40

40 Depressive Strungen:
Major Depression und Dysthymie
K. Beesdo-Baum, H.-U. Wittchen

40.1 Was sind depressive Strungen? 880

40.2 Klassifikation und Diagnostik 881

40.2.1 Klassifikation 881
40.2.2 Diagnostisches Vorgehen 881
40.2.3 Diagnostik 884

40.3 Epidemiologie 885

40.3.1 Prvalenz 885
40.3.2 Epidemiologische Risikofaktoren 886
40.3.3 Assoziierte Merkmale 888

40.4 Strungsverlauf 889

40.5 Entstehungsbedingungen 890

40.5.1 Distale Faktoren 891
40.5.2 Proximale Faktoren 892
40.5.3 Psychologische Depressionstheorien 893

40.6 Interventionsanstze 898

40.6.1 Prinzipien 898
40.6.2 Verfahren 900
40.6.3 Effektivitt 908

40.7 Resmee 910

Literatur 911

n
 880 Kapitel 40 Depressive Strungen: Major Depression und Dysthymie
Klinisch betrachtet
Fallbeispiel FrauM.
FrauM., eine 57-jhrige Geschftsfrau in leitender Posi
40 tion, stellt sich aus eigener Initiative zur Behandlung vor,
weil sie seit einigen Wochen ihren Alltag nicht mehr be-
wltigen knne. Sie berichtet, dass sie bereits in den fr-
hen Morgenstunden aufwache und dann innerlich ange-
spannt und unruhig im Zimmer stndig auf und ab laufe.
Sie fhle sich den ganzen Tag ber schlecht, aber am
frhen Morgen ginge es ihr am schlimmsten sie denke
dann sogar zeitweise daran, sich das Leben zu nehmen.
FrauM. gibt an, 810kg abgenommen zu haben. Ihre
Mimik ist starr. Sie wirkt interessen- und freudlos. Sie klagt
auch darber, dass sie ihren Humor verloren habe, der in
ihrem Leben normalerweise eine Sttze gewesen sei.
Wenn ihre Enkelkinder sie besuchen, msse sie sich regel-
recht zu einem Lcheln zwingen. Sie fhle sich innerlich
leer und energielos und schaffe es nicht mehr wie frher,
mit den Kindern zu spielen. FrauM. schildert darber
hinaus starke Schuldgefhle, die nicht bizarrer oder wahn
hafter Natur sind. Sie fhle sich als totale Versagerin in
allen Bereichen in der Arbeit, als Ehefrau und Gromut-
ter. Sie glaubt, ihre Firma und ihre Familie im Stich zu las-
sen und entschuldigt sich stndig dafr, dass es ihr immer
noch nicht besser gehe.
40.1 Was sind depressive Strungen?
Fast jeder Mensch erlebt hin und wieder vereinzelte depres-
sive Symptome wie Traurigkeit, Niedergeschlagenheit oder
Antriebslosigkeit, z.B. im Zusammenhang mit belastenden
Ereignissen, Erkrankungen oder sozialen Stresssituationen.
Von einer behandlungsbedrftigen depressiven Strung
spricht man allerdings erst, wenn die Symptome eine be-
Gut zu wissen
Die vielen Gesichter der Depression
Emotionale Symptome
Gefhle von Traurigkeit, Niedergeschlagenheit, ngstlich-
keit, Verzweiflung, Schuld, Schwermut, Reizbarkeit, Leere,
Gefhllosigkeit.
Kognitive Symptome
Grbeln, Pessimismus, negative Gedanken, Einstellungen
und Zweifel gegenber sich selbst (Ich bin ein Versager),
den eigenen Fhigkeiten, seinem ueren, der Umgebung
und der Zukunft, Suizidgedanken, Konzentrations- und
Gedchtnisschwierigkeiten, schwerflliges Denken, ber-
mige Besorgnis um die krperliche Gesundheit.
Auf die Frage nach ihrer allgemeinen Stimmung be-
schreibt sich FrauM. als innerlich tot. Obwohl sie schon
viele depressive Episoden erlebt habe, sei es zuvor niemals
so schlimm gewesen. Selbst nach dem Tod ihres Vaters, zu
dem sie ein sehr enges Verhltnis hatte, sei es ihr nicht so
schlecht gegangen. FrauM. falle es sehr schwer, ihre Ge-
fhle zu beschreiben, und sie leide unter einem schreck-
lichen emotionalen Schmerz, den sie mit Worten kaum
ausdrcken knne.
Aus der Vorgeschichte geht hervor, dass FrauM. mehre-
re depressive Episoden hatte, die von relativ kurzer Dauer
waren und maximal nach 36Wochen wieder vollstndig
ohne Medikation oder Hospitalisierung remittierten. Als
Auslser fr diese Episoden konnte FrauM. jeweils psycho-
soziale Stressereignisse benennen. hnlich entwickelte sich
auch die aktuelle depressive Episode nach einer geschft-
lichen Niederlage. Allerdings trat diesmal keine Besserung
nach der Stabilisierung der geschftlichen Situation ein,
sondern eine zunehmende Verschlechterung, die das ge-
samte Leben von FrauM. berschattete. Innerhalb von
6Wochen war es FrauM. nicht mehr mglich, ihren Berufs-
und Freizeitaktivitten nachzugehen. Sie lag den ganzen
Tag teilnahmslos im Bett.
stimmte Zeitdauer, Persistenz und Intensitt berschreiten.
Als Kernmerkmale einer Major Depression, als hufigste
Form depressiver Strungen, gelten ber mindestens 2Wo-
chen andauernde, d.h. durchgngig bzw. an den meisten
Tagen auftretende typische Symptome des depressiven Syn-
droms. Hierzu gehren eine niedergeschlagene, depressive
oder traurige Stimmungslage sowie der Verlust an Freude
und Interesse an nahezu allen Ttigkeiten und Aktivitten,
Physiologisch-vegetative Symptome
Energielosigkeit, Mdigkeit, Antriebslosigkeit, Weinen,
Schlafstrungen, Morgentief, Appetitlosigkeit, Gewichts-
verlust, Libidoverlust, innere Unruhe, Spannung, Reizbar-
keit, Wetterfhligkeit, allgemeine vegetative Beschwerden
(u.a. Magenbeschwerden und Kopfdruck).
Behaviorale/motorische Symptome
Verlangsamte Sprache und Motorik, geringe Aktivittsrate,
Vermeidung von Blickkontakt, Suizidhandlungen, kraftlose,
gebeugte, spannungslose Krperhaltung oder nervse,
zappelige Unruhe, starre, maskenhafte, traurige Mimik, wei-
nerlich besorgter Gesichtsausdruck.
40.2 Klassifikation und Diagnostik
881 40

die der Person blicherweise Freude bereiten. Gleichzeitig Wichtig

treten bei einer Major Depression eine kritische Anzahl
Zu beachten ist, dass bipolare Strungen aus klinisch-
(s.unten) weiterer, von Person zu Person variabler typischer
therapeutischen Gesichtspunkten den depressiven
Symptome auf, wie Appetit- und/oder Gewichtsverlust,
Strungsdiagnosen bergeordnet sind; d.h., wann im-
Schlafstrungen, Energieverlust, Konzentrationsstrungen,
mer manische Episoden irgendwann im Strungsver-
Verlust des Selbstwertgefhls oder Selbstvertrauens, Sui-
lauf aufgetreten sind, ist die Diagnose bipolare St-
zidgedanken oder -handlungen. Treten mindestens 5der-
rung ungeachtet der Form der aktuellen Sympto
artige Symptome durchgngig ber mindestens 2Wochen
matik zu stellen. Daran wird deutlich, dass fr die
auf, sprechen wir von einer depressiven Episode oder einem
Differenzialdiagnose affektiver Strungen eine lebens-
depressiven Syndrom. Beim depressiven Syndrom und bei
zeitbezogene Erfassung der Beschwerden des Patien
depressiven Strungen handelt es sich also nicht einfach um
ten immer unerlsslich ist.
eine ausgeprgte Traurigkeit, sondern um Strungen des
gesamten Organismus; sie sind durch ein typisches Cluster
von Symptomen auf der emotionalen, kognitiven, physio- in den moderneren deskriptiv-orientierten Klassifikations-
logischen, motorischen, sozial-interaktiven und verhal- systemen seit der Einfhrung des DSM-III (APA, 1980)
tensbezogenen (behavioralen) Ebene charakterisiert (7Kas- bzw. der ICD-10 (WHO, 1993) aus verschiedenen inhalt-
ten Gut zu wissen). lichen und methodischen Grnden keine Verwendung
mehr (7Kap.2), werden aber durchaus noch von vielen
Praktikern angewandt.
40.2 Klassifikation und Diagnostik

