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40 Depressive Strungen:
Major Depression und Dysthymie
K. Beesdo-Baum, H.-U. Wittchen

40.1 Was sind depressive Strungen? 880

40.2 Klassifikation und Diagnostik 881


40.2.1 Klassifikation 881
40.2.2 Diagnostisches Vorgehen 881
40.2.3 Diagnostik 884

40.3 Epidemiologie 885


40.3.1 Prvalenz 885
40.3.2 Epidemiologische Risikofaktoren 886
40.3.3 Assoziierte Merkmale 888

40.4 Strungsverlauf 889

40.5 Entstehungsbedingungen 890


40.5.1 Distale Faktoren 891
40.5.2 Proximale Faktoren 892
40.5.3 Psychologische Depressionstheorien 893

40.6 Interventionsanstze 898


40.6.1 Prinzipien 898
40.6.2 Verfahren 900
40.6.3 Effektivitt 908

40.7 Resmee 910

Literatur 911

n
880 Kapitel 40 Depressive Strungen: Major Depression und Dysthymie

Klinisch betrachtet

Fallbeispiel FrauM.
FrauM., eine 57-jhrige Geschftsfrau in leitender Posi Auf die Frage nach ihrer allgemeinen Stimmung be-
40 tion, stellt sich aus eigener Initiative zur Behandlung vor, schreibt sich FrauM. als innerlich tot. Obwohl sie schon
weil sie seit einigen Wochen ihren Alltag nicht mehr be- viele depressive Episoden erlebt habe, sei es zuvor niemals
wltigen knne. Sie berichtet, dass sie bereits in den fr- so schlimm gewesen. Selbst nach dem Tod ihres Vaters, zu
hen Morgenstunden aufwache und dann innerlich ange- dem sie ein sehr enges Verhltnis hatte, sei es ihr nicht so
spannt und unruhig im Zimmer stndig auf und ab laufe. schlecht gegangen. FrauM. falle es sehr schwer, ihre Ge-
Sie fhle sich den ganzen Tag ber schlecht, aber am fhle zu beschreiben, und sie leide unter einem schreck-
frhen Morgen ginge es ihr am schlimmsten sie denke lichen emotionalen Schmerz, den sie mit Worten kaum
dann sogar zeitweise daran, sich das Leben zu nehmen. ausdrcken knne.
FrauM. gibt an, 810kg abgenommen zu haben. Ihre Aus der Vorgeschichte geht hervor, dass FrauM. mehre-
Mimik ist starr. Sie wirkt interessen- und freudlos. Sie klagt re depressive Episoden hatte, die von relativ kurzer Dauer
auch darber, dass sie ihren Humor verloren habe, der in waren und maximal nach 36Wochen wieder vollstndig
ihrem Leben normalerweise eine Sttze gewesen sei. ohne Medikation oder Hospitalisierung remittierten. Als
Wenn ihre Enkelkinder sie besuchen, msse sie sich regel- Auslser fr diese Episoden konnte FrauM. jeweils psycho-
recht zu einem Lcheln zwingen. Sie fhle sich innerlich soziale Stressereignisse benennen. hnlich entwickelte sich
leer und energielos und schaffe es nicht mehr wie frher, auch die aktuelle depressive Episode nach einer geschft-
mit den Kindern zu spielen. FrauM. schildert darber lichen Niederlage. Allerdings trat diesmal keine Besserung
hinaus starke Schuldgefhle, die nicht bizarrer oder wahn nach der Stabilisierung der geschftlichen Situation ein,
hafter Natur sind. Sie fhle sich als totale Versagerin in sondern eine zunehmende Verschlechterung, die das ge-
allen Bereichen in der Arbeit, als Ehefrau und Gromut- samte Leben von FrauM. berschattete. Innerhalb von
ter. Sie glaubt, ihre Firma und ihre Familie im Stich zu las- 6Wochen war es FrauM. nicht mehr mglich, ihren Berufs-
sen und entschuldigt sich stndig dafr, dass es ihr immer und Freizeitaktivitten nachzugehen. Sie lag den ganzen
noch nicht besser gehe. Tag teilnahmslos im Bett.

40.1 Was sind depressive Strungen? stimmte Zeitdauer, Persistenz und Intensitt berschreiten.
Als Kernmerkmale einer Major Depression, als hufigste
Fast jeder Mensch erlebt hin und wieder vereinzelte depres- Form depressiver Strungen, gelten ber mindestens 2Wo-
sive Symptome wie Traurigkeit, Niedergeschlagenheit oder chen andauernde, d.h. durchgngig bzw. an den meisten
Antriebslosigkeit, z.B. im Zusammenhang mit belastenden Tagen auftretende typische Symptome des depressiven Syn-
Ereignissen, Erkrankungen oder sozialen Stresssituationen. droms. Hierzu gehren eine niedergeschlagene, depressive
Von einer behandlungsbedrftigen depressiven Strung oder traurige Stimmungslage sowie der Verlust an Freude
spricht man allerdings erst, wenn die Symptome eine be- und Interesse an nahezu allen Ttigkeiten und Aktivitten,

Gut zu wissen

Die vielen Gesichter der Depression Physiologisch-vegetative Symptome


Emotionale Symptome Energielosigkeit, Mdigkeit, Antriebslosigkeit, Weinen,
Gefhle von Traurigkeit, Niedergeschlagenheit, ngstlich- Schlafstrungen, Morgentief, Appetitlosigkeit, Gewichts-
keit, Verzweiflung, Schuld, Schwermut, Reizbarkeit, Leere, verlust, Libidoverlust, innere Unruhe, Spannung, Reizbar-
Gefhllosigkeit. keit, Wetterfhligkeit, allgemeine vegetative Beschwerden
(u.a. Magenbeschwerden und Kopfdruck).
Kognitive Symptome
Grbeln, Pessimismus, negative Gedanken, Einstellungen Behaviorale/motorische Symptome
und Zweifel gegenber sich selbst (Ich bin ein Versager), Verlangsamte Sprache und Motorik, geringe Aktivittsrate,
den eigenen Fhigkeiten, seinem ueren, der Umgebung Vermeidung von Blickkontakt, Suizidhandlungen, kraftlose,
und der Zukunft, Suizidgedanken, Konzentrations- und gebeugte, spannungslose Krperhaltung oder nervse,
Gedchtnisschwierigkeiten, schwerflliges Denken, ber- zappelige Unruhe, starre, maskenhafte, traurige Mimik, wei-
mige Besorgnis um die krperliche Gesundheit. nerlich besorgter Gesichtsausdruck.
40.2 Klassifikation und Diagnostik
881 40

die der Person blicherweise Freude bereiten. Gleichzeitig Wichtig


treten bei einer Major Depression eine kritische Anzahl
Zu beachten ist, dass bipolare Strungen aus klinisch-
(s.unten) weiterer, von Person zu Person variabler typischer
therapeutischen Gesichtspunkten den depressiven
Symptome auf, wie Appetit- und/oder Gewichtsverlust,
Strungsdiagnosen bergeordnet sind; d.h., wann im-
Schlafstrungen, Energieverlust, Konzentrationsstrungen,
mer manische Episoden irgendwann im Strungsver-
Verlust des Selbstwertgefhls oder Selbstvertrauens, Sui-
lauf aufgetreten sind, ist die Diagnose bipolare St-
zidgedanken oder -handlungen. Treten mindestens 5der-
rung ungeachtet der Form der aktuellen Sympto
artige Symptome durchgngig ber mindestens 2Wochen
matik zu stellen. Daran wird deutlich, dass fr die
auf, sprechen wir von einer depressiven Episode oder einem
Differenzialdiagnose affektiver Strungen eine lebens-
depressiven Syndrom. Beim depressiven Syndrom und bei
zeitbezogene Erfassung der Beschwerden des Patien
depressiven Strungen handelt es sich also nicht einfach um
ten immer unerlsslich ist.
eine ausgeprgte Traurigkeit, sondern um Strungen des
gesamten Organismus; sie sind durch ein typisches Cluster
von Symptomen auf der emotionalen, kognitiven, physio- in den moderneren deskriptiv-orientierten Klassifikations-
logischen, motorischen, sozial-interaktiven und verhal- systemen seit der Einfhrung des DSM-III (APA, 1980)
tensbezogenen (behavioralen) Ebene charakterisiert (7Kas- bzw. der ICD-10 (WHO, 1993) aus verschiedenen inhalt-
ten Gut zu wissen). lichen und methodischen Grnden keine Verwendung
mehr (7Kap.2), werden aber durchaus noch von vielen
Praktikern angewandt.
40.2 Klassifikation und Diagnostik

