Otto Benkert · Martin Hautzinger · Mechthild Graf-Morgenstern

Psychopharmakologischer Leitfaden

für Psychologen und Psychotherapeuten

Unter Mitarbeit von

P. Heiser und E. Schulz

für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie

und

C. Hiemke

für Arzneimittelinformationen und -interaktionen

Otto Benkert
Martin Hautzinger
Mechthild Graf-Morgenstern

Psychopharmakologischer
Leitfaden
für Psychologen und
Psychotherapeuten

Unter Mitarbeit von

P. Heiser und E. Schulz
für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie
und
C. Hiemke
für Arzneimittelinformationen und -interaktionen

Mit Checkfragen und Antworten für Studierende

1 23
 Prof. Dr. med. Otto Benkert Prof. Dr. rer. nat. Christoph Hiemke
1 Ehemals: Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Universität Mainz Universität Mainz
Untere Zahlbacher Straße 8 Untere Zahlbacher Straße 8
2 55131 Mainz 55131 Mainz
www.ottobenkert.de
3 Prof. Dr. Dipl.-Psych.
Priv.-Doz. Dr. med. Philip Heiser
Prof. Dr. med. Eberhard Schulz
Martin Hautzinger Universitätsklinik für Psychiatrie und
4 Abt. für Klinische Psychologie und Psychosomatik
Entwicklungspsychologie Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie
Universität Tübingen im Kindes- und Jugendalter
5 Christophstraße 2 Universitätsklinikum Freiburg
72072 Tübingen Hauptstraße 8, 79104 Freiburg
6
Dr. med. Dipl.-Psych.
Mechthild Graf-Morgenstern
7 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Untere Zahlbacher Straße 8
8 55131 Mainz

9
ISBN-13 978-3-540-47957-4 Springer Medizin Verlag Heidelberg
10 Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek
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14 Springer Medizin Verlag
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15 © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2008

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16 dere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daß solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzge-
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17 Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine
Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer
Literarturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden.
18 Planung: Renate Scheddin
Projektmanagement: Renate Schulz
19 Lektorat: Dr. Astrid Horlacher, Dielheim
Layout und Einbandgestaltung: deblik Berlin
Satz: medionet Prepress Services Ltd.
20 SPIN: 11677833

Gedruckt auf säurefreiem Papier 2126 – 5 4 3 2 1 0

 V

Vorwort
Dieser Leitfaden ist aus der Idee heraus entstanden, Psychologen und Psychotherapeuten einen
kompakten und aktuellen Überblick über das psychopharmakologische Wissen anzubieten.
Die Darstellung ist etwas ausführlicher, als es für das Wissen im täglichen Umgang mit psy-
chisch kranken Menschen für Psychologen und Psychotherapeuten notwendig ist, dafür kann der
Leitfaden aber auch als psychopharmakologisches Nachschlagewerk genutzt werden.
Die Autoren sind davon ausgegangen, dass bei dem Wunsch nach einer noch tieferen Kenntnis
der Psychopharmakologie auf vorhandene Werke zu diesen Themen zurückgegriffen wird, etwa bei
der Notwendigkeit, Details über Einzelpräparate oder Arzneimittelsicherheit zu erfahren (Benkert
u. Hippius 2007) oder bei dem Wunsch, sich in die Grundlagenforschung und die Literatur zur Psy-
chopharmakologie einzuarbeiten (Holsboer et al. 2008).
Der Kern des psychopharmakologischen Wissens wird in Checkfragen und -antworten für
den (Kinder- und Jugend-)Psychotherapeuten und Psychologen zusammengefasst. Die Antworten
befinden sich am Ende des Buches. Ihnen wird auch in den »Grundlagen« ein ausführlicher Über-
blick über das in der Prüfungsordnung für psychologische Psychotherapeuten geforderte Grundla-
genwissen über Arzneimittel und den Umgang mit Arzneimitteln bei psychisch kranken Patienten
angeboten. In der Sektion »Präparate« werden die einzelnen Psychopharmakagruppen wirkstoff-
spezifisch besprochen. Danach wird die Pharmakopsychiatrie von den Diagnosen geleitet und ist ab
dann störungsspezifisch. Der Leitfaden schließt mit speziellen Aspekten zur Pharmakopsychiatrie.
Dieses Ordnungsprinzip erlaubt dem Leser zwei verschiedene Einstiege in die psychiatrische
Pharmakotherapie: entweder über die Psychopharmakagruppen, mit deren Wirkungsweise und
möglicher Indikation bei den entsprechenden Diagnosen (7 Kap. 5–14) oder über die Krankheits-
bilder entsprechend den ICD-10-Diagnosen (7 Kap. 15–33).
Ohne Psychopharmaka ist eine optimale Therapie bei den meisten psychischen Erkrankungen
nicht mehr vorstellbar, genauso wie eine Behandlung ohne Psychotherapie in der Psychiatrie heu-
te nicht mehr zeitgemäß ist (7 Kap. 4). Über den Synergieeffekt beider Therapieformen ist sich die
Fachwelt weitgehend einig. Für jedes Krankheitsbild werden jeweils die durch Studien belegbaren
besten Möglichkeiten für die Pharmakotherapie, die Psychotherapie oder die Kombination beider
beschrieben.
Dieses Wissen übersichtlich darzustellen, ist den Autoren deswegen so wichtig, weil die Ergeb-
nisse aus Studien für viele Therapien keineswegs eindeutig das Pro oder Contra einer Methode
belegen. So ist etwa das psychotherapeutische Vorgehen bei chronisch depressiven Störungen noch
nicht befriedigend evaluiert; ebenso wenig sind die immer neuen Therapievorschläge mit weiteren
Antidepressiva bei der therapieresistenten Depression empirisch abgesichert.
Die Darstellung des psychopharmakologischen klinischen Wissens geht mit dem Wunsch der
Autoren einher, immer auch die Bedeutung einer Psychotherapie oder einer Kombinationstherapie
herauszustellen. Diese Strategie nimmt in dem Leitfaden einen breiten Raum ein. Soweit Studien
zu diesem Thema in den klinischen Alltag Einlass gefunden haben, werden sie zitiert und entspre-
chend ihrer Wichtigkeit diskutiert. Basis unserer Empfehlungen sind die wissenschaftliche Litera-
tur und die klinische Erfahrung der Autoren, nicht aber allein die Zulassung eines Präparates oder
die Zulassung einer Psychotherapiemethode oder aber die Zusammenfassung von evidenzbasier-
ten Studien.
Sehr ausführlich werden die angebotenen Therapiemöglichkeiten bewertet. Bewährte Therapien
werden bewusst empfohlen, von anderen wird abgeraten.
Jedes Kapitel endet mit einem Beitrag aus der Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychothe-
rapie. So kann schnell erkannt werden, wo mögliche Unterschiede im therapeutischen Vorgehen
bestehen. Störungen, die nur im Kindes- oder Jugendalter auftreten, werden in einem ergänzenden
Kapitel beschrieben (7 Kap. 33).
 VI Vorwort

Die Kapitel sind unterschiedlich lang. Ausführlicher werden jene psychischen Krankheiten und
1 deren Therapien beschrieben, mit denen es der Psychotherapeut bzw. Psychologe auch am häu-
figsten zu tun hat, z. B. die depressiven Störungen oder die Angststörungen.
Durch diesen Leitfaden erhoffen sich die Autoren über die Anwendung des aktuellen Wissens
2 hinaus auch einen Beitrag zur noch besseren Kommunikation zwischen Ärzten, Psychotherapeuten,
Psychologen und Psychopharmakologen. Das würde dem Ziel dieses Leitfadens näherkommen,
3 psychisch kranken Patienten die optimale Therapie anzubieten, damit die bestmögliche Lebensqua-
lität erreicht werden kann.
Die intensive Grundlagenforschung und die klinische Forschung in dem Fachgebiet der psychi-
4 atrischen Pharmakotherapie haben der Therapie psychischer Störungen völlig neue Perspektiven
eröffnet. Die Entwicklung der modernen Psychopharmaka gehört mit zu den großen Fortschritten
der Medizin der letzten 50 Jahre. Wir sind heute in der Lage vielen Patienten mit einer Depression,
5 einer Angststörung oder einer Schizophrenie durch die Verordnung des richtigen Psychopharma-
kons und der Auswahl der adäquaten Psychotherapie eine hohe Lebensqualität zu garantieren. Auf
6 einer solchen Basis können auch sozialpsychiatrische Maßnahmen gut eingesetzt werden.
Dieser Gewinn für die Patienten wird in der Öffentlichkeit nicht ausreichend gewürdigt. Auch
in diesem Leitfaden werden oft die kritischen Befunde der neuesten Forschung bewusst in den Vor-
7 dergrund gerückt, um dem Therapeuten einen Einblick in den langen Weg bis zur klinischen Eta-
blierung eines Therapieverfahrens zu geben. Dieser methodenkritische Ansatz darf aber in keinem
8 Fall über die vielen Chancen, die sich durch die Psychopharmakotherapie für den einzelnen Pati-
enten schon heute eröffnet haben, hinwegtäuschen.
Allerdings sind viele psychische Krankheiten sehr behandlungsresistent gegen neue Wirkan-
9 sätze potentieller Psychopharmaka und auch die vorhandenen Medikamente stellen den Forscher
oder den Kliniker längst nicht zufrieden. Solange nicht die neurobiologischen Systeme, die den ein-
zelnen Krankheiten zu Grunde liegen, identifiziert sind, wird es kein optimales Psychopharmakon
10 für eine bestimmte Störung geben. Wir befinden uns heute z. B. in der Depressionsforschung, etwa
auf dem Stand der Erforschung des Bluthochdrucks in der inneren Medizin. Auch die Ursachen der
11 Hypertonie sind nur in Ansätzen bekannt und so ähneln sich auch die Therapiestrategien: Es wer-
den Medikamente gewählt, die im Sinne eine Mehrkomponententherapie viele Systeme gleichzei-
tig beeinflussen. Dies ist auch der derzeitige Weg in der Therapie der meisten Störungen in der Psy-
12 chiatrie.
Ob es auf der Basis heutiger biomedizinischer Forschung in absehbarer Zeit eine maßgeschnei-
13 derte Therapie für jeden einzelnen Patienten geben wird – das zumindest wäre aus den bisherigen
molekulargenetischen Forschungen bei psychischen Krankheiten ableitbar –, ist aufgrund der
enormen Kosten, die auf die Gesellschaft zukommen werden, sehr fraglich. Darüber hinaus kennen
14 wir heute nicht einmal ansatzweise die Ursachen für das differenzierte, oft sogar fehlende Anspre-
chen des gleichen Psychopharmakons im Verlaufe einer depressiven oder schizophrenen Erkran-
15 kung bei einem Patienten. Hier gilt es also, die über die Genetik hinausgehenden Faktoren, die die
Plastizität der neurobiologischen Systeme beeinflussen, zu charakterisieren.
Zunächst aber soll das heutige Wissen um die optimale Anwendung der psychiatrischen Phar-
16 makotherapie in Kombination mit psychotherapeutischen Verfahren in diesem Leitfaden gebün-
delt werden.
Dieser Leitfaden geht in Teilen immer wieder auf Texte und Tabellen des Kompendiums der
17 Psychiatrischen Pharmakotherapie, 6. Auflage, zurück. Somit sei auch an dieser Stelle den Koau-
toren dieses Kompendiums für ihre ständige Mitarbeit herzlich gedankt: I. Anghelescu, E. Davids,
18 C. Fehr, G. Gründer, C. Lange-Asschenfeldt, O. Möller, M.J. Müller und F. Regen. Durch die grund-
legenden Artikel von C. Hiemke und die Beiträge zur Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psy-
chotherapie von P. Heiser und E. Schulz kann das Spektrum der psychiatrischen Pharmakothera-
19 pie deutlich erweitert werden.

20 Mainz und Tübingen, im Herbst 2007 Otto Benkert

Martin Hautzinger
Mechthild Graf-Morgenstern
 VII

Inhaltsverzeichnis
5.2 Wirkungsmechanismus . . . . . . . . . . . . . . . . 40
I Grundlagen 5.3 Allgemeine Therapieprinzipien . . . . . . . . . . . 43
5.4 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
1 Pharmakologische Grundlagen . . . . . . . . 3 5.5 Dosierung, Plasmakonzentration und
1.1 Pharmaka. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Behandlungsdauer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
1.1.1 Pharmakologisch wirksame Stoffe . . . . . . . . . 4 5.6 Nebenwirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
1.1.2 Wirkstoffentwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 5.7 Kontraindikationen und Intoxikationen. . . . . . 50
1.1.3 Arzneimittelwirkung. . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 5.8 Wechselwirkungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
1.1.4 Therapeutischer Einsatz von Pharmaka . . . . . . 8 5.9 Routineuntersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . 51
1.2 Checkliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 5.10 Antidepressiva im höheren Lebensalter . . . . . 52
5.11 Präparategruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
2 Pharmakokinetik, Pharmakodynamik und 5.11.1 Selektive Serotoninrückaufnahmehemmer
Interaktionen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 (SSRI). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
2.1 Pharmakokinetik und - dynamik im 5.11.2 Selektive Serotonin-Noradrenalin-
Zusammenspiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 rückaufnahmehemmer (SNRI). . . . . . . . . . . . 54
2.2 Pharmakokinetik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 5.11.3 Selektive Noradrenalinrückaufnahmehemmer 55
2.2.1 Pharmakokinetische Phasen. . . . . . . . . . . . . 14 5.11.4 Noradrenerges/spezifisch serotonerges
2.3 Pharmakodynamik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 ntidepressivum mit α2-Adrenozeptor
2.4 Arzneimittelwechselwirkungen. . . . . . . . . . . 18 antagonistischer Wirkung . . . . . . . . . . . . . . 55
2.5 Therapeutisches Drug-Monitoring . . . . . . . . . 19 5.11.5 Noradrenalin-Dopaminrückaufnahmehemmer 56
2.6 Checkliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 5.11.6 Trizyklische Antidepressiva (TZA). . . . . . . . . . 57
5.11.7 MAO-Hemmer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
3 Arzneimittelinformation. . . . . . . . . . . . . 21 5.11.8 Pflanzliche Präparate . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
3.1 Information und Aufklärung . . . . . . . . . . . . . 22 5.12 Antidepressiva in der Kinder- und
3.1.1 Informationen für Therapeuten . . . . . . . . . . . 22 Jugendpsychiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
3.1.2 Informationen für Patienten und Angehörige . . 22 5.13 Checkliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
3.2 Informationsquellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
3.2.1 Wissenschaftlich überwachte Information . . . . 22 6 Stimmungsstabilisierer . . . . . . . . . . . . . 61
3.2.2 Primärliteratur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 6.1 Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
3.2.3 Sekundärliteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 6.1.1 Ordnungsprinzip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
3.2.4 Tertiärliteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 6.2 Wirkungsmechanismus . . . . . . . . . . . . . . . . 62
3.2.5 Institutionell überwachte Information . . . . . . 23 6.3 Allgemeine Therapieprinzipien . . . . . . . . . . . 63
3.2.6 Datenbankgestützte Information. . . . . . . . . . 25 6.4 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
3.3 Bewertung von Informationen und 6.4.1 Lithium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
evidenzbasierter Medizin. . . . . . . . . . . . . . . 26 6.4.2 Antikonvulsiva, Antipsychotika und
3.4 Neue Informationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Antidepressiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
3.4.1 Neu beobachtete nützliche Wirkungen . . . . . . 27 6.5 Dosierung, Plasmakonzentration und
3.4.2 Neu beobachtete unerwünschte Wirkungen . . 27 Behandlungsdauer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
3.5 Checkliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 6.5.1 Lithium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
6.5.2 Antikonvulsiva und Antipsychotika . . . . . . . . 65
4 Psychopharmaka und Psychotherapie . . . . 29 6.6 Nebenwirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
4.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 6.7 Kontraindikationen und Intoxikationen. . . . . . 66
4.2 Grundsätzliche Probleme. . . . . . . . . . . . . . . 30 6.8 Wechselwirkungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
4.3 Klinische Kompetenzen und Grundmerkmale. . 31 6.9 Routineuntersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . 66
4.4 Schlussfolgerungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 6.10 Stimmungsstabilisierer im höheren Lebensalter 66
4.5 Checkliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 6.11 Präparategruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
6.12 Stimmungsstabilisierer in der Kinder- und
Jugendpsychiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
II Präparate 6.13 Checkliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

5 Antidepressiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
7 Antipsychotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
5.1 Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
7.1 Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
5.1.1 Historische Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . 38
7.2 Wirkungsmechanismus . . . . . . . . . . . . . . . . 72
5.1.2 Ordnungsprinzip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
7.3 Allgemeine Therapieprinzipien . . . . . . . . . . . 73
 VIII Inhaltsverzeichnis

7.4 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 9.10 Hypnotika im höheren Lebensalter . . . . . . . . 100

1 7.5 Dosierung, Plasmakonzentration und
Behandlungsdauer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
9.11
9.12
Präparategruppen . . . . . . . . . . .
Hypnotika in der Kinder- und
. . . . . . . . 101

7.6 Nebenwirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Jugendpsychiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

2 7.7
7.8
Kontraindikationen und Intoxikationen.
Wechselwirkungen. . . . . . . . . . . . . .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
77
77
9.13 Checkliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

7.9 Routineuntersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . 78 10 Antidementiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

3 7.10 Antipsychotika im höheren Lebensalter . . . . . 78 10.1 Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
7.11 Präparategruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 10.2 Wirkmechanismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
7.12 Antipsychotika in der Kinder- und 10.3 Allgemeine Therapieprinzipien . . . . . . . . . . . 106
4 Jugendpsychiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 10.4 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
7.13 Checkliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 10.5 Dosierung und Behandlungsdauer . . . . . . . . 107
10.6 Präparategruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
5 8 Anxiolytika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 10.7 Checkliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
8.1 Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
8.2 Wirkungsmechanismus . . . . . . . . . . . . . . . . 84 11 Medikamente zur Behandlung von
6 8.2.1 Benzodiazepine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Abhängigkeit und Entzug . . . . . . . . . . . . 109
8.2.2 Buspiron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 11.1 Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
7 8.2.3
8.3
Andere Anxiolytika. . . . . . . . . . . . . . . . .
Allgemeine Therapieprinzipien . . . . . . . . .
.
.
.
.
86
86
11.2
11.2.1
Präparategruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pharmakotherapie von Abhängigkeits-
. 110

8.4 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

8 8.4.1
8.4.2
Benzodiazepine . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Buspiron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
.
.
.
87
88
11.2.2 Gesamtbehandlungsplan bei Abhängigkeits-
erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
8.4.3 Andere Anxiolytika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 11.2.3 Medikamente zur Behandlung von
9 8.5 Dosierung, Plasmakonzentration und Alkoholkrankheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Behandlungsdauer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 11.2.4 Medikamente zur Rückfallprophylaxe bei
8.6 Nebenwirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Alkoholabhängigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
10 8.6.1 Abhängigkeitsrisiko unter Benzodiazepinen . . 90 11.2.5 Medikamente zur Behandlung von
8.6.2 Absetzprobleme unter Benzodiazepinen. . . . . 90 Benzodiazepinabhängigkeit . . . . . . . . . . . . . 112
8.6.3 Vorbeugung von Benzodiazepinentzugs- 11.2.6 Medikamente zur Behandlung von
11 symptomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Opiatabhängigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
8.7 Kontraindikationen und Intoxikationen. . . . . . 91 11.2.7 Medikamente zur Behandlung von Kokain-
8.8 Wechselwirkungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 und Amphetamin-Abhängigkeit . . . . . . . . . . 113
12 8.9 Routinehinweise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 11.2.8 Medikamente zur Behandlung von Ecstasy-
8.10 Anxiolytika im höheren Lebensalter . . . . . . . . 91 und Eve-Abhängigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . 113
13 8.11
8.11.1
Präparategruppen . . . . . . . . . . . . . . . . .
Benzodiazepine . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
.
.
.
92
92
11.2.9 Medikamente zur Behandlung von
Abhängigkeiten von Psychotomimetika
8.11.2 Andere Anxiolytika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 (LSD, Meskalin, Psilocybin) . . . . . . . . . . . . . . 113
14 8.12 Anxiolytika in der Kinder- und
Jugendpsychiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
11.2.10 Medikamente zur Behandlung von
Cannabisabhängigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . 113
8.13 Checkliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 11.2.11 Medikamente zur Behandlung von
15 Nikotinabhängigkeit. . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
9 Hypnotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 11.3 Medikamente zur Behandlung von
9.1 Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Abhängigkeit und Entzug in der Kinder- und
16 9.2 Wirkmechanismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Jugendpsychiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
9.2.1 Benzodiazepinhypnotika . . . . . . . . . . . . . . . 96 11.4 Checkliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
9.2.2 Non-Benzodiazepinhypnotika. . . . . . . . . . . . 97
17 9.2.3 Andere Hypnotika und schlafinduzierende 12 Medikamente zur Behandlung von
Psychopharmaka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 sexuellen Störungen . . . . . . . . . . . . . . . 117
9.3 Allgemeine Therapieprinzipien . . . . . . . . . . . 97 12.1 Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
18 9.4 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 12.2 Wirkungsmechanismus . . . . . . . . . . . . . . . . 118
9.5 Dosierung und Behandlungsdauer . . . . . . . . 98 12.2.1 PDE-5-Hemmer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
19 9.6
9.6.1
Nebenwirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . .
Abhängigkeitsrisiko unter Hypnotika . . . .
.
.
.
.
. 98
. 98
12.2.2
12.3
Sexualhormone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Allgemeine Therapieprinzipien . . . . . . . . . . .
119
119
9.6.2 Andere Nebenwirkungen unter Hypnotika . . . 99 12.4 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
20 9.7
9.8
Kontraindikationen und Intoxikationen. . .
Wechselwirkungen. . . . . . . . . . . . . . . .
.
.
.
.
. 99
. 100
12.4.1
12.4.2
Erektionsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vermindertes sexuelles Verlangen . . . . . . . . .
120
120
9.9 Routinehinweise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 12.4.3 Störungen der sexuellen Erregung bei der Frau 120
 IX
Inhaltsverzeichnis

12.4.4 Ejaculatio praecox und Orgasmusstörungen . . 120 16 Panikstörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

12.4.5 Gesteigertes sexuelles Verlangen und 16.1 Gesamtbehandlungsplan . . . . . . . . . . . . . . 157
Paraphilie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 16.2 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
12.5 Präparategruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 16.2.1 Antidepressiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
12.5.1 PDE-5-Hemmer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 16.2.2 Benzodiazepine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
12.6 Medikamente zur Behandlung von sexuellen 16.2.3 β-Rezeptorenblocker in der Therapie von
Störungen im Kindes- und Jugendalter . . . . . . 122 Angststörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
12.7 Checkliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 16.2.4 Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
16.3 Behandlung der Panikstörung im Kindes- und
13 Antiadiposita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Jugendalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
13.1 Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 16.4 Checkliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
13.2 Präparategruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
13.3 Antiadiposita in der Kinder- und 17 Generalisierte Angststörung . . . . . . . . . . 161
Jugendpsychiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 17.1 Gesamtbehandlungsplan . . . . . . . . . . . . . . 162
13.4 Checkliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 17.2 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
17.2.1 Antidepressiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
14 Medikamente zur Behandlung von ADHS, 17.2.2 Benzodiazepine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Hypersomnien und Bewegungsstörungen 127 17.2.3 Buspiron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
14.1 Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 17.2.4 Pregabalin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
14.2 Präparategruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 17.2.5 Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
14.3 Medikamente zur Behandlung von ADHS, 17.3 Behandlung der GAD im Kindes- und
Hypersomnien und Bewegungsstörungen in Jugendalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
der Kinder- und Jugendpsychiatrie . . . . . . . . 130 17.4 Checkliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
14.3.1 ADHS in der Kinder- und Jugendpsychiatrie. . . 130
14.3.2 Hypersomnien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 18 Phobische Störungen . . . . . . . . . . . . . . 167
14.3.3 Bewegungsstörungen. . . . . . . . . . . . . . . . . 132 18.1 Gesamtbehandlungsplan . . . . . . . . . . . . . . 168
14.4 Checkliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 18.2 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
18.2.1 Antidepressiva und andere Medikamente . . . . 168
18.2.2 Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
III Krankheitsbilder 18.3 Behandlung der phobischen Störungen im
Kindes- und Jugendalter . . . . . . . . . . . . . . . 169
18.4 Checkliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
15 Depressive Störungen . . . . . . . . . . . . . . 135
15.1 Gesamtbehandlungsplan . . . . . . . . . . . . . . 136
19 Zwangsstörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
15.2 Antidepressiva und Psychotherapie . . . . . . . . 137
19.1 Gesamtbehandlungsplan . . . . . . . . . . . . . . 172
15.3 Akuttherapie mit Antidepressiva . . . . . . . . . . 140
19.2 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
15.4 Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe
19.2.1 Antidepressiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
mit Antidepressiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
19.2.2 Andere Medikamente . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
15.5 Ungenügende Response, Therapieresistenz
19.2.3 Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
und chronische Depression . . . . . . . . . . . . . 143
19.3 Behandlung der Zwangsstörung im Kindes-
15.6 Andere Medikamente und Verfahren zur
und Jugendalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
Depressionsbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . 146
19.4 Checkliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
15.7 Spezielle pharmakotherapeutische
Empfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
20 Posttraumatische Belastungsstörung . . . . 177
15.7.1 Depressive Episode und rezidivierende
20.1 Gesamtbehandlungsplan . . . . . . . . . . . . . . 178
depressive Störung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
20.2 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
15.7.2 Dysthymie und Double Depression . . . . . . . . 149
20.2.1 Antidepressiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
15.7.3 Minor Depression und unterschwellige
20.2.2 Andere Psychopharmaka . . . . . . . . . . . . . . . 178
Depression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
20.2.3 Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
15.7.4 Rezidivierende kurze depressive Episoden . . . 149
20.3 Behandlung der PTSD im Kindes- und
15.7.5 Atypische Depression . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Jugendalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
15.7.6 Saisonal abhängige affektive Störung . . . . . . 149
20.4 Checkliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
15.7.7 Suizidalität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
15.7.8 Depression bei körperlichen Erkrankungen . . . 150
15.8 Depression und Stress. . . . . . . . . . . . . . . . . 151
15.9 Behandlung depressiver Störungen im Kindes-
und Jugendalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
15.10 Checkliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
 X Inhaltsverzeichnis

21 Akute Belastungsstörung und 25.3 Behandlung von Persönlichkeits- und

1 21.1
Anpassungsstörung . . . . . . . . . . . . . . . 181
Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
Verhaltensstörungen im Kindes- und
Jugendalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
21.2 Behandlung der akuten Belastungsstörung 25.4 Checkliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
2 und der Anpassungsstörung im Kindes- und
Jugendalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 26 Sexuelle Funktionsstörungen . . . . . . . . . 215
21.3 Checkliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 26.1 Erektionsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
3 26.2 Vermindertes sexuelles Verlangen . . . . . . . . . 217
22 Somatoforme Störungen . . . . . . . . . . . . 185 26.3 Störungen der sexuellen Erregung bei der Frau 217
22.1 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 26.4 Ejaculatio praecox und Orgasmusstörungen . . 217
4 22.1.1 Antidepressiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 26.5 Gesteigertes sexuelles Verlangen und
22.1.2 Andere Medikamente . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 Paraphilie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
22.1.3 Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 26.6 Substanzinduzierte sexuelle
5 22.2 Spezifische Syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 Funktionsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
22.2.1 Somatisierungsstörung und somatoforme 26.7 Pharmakotherapie und Psychotherapie bei
sexuellen Funktionsstörungen . . . . . . . . . . . 218
6 22.2.2
autonome Funktionsstörung . . . . . . . . . .
Hypochondrische Störung . . . . . . . . . . . .
.
.
.
.
188
188 26.8 Behandlung sexueller Funktionsstörungen
22.2.3 Somatoforme Schmerzstörung . . . . . . . . . . . 189 im Kindes- und Jugendalter . . . . . . . . . . . . . 219
7 22.2.4
22.2.5
Körperdysmorphe Störung. . . . . . . . . . . .
Chronisches Müdigkeitssyndrom. . . . . . . .
.
.
.
.
189
189
26.9 Checkliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219

22.2.6 Fibromyalgiesyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 27 Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitäts-

8 22.2.7
22.2.8
Prämenstruelles Syndrom . . . . . . . . . . . .
Colon irritabile . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
.
.
.
190
190 27.1
störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Gesamtbehandlungsplan . . . . . . . . . . . . . . 222
22.3 Behandlung der somatoformen Störung im 27.2 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
9 Kindes- und Jugendalter . . . . . . . . . . . . . . . 191 27.2.1 Psychostimulanzien und andere Medikamente 222
22.4 Checkliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 27.2.2 Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
27.3 Behandlung von ADHS im Kindes- und
10 23 Essstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Jugendalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
23.1 Anorexia nervosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 27.4 Checkliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
23.1.1 Therapie der Anorexia nervosa . . . . . . . . . . . 195
11 23.2 Bulimia nervosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 28 Abhängigkeitsstörungen . . . . . . . . . . . . 225
23.2.1 Therapie der Bulimia nervosa . . . . . . . . . . . . 196 28.1 Suchtmittel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
28.1.1 Alkohol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
12 23.3
23.4
Binge-eating-Störung . . . . . . . . . . . . . . . .
Adipositas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
.
197
197 28.1.2 Benzodiazepine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
23.5 Behandlung der Essstörungen im Kindes- und 28.1.3 Opiate/Opioide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
13 23.6
Jugendalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Checkliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. 198
. 198
28.1.4
28.1.5
Kokain und Amphetamin. . . . . . . . . . . . . .
Ecstasy und Eve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
.
231
231
28.1.6 Psychotomimetika (LSD, Meskalin, Psilocybin) . 232
14 24
24.1
Schlafstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
Primäre Insomnie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
28.1.7
28.1.8
Cannabis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nikotin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
.
232
232
24.1.1 Gesamtbehandlungsplan der primären 28.2 Behandlung der Abhängigkeitsstörungen im
15 Insomnie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Kindes- und Jugendalter . . . . . . . . . . . . . . . 233
24.1.2 Therapie der primären Insomnie . . . . . . . . . . 202 28.3 Checkliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
24.1.3 Therapie der Insomnie bei psychiatrischen
16 Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 29 Bipolare affektive Störungen . . . . . . . . . . 235
24.2 Hypersomnie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 29.1 Gesamtbehandlungsplan . . . . . . . . . . . . . . 237
24.3 Narkolepsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 29.2 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
17 24.4 Schlafapnoesyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 29.2.1 Manische Episode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
24.5 Behandlung der Schlafstörungen im Kindes- 29.2.2 Bipolare affektive Störung . . . . . . . . . . . . . . 238
und Jugendalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 29.2.3 Psychotherapie bei bipolaren affektiven
18 24.6 Checkliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
29.3 Behandlung der Bipolaren Störung im Kindes-
19 25
25.1
Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen 207
Gesamtbehandlungsplan . . . . . . . . . . . . . . 208 29.4
und Jugendalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Checkliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
241
241
25.2 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
20 25.2.1 Spezifische Therapie bei Persönlichkeits-
störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
30
30.1
Schizophrenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
Gesamtbehandlungsplan . . . . . . . . . . . . . . 245
30.2 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
 XI
Inhaltsverzeichnis

30.2.1 Akutphase/Positivsymptomatik. . . . . . . . . . . 245 34.6 Notfallsituationen in der Kinder- und

30.2.2 Negativsymptomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 Jugendpsychiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
30.2.3 Depressive Symptomatik . . . . . . . . . . . . . . . 247 34.7 Checkliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
30.2.4 Kognitive Störungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
30.2.5 Katatone Symptomatik . . . . . . . . . . . . . . . . 247 35 Psychopharmaka in Schwangerschaft und
30.2.6 Komorbide psychiatrische Störungen bei Stillzeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
Schizophrenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 35.1 Antidepressiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
30.2.7 Schizoaffektive Störungen . . . . . . . . . . . . . . 248 35.2 Lithium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
30.2.8 Schwere Depression mit psychotischen 35.3 Antikonvulsiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
Symptomen (»wahnhafte Depression«). . . . . . 249 35.4 Antipsychotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
30.2.9 Schizotype Störungen, wahnhafte Störungen, 35.5 Benzodiazepine und Non-Benzodiazepin-
induzierte wahnhafte Störungen . . . . . . . . . . 249 hypnotika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
30.2.10 Akute vorübergehende psychotische 35.6 Checkliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
30.2.11 Langzeittherapie, ungenügende Response und 36 Psychopharmaka und Fahrtüchtigkeit . . . . 287
Therapieresistenz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 36.1 Checkliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
30.2.12 Psychotherapie und psychosoziale
Interventionen bei Schizophrenie . . . . . . . . . 251
30.3 Behandlung der Schizophrenie im Kindes- und
Anhang
Jugendalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
A1 Übersicht über die erwähnten Wirkstoffe
30.4 Checkliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
und die entsprechenden Präparate. . . . . . 292
31 Demenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
A2 Antworten zu den Checkfragen . . . . . . . . 295
31.1 Gesamtbehandlungsplan . . . . . . . . . . . . . . 258
31.2 Medikamentöse Therapie . . . . . . . . . . . . . . 258
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
31.3 Nichtmedikamentöse Maßnahmen . . . . . . . . 259
31.4 Checkliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
Diagnoseverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
32 Bewegungsstörungen in der Psychiatrie . . 261
Pharmakaverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
32.1 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
32.2 Behandlung von Bewegungsstörungen im
Sachverzeichnis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
Kindes- und Jugendalter . . . . . . . . . . . . . . . 263
32.3 Checkliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263

33 Spezielle Störungen im Kindes- und

Jugendalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
33.1 Tief greifende Entwicklungsstörungen . . . . . . 266
33.1.1 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
33.2 Trennungsangst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
33.2.1 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
33.3 Enuresis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
33.3.1 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
33.4 Bindungsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
33.4.1 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
33.5 Checkliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270

IV Spezielle Aspekte der

Psychopharmakotherapie
34 Notfallpsychiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
34.1 Psychomotorische Erregungszustände . . . . . . 275
34.2 Delirante Syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
34.3 Stuporöse Zustände . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
34.4 Suizidalität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
34.5 Psychopharmaka als Ursache psychiatrischer
Notfallsituationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
 XIII

Abkürzungsverzeichnis
AAP atypische Antipsychotika TRH Thyreotropin-Releasing-Hormon
ACh Acetylcholin TZA trizyklische(s) Antidepressiv(um/-a)
AChE Acetylcholinesterase UAW unerwünschte Arzneimittel-
AChE-I Acetylcholinesterasehemmer wirkungen
AD Alzheimer-Demenz VD vaskuläre Demenz
ADHS Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperakti- VT Verhaltenstherapie
vitätsstörungen
AKdÄ Arzneimittelkommission der deut-
schen Ärzteschaft
ASP alkoholismusspezifische Psychothera-
pie
BLIPS brief limited intermittend psychotic
symptoms
BPS Borderline-Persönlichkeitsstörung
BPSD behavioral and psychological symp-
toms in dementia
BtM Betäubungsmittel
cAMP zyklisches Adenosinmonophosphat
CRH Kortikotropin-releasing-Hormon
DA Dopamin
DBT dialektisch-behaviorale Therapie
EKB Elektrokrampfbehandlung
EMDR eye movement desensitization and
reprocessing
EPS extrapyramidalmotorische Störungen
GAD generalisierte Angststörung
GHRH Growth-hormone-releasing-Hormon
HEE high expressed emotions
HPA-Achse Hypothalamus-Hypophysen-Neben-
nierenrinden-Achse
HKS hyperkinetische Störungen
HWZ Halbwertszeit
IPT Interpersonelle Psychotherapie
KVT kognitive Verhaltenstherapie
MAO Monoaminoxidase
MCI mild cognitive impairment
NA Noradrenalin
NO Stickstoffmonoxid
PLMS periodic limb movements in sleep
PTSD posttraumatische Belastungsstörung
RLS Restless-legs-Syndrom
rTMS repetitive transkranielle Magnet-
stimulation
SIADH Syndrom der inadäquaten ADH-
Sekretion
SNRI selektive Serotonin-Noradrenalin-
rückaufnahmehemmer
SSRI selektive Serotoninrückaufnahme-
hemmer
1.1 · Pharmaka
1 1I

Grundlagen

1 Pharmakologische Grundlagen –3

2 Pharmakokinetik, Pharmakodynamik und

Interaktionen – 11

3 Arzneimittelinformation – 21

4 Psychopharmaka und Psychotherapie – 29

1.1 · Pharmaka
3 1

Pharmakologische Grundlagen

1.1 Pharmaka –4
1.1.1 Pharmakologisch wirksame Stoffe – 4
1.1.2 Wirkstoffentwicklung – 5
1.1.3 Arzneimittelwirkung – 6
1.1.4 Therapeutischer Einsatz von Pharmaka – 8