40.2.1 Klassifikation 40.2.2 Diagnostisches Vorgehen

Depressive Strungen werden im DSM-IV (APA, 1994, Die Diagnose affektiver Strungen beginnt immer mit der
2000) unter der diagnostischen Hauptgruppe affektive Beurteilung des Vorliegens affektiver Episoden. Hierzu
Strungen (mood disorders) gefhrt und beinhalten die gehren die Episode einer Major Depression, die hypomane
Major Depression, die dysthyme Strung und die nicht n- Episode, die manische Episode und die gemischte Episode.
her bezeichnete depressive Strung. Neben den depressiven Affektive Episoden stellen aber selbst keine kodierbaren
Strungen (auch mono- oder unipolare Depressionen ge- Strungen dar. Erst ihre typische Kombination mit weiteren
nannt) umfassen affektive Strungen auch die bipolaren Merkmalen des Verlaufs sowie differenzialdiagnostische
Strungen (frher manisch-depressives Kranksein ge- Abgrenzungen unter Beachtung des bisherigen Lebensver-
nannt, heute Bipolar-I-Strung, Bipolar-II-Strung, zyklo- laufs erlauben die Diagnosestellung (.Abb.40.1).
thyme Strung), die zustzlich durch das Auftreten ma- Eine depressive Strung wird nur dann diagnostiziert,
nischer, hypomaner oder gemischter [=gleichzeitiges Vor- wenn im bisherigen Lebensverlauf entweder depressive
liegen depressiver wie auch (hypo-)manischer Symptome] Episoden (Episode einer Major Depression) oder jahrelang
Episoden charakterisiert sind (7 Kap.39). Ferner gehren
zu den affektiven Strungen affektive Syndrome, deren Be-
ginn und Verlauf entweder auf einen medizinischen Krank-
heitsfaktor oder den Einfluss einer psychotrop wirksamen
Substanz (Medikamente, Drogen) eindeutig zurckgefhrt
werden kann.
Bei der diagnostischen Verschlsselung depressiver
und bipolarer Strungen sind eine Vielzahl von weiteren
diagnostischen Zusatzkodierungen zu bercksichtigen, die
sich auf den aktuellen Schweregrad (Anzahl und Auspr
gungsgrad der Symptome: leicht, mittel und schwer), das
Auftreten weiterer psychopathologischer Symptome (z.B.
Vorliegen psychotischer Symptome) sowie den Krankheits-
verlauf (z.B. einzelne oder wiederkehrende [rezidivierende]
Episoden; chronische Symptomatik) beziehen.
Traditionelle Begriffe wie neurotische Depression,
reaktive Depression oder endogene Depression finden .Abb. 40.1. berblick Affektive Strungen im DSM-IV
 882 Kapitel 40 Depressive Strungen: Major Depression und Dysthymie
persistierende dysthyme, depressionshnliche Symptome
(dysthmye Strung) aufgetreten sind, ohne dass die Krite-
rien fr eine hypomane, manische oder gemischte Episode
erfllt wurden bzw. andere Strungen fr das Beschwer-
40 denbild verantwortlich gemacht werden knnen (z.B. de-
pressive Beschwerden bei einer Schizophrenie oder krper-
liche Erkrankungen, die ein depressives Strungsbild ver-
ursachen und aufrechterhalten knnen). Die Kriterien der
Episode einer Major Depression und der kodierbaren Dia
gnosen Major Depression und dysthyme Strung sind dem
7Kasten auf S. 883 zu entnehmen.
Wichtig
Wird es in der Revision von DSM, dem DSM-V, bedeut-
same nderungen geben? Die Antwort lautet Nein fr
die Major Depression. Allerdings werden mglicherwei-
se dimensionale Zusatzkodierungen (sog. specifiers)
aufgenommen, bei der die Diagnostiker u.a. das Vorlie-
gen therapeutisch und prognostisch bedeutsamer Ph-
nomene kodieren knnen. Hierzu gehren mglicher-
weise Suizidalitt und Angstsymptome. Tiefgreifendere
nderungen werden dagegen fr die dysthyme Strung
erwogen: Diskutiert wird, ob depressive Strungen mit
einer Dauer von lnger als 2Jahren, d.h. die Dysthymie
und die Major Depression mit der Zusatzkodierung
chronisch (vollstndige Kriterien fr mindestens 2Jah-
re durchgehend erfllt), gemeinsam in einer neuen dia-
gnostischen Kategorie chronische depressive Strung
zusammengefasst werden. Studienzeigten, dass sich
beide Strungen in Bezug auf Symptommuster, demo-
graphische Variablen, familire Psychopathologie oder
Ansprechen auf Behandlung nicht wesentlich voneinan-
der unterscheiden (z.B. McCullough et al. 2008), aber in
derartigen Variablen in negativer Hinsicht von depres-
siven Strungen krzerer Dauer zu differenzieren sind.
Interessiert an Details des aktuellen Diskussions-
stands? Dann gehen Sie einfach auf die Website http: gemischter Angst und depressiven Symptomen) erfllen.
//www.dsm5.org. Dort finden Sie alle aktuellen In
formationen ber mgliche nderungen und ihre Be
grndung.
Major Depression
Die Diagnose Major Depression ist gekennzeichnet durch
eine oder mehrere Episoden einer Major Depression, d.h.
einer depressiven Verstimmung oder dem Verlust des Inte
resses bzw. der Freude an fast allen Aktivitten ber einen
Zeitraum von mindestens 2Wochen. Zudem mssen min-
destens vier der folgenden Symptome vorliegen: Gewichts
vernderungen, Schlafstrungen, Unruhe oder Verlang
samung, Mdigkeit oder Energieverlust, Gefhle der
Wertlosigkeit oder Schuldgefhle, Konzentrations-/Ent-
scheidungsschwierigkeiten sowie Suizidgedanken, -plne
oder -versuche. In Abhngigkeit von der Anzahl im bishe-
rigen Lebensverlauf aufgetretener Episoden einer Major
Depression wird unterschieden zwischen einer einzelnen
und einer rezidivierenden Major Depression (7Kasten).
Ferner wird die Major Depression noch weiter diagnostisch
differenziert nach
4 Schweregrad (leicht, mittel, schwer),
4 Vorliegen weiterer kritischer Symptome (wie z.B. psy-
chotischen oder melancholischen Merkmalen) sowie
4 bestimmten vermeintlichen Ursachen (z.B. Post-par-
tum-Beginn).
Dysthyme Strung
Kernmerkmal der dysthymen Strung ist eine ber mindes-
tens 2Jahre an der Mehrzahl der Tage auftretende depres-
sive Verstimmung, ohne dass die vollen Kriterien einer
Episode einer Major Depression erfllt sind. Die fr die
Diagnose erforderlichen dysthymen Symptome sind oft we-
niger persistierend und knnen strker fluktuieren; sie um-
fassen zustzlich zumindest zwei der folgenden Symptome:
Appetitvernderungen, Schlafstrungen, Energiemangel,
geringes Selbstwertgefhl, Konzentrationsschwierigkeiten
sowie Gefhle der Hoffnungslosigkeit. Die depressive Symp
tomatik bei der dysthymen Strung erscheint im Quer-
schnitt weniger akut schwer ausgeprgt als bei der Major
Depression, besteht aber langjhrig. Tritt nach einer min-
destens 2-jhrigen dysthymen Symptomatik eine Episode
einer Major Depression auf, so spricht man von Double
Depression.
Nicht nher bezeichnete depressive Strung
In dieser Diagnosekategorie werden alle Strungen kodiert,
die depressive Merkmale aufweisen, welche aber nicht die
Kriterien einer Major Depression, dysthymen Strung, An-
passungsstrung (mit depressiver Verstimmung oder mit
Hier sind u.a. zu nennen:
4 prmenstruelle dysphorische Strung,
4 leichte depressive Strungen (2Wochen Dauer, aber
weniger als fnf der definierten Kriterien) oder
4 eine rezidivierende kurze depressive Strung.
Im DSM-IV sind Zusatzkodierungen vorgesehen, um die
diagnostische Genauigkeit zu erhhen und damit auch die
Prognose und die Wahl der Behandlungsmethode zu er-
leichtern. So kann die aktuelle bzw. letzte depressive Episo-
de bezglich ihres klinischen Zustandes (leicht, mittel-
schwer, schwer mit oder ohne psychotische Merkmale,
teilremittiert, vollremittiert) und anderer Merkmale (chro-
nisch, mit katatonen, melancholischen oder atypischen
Merkmalen, mit postpartalem Beginn) charakterisiert wer-
40.2 Klassifikation und Diagnostik
883 40

