Manuale psychischer Störungen bei Kindern und Jugendlichen

Lioba Baving

Störungen des
Sozialverhaltens

1 23
Prof. Dr. Dr. Lioba Baving
Lehrstuhlinhaberin für Kinder- und Jugendpsychiatrie
Christian-Albrechts-Universität Kiel
Direktorin der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie
und -psychotherapie
Zentrum für Integrative Psychiatrie gGmbH
Niemannsweg 147
24105 Kiel

ISBN-10 3-540-20934-4
ISBN-13 978-3-540-20934-8
Springer Medizin Verlag Heidelberg

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Planung: Renate Scheddin

Projektmanagement: Renate Schulz
Lektorat: Annette Allée, Dinslaken
Design: deblik Berlin
SPIN 10980842
Satz: medionet AG, Berlin
Gedruckt auf säurefreiem Papier 2126 – 5 4 3 2 1 0
Vorwort
aus
Max und Moritz
(Wilhelm Busch)

Ach, was muss man oft von bösen

Kindern hören oder lesen!
Wie zum Beispiel hier von diesen,
Welche Max und Moritz hießen;
Die, anstatt durch weise Lehren
Sich zum Guten zu bekehren,
Oftmals noch darüber lachten
Und sich heimlich lustig machten.
Ja, zur Übeltätigkeit,
Ja, dazu ist man bereit!
Menschen necken, Tiere quälen,
Äpfel, Birnen, Zwetschgen stehlen,
Das ist freilich angenehmer
Und dazu auch viel bequemer,
Als in Kirche oder Schule
Festzusitzen auf dem Stuhle.
Aber wehe, wehe, wehe!
Wenn ich auf das Ende sehe!!
Ach, das war ein schlimmes Ding,
Wie es Max und Moritz ging.
Drum ist hier, was sie getrieben,
Abgemalt und aufgeschrieben.
Allen Kindern und Jugendlichen
mit einer Störung des Sozialverhaltens gewidmet.
 IX

Vorwort

Aggressiv-dissoziale Verhaltensstörungen bei Kindern und Jugendlichen verursachen

sowohl erhebliches individuelles Leid als auch gesamtgesellschaftliche Belastungen. Diese
Kinder und Jugendlichen stellen nicht nur ihre Eltern und Lehrer vor besondere Anfor-
derungen, sondern auch die in der Kinder- und Jugendpsychiatrie und Jugendhilfe täti-
gen Fachkräfte.
Ziel des vorliegenden Buches ist es, das für erfolgreiche Therapien und Hilfen bei
oppositionellen und aggressiv-dissozialen Kindern bzw. Jugendlichen relevante Wissen
kompakt und praxisnah darzustellen. Der Schwerpunkt liegt – neben der Diagnostik – auf
der Therapie; für das Verständnis der Störungen des Sozialverhaltens erforderliche theo-
retische Konzepte werden bewusst knapp dargestellt.
Die ersten drei Kapitel widmen sich der Geschichte der Störung, ihrer Definition und
Klassifikation und verschiedenen Aspekten ihrer Entstehung. 7 Kapitel 4 und 5 behan-
deln die Diagnose und Differenzialdiagnose der Störungen des Sozialverhaltens. Geführt
wird der Leser hier durch „diagnostische Leitfragen“, die ihn dazu anleiten sollen, den ein-
zelnen Jugendlichen mit seiner individuellen Problematik einzuordnen sowie begleitende
Störungen und Probleme zu identifizieren.
7 Kapitel 6 bildet mit dem Thema Therapie den Schwerpunkt des Buches. Hier werden
die Interventionsmöglichkeiten umfassend vorgestellt und ihre Anwendung in der Praxis
beschrieben. Besondere Aufmerksamkeit liegt dabei auf dem Umgang mit akut-aggres-
siven Kindern und Jugendlichen in Notfallsituationen; Fachkräfte erhalten hier konkrete
Handlungsvorschläge für diese schwierigen Situationen.
Der letzte Teil (7 Kap. 7 und 8) befasst sich mit Verlauf und Prognose der Störungen
des Sozialverhaltens sowie mit den Schwerpunkten zukünftig zu leistender Forschung.
Das Buch richtet sich an Mediziner, Psychologen und Pädagogen, die an der ambu-
lanten oder (teil-)stationären Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Störungen
des Sozialverhaltens mitwirken, aber auch an die in Jugendämtern und Einrichtungen der
Jugendhilfe tätigen Fachkräfte; darüber hinaus an alle Leser, die mehr über diese spezielle
Gruppe von Kindern und Jugendlichen mit ihren vielfältigen Eigenschaften und Schwie-
rigkeiten wissen möchten.

Kiel, im Frühjahr 2006

Lioba Baving
 XI

Inhaltsverzeichnis

1 Ein Blick zurück: Zur Geschichte 4.5.4 Drogenscreening . . . . . . . . . . . . . . . 55

der Störung. . . . . . . . . . . . . . . . . 1 4.6 Weitergehende Diagnostik. . . . . . . . . 57
4.7 Entbehrliche Diagnostik . . . . . . . . . . 57
2 Worum es geht: Definition und
Klassifikation. . . . . . . . . . . . . . . . 5 5 Unterscheiden ist wichtig:
2.1 Definition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Differenzialdiagnose und
2.2 Leitsymptome . . . . . . . . . . . . . . . . 7 multiaxiale Bewertung . . . . . . . . . 59
2.3 Schweregradeinteilung . . . . . . . . . . . 7 5.1 Weitere diagnostische Leitfragen. . . . . 60
2.4 Untergruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 5.2 Identifizierung weiterer Störungen
2.4.1 Untergruppen nach ICD-10 . . . . . . . . 8 und Belastungen . . . . . . . . . . . . . . . 60
2.4.2 Untergruppen nach DSM-IV . . . . . . . . 12 5.2.1 Achse II des MAS: Umschriebene
2.5 Ausschlussdiagnosen . . . . . . . . . . . . 13 Entwicklungsstörungen. . . . . . . . . . . 61
5.2.2 Achse III des MAS: Intelligenzniveau . . . 66
3 Was erklärbar ist: Ätiologie und 5.2.3 Achse IV des MAS: Körperliche
Entwicklungspsychopathologie. . . . 17 Symptomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
3.1 Biologische Perspektive. . . . . . . . . . . 19 5.2.4 Achse V des MAS: Assoziierte aktuelle
3.2 Psychosoziale Perspektive . . . . . . . . . 21 abnorme psychosoziale Umstände . . . 68
3.2.1 Kind/Jugendlicher in seiner Familie . . . 21 5.2.5 Achse VI des MAS: Globale Beurteilung
3.2.2 Kind/Jugendlicher und die des psychosozialen Funktionsniveaus. . 68
Gleichaltrigen . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 5.3 Differenzialdiagnose und Hierarchie
3.2.3 Kind/Jugendlicher und die Schule . . . . 27 des diagnostischen Vorgehens . . . . . . 68
3.2.4 Kind/Jugendlicher und seine Familie 5.3.1 Hierarchie des diagnostischen
im psychosozialen Umfeld . . . . . . . . . 27 Vorgehens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
3.3 Modellvorstellungen . . . . . . . . . . . . 28 5.3.2 Differenzialdiagnose. . . . . . . . . . . . . 71

4 Der Blick auf das Besondere: 6 Was zu tun ist: Interventionen . . . . . 87

Störungsspezifische Diagnostik. . . . 31 6.1 Auswahl des Interventionssettings. . . . 88
4.1 Symptomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 6.2 Behandlungsprogramme und ihre
4.1.1 Leitsymptome . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Komponenten. . . . . . . . . . . . . . . . . 90
4.1.2 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 6.2.1 Krankheitsstadienbezogene
4.1.3 Psychischer Status des Kindes/ Komponenten. . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Jugendlichen . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 6.2.2 Psychoedukative Maßnahmen und
4.1.4 Aktuelle Lebenssituation des Kindes/ Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Jugendlichen . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 6.2.3 Schulbezogene Interventionen . . . . . . 103
4.2 Störungsspezifische 6.2.4 Therapieprogramme. . . . . . . . . . . . . 105
Entwicklungsgeschichte . . . . . . . . . . 42 6.2.5 Pharmakotherapie . . . . . . . . . . . . . . 107
4.3 Komorbide Störungen . . . . . . . . . . . 43 6.2.6 Komorbiditätsbezogene Komponenten 130
4.4 Störungsrelevante 6.3 Besonderheiten bei ambulanter
Rahmenbedingungen. . . . . . . . . . . . 48 Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
4.5 Testpsychologische und somatische 6.4 Besonderheiten bei teilstationärer
Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
4.5.1 Fremd- und Selbstbeurteilungsskalen . 50 6.5 Besonderheiten bei stationärer
4.5.2 Altersbezogene Testdiagnostik . . . . . . 51 Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
4.5.3 Körperliche Untersuchung . . . . . . . . . 54
XII Inhaltsverzeichnis

6.6 Jugendhilfe und Rehabilitations-

maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
6.7 Entbehrliche Therapiemaßnahmen . . . 157

7 Der Blick voraus: Verlauf und

Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

8 Was wir nicht wissen: Offene Fragen . . 167

Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
 2

Worum es geht: Definition

und Klassifikation

2.1 Definition – 6

2.2 Leitsymptome –7

2.3 Schweregradeinteilung – 7

2.4 Untergruppen – 8
2.4.1 Untergruppen nach ICD-10 – 8
2.4.2 Untergruppen nach DSM-IV – 12

2.5 Ausschlussdiagnosen – 13
 6 Kapitel 2 · Worum es geht: Definition und Klassifikation
Definition
1 2.1
Kennzeichnend für die Störungen des Sozialver-
2 haltens (F91) ist nach der Internationalen Klas-
sifikation psychischer Störungen ICD-10 (Welt-
3 gesundheitsorganisation 2000) »ein sich wieder-
holendes und andauerndes Muster dissozialen,
4 aggressiven oder aufsässigen Verhaltens«, wel-
ches die Grundrechte anderer oder dem jewei-
5 ligen Lebensalter entsprechende soziale Normen
und Regeln verletzt und seit 6 Monaten oder
6 länger besteht. Für die Diagnose einer Störung
des Sozialverhaltens ist also ein Verhaltensmus-
7 ter gefordert, einzelne dissoziale Handlungen
rechtfertigen diese Diagnose nicht. Oft liegen
bei Störungen des Sozialverhaltens ungünstige
8 psychosoziale Bedingungen vor. Eine Störung
des Sozialverhaltens kann zusammen mit einer
9 hyperkinetischen Störung (hyperkinetische Stö-
rung des Sozialverhaltens F90.1) oder mit einer
10 emotionalen Störung wie Depression oder Angst
(kombinierte Störung des Sozialverhaltens und
11 der Emotionen F92) auftreten. Gegenstand die-
ser Monographie sind alle Störungen des Sozi-
12 alverhaltens entsprechend der ICD-10, also die
diagnostischen Kategorien F91, F90.1 und F92.
Unter dem diagnostischen Begriff »Störung
13 des Sozialverhaltens« wird ein Cluster von dis-
sozialen, aggressiven und/oder oppositionellen
14 Verhaltensweisen subsumiert und aus psychia-
trischer Sicht beschrieben.
15
Definition
16 Dissoziales Verhalten verletzt die sozialen Regeln
und Prinzipien der Gesellschaft, das Verhalten wird
17 jedoch nicht notwendigerweise in einem gesetz-
lichen Zusammenhang beurteilt. Bei aggressivem
18 Verhalten handelt es sich um gegen Personen
oder Objekte gerichtetes Verhalten, das einen phy-
sischen oder emotionalen Schaden verursachen
19 kann.
20 Nicht jedes aggressive Verhalten ist dissozial –
dann beispielsweise nicht, wenn es der Verteidi-
gung der eigenen Person dient. Wiederkehrendes
aggressives Verhalten jedoch, das in einem gege-
benen sozialen Kontext deutlich unangemessen
ist, erschwert oder verunmöglicht das Zusam-
menleben mit anderen Menschen und ist mit
grundsätzlichen gesellschaftlichen Regeln nicht
vereinbar. Auch oppositionelles Verhalten, also
trotziges und ungehorsames Verhalten, ist kei-
neswegs immer deviant, sondern in bestimm-
ten Entwicklungsphasen als beinahe norma-
tiv zu betrachten (»terrible two«). Ein andau-
erndes Muster von erheblich ausgeprägtem und
altersinadäquatem oppositionellem Verhalten ist
jedoch insofern dissozial, als es ebenfalls mit den
grundsätzlichen Regeln des Zusammenlebens
nicht vereinbar ist. Da aber die ICD-10 zwischen
oppositionellen, aggressiven und dissozialen
Verhaltensweisen trennt, wird dieser seman-
tischen Abgrenzung auch in der vorliegenden
Monographie gefolgt.
Einige dissoziale Verhaltensweisen sind
gleichzeitig auch delinquente Verhaltensweisen.
Definition
Der Begriff der »Delinquenz« bezieht sich auf die
Verletzung oder Missachtung von strafrechtlichen
Normen, unabhängig davon, ob der Handelnde
dafür strafrechtlich belangt werden kann. Als »kri-
minell« wird ein Handeln hingegen dann bezeich-
net, wenn das normverletzende Verhalten straf-
rechtlich sanktioniert werden kann, der Handelnde
also strafmündig ist (in Deutschland derzeit ab dem
Alter von 14 Jahren).
Ein Kind oder Jugendlicher kann also als delin-
quent bezeichnet werden, wenn er als gesetzwid-
rig definiertes Verhalten zeigt, das gleiche Ver-
halten kann aber auch als »Störung des Sozial-
verhaltens« einer psychiatrischen Beschreibung
zugänglich gemacht werden. Zu bedenken ist
jedoch, dass eine Störung der sozialen Rolle
allein kein diagnostisches Kriterium einer psy-
chischen Störung darstellt und soziale Abwei-
chungen oder soziale Konflikte ohne persönliche
Beeinträchtigung nicht als psychische Störung
betrachtet werden sollten (Weltgesundheitsorga-
2.3 Schweregradeinteilung
nisation 2000). Streng genommen dürfte also die
Diagnose einer Störung des Sozialverhaltens nur
dann gestellt werden, wenn von dem zu beob-
achtenden aggressiven oder dissozialen Ver-
halten angenommen wird, dass es sich um die
Manifestation einer psychischen Störung han-
delt, wobei jedoch der kinder- und jugendpsych-
iatrische Sprachgebrauch an dieser Stelle so kon-
sequent nicht ist. Der konzeptuelle Unterschied
wird aber spätestens bei der Frage von Behand-
lungsentscheidungen deutlich, wo wir dann von
Störungen des Sozialverhaltens mit überwiegend
psychiatrischem bzw. überwiegend pädagogisch-
psychosozialem Interventionsbedarf sprechen.
! Nicht jedes dissoziale Verhalten ist ein Anzei-
chen für Psychopathologie oder erfordert
psychiatrische Behandlung.
Im Gegensatz zur kategorialen Definition einer
Störung des Sozialverhaltens, bei der eine Person
die entsprechenden diagnostischen Kriterien
erfüllt und somit die Diagnose gestellt werden
kann, oder aber nicht erfüllt und die Diagnose
verworfen wird, kann das Ausmaß an oppositi-
onellem, aggressivem und/oder dissozialem Ver-
halten auch als eine kontinuierliche oder dimen-
sionale Variable betrachtet werden. Bei einer
solchen dimensionalen Betrachtung können
sowohl Verhaltensweisen, welche die Schwelle
für die Diagnose einer Störung des Sozialverhal-
tens noch nicht erreichen, als auch unterschied-
liche Schweregrade einer Störung des Sozialver-
haltens differenzierter beschrieben werden.
7 2
2.2 Leitsymptome
Verhaltensweisen, welche die Diagno-
se einer Störung des Sozialverhaltens
begründen
5 Deutliches Maß an Ungehorsam, Streiten
oder Tyrannisieren
5 Ungewöhnlich häufige oder schwere Wut-
ausbrüche
5 Grausamkeit gegenüber anderen Men-
schen oder gegenüber Tieren
5 Erhebliche Destruktivität gegen Eigentum
5 Feuerlegen
5 Stehlen
5 Häufiges Lügen
5 Schulschwänzen
5 Weglaufen von zu Hause (außer zur Ver-
meidung körperlicher oder sexueller Miss-
handlung)
Jede einzelne der genannten Verhaltensweisen
genügt bei erheblicher Ausprägung über einen
Zeitraum von mehr als 6 Monaten für die Dia-
gnose einer Störung des Sozialverhaltens, nicht
jedoch einzelne solcher Handlungen.
2.3 Schweregradeinteilung
Entsprechend den ICD-10-Forschungskrite-
rien kann der Schweregrad einer Störung des
Sozialverhaltens in den folgenden Abstufungen
beschrieben werden:
5 Leicht: keine oder nur wenige Symptome
neben denen, die für die Diagnose einer Stö-
rung des Sozialverhaltens gefordert wer-
den; das disruptive Verhalten verursacht nur
geringen Schaden für andere.
5 Mittelgradig: die Zahl der Symptome und
der Schaden für andere liegt zwischen leicht
und schwer.
5 Schwer: viele Symptome neben den für die
Diagnose geforderten und/oder nennens-
 8 Kapitel 2 · Worum es geht: Definition und Klassifikation
1 werter Schaden für andere, z. B. bei Dieb-
stahl, Vandalismus oder schwerer körper-
licher Gewalt.
2 »Nicht näher bezeichnete Störung des Sozial-
Zwischen der Vielfalt delinquenter Handlungen,
3 die von einer Person begangen werden, und dem
Schweregrad der schwersten von ihr begangenen
4 delinquenten Handlung besteht ein positiver sta-
tistischer Zusammenhang.
5 Weiterhin kann nach den ICD-10-For-
schungskriterien im Fall einer komorbiden Auf-
6 merksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung
(F90.1) oder einer komorbiden emotionalen Stö-
7 rung (F92) deren Schweregrad zur Beschreibung
des Schweregrades des Störungsbildes insgesamt
herangezogen werden.
8 eingegangen.
9 2.4 Untergruppen
10 2.4.1 Untergruppen nach ICD-10
11 In der ICD-10 werden mehrere Untergruppen der
Störungen des Sozialverhaltens unterschieden,
12 die therapeutisch sowie prognostisch bedeutsam
sind.
13
Störungen des Sozialverhaltens:
14 Untergruppen nach ICD-10
F91.0 Auf den familiären Rahmen be-
15 schränkte Störung des Sozialverhal-
tens
16 F91.1 Störung des Sozialverhaltens bei feh-
lenden sozialen Bindungen
17 F91.2 Störung des Sozialverhaltens bei vor-
handenen sozialen Bindungen
F91.3 Störung des Sozialverhaltens mit op-
18 positionellem, aufsässigem Verhalten
F90.1 Hyperkinetische Störung des Sozial-
19 verhaltens
F92.0 Störung des Sozialverhaltens mit
20 depressiver Störung
F92.8 Sonstige kombinierte Störung des
Sozialverhaltens und der Emotionen
Entsprechend ihrer allgemeinen Systematik ent-
hält die ICD-10 auch die Untergruppen »Sons-
tige Störungen des Sozialverhaltens« (F91.8),
verhaltens« (F91.9) und »Nicht näher bezeich-
nete kombinierte Störung des Sozialverhal-
tens und der Emotionen« (F92.9). Die »Nicht
näher bezeichnete Störung des Sozialverhaltens«
(F91.9) wird als eine Restkategorie bezeichnet,
deren Verwendung nicht empfohlen wird, und
zu »Sonstige Störungen des Sozialverhaltens«
(F91.8) und »Nicht näher bezeichnete kombi-
nierte Störung des Sozialverhaltens und der
Emotionen« (F92.9) enthält die ICD-10 keinerlei
Ausführungen. Dementsprechend wird hier auf
diese diagnostischen Untergruppen nicht weiter
F91.0 Auf den familiären Rahmen
beschränkte Störung des
Sozialverhaltens
Über diese Störung liegen kaum empirische
Befunde vor. Eventuell handelt es sich um eine
leichter ausgeprägte Störung des Sozialverhal-
tens, bei der vergleichbare Mechanismen wie
bei den übrigen Störungen des Sozialverhaltens
wirksam sind, jedoch in weniger starker Ausprä-
gung. Auch außerfamiliäre protektive Faktoren
könnten dazu beitragen, dass außerhalb der
Familie keine Symptomatik von Störungswert
entsteht, z. B. ein hoch strukturiertes und tragfä-
higes außerfamiliäres Milieu oder soziale Ängste
beim Kind, so dass es außerhalb der Familie sein
Verhalten soweit kontrolliert, dass die Sympto-
matik nur im sicheren Rahmen der Familie Stö-
rungswert erreicht. Andererseits können in der
Familie spezifische Bedingungen vorliegen, vor
allem eine bedeutsame Beziehungsstörung des
Kindes zu einem oder mehreren Mitgliedern
der Kernfamilie (z. B. neu hinzugekommenes
Elternteil), so dass oppositionelles Verhalten
dort und nur dort positiv verstärkt wird. Wel-
che Bedingungen bei einem Patienten jeweils
relevant sind, sollte diagnostisch gut herausgear-
beitet werden und in die Therapieplanung ein-
2.4 Untergruppen
gehen. Aufgrund der oft hohen Kontextspezifi-
tät der Störung ist die Prognose möglicherweise
günstiger, als wenn oppositionelles oder aggres-
sives Verhalten in verschiedenen sozialen Kon-
texten auftritt.
F91.1 Störung des Sozialverhaltens bei
fehlenden sozialen Bindungen
Hier liegt eine deutliche und umfassende Beein-
trächtigung der Beziehungen des betroffenen
Kindes zu anderen Menschen vor, wobei haupt-
sächliches Unterscheidungsmerkmal gegenüber
den »sozialisierten« Störungen des Sozialver-
haltens gestörte Beziehungen zu Gleichaltrigen
sind, die sich als Isolation, Zurückweisung oder
Unbeliebtsein bei anderen Kindern oder Jugend-
lichen sowie durch das Fehlen länger dauernder
Freundschaften mit Gleichaltrigen zeigen. Gele-
gentlich bestehen gute – jedoch keine engen oder
vertrauensvollen – Beziehungen zu Erwachse-
nen, oft sind jedoch auch die Beziehungen zu
Erwachsenen durch Unstimmigkeiten, Verärge-
rung und Feindseligkeit gekennzeichnet. Häu-
fig findet sich eine begleitende emotionale Pro-
blematik.
F91.2 Störung des Sozialverhaltens bei
vorhandenen sozialen Bindungen
Das wesentliche Differenzierungsmerkmal gegen-
über der Störung des Sozialverhaltens bei fehlen-
den sozialen Bindungen besteht in der guten Ein-
bindung in die Gruppe der Gleichaltrigen mit
angemessenen, andauernden Freundschaften,
während die Beziehungen zu Erwachsenen häu-
fig schlecht sind. Oft besteht die Bezugsgruppe
aus dissozialen Kindern/Jugendlichen, wodurch
dann das sozial unerwünschte Verhalten des
Betroffenen reguliert und verstärkt wird; er kann
jedoch auch einer nichtdissozialen Peer-Gruppe
angehören und sein dissoziales Verhalten außer-
halb dieses Rahmens zeigen.
9 2
F91.3 Störung des Sozialverhaltens mit
oppositionellem, aufsässigem
Verhalten
Dieses Störungsbild ist gekennzeichnet durch
trotziges, provokatives, negativistisches und
feindseliges Verhalten, aktive Missachtung von
Regeln und Anforderungen Erwachsener, geringe
Frustrationstoleranz und häufige Wutausbrü-
che sowie gezieltes Ärgern von Erwachsenen und
Gleichaltrigen. Die Kinder sind oft zornig, ver-
ärgert und nachtragend und schreiben anderen
Menschen die Verantwortung für eigene Fehler
zu. Es kommen jedoch keine schweren aggres-
siven oder dissozialen Handlungen vor; ande-
renfalls ist eine der anderen Störungen des Sozial-
verhaltens zu diagnostizieren. Diese Störung tritt
in der Regel bei Kindern unter 9–10 Jahren auf.
Oft liegt eine komorbide Aufmerksamkeitsde-
fizit-/Hyperaktivitätsstörung vor (August et al.
1999). Von einer oppositionellen Störung sind
Jungen und Mädchen etwa gleich häufig betrof-
fen, während aggressiv-dissoziale Störungen bei
Jungen deutlich häufiger als bei Mädchen auftre-
ten. Eine oppositionelle Störung geht mit erheb-
lichen negativen psychosozialen Konsequenzen
einher, vor allem Konflikten zwischen Kind und
Eltern sowie beeinträchtigten Beziehungen zu
Gleichaltrigen. Dadurch wird ein Kind mit einer
oppositionellen Störung wichtiger sozialer Erfah-
rungen und Lernmöglichkeiten beraubt, auch
dann, wenn keine weiteren psychiatrischen Stö-
rungen vorliegen.
Ein Teil der Jungen mit einer oppositionellen
Störung entwickelt eine Störung des Sozialver-
haltens mit aggressivem oder dissozialem Ver-
halten (F91.0–F91.2), vor allem vom Subtypus
mit Störungsbeginn im Kindesalter (August et
al. 1999). Umgekehrt geht eine aggressiv-disso-
ziale Störung häufig mit oppositionellen Symp-
tomen begleitend oder in der Vorgeschichte ein-
her. Der enge Zusammenhang zwischen oppo-
sitioneller Störung und aggressiv-dissozialer
Störung gilt vor allem für Jungen, während nur
wenige oppositionelle Mädchen aus Nicht-Inan-
spruchnahme-Stichproben eine aggressiv-disso-
 10 Kapitel 2 · Worum es geht: Definition und Klassifikation

1 ziale Störung entwickeln. Bei Mädchen hingegen

ist das Vorliegen einer oppositionellen Störung
ein bedeutsamer Risikofaktor für die Entwick-
2 lung einer Angststörung oder einer depressiven
Störung (Rowe et al. 2002).
3 des Sozialverhaltens nicht.
F90.1 Hyperkinetische Störung des
4 Sozialverhaltens
Sind neben den Kriterien einer Störung des Sozi-
5 alverhaltens auch die Kriterien für eine einfache
Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (F90)
6 erfüllt – Letztere wird auch als Aufmerksam-
keitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) be-
tuationsspezifisch auftretende Unaufmerksam-
keit oder Hyperaktivität, die bei Kindern und Ju-
gendlichen mit Störungen des Sozialverhaltens
häufig zu beobachten sind, rechtfertigen jedoch
die Diagnose einer hyperkinetischen Störung
Diese Kombinationsdiagnose ist zum einen
in der Häufigkeit begründet, mit der die beiden
Störungen gemeinsam auftreten, zum anderen in
der ausgeprägteren Dysfunktion und ungünsti-
geren Prognose gegenüber der einfachen Akti-
vitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (F90.0)
wie auch gegenüber den Störungen des Sozial-

7 zeichnet –, liegt nach der ICD-10 eine hyperki-

netische Störung des Sozialverhaltens (F90.1)
verhaltens (F91). Sowohl das Auftreten einer
oppositionellen Störung als auch der Übergang
vor (. Abb. 2.1). Gering ausgeprägte oder si- von einer oppositionellen in eine aggressiv-dis-
8
9 Leitsymptom(e) gesichert
für Diagnose »Störung des Sozialverhaltens«
10 (mit Schweregrad und Dauer)

11
zusätzlich

12 Aufmerksamkeitsdefizit-/
Hyperaktivitätsstörung?

13 nein ja

zusätzlich zusätzlich
14 Emotionale Störung? Emotionale Störung?

15 nein ja nein ja

Hyperkinetische Störung Sonstige

16
Störungen des
Depressive
Sozialverhaltens des Sozialverhaltens Hyperkinetische Störung
Störung?
(F91) (F90.1) (F90.8)
17 nein ja

18
Sonstige
Sonstigekombinierte
kombinierteStörung
Störung Störung
Störungdes
desSozialverhaltens
Sozialverhaltens

19 desSozialverhaltens
des Sozialverhaltensund
derEmotionen
der
und
Emotionen(F92.8)
(F92.8)
mitdepressiver
mit depressiverStörung
(F92.0)
(F92.0)
Störung

20 . Abb. 2.1. Störungen des Sozialverhaltens mit komorbider ADHS und/oder emotionaler Störung.
(Nach AWMF-Leitlinie »Störung des Sozialverhaltens«, Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und
Psychotherapie et al. 2003)
2.4 Untergruppen
soziale Störung – vor allem einer solchen mit
Beginn im Kindesalter – wird durch das Vorlie-
gen einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivi-
tätsstörung begünstigt (Loeber et al. 1995). Hier-
bei erhöhen die hyperaktiv-impulsiven Symp-
tome die Wahrscheinlichkeit einer Störung des
Sozialverhaltens mehr als die inattentiven Symp-
tome (Lalonde et al. 1998; Babinski et al. 1999).
Eine aggressiv-dissoziale Störung mit komorbi-
der ADHS beginnt nicht nur früher, sondern ist
auch – verglichen mit einer aggressiv-dissozi-
alen Störung ohne ADHS – von ausgeprägterer
Symptomatik und höherer Persistenz gekenn-
zeichnet.
F92 Kombinierte Störungen des
Sozialverhaltens und der Emotionen
Nach der ICD-10 ist die Diagnose einer kom-
binierten Störung des Sozialverhaltens und der
Emotionen (F92) dann zu stellen, wenn neben
der Störung des Sozialverhaltens auch eine
depressive Störung oder eine andere emotionale
oder Befindlichkeitsstörung besteht.
Beim gleichzeitigen Vorliegen einer depres-
siven Störung aus dem Kapitel F3 mit anhalten-
den, eindeutigen depressiven Symptomen, wie
ausgeprägter Traurigkeit, Interessenverlust und
Freudlosigkeit, sind die diagnostischen Krite-
rien für eine Störung des Sozialverhaltens mit
depressiver Störung (F92.0) erfüllt (. Abb. 2.1).
Bei Vorliegen einer Störung des Sozialverhal-
tens mit depressiver Störung ist gegenüber
einer Störung des Sozialverhaltens sowie gegen-
über einer depressiven Störung ohne das Vorlie-
gen der jeweils anderen Störung das Risiko für
schulisches Versagen, Substanzmissbrauch und
–abhängigkeit erhöht (Marmorstein u. Iacono
2003). Ein beträchtlicher Anteil der Kovariati-
on zwischen beiden Störungen ist auf gemein-
same Faktoren zurückzuführen, die das Risiko
beider Störungen erhöhen, wie Dissozialität in
der Familie oder Zugehörigkeit zu einer delin-
quenten Peer-Gruppe (Fergusson et al. 1996).
Eine sonstige kombinierte Störung des Sozial-
verhaltens und der Emotionen (F92.8) wird dia-
11 2
gnostiziert, wenn neben einer Störung des Sozi-
alverhaltens gleichzeitig auch eine emotionale
Störung des Kindesalters (F93) oder eine neuro-
tische Störung (F4) vorliegt, also anhaltende, ein-
deutige Symptome wie Angst, Furcht, Phobien,
Zwangsgedanken oder -handlungen, Deperso-
nalisations- oder Derealisationsphänomene oder
Hypochondrie bestehen (. Abb. 2.1). Ein nied-
riges Selbstwertgefühl, leichtere emotionale Ver-
stimmungen sowie Zorn und Ärger, die bei Kin-
dern und Jugendlichen mit Störungen des Sozi-
alverhaltens häufig vorkommen, rechtfertigen
die Diagnose einer kombinierten Störung des
Sozialverhaltens und der Emotionen nicht.
In unselektierten Inanspruchnahme-Popu-
lationen zeigte sich eine klinisch signifikante
Komorbidität von Zwangsstörungen mit Stö-
rungen des Sozialverhaltens (Geller et al. 1996).
Möglicherweise wird der Zusammenhang u. a.
über eine komorbide Aufmerksamkeitsdefizit-
/Hyperaktivitätsstörung vermittelt, die mit bei-
den Störungen überzufällig häufig assoziiert ist.
Nicht selten tritt eine posttraumatische Belas-
tungsstörung komorbid zu einer Störung des
Sozialverhaltens auf (Steiner et al. 1997; Ruch-
kin et al. 2002), meist im zeitlichen Verlauf nach
der Störung des Sozialverhaltens (Cauffman et
al. 1998; Reebye et al. 2000). Bei Mädchen sind
vor allem sexuelle Übergriffe relevant, bei Jun-
gen eher körperliche Übergriffe oder Unfälle.
Bei Vorliegen einer Störung des Sozialverhaltens
besteht eine erhöhte Wahrscheinlichkeit, trau-
matisierenden Ereignissen ausgesetzt zu werden;
möglich ist aber auch, dass ungünstige psychoso-
ziale Bedingungen sowohl die Entwicklung einer
Störung des Sozialverhaltens als auch einer post-
traumatischen Belastungsstörung begünstigen.
Vergleichsweise wenig ist über den Zusam-
menhang zwischen somatoformen Störungen
und Störungen des Sozialverhaltens bekannt.
Bei jugendlichen Delinquenten ging ein höherer
Schweregrad der Störung des Sozialverhaltens
mit einer stärker ausgeprägten Somatisierung
einher (Vermeiren et al. 2002), und das DSM-IV
benennt das Vorliegen einer aggressiv-dissozi-
 12 Kapitel 2 · Worum es geht: Definition und Klassifikation
1 alen Störung als einen Risikofaktor für eine spä-
tere somatoforme Störung.
2 F90.8 Sonstige hyperkinetische Störung
Wenn gleichzeitig eine Störung des Sozialverhal-
3 tens, eine emotionale Störung und eine hyper-
kinetische Störung vorliegen, kann die Diagno-
4 se einer sonstigen hyperkinetischen Störung
(F90.8) gestellt werden (. Abb. 2.1).
5 sen, mehr physische Aggression, gestörte Bezie-
Problematik der Kombinationsdiagnosen
6 Wie aus . Abb. 2.1 ersichtlich, ist bei den Kom-
binationsdiagnosen F90.1 und F92 die Art der
7 Störung des Sozialverhaltens aus der Diagno-
se nicht mehr zu entnehmen, bei F92.8 darü-
ber hinaus die Art der anderen emotionalen Stö-
8 rung nicht mehr, bei F90.8 auch nicht mehr, ob
eine depressive Störung oder eine andere emo-
9 tionale Störung vorliegt. Deswegen wird in den
Forschungskriterien empfohlen, für Forschungs-
10 zwecke – zusätzlich zu der Verwendung einer
kombinierten Kategorie als übergreifender Dia-
11 gnose – die drei Dimensionen Störung des Sozi-
alverhaltens, hyperkinetische Störung und emo-
12 tionale Störung einzeln zu beschreiben.
Störungen des Sozialverhaltens mit
13 Beginn in der Kindheit vs. Beginn in der
Adoleszenz
14 Nach den ICD-10-Forschungskriterien kann
man – in Anlehnung an die entsprechenden
15 Subtypen der »conduct disorder« nach DSM-IV
– Störungen des Sozialverhaltens mit Beginn in
16 der Kindheit von Störungen des Sozialverhaltens
mit Beginn in der Adoleszenz abgrenzen. Die
17 beiden Subtypen unterscheiden sich in Symp-
tomatik, Geschlechterverhältnis, Entwicklungs-
18 verlauf und Prognose (Moffitt et al. 2002). Beide
Subtypen können in leichter, mittelgradiger und
schwerer Ausprägung auftreten.
19 Bei Störungen des Sozialverhaltens mit
Beginn in der Kindheit tritt (mindestens) ein
20 Symptom einer Störung des Sozialverhaltens bis
spätestens zum 10. Lebensjahr auf. Hiervon sind
wesentlich mehr Jungen als Mädchen betrof-
fen. Oft bestanden vorher oder zeitgleich oppo-
sitionelle Symptome und eine komorbide Auf-
merksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung
ist wesentlich häufiger als bei einer Störung des
Sozialverhaltens mit Beginn in der Adoleszenz.
Bei statistischer Berücksichtigung von Lebensal-
ter und Geschlecht zeigen Kinder und Jugend-
liche mit frühem Störungsbeginn eine höhere
Anzahl aggressiv-dissozialer Verhaltenswei-
hungen zu Gleichaltrigen und früher begin-
nenden sowie schneller ansteigenden Substanz-
abusus (Lahey et al. 1999a; Taylor et al. 2002).
Auch die Wahrscheinlichkeit eines chronischen
Verlaufes und des Übergangs in eine dissoziale
Persönlichkeitsstörung ist größer (Ridenour et
al. 2002).
Bei Störungen des Sozialverhaltens mit
Beginn in der Adoleszenz tritt keines der Symp-
tome einer Störung des Sozialverhaltens bis zum
10. Lebensjahr auf. Dieser Subtyp ist weniger
deutlich jungenlastig als der Subtyp mit Beginn
in der Kindheit, weniger mit ADHS und oppo-
sitioneller Störung assoziiert und von weni-
ger schwerem aggressiv-dissozialem Verhalten
gekennzeichnet, das in höherem Maße durch
deviante Gleichaltrige beeinflusst wird. Aber
auch diese Jugendlichen können in ihrer Ent-
wicklung gefährdet sein und sind als Erwach-
sene in höherem Ausmaß von psychischen Stö-
rungen, Substanzabhängigkeit, finanziellen
Schwierigkeiten und Eigentumsdelikten betrof-
fen, als dieses bei Jugendlichen ohne Störung des
Sozialverhaltens der Fall ist (Moffitt et al. 2002).
2.4.2 Untergruppen nach DSM-IV
Im DSM-IV lauten die diagnostischen Katego-
rien der Störungen des Sozialverhaltens »con-
duct disorder« und »oppositional-defiant disor-
der«, die unter dem Oberbegriff der »disruptive
behavior disorders« zusammengefasst und von
der »attention-deficit/hyperactivity disorder«
abgegrenzt werden. Nach dem DSM-IV müssen
2.5 Ausschlussdiagnosen
für die Diagnose einer »conduct disorder« drei
Symptome vorhanden sein. Somit ist beim Vor-
liegen von ein oder zwei Symptomen – auch in
erheblicher Ausprägung – nach dem DSM-IV
die diagnostische Schwelle noch nicht erreicht,
während nach der ICD-10 bereits die Diagnose
einer Störung des Sozialverhaltens gestellt wür-
de, für welche ja lediglich ein Symptom in erheb-
licher Ausprägung über einen Zeitraum von
mindestens 6 Monaten erforderlich ist. Wäh-
rend die ICD-10-Forschungskriterien den DSM-
IV-Kriterien sehr ähnlich sind, ist die Sinnhaf-
tigkeit der klinischen ICD-10-Kriterien in dem
linearen Zusammenhang zwischen der – auch
geringen – Anzahl der Symptome einer Störung
des Sozialverhaltens und dem negativen Out-
come begründet (Satterfield u. Schell 1997; Fer-
gusson u. Woodward 2000).
Verwendete Begrifflichkeit
. Tabelle 2.1 gibt eine Übersicht über die im
Text verwendeten Begriffe, jeweils bei kategori-
aler wie auch dimensionaler Beschreibung.
Aufgrund der besseren Lesbarkeit werden im
Text die Störungen des Sozialverhaltens, auf den
familiären Rahmen beschränkt (F91.0), bei feh-
lenden sozialen Bindungen (F91.1) und bei vor-
handenen sozialen Bindungen (F91.2) als aggres-
siv-dissoziale Störungen zusammengefasst. Die
Störung des Sozialverhaltens, mit oppositio-
nellem, aufsässigen Verhalten (F91.3) wird kurz
als oppositionelle Störung bezeichnet. Statt der
sehr umständlichen Formulierung »oppositio-
nell-aggressiv-dissoziales Verhalten« wird ent-
. Tab. 2.1. Störungen des Sozialverhaltens: kategorial (ICD-10 und DSM-IV) und dimensional
ICD-10 DSM-IV
Störungen des Sozialverhaltens Disruptive behavior disorders
(F91)
– Aggressiv-dissoziale Störungen – Conduct disorder
(F91.0–F91.2) – Oppositional-defiant disorder
– Oppositionelle Störung (F91.3)
13 2
sprechend der DSM-IV-Klassifikation der Begriff
»disruptives Verhalten« verwendet. Hiervon
abzugrenzen ist der Begriff »externalisierendes
Verhalten«, also – entsprechend der Wortbedeu-
tung – nach außen gerichtetes Verhalten, wel-
ches disruptive und hyperkinetische Verhaltens-
weisen zusammenfasst und diese dem »inter-
nalisierenden Verhalten«, also gehemmtem,
ängstlichem, zurückgezogenem und depres-
sivem Verhalten, gegenüberstellt (Achenbach u.
Edelbrock 1978).
2.5 Ausschlussdiagnosen
Die folgenden Diagnosen müssen ausgeschlos-
sen worden sein, um die Diagnose einer Störung
des Sozialverhaltens stellen zu können.
Schizophrenie (F20)
Aggressives oder dissoziales Verhalten im Rah-
men einer Schizophrenie kann u. a. wahnhaft
oder durch Halluzinationen motiviert sein. Auch
in der Prodromalphase schizophrener Störungen
können soziale Regelübertretungen und aggres-
sive Verhaltensweisen das klinische Bild prägen.
Manische Episode (F30), bipolare affektive
Störung (F31)
Soziale Regelübertretungen, erhöhte Reizbarkeit
und aggressives Verhalten bis hin zu aggressiven
Erregungszuständen können im Rahmen einer
manischen Episode auftreten.
Dimensionale Beschreibung
Disruptives Verhalten
– Aggressiv-dissoziales Verhalten
– Oppositionelles Verhalten
 14 Kapitel 2 · Worum es geht: Definition und Klassifikation
1 Anpassungsstörung mit vorwiegender
Störung des Sozialverhaltens (F43.24),
Anpassungsstörung mit gemischter Störung
2 von Gefühlen und Sozialverhalten (F43.25)
Hier ist z. B. die Trauerreaktion eines Jugend-
3 lichen auf ein belastendes Lebensereignis ein-
zuordnen, die sich in (u. a.) aggressivem oder
4 dissozialem Verhalten manifestiert. Halten die
Symptome länger als 6 Monate an, sollte nach
5 der ICD-10 im Allgemeinen nicht mehr die Dia-
gnose einer Anpassungsstörung gestellt werden,
6 sondern die Diagnose in Übereinstimmung mit
dem gegenwärtigen klinischen Bild geändert
7 werden.
Dissoziale Persönlichkeitsstörung (F60.2)
8 Die dissoziale Persönlichkeitsstörung gehört
zu den spezifischen Persönlichkeitsstörungen
9 (F60), bei denen laut ICD-10 »eine schwere Stö-
rung der charakterlichen Konstitution und des
10 Verhaltens« vorliegt, die mehrere Bereiche der
Persönlichkeit betrifft; das auffällige Verhaltens-
11 muster ist tiefgreifend und in vielen persön-
lichen und sozialen Situationen eindeutig unpas-
12 send. Das Zustandsbild ist nicht direkt auf signi-
fikante Hirnerkrankungen oder -schädigungen
zurückzuführen. Neben diesen allgemeinen Kri-
13 terien einer Persönlichkeitsstörung müssen für
die Diagnose einer dissozialen Persönlichkeits-
14 störung nach der ICD-10 mindestens drei der
folgenden Eigenschaften oder Verhaltensweisen
15 vorliegen:
5 mangelnde Empathie und Gefühlskälte
16 gegenüber anderen;
5 deutliche und durchgängige verantwor-
17 tungslose Haltung sowie tiefgreifende Miss-
achtung und Verletzung sozialer Normen,
18 Regeln und Verpflichtungen;
5 Unvermögen zur Aufrechterhaltung länger-
fristiger Beziehungen, aber keine Schwierig-
19 keiten, Beziehungen einzugehen;
5 sehr geringe Frustrationstoleranz und nied-
20 rige Schwelle für aggressives einschließlich
gewalttätigem Verhalten;
5 Unfähigkeit zum Erleben von Schuldbe-
wusstsein und zum Lernen aus negativen
Erfahrungen, einschließlich Bestrafung;
5 deutliche Neigung, andere zu beschuldigen
oder vordergründige Rationalisierungen für
das eigene Verhalten anzubieten.
Anhaltende Reizbarkeit sowie eine vorausge-
hende Störung des Sozialverhaltens im Kindes-
und Jugendalter vervollständigen das klinische
Bild, sind aber keine Voraussetzungen für die
Diagnose.
Aufgrund der größeren Verhaltensvariabilität
und -plastizität bei Kindern und Jugendlichen im
Vergleich zu Erwachsenen ist die Diagnose einer
Persönlichkeitsstörung vor dem Alter von 16 Jah-
ren wahrscheinlich unangemessen. Bei Jugend-
lichen ist der Diagnose einer Störung des Sozi-
alverhaltens der Vorzug vor der Diagnose einer
dissozialen Persönlichkeitsstörung zu geben, um
den Entwicklungsaspekt der Störung und damit
die Notwendigkeit pädagogischer und psychia-
trisch-psychotherapeutischer Interventionen zu
betonen.
Schwere bzw. schwerste
Intelligenzminderung (F72, F73)
Treten bei Vorliegen einer Intelligenzminderung
aggressive oder dissoziale Verhaltensweisen auf,
so können diese mit F7x.1 (Intelligenzminderung
mit deutlicher Verhaltensstörung, die Beobach-
tung oder Behandlung erfordert) kodiert wer-
den. Für das x ist eine Ziffer zwischen 0 und 3
je nach dem vorliegenden Intelligenzniveau ein-
zusetzen. Grundsätzlich schließt das Vorliegen
einer Intelligenzminderung zusätzliche Diagno-
sen anderer Abschnitte des Kapitels V (F) nicht
aus. Treten bei einer leichten Intelligenzminde-
rung (F70; IQ 50–69) oder einer mittelgradigen
Intelligenzminderung (F71, IQ 35–49) Symptome
einer Störung des Sozialverhaltens auf, sind die-
se nach der ICD-10 gesondert zu kodieren. Da
jedoch für die Diagnose einer Störung des Sozial-
verhaltens von einem wenigstens grundlegenden
Verständnis der Rechte anderer Menschen sowie
2.5 Ausschlussdiagnosen
15 2

altersentsprechender sozialer Normen ausgegan-

gen werden muss, ist diese Diagnose mit einer so
niedrigen Intelligenz, wie sie bei einer schweren
Intelligenzminderung (F72; IQ 20–34) oder gar
schwersten Intelligenzminderung (F73; IQ <20)
vorliegt, nicht mehr vereinbar.

Tiefgreifende Entwicklungsstörungen (F84)

Auch bei sehr vielen Kindern und Jugendlichen
mit einer tiefgreifenden Entwicklungsstörung
kann aufgrund der Beeinträchtigungen in der
sozialen Interaktion und Kommunikation sowie
der häufig bestehenden allgemeinen kognitiven
Beeinträchtigung nicht davon ausgegangen wer-
den, dass ein Grundverständnis der Rechte ande-
rer Menschen sowie altersentsprechender sozi-
aler Normen besteht; dementsprechend schlie-
ßen die tiefgreifenden Entwicklungsstörungen
(F84) nach der ICD-10 die Diagnose einer Stö-
rung des Sozialverhaltens aus. Dennoch stellt
sich die Frage, ob nicht Kinder bzw. Jugend-
liche mit einem hohen Funktionsniveau, z. B.
bei Asperger-Syndrom, die keine kognitive und
sprachliche Entwicklungsstörung aufweisen,
zumindest intellektuell soziale Normen verste-
hen und befolgen können, so dass im Einzelfall
bei Auftreten signifikanten aggressiv-dissozialen
Verhaltens auch die Diagnose einer Störung des
Sozialverhaltens gerechtfertigt wäre.
 1

Ein Blick zurück: Zur Geschichte

der Störung
 2 Kapitel 1 · Ein Blick zurück: Zur Geschichte der Störung
1 Dissoziales Verhalten wurde historisch aus
zwei unterschiedlichen Perspektiven betrachtet
(Earls 1994). Der Vorstellung, dass bei Straftä-
2 tern ein »Defekt in der Charakterbildung« oder
eine »Psychopathie« vorliege, stand der Ansatz
3 gegenüber, dass dissoziales Verhalten eine Reak-
tion auf widrige familiäre und gesellschaftliche
4 Bedingungen darstelle, also nicht primär auf
ein intrapsychisches Defizit zurückzuführen sei,
5 sondern als eine Form der Anpassung an abwei-
chende Lebensbedingungen verstanden werden
6 müsse.
William Healy (1869‒1963), der in Chicago
7 und Boston die ersten an Jugendgerichte ange-
schlossenen Kliniken gründete, ging von einem
»konstitutionellen psychischen Defekt« aus, der
8 auf mentalen wie physischen, überwiegend erb-
lich bedingten Defiziten beruhe. Zeitgleich ver-
9 öffentlichte der englische Psychologe Cyril Burt
die Abhandlung »The young delinquent« (Burt
10 1925), in der er neben vielfältigen biologischen
Einflüssen auch soziale Faktoren in ihrer Bedeu-
11 tung für delinquentes Verhalten würdigte. Her-
vey Cleckley beschrieb in seiner Monographie
12 The mask of sanity (Cleckley 1941) Merkmale
seiner ‒ teilweise durchaus angepassten ‒ Pati-
enten, die sich auch in aktuellen Psychopathie-
13 Konzepten wiederfinden, nämlich Affektarmut,
Mangel an Einfühlungsvermögen und Schuld-
14 gefühl, Unvermögen aus Erfahrung zu lernen,
ausgeprägte Egozentrik und Verantwortungs-
15 losigkeit. Er nahm an, dass diesen Merkmalen
ein tiefgreifender Defekt, eine Art »emotionaler
16 Demenz«, zugrunde liege.
Zunehmend trat jedoch die Vorstellung eines
17 konstitutionellen Defektes in den Hintergrund,
u. a. mit der Rezeption psychoanalytischer Ideen,
18 zugunsten der Betrachtung der Entwicklungsbe-
dingungen dissozialen Verhaltens. August Aich-
horn wies in Verwahrloste Jugend ‒ Die Psy-
19 choanalyse in der Fürsorgeerziehung (Aichhorn
1925) auf den Zusammenhang zwischen emo-
20 tionalen Entbehrungen in der frühen Kindheit
‒ aber auch einem Mangel an Erziehung ‒ und
späterer dissozialer Entwicklung hin. John Bowl-
by beschrieb in seinen frühen Untersuchungen
delinquenter Jugendlicher (Bowlby 1944) den
»gefühllosen Charakter«, den er als besonders
gefährdet für das Begehen wiederholter Straf-
taten betrachtete; er fokussierte jedoch insbe-
sondere auf die Entwicklungsbedingungen die-
ser Jugendlichen, deren Vorgeschichte durch
längere Trennungen von Mutter oder Pflegemut-
ter gekennzeichnet sei.
Stärker soziologisch orientierte Theorien
betonten die Bedeutsamkeit sozialer Faktoren
für die Entstehung und Aufrechterhaltung von
Dissozialität, zum einen den Einfluss ungünsti-
ger Vorbilder, der zu dissozialem Verhalten ver-
leitet (»Zugtheorien«), zum anderen ungünsti-
ge soziale oder ökonomische Verhältnisse, wel-
che die unter diesen Bedingungen lebenden
Menschen zu dissozialem Verhalten nötigen
(»Drucktheorien«).
Eine bahnbrechende empirische Untersu-
chung wurde von Sheldon und Eleanor Glueck
(Glueck u. Glueck 1950) durchgeführt. Sie ver-
glichen 500 dissoziale Jugendliche mit einer
ebenso großen, sehr sorgfältig gematchten
Gruppe nichtdissozialer Jugendlicher und fan-
den sowohl konstitutionelle Unterschiede als
auch eine überzufällige Häufung von psychso-
zialen Belastungsfaktoren, insbesondere gestör-
te Eltern-Kind-Beziehung und Anschluss an dis-
soziale Gleichaltrige.
! Auch aus aktueller Sicht ist ein komplexes
Wechselspiel biologischer, psychischer und
sozialer Faktoren an der Entstehung und Auf-
rechterhaltung dissozialen Verhaltens betei-
ligt, wobei die im Einzelfall relevanten Faktoren
und deren relative Bedeutung interindividuelle
Unterschiede aufweisen (7 Kap. 4).
Bezüglich der Entwicklung und Prognose dis-
sozialen Verhaltens konnte Lee Robins in ihren
umfangreichen Längsschnittuntersuchungen zei-
gen, dass dissoziale Erwachsene meist auch dis-
soziale Kinder und Jugendliche waren, dass sich
aber keineswegs jedes im Kindes- und Jugendal-
Ein Blick zurück: Zur Geschichte der Störung
3 1

ter auftretende dissoziale Verhalten ins Erwach- tens, nicht jedoch die der oppositionellen Stö-
senenalter fortsetzt (Robins 1978). rung, die erst in die ICD-10 Eingang fand. Die
Ein ebenfalls relevanter Begriff, der auch in aktuellen Versionen der beiden international
die Gesetzgebung Eingang gefunden hat, lau- gebräuchlichen psychiatrischen Diagnosesyste-
tet »Verwahrlosung«. Hermann Stutte (Stutte me, DSM-IV (American Psychiatric Associati-
u. von Bracken 1967) fasste darunter sowohl die on 2001) und ICD-10 (Weltgesundheitsorganisa-
Lebenssituation eines Kindes oder Jugendlichen tion 2000), haben sich in ihrer Konzeption der
als auch das potenziell daraus resultierende Ver- Störungen des Sozialverhaltens einander ange-
halten: Ein »Zustand mangelnden Bewahrt- nähert (7 Kap. 2).
seins«, der durch Mängel in der familiären, sozi-
alen oder epochalen Situation bedingt sei, kön-
ne bei entsprechender Disposition des Kindes
zu seinem Versagen in Bezug auf die Anforde-
rungen des Gemeinschaftslebens führen. Hart-
mann definierte Verwahrlosung als »persisten-
tes und generalisiertes Sozialversagen« (Hart-
mann 1977). Wegen seiner negativen Besetzung
und potenziell stigmatisierenden Wirkung ist
der Begriff der Verwahrlosung, insbesondere in
der Sozialpädagogik, sehr umstritten, ist aber
nach Meinung anderer Autoren auch heute noch
relevant, weil er eine spezifische Personengrup-
pe mit einer konkreten sozialen Realität bezeich-
net, während die Begriffe »Dissozialität« oder
»Störung des Sozialverhaltens« eine weit größere
Personengruppe einschließen.
Im DSM-II, der zweiten Version des Dia-
gnosesystems der US-amerikanischen psychia-
trischen Fachgesellschaft (Diagnostisches und
Statistisches Manual, American Psychiatric
Association 1952), wurde die Störung des Sozi-
alverhaltens (»conduct disorder«) als diagnosti-
sche Kategorie etabliert, die unabhängig von der
legalen Einordnung des entsprechenden Verhal-
tens als delinquent oder nichtdelinquent zu seh-
en ist. Die oppositionelle Störung, bei der trot-
ziges, aufsässiges und negativistisches Verhalten
im Vordergrund steht – nicht aber aggressives
oder dissoziales Verhalten wie bei der »con-
duct disorder« – wurde im DSM-III (American
Psychiatric Association 1980) als diagnostische
Kategorie aufgeführt. Die Internationale Klassi-
fikation psychischer Störungen ICD-9 der Welt-
gesundheitsorganisation (WHO 1978) enthielt
zwar die Diagnose der Störung des Sozialverhal-
 3

Was erklärbar ist: Ätiologie und

Entwicklungspsychopathologie

3.1 Biologische Perspektive – 19

3.2 Psychosoziale Perspektive – 21

3.2.1 Kind/Jugendlicher in seiner Familie – 21
3.2.2 Kind/Jugendlicher und die Gleichaltrigen – 25
3.2.3 Kind/Jugendlicher und die Schule – 27
3.2.4 Kind/Jugendlicher und seine Familie im psychosozialen Umfeld – 27

3.3 Modellvorstellungen – 28
 18 Kapitel 3 ·Was erklärbar ist: Ätiologie und Entwicklungspsychopathologie
1 »Puzzleteile« zum Verständnis von Störungen
des Sozialverhaltens finden sich auf unterschied-
lichen Betrachtungsebenen, die jedoch unterein-
2 ander in einem engen Zusammenhang stehen.
Grundsätzlich – wie auch bei anderen kinder-
3 und jugendpsychiatrischen Störungsbildern –
geht man für die Störungen des Sozialverhaltens
4 von einem biopsychosozialen Modell aus. Gene-
tische und frühe psychosoziale Faktoren beein-
5 flussen die Neurobiologie des Gehirns und damit
die Erlebens- und Verhaltensweisen des Indivi-
6 duums. Biologische und psychosoziale Faktoren
der Eltern interagieren mit biologischen und
7 psychosozialen Faktoren des Kindes.
Oft ist es schwierig, die einzelnen Ebenen
voneinander zu trennen. Die folgenden Beispiele
8 sollen die Komplexität der Wechselwirkungen
zwischen biologischen und psychosozialen Fak-
9 toren verdeutlichen.
10 Beispiele
Der Befund, dass in Familien, die aus einer sozioöko-
11 nomisch benachteiligten Gegend wegzogen, weniger
Störungen des Sozialverhaltens auftraten, kann einer-
12 seits als Beleg für die Bedeutung von Umgebungs-
einflüssen interpretiert werden. Andererseits können
aber auch Merkmale – biologische wie psychosoziale
13 – einer Familie dazu beitragen, dass sie überhaupt in
der Lage ist, eine Gegend mit ungünstigen Lebensbe-
14 dingungen zu verlassen (Simonoff 2001).
15 Kinder von sehr jungen Müttern weisen ein erhöhtes
Risiko von externalisierenden Verhaltensweisen im
16 Kindesalter und von dissozialen Verhaltensweisen in
der Adoleszenz auf (Jaffee et al. 2001). Hierfür kön-
17 nen – biologisch wie psychosozial bestimmte – Eigen-
schaften der Mutter bedeutsam sein, die sowohl die
18 Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft im Teen-
ager-Alter als auch die Wahrscheinlichkeit dissozialen
Verhaltens ihres Kindes erhöhen; die Mütter geben
19 also ihre eigenen »Risikofaktoren« an ihre Kinder wei-
ter. Andererseits sind auch die ungünstigen psychoso-
20 zialen Folgen einer frühen Mutterschaft (z. B. für Aus-
bildungsniveau, sozioökonomischen Status, Belas-
tung als Alleinerziehende) für die Lebensumstände
der Familie und damit des Kindes, unabhängig von
Merkmalen der Mutter, zu berücksichtigen.
Ein »Risikofaktor« erhöht die Wahrscheinlichkeit
des Auftretens einer Störung bei einer Person,
die von diesem Faktor betroffen ist, verglichen
mit einer Person, die von diesem Faktor nicht
betroffen ist. Unterschiedliche Risikofaktoren
liefern eigenständige Beiträge zum Verständnis
der Entwicklung von Störungen des Sozialver-
haltens (Dodge 2001), und die Heterogenität der
Störungen des Sozialverhaltens beruht u. a. auf
interindividuellen Unterschieden in den Risiko-
faktoren wie auch Entwicklungswegen. Ande-
rerseits können verschiedene Risikofaktoren
das gleiche Problemverhalten oder die gleiche
Störung verursachen (Äquifinalität). So wiesen
– bei etwa gleich hohem Gesamtrisiko für die
Entwicklung einer Störung des Sozialverhaltens
– unterschiedliche Gruppen von Kindern mit
unterschiedlichen Risikofaktoren dennoch ein
vergleichbares Ausmaß aggressiven Verhaltens
auf; dieses war aber bei manchen Kindern eher
auf ungünstiges elterliches Erziehungsverhalten
zurückzuführen, bei anderen Kindern dagegen
eher auf negative Interaktionen mit Gleichalt-
rigen (Deater-Deckard et al. 1998).
! Jeder genetische wie auch psychosoziale Risi-
kofaktor für sich betrachtet hat in der Regel kei-
nen bedeutsamen Effekt auf disruptives Verhal-
ten, wichtig ist vielmehr die Kumulation meh-
rerer Risikofaktoren. Die Wahrscheinlichkeit dis-
ruptiven Verhaltens nimmt also mit dem Auftre-
ten und Wirksamwerden von Risikofaktoren zu,
die ihrerseits wiederum weitere Risikofaktoren
begünstigen können.
Präventive Bemühungen streben somit eine
Abnahme von Risikofaktoren und Zunahme von
protektiven Faktoren an. Wichtig ist, dass die
wissenschaftliche Untersuchung von Risikofak-
toren ursächliche Faktoren erfassen sollte, die
auslösend und aufrechterhaltend für Störungen
des Sozialverhaltens sind, nicht dagegen solche
3.1 Biologische Perspektive
Variablen, die lediglich Begleiterscheinungen
von Störungen des Sozialverhaltens darstellen.
3.1 Biologische Perspektive
In diesem Abschnitt sollen die beteiligten Per-
sonen, vor allem das Kind bzw. der Jugendliche
und seine Eltern, primär auf der biologischen
Ebene betrachtet werden. Denn nicht nur das
Kind oder der Jugendliche weisen bestimm-
te biologische Merkmale auf, die sein Verhalten
und seine Interaktionen beeinflussen, sondern
oft sind es auch die Eltern, die ihrerseits sowohl
ihre eigene – unter Umständen schwierige – psy-
chosoziale Entwicklung in die Interaktion mit
ihrem Kind einbringen als auch bestimmte bio-
logische Risikofaktoren aufweisen.
Solche biologischen Unterschiede zwischen
Kindern und Jugendlichen mit disruptiven Stö-
rungen und unauffälligen Kindern und Jugend-
lichen beruhen nicht nur auf genetischen Unter-
schieden, sondern sie können auch mit dem
schädigenden Einfluss biologischer Faktoren
(z. B. Geburtskomplikationen, Toxine) zusam-
menhängen oder Auswirkungen früher gravie-
render Erfahrungen sein, die im (neuro-)biolo-
gischen Substrat des Denkens und Fühlens, also
in Körper und insbesondere Gehirn, bleibende
»Spuren« hinterlassen haben.
Genetische Faktoren
In Zwillings- und Adoptionsstudien wurde gefun-
den, dass – in Abhängigkeit von der untersuchten
Stichprobe und der Art des Verhaltens – etwa
40–80% der Varianz aggressiv-dissozialen Ver-
haltens genetisch beeinflusst werden (Arseneault
et al. 2003; Rhee u. Waldman 2002). Genetische
Faktoren sind vor allem für früh beginnendes,
pervasives und stabiles aggressives Verhalten
bedeutsam; dagegen ist das genetische Risiko
für aggressiv-dissoziales Verhalten, welches im
Jugendalter auftritt, weniger hoch (Arseneault et
al. 2003; Eley et al. 2003; Lyons et al. 1995). An
dieser genetischen Disposition ist wahrschein-
19 3
lich eine Vielzahl von einzelnen Genen beteiligt,
die in der Regel jeweils nur einen kleinen Effekt
haben und untereinander wie auch mit Umwelt-
faktoren interagieren (7 3.3). Als relevant wer-
den u. a. Gene des serotonergen und des dopa-
minergen Systems betrachtet. Die Zusammen-
hänge zwischen bestimmten Polymorphismen
und ihren Auswirkungen auf das Verhalten des
Individuums sind komplex und von vielfältigen
anderen Variablen abhängig.
Organische Risikofaktoren
Organische Risikofaktoren, wie prä-, peri- oder
postnatale medizinische Komplikationen und
Zigaretten- oder Alkoholkonsum während der
Schwangerschaft, können die Wahrscheinlich-
keit einer Störung des Sozialverhaltens direkt
erhöhen, oder indirekt über die erhöhte Wahr-
scheinlichkeit der Entwicklung einer Aufmerk-
samkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, die
ihrerseits ein bedeutsamer Risikofaktor für die
Entwicklung einer – insbesondere im Kindes-
alter beginnenden – Störung des Sozialverhal-
tens ist. Neben den direkten pharmakologischen
Effekten des Rauchens auf den Fetus sind wahr-
scheinlich auch mütterliche Merkmale relevant,
die mit fortgesetztem Rauchen trotz Bestehens
einer Schwangerschaft in Zusammenhang stehen.
In ähnlicher Weise ging mäßiger mütterlicher
Alkoholkonsum, der jedoch über die gesamte
Schwangerschaft hinweg fortgesetzt wurde, mit
ausgeprägterem aggressivem Verhalten der Kin-
der einher, als wenn die Mütter zumindest im
letzten Drittel der Schwangerschaft keinen Alko-
hol mehr tranken (Brown et al. 1991). Auch die
prä- oder postnatale Exposition mit Neurotoxi-
nen, wie Blei oder organischen Lösungsmitteln,
erhöht die Wahrscheinlichkeit disruptiver Symp-
tome (Dietrich et al. 2001; Till et al. 2001).
Neuroanatomische strukturelle und
funktionelle Befunde
Bei verschiedenen Probandengruppen mit
erhöhter Aggressivität wurden strukturelle Defi-
zite gefunden, vor allem im frontalen Kortex
 20 Kapitel 3 ·Was erklärbar ist: Ätiologie und Entwicklungspsychopathologie
1 sowie in Amygdala und Hypothalamus. Lie-
gen umschriebene zerebrale Läsionen vor, so
sind die entsprechenden Störungsbilder jedoch
2 grundsätzlich eher den organischen Störungen
zuzuordnen. Untersuchungen an Erwachse-
3 nen mit einer dissozialen Persönlichkeitsstö-
rung weisen auf eine Dysfunktion des frontolim-
4 bischen Systems hin (Soderstrom et al. 2002; Veit
et al. 2002), die mit einer verminderten Beein-
5 flussbarkeit durch emotionale Reize einhergehen
könnte.
6 Neuroendokrinologische Befunde
7 Bei Jugendlichen und Erwachsenen ging erhöhte
Aggressivität mit einem höheren Testosteron-
spiegel einher, während sich für Kinder kein
8 deutlicher Zusammenhang nachweisen ließ. Tes-
tosteron wird weniger mit impulsiver Aggressi-
9 vität als mit aggressivem Verhalten, das auf sozi-
ale Dominanz ausgerichtet ist, in Verbindung
10 gebracht.
Bezüglich des Stresshormons Cortisol wurde
11 gefunden, dass der Cortisolspiegel in Ruhe bzw.
der Cortisolanstieg unter Stress bei Kindern mit
12 früh beginnendem bzw. stabilem disruptiven
Verhalten geringer war als bei Kontrollkindern
(McBurnett et al. 2000; van Goozen et al. 2000).
13
Neurochemische Befunde
14 Obwohl erhöhte Aggressivität nicht spezifisch
mit einem bestimmten Neurotransmittersystem
15 gekoppelt ist, wurden am häufigsten im seroton-
ergen System Abweichungen gefunden. Die an
16 Kindern und Jugendlichen erhobenen Befunde
sind jedoch hinsichtlich der Richtung der
17 Abweichung von gesunden Probanden unein-
heitlich, selbst bei Untersuchung von Proban-
18 den ähnlichen Lebensalters unter Verwendung
der gleichen Methode. Auch wenn wahrschein-
lich eine Dysfunktion des serotonergen Systems
19 bei erhöhter impulsiver Aggressivität eine Rolle
spielt, so ist dieser Zusammenhang nicht spezi-
20 fisch, denn Abweichungen im serotonergen Sys-
tem finden sich unter anderem auch bei depres-
siven Störungen und Zwangsstörungen. Das
dopaminerge System wurde im Zusammen-
hang mit Aggressivität weitaus weniger unter-
sucht, ist aber auch durch seinen relativ engen
Zusammenhang mit der Aufmerksamkeitsdefi-
zit-/Hyperaktivitätsstörung relevant.
Da zwischen den verschiedenen Neurotrans-
mittersystemen enge Interaktionen bestehen,
darf man nicht aus Befunden über Abweichungen
in einem bestimmten Neurotransmittersys-
tem ableiten, dass hier die höchste pharmakolo-
gische Beeinflussbarkeit bestünde. Weiterhin ist
im Kindes- und Jugendalter die Entwicklungs-
abhängigkeit der Befunde in Betracht zu zie-
hen. Zum einen wird eine genetische Regulati-
on der Entwicklung von Neurotransmittersys-
temen angenommen, zum anderen wirken sich
auch die Erfahrungen eines Individuums auf sei-
ne Neurotransmittersysteme aus. Im Tiermodell
konnte gezeigt werden, dass frühkindliche Sepa-
ration von der Mutter zu bleibenden Verände-
rungen in verschiedenen Neurotransmittersys-
temen führen kann (Braun et al. 2000).
Psychophysiologische Befunde
Bei Kindern mit Störungen des Sozialverhaltens
wurde eine im Vergleich zu unauffälligen Kin-
dern niedrigere Herzfrequenz gefunden (Raine
2002), welche auch ein Prädiktor für zukünftiges
aggressives Verhalten ist (Raine et al. 1997). Auch
die elektrodermale Hautreaktion unter Baseline-
Bedingungen (van Goozen et al. 2000) und in
Reaktion auf aversive Stimuli war bei Jungen mit
Störungen des Sozialverhaltens vergleichswei-
se klein und habituierte schnell (Herpertz et al.
2001). Umgekehrt verringerte ein hohes Akti-
vierungsniveau des autonomen Nervensystems
während der Adoleszenz die Wahrscheinlich-
keit gewalttätigen Verhaltens im Erwachsenenal-
ter (Raine et al. 1995). Möglicherweise erschwert
eine geringe Reaktivität des autonomen Nerven-
systems das Erlernen des Zusammenhanges zwi-
schen bestimmten Verhaltensweisen und einer
darauf folgenden Strafe.
3.2 Psychosoziale Perspektive
3.2 Psychosoziale Perspektive
Hier sollen alle Beteiligten auf der psychosozi-
alen Ebene betrachtet werden, wohl wissend,
dass an psychosozialen Unterschieden auch bio-
logische Faktoren beteiligt sein können und dass
psychosoziale Faktoren wiederum auf die biolo-
gische Ebene zurückwirken können. Kind bzw.
Jugendlicher selbst, Eltern und Geschwister,
Gleichaltrige, Schule und das sozioökonomische
Umfeld spielen eine Rolle bei der Entwicklung
von Störungen des Sozialverhaltens und liefern
spezifische Beiträge zu deren Vorhersage, ande-
rerseits können jedoch unterschiedliche Clus-
ter von Risikofaktoren zu einem vergleichbaren
Outcome führen (Deater-Deckard et al. 1998).
3.2.1 Kind/Jugendlicher in seiner
Familie
Kindfaktoren mit Einfluss auf elterliches
Erziehungsverhalten
Nachfolgend wird dargestellt, welche Eigen-
schaften eines Kindes oder Jugendlichen – seien
sie nun primär biologisch oder primär psycho-
sozial verursacht – zu ungünstigem Erziehungs-
verhalten der Eltern beitragen, oder anders for-
muliert: was macht ein Kind zu einem »schwie-
rigen« Kind?
Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitäts-
störung
Kinder und Jugendliche mit einer Aufmerksam-
keitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung sind auf-
grund ihrer Symptomatik von Aufmerksam-
keits- und Konzentrationsdefizit, Impulsivität,
motorischer Unruhe, eventuell erhöhter Reiz-
barkeit und Irritierbarkeit sowie Lern- und
Gedächtnisdefiziten für ihre Eltern oft deut-
lich anstrengender und schwieriger zu steuern,
als dieses bei Kindern oder Jugendlichen ohne
ADHS der Fall ist. So kann es bei den Eltern zu
zunehmend häufigeren und nachdrücklicheren
21 3
Versuchen kommen, das Verhalten ihres Kindes
zu kontrollieren.
! Bei komorbidem Auftreten von ADHS und dis-
ruptiver Störung erhöht sich das Risiko emoti-
onal negativer und koersiver Eltern-Kind-Inter-
aktionen.
Denkbar ist aber auch, dass bei diesen Kindern
und Jugendlichen ein höheres biologisches Risi-
ko vorliegt.
ADHS ist insbesondere für das Auftreten
einer Störung des Sozialverhaltens mit frühem
Beginn von hoher Relevanz: Bei fast allen Pati-
enten mit ADHS und komorbider aggressiv-dis-
sozialer Störung entwickelte sich die aggressiv-
dissoziale Störung vor dem zwölften Lebensjahr
(Biederman et al. 1996).
Patienten mit komorbidem Auftreten von
ADHS und disruptiver Störung zeigen eine viel-
fältigere, schwerere und stabilere disruptive
Symptomatik mit ausgeprägterer körperlicher
Aggressivität und sind stärker von elterlicher
Psychopathologie, konflikthaften Interaktionen
mit Eltern und Gleichaltrigen, Schwierigkeiten
in der Schule und einer schlechteren Prognose
betroffen als solche Patienten, die ausschließlich
eine disruptive Störung aufweisen (Moffitt 1990;
Angold et al. 1999). Von den Kernsymptomen
der ADHS ist hier insbesondere die hyperaktiv-
impulsive Komponente von Bedeutung (Lalonde
et al. 1998; Babinski et al. 1999).
Impulsivität
Erhöhte Impulsivität ist auch ohne das Vorlie-
gen einer ADHS ein Risikofaktor für die Ent-
wicklung aggressiv-dissozialer Verhaltenswei-
sen (Vitacco u. Rogers 2001), u. a. deswegen,
weil Impulsivität die Anfälligkeit von Kindern
und Jugendlichen für negative Umgebungsein-
flüsse, z. B. in einem Stadtteil mit hoher Krimi-
nalität, vergrößert (Lynam et al. 2000). Hierbei
ist die behaviorale Impulsivität, nicht jedoch die
kognitive, relevant (White et al. 1994). Das Vor-
liegen von erhöhter Impulsivität bei Patienten
 22 Kapitel 3 ·Was erklärbar ist: Ätiologie und Entwicklungspsychopathologie
1 mit Störungen des Sozialverhaltens rechtfertigt
auch ohne eine komorbide Aufmerksamkeits-
defizit-/Hyperaktivitätsstörung eine Behand-
2 lung mit Methylphenidat (s. Leitlinie »Störungen
des Sozialverhaltens«, Deutsche Gesellschaft für
3 Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychothe-
rapie et al. 2003).
4 ternheit, soziale Ängstlichkeit, erhöhte Reakti-
Irritierbarkeit
5 Irritierbarkeit bezeichnet eine durch relativ
geringe Reize auslösbare Veränderbarkeit der
6 Stimmung hin zu Gereiztheit, Ungeduld und
Ärger. Mit den Stimmungsveränderungen gehen
7 charakteristische Kognitionen einher, dass ande-
re Menschen absichtlich zu Frustration und
Ärger der betroffenen Person beitrügen (Dono-
8 van et al. 2000, 2003)
9 Emotionale Unbeteiligtheit
Eine Untergruppe von Kindern und Jugend-
10 lichen mit Störung des Sozialverhaltens ist durch
emotionale Unbeteiligtheit (»callous-unemotio-
11 nal traits«; Frick et al. 1994) gekennzeichnet, also
eine Einschränkung von affektivem Mitschwin-
12 gen, Empathie und Reue- und Schuldempfinden.
Dieses Merkmal ist nicht sehr hoch mit aggres-
siv-dissozialem Verhalten korreliert, geht jedoch
13 dann, wenn eine aggressiv-dissoziale Störung
vorliegt, mit ausgeprägteren und vielfältigeren
14 oppositionellen und aggressiv-dissozialen Symp-
tomen, mehr Polizeikontakten sowie höherer
15 Dissozialität der Eltern einher (Christian et al.
1997). Empathie, Sicheinfühlen in die Emoti-
16 onen des Gegenübers, hemmt aggressives Ver-
halten, insbesondere dann, wenn dieser Angst
17 hat. Die Wahrnehmung spezifischer Emotionen,
vor allem von Angst und Traurigkeit, scheint bei
18 Kindern mit emotionaler Unbeteiligtheit abge-
schwächt zu sein (Blair et al. 2001). Emotional
unbeteiligte Kinder mit Störung des Sozialver-
19 haltens sind auch durch hohe Furchtlosigkeit
gekennzeichnet (Frick et al. 1999), die ihrerseits
20 wiederum einen Prädiktor für ausgeprägtes und
stabiles aggressiv-dissoziales Verhalten darstellt
(Shaw et al. 2003).
Erhöhtes Angstniveau
Bezüglich der Frage, ob ein erhöhtes Angstni-
veau das Risiko aggressiv-dissozialen Verhaltens
vermindert oder erhöht, liegen sehr divergieren-
de Befunde vor. Möglicherweise muss stärker
nach unterschiedlichen Aspekten ängstlichen
Verhaltens, wie behaviorale Inhibition, Schüch-
vität des autonomen Nervensystems auf poten-
ziell Angst auslösende Stimuli usw. unterschie-
den werden
Verbale und visuell-räumliche Defizite
Vorschulkinder mit einer oppositionellen Stö-
rung wiesen geringere verbale Fertigkeiten als
gesunde Kinder auf, selbst unter Berücksichti-
gung externalisierenden Verhaltens während der
Testdurchführung, welches potenziell zu einer
Unterschätzung der tatsächlichen verbalen Fer-
tigkeiten geführt haben könnte (Speltz et al.
1999). Ebenso zeigten Jugendliche mit einer Stö-
rung des Sozialverhaltens signifikant niedrigere
Leistungen in Sprachtests, unabhängig vom Vor-
liegen einer komorbiden Aufmerksamkeits-
defizit-/Hyperaktivitätsstörung oder erhöhter
Aggressivität (Dery et al. 1999). Auch Sprach-
störungen (7 5.2.1) liegen bei Kindern mit Stö-
rungen des Sozialverhaltens überzufällig häu-
fig vor (Hinshaw et al. 1993). Umgekehrt zeigten
Kinder mit einer Sprachstörung vermehrt Symp-
tome einer Störung des Sozialverhaltens (Beitch-
man et al. 1996). Der Zusammenhang zwischen
eingeschränkten verbalen Fertigkeiten bzw.
Sprachstörungen und Störungen des Sozialver-
haltens kann auf unterschiedliche Weise ver-
mittelt werden. Beide Problembereiche kön-
nen durch gemeinsame zugrunde liegende bio-
logische oder psychosoziale Faktoren beeinflusst
werden. Sprachliche Defizite schränken ein Kind
in seinen Möglichkeiten ein, komplexe soziale
Situationen zu verstehen und seinen Befindlich-
keiten und Wünschen Ausdruck zu verleihen.
Auch das Erkennen, Benennen und damit auch
Regulieren von Emotionen wird durch sprach-
liche Defizite beeinträchtigt. Schulisches Versa-
3.2 Psychosoziale Perspektive
gen aufgrund von sprachlichen Defiziten kann
die Entwicklung einer Störung des Sozialverhal-
tens begünstigen. Andererseits kann auch eine
Störung des Sozialverhaltens durch die damit
einhergehende Beeinträchtigung vieler schu-
lischer und außerschulischer Lernsituationen zu
verbalen Defiziten führen. So bestanden bei Pro-
banden mit stabilem aggressiv-dissozialen Ver-
halten im Kindes- sowie Jugendalter im Alter
von drei Jahren Defizite in der räumlichen Verar-
beitung, jedoch keine verbalen Defizite, woge-
gen im Alter von elf Jahren sowohl räumliche als
auch verbale Defizite gefunden wurden. Frühe
Defizite in der räumlichen Verarbeitung könnten
also zu persistierendem aggressiv-dissozialem
Verhalten beitragen und von später hinzukom-
menden verbalen Defiziten überlagert werden
(Raine et al. 2002).
Elterliches Erziehungsverhalten
Elterlichem Erziehungsverhalten kommt eine
große Bedeutung bei Entstehung und Aufrecht-
erhaltung von Symptomen einer Störung des
Sozialverhaltens zu, wobei aber das Verhalten
der Eltern und das Verhalten des Kindes nicht
voneinander unabhängig sind, sondern sich in
hohem Maß gegenseitig beeinflussen. So erlaubt
beispielsweise ein hoher statistischer Zusam-
menhang zwischen familiärer Disharmonie und
disruptivem Verhalten eines Kindes nicht ohne
Weiteres den Schluss, dass die familiäre Dishar-
monie für das disruptive Verhalten des Kindes
kausal verantwortlich sei, sondern umgekehrt
kann auch das Verhalten des Kindes zu famili-
ärer Disharmonie führen.
Koersiver Erziehungsstil
Nach Patterson (1982) ist der primäre Mechanis-
mus für die Entwicklung oppositioneller Verhal-
tensweisen im Kindesalter ein koersiver Erzie-
hungsstil. Für die Eltern aversive Reaktionen
des Kindes auf Anforderungen (z. B. Schimp-
fen, Schreien, Wutanfälle) führen dazu, dass
die Eltern entweder ihre Anforderung zurück-
nehmen oder aber versuchen, mit Ȇberre-
23 3
aktionen« – u. a. mit aggressivem Verhalten –
durchzusetzen. Situativ wechselnd kann also das
Kind sich durch oppositionelles Verhalten einer
unangenehmen elterlichen Anforderung entzie-
hen, was lerntheoretisch einer negativen Ver-
stärkung entspricht, die zudem noch intermit-
tierend und unvorhersehbar eintritt, wodurch
die Auftretenswahrscheinlichkeit und Stabilität
oppositionellen Verhaltens noch weiter erhöht
wird. Wenn die Eltern ihre Aufforderung mit
unangemessenen Mitteln durchsetzen, lernt das
Kind am Modell der Eltern seinerseits den Ein-
satz aggressiver Verhaltensweisen. So kann es
zu einer Eskalation negativen und aggressiven
Verhaltens zwischen Eltern und Kind (»coerci-
ve cycle«) und zu einem Lerndefizit prosozialer
Fertigkeiten kommen.
! Ungünstig sind also sowohl permissives Erzie-
hungsverhalten, z. B. Inkonsistenz, willkürliche
Reaktionen und unzureichende Aufsicht und
Steuerung, als auch rigides, harsches und von
Ärger dominiertes Erziehungsverhalten.
Diese beiden Verhaltensmuster gehen überzufäl-
lig häufig miteinander einher (DeVito u. Hop-
kins 2001). Diesen innerhalb der Familie erlern-
ten Interaktionsstil zeigt das Kind dann auch in
der Schule und im Umgang mit Gleichaltrigen.
Nach Patterson (1982) ist es bei einem »schwie-
rigen« Kind wahrscheinlicher, dass es zu einem
koersiven Erziehungsstil der Eltern kommt.
Monitoring
Bei älteren Kindern und Jugendlichen wird
Monitoring zunehmend wichtiger, dass Eltern
also wissen, wann ihr Kind was in Begleitung
welcher Personen tut, und dass das Kind bzw.
der Jugendliche seine Eltern in dieser Kontroll-
funktion geistig präsent hat.
Zwischen geringem elterlichen Monitoring
und dissozialem Verhalten Jugendlicher besteht
ein wechselseitiger Zusammenhang. Einerseits
erhöht geringes elterliches Monitoring von Akti-
vitäten und sozialem Umgang eines Jugend-
 24 Kapitel 3 ·Was erklärbar ist: Ätiologie und Entwicklungspsychopathologie
1 lichen die Wahrscheinlichkeit, dass er sich an
dissozialen Aktivitäten beteiligt (Frick et al.
1999; Laird et al. 2003). Andererseits führt ein
2 höheres Niveau an dissozialem Verhalten dazu,
dass das Wissen der Eltern um die Aktivitäten
3 des Jugendlichen abnimmt, weil die Eltern ihr
Bemühen um Monitoring reduzieren oder mehr
4 Schwierigkeiten haben, von dem Jugendlichen
Informationen über seine dissozialen Aktivi-
5 täten zu bekommen (Laird et al. 2003). Neben
geringem elterlichen Monitoring sind auch ein-
6 geschränktes Interesse und geringe positive Ver-
stärkung für den Jugendlichen durch seine Eltern
7 sowie eine geringe Beteiligung des Jugendlichen
an familiären Aktivitäten wichtige Bedingungs-
faktoren für dissoziales Verhalten Jugendlicher
8 (Farrington et al. 2002).
9 Ethnische Zugehörigkeit
Elterliches Erziehungsverhalten und dessen
10 Auswirkungen auf das Kind werden auch von
der ethnischen Zugehörigkeit signifikant beein-
11 flusst (Ferrari 2002). Für afroamerikanische Kin-
der erhöhten bestimmte Merkmale des Erzie-
12 hungsverhaltens, die für europäisch-amerika-
nische Kinder Risikofaktoren darstellen, die
Wahrscheinlichkeit externalisierenden Verhal-
13 tens nicht (Deater-Deckard et al. 1998). So setzen
afroamerikanische Eltern ein höheres Ausmaß
14 an mäßiger körperlicher Bestrafung ein, was
aber nicht zu einem vergleichbaren negativen
15 Outcome führt, möglicherweise deswegen, weil
die körperliche Bestrafung von den Kindern als
16 weniger bedrohlich erlebt wird. Die Bedeutung
von Risikofaktoren ist also auch von dem sozi-
17 okulturellen (z. B. ethnischen) Kontext abhän-
gig. Die ethnische Zugehörigkeit stellt jedoch
18 lediglich einen Aspekt kultureller Unterschied-
lichkeit dar und erlaubt ohne darüber hinausge-
hende Informationen über die jeweilige kultu-
19 relle Identität (u. a. Erziehung, Weltanschauung,
Werte und Normen) kaum generelle Schlussfol-
20 gerungen.
Weitere familiäre Faktoren
Wenn weitere familiäre Faktoren mit potenzi-
ell aufrechterhaltender Wirkung für die Störung
des Sozialverhaltens vorliegen, können diese
Variablen zu zusätzlichen eltern- bzw. familien-
bezogenen Interventionen Anlass geben.
Anhaltende Disharmonie in der Familie zwi-
schen Erwachsenen kann zu einer direkten Expo-
sition des Kindes mit feindseligen Interaktionen
zwischen den Familienmitgliedern führen oder
sich indirekt über eine Verschlechterung des
elterlichen Erziehungsverhaltens auswirken.
Auch ein Mangel an Wärme in der Eltern-Kind-
Beziehung oder Ablehnung gegenüber dem Kind
werden zum Teil durch harsches Erziehungs-
verhalten wirksam (Nix et al. 1999). Körperliche
Misshandlung und sexueller Missbrauch erhöhen
die Wahrscheinlichkeit einer Störung des Sozial-
verhaltens (Flisher et al. 1997; Kaplan et al. 1998;
Trickett u. Putnam 1998). Misshandlung, aber
auch Vernachlässigung im frühen Lebensalter
können zu bleibenden neurobiologischen Verän-
derungen des Gehirns führen, aber auch später
in der Entwicklung kann ein Kind durch Miss-
handlung habituelle Wahrnehmungen, Inter-
pretationen und emotionale Reaktionen bezüg-
lich sozialer Stimuli erwerben, welche die Wahr-
scheinlichkeit aggressiver Handlungen erhöhen
(Dodge et al. 1990).
Psychische Störung oder abweichendes Ver-
halten eines Elternteils stellt einen weiteren Risi-
kofaktor dar. Mütterliche Depression ist wenig
spezifisch für die Pathogenese einer Störung des
Sozialverhaltens, sondern kann auch mit vielen
anderen psychischen Störungen des Kindes ein-
hergehen. Bislang in der Literatur wenig beachtet
ist das mögliche Vorliegen einer elterlichen Auf-
merksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung.
Eine ADHS ist bei Erwachsenen häufig schwie-
riger zu diagnostizieren als bei Kindern und
Jugendlichen, u.a. deswegen, weil im Erwachse-
nenalter die motorische Hyperaktivität im Ver-
gleich zu Aufmerksamkeitsdefizit und Impul-
sivität weniger imponiert; die Störung ist im
Erwachsenenalter jedoch ähnlich wie im Kindes-
3.2 Psychosoziale Perspektive
und Jugendalter einer medikamentösen Behand-
lung zugänglich. Dissozialität der Eltern kann
aus mehreren Gründen relevant sein: aufgrund
der höheren genetischen Belastung des Kindes,
als ungünstiges Modell für aggressiv-dissoziales
Verhalten und durch Beeinträchtigung des fami-
liären Funktionsniveaus bis hin zu Vernachlässi-
gung oder Misshandlung, was durch elterlichen
Substanzabusus noch verstärkt werden kann.
Eine abweichende Elternsituation bzw. Fami-
lienstruktur kann in unterschiedlichen Kons-
tellationen einen Risikofaktor für Störungen
des Sozialverhaltens darstellen. Alleinerziehen-
de Mütter sind überdurchschnittlich häufig von
einem niedrigeren Schul- und Ausbildungsab-
schluss und Einkommen, von geringerer sozi-
aler Einbindung und Unterstützung und einem
geringeren psychischen Wohlbefinden betrof-
fen. Ob sich dieses auf das Verhalten des Kindes
oder Jugendlichen auswirkt, ist wesentlich von
der Qualität der Mutter-Kind-Beziehung abhän-
gig, u. a. von der kognitiven Anregung, emoti-
onalen Unterstützung und dem Interesse und
Monitoring bezüglich der Aktivitäten des Kindes
oder Jugendlichen. Die Abwesenheit des Vaters
erhöht die Wahrscheinlichkeit disruptiven Ver-
haltens nur bei geringer väterlicher Dissoziali-
tät; bei dissozialen Vätern dagegen entwickeln
die Kinder um so mehr disruptives Verhalten, je
mehr Zeit sie mit ihren Vätern verbringen (Jaffee
et al. 2003). Instabilität der häuslichen Verhält-
nisse durch Umzüge der Familie, Trennung der
Eltern oder Hineinkommen eines neuen Part-
ners in die Familie ist ein weiterer Risikofak-
tor. Dabei bringt eine erneute Eheschließung des
erziehenden Elternteils potenziell mehr Schwie-
rigkeiten mit sich als allein eine Scheidung, u. a.
durch eine Verminderung von Eltern-Kind-
Kommunikation und elterlichem Monitoring
(Pagani et al. 1998).
Geschwister
Auch Geschwister können eine Rolle bei der
Entwicklung von Störungen des Sozialver-
haltens spielen. Eine chronische psychische
25 3
oder somatische Krankheit bzw. Behinderung
eines Geschwisters wie auch ein chronischer
Geschwisterkonflikt können die Eltern erheblich
belasten und ihr Erziehungsverhalten ungüns-
tig beeinflussen. Aggressive Kinder verhalten
sich auch im Umgang mit ihren Geschwistern
aggressiv (Aguilar et al. 2001) und können jün-
gere Geschwister viktimisieren, als Rollenmodell
für aggressiv-dissoziales Verhalten dienen oder
den Anschluss von Geschwistern an dissoziale
Gleichaltrige vermitteln. Enge Geschwister-Koa-
litionen können dazu beitragen, dass die Erzie-
hungsbemühungen der Eltern unterlaufen wer-
den und deviantes Verhalten – auch noch über
den Einfluss einer devianten Gleichaltrigen-
gruppe hinausgehend – gefördert wird (Bullock
u. Dishion 2002). Somit müssen bei familienbe-
zogenen Interventionen auch die Beziehungen
zwischen den Geschwistern und ihr Einfluss auf
die Störung des Sozialverhaltens des Indexpati-
enten berücksichtigt werden.
3.2.2 Kind/Jugendlicher und die
Gleichaltrigen
Die folgenden sozial-kognitiven Mechanismen
werden mit Bezug auf die Gruppe der Gleich-
altrigen dargestellt, weil sie vor allem in diesem
Zusammenhang empirisch untersucht wurden,
sie sind natürlich aber auch im Kontakt des Kin-
des oder Jugendlichen zu Erwachsenen relevant.
Aggressive Kinder und Jugendliche nehmen
die Absichten anderer Menschen als aggres-
siver und bedrohlicher wahr, als sie tatsächlich
sind (»negative attributional bias«), besonders
in uneindeutigen sozialen Situationen, und rea-
gieren dann ihrerseits mit aggressivem Verhal-
ten, das sie als begründet und berechtigt emp-
finden (Crick u. Dodge 1996). Sie achten auch
selektiv auf Anzeichen von Feindseligkeit bei
anderen Menschen (Gouze 1987), insbesondere
dann, wenn sie aufgeregt sind oder soziales Ver-
sagen erleben (Dodge u. Somberg 1987), und sie
überschätzen das Ausmaß an Ärger und Aggres-
 26 Kapitel 3 ·Was erklärbar ist: Ätiologie und Entwicklungspsychopathologie
1 sion bei anderen und unterschätzen ihre eigene
Aggression (Lochman u. Dodge 1998).
2 ! Dieser soziale Wahrnehmungsfehler erhöht
die Wahrscheinlichkeit aggressiven Verhaltens
3 des Kindes oder Jugendlichen, was wiederum
die Wahrscheinlichkeit aggressiven Verhaltens
4 seitens des Interaktionspartners erhöht.
5 Hierbei ist allerdings die Frage der Kausalität
nicht so eindeutig zu beantworten, denn aggres-
6 sive Kinder erfahren ja tatsächlich mehr Zurück-
weisung und Viktimisierung durch Gleichaltrige,
7 so dass auch hierdurch eine Zunahme von feind-
seligen Attributionen erklärbar wäre, welche ja
dann auch nicht völlig realitätsinadäquat wären.
8 Ebenso relevant ist jedoch, dass Kinder und
Jugendliche mit Störungen des Sozialverhaltens
9 auch eine höhere Erfolgserwartung für aggres-
sives Verhalten haben und davon ausgehen, dass
10 von ihnen gezeigtes aggressives Verhalten wahr-
scheinlich zur Durchsetzung ihrer Ziele führt.
11 Bereits im Vorschulalter benannten Jungen mit
einer oppositionellen Störung mehr aggressive
12 Lösungen für soziale Konfliktsituationen (Coy et
al. 2001). Auch für aggressives oder dissoziales
Verhalten können diesbezügliche Erfolgserwar-
13 tungen, einhergehend mit Kompetenzvertrauen
für eigenes aggressives bzw. dissoziales Verhal-
14 ten, ein bedeutsamer aufrechterhaltender Fak-
tor sein. Es ist also wichtig, nicht nur verzerrte
15 soziale Wahrnehmungen, sondern auch positive
Kontingenzen für aggressiv-dissoziales Verhal-
16 ten und diesbezügliche Erwartungen des Kindes
oder Jugendlichen zu betrachten.
17 Wenn ein Kind im häuslichen Rahmen viele
negative Interaktionen erlebt hat, verfügt es im
18 Kontakt mit Gleichaltrigen nicht über die erfor-
derlichen prosozialen Verhaltensweisen, um
positive Interaktionen zu initiieren, sondern
19 wird zum Erreichen von Zielen eher die disrup-
tiven Verhaltensweisen einsetzen, die es auch
20 zu Hause zeigt. Die Wahrscheinlichkeit einer
Zurückweisung durch Gleichaltrige wird durch
eine komorbide hyperkinetische Störung noch
erhöht (Pope et al. 1989). Die Zurückweisung
durch Gleichaltrige erhöht wiederum – unab-
hängig von und zusätzlich zu anderen Risiko-
faktoren – das Risiko, bereits vor dem zehnten
Lebensjahr eine Störung des Sozialverhaltens
zu entwickeln (Miller-Johnson et al. 2002), und
führt bei bereits aggressiven Kindern zu einer
Zunahme der Aggressivität (Dodge et al. 2003).
! Auch verbale und/oder physische Viktimisie-
rung durch andere Kinder oder Jugendliche
erhöht die Wahrscheinlichkeit aggressiven Ver-
haltens.
Nicht alle viktimisierten Kinder werden durch
die Gruppe der Gleichaltrigen abgelehnt, und
nicht alle durch Gleichaltrige abgelehnten Kin-
der erfahren eine Viktimisierung. Viktimisie-
rung weist einen über die Ablehnung durch
Gleichaltrige hinausgehenden Erklärungswert
für aggressiv-dissoziales Verhalten auf (Schwartz
et al. 1998). Eine Viktimisierung durch Gleich-
altrige kann als Stressor oder Trauma relevant
sein, eine Zunahme aggressiven Verhaltens zur
Verteidigung gegen die Übergriffe anderer Kin-
der oder Jugendlicher bewirken und die Wahr-
scheinlichkeit erhöhen, dass ein Kind oder
Jugendlicher Anschluss an deviante Gleichalt-
rige sucht, was wiederum ein starker Prädiktor
für zunehmendes dissoziales Verhalten sowie für
Substanzgebrauch ist.
Umgekehrt kann ein hohes Ausmaß positiver
Beziehungen zu Gleichaltrigen davor schützen,
dass ungünstige familiäre Bedingungen zu ver-
mehrtem Problemverhalten führen, unabhän-
gig von der Aggressivität der Freunde (Criss et
al. 2002). Auch prosoziales Verhalten eines Kin-
des liefert unabhängig von dem Ausmaß seines
aggressiven Verhaltens zusätzliche Informati-
onen zur Vorhersage seiner sozialen Anpassung
(Crick 1996). Sofern diesbezüglich tatsächlich
ein Kompetenzdefizit vorliegt, kann ein Training
sozialer Fertigkeiten hilfreich sein.
3.2 Psychosoziale Perspektive
3.2.3 Kind/Jugendlicher und die Schule
Es besteht ein statistischer Zusammenhang zwi-
schen Schwierigkeiten beim Erlernen des Lesens
und Symptomen einer Störung des Sozialver-
haltens, dessen Art jedoch bislang nicht geklärt
ist. Aggressiv-dissoziales Verhalten während
der Grundschulzeit ging mit einer schlechten
Leseleistung im Jugendalter einher (Williams u.
McGee 1994). Umgekehrt zeigte sich auch ein
Zusammenhang zwischen schlechten Leseleis-
tungen im frühen Kindesalter und Symptomen
einer Störung des Sozialverhaltens im Jugend-
alter, der jedoch durch gemeinsame Variab-
len, wie z. B. frühe Symptome einer Störung des
Sozialverhaltens, die bereits vor dem Erlernen
des Lesens bestanden hatten, erklärt wurde, so
dass nach statistischer Kontrolle dieser Variab-
len kein signifikanter Zusammenhang mehr zwi-
schen früher Leseleistung und späterer Störung
des Sozialverhaltens gefunden wurde (Fergus-
son u. Lynskey 1997). Im Gegensatz dazu zeigten
Kinder mit geringer Leseleistung und unauffäl-
ligem Verhalten zu Schulbeginn nach 2 ½ Jahren
deutlich mehr disruptives Verhalten, auch nach
statistischer Kontrolle möglicher konfundieren-
der Variablen (Bennett et al. 2003). Möglicher-
weise ist der Zusammenhang zwischen Lesefer-
tigkeit und Störung des Sozialverhaltens alters-
und kontextabhängig, so dass Schwierigkeiten
beim Erlernen des Lesens für die Prädiktion dis-
ruptiven Verhaltens im Grundschulalter rele-
vant sein können, während bis zur Adoleszenz
so viele andere Problembereiche hinzugekom-
men sind, dass die Lesefertigkeit relativ zu den
anderen Faktoren nur noch eine geringe Bedeu-
tung hat. Darüber hinaus gibt es hier Hinweise
auf einen Geschlechtsunterschied: Für Jungen
war disruptives Verhalten prädiktiv für spätere
defizitäre Lesefertigkeiten, aber nicht umge-
kehrt; dagegen erwiesen sich frühe Schwierig-
keiten beim Lesen bei Mädchen als ein Risiko-
faktor für disruptives Verhalten in der Adoles-
zenz (Maughan et al. 1996).
27 3
Für diesen Zusammenhang ist auch die
Bedeutung einer komorbiden ADHS, die ja in
erheblichem Ausmaß sowohl mit Dyslexie als
auch mit den Störungen des Sozialverhaltens
assoziiert ist, bislang ungeklärt. Noch weniger
ist über den Zusammenhang zwischen Schwie-
rigkeiten beim Erlernen des Rechnens bzw. Dys-
kalkulie und den Störungen des Sozialverhaltens
bekannt.
! Schulisches Leistungsversagen, aus welchen
Gründen auch immer, kann in der Pathogene-
se von Störungen des Sozialverhaltens eine Rol-
le spielen.
Insbesondere bei Kindern aus benachteiligten
psychosozialen Verhältnissen kann früh auftre-
tendes disruptives Verhalten in Kombination mit
frühen schulischen Leistungsschwierigkeiten zu
einem kumulativen Motivations- und Fertigkei-
tendefizit führen (Ackerman et al. 2003), wel-
ches durch die Zuweisung einer Sündenbock-
rolle durch Lehrer noch verstärkt werden kann.
Wenn es zu Schulschwänzen kommt, steigt die
Wahrscheinlichkeit, dass ein Kind oder Jugend-
licher sich devianten Gleichaltrigen anschließt.
Umgekehrt führt es bei Schülern zu einer Ver-
minderung dissozialen Verhaltens, wenn sie sich
als sozial unterstützt erleben und im Unterricht
mitarbeiten (Morrison et al. 2002); hierin kann
also ein möglicher Ansatzpunkt für präventive
Maßnahmen bestehen.
3.2.4 Kind/Jugendlicher und seine
Familie im psychosozialen
Umfeld
Niedriges elterliches Ausbildungsniveau und
Einkommen, niedriger sozioökonomischer Sta-
tus sowie die Zugehörigkeit zu einer ethnischen
Minderheit sind soziodemographische Faktoren,
die mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für
Störungen des Sozialverhaltens einhergehen.
Welche ethnischen Gruppen die höchsten Raten
 28 Kapitel 3 ·Was erklärbar ist: Ätiologie und Entwicklungspsychopathologie
1 aggressiv-dissozialen Verhaltens aufweisen, ist
von Gesellschaft zu Gesellschaft unterschiedlich,
u.a. weil der Einfluss von Ethnie und Rasse auf
2 aggressiv-dissoziales Verhalten durch begleiten-
de Faktoren wie Minderheitenstatus, Migration
3 und Merkmale von Familie, Schule und Nach-
barschaft bestimmt wird. Störungen des Sozial-
4 verhaltens treten häufiger in Stadtteilen mit sozi-
aler Desorganisation und hoher Kriminalität
5 auf, auch bei Mädchen, und in der Regel in städ-
tischen häufiger als in ländlichen Gebieten (Hip-
6 well et al. 2002).
Begleiterscheinung eines niedrigen sozioö-
7 konomischen Status kann eine erhöhte famili-
äre Instabilität sein, z. B. durch häufigere Umzü-
ge, aber auch dadurch, dass beim Eingehen
8 einer neuen Beziehung schneller aus finanziel-
len Gründen erwogen wird, zusammenzuzie-
9 hen. Solche Veränderungen der familiären Situa-
tion stellen belastende Lebensereignisse für Kin-
10 der wie Eltern dar. Bei jüngeren Kindern hängen
die Auswirkungen wesentlich davon ab, ob es zu
11 einer Störung des elterlichen Erziehungsverhal-
tens kommt. Dagegen werden bei Jugendlichen
12 zwar einige Effekte ungünstiger Kontextvari-
ablen durch die Störung des elterlichen Erzie-
hungsverhaltens vermittelt, aber soziale Benach-
13 teiligung und familiäre Instabilität erhöhen auch
unabhängig vom elterlichen Verhalten die Wahr-
14 scheinlichkeit einer dissozialen Entwicklung
(Patterson et al. 1998). In Stadtteilen mit höherer
15 sozialer Desorganisation ist elterliches Monito-
ring besonders wichtig (Beyers et al. 2003), und
16 aus aggressiven Kindern, die in solchen Gebieten
leben und wenig elterliches Monitoring erfah-
17 ren, werden noch stärker aggressive Jugendliche
(Pettit et al. 1999).
18 Aggressives Verhalten wird auch durch Ler-
nen am Modell verstärkt, nicht nur durch unmit-
telbare Beobachtung solchen Verhaltens bei
19 Eltern, Geschwistern oder Gleichaltrigen, son-
dern auch durch Gewaltdarstellungen in den
20 Medien. Je mehr Zeit 14-jährige Jugendliche täg-
lich mit Fernsehen verbrachten, desto wahr-
scheinlicher zeigten sie später aggressives Ver-
halten. Weitere Risikofaktoren wie psychische
Störungen des Jugendlichen, Vernachlässigung
durch seine Eltern, Aufwachsen in einer benach-
teiligten Gegend, niedriges elterliches Ausbil-
dungsniveau oder geringes Einkommen der
Familie erhöhten sowohl tägliche Fernsehdauer
als auch aggressives Verhalten signifikant. Aber
auch unter statistischer Berücksichtigung dieser
Risikofaktoren wurden Jugendliche, die mehr
fernsahen, im Laufe ihrer Entwicklung aggres-
siver, und zwar unabhängig von ihrem Aus-
gangsniveau an aggressivem Verhalten. Dagegen
zeigte sich zwischen Fernsehdauer und Eigen-
tumsdelikten kein Zusammenhang (Johnson et
al. 2002).
! Unabhängig von weiteren Risikofaktoren kann
die Vielzahl der im Fernsehen dargestellten
aggressiven Handlungen die Wahrscheinlich-
keit aggressiven Verhaltens durch Lernen am
Modell erhöhen.
3.3 Modellvorstellungen
Eine Vielzahl unterschiedlicher Faktoren kann
durch vielfältige Wirkmechanismen die Wahr-
scheinlichkeit der Entwicklung einer Störung
des Sozialverhaltens beeinflussen. Der rela-
tive Einfluss einzelner kausaler Faktoren vari-
iert mit dem Lebensalter bei Störungsbeginn.
Bei Störungsbeginn in der Kindheit sind gene-
tische Faktoren, die u. a. verschiedene Tempe-
ramentsaspekte und kognitive Merkmale beein-
flussen, von größerer Bedeutung, während bei
später beginnenden Störungen des Sozialver-
haltens die Bedeutung psychosozialer Variablen
größer ist (Lahey et al. 1999b).
Die (biologischen) Eltern geben zum einen
ihre genetische Ausstattung an ihr Kind weiter,
zum anderen sind sie – mit ihrer eigenen gene-
tischen und biologischen Ausstattung wie auch
ihren vielfältigen individuellen psychosozi-
alen Erfahrungen – für die Gestaltung der frü-
hen Umgebung ihres Kindes von hoher Bedeu-
3.3 Modellvorstellungen
29 3