1.2 Checkliste – 10
 4 Kapitel 1 · Pharmakologische Grundlagen
1.1 Pharmaka
1 Stoff sein.
Definition
2 Pharmakologie ist die Lehre von den Wechsel-
wirkungen zwischen Stoffen und Lebewesen. Ein
3 Stoff, der Wechselwirkungseigenschaften besitzt,
ist im Sinn der Pharmakologie ein Pharmakon.
Psychopharmaka sind solche, die auf das Zentral-
4 nervensystem wirken und psychische Funktionen
verändern. Die Anwendung von Pharmaka am
5 Menschen ist die Pharmakotherapie. Sie erfolgt
heute in der Regel durch Einsatz von Fertigarznei-
mitteln.
6 stoff durchgängig verwendet wird. Wenn der Wirk-
7 1.1.1 Pharmakologisch wirksame
Stoffe
8 Ein Stoff ist im Sinne der Pharmakologie dann ein
Pharmakon, wenn er auf den Organismus einwirkt
9 (Aktories et al. 2006; Brunton 2006). Die Wirkung
kann nützlich sein, also erwünscht, und ist so für eine
therapeutische Anwendung geeignet. Sie kann aber
10 auch schädlich, und damit unerwünscht sein, weil sie
toxisch auf den Organismus wirkt. Mit den Stoffen mit
11 erwünschter Wirkung, den Arzneistoffen, befasst sich
die experimentelle und klinische Pharmakologie, mit
den schädlichen Eigenschaften von Stoffen und Wir-
12 kungen die Toxikologie. Die Unterscheidung, ob ein
Stoff nützlich oder schädlich ist, hängt wesentlich
13 von der Konzentration ab, in der er eingesetzt wird.
Daher ist die Bewertung, ob ein Stoff als therapeutisch
oder toxisch einzuordnen ist, nicht nur von der Quali-
14 tät des Stoffes, sondern ganz wesentlich auch von sei-
ner Quantität abhängig. Ein Pharmakon kann ein che-
15 misch reiner Stoff sein, aber auch ein Stoffgemisch. Es
kann ein chemisch präparativ hergestellter oder einer
16 Definition
17 Bezeichnung von Stoffen oder Stoffgemischen mit
pharmakologischer Wirkung:
5 Pharmakon:
18 – Stoff oder Stoffgemisch mit Wirkung auf ein
Lebewesen.
5 Arzneistoff :
19 – Pharmakon mit therapeutisch nützlicher
Wirkung.
20
aus der Natur, z. B. aus Pflanzenteilen, extrahierter
Während früher die meisten Arzneimittel aus
der Natur extrahierte Stoffe waren, sind die meisten
modernen Wirkstoffe das Ergebnis einer chemisch-
präparativen Darstellung im Labor. Als Ausgangstoffe
werden für die Synthese Vorläuferstoffe eingesetzt, die
dann chemisch modifiziert werden. Bei der Neusyn-
these eines potenziellen Arzneistoffes wird zunächst
vom Hersteller ein Code generiert. Wenn sich ein Stoff
bei pharmakologischen Tests als interessanter Kandi-
dat darstellt, wird ein Name für den Wirkstoff erzeugt.
Er wird von der WHO als Freiname festgelegt, der
dann in der wissenschaftlichen Literatur für den Wirk-
stoff oder eine Wirkstoffmischung von einem phar-
mazeutischen Unternehmen zur Zulassung gebracht
wird, wird ein gesetzlich geschützter Markenname für
das Fertigarzneimittel (s. unten) neu erzeugt.
Arzneistoffe werden so gut wie nie als reiner Stoff
verabreicht. Sie werden zusammen mit sog. Hilfs-
stoffen in eine für den Menschen anwendbare Arz-
neiform gebracht. Bis vor gut 100 Jahren wurden Arz-
neimittel für den individuellen Patienten ad hoc vom
Apotheker zubereitet. Letzterer war damit auch ver-
antwortlich für die Qualität des Präparates. Die heute
bei uns therapeutisch eingesetzten Pharmaka sind in
der Regel Arzneistoffe, die pharmazeutisch-technolo-
gisch hergestellt wurden. Man spricht dann von einem
Fertigarzneimittel. Sie werden im Voraus produziert
und in einer für den Verbraucher bestimmten Form in
den Verkehr gebracht. Den Verkehr mit Arzneimitteln
regelt das Arzneimittelgesetz. Fertigarzneimittel müs-
sen zugelassen sein. Die in Deutschland dafür zustän-
dige Behörde ist das Bundesinstitut für Arzneimittel
und Medizinprodukte (BfArM). Für die Zulassung
müssen Daten über die pharmazeutische Qualität des
Fertigarzneimittels, seine therapeutische Wirksamkeit
und seine Sicherheit vorgelegt werden.
5 Arzneimittel = Medikament:
– Arzneistoff, der technisch mit Hilfsstoffen
durch galenische Zubereitung in eine für
den Menschen anwendbare Form gebracht
wurde.
5 Arzneiform:
– Zubereitung eines Arzneimittels mit phar-
mazeutischen Hilfsstoffen, z. B. als Tablette,
Injektionslösung, Tropfen oder Salbe.
6
1.1 · Pharmaka
5 Fertigarzneimittel:
– Arzneimittel aus industrieller Fertigung.
5 Freiname:
– Name eines chemisch definierten Wirkstoffs,
englisch als »generic name« oder »internatio-
nal non-propriatary name = INN« bezeichnet
und von der WHO festgelegt.
1.1.2 Wirkstoffentwicklung
Die Entwicklung eines Arzneimittels ist zeit-, perso-
nal- und kostenaufwändig. Dies gilt auch und beson-
ders für Psychopharmaka. Für die Behandlung psychi-
atrischer Erkrankungen stehen derzeit etwa 120 Wirk-
stoffe zur Verfügung. Fast alle innovativen Psycho-
pharmaka sind zufällig an Patienten entdeckt wor-
den. Meilensteine waren Chlorpromazin zur Behand-
lung von Psychosen, Imipramin und Iproniazid zur
Behandlung der unipolaren Depression und Lithium
zur Behandlung von bipolaren Erkrankungen. Einzig
bei Benzodiazepinen schloss man vor der Anwendung
am Menschen bereits aus tierexperimentellen Befun-
den, dass sie zur Behandlung von Angsterkrankungen
geeignet sein könnten. Für die notwendige Entwick-
lung neuer Psychopharmaka mit verbesserter Wirkung
besteht das Problem, dass es für die meisten Erkran-
kungen keine guten Tiermodelle gibt. Daher sind die
Folgeentwicklungen der oben genannten Meilenstein-
medikamente zunächst bevorzugt durch Abwand-
lung der chemischen Struktur (trizyklische Antide-
pressiva) entstanden. Nach Aufklärung, über welche
Zielstrukturen (Rezeptoren, abbauende Enzyme oder
Transporter für Neurotransmitter) die unterschied-
lichen erwünschten und unerwünschten klinischen
Wirkungen zu Stande kommen, hat man gezielt nach
rezeptorselektiven Verbindungen gesucht. So wurden
z. B. selektive Serotoninrückaufnahmehemmer ent-
wickelt, wobei der Fortschritt der Entwicklung in der
Hauptsache in der erhöhten Sicherheit und nicht in
einer verbesserten Wirkstärke bestand.
Für die Suche nach neuen Psychopharmaka
wird heute insbesondere die technische Möglichkeit
genutzt, Rezeptoren für humane Neurotransmitter in
Zellsystemen zu exprimieren. Durch sog. Bindungs-
studien kann man an den Zellsystemen prüfen, ob ein
Stoff distinkte Rezeptoren erkennt und möglichst nur
einen bestimmten Subtyp. So ist es auch möglich, eine
Aussage über die Stärke und Selektivität der Bindung
5 1
5 Markenname:
– Bezeichnung eines gesetzlich geschützten
Fertigarzneimittels eines bestimmten
Herstellers.
5 Generikum:
– Bezeichnung eines Fertigarzneimittels,
welches unter dem Freinamen (generic
name) nach Ablauf des Patentschutzes auf
dem Markt gebracht wird.
zu untersuchen. Dies ist nützlich, um die Wirkstär-
ke und die Wirkspezifität der geprüften Verbindung
einschätzen zu können. Mit den Bindungsassays kann
eine Vielzahl von Stoffen innerhalb kurzer Zeit cha-
rakterisiert werden, um Kandidaten zu bestimmen,
die in aufwändigen Tierexperimenten geprüft werden.
Nachdem erkannt wurde, dass pharmakokinetische
Arzneimittelwechselwirkungen bei der Anwendung
von Medikamenten von erheblicher Bedeutung sind,
insbesondere mit Blick auf die Sicherheit der Medi-
kamente, müssen seit etwa 10 Jahren auch Daten zum
pharmakokinetischen Interaktionspotenzial erhoben
werden. Dazu stehen ebenfalls In-vitro-Testsysteme
zur Verfügung. Es sind Zellsysteme oder subzellu-
läre Fraktionen (z. B. Mikrosomen) mit definierter
Ausstattung arzneimittelmetabolisierender Enzyme.
Aus diesen Untersuchungen wird auf Substrat- und
Hemmeigenschaften geschlossen. Wenn bekannt ist,
welche Enzyme an der Metabolisierung der Medika-
mente beteiligt sind, können mögliche pharmakoki-
netische Wechselwirkungen für die In-vivo-Situation
am Menschen relativ sicher vorhergesagt werden.
Tierexperimente, die den In-vitro-Untersu-
chungen folgen, liefern Hinweise auf mögliche thera-
peutische Anwendungen, aber auch auf die Sicherheit
der Substanzen. Bei Psychopharmakaentwicklungen
sind die Tierexperimente auch informativ bezüglich
Hirngängigkeit der Testsubstanzen.
In diesem Stadium erfolgt in der Regel die
Patentanmeldung, wobei immer einer Reihe von Ver-
bindungen eingebracht werden, um nicht nur auf
einen Wirkstoff festgelegt zu sein, um ähnliche poten-
zielle Wirkstoffe zu schützen und um die Herstel-
lung von Nachahmungspräparaten (»me-too«) zu
erschweren. Bereits vor Abschluss der tierexperimen-
tellen Testung beginnt in der Regel die Anwendung
am Menschen, die drei Phasen unterscheidet, Phase I
bis Phase III, die vor der Zulassung durchlaufen wer-
den müssen (Kohnen u. Beneš 2007). Weitere laufen-
de Tierexperimente prüfen derweilen die chronische
 6 Kapitel 1 · Pharmakologische Grundlagen
Toxizität und Effekte auf die Reproduktion und Keim-
1 entwicklung (Teratogenitätstest).
Definition
2
Phasen der Medikamentenentwicklung am
Menschen, die vor Beantragung einer Zulassung
3 durchlaufen werden müssen:
5 Phase I
4 Überprüfung durch klinischen Pharmako-
logen, ob die Daten aus den Tiermodellen
auf den Menschen übertragbar sind. Erste
5 Hinweise bezüglich Sicherheit und biolo-
gischer Effekte, erste Daten zur Pharmako-
6 kinetik und Metabolisierung, Erstellung von
ersten Dosierrichtlinien (10–50 Probanden,
in der Regel »healthy male subjects«, keine
7 Risikogruppe).
5 Phase II
Offene Prüfung der Wirksamkeit und rela-
8 tiven Ungefährlichkeit an einigen selektio-
nierten Patienten durch klinischen Pharma-
9 kologen und/oder Facharzt, Hinweise auf
therapeutische Wirksamkeit, Dosisbereich,
Pharmakokinetische Daten und Metabolisie-
10 rung (20–100 Patienten).
5 Phase III
11 Kontrollierte klinische Prüfung (bevorzugt
randomisiert, doppelblind) zum Nachweis
der Wirksamkeit und Überprüfung der
12 Sicherheit an vielen Patienten mit gut defi-
nierten Einschluss- und Ausschlusskriterien
durch Facharzt mit Erfahrung in klinischen
13 Prüfungen, (meist über 1000 Patienten).
14 Wenn die Entwicklungsphasen erfolgreich abge-
schlossen wurden, kann die Zulassung bei der Behör-
15 de beantragt werden.
Ein Medikament wird dann zugelassen, wenn
5 das Einsatzgebiet oder der Wirkmechanismus
16 neu sind, wenn
5 eine verbesserte Wirksamkeit im Vergleich zur
Standardbehandlung nachgewiesen wurde, wenn
17 5 eine bessere Verträglichkeit gezeigt wurde, z. B.
weniger Nebenwirkungen oder wenn
18 5 eine neue Darreichungsform entwickelt wurde.
Nach der Markteinführung ist die Erforschung eines
19 Medikaments noch nicht abgeschlossen. Es folgt die
Phase IV, in der die Patienten nach den zugelassenen
20 Indikationen behandelt werden. Es werden seltene
Nebenwirkungen entdeckt und Erfahrungen in Lang-
zeitstudien gesammelt, oder es werden Nachweise über
die Kosteneffizienz geführt. Eine Phase V der Medika-
mentenentwicklung kann sich anschließen, wenn für
den Wirkstoff eine neue Indikation gefunden wird.
1.1.3 Arzneimittelwirkung
Dosis-Wirkungs-Beziehung
Die Wirksamkeit eines Medikaments hängt ab von der
Konzentration am Ort der Wirkung (»effective con-
centration«, EC). Da die Konzentration am Wirkort
in der Regel nicht messbar ist, wird die Wirkung über
die Dosis gesteuert, die sich direkt proportional zur
Konzentration verhält. Am Menschen lässt sich die
Konzentration am Wirkort allerdings aus der Dosis
nur grob abschätzen (Hiemke et al. 2005). Die Kon-
zentrations-Wirkungs-Beziehung entspricht einer
Sättigungsfunktion. Es gibt eine untere Konzentrati-
on, bei der keine Wirkung messbar ist, und eine Kon-
zentration, mit der ein maximaler Wirkeffekt erzielt
wird. Viele Psychopharmaka sind nicht stimulierend,
sondern inhibierend wirksam. Auch dieser Zusam-
menhang unterliegt einer Sättigungsfunktion. Bei
der mathematischen Beschreibung der Konzentra-
tions- bzw. Dosiswirkungs-Beziehungen geht man
davon aus, dass das Medikament durch Aktivierung
oder Hemmung eines Rezeptors wirkt. Ein maximaler
Effekt ist dann erreicht, wenn der Rezeptor zu 100%
mit dem Medikament beladen ist. Anfangs- und End-
punkte der Konzentrations-Wirkungs-Kurven sind
oft schwierig zu bestimmen. In der Praxis bewährt
haben sich als Kenngrößen für Medikamente, Kon-
zentrationen bzw. Dosen, bei denen 50% des maxi-
malen Effektes erzielt werden (EC50, ED50 IC50). Die-
se Größen kennzeichnen die Wirkstärke von Medika-
menten (s. unten »Definition«).
Bei Kindern und Jugendlichen kann nicht davon
ausgegangen werden, dass ähnliche Dosierung wie
im Erwachsenenalter zu ähnlichen Wirkungen füh-
ren. Deshalb müssen entwicklungsabhängige physio-
logische und psychopathologischen Besonderheiten
berücksichtigt werden (7 Kap. 2; Schulz u. Fleischha-
ker 2005).
1.1 · Pharmaka
Definition
Die pharmakologische Wirkung eines Pharmakons
hängt ab von der Konzentration am Wirkort. Die
Konzentration am Wirkort ist proportional mit der
Dosis. Es gibt charakteristische Kenngrößen, die
die Wirkstärke eines Medikaments beschreiben:
5 EC50: Konzentration des Wirkstoffs, mit der
50% des maximalen Effektes erzielt wird.
5 IC50: Konzentration des Wirkstoffs, mit der
der Effekt um 50% gehemmt wird.
5 ED50: Dosis, mit der 50% des maximalen
Effektes erreicht wird.
Therapeutische Breite
Jeder Stoff, der mit dem Organismus Mensch in
Wechselwirkung steht und von therapeutischem Nut-
zen ist, kann auch schädigend, also toxisch, wirken.
Dies ist seit langer Zeit bekannt und wurde durch
den Arzt und Philosophen Theophrastus Bomba-
stus von Hohenheim, genannt Paracelsus (1493–
1541), formuliert in dem Satz: »Alle Ding’ sind Gift
und nicht ohn’ Gift; allein die Dosis macht, dass ein
Ding kein Gift ist.« Entsprechend ist sogar das lebens-
notwendige Wasser bei Überdosierung toxisch, weil
es zu Elektrolytentgleisungen führt. Daher müssen
bei der Anwendung eines Medikaments immer auch
die unerwünschten und toxischen Effekte beschrie-
ben werden. Toxische Wirkungen gehorchen wie die
therapeutischen einer Sättigungsfunktion. Für Medi-
kamente wird angestrebt, dass toxische Wirkungen
möglichst bei deutlich höheren Konzentrationen auf-
treten als therapeutische. Eine in der Entwicklung von
Medikamenten seit langem etablierte Methode ist die
Bestimmung der Letaldosis (LD). Die mittlere Dosis,
bei der 50% der Tiere nach einer Behandlung sterben,
ist die sog. LD50.
7 1
Definition
Die toxische Wirkung eines Pharmakons hängt ab
von der Konzentration am Wirkort. Die Konzentra-
tion am Wirkort ist proportional mit der Dosis. Es
gibt charakteristische Kenngrößen, die die Wirk-
stärke eines Medikaments beschreiben:
5 LD50: Dosis des Wirkstoffs, bei der 50% der
behandelten Tiere sterben.
5 Therapeutische Breite: Quotient von
LD50/ED50.
5 Therapeutischer Index: Quotient von LD5/
ED95, d. h. das Verhältnis der Dosis, bei der
5% der Versuchstiere sterben zur Dosis, bei
der 95% des therapeutischen Effektes erzielt
werden.
Als Kenngrößen, die die Sicherheit eines Wirkstoffs
beschreiben, haben sich die Größen therapeutische
Breite und therapeutischer Index bewährt, Quotienten,
die aus Kenngrößen zur therapeutischen Wirkstärke
und zur toxischen Wirkung gebildet werden (s. oben
»Definition«). Bei modernen Arzneistoffen wird ein
therapeutischer Index von mindestens 1000 ange-
strebt.
Toleranzbildung
5 Bei wiederholter Einnahme eines Medikaments
kann es durch adaptive Veränderungen zu einer
Abschwächung der Wirkstärke kommen. Um
wieder den gleichen Effekt zu erzielen wie zuvor,
muss die Dosis gesteigert werden. Dieses Phä-
nomen wird als Entwicklung einer Toleranz
bezeichnet. Sie ist reversibel und kehrt nach
Absetzen des Medikaments wieder auf die Aus-
gangswirkstärke zurück. Toleranz kann durch
unterschiedliche Mechanismen zu Stande kom-
men. In einem Fall wird durch eine verstärkte
Synthese des inaktivierenden Enzyms (Enzymin-
duktion) der Abbau des Wirkstoffs beschleunigt.
Es steht dann für die Wirkung pro Zeiteinheit
weniger Substanz zur Verfügung. Diese Art von
Toleranz wird als pharmakokinetische Toleranz
bezeichnet. Sie besteht z. B. für das Antikonvulsi-
vum Carbamazepin, eine Substanz, die auch für
die Behandlung bipolarer Störungen eingesetzt
wird (7 Kap. 29). Es ist daher 2–3 Wochen nach
Ersteinstellung auf Carbamazepin notwendig,
die Dosis heraufzusetzen. Die Entwicklung einer
pharmakokinetischen Toleranz kann sich auch
auf die Wirkung anderer Medikamente auswir-
ken, wenn diese vom induzierten Enzym abge-
 8 Kapitel 1 · Pharmakologische Grundlagen
baut werden. So kann z. B. durch Einnahme von
1 Johanniskraut durch den Inhaltsstoff Hyperforin
ein Enzym der Cytochrom-P450 (CYP)-Fami-
lie induziert werden und den Abbau des Immun-
2 suppressivums Cyclosporin A induzieren. Es gibt
Berichte von organtransplantierten Patienten, bei
3 denen es durch die Kombination mit Johannis-
kraut zu Abstoßungsreaktionen kam. Von einer
pharmakodynamischen Toleranz spricht man,
4 wenn der Rezeptor, über den das Medikament
wirkt, herunterreguliert wird und damit unemp-
findlicher reagiert. Dieser Effekt wird v. a. dann
5 beobachtet, wenn das Medikament stimulierend,
also agonistisch wirkt. Pharmakodynamische
6 Toleranz ist ausgeprägt bei Einnahme von Opioi-
den, wie Morphin oder Heroin. Sie ist auch mög-
lich beim Einsatz von Benzodiazepinen. Bei the-
7 rapeutischem Einsatz von Benzodiazepinen zur
Anxiolyse entwickelt sie sich in der Regel nicht.
8 Entsprechend ist keine Dosissteigerung notwen-
dig (7 Kap. 8). Bei hypnotischer oder muskelrela-
xierender Wirkung ist eher eine Dosissteigerung
9 bei wiederholter Gabe notwendig. Gegenüber
Antidepressiva oder Antipsychotika entwickelt
sich keine pharmakodynamische Toleranz.
10
11 1.1.4 Therapeutischer Einsatz von
Pharmaka
12 Die Behandlung mit einem Pharmakon nennt man
Pharmakotherapie, die mit einem Psychopharma-
13 kon entsprechend Psychopharmakotherapie. Es ist zu
unterscheiden zwischen
5 Akuttherapie,
14 5 Erhaltungstherapie,
5 Langzeittherapie/Rezidivprophylaxe.
15 Akuttherapie
Eine Akuttherapie hat das Ziel, bestehende Krank-
16 heitssymptome zu heilen oder zu lindern. Eine Aku-
tbehandlung mit einem Psychopharmakon setzt
voraus, dass eine Indikation besteht. Die Psychophar-
17 makotherapie ist Teil eines Gesamtbehandlungsplans,
der auch andere Therapieformen einschließt, wie
18 Gespräche, Psychotherapie oder sozialpsychiatrische
und physikalische Maßnahmen (Benkert u. Hippius
2007).
19
20
Wichtig
Um ein bestmögliches Therapieansprechen zu er-
reichen und das Risiko des Auftretens von Neben-
wirkungen möglichst gering zu halten, sind vor
Beginn der Behandlung mit einem Psychophar-
makon folgende Einzelheiten zu beachten:
5 Diagnosestellung;
5 Schweregrad der Erkrankung;
5 Dauer der Erkrankung;
5 Medikamentöse Vorbehandlungen;
5 Besonderheiten, die sich auf die Pharma-
kokinetik auswirken, z. B. eingeschränkte
Nierenfunktion oder hohes Alter;
5 Besonderheiten, die sich auf die Pharma-
kodynamik auswirken, z. B. Begleiterkran-
kungen oder hohes Alter;
5 Suchtanamnese;
5 Wirkprofil des Psychopharmakons;
5 Nebenwirkungen und Kontraindikationen
des Psychopharmakons;
5 mögliche Wechselwirkungen des Psycho-
pharmakons mit anderen Medikamenten;
5 Aufklärung und Information des Pati-
enten über Dosis, Wirkung und mögliche
Nebenwirkungen, bei Bedarf Hinweis auf
Wechselwirkung mit anderen Medikamenten
einschließlich Alkohol oder anderen Stoffen.
Wenn eine Indikation für eine Behandlung mit einem
Psychopharmakon besteht, dann ist es das Ziel der
Behandlung für den Patienten den bestmöglichen
Funktionszustand – möglichst eine Remission – zu
erreichen. Ob letzteres erreichbar ist, hängt von der
Erkrankung und den individuellen Gegebenheiten des
Patienten ab. Bei einem Patienten mit einer Demenz
bei einer Alzheimer-Krankheit ist mit den derzeitig
verfügbaren Medikamenten selten mehr als eine Sta-
bilisierung oder Verlangsamung des Verlaufs zu errei-
chen, während bei einem Patienten mit einer Depres-
sion eine vollständige Remission möglich ist. Bei den
meisten psychiatrischen Erkrankungen, so bei der
Behandlung depressiver oder schizophrener Erkran-
kungen, tritt eine klinisch relevante Besserung erst
mit einer Verzögerung von Wochen bis Monaten ein.
Es kommt oft vor, dass eine geplante medikamen-
töse Behandlung nicht oder unzureichend wirksam
ist und eine Änderung der Behandlung erforderlich
ist (. Abb. 1.1). Daher ist es wichtig, den Verlauf der
Behandlungen klinisch regelmäßig zu überprüfen. Bei
der Behandlung depressiver (Szegedi et al. 2003) und
schizophrener (Leucht et al. 2007) Patienten wurde
1.1 · Pharmaka
Patient, krank
Vorgeschichte
Diagnose
Symptome
Auswahl des Medikamentes und der Dosierung
Klinische Symptome
Änderung der Dosierung,
Wechsel der Medikation
Besserung,
Response Klinische Symptome
Besserung,
Response
Patient, remittiert
in den vergangen Jahren festgestellt, dass das spätere
Ansprechen oder Nichtansprechen schon zu einem
relativ frühen Zeitpunkt, nämlich 2 Wochen nach
Therapiebeginn durch eine frühere Besserung vorher-
gesagt werden kann. Daher ist für diese Patienten eine
objektive Symptomerfassung sinnvoll und offenbar
auch eine frühere Anpassung der medikamentösen
Therapie als bisher üblich.
Erhaltungstherapie und Langzeittherapie/
Rezidivprophylaxe
Psychiatrische Erkrankungen erfordern oft eine Thera-
pie über Monate, oft auch Jahre (z. B. 7 Abschn. 15.4).
Während durch die Erhaltungstherapie in den ersten
4–6 Monaten versucht wird, das Wiederauftreten der
Symptome durch fortgesetzte medikamentöse Thera-
pie zu verhindern, soll die Langzeittherapie bzw. die
Rezidivprophylaxe einen möglichst überdauernden,
oft lebenslangen Schutz bieten. Das Ziel der Rezidiv-
prophylaxe ist das Verhindern von neuen möglichen
Phasen bei einer unipolaren oder bipolaren Depres-
sion oder bei einer in Schüben auftretenden Schizo-
phrenie. Mit Ausnahme einer Behandlung mit Lithi-
um sind die Dosen für die Erhaltungstherapien oft-
mals gleich hoch wie die bei der Akutbehandlung. In
der Langzeittherapie kann der Versuch einer minimal
effektiven Dosis versucht werden.
9 1
. Abb. 1.1. Schematische Darstellung des Ver-
laufs einer Psychopharmakotherapie. Ziel der
Behandlung ist das Erreichen einer Remission.
Wenn eine Remission nicht erzielt werden kann,
ist die Einstellung des bestmöglichen Funktions-
zustands das Behandlungsziel. Nach Feststellung
der Diagnose und des Schweregrads der Erkran-
kung und ihrer Vorgeschichte mit früheren Behand-
lungen (Medikation und Ansprechen bzw. Nichtan-
sprechen) werden die Medikation und die Zieldosis
festgelegt. Die Besserung wird durch regelmäßige
klinische Kontrollen überwacht. Bei fehlender oder
unzureichender Besserung wird eine Änderung
der Dosierung oder Wechsel der Medikation vor-
genommen. Oftmals ist die Behandlung mit einem
Medikament nicht ausreichend
In Phasen der Erhaltungs- und Langzeitthera-
pie ist eine regelmäßige klinische Überwachung der
Pharmakotherapie notwendig, um das Risiko des Auf-
tretens von Rückfällen zu verringern. Die ärztliche
Überwachung beinhaltet auch regelmäßige Kontrol-
len von Laborparametern (Benkert u. Hippius 2007)
und ggf. auch die Messung von Medikamentenspie-
geln im Blut (Hiemke et al. 2005), bei Lithium insbe-
sondere aus Gründen der Sicherheit. Bei anderen Psy-
chopharmaka ist eine Blutspiegeluntersuchung wäh-
rend der Erhaltungstherapiephase angezeigt, wenn
eine Symptomverschlechterung beobachtet wird. Die
Wirksamkeit einer antipsychotischen oder antide-
pressiven Behandlung lässt in der Regel nicht nach,
weil die Medikamente nicht mehr wirken, also eine
pharmakodynamische Toleranz eintritt, sondern weil
die Medikamente nicht mehr eingenommen werden.
Daher sollten Patienten, die an einer Depression, Schi-
zophrenie oder bipolaren Störung leiden, nachdrück-
lich darin bestärkt werden, ihre Medikamente konti-
nuierlich einzunehmen.
 10 Kapitel 1 · Pharmakologische Grundlagen

1.2 Checkliste
1
?
2 1. Was versteht man unter dem Begriff Arz-
neimittel?

3 2. Was versteht man unter einem Fertigarz-

neimittel?
3. Was bedeutet der Begriff »therapeutische
4 Breite«?
4. Welche Art von Untersuchung wird in der
Phase III angestellt?
5 5. Was versteht man unter pharmakokineti-
scher Toleranz?
6 6. Bei welchen Psychopharmaka besteht kein
Risiko der Entwicklung einer pharmakodyna-
mischen Toleranz?
7 7. Welche Aspekte müssen vor Einstellung auf
ein Psychopharmakon beachtet werden?
8 8. Warum ist bei vielen Patienten nach Anspre-
chen auf die Akuttherapie eine Weiter-
führung der medikamentösen Einstellung
9 notwendig?
9. Warum scheint es bei der Behandlung mit
einem Antidepressivum sinnvoll, den Verlauf
10 der Besserung in einer frühen Phase durch
objektive Symptomerfassung zu analysie-
11 ren?