Diagnostische Kriterien depressiver Strungen nach DSM-IV

Schlsselsyndrom: Episode einer Major Depression Kodierbare Diagnose: Major Depression, rezidivierend
A. Mindestens fnf der folgenden Symptome sind ber (ICD-10: F33.x)
2Wochen aufgetreten und mindestens eines ist A. Vorhandensein von zwei oder mehreren Episoden einer
(1) depressive Verstimmung oder (2) Verlust an Interesse Major Depression. (Episoden werden als getrennt ge-
oder Freude: wertet, wenn in einem mindestens 2-monatigen Inter-
1. depressive Verstimmung an fast allen Tagen, fr die vall die Kriterien fr eine Episode einer Major Depres
meiste Zeit des Tages, sion nicht erfllt sind.)
2. deutlich vermindertes Interesse oder Freude an B. Die Episode kann nicht besser durch eine schizoaffek
(fast) allen Aktivitten, an fast allen Tagen, tive Strung erklrt werden und berlagert nicht eine
3. deutlicher Gewichts-/Appetitverlust oder Gewichts- Schizophrenie, schizophreniforme Strung, wahnhafte
zunahme/Appetitsteigerung, Strung oder nicht nher bezeichnete psychotische
4. Schlaflosigkeit/vermehrter Schlaf an fast allen Strung.
Tagen, C. In der Anamnese gab es niemals eine manische Epi
5. psychomotorische Unruhe/Verlangsamung an sode, eine gemischte Episode oder eine hypomane
fast allen Tagen, Episode.
6. Mdigkeit/Energieverlust an fast allen Tagen, Beachte: Dieser Ausschluss gilt nicht, wenn alle einer
7. Gefhle von Wertlosigkeit/Schuld an fast allen Tagen, manischen, gemischten oder hypomanen Episode hn-
8. Konzentrations- und Entscheidungsprobleme an lichen Symptombilder substanz- oder behandlungs
fast allen Tagen, induziert oder die direkte Folge eines medizinischen
9. wiederkehrende Gedanken an den Tod, wiederkeh- Krankheitsfaktors waren.
rende Suizidvorstellungen ohne genauen Plan, tat-
schlicher Suizidversuch oder genaue Planung des Kodierbare Diagnose: Dysthyme Strung
Suizids. (ICD-10: F34.x)
B. Die Symptome erfllen nicht die Kriterien der ge A. Depressive Verstimmung, die die meiste Zeit des Tages
mischten Episode. an mehr als der Hlfte aller Tage ber einen 2-jhrigen
C. Die Symptome verursachen in klinisch bedeutsamer Zeitraum andauert.
Weise Leiden oder Einschrnkungen. B. Dabei treten mindestens zwei der folgenden Symp
D. Die Symptome gehen nicht auf die direkte krperliche tome auf:
Wirkung von Substanzen (z.B. Kokainentzug) oder 1. Appetitlosigkeit oder bermiges Bedrfnis zu
medizinische Faktoren (z.B. Hypothyreose) zurck. essen,
E. Symptome sind nicht besser durch einfache Trauer er- 2. Schlaflosigkeit oder bermiges Schlafbedrfnis,
klrbar (d.h., nach dem Verlust einer geliebten Person 3. Energiemangel oder Erschpfung,
dauern die Symptome lnger als 2Monate an oder sie 4. geringes Selbstwertgefhl,
sind durch deutliche Funktionsbeeintrchtigungen, 5. Konzentrationsstrungen oder Entscheidungser-
krankhafte Wertlosigkeitsvorstellungen, Suizidgedan schwernis,
ken, psychotische Symptome oder psychomotorische 6. Gefhl der Hoffnungslosigkeit.
Verlangsamung charakterisiert). C. In der betreffenden 2-Jahres-Periode gab es keinen
Zeitraum von mehr als 2Monaten ohne Symptome.
Kodierbare Diagnose: Major Depression, einzelne D. In den ersten 2Jahren der Strung bestand keine Epi-
Episode (ICD-10: F32.x) sode einer Major Depression, d.h. das Strungsbild
A. Vorhandensein einer einzelnen Episode einer Major wird nicht besser durch eine chronische oder teilremit-
Depression. tierte Major Depression erklrt.
B. Die Episode kann nicht besser durch eine schizoaffekti- Beachte: Eine Episode einer Major Depression kann
ve Strung erklrt werden und berlagert nicht eine vor einer dysthymen Strung aufgetreten sein, voraus-
Schizophrenie, schizophreniforme Strung, wahnhafte gesetzt, dass eine vollstndige Remission erfolgt ist
Strung oder psychotische Strung. (d.h. fr mindestens 2Monate keine bedeutsamen
C. Es trat niemals eine manische Episode, eine gemischte Symptome). Nach den ersten 2Jahren einer dysthymen
Episode oder eine hypomane Episode auf. Strung knnen sich Episoden einer Major Depression
6
 884 Kapitel 40 Depressive Strungen: Major Depression und Dysthymie

6
und dysthymen Strung berlagern (Double Depres- F. Tritt nicht ausschlielich im Verlauf einer chronischen
sion). psychotischen Strung auf.
40 E. Zu keinem Zeitpunkt ist eine manische Episode, eine G. Die Symptome gehen nicht auf die direkte krperliche
gemischte Episode oder eine hypomane Episode auf- Wirkung von Substanzen oder medizinische Faktoren
getreten, die Kriterien fr eine zyklothyme Strung zurck.
waren niemals erfllt. H. Symptome verursachen in klinisch bedeutsamer Weise
Leiden und Einschrnkungen.

den. Bei rezidivierenden depressiven Episoden besteht dar- wgungen sowohl auf der Symptom- als auch auf der
ber hinaus die Mglichkeit, den Langzeitverlauf (mit oder Diagnoseebeneadquat abzubilden. Beispielsweise muss
ohne Vollremission im Intervall, mit saisonalem Muster) fr die Diagnose der Major Depression und der dysthymen
genauer zu beschreiben. Strung ausgeschlossen werden, dass es sich um die patho-
physiologischen Folgen von somatischen Erkrankungen
oder medizinischen Krankheitsfaktoren (z.B. Hyperthy
40.2.3 Diagnostik reose, Schlaganfall, multiple Sklerose) bzw. von Substan-
zen (z.B. Alkohol, Drogen), Medikamenten (z.B. Steroide)
Die Diagnosestellung einer depressiven Strung erfordert oder Toxinen handelt. Ferner mssen bipolare Strungen
zunchst die zuverlssige und valide Erfassung der entspre- ausgeschlossen werden: So fhrt das Vorliegen einer
chenden Symptome inklusive ihrer zeitlichen Auftretens- manischen, gemischten oder hypomanen Episode in der
muster und Intensitt. Hierfr sind dimensionale Depres- Lebensgeschichte zur Diagnose einer bipolaren Strung.
sionsskalen wie das Beck Depressions-Inventar (BDI, Bei zeitgleich zur depressiven Verstimmung bestehenden
Beck, Hautzinger, Bailer, Worall & Keller, 1995; BDI-II, schizophrenen Symptomen und vorausgehenden bzw.
Beck, Hautzinger, Keller & Khner, 2006) oder die Hamil- nachfolgenden Wahnphnomenen bzw. Halluzinationen
ton Depression Scale (HAM-D; Hamilton, 1960) allein ohne vorherrschende depressive Symptomatik ist diffe
kein geeignetes Mittel, da sie lediglich den aktuellen renzialdiagnostisch eine schizoaffektive Strung heranzu-
Schweregrad des depressiven Syndroms abbilden. ziehen.
Da aber fr Diagnosen depressiver Strungen kom- Es wird deutlich, dass die Diagnosestellung einer de
plexe Entscheidungen zu treffen sind, empfiehlt es sich pressiven Strung nur durch die Anwendung einer umfas
in der Regel strukturierte (z.B. Strukturiertes Kli senden Fragestruktur nach Symptomen, deren Ausprgung
nischesInterview fr DSM-IV, SKID; Wittchen, Zaudig und zeitlichem Auftretensmuster und unter Bercksichti
& Fydrich, 1997) oder standardisierte (z.B. DIA-X; Witt- gung von Ein- und Ausschlusskriterien sowie differenzial-
chen & Pfister, 1997) diagnostische Interviews zur Dia- diagnostischen Aspekten mglich ist. Diagnostische Kern-
gnostik einzusetzen (7Kap.16). Diese erlauben es auch, fragen stellen in diesem Kontext lediglich einen ersten Ein-
umfassend die zahleichen differenzialdiagnostischen Er- stieg in den diagnostischen Prozess dar.