tung. Andererseits beeinflusst auch ein Kind von jedoch bei einem Adoptivkind ein genetisches Risiko
sehr frühem Lebensalter an seine Eltern und mit vor, wirkten sich solche ungünstigen psychosozialen
zunehmendem Lebensalter auch seine weitere Bedingungen erheblich auf das Verhalten des Kindes
psychosoziale Umgebung. Diese Zusammen- aus (Cadoret et al. 1995).
hänge werden mit dem Begriff der Gen-Umwelt-
Korrelationen beschrieben (Rutter u. Silberg Umgekehrt können günstige psychosoziale
2002). Bedingungen als protektive Faktoren wirken,
also dazu beitragen, dass genetische Risikofak-
Definition toren in geringerem Ausmaß wirksam werden.
Passive Gen-Umwelt-Korrelationen beruhen dar-
auf, dass Eltern ihren Kindern sowohl ihre Gene
weitergeben als auch aufgrund ihrer eigenen gene-
tisch beeinflussten Merkmale die Umweltbedin-
gungen ihrer Kinder gestalten. Unter aktiven Gen-
Umwelt-Korrelationen wird verstanden, dass ein
Kind auf der Basis seines Genotyps aktiv seine spe-
zifischen Umgebungsbedingungen aufsucht oder
gestaltet. Evokative Gen-Umwelt-Korrelationen
beziehen sich auf die Reaktionen anderer Men-
schen auf das Kind, die dieses durch sein – zum Teil
genetisch bedingtes – Verhalten evoziert.

Bei Letzteren handelt es sich insofern um eine

Unterform der aktiven Gen-Umwelt-Korrelati-
onen, als die Reaktionen anderer Personen auf
das Individuum auch als Umgebungsfaktoren
aufgefasst werden können.

Definition
Der Begriff der Gen-Umwelt-Interaktionen
bezeichnet dagegen genetisch bedingte interindi-
viduelle Unterschiede in der Vulnerabilität für spe-
zifische Umweltfaktoren (Rutter u. Silberg 2002).

Genetische Risikofaktoren können also die Wahr-

scheinlichkeit erhöhen, dass psychosoziale Risi-
kofaktoren zu aggressivem Verhalten führen.

Beispiel
Adoptivkinder, die in ihren Adoptivfamilien unter
ungünstigen Bedingungen aufwuchsen (Ehekon-
flikt, Trennung oder Scheidung, psychische Störung
oder Substanzabusus der Adoptiveltern), zeigten kein
erhöhtes aggressiv-dissoziales Verhalten, wenn sie
selbst kein erhöhtes genetisches Risiko aufwiesen; lag
 4

Der Blick auf das Besondere:

Störungsspezifische Diagnostik

4.1 Symptomatik – 32
4.1.1 Leitsymptome – 32
4.1.2 Klassifikation – 36
4.1.3 Psychischer Status des Kindes/Jugendlichen – 41
4.1.4 Aktuelle Lebenssituation des Kindes/Jugendlichen – 42

4.2 Störungsspezifische Entwicklungsgeschichte – 42

4.3 Komorbide Störungen – 43

4.4 Störungsrelevante Rahmenbedingungen – 48

4.5 Testpsychologische und somatische Diagnostik – 50

4.5.1 Fremd- und Selbstbeurteilungsskalen – 50
4.5.2 Altersbezogene Testdiagnostik – 51
4.5.3 Körperliche Untersuchung – 54
4.5.4 Drogenscreening – 55

4.6 Weitergehende Diagnostik – 57

4.7 Entbehrliche Diagnostik – 57

 32 Kapitel 4 · Der Blick auf das Besondere: Störungsspezifische Diagnostik
1 Bei Kindern oder Jugendlichen mit signifikanten
und anhaltenden oppositionellen, aggressiven
und/oder dissozialen Verhaltensweisen sollte
2 eine sorgfältige diagnostische Abklärung erfol-
gen, die meist ambulant durchgeführt werden
3 kann. Relevante Informationen beziehen sich
darauf, ob und welche Symptome einer Störung
4 des Sozialverhaltens vorliegen, sowie auf den
psychischen Status und die aktuelle Lebenssi-
5 tuation des Betroffenen (7 4.1), seine Entwick-
lung unter besonderer Berücksichtigung der
6 störungsspezifischen Aspekte (7 4.2), eventuell
vorliegende komorbide Störungen (7 4.3) sowie
störungsrelevante Rahmenbedingungen (7 4.4).
7 Grundsätzlich sollten für jeden Patienten die
in 7 4.1–4.4 genannten Punkte exploriert wer-
8 den, natürlich mit unterschiedlicher Gewich-
tung in Abhängigkeit von dem jeweiligen Pati-
9 enten, anderen für eine Befragung verfügbaren
Personen und der diagnostischen Situation; die
10 Aufteilung in die Unterkapitel dient der Syste-
matisierung und ist letztendlich künstlich.
11
Symptomatik
12 4.1
4.1.1 Leitsymptome
13
14 ? Diagnostische Leitfrage
Sind die diagnostischen Kriterien für eine Stö-
15 rung des Sozialverhaltens erfüllt?
16 Diese diagnostische Leitfrage kann in die fol-
genden Teilfragestellungen untergliedert wer-
17 den:
18
19
20
Diagnostische Kriterien für eine Stö-
rung des Sozialverhaltens
5 Sind ein oder mehrere Leitsymptome
einer Störung des Sozialverhaltens vor-
handen?
5 Treten ein oder mehrere Leitsymptome
einer Störung des Sozialverhaltens seit
wenigstens 6 Monaten wiederholt auf?
5 Ist die Ausprägung oppositioneller,
aggressiver oder dissozialer Verhaltens-
weisen deutlich kontext-, alters- oder
geschlechtsabweichend?
Sind ein oder mehrere Leitsymptome einer
Störung des Sozialverhaltens vorhanden?
Welche Symptome einer Störung des Sozialver-
haltens über welchen Zeitraum hinweg aufgetre-
ten sind bzw. aktuell bestehen, ist zum einen für
die genaue Diagnose bedeutsam, aber zum ande-
ren natürlich auch für die Behandlungsplanung
relevant. Nebenstehend werden die Symptome
der Störungen des Sozialverhaltens entspre-
chend den ICD-10-Forschungskriterien aufge-
listet, da sie dort mit größerer Detailliertheit als
in den klinisch-diagnostischen Leitlinien darge-
stellt sind.
Treten ein oder mehrere Leitsymptome
einer Störung des Sozialverhaltens seit
wenigstens 6 Monaten wiederholt auf?
Für die tatsächlich vorliegenden Symptome
einer Störung des Sozialverhaltens sollte erfragt
werden:
5 Wie häufig tritt das Verhalten auf (pro Tag,
Woche oder Monat)?
5 In welcher Situation tritt das Verhalten auf?
5 In Interaktion mit welcher Person tritt das
Verhalten auf?
5 Unter welchen Bedingungen tritt das Ver-
halten nicht auf?
5 Wie ist der genaue Ablauf des Verhaltens in
spezifischen Situationen?
4.1 Symptomatik
Symptome der Störungen des Sozialverhaltens nach den ICD-10-Forschungskriterien
1. Für das Entwicklungsalter des Kindes unge-
wöhnlich häufige und schwere Wutausbrü-
che
2. Häufiges Streiten mit Erwachsenen
3. Häufige aktive Ablehnung und Zurück-
weisung von Wünschen und Vorschriften
Erwachsener
4. Häufiges, offensichtlich wohl überlegtes
Ärgern anderer
5. Häufiges Verantwortlichmachen anderer
für eigene Fehler oder eigenes Fehlverhal-
ten
6. Häufige Empfindlichkeit oder Sich-beläs-
tigt-fühlen durch andere
7. Häufiger Ärger oder Groll
8. Häufige Gehässigkeit oder Rachsucht
9. Häufiges Lügen oder Brechen von Verspre-
chen, um materielle Vorteile oder Begüns-
tigungen zu erhalten oder um Verpflich-
tungen zu vermeiden
10. Häufiges Beginnen von körperlichen Aus-
einandersetzungen
11. Gebrauch von gefährlichen Waffen (z. B.
Schlagholz, Ziegelstein, zerbrochene Fla-
sche, Messer, Gewehr)
12. Häufiges Draußenbleiben in der Dunkelheit
entgegen dem Verbot der Eltern (begin-
nend vor dem 13. Lebensjahr)
13. Körperliche Grausamkeit gegenüber ande-
ren Menschen (z. B. ein Opfer mit einem
Messer oder mit Feuer verletzen)
Nach Möglichkeit sollte man sich prägnante
Situationen so genau beschreiben lassen, dass
man sie sich als »Film« vorstellen kann.
5 Wie sehr wirkt oppositionelles, aggressives
oder dissoziales Verhalten impulsiv-reaktiv
oder proaktiv?
Wichtig ist vor allem, ob der Beginn einer
solchen Verhaltenssequenz unüberlegt und
»hitzig« oder geplant, »mit kühlem Kopf«
33 4
14. Tierquälerei
15. Absichtliche Destruktivität gegenüber dem
Eigentum anderer (außer Brandstiftung)
16. Absichtliches Feuerlegen mit dem Risi-
ko oder der Absicht, ernsthaften Schaden
anzurichten
17. Stehlen von Wertgegenständen ohne Kon-
frontation mit dem Opfer, zu Hause oder
außerhalb (z. B. Ladendiebstahl, Einbruch,
Unterschriftenfälschung);
18. Häufiges Schuleschwänzen, beginnend vor
dem 13. Lebensjahr
19. Weglaufen von den Eltern oder elterlichen
Ersatzpersonen, mindestens zweimal oder
einmal länger als eine Nacht (außer, wenn
dies zur Vermeidung körperlicher oder
sexueller Misshandlung geschieht)
20. Jede kriminelle Handlung, bei der ein
Opfer direkt angegriffen wird (einschließ-
lich Handtaschenraub, Erpressung, Straßen-
raub)
21. Zwingen einer anderen Person zu sexuellen
Aktivitäten
22. Häufiges Tyrannisieren anderer (z. B.
absichtliches Zufügen von Schmerzen oder
Verletzungen, einschließlich andauernder
Einschüchterung, Quälen oder Belästigung)
23. Einbruch in Häuser, Gebäude oder Autos
initiiert wirkt, denn mit Fortschreiten einer
aggressiven Auseinandersetzung wird fast
jeder Mensch irgendwann wütend.
5 Wie lange dauert ein Wutanfall? Wodurch
kann er unterbrochen werden? Treten vege-
tative Begleiterscheinungen auf? Zerstört
ein Kind nur Gegenstände von anderen und
eigene ungeliebte Gegenstände oder auch
 34 Kapitel 4 · Der Blick auf das Besondere: Störungsspezifische Diagnostik
1 eigene geliebte Gegenstände? Bereut es hin-
terher sein Verhalten?
5 Welche kurz-, mittel- und langfristigen posi-
2 tiven und negativen Konsequenzen hat das
Verhalten für den Betroffenen?
3 Kann er sich durch sein Verhalten Anfor-
derungen und Verpflichtungen entziehen,
4 materielle Vorteile erlangen, höhere soziale
Dominanz in der Familie oder in der Gruppe
5 der Gleichaltrigen erreichen oder sichern?
6 Wichtig ist es, sich möglichst konkrete Situati-
onen berichten zu lassen, um einen Eindruck
7 vom tatsächlichen Geschehen zu bekommen,
sowie möglichst zeitnahe Situationen, da diese
am besten erinnert werden.
8
Ist die Ausprägung oppositionellen,
9 aggressiven oder dissozialen Verhaltens
deutlich kontext-, alters- oder
10 geschlechtsabweichend?
Nicht jedes oppositionelle, aggressive oder dis-
11 soziale Verhalten ist pathologisch oder erfordert
gar psychiatrische Behandlung. Erforderlich ist
12 eine sorgfältige Unterscheidung zwischen alters-
typischem Verhalten, vereinzelt auftretenden
oppositionellen, aggressiven oder dissozialen
13 Verhaltensweisen und dem Auftreten solchen
Verhaltens in Form eines sich wiederholenden
14 und andauernden Musters.
Nach ICD-10 wie auch DSM-IV sollte für
15 die Entscheidung, ob die Diagnose einer Stö-
rung des Sozialverhaltens zu stellen ist, auch der
16 soziale und ökonomische Kontext berücksichtigt
werden, in dem das Verhalten auftritt (7 2.1).
17 Relevant ist beispielsweise, ob das Kind oder der
Jugendliche einer ethnischen, kulturellen oder
18 gesellschaftlichen Minderheit mit eigenen Wert-
normen angehört oder unzureichenden oder
gefährdenden Lebensbedingungen ausgesetzt
19 ist. Hier geht es also um die Frage, ob das dis-
ruptive Verhalten auch im Zusammenhang mit
20 einer Funktionsstörung der Person selbst zu seh-
en ist oder weitgehend als eine Reaktion auf das
unmittelbare soziale Umfeld verstanden werden
muss (z. B. aggressiv-dissoziales Verhalten zum
Selbstschutz in einem Milieu mit hoher Krimi-
nalität).
Weiterhin muss bei der Beurteilung, ob eine
Störung des Sozialverhaltens vorliegt, Lebensalter
und Entwicklungsniveau sowie das Geschlecht des
Kindes oder Jugendlichen berücksichtigt werden.
Diesbezügliche deutlich atypische Verhaltenswei-
sen sind Anzeichen einer stärkeren Dysfunktion.
Es gibt jedoch keine alters- und geschlechtsbezo-
genen Standardwerte, um die relative Normab-
weichung disruptiven Verhaltens bestimmen zu
können, so dass man sich lediglich an der »nor-
malen« alters- und geschlechtsbezogenen Ent-
wicklung orientieren kann, die nachfolgend im
Überblick dargestellt wird.
Altersabhängigkeit disruptiven Verhaltens
Physisch aggressives Verhalten ist etwa im
2. Lebensjahr am stärksten ausgeprägt und
nimmt danach bei Jungen und Mädchen bis in
die Adoleszenz hinein ab. Jungen sind ab dem
Kleinkindalter über die ganze Alterspanne hin-
weg im Durchschnitt körperlich aggressiver
(Lahey et al. 1998; Loeber u. Hay 1997), während
Mädchen ein höheres Ausmaß an relationaler
Aggression als Jungen zeigen (Crick u. Grotpeter
1995; Crick 1997). Für dissoziales Verhalten fin-
det sich zwischen früher Kindheit und Spätado-
leszenz ein starker Anstieg (Stanger et al. 1997).
Im Kleinkind- und Vorschulalter entwickeln
Kinder ihre motorischen und verbalen Fähig-
keiten, zeigen zunehmend mehr exploratives und
zielgerichtetes Verhalten und Autonomiebestre-
ben, während Eltern ihren Kindern zunehmend
Grenzen setzen und Regeln etablieren. Dieses
führt zu häufigen Episoden von Aufregung,
Wutausbrüchen und Frustration beim Kind, am
ausgeprägtesten im Alter von 2–3 Jahren; in die-
sem Alter ist also regelhaft oppositionelles wie
auch körperlich aggressives Verhalten gegenüber
Erwachsenen und anderen Kindern zu beob-
achten. Gegen Ende des Vorschulalters lernen
Kinder jedoch, direkte körperliche Aggression
zu inhibieren, Ärger und Wut auf andere Wei-
4.1 Symptomatik
se Ausdruck zu verleihen sowie andere Strate-
gien zum Erreichen ihrer Ziele zu entwickeln
(Loeber u. Hay 1997). Wegen des häufigen Auf-
tretens solcher Verhaltensweisen in diesem Alter
müssen quantitative und qualitative Aspekte,
wie die Intensität, Rigidität und Situationsinad-
äquatheit dieses Verhaltens herangezogen wer-
den, um alterstypische Autonomiebestrebun-
gen und Frustrationsäußerungen von Vorläufer-
symptomen einer Störung des Sozialverhaltens
abgrenzen zu können.
Für aggressives Verhalten kann die genaue
Betrachtung der Art und Weise, wie ein Kind sol-
ches Verhalten einsetzt, Anhaltspunkte liefern.
Beispiel
Kleinkinder nehmen anderen Kindern Spielzeug häu-
figer durch Entwinden oder Wegreißen weg, als dass
sie stoßen, schlagen oder treten. Weiterhin stehen sol-
che direkten physisch aggressiven Handlungen sel-
ten am Anfang eines Konfliktes, sondern treten eher in
dessen Verlauf auf.
Bedeutsam im Sinne eines auffäliigen Verhaltens
ist also ein direkter physischer Angriff, insbe-
sondere dann, wenn er unprovoziert zu Beginn
eines Konfliktes auftritt.
Wichtig für die Bestimmung einer Normab-
weichung ist grundsätzlich die Klärung der Fra-
ge, ob das Verhalten eine klinisch bedeutsame
Belastung sowie Beeinträchtigung der sozialen
Beziehungen oder anderer wichtiger Funktions-
bereiche verursacht und mit der Bewältigung
der alterstypischen Entwicklungsaufgaben inter-
feriert. In diesem Lebensalter ist relevant: Kann
ein Kind bei der Bewältigung von Alltagsrou-
tinen mit Erwachsenen kooperieren? Kann es
einvernehmlich zusammen mit Gleichaltrigen
spielen oder wird es aufgrund der Destruktivi-
tät seines Spielverhaltens ausgeschlossen? Kann
ein Kind mit anderen Kindern zusammen sein,
ohne dass kontinuierliche Aufsicht erforderlich
ist, um die körperliche Sicherheit der Kinder zu
gewährleisten?
35 4
Auch im Kleinkind- und Vorschulalter ist
stabil und situationsübergreifend auftretendes
hoch-intensives oppositionelles und aufsässiges
Verhalten pathologisch (Keenan u. Wakschlag
2002) und erfordert eine Behandlung, erst recht
dann, wenn auch eine ADHS und/oder aggres-
sives Verhalten bestehen. Gelegentlich kann auch
bei Vorschulkindern die Diagnose einer aggres-
siv-dissozialen Störung gerechtfertigt sein, ins-
besondere dann, wenn sie erhebliches körper-
lich-aggressives Verhalten zeigen. Auch wenn
Kinder in diesem Alter mögliche Langzeitfolgen
ihres Verhaltens nur teilweise überschauen kön-
nen, sind doch die meisten Vorschulkinder in
der Lage, das Konzept von sozialen Regeln und
Regelverletzungen zu verstehen und ihr Ver-
halten daran auszurichten. Trotz der genann-
ten diagnostischen Schwierigkeiten können also
deutliche Symptome einer oppositionellen oder
aggressiv-dissozialen Störung auch bei jüngeren
Kindern grundsätzlich zuverlässig diagnostiziert
werden.
An Kinder im Schulalter werden höhere
Anforderungen als im Vorschulalter gestellt.
Im häuslichen Rahmen wird von ihnen erwar-
tet, mehr Verantwortung zu übernehmen sowie
zeitweise ohne elterliche Aufsicht funktionieren
zu können. Beim Übergang in die Schule müs-
sen Kinder lernen, außerhalb des häuslichen
Rahmens den Aufforderungen von Autoritäts-
personen nachzukommen, sich an die Routine
des Schulalltages anzupassen, adäquate Bezie-
hungen zu Mitschülern aufzubauen und die
Anforderungen des Lernstoffes zu bewältigen.
Da die zur Bewältigung des Schulalltages erfor-
derliche Anpassung und Kooperation bezüg-
lich der schulischen Regeln und Abläufe vielen
Kindern grundsätzlich gelingt, ist das Auftreten
deutlicher oppositioneller und aggressiv-disso-
zialer Verhaltensweisen per se normabweichend
(Keenan u. Wakschlag 2002).
Im Jugendalter sind ein gewisses Maß an
Non-Compliance mit den An- und Aufforde-
rungen Erwachsener sowie an Risikoverhalten
normativ, nicht jedoch ein Muster erheblicher,
 36 Kapitel 4 · Der Blick auf das Besondere: Störungsspezifische Diagnostik
1 situationsübergreifend auftretender und stabiler
Aufsässigkeit, ebenso wenig deutliches aggres-
sives oder dissoziales Verhalten.
2 schwer ausgeprägte Störung des Sozialverhaltens
Beispiel
3 Quälen von Tieren ist eines der am frühesten auftre-
tenden Symptome einer aggressiv-dissozialen Stö-
4 rung (Frick et al. 1993), kommt aber auch bei Kin-
dern ohne aggressiv-dissoziale Störung vor. Rele-
5 vante Merkmale sind hier u. a. das wiederholte Auf-
treten solcher Verhaltensweisen (Miller 2001), ob die-
6 se an sozial hoch bewerteten Tieren (z. B. Haustie-
ren) im Vergleich zu sozial niedriger bewerteten Tie-
7 ren durchgeführt werden, der Kontext des Verhaltens
(z. B. Gruppensituation mit Beeinflussung durch ande-
re vs. allein) sowie Art und Ausmaß der durchgeführ-
8 ten Handlungen.
9 Geschlechtsunterschiede bei disruptivem
Verhalten
10 Bezüglich oppositionellen Verhaltens bestehen
keine bedeutsamen Geschlechtsunterschiede.
11 Physisch-aggressives und offen-dissoziales Ver-
halten tritt häufiger bei Jungen und männlichen
12 Jugendlichen auf, während Mädchen und weib-
liche Jugendliche mehr verdeckt-dissoziales Ver-
halten und verbale Aggression zeigen sowie rela-
13 tionale Aggression, die darauf ausgerichtet ist,
die sozialen Beziehungen des Opfers zu beschä-
14 digen. Wenn bei Mädchen überwiegend offen-
aggressives Verhalten und bei Jungen überwie-
15 gend relational-aggressives Verhalten auftritt,
geht dieses mit einer signifikant schlechteren psy-
16 chosozialen Anpassung einher als geschlechts-
konformes aggressives Verhalten (Crick 1997).
17 Weil aggressiv-dissoziales Verhalten bei Mäd-
chen also anders aussieht als bei Jungen, wurde in
18 der Literatur die Frage diskutiert, ob geschlechts-
spezifische Diagnosekriterien erforderlich seien,
um die für Mädchen typischeren Verhaltens-
19 weisen besser zu erfassen. Wahrscheinlich stel-
len aber die unterschiedlichen Prävalenzraten
20 aggressiv-dissozialer Störungen nicht ein dia-
gnostisches Artefakt dar, sondern spiegeln tat-
sächliche Geschlechtsunterschiede in der Häufig-
keit solchen Verhaltens wider (Doyle et al. 2003).
Praktisch ist jedoch zu berücksichtigen, dass bei
Mädchen möglicherweise bereits eine weniger
zu einem deutlich negativeren Outcome führen
kann (Fergusson u. Woodward 2000).
4.1.2 Klassifikation
? Diagnostische Leitfrage
Welche Störung des Sozialverhaltens liegt vor?
Zur Klärung der diagnostischen Leitfrage, wel-
che spezifische Störung aus der Gruppe der Stö-
rungen des Sozialverhaltens vorliegt, sind die in
der Übersicht «Identifizierung der Störung des
Sozialverhaltens« aufgeführten Fragen zu beant-
worten.
Nach Möglichkeit sollten Kind bzw. Jugendli-
cher und Eltern zusammen und getrennt befragt
werden und dabei auch ihr Verhalten beobachtet
werden. Ist oppositionelles, aggressives, unauf-
merksames, impulsives, hyperkinetisches Ver-
halten zu sehen? Bestehen Anzeichen für eine
emotionale Störung? Welche Interaktionen zwi-
schen den Familienmitgliedern sind zu beobach-
ten? Bei Jugendlichen kann es für deren Koope-
ration günstiger sein, sie zeitlich vor den Eltern
zu befragen. Ergänzend können andere Famili-
enmitglieder befragt werden. Wichtig ist es, auch
Informationen aus dem außerfamiliären Bereich
einzuholen, wobei hier die Frage der ärztlichen
Schweigepflicht zu beachten ist.
Informationen aus Spielgruppe, Kindergarten
oder Schule sind zur Klärung der folgenden Fra-
gen relevant:
5 Wie verhält sich das Kind bzw. der Jugendli-
che in diesem außerfamiliären Setting (sen-
sorisches, motorisches und kognitives Funk-
tionieren, soziales Verhalten, Verhalten
während des Unterrichtes, schulische Leis-
tungen)?
4.1 Symptomatik
Identifizierung der Störung des Sozialverhaltens
5 Treten signifikante aggressive oder dissozi-
ale Handlungen auf?
Liegt eine Störung des Sozialverhaltens
mit oppositionellem, aufsässigem Verhal-
ten (F91.3) oder eine Störung des Sozial-
verhaltens mit offensichtlich aggressivem
oder dissozialem Verhalten (F91.0, F91.1
oder F91.2) vor?
5 Treten signifikante aggressive oder disso-
ziale Handlungen lediglich im Rahmen der
Familie auf?
Liegt eine auf den familiären Rahmen
beschränkte Störung des Sozialverhaltens
(F91.0) vor?
5 Bestehen gute soziale Beziehungen zu
Gleichaltrigen?
Liegt eine Störung des Sozialverhaltens
bei fehlenden sozialen Bindungen (F91.1)
oder eine Störung des Sozialverhaltens
bei vorhandenen sozialen Bindungen
(F91.2) vor?
5 Tritt disruptives Verhalten auch in außerfa-
miliären Kontexten auf?
5 Sind Symptome einer Aufmerksamkeits-
defizit-/Hyperaktivitätsstörung oder einer
Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperak-
tivität auch außerhalb des häuslichen Rah-
mens festzustellen? Zur Sicherung einer
solchen Diagnose ist die Pervasivität der
Symptomatik, also ein durchgehendes Mus-
ter der Symptomatik mit Auftreten in min-
destens zwei Lebensbereichen/Situationen,
z. B. Schule, Familie, Untersuchungssituati-
on, erforderlich (s. Leitlinien »Hyperkine-
tische Störungen«, Deutsche Gesellschaft für
Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psycho-
therapie et al. 2003). Hierbei ist zu beach-
37 4
5 Bestehen komorbid zu der Störung des
Sozialverhaltens Symptome einer Aufmerk-
samkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung
(die – vor allem bei Jugendlichen – zeitlich
vor der Störung des Sozialverhaltens auf-
getreten sein können), deren Schweregrad
eine eigenständige Diagnose rechtfertigen
würde?
Liegt eine hyperkinetische Störung des
Sozialverhaltens (F90.1) vor?
5 Bestehen komorbid zu der Störung des
Sozialverhaltens Symptome einer emotio-
nalen oder anderen Befindlichkeitsstörung,
deren Schweregrad eine eigenständige
Diagnose rechtfertigen würde?
Liegt eine kombinierte Störung des Sozi-
alverhaltens und der Emotionen (F92)
vor?
Da bei den letzten beiden Fragestellungen die
spezifische Störung des Sozialverhaltens durch
das Vorliegen einer komorbiden Störung defi-
niert ist, wird hierauf erst in 7 4.3 (»Komorbide
Störungen«) eingegangen.
ten, dass Jugendliche ihr Verhalten in struk-
turierten Situationen besser steuern können,
so dass die Diagnose einer ADHS schwie-
riger als bei Kindern zu stellen ist.
5 Treten Symptome einer emotionalen Stö-
rung (übermäßige Angst, depressive Ver-
stimmung) auf?
5 Sofern eine Psychopharmakotherapie
erfolgt: Werden Medikamenteneffekte und/
oder -nebenwirkungen festgestellt?
Solche Informationen können im direkten
Gespräch, telefonisch, durch schriftliche Berichte
in freier Form oder durch Ausfüllen geeigneter
standardisierter Beurteilungsskalen gewonnen
werden.
 38 Kapitel 4 · Der Blick auf das Besondere: Störungsspezifische Diagnostik

Exkurs
1 Schweigepflicht und Schweigepflichts-
die von anderen Personen (z. B. Eltern, Schule)
genannten Symptome einer Störung des Sozial-
entbindung
verhaltens nicht angegeben bzw. treten nicht auf.
2 Nach § 203 Abs. 1 des Strafgesetzbuches
Im Durchschnitt berichten Eltern und Lehrer
(StGB) ist es Angehörigen verschiedener
eine höhere Prävalenz von Störungen des Sozi-
3 Berufsgruppen (u. a. Ärzten und Psycho-
alverhaltens als die Kinder bzw. Jugendlichen
therapeuten) untersagt, Geheimnisse, die
selbst, die jedoch andere wichtige Informationen
4 ihnen bei der Berufsausübung anvertraut
wurden, unbefugt zu offenbaren. Eine Ver-
beitragen können (z. B. verdeckte aggressiv-dis-
soziale Handlungen, Substanzkonsum, Dunkel-
letzung der Schweigepflicht kann eine
5 Geldstrafe oder eine Freiheitsstrafe nach
felddelinquenz, Beziehungen zu Gleichaltrigen,
psychosoziales Funktionsniveau). Die Angaben
sich ziehen. Als schutzwürdig gelten alle
6 gesundheitlichen, familiären und finanziel-
von unterschiedlichen Informanten, auch wenn
diese in dem gleichen Lebensbereich mit dem
len Tatsachen, so auch, dass sich jemand
7 in ärztlicher Behandlung befindet. Nur das
Kind oder Jugendlichen Kontakt haben, können
divergieren. Da viele relevante Verhaltensweisen
unbefugte Offenbaren eines Geheimnisses
versteckt auftreten können, berichten Dritte häu-
8 ist strafbar, wenn also die Weitergabe des
fig nicht alle Symptome und schätzen das Alter
Geheimnisses ohne Zustimmung des Verfü-
bei Störungsbeginn zu hoch ein. Das Alter bei
9 gungsberechtigten und ohne ein Recht zur
Mitteilung erfolgt. Durch eine Entbindung
Beginn einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperak-
tivitätsstörung, die ja vor dem 6. Lebensjahr auf-
10 von der Schweigepflicht kann jedoch ein
Arzt oder Psychotherapeut zum Offenbaren
getreten sein muss, kann zuverlässig nur anhand
von Informationen Dritter (Eltern, Kindergar-
eines geschützten Geheimnisses berech-
11 tigt werden.
ten/Vorschule) bestimmt werden.

12 Informationsquellen
Auch Informationen über Vorbehandlungen 5 Kind/Jugendlicher
13 (psychiatrische oder psychotherapeutische 5 Erziehungsberechtigte
Behandlung, Logopädie, Ergotherapie usw.), aber 5 evtl. andere Familienmitglieder
14 auch allgemeine medizinisch relevante Informati- 5 Spielgruppe/Kindergarten/Schule
onen (z. B. über Unfälle, somatische Krankheiten, 5 evtl. »Vorbehandler«
15 sonstige medikamentöse Behandlungen) sind 5 evtl. Jugendamt, Einrichtungen der
einzuholen. Jugendhilfe, Jugendgerichtshilfe
16 Wenn bereits Kontakt zum Jugendamt
bestand, sollte nach Möglichkeit versucht wer- Die Reihenfolge des Einholen von Informa-

17 den, diesbezügliche Informationen zu bekom-

men. Dieses kann allerdings auf erhebliche Vor-
tionen kann variieren.
Beachte: Ist eine Schweigepflichtsentbin-

18 behalte der Eltern stoßen. Sofern keine kon-
krete Gefährdung des Kindeswohls droht, ist es
oft ratsam, nicht zu drängen, sondern zunächst
19 abzuwarten, um die Kooperation der Eltern und
damit die Behandlung des Kindes nicht zu ris-
20 kieren.
Bei Exploration und psychiatrischer Unter-
suchung des Patienten werden möglicherweise
dung erforderlich, liegt sie ggf. vor?
Treten signifikante aggressive oder
dissoziale Handlungen auf?
Liegt eine Störung des Sozialverhaltens mit oppo-
sitionellem, aufsässigem Verhalten (F91.3) oder
eine Störung des Sozialverhaltens mit offen-
4.1 Symptomatik
sichtlich aggressivem oder dissozialem Verhalten
(F91.0, F91.1 oder F91.2) vor (. Abb. 4.1)?
Typische Verhaltensweisen aggressiv-disso-
zialer Störungen sind Tyrannisieren, exzessives
Streiten und – bei älteren Kindern oder Jugend-
lichen – Erpressung oder Gewalttätigkeit, ausge-
prägte und unkontrollierte Wutausbrüche, Zer-
stören von Gegenständen, Feuerlegen, Grausam-
keit gegenüber anderen Kindern und gegenüber
Tieren, Stehlen. Diese Störungen treten in der
Regel situationsübergreifend auf, häufig in der
Schule am offensichtlichsten. Auch situations-
spezifisches Auftreten ist mit der Diagnose ver-
einbar, sofern das Verhalten nicht ausschließlich
im familiären Rahmen zu beobachten ist – dann
ist die Diagnose einer auf den familiären Rah-
men beschränkten Störung des Sozialverhaltens
(ICD-10 F91.0) zu stellen. Wenn deutlich aggres-
siv-dissoziale Symptome auftreten, darf die Dia-
gnose einer Störung des Sozialverhaltens mit
oppositionellem, aufsässigem Verhalten nicht
mehr gestellt werden, auch wenn – was relativ
häufig der Fall ist – eine aggressiv-dissoziale Stö-
rung mit oppositionellen Symptomen oder auch
einer voll ausgebildeten oppositionellen Störung
einhergehen kann.
Die Störung des Sozialverhaltens mit oppo-
sitionellem, aufsässigem Verhalten (F91.3) ist
gekennzeichnet durch ein Muster durchgehend
negativistischen, feindseligen, aufsässigen, pro-
vokativen und trotzigen Verhaltens. Dieses liegt
deutlich außerhalb der Grenzen des normalen
Verhaltens, verglichen mit gleichaltrigen Kin-
dern; hierbei ist zu berücksichtigen, dass gele-
gentliches mutwilliges oder ungezogenes Verhal-
ten Teil der normalen Entwicklung von Kindern
ist. Kinder mit einer oppositionellen Störung
missachten häufig und aktiv Anforderungen oder
Regeln Erwachsener und zeigen exzessive Grob-
heit, Unkooperativität und Widerstand gegen
Autorität. Typischerweise hat ihr Trotz eine
deutlich provokative Qualität, so dass sie Kon-
frontationen hervorrufen. Sie ärgern gezielt und
überlegt Erwachsene und Gleichaltrige, haben
eine geringe Frustrationstoleranz und werden
39 4
schnell wütend, sind oft verärgert und schrei-
ben anderen Menschen die Verantwortung für
eigene Schwierigkeiten oder Fehler zu. Für die
Diagnose einer oppositionellen Störung muss
die Symptomatik auch außerhalb des häuslichen
Rahmens vorhanden sein, auch wenn meist das
Verhalten bei Interaktionen mit Erwachsenen
oder Gleichaltrigen, die das Kind gut kennt, viel
offensichtlicher ist; während einer klinischen
Untersuchung können Hinweise auf die Störung
gänzlich fehlen. Dieses Störungsbild ist charak-
teristischerweise bei Kindern unter 10 Jahren
zu finden; bei älteren Kindern tritt oppositio-
nelles Verhalten meist nicht isoliert auf, sondern
geht mit aggressivem und/oder dissozialem Ver-
halten einher, so dass dann die Diagnose einer
aggressiv-dissozialen Störung des Sozialverhal-
tens (F91.0–F91.2) zu stellen ist.
Treten signifikante aggressive oder
dissoziale Handlungen lediglich im
Rahmen der Familie auf?
Liegt eine auf den familiären Rahmen beschränkte
Störung des Sozialverhaltens (F91.0) vor?
(. Abb. 4.1)
Die auf den familiären Rahmen beschränkte
Störung des Sozialverhaltens (F91.0) ist nach der
ICD-10 durch aggressives oder dissoziales Ver-
halten – nicht nur oppositionelles, aufsässiges
oder trotziges Verhalten – gekennzeichnet, wel-
ches völlig oder fast völlig auf den häuslichen
Rahmen oder auf Interaktionen mit Mitgliedern
der Kernfamilie oder der unmittelbaren Lebens-
gemeinschaft beschränkt ist. Diese Diagnose
darf nur dann gestellt werden, wenn außerhalb
des familiären Rahmens keine bedeutsamen
Symptome einer Störung des Sozialverhaltens
auftreten und sich die sozialen Beziehungen des
Kindes oder Jugendlichen außerhalb der Familie
im normalen Rahmen bewegen. Zu beachten ist,
dass die allgemeinen Kriterien einer Störung des
Sozialverhaltens erfüllt sein müssen; auch eine
schwer gestörte Eltern-Kind-Beziehung allein
rechtfertigt die Diagnose nicht.
 40 Kapitel 4 · Der Blick auf das Besondere: Störungsspezifische Diagnostik

1 Leitsymptom(e) gesichert für Diagnose

»Störung des Sozialverhaltens«

2
(mit Schweregrad und Dauer)

3 Deutliche Aggressivität
und/oder Dissozialität?
4
nein ja
5 Störung des Sozialverhaltens
Disruptives Verhalten
6
mit oppositionellem, aufsässigem Verhalten
auch außerhalb der Familie?
(F91.3)

7 nein ja

Störung des Sozialverhaltens,

8 auf den familiären Rahmen beschränkt
Freunde
vorhanden?
(F91.0)
9 nein ja

10 Störung des Sozialverhaltens Störung des Sozialverhaltens

bei fehlenden sozialen Bindungen bei vorhandenen sozialen Bindungen
11 (F91.1) (F91.2)

12 . Abb. 4.1. Störungen des Sozialverhaltens (F91). (Nach AWMF-Leitlinie »Störung des Sozialverhaltens«, Deutsche Ge-
sellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie et al. 2003)
13
14 Beispiel Bestehen gute soziale Beziehungen zu
Auftreten können: Stehlen zu Hause, oft auf Geld Gleichaltrigen?
15 oder Gegenstände von ein oder zwei bestimmten Per- Liegt eine Störung des Sozialverhaltens bei feh-
sonen beschränkt; vorsätzlich destruktives Verhalten, lenden sozialen Bindungen (F91.1) oder eine Stö-
16 meist beschränkt auf bestimmte Familienmitglieder, rung des Sozialverhaltens bei vorhandenen sozi-
z. B. Zerstören von Spielzeug oder Schmuck, Zerrei- alen Bindungen (F91.2) vor? (. Abb. 4.1)

17 ßen von Kleidungsstücken; Schnitzen an Möbeln oder

Zerstören teurer Gegenstände; auf den häuslichen
Bei einer Störung des Sozialverhaltens bei
vorhandenen sozialen Bindungen (F91.2) ist das