12
13
14
15
16
17
18
19
20
2.1 ·
11 2

Pharmakokinetik, Pharmakodynamik
und Interaktionen

2.1 Pharmakokinetik und - dynamik im Zusammenspiel – 12

2.2 Pharmakokinetik – 13
2.2.1 Pharmakokinetische Phasen – 14

2.3 Pharmakodynamik – 16

2.4 Arzneimittelwechselwirkungen – 18

2.5 Therapeutisches Drug-Monitoring – 19

2.6 Checkliste – 20
 12 Kapitel 2 · Pharmakokinetik, Pharmakodynamik und Interaktionen
2.1 Pharmakokinetik und
1 - dynamik im Zusammenspiel
2 Definition
Der Begriff der Pharmakokinetik umfasst die
3 Absorption, Distribution, Metabolisierung und
Exkretion von Pharmaka. Die Pharmakodynamik
beschreibt die Wirkungen der Pharmaka auf den
4 Organismus und deren Wirkmechanismen. Phar-
makokinetik und Pharmakodynamik eines Medi-
5 kamentes können bei Patienten sehr variabel sein.
Ursache hierfür kann eine unterschiedliche gene-
tische Ausstattung mit Arzneimittel abbauenden
6 Enzymen oder mit unterschiedlichen Wirkrezep-
toren sein. Bei Kombination von Medikamenten
kann es zu pharmakokinetischen oder pharma-
7 kodynamischen Wechselwirkungen kommen, die
beachtet werden müssen.
8 dung an den Rezeptor ist nicht dauerhaft anhaltend.
Die meisten Psychopharmaka werden oral verab-
9 reicht. Nach der Einnahme werden sie vom Körper
aufgenommen (Absorption), über den Blutstrom ver-
teilt (Distribution) und gelangen so an ihren Wirkort.
10
11 Applikation
12 Absorption
Distribution
13 Akkumulation Metabolisierung
14 Rezeptor-Bindung
15 Metabolisierung
16 Exkretion
17
. Abb. 2.1. Pharmakokinetik und Pharmakodynamik. Ein
18 Stoff tritt mit einem Individuum in Kontakt, indem er z. B.
geschluckt oder injiziert wird (Applikation). Wenn er geschluckt
wird, wird er im Magen-Darm-Trakt in die Blutbahn aufgenom-
19 men (Absorption). Mit dem Blutstrom wird er verteilt (Distri-
bution) und gelangt dann entweder mit oder ohne chemische
Umwandlung (Metabolisierung) an seine Zielstruktur (Rezep-
20 torbindung). Über einen Rezeptor im weiteren Sinne entfaltet
das Pharmakon seine Wirkung unmittelbar oder zeitlich ver-
zögert. Manche Arzneimittel werden im Gewebe gespeichert
Durch Bindung an »Rezeptoren« entfalten sie ihre
Wirkungen, erwünschte ebenso wie unerwünschte.
Die Wirkungen werden in der Regel durch Abbau der
Medikamente (Metabolisierung) und anschließende
Ausscheidung (Exkretion) über die Niere oder die
Galle beendet. Dieser als Pharmakokinetik bezeich-
nete Vorgang steht im Zusammenspiel mit der Phar-
makodynamik, der Wirkung von Pharmaka auf den
Organismus. Um einen pharmakologischen Effekt
zu erzielen, wird ein Medikament in der Regel nicht
direkt an den Ort der Wirkung appliziert. In den mei-
sten Fällen wird es appliziert und erreicht dann über
die Blutbahn den Wirkort (. Abb. 2.1). Welche Kon-
zentration ankommt, hängt von der Dosis, aber dar-
über hinaus von den Gegebenheiten des Organismus
ab. Das Medikament muss Barrieren überwinden,
den First-pass-Effekt in der Leber überstehen und im
Körper verteilt werden. Erst dann bindet es an seinen
Zielrezeptor und entfaltet seine Wirkungen. Die Bin-
Das Medikament löst sich wieder vom Rezeptor und
wird schließlich unverändert oder nach Biotransfor-
mation über die verfügbaren Wege ausgeschieden, im
Wesentlichen über Niere und Galle.
erwünschte und
unerwünschte
Wirkungen
(Akkumulation), z. B. in Gehirn oder Fettgewebe, und verzö-
gert wieder freigesetzt und verteilt. Pharmaka und ihre Meta-
boliten werden entweder unverändert oder nach Metabolisie-
rung ausgeschieden (Exkretion). Metabolisierung und Exkre-
tion zusammengenommen werden als Elimination bezeich-
net. Absorption, Distribution, Metabolisierung und Exkretion
(ADME) sind die wesentlichen Prozesse der Pharmakokinetik,
über die der Organismus auf den Fremdstoff wirkt. Prozesse,
über die der Stoff auf den Organismus wirkt, gehören zur Phar-
makodynamik
2.2 · Pharmakokinetik
Pharmakokinetische Prozesse bestimmen wesent-
lich Intensität und Dauer von pharmakodynamischen
Prozessen. Eine seltene aber häufig gefürchtete Ver-
änderung ist bei Dauermedikation die Entwicklung
einer Toleranz. Sie ist in der Praxis für Benzodiaze-
pine, Psychostimulanzien oder Opiate bedeutsam. Bei
Kombination von Medikamenten kann es zu pharma-
kokinetischen oder pharmakodynamsichen Wechsel-
wirkungen kommen, die beachtet werden müssen.
In der Kinder- und Jugendpsychiatrie muss auch
der jeweilige Entwicklungsstand des Kindes bzw. Ado-
leszenten bei der Behandlung mit Psychopharmaka
berücksichtigt werden. Dabei werden entwicklungs-
abhängige physiologische und psychopathologische
Besonderheiten berücksichtigt. Sowohl die Pharma-
kokinetik als auch die Pharamkodynamik unterlie-
gen von der Neonatalperiode, über das Kindesalter
und die Pubertät hinweg bis hinein in die Adoleszenz,
bedeutenden Entwicklungsprozessen. Unter Zugrun-
delegen von Plasmaspiegelbestimmmungen ist für die
psychotropen Substanzen eine deutliche Altersabhän-
gigkeit der auf die Medikamtendosis bezogenen Plas-
makonzentrationen dokumentiert. Ursachen hier-
für sind u. a. Veränderungen der Hormone, des auto-
nomen Nervensystems, der Fettmasse und der Pro-
teinbindung. Zusätzlich bestehen noch alterstypische
Veränderungen im ZNS, wie z. B. unterschiedliche
Rezeptordichten und -affinitäten (Schulz u. Fleisch-
haker 2005).
2.2 Pharmakokinetik
Die Pharmakokinetik beschreibt und erklärt insbe-
sondere den zeitlichen Konzentrationsverlauf der
Medikamente und ihrer Metabolite in Flüssigkeiten
und Geweben des Körpers. Medikamente und so auch
Psychopharmaka werden vom Organismus in der
Regel als Fremdstoffe erkannt. Viele Mechanismen
sorgen dafür, dass unser Körper mit diesen Fremd-
stoffen nicht oder nur wenig belastet wird. Psycho-
pharmaka müssen nach meist oraler Einnahme im
Magen oder Darm freigesetzt werden (Liberation).
Während der Passage durch den Magen-Darm-Trakt
werden sie aufgenommen (Absorption). In der Leber
werden sie chemisch modifiziert (Metabolismus) und
schließlich während der Verteilung im Körper (Dis-
tribution) die Blut-Hirn-Schranke überwinden, um
im Gehirn wirksam zu werden, bevor sie dann wie-
der ausgeschieden werden (Exkretion). Absorption,
Distribution, Metabolisierung und Exkretion werden
unter der Abkürzung ADME zusammengefasst.
13 2
Definition
Die drei wichtigsten physiologischen Variablen,
die den zeitabhängigen Verlauf der Arzneimittel-
konzentrationen im Blut bestimmen, sind
5 Bioverfügbarkeit (F) Anteil des applizierten
Medikamentes, welcher den Wirkort erreicht.
5 Verteilungsvolumen (V) Quotient der
Pharmakonkonzentration im Körper zur
Konzentration im Plasma.
5 Clearance (CL) Blut- oder Plasmavolumen,
aus dem ein Pharmakon in einer definierten
Zeit eliminiert wird.
Für die Praxis ist außerdem relevant:
5 Eliminationshalbwertszeit (t1/2) Zeit, inner-
halb derer die Konzentration des Pharma-
kons im Plasma um die Hälfte abnimmt.
Bioverfügbarkeit
Unter Bioverfügbarkeit (F) wird die Verfügbarkeit
eines Pharmakons für systemische Wirkungen ver-
standen. Nach dieser Definition ist ein Pharmakon
nach i.v.-Gabe zu 100% bioverfügbar. Aus dem Ver-
gleich der Flächen unter den Konzentrations-Zeit-
Kurven nach intravenöser und extravasaler Gabe
errechnet sich die relative Bioverfügbarkeit. Für die
meisten Psychopharmaka liegt sie über 50%. Sie kann
jedoch nach oraler Einnahme bei der ersten Passage
durch die Leber individuell sehr unterschiedlich sein
und durch enzymatischen Abbau erheblich einge-
schränkt werden, durch den sog. First-pass-Effekt. Bei
eingeschränkter Leberfunktion oder im Alter kann
die Bioverfügbarkeit erhöht sein.
Verteilungsvolumen
Das Verteilungsvolumen (V) ist ein Maß für die Ver-
teilung der Plasmakonzentration (C) und der im
Organismus vorhandenen Gesamtmenge (M) des
Pharmakons:
V = M/C
Die meisten Psychopharmaka weisen wegen ihrer
guten Fettlöslichkeit hohe Verteilungsvolumina auf.
Für Amitriptylin beträgt z. B. das Verteilungsvolumen
15 l/kg. Daraus ist abzulesen, dass Amitriptylin bevor-
zugt im Gewebe gebunden wird. Aus dem Vertei-
lungsvolumen kann allerdings nicht geschlossen wer-
den, wie hoch die Konzentrationen im Gehirn oder in
anderen Organen sind.
 14 Kapitel 2 · Pharmakokinetik, Pharmakodynamik und Interaktionen
Clearance
1 Die Clearance ist ein Maß für die Fähigkeit des Orga-
nismus, ein Pharmakon zu eliminieren. Die Clearance
umfasst die Exkretionsleistung der Niere und andere
2 Prozesse, etwa die Metabolisierung in der Leber oder
die Ausscheidung über die Galle. Die totale Clearance
3 (CL) ist die Summe aus renaler Clearance (CLR) und
extrarenaler Clearance (CLNR) und lässt sich nach
i.v.-Gabe einer Einzeldosis eines Medikaments durch
4 Messung der Plasmakonzentrationen nach folgender
Beziehung ermitteln:
5 CL = M/AUC
Dabei ist M die in den systemischen Kreislauf
6 gelangte Menge des Pharmakons und AUC die Flä-
che unter der Konzentrations-Zeit-Kurve. In der Pra-
xis wird die Clearance unter Einbeziehung der Biover-
7 fügbarkeit (F) berechnet:
CL = F × Dosis/AUC
8 der Regel keine Rolle spielt, da das Medikament nach
Eliminationshalbwertszeit
9 Die Eliminationshalbwertszeit (t1/2), auch terminale
oder dominierende Halbwertszeit genannt, gibt die
Zeit an, in der die Konzentration des Medikaments
10 im Plasma um die Hälfte abgenommen hat. Die Eli-
minationshalbwertszeit ergibt sich aus dem zeitlichen
11 Verlauf der Konzentration im Plasma nach Abschluss
einer Verteilungsphase aus der Eliminationskonstan-
te ke:
12
ke = ln2/t1/2
13 demnach ist:
t1/2 = ln2/ke = 0,693/ke
14
Gleichgewichtszustand (Steady State)
15 Bei Kenntnis der pharmakokinetischen Kenngrößen
lässt sich der zeitliche Verlauf einer Medikamenten-
konzentration im Blut berechnen. Ist der therapeu-
16 tische Bereich bekannt, so lassen sich daraus die für
eine Wirkung notwendige Dosis und die Wirkdau-
er ermitteln. Dies ist für eine Einmalgabe möglich.
17 Noch wichtiger als Berechnungen nach Einmaldosen
sind in der Psychiatrie pharmakokinetische Berech-
18 nungen für wiederholte Dosierungen, da die meisten
Psychopharmaka über lange Zeiträume verabreicht
werden. Nach etwa 5 Halbwertszeiten eines Medika-
19 ments wird ein Gleichgewichtszustand (Steady State)
erreicht. Auch in dieser Phase sind die Konzentra-
20 tionen im Blut nicht konstant, sondern mehr oder
weniger fluktuierend. Fluktuationen können für den
Patienten problematisch sein, wenn im Verlauf des
Tages zu hohe toxische oder zu niedrige unwirksame
Konzentrationen eingestellt werden. Die Amplitude
ist abhängig von der Halbwertszeit und vom Vertei-
lungsvolumen.
Die im Steady State zu erwartende mittlere Plas-
makonzentration (Css) eines Medikaments lässt sich
aus den pharmakokinetischen Kenndaten Bioverfüg-
barkeit (F), Clearance (CL) sowie der Dosis (D) und
dem Dosierungsintervall (τ) berechnen:
Css = (F×D)/τ×1/CL
2.2.1 Pharmakokinetische Phasen
Die meisten Psychopharmaka werden oral als Tablet-
ten eingenommen. Bei dieser Darreichungsform kann
die Freisetzung (Liberation) für die Pharmakokinetik
bedeutsam sein, während sie bei i.v.- oder i.m.-Gabe in
der Verabreichung zu 100% verfügbar ist. Tabletten-
formulierungen können den Verlauf der Konzentrati-
onen im Blut und, daraus resultierend, auch den Wirk-
eintritt und die Wirkdauer beeinflussen. Bei Darrei-
chung der Wirksubstanz als Lösung ist die orale Ver-
fügbarkeit rasch, da das Medikament vor der Resorp-
tion nicht gelöst werden muss.
Es gibt auch retardierte Psychopharmakaprä-
parate, z. B. von Clomipramin oder Venlafaxin, bei
denen durch galenische Zubereitung eine langsame
Freisetzung des Wirkstoffs erreicht wurde. Dies kann
bei Substanzen mit kurzer Halbwertszeit (<4 h) vor-
teilhaft sein; es muss dann weniger oft dosiert werden
als bei Gabe einer nichtretardierten Form.
Eine weitere Möglichkeit, die Freisetzung eines
Medikaments zu verzögern und lange Zeit anhaltende,
wirksame Konzentrationen im Blut aufzubauen, ist
die Verwendung von chemisch gebundenen Depot-
präparaten (z. B. Haloperidol- oder Fluphenazindeka-
noat). Bei diesen Depotpräparaten sind Antipsychoti-
ka mit Dekansäure oder anderen langkettigen Fettsäu-
ren über eine obligate Hydroxygruppe verestert. Nach
Gabe des Depots wird die Esterbindung enzyma-
tisch gespalten. Dadurch wird eine über 1–4 Wochen
anhaltende Wirkung erreicht. Depotformen, die als
Erhaltungstherapie oder für die Rezidivprophylaxe in
der Psychopharmakotherapie sehr sinnvoll sein kön-
nen, dürfen aber nur angewandt werden, wenn vorher
die Verträglichkeit und Wirksamkeit der oralen The-
rapie gesichert wurden.
2.2 · Pharmakokinetik
Absorption
Die erste pharmakokinetische Phase im engeren Sinne
ist die Absorption. Bei einem oral eingenommenen
Psychopharmakon ist dies die enterale Resorption.
Diese hängt ab von der Molekülgröße und von physi-
kochemischen Eigenschaften des Pharmakons, insbe-
sondere Ionisierbarkeit und Fettlöslichkeit. Die mei-
sten Psychopharmaka passieren die Magen-Darm-
Wand und müssen dabei, ebenso wie bei der spä-
teren Wanderung zum Erfolgsorgan, viele biologische
Membranen überwinden.
Distribution
Nachdem Psychopharmaka in die systemische Zir-
kulation gelangt sind, werden sie mit dem Blutstrom
im Körper verteilt. Im Blut werden die meisten Psy-
chopharmaka nicht frei, sondern an Proteine gebun-
den transportiert. Das Gehirn ist gut durchblutet,
und ein dichtes Netzwerk feinster Kapillaren sorgt
für einen raschen Stoffaustausch zwischen Blut- und
Hirnmilieu (Graff u. Pollack 2004). Die meisten Psy-
chopharmaka sind lipophil, daher gelangen sie rasch
in ihr Zielgewebe, wahrscheinlich über passive Dif-
fusion. Der Übertritt in das Zentralnervensystem ist
allerdings erschwert, da das Gehirn durch sehr effek-
tive Barrieren – die Blut-Hirn-Schranke und die Blut-
Liquor-Schranke – vor dem Eindringen von Fremd-
stoffen geschützt ist.
Metabolisierung
Bis auf wenige Ausnahmen, z. B. Lithium oder Ami-
sulprid, die im Wesentlichen unverändert über die
Niere ausgeschieden werden, werden die meisten
Psychopharmaka umfangreich metabolisiert. Dabei
werden Phase-I- und Phase-II-Reaktionen durch-
laufen. Wichtigster Ort der Metabolisierung ist die
Leber.
In Phase-I werden die meist lipophilen Psycho-
pharmaka chemisch »funktionalisiert«, indem z. B.
eine Hydroxylgruppe eingeführt oder eine Sauerstoff-
gruppe freigesetzt wird. In der Leber können auch
Metabolite entstehen, die pharmakologisch aktiv sind.
Es gibt auch sog. Prodrugs, bei denen die Muttersub-
stanz nur eine Vorstufe darstellt, die durch Metabo-
lisierung in der Leber aktiviert werden. So werden
aus dem pharmakologisch inaktiven Amitriptylin-N-
Oxid die aktiven Metabolite Amitriptylin und Nortri-
ptylin.
Durch Phase-I-Reaktionen werden Psychophar-
maka in der Regel hydrophiler, sind aber oft noch
nicht nierengängig und damit ausscheidbar. Phase-I-
Reaktionen sind häufig die Vorbereitung für Phase-II-
Reaktionen, bei denen Moleküle konjugiert werden.
15 2
Psychotrope Medikamente, die eine geeignete funk-
tionelle Gruppe für eine Konjugationsreaktion besit-
zen, gehen in der Regel ohne Umweg über eine Phase-
I-Reaktion in eine Phase-II-Reaktion, so z. B. Oxaze-
pam oder Lorazepam durch O-Glucuronidierung.
Eine besonders wichtige Phase der Metabolisie-
rung ist die bereits erwähnte erste Passage durch die
Leber, der sog. First-pass-Effekt. Über den Pfortader-
kreislauf fluten aus dem Darm hohe Konzentrationen
der Medikamente an. Wenn das Medikament über
Enzyme abgebaut wird, die in der Leber in großer
Menge vorhanden sind, kann dies zu einer sehr effek-
tiven Elimination und damit einer geringen syste-
mischen Bioverfügbarkeit führen.
Am Abbau von Psychopharmaka sind zahlreiche
Enzyme beteiligt:
5 Enzyme der Cytochrom-P450-Familie,
5 Aldehydoxidasen,
5 Alkoholdehydrogenasen,
5 Epoxidhydrolasen,
5 Esterasen,
5 Flavinmonooxygenasen oder Monooxygenasen
bei Phase-I-Reaktionen und
5 UDP-Glucuronyltransferasen, Sulfotransferasen
oder Katechol-O-Methyltransferase bei Phase-II-
Reaktionen.
Von besonderer Relevanz für den Metabolismus von
Psychopharmaka sind Isoenzyme von Cytochrom-P450
(CYP), die insgesamt eine große Familie von Enzy-
men darstellen (Ingelman-Sundberg 2004). Mittler-
weile sind mehr als 1000 verschiedene Gene im Tier-
und Pflanzenreich bekannt, die für distinkte CYP-Iso-
enzyme kodieren. Der Mensch besitzt 39 funktionelle
Isoenzyme (Nelson et al. 2004). Die Enzyme der CYP-
Familie sind nicht nur für den Ab- und Umbau von
Fremdstoffen, sondern auch für die Verwertung und
den Metabolismus von fettlöslichen physiologischen
Substraten verantwortlich. Die einzelnen Isoenzyme
werden CYP-Familien (arabische Ziffern) und -Unter-
familien (großer Buchstabe) zugeordnet. Am Abbau
von Psychopharmaka sind im Wesentlichen die Iso-
enzyme CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP3A4,
CYP2D6 beteiligt. Sie werden zu 90–95% in der Leber
exprimiert. Das in der menschlichen Leber am stär-
ksten exprimierte Isoenzym ist CYP3A4. Es macht
im Durchschnitt 30% der CYP-Isoenzyme aus. Die
Expression der einzelnen CYP-Isoenzyme kann inter-
und intraindividuell stark variieren. Dies hängt einer-
seits von der genetischen Ausstattung (Genotyp) des
Patienten ab (Kirchheiner et al. 2005), variiert aber
auch in Abhängigkeit von Alter, Lebensgewohnheiten,
Erkrankung, Medikation oder anderen Faktoren. Rau-
 16 Kapitel 2 · Pharmakokinetik, Pharmakodynamik und Interaktionen
cher können z. B. eine höhere CYP1A2-Aktivität in
1 der Leber aufweisen als Nichtraucher.
Die meisten Psychopharmaka werden von mehr
als einem Isoenzym abgebaut, denn CYP-Enzyme
2 besitzen eine breite und überlappende Substratspezi-
fität, und die Rolle der einzelnen Isoenzyme kann mit
3 der Konzentration variieren. Es gibt allerdings auch
Medikamente, die so gut wie ausschließlich über ein
einziges Isoenzym abgebaut werden, z. B. Nortripty-
4 lin über CYP2D6.
Wichtig
5 Das Konzept geht auf Überlegungen von Paul Ehr-
Alle Psychopharmaka, die Substrate von CYP-Iso-
6 enzymen sind, sind auch mögliche Inhibitoren die-
ser Enzyme und können so pharmakokinetische
Arzneimittelwechselwirkungen verursachen. Eini-
7 ge neue Antidepressiva sind hochpotente Inhibi-
toren von CYP-Enzymen. Fluvoxamin hemmt z. B.
CYP1A2 und CYP2C19 und Fluoxetin und Paroxe-
8 tin hemmen CYP2D6. Diese Antidepressiva sind
daher bei gleichzeitiger Anwendung mehrerer
9 Medikamente vorsichtig einzusetzen.
Alle Enzyme, die an der Metabolisierung von Psycho-
10 pharmaka oder anderen Fremdstoffen beteiligt sind,
werden genetisch und epigenetisch reguliert. Da die
11 Umwelt sehr variabel ist, ist es nicht erstaunlich, dass
sich im Verlauf der Evolution viele fremdstoffmeta-
bolisierende Enzyme entwickelt haben und eine hohe
12 genetische Variabilität in der Ausstattung der Leber
mit diesen Enzymen vorliegt (Evans u. Relling 1999).
13 Genetische Unterschiede sind daher eine Ursache für
die hohe interindividuelle Variabilität, die sich für
Plasmakonzentrationen verschiedener Patienten bei
14 gleicher Dosis findet, und letztendlich auch ein Grund
für die Heterogenität im Ansprechen auf Psychophar-
15 maka oder andere Medikamente. Kommen genetische
Varianten in einer Häufigkeit von mindestens 1% in
der Population vor, so spricht man definitionsgemäß
16 von einem genetischen Polymorphismus. Als klinisch
relevant wird er für ein Medikament dann angesehen,
wenn mindestens 30% der Dosis durch das betreffen-
17 de Enzym metabolisiert werden (Griese et al. 1998).
18 Exkretion
Die Ausscheidung oder Exkretion umfasst alle Pro-
zesse, durch die Fremdstoffe und ihre Metabolite nach
19 außen befördert werden. Ausscheidungsorgane sind
die Niere, die Leber im Verbund mit der Galle, die
20 Lunge, die Haut und der Speichel. Für mehr als 90%
der Psychopharmaka stellt die Niere das Hauptexkre-
tionsorgan dar. An der renalen und biliären Exkreti-
on sind in der Regel Transportproteine beteiligt, über
die die Psychopharmaka bzw. ihre Metabolite unter
Energieverbrauch entsorgt werden. Psychopharma-
ka, die mit Glucuronsäure konjugiert sind, werden im
proximalen Tubulus unter Energieverbrauch ausge-
schleust.
2.3 Pharmakodynamik
Pharmakodynamik umfasst Wirkungen und Wirkme-
chanismen von Medikamenten auf den Organismus.
lich und John Newport Langley zurück. Es geht davon
aus, dass jedes Medikament an einen Rezeptor bin-
den muss, um zu wirken. Pharmakarezeptoren in die-
sem Sinne können unterschiedlichster funktioneller
Natur sein, z. B. Enzyme, Hormonrezeptoren, Neu-
rotransmitterrezeptoren, Transportproteine, Ionen-
kanäle oder DNA. Die meisten Psychopharmaka grei-
fen direkt oder indirekt in die Neurotransmission ein,
im Wesentlichen in die neuro-neuronale Übertragung
(. Abb. 2.2).
Psychopharmaka modulieren somit die Signalü-
bertragung innerhalb der Synapse durch Aktivierung
oder Hemmung, was zu unterschiedlichen Effekten
führt (. Tab. 2.1).
Rezeptorbindung
Nach dem Konzept, dass jedes Medikament über einen
Rezeptor wirkt, unterscheidet man zwei Arten von
Wirkungen: eine stimulierende und eine hemmende.
Dabei wird eine Substanz als stimulierend angese-
hen, wenn sie die Wirkung des endogenen Liganden
imitiert und als inhibitorisch, wenn sie die Wirkung
hemmt. Substanzen, die die Rezeptorfunktion aktivie-
ren, werden als Agonisten bezeichnet. Eine Substanz,
welche am Rezeptor die Bindungsstelle für den endo-
genen Transmitter blockiert, aber selbst keine Aktivie-
rung auslöst, ist ein Antagonist, genauer ein kompeti-
tiver Antagonist.
Die Wirkstärke von Agonisten und Antagonisten
ist abhängig von der Bindung an den Rezeptor. Eine
Kennzahl, die dies umschreibt, ist die Affinität des
Pharmakons zum Rezeptor, die Gleichgewichtsdisso-
ziationskonstante KD. Sie kann experimentell durch
Bindungsstudien mit radioaktiv markierten Liganden
einfach ermittelt werden kann. Der Wert von KD ent-
spricht der Konzentration, die notwendig ist, um die
Hälfte der Rezeptoren mit dem Pharmakon zu beset-
zen. Die Dimension ist mol/l. Wirksame Psycho-
pharmaka haben KD-Werte im Bereich von wenigen
nmol/ l.
2.3 · Pharmakodynamik
NT-Metaboliten
NT
Präsynaptisches
Neuron 3
NT
2 NT
. Abb. 2.2. Schematische Darstellung einer Kontaktstelle
zwischen einem präsynaptischen und postsynaptischen Neu-
ron. Solche Kontaktstellen (Synapsen) im Gehirn sind der wich-
tigste Angriffsort von Psychopharmaka. Im präsynaptischen
Neuron wird Neurotransmitter (NT) gebildet und vesikulär
gespeichert. Nach Reizung des Neurons wird der NT in den
synaptischen Spalt freigesetzt. Der NT bindet an postsynap-
tische (1) und präsynaptische (2) Rezeptoren, letztere (2) wer-
den auch Autorezeptoren genannt. Der NT wird durch Trans-
porter (3) unter Verbrauch von Energie wieder in das präsynap-
tische Neuron aufgenommen. Dies ist für die meisten NT der
Definition
Agonist: Substanz, die an einen Rezeptor bindet
und diesen stimuliert.
Antagonist: Substanz, die an einen Rezeptor bin-
det, ohne diesen zu stimulieren, die jedoch die
Stimulation durch einen Agonisten hemmt.
Intrinsische Aktivität: stimulierende Wirkung
eines Agonisten.
Rezeptor-Signal-Transduktion
Es gibt zwei große Klassen von Neurotransmitter-
Rezeptoren, ionotrope Rezeptoren und metabotro-
pe Rezeptoren. Zu den ionotropen Rezeptoren, auch
Ionenkanal-gekoppelte-Rezeptoren genannt, mit psy-
chopharmakologischer Relevanz gehören GABAA-
Rezeptoren, über die Benzodiazepine wirken, oder
Acetylcholin-Rezeptoren. Sie bilden einen Ionenka-
nal, der bei Aktivierung durch einen Agonisten geöff-
net wird, bei GABAA-Rezeptoren führt der vermehr-
te Einstrom von Chlorid-Ionen zu einer Hyperpola-
risation der Zelle und damit zu einer Hemmung der
Reizweiterleitung. Die Mehrzahl der Psychophar-
17 2
Postsynaptisches
NT Neuron
1
wichtigste Inaktiverungsmechanismus. Ein weiterer Inaktivie-
rungsmechanismus ist enzymatischer Abbau durch z. B. Mono-
aminoxidase in der äußeren Mitochondrienmembran (4). Viele
Antidepressiva wirken durch Hemmung der Wiederaufnahme
(3) oder durch Hemmung des NT-Abbaus (4), Antipsychotika
durch Hemmung von post- und präsynaptischen Rezeptoren
(1 und 2), anxiolytisch oder hypnotisch wirksame Benzodia-
zepine fördern die Aktivierung postsynaptischer Rezeptoren
durch den inhibitorischen Neurotransmitter Gammaamino-
buttersäure (GABA), Lithium wahrscheinlich durch Angriff von
Signalkaskaden, die Rezeptoren nachgeschaltet (1) sind
makawirkungen wird über metabotrope Rezeptoren
vermittelt, die auch G-Protein-gekoppelte-Rezep-
toren genannt werden. G-Proteine sind Bestandteile
einer den Rezeptoren nachgeschalteten Signalkaska-
de. Durch Aktivierung von G-Proteinen kommt es in
der Zelle zu einer Veränderung des Stoffwechsels mit
An- oder Abschalten von verschiedenen Effektorsy-
stemen, z. B. der Bildung von zyklischem Adenosin-
monophosphat (cAMP).
Irreversible Wirkungen
Normalerweise ist die Bindung eines Medikamentes
an seinen Rezeptor reversibel. Die Wirkung lässt nach,
indem das Pharmakon vom Rezeptor dissoziiert. Es
gibt jedoch Wirkstoffe, die mit ihrem »Rezeptor« eine
kovalente Bindung eingehen und diesen damit in sei-
ner Funktion lahm legen. Meist handelt es sich dabei
um Giftstoffe. Ein Pschopharmakon mit einem sol-
chen Wirkprinzip ist der Monoaminoxidasehemmer
Tranylcypromin. Es bindet im aktiven Zentrum des
Enzyms und inaktiviert damit das Enzym. Die mess-
bare Hemmwirkung lässt erst nach, indem neues
Enzym gebildet wird.
 18 Kapitel 2 · Pharmakokinetik, Pharmakodynamik und Interaktionen

. Tab. 2.1. Beispielhafte Zielstrukturen von Psychopharmaka und deren Wirkung

1
Zielstrukturen Medikament und pharmakologischer Klinische Effekte
Effekt in der Synapse
2 Enzyme

3 Acetylcholinesterase Donepezil (Antidementivum) wirkt hem-

mend; Anstieg der Konzentration des Neu-
Gesteigerte Vigilanz
NW: Schwindel, Übelkeit, Erbrechen,
rotransmitters Acetylcholin Diarrhö, Tremor, Schlaflosigkeit, Verwirrt-
4 heit, Delir, Muskelkrämpfe

Monoaminoxidase Tranylcypromin (Antidepressivum); Anstieg Langfristig depressionslösend

5 der Konzentrationen der Monoamine Nor-
adrenalin, Serotonin und ggf. Dopamin
NW: Kurzfristig Übelkeit, Schlafstörungen

6 Transporter

Dopamin-Transporter Cocain (Suchtmittel) wirkt hemmend; An- Gesteigerte Aufmerksamkeit, Euphorie

stieg der Konzentrationen von Dopamin NW: Schlaflosigkeit, Appetitminderung
7
Noradrenalin- Reboxetin (Antidepressivum) wirkt hem- Langfristig depressionslösend
Transporter mend; Anstieg der Konzentration von Nor- NW: Kurzfristig Tremor, Unruhe, Kopf-
8 adrenalin schmerzen, Miktionsstörungen, Schwin-
del, Schwitzen

9 Serotonin-Trans- Fluoxetin (Antidepressivum) wirkt hem- Langfristig depressionslösend

porter mend; Anstieg der Konzentration von NW: Kurzfristig Appetitminderung, Übel-
Serotonin keit, Diarrhö, Kopfschmerzen, Schlaf-
10 störungen, Unruhe, Schwitzen, sexuelle
Funktionsstörung

11 Rezeptoren

Dopamin-Rezeptoren Haloperidol (Antipsychotikum) wirkt hem- Antipsychotische Wirkung

12 mend; blockiert die Rezeptorstimulation NW: Extrapyramidal-motorische Stö-
rungen, Prolaktinanstieg, antiemetisch,
sexuelle Funktionsstörungen, Störungen
13 der Thermoregulation, neuroleptisches
Syndrom

14 GABAA-Rezeptoren Diazepam (Anxiolytikum); wirkt funktio- Stimulation wirkt angstlösend, schlaf-

nell agonistisch auf den GABA-induzierten induzierend, muskelrelaxierend
Chlorid-Ionenstrom NW: Dysarthrie, Ataxie, Apathie, Schwäche
15 Unerwünschte Effekte treten in Abhängigkeit von der Dosis und von der individuellen Disposition in unterschiedlicher Häufigkeit auf.
NW Nebenwirkungen
16
17 2.4 Arzneimittel- Die meisten pharmakokinetischen Interaktionen von
wechselwirkungen Psychopharmaka betreffen nach derzeitiger Kennt-
nis die Metabolisierung in der Leber. Enzyme der
18 Wenn sich die Wirkung eines Medikaments durch Biotransformation werden gehemmt oder induziert.
die Zugabe eines zweiten Medikaments ändert, liegt Dadurch steigen oder fallen die Wirkspiegel des Medi-
eine Wechselwirkung vor. Diese kann pharmakodyna- kaments ab. Wenn das Medikament einen engen the-
19 mischer oder pharmakokinetischer Natur sein (Jeffer- rapeutischen Bereich hat und die Hemm- oder Induk-
son 1998). tionseffekte ausgeprägt sind, kann es bei therapeutisch
20 Pharmakokinetische Wechselwirkungen sind in üblichen Dosen zu einer Intoxikation oder zum Wirk-
allen Phasen möglich, während der Resorption, der verlust kommen. Pharmakokinetische Arzneimittel-
Verteilung, der Metabolisierung und der Exkretion. wechselwirkungen sind in der Psychopharmakothera-
2.5 · Therapeutisches Drug-Monitoring
pie relevant. Es gibt eine Reihe von Psychopharmaka,
die Enzyme der Biotransformation hemmen. Von den
6 auf dem Markt befindlichen selektiven Serotoninwie-
deraufnahmehemmern (SSRI) sind 3 potente Hemm-
stoffe von CYP-Enzymen: Fluoxetin und Paroxetin
hemmen CYP2D6, Fluvoxamin hemmt CYP1A2 und
CYP2C19. Weil es viele Patienten gibt, die auf eine
Monotherapie nicht ansprechen, sind Kombinations-
behandlungen in der Praxis der Psychopharmakothe-
rapie nicht zu vermeiden. Um bei einer vorgesehenen
Medikamentenkombination abzuschätzen, ob mit
Wechselwirkungen zu rechnen ist, sind mehrere Fak-
toren zu beachten.
Wesentliche Faktoren, die bei Medikamen-
tenkombinationen zu beachten sind
5 Metabolisierende Enzyme und deren quanti-
tative Bedeutung für den Abbau
5 Substrateigenschaften an den arzneimittel-
metabolisierenden Enzymen
5 Hemmeigenschaften an den arzneimittelab-
bauenden Enzymen
5 Pharmakologische Eigenschaften der
Metabolite
5 Substrat- und Hemmeigenschaften der
Metabolite
5 Therapeutische Breite der Medikamente und
ihrer Metabolite
5 Individuelle Gegebenheiten des Patienten
(z. B. Metabolisierer-Status)
Pharmakokinetische Wechselwirkungen sind für den
verordnenden Arzt kaum überschaubar. Sie unterlie-
gen einer Systematik, die sich an Substrat- und Hemm-
eigenschaften arzneimittelabbauender Enzyme orien-
tiert und nicht an pharmakologischen Wirkmechanis-
men. Um die Vorhersage von Wechselwirkungen zu
erleichtern, sind Computerprogramme hilfreich. Über
das Internet verfügbar sind z. B. die Programme Psi-
acOnline (http://www.psiac.de), Kompendium-online
(http://www.psychiatrische-pharmakotherapie.de)
oder MediQ (http://www.mediq.ch).
2.5 Therapeutisches Drug-
Monitoring
Resorption, Metabolisierung, Verteilung oder Exkre-
tion von Psychopharmaka ist zwischen verschie-
denen Patienten in Abhängigkeit von Faktoren wie
Alter, Lebensgewohnheiten, Erkrankung oder Medi-
19 2
kation sehr unterschiedlich. Daher ist bei der Einstel-
lung eines Patienten auf ein Psychopharmakon nicht
sicher vorhersagbar, welche Medikamentenkonzen-
trationen aufgebaut werden. Bei der medikamentösen
Behandlung von Patienten mit psychischen Erkran-
kungen sind deshalb und auch wegen pharmakody-
namischer Varianzen Dosiskorrekturen oder Medika-
mentenwechsel an der Tagesordnung; auch die unsi-
chere Compliance ist ein Problem bei der Pharma-
kotherapie dieser Patienten. Diese Varianzen und die
pharmakokinetische Variabilität können durch Mes-
sung der Medikamentenkonzentrationen in Blutplas-
ma oder -serum kontrolliert und korrigiert werden.
Blutspiegelmessungen, sog. therapeutisches Drug-
Monitoring (TDM), sind die praktische Anwendung
von pharmakokinetischen Kenntnissen für die Thera-
pieoptimierung (Baumann et al. 2004; Hiemke et al.
2005; Jaquenout Sirot et al. 2006). Die Aufgabe von
TDM ist es herauszufinden, ob für die Therapie eines
individuellen Patienten eine wahrscheinlich wirksame
Dosis gewählt wurde. Dabei sind die angestrebten
Blutspiegel (Synonyme: Plasmaspiegel, Serumspiegel,
Plasmakonzentration oder Serumkonzentration) eine
wesentliche Orientierungsgröße. Man geht davon aus,
dass es für therapeutische und toxische Wirkungen
jeweils eine minimal effektive Konzentration gibt. Der
Bereich zwischen beiden Konzentrationen wird als
therapeutisches Fenster einer Substanz definiert.
Typische Indikationen für TDM
5 Vermeidung von Intoxikationen (z. B.
Lithium)
5 Verdacht auf Nichteinnahme der verordne-
ten Medikamente
5 Kein oder ungenügendes Ansprechen bei
klinisch üblicher Dosis
5 Ausgeprägte Nebenwirkungen bei klinisch
üblicher Dosis
5 Verdacht auf Arzneimittelinteraktionen
5 Kombinationsbehandlung mit einem
Medikament mit bekanntem pharmakokine-
tischem Interaktionspotenzial
5 Rezidiv unter Erhaltungsdosis
5 Bekannte pharmakogenetische Besonder-
heiten
5 Kinder und Jugendliche
5 Alterspatienten über 65 Jahre
 20 Kapitel 2 · Pharmakokinetik, Pharmakodynamik und Interaktionen

1 Fazit

Medikamente werden in der Regel oral verabreicht. Bevor

2 sie wirken können, müssen sie absorbiert und verteilt
werden. Im Körper werden sie chemisch umgewandelt,
3 bevorzugt in der Leber, und wieder ausgeschieden, meist
über die Niere oder Galle. Die Pharmakokinetik beschreibt
den zeitlichen Verlauf der Medikamente im Körper.
4 Wichtige pharmakokinetische Kenngrößen, die bei
verschiedenen Medikamenten sehr unterschiedlich sein
können und auch von Patient zu Patient variieren, sind die
5 Bioverfügbarkeit, die Clearance, das Verteilungsvolumen
und die Eliminationshalbwertszeit. Die Pharmakodyna-
6 mik beschreibt die Wirkung und Wirkmechanismen der
Medikamente. Die Kenntnis pharmakokinetischer und
-dynamischer Eigenschaften der Medikamente ist eine
7 wichtige Voraussetzung für eine erfolgreiche Anwendung.

8
2.6 Checkliste
9
?
10 1. Welches sind die wesentlichen Phasen der
Pharmakokinetik?
11 2. Was versteht man unter dem pharmakoki-
netischen Begriff Elimination?
3. Was beschreibt der Begriff Verteilungsvolu-
12 men?
4. Welche Enzyme sind mit Blick auf die Metab-
13 olisierung von Psychopharmaka besonders
relevant?
5. Welches Enzym wird durch Rauchen induzi-
14 ert?
6. Welche Psychopharmaka hemmen das CYP-
15 Isoenzym 2D6
7. Welche beiden Typen von Neurotransmitter-
rezeptoren gibt es?
16 8. Wie wirkt Tranylcypromin?
9. Was besagt das Rezeptor-Konzept von
Ehrlich und Langley?
17 10. Welche Gründe gibt es, Plasmaspiegel-
konzentrationen bei Gabe eines Psychophar-
18 makons zu messen?

19
20
3.1 ·
21 3

Arzneimittelinformation

3.1 Information und Aufklärung – 22

3.1.1 Informationen für Therapeuten – 22
3.1.2 Informationen für Patienten und Angehörige – 22

3.2 Informationsquellen – 22
3.2.1 Wissenschaftlich überwachte Information – 22
3.2.2 Primärliteratur – 23
3.2.3 Sekundärliteratur – 23
3.2.4 Tertiärliteratur – 23
3.2.5 Institutionell überwachte Information – 23
3.2.6 Datenbankgestützte Information – 25

3.3 Bewertung von Informationen und

evidenzbasierter Medizin – 26

3.4 Neue Informationen – 27

3.4.1 Neu beobachtete nützliche Wirkungen – 27
3.4.2 Neu beobachtete unerwünschte Wirkungen – 27

3.5 Checkliste – 28
 22 Kapitel 3 · Arzneimittelinformation
3.1 Information und Aufklärung
1 unsichert werden, wenn sie die Informationen nicht
Definition
2 Für eine erfolgreiche Pharmakotherapie ist eine
valide und zuverlässige Information äußerst wich-
3 tig: Für Therapeuten, um nach dem neusten Stand
behandeln zu können und für Patienten, um um-
fassend über Wirkungsweise und Risiken infor-
4 miert zu sein. Wichtige Informationsquellen sind
hierbei der Beipackzettel, Fachliteratur sowie das
5 Internet mit zahlreichen Datenbanken, wie z. B.
Cochrane Library, PubMed u. a.
6 gesetzten Arzneimittel sind für eine solche Anwen-
3.1.1 Informationen für Therapeuten
7 Bezugspersonen (Eltern, Lehrer) aufgeklärt werden.
Erfahrene Therapeuten wenden bevorzugt Medika-
8 mente an, mit denen sie eigene Erfahrungen erwor-
ben haben. Das betrifft therapeutisch erwünschte
Eigenschaften ebenso wie unerwünschte Arzneimit-
9 telwirkungen und Wechselwirkungen. Neue Erkennt-
nisse mit den alten Wirkstoffen, die Einführung neu-
er Medikamente und Nichtansprechen der Patienten
10 machen es notwendig, dass auch der erfahrene The-
rapeut sich stetig neu informieren muss. Es ist für den
11 praktisch tätigen Therapeuten dabei von Bedeutung,
wie mit der Fülle angebotener Information umzuge-
hen ist, um eine Therapie nach dem aktuellen Stand
12 des Wissens anzuwenden.
13
3.1.2 Informationen für Patienten und
Angehörige
14
Vor Beginn einer medikamentösen Therapie muss
15 der Patient, und wenn erforderlich auch die Angehö-
rigen, über die Notwendigkeit der Anwendung des
Arzneimittels und auch über die damit verbundenen
16 Risiken aufgeklärt werden. Dies beinhaltet die Infor-
mation über die Dosis und die erwarteten therapeu-
tischen Effekte, aber auch unerwünschte Wirkungen.
17 Der Patient soll verstehen, warum eine medikamen-
töse Behandlung für ihn sinnvoll ist. Er muss auch
18 über mögliche unerwünschte Wirkungen aufgeklärt
werden. Dies muss umso ausführlicher sein, je risiko-
reicher das Medikament ist. Ein Hinweis auf den Bei-
19 packzettel ist nicht ausreichend und nach Rechtspre-
chung auch nicht das Unterzeichnen eines standardi-
20 sierten Aufklärungsbogens. Es muss eine mündliche
Aufklärung durch den Therapeuten stattfinden. Dabei
sollte vom Therapeuten bedacht werden, dass Pati-
enten durch die Informationen im Beipackzettel ver-
ausreichend verstehen. Die Aufklärung des Patienten
muss dokumentiert werden, z.B. durch einen Vermerk
in der Krankenakte.
Die ausführliche Aufklärung gilt ganz beson-
ders für Medikamente die »off-label« verordnet wer-
den, d.h. es besteht keine Zulassung des Medikaments
für die geplante Indikation. Ein Beispiel ist der Ein-
satz von selektiven Serotoninrückaufnahmehemmern
(SSRI) bei der Behandlung von depressiven Syndro-
men bei kinder- und jugendpsychiatrischen Erkran-
kungen. Dies entspricht einem sog. individuellen
Heilversuch. 70% der im Kindes- und Jugendalter ein-
dung nicht geprüft oder zugelassen. In der Kinder-
und Jugendpsychiatrie müssen der Patient und die
Darüber hinaus wird sich der Patient über die
verordneten Medikamente in der Apotheke oder aus
anderen Quellen informieren. Dazu zählt auch das
Internet. Es ist hilfreich, wenn der Therapeut Hinwei-
se auf gute Information geben kann, und er sollte die
Formulierungen und Inhalte des Beipackzettels ken-
nen.
3.2 Informationsquellen
3.2.1 Wissenschaftlich überwachte
Information
Wenn für ein Medikament eine Zulassung zur
Behandlung einer Erkrankung beantragt wird, dann
sind vom Hersteller umfangreiche präklinische und
klinische Daten erhoben worden, die der Behörde mit
den Zulassungsunterlagen vorgelegt werden (Kohnen
u. Beneš 2008). Die wesentlichen Inhalte werden in
der Investigator-Broschüre zusammengefasst, die in
der Regel auch nach der Zulassung nicht allgemein
zugänglich ist. Nach der Zulassung werden die auf 4–
10 Seiten kondensierten präklinischen und klinischen
Eigenschaften international in den Summary of Pro-
duct Characteristics (SPC) und national in den Fach-
informationen zusammengestellt. Diese Informati-
onen sind allgemein zugänglich, und in ihnen findet
der Anwender auch die wesentlichen pharmakolo-
gischen Eigenschaften der Arzneimittel beschrieben.
Viele Untersuchungen aus der Medikamententwick-
lung werden als Originalarbeiten (s. unten) publiziert,
sowohl vor als auch nach der Zulassung. Nach der
Zulassung entstehen durch Folgeuntersuchungen, oft
unabhängig vom Hersteller, neue Erkenntnisse. Viele
3.2 · Informationsquellen
Wechselwirkungen von Medikamenten sind z. B. erst
nach der Zulassung entdeckt worden oder man findet
Hinweise auf neue Indikationen.
Grundsätzlich wird unabhängig davon, wie die
Information technisch aufbereitet wurde (gedruckt
oder elektronisch), zwischen Primär-, Sekundär und
Tertiärliteratur unterschieden.
3.2.2 Primärliteratur
Primärliteratur umfasst die Veröffentlichungen der
Originalarbeiten von Forschungsergebnissen in Jour-
nalen. Hier werden Untersuchungen und Studien vor-
gestellt, in denen die Wirkmechanismen bestimmter
Medikamente aufgezeigt und deren klinische Wirk-
samkeit sowie die erwünschten und unerwünschte
Wirkungen beschrieben werden. Es wird unterschie-
den nach Journalen mit und ohne Gutachtersystem.
Als Informationsquelle sollten unbedingt solche mit
Gutachtersystem bevorzugt werden, da die Begut-
achtung erreichen soll, dass für die Untersuchungen
geeignete Methoden verwendet wurden und dass die
Ergebnisse korrekt ausgewertet und kritisch beurteilt
wurden.
3.2.3 Sekundärliteratur
Sekundärliteratur fasst Originalarbeiten themenbezo-
gen zusammen, in sog. Review-Artikeln oder Mono-
graphien. Sie werden üblicher Weise von langjährig
erfahrenen Experten verfasst, die in der Lage sind, die
Originalliteratur zu lesen und durch eigene Erfahrung
zu bewerten. Auch bei Review-Artikeln sind solche
aus Journalen zu bevorzugen, die von Expertenkol-
legen begutachtet wurden. Dies mindert die Gefahr,
dass in einem zusammenfassenden Artikel ein Inhalt
falsch, einseitig oder unzureichend dargestellt wird.
Review-Artikel stellen in der Regel den Stand des Wis-
sens über ein bestimmtes Gebiet dar.
Zur Sekundärliteratur gehören auch Kurzberichte,
die über wichtige einzelne Originalarbeiten referie-
ren und/oder diese kommentieren. Beispiele für sol-
che Literaturquellen im deutschen Sprachraum sind
der Arzneimittelbrief, das Arznei-Telegramm oder Mit-
teilungen der Arzneimittelkommission der Deutschen
Ärzteschaft. Kurzmitteilungen werden von Experten
verfasst, die regelmäßig die wissenschaftliche Lite-
ratur sichten und daraus besonders wichtig erschei-
nende Artikel auswählen und auf die Inhalte aufmerk-
sam machen.
23 3
3.2.4 Tertiärliteratur
Lehrbücher, Standard- und Nachschlagewerke sind
Tertiärliteratur. Bei ihrer Abfassung wird der Stand
des Wissens aus Originalarbeiten und Review-Arti-
keln kompakt und systematisch aufgearbeitet. In der
seriösen Tertiärliteratur werden gesicherte Erkennt-
nisse dargestellt. Die Tertiärliteratur ist eine Quelle
zur Basisinformation. In Lehrbüchern der allgemei-
nen Pharmakologie werden grundlegende Prinzipien
erklärt, bezogen auf die Physiologie bzw. Pathophy-
siologie der Organe, wie Medikamente wirken. In der
Regel wird hier nach Wirkstoffgruppen systematisiert.
Damit kann ein Grundverständnis über Wirkungen
und Nebenwirkungen von Medikamenten erworben
werden, vor allem für Studierende. Spezielle Lehr-
bücher differenzieren fachspezifisch und gehen auf
Besonderheiten von Einzelmedikamenten ein, in der
Psychopharmakotherapie z. B. das Kompendium der
Psychiatrischen Pharmakotherapie (Benkert u. Hippi-
us 2007). Sie informieren in erster Linie den verord-
nenden Arzt in der Weiterbildung oder den Facharzt.
3.2.5 Institutionell überwachte
Information
Beipackzettel
Der sog. Beipackzettel ist eine Gebrauchsinformation,
die gesetzlich vorgeschrieben ist. Er muss jeder Medi-
kamentenpackung beiliegen, meist als gefaltetes Blatt.
Der Beipackzettel ist für den Patienten eine wesent-
liche Informationsquelle; er soll für den bestimmungs-
gemäßen Gebrauch des Präparates sorgen. Gesetzlich
vorgegeben müssen bestimmte Angaben enthalten
sein (. Tab. 3.1).
Nach Befragungen von Patienten werden die
Informationen der Beipackzettel oft nicht verstan-
den. Dies kann zu Verunsicherung führen und sogar
zur Nichtanwendung des Arzneimittels. Daher ist die
Aufklärung des Patienten über das Medikament durch
den Behandler unbedingt notwendig. Ein einfacher
Hinweis auf den Beipackzettel ist keine ausreichende
Aufklärung des Patienten. Er muss über Dosis, mög-
liche Unverträglichkeit und Nebenwirkungen ins Bild
gesetzt werden. Je gefährlicher ein Medikament ist,
umso ausführlicher muss die Aufklärung sein.
Rote Liste
Vom Bundesverband der Pharmazeutischen Indus-
trie wird gemeinsam mit dem Verband Forschender
Arzneimittelhersteller, dem Bundesfachverband der
Arzneimittelhersteller und vom Deutschen Generi-
 24 Kapitel 3 · Arzneimittelinformation

. Tab. 3.1. Inhaltsangaben des Beipackzettels

1
Anwendungsgebiet Patient erfährt, bei welchen Krankheiten das Medikament angewandt
werden darf
2 Gegenanzeigen Patient erfährt, bei welchen Bedingungen das Medikament nicht angewandt
werden darf, z. B. in der Schwangerschaft
3 Vorsichtsmaßnahmen/Warnhinweise Hinweise auf mögliche Beeinträchtigungen, wenn etwa die Fahrtüchtigkeit
oder das Bedienen von Maschinen eingeschränkt sind
4 Wechselwirkungen mit anderen Hier werden die möglichen Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten
Mitteln beschrieben und evtl. Warnhinweise gegeben
5 Dosierung, Art und Dauer der Anweisungen zu Dosierung, Einnahmezeitpunkt und -dauer des Präparats
Anwendung

6 Nebenwirkungen Hier wird nach festgelegtem Schema auf die Häufigkeit des Auftretens von
Nebenwirkungen hingewiesen:
»Sehr häufig«: bei mehr als 10% der Behandelten,
7 »häufig«: mehr als 1%,
»gelegentlich«: mehr als 0,1%,