Klinisch betrachtet

Fallbeispiel FrauM. Diagnosendiskussion
Mit FrauM. wurde nach dem Erstgesprch ein vollstan-
dardisiertes diagnostisches Interview (CIDI/DIA-X) durch
gefhrt. Die Auswertung erbrachte die Diagnose Major
Depression, rezidivierend, schwer, ohne psychotische
Merkmale (ICD-10: F33.2).
FrauM. erfllte gegenwrtig die Kriterien einer Episo-
de einer Major Depression. Manische oder hypomane
Symptome berichtete sie nicht, sodass die Diagnose einer
bipolaren Strung ausgeschlossen werden konnte. Da
FrauM. in der Vorgeschichte unter einer Vielzahl von de
pressiven Episoden litt, zwischen denen die Kriterien fr
eine Major Depression fr mindestens 2Monate nicht er-
fllt waren, ist die Zusatzkodierung rezidivierend zu ver-
geben. Zur Beurteilung des Schweregrades der aktuellen
depressiven Symptomatik sind die Symptomanzahl, ihr
Ausprgungsgrad und das Ausma der Beeintrchtigung
heranzuziehen. Bei FrauM. bestehen deutlich mehr Symp-
tome, als fr die Diagnosestellung erforderlich wren. Dar-
ber hinaus fhren die Symptome zu einer deutlichen Be-
eintrchtigung der beruflichen Leistungsfhigkeit und der
blichen sozialen Aktivitten und Beziehungen. Da auch
6
40.3 Epidemiologie
6
keine Hinweise auf psychotische Merkmale vorliegen, ist
die Zusatzkodierung schwer, ohne psychotische Merk-
male zu vergeben.
Darber hinaus kann die Diagnose bei FrauM. durch
weitere Zusatzkodierungen nher beschrieben werden:
So erfllt FrauM. fr die aktuelle depressive Episode
smtliche Kriterien fr die Zusatzkodierung mit melan
cholischen Merkmalen. Sie verlor die Freude und das
Interesse an smtlichen Aktivitten (KriteriumA1 in den
diagnostischen Kriterien fr die Zusatzkodierung mit
melancholischen Merkmalen). Selbst der Besuch ihrer
Enkelkinder, die ihr normalerweise viel Freude bereiten,
konnte sie nicht aufheitern (A2). Zudem wrde sich die ak
tuelle Episode qualitativ von allen anderen bisherigen de
pressiven Phasen unterscheiden; sie fhle sich innerlich
wie tot, und sogar nach dem Tod des geliebten Vaters
Klinisch betrachtet
Diagnostische Kernfragen: entwickeln (Kessler et al. 2003; Wittchen & Jacobi, 2006;
Symptomatik einer Major Depression
5 Gab es in Ihrem Leben einmal eine Zeitspanne von
2Wochen oder lnger, in der Sie sich fast tglich,
die meiste Zeit ber traurig, niedergeschlagen oder
deprimiert fhlten?
5 Gab es (jemals) eine Zeitspanne von 2Wochen
oder lnger in der Sie Ihr Interesse an fast allen Din-
gen verloren haben? Ich meine damit z.B. Hobbys,
Freizeit, Zusammensein mit Freunden, also Dinge,
die Ihnen gewhnlich Freude bereiten?
40.3 Epidemiologie
40.3.1 Prvalenz
Depressionen im Sinne einer Major Depression und/oder
Dysthymie gehren weltweit zu den hufigsten psychischen
Erkrankungen berhaupt (Alonso et al. 2004; Andrade et al.
2003; Wittchen & Jacobi, 2005, 7Studienbox S. 886); das Le-
benszeitrisiko, an einer Depression irgendwann im Lebens
verlauf zu erkranken, wird nach neueren Studien bei Er-
wachsenen auf ber 20% geschtzt (z.B. Kessler, Berglund,
Demler et al. 2005; Kessler, Birnbaum, Bromet et al. 2010).
Darber hinaus liegen aus epidemiologischen Studien Hin-
weise darauf vor, dass das Erkrankungsrisiko in den ver-
gangenen Jahrzehnten stetig angestiegen ist. Hierfr wird
verantwortlich gemacht, dass insbesondere jngere Geburts-
kohorten ein substanziell hheres Risiko aufweisen frher
885 40
habe sie nicht annhernd solche Empfindungen gehabt
(B1). Am frhen Morgen ist die Depressivitt besonders
schlimm (B2). FrauM. wacht sehr frh morgens auf (B3) und
es zeigt sich eine deutliche psychomotorische Agitation
(B4). Sie leidet unter Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust (B5)
und stndigen Schuldgefhlen darber, dass sie in smt
lichen Lebensbereichen eine Versagerin sei (B6). Bei Be
trachtung des Langzeitverlaufs der rezidivierenden Major
Depression bei FrauM. ist auch die Zusatzkodierung mit
Vollremission im Intervall angebracht. Hierfr ist aus
schlaggebend, dass zwischen den beiden zuletzt aufge
tretenen depressiven Episoden eine vollstndige Remission
der depressiven Symptomatik erreicht war.
Eine ergnzende strungsspezifische Testuntersuchung
mittels BDI erbrachte einen Punktwert von 32, was dem Be-
reich einer schweren Depression zuzuordnen ist.
und hufiger als ltere Geburtskohorten eine Depression zu
Wittchen & Uhmann, 2010). In jedem Jahr sind ungefhr
68% der Durchschnittsbevlkerung von einer depressiven
Strung betroffen. Dabei berwiegt die Major Depression
(Lebenszeitprvalenz: 15%, Punktprvalenz: 3,5%), whrend
die dysthyme Strung seltener ist (Lebenszeitprvalenz:
4,5%). In einigen Fllen tritt vor dem Beginn einer Major
Depression bereits eine dysthyme Strung auf (in ca. 10% der
Flle mit Major Depression). Es liegen Hinweise darauf vor,
dass bei dieser sog. Double Depression die Wahrscheinlich
keit fr weitere Episoden einer Major Depression erhht ist.
Die Major Depression ist zumeist eine episodische Er-
krankung (. Abb. 40.3); Das heit, auch ohne professio-
nelle Behandlung klingen bei erstmals Erkrankten die
Symptome nach 812Wochen zumeist spontan ab. Bei
neuerlichen Episoden steigt jedoch die Episodendauer und
das Chronizittsrisiko deutlich an. Bei ca. einem Drittel al-
ler von einer Major Depression Betroffenen tritt nur einmal
eine Episodeim Lebensverlauf auf; bei einem weiteren
Drittel finden sich rezidivierende Episoden und bei einem
Drittel kann die Depression auch trotz Therapie in eine
chronische Erkrankung einmnden (keine Remission oder
nur Teilremission).
Depressive Strungen sind nahezu immer mit ausge-
prgten akuten Einschrnkungen der sozialen und beruf-
lichen Rollenaufgaben verbunden sowie mit zumeist gra-
vierenden Belastungen fr das unmittelbare familire und
Beziehungsnetzwerk. Nach Untersuchungen von Witt-
chenund Zerssen (1987) persistieren die psychosozialen
Einschrnkungen hufig ber das Abklingen einer akuten
depressiven Phase hinaus und knnen einen Rckfallfaktor
 886 Kapitel 40 Depressive Strungen: Major Depression und Dysthymie
Gut zu wissen
Ist eine Trauerreaktion eine Depression?
Nach dem Tod einer geliebten Person treten bei nahe
40 zu allen Menschen Symptome wie Schlafstrungen,
Appetitminderung und Gewichtsverlust auf. Wie lan-
ge und in welcher Form eine Person trauert, ist hufig
vom kulturellen Hintergrund abhngig. Auch kommt
es durchaus vor, dass die Symptome wochenlang
durchgngig bestehen und so auch die Kriterien einer
depressiven Episode erfllen. Trotzdem sprechen wir
auch bei schwersten Trauerreaktionen im klinischen
Kontext in der Regel nicht gleich von einer Major und 10,1% variierten, war der Interquartilsrange mit
Depression, selbst dann nicht, wenn die trauernde
Person aufgrund der Symptome professionelle Hilfe
aufsucht.
Die diagnostischen Regeln im DSM-IV spezifizie-
ren, dass man mit dieser Diagnose auch bei Erfllen
aller Kriterien ca. 2Monate nach dem Verlust einer
geliebten Person warten sollte, ob die depressiven
Symptome spontan remittieren (einfache Trauerreak-
tion; ICD: Z63.4). Erst danach sollte von einer Major
Depression im Sinne einer komplizierten Trauerreak-
tion ausgegangen und eine depressionsspezifische
Behandlung erwogen werden. Diese besonderen
diagnostischen Regeln sollen sicherstellen, dass man
nicht voreilig den gesellschaftlich normierten, nor-
malen Trauerprozess und die normale Trauerarbeit
einer Person pathologisiert und mglicherweise
durch nicht zwingend indizierte therapeutische Ma-
nahmen unterbricht. Ausnahmen hiervon sind Trauer
reaktionen, die mit Suizidalitt, mit psychotischen
Merkmalen oder ausgeprgter psychomotorischer
Verlangsamung sowie gravierenden Beeintrchtigun-
gen des Funktionsniveaus einhergehen, die unmittel-
bar klinische Aufmerksamkeit erfordern.
fr neue Episoden darstellen. Depressionen sind ferner mit
einem deutlich erhhten Mortalittsrisiko verbunden; ca.
15% der an einer schweren Major Depression Erkrankten
versterben letztlich durch Suizid (Paykel, Brugha & Fryers,
2005).
Im rztlichen Versorgungssystem sowie bei krperlich
Kranken ist sogar von einer noch erheblich hheren Prva-
lenz depressiver Strungen auszugehen. In der Studie De
pression 2000 (Wittchen & Pittrow, 2002) konnte gezeigt
werden, dass ca. 11% der deutschen Hausarztpatienten an
einem Stichtag die Kriterien einer Major Depression erfll
ten. Allerdings wurde durch die rzte nur bei knapp jedem
zweiten Patienten die Depression auch erkannt. Das bedeu
tet, dass ein Groteil der Patienten mit Depression nicht
diagnostiziert wird, was zwangslufig mit einer schlechten
Studienbox
Major Depression Die Gre des Problems
in Europa
Eine Reanalyse ber die Daten von 27epidemiolo
gischen Studien in 16europischen Lndern im Auf
trag des European Brain Council zeigte, dass die Major
Depression mit einem Median von 6,9% in der erwach-
senen Allgemeinbevlkerung (1865Jahre) im vergan-
genen Jahr die hufigste der untersuchten psychischen
Strungen war (Wittchen & Jacobi, 2005). Whrend die
Schtzungen fr die 12-Monats-Prvalenz zwischen 3,1
4,88,0% bemerkenswert eng, was eine hohe Konver-
genz der Befunde ber die Studien dokumentiert und
zeigt, dass es keine Hinweise fr ausgeprgte regionale
und kulturelle Unterschiede der Prvalenz gibt.
Auf Basis dieser Daten wurde geschtzt, dass ca.
18,4 Mio. Menschen in der EU in den vergangenen
12Monaten an einer Major Depression litten. Dabei
bleibt die Mehrzahl aller Depressionen (ca. zwei Drittel)
unbehandelt und unerkannt. Unter den Betroffenen,
die Hilfe fr ihre Beschwerden aufsuchen, erfolgt am
hufigsten eine rein medikamentse, zumeist durch
den Hausarzt durchgefhrte Therapie (38%). Eine
psychologische Psychotherapie wird nur bei 14% der
Betroffenen durchgefhrt; eine kombinierte pharma
kologische und psychologische Behandlung erhalten
33%. Erstaunlich ist, dass 15% der Personen mit Depres
sion unbehandelt blieben, obwohl sie aufgrund psy
chischer Beschweren Hilfe aufsuchten.
oder ausbleibenden Therapiezuweisung verbunden ist
(Wittchen, Beesdo & Bittner, 2003; Wittchen et al. 2002).
40.3.2 Epidemiologische Risikofaktoren
Depressive Strungen sind also hufige und schwerwie-
gende Erkrankungen, die unabhngig von Alter, Geschlecht
und Status jeden treffen knnen. .Abb.40.2 zeigt einige
Personen, die unter Depressionen litten oder die sich in der
Presse zu depressiven Erkrankungen bekannt haben.
Alter
Das Ersterkrankungsrisiko depressiver Strungen ist in der
Kindheit bis zur Mitte der Adoleszenz eher gering, steigt
dann relativ stetig bis ins hohe Erwachsenenalter an (z.B.
Andrade et al. 2003; Jacobi et al. 2004; Beesdo et al. 2010).
Die Querschnittsprvalenz ist im Erwachsenenalter bis
zum 65.Lebensjahr ber alle Altersgruppen hinweg relativ
stabil mit 12-Monats-Prvalenzen von 68% (Wittchen &
40.3 Epidemiologie
887 40