40.2.1 Klassifikation 40.2.2 Diagnostisches Vorgehen

Depressive Strungen werden im DSM-IV (APA, 1994, Die Diagnose affektiver Strungen beginnt immer mit der
2000) unter der diagnostischen Hauptgruppe affektive Beurteilung des Vorliegens affektiver Episoden. Hierzu
Strungen (mood disorders) gefhrt und beinhalten die gehren die Episode einer Major Depression, die hypomane
Major Depression, die dysthyme Strung und die nicht n- Episode, die manische Episode und die gemischte Episode.
her bezeichnete depressive Strung. Neben den depressiven Affektive Episoden stellen aber selbst keine kodierbaren
Strungen (auch mono- oder unipolare Depressionen ge- Strungen dar. Erst ihre typische Kombination mit weiteren
nannt) umfassen affektive Strungen auch die bipolaren Merkmalen des Verlaufs sowie differenzialdiagnostische
Strungen (frher manisch-depressives Kranksein ge- Abgrenzungen unter Beachtung des bisherigen Lebensver-
nannt, heute Bipolar-I-Strung, Bipolar-II-Strung, zyklo- laufs erlauben die Diagnosestellung (.Abb.40.1).
thyme Strung), die zustzlich durch das Auftreten ma- Eine depressive Strung wird nur dann diagnostiziert,
nischer, hypomaner oder gemischter [=gleichzeitiges Vor- wenn im bisherigen Lebensverlauf entweder depressive
liegen depressiver wie auch (hypo-)manischer Symptome] Episoden (Episode einer Major Depression) oder jahrelang
Episoden charakterisiert sind (7 Kap.39). Ferner gehren
zu den affektiven Strungen affektive Syndrome, deren Be-
ginn und Verlauf entweder auf einen medizinischen Krank-
heitsfaktor oder den Einfluss einer psychotrop wirksamen
Substanz (Medikamente, Drogen) eindeutig zurckgefhrt
werden kann.
Bei der diagnostischen Verschlsselung depressiver
und bipolarer Strungen sind eine Vielzahl von weiteren
diagnostischen Zusatzkodierungen zu bercksichtigen, die
sich auf den aktuellen Schweregrad (Anzahl und Auspr
gungsgrad der Symptome: leicht, mittel und schwer), das
Auftreten weiterer psychopathologischer Symptome (z.B.
Vorliegen psychotischer Symptome) sowie den Krankheits-
verlauf (z.B. einzelne oder wiederkehrende [rezidivierende]
Episoden; chronische Symptomatik) beziehen.
Traditionelle Begriffe wie neurotische Depression,
reaktive Depression oder endogene Depression finden .Abb. 40.1. berblick Affektive Strungen im DSM-IV
882 Kapitel 40 Depressive Strungen: Major Depression und Dysthymie

persistierende dysthyme, depressionshnliche Symptome scheidungsschwierigkeiten sowie Suizidgedanken, -plne


(dysthmye Strung) aufgetreten sind, ohne dass die Krite- oder -versuche. In Abhngigkeit von der Anzahl im bishe-
rien fr eine hypomane, manische oder gemischte Episode rigen Lebensverlauf aufgetretener Episoden einer Major
erfllt wurden bzw. andere Strungen fr das Beschwer- Depression wird unterschieden zwischen einer einzelnen
40 denbild verantwortlich gemacht werden knnen (z.B. de- und einer rezidivierenden Major Depression (7Kasten).
pressive Beschwerden bei einer Schizophrenie oder krper- Ferner wird die Major Depression noch weiter diagnostisch
liche Erkrankungen, die ein depressives Strungsbild ver- differenziert nach
ursachen und aufrechterhalten knnen). Die Kriterien der 4 Schweregrad (leicht, mittel, schwer),
Episode einer Major Depression und der kodierbaren Dia 4 Vorliegen weiterer kritischer Symptome (wie z.B. psy-
gnosen Major Depression und dysthyme Strung sind dem chotischen oder melancholischen Merkmalen) sowie
7Kasten auf S. 883 zu entnehmen. 4 bestimmten vermeintlichen Ursachen (z.B. Post-par-
tum-Beginn).
Wichtig
Wird es in der Revision von DSM, dem DSM-V, bedeut- Dysthyme Strung
same nderungen geben? Die Antwort lautet Nein fr Kernmerkmal der dysthymen Strung ist eine ber mindes-
die Major Depression. Allerdings werden mglicherwei- tens 2Jahre an der Mehrzahl der Tage auftretende depres-
se dimensionale Zusatzkodierungen (sog. specifiers) sive Verstimmung, ohne dass die vollen Kriterien einer
aufgenommen, bei der die Diagnostiker u.a. das Vorlie- Episode einer Major Depression erfllt sind. Die fr die
gen therapeutisch und prognostisch bedeutsamer Ph- Diagnose erforderlichen dysthymen Symptome sind oft we-
nomene kodieren knnen. Hierzu gehren mglicher- niger persistierend und knnen strker fluktuieren; sie um-
weise Suizidalitt und Angstsymptome. Tiefgreifendere fassen zustzlich zumindest zwei der folgenden Symptome:
nderungen werden dagegen fr die dysthyme Strung Appetitvernderungen, Schlafstrungen, Energiemangel,
erwogen: Diskutiert wird, ob depressive Strungen mit geringes Selbstwertgefhl, Konzentrationsschwierigkeiten
einer Dauer von lnger als 2Jahren, d.h. die Dysthymie sowie Gefhle der Hoffnungslosigkeit. Die depressive Symp
und die Major Depression mit der Zusatzkodierung tomatik bei der dysthymen Strung erscheint im Quer-
chronisch (vollstndige Kriterien fr mindestens 2Jah- schnitt weniger akut schwer ausgeprgt als bei der Major
re durchgehend erfllt), gemeinsam in einer neuen dia- Depression, besteht aber langjhrig. Tritt nach einer min-
gnostischen Kategorie chronische depressive Strung destens 2-jhrigen dysthymen Symptomatik eine Episode
zusammengefasst werden. Studienzeigten, dass sich einer Major Depression auf, so spricht man von Double
beide Strungen in Bezug auf Symptommuster, demo- Depression.
graphische Variablen, familire Psychopathologie oder
Ansprechen auf Behandlung nicht wesentlich voneinan- Nicht nher bezeichnete depressive Strung
der unterscheiden (z.B. McCullough et al. 2008), aber in In dieser Diagnosekategorie werden alle Strungen kodiert,
derartigen Variablen in negativer Hinsicht von depres- die depressive Merkmale aufweisen, welche aber nicht die
siven Strungen krzerer Dauer zu differenzieren sind. Kriterien einer Major Depression, dysthymen Strung, An-
Interessiert an Details des aktuellen Diskussions- passungsstrung (mit depressiver Verstimmung oder mit
stands? Dann gehen Sie einfach auf die Website http: gemischter Angst und depressiven Symptomen) erfllen.
//www.dsm5.org. Dort finden Sie alle aktuellen In Hier sind u.a. zu nennen:
formationen ber mgliche nderungen und ihre Be 4 prmenstruelle dysphorische Strung,
grndung. 4 leichte depressive Strungen (2Wochen Dauer, aber
weniger als fnf der definierten Kriterien) oder
4 eine rezidivierende kurze depressive Strung.
Major Depression
Die Diagnose Major Depression ist gekennzeichnet durch Im DSM-IV sind Zusatzkodierungen vorgesehen, um die
eine oder mehrere Episoden einer Major Depression, d.h. diagnostische Genauigkeit zu erhhen und damit auch die
einer depressiven Verstimmung oder dem Verlust des Inte Prognose und die Wahl der Behandlungsmethode zu er-
resses bzw. der Freude an fast allen Aktivitten ber einen leichtern. So kann die aktuelle bzw. letzte depressive Episo-
Zeitraum von mindestens 2Wochen. Zudem mssen min- de bezglich ihres klinischen Zustandes (leicht, mittel-
destens vier der folgenden Symptome vorliegen: Gewichts schwer, schwer mit oder ohne psychotische Merkmale,
vernderungen, Schlafstrungen, Unruhe oder Verlang teilremittiert, vollremittiert) und anderer Merkmale (chro-
samung, Mdigkeit oder Energieverlust, Gefhle der nisch, mit katatonen, melancholischen oder atypischen
Wertlosigkeit oder Schuldgefhle, Konzentrations-/Ent- Merkmalen, mit postpartalem Beginn) charakterisiert wer-
40.2 Klassifikation und Diagnostik
883 40