8 »selten«: mehr als 0,01% und

»sehr selten«: weniger als 0,01%

9
kaverband die Rote Liste herausgegeben. Sie erscheint
10 jährlich und ist das wesentliche Verzeichnis der in
Deutschland erhältlichen Fertigarzneimittel. Die
11 Medikamente mit etwa 1500 Wirkstoffen werden lexi-
kalisch nach 88 Indikations- und Wirkstoffgruppen
geordnet aufgelistet. Die Rote Liste enthält ein Ver-
12 zeichnis der Fertigarzneimittel, alphabetisch geord-
net nach Präparatenamen und ein Verzeichnis der
13 Wirkstoffe, alphabetisch geordnet nach den gebräuch-
lichen Kurzbezeichungen. In Letzterer findet man für
die arzneilich wirksamen Stoffe die Eliminationshalb-
14 wertszeiten angegeben, die sich in der Regel auf leber-
und nierengesunde Erwachsene beziehen. Des Wei-
15 teren wird in der Präparateliste angegeben, ob eine
Substanz durch Hämolyse oder Hämoperfusion eli-
miniert werden kann; eine Information, die bei einer
16 Intoxikation von Bedeutung ist. Am umfangreichsten
und wichtigsten ist in der Roten Liste der Präpara-
teteil. Er enthält kurzgefasste Informationen zu fol-
17 genden Themen:
5 Zusammensetzung der Fertigarzneimittel
18 5 Anwendungsgebiete
5 Dosierung
5 Gegenanzeigen
19 5 Warnhinweise
5 Anwendungsbeschränkungen
20 5 Anwendungen in der Schwangerschaft und wäh-
rend der Stillzeit
5 Nebenwirkungen
5 Wechselwirkungen
5 Überdosierung
5 Intoxikationen
Zusätzlich findet man Angaben über verfügbare
Packungsgrößen, Preise und Lagerungshinweise,
Gegenanzeigen sowie Anwendungsbeschränkungen.
Neben- und Wechselwirkungen werden noch einmal
systematisch in einem Sonderteil abgehandelt. Seit
einigen Jahren ist die Rote Liste auch als CD erhält-
lich und über das Internet einsehbar. Für Ärzte und
Apotheker ist über DocCheck ein kostenfreier Zugang
möglich.
Fachinformation
Nach § 11 des Arzneimittelgesetztes werden von den
pharmazeutischen Unternehmern über deren Arznei-
mittel Fachinformationen (Summary of Product Cha-
racteristics, SPC) erstellt. Auf 2–6 Seiten wird, mit
ähnlicher Gliederung wie in der Rote Liste und im
Beipackzettel, über Anwendungsgebiete, Nebenwir-
kungen, Wechselwirkungen, Warnhinweise, Inkom-
patibilitäten, Dosierung, Notfallmaßnahmen, Phar-
makologie des Arzneimittels informiert. Das für die
Erstellung verwendete wissenschaftliche Material ent-
stammt in der Regel aus eigenen Studien, die für die
Zulassung durchgeführt wurden. Für die formale
und inhaltliche Gestaltung liefert die Zulassungsbe-
hörde Musterfachinformationen, in Deutschland das
3.2 · Informationsquellen
Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinpro-
dukte (BfArM). Durch Spontanerfassung von uner-
wünschten Arzneimittelwirkungen und -wechselwir-
kungen (s. unten) kann es dazu kommen, dass neue
Informationen aufgenommen werden müssen, ent-
weder eigeninitiativ durch den Hersteller oder veran-
lasst durch die Zulassungsbehörde. Von wissenschaft-
lichen Originalarbeiten unterscheiden sich die Fach-
informationen im Wesentlichen dadurch, dass die
für die Erstellung der Inhalte verwendeten Daten in
der Regel nicht dargestellt werden und keine Quellen
angegeben werden. Die Richtigkeit der Angaben wird
allerdings durch die Zulassungsbehörde überwacht.
Darüber hinaus werden bei der Abfassung der Texte
auch rechtliche Aspekte berücksichtigt, um den Her-
steller haftungsrechtlich zu schützen. Fachinformati-
onen sind eine wesentliche Quelle für Arzneimittel-
informationen. Die Angaben werden in Lehrbüchern,
d.h. in Sekundär- und Tertiärliteratur, übernommen.
Sie beeinflussen daher das Verschreibungs- und The-
rapieverhalten direkt und indirekt.
3.2.6 Datenbankgestützte Information
Non-Printmedien umfassen alle Informationen, die
auf elektronischen Datenträgern abrufbar sind. Der-
. Tab. 3.2. Internetadressen zum Abrufen von Arzneimittelinformationen
Datenbank
Für Experten
Datenbank für die Suche von Originalarbeiten und Review-
Artikeln
Cochrane-Datenbank für die Bewertung von Therapien nach
den Kriterien der evidenzbasierten Medizin
Internetportal für medizinische Fachberufe in Europa
Fachinformationen für Deutschland, einschließlich
EU-Zulassungen
Rote Liste, Verzeichnis von Fertigarzneimitteln in Deutschland
Internationale Fertigarzneimittel basierend auf der
ABDA-Datenbank
Kompendium der Psychiatrischen Pharmakotherapie für
deutschsprachige Länder
Für Patienten und Angehörige
Datenbank gebräuchlicher Fertigarzneimittel auf der Grund-
lage einschlägiger Fachliteratur
25 3
zeit werden in erster Linie CD-ROM und Online-
Datenbanken als Medien genutzt, von denen Informa-
tion abgerufen werden. Wichtige Internetseiten sind
in . Tab. 3.2 aufgelistet.
PubMed
Zur schnellen Suche von Originalarbeiten stehen ver-
schiedene Datenbanken zur Verfügung, am wich-
tigsten ist der PubMed-Service, ein weltweit frei
zugänglicher Service der National Library of Medi-
cine in den USA (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ent-
rez/). In dieser Datenbank findet man über 16 Mil-
lionen Zitierungen aus MEDLINE und anderen wis-
senschaftlichen Journalen. Sie reicht zurück bis in
das Jahr 1950. Über PubMed sind auch Zugänge zu
Volltextversionen möglich. Wie weitgehend dies ist,
hängt davon ab, welche Zugänge freigeschaltet sind.
Für jedermann zugänglich sind in der Regel die sog.
Abstracts, die die wesentlichen Ergebnisse der Origi-
nalarbeit darstellen und diskutieren. Man sollte sich
allerdings auf die Schlussfolgerungen in den Abstracts
nicht blind verlassen, besonders dann, wenn Zahlen-
angaben fehlen. In Abstracts werden von den Autoren
Positivbefunde mehr hervorgehoben als Negatgivbe-
funde. Daher ist das Abstract nicht mehr und nicht
weniger als eine erste Orientierung über den Inhalt
der Originalarbeit.
Internetadressen
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez
http://www.cochrane.de
http://www.doccheck.com/de/
http://www.fachinfo.de/
http://www.rote-liste.de/
http://www.pharmavista.ch/content/default.aspx
http://www.psychiatrische-pharmakotherapie.de/
http://www.netdoktor.de/
 26 Kapitel 3 · Arzneimittelinformation
DIMDI
1 Nach § 67a des Arzneimittelgesetzes (AMG) hat das
Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation
und Information (DIMDI) den Auftrag, ein zentrales
2 datenbankgestütztes Informationssystem über Arz-
neimittel zu errichten. Unter http://www.dimdi.de/
3 findet man amtliche Zulassungsinformationen und
umfassende Informationen zu Zusammensetzung,
Dosierung, (Kontra-) Indikationen, Anwendung,
4 Neben- und Wechselwirkungen von Arzneistoffen
und Fertigarzneimitteln im In- und Ausland. Außer-
dem sind auch packungsbezogene und ökonomische
5 Daten recherchierbar. Die Information entstammt aus
etwa 70 Datenbanken. Neben den speziellen Daten-
6 banken des Medizinprodukte-Informationssystems
findet man weitere Informationen zu Medizinpro-
dukten in den medizinischen Literaturdatenbanken
7 wie MEDLINE, EMBASE und SciSearch. Für seine Lei-
stung erhebt das DIMDI Gebühren. Heilberufler mit
8 DocCheck-Passwort erhalten über dieses Infosystem
kostenfrei Arzneimittelinformationen.
9 nicht, wird mit A bis E klassifiziert
3.3 Bewertung von Informationen
10 und evidenzbasierter Medizin
Über die oben aufgeführten Informationsquellen
11 gelangt man zu Veröffentlichungen von guter Quali-
tät. Dies wird erreicht durch Begutachtung der Publi-
kationen durch Experten in wissenschaftlichen Ein-
12 richtungen. Gesetzliche Regelungen haben dafür
gesorgt, dass klinische Studien seit 1991 in Europa
13 nach den Richtlinien der sog. guten klinischen Pra-
xis (GCP) durchgeführt werden (Kohnen u. Beneš
2008). In besonders aufwändiger Weise geschieht die
14 Sichtung der Qualität der wissenschaftlichen Literatur
nach den Regeln der sog. evidenzbasierten Medizin
15 (EBM). EBM hat das Ziel, für die medizinische Ver-
sorgung eines einzelnen Patienten, die gegenwärtig
beste Evidenz zu nutzen und angemessen einzusetzen
16 (Sackett et al. 1999). Das bedeutet, eine therapeutische
Maßnahme soll nach dem Stand des Wissens durch-
geführt werden, die in der wissenschaftlichen Litera-
17 tur formuliert ist. EBM verbindet so wissenschaftliche
und praktische Medizin.
18 Die Anwendung von evidenzbasierter Medizin
erfolgt in 4 Schritten:
1. Formulierung einer beantwortbaren klinischen
19 Frage
2. Suche nach der besten Evidenz
20 3. Kritische Bewertung der Evidenz
4. Praktische Anwendung der Information
Der aufwendigste Schritt dieser Folge ist die Suche
nach der besten Evidenz. Er erfordert eine kritische
Sichtung der Literatur nach festgelegten Regeln
(Sackett et al. 1999). Als Ergebnis der Auswertungen
wird die Qualität einer Maßnahme mit I bis III beur-
teilt.
I Evidenz aufgrund mindestens einer adäquat
randomisierten kontrollierten Studie
II-1 Evidenz aufgrund einer kontrollierten nicht-
randomisierten Studie mit adäquatem Design
II-2 Evidenz aufgrund von Kohortenstudien oder
Fall-Kontrollstudien mit adäquatem Design
II-3 Evidenz aufgrund von Vergleichsstudien, die
Populationen in verschiedenen Zeitabschnit-
ten, an verschiedenen Orten mit oder ohne
Intervention vergleichen
III Meinungen von respektierten Experten,
gemäß klinischer Erfahrung, beschreibender
Studien oder Berichten von Experten
Ob eine medizinische Maßnahme für die Diagnose
oder Therapie einer Erkrankung zu empfehlen ist oder
A Gute Evidenz, eine Maßnahme zu empfehlen
B Ausreichende Evidenz, eine Maßnahme zu emp-
fehlen
C Ungenügende Evidenz, eine Maßnahme zu
empfehlen oder nicht zu empfehlen. Aufgrund
bestimmter Gegebenheiten kann eine Maßnahme
gerechtfertigt sein.
D Ausreichende Evidenz, eine Maßnahme nicht zu
empfehlen
E Gute Evidenz, eine Maßnahme nicht zu empfeh-
len
Mit dieser Vorgehensweise lässt sich auch die Daten-
lage bezüglich der Anwendung von Psychopharma-
ka für die Behandlung eines individuellen Patienten
überprüfen.
Cochrane-Datenbank und evidenzbasierte
Medizin
Es wurden in den letzten Jahren Institutionen und
Arbeitsgruppen gebildet, die den medizinischen Nut-
zen therapeutischer Verfahren nach dem aufwän-
digen Procedere der evidenzbasierten Medizin aus-
werten. Die bekannteste Einrichtung ist die Cochrane
Collaboration. Sie setzt sich zusammen aus Wissen-
schaftlern und Ärzten. Nach systematischer und
umfassender Suche wird die Literatur nach den oben
genannten Kriterien bewertet und daraus Übersichts-
arbeiten erstellt, aktualisiert und verbreitet. Dafür
gibt es eine eigene Datenbank, The Cochrane Libra-
3.4 · Neue Informationen
ry (http://www.cochrane.de). Damit soll eine wissen-
schaftlich fundierte Informationsgrundlage des aktu-
ellen Standes der klinischen Forschung in kurzer
Zeit verfügbar gemacht werden, um Entscheidungen
im Gesundheitssystem zu verbessern. Die Cochrane
Library wird vierteljährlich veröffentlicht und ist als
Online-Zugang oder als CD-ROM über den eng-
lischen Verlag Wiley InterScience verfügbar.
3.4 Neue Informationen
Nach der Zulassung eines Medikamentes kann es vor-
kommen, dass bis dahin nicht bekannte therapeutisch
nützliche oder unerwünschte Arzneimittelwirkungen
(UAW) beobachtet werden. Auch diese Erkenntnisse
finden Eingang in die Literatur, die wie oben beschrie-
ben abrufbar ist und bewertet wird.
3.4.1 Neu beobachtete nützliche
Wirkungen
Bei Einsatz eines zugelassenen Arzneimittels kann
es vorkommen, dass beobachtet wird, dass mit dem
Medikament eine Wirkung erzielt werden kann, die
bei der klinischen Prüfung nicht beachtet worden ist.
Dies kann zu einer Indikationserweiterung führen. So
wurde z. B. erkannt, dass Antikonvulsiva, die entwi-
ckelt wurden, um Krampfanfälle zu verhindern, sta-
bilisierend auf phasische Krankheitsverläufe wirken,
etwa bei bipolaren affektiven Störungen. Diese neu-
en Erkenntnisse führen nicht automatisch zu einer
behördlich akzeptierten Indikationserweiterung eines
Präparates. Die neue Indikation muss beantragt und
genehmigt werden. Bei individuellen Patienten, die
auf eine Standardbehandlung nicht oder nicht aus-
reichend ansprechen, kann es sinnvoll sein, eine nur
durch Literatur belegte neue Behandlungsoption zu
nutzen. Wenn so vorgegangen wird, ist es wichtig, dass
der verordnende Therapeut die Literatur greifbar hat
und beurteilen kann, ob eine berichtete neue Behand-
lungsoption zuverlässig erscheint oder nicht.
3.4.2 Neu beobachtete unerwünschte
Wirkungen
Häufiger als nützliche Wirkungen werden nach der
Zulassung eines Medikamentes unerwünschte Wir-
kungen neu entdeckt. Wenn sie eine stationäre
Behandlung erforderlich machen oder verlängern
oder gar zum Tode führen, dann handelt es sich defini-
27 3
tionsgemäß um eine schwerwiegende UAW. Nach der
Berufsordnung für Ärzte müssen UAW der Arznei-
mittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AKdÄ)
gemeldet werden. In der Geschäftsstelle der AKdÄ
werden die eingehenden UAW-Berichte analysiert,
bewertet und in Zusammenarbeit mit dem Bundesin-
stitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM)
in eine Datenbank aufgenommen. Bei den Meldungen,
die auch im Verdachtsfall erfolgen sollte, wird insbe-
sondere überprüft, ob bei der Gabe eines Arzneimit-
tels bisher nicht bekannte unerwünschte Arzneimit-
telwirkungen aufgetreten sind. Weisen die gewon-
nenen Erkenntnisse auf die Möglichkeit von Arznei-
mittelrisiken hin, leitet die zuständige Bundesoberbe-
hörde (BfArM) die ggf. erforderlichen Maßnahmen
auf der Grundlage des Arzneimittelgesetzes ein. Die-
se können dann z. B. in Änderungen des Beipackzet-
tels bestehen oder gar ein Verbot des Arzneimittels
zur Folge haben. Die AkdÄ teilt die UAW-Meldungen
aus der Ärzteschaft grundsätzlich nur den zustän-
digen Bundesoberbehörden mit. Die Daten aus der
gemeinsamen Datenbank von AkdÄ und BfArM sind
der allgemeinen Öffentlichkeit nicht zugänglich, weil
deren Interpretation spezielle Kenntnisse und Erfah-
rungen voraussetzt. Speziell für die Psychiatrie gibt es
im deutschsprachigen Raum Pharmakovigilanzpro-
gramme (Grohmann et al. 2004; Haen 2004), die die
Sicherheit der Anwendung von Psychopharmaka ver-
bessern sollen.
Fazit
Information über Arzneimittel, die für Therapeuten und
Patienten leicht und umfangreich verfügbar ist, ist ein
wichtiger Bestandteil des Therapieerfolgs. Therapeuten
und Patienten sollten wissen, warum eine medikamen-
töse Behandlung notwendig ist, was damit erreicht wer-
den kann und welche Risiken damit verbunden sind. Die
Fülle der angebotenen Information macht es allerdings
erforderlich, dass man nicht nur wissen muss, wo und wie
man Kenntnisse erwirbt, sondern auch wie man zwischen
guter und schlechter Qualität von Mitteilungen unter-
scheiden kann. Gesetzliche Vorgaben und Begutachtung
durch Experten sollen für gute Qualität sorgen, damit
Therapieentscheidungen und die vorher erforderliche
Aufklärung des Patienten auf wissenschaftlich fundierten
Erkenntnissen beruhen.
 28 Kapitel 3 · Arzneimittelinformation

3.5 Checkliste
1
?
2 1. Über welche Inhalte muss ein Therapeut
einen Patienten mindestens aufklären, wenn

3 2.
er ihm ein Medikament verschreibt?
Welches ist die Basis, auf der die Thera-
pieentscheidung gefällt werden soll und
4 nach der die Aufklärung des Patienten
erfolgen soll?
3. Was ist unter dem Begriff Primärliteratur zu
5 verstehen?
4. Welche Art von Originalarbeiten ist zu
6 bevorzugen, wenn man sich über pharma-
kologische Wirkungen eines Medikamentes
informieren will?
7 5. Was verbirgt sich unter der Abkürzung »SPC«
für ein Arzneimittel?
8 6. Welches wesentliche Ziel soll durch die
Cochrane-Datenbank für den Therapeuten
erreicht werden?
9 7. Wie kommt man ohne Verfügbarkeit einer
eigenen Bibliothek zu Zusammenfassungen
(Abstracts) von Originalarbeiten oder Übersi-
10 chtsartikeln (Reviews)?
8. Wie häufig ist mit einer Nebenwirkung zu
11 rechnen, wenn im Beipackzettel für den Pati-
enten steht, dass sie »gelegentlich« auftreten
kann?
12 9. Was ist zu tun, wenn bei einem Patienten
nach Einnahme eines verordneten neuen
13 Medikamentes ein Delir aufgetreten ist,
welches nach Angaben des Herstellers bisher
nicht erwartet worden war und der Patient
14 deshalb stationär aufgenommen werden
musste?
15
16
17
18
19
20
4.1 ·
29 4

Psychopharmaka und Psychotherapie

4.1 Einleitung – 30

4.2 Grundsätzliche Probleme – 30

4.3 Klinische Kompetenzen und Grundmerkmale – 31

4.4 Schlussfolgerungen – 32

4.5 Checkliste – 33
 30 Kapitel 4 · Psychopharmaka und Psychotherapie
4.1 Einleitung
1 gischen oder neurobiologischen Konzepten, die zum
Auch heute noch wird das Verhältnis von Psycho-
pharmakologie und Psychotherapie von Nichtwissen,
2 Missverständnissen und Vorurteilen geprägt. Dies
liegt zum einen daran, dass Psychotherapeuten, ins-
3 besondere die psychologischen Psychotherapeuten,
unzureichend in den Grundlagen, den Möglich-
keiten und Wirkweisen der modernen Psychophar-
4 makotherapie ausgebildet sind. Zum anderen gibt es
unverändert rein psychopharmakologisch orientierte
Ärzte, die Möglichkeiten, Stärken, Effekte und Vorge-
5 hensweisen der modernen Psychotherapie nicht zur
Kenntnis nehmen. Häufig wird eine Konkurrenzsitu-
6 ation erlebt, die nicht dem Wohl der Patienten dient,
sondern eher dem Überlegenheitsnachweis der einen
oder anderen fachlichen Position. Es beharren manche
7 Fachvertreter auf einseitigen, rein biologischen oder
rein psychologischen Störungsmodellen, die in den
8 meisten Fällen verkürzt, falsch oder wissenschaftlich
überholt sind. Schließlich fehlen für viele Störungsbe-
reiche noch angemessene Studien, die über den Nut-
9 zen und die differenzielle Indikation der Psychothera-
pie bzw. der Pharmakotherapie oder der Kombination
beider Verfahren, Auskunft geben.
10 Psychische Krankheiten sind komplexe Stö-
rungen, die sich in den seltensten Fällen alleine auf
11 biologische, z. B. genetische Ursachen oder alleine auf
lebensgeschichtliche, traumatische, zwischenmensch-
liche, also psychologische Ursachen, zurückführen las-
12 sen. Wir wissen heute, dass z. B. eine Zwangsstörung,
eine Panikstörung, eine Schizophrenie, eine Depres-
13 sion, eine Suchterkrankung oder eine Aufmerksam-
keits- und Hyperaktivitätsstörung durch multiple Fak-
toren, die in komplexer Interaktion miteinander ste-
14 hen, verursacht und in ihrem weiteren Verlauf geprägt
werden.
15 Dies soll an einem Beispiel gezeigt werden: Zur
Bedeutung des Serotoninrezeptors ist im Jahre 2003
die wichtige Arbeit von Caspi et al. (2003) erschienen.
16 Sie legt empirische Daten zur Interaktion von Geno-
typ, Umwelt (Stress) und Depression vor. Die Auto-
ren konnten nachweisen, dass die Kurzform des Pro-
17 motors des 5-HT-Transporter-Gens (s/s) für die ver-
änderte Stresssensivität verantwortlich ist. Indivi-
18 duen mit diesen 2 kurzen Allelen (s/s) entwickelten
im Gegensatz zu Individuen mit langen Allelen (l/l)
signifikant häufiger depressive Symptome auf meh-
19 rere stressreiche Lebensereignisse. Es wird vermutet,
dass der l/l-Genotyp bessere Copingstrategien gegen
20 Stressoren besitzt. Die Befunde sind im Kern mehr-
fach bestätigt (7 Kap. 15).
Wir sprechen daher heute von psychobiolo-
Verständnis der psychischen Störungen und deren
Behandlung erforderlich sind und im Rahmen eines
Gesamtbehandlungsplans auch Berücksichtigung fin-
den sollten.
Mehr und mehr Befunde zeigen, dass durch Psy-
chotherapie nicht nur das Erleben, also die subjektive
Seite einer Störung oder das Denken und Verhalten
beeinflussbar sind, sondern eine erfolgreiche Psycho-
therapie immer auch neurobiologische Prozesse (Neu-
rotransmitter, Funktionen, Strukturen) verändert. Das
ist inzwischen für Zwangsstörungen, Panikstörungen
oder auch Depressionen mittels bildgebender Verfah-
ren nachgewiesen. Gleichzeitig wissen wir, dass eine
erfolgreiche Pharmakotherapie über die Regulation
von z. B. Rezeptorstrukturen in bestimmten Hirnare-
alen darüber hinaus auch die Funktionsweise neuro-
naler Systeme moduliert und damit auch das Erleben,
Denken und Verhalten verändert. Psychotherapie und
Pharmakotherapie wirken zunächst auf unterschied-
liche Systeme ein, beeinflussen darüber dann weitere,
vermittelnde Prozesse, um letztlich zu demselben Ziel
zu führen: die Störung zu beheben, zu lindern oder
durch Substitutionsprozesse ertragbar bzw. bewäl-
tigbar zu machen. Es verwundert daher nicht, wenn
in einer Studie (Mayberg et al. 2002) herausgefun-
den wurde, dass erfolgreiche Pharmakotherapie und
in einigen Fällen auch Placebomedikation zu densel-
ben neurobiologischen und psychologischen Verän-
derungen führten oder in einer anderen Studie (Gold-
apple et al. 2004) erste Hinweise geliefert wurden,
dass kognitive Verhaltenstherapie und Antidepressi-
va zu vergleichbaren Effekten gelangten, dies jedoch
– zumindest in einzelnen Abschnitten – auf unter-
schiedlichen neurobiologischen Wegen.
4.2 Grundsätzliche Probleme
Man hört immer wieder die Äußerung, dass die Ein-
nahme von Psychopharmaka negative Auswirkungen
auf die Kooperation und Veränderungsbereitschaft bei
Patienten habe. Dies soll zum einen dadurch bedingt
sein, dass die Einnahme von Medikamenten sehr viel
schneller wirke, also zur raschen Symptomreduktion
führe und damit dem Patienten die Motivation zur
Psychotherapie nehmen könne. Zum anderen wür-
de durch Medikamente eine passive Haltung bei Pati-
enten gefördert werden, was sich langfristig auf die
Gesundung ungünstig auswirke. Diese Vermutungen
stellen aber eher Vorurteile dar, denn die bislang vor-
liegenden Befunde zur Kombination von Pharmako-
4.3 · Klinische Kompetenzen und Grundmerkmale
therapie und Psychotherapie bzw. zur anfänglichen
Pharmakotherapie und späteren Psychotherapie
widersprechen dieser Behauptung. Es muss zusätzlich
hervorgehoben werden, dass die empirische Befund-
lage zu dieser Hypothese nicht stark ist und keine
abschließende Bewertung, und schon gar nicht für
alle Störungsbereiche bzw. alle Medikamentengrup-
pen, erlaubt.
Psychotherapeuten befürchten oft, dass sich Pati-
enten durch die Empfehlung zur Einnahme von Psy-
chopharmaka abgewertet, abgeschoben oder unver-
standen vorkommen und darüber hinaus ungünstige
Auswirkungen auf die Therapeuten-Patienten-Bezie-
hung entstehen. Auch hier bestimmen eher Vorurteile
als reale Erfahrungen oder gar empirische Belege die
Diskussion. Tatsächlich fühlen sich Patienten durch
die offene Ansprache und die Erklärung des Nutzens
eines Medikaments, z. B. parallel zu einer Psychothe-
rapie, ernst genommen und an Entscheidungsprozes-
sen beteiligt. Das therapeutische Arbeitsbündnis wird
eher gestärkt. Fragt man Patienten nach dem Grund
einer erfolgreichen Kombinationsbehandlung aus
Psycho- und Pharmakotherapie, dann führen sie in
der Regel die Erfolge auf die Wirkung der Psychothe-
rapie, also auf ihre eigenen Anstrengungen zurück.
Befürchtungen des psychodynamisch orientierten
Psychotherapeuten bezüglich des Einsatzes von Psy-
chopharmaka während einer Psychotherapie gehen
vor allem davon aus, dass Regressionsbedürfnisse sei-
tens des Patienten gefördert werden und ungünstige
Auswirkungen auf die Therapeuten-Patienten-Bezie-
hung (Medikament als »symbolischer Dritter«) ein-
treten, Gegenübertragungen seitens des Therapeuten
(Patient ruhig stellen, aggressive Impulse) unerkannt
vorliegen oder Reaktionsbildungen bei Patienten (soll
ruhig gestellt werden, Fremdkontrolle) hervorgerufen
werden. Diese Befürchtungen entbehren der empi-
rischen Grundlage. Es sind Überlegungen, die aus den
theoretischen Konzepten dieser Therapieform resultie-
ren, ohne mit klinischen oder gar empirischen Erfah-
rungen übereinzustimmen. Psychodynamisch orien-
tierte Psychotherapeuten sehen heute selbst, dass es an
der Zeit ist, sich von »antiseptischen analytischen Atti-
tüden, wie z. B. die Kur muss in der Abstinenz durch-
geführt werden, frei zu machen« und zu einer ratio-
nalen, patientengerechten Abwägung verschiedenster
Hilfsmöglichkeiten zu kommen. Ein guter Psychothe-
rapeut sollte sich also von der »Entweder-oder«-Hal-
tung zu einer »Sowohl-als-auch«-Haltung entwickeln
(Rüger 1979).
Die Einnahme von Psychopharmaka hat inso-
fern Vorteile, als insbesondere bei ausgeprägten Sym-
ptomen und einer starken Beeinträchtigung die initi-
31 4
ale und rasch einsetzende Wirkung der Medikamente
eine psychotherapeutische Behandlung überhaupt
erst ermöglicht: Oft ist bei schwer depressiven Pati-
enten, bei schweren Zwangsstörungen oder bei psy-
chotischen Symptomen der Zugang zu den Betrof-
fenen nicht möglich. Erst der Wirkeintritt der Psycho-
pharmaka schafft diese zentralen Voraussetzungen für
eine Psychotherapie. Oft kommt eine Medikation dem
subjektiven Krankheitsverständnis der Patienten ent-
gegen. Sie können sich als »richtig« (organisch) krank
erleben, was im Verlauf jedoch die Möglichkeit eröff-
net, allmählich ein psychobiologisches Modell und
damit auch den Wert von Lernen, Selbstkontrolle,
also Psychotherapie, zu erarbeiten. Die Kombination
aus Pharmakotherapie und Psychotherapie hat folg-
lich einen synergistischen Effekt, der sich meist gün-
stig auf den Therapieerfolg und den längerfristigen
Therapieverlauf auswirkt.
Bei einigen psychischen Störungen (z. B. bei chro-
nischen Depressionen) hat sich die Kombination aus
Pharmakotherapie und Psychotherapie als eindeu-
tig besser herausgestellt als die jeweiligen Monothe-
rapien. Zur Akzeptanz der Kombinationsbehand-
lung bei Patienten und bei Therapeuten ist jedoch das
Wissen über Psychopharmakotherapie und Psycho-
therapie wesentlich. Durch die psychotherapeutische
Begleitung wird die Medikamentencompliance (z. B.
bei schizophrenen oder bipolaren Patienten) verbes-
sert, was sich günstig auf den Verlauf und insgesamt
auf den Therapieerfolg auswirkt. Schließlich besteht
die berechtigte Vermutung, dass Misserfolge (sog.
Non-Responder oder Teilremissionen) in der Psycho-
therapie durch ergänzende oder nachfolgende Psy-
chopharmakotherapie erfolgreich behandelt werden
können. Die empirische Befundlage hierzu ist jedoch
noch sehr schwach.
4.3 Klinische Kompetenzen und
Grundmerkmale
Die Kombination von Psychotherapie und Pharma-
kotherapie ist mehr als die simultane Anwendung
von zwei Interventionsformen. Es gilt Interaktionen
zwischen beiden Behandlungen und die Integrati-
on in einen problembezogenen und zielorientierten
Gesamtbehandlungsplan zu bedenken. Für den Psy-
chotherapeuten bzw. den Kinder- und Jugendpsycho-
therapeuten haben wir es immer mit einem »Dreiecks-
verhältnis« von Patient (bzw. dessen Familie), Psycho-
therapeuten und Pharmakotherapeuten zu tun. Dies
erfordert die von Vertrauen geprägte offene Kommu-
nikation zwischen allen Beteiligten. Gerade bei Kin-
 32 Kapitel 4 · Psychopharmaka und Psychotherapie
dern und Jugendlichen ist die Abstimmung der psy-
1 chotherapeutischen und psychopharmakologischen
Maßnahmen auf das jeweilige Alter bzw. den jewei-
ligen Entwicklungsstand wichtig.
2 Vor dem Beginn einer Kombinationsbehandlung
sollte die Indikation sowohl zur Psychotherapie als
3 auch zur Psychopharmakotherapie sowie deren Stel-
lenwert im Gesamtbehandlungsplan geprüft wer-
den. Zwischen den Beteiligten sollte ein Konsens über
4 die Notwendigkeit der Kombinationstherapie beste-
hen. Bei psychotischen Symptomen, Schizophrenien,
schweren Depressionen, Manien und akuter Suizidali-
5 tät besteht absolute Indikation für eine Pharmakothe-
rapie und die Psychotherapie hat adjuvanten Stellen-
6 wert. Bei einigen Angststörungen, leichteren Depres-
sionen, somatoformen Störungen, Essstörungen oder
der Entwöhnungstherapie bei Substanzabhängigkeiten
7 (nicht bei der Entgiftung) ist die Psychotherapie vor-
rangig und die Pharmakotherapie hat oft den Stellen-
8 wert eines additiven Verfahrens. Bei Störungen im
Kindes- und Jugendalter haben bei den meisten Stö-
rungen psychologische Maßnahmen unter Einbezug
9 der Eltern Vorrang, doch ist bei schweren Störungen,
z. B. den stark ausgeprägten Aufmerksamkeits- und
Hyperaktivitätsstörungen, heute die Kombination
10 aus Psychopharmakotherapie und Psychotherapie die
Regel. Zur detaillierteren Diskussion der Indikation
11 von Psychopharmaka und der Kombination mit Psy-
chotherapie, vor allem auch die differenzielle Indika-
tion bei speziellen Patientengruppen bzw. schweren
12 Störungsformen, verweisen wir auf die nachfolgenden
Kapitel.
13 Ein Psychotherapeut muss folglich über Grundin-
formationen zu den verordneten Medikamenten ver-
fügen. Diese wird ihm in diesem Leitfaden vermittelt.
14 Auch die Psychotherapeuten sollten in der Lage
sein, die Patienten über die verordneten Medikamente
15 zu informieren, um sie dann in Detailfragen auf den
Psychopharmakotherapeuten zu verweisen. Meist hat
ein Psychotherapeut sehr viel regelmäßiger und häu-
16 figer Kontakt zu Patienten, als der Psychopharmako-
therapeut. Die Beobachtung von erwünschten und
unerwünschten Wirkungen eines Medikaments ist
17 dadurch sehr viel eher möglich. Entsprechend sind
regelmäßige Kontakte zwischen Psychotherapeuten
18 und Pharmakotherapeuten notwendig, um Dosisan-
passungen, Korrekturen oder Ergänzungen rasch
durchzuführen.
19 Sind bestimmte Psychotherapien geplant, etwa
Expositionsübungen im Rahmen einer Angstbehand-
20
lung, dann kann der Effekt durch parallele Medika-
tion u. U. geschmälert werden. Dies bezieht sich auf
das Erregungsniveau, die Habituation, die kognitive
Verarbeitung oder das Vermeidungsverhalten. Folg-
lich sind rechtzeitig vor Durchführung dieser Psycho-
therapie Absprachen mit Patienten und Psychophar-
makotherapeuten zu treffen, um eine Reduktion der
bestehenden Medikation einzuleiten.
4.4 Schlussfolgerungen
Es ist ethisch bedenklich, wenn ein Psychotherapeut
seinen Patienten Schaden zufügt, weil er gegen Medi-
kamente eingestellt ist, diese im Einzelfall vorenthält
oder gar gegen empirisch nachweisliche Evidenz die
Indikation für eine Pharmakotherapie nicht sieht. Es
ist jedoch ebenso problematisch, Patienten, bei ent-
sprechender Indikation, psychotherapeutische Hilfen
nicht zukommen zu lassen und allein auf medikamen-
töse Therapie zu vertrauen. Im Einzelfall gilt es immer
abzuwägen, welcher Nutzen bzw. Schaden mit einer
therapeutischen Maßnahme (sei sie psychotherapeu-
tisch oder pharmakotherapeutisch) verbunden ist,
aus welchen subjektiven Motiven heraus ein Patient
eher eine Pharmakotherapie oder eher eine Psycho-
therapie favorisiert. Im Zentrum einer jeden Thera-
pie stehen das Gespräch und das professionelle, offene
und aufrichtige Verhältnis zwischen Therapeuten und
Patienten. In diesem Sinne muss es selbstverständlich
werden, dass eine gute Psychopharmakotherapie von
einer zumindest unterstützenden, erklärenden, die
Probleme und Konflikte des Patienten verstehenden
sowie bewältigenden Psychotherapie begleitet wird.
Dabei ist es sowohl bei der Pharmakotherapie als
auch bei der Psychotherapie wichtig auf Hinweise zu
achten, die eine Störung der Therapeuten-Patienten-
Beziehung signalisieren, z. B. dass Patienten zu wenig
kooperativ sind (verordnete Medikation nicht ein-
nehmen, ständig über neue aber unwahrscheinliche
Nebenwirkungen berichten, Termine versäumen, ver-
einbarte Verhaltensübungen oder andere »Hausaufga-
ben« nicht durchführen) oder auf nicht offen gelegte
Ziele orientiert sind (z. B. Berentung). Solche Pro-
bleme sind nicht durch die Verordnung immer neuer
Psychopharmka oder immer neue Vorschläge auf der
psychotherapeutischen Ebene zu lösen, sondern müs-
sen direkt angesprochen werden.
4.5 · Checkliste
33 4

4.5 Checkliste

?
1. Welche Beispiele einer sinnvollen Kombina-
tion von Pharmakotherapie und Psycho-
therapie kennen Sie?
2. Wann besteht eine absolute Indikation für
eine Pharmakotherapie?
5.1 ·
35 II
5

Präparate

5 Antidepressiva – 37

6 Stimmungsstabilisierer – 61

7 Antipsychotika – 71

8 Anxiolytika – 83

9 Hypnotika – 95

10 Antidementiva – 105

11 Medikamente zur Behandlung von Abhängigkeit und

Entzug – 109

12 Medikamente zur Behandlung von

sexuellen Störungen – 117

13 Antiadiposita – 123

14 Medikamente zur Behandlung von ADHS,

Hypersomnien und Bewegungsstörungen – 127
5.1 ·
37 5

Antidepressiva

5.1 Einteilung – 38
5.1.1 Historische Entwicklung – 38
5.1.2 Ordnungsprinzip – 39

5.2 Wirkungsmechanismus – 40

5.3 Allgemeine Therapieprinzipien – 43

5.4 Indikationen – 43

5.5 Dosierung, Plasmakonzentration und

Behandlungsdauer – 45

5.6 Nebenwirkungen – 45

5.7 Kontraindikationen und Intoxikationen – 50

5.8 Wechselwirkungen – 51

5.9 Routineuntersuchungen – 51

5.10 Antidepressiva im höheren Lebensalter – 52

5.11 Präparategruppen – 53
5.11.1 Selektive Serotoninrückaufnahmehemmer (SSRI) – 53
5.11.2 Selektive Serotonin-Noradrenalinrückaufnahmehemmer
(SNRI) – 54
5.11.3 Selektive Noradrenalinrückaufnahmehemmer – 55
5.11.4 Noradrenerges/spezifisch serotonerges Antidepressivum
mit α2-Adrenozeptor antagonistischer Wirkung – 55
5.11.5 Noradrenalin-Dopaminrückaufnahmehemmer – 56
5.11.6 Trizyklische Antidepressiva (TZA) – 57
5.11.7 MAO-Hemmer – 57
5.11.8 Pflanzliche Präparate – 58

