration am Kavitätenrand prüft, ob eine ausreichende Tiefe
gestaltung sicherzustellen, dass ein hinreichender Haftver- erreicht wurde, um später eine hinreichende Keramikstärke
bund zwischen Zahn und Keramikinlay zustande kommt sicherzustellen, führt dieses zu Fehlinterpretationen (siehe
und zudem eine Form präpariert wird, die sich spannungs- auch Abb. 4).
frei im Pressverfahren herstellen oder im CAD/CAM-Verfahren Wichtig ist es daher, gleich zu Präparationsbeginn sicherzu-
schleifen lässt [9,11]. Darüber hinaus ist in diesem Bereich stellen, dass eine hinreichende Eindringtiefe in der Mitte der
wichtig, dass bei der Präparation Nachbarzähne nicht ver- Zentralfissur gewählt wird. Hierfür sind die nach den be-
sehentlich verletzt werden. Beides wird durch oszillierende reits zitierten Empfehlungen [10] entwickelten Schleifin-
Präparationsinstrumente erreicht, die approximal eine für Ke- strumente für die Präparation von Inlays und Teilkronen aus
ramikinlays optimierte Präparationsform vorgeben [12]. Vollkeramik zusätzlich mit Lasermarkierungen in Abstän-
den von 2 Millimetern versehen. Durch die Rotation des
Sequenzielles Vorgehen zur optimierten Präparation | Instrumentes werden die Einzelpunkte optisch vor dem
Die nachfolgende Beschreibung orientiert sich an der Prä- Auge wie eine Linie abgebildet und signalisieren, wann eine
paration einer dreiflächigen Kavität (mesial-okklusal-distal) ausreichende Eindringtiefe im Bereich der Zentralfissur er-
an einem ersten oberen Molaren (Zahn 16). Die Abbildungen reicht wurde (Abb. 3 sowie gelber Pfeil in Abb. 4). Wenn im
stammen aus 3D-Animationen, die Dr. Jan Hajtó gestalterisch weiteren Verlauf die Präparation der Kavität im Bereich des
auf Basis eines inhaltlichen Konzeptes der in der Danksagung okklusalen Isthmus fertiggestellt ist, erscheint am oralen und

Dieser Artikel ist Frau Prof. Dr. Ursula Platzer, Direktorin der Poliklinik für Zahnerhaltung und Präventive Zahnheilkunde
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am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, anlässlich Ihres 65. Geburtstages gewidmet.

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vestibulären Kavitätenrand die Präparation deutlich tiefer, als (Abb. 9). Auch hierbei hilft die eingelegte Matrize, weil sie den
sie im Bereich der Zentralfissur tatsächlich ist (Abb. 4, vergl. Nachbarzahn vor Beschädigungen schützt und dabei dem
die beiden orangefarbenen Markierungen im Vergleich zur Zahnarzt die Möglichkeit bietet, mit der Spitze des Diamant-
gelben Markierung der Tiefe im Bereich der Zentralfissur). schleifers unter leichtem Druck das Instrument an der Metall-
matrize entlang zu führen.
Approximale Präparation | Im weiteren Verlauf wird die
Präparation nun zum Approximalbereich hin ausgedehnt, Präparation mit oszillierenden Instrumenten | Bei der
ohne diesen jedoch zu diesem Zeitpunkt zu eröffnen. So eigentlichen Formgebung haben sich schallgetriebene oszillie-
wird eine Perforation der Schmelzwand und damit eine rende Diamantinstrumente (Schallspitzen) bewährt. Diese sind
eventuelle Verletzung des Nachbarzahnes vermieden (Abb. 5). in einer Form gestaltet, die hinsichtlich der geplanten Keramik-
Sicherheitshalber sollten einlagige Metallmatrizen approximal restauration geeignete Präparationswinkel und ‑rundungen
eingeführt werden (Abb. 6). Dies ermöglicht es im nächsten ermöglicht. Gleichzeitig stellt die glatte Approximalfläche der
Schritt, die verbliebene approximale Wand abzutragen, ohne Instrumente zum Nachbarzahn hin sicher, dass dieser nicht be-
den Nachbarzahn zu beschädigen – gegebenenfalls wird schädigt werden kann (Abb. 10). Die Matrizenbänder sind in
lediglich die Matrize angeschliffen. Im Idealfall sollte die dieser Darstellung lediglich aus didaktischen Gründen ver-
Matrize doppellagig sein, wenn der approximale Raum dies blieben; für diesen Arbeitsschritt ist bei der Verwendung von
zulässt (Abb. 7). entsprechenden Schallspitzen für die approximale Kavitäten-
In okklusaler Perspektive ist zu erkennen, dass vor der Ent- präparation (z. B. Komet SFM7 bzw. SFD7; Komet, Lemgo)
fernung der dünnen approximalen Restwände durch die kein Schutz des Nachbarzahnes notwendig (Abb. 11). Ein ge-
formgebende Vorpräparation der approximalen Kästen even- sondertes Finieren der approximalen Kästen ist nicht erfor-
tuell bereits punktuelle Perforationen auftreten (Abb. 8). Dies derlich, da die Diamantbelegung der neuen Schallspitzen
ermöglicht es, im nachfolgenden Schritt mit einem Diamant- (Komet SFD7 bzw. SFM7) eine hinreichende Glättung der
schleifer den approximal verbliebenen Rest herauszutrennen Präparationsflächen hinterlässt (mittlere Rautiefe: 60 µm).