18 Rahmen begrenztes Feuerlegen; Gewaltanwendung

gegen Familienmitglieder.
wesentliche Unterscheidungskriterium, dass die
Einbindung in die Gruppe der Gleichaltrigen
gut ist und angemessene, andauernde Freund-
19 Relevant ist auch, welche Faktoren dazu beitra- schaften bestehen, während die Beziehungen zu
gen, dass außerhalb der Familie keine deutlichen Erwachsenen häufig schlecht sind. Die Bezie-
20 Symptome einer Störung des Sozialverhaltens hungen zu Gleichaltrigen sind oft durch gemein-
auftreten. same dissoziale Handlungen und aggressives
Verhalten gegenüber anderen, nicht zur Bezugs-
4.1 Symptomatik
gruppe gehörenden Personen gekennzeichnet,
und solche gemeinschaftlichen Handlungen
stellen eine wichtige Quelle des Zusammenge-
hörigkeitsgefühls dar (Grotpeter u. Crick 1996).
Wenn das aggressiv-dissoziale Verhalten auch
das Tyrannisieren von anderen Kindern oder
Jugendlichen umfasst, können natürlich gestör-
te Beziehungen zu den Opfern oder zu einigen
anderen Gleichaltrigen bestehen; dieses schließt
jedoch die Diagnose nicht aus, wenn das Kind
oder der Jugendliche sich zu irgendeiner Grup-
pe Gleichaltriger loyal verhält und anhaltende
Freundschaften hat. Der Betroffene kann auch
einer nichtdevianten Peer-Gruppe angehören
und sein eigenes aggressiv-dissoziales Verhalten
außerhalb dieses Rahmens ausüben. Emotionale
Symptome bestehen kaum. Oft ist die Störung
außerhalb des familiären Rahmens am deut-
lichsten sichtbar.
Bei einer Störung des Sozialverhaltens bei
fehlenden sozialen Bindungen (F91.1) liegt
eine deutliche und umfassende Beeinträchti-
gung der Beziehungen des betroffenen Kindes
oder Jugendlichen zu anderen Menschen vor,
wobei das wesentliche Unterscheidungsmerk-
mal gegenüber den »sozialisierten« Störungen
des Sozialverhaltens das Fehlen einer wirksamen
Einbindung in eine Peer-Gruppe ist. Sofern kon-
fliktfreie Beziehungen zu Erwachsenen beste-
hen, die jedoch meist keine enge, vertrauensvolle
Qualität haben, schließen sie die Diagnose nicht
aus. Oft sind jedoch auch die Beziehungen zu
Erwachsenen durch Unstimmigkeiten, Verärge-
rung und Feindseligkeit gekennzeichnet. Gestör-
te Beziehungen zu Gleichaltrigen zeigen sich als
soziale Isolation, Zurückweisung oder Unbe-
liebtsein bei anderen Kindern oder Jugendlichen
und Fehlen länger dauernder Freundschaften mit
Gleichaltrigen. Aggressive Übergriffe und disso-
ziale Handlungen werden charakteristischerwei-
se allein begangen, aber manchmal kommt es
trotz der sozialen Isolation zu einer Verwicklung
in Gruppenvergehen, so dass für die Diagno-
se die Art der Übergriffe weniger wichtig ist als
die Qualität der Beziehungen. Letzteres ist auch
41 4
prognostisch bedeutsam, denn aggressive Kin-
der mit beeinträchtigten sozialen Bindungen
begehen im Erwachsenenalter mehr Gewaltde-
likte als besser sozialisierte Kinder (Henn et al.
1980). Häufig findet sich eine gewisse begleiten-
de emotionale Symptomatik; falls diese so aus-
geprägt ist, dass die Kriterien einer emotionalen
Störung erfüllt sind, ist die Diagnose einer kom-
binierten Störung des Sozialverhaltens und der
Emotionen (F92) zu stellen (7 2.4).
Neben der Beantwortung der diagnostischen
Leitfragen sind der aktuelle psychische Status
des Kindes/Jugendlichen sowie Informationen
zu seiner aktuellen Lebenssituation relevant.
4.1.3 Psychischer Status des Kindes/
Jugendlichen
Diesbezügliche Informationen (einschließlich
Eigen-/Fremdgefährdung, Substanzmissbrauch)
werden vor allem über die Beobachtung und
Exploration des Kindes/Jugendlichen, aber auch
durch Angaben von Eltern, Lehrern u. a. gewon-
nen.
Weitere relevante Merkmale sind:
5 Temperamentsfaktoren (u. a. »sensation see-
king«, Irritierbarkeit)
5 Impulsivität (auch dann, wenn keine wei-
teren Symptome einer ADHS vorliegen),
Umgang mit und Ausleben von Impulsen,
Frustrationstoleranz
5 Emotionsregulation, Umgang mit Ärger
5 Kognitives Funktionsniveau (Wahrneh-
mung, Aufmerksamkeit, Konzentration,
Gedächtnis, Intelligenz)
5 Soziale Wahrnehmungs- und Attributions-
fehler
5 Fähigkeit zu Selbstreflexion und Übernahme
von Verantwortung für eigene Handlungen
5 Fähigkeit zu Perspektivübernahme und
Empathie
5 Bindungsfähgkeit
5 Soziale Ansprechbarkeit (Reagieren auf Lob/
Kritik)
 42 Kapitel 4 · Der Blick auf das Besondere: Störungsspezifische Diagnostik
5 Kontrollüberzeugungen
1 5 Selbstbild.
2 mütterlicher Alkohol- und/oder Drogen-
4.1.4 Aktuelle Lebenssituation des
3 Kindes/Jugendlichen
4 Diesbezügliche Informationen werden über die
Exploration des Kindes bzw. Jugendlichen selbst,
5 durch Befragung Dritter sowie gegebenenfalls
durch die Sichtung von Unterlagen (Zeugnisse,
6 Akten) gewonnen. Relevant sind:
5 Beziehungen zwischen den Familienmitglie-
7 dern
5 Beziehungen zu Gleichaltrigen (soziale
Akzeptanz, Isolation oder Zurückweisung,
8 Viktimisierung, Freundschaften, Partnerbe-
ziehungen, Anschluss an eine deviante Peer-
9 Gruppe, Einbindung in Gruppen mit proso-
zialen Aktivitäten)
10 5 Schulische bzw. berufliche Situation (aktu-
eller Leistungsstand, Leistungsentwicklung,
11 Fehlzeiten, soziales Verhalten; Übermüdung,
Verlangsamung oder ungewöhnliche Affekt-
12 ausbrüche als Hinweis auf Substanzabusus)
5 Lebensstil (auch Risikoverhalten), vorherr-
schende Motive
13 5 Ressourcen und Defizite, bezogen auf Fami-
lie, Schule, Gleichaltrige, Freizeitverhalten
14 5 Aktuelle psychosoziale Belastungsfaktoren
5 Delinquenz (Gefährdung Dritter?), anhän-
15 gige Gerichtsverfahren
16
4.2 Störungsspezifische
17 Entwicklungsgeschichte
18 Diesbezügliche Informationen werden vor allem
über die Befragung der Eltern, zum Teil auch
des Kindes bzw. Jugendlichen selbst, sowie gege-
19 benenfalls durch die Befragung weiterer Per-
sonen (z. B. Lehrer, Vorbehandler, Mitarbeiter
20 der Jugendhilfe) und die Sichtung von Unterla-
gen (Zeugnisse, Akten) gewonnen (falls erfor-
derlich, Schweigepflichtsentbindung einholen!).
Relevant sind:
5 Prä-, peri- und postnatale Anamnese: u. a.
missbrauch, Medikamenteneinnahme,
Infektionskrankheiten, prä-, peri- und post-
natale Komplikationen
5 Entwicklungsanamnese (u. a. Meilensteine
der Entwicklung: motorische Entwicklung,
Sprachentwicklung, Sauberkeitsentwicklung;
motorische, sensorische und/oder kognitive
Entwicklungsprobleme)
5 Medizinische Anamnese, insbesondere hirn-
organische Beeinträchtigungen (u. a. Schä-
del-Hirn-Trauma, zerebrale Infektionen,
Epilepsie, systemische Erkrankungen mit
Auswirkungen auf das Gehirn), aber auch
andere Krankheiten und Behinderungen
5 Bezugspersonenwechsel und Bindung in
den ersten Lebensjahren
5 Vorgeschichte bezüglich des Status als Stief-
kind, Adoptionen, Platzierung in Pflegefa-
milien oder Heimen (auch hinsichtlich Bin-
dungsentwicklung und Beziehungsabbrü-
chen)
5 Entwicklung in Kindergarten und Schu-
le (intellektuelle Leistungsfähigkeit, Spra-
che, Aufmerksamkeit und Konzentration,
Impulsivität, motorische Unruhe, Verhalten
im Umgang mit Gleichaltrigen und Erwach-
senen, soziale Beziehungen, Verhalten im
Unterricht, schulische Leistungsschwierig-
keiten, spezifische Störungen schulischer
Fertigkeiten, Beziehungsabbrüche durch
Klassen-/Schulwechsel oder Schulverweis,
Viktimisierung durch Mitschüler, Sünden-
bockposition bei Lehrern, Schulschwänzen,
Schulverweigerung); evtl. bisherige Schulab-
schlüsse, evtl. Berufsausbildung
5 Soziale Entwicklung: Vorgeschichte bezüg-
lich der Beziehungen zu Eltern und
Geschwistern, anderen Erwachsenen im
nahen Umfeld und Gleichaltrigen; Art der
Beziehungsgestaltung, soziales Netzwerk,
Zurückweisung durch Gleichaltrige, Vikti-
4.3 Komorbide Störungen
misierung (auch Viktimisierung Dritter),
Freundschaften, Partnerbeziehungen, Ein-
bindung in prosoziale Gruppen, Zugehörig-
keit zu einer devianten Peer-Gruppe
5 Sexuelle Entwicklung allgemein
5 Vorgeschichte bezüglich körperlicher/sexu-
eller Misshandlung (einschließlich körper-
licher/sexueller Misshandlung Dritter)
5 Andauernde psychosoziale Stressoren
5 Verlauf psychiatrischer Vorerkrankungen
und etwaige Behandlungen
5 Suizidversuche in der eigenen Vorgeschich-
te, von Familienmitgliedern oder Peers?
5 Verlauf von Alkohol- und Substanzkonsum
(Beginn, Substanzwechsel, Konsummus-
ter; Auswirkungen auf die Beziehungen zu
Familienmitgliedern und Gleichaltrigen, auf
schulische bzw. berufliche Leistungen und
Freizeitverhalten)
5 Verlauf von Symptomen einer Störung des
Sozialverhaltens (einschließlich der Auswir-
kungen auf die Beziehungen zu Familien-
mitgliedern und Gleichaltrigen, auf schu-
lische bzw. berufliche Leistungen und Frei-
zeitverhalten)
5 Bestrafte Delinquenz und Dunkelfelddelin-
quenz, also die von den Strafverfolgungs-
behörden nicht registrierten Taten, sowie
anhängige Verfahren
5 Höchstes erreichtes Funktionsniveau
4.3 Komorbide Störungen
? Diagnostische Leitfrage
Bestehen weitere komorbide psychiatrische
Störungen auf der Achse I des Multiaxialen
Klassifikationssystems?
Definition
Mit Komorbidität wird das Auftreten von mehr
als einer spezifisch diagnostizierbaren Störung
bei einer Person in einem definierten Zeitinter-
vall bezeichnet, wobei eine komorbide Störung
43 4
gleichzeitig (Begleitstörung) oder sukzessiv (Fol-
gestörung) auftreten kann. Komorbide Störungen
können – müssen aber nicht – in einem kausalen
Zusammenhang zueinander stehen.
Bei ungefähr der Hälfte der Kinder und Jugend-
lichen mit einer Störung des Sozialverhaltens
liegen komorbide Störungen vor, am häufigs-
ten Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitäts-
störung, depressive und Angststörungen sowie
Substanzmissbrauch. Von Bedeutung sind auch
komorbide psychiatrische Symptome, welche die
diagnostische Schwelle für die Diagnose der ent-
sprechenden Störung nicht erreichen.
Nachfolgend werden klinisch-psychiatrische
Störungen der Achse I des Multiaxialen Klas-
sifikationssystems (MAS; Remschmidt et al.
2001) dargestellt, die komorbid zu einer Stö-
rung des Sozialverhaltens auftreten können und
für die Behandlungsplanung relevant sein kön-
nen (7 6.2.6). Mit der Frage, ob die bei einem
Patienten festgestellten disruptiven Symptome
nicht ausschließlich im Rahmen einer anderen
psychischen Störung zu erklären sind, beschäf-
tigt sich ▶Abschn. 5.3. Ausschlussdiagnosen für
Störungen des Sozialverhaltens kommen in die-
sem Kapitel nicht vor, da diese Diagnosen defi-
nitionsgemäß gerade nicht zusammen mit der
Diagnose einer Störung des Sozialverhaltens
gestellt werden dürfen (7 2.5).
 44 Kapitel 4 · Der Blick auf das Besondere: Störungsspezifische Diagnostik
1 Komorbide Achse I-Störungen
5 Psychische und Verhaltensstörungen
2 durch psychotrope Substanzen (F1)
5 Depressive Störung
3 → Dann zu stellende Diagnose: Störung
des Sozialverhaltens mit depressiver
4 Störung (F92.0)
5 Neurotische, Belastungs- und soma-
5 toforme Störungen; Emotionale Stö-
rungen des Kindesalters
→ Dann zu stellende Diagnose: Sonstige
6 kombinierte Störung des Sozialverhal-
tens und der Emotionen (F92.8)
7 5 Bulimia nervosa (F50.2)
5 Nichtorganische Schlafstörungen (F51)
8 5 Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivi-
tätsstörung
9 → Dann zu stellende Diagnose: Hyper-
kinetische Störung des Sozialverhal-
10 tens (F90.1)
5 Ticstörungen (F95)
5 Enuresis (F98.0)
11 5 Enkopresis (F98.1)
5 Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyper-
12 aktivität (F98.8)
13
Psychische und Verhaltensstörungen durch
14 psychotrope Substanzen (F1)
Dass disruptives Verhalten ausschließlich im
15 Rahmen von Substanzgebrauch – z. B. als
Beschaffungskriminalität bei Drogenabhängig-
16 keit oder als wiederkehrendes aggressives Ver-
halten unter Alkoholintoxikation – auftritt, ist
17 selten; in der Regel besteht im Jugendalter eine
Störung durch psychotrope Substanzen komor-
18 bid mit einer Störung des Sozialverhaltens. Ins-
besondere früh beginnender, ausgeprägter und
anhaltender Substanzabusus (Nikotin, Alko-
19 hol, illegale Drogen) ist mit aggressiv-dissozi-
alen Störungen mit Beginn in der Kindheit sowie
20 dem Vorliegen einer komorbiden Aufmerksam-
keitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörung assoziiert;
hierbei ist multipler Substanzkonsum eher die
Regel als die Ausnahme. Weitere Risikofaktoren
für Substanzabusus sind Impulsivität, »sensati-
on seeking«, psychosoziale Belastungen, Trau-
matisierung in der Vorgeschichte, Zugehörigkeit
zu einer delinquenten und vor allem substanz-
konsumierenden Peer-Gruppe. Meist tritt die
Störung des Sozialverhaltens zeitlich vor dem
Beginn regelmäßigen Substanzgebrauches auf,
der wiederum die dissoziale Entwicklung ver-
stärkt, aber auch die Wahrscheinlichkeit interna-
lisierender Störungen wird durch ausgeprägten
Substanzabusus erhöht. Bei häufigem Konsum
von Cannabis steigt die Wahrscheinlichkeit, dass
später andere illegale Drogen konsumiert wer-
den. In diesem Sinn ist Cannabis tatsächlich
eine »Einstiegsdroge«, wobei dieser Effekt nicht
(allein) als pharmakologischer Effekt zu erklä-
ren ist, sondern vor allem durch psychosozi-
ale Risikofaktoren vermittelt wird. Bei Jugend-
lichen mit Substanzkonsum und -abusus ist die
Wahrscheinlichkeit risikoreichen Sexualverhal-
tens erhöht, u. a. aufgrund ihrer häufig ohnehin
schon erhöhten Impulsivität, aber auch aufgrund
der intoxikationsbedingten Einschränkung von
Urteils- und Kontrollfähigkeit.
Explorationspunkte
Substanzkonsum wird häufig von Jugendlichen
nicht ohne Weiteres eingeräumt, noch weni-
ger von sich aus genannt. Es sollte also direkt
und spezifisch danach gefragt werden. Folgende
Punkte sind bei der Exploration bezüglich Subs-
tanzgebrauchs relevant (s. auch Leitlinie »Psy-
chische und Verhaltensstörungen durch psycho-
trope Substanzen«, Deutsche Gesellschaft für
Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychothe-
rapie et al. 2003):
5 Suchtmittelanamnese:
– Zigarettenrauchen
– Alkohol: wann erster Konsum, erster
Vollrausch, Beginn eines regelmäßigen
Konsums, in welcher Menge?
– Welche illegalen Substanzen?
– Für jede genannte illegale Substanz:
wann erster Konsum, Beginn eines regel-
4.3 Komorbide Störungen
mäßigen Konsums, Dauer und Intensität
des Konsums im zeitlichen Verlauf?
– i.v.-Konsum von Drogen? Körperliche
Entgiftungen, Entwöhnungen, Absti-
nenzphasen?
5 Ausmaß des aktuellen Substanzgebrauches
5 Subjektiv erlebte Drogenwirkungen (Stim-
mungsänderungen vor, während und nach
dem Konsum, als unangenehm erlebte Into-
xikations- oder Entzugssymptome)
5 Bisherige negative Konsequenzen des Subs-
tanzgebrauchs im schulischen Bereich (z. B.
schlechte Leistungen, Fehlen in der Schu-
le), familiären und weiteren psychosozialen
Umfeld
5 Intensität der Beschäftigung mit dem Subs-
tanzgebrauch, Vernachlässigung früherer
Freunde und Hobbys zugunsten von Subs-
tanzbeschaffung und -konsum?
5 Tagesablauf (Aktivitäten mit Bezug vs. ohne
Bezug zum Substanzgebrauch)
5 Zugehörigkeit zu devianter Peer-Gruppe?
5 Kontext des Substanzgebrauches, diesbezüg-
liche Einstellungen und tatsächlicher Subs-
tanzgebrauch in der Peer-Gruppe
5 Riskantes Sexualverhalten (im intoxikierten
und nichtintoxikierten Zustand)?
5 Finanzierung des Substanzgebrauches: Dieb-
stähle, Einbrüche, Dealen, Prostitution
(gelegentlich auch bei männlichen Jugend-
lichen!), Schulden?
5 Bisherige Strafen aufgrund von Verstößen
gegen das Betäubungsmittelgesetz (BtMG),
Eigentumsdelikten oder aggressiven Hand-
lungen im Zusammenhang mit dem Subs-
tanzkonsum?
5 Aktuelle aufrechterhaltende Faktoren für
den Substanzgebrauch
5 Wichtigste Bezugsperson des Jugendlichen,
die sein Vertrauen genießt und durch die er
eventuell erreicht werden kann.
Bei der Klassifikation der psychischen und Ver-
haltensstörungen durch psychotrope Substanzen
(F1) ist für das x an der dritten Stelle der ICD-10-
45 4
Kodierung jeweils die relevante Substanz(klasse)
einzusetzen.
Um Gewissheit über die konsumierten Subs-
tanzen zu bekommen, ist es ratsam, Bestätigung
aus mehreren Quellen zu suchen (eigene Anga-
ben des Patienten, klinische Symptome, Analy-
se von Urin- oder Blutproben, Substanzbesitz,
fremdanamnestische Angaben). Auch wenn viele
Betroffene mehrere Substanzen zu sich nehmen,
sollte die Diagnose möglichst entsprechend der
am häufigsten gebrauchten Substanz oder Subs-
tanzklasse gestellt werden oder aber entspre-
chend derjenigen, welche die gegenwärtige Stö-
rung hervorgerufen hat. Nur wenn die Substanz-
aufnahme chaotisch und wahllos verläuft, sollte
die Kategorie Störungen durch multiplen Subs-
tanzgebrauch (F19) gewählt werden.
Substanzspezifische Intoxikationssymptome
werden in 7 Abschn. 5.3 dargestellt. Angaben
zum Nachweis der einzelnen Substanzen finden
sich in 7 Abschn. 4.5.4.
Klinische Erscheinungsbilder
Die klinischen Erscheinungsbilder werden durch
die Stellen nach dem Punkt, also ab der vierten
Stelle der ICD-10-Kodierung, gekennzeichnet,
wobei nicht alle Kodierungen für alle Substan-
zen sinnvoll anzuwenden sind.
Akute Intoxikation. Eine akute Intoxikati-
on (F1x.0) ist ein vorübergehendes Zustands-
bild nach Aufnahme psychotroper Substanzen
mit Veränderungen oder Störungen von kör-
perlichen Funktionen, psychischen Funktionen
(Bewusstsein, Wahrnehmung, Kognition, Af-
fekt) oder Verhalten. Mit Abnahme der Intoxi-
kation verschwinden die Symptome ohne erneu-
te Substanzzufuhr nach einiger Zeit vollständig.
Diese Diagnose darf nur dann als Hauptdiagno-
se gestellt werden, wenn zum Zeitpunkt der In-
toxikation keine länger dauernden Probleme mit
psychotropen Substanzen bestehen; anderen-
falls haben die Diagnosen schädlicher Gebrauch
(F1x.1), Abhängigkeitssyndrom (F1x.2) oder psy-
chotische Störung (F1x.5) Vorrang.
 46 Kapitel 4 · Der Blick auf das Besondere: Störungsspezifische Diagnostik
1 Schädlicher Gebrauch. Ein schädlicher Ge-
brauch (F1x.1) ist dann zu diagnostizieren, wenn
das Konsumverhalten zu einer Gesundheitsschä-
2 digung führt. Hierbei kann es sich um eine kör-
perliche Störung (z. B. Hepatitis durch i.v.-Kon-
3 sum von Substanzen, toxische Organschäden
durch Inhalation von organischen Lösungsmit-
4 teln) oder um eine psychische Störung (z. B. de-
pressive Episode infolge massiven Alkoholkon-
5 sums) handeln. Auch wenn bei Jugendlichen
durch den Substanzgebrauch deutliche negati-
6 ve psychosoziale Konsequenzen auftreten, wie
schädliche impulsive Handlungen unter Subs-
7 tanzeinfluss, Schulversagen oder Beeinträchti-
gung der sozialen Beziehungen, ist diese Dia-
gnose zu stellen (Leitlinie »Psychische und Ver-
8 haltensstörungen durch psychotrope Substan-
zen«, Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Ju-
9 gendpsychiatrie und Psychotherapie et al. 2003;
American Academy of Child and Adolescent
10 Psychiatry 1997). Häufig werden neben dem Be-
griff »schädlicher Gebrauch« auch die Begriffe
11 »Missbrauch« oder »Abusus« verwendet.
12 Abhängigkeitssyndrom. Bei einem Abhän-
gigkeitssyndrom (F1x.2) besteht der starke, ge-
legentlich übermächtige Wunsch, Substanzen
13 oder Medikamente zu konsumieren. Diese Dia-
gnose sollte nur dann gestellt werden, wenn drei
14 oder mehr der nachfolgend genannten Kriterien
gleichzeitig mindestens einen Monat lang oder
15 innerhalb von 12 Monaten wiederholt aufgetre-
ten sind:
16 5 Starker Wunsch oder eine Art subjektiver
Zwang, die psychotrope Substanz zu konsu-
17 mieren (»Craving«)
5 Verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich des
18 Beginns, der Beendigung und der Menge
des Konsums
5 Toleranzentwicklung: um die ursprüng-
19 lich durch niedrigere Dosen erreichten psy-
chotropen Wirkungen hervorzurufen, sind
20 zunehmend höhere Dosen erforderlich
5 Fortschreitende Vernachlässigung ande-
rer Interessen oder Vergnügungen zuguns-
ten des Substanzkonsums, erhöhter Zeit-
aufwand, um die Substanz zu beschaffen, zu
konsumieren oder sich von den Folgen des
Konsums zu erholen
5 Anhaltender Substanzkonsum trotz Nach-
weis eindeutiger schädlicher körperlicher,
psychischer oder sozialer Folgen
5 Körperliches Entzugssyndrom (s. F1x.3 und
F1x.4) bei Reduktion oder Beendigung des
Konsums, erkennbar an den substanzspezi-
fischen Entzugssymptomen oder der Auf-
nahme der gleichen oder einer nahe ver-
wandten Substanz, um Entzugssymptome zu
vermindern oder zu vermeiden.
Entzugssyndrom. Ein Entzugssyndrom (F1x.3)
verläuft bei Jugendlichen aufgrund des kürze-
ren Zeitraumes des Substanzmissbrauches meist
milder als bei Erwachsenen. Häufige Symptome
sind Gespanntheit, Gereiztheit, Unruhe, Schlaf-
störungen und vegetative Beschwerden wie
Schweißausbrüche und gelegentlich Kreislauf-
beschwerden; auch ein Einbruch der Stimmung
im Sinne einer depressiven oder sogar suizidalen
Krise ist möglich. Beginn und Verlauf der Ent-
zugssymptome sind zeitlich limitiert und abhän-
gig von der Substanz und Dosis, die vor dem Ab-
setzen verwendet wurde. Jugendliche reagieren
auf mögliche Entzugserscheinungen oft ängstli-
cher als Erwachsene, was zu einer ausgeprägten
Aggravierung der Symptomatik führen kann.
Ein Entzugssyndrom kann jedoch auch bei Ju-
gendlichen durch Krampfanfälle kompliziert
werden. Die Entzugssymptomatik kann in sehr
abgeschwächter Form noch etwa 3–4 Monate
fortbestehen, z. B. in Form von innerer Unruhe
und leichten Schlafstörungen.
Psychotische Störung. Der Gebrauch psycho-
troper Substanzen kann mit einer psychotischen
Störung (F1x.5) einhergehen, deren Sympto-
matik einer nichtsubstanzinduzierten psycho-
tischen Störung ähneln oder gleichen kann, je-
doch gewöhnlich während oder unmittelbar
nach dem Substanzgebrauch auftritt und typi-
4.3 Komorbide Störungen
scherweise innerhalb eines Monats zumindest
teilweise, innerhalb von 6 Monaten vollständig
zurückgeht. Diesbezüglich relevante Substan-
zen sind Cannabis, Amphetamin, LSD, Ecstasy,
Alkohol, psychotrope Alkaloide, organische Lö-
sungsmittel, Alkohol und Kokain; insbesondere
bei multiplem Substanzkonsum ist die Gefahr ei-
ner psychotischen Störung erhöht.
Kinder- und jugendpsychiatrisch relevant
aus der diagnostischen Kategorie F1x.7 (Rest-
zustand und verzögert auftretende psychotische
Störung) sind die Flashbacks oder Nachhallzu-
stände (F1x.70), die u. a. nach LSD-Konsum
auftreten können, sowie die durch psychotrope
Substanzen induzierte Persönlichkeits- oder Ver-
haltensstörung (F1x.71), z. B. nach chronischem
Lösungsmittelabusus.
Depressive Störung → Störung des
Sozialverhaltens mit depressiver Störung
(F92.0)
Nach der ICD-10 ist die Diagnose einer Störung
des Sozialverhaltens mit depressiver Störung
(F92.0) dann zu stellen, wenn neben einer Stö-
rung des Sozialverhaltens gleichzeitig auch eine
depressive Störung aus dem Kapitel F3 besteht
(7 2.4).
Neurotische, Belastungs- und somatoforme
Störungen; Emotionale Störungen des
Kindesalters → Sonstige kombinierte
Störung des Sozialverhaltens und der
Emotionen (F92.8)
Eine sonstige kombinierte Störung des Sozialver-
haltens und der Emotionen wird diagnostiziert,
wenn neben einer Störung des Sozialverhaltens
gleichzeitig auch eine emotionale Störung des
Kindesalters (F93) oder eine neurotische, Belas-
tungs- oder somatoforme Störung (F4) vor-
liegt, also anhaltende, eindeutige Symptome wie
Angst, Furcht, Phobien, Zwangsgedanken oder -
handlungen, Depersonalisations- oder Dereali-
sationsphänomene oder Hypochondrie (7 2.4).
47 4
Bulimia nervosa (F50.2)
Von den Essstörungen kann vor allem eine Buli-
mie komorbid mit einer Störung des Sozialver-
haltens auftreten, mit erhöhter Impulsivität als
einem möglichen gemeinsamen Faktor. Das
Stehlen von Nahrungsmitteln im Rahmen einer
Bulimie sollte jedoch nicht als Störung des Sozi-
alverhaltens klassifiziert werden, wenn sonstige
dissoziale oder aggressive Handlungen fehlen.
Nicht-organische Schlafstörungen (F51)
Ausgeprägte Schlafstörungen, z. B. in Form mul-
tipler Apnoe-Episoden im Schlaf, können oppo-
sitionelles und aggressives Verhalten klinisch
signifikant verstärken (Chervin et al. 2003).
Dementsprechend kann eine effektive Behand-
lung einer komorbiden Schlafstörung eine deut-
liche Verminderung aggressiven Verhaltens
bewirken (Pakyurek et al. 2002).
Aufmerksamkeitsdefizit-/
Hyperaktivitätsstörung → Hyperkinetische
Störung des Sozialverhaltens (F90.1)
Sind neben den Kriterien einer Störung des Sozi-
alverhaltens auch die Kriterien für eine einfache
Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung oder
Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstö-
rung (F90.0) erfüllt, liegt nach der ICD-10 eine
hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens
(F90.1) vor (7 2.4).
Ticstörungen (F95)
Im Rahmen von Ticstörungen treten motorische
Tics (z. B. Blinzeln, Kopfrucken, Schulterzucken,
bis hin zum Auftreten komplexer Bewegungsab-
läufe) und/oder vokale Tics (z. B. Räuspern, Bel-
len, Quieken, Ausstoßen von Worten bis hin zur
Koprolalie, dem zwanghaften Gebrauch obszöner
Worte) auf. Tics sind dadurch gekennzeichnet,
dass sie plötzlich auftreten, rasch ablaufen und
weitgehend unwillkürlich sind, auch wenn sie
vorübergehend unterdrückt werden können.
Bei einer vorübergehenden Ticstörung (F95.0)
treten einzelne oder multiple motorische oder
vokale Tics für einen Zeitraum von nicht mehr
 48 Kapitel 4 · Der Blick auf das Besondere: Störungsspezifische Diagnostik
1 als 12 Monaten auf, bei der chronischen moto-
rischen oder vokalen Ticstörung (F95.1) länger
als ein Jahr. Beim Tourette-Syndrom (F95.2) tre-
2 ten kombinierte vokale und multiple motorische
Tics auf, die in ihrer Anzahl, Lokalisation, Häu-
3 figkeit, Intensität und Komplexität zeitlich vari-
ieren. Wenn Patienten mit Störungen des Sozial-
4 verhaltens zusätzlich eine Ticstörung aufweisen,
könnte auch eine komorbide Aufmerksamkeits-
5 defizit-/Hyperaktivitätsstörung vorliegen, die
mit beiden Störungen überzufällig häufig asso-
6 ziiert ist.
Enuresis (F98.0)
7 Unter einer Enuresis wird die normale, voll-
ständige Blasenentleerung zur falschen Zeit am
8 falschen Ort verstanden, während eine Harnin-
kontinenz durch unwillkürlichen Harnab-
9 gang mit strukturell, neurogen oder funktionell
bedingter Blasendysfunktion gekennzeichnet ist.
10 Verschiedene Risikofaktoren erhöhen sowohl
die Wahrscheinlichkeit einer Enuresis nocturna
11 als auch die Wahrscheinlichkeit disruptiven Ver-
haltens, u. a. niedriger sozioökonomischer Sta-
12 tus, männliches Geschlecht, größere psychosozi-
ale Belastung der Familie, chronischer Konflikt
der Eltern. Auch unter statistischer Berücksich-
13 tigung solcher Variablen zeigt sich im Jugendal-
ter jedoch ein Zusammenhang zwischen Enure-
14 sis nocturna und ADHS, während ein Zusam-
menhang zwischen Enuresis nocturna und
15 disruptivem Verhalten nicht eindeutig belegt
ist (Fergusson u. Horwood 1994; Rey et al. 1995)
16 und eventuell durch komorbides Vorliegen einer
ADHS vermittelt wird. Eine Harninkontinenz bei
17 Miktionsaufschub geht dagegen häufiger nicht
nur mit einer ADHS, sondern auch mit einer
18 oppositionellen Störung einher (Leitlinie »Enu-
resis und funktionelle Harninkontinenz«, Deut-
sche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychi-
19 atrie und Psychotherapie et al. 2003).
20 Enkopresis (F98.1)
Zwischen den Störungen des Sozialverhaltens
und der Enkopresis besteht ein statistischer
Zusammenhang, der größer für die sekundäre
Enkopresis – bei der das Einkoten nach Erlangen
der Darmkontrolle erneut auftritt – als für die
primäre Enkopresis ist. Zu bedenken ist jedoch,
dass eine sekundäre Enkopresis häufiger als eine
primäre Enkopresis mit ungünstigen psycho-
sozialen Bedingungen einhergeht (Foreman u.
Thambirajah 1996), die für die Entstehung und
Aufrechterhaltung sowohl der Störung des Sozi-
alverhaltens als auch der sekundären Enkopresis
relevant sein können. Erfolgreiche Behandlung
einer Enkopresis vermindert disruptives Verhal-
ten; umgekehrt erschwert ein hohes Ausmaß dis-
ruptiven Verhaltens die Behandlung einer Enko-
presis (Young et al. 1995). Ein relevanter patho-
genetischer Faktor für eine Enkopresis kann ein
komorbides Aufmerksamkeitsdefizit sein, wel-
ches sich auch auf die Propriozeption bezieht,
so dass der Füllungsdruck im Rektum unzurei-
chend wahrgenommen wird.
Aufmerksamkeitsstörung ohne
Hyperaktivität (F98.8)
Wenn eine Aufmerksamkeitsstörung ohne
Hyperaktivität komorbid zu einer Störung des
Sozialverhaltens auftritt, sind beide Störungen
separat zu kodieren (nicht die Kombinations-
diagnose F90.1, für die neben einer Störung des
Sozialverhaltens eine ADHS mit Aufmerksam-
keitsdefizit und Hyperaktivität erforderlich ist!).
Eine reine Aufmerksamkeitsstörung kann leicht
übersehen werden, ist jedoch ebenfalls für die
Behandlungsplanung relevant.
4.4 Störungsrelevante
Rahmenbedingungen
Hier geht es sowohl um auslösende Bedingungen,
die in der Vorgeschichte zur Entstehung der Stö-
rung des Sozialverhaltens beigetragen haben,
aber möglicherweise keine aktuelle Bedeutung
mehr haben, als auch um aufrechterhaltende
Bedingungen, die in der aktuellen Situation zum
Fortbestehen der Störung beitragen, aber nicht
4.4 Störungsrelevante Rahmenbedingungen
Störungsrelevante Rahmenbedingungen
Elterliches Erziehungsverhalten
5 Elterliche Anforderungen: mangelnde
Übereinstimmung zwischen Eigenschaften
des Kindes und elterlichen Erwartungen,
Überforderung oder Unterforderung des
Kindes?
5 Mangelnde Struktur, Gewährenlassen,
ungenügende und inkonsistente Handha-
bung von Regeln und Absprachen?
5 Wie werden Aufträge erteilt?
5 Art der Grenzsetzungen?
5 Willkürliche, für das Kind unvorhersehbare
Reaktionen und Sanktionen?
5 Art von Belohnungen (sozial, materiell),
werden versprochene Belohnungen auch
realisiert?
5 Art der Strafe (mild, direkt nach dem Fehl-
verhalten des Kindes, mit für das Kind ver-
ständlicher Erklärung, häufiges ärgergelei-
tetes und/oder hartes Bestrafen?)
5 Verhältnis zwischen Belohnung und Bestra-
fung? Wenig Bekräftigung oder gar Bestra-
fung sozial erwünschten Verhaltens?
5 Koersive Interaktionen zwischen Eltern und
Kind, welche Non-Compliance beim Kind
verstärken?
5 Umgang mit aggressivem Verhalten des
Kindes
5 Positive Beziehungsgestaltung: Erfährt das
Kind Aufmerksamkeit, Interesse und Unter-
stützung? Durchführung gemeinsamer
Aktivitäten?
5 Kontrolle und Betreuung des Kindes? Über-
blick der Eltern über Tagesgestaltung, Akti-
vitäten und Beziehungen des Kindes?
5 Dysfunktionaler elterlicher Erziehungs-
stil als Folge von Überforderung bzw. man-
gelnder Kompetenz?
49 4
Intrafamiliäre Beziehungen
5 Inadäquate oder verzerrte intrafamiliäre
Kommunikation (z. B. widersprüchliche Bot-
schaften, Nichteingehen auf Mitteilungen
von anderen, fruchtlose Auseinanderset-
zungen, regelmäßige Verleugnung fami-
liärer Schwierigkeiten oder Zurückweisen
von Versuchen zur Problemlösung)? Strate-
gien für den Umgang mit interpersonellen
Konflikten?
5 Mangel an Wärme in der Eltern-Kind-Bezie-
hung?
5 Feindliche Ablehnung des Kindes oder
Zuweisung einer »Sündenbockposition«?
5 Körperliche und/oder sexuelle Misshand-
lung des Kindes oder anderer Familienmit-
glieder (Lernen am Modell, Viktimisierung)?
5 Anhaltende Disharmonie zwischen erwach-
senen Familienmitgliedern? Negativ ver-
änderte intrafamiliäre Beziehungen durch
neue Familienmitglieder?
Psychische Störung, abweichendes Verhal-
ten oder Behinderung in der Familie
5 Psychische Störung/abweichendes Verhal-
ten oder Behinderung eines Elternteils?
Dadurch Beeinträchtigung des Erziehungs-
verhaltens oder soziale Einschränkung des
Kindes?
5 Elterlicher Gebrauch psychotroper Substan-
zen (Alkohol, Medikamente, illegale Dro-
gen)? Einstellung der Eltern bezüglich des
Gebrauchs psychotroper Substanzen durch
ihr Kind?
5 Hohe Impulsivität, Risikoverhalten der
Eltern?
5 Aggressives, dissoziales und delinquentes
Verhalten (inkl. Verurteilungen) in der Fami-
lie?
5 Abweichendes Verhalten/Behinderung
eines Geschwisters?
6
 50 Kapitel 4 · Der Blick auf das Besondere: Störungsspezifische Diagnostik
1 Psychosoziale Bedingungen
5 Schulische und berufliche Ausbildung der
2 Eltern, Berufstätigkeit, Einkommen?
5 Familiäre Belastungen (z. B. Arbeitslosig-
3 keit, Schulden, Krankheit, häufige Wohn-
ortwechsel) und familiäre Ressourcen (z. B.
4 soziale Integration, soziale Unterstützung
und Entlastung durch Dritte)?
5 Abweichende Elternsituation: alleinerzie-
5 hender Elternteil, wiederholter Wechsel der
Elternfiguren, Zusammensetzung und Vor-
6 geschichte der Familie (vor allem bei Stief-
familien und »Patchwork-Familien«)?
7 5 Erziehung in einer Institution?
5 Zugehörigkeit zu einer sozialen Randgrup-
8 pe (u. U. mit eigenen Wertnormen)?
9
10 notwendigerweise für ihre Entstehung bedeut-
sam waren. Es soll also der kausale und – noch
11 wichtiger – der funktionale Zusammenhang
zwischen dem disruptiven Verhalten und seinem
12 systemischen Kontext erfasst werden.
Falls die sozialen Eltern nicht auch die bio-
logischen Eltern sind, sollten nach Möglichkeit
13 Informationen über beide Familien erhoben
werden. Auch das Kind oder der Jugendliche
14 sollte befragt werden, weil sein subjektives Erle-
ben bedeutsam ist und weil manche Informati-
15 onen möglicherweise eher von ihm selbst als von
anderen Familienmitgliedern berichtet werden.
16 In der vorstehenden Übersicht werden für
jede Kategorie störungsrelevanter Rahmenbe-
17 dingungen spezifische Aspekte aufgeführt.
Hierbei ist zu beachten, dass die genannten
18 Punkte nicht nur diagnostisch wichtig sind, weil
sie ein besseres Verständnis der Störungsgenese
ermöglichen, sondern dass die Kenntnis der im
19 konkreten Fall relevanten Punkte insbesondere
auch für die Therapieplanung von hoher Rele-
20 vanz ist.
5 Armut, unzureichende Lebensbedin-
gungen, Lebensbedingungen mit mög-
licher psychosozialer Gefährdung, Migra-
tion, soziale Verpflanzung, Diskriminierung?
Belastende Lebensereignisse
5 Verlust einer liebevollen Beziehung?
5 Ereignisse, die zur Herabsetzung der Selbst-
achtung führen?
5 Zurückweisung und/oder Viktimisierung
durch Gleichaltrige?
5 Zuweisung einer Sündenbockposition
durch Lehrer oder Ausbilder?
5 Sexueller Missbrauch außerhalb der Fami-
lie?
4.5 Testpsychologische und
somatische Diagnostik
4.5.1 Fremd- und
Selbstbeurteilungsskalen
Fremdbeurteilungsskalen dienen zur standar-
disierten Einschätzung des Verhaltens des Kin-
des oder Jugendlichen durch Eltern, Lehrer
und Erzieher; bei älteren Kindern und Jugend-
lichen können auch Selbstbeurteilungsskalen
eingesetzt werden. Die durch solche Instrumen-
te gewonnenen Informationen können Explo-
ration bzw. Befragung und Verhaltensbeobach-
tung nicht ersetzen, jedoch ergänzende Informa-
tionen liefern und zu gezielten weiterführenden
Fragen genutzt werden. Breitband-Verfahren
sind jedoch wenig geeignet, spezifische Muster
disruptiven Verhaltens zu erfassen oder Thera-
pieeffekte zu messen.
Die Child Behavior Checklist (CBCL; Achen-
bach 1991) stellt ein Breitband-Verfahren zur
Erfassung verschiedener Verhaltensdimensi-
onen (u. a. disruptives und hyperkinetisches
Verhalten) dar. Die Elternfragebögen über das
4.5 Testpsychologische und somatische Diagnostik
Verhalten von Kleinkindern (2–3 Jahre) und von
Kindern und Jugendlichen (4–18 Jahre) werden
durch einen Fragebogen für Lehrer (Teacher
Report Form) über das Verhalten von Kindern
und Jugendlichen (4–18 Jahre) und einen Frage-
bogen zur Selbstbeurteilung (Youth Self Report)
für ältere Kinder und Jugendliche (11–18 Jahre)
ergänzt. Diese Instrumente liegen in deutschen
Versionen vor (Arbeitsgruppe Deutsche Child
Behavior Checklist 1993a,b, 1998a,b).
Mit dem Diagnostik-System für Psychische
Störungen im Kindes- und Jugendalter nach ICD-
10 und DSM-IV (DISYPS-KJ; Döpfner u. Lehm-
kuhl 2000) können verschiedene psychische Stö-
rungen bei Kindern und Jugendlichen (u. a. Stö-
rungen des Sozialverhaltens, ADHS, Angst- und
depressive Störungen, autistische Störungen, Tic-
störungen und Bindungsstörungen) erfasst wer-
den. Zur klinischen Beurteilung dienen Diagno-
se-Checklisten, die Einschätzung durch Eltern
und Erzieher/Lehrer erfolgt durch Fremdbeur-
teilungsbögen, und ältere Kinder und Jugendli-
che können sich selbst anhand von Selbstbeur-
teilungsbögen einschätzen. Unter anderem lie-
gen der FBB-HKS (Fremdbeurteilungsbogen
Hyperkinetische Störung), FBB-HKS/3–6 für
Vorschulkinder mit hyperkinetischen Störungen
und FBB-SVV sowie SBB-SVV (Fremd- und
Selbstbeurteilungsbogen für Störungen des Sozi-
alverhaltens) vor.
Der Erfassungsbogen für aggressives Ver-
halten in konkreten Situationen (EAS; Peter-
mann u. Petermann 2000) liegt in zwei verschie-
denen Versionen, für Jungen und für Mädchen,
im Alter von 9–13 Jahren vor. Hierbei handelt
es sich um einen normierten Test zur Erfassung
des Merkmals Aggression in verschiedenen kon-
kret dargestellten Alltagssituationen, die sich auf
Konflikte unter Kindern, Aggressionen gegen
Gegenstände und Autoaggression beziehen.
51 4
4.5.2 Altersbezogene Testdiagnostik
Eine orientierende Intelligenzdiagnostik soll-
te nicht nur bei jedem Schüler durchgeführt
werden, sondern ist auch für Fragen von Früh-
förderung und Ausbildung jenseits der Schu-
le relevant. Eine ausführliche testpsychologische
Untersuchung von Intelligenz und schulischen
Fertigkeiten (Lesen, Schreiben, Rechnen) soll-
te dann erfolgen, wenn Hinweise auf Schulleis-
tungsprobleme (schlechte Noten, Wiederho-
lung einer Klasse, Besuch einer Sonderschule)
oder schulische Unterforderung vorliegen. Ein
grundsätzliches Problem bei der testpsycholo-
gischen Untersuchung der spezifischen Ent-
wicklungsstörungen schulischer Fertigkeiten
besteht darin, dass die Lese-, Rechtschreib- und
Rechenleistungen eines Probanden auch von Art
und Inhalt seines bisherigen Schulunterrichtes
abhängen. Darum ist auch die qualitative Unter-
suchung der spezifischen individuellen Beein-
trächtigungen und Fehler für die Diagnose wich-
tig (für weitere Erläuterungen 7 5.2). Auch bei
Hinweisen auf eine Sprachentwicklungsstörung
(7 5.2) kommt der klinischen Untersuchung der
Sprache und der Exploration der Bezugsper-
sonen eine hohe Bedeutung zu. Viele Sprachtests
sind unzureichend normiert und können ledig-
lich zur klinischen Einschätzung, nicht jedoch
zu einer quantitativen Einordnung herangezo-
gen werden.
Entwicklungsdiagnostik
Bei Vorschulkindern ist die Durchführung einer
zumindest orientierenden Entwicklungsdi-
agnostik ratsam.
Der Entwicklungstest von 6 Monaten bis
6 Jahren (ET 6–6; Petermann u. Stein 2000)
erlaubt die Erfassung von kindlichem Entwick-
lungsstand und bedeutsamen Entwicklungsre-
tardierungen über eine relativ breite Altersspan-
ne. Erfasst werden Körpermotorik, Handmoto-
rik, kognitive Entwicklung, Sprachentwicklung,
Sozialentwicklung und emotionale Entwick-
lung.
 52 Kapitel 4 · Der Blick auf das Besondere: Störungsspezifische Diagnostik
1 Die Münchner Funktionelle Entwicklungs-
diagnostik (Hellbrügge 1994) ermöglicht eine
differenzierte Erfassung des kindlichen Ent-
2 wicklungsstandes in verschiedenen Bereichen
(1. Lebensjahr: Krabbeln, Sitzen, Laufen, Grei-
3 fen, Perzeption; 2./3. Lebensjahr: Statomoto-
rik, Handmotorik, Wahrnehmungsverarbeitung,
4 Selbstständigkeit; für beide Altersbereiche: Spre-
chen, Sprachverständnis, Sozialverhalten).
5 Hier liegen eine nonverbale Instruktion sowie
Intelligenzdiagnostik
6 Der Grundintelligenztest (Culture Fair Test)
erfasst anhand non-verbalen Testmaterials unter
7 Verwendung unterschiedlicher Aufgabentypen
die Fähigkeit, Merkmale rasch zu identifizieren
und Regeln zu erkennen. Die Speed-Komponen-
8 te, bei der auch die Bearbeitungsgeschwindigkeit
in das Testergebnis eingeht, benachteiligt kör-
9 perlich behinderte Probanden. Der Grundintel-
ligenztest Skala 1 (CFT 1; Cattell et al. 1997), der
10 zwischen 5 und 9 Jahren eingesetzt werden kann,
erlaubt eine gute Differenzierung im unteren
11 Leistungsbereich, führt jedoch im oberen Leis-
tungsbereich zu Deckeneffekten. Beim Grundin-
12 telligenztest Skala 2 (CFT 20; Weiß 1997), der für
den Altersbereich zwischen 8 und 60 Jahren ein-
gesetzt werden kann, sind die erste und zweite
13 Testhälfte sehr ähnlich aufgebaut. Somit kann
die erste Testhälfte bei Probanden, die mit sol-
14 chen Aufgaben und Materialien wenig vertraut
sind (z. B. aufgrund geringer schulischer Bildung
15 oder Herkunft aus einem anderen Kulturkreis),
als Lernphase eingesetzt werden, so dass in die-
16 sem Fall nur die zweite Testhälfte in die Auswer-
tung einbezogen wird. Im oberen Leistungsbe-
17 reich führt der CFT 20 ebenfalls zu Deckeneffek-
ten. Mittlerweile liegt mit dem CFT 20-R (Weiß
18 2006) eine revidierte Fassung vor.
Auch die »Progressive Matrizen-Tests« mes-
sen die allgemeine intellektuelle Leistungsfähig-
19 keit mit non-verbalem Material. Gegenüber dem
Grundintelligenztest ist nachteilig, dass der Test
20 ausschließlich einen Aufgabentyp enthält, näm-
lich Matrizen unterschiedlichen Schweregrades.
Ein Vorteil besteht darin, dass es sich um einen
reinen Power-Test handelt, bei dem also die
Bearbeitungsgeschwindigkeit nicht in das Tes-
tergebnis eingeht. Dieses kann bei bestimmten
Personengruppen (s. unten) für die Validität des
Testergebnisses wichtig sein. Die Coloured Pro-
gressive Matrices (CPM; Raven 2002) sind für den
Altersbereich von 4 bis 11 Jahren normiert. Die
Standard Progressive Matrices (SPM; Heller et
al. 1998) können ab 6 Jahren eingesetzt werden.
Normen für hörgeschädigte Schüler (14–16 Jah-
re) vor. Bei älteren Jugendlichen ist die Normie-
rung jedoch wenig differenziert.
Die Kaufman-Assessment Battery for Children
(K-ABC; Melchers u. Preuß 1994) kann von 2½ bis
12 Jahren eingesetzt werden, wobei die durchzu-
führenden Tests vom Alter des Kindes abhän-
gen. Die K-ABC enthält die Skala einzelheit-
lichen Denkens (serielle Aufgaben), die Ska-
la ganzheitlichen Denkens (Analogieschlüsse,
räumlich-gestalthaftes Denken) sowie die Fertig-
keiten-Skala (z. B. Lesen, Rechnen, allgemeines
Wissen). Der Test bietet mehrere Vorteile: Die
Aufgaben- und Materialvielfalt trägt zur Unter-
suchung verschiedener Intelligenzaspekte bei.
An den Probanden werden wenig verbale Anfor-
derungen gestellt, und er wird während der Bear-
beitung der ersten Items angeleitet, wodurch die
Kulturfairness des Tests erhöht wird. Da der Test
relativ große Bilder und Objekte verwendet und
überwiegend als Power-Test durchgeführt wird,
ist er für Probanden mit visuellen und moto-
rischen Defiziten günstig. Die non-verbale Ska-
la der K-ABC enthält sechs Untertests aus den
Skalen einzelheitlichen und ganzheitlichen Den-
kens, ist für den Altersbereich von 4 bis 12 Jah-
ren normiert und ohne Verwendung von Spra-
che durchführbar.
Der Hamburg-Wechsler-Intelligenztest für
Kinder III (HAWIK-III; Tewes et al. 1999) ist für den
Einsatz von 6 bis 16 Jahren normiert und lie-
fert als Testergebnis einen Gesamt-Intelligenz-
quotienten, der aus einem Verbal-IQ und einem
Handlungs-IQ besteht. Auch der Handlungs-
teil ist kulturabhängig, und hier gehen in erheb-
4.5 Testpsychologische und somatische Diagnostik
lichem Maß Zeitfaktoren in die Bewertung ein.
Daneben können vier weitere Indizes bestimmt
werden: sprachliches Verständnis (ähnlich Ver-
bal-IQ), Wahrnehmungsorganisation (ähn-
lich Handlungs-IQ), Unablenkbarkeit (Subtests
Rechnerisches Denken und Zahlennachspre-
chen) und Arbeitsgeschwindigkeit (Subtests
Zahlen-Symbol-Test und Symbolsuche).
Das Adaptive Intelligenz Diagnostikum 2
(AID 2; Kubinger u. Wurst 2001) ermöglicht die
Erfassung verschiedener verbal-akustischer und
manuell-visueller Fähigkeiten im Altersbereich
von 6 bis 15 Jahren. Durch die Rasch-Skalierung,
also strenge Eindimensionalität der Items inner-
halb eines Subtests, ist eine adaptive Itemvorgabe
möglich. Dass die Probanden also nur die Items
bearbeiten, die ihrem Leistungsniveau entspre-
chen, fördert ihre Testmotivation und macht die
Testdurchführung ökonomisch. Zu mehreren
Subtests liegt eine sprachfreie Instruktion vor.
Der Snijders-Oomen Non-verbaler Intelligenz-
test für jüngere Kinder (SON-R 2½–7; Tellegen et
al. 1996) und ältere Kinder (SON-R 5½–17; Snij-
ders et al. 1997) misst die allgemeine intellektu-
elle Leistungsfähigkeit mit Mehrfachwahl- und
Handlungstests und ist ohne die Verwendung
gesprochener oder geschriebener Sprache durch-
führbar. Bei den Beispiel-Items erhält der Pro-
band Hilfen zum Verständnis der Aufgabenstel-
lung, darüber hinaus auch bei der Testführung
die Rückmeldung, ob das Item richtig beantwor-
tet wurde oder nicht. Der Test weist eine rela-
tiv hohe Kulturfairness auf, die Item-Vorgabe
erfolgt adaptiv, und überwiegend handelt es sich
um einen Power-Test, so dass dieser Test insbe-
sondere zur Untersuchung behinderter Proban-
den sehr gut geeignet ist.
Probanden mit verzögerter
Sprachentwicklung oder Sprachstörung
Bei Kindern mit verzögerter Sprachentwick-
lung oder Sprachstörung muss zur Einschätzung
der Intelligenz auf sog. non-verbale Verfahren
zurückgegriffen werden.
53 4
Non-verbale Intelligenztests für Kinder im
Vorschulalter:
5 Snijders-Oomen Nonverbaler Intelligenztest
(SON-R 2½–7)
5 Non-verbale Skala der Kaufman Assessment
Battery for Children (K-ABC)
Diese enthält jedoch viele Untertests mit
Anforderungen an das Kurzzeitgedächtnis,
und bei sprachentwicklungsgestörten Kin-
dern liegen häufig Störungen des auditiven
Kurzzeitgedächtnisses vor.
5 Grundintelligenztest Skala 1 (CFT 1)
5 Coloured Progressive Matrices (CPM)
Non-verbale Intelligenztests für Kinder im
Schulalter:
5 Snijders-Oomen Nonverbaler Intelligenztest
(SON-R 5½−17)
5 Hamburg-Wechsler Intelligenztest für Kin-
der III (HAWIK-III), Handlungsteil
5 Adaptives Intelligenzdiagnostikum 2 (AID-
2)
5 Non-verbale Skala der Kaufman Assessment
Battery for Children (K-ABC)
5 Grundintelligenztest Skala 1 und 2 (CFT 1,
CFT 20, CFT 20-R)
5 Coloured Progressive Matrices (CPM), Stan-
dard Progressive Matrices (SPM)
Probanden mit Intelligenzminderung
Wenn bei einem Probanden eine Intelligenz-
minderung vorliegt, sind testpsychologische
Untersuchung und Interpretation der Testergeb-
nisse schwieriger als bei Probanden mit durch-
schnittlicher Intelligenz. Bei der Auswahl der
Untersuchungsinstrumente und der Interpreta-
tion der Ergebnisse müssen die Kooperationsbe-
reitschaft des Probanden, sein soziokultureller
Hintergrund, bisherige Bildungsmöglichkeiten
und sensorische, motorische und kommuni-
kative Beeinträchtigungen berücksichtigt wer-
den. Es sollten möglichst mehrere standardi-
sierte Intelligenztests eingesetzt werden (z. B.
Kaufman Assessment Battery for Children, Sni-
 54 Kapitel 4 · Der Blick auf das Besondere: Störungsspezifische Diagnostik
1 jders-Oomen Non-verbaler Intelligenztest, Test-
batterie für geistig behinderte Kinder).
Wenn eine Intelligenztestung aufgrund gerin-
2 ger Kooperationsfähigkeit des Probanden oder
auch aufgrund seines Alters (Kleinkind, mentales
3 Alter <3) nicht möglich ist, können eventuell ori-
entierend Verfahren zur Erfassung des Entwick-
4 lungsstandes eingesetzt werden. Auch Arbeits-
proben (z. B. Malen, Spielen, Alltagsfertigkeiten
5 wie Anziehen oder Essen, Kulturtechniken) lie-
fern wichtige Informationen. Darüber hinaus
6 muss nicht nur das Niveau der kognitiven Fähig-
keiten, sondern auch das Niveau der gegenwär-
7 tigen sozialen und adaptiven Fertigkeiten beur-
teilt und berücksichtigt werden (Leitlinie »Intel-
ligenzminderung und grenzwertige Intelligenz«,
8 Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugend-
psychiatrie und Psychotherapie et al. 2003).
9 Die Vineland Social Maturity Scale, die in
einer deutschen Kurzversion in der Testbatterie
10 für geistig behinderte Kinder (Bondy et al. 1992)
enthalten ist, erlaubt die Erfassung alltagsprak-
11 tischer, motorischer, kommunikativer, sozialer
und adaptiver Fertigkeiten und kann auch zur
12 Interventionsplanung eingesetzt werden.
Das Heidelberger Kompetenzinventar für geis-
tig Behinderte (Holtz et al. 1984) ist ein Beobach-
13 tungsverfahren zur Erfassung individueller prak-
tischer, kognitiver und sozialer Kompetenzen,
14 die den Verhaltensspielraum einer Person erwei-
tern und damit ihre Abhängigkeit von besonde-
15 ren Versorgungsmaßnahmen vermindern. Ziel-
gruppe sind 7–16jährige Schüler von Schulen für
16 geistig Behinderte.
17 Validität einer testpsychologischen
Untersuchung der Intelligenz
18 Mögliche Einschränkungen der Validität einer
Intelligenztestung, in der Regel in Form einer
Unterschätzung der »wahren« Intelligenz, erge-
19 ben sich durch ausgeprägte Testangst des Pro-
banden, klinisch-psychiatrische Symptoma-
20 tik (z. B. Psychose, Depression, Zwangsstörung,
ADHS), sedierende Medikation, Herkunft aus
einem anderen Kulturkreis, geringe schulische
Ausbildung sowie alltägliche Schwankungen der
kognitiven Leistungsfähigkeit (»Tagesform«).
Bei Vorliegen einer deutlichen psychiatrischen
Symptomatik kann es sinnvoll sein, vor Durch-
führung einer testpsychologischen Untersu-
chung zuerst eine (wenigstens partielle) Remis-
sion der Störung abzuwarten bzw. die Unter-
suchung unter adäquater medikamentöser
Behandlung (z. B. Methylphenidat bei ADHS)
durchzuführen. Dagegen kann eine Testwieder-
holung zu einer Überschätzung des Intelligenz-
niveaus führen.
Die Validität von Speed-Tests kann besonders
bei Probanden mit Sehstörungen, motorischer
Behinderung oder feinmotorischen Defiziten
sowie im Rahmen einer kinder-/jugendpsychi-
atrischen Erkrankung (z. B. Nichteinhalten von
Zeitlimits bei Asperger-Syndrom, kognitive Ver-
langsamung bei Depression, wiederholtes Kont-
rollieren im Rahmen einer Zwangsstörung, deut-
liches Aufmerksamkeits- bzw. Konzentrations-
defizit) eingeschränkt sein.
Bei der Durchführung von testpsycholo-
gischen Untersuchungen sind also vielfältige
Einschränkungen der Validität möglich, und
die kritische Reflexion des Testanwenders hin-
sichtlich der in einer spezifischen testpsycholo-
gischen Untersuchung möglichen Validitätsein-
schränkungen ist unverzichtbar.
4.5.3 Körperliche Untersuchung
Eine orientierende internistisch-neurologische
Untersuchung sollte unter besonderer Berück-
sichtigung der folgenden Punkte durchgeführt
werden:
5 Bestehen Anzeichen für eine akute Intoxika-
tion? (7 5.3)
– Quantitative oder qualitative Bewusst-
seinsstörung
– Eingeschränkte motorische Koordinati-
on: Gangunsicherheit, undeutliche Arti-
kulation, auffälliger Finger-Nase-Versuch
4.5 Testpsychologische und somatische Diagnostik
– Alkoholgeruch (Beachte: Alkoholgeruch
in der Atemluft schließt eine Intoxika-
tion mit anderen Substanzen nicht aus,
denn nicht selten werden mehrere Subs-
tanzen gleichzeitig konsumiert!)
– Geruch von Farbe oder Lösungsmitteln
in Atemluft oder Kleidung bei Inhalan-
zienabusus
– Augenrötung bei Cannabis- oder Alko-
holintoxikation
– Pupillen: eng (Miosis) bei Intoxikation
mit Opiaten, z. B. Heroin, Kodein; weit
(Mydriasis) bei Amphetaminen, Ecstasy,
LSD, Pflanzenalkaloiden, Kokain
– Herzfrequenz: hoch (Tachykardie) bei
Intoxikation mit Cannabis, Amphetami-
nen, Ecstasy, LSD, Pflanzenalkaloiden,
Kokain; niedrig (Bradykardie) bei Opi-
aten
5 Bestehen Anzeichen für einen chronischen
Substanzgebrauch?
– Einstichstellen (auch Beine und Füße),
Spritzenabszesse, Thrombophlebitis (bei
i.v.-Konsum z. B. von Heroin)
– Gewichtsverlust, Hautkolorit, Haaraus-
fall (Dystrophiezeichen)
– Ulzerationen im Bereich der Nase (intra-
nasaler Konsum von Kokain)
5 Bestehen Anzeichen für eine Infektion des
zentralen Nervensystems? (7 5.3)
– Fieber, Kopfschmerzen, Bewusstseins-
störung
– Akute Auffälligkeiten in Verhalten oder
Sprechen, delirantes Bild
– Fokale oder generalisierte neurologische
Symptome, z. B. Hemiparese oder epi-
leptische Anfälle
5 Bestehen Anzeichen für ein Schädel-Hirn-
Trauma? (7 5.3)
– Anamnestische Hinweise auf ein Schä-
del-Hirn-Trauma
– Bewusstseinsstörung
– Retrograde Amnesie, evtl. zusätzlich
anterograde Amnesie
55 4
– Vegetative Symptome (Blässe, Übelkeit,
Erbrechen, Schwindel, Kopfschmerzen)
– Neurologische Herdzeichen (bei subs-
tanziellen Hirnverletzungen)
5 Bestehen Anzeichen für körperliche oder
sexuelle Misshandlung?
! Akute hirnorganische Störungen (Intoxikation,
zerebrale Infektion, Schädel-Hirn-Trauma, Delir
jeder Genese) – ebenso wie der begründe-
te Verdacht auf eine solche Störung – stellen
medizinische Notfälle dar!
Unverzüglich erfahrene Kollegen hinzuzie-
hen! (evtl. Neurologe, Pädiater, Internisten! Wel-
che weitere Diagnostik und Therapie? Ist der
Patient intensivpflichtig?)
4.5.4 Drogenscreening
Bei Verdacht auf eine akute Intoxikation oder auf
rezidivierenden Substanzkonsum sollte ein Dro-
genscreening durchgeführt werden. Die Kon-
sequenzen eines positiven Testergebnisses soll-
ten vor der Probengewinnung besprochen wer-
den. Für ein Drogenscreening ist die Gewinnung
einer Urinprobe – möglichst Morgenurin, da am
höchsten konzentriert – in der Regel einer Blut-
probe vorzuziehen. Denn im Urin sind Subs-
tanzen länger nachweisbar (über Tage), im Blut
dagegen nur einige Stunden lang; die Substanz-
konzentration vor allem von basischen Stoffen
ist höher, und Urin enthält weniger Bestandtei-
le, die mit der Bestimmung der Substanz inter-
ferieren könnten. Nachteilig ist dagegen, dass die
Substanzkonzentration höchstens semiquantita-
tiv bestimmt werden kann.
Ein positives Ergebnis weist auf einen Kon-
sum der entsprechenden Substanz hin, erlaubt
jedoch keine Aussage über einen schädlichen
Gebrauch oder gar eine Abhängigkeit. Ein nega-
tives Ergebnis schließt weder Konsum, schäd-
lichen Gebrauch noch Substanzabhängigkeit
aus. Designerdrogen sowie pflanzliche Substan-
zen lassen sich unter Umständen mit den ver-
 56 Kapitel 4 · Der Blick auf das Besondere: Störungsspezifische Diagnostik
1 fügbaren Methoden gar nicht nachweisen. Der
Zeitraum der Nachweisbarkeit ist von Substanz
zu Substanz sehr unterschiedlich, hängt u. a. von
2 der konsumierten Menge, aber auch vom Labor
und den verwendeten Methoden ab (Parnefjord
3 2000).
4 ! Beachte: Verfälschung der Probe durch den Pro-
banden möglich (Austauschen, Verdünnen,
5 auch durch vermehrtes Trinken und/oder Ein-
nahme eines Diuretikums)
6 Immunassays ermöglichen ein leicht hantier-
7 bares, schnelles und kostengünstiges Screening
auf eine Anzahl von Substanzen bzw. Substanz-
klassen. Das Prinzip des Immunassays besteht
8 darin, dass die Substanzen in der Probe um
Bindungsstellen an den substanzspezifischen
9 Antikörpern konkurrieren. Fehlerquellen sind
– neben einem Vertauschen der Urinprobe –
10 Kreuzreaktionen der Antikörper mit chemisch
ähnlichen Substanzen, die je nach Hersteller
11 des Immunassays unterschiedlich sein können.
Die zur Überprüfung eines positiven Immun-
12 assays eingesetzte Gaschromatographie-Massen-
spektrometrie (GC-MS) erlaubt den Nachweis
sehr geringer Substanzmengen mit hoher Spe-
13 zifität. Durch die Gaschromatographie wird die
Probe in gasförmigem Zustand zunächst anhand
14 ihrer physikalischen Eigenschaften aufgetrennt
und analysiert, danach wird durch die Massen-
15 spektrometrie jede einzelne Komponente durch
Ionisierung in ein spezifisches Muster geladener
16 Fragmente zerlegt.
17
18
19
20
Nachweisbarkeit von psychotropen
Substanzen
5 Heroin: mit Immunassay bis zu etwa
2 Tagen nachweisbar; gelegentlich
falsch-positiv nach Essen von Mohnge-
bäck!
5 Cannabis: mit Immunassay in der Regel
zuverlässig nachweisbar; infolge Spei-
cherung der Metaboliten im Fettgewe-
be nach einmaligem Konsum mehrere
Tage positiv, bei hohem Konsum meh-
rere Wochen, evtl. am Ende positive
und negative Befunde wechselnd
5 Sedativa/Hypnotika: Immunassay,
Nachweisbarkeit im Urin sehr variabel,
eine Woche und länger für lang wirk-
same Benzodiazepine (z. B. Diazepam)
5 Amphetamine: mit Immunassay bis
zu etwa 3 Tagen nachweisbar; bei zu
langer Probenlagerung falsch-posi-
tiv durch Fäulnisamine, falsch-negativ
durch Resorption von Amphetaminen
durch Probengefäße; beachte: auch
Methylphenidat kann zu einem falsch-
positiven Befund führen!
5 Ecstasy: Sensitivität und Spezifität der
Immunassays geringer als für Amphet-
amine; durch GC-MS 3–4 Tage nach-
weisbar
5 Kokain: Immunassay für Metaboliten, in
der Regel zuverlässig, Nachweis ca. 2–
4 Tage möglich
5 LSD: mit Immunassay Nachweis 1–
4 Tage, aber aufgrund der geringen
Konzentration (im µg-Bereich) Stör-
barkeit durch Kreuzreaktivität, z. B. mit
Medikamenten
5 Atropin (Pflanzenalkaloid): Immunas-
say, GC-MS; aber nur geringe Korrela-
tion zwischen Atropinspiegel und kli-
nischem Bild
4.7 Entbehrliche Diagnostik
57 4

4.6 Weitergehende Diagnostik 5 Bei Hinweisen auf eine umschriebene Ent-

wicklungsstörung der Sprache oder der
Unter bestimmten Fragestellungen kann eine schulischen Fertigkeiten: augenärztliche
weiterführende Diagnostik sinnvoll sein, wobei bzw. pädaudiologische Untersuchung
die diesbezügliche Indikation in Abhängigkeit 5 Neuropsychologische Untersuchung für
von der konkreten Symptomatik und Problem- Informationen über individuelle Stärken
konstellation zu stellen ist: und Schwächen der Informationsverarbei-
5 Bei Verdacht/Hinweis auf Drogenkonsum: tung.
Drogenscreening (7 4.5.4)
5 Bei begründetem Verdacht auf i.v.-Drogen-
konsum und/oder riskantes Sexualverhal- 4.7 Entbehrliche Diagnostik
ten: evtl. Hepatitis-Serologie, HIV-Serologie
(nach Rücksprache mit dem Jugendlichen Nach dem derzeitigen Kenntnisstand können
und seinen Eltern) die folgendenden diagnostischen Maßnahmen
5 Bei Verdacht/Hinweis auf eine akute Alko- als entbehrlich betrachtet werden:
holintoxikation: Bestimmung der Atem- 5 Apparative Diagnostik bezüglich hirnorga-
oder Blutalkoholkonzentration (Letztere lie- nischer Störungen, wenn keine diesbezüg-
fert genauere Werte!) lichen Hinweise vorliegen (7 5.3)
5 Bei längerfristigem Alkoholkonsum: evtl. 5 Projektive Testdiagnostik ohne spezifische
Erhöhung von γ-Glutamyltransferase (gGT), Hypothesen
carbohydratdefizientes Transferrin (CDT), 5 Haaranalyse bei Drogenkonsum, außer für
mittlerem korpuskulärem Volumen (MCV); forensische Fragestellungen.
diese Parameter können jedoch auch bei
erheblichem längerfristigem Alkoholabusus
unauffällig sein, vor allem im Jugendalter
5 Bei Verdacht/Hinweis auf eine chronische
hirnorganische Störung: EEG, evtl. weitere
Diagnostik mit bildgebenden Verfahren (vor
allem MRI; ggf. PET, SPECT)
5 Bei Hinweis auf eine akute oder chronische
zerebrale Infektion: Neurologen hinzuzie-
hen! Eine akute Enzephalitis ist ein medizi-
nischer Notfall! Blutkultur bei Verdacht auf
bakterielle Infektion, C-reaktives Protein
(CRP) kann früh im Verlauf einer Infektion
niedrig oder normal sein! Eventuell mikro-
biologische und serologische Diagnostik in
Serum und Liquor, PCR (»polymerase chain
reaction«) zum Nachweis von Erreger-DNA
oder -RNA, EEG, bildgebende Verfahren
5 Bei ausgeprägter Sprachverständnisstörung
oder Hinweis auf Sprachverlust: Durchfüh-
rung eines Schlaf-EEG, um eine erworbene
Aphasie mit Epilepsie (Landau-Kleffner-
Syndrom, F80.3) auszuschließen
 5

Unterscheiden ist wichtig:

Differenzialdiagnose und multiaxiale
Bewertung

5.1 Weitere diagnostische Leitfragen – 60

5.2 Identifizierung weiterer Störungen und Belastungen – 60

5.2.1 Achse II des MAS: Umschriebene Entwicklungsstörungen – 61
5.2.2 Achse III des MAS: Intelligenzniveau – 66
5.2.3 Achse IV des MAS: Körperliche Symptomatik – 67
5.2.4 Achse V des MAS: Assoziierte aktuelle abnorme psychosoziale
Umstände – 68
5.2.5 Achse VI des MAS: Globale Beurteilung des psychosozialen
Funktionsniveaus – 68

5.3 Differenzialdiagnose und Hierarchie des diagnostischen

Vorgehens – 68
5.3.1 Hierarchie des diagnostischen Vorgehens – 68
5.3.2 Differenzialdiagnose – 71
 60 Kapitel 5 · Unterscheiden ist wichtig: Differenzialdiagnose und multiaxiale Bewertung
Weitere diagnostische
1 5.1
Leitfragen
2 Die ersten drei diagnostischen Leitfragen sind
in Kap. 4 (7 4.1.1, 4.1.2 und 4.3) behandelt wor-
3 den. Wenn sie beantwortet wurden, ist geklärt,
ob eine Störung des Sozialverhaltens und even-
4 tuell weitere klinisch-psychiatrische Störungs-
bilder (Achse I des MAS) vorliegen. Weitere ent-
5 scheidende diagnostische Schritte sind Diffe-
renzialdiagnose und multiaxiale Bewertung, zu
6 deren Klärung zwei weitere diagnostische Leit-
fragen dienen.
7 5 Diagnostische Leitfrage: Bestehen weitere
Störungen und Belastungen entsprechend
8 den Achsen II–V des Multiaxialen Klassifi-
kationssystems?
9 Das Multiaxiale Klassifikationssystem
(MAS; Remschmidt et al. 2001) beschreibt –
10 neben der klinisch-psychiatrischen Sympto-
matik des Patienten auf Achse I – auf Ach-
11 se II spezifische Entwicklungsstörungen
(falls vorliegend), auf Achse III das Intelli-
12 genzniveau, auf Achse IV somatische Bedin-
gungen/Erkrankungen (falls vorliegend),
unter Verwendung der diagnostischen Kri-
13 terien der ICD-10, sowie auf Achse V derzeit
relevante abnorme psychosoziale Umstän-
14 de, darüber hinaus auf Achse VI das aktu-
ell bestehende allgemeine Niveau der psy-
15 chosozialen Anpassung. Für Patienten mit
Störungen des Sozialverhaltens potenziell
16 relevante weitere Störungen und Belastun-
gen entsprechend den Achsen II–V des Mul-
17 tiaxialen Klassifikationssystems werden in
7 5.2 erläutert.
18 5 Diagnostische Leitfrage: Bestehen die disrup-
tiven Symptome nicht nur im Rahmen einer
19 anderen psychiatrischen Störung?
Bis jetzt ging es um die Fragen, ob die vor-
20 liegenden disruptiven Symptome hinsicht-
lich Schweregrad und Dauer ihres Bestehens
die diagnostischen Kriterien einer Störung
des Sozialverhaltens erfüllen, um welche
Störung des Sozialverhaltens es sich han-
delt und welche komorbiden Störungen und
Belastungen darüber hinaus bestehen. Mit
dieser diagnostischen Leitfrage tritt man
gleichsam einen Schritt zurück und betrach-
tet die vorliegenden diagnostischen Infor-
mationen unter der Frage, ob die gegebenen
Symptome, die man bislang unter der Über-
schrift »Störung des Sozialverhaltens« ein-
geordnet hatte, nicht sinnvoller und zutref-
fender im Rahmen einer anderen psych-
iatrischen Störung zu erklären sind; hier
geht es also um die Frage der Differenzial-
diagnostik, die in 7 5.3 ausführlich behan-
delt wird.
Die diagnostischen Leitfragen wurden in erster
Linie aus didaktischen Gründen in der vorlie-
genden Reihenfolge dargestellt. Ein erfahrener
Diagnostiker geht viel weniger schematisch und
sequenziell vor, sondern orientiert sich während
des laufenden diagnostischen Prozesses an den
bislang vorliegenden Informationen und rich-
tet sein weiteres diagnostisches Vorgehen jeweils
danach aus. Gerade eine hohe Vertrautheit mit
den diagnostischen Kategorien und Algorith-
men verleiht jedoch die Sicherheit, um sehr fle-
xibel und situationsangepasst mit der jeweiligen
diagnostischen Fragestellung umgehen zu kön-
nen.
5.2 Identifizierung weiterer
Störungen und Belastungen
? Diagnostische Leitfrage
Bestehen weitere Störungen und Belastungen
entsprechend den Achsen II–V des Multiaxialen
Klassifikationssystems?
In diesem Kapitel sollen für Patienten mit Stö-
rungen des Sozialverhaltens potenziell relevante
weitere Störungen und Belastungen entspre-
5.2 Identifizierung weiterer Störungen und Belastungen
chend den Achsen II–V des Multiaxialen Klassi-
fikationssystems dargestellt werden.
5.2.1 Achse II des MAS: Umschriebene
Entwicklungsstörungen
Die MAS-Achse II »Umschriebene Entwick-
lungsstörungen« entspricht dem Kapitel F8 der
ICD-10, mit Ausnahme der tiefgreifenden Ent-
wicklungsstörungen (F84), die der Achse I des
MAS zugeordnet sind. Auf Achse II werden Ein-
schränkungen oder Verzögerungen in der Ent-
wicklung verschiedener Funktionen (Sprache,
visuell-räumliche Fertigkeiten, schulische Fer-
tigkeiten, Bewegungskoordination) kodiert, die
wesentlich einer biologischen Fehlfunktion des
Gehirns zugeschrieben werden, auch wenn die
Ätiologie in den meisten Fällen unbekannt ist. In
der Regel hat die Verzögerung oder Einschrän-
kung vom frühestmöglichen Erkennungszeit-
punkt an vorgelegen. Charakteristisch ist eine
familiäre Häufung solcher Störungen, und wahr-
scheinlich spielen genetische Faktoren eine wich-
tige Rolle, während Umweltfaktoren von gerin-
gerer Bedeutung sind.
Kinder mit Störungen des Sozialverhal-
tens sind überzufällig häufig von Sprachstörun-
gen und umschriebenen Entwicklungsstörun-
gen schulischer Fertigkeiten betroffen (Hinshaw
et al. 1993). In einer kinder- und jugendpsych-
iatrischen Inanspruchnahme-Population wie-
sen mehr als 20% der Kinder und Jugendlichen
mit einer oppositionellen Störung eine Sprach-
störung auf (Greene et al. 2002). Es muss also bei
Kindern und Jugendlichen mit einer Störung des
Sozialverhaltens untersucht werden, ob eine spe-
zifische Entwicklungsstörung vorliegt.
61 5
Relevante umschriebene Entwicklungs-
störungen (Achse II des MAS)
5 Umschriebene Entwicklungsstörungen
der Sprache (F80)
– Expressive Sprachstörung (F80.0)
– Rezeptive Sprachstörung (F80.1)
5 Umschriebene Entwicklungsstörungen
schulischer Fertigkeiten (F81)
– Lese- und Rechtschreibstörung
(F81.0)
– Isolierte Rechtschreibstörung (F81.1)
– Rechenstörung (F81.2)
– Kombinierte Störung schulischer
Fertigkeiten (F81.3)
Umschriebene Entwicklungsstörungen der
Sprache (F80)
Definition
Bei den umschriebenen Entwicklungsstörungen
der Sprache sind die normalen Entwicklungsmus-
ter der Sprache von frühen Entwicklungsstufen an
beeinträchtigt, ohne dass die Störung direkt neuro-
logischen Störungen, Störungen des Sprechablau-
fes, sensorischen Beeinträchtigungen, einer Intelli-
genzminderung oder Umweltfaktoren zugeordnet
werden kann.
Bei der expressiven Sprachstörung (F80.1)
ist die gesprochene Sprache des Kindes, also
aktiver Wortschatz, Grammatik und die Fähig-
keit, Inhalte sprachlich auszudrücken, in ihrem
Niveau deutlich unterhalb des Intelligenzni-
veaus des Kindes. Das Sprachverständnis ist
dagegen weniger deutlich beeinträchtigt. Arti-
kulationsstörungen können vorhanden sein. Bei
der rezeptiven Sprachstörung (F80.2) liegt das
Sprachverständnis des Kindes, also die Fähig-
keit, gesprochene Sprache zu entschlüsseln,
deutlich unterhalb seines Intelligenzniveaus. In
fast allen Fällen ist auch die expressive Sprache
deutlich gestört. Artikulationsstörungen treten
häufig auf. Anfangs steht autistisch oder zwang-
 62 Kapitel 5 · Unterscheiden ist wichtig: Differenzialdiagnose und multiaxiale Bewertung
1 Leitsymptome einer expressiven Sprach-
störung
2 5 Später Beginn des Sprechens
5 Zu geringer Wortschatz für das Lebensalter
3 5 Eingeschränkte Verständlichkeit des
Gesprochenen
4 5 Äußerungslänge zu kurz für das Lebens-
alter (mit 2 Jahren keine Zwei-Wort-Äuße-
5 rungen, mit 3 Jahren keine Drei-Wort-Äuße-
rungen)
5 Dysgrammatische Sätze (falsche Wortstel-
6 lung im Satz, falsche Artikel, inkorrekte
Wortendungen)
7 5 Schwierigkeiten beim Gebrauch der gram-
matikalischen Wortformen (z. B. Plural,
8 Imperfekt)
5 Kein Gebrauch von Nebensätzen bei Schul-
9 kindern
5 Häufig ausgeprägte Wortfindungsstörun-
10 gen (bei Worten, die das Kind sicher kennt)
5 Ausgedehntere Sachverhalte können auch
von älteren Kindern nur unzureichend ver-
11 bal dargestellt werden, zum Teil wird bei
der Darstellung auf nonverbale Mittel
12 zurückgegriffen.
13
14 haft wirkendes Verhalten im Vordergrund, spä-
ter sozialer Rückzug, Depressivität, Schulver-
15 weigerung oder Aggressivität. Liegt bei einem
Kind mit einer Störung des Sozialverhaltens eine
16 Sprachstörung vor, so ist deren korrekte Dia-
gnose und adäquate Therapie im Rahmen der
17 Behandlungsplanung von hoher Bedeutung.
Vor allem bezüglich einer expressiven Sprach-
18 störung sind die Angaben der Bezugspersonen
meist relativ zuverlässig, während das Sprach-
verständnis eines Kindes oft deutlich überschätzt
19 wird (Leitlinie »Umschriebene Entwicklungsstö-
rungen der Sprache«, Deutsche Gesellschaft für
20 Kinder- und Jugendpsychiatrie et al. 2003).
Von den Bezugspersonen wird erfragt:
5 Wie lang sind die Äußerungen des Kindes?
Leitsymptome einer rezeptiven Sprachstö-
rung
5 Kein altersentsprechendes Verständnis der
gesprochenen Sprache, auch einfache Fra-
gen werden nicht korrekt oder sehr vage
beantwortet
5 Unvermögen, einfachen ausschließlich
verbalen Anweisungen zu folgen, jedoch
promptes Befolgen von Anweisungen, die
von Gestik begleitet werden
5 Unfähigkeit, grammatikalische Strukturen
zu verstehen (z. B. Verneinungen, Fragen,
Vergleiche)
5 Jüngere Kinder sprechen gar nicht oder
nur einzelne Wörter, wiederholen echoar-
tig sprachliche Äußerungen, die sie nicht
verstehen, oder sprechen in einem unver-
ständlichen Kauderwelsch mit angemes-
sener Intonation
5 Meist normaler sozialer Austausch, norma-
les »So-tun-als-ob-Spiel«, lediglich leich-
te Einschränkungen der nichtsprachlichen
Kommunikation (im Gegensatz zu autisti-
schen Kindern).
5 Macht es Wortstellungs- oder Endungsfeh-
ler?
5 Kann das Kind Erlebnisse oder Geschichten
verständlich berichten?
5 Ist der Wortschatz etwa altersgemäß?
5 Fallen dem Kind Wörter, die es sicher kennt,
häufig nicht ein?
5 Versteht das Kind Sprache altersentspre-
chend, oder vereinfachen die Bezugsper-
sonen ihre Sprache im Umgang mit dem
Kind, verglichen mit Gleichaltrigen?
5 Setzen die Bezugspersonen verstärkt non-
verbale Mittel zur Verständigung ein?
5 Achten die Bezugspersonen darauf, dass sie
immer wieder die gleichen Worte benutzen,
damit das Kind sie versteht?
5.2 Identifizierung weiterer Störungen und Belastungen
5 Antwortet das Kind auffallend häufig mit
»ja« auf Fragen?
5 Versteht das Kind beim Lesen altersentspre-
chende Texte? Läßt es sich ungern altersge-
mäße Texte vorlesen?
Für die Diagnosestellung wird nach der ICD-
10 eine Diskrepanz zwischen dem Niveau der
gesprochenen Sprache bzw. dem Sprachver-
ständnis und dem Intelligenzniveau gefordert.
Dennoch unterscheiden sich Kinder, welche die
geforderte Diskrepanz aufweisen, hinsichtlich
Phänotyp der Sprachstörungen und Ansprech-
barkeit auf Behandlung nicht von sprachgestör-
ten Kindern ohne Diskrepanz von Sprachleis-
tung und kognitiven Fähigkeiten. Zudem sind
viele Sprachtests so unzureichend normiert,
dass sie zwar zur klinischen Einschätzung, nicht
jedoch als quantitativer Test herangezogen wer-
den können.
! Eine komorbide Sprachstörung, insbesonde-
re eine rezeptive Sprachstörung, ist von erheb-
licher prognostischer Bedeutung, keines-
wegs nur für den schulischen Bereich, denn
der Erwerb abstrakter Konzepte ist generell
erschwert.
Auch das Benennen, Kategorisieren sowie Kom-
munizieren von Bedürfnissen und Gefühlen
sowie das Anwenden geeigneter Strategien zur
Emotionsregulation werden durch Sprache ver-
mittelt. Durch verbales Feedback bezüglich sei-
nes Verhaltens gelingt es einem Kind besser, sein
eigenes Verhalten zu reflektieren und zu modifi-
zieren. Auch soziale Interaktionen sind in hohem
Maß sprachabhängig. Somit kann eine Sprach-
störung die Entwicklung eines Kindes erheblich
beeinträchtigen.
63 5
Umschriebene Entwicklungsstörungen
schulischer Fertigkeiten (F81)
Definition
Die umschriebenen Entwicklungsstörungen schu-
lischer Fertigkeiten umfassen als Obergriff die spe-
zifischen und deutlichen Beeinträchtigungen des
Erlernens von Lesen, Rechtschreiben und/oder
Rechnen, die nicht durch unkorrigierte Seh- oder
Hörstörungen oder neurologische Erkrankungen
(z. B. Zerebralparese) erklärbar sind und keine
direkte Folge mangelnder Lerngelegenheit, wie
z. B. von Schulversäumnis, häufigem Schulwechsel
oder unangemessenem Unterricht, darstellen.
Für die Diagnose ist Voraussetzung, dass klinisch
eine eindeutige Beeinträchtigung einer oder
mehrerer spezieller schulischer Fertigkeiten vor-
liegt und dass der diesbezügliche Leistungsstand
des Kindes deutlich unterhalb seines Intelligenz-
niveaus liegt und nicht durch eine Intelligenz-
minderung erklärbar ist. Bei jüngeren Kindern
kann eine deutliche Diskrepanz zwischen den
Noten in Deutsch (Lesen und Rechtschreiben)
bzw. Mathematik (Rechnen) und den übrigen
Fächern bestehen, bei älteren Kindern ist nicht
selten eine Generalisierung des Lern- bzw. Leis-
tungsversagens festzustellen. Zum einen können
die wiederholten Misserfolgserlebnisse zu einem
Motivationsdefizit führen, das auch die sonsti-
gen schulischen Leistungen beeinträchtigt, zum
anderen können sich unmittelbare Folgen einer
umschriebenen Entwicklungsstörung schu-
lischer Fertigkeiten auch in anderen Fächern zei-
gen. Eine (Lese- und) Rechtschreibstörung kann
mit Beeinträchtigungen bei allen schulischen
Anforderungen einhergehen, für welche Schrift-
sprache relevant ist, z. B. Textaufgaben in Mathe-
matik und Fremdsprachen. Beeinträchtigungen
durch eine Rechenstörung können sich auch in
den naturwissenschaftlichen Fächern zeigen. Die
Entwicklungsstörung muss spätestens bis zum
5. Schuljahr in Erscheinung getreten sein, in der
Regel zeigt sie sich von Beginn der Schulzeit an.
In den Vorschuljahren sind meist in den Berei-
 64 Kapitel 5 · Unterscheiden ist wichtig: Differenzialdiagnose und multiaxiale Bewertung
1 chen Sprechen oder Sprache, seltener bei Moto-
rik und Visuomotorik Entwicklungsstörungen
aufgetreten (Leitlinie »Umschriebene Entwick-
2 lungsstörungen schulischer Fertigkeiten«, Deut-
sche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsych-
3 iatrie et al. 2003).
Definierendes Merkmal der Lese- und Recht-
4 schreibstörung (F81.0) ist eine umschriebene
Beeinträchtigung der Entwicklung der Lese-
5 fertigkeiten, und damit sehr häufig einherge-
hend der Rechtschreibung. Ab der späten Kind-
6 heit ist oft die Lesefertigkeit verbessert, während
beim Rechtschreiben das größere Defizit liegt.
7 Dagegen ist bei der isolierten Rechtschreibstö-
rung (F81.1) keine umschriebene Lesestörung in
der Vorgeschichte festzustellen. Die Rechenstö-
8 rung (F81.2) zeigt sich vor allem bei den Grund-
rechenarten (Addition, Subtraktion, Multipli-
9 kation und Division), weniger bei den höheren
mathematischen Fertigkeiten. Eine kombi-
10 nierte Störung schulischer Fertigkeiten (F81.3) ist
11
12 Lesestörung
Die Lesestörung (Vorkommen bei F81.0 und
F81.3) ist gekennzeichnet durch:
13 5 Auslassen, Ersetzen, Verdrehen oder Hinzu-
fügen von Worten oder Wortteilen
14 5 Vertauschen von Buchstaben in Wörtern
oder Wörtern im Satz
15 5 Niedrige Lesegeschwindigkeit
5 Startschwierigkeiten beim Vorlesen, langes
16 Zögern oder Verlieren der Zeile
5 Defizite im Leseverständnis: Gelesenes
17 kann schlecht wiedergegeben werden; die
Fähigkeit, im Gelesenen Zusammenhän-
ge zu erkennen und daraus Schlüsse zu zie-
18 hen, ist beeinträchtigt.
19
20
dann zu diagnostizieren, wenn die Lese-, Recht-
schreib- und Rechenfertigkeiten beeinträchti-
gt sind, ohne dass dieses durch eine allgemei-
ne Intelligenzminderung oder unangemessene
schulische Förderung erklärbar wäre.
Rechtschreibfehler treten vor allem beim Dik-
tat und beim spontanen Schreiben auf, während
Abschreiben von Anfang an oder in höheren
Klassen weitgehend fehlerfrei sein kann. Kinder
mit gutem Gedächtnis und/oder höherer Intel-
ligenz kompensieren unter Umständen in den
ersten Schulklassen ihre (Lese-)Rechtschreibstö-
rung und versagen erst in einer höheren Schul-
klasse, wenn ungeübte Schriftsprachleistun-
gen und ein höheres Leistungsniveau und Tem-
po verlangt werden. Schwerer betroffene Kinder
sind meist nicht fähig, ihre Fehler beim Lesen
und Rechtschreiben selbst zu erkennen und zu
korrigieren. Bereits im Vorschulalter haben die
betroffenen Kindern Schwierigkeiten, trotz nor-
maler peripherer Hörfähigkeit Laute zu unter-
Rechtschreibstörung
Bei Vorliegen einer Rechtschreibstörung (Vor-
kommen bei F81.0, F81.1 und F81.3) zeigen sich
bei Verwendung der deutschen Schriftsprache
folgende Fehler:
5 Reversionen (Verdrehungen von Buchsta-
ben im Wort: b-d, p-q)
5 Reihenfolgefehler (Umstellungen von
Buchstaben im Wort)
5 Auslassungen von Buchstaben oder Wort-
teilen
5 Einfügungen von falschen Buchstaben oder
Wortteilen
5 Regelfehler als Verstöße gegen die regel-
haften Abweichungen von der lautge-
treuen Schreibung (z. B. Dehnungsfehler,
Groß- und Kleinschreibung)
5 Fehlerinkonstanz: Dieselben Wörter wer-
den auch nach langer Übung immer wieder
unterschiedlich fehlerhaft geschrieben.
5.2 Identifizierung weiterer Störungen und Belastungen
scheiden, einfache Wortreime zu bilden, das
Alphabet aufzusagen und die Buchstaben kor-
rekt zu benennen.
Rechenstörung
Bei Vorliegen einer Rechenstörung (Vor-
kommen bei F81.2 und F81.3) können in fol-
genden Bereichen Schwierigkeiten beste-
hen:
5 Erfassen der Größe einer Menge und
Vergleichen mit einer anderen Menge
5 Verstehen von Rechenoperationen und
der ihnen zugrunde liegenden Kon-
zepte (z. B. mehr-weniger, Teil-Ganzes,
Vielfaches)
5 Aufbau von Zahlenstrahl- oder Zahlen-
raumvorstellungen, Abschätzen von
Rechenergebnissen
5 Erwerb des arabischen Stellenwertsys-
tems und seiner syntaktischen Regeln
sowie der hierauf aufbauenden Rechen-
prozeduren
5 Sprachliche Zahlenverarbeitung
(Erwerb der Zahlwortsequenz und der
Zählfertigkeiten, Speichern von Fakten-
wissen, z. B. Einmaleins)
5 Übertragen von Zahlen aus einer Kodie-
rung in eine andere (Zahlwort – ara-
bische Ziffer – analoge Repräsentation).
Wie bei der (Lese-)Rechtschreibstörung kön-
nen auch Kinder mit einer Rechenstörung, die
über eine höhere Intelligenz und/oder ein gutes
Gedächtnis verfügen, in den unteren Grund-
schulklassen ihre Störung unter Umständen
noch kompensieren. Bei der klinischen Unter-
suchung der Rechenfertigkeiten kann ein Kind
bei einfachen Additionen im Kopf möglicher-
weise zum richtigen Ergebnis gelangen, benötigt
jedoch meist deutlich länger als andere Kinder
seines schulischen Niveaus. Jüngere Kinder kom-
men ohne Abzählen an den Fingern kaum zum
richtigen Ergebnis, ältere Kinder zählen im Kopf
65 5
und nehmen dazu unter Umständen äußere visu-
elle Reize zur Hilfe. Beim Subtrahieren im Kopf
zählen die Kinder häufig rückwärts ab, wodurch
sie dann oft nicht die richtige Zahl, sondern die
nächstgrößere Zahl als Lösung angeben.
Beispiel
»Wieviel sind 17 minus 6?« Antwort: »12«. Lösungs-
weg des Kindes: 17 – 16 – 15 – 14 – 13 – 12 (also 6 Zahlen
zurückgezählt, ausgehend von 17).
Besonders schwer fällt den Kindern das Über-
schreiten der Zehnergrenzen (z. B. 26 minus
9). Manche Kinder wenden komplizierte Zerle-
gungen der einzelnen Zahlen und etliche dazwi-
schen liegende Rechenschritte an und kommen
so unter Umständen zum richtigen Ergebnis,
wenn auch aufgrund der hohen Belastung des
Arbeitsgedächtnis deutlich störanfälliger, benö-
tigen aber hierfür sehr viel Zeit. Beim Multipli-
zieren kann ein Kind eventuell das Einmaleins
als Faktenwissen aus dem Gedächtnis abrufen,
ohne aber das Prinzip verstanden zu haben oder
anwenden zu können. So kann es vielleicht aus
dem Kopf 1×8, 2×8 usw. bis 10×8 aufsagen, aber
– selbst mit visueller Unterstützung – außer-
stande sein, für 11×8 die richtige Lösung zu fin-
den. Dividieren fällt selbst Jugendlichen mit
einer Rechenstörung, denen es gelungen ist, in
den anderen drei Grundrechenarten Kompen-
sationsstrategien zu entwickeln ist, sehr schwer.
Für mündliche wie schriftliche Rechenopera-
tionen konstruieren Kinder mit einer Rechen-
störung ihre eigenen Algorithmen, die gelegent-
lich zufällig zu einem richtigen Ergebnis führen
können. Somit ist es bei der klinischen Unter-
suchung sehr wichtig, sich erklären zu lassen,
wie das Kind jeweils zu dem von ihm genannten
Ergebnis gelangt ist.
Bei Vorliegen einer Rechenstörung ist auch
das Erlernen bestimmter alltagspraktischer Fer-
tigkeiten erschwert, wie z. B. das Berechnen des
Wechselgeldes beim Einkaufen oder das Uhrle-
sen bei Uhren mit Zifferblättern. Selbst wenn die-
se Fertigkeiten grundsätzlich erworben werden,
 66 Kapitel 5 · Unterscheiden ist wichtig: Differenzialdiagnose und multiaxiale Bewertung
1 wird in Alltagssituationen viel Zeit dafür benö-
tigt. Detaillierte Hinweise zur Durchführung
der klinischen Prüfung bei Verdacht auf eine
2 Rechenstörung können der Leitlinie »Umschrie-
bene Entwicklungsstörungen schulischer Fertig-
3 keiten« (Deutsche Gesellschaft für Kinderpsych-
iatrie und Psychotherapie et al. 2003) entnom-
4 men werden.
5 ! Bei der klinischen Untersuchung einer Rechen-
störung ist nicht in erster Linie relevant, ob das
6 Kind eine Rechenaufgabe richtig oder falsch
gelöst hat, sondern wie es zur (richtigen oder
7 falschen) Lösung gelangt ist. Zum Teil kön-
nen die Kinder über ihre Vorgehensweisen und
Algorithmen Auskunft geben, zum Teil muss
8 der Untersucher sich diese durch Verhaltensbe-
obachtung in der Untersuchungssituation und
9 die Art der Fehler des Kindes selbst erschließen.
10 Zur Diagnose einer umschriebenen Störung
schulischer Fertigkeiten sind neben der Explo-
11 ration und klinischen Untersuchung des betrof-
fenen Schülers und der Befragung seiner Eltern
12 auch Informationen vom Deutsch- bzw. Mathe-
matiklehrer sowie die Einsichtnahme in die
Schulzeugnisse und Schulhefte wichtig. Es soll-
13 te eine quantitative testpsychologische Untersu-
chung des allgemeinen Intelligenzniveaus und
14 der betroffenen schulischen Fertigkeiten mit
standardisierten Lese-, Rechtschreib- und/oder
15 Rechentests durchgeführt werden. Die Diagno-
se sollte nur dann gestellt werden, wenn der im
16 Lese-, Rechtschreib- bzw. Rechentest erreichte
Prozentrang nicht signifikant größer als 10 ist.
17 Darüber hinaus darf keine Intelligenzminde-
rung (IQ <70) vorliegen, und es ist eine Diskre-
18 panz zwischen der allgemeinen intellektuellen
Leistungsfähigkeit und dem Versagen im Lesen,
Schreiben oder Rechnen aufzuzeigen, etwa als
19 T-Wert-Diskrepanz >12 oder als Diskrepanz von
mindestens 1,5 Standardabweichungen zwischen
20 den beiden Testergebnissen. Dabei ist es wichtig,
das allgemeine Intelligenzniveau unabhängig von
der fraglichen umschriebenen Entwicklungs-
störung zu erfassen. Bei Vorliegen einer (Lese-
und) Rechtschreibstörung sind z. B. HAWIK-III,
K-ABC, AID 2, SON-R, CFT20 und SPM geeig-
nete Intelligenztests; CFT1 und CPM können bei
Kindern im oberen Altersbereich der Normie-
rungsstichprobe zu Überschätzungen des Intel-
ligenzniveaus führen. Bei der Untersuchung hin-
sichtlich des Vorliegens einer Rechenstörung ist
zu beachten, dass K-ABC und HAWIK-III stark
rechenabhängige Subtests enthalten, die bei der
Bestimmung des allgemeinen Intelligenzni-
veaus unberücksichtigt bleiben und durch den
Mittelwert der übrigen Subtests ersetzt werden
sollten. Die Tests schulischer Fertigkeiten sind
nach dem Klassenniveau des Schülers auszu-
wählen, wodurch das Ergebnis stark vom schu-
lischen Curriculum des Schülers abhängt. Viele
der Schulleistungstests sind unzureichend nor-
miert, weswegen eine klinische Untersuchung
unverzichtbar ist (7 4.5.2).
! Bei Vorliegen einer umschriebenen Störung
schulischer Fertigkeiten ist zu prüfen, inwieweit
diese bei dem jeweiligen Patienten eine auf-
rechterhaltende Bedingung für seine Störung
des Sozialverhaltens darstellt.
Ein solcher Zusammenhang ist bei jüngeren Kin-
dern plausibler als bei älteren Kindern oder gar
Jugendlichen, ebenso dann, wenn disruptives
Verhalten spezifisch und regelhaft im Zusam-
menhang mit schulischen Anforderungen auf-
tritt.
5.2.2 Achse III des MAS:
Intelligenzniveau
Die Achse III des MAS enthält u. a. die Katego-
rien der Intelligenzminderung nach der ICD-10
(F70–F79).
Definition
Während bei einer Demenz bereits erworbene
kognitive und soziale Fähigkeiten in Folge eines
5.2 Identifizierung weiterer Störungen und Belastungen
Krankheitsprozesses verloren gehen, ist für eine
Intelligenzminderung (= geistige Behinderung)
eine unvollständige Entwicklung der geistigen
Fähigkeiten sowie der psychosozialen Anpassung
kennzeichnend.
Letzteres gilt in geringerem Maße auch für die
Lernbehinderung (= unterdurchschnittliche
Intelligenz, oder niedrige Intelligenz entspre-
chend dem Multiaxialen Klassifikationssystem),
welche nicht als separate Kategorie in der ICD-
10 aufgeführt wird; nach der üblichen Termino-
logie liegt bei einer Lernbehinderung der Intelli-
genzquotient zwischen 70 und 84.
Die in der ICD-10 angegebenen Intelligenz-
werte basieren auf Testergebnissen mit einem
Mittelwert von 100 und einer Standardabwei-
chung von 15, in Übereinstimmung mit vielen
gebräuchlichen Intelligenztests. Eine Lernbehin-
derung, eine leichte Intelligenzminderung (F70:
IQ 50–69) sowie eine mittelgradige Intelligenz-
minderung (F71: IQ 35–49) begünstigen die Ent-
wicklung einer Störung des Sozialverhaltens,
wobei mit der vierten Stelle der ICD-10-Kodie-
rung das Ausmaß der Verhaltensstörung klassi-
fiziert werden kann (also F70.1 bzw. F71.1: leich-
te bzw. mäßige Intelligenzminderung mit deut-
licher Verhaltensstörung, die Beobachtung oder
Behandlung erfordert). Eine schwere Intelligenz-
minderung (F72: IQ 20–34) oder schwerste Intel-
ligenzminderung (F73: IQ <20) stellt jedoch eine
Ausschlussdiagnose für eine Störung des Sozial-
verhaltens dar, da man bei einem so niedrigen
Intelligenzniveau nicht mehr von einem Ver-
ständnis selbst einfachster Regeln des Zusam-
menlebens ausgehen kann (7 2.5).
Die Einschätzung der Intelligenz sollte auf
allen verfügbaren Informationen beruhen. Dazu
gehören der klinische Eindruck (Kontaktverhal-
ten, affektive Reaktionen, Aufmerksamkeit, Kon-
zentration, Reaktionsfähigkeit, Sprachverständ-
nis und -produktion), das Anpassungsverhalten
der Person an die Anforderungen des alltäglichen
Lebens, gemessen an ihrem kulturellen Hinter-
grund, sowie ihre Leistungsfähigkeit in psycho-
67 5
metrischen Tests, u. a. auch in standardisierten
Intelligenztests, soweit diese bei der betroffenen
Person durchführbar sind. Der jeweilige Test
sollte unter Berücksichtigung des individuellen
Leistungsniveaus sowie zusätzlicher spezifischer
Behinderungen, wie sensorischen oder moto-
rischen Beeinträchtigungen, ausgewählt werden.
Die angegebenen IQ-Werte sind nicht als starre
Grenzen, sondern eher als Richtlinien zu verste-
hen, da die mit einem Intelligenztest gemessenen
Werte auch von vielen anderen intelligenzunab-
hängigen Faktoren beeinflusst werden können
(7 4.5.2).
! Ein über dem Durchschnitt liegendes Intel-
ligenzniveau stellt einen protektiven Faktor
bezüglich der Entwicklung einer Störung des
Sozialverhaltens dar.
5.2.3 Achse IV des MAS: Körperliche
Symptomatik
Auf der Achse IV werden aktuelle körper-
liche (zerebrale und nichtzerebrale) Störungen
kodiert, unabhängig davon, ob angenommen
werden kann, dass sie in einem ursächlichen
Zusammenhang mit einer psychischen Störung
stehen oder nicht. Das Vorliegen einer chro-
nischen körperlichen (nichtzerebralen) Krank-
heit stellt erhöhte Anforderungen an die Res-
sourcen eines Kindes oder Jugendlichen wie
auch seiner psychosozialen Umgebung, so dass
die Betroffenen häufiger Symptome einer Stö-
rung des Sozialverhaltens entwickeln, als dieses
bei gesunden Gleichaltrigen der Fall ist. Dieses
gilt um so mehr für zerebrale Störungen. So wur-
den im Verlauf mehrerer Jahre nach einer bakte-
riellen Meningitis die Defizite von Aufmerksam-
keit und Kurzzeitgedächtnis zwar kleiner, Defizi-
te hinsichtlich gemessener Intelligenz, exekutiver
Funktionen und schulischer Fertigkeiten waren
jedoch weiterhin festzustellen (Grimwood et al.
2000). Solche Kinder und Jugendlichen sind in
höherem Ausmaß von schulischem Leistungs-
 68 Kapitel 5 · Unterscheiden ist wichtig: Differenzialdiagnose und multiaxiale Bewertung
1 versagen und disruptivem Verhalten betroffen
(Koomen et al. 2003). Ein höheres Ausmaß an
disruptivem Verhalten nach einer Enzephalitis
2 kann jedoch auch eine unmittelbare Folge der
zerebralen Störung sein; in diesem Fall wäre auf
3 Achse I die Diagnose »postenzephalitisches Syn-
drom« zu kodieren (7 5.3).
4 im Rahmen einer anderen psychiatrischen Stö-
5 5.2.4 Achse V des MAS: Assoziierte
aktuelle abnorme psychosoziale
6 Umstände
7 Hier geht es um psychosoziale Belastungsfak-
toren mit aktueller Relevanz für das dissozi-
ale Verhalten. Diesbezüglich relevante Katego-
8 rien wurden in Kap. 4 (7 4.4) bereits aufgeführt,
in welchem sie sich jedoch – über die aktuellen
9 abnormen psychosozialen Umstände hinaus –
auch auf psychosoziale Belastungen in der Vor-
10 geschichte bezogen, die für die Genese der Stö-
rung des Sozialverhaltens relevant gewesen sein
11 könnten.
12 5.2.5 Achse VI des MAS: Globale
Beurteilung des psychosozialen
13 Funktionsniveaus
14 Diese Achse bildet das globale Funktionsniveau
unter Berücksichtigung des psychischen, sozi-
15 alen und schulisch-beruflichen Funktionierens
ab. Die Kodierung bezieht sich auf das niedrigste
16 Funktionsniveau innerhalb der letzten 3 Monate
(oder einen entsprechend der Akuität der Stö-
17 rung kürzeren Zeitraum) vor der aktuellen
psychiatrischen Untersuchung. Die Skala reicht
18 von einer Kodierung von 1 für das höchste Funk-
tionsniveau bis 9 für das niedrigste Funktions-
niveau. Achse VI ist auch deswegen bedeutsam,
19 weil sie die erforderliche Intensität der Interven-
tionen bestimmt (7 6.1)
20
Differenzialdiagnose und
5.3
Hierarchie des diagnostischen
Vorgehens
? Diagnostische Leitfrage
Bestehen die disruptiven Symptome nicht nur
rung?
Unter »Differenzialdiagnostik« wird die Abwä-
gung der verschiedenen Symptome eines Pati-
enten hinsichtlich der möglichen zugrunde lie-
genden Krankheiten verstanden. Dieses kann
die Auswahl einer von mehreren möglichen Dia-
gnosen, das Stellen von komorbiden Diagnosen
oder von Ausschlussdiagnosen beinhalten.
Ausschlussdiagnosen für die Diagnose einer
Störung des Sozialverhaltens werden in 7 2.5
erörtert, die Differenzialdiagnostik zwischen ver-
schiedenen Untergruppen der Störungen des Sozi-
alverhaltens in 7 4.1, komorbide Diagnosen auf
Achse I des MAS werden unter 7 2.4 und 7 4.3
dargestellt, komorbide Diagnosen auf den Ach-
sen II–IV des MAS unter 7 5.2. Im vorliegenden
Abschnitt geht es vor allem um die Frage, ob die
festgestellten disruptiven Symptome nicht ledig-
lich im Rahmen einer anderen psychiatrischen
Störung der Achse I des MAS bestehen.
! Nach der ICD-10 gilt: »Merkmale der Störungen
des Sozialverhaltens können symptomatisch
auch bei anderen psychiatrischen Erkran-
kungen auftreten, dann ist die zugrunde lie-
gende Diagnose zu kodieren.«
5.3.1 Hierarchie des diagnostischen
Vorgehens
Je akuter disruptive Symptome auftreten, des-
to vordringlicher ist die differenzialdiagnosti-
sche Abklärung bezüglich der Störungen aus den
Kapiteln F0 »Organische, einschließlich sympto-
matischer Störungen« und F1 »Psychische und
5.3 Differenzialdiagnose und Hierarchie des diagnostischen Vorgehens
Verhaltensstörungen durch psychotrope Subs-
tanzen« der ICD-10, da es sich um potenziell
lebensbedrohliche Zustände handeln kann. In
Akutsituationen müssen weiterhin die Differen-
zialdiagnosen einer akuten Psychose und einer
manischen Episode vordringlich abgeklärt wer-
den. Gerade bei Patienten mit einer bekannten
Störung des Sozialverhaltens oder schwierigen
psychosozialen Bedingungen ist die Wahrschein-
lichkeit größer, dass disruptives Verhalten in die-
sem Zusammenhang gesehen wird und andere –
u. a. auch organische – Faktoren als Erklärungs-
möglichkeit für akut auftretendes aggressives
Verhalten zu wenig in Betracht gezogen werden.
Wichtige Ursachen akuter aggressiver
Erregungszustände
5 Enzephalitis
5 Substanzintoxikation (vor allem Alko-
hol, Amphetamine, Kokain, Inhalan-
zien; besonders unberechenbar sind
Mischintoxikationen)
5 Schädel-Hirn-Trauma
5 Delir jeglicher Pathogenese
5 Akute Psychose
5 Manische Episode
Beispiel
Ein 16-jähriger männlicher Jugendlicher, ein Auslän-
der, der nicht gut deutsch spricht, wird von der Polizei
in Begleitung seines Cousins gebracht, weil er auf der
Straße durch lautes und aggressives Verhalten aufge-
fallen war. Dieses Verhalten zeigt er auch gegenüber
dem untersuchenden Arzt. Der Cousin gibt an, dass
der Patient schon immer schnell wütend geworden sei
und Angst vor Ärzten habe. Sie seien im Fußballstadi-
on bei einem Spiel gewesen und hätten Bier getrun-
ken. Trotz des Heranziehens eines Übersetzers wird
die psychiatrische Untersuchung durch die Sprach-
barriere erschwert, und der Patient scheint Schwierig-
keiten zu haben, dem Gespräch zu folgen. Der Cousin
gibt an, dass ein Onkel früher mal einen Nervenzusam-
menbruch hatte und sehr durcheinander gewesen sei,
69 5
so dass er in einer Klinik behandelt worden sei. Bei der
somatischen Untersuchung zeigt sich Fieber und ein
leicht erhöhter Blutdruck.
Mögliche Differenzialdiagnosen, die sich gegenseitig
nicht ausschließen, sind:
5 Störung des Sozialverhaltens, evtl. mit komorbider
ADHS (Patient folgt aufgrund eines Aufmerksam-
keitsdefizites dem Gespräch unzureichend)
5 Intoxikation mit Alkohol, evtl. auch mit anderen
Substanzen (Biergeruch; erhöhter Blutdruck infolge
von u. a. Amphetaminkonsum)
5 Psychotische Störung (familiäre Belastung)
5 Schädel-Hirn-Trauma, z. B. durch körperliche Aus-
einandersetzung oder Sturz im Rahmen des Stadi-
onbesuches
Hier lieferte das Vorliegen von Fieber mit erhöhtem
Blutdruck und der eingeschränkten Fähigkeit des Pati-
enten, seine Aufmerksamkeit auf das Gespräch zu rich-
ten, den entscheidenden differenzialdiagnostischen
Hinweis auf das Vorliegen einer zerebralen Infektion
mit einem deliranten Bild.
Diagnostisches und differenzialdi-
agnostisches Vorgehen bei aggressiven
Erregungszuständen (angelehnt an
Guerrero 2003)
5 Identifizieren des (der) aktuell wichtigs-
ten Symptoms (Symptome)
5 Identifizieren möglicher Differenzial-
diagnosen anhand der Ergebnisse von
Exploration, psychiatrischer Untersu-
chung und ggf. fremdanamnestischen
Informationen
5 Erhebung der Vitalparameter (ziehen Sie
spezifisch Störungen mit hoher Gefähr-
dung für den Patienten in Betracht!)
5 »Warum jetzt«? Welche Hypothese er-
klärt am besten, warum gerade jetzt ein
aggressiver Erregungszustand auftritt?
5 Überprüfen der Differenzialdiagnosen
anhand aller vorliegenden Informati-
onen.
 70 Kapitel 5 · Unterscheiden ist wichtig: Differenzialdiagnose und multiaxiale Bewertung
Exkurs
1 Zerebrale Infektionen als Ursachen ag-
gressiven Verhaltens
2 Antikörper im Serum haben für die Diagnose
Symptome einer akuten Virusenzephalitis
3 Bei einer akuten Virusenzephalitis können
neben der Triade aus Fieber, Kopfschmerzen
4 und Bewusstseinsstörung auch Desorientiert-
heit, Auffälligkeiten im Verhalten oder Spre-
chen, fokale oder generalisierte neurologische
5 Symptome, z. B. Hemiparese oder epilep-
tische Anfälle, sowie gelegentlich ein delirantes
6 Zustandsbild auftreten. Mittels einer Kernspin-
untersuchung lassen sich frühe Zeichen einer
7 akuten Virusenzephalitis mit hoher Sensitivität
erkennen. Die Laboruntersuchungen des Blutes
8 hingegen erbringen bei viralen ZNS-Infek-
tionen entweder einen Normalbefund oder
9 geringfügig erhöhte Entzündungsparameter.
Herpes-simplex-Enzephalitis. Das Herpes-sim-
10 plex-Virus (HSV) ist der häufigste Erreger einer
nichtepidemischen akuten viralen Enzephali-
tis in den westlichen Ländern. Die HSV-Enze-
11 phalitis ist eine der schwerwiegendsten zere-
bralen Infektionen, assoziiert mit hohen Morta-
12 litätsraten und erheblichen bleibenden Beein-
trächtigungen. Etwa ein Drittel der Patienten
13 sind Kinder und Jugendliche. Fokale Nekrosen
des Gehirnparenchyms treten vor allem tempo-
14 ral und orbitofrontal auf, besonders bei Kindern
jedoch auch parietal und okzipital (De Tiège et
15 al. 2003).
Die ersten Symptome einer HSV-Infektion kön-
nen völlig unspezifisch sein. Das klinische Bild
16 einer HSV-Enzephalitis fluktuiert charakteristi-
scherweise und kann sich über einen Zeitraum
17 von mehreren Tagen entwickeln. Als Symptome
können auftreten: Fieber, Kopfschmerzen,
18 Bewusstseinsstörung (bis hin zum Koma), Ver-
wirrung, Lethargie, verändertes Verhalten,
19 delirantes Bild, fokale neurologische Zeichen,
zerebrale Krampfanfälle (bei etwa der Hälfte
20 der Patienten), Beeinträchtigungen der Spra-
che (bis hin zur Aphasie), Gedächtnisstörungen,
Aggressivität.
Die klinische Diagnose kann oft nur wenig
zuverlässig gestellt werden. HSV-spezifische
einer Herpes-simplex-Enzephalitis keine hohe
Bedeutung (Sauerbrei et al. 2000), denn etwa
90% der Bevölkerung sind seropositiv für HSV-
1, und eine Titer-Erhöhung tritt unter Umstän-
den erst 10 Tage nach Beginn der Erkrankung
auf. Die diagnostische Methode der Wahl bei
Verdacht auf eine Herpes-simplex-Enzephali-
tis ist die MRI-Untersuchung (Chaudhuri u. Ken-
nedy 2002). Gesichert wird die Diagnose durch
Nachweis der Viren-DNA im Liquor durch PCR
(»polymerase chain reaction«). Es muss jedoch
bereits bei dem begründeten klinischen Ver-
dacht einer Herpes-simplex-Enzephalitis
schnellstmöglich eine Behandlung mit Aciclovir
begonnen werden, da die Prognose von einem
möglichst zügigen Behandlungsbeginn ent-
scheidend abhängt.
Symptome einer akuten bakteriellen Enze-
phalitis
Das klinische Bild einer akuten bakteriellen (eit-
rigen) Meningoenzephalitis ist gekennzeich-
net durch hohes Fieber, starken Kopfschmerz,
schweres Krankheitsgefühl, Schüttelfrost, Übel-
keit und Erbrechen, Lichtscheu, Gereiztheit,
Verwirrtheit, Bewusstseinsstörung (in schweren
Fällen Koma), zerebrale Krampfanfälle. Menin-
gismus, Brudzinski-Zeichen (reflektorische
Beugung im Kniegelenk bei passiver Anhe-
bung des Kopfes) sowie Kernig-Zeichen (im Sit-
zen kann keine Kniestreckung ausgeführt wer-
den) sind im Kindes- und Jugendalter oft nur
mäßig ausgeprägt oder fehlen ganz. Bei aku-
tem Beginn ist in der Regel deutlich, dass die
psychopathologischen Veränderungen im Rah-
men einer somatischen Erkrankung zu sehen
sind. Die häufigsten Erreger einer bakteriellen
Meningoenzephalitis im Kindesalter sind Neis-
seria meningitidis und Streptococcus pneumo-
niae, bei Jugendlichen Meningokokken.
6
5.3 Differenzialdiagnose und Hierarchie des diagnostischen Vorgehens
Vor Beginn einer antibiotischen Therapie sollte
eine Blutkultur abgenommen werden. Im Blut-
bild zeigt sich eine Leukozytose, und es kommt
zu einer Erhöhung des C-reaktiven Proteins, die
jedoch ganz früh im Verlauf der Infektion noch
fehlen kann. Die definitive Diagnose einer bak-
teriellen Meningoenzephalitis erfolgt durch
Erregernachweis im Liquor.
5.3.2 Differenzialdiagnose
Nachfolgend werden für die Störungen des Sozi-
alverhaltens differenzialdiagnostisch relevante
Differenzialdiagnostisch relevante klinisch-psychiatrische Störungsbilder (Achse I des MAS)
5 Organische, einschließlich symptoma-
tischer psychischer Störungen (F0)
– Delir, nicht durch Alkohol oder sonstige
psychotrope Substanzen bedingt (F05)
– Nicht näher bezeichnete organische
psychische Störung aufgrund einer
Schädigung des Gehirns oder einer kör-
perlichen Krankheit (F06.9)
– Organische Persönlichkeitsstörung
(F07.0)
– Postenzephalitisches Syndrom (F07.1)
– Organisches Psychosyndrom nach
Schädel-Hirn-Trauma (F07.2)
5 Psychische und Verhaltensstörungen durch
psychotrope Substanzen (F1)
– Intoxikation mit psychotropen Substan-
zen (F1x.0)
– Delir im Rahmen einer akuten Intoxika-
tion (F1x.03)
– Entzugssyndrom mit Delir (F1x.4)
– Substanzinduzierte psychotische Stö-
rung (F1x.5)
– Persönlichkeits- oder Verhaltensstörung
durch psychotrope Substanzen (F1x.71)
71 5
! Eine akute Enzephalitis ist ein medizi-
nischer Notfall!
Nach Ablauf einer Enzephalitis kann es im Rah-
men eines postenzephalitischen Syndroms
(F07.1) zu erhöhter Aggressivität kommen.
klinisch-psychiatrische Störungsbilder aufge-
führt. Der zugehörige differenzialdiagnostische
Entscheidungsbaum ist in . Abb. 5. 1 gestellt.
5 Schizophrenie (F20): Ausschlussdiagnose!
5 Manische Episode (F30), bipolare affektive
Störung (F31): Ausschlussdiagnose!
5 Depressive Episoden (F32), rezidivierende
depressive Störung (F33), Dysthymia (F34.1)
Wenn komorbid mit einer Störung des Sozi-
alverhaltens → Störung des Sozialverhaltens
mit depressiver Störung
5 Neurotische, Belastungs- und somatoforme
Störungen (F4), emotionale Störungen des
Kindesalters (F93)
Wenn komorbid mit einer Störung des Sozi-
alverhaltens → Sonstige kombinierte Stö-
rung des Sozialverhaltens und der Emoti-
onen
5 Essstörungen (F50)
5 Nichtorganische Schlafstörungen (F51)
5 Dissoziale Persönlichkeitsstörung (F60.2):
Ausschlussdiagnose!
5 Emotional instabile Persönlichkeitsstörung
(F60.3)
– Impulsiver Typus (F60.30)
– Borderline-Typus (F60.31)
6
 72 Kapitel 5 · Unterscheiden ist wichtig: Differenzialdiagnose und multiaxiale Bewertung
1 5 Abnorme Gewohnheiten und Störungen
der Impulskontrolle (F63)
2 – Pathologisches Glücksspiel (F63.0)
– Pathologische Brandstiftung (F63.1)
3 – Pathologisches Stehlen (F63.2)
– Störung mit intermittierend auftre-
4 tender explosiver Reizbarkeit (F63.8)
5 Tiefgreifende Entwicklungsstörung (F84):
5
Ausschlussdiagnose!
5 Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeits-
störung (F90.0)
6 Wenn komorbid mit einer Störung des Sozi-
alverhaltens → Hyperkinetische Störung des
7 Sozialverhaltens
8 vität (F98.8)
9
10 Organische, einschließlich
symptomatischer psychischer Störungen
11 (F0)
Das Kapitel F0 der ICD-10 umfasst psychische
12 Krankheiten mit nachweisbarer Ätiologie in einer
zerebralen Krankheit, einer Hirnverletzung oder
einer anderen Störung, die zu einer Hirnfunk-
13 tionsstörung führt. Die Funktionsstörung kann
primär sein, bei Krankheiten, Verletzungen oder
14 Störungen, die das Gehirn direkt oder in beson-
derem Maße betreffen; oder sekundär, z. B. bei
15 Systemerkrankungen oder Störungen, die das
Gehirn nur als eines von vielen Organen oder
16 Körpersystemen betreffen. Durch Alkohol und
andere psychotrope Substanzen verursach-
17 te Störungen der Hirnfunktion werden jedoch
unter F1 klassifiziert, damit alle durch psycho-
18 trope Substanzen bedingten Störungen in einem
Abschnitt zusammengefasst sind. Fast alle orga-
nischen Störungen können in jedem Lebensalter,
19 mit Ausnahme der frühen Kindheit, beginnen.
Die Verwendung des Begriffes »organisch«
20 impliziert nicht, dass die Störungen in ande-
ren Kapiteln der ICD-10 nicht auf einer Abwei-
chung der Gehirnfunktion beruhen, sondern
5 Emotionale Störung mit Geschwisterrivali-
tät (F93.3)
5 Elektiver Mutismus (F94.0)
5 Reaktive Bindungsstörung des Kindesal-
ters (94.1)
5 Bindungsstörung des Kindesalters mit Ent-
hemmung (F94.2)
5 Ticstörungen (F95)
– Vorübergehende Ticstörung (F95.0)
– Chronische motorische oder vokale Tic-
störung (F95.1)
– Kombinierte vokale und multiple moto-
rische Tics (Tourette-Syndrom; F95.2)
5 Enuresis (F98.0), Enkopresis (F98.1)
5 Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperakti-
weist lediglich daraufhin, dass das zu beob-
achtende psychopathologische Syndrom auf
jeden Fall einer unabhängig davon diagnosti-
zierbaren zerebralen oder systemischen Krank-
heit oder Störung zugeordnet werden kann. Der
Begriff »symptomatisch« wird dann verwen-
det, wenn eine organische psychische Störung
auf einer mittelbaren zerebralen Beteiligung bei
einer systemischen, extrazerebralen Krankheit
oder Störung beruht. In der Regel erfordert also
die Diagnosestellung bei Störungen aus diesem
Abschnitt die Verwendung zweier Kodierungen,
eine Kodierung für das psychopathologische
Syndrom, die andere für die zugrunde liegende
somatische Störung.
Die psychopathologischen Symptome der
unter F0 aufgeführten Zustandsbilder kön-
nen sehr vielfältig sein, lassen sich aber in zwei
Hauptgruppen unterteilen. Einerseits gibt es
Syndrome, bei denen die auffallendsten, immer
vorhandenen Merkmale Störungen der kogni-
tiven Funktionen (Gedächtnis, Lernen, Pla-
nungsfähigkeit) oder Störungen des Sensoriums
(Bewusstsein, Aufmerksamkeit) sind, also z. B.
Demenz oder Delir. Aber auch im Rahmen die-
5.3 Differenzialdiagnose und Hierarchie des diagnostischen Vorgehens
ser Störungsbilder kann es zu akutem agitiertem
und aggressivem Verhalten kommen, und das
Delir stellt eine wichtige Differenzialdiagno-
se bei akut auftretenden aggressiven Erregungs-
zuständen dar. Andererseits gibt es Syndrome,
bei denen kognitive Störungen oder Störungen
des Sensoriums nur in geringem Maß beste-
hen und die sich überwiegend auf den emotio-
nalen Bereich bzw. das gesamte Persönlichkeits-
und Verhaltensmuster beziehen. Bei Kindern ist
weniger eine Veränderung von stabilen Merkma-
len als eine deutliche Abweichung von der nor-
malen Entwicklung festzustellen. Hierbei auftre-
tende Symptome sind emotionale Labilität, Reiz-
barkeit, mangelnde Impulskontrolle, plötzliche
Aggression oder Wutausbrüche, die im Verhält-
nis zum auslösenden psychosozialen Faktor völ-
lig unangemessen erscheinen, deutliche Apathie,
Misstrauen oder paranoide Vorstellungen.
Delir, nicht durch Alkohol oder sonstige
psychotrope Substanzen bedingt (F05)
Bei einem Delir – in dessen Rahmen es zu aggres-
sivem Verhalten kommen kann – handelt es sich
um ein akut auftretendes, ätiologisch unspezi-
fisches Syndrom, welches auf eine globale Dys-
funktion kortikaler Zentren hinweist.
Kennzeichnend sind gleichzeitig bestehende
Störungen des Bewusstseins und der Aufmerk-
samkeit, der Wahrnehmung, des Denkens, des
Gedächtnisses, der Psychomotorik, der Emotio-
nalität und des Schlaf-Wach-Rhythmus.
Die Differenzialdiagnose hinsichtlich der
möglichen Ursachen eines Delirs ist sehr breit,
von relativ benigne bis potenziell fatal. Ein
Delir kann eine direkte physiologische Konse-
quenz einer systemischen Krankheit oder Funk-
tionsstörung (systemische Infektionen, Hypo-
xie, Hypoglykämie, Störungen des Wasser- oder
Elektrolythaushalts, hormonelle Störungen,
hepatische oder renale Erkrankungen, Thiami-
nmangel, postoperativer Zustand, postiktaler
Zustand, Schädel-Hirn-Trauma, zerebrale Infek-
tionen) sein, eines Medikamentes (z. B. Anticho-
linergika, Lithium) oder Toxins (z. B. Schwerme-
73 5
talle; Insektizide, die Acetylcholinesterase-Hem-
mer enthalten) sein oder durch Intoxikation oder
Entzug im Rahmen eines Substanzmissbrauches
hervorgerufen werden.
Ein Delir infolge einer zerebralen oder sys-
temischen Krankheit oder Störung kann unter
Delir, nicht durch Alkohol oder sonstige psycho-
trope Substanzen bedingt (F05) verschlüsselt
werden. Daneben ist ebenfalls die zugrunde lie-
gende somatische Störung entsprechend der
ICD-10 zu kodieren. Auch delirante Zustands-
bilder aufgrund ärztlich verordneter Medikation
sollten hierunter verschlüsselt werden, z. B. anti-
cholinerges Delir bei Einnahme von Biperiden
(Akineton), Trizyklika oder Clozapin (Leponex),
wobei die entsprechende Medikation mit einer
zusätzlichen Kodierung aus dem Kapitel XIX,
Abschnitt T der ICD-10 zu verschlüsseln ist.
Dagegen werden delirante Zustandsbilder
infolge des Konsums psychotroper Substanzen
unter Abschnitt F1 der ICD-10 »Psychische und
Verhaltensstörungen durch psychotrope Subs-
tanzen« klassifiziert, u. a. als akute Intoxikation
mit Delir (F1x.03), z. B. als anticholinerges Delir
durch Ingestion von Pflanzenalkaloiden (F19.03),
sowie als Entzugssyndrom mit Delir (F1x.4) z. B.
bei Alkohol- oder Benzodiazepinentzug, das bei
Jugendlichen jedoch kaum vorkommt.
Ein delirantes Zustandsbild kann in jedem
Lebensalter auftreten. Die Symptomatik beginnt
in der Regel plötzlich und fluktuiert situativ wie
auch innerhalb einer 24-Stunden-Periode. In
den meisten Fällen bildet ein Delir sich inner-
halb von 4 Wochen wieder zurück, kann jedoch
im Rahmen bestimmter internistischer Erkran-
kungen, z. B. chronische Lebererkrankung, Kar-
zinom oder subakute bakterielle Endokarditis,
mit fluktuierendem Verlauf bis zu einem Zeit-
raum von mehreren Monaten bestehen.
Bei einem Delir bestehen Auffälligkeiten in
den folgenden Bereichen, wobei nicht jeder Pati-
ent in jedem Bereich gleichermaßen Auffällig-
keiten zeigt:
5 Bewusstsein: quantitative oder qualitative
Bewusstseinsstörung (s. Übersicht)
 74 Kapitel 5 · Unterscheiden ist wichtig: Differenzialdiagnose und multiaxiale Bewertung
5 Aufmerksamkeit: reduzierte Fähigkeit, die
1 Aufmerksamkeit auszurichten, zu fokussie-
ren, aufrechtzuerhalten und umzustellen;
2 erhöhte Ablenkbarkeit, Fragen müssen wie-
derholt werden, Probleme, dem Gespräch zu
3 folgen
5 Orientierung: zeitliche Desorientiertheit, in
4 schweren Fällen auch Desorientiertheit zu
Ort und Person
5 5 Gedächtnis: Beeinträchtigung des Imme-
diatgedächtnisses, also der unmittelbaren
6 Wiedergabe, und des Kurzzeitgedächtnisses
(der Patient wird gebeten, sich an mehre-
7 re Gegenstände zu erinnern, und soll die-
se nach Fortsetzung des Gesprächs für eini-
ge Minuten wiederholen); das Langzeitge-
8 dächtnis ist relativ intakt
5 Denken: Beeinträchtigung des abstrakten
9 Denkens und der Auffassung, typischerwei-
se mit einem gewissen Grad an Inkohärenz
10 (im Gespräch weitschweifig, am Thema vor-
bei, Gedankengang nicht gut nachvollzieh-
11 bar, unvermitteltes Springen von einem The-
ma zum anderen)
5 Psychomotorik: Hypo- oder Hyperaktivität
12 und nicht vorhersagbarer Wechsel zwischen
beiden Extremen; verminderter oder ver-
13 mehrter Redefluss; verlängerte Reaktions-
zeit; verstärkte Schreckreaktion
14 5 Schlaf-Wach-Rhythmus: Schlafstörung, in
schweren Fällen völlige Schlaflosigkeit oder
15 Umkehr des Schlaf-Wach-Rhythmus mit
Schläfrigkeit am Tage; nächtliche Verschlim-
16 merung der Symptome; unangenehme Träu-
me oder Albträume, die nach dem Erwa-
17 chen als Illusionen oder Halluzinationen
fortbestehen können
5 Affekt: Depression, Apathie, staunende Rat-
18 losigkeit, Euphorie, Angst oder Furcht, Reiz-
barkeit, Wut, aggressives Verhalten
19 5 Wahrnehmung: Wahrnehmungsverzerrung,
Illusionen und (meist optische) Halluzina-
20 tionen
Bewusstseinsstörungen
Quantitative Bewusstseinsstörungen:
Bewusstseinsminderung (durch eine Ver-
minderung der Vigilanz)
5 Benommenheit: leichteste Ausprägung
einer Bewusstseinsstörung mit Auffas-
sungsstörungen und Denkverlangsa-
mung
5 Somnolenz: abnorme Schläfrigkeit,
stark verlangsamt, aber weckbar
5 Sopor: nur stärkere Reize lösen noch
Reaktionen aus, adäquate Schmerzre-
aktion, für kurze Zeit weckbar
5 Koma: Bewusstlosigkeit, nicht weckbar;
evtl. auf Schmerzreize noch unkoordi-
nierte Abwehrbewegungen
Qualitative Bewusstseinsstörungen:
Bewusstseinsveränderung
5 Bewusstseinstrübung: Verwirrtheit von
Denken und Handeln; z. B. Delir
5 Bewusstseinseinengung: Traumhafte
Veränderung des Bewusstseins, vermin-
derte Ansprechbarkeit auf Außenreize
bei erhaltener Handlungsfähigkeit; z. B.
bei Epilepsie, Intoxikation
5 Bewusstseinsverschiebung: Bewusst-
seinssteigerung mit Gefühl der Intensi-
täts- und Helligkeitssteigerung gegen-
über dem Tagesbewusstsein; z. B. bei
Intoxikation (u. a. Ecstasy, LSD)
Die frühen Anzeichen eines Delirs können auf-
grund des fluktuierenden Bildes übersehen wer-
den, insbesondere dann, wenn man den norma-
len psychischen Status des Patienten nicht kennt.
Kulturelle und sprachliche Barrieren können die
diagnostische Unsicherheit noch weiter erhö-
hen (Muench et al. 2001). Deswegen sind fremd-
anamnestische Informationen von Personen, die
mit dem Patienten vertraut sind, äußerst wichtig,
zum einen hinsichtlich der relevanten medizi-
nischen und psychiatrischen Vorgeschichte, ein-
5.3 Differenzialdiagnose und Hierarchie des diagnostischen Vorgehens
75 5