5.12 Antidepressiva in der Kinder- und Jugendpsychiatrie – 58

5.13 Checkliste – 60
 38 Kapitel 5 · Antidepressiva
5.1 Einteilung
1 atern der Monoaminoxidasehemmer (MAO-Hem-
Definition
2 Antidepressiva sind eine heterogene Gruppe
von Pharmaka, die bei depressiven Syndromen
3 unterschiedlicher nosologischer Zuordnung und
Charakteristik einen stimmungsaufhellenden
und/oder antriebsverbessernden Therapieeffekt
4 haben. Aufgrund dieser Wirkkomponente er-
hielt die gesamte Gruppe die Bezeichnung »An-
5 tidepressiva«. Zusätzlich sind sie bei einer Reihe
weiterer Störungsbilder, etwa den Angststö-
rungen (7 Kap. 17) oder den Zwangsstörungen
6 (7 Kap. 19) wirksam, sodass der Begriff »Antide-
pressiva« nur einen Aspekt ihrer therapeutischen
Potenz darstellt; aus historischen Gründen hat
7 man ihn aber beibehalten. Die Bedeutung der An-
tidepressiva bei den einzelnen Indikationen wird
8 in den entsprechenden Kapiteln beschrieben.
9 Neurotransmittervorstufen, wie L-Tryptophan für
5.1.1 Historische Entwicklung
10 Die Entwicklung von antidepressiven Substanzen
begann mit der Beschreibung der therapeutischen
11 Wirksamkeit des Imipramins bei depressiven Pati-
enten. Der Schweizer Psychiater Kuhn hatte sich seit
der Entdeckung des Chlorpromazins (7 Kap. 7.1) im
12 Jahre 1957 mit der klinischen Erprobung von poten-
ziellen Psychopharmaka befasst, weil er schon 1950 bei
13 schwach hypnotisch wirkenden Antihistaminika eine
therapeutische Wirkung bei psychotischen Patienten
gesehen hatte (Kuhn 1957). Im Rahmen dieser Unter-
14 suchungen behandelte er Patienten mit unterschied-
lichen psychiatrischen Krankheitsbildern mit Imipra-
15 min und beschrieb das Wirkungsspektrum der Sub-
stanz als »schwaches Chlorpromazin«. Er engte dann
seine Untersuchungen auf Patienten mit »endogenen
16 Depressionen« ein. Die Ergebnisse dieser Untersu-
chungen veranlassten ihn dann zur Feststellung, dass
Imipramin Verstimmungen aufhellen und depressive
17 Gehemmtheit beseitigen könne.
Imipramin gehört zu der Gruppe der trizy-
18 klischen Antidepressiva (TZA). Sie haben eine cha-
rakteristische Anordnung von 3 Ringen (»Trizyklus«);
Unterschiede der Substanzen am Zentralring und/
19 oder an der Seitenkette sind zwar strukturchemisch
häufig nur gering, doch resultieren daraus oft erheb-
20 liche qualitative Änderungen des pharmakologischen
und klinischen Wirkungsbildes.
Zeitgleich wurde von den amerikanischen Psychi-
mer) Iproniazid, der bisher als Tuberkulostatikum
verwendet wurde, als Antidepressivum entdeckt (Loo-
mer et al. 1957).
Die Entdeckung, dass MAO-Hemmer antide-
pressiv wirken und dass der Mechanismus auf einer
Erhöhung der Neurotransmitterkonzentration in den
Synapsen beruhen musste, war ein Meilenstein in der
psychiatrischen Forschung und führte zu den »Nora-
drenalin- und Serotoninhypothesen der Depression«.
Mit dem Wissen, dass eine psychiatrische Erkran-
kung ein biochemisches Korrelat hat und durch
Medikamente beeinflussbar ist, begann die weltwei-
te biologisch-psychiatrische Forschung. Eine Paral-
lele konnten die Forscher am Beispiel einer neurolo-
gischen Krankheit, der Parkinson-Krankheit, verfol-
gen: Durch die Gabe der Dopaminvorstufe L-DOPA
kann der Dopaminmangel in den Stammganglien
kompensiert werden und ein rascher Therapieerfolg
stellt sich ein. Allerdings musste man schnell feststel-
len, dass sich die Depression durch Substitution von
Serotonin oder L-Tyrosin für Noradrenalin, klinisch
nicht beeinflussen ließ.
TZA und MAO-Hemmer waren bis in die 1980er-
Jahre hinein die wichtigste Gruppe der Antidepressi-
va. Die Entdeckung der selektiven Serotoninrückauf-
nahmehemmer (SSRI) als gleichwirksame Substanzen,
aber bei deutlich weniger Nebenwirkungen und gerin-
gerer Toxizität, führte seit den 90er-Jahren zur lang-
samen Ablösung der TZA und MAO-Hemmer. Der
erste SSRI wurde 1977 klinisch angewandt (Benkert et
al. 1977). Die SSRI hemmen relativ selektiv die Rück-
aufnahmehemmung von Serotonin im synaptischen
Spalt. Da man Ende der 1980er-Jahre endlich selektiv
wirkende Antidepressiva zur Verfügung hatte, war die
Hoffnung groß, weitere Grundlagen der Depression
über diesen neuen Wirkmechanismus zu erforschen.
Im jüngsten Schritt der Entwicklung von Antide-
pressiva versucht man, über die selektive Wirkung der
SSRI hinaus gleichzeitig ein zweites Monaminsystem
selektiv zu aktivieren, um die Wirksamkeit zu verstär-
ken. Zumeist ist es neben dem serotonergen noch das
noradrenerge System. Einen allgemein akzeptierten
Begriff für diese »dualen Antidepressiva« hat man
noch nicht gefunden. Wenn die Serotonin- und die
Noradrenalinrückaufnahme gehemmt wird, spricht
man von selektiven Serotonin-Noradrenalin-Rück-
aufnahmehemmern (SNRI).
Da nur 50–70% der depressiven Patienten auf
Antidepressiva beim ersten Therapieversuch respon-
dieren, ist große Forschungsaktivität nötig, um Anti-
5.1 · Einleitung
depressiva mit völlig neuen Wirkprinzipien zu entwi-
ckeln. Der Unterschied von Placebo und den Anti-
depressiva ist immer noch geringer, als man sich ihn
erhofft. Der Unterschied wird aber tendenziell grö-
ßer, je schwerer depressiv die untersuchten Patienten
bei Behandlungsbeginn sind (Khan et al. 2004). Auf
der anderen Seite wurde auch in einer Metaanalyse
von 31 placebokontrollierten Studien ein hoch signi-
fikanter Wirksamkeitsunterschied mit Relapsera-
ten in der Erhaltungstherapie von 41% unter Placebo
und immerhin nur 18% unter Antidepressiva gesehen
(Geddes et al. 2003).
Tatsächlich nimmt in kontrollierten Studien der
Anteil jener Studien zu, in denen kein Unterschied
zwischen Placebo und dem neuen Prüfpräparat oder
sogar von lang bewährten Antidepressiva gesehen
wird. Als Ursache dafür ist die zunehmende Anzahl
von Einflussgrößen auf die antidepressive Behand-
lung anzunehmen. Dabei stellt der pharmakolo-
gische Effekt des Prüfpräparates nur einen mehrer
Behandlungseffekte dar. So wird auch immer wie-
der die Methodik der Antidepressivastudien diskutiert
und gerade die Anwendung des Placeboarms in Fra-
ge gestellt. Ein weiteres methodisches Problem wird
bei der Auswertung von Studien zur Kombination von
Psychotherapie und Antidepressiva evident, weil sich
der bekannte Placeboeffekt bei der Anwendung zweier
kombinierter Therapien nicht addieren kann und so
eine mögliche Überlegenheit der Kombinationsthera-
pie nicht nachweisbar ist (Huber 2005).
Die Weiterentwicklung nur der bisherigen Stra-
tegien hat zwar insgesamt zu einer besseren Verträg-
lichkeit, nicht aber zu einer besseren Wirksamkeit der
Antidepressiva geführt. Die jüngste Einführung eines
neuen Antidepressivums ist der Noradrenalin-Dopa-
minrückaufnahmehemmer Bupropion.
Agomelatin, ein Melatoninrezeptoragonist, steht
im Zulassungsprozess. Agomelatin hat eine agonis-
tische Wirkung an den Melatoninrezeptoren 1 und
2, aber gleichzeitig auch eine 5-HT2C-antagonistische
Komponente.
Unter den vielen neuen alternativen pharmakolo-
gischen Ansätzen ist zu hoffen, dass sich der Cortico-
tropin-releasing-Hormon (CRH)-Rezeptor-1-Antago-
nist als Antidepressivum bewähren wird. Die Strategie
leitet sich aus der Vielzahl von empirischen Befunden
ab, die eine Hyperaktivität des hypothalamisch-hypo-
physär-adrenalen (HPA)-Systems, das u. a. die Aus-
schüttung des Stresshormons Kortisol reguliert, bei
depressiven Störungen annimmt. Auch der Einsatz
von Kortisolsynthesehemmern liegt theoretisch hierin
begründet. Eine endgültige Bewertung der Wertigkeit
dieser Strategien ist derzeit noch nicht möglich.
39 5
5.1.2 Ordnungsprinzip
Definition
Heute werden die Antidepressiva nach dem pri-
mären Angriffspunkt im ZNS eingeteilt. Dieses
Einteilungsprinzip ist zu bevorzugen, da es phar-
makologisch am aussagekräftigsten ist.
5 Selektive Serotoninrückaufnahmehemmer
(SSRI):
– Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin,
Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin
5 Selektive Serotonin-Noradrenalinrückauf-
nahmehemmer (SNRI, duale Antidepres-
siva):
– Duloxetin, Milnacipran, Venlafaxin
5 Selektive Noradrenalinrückaufnahmehem-
mer:
– Reboxitin
5 noradrenerges/spezifisch serotonerges
Antidepressivum mit α2-Andrenozeptor
antagonistischer Wirkung:
– Mirtazapin
5 Noradrenalin-Dopaminrückaufnahmehem-
mer
– Bupropion
5 Monoaminoxidasehemmer (MAO-Hem-
mer):
– Moclobemid
– Tranylcypromin
5 Trizyklische Antidepressiva (TZA):
– Amitriptylin, Clomipramin, Imipramin,
Trimipramin
5 Pflanzliche Präparate:
– Hypericum-Extrakte
Das frühere Ordnungsprinzip war einfacher, bezog
sich aber nur auf die chemische Struktur:
5 Trizyklische Antidepressiva
5 Tetrazyklische Antidepressiva: Maprotilin, Mian-
serin, strukturchemisch auch Mirtazapin.
5 Chemisch neuartige Antidepressiva: Sie zeigen
untereinander keine strukturchemische Ähnlich-
keit mehr, z. B. Duloxetin, Reboxetin, Venlafaxin
oder SSRI.
Gerade weil die modernen Antidepressiva keiner che-
mischen Gruppe mehr zugeordnet werden können,
ist die Einteilung nach pharmakologischen Gesichts-
punkten sinnvoll.
 40 Kapitel 5 · Antidepressiva

5.2 Wirkungsmechanismus Rezeptorfunktion

1 Die Rezeptorfunktion mit der chemischen Neuro-
Bei der Pathophysiologie depressiver Syndrome sind
Veränderungen des zentralnervösen Stoffwechsels
2 einiger Neurotransmitter (als Ursache oder als Folge
anderer Einflussgrößen wie etwa Stressoren) beson-
3 ders relevant für die Entstehung oder Unterhaltung
klinischer Symptome. Dies gilt für Serotonin, NA und
DA. Der eigentliche Wirkmechanismus von Anti-
4 depressiva ist noch unbekannt. Die meisten heute
bekannten Antidepressiva beeinflussen pharmakolo-
gisch eines oder mehrere dieser Neurotransmittersy-
5 steme im ZNS. Die folgenden Ausführungen sind zum
Teil dem Handbuchartikel zu diesem Thema entnom-
6 men (zit. nach Eckert u. Müller 2008, S. 31–32).
transmission wird in . Abb. 5.1 erklärt.
Wichtig
Im Neuron werden zur Synthese des Neuro-
transmitter Vorstufen aufgenommen. Neben der
schnellen Freisetzung des Neurotransmitters ist
die sofortige Inaktivierung in der Synapse genau-
so wichtig. Dies kann über drei Wege geschehen:
5 Die Wiederaufnahme (»reuptake«) in das
präsynaptische Neuron (am jeweiligen Trans-
portermolekül),
5 den enzymatischen Abbau oder
5 durch Aufnahme in die Gliazellen.

7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18 . Abb. 5.1. Schematische Darstellung einer chemischen
Synapse zwischen 2 Nervenzellen. Der Transmitter selbst –
nach Diffusion (E) mit Rezeptoren auf der postsynaptischen
Seite reagieren (F). Die Inaktivierung des Transmitters erfolgt
oder meist seine Vorstufe – wird von spezifischen Systemen durch Abbau oder Aufnahme an der postsynaptischen Sei-
19 ins Neuron aufgenommen (A). Der aufgenommene Transmit-
ter wird über axonalen Transport an die Nervenendigungen
te (G), durch Rückdiffusion (H) und Aufnahme ins präsynap-
tische Neuron (1) bzw. in synapsebegleitende Gliazellen (J).
transportiert (B) und dort in Vesikeln gespeichert (C). Durch Präsynaptische Autorezeptoren (K) bzw. präsynaptische Heter-
20 ein Aktionspotenzial des Axons und ein damit verbundener orezeptoren (L) können die Menge des freigesetzten Transmit-
Ca2+-Einstrom wird der Transmitter durch Exozytose aus den ters beeinflussen oder auch die Syntheserate regulieren. (Aus
Vesikeln in den synaptischen Spalt freigesetzt (D) und kann Eckert u. Müller 2008)
5.2 · Wirkungsmechanismus
5 Die Blockade dieser Inaktivierungsmechanis-
men stellt einen für Psychopharmaka wichtigen
Angriffspunkt dar. So blockieren viele Antide-
pressiva die neuronale Wiederaufnahme der
Transmitter NA und Serotonin. Inhibitoren des
in den Mitochondrien lokalisierten Enzyms
Monoaminoxidase hemmen den intra- und
extraneuronalen Abbau aminerger Transmitter.
5 Die Informationsweitergabe wird auf der post-
synaptischen Seite von Rezeptoren übernommen,
die vom freigesetzten Neurotransmitter besetzt
werden und die das über die Besetzung ausgelö-
ste Signal dann über verschiedene Transdukti-
onsmechanismen in das rezeptive Neuron weiter-
leiten. Ähnlich wie im peripheren Nervensystem
ist dieser Teil der chemischen Neurotransmissi-
on im ZNS ein ganz wesentlicher Angriffspunkt
für Pharmaka.
5 Solche Effekte treten schnell ein. Antidepressiva
dagegen zeigen ihre volle Wirksamkeit erst nach
tagelanger, oft wochenlanger Latenz. Dies hat zu
der Vorstellung geführt, dass akute pharmakolo-
gische Effekte möglicherweise nicht den eigent-
lichen Wirkungsmechanismus der Antidepressiva
darstellen, sondern dass adaptive Veränderungen
der Neurone eine entscheidende Rolle spielen.
Mit dieser Fähigkeit können die Neurone ihren
Funktionszustand verschiedenen Bedingungen
anpassen und überschießende oder ungenügende
Aktivitäten in bestimmten Bereichen des ZNS
kompensieren.
Die adaptiven Vorgänge werden durch die akute
Blockade der neuronalen Wiederaufnahme und
der damit verbundenen initialen Konzentrations-
erhöhung von NA bzw. Serotonin in den jewei-
ligen Synapsen auf der postsynaptischen Sei-
te angestoßen. An den postsynaptischen Rezep-
toren verändert sich nun Dichte und Funktiona-
lität, die schließlich zu der antidepressiven Wir-
kung führen.
Pharmakologische Wirkprofile
Viele Antidepressiva beeinflussen verschiedenste Neu-
rotransmittersysteme im ZNS (z. B. acetylcholinerge
oder histaminerge Systeme). Effekte auf diese Trans-
mittersysteme bestimmen oft das klinische Wirkpro-
fil der Substanz, also sowohl den eigentlichen antide-
pressiven Effekt als auch eine Reihe unerwünschter
Wirkungen.
Komplexe Zusammenhänge ergeben sich dadurch,
dass für jedes Neurotransmittersystem Untergruppen
von Rezeptoren, die die zelluläre Wirkung des Trans-
mitters vermitteln, und Inaktivierungsmechanismen
41 5
des Neurotransmitters (z. B. Rückaufnahmemechanis-
men und Abbauvorgänge) bekannt sind. So hat z. B.
die Lokalisation eines Rezeptors Bedeutung für sei-
ne funktionelle Wirkung; ebenso ergibt sich eine dif-
ferenzielle Wirkung, je nachdem, welcher Rezeptor-
subtyp eines Neurotransmittersystems aktiviert wird.
Darüber hinaus entfalten die einzelnen Pharmaka eine
unterschiedlich starke Wirkung an den Komponen-
ten eines Neurotransmittersystems (. Tab. 5.1). Die
indirekte oder direkte Stimulation der Rezeptorsy-
steme führt auf der Ebene der intrazellulären Second-
messenger-Systeme und der nachgeschalteten Gen-
expression zu einer Fülle von adaptativen Vorgängen
(s. oben), die man mit der antidepressiven Wirkung in
Zusammenhang bringt. Zusätzlich stehen die verschie-
denen Neurotransmittersysteme miteinander in funk-
tionellen Beziehungen, sodass bei Beeinflussung eines
Systems eine indirekte Wirkung auf ein zweites aus-
geübt werden kann. Die Wirkung eines Medikaments
hängt somit von einer Vielzahl von Faktoren ab.
Selektive Wirkung
Man muss davon ausgehen, dass einzelne Funkti-
onen des Gehirns bestimmten Kerngebieten bzw.
bestimmten Verbänden von Neuronen zugeordnet
werden können, die zusätzlich über verschiedenar-
tigste Querverbindungen modulierende Impulse aus
anderen Arealen des Gehirns erhalten. Ausgehend
von dem klinischen Wunsch, bestimmte psychopatho-
logische Symptome bzw. Syndrome möglichst selektiv
korrigieren zu können, wird nach Psychopharmaka
gesucht, die gezielt bestimmte Funktionen oder gege-
benenfalls bestimmte Areale des ZNS beeinflussen.
Diesen selektiven Mechanismus kann man jetzt
immer genauer durch die Anwendung bildgebender
Verfahren studieren.
Die heute in der Regel verfolgte Strategie, bioche-
misch hochselektive Psychopharmaka zu entwickeln,
die z. B. nur noch eine Unterklasse eines Rezeptors
aktivieren, ist sicher berechtigt, weil so die Chance
besteht, dass eine Beeinflussung dieses hochselektiven
Systems dann funktionell nur in spezifischen Are-
alen des ZNS relevant wird. Insofern kann diese Stra-
tegie durchaus zu funktionell spezifischen Pharmaka
führen. Die neuen Antidepressiva haben eine deut-
lich stärkere Selektivität als die TZA. Eine klinische
Spezifität im Sinne eines besseren oder schlechteren
Ansprechens bestimmter Untergruppen depressiver
Patienten konnte für diese Substanzen bis heute, bis
auf geringe klinische Unterschiede, aber nicht belegt
werden.
Darüber hinaus entwickelt man heute, nach einer
Phase hochselektiver Substanzen, ganz bewusst auch
 42 Kapitel 5 · Antidepressiva

. Tab. 5.1. Übersicht der pharmakologischen Angriffspunkte von wichtigen Antidepressiva. (Benkert u. Hippius 20071)
1
5-HTTa NAT MAO mACh H1 5-HT2 DA α1 α2

2 Amitriptylin ++ ++ 0 ++ +++ ++ +/– +++ 0

Amitriptylinoxid ++ ++ 0 ++ ++ ++ 0 ++ 0
3 Citalopram +++ +/– 0 0 +/– 0 0 +/– 0

Clomipramin +++ ++ 0 ++ + + +/– ++ 0

4 Desipramin + +++ 0 + + + +/– + 0

5 Doxepin + ++ 0 + +++ ++ 0 +++ 0

Duloxetin +++ ++ 0 +/– +/– 0 + +/– 0

6 Escitalopram +++ +/– 0 0 +/– 0 0 +/– 0

Fluoxetin +++ +/– 0 +/– +/– 0 +/– +/– 0

7 Fluvoxamin +++ +/– 0 0 0 0 +/– +/– 0

8 Imipramin +++ ++ 0 + +/– + 0 + 0

Maprotilin 0 ++ 0 ++ +++ + 0 + 0

9 Milnacipran ++ ++ 0 0 0 0 0 0 0

Mirtazapin +/– 0 0 + +++ ++ 0 + ++

10 Moclobemid 0 0 ++ 0 0 0 0 0 0

11 Nortriptilyn + +++ 0 + ++ + 0 + 0

Paroxetin +++ ++ 0 + 0 0 + +/– 0

12 Reboxetin 0 +++ 0 0 0 0 0 0 0

Sertralin +++ +/– 0 +/– 0 0 + 0 0

13 Tranylcypromin 0 + +++ 0 0 0 0 0 0

14 Trimipramin 0 0 0 ++ +++ + + +++ 0

Venlafaxin +++ + 0 0 0 0 +/– 0 0

15 1
Tabellen wurden hier und in den folgenden Kapiteln direkt bzw. modifiziert aus dem Kompendium der Psychiatrischen Pharmakothera-
pie (Benkert u. Hippius 2007) übernommen.
5-HTT 5-HT-Transporter; NAT NA-Transporter; MAO Monoaminoxidase; mACh Antagonismus an muskarinischen Azetylcholinrezeptoren;
16 H1 Antagonismus an Histaminrezeptoren (Typ 1); 5-HT2 Antagonismus an 5-HT2-Rezeptoren; DA Antagonismus an DA-Rezeptoren; α1 An-
tagonismus an α1-Adrenorezeptoren; α2 Antagonismus an α2-Adrenorezeptoren; +++ sehr stark; ++ stark; + schwach; +/– sehr schwach;

17 0 nicht wirksam.
a Der Serotonin (5-HT)-Transporter, 5-HTT, sorgt für den Transport von Serotonin in das präsynaptische Neuron, beendet damit die

synaptische Wirkung und führt Serotonin wieder zurück in den Neurotransmitterpool. Der 5-HTT-Polymorphismus hat für die thera-

18 peutische Wirkung bei depressiven Patienten wahrscheinlich eine besonders wichtige Bedeutung.

19 Psychopharmaka mit mehreren biochemischen Wir- en Wirkansätzen muss jetzt im Vordergrund stehen
kungsmechanismen (z. B. die dualen Antidepressi- (7 Abschn. 5.1.2).
20 va). Insgesamt scheint aber diese Entwicklungsstrate-
gie jetzt beendet zu sein; die Suche nach völlig neu-
5.4 · Indikationen
5.3 Allgemeine Therapieprinzipien
5 Grundsätzlich soll die Verordnung von Antide-
pressiva im Rahmen eines Gesamtbehandlungs-
plans erfolgen, der neben der medikamentösen
Behandlung psychotherapeutische, psychosozi-
ale und psychoedukative Maßnahmen umfasst.
(7 Abschn. 15.1).
5 Die Therapie sollte von Beginn an unter Berück-
sichtigung der Schwere und Art der aktuellen
Symptomatik unter Vermittlung eines Krank-
heits- und Therapiekonzepts mit dem Patienten
besprochen werden.
5 Bei der Behandlung mit Antidepressiva ist damit
zu rechnen, dass sich erwünschte Therapieef-
fekte erst im Verlauf von 4–8 Wochen voll ausbil-
den. Typischerweise treten im Behandlungsver-
lauf zunächst Nebenwirkungen, danach erst der
antidepressive Effekt auf. Darüber sollte der Pati-
ent informiert werden, um die Compliance zu
sichern.
5 Eine zuverlässige Vorhersage eines individuellen
Therapieerfolgs bei einem bestimmten Antide-
pressivum ist auch heute noch nicht möglich.
5 Bei der Behandlung mit Antidepressiva besteht
kein Risiko einer Abhängigkeitsentwicklung. Die-
se Befürchtung wird von den Patienten häufig
geäußert.
5 Die Auswahl des Antidepressivums erfolgt
besonders nach:
– dem Zielsyndrom,
– dem früheren Ansprechen und Bevorzugung
durch den Patienten,
– dem Nebenwirkungsprofil.
5 Prinzipiell ist eine Monotherapie mit einem
Antidepressivum zur besseren Steuerbarkeit
anzustreben. Allerdings gibt es heute immer
mehr Gründe für Kombinationsbehandlungen
z. B. im Rahmen einer Augmentationsthera-
pie (7 Abschn. 15.5); sie sollten mit einem kla-
ren Rationale erfolgen. Sie beinhalten aber ein
erhöhtes Risiko von pharmakokinetischen und
pharmakodynamischen Wechselwirkungen
(7 Abschn. 5.8).
5 Besonders bei schweren Erkrankungen sollte die
Therapie mit Antidepressiva möglichst frühzeitig
begonnen werden. Umso schwerer die Krankheit
ist, desto mehr Profit erbringt die Behandlung.
5 Bei akuter Suizidalität sollte die zusätzliche Ver-
ordnung eines Benzodiazepins erwogen werden
(7 Kap. 6 und 34).
5 Bei Non-Compliance sollten mit dem Pati-
enten die Gründe für die Nichteinnahme bespro-
43 5
chen werden. Gleichzeitig kann die Informati-
onsvermittlung über die Nutzen-Risiko-Abwä-
gung vertieft werden. Auch kann ein Umsetzver-
such auf ein Antidepressivum mit einem gün-
stigeren Nebenwirkungsprofil eine neue Perspek-
tive bringen.
Wichtig
Bei einer Langzeittherapie sind die folgenden Ne-
benwirkungen besonders zu beachten; sie sind
für die Entwicklung einer Non-Compliance von
großer Bedeutung:
5 sexuelle Funktionsstörungen,
5 Gewichtszunahme,
5 Sedierung.
5.4 Indikationen
Standen früher die depressiven Störungen für eine
Therapie mit Antidepressiva ganz im Mittelpunkt,
erweitert sich heute das Indikationsspektrum stetig.
Antidepressiva sind bei einer Vielzahl weiterer Indi-
kationen wirksam. Die Indikationen werden in die-
sem Abschnitt nach dem Zulassungsstatus aufgeli-
stet (. Tab. 5.2). Dabei ist zu berücksichtigen, dass
die älteren Antidepressiva schon zugelassen wur-
den, bevor die ICD-Kriterien (Internationale Klassi-
fikation psychischer Störungen) gültig waren. Erst die
SSRI und die neueren Antidepressiva sind bei diesen
fest umrissenen Diagnosen ausführlich geprüft wor-
den. Die Darstellung der Diagnosen, bei denen z. T.
auch Antidepressiva eingesetzt werden, erfolgt in
7 Kap. 15–36.
Weitere Indikationen für Antidepressiva
Zu den folgenden Diagnosen gibt es positive Fallstu-
dien, langjährige klinische Erfahrung mit Antidepres-
siva oder auch schon randomisierte Kontrollstudien.
5 Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion
5 Persönlichkeitsstörungen
5 Schlafstörungen
5 Schmerzsyndrome
5 Fibromyalgie
5 Neurasthenie und Chronic-Fatigue-Syndrom
5 Prämenstruell-sysphorisches Syndrom (PMS)
5 Klimakterisches Syndrom
5 Entzugssyndrome verschiedener Substanzgrup-
pen und Rezidivprophylaxe der Alkoholabhän-
gigkeit
 20

10
18

16
19

15
14
13
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11

9
8
7
6
5
4
3
2
1

44
. Tab. 5.2. Indikationen für Antidepressiva

Diagnosen- Zugelassene Indikationen Dazugehörige Syndrome Bemerkungen

Kapitel 5 · Antidepressiva
gruppe

Depressive Depressive Episode (F32a) Mit allen Unterformen F32.0–32.3

Störungen
»Minor depression« und unterschwellige Depression

Saisonal abhängige affektive Störung (SAD, Winterdepression)

Atypische Depression (F32.8)

Rezidivierende depressive Störung (F33) Mit allen Unterformen F33.0–33.4

Anhaltende affektive Störung (F34) Persönlichkeitsstörung

Dystymie (F34.1) und »Double Depression«

Rezidivierende kurze depressive Episode (»recur-

rent brief depression«) (F38.10)

Depression bei körperlichen Erkrankungen Möglich bei allen Depressionsdiagnosen

Depression bei kardiovaskulären Erkrankungen

Depression bei dermatologischen Erkrankungen

Depression bei Demenz

Post-Stroke-Depression

Depression bei Morbus Parkinson

Bipolare Depression (F31) (=bipolare affek- Mit allen Unterformen F31.3–31.6;

tive Störung, gegenwärtig depressive Episode); Risiken bei Antidepressiva (7 Abschn. 5.6)
s. aber 7 Abschn. 29.2.2 bei Rapid Cycling keine Antidepressiva!

Angst- Panikstörung mit/ohne Agoraphobie (F41)

störungen
Generalisierte Angststörung (F41.1) Gemischte Angststörungen

Phobische Störungen (F40)

Posttraumatische Belastungsstörung (F43.1)

Zwangsstörung (F42)

Andere Somatisierungstörung (F45.0) Weitere somatoforme Störungen

Diagnosen
Bulimia nervosa (F50.2)
a In dieser Tabelle wird wegen der Komplexizität der Diagnosen, bei denen Antidepressiva verordnet werden, auf die ICD-10-Diagnosen hingewiesen.
5.6 · Nebenwirkungen
5.5 Dosierung,
Plasmakonzentration und
Behandlungsdauer
5 Eine langsame Aufdosierung kann den Wirkein-
tritt eines Antidepressivums verzögern; eine zu
rasche Aufdosierung kann zu vermehrten Neben-
wirkungen und zu Complianceproblemen füh-
ren.
5 Generelle Dosisempfehlungen sind wegen der
Heterogenität der Substanzen nur schwer zu
erstellen. TZA (Zieldosis: 100–150 mg tägl.),
Moclobemid und Venlafaxin werden schrittwei-
se innerhalb von 3–7 Tagen erhöht. Bei SSRI und
den neuen Antidepressiva ist es aber in vielen
Fällen möglich, von Beginn an mit einer wirk-
samen Regeldosis zu beginnen.
5 Bei SSRI ist ein verbesserter Therapieerfolg
durch Dosiserhöhungen über die Regeldosierung
hinaus bei der Behandlung depressiver Störungen
bisher nicht nachgewiesen worden (. Tab. 5.7).
Allerdings wurde jetzt in einer post-hoc-Analy-
se für Escitalopram gezeigt, dass 10 mg bei gerin-
gerem und 20 mg bei stärkerem Schweregrad die
optimale Dosis darstellen.
5 Bei Einmalgabe (wie bei den SSRI) ist die Com-
pliance, wenn die Substanz gut vertragen wird,
oft besser. Wenn Nebenwirkungen auftreten,
kann eine Verteilung der Tagesdosis ohne Dosis-
reduktion bereits eine Verbesserung der Verträg-
lichkeit bewirken (z. B. bei sedierender Antide-
pressiva Gabe der Hauptdosis zur Nacht; hier-
durch kann sich auch ein zusätzliches Hypnoti-
kum bei Schlafstörungen erübrigen).
5 Bei Panikstörungen sollte die initiale Dosierung
besonders vorsichtig erfolgen, da diese Patienten
auf mögliche Nebenwirkungen oft empfindlich
reagieren. Die Startdosis ist geringer als bei der
Depression (. Tab. 5.7), die Erhaltungsdosis meist
geringer.
5 Bei Zwangsstörungen sind in der Regel Dosen im
oberen Dosierungsbereich der Substanzen erfor-
derlich (7 Kap. 19).
5 Bei älteren Patienten und Patienten mit Risiko-
faktoren in Bezug auf die unerwünschten Wir-
kungen der Substanzen sind meist niedrigere
Dosen notwendig (7 Abschn. 5.10).
5 Für einige Antidepressiva (insbesondere TZA) ist
die therapiebegleitende Kontrolle der Konzentra-
tionen in Plasma oder Serum (»Plasmaspiegel«)
(therapeutisches »Drug-Monitoring«, TDM) zur
45 5
Therapieoptimierung sinnvoll. Dies ermöglicht
eine individuelle Dosisanpassung für den Pati-
enten, da gleiche Dosierungen bei oraler Gabe in
unterschiedlichem Ausmaß vom Patienten resor-
biert und verstoffwechselt werden. Die Konzen-
tration am Wirkort ist die entscheidende Größe
für Wirksamkeit und Nebenwirkungen. Plasma-
konzentrationen korrelieren mit den Wirkspie-
geln im Gehirn wesentlich besser als die Dosis.
5 Ein Zusammenhang zwischen antidepressiver
Wirkung und Plasmakonzentration ist bei vielen
Substanzen allerdings nicht eindeutig, insbeson-
dere nicht bei den SSRI; die unerwünschten Wir-
kungen zeigen jedoch oft eine Abhängigkeit von
der Plasmakonzentration.
5 Am besten belegt ist ein »therapeutisches Fen-
ster« für Nortriptylin; Empfehlungen für Plasma-
konzentrationen können zudem für Imipramin,
Desipramin und Amitriptylin gegeben werden.
5.6 Nebenwirkungen
Aus dem Ausmaß einer Blockade verschiedener post-
synaptischer Rezeptoren sind typische Nebenwir-
kungen abzuleiten (. Tab. 5.3 und 5.4).
5 Nebenwirkungen treten bevorzugt zu Beginn (2–
4 Wochen) einer Therapie auf. Es können einzel-
ne oder eine Vielzahl der genannten Effekte auf-
treten.
5 Im Verlauf einer Behandlung bilden sich die
Nebenwirkungen (besonders vegetative Sym-
ptome) zurück, ohne dass die Dosierung verän-
dert werden muss.
5 Einige der Effekte können persistieren (z. B.
orthostatische Dysregulation, Mundtrockenheit,
sexuelle Störungen). Eine Dosisanpassung oder
ein Präparatewechsel kann dann notwendig wer-
den.
Kardiale Nebenwirkungen
5 Wichtigste kardiale Wirkung von TZA ist die
Verlangsamung der kardialen Erregungsleitung.
Im EKG resultieren Blockbilder. Vorbestehen-
de Erregungsleitungsstörungen oder gleichzeitige
Gabe anderer Medikamente, die solche induzie-
ren können, sind daher kontraindiziert.
 46 Kapitel 5 · Antidepressiva

. Tab. 5.3. Nebenwirkungen bei Blockade verschiedener postsynaptischer Rezeptoren

1
Rezeptortyp Nebenwirkungen bei Rezeptorantagonismus

2 Muskarinische Azetylcholin-
rezeptoren
Akkomodationsstörungen, Mundtrockenheit, Obstipation, Sinustachykardie,
Miktionsstörungen, Gedächtnisstörungen, Verwirrtheit, Delir

3 Histamin-1-Rezeptoren Müdigkeit, Sedation, Gewichtszunahme, Verwirrtheit

5-HT2-Rezeptoren Gewichtszunahme, Sedation

4 DA-Rezeptoren Prolaktinanstieg, Libidoverlust, EPS

α1-adrenerge Rezeptoren Orthostatische Hypotonie, Schwindel, Müdigkeit, reflektorische Tachykardie

5
6 . Tab. 5.4. Nebenwirkungen bei Hemmung der Rückaufnahme von Serotonin und Noradrenalin (z. B. durch SSRI oder
selektive NA-Rückaufnahmehemmer)

7 Hemmung der
Rückaufnahme
Nebenwirkungen

8 NA Tremor, Tachykardie, Unruhe, Kopfschmerzen, Miktionsstörungen, Schwitzena, Mundtrockenheit

5-HT Zu Behandlungsbeginn (erste 2–4 Wochen): Appetitminderung, Übelkeit, Diarrhö, Kopfschmerzen,

Schlafstörungen, Schwitzena, Agitiertheit: sexuelle Funktionsstörungen (diese auch persistierend)
9
Effektvermittelt durch indirekte Rezeptorstimulation an den Rezeptorsubtypen:

10 5 5-HT2A Ängstlichkeit, Agitiertheit, sexuelle Funktionsstörungen

5 5-HT2C Appetitminderung, Reizbarkeit
5 5-HT3 Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen
11 a NA stimuliert die Schweißdrüsen peripher, SSRI wirken zentral auf die Raphekerne mit Regulation der Körpertemperatur.

12
Cave
13
5 Grundsätzlich gilt eine QTc-Verlängerung als
Risikofaktor; dies insbesondere in Kombina-
14 tion mit Pharmaka, die selbst wiederum zu
einer QTc-Verlängerung führen.
15 5 TZA sollten bei kardialer Vorschädigung
nicht verordnet werden.
16
5 Weitere kardiale Nebenwirkungen sind Tachykar-
die und orthostatische Hypotonie.
17 5 Während einer Therapie mit irreversiblen MAO-
Hemmern (Tranylcypromin) muss eine tyramin-
18 arme Diät eingehalten werden, um hypertensive
Krisen zu vermeiden. Dies gilt nicht für Moclo-
bemid in den vom Hersteller empfohlenen Dosie-
19 rungen. Darüber hinaus tritt unter ansteigender
Dosierung von Tranylcypromin öfter eine ortho-
20 statische Hypotonie auf. Besonders aufgrund die-
ser kardialen Nebenwirkungen wird die Ver-
schreibung von MAO-Hemmern vermieden.
5 Bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind SSRI-Mittel
der ersten Wahl, weil sie ein günstiges Nebenwir-
kungsprofil haben. Allerdings gibt es Einschrän-
kungen: Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkran-
kungen nehmen oft auch Aspirin oder Anti-
koagulantien; die Kombination führt häufiger als
unter alleiniger SSRI-Therapie zu gastrointesti-
nalen Blutungen (s. unten: »Hämatopoetisches
System«). Da es auch unter SSRI einige weni-
ge Fälle von Arrhythmien, QTc-Verlängerung,
orthostatischer Hypotension und Elektrolytver-
änderungen bei vorherigem unauffälligem kardi-
alem Befund gibt, ist insbesondere bei Patienten
mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen eine regelmä-
ßige Kontrolle anzuraten.
Vegetative Nebenwirkungen
5 TZA führen häufig zu ausgeprägten anticholiner-
gen Effekten, wie Schwitzen, Miktionsstörungen
oder ausgeprägter Obstipation.
5.6 · Nebenwirkungen
Cave
Akute Notfälle unter TZA sind:
5 Harnverhalt
5 Paralytischer Ileus und
5 das zentrale anticholinerge Syndrom 7 Ab-
schn. 34.5.
Sedierung
5 Eine klinisch relevante Sedierung kann bei Anti-
depressiva auftreten, bei denen die 5-HT2- und
Histamin-1-Rezeptoren antagonisiert werden.
Die Sedierung wird bei Agitation oder Schlafstö-
rungen genutzt; sie kann aber auch störend oder
gefährlich bei Arbeit an Maschinen oder beim
Führen von Kraftfahrzeugen sein. Eine Beein-
trächtigung der Reaktionsfähigkeit kommt bei
Antidepressiva mit sedierender Komponente
meist bei Behandlungsbeginn vor und bildet sich
im Verlauf von 2–4 Wochen oft zurück. Patienten
müssen über die Möglichkeit einer verminderten
Reaktionsfähigkeit, z. B. beim Autofahren, auf-
geklärt werden. Der Grad der Sedierung der ein-
zelnen Antidepressiva kann der . Tab. 5.5, Spalte
»Sedierung« entnommen werden.
Hämatopoetisches System
5 Leukopenien und Agranulozytose treten sehr sel-
ten unter TZA, aber auch unter Mianserin auf.
Meist muss die Substanz abgesetzt werden. Regel-
mäßige Blutbildkontrollen bei diesen Präparaten
ist deshalb indiziert.
Cave
Es ist möglich, Blutbildveränderungen entspre-
chend den Empfehlungen der . Tab. 5.6 frühzei-
tig, aber niemals sicher zu erkennen. Die Empfeh-
lungen können daher nur ein Kompromiss aus
Risikoverhütung und Praxisnähe sein. Bei risiko-
reichen Substanzen müssen Patienten angewie-
sen werden, bei Auftreten von Symptomen wie
Fieber, Halsschmerzen oder Infektionen der Mund-
schleimhaut keinen eigenen Behandlungsversuch
durchzuführen, sondern den Arzt aufzusuchen.
5 Eine Alteration der Thrombozytenfunktion wird
selten unter SSRI gesehen. Das Risiko gastro-
intestinaler Blutungen kann aufgrund gestörter
Thrombozytenfunktionen (verminderte Aggre-
gationsfähigkeit bei herabgesetztem Serotoninge-
47 5
halt) erhöht sein (7 Abschn. »Kardiale Nebenwir-
kungen«) (Wessinger et al. 2006).
Cave
5 Die Kombination von SSRI mit Aspirin oder
anderen Medikamenten, die das Blutungsri-
siko erhöhen, ist zu vermeiden.
Neurologische Störungen
5 Generalisierte zerebrale Krampfanfälle oder Myo-
klonien treten unter TZA gehäuft auf. Begün-
stigend sind zerebrale Vorschädigungen, hohe
Dosen, rasches Aufdosieren oder schlagartiges
Absetzen hoher Dosen.
5 Tremor, sehr selten rigorartige Tonuserhöhungen
der Muskulatur oder dystone Bewegungsstö-
rungen treten unter allen Antidepressiva auf.
Allergische Reaktionen
5 Allergische Exantheme sind besonders unter
TZA, aber auch bei allen anderen Antidepressi-
va möglich.
Gewichtszunahme
5 Gewichtszunahme kann besonders bei länger-
fristiger Therapie je nach pharmakologischem
Wirkprofil eines Antidepressivums auftreten
und die Compliance des Patienten gefährden.
Bei Antidepressiva, die 5-HT2- und Histamin-1-
Rezeptoren antagonisieren, tritt die Gewichtszu-
nahme häufiger auf (. Tab. 5.5, Spalte »Gewichts-
zunahme«).
5 Da einer Gewichtszunahme oft eine Verände-
rung des Essverhaltens vorausgeht, können ver-
haltenstherapeutische Maßnahmen (z. B. Vermei-
den hochkalorischer Zwischenmahlzeiten) hilf-
reich sein.
Sexuelle Funktionsstörungen
5 Unter SSRI treten häufiger verzögerte Ejakula-
tion, selten verminderte Libido und Erektions-
fähigkeit auf. Sie scheinen größtenteils auf eine
Erhöhung der serotoninergen Transmission an 5-
HT2-Rezeptoren zurückzuführen zu sein. Sub-
stanzen mit zusätzlich antagonischer Wirkung an
5-HT2-Rezeptoren, wie Mirtazapin, scheinen die-
sen Effekt seltener zu induzieren. Unter Reboxe-
tin können schmerzhafte Ejakulationen auftre-
ten. TZA mit anticholinerger Wirkung führen
häufiger zu Erektionsstörungen. Der MAO-Hem-
 48 Kapitel 5 · Antidepressiva

. Tab. 5.5. Häufigkeit relevanter unerwünschter Wirkungen von wichtigen Antidepressiva

1

Sexuelle Funktionsstörungen
Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö

Letalität bei Überdosierung

Agitation, Schlafstörungen

Orthostatische Hypotonie
2

EKG-Veränderungen
Gewichtszunahme
3 Nebenwirkungen
Anticholinerge

Sedierung
4
5 Amitriptylin +++ 0 +++ 0 ++ +++ +++ ++ +++

Citalopram 0 ++ 0 ++ ++ 0 0 0 0
6 Clomipramin ++ + + + ++ ++ ++ ++ ++

7 Desipramin + 0 0 ++ + + + + +++

Doxepin +++ 0 +++ 0 ++ +++ ++ ++ +++

8 Duloxetin 0 ++ 0 ++ ++ 0 0 0 ?

Escitalopram 0 ++ 0 ++ ++ 0 0 0 0
9 Fluoxetin 0 ++ 0 ++ ++ 0 0 0 0

10 Fluvoxamin 0 ++ 0 ++ ++ 0 0 0 0

Imipramin ++ 0 + ++ + ++ ++ ++ +++

11 Milnacipran 0 ++ 0 ++ ++ 0 0 0 0

Mirtazapin 0 0 ++ 0 0 + + 0 0
12 Moclobemid 0 0 0 + 0 0 0 0 0

13 Nortriptylin + 0 + + + + + + +++

Paroxetin 0 ++ 0 ++ ++ 0 0 0 0

14 Reboxetin 0 + 0 ++ + + 0 0 0

Sertralin 0 ++ 0 ++ ++ 0 0 0 0
15 Tranylcypromin 0 0 0 ++ 0 +++ 0 0 +++

16 Trimipramin +++ 0 +++ 0 ++ +++ +++ ++ +++

Venlafaxin 0 ++ 0 ++ ++ 0 0 0 +

17 +++ häufig bis regelmäßig; ++ mäßig häufig; + selten; 0 unerheblich oder nicht vorhanden.