Abb. 1: Zahn 16, im vorliegenden Fall vor- Abb. 2: Eröffnung der Präparation im Abb. 3: Kontrolle der Eindringtiefe bei
gesehen zur Präparation für ein Keramik- tiefsten Punkt der okklusalen Zentralfissur. der Eröffnungspräparation durch Laser-
inlay (mesial-okklusal-distal). markierungen an den formgebenden Prä-
parationsinstrumenten im Abstand von je-
weils zwei Millimetern (s. schwarzer Punkt).

Abb. 4: Schematische Darstellung der Re- Abb. 5: Die Präparation im Approximal- Abb. 6: Stahlmatrizen schützen die Nach-
ferenzpunktverschiebung im Laufe der bereich sollte zunächst unmittelbar vor barzähne vor Verletzungen bei der Prä-
Präparation des okklusalen Kastens, begin- der Entfernung der approximalen Schmelz- paration.
nend mit der eigentlichen Eröffnungsprä- scherben enden.
paration in der Zentralfissur (gelber Pfeil)
bis hin zur Fertigstellung und Finitur des
okklusalen Kastens (orangefarbener Pfeil).

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Abb. 7: Bei eingelegten Metallmatrizen Abb. 8: Situation vor Entfernung der ap- Abb. 9: Entfernung der approximalen
wird anschließend die approximale proximalen Schmelzlamelle aus okklusaler Schmelzlamelle mit einem flammenför-
Schmelzlamelle entfernt. Sicht. migen Finierer bei eingelegter Metall-
matrize.

Abb. 10: Approximale Präparation mit Abb. 11: Formgebende Präparation und Abb. 12: Finieren der okklusalen Kavi-
oszillierenden Schallinstrumenten (Schall- Finitur des gegenüberliegenden mesialen tätenwände mit einem formkongruenten,
spitze SFD7; Komet, Lemgo). Kastens mit der entsprechenden mesialen gegebenenfalls dickeren und kürzeren
Schallspitze SFM7. Finierer (roter Ring entsprechend Rautiefe
40 µm).