schließlich Medikation und Substanzkonsum,
sowie um Angaben über Vorgeschichte und Ent-
wicklung des aktuellen Bildes sowie Art und
Ausmaß der Abweichung vom Normalzustand
zu erhalten. Die Fluktuationen in der Symp-
tomatik können jedoch zu widersprüchlichen
fremdanamnestischen Angaben über die Symp-
tomatik des Patienten führen. Neben Explorati-
on, psychiatrischer Untersuchung und Anam-
nese sind körperliche Untersuchung, Laborun-
tersuchungen sowie EEG (meist verlangsamte
Hintergrundaktivität) und MRI für die Differen-
zialdiagnose der zugrunde liegenden Ätiologie
des Delirs relevant.
Das anticholinerge Delir geht aufgrund seiner
spezifischen Pathogenese mit einer spezifischen
Symptomatik einher.
Symptome eines anticholinergen Delirs
(F05)
5 Agitiertheit und Aggressivität
5 Optische Halluzinationen
5 Mydriasis
5 Rote, trockene Haut
5 Fieber
5 Tachykardie
5 Dysarthrie
5 Harnverhalt
Voraussetzung für die Diagnose einer orga-
nischen psychischen Störung nach diesen bei-
den diagnostischen Kategorien ist der objek-
tive Nachweis anhand körperlicher, neurolo-
gischer oder laborchemischer Untersuchungen
und/oder Anamnese einer zerebralen Krank-
heit, Schädigung oder Funktionsstörung oder
einer systemischen Krankheit in der Vorge-
schichte, die bekanntermaßen eine zerebrale
Funktionsstörung verursachen kann. Solche
zugrunde liegenden somatischen Störungen
sind u. a.: Infektionskrankheiten mit zentral-
nervöser Beteiligung, Schädel-Hirn-Traumata,
zerebrale Tumoren, Epilepsie, endokrine und
metabolische Störungen und Autoimmunpro-
zesse mit zentralnervöser Beteiligung. Weiterhin
wird ein zeitlicher Zusammenhang (Wochen bis
einige Monate) zwischen der Entwicklung der
zugrunde liegenden Krankheit und dem Auf-
treten des psychischen Syndroms gefordert. Ein
deutlicherer Hinweis auf eine ätiologische Bezie-
hung ergibt sich, wenn es nach Rückbildung
oder Besserung der zugrunde liegenden vermu-
teten Ursache auch zu einer Besserung der psy-
chischen Störung kommt.

! Ein Delir kann lebensgefährlich sein. Neben

psychiatrischer Behandlung ist eine sorgfältige
organische Diagnostik und Überwachung erfor-
derlich.

Nicht näher bezeichnete organische

psychische Störung aufgrund einer
Schädigung oder Funktionsstörung des
Gehirns oder einer körperlichen Krankheit
(F06.9)
Wenn deutliche disruptive Symptome als orga-
nisch bedingt aufgefasst werden, können sie als
nicht näher bezeichnete organische psychische
Störung eingeordnet werden.
 76 Kapitel 5 · Unterscheiden ist wichtig: Differenzialdiagnose und multiaxiale Bewertung

1
Kind/Jugendlicher
mit disruptiven Symptomen

2 Störung von Bewusstsein oder Orientierung?

Wahrnehmungsstörungen?
Formale oder inhaltliche Denkstörungen?
3 ja
Gehobene Stimmung oder gesteigerter Antrieb?
nein

4 Richtungsweisende pathologische Befunde:

Somatisch-neurologische Untersuchung
Abgrenzbarer Beginn der Symptomatik,
besonderes Ereignis vorausgehend,
EEG, bildgebende Verfahren
5
Symptomatik ≤ 6 Monate bestehend?
Labor (Drogenscreening, Toxikologie)
ja nein ja nein

6 F0 Organische Störungen F20 Schizophrenie

(Ausschluss)
F43.24, F43.25 Anpassungsstörung Selbstinduzierte
(auch komorbid) mit vorwiegender/gemischter Gewichtsabnahme,
F1 Störungen durch F30 Manische Episode Essattacken,
7
Störung des Sozialverhaltens
psychotrope Substanzen (Ausschluss) (Ausschluss) pathologische Furcht,
(auch komorbid) F31 Bipolare affektive zu dick zu werden?
Störung (Ausschluss)
8 F50 Essstörungen
ja
Unvorhersehbare, launenhafte
nein

(auch komorbid) Stimmung, Ausagieren von Impulsen

9 ohne Rücksicht auf Konsequenzen,
Alter ≥16 Jahre?

10 F60.3 Emotional-instabile
ja nein
Wiederholte Handlungen ohne vernünftige Motivation,
Persönlichkeitsstörung die nicht kontrolliert werden können und die Interessen
11 (auch komorbid) der betroffenen Person oder anderer schädigen
ja nein

12 F63 Abnorme Gewohnheiten und Qualitative Beeinträchtigung in den wechselseitigen

Störungen der Impulskontrolle sozialen Beziehungen und Kommunikationsmustern,

13
(auch komorbid) eingeschränkte, stereotype Interessen und Aktivitäten?
ja nein
F84 Tiefgreifende Entwicklungsstörungen Intensive negative Gefühle gegenüber einem unmittelbar
14 (Ausschluss) jüngeren Geschwister?
ja nein

15 F93.3 Emotionale Störung mit Geschwister-

rivalität (auch komorbid, dann F92.8)
Abnormes Beziehungsmuster zu Bezugspersonen?

ja nein

16 F94 Bindungsstörungen Kombinierte vokale und multiple motorische Tics?

(auch komorbid, dann F91.1)
nein
17
ja
Ausgeprägte soziale Devianz mit Affektarmut, fehlendem
F95.2 Tourette-Syndrom (auch komorbid)
Schuldbewusstsein, allgemeine Kriterien einer Persönlich-

18 ja
keitsstörung erfüllt, Alter ≥16 Jahre?
nein
F60.2 dissoziale Persönlichkeitsstörung Mindestens ein disruptives Symptom in erheblicher
19 (Ausschluss) Ausprägung seit mindestens sechs Monaten
nein
ja

20
F91, F92, F90.1, F90.8 Störungen des Evaluation des bisherigen diagnostischen Prozesses,
Sozialverhaltens (s. Abb. 2.1, 4.1) Einholen von weiteren diagnostischen Informationen

. Abb. 5.1. Differenzialdiagnostik bei disruptiven Symptomen. (Nach AWMF-Leitlinie »Störung des Sozialverhaltens«,
Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie et al. 2003)
5.3 Differenzialdiagnose und Hierarchie des diagnostischen Vorgehens
Exkurs
Hirntumoren als Ursache aggressiven Verhal-
tens
Hirntumoren stellen im Kindesalter nach den
Leukämien die zweitgrößte Gruppe maligner
Erkrankungen dar. Ein Hirntumor kann sich
durch Lokalsymptome infolge der Irritation des
Hirngewebes am Tumorsitz sowie in unspe-
zifischen Fernsymptomen äußern, die durch
intrakranielle Drucksteigerung (Tumormasse,
peritumorales Ödem, Liquoraufstau) entstehen.
Primäre Manifestation eines Großteils der Hirn-
tumoren im Kindesalter sind Kopfschmerzen;
eines der frühesten Anzeichen eines Hirntu-
mors kann jedoch auch eine Verhaltensände-
rung des betroffenen Kindes sein (van Koot
1992). Nicht selten treten Wutausbrüche und
impulsiv-aggressives Verhalten auf, vor allem
dann, wenn temporale und hypothalamische
Regionen – welche mit aggressivem Verhal-
ten in Zusammenhang stehen – betroffen sind
(van Koot 1992; Nakaji et al. 2003; Weissenber-
ger et al. 2001). Auch gutartige Tumoren und
andere intrakranielle Raumforderungen, z. B.
Abszesse, umschriebene Blutungen und Zys-
ten, können zu erhöhter Aggressivität füh-
ren, selbst dann, wenn im MRI kein Hinweis auf
einen Verdrängungseffekt oder erhöhten intra-
kraniellen Druck festzustellen ist, und psychia-
trische Symptome mit deutlich erhöhter impul-
siver Aggressivität können die einzige Mani-
festation sein – ohne begleitende neurolo-
gische Befunde wie zerebrale Krampfanfäl-
le oder fokale Ausfälle (von Gontard u. Müller
1991; Nakaji et al. 2003). Die chirurgische Ent-
fernung des Tumors kann eine kausale Thera-
pie des disruptiven Verhaltens darstellen (Naka-
ji et al. 2003). Auch wenn intrakranielle Tumo-
ren eine seltene Ursache disruptiven Verhaltens
sind, sollte man zumindest bei extremer oder
atypischer Ausgestaltung des aggressiven Ver-
haltens sowie bei zusätzlichem Vorliegen neu-
rologischer Symptome eine MRI-Untersuchung
in Betracht ziehen.
77 5
Epilepsie als Ursache aggressiven Verhaltens
Eine Epilepsie kann idiopathisch, d. h. ohne
eine erkennbare Ursache, auftreten oder Folge
einer Enzephalitis, eines Schädel-Hirn-Traumas
oder eines Gehirntumors sein. Bei den meisten
Patienten mit Epilepsie besteht keine erhöhte
Aggressivität, hiervon ist lediglich eine kleine
Subgruppe betroffen, insbesondere bei Beteili-
gung temporolimbischer Regionen. Im Zusam-
menhang mit epileptischen Anfällen auftre-
tendes aggressives Verhalten geht mit hohem
Arousal, Angst oder Furcht einher. Während
eines epileptischen Anfalls auftretendes, iktales
aggressives Verhalten ist selten, und in der
Regel handelt es sich dann um einfaches, ste-
reotypes und ungezieltes aggressives Verhal-
ten. Auch postiktal, im Anschluss an einen epi-
leptischen Anfall, tritt äußerst selten eine kon-
sekutive Abfolge zielgerichteter aggressiver
Handlungen auf. Interiktales, also im Intervall
zwischen den epileptischen Anfällen auftre-
tendes impulsiv-aggressives Verhalten ist ein
bei Patienten mit Temporallappen-Epilepsie gut
bekanntes, aber dennoch selten auftretendes
Phänomen; es kann auch Folge von interiktaler
epileptiformer Aktivität sein. Vermehrtes impul-
siv-aggressives Verhalten im Rahmen einer Epi-
lepsie kann nicht nur direkt auf die abnorme
elektrische Aktivität zurückzuführen sein, son-
dern auch eine unerwünschte Nebenwirkung
einer antiepileptischen Therapie darstellen. So
kam es vor allem bei Kindern mit Intelligenz-
minderung unter antiepileptischer Behandlung
zu vermehrter Gereiztheit und aggressivem
Verhalten (Harbord 2000). Grundsätzlich kann
natürlich auch bei Patienten mit einer Epilepsie
vermehrt proaktiv-aggressives Verhalten auftre-
ten, welches dann nicht als unmittelbar orga-
nisch verursachtes Verhalten zu betrachten ist,
wohl aber mit den mit einer Epilepsie einherge-
henden kognitiven, emotionalen und psycho-
sozialen Schwierigkeiten in Zusammenhang
stehen kann.
6
 78 Kapitel 5 · Unterscheiden ist wichtig: Differenzialdiagnose und multiaxiale Bewertung
1 Schädel-Hirn-Trauma als Ursache aggressiven
Verhaltens
Als akute Folge eines Schädel-Hirn-Traumas
2 kann es zu erhöhter Aggressivität kommen,
u. a. während der posttraumatischen Bewusst-
3 seinsstörung oder im Rahmen eines Delirs.
5 Leitsymptom bei Schädel-Hirn-Traumata:
4 – Posttraumatische Bewusstseinsstörung
(aber nicht notwendigerweise Bewusst-
5 seinsverlust! der Patient kann relativ
unauffällig erscheinen)
6 5 Weitere Symptome:
– Retrograde Amnesie für die das Schä-
7
del-Hirn-Trauma bewirkende Kraftein-
wirkung selbst sowie einen variablen
davor liegenden Zeitraum
8 – Evtl. anterograde Amnesie
– Evtl. vegetative Symptome (Blässe,
9 Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Kopf-
schmerzen)
10 – Bei substanziellen Hirnverletzungen:
neurologische Herdzeichen
11 – Bei schweren Schädel-Hirn-Traumata:
gravierende Kreislauf- und Atemfunkti-
12 onsstörungen
Diagnostisch besonders problematisch sind
13 Kinder, meist mit mittelgradigem Schädel-Hirn-
Trauma, die zunächst relativ unbeeinträchtigt
14 wirken, aber dann rasch infolge intrakranieller
Komplikationen komatös werden und verster-
15 ben können (»talk and die«).
Relevante Informationen aus der Vorgeschich-
16 te:
5 Liegt ein Unfallmechanismus vor, der ein
17 Schädel-Hirn-Trauma nahelegt?
5 Sind Spuren einer Krafteinwirkung auf den
18
Gesichtsschädel festzustellen?
5 Kann der Patient sich an das Schädel-Hirn-
Trauma selbst erinnern?
19 5 Trat eine posttraumatische Bewusstseins-
störung auf (die aber auch übersehen wor-
20 den sein kann)?
! Bei Verdacht auf ein signifikantes akutes
Schädel-Hirn-Trauma: Spezialisten hinzu-
ziehen!
Weiterhin kann aggressives Verhalten im Rahmen
eines organischen Psychosyndroms nach Schä-
del-Hirn-Trauma (F07.2) auftreten (s. unten), wel-
ches 15–40% der Kinder mit einem schweren
Schädel-Hirn-Trauma als Langzeitfolge entwi-
ckeln. Hierbei handelt es sich nicht um ein ein-
heitliches Syndrom, sondern in Abhängigkeit
von unterschiedlich schweren Läsionen in unter-
schiedlichen Hirnregionen können sich unter-
schiedliche Symptome manifestieren (McAllis-
ter u. Arciniegas 2002). Bei einem geschlossenen
Schädel-Hirn-Trauma sind häufig vor allem fron-
tale und temporale Regionen betroffen, so dass
es neben kognitiven Beeinträchtigungen (u. a.
von Verarbeitungsgeschwindigkeit, Aufmerksam-
keit, Gedächtnis und Problemlösen) zu ausge-
prägter Impulsivität, affektiver Labilität und Irrita-
bilität sowie impulsiver Aggressivität bei gering-
fügigen Anlässen kommen kann (McAllister 1992;
Max et al. 2001). Bereits geringe fokale neurolo-
gische Symptome können auf eine substanzielle
Hirnschädigung mit oft massiven neuropsycholo-
gischen Defiziten hinweisen.
Auch ein leichtes bis mäßig ausgeprägtes Schä-
del-Hirn-Trauma, das in der Regel nicht zu einem
anhaltenden organischen Psychosyndrom führt,
kann vorübergehend deutliche Beeinträchti-
gungen der Impulskontrolle verursachen oder
prämorbid bestehende Beeinträchtigungen noch
verstärken. Für den Verlauf sind auch psychoso-
ziale Faktoren von großer Bedeutung (Max et al.
1998), in Wechselwirkung mit den durch orga-
nische Faktoren bedingten Schwierigkeiten. So
zeigte sich bei Kindern nach einem Schädel-Hirn-
Trauma eine Zunahme aggressiven Verhaltens
erst im Zusammenhang mit erhöhten schulischen
Anforderungen (Feeney u. Ylvisaker 2003).
5.3 Differenzialdiagnose und Hierarchie des diagnostischen Vorgehens
Organische Persönlichkeitsstörung (F07.0)
Eine organische Persönlichkeitsstörung ist
dadurch gekennzeichnet, dass über einen mehr-
monatigen Zeitraum eine auffällige Verände-
rung verglichen mit dem prämorbiden Verhal-
ten besteht. Das Verhalten der Patienten wird in
hohem Maße von ihren aktuellen Bedürfnissen
und Impulsen gesteuert, ohne Berücksichtigung
von Konsequenzen des Verhaltens oder sozialen
Konventionen. Weiterhin sind affektive Verände-
rungen in Form von emotionaler Labilität, Reiz-
barkeit und Wutausbrüchen, aber auch Apathie
oder gehobene Stimmung sowie kognitive Ver-
änderungen mit eingeschränkter Planungs- und
Konzentrationsfähigkeit zu beobachten.
Eine organische Persönlichkeitsstörung kann
sich also u. a. als enthemmtes, aggressives und
dissoziales Bild darstellen, weiterhin auch mit
eingeschränkter Ausdauer einhergehen, die zur
Verwechslung mit einem Konzentrationsdefizit
im Rahmen einer ADHS Anlass geben kann.
Postenzephalitisches Syndrom (F07.1)
Das postenzephalitische Syndrom stellt eine län-
ger anhaltende Verhaltensänderung nach einer
viralen oder bakteriellen Enzephalitis dar. Die
Symptome sind unspezifisch und können, je
nach Alter und Entwicklungsstand des Betrof-
fenen, interindividuell unterschiedlich sein und
– auch in Abhängigkeit vom jeweiligen Erre-
ger der Enzephalitis – unterschiedlich verlaufen.
Der Hauptunterschied zur organischen Persön-
lichkeitsstörung besteht darin, dass die Sympto-
matik oft teilweise oder vollständig reversibel ist
und selten länger als 24 Monate andauert. Kenn-
zeichnend ist das Auftreten mindestens eines
der folgenden residualen neurologischen Symp-
tome: Lähmung, Taubheit, Aphasie, konstruktive
Apraxie oder Akalkulie.
Auch hier können erhöhte Reizbarkeit mit
aggressivem Verhalten und kognitive Defizite
Anlass zur Verwechslung mit einer (hyperkine-
tischen) Störung des Sozialverhaltens geben.
79 5
Organisches Psychosyndrom nach Schädel-
Hirn-Trauma (F07.2)
Ein organisches Psychosyndrom nach Schädel-
Hirn-Trauma, welches gewöhnlich so schwer
war, dass es zur Bewusstlosigkeit führte, kann
sich neben vegetativen Symptomen (Erschöpft-
heit, Kopfschmerzen, Schwindel) und kognitiven
Symptomen (Konzentrations- und Gedächtnis-
störungen, kognitive Verlangsamung) auch in
emotionalen Symptomen (Ängstlichkeit, depres-
sive Verstimmung, Reizbarkeit, aggressive Aus-
brüche) äußern. Der objektive Nachweis für eine
Gehirnschädigung anhand eines EEG oder mit
bildgebenden Verfahren kann fehlen, entschei-
dend ist die Anamnese eines Schädel-Hirn-
Traumas mit Bewusstlosigkeit im Zeitraum von
bis zu 4 Wochen vor Beginn der Symptomatik.
Die emotionalen Symptome können bei reiz-
barer und aggressiver Tönung an eine Störung
des Sozialverhaltens denken lassen.
Psychische und Verhaltensstörungen durch
psychotrope Substanzen (F1)
Wenn bei Jugendlichen, welche die diagnosti-
schen Kriterien für eine solche Störung durch
psychotrope Substanzen (F1) erfüllen, auch
signifikante Symptome einer Störung des Sozi-
alverhaltens auftreten, liegt meist Komorbidität
beider Störungen vor (7 4.3). Dass Symptome
einer Störung des Sozialverhaltens ausschließ-
lich im Rahmen eines Substanzkonsums – z. B.
als Beschaffungskriminalität bei Abhängigkeit
von illegalen Drogen oder als wiederkehrendes
aggressives Verhalten unter Alkoholintoxikation
– zu beobachten sind, ist selten.
Akutes aggressives Verhalten durch
psychotrope Substanzen
Die Symptome einer Intoxikation mit psychotro-
pen Substanzen (F1x.0) sind nicht eindeutig vor-
herzusagen; für das x ist die jeweils relevante
psychotrope Substanz einzusetzen. So können
dämpfende Substanzen agitiertes, enthemmtes
und aggressives Verhalten hervorrufen, während
Stimulanzien zu sozialem Rückzug und intro-
 80 Kapitel 5 · Unterscheiden ist wichtig: Differenzialdiagnose und multiaxiale Bewertung
1 vertiertem Verhalten führen können. Bei Hal-
luzinogenen können die Wirkungen besonders
unvorhersehbar sein. Alkohol wirkt in niedriger
2 Dosierung eher anregend, in höherer Dosierung
können Aggressivität und Erregungszustände
3 auftreten, bei sehr hohen Blutspiegeln Sedierung
und Bewusstseinsstörung bis hin zum Koma.
4 Auch der Konsum von Amphetaminen, Kokain,
Halluzinogenen, organischen Lösungsmitteln
5 und Pflanzenalkaloiden kann zu sehr aggres-
sivem Verhalten führen. Immer muss auch die
6 Möglichkeit einer Mischintoxikation berück-
sichtigt werden, deren Wirkungen besonders
7 unberechenbar sind.
Im Rahmen einer akuten Intoxikation kann
es auch zu einem Delir (F1x.03) kommen, z. B.
8 als anticholinerges Delir durch Ingestion von
Pflanzenalkaloiden (F19.03). Weniger bedeut-
9 sam ist im Jugendalter das Entzugssyndrom mit
Delir (F1x.4), welches z. B. bei Alkohol- oder
10 Benzodiazepinentzug auftreten kann. Erheb-
liches aggressives Verhalten kann im Rahmen
11 einer substanzinduzierten psychotischen Stö-
rung (F1x.5) auftreten. Diesbezüglich relevante
12 Substanzen sind Cannabis, Amphetamine, LSD,
Ecstasy, Alkohol, psychotrope Alkaloide, orga-
nische Lösungsmittel, Alkohol und Kokain; ins-
13 besondere bei multiplem Substanzkonsum ist
die Gefahr einer psychotischen Störung erhöht.
14 Weiterhin kann es, z. B. nach chronischem Abu-
sus von organischen Lösungsmitteln, zu einer
15 durch psychotrope Substanzen induzierten Per-
sönlichkeits- oder Verhaltensstörung (F1x.71) mit
16 erhöhter Aggressivität kommen.
17 Schizophrenie (F20)
Die Diagnose einer Schizophrenie schließt nach
18 der ICD-10 die gleichzeitige Diagnosestellung
einer Störung des Sozialverhaltens aus (7 2.5).
Drogeninduzierte psychotische Bilder sind
19 unter F1x.5 zu kodieren. Aggressives Verhalten
im Rahmen einer schizophrenen Störung kann
20 u. a. wahnhaft oder durch Halluzinationen moti-
viert sein.
Manische Episode (F30) und bipolare
affektive Störung (F31)
Diese Diagnosen schließen nach der ICD-10 die
gleichzeitige Diagnosestellung einer Störung des
Sozialverhaltens aus (7 2.5).
Die im Rahmen einer manischen Episo-
de auftretenden Symptome von Ablenkbarkeit,
Gefühl von Gedankenrasen, Verlust normaler
sozialer Hemmungen, leichtsinnigem Verhalten
ohne Gefahrenbewusstsein, motorischer Unru-
he und Gesprächigkeit, vermindertem Schlafbe-
dürfnis und Gereiztheit lassen sich auch im Rah-
men einer ADHS erklären, sind jedoch bei einer
klassischen Manie aufgrund des episodischen
Verlaufes gut davon abgrenzbar.
Bei jüngeren Kindern ergeben sich hier
jedoch differenzialdiagnostische Schwierig-
keiten, und gerade bei Kindern mit ausgeprägter
affektiver Instabilität, Irritabilität und Aggressi-
vität wird im US-amerikanischen Raum nicht
selten eine bipolare Störung diagnostiziert.
Begründet wird dieses u. a. damit, dass eine
bipolare Störung mit Beginn im Kindesalter sehr
selten einen klassischen episodischen Verlauf
zeige, wie er bei erwachsenen Patienten zu sehen
ist, sondern subkontinuierlich und unregelmä-
ßig verlaufe, wobei das klinische Bild von Irri-
tabilität, Dysphorie, Wutausbrüchen, Feindselig-
keit und Aggressivität gekennzeichnet sei. Dage-
gen hat die Diagnose einer bipolaren Störung im
Kindesalter im Verbreitungsbereich der ICD-10
Seltenheitswert. Diese Frage ist jedoch keines-
wegs akademisch, denn die klinische Erfahrung
zeigt, dass bei einem Teil der Kinder mit dem
beschriebenen klinischen Bild tatsächlich die
Gabe eines stimmungsstabilisierenden Medika-
mentes (z. B. Valproat, Lithium) für eine suffizi-
ente Behandlung notwendig sein kann.
Depressive Episoden (F32), rezidivierende
depressive Störung (F33) und Dysthymia
(F34.1)
Wenn neben den diagnostischen Kriterien für
eine Störung des Sozialverhaltens auch die dia-
gnostischen Kriterien für eine depressive Stö-
5.3 Differenzialdiagnose und Hierarchie des diagnostischen Vorgehens
rung aus dem Kapitel F3 erfüllt sind, dann ist die
Diagnose einer Störung des Sozialverhaltens mit
depressiver Störung (F92.0) zu stellen (7 2.4).
Hierbei ist zu bedenken, dass insbesonde-
re Eltern, aber unter Umständen auch Kinder
und Jugendliche selbst, zu einer Aggravierung
der depressiven Symptomatik und einer Dissi-
mulation aggressiv-dissozialen Verhaltens nei-
gen. Selbst wenn eine Störung des Sozialver-
haltens zeitlich nach einer depressiven Störung
aufgetreten ist, kann nicht vorausgesetzt wer-
den, dass eine effektive Behandlung der depres-
siven Störung zu einer Remission der Störung
des Sozialverhaltens führt. Hierbei ist u. a. rele-
vant, wie lang die Störung des Sozialverhaltens
bereits besteht und in welchem Maß für die dis-
ruptiven Verhaltensweisen aktuelle aufrechter-
haltende Faktoren unabhängig von der depres-
siven Störung vorliegen.
Neurotische, Belastungs- und somatoforme
Störungen (F4) und emotionale Störungen
des Kindesalters (F93)
Wenn neben den diagnostischen Kriterien für
eine Störung des Sozialverhaltens auch die dia-
gnostischen Kriterien für eine Störung aus den
Kapiteln F4 oder F93 erfüllt sind, dann ist laut
ICD-10 eine sonstige kombinierte Störung des
Sozialverhaltens und der Emotionen (F92.8) zu
diagnostizieren (7 2.4).
Hier stellt sich jedoch die Frage, ob nicht
die separate Aufnahme spezifischer Störungen
aus diesen Kategorien, wie z. B. Panikstörung,
Zwangsstörung oder posttraumatische Belas-
tungsstörung, in die multiaxiale Diagnose des
betroffenen Patienten sinnvoll wäre. Vor allem
im häuslichen Rahmen auftretende Zwangs-
handlungen (F42.1), die mit aggressivem Ver-
halten einhergehen können, wenn der Patient
an deren Durchführung gehindert wird, kön-
nen Anlass zur Verwechslung mit einer auf den
häuslichen Rahmen beschränkten Störung des
Sozialverhaltens geben. Auch im Rahmen einer
posttraumatischen Belastungsstörung (F43.1)
können Reizbarkeit und Wutausbrüche auftre-
81 5
ten; typisches Kennzeichen ist jedoch das wie-
derholte Erleben des Traumas in sich aufdrän-
genden Erinnerungen oder Albträumen. Wenn
nach einem belastenden Lebensereignis vorwie-
gend bzw. unter anderem Symptome einer Stö-
rung des Sozialverhaltens auftreten, die nicht
länger als 6 Monate andauern, ist die Diagno-
se einer Anpassungsstörung mit vorwiegender
Störung des Sozialverhaltens (F43.24) bzw. einer
Anpassungsstörung mit gemischter Störung von
Gefühlen und Sozialverhalten (F43.25) zu stellen.
Dagegen sollte für die Diagnose einer Störung
des Sozialverhaltens die Symptomatik mindes-
tens 6 Monate lang bestanden haben (7 2.5).
Essstörungen (F50)
Das Stehlen von Nahrungsmitteln im Rahmen
einer Essstörung (z. B. Heißhungerattacken bei
Bulimia nervosa) sollte nicht als Störung des
Sozialverhaltens klassifiziert werden, wenn sons-
tige dissoziale oder aggressive Handlungen feh-
len. Gleichwohl kann eine Störung des Sozial-
verhaltens komorbid mit einer Bulimie auftreten
(7 4.3), seltener mit einer Anorexie.
Nichtorganische Schlafstörungen (F51)
Eine Schlafstörung kann als komorbide Störung
zu einer Störung des Sozialverhaltens relevant
sein (7 4.3).
Dissoziale Persönlichkeitsstörung (F60.2)
Die Diagnose einer dissozialen Persönlichkeits-
störung schließt nach der ICD-10 die gleichzei-
tige Diagnosestellung einer Störung des Sozial-
verhaltens aus (7 2.5).
Emotional-instabile Persönlichkeitsstörung
(F60.3)
Im Einzelfall können erhebliche Abgrenzungs-
schwierigkeiten zwischen einer (hyperkine-
tischen) Störung des Sozialverhaltens mit aus-
geprägter impulsiver Aggressivität und einer
emotional-instabilen Persönlichkeitsstörung vom
impulsiven Typus (F60.30) auftreten, für deren
Diagnose nach den ICD-10-Forschungskriterien
 82 Kapitel 5 · Unterscheiden ist wichtig: Differenzialdiagnose und multiaxiale Bewertung
1 mindestens drei der folgenden Merkmale erfüllt
sein müssen:
5 Deutliche Tendenz, unerwartet und ohne
2 Berücksichtigung der Konsequenzen zu
handeln
3 5 Deutliche Tendenz zu Streitereien und Kon-
flikten mit anderen, vor allem dann, wenn
4 impulsive Handlungen unterbunden oder
kritisiert werden
5 5 Neigung zu Ausbrüchen von Wut oder
Gewalt mit Unfähigkeit zur Kontrolle explo-
6 siven Verhaltens
5 Schwierigkeiten in der Beibehaltung von
7 Handlungen, die nicht unmittelbar belohnt
werden
5 Unbeständige und unberechenbare Stim-
8 mung.
9 Eine Störung des Sozialverhaltens geht – unab-
hängig von einer komorbiden ADHS – häufig
10 mit erhöhter Impulsivität und reaktiv-impul-
siver Aggressivität einher. Auch Schwierig-
11 keiten bei der Beibehaltung nicht unmittelbar
belohnter Handlungen und affektive Instabili-
12 tät lassen sich zwanglos im Rahmen einer Auf-
merksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung
erklären. Generell sollte die Diagnose einer Per-
13 sönlichkeitsstörung im Jugendalter aufgrund der
noch deutlichen Entwicklungsabhängigkeit des
14 Verhaltens zurückhaltend gestellt werden, frü-
hestens ab dem Alter von 16 Jahren. Zur dia-
15 gnostischen Abgrenzung können Informationen
über die Entwicklung des Störungsbildes insbe-
16 sondere im Vorschul- und frühen Schulalter her-
angezogen werden. Auch wenn eine Persönlich-
17 keitsstörung selbstverständlich nicht plötzlich
im Alter von 16 oder 17 Jahren auftritt, sondern
18 bereits im jüngeren Lebensalter Vorläufersymp-
tome – über die leider wenig empirisch gesicher-
tes Wissen vorliegt – bestanden haben müssen,
19 so ist doch für die Diagnose einer ADHS Vor-
aussetzung, dass die Symptomatik sich spätes-
20 tens bis zum 6. Lebensjahr manifestiert hat. Die
Response auf eine Behandlung mit Stimulanzien
läßt sich nicht zur diagnostischen Abgrenzung
heranziehen, da hierdurch auch impulsives Ver-
halten, welches nicht im Rahmen einer ADHS
auftritt, vermindert wird. Die Diagnose einer
Störung des Sozialverhaltens als komorbide Stö-
rung bei einer emotional-instabilen Persönlich-
keitsstörung vom impulsiven Typus erscheint
dann gerechtfertigt, wenn neben impulsiv-
aggressiven Handlungen auch ein Muster von
geplanten, proaktiv-aggressiven oder dissozialen
Handlungen festzustellen ist. Die Diagnose einer
dissozialen Persönlichkeitsstörung, die in stär-
kerem Maße als eine Störung des Sozialverhal-
tens charakterologische Abweichungen im Sinne
von Gefühlskälte, Egozentrik und mangelnder
Gewissensbildung betont, schließt die Diagno-
se einer emotional-instabilen Persönlichkeits-
störung aus.
Für die Diagnose einer emotional-instabi-
len Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typus
(F60.31) müssen, zusätzlich zu den Kriterien
einer emotional-instabilen Persönlichkeitsstö-
rung vom impulsiven Typus, zwei weitere spezi-
fische Kriterien erfüllt sein, wodurch in der Regel
die Abgrenzung von einer Störung des Sozialver-
haltens gut gelingt:
5 Störungen und Unsicherheit bezüglich
Selbstbild, Zielen und innerer (einschließ-
lich sexueller) Präferenzen
5 Neigung, sich auf intensive, aber instabile
Beziehungen einzulassen, oft mit der Folge
von emotionalen Krisen
5 Übertriebene Bemühungen, Verlassenwer-
den zu vermeiden
5 Wiederholte Drohungen oder Handlungen
mit Selbstbeschädigung (selbstverletzendes
Verhalten, parasuizidale oder suizidale
Handlungen)
5 Anhaltendes Gefühl von innerer Leere.
Abnorme Gewohnheiten und Störungen
der Impulskontrolle (F63)
Mit der Diagnose pathologisches Glücksspiel
(F63.0) wird die Unfähigkeit bezeichnet, dem
Impuls zum Glücksspiel zu widerstehen, obwohl
schwerwiegende Konsequenzen drohen oder
5.3 Differenzialdiagnose und Hierarchie des diagnostischen Vorgehens
bereits eingetreten sind, sowie die ständige
gedankliche Beschäftigung mit dem Glücksspiel.
Falls delinquente Handlungen ausschließlich in
diesem Rahmen durchgeführt werden – z. B.
Diebstähle zur Finanzierung des Glücksspiels –,
wird hierdurch die Diagnose einer Störung des
Sozialverhaltens nicht gerechtfertigt. Umgekehrt
kann Glücksspiel auch im Rahmen einer Störung
des Sozialverhaltens beobachtet werden, die im
Jugendalter sehr viel häufiger als das patholo-
gische Spielen auftritt. Für die Differenzialdi-
agnose ist zum einen der für das pathologische
Spielen typische Kontrollverlust relevant, zum
anderen, ob – neben eventuellen delinquenten
Handlungen zur Finanzierung des Glücksspiels
– andere dissoziale oder aggressive Handlungen
auftreten, die dann die Diagnose einer Störung
des Sozialverhaltens nahelegen würden.
Das Störungsbild der pathologischen Brand-
stiftung (F63.1) ist gekennzeichnet durch mehre-
re Episoden – anscheinend unmotivierter – ver-
suchter oder vollendeter Brandstiftung an Häu-
sern oder anderen Objekten sowie eine intensive
Beschäftigung mit allem, was mit Feuer und
Bränden in Zusammenhang steht. Die Moti-
vation für die Brandstiftung liegt in der Beob-
achtung des Brandes selbst; berichtet werden
Gefühle wachsender Spannung vor der Hand-
lung und starke Erregung, Vergnügen, Befrie-
digung oder Entspannung während oder sofort
nach ihrer Ausführung. Andere Motive wie
materieller Gewinn, Rache, politischer Extre-
mismus oder Verdecken von Spuren einer Straf-
tat sind nicht erkennbar oder nicht relevant. Die
Störung ist bei Männern – oft mit geringen sozi-
alen Fertigkeiten und schulischem Leistungs-
versagen in der Vorgeschichte – häufiger als bei
Frauen. Die Diagnose wird nicht gestellt, wenn
das Feuerlegen im Rahmen einer Störung des
Sozialverhaltens, einer manischen Episode oder
als Reaktion auf Wahnphänomene oder Halluzi-
nationen (z. B. bei Schizophrenie) auftritt oder
auf vermindertes Urteilsvermögen (z. B. bei geis-
tiger Behinderung, tiefgreifender Entwicklungs-
störung) zurückzuführen ist. Zwischen entwick-
83 5
lungsbedingtem Experimentieren mit Feuer
sowie unbeabsichtigter Brandstiftung, Brandstif-
tung im Rahmen einer Störung des Sozialverhal-
tens und pathologischer Brandstiftung sind die
Übergänge im Kindes- und Jugendalter fließend,
und meistens tritt Brandstiftung im Rahmen
einer Störung des Sozialverhaltens auf. Pyroma-
nie scheint im Kindesalter selten vorzukommen;
es gibt jedoch vereinzelt Jugendliche, die tatsäch-
lich die typischen diagnostischen Kriterien einer
Impulskontrollstörung erfüllen, nämlich ausge-
prägtes Interesse und häufige Beschäftigung mit
Feuer und damit assoziierten Gegenständen und
Handlungen sowie steigende Spannung vor der
Handlung und Spannungsabfall nach der Hand-
lung. Sofern andere dissoziale Verhaltensweisen
oder aggressive Verhaltensweisen fehlen, ist auch
im Jugendalter die Diagnose der Pyromanie oder
pathologischen Brandstiftung zu stellen.
Nach der ICD-10 ist pathologisches Stehlen
(Kleptomanie, F63.2) charakterisiert durch häu-
figes Nachgeben gegenüber dem Impuls, Dinge
zu stehlen, die nicht zum persönlichen Gebrauch
oder aufgrund ihres Geldwertes benötigt wer-
den. Die Gegenstände werden häufig wegge-
worfen oder verschenkt, manchmal auch gehor-
tet oder heimlich zurückgegeben. Wie bei ande-
ren Impulskontrollstörungen beschreiben die
Betroffenen gewöhnlich steigende Spannung
vor der Tat und Vergnügen, Befriedigung oder
Entspannung während und sofort nach der Tat.
Die Diebstähle – in Geschäften oder an anderen
Orten – werden allein und gewöhnlich ohne Vor-
ausplanung durchgeführt. Der Impuls zum Steh-
len wird oft als Ich-dyston, falsch und sinnlos
erlebt, und zwischen den einzelnen Diebstählen
können Angst und Schuldgefühle auftreten, was
jedoch erneutes Stehlen nicht verhindert. Hier-
bei handelt es sich um eine eher seltene Störung.
Vom pathologischen Stehlen abzugrenzen sind
die weitaus häufigeren Fälle, bei denen der per-
sönliche Nutzen der Diebstähle offensichtlich ist
und die Diebstahlshandlungen sorgfältiger
geplant sind. Insbesondere Jugendliche steh-
len gelegentlich auch als Mutprobe oder »Initi-
 84 Kapitel 5 · Unterscheiden ist wichtig: Differenzialdiagnose und multiaxiale Bewertung
1 ationsritual«. Pathologisches Stehlen darf eben-
falls nicht diagnostiziert werden, wenn die Dieb-
stähle als Ausdruck von Wut oder Rache oder als
2 Reaktion auf Wahnphänomene oder Halluzina-
tionen begangen werden oder besser durch eine
3 Störung des Sozialverhaltens oder eine manische
Episode erklärt werden können. Diese Störung
4 tritt überwiegend beim weiblichen Geschlecht
auf.
5 Die Störung mit intermittierend auftretender
explosiver Reizbarkeit (»intermittent explosive
6 disorder« 312.34 nach DSM-IV), die nach der
ICD-10 unter Sonstige abnorme Gewohnheiten
7 und Störungen der Impulskontrolle (F63.8) sub-
sumiert wird, ist eine eher unscharfe diagnosti-
sche Kategorie mit folgenden Kriterien:
8 5 Auftreten von mehreren umschriebenen
Episoden aggressiver Impulsdurchbrüche,
9 die zu schweren Gewalttätigkeiten oder Zer-
störung von Eigentum führen
10 5 Das Ausmaß an Aggressivität während die-
ser Episoden steht in erheblichem Missver-
11 hältnis zu irgendeinem auslösenden psycho-
sozialen Belastungsfaktor
5 Wenn die aggressiven Episoden besser im
12 Rahmen einer anderen psychischen Störung
erklärbar sind oder auf die direkte körper-
13 liche Wirkung einer Substanz (z. B. Alkohol-
/Drogenintoxikation oder -entzug, Medi-
14 kamente) oder auf organische Störungen
(z. B. Schädel-Hirn-Trauma) zurückzufüh-
15 ren sind, soll die Diagnose einer Störung mit
intermittierend auftretender explosiver Reiz-
16 barkeit nicht gestellt werden. Unspezifische
Abweichungen in der neurologischen Unter-
17 suchung (»soft signs«) oder im EEG sind mit
der Diagnose vereinbar.
18 Zwischen den Episoden mit explosiver Reiz-
barkeit können Zeichen allgemeiner Impulsivi-
19 tät oder Aggressivität vorhanden sein. Das Alter
bei Beginn der Störung scheint zwischen der
20 späten Adoleszenz und dem 3. Lebensjahrzehnt
zu liegen und tritt häufiger beim männlichen
Geschlecht auf. Die Störung kann zu Schulver-
weis oder Verlust des Ausbildungs- oder Arbeits-
platzes, erheblicher Belastung zwischenmensch-
licher Beziehungen, Unfällen, Hospitalisierung
(z. B. wegen Verletzungen durch Kämpfe oder
Unfälle) oder Freiheitsentzug führen.
Tiefgreifende Entwicklungsstörungen (F84)
Die Diagnose einer tiefgreifenden Entwicklungs-
störung schließt nach der ICD-10 die Diagnose-
stellung einer Störung des Sozialverhaltens aus
(7 2.5).
Einfache Aktivitäts- und
Aufmerksamkeitsstörung (F90.0)
Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstö-
rungen treten oft komorbid zu Störungen des
Sozialverhaltens auf, wobei dann die Kombi-
nationsdiagnose einer hyperkinetischen Stö-
rung des Sozialverhaltens (F90.1) zu stellen ist
(7 2.4). Bei der Frage der Differenzialdiagnose
zwischen einer einfachen Aktivitäts- und Auf-
merksamkeitskeitsstörung (F90.0) und einer
hyperkinetischen Störung des Sozialverhaltens
(F90.1) ist zu bedenken, dass auch Kinder mit
ADHS ohne komorbide Störung des Sozialver-
haltens aufgrund ihres unachtsamen und unge-
steuerten Verhaltens Regeln verletzen und mit
ihrer Umgebung in Konflikt geraten, so dass ein
gewisses Ausmaß disruptiven Verhaltens noch
mit der Diagnose einer einfachen Aktivitäts-
und Aufmerksamkeitsstörung vereinbar ist.
Emotionale Störung mit
Geschwisterrivalität (F93.3)
Die Symptomatik einer emotionalen Störung
mit Geschwisterrivalität kann nicht nur komor-
bid zu einer Störung des Sozialverhaltens auftre-
ten, sondern auch mit einer auf den familiären
Rahmen beschränkten Störung des Sozialver-
haltens (F91.0) oder einer kombinierten Störung
des Sozialverhaltens und der Emotionen (F92)
verwechselt werden.
Viele jüngere Kinder zeigen während der
Monate nach der Geburt eines unmittelbar
nachfolgenden Geschwisterkindes ein gewisses
5.3 Differenzialdiagnose und Hierarchie des diagnostischen Vorgehens
Ausmaß an emotionalen Auffälligkeiten. Die-
se sind meist nur gering ausgeprägt und vorü-
bergehend, manchmal kann jedoch die nach der
Geburt des jüngeren Geschwisters entstandene
Rivalität und Eifersucht auffällig ausgeprägt sein
und lang anhalten. Das Konkurrieren mit dem
Geschwisterkind um die Aufmerksamkeit und
Zuneigung der Eltern sollte nur dann als abnorm
bewertet werden, wenn es mit besonders nega-
tiven Gefühlen verbunden ist. Hartnäckige Wei-
gerung zu teilen, Mangel an positiver Beachtung
und freundlicher Zuwendung, aber auch offene
Feindseligkeit, körperliches Verletzen, Böswillig-
keit oder Hintergehen des Geschwisters können
auftreten. Gewöhnlich nehmen oppositionelles
oder konfrontatives Verhalten gegenüber den
Eltern zu, aber neben Wutausbrüchen kommt es
auch zu Verstimmungszuständen in Form von
Angst, Unglücklichsein oder sozialem Rück-
zug. Darüber hinaus ist oft eine gewisse Regres-
sion mit Verlust bereits erworbener Fertigkeiten
(z. B. Blasen- oder Darmkontrolle) und einer
Tendenz zu babyhaftem Verhalten zu beobach-
ten. So möchte das Kind das Baby in Aktivitäten,
welche die elterliche Aufmerksamkeit beanspru-
chen, z. B. gefüttert werden, nachahmen. Der
Schlaf kann gestört sein, und häufig besteht ein
verstärktes Bedürfnis nach elterlicher Aufmerk-
samkeit, etwa beim Zubettgehen.
Die Abgrenzung gegenüber einer auf den
familiären Rahmen beschränkten Störung des
Sozialverhaltens (F91.0) oder einer kombinierten
Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen
(F92) ergibt sich aus dem kausalen Zusammen-
hang mit der Geburt eines Geschwisterkindes,
der sich in der zeitlichen Nähe zur Geburt sowie
in den spezifischen Inhalten des abweichenden
Verhaltens widerspiegelt. Bei einem Persistieren
des Problematik kann sich hieraus jedoch eine
auf den familiären Rahmen beschränkte Störung
des Sozialverhaltens entwickeln.
Elektiver Mutismus (F94.0)
Im Rahmen eines elektiven Mutismus tritt häufig
auch oppositionelles Verhalten auf. Überschrei-
85 5
tet das oppositionelle Verhalten eines mutisti-
schen Patienten deutlich das bei dieser Störung
üblicherweise zu beobachtende Ausmaß, kann
erwogen werden, zusätzlich die Diagnose einer
oppositionellen Störung zu stellen.
Reaktive Bindungsstörung des Kindesalters
(F94.1)
Hauptmerkmal einer reaktiven Bindungsstö-
rung des Kindesalters ist ein abnormes Bezie-
hungsmuster zu Betreuungspersonen, mit deut-
lich widersprüchlichen oder ambivalenten sozi-
alen Reaktionen in verschiedenen Situationen,
das sich vor dem Alter von 5 Jahren entwickelt
hat. Weiterhin liegt eine emotionale Störung mit
einem Verlust emotionaler Ansprechbarkeit,
sozialem Rückzug, aggressiven Reaktionen und/
oder ängstlicher Überempfindlichkeit vor.
Bindungsstörung des Kindesalters mit
Enthemmung (F94.2)
Die Bindungsstörung des Kindesalters mit Ent-
hemmung ist von einem diffusen, nichtselek-
tiven Bindungsverhalten bzw. einem relativen
Fehlen selektiver sozialer Bindungen gekenn-
zeichnet. Ab dem Kleinkindalter ist aufmerk-
samkeitssuchendes Verhalten zu beobach-
ten, welches sich auch als disruptives Verhalten
manifestieren kann.
Wenn eine Bindungsstörung komorbid zu
einer Störung des Sozialverhaltens auftritt, ist die
Diagnose einer Störung des Sozialverhaltens bei
fehlenden sozialen Bindungen (F91.2) zu stellen
(7 4.1).
Ticstörungen (F95)
Eine vorübergehende Ticstörung (F95.0) oder
eine chronische motorische oder vokale Ticstö-
rung (F95.1) tritt vor allem bei Vorliegen einer
hyperkinetischen Störung des Sozialverhaltens
als komorbide Störung auf (7 4.3).
Bei etwa einem Viertel der Patienten mit
kombinierten vokalen und multiplen moto-
rischen Tics (Tourette-Syndrom, F95.2) werden
plötzlich auftretende Wut und explosives aggres-
 86 Kapitel 5 · Unterscheiden ist wichtig: Differenzialdiagnose und multiaxiale Bewertung

1 sives Verhalten als signifikante klinische Pro-

bleme benannt, vor allem bei komorbider ADHS
oder Zwangsstörung (Budman et al. 1998; Ste-
2 phens u. Sandor 1999). Tourette-Patienten ohne
komorbide ADHS zeigen dagegen kein höheres
3 Ausmaß an disruptivem Verhalten als unauffäl-
lige Kinder (Sukhodolsky et al. 2003). Es besteht
4 jedoch in der Literatur kein Konsens darüber,
ob bei diesen Patienten »übliches« oppositio-
5 nelles oder aggressives Verhalten vorliegt, das ja
auch bei Patienten mit einer Störung des Sozial-
6 verhaltens ohne Tourette-Syndrom sehr impul-
siv und unkontrollierbar wirken kann, oder ob
Aufmerksamkeitsstörung ohne
Hyperaktivität (F98.8)
Auch eine Aufmerksamkeitsstörung ohne
Hyperaktivität, die komorbid zu einer Störung
des Sozialverhaltens auftritt (7 2.4), ist bei der
Behandlungsplanung zu berücksichtigen. Hier
wird dann jedoch nicht die Kombinationsdi-
agnose F90.1 gestellt, sondern die beiden Stö-
rungen werden separat kodiert.

7 das beschriebene Verhalten Tourette-spezifische

Kennzeichen aufweist und möglicherweise eher
im Sinne einer Impulskontrollstörung interpre-
8 tiert werden muss. Koprolalie, das dranghafte
Ausstoßen obszöner Worte, tritt im Kindesal-
9 ter bei etwa 10% der Patienten auf (Goldenberg
et al. 1994), während Kopropraxie, das drang-
10 hafte Ausführen obszöner Gesten, seltener zu
beobachten ist. Im Rahmen eines Tourette-Syn-
11 droms kann auch nichtobszönes sozial unange-
messenes Verhalten, u. a. Beleidigen von ande-
12 ren Menschen, häufig eines Familienmitgliedes
oder einer vertrauten Person, zu Hause oder in
einer vertrauten Umgebung auftreten. Dieses
13 wird von den Patienten als dranghaftes Verhal-
ten beschrieben, welches sie zu unterdrücken
14 versuchen (Kurlan et al. 1996). Je stärker das dis-
ruptive Verhalten als eingebettet in die Ticstö-
15 rung erscheint, desto weniger ist die Diagnose
einer Störung des Sozialverhaltens gerechtfertigt.
16 Andererseits kann auch eine Störung des Sozial-
verhaltens, insbesondere beim Vorliegen disso-
17 zialer Verhaltensweisen und proaktiv-aggres-
siven Verhaltens, unabhängig von einem Touret-

18 te-Syndrom auftreten.

Nichtorganische Enuresis (F98.0) und

19 nichtorganische Enkopresis (F98.1)
Sowohl die nichtorganische Enuresis als auch
20 die nichtorganische Enkopresis können komor-
bid zu einer Störung des Sozialverhaltens auftre-
ten (7 4.3).
 6

Was zu tun ist: Interventionen

6.1 Auswahl des Interventionssettings – 88

6.2 Behandlungsprogramme und ihre Komponenten – 90

6.2.1 Krankheitsstadienbezogene Komponenten – 91
6.2.2 Psychoedukative Maßnahmen und Psychotherapie – 94
6.2.3 Schulbezogene Interventionen – 103
6.2.4 Therapieprogramme – 105
6.2.5 Pharmakotherapie – 107
6.2.6 Komorbiditätsbezogene Komponenten – 130

6.3 Besonderheiten bei ambulanter Behandlung – 132

6.4 Besonderheiten bei teilstationärer Behandlung – 136

6.5 Besonderheiten bei stationärer Behandlung – 136

6.6 Jugendhilfe und Rehabilitationsmaßnahmen – 149

6.7 Entbehrliche Therapiemaßnahmen – 157

 88 Kapitel 6 · Was zu tun ist: Interventionen

Auswahl des
1 6.1
Interventionssettings
2 Eine Störung des Sozialverhaltens hat nicht nur
für Dritte, sondern auch für die Entwicklung
3 des betroffenen Kindes oder Jugendlichen selbst
negative Konsequenzen, so dass bei Diagnose
4 einer solchen Störung auch geeignete Interven-
tionen durchgeführt werden sollten.
5 besteht, ist eine stationäre kinder– bzw. jugend-
Wesentlich für die Auswahl des Interventi-
onssettings ist zunächst die Klärung der Frage,
ob eine akute Eigen- und/oder Fremdgefähr-
dung besteht (. Abb. 6.1). Wenn bei Vorliegen
einer akuten Eigen- und/oder Fremdgefährdung
ein überwiegend akut-psychiatrischer Interven-
tionsbedarf gegeben ist, wenn also die Gefähr-
dung auf einer psychiatrischen Störung beruht
oder zumindest ein dahingehender Verdacht

6
Leitsymptom(e) gesichert
7 für Diagnose »Störung des Sozialverhaltens«
(mit Schweregrad und Dauer)

8
Akute Eigen- und/oder Fremdgefährdung?
9 nein ja

10 Komorbide psychische Störung mit Psychische Störung

psychiatrischem Interventionsbedarf? mit psychiatrischem Interventionsbedarf?
11
ja nein
nein ja
12 Ambulante, Ambulante
Jugendamt Stationäre kinder-/
teil- oder vollstationäre pädagogische
13 kinder-/jugendpsychiatrische Maßnahmen
(evtl. Polizei,
Jugendgerichtsbarkeit)
jugendpsychiatrische
Krisenintervention
Behandlung (z.B. Erziehungs-
14 beratungsstelle)