18
mer Moclobemid scheint sexuelle Funktionsstö- Absetzsyndrome
rungen kaum zu induzieren. 5 Absetzsyndrome sind nach schlagartigem Abset-
19 5 Da sexuelle Funktionsstörungen das depressive zen von Antidepressiva nach langfristiger Thera-
Krankheitsbild negativ beeinflussen können, sind pie mit TZA, Venlafaxin, Mirtazapin, SSRI (mit
20 diese besonders bei einer Langzeitbehandlung kurzer HWZ, besonders Paroxetin) und auch
sorgfältig zu erfragen. Duloxetin möglich. Symptome sind Schwindel,
Gangunsicherheit, Übelkeit, Erbrechen, grip-
5.6 · Nebenwirkungen
peähnliche Symptome (Abgeschlagenheit, Glie-
derschmerzen), sensible Störungen (Parästhe-
sien, elektrisierendes Gefühl) und Schlafstö-
rungen. Auch Irritabilität, gedrückte Stimmung,
psychomotorische Unruhe, Konzentrations- und
Gedächtnisstörungen bis hin zur Verwirrtheit
können auftreten.
5 Die Symptomatik ist meist leicht ausgeprägt und
bildet sich spontan nach wenigen Tagen zurück.
Das Wiederansetzen des Antidepressivums führt
meist zu einer umgehenden Rückbildung der
Symptome.
Wichtig
Antidepressiva sollen langsam, bei schon lang be-
stehender Therapie, auch über Wochen abgesetzt
werden.
Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion
(SIADH)
5 In sehr seltenen Fällen kann unter Antidepres-
siva (meist in den ersten Behandlungswochen)
ein SIADH ausgelöst werden. Durch vermehrte
ADH-Sekretion wird Flüssigkeit vermindert aus-
geschieden, was sich klinisch als konzentrierte
Harnausscheidung, laborchemisch in Form einer
Hyponatriämie zeigt. Die Symptome sind: kör-
perliche Schwäche, Lethargie, Gewichtszunahme,
Kopfschmerz bis hin zu Verwirrtheit, Krampfan-
fällen und Koma. Im Verdachtsfall wird das Anti-
depressivum abgesetzt.
Cave
Bei alten Menschen sollte, besonders unter SSRI
und Venlafaxin, regelmäßig Natrium überprüft
werden, um die Vorboten eines SIADH zu erken-
nen. Risiken sind: Alter, weibliches Geschlecht
und die Einnahme von Diuretika.
Induktion einer manischen Episode
5 Unter TZA ist das Risiko für die Induktion
(hypo)manischer Episoden erhöht, wahrschein-
lich aber nicht bei den SSRI; 7 Kap. 29, bipolare
affektive Störungen.
49 5
Suizidalität
5 Die Frage, ob SSRI bei Jugendlichen bis zum
24. Lebensjahr (für diese Altersgruppe hat die
FDA im Mai 2007 eine Warnung ausgesprochen)
suizidale Handlungen und Suizidideen auslö-
sen können, wird kontrovers diskutiert. Es wird
angenommen, dass die bei SSRI und auch SNRI
im Vergleich zu TZA ausgeprägtere psychomo-
torische Unruhe sowie auch in Einzelfällen die
Entstehung dranghafter suizidaler Impulse zu
Beginn der Therapie eine Rolle spielen könnten.
Aufgrund der Datenlage wurde für Paroxetin
ein Warnhinweis ausgesprochen, dass das Risi-
ko für suizidales Verhalten bei jungen Erwachse-
nen sowie bei Patienten mit suizidalem Verhal-
ten oder Suzidideationen in der Vorgeschichte
möglicherweise erhöht sein kann. Zu den neues-
ten Befunden über den Zusammenhang zwischen
verringerter SSRI-Verschreibung und Suizidalität
im Kindes- und Jugendalter 7 Abschn. 5.12.
5 Suizidversuche mit Überdosierungen sind bei
neueren Antidepressiva (SSRI, Mirtazapin,
Ausnahme: Venlafaxin) viel seltener mit vital
bedrohlichen Komplikationen als bei TZA bela-
stet (. Tab. 5.5, Spalte »Letalität bei Überdosie-
rungen«).
Wichtig
5 Patienten, Angehörige und behandelnde
Psychologen und Ärzte sollten um ein zu
Beginn der antidepressiven Behandlung
möglicherweise zunehmendes oder auch
neu auftretendes Risiko suizidalen Verhaltens
wissen. Zu Beginn einer antidepressiven
Behandlung und im Verlauf sollten Patienten,
insbesondere bei Vorliegen eines hohen
Risikos für suizidales Verhalten (suizidales
Verhalten in der Vorgeschichte oder Sui-
zidideationen zu Beginn der Behandlung),
engmaschig überwacht werden.
5 Ein Antidepressivum mit sedierenden
Eigenschaften kann bei suizidalen Patienten
als Monotherapie Vorteile bieten. Beim ge-
ringsten Zweifel sollte begleitend passager
ein Benzodiazepin-Anxiolytikum verordnet
werden. Dies gilt besonders bei Antidepressi-
va ohne sedierende Komponente.
6
 50 Kapitel 5 · Antidepressiva
5 Die zzt. geführte kritische Diskussion zur
1 Frage des Suizidrisikos unter den neuen An-
tidepressiva erfordert, depressive Patienten
2 besonders zu Beginn der Therapie einem
engmaschigen Monitoring zu unterziehen.
Sie darf in keinem Falle die Tendenz stützen,
3 Antidepressiva bei entsprechender Indikati-
on seltener zu verordnen oder gar wieder auf
4 die TZA zurückzugreifen. TZA besitzen bei
Suizidversuchen ein erhöhtes toxisches Risi-
ko (. Tab. 5.5, letzte Spalte).In der jüngsten
5 Literatur ist man sich darüber einig, dass der
Vorteil einer Therapie mit Antidepressiva bei
6 schweren Depressionen zur Verhinderung
von Suizidversuchen groß ist und gerade
im Langzeitverlauf die Suizidrate durch SSRI
7 verringert wird (Sondergard et al. 2007).
8 Zentrales Serotoninsyndrom
5 Eine seltene Neben- bzw. Wechselwirkung ist das
9 zentrale Serotoninsyndrom bei Pharmaka mit
serotonerger Wirkkomponente (SSRI, Venlafaxin,
TZA, MAO-Hemmer, 5-HT-Agonisten, Trypto-
10 phan, Kokain, Amphetamine, aber auch Lithi-
um).
11 5 Es tritt vorwiegend in einer Kombinationsthera-
pie auf und ist als pharmakodynamische Interak-
tion auf der Ebene der serotonergen Neurotrans-
12 mission im Sinne einer serotonergen Überaktivi-
tät zu verstehen.
13 5 Es ist eine potenziell lebensbedrohliche Notfall-
situation und tritt überwiegend innerhalb der
ersten 24 h nach Gabe der Medikation auf.
14
Cave
15 Das zentrale Serotoninsyndrom besteht aus der
Trias
16 5 Fieber,
5 neuromuskuläre Symptome (Hyperrigidität,
Hyperreflexie, Myoklonie, Tremor),
17 5 psychopathologischen Auffälligkeiten
(delirante Symptome wie Bewusstseins- und
18 Aufmerksamkeitsstörungen, Desorientiert-
heit, Verwirrtheit, auch Erregungszustände).
Weiterhin möglich sind gastrointestinale Symp-
19 tome. Vital bedrohliche Komplikationen ergeben
sich durch epileptische Anfälle, Herzrhythmuss-
20 törungen, Koma, Multiorganversagen oder Ver-
brauchskoagulopathie.
5.7 Kontraindikationen und
Intoxikationen
5 Für alle Antidepressiva gibt es Kontraindikati-
onen; sie sind für MAO-Hemmer und TZA zahl-
reich und für die neueren Antidepressiva rela-
tiv gering. Sie lassen sich leicht aus dem pharma-
koligischen Profil (. Tab. 5.1), den Angriffspunk-
ten am Rezeptor ( . Tab. 5.3 u. 5.4) und den uner-
wünschten Wirkungen (. Tab. 5.5) ableiten. Eine
mögliche Einschränkung der Gabe eines Anti-
depressivums hängt auch von dem Interaktions-
potenzial ab (7 Abschn. 5.8).
5 Die Verordnung von TZA soll bei folgenden
Krankheiten wegen der anticholinergen Begleit-
wirkung nicht erfolgen: Prostatahypertrophie,
Harnverhalt, Engwinkelglaukom, Pylorussteno-
se, paralytischer Ileus und schließlich delirian-
te Syndrome. Auch bei kardialen Reizleitungsstö-
rungen und zerebralen Krampfanfällen sind TZA
kontraindiziert.
5 Unter MAO-Hemmern kommen hypertone Blut-
druckkrisen, besonders nach Diätfehlern mit
tyraminhaltiger Nahrung vor.
Cave
5 Bei älteren Patienten sollten TZA und
MAO-Hemmer wegen der höheren Risiken
bei Grunderkrankungen gar nicht mehr
gegeben werden. Einnahmefehler erhöhen
noch das Risiko.
5 Bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Leber- und
Nierenerkrankungen sollte man auf TZA und
MAO-Hemmer bei allen Patienten verzichten.
5 Bei bestehenden Leber- und Nierenerkran-
kungen müssen auch die neueren Antide-
pressiva auf mögliche Risiken hin geprüft
werden.
5 Auf die Risiken unter Antidepressiva beim Auto-
fahren wird in 7 Kap. 36, während der Schwanger-
schaft und in der Stillzeit in 7 Kap. 35 hingewiesen.
5 Die Beliebtheit der SSRI ist besonders auf ihre
Sicherheit bei Überdosierung zurückzuführen.
Am häufigsten treten Symptome bei Überdo-
sierung noch unter Fluoxetin auf. Es kann dann
zu gastrointestinalen Symptomen, Müdigkeit
und Tremor kommen. Erst in Dosen, die 75-mal
höher über der Tagesdosis liegen, kommt es zu
kardiovaskulären Symptomen, Krampfanfällen
und veränderter Bewusstseinslage (7 Abschn. 5.6,
kardiale Nebenwirkungen).
5.9 · Routineuntersuchungen
Cave
Bei Suizidalität sind TZA und MAO-Hemmer
aufgrund der relativ hohen Toxizität zu meiden
(. Tab. 5.5, Spalte »Letalität bei Überdosierung«).
SSRI und die anderen neueren Antidepressiva
(Ausnahme: Venlafaxin) sind dann vorzuziehen.
5.8 Wechselwirkungen
Viele Antidepressiva entfalten Wechselwirkungen mit
anderen Psychopharmaka und Medikamenten. Wäh-
rend man früher nur die pharmakodynamischen
Wechselwirkungen kannte (s. unten), müssen heu-
te, nachdem in den letzten Jahren der enzymatsche
Abbau der Psychopharmaka genauer bekannt ist, auch
die pharmakokinetischen Wechselwirkungen beachtet
werden (7 Abschn. 2.4):
Cave
5 Werden mehrere Medikamente gleichzeitig
mit Antidepressiva verabreicht, kann es zu
Interaktionen mit dem Resultat einer Erhö-
hung oder Verminderung der Plasmakonzen-
tration von Antidepressiva kommen.
5 Besonders wenn die Fluoxetin, Paroxetin
oder Fluvoxamin und TZA kombiniert
werden, können die Plasmakonzentrationen
des TZA stark ansteigen und zu toxischen
Spiegeln führen.
Alle wichtigen Interaktionen sind an anderer Stel-
le aufgelistet (Benkert u. Hippius 2007) und müssen
bei Verordnung eines Antidepressivums berücksichti-
gt werden.
Wichtige Vorsichtsmaßnahmen zur
Verhütung von pharmakodynamischen
Wechselwirkungen
5 SSRI dürfen nicht mit MAO-Hemmern kombi-
niert werden, da die Gefahr eines seltenen zentra-
len Serotoninsyndroms besteht (7 Abschn. 5.6).
5 Auch Kombinationen von MAO-Hemmern oder
SSRI mit L-Tryptophan oder Lithium können,
wenn auch seltener, wegen des synergistischen
Effektes auf die serotoninerge Neurotransmission
ein Serotoninsyndrom auslösen.
5 Kombinationen von Antidepressiva mit Anticho-
linergika oder anticholinerg wirkenden Antipsy-
chotika (7 Abschn.. 7.8) sollten vermieden werden,
51 5
ganz besonders bei älteren Menschen. Es sind
Erregungszustände bis hin zum Delir möglich.
5 Kombinationen von Antidepressiva mit Sympa-
thomimetika oder Antihypertensiva sind vorsich-
tig abzuwägen.
5 Generell sollten Antidepressiva nicht mit Alko-
hol in größeren Mengen kombiniert werden. Es
besteht die Gefahr der wechselseitigen Wirkungs-
verstärkung bis hin zum Koma.
5.9 Routineuntersuchungen
Routineuntersuchungen werden zur Therapieüber-
wachung bei allen Antidepressiva empfohlen, da es
in seltenen Fällen zu Nieren- und Leberfunktions-
störungen sowie, besonders unter TZA, zu Blutbild-
veränderungen und EKG-Veränderungen kommen
kann. SSRI und die neueren Antidepressiva erfordern
seltenere Routineuntersuchungen. Kontrollen emp-
fehlen sich dennoch.
Wichtig
Unabhängig von der Verordnung von Antidepres-
siva sollte bei depressiven Patienten bekannt sein,
ob eine Herz-Kreislauf-Erkrankung vorliegt. Denn
neben dem Suizid ist besonders das Risiko an ei-
ner Herz-Kreislauf-Erkrankung zu sterben bei de-
pressiven Patienten besonders hoch.
Eine Übersicht der empfohlenen Kontrollen gibt
. Tab. 5.6. Häufigere Kontrollen sind nötig, wenn ein
untersuchter Parameter pathologisch ausfällt oder
klinische Symptome auftreten, die einer Abklärung
bedürfen.
Wichtig
Patienten müssen auf folgende Punkte hingewie-
sen werden:
5 Es besteht eine Potenzierungsgefahr bei
gleichzeitiger Einnahme anderer sedierender
Pharmaka und von Alkohol.
5 Es dürfen andere Medikamente nur nach
Absprache mit dem Arzt eingenommen
werden.
5 Eine eingeschränkte Fahrtüchtigkeit und Re-
aktionsfähigkeit zu Beginn der Behandlung
muss beachtet werden (7 Kap. 36).
5 Über das Risiko in der Schwangerschaft und
Stillzeit muss aufgeklärt werden (7 Kap. 35).
 52 Kapitel 5 · Antidepressiva
Plasmakonzentration von Antidepressiva
1 Die Plasmakonzentration eines Pharmakons ist ein
Maß für seine Aktivität nach Verabreichung einer
bestimmten Dosis. In manchen Fällen stellen die
2 Konzentrationen ein genaues Abbild der Konzentra-
tion am Wirkort, dem Rezeptor, dar, welche in einer
3 quantitativen Beziehung zum Ausmaß der pharmako-
logischen Wirkung stehen.
5 Für einige Antidepressiva (insbesondere TZA)
4 und für spezifische Indikationen ist die thera-
piebegleitende Kontrolle der Konzentrationen
in Plasma (»Plasmaspiegel«) zur Therapieopti-
5 mierung sinnvoll. Dies ermöglicht eine individu-
elle Dosisanpassung für den Patienten, da glei-
6 che Dosierungen bei oraler Gabe in unterschied-
lichem Ausmaß vom Patienten resorbiert und
verstoffwechselt werden.
7 5 Die Streuung der resultierenden Plasmakonzen-
trationen ist so hoch, dass von einer gegeben
8 Dosis nicht zuverlässig auf die Plasmakonzentra-
tion geschlossen werden kann. Dies gilt für alte
und neue Antidepressiva.
9 5 Für einige Antidepressiva existiert eine unte-
re und obere Schwellenkonzentration zwischen
denen die Plasmakonzentration für einen opti-
10 malen Therapieerfolg eingestellt werden sollte
(»therapeutisches Fenster«).
11
Wichtig
12 Allerdings ist ein Zusammenhang zwischen an-
tidepressiver Wirkung und Plasmakonzentration
bei vielen Substanzen, besonders denen, die heu-
13 te als Antidepressiva empfohlen werden, nicht
eindeutig. Die unerwünschten Wirkungen zei-
14 gen jedoch meistens eine Abhängigkeit von der
Plasmakonzentration.
15
16 5.10 Antidepressiva im höheren
Lebensalter
17 Antidepressiva sollten viel häufiger in der Geriat-
rie eingesetzt werden, weil 10% der über 60-Jährigen
18 unter einer behandlungsbedürftigen depressiven Stö-
rung leiden. Nur die wenigsten depressiven geriat-
rischen Patienten werden jedoch antidepressiv behan-
19 delt, viele von ihnen nur mit TZA in zu niedriger
Dosierung (Wilson et al. 2001).
20 5 Depressive Störungen stellen einen behandlungs-
bedürftigen und prognostisch relevanten Kom-
plikationsfaktor bei körperlichen Erkrankungen
dar, weil eine begleitende Depression die Pro-
gnose der körperlichen Erkrankung verschlech-
tert. Die Behandlung depressiver Syndrome bei
somatischen Erkrankungen hat einen signifi-
kanten Vorteil gegenüber einer Placebobehand-
lung oder fehlender Behandlung. Dies ist für den
Schlaganfall gezeigt und wird für den Herzinfarkt
diskutiert.
5 Depression bei der Parkinson-Erkrankung ist häu-
fig. Es werden neurochemische Gemeinsam-
keiten diskutiert. TZA waren in randomisier-
ten Studien wirksam. Trimipramin und Clomi-
pramin sollten wegen der D2-antagonistischen
Komponente gemieden werden. Bei kombinierter
Therapie ist auf einen möglichen Blutdruckabfall
zu achten. Manchmal können auch SSRI zu einer
Verschlechterung der extrapyramidal-moto-
rischen Störung führen.
5 Es gibt hohe Evidenzen zum engen, wahr-
scheinlich ursächlichen Zusammenhang zwi-
schen Depression (und Dauerstress) und körper-
lichen Folgekrankheiten gerade auch im höheren
Lebensalter. An erster Stelle stehen Herz-Kreis-
lauf-Erkrankungen (mit Arteriosklerose und
Hypertonie); diskutiert werden auch Diabetes
Typ 2 und Osteoporose (7 Abschn. 15.8).
5 Bei geriatrischen Patienten ist immer die Gefahr
anticholinerger zentralnervöser Nebenwirkungen
(Delir, Verwirrtheits- und Desorientiertheitszustän-
de) zu bedenken, welche insbesondere bei älteren
Patienten auch bei den üblichen Dosierungen
besteht. TZA sind dabei am risikoreichsten.
5 Antidepressiva und Psychotherapie im höheren
Lebensalter 7 Abschn. 15.2.
Fazit
Therapieempfehlung für Antidepressiva im höheren
Lebensalter
5 SSRI sind gerade bei geriatrischen Patienten sicherer
und besser verträglich als TZA. Unter den SSRI sind
die Präparate zu wählen, die das geringste pharmako-
kinetische Interaktionspotenzial besitzen (. Tab. 5.7).
5 Auch die neueren Antidepressiva Venlafaxin sowie
Mirtazapin zeigen eine gute Verträglichkeit bei geriat-
rischen Patienten.
5 Die Behandlung mit TZA ist aufgrund möglicher
arrhythmogener Wirkungen im Alter besonders risi-
koreich. Vor Behandlungsbeginn empfiehlt sich daher
dringend die Ableitung eines EKG.
5.11 · Präparategruppen
53 5

. Tab. 5.6. Empfehlungen für Routineuntersuchungen unter Antidepressiva

Vor- Monate Viertel- Halb-

her jähr- jähr-
1 2 3 4 5 6
lich lich

TZA

Blutbild × ×× ×× ×× ×× × × ×

Kreatinin × × × × ×

Leberenzyme × × × × × ×

Natrium × × × a ×a ×a ×a

EKG × × × ×a, d

EEG × (×)

RRb, Puls × × × × × ×

Andere Antidepressiva

Blutbildc × × × ×e

Kreatinin × × × ×e

Natrium × × ×a ×a ×a ×a ×a ×a

Leberenzyme × × × ×e

EKG ×a ,d ×d ×d

RRb, Puls × × × ×f

× Kontrollen; die Anzahl der notwendigen Routinekontrollen ist bisher nicht empirisch abgesichert, (×) optional. a Kontrolle bei allen Pa-
tienten über 60 Jahre empfehlenswert. b Unter Venlafaxin in hoher Dosierung ist der Blutdruck häufiger zu kontrollieren, weil es in sel-
tenen Fällen zu anhaltend erhöhten Werten kommen kann. c Für Mianserin empfehlen die Hersteller in den ersten Behandlungsmona-
ten wöchentliche Blutbildkontrollen. d Bei Patienten mit einem Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen. e Bei langfristig stabilen Patienten
können jährliche Kontrollen ausreichen. f Bei langfristig stabilen Patienten können halbjährliche Kontrollen ausreichen.

5.11 Präparategruppen1 gere Toxizität bei Überdosierungen im Vergleich zu

den TZA und MAO-Hemmer haben. Die Einführung
Es werden in den . Tab. 5.7–5.13 nur die wichtigen von Fluoxetin (Prozac®) in den amerikanischen Markt
Antidepressiva aufgelistet. 1988 durch die Firma Lilly ebnete den weltweiten Sie-
geszug für die SSRI. Sie wurden die Mittel der ersten
Wahl bei der Behandlung von leichten und mittel-
5.11.1 Selektive schweren Depressionen und Angststörungen. Bis heu-
Serotoninrückaufnahme- te sind weitere SSRI entwickelt worden, die sich durch
hemmer (SSRI) höhere Selektivität und weniger Interaktionen von
Fluoxetin abgrenzen.
Der durchschlagende Erfolg der SSRI liegt darin, dass
sie die gleiche Wirksamkeit, aber deutlich weniger
unerwünschte Wirkungen (7 Abschn. 5.6) und gerin- Fazit

Therapieempfehlung für SSRI

1 Eine Übersicht über die im Leitfaden genannten 5 SSRI sollten bei allen Indikationen immer häufiger die
Wirkstoffe mit den jeweiligen Handelsnamen gibt TZA und MAO-Hemmer ablösen; das Nutzen-Risiko-
. Tab. A1 im Anhang. Verhältnis ist bei SSRI besser.
 54 Kapitel 5 · Antidepressiva

. Tab. 5.7. SSRI

1
Präparat Dosis Indikationen mit Wichtigste Behandlungs-
Zulassung Nebenwirkungen; hinweise
2 sonst 7 Abschn. 5.6

Citalopram 10–20 mg bis 40 mg Depression, Gastrointestinale Be- Sehr geringes Inter-

3 Cipramil®, Panikstörung schwerden, Müdigkeit, aktionspotenzial
Sepram® Kopfschmerzen,
Libidomangel, Schlaf-
4 störungen

Escitalopram 5–10 mg bis 20 mg; Depression, wie Citalopram Sehr geringes Inter-
5 Cipralex® bei Zwangsstörung Panikstörung, aktionspotenzial
20 mg Zwangsstörung

6 Fluoxetin
Fluctin®
Depression 20 mg
bis 60 mg, Panik-
Depression,
Zwangsstörung,
wie Citalopram Starkes Interaktions-
potenzial
störung zunächst Bulimie
7 10 mg, Zwangs-
störung und Bulimie
bis 60 mg
8 Fluvoxamin Depression Depression wie Citalopram Starkes Interaktions-
Fevarin® 100–200 mg, potenzial, leichte
9 Panikstörung Absetzsymptome
150 mg, Zwangs-
störung 250 mg
10 Paroxetin Depression, Depression, wie Citalopram Stärkere Absetz-
Seroxat®, GAD und PTSD Panikstörung, symptome, mäßiges
11 Tagonis® 20 mg bis 50 mg, GAD, Zwangs- Interaktions-
Panikstörung zu- störung, PTSD potenzial
nächst 10 mg,
12 Zwangsstörung bis
60 mg

13 Sertralin 50 mg bis 200 mg Depression wie Citalopram Leichte Absetz-

Gladem®, symptome, geringes
Zoloft® Interaktions-
14 potenzial

Depression depressive Störung; GAD generalisierte Angststörung; PTSD posttraumatische Belastungsstörung. Die allgemeinen Hinweise
15 7 Abschn. 5.5–5.9 müssen zusätzlich für alle SSRI berücksichtigt werden.

16 5 Bei der leichten bis mittelgradigen Depression und
bei den Angststörungen sind SSRI-Mittel der ersten
17 Wahl, wenn eine medikamentöse Therapie indiziert
ist.
5 Auch bei der schweren Depression entspricht die
18 Wirksamkeit der SSRI den TZA; nur die SNRI scheinen
noch wirksamer zu sein. Die Nebenwirkungen der
SNRI sind aber auch stärker.
19 5 Bei Zwangsstörungen sind SSRI Mittel der ersten
Wahl (7 Kap. 19).
20 5 Bei Suizidalität und der Verordnung von SSRI ist ein
häufigeres Monitoring nötig (7 Abschn. 5.6).
5.11.2 Selektive Serotonin-
Noradrenalin-
rückaufnahmehemmer (SNRI)
Neben der Serotoninrückaufnahmehemmung haben
diese Präparate eine zusätzliche Noradrenalinrückauf-
nahmehemmung. Bei Duloxetin ist sie stärker als bei
Venlafaxin (. Tab. 5.8). Venlafaxin hat einen relativ
geringen serotoninblockierenden Effekt. Zwar gibt es
Hinweise, dass diese Gruppe in ihrer Wirksamkeit bei
schweren Depressionen den SSRI überlegen ist, dabei
ist aber noch nicht gesichert, ob dieser Effekt sicher
auf der Noradrenalinkomponente beruht. Die Grup-
5.11 · Präparategruppen
55 5

. Tab. 5.8. SNRI

Präparat Dosis (täglich) Indikationen mit Wichtigste Behandlungs-

Zulassung Nebenwirkungen; hinweise
sonst 7 Abschn. 5.6

Duloxetin 60 mg Depression Gastrointestinale Mäßiges Interakti-

Cymbalta® Urologische Beschwerden, onspotenzial
Indikation: Inkon- Schwitzen, Schwindel,
tinenz Schlafstörungen

Milnacipran 100–200 mg Depression Unruhe, Tremor, anti- Keine Hinweise auf

Dalcipran® cholinerge Wirkungen, Interaktionen.
Schlafstörungen, Nicht in allen
sexuelle Funktions- deutschsprachigen
störungen Ländern im Handel

Venlafaxin 75-300 mg, Pa- Depression, GAD, Gastrointestinale Geringes Interakti-

Trevilor® retard nikstörung mit Panikstörung, Beschwerden, Unruhe, onspotenzial
37,5 mg lang- Soziale Phobie Schlafstörungen
sam beginnen

Depression depressive Störung; GAD generalisierte Angststörung. Die allgemeinen Hinweise 7 Abschn. 5.5–5.9 müssen zusätzlich für alle
SNRI berücksichtigt werden. Milnacipran steht nicht in allen deutschsprachigen Ländern zur Verfügung.

pe scheint auch bei allen Indikationen, die über die 5.11.3 Selektive Noradrenalin-
Depression hinausgehen, wirksam zu sein. rückaufnahmehemmer
Es bestätigt sich zzt. der Befund, dass diese Grup-
pe einen stärkeren antinozizeptiven Effekt als die SSRI Reboxetin hat einen selektiven Noradrenalinrückauf-
hat. Für Duloxetin und Milnacipran gibt es mehre- nahme blockierenden Effekt (. Tab. 5.9).
re Studien, die eine Wirksamkeit auch bei der Fibro-
myalgie zeigen, für Duloxetin auch bei diabetesbe-
dingtem neuropathischen Schmerz. Fazit

Therapieempfehlung für selektive Noradrenalin-

Fazit
Therapieempfehlung für SNRI
5 Bei der schweren Depression scheint Venlafaxin den
SSRI überlegen zu sein.
5 Venlafaxin hat einen schnelleren Wirkungseintritt als
SSRI.
5 Die Nebenwirkungen sind unter SNRI etwas stärker
als unter SSRI.
5 SNRI sind bei chronischen Schmerzzuständen wirk-
sam. Der antinozizeptive Effekt ist bei dieser Gruppe
aufgrund der dualen Komponente besonders stark
ausgeprägt.
5 SNRI haben bisher keine Wirkung bei der Zwangsstö-
rung, ähnlich wie die SSRI, gezeigt.
5 Ob Duloxetin einen stärkeren antinozizeptiven Effekt
als die anderen SNRI hat, ist noch nicht genügend
evaluiert.
rückaufnahmehemmer
5 Reboxitin ist eine Alternative, wenn ein eigenstän-
diger pharmakologischer Wirkansatz bei fehlender
Response gesucht wird.
5 Die gastrointestinalen Nebenwirkungen sind zwar
geringer als bei den SSRI, die urogenitalen Risiken
schränken die Indikation bei Männern ein.
5.11.4 Noradrenerges/spezifisch
serotonerges Antidepressivum
mit α2-Adrenozeptor
antagonistischer Wirkung
Mirtazapin ist die Nachfolgesubstanz von Mianse-
rin. Chemisch hat es eine tetrazyklische Struktur, aber
nicht die wesentlichen pharmakologischen Eigen-
schaften, die den TZA entsprechen. Unter den Anti-
depressiva sind die Eigenschaften sehr eigenständig.
 56 Kapitel 5 · Antidepressiva

. Tab. 5.9. Selektive Noradrenalinrückaufnahmehemmer

1
Präparat Dosis (täglich) Indikationen mit Wichtigste Behandlungs-
Zulassung Nebenwirkungen; hinweise
2 sonst 7 Abschn. 5.6

Reboxetin 4, später 8 mg Depression Gastrointestinale Be- Sehr geringes Inter-

3 Edronax® schwerden, Schwit- aktionspotenzial
zen, Kopfschmerzen, Cave: Harnverhalt
Schlafstörungen, bei Männern
4 Tachykardie

Depression depressive Störung. Die allgemeinen Hinweise 7 Abschn. 5.5–5.9 müssen zusätzlich berücksichtigt werden.
5
. Tab. 5.10. D2-Adrenorezeptor-Antagonisten
6
Präparat Dosis (täglich) Indikationen Wichtigste Behandlungshinweise
mit Zulassung Nebenwirkungen;
7 sonst 7 Abschn. 5.6

Mirtazapin 30 mg, Erhö- Depression Müdigkeit, Mund- Geringes Interaktions-

8 Remergil® hung auf 45 mg trockenheit, potenzial, kaum sexuelle
möglich Gewichtszunahme Funktionsstörungen

9 Depression depressive Störung. Die allgemeinen Hinweise 7 Abschn. 5.5–5.9 müssen zusätzlich berücksichtigt werden.

10 Wesentlich ist die α2-adrenergen Rezeptor blockie- 5.11.5 Noradrenalin-

rende Wirkung. Der verstärkte noradrenerge Tonus
11 führt zu einer sekundären serotonergen Freisetzung
in den Synapsen. Mirtazapin blockiert die 5-HT2-
und 5-HT3-Rezeptoren, ist aber auch ein potenter H1-
12 Rezeptorantagonist, worauf die wesentlichen Neben-
wirkungen zurückzuführen sind (. Tab. 5.10).
13
Fazit
14
Therapieempfehlung für Mirtazapin
15 5 Bei Depressionen mit Schlafstörungen ist Mirtazapin
Mittel der Wahl; auch geeignet zur Schlafinduktion
ohne depressive Störung.
16 5 Mirtazapin hat wie Venlafaxin einen schnelleren
Wirkungseintritt als SSRI.
5 Auch Mirtazapin hat aufgrund seines dualen Wirkme-
17 chanismus wie die SNRI einen antinozizeptiven Effekt.
5 Mirtazapin lässt sich in der Augmentationstherapie
18 ohne große Risiken mit SSRI und SNRI kombinieren.
5 Nachteilig ist die Gewichtszunahme.
19
20
Dopaminrückaufnahme-
hemmer
Neu zugelassen als Antidepressivum ist der Nora-
drenalin-Dopamin-Rückaufnahmehemmer Bupro-
pion (Elontril®). Damit hat sich das Indikationsspek-
trum von Bupropion nach seiner Einführung als Rau-
cherentwöhnungsmittel (Zyban®) (7 Abschn. 11.2) auf
depressive Störungen erweitert. Die Anfangsdosis zur
Behandlung depressiver Episoden liegt bei 150 mg/Tag
als Einmalgabe. Zu den häufigsten Nebenwirkungen
zählen Schlafstörungen, Kopfschmerzen, Mundtro-
ckenheit sowie gastrointestinale Beschwerden. Von
Seiten des Nebenwirkungsprofils bietet Bupropion bei
einer den SSRI und Venlafaxin vergleichbaren anti-
depressiven Wirksamkeit Vorteile durch fehlende
Gewichtszunahme und geringeren sexuellen Funkti-
onsstörungen.
Es muss noch gezeigt werden, dass Bupropion
eine Alternative zu den anderen neuen Antidepressi-
va ist. Deswegen wurde auf eine eigenständige Tabelle
für Bapropion verzichtet.
5.11 · Präparategruppen
57 5

5.11.6 Trizyklische Antidepressiva 5.11.7 MAO-Hemmer

(TZA)
TZA haben einen breiten polypharmazeutischen Wir-
kansatz (7 Abschn. 5.2); dadurch ist das Risiko für
Nebenwirkungen und Komplikationen bei Überdo-
sierung hoch. Da die neuen Antidepressiva eine min-
destens gleich gute Wirksamkeit haben, sind sie in der
Regel bei den entsprechenden Indikationen vorzu-
ziehen. Auch die große historische Bedeutung dieser
Gruppe rechtfertigt heute nicht mehr einen Einsatz
als Mittel der ersten Wahl. Ein Vorteil der TZA liegt
in der Möglichkeit bei unbefriedigender Response das
TDM einzusetzen (7 Abschn. 5.9, . Tab. 5.11).
MAO-Hemmer gehörten zu den ersten Antidepres-
siva (7 Abschn. 5.1.1). Die Risiken darunter sind aber
heute zu groß, um sie in der Routinetherapie zu emp-
fehlen, z. B. hypertensive Krisen. Tranylcypromin ist
ein irrereversibler nicht-selektiver MAO-Hemmer,
wogegen Moclobemid ein selektiver reversibler MAO-
Hemmer vom A-Typ ist. Die Nebenwirkungen unter
Moclobemid sind gering. Es kommt darunter nicht
zu einer Rückaufnahmehemmung biogener Amine
(. Tab. 5.12).
Fazit

Fazit Therapieempfehlung für MAO-Hemmer

5 Moclobemid ist eine Alternative, wenn ein eigenstän-
Therapieempfehlung für TZA diger pharmakologischer Wirkansatz bei fehlender
5 Der Hauptgrund für den Einsatz von TZA sind die rela- Response gesucht wird.
tiv geringen täglichen Verschreibungskosten bei allen 5 Es gibt Hinweise, dass unter Moclobemid sexuelle
Indikationen. Wenn möglich sollten die Antidepressi- Funktionsstörungen kaum auftreten.
va der obigen Gruppen vorgezogen werden.
5 Die meisten TZA haben aufgrund ihres breiten phar-
makologischen Profils auch einen antinozizeptiven
Effekt.