Diagnostische Kriterien depressiver Strungen nach DSM-IV


Schlsselsyndrom: Episode einer Major Depression Kodierbare Diagnose: Major Depression, rezidivierend
A. Mindestens fnf der folgenden Symptome sind ber (ICD-10: F33.x)
2Wochen aufgetreten und mindestens eines ist A. Vorhandensein von zwei oder mehreren Episoden einer
(1) depressive Verstimmung oder (2) Verlust an Interesse Major Depression. (Episoden werden als getrennt ge-
oder Freude: wertet, wenn in einem mindestens 2-monatigen Inter-
1. depressive Verstimmung an fast allen Tagen, fr die vall die Kriterien fr eine Episode einer Major Depres
meiste Zeit des Tages, sion nicht erfllt sind.)
2. deutlich vermindertes Interesse oder Freude an B. Die Episode kann nicht besser durch eine schizoaffek
(fast) allen Aktivitten, an fast allen Tagen, tive Strung erklrt werden und berlagert nicht eine
3. deutlicher Gewichts-/Appetitverlust oder Gewichts- Schizophrenie, schizophreniforme Strung, wahnhafte
zunahme/Appetitsteigerung, Strung oder nicht nher bezeichnete psychotische
4. Schlaflosigkeit/vermehrter Schlaf an fast allen Strung.
Tagen, C. In der Anamnese gab es niemals eine manische Epi
5. psychomotorische Unruhe/Verlangsamung an sode, eine gemischte Episode oder eine hypomane
fast allen Tagen, Episode.
6. Mdigkeit/Energieverlust an fast allen Tagen, Beachte: Dieser Ausschluss gilt nicht, wenn alle einer
7. Gefhle von Wertlosigkeit/Schuld an fast allen Tagen, manischen, gemischten oder hypomanen Episode hn-
8. Konzentrations- und Entscheidungsprobleme an lichen Symptombilder substanz- oder behandlungs
fast allen Tagen, induziert oder die direkte Folge eines medizinischen
9. wiederkehrende Gedanken an den Tod, wiederkeh- Krankheitsfaktors waren.
rende Suizidvorstellungen ohne genauen Plan, tat-
schlicher Suizidversuch oder genaue Planung des Kodierbare Diagnose: Dysthyme Strung
Suizids. (ICD-10: F34.x)
B. Die Symptome erfllen nicht die Kriterien der ge A. Depressive Verstimmung, die die meiste Zeit des Tages
mischten Episode. an mehr als der Hlfte aller Tage ber einen 2-jhrigen
C. Die Symptome verursachen in klinisch bedeutsamer Zeitraum andauert.
Weise Leiden oder Einschrnkungen. B. Dabei treten mindestens zwei der folgenden Symp
D. Die Symptome gehen nicht auf die direkte krperliche tome auf:
Wirkung von Substanzen (z.B. Kokainentzug) oder 1. Appetitlosigkeit oder bermiges Bedrfnis zu
medizinische Faktoren (z.B. Hypothyreose) zurck. essen,
E. Symptome sind nicht besser durch einfache Trauer er- 2. Schlaflosigkeit oder bermiges Schlafbedrfnis,
klrbar (d.h., nach dem Verlust einer geliebten Person 3. Energiemangel oder Erschpfung,
dauern die Symptome lnger als 2Monate an oder sie 4. geringes Selbstwertgefhl,
sind durch deutliche Funktionsbeeintrchtigungen, 5. Konzentrationsstrungen oder Entscheidungser-
krankhafte Wertlosigkeitsvorstellungen, Suizidgedan schwernis,
ken, psychotische Symptome oder psychomotorische 6. Gefhl der Hoffnungslosigkeit.
Verlangsamung charakterisiert). C. In der betreffenden 2-Jahres-Periode gab es keinen
Zeitraum von mehr als 2Monaten ohne Symptome.
Kodierbare Diagnose: Major Depression, einzelne D. In den ersten 2Jahren der Strung bestand keine Epi-
Episode (ICD-10: F32.x) sode einer Major Depression, d.h. das Strungsbild
A. Vorhandensein einer einzelnen Episode einer Major wird nicht besser durch eine chronische oder teilremit-
Depression. tierte Major Depression erklrt.
B. Die Episode kann nicht besser durch eine schizoaffekti- Beachte: Eine Episode einer Major Depression kann
ve Strung erklrt werden und berlagert nicht eine vor einer dysthymen Strung aufgetreten sein, voraus-
Schizophrenie, schizophreniforme Strung, wahnhafte gesetzt, dass eine vollstndige Remission erfolgt ist
Strung oder psychotische Strung. (d.h. fr mindestens 2Monate keine bedeutsamen
C. Es trat niemals eine manische Episode, eine gemischte Symptome). Nach den ersten 2Jahren einer dysthymen
Episode oder eine hypomane Episode auf. Strung knnen sich Episoden einer Major Depression
6
884 Kapitel 40 Depressive Strungen: Major Depression und Dysthymie

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und dysthymen Strung berlagern (Double Depres- F. Tritt nicht ausschlielich im Verlauf einer chronischen
sion). psychotischen Strung auf.
40 E. Zu keinem Zeitpunkt ist eine manische Episode, eine G. Die Symptome gehen nicht auf die direkte krperliche
gemischte Episode oder eine hypomane Episode auf- Wirkung von Substanzen oder medizinische Faktoren
getreten, die Kriterien fr eine zyklothyme Strung zurck.
waren niemals erfllt. H. Symptome verursachen in klinisch bedeutsamer Weise
Leiden und Einschrnkungen.

den. Bei rezidivierenden depressiven Episoden besteht dar- wgungen sowohl auf der Symptom- als auch auf der
ber hinaus die Mglichkeit, den Langzeitverlauf (mit oder Diagnoseebeneadquat abzubilden. Beispielsweise muss
ohne Vollremission im Intervall, mit saisonalem Muster) fr die Diagnose der Major Depression und der dysthymen
genauer zu beschreiben. Strung ausgeschlossen werden, dass es sich um die patho-
physiologischen Folgen von somatischen Erkrankungen
oder medizinischen Krankheitsfaktoren (z.B. Hyperthy
40.2.3 Diagnostik reose, Schlaganfall, multiple Sklerose) bzw. von Substan-
zen (z.B. Alkohol, Drogen), Medikamenten (z.B. Steroide)
Die Diagnosestellung einer depressiven Strung erfordert oder Toxinen handelt. Ferner mssen bipolare Strungen
zunchst die zuverlssige und valide Erfassung der entspre- ausgeschlossen werden: So fhrt das Vorliegen einer
chenden Symptome inklusive ihrer zeitlichen Auftretens- manischen, gemischten oder hypomanen Episode in der
muster und Intensitt. Hierfr sind dimensionale Depres- Lebensgeschichte zur Diagnose einer bipolaren Strung.
sionsskalen wie das Beck Depressions-Inventar (BDI, Bei zeitgleich zur depressiven Verstimmung bestehenden
Beck, Hautzinger, Bailer, Worall & Keller, 1995; BDI-II, schizophrenen Symptomen und vorausgehenden bzw.
Beck, Hautzinger, Keller & Khner, 2006) oder die Hamil- nachfolgenden Wahnphnomenen bzw. Halluzinationen
ton Depression Scale (HAM-D; Hamilton, 1960) allein ohne vorherrschende depressive Symptomatik ist diffe
kein geeignetes Mittel, da sie lediglich den aktuellen renzialdiagnostisch eine schizoaffektive Strung heranzu-
Schweregrad des depressiven Syndroms abbilden. ziehen.
Da aber fr Diagnosen depressiver Strungen kom- Es wird deutlich, dass die Diagnosestellung einer de
plexe Entscheidungen zu treffen sind, empfiehlt es sich pressiven Strung nur durch die Anwendung einer umfas
in der Regel strukturierte (z.B. Strukturiertes Kli senden Fragestruktur nach Symptomen, deren Ausprgung
nischesInterview fr DSM-IV, SKID; Wittchen, Zaudig und zeitlichem Auftretensmuster und unter Bercksichti
& Fydrich, 1997) oder standardisierte (z.B. DIA-X; Witt- gung von Ein- und Ausschlusskriterien sowie differenzial-
chen & Pfister, 1997) diagnostische Interviews zur Dia- diagnostischen Aspekten mglich ist. Diagnostische Kern-
gnostik einzusetzen (7Kap.16). Diese erlauben es auch, fragen stellen in diesem Kontext lediglich einen ersten Ein-
umfassend die zahleichen differenzialdiagnostischen Er- stieg in den diagnostischen Prozess dar.

Klinisch betrachtet

Fallbeispiel FrauM. Diagnosendiskussion pressiven Episoden litt, zwischen denen die Kriterien fr
Mit FrauM. wurde nach dem Erstgesprch ein vollstan- eine Major Depression fr mindestens 2Monate nicht er-
dardisiertes diagnostisches Interview (CIDI/DIA-X) durch fllt waren, ist die Zusatzkodierung rezidivierend zu ver-
gefhrt. Die Auswertung erbrachte die Diagnose Major geben. Zur Beurteilung des Schweregrades der aktuellen
Depression, rezidivierend, schwer, ohne psychotische depressiven Symptomatik sind die Symptomanzahl, ihr
Merkmale (ICD-10: F33.2). Ausprgungsgrad und das Ausma der Beeintrchtigung
FrauM. erfllte gegenwrtig die Kriterien einer Episo- heranzuziehen. Bei FrauM. bestehen deutlich mehr Symp-
de einer Major Depression. Manische oder hypomane tome, als fr die Diagnosestellung erforderlich wren. Dar-
Symptome berichtete sie nicht, sodass die Diagnose einer ber hinaus fhren die Symptome zu einer deutlichen Be-
bipolaren Strung ausgeschlossen werden konnte. Da eintrchtigung der beruflichen Leistungsfhigkeit und der
FrauM. in der Vorgeschichte unter einer Vielzahl von de blichen sozialen Aktivitten und Beziehungen. Da auch
6
40.3 Epidemiologie
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6
keine Hinweise auf psychotische Merkmale vorliegen, ist habe sie nicht annhernd solche Empfindungen gehabt
die Zusatzkodierung schwer, ohne psychotische Merk- (B1). Am frhen Morgen ist die Depressivitt besonders
male zu vergeben. schlimm (B2). FrauM. wacht sehr frh morgens auf (B3) und
Darber hinaus kann die Diagnose bei FrauM. durch es zeigt sich eine deutliche psychomotorische Agitation
weitere Zusatzkodierungen nher beschrieben werden: (B4). Sie leidet unter Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust (B5)
So erfllt FrauM. fr die aktuelle depressive Episode und stndigen Schuldgefhlen darber, dass sie in smt
smtliche Kriterien fr die Zusatzkodierung mit melan lichen Lebensbereichen eine Versagerin sei (B6). Bei Be
cholischen Merkmalen. Sie verlor die Freude und das trachtung des Langzeitverlaufs der rezidivierenden Major
Interesse an smtlichen Aktivitten (KriteriumA1 in den Depression bei FrauM. ist auch die Zusatzkodierung mit
diagnostischen Kriterien fr die Zusatzkodierung mit Vollremission im Intervall angebracht. Hierfr ist aus
melancholischen Merkmalen). Selbst der Besuch ihrer schlaggebend, dass zwischen den beiden zuletzt aufge
Enkelkinder, die ihr normalerweise viel Freude bereiten, tretenen depressiven Episoden eine vollstndige Remission
konnte sie nicht aufheitern (A2). Zudem wrde sich die ak der depressiven Symptomatik erreicht war.
tuelle Episode qualitativ von allen anderen bisherigen de Eine ergnzende strungsspezifische Testuntersuchung
pressiven Phasen unterscheiden; sie fhle sich innerlich mittels BDI erbrachte einen Punktwert von 32, was dem Be-
wie tot, und sogar nach dem Tod des geliebten Vaters reich einer schweren Depression zuzuordnen ist.

