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W. J(Umm Endodontologie l.dwbuc:h ftlt Stvdium und tsmd Dtuti<ht.r bhn.htteVerfas

W. J(Umm

Endodontologie

l.dwbuc:h ftlt Stvdium und tsmd

W. J(Umm Endodontologie l.dwbuc:h ftlt Stvdium und tsmd Dtuti<ht.r bhn.htteVerfas

Dtuti<ht.r bhn.htteVerfas

W. Klimm

Endodontologie

navra pet.

Allesfließt.

(nach Heraklit um SSO - 480 v. Chr.}

II

W. Klimm

Endodontologie

Lehrbuch für Studium und Beruf

2. überarbeitete Auflage

Unter Mitwirkung von M . Arno ld , S. Gäbler, G. Viergutz

Mit 339 Abbildungen in 444 Einzeldarstellungen und 46 Tabellen

Deutscher Zahnärzte Verlag Köln

Professor Or med. Wolfgang Klimm Händelstraße 10

04416 Markkleeberg

Oipi. -St om. Michael Arnold Praxis für Endodontie und Zahnerhaltung Könlgstr. 9

01097 Dresden

Or. med. dent. Stephan Gäbler Zahnarztpraxis Dresdner Str. 17

01465 Oresden·Langenbru~k

Or. med. Gabriete Viergutz Stellv.Leiterin Abteilung Kinderzahnheilkunde Universitatsklinikum

Carl Gustav Carus Zentrum für Zahn-, Mund - und Kieferhellkunde, Poliklinik für Kieferorthopäd te Fetscherstr. 74

01307 Dresden

ISBN 978-3-7691-3421-6

l Auflage 2003

BibliografiS<he Informati on der Deutschen Nationalbiblioth ek Oie Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; deta illierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Waren bezeichnungen usw in diesem Werk berechtigt auch ohne beson dere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- oder MarkenS<hutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften.

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Die Zahnmedizin und das Gesundheitswesen unterliegen einem fortwährenden Entwicklungsprozess,sodass alle Angaben immer nur dem Wtssensstand zum Zeitpunkt der Drucklegung entspre· chen konnen. Die angegebenen Empfehlungen wurden von Verfassern und Ver- lag mit größtmöglicher Sorgf.alt erarbeitet und geprü ft. Trotz sorgfältiger Manuskripterstellung und Korrektur des S.atzes können Fehler nicht ausgeschlossen werden. Der Benutzer ist aufgefordert, zur Ausw.ahl sowie Dosierung von Medikamenten die Beipackzettel und Fachinformationen der Hersteller zur Kontrolle heranzuziehen und im Zweifelsfall einen Spezialisten zu konsultieren.

Der Benutzer selbst bleibt verantwort l ich für jede diagnostische und therapeutische Applikation, Medikation und Dosierung. Verfasser und Verlag übernehmen Infolgedessen ketne Verant- wortung und keine daraus folgende oder sonstige Haftung fur Schäden, die auf trgendetne Art aus der Benutzung der in dem Werk enthaltenen Informaltonen oder Teilen davon entstehen. Das Werk ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verw ertung in anderen als den gesetzlich zugelassenen Fällen bedarf deshalb der vorherigen S<hriftlichen Genehmigung des Verlages.

Copyright o 2011 by Deutscher Zahnarzte Verlag Dieselstraße 2, 50859 Köln

Die Deutsche Zahnärzte Verlag DÄV GmbH ist ein Tochterunter- nehmen der Deutscher Arzte-Verlag GmbH.

UmschlagkonzeptIon: Sybille Rommerskirchen Iektorat: Marko Roeske ntelgrafik: Bettina Kulbe Titelbild · Prof. Or. W. Klimm SatZ; Plaumann, 47807 Krefeld Druck/Bindung: Kösel, 87452 Altusried -Krugzell

54 3 21 0 / 612

Vorwort zur 1. Auflage

Oie ~ndodontologie gilt als inte!,'Tale wissen- schaftliche Disz.iplln der Zahncrhallungs-

-unde 1

Curriculums. Sie ist die Lehre von Gesund- heit und Krankheit des Pulpa-Dentin-Sys- tems sowie der peri- und Interradikulären Gewebe. Ausgehend von ihren morpholo- gisch-physiologischen Grundlagen b€fasst sie sich mit der Diagnostik, Prävention und Therapie der Erkrankungen und Verlet.wn- gen der genannten Gewebe. Dabei dürfen Entwicklungsstörungen nicht unberücksich- tigt bleiben. Die Endodontie ist gleid15am der praktische J<ern der Endodontologie. Somit wendet sich das vorliegende Fach- buch an den Studierenden, Wh~en~ct1aft ier

und prak-tisch tätigen Kollegen. Letzteren möchte es als ,.Genera Iisten" und ,.Spezialis- ten" an~prechen. Folglich soll es der Aus-,

Weiter- und rortbildung gleichermaßen d ie-

nen und das problemorientierte Lernen un- terstützen.

Diese "Endodontolog•e" ist als Rückblick,

konz.i-

piert. Sie verfolgt eine Reihe von Intentionen:

~ Würdigung der Wegbereiter der moder- nen Endodontologie und Bewahrung von Bewährtern

~ Integration neuer l:rkenntnisse der t\a- tunvissenschaflen und Medizin in die Ätiologie, Pathogenese, Diagnostik, Prä- vention und Therapie der rrkrankungcn von Pul1>a und apikalem Parodont

~ Darstellung der ~truktur- und molekular- biologischen C.rundlagen der Endodon- tie

~ Berücksichtigung der europ<iischen Qua- litiitsrichtlinien endodonlischer ßchand-

und Be~tandteJI des zahnarztliehen

Standortb€stimmung und Ausblicl

des zahnarztliehen Standortb€stimmung und Ausblicl Jung, der Qualitätsrichtlinien der Schwci- z.erischen

Jung, der Qualitätsrichtlinien der Schwci-

z.erischen Zahnäflte-G~ellschaft und der

Erkenntnisse der beweisgestützten (evi- dence-based) Zahnmedizin

~ Darlegung allgemeiner Voraussetzw1gen für eine erfolgreiche Endodontie: Qualifi- kation und ~pczialisierung, Indikation und Kontraindikation, Standardisierung, Rationalisierung tmd Visualisierung, Asepsis und Anti~epsis ~ Abhandlung der ätiologisch-pathogene- tischen, hlstopathologischen, histobak- teriologischen und diagnostischen Grundlagen der endodonllschen 1llera- pie

~ Vermittlung ('iner präventionsorientier- ten, pulpaerhaltenden und gewebescho- nenden F.ndodontie Orientienmg auf praktikable Verfahren und sinnvolles llandeln angesichts der Flut teilweise spektakulär propagierter Methoden und Instrumente Ausblick auf potenzielle molekularbiolo- gische 111erapieansätLe der modernen Endodontie

l~ei de r Darstellung des vielschichtigen In-

in Wort und Bi ld wurde besonderer

Wert auf Systematik, Verständlichkeit und Kach,·oll.ziehbarkeit gelegt. Die de taillierten

i~ehandlungssystematiken sollen dem l.eser

Schritt für Schrill eillt'll sicheren Weg zum

endodontischen Behandlung~erfolg v-eisen. Für die hilfreiche Unterstützung der Ar- beit am Buch sei den Damen Dipl.-lng. M. Staat, OA Dr. l. Natusch, Prof. Dr. G. Hetzer,

G. Oßwa ld, G. Bellmann und Dr. ß. Helbig

sow ie den I leeren Dipi.-Stom. ~- Arno ld, Dr.

halts

VI

Vorwort

G. Buchmann, Prof. Dr. R. Koch, Prof. Dr. ' 1. Krieget und Dr. T. Klinke aufrichtig gedankt. Dem Deutschen Zahnärzte Verlag ge- bührt be~onderer Dank Hir Vertrauen, Ver- ständnis und Generosität. Herr M. Schmidl hat die Entstehung de~ Buches mit hoher Kompetenz und großer Hilfe begleitet.

Dresden und Leipzig, März 2002 Hermann Wolfgang Klimm

Vorwort zur 2. Auflage

~

VII

Die 2003 erschienene I. Auflage der nEndo· dontologie - Grundlagen und Praxl\" stand unter dem Mono lleraklits "Alles fließt". Ge- treu dieser Sentenz war es an der Zeit, das Buch zu aktualisieren. Handlungsbedarf be- stand insofern , als eine Reihe von neuen Er· kenntnissen, Entwicklungen, Richt- und

Kieferheilkunde trafen 2007 eine Koope- rationsvereinbarung 7.ur Einführung ei- nes modularen Systems der postgradua- len 7ahnär7.tlichen Fort- und Weiterbil- dung. .4 Der Wissenschaftsrat veröffentlichte 2005 Empfehlungen zur Weiterentwick-

Leitlinien, Fmpfehlungen sowie Verordnun- gen und Stellungnahmen benicksichtigt werden mu\\te:

.4

lung der Zahnmedizin an den Un iversi tä- ten in Deutschland. Die Association for Dental ~ducatlon ln

.4 Die f.mopäische Gesellschaft flli Endo- dontologie legte 2006 neue Qualitäts- richtlinien endodontischer Behandlung als Konsensuspapier vor. Der Enclodon- tie-l~eirat der Deutschen Gesellschaft für Zahnerhaltung veröffentlichte 2005 die Stellungnahme "Good clinical practice:

.4

Europc stellte 2008 das Konzeptpapier .,Profile and Competences for Dental Education in Europe" zur Diskussion. Die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie - 1-lerz- und Kreislaufforschung und die l,aui-Ehrlich-Geselbchaft fUr Chemothe- rapie gaben 2007 eine aktuelle Stellung- nahme zur Prophylaxe der infektiösen

Oie Wur7ell .4 lm Auftrag der Deutschen Gesellschart

Endol

arditis

ab.

für Mund-, Kiefer- und Ge\icht~chirmgie und der Zahnärztlichen Zentralstelle

.4

Das Robert Koch-Institut publizierte 2006 die aktuelle E.rnpfehJung zur lnfektions-

Qualltätssichenmg erfolgte 2007 die Ver- öffentlichung der Leitlinie "Wurzelspit·

.4

prcivention in der Zahnheilkunde. Selbstredend ging auch die Entwicldung

7enresel

.4 Nach dem Entwurf der neuen Approba· tit>nsordnung für 7.ahnär7te gelten im fächerkanon der Zahnerhaltung die Ka-

auf dem Sektor der endodontischen Ma- terialien, Instrumente, Geräte und Tech- niken weiter.

riologle/Zahnhartsubstanzlehre, Endo- dontologie, Parodontologie und Kinder- 7ahnheilkunde als eigenständige Prü- fungsfächer. .4 Die :-.lovelle der Röntgenverordnung wurde im zahnärztlichen Bereich umge- setzt. .4 Die Bundeszahnärztekammer, die Deut- sche Gesellschaft fur Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde und der Verband der

Mit d iesen Al

Auflage der" Endodontologie - Lehrbuch tür Studium und Beruf" wie ihre Vorgangerin er- neut den hohen Anspruch einer evidcm:ge- ~tüt7ten und universellen Endodontologie. Somit verfolgt sie die Intention, sowohl wis- senschaftliche Grundlagen des Fachs als auch eine durch wissenschaftliche Beweise untermauerte (evidence-based) klinische En- dodontologie zu vermitteln. Dabei werden

tualisierungen

erhebt die 2.