. Tab. 5.11. TZA (Auswahl)

Präparat Dosis Indikationen mit Zu- Wichtigste Behandlungs-

(täglich) lassung Nebenwirkungen; hinweise
sonst 7 Abschn. 5.6

Amitriptylin 150 mg Depression, Schmerz- Anticholinerge Starkes Interaktions-

Saroten® behandlung Wirkungen, Müdigkeit potenzial, schlaf-
anstoßende Wirkung

Clomipramin 150 mg Depression, Panik- Anticholinerge Starkes Interaktions-

Anafranil® störung, Phobien, Wirkungen, Müdig- potenzial, starke
Zwangsstörung, keit, Unruhe Serotoninrückauf-
Schmerzbehandlung nahmehemmung

Imipramin 150 mg Depression, Schmerz- Anticholinerge Starkes Interaktions-

Tofranil® behandlung Wirkungen, Unruhe, potenzial
Harnverhalt

Nortriptylin 100–150 mg Depression Geringere Neben- Interaktionspoten-

Nortrilen® wirkungen als bei zial, bei Schwanger-
anderen TZA schaft günstigstes
Profil

Trimipramin 150 mg Depression Anticholinerge Starkes Interaktions-

Stangyl® Wirkungen, starke potenzial, schlafan-
Müdigkeit stoßende Wirkung

Depression depressive Störung. Die allgemeinen Hinweise 7 Abschn. 5.5–5.9 müssen zusätzlich berücksichtigt werden.
 58 Kapitel 5 · Antidepressiva

. Tab. 5.12. MAO-Hemmer (Auswahl)

1
Präparat Dosis (täglich) Indikationen mit Wichtigste Behandlungs-
Zulassung Nebenwirkungen; hinweise
2 sonst 7 Abschn. 5.6

Moclobemid 300 mg, dann Depression, soziale Geringe vegetative Stark

3 Aurorix® 600 mg Phobie Nebenwirkungen, tyraminhaltige
bei Moclobemid Nahrung muss ver-
kein Risiko für hyper- mieden werden.
4 tensive Krisen Keine Kombination
mit serotonin-
haltigen Medika-
5 menten

Depression depressive Störung. Die allgemeinen Hinweise 7 Abschn. 5.5–5.9 müssen zusätzlich berücksichtigt werden.
6
. Tab. 5.13. Pflanzliche Präparate (Auswahl)
7
Präparat Dosis (täglich) Indikationen mit Wichtigste Behandlungs-
Zulassung Nebenwirkungen; hinweise
8 sonst 7 Abschn. 5.6

Hyperikumex- Wahrscheinlich Depression Kaum Neben- Unterschätztes,

9 trakt 900 mg wirkungen mäßiges Interakti-
onspotenzial

10 Depression depressive Störung. Die allgemeinen Hinweise 7 Abschn. 5.5–5.9 müssen zusätzlich berücksichtigt werden.

11 5.11.8 Pflanzliche Präparate 5.12 Antidepressiva in

Es gibt mehrere Johanniskrautextrakte in verschie-
12 denen Präparaten, die ohne Rezeptpflicht zur Behand-
lung der Depression erhältlich sind.
13 Eine größere Anzahl von placebokontrollierten
Studien zeigt bei leichter bis mittelschwerer Depres-
sion eine Überlegenheit für Johanniskrautpräparate.
14 Neue Studien zeigen allerdings gegenüber Placebo-
und Standardantidepressiva uneinheitliche Ergebnisse.
15 Das gilt jetzt auch für die schwere depressive Störung,
obwohl eine erste Studie bei dieser Krankheitsgruppe
der Kinder- und
Jugendpsychiatrie
Bei der Behandlung mit Antidepressiva im Kindes-
und Jugendalter sind die Auswahlkriterien für ein
Antidepressivum in erster Linie die klinische Sym-
ptomatik, die sich im Entwicklungsverlauf teilweise
erheblich verändern kann, das Nebenwirkungspro-
fil und die Akzeptanz der Familie hinsichtlich einer
medikamentösen Therapie.

unter Hypericum über 24 Wochen einen gleich guten Indikationen

16 Effekt wie ein SSRI gezeigt hat. Die Dosis-Wirkung- Das Indikationsspektrum für Antidepressiva im Kin-
Beziehung von Johanniskrautextrakten ist ungeklärt. des- und Jugendalter, wenn auch Antidepressiva nicht
in allen Fällen die Medikamente der ersten Wahl sind,
17 umfasst zusätzlich zu den oben beschriebenen depres-
Fazit siven Störungsbildern und Diagnosegruppen noch
18 5 hyperkinetische Störungen,
Therapieempfehlung für Johanniskrautextrakte 5 Störung des Sozialverhaltens,
5 Bei der Verordnung von Hypericumpräparaten sollte 5 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen auf-
19 bedacht werden, dass es vom wissenschaftlichen grund einer Krankheit, Schädigung oder Funkti-
Standpunkt zzt. noch sehr viele Unsicherheiten zur onsstörung des Gehirns,
20 Wirksamkeit, Dosis, Präparatewahl und Interaktionen 5 Persönlichkeitsstörungen,
gibt. 5 tief greifende Entwicklungsstörungen,
5 emotionale Störungen des Kindesalters,
5.12 · Antidepressiva in der Kinder- und Jugendpsychiatrie
5 elektiver Mutismus,
5 Ticstörungen,
5 Enuresis,
5 stereotype Bewegungsstörungen,
5 Stottern und Poltern (Leitlinien der Deutschen
Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie
und Psychotherapie 2003).
Wirksamkeit der Antidepressiva bei der
Depression
5 Die placebokontrollierte Wirkung von Antide-
pressiva im Kindes- und Jugendalter wurde vor-
nehmlich bei depressiven Störungen untersucht
und hier insbesondere TZA und SSRI. Im Ver-
gleich zu Erwachsenen konnten bei Kindern und
Jugendlichen mit depressiven Syndromen allen-
falls eine marginale Überlegenheit der TZA im
Vergleich zu Placebos gezeigt werden. Berück-
sichtigt man auch noch das ungünstige Neben-
wirkungsprofil der TZA, so sollten diese nicht
mehr als Mittel der ersten Wahl verordnet wer-
den.
5 Für die SSRI konnte die Wirksamkeit, vor allem
für Fluoxetin, bei dem mit Abstand die mei-
sten Studien durchgeführt wurden, gezeigt wer-
den. Da Fluoxetin auch ein geringeres Neben-
wirkungsprofil als TZA bei Kindern und Jugend-
lichen mit Depressionen hat, ist dieser Wirk-
stoff bei der Behandlung von Depressionen vor-
zuziehen. Fluoxetin ist seit kurzem ab dem Alter
von 8 Jahren bei mittelgradigen bis schweren Epi-
soden einer Major Depression zulassen, wenn
im Vorfeld durch 4–6 psychotherapeutische Sit-
zungen keine Verbesserung erzielt werden konn-
te. Fluoxetin sollte nur in Verbindung mit einer
gleichzeitigen psychotherapeutischen Behand-
lung gegeben werden.
5 Für andere Antidepressiva stehen noch nicht aus-
reichend Studien zur Verfügung, um abschlie-
ßende Empfehlungen geben zu können (Cheung
et al. 2005; Geller et al. 1999; Heiser u. Rem-
schmidt 2002). Auch liegt keine Zulassung für
eine dieser Substanzen zur Behandlung depres-
siver Syndrome im Kindes- und Jugendalter vor.
5 Die Dosierungen und Serumkonzentrationen
(Cohen et al. 1999) sowie die Wechselwirkungen
und Kontraindikationen entsprechen denen
im Erwachsenenalter. Ebenso sind die Neben-
wirkungen ähnlich; möglicherweise kommt es
durch SSRI zu einer leichten Wachstumsverzö-
gerung (Weintrob et al. 2002). Die Routineunter-
suchungen sollten mit der gleichen Frequenz wie
im Erwachsenenalter erfolgen.
59 5
5 Generell gilt, ähnlich wie im Erwachsenenalter,
dass SSRI und nun auch die SNRI und Mirtaza-
pin die Medikamente erster Wahl sind. Aus Stu-
dien bei Erwachsenen ist bekannt, dass es inner-
halb der SSRI-Gruppe keine Unterschiede hin-
sichtlich der Effizienz gibt. Deshalb ist es wahr-
scheinlich, dass auch bei Kindern und Jugend-
lichen die Effizienz der SSRI ähnlich sein dürfte.
5 Obwohl Hyperikumextrakte bei Kindern und
Jugendlichen sehr häufig verschrieben werden,
wurde eine positive Wirkung erst in einer Stu-
die gezeigt.
Wirksamkeit der Antidepressiva bei
anderen Indikationen
5 Fluvoxamin aus der Gruppe der SSRI ist zur
Behandlung von Zwangsstörungen ab dem Alter
von 8 Jahren und Clomipramin sowie Imipramin
aus der Gruppe der TZA sind ab dem Alter von
5 Jahren vorwiegend zur Behandlung der funkti-
onellen Enuresis zugelassen.
SSRI und Suizidalität
5 Das Thema SSRI und Zunahme von Suizi-
dalität ist noch nicht abschließend geklärt
(7 Abschn. 5.6). Für alle Indikationen im Kin-
des- und Jugendalter und alle Antidepressiva
lag das relative Risiko für Suizidideen und suizi-
dale Handlungen bei 1,95, und für die SSRI und
depressive Syndrome im Kindes- und Jugend-
alter betrug das relative Risiko 1,66. Bei beiden
Gruppen war damit das Risiko signifikant erhöht.
Durchschnittlich kamen bei 4% der Patienten, die
mit SSRI behandelt wurden, Suizidideen und sui-
zidale Handlungen vor, während in den Placebo-
gruppen nur 2% der Patienten diese Symptome
zeigten. Die Ergebnisse waren nur signifikant,
wenn alle Studien berücksichtigt wurden. In kei-
ner Studie kam es zu einem Suizid (Hammad et
al. 2006).
5 Allerdings weist eine neue Untersuchung darauf
hin, dass parallel zum Rückgang der Verschrei-
bung von SSRI in den Jahren 2003–2005 die Sui-
zidrate um bis zu 50% bei Kindern und Jugend-
lichen angestiegen ist (Gibbons et al. 2007).
Cave
5 In den ersten 4 Wochen der Behandlung
sollte eine engmaschige Kontrolle bei Ver-
ordnung von SSRI erfolgen.
 60 Kapitel 5 · Antidepressiva

5.13 Checkliste
1
?
2 1. Welche Rolle spielte die Noradrenalin-Serotonin- 8. Welche Nebenwirkungen sind unter der Behand-
hypothese der Depression in der Entwicklung lung mit Antidepressiva häufig und stellen

3 2.
der biologischen Psychiatrie?
Was sind die Vorteile der selektiven Serotonin-
deswegen besonders in der Langzeitbehandlung
ein Problem dar?
rückaufnahmehemmer (SSRI) gegenüber den 9. Für welche weiteren psychiatrischen Krankheits-
4 Trizyklischen Antidepressiva (TZA) und den bilder neben der Depression sind Antidepressiva
MAO-Hemmern? zugelassen?
3. Was versteht man unter den modernen dualen 10. Welche Symptome können beim plötzlichen
5 Antidepressiva, welche Neurotransmittersysteme Absetzen von Antidepressiva auftreten?
werden in erster Linie durch sie beeinflusst? 11. Welche Antidepressiva sind bei geriatrischen Pa-
6 4. Beschreiben Sie die Synapsenfunktion bei der tienten, die auch häufig zusätzliche internistische
chemischen Neurotransmission. Wie greifen Erkrankungen haben, zu bevorzugen?
Antidepressiva ein? 12. Welches moderne Antidepressivum ist bei einer
7 5. Was versteht man unter dem Begriff der Depression mit ausgeprägten Schlafstörungen
Wirklatenz bei der Behandlung mit Antidepres- das Mittel der Wahl?
8 6.
siva?
Welche besonderen Probleme ergeben sich aus
13. Wie ist der Einsatz pflanzlicher Mittel, z. B. von
Johanniskrautextrakten, nach der wissenschaftli-
der Wirklatenz der Antidepressiva für die Behand- chen Studienlage derzeit zu beurteilen?
9 lung von depressiven Patienten? 14. Welches Antidepressivum sollte zur Behandlung
7. Welche zusätzlichen Medikamente setzt depressiver Syndrome im Kindes- und Jugendal-
man – neben dem intensiven therapeutischen ter eingesetzt werden?
10 Kontakt mit dem Patienten – bei der Behandlung
von akuter Suizidalität ein?
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
6.1 ·
61 6

Stimmungsstabilisierer

6.1 Einteilung – 62
6.1.1 Ordnungsprinzip – 62

6.2 Wirkungsmechanismus – 62

6.3 Allgemeine Therapieprinzipien – 63

6.4 Indikationen – 63
6.4.1 Lithium – 63
6.4.2 Antikonvulsiva, Antipsychotika und Antidepressiva – 65

6.5 Dosierung, Plasmakonzentration und

Behandlungsdauer – 65
6.5.1 Lithium – 65
6.5.2 Antikonvulsiva und Antipsychotika – 65

6.6 Nebenwirkungen – 65

6.7 Kontraindikationen und Intoxikationen – 66

6.8 Wechselwirkungen – 66

6.9 Routineuntersuchungen – 66

6.10 Stimmungsstabilisierer im höheren Lebensalter – 66

6.11 Präparategruppen – 68

6.12 Stimmungsstabilisierer in der Kinder- und

Jugendpsychiatrie – 68

6.13 Checkliste – 70
 62 Kapitel 6 · Stimmungsstabilisierer
6.1 Einteilung
1 bei Rapid Cycling, wenn depressive Phasen über-
Definition
2 Für die Therapie der bipolaren affektiven Störung
(7 Kap. 29) werden zwei Substanzklassen unter-
3 schieden:
5 Stimmungsstabilisierer und
5 adjuvante Pharmakotherapeutika.
4 nicht genügend evaluiert.
Stimmungsstabilisierer (Syn.: »mood stabilizer«) sol-
5 len die Stimmung langfristig ausgleichen und stabili-
sieren; sie sind für die Therapie und Prophylaxe aller
6 Phasen der Störung gleichermaßen geeignet. Sie wer-
den über die gesamte Dauer der bipolaren affektiven
Störung verabreicht, unabhängig von der akut beste-
7 henden Phänomenologie.
Von ihnen werden die adjuvanten Pharmakothe-
8 rapeutika (Antipsychotika, Antidepressiva, Benzo-
diazepine), die nur für spezifische Syndrome geeig-
net sind, unterschieden. Atypische Antipsychoti-
9 ka (AAP; z. B. Olanzapin oder Quetiapin) haben
eine nachgewiesene antimanische, möglicherweise
sogar eine antidepressive Wirksamkeit bei der bipo-
10 laren affektiven Störung. Benzodiazepine können bei
der schweren Manie als adjuvante Therapie eingesetzt
11 werden (7 Abschn. 29.2)
Da in neuen Studien darüber hinaus gezeigt wur-
de, dass auch einige AAP eine phasenprophylaktische
12 Wirkung haben, wird die Abgrenzung der beiden
Gruppen immer unschärfer.
13
6.1.1 Ordnungsprinzip
14
Derzeit sind drei Gruppen von Stimmungsstabilisie-
15 rern bekannt:
5 Lithium:
Die Therapie der Manie mit Lithiumsalzen wur-
16 de 1949 von Cade in Australien entdeckt. Erst ein
Jahrzehnt später stellte Schou die phasenprophy-
laktische Wirkung fest. Lithium ist die klassische
17 Referenzsubstanz zur Behandlung bipolar affek-
tiver Erkrankungen.
18 5 Antikonvulsiva:
In den letzten Jahrzehnten wurden die antilep-
tisch wirksamen Substanzen intensiv auch auf
19 ihre antimanische und phasenprophylaktische
Wirkung hin untersucht. Valproinsäure (und Car-
20 bamazepin) sind Substanzen mit guter antima-
nischer Wirksamkeit und sind auch phasenpro-
phylaktisch wirksam. Lamotrigin wirkt prophy-
laktisch bei der bipolaren Depression und auch
wiegen.
5 Atypische Antipsychotika:
Neben der bisher bekannten Wirkung der AAP
bei der Manie hat sich gezeigt, dass die AAP
Olanzapin und Quetiapin auch als Stimmungs-
stabilisierer wirksam sind. Die anderen AAP
(7 Kap. 7) sind auf diese Indikation hin noch
6.2 Wirkungsmechanismus
Lithium und Antikonvulsiva entfalten die unter-
schiedlichsten zentralnervösen (und peripheren)
Wirkungen. Es ist unbekannt, welche der folgenden
Effekte ihre Wirksamkeit bei bipolaren affektiven Stö-
rungen ausmacht. Folgende Systeme werden beein-
flusst:
5 Wirkungen auf Signaltransduktionssysteme:
Einer der wesentlichen Wirkmechanismen des
Lithiums bei affektiven Störungen scheinen des-
sen Wirkungen auf Second-messenger-Systeme
zu sein.
5 Wirkungen auf neuronale Ionenkanäle: Die mei-
sten Antikonvulsiva (Valproinsäure, Carbamaze-
pin, Lamotrigin) führen zu einer Inaktivierung
spannungsabhängiger Natriumkanäle und damit
zu einer Reduktion des Natriumeinstroms, sowie
wahrscheinlich auch zu einer Erhöhung der Kali-
umleitfähigkeit; dies hat eine Reduktion neuro-
naler Entladungsfrequenzen zur Folge.
5 Wirkungen auf inhibitorische und exzitato-
rische Transmittersysteme: Viele Antikonvul-
siva (Valproinsäure, Carbamazepin, Lamotri-
gin, Gabapentin) und auch Lithium verstärken
auf unterschiedlichste Weise die (inhibitorische)
GABAerge Neurotransmission.
5 Wirkungen auf die serotonerge Neurotransmis-
sion: Lithium verstärkt die serotonerge Neuro-
transmission auf den verschiedensten Ebenen. Es
verstärkt die Synthese durch eine Erhöhung der
Tryptophanaufnahme in serotonerge Neurone,
führt zu einer verstärkten Serotoninfreisetzung
und vermindert dessen Katabolismus. Die Wir-
kungen auf die Dichte von 5-HT2A- und 5-HT2C-
Rezeptoren sind hirnregional unterschiedlich, in
den meisten Studien wird jedoch eine Abnahme
der Dichte dieser Rezeptoren gezeigt. Auch Olan-
zapin und Quetiapin führen zu einer Abnahme
von 5-HT2A-Rezeptoren.
6.4 · Indikationen
5 Wirkungen auf die Genexpression: Lithium ist
ein potenter Induktor der fos-Expression. Außer-
dem beeinflusst Lithium die Expression von ver-
schiedenen G-Proteinen und Adenylylzyklasen
sowie Peptidhormonen und ihren Rezeptoren.
5 Beeinflussung zirkadianer Rhythmen: Lithium
bremst zirkadiane Oszillatoren in einer Viel-
zahl von Spezies. Chronische Behandlung verlän-
gert zahlreiche zirkadiane Rhythmen unter frei-
laufenden Bedingungen. Da bei – insbesondere
bipolaren – affektiven Störungen eine Phasenver-
schiebung (»phase advance«) biologischer Rhyth-
men vermutet wird, soll Lithium seine Wirkung
z. T. über diese Phasenverlängerung endogener
Rhythmen entfalten.
6.3 Allgemeine Therapieprinzipien
5 Die Einordnung der Therapie mit Stimmungssta-
bilisierern in einen Gesamtbehandlungsplan fin-
det sich in 7 Abschn. 29.1. Dazu gehört auch die
frühzeitige Vermittlung eines Krankheitskon-
zeptes.
5 Jeder Behandlungsbeginn mit Stimmungsstabi-
lisierern setzt die Abschätzung des individuellen
Rückfallrisikos voraus; es ist bei bipolarem Ver-
lauf deutlich höher als bei unipolarem Verlauf.
Ein entscheidendes Kriterium ist dabei die bishe-
rige Phasenfrequenz.
5 Der Einsatz von Stimmungsstabilisierern muss
stets sehr sorgfältig abgewogen werden, da es sich
oft um eine Entscheidung über eine jahrelange,
oft sogar lebenslange Therapie handelt.
5 Die Compliance ist die Basis für einen Therapie-
erfolg. Eine mangelhafte Lithiumcompliance fin-
det sich häufiger bei schweren Manien, bei Kom-
bination von Lithium mit anderen Stimmungs-
stabilisierern und bei Lithiumnebenwirkungen.
Auch wenn Rapid-Cycling-Phänomene oder
Alkohol- und/oder Drogenabhängigkeit bzw. -
abusus auftreten, verringert sich die Compli-
ance. Schließlich ist das Risiko für eine schlechte
Compliance bei Persönlichkeitsstörungen, männ-
lichen und allein lebenden Patienten, jüngeren
Patienten und Patienten mit niedrigerer Schulbil-
dung oder geringerem sozioökonomischem Sta-
tus größer.
63 6
6.4 Indikationen
Jeweils einige Stimmungsstabilisierer (. Tab. 6.1) wer-
den bei folgenden Diagnosen eingesetzt:
5 Manische Episode
5 Bipolare affektive Störung mit
– manischer Episode im Rahmen einer bipo-
laren affektiven Störung,
– depressiver Episode im Rahmen einer bipo-
laren affektiven Störung (sog. bipolare
Depression),
– gemischter Episode bei bipolarer affektiver
Störung,
– Phasenprophylaxe bei bipolarer affektiver
Störung,
– Akutbehandlung und Phasenprophylaxe des
Rapid Cycling,
– Phasenprophylaxe bei schizoaffektiver Stö-
rung,
– Phasenprophylaxe bei rezidivierender unipo-
larer Depression,
– Augmentationstherapie bei therapieresi-
stenter Depression.
Die Vor- und Nachteile der verschiedenen Stim-
mungsstabilisierer bei den Indikationen wird in
7 Abschn. 29.2 zusammengefasst. Dort findet sich
auch die generelle Indikationsstellung für eine Pha-
senprophylaxe bei einer bipolaren affektiven Störung.
Die Trennung der Indikationen bez. der Zulas-
sung zeigt . Tab. 6.1.
6.4.1 Lithium
5 Lithium ist der am besten geprüfte und seit vie-
len Jahrzehnten klinisch bewährte Stimmungs-
stabilisierer.
5 Ein voller phasenprophylaktischer Effekt ist
manchmal erst nach Monaten (bis Jahren) fest-
stellbar.
5 Die prophylaktische Wirksamkeit ist beson-
ders gut, wenn bisher weniger als 3 Episoden der
bipolaren affektiven Störung aufgetreten sind.
 64 Kapitel 6 · Stimmungsstabilisierer

. Tab. 6.1. Indikationen für Stimmungsstabilisierer

1
Stimmungs- Zugelassene Indikationen Weitere Indikationen Bemerkungen
stabilisierer
2 Lithiumsalze

3 Akutbehandlung ma-
nischer Syndrome; Phasen-
Akuttherapie und Prophy-
laxe schizoaffektiver Stö-
Die klassische (euphorische)
Manie spricht gut auf Lithi-
prophylaxe bipolarer affek- rungen; Lithiumaugmenta- um an
4 tiver Störungen, rezidivie-
render manischer Episoden
tion bei therapieresistenter
Depression (7 Kap. 15)
Bei wenigen Vorphasen ist Li-
thium zur Phasenprophyla-
und unipolarer Depression xe zu bevorzugen; weniger
5 wirksam bei Vorliegen zahl-
reicher Vorphasen, bei ge-
mischten Episoden und bei
6 Rapid Cycling

Antiepileptika
7 Carbamazepin Phasenprophylaxe bipo- Manisches Syndrom Die Phasenprophylaxe ist rela-
larer affektiver Störungen tiv wenig abgesichert
8 Alkoholentzugssyndrom

Lamotrigin Prävention depressiver Epi- Hinweise zur Wirkung bei Kein Beleg für antimanische
9 soden bei Patienten mit
bipolaren Störungen;
Rapid Cycling, wenn depres-
sive Phasen überwiegen
Wirkung; nicht zusammen
mit Aripiprazol (Cave: Inter-
aktionen)
10 Valproinsäure Manisches Syndrom Bei häufigen Vorphasen ist
Phasenprophylaxe bipo- Valproinsäure zur Phasen-
11 larer affektiver Störungen prophylaxe gut wirksam (und
Carbamazepin vorzuziehen)

12 Atypische Antipsychotika

Manisches Syndrom (Olan- Hinweise für Wirkung bei: Olanzapin wirkt besser gegen
zapin und Quetiapin) 5 gemischter Episode die manische als gegen die
13 Phasenprophylaxe bipo- und beim Rapid Cycling depressive Phase;
larer affektiver Störungen (Olanzapin und Queti- für Quetiapien gibt es die
14 (Olanzapina und Quetiapin) apin);
5 bipolarer Depression
meisten positiven Studien bei
der bipolaren Störung
(Olanzapin und Queti-
15 apin)
a
Wenn Olanzapin in der akuten Phase wirksam war.

16
Wichtig
17
5 Nach Absetzen einer Lithiumprophylaxe ist 5 Wenn eine Lithiumprophylaxe doch abgesetzt
18 das Rückfallrisiko wahrscheinlich höher als im
naturalistischen Verlauf; mit jeder Phase nimmt
wird, sollte dies langsam über viele Monate
erfolgen.
möglicherweise die Phasenhäufigkeit weiter zu, 5 Nach Absetzen von Lithium kann, wenn es bei
19 evtl. Einmündung in Rapid Cycling. einer erneuten Episode wieder angesetzt wird,
möglicherweise seine Effektivität verlorengehen.

20
6.6 · Nebenwirkungen
6.4.2 Antikonvulsiva, Antipsychotika
und Antidepressiva
Die Indikationen und die Vor- und Nachteile von
Antikonvulsiva und Antipsychotika bei bipolaren
affektiven Störungen ist der . Tab. 6.1 zu entnehmen.
Neue Untersuchungen zeigen ihre immer größere
Bedeutung im Rahmen der Phasenprophylaxe.
5 AAP beweisen sich nicht nur als adjuvante Phar-
makotherapeutika, sondern immer mehr auch als
Stimmungsstabilisierer.
5 Auf eine Phasenprophylaxe mit konventionellen
Antipsychotika (7 Kap. 7) sollte verzichtet wer-
den, weil dabei im Verlauf häufiger depressive
Syndrome beobachtet werden. Daher sollte in der
Regel AAP der Vorzug gegeben werden.
5 Wegen des hohen Risikos einer Induktion eines
Rapid Cycling sollte auf die Verabreichung von
TZA bei bipolaren affektiven Störungen verzich-
tet werden. SSRI sind zu bevorzugen.
6.5 Dosierung,
Plasmakonzentration und
Behandlungsdauer
5 Die Dosierung richtet sich beim Lithium, Carba-
mazepin und Valproinsäure nach der Plasmakon-
zentration; bei Lamotrigin und den AAP nach
klinischen Erfahrungswerten.
5 Die Behandlungsdauer muss über Jahre geplant
werden. Lithiumaugmentation7 Abschn. 15.5.
6.5.1 Lithium
5 Lithium kann bei manischen Syndromen rasch
aufdosiert werden.
5 Lithium sollte bei der Prophylaxe mit der Haupt-
dosis abends verabreicht werden, damit neben-
wirkungsträchtige Konzentrationsspitzen vom
Patienten »verschlafen« werden.
5 Die tägliche Tabletteneinnahme richtet sich nach
der Lithiumplasmakonzentration, die im Stea-
dy State kontrolliert werden. Steady-State-Bedin-
gungen sind nach einer Woche erreicht.
65 6
Wichtig
5 Lithiumplasmakonzentration für antima-
nische Wirkung: 1,0–1,2 mmol/l
5 Lithiumplasmakonzentration für phasenpro-
phylaktische Wirkung: 0,6–0,8 mmol/l
5 Plasmakonzentration für Lithiumaugmenta-
tion: 0,6–0,8 mmol/l
Wichtig
5 Die Lithiumserumkonzentration (Blutent-
nahme pünktlich 12±0,5 h nach letzter
Tabletteneinnahme, vor Einnahme der
Medikamente) sollte nach dem in . Tab. 6.2
dargestellten Schema kontrolliert werden.
6.5.2 Antikonvulsiva und
Antipsychotika
5 Carbamazepin und mehr noch Lamotrigin müs-
sen sehr langsam aufdosiert werden.
5 Beim Carbamazepin sind antimanische und pha-
senprophylaktische Plasmakonzentrationen nicht
definiert; angestrebt werden sollten Plasmakon-
zentrationen, wie sie in der Epileptologie Anwen-
dung finden (6–12 mg/l).
5 Valproinsäure kann bei manischen Syndromen
gleich von Beginn an in der Zieldosis verabrei-
cht werden
5 Für Lamotrigin ist keine Plasmakonzentration
definiert.
5 Es werden für die AAP Dosierungen bis zur Kou-
pierung der Manie gesucht (7 Kap. 7); bei der
Phasenprophylaxe ist die niedrigste wirksame
Dosis indiziert.
6.6 Nebenwirkungen
5 Zahlreiche Patienten nehmen langfristig Lithi-
umsalze ohne unerwünschte Wirkungen ein.
Aber es muss unter der Einnahme von Lithium
sorgfältig auf neurologisch/psychiatrische, renale,
endokrine, gastrointestinale Nebenwirkungen
und Störungen des Elektrolythaushalts geach-
tet werden (Benkert u. Hippius 2007), die rela-
tiv häufig zu Beginn auftreten, später aber wieder
spontan verschwinden. Initiale Nebenwirkungen
sollten nicht zu einem Behandlungsabbruch füh-
 66 Kapitel 6 · Stimmungsstabilisierer
ren, deshalb ist die vorherige Aufklärung des
1 Patienten von besonderer Bedeutung.
5 Nach plötzlichem Absetzen treten manische Syn-
drome wahrscheinlich häufiger auf als im natura-
2 listischen Verlauf (Absetzmanie).
5 Blutbildveränderungen und Hepatotoxizität sind
3 besonderst ernste Nebenwirkungen unter Anti-
konvulsiva.
5 Bei Kombination von zwei Antivonvulsiva kön-
4 nen sich Nebenwirkungen und Wechselwir-
kungen verstärken.
5 Nebenwirkungen der AAP7 Kap. 7.
5 als teratogen zu betrachten sind, ist gerade
6 6.7 Kontraindikationen und
Intoxikationen
7 Die wichtigsten Kontraindikationen für Stimmungs-
stabilisierer sind:
5 Störungen des Elektrolythaushalts.
8 5 Bei Carbamazepin und Valproinsäure muss eine
Knochenmarkschädigung ausgeschlossen wer-
9 den, bei Lithium eine Nierenfunktionsstörung.
5 Bei den Antikonvulsiva dürfen keine Leberschä-
10 den vorhanden sein.
5 Vorsicht ist bei (allergischen) Hautverände-
rungen in der Anamnese anzuraten.
11 5 Schwangerschaft und Stillzeit 7 Kap. 35; Fahr-
tüchtigkeit 7 Kap. 36.
12
6.8 Wechselwirkungen
13
5 Unter einer Lithiumprophylaxe sind bei Gabe
von zusätzlichen Medikamenten die möglichen
14 Interaktionen zu beachten.
5 Durch eine Enzyminduktion unter Carbamaze-
15 pin können die Plasmakonzentrationen dieser
und anderer, gleichzeitig verabreichter Substan-
zen noch Wochen, nachdem sich zunächst ein
16 Gleichgewicht eingestellt hatte, wieder abfallen.
5 Gerade bei der kombinierten Verabreichung von
Antikonvulsiva sind Interaktionen zwischen den
17 Substanzen zu beachten, die zur Dosisanpassung
zwingen und deren Nichtbeachtung zu lebensbe-
18 drohlichen Komplikationen führen kann.
5 Keine Kombination von Carbamazepin mit ande-
ren potenziell knochenmarktoxischen Substan-
19 zen (Clozapin).
5 Wechselwirkungen der AAP7 Kap. 7.
20
6.9 Routineuntersuchungen
5 Unter Lithium und Antikonvulsiva sind spezi-
fische Routineuntersuchungen notwendig; für
AAP . Tab. 6.2, 7 Abschn. 7.9.
5 Unter der Therapie mit Lithium sind zusätzlich
Kontrollen der Schilddrüsen- und der Nieren-
funktion einzuhalten.
Wichtig
5 Da Lithium und verschiedene Antikonvulsiva
in dieser Substanzklasse vor Behandlungs-
beginn ggf. ein Schwangerschaftstest
notwendig.
5 Unter einer Therapie mit Lithium, Carba-
mazepin oder Valproinsäure gehört die
Bestimmung von Plasmakonzentrationen
zu den zwingend notwendigen Routineun-
tersuchungen 7 Abschn. 6.9.
6.10 Stimmungsstabilisierer im
höheren Lebensalter
5 Bei älteren Patienten können niedrigere Dosen
bzw. Plasmakonzentrationen notwendig sein,
wenn eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber
neurotoxischen Wirkungen bekannt ist.
5 Lithium muss bei Manien mit Vorsicht dosiert
werden, da bei reduzierter renaler Ausscheidung
aufgrund der niedrigen therapeutischen Brei-
te schnell Intoxikationen auftreten können. Häu-
figere Lithiumkontrollen sind angezeigt.
5 Die Plasmakonzentration zur Lithiumaugmentati-
on bei alten Patienten ist oft mit 0,4 mmol/l aus-
reichend. Mindestens 3-wöchige Durchführung
einer Plasmakonzentrationsmessung zur sicheren
Effizienzbeurteilung empfehlenswert.
5 Bei einer Manie im Alter sind die zugelassenen
AAP aufgrund kardiovaskulärer Risiken oder
anticholinerger Eigenschaften bei kognitiven Vor-
schädigungen nur eingeschränkt empfehlenswert
(7 Kap. 7.10). Auch muss an die Induktion eines
metabolischen Syndroms (7 Kap. 7.6) gerade im
Alter unter einigen AAP gedacht werden.
6.9 · Routineuntersuchungen
67 6

. Tab. 6.2. Empfehlungen für Routineuntersuchungen unter Stimmungsstabilisierern

Vor- Monate Viertel- Jähr-

her 1 2 3 4 5 6 jährlich lich

Lithium

Plasmakonzentration ×××× ×a ×a ×a ×a ×a ×a

Kreatinin × ×××× × × × × × ×

24-h-Urinvolumen, × × ×b
Kreatinin-Clearance

Serumelektrolyte × × × × ×

T3, T4, TSH, ggf. TRH- × × × ×

Test

EKG × × ×

EEG × × ×c

RR, Puls × × × × ×d

Körpergewicht, × × × ×d
Halsumfang

Carbamazepin

Plasmakonzentration ×× × × × × × ×d

Blutbild × ×××× × × × × × ×d

Kreatinin × × × ×

Serumelektrolyte × × × × × × × ×d

Leberenzyme × ×××× × × × × × ×d

EKG × × ×

EEG (×) ×c

RR, Puls × × × × ×d

Lamotrigin

Blutbild × × × × ×

Kreatinin × × ×

Leberenzyme × × × × ×

EKG (×) (×) (×)

EEG (×) ×c

Valproinsäure

Plasmakonzentration ×× × × × × × ×d

Blutbild × × ××e ×e ×e ×e ×e ×d

Kreatinin × × ××e ×e ×e ×e ×e ×d
 68 Kapitel 6 · Stimmungsstabilisierer

. Tab. 6.2. Fortsetzung

1
Vor- Monate Viertel- Jähr-
her 1 2 3 4 5 6 jährlich lich
2 Leberenzyme, Biliru- × × ××e ×e ×e ×e ×e ×d
bin, Amylase, Lipase,
3 PTT, Quick, Fibrino-
gen, Faktor VIII

4 EKG (×) (×) (×)

EEG (×) ×c
5 × Kontrollen; (×) Untersuchung optional; a Unter bestimmten Umständen (z. B. Fieber, Durchfälle) sind häufigere Kontrollen ratsam. b Bei
älteren Patienten sind häufigere Kontrollen ratsam. c Bei potenziell neurotoxischen Kombinationen, z. B. mit Antipsychotika, sind ggf.

6 auch häufiger Kontrollen ratsam; bei langfristig stabil eingestellten Patienten sind auch deutlich längere Kontrollintervalle möglich. d Bei
langfristig stabilen Patienten sind halbjährliche Kontrollen ausreichend. e Diese Kontrollen sind laut Hersteller nur erforderlich, wenn die
4-Wochen-Kontrolle pathologische Werte aufgewiesen hat.
7
8 6.11 Präparategruppen1
In . Tab. 6.3 sind die wichtigsten Stimmungsstabilisie-
9 rer sowie deren Dosis, Nebenwirkungen und Behand-
lungsweisen wiedergegeben. Eine Übersicht über die
im Leitfaden genannten Wirkstoffe mit den jeweiligen
10 Handelsnamen gibt . Tab. A1 im Anhang.
11
Fazit
12 Therapieempfehlung für Stimmungsstabilisierer
5 Die Stimmungsstabilisierer haben jeweils sehr
13 spezifische Indikationen bei der bipolaren affektiven
Störung.
5 Die in den . Tab. 6.1 und 6.2 erwähnten Präparate
14 sind in der Praxis unverzichtbar, sie zeigen in der Re-
gel allerdings deutliche Nebenwirkungen und die in
15 . Tab. 6.2 vorgeschlagenen Routineuntersuchungen
müssen zur Einhaltung einer Arzneimittelsicherheit
eingehalten werden.
16
enten profitieren von einer Monotherapie. Bei der
Kombination von verschiedenen Stimmungsstabili-
sierern verbessert sich das therapeutische Ergebnis
(Kowatch et al. 2005).
Indikationen
Das Indikationsspektrum für Stimmungsstabilisierer
im Kindes- und Jugendalter umfasst zusätzlich zu den
bipolaren Störungen noch
5 manische Episoden,
5 depressive Episoden und rezidivierende depres-
sive Störungen,
5 Persönlichkeitsstörungen,
5 tief greifende Entwicklungsstörungen,
5 abnorme Gewohnheiten und Störungen der
Impulskontrolle,
5 Störungen des Sozialverhaltens,
5 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Stö-
rungen,
5 schizoaffektive Störungen (Leitlinien der Deut-
schen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychi-
atrie und Psychotherapie, 2003).

Lithium
17 6.12 Stimmungsstabilisierer in der 5 Lithium ist das Medikament der ersten Wahl zur
Kinder- und Jugendpsychiatrie Behandlung akuter manischer Episoden und zur
18 Phasenprophylaxe bei bipolaren affektiven Stö-
Die Stimmungsstabilisierer haben eine relativ geringe rungen im Kindes- und Jugendalter. Es ist jedoch
Effektstärke bei der Behandlung bipolarer Störungen für die Anwendung im Kindes- und Jugendal-
19 im Kindes- und Jugendalter; nur etwa 40% der Pati- ter in Deutschland nicht zugelassen, d.h. bei der
Anwendung im Kindes- und Jugendalter handelt
20 1 Eine Übersicht über die im Leitfaden genannten es sich um einen individuellen Heilversuch (in
Wirkstoffe mit den jeweiligen Handelsnamen gibt den USA ab 12 Jahren zugelassen).
. Tab. A1 im Anhang.
6.12 · Stimmungsstabilisierer in der Kinder- und Jugendpsychiatrie
69 6

. Tab. 6.3. Stimmungsstabilisierera (Auswahl)

Präparat Dosis Wichtigste Nebenwirkungen Behandlungshinweise

7 Abschn. 6.6 u. 7.6

Lithiumsalze

Lithiumcarbonat Entsprechend Plasma- Kognitive Störungen, Regelmäßige Serumkontrol-

Quilonum retard® konzentration Gewichtszunahme, Tremor, len, ab 1,5 mmol/l Gefahr
Durst, Übelkeit und Polyurie der Intoxikation

Antiepileptika

Carbamazemin 200–800 mg bei Somnolenz, Schwindel, Regelmäßige Serumkontrol-

Tegretal®; Timonil® Rezidivprophylaxe Ataxie, Blutbild- und Haut- len, Blutbildkontrolle,
veränderungen Cave: Interaktionen

Lamotrigin 50–200 mg Hautausschlag, Kopf- Cave: Interaktionen; Serum-

elmendos® schmerzen, Schwindel kontrollen bei starken
Nebenwirkungen

Valproinsäure 500–2000 mg Sedierung, Tremor, gastro- Cave: Interaktionen; Regel-

Ergenyl chrono® intestinale Beschwerden, mäßige Serumkontrolle
Orfiril long® Schwindel

Antipsychotika

Olanzapin 5–20 mg; Manie: Beginn Gewichtszunahme, Schläf- Bisher gute Erfahrung be-
Zyprexa® mit 20 mg möglich rigkeit, sonst 7 Abschn. 7.6 sonders bei psychotischen
Symptomen

Quetiapin 50–750 mg; Manie: Sedierung, Schwindel; sonst

Seroquel® Beginn mit 100 mg 7 Abschn. 7.6
a Die Indikationen sind . Tab. 6.1 zu entnehmen.