Somit ist in einem separaten Arbeits- Übergangs vom okklusalen zum ap-
schritt lediglich der okklusale Isthmus proximalen Kavitätenbereich [14,15].
der Kavitätenwände zu finieren. Hier- Bislang sind hierfür keine speziellen
bei hat es sich bewährt, formkongru- Schleifer verfügbar. Im Sinne der
ente Diamantschleifer zu verwenden, Ergonomie wird daher der zuletzt
die möglichst kurz sind und gleichzei- eingesetzte Finierer auch dazu ver-
tig einen möglichst großen Durch- wendet, die Übergänge zwischen
messer aufweisen. Dies verbessert die dem okklusalen und dem approxi-
Laufruhe bei gleichzeitig guter Ab- malen Kavitätenbereich mittels zahl-
tragsleistung. Zudem ist durch die reicher kleiner Einzelschritte abzu- Abb. 13: Glättung des Überganges vom
Geometrie der Schleifer sichergestellt, runden (Abb. 13). okklusalen zum approximalen Kavitäten-
bereich zur Verringerung des Risikos einer
dass die entstehenden Präparations- Fraktur des Keramikinlays in diesem Be-
formen sowohl eine Herstellung von Diskussion | Beschränkung der reich.
Keramik-inlays aus Presskeramik wie Anzahl rotierender Instrumente |
auch im CAD-/CAM-Verfahren er- Das vorgestellte Vorgehen kommt
möglichen (Abb. 12). mit einer begrenzten Anzahl defi-
Ein abschließender Schritt verdient be- nierter Diamantschleifer aus. Erfor-
sondere Beachtung, da er in der Praxis derlich ist für die Präparation des Ok-
häufig unterbleibt, aber nach Untersu- klusalbereiches mindestens ein Dia- net. Bei entsprechend vorsichtigem
chungen u. a. aus der Grazer Arbeits- mantschleifer mit normaler Rautiefe Vorgehen kann der gleiche Schleifer
gruppe um Prof. Gerwin Arnetzl beson- (100 µm), möglichst mit den im Text auch für die Entfernung der approxi-
dere Bedeutung bei der Vermeidung beschriebenen Lasermarkierungen. Die- malen Schmelzwände eingesetzt wer-
von Frakturen am Übergang vom ok- ser ist darüber hinaus im weiteren Ver- den. Alternativ bietet es sich an, den
klusalen zum approximalen Kasten hat: lauf auch für die formgebende Gestal- in der Abbildung 9 dargestellten flam-
die möglichst deutliche Abrundung des tung der approximalen Kästen geeig- menförmigen Finierer einzusetzen.

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Bedeutung abgerundeter Übergänge auch nach appro-