15 Wenn signifikanter Drogenkonsum:

Ambulante,

16
teil- oder vollstationäre
Einrichtung der Suchthilfe

17
Rat, das Jugendamt

18
hinzuzuziehen

19 Hilfen zur Erziehung

(ambulant, teilstationär, vollstationär)
20
. Abb. 6.1. Auswahl des Interventionssettings bei Störungen des Sozialverhaltens. (Nach AWMF-Leitlinie »Störung des
Sozialverhaltens«, Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie 2003)
6.1 Auswahl des Interventionssettings
psychiatrische Krisenintervention angezeigt.
Wenn jedoch ein überwiegend psychosozialer
oder pädagogischer Interventionsbedarf vor-
liegt, wenn Eigen- und/oder Fremdgefährdung
eines Jugendlichen beispielsweise eine unmittel-
bare Folge seiner momentanen psychosozialen
Situation darstellen und hier schon allein durch
Herausnahme des Jugendlichen aus seinem aktu-
ellen Setting Abhilfe geschaffen werden kann,
stellt aus kinder- und jugendpsychiatrischer
Sicht die Aufnahme in einer vollstationären
Einrichtung der Jugendhilfe (z. B. Kinder- und
Jugendnotdienst, Notaufnahmeplätze eines Kin-
derheimes, Bereitschaftsgruppe, Bereitschafts-
pflegestelle) eine geeignete Krisenintervention
dar. Bei Gewaltdelinquenz ohne akuten psychia-
trischen Interventionsbedarf sind bei strafmün-
digen Jugendlichen auch Polizei sowie Jugendge-
richtsbarkeit zuständige Instanzen.
Hierbei kommt es stets auf den aktuell beste-
henden Interventionsbedarf an: Selbstverständ-
lich kann dann, wenn in einer konkreten Situati-
on der psychosozial-pädagogische Interventions-
bedarf überwiegt, der betroffene Minderjährige
eine psychische Störung haben, umgekehrt
spielen bei kinder- und jugendpsychiatrischen
Behandlungen auch pädagogische Interventi-
onen eine Rolle, und zu unterschiedlichen Zeit-
punkten kann ein unterschiedlicher Interventi-
onsbedarf bestehen.
Kinder oder Jugendliche mit einer Störung
des Sozialverhaltens ohne eine komorbide psy-
chische Erkrankung mit psychiatrischem Inter-
ventionsbedarf, deren abweichendes Verhal-
ten oft mit ihrer altersspezifischen Orientierung
zusammenhängt, benötigen keine kinder- bzw.
jugendpsychiatrische Behandlung. Hier kom-
men – in Abhängigkeit vom Schweregrad der
Störung des Sozialverhaltens bzw. vom Funkti-
onsniveau (Achse VI des MAS; 7 5.2) des Kin-
des oder Jugendlichen, also seiner Fähigkeit zur
Bewältigung alterstypischer Entwicklungsaufga-
ben – bei einer wenig ausgeprägten Problema-
tik ambulante pädagogische Maßnahmen (z. B.
Erziehungsberatung) in Betracht. Bei einer deut-
89 6
licheren Problematik sollte Eltern geraten wer-
den, sich für geeignete Hilfen zur Erziehung an
das Jugendamt zu wenden. Auch für Jugendli-
che mit sporadischem Probierkonsum von sog.
»weichen Drogen« ohne psychiatrische Störung
ist keine jugendpsychiatrische Behandlung, son-
dern eine Beratung in Beratungskontexten der
Sucht- oder Jugendhilfe indiziert. Wenn dagegen
ein deutlicher Substanzmissbrauch besteht, kann
für Entgiftung und/oder Entwöhnung ein spezi-
alisiertes Behandlungssetting erforderlich sein.
Die Durchführung einer Entgiftung ist in der
Regel nur dann sinnvoll, wenn ein Therapieplatz
– der u. a. über Drogenberatungsstellen vermit-
telt wird – für eine daran anschließende Ent-
wöhnungsbehandlung zur Verfügung steht. Das
Behandlungssetting sollte dem Entwicklungsni-
veau des Patienten entsprechen; eine Behand-
lung in einem Setting für Erwachsene ist meist
weniger sinnvoll.
Wenn bei Vorliegen einer Störung des Sozi-
alverhaltens ein komorbider psychiatrischer
Interventionsbedarf besteht, ist eine kinder- und
jugendpsychiatrische Behandlung indiziert. Die-
se wird bei leicht ausgeprägter Störung des Sozi-
alverhaltens und psychiatrischer Störung bzw.
höherem Funktionsniveau des Kindes oder
Jugendlichen ambulant durchgeführt. Ande-
renfalls kann eine teilstationäre oder stationäre
kinder- und jugendpsychiatrische Behandlung
sinnvoll sein. In jedem Fall sollte überlegt wer-
den, das Jugendamt für Jugendhilfemaßnahmen
im Anschluss an eine teilstationäre oder statio-
näre kinder-/jugendpsychiatrische Behandlung
bzw. parallel zu einer ambulanten Behandlung
hinzuzuziehen (7 6.6).
Insbesondere bei Kindern mit einer Störung
des Sozialverhaltens – bei denen aufgrund des
jüngeren Lebensalters noch eine höhere Ver-
änderbarkeit des Verhaltens besteht, die aber
andererseits aufgrund des frühen Störungsbe-
ginns grundsätzlich eine schlechtere Prognose
haben – ist nach sechsmonatiger Intervention
eine Erfolgskontrolle erforderlich (Leitlinie »Stö-
rungen des Sozialverhaltens«, Deutsche Gesell-
 90 Kapitel 6 · Was zu tun ist: Interventionen
1 schaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und
Psychotherapie et al. 2003), bei welcher auch die
Wahl des Interventionssettings überprüft wer-
2 den sollte.
3 (7 6.2.2)
6.2 Behandlungsprogramme und
4 ihre Komponenten
5 Die Behandlung von Patienten mit Störungen
des Sozialverhaltens erfolgt mittels eines mul-
6 timodalen Behandlungsprogramms. Patienten
mit Störungen des Sozialverhaltens weisen eine
7 hohe Heterogenität auf, und für unterschiedliche
Patienten sind unterschiedliche Risiko- und auf-
rechterhaltende Faktoren bedeutsam. Die mul-
8 timodale Behandlung sollte alle dysfunktio-
nalen Lebensbereiche des betroffenen Kindes
9 oder Jugendlichen berücksichtigen, da Trans-
fereffekte von einem Bereich auf einen anderen
10 Bereich kaum zu erwarten sind (Barkley et al.
2000). Dieses gilt um so mehr, je älter der Patient
11 ist, je ausgeprägter die Störung ist und je mehr
Bereiche betroffen sind.
12 ! Vorrangige Behandlungsziele sind die Vermin-
derung von Eigen- und/oder Fremdgefähr-
13 dung, die Verminderung disruptiven Verhaltens
und wesentlicher aufrechterhaltender Bedin-
14 gungen sowie die Erhöhung des Funktionsni-
veaus des Patienten.
15
Ob simultan oder sequenziell vorgegangen wird,
16 hängt zum einen von der Akuität der Probleme
in unterschiedlichen Bereichen ab, zum anderen
17 davon, ob das Erreichen eines Behandlungsziels
Voraussetzung für das Erreichen eines anderen
18 Behandlungsziels ist.
Entsprechend der jeweiligen Problemkons-
tellation und dem Behandlungsbedarf wird ein
19 Therapieplan unter Einbezug verschiedener
Komponenten erstellt:
20 5 Psychoedukative Maßnahmen: Aufklä-
rung und Beratung der Eltern, des Kindes/
Jugendlichen und der Lehrer bzw. Erzieher
(7 6.2.2)
5 Eltern- bzw. familienbezogene Interventi-
onen: Elterntraining und Interventionen in
der Familie, einschließlich Familientherapie
5 Kind-/jugendlichenbezogene Interventionen
(ab dem Schulalter): soziales Problemlöse-
und Kompetenztraining (7 6.2.2)
5 Interventionen in Kindergarten/Schule,
einschließlich Platzierungsinterventionen
5
(7 6.2.3)
Pharmakotherapie (7 6.2.5)
5 Jugendhilfemaßnahmen (7 6.6)
Hierbei sind auch Informationen über bisherige
Interventionen und ihre Auswirkungen rele-
vant. Welche (Selbst-)Hilfeversuche im famili-
ären Umfeld, Hilfen zur Erziehung jeglicher Art,
kinder- und jugendpsychiatrische und -psycho-
therapeutische Behandlungen wurden bisher
durchgeführt? Wurde eine Verbesserung, Ver-
schlechterung oder keine Veränderung beob-
achtet? Sofern Veränderungen auftraten, in wel-
chen Bereichen waren diese zu beobachten und
wie lange hielten diese an? Wurden die Inter-
ventionen lege artis ausgeführt, ggf. wie intensiv
und über welchen Zeitraum? Aus diesen Infor-
mationen ergeben sich wichtige Hinweise auf die
Erfolgsaussichten weiterer in Frage kommender
Interventionen.
Familienbezogene Interventionen sind auf-
grund der Vielzahl an familienbezogenen Risiko-
faktoren in der Regel unverzichtbar. Die Behand-
lungsplanung sollte unter Einbezug relevanter
Kind-, Eltern- und Familienfaktoren sowie Fak-
toren des psychosozialen Umfeldes erfolgen.
Auch die soziokulturellen einschließlich eth-
nischer und religiöser Gegebenheiten und Wert-
vorstellungen der Familie sind zu berücksich-
tigten. Das Definieren von konkreten, spezi-
fischen Zwischenzielen unter Beteiligung von
Kind bzw. Jugendlichem und Eltern hilft dabei,
den Behandlungsfortschritt für Kind, Eltern und
6.2 Behandlungsprogramme und ihre Komponenten
Behandler sichtbar werden zu lassen und die
Effektivität einer Intervention zu beurteilen.
Die Qualität der therapeutischen Bezie-
hung zwischen Kind und Behandler sowie zwi-
schen Eltern und Behandler ist für den Thera-
pieerfolg von hoher Relevanz. Sehr wichtig ist
es, neutral und gelassen mit sog. »Widerstand«
umzugehen. Gerade Kinder und Jugendliche mit
Störungen des Sozialverhaltens wachsen häu-
fig unter schwierigen psychosozialen Bedin-
gungen auf, und es ist eher die Regel als die Aus-
nahme, dass die Eltern – aus welchen Gründen
auch immer – nicht in der Weise mitarbeiten
(können), wie die »Helfer« es für notwendig hal-
ten. Dann sollte eine sachliche Analyse erfolgen,
worin das Hindernis besteht. Wenn Interventi-
onen nicht umgesetzt werden, ist dies stets ein
Anzeichen dafür, dass bestimmte Hindernisse
für die Behandlung nicht hinreichend berück-
sichtigt wurden. Hieraus können sich relevante
Informationen ergeben, z. B. dass wichtige auf-
rechterhaltende Faktoren oder Beschränkungen
der psychosozialen Ressourcen nicht genügend
in die Behandlungsplanung einbezogen wurden.
! Die Behandlung sollte hinreichend intensiv
und von hinreichend langer Dauer sein, um tat-
sächlich Verhaltensänderungen beim Patienten
zu bewirken. Bei der Planung und Durchfüh-
rung der Interventionen ist darauf zu achten,
dass eine möglichst hohe Generalisierung des
Behandlungserfolgs in den Alltag des Patienten
erreicht werden kann.
Stets sollte überlegt werden, wie der Behand-
lungserfolg stabilisiert werden kann, z. B. durch
eine Fortführung der Behandlung mit geringe-
rer Intensität, »Booster-Sitzungen« in größeren
Zeitabständen oder »Nachsorge« in anderen Set-
tings, einschließlich Elterngruppen, regionalen
sozialen Diensten und Jugendhilfe.
Bei einem nicht unerheblichen Teil der
Patienten kann keine vollständige Remission
erreicht werden. Da bei einer Störung des Sozi-
alverhaltens jedoch die Tendenz besteht, dass
91 6
zunehmend mehr Lebensbereiche negativ beein-
flusst werden, ist es bereits als Erfolg zu bewer-
ten, wenn der Schweregrad der Störung und
die Anzahl betroffener Lebensbereiche nicht
zunimmt und das Funktionsniveau des Kindes
oder Jugendlichen, also die Bewältigung seiner
alterstypischen Entwicklungsaufgaben, gesichert
werden kann.
6.2.1 Krankheitsstadienbezogene
Komponenten
Prävention und frühe Intervention
Die Stabilität von Störungen des Sozialverhal-
tens sowie Ausmaß und Vielfalt möglicher nega-
tiver Auswirkungen legen es nahe, präventive
Anstrengungen zu unternehmen. Sind opposi-
tionelle, aggressive und/oder dissoziale Verhal-
tensweisen erst einmal etabliert, trägt eine Viel-
zahl unterschiedlicher Faktoren zu ihrer Auf-
rechterhaltung und Stabilisierung bei und wirkt
dem Einfluss von Interventionen, die auf eine
Verminderung solcher Verhaltensweisen gerich-
tet sind, entgegen. Deswegen ist es wichtig, dass
frühzeitig Maßnahmen ergriffen werden, die bei
den Risikofaktoren für die Entwicklung von Stö-
rungen des Sozialverhaltens ansetzen. Solche
Präventionsprogramme unterscheiden sich hin-
sichtlich des Zeitpunkts der Intervention (Prä-
natalzeit bis Adoleszenz), hinsichtlich des Fokus
der durchgeführten Interventionen (Kind/
Jugendlicher, Familie, Schule, Gemeinde) sowie
hinsichtlich des Umfangs und Interventionsbe-
darfs der Zielgruppe.
Universelle Prävention
Eine universelle Prävention zielt darauf ab, bei
allen Mitgliedern einer (Teil-)Population Risiko-
faktoren zu vermindern. Bespiele dafür sind:
5 Einschränkung von Gewaltdarstellungen in
den Medien (einschließlich Computerspie-
len, Internet) sowie diesbezügliche Zugangs-
beschränkungen für Kinder und Jugendliche
 92 Kapitel 6 · Was zu tun ist: Interventionen
5 Verringerung von Alkohol- und Drogen-
1 konsum in der Bevölkerung (Substanzge-
brauch während der Schwangerschaft als
2 pränataler Risikofaktor, beeinträchtigtes
Funktionieren als Eltern durch Substanzabu-
3 sus, mit Substanzabusus assoziierte Gewalt-
taten mit der Gefahr direkter oder indirekter
4 Traumatisierung von Kindern und Jugend-
lichen, Erwachsene als Modell für Substanz-
5 konsum, Zugang zu Alkohol und Drogen
für Kinder und Jugendliche, deren Substanz-
6 konsum wiederum das Risiko einer aggres-
siv-dissozialen Störung erhöht)
5 Förderung der allgemeinen Erziehungs-
7 kompetenz von Erwachsenen durch Infor-
mationsvermittlung über die Entwicklung
8 von Kindern und über Strategien für den
Umgang mit möglichen Problemen
9 5 Verbesserung der sozialen Fertigkeiten von
Schülern und Lehrern durch Einbezug ent-
10 sprechender Inhalte in schulische Curricula.
11 Selektive Prävention
Eine selektive Prävention wird bei Gruppen mit
12 überdurchschnittlichem Risiko durchgeführt.
Kinder von jungen Müttern, allein erziehenden
Müttern und Müttern mit niedrigem sozioöko-
13 nomischem Status weisen ein erhöhtes Risiko
für die Entwicklung einer Störung des Sozialver-
14 haltens auf. In einer Studie wurden Frauen mit
solchen soziodemographischen Risikofaktoren
15 während der Schwangerschaft und der ersten bei-
den Lebensjahre des Kindes durch eine Gemein-
16 deschwester betreut. Ziel war es, gesundheits-
bewusstes Verhalten der Frauen während der
17 Schwangerschaft und der ersten Lebensjahre des
Kindes zu fördern, sie hinsichtlich Familienpla-
18 nung, Ausbildung und Berufstätigkeit zu bera-
ten und eine kompetente Versorgung des Kindes
zu sichern. Die Frauen waren – im Vergleich zu
19 Frauen, welche die übliche Betreuung während
der Schwangerschaft und nach der Geburt des
20 Kindes erhielten – weniger auf Sozialhilfe ange-
wiesen, hatten weniger Probleme im Zusam-
menhang mit Substanzkonsum, und es kam sel-
tener zu Vernachlässigung oder Misshandlung
der Kinder; diese wiederum zeigten im Alter von
15 Jahren weniger delinquentes Verhalten, Alko-
hol- und Drogenkonsum (Olds et al. 1998).
Indizierte Prävention
Dagegen richtet sich eine indizierte Präventi-
on an Personen mit eindeutigem Risiko. Zum
einen kann es sich um Personen mit einem Risi-
kofaktor handeln, der ohne geeignete Maßnah-
men zu einer Störung führt, auch wenn aktu-
ell noch keine Symptome der Störung festge-
stellt werden können. Zum anderen geht es um
Personen, die bereits Anzeichen einer sich ent-
wickelnden Störung aufweisen – in diesem Fall
überschneiden sich die Begriffe »indizierte Prä-
vention« und »Frühintervention«. Bei Störungen
des Sozialverhaltens stellt sich jedoch das Pro-
blem der Frühdiagnostik, denn es liegt kein hin-
reichend präzises Wissen bezüglich alters- und
geschlechtstypischer Symptome – insbesonde-
re bei jüngeren Kindern – vor, um die relative
Abweichung von der Bezugsgruppe bestimmen
zu können (Bennett et al. 1998), auch wenn das
Vorliegen von deutlicher, altersuntypischer kör-
perlicher Aggressivität ein vergleichsweise aus-
sagekräftiges Symptom ist (Loeber et al. 2000).
Problematisch kann auch sein, dass Eltern von
Hoch-Risiko-Kindern, welche durch ein Scree-
ning in Kindergarten oder Schule identifiziert
wurden, das disruptive Verhalten ihres Kindes
eventuell noch als wenig problematisch erle-
ben und somit nicht zu Interventionen motiviert
sind (Barkley et al. 2000).
Ein günstiger Schnittpunkt zwischen hinrei-
chend genauer Identifikation von Kindern mit
ungünstigen Entwicklungsverläufen und der
noch ausreichend hohen Wirksamkeit von Inter-
ventionen liegt im 8.–9. Lebensjahr (McMahon
et al. 1994). Eltern und Lehrer scheinen zu die-
sem Zeitpunkt noch motiviert, das Risiko einer
ungünstigen Schullaufbahn abzuwenden, even-
tuelle Ablehnung durch die Mitschüler ist noch
beeinflussbar, und das Kind hat noch kein gene-
ralisiertes Leistungs- und Motivationsdefizit ent-
6.2 Behandlungsprogramme und ihre Komponenten
wickelt. Die Durchführung einer multimodalen
indizierten Präventionsmaßnahme mittels effek-
tiver eltern- und kindbezogener Interventionen
unter Einbezug von Förderunterricht, Schul-
sozialarbeit und eventuell Jugendhilfemaßnah-
men kann also in dieser Altersstufe das Risiko
ungünstiger Entwicklungen noch deutlich redu-
zieren. Für Präventions- wie auch Interventi-
onsmaßnahmen gilt, dass sie dann erfolgreicher
sind, wenn auslösende bzw. aufrechterhalten-
de Faktoren in mehreren Bereichen angegangen
werden.
Krisenintervention
Definition
Der Begriff »Krisenintervention« bezeichnet den
Einsatz zeitlich begrenzter Maßnahmen zur Bewäl-
tigung einer akuten Krise, also einer dringlichen
Gefahrensituation, die von der Person selbst bzw.
ihrem psychosozialen Umfeld nicht bewältigt wer-
den kann.
Welche Maßnahmen zur Krisenintervention
geeignet sind, ist davon abhängig, wie eine Krise
sich äußert und wodurch sie hervorgerufen wur-
de. Krisen erfordern keinesfalls immer eine sta-
tionäre Intervention, sondern oft können ambu-
lante Maßnahmen (z. B. Kinder- und Jugendte-
lefon, Beratungsstellen, ambulante kinder- und
jugendpsychiatrische oder -psychotherapeu-
tische Vorstellung) zu ihrer Bewältigung aus-
reichen. Erst dann, wenn eine Krise mit ambu-
lanten Maßnahmen nicht mehr bewältigbar ist,
insbesondere beim Vorliegen von akuter Eigen-
und/oder Fremdgefährdung, ist eine stationäre
Krisenintervention erforderlich. In Abhängig-
keit davon, ob in der aktuellen Krise ein überwie-
gend akut-psychiatrischer oder ein überwiegend
psychosozial-pädagogischer Interventionsbe-
darf vorliegt, ist eine stationäre kinder-/jugend-
psychiatrische Krisenintervention oder aber die
Krisenaufnahme in einer vollstationären Ein-
richtung der Jugendhilfe (Kinder- und Jugend-
notdienst, Bereitschaftsgruppe, Notaufnahme-
93 6
plätze eines Kinderheimes, Bereitschaftspflege-
stelle) eine geeignete Maßnahme (7 6.1).
Oppositionelles, aggressives oder dissoziales
Verhalten ist nicht notwendigerweise ein Krank-
heitssymptom, und eine Störung des Sozialver-
haltens mit überwiegend zielgerichtetem Ein-
satz aggressiven Verhaltens zur Durchsetzung
eigener Interessen stellt auch bei hoher Akui-
tät dieses Verhaltens keine primär kinder- und
jugendpsychiatrische Behandlungsindikation
dar. Dagegen kann akut-aggressives Verhalten
aufgrund einer Impulskontrollstörung, also bei
einer erheblich verminderten Steuerungsfähig-
keit, Anlass für eine jugendpsychiatrische Kri-
senintervention, u. a. zum Zweck einer medika-
mentösen Intervention, sein. Auch bei aggressiv-
dissozialen Jugendlichen mit einer komorbiden
psychiatrischen Störung ist nur dann vorrangig
eine jugendpsychiatrische Krisenintervention
angezeigt, wenn ein enger Zusammenhang zwi-
schen dieser Störung und der Notwendigkeit zur
Krisenintervention besteht. Anderenfalls kann
unter bestimmten Voraussetzungen nach Bewäl-
tigung der Krise durchaus eine – auch stationäre
– kinder- und jugendpsychiatrische Behandlung
sinnvoll sein, z. B. bei komorbider depressiver
oder hyperkinetischer Störung, nicht jedoch als
Krisenintervention bezüglich des aggressiven
Verhaltens.
Wenn ein aggressiv-dissozialer Jugendli-
cher als Notfall in einer Klinik für Kinder- und
Jugendpsychiatrie vorgestellt wird, ist es günstig,
bereits bei der Anmeldung, spätestens jedoch
dann, wenn tatsächlich eine stationäre jugend-
psychiatrische Notaufnahme durchgeführt wird,
deutlich zu machen, dass es sich nur um eine
(kurzfristige) Krisenintervention handeln kann.
Sofern eine stationär behandlungsbedürftige
kinder- und jugendpsychiatrische Störung dia-
gnostiziert wird, sollte deren Behandlung zeit-
lich getrennt von der Krisenintervention durch-
geführt werden.
Auch wenn in der Situation, die zu einer sta-
tionären Krisenintervention führte, bei einem
Minderjährigen Selbst- und/oder Fremdge-
 94 Kapitel 6 · Was zu tun ist: Interventionen
1 fährdung vorlag, kann die stationäre Aufnah-
me so entlastend wirken, dass ein offenes Setting
genug Schutz bieten kann. Wenn Selbst- und/
2 oder Fremdgefährdung auf der Grundlage einer
psychiatrischen Störung in einem offenen kin-
3 der- und jugendpsychiatrischen Behandlungs-
setting auch durch 1:1-Betreuung nicht ausrei-
4 chend bewältigbar ist, werden als Ultima ratio
freiheitsentziehende Maßnahmen durchgeführt,
5 in der Regel durch Aufnahme in einer geschlos-
senen oder fakultativ schließbaren Station. Hier-
6 bei handelt es sich um einen massiven Eingriff
in die Grundrechte des betroffenen Minder-
7 jährigen, der nur unter Wahrung der Verhält-
nismäßigkeit, mit Achtung vor der Würde und
den Bedürfnissen des Minderjährigen und unter
8 Beachtung der gesetzlichen Grundlagen und
Verfahrensgarantien nur so lange wie unbedingt
9 erforderlich durchgeführt werden darf (7 6.5).
Auch bei Jugendlichen, die in einer geschlos-
10 senen Station behandelt werden müssen, wird
der »Grad der Geschlossenheit« in Anpassung
11 an die psychopathologischen Symptome und
die Absprachefähigkeit des Patienten individuell
12 und flexibel gestaltet.
Bei Vorliegen einer akuten Eigen- und/oder
Fremdgefährdung handelt es sich um einen
13 gesetzlichen Notstand nach § 34 StGB, der eine
Durchbrechung der gesetzlichen Schweigepflicht
14 rechtfertigt.
15 ! Ein zur Verschwiegenheit Verpflichteter (z. B.
Arzt, Psychotherapeut) darf ohne die Einwilli-
16 gung des Minderjährigen auch gegenüber den
Erziehungsberechtigten keine Geheimnisse
17 offenbaren. Nur unter wenigen Bedingungen
darf ohne oder gegen den Willen des Patienten
18 die gesetzliche Schweigepflicht durchbrochen
werden, vor allem in Fällen des gesetzlichen
Notstandes nach § 34 StGB, also bei gegenwär-
19 tiger, nicht anders abwehrbarer Gefahr, etwa
bei drohender Suizidgefahr eines psychisch
20 Kranken.
6.2.2 Psychoedukative Maßnahmen
und Psychotherapie
Diese Themen werden in einem Abschnitt dar-
gestellt, weil der Übergang zwischen Psycho-
edukation und Psychotherapie fließend ist, denn
eine gut durchgeführte Aufklärung und Bera-
tung stellt bereits eine effektive psychotherapeu-
tische Intervention dar.
Aufklärung und Beratung der Eltern
In jedem Fall sollte eine Aufklärung und Bera-
tung der Eltern mit folgenden Inhalten erfolgen:
5 Informationen hinsichtlich der Symptoma-
tik, der vermuteten Ätiologie, des vermut-
lichen Verlaufes sowie der Behandlungs-
möglichkeiten;
5 Beratung hinsichtlich pädagogischer Inter-
ventionen zur Bewältigung konkreter Pro-
blemsituationen: durch positive Zuwendung
bei angemessenem Verhalten, angemessene
Aufforderungen und Grenzsetzungen in ein-
deutiger Weise und angemessene negative
Konsequenzen bei disruptivem Verhalten.
Elterntraining
Je jünger ein Kind ist, desto wichtiger ist die
Durchführung von Interventionen bei den
Eltern, um deren Verhalten in Bezug auf das
Kind zu verändern. Eine sehr gut untersuchte
Methode mit nachgewiesener Wirksamkeit stellt
das Elterntraining dar (Kazdin 2000). Ziel eines
Elterntrainings ist es nicht, Kinder zu »dressie-
ren«, sondern in ihrer Entwicklung zu unter-
stützen. Denn Kinder mit einer oppositionellen
Störung werden von ihren Eltern als unkontrol-
lierbar erlebt und befinden sich in einem chro-
nischen Konflikt mit ihnen; hinzu kommen nega-
tive Erfahrungen mit Gleichaltrigen. So interna-
lisiert ein Kind ein negatives Bild von sich selbst
und anderen Menschen, und es kommt zu einer
zunehmend negativen Entwicklung.
Dem Elterntraining liegt – im Gegensatz
zur Familientherapie – ein Mediatoren-Modell
zugrunde: Über die Eltern als Mediatoren nimmt
6.2 Behandlungsprogramme und ihre Komponenten
der Therapeut auf indirektem Weg Einfluss auf
das Kind. Das Verhalten des Kindes soll von den
Eltern als veränderbar verstanden werden, und
die Auswirkungen ihres eigenen Verhaltens auf
das Verhalten ihres Kindes sollen ihnen deutlich
werden.
Beispiel
Von großer Bedeutung ist es, wie Eltern ihr Kind wahr-
nehmen: Denken sie, dass ihr Kind deviantes Verhal-
ten zeigt, um sie zu ärgern? Haben sie unrealistische
Erwartungen an das Verhalten ihres Kindes? Können
sie differenzieren, wann ihr Kind Unterstützung benö-
tigt, wann Begrenzung? Die Eltern werden angeleitet,
das Verhalten des Kindes oder Jugendlichen auf eine
veränderte Art und Weise zu beobachten und zu defi-
nieren, z. B.: »Mein Kind will mich mit seinem Wutaus-
bruch nicht (nur) ärgern, sondern es ist frustriert und
weiß nicht, wie es auf andere Weise damit umgehen
kann«.
Wichtig ist, dass Eltern realistische, altersadä-
quate Erwartungen an das Verhalten ihres Kin-
des haben und die spezifischen Merkmale ihres
Kindes – z. B. seine ADHS-Symptomatik – ver-
stehen, die zu seinem disruptiven Verhalten bei-
tragen.
Vor allem bei ausgeprägtem disruptiven Ver-
halten des Kindes und/oder mehreren fehlge-
schlagenen Interventionsversuchen ist es wich-
tig, den Eltern schnell möglichst konkrete
Verhaltensstrategien zum Umgang mit proble-
matischen Verhaltensweisen ihres Kindes an die
Hand zu geben.
Beispiel
Einfache und klare Anweisungen, promptes und
konsistentes Reagieren auf erwünschtes und uner-
wünschtes Verhalten, Einführen eines Token-Systems
für erwünschtes Verhalten und einer Time-out-Proze-
dur als negative Konsequenz, Etablieren von »Notfall-
plänen« für konfliktreiche Situationen (z. B. morgens,
Mahlzeiten, Einkaufen, Besuche, Öffentlichkeit).
95 6
Eltern sollte deutlich werden, dass sie, wenn
sie dem Wunsch des Kindes nachgeben, weil es
einen Wutanfall bekommt, die Wahrscheinlich-
keit weiterer Wutausbrüche erhöhen. In solchen
Situationen kann ein Time-out eingesetzt wer-
den, damit das Kind (wie auch die Eltern) sich
wieder beruhigen können; denn es ist kontra-
produktiv, wenn Eltern die Kontrolle über sich
selbst verlieren und anfangen zu schreien oder
das Kind zu schlagen. Eltern können ihr Kind
dabei unterstützen, die Kontrolle über sein Ver-
halten wieder zu erlangen, und versuchen, nach
einem solchen Vorfall wieder zu einem neutral-
positiven Ton zu gelangen.
Generelles Ziel ist es auch, den Eltern Strate-
gien zu vermitteln, die die Zusammenarbeit zwi-
schen Kind und Eltern fördern. Eltern werden
dazu ermutigt, mit ihrem Kind Absprachen zu
treffen, die Regeln sowie die Konsequenzen deut-
lich und nachvollziehbar mitzuteilen, adäquate
und faire positive und negative Konsequenzen
zu wählen, und nicht ihr Kind zu bestrafen, ohne
den Grund dafür verdeutlicht zu haben. Im Rah-
men der von den Eltern vorgegebenen Ziele kön-
nen Kindern Optionen und Wahlmöglichkeiten
angeboten werden und potenziell konflikterzeu-
gende Ereignisse vorbesprochen werden.
Beispiel
Wenn ein Kind seine Hausarbeiten nicht machen will,
kann es helfen, wenn es Teilaspekte selber bestimmen
darf, z. B. mit welchem Stift es schreiben will oder in
welcher Reihenfolge es die Hausarbeiten erledigt.
Kinder mit oppositionellen Störungen finden
es häufig schwierig, Außenvorgaben bezüglich
eines Wechsels ihrer Tätigkeit unmittelbar nach-
zukommen; es gelingt ihnen leichter, sich koope-
rativ zu verhalten, wenn die Veränderung vorher
angekündigt wird.
Beispiel
Statt der unmittelbaren Aufforderung »Jetzt ist Schla-
fenszeit« kann die Ankündigung »In fünf Minuten
ist es Zeit, schlafen zu gehen« besser angenommen
 96 Kapitel 6 · Was zu tun ist: Interventionen
1 werden; statt »Komm zum Essen« eher »Fahr noch
eine Runde (mit dem Fahrrad) und komm dann zum
Essen«.
2 Elternqualitäten
Verstärkerpläne können wiederkehrende Mög-
3 lichkeiten zum Gespräch zwischen Kind und
Eltern bieten. Die im Verstärkerplan benann-
4 ten Anforderungen und Konsequenzen werden
mit dem Kind besprochen und abgestimmt. Bei
5 der Vergabe von Punkten reflektiert das Eltern-
teil eigene Erwartungen und teilt diese dem
6 Kind mit, und das Verhaltens des Kindes, aber
auch des Elternteils, wird besprochen. Lang-
7 wierige Diskussionen sind ungünstig, aber ein
Ziel der Eltern sollte es auch sein, beim Kind
eine gewisses Maß an Einsicht in die gestellten
8 Anforderungen sowie Kooperation zu erreichen.
Erst recht bei älteren Kindern und Jugendlichen
9 ist es wichtig, dass diese lernen, ihre Position zu
erklären, zu verhandeln und Kompromisse zu
10 schließen. Soziale Verstärker (Lob, Zuwendung,
gemeinsame angenehme Aktivitäten) eröffnen
11 die Möglichkeiten zu positiven Interaktionen
zwischen Kind und Eltern.
12 Eine Verbesserung der Eltern-Kind-Bezie-
hung ist ebenso wichtig wie Struktur und Regel-
mäßigkeit sowie konsequentes Ignorieren oder
13 leichte negative Konsequenzen bei oppositio-
nellem oder aggressivem Verhalten des Kindes
14 und Belohnung von erwünschtem Verhalten.
Ein Aspekt davon ist das gemeinsame Verbrin-
15 gen von Freizeit mit Aktivitäten, die von allen
Familienmitgliedern positiv bewertet werden.
16 Ziel ist ein liebevoll-konsequenter Erziehungs-
stil, bei dem das Stellen von Anforderungen und
17 Setzen von Grenzen mit Verständnis und Wert-
schätzung für die Individualität des Kindes ein-
18 hergehen.
19
20
Wichtige Prinzipien des Elterntrainings
5 Erkennen und Einsetzen von positiven
5 Erkennen und Einsetzen von positiven
Kindqualitäten
5 Eindeutig formulierte, altersadäquate
Anforderungen und Grenzsetzungen
5 Einsatz von Konsequenzen des kind-
lichen Verhaltens in möglichst direktem
Zusammenhang und somit für das Kind
vorhersehbar
5 Positive Konsequenzen für koopera-
tives und prosoziales Verhalten des Kin-
des (Aufmerksamkeit und Lob durch
die Eltern; Privilegien, materielle Beloh-
nungen bzw. diesbezügliche Token;
soziale sind besser als materielle Ver-
stärkungen)
5 Negative Konsequenzen für oppositi-
onelles, aggressives und/oder dissozi-
ales Verhalten (Ignorieren des Verhal-
tens durch die Eltern, Verlust von Beloh-
nungen, Time-out)
5 Beendigung zu harter, zu gewährender
oder inkonsistenter elterlicher Erzie-
hungspraktiken
5 Etablieren von Struktur und Regelmä-
ßigkeit in den täglichen Abläufen ent-
lastet Eltern und hilft Kindern
5 Adäquate Äußerungsmöglichkeiten der
Autonomiebestrebungen des Kindes im
Rahmen der von den Eltern vorgege-
benen Abläufe und Ziele
5 Mehr »Familienzeit«, welche gemein-
sam mit angenehmen Tätigkeiten ver-
bracht wird; auch als Verstärker einsetz-
bar
Elterntraining ohne direkte Anwendung
negativer Sanktionen
Bei sehr impulsiven und/oder aggressiven Eltern
kann eine Abwandlung des Vorgehens dahinge-
hend erforderlich sein, dass auf das Etablieren
6.2 Behandlungsprogramme und ihre Komponenten
direkter negativer Sanktionen verzichtet wird, da
diese missbräuchlich gegen das Kind eingesetzt
werden könnten (Ducharme et al. 2000).
Beschränken auf Aufforderungen mit hoher Er
folgswahrscheinlichkeit. Den Eltern wird ver-
mittelt, nur Aufforderungen mit hoher Erfolgs-
wahrscheinlichkeit an das Kind zu richten, also
solche Aufforderungen, denen es mit einer ho-
hen Wahrscheinlichkeit nachkommt. Das Be-
folgen einer Aufforderung wird von den Eltern
mit Lob und körperlicher Berührung beantwor-
tet, so dass die Eltern sich schnell als erziehungs-
kompetenter erleben und das familiäre Klima
positiver wird. Wenn das Kind anhand einfach
zu befolgender Aufforderungen gelernt hat, ko-
operatives Verhalten als positiv zu erleben, kön-
nen vorsichtig zunehmend schwierigere Anfor-
derungen an das Kind gestellt werden.
Ignorieren unerwünschter Verhaltensweisen.
Das Ignorieren unerwünschter Verhaltenswei-
sen, die keine grundlegenden Rechte ande-
rer Menschen verletzen, kann bei einer ausge-
prägten oppositionellen Störung zunächst eine
geeignete Strategie sein. Anderenfalls muss das
Kind so häufig korrigiert werden, dass dies zu ei-
ner weiteren Belastung der Eltern-Kind-Interak-
tion führt und von den Eltern kaum konsistent
durchgehalten werden kann. Ignorieren bedeu-
tet hier, dass die Eltern keine Reaktion auf un-
erwünschte Verhaltensweisen des Kindes zeigen,
wohl aber unmittelbar auf jede andere Verhal-
tensweise des Kindes; denn vollständiges Igno-
rieren des Kindes für einen gewissen Zeitraum
stellt ja eine soziale Bestrafung dar. Wenn Ver-
haltensweisen nicht ignoriert werden können,
weil ein Kind sich selbst oder andere Menschen
damit körperlich zu verletzen droht, kann Igno-
rieren in Verbindung mit Hinlenken des Kindes
zu einer anderen Aktivität hilfreich sein.
Etablieren von Alltagsroutinen. Alltagsrou-
tinen werden für eine Tageszeit oder eine täg-
liche Aktivität eingesetzt, die besonders häu-
97 6
fig zu Konflikten führt. Hierfür stellen die El-
tern zusammen mit ihrem Kind einen Ablauf-
plan auf, in welchem dem Kind weniger ange-
nehme Tätigkeiten, z. B. Zähneputzen, mit ange-
nehmeren Tätigkeiten, z. B. Vorlesen einer Ge-
schichte durch seine Mutter, abwechseln. Wenn
eine Verpflichtung nicht erfüllt wird, tritt somit
als natürliche Konsequenz der Verlust der zeit-
lich darauf folgenden angenehmen Aktivität ein.
Beispiel
Hilfreich ist auch die visuelle Gestaltung des Ablauf-
und Zeitplanes mit grafischen Mitteln; so kann ein
älteres Kind den Plan auf dem Computer erstellen,
oder ein jüngeres Kind kann mit seiner Mutter Bilder
aus Zeitschriften ausschneiden und aufkleben, um
die jeweiligen Aktivitäten des Planes zu visualisieren.
Wenn die Eltern im Plan eintragen, dass das Kind die
jeweiligen Aktivitäten ausgeführt hat, liefert dieses
dem Kind eine direkte visuelle Rückmeldung und kann
Anlass zum Loben des Kindes sein; wenn das Kind sei-
ne Aktivitäten anhand des Planes checkt, kann es sich
die Abfolge der Tätigkeiten und erwünschten Ver-
haltensweisen besser merken sowie sein Gefühl von
Selbstwirksamkeit erhöhen.
Eltern sollten darauf vorbereitet werden, dass
ihr Kind sich zeitweise nicht an den Plan und
die diesbezüglichen Absprachen halten will, und
mögliche Reaktionen eventuell im Rollenspiel
üben. Dabei sollten sie weder nachgeben noch
auf die zunehmenden Emotionen ihres Kindes
ihrerseits mit verstärkten Emotionen reagieren.
Beispiel
Eine Routine für das Einkaufen im Supermarkt mit
einem jüngeren Kind kann so aussehen, dass Mut-
ter und Kind zusammen eine Liste mit 10 Gegenstän-
den erstellen, die das Kind während des Einkaufens
suchen und in den Einkaufswagen legen soll, um sei-
ner Mutter zu helfen. Der letzte Gegenstand auf der
Liste befindet sich immer kurz vor der Kassenzone. Als
Belohnung für das Finden dieses Gegenstands darf
das Kind einen von drei akzeptablen Gegenständen
aussuchen und ebenfalls in den Wagen legen. Hält
 98 Kapitel 6 · Was zu tun ist: Interventionen
1 das Kind sich nicht an die Absprachen, führt dieses
zum unmittelbaren Verlassen des Ladens. Vor jedem
Einkauf werden die Regeln kurz vor Betreten des
2 Ladens wiederholt.
3 Natürliche Konsequenzen. Anstelle von Stra-
fen werden natürliche Konsequenzen uner-
4 wünschten Verhaltens genutzt. Verantwortungs-
loses Verhalten führt zu einem Verlust von Pri-
5 vilegien in dem Ausmaß, wie es zum Schutz von
Gesundheit, Sicherheit oder anderen grundle-
6 genden Rechten anderer Menschen erforderlich
ist.
7 Beispiel
Wenn ein Kind während eines Spiels mit Gegenstän-
8 den nach einem anderen Kind wirft, kann es solange
nicht weiter an dem Spiel teilnehmen, bis es sich beru-
9 higt hat, damit niemand verletzt wird.
10 Durchführung des Elterntrainings
Insbesondere zu Beginn eines Elterntrainings
11 ist es sehr wichtig, dass die Eltern in ihren
Äußerungen gestärkt werden und so Sicher-
12 heit gewinnen und für die weitere Arbeit moti-
viert werden. Eltern haben, bevor sie mit ihrem
Kind in Behandlung kommen, häufig schon viel-
13 fältige Erfahrungen des Scheiterns im Umgang
mit ihrem Kind gemacht und fühlen sich von
14 Verwandten und Erziehern oder Lehrern als
»schlechte Eltern« gesehen und abgewertet. Hier
15 kann die Erfahrung, dass es anderen Eltern ähn-
lich ergangen ist, hilfreich sein. Es sollten die
16 Anliegen der Eltern erfragt werden, bezogen auf
möglichst konkrete Alltagssituationen mit wie-
17 derkehrenden Schwierigkeiten im Umgang mit
dem Kind, und dafür möglichst konkrete Hilfen
18 angeboten werden, die leicht im Alltag unter den
gegebenen familiären Bedingungen und Belas-
tungen umgesetzt werden können. Diese soll-
19 ten anknüpfen an Wissen und Fertigkeiten, die
bei den Eltern bereits vorhanden sind, und mög-
20 lichst genau beschrieben werden. Noch besser ist
es, wenn der Therapeut zu erwerbende Fertig-
keiten demonstriert (»Lernen am Modell«) und
das praktische Vorgehen und Handeln der Eltern
in der Interaktion mit ihrem Kind anleitet, ohne
dabei belehrend zu wirken. Die Wirkungen und
Schwierigkeiten bei der Umsetzung zu Hau-
se werden in den Trainingssitzungen bespro-
chen, so dass ggf. erforderliche Modifikationen
im Vorgehen der Eltern vorgenommen werden
und wiederum von den Eltern zu Hause erprobt
werden können. Wenn die Eltern dieses nicht
als intrusiv erleben, kann die Durchführung
von einzelnen Trainingssitzungen im häuslichen
Rahmen sehr günstig sein, denn hierdurch wird
das Verständnis des Behandlers für die psycho-
sozialen Bedingungen der Familie erhöht und
der Transfer des Erlernten in die häusliche Situ-
ation unterstützt. Bei jungen Kindern sind Spiel-
stunden mit Kind und Eltern unter Beachtung
der Grundprinzipien des Elterntrainings mit
Anleitung durch den Therapeuten sehr hilfreich
dafür, dass die Eltern ihre neu erworbenen Fer-
tigkeiten üben können und mehr Sicherheit im
Umgang mit ihrem Kind gewinnen.
Wenn das Elterntraining in einem Gruppen-
setting durchgeführt wird, sollte genügend Zeit
für Fragen und zum Üben der Fertigkeiten ein-
geplant sowie Diskussion und Feedback der Teil-
nehmer untereinander gefördert werden. Auch
Kontakt der Eltern untereinander und gegen-
seitige Unterstützung außerhalb der Gruppen-
sitzung erhöht die Generalisierung und Stabili-
sierung der Therapieeffekte. Ausbildungsniveau
und soziokultureller Hintergrund der Eltern soll-
ten berücksichtigt werden; es kann ratsam sein,
weniger Gewicht auf schriftliches Material und
verbale Lehrmethoden zu legen und mehr mit
Lernen am Modell und Rollenspiel zu arbeiten.
Der (soziale) Vater sollte auch dann mög-
lichst eng einbezogen werden, wenn die Erzie-
hungsfunktion im Alltag weitgehend der Mut-
ter zugeordnet ist. Deutliche Unterschiede im
Erziehungsstil zwischen den Eltern sollten ver-
mindert werden, und eine Unterstützung der
Mutter in ihrer Erziehungsfunktion durch den
Partner ist wichtig. Bei allein erziehenden Müt-
tern mit wenig stabilen Partnerbeziehungen ist
6.2 Behandlungsprogramme und ihre Komponenten
es jedoch oft besser, die Mutter in ihrer Rolle der
weitgehend allein verantwortlichen Erziehungs-
person zu stärken, denn für ein Kind ist es weni-
ger schwierig, sich auf verschiedene Partner der
Mutter als auf wechselnde Väter einzustellen.
Bei Problemen mit einer langen Vorgeschich-
te kann man keinen ausreichenden Effekt inner-
halb kurzer Zeit und mit wenigen Trainingsstun-
den erwarten; meist ist ein Trainingsumfang von
mindestens 20 Sitzungen in wöchentlichen oder
zweiwöchentlichen Abständen erforderlich. Es
sollten realistische Zwischenziele gesetzt werden
und kleine Erfolge, die vielleicht von den Eltern
gar nicht wahrgenommen oder nicht als solche
erlebt werden, positiv verstärkt werden. Wenn
Eltern ihr eigenes Verhalten und das ihrer Kinder
regelmäßig evaluieren, kann es ihnen dabei hel-
fen, ihre Ziele präsent zu halten; auch der Behand-
ler sollte dieses tun. Eltern müssen darauf vorbe-
reitet werden, dass Hindernisse auftreten wer-
den und Rückschläge zu erwarten sind. Günstig
für die Stabilisierung des Trainingseffektes ist es,
wenn nach Durchführung des eigentlichen Trai-
nings noch Booster-Sitzungen in längeren Zeitab-
ständen angeschlossen werden können.
Ergänzende Interventionen bei
unzureichender Wirksamkeit
Die kurz- und langfristige Wirksamkeit von
Elterntraining, vor allem für Kinder zwischen 4
und 8 Jahren, ist gut gesichert. Elterntrainings,
die bei Kindern im Vorschulalter durchgeführt
werden, sind wirkungsvoller, als wenn die Kin-
der älter sind (Dishion u. Patterson 1992). Eltern-
training ist weniger gut wirksam, wenn erschwe-
rende Faktoren hinzukommen:
5 Psychische Störungen der Eltern
5 Niedriger sozioökonomischer Status der
Eltern
5 Hohe psychosoziale Belastung der Eltern
5 Chronischer Ehekonflikt
5 Allein erziehendes Elternteil
5 Kinder mit einer ausgeprägten und/oder sta-
bilen Störung des Sozialverhaltens
5 Kinder mit komorbiden Störungen
99 6
Dann sind zusätzliche eltern- und/oder kind-
bezogene Interventionen erforderlich, um die
Wirksamkeit von Elterntraining zu erhöhen:
5 Coping-Fertigkeiten und interpersonelle
Fertigkeiten der Eltern erhöhen
5 Aufbauen eines sozialen Netzwerkes zur
Unterstützung und Entlastung der Eltern
5 Hinarbeiten auf die Behandlung wichtiger
elterlicher Probleme (z. B. Depression, Subs-
tanzmissbrauch)
5 Psychotherapeutische und/oder medika-
mentöse Behandlung komorbider Störungen
des Kindes.
Oft kann es günstig sein, zunächst mit dem eigent-
lichen Elterntraining zu beginnen, weil auch
dieses über eine Verhaltensänderung des Kindes
die Belastung der Eltern deutlich verringern kann.
Bei unzureichendem Erfolg können dann zusätz-
liche Interventionen durchgeführt werden, die
möglichst spezifisch auf die tatsächlichen Belas-
tungs- und Risikofaktoren gerichtet sein sollten.
Häufig belasten ungünstige psychosoziale
Bedingungen die Eltern in einem solchen Aus-
maß, dass kaum noch Ressourcen zur Bewäl-
tigung der Anforderungen des Alltags beste-
hen, und je mehr elterliche Probleme vorhan-
den sind, desto weniger wirksam ist der isolierte
Einsatz eines Elterntrainings. Interventionen bei
belasteten Familien müssen stärker das Umfeld
der Familie berücksichtigen, also nicht nur die
klassischen Ziele eines Elterntrainings verfol-
gen, sondern auch die psychosozialen Schwie-
rigkeiten der Familie angehen. Dann ist eher ein
Ansatz im Sinne der multisystemischen Therapie
(Henggeler et al. 1998) geeignet, bei welcher ein
»Paket« vielfältiger Interventionen für Kinder/
Jugendliche und ihre Familien »je nach Bedarf«
eingesetzt wird, häufig in Form von »Home Treat-
ment«. Dabei wird den Eltern Hilfe in den Berei-
chen und auf die Art und Weise angeboten, die
sie benötigen, um ihre Eltern- und Erziehungs-
funktion adäquat erfüllen zu können; hier stellt
Elterntraining lediglich einen Bestandteil dar.
Wichtige elterliche Probleme (z. B. Drogenmiss-
 100 Kapitel 6 · Was zu tun ist: Interventionen
1 brauch, psychische Störungen, auch elterliche
ADHS, soziale Isolation bei allein erziehenden
Müttern, finanzielle Probleme) müssen berück-
2 sichtigt werden, und die Hilfsangebote für die
Familie dürfen wenig an zusätzlichen Anforde-
3 rungen stellen bzw. die hierdurch bedingte Ent-
lastung muss so schnell einsetzen und so groß
4 sein, dass der seitens der Familie zu erbringende
Aufwand mindestens ausgeglichen wird.
5 tigen Peer-Gruppen trennen und es beim Auf-
Familientherapie
6 Familientherapeutische Interventionen sind
bei Störung der familiären Beziehungen – auch
7 dann, wenn eine auf den familiären Rahmen
beschränkte Störung des Sozialverhaltens als Fol-
ge einer spezifischen familiären Interaktionsstö-
8 rung angesehen wird – sowie bei Jugendlichen
mit Störung des Sozialverhaltens indiziert. Alle
9 Familienmitglieder sollen dabei unterstützt wer-
den, dass sie effektiver kommunizieren, mitein-
10 ander verhandeln und Probleme lösen, um so die
Kooperation sowohl zwischen Eltern und Kin-
11 dern als auch der Eltern untereinander zu ver-
bessern. Die gegenseitigen Erwartungen anein-
12 ander sollten möglichst konkret benannt wer-
den und Absprachen getroffen werden, wobei
der Jugendliche auch bei den Absprachen über
13 die Konsequenzen von Regelverstößen beteiligt
werden sollte.
14
! Ziel einer Familientherapie ist es, die Wahrneh-
15 mung, Erwartungen, Einstellungen und emo-
tionalen Reaktionen der Familienmitglieder
16 untereinander zu verändern, um gegenseitige
Beschuldigungen und Abwertungen zu verrin-
17 gern und positive Interaktionen zu fördern.
18 Wirksamkeit bei Störungen des Sozialverhaltens
ist vor allem für kognitiv-behaviorale familien-
therapeutische Ansätze nachgewiesen, z. B. für
19 die funktionale Familientherapie (Alexander u.
Parsons 1973). Hier wird angenommen, dass das
20 ungünstige Verhalten des Kindes oder Jugend-
lichen innerhalb der Familie eine bestimmte
Funktion hat, z. B. mehr Abgrenzung von den
Eltern zu erreichen, welche mit adaptiveren Ver-
haltensmustern nicht erreicht werden kann.
Nach Erkennen dieser grundlegenden Funktion
des Problemverhaltens wird versucht, die Kom-
munikations- und Interaktionsmuster in der
Familie so zu verändern, dass ein günstigeres
Verhalten des Jugendlichen möglich ist.
Ein weiteres wichtiges Ziel ist es, Eltern in die
Lage zu versetzen, dass sie ihr Kind von ungüns-
bau von adäquaten Peer-Beziehungen unterstüt-
zen.
Beispiel
So könnten Eltern ihr Kind dazu anhalten, dass es
nachmittags an regelmäßigen und strukturierten
Aktivitäten mit Gleichaltrigen unter Aufsicht von
Erwachsenen teilnimmt. Eine nachmittägliche Betreu-
ung in der Schule ist dann günstig, wenn das Kind
anderenfalls viel Zeit allein zu Hause oder mit disso-
zialen Gleichaltrigen verbringt und der sozialpäda-
gogische Interventionsbedarf nicht so groß ist, dass
eine teilstationäre Jugendhilfemaßnahme erforder-
lich ist. Regelmäßige prosoziale Aktivitäten, welche
dem Kind Freude bereiten, sollten unterstützt werden.
Gerade für Kinder mit stark ungesteuertem, hypermo-
torischem Verhalten ist die regelmäßige Teilnahme an
Sportgruppen zum »Austoben« und zum Erlernen von
»Fairness« günstig.
Hierbei ist auch die Etablierung von Monitoring
wichtig. Während Eltern jüngerer Kinder ihr Wis-
sen über deren Aktivitäten und sozialen Umgang
durch direkte Beobachtung beziehen, verbringen
ältere Kinder und Jugendliche mehr Zeit außer-
halb direkter Aufsicht von Erwachsenen. Somit
muss hier eine indirektere Form von Monito-
ring etabliert werden. Dieses kann Gespräche
mit dem Kind über seine Freunde und Aktivi-
täten umfassen, auch im Rahmen von gemein-
samen Aktivitäten mit dem Kind, Gespräche mit
Lehrern und anderen Eltern, sowie die Etablie-
rung bestimmter Regeln durch die Eltern, mit
wem ihre Kinder in welchem Rahmen umgehen
dürfen. Erfolgreiches Monitoring setzt jedoch
6.2 Behandlungsprogramme und ihre Komponenten
auch eine gewisse Bereitschaft des Kindes oder
Jugendlichen zu diesbezüglicher Kooperation
voraus, so dass ausschließlich rigide Kontrol-
le und Durchsetzen von Verboten nicht zielfüh-
rend sind, sondern sich unter Umständen durch
die Belastung der Eltern-Kind-Beziehung nega-
tiv auswirken können.
Aufklärung und Beratung des Kindes/
Jugendlichen
Diese sollte bei Kindern ab dem Schulalter und
bei Jugendlichen in altersangemessener Form
durchgeführt werden. Ziele sind:
5 Information hinsichtlich der Symptomatik,
der vermuteten Ätiologie, des vermutlichen
Verlaufes sowie der Behandlungsmöglich-
keiten
5 Anleitung des Kindes/Jugendlichen zur
Selbstbeobachtung und Selbststeuerung
Soziales Problemlöse- und Kompetenz-
training
Wichtige kognitiv-verhaltenstherapeutische In-
terventionen bei Kindern und Jugendlichen mit
Störungen des Sozialverhaltens sind unter den
Begriff des sozialen Problemlöse- und Kompe-
tenztrainings zu fassen, dessen Kurzzeitwirk-
samkeit belegt ist, mit jedoch wenig nachgewie-
senen Langzeiteffekten (Kazdin 2000). Je nach
Programm und Zielgruppe werden hier unter-
schiedliche Schwerpunktsetzungen vorgenom-
men: Wahrnehmung und Bewertung sozialer
Situationen, soziales Problemlösen/Umgang
mit sozialen Konfliktsituationen, Erwerb sozi-
aler Fertigkeiten, Umgang mit Ärger und Wut.
Die Durchführung eines solchen Trainingspro-
gramms ist jedoch nur dann sinnvoll, wenn ein
Kind oder Jugendlicher tatsächlich nicht über
die entsprechenden Fertigkeiten verfügt, nicht
aber, wenn vorhandene Fertigkeiten nicht zum
Einsatz gebracht werden, weil aggressiv-disso-
ziales Verhalten zu positiveren Konsequenzen
führt. Je geringer die kognitiven Fertigkeiten
eines Kindes sind, desto wichtiger ist es, nicht ei-
nen überwiegend kognitiv-verbalen Ansatz zu
101 6
wählen, sondern möglichst konkret, z. B. mit
Geschichten, Spielen und auf der Verhaltensebe-
ne zu arbeiten.
Adäquate Wahrnehmung und Interpretation
sozialer Situationen
Aggressive Kinder achten in sozialen Situati-
onen überdurchschnittlich häufig auf Anzeichen
für Feindseligkeit, insbesondere dann, wenn sie
soziale Zurückweisung erleben und ein hohes
Niveau emotionaler Erregung aufweisen. Solche
negativen Attributionen tragen zu den interper-
sonalen Schwierigkeiten aggressiver Kinder und
Jugendlicher bei und sollten gegebenenfalls ein
Ziel therapeutischer Interventionen sein, da sie
häufig dysfunktional sind und eine aufrechter-
haltende Bedingung für impulsiv-aggressives
Verhalten darstellen. Weiterhin kann auch die
Fähigkeit, eigene und fremde Emotionen dif-
ferenziert wahrzunehmen, eingeschränkt sein,
und damit auch die Fähigkeit, sich in die Sicht-
und Erlebensweise einer anderen Person hinein-
zuversetzen.
Ziel ist somit die differenziertere Wahrneh-
mung eigener und fremder Absichten, Einstel-
lungen, Gefühle und Handlungen, um eine dif-
ferenziertere Interpretation sozialer Situationen
zu fördern.
Beispiel
Als Materialien können Bilder oder Videofilme mit Per-
sonen in sozialen Situationen, die dem Alltagserleben
der Kinder ähnlich sind, verwendet werden. Die Kin-
der werden angeleitet, die Situationen zu beschreiben,
die dargestellten Gefühle zu identifizieren, zu überle-
gen, was der aktuellen Situation vorausgegangen sein
könnte und in welchen Situationen sie sich selbst so
gefühlt haben; gefördert werden also auch Perspek-
tivübernahme und Einfühlungsvermögen. Anhand
uneindeutiger sozialer Situationen können verschie-
dene Interpretationen der Situation und der Motiva-
tion der beteiligten Personen besprochen und disku-
tiert werden. Hilfreich kann auch das Nachspielen und
Erleben im Rollenspiel sein, wobei auch die physiolo-
 102 Kapitel 6 · Was zu tun ist: Interventionen
1 gisch-vegetative Komponente von Emotionen einbe-
zogen werden sollte.
2 Erwerb sozialer (Problemlöse-)Fertigkeiten
Das Training zum Erwerb sozialer Fertigkeiten
3 umfasst Training von Kooperation und Hilfever-
halten, Vereinbaren und Einhalten von Regeln,
4 angemessene Selbstbehauptung, Training kom-
munikativer Fertigkeiten, um befriedigende
5 soziale Kontakte, vor allem zu Gleichaltrigen, zu
initiieren und gestalten und soziale Alltagsan-
6 forderungen zu bewältigen. Soziale Fertigkeiten
und ihre Anwendung in unterschiedlichen Situ-
7 ationen können besprochen und im Rollenspiel
geübt werden.
Zum einen werden Problemlösestrategien bei
8 interpersonellen Konflikten erlernt, zum ande-
ren soziale Fertigkeiten, um gefundene Problem-
9 lösungen auch tatsächlich adäquat umsetzen zu
können. Problemlösen wird als ein Prozess mit
10 schrittweisem Vorgehen verstanden.
11 Beispiel
Zunächst wird das Problem beschrieben, und die
12 Kinder lernen, ihre Aufmerksamkeit auf bestimm-
te Aspekte der Situation oder des Problems zu lenken,
die zu einer konstruktiven Problemlösung führen kön-
13 nen. Dann werden in der Gruppe mögliche Lösungen
generiert und entwickelt und dann mögliche kurz- ,
14 mittel- und langfristige Konsequenzen jeder vorge-
schlagenen Lösung erwogen. Prosoziale Problem-
15 lösungen werden durch den Therapeuten verstärkt.
Die am geeignetsten erscheinende Lösung wird aus-
16 gewählt und ihre Umsetzung auf der Handlungsebe-
ne geplant. Nach ihrem praktischen Durchführen –
17 wobei konkrete soziale Fertigkeiten geübt werden – ,
bewertet das Kind das Ergebnis und benennt – auch
18 wenn es das Ergebnis als insgesamt unbefriedigend
erlebt – partielle Erfolge und positive Aspekte seines
eigenen Handelns.
19
Adäquater Umgang mit negativen
20 Emotionen
Zwischen einer geringen Fähigkeit zur Regu-
lation negativer Emotionen – vor allem Ärger,
Frustration, Wut – und erhöhter impulsiver
Aggressivität besteht ein Zusammenhang: Ein
Kind, dessen Fähigkeit zur Regulation negativer
Emotionen beeinträchtigt ist, kann auf eigent-
lich geringfügige Frustration, beispielsweise im
Zusammenhang mit der Forderung zu koope-
rativem Verhalten, mit heftigem Ausagieren sei-
ner negativen Emotionen, z. B. durch Schreien,
Schimpfen oder Schlagen, reagieren. Dagegen
zeigen Kinder, die über effektive Strategien ver-
fügen, um starke negative Gefühle zu regulieren,
häufiger prosoziales Verhalten (Eisenberg et al.
1996).
Beim Ärger-Kontroll-Training (Lochman
1992) lernen die Kinder und Jugendlichen, ihre
individuellen Auslöser für Ärger und aggres-
sives Verhalten zu erkennen und ihre eigenen
mit Ärger einhergehenden körperlichen und
emotionalen Reaktionen wahrzunehmen, so
dass sie in Konfliktsituationen rechtzeitig mittels
Selbstinstruktion (»Stop! Denk nach! Was soll-
te ich jetzt tun?«) ihre impulsiv-aggressive Reak-
tion blockieren können. So eröffnet sich ihnen
überhaupt erst die Möglichkeit, ihr Handeln in
potenziellen Konfliktsituationen zu verändern
und ihre aggressiven Impulse durch Gebrauch
von Beruhigungstechniken und positiven Selbst-
verstärkungen (»cool bleiben«) zu kontrollieren.
Sie entwickeln und üben auch Strategien, um
mit Kritik und Misserfolgen angemessen umzu-
gehen und die begleitenden Gefühle von Ärger
und Wut zu kontrollieren. In der Gruppe wer-
den spezifische Situationen diskutiert, die Ärger
und Wut auslösen, und Rollenspiele durchge-
führt. Sehr wichtig ist hier aber auch, dass eine
kognitive Umstrukturierung gelingt: Gewonnen
hat, wer sich nicht ärgern läßt. Verloren hat man,
wenn man sich von dem anderen so ärgern läßt,
dass man die Kontrolle über sich verliert und die
negativen Folgen hinnehmen muss. Denn sonst
sind die Kinder und Jugendlichen möglicher-
weise gar nicht motiviert, ihre Fertigkeiten zur
Kontrolle negativer Emotionen tatsächlich ein-
zusetzen.
6.2 Behandlungsprogramme und ihre Komponenten
Durchführung des sozialen Problemlöse-
und Kompetenztrainings
Üblicherweise wird das Training in einer (Klein-)
Gruppe durchgeführt, da die Kinder so mehr
Möglichkeiten haben, voneinander zu lernen
und zusammen zu üben. Auch das gegensei-
tige Feedback der Kinder ist sehr wichtig für
den Transfer des Gelernten in soziale Alltagssi-
tuationen mit Gleichaltrigen. Bei Kindern mit
sehr geringen sozialen Fertigkeiten oder starker
sozialer Gehemmtheit kann es jedoch erforder-
lich sein, eine individuelle Trainingsphase vor-
zuschalten.
Das Training sollte attraktiv und abwechs-
lungsreich gestaltet werden, um die Aufmerk-
samkeit der Kinder zu fokussieren und ihre Moti-
vation zur Mitarbeit zu fördern. Der Therapeut
nimmt eine aktive Rolle ein: Er demonstriert den
Gebrauch geeigneter Selbst-Verbalisationen, ver-
stärkt geeignete Problemlösungen, gibt Hinweis-
signale für den Gebrauch bestimmter Fertig-
keiten, gibt Feedback und lobt die Anwendung des
Erlernten. Zentrale Konzepte und neu erworbene
Fertigkeiten werden durch Wiederholung gefes-
tigt, auch unter Verwendung von Videofilmen
und graphisch gestalteten Materialien, z. B. Auf-
kleber oder Cartoons, als »prompts« für bestimm-
te soziale Fertigkeiten oder Strategien.
! Zur Förderung der Generalisierung auf den All-
tag ist es äußerst wichtig, dass für die Kinder
relevante Alltagssituationen und -probleme in
den Trainingssitzungen bearbeitet und antizi-
pierend geübt werden.
Ob die Kinder die im Training erlernten Verhal-
tensweisen auch tatsächlich im Alltag anwenden,
hängt wesentlich davon ab, ob sie diese im Ver-
gleich zu ihren etablierten aggressiven Strategien
als nützlicher erleben; deswegen sind genaue
Kenntnisse über die Lebensumstände der Kin-
der und ihrer Bezugsgruppe Voraussetzung, um
im Alltag anwendbare alternative Verhaltensstra-
tegien entwickeln zu können. Um die Anwen-
dung der gelernten Strategien auch in schwie-
103 6
rigeren Situationen zu üben, sollten auch Kon-
fliktsituationen in der Gruppe geübt werden, die
mit einer gewissen emotionalen Erregung bei
den Kindern einhergehen.
Die Arbeit mit den Kindern wird von einer
intensiven Beratung der Eltern begleitet. Sie wer-
den in regelmäßigen Abständen über die neu
erworbenen Konzepte und sozialen (Problem-
löse-)Fertigkeiten ihrer Kinder informiert und
gebeten, den Gebrauch dieser Fertigkeiten zu
loben und zu verstärken, wann immer sie dies
bei ihrem Kind bemerken. So können sie die
Funktion von Mediatoren übernehmen und ihr
Kind bei alternativen Problem- und Konfliktlö-
sungen unterstützen.
! Am erfolgreichsten ist die Kombination von
eltern- und kindzentrierten Interventionen
(Webster-Stratton u. Hammond 1997); dage-
gen ist die isolierte Durchführung von kind-
zentrierten Interventionen nur begrenzt sinnvoll.
Kindzentrierte Interventionen erhöhen nicht
den Effekt von Elterntraining auf disruptives
Verhalten, führen aber zu einer Verbesserung
in Bereichen, die durch das Elterntraining nicht
beeinflusst werden, z. B. Beziehungen zu Gleich-
altrigen.
6.2.3 Schulbezogene Interventionen
Eine Beratung von Erziehern bzw. Lehrern eines
Kindes sollte dann durchgeführt werden, wenn
im Kindergarten bzw. in der Schule deutliche
Symptome auftreten und die Eltern ihr Einver-
ständnis zu einer solchen Beratung gegeben
haben. Mögliche Beratungsinhalte können sein:
5 Information hinsichtlich der Symptomatik
der Störung, der vermuteten Ätiologie sowie
der Behandlungsmöglichkeiten
5 Beratung hinsichtlich pädagogischer Inter-
ventionen zur Bewältigung konkreter Pro-
blemsituationen, insbesondere durch posi-
tive Zuwendung bei angemessenem Ver-
 104 Kapitel 6 · Was zu tun ist: Interventionen
1 halten, angemessene Aufforderungen und
Grenzsetzungen in eindeutiger Weise sowie
durch angemessene negative Konsequenzen
2 bei disruptivem Verhalten
3 Ein Kind sollte eine für es geeignete Schulform
besuchen, nach Möglichkeit seinem intellektu-
4 ellen Leistungsniveau entsprechend. Insbesonde-
re bei einem niedrigen sozioökonomischen Sta-
5 tus der Familie können Schwierigkeiten des Kin-
des, sich nach der Einschulung an den Schulalltag
6 zu gewöhnen, und frühe schulische Leistungsde-
fizite zu persistierendem Problemverhalten füh-
7 ren, mit einem Circulus vitiosus zwischen defi-
zitären grundlegenden schulischen Fertigkeiten,
Motivationsmangel und disruptivem Verhalten,
8 welcher beim Vorliegen von einer ADHS und/
oder Teilleistungsstörungen eine noch ungüns-
9 tigere Dynamik aufweisen kann. Da es schon
früh zu Entscheidungen kommen kann, die für
10 die weitere Entwicklung des Kindes gravierende
Konsequenzen haben können, z. B. Umsetzung
11 auf eine Sonderschule, sind in einer solchen
Situation eine umfassende und präzise Diagnos-
12 tik sowie entschlossene Interventionen unver-
zichtbar. Allerdings kann bei Vorliegen einer
intellektuellen Begabung im Bereich der Lernbe-
13 hinderung an der Grenze zur geistigen Behinde-
rung die an Schulen für geistig Behinderte meist
14 stärker gegebene Möglichkeit zur individuellen
Betreuung gerade bei Kindern mit ausgeprägter
15 impulsiv-reaktiver Aggressivität günstiger sein.
Bei ausgeprägter aggressiv-dissozialer Störung
16 ist es äußerst schwierig bis unmöglich, dass die
betroffenen Kinder bzw. Jugendlichen Regel-
17 schulen besuchen.
Schulische Maßnahmen in Form von
18 Zurückstufung, Umsetzung in eine Parallelklas-
se oder eine andere Regelschule als Reaktion auf
disruptives Verhalten führen häufig lediglich zur
19 einer Verschiebung der Problematik und brin-
gen zusätzliche Beziehungsabbrüche mit sich.
20 Eine Rückstellung vom Schulbesuch aufgrund
hyperkinetischer, oppositioneller oder aggres-
siver Verhaltensweisen sollte nicht erfolgen, da
keine Verbesserung solcher Verhaltensweisen
durch Reifungsprozesse zu erwarten ist.
Durch ein schulisches Kontingenzmanage-
ment-Programm mit Lob für angemessenes Ver-
halten der Kinder sowie Entzug von Smileys –
welche die Kinder zu Beginn einer Schulstun-
de als »Guthaben« erhielten – bei aggressivem
Verhalten (»Response Cost«) konnte Letzteres
deutlich vermindert werden (Reynolds u. Kelley
1997). Wichtig ist, dass der Entzug eines Smileys
als unmittelbare Konsequenz unerwünschten
Verhaltens erfolgt, unter kurzer Angabe einer
Begründung, so dass den Kindern die an sie
gerichteten Erwartungen klar mitgeteilt wer-
den. Die Kinder können ihre Smileys spätestens
am Ende des Schultages in Belohnungen, die in
der Schule leicht realisiert werden können, ein-
tauschen. So kann ein positives schulisches Kli-
ma gefördert werden, und der Unterricht muss
durch das Einsetzen negativer Konsequenzen
nicht unterbrochen werden.
Auch hier ist die Dauer der Intervention von
großer Bedeutung; so zeigte ein aufwändiges
multimodales Programm, welches mit verhal-
tensauffälligen Vorschulkindern über ein Jahr
hinweg durchgeführt wurde, direkt danach gute
Effekte (Barkley et al. 2000), die jedoch 2 Jah-
re später nicht mehr nachweisbar waren (Shel-
ton et al. 2000). Hinsichtlich der Aufwand-Nut-
zen-Relation könnte es günstiger sein, weniger
aufwändige Interventionen über einen längeren
Zeitraum zu etablieren.
Maßnahmen in der Schule bieten den Vor-
teil, dass sie direkt bei den Kindern ansetzen
können und gegebenenfalls auch ohne Mitar-
beit der Eltern realisierbar sind. Effektive Inter-
ventionen zur Verminderung aggressiv-dissozi-
alen Verhaltens älterer Kinder und Jugendlicher
stellen (sekundäre) Präventionsmaßnahmen für
jüngere Kinder bezüglich der Aufnahme in dis-
soziale Peer-Gruppen wie auch bezüglich einer
potenziellen Viktimisierung dar. Wichtig ist es,
dass solche Interventionen möglichst an mehre-
ren Schulen eines Gebietes etabliert werden, um
dissoziale Peer-Effekte zu reduzieren; Aufwand
6.2 Behandlungsprogramme und ihre Komponenten
und Kosten solcher Programme müssen also
hinreichend gering sein, so dass diese über lan-
ge Zeit möglichst flächendeckend etabliert wer-
den können.
Wünschenswert ist es, dass es Schule bzw.
Kindergarten und Eltern gelingt, im Interes-
se des Kindes zusammenzuarbeiten, denn häu-
fig entstehen im Laufe der Zeit auch in diesem
Bereich »koersive« Interaktionen, bei denen bei-
de Seiten wechselseitig zunehmend negativeres
Verhalten der anderen Seite fördern.
! Wenn jedoch eine konkrete Gefährdung des
Kindeswohls zu befürchten ist, dürfen und sol-
len Lehrer bzw. Erzieher auch ohne Wissen oder
Einverständnis der Eltern das Jugendamt infor-
mieren.
6.2.4 Therapieprogramme
Hier werden nur Therapieprogramme vorge-
stellt, die in deutscher Sprache vorliegen und
somit ohne den Aufwand einer Übersetzung der
Trainingsmaterialien praktisch angewendet wer-
den können.
Therapieprogramm für Kinder mit
hyperkinetischem und oppositionellem
Verhalten
Beim Therapieprogramm für Kinder mit hyperki-
netischem und oppositionellem Verhalten THOP
(Döpfner et al. 2002) handelt es sich um ein mul-
timodales Therapieprogramm für Kinder von
etwa 3 bis 12 Jahren, das sowohl bei Kindern mit
hyperkinetischen Symptomen als auch bei Kin-
dern mit oppositionellen Symptomen eingesetzt
werden kann. Nach einer umfassenden Diagnos-
tik erfolgt die Erstellung eines Therapieplanes für
die individuellen Verhaltensprobleme des Kin-
des. Hierbei sollen Eltern bzw. Erzieher/Lehrer
die Fertigkeiten erwerben, um als Mediatoren
von Verhaltensänderungen des Kindes zu fun-
gieren. Je nach Indikation können verhaltens-
therapeutische Interventionen in der Familie,
105 6
in Kindergarten/Schule sowie beim Kind selbst
mit einer medikamentösen Behandlung des Kin-
des kombiniert werden. Ein nach den gleichen
Grundprinzipien aufgebautes Buch für Eltern,
Wackelpeter und Trotzkopf (Döpfner et al. 2000),
lässt sich im Rahmen des Therapieprogrammes
oder als Selbsthilfebuch einsetzen.
Bei den familienzentrierten Interventionen
steht die Arbeit mit den Eltern im Mittelpunkt,
wobei das Kind je nach Problematik, Alter und
Behandlungsbaustein unterschiedlich stark inte-
griert wird; nur wenige Bausteine werden aus-
schließlich mit den Eltern durchgeführt. Zentra-
le Ziele der familienzentrierten Interventionen
sind die Verbesserung der Eltern-Kind-Bezie-
hung und die Verringerung problematischer
Verhaltensweisen des Kindes in der Familie.
Folgende Themenkomplexe werden im
THOP behandelt:
1. Konkrete Beschreibung der Verhaltens-
probleme, Entwicklung eines gemeinsamen
Störungskonzeptes anhand von konkreten
Beispielsituationen, Behandlungsziele und
Behandlungsplanung
2. Förderung positiver Eltern-Kind-Inter-
aktionen (z. B. durch gemeinsame Spiel-
zeiten von Eltern und Kind, die unter genau
definierten, gemeinsam erarbeiteten und
geübten Regeln zu Hause durchgeführt wer-
den)
3. Pädagogisch-therapeutische Interventi-
onen zur Verminderung von impulsivem
und oppositionellem Verhalten (z. B. wir-
kungsvolle Aufforderungen, positive Zuwen-
dung zum Kind bei angemessenem Verhal-
ten, angemessene negative Konsequenzen
bei Problemverhalten)
4. Spezielle operante Methoden (z. B. Token-
Systeme, Response-Cost-Verfahren, Auszeit)
bei Problemen, die durch die pädagogisch-
therapeutischen Interventionen nicht hinrei-
chend vermindert werden konnten
5. Interventionen bei spezifischen Verhaltens-
problemen (z. B. Hausaufgaben, Verhalten
in öffentlichen Situationen)
 106 Kapitel 6 · Was zu tun ist: Interventionen
1 6. Maßnahmen zur Generalisierung und Stabi-
lisierung der Effekte.
2 Bei den kindzentrierten Interventionen steht die
Arbeit mit dem Kind im Vordergrund, wobei die
3 Eltern ebenfalls einbezogen werden; hierbei wer-
den zwei verschiedene Behandlungsansätze ver-
4 folgt.
5 Zum einen werden die Inhalte der einzel-
5 nen Behandlungsbausteine mit dem Kind
erarbeitet, um es stärker in die familien-
6 zentrierten Interventionen einzubezie-
hen. Dieses ist für Kinder ab dem Schulalter
7 sinnvoll und erfolgt unter Verwendung von
kindgemäßen Kurzgeschichten, mit Peter als
Hauptperson, der von allen »Wackelpeter«
8 oder »Trotzkopf« genannt wird.
5 Zum anderen kann mit dem Kind selbst
9 ein Training durchgeführt werden als Spiel-
training für Kinder im Vorschulalter; für
10 Schulkinder Selbstinstruktionstraining oder
Selbstmanagement, wodurch Strategien der
11 Selbstbeobachtung und Selbstkontrolle erar-
beitet werden sollen. Im Verlauf der Durch-
12 führung dieser Interventionen bezieht der
Therapeut die Eltern ein und leitet sie als
Kotherapeuten an.
13
In der Regel werden die Behandlungsmodule
14 entsprechend der individuellen Problemkons-
tellation zusammengestellt. Die familienzent-
15 rierten Interventionen können unabhängig von
kindzentrierten Interventionen durchgeführt
16 werden; die Durchführung von kindzentrierten
ohne familienzentrierte Interventionen ist
17 jedoch nicht sinnvoll.
Bei Interventionen in Kindergarten bzw.
18 Schule werden therapierelevante problematische
Verhaltensweisen des Kindes in einem Gespräch
mit Erziehern bzw. Lehrern definiert, über die
19 Problematik des Kindes aufgeklärt und ein ver-
haltenstheoretisches Erklärungsmodell vermit-
20 telt. Sofern erforderlich, wird über organisato-
rische Aspekte (z. B. Unterrichtsorganisation,