Klinisch betrachtet und hufiger als ltere Geburtskohorten eine Depression zu


Diagnostische Kernfragen: entwickeln (Kessler et al. 2003; Wittchen & Jacobi, 2006;
Symptomatik einer Major Depression Wittchen & Uhmann, 2010). In jedem Jahr sind ungefhr
5 Gab es in Ihrem Leben einmal eine Zeitspanne von 68% der Durchschnittsbevlkerung von einer depressiven
2Wochen oder lnger, in der Sie sich fast tglich, Strung betroffen. Dabei berwiegt die Major Depression
die meiste Zeit ber traurig, niedergeschlagen oder (Lebenszeitprvalenz: 15%, Punktprvalenz: 3,5%), whrend
deprimiert fhlten? die dysthyme Strung seltener ist (Lebenszeitprvalenz:
5 Gab es (jemals) eine Zeitspanne von 2Wochen 4,5%). In einigen Fllen tritt vor dem Beginn einer Major
oder lnger in der Sie Ihr Interesse an fast allen Din- Depression bereits eine dysthyme Strung auf (in ca. 10% der
gen verloren haben? Ich meine damit z.B. Hobbys, Flle mit Major Depression). Es liegen Hinweise darauf vor,
Freizeit, Zusammensein mit Freunden, also Dinge, dass bei dieser sog. Double Depression die Wahrscheinlich
die Ihnen gewhnlich Freude bereiten? keit fr weitere Episoden einer Major Depression erhht ist.
Die Major Depression ist zumeist eine episodische Er-
krankung (. Abb. 40.3); Das heit, auch ohne professio-
nelle Behandlung klingen bei erstmals Erkrankten die
40.3 Epidemiologie Symptome nach 812Wochen zumeist spontan ab. Bei
neuerlichen Episoden steigt jedoch die Episodendauer und
40.3.1 Prvalenz das Chronizittsrisiko deutlich an. Bei ca. einem Drittel al-
ler von einer Major Depression Betroffenen tritt nur einmal
Depressionen im Sinne einer Major Depression und/oder eine Episodeim Lebensverlauf auf; bei einem weiteren
Dysthymie gehren weltweit zu den hufigsten psychischen Drittel finden sich rezidivierende Episoden und bei einem
Erkrankungen berhaupt (Alonso et al. 2004; Andrade et al. Drittel kann die Depression auch trotz Therapie in eine
2003; Wittchen & Jacobi, 2005, 7Studienbox S. 886); das Le- chronische Erkrankung einmnden (keine Remission oder
benszeitrisiko, an einer Depression irgendwann im Lebens nur Teilremission).
verlauf zu erkranken, wird nach neueren Studien bei Er- Depressive Strungen sind nahezu immer mit ausge-
wachsenen auf ber 20% geschtzt (z.B. Kessler, Berglund, prgten akuten Einschrnkungen der sozialen und beruf-
Demler et al. 2005; Kessler, Birnbaum, Bromet et al. 2010). lichen Rollenaufgaben verbunden sowie mit zumeist gra-
Darber hinaus liegen aus epidemiologischen Studien Hin- vierenden Belastungen fr das unmittelbare familire und
weise darauf vor, dass das Erkrankungsrisiko in den ver- Beziehungsnetzwerk. Nach Untersuchungen von Witt-
gangenen Jahrzehnten stetig angestiegen ist. Hierfr wird chenund Zerssen (1987) persistieren die psychosozialen
verantwortlich gemacht, dass insbesondere jngere Geburts- Einschrnkungen hufig ber das Abklingen einer akuten
kohorten ein substanziell hheres Risiko aufweisen frher depressiven Phase hinaus und knnen einen Rckfallfaktor
886 Kapitel 40 Depressive Strungen: Major Depression und Dysthymie

Gut zu wissen Studienbox

Ist eine Trauerreaktion eine Depression? Major Depression Die Gre des Problems
Nach dem Tod einer geliebten Person treten bei nahe in Europa
40 zu allen Menschen Symptome wie Schlafstrungen, Eine Reanalyse ber die Daten von 27epidemiolo
Appetitminderung und Gewichtsverlust auf. Wie lan- gischen Studien in 16europischen Lndern im Auf
ge und in welcher Form eine Person trauert, ist hufig trag des European Brain Council zeigte, dass die Major
vom kulturellen Hintergrund abhngig. Auch kommt Depression mit einem Median von 6,9% in der erwach-
es durchaus vor, dass die Symptome wochenlang senen Allgemeinbevlkerung (1865Jahre) im vergan-
durchgngig bestehen und so auch die Kriterien einer genen Jahr die hufigste der untersuchten psychischen
depressiven Episode erfllen. Trotzdem sprechen wir Strungen war (Wittchen & Jacobi, 2005). Whrend die
auch bei schwersten Trauerreaktionen im klinischen Schtzungen fr die 12-Monats-Prvalenz zwischen 3,1
Kontext in der Regel nicht gleich von einer Major und 10,1% variierten, war der Interquartilsrange mit
Depression, selbst dann nicht, wenn die trauernde 4,88,0% bemerkenswert eng, was eine hohe Konver-
Person aufgrund der Symptome professionelle Hilfe genz der Befunde ber die Studien dokumentiert und
aufsucht. zeigt, dass es keine Hinweise fr ausgeprgte regionale
Die diagnostischen Regeln im DSM-IV spezifizie- und kulturelle Unterschiede der Prvalenz gibt.
ren, dass man mit dieser Diagnose auch bei Erfllen Auf Basis dieser Daten wurde geschtzt, dass ca.
aller Kriterien ca. 2Monate nach dem Verlust einer 18,4 Mio. Menschen in der EU in den vergangenen
geliebten Person warten sollte, ob die depressiven 12Monaten an einer Major Depression litten. Dabei
Symptome spontan remittieren (einfache Trauerreak- bleibt die Mehrzahl aller Depressionen (ca. zwei Drittel)
tion; ICD: Z63.4). Erst danach sollte von einer Major unbehandelt und unerkannt. Unter den Betroffenen,
Depression im Sinne einer komplizierten Trauerreak- die Hilfe fr ihre Beschwerden aufsuchen, erfolgt am
tion ausgegangen und eine depressionsspezifische hufigsten eine rein medikamentse, zumeist durch
Behandlung erwogen werden. Diese besonderen den Hausarzt durchgefhrte Therapie (38%). Eine
diagnostischen Regeln sollen sicherstellen, dass man psychologische Psychotherapie wird nur bei 14% der
nicht voreilig den gesellschaftlich normierten, nor- Betroffenen durchgefhrt; eine kombinierte pharma
malen Trauerprozess und die normale Trauerarbeit kologische und psychologische Behandlung erhalten
einer Person pathologisiert und mglicherweise 33%. Erstaunlich ist, dass 15% der Personen mit Depres
durch nicht zwingend indizierte therapeutische Ma- sion unbehandelt blieben, obwohl sie aufgrund psy
nahmen unterbricht. Ausnahmen hiervon sind Trauer chischer Beschweren Hilfe aufsuchten.
reaktionen, die mit Suizidalitt, mit psychotischen
Merkmalen oder ausgeprgter psychomotorischer
oder ausbleibenden Therapiezuweisung verbunden ist
Verlangsamung sowie gravierenden Beeintrchtigun-
(Wittchen, Beesdo & Bittner, 2003; Wittchen et al. 2002).
gen des Funktionsniveaus einhergehen, die unmittel-
bar klinische Aufmerksamkeit erfordern.
40.3.2 Epidemiologische Risikofaktoren
fr neue Episoden darstellen. Depressionen sind ferner mit
einem deutlich erhhten Mortalittsrisiko verbunden; ca. Depressive Strungen sind also hufige und schwerwie-
15% der an einer schweren Major Depression Erkrankten gende Erkrankungen, die unabhngig von Alter, Geschlecht
versterben letztlich durch Suizid (Paykel, Brugha & Fryers, und Status jeden treffen knnen. .Abb.40.2 zeigt einige
2005). Personen, die unter Depressionen litten oder die sich in der
Im rztlichen Versorgungssystem sowie bei krperlich Presse zu depressiven Erkrankungen bekannt haben.
Kranken ist sogar von einer noch erheblich hheren Prva-
lenz depressiver Strungen auszugehen. In der Studie De Alter
pression 2000 (Wittchen & Pittrow, 2002) konnte gezeigt Das Ersterkrankungsrisiko depressiver Strungen ist in der
werden, dass ca. 11% der deutschen Hausarztpatienten an Kindheit bis zur Mitte der Adoleszenz eher gering, steigt
einem Stichtag die Kriterien einer Major Depression erfll dann relativ stetig bis ins hohe Erwachsenenalter an (z.B.
ten. Allerdings wurde durch die rzte nur bei knapp jedem Andrade et al. 2003; Jacobi et al. 2004; Beesdo et al. 2010).
zweiten Patienten die Depression auch erkannt. Das bedeu Die Querschnittsprvalenz ist im Erwachsenenalter bis
tet, dass ein Groteil der Patienten mit Depression nicht zum 65.Lebensjahr ber alle Altersgruppen hinweg relativ
diagnostiziert wird, was zwangslufig mit einer schlechten stabil mit 12-Monats-Prvalenzen von 68% (Wittchen &
40.3 Epidemiologie
887 40