Hochschullehrer der 7

ahn-,

Mund- und

unterschiedliche F\idenzgrade akzeptiert,

VIII

die von der Expertenmeinung bis zur Meta- analyse randomisierter kontroll ierter Stu- dien reichen. Von dem Ziel einer systemati- ~chen, verständlichen und praxisbezogenen Darstellung wurde auch in dieser Auflage nicht abgewichen . So musste denn auch an den zielsicheren Behandlungssystematiken festgehalten werden, die Behandlungsschrit- te, Behandlungsmittel, Behandlungsmodus, Behandlungsziel und Behandlung~bedin­ gungen beinhalten. Als Lehrbuch soll diese

aktuali~ierte ~nd odo nto logie in bewä hr ter

Weise die endodontologische Ausbildung der Zahnmedizinstudenten und als Fach- buch die postgraduale fort- und Weiterbil- dung der endodontisch täUgen Kollegen hilfreich begleiten. Den Damen Dipl.-lng. M. Staat, meiner ehemaligen Chefsekretärin, Dr. med. E.l.

Vorwurt

Klimm, meiner Ehefrau, G. Oßwald, G. Bell- mann \owie den Herren Dr. med. G. Gart~ und Dr. med. G. Buchmann gebührt mein herzlicher Dank für ihre konstruktive Untl•r· Stützung bei der Erarbeitung dieses Werkes. Außerdem bedanke ich mich aufrichtig bei den Damen Dr. I. jachmann und ß. Pietsth mwie bei den Herren J>rof. Dr. H. Wegner (t), Pro f. Dr. R. Koch, IJr. T. Klinke und IJr. IJr. M. Schneider. Der Deut~cheÄrzte-Verlag hat d1e Entstehung des Werkes verständn isvoll und großzügig begleitet. Frau U. Blechschm idt und der Abteilung llerstellung bin ich zu be- sonderem Dank verpflichtet.

Dresden und Leipzig, September 20 10 Hermann Wolfgang Klimm

Autorenverzeichnis

Prof. Dr. med Wolfgang Klimm Händelstraße 10 044J6 Markkleeberg

Dipi.-Stom. Michael Arnold Königstraße 9

01097 Dresden

Dr. med. dent. Stephan Gäbler Dresdner Straße 17

01465 Dresden-Langebri.ld.

- ,x

Dr. med. Gabriele Viergut7 Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Abteilung für Kinderzahnheilkunde

Fet~cherstraße 74

01307 Dresden

Inhaltsverzeichnis

1 Struktur- und molekularbiologi sche Gr und l agen der Endodontie

1.1 Morphogenese der Zähne -

3

1.1.1 Anlagen der Milchzähn -

1.1.2 Anlagen der bleibenden Zähne -

1.1.3 Strukturkomponenten des Zahnkeims - 4

1.1.4 Epithelial-mesenchymale Interaktionen der Morphogenese - 5

1.1.5 Molekulare Vorgange der M orphogenese - 6

1.1.6 Entwicklung der Zahnkrone und der Zahnwurzel - 7

3

3

1.2 Das Pulpa-Dentin-System -

8

,.- xl

1

1.2.1 Entwicklung der Pulpa - 9

1.2.2 Strukturen der Pulpa - 10

1.2.3 Dentinbildende Funktion - 12

1.2.4 Strukturen des Dentins - 15

1.2.5 Zusammensetzung und Eigenschaften des Dentins - 18

1.2.6 Sensorische Funktion - 19

1.2.1 Trophische Funktion - 22

1.2.8 Defensive Funktion - 25

1.2.9 Strukturelle Metamorphosen - 30

1.2.10 Anatom i sche Variat i onen - 34

1.3 Entwicklungsstörungen - 62

1.4 Genese, Struktur und Funktion des apikalen Parodonts -

1.4.1 Wu rzelzement - 74

1.4.2 Desmodont - n

1.4.3 Alveolarknochen - 79

13

1.5 Pulpo-parodontale Kommunikationen -

80

Literatur -

83

2 Endodontologie und Epidemiologie

 

95

2.1 Allgemeine Aspekte der Epidemiologie -

97

2.1.1 Ziele epidem iologischer Forschung - 97

2.1.2 Arten epidemiologischer Studien - 98

2.1.3 Bestandteile epidemiologischer Studien - 100

2.2 Studien zur Epidemiologie von Pulpitis und apikaler Parodontitis -

2.2.1 Indexsysteme und Var iablen - 101

2.2.2 Prävalenz der Pulpitis - 103

2.2.3 Prävalenz

2.2.4 Parodontitis apicalis und Mundgesundheitsverhalten - 104

2.2.5 Parodontitis apicalis, Mundgesundheit und Allgemeinerkrankungen - 104

und lnzidenz der Parodontitis apica lis -

103

101

XII

lnhaltsvenerchrris

2.2.6 Quantität und Qualität endodontischer Behandlungen -

104

2.2.7 Parodontitis apicalis und Wurzelkanalbehandlung - 105

2.2.8 Parodontitis apicalis, Überkronung und Stiftversorgung -

106

2.2.9 Ursachen und lnzidenz des Zahnverlusts -

2.2.10 Erfolg und Misserfolg endodontischerTherapie -

107

107

Literatur - 109 3 Ätiologie und Pathogenese der Pulpitis und Parodontitis apicalis 113 3.1 Ursachen
Literatur -
109
3
Ätiologie und Pathogenese der Pulpitis und Parodontitis apicalis
113
3.1
Ursachen der Pulpitis und Pulpanekrose -
115
3.1.1 Mikrobielle Ursachen - 115
3.1.2 Physikalische Ursachen - 122
3.1.3 Chemische Ursachen - 124
3.2 Pathogenese der Pulpitis -
129
3.3 Mikroflora des infizierten Wurzelkanals und der apikalen Parodontitis
-
134
3.4 Pathogenese der Parodontitis apicalis -
142
3.4.1
Pathogenese der Parodontitis apicalis acuta - 142
3.4.2
Pathogenese der Parodontitis apicalis chronica -
143
3.4.3
Pathogenese der radikulären Zyste - 144
Literatur -
145
4
Pathomorphologie der Pulpitis und Parodontitis apicalis
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153
4.1
Pathomorphologische Formen der Pulpitis -
155
4.1.1 Pulpitis acuta
serosa partialis (coronalis) -
155
4.1.2 Pulpitis acuta
serosa totalis (radlcularis) -
156
4.1.3 Pulpitis acuta
purulenta partialis (coronalis) -
156
4.1.4 Pulpitis acuta
purulenta totalis (radicularis) -
156
4.1.5 Pulpitis chronica clausa -
156
4.2
Pathomorphologische Formen der Parodontitis apicalis -
160
4.2.1
Parodontitis apicalis acuta -
160
4.2.2
Parodontit is aplcalis chronica - 161
Literatur -
170
5
Diagnosti k in der Endodontie .
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173

5.1 Anamnese -

175

5.1.1 Medizinische Anamnese - 175

5.1.2 Zahnmedizinische Anamnese -

176

5.2 Klinische Befunderhebung -

178

5.2.1 Einschätzung des Allgemeinzustands -

5.2.2 Extraorale Befunderhebung -

178

178

5.2.3 Befunderhebung am Endodont -

179

5.2.4 Befunderhebung am Parodont -

183

5.3 Röntgenografische Befunderhebung -

185

5.3.1 Konventionelle Röntgenografie -

5.3.2 Digita le Röntgenografie -

5.3.3 Interpretation des Röntgenbildes -

5.3.4 Dritte Objektdimension - 187

5.3.5 Rechtfertigende Indikation -

185

187

185

186

Inhaltsverzeichnis

5.4 Diagnostik der Pulpitis - 189

~

XIII

5.4.1 Klinik und Pathomorphologie der Pulpitis - 190

5.4.2 Partielle und tota le Pulpitis - 191

5.4.3 Reversibilität und lrreversibilität - 191

5.4.4 Synopsis der Pulpitisdiagnostik - 195

5.5 Diagnostik der Parodontitis apicalis - 198

 

5.5.1 Kl inisch-röntgenografische Klassifikation der Parodont itis aplcalis

-

198

5.5.2 Klinik und Röntgenografie der Parodontitis apicalis - 198

 

5.6 Diagnostik der pulpo-parodontalen Läsionen - 205

 
 

5.6.1 Klassifikationen der pulpo-parodontalen Läsionen - 205

 

5.6.2 Klinik und Röntgenografie der pulpo-parodontalen Läsion - 206

 

5.7

Diagnostik externer Wurzel resorptionen - 207

 

5.7.1 Apikale externe Wurzelresorption - 208

 

5.7.2 Late rale externe Wurzelresorption - 209

5.7.3

Zervikale Wurzelresorption - 209

 

5.8

Abgrenzung des nicht odontogenen Gesichts- und Kopfschmerzes - 210

 

5.8.1 Akute Schmerzsyndrome - 210

 

5.8.2 Chronischer Schmerz - 212

 

Literatur -

214

6 Prävention un d Endodo nti e

 

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219

Literatur -

222

7 Endodentische Therapi e

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225

7.1 Allgemeine Voraussetzungen -

227

7.1.1 Qualifikation und Spezialisierung -

7.1.2 Indikation und Kontraindikat ion -

227

230

 

7.1.3

Standardisierung. Rationalisierung, Visualisierung -

234

7.1.4

Asepsis und Antisepsis -

241

 

7.2

Vitalerhaltungsverfahren im bleibenden Gebiss -

248

7.2.1

Vitalerhaltung-Gegenwart und Ausblick -

249

7.2.2

Indirekte Überkappung -

252

 

7.2.3 Direkte Überkappung -

256

7.2.4 Partielle Pulpotomie -

259

7.2.5 Totale Pulpotomie -

261

7.3

Pulpektomie im bleibenden Gebiss -

262

7.3.1

Definition - 262

7.3.2

St ufenmesstechnik -

262

7.3.3

Indikation - 264

7.3.4

Anästhesie - 264

7.4

Wurzelkanalbehandlung im bleibenden Gebiss -

265

7.4.1

Präparation der Zugangskavität -

265

7.4.2 Mechanisch-chemische Wurzelkanalaufbereitung -

267

7.4.3 Wurzelkanalfüllung - 312

7.4.4 Systematik der Wurzelkanalbehand lung -

7.4.5 Erfolg der Wurzelkanalbehandlung -

7.4.6 Rev1sion der Wurzelkanalbehand lung -

320

346

350

XIV

7.5 Postendodentische Restauration -

354

Inhaltsverzeichnis

7.5.1 Restaurative Therapie nach Vitalerhaltungsverfahren - 354

7.5.2 Restaurative Therapie nach Wurzelkanalbehandlung - 354

7.6 Behandlung seltener endodontischer Fälle -

363

7.7 Komplikationen bei der endodontischen Behandlung - 365 7.7.1 Klassifikation der Komplikationen - 365 7.7.2
7.7 Komplikationen bei der endodontischen Behandlung -
365
7.7.1 Klassifikation der Komplikationen - 365
7.7.2 W ichtigste Komplikationen - 366
7.8 Endodentische Schmerzbehandlung - 372
7.8.1 Caries mediaund profunda - 372
7.8.2 Reversible Pulpitis - 372
7.8.3 Irreversi ble Pu l pitis - 372
7.8.4 Akute apikale Parodontitis - 373
7.8.5 Anästhesie - 374
7.9 Therapie der Endo-Paro-Läsion -
375
7.10 Endodentische Behandlung im Milchgebiss -
375
7.10.1 Ziele - 375
7.10.2 Grenzen - 376
7.10.3 Diagnostik - 377
7.10.4 Therapie - 379
7.10.5 Temporäre Maßnahmen - 387
Literatur -
388
8
Endedontische Chirurgie
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413