Gestaltung des Gruppenraumes oder Klassen-
zimmers) und pädagogische Strategien (wir-
kungsvolle Aufforderungen, positive Verstär-
kung angemessenen Verhaltens, negative Konse-
quenzen bei unangemessenem Verhalten) sowie
spezielle verhaltenstherapeutische Techniken
(z. B. Token-Systeme, Verstärkerentzug) infor-
miert.
Das Therapieprogramm wird meist als Ein-
zeltherapie durchgeführt, kann aber auch in der
Gruppe eingesetzt werden. Bei wöchentlichen
Sitzungen muss durchschnittlich mit einem
Behandlungszeitraum zwischen einem halben
und einem Jahr gerechnet werden; danach ist
häufig eine Nachbetreuung in größeren Zeitab-
ständen sinnvoll.
Training mit aggressiven Kindern
Im Mittelpunkt des Trainings mit aggressiven Kin-
dern (Petermann u. Petermann 2001) stehen – im
Gegensatz zum THOP – kindbezogene Interven-
tionen; eltern- bzw. familienbezogene Interventi-
onen werden begleitend durchgeführt. Die Ziel-
gruppe dieses Trainingsprogramms sind Kin-
der im Alter von 7 bis 13 Jahren, bei niedrigerem
Intelligenzniveau auch ältere Kinder. Ziel ist es,
Defizite sozialer Kompetenzen zu überwinden
und aggressive Handlungsstrategien durch sozi-
al kompetentes Alternativverhalten zu ersetzen.
Nach einer diagnostischen Phase mit Kind
und Eltern und der Indikationsstellung erfolgt
das Abschließen eines »Trainingsvertrages«.
Begonnen wird mit einem Einzeltraining mit
dem Kind, gefolgt von einem Gruppentraining
in einer Kleingruppe. Die Kinder sollten hin-
sichtlich ihrer Lernvoraussetzungen relativ ähn-
lich sein, können jedoch unterschiedlich bezüg-
lich Alter, Geschlecht und Art des aggressiven
Verhaltens sein. Trainingsbegleitend wird eine
Beratung der Eltern durchgeführt sowie Kontakt
mit der Schule aufgenommen.
6.2 Behandlungsprogramme und ihre Komponenten
Das Trainingsprogramm verwendet folgende
Einzelmodule:
5 Verminderung des Erregungsniveaus und
Erreichen motorischer Ruhe durch bildge-
tragene Entspannungsgeschichten (»Kapi-
tän-Nemo-Geschichten«)
5 Differenziertere Wahrnehmung sozialer
Situationen und Handlungsabläufe durch
Wahrnehmungs- und Problemlösespiele
sowie Videofilme, die Konfliktsituationen
darstellen
5 Selbstkontrolle als Schritt zur Aggressions-
hemmung anhand von Selbstbeobachtungs-
bögen (»Detektivbogen«) und Selbstinstruk-
tionskarten
5 Angemessene Selbstbehauptung und proso-
ziales Verhalten
5 Perspektivwechsel und Empathiefähigkeit
durch strukturierte Rollenspiele
5 Übertragung der gelernten Inhalte auf den
Alltag, z. B. mit Hilfe von Verhaltensaufga-
ben.
Im Mittelpunkt der begleitenden Elternberatung
stehen das Erziehungsverhalten und die Inter-
aktionen mit dem Kind. Wichtige Ziele sind die
Vermittlung von systematischer Verhaltensbe-
obachtung und -steuerung, z. B. konsequentes
und eindeutiges Loben, Techniken des Ignorie-
rens und sozialen Ausschlusses als negative Kon-
sequenzen bei unangemessenem Verhalten des
Kindes. Es werden typische Konfliktsituationen
zwischen Eltern und Kind besprochen und ana-
lysiert. Unter anderem durch Arbeitsmateri-
alien sollen Eltern dabei unterstützt werden, das
erworbene Wissen zunehmend auf Alltagssitua-
tionen zu übertragen.
In der Regel wird das Programm ambulant
durchgeführt, kann aber auch im stationären
Rahmen eingesetzt werden. Für die Generalisie-
rung und Stabilität der Trainingsfortschritte ist
das frühzeitige Einbeziehen von Alltagserfah-
rungen sehr wichtig. Durch dieses Trainingspro-
gramm kann insbesondere prosoziales Verhalten
gefördert werden.
107 6
6.2.5 Pharmakotherapie
Obwohl bei Störungen des Sozialverhaltens eine
Pharmakotherapie nicht als Therapie der ersten
Wahl und nicht als einzige Therapie durchge-
führt werden sollte, hat eine Pharmakotherapie
vor allem bei ausgeprägt impulsiv-aggressivem
Verhalten und/oder bei bedeutsamer psychia-
trischer Komorbidität in einem multimodalen
Behandlungsprogramm einen wichtigen Stel-
lenwert. Grundsätzlich ist impulsive Aggressi-
vität eher einer medikamentösen Behandlung
zugänglich als geplantes aggressives Verhal-
ten, aber auch Letzteres kann durch eine Phar-
makotherapie vermindert werden (Klein et al.
1997; Connor et al. 2002). Zu beachten ist, dass
es allein infolge einer stationären Aufnahme
kurzfristig zu einer deutlichen Verminderung
aggressiven Verhaltens kommen kann (Malo-
ne et al. 1997). Deswegen sollte mit einer Phar-
makotherapie nach Möglichkeit nicht gleich im
Anschluss an eine stationäre Aufnahme begon-
nen worden, da sonst der Effekt der stationären
Aufnahme selbst und der Effekt der Medikati-
on nicht ohne weiteres voneinander unterschie-
den werden können. Generell ist eine Monothe-
rapie mit einem einzigen Medikament günstiger
als eine Kombination von Medikamenten, aber
gelegentlich ist eine Monotherapie nicht ausrei-
chend wirksam. In jedem Fall sollte eine Medi-
kation nur bei klinisch bedeutsamer Response
fortgesetzt werden; eine vollständige Remission
ist jedoch weniger wahrscheinlich.
Die Auswahl eines Medikamentes erfolgt
anhand von Art und Schweregrad des disrup-
tiven Verhaltens, komorbiden psychiatrischen
Störungen, Kontraindikationen für den Einsatz
eines bestimmten Medikamentes (u. a. soma-
tische Erkrankungen, Einnahme anderer Medi-
kamente, unzureichende Kontrolle der Medika-
tion durch die Betreuungspersonen) und anam-
nestischen Informationen über Effekte und
Nebenwirkungen von Medikamenten, mit denen
bereits Behandlungsversuche bei diesem Pati-
enten unternommen wurden. Diesbezügliche
 108 Kapitel 6 · Was zu tun ist: Interventionen
1 Informationen sollten vor Beginn einer medi-
kamentösen Behandlung bzw. mit Beginn einer
stationären jugendpsychiatrischen Behandlung,
2 in deren Rahmen die Gabe einer Akutmedikati-
on erforderlich werden könnte, möglichst präzi-
3 se erhoben werden.
Für die Reihenfolge medikamentöser
4 Behandlungsversuche in Abhängigkeit von
Symptomatik und komorbider Störung wird in
5 Anlehnung an die Treatment Recommendations
for the Use of Antipsychotics for Aggressive Youth
6 (Schur et al. 2003) empfohlen:
5 Bei komorbider ADHS bzw. hoher Impulsi-
7 vität: Stimulanzien vor Neuroleptikum
5 Bei komorbider ängstlicher bzw. depressiver
Störung: Selektive Serotonin-Wiederaufnah-
8 mehemmer (SSRI) vor Neuroleptikum
5 Bei ausgeprägtem impulsiv-aggressivem
9 Verhalten: Neuroleptikum vor »Mood stabi-
lizer« (z. B. Lithium/Valproat)
10 5 Bei ausgeprägter emotionaler Labilität und
Irritierbarkeit: Mood stabilizer vor Neuro-
11 leptikum
5 Bei niedriger Intelligenz: Neuroleptikum vor
12 Stimulanzien
5 Generell: Atypisches Neuroleptikum vor
klassischem Neuroleptikum, dabei »start
13 low, go slow, taper slow«.
14 Generell muss bei der Pharmakotherapie von
Kindern und Jugendlichen beachtet werden,
15 dass aufgrund der Reifungsabhängigkeit zentral-
nervöser Neurotransmittersysteme sowie auf-
16 grund der pharmakokinetischen Besonderheiten
des Kindes- und Jugendalters die an Erwachse-
17 nen gewonnenen Ergebnisse pharmakologischer
Untersuchungen nicht direkt auf Kinder und
18 Jugendliche übertragen werden können. Ande-
rerseits liegen jedoch gerade für das Kindes- und
Jugendalter kaum pharmakologische Untersu-
19 chungen vor. Somit findet in diesem Altersbe-
reich ein ausgedehnter »Off-label-Einsatz« von
20 Medikamenten statt, also ohne dass eine Zulas-
sung des Medikamentes für diese Altersgrup-
pe und/oder Indikation vorliegt. Dieses gilt für
alle medizinischen Fächer, in denen Kinder
und Jugendliche behandelt werden, am ausge-
prägtesten für Intensivmedizin, Neonatologie
und Onkologie, aber auch für die Kinder- und
Jugendpsychiatrie. Andererseits hat ein Arzt die
Pflicht, Medikamente auch außerhalb des zuge-
lassenen Einsatzbereiches einzusetzen, wenn
dieses wissenschaftlicher Standard ist (»Aciclo-
vir-Urteil«, OLG Köln).
Als Ausweg aus diesem Dilemma kann im
Rahmen der ärztlichen Therapiefreiheit ein indi-
vidueller Heilversuch durchgeführt werden. Ein
solcher setzt nach den Arzneimittel-Richtlinien
voraus, dass nach dem allgemein anerkannten
Stand der medizinischen Erkenntnisse ein rele-
vantes Ausmaß der Wirksamkeit bei einer defi-
nierten Indikation gegeben ist und dass eine
Nutzen-Risiko-Abwägung zu einem günstigen
Ergebnis führt. Der verordnende Arzt unterliegt
dabei einer besonderen Sorgfaltspflicht. Wesent-
lich ist, dass der behandelnde Arzt eine sorg-
fältige und umfassende Aufklärung vornimmt
und diese sehr gut und detailliert dokumentiert,
unter Aufnahme spezifischer Nachfragen und
Einzelpunkte, die mit den Erziehungsberech-
tigten erörtert wurden. Bei einem individuellen
Heilversuch besteht jedoch keine Haftung des
Medikamentenherstellers bei Folgeschäden; das
Haftungsrisiko liegt dann beim behandelnden
Arzt, wenn die Aufklärung unzureichend durch-
geführt und/oder dokumentiert wird, anderen-
falls bei den Sorgeberechtigten. Es besteht keine
Pflicht der gesetzlichen Krankenkassen zur Kos-
tenübernahme.
6.2 Behandlungsprogramme und ihre Komponenten
Ärztliche Aufklärung im Rahmen eines
individuellen Heilversuches (nach
Fegert 2003)
5 Wirkungen und Nebenwirkungen
5 Aufklärung darüber, dass das Medika-
ment für diese Altersgruppe und/oder
Indikation arzneimittelrechtlich nicht
zugelassen ist
5 Aufklärung über zugelassene Behand-
lungsalternativen
5 Aufklärung über das Recht, jederzeit
den Heilversuch abzubrechen
5 Aufklärung über haftungsrechtliche
Konsequenzen
5 Informationen über bisherige Behand-
lungserfahrungen und die Leitlinien der
Fachgesellschaften
Relevante Substanzen, sowohl zur längerfristigen
medikamentösen Behandlung bei Störungen des
Sozialverhaltens als auch zur Notfallmedikati-
on bei aggressiven Erregungszuständen, werden
nachfolgend dargestellt. Wichtige Medikamen-
tengruppen sind Stimulanzien, atypische Neu-
roleptika, Antidepressiva, Mood stabilizer und
– ausschließlich als Akutmedikation – Benzo-
diazepine. Ein Teil der in diesem Kapitel aufge-
führten Hinweise wurde den Monographien von
Nissen, Fritze und Trott (1998) sowie von Ben-
kert und Hippius (2000) entnommen, ohne dass
diese – im Interesse der Lesbarkeit des Textes –
einzeln gekennzeichnet sind. Dem Leser wird
unbedingt empfohlen, jeweils auch die aktuellen
Fachinformationen über von ihm eingesetz-
te Medikamente zu Rate zu ziehen. Ein Teil der
Fachinformationen kann auch im Internet über
www.roteliste.de abgerufen werden.
Stimulanzien
Die Wirksamkeit von Stimulanzien (Methyl-
phenidat, Amphetamin, Pemolin) zur Behand-
lung einer ADHS und ihr günstiges Wirkungs-
/Nebenwirkungsprofil sind außerordentlich gut
109 6
belegt. Für die Effekte auf Ablenkbarkeit und
Konzentration sind im Allgemeinen geringere
Dosen erforderlich als zur ausreichenden Wir-
kung auf Impulsivität, motorische Unruhe und
Aggressivität. Etwa 70–80% der Patienten zei-
gen eine therapeutische Response auf Methyl-
phenidat. Bei unzureichender Wirksamkeit von
Methylphenidat ist ein Behandlungsversuch mit
Amphetamin angezeigt (Leitlinie »Hyperkine-
tische Störungen«, Deutsche Gesellschaft für
Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychothe-
rapie et al. 2003). Beim Einsatz von Stimulanzi-
en ist eine gute Aufklärung der Eltern, gegebe-
nenfalls auch von Erziehern und Lehrern, über
Effekte und Nebenwirkungen besonders wich-
tig, da in den Medien viele Falschinformationen
verfügbar sind. Pemolin, das im Gegensatz zu
Methylphenidat und Amphetamin nicht dem
Betäubungsmittelgesetz unterliegt, darf aufgrund
vereinzelter Fälle von schwerer Leberschädigung
erst dann eingesetzt werden, wenn Behandlungs-
versuche mit Methylphenidat und Amphetamin
erfolglos waren und andere Behandlungsformen
unzureichend wirksam wird, nach Stellen der
Diagnose einer ADHS und eingehender Auf-
klärung der Eltern über die mit der Anwendung
von Pemolin verbundenen potenziellen Risiken
durch einen Facharzt für Kinder- und Jugend-
psychiatrie.
Zur Beurteilung des Effektes sind neben
Informationen von den Eltern auch Rückmel-
dungen aus der Schule wichtig. Auch ältere Kin-
der und Jugendliche sollten nach ihrem Erleben
des Medikationseffektes sowie nach Nebenwir-
kungen befragt werden. In regelmäßigen Abstän-
den, wenigstens jährlich, ist ein kontrollierter
Auslassversuch in Erwägung zu ziehen, um zu
überprüfen, ob eine Fortsetzung der medika-
mentösen Behandlung erforderlich ist. Dieser
wird am günstigsten während der Schulperiode
durchgeführt, so dass der Auslassversuch unter
realistischen Bedingungen geschieht und Rück-
meldungen aus der Schule eingeholt werden
können. Ob es im Laufe einer längeren Behand-
lung zu einer echten Toleranz gegen Stimulanzi-
 110 Kapitel 6 · Was zu tun ist: Interventionen
1 en und dadurch zu einem Verlust der Wirksam-
keit kommen kann, ist fraglich; viel wahrschein-
licher ist, dass die Stimulanziendosis nicht der
2 wachstumsbedingten Zunahme des Körperge-
wichtes angepasst wurde.
3 Eine Überdosierung mit Stimulanzien ist
weniger gefährlich als bei den meisten ande-
4 ren Psychopharmaka, aber dennoch können
extreme Überdosierungen tödlich sein. Am häu-
5 figsten treten sympathomimetische Intoxika-
tionserscheinungen, nämlich Blutdrucksteige-
6 rung, Tachykardie und Hyperthermie, auf. Zur
Behandlung von hypertensiven Krisen und aus-
7 geprägten Tachykardien sind β-Blocker geeignet.
Bei starker psychomotorischer Erregung kön-
nen Benzodiazepine eingesetzt werden. Parano-
8 id-psychotische Syndrome als Intoxikationsfolge
klingen nach kurzer Zeit wieder ab; falls erfor-
9 derlich, können sie mit Neuroleptika (z. B. Halo-
peridol i.v.) behandelt werden.
10
Methylphenidat
11
Wirkungsweise. Methylphenidat hemmt in ers-
12 ter Linie die Wiederaufnahme von Dopamin in
die Präsynapse, wodurch die Dopaminkonzent-
ration im synaptischen Spalt erhöht wird; darü-
13 ber hinaus werden auch das noradrenerge und
das serotonerge Neurotransmittersystem beein-
14 flusst.
15 ! Methylphenidat ist Medikament der ersten
Wahl zur Behandlung einer ADHS, hat aber
16 auch Effekte auf Symptome einer Störung des
Sozialverhaltens.
17 So wurden in einer Metaanalyse bei Dosierungen
18 von etwa 1,0 mg Methylphenidat/kg Körperge-
wicht und Tag mittlere bis große Effekte auf dis-
ruptive Symptome gefunden (Connor et al.
19 2002). Die Wirkung auf die Symptome einer Stö-
rung des Sozialverhaltens zeigt sich unabhängig
20 davon, ob eine komorbide AHDS besteht (Klein
et al. 1997); dementsprechend enthält die Leitli-
nie »Störungen des Sozialverhaltens« (Deutsche
Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie
und Psychotherapie et al. 2003) die Empfehlung,
Methylphenidat auch für diese Indikation ein-
zusetzen. Auch bei Patienten mit unterdurch-
schnittlicher Intelligenz, die eine hyperkine-
tische Störung des Sozialverhaltens aufweisen,
kann eine Medikation mit Stimulanzien sinnvoll
sein. Die Diagnose – für die erforderlich ist, dass
ein Patient deutlich unaufmerksamer und unru-
higer ist, als es seinem Lebensalter und Intelli-
genzniveau entsprechend zu erwarten wäre – ist
jedoch schwieriger zu stellen. Bei Patienten mit
geistiger Behinderung ist der Effekt von Methyl-
phenidat auf disruptives Verhalten kleiner (Con-
nor et al. 2002) und die Wahrscheinlichkeit von
Nebenwirkungen größer als bei Patienten ohne
geistige Behinderung. Methylphenidat ist erst
ab dem Alter von 6 Jahren zugelassen; es gibt
jedoch klinische Situationen, in denen auch bei
jüngeren Kindern eine medikamentöse Behand-
lung unverzichtbar ist, z. B. bei einer komorbi-
den rezeptiven Sprachstörung oder bei einer so
ausgeprägten ADHS-Symptomatik, dass diese
zu einer psychosozialen Gefährdung des Kin-
des führt. Zu beachten ist, dass die Gefahr von
Nebenwirkungen größer als bei älteren Kindern
ist und möglichst niedrige Dosierungen gewählt
werden sollten.
Dosierung. Die Größe des Effektes von Me-
thylphenidat auf disruptives Verhalten steht
wahrscheinlich nicht in direktem Zusammen-
hang mit der Größe des Effektes auf die ADHS-
Kernsymptome Aufmerksamkeits- und Kon-
zentrationsdefizit, Impulsivität und Hyperak-
tivität (Klein et al. 1997; Connor et al. 2002);
dieses muss also getrennt voneinander evalu-
iert werden. Zur Verminderung disruptiven Ver-
haltens ist oft eine höhere Methylphenidatdo-
sis (ca. 1 mg/kg Körpergewicht und Tag) erfor-
derlich als zur Verminderung der ADHS-Kern-
symptome. Günstig ist die dreimalige Gabe von
Standard-Methylphenidat oder aber die mor-
gendliche Gabe eines Retardpräparates, um ei-
nen medikamentösen Effekt über den ganzen
6.2 Behandlungsprogramme und ihre Komponenten
Tag hinweg zu erzielen (Stein et al. 1996; Pelham
et al. 2001). Von der Überschreitung einer Tages-
dosis von 1 mg/kg Körpergewicht ist in der Re-
gel abzuraten, weil es dann wiederum zu einer
Verschlechterung des kognitiven Funktionie-
rens – mit einer Einengung der Aufmerksamkeit
und Einschränkungen der kognitiven Flexibili-
tät und der Problemlösefähigkeit – kommt und
das Risiko von Nebenwirkungen deutlich zu-
nimmt. Die Obergrenze liegt grundsätzlich bei
60 mg Methylphenidat pro Tag; in Einzelfällen
werden jedoch bei Jugendlichen höhere Dosen
bis zu etwa 80 mg/Tag benötigt. Auf ambulanten
Betäubungsmittel(BtM)-Rezepten ist das Über-
schreiten der vorgesehenen Höchstmenge durch
den Großbuchstaben A zu kennzeichnen.
Die medikamentöse Einstellung sollte mit
einer niedrigen Dosis begonnen werden, in
Abhängigkeit vom Körpergewicht in der Regel
5–10 mg Methylphenidat, um zu überprüfen, ob
eine erhöhte Sensitivität für bestimmte Neben-
wirkungen wie Bauchschmerzen oder sympa-
thomimetische Effekte besteht. Bei Verträglich-
keit kann die Steigerung der Dosis ebenfalls in 5–
10-mg-Schritten erfolgen. Aufgrund der kurzen
Halbwertszeit von Methylphenidat ist es häu-
fig bereits in der Aufdosierungsphase sinnvoll,
eine zweite Dosis zu geben. Insbesondere bei
Kindern mit disruptiven Symptomen ist häu-
fig auch die Gabe einer dritten Dosis ratsam,
wobei darauf geachtet werden muss, ob das Ein-
schlafen dadurch gestört wird; umgekehrt kann
es jedoch auch – durch eine Verminderung der
motorischen Unruhe vor dem Schlafengehen –
zu verbessertem Einschlafen kommen. Alter-
nativ zur 2- bis 3-maligen Gabe von Standard-
Methylphenidat kann die Gabe eines Retard-
präparates in Betracht gezogen werden. Da bei
Kindern und Jugendlichen mit einer hyperkine-
tischen Störung des Sozialverhaltens die Medi-
kation nicht nur zur Verminderung der Symp-
tome in der Schule dient, sondern auch zur För-
derung der sozialen Integration in die Familie
und in die Gruppe der Gleichaltrigen, ist eine
Fortführung der Stimulanzienbehandlung meist
111 6
auch am Wochenende und in den Schulferien
indiziert. In etwa jährlichen Abständen sollte ein
kontrollierter Auslassversuch der Medikation in
Betracht gezogen werden.
Wenn Zweifel bezüglich des Medikationsef-
fektes – bei Eltern oder Behandlern – bestehen,
kann ein Doppelblindversuch hilfreich sein.
Hierzu sollte eine Dosis gewählt werden, die für
eine Therapie-Response ausreichend hoch ist,
etwa 0,5–0,7 mg/kg Körpergewicht und Tag. Zur
Vermeidung von Nebenwirkungen kann schritt-
weise bis zur Zieldosis aufdosiert werden; dann
erfolgt der Wechsel zu einer etwa zwei- bis vier-
wöchigen Doppelblindphase, bei der weder Pati-
ent/Eltern noch Behandler wissen, wann der
Patient Verum und wann Placebo erhält. In
jedem relevanten Setting wird für vorgegebene
Zeitabschnitte die Wirkung beurteilt, nach Mög-
lichkeit immer von den gleichen Personen, weil
so die Reliabilität der Beurteilung höher ist. Nach
der Entblindung zeigt sich dann, ob die Bewer-
tungen des medikamentösen Effektes mit der
Gabe von Verum bzw. Placebo übereinstimmen.
Pharmakokinetik. Die Wirkung von Methylphe-
nidat setzt in der Regel nach 30–60 Minuten ein,
im Einzelfall – vor allem auf nüchternen Magen
– auch schon nach 10 Minuten. Die maximale
Plasmakonzentration wird nach etwa 1–2 Stun-
den erreicht, die Plasmahalbwertszeit beträgt et-
wa 2½ Stunden, und nach 4 Stunden ist meist
kein signifikanter Medikamenteneffekt mehr
festzustellen. Wenn Rebound-Phänomene im
Sinne eines verstärkten Auftretens der Sympto-
matik mit Nachlassen des Medikamenteneffektes
auftreten oder wenn die mittägliche Einnahme
der Medikation nicht gewährleistet ist, kann die
morgendliche Gabe eines Methylphenidat-Re-
tardpräparates vorteilhaft sein; hierdurch verlän-
gert sich jedoch nicht die Halbwertszeit an sich,
sondern der Zeitraum, über den hinweg der Stoff
freigesetzt wird. In der Leber wird der Hauptme-
tabolit Ritalinsäure gebildet, der inaktiv ist und
innerhalb von 24 Stunden vollständig über den
Urin ausgeschieden wird. Gelegentlich können
 112 Kapitel 6 · Was zu tun ist: Interventionen
1 jedoch gewisse klinische Effekte von Methylphe-
nidat auch noch über den Zeitraum des Abset-
zens hinaus festzustellen sein, obwohl der Wirk-
2 stoff im Serum nicht mehr nachweisbar ist. Dem
könnte – neben psychogenen Effekten – zugrun-
3 de liegen, dass Methylphenidat im ZNS eine an-
dere Pharmakokinetik aufweist als peripher oder
4 dass Medikationseffekte auf die Rezeptoren über
einen längeren Zeitraum hinweg anhalten.
5 oder Verstimmtheit kann damit in Zusammen-
Nebenwirkungen. Nebenwirkungen, wie Ein-
6 schlafstörungen, verminderter Appetit, Erhö-
hung von Herzfrequenz und systolischem und
7 diastolischem Blutdruck, treten bei Methylphe-
nidat in geringerem Maß als bei Amphetamin
auf. Sofern es zu Einschlafstörungen kommt,
8 nehmen diese im Laufe der medikamentösen
Behandlung eher ab. Unter einer Methylphe-
9 nidat-Behandlung kann das Einschlafen jedoch
auch verbessert werden, weil der Patient weniger
10 unruhig ist und somit leichter zur Ruhe kommt.
Bei deutlich reduziertem Appetit und Gewichts-
11 verlust kann es vorteilhaft sein, wenn die Ein-
nahme nach den Mahlzeiten erfolgt, nach Mög-
12 lichkeit etwa 1 Stunde danach, um die Resorpti-
on des Medikaments nicht zu beeinträchtigen.
Stimulanzien werden am besten in einem sauren
13 Milieu resorbiert, so dass auch Milch mit der Re-
sorption interferieren kann. Falls gastrointesti-
14 nale Beschwerden auftreten, nehmen diese meist
während der ersten Behandlungswochen ab. Es
15 kann zu einer geringfügigen Erhöhung von sys-
tolischem Blutdruck, diastolischem Blutdruck
16 und Herzfrequenz kommen, die in der Regel kli-
nisch nicht signifikant ist. Bei vorbestehender
17 Tachykardie, kardialen Arrhythmien oder Hy-
pertonie sollte jedoch vor Beginn der Medikati-
18 on ein internistisches Konsil eingeholt werden.
Wenn über das Auftreten von vermehrter
motorischer Unruhe während einer Methylphe-
19 nidat-Behandlung berichtet wird, liegt sehr sel-
ten ein unmittelbarer Medikamenteneffekt vor,
20 der dann am ausgeprägtesten ist, wenn das Medi-
kament den höchsten Blutspiegel aufweist. Oft
handelt es sich um einen Wahrnehmungsbias,
bei dem das Wiederauftreten der ADHS-Symp-
tomatik nach Abklingen des medikamentösen
Effektes, infolge des Kontrastes zu dem ruhigeren
Verhalten unter Medikation, als verstärkt erlebt
wird. Gelegentlich liegt auch ein Rebound-Effekt
vor, bei dem die Symptomatik nach Nachlassen
der medikamentösen Wirkung tatsächlich vor-
übergehend stärker auftritt. Eine nach Thera-
piebeginn zu beobachtende erhöhte Reizbarkeit
hang stehen, dass die Kinder/Jugendlichen unter
Medikation ihre Schwierigkeiten sehr viel deut-
licher wahrnehmen. Auch dass die Patienten
unter Medikation motorisch ruhiger sind, kann
dazu führen, dass sie depressiver erscheinen. Es
kann jedoch auch zu einer direkt pharmako-
dynamisch bedingten Zunahme von Reizbar-
keit, Dysphorie oder Ängstlichkeit kommen, zu
Beginn oder erst später im Verlauf der Behand-
lung, und dieses Risiko ist dann größer, wenn
solche Symptome bereits vor Behandlungsbe-
ginn bestanden. Bei einer länger anhaltenden
depressiven Verstimmung sollten Dosisredukti-
on, Umsetzung auf ein anderes Medikament oder
eventuell die zusätzliche Gabe eines Serotonin-
Wiederaufnahmehemmers erwogen werden. Zu
beachten ist auch, dass ein reines Aufmerksam-
keitsdefizit ohne hyperkinetische Symptomatik,
für welches Methylphenidat ebenfalls Medika-
ment der ersten Wahl ist, häufiger mit depres-
siven oder Angstsymptomen einhergeht.
Die klinische Signifikanz einer möglichen
Verzögerung des Längenwachstums ist wahr-
scheinlich deutlich geringer, als bislang ange-
nommen wurde. Zu berücksichtigen ist auch,
dass Kinder mit ADHS – wahrscheinlich auf-
grund hormoneller Abweichungen – im Durch-
schnitt etwas kleiner als Gleichaltrige ohne
ADHS sind. Ein ursächlicher Zusammenhang
zwischen Methylphenidat-Behandlung und
einer Verzögerung des Längenwachstums konn-
te nicht nachgewiesen werden. Dennoch soll-
ten Körperlänge und -gewicht etwa halbjähr-
lich gemessen und anhand eines Wachstumsdi-
agrammes kontrolliert werden. Gegebenenfalls
6.2 Behandlungsprogramme und ihre Komponenten
sollte die Dosis reduziert oder die Behandlung
ausgesetzt werden, bis es zu einem Aufholen
der Wachstumsverzögerung gekommen ist. Bei
bestimmungsgemäßem Gebrauch von Methyl-
phenidat in den zugelassenen Anwendungs-
gebieten ist die Gefahr einer Abhängigkeit von
Methylphenidat praktisch nicht vorhanden; es
muss jedoch die Möglichkeit eines Gebrauchs in
nicht vorgeschriebenen Dosierungen oder einer
Weitergabe des Medikaments an Dritte beachtet
werden, auch wenn Methylphenidat vergleichs-
weise selten im Rahmen eines Substanzabusus
eingesetzt wird. Die Entwicklung einer Subs-
tanzabhängigkeit wird durch eine Stimulanzi-
enbehandlung nicht gefördert, sondern wahr-
scheinlich im Gegenteil eher verringert. Bei Pati-
enten mit signifikantem Substanzabusus darf
Methylphenidat jedoch nicht eingesetzt werden.
Zu beachten ist, dass unter Methylphenidat-
Einnahme ein Amphetamin-Screening im Urin
positiv werden kann, weil die beiden Substanzen
strukturell sehr ähnlich sind.
Sehr seltene Nebenwirkungen sind Leukope-
nie, Thrombozytopenie oder Anämie sowie eine
Störung der Leberfunktion.
Kontraindikationen. Kontraindikationen sind
das Bestehen einer psychotischen Störung oder
einer Schwangerschaft. Eine psychotische Stö-
rung kann durch Stimulanzien exazerbieren. Sti-
mulanzien sind plazentagängig, und in tierex-
perimentellen Untersuchungen wurden für Me-
thylphenidat teratogene Effekte beschrieben.
Deshalb sollten weibliche Jugendliche, die mit
Methylphenidat behandelt werden, zuverlässige
Maßnahmen zur Schwangerschaftsverhütung
anwenden.
Bei herabgesetzter Krampfschwelle soll-
te Methylphenidat langsam aufdosiert und
eine niedrige Zieldosis angestrebt sowie EEG-
Kontrollen durchgeführt werden. Das Vorlie-
gen einer Epilepsie ist dann, wenn ein Patient
unter antiepileptischer Medikation anfallsfrei
ist, keine Kontraindikation für eine Behandlung
mit Methylphenidat. Lediglich in Einzelfällen
113 6
kommt es zu einem Anstieg der Anfallshäufig-
keit, was zu einem Überprüfen der Therapie und
ggf. Absetzen von Methylphenidat führen sollte.
Auch das Vorliegen einer Ticstörung, ein-
schließlich eines Tourette-Syndroms, stellt keine
absolute Kontraindikation für die Behandlung
einer (hyperkinetischen) Störung des Sozialver-
haltens mit Stimulanzien dar. Die Auswirkungen
auf die Ticsymptomatik sind individuell unter-
schiedlich. Vor allem zu Beginn einer Stimu-
lanzienbehandlung können die Tics zunehmen
und – solange die Therapie fortgesetzt wird –
auf einem höheren Niveau persistieren oder aber
nach einigen Wochen wieder abnehmen; die
Medikation kann aber auch ohne Auswirkungen
auf die Ticsymptomatik bleiben oder diese gar
vermindern. Es gibt keine Evidenz dafür, dass
Stimulanzien zur bleibenden Verstärkung einer
Ticsymptomatik, über den Zeitraum der Medi-
kamenteneinnahme hinaus, geführt hätten. Bei
der Beurteilung dessen, ob Stimulanzien zu
einer Verstärkung der Ticsymptomatik geführt
haben könnten, muss berücksichtigt werden,
dass diese – auch ohne Stimulanziengabe - einer
störungsimmanenten Dynamik (»waxing and
waning«) unterliegt. Sollte es unter Stimulan-
zien, deren Gabe als für den Patienten notwen-
dig erachtet wird, tatsächlich zu einer länger
andauernden, untolerierbaren Verstärkung von
Tics kommen, kann eine zusätzliche Medikati-
on zur Behandlung der Ticsymptomatik erwo-
gen werden. Hierbei ist Tiaprid das Mittel der
ersten Wahl, in einschleichender Dosierung von
2 mg, 5 mg und 10 mg/kg Körpergewicht. Als
Nebenwirkungen können vor allem Müdigkeit,
aber auch Agitation und Schlaflosigkeit, sowie
Kopfschmerzen und Schwindel auftreten. Auch
unter einer medikamentösen Behandlung der
Ticsymptomatik ist jedoch oft keine vollständi-
ge Symptomfreiheit zu erwarten, so dass es bei
einer chronischen Ticstörung ein wichtiges The-
rapieziel darstellt, die Bewältigung und soziale
Kompetenz des Patienten im Umgang mit seiner
Symptomatik zu erhöhen.
 114 Kapitel 6 · Was zu tun ist: Interventionen
1 Interaktionen. Methylphenidat hemmt den Ab-
bau von Antiepileptika, Neuroleptika und tri-
zyklischen Antidepressiva, so dass deren Dosis
2 bei Kombination mit Methylphenidat eventuell
reduziert werden muss. So wurden bei Kombi-
3 nation von Methylphenidat und Imipramin Un-
ruhe, Verwirrtheit und psychotische Episoden
4 beschrieben. Auch die Wirksamkeit aller Sympa-
thomimetika wird verstärkt. Durch MAO-Hem-
5 mer wird der Metabolismus von Methylphenidat
verlangsamt, so dass die Methylphenidat-Kon-
6 zentration ansteigt. Bei gleichzeitiger Gabe von
Carbamazepin kann die Wirksamkeit von Me-
7 thylphenidat vermindert werden.
Kontrolluntersuchungen. Sinnvoll ist die Kon-
8 trolle von Blutbild, Transaminasen und Biliru-
bin sowie Blutdruck und Puls vor Therapiebe-
9 ginn; außerdem sollte ein EKG vor Theraphiebe-
ginn und nach Erreichen der Zieldosis geschrie-
10 ben werden. Bei Hinweisen auf eine erniedrigte
Krampfschwelle ist auch ein EEG sinnvoll. Un-
11 ter der Behandlung sollten in angemessenen Ab-
ständen Blutdruck- und Pulskontrollen durch-
12 geführt werden. Ein sorgfältiges klinisches Mo-
nitoring und Untersuchungen von Blutbild und
Leberfunktionsparametern sowie jährlich ein
13 EKG sind bei längerer Methylphenidatbehand-
lung erforderlich. Bei dissozialen Jugendlichen
14 sollte eine Verordnung von Methylphenidat nur
bei sehr guter Kontrolle der Medikamentenein-
15 nahme durch die Eltern erfolgen.
16 Amphetamin
17 Wirkungsweise. Für Amphetamin zeigte sich
ein ähnlicher Effekt auf disruptives Verhalten
18 wie für Methylphenidat, wenn auch in einer ge-
ringeren Anzahl von Studien (Connor et al.
2002). Somit erscheint, bei unzureichender Re-
19 sponse auf Methylphenidat, der Einsatz von Am-
phetamin auch für diese Indikation gerechtfer-
20 tigt, jedoch nur dann, wenn eine sehr gute Kon-
trolle der Medikamenteneinnahme durch die
Betreuungspersonen gewährleistet ist. Amphet-
amin ist in Deutschland nicht als Fertigarznei im
Handel, sondern muss – üblicherweise als D,L-
Amphetaminsulfat in Form von Saft oder Kap-
seln – individuell rezeptiert und in der Apotheke
hergestellt werden. Das D-Isomer ist 3- bis 4-mal
wirksamer als das L-Isomer.
Dosierung. Die medikamentöse Einstellung
wird üblicherweise mit einer niedrigen Dosis be-
gonnen, z. B. 5 mg Amphetamin, um die Sensiti-
vität vor allem für sympathomimetische Neben-
wirkungen zu überprüfen. Dann wird die Dosis
meist in 5-mg-Schritten erhöht, bis ein adäqua-
ter Therapieeffekt festzustellen ist. Übliche Ta-
gesdosen liegen bei 10–20 mg, die Maximaldo-
sis beträgt 40 mg.
Pharmakokinetik. Die Wirkung setzt nach et-
wa 30–60 Minuten ein, die maximale Plasma-
konzentration wird nach etwa 2 Stunden er-
reicht, die Plasmahalbwertszeit bewegt sich zwi-
schen 5 und 8 Stunden, mit erheblicher interin-
dividueller Variabilität. Nach Metabolisierung
in der Leber erfolgt die Ausscheidung im Urin,
die stark von dessen pH-Wert beeinflusst wird,
mit einer niedrigen Ausscheidungsrate bei alka-
lischem Urin, einer hohen bei saurem Urin.
Nebenwirkungen und Kontraindikationen. Als
Nebenwirkungen treten gastrointestinale Be-
schwerden, verminderter Appetit (wahrschein-
lich häufiger als unter Methylphenidat und Pe-
molin), Einschlafstörungen, erhöhte Reizbarkeit,
Hypertonie und Tachykardie auf. Kontraindika-
tionen sind Substanzabusus, psychotische Stö-
rung sowie Schwangerschaft. Beobachtungen am
Menschen haben gezeigt, dass Amphetamine für
den Fetus schädlich sein können; deshalb soll-
ten weibliche Jugendliche unter der Behandlung
mit Amphetamin zuverlässige Maßnahmen zur
Schwangerschaftsverhütung anwenden. Bei vor-
bestehender Tachykardie, kardialen Arrythmien
oder Hypertonie sollte vor Beginn der Medikati-
on ein internistiches Konsil eingeholt werden.
6.2 Behandlungsprogramme und ihre Komponenten
Interaktionen. Amphetamin kann die Wirkung
von β-Blockern verringern, von Trizyklika ver-
stärken.
Kontrolluntersuchungen. Sinnvoll ist die Kon-
trolle von Blutbild, Transaminasen, Bilirubin,
Kreatinin sowie Blutdruck und Puls vor Thera-
piebeginn; außerdem sollte ein EKG vor Thera-
piebeginn und nach Erreichen der Zieldosis ge-
schrieben werden. Bei Hinweisen auf eine er-
niedrigte Krampfschwelle ist auch ein EEG sinn-
voll. Unter der Behandlung sollten in angemes-
senen Abständen Blutdruck- und Pulskontrol-
len durchgeführt werden, sowie ein sorgfältiges
klinisches Monitoring und Untersuchungen von
Blutbild und Leberfunktionsparametern und et-
wa jährlich ein EKG bei längerer Behandlung.
Pemolin
Wirkungsweise. Pemolin (Tradon) hat ähnliche
Wirkungen im zentralen Nervensystem wie Me-
thylphenidat und Amphetamin, unterscheidet
sich aber in seiner Strukturformel deutlich von
den beiden anderen Substanzen und unterliegt
nicht dem Betäubungsmittelgesetz.
Dosierung. Man sollte mit einer niedrigen Do-
sis beginnen (z. B. 10–20 mg Pemolin, in Abhän-
gigkeit vom Körpergewicht), vor allem um zu
überprüfen, ob eine erhöhte Nebenwirkungs-
sensitivität besteht, und dann etwa alle 3–5 Ta-
ge die Dosis in 10-mg-Schritten steigern, bis sich
ein therapeutischer Effekt zeigt. Bei Pemolin be-
nötigt die individuelle Dosisfindung unter Um-
ständen relativ lange. Übliche Tagesdosen betra-
gen 20–60 mg; eine Dosis von 100 mg pro Tag
sollte nicht überschritten werden.
Pharmakokinetik. Die höchste Plasmakonzent-
ration wird 2–4 Stunden nach Einnahme er-
reicht, und die Plasmahalbwertszeit beträgt 8–
12 Stunden, so dass meist eine einmalige Einnah-
me pro Tag ausreichend ist. 60% der Dosis wer-
den nach hepatischer Metabolisierung, 40% oh-
115 6
ne Metabolisierung über die Niere ausgeschie-
den. Die Angaben über den Wirkungsbeginn di-
vergieren in der Literatur, zwischen wenigen Ta-
gen und einigen Wochen.
Nebenwirkungen. Die Substanz zeigt nur sehr
geringe sympathomimetische Effekte auf Blut-
druck und Herzfrequenz; wie bei anderen Sti-
mulanzien können jedoch verminderter Appetit,
gastrointestinale Beschwerden, Einschlafstörun-
gen und erhöhte Reizbarkeit auftreten. Bauch-
schmerzen können jedoch auch Anzeichen ei-
ner Leberfunktionsstörung sein, der relevantes-
ten Nebenwirkung von Pemolin. Bei etwa 3%
der Patienten tritt eine Erhöhung der Transami-
nasen auf, die sich nicht in jedem Fall nach Ab-
setzen des Medikaments wieder normalisiert. In
Einzelfällen kam es zu akutem Leberversagen,
häufig bei Patienten mit Vorerkrankungen der
Leber oder Begleitmedikation.
! Eine Therapie mit Pemolin darf nur dann
begonnen werden, wenn Methylphenidat kei-
nen ausreichenden Erfolg zeigte und ande-
re Behandlungsformen unzureichend wirksam
sind. Die Erstverordnung von Pemolin muss
nach sorgfältiger Überprüfung durch einen Kin-
der- und Jugendpsychiater erfolgen.
Die weitere Verordnung darf nur durch Ärzte
mit breiter Erfahrung in der Behandlung von
ADHS nach eingehender Aufklärung der Eltern
über die mit der Anwendung von Pemolin ver-
bundenen potenziellen Risiken erfolgen. Die
Patienten müssen vor Therapiebeginn normale
Leberfunktionsparameter aufweisen, und unter
der Therapie sind diese regelmäßig in zweiwö-
chentlichen Abständen zu kontrollieren.
Günstig für die Behandlung einer ADHS bei
Kindern und Jugendlichen mit einer Störung
des Sozialverhaltens ist das praktisch nicht vor-
handene Missbrauchspotential von Pemolin;
ungünstig sind jedoch die hohen Anforderungen
an die Compliance der Patienten bezüglich der
häufig erforderlichen Kontrollen der Leberfunk-
 116 Kapitel 6 · Was zu tun ist: Interventionen
1 tionsparameter, sowie die Tatsache, dass im Falle
eines komorbiden Substanzgebrauchs oft weitere
hepatotoxische Substanzen, z.B. Alkohol, konsu-
2 miert werden.
3 Imipramin
4 Wirkungsweise. Imipramin ist ein trizyklisches
Antidepressivum, das die synaptische Wieder-
5 aufnahme von Serotonin und Noradrenalin etwa
gleichermaßen hemmt und so deren Konzentrati-
6 on im synaptischen Spalt erhöht; außerdem wirkt
es anticholinerg, antihistaminerg und antiadren-
7 erg. Für Imipramin ist eine begrenzte Wirksam-
keit bei ADHS nachgewiesen, die jedoch gerin-
ger ist als die der Stimulanzien. Für die Behand-
8 lung einer Depression im Kindes- und Jugendal-
ter wurde keine über einen Plazeboeffekt hinaus-
9 gehende Wirkung belegt; dennoch kann Imipra-
min bei komorbider depressiver oder ängstlicher
10 Symptomatik vorteilhaft gegenüber dem Einsatz
von Stimulanzien sein, da Stimulanzien bei die-
11 ser Symptomkonstellation weniger gut wirken
und zu einer Verstärkung der depressiven bzw.
12 ängstlichen Symptomatik führen können. Die
Wirksamkeit von Imipramin bei Vorliegen einer
Enuresis nocturna ist klar belegt; eine medika-
13 mentöse Behandlung ist jedoch nur dann sinn-
voll, wenn ein hoher Leidensdruck besteht und
14 begleitend verhaltenstherapeutische Interventi-
onen erfolgen, denn bei alleiniger Pharmakothe-
15 rapie kommt es oft innerhalb von wenigen Wo-
chen bis Monaten nach Absetzen des Medika-
16 mentes zu einem Rezidiv.
17 Dosierung. Die Behandlung sollte mit einer
niedrigen Dosis beginnen, in Abhängigkeit vom
18 Körpergewicht 10–25 mg/Tag, und dann langsam
erhöht werden. Eine Dosis von 2,5 mg/kg Körper-
gewicht sollte im Kindesalter nicht überschrit-
19 ten werden. In Abhängigkeit von erwünschten
weiteren Wirkungen (z. B. auf Enuresis noctur-
20 na, Alpträume) und Nebenwirkungen (z. B. Se-
dierung oder Aktivierung, Schwitzen, Mundtro-
ckenheit) kann die Medikation als Einmalgabe
morgens oder abends erfolgen oder in zwei bis
drei Einzeldosen über den Tag hinweg verteilt
werden. Auch das Absetzen muss langsam erfol-
gen, denn sonst können – aufgrund der anticho-
linergen Wirkkomponente – cholinerge Absetz-
symptome auftreten (vermehrte Traumaktivi-
tät und Alpträume, Übelkeit und Erbrechen, ko-
likartige Bauchschmerzen und Diarrhoe).
Pharmakokinetik. Imipramin wird nach ora-
ler Gabe vollständig resorbiert. Die Halbwerts-
zeit von Imipramin beträgt 12 Stunden, die des
Hauptmetaboliten Desipramin geringfügig län-
ger.
Nebenwirkungen. Durch die anticholinerge
Komponente kann es zu Mundtrockenheit (mit
einem erhöhten Risiko von Karies und Gingi-
vitis bei langfristiger Gabe), Akkommodations-
störungen, (meist nur diskreter) Beschleunigung
der Herzfrequenz, Miktionsstörungen, Obstipa-
tion und anticholinerger Suppression des REM-
Schlafes – die bei häufigem Auftreten von Alb-
träumen therapeutisch erwünscht sein kann –
kommen. Weiterhin können Störungen der Ther-
moregulation mit Hypo- oder Hyperthermie so-
wie verminderter oder vermehrter Schweißse-
kretion und eine Appetitsteigerung mit Kohlen-
hydrathunger und Gewichtszunahme auftreten;
Letzeres kann dann vorteilhaft sein, wenn es un-
ter Stimulanzien zu einem Gewichtsabfall ge-
kommen ist. Imipramin kann geringgradig se-
dierend wirken, wobei sich bei längerer Einnah-
me diesbezüglich eine partielle Toleranz entwi-
ckeln kann; es kann aber auch aktivieren sowie
zu Unruhe und Schlafstörungen führen. Auf-
grund der antiadrenergen Eigenschaften kann es
zu einer orthostatischen Hypotonie mit dem Ri-
siko von Stürzen kommen. Selten treten Grand-
mal-Anfälle auf, deren Wahrscheinlichkeit mit
der Dosis und der Geschwindigkeit der Dosis-
steigerung zunimmt. Wie alle Trizyklika kann
Imipramin bei vorbestehender Leitungsverzöge-
rung einen Leitungsblock provozieren und in to-
xischen Konzentrationen zu Tachyarrhythmien
6.2 Behandlungsprogramme und ihre Komponenten
führen und negativ inotrope Wirkungen entfal-
ten. Erhöhungen der Leberenzyme treten häu-
figer auf, zwingen jedoch selten zum Absetzen;
selten tritt eine cholestatische Hepatitis auf. Sehr
selten wurde eine Agranulozytose beschrieben;
bei einem Abfall der Leukozyten unter 3000/mm3
sollte das Medikament abgesetzt werden.
Kontraindikationen. Obstruktionen der Harn-
wege oder des Darms, Engwinkelglaukom und
kardiale Überleitungsstörungen stellen Kontra-
indikationen für Imipramin dar. Bei bekannter
zerebraler Anfallsbereitschaft sollte eine medika-
mentöse Einstellung nur sehr vorsichtig und un-
ter EEG-Kontrollen erfolgen. Insbesondere bei
Jugendlichen mit Suizidversuchen in der Vor-
geschichte sollte Imipramin nur dann verordnet
werden, wenn eine sichere Kontrolle der Medi-
kamenteneinnahme durch die Betreuungsper-
sonen gewährleistet ist.
Interaktionen. Bei Kombination mit niedrig-
potenten Neuroleptika kann es zu einer wech-
selseitigen Verstärkung anticholinerger, antihis-
taminerger (u. a. sedierender) und antiadrener-
ger (u. a. blutdrucksenkender) Wirkungen kom-
men. In Kombination mit Benzodiazepinen tritt
eine verstärkte Sedierung auf. Neuroleptika,
serotonerge Antidepressiva und Methylphenidat
erhöhen die Plasmakonzentration trizyklischer
Antidepressiva.
Kontrolluntersuchungen. Vor Therapiebeginn
sowie nach Erreichen der Zieldosis sollten Blut-
bild, Leberwerte, Blutdruck, Puls und EKG kon-
trolliert werden. Unter einer längeren Behand-
lung sollten regelmäßig Blutdruck und Puls,
Blutbild sowie Leber- und Nierenwerte über-
prüft werden. Bei Auftreten von Fieber oder In-
fekten ist ebenfalls eine Kontrolle des Blutbildes
erforderlich.
117 6
Neuroleptika
Pipamperon
Wirkungsweise. Pipamperon (u. a. Dipiperon)
ist ein niedrig-potentes Neuroleptikum, das auf-
grund seiner sedierenden und anxiolytischen
Wirkung zur Behandlung unspezifischer Unru-
he- und Erregungszustände eingesetzt werden
kann. Pharmakodynamisch wirkt es stark anti-
serotonerg, deutlich weniger antidopaminerg,
antihistaminerg und antiadrenerg, und kaum
anticholinerg.
Dosierung. Übliche Anfangsdosen bei Kindern
unter 10 Jahren liegen bei etwa 0,5–1,0 mg/kg Kör-
pergewicht, bei älteren Kindern etwa 20–40 mg
pro Einzelgabe. Im Allgemeinen ist eine Tages-
dosis von maximal 2–6 mg/kg Körpergewicht
ausreichend. Eine Kombination mehrerer nied-
rig-potenter Neuroleptika ist nicht sinnvoll und
kann aufgrund unberechenbarer Interaktionen
gefährlich sein.
Nebenwirkungen und Kontrolluntersuchun-
gen. Extrapyramidalmotorische Nebenwir-
kungen können dosiabhängig auftreten, auch
Hyperprolaktinämie wurde beschrieben. Sehr
selten wurde über eine Verlängerung des QT-In-
tervalls berichtet, so dass beim Vorliegen ande-
rer Ursachen für eine Verlängerung des QT-In-
tervalls Vorsicht geboten ist. Blutdyskrasien und
Leberfunktionsstörungen wurden in Einzelfäl-
len beschrieben. Kontrollen von Blutbild, Leber-
funktionswerten und Prolaktin unter einer län-
gerfristigen Behandlung sind ratsam.
Promethazin
Wirkungsweise. Promethazin (u.a. Atosil) wird
zur Sedierung bei Unruhe- und Erregungszu-
ständen und bei Ein- und Durchschlafstörun-
gen eingesetzt. Es wirkt vorwiegend antihistami-
nerg, zusätzlich anticholinerg, antiadrenerg und
schwach antiserotonerg; antipsychotische oder
 118 Kapitel 6 · Was zu tun ist: Interventionen
1 extrapyramidalmotorische Effekte treten in der
Regel nicht auf.
2 Dosierung und Pharmakokinetik. Die Tagesdo-
sis beträgt bei Kindern unter 10 Jahren 1–2 mg/
3 kg Körpergewicht, bei Kindern ab 10 Jahren et-
wa 25–50 mg pro Einzelgabe. Promethazin wird
4 oral schnell und nahezu vollständig resorbiert.
5 Nebenwirkungen und Kontrolluntersuchungen.
Bei i.v.-Injektionen sind Venenwandreizungen
6 und Thrombophlebitiden bis hin zu Nekrosen
möglich. Die häufigsten Nebenwirkungen sind
7 Mundtrockenheit und Störungen der Speichel-
sekretion. Vor allem bei Kindern kann es zu ei-
ner paradoxen ZNS-Stimulation mit Tremor, Ir-
8 ritabilität und Schaflosigkeit kommen, wobei fie-
berhafte Erkrankungen und Dehydration prä-
9 disponierend wirken. Die Kontrolle von Blutbild
und Leberfunktionsparametern unter einer län-
10 geren Therapie mit Promethazin ist ratsam.
11 Levomepromazin
12 Wirkungsweise. Levomepromazin (u. a. Neuro-
cil) ist ein trizyklisches, niedrig-potentes Neuro-
leptikum, das aufgrund seiner stark sedierenden
13 Wirkung bei akuten Erregungszuständen einge-
setzt wird. Es wirkt antihistaminerg, antisero-
14 tonerg, anticholinerg und antiadrenerg, jedoch
lediglich schwach antidopaminerg.
15
Dosierung und Pharmakokinetik. Eine übliche
16 Dosis bei aggressiven Erregungszuständen äl-
terer Kinder und Jugendlicher beträgt 25 mg Le-
17 vomepromazin oral oder i.m. (tiefe intramus-
kuläre Gabe!). Bei i.m.-Gabe ist die maxima-
18 le Konzentration nach 30–90 Minuten erreicht,
oral nach 2–3 Stunden. Zunächst sollte man sich
an einer Tagesdosis von etwa 1 mg/kg Körper-
19 gewicht, verteilt auf mehrere Dosen, orientie-
ren, wobei jedoch in Abhängigkeit von den kli-
20 nischen Erfordernissen und der Verträglichkeit
des Medikamentes auch höhere Dosen einge-
setzt werden können. Eine i.v.-Gabe von Levo-
mepromazin sollte nicht durchgeführt werden,
da bei paravenöser oder intraarterieller Injekti-
on Gewebeschäden bis zum Totalverlust der be-
troffenen Extremität auftreten können.
Nebenwirkungen und Kontraindikationen. Als
Nebenwirkungen können auftreten: Schwindel,
Mundtrockenheit, Obstipation, Ileus, Harnver-
halt, Akkommodationsstörung, orthostatische
Hypotonie (kann sehr ausgeprägt sein!), Tachy-
kardie, Verlängerung der QTc-Zeit, Glaukoman-
fall, epileptische Anfälle, Anstieg der Leberen-
zyme, cholestatische Hepatitis; zu extrapyrami-
dalmotorischen Symptomen oder einem Delir
kommt es erst unter hohen Dosen. Bei Langzeit-
behandlung kann es zu Gewichtszunahme, Hy-
perprolaktinämie (mit Gynäkomastie, Galak-
torrhoe, Menstruationsstörung, sexuellen Funk-
tionsstörungen) und einer Verminderung der
Glukosetoleranz kommen. Gelegentlich auf-
tretende Nebenwirkungen sind Blutdyskrasien,
Photosensibilisierung, allergische Hautreakti-
onen, bei Langzeittherapie Pigmenteinlagerung
in Cornea und Linse der Augen. Bei parenteraler
Gabe von Levomepromazin können die auto-
nomen Nebenwirkungen besonders ausgeprägt
sein. Häufig tritt innerhalb von 10–20 Minuten
nach i.m.-Injektion eine Blutdrucksenkung auf,
die 4–6 Stunden, gelegentlich bis zu 12 Stunden
anhalten kann. Die Injektionslösung enthält Sul-
fit, welches sehr selten, vor allem bei Asthma-
patienten, zu Überempfindlichkeitsreaktionen
in Form von keuchender Atmung, Asthmaan-
fall, Erbrechen, Durchfall, Bewusstseinsstörun-
gen oder Schock führen kann. I.m.-Injektionen
von Levomepromazin können schmerzhafte In-
filtrationen hinterlassen. Eine seltene Nebenwir-
kung stellt das lebensbedrohliche maligne neu-
roleptische Syndrom dar, welches ein sofortiges
Absetzen der Medikation erfordert. Levomepro-
mazin sollte nach Möglichkeit nicht i.v. injiziert
werden, denn bei versehentlicher paravenöser
oder intraarterieller Injektion können schwe-
re Gewebeschäden bis zum Totalverlust der Ex-
tremität auftreten. Wenn eine i.v.-Gabe als unbe-
6.2 Behandlungsprogramme und ihre Komponenten
dingt erforderlich erachtet wird, sollte wegen der
Häufigkeit von Gefäßanomalien in der Ellenbeu-
ge, die zu einer versehentlichen intraarteriellen
Injektion führen können, Venen außerhalb der
Ellenbeuge verwendet werden. Auch bei lege ar-
tis durchgeführter i.v.-Injektion können Throm-
bophlebitiden bis hin zu Nekrosen auftreten, so
dass nur langsam und nach Verdünnung auf 1:10
intravenös injiziert werden darf.
Interaktionen. Bei Kombination mit anderen
zentral dämpfenden Substanzen können ver-
stärkt Sedierung und Atemdepression auftre-
ten. Eine Kombination mit anderen anticholin-
ergen Substanzen sollte aufgrund der Gefahr
eines anticholinergen Delirs vermieden werden.
Bei Kombination mit trizyklischen Antidepres-
siva kommt es zu einer wechselseitigen Beein-
flussung des hepatischen Metabolismus mit er-
höhten Plasmakonzentrationen. Die Kombina-
tion mit anderen niedrig-potenten Neuroleptika
bringt keine Vorteile, sondern lediglich Risiken
mit sich.
Kontrolluntersuchungen. Das Auftreten einer
Blutdyskrasie aktuell oder in der Vorgeschich-
te stellt eine Kontraindikation für die Gabe von
Levomepromazin dar (Gefahr der Agranulozy-
tose). Somit sollten bei Gabe von trizyklischen
Neuroleptika Blutbild (einschließlich Differenzi-
alblutbild und Thrombozyten) sowie Transami-
nasen kontrolliert werden, in den ersten Wochen
14-tägig, dann viertel- bis halbjährlich. Auch ein
EKG sollte vor und nach Beginn der Behandlung
durchgeführt werden, danach in halbjährlichen
Abständen; weiterhin ein EEG.
! Der Patient sowie seine Betreuungspersonen
sollten über die »grippeähnlichen« Symptome
einer Agranulozytose informiert werden.
Risperidon
Wirkungsweise. Risperidon (Risperdal) ist ein
atypisches Neuroleptikum, führt also zu erheb-
119 6
lich weniger extrapyramidalmotorischen Neben-
wirkungen als die klassischen Neuroleptika. Das
Rezeptorprofil weist neben einem ausgeprägten
Serotonin-Antagonismus auch antidopaminerge
und antiadrenerge, jedoch keine anticholinergen
Eigenschaften auf. Risperidon ist in Deutsch-
land ab dem 6. Lebensjahr bei Verhaltensstörun-
gen in Form von Impulssteuerungsstörungen
mit selbst- und/oder fremdaggressivem oder be-
handlungsbedürftigem störendem Verhalten bei
Intelligenzminderung oder Intelligenz im un-
teren Normbereich zugelassen. In kontrollier-
ten Studien wurde eine Verminderung aggres-
siven Verhaltens bei Kindern und Jugendlichen
mit Störung des Sozialverhaltens gezeigt (Find-
ling et al. 2000). Eine Kombination von Rispe-
ridon mit Stimulanzien zur Behandlung aggres-
siven Verhaltens bei einer hyperkinetischen Stö-
rung des Sozialverhaltens ist möglich (Snyder et
al. 2002). Weiterhin weist Risperidon auch eine
stimmungsstabilisierende Wirkung auf.
Dosierung. Zur Verminderung impulsiv-ag-
gressiven Verhaltens wird Risperidon üblicher-
weise in einer niedrigen Dosierung eingesetzt.
Die Anfangsdosis beträgt 0,25 mg pro Tag bei
Kindern und 0,5 mg pro Tag bei Jugendlichen.
Der Dosisaufbau sollte schrittweise erfolgen, bei
dieser Indikation bis zu einer Zieldosis von et-
wa 1–2 mg täglich für Kinder und 2–4 mg täglich
bei Jugendlichen (Pappadopulos et al. 2003). Zur
Beurteilung des Therapieerfolges ist ein Behand-
lungszeitraum von mindestens 2 Wochen mit ei-
ner adäquaten Dosis erforderlich. Übliche Erhal-
tungsdosen liegen zwischen 0,5 mg und 1 mg pro
Tag. Wenn eine Remission des aggressiven Ver-
haltens für mindestens 6 Monate bestanden hat,
kann erwogen werden, die Medikation langsam
abzusetzen.
Pharmakokinetik. Risperidon wird nach oraler
Gabe vollständig resorbiert, und die maximale
Plasmakonzentration wird nach 1–2 Stunden er-
reicht. In der Leber erfolgt die Metabolisierung
über CYP2D6 zu 9-Hydroxyrisperidon, welches
 120 Kapitel 6 · Was zu tun ist: Interventionen
1 eine ähnliche biologische Wirkung wie Rispe-
ridon aufweist, aber eine längere Halbwertszeit
(17–22 Stunden) hat.
2 Anstieg der Kreatinkinase erfordert kein sofor-
Nebenwirkungen. Unter Risperidon kommt es
3 bei Kindern und Jugendlichen häufiger zu ei-
ner Sedierung als bei Erwachsenen, die jedoch
4 meist wenig ausgeprägt ist und vor allem zu Be-
ginn der Behandlung auftritt (Snyder et al. 2002;
5 Turgay et al. 2002). Führt diese zu einer signi-
fikanten Beeinträchtigung, kann die abendliche
6 Gabe von Risperidon günstig sein. Die Vermin-
derung aggressiven Verhaltens zeigte sich un-
7 abhängig von sedierenden Effekten. Extrapy-
ramidale Symptome treten viel seltener auf als
bei klassischen Neuroleptika, vor allem in ei-
8 ner niedrigen Dosierung. Eine signifikante Ne-
benwirkung ist die mögliche Gewichtszunahme,
9 auch wenn diese wahrscheinlich geringer ist als
bei anderen atpyischen Neuroleptika, jedoch in-
10 terindividuell variabel. Auch unter einer nied-
rigen Dosierung kann eine Hyperprolaktinä-
11 mie mit Gynäkomastie, Galaktorrhoe, Menstru-
ationsstörung und sexuellen Funktionsstörun-
12 gen auftreten. Autonome Nebenwirkungen sind
unter niedrigen Dosierungen kaum relevant;
wenn es zu einer orthostatischen Dysregulation
13 kommt, dann vor allem zu Beginn der Behand-
lung. Die QTc-Zeit kann unter Risperidon ver-
14 längert sein. Sehr selten wurden das Auftreten
einer akuten Leukopenie oder Thrombozytope-
15 nie beschrieben. Bei allen Neuroleptika kann es
zu einem lebensbedrohlichen malignen neuro-
16 leptischen Syndrom (MNS) kommen, das durch
Hyperthermie, Muskelrigidität, autonome In-
17 stabilität (Schwitzen, unregelmäßiger Puls oder
Blutdruck, Tachykardie und Herzrhythmusstö-
18 rungen) und wechselnde Bewusstseinslagen ge-
kennzeichnet ist; weitere Symptome können ei-
ne Erhöhung der Kreatinkinase, Myoglobinu-
19 rie und akutes Nierenversagen sein. Ein malig-
nes neuroleptisches Syndrom wurde für Rispe-
20 ridon nur in Einzelfällen beschrieben. Wenn ein
Patient jedoch Symptome entwickelt, die auf ein
MNS hindeuten oder unklares hohes Fieber oh-
ne zusätzliche MNS-Symptome entwickelt, müs-
sen alle Neuroleptika einschließlich Risperidon
abgesetzt werden. Ein isolierter geringfügiger
tiges Absetzen, sollte aber Anlass zu enger kli-
nischer und laborchemischer Überwachung ge-
ben.
Kontrolluntersuchungen. Vor Therapiebeginn
sowie im ersten Monat nach Therapiebeginn
sollten Blutbild, Leber- und Nierenwerte, Blut-
druck, Puls, EKG und EEG kontrolliert werden;
unter längerer Behandlung regelmäßig Blutbild,
Leber- und Nierenfunktionsparameter, Blut-
druck und Puls sowie Prolaktin.
Olanzapin
Wirkungsweise. Olanzapin (Zyprexa) ist ein
atypisches Neuroleptikum mit hauptsächlich an-
tiserotonergen, antidopaminergen und anticho-
linergen Eigenschaften. Bezüglich seiner Wirk-
samkeit zur Verminderung aggressiven Verhal-
tens liegen vergleichsweise wenig Daten vor; im
Einzelfall kann es jedoch eine geeignete Alter-
native zu Risperidon darstellen (Soderstrom et
al. 2002). Olanzapin weist wie Risperidon einen
stimmungsstabilisierenden Effekt auf.
Dosierung. Als Anfangsdosis sollten 2,5–5 mg
gegeben und die Dosis in 2,5-mg-Schritten ge-
steigert werden, übliche Zieldosen bewegen
sich zwischen 0,15–0,20 mg/kg Körpergewicht
(Soderstrom et al. 2002). Eine Tagesdosis von
12,5 mg bei Kindern und 20 mg bei Jugendlichen
sollte nicht überschritten werden (Pappadopu-
los et al. 2003). Aufgrund des sedierenden Ef-
fektes ist die abendliche Gabe etwa 1–2 Stunden
vor dem Schlafengehen günstig. Zur Beurtei-
lung des Therapieerfolges ist ein Behandlungs-
zeitraum von mindestens 2 Wochen unter einer
adäquaten Dosis erforderlich. Nach einer Remis-
sion des aggressiven Verhaltens für mindestens
6 Monate kann erwogen werden, die Medikati-
on schrittweise abzusetzen, da es bei plötzlichem
6.2 Behandlungsprogramme und ihre Komponenten
Absetzen zu Schwitzen, Schlaflosigkeit, Zittern,
Angst, Übelkeit oder Erbrechen kommen kann.
Pharmakokinetik. Die Resorption von Olanza-
pin wird durch Nahrungsaufnahme nicht beein-
flusst. Die maximale Plasmakonzentration wird
innerhalb von 5–8 Stunden erreicht, die Elimi-
nationshalbwertszeit beträgt 30–40 Stunden.
Nebenwirkungen und Kontraindikationen. Die
klinisch relevanteste Nebenwirkung von Olanza-
pin – neben der Sedierung – ist die Gewichtszu-
nahme, die zum Teil erheblich sein kann. Häu-
fig treten, besonders zu Beginn der Behandlung,
vorübergehende asymptomatische Erhöhungen
der Lebertransaminasen auf. Somit ist bei Pati-
enten mit Anzeichen einer Leberfunktionsstö-
rung oder Kombination mit potenziell hepato-
toxischen Substanzen Vorsicht angebracht. Tri-
glyzerid- und Glukosespiegel können ansteigen,
und bei Diabetekern kann es zu einer potenzi-
ell bedrohlichen Verschlechterung der Stoff-
wechselsituation kommen, so dass eine geeig-
nete ärztliche Überwachung ratsam ist. Häufig
werden erhöhte Prolaktinspiegel festgestellt, die
jedoch selten mit klinisch relevanten Befunden
(Gynäkomastie, Galaktorrhoe) einhergehen. Bei
Patienten mit niedrigen Leukozyten- und/oder
Neutrophilenwerten jeglicher Ursache sowie bei
Risikofaktoren oder Anzeichen für eine Kno-
chenmarkdepression ist Vorsicht bei der An-
wendung von Olanzapin geboten. Weitere mög-
liche Blutbildveränderungen sind Thrombozyto-
penie und Eosinophilie. Eine orthostatische Hy-
potonie tritt häufig auf; gelegentlich kommt es
zu Bradykardien mit oder ohne Hypotonie oder
Synkope. Anticholinerge Nebenwirkungen kön-
nen sich als gering ausgeprägte, vorübergehende
Mundtrockenheit oder Obstipation manifestie-
ren. Das Risiko von extrapyramidalmotorischen
Symptomen (Dyskinesie, Akathisie, Parkinso-
nismus) ist vergleichsweise gering; das Risiko ei-
ner Spätdyskinesie nimmt bei einer Langzeitbe-
handlung zu. Unter Olanzapin kommt es selten
zu Krampfanfällen, meist bei Patienten mit vor-
121 6
bestehend herabgesetzter Krampfschwelle. Hin-
sichtlich eines möglichen malignen neurolep-
tischen Syndroms gelten die gleichen Hinweise,
wie oben für Risperidon dargestellt. Zeichen ei-
ner Olanzapin-Überdosierung sind Tachykardie,
Agitation und Aggressivität, Dysarthrie, extra-
pyramidalmotorische Symptome, Bewusstseins-
minderung bis hin zum Koma, Atemdepression,
Krampfanfälle und Delir.
Interaktionen. Bei Kombination von Olanzapin
und Valproat kommt es häufig zu einer Neutro-
penie. Die gleichzeitige Gabe von Olanzapin und
Lithium oder Valproat erhöht die Wahrschein-
lichkeit von Zittern, Mundtrockenheit, Appetit-
steigerung und Gewichtszunahme.
Kontrolluntersuchungen Vor Therapiebeginn
sowie im ersten Monat nach Therapiebeginn
sollten Blutbild, Leber- und Nierenwerte, Blut-
glukose, Blutdruck, Puls, EKG und EEG kont-
rolliert werden; unter längerer Behandlung re-
gelmäßig Blutbild, Leber- und Nierenfunktions-
werte, Blutdruck und Puls, HbA1c und Prolak-
tin.
Haloperidol
Bei Haloperidol handelt es sich um ein klas-
sisches hochpotentes Neuroleptikum, das vor
allem antagonistisch an Dopamin (D2)-Rezep-
toren wirkt. Aufgrund der deutlichen extrapy-
ramidalen Nebenwirkungen und des Risikos
von Spätdyskinesien sowie des subjektiv unan-
genehmen Erlebens des Medikationseffektes
durch die Patienten sollte Haloperidol nur dann
zur Behandlung impulsiv-aggressiven Verhal-
tens eingesetzt werden, wenn vorher mindes-
tens ein atypisches Neuroleptikum in adäquater
Dosierung über einen adäquaten Zeitraum gege-
ben wurde (Schur et al. 2003). Zu bedenken ist
auch, dass die Mood stabilizer Lithium und Val-
proat wahrscheinlich ebenfalls eine günstigere
Nutzen-Risiko-Bilanz aufweisen. Für diese Indi-
kation wird Haloperidol in einer vergleichsweise
 122 Kapitel 6 · Was zu tun ist: Interventionen
1 niedrigen Dosierung von 0,025–0,1 mg/kg Kör-
pergewicht eingesetzt.
2 Mood stabilizer
3 Lithium
4 Wirkungsweise. Lithium, welches als Mood sta-
bilizer vor allem bei Manien und bipolaren Stö-
5 rungen eingesetzt wird, fördert die seroton-
erge Neurotransmission. Eine weitere Indikati-
6 on stellt – nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Ab-
wägung – das Auftreten ausgeprägter impulsiv-
7 aggressiver Erregungszustände dar, da Lithium
diesbezüglich in einigen Studien eine gute Wirk-
samkeit bei Kindern und Jugendlichen aufwies
8 (Campbell et al. 1995; Malone et al. 2000).
9 Dosierung und Pharmakokinetik. Die Aufdo-
sierung erfolgt einschleichend, beginnend mit
10 einer niedrigen Lithiumdosis von etwa 10 mmol/
Tag. Zu beachten ist, dass die Lithiumpräparate
11 verschiedener Hersteller sehr unterschiedliche
Mengen an Lithiumsalz enthalten. Dann wird
12 die Dosis entsprechend der Lithiumkonzentra-
tion im Serum in Schritten von etwa 10 mmol
erhöht. Die maximale Lithiumkonzentration
13 wird etwa 1½–2 Stunden nach der Einnahme er-
reicht, und die Halbwertszeit beträgt bei Jugend-
14 lichen etwa 18 Stunden; die Elimination von Li-
thium erfolgt ausschließlich renal. Die Lithium-
15 konzentration sollte in der Einstellungsphase je-
weils im Steady state kontrolliert werden, der et-
16 wa 5–7 Tage nach Dosisänderung erreicht wird.
Eine Blutentnahme zur Kontrolle der Lithium-
17 konzentration sollte jeweils vor der nächsten
morgendlichen Einnahme und möglichst genau
18 12 Stunden nach der letzten Einnahme durchge-
führt werden. Die Dosisanpassung erfolgt ent-
sprechend der Lithiumkonzentration im Se-
19 rum sowie der Verträglichkeit. Der Serumspie-
gel sollte zwischen 0,5–0,8 mmol/l liegen; Spie-
20 gel über 1,5 mmol/l sind im toxischen Bereich,
Spiegel höher als 2,0 mmol/l lebensbedrohlich.
Eine Verdopplung der Lithiumdosis bewirkt ei-
ne Verdopplung der Lithiumkonzentration im
Serum. Die Gesamtdosis kann entweder auf
mehrere Einzeldosen über den Tag hinweg ver-
teilt werden, oder die gesamte Tagesdosis kann
als Einmalgabe vor dem Schlafengehen verab-
reicht werden. Beim Wechsel von Mehrfachga-
be zur Einzelgabe sollte anfänglich die Lithium-
konzentration häufiger kontrolliert werden. Die
Medikation sollte immer zu einer festgesetzten
Zeit eingenommen werden. Eine versäumte Ein-
nahme darf nicht mit einer verdoppelten Dosis
beim nächsten Einnahmezeitpunkt ausgeglichen
werden. Für die Dauermedikation sind Retard-
präparate (z. B. Lithiumsulfat, Lithiumcarbonat)
wegen der geringeren Schwankungen der Se-
rumkonzentration günstiger.
Nebenwirkungen. Vor allem zu Beginn der Be-
handlung können ein dosisabhängiger feinschlä-
giger Tremor, Polyurie mit resultierender Po-
lydipsie und Übelkeit auftreten, die mit Fort-
dauer der Behandlung oder einer Verringerung
der Dosis abklingen. Die Patienten sollten ih-
ren Durst adäquat stillen, jedoch nicht mit ka-
lorienhaltigen Getränken. Initial kommt es zu
einem Natrium- und Kaliumverlust, weil deren
Reabsorption an den renalen Tubuli vermindert
wird; innerhalb einer Woche sollten jedoch Na-
trium- und Kaliumkonzentration wieder auf ihr
Ausgangsniveau zurückgekehrt sein. Unter lang
dauernder Behandlung kann eine Verminde-
rung der renalen Konzentrationsfähigkeit auf-
treten, die sich als nephrogener Diabetes insipi-
dus mit Polyurie sowie Polydipsie äußert; dieser
Zustand ist nach Absetzen von Lithium in der
Regel reversibel. Weiterhin kann es zur Harnin-
kontinenz kommen.
Eine Vielzahl von Nebenwirkungen wird
auch unter adäquater Dosierung beobachtet.
Häufig kommt es zu einer Gewichtszunahme,
weiterhin zu Sedierung, Kopfschmerzen, Bauch-
schmerzen, Übelkeit und Erbrechen, Diarrhoe,
Mundtrockenheit oder exzessiver Speichelpro-
duktion. Eine – meist euthyreote – Struma oder
eine Hypothyreose können auftreten sowie eine
6.2 Behandlungsprogramme und ihre Komponenten
verminderte Glukosetoleranz. Lithium akti-
viert Akne vulgaris und psoriatische Hautefflo-
reszenzen. Ein Anstieg der Leukozyten bis hin
zur Leukozytose ist unbedenklich. In der Regel
gilt dieses auch für eine Dysrhythmisierung des
EEG sowie für im EKG festzustellende Repola-
risationsstörungen. Gelegentlich können Stö-
rungen der Funktion des Sinusknotens, meist als
Bradykardie, auftreten; dann sollte ein Kardio-
loge hinzugezogen werden. Als motorische bzw.
neurologische Nebenwirkungen sind beschrie-
ben: Muskelschwäche, Myalgie, unwillkürliche
Bewegungen der Extremitäten, extrapyramidal-
motorische Symptome, Krampfanfälle, verwa-
schene Sprache, Koordinationsstörungen, Kopf-
schmerzen, Schwindel, Benommenheit, Som-
nolenz, Stupor und Koma, Halluzinationen,
Geschmacksstörungen, Gesichtsfeldausfälle,
verschwommenes Sehen. Vor allem bei jüngeren
Kindern sind Symptome wie Tremor, Schwin-
del, Verwirrtheit und Ataxie häufigere Neben-
wirkungen.
Intoxikationszeichen sind im allgemeinen
bei Lithiumspiegeln über 1,5 mmol/l festzustel-
len, können aber bei empfindlichen Patienten
bereits unter normalen oder leicht erhöhten
Lithiumspiegeln auftreten. Warn- und Initial-
symptome sind Polyurie, Polydipsie, Diarrhoe,
Übelkeit, Erbrechen, Muskelschwäche, erhöhter
Muskeltonus, Faszikulationen, Müdigkeit, Koor-
dinations- , Konzentrations- und Artikulations-
störungen, Schwindel, Verwirrtheit, Nystag-
mus, Tremor und Hyperreflexie. Bei höheren
Lithiumspiegeln kommt es zu Tinnitus, ver-
schwommenem Sehen, Ataxie, Apathie, even-
tuell zu Herzrhythmusstörungen und Kreislauf-
kollaps sowie zu renalen Störungen, in besonders
schweren Fällen zu epileptischen Anfällen und
Koma. Lithium sollte bei den ersten Anzeichen
einer Intoxikation abgesetzt werden.
Kontraindikationen. Die wichtigsten Kontrain-
dikationen einer Lithiumbehandlung sind aus-
geprägte Hyponatriämie, akute und chronische
Nierenerkrankungen, ebenso Krankheiten, die
123 6
zu einer Niereninsuffizienz führen können (z. B.
Gicht, Pyelonephritis) dekompensierte kardiale
Erkrankungen, Herzrhythmusstörungen, Psori-
asis vulgaris, Hypothyreose und Epilepsie. Ein-
nahme von Lithium während der Schwanger-
schaft, vor allem im ersten Trimenon, erhöht die
Rate von fetalen kardiovaskulären Fehlbildungen
(bei weiblichen Jugendlichen also Schwanger-
schaftstest vor der Behandlung, sichere Verhü-
tung während der Behandlung!).
Interaktionen. Lithium kann mit einer Viel-
zahl von Medikamenten interagieren, so dass bei
gleichzeitiger Gabe mit anderen Medikamenten
stets große Vorsicht geboten ist. Die gleichzei-
tige Gabe von Serotonin-Wiederaufnahmehem-
mern kann zu einem potenziell lebensbedroh-
lichen Serotonin-Syndrom führen. Die Kombi-
nation von Lithium mit Neuroleptika kann neu-
rotoxisch sein (bis hin zu einer Enzephalopathie
in sehr seltenen Fällen) und sollte nur unter be-
sonderer Vorsicht erfolgen. Lithiumsalze sollten
48 Stunden vor einer Operation oder Narkose
abgesetzt werden, da die Wirkung neuromusku-
lär blockierender Substanzen durch Lithium ver-
längert wird.
Kontrolluntersuchungen. Die empfohlenen
Kontrolluntersuchungen vor Beginn und wäh-
rend einer Lithiumbehandlung sind in . Tab. 6.1
dargestellt. Da Lithium allein renal ausgeschie-
den wird, muss vor Beginn der Behandlung eine
ungestörte Nierenfunktion mittels Messung der
Kreatinin-Clearance belegt werden. Der Hals-
umfang sollte vierteljährlich, die Schilddrüsen-
werte wenigstens jährlich gemessen werden, um
rechtzeitig der Entwicklung einer Struma durch
Substitution von Thyroxin vorbeugen zu kön-
nen. Neben den Routinebestimmungen des Li-
thiumspiegels sollte eine zusätzliche Kontrolle
des Lithiumspiegels immer bei Verdacht auf eine
Lithiumintoxikation durchgeführt werden so-
wie dann, wenn infolge interkurrenter Erkran-
kungen die Gefahr von Änderungen der Lithi-
umbilanz besteht (z. B. Elektrolytverluste durch
 124 Kapitel 6 · Was zu tun ist: Interventionen