Abraham Lincoln Elisabeth Eugenie Ernest Hemingway Herrmann Hesse Pablo Picasso
Prsident der USA Amalie von Wittelsbach, Schriftsteller Schriftsteller Maler
genannt Sisi Friedrich/INTERFOTO Karger-Decker/INTERFOTO IMAGNO/INTERFOTO
sterreichische Kaiserin

Marilyn Monroe Ray Charles Kurt Cobain Eric Clapton Robert Enke
Schauspielerin Musiker Musiker, Bandmitglied Musiker Fuballer
Friedrich/INTERFOTO Geraldo/INTERFOTO Nirvana UPI Photo/imago Sven Simon/imago
imago
.Abb. 40.2. Berhmte Persnlichkeiten mit einer Depression

Jacobi, 2005). berraschenderweise finden sich bei l-
teren (65Jahre) deutlich geringere 12-Monats-Prva-
lenzen (2,6%; Kessler, Birnbaum, Shahly et al. 2010; Kess-
ler, Birnbaum, Bromet et al. 2010). Hierfr sind bislang
viele Erklrungen vorgebracht worden, von denen keine
fr sich genommen ausreichend diese niedrigen Raten er-
klrt: ungeeignete diagnostische Erhebungsinstrumente,
Geburtskohorteneffekte (relative Zunahme depressiver
Strungen bei jngeren Geburtskohorten), Erinnerungs-
verzerrungen, verstrkte Konfundierung mit krperlichen
Erkrankungen sowie hhere Resilienz im Alter (vgl. auch
Wittchen & Uhmann, 2010; Fiske, Wetherell & Gatz,
2009).
Geschlecht
Frauen sind im Vergleich zu Mnnern etwa doppelt so hu-
fig von depressiven Strungen betroffen wie Mnner. So
zeigte sich beispielsweise im Bundesgesundheitssurvey fr
depressive Strungen eine Lebenszeitprvalenz von 25% bei
Frauen im Vergleich zu 12,3% bei Mnnern (Jacobiet al.
2004). Interessanterweise differenziert sich das erhhte Er-
krankungsrisiko fr das weibliche Geschlecht erst ab der
Pubertt heraus (Bebbington, 1998, Wittchen & Uhmann,
2010). Als mgliche Erklrungen fr die Geschlechtsunter-
schiede ab der Adoleszenz wurden u.a. hormonelle Unter-
schiede, Persnlichkeitsfaktoren, soziale bzw. Umweltfak-
toren und die Erfahrung von Lebensereignissen sowie die
Interaktion dieser Faktoren diskutiert (z.B. Cyranowski,
Frank, Young & Shear, 2000).
Familienstand
Epidemiologische Studien fanden recht einheitlich, dass
depressive Strungen besonders hufig bei geschiedenen,
getrennt lebenden oder verwitweten Personen auftreten
(z.B. Kessler et al. 2003); Interaktionen mit dem Geschlecht
sind zu beachten. So liegen z.B. Hinweise darauf vor, dass
verheiratete im Vergleich zu alleinstehenden Frauen hhere
Depressionsraten aufweisen (Paykel et al. 2005), insbeson-
dere wenn sie jung sind und Kinder haben (Bebbington,
1998). Ferner ist die Assoziation zwischen Trennung bzw.
Scheidung und Depression bei Mnnern strker ausgeprgt
als bei Frauen (Weissman et al. 1996).
 888 Kapitel 40 Depressive Strungen: Major Depression und Dysthymie
Soziokonomischer Status
Ein geringer soziokonomischer Status konnte relativ kon-
sistent mit erhhten Raten an depressiven Strungen in
Verbindung gebracht werden (z.B. Andrade et al. 2003;
40 Kessler et al. 2003). Allerdings ist noch nicht ausreichend
geklrt, ob ein geringerer soziokonomischer Status ein Ri-
sikofaktor fr depressive Strungen ist oder eine Konse-
quenz oder ob beide Bedingungen durch andere Faktoren
verursacht werden. Es gibt jedoch erste Hinweise darauf,
dass bereits ein geringerer soziokonomischer Status der
Familie in der Kindheit mit einem erhhten Depressions
risiko im Erwachsenenalter einhergeht (Gilman, Kawachi,
Fitzmaurice & Buka, 2003).
Geographische Region: Stadt versus Land
Bezglich der Verteilung depressiver Strungen ber
geographische Regionen liegen gemischte Ergebnisse vor.
So zeigt sich nur in einigen Studien, dass die Prvalenz
depressiver Strungen in stdtischen Regionen hher als in
lndlichen Gebieten ist (z.B. Alonso et al. 2004; Patten,
Stuart, Russell, Maxwell & Arboleda-Flrez, 2003). Als
mgliche Erklrung fr diese Unterschiede wurden Fak-
toren wie Gewalt, Verfgbarkeit von Drogen, Arbeitslosig-
keit, mangelnde soziale Untersttzung und stressreiche
Lebensereignisse diskutiert.
Psychosoziale Stressoren und Lebensereignisse
(Life Events)
Episoden einer Major Depression werden hufig mit psy-
chosozialen Belastungsfaktoren und Stressoren wie dem
Tod einer geliebten Person, Scheidung und Trennung und
anderen sog. Verlustereignissen in Verbindung gebracht;
insbesondere dann, wenn sie in Verbindung mit weiteren
chronischen Belastungsfaktoren (finanzielle Probleme, Ar-
beitslosigkeit, Isolation) zusammen auftreten (Bifulco,
Brown, Moran, Ball & Campbell, 1998; Kendler, Hettema,
Butera, Gardner & Prescott, 2003; Paykel et al. 2005). Der-
artige psychosoziale Belastungsfaktoren spielen mglicher-
weise bei der Auslsung einer ersten depressiven Episode
eine grere Rolle als bei spteren Episoden. Darber hin-
aus verweisen einige Studien auch darauf, dass bereits durch
sehr frh im Leben auftretende adverse Lebensereignisse
und -bedingungen wie Trennungen von den Eltern, Trau-
mata, Missbrauchserfahrungen oder Vernachlssigung im
Kindesalter, eine Vulnerabilitt fr die sptere Entwicklung
von Depressionen im Erwachsenenalter herausgebildet
wird (z.B. Bifulco et al. 1998; MacMillan et al. 2001).
Komorbiditt
Viele epidemiologische Studien zeigten, dass depressive
Strungen mit einer ausgeprgten Komorbiditt mit ande-
ren psychischen Strungen wie krperlichen Erkrankungen
einhergehen (Paykel et al. 2005; Kessler, Birnbaum, Shahly
et al. 2010). Obwohl epidemiologische Studien zeigen, dass
diese Strungen zumeist dem Beginn einer Depression vor-
ausgehen, knnen Depressionen auch als Begleiterschei-
nung auftreten. Insgesamt konnte recht konsistent gezeigt
werden, dass das Vorliegen von komorbiden Strungen
oder Erkrankungen mit greren Beeintrchtigungen und
Einschrnkungen sowie einer ungnstigeren Prognose
(Schweregrad, Persistenz, Rckflle) einhergeht, sowohl in
Bezug auf die depressive Strung als auch in Bezug auf die
komorbid auftretenden Strungen bzw. Erkrankungen.
Die hchsten Komorbidittsraten finden sich fr
Angststrungen. Diese treten nahezu immer zeitlich pri-
mr auf und gelten als machtvoller Risikofaktor fr das
Auftreten einer Depression, einen schlechteren Depressi-
onsverlauf sowie als Faktor fr erhhte Suizidalitt. hn-
liche zeitliche Muster lassen sich fr Substanzstrungen
und somatoforme Strungen sowie bei Kindern und
Heranwachsenden fr Verhaltens- und emotionale St
rungen der Kindheit, Aufmerksamkeitsdefizitstrungen
(ADHD) und Essstrungen beobachten. Neben der Ko-
morbiditt mit psychischen Strungen hat auch das Auf
treten komorbider krperlicher Erkrankungen bei de
pressiven Strungen im hheren Alter zunehmendes For-
schungsinteresse geweckt. So finden sich bei Personen mit
Major Depression hhere Raten an krperlichen Beschwer-
den und Krankheiten. tiologische Verknpfungen von
Depression mit krperlichen Erkrankungen sind fr Diabe-
tes, koronare Herzerkrankungen, Schlaganfall (z.B. Pieper,
Schulz, Klotsche et al. 2008) und neurodegenerative Er-
krankungen (Parkinson, Demenz; z.B. Riedel, Klotsche,
Spottke et al. 2010) gesichert. Dabei wird allerdings nicht
von unidirektionalen, sondern reziproken Wechselwir-
kungen ausgegangen. Auerdem konnte fr verschiedene
krperliche Erkrankungen ein ungnstiger Verlauf bei Vor-
liegen einer komorbiden Depression nachgewiesen werden
(z.B. Lett et al. 2004).
40.3.3 Assoziierte Merkmale
Beeintrchtigungen und Einschrnkungen der
sozialen und beruflichen Rollen
Eine Vielzahl von Studien konnte zeigen, dass Depressi-
onen besonders belastende, oft langfristig beeintrchti-
gende und folgenreiche Erkrankungen sind (Kessler et al.
2003). Neben der individuellen Belastung, die Betroffene
durch die Symptomatik einer depressiven Strung erleiden,
sind Depressionen auch fr Familie und Angehrige mit
erheblichem Leid verbunden; Schwierigkeiten in sozialen
Beziehungen oder der Partnerschaft sowie im schulischen
bzw. beruflichen Kontext treten nahezu regelhaft auf. So
40.4 Strungsverlauf
kann es zu Eheproblemen (z.B. Scheidung), beruflichen
Problemen (z.B. Arbeitsplatzverlust) oder Problemen in