8.1 Grundlagen und Prinzipien der endodontischen Chirurgie -

8.1.1 Vorbereitung -

8.1.2 Medikation -

8.1.3 M inimalinvasive und Mikrochirurgie - 417

8.1.4 Konventionelle endodontlsche Chirurgie -

8.1.5 Zugang -

8.1.6 Präparation des Weichgewebes -

8.1.7 Präparation des Knochens -

8.1.8 Präparation

8 .1.9

415

416

418

419

422

des Denti ns -

422

Wurzelreparaturmaterial ien -

423

418

8.1.10

Nahttechniken -

423

8

.1.11

Wundverschluss -

424

415

8.1.12 Nachsorge -

424

8.2 Verfahren der endodontischen Chirurgie -

425

8.2.1 Inzi sion - 425

8.2.2 Chirurgische Wurzelfreilegung und apikale Kürettage -

8.2.3 Perforationsreparatur -

8.2.4 Wurzelspitzenresektion -

8.2.5 Prämolarisatlon -

8.2.6 Hemisektion -

8.2.7 Wurzel resektion -

8.2.8 Replantation -

8.2.9 Erfolgsbewertung -

426

427

431

437

437

438

439

Uteratur -

439

425

lnhaltsvtrztichnis

- XV

9 Akutes Zahntrauma

 

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441

9.1 Grundsätze zur Diagnostik und Therapie von M ilchzahnverletzungen

-

443

9.2 Grundsätze zur Diagnostik und Therapie von Verletzungen bleibender

 

Zähne -

446

 

Literatur -

454

10 Bleichen von endodontisch behandelten Zähnen

 

455

10.1 Charakteristik des Wa lking Bleach -

 

457

 

10.2 des

Indikat i on

Wa lking Sieach -

 

457

 

10.3 Walking Sieach -

Mitt el des

457

 

10.4 Systematik des Walking Bleach -

 

457

 

10.5 Erfolg des Wa lking Sieach -

 

458

 

Lite ratur -

459

Stichwortverzeichnis

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461

1 Struktur- und molekularbiologische Grundlagen der Endodontie

1.1 Morphogenese der Zähne

 

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3

1.1.1 Anlagen der Milchzähn -

 

3

1.1.2 Anlagen der bleibenden Zähne -

 

3

1.1.3 Strukturkomponenten des Zahnkeims -

 

4

1.1.4 Epithellai-mesenchymale Interaktionen der Morphogenese -

 

5

 

1.1.5 Molekulare Vorgänge der Morphogenese - 6

 

1.1.6 Entwicklung der Zahnkrone und der Zahnwurzel -

 

7

1.2 Das Pu l pa· Dentin·Syst em

 

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1.2.1 Entwicklung der Pulpa - 9

 

1.2.2 Strukturen der Pulpa - 10

 

1.2.3 Dentinbildende Funkt i on -

 

12

 

1.2.4 Strukturen des Dentins -

 

15

 

1.2.5 Zusammensetzung und Eigenschaften des Dent ins -

 

18

 

1.2.6 Sensorische Funktion - 19

 

1.2.7 Trophische Funktion - 22

 

1.2.8 Defensive Funkt i on -

 

25

1.2.9 Strukturelle Metamorphosen -

 

30

 

1.2.10 Anatomische Variationen -

 

34

 

1.3

Entw icklung sst örungen

 

62

1.4 Genese, Struktur und Funkt i on de s apikalen Parodonts

 

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73

1.4.1 Wurzelzement -

 

74

 

1.4.2 Desmodont -

 

n

1.4.3 Alveolarknochen -

 

79

 

1.5 Pulpo-parodontale

Kommunikationen

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80

Literatur

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83

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3 1 Struktur- und molekularbiologische Grundlagen der Endodontie II . w: Klimm ,Vit klinische Relevant

3

1 Struktur- und molekularbiologische Grundlagen der Endodontie

II . w: Klimm

,Vit klinische Relevant oraler Strul tmbiologie

ergibt sich aus der Tlltsache, dass das Verständ-

nis des Aufbaus, cler Funktion 11/1(/ der Mö<~lic/1- keitm patllologisc/ler Entgleisung oraler Gewebe

grwullegeml {iir Diagnostik, Prä1·entio11 1111d kli-

niscll-pmktisclles Jtanclell1 ist.

(H. F Schroeder 1982]

1.1 Morphogenese der Zähne

jeder Zahn entsteht durch lntera! tionen

Ekt o m e -

vo n Ze ll e n scnchyms.

d e~ Fkt o d er m s un d

Das "Wunder Zahnentwicklung" bq,rinnt 4-6 Wochen nach dem Eisprung (Sch roeder 19821. Zu diesem Zeitpunkt hat der Embryo eine Scheitel-Steiß-U!nge von 7-11 mm (Schumacher 1990; Schrocdcr 2000 1. Das Epi- thel des Stomod~um~ (primitive Mundhöh le) senkt sich in das darunter liegende embryona- le Bindegewebe. Durch verstarkte Zellteilung verdickt sich das Epithel zum primä ren Epi- th elband (s. Abb ildung 1. 1). Dieses ist der Ur- sprung der Vorho f- und ZahnJeiste. Aus der Vorhoflei~te entwickelt sich das Vest ibulum.

1.1.1 Anlagen der Milchzähne

Die Milchaihne (i., i2, c, m 1 , m 2 ) entwickeln ~ich au~ der ge nerellen Zahnleiste (s. Abbil- dung 1.2). Aus ihr sprossen seitwärts du rch Zellvermehrung pro Kiefer 10 epitheliale Ge- bilde, die jeweils 3 Stadien durchlaufen: das Knos p e n -, Ka p pen- und Gtock em t a dium ILeche 18961 (s. Abbildung 1.3).

Das glockenförmige Schmelzorgan ent- fernt sich mehr und mehr von der Zah nleis- te. Die epit heliale Verbindung zwischen dem Schmelzorga n und der Za h nle iste wird als la- tera le Zahnl eiste bezeichnet(ßolk 1913).

1.1.2 Anlagen der bleibenden Zähne

Die Zuwachszähne (M1. M2, ~hl sind Pro- dukte der dhtal verlängerten generellen Zahnleiste (s. Abbildung 1.2). Die Zuwachs- .tahnanlage des I. bleibenden Molaren ent-

Die Zuwachs- .tahnanlage des I. bleibenden Molaren ent- Abb. 1.1: Primäres epit helia les Band als

Abb. 1.1: Primäres epit helia les Band als erstes Zei- chen der Zahnentwicklung (pfeil)

4

1 Struktur- und molekularbiologische Grundlagen der Endodontie

Struktur- und molekularbiologische Grundlagen der Endodontie Mundhohl q><thel primattS Ep.thfolb.ll'd (4.-6
Struktur- und molekularbiologische Grundlagen der Endodontie Mundhohl q><thel primattS Ep.thfolb.ll'd (4.-6
Struktur- und molekularbiologische Grundlagen der Endodontie Mundhohl q><thel primattS Ep.thfolb.ll'd (4.-6

Mundhohl

q><thel

primattS Ep.thfolb.ll'd

(4.-6 WO<he)

q><thel primattS Ep.thfolb.ll'd (4.-6 WO<he) Z.hnk.\ppt (1.-12. Wach<) ZuwxMza~Nnlilge I Mol>r

Z.hnk.\ppt

(1.-12. Wach<)

ZuwxMza~Nnlilge

I Mol>r

{11.-1\ Wach<)

Xl!m<l>glock<

(12.-16. Wach<)

~reit Zill'l"lelrtt:

liltef"iiiC Zilllnk-l~te

Eniltn~hnl<'•ste

(~ Monat nxh Ovu,.tlOtl)

Eniltn~hnl<'•ste (~ Monat nxh Ovu,.tlOtl) Abb. 1.2: Sch~matische Darstellung der Zahnent- wicklung

Abb. 1.2: Sch~matische Darstellung der Zahnent- wicklung im Knospen-, Kappen- und Glockenstadi· um (Modifikation nach Taatz 1980)

steht hintN dem 2. ~ilchmolaren i.n der 13.- 15. Woche nach der Ovulation. Die Keime der 3. Molaren erreichen das frühe GIocken-

stadium 6 Jahre nach der Geburt. Die Ersatzzähne - bleibende Scluleide- zähne (1 1 , 1 2 ) und Eckzähne (C) sowie Prämo-

(P 1 , P 2 ) - entstehen aus der Ersatz-

die Verlimgerung

der generellen Zahnleiste nach apikal über das Niveau der lateralen Zahnleiste dar. Die Anlage der Ersatzzahnleiste und die Auflö- 5ung der lateralen 7.ahnleiste erfolgen 7eit- gleich. Die Entwicklung der CrsatZZähne be- ginnt im 5. Monat nach der Ovulation (Schroeder 2000].

laren

7ahn leiste. Letztere stellt

1.1.3 Strukturkomponenten des Zahnkeims

Der Zahnkeim besteht aus 3 1eilen: dem glo- ckenformigen Schmelzorgan, der ZalUlpapil- le und dem Zahnsäckchen (s. Abbildung 1.4}.