5 Tatsächlich stützen sich die Empfehlungen auf Antikonvulsiva

zumeist positive Ergebnisse aus offenen Studi-
en. Aus diesen Studien wird auch gefolgert, dass
Lithium gegen Suizidalität protektiv ist (Lopez-
Larson u. Frazier 2006).
Wichtig
Da die therapeutische Wirksamkeit durch Lithi-
um erst nach 1–2 Wochen zu erwarten ist, ist am
Behandlungsbeginn häufig die Kombination mit
Antipsychotika und/oder Benzodiazepinen not-
wendig. Die Lithiumdosierung bei Kindern und
Jugendlichen muss teilweise höher sein als bei
Erwachsenen, da aufgrund der besseren Nieren-
funktion Lithium bei Kindern und Jugendlichen
schneller ausgeschieden wird.
Zugelassen aus der Gruppe der Antikonvulsiva sind
Valproinsäure (zugelassen ab Geburt, Vorsicht bei
Kindern <3 Jahren), Carbamazepin (zugelassen ab
dem 7. Lebensjahr) und Lamotrigin (zugelassen ab
dem 3. Lebensjahr) zur Behandlung verschiedener
Formen zerebraler Anfallsleiden im Kindes- und
Jugendalter.
5 Eine Zulassung im Kindes- und Jugendalter als
Stimmmungsstabilisierer bzw. Phasenprophy-
laktika liegt nicht vor. Dennoch werden sowohl
Valproinsäure als auch Carbamazepin häufig bei
bipolaren Störungen im Kindes- und Jugendalter
verordnet, wenn z. B. eine Unverträglichkeit oder
eine fehlende Wirksamkeit unter Lithium vor-
liegt oder sie werden jeweils in Kombination mit
Lithium eingesetzt. Das Indikationsspektrum der
Antikonvulsiva für die Behandlung von bipolaren
Störungen im Kindes- und Jugendalter entspricht
dem im Erwachsenenalter. Die Empfehlungen für
Antikonvulsiva im Kindes- und Jugendalter stüt-
zen sich vorwiegend auf Ergebnisse des Erwach-
 70 Kapitel 6 · Stimmungsstabilisierer

senenalters. Die Studienlage ist in dieser Alters- 6.13 Checkliste

1 gruppe bisher nicht überzeugend.
5 Eine Metaanalyse, in die drei doppelblind, pla- ?
cebokontrollierte Studien eingeflossen sind, hat
2 die Effizienz einer Carbamazepinbehandlung bei 1. Welche Rolle spielen Stimmungsstabilisierer
Kindern und Jugendlichen mit Verhaltensstö- nach den neuesten Therapiekonzepten bei

3 rungen und Hyperaktivität untersucht, und kam

zu dem Ergebnis, dass die Behandlung mit Car-
der Behandlung der bipolaren affektiven
Störung?
bamazepin signifikant bei den Zielsymptomen 2. Welche Präparategruppen werden als Stim-
4 überlegen war (Lopez-Larson u. Frazier 2006). mungsstabilisierer eingesetzt?
5 Vor Therapiebeginn mit Valproinsäure bei Kin- 3. Welche Pharmakotherpeutika werden adju-
dern und Jugendlichen muss eine ausführliche vant bei der bipolaren Störung eingesetzt?
5 körperliche Untersuchung erfolgen, denn Kin- 4. Welche Faktoren sind vor Beginn einer
der zwischen 3 und 10 Jahren haben ein größeres Behandlung mit Stimmungsstabilisieren zu
6 Risiko eine Leberschädigung zu entwickeln. berücksichtigen und eingehend mit dem
5 Vor Behandlungsbeginn ist ein Schwanger- Patienten zu erörtern?
schaftstest durchzuführen (7 Kap. 35). 5. Bei welchen Indikationen werden Stim-
7 5 Die Kontrolle der Serumkonzentrationen gehört mungstabilisierer eingesetzt?
zu den regelmäßigen Routineuntersuchungen. 6. Die Einstellung auf Lithium sollte anhand der
8 Benzodiazepine und Antipsychotika
klinischen Symptomatik und der Serum-
konzentration erfolgen. Warum benötigen
5 Benzodiazepine und Antipsychotika können als Kinder und Jugendliche teilweise höhere
9 adjuvante Pharmakotherapeutika zur Behandlung Lithiumkonzentrationen als Erwachsene?
von Erregungszuständen und Schlafstörungen in
der Akutphase einer manischen Episode einge-
10 setzt werden und werden teilweise am Beginn der
Behandlung mit Stimmungsstabilisatoren kom-
11 biniert, bis diese ihre Wirkung entfalten. Posi-
tive Wirksamkeitsnachweise wurden für das AAP
Quetiapin vorgelegt.
12 5 Gerade die atypischen Antipsychotika werden,
wie im Erwachsenenalter, auch häufig zur Pha-
13 senprophlaxe bei Kindern und Jugendlichen ein-
gesetzt, besonders wenn zusätzlich psychotische
Symptome aufgetreten waren.
14
15
16
17
18
19
20
7.1 ·
71 7

Antipsychotika

7.1 Einteilung – 72

7.2 Wirkungsmechanismus – 72

7.3 Allgemeine Therapieprinzipien – 73

7.4 Indikationen – 73

7.5 Dosierung, Plasmakonzentration und

Behandlungsdauer – 74

7.6 Nebenwirkungen – 75

7.7 Kontraindikationen und Intoxikationen – 77

7.8 Wechselwirkungen – 77

7.9 Routineuntersuchungen – 78

7.10 Antipsychotika im höheren Lebensalter – 78

7.11 Präparategruppen – 78

7.12 Antipsychotika in der Kinder- und Jugendpsychiatrie – 80

7.13 Checkliste – 81
 72 Kapitel 7 · Antipsychotika
7.1 Einteilung
1 deln.
Antipsychotika sind eine chemisch heterogene Grup-
pe von Pharmaka mit antipsychotischem Wirksam-
2 keitsschwerpunkt und unterschiedlichem Nebenwir-
kungsprofil. Der häufig synonym verwendete Begriff
3 »Neuroleptikum« ist historisch bedingt und wird
international immer mehr durch den Begriff Antipsy-
chotikum ersetzt. Dieser weist auf die klinisch bedeut-
4 same therapeutische Wirkung bei psychotischen Stö-
rungen, insbesondere schizophrenen Psychosen, hin.
Eine Einteilung der Vielzahl entwickelter Substan-
5 zen ist in der geschichtlichen Entwicklung begründet
und nach verschiedenen Gesichtspunkten möglich,
6 z. B. der chemischen Struktur, den dosisabhängig auf-
tretenden antipsychotischen Wirkungen (»neurolep-
tische Potenz«) und Nebenwirkungen, insbesonde-
7 re extrapyramidalmotorischen Störungen (EPS), oder
der »Atypizität«. Die chemische Struktur hat eine
8 besondere Bedeutung für das Nebenwirkungsprofil.
Definition
9 onellen Antipsychotika korreliert die neuroleptische
Die wichtigste Differenzierung heute ist die Ab-
grenzung zwischen
10 konventionellen Antipsychotika und
atypischen Antipsychotika (AAP).
11 Unter den konventionellen Antipsychotika wer-
den besonders die Gruppe der trizyklischen Anti-
psychotika von der Gruppe der Butyrophenonen
12 unterschieden.
Unter AAP werden Antipsychotika subsumiert, die
13 im Vergleich mit konventionellen Antipsychotika
diese Charakteristika aufweisen sollen:
5 gute antipsychotische Wirksamkeit,
14 5 weniger extrapyramidale Symptomatik (EPS),
5 Wirksamkeit bei Negativsymptomatik,
15 5 Wirksamkeit bei Therapieresistenz,
5 geringe Prolaktinerhöhungen.
Konventionelle Antipsychotika werden auch An-
16 tipsychotika der ersten Generation, first generati-
on antipsychotics (FGA), AAP Antipsychotika der
17 zweiten Generation, second generation antipsy-
chotics (SGA) genannt.
18
Das zzt. einzige AAP, das alle Forderungen weitge-
hend erfüllt, ist Clozapin (7 Abschn. 7.4).
19 Die Übergänge zwischen konventionell (»typisch«)
und »atypisch« sind fließend:
20 5 Einige konventionelle Antipsychotika weisen ein
nur geringes EPS-Risiko (7 Abschn. 7.6) auf (z. B.
Pipamperon), sind aber auch in höherer Dosie-
rung kaum geeignet, Positivsymptome zu behan-
5 Andererseits können auch unter AAP in
höheren Dosen EPS auftreten; Akathisien tre-
ten unter allen AAP einschließlich Clozapin auf
(7 Abschn. 7.6).
5 Ein malignes neuroleptisches Syndrom
(7 Abschn. 7.6) kann unter allen Antipsychotika
auftreten.
5 Langzeitbeobachtungen zum Auftreten von Spät-
dyskinesien (7 Abschn. 7.6) unter AAP sind noch
unvollständig; vorliegende Daten unterstreichen
jedoch das geringere Risiko für AAP.
Die »neuroleptische Potenz« ist ein unscharfer, histo-
risch begründeter Begriff, mit dessen Hilfe unter
Berücksichtigung präklinischer und klinischer Daten
(Blockade D2-artiger Dopaminrezeptoren, antipsy-
chotische Wirksamkeit bezogen auf die verwende-
te Dosis) Antipsychotika auf einer Dimension mit
Chlorpromazin (heute nicht mehr verwendet) als
Bezugspunkt angeordnet werden. Bei den konventi-
Potenz mit dem Ausmaß der D2-Blockade.
5 Hochpotent: in niedriger bis mittlerer Dosierung
gute antipsychotische Wirkung ohne Sedierung.
5 Mittelpotent: gute antipsychotische Wirkung mit
mäßiger Sedierung.
5 Niedrigpotent: in niedriger bis mittlerer Dosie-
rung geringe antipsychotische Wirkung bei deut-
licher bis ausgeprägter Sedierung.
Die Einteilung der Antipsychotika in hoch-, mittel-
und niedrigpotent kann auf die AAP nicht angewandt
werden.
Bei Anwendung hoher Dosen verwischen sich die
Grenzen der Einteilung; dann zeigen hochpotente
Antipsychotika zunehmend sedierende Wirkungen
und bei niedrigpotenten Antipsychotika nimmt der
antipsychotische Effekt zu.
7.2 Wirkungsmechanismus
So wie bei den Antidepressiva der Serotoninrezeptor
(und sekundär auch der Noradrenalinrezeptor) und
bei den Benzodiazepinen der GABA-Rezeptor für
die neurochemische Wirkung im Mittelpunkt stehen,
ist es bei den Antipsychotika der Dopaminrezeptor.
Es gibt verschiedene Subtypen (D1-5). Die Wirkung
der Antipsychotika auf das glutaminerge System wird
zunehmend untersucht.
7.4 · Indikationen
5 Die dopaminerge Überaktivität ist ein wichtiger
pathogenetischer Mechanismus bei der Schizo-
phrenie. Antipsychotika dämpfen die dopami-
nerge Überaktivität.
5 Alle Antipsychotika blockieren D2-artige Dopa-
minrezeptoren. »D2-artige« Rezeptoren (D2/D3/
D4) erhöhen die intrazelluläre Konzentration von
cAMP; D1-artige (D1/5) erniedrigen sie.
5 Der Wirkmechanismus von Aripiprazol unter-
scheidet sich von dem der übrigen Antipsychoti-
ka. Er besteht in einer partiellen dopaminagonis-
tischen Wirkung an D2-artigen Rezeptoren sowie
einer partiell agonistischen Wirkung am sero-
tonergen 5-HT1A-Rezeptor bei antagonistischer
Wirkung an 5-HT2A- und 5-HT2C-Rezeptoren.
5 Einige Antipsychotika blockieren zusätzlich 5-
HT2(A, B, C)-, α1-, α2-, H1-Rezeptoren und muska-
rinische Acetylcholin (mACh)-Rezeptoren (M1–
5).
5 Einige Antipsychotika binden auch an 5-HT6-
(z. B. Clozapin, Olanzapin, Ziprasidon, aber auch
einige konventionelle Antipsychotika) und 5-
HT7-Rezeptoren (z. B. Clozapin, Quetiapin, Ris-
peridon, Ziprasidon).
5 Die Bedeutung eines zusätzlichen 5-HT2-Anta-
gonismus ist allerdings als notwendiger Mecha-
nismus umstritten, weil auch ein anderes AAP
(Amisulprid) diese Komponente nicht besitzt.
5 Die Ursachen für das Fehlen oder ein seltenes
Auftreten von EPS bei AAP (»Atypizität«) sind
nicht vollständig geklärt; eine selektive Blocka-
de von D4- und/oder 5-HT2A/C-Rezeptoren wird
diskutiert.
7.3 Allgemeine Therapieprinzipien
Antipsychotika werden bei allen bekannten Indika-
tionen (7 Abschn. 7.4) im Rahmen eines Gesamtbe-
handlungsplanes (7 Abschn. 30.1) verordnet.
Die notwendigen Handlungsschritte vor Beginn
einer Therapie mit Antipsychotika und die Suche nach
der Präparatepräferenz sind in 7 Abschn. 7.4 aufgeli-
stet.
Unter konventionellen Antipsychotika kommt es
bei 30% der Patienten zu keiner wesentlichen Ver-
besserung der Symptomatik und bei 50% der Pati-
enten nur zu einem partiellen Ansprechen (Fleisch-
hacker 1995). Die Wirkung gegen Negativsymptome
und Kognitionsstörungen ist begrenzt (Hawkins et al.
1999). Primäre Negativsymptome (7 Abschn. 30.2.2)
zeigen sich resistent gegen konventionelle Antip-
sychotika. Schließlich sind AAP bei affektiven Stö-
73 7
rungen den konventionellen Antipsychotika deutlich
überlegen, die eher sogar eine depressive Symptoma-
tik induzieren.
Die Lebensqualität und das Wohlbefindens von
Patienten sind heute wichtige Merkmale während
einer Therapie mit Antipsychotika. Auch hier schnei-
den die AAP besser ab als konventionelle Antipsycho-
tika (Lambert u. Naber 2004). Allerdings konnte bis-
her noch nicht gezeigt werden, dass die Bedeutung der
AAP sich in einer verbesserten psychosozialen Integra-
tion niederschlägt; der Langzeiteffekt ist eher – nach
der jetzigen Studienlage – enttäuschend.
Oft werden Unterschiede zwischen den AAP
gesehen, die aber wissenschaftlich noch nicht nach-
gewiesen sind. Allein Clozapin hat einen überlegenen
Effekt.
Wichtig
AAP sind Mittel der Wahl bei Verordnung von An-
tipsychotika. Sie haben geringere Risiken für EPS
und Spätdyskinesien. Allerdings entwickelt sich
unter den meisten AAP relativ häufig ein meta-
bolisches Syndrom (7 Abschn. 7.6). Die Langzeit-
effekte können noch nicht abschließend beurteilt
werden.
7.4 Indikationen
Antipsychotika sind nosologieübergreifend wirksam.
Die primäre Indikation der Antipsychotika erfolgt
nach Zielsymptomen und -syndromen. Hauptindika-
tionen stellen die Subtypen der Schizophrenie sowie
schizotype und wahnhafte Störungen dar und zuneh-
mend für AAP auch die bipolaren affektiven Stö-
rungen.
Folgende Indikationen bestehen für Antipsycho-
tika:
5 Gesicherte Wirksamkeit bei:
– schizophrenen Störungen und schizoaffek-
tiven Störungen (7 Kap. 30),
– bipolare affektive Störungen (Akutbe-
handlung der Manie, Phasenprophylaxe)
(7 Kap. 29),
– psychotische Depression (in Kombination
mit Antidepressiva) (7 Abschn. 30.2.8),
– bestimmte neurologischen Erkrankungen
(z. B. Tic-Störungen, L-DOPA-induzierte
Psychosen) (7 Kap. 32).
 74 Kapitel 7 · Antipsychotika
5 Als Begleittherapie sind Antipsychotika mögli-
1 cherweise wirksam bei:
– Persönlichkeitsstörungen,
– Zwangsstörung,
2 – Angststörungen,
– anderen organischen Psychosen (z. B. Alko-
3 holpsychosen),
– nichtpsychotischer Depression,
– Schmerzsyndromen.
4 matik in der Regel innerhalb einer Woche in den
Darüber hinaus haben Antipsychotika eine unspezi-
fische Wirkung auf psychomotorische Erregungszu-
5 stände (7 Abschn. 34.1). Eingeschränkt ist der Ein-
satz von Antipsychotika aufgrund von Risiken bei der
6 Demenz (7 Kap. 31).
7 7.5 Dosierung,
Plasmakonzentration und
8 Behandlungsdauer
5 Generelle Dosierungsempfehlungen sind wegen
9 der Heterogenität der Substanzen nicht möglich.
Einzelheiten . Tab. 7.1.
5 Die Messung der Plasmaspiegel zur Erhöhung
10 der therapeutischen Effizienz ist bei den Antip-
sychotika, bis auf Clozapin, von untergeordneter
11 Bedeutung.
5 Bei Ersterkrankungen soll man mit relativ nied-
riger Dosis beginnen, da sowohl ein besseres
12 Ansprechen als auch eine größere Sensibilität für
Nebenwirkungen zu erwarten ist.
13 5 Bei akuter, schwerer Symptomatik im Rahmen
von Rezidiven ist sofort mit relativ hoher Dosis zu
beginnen.
14
Wichtig
15
5 Die Antipsychotikatherapie bei schizophrenen
16 Patienten ist unter Beibehaltung der Dosis für
mindestens 1 Jahr nach der ersten Akutphase
zu verordnen; bei anhaltenden psychosozialen
17 Belastungen ist eher längere Behandlungs-
dauer (2 Jahre) auch nach Erstmanifestation zu
18 empfehlen.
5 Nach einem ersten Rückfall sollten die Anti-
psychotika zunächst unter Beibehaltung der
19 Dosis für mindestens 2–5 Jahre weiter gegeben
werden, nach mehrmaligen Episoden sogar
20
5 Höhere Dosen verringern aufgrund des mög-
lichen Auftretens von Nebenwirkungen, insbe-
sondere EPS bei konventionellen Antipsychoti-
ka, die Compliance. Deshalb sind häufig nied-
rigere Dosen in Kombination mit Benzodiazepi-
nen, falls Sedierung und schnellere Desaktualisie-
rung der psychotischen Symptomatik notwendig
sind, vorzuziehen.
5 AAP sollten in der Akutphase/Positivsympto-
Zieldosisbereich aufdosiert werden.
5 Die Medikation, unter der Remission aufgetre-
ten ist, sollte in der niedrigsten, noch hinreichend
wirksamen Dosis beibehalten werden. Eine zu
früh vorgenommene Dosisreduktion führt in der
Mehrzahl der Fälle zu einem Rückfall. Allerdings
ist das Konzept der minimal effektiven Dosis
nicht unumstritten.
5 Behandlungsdauer: Kommt es bei schizophrenen
Patienten mit schwerer Symptomatik nach
2 Wochen zu keiner Besserung, sollte die Stra-
tegie gewechselt werden; bei leichterer Sympto-
matik kann bis zu 6 Wochen abgewartet werden.
Für die Manie gelten wesentlich kürzere Zeitin-
tervalle.
5 Die Bestimmung der Plasmakonzentration der
Antipsychotika hat keine große Bedeutung (im
Gegensatz zu den Antidepressiva). Sie ist aber
notwendig bei der Verordnung von Clozapin und
nützlich bei starken Nebenwirkungen, um ggf.
eine zu hohe Dosis zu erkennen.
5 Jahre. Nach stabiler Symptomremission können
bei der Langzeitbehandlung eine schrittweise
Dosisreduktion über längere Zeiträume und eine
Einstellung auf eine niedrigere Erhaltungsdosis
erwogen werden.
5 Das Antipsychotikum darf niemals abrupt abge-
setzt werden, sonst erhöht sich das Rückfallrisiko.
Ein sehr langsames Ausschleichen (ähnlich wie
bei Lithium) ist zu empfehlen, z. B. eine Dosisre-
duktion von 20–25% innerhalb von 3 Monaten.
7.6 · Nebenwirkungen
Wichtig
5 Eine Indikation für eine Langzeitmedikation
über 5 Jahre (ggf. Dauermedikation) liegt
vor:
– bei floriden Psychosen, die bei Absetzen
der Medikation exazerbierten,
– zur Rezidivprophylaxe bei häufigen
Episoden, insbesondere wenn Eigen-
oder Fremdgefährdung im Rahmen von
Exazerbationen bekannt sind,
– bei Schizophrenien mit überwiegender,
ausgeprägter Negativsymptomatik,
– bei chronischen Schizophrenien mit
Residualzuständen.
5 Zur Applikationserleichterung bei Patienten, die
nicht in der Lage sind, regelmäßig orale Antipsy-
chotika einzunehmen, gibt es Depotpräparate als
Langzeitmedikation mit Injektionsintervallen von
1–4 Wochen. Sie senken das Rückfallrisiko im
Vergleich zur oralen Einnahme. Vorzuziehen ist
beim Einsatz dann ein AAP (Risperdal Consta®;
. Tab. 7.1). Weitere Vorteile sind: Gewährleistung
ausreichender Dosierungen und Erleichterung
der Überwachung der Compliance.
Die Verordnung von Depotpräparaten hat aber
auch Nachteile, besonders bei Erstmanifestation
der Erkrankung: Bei der erstmaligen Gabe von
Antipsychotika reagieren Patienten empfindlicher
auf Nebenwirkungen; der Arzt kann nicht flexibel
genug auf mögliche Nebenwirkungen und feh-
lende Wirkungen reagieren; ein Steady State wird
langsamer erreicht; es gibt nur ein Depotpräparat
aus der wichtigen Gruppe der AAP (s. oben).
Wichtig
Ein Wechsel von einem Antipsychotikum auf ein
anderes ist zu erwägen bei:
5 unzureichender therapeutischer Wirkung
bzw. Therapieresistenz,
5 störenden Nebenwirkungen oder Eintreten
von (relativen) Kontraindikationen,
5 vorhandenen oder möglichen störenden
Interaktionen,
5 unzureichender Compliance oder auf
Wunsch des Patienten bei eingeschränkter
Lebensqualität.
75 7
Wichtig
Vor einem Absetzversuch bei Antipsychotika
muss geklärt sein:
5 Wie wahrscheinlich ist ein Rückfall? (Erhöhte
Wahrscheinlichkeit besteht bei häufigen
früheren Rezidiven, niedrigem prämorbidem
psychosozialem Funktionsniveau.)
5 Sind Prodromalsymptome wahrscheinlich
oder beginnt eine Episode ohne Frühwarn-
zeichen? Wie war es bei früheren Episoden?
Wird der Patient Prodromalsymptome
erkennen?
5 Wie wahrscheinlich ist es, dass der Patient
bei einem psychotischen Rückfall Hilfe
aufsucht?
5 Wie schwierig wird es sein, eine Exazerbation
zu behandeln?
Welche Auswirkungen hätte eine Exazerbation
(z. B. Suizidversuch in der Anamnese bei impera-
tiven Stimmen)?
7.6 Nebenwirkungen
Bei der Therapie mit Antipsychotika ist regelmäßig
mit dem Auftreten von Nebenwirkungen zu rechnen.
Die Patienten leiden längerfristig am stärksten unter
Gewichtszunahme, Depressivität, kognitiven Stö-
rungen, Schlafstörungen und sexueller Dysfunktion.
Bei den konventionellen Antipsychotika spielen EPS
eine herausragende Rolle. Allen EPS ist gemeinsam,
dass sie durch psychische Anspannung verstärkt wer-
den und im Schlaf sistieren. Unter den meisten AAP
ist das metabolische Syndrom eine wichtige Neben-
wirkung.
Bis zu 80% der schizophrenen Patienten unter
Antipsychotika-Behandlung nehmen im Verlauf die
Medikation nicht wie vorgesehen ein. Das Problem
der Non-Compliance ist von größter klinischer Bedeu-
tung und erklärt bisweilen die Diskrepanz zwischen
den Ergebnissen kontrollierter Studien und klinischer
Realität. AAP mit geringerem EPS-Risiko können die
Lebensqualität erhöhen; die Compliance hat sich aller-
dings durch die Einführung der AAP nicht wesentlich
gebessert.
Im Rahmen der Psychoedukation muss versucht
werden durch Vermittlung eines Krankheits- und The-
rapiekonzepts die Bedeutung der Medikation zu erklä-
ren sowie durch die Aufklärung über den Umgang mit
 76 Kapitel 7 · Antipsychotika
Antipsychotika und deren Nebenwirkungen die Com-
1 pliance zu erhöhen.
Unerwünschte neurologische und
2 zentralnervöse Wirkungen
Besonders konventionelle Antipsychotika, aber deut-
3 lich weniger AAP, können zu EPS-Nebenwirkungen
führen. Es gibt 5 mögliche Syndrome:
5 Frühdyskinesie:
4 besonders mit hyperkinetisch, dyskinetisch oder
dystonen Störungen; sie beginnen in der ersten
Woche. Anticholinergika können sofort Abhil-
5 fe schaffen.
5 Parkinsonoid:
6 besonders mit Einschränkung der Feinmoto-
rik, Verlust der Mitbewegungen bis zur Akinese,
Hypo- und Amimie, kleinschrittigem Gang und
7 Rigor. Auftreten in der 1.–10. Woche. Anticholi-
nergika können vorübergehend gegeben werden;
8 die Dosis muss reduziert werden.
5 Akathisie:
Sitz- und Stehunruhe; sie tritt in der 1.–7. Woche
9 auf. Dosisreduktion ist nötig.
5 Spätdyskinesien:
Nach Monaten bis Jahren auftretende hyperki-
10 netische Dauersyndrome, intensive, abnorme,
unwillkürliche, oft stereotype Bewegungen in der
11 Zungen-, Mund- und Gesichtsmuskulatur. Kann
auch durch abruptes Absetzen der Antipsychoti-
ka entstehen. Sehr schwierige Therapie. Sehr sel-
12 ten unter AAP.
5 Malignes neuroleptisches Syndrom: 7 Kap. 34.
13 Cave
14 Das maligne neuroleptische Syndrom ist mit ei-
ner Letalität von 20% verbunden; es entwickelt
sich innerhalb von 1–3 Tagen. Symptome sind:
15 5 Rigor,
5 Quantitative Bewusstseinsstörung,
16 5 Fieber, Tachykardie, labiler Blutdruck, Tachyp-
noe, Hyperhidrose, Harninkontinenz,
5 CK-Erhöhung, Leukozytose, Transaminasean-
17 stieg,
5 Renale Komplikationen.
18
Cave
19 Bei Kombination verschiedener Medikamente mit
anticholinerger Komponente kann ein zentrales
20 anticholinerges Syndrom auftreten (7 Kap. 34.5).
5 Einige konventionelle Antipsychotika werden als
Ursache für eine Depression bei Patienten mit
Schizophrenie diskutiert. Es ist dann auf ein AAP
umzustellen.
5 Sedierung, Müdigkeit und Konzentrationsmin-
derung treten oft nur vorübergehend und i. d. R.
auch nur bei Antipsychotika mit anticholinerger
oder antihistaminerger Komponente auf.
5 Bei 7% der Patienten treten unter konventio-
nellen Antipsychotika Krampfanfälle auf. Bei zu
schnellem Dosisanstieg kann es zu einem Delir
(7 Kap. 34) kommen.
Metabolische Nebenwirkungen
5 Gewichtszunahme, pathologische Glukosetole-
ranz, Diabetes mellitus und Hyperlipidämie tre-
ten besonders unter AAP auf. Die Gewichtszu-
nahme ist sehr häufig (. Tab. 7.1).
5 Wenn folgenden Kriterien erfüllt sind, spricht
man von einem metabolischen Syndrom: Abdo-
minelle Adipositas (Bauchumfang bei Männern
>102 cm, bei Frauen >88 cm), Nüchternglukose
>110 mg/dl, Triglyceride >150 mg/dl, HDL-Cho-
lesterin erniedrigt (Männer <40 mg/dl, Frauen
<50 mg/dl), Hypertonie (>130/85 mmHg). Das
metabolische Syndrom stellt ein hohes Risiko für
Herz-Kreislauf-Erkrankungen dar.
5 Die Therapie einer Gewichtszunahme ist schwie-
rig. Diätetische Maßnahmen sind am Erfolg ver-
sprechendsten. Sie können verhaltenstherapeu-
tisch unterstützt werden.
Endokrine Begleitwirkungen und sexuelle
Funktionsstörungen
5 Einige Antipsychotika erhöhen dosisabhängig
den Prolaktinspiegel (PRL-Spiegel) (. Tab. 7.1).
5 Klinische Folgen hoher PRL-Spiegel können
neben sexuellen Funktionsstörungen bei Frauen
Amenorrhö und Galaktorrhö, bei Männern
Gynäkomastie sein.
5 Es wird diskutiert, dass langzeitig erhöhte PRL-
Spiegel für die Entstehung oder Verstärkung von
Osteoporose verantwortlich sind, möglicherweise
verursacht durch einen sekundären Hypogona-
dismus aufgrund der PRL-Erhöhung.
5 Sexuelle Funktionsstörungen kommen unter
konventionellen Antipsychotika bei 30–50%
der Patienten vor; auch unter AAP treten sie auf
(7 Abschn. 26.6). Der kausale Einfluss von Anti-
psychotika-induzierten PRL-Spiegelerhöhungen
auf sexuelle Funktionen ist weiterhin unklar
(Westheide et al. 2007).
7.8 · Wechselwirkungen
5 Sehr selten kann es, wahrscheinlich unter allen
Antipsychotika, zu Priapismus kommen (immer
Notfallsituation).
Kardiale Nebenwirkungen
5 Das Risiko für einen plötzlichen Herztod ist
unter Antipsychotikatherapie insgesamt selten,
gegenüber der Normalpopulation jedoch etwa
um das 2-fache erhöht.
5 Eine Vielzahl von Medikamenten, darunter
auch Antipsychotika (genauso wie Antidepressi-
va, 7 Abschn. 5.6) können die myokardiale Erre-
gungsrückbildung beeinträchtigen und eine Ver-
längerung des QT-Intervalles bewirken. Die
Erhöhung der QTc-Zeit ist per se nicht als Risiko
zu werten, ab QTc>500 ms steigt jedoch das Risi-
ko für ventrikuläre Arrhythmien und plötzlichen
Herztod deutlich an.
Vegetative Nebenwirkungen
5 Vegetative Nebenwirkungen (über die kardi-
alen Nebenwirkungen hinaus) kommen unter
allen Antipsychotika vor. Sie treten bevorzugt zu
Beginn der Therapie auf und zeigen dann i. Allg.
eine Adaptation. Sie sind bedingt durch die anti-
cholinergen Eigenschaften. Seltene aber ernste
Folgen können sein: Miktionsstörungen, Harn-
verhalt, ausgeprägte Obstipation, sehr selten auch
paralytischer Ileus.
5 Häufiger sind Hypotonie und orthostatische Dys-
regulation mit dem Risiko für Stürze. Kreislauf-
regulationsstörungen erfordern eine Dosisanpas-
sung oder einen Präparatewechsel.
Veränderungen des hämatopoetischen
Systems
5 Unter Antipsychotika, besonders den trizy-
klischen, können Leukozytosen, Leukopenien
Agranulozytose (besonders unter Clozapin) auf-
treten; sehr selten sind sie unter Butyropheno-
nen, wie Haloperidol oder Melperon. Das Medi-
kament muss dann sofort abgesetzt werden. Es
ist daran zu denken, dass strukturchemisch auch
Olanzapin, Quetiapin und Zotepin trizyklische
Substanzen sind.
5 Für die AAP Aripiprazol, Amisulprid, Ziprasi-
don und Risperidon hat sich diesbezüglich kein
erhöhtes Risiko gezeigt.
77 7
Leber-Gallengangs-System und allergische
Reaktionen
5 Ein vorübergehender Transaminasenanstieg in
der 2.–4. Woche ist häufig, aber selten ein Absetz-
grund. Die Werte sind regelmäßig zu bestimmen.
5 Generalisierte Arzneimittelexantheme und Pho-
tosensibilisierung mit erhöhtem Sonnenbrandri-
siko sind weitere Risiken, die v. a. unter Phenothi-
azinen auftreten.
Myalgien und Rhabdomyolysen
Unter AAP, insbesondere Olanzapin, können Myal-
gien mit Erhöhungen der Kreatinphosphokinase auf-
treten. Sehr seltene Rhabdomyolysen (mit Myoglobi-
nurie) sind mit dem Risiko des drohenden Nierenver-
sagens verbunden.
7.7 Kontraindikationen und
Intoxikationen
Für die meisten Antipsychotika gibt es eine Vielzahl
von Kontraindikationen. Dazu gehören u. a. Bewusst-
seinsstörungen, Leukopenie, Störungen der Harnent-
leerung, Engwinkelglaukom, Prostatahyperplasie und
kardiale Vorschädigung.
Toxische Verläufe sind unter Butyrophenonen
und AAP (Ausnahme: Clozapin) relativ selten. Unter
den trizyklischen Präparaten aus der Gruppe der kon-
ventionellen Antipsychotika können sie allerdings
vorkommen.
Auf die Risiken unter Antipsychotika während der
Schwangerschaft und in der Stillzeit sowie beim Auto-
fahren, wird in den7 Kap. 35 und 36 hingewiesen.
7.8 Wechselwirkungen
Wechselwirkungen sind bei Antipsychotika sehr
bedeutsam, weil sie bei einigen Präparaten zu erheb-
lichen Risiken führen können.
5 Die Kombinationen von anticholinerg wirksamen
Antipsychotika mit Anticholinergika oder anti-
cholinerg wirksamen Antidepressiva können zu
Erregungszuständen bis hin zum Delir führen.
Bei Kombinationen von Antipsychotika mit SSRI ist
das unterschiedliche Interaktionspotenzial der Sub-
stanzen zu beachten.
Antipsychotika und Alkohol (besonders in größe-
ren Mengen) sollten nicht kombiniert werden (Gefahr
der wechselseitigen Wirkungsverstärkung bis hin zum
Koma).
 78 Kapitel 7 · Antipsychotika
Rauchen induziert CYP1A2. Dadurch sind die
1 Plasmaspiegel von Clozapin und Olanzapin um 20–
50% erniedrigt. Nach vermindertem Rauchen können
die Plasmaspiegel ansteigen!
2 rie (7 Kap. 34) und bei Verhaltensauffälligkeiten
Wichtig
3 Kardiovaskuläre Synkopen und/oder Atemstill-
stand bei gleichzeitiger Clozapin-Einnahme und
4 Benzodiazepin-Gabe sind beschrieben (i.v.-Appli-
kation von Benzodiazepinen unbedingt vermei-
den!).
5 Die Kombinationen mit Clozapin sind grundsätz-
lich risikoreich.
6 kungen sind bei älteren Patienten besonders pro-
7 7.9 Routineuntersuchungen
8 Unter allen Antipsychotika sind Routineuntersu-
chungen notwendig. Die vorgegebenen Termine sind
hierbei sehr sorgfältig einzuhalten.
9 und sollten vermieden werden.
Wichtig
10 5 Unter allen Antipsychotika muss regelmäßig
das Blutbild kontrolliert werden.
5 Patienten müssen angewiesen werden, beim
11 Auftreten von Symptomen wie Fieber, Hals-
schmerzen, Infektionen der Mundschleimhaut
12 keinen Selbstbehandlungsversuch durchzu-
führen, sondern den Arzt aufzusuchen.
5 Unter den meisten AAP sind regelmäßig der
13 Blutzucker, die Lipide und das Gewicht zu
messen.
14 5 Unter allen Antipsychotika muss in größeren
Abständen ein EKG abgeleitet werden. Be-
sonders bei älteren Patienten muss geprüft
15 werden, ob eine Hypokaliämie besteht; sie
muss ggf. korrigiert werden.
16
Die Aufklärung hat bei der Antipsychotikathera-
pie einen besonderen Stellenwert. Sie wird dadurch
17 erschwert, dass der Patient in der Akutphase nicht
durch ein überforderndes Aufklärungsgespräch ver-
18 unsichert werden soll; in diesen Fällen empfiehlt sich
ein gestuftes Vorgehen. Die Darlegung der Nutzen-
Risiko-Abschätzung sollte spätestens nach Einleitung
19 der Stabilisierungsphase erfolgt sein.
Auf eine mögliche eingeschränkte Fahrtüchtigkeit
20 (7 Kap. 36) und die Gefahren durch zusätzliche Ein-
nahme von Alkohol und sedierenden Medikamenten
muss der Patient frühzeitig hingewiesen werden.
7.10 Antipsychotika im höheren
Lebensalter
5 Es besteht besonders in der Notfallpsychiat-
im Rahmen einer Demenz (7 Kap. 31) ein deut-
licher Bedarf für den Einsatz von Antipsychoti-
ka. Allerdings hat sich gerade in den letzten Jah-
ren gezeigt, dass die Gabe von Antipsychotika bei
älteren Patienten mit Demenz mit einem erhöh-
ten Risiko für zerebrovaskuläre Ereignisse ver-
bunden ist.
5 Bei Patienten >65 Jahre sollte besonders vor-
sichtig aufdosiert werden. Vegetative Nebenwir-
blematisch. Hypotonie und orthostatische Dys-
regulation können zu lebensgefährlichen Stür-
zen führen.
5 Die Kombinationen von anticholinerg wirksamen
Antipsychotika mit Anticholinergika oder anti-
cholinerg wirksamen Antidepressiva können zu
Erregungszuständen bis hin zum Delir führen
5 Alle Routineuntersuchungen (7 Abschn. 7.9) sind
im höheren Lebensalter sehr gewissenhaft durch-
zuführen.
7.11 Präparategruppen1
In . Tab. 7.1 werden die wichtigsten Indikationen für
Antipsychotika aufgelistet.
5 Neu zugelassen ist Paliperidon (Invega®), ein
aktiver Metabolit des AAP Risperidon. Paliperi-
don hat eine verbesserte, freisetzungsverzögernde
Pharmakokinetik, sodass eine tägliche Einmal-
dosierung ausreicht. Außerdem sind weniger
Interaktionen und Plasmaschwankungen zu
erwarten.
Fazit
Therapieempfehlung für Antipsychotika
5 AAP sollte in der Routinetherapie der Vorzug gege-
ben werden.
5 Konventionelle Antipsychotika sind mit stärkeren
Nebenwirkungen behaftet, besonders EPS.
1 Eine Übersicht über die im Leitfaden genannten
Wirkstoffe mit den jeweiligen Handelsnamen gibt
. Tab. A1 im Anhang.
7.11 · Präparategruppen
79 7

5 Die Auswahl bezieht sich auf das Zielsyndrom und
die Notwendigkeit bestimmte Nebenwirkungen zu
vermeiden (z. B. bei Diabetes kein Olanzapin (Cave:
metabolisches Syndrom), bei jungen Frauen kein
Amisulprid (Cave: Prolaktinerhöhung), bei Risiken für
Herz-Kreislauf-Erkrankungen kein Ziprasidon (Cave:
QTc-Verlängerung).
5 Wahrscheinlich haben AAP ein günstigeres Wirkungs-
profil bei Negativsymptomatik als konventionelle
Antipsychotika.
5 Alle Antipsychotika haben ein breites Indikations-
spektrum; sie wirken relativ sicher bei Schizophrenie
und Manie.
5 Die sedierenden Antipsychotika können zusätzlich
bei psychomotorischen Erregungszuständen einge-
setzt werden.
5 Olanzapin ist auch zur Phasenprophylaxe bei bipo-
laren Störungen zugelassen. Auch Quetiapin ist bei
der Indikation wirksam.
5 Haloperidol ist die klassische Referenzsubstanz, gut
wirksam, aber auch nebenwirkungsreich.
5 Erhält ein Patient langfristig Antipsychotika, sollte
immer überlegt werden, ob nebenwirkungsärmere
Präparate indiziert sind.
5 Die Compliance ist regelmäßig zu überprüfen, nach
Nebenwirkungen zu fragen und Routineuntersu-
chungen durchzuführen.

. Tab. 7.1. Indikationen für Antipsychotika (Auswahl)

Präparat Dosis Wichtigste Indika- Wichtigste Neben- Bemerkungen

tionen mit Zulas- wirkungen; sonst
sung 7 Abschn. 7.6

Atypische Antipsychotika

Amisulprid 400–800 mg Schizophrenie, Starke Prolaktiner- Zugelassen