der Ausbildung (z.B. Schuleschwnzen, Notenverschlech-
terungen) kommen, die den Verlauf der Erkrankung zu-
stzlich aggravieren knnen. Dabei ist zu beachten, dass
derartige Probleme oft auch ber die Remission der depres-
siven Episode hinaus persistieren.
Suizidalitt
Die schwerwiegendste Folge einer Episode einer Major
Depression besteht in einem versuchten (2060%) oder voll
endetem Suizid (15%) bei schwerer Depression (Paykel,
Brugha & Fyers, 2005). Vereinzelte oder wiederkehrende
Gedanken an den Tod bzw. wiederkehrende Suizidvor
stellungen werden sehr hufig von Betroffenen mit Major
Depression berichtet (4080%). Eine Vorhersage, ob und
wann eine von Major Depression betroffene Person einen
Suizidversuch begehen wird, ist kaum mglich. Als Hinweise
auf eine ernsthafte Suizidgefhrdung gilt die genaue Planung
des Suizids durch die Betroffenen, die u.a. die Festlegung
von Ort, Zeit und Art des Suizides sowie die Beschaffung
der notwendigen Materialien (z.B. Seil oder Waffe)
beinhaltet. Ein erhhtes Suizidrisiko ist bei Betroffenen mit
psychotischen Merkmalen oder gleichzeitigem Substanz
gebrauch sowie bei vergangenen Suizidversuchen oder
Suiziden in der Familie gegeben; ebenso zeigen sich hhere
Suizidraten bei lteren Menschen und bei mnnlichem
Geschlecht, wobei Suizidversuche bei Frauen berwiegen.
Das Suizidmotiv besteht bei von Major Depression
Betroffenen hufig darin, den schmerzhaften, als endlos
andauernd wahrgenommenen Gefhlszustand zu beenden
oder aufgrund unberwindbar erscheinender Hindernisse
aufzugeben.
40.4 Strungsverlauf
Major Depression
Erstauftreten
Depressive Episoden knnen sehr variabel beginnen. Ein
akuter Beginn (quasi ber Nacht) ist ebenso mglich
(wenn auch selten!) wie ein schleichender Beginn ber Wo-
chen oder Monate. In der Regel ist bei einer unbehandelten
ersten Episode mit einer Episodendauer von ca. 34Mo-
naten zu rechnen bis es zu einer Remission kommt (d.h., es
bleiben keine Symptome einer Major Depression zurck
und die vor Eintreten der Episode bestehende Leistungs
fhigkeit wird wieder erreicht).
Eine erste Episode einer Major Depression kann in je-
dem Lebensalter auftreten. Das mittlere Erstauftretensalter
liegt in Bevlkerungsstudien mit Erwachsenen bei 25
35Jahren. Epidemiologische Studien verweisen darauf,
889 40
dass sich in den letzten Jahrzehnten das mittlere Alter bei
Auftreten der ersten Episode nach vorn verlagert hat. Hu-
fig gehen psychosoziale Belastungsfaktoren (z.B. schu-
lische, berufliche oder interaktionale Probleme, Tod einer
geliebten Person) einer Episode einer Major Depression
voraus. Allerdings sind Ereignisse an sich nur selten eine
hinreichende und ausreichende Bedingung. Sie entfalten
ihre pathogene Wirkung zumeist im Zusammenhang mit
anderen Faktoren, wie z.B. einer vorbestehenden Angstst-
rung oder medizinischen Krankheitsfaktoren, insbesonde-
re wenn sie mit Schmerz, Leiden und drohender Behinde-
rung oder Tod einhergehen.
Weiterer Verlauf
Die Major Depression ist zumeist eine episodische, d.h.
phasenhaft verlaufende Strung. Bei etwa einem Drittel der
Betroffenen tritt nur eine einzige Episode auf, bei einem
Drittel findet sich ein rezidivierender Verlauf mit vollstn-
digen Remissionen im Intervall, und ein weiteres Drittel
weist einen chronischen, langjhrigen Verlauf ohne Remis-
sion (Zusatzkodierung chronisch) oder mit nur teilwei-
sen Remissionen auf (Paykel et al. 2005). Mit zunehmender
Anzahl bereits aufgetretener Episoden einer Major Depres-
sion steigt die Wahrscheinlichkeit fr weitere Episoden von
ca. 60% bei einer abgelaufenen Episode, auf ca. 70% bei zwei
und ca. 90% bei drei abgelaufenen Episoden.
Rezidivierende Strungsverlufe knnen sehr unter-
schiedlich sein. So treten bei einigen Betroffenen die Episo-
den gehuft in relativ kurzer Zeit auf, whrend bei anderen
nur vereinzelt Episoden und zwischenzeitlich jahrelange
symptomfreie Intervalle zu finden sind. Hufig ist zu beob-
achten, dass mit hherem Alter und mit zunehmender Epi-
sodenanzahl die Episodenschwere grer wird sowie die
Episodendichte bei krzer werdenden symptomfreien In-
tervallen zunimmt. Wittchen und Uhmann (2010) konnten
bei jungen Betroffenen hufigere Episoden von krzerer
Dauer (<10Wochen) nachweisen, bei lteren Personen
eher lange (21Wochen) Episoden.
Als Bedingungsfaktoren fr einen ungnstigen Verlauf
einer Major Depression in Bezug auf Episodendauer und
Rezidivneigung sind ein frhes Erstauftretensalter, ein gr-
erer Schweregrad depressiver Episoden, nur teilweise Re-
missionen zwischen den Episoden, eine vorausgehende
dysthyme Strung (Double Depression), eine familir be-
dingte Prdisposition zu depressiven Strungen sowie ko-
morbide Angststrungen, Substanzstrungen und medizi-
nische Krankheitsfaktoren zu nennen.
Ob sich nach einer Episode einer Major Depression eine
manische, hypomane oder gemischte Episode zeigt (ca. 5
10% der Betroffenen), was mit einem Diagnosenwechsel zu
einer bipolaren Strung verbunden ist, ist schwer vorherzu-
sagen. Ein erhhtes Risiko hierfr scheint bei jngeren
 890 Kapitel 40 Depressive Strungen: Major Depression und Dysthymie
.Abb. 40.3. Typische Verlufe affektiver
Strungen ber den Lebensverlauf
40
Menschen (<17 Jahre) mit einer akut einsetzenden schwe
ren Episode einer Major Depression gegeben zu sein (vgl.
Beesdo et al. 2009), insbesondere wenn dabei psychotische
Symptome oder psychomotorische Verlangsamung auftre-
ten und keine prpubertren psychopathologischen Auffl-
ligkeiten bekannt sind.
Dysthyme Strung
Erstauftreten
Die dysthyme Strung zeigt hufig einen frhen Beginn in
der Kindheit, der Adoleszenz oder im jungen Erwachse-
nenalter. Tritt die dysthyme Symptomatik vor dem 21.Le-
bensjahr auf, so ist im DSM-IV die Zusatzkodierung fr-
her Beginn vorgesehen; tritt sie danach ein, so ist spter
Beginn zu vermerken.
Weiterer Verlauf
Die dysthyme Strung verluft zumeist chronisch und lang-
jhrig. Spontanremissionen bei einer unbehandelten dys-
thymen Strung treten nur in ca. 10% der Flle pro Jahr auf.
Die Betroffenen haben ein erhhtes Risiko, im weiteren St-
rungsverlauf eine Major Depression zu entwickeln (in Pa
tientenstichproben bis zu 75% innerhalb von 5Jahren). Die
Wahrscheinlichkeit fr spontane Vollremissionen zwischen
spteren Episoden einer Major Depression ist dann gerin-
ger und die Wahrscheinlichkeit fr eine hhere Frequenz
nachfolgender Episoden erhht. Personen mit einem fr-
hen Beginn der dysthymen Symptomatik (d.h. vor dem
21.Lebensjahr) weisen eine hhere Wahrscheinlichkeit fr
das Eintreten dieser sog. Double Depression auf.
Eine stark vereinfachte graphische Veranschaulichung
ber die typischen Verlaufsformen affektiver Strungen
ber den Lebensverlauf gibt .Abb.40.3.
40.5 Entstehungsbedingungen
Angesichts der Heterogenitt der Erscheinungsformen, des
Ersterkrankungsalters und des Verlaufs depressiver St-
rungen kann es eigentlich kaum berraschen, dass es bis-
lang keine einheitliche Strungstheorie der Depression
gibt. Aus einer entwicklungsbezogenen Perspektive lsst
sich das Entstehen einer Depression am besten im Rahmen
von Vulnerabilitts-Stress-Modellen beschreiben.
Wichtig
Gem eines Vulnerabilitts-Stress-Modells wird an-
genommen, dass prdisponierende konstitutionelle
Faktoren genetischer bzw. familiengenetischer Art
und frhe adverse soziale und umweltbezogene Er-
eignisse und Bedingungen zur Ausbildung einer er-
hhten Vulnerabilitt beitragen, die sich wiederum
ber entwicklungsbiologische, psychologische und
soziale Prozesse weiter akzentuieren oder abschw-
chen kann.
40.5 Entstehungsbedingungen
.Abb. 40.4. Konzeptuelles tiologiemodell der Depression
Der Ausbruch einer depressiven Episode wird vor dem
Hintergrund dieser Vulnerabilittskonstellationen zumeist
ber auslsende kritische (zumeist stressreiche) Lebenser-
eignisse bzw. deren Kombination mit weiteren passenden
proximalen Belastungskonstellationen erklrt. Diese tiolo-