ximal | Hier sei nochmals betont, dass dem letzten Schritt
eine nicht zu unterschätzende Bedeutung zukommt: Die Über-
gänge der okklusalen Kästen zum Approximalbereich sollten
unbedingt abgerundet werden. Da hierfür keine speziellen In-
strumente verfügbar sind, bietet es sich an, das zuletzt verwen-
dete Instrument für diesen Arbeitsschritt zu nutzen. Dies för-
dert die Ökonomie und stellt dennoch sicher, dass die entspre-
chende Abrundung der okkluso-approximalen Übergänge
tatsächlich erfolgt.
Abb. 14: Das Set 4562ST (Komet) für Keramikinlays und -Teilkronen
im sterilisierbaren Edelstahlständer. Zielvorgaben der Präparation | Als Ergebnis sollten im
Okklusalbereich Mindeststärken der Keramik von zwei Milli-
metern im Bereich des okklusalen Isthmus wie auch hin-
Präparation der approximalen Kästen mit neuen sichtlich der orovestibulären Breite des Keramikinlays sicher-
„Schallspitzen“ | Nach Fertigstellung der approximalen gestellt sein [10]. Im Approximalbereich ist es erforderlich, dass
Kästen wird dann ein formkongruenter oder eine Stufe die Ränder des Keramikinlays vollständig für spätere Arbeits-
dickerer und dafür gegebenenfalls kürzerer Schleifer einge- schritte zur Isolation des Befestigungskunststoffes während
setzt, um die Wände des okklusalen Kastens zu finieren der Aushärtung bzw. zur nachfolgenden Politur zugänglich
und zudem den Übergang zum Approximalbereich abzu- sind. Im Okklusalbereich sind scharfe Übergänge unbedingt zu
runden. Bei deutlich unterschiedlicher Kavitätentiefe wird vermeiden und bei der Dimensionierung der oralen und vesti-
die Erweiterung dieses Konzeptes um zusätzliche Schleifer bulären Kavitätenwände ist zu berücksichtigen, dass Wände,
grundsätzlich gleicher Form, aber unterschiedlicher Länge die aufgrund ihrer geringen Reststärke kaum erhaltbar sind,
bzw. unterschiedlichen Durchmessers erforderlich. durch Keramikrestaurationen nicht stabilisiert werden. In die-
Zusätzlich werden approximal speziell geformte oszillieren- sem Fall ist die sichere Alternative die Präparation einer Teilkro-
de Schallspitzen benötigt. Im Vergleich zur Präparation der ne. Gerade bei der Versorgung mit Keramik-Teilkronen ist die
Approximalkästen mit herkömmlichen rotierenden Instrumen- Variabilität der Präparationsformen deutlich größer als bei der
ten bieten diese Instrumente systembedingt verschiedene klassischen Metallrestauration und ermöglicht eine rein defek-
Vorteile. So ragen rotierende Instrumente über den eigent- torientierte Präparation. Vor diesem Hintergrund ist bei unzu-
lichen Präparationsrand hinaus, wodurch das deutlich er- reichender Wandstärke der Erweiterung der Präparationsform
höhte Risiko einer iatrogenen Schädigung der Nachbarzähne hin zur Überkuppelung frakturgefährdeter Wände unbedingt
besteht. Der Einsatz der oszillierenden Präparationsinstru- der Vorzug zu geben – unabhängig vom verwendeten Restau-
mente mit zum Nachbarzahn hin polierten Oberflächen rationsmaterial [16].
schließt diese Gefahr aus. Die spezielle Geometrie der Instru-
mente stellt zugleich sicher, dass eine ideale dreidimensionale Zusammenfassung | Die Behandlung mit Keramikinlays ist
Kavitätenform präpariert wird. Dies gilt auch für den appro- mittlerweile eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungs-
ximalen Kavitätenboden, der bei Verwendung dieser Instru- form. Die orale Haltbarkeit von Keramikinlays ist insgesamt
mente nach der Präparation nach approximal hin leicht ab- sehr gut. Bestimmt wird sie von patientenindividuellen Fak-
fällt. Dies ist erforderlich, um dem dortigen Verlauf der toren, vom Restaurationsmaterial und Adhäsivsystem sowie
Schmelzprismen Rechnung zu tragen und diese – selbst in von der Art und Gestaltung der Präparation. Der Zahnarzt hat
jenem für den Haftverbund kritischen Bereich – schräg zu es insofern buchstäblich „in der Hand“, durch eine geeignete
schneiden. Präparation Einfluss auf die Haltbarkeit und Dauerhaftigkeit
Im Vergleich zu früher entwickelten Schallspitzen für die der Restaurationen zu nehmen. Der vorliegende Beitrag
Präparation von Keramikinlays mit gleichem Antriebskonzept schildert die Abfolge der Einzelschritte und stellt passende In-
sind die hier beschriebenen in ihrer Form weiterentwickelt. strumente vor (Abb. 14), mit denen bei entsprechender Um-
Die axiale Dimension ist breiter, um auch die Präparationen setzung vorhersehbar korrekte Präparationsformen in einem
der eigentlichen axialen Kavitätenwände im approximalen optimierten Arbeitsablauf entstehen.
Kasten zu ermöglichen. Hierfür wird die Schallspitze leicht
in mesio-distaler Richtung bewegt. Verändert wurden auch Danksagung | Alle Abbildungen basieren auf Videoanima-
die Dimensionen. Frühere Schallspitzen wurden mit der tionen, die Dr. Jan Hajtó auf der Grundlage der Arbeiten der
Perspektive einer optimalen Abstimmung auf die Dimensi- Autorengruppe Priv.-Doz. Dr. M.O. Ahlers, OA Dr. U. Blunck,
onen keramischer Inserts für die Erstversorgung entwickelt Prof. Dr. R. Frankenberger, Dr. J. Hajtó, Dr. G. Mörig und Prof.
[12]. Das neue Konzept hingegen ist unabhängig von der Dr. L. Pröbster erarbeitet hat [10]. Herzlichen Dank für die gute
keramischen Versorgungsform und von der Dimension der Zusammenarbeit und die Genehmigung zur Nutzung des Bild-
behandelten Zähne. Dafür war eine Anpassung der Appro- materials. (Copyright: Das Urheberrecht an den Abbil-
ximalfeilen an verschiedene Zahngrößen erforderlich; die dungen liegt bei den Beteiligten.)
Schallspitzen sind daher für Prämolaren und Molaren in ge-
sonderten Größen verfügbar. Literaturliste unter www.zmk-aktuell.de/literaturlisten