Abraham Lincoln Elisabeth Eugenie Ernest Hemingway Herrmann Hesse Pablo Picasso
Prsident der USA Amalie von Wittelsbach, Schriftsteller Schriftsteller Maler
genannt Sisi Friedrich/INTERFOTO Karger-Decker/INTERFOTO IMAGNO/INTERFOTO
sterreichische Kaiserin

Marilyn Monroe Ray Charles Kurt Cobain Eric Clapton Robert Enke
Schauspielerin Musiker Musiker, Bandmitglied Musiker Fuballer
Friedrich/INTERFOTO Geraldo/INTERFOTO Nirvana UPI Photo/imago Sven Simon/imago
imago
.Abb. 40.2. Berhmte Persnlichkeiten mit einer Depression

Jacobi, 2005). berraschenderweise finden sich bei l- krankungsrisiko fr das weibliche Geschlecht erst ab der
teren (65Jahre) deutlich geringere 12-Monats-Prva- Pubertt heraus (Bebbington, 1998, Wittchen & Uhmann,
lenzen (2,6%; Kessler, Birnbaum, Shahly et al. 2010; Kess- 2010). Als mgliche Erklrungen fr die Geschlechtsunter-
ler, Birnbaum, Bromet et al. 2010). Hierfr sind bislang schiede ab der Adoleszenz wurden u.a. hormonelle Unter-
viele Erklrungen vorgebracht worden, von denen keine schiede, Persnlichkeitsfaktoren, soziale bzw. Umweltfak-
fr sich genommen ausreichend diese niedrigen Raten er- toren und die Erfahrung von Lebensereignissen sowie die
klrt: ungeeignete diagnostische Erhebungsinstrumente, Interaktion dieser Faktoren diskutiert (z.B. Cyranowski,
Geburtskohorteneffekte (relative Zunahme depressiver Frank, Young & Shear, 2000).
Strungen bei jngeren Geburtskohorten), Erinnerungs-
verzerrungen, verstrkte Konfundierung mit krperlichen Familienstand
Erkrankungen sowie hhere Resilienz im Alter (vgl. auch Epidemiologische Studien fanden recht einheitlich, dass
Wittchen & Uhmann, 2010; Fiske, Wetherell & Gatz, depressive Strungen besonders hufig bei geschiedenen,
2009). getrennt lebenden oder verwitweten Personen auftreten
(z.B. Kessler et al. 2003); Interaktionen mit dem Geschlecht
Geschlecht sind zu beachten. So liegen z.B. Hinweise darauf vor, dass
Frauen sind im Vergleich zu Mnnern etwa doppelt so hu- verheiratete im Vergleich zu alleinstehenden Frauen hhere
fig von depressiven Strungen betroffen wie Mnner. So Depressionsraten aufweisen (Paykel et al. 2005), insbeson-
zeigte sich beispielsweise im Bundesgesundheitssurvey fr dere wenn sie jung sind und Kinder haben (Bebbington,
depressive Strungen eine Lebenszeitprvalenz von 25% bei 1998). Ferner ist die Assoziation zwischen Trennung bzw.
Frauen im Vergleich zu 12,3% bei Mnnern (Jacobiet al. Scheidung und Depression bei Mnnern strker ausgeprgt
2004). Interessanterweise differenziert sich das erhhte Er- als bei Frauen (Weissman et al. 1996).
888 Kapitel 40 Depressive Strungen: Major Depression und Dysthymie

Soziokonomischer Status einhergehen (Paykel et al. 2005; Kessler, Birnbaum, Shahly


Ein geringer soziokonomischer Status konnte relativ kon- et al. 2010). Obwohl epidemiologische Studien zeigen, dass
sistent mit erhhten Raten an depressiven Strungen in diese Strungen zumeist dem Beginn einer Depression vor-
Verbindung gebracht werden (z.B. Andrade et al. 2003; ausgehen, knnen Depressionen auch als Begleiterschei-
40 Kessler et al. 2003). Allerdings ist noch nicht ausreichend nung auftreten. Insgesamt konnte recht konsistent gezeigt
geklrt, ob ein geringerer soziokonomischer Status ein Ri- werden, dass das Vorliegen von komorbiden Strungen
sikofaktor fr depressive Strungen ist oder eine Konse- oder Erkrankungen mit greren Beeintrchtigungen und
quenz oder ob beide Bedingungen durch andere Faktoren Einschrnkungen sowie einer ungnstigeren Prognose
verursacht werden. Es gibt jedoch erste Hinweise darauf, (Schweregrad, Persistenz, Rckflle) einhergeht, sowohl in
dass bereits ein geringerer soziokonomischer Status der Bezug auf die depressive Strung als auch in Bezug auf die
Familie in der Kindheit mit einem erhhten Depressions komorbid auftretenden Strungen bzw. Erkrankungen.
risiko im Erwachsenenalter einhergeht (Gilman, Kawachi, Die hchsten Komorbidittsraten finden sich fr
Fitzmaurice & Buka, 2003). Angststrungen. Diese treten nahezu immer zeitlich pri-
mr auf und gelten als machtvoller Risikofaktor fr das
Geographische Region: Stadt versus Land Auftreten einer Depression, einen schlechteren Depressi-
Bezglich der Verteilung depressiver Strungen ber onsverlauf sowie als Faktor fr erhhte Suizidalitt. hn-
geographische Regionen liegen gemischte Ergebnisse vor. liche zeitliche Muster lassen sich fr Substanzstrungen
So zeigt sich nur in einigen Studien, dass die Prvalenz und somatoforme Strungen sowie bei Kindern und
depressiver Strungen in stdtischen Regionen hher als in Heranwachsenden fr Verhaltens- und emotionale St
lndlichen Gebieten ist (z.B. Alonso et al. 2004; Patten, rungen der Kindheit, Aufmerksamkeitsdefizitstrungen
Stuart, Russell, Maxwell & Arboleda-Flrez, 2003). Als (ADHD) und Essstrungen beobachten. Neben der Ko-
mgliche Erklrung fr diese Unterschiede wurden Fak- morbiditt mit psychischen Strungen hat auch das Auf
toren wie Gewalt, Verfgbarkeit von Drogen, Arbeitslosig- treten komorbider krperlicher Erkrankungen bei de
keit, mangelnde soziale Untersttzung und stressreiche pressiven Strungen im hheren Alter zunehmendes For-
Lebensereignisse diskutiert. schungsinteresse geweckt. So finden sich bei Personen mit
Major Depression hhere Raten an krperlichen Beschwer-
Psychosoziale Stressoren und Lebensereignisse den und Krankheiten. tiologische Verknpfungen von
(Life Events) Depression mit krperlichen Erkrankungen sind fr Diabe-
Episoden einer Major Depression werden hufig mit psy- tes, koronare Herzerkrankungen, Schlaganfall (z.B. Pieper,
chosozialen Belastungsfaktoren und Stressoren wie dem Schulz, Klotsche et al. 2008) und neurodegenerative Er-
Tod einer geliebten Person, Scheidung und Trennung und krankungen (Parkinson, Demenz; z.B. Riedel, Klotsche,
anderen sog. Verlustereignissen in Verbindung gebracht; Spottke et al. 2010) gesichert. Dabei wird allerdings nicht
insbesondere dann, wenn sie in Verbindung mit weiteren von unidirektionalen, sondern reziproken Wechselwir-
chronischen Belastungsfaktoren (finanzielle Probleme, Ar- kungen ausgegangen. Auerdem konnte fr verschiedene
beitslosigkeit, Isolation) zusammen auftreten (Bifulco, krperliche Erkrankungen ein ungnstiger Verlauf bei Vor-
Brown, Moran, Ball & Campbell, 1998; Kendler, Hettema, liegen einer komorbiden Depression nachgewiesen werden
Butera, Gardner & Prescott, 2003; Paykel et al. 2005). Der- (z.B. Lett et al. 2004).
artige psychosoziale Belastungsfaktoren spielen mglicher-
weise bei der Auslsung einer ersten depressiven Episode
eine grere Rolle als bei spteren Episoden. Darber hin- 40.3.3 Assoziierte Merkmale
aus verweisen einige Studien auch darauf, dass bereits durch
sehr frh im Leben auftretende adverse Lebensereignisse Beeintrchtigungen und Einschrnkungen der
und -bedingungen wie Trennungen von den Eltern, Trau- sozialen und beruflichen Rollen
mata, Missbrauchserfahrungen oder Vernachlssigung im Eine Vielzahl von Studien konnte zeigen, dass Depressi-
Kindesalter, eine Vulnerabilitt fr die sptere Entwicklung onen besonders belastende, oft langfristig beeintrchti-
von Depressionen im Erwachsenenalter herausgebildet gende und folgenreiche Erkrankungen sind (Kessler et al.
wird (z.B. Bifulco et al. 1998; MacMillan et al. 2001). 2003). Neben der individuellen Belastung, die Betroffene
durch die Symptomatik einer depressiven Strung erleiden,
Komorbiditt sind Depressionen auch fr Familie und Angehrige mit
Viele epidemiologische Studien zeigten, dass depressive erheblichem Leid verbunden; Schwierigkeiten in sozialen
Strungen mit einer ausgeprgten Komorbiditt mit ande- Beziehungen oder der Partnerschaft sowie im schulischen
ren psychischen Strungen wie krperlichen Erkrankungen bzw. beruflichen Kontext treten nahezu regelhaft auf. So
40.4 Strungsverlauf
889 40