1 . Tab. 6.1. Empfohlene Kontrolluntersuchungen unter Lithium. (Nach Nissen et al. 1998)

Monat Viertel- Jähr-

2 jährlich lich
Vorher 1 2 3 4 5 6

3 Lithium- ++++ + + + + + +
spiegel im
4 Serum

Natrium, + ++++ + + + + + +
5 Kalium, Kal-
zium

6 Serumkrea- + ++++ + + + + + +
tinin, Harn-

7
stoff

Kreatinin- + +

8
Clearance

Urinstatus, + +

9
Osmolalität

T3, T4, TSH + +

10 Nüchtern- + + +
blutzucker

11 Blutbild + + + + +

EKG + + +
12 EEG + +

13 Körperge-
wicht
+ + +

14 Halsumfang + + +

ggf. +

15 Schwanger-
schaftstest

16 Alle Kontrolluntersuchungen sind bei gegebener klinischer Indikation häufiger als angegeben durchzuführen.

17 Schwitzen, Fieber, Erbrechen oder Diarrhoe). bilisierendes Medikament eingesetzt wird, ver-

18 Auch die anderen Kontrolluntersuchungen sind

bei gegebener klinischer Indikation häufiger
stärkt die GABAerge Neurotransmission. Bis-
lang liegen wenige, aber vielversprechende Da-
durchzuführen. ten zur Anwendung bei Kindern und Jugend-
19 lichen mit Störungen des Sozialverhaltens vor.
Valproat So kam es unter Divalproex (50% Natrium-Val-
20 proat, 50% Valproinsäure) in einer kontrollierten
Wirkungsweise. Valproat, welches vor allem als Studie zu einer deutlichen Reduktion von Stim-
Antiepileptikum, aber auch als stimmungssta-
6.2 Behandlungsprogramme und ihre Komponenten
mungslabilität, Reizbarkeit und explosiven Wut-
ausbrüchen (Donovan et al. 2000).
Dosierung. Die Aufdosierung sollte wegen mög-
licher gastrointestinaler Beschwerden einschlei-
chend erfolgen. In der Regel vergehen 2–4 Tage,
bis der Valproatspiegel konstant ist. Der empfoh-
lene Valproatspiegel, bestimmt vor der ersten Ta-
gesdosis, liegt bei 50–100 µg/ml. Übliche Dosie-
rungen bei Kindern betragen 30 mg/kg Körper-
gewicht, bei Jugendlichen 25 mg/kg Körperge-
wicht, verteilt auf zwei Tagesdosen.
Pharmakokinetik. Valproat wird nach oraler
Gabe schnell und vollständig resorbiert, und der
maximale Plasmaspiegel wird nach 2–8 Stunden
erreicht. Die Substanz ist zu über 90% an Plas-
maproteine gebunden, wird in der Leber meta-
bolisiert und mit einer Eliminationshalbwerts-
zeit von 12–16 Stunden ausgeschieden.
Nebenwirkungen. Die häufigsten Nebenwir-
kungen sind Übelkeit und Brechreiz, die durch
Einnahme der Medikation mit der Mahlzeit ge-
lindert werden können; auch Appetitsteigerung
und Gewichtszunahme treten häufig auf. So-
fern es zu einer Sedierung kommt, was jedoch
unter Monotherapie selten der Fall ist, nimmt
diese im Laufe der Behandlung ab. Selten sind
– meist dosisabhängige – Thrombozytenabfälle
und Neutropenien (Einzelfälle von Agranulozy-
tose sind beschrieben!). Valproat kann auch ei-
ne von-Willebrand-Jürgens-Erkrankung hervor-
rufen. Bei operativen Eingriffen ist die potenzi-
ell erhöhte Blutungsneigung zu berücksichtigen.
Unter hohen Dosen kann ein Tremor auftreten,
sowie Reizbarkeit und Dysphorie. Eine Intoxika-
tion geht mit Bewusstseinsminderung (bis hin
zum Koma), Muskelschwäche, Hypo- bis Are-
flexie, Koordinationsstörungen und Verwirrt-
heit einher; bei Monotherapie ist eine Überdo-
sierung jedoch vergleichsweise wenig gefährlich.
Valproat ist plazentagängig, und Neuralrohrde-
fekte bei Einnahme von Valproat während der
Schwangerschaft sind beschrieben.
125 6
! Valproat kann in seltenen Fällen, vor allem bei
jungen Kindern, schwerwiegende Pankreaser-
krankungen verursachen und hepatotoxisch
wirken. Eine Leberschädigung tritt meist inner-
halb der ersten 6 Monate der Behandlung auf,
besonders in der 2.–12. Woche. Die Betreuungs-
personen müssen über Symptome einer begin-
nenden Valproat-Unverträglichkeit – Appetit-
losigkeit, neu auftretende Abneigung gegen
gewohnte Speisen oder gegen Valproat selbst,
Übelkeit und wiederholtes Erbrechen, unklare
Oberbauchbeschwerden, Ödemneigung, Apa-
thie, Bewusstseinsstörung mit Verwirrtheit und
Unruhe – aufgeklärt werden, die sich oft schon
vor einer Veränderung der Leberwerte zeigen.
Kontraindikationen. Absolute Kontraindikati-
onen sind Lebererkrankungen in der Eigen- oder
Familienanamnese sowie manifeste schwerwie-
gende Leber- und Pankreasfunktionsstörungen,
Leberfunktionsstörungen mit tödlichem Aus-
gang unter Valproattherapie eines Geschwister-
kindes, Porphyrie und Blutgerinnungsstörun-
gen. Valproat darf nur unter besonderer Vor-
sicht bei Kleinkindern, mehrfach behinderten
Kindern und Jugendlichen und Patienten mit
Knochenmarkschädigung angewendet werden,
ebenso bei Patienten mit metabolischen Erkran-
kungen, insbesondere angeborenen Enzymopa-
thien, denn unter Valproat kann es zu einem An-
stieg des Ammoniakserumspiegels mit Apathie,
Somnolenz, Erbrechen und Hypotension kom-
men.
Interaktionen. Nach Möglichkeit sollte eine Be-
handlung mit Valproat als Monotherapie durch-
geführt werden. Potenziell hepatotoxische Subs-
tanzen (auch Alkohol!) verstärken wahrschein-
lich die Hepatotoxizität von Valproat. Bei Ein-
nahme enzyminduzierender Medikamente ist
die Eliminationshalbwertszeit von Valproat kür-
zer. Valproat hemmt den hepatischen Metabolis-
mus anderer Substanzen. Der Spiegel von unge-
bundenem Diazepam wird bei Kombination mit
Valproat erhöht, die Plasma-Clearance von Di-
 126 Kapitel 6 · Was zu tun ist: Interventionen
1 azepam und Lorazepam reduziert. Die zentral
dämpfende Wirkung von Neuroleptika und An-
tidepressiva wird verstärkt.
2 Leber- oder Pankreasaffektion oder einer Blu-
Kontrolluntersuchungen. Vor Therapiebeginn
3 sollten eine ausführliche Anamnese, insbeson-
dere hinsichtlich Hepatopathie, Pankreasaffek-
4 tionen, Stoffwechselstörungen und Gerinnungs-
störungen beim Patienten und in der Familie
5 erhoben werden und eine gründliche klinische
Untersuchung sowie laborchemische Kontrollen
6 [Differenzialblutbild mit Thrombozyten, Quick,
partielle Thromboplastinzeit (PTT), Fibrinogen,
7 Gerinnungsfaktoren, Gesamt-Eiweiß, Leberwer-
te, Lipase, α-Amylase im Blut, Blutglukose] vor-
genommen werden.
8 Bei ambulanter Einstellung sollten Eltern und
behandelnder Arzt engen persönlichen sowie
9 telefonischen Kontakt halten. Vier Wochen nach
Behandlungsbeginn sollte eine erneute klinische
10 und laborchemische Untersuchung durchge-
führt werden, in den darauffolgenden 3 Mona-
11 ten monatlich, danach zweimal mit 6 Wochen
Abstand und zweimal mit 12 Wochen Abstand;
12 zusätzlich sollte in jedem der genannten Zeitin-
tervalle jeweils ein telefonischer Kontakt erfol-
gen, der erste 2 Wochen nach Behandlungsbe-
13 ginn. Wenn das Kind klinisch unauffällig ist,
sollten bei jeder ärztlichen Untersuchung Dif-
14 ferenzialblutbild mit Thrombozyten und die
Transaminasen bestimmt werden, bei jeder zwei-
15 ten Untersuchung auch die Gerinnungsparame-
ter. Die Eltern müssen dazu angehalten werden,
16 sich bei klinischen Auffälligkeiten unabhängig
von diesem Zeitplan sofort an den behandeln-
17 den Arzt zu wenden. Nach einer Therapiedau-
er von einem Jahr ohne Auffälligkeiten sind nur
18 noch 2–3 ärztliche Kontrollen pro Jahr erforder-
lich. Bei Jugendlichen etwa ab dem 15. Lebens-
jahr sollten vor Therapiebeginn und im ersten
19 Halbjahr monatliche Kontrollen des klinischen
Befundes und der Laborparameter durchgeführt
20 werden.
! Ein sofortiger Therapieabbruch ist zu erwä-
gen: bei einer nicht erklärbaren Störung des
Allgemeinbefindens, klinischen Zeichen einer
tungsneigung, mehr als 2- bis 3facher Erhöhung
der Lebertransaminasen auch ohne klinische
Zeichen (aber ggf. mögliche Enzymindukti-
on durch Begleitmedikation bedenken), leich-
ter (1½–2facher) Erhöhung der Lebertransami-
nasen bei gleichzeitigem akutem fieberhaftem
Infekt und ausgeprägter Störung des Gerin-
nungsstatus.
Selektive Serotonin-
Wiederaufnahmehemmer
Für eine günstige Beeinflussung impulsiver
Aggressivität durch selektive Serotonin-Wie-
deraufnahme-Hemmer, eventuell über eine Ver-
minderung der Impulsivität, gibt es Hinweise. So
führte Citalopram bei Kindern und Jugendlichen
mit Störungen des Sozialverhaltens und ADHS
zu einer deutlichen Verminderung von Reizbar-
keit und impulsiv-aggressivem Verhalten, wäh-
rend proaktiv-aggressives Verhalten nicht ver-
mindert wurde; hierbei handelte es sich jedoch
nicht um eine kontrollierte Studie (Armente-
ros u. Lewis 2002). Ähnliche Effekte wurden bei
Erwachsenen für Fluoxetin (Coccaro u. Kavoussi
1997) und Paroxetin (Cherek et al. 2002) gefun-
den.
! Wenn eine signifikante depressive oder Angst-
störung komorbid zu einer Störung des Sozial-
verhaltens besteht und einer medikamentösen
Behandlung bedarf, sind die selektiven Sero-
tonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) Mittel
der ersten Wahl, auch wenn für diese Indikation
keine Zulassung unter 18 Jahren vorliegt, da sie
im Vergleich zu den trizyklischen Antidepres-
siva eine höhere Wirksamkeit bei Kindern und
Jugendlichen und weniger Nebenwirkungen
aufweisen.
Alle SSRI hemmen die Wiederaufnahme von
Serotonin in die Präsynapse sehr viel potenter
6.2 Behandlungsprogramme und ihre Komponenten
als die von Noradrenalin und Dopamin und
wirken damit deutlich selektiver als die trizyk-
lischen Antidepressiva. Da die SSRI sich generell
wenig voneinander unterscheiden, werden sie
zunächst als Substanzgruppe beschrieben und
im Anschluss daran für die Einzelsubstanzen die
relevanten Unterschiede, die sich vor allem auf
Pharmakokinetik und Dosierung beziehen, dar-
gestellt.
Wirkungsweise und Nebenwirkungen. Die re-
levanteste Nebenwirkung der SSRI im Kindes-
und Jugendalter ist ihre aktivierende Wirkung
mit erhöhter Unruhe, Agitiertheit und Schlafstö-
rungen. Bei depressiven Patienten mit Suizidge-
fährdung ist zu berücksichtigen, dass es unter ei-
ner Behandlung mit SSRI – wie bei allen Antide-
pressiva – in einem frühen Stadium der Symp-
tombesserung zu einer erhöhten Suizidgefähr-
dung kommen kann. Eventuell muss kurzzeitig
ein sedierendes Medikament, z. B. ein Benzodi-
azepin, zusätzlich gegeben werden. Hier ist das
Prinzip »start low, go slow, taper slow« beson-
ders wichtig: Man sollte also mit einer niedrigen
Dosis beginnen und diese langsam erhöhen, ei-
ne niedrige Zieldosis wählen und bei Beendi-
gung der medikamentösen Behandlung die Do-
sis langsam abbauen, da es sonst zu Absetzsymp-
tomen wie Schwindel, Kopfschmerzen, Übelkeit,
Reizbarkeit und Angst kommen kann. Mit dem
Eintreten einer antidepressiven Wirkung kann
nicht vor Ablauf von mindestens 2 Wochen Be-
handlung mit einer ausreichenden Dosis gerech-
net werden. Die Resorption wird durch Nah-
rungsaufnahme nicht beeinflusst. In der Regel ist
eine einmalige Gabe morgens ausreichend; falls
im Einzelfall Müdigkeit als Nebenwirkung auf-
tritt, abends. Da die SSRI überwiegend hepatisch
metabolisiert werden, sollte bei eingeschränkter
Leberfunktion eine niedrigere Dosis gewählt
werden; weiterhin sind dann engmaschige Kon-
trollen der Leberfunktion erforderlich.
Weitere Nebenwirkungen sind Kopf-
schmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Schwindel und
Benommenheit, die vor allem zu Beginn der
127 6
Behandlung häufig auftreten. Sexuelle Funkti-
onsstörungen können die Compliance Jugendli-
cher vermindern. Im Gegensatz zu den trizyk-
lischen Antidepressiva treten unter SSRI keine
autonomen oder kardiovaskulären Nebenwir-
kungen auf, so dass Intoxikationen deutlich
weniger gefährlich sind als bei den Trizyklika.
Kontraindikationen und Interaktionen. Bei Di-
abetikern kann eine Behandlung mit SSRI den
Blutzuckerspiegel beeinflussen, so dass dessen
medikamentöse Einstellung überprüft werden
muss. Bei Patienten mit nicht oder unzureichend
behandelter Epilepsie dürfen SSRI nicht einge-
setzt werden, wohl aber – unter sorgfältiger ärzt-
licher Überwachung – bei Patienten mit medika-
mentös kontrollierter Epilepsie; sollte es jedoch
zu einem Anstieg der Anfallshäufigkeit kom-
men, muss das Antidepressivum abgesetzt wer-
den. Da SSRI die Blutungsneigung erhöhen kön-
nen, müssen sie bei Patienten mit anamnestisch
bekannten Blutungsanomalien mit Vorsicht ein-
gesetzt werden, ebenso bei Patienten, die ande-
re Medikamente (z. B. atypische Neuroleptika,
Phenothiazine) einnehmen, die das Blutungsri-
siko erhöhen. Bei Kombination mit Neurolep-
tika treten vermehrt extrapyramidalmotorische
Nebenwirkungen auf, und die Gefahr eines ma-
lignen neuroleptischen Syndroms ist möglicher-
weise erhöht.
Aufgrund der Gefahr eines potenziell lebens-
bedrohlichen Serotonin-Syndroms dürfen SSRI
niemals mit Monoaminooxidase(MAO)-Hem-
mern kombiniert werden, und beim Wech-
sel von oder zu einem MAO-Hemmer muss
ein ausreichender Zeitabstand eingehalten wer-
den, dessen Länge von den jeweiligen Substan-
zen abhängig ist. Ebenso sollten SSRI nicht mit
anderen serotonerg wirkenden Medikamente,
z. B. Lithium, Tryptophan oder Johanniskraut,
kombiniert werden. Ein Serotonin-Syndrom
wird durch eine Überstimulation zentraler Sero-
tonin-Rezeptoren verursacht und ist durch die
Trias aus Fieber, neuromuskulären Symptomen
(Rigor, Hyperreflexie, Myoklonien, Tremor,
 128 Kapitel 6 · Was zu tun ist: Interventionen
1 evtl. Erhöhung der Kreatinkinase) und psycho-
pathologischen Auffälligkeiten (delirähnliche
Symptome wie Desorientiertheit, Verwirrt-
2 heit, Unruhe, zum Teil Erregungszustände, aber
auch Euphorie) gekennzeichnet; weiterhin tre-
3 ten gastrointestinale Symptome wie Übelkeit,
Erbrechen und Diarrhoe auf. Vital bedrohliche
4 Komplikationen sind Herzrhythmusstörungen,
Krampfanfälle, Koma, Multiorganversagen und
5 Verbrauchskoagulopathie. Bei Verdacht auf ein
Serotonin-Syndrom müssen sofort die Medika-
6 mente abgesetzt werden (in 90% der Fälle aus-
reichend) und eine symptomatische Behand-
7 lung (Kühlung, Volumensubstitution, bei Bedarf
Sedierung) eingeleitet werden; bei Komplikati-
onen kann eine intensivmedizinische Behand-
8 lung erforderlich werden.
9 Kontrolluntersuchungen. Empfohlene Kon-
trolluntersuchungen vor Therapiebeginn und
10 nach Erreichen der Zieldosis sind Blutbild, Le-
ber- und Nierenwerte, Blutdruck, Puls und EKG,
11 sowie unter längerer Therapie in halbjährlichen
Abständen, EKG etwa jährlich.
12 Citalopram
13 Dosierung. Die Einstiegsdosis für Kinder bzw.
Jugendliche liegt bei 5–10 mg pro Tag und kann
14 dann in 5-mg-Schritten erhöht werden. Eine
Tagesdosis von 20 mg kann durchaus ausrei-
15 chend sein; das Überschreiten einer Tagesdosis
von 40 mg erscheint im Kindes- und Jugendal-
16 ter nicht ratsam. Beim Absetzen der Medikation
wird eine schrittweise Dosisreduktion über ei-
17 nen Zeitraum von 1–2 Wochen empfohlen.
18 Pharmakokinetik. Die Resorption wird durch
gleichzeitige Nahrungsaufnahme nicht beein-
flusst. Die Plasmahalbwertszeit beträgt 1½ Tage.
19 Durch Metabolisierung in der Leber entstehen
zwei aktive, aber schwächere Metaboliten. Stea-
20 dy-state-Konzentrationen werden nach 1–2 Wo-
chen erreicht. Zwischen dem Citalopram-Spiegel
und der therapeutischen Wirkung bzw. Neben-
wirkungen besteht kein enger Zusammenhang.
Da Citalopram ein schwacher Inhibitor des he-
patischen CYP2D6-Metabolismus ist, treten ver-
gleichsweise wenig Interaktionen mit anderen
Substanzen auf.
Fluoxetin
Dosierung. Bei Kindern und Jugendlichen liegt
die Einstiegsdosis je nach Körpergewicht bei 5–
10 mg, und die Dosiserhöhung kann in 5-mg-
Schritten vorgenommen werden. Zur Behand-
lung einer depressiven Störung ist selten eine hö-
here Zieldosis als 20 mg pro Tag erforderlich.
Pharmakokinetik. Da die Halbwertszeiten von
Fluoxetin (4–6 Tage) und seines etwa gleicher-
maßen wirksamen Metaboliten Norfluoxetin (4–
16 Tage) sehr lang sind, erreichen die Plasmakon-
zentrationen erst nach mehreren Wochen einen
Steady state, und nach Beendigung der Einnah-
me bleibt noch für Wochen wirksame Substanz
im Körper. Da Fluoxetin durch das Cytochrom-
450-2D6-Isoenzym-System der Leber metaboli-
siert wird, sollten andere Substanzen, die haupt-
sächlich durch dieses System metabolisiert wer-
den, am unteren Ende ihres jeweiligen Dosisbe-
reiches dosiert werden.
Fluvoxamin
Bei Vorliegen einer komorbiden Zwangsstörung
kann Fluvoxamin eingesetzt werden, welches in
kontrollierten Studien an Kindern und Jugend-
lichen Wirksamkeit für diese Indikation gezeigt
hat und in Deutschland ab dem Alter von 8 Jah-
ren zur Behandlung von Zwangsstörungen zuge-
lassen ist.
Dosierung. Die Initialdosis beträgt 25 mg; die
Dosis kann etwa alle 3–4 Tage in 25-mg-Schrit-
ten gesteigert werden. Während übliche Dosen
zur Behandlung einer depressiven Störung im
Kindes- und Jugendalter bei 100–150 mg liegen,
kann zur Behandlung einer Zwangsstörung ei-
ne höhere Dosis erforderlich sein. Tagesdosen ab
6.2 Behandlungsprogramme und ihre Komponenten
100–150 mg sollten auf zwei, evtl. drei Einzeldo-
sen verteilt werden. Unter hohen Dosen kommt
es zu einem deutlichen Anstieg der Nebenwir-
kungshäufigkeit; die maximale Tagesdosis bei
Kindern und Jugendlichen beträgt 200 mg. Bei
eingeschränkter Leber- oder Nierenfunktion
sollte zurückhaltender dosiert werden. Bis sich
eine Wirksamkeit auf Zwangssymptome zeigt,
können 5 Wochen Behandlungsdauer und län-
ger mit einer ausreichenden Dosis erforderlich
sein.
Pharmakokinetik und Interaktionen. Im Ver-
gleich zu den anderen SSRI weist Fluvoxamin ei-
ne kurze Halbwertszeit von etwa 20 Stunden auf
und hat keine aktiven Metaboliten. Fluvoxamin
ist ein starker Hemmer des Isoenzyms CYP1A2,
wodurch die Plasmakonzentration von trizyk-
lischen Antidepressiva (z. B. Imipramin, Clo-
mipramin) und Neuroleptika (z. B. Olanzapin,
Clozapin) erhöht wird; die Dosierung von tri-
zyklischen Antidepressiva oder Neuroleptika
sollte im unteren Dosisbereich liegen. In gerin-
gerem Maß werden auch CYP2C und CYP3A4
gehemmt, was zu einem Anstieg der Spiegel von
Carbamazepin und Diazepam führen kann.
Paroxetin
Paroxetin ist der potenteste Serotonin-Wieder-
aufnahmehemmer und hat wahrscheinlich von
allen SSRI die geringste therapeutische Breite,
so dass hier besonders nachdrücklich auf lang-
sames Auf- und Abbauen der Dosierung und
das Wählen einer niedrigen Zieldosis hinge-
wiesen werden muss. Die klinische Erfahrung
bei der Anwendung im Kindes- und Jugendal-
ter zeigt, dass übliche Dosen bei 10–15 mg liegen;
eine Steigerung der Tagesdosis über 15 mg ver-
bessert wahrscheinlich nicht die Wirksamkeit,
führt aber zu deutlich mehr Nebenwirkungen.
! In der Produktinformation des Herstellers wird
vor der Anwendung von Paroxetin bei Kindern
und Jugendlichen gewarnt, so dass aus foren-
sischen Gründen davon abgeraten werden muss.
129 6
Benzodiazepine
Lorazepam
Wirkungsweise, Pharmakokinetik und Dosie-
rung. Lorazepam gehört zu den Benzodiazepi-
nen und wirkt über eine Verstärkung der inhi-
bierenden Wirkung GABAerger Neuronen anxi-
olytisch und sedierend. Es wird nach oraler und
intramuskulärer Gabe schnell und nahezu voll-
ständig resorbiert und ist gut steuerbar, weil we-
der aktive Metaboliten mit der Gefahr einer Ku-
mulation noch Interaktionen bei der Eliminati-
on auftreten. Somit ist Lorazepam für den Ein-
satz bei aggressiven Erregungszuständen geeig-
net, sollte jedoch nur unter strenger Indikations-
stellung eingesetzt werden.
Eine übliche Initialdosis beträgt 1 mg; bei
unzureichender Wirkung ist nach etwa einer hal-
ben Stunde eine Wiederholung möglich (jedoch
Vorsicht: die maximale Plasmakonzentration ist
erst nach 1–2 Stunden erreicht). Im Vergleich zu
Diazepam wird etwa ein Viertel der Dosis benö-
tigt. Zur oralen Gabe liegen neben Tabletten
auch lyophilisierte Plättchen (Tavor expidet 1 mg
und 2,5 mg) vor, die sich bei Kontakt mit Flüs-
sigkeit (auch in der Hand!) auflösen, wodurch
ein Zurückhalten des Medikamentes im Mund
verhindert wird; die Resorption als solche unter-
scheidet sich jedoch nicht von herkömmlichen
Tabletten. Eine i.v.-Injektion ist bei Benzodia-
zepinen aufgrund der Gefahr von Blutdruckab-
fall und Atemdepression immer sehr langsam
vorzunehmen (z. B. 1 mg Lorazepam über 2–
5 Minuten).
Nebenwirkungen und Kontraindikationen. Bei
akuter Überdosierung können Schwindel, Dys-
arthrie, Ataxie, Apathie, Verlangsamung der
motorischen Abläufe, muskuläre Schwäche und
Doppelbilder auftreten. Falls Somnolenz ein-
tritt, sind für deren Dauer die Vitalparameter zu
kontrollieren. Auch unter üblichen Dosen kann
es zu paradoxen Disinhibitionsphänomenen mit
Angst, Agitiertheit und Erregungszuständen
 130 Kapitel 6 · Was zu tun ist: Interventionen
1 kommen. Lorazepam sollte nicht bei akuter In-
toxikation mit anderen zentral wirksamen Subs-
tanzen eingesetzt werden. Wegen der Gefahr ei-
2 ner Abhängigkeitsentwicklung ist die Anwen-
dung von Lorazepam nach Möglichkeit auf Ein-
3 zelgaben oder auf wenige Tage zu beschränken.
4 Diazepam
5 Wirkungsweise. Diazepam (u.a. Valium) ist
ebenfalls ein Benzodiazepin und verstärkt als
6 solches die GABAerge Hemmung.
7 Dosierung. Bei akuten Erregungszuständen
wird Diazepam, in Abhängigkeit vom Körper-
gewicht, in einer Dosis von etwa 5–10 mg oral,
8 i.m. oder i.v. eingesetzt; bei unzureichender Wir-
kung kann eine weitere Gabe im Abstand von et-
9 wa 30 Minuten erfolgen.
10 Pharmakokinetik. Oral wird Diazepam schnell
resorbiert, und die maximale Plasmakonzentra-
11 tion wird nach etwa 1 Stunde erreicht. Die rektale
Resorption erfolgt ähnlich schnell wie die orale,
12 ist jedoch unzuverlässiger. Auch bei i.m.-Injek-
tion ist die Resorption unsicher. Eine i.v.-Injek-
tion muss aufgrund möglicher Atemdepression
13 und Blutdruckabfall stets sehr langsam durchge-
führt werden. Bedingt durch die hohe Lipophi-
14 lie erfolgt eine schnelle Passage der Blut-Hirn-
Schranke und eine schnelle Anflutung der me-
15 dikamentösen Wirkung. Aufgrund des großen
Verteilungsvolumens hat eine Einmalgabe nur
16 eine kurzdauernde Wirkung; da pharmakolo-
gisch aktive Metaboliten mit sehr langer Halb-
17 wertszeit gebildet werden, besteht bei wiederhol-
ter Gabe Kumulationsgefahr.
18 Nebenwirkungen und Kontraindikationen. Bei
akuter Überdosierung können Schwindel, Dys-
19 arthrie, Ataxie, Apathie, Verlangsamung der
motorischen Abläufe, muskuläre Schwäche und
20 Doppelbilder auftreten. Falls Somnolenz eintritt,
sind für deren Dauer die Vitalparameter zu kont-
rollieren. Auch unter üblichen Dosen kann es zu
paradoxen Disinhibitionsphänomenen mit Agi-
tiertheit und Erregungszuständen kommen. Di-
azepam sollte bei akuter Intoxikation mit ande-
ren zentral wirksamen Substanzen nicht einge-
setzt werden (mit Ausnahme eines Rauschmit-
tel-induzierten Delirs).
6.2.6 Komorbiditätsbezogene
Komponenten
Komorbide klinisch-psychiatrische Störungen
der Achse I des Multiaxialen Klassifikationssys-
tems sollten in die Behandlungsplanung einbe-
zogen werden, aber auch – wenn vorhanden –
Belastungen auf den Achsen II–V, denn mögli-
cherweise muss deswegen das Vorgehen bei der
Behandlung der Störung des Sozialverhaltens
modifiziert werden. Insbesondere dann, wenn
komorbide Störungen und Belastungen auf-
rechterhaltende Faktoren für die Störung des
Sozialverhaltens sein könnten, sollten geeignete
psychosoziale Interventionen und – wenn erfor-
derlich – pharmakotherapeutische Interventi-
onen zu ihrer Behandlung ausgewählt werden.
Hierbei ist zu berücksichtigen, dass das Vorhan-
densein der Störung des Sozialverhaltens sich
wiederum auf die Behandlung der komorbiden
Störung(en) – meist erschwerend – auswirken
kann. Hinweise zur Berücksichtigung komorbi-
der Störungen bei der Pharmakotherapie finden
sich auch in 7 6.2.5.
! Signifikante komorbide Störungen müssen bei
der Erstellung des Behandlungsplans berück-
sichtigt werden!
Komorbider Konsum psychotroper
Substanzen
Wenn Substanzabusus bzw. -abhängigkeit im
Vordergrund des aktuellen Störungsbildes steht,
sollte zunächst eine diesbezügliche Behandlung
(Entgiftung, Entwöhnung) in einem speziali-
sierten Setting erfolgen (7 6.1). Bei schädlichem
Gebrauch psychotroper Substanzen sollte der
6.2 Behandlungsprogramme und ihre Komponenten
Jugendliche über kurz-, mittel- und langfristi-
ge Effekte der von ihm konsumierten Substan-
zen informiert werden (American Academy of
Child and Adolescent Psychiatry 1997). Eltern,
Betreuer, Lehrer u. a. werden dahingehend bera-
ten, das Monitoring des Jugendlichen bezüg-
lich des Konsums von psychotropen Substanzen
und des Umgangs mit substanzkonsumierenden
Gleichaltrigen zu erhöhen. Als kognitiv-ver-
haltenstherapeutische Interventionen können
Kontingenzmanagement und operante Verstär-
kung abstinenten Verhaltens eingesetzt werden.
Die Vermittlung weiterführender Beratungs-
und Therapieangebote sowie Hinzuziehen des
Jugendamts sollten erwogen werden. Eine medi-
kamentöse Behandlung einer kinder-/jugend-
psychiatrischen Erkrankung sollte nur bei sehr
guter Überwachung der Medikamenteneinnah-
me durch die Betreuungspersonen durchgeführt
werden.
Primäres Ziel ist das Erreichen und Aufrecht-
erhalten von Abstinenz. Dennoch kann eine rea-
listische Sichtweise zum einen der Chronizität
von Substanzgebrauch und -abusus bei einigen
Jugendlichen, zum anderen des selbstlimitie-
renden Verlaufes dieser Problematik bei vielen
anderen Jugendlichen Schadenslimitierung als
ein Zwischenziel einer Behandlung erscheinen
lassen, deren Langzeitziel Abstinenz ist. Scha-
denslimitierung beinhaltet: Verringerung der
konsumierten Menge und der negativen Konse-
quenzen des Substanzgebrauchs sowie Erhöhung
des Funktionsniveaus des Jugendlichen in einem
oder mehreren Bereichen (z. B. Familie, Schu-
le, Umgang mit nichtdevianten Gleichaltrigen).
»Kontrollierter Gebrauch« einer Substanz sollte
niemals Ziel einer Behandlung bei Jugendlichen
sein (American Academy of Child and Adoles-
cent Psychiatry 1997).
Komorbide Aufmerksamkeitsdefizit-/
Hyperaktivitätsstörung bzw.
Aufmerksamkeitsdefizit ohne Hyperaktivität
Komorbide ADHS bzw. Aufmerksamkeitsde-
fizit ohne Hyperaktivität sind bei eltern-, kind-
131 6
und schulzentrierten Interventionen zu berück-
sichtigen: bei Aufträgen und Instruktionen Auf-
merksamkeit des Kindes sicherstellen, genügend
Abwechslung in Themen und Tätigkeiten anbie-
ten, eindeutige und unmittelbare (positive wie
negative) Konsequenzen etablieren, höhere
Ungeduld und Impulsivität des Kindes berück-
sichtigen, Zwischenphasen mit motorischer
Aktivität einplanen; medikamentöse Behand-
lung in Betracht ziehen.
Komorbide emotionale oder andere
Befindlichkeitsstörung
Eine komorbide emotionale (F3, F93) oder ande-
re Befindlichkeitsstörung (F4) erfordert eine adä-
quate kinder- und jugendpsychiatrische Behand-
lung mit psychotherapeutischen, ggf. auch phar-
makologischen Interventionen, ohne jedoch
als »Entschuldigung« für disruptives Verhalten
funktionalisiert zu werden. Die Response auf Sti-
mulanzien kann schlechter sein, und eine Ver-
stärkung der emotionalen Symptomatik ist mög-
lich; andererseits kann aber eine Verbesserung
des Funktionsniveaus unter einer Stimulanzi-
enbehandlung zur Verminderung einer emotio-
nalen Symptomatik beitragen.
Komorbide Enkopresis
Bei Kindern mit einer ADHS kann aufgrund der
Aufmerksamkeitsstörung, die sich auch auf die
Propriozeption bezieht, die Wahrnehmung des
Füllungsdrucks im Rektum unzureichend sein,
so dass die primäre Behandlung einer ADHS
sinnvoll erscheint; anderenfalls sollten Enkop-
resis und Störung des Sozialverhaltens gleich-
zeitig therapeutisch angegangen werden (Leitli-
nie »Enkopresis«, Deutsche Gesellschaft für Kin-
der- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
et al. 2003).
Eingeschränkte Bindungsfähigkeit
Eine signifikante Einschränkung der Bindungs-
fähigkeit verschlechtert die Prognose einer Stö-
rung des Sozialverhaltens wesentlich. Deswegen
ist eine hohe Beziehungskonstanz außerordent-
 132 Kapitel 6 · Was zu tun ist: Interventionen
1 lich wichtig, und alle Interventionen (Psychothe-
rapie, Jugendhilfemaßnahmen) müssen langfris-
tig angelegt sein.
2 nahmen erforderlich sein, die dann, wenn eine
Komorbide rezeptive oder expressive
3 Sprachstörung
Eine komorbide – insbesondere rezeptive –
4 Sprachstörung hat eine herausragende Bedeu-
tung für die Prognose, und eine früh einsetzende,
5 intensive Förderung ist zwingend erforder-
lich. Bei jeder Intervention müssen die sprach-
6 lichen Möglichkeiten des Kindes berücksichtigt
und die Kommunikation mit visuellen Signalen
7 unterstützt werden. Wichtig ist der Besuch einer
Sprachheilschule, wenn in Wohnortnähe vor-
handen, intensive logopädische Behandlung,
8 und der Einbezug der Eltern als Kotherapeuten.
Wenn eine adäquate Behandlung im häuslichen
9 Rahmen nicht realisierbar ist oder keine geeig-
nete Schule erreichbar ist, sollte frühzeitig eine
10 langfristige Platzierung in einer auf Sprachstö-
rungen spezialisierten Einrichtung erwogen
11 werden (Beziehungsabbrüche vermeiden!). Ein
komorbides Aufmerksamkeitsdefizit sollte mit
12 hoher Priorität medikamentös behandelt wer-
den.
13 Komorbide Störung schulischer Fertigkeiten
Auch hier ist das Prinzip wichtig, dass die Pri-
14 orität im Behandlungsplan davon bestimmt
wird, in welchem Ausmaß es sich bei einer spe-
15 zifischen Entwicklungsstörung schulischer Fer-
tigkeiten um eine aufrechterhaltende Bedin-
16 gung für die Störung des Sozialverhaltens han-
delt. Vor allem bei älteren Schülern sind auch bei
17 günstiger Beeinflussung der Lese-, Rechtschreib-
oder Rechenstörung meist wenig direkte Effekte
18 auf die Störung des Sozialverhaltens zu erwar-
ten. Bei jüngeren Kindern können jedoch spe-
zifische Fördermaßnahmen die Gefahr von
19 Schulversagen als einem relevanten Risikofak-
tor vermindern. Fördermaßnahmen sollten
20 nach Möglichkeit in der Schule erfolgen, denn
gerade Eltern mit geringen Ressourcen können
kaum eine regelmäßige außerschulische För-
derung ihres Kindes gewährleisten. Bei beson-
ders ausgeprägten schulischen Teilleistungsstö-
rungen können jedoch spezielle Therapiemaß-
Teilleistungsstörung zu einer (drohenden) see-
lischen Störung führt und hieraus eine (dro-
hende) seelische Behinderung resultiert, in den
Bereich der Jugendhilfemaßnahmen nach § 35a
KJHG fallen.
6.3 Besonderheiten bei
ambulanter Behandlung
Bei Kindern und Jugendlichen mit einer Störung
des Sozialverhaltens ist eine kinder- bzw. jugend-
psychiatrische Behandlung indiziert, wenn neben
der Störung des Sozialverhaltens eine komorbide
psychiatrische Störung besteht.
Bei signifikantem Substanzabusus sollte die-
ser das vorrangige Ziel von Interventionen in
spezialisierten Beratungs- bzw. Behandlungsset-
tings darstellen.
Bedauerlicherweise ist ein ambulantes kogni-
tiv-verhaltenstherapeutisches Behandlungsan-
gebot mit Beratung der Eltern oft nicht ausrei-
chend wirksam, wie an einer großen Inanspruch-
nahme-Population gezeigt wurde (Wagner et
al. 2004). Je mehr Risikofaktoren bei Kind und
Familie vorliegen, desto stärker muss individu-
alisiert gearbeitet werden und desto besser müs-
sen die verschiedenen Interventionen aufeinan-
der bezogen werden.
Home Treatment
Definition
Home Treatment ist eine intensivierte Form der
ambulanten Behandlung, welche als aufsuchendes
Therapieangebot im häuslichen Rahmen durchge-
führt wird und somit Interventionen im natürlichen
Umfeld des Patienten enthält.
Diese Form der Behandlung ist nur für einen Teil
der Patienten geeignet und setzt gute Mitarbeit
6.3 Besonderheiten bei ambulanter Behandlung
Geeignete Interventionen bei ambulanter Behandlung
5 Immer Aufklärung und Beratung über die
Störung des Sozialverhaltens wie auch
ggf. komorbide Störungen und mög-
liche Zusammenhänge zwischen den Stö-
rungen sowie über Risikofaktoren, Verlauf
und geeignete Behandlungsmöglichkeiten
(7 6.2.2)
5 Durchführen von geeigneten psychosozi-
alen Interventionen und – wenn erforder-
lich – pharmakotherapeutischen Interventi-
onen, auch bezüglich der komorbiden Stö-
rung (unter Berücksichtigung der Spezifika
der Störung des Sozialverhaltens)
5 Elterntraining bei Kindern (7 6.2.2), ggf.
unter Berücksichtigung der Spezifika der
komorbiden Störung, z. B. welche Modifika-
tionen bei komorbider ADHS, depressiver
Störung oder Sprachstörung im Verhalten
der Eltern erforderlich sind
5 Familientherapie bei Jugendlichen
von Eltern und Patient voraus, kann jedoch auch
besonders geeignet sein, die Motivation einer
Familie zur Mitarbeit zu erhöhen. Durch Home
Treatment konnte bei Kindern und Jugendlichen
mit Störungen des Sozialverhaltens, auch bei
Komorbidität mit ADHS oder emotionalen Stö-
rungen, die psychiatrische Symptomatik redu-
ziert und eine Verbesserung der psychosozialen
Anpassung erreicht werden (Lay et al. 2001),
wobei die Therapieeffekte auch nach mehre-
ren Jahren noch nachgewiesen werden konnten
(Mattejat et al. 2001).
Je ausgeprägter die psychosoziale Belastung
einer Familie ist, desto wichtiger ist es jedoch,
im Rahmen eines aufsuchenden Therapiean-
gebotes nicht nur Elterntraining im häuslichen
Umfeld durchzuführen, sondern insbesondere
133 6
5 Trennung des Kindes/Jugendlichen von
ungünstigen Peer-Gruppen, Aufbau von
adäquaten Peer-Beziehungen mit Unter-
stützung und Kontrolle durch die Eltern
5 Förderung der Lösung wichtiger elterlicher
Probleme (ggf. Kontakt der Eltern zu Eltern-
gruppen vermitteln, ergänzende Ehebera-
tung, Beratung bei finanziellen Problemen,
Behandlung psychischer Störungen der
Eltern usw.)
5 Soziales Problemlösetraining einzeln oder
in der Gruppe (7 6.2.2)
5 Wahl einer adäquate(re)n Schulform, Förde-
rung der Zusammenarbeit von Eltern und
Schule; evtl. berufsvorbereitende Maßnah-
men (7 6.2.3, 7 6.6)
5 Geeignete pharmakotherapeutische Inter-
ventionen zur Behandlung der Störung des
Sozialverhaltens in Betracht ziehen (7 6.2.5)
5 Geeignete Jugendhilfemaßnahmen in
Betracht ziehen, z. B. Erziehungsberatung,
sozialpädagogische Familienhilfe, außer-
häusliche Unterbringung (7 6.6)
auch auf den Abbau psychosozialer Belastungen
und die Förderung von familiären Ressourcen
zu fokussieren, da eine hohe familiäre psychoso-
ziale Belastung prognostisch ungünstig für das
Kind ist. Obwohl es sich beim Home Treatment
um eine wirksame und vergleichsweise kosten-
günstige Behandlungsmethode für einen Teil der
Patienten mit einer Störung des Sozialverhaltens
handelt, hat es dennoch keinen Eingang in die
etablierten kinder- und jugendpsychiatrischen
Behandlungsstrukturen gefunden.
Multisystemische Therapie
Definition
Die multisystemische Therapie (Henggeler et al.
1996) ist ein innovativer, sehr erfolgreicher ambu-
 134 Kapitel 6 · Was zu tun ist: Interventionen
1 lanter Therapieansatz, bei dem Jugendliche mit
einer ausgeprägten aggressiv-dissozialen Störung
innerhalb ihres psychosozialen Umfeldes durch
2 familienbezogene Interventionen in Kombination
mit Case Management behandelt werden.
3 munalen Hilfsangeboten behindern. Die Ver-
Dieser Ansatz wird deswegen hier vorgestellt,
4 weil er wichtige diagnostische und therapeu-
tische Prinzipien enthält, auch wenn in einem
5 üblichen kinder- und jugendpsychiatrischen
bzw. -psychotherapeutischen Behandlungsset-
6 ting nicht in dieser Weise gearbeitet wird.
Theoretische Grundlagen
7 Ein Jugendlicher wird als Teil eines komplexen
Netzwerkes von miteinander in Beziehung ste-
8 henden psychosozialen Systemen (Familie, Schu-
le, Gleichaltrige, Nachbarschaft) verstanden,
9 in welchem das aggressiv-dissoziale Verhalten
durch problematische Interaktionen innerhalb
10 und über diese Systeme hinweg aufrechterhal-
ten wird. Stationäre psychiatrische Behandlung,
11 außerhäusliche Platzierung oder Inhaftierung
verändern diese psychosozialen Determinanten
12 aggressiv-dissozialen Handelns, zu denen der
Jugendliche irgendwann wieder zurückkehrt,
nicht.
13
! Ziel ist es, zentrale Aspekte der psychosozialen
14 Systeme, in die der Jugendliche eingebettet ist,
vor allem seine Familie und seine Beziehungen
15 zu anderen Jugendlichen, so zu verändern, dass
nicht dissoziales, sondern prosoziales Verhalten
16 gefördert wird, unter Nutzung von Stärken und
Ressourcen jedes dieser Systeme.
17 Zu diesem Zweck können Interventionen in
18 einem oder – häufig – mehreren dieser Systeme
erforderlich sein. Diagnostisch steht der Zusam-
menhang zwischen Problemverhalten und sei-
19 nem breiteren systemischen Kontext im Vor-
dergrund. Anhand dessen wird ein individueller
20 und umfassender Interventionsplan erstellt, in
dessen Zentrum familienbezogene Interventi-
onen stehen, denen eine entscheidende Bedeu-
tung für die zu erreichenden Veränderungen bei-
gemessen wird. Als sehr wichtig wird auch das
Identifizieren und Überwinden von Faktoren
angesehen, welche die Therapie sowie die Inan-
spruchnahme von sozialen Diensten und kom-
antwortung dafür, dass die Familie mitarbeitet,
sowie für den Behandlungserfolg insgesamt liegt
bei den Behandlern.
Familienbezogene Interventionen
Selbst psychosozial hochgradig belastete Fami-
lien werden als eine äußerst wichtige Ressour-
ce für den Jugendlichen verstanden. Die Eltern,
die gegenüber ihrem Kind vor allem Hilflosig-
keit, Frustration und Ärger empfinden, werden
in ihrer Kompetenz und ihrem Selbstvertrauen
im Umgang mit dem Jugendlichen gestärkt und
können so positiv erlebte Verantwortung für eine
Verbesserung im Verhalten ihres Kindes über-
nehmen. Sie erwerben die erforderlichen Fer-
tigkeiten und eröffnen sich Ressourcen, um das
Verhalten ihres Kindes zu kontrollieren, Grenzen
zu setzen und angemessene positive und negati-
ve Konsequenzen anzuwenden sowie mit kon-
flikthaften Interaktionen in der Familie umzuge-
hen. Sie werden dazu ermutigt, die emotionale
Beziehung zu ihrem Kind zu verbessern, indem
sie positive Kommunikationsangebote machen
und mehr Zeit mit ihrem Kind bei Aktivitäten
verbringen, die für alle angenehm sind.
Talente und Stärken des Jugendlichen wer-
den identifiziert, und es wird versucht, die psy-
chosozialen Systeme so zu verändern, dass der
Jugendliche darin unterstützt wird. Der The-
rapeut ermutigt die Eltern, prosoziale Freizeit-
aktivitäten des Jugendlichen mit nichtdevianten
Gleichaltrigen (z. B. die Teilnahme an Sport-
gruppen, aber auch jedes anderes Interesse eines
Jugendlichen, das dafür geeignet ist) aktiv zu
unterstützen und seine Kontakte zu devianten
Gleichaltrigen (z. B. Schulverweigerern, Dro-
genkonsumenten) zu unterbinden, auch durch
negative Sanktionen. Die Eltern kontrollieren,
wo der Jugendliche sich aufhält und mit wem er
6.3 Besonderheiten bei ambulanter Behandlung
umgeht, und suchen Kontakt zu seinen Freun-
den. Die Modifikation des sozialen Netzes des
Jugendlichen ist von großer Bedeutung für die
Aufrechterhaltung und Generalisierung der
Behandlungseffekte. Unter Umständen arbeitet
der Therapeut auch mit dem Jugendlichen selbst,
um seine sozialen Fertigkeiten zur Abgrenzung
gegen sozialen Druck durch deviante Gleichalt-
rige zu erhöhen. Weiterhin werden die Eltern
beim Entwickeln und Implementieren von Stra-
tegien unterstützt, um das Funktionieren des
Jugendlichen in Schule oder Ausbildung zu för-
dern, z. B. durch das Etablieren eines regelmä-
ßigen, kooperativen Informationsaustausches
zwischen Eltern und Schule über Anwesenheit
und Mitarbeit des Jugendlichen und durch die
Implementierung einer Tagesstruktur, die auch
eine feste Zeit für das Nacharbeiten von Schul-
stoff beinhaltet. Um ein soziales Netzwerk auf-
zubauen, das die Eltern dabei unterstützt, diese
Veränderungen vorzunehmen und aufrechtzu-
erhalten, werden sie zu Kontakten mit Verwand-
ten, Nachbarn und Freunden ermutigt. Die
Familie soll möglichst aktiv an der Behandlung
mitarbeiten, und der Behandlungsplan wird in
Zusammenarbeit von Therapeut und Familien-
mitgliedern entworfen. An jedes relevante Fami-
lienmitglied werden Anforderungen hinsicht-
lich verantwortlichen Handelns gestellt, auch an
den Jugendlichen selbst, der bestimmte Aufga-
ben erfüllen und bestimmten Verhaltensregeln
folgen muss, und die Interventionen werden so
gewählt, dass sich alle Familienmitglieder täglich
oder wöchentlich dafür engagieren müssen.
Aufbau und praktische Umsetzung
Die multisystemische Therapie besteht nicht
aus spezifischen, für die einzelnen Therapiesit-
zungen festgelegten Interventionen, sondern
benennt allgemeine Richtlinien für die Fallkon-
zeptualisierung, Spezifizierung der Behandlung
und die Priorisierung von Interventionen. Die
Interventionen sind gegenwarts-, handlungs-
und ressourcenorientiert und beziehen sich auf
konkrete, spezifische Probleme. Sie sind auf die
135 6
individuellen Stärken und Bedürfnisse jeder ein-
zelnen Familie zugeschnitten und werden unter
strategischen Punkten ausgewählt und aufein-
ander abgestimmt, um synergistische Effekte zu
maximieren; die Auswahl und Reihenfolge der
Interventionen kann also von Familie zu Familie
sehr unterschiedlich sein. Der Therapeut wen-
det eine Anzahl empirisch fundierter Behand-
lungsansätze (u. a. Elterntraining, Familienthe-
rapie und kognitiv-verhaltenstherapeutische
Interventionen für einzelne Familienmitglieder)
an; auch pharmakotherapeutische Interventi-
onen werden in den Behandlungsplan einbezo-
gen. Die meisten familien- und einzeltherapeu-
tischen Interventionen führt er selbst durch und
koordiniert – im Sinne eines Case Managements
– die Inanspruchnahme anderer wichtiger sozi-
aler Dienste, auch unter Aspekten der Evalua-
tion des tatsächlichen Nutzens für den Jugend-
lichen und seine Familie. Die Therapiesitzungen
werden zu Hause bei der Familie durchgeführt,
auch abends oder am Wochenende, wenn es für
die Familie günstig ist. Die Vorteile dieses Vor-
gehens bestehen darin, dass die Kooperation der
Familie erhöht wird, eine validere Einschätzung
der anzugehenden Probleme und der diesbezüg-
lichen Ergebnisse gelingt und dass Generalisa-
tion und Stabilität der Behandlungsergebnisse
leichter erreicht werden können. Der Therapeut
geht auch zusammen mit den Eltern in die Schu-
le des Jugendlichen und auf Ämter, wenn erfor-
derlich. Die Intensität der Behandlung wird den
Erfordernissen angepasst, mit einer Vielzahl
von Kontakten pro Woche zwischen Therapeut
und Familie zu Beginn der Behandlung. Dem-
entsprechend arbeitet ein Therapeut nur mit
einer geringen Anzahl von Familien gleichzei-
tig. Später im Verlauf der Behandlung, die etwa
3–5 Monate dauert, wird die Häufigkeit der Kon-
takte deutlich geringer.
Effektivität
Die Langzeitwirksamkeit der multisystemischen
Therapie bei Jugendlichen mit erheblicher Delin-
quenz ist gut belegt, auch für weibliche Jugend-
 136 Kapitel 6 · Was zu tun ist: Interventionen
1 liche und Jugendliche aus ethnischen Minder-
heiten sowie aus psychosozial hochgradig belas-
teten Familien. Drogenkonsum, psychische
2 Störungen, Kriminalitätsrate und die Anzahl
außerhäuslicher Platzierungen der Jugendlichen
3 konnten vermindert werden. Durch verbesserte
innerfamiliäre Beziehungen und erhöhtes elter-
4 liches Monitoring wurde der Kontakt der Jugend-
lichen zu devianten Gleichaltrigen vermindert,
5 was wiederum zu einer Abnahme delinquenten
Verhaltens bei den Jugendlichen führte (Huey et
6 al. 2000).
7 6.4 Besonderheiten bei
teilstationärer Behandlung
8 ning zur Behandlung von Teilleistungsstörun-
Ein teilstationäres (tagesklinisches) Behand-
9 lungssetting ist für Patienten geeignet, die ambu-
lant nicht ausreichend behandelt werden kön-
10 nen, für die aber eine vollstationäre Behand-
lung noch nicht oder nicht mehr erforderlich ist.
11 Für Patienten, die nach einem stationären Klinik-
aufenthalt noch weitere Behandlung benötigen,
12 kann eine tagesklinische Behandlung ein wich-
tiges Zwischenstadium im Rahmen einer gestuf-
ten Belastungssteigerung sein. Tagsüber stehen
13 für die Patienten alle diagnostischen und thera-
peutischen Möglichkeiten zur Verfügung, kin-
14 der- bzw. jugendpsychiatrische Behandlung inte-
griert mit sozialpädagogischer Betreuung und
15 individueller angepasster schulischer Förderung
oder Schulbesuch.
16 Voraussetzungen für die Durchführung einer
teilstationären Behandlung sind, dass kein akut
17 schädigendes Familienmilieu vorliegt, dass die
Entfernung zwischen Wohnort und Tagesklinik
18 bewältigbar ist und das Kind bzw. der Jugend-
liche durch den täglichen Wechsel zwischen
Elternhaus und Klinik nicht überfordert wird.
19 Ein teilstationäres Behandlungssetting bie-
tet gegenüber einer ambulanten Behandlung den
20 Vorteil eines therapeutischen Milieus, inner-
halb dessen eine Verhaltensmodifikation in der
Gruppe möglich ist, falls die Patientengruppe
nicht zu viele Kinder bzw. Jugendliche mit Stö-
rungen des Sozialverhaltens enthält. Ein soziales
Problemlösetraining kann so mit einem grö-
ßeren Alltagsbezug durchgeführt werden, und
soziale Fertigkeiten können schneller aufge-
baut und stabilisiert werden. Komorbide psychia-
trische Störungen können systematischer behan-
delt werden, als dieses in einem ambulanten Set-
ting der Fall ist. Da Elterntraining so konkret wie
möglich durchgeführt werden sollte, ist es güns-
tig, wenn Eltern in das teilstationäre Behand-
lungssetting einbezogen und im praktischen
Umgang mit ihrem Kind angeleitet werden. Im
Rahmen einer teilstationären Behandlung kann
auch Schuldiagnostik durchgeführt werden
sowie erforderlichenfalls ein spezifisches Trai-
gen erfolgen.
! Je jünger ein Kind ist, desto mehr ist einer teil-
stationären Behandlung der Vorzug vor einer
vollstationären Behandlung zu geben, um es
nicht von seinen Bezugspersonen zu trennen.
Die Voraussetzungen für den Transfer in die
häusliche Situation sind günstiger, da Kind und
Eltern Erlerntes zu Hause unmittelbar praktisch
erproben und modifizieren können. Wenn ein
Kind von einem Elternteil gebracht und abge-
holt wird, kann dieses zum täglichen Informa-
tionsaustausch zwischen Eltern und Behand-
lungsteam genutzt werden.
6.5 Besonderheiten bei
stationärer Behandlung
Indikationen für eine stationäre Behandlung
sind akute Eigen- oder Fremdgefährdung auf
der Grundlage einer psychiatrischen Störung
zur Krisenintervention, das Vorliegen statio-
när behandlungsbedürftiger psychiatrischer
Begleiterkrankungen sowie ein unzureichender
Behandlungserfolg bei weniger intensiven Inter-
ventionen.
6.5 Besonderheiten bei stationärer Behandlung
! Sie müssen der Krankenkasse nachvollzieh-
bar erklären, aus welchem Grund ein Kind oder
Jugendlicher mit einer Störung des Sozialver-
haltens in einer kinder- und jugendpsychia-
trischen Klinik behandelt wird. Eine inhaltlich
unzureichend (oder schlecht lesbar) ausgefüllte
Verlängerungsanzeige erhöht die Wahrschein-
lichkeit einer Anfrage durch den Medizinischen
Dienst der Krankenkassen (MDK) deutlich!
Gegebenenfalls kann in der Klinikschule eine
gezielte Verhaltensbeobachtung unter schu-
lischer Belastung und eine Abklärung des schu-
lischen Leistungsstandes sowie spezifischer Pro-
bleme bei schulischen Anforderungen durchge-
führt werden.
Bei stationär behandlungsbedürftigen Kin-
dern und Jugendlichen mit Störungen des Sozi-
alverhaltens wird in der Regel das Jugendamt
hinzugezogen, wobei auch Möglichkeiten außer-
familiärer Platzierung in Betracht gezogen wer-
den sollten.
Bereits während der stationären Behandlung
sollte nach Möglichkeit die Wiedereingliederung
in die Herkunftsschule oder die berufliche Reha-
bilitation erfolgen (7 6.6). Während der stati-
onären Behandlung sollte – eventuell mit teil-
stationärer Behandlung als Übergang – eine
anschließende ambulante Behandlung, kombi-
niert mit Jugendhilfemaßnahmen, eingeleitet
werden. Ziele der ambulanten Behandlung sind
es, den Behandlungserfolg zu stabilisieren und
auf eine erneute Verstärkung der Symptomatik
zeitnah mit geeigneten Interventionen reagieren
zu können.
137 6
Unabdingbar bei der stationären Auf-
nahme von Patienten mit Störungen
des Sozialverhaltens
5 Dem Kind bzw. Jugendlichen so deutlich
wie möglich das Ziel und die Abläufe der
stationären Behandlung und die Erwar-
tungen an sein Verhalten erklären
5 »Spielregeln« für aggressives Verhal-
ten mit Patient und Eltern besprechen,
Räumlichkeiten (z. B. Time-out-Raum)
zeigen
5 Gepäck und Kleidung in Anwesenheit
des Patienten kontrollieren lassen (Waf-
fen, Drogen?)
5 Drogenscreening im Urin (u. U. auch
schon bei älteren Kindern!); wenn indi-
ziert, ankündigen, dass auch während
der stationären Behandlung unangekün-
digte Screening-Untersuchungen erfol-
gen; Absprachen treffen, welche Konse-
quenzen ein positiver Drogenurin hat
5 Schwangerschaftstest bei weiblichen
Jugendlichen (auch in vergleichsweise
jungem Lebensalter)
5 Erheben der Vorgeschichte aggressiven
Verhaltens, einschließlich Auslösern,
Warnzeichen, selbstverletzendes Ver-
halten, auf welche Interventionen wel-
che Response, frühere Fixierungen und
Zwangsmedikationen
5 Erheben von Informationen für den Fall,
dass eine Notfallmedikation erforderlich
wird: Bestehen Kontraindikationen für
bestimmte Medikamente (somatische
Erkrankungen, erhebliche unerwünschte
Wirkungen in der Vorgeschichte)? Aktu-
elle Medikation (auch für evtl. komorbi-
de somatische Erkrankungen)? Medika-
tion mit guter Wirkung aus der Vorge-
schichte bekannt? Drogenkonsum, so
dass eine Interaktion mit der Notfallme-
dikation zu befürchten ist?
 138 Kapitel 6 · Was zu tun ist: Interventionen
1 Interventionen bei aggressivem Verhalten
auf der Station
Es sollte eine individuelle, mit dem Patienten
2 abgestimmte Abfolge von Interventionen festge-
legt werden, die bei aggressivem Verhalten ein-
3 gesetzt werden können. Ziel ist es, dass der Pati-
ent soweit wie möglich selbst dazu beiträgt, sein
4 aggressives Verhalten zu vermindern. Dabei
wird er vom Behandlungsteam soweit wie erfor-
5 derlich unterstützt.
6 ! Freiheitsentziehende Maßnahmen wie Fixie-
rung sowie Zwangsmedikation dürfen ledig-
7 lich zur Gefahrenabwehr eingesetzt werden,
wenn alle vorgeschalteten Maßnahmen ver-
sagt haben.
8 Time-out
Bei allen Patienten mit aggressivem Problemver-
9 halten sollte Psychoedukation bezüglich Stress-
reduktion und Ärgerkontrolle durchgeführt
10 werden und die Anwendung der erlernten Fer-
tigkeiten in vielfältigen alltäglichen Situationen
11 geübt werden. Wenn ein Kind oder Jugendli-
cher Warnzeichen zeigt, die aggressives Verhal-
12 ten ankündigen (z. B. provozierendes oder dro-
hendes Verhalten, zunehmende Unruhe und
Anspannung), wird der Patient durch »Promp-
13 ting« (Geben von kurzen verbalen oder nonver-
balen Hinweisen) darauf aufmerksam gemacht,
14 Strategien zur Problemlösung bzw. Spannungs-
reduktion anzuwenden, nach Möglichkeit sol-
15 che, die sich in früheren Situationen bei ihm als
effektiv erwiesen haben. Wenn dieses zur Ver-
16 minderung des aggressiven Verhaltens nicht
ausreichend ist, wird der Patient durch aktivere
17 verbale Interventionen darin unterstützt, inne-
re Spannung und Konflikte mit der Außenwelt
18 ohne aggressive Ausbrüche zu bewältigen, übli-
cherweise in einer 1:1-Situation, um sein Gefühl
von Autonomie zu erhöhen und Gruppenpro-
19 zesse zu minimieren. Bei überwiegend proak-
tiv-aggressivem Verhalten werden verbale War-
20 nungen eingesetzt, die den Einsatz negativer
Konsequenzen ankündigen, falls das aggressive
Verhalten fortgesetzt wird. Beim »Time-away«
wird der Betroffene in einen Raum, z. B. sein
eigenes Zimmer geschickt und dazu angehal-
ten, eine Aktivität auszuwählen und durchzu-
führen (z. B. Spielen, Lesen, Malen oder Basteln,
Musik hören, ein Bad nehmen), um sich selbst
zu beruhigen. Hier geht es in erster Linie dar-
um, dass das Kind oder der Jugendliche lernt,
für sich selbst eine beruhigende Atmosphäre mit
einer für ihn angenehmen Tätigkeit zu schaffen.
»Talking down« bedeutet, mit einem sehr ange-
spannten Patienten, der kaum noch Kontrolle
über sein Verhalten hat und unmittelbar selbst-
und/oder fremdgefährdend werden kann, auf
eine sehr ruhige und nichtkonfrontative Weise
zu sprechen, um ihn zu beruhigen.
Time-out wird bei regelverletzendem und aggres-
sivem Verhalten als Entzug sozialer Verstärkung
eingesetzt. Dieses kann mittels einer räumlichen
Separierung, z. B. auf einem Time-out-Stuhl bei
jüngeren Kindern, aber auch in einem separa-
ten, reizarmen Time-out-Raum durchgeführt
werden. Zu Beginn der Behandlung sollte dies
mit dem Patienten und seinen Eltern bespro-
chen und der Time-out-Raum gezeigt werden.
Ebenfalls vor der Durchführung einer solchen
Intervention sollten mit dem Kind beruhigende
Selbstverbalisationen erarbeitet werden und das
Kind bei Durchführung einer Time-out-Pro-
zedur dazu angehalten werden, diese Selbst-
verbalisationen einzusetzen. Wenn ein Patient
sich im Time-out-Raum befindet, muss er kon-
tinuierlich überwacht werden. Orientierend für
die Zeitdauer einer Time-out-Maßnahme ist
zunächst einmal die Anzahl der Lebensjahre des
Kindes in Minuten. Wenn das Kind sich in die-
ser Zeit noch nicht beruhigen konnte, kann der
Time-out bis zu etwa einer halben Stunde ausge-
dehnt werden, jedoch nicht länger als bis zu dem
Zeitpunkt, an dem das Kind sich sicher beruhigt
hat. Wenn ein Kind im Time-out-Raum erheb-
lich gegen die Wände schlägt und droht, sich
selbst zu verletzen, muss die Time-out-Maßnah-
me beendet werden. In dieser Weise eingesetzte
6.5 Besonderheiten bei stationärer Behandlung
Time-out-Maßnahmen sind pädagogische Maß-
nahmen, keine freiheitsentziehenden Maßnah-
men, und bedürfen somit keiner richterlichen
Genehmigung.
Festhalten
Diese Intervention wird vor allem bei jüngeren
Patienten eingesetzt, in der Regel durch zwei
Mitarbeiter des Pflegeteams, die dabei versu-
chen, den Patienten verbal zu beruhigen. Güns-
tig dafür ist die Beherrschung spezieller Festhal-
tetechniken, die mit geringem Verletzungsrisiko
für alle Beteiligten durchgeführt werden kön-
nen. Es darf nicht zu viel Druck auf den Rücken
eines auf dem Bauch liegenden Patienten ausge-
übt werden, da sonst Erstickungsgefahr besteht.
Diese Methode erreicht ihre Grenzen durch Grö-
ße und/oder Körperkraft des Patienten. Sie soll-
te bei Patienten mit sexuellem Missbrauch in der
Vorgeschichte nicht eingesetzt werden, eben-
so wenig bei Patienten, welche die körperliche
Nähe während dieser Intervention als so positiv
erleben, dass es zu einer Zunahme ihres aggres-
siven Verhaltens kommt.
Zwangsmaßnahmen
Erst dann, wenn bei eigen- und/oder fremdge-
fährdendem aggressivem Verhalten alle geeig-
neten deeskalierenden Interventionen – ein-
schließlich des Anbietens einer sedierenden
Bedarfsmedikation – erfolglos waren, werden
zur Gewährleistung der Sicherheit des Jugend-
lichen selbst und/oder der von Dritten (Mitpa-
tienten, Mitarbeitern) Zwangsmaßnahmen ein-
gesetzt.
! Selbstverständlich ist hier in jedem Fall die am
wenigsten restriktive Maßnahme zu wählen,
mit der dieses Ziel erreicht werden kann. Würde
und Autonomie des Patienten müssen gewahrt
werden, so weitgehend, wie es in einer solchen
Situation möglich ist.
Überlegen Sie, ob Sie Rücksprache mit dem
zuständigen Oberarzt halten müssen – manch-
139 6
mal erfordert die Akuität der Situation jedoch
unmittelbares Eingreifen. Andere Patienten soll-
ten sich nicht in dem Stationsbereich aufhal-
ten, in dem die Zwangsmaßnahme durchgeführt
wird.
Elementare Voraussetzung dafür, dass eine
solche Intervention lege artis durchgeführt wer-
den kann, ist die Verfügbarkeit von einer aus-
reichenden Anzahl von gut ausgebildeten Mit-
arbeitern. Grundsätzlich sollte eine Klinik, die
freiheitsentziehende Maßnahmen durchführt,
mit eigenen Mitteln die Behandlung auch hoch
aggressiver Patienten gewährleisten können.
Wenn jedoch abzusehen ist, dass eine notwen-
dige Fixierung nicht mehr adäquat durchgeführt
werden kann und mit einer Gefährdung von Pati-
ent und Mitarbeitern einhergeht, sollte Amtshil-
fe durch die Polizei angefordert werden. Wenn in
einer Klinik mit einer gewissen Regelmäßigkeit
solche Situationen auftreten, ist die pflegerische
Besetzung der Stationen zu gering.
Fixierung. Vor Durchführung einer Fixierung
sollte ein geeignetes Bett durch Anbringen von
Fixierungsgurten – in der Regel 5-Punkt-Fixie-
rung mit Bauchgurt und Fixierung aller Extre-
mitäten – in der für den Patienten geeigneten
Größe vorbereitet werden und eine geeignete se-
dierende Notfallmedikation in oraler sowie in-
tramuskulärer Applikationsform bereitgestellt
werden. Ein Notfallkoffer zur Durchführung ei-
ner kardiopulmonalen Reanimation sollte un-
mittelbar verfügbar sein.
Derjenige, der die Zwangsmaßnahme koor-
diniert und leitet (falls uneindeutig, unbedingt
vorher klären!), gibt ruhig klare, für alle Betei-
ligten verständliche Anweisungen. Vor dem tat-
sächlichen Durchführen einer Fixierung erklärt
er dem Patienten, dass die Fixierung nun unmit-
telbar bevorstehe und der Patient jetzt die letz-
te Möglichkeit habe, diese durch Einnehmen der
Medikation zu vermeiden. Anderenfalls halten
alle Mitarbeiter auf Kommando den Patienten
gleichzeitig an Armen und Beinen fest, legen
ihn mit dem Rücken auf das Bett und bringen
 140 Kapitel 6 · Was zu tun ist: Interventionen
1 die Fixierungsgurte an. Wichtig ist, dass Teams
gut aufeinander eingespielt sind und sich mit
wenigen Worten verständigen können, wer wel-
2 che Handlungen durchführt. Der Kopf des Pati-
enten sollte während des Anbringens der Fixie-
3 rung festgehalten werden, um ein Schädel-Hirn-
Trauma oder Bisswunden zu vermeiden, aber
4 es darf unter keinen Umständen Druck auf den
Hals ausgeübt werden (Erstickungsgefahr, Baro-
5 rezeptoren-Reflex mit plötzlichem Blutdruckab-
fall). Erst nach fachgerechtem, sicherem Anbrin-
6 gen der Fixierung dürfen die Haltegriffe gelöst
werden.
7 Auf eine adäquate Lagerung des Patienten ist
zu achten, wobei der Kopf frei drehbar sein muss
und kein Druck auf große Blutgefäße oder ober-
8 flächlich liegende Nerven ausgeübt werden darf.
Weiterhin muss jede anhand der Kleidung gege-
9 bene Möglichkeit für eigengefährdendes Ver-
halten des Patienten in der Fixierung unterbun-
10 den werden. Minimal erforderlich ist das Leeren
der Taschen aller Kleidungsstücke (Taschenmes-
11 ser, Feuerzeug!), Ausziehen der Schuhe und das
Entfernen von Gürtel und Schmuck sowie von
12 allen Kleidungsstücken, die sich am Hals zuzie-
hen könnten.
Fixierte Patienten müssen kontinuierlich
13 überwacht werden, erst recht bei Gabe einer
Medikation, jedoch unter Umständen nicht
14 durch eine Person direkt im Zimmer, wenn
dieses vom Patienten als zusätzliche Provokati-
15 on empfunden wird, sondern mittels Sichtfens-
ter mit Sicherheitsglas oder evtl. Kamera. Wenn
16 der Patient sich beruhigt hat und schläft oder
aber wieder absprachefähig ist, ist die Fixierung
17 zu beenden. Es sollte immer unmittelbar nach
Anbringen der Fixierung ein Fixierungsproto-
18 koll zur präzisen Dokumentation der Maßnah-
me angelegt werden.
19 Sedierung. Wenn ein Patient längere Zeit fixiert
werden muss, weil der zur Fixierung führende
20 aggressive Erregungszustand weiterhin anhält,
ist eine medikamentöse Sedierung erforderlich.
Es ist jedoch wenig sinnvoll und möglicherwei-
se gefährlich, einen Patienten, der schon ruhiger
wird, noch zu sedieren. Auch dem fixierten Pati-
enten sollte die Medikation zunächst wieder oral
angeboten werden. Lediglich dann, wenn eine
orale Verabreichung nicht möglich ist, ist eine
i.m.-Gabe indiziert (Pappadopoulos et al. 2003;
American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry 2002). Auch wenn in einer solchen
Situation die orale Einnahme faktisch erzwun-
gen wird, wird sie von den Patienten in der Re-
gel als weniger invasiv als eine Injektion erlebt.
Die Resorption ist bei i.m.-Gabe meist unzuver-
lässiger als bei oraler Gabe. Günstig kann z. B.
die Gabe von Tavor expidet sein, welches sich
im Mund auflöst, so dass keine Aspirationsge-
fahr besteht. Falls wirklich eine i.m.-Applikation
durchgeführt werden muss, sollte diese tatsäch-
lich intramuskulär und nicht subkutan durchge-
führt werden (vor allem bei übergewichtigen Pa-
tienten ist auf eine ausreichende Länge der Ka-
nüle zu achten!). Viele Medikamente – insbeson-
dere Neuroleptika – haben parenteral mehr Ne-
benwirkungen (z. B. Blutdruckabfall bei Levo-
mepromazin, akute Dystonie bei Haloperidol)
als oral (Pappadopoulos et al. 2003). Ein Pati-
ent, der sich gegen eine i.v.-Injektion zur Wehr
setzt, hat selbst in einer Fixierung meist noch so-
viel Bewegungsfreiheit, dass die Gefahr einer pa-
ranvenösen Applikation besteht.
Vitalparameter, Medikamentenwirkungen
und -nebenwirkungen müssen engmaschig
kontrolliert werden. Unter bestimmten Bedin-
gungen kann auch eine Zwangsmedikation ohne
das Durchführen einer Fixierung indiziert sein;
dieses setzt jedoch voraus, dass das aggressive
Verhalten des Patienten in dem Zeitraum bis
zum Eintreten einer suffizienten sedierenden
Wirkung auf andere Weise hinreichend kontrol-
liert werden kann.
! Die Eltern müssen umgehend über die Zwangs-
maßnahme informiert werden. Sofern nicht
bereits vor Durchführung der Zwangsmaßnah-
me (Fixierung und/oder Zwangsmedikation)
ein Unterbringungsbeschluss bestand, ist diese
6.5 Besonderheiten bei stationärer Behandlung
auch bei einmaligem Vorkommen nachträglich
einer richterlichen Prüfung zu unterziehen.
Wenn der Patient zur Ruhe gekommen ist und
wieder Kontrolle über sein Verhalten hat, soll-
te der Vorfall mit ihm nachbesprochen und eine
Verhaltensanalyse durchgeführt werden, unter
Einnahme einer sachlichen und neutralen Hal-
tung, so dass der Patient sich nicht (zusätzlich)
gedemütigt fühlt.
Wie bei allen aggressiven Vorfällen, die zur
Schädigung anderer Menschen oder zur Des-
truktion von Gegenständen führen, ist die Wie-
dergutmachung entstandener Schäden durch
den Patienten als natürliche Konsequenz sei-
Exkurs
Empfehlungen für das Procedere, falls ein
Patient sich in einem Raum verbarrika-
diert
5 Es sollte vermieden werden, dass es über-
haupt soweit kommt. In den Räumlich-
keiten insbesondere einer geschlossenen
Station sollte sich kein Mobiliar befinden,
welches dazu eingesetzt werden kann, eine
Zimmertür zu versperren.
5 Wenn mit hinreichender Wahrscheinlich-
keit davon ausgegangen werden kann,
dass keine Eigengefährdung vorliegt, kann
zunächst abgewartet werden.
5 Bei Hinweis auf Eigengefährdung muss ver-
sucht werden, den Patient dazu zu bringen,
die Tür zu öffnen. Das Fenster sollte nach
Möglichkeit von außen gesichert werden.
5 Bestehen konkrete Hinweise auf Eigenge-
fährdung, muss versucht werden, notfalls
auch unter Anwendung von Gewalt, die Tür
zu öffnen.
141 6
nes aggressiven Verhaltens zu verstehen. Die
Gewichtung dieser unterschiedlichen Aspekte
ist jeweils gut auszubalancieren und individuell
auf den Patienten abzustimmen. Das Verhalten
des Behandlungsteams im Anschluss an einen
solchen Vorfall ist sehr entscheidend dafür, wie
der Betroffene den Vorfall verarbeitet. Auch
mit den anderen Patienten in der Station soll-
ten grundsätzliche Aspekte solcher Situationen
besprochen werden, um ihnen eine realitätsnahe
Sichtweise des Geschehenen zu ermöglichen.
Im Team muss das Procedere, einschließlich der
vorausgehenden deeskalierenden Maßnahmen,
evaluiert werden.
5 Auch Glas der höchsten Sicherheitsstufe
(sog. »Panzerglas«) kann durch hoch erregte
Jugendliche, selbst wenn sie körperlich
wenig kräftig sind, zerstört werden, wenn
sie oft genug immer wieder auf die glei-
che Stelle schlagen. Besteht Eigengefähr-
dung (wenn das Zimmer oberhalb des Erd-
geschosses liegt, ist diese bei einem hoch
erregten Patienten wahrscheinlich gege-
ben!), rufen Sie rechtzeitig die Feuerwehr,
um die Tür aufbrechen zu lassen! Hat das
Glas erst einmal Sprünge, hält es höchstens
noch wenige Minuten. Bitten Sie darum,
dass sich der Einsatzwagen ohne Martins-
horn dem Einsatzort nähert, da sonst Angst
und Wut des Patienten noch verstärkt wer-
den können!
5 Veranlassen Sie, dass die anderen Patienten
vom Einsatzort ferngehalten werden und
sich nicht von der Station entfernen, wenn
die Einsatzkräfte in die Station hineingelas-
sen werden.
5 Seien Sie darauf vorbereitet, dass Sie es
nach Öffnen der Tür mit einem Patienten im
Ausnahmezustand zu tun haben, der maxi-
mal erregt und aggressiv oder körperlich
und psychisch völlig erschöpft ist.
 142 Kapitel 6 · Was zu tun ist: Interventionen
1 Notfallmedikation bei aggressiven Erregungszuständen
2 Lorazepam (Tavor)
5 Oral schnelle und fast vollständige Resorp-
3 tion (i.v.-Injektion nur sehr langsam durch-
führen, Gefahr von Blutdruckabfall und
4 Atemdepression); gut steuerbar (keine
aktiven Metaboliten, keine Interaktionen
5
bei der Elimination)
5 Übliche Initialdosis bei akutem Erregungs-
zustand: 1 mg, möglichst oral
6 5 Lyophilisierte Plättchen (Tavor expidet
1 mg, 2,5 mg), lösen sich bei Kontakt mit
7 Flüssigkeit auf, kein Zurückhalten des Medi-
kamentes im Mund möglich
8 5 Bei unzureichender Wirkung Wiederholung
nach 30 Minuten möglich (jedoch Vorsicht:
9 maximale Plasmakonzentration erst nach
1–2 Stunden)
5 Bei akuter Überdosierung: Schwindel, Dys-
10 arthrie, Ataxie, Apathie, Verlangsamung der
motorischen Abläufe, muskuläre Schwäche,
11 Doppelbilder; falls Somnolenz eintritt, Kon-
trolle der Vitalparameter
12 5 Paradoxe Disinhibitionsphänomene mit
Angst, Agitiertheit und Erregungszustän-
13 den auch unter üblichen Dosen möglich
5 Nicht bei akuter Intoxikation mit anderen
14 zentral wirksamen Substanzen
5 Anwendung auf Einzelgaben oder auf
15 wenige Tage beschränken (Gefahr der
Abhängigkeitsentwicklung)
16
Diazepam (Valium)
17 5 Übliche Initialdosis bei akutem Erregungs-
zustand: 5–10 mg oral, i.m. oder i.v.
5 Oral: schnelle Resorption, maximale Plas-
18 makonzentration nach etwa 1 Stunde; rek-
tal: schnelle Resorption, aber unzuverläs-
19 siger; i.m.-Injektion: unsichere, stark vari-
ierende Resorption; i.v.-Injektion: nur sehr
20 langsam durchführen, Gefahr von Blut-
druckabfall und Atemdepression
5 Schnelle Anflutung der medikamentösen
Wirkung; bei Einmalgabe nur kurz dau-
ernde Wirkung, bei wiederholter Gabe
Kumulationsgefahr! (aktive Metaboliten mit
sehr langer Halbwertszeit)
5 Bei akuter Überdosierung: Schwindel, Dys-
arthrie, Ataxie, Apathie, Verlangsamung der
motorischen Abläufe, muskuläre Schwäche,
Doppelbilder; falls Somnolenz eintritt, Kon-
trolle der Vitalparameter
5 Paradoxe Disinhibitionsphänomene mit
Angst, Agitiertheit und Erregungszustän-
den auch unter üblichen Dosen möglich
5 Nicht bei akuter Intoxikation mit anderen
zentral wirksamen Substanzen; Ausnahme:
Mittel der Wahl beim komplizierten Halluzi-
nogenrausch (»Horrortrip«)
Levomepromazin (Neurocil)
5 Übliche Dosis bei aggressiven Erregungs-
zuständen älterer Kinder und Jugendlicher:
25 mg oral oder i.m. (tiefe intramuskuläre
Gabe!)
5 Maximale Plasmakonzentration: oral nach
2–3 Stunden, i.m. nach 30–90 Minuten
5 Möglichst keine i.v.-Gabe (bei paravenöser
oder intraarterieller Injektion Gewebeschä-
den bis zum Totalverlust der betreffenden
Extremität); wenn doch, Venen außerhalb
der Ellenbeuge verwenden; nur langsam
und nach Verdünnung auf 1:10 injizieren
5 Nebenwirkungen: orthostatische Hypotonie
(kann sehr ausgeprägt sein, besonders nach
parenteraler Gabe, evtl. stundenlang!), Tachy-
kardie, Verlängerung der QTc-Zeit, Obstipa-
tion, Ileus, Harnverhalt, Akkommodations-
störung, Glaukomanfall, epileptische Anfälle,
cholestatische Hepatitis, Blutdyskrasien, aller-
gische Hautreaktionen; erst bei hohen Dosen
extrapyramidalmotorische Symptome, Delir;
selten: malignes neuroleptisches Syndrom
6
6.5 Besonderheiten bei stationärer Behandlung
5 Injektionslösung enthält Sulfit (selten, vor
allem bei Asthmapatienten, Überempfind-
lichkeitsreaktionen: keuchende Atmung,
Asthmaanfall, Erbrechen, Durchfall,
Bewusstseinsstörungen, Schock)
5 Bei Kombination mit anderen zentral
dämpfenden Substanzen: verstärkt Sedie-
rung und Atemdepression
5 Bei Kombination mit anderen anticholiner-
gen Substanzen: Gefahr eines anticholiner-
gen Delirs
5 Kontraindikation: Blutdyskrasie aktuell oder
in der Vorgeschichte (Gefahr der Agranulo-
zytose)
Pipamperon (Dipiperon)
5 Niedrig-potentes Neuroleptikum
5 Ausschließlich oral anwendbar (Tabletten,
Saft); Kinder <10 Jahre: ca. 0,5–1,0 mg/kg
Körpergewicht, bei älteren Kindern etwa
20–40 mg pro Einzelgabe
5 Relevante Nebenwirkungen: Harnverhalt,
orthostatische Hypotonie, Tachykardie, epi-
leptische Anfälle, allergische Hautreakti-
onen
Behandlung eines deliranten Syndroms
Delirante Syndrome sind potenziell lebens-
bedrohlich; eine kontinuierliche medizinische
Überwachung ist dringend geboten (Vitalpa-
rameter, EKG, Elektrolyte, Leber- und Nieren-
werte).
5 Kausale Behandlung: Behandlung der
zugrunde liegenden Störung, aber nicht
selten multifaktorielle Verursachung
5 Symptomatische Behandlung:
– Hoch-potentes Neuroleptikum (z. B.
Haloperidol) in niedriger Dosierung zur
Kontrolle von Agitation und Halluzina-
tionen
143 6
– Niedrig-potentes Neuroleptikum zur
Sedierung (jedoch nicht bei einem anti-
cholinergen Delir, da Verstärkung der
anticholinergen Wirkung; dann Halope-
ridol)
– Nach Möglichkeit keine Benzodiaze-
pine, außer bei Delir durch Alkoholent-
zug oder Entzug von Sedativa/Hypno-
tika sowie bei Delir durch Intoxikation
mit psychotropen Substanzen
– Beim anticholinergen Delir: Sofor-
tiges Absetzen anticholinerger Phar-
maka (nur unter intensivmedizinischen
Bedingungen: sehr langsame i.v.-Injek-
tion von Physostigmin, einem Blut-
Hirn-Schranken-gängigen Cholinestera-
sehemmer; aufgrund der kurzen Halb-
wertszeit von ca. 30 Minuten kann die
delirante Symptomatik wieder auftre-
ten und eine erneute Gabe von Phy-
sostigmin erfordern; Kontraindikation:
Asthma bronchiale)
Behandlung akuter extrapyramidal-
motorischer Symptome
5 Zungen-Schlund-Krämpfe können lebens-
bedrohlich sein! Biperiden (Akineton) i.v.!
Langsam zunächst 5 mg i.v. geben, bei
unzureichender Wirkung nach wenigen
Minuten wiederholen!
5 In einer akuten Situation keinesfalls erst
orale Gabe von Akineton, denn der Wir-
kungseintritt erfolgt zu langsam. Muss
man im Anschluss an eine orale Gabe noch
eine i.v.-Injektion durchführen, besteht die
Gefahr einer Kumulation anticholinerger
Effekte!
5 Achtung: Oft hat Akineton eine kürzere
Halbwertszeit als das Neuroleptikum, so
dass die Gabe – unter Umständen mehr-
mals – wiederholt werden muss.
 144 Kapitel 6 · Was zu tun ist: Interventionen
1 Notfallmedikation bei aggressiven
Erregungszuständen
Benzodiazepine können vor allem bei Kin-
2 dern paradoxe Reaktionen auslösen, dann sind
niedrig-potente Neuroleptika (z. B. Pipampe-
3 ron, Levomepromazin) besser geeignet. Eine
Kombination mehrerer niedrig-potenter Neu-
4 roleptika ist nicht sinnvoll und kann aufgrund
unberechenbarer Interaktionen gefährlich sein.
5 Inzwischen liegen atypische Neuroleptika als
Präparationen zur i.m.-Injektion vor; da bislang
6 jedoch kaum Erfahrungen damit verfügbar sind,
kann ihre Anwendung bei Kindern und Jugend-
7 lichen derzeit nicht empfohlen werden.
Rechtliche Grundlagen
8 freiheitsentziehender Maßnahmen
Eine Unterbringung Minderjähriger mit frei-
9 heitsentziehenden Maßnahmen, die sog.
geschlossene Unterbringung, greift massiv in
10 deren Persönlichkeitsrechte ein und darf somit
ausschließlich dann durchgeführt werden, wenn
11 ausreichender Schutz sowie notwendige Hil-
fe in einem offenen Setting nicht zu gewährleis-
12 ten sind. Für die geschlossene Unterbringung in
einer kinder- und jugendpsychiatrischen Klinik
gibt es zwei verschiedene gesetzliche Grundla-
13 gen:
5 Nach den Landesunterbringungsgesetzen für
14 psychisch Kranke (UBG, PsychKG) ist das
Ziel der öffentlich-rechtlichen geschlossenen
15 Unterbringung die Gefahrenabwendung
sowie die Behandlung des Betroffenen bei
16 konkreter Gefährdung der eigenen Person,
anderer Personen oder erheblicher Rechts-
17 güter anderer aufgrund einer akuten psychia-
trischen Störung. Sie kann auch gegen den
18 Willen der Erziehungsberechtigten erfolgen
und fällt in die Zuständigkeit der Vormund-
schaftsgerichte.
19 5 Nach § 1631b BGB kann durch einen Fami-
lienrichter eine zivilrechtliche Genehmi-
20 gung zur Unterbringung mit Freiheitsentzug
nur dann erteilt werden, wenn dieses zum
Wohl des betroffenen Minderjährigen erfor-
derlich ist. Eine solche Unterbringung nach
§ 1631b BGB kann weniger problematisch
für die weitere Entwicklung eines Jugend-
lichen sein als ein Freiheitsentzug nach den
Unterbringungsgesetzen der Länder, u. a.
weil durch letzteres Vorgehen der Zugang zu
manchen Berufen (Polizei, Militär, Verbe-
amtung) eingeschränkt wird. Nach § 1631b
BGB müssen jedoch grundsätzlich vor
Beginn der freiheitsentziehenden Unterbrin-
gung der Antrag der Sorgeberechtigten beim
Familiengericht, die Erstellung eines ärzt-
lichen Zeugnisses, die richterliche Anhö-
rung des Minderjährigen sowie des Jugend-
amtes und der richterliche Beschluss erfol-
gen. Auch wenn in Ausnahmefällen nach
§ 1631b Satz 2 BGB die Unterbringung ohne
richterliche Zustimmung gestattet ist – wel-
che jedoch unverzüglich, unter Heranzie-
hen der Fristenregelung nach Art. 104 Abs. 2
GG spätestens nach 48 Stunden, einzuho-
len ist (Schlink u. Schattenfroh 2001) – kann
das vom Gesetzgeber in § 1631b BGB grund-
sätzlich vorgesehene Procedere der Dyna-
mik einer Situation, die eine Kriseninter-
vention aufgrund von akuter Eigen- und/
oder Fremdgefährdung erfordert, häufig
nicht gerecht werden. Im Gegensatz zu einer
Unterbringung nach den Landesunterbrin-
gungsgesetzen für psychisch Kranke ist für
eine Unterbringung nach § 1631b BGB nicht
relevant, ob diese überwiegend psychiatrisch
oder überwiegend pädagogisch begründet
wird, und sie kann auch in einer geschlos-
senen Einrichtung der Jugendhilfe durchge-
führt werden.
Für beide gerichtlichen Verfahren, sowohl zur
Anordnung (Unterbringungsgesetze) als auch
zur Genehmigung (§ 1631b BGB) freiheitsentzie-
hender Maßnahmen, gelten die gesetzlichen Ver-
fahrensvorschriften der §§ 70–70n FGG, welche
den betroffenen Minderjährigen umfassende
Partizipationsrechte einräumen. Eine geschlos-
sene Unterbringung aufgrund einer kinder-/
6.5 Besonderheiten bei stationärer Behandlung
jugendpsychiatrischen Erkrankung ist meist
nur für einen Zeitraum von wenigen Wochen
erforderlich; wenn dagegen bei Jugendlichen
mit hochgradig stabilem aggressiv-dissozialem
Verhalten und geringer Bindungsfähigkeit eine
Unterbringung in einer geschlossenen Einrich-
tung der Jugendhilfe notwendig erscheint, wird
dieses meist für einen deutlich längeren Zeit-
raum (von in der Regel mehreren Monaten)
empfohlen. Dieses spiegelt sich auch in Ausführ-
lichkeit und Detailliertheit der jeweiligen Unter-
bringungsgutachten wider.
Therapeutisch-pädagogisch begründete Ein-
schränkungen wie Ausgangsregelungen oder
ein störungsbedingt eingeschränkter Zugang zu
bestimmten Räumlichkeiten stellen keine frei-
heitsentziehenden Maßnahmen dar.
Umgang mit akut-aggressiven Patienten
! Beim Umgang mit aggressiven Patienten soll-
ten Sie stets auch Ihre eigene Sicherheit
berücksichtigen! Wenn Sie sich in einer Situa-
tion physisch gefährdet fühlen, sollten Sie die-
se verändern!
Wenn der Arzt ein sicheres Setting herstellt,
kann das auch zur Entspannung des Patienten
beitragen. Ängstliche – wie auch konfrontativ
auftretende – Ärzte werden mit einer höheren
Wahrscheinlichkeit angegriffen. Zu einem ange-
spannten und aggressiven Patienten sollte eine
ausreichende körperliche Distanz gewahrt wer-
den, nicht nur im Interesse der eigenen Sicher-
heit, sondern vor allem deswegen, weil der Pati-
ent eine zu geringe körperliche Distanz als
bedrohlich erleben könnte. Man sollte sich sei-
ner eigenen emotionalen Reaktionen und sei-
ner Verhaltensweisen in einer solchen Situati-
on gewahr sein. Vorsicht ist gut, Angst eher hin-
derlich. Eine entspannte Körperhaltung beruhigt
Sie selbst und den Patienten (jedoch so, dass
man beweglich bleibt und erforderlichenfalls
schnell Distanz zwischen sich und den Patienten
bringen kann). Bewusst ausatmen und Entspan-
145 6
nen von Armen und Beinen lässt sich unauffällig
während der Exploration durchführen. Setzen
Sie sich nicht genau gegenüber dem Patienten
hin, sondern etwas seitlich versetzt, nehmen Sie
regelmäßig kurz Blickkontakt auf, aber sehen Sie
ihn nicht zu viel oder zu lange direkt an (»nicht
zu viel eigene Energie auf den Patienten rich-
ten!«). Vermeiden Sie schnelle und raumgrei-
fende Bewegungen. Erklären Sie dem Patienten
jeweils kurz, was Sie tun, auch wenn Sie banale
Handlungen ausführen (z. B. ein Formular
holen, den Pieper beantworten usw.). Stellen Sie
eine »Arbeitsbeziehung« her, seien Sie ruhig und
sachlich. Vermeiden Sie bei einem sehr ange-
spannten Patienten nach Möglichkeit konfronta-
tive Themen, sobald Sie ausreichend Informati-
onen haben, um die aktuelle Situation zu bewäl-
tigen. Wenn Sie merken, dass der Patient unter
Spannung gerät, lenken Sie das Gespräch auf ein
anderes Thema. Falls Sie in der Situation beun-
ruhigt sind und der Patient Sie darauf anspricht,
streiten Sie es nicht ab, sondern räumen Sie es in
sachlichem Tonfall ein.
Achten Sie darauf, dass Sie den Explorati-
onsraum schnell verlassen können; setzen Sie
sich jedoch so hin, dass sich der Patient durch
Sie nicht eingeengt fühlt. Der Explorations-
raum sollte keine Gegenstände enthalten, die als
Wurfgeschoss oder Stichwaffe benutzt werden
können. Der Raum sollte so gelegen sein, dass
andere Mitarbeiter Ihnen schnell zur Hilfe kom-
men können. Falls es ein Alarmsystem gibt, soll-
ten Sie sich mit der Position des Knopfes so ver-
traut machen, dass Sie ihn ohne Hinsehen oder
gar Suchen betätigen können. Es sollten regel-
mäßige Übungen stattfinden, zur Überprüfung
der technischen Funktionsfähigkeit und um zu
gewährleisten, dass jeder Mitarbeiter weiß, was
im Alarmfall zu tun ist.
Es kann günstig sein, wenn der Patient
Sie nicht nur als anonymen Funktionsträger
wahrnimmt, aber bleiben Sie sachlich. Gera-
de Jugendliche fühlen sich sonst eventuell nicht
ernst genommen. Sie können beispielsweise
sagen, dass Sie etwas müde sind und sich einen
 146 Kapitel 6 · Was zu tun ist: Interventionen
1 Kaffee holen wollen, und ihm dann auch etwas
zu trinken anbieten (Plastik- oder Papierbecher;
keine Flüssigkeit, die so heiß ist, dass sie zu Ver-
2 brühungen führen könnte). Tatsächlich können
Patienten mit ADHS durch Kaffee ruhiger oder
3 zumindest fokussierter werden.
Wenn Sie eine heikle Situation dadurch ent-
4 spannen können, dass Sie dem Patienten erlau-
ben zu rauchen, dürfen Sie das Jugendschutz-
5 gesetz (in öffentlichen Räumen ist das Rauchen
erst ab 16 Jahren erlaubt) sowie die Stationsre-
6 geln ruhig ignorieren (jedoch nicht in Räumen
mit Rauchmelder!). In solchen Situationen hat
7 die unmittelbare physische Sicherheit aller Betei-
ligten absoluten Vorrang. Gerade aggressiv-dis-
soziale Jugendliche mit ADHS rauchen häu-
8 fig, und durch Nikotinentzug kann ein ohnehin
schon gespannter und aggressiver Jugendlicher
9 noch explosiver werden.
Wenn Sie mit dem Patienten in einen ande-
10 ren Raum gehen, gehen Sie neben ihm, nicht
vor ihm, und achten Sie auf seine Bewegungen.
11 Wenn Sie mit ihm in ein anderes Stockwerk
gehen müssen, benutzen Sie nicht den Aufzug,
12 sondern die Treppe. Halten Sie ausreichend
Abstand. Wenn Sie sich unsicher fühlen, lassen
Sie sich von einem Mitarbeiter begleiten.
13 Falls Sie unmittelbar körperlich bedroht wer-
den und sich nicht in Sicherheit bringen kön-
14 nen, versuchen Sie, auf eine für den Patienten
unerwartete, aber nicht bedrohliche Weise zu
15 reagieren. Selbst wenn Sie Selbstverteidigungs-
techniken beherrschen, ist es um ein Vielfaches
16 besser, wenn Sie vermeiden, diese anwen-
den zu müssen. Im Zweifelsfall wird Ihnen ein
17 gespannter und aggressiver Jugendlicher, der
möglicherweise seinerseits Kampfsport betreibt,
18 sehr wahrscheinlich überlegen sein.
Vorstellung akut-aggressiver Patienten im
19 Dienst
Wenn Ihnen im Dienst ein fremdaggressiver
20 Jugendlicher vorgestellt wird, stehen Sie – selbst
wenn der Patient mit der Diagnose einer Störung
des Sozialverhaltens bekannt ist – vor folgendem
Dilemma: Einerseits möchten Sie niemanden in
einer kinder- und jugendpsychiatrischen Klinik
stationär aufnehmen, dessen aggressives Ver-
halten nicht einer psychiatrischen Intervention
bedarf. Andererseits können Sie bei einem akut-
aggressiven, angespannten Patienten kaum aus-
schließen, auch nicht durch eine längere psych-
iatrische Exploration, dass nicht doch z. B. eine
Intoxikation, ein psychotisches oder delirantes
Bild vorliegt. Und selbst wenn keine psychia-
trische Ursache des aggressiven Verhaltens zu
finden ist, Sie den Patienten dementsprechend
wieder gehen lassen und es dann im zeitlichen
Zusammenhang mit der Vorstellung bei Ihnen
zu erheblichen fremdaggressiven Handlungen
kommt, ist das unerfreulich.
! Nur wenn das aggressive Verhalten des Jugend-
lichen klar situativ gebunden oder personen-
bezogen aufgetreten ist und er bei Ihnen ruhig
und absprachefähig ist, wenn Sie keinerlei aku-
te psychiatrische oder somatische Störung
erkennen können und Sie den Jugendlichen
in die Obhut eines Ihnen zuverlässig erschei-
nenden Erwachsenen unmittelbar übergeben
können, können Sie den Jugendlichen – nach
Rücksprache mit dem Dienst habenden Ober-
arzt! – gehen lassen.
Oft bleibt Ihnen aber nachts nichts anderes übrig,
als einen aggressiven Jugendlichen, der Ihnen als
Notfall vorgestellt wird, aufzunehmen.
! Machen Sie in jedem Fall absolut deutlich, dass
es sich hierbei lediglich um eine Kriseninter-
vention handelt, die so kurz wie möglich gehal-
ten wird und wahrscheinlich am nächsten Tag
bereits wieder zu Ende sein wird.
Wenn Ihnen ein Patient telefonisch angemeldet
wird, versuchen Sie, möglichst viele Informati-
onen von der anmeldenden Person zu bekom-
men. Überprüfen Sie, ob der Patient bereits ein-
mal in der Klinik in Behandlung war, und versu-
6.5 Besonderheiten bei stationärer Behandlung
chen Sie, relevante Informationen der Daten-
bank oder der Akte zu entnehmen.
Versuchen Sie ebenso von den Personen,
die den Patienten in die Klinik bringen, mög-
lichst viel Information über die Umstände, die
zur aktuellen Vorstellung bei Ihnen geführt
haben, zu erhalten. Wenn ein Jugendlicher in
Begleitung seiner Betreuungspersonen kommt,
ist es unter Umständen günstiger, erst mit dem
Jugendlichen allein zu sprechen.
Achten Sie aufmerksam auf den Patienten:
5 Äußeres, Kleidung, Zeichen von Verwahr-
losung?
5 Geruch nach Alkohol?
5 Schwitzen oder Frösteln?
5 Unsicherer Gang?
5 Ängstliches, misstrauisches Verhalten?
5 Achtet er auf seine Umgebung?
5 Wie nimmt er Kontakt zu Ihnen auf?
5 Wie zeigt er sich im Gespräch? Abgelenkt,
perseverierend, verwirrt? Hat er Mühe, dem
zu folgen? Ist er assoziativ gelockert oder
inkohärent im Gedankengang?
5 Wird wahnhaftes Erleben deutlich? Bejaht
er das Erleben von Halluzinationen, oder
gewinnen Sie aus seinem Verhalten diesen
Eindruck?
Die wichtigsten Differenzialdiagnosen in einer
solchen klinischen Situation sind das Vorliegen
einer hirnorganischen Störung, einer Intoxika-
tion sowie einer akuten Psychose. Hier ist kli-
nisches Wissen bezüglich psychiatrischer Dif-
ferenzialdiagnostik und somatischer Ursachen
aggressiven Verhaltens (z. B. zerebrale Infektion,
Intoxikation) unverzichtbar (7 5.3).
Die Frage, ob man bei einem akut-aggres-
siven Patienten eine körperliche Untersuchung
durchführt, ist ein Dilemma: Tut man es nicht,
kann man etwas Wichtiges übersehen, z. B.
Hinweise auf eine organische Genese des aktu-
ellen aggressiven Bildes, andererseits kann es
auch den Patienten provozieren und die Situa-
tion endgültig zum Eskalieren bringen. Deswe-
gen sollten Sie sich den Patienten von der Minu-
147 6
te des Erstkontaktes an möglichst genau (aber
unauffällig) anschauen und auf sich wirken las-
sen, weil Sie hieraus bereits wesentliche Hinwei-
se auf eine mögliche organische Genese gewin-
nen können. Sobald Sie denken, dass eine orga-
nische Genese vorliegen könnte, haben Sie keine
Wahl! Erklären Sie, was Sie tun. Beschränken Sie
sich auf das Erheben der körperlichen Untersu-
chungsbefunde, die für Sie unverzichtbar sind.
Im Nachtdienst geht es nur darum, den Pati-
enten sicher über die Nacht zu bringen – darü-
ber hinausgehender Ehrgeiz ist nicht nur unnö-
tig, sondern manchmal auch schädlich. Wenn
der Patient aufgebracht verlangt, dass etwas jetzt
unbedingt geregelt werden müsse, oder er unbe-
dingt mit jemandem sprechen will, Sie jedoch
den Eindruck haben, dass es ihn noch weiter
aufbringen würde, erklären Sie sachlich, dass es
Abend/Nacht ist und deswegen jetzt nicht geht,
aber dass am nächsten Tag alles geklärt werden
wird (jedoch nach Möglichkeit keine Verspre-
chungen machen, die der Tagdienst nicht ein-
lösen kann, es sei denn, Sie haben wirklich kei-
ne andere Wahl!). Natürlich müssen Sie die Sor-
geberechtigten informieren, aber wenn Sie den
Eindruck haben, dass es die Situation erschwe-
ren könnte, versuchen Sie, die Sorgeberechtigten
von einem Kontaktversuch abzubringen. Auch
hier gilt: Es kann alles am nächsten Tag geregelt
werden.
 148 Kapitel 6 · Was zu tun ist: Interventionen
1 Allgemeine Empfehlungen für den Bereit-
schaftsdienst
2 5 Tragen Sie im Dienst keine Kleidung,
Schuhe oder Schmuck, die Sie unbeweg-
3 lich machen oder gefährden (Halstücher
können zum Würgen benutzt werden;
4 Schmuck, insbesondere Ohrschmuck, kann
zu unangenehmen Verletzungen führen).
5 Während der Exploration hochaggressiver
Patienten kann es ratsam sein, für diesen
Zeitraum keine Brille zu tragen.
6 5 Überschätzen Sie sich selbst nicht, ein auf-
gebrachter Patient ist immer wacher und
7 energiegeladener als Sie selbst!
5 Hören Sie auf die Ratschläge von erfah-
8 renen Mitarbeitern des Pflegedienstes! Im
Nachtdienst gilt noch mehr als tagsüber,
9 dass alle »an einem Strang ziehen« müssen.
10 Empfehlungen für den Umgang mit
der Polizei
5 Wenn Sie »die Polizei« anrufen, vergessen
11 Sie in der Aufregung nicht, sich den Namen
des Polizeibeamten, mit dem Sie sprechen,
12 nennen zu lassen und zu notieren. Dieses
hilft Ihnen, wenn Sie sich in der gleichen
13 Angelegenheit noch einmal an die Polizei
wenden müssen.
14 5 Bescheinigen Sie niemals die Haftfähig-
keit eines Patienten, der Ihnen von Polizei-
15 beamten im Dienst vorgestellt wird. Der
Patient könnte z. B. ein Schädel-Hirn-Trau-
16 ma, eine innere Blutung, eine noch zuneh-
mende Intoxikation usw. haben. Die Prü-
fung der Haftfähigkeit ist Aufgabe des Poli-
17 zeiarztes.
18
19
20
5 Wenn Ihnen ein hochaggressiver Patient
in Handfesseln von Polizeibeamten vorge-
stellt wird, prüfen Sie sehr kritisch, ob Sie
die Handfesseln öffnen lassen, denn dieses
kann von den Polizeibeamten als Signal
interpretiert werden, dass ihr Einsatz erfolg-
reich beendet ist. Bitten Sie die Beamten
in jedem Fall darum, noch in der Nähe zu
bleiben. (Sollte der Patient erneut aggres-
siv werden und wiederum das Anlegen
von Handfesseln erforderlich werden, neh-
men Sie die kritischen Kommentare bezüg-
lich Ihrer Fehleinschätzung mit Gelassen-
heit hin.)
5 Grundsätzlich ist es Aufgabe der Klinik, mit
eigenen Mitteln auch den Umgang mit
hochaggressiven Patienten zu gewährleis-
ten. Wenn jedoch abzusehen ist, dass auf-
grund besonderer Umstände (z. B. hocher-
regter Patient mit 100 kg Gewicht und einem
schwarzen Gürtel im Thai-Boxen) eine not-
wendige Fixierung nicht adäquat durch-
geführt werden kann und mit einer erheb-
lichen Gefährdung von Mitarbeitern und
Patient zu rechnen ist, fordern Sie Amtshil-
fe durch die Polizei an. Dieses wird natürlich
von der Polizei nicht gern gesehen und soll-
te sehr restriktiv gehandhabt werden.
5 Wenn Sie Amtshilfe anfordern, sorgen Sie
dafür, dass die Polizeibeamten ihre Dienst-
waffen vor dem Betreten der geschlos-
senen Station in Gewahrsam geben. Poli-
zeibeamten trennen sich nicht gern von
ihren Dienstwaffen, aber Sie werden noch
weniger gern sehen, dass geladene Waf-
fen in eine geschlossene Station mitgenom-
men werden, die sich in Ihrer Verantwortung
befindet!
6
6.6 Jugendhilfe und Rehabilitationsmaßnahmen
5 Wenn ein Patient abgängig ist, bei dem
eine Eigengefährdung angenommen wer-
den muss (nicht nur bei Suizidalität, sondern
auch, wenn er »hilflos« ist, z. B. verwirrt, hoch-
gradig erregt, oder auch bei sehr kalter Wit-
terung unzureichend bekleidet), zögern Sie
nicht, den Patienten durch die Polizei suchen
zu lassen. Sie sollten den Polizeibeamten eine
möglichst genaue Personenbeschreibung
geben, unter Angabe der aktuell getragenen
Kleidung, und möglichst genaue Anga-
ben, wo die Polizei suchen sollte. Ist der Pati-
ent wieder aufgetaucht (in der Klinik oder an
einem anderen Ort, z. B. zu Hause), informie-
ren Sie umgehend die Polizei!
6.6 Jugendhilfe und
Rehabilitationsmaßnahmen
Bei der Planung von Interventionen für Kinder
und Jugendliche mit Störungen des Sozialverhal-
tens sollte immer auch über geeignete Jugendhil-
femaßnahmen nachgedacht werden. Eltern kön-
nen an das Jugendamt verwiesen werden bzw.
das Jugendamt kann durch die Kinder- und
Jugendpsychiatrie rechtzeitig hinzugezogen wer-
den. Voraussetzung hierfür ist eine Schweige-
pflichtsentbindung durch die Erziehungsberech-
tigten; davon darf (und muss) lediglich bei kon-
kret drohender Gefährdung des Kindeswohls
abgewichen werden.
Hilfe zur Erziehung
Nach § 27 Kinder- und Jugendhilfegesetz (KJHG)
hat jeder Personensorgeberechtigte einen
Rechtsanspruch auf Hilfe zur Erziehung, »wenn
eine dem Wohl des Kindes oder des Jugend-
lichen entsprechende Erziehung nicht gewähr-
leistet ist und die Hilfe für seine Entwicklung
geeignet und notwendig ist«. Art und Umfang
der Hilfe richten sich dabei nach dem jeweiligen
erzieherischen Bedarf, wobei das engere sozi-
149 6
5 Seien Sie höflich und freundlich im Umgang
mit den Polizeibeamten. »Nachts sitzen alle
in einem Boot«, und die nächste Situation,
in der Sie Amtshilfe durch die Polizei benöti-
gen, kommt bestimmt.
ale Umfeld des Kindes oder Jugendlichen in die
jeweilige Hilfe einbezogen werden soll. Neben
den im KJHG genannten, im Folgenden aufge-
führten Hilfen zur Erziehung sind auch andere
Hilfen unter Gestaltung flexibler Hilfearrange-
ments grundsätzlich möglich.
Ambulante Maßnahmen
Erziehungsberatung (§ 28 KJHG). 'LH Erzie-
hungsberatung ist eine Hilfe zur Erziehung, die
von Erziehungsberatungsstellen und anderen Be-
ratungseinrichtungen, z. B. Familienberatungs-
stellen, erbracht wird. Eltern und andere Erzie-
hungsberechtigte, aber auch Kinder und Jugend-
liche selbst, sollen bei der Klärung und Bewälti-
gung individueller und familienbezogener Pro-
bleme und der zugrunde liegenden Faktoren un-
terstützt werden. Erziehungsberatung kann auch
im Anschluss an eine kinder- und jugendpsychi-
atrische Behandlung sinnvoll sein.
Sozialpädagogische Familienhilfe (§ 31 KJHG).
Sie soll durch intensive – in der Regel aufsu-
chende und auf längere Dauer angelegte – Be-
treuung und Begleitung Familien in ihren Erzie-
 150 Kapitel 6 · Was zu tun ist: Interventionen
1 hungsaufgaben, bei der Lösung von Konflikten
und Krisen sowie bei der Bewältigung von All-
tagsproblemen und im Kontakt mit Ämtern und
2 Institutionen unterstützen und dabei Hilfe zur
Selbsthilfe leisten. Je nach Gestaltung dieser Hil-
3 fe kann es dabei eher um organisatorische As-
pekte des Haushaltes gehen oder aber inhalt-
4 lich eher einem im häuslichen Rahmen durch-
geführten Elterntraining mit Verhaltensmodifi-
5 kation, z. B. bei oppositionellen Störungen jün-
gerer Kinder, entsprechen.
6 Erziehungsbeistand/Betreuungshelfer (§ 30 KJHG).
7 Im Gegensatz zu diesen beiden familienbezo-
genen Maßnahmen soll der Erziehungsbeistand/
Betreuungshelfer die meist älteren Kinder und
8 Jugendlichen bei der Bewältigung von Entwick-
lungsproblemen unterstützen, möglichst unter
9 Einbeziehung des sozialen Umfelds, und dabei
unter Erhaltung des Lebensbezuges zur Familie
10 die Verselbstständigung des betroffenen Minder-
jährigen fördern. Diese Maßnahme kann in un-
11 terschiedlicher Intensität durchgeführt werden.
12 Intensive sozialpädagogische Einzelbetreu-
ung (§ 35 KJHG). Die Grenze zwischen Erzie-
hungsbeistandschaft und intensiver sozialpäda-
13 gogischer Einzelbetreuung ist fließend. Letztere
stellt eine – in der Regel auf längere Zeit ange-
14 legte – Maßnahme dar, die einen Jugendlichen
bei seiner sozialen Integration und eigenverant-
15 wortlichen Lebensführung unterstützen soll und
ganz auf seine individuellen Bedürfnisse zuge-
16 schnitten werden kann.
17 Teilstationäre Maßnahmen
Teilstationäre Maßnahmen der Jugendhil-
18 fe sind bei intakten Familienbeziehungen, aber
mangelnder Aufsicht und Steuerung durch die
Eltern, sowie bei deutlicher Beeinträchtigung
19 des Umgangs mit Gleichaltrigen geeignet.
20 Erziehung in einer Tagesgruppe (§ 32
KJHG). +LHUEHL soll die Entwicklung eines Kin-
des oder Jugendlichen durch soziales Lernen in
der Gruppe, Begleitung der schulischen Förde-
rung und Elternarbeit unterstützt und dadurch
der Verbleib des Minderjährigen in seiner Fa-
milie gesichert werden. Wichtige Aspekte sind,
dass die Gruppe nicht schwerpunktmäßig aus
Kindern mit disruptiven Verhaltensweisen be-
stehen sollte, dass die Elternarbeit eine hohe Pri-
orität haben sollte und dass eine quantitativ und
qualitativ adäquate personelle Besetzung gege-
ben sein muss.
Soziale Gruppenarbeit (§ 29 KJHG). 6LH hat
das Ziel, auf der Grundlage eines gruppenpäd-
agogischen Konzeptes die Entwicklung älterer
Kinder und Jugendlicher durch soziales Lernen
in der Gruppe zu fördern. Hier wird also – im
Gegensatz zur Erziehung in einer Tagesgruppe
– fast nur mit den Kindern bzw. Jugendlichen,
nicht jedoch mit ihren Eltern gearbeitet. Eine
solche Maßnahme sollte bei Kindern und Ju-
gendlichen mit Störungen des Sozialverhaltens
grundsätzlich mit großer Vorsicht betrachtet
werden, denn wenn mehrere Gruppenmitglieder
von einer Störung des Sozialverhaltens betroffen
sind, besteht die Gefahr einer gegenseitigen Ver-
stärkung aggressiv-dissozialer Verhaltensweisen
(Dishion et al. 1999; 7 6.7).
Vollstationäre Maßnahmen
Bei einem Kindes mit ausgeprägter Sympto-
matik bzw. bei chronischem Erziehungsversa-
gen der Eltern ist rechtzeitig auch eine vollsta-
tionäre Maßnahme in Betracht zu ziehen, nicht
erst dann, wenn über Jahre hinweg eine Vielzahl
anderer Maßnahmen gescheitert ist.
Vollzeitpflege (§ 33 KJHG). Durch Vollzeitpflege
soll Kindern und Jugendlichen entsprechend ih-
rem Alter und Entwicklungsstand, ihren persön-
lichen Bindungen sowie den Möglichkeiten, die
Erziehungsbedingungen in ihrer Herkunftsfami-
lie zu verbessern, in einer anderen Familie eine
zeitlich befristete Erziehungshilfe oder eine auf
Dauer angelegte Lebensform geboten werden.
Dieses kann z. B. bei Vorliegen einer auf den fa-
6.6 Jugendhilfe und Rehabilitationsmaßnahmen
miliären Rahmen beschränkten Störung des So-
zialverhaltens sinnvoll sein, wenn das Kind oder
der Jugendliche in anderen Settings ein deutlich
höheres Funktionsniveau als im Rahmen seiner
Herkunftsfamilie aufweist.
Heimerziehung, sonstige betreute Wohnform
(§ 34 KJHG). Unter Heimerziehung, sonstige
betreute Wohnform werden verschiedene Hil-
fen zusammengefasst, bei denen Kinder bzw. Ju-
gendliche außerhalb ihrer Familie in einer Ein-
richtung über Tag und Nacht (Heimerziehung)
oder in einer sonstigen betreuten Wohnform
(z. B. Wohngruppe) leben. Die Minderjährigen
sollen durch eine Verbindung von Alltagserle-
ben mit pädagogischen und therapeutischen An-
geboten in ihrer Entwicklung gefördert werden.
Entsprechend dem Alter und Entwicklungsstand
des Kindes oder Jugendlichen und den Möglich-
keiten zur Verbesserung der Erziehungsbedin-
gungen in der Herkunftsfamilie kann eine sol-
che Hilfe zum Ziel haben: Rückkehr in die Her-
kunftsfamilie, Vorbereitung der Erziehung in ei-
ner anderen Familie, Bieten einer auf längere
Zeit angelegten Lebensform und Vorbereitung
auf ein selbstständiges Leben.
! Das Prinzip »ambulante vor stationären Maß-
nahmen« darf nicht dazu führen, dass sich eine
Kette von erfolglosen Maßnahmen aneinander-
reiht, welche zwar zunehmend intensiver wer-
den, jedoch jeweils hinter der Eskalation der
Probleme »hinterherhinken«.
Eine zunehmende Schwere der Symptomatik,
welche zunehmend mehr Lebensbereiche beein-
trächtigt, ist die Regel, nicht die Ausnahme.
Durch die wiederholten Beziehungsabbrüche
und das von allen Beteiligten, einschließlich des
Kindes bzw. Jugendlichen selbst erlebte Schei-
tern werden die Erfolgschancen der jeweils nach-
folgenden Intervention durch die vorausgegan-
genen fehlgeschlagenen Interventionen geringer.
Es erscheint auch nicht sinnvoll, bereits geschei-
terte Interventionen immer noch einmal zu wie-
151 6
derholen. Ein solches Vorgehen wird dem Kind
nicht gerecht und stellt eine Verschwendung von
Ressourcen dar. Gerade die ersten Interventi-
onen sollten nicht unter kurzfristigen Kostenmi-
nimierungsaspekten gewählt werden, denn die
langfristigen Kosten (nichtmateriell und materi-
ell) einer unzureichenden Frühintervention sind
um ein Vielfaches höher.
Eingliederungshilfe für seelisch behinderte
Kinder und Jugendliche
! »Kinder oder Jugendliche haben Anspruch auf
Eingliederungshilfe, wenn
1. ihre seelische Gesundheit mit hoher Wahr-
scheinlichkeit länger als sechs Monate von
dem für ihr Lebensalter typischen Zustand
abweicht und
2. daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesell-
schaft beeinträchtigt ist oder eine solche
Beeinträchtigung zu erwarten ist« (aus § 35a
Abs. 1 KJHG).
Hier wird also eine zweigliedrige Anspruchsre-
gelung formuliert. Zum ersten muss festgestellt
werden, dass eine Abweichung der seelischen
Gesundheit vom lebensaltertypischen Zustand
(»seelische Störung«) bereits seit 6 Monaten
besteht oder nach fachlicher Erkenntnis mit
hoher Wahrscheinlichkeit länger als 6 Monate
andauern wird (was bei einer Störung des Sozi-
alverhaltens aufgrund der hohen Chronizität der
Verläufe meist sowieso gegeben ist). Zum zwei-
ten muss aus der Abweichung der seelischen
Gesundheit eine Beeinträchtigung der Teilha-
be des Kindes oder Jugendlichen am Leben in
der Gesellschaft resultieren (»seelische Behin-
derung«) bzw. dann, wenn die Beeinträchtigung
der Teilhabe am Leben in der Gesellschaft noch
nicht eingetreten ist, nach fachlicher Erkenntnis
als Folge zu erwarten sein (»drohende seelische
Behinderung«).
Nicht die Sorgeberechtigten, sondern der
Minderjährige selbst hat ggf. einen Rechtsan-
spruch auf Eingliederungshilfe; ab dem Alter
 152 Kapitel 6 · Was zu tun ist: Interventionen
1 von 16 Jahren kann er auch selbst den Antrag
stellen. Nach § 35a KJHG können nicht nur
(teil)stationäre Hilfen, sondern auch ambulante
2 Hilfen geleistet werden, so auch die Behand-
lung einer spezifischen Störung schulischer Fer-
3 tigkeiten bei den Kindern und Jugendlichen, bei
denen es infolge einer Dyslexie oder Dyskalkulie
4 zu einer Abweichung der seelischen Gesundheit
gekommen ist, welche die Teilhabe am Leben in
5 der Gesellschaft beeinträchtigt oder zu beein-
trächtigen droht.
6 Hilfeplanung
7 Dem Träger der öffentlichen Jugendhilfe obliegt
die Durchführung der Hilfeplanung nach § 36
KJHG. Die Information, Beratung und Betei-
8 ligung von Sorgeberechtigten und Kind bzw.
Jugendlichem an der Aufstellung des Hilfeplans,
9 in dem der Hilfebedarf, die zu gewährende Art
der Hilfe sowie die notwendigen Leistungen fest-
10 gestellt werden, ist nach dem KJHG verbindlich
(§ 36 Abs. 2 KJHG). Die Hilfeplanung umfasst
11 weiterhin, dass regelmäßig auch im Verlauf der
Hilfe mit allen Beteiligten geprüft wird, ob die
12 Hilfe weiterhin notwendig und geeignet ist. Von
entscheidender Bedeutung für die Wirksamkeit
von Maßnahmen ist deren Durchführung über
13 einen ausreichend langen Zeitraum. Als Erfolg
ist es bereits zu bewerten, wenn der Schweregrad
14 der Störung und die Anzahl betroffener Lebens-
bereiche nicht zunimmt.
15 Erscheinen Hilfen nach § 35a KJHG erfor-
derlich, soll bei der Aufstellung und Änderung
16 des Hilfeplans und bei der Durchführung der
Hilfe eine Person mit kinder- und jugendpsychi-
17 atrischer bzw. -psychotherapeutischer Fachkom-
petenz beteiligt werden.
18 Die Notwendigkeit von Eingliederungshil-
fen ergibt sich hier daraus, dass eine kinder- und
jugendpsychiatrische Behandlung allein geschei-
19 tert bzw. aussichtslos ist, z. B. aufgrund von Aus-
prägung und Schweregrad der Störung oder
20 unzureichenden Möglichkeiten von Familie
oder weiterem psychosozialem Umfeld zur Mit-
arbeit bei der Behandlung. Während eine kin-
der- und jugendpsychiatrische Behandlung von
den Kostenträgern nach SGB V getragen wird,
fällt die pädagogische Langzeitbetreuung von
psychisch gestörten Kindern und Jugendlichen
in den Aufgaben- und Finanzierungsbereich der
Jugendhilfe nach SGB VIII. Je mehr komorbi-
de Störungen bei Kindern und Jugendlichen mit
Störungen des Sozialverhaltens vorhanden sind,
desto wichtiger ist jedoch eine enge Kooperation
zwischen Jugendhilfe und Kinder- und Jugend-
psychiatrie, da jedes von beiden Hilfssystemen
allein überfordert ist. Ein häufiger Wechsel des
Minderjährigen zwischen stationärer kinder-
bwz. jugendpsychiatrischer Behandlung und
stationären Jugendhilfemaßnahmen bzw. dem
häuslichen Umfeld ist in seinem Interesse unbe-
dingt zu vermeiden. Kinder- und jugendpsych-
iatrische Krankenhausbehandlungen sind bei
einem hohen Anteil kinder- und jugendpsychi-
atrischer Begleitsymptomatik indiziert, können
jedoch grundsätzlich nur kurz- bis höchstens
mittelfristige Interventionen darstellen.
! Gerade bei Störungen des Sozialverhaltens
mit ihrer enormen Stabilität und schlechten
Prognose sind jedoch langfristige Interventi-
onen erforderlich, und dann, wenn die päd-
agogischen Anforderungen die kinder- und
jugendpsychiatrischen Anforderungen über-
steigen, fördert nicht eine langfristige Kranken-
hausbehandlung und Hospitalisierung die Ent-
wicklung eines Kindes oder Jugendlichen, son-
dern das Aufwachsen in einem möglichst »nor-
malen« Umfeld mit stabilen Beziehungen.
Andererseits sollte die Kinder- und Jugendpsych-
iatrie auch daran mitarbeiten, dass Kinder und
Jugendliche in diesem Umfeld tatsächlich länger-
fristig verbleiben können, z. B. durch ambulante
kinder- und jugendpsychiatrische Behandlung,
Supervision sowie Gewährleistung von notwen-
digen Kriseninterventionen, ggf. auch im statio-
nären Rahmen, mit einer Rückkehr des Jugend-
lichen in seine Jugendhilfeeinrichtung nach
Bewältigung einer akuten Krise. Somit ist die
6.6 Jugendhilfe und Rehabilitationsmaßnahmen
Entwicklung bedarfsgerechter, flexibler Betreu-
ungsstrukturen der Jugendhilfe unter Mitwir-
kung der Kinder- und Jugendpsychiatrie erfor-
derlich, welche in Anbetracht der hohen gesell-
schaftlichen Brisanz dieser Problematik nicht
an Auseinandersetzungen über Zuständigkeiten
und Kostenträger scheitern darf.
Geschlossene Unterbringung in der
Jugendhilfe
Eine geschlossene Unterbringung in der Jugend-
hilfe ist nur dann gerechtfertigt, wenn das Kin-
deswohl gefährdet ist und ausreichender Schutz
sowie notwendige Hilfe mit weniger ein-
schneidenden Maßnahmen nicht gewährleis-
tet werden können sowie wenn ein überwiegend
pädagogischer Interventionsbedarf besteht.
Rechtsgrundlage für eine solche geschlossene
Unterbringung in der Jugendhilfe ist die zivil-
rechtliche Unterbringung nach § 1631b BGB, bei
der es ausschließlich um das Kindeswohl geht,
nicht um Gefahrenabwehr, wie fälschlicher-
weise durch das polemische Schlagwort vom
»Wegsperren« suggeriert wird. Aus kinder- und
jugendpsychiatrischer Sicht kann eine vorüber-
gehende geschlossene Unterbringung bei einzel-
nen Kindern und Jugendlichen in spezifischen
Situationen überhaupt erst die Einleitung einer
intensiven sozialpädagogischen Betreuung
ermöglichen, wobei freiheitsentziehende Maß-
nahmen lediglich einen Einstieg in eine Hilfe –
jedoch keinesfalls deren Ersatz – darstellen kön-
nen und sollen.
Eine geschlossene Unterbringung in einer
Einrichtung der Jugendhilfe kann in folgenden
Fällen gerechtfertigt sein:
5 Bei Kindern und Jugendlichen mit sta-
bilen, hochgradig operant verstärkten Stra-
tegien des Durchsetzens eigener Ziele mit
aggressiven Mitteln, bei welchen ein ein-
deutiges, sehr konsequent verfolgtes Sys-
tem von Regeln und Sanktionen erforder-
lich ist, wenn die emotionale Erreichbarkeit
und Fähigkeit zur Mitarbeit deutlich einge-
schränkt sind;
153 6
Beispiel
Kevin (12;4 Jahre). Im Wesentlichen von seiner Groß-
mutter erzogen, da seine psychisch kranke Mut-
ter überfordert war. Im Grundschulalter ausge-
prägtes aggressives Verhalten, dreimaliger Schul-
wechsel, schließlich Schulausschluss. Sozialpädago-
gische Familienhilfe mit ambulanter kinderpsychia-
trischer Behandlung blieb erfolglos. Bei Mitteilung,
dass eine außerfamiliäre Unterbringung erforderlich
sei, Aggressionsausbruch mit Suiziddrohungen, dar-
aufhin Aufnahme in einer kinder- und jugendpsychi-
atrischen Klinik. Es wurden eine hyperkinetische Stö-
rung des Sozialverhaltens sowie eine bislang uner-
kannte Legasthenie, außerdem nächtliches Einnäs-
sen diagnostiziert. Perfektionistischer Junge mit
hohem Anspruch an sich selbst, aufgrund von Kon-
zentrationsstörung und Legasthenie schulisch über-
fordert, jedoch bei gut durchschnittlicher Intelligenz
mit positiven Aussichten für einen Schulabschluss.
Empfehlung zur anschließenden Unterbringung für
6–8 Wochen in einer geschlossenen Einrichtung der
Jugendhilfe, damit Schulbesuch und kinderpsychia-
trische Behandlung sichergestellt werden könnten,
mit Öffnung des Settings bei wachsender Bindung.
Die Unterbringung erfolgte entsprechend der gut-
achterlichen Empfehlung, aggressives sowie dissozi-
ales Verhalten blieben aber weiterhin bestehen, und
es kam zu einem körperlichen Angriff gegen einen
Erzieher. Auf Anfrage wurde die Verlängerung der
geschlossenen Unterbringung um ein halbes Jahr mit
entsprechenden Öffnungsmöglichkeiten empfohlen.
5 bei Kindern und Jugendlichen, die sich
durch wiederholtes Weglaufen therapeu-
tischen Interventionen entziehen, z. B. bei
eingeschränkter Bindungsfähigkeit;
Beispiel
Steffen (16;9 Jahre). Auffällige Entwicklung bereits
seit dem Grundschulalter; verschiedene, teils gemein-
schaftlich begangene Straftaten im strafunmündigen
Alter. Konsum von Nikotin seit dem 9. Lebensjahr,
Cannabis seit dem 13. Lebensjahr, Alkohol seit dem
16. Lebensjahr. In der Vorgeschichte mehrere orthopä-
dische Operationen mit teilweise längeren Kranken-
 154 Kapitel 6 · Was zu tun ist: Interventionen
1 hausaufenthalten. Eltern geschieden, leiblicher Vater
lehnt Kontakt zu dem Jugendlichen ab. Im 15. Lebens-
jahr Schulausschluss und Verurteilung zu Jugendar-
2 rest, als 16-Jähriger Verurteilung zu einer Jugendstra-
fe. Da seine Mutter Heimunterbringung ablehnte, Teil-
3 verbüßung der Haftstrafe, anschließende Unterbrin-
gung in einer geschlossenen Einrichtung. Dort Vor-
4 bereitung auf den Hauptschulabschluss mit Schwie-
rigkeiten, aber guten Aussichten. Störung des Sozi-
5 alverhaltens bei fehlenden sozialen Bindungen, der
Jugendliche entzog sich nach Möglichkeit Anforde-
6 rungssituationen und sozialen Situationen. Die gut-
achterliche Empfehlung lautete, die geschlossene
7 Unterbringung bis zum Hauptschulabschluss zu ver-
längern sowie eine anschließende Ausbildung und
stützende Jugendhilfemaßnahmen einzuleiten.
8 quenten Einhaltung des Settings und zur Ver-
5 bei Kindern und Jugendlichen, die vorüber-
9 gehend von spezifischen Umgebungen und
Möglichkeiten ferngehalten werden müssen,
10 z. B. drogenabhängige Patienten für die Zeit
nach der Entgiftung.
11
Beispiel
12 Sandra (16;5 Jahre). Schulschwänzen seit ca. 18 Mona-
ten vor der Begutachtung. Im Jugendalter gehäuft
Schwierigkeiten mit den Eltern, einmal vom Vater
13 so geschlagen, dass eine Krankenhausbehandlung
notwendig wurde. Nikotin und Alkohol seit dem
14 14. Lebensjahr, inzwischen Polytoxikomanie. Regel-
mäßige Beschaffungsprostitution. Mit den Eltern zer-
15 stritten, glaubt, ihnen gleichgültig zu sein. Ein Jahr vor
der Begutachtung Suizidgedanken und parasuizidale
16 Handlungen. Resigniert; geringe Behandlungsmotiva-
tion, da sie nach einer Entzugsbehandlung keine Per-
17 spektive für sich sehe. Es wurde eine Entzugsbehand-
lung in einer geschlossenen Station und die anschlie-
18 ßende Aufnahme in einer Therapieeinrichtung für
drogenabhängige Jugendliche empfohlen.
19 Qualitätsmerkmale einer
Jugendhilfeeinrichtung
20 Relevante Qualitätsmerkmale einer vollstatio-
nären Einrichtung der Jugendhilfe sind das Vor-
liegen eines an der wissenschaftlichen Evidenz
orientierten Störungskonzeptes, welches in ein
schlüssiges pädagogisches Konzept umgesetzt
wird, das Qualifikationsprofil der Mitarbeiter,
ein hinreichender Personalschlüssel sowie die
personelle Besetzung außerhalb der üblichen
Dienstzeiten. Letzteres ist für die konsequente
Einhaltung eines Settings von hoher Bedeutung,
denn eine unzureichende Besetzung abends,
nachts oder am Wochenende führt dazu, dass
die dann anwesenden Mitarbeiter im berech-
tigten Interesse ihrer persönlichen Sicherheit
Regeln und Grenzen nicht adäquat durchset-
zen können. Dieses wirkt im Sinne einer inter-
mittierenden Verstärkung kontraproduktiv.
Ein Teil der Kinder und Jugendlichen ist auch
auf eine einrichtungsinterne Schule zur konse-
meidung von Überforderung durch täglichen
Milieuwechsel angewiesen. Weiterhin ist erfor-
derlichenfalls die Gewährleistung einer adä-
quaten kinder- und jugendpsychiatrischen bzw.
psychotherapeutischen Betreuung in der Ein-
richtung von Belang. Falls in einer Einrichtung
geschlossene Unterbringungen durchgeführt
werden, sollte ein Stufensystem mit einer »Vari-
abilität der Geschlossenheit« zur zunehmenden
Öffnung des Settings führen, wenn eine Vermin-
derung des Problemverhaltens sowie insbeson-
dere eine Steigerung der Fähigkeit des Jugend-
lichen, unter offenen Bedingungen aktiv mitzu-
arbeiten, erreicht werden konnten.
Rehabilitative Maßnahmen
Wenn es um Hilfen zur Eingliederung bei Kin-
dern und Jugendlichen mit (drohender) seeli-
scher Behinderung, also Maßnahmen nach § 35a
KJHG geht, sind die Träger der öffentlichen
Jugendhilfe auch Rehabilitationsträger entspre-
chend dem Neunten Sozialgesetzbuch »Rehabi-
litation und Teilhabe behinderter Menschen«.
Weitere Rehabilitationsträger sind u. a. die Trä-
ger der gesetzlichen Krankenversicherung und
der Rentenversicherung, die Bundesagentur für
Arbeit und die Träger der Sozialhilfe. Ziel reha-
bilitativer Maßnahmen ist es, Menschen mit
6.6 Jugendhilfe und Rehabilitationsmaßnahmen
Exkurs
Inobhutnahme
Kinder und Jugendliche haben das Recht, sich
an das Jugendamt zu wenden, wo sie in Not-
und Konfliktsituationen auch ohne Wissen der
Sorgeberechtigten beraten werden können (§ 8
Abs. 3 KJHG). Wenn ein Kind oder Jugendlicher
um Obhut bittet, ist das Jugendamt dazu ver-
pflichtet (§ 42 KJHG). Eine solche Inobhutnah-
me, also eine vorläufige Unterbringung, kann
bei einer geeigneten Person, in einer Einrich-
tung oder in einer betreuten Wohnform erfol-
gen. Der Sorge- oder Erziehungsberechtigte
muss über eine Inobhutnahme jedoch unver-
züglich informiert werden. Widerspricht er der
Inobhutnahme, muss das Jugendamt ihm das
Kind bzw. den Jugendlichen unverzüglich über-
geben oder eine familiengerichtliche Entschei-
dung herbeiführen. Zur Inobhutnahme ist das
Jugendamt auch verpflichtet, wenn eine drin-
gende Gefahr für das Wohl des Kindes oder
Jugendlichen dies erfordert, ggf. auch unter
Einsatz freiheitsentziehender Maßnahmen.
»Freiheitsentziehende Maßnahmen sind dabei
nur zulässig, wenn und soweit sie erforderlich
sind, um eine Gefahr für Leib oder Leben des
Kindes oder des Jugendlichen oder eine Gefahr
für Leib oder Leben Dritter abzuwenden. Die
Freiheitsentziehung ist ohne gerichtliche Ent-
scheidung spätestens mit Ablauf des Tages
nach ihrem Beginn zu beenden.« (§ 42 Abs. 5
KJHG). Eine Inobhutnahme unter Freiheits-
entzug ist jedoch nicht zulässig, wenn ledig-
lich andere Rechtsgüter wie Eigentum oder die
öffentliche Sicherheit und Ordnung gefährdet
werden.
155 6
Schutzauftrag des Jugendamtes bei
Kindeswohlgefährdung
Nach § 8a KJHG hat das Jugendamt, wenn ihm
gewichtige Hinweise zur Gefährdung des Wohls
eines Kindes oder Jugendlichen bekannt wer-
den, das Gefährdungsrisiko im Zusammen-
wirken mehrerer Fachkräfte abzuschätzen.
Dabei sind auch die Personensorgeberech-
tigten sowie der Minderjährige einzubezie-
hen, soweit hierdurch dessen wirksamer Schutz
nicht in Frage gestellt wird. Wenn das Jugend-
amt Hilfen zur Abwendung der Gefährdung
für ausreichend und notwendig hält, muss es
den Sorge- /Erziehungsberechtigten diese Hil-
fen anbieten. Auch die Fachkräfte, die solche
Hilfen erbringen, sollen bei den Sorge-/Erzie-
hungsberechtigten darauf hinwirken, dass die-
se die erforderlichen Hilfen auch tatsächlich
in Anspruch nehmen; wenn die Fachkräfte der
Ansicht sind, dass die angenommenen Hil-
fen zur Abwendung der Gefährdung nicht aus-
reichen, sollen sie das Jugendamt informie-
ren. Hält das Jugendamt das Tätigwerden des
Familiengerichts für erforderlich, hat es das
Gericht anzurufen. Wenn eine dringende Gefahr
besteht und die Entscheidung des Gerichts
nicht abgewartet werden kann, muss das
Jugendamt den Minderjährigen in Obhut neh-
men. Soweit zur Abwendung der Gefährdung
des Minderjährigen das Tätigwerden z. B. von
Einrichtungen der Gesundheitshilfe erforderlich
ist, hat das Jugendamt darauf hinzuwirken, dass
die Sorge- /Erziehungsberechtigten diese Ein-
richtungen auch tatsächlich in Anspruch neh-
men. Ist ein sofortiges Tätigwerden erforderlich
und wirken die Sorge-/Erziehungsberechtig-
ten dabei nicht mit, so schaltet das Jugendamt
die anderen zur Abwendung der Gefährdung
zuständigen Stellen selbstständig ein.
 156 Kapitel 6 · Was zu tun ist: Interventionen
1 einer (drohenden) körperlichen, geistigen oder
seelischen Behinderung die Teilhabe an der
Gesellschaft zu ermöglichen. In diesem Sinn
2 kann der Begriff »Rehabilitation« auch auf Kin-
der und Jugendliche sinnvoll angewendet wer-
3 den. Medizinische Fachkräfte, die bei Ausübung
ihres Berufes Behinderungen wahrnehmen, sind
4 verpflichtet, die Sorgeberechtigten auf das Vor-
liegen einer solchen Behinderung hinzuweisen
5 (§ 61 Abs. 2 SGB IX).
Bei Kindern und Jugendlichen mit einer Stö-
6 rung des Sozialverhaltens steht die schulische
bzw. berufliche Rehabilitation im Vordergrund.
7 Eine medizinische Rehabilitation, die durch
Wiederherstellung der Gesundheit die Voraus-
setzungen für die Eingliederung in Arbeit, Beruf
8 und Gesellschaft schaffen soll, kann z. B. bei
Jugendlichen mit Substanzabhängigkeit sinnvoll
9 sein, jedoch nur dann, wenn sie von schulischer
bzw. beruflicher Rehabilitation begleitet wird.
10
Schulische Rehabilitation
11 Ziel der schulischen Rehabilitation ist die (Wie-
der-)Herstellung der Schulfähigkeit und die
12 (Wieder-)Eingliederung in die Schule, um den
Kindern und Jugendlichen eine üblicherwei-
se erreichbare Bildung zu ermöglichen. Sonder-
13 pädagogischer Förderbedarf besteht bei Kin-
dern und Jugendlichen, die in ihren Bildungs-,
14 Entwicklungs- und Lernmöglichkeiten so stark
beeinträchtigt sind, dass sie im Unterricht der
15 allgemeinen Schule ohne sonderpädagogische
Förderung nicht hinreichend gefördert wer-
16 den können. Durch sonderpädagogische Förde-
rung soll bei behinderten und von Behinderung
17 bedrohten Kindern und Jugendlichen durch
individuelle Hilfen ein möglichst hohes Maß an
18 schulischer und beruflicher Eingliederung und
gesellschaftlicher Teilhabe erreicht werden. Sie
ist nicht an Sonderschulen gebunden, sondern
19 kann auch an allgemeinen Schulen erfolgen.
Gesetzliche Grundlage für die Förderung bilden
20 die Schulgesetze der Länder. In einem besonde-
ren Verfahren werden der individuelle Entwick-
lungsstand des Kindes sowie sein familiäres und
schulisches Umfeld untersucht und der sonder-
pädagogische Förderbedarf sowie die entspre-
chenden Fördermaßnahmen bestimmt.
Bei Kindern und Jugendlichen mit Stö-
rungen des Sozialverhaltens geht es häufig um
den Erwerb schulischer Grundvoraussetzungen.
Eventuell ist zunächst sogar, z. B. bei extrem
niedriger Frustrationstoleranz des Schülers, Ein-
zelunterricht erforderlich. Die Anforderungen
sollten an der – unter Umständen sehr gerin-
gen – Belastbarkeit der Schülers sowie an sei-
nen Stärken orientiert sein, so dass viel positive
Rückmeldung gegeben werden kann. Insbeson-
dere bei komorbider ADHS ist eine abwechs-
lungsreiche Unterrichtsgestaltung mit einem
Wechsel der Tätigkeiten erforderlich. Auch die
Vermittlung von Lern-, Arbeits- und Problem-
lösestrategien sowie der Einsatz von Verhaltens-
verträgen kann hilfreich sein. Bei etwas höherer
Belastbarkeit des Schülers kann auch Förderun-
terricht in kleinen Gruppen, die jedoch nicht
allein aus Kindern mit Störungen des Sozialver-
haltens bestehen sollten, durchgeführt werden.
Weiterhin kann – in Abstimmung mit der Schu-
le – Schulsozialarbeit als Teil der Jugendsozial-
arbeit (§ 13 KJHG) sinnvoll sein, also sozialpäd-
agogische Hilfen für sozial benachteiligte oder
individuell beeinträchtigte Kinder und Jugend-
liche bei der schulischen Ausbildung.
Berufliche Rehabilitation
Auch hier geht es zunächst um den Erwerb
beruflicher Grundvoraussetzungen als Vorbe-
reitung auf eine Ausbildung oder Aufnahme
einer beruflichen Tätigkeit. Eine solche berufs-
vorbereitende Maßnahme sollte wenigstens auf
einen mehrmonatigen Zeitraum angelegt sein;
oft ist sie deutlich länger erforderlich. Es wer-
den grundlegende berufsorientierte Fertigkeiten
als Voraussetzung einer beruflichen Eingliede-
rung – adäquate Arbeitshaltung, Planung, Fle-
xibilität, soziale und alltagspraktische Fertig-
keiten – gefördert, unterstützt durch intensive
sozialpädagogische Betreuung; daneben ist auch
die Berufsfeldfindung relevant. Die Maßnahme
6.7 Entbehrliche Therapiemaßnahmen
157 6