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Zahnheilkunde

Dr. Jan Hajtó PD Dr. Oliver Ahlers


1987–1993 Studium der Zahnheil- 1982 Studium der Zahnmedizin in Hamburg
kunde an der LMU München 1988 Staatsexamen und Approbation in Hamburg
1994 Promotion 1989 Lehrauftrag am UKE, Zahnärztliche Röntgendiagnostik (Prof. Dr. Dr. Rottke)
Seit 1995 in der Gemeinschafts- 1989 Wiss. Mitarbeiter am UKE, Zentrum ZMK, Poliklinik für Zahnerhaltung
praxis Hajtó & Cacaci in München (Prof. Dr. Platzer)
niedergelassen 1992 Promotion
Seit 2005 Spezialist für Ästhetische 1992 Leitung der Dysfunktions-Sprechstunde der ZMK-Klinik (zusammen mit
Zahnheilkunde der Deutschen Ge- Dr. Jakstat)
sellschaft für Ästhetische Zahnheil- 1995 Wiss. Assistent am UKE, Zentrum ZMK, Poliklinik für Zahnerhaltung
kunde und Präventive Zahnheilkunde (Prof. Dr. Platzer)
2007 Gründung der biodentis GmbH 1997 Ernennung zum Oberarzt
(www.absolute-ceramics.com) 2001 Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und
Seit 2008 Mitglied der Geschäfts- -therapie (DGFDT)
leitung der biodentis GmbH 2003 Lehrverantwortung für die Poliklinik für Zahnerhaltung und Präventive
Seit 2008 Referent im Rahmen des Zahnheilkunde durch den Fachbereich Medizin (mit Prof. Schiffner und PD Dr.
Curriculums zur Ausbildung zum Nergiz)
Spezialisten für Ästhetische Zahn- 2004 Habilitation
heilkunde der Deutschen Gesell- 2004 Verleihung der Venia legendi und Ernennung zum Privatdozent
schaft für Ästhetische Zahnheilkunde 2004 Stellvertretende ärztliche Leitung der Poliklinik für Zahnerhaltung und
Seit 2010 in der Praxis für Ästhe- Präventive Zahnheilkunde
tische Zahnheilkunde München nie- 2005 Gründung des CMD-Centrum Hamburg-Eppendorf
dergelassen 2005 Ernennung zum Spezialist für Funktionsdiagnostik und -therapie der
Seit 2012 Referent im Rahmen des DGFDT (www.DGFDT.de)
Curriculums zur Ausbildung zum 2010 Zertifizierung des CMD-Centrum Hamburg-Eppendorf als Ausbildungs-
Spezialisten für Ästhetische Zahn- stätte
heilkunde der Zahnärztekammern Zahlreiche wissenschaftliche Preise, Mitglied in verschiedenen Fachgesell-
Westfalen-Lippe, Nordrhein und schaften, Lehr-, Dozenten- und Gutachtertätigkeiten; 150 Zeitschriftenpubli-
Niedersachsen kationen sowie Buchveröffentlichungen

Korrespondenzadresse: Korrespondenzadresse:
Dr. Jan Hajtó Priv.-Doz. Dr. M. Oliver Ahlers
Ästhetische Zahnheilkunde München CMD-Centrum Hamburg-Eppendorf
Brienner Straße 7 Falkenried 88 (CiM, Haus C, 3. OG), 20251 Hamburg
80333 München E-Mail: Oliver.Ahlers@cmd-centrum.de, www.cmd-centrum.de
E-Mail: hajto@smile-art.de, www.hajto.de und
Poliklinik für Zahnerhaltung und Präventive Zahnheilkunde,
Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde,
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (www.uke.de)

*Der „Keramik-Kompass“, eine 30-seitige Arbeitsanleitung zur keramikgerechten Präparation,


kann unter www.kometdental.de kostenfrei abgerufen werden.

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