ZalUlpapil- le und dem Zahnsäckchen (s. Abbildung 1.4}. Abb. 1.3 : Ent wic k lung der

Abb. 1.3 : Ent wic k lung der M ilchzähne: odontogenes Epi thelband im Oberkieferwulst (oben), Kappen st adiumeines M ichzahnkeims im Unterkieferwulst (unten)

Das glockenförm ige Schm el7orga n wie- denun zeigt 4 morphologisch, zytologisch und funktionell unter~chiedliche Schichten (Scluocdcr 2000]: äußeres Schmelzepithel (Epithelium enamelum extemum), Stratum reticulare, Stratum intermedium und inneres Sc h melzepithel (Fpithelium enamelum In- ternum). Das äu ßere Schmelzepithel (s. Ab- bildung 1.4) besteht au!> kuboiden oder leicht prismatischen Zellen und ist durch eine Basalmembran vom Zahnsäckchen ge-

trennt. Das Stratum

sternförmigen le iten ?Usammen, die lange zytoplasmatische Fortsätze aufweisen. Zwi-

~chen die5en Fort~atzen befindet ~ich eine

mukopolysaccharidreiche Flüssigkeit. Das Stra tum interm edium grenzt mit seinen na- chen Zellen, die reich an saurer und alkali- scher Phosphatase sind, unmittelbar an das innere Schmelzepithel an. Das innere

reti cuJarc setzt sich aus

11 Morphosenes~ der Zahne

Schmcl7epithel bl:steht aus saulenformigen Zellen und einem hohen Gehall an saurer l'hmphatase. 1>1e IelJen de-s inneren Schmel7epllhels differenzieren \ith über Praamelobl.t\lcn ru den Schmelzbildnern. den Ameloblasten. Die Zellverdichtung de~ inneren ~chmelzepithel~ wi rd als Schmelz- knoten IAhrcm 19131 be?eichnct. ßcim Zu· sammentrcffen des außcren und mneren

~hmeLtepithels am tirkularen Rand de~

Schmcl10rgans bildet s1ch die zen il.alc ~chlinge, d1c SICh durch langenwach\tum

111 die H c rt wi g~c h e tpithelschcide umwan·

deh. D1e ektomescnch}male Zahnpapille ist ein Abkömmling der Ncura lleiste . Su! \\ ird \·om epithelialen Schmelzorgan eingeschlos- ~cn untl \teilt die primitive Zahnpu lpa mit undifferen7iertcn Mescnchymzellen, Kapil larspros\ungcn, 'ervenfa\ern und lllllt'h· mender Ha\ophihe dar.

Das Zahns.Jcl

chcn

cnl\tammt e~nf.11l\

dem f.ktomc,enchym. \us dieser ~IC!>en­ Ch}mverdichtung entwickelt SICh cuw 8111·

degewebshulle deren ßlutgefaßc da\ Schmeltorgan ver~1rgen [Taatz 1980).

e;:r.anll
e;:r.anll

5

da\ Schmeltorgan ver~1rgen [Taatz 1980). e;:r.anll 5 Abb. 1.4: Strukturkomponenten des Zahnke•ms: (a)

Abb. 1.4: Strukturkomponenten des Zahnke•ms: (a) stockenformoges Schmelzorgan. (b) Zahnpapolle. (c) Zahnsackchen. (sr) Stratum retoculare, {o~)inneres Schm~lz~pith~t.(as~)auSeres Schmelzepothel

 

2

Die LpithdverdickuJ1R indut.iert die \'er· dlchtung dc~ unter dem l:pithel liegen-

1.1.4

Ep ith elial -m esenchymale Interaktionen der Morphogenese

:l

den Mesenchyms. Die Mesenchyrn>erdilh tu ng korre\pon-

Die Form· und G~taitentwicklung der /.<~h­

ne (Morphogenese) sowie die Zelldifferen1ie nmg der Denttn- und Schmel7bildner beru- hen auf InteraktiOnen des embryonalen lpi· theh und \fescnchvms. Sie vollt1ehen \ICh sequenz1cll (aufcinanderfolgend) und re1i prok (wedml\eitig) fIhesleff et al 1995J Dabei wird mit jeder Wechselwirkung em höherer Diffcrcn.dcrung\grad dE.'r /eilen er- reicht (~. Abbildung 1.5). Der Dialog zwi sehen dem Lplthel urld Mesenchym ge\taltl•t sich offenbar folgendermaßen:

dJert mit dem verdickten Fpithel. was zur ßildung der epithelialen Zahnknmpe fuhrt. ·1. L);,s Knospenepithel w.1ndeh d1e \11.'\en- chynwerdichtung in die Zahnpapille um.

5. Die Zahnpap11le wn\iHldeh da' Knm- pcnepitheJ in innere~ Schmeln•pithel.

6. Da\ innere Schmelzepithe l mdu7iert 111 der Lahnpapille die Bildung von Jlriio- dontoblasten.

7. Die Präodon t oblasten veranlassen das in· nere Schmelzepithel tur Bildung von Praameloblasten.

6

1 Struktur und molekularbiologl5che Grundlagen der Endodonlle

Stufe der Zelld ifferen:ti erung

Epi thel

"U"lltlo- ,,,." I"Mm Sdvnolt J oplthcl Epöthcl J ~~ I Epll~··· v Odonto •trdockullj!
"U"lltlo-
,,,."
I"Mm
Sdvnolt
J
oplthcl
Epöthcl
J
~~
I
Epll~···
v Odonto
•trdockullj!
1,1-utrn
Mur>d
J
V ''•odo.\to
,
lh<l
I>WIItn
VW.n
popollo
vMown<""f'r>-
vetdd'lt~Jfti

Mesenchym

SCHM ELZ

DENTI N

Abb. 1.5: Sequenz1elle und wechselseitige In- teraktionen Mischen Mesenchym und Epi· thel be•der Morphoge- nese und Zelldifferen- Zierung wahrend der Z.lhnentwicklung (Mo- difikation nach Thesleff

et al 1995)

Entwicklungszeit

9. l)u~ Odontobla\ten veranla\\tm die Pra- amcloblas ten zur Bildung der Ameloblas- ten (Srh mellbildung).

1.1.5 M olekulare Vo rgänge de r Morphogenese

Die molekularen \ orgänge der epllhelial-me- sench) malen Interaktionen der lahnmor- phogene\t.' wt>rden seit den 90er-Jahren dc~ 20. Jahrhunderts mit rasa ntem Tempo aufge-

. Dic\c In teraktionen werden durch Sig-

na lmolckule verm ittelt, welche die Zelll- om-

munlkatlon bei fmbryonen- von der Fliege bis zum Menschen regulieren Die meisten

bloal-

lien an Hmp (Hone morphogenetic pro-

tcm~).Fgf (llbroblast growth factor), Hedge- hog und \\ nt (Wingless-typc). Kurzlieh \\ur- den vef\chicdene Genmutationen, d1c nut dem ~ignalnetzwerkassoziiert sind, als Ur~­

annt (ThesleH

gehören 4 Proteinfami-

1-

l,irt

thcn

\1olel-

ulc

the fur Zahnfehlbildungen erl-

20001

Die epithelial-mesenchymalen lntl'rak-

tionen w.ihrend der Zahnentwicl-

m·n nach I hl'~leffet al. (1995] al\ Ka\1- :ade

kön·

lung

wechselseitige r m o lekularer !lig nalw ir-

h\>trachtet werden (\. \bb1ldung

I 6). l'rimare ~ignalwirkung geht nach \il'i·

nung der \utoren \On den Wachstumsfal- to-

ungen 1-

ren Bmp2 und Bmp4 .1us. Bmp4 lässt sich be- reits im verdickten l'.plllwl nachweisen und wandert in da~ ve rdichtete \1esenchyrn (Vai- nio et al. 1993[. Bmp2 und Bmp4 stimulieren die Expression der llomeohoxgene MSXI

[Macl<.enzie ct al. 1991( und \1!1XZ ('-'1acken- 7ie et aI. 1992] (Homologe du l lomroboxge- ne der fruchtf11ege Drosophila) im benach-

barten Mesenchrm [\\ tng et al. 1998[. Die

\'erdichtung der Mesenchymzellen in der

Umgebung der epithelialen Zahnknospe

wird außerdem von der Expression des Zello-

Syndecan (Vainio,

TllCSieff 1992), des l'Xtrazellul;iren Ma trix-

proteoglykans Tena~dn (Va inio ct a l. 19891

sowie der Transkriptiomfal-

(Krox20), 1'\-Myc und Lcfl (I ymphoid en- hanccr-binding factor) begleitet ['1 hesleH et al. 19951 ~1sx1 konnte eine "ichtige Rol- le bei der Bildung des bere1ts erwahnten S<:hmelzknotem wahrend des Kappensta-

berfl ächenpro tcogl} !

an\

toren

I grl

diums spielen Die lxprl'\\1011 der c.ene SHH (SonJC hedgehog), BMP und I'GF im Schmelz-

1-

noten

impliziert, d.m der ~chmelzknoten

als SignaiLentrum dl'r 7 ahnrnorphogencse gelten kann [Tucker, ~harpe 1999]. Fgf stimuliert die Mesl'nchymprolifera- lion während des k.appemtadiUJm. l\och 'or der Odontoblastcndiffercn7ierung findet die Expression \'On 8\11'2 und T< Fp 1 (Trans- forming grO\\ th factor) stall l)ie epithelial-

1.1 Morphogcne5c der Zahne

*fj.jiGII
*fj.jiGII

Abb. 1.6: Kaskade wech- selseitiger molekularer Signale zwischen Epi- thel und Mesenchym be1der Morphogenese und Zelldifferenzierung während der Zahnent- wickJung (Modifikation nach Thesleff et al.

1995)

lnitiierung Morphogenese

f(;~

8MP2

TGf-j\1

Epoth.eiuppe

Diffenrenzierung TCF-ill BMP-2
Diffenrenzierung
TCF-ill
BMP-2

hn~pll< Z

rc;n

8/AP-2

SMP-4

BMP-4

TCfi)H

SMPl

8MP-4

(pot~rdlelcung

Epithel

M esenchym

IArsen<hym·

vttdlchtung

FGF-l

BMP

TGF-j\1

J

c h y m IArsen<hym· vttdlchtung FGF-l BMP TGF-j\1 J l me~enchyma len Interakt ionen bei

l

me~enchyma len Interakt ionen bei der Odontoblastendilierenzierung beruhen of- fenbar auf dem Zusammenspiel zwischen Wachstumsfaktoren (Bmp, Tgff3) und ZeU-

~tatrix-tnteraktionen (s. Abbildung 1.6). Ne-

ben Tgffl ~~wie Bmp2 und Bmp4 könnten

lösliche Wachsturnsfaktoren der !=amilien Fgf, lgf (Insulin growth factor) und 1'\gf ( er- ve growth factor) an der Odontoblastendiffe- renzierung beteiligt sein (Vaahtokari et al. 1991; Carn et al. 1992; Mitsiadi~ et a l. 1992; Joseph et al. 1993; Bcgue-Kim et al. 1994; D'Souza, Lltz 1996). Auch Ruch et al. [1995] nehmen an, dass Vertreter der Superfamilie Fgfß, die von den Präameloblasten se7erniert

Odontoblastendillercnzierung

werden,

die

in vi\'O initiieren. Da ßmp2,

Tgfj31, Tgffl2 und rg~l3von den differenzier- ten Odontoblasten gebildet werden, können d iese als potenzielle Induktoren der Amelo- blastendifferenzierung gelten (The.\leff et al.

ßmp4 \owie

1995].