sollte möglichst gut an den Möglichkeiten und quentem Verhalten und Substanzmissbrauch
Grenzen (Impulsivität, geringe Frustrationsto- erhöht, selbst bei direktiver Steuerung der Grup-
leranz, geringe Ausdauer, geringe Fertigkeit im penprozesse durch den Therapeuten (Dishion et
Umgang mit sozialen Konflikten) des jeweiligen al. 1999).
Jugendlichen ausgerichtet sein und eine flexible Zur Wirksamkeit von tiefenpsychologisch
Anpassung des Vorgehens an die Entwicklung fundierter oder psychoanalytischer Psychothera-
des einzelnen Jugendlichen erlauben. pie bei Kindern und Jugendlichen mit Störungen
Soweit die Träger der öffentlichen Jugend- des Sozialverhaltens liegen keine kontrollierten
hilfe Rehabilitationsträger sind, also bei Einglie- Studien vor. Non-direktive Spieltherapie ist auch
derungshilfen nach § 35a KJHG, unterliegen sie bei jüngeren Kindern unwirksam.
den Verfahrensvorschriften des SGB IX, auch
wenn die Leistungen – wie bisher auch – auf
der Grundlage des KJHG erbracht werden, und
sie sind an die im SGB IX vorgegebenen Fris-
ten gebunden. Danach muss ein Rehabilitations-
träger innerhalb von 2 Wochen nach Eingang
eines Antrages bei ihm feststellen, ob er für die
beantragte Leistung zuständig ist. Erklärt er sich
zuständig, muss er den individuellen Hilfebedarf
innerhalb von 3 Wochen feststellen. Hält er sich
für nicht zuständig, muss er den Antrag unver-
züglich an den nach seiner Auffassung zustän-
digen Rehabilitationsträger weiterleiten. Der
zweite befasste Rehabilitationsträger hat dann –
unabhängig von seiner Zuständigkeit – über den
Rehabilitationsbedarf zu entscheiden. Besteht
ein Dissenz zwischen den Leistungsträgern über
die Zuständigkeit, ist dieser ohne die Einbezie-
hung des Antragstellers zu klären. Wenn zur
Feststellung des Rehabilitationsbedarfes ein Gut-
achten erforderlich ist, so muss ein beauftragter
Gutachter dieses innerhalb von 14 Tagen vorle-
gen und der Rehabilitationsträger innerhalb wei-
terer 3 Wochen entscheiden.

6.7 Entbehrliche
Therapiemaßnahmen

Die Durchführung eines sozialen Trainings in

Gruppen, die überwiegend aus aggressiv-disso-
zialen Jugendlichen bestehen, ist kontraindiziert.
Durch die gegenseitige Verstärkung devianten
Verhaltens der Jugendlichen untereinander wird
langfristig die Wahrscheinlichkeit von delin-
 7

Der Blick voraus: Verlauf und Prognose

 160 Kapitel 7 · Der Blick voraus: Verlauf und Prognose
1 Verlauf oppositioneller Störungen
Eine oppositionelle Störung entwickelt sich oft
schon im Vorschulalter, und bereits dann weist
2 das Störungsbild eine beträchtliche Stabilität
auf, vor allem bei komorbider Aufmerksam-
3 keitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (Lavigne et
al. 2001). Die Auffälligkeiten zeigen sich insbe-
4 sondere im häuslichen Rahmen. In voller Aus-
prägung hat sich das Störungsbild oft bis spätes-
5 tens zum Alter von 8 Jahren entwickelt. Ein Teil
der Jungen überschreitet – in der Regel noch vor
6 oder in der frühen Pubertät (»early onset«) –
die Schwelle zu einer aggressiv-dissozialen Stö-
7 rung, häufig bei fortbestehender oppositioneller
Symptomatik. Dagegen ist der Zusammenhang
zwischen oppositioneller Störung und aggressiv-
8 dissozialen Störungen mit Beginn in der Adoles-
zenz (»late onset«) viel weniger deutlich (August
9 et al. 1999). Für Mädchen erhöht das Vorlie-
gen einer oppositionellen Störung vor allem
10 das Risiko, eine Angststörung oder eine depres-
sive Störung zu entwickeln, während die Wahr-
11 scheinlichkeit einer aggressiv-dissozialen Stö-
rung nicht erhöht wird (Rowe et al. 2002). Die
12 Häufigkeit komorbider Störungen bei Kindern
mit einer oppositionellen Störung ist natürlich
stark stichprobenabhängig. Während in popula-
13 tionsbezogenen Untersuchungen relativ geringe
Komorbiditätsraten gefunden wurden (14%
14 ADHD, 14% Angststörungen, 9% depressive Stö-
rungen; Angold u. Costello 1996), ist die Häufig-
15 keit komorbider Störungen bei oppositionellen
Kindern, die in klinischen – auch nichtpsychi-
16 atrischen – Kontexten vorgestellt wurden, deut-
lich höher (Lavigne et al. 2001). Dagegen erhöht
17 eine oppositionelle Störung – im Gegensatz zu
einer aggressiv-dissozialen Störung – das Risi-
18 ko einer Alkoholabhängigkeit im Jugendalter
nicht (Kuperman et al. 2001). Die Frage, ob eine
oppositionelle Störung ohne das zwischenzeit-
19 liche Auftreten einer aggressiv-dissozialen Stö-
rung die Entwicklung einer dissozialen Persön-
20 lichkeitsstörung begünstigt, ist ungeklärt (Lang-
behn et al. 1998; Loeber et al. 2002).
! Jedes Kind mit einer oppositionellen Störung,
das Ihnen in einem beliebigen professionellen
Kontext begegnet, gehört – unabhängig vom
Vorliegen individueller Risikofaktoren – zu der
Gruppe mit einem erhöhten Risiko begleiten-
der psychischer Störungen!
Sowohl das Auftreten einer oppositionellen Stö-
rung als auch der Übergang von einer oppositi-
onellen in eine aggressiv-dissoziale Störung wird
durch das Vorliegen einer Aufmerksamkeitsde-
fizit-/Hyperaktivitätsstörung wahrscheinlicher;
aber auch eine komorbide affektive Störung kann
den Übergang einer oppositionellen Störung in
eine aggressiv-dissoziale Störung begünstigen
(Greene et al. 2002). Für die Stabilität von oppo-
sitionellen Symptomen sind ungünstiges elter-
liches Erziehungsverhalten sowie psychische
Störungen der Eltern bedeutsam, während bei
günstigerem Erziehungsverhalten die Stabili-
tät einer oppositionellen Symptomatik gerin-
ger ist (August et al. 1999). Auch der Schwere-
grad einer oppositionellen Störung bestimmt
ihre Stabilität: Je ausgeprägter die oppositionelle
Störung, desto stabiler bleibt sie zwischen später
Kindheit und Adoleszenz bestehen (Cohen et al.
1993). Ist ein Kind von einer oppositionellen Stö-
rung betroffen, beeinträchtigt diese – unabhän-
gig vom eventuellen Auftreten weiterer komor-
bider Störungen – nicht nur seine Beziehungen
zu Erwachsenen, sondern auch zu Gleichalt-
rigen; durch eine oppositionelle Störung wird
ein Kind also in erheblichem Ausmaß seiner
Möglichkeiten beraubt, in sozialen Beziehungen
zu lernen.
Verlauf aggressiv-dissozialer Störungen
Eine aggressiv-dissoziale Störung kann bereits
im Alter von 5 Jahren auftreten, beginnt jedoch
meist in der späten Kindheit oder frühen Ado-
leszenz, selten nach dem 16. Lebensjahr. Auch
bei Mädchen kann deutliches und persistie-
rendes aggressiv-dissoziales Verhalten schon ab
der Grundschulzeit zu beobachten sein (Acker-
man et al. 2003).
Der Blick voraus: Verlauf und Prognose
Häufig wird zwischen offen (»overt«) und
verdeckt (»covert«) auftretenden Symptomen
einer aggressiv-dissozialen Störung unterschie-
den.
Definition
Offen auftretende Symptome sind Wutausbrüche,
Drohungen, offen gezeigte verbale oder physische
Aggression, verdeckt auftretende Symptome dage-
gen Lügen, Stehlen, Betrügen, heimliche Rache,
verstecktes Provozieren.
Wenn sowohl offene als auch verdeckte Ver-
haltensweisen auftreten, weist dieses auf eine
schwerere und stabilere Störung des Sozialver-
haltens hin (Loeber u. Schmaling 1985).
Eine weitere klinisch relevante Untertei-
lung ist die zwischen reaktiver und proaktiver
Aggression.
Definition
Impulsiv-reaktives Verhalten erfolgt »explosiv« bei
geringen Anlässen als Reaktion auf das Erleben von
Bedrohung oder Herabsetzung durch andere Men-
schen. Dagegen wird proaktiv-aggressives Ver-
halten zielgerichtet und funktional eingesetzt, um
durch die Verletzung der Rechte anderer Menschen
persönliche Vorteile – materielle Vorteile oder auch
soziale Dominanz – zu erreichen.
Kinder mit stärker reaktiv-aggressiver Kompo-
nente zeigen von einem früheren Lebensalter
an aggressives Verhalten, stärker beeinträchti-
gte Beziehungen zu Gleichaltrigen sowie Vikti-
misierung durch Gleichaltrige, inadäquate Pro-
blemlösefertigkeiten und sind häufiger von einer
komorbiden ADHS betroffen. Dagegen ist proak-
tiv-aggressives Verhalten stärker mit der Erwar-
tung eines positiven Ergebnisses für solches Ver-
halten verbunden (Dodge et al. 1997; Schwartz
et al. 1998) und geht häufiger mit Delinquenz
im Adoleszentenalter einher (Vitaro et al. 1998).
Hierbei handelt es sich jedoch um Prototypen
aggressiven Verhaltens; klinisch ist häufig ein
161 7
gemischtes reaktiv-proaktives Bild zu beobach-
ten.
Kinder mit einer Aufmerksamkeitsdefizit-/
Hyperaktivitätsstörung haben gegenüber unauf-
fälligen Kindern ein mehrfach erhöhtes Risi-
ko, eine aggressiv-dissoziale Störung zu entwi-
ckeln, in der Regel jedoch vermittelt durch eine
oppositionelle Störung, während eine Aufmerk-
samkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung ohne
eine komorbide oppositionelle Störung nur ein
schwacher Prädiktor für das Auftreten einer
aggressiv-dissozialen Störung ist (Biederman et
al. 1996).
Eine ADHS ist insbesondere für das Auftre-
ten einer aggressiv-dissozialen Störung mit frü-
hem Beginn von hoher Relevanz (Loeber et al.
1995). Fast alle Patienten mit ADHS und komor-
bider aggressiv-dissozialer Störung entwickel-
ten diese bereits vor dem 12. Lebensjahr (Bie-
derman et al. 1996), während aggressiv-dissozi-
ale Störungen ohne eine komorbide ADHS sich
in der Regel später manifestieren (Moffitt 1990).
Wenn Kinder mit einer ADHS von einer aggres-
siv-dissozialen Störung betroffen sind, dann
ausgeprägter, stabiler und mit mehr physischer
Aggression, als es ohne komorbide ADHS der
Fall wäre (Hinshaw et al. 1993). Von den Kern-
symptomen der ADHS ist hier insbesondere die
hyperaktiv-impulsive Komponente von Bedeu-
tung (Lalonde et al. 1998; Babinski et al. 1999).
Häufige Vorläufer früh beginnender aggres-
siv-dissozialer Störungen sind persistieren-
de oppositionelle Symptome; diese bestehen oft
auch über den Beginn des aggressiv-dissozialen
Verhaltens hinaus fort, wobei aber die Diagno-
se einer oppositionellen Störung bei Vorliegen
einer aggressiv-dissozialen Störung nicht mehr
separat gestellt werden darf, sondern in der Dia-
gnose der aggressiv-dissozialen Störung aufgeht.
Insbesondere die im Kindesalter begin-
nenden aggressiv-dissozialen Störungen gehen
mit körperlich-aggressiven Verhaltensweisen
einher, während dies für die im Jugendalter
beginnenden Störungen weit weniger gilt (Lah-
ey et al. 1998).
 162 Kapitel 7 · Der Blick voraus: Verlauf und Prognose
1 Die Symptome aggressiv-dissozialer Stö-
rungen verändern sich mit dem Lebensalter und
der Zunahme der kognitiven und körperlichen
2 Möglichkeiten. Im Jugendalter zeigen sich mehr
interindividuelle Unterschiede in der Sympto-
3 matik einer aggressiv-dissozialen Störung als
im Kindesalter. Die Wahrscheinlichkeit schwer-
4 wiegender aggressiver Handlungen (z. B. Raub,
Vergewaltigung, Totschlag) nimmt während
5 der Adoleszenz zu, und die Veränderbarkeit
der Störung nimmt ab. Die meisten ausgeprägt
6 aggressiven Handlungen im Jugend- und jun-
gen Erwachsenenalter werden von einer kleinen
7 Anzahl von Personen (etwa 5%) dieser Alters-
gruppe begangen, die in der Regel seit ihrer
Kindheit persistierend aggressiv sind (Loeber u.
8 Hay 1997; Lacourse et al. 2002). Bei ihnen nimmt
in der Adoleszenz die Häufigkeit hochaggres-
9 siver Handlungen zu, sie führen bereits etablierte
aggressive Verhaltensmuster mit einem zuneh-
10 menden Maß an Aggressivität durch und fügen
ihrem Verhaltensrepertoire neue aggressive Ver-
11 haltensweisen hinzu. Eine Einschränkung der
Bindungsfähigkeit aggressiver Kinder erhöht die
12 Wahrscheinlichkeit, dass sie als Erwachsene an
Gewaltdelikten beteiligt sind (Henn et al. 1980).
Störungen des Sozialverhaltens weisen eine
13 hohe Stabilität auf. In der Ontario Child Health
Study (Offord et al. 1992) zeigten 44% der Kinder,
14 die anfangs die Diagnosekriterien einer aggres-
siv-dissozialen Störung erfüllten, auch 4 Jah-
15 re später noch eine solche Störung. In einer Kli-
nikstichprobe erfüllten fast 90% der Jungen und
16 männlichen Jugendlichen mit einer aggressiv-
dissozialen Störung auch in den drei folgenden
17 Jahren die diagnostischen Kriterien für die-
se Störung zu mindestens einem weiteren Zeit-
18 punkt (Lahey et al. 1995). Bei Mädchen ist die
Stabilität aggressiv-dissozialer Störungen wahr-
scheinlich nicht geringer als bei Jungen, viel-
19 leicht sogar höher (Tremblay et al. 1992; Verhulst
u. van der Ende 1991). Wie für die oppositio-
20 nelle Störung gilt auch für die aggressiv-dissozi-
ale Störung, dass die Stabilität der Störung durch
ihren Schweregrad beeinflusst wird: Je ausge-
prägter die Störung, desto stabiler bleibt sie zwi-
schen später Kindheit und Adoleszenz bestehen
(Cohen et al. 1993).
Die kumulative Stabilität über die Zeit ist
höher und klinisch relevanter als die Stabili-
tät von einem Jahr zum darauf folgenden Jahr,
denn die Symptomatik von Störungen des Sozi-
alverhaltens unterliegt – wie bei anderen Stö-
rungen auch – gewissen Schwankungen, und
die Ausprägung der Symptomatik kann zufällig
zu einem Messzeitpunkt gerade unterhalb der
Schwelle für das Stellen der Diagnose bleiben. Zu
berücksichtigen ist auch, dass Messfehler, die zur
Erhöhung der gemessenen Variabilität beitragen,
aus methodischen Gründen zu einer Unterschät-
zung der tatsächlichen Stabilität führen können
(Fergusson 1998).
Entwicklungsgefährdung durch Störungen
des Sozialverhaltens
Störungen des Sozialverhaltens gehen mit viel-
fältigen negativen Auswirkungen einher, nicht
nur für Dritte, sondern auch für die Betroffenen
selbst.
! Dabei besteht die Tendenz, dass zunehmend
mehr Lebensbereiche betroffen werden.
Im Jugendalter kann es zu häufigen Schulwech-
seln, Schulausschluss oder Schulverweigerung
durch den Jugendlichen selbst kommen, mit der
Konsequenz, dass kein Schulabschluss erreicht
wird; Ähnliches gilt für Berufsausbildungen. Das
Risiko körperlicher Schäden durch Unfälle oder
gewaltsame Auseinandersetzungen ist erhöht.
Häufig zeigen Jugendliche mit aggressiv-dissozi-
alen Störungen auch ein riskantes Sexualverhal-
ten. Sie nehmen schon in relativ jungem Lebens-
alter Sexualkontakte auf, haben eine höhere
Anzahl an Sexualpartnern sowie mit höherer
Wahrscheinlichkeit ungeschützten Geschlechts-
verkehr, so dass das Risiko von sexuell übertrag-
baren Krankheiten (auch HIV) und Schwan-
gerschaft bzw. Elternschaft im jungen Lebensal-
ter erhöht ist; außerdem haben sie ein höheres
Der Blick voraus: Verlauf und Prognose
Risiko, Opfer sexueller Übergriffe zu werden.
Dieses gilt auch für männliche Jugendliche, auch
wenn für weibliche Jugendliche negative Konse-
quenzen riskanten Sexualverhaltens häufig gra-
vierender sind (Fergusson u. Woodward 2000).
Das Risiko negativer Auswirkungen nimmt mit
der Anzahl der Symptome zu. Auch aus diesem
Grund sollten bereits bei leicht bis mäßig ausge-
prägten aggressiv-dissozialen Störungen geeig-
nete Interventionen erfolgen.
Im Erwachsenenalter sind – neben fortge-
setztem dissozialem Verhalten bei bis zu 50%
der Betroffenen – anhaltende Schwierigkeiten
und ein reduziertes psychosoziales Funktionsni-
veau festzustellen: niedriges Ausbildungsniveau,
Arbeitslosigkeit (Fergusson u. Horwood 1998),
beeinträchtigte zwischenmenschliche Bezie-
hungen und Partnerschaften, auch mit Ausüben
von Gewalt durch beide Geschlechter (Ehrensaft
et al. 2003), mehr gesundheitliche Probleme und
eine geringere Lebenserwartung (Bardone et al.
1998). Die Wahl dissozialer Partner (»assortative
mating«) erhöht die genetische wie auch psy-
chosoziale Belastung der Kinder und trägt zur
Transmission aggressiv-dissozialen Verhaltens
in die folgende Generation bei.
Der Zusammenhang zwischen aggressiv-dis-
sozialem Verhalten im Kindes- und Jugendalter
und einem ungünstigen Outcome im Erwach-
senenalter, wie fehlendem Schulabschluss oder
Arbeitslosigkeit, ist zum einen durch Faktoren
bedingt, die sowohl mit frühem aggressiv-disso-
zialen Verhalten als auch dem Fehlen von Ent-
wicklungs- und Ausbildungschancen einher-
gehen (z. B. niedrige Intelligenz, ADHS, nied-
riger sozioökonomischer Status). Zum anderen
wird dieser Zusammenhang auch direkt durch
eine Reihe risikoträchtiger Verhaltensweisen in
der Adoleszenz, wie Anschluss an delinquente
Gleichaltrige, Substanzgebrauch und Konflikte
mit Lehrern vermittelt (Fergusson u. Horwood
1998; Fergusson u. Woodward 2000).
163 7
Psychiatrische Begleit- und
Folgeerkrankungen bei Störungen des
Sozialverhaltens
Die Wahrscheinlichkeit psychiatrischer Begleit-
und Folgeerkrankungen ist bei Jugendlichen
mit einer Störung des Sozialverhaltens deutlich
erhöht. Vor allem weibliche Jugendliche mit dis-
ruptivem Verhalten entwickeln überzufällig häu-
fig eine komorbide internalisierende Störung,
z. B. eine depressive Störung oder eine Angst-
störung (Keenan et al. 1999; Fergusson u. Wood-
ward 2000). Der mit einer Störung des Sozial-
verhaltens einhergehende Lebensstil erhöht die
Wahrscheinlichkeit traumatisierender Erleb-
nisse und somit der Entwicklung einer komorbi-
den posttraumatischen Belastungsstörung, aber
ungünstige psychosoziale Bedingungen können
auch direkt sowohl zu einer Störung des Sozial-
verhaltens als auch zu einer posttraumatischen
Belastungsstörung führen. Die Wahrscheinlich-
keit von Substanzmissbrauch und -abhängig-
keit ist erhöht, in noch höherem Maße, wenn
komorbid zu einer aggressiv-dissozialen Stö-
rung eine Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivi-
tätsstörung besteht. Häufig wird zuerst Alkohol
oder Tabak konsumiert, gefolgt von Cannabis,
dann andere illegale Substanzen (Kuperman et
al. 2001). Im Zusammenhang mit Substanzkon-
sum, aber auch unabhängig davon, ist das Risiko
von Suizidversuchen bei Jugendlichen mit einer
Störung des Sozialverhaltens deutlich erhöht
(Beautrais et al. 1996; Grøholt et al. 2000). Ins-
besondere für schwere, impulsiv durchgeführ-
te Suizidversuche männlicher Jugendlicher war
körperliche Aggressivität ein besserer Prädiktor
als das Vorliegen einer depressiven Symptomatik
(Simon et al. 2001).
Auch im Erwachsenenalter ist das Risiko
anderer psychiatrischer Störungsbilder erhöht,
wenn im Jugendalter eine Störung des Sozial-
verhaltens vorlag. Bei vielen psychiatrischen
Störungsbildern des Erwachsenenalters, natür-
lich bei der dissozialen Persönlichkeitsstörung,
aber auch u. a. bei Essstörungen, Manie, Subs-
tanzabhängigkeit, Angststörungen, Zwangs-
 164 Kapitel 7 · Der Blick voraus: Verlauf und Prognose
1 störung, posttraumatischer Belastungsstörung
und depressiven Störungen, weist ein erheb-
licher Prozentsatz der Patienten – je nach Stö-
2 rung 25–60% – in der Vorgeschichte eine Stö-
rung des Sozialverhaltens auf (Kim-Cohen et al.
3 2003). Dieser Zusammenhang kann zum einen
auf gemeinsamen – biologischen und psycho-
4 sozialen – Faktoren beruhen, die sich im Kin-
des- und Jugendalter als Störung des Sozialver-
5 haltens, im Erwachsenenalter dagegen als eine
andere psychiatrische Störung manifestieren;
6 zum anderen erhöht das Vorliegen einer Stö-
rung des Sozialverhaltens die Wahrscheinlich-
7 keit, als Folge der Symptome sowie psychosozi-
alen Belastungen dieser Störung später andere
psychiatrische Störungen zu entwickeln.
8 Eine der prognostisch ungünstigsten Kon-
sequenzen einer aggressiv-dissozialen Störung
9 im Kindes- und Jugendalter ist die Entwick-
lung einer dissozialen Persönlichkeitsstörung im
10 Erwachsenenalter; die Wahrscheinlichkeit hier-
für wird mit etwa 25% beziffert. Auch Mädchen
11 können im Erwachsenenalter von einer dissozi-
alen Persönlichkeitsstörung betroffen sein (Keen-
12 an et al. 1999). Das Risiko ist bei einer aggres-
siv-dissozialen Störung mit Beginn in der Kind-
heit deutlich höher als bei Beginn im Jugendalter
13 (Ridenour et al. 2002). Die Anzahl sowie Vielfalt
aggressiv-dissozialer Verhaltensweisen im Kin-
14 desalter ist ein besserer Prädiktor für deren Sta-
bilität bis ins Erwachsenenalter als jede einzel-
15 ne Verhaltensweise für sich betrachtet (Loeber
1991), unabhängig von begleitenden familiären
16 und sozialen Faktoren (Hill 2003). Wenn eine
aggressiv-dissoziale Störung mit emotionaler
17 Unbeteiligtheit (»unemotional-callous traits«)
einhergeht, besteht ein noch höheres Risiko für
18 die Entwicklung einer dissozialen Persönlich-
keitsstörung (Loeber et al. 2002).
19 Typen von Entwicklungsverläufen
Basierend auf den Ergebnissen der Dunedin-
20 Längsschnittstudie wurden typisierend zwei
unterschiedliche Entwicklungsverläufe aggres-
siv-dissozialen Verhaltens vorgeschlagen (Mof-
fitt et al. 1996).
Die höchste Stabilität der Störung besteht bei
Störungsbeginn im Kindesalter. Die Symptoma-
tik setzt frühzeitig ein, wobei körperlich-aggres-
sives Verhalten im Vordergrund steht, und weist
eine hohe Persistenz über die Lebenszeit hin-
weg auf. Die Betroffenen weisen im Vergleich zu
den Probanden mit Störungsbeginn in der Ado-
leszenz ein niedrigeres Intelligenzniveau und
schlechtere Leistungen in neuropsychologischen
Tests, mehr Schwierigkeiten mit Gleichaltrigen
und ungünstigere familiäre Bedingungen auf. Im
Erwachsenenalter zeigen sie mit einer höheren
Wahrscheinlichkeit antisoziale Persönlichkeits-
züge, psychiatrische Auffälligkeiten, Substanz-
abhängigkeit und damit im Zusammenhang ste-
hende Delikte. Sie haben viele berufliche und
finanzielle Schwierigkeiten und die höchste Rate
an Partnerschaftskonflikten sowie an Gewaltver-
brechen, insbesondere gegen Frauen und Kin-
der (Moffitt et al. 2002). Als Grundlage der Stö-
rung wird ein Zusammenwirken genetischer
und anderer biologischer Faktoren, dadurch
bedingter neuropsychologischer Defizite sowie
ungünstiger psychosozialer Bedingungen ange-
nommen.
Beispiel
Ronny fiel bereits im Kindergarten durch sein unru-
higes, hypermotorisches und ungesteuertes Verhal-
ten auf. Auf Anforderungen von Erwachsenen rea-
gierte er mit Trotz und Wutausbrüchen. Im Umgang
mit Gleichaltrigen kam es häufig zu Streit und körper-
lichen Auseinandersetzungen, wobei Ronny schon
bei kleinen Provokationen erhebliche Aggressivität
zeigte. In der Grundschule wurde er häufig ermahnt,
weil er den Unterricht störte, auf seinem Stuhl kippelte
und Vorwände suchte, um aufstehen zu können. Beim
Erlernen des Lesens und Schreibens hatte er große
Mühe und zeigte auch im weiteren Verlauf des Schul-
besuchs erhebliche Schwierigkeiten in diesen Berei-
chen. Ab der 3. Klasse besuchte er trotz seines durch-
schnittlichen Intelligenzniveaus eine Schule für Lern-
behinderte. Etwa ab der 5. Klasse schwänzte er regel-
Der Blick voraus: Verlauf und Prognose
mäßig die Schule, verbrachte seine Zeit mit anderen
dissozialen Gleichaltrigen, beging Ladendiebstähle
und stahl auch seinen Eltern Geld. Im Alter von 13 Jah-
ren wurde Ronny in einer vollstationären Einrichtung
der Jugendhilfe platziert, begleitet von ambulanter
kinder- bzw. jugendpsychiatrischer Behandlung sowie
mehrfachen stationären Kriseninterventionen und
einer längeren stationären Behandlung in einer Kli-
nik für Kinder- und Jugendpsychiatrie. Zwei Jahre spä-
ter wurde er aufgrund seines ausgeprägten aggres-
siv-dissozialen Verhaltens aus der Einrichtung wie-
der nach Hause entlassen. Mit 16 Jahren wurde Ronny
wegen gefährlicher Körperverletzung und wiederhol-
ten Fahrens ohne Führerschein, auch unter dem Ein-
fluss von Alkohol, zu einer zweijährigen Jugendstrafe
auf Bewährung verurteilt.
Bei Störungsbeginn in der Adoleszenz spielt die
Imitation von dissozialen Gleichaltrigen eine
wichtige Rolle bei der Pathogenese, aber auch
ungünstige familiäre Bedingungen und aktu-
elle belastende Lebensereignisse erwiesen sich
als signifikante Prädiktoren (Lay et al. 2005).
Im Vordergrund der Problematik stehen delin-
quente Verhaltensweisen. Die Folgen für die
Entwicklung des Jugendlichen sind viel weniger
ausgeprägt als bei der ersten Gruppe, aber auch
hier sind im jungen Erwachsenenalter mehr
Angst und Depression, Substanzabhängigkeit,
finanzielle Schwierigkeiten und Partnerschafts-
probleme festzustellen als bei jungen Erwachse-
nen, die nie dissoziales Verhalten gezeigt haben
(Moffitt et al. 2002).
Beispiel
Svens Entwicklung verlief zunächst unauffällig.
Er wurde altersgerecht eingeschult und besuchte
nach der Grundschule zunächst die Realschule. Als
er 12 Jahre alt war, ließen sich seine Eltern schei-
den. Sven zog mit seiner Mutter in eine andere Stadt
und wechselte die Schule. Seine schulischen Leistun-
gen verschlechterten sich deutlich, es kam regelmä-
ßig zu heftigen Auseinandersetzungen zwischen sei-
ner Mutter und ihm, er schwänzte häufiger die Schu-
le und schloss sich einer Clique von dissozialen Gleich-
165 7
altrigen an, mit denen er Alkohol trank, Canna-
bis rauchte und gelegentlich Ecstasy einnahm. Mit
14 Jahren wurde er bei einem Ladendiebstahl gestellt,
und es wurde Strafanzeige gegen ihn erstattet. Nach-
dem er nach der zweiten Wiederholung der 9. Klas-
se wiederum das Klassenziel nicht erreichte, besuchte
er im Anschluss an seine Schulzeit das Berufsvorberei-
tende Jahr. Hier konnte er einen guten Abschluss errei-
chen und im Anschluss daran eine dreijährige Ausbil-
dung in einem Bildungs- und Rehabilitationszentrum
erfolgreich abschließen, wodurch er den erweiterten
Realschulabschluss erwarb. Drogen konsumierte er
nur noch sporadisch. Polizeilich wurde er nicht mehr
auffällig.
In der Follow-up-Untersuchung im Alter von
26 Jahren (Moffitt et al. 2002) konnte jedoch
noch eine dritte Gruppe unterschieden werden,
die durch ein hohes Ausmaß aggressiv-dissozi-
alen Verhaltens im Kindesalter gekennzeichnet
war, welches jedoch während der Adoleszenz
deutlich abnahm. Dennoch zeigten die Betrof-
fenen im Erwachsenenalter anhaltend delin-
quentes Verhalten, wenn auch auf niedrigem
Niveau, mehr Angst und Depression, soziale
Isolation, ein geringes Ausbildungsniveau sowie
berufliche und finanzielle Probleme.
Prädiktoren von Stabilität und
Veränderbarkeit
Verschiedene, zum Teil miteinander hoch kor-
relierte Faktoren, sind prädiktiv für die Stabili-
tät aggressiv-dissozialer Störungen: Schweregrad
der Störung, Störungsbeginn in der Kindheit,
komorbide Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperakti-
vitätsstörung, ausgeprägte oppositionelle Symp-
tomatik, früh beginnende und persistierende
körperliche Aggressivität, emotionale Unbetei-
ligtheit, komorbider Substanzgebrauch, nied-
rige Intelligenz, schulisches Leistungsversagen
und dissoziale Persönlichkeitsstörung der bio-
logischen Eltern (Christian et al. 1997; Lahey et
al. 1995; Biederman et al. 2001). Umgekehrt sind
Prädiktoren für eine höhere Veränderbarkeit:
geringerer Schweregrad der aggressiv-dissozi-
 166 Kapitel 7 · Der Blick voraus: Verlauf und Prognose

1 alen Störung, weniger ADHS-Symptome, höhere

verbale Intelligenz des Kindes, höherer sozioö-
konomischer Status der Familie und nichtdisso-
2 ziale biologische Eltern (Lahey et al. 2002).
Psychosoziale Faktoren, wie die Qualität der
3 innerfamiliären Beziehungen, haben jedoch auch
bei Vorliegen genetischer und biologischer Risi-
4 kofaktoren einen nicht zu unterschätzenden Ein-
fluss auf den Verlauf aggressiv-dissozialen Verhal-
5 tens (Biederman et al. 2001). Vor allem Kinder mit
einem hohen genetischen Risiko, die gleichzeitig
6 anhaltenden ungünstigen psychosozialen Einflüs-
sen ausgesetzt sind, haben also eine hohe Wahr-
7 scheinlichkeit, dass ihr Problemverhalten persis-
tiert. Hier darf man keinesfalls eine abwartende
Haltung einnehmen, sondern es sind wirksame
8 Interventionen erforderlich (van der Valk et al.
2003).
9 keiten
! Nehmen Sie auch die »leichteren« und oft rela-
10 tiv früh in der Entwicklung auftretenden Symp-
tome einer Störung des Sozialverhaltens ernst!
11
Dieses gilt vor allem dann, wenn die in der fol-
12 genden Übersicht genannten Risikofaktoren vor-
liegen.
13
Risikofaktoren für die Stabilität einer
Störung des Sozialverhaltens
5 »Early onset«
5 Komorbidität mit ADHS
5 Hohes Ausmaß oppositioneller Symp-
tomatik
5 Früh beginnende und persistierende
körperliche Aggressivität
5 Emotionale Unbeteiligtheit, Empathie-
mangel
5 Niedrige Intelligenz
5 Schulisches Leistungsversagen
5 Dissoziale Persönlichkeitsstörung bei
den biologischen Eltern
5 Ungünstiges elterliches Erziehungsver-
halten
5 Anhaltende innerfamiliäre Streitig-
5 Geringer innerfamiliärer Zusammenhalt
Aufgrund der Tendenz der Störung, zunehmend
schwerer zu werden und zunehmend mehr
Lebensbereiche zu betreffen, ist es bereits als
Erfolg zu bewerten, wenn der Schweregrad der
Störung und die Anzahl betroffener Lebensbe-
reiche nicht zunimmt.

14 ! Auf längere Sicht gilt: Gut ist, wenn es nicht

schlechter wird!
15
16
17
18
19
20
 8

Was wir nicht wissen: Offene Fragen

 168 Kapitel 8 · Was wir nicht wissen: Offene Fragen
1 Deutlich ist, dass viele »weiße Flecken« auf der
»Landkarte« der Störungen des Sozialverhaltens
bestehen. Hier sollen lediglich einige Schwer-
2 punkte herausgegriffen werden.
3 Psychische Störung oder pädagogisches
Problem?
4 Ein konzeptuelles wie auch praktisches Problem
besteht in der Abgrenzung, ob es sich bei einer
5 Störung des Sozialverhaltens um eine psychische
Störung, ein überwiegend pädagogisches Pro-
6 blem oder auch um eine funktionale Reaktion
auf schwierige psychosoziale Bedingungen han-
7 delt, z. B. Aufwachsen in einem Gebiet mit einer
hohen Kriminalitätsrate.
8 Risiko- und protektive Faktoren
Einiges ist darüber bekannt, welche Risiko-
9 faktoren grundsätzlich die Wahrscheinlichkeit
einer Störung des Sozialverhaltens erhöhen,
10 jedoch weniger über ihre Spezifität für bestimm-
te Personengruppen und Manifestationen dis-
11 ruptiven Verhaltens und ihr Zusammenwirken
in unterschiedlichen Problemkonstellationen,
12 noch weniger über protektive Faktoren. Gerade
hier ist ein Zuwachs an Wissen relevant, da das
Fördern protektiver Faktoren ebenso bedeutsam
13 ist wie das Vermindern von Risikofaktoren. Dies
gilt um so mehr, als bestimmte genetische und
14 biologische Risikofaktoren derzeit nicht beein-
flussbar sind und somit ein wichtiger Präven-
15 tions- wie Interventionsansatz im Nutzbarma-
chen und Fördern protektiver Faktoren beste-
16 hen kann.
Sehr wichtig ist auch die Klärung der Frage,
17 warum bei manchen Patienten, die im Kindes-
alter eine klinisch relevante Störung des Sozial-
18 verhaltens aufweisen, im weiteren Verlauf dis-
ruptives bzw. dissoziales Verhalten zurückgeht
(»desistors«). Ein solcher Verlauf kann nicht nur
19 bei Kindern mit einer oppositionellen Störung
auftreten, die als Jugendliche deutlich weniger
20 auffälliges Verhalten und ein höheres psychoso-
ziales Funktionsniveau aufweisen können, son-
dern auch bei Kindern mit einer signifikanten
aggressiv-dissozialen Störung, die möglicher-
weise im Jugend- oder auch jungen Erwachse-
nenalter zumindest keine Eskalation aggressiven
wie auch nichtaggessiven dissozialen Verhaltens
zeigen und ihr Funktionsniveau nicht weiter ver-
schlechtern.
Entwicklungsabhängigkeit und
Modellbildung
Um die Entwicklungsabhängigkeit disruptiven
Verhaltens angemessen zu berücksichtigen, wird
ein Kausalmodell benötigt, das mit dem Lebens-
alter variierendes disruptives Verhalten durch
Interaktionen zwischen dispositionellen Fak-
toren und entwicklungs- sowie zeitsensitiven
Faktoren erklären kann. Darüber hinaus müss-
te ein solches Kausalmodell durch individuelle
Faktoren ergänzbar und modifizierbar sein, da
man für die konkrete klinische Arbeit letztlich
für jeden Patienten ein individuelles Modell spe-
zifizieren muss, das den diagnostischen und the-
rapeutischen Prozess leitet. In dieses individu-
elle Modell sollte auch das komplexe Muster von
Stärken und Schwächen dieses Patienten einge-
hen. Hier ist auch die Frage sehr wichtig, wie
die vorhandene wissenschaftliche Evidenz über
Kausalfaktoren, die im Allgemeinen für disrup-
tives Verhalten relevant sind, bei der klinischen
Arbeit zur Auswahl von für den einzelnen Pati-
enten relevanten Hypothesen und zum Erstellen
eines individuellen Behandlungsplans genutzt
werden kann.
Prädiktion
Weil disruptives Verhalten aufgrund der Kumu-
lation von Problemen und der Stabilisierung
solcher Verhaltensweisen ab einem bestimm-
ten Zeitpunkt kaum noch zu beeinflussen ist, ist
die Durchführung von Frühinterventionen von
hoher Bedeutung. Hier stehen wir jedoch vor
dem Problem, dass bei Kindern im Vorschul-
und frühen Grundschulalter die Vorhersage-
genauigkeit noch relativ gering ist. Eine Verbes-
serung der Prädiktion würde es erlauben, Maß-
nahmen der Prävention und Frühintervention
Was wir nicht wissen: Offene Fragen
169 8

auf solche Kinder zu fokussieren, die ein hohes

Risiko für die Entwicklung einer Störung des
Sozialverhaltens aufweisen.

Effektivität und Effizienz von

Interventionen
Entscheidend ist eine Verbesserung der Inter-
ventionsmöglichkeiten bei Störungen des Sozi-
alverhaltens. Dieses beinhaltet auch Fragen der
differenziellen Indikation unterschiedlicher
Interventionsmethoden, der spezifischen Wirk-
mechanismen erfolgreicher Interventionen sowie
des Kosten-Nutzen-Verhältnisses von Interventi-
onen, also ihrer Effizienz, auch unter Berücksich-
tigung übergreifender ökonomischer Aspekte.
Eine in diesem Zusammenhang äußerst wich-
tige Frage ist auch, wie die Behandlungscompli-
ance von Patienten und Eltern, insbesondere bei
psychosozial und sozioökonomisch stark belas-
teten Familien, erhöht und die »Drop-out-Rate«
reduziert werden kann, denn ein wesentlicher
limitierender Faktor für den Interventionserfolg
bei Störungen des Sozialverhaltens besteht dar-
in, dass die Betroffenen nicht ausreichend lange
an geeigneten Interventionen teilnehmen. Auch
der Frage, wie man wirkungsvoll psychosoziale
Belastungen innerhalb dieser Familien vermin-
dern kann, müssten noch mehr Forschungsres-
sourcen gewidmet werden.
Weiterhin erscheint es sehr bemerkenswert,
dass die Tendenz dieser Kinder bzw. Jugendlichen
und ihrer Eltern, sich Interventionen zu entzie-
hen, mit einer Tendenz im Gesundheitssystem
einhergeht, effektive Behandlungsprogramme
– insbesondere die Multisystemische Therapie
nach Henggeler, aber auch im deutschen Sprach-
raum erprobte Interventionsmethoden wie das
Home Treatment – nicht in den Versorgungs-
standard einzubeziehen. Bei der Etablierung und
Umsetzung langfristigerer Interventionspläne,
die auch aufsuchende Interventionen beinhalten
sollten, ist eine enge Zusammenarbeit mit der
Jugendhilfe erforderlich.
Anhang: Leitlinien

Die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie,

Psychosomatik und Psychotherapie können abgerufen werden unter:
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 A–C

Sachverzeichnis
184 Sachverzeichnis

Differenzialdiagnose 60, 68, 69, 71,

A 72
B – Entscheidungsbaum 72
Abhängigkeit 46 Dipiperon 117, 143
Aciclovir-Urteil 108 Behandlung 132ff. Dissoziale Persönlichkeitsstörung 14
Adaptives Intelligenz- – ambulante 132 Dissoziales Verhalten 6
Diagnostikum 2 53 – stationäre 136 DISYPS-KJ 51
Adoptivkinder 29 – tagesklinische 136 Dopamin 20
Aggressiver Erregungszustand 69 – teilstationäre 136 Drogenscreening 55
Aggressives Verhalten 34, 35, 77, Belastende Lebensereignisse 50 DSM-IV 12
145, 146 Benommenheit 75 Dyskalkulie 27
– Altersabhängigkeit 34 Benzodiazepine 129 Dyslexie 64
– iktales 77 Beratung 94
– interiktales 77 Berufliche Rehabilitation 156
– Jugendliche 35 Betäubungsmittelgesetz 45, 109
E
– Kleinkinder 34, 35 Betreutes Wohnen 151
EAS 51
– offenes 161 Bewusstseinsminderung 75
Effektivität 169
– postiktales 77 Bewusstseinsstörungen 75, 78
Effizienz 169
– Schulkinder 35 – posttraumatische 78
Einfache Aktivitäts– und
– Umgang mit 145 – qualitativ 75
Aufmerksamkeitsstörung 84
– verdecktes 161 – quantitativ 75
Eingliederungshilfe 151, 152
– Vorschulkinder 34 Bewusstseinsveränderung 75
Elektiver Mutismus 85
AID 2 53 Bindungsstörung des Kindes-
Elektrodermale Hautreaktion 20
Akineton 143 alters 85
Elterliches Erziehungsverhalten 49
Alkohol 80 – mit Enthemmung 85
Eltern 49
Alkoholkonsum 19, 57 – reaktive 85
– Erziehungsstil 49
– während der Schwangerschaft 19 Biperiden 143
– psychische Störung 49
Alleinerziehende Mutter 25 Bipolare Störung 13, 80
– Substanzabhängigkeit 49
Alltagsroutinen 97 Brudzinski-Zeichen 70
Eltern-Kind-Beziehung 96
Ambulante Behandlung 132 Bulimia nervosa 47, 81
Elterntraining 94, 96, 98
Amnesie 78
– Durchführung 98
– retrograde 78 C Emotionale Störung mit Geschwister-
– anterograde 78
rivalität 84
Amphetamin 114 Cannabis 44 Emotionale Unbeteiligtheit 22, 164
Amtshilfe 148 CFT 1 52 Emotional-instabile Persönlichkeits-
Angststörung 22 CFT 20 52 störung 81
Anpassungsstörung 14, 81 CFT 20-R 52 – vom Borderline-Typus 82
– mit gemischter Störung von Child Behavior Checklist 50 – vom impulsiven Typus 81
Gefühlen und Sozialverhalten 14 Citalopram 126, 128 Emotionen 102
– mit vorwiegender Störung des »Coercive Cycle« 23 – negative 102
Sozialverhaltens 14, 81 Cortisol 20 Emotionsregulation 102
Anticholinerges Delir 76 »Craving« 46 Empathie 22
Ärger-Kontroll-Training 102 Culture-Fair-Test 52 Enkopresis 48
Aufforderungen 97
Entgiftung 89
Aufklärung 94
Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyper- D Entwicklung aggressiven
Verhaltens 162
aktivitätsstörung 21, 37, 161
Defizite 22 Entwicklungsdiagnostik 51
Aufmerksamkeitsstörung ohne
– verbale 22 Entwicklungsgefährdung 162
Hyperaktivität 48
– visuell-räumliche 22 Entwicklungsgeschichte 42
Ausschlussdiagnosen 13, 68
Delinquenz 6 Entwicklungsstörungen 61, 63
Autonomes Nervensystem 20
Delir 74, 76, 143 – der Sprache 61
– anticholinerges 76, 143 – schulischer Fertigkeiten 63
Diazepam 130, 142 – tiefgreifende 15
 185
Sachverzeichnis

– umschriebene 61 Geschlossene Unterbringung 94,

Entwicklungsverläufe 164
Entwöhnung 89
Entzugssyndrom 46
Enuresis 48
Enzephalitis 70
– bakteriell 70
– Herpes simplex 70
– viral 70
Epilepsie 77
EPMS 143
EPS 143
Erfolgserwartung für aggressives
Verhalten 26
Erregungszustand 69
– aggressiver 69
Erziehungsbeistand 150
Erziehungsberatung 149
Erziehungsstil 98
Erziehungsverhalten 23, 96
Essstörungen 81
ET 6--6 51
Ethnische Gruppen 28
Ethnische Zugehörigkeit 24
Extrapyramidal-motorische
Symptome 143
F Hilfeplanung 152
Fahndung 149
Familienrichter 144
Familientherapie 99
FBB-HKS 51
FBB-SVV 51
Fixierung 139
Fluoxetin 126, 128
Fluvoxamin 128
Freiheitsentziehende Maß-
nahmen 94, 144
– rechtliche Grundlagen 144
Funktionsniveau 68
Furchtlosigkeit 22
G Intelligenzminderung 14, 53, 66, 67
Gaschromatographie-Massen-
spektrometrie 56
GC-MS 56
Geistige Behinderung 67
Genetische Faktoren 19
Gen-Umwelt-Interaktionen 29
Gen-Umwelt-Korrelationen 29
Geschlechtsunterschiede 36
144, 153 J
– §1631b BGB 153
– Jugendhilfe 153 Jugendhilfe 89, 149ff.
– Rechtliche Grundlagen 144 Jugendhilfeeinrichtung 154
Geschwister 25
Geschwisterrivalität 84 K
Gewaltdarstellungen 28
Gleichaltrige 25 K-ABC 52
Grundintelligenztest 52 Kaufman-Assessment Battery for
Children 52
H Kernig-Zeichen 70
Kindeswohlgefährdung 155
Haftfähigkeit 148 Kleptomanie 83
Haldol 121 Klinikschule 136
Haloperidol 121 Koersiver Erziehungsstil 23
Hamburg-Wechsler-Intelligenztest Koma 75
für Kinder III 52 Kombinierte Störung schulischer
Harninkontinenz 48 Fertigkeiten 64
Hausarbeiten 95 Komorbide Störungen 43, 44, 130
HAWIK-III 52 – Therapie 130
Heidelberger Kompetenzinventar für Kontingenzmanagement 104
geistig Behinderte 54 Koprolalie 86
Heim 151 Kopropraxie 86
Herpes-simplex-Enzephalitis 70 Körperliche Erkrankungen 67
Herzfrequenz 20 Körperliche Untersuchung 54, 147
Hilfe zur Erziehung 149ff. Krisenintervention 89, 93, 146
Hirntumoren 77 L
Hirnverletzungen 78
Home Treatment 132 Landau-Kleffner-Syndrom 57
Längsschnittstudie 2, 164
I Legasthenie 64
Leitlinien 171
Imipramin 116 Leitsymptome 7, 32
Immunassay 56 – ICD-10-Forschungskriterien 33
Impulsivität 21 Lernbehinderung 67
Impulsiv-reaktives Verhalten 161 Lese- und Rechtschreibstörung 64
Individueller Heilversuch 108, 109 Lesefertigkeiten 27
Indizierte Prävention 92 Lesestörung 63, 64
Inobhutnahme 155 Levomepromazin 118, 142
Intelligenz 66, 67 Lithium 121
Intelligenzdiagnostik 52ff. Lorazepam 129, 142
Intensive sozialpädagogische Einzel- M
betreuung 150
Intermittent Explosive Disorder 84 Mädchen 36, 160, 162
Interventionsbedarf 89 Manie 13, 80
Interventionssetting 88 MAS 44, 60, 61, 66, 67, 68
Intoxikation 45, 54, 79 – Achse I 44
Intrakranielle Drucksteigerung 77 – Achse II 61
Irritierbarkeit 22 – Achse III 66
– Achse IV 67
186 Sachverzeichnis

– Achse V 68 – Atropin 56 Polizei 148

– Achse VI 68 – Cannabis 56 Polizeiliche Fahndung 149
Matrizentest 52 – Ecstasy 56 Postenzephalitisches Syndrom 79
– Coloured Progressive Mactrices – Heroin 56 Posttraumatische Belastungs-
(CPM) 52 – Kokain 56 störung 11
– Standard Progressive Matrices – LSD 56 Power-Test 52
(SPM) 52 Natürliche Konsequenzen 98 Prädiktion 168
Mediatoren-Modell 95 Neuroanatomische Befunde 19 Prädiktoren 165
Medikamentöse Behandlung 108 Neurochemische Befunde 20 Prävention 91
Medizinischer Dienst der Kranken- Neurocil 118, 142 – indizierte 92
kassen 137 Neuroendokrinologische Befunde 20 – selektive 92
Meningoenzephalitis 70 Neuroleptika 117 – universelle 91
Methylphenidat 110ff. Notdienst 146 Proaktiv-aggressives Verhalten 161
– Abbau 111 Notfall 93 Probierkonsum 89
– Appetitminderung 112 Notfallmedikation 137, 142 Problemlösetraining 101
– Depressive Verstimmung 112 – Diazepam 142 Prognose 163
– Doppelblindversuch 111 – Dipiperon 143 Progressive Matrizen-Tests 52
– Dosierung 110 – Levomepromazin 142 Promethazin 117
– Effekte 110 – Lorazepam 142 Prompting 138
– Einschlafstörungen 112 – Neurocil 142 Protektive Faktoren 168
– EKG 114 – Pipamperon 143 Psychische Störung eines Eltern-
– Geistige Behinderung 110 – Tavor 142 teils 24
– Interaktionen 114 – Valium 142 Psychischer Status 41
– Kontraindikationen 113 Notfallversorgung 147 PsychKG 144
– Kontrolluntersuchungen 114 Psychoedukation 94
– Krampfschwelle 113
– Längenwachstum 112
O Psychopathie 2
Psychophysiologische Befunde 20
– MAO-Hemmer 114 Olanzapin 120 Psychosoziale Bedingungen 50
– Nebenwirkungen 111, 112 Oppositionelle Störung 39 Psychosyndrom 79
– Pharmakokinetik 111 Organische Persönlichkeitsstö- – organisches 79
– Psychotische Störung 113 rung 79 Psychotrope Substanzen 44, 46, 56
– Rebound-Effekt 111 Organische Störungen 73 – Nachweisbarkeit 56
– Resorption 112 Organisches Psychosyndrom 78, 79 – Psychotische Störung 46
– Retardpräparat 110 – nach Schädel-Hirn-Trauma 78 Pyromanie 83
– Schwangerschaft 113
– Substanzabhängigkeit 113
– Ticstörungen 113 P Q
Missbrauch 24 Qualitative Bewusstseins-
– sexueller 24 § 8a KJHG 155
§ 35a KJHG 151 störungen 75
Misshandlung 24 Quantitative Bewusstseins-
Monitoring 23, 99 § 1631b BGB 144
Paroxetin 126, 129 störungen 75
Mood stabilizer 121
Multiaxiales Klassifikationssystem 60 Pathologische Brandstiftung 83
Multisystemische Therapie 99, 133 Pathologisches Glücksspiel 82 R
Münchner Funktionelle Entwicklungs- Pathologisches Stehlen 83
diagnostik 52 Pemolin 109, 115 Rauchen während der Schwanger-
Mutismus 85 – Leberschädigung 109 schaft 19
Persönlichkeitsstörung 14, 81, 82, 79 Reaktive Aggressivität 161
– Borderline 82 Rechenstörung 63, 64, 65
N – dissoziale 14 Rechtschreibstörung 63, 64
– emotional-instabile 81, 82 Rehabilitation 154, 156
Nachtdienst 146 – organische 79 – berufliche 156
Nachweis von 56 Pharmakotherapie 107ff. – schulische 156
– Amphetaminen 56 Pipamperon 117, 143 »Response Cost« 104

Sachverzeichnis
Risikofaktoren 18, 19, 166
– organische 19
Risperdal 119
Risperidon 119
S – Auslassversuch 109
Schädel-Hirn-Trauma 55, 78
Schädlicher Gebrauch 46
Schizophrenie 13, 80
Schlafstörungen 47
Schule 27, 103, 104
Schulische Rehabilitation 156
Schulisches Leistungsversagen 27
Schulschwänzen 27
Schutzauftrag des Jugendamtes 155
Schweigepflicht 38, 94
Schweigepflichtsentbindung 38
Schweregradeinteilung 7
Sedierung 140
Seelische Behinderung 151
Selbstkontrolle 107
Selbst-Verbalisationen 103
Selektive Prävention 92
Selektive Serotonin-Wieder-
aufnahmehemmer 126
Serotonin 20
SGB V 152
SGB VIII 152
SGB IX 156
Sicherheitsmaßnahmen 145, 146
Snijders-Oomen Non-verbaler
Intelligenztest 53
Somatoforme Störungen 11, 80
Somnolenz 75
SON-R 2½-7 53
SON-R 5½-17 53
Sopor 75
Soziale Gruppe 150
Soziale Wahrnehmung 25, 101
Sozialer Kontext 34
Soziales Kompetenztraining 101
Sozialpädagogische Familien-
hilfe 150
Sozioökonomischer Status 28
Speed-Test 54
Sprachstörungen 22, 53, 61, 62
– expressive 61, 62
– rezeptive 61, 62
SSRI 126
Stabilität 160
– oppositionelle Störungen 160
187
– aggressiv-dissoziale Time-away 138
Störungen 160 Time-out 95, 138
Stationäre Behandlung 136 Tourette-Syndrom 48, 85, 86
Stimulanzien 109, 110 Training mit aggressiven Kin-
– Aufklärung 109 dern 106
– Betäubungsmittelgesetz 109
– Effekte 109
U
– Überdosierung 110 Umschriebene Entwicklungs-
Störung des Sozialverhaltens 8, 9, störungen 61
10, 11, 12, 39, 40, 41, 81 Universelle Prävention 91
– auf den familiären Rahmen
beschränkt 8, 39
– Beginn in der Adoleszenz 12 V
– Beginn in der Kindheit 12
– bei fehlenden sozialen Bin- Valium 130, 142
Valproat 123
dungen 9, 41
– bei vorhandenen sozialen Väter 25, 98
– dissoziale 25
Bindungen 9, 40
– hyperkinetische 10 Verbale Defizite 22
Verdeckte Aggressivität 161
– mit depressiver Störung 11, 81
– mit oppositionellem, aufsässigem Verlauf 160
– aggressiv-dissoziale
Verhalten 9, 39
Störung mit intermittierend auftre- Störungen 160
– oppositionelle Störungen 160
tender explosiver Reizbarkeit 84
Störungsbeginn im Kindesalter 164 Verstärkerpläne 96
Verwahrlosung 3
Störungsbeginn in der Adoles-
zenz 165 Vigilanz 75
Viktimisierung 26
Substanzkonsum 46
Vineland Social Maturity Scale 54
Virusenzephalitis 70
T Visuell-räumliche Defizite 22
Vollstationäre Maßnahmen 150
Tagesgruppe 150 Vollzeitpflege 150
Tagesklinische Behandlung 136
Talking down 138
Tavor 129, 142 W
Teilhabeproblematik 152
Teilstationäre Behandlung 136 »Weiche« Drogen 89
Temporallappen-Epilepsie 77 Wohngruppe 151
Testbatterie für geistig behinderte
Kinder 54 Z
Testdiagnostik 50, 51
Testosteron 20 Zerebrale Infektion 55, 57, 69, 70
Therapieplan 90 Zerebrale Raumforderung 77
Therapieprogramm für Kinder mit Zurückweisung durch Gleich-
hyperkinetischem und oppositio- altrige 26
nellem Verhalten 105 Zwangsmaßnahmen 139
THOP 105 – Fixierung 139
Tiaprid 113 – Sedierung 140
Ticstörungen 47, 85 Zwangsstörungen 11
Tiefgreifende Entwicklungs- Zyprexa 120
störungen 15
Tierquälen 36