gischen Faktoren wirken ber biochemische und psycholo-
gische Prozesse bei der Ausbildung des depressiven Syn-
droms zusammen; fr den weitere Verlauf und die Schwere
der Depression werden z.T. hnliche, z.T. andere aufrecht-
erhaltende und ausgestaltende Faktoren verantwortlich ge-
macht.
Das in .Abb.40.4 dargestellte, fr Forschung und Pra-
xis wertvolle heuristische tiologiemodell der Depression
ist durch eine Vielzahl von Untersuchungen in Teilkompo-
nenten gut belegt, auch wenn sich die Vielgestaltigkeit der
Faktoren und ihre Interaktion auch auf Dauer einer voll
stndigen Aufklrung entziehen wird. Ebenso ist nicht aus-
reichend geklrt, inwieweit es sich um depressionsspezi-
fische Vulnerabilitten und Risikofaktoren handelt. Im
Folgenden werden einige der relevanten distalen (frh im
Lebensverlauf auftretenden) und proximalen (initial ausl-
senden) Faktoren diskutiert. Dabei werden neurobiolo-
gische und Transmittertheorien mit Hinweis auf 7Kap.7, 8,
9 und 10 nicht einbezogen.
891 40
40.5.1 Distale Faktoren
Familire Belastung und Genetik
Es ist aus epidemiologischen und klinischen Studien gut
belegt, dass Kinder depressiver Eltern ein erhhtes Depres-
sionserkrankungsrisiko aufweisen. Der bertragungsweg
ist noch unzureichend geklrt (7unten), aber zweifellos
spielen genetisch verankerte Risikokomponenten neben
familiren und Umweltkomponenten eine Rolle, deren ab-
solute Beitrge bislang noch nicht bestimmt werden kn-
nen. Zwillingsstudien (z.B. Kendler et al. 1995) belegen
eine moderate Heritabilitt, die nur bei bipolar verlau-
fenden Depressionen ausgeprgt erscheinen (McGuffin et
al. 2003). Der genetische bertragungsmodus ist unsicher,
aber es ist wahrscheinlich, dass genetische Effekte ber ver-
schiedene, zumeist indirekte Mechanismen, zum Tragen
kommen (Silberg et al. 1999). Dabei scheinen genetische
Faktoren ihre pathogene Bedeutung sowohl
a) ber passive Gen-Umwelt-Interaktionen durch die
Vermittlung erhhter Vulnerabilitt bei Konfrontation
mit nicht kontrollierbaren adversen Lebensereignissen
zu entfalten, wie auch
b) ber die Vermittlung einer erhhten allgemeinen An-
flligkeit fr die Herbeifhrung depressionskritischer
Lebensereignisse (z.B. Trennung von Partner, Schul-
und Ausbildungsabbruch) im Sinne einer aktiven Gen-
Umwelt-Interaktion.
 892 Kapitel 40 Depressive Strungen: Major Depression und Dysthymie
Studienbox
Familire Belastung und Depression
Lieb, Isensee, Hfler, Pfister und Wittchen (2002) konn-
40 ten z.B. an einer epidemiologischen Stichprobe von
ber 2000Kindern nachweisen, dass bis zum 28.Le
bensjahr Kinder depressiver Eltern ein nahezu 3-mal so
hohes Risiko aufweisen, auch eine depressive Episode
zu entwickeln wie Kinder von Eltern ohne eine De
pression in der Vorgeschichte. Ferner konnten sie zei
gen, dass familire Depressionen sich frher erstmals
manifestieren und gehuft eine hnliche Symptom
gestalt und einen hnlichen Verlauf nehmen wie die
Depression der Eltern. Jedoch ist bemerkenswert, dass
dieses bertragungsrisiko nur teilweise depressions
spezifisch ist, denn Kinder depressiver Eltern hatten
auch erhhte Risiken fr bestimmte Angststrungen
und Suchterkrankungen; umgekehrt erwies sich in die
ser Studie auch, dass elterliche Sucht- und Angststrun
gen das Depressionsrisiko ihrer Kinder erhhen knnen.
Trauma und frhe adverse Ereignisse
Retrospektive und prospektive Studien haben seit vielen
Jahren darauf hingewiesen, dass Depressionen mit einer
erhhten Wahrscheinlichkeit assoziiert sind, frhe Trau-
mata und adverse Entwicklungsbedingungen in der Kind-
heit zu erleben. Unter diesen Begriffen wird ein Bndel sehr
heterogener Bedingungen zusammengefasst, die von De-
privation, ber Vernachlssigung, Trennungs- und Verlust
erlebnissen bis hin zu schwerwiegenden Krankheitser
fahrungen (z.B. bestimmte Viruserkrankungen) von der
perinatalen bis Kindheitsphase reichen knnen. Die funda-
mentale Bedeutung, die derartige Erfahrungen fr ver-
schiedene Psychopathologien einschlielich der Depression
haben knnen, ist bereits seit den frhen psychoanaly
tischen Modellen bekannt und seither unter verschiedenen
wissenschaftlichen Modellperspektiven diskutiert worden.
Hierzu gehren insbesondere verschiedene Formulie-
rungen der Bindungstheorien sowie in der jngeren Zeit
neuro- und stressbiologische Konzepte. Whrend Bowlbys
Bindungstheorie (Bowlby, 1969) die phnomenologischen
Implikationen gestrter Mutter-Kind-Bindungsstrukturen
fr eine gestrte psychologische Weiterentwicklung des
Kindes in den Vordergrund stellte, ist durch stressbiolo-
gische Tier- und Humanuntersuchungen der letzten Jahre
deutlich geworden, welche neurobiologischen Prozesse die-
ser Strungsdynamik unterliegen. Dabei steht die Hypo
these im Vordergrund, dass frhe traumatische und adverse
Ereignisse eine persistierende Entwicklungsstrung der
Funktionsweise der Hypothalamus-Hypophysen-Neben-
nierenrinden-Achse (HPA) bedingen, die im spteren Le-
ben zu einer vernderten und dysfunktionalen Stress
regulation fhren. Derart dauerhaft erhhte HPA-Achsen-
Aktivitt ist nicht nur mit erhhten autonomen und
endokrinen Antworten auf Stressreize, sondern auch mit
vielfltigen Folgen fr die kognitive Weiterentwicklung
sowie mit einer erhhten Krankheitsanflligkeit verbun-
den(7Kap.8). Es wird vermutet, das die Adaptation an
diese Traumen im Sinne eines biologischen Priming
mit neurobiologischen und insbesondere Transmitter
vernderungen assoziiert ist, die das Individuum dauer-
haftanfllig gegenber Stress sowie mglicherweise auch
depressionsspezifischen Auslserkonstellationen machen
knnen.
Temperament und Persnlichkeit
Familiengenetische und traumatische Ereignisse knnen
auch depressionsfrderlich durch die Effekte werden, die
sie auf die Ausformung von Temperament und Persnlich-
keit einschlielich des kognitiven Stils haben. Frhe kogni-
tive und verhaltensbezogene Dispositionsstile wie Verhal-
tenshemmung und Affektlabilitt in der Kindheit sind als
signifikante Risikofaktoren fr eine Depressionsentwick-
lung gut etabliert (z.B. Goodyer, Asby, Altham, Vize &
Cooper, 1993). Weniger gut ist der Status von Persnlich-
keitseigenschaften als eindeutig der Erkrankung vorausge-
hender Risikofaktor belegt, da sich mit den blichen Ska-
len nicht hinreichend sichern lsst, inwieweit z.B. eine
neurotische Disposition vor dem Erkrankungsbeginn be-
stand.
40.5.2 Proximale Faktoren
Lebensereignisse und chronische Belastungen
Whrend in den 80er Jahren, das Konzept der stressful life
events im Sinne von Brown und Harris (1989) als wichtigs-
te Erklrung fr das Auftreten von Depressionen angefhrt
wurde, hat sich diese Sichtweise inzwischen unter Betonung
der Rolle von Vulnerabilittsfaktoren deutlich relativiert.
Zweifellos gehen dem Ausbruch einer Depression gehuft
stressreiche Lebensereignisse oft in Kombination mit
chronisch belastenden Lebensbedingungen voraus. Jedoch
haben epidemiologische Studien gezeigt, dass selbst schwer-
wiegendste Ereignisse (z.B. Trennung, Tod eines Eltern-
teils) nur bei einer Minderzahl der Betroffenen auch zum
Ausbruch einer psychischen Strung fhren; umgekehrt
finden sich bei nahezu einem Drittel aller Depressionen
berhaupt keine kritischen Lebensereignisse (Goodyer,
Cooper, Vize & Asby, 1993). Es ist von einem komplexen
Zusammenspiel von Vulnerabilitts- und Risikofaktoren
auszugehen. So zeigten Zimmermann und Kollegen (2008),
dass adverse Ereignisse (frhe Trennungen von den Eltern,
40.5 Entstehungsbedingungen
schwere Traumata) nur bei gegebener Vulnerabilitt (Eltern
mit depressiver Strung) mit einem statistisch erhhten Ri-
siko fr Depressionen einhergehen. Die Untersuchungen
von Caspi et al. (2003) legen in bereinstimmung mit die-
sen Befundennahe, dass vor allem vulnerable Personen
mit einem bestimmten Serotonintransportergenotyp und
traumatischen bzw. adversen Ereignissen in der Kindheit
ein erhhtes Risiko fr Depression aufweisen (7 Kap. 4).