kann es zu Eheproblemen (z.B. Scheidung), beruflichen dass sich in den letzten Jahrzehnten das mittlere Alter bei
Problemen (z.B. Arbeitsplatzverlust) oder Problemen in Auftreten der ersten Episode nach vorn verlagert hat. Hu-
der Ausbildung (z.B. Schuleschwnzen, Notenverschlech- fig gehen psychosoziale Belastungsfaktoren (z.B. schu-
terungen) kommen, die den Verlauf der Erkrankung zu- lische, berufliche oder interaktionale Probleme, Tod einer
stzlich aggravieren knnen. Dabei ist zu beachten, dass geliebten Person) einer Episode einer Major Depression
derartige Probleme oft auch ber die Remission der depres- voraus. Allerdings sind Ereignisse an sich nur selten eine
siven Episode hinaus persistieren. hinreichende und ausreichende Bedingung. Sie entfalten
ihre pathogene Wirkung zumeist im Zusammenhang mit
Suizidalitt anderen Faktoren, wie z.B. einer vorbestehenden Angstst-
Die schwerwiegendste Folge einer Episode einer Major rung oder medizinischen Krankheitsfaktoren, insbesonde-
Depression besteht in einem versuchten (2060%) oder voll re wenn sie mit Schmerz, Leiden und drohender Behinde-
endetem Suizid (15%) bei schwerer Depression (Paykel, rung oder Tod einhergehen.
Brugha & Fyers, 2005). Vereinzelte oder wiederkehrende
Gedanken an den Tod bzw. wiederkehrende Suizidvor Weiterer Verlauf
stellungen werden sehr hufig von Betroffenen mit Major Die Major Depression ist zumeist eine episodische, d.h.
Depression berichtet (4080%). Eine Vorhersage, ob und phasenhaft verlaufende Strung. Bei etwa einem Drittel der
wann eine von Major Depression betroffene Person einen Betroffenen tritt nur eine einzige Episode auf, bei einem
Suizidversuch begehen wird, ist kaum mglich. Als Hinweise Drittel findet sich ein rezidivierender Verlauf mit vollstn-
auf eine ernsthafte Suizidgefhrdung gilt die genaue Planung digen Remissionen im Intervall, und ein weiteres Drittel
des Suizids durch die Betroffenen, die u.a. die Festlegung weist einen chronischen, langjhrigen Verlauf ohne Remis-
von Ort, Zeit und Art des Suizides sowie die Beschaffung sion (Zusatzkodierung chronisch) oder mit nur teilwei-
der notwendigen Materialien (z.B. Seil oder Waffe) sen Remissionen auf (Paykel et al. 2005). Mit zunehmender
beinhaltet. Ein erhhtes Suizidrisiko ist bei Betroffenen mit Anzahl bereits aufgetretener Episoden einer Major Depres-
psychotischen Merkmalen oder gleichzeitigem Substanz sion steigt die Wahrscheinlichkeit fr weitere Episoden von
gebrauch sowie bei vergangenen Suizidversuchen oder ca. 60% bei einer abgelaufenen Episode, auf ca. 70% bei zwei
Suiziden in der Familie gegeben; ebenso zeigen sich hhere und ca. 90% bei drei abgelaufenen Episoden.
Suizidraten bei lteren Menschen und bei mnnlichem Rezidivierende Strungsverlufe knnen sehr unter-
Geschlecht, wobei Suizidversuche bei Frauen berwiegen. schiedlich sein. So treten bei einigen Betroffenen die Episo-
Das Suizidmotiv besteht bei von Major Depression den gehuft in relativ kurzer Zeit auf, whrend bei anderen
Betroffenen hufig darin, den schmerzhaften, als endlos nur vereinzelt Episoden und zwischenzeitlich jahrelange
andauernd wahrgenommenen Gefhlszustand zu beenden symptomfreie Intervalle zu finden sind. Hufig ist zu beob-
oder aufgrund unberwindbar erscheinender Hindernisse achten, dass mit hherem Alter und mit zunehmender Epi-
aufzugeben. sodenanzahl die Episodenschwere grer wird sowie die
Episodendichte bei krzer werdenden symptomfreien In-
tervallen zunimmt. Wittchen und Uhmann (2010) konnten
40.4 Strungsverlauf bei jungen Betroffenen hufigere Episoden von krzerer
Dauer (<10Wochen) nachweisen, bei lteren Personen
Major Depression eher lange (21Wochen) Episoden.
Erstauftreten Als Bedingungsfaktoren fr einen ungnstigen Verlauf
Depressive Episoden knnen sehr variabel beginnen. Ein einer Major Depression in Bezug auf Episodendauer und
akuter Beginn (quasi ber Nacht) ist ebenso mglich Rezidivneigung sind ein frhes Erstauftretensalter, ein gr-
(wenn auch selten!) wie ein schleichender Beginn ber Wo- erer Schweregrad depressiver Episoden, nur teilweise Re-
chen oder Monate. In der Regel ist bei einer unbehandelten missionen zwischen den Episoden, eine vorausgehende
ersten Episode mit einer Episodendauer von ca. 34Mo- dysthyme Strung (Double Depression), eine familir be-
naten zu rechnen bis es zu einer Remission kommt (d.h., es dingte Prdisposition zu depressiven Strungen sowie ko-
bleiben keine Symptome einer Major Depression zurck morbide Angststrungen, Substanzstrungen und medizi-
und die vor Eintreten der Episode bestehende Leistungs nische Krankheitsfaktoren zu nennen.
fhigkeit wird wieder erreicht). Ob sich nach einer Episode einer Major Depression eine
Eine erste Episode einer Major Depression kann in je- manische, hypomane oder gemischte Episode zeigt (ca. 5
dem Lebensalter auftreten. Das mittlere Erstauftretensalter 10% der Betroffenen), was mit einem Diagnosenwechsel zu
liegt in Bevlkerungsstudien mit Erwachsenen bei 25 einer bipolaren Strung verbunden ist, ist schwer vorherzu-
35Jahren. Epidemiologische Studien verweisen darauf, sagen. Ein erhhtes Risiko hierfr scheint bei jngeren
890 Kapitel 40 Depressive Strungen: Major Depression und Dysthymie

.Abb. 40.3. Typische Verlufe affektiver


Strungen ber den Lebensverlauf

40

Menschen (<17 Jahre) mit einer akut einsetzenden schwe 21.Lebensjahr) weisen eine hhere Wahrscheinlichkeit fr
ren Episode einer Major Depression gegeben zu sein (vgl. das Eintreten dieser sog. Double Depression auf.
Beesdo et al. 2009), insbesondere wenn dabei psychotische Eine stark vereinfachte graphische Veranschaulichung
Symptome oder psychomotorische Verlangsamung auftre- ber die typischen Verlaufsformen affektiver Strungen
ten und keine prpubertren psychopathologischen Auffl- ber den Lebensverlauf gibt .Abb.40.3.
ligkeiten bekannt sind.

Dysthyme Strung 40.5 Entstehungsbedingungen


Erstauftreten
Die dysthyme Strung zeigt hufig einen frhen Beginn in Angesichts der Heterogenitt der Erscheinungsformen, des
der Kindheit, der Adoleszenz oder im jungen Erwachse- Ersterkrankungsalters und des Verlaufs depressiver St-
nenalter. Tritt die dysthyme Symptomatik vor dem 21.Le- rungen kann es eigentlich kaum berraschen, dass es bis-
bensjahr auf, so ist im DSM-IV die Zusatzkodierung fr- lang keine einheitliche Strungstheorie der Depression
her Beginn vorgesehen; tritt sie danach ein, so ist spter gibt. Aus einer entwicklungsbezogenen Perspektive lsst
Beginn zu vermerken. sich das Entstehen einer Depression am besten im Rahmen
von Vulnerabilitts-Stress-Modellen beschreiben.
Weiterer Verlauf
Wichtig
Die dysthyme Strung verluft zumeist chronisch und lang-
jhrig. Spontanremissionen bei einer unbehandelten dys- Gem eines Vulnerabilitts-Stress-Modells wird an-
thymen Strung treten nur in ca. 10% der Flle pro Jahr auf. genommen, dass prdisponierende konstitutionelle
Die Betroffenen haben ein erhhtes Risiko, im weiteren St- Faktoren genetischer bzw. familiengenetischer Art
rungsverlauf eine Major Depression zu entwickeln (in Pa und frhe adverse soziale und umweltbezogene Er-
tientenstichproben bis zu 75% innerhalb von 5Jahren). Die eignisse und Bedingungen zur Ausbildung einer er-
Wahrscheinlichkeit fr spontane Vollremissionen zwischen hhten Vulnerabilitt beitragen, die sich wiederum
spteren Episoden einer Major Depression ist dann gerin- ber entwicklungsbiologische, psychologische und
ger und die Wahrscheinlichkeit fr eine hhere Frequenz soziale Prozesse weiter akzentuieren oder abschw-
nachfolgender Episoden erhht. Personen mit einem fr- chen kann.
hen Beginn der dysthymen Symptomatik (d.h. vor dem
40.5 Entstehungsbedingungen
891 40