1.1.6 Entwicklung der Za hnkrone und der Za hnwurzel

Noch vor dem Kappenstadium regt das Zahnepithel das Mesenchym an, ein cxlonto- genes Potenzial zu erwerben. Während des Kappen- und Glockenstadiums induzieren

Signale des Dentalmesenchyms die Um- wandlung n icht odontogenen Epithels in odontogene Zellen [Thesleff et al. 1995]. Nach Schroeder [2000] wird die Ausbildung der form~pezifischen Zahnkrone und Zahn- wurzel von Zellen der Zahnpapille gesteuert. Dabei veranlassen d ie Zellen der mesenchy- rnalen Zahnpapille das epitheliale Schmelz- organ mit Epithelschlinge (s. Abbildung 1.7) und späterer Hertwigscher Epithelscheide, eine organische Schablone der künftigen Zahnform herzustellen. Die formgebende Bedeutung der Zahnpapille ~cidurch Rekom- binationsversuche belegbar, in denen Mola- renpapillen l·rontzahnkappen d ie Molaren- form aufzwangen. i\n der Grenzfläche zwi- \Chen den Vor~tufen der Schmelzbildner und der Zahnpapille (spätere Schmelz-Dentin- Grenze) setzt zunächst die Dentinbildung ein. Damit verwandelt sich die organische Schablone in eine solide Gus>form, auf die der Schmelz gleichsam naufgegossen" wird. Die Bildung der Zahnhart\ubstanzen erfolgt schichtweise. Sie beginnt im Bereich der SchJ1eidekanten und Höcker und setzt sich in Richtung Zahnhals fort. Die Schjchten gleichen h ier gestapelten Kegeln. Die Wurzelbildung beginnt nach ßeendi- &'tmg der Schmelzbildung. Die Hertwigsche Epithelscheide bestimmt Form, Größe und Zahl der Wurzeln. Wenn sie beim Wachstum

7

8

1 Struktur- und molekularbiologische Grundlagen der Endodontle

t '---,-;-- Ameloblastcn ;.~-Zahnschmelz Schmelzorgan MM::;Nl-+.\~4-- Dentin '' ' t Odentobl
t
'---,-;--
Ameloblastcn
;.~-Zahnschmelz
Schmelzorgan
MM::;Nl-+.\~4-- Dentin
''
'
t
Odentobl asten
'r
!=t~~;,_:
J
Zahnpapille
(Pul pa)
zervikale Schlinge
Zahnsackehen

Abb. 1.7: Schema der morphologischen Grundlagen für die Ent wicklungder formspe- zifischen Zahnkrone und Zahnwurzel (Modi· fikation nach Starck 1955 und Schumacher

et a1. 1990)

in die Tiefe e ine bestimmte Lan ge erreicht hat, biegt sie sich bei der Apexbildung um und bildet das Diaphragma (s. Abbildung 1.8). Wie im Kronenbereich ist das innere Schmelzepithel für die Differenzierung der

ist das innere Schmelzepithel für die Differenzierung der Abb. 1.8: Diaphragma (d) der sich bel der

Abb. 1.8: Diaphragma (d) der sich bel der Apexbil· dungumbiegenden Hertwigschen Epithelscheide

benachbarten Mesenchymzellen in Präodon- toblasten und Odontobla~ten verantwort· lich.

1.2 Das Pulpa-Dentin-System

Da!> Pulpa-Dentin-System ist ei ne ~truk­ ture JJ . funkti o n e ll e Ei nh e i t.

Eine Reihe von Autoren erkennt diese Einheit von Pulpa und Dentin an. Dies findet seinen Ausdruck in Synonyma wie Pulpa-Dentin· System, Pulpa-Denlin-Einheit, Pulpa-Den- tin-Komplex oder Pulpa-Dentin-Organ (s. Abbildung 1.9). Allerding~ bezeichnen Gold - berg und Lasfargues [1995] das Konzept des Pulpa-Dentin-Komplexes als statke Vereinfa- chung und fordern seine Revi~ion. Umere~ Erachtens ergibt sich die anatomisch-funk- tionelle F.inheit de\ Pulpa-Dentin-Systems aus embryologischen, topografischen und funktionellen Gegebenheiten: Pulpa und Dentin sind ektomesenchymaler Herkunft. Der Odontoblastenfortsatz stellt das Binde· glied zwischen den Odontoblastcn als peri- pheren l'ulpazellen und dem in seiner Nach- barschaft liegenden Dentin dar. Er belebt gleichsam das Dentin. Der Odontoblast bu- det und ernährt (zusammen mit pulpalen

1 2 O~s Pulpa-Dentin-S~tem

*®IGIJ
*®IGIJ

Blutgefäßen) das Dentin. Pulpale ervenen- digungen, die im Dentin eindringen, und Dentinliquor bewerkstelligen die Dentlmen- ~ibilitat. freffen pathogene Reize auf das Pul- pa-Lkntin-S) stem, antwortet es mit S<:hutl.- m.:~ßnahmen: Dae Odontoblasten der l'ulpa verä ndern vorhandene~ und bilden zusätzli- ches Dentin, die Pulpa zeigt entzund liche Reaktionen. Somit sind dem Pulpa-Dentin- ~ystem 4 Funkhonen inharent, dae von der Pulpa erfüllt werden; die formath e (dentin- bi ldende), die sensorische, die nut rith e (trophische) und die defensive Funktion [(rimglcr 1995). \ngesichts der Interaktio- nen Z\'iischen :'llerven, Gefäßen, lmmunzel-

Jen und Odontoblasten im Pulpa-Dentin· System Uontcll ct al. 1996; Pashley 19961 mlisscn die)e Funkttonen als Einheit be- trachtet werden.

1.2.1 Entwicklung der Pulpa

Die PulpJ entwickelt sich aus der ektomc\en- chymalen l.ahnpapille. Im späten Glocken- stadium des Schmcl1organs und zu Beginn der Dentinbildung zeigt dae Zahnpapille be- reit\ die charakteriSll\dlf.' Struktur der primi- tiven Lahnpulpa l~humacher ct al. 1990, S<:lm>t."dcr 2000]. An der Crrente rum mnercn

Abb. 1.9: Oas Pulpa

Dentin-System (Modifi

katlon nach Schroeder 2000) (nach Avery)

--~-- "'~1\---:::-:::--:::~i"'---.=--:::::::l.- Schmelz-Dentin-Grenzt -- Manteldentin \111'1---
--~-- "'~1\---:::-:::--:::~i"'---.=--:::::::l.- Schmelz-Dentin-Grenzt
-- Manteldentin
\111'1--- G~~lu"&des
;
zjrkumpul~tes Denton
;
perltubul;ires Dentin
- -- lntertubulares Dent•n
M•n~r•l ~t100sf•011l
•lies Pr~ntin
- Junges P~dent~n

Od0111obl.l,tenforts.>tzes

Sthtu,sleistenn.tz

?oi--1~--::::;~J-- ~--:-,JA:

Ntrvtnend gung -+-- Odontobb~
Ntrvtnend gung
-+-- Odontobb~

1----+--

Io!~-

Odonto

bl.l\ttn

zone

Wt.l

Zone

b po~re

Zone

9

10

1 Struktur· und moltkularbiologosche Grundlagen der Endodontie

Schmelzepit hel befmdet sich lU dU.''>t'm

pun kt die Membrana pracfonnativa, dre

\'On

ben sich aus peripheren Mesenchym?ellen der Zahn pap ille diffe re rlLiert. Die und iffe- re r17ierten Mesenchymzelle n bilde n de nn auch die llauptmasse de r Za hn paplll c. In d e· re n mukopolysaccharid haltige (, rundsub- stanz sind pra kollagen e rasern, ein in t ra pa-

19951 sowie

pill li rer Gefaßp l cxus IGangler

/t>ll·

CKiontoblasten gesäumt wird. O ic~c h.J·

Pulpatopografie Dre l>ulpa gliedert srch in erne \ußen- und eine lnnenzone. Die \ ußcnzone besteht aus

der

kernarme n SubodontoblaHenschicht (oder Wei h eh en lone) \owle der kern rei chen

(oder bi polaren) Zone ''· Abbi ld ung 1. 10). Dre Innen- oder Kern zone der Kronen- und Wurzelpul pa (s. Abbi ld ung 1.1 I) stellt den Hauptleil des Pulpagewl'IX'\ dar [Schumacher

3 Randzonen: der Odontoblastenrel he,

er~te ervenfa~ern (Davi~ 1986) eingcb(;ltel.

1990;

Trowbridge,

Kim

1998;

Schroeder

.\ls Zeichen fur die Umwandlung der l.lh n- papilll' in dit> Pulpa gelten die t\bnahme der mesen ch} male n Zclldichte, d re funahme der hhrlllaren u nd Faserelementc, die Difle- re nzieru ng von Mesen chymzell en ru Film>- die Ve r dic htun g des Gcfaß- un d Ner- ve nfase rn e tzes so wie d er Verb le ib von u nd rf- f ercnlrcrtc n M ese n c h y m zelle n ah pul pa le~

2000].

Pulpazellen Die Odo nt oblasten bilden die .tußcrste Schich t der J>ul pa. Ih re Gest alt Ist lokali~­ lionsabhängig: Im Uereic h der Kronenpulpa erscheinen die Otlcmtoblastenkörper als säu- lenförmige Zellen, im mi ttleren Wurzelab- schni tt sind sie \'Oll kubischer Form. Im api- kalen Wu rzelbereich \l n d s ie abgeflacht oder rehlen gilnzlich. Die I ihrobiasten reprasen- treren die stark5te Zellpopulation der Pulpa ISchroeder 2000) und gehoren zur Gruppe der fixen BindcgcwtbS?ellen JS<hurnacher et al. 1990). Diese Tigarren-, spindel-oder ~tern­

F.r

atzpo

t e n zia l ISc hr oede r 20001.

1.2.2 Strukturen der Pulpa

Oa' Pulpagewehe i\1 dn IO(kcrc\, 'P''/Itl· h~it'rlcs Brndegcwebe und hc\tcht au\ Zc lll-n, dncr rntcr7ellulart'n (,rumhuh- \ t d ll .l mit oxytalanartigen, ret iku laren und kolla!:t'llt:n ra~em \Owie ,ru\ ( ,l'f,r- ßen und t\erven JSchroeder 2000]

rörm igen

Zellen mit ovalem Kern kon taktie-

ren mi tei nande r oder mit de n Odontoblasten

uber desmosomale Verbind ungen ihrer lan -

gen rytoplasmaUschen Fortsllllc. ~ie kom- men be~nder\ uhlrcich in der kernreichen Zone vor. \1~ \bkommlinge der undi(feren-

 
Zone vor. \1~ \bkommlinge der undi(feren-   Abb. 1.10: Randzonen der normalen toblastenzone, (b)

Abb. 1.10: Randzonen der normalen

toblastenzone, (b) kernarme subodontoblast osche

Zone (Weilsche Zone), (c) kernreiche (bipolare) Zone

Pulpa :(a) Odon-

osche Zone (Weilsche Zone), (c) kernreiche (bipolare) Zone Pulpa :(a) Odon- Abb. 1.11: Kernzone der norm.alen