Der Genotyp war brigens trotz kritischer Lebensereignisse
kein Prdiktor, wenn die Kinder in einer behteten und
ungestrten familiren Umgebung aufwuchsen.
Gut zu wissen
Trauer ein Risikofaktor?
Als ein nahe liegendes Modell der Depressionsentste-
hung wird hufig die Trauerreaktion angefhrt. Dies ist
nur sehr eingeschrnkt zutreffend. Trauer kann als ein
angeborenes primres Gefhl charakterisiert werden,
das nach Trennung und Verlust von Bindungen bei na-
hezu allen Kulturen und allen hheren Sugern auftritt.
Evolutionsgeschichtlich wird Trauer als psychobiolo-
gische Reaktion zur Aufrechterhaltung von Gruppen-
bindungen interpretiert, mit dem Aufforderungscha-
rakter, sich dem Trauernden zuzuwenden und neue
Bindungen zu knpfen. Birbaumer und Schmidt (2006)
weisen darauf hin, dass die kurzfristigen hormonellen
und physiologischen Folgen der Trauer Energie konser-
vierende Effekte, langfristig aber pathophysiologische
Effekte haben, hnlich dem Paradigma der Hilflosigkeit
(7unten). Im Gegensatz zur Trauerreaktion handelt es
sich bei der unipolaren Depression um ein wesentlich
komplexeres Mischgefhl, das neben Trauer auch Ge-
fhle wie Ekel, Wut, Angst, Furcht, Schuld und Scham
enthlt. Die zeitliche Dynamik der Trauer und der De-
pression ist zumeist auch recht unterschiedlich. Die
DSM-IV-Kriterien spezifizieren diese Unterschiede und
geben Regeln an, wie phnomenologisch und inhalt-
lich Trauer, komplizierte Trauer und unipolare Depres
sion differenziert werden knnen (7oben).
Soziale und psychologische Faktoren
Nichtsdestotrotz bleibt festzuhalten, dass Verlustereignisse
z.B. durch Auflsungen von Bindungen an Menschen mit
einem erhhten Risiko an depressiven Strungen einherge-
hen. Entscheidend fr die Intensitt und Dauer der depres-
siven Reaktion ist offensichtlich die Effizienz der sozialen
und kognitiv-affektiven Bewltigung von stressreichen Er-
eignissen. Wenn keine ausreichenden Bewltigungsstrate-
gien (z.B. Verdrngen, Umdeuten, Habituation, Reattribu-
ierung) gelingen, knnen sich spter dysfunktionale Erwar-
tungshaltungen entwickeln, die bei zuknftigen Erlebnissen
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eine erfolgreiche Bewltigung unwahrscheinlicher werden
lassen. Aus dieser Perspektive werden folgende bergrei-
fende sozialpsychologische Risikokonstellationen als be-
sonders kritisch fr Depressionen diskutiert:
a) uere Umstnde, die den Betroffenen wenig oder kei-
ne Kontrolle bzw. Kontrollwahrnehmung ermglichen
(langfristige Arbeitslosigkeit, schlechte Lebensbedin-
gungen, begrenzte Handlungsspielrume) und
b) starre und unflexible Kognitions- und Handlungsmus-
ter (z.B. hohes Anspruchsniveau, Abhngigkeit von
anderen).
Psychopathologische Faktoren
Neuere prospektiv-longitudinale epidemiologische Studien
legen nahe, neben den oben genannten Faktoren auch psy-
chopathologische Symptomkonstellationen als zeitlich der
Depression vorausgehende Risikofaktoren fr depressive
Strungen zu bercksichtigen (z.B. Pine, Cohen & Brook,
2001; Woodward & Fergusson, 2001). Diese berlegungen
gehen darauf zurck, dass die berwiegende Mehrzahl
depressiver Strungen sich erstmals sekundr nach ande-
renpsychischen Strungen entwickelt. Am hufigsten ge-
hen Depressionen Angsterkrankungen unterschiedlicher
Form und Intensitt voraus (Wittchen, Beesdo, Bittner &
Goodwin, 2003; Wittchen, Kessler, Pfister & Lieb, 2000).
.Abb.40.5 zeigt, dass bei Vorliegen einer Angststrung vor
dem 14.Lebensjahr das Risiko fr die Entwicklung einer
Depression ab dem 14.Lebensjahr deutlich erhht ist.
Weiterfhrende Untersuchungen legen nahe, dass die
Ausprgung der Risikokonstellation abhngig ist von der
Schwere der Angsterkrankung, der Anzahl der Angst
erkrankungen sowie dem Auftreten von Panikattacken
(z.B. Bittner et al. 2004; Beesdo et al. 2007). Neben der Hy-
pothese, dass langjhrige Angsterkrankungen zu einer de-
pressionskritischen neurobiologischen und neurokogni-
tiven Sensitivierung fhren knnen, wird auch diskutiert,
inwieweit sekundre Depressionen eine Demoralisations-
komplikation durch Anhufung von depressionskritischen
Risikofaktoren sein knnten.
40.5.3 Psychologische Depressions-
theorien
Es lassen sich grob drei genuin psychologische Depres
sionstheorien unterscheiden. Sie sind mit Ausnahme der
Theorie der erlernten Hilflosigkeit eher als Theorien der
Aufrechterhaltung und weniger des tiologischen Bedin-
gungsgefges bei der Erstmanifestation depressiver St-
rungen zu verstehen. Nichtsdestotrotz sind sie aber insbe-
sondere fr psychotherapeutische Behandlungsanstze
besonders relevant.
 894 Kapitel 40 Depressive Strungen: Major Depression und Dysthymie
40
.Abb. 40.5. Erhhen Angststrungen das Risiko fr die Entwicklung einer Depression? (Befunde der Early Developmental Stages of Psycho
pathology-Studie an ber 2000Personen)
Verstrker-Verlust-Theorie nach Lewinsohn
Lewinsohn (1974) postuliert ein lernpsychologisch-ver-
strkungstheoretisches Erklrungsmodell fr Depressi
onen, das von der gut belegten Beobachtung ausgeht, dass
die depressive Symptomatik mit einer geringen Rate ver
haltenskontingenter positiver Umweltverstrkung, insbeson
dere bzgl. sozialer Interaktionen, assoziiert ist (.Abb.40.6).
Dabei wird angenommen, dass die geringe Rate reaktions-
kontingenter positiver Verstrkung als unkonditionierter
Stimulus fr das Auftreten der depressiven Symptomatik
wirkt. Die niedrige Gesamtrate potenzieller Verstrker
kann unterschiedlich bedingt sein:
1. geringe Anzahl und niedrige Qualitt potenziell ver-
strkender Ereignisse und Aktivitten (z.B. aufgrund
schlechter soziokonomischer Bedingungen oder alters
spezifischer Prozesse wie z.B. Isolation im hheren
Alter),
2. mangelnde Erreichbarkeit bzw. Verfgbarkeit von Ver-
strkern (beeinflusst durch verschiedene situative und
temporre Merkmale, z.B. bei Scheidung, Arbeitsplatz-
verlust, Umzug),
3. ein defizitres instrumentelles Verhaltensrepertoire,
das mit einer niedrigen Verstrkungsrate assoziiert ist
(z.B. mangelnde soziale Kompetenz).
Depressives Verhalten (z.B. Klagen, Inaktivitt) wird also
als eine Reaktionsform und Konsequenz einer niedrigen
Verstrkerrate angesehen. Kurzfristig wird die depressive
Symptomatik durch soziale Verstrkung aus der Umge-
bung (z.B. Aufmerksamkeit, Empathie, Hilfestellung
durch Angehrige) intensiviert und aufrechterhalten.
Langfristig hat jedoch depressives Verhalten negative Kon-
sequenzen. So werden z.B. depressive Menschen durch
andere eher gemieden, was mit einem weiteren Verstr-
kungsverlust verbunden ist und die Depression verstrken
kann. Ein von Depression Betroffener ist also nach dieser
Theorie lang anhaltenden Lschungsbedingungen ausge-
setzt; er befindet sich in einer abwrts gerichteten Depres-
sionsspirale.
Es gilt als besttigt, dass Menschen mit Depressi
onenDefizite im Sozialverhalten zeigen (z.B. mangeln-
derBlickkontakt, leise und monotone Stimmlage, Ver
meidungsozialer Interaktionen), die auch mit negativen
Reaktionen auf Seiten der sozialen Umwelt verbunden
sind. Whrend dies die Aufrechterhaltung der Depres
siondurch weiteren Verstrkerverlust gut erklren kann,
so mangelt es jedoch an empirischen Befunden aus
lngsschnittlich angelegten Untersuchungen, die man-
gelnde soziale Fertigkeiten auch mit der Entstehung
depressiver Strungen in Verbindung bringen. Die The-
orie von Lewinsohn ist also eher deskriptiv und sie kann
nicht als eine kausale und experimentell begrndete The-
orie eingeordnet werden; nichtsdestotrotz ist sie fr die
Therapie heuristisch wertvoll (s.unten).
Modell der dysfunktionalen Kognitionen
und Schemata nach Beck
Aaron T. Beck (1970, 1974) sieht als Basis depressiver
Strungen dysfunktionale kognitive Schemata (stabile
kognitive Muster und Denkstrukturen, z.B. die Grundan-
nahme: Ich muss perfekt sein) an, welche die Wahrneh-
mung und Interpretation der Realitt negativ verzerren
http://www.springer.com/978-3-642-13017-5