.Abb. 40.4. Konzeptuelles tiologiemodell der Depression

Der Ausbruch einer depressiven Episode wird vor dem 40.5.1 Distale Faktoren
Hintergrund dieser Vulnerabilittskonstellationen zumeist
ber auslsende kritische (zumeist stressreiche) Lebenser- Familire Belastung und Genetik
eignisse bzw. deren Kombination mit weiteren passenden Es ist aus epidemiologischen und klinischen Studien gut
proximalen Belastungskonstellationen erklrt. Diese tiolo- belegt, dass Kinder depressiver Eltern ein erhhtes Depres-
gischen Faktoren wirken ber biochemische und psycholo- sionserkrankungsrisiko aufweisen. Der bertragungsweg
gische Prozesse bei der Ausbildung des depressiven Syn- ist noch unzureichend geklrt (7unten), aber zweifellos
droms zusammen; fr den weitere Verlauf und die Schwere spielen genetisch verankerte Risikokomponenten neben
der Depression werden z.T. hnliche, z.T. andere aufrecht- familiren und Umweltkomponenten eine Rolle, deren ab-
erhaltende und ausgestaltende Faktoren verantwortlich ge- solute Beitrge bislang noch nicht bestimmt werden kn-
macht. nen. Zwillingsstudien (z.B. Kendler et al. 1995) belegen
Das in .Abb.40.4 dargestellte, fr Forschung und Pra- eine moderate Heritabilitt, die nur bei bipolar verlau-
xis wertvolle heuristische tiologiemodell der Depression fenden Depressionen ausgeprgt erscheinen (McGuffin et
ist durch eine Vielzahl von Untersuchungen in Teilkompo- al. 2003). Der genetische bertragungsmodus ist unsicher,
nenten gut belegt, auch wenn sich die Vielgestaltigkeit der aber es ist wahrscheinlich, dass genetische Effekte ber ver-
Faktoren und ihre Interaktion auch auf Dauer einer voll schiedene, zumeist indirekte Mechanismen, zum Tragen
stndigen Aufklrung entziehen wird. Ebenso ist nicht aus- kommen (Silberg et al. 1999). Dabei scheinen genetische
reichend geklrt, inwieweit es sich um depressionsspezi- Faktoren ihre pathogene Bedeutung sowohl
fische Vulnerabilitten und Risikofaktoren handelt. Im a) ber passive Gen-Umwelt-Interaktionen durch die
Folgenden werden einige der relevanten distalen (frh im Vermittlung erhhter Vulnerabilitt bei Konfrontation
Lebensverlauf auftretenden) und proximalen (initial ausl- mit nicht kontrollierbaren adversen Lebensereignissen
senden) Faktoren diskutiert. Dabei werden neurobiolo- zu entfalten, wie auch
gische und Transmittertheorien mit Hinweis auf 7Kap.7, 8, b) ber die Vermittlung einer erhhten allgemeinen An-
9 und 10 nicht einbezogen. flligkeit fr die Herbeifhrung depressionskritischer
Lebensereignisse (z.B. Trennung von Partner, Schul-
und Ausbildungsabbruch) im Sinne einer aktiven Gen-
Umwelt-Interaktion.
892 Kapitel 40 Depressive Strungen: Major Depression und Dysthymie

Studienbox ben zu einer vernderten und dysfunktionalen Stress


regulation fhren. Derart dauerhaft erhhte HPA-Achsen-
Familire Belastung und Depression
Aktivitt ist nicht nur mit erhhten autonomen und
Lieb, Isensee, Hfler, Pfister und Wittchen (2002) konn-
endokrinen Antworten auf Stressreize, sondern auch mit
40 ten z.B. an einer epidemiologischen Stichprobe von
vielfltigen Folgen fr die kognitive Weiterentwicklung
ber 2000Kindern nachweisen, dass bis zum 28.Le
sowie mit einer erhhten Krankheitsanflligkeit verbun-
bensjahr Kinder depressiver Eltern ein nahezu 3-mal so
den(7Kap.8). Es wird vermutet, das die Adaptation an
hohes Risiko aufweisen, auch eine depressive Episode
diese Traumen im Sinne eines biologischen Priming
zu entwickeln wie Kinder von Eltern ohne eine De
mit neurobiologischen und insbesondere Transmitter
pression in der Vorgeschichte. Ferner konnten sie zei
vernderungen assoziiert ist, die das Individuum dauer-
gen, dass familire Depressionen sich frher erstmals
haftanfllig gegenber Stress sowie mglicherweise auch
manifestieren und gehuft eine hnliche Symptom
depressionsspezifischen Auslserkonstellationen machen
gestalt und einen hnlichen Verlauf nehmen wie die
knnen.
Depression der Eltern. Jedoch ist bemerkenswert, dass
dieses bertragungsrisiko nur teilweise depressions Temperament und Persnlichkeit
spezifisch ist, denn Kinder depressiver Eltern hatten
Familiengenetische und traumatische Ereignisse knnen
auch erhhte Risiken fr bestimmte Angststrungen
auch depressionsfrderlich durch die Effekte werden, die
und Suchterkrankungen; umgekehrt erwies sich in die
sie auf die Ausformung von Temperament und Persnlich-
ser Studie auch, dass elterliche Sucht- und Angststrun
keit einschlielich des kognitiven Stils haben. Frhe kogni-
gen das Depressionsrisiko ihrer Kinder erhhen knnen.
tive und verhaltensbezogene Dispositionsstile wie Verhal-
tenshemmung und Affektlabilitt in der Kindheit sind als
signifikante Risikofaktoren fr eine Depressionsentwick-
Trauma und frhe adverse Ereignisse lung gut etabliert (z.B. Goodyer, Asby, Altham, Vize &
Retrospektive und prospektive Studien haben seit vielen Cooper, 1993). Weniger gut ist der Status von Persnlich-
Jahren darauf hingewiesen, dass Depressionen mit einer keitseigenschaften als eindeutig der Erkrankung vorausge-
erhhten Wahrscheinlichkeit assoziiert sind, frhe Trau- hender Risikofaktor belegt, da sich mit den blichen Ska-
mata und adverse Entwicklungsbedingungen in der Kind- len nicht hinreichend sichern lsst, inwieweit z.B. eine
heit zu erleben. Unter diesen Begriffen wird ein Bndel sehr neurotische Disposition vor dem Erkrankungsbeginn be-
heterogener Bedingungen zusammengefasst, die von De- stand.
privation, ber Vernachlssigung, Trennungs- und Verlust
erlebnissen bis hin zu schwerwiegenden Krankheitser
fahrungen (z.B. bestimmte Viruserkrankungen) von der 40.5.2 Proximale Faktoren
perinatalen bis Kindheitsphase reichen knnen. Die funda-
mentale Bedeutung, die derartige Erfahrungen fr ver- Lebensereignisse und chronische Belastungen
schiedene Psychopathologien einschlielich der Depression Whrend in den 80er Jahren, das Konzept der stressful life
haben knnen, ist bereits seit den frhen psychoanaly events im Sinne von Brown und Harris (1989) als wichtigs-
tischen Modellen bekannt und seither unter verschiedenen te Erklrung fr das Auftreten von Depressionen angefhrt
wissenschaftlichen Modellperspektiven diskutiert worden. wurde, hat sich diese Sichtweise inzwischen unter Betonung
Hierzu gehren insbesondere verschiedene Formulie- der Rolle von Vulnerabilittsfaktoren deutlich relativiert.
rungen der Bindungstheorien sowie in der jngeren Zeit Zweifellos gehen dem Ausbruch einer Depression gehuft
neuro- und stressbiologische Konzepte. Whrend Bowlbys stressreiche Lebensereignisse oft in Kombination mit
Bindungstheorie (Bowlby, 1969) die phnomenologischen chronisch belastenden Lebensbedingungen voraus. Jedoch
Implikationen gestrter Mutter-Kind-Bindungsstrukturen haben epidemiologische Studien gezeigt, dass selbst schwer-
fr eine gestrte psychologische Weiterentwicklung des wiegendste Ereignisse (z.B. Trennung, Tod eines Eltern-
Kindes in den Vordergrund stellte, ist durch stressbiolo- teils) nur bei einer Minderzahl der Betroffenen auch zum
gische Tier- und Humanuntersuchungen der letzten Jahre Ausbruch einer psychischen Strung fhren; umgekehrt
deutlich geworden, welche neurobiologischen Prozesse die- finden sich bei nahezu einem Drittel aller Depressionen
ser Strungsdynamik unterliegen. Dabei steht die Hypo berhaupt keine kritischen Lebensereignisse (Goodyer,
these im Vordergrund, dass frhe traumatische und adverse Cooper, Vize & Asby, 1993). Es ist von einem komplexen
Ereignisse eine persistierende Entwicklungsstrung der Zusammenspiel von Vulnerabilitts- und Risikofaktoren
Funktionsweise der Hypothalamus-Hypophysen-Neben- auszugehen. So zeigten Zimmermann und Kollegen (2008),
nierenrinden-Achse (HPA) bedingen, die im spteren Le- dass adverse Ereignisse (frhe Trennungen von den Eltern,
40.5 Entstehungsbedingungen
893 40

schwere Traumata) nur bei gegebener Vulnerabilitt (Eltern eine erfolgreiche Bewltigung unwahrscheinlicher werden
mit depressiver Strung) mit einem statistisch erhhten Ri- lassen. Aus dieser Perspektive werden folgende bergrei-
siko fr Depressionen einhergehen. Die Untersuchungen fende sozialpsychologische Risikokonstellationen als be-
von Caspi et al. (2003) legen in bereinstimmung mit die- sonders kritisch fr Depressionen diskutiert:
sen Befundennahe, dass vor allem vulnerable Personen a) uere Umstnde, die den Betroffenen wenig oder kei-
mit einem bestimmten Serotonintransportergenotyp und ne Kontrolle bzw. Kontrollwahrnehmung ermglichen
traumatischen bzw. adversen Ereignissen in der Kindheit (langfristige Arbeitslosigkeit, schlechte Lebensbedin-
ein erhhtes Risiko fr Depression aufweisen (7 Kap. 4). gungen, begrenzte Handlungsspielrume) und
Der Genotyp war brigens trotz kritischer Lebensereignisse b) starre und unflexible Kognitions- und Handlungsmus-
kein Prdiktor, wenn die Kinder in einer behteten und ter (z.B. hohes Anspruchsniveau, Abhngigkeit von
ungestrten familiren Umgebung aufwuchsen. anderen).