Abb. 1.11: Kernzone der norm.alen Zahnpulpa

1 2 O~s Pulpa Oenlon·S~tem

llt:rten Mesench}mzellcn liegen sie in akti- \l'm (llbroblasten) oder inal-.11\ cm (fihrory- tcn) Funktionszustand vor [Da\ is 1986]. Das Zylopla,ma der akliven Fibroblasten er- scheint vergrößert. Es enthalt ein ausgepräg-

tes endoplasmatische\ Rctil

gut entwickelten Golgi-,\pparat. Das Zyto- pla,rna der inaktiven fibrozyten r'>t verkler- nert, seine Organellen sind redu?jert oder nicht mehr vorhanden. Drc Hbroblasten sind Kollagenproduzenten [Weinstock, Leblond 1974[ t\ußerdem produzieren sie Proteogly- kane und LlykosaminoglykJnc. Da sie ande- rcr~ils ubt'~hüssiges Kollagen rl'50rbieren konncn [Iomeck 1978[, sind die I ibroblasten für den Kollagenumsat.' verantwortlich [Trowhridge, Kim 1998[. Die Bildung sekun - d:lrer OdorHoblasten ,rus Fibrobla~ten Ist

ulurn und einen

denl

\1\ rsatz- oder Reser' e7ellen der Pulpa werden \'Oll einigen Autoren undifferenzier-

tc Mcwnch)m?ellen betrachtet !>ie smd ent- lang der Kapillaren und in der l crnreichen Zone angC\iedelt. Als plurrpotcnte Zellen

J önncn ~ie sich je nach Bedarf in Fibroblas- ten, sckundare Odontoblastcn, Makropha- gen oder Dentinoklastcn differenzieren

1996) \ndere Autoren

sind der Ansicht, das\ das Rescn epotenzial

l>t:r den Fibroblasten liegt [Trowbridgc,

Klm 19911(. ln den Maschen de'> l'ibro7ytennetLes der

gesunden Pulpa liegen freie Zellen wie Ma-

[Avt>ry 1976) , l .y mphozyten

(Selt7l'r. Bender 19841 und deniritisehe Zel-

bar

(Fitzgerald et al. 1990).

(Smul\on, Sierasl

din:l

t

i

l rol>hagen

len Uontcll et al. 1987). Src gelten

munl o mpeten t e Zellen der Pulpa UonteU

et al I998). Die Mal

al~ im-

rophagen

oder Histio-

*:;).11011
*:;).11011

pulation der pulpalen lmmu111ellen. l\ach der lmtdeckung von (.1)4•- und CD8•-T- Lymphozyten in der norm,lien menschli-

chen Pulpa durch Jontcll l'l al. (1987] sind

heute T-lymphozyten bel

<

Lympho7yten werden in der intal

nur veremzelt (I Iahn et al. 1989[, MastLeiJen gar nicht angetroffen. Die von jontell et al.

[I 987[ in der norma len menschlichen Pulpa erstmalig beschriebenen dcntrltischen Zel- len \prelen in der pulpalen Immunabwehr eine bedeutende Rolle.

annt,

die

D4SRO

exprimieren (lromi et al. 1995]. R-

ten l'ulpa

Grundsubstanz Die gel· oder gallertartrgc amorphe Grund- sub\tan7 der Pulpa wird als extrazelluläre Matrix bezeichnet (Trowbrldge, Kim 1998[. Diese cnth.ilt Glykmaminoglykane (Hyalu-

andere

romaurc

<

hondroitlnsultat)

und

Glykoproteine (Embcry 1976; Mangkom-

arn, l

und

ist Iransportweg fur Nah~toffe ~owie Stoff- Wt'<.hwl- und Ausscheidungsprodukte (Pash-

ley, Walton 1994]. Sie "ist der UmschlagplaiL und Vermittler im Zcll~toffwechsel ?whchen der (,efaßwand und /ellcn~ (Schumacher ct

maminogl} kan-

kcttcn \Orgen fur \\'a~wrretention.Durch ih- ren hohen Waswrgehalt (etwa 90'lt>) bildet die (,rund~ubstall? gleichsam ein \\'asserkis- scn, das Zellen und Gefäße schüt:Lcnd um- grbt [I rowbridge, Kim i99R).

al. 1990). Die langen Glyl

gibt und stützt die pulpalen Strul

Stemer 1992). Drc (,rundsubstan7 um-

turen

11

F;aser;apparat

Die Bindegewebsfasern der Pulpa bilden ein

dreidimensionales C.itternctz, das die Lefaßc

Z) ten

sind offenbar dre haufigsten Immun-

und Nerven stützt

w 1d nutrili\'e runl

tionen

LeUen

de r norma len Pu lpa Sie sind von run-

crfullt (Schumacher et al. 1990). L.s handelt

der, ovaler, spindeiförmiger oder deniriti- seher Ge~tah. Al~ MonoLytcn \ind sie aus dt-m Klutstrom ausge,,andert und pcrivasku- l:ir lol Sie fungrercn al\ \a\fresser" [Trowbridge, Kim 1998(. lkr den Makropha- gen handelt es sich um die zahlreich~te Po-

ali~rcrt

und Fa -

serbundel \'Om J<ollagcnt~(l I und 111 Dre

l

Ieil

der \\'ur7elpulpa besondtr'l dicht angeordnet (TrO\\ bridge, Kim t 99R, 'i<:hr~der 2000). Al-

lerding\ wird die t:.xisten7 eines Mischgewe-

\Ich um kollage n e ribrillen, Fasern

ollagcnen raserbündel sind im apil

alen

12

1 Struktur und molelcularboologosche Grundl;agen der Endodontie

lx·s (II'>Cher 1907J, an dessen Aufbau sowohl l'ulpa als auch Desmodont beteiligt s1nd 'on Prill(l973J verneint. Dünne lo ollagcnfa- wrn der jugendlichen Pulpa zeigen Argyro- philie und sind retikulären f asern zwar dhnlith, aber nicht mit ihnen identht h (Trowbridge, Kim 1998). Elastische l'asc rn \iml ledigliCh ln der Wand der Arteriohm 'ertreten.

Nerven und Blutgefäße

1>1e Pulpa "t re1ch mner\ 1ert (~. Abbildung 1.12 und \askularisiert (s. \bbildung I U). Ihr '\t:r\l'O\)'\tem besteht aus m yclinl\ler- ten und nicht myelinisierten seru.iblcn l'a- \Crn \0\vle au~ autonomen sympathhlh en I'" crn. Das ßlutgefäßsrstem der Pulpa um- fa~\t Arterien, Arteriolen, Ana,tonw~en, Kapillaren , Venolen und Ve n e n . me Sl ru k- turen bctder Systeme werden im Zusammrn- hang mit ihrer sensorischen und t rophi- schen I unktton ausfuhrlieh beschrtebcn.

und t rophi- schen I unktton ausfuhrlieh beschrtebcn. Abb. 1.12: Nervenfaserbundel (n) der Pulpöt Lymphgefäße

Abb. 1.12: Nervenfaserbundel (n) der Pulpöt

Lymphgefäße

\Oll L)mphgdaßen in der

mensch lichen l'ulpa war Cocgcn~tand lang- Jahrlger Kontroversen. Du.• Ur\Jthe lag in der

hlstologi-

~ch en Methoden 1.whd1en l. ymph- und lllutgefäßcn zu di fferenzieren. I Ieute is t das Vorliegen von l.ymphgcfaßtn in der Pulpa de~ '.fenschen unstritt ig (Marchdti et al. 1990, 1992). Dies i~t der Lntwid.lung en- tymhistochemischer (Kato, :\1J)auchi 1989; Mat\umoto et al 1997] und lmmunhisto- chemischer (Sawa et al. 19981 lechmken zu 'erdanken. Mithilfe dir\rr \frthoden konn- te l otgendes festgestellt werden:

Im Zentn.un der l'ulpJ \llld große, an ih -

rer Peripherie IJeine Lymphgefaße lokali-

siert. 2. Die Lymphgefäße verlaufl•n in enger

Die

I x1sten1

Sch,~ierigkeit, mit l

lasmchen

I.

1'\achbar\chaft der Blutgcfaße.

3. Die Lymphdrainage ne~o:mnt an der l'ul- paperipherie.

Autoradiografisch wurde ermtttdt dass der pulpalc l}mphstrom in dtc submandibulä- ren Lymphknoten mund1:t 11ciglin, Reade 1979 J_

1.2.3 Dentinbildende Funktion

Die Dentinbildung durch dte OdorHoblasten (s. Abbildung Ll4) gilt al\ forn1ative Funk- ti o n der Pulpa .

(s. Abbildung Ll4) gilt al\ forn1ative Funk- ti o n der Pulpa . Abb. 1.13: Gef.lßbaum

Abb. 1.13: Gef.lßbaum der normalen Pulpöt

1.2 Das Pulpa-Dentin-System

1.2 Das Pulpa-Dentin-System Ouontohla~ten sind spe.:iall~lt'rte Pulpa- zellen mit ekkriner Sekretion. Orlontoblasten

Ouontohla~ten sind spe.:iall~lt'rtePulpa-

zellen mit ekkriner Sekretion.

Orlontoblasten stellen lange säulenrönnigc Zellen (s. Abbildung 1.15) mit einem sich ständig verlängernden zytoplasmatischen FortsatL., dem Odontoblast enfortsatz, dar ISchiOeder 2000]. Oie Odontoblastcnkörper (s. Abbildung 1.16) haben etwa eine l.angc von 40-50 pm und eine Breite von 7 pm. Sie sind durch spe.:iali~ierte /eLI-zu-ZeU-Verbin- dungen wie Desmosomen (Zonula adhae- ren~). Gap juncUons (Nexus) und Tight juncUons (Zonula occludens) miteinander verbunden 11 rowbridge, Kim 1998]. Im Zyto- plasma des Odontoblastenkörp<>rs befindet

sich ein basal, also pulpawärts liegender lcll- kcm , der bis zu 4 Nuclcoli enthält {s. Abbil- dung 1.17). Da\ Zytoplasma enthalt folgende Organellen: das endoplasmatische Retik u- lum mit vielen Zhtemen, den Golgi-Apparat mit seinen Sac<:uli und zahlreichen sekretori- ~hen Ve~ikeln und Sekretgranula [Oavis 1986]. Das endoplasmatische Retikulum al~ größte Organelle des sekretorischen Odonto- blasten ist für die Proteinsynthese zuständig. Es begrenll apikal und supranuklear den aus- gedehnten und zentral gelegenen Gol&ri-Appa- rat. Seine Funktion besteht in der Synthese komplexer Kohlenhydrate und der Sulfatie- rung von Proteinen. Im Golgi-Apparat werden Eiweiße aus dem endoplasmatischen Retiku-

Kohlenhydraten zu Glyko proteinen ,

lum mit

Proteoglykanen und Glykosaminoglyka- nen gekoppelt. Die Sulfatierung führt zu Chondroitinsulfaten [Weinstock et al. 1972]. Die Kohl cnhydrat -Protein-Komp lexe wer- den zu präsekretorischen Granula, die auf dem Weg zum Odontoblastenforto;at7 zu se- kretorischen Granula reifen [Schrocder 2000]. Das apikale Zytopla~ma beinhaltet wei- tere Organellen wie freie Ri b osom en , Mi to- cho ndrien, Lysosomen und 7entriolen IDa- vis 1986]. Am distalen I:nde des Zellkörpers

befindet ~ich ein Schlussleisten~)'stcm , das

e;;J ,IIQII
e;;J ,IIQII

13

~ich ein Schlussleisten~)'stcm , das e;;J ,IIQII 13 Abb. 1.14: Dentinbildung (d) durch Odontoblasten (o) Abb.

Abb. 1.14: Dentinbildung (d) durch Odontoblasten (o)

13 Abb. 1.14: Dentinbildung (d) durch Odontoblasten (o) Abb. 1.15: Säulen f ormige Odontoblasten mit Zell

Abb. 1.15: Säulen f ormige Odontoblasten mit Zell ·

kernund Zytoplasmatischen Fortsätzen im Semi- dünnschnltt

kernund Zytoplasmatischen Fortsätzen im Semi- dünnschnltt Abb. 1.16: Schicht von Odontoblastenkörpern an der Wand der

Abb. 1.16: Schicht von Odontoblastenkörpern an der Wand der Pulpakammer (REM)

14

1 Struktur- und moltkularbiologoscht Cirundl~grndtr Endodontoe

D

und moltkularbiologoscht Cirundl~grn dtr Endodontoe D P G Ca++ l l Abb. 1.17: Sekretanseher Odontoblast

PG

Ca++

l

Cirundl~grn dtr Endodontoe D P G Ca++ l l Abb. 1.17: Sekretanseher Odontoblast (Modofika- tion

l Abb. 1.17: Sekretanseher Odontoblast (Modofika- tion nach Schumachtr et at. 1990,lindc und Goldberg 1993 sowie Sc:hroeder 2000)

0

at. 1990,lindc und Goldberg 1993 sowie Sc:hroeder 2000) 0 Dentin NCP --- --- Mineralisationsfront t---- Prädentin

Dentin

NCP

--- --- Mineralisationsfront

t---- Prädentin

1---- Odontoblastenfortsatz

r--- Schlussleistennetz

Sekretgranula

apikales Er

r 00 0 E--- ~D» 0 - /'""""., Q
r
00
0
E---
~D»
0
-
/'"""".,
Q

\

1---oc:;--tJ1f=~5===t= Desmosom

+--

~- - -+--Nexus

J)--f-- Golgi-Apparat

--:--1--

t--+-- Nukleus Q-1--f-- Nukleoli

-f -- supranukleares Er

Zona occludens

Na?/(a++

Nukleoli -f -- supranukleares Er Zona occludens Na?/(a++ • -J'--- Odontoblastenkörper (a+< die Zellkorper

-J'--- Odontoblastenkörper

(a+<

die Zellkorper miteinander vert:mt und sie

vom Odontobla\tt-nfortsau abgrcn?t. Der Odon toblastenfort!><ltz •~tder sl'kreto-

n"<he Pol dt:\ Odontoblasten (\J Garant

1996). Er dureillicht das Pradcntm und pene- triert die Denlinkanakhen. F.r !)\:steht au~ ei-

nem dickeren Stamm, der ~ich teilen kann, und mehreren dunncren lateralen A\ten [Lin- de. Goldberg 1993). Der Odontoblastenfort- \dll enthalt keine Organellen fm die Synthe- se von Makromolekulcn, wohl aber \ esikel, die an der Lxo1yto~e und F. nd oly t ose teil- nehmen. Die Vesikcl sind in ein Netzwerk von \iikrotuhuh und Hlamentcn eingebettet.

aiJ,

lkr Odontnhla~t Ist fur di(· \vnthl·'c. Se-

d er organi-

\<he n Ma t ri \ lx'i d e r l)f;'n tmlllklung " e r- an l\\ Or tl k h (Linde, Go ldlx' rg 199.i).

kre t ion

und

Rca bsorption

Die organhelle cxtratellularc \1atrix dc~ Oentms wird von dem reifen Odmlloblastcn und dem Odontobla'>tcnfortsat7 auf 2 Ebe- nen ~e7erniert an der Basi~ dt-s Odontoblas- llnfortsat7~m der Nachbarschaft der Odon- tobl.l~tenkör~r und am distalen Ende des

Odontoblastenfort\atll!~ in der '\aht> der Mi·

neralisationsfront. Die extrazellulare Matrix be~tehtaus cint>m <.emisch von Kollagenen, nich t koll age ne n J>ro teineo INCP), ande- ren Matrixkomponenten und \\achstums- faktoren (Butler, Ritchie 1995; Goldberg ct al. 1995). Oie Kollagene liegen ulx'rwit'gcnd al\ Typ-I-Kollagen, in geringen Mengen als lyp-V-Kollagen (Sodek, \1andt'lll9H2) \OI\JC als lyp-VI-Kollagen vor. Zu dt'n nicht kol- lagcm:n Proteinen tdhlen die dentinspezi- fischen Proteine wie De n linp hmphopro- t ei n e CDPP ), Denti n si al oprote i ne (O P P)

l2 o~s Pulpa Dentin System

(Butler 19981 und De n tinmatrb

protein

I

(Dmp l) (Butler, Ritchie 1995). DI'P bindet da~ Kollagen und initiiert die Bildung von Apatitkristallen. Al\ weitere nilht kollagene Proteine der extrazellulären Matrix gelten

0\teonectin (0 ) (Tung et al. 1985], Osteo- ponlin (OPN) (Chen et ai 1991(, Ostcocal- e in (0\.) (I inde et al. 1982(, Proteogly ka ne (I"GJ (l'incus 1950(, a zHS-Giyko pro tein [ra-

kagl

et al. 1990(, Album in (Kinoshita 1979]

um.l

lmmun g lo buiJn e (Ruch i998J. Außer-

dem enthalt we extrazellul<~re \latrix Lipide (Lilingson et al. 1977]. Die Rolle der von Fin- kelman et al. (19901 •m Dentin identifizier- ten Wachstumsfaktoren IGf-1, SGF/IGF II und TGI-f3 bei der Mineralisation ist unklar. l'yp-1-Kollagen und Proteoglykane wer- den durch Exozytosc (!>. Abbildung 1.18) an der llasis des Odontobla\tenfort\attes bereit- gestellt (Ruch et al 1995; SJsaki, Garant 1996(. Sie stellen da!> nicht minerali$icrte l'ro~ d c n tin dar. F.m I eil der Proteoglykane wird metabolisiert (Linde, Goldberg 1991]. Die \bbauprodulte durchdringen die Mem-

bran des Odontoblastenfomat7e~. Das Kolla-

gen hlldet Kolla ge nfi b rill c n , d ie a ls kolla-

genes "'letzwerJ

Proteine w1e f>entmphosphoproteine, Os-

im

Odontoblastenfortsat7 transportiert und an der Mineralisatiomfront \e/erniert. Die \h- nertlh\dtion des kollagcnt>n Net1es voll.zieht ~Ich an der Mineralisationsrront, die täglich etwa 20 J.llll vorruckt Oie \'ersorgunll der Mineralisalionsfront m11 Kal7ium1onen Meilen sich Unde und Goldberg (19931 folgendermaßen vor: Die Kal11umionen entstammen den subodonto- bla\tlschcn ßlutgefaßen. ~ie werden entwe- der m den Odontoblastcn (intra7ellulär) oder zwischen den Odontohla\len (interzellular) in\ l'radenlm tran~port1ert (, agai, I ranJ

19741. \uch beide Wege !>Uld denkbar (s Ab-

hlldung I 17). Fur emcn t ransmem branalen Ca• •-Tra nspo rtm ec han ism u!> \prechen eini- ge \rgumente. Der l\achweJ\ Ca-+-al ti\ierter

vorliegen. \lkht J

ane

ollagenc

tt·ocalcm und Proteoglyl

werden

•:m;n11
•:m;n11

n

J ane ollagenc tt·ocalcm und Proteoglyl werden •:m;n11 n Abb. 1.18: Odontoblastcnfortsatz als sekretorischer Pol de~

Abb. 1.18: Odontoblastcnfortsatz als sekretorischer Pol de~ Odontoblasten bei der Dentlnbildung: (of) Odontoblastt!nfortsatz, (ez) Elcozytose organischer Matrix, (pd) Kollagt!nfibrillen d~ Pradentins, (d) Denim n<~ch MineriliSiiiOn {TEM x 14 000)

\I Pasc und eines Natnum-"alzium-Austau- scher~ 111\~t an vorh,mdt>ne KalziumJ arüle denken [Linde, Goldberg 1993[.

1.2.4 Strukturen des Dentins

Dtl\ Dentin wird in Primä r-, Seku n dä r- und fc rt iärdcntin eingeteilt. Zum Primärdentin zahlen folgende Strukttm•n: das Manteldcn- tln, das illtertubuliire Lirkumpulpaldentin, das pt'ritulmlcire Zirl.umpulpaldentin, dil.'

DcnllnJ

der Dentinliquor der

OdontoblastenfortsatL. und pulpale :"\erwn-

cndigungen (s. Abbildung 1.9). Da\ \.fanteldent in (~.Abbildung I lq) J\1 da\ t>r\te l>rodukt der jungen, unreifen

t>ine Schich t \tar-

e J

De nt i n-G ren7e. Das Manteldentin wtrd

b1s zu 20 J.lnl und liegt an der Schm elz-

Odontoblasten. Es erreicht

analchen,

durch grobe und feine Kollagenfibrillen ge- bildet. Sie \llld dem Iyp-1- und Typ-V-Kolla-

g~.:n1u1uordnen (Lesot ct al. 1981; Bronclen et al 1986J. Im Kront>nht>rt>Kh \ind diese II- briiien parallel zu den Dcntinkanätchcn, im

Wuflelbereich senJ

d-

nalchen angeordnet. D<~~ Manteldentin ist

rcilh an organi~her unmd\ubstanz. Zu sei- nen nicht 1\oUagcnen Proteinen gehoren

Proteogl)'l

19861. Die f.xistem der vo n Ko rffscb en Fa ·

und (,lykoproteine [Davis

recht

Lu dt>n Dentinl

ane

16

1 Struktur- und mol~kularbiologischeGrundlagen der Endodontre

sern im Manteldentin ist nach wie \·or ~lrit· tig [Schroeder 2000). Die anorganische Phase de~ Manteldentins besteht au\ Hydro.\-ylapa- tit. Da.~ Manteldentin enthalt keine Dentin· kanalchen, manchmal jedOth dunne Canali-

culi. Seine mineralischen Glol>ular~trukturen sind in etn Net1.werk interglohulären Den- tins eingebettet [I inde, Goldbe rg 1993) . 'ICht oder nundermineralislertt' lnterglobu- larbezirke de' \lanteldentins der Zahnwurzel werden als Tomessche Kornc"'ch icht be· 7cichnet (~.Abbildung 1. 20).

die

Hauptmasse dö Dentins dar und reicht ,-on der Odomobla\temchicht b1\ Lum \lantel- dentin. Goldberg et al. (1995) haben es in intertubula r c\ und peritubuH~rc~ Zirkum- pulpaldcntin eingeteilt. Da~ intertubuläre /irkumpulpaldentin wird, wic ~re1ts be· schrieben, durch 2 simultan ablaufende Pro-

le\se geb1ldct· I durch d1e ßerc•t,tellung dc~ organischen PrJtlentins und 2. durch die Mi· neralisalion dc~ Pradentim an der Minerali- ~tionsfront. Somit sind 3 Schichten betei- ligt· die Odontoblastensch•cht mit /ellkörper

und Zellfort~tz, da.s Prädentin

ralisierte Dentin. Das intertubu!Jre ZirJ um- p ul paldentin wi rd erst dann mineralisiert, wenn das Pr<~dcntin einen lx>\tlmmten Reife- grad erreicht hat [Schroeder 2000). Dadurch ist die Minerali'>.ltionsfront Ch\.l S-20 1-1m vom Odontoblasten~um entfernt. An der

Das

zirl

u

mpulpale

Den tin

stellt

und da.s mine-

An der Das zirl u mpulpale Den tin stellt und da.s mine- Abb. 1.19: Manteldenim (m)

Abb. 1.19: Manteldenim (m) als erstes Produkt der jungen Odontoblasten mot Gabelung der Odonto- blastenfortsatze (g) und Schmelz Oentln-Grenzl! (sdg)

Mmcralisationsfront vollzieht ~iLh eme glo-

bulare Minerali~ation. Zunäch~t sind daher

ehuelne Mine rali sationsbä.lle oder Kal kg lo- buli (s. Abbildung I 2 1) feststellbar 1.he aber ~pdter zu einer weitestgehend homogenen Dentinmasse konfluieren. l\1cht oder hypo- mineralisierte Bereiche he iße n lnterglobu· larbc.:irke oder interglobuläres Dentin und

gelten al~StruJ

turfehler

(s. Abbildung 1.22).

Die Ausbildung de\ ZuJ

umpulpaldentim

er-

folgt rhythmisch [Schroeder 2000[ Ausdruck der Sekretiom- und MlnerahsatiomrhytlumJ \ind die von P.bnerschen Linien oder Wach stu mslinien . Der Abstand ;whchen 2 Wachstumslinien IMragt etwa 20 1Jm. Die im \b~tand von 4 1-1m dazwischen hegenden fe•· nen Schichtlinien eriJaren die tägliche Den-

t inhildu n g in einer Schicht~tluke von 4 1-1m [Kawa~aJ et al. 1980]. Hypomineralisierte versta.rkte Wach~tum\hnien sind als Owen- \che Konturlinien bekannt. Sie entstehen wahrend der ( .cburt oder durch pmtnataJe

KlnderJ

Dentinbildung w.ihrend der Gehurt ist die ~eonatal- oder Geburtslinie der \lilchlilhne und ersten bleibenden ~lolaren.

i

rankhciten

. Indiz fur die ruhende

Die

Denti n kanalehen

(Dent intubuli)

durchziehen al\ Rohrcheruystem ;u Hun- dl.'rttau~endcn das 7irkumpulpa le Dentin (s. 1\bbildung 1.2.i). ~ie beanspruchen b•s JO'~ dl'\ gl'Silrnlt>n Dt'ntin\'Olumem JTrowbridge. Klm 1998]. Im KronenbereiCh \CTiaufen sie

JTrowbridge. Klm 1998]. Im KronenbereiCh \CTiaufen sie Abb. 1.20: Tomessche Komerschocht (lk) o~ls Aus- druck

Abb. 1.20: Tomessche Komerschocht (lk) o~lsAus- druck ungenügender Dentinmineralisation im Manteldentin der Zahnwurzel

l2 Das Pulpa-Dentin-System

leicht s-förmig von der Schmelz-Dentin- Grenze bis zur Pulpa, im Wurzelhereich von der Zement-Dentin-Grenze zum Lahnmark mehr geradlinig [Schrocder 20001. Durch den s-förmigen Verlauf entstehen 2 Konvexi- täten: Die innere ist wurzelwärls, die äußere kronenwarls gerichtet (Schumacher et aL 1990]. Durch die permanente Bildung von perltubulärem Dentin verjungen sich die Dentinl-anälchen in Richtung SchmeiL. Sie haben die Gestalt eines Kegels, dessen Spitze an die Schmelz-Dentin-Grenze stößt [Pa~h­ ley 1996]. Außerdem verringern sich die Durchmesser der Tubuli mit steigendem Al- ter [Ketterl 1961]. Aufgrund ihres radiiiren Verlaufs fand Keltert im Altersdurchschnitt an der pulpaseHigen Dentinoberflad1e pro mmz etwa 64000 Dentinkaniilchen, an der schrnelzseitigen nur etwa 16000. Nach Gar- beroglio und Brännström (1976] beträgt die Dichte der Dentinkanälchen pulpaseitig 45000 pro mmz, schmela~eitig 20000 pro mmz, ilu Durchmesser an der Pulpasei te 2,5 pm, an der Schmelzseite 0,9 ~·m- Die Dentinkanälchen können sich verzweigen und End- und Seitenäste bilden. An der Schmelz-Dentin-Grenze liegen teilweise mehrere t:ndäste vor. Das Kaliber der Ver- zweigungen reicht von großen über feine bis zu Mikroästen [Mjör, Nordahl 1996]. Die Verzweigungen anastomosicren im peritubu- lären Dentin. Oie Dentintubuli beinhalten neben den Odontoblastenfortsätzen (s_ Abbildung 1.24)

( s _ Abbildung 1 . 2 4 ) Abb. 1.23: Rohrehensystem der Dentinkanalehen im

Abb. 1.23: Rohrehensystem der Dentinkanalehen im zirkumpulpalen Dentin

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der Dentinkanalehen im zirkumpulpalen Dentin *MIQII 11 Abb. 1.21: Mineralisationsbälle als Ergebnis der glo-

Abb. 1.21: Mineralisationsbälle als Ergebnis der glo- bulären Dentinmineralisation (REM)

als Ergebnis der glo- bulären Dentinmineralisation (REM) Abb. 1.22: l nterglobularl>ezirke (blau) als Indiz für

Abb. 1.22: l nterglobularl>ezirke (blau) als Indiz für Insuffiziente Dentinmineralisation

Nerveoendigungen und l)entinliquor. Der Dentinliquor en t~tammt dem Blut der Pulpa - kapillaren. Er llicßt zwischen den Odonto· bla~ten hindurch in die Dentinkana lehen und gegebenenfalls weiter in Mikroporen des Schmelzes. Die 1-lussigkellsbewegung wird durch den positiven Pulpadruck ermögHcht, der etwa 14-15 cm Wa~sersäule entsprich t

ermögHcht, der etwa 14-15 cm Wa~sersäule entsprich t Abb. 1.24: Odontoblastenfortsatze im Zirkumpulpa- ten Dentin

Abb. 1.24: Odontoblastenfortsatze im Zirkumpulpa- ten Dentin

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1 Struktur und molekularbiologische Grundlagen der Endodont1e

[Ciucchi et al. 1995; Vongsavan, Matthews

19921.

Die Bildung perltubulären Zirkumpulpal- dentins an der Wand der Dentinkanälchen (s. Abbildung 1.25) findet lebenslang statt. Sie ist zum einen als physiologischer Alterns- prozess und zum anderen als Abwehrreak- tion (s. Schutzfunktion) aufzufassen [Schro- eder 2000]. Die Bildung \·o n perltubulä rem Dentin erfolgt aussdtließlich auf der Grund- lage einer amorphen extraJ.ellula ren Matrix, die aus nicht kollagenen Komponen ten wit> Glykoproteinen, Proteoglykanen, Lipiden und Serumprotein besteht (Goldberg et al. 1995]. Voraussetzung für dJe Bildwtg des pe- ritubulären Dentins ist die Präsenz lebender Odontoblasten [Goldbcrg et al. 1980). Das peritubuläre Dentin gilt als das arn besten mineralisierte Dentin. Seine Hydroxylapatit- kristalle ~ind extrem klein und dicht ange- o rdnet IDavis 1986]. Dadu rch er<ichein t es glatter als das Intertubuläre Dentin. Das peri- ttlbulä re Dentin umschließt den pcriodon- tobl astisch en Raum, der sich zwischen der Wand der Dentinkanälchen und dem Odon- tobla~tenfortsat7 befindet. Im lnterglobular- dcntin und Prädentin ist l'critubulardentin nicht an.wtreffen, wohl aber Im Sekundär- dentin [Schroeder 2000]. Im Kronendentin wird es häunger vorgefunden als im Wurzel- dentin. Manchmal fullt es das Lumen der Dentinkanälchen völlig aus. Die Oblitera- tion der Dentinkanälchen wird optisch als

Die Oblitera- tion der Dentinkanälchen wird optisch als Abb. 1.lS: Anlagerung von pentubularem Zirkumpul·

Abb. 1.lS: Anlagerung von pentubularem Zirkumpul· paldentin (pzd) an die Wand des Dentinkanälchens und verbliebenes Lumen des Tubulus (I) {REM)

glasartige Transpareru.zone (Dentinsklero- sierung) wahrgenommen. Sekundärdentin ist zusätzliches Dentin mit regulären Strukturen, das sich physiolo- gisCh nach Abschluss des Wur1elwachstums bildet. Es lagert sich an der Grenzfläche I>ul-

pa/Dentin in den Pulpahornern sowie an den Seilen und am Boden des Kronenka- Vtlms an. Tertiä rdentin stellt irregulär struk-

Den tin dar (s. Abbildung 1.26) und

entsteht dank der defensiven Funktion des

Pulpa-Dentin-Systems.

turiertes

1.2.5 Zusammensetzung und Eigenschaften des Dentins

Das Den tin ähnelt in seiner Zusammenset- zu ng sehr dem Knochen [Schroeder 2000]. Es besteht zu 50-70% aus einer anorgan ischen Phase, zu 10-20% aus Wasser bzw. Dentinflüs- sigkeit und zu 20-30% au~ einer organ ischen Phase IMarshall ct al. 1997; Trowbridge, Kim 1998]. Die anorganische Komponente liegt als Kalzi um und Ph os phor in Form von Hy- droxylapatilkristallen (CaJo(P04)r,(OII)z) vor. Dabei verfügt pe ri tubuJäres Dentin uber einen höheren ~ li neralgehalt a l s intertubulä- res [MiUer et al. 1971). An Spurenelementen sind im Dentin u.a. Fluor, 'atrium, Kalium, Barium, Eisen, Kupfer, Zinn und Lin k ver- treten IWeatherell, Robinson 1973]. Die orga- nische Phase enthält etwa 9 1% Kollagen,

Die orga- nische Phase enthält etwa 9 1% Kollagen, Abb. 1.26: Tertl;udentin mit irregularen Dentin st

Abb. 1.26: Tertl;udentin mit irregularen Dentin st rukturen in Form unregelmaßig angeordneter und nummerisch reduzierter Dentinkanälchen

1.2 Das Pulpa-Dentin-System

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Tab. 1.1: Physikalische Eigenschaften des Dentins im Vergleich zum Schmelz (nach Bowen und Rodri- guez 1962, Lehman 1967, Smith und Cooper 1971, Craig 1993, Sano et al .1 994, Watanabe et al. 1996)

Param~er

Schmelz

I nsgesamt

Dentin

oberflächliches