Gut zu wissen Psychopathologische Faktoren


Trauer ein Risikofaktor? Neuere prospektiv-longitudinale epidemiologische Studien
Als ein nahe liegendes Modell der Depressionsentste- legen nahe, neben den oben genannten Faktoren auch psy-
hung wird hufig die Trauerreaktion angefhrt. Dies ist chopathologische Symptomkonstellationen als zeitlich der
nur sehr eingeschrnkt zutreffend. Trauer kann als ein Depression vorausgehende Risikofaktoren fr depressive
angeborenes primres Gefhl charakterisiert werden, Strungen zu bercksichtigen (z.B. Pine, Cohen & Brook,
das nach Trennung und Verlust von Bindungen bei na- 2001; Woodward & Fergusson, 2001). Diese berlegungen
hezu allen Kulturen und allen hheren Sugern auftritt. gehen darauf zurck, dass die berwiegende Mehrzahl
Evolutionsgeschichtlich wird Trauer als psychobiolo- depressiver Strungen sich erstmals sekundr nach ande-
gische Reaktion zur Aufrechterhaltung von Gruppen- renpsychischen Strungen entwickelt. Am hufigsten ge-
bindungen interpretiert, mit dem Aufforderungscha- hen Depressionen Angsterkrankungen unterschiedlicher
rakter, sich dem Trauernden zuzuwenden und neue Form und Intensitt voraus (Wittchen, Beesdo, Bittner &
Bindungen zu knpfen. Birbaumer und Schmidt (2006) Goodwin, 2003; Wittchen, Kessler, Pfister & Lieb, 2000).
weisen darauf hin, dass die kurzfristigen hormonellen .Abb.40.5 zeigt, dass bei Vorliegen einer Angststrung vor
und physiologischen Folgen der Trauer Energie konser- dem 14.Lebensjahr das Risiko fr die Entwicklung einer
vierende Effekte, langfristig aber pathophysiologische Depression ab dem 14.Lebensjahr deutlich erhht ist.
Effekte haben, hnlich dem Paradigma der Hilflosigkeit Weiterfhrende Untersuchungen legen nahe, dass die
(7unten). Im Gegensatz zur Trauerreaktion handelt es Ausprgung der Risikokonstellation abhngig ist von der
sich bei der unipolaren Depression um ein wesentlich Schwere der Angsterkrankung, der Anzahl der Angst
komplexeres Mischgefhl, das neben Trauer auch Ge- erkrankungen sowie dem Auftreten von Panikattacken
fhle wie Ekel, Wut, Angst, Furcht, Schuld und Scham (z.B. Bittner et al. 2004; Beesdo et al. 2007). Neben der Hy-
enthlt. Die zeitliche Dynamik der Trauer und der De- pothese, dass langjhrige Angsterkrankungen zu einer de-
pression ist zumeist auch recht unterschiedlich. Die pressionskritischen neurobiologischen und neurokogni-
DSM-IV-Kriterien spezifizieren diese Unterschiede und tiven Sensitivierung fhren knnen, wird auch diskutiert,
geben Regeln an, wie phnomenologisch und inhalt- inwieweit sekundre Depressionen eine Demoralisations-
lich Trauer, komplizierte Trauer und unipolare Depres komplikation durch Anhufung von depressionskritischen
sion differenziert werden knnen (7oben). Risikofaktoren sein knnten.

Soziale und psychologische Faktoren 40.5.3 Psychologische Depressions-


Nichtsdestotrotz bleibt festzuhalten, dass Verlustereignisse theorien
z.B. durch Auflsungen von Bindungen an Menschen mit
einem erhhten Risiko an depressiven Strungen einherge- Es lassen sich grob drei genuin psychologische Depres
hen. Entscheidend fr die Intensitt und Dauer der depres- sionstheorien unterscheiden. Sie sind mit Ausnahme der
siven Reaktion ist offensichtlich die Effizienz der sozialen Theorie der erlernten Hilflosigkeit eher als Theorien der
und kognitiv-affektiven Bewltigung von stressreichen Er- Aufrechterhaltung und weniger des tiologischen Bedin-
eignissen. Wenn keine ausreichenden Bewltigungsstrate- gungsgefges bei der Erstmanifestation depressiver St-
gien (z.B. Verdrngen, Umdeuten, Habituation, Reattribu- rungen zu verstehen. Nichtsdestotrotz sind sie aber insbe-
ierung) gelingen, knnen sich spter dysfunktionale Erwar- sondere fr psychotherapeutische Behandlungsanstze
tungshaltungen entwickeln, die bei zuknftigen Erlebnissen besonders relevant.
894 Kapitel 40 Depressive Strungen: Major Depression und Dysthymie

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.Abb. 40.5. Erhhen Angststrungen das Risiko fr die Entwicklung einer Depression? (Befunde der Early Developmental Stages of Psycho
pathology-Studie an ber 2000Personen)

Verstrker-Verlust-Theorie nach Lewinsohn Langfristig hat jedoch depressives Verhalten negative Kon-
Lewinsohn (1974) postuliert ein lernpsychologisch-ver- sequenzen. So werden z.B. depressive Menschen durch
strkungstheoretisches Erklrungsmodell fr Depressi andere eher gemieden, was mit einem weiteren Verstr-
onen, das von der gut belegten Beobachtung ausgeht, dass kungsverlust verbunden ist und die Depression verstrken
die depressive Symptomatik mit einer geringen Rate ver kann. Ein von Depression Betroffener ist also nach dieser
haltenskontingenter positiver Umweltverstrkung, insbeson Theorie lang anhaltenden Lschungsbedingungen ausge-
dere bzgl. sozialer Interaktionen, assoziiert ist (.Abb.40.6). setzt; er befindet sich in einer abwrts gerichteten Depres-
Dabei wird angenommen, dass die geringe Rate reaktions- sionsspirale.
kontingenter positiver Verstrkung als unkonditionierter Es gilt als besttigt, dass Menschen mit Depressi
Stimulus fr das Auftreten der depressiven Symptomatik onenDefizite im Sozialverhalten zeigen (z.B. mangeln-
wirkt. Die niedrige Gesamtrate potenzieller Verstrker derBlickkontakt, leise und monotone Stimmlage, Ver
kann unterschiedlich bedingt sein: meidungsozialer Interaktionen), die auch mit negativen
1. geringe Anzahl und niedrige Qualitt potenziell ver- Reaktionen auf Seiten der sozialen Umwelt verbunden
strkender Ereignisse und Aktivitten (z.B. aufgrund sind. Whrend dies die Aufrechterhaltung der Depres
schlechter soziokonomischer Bedingungen oder alters siondurch weiteren Verstrkerverlust gut erklren kann,
spezifischer Prozesse wie z.B. Isolation im hheren so mangelt es jedoch an empirischen Befunden aus
Alter), lngsschnittlich angelegten Untersuchungen, die man-
2. mangelnde Erreichbarkeit bzw. Verfgbarkeit von Ver- gelnde soziale Fertigkeiten auch mit der Entstehung
strkern (beeinflusst durch verschiedene situative und depressiver Strungen in Verbindung bringen. Die The-
temporre Merkmale, z.B. bei Scheidung, Arbeitsplatz- orie von Lewinsohn ist also eher deskriptiv und sie kann
verlust, Umzug), nicht als eine kausale und experimentell begrndete The-
3. ein defizitres instrumentelles Verhaltensrepertoire, orie eingeordnet werden; nichtsdestotrotz ist sie fr die
das mit einer niedrigen Verstrkungsrate assoziiert ist Therapie heuristisch wertvoll (s.unten).
(z.B. mangelnde soziale Kompetenz).
Modell der dysfunktionalen Kognitionen
Depressives Verhalten (z.B. Klagen, Inaktivitt) wird also und Schemata nach Beck
als eine Reaktionsform und Konsequenz einer niedrigen Aaron T. Beck (1970, 1974) sieht als Basis depressiver
Verstrkerrate angesehen. Kurzfristig wird die depressive Strungen dysfunktionale kognitive Schemata (stabile
Symptomatik durch soziale Verstrkung aus der Umge- kognitive Muster und Denkstrukturen, z.B. die Grundan-
bung (z.B. Aufmerksamkeit, Empathie, Hilfestellung nahme: Ich muss perfekt sein) an, welche die Wahrneh-
durch Angehrige) intensiviert und aufrechterhalten. mung und Interpretation der Realitt negativ verzerren
http://www.springer.com/978-3-642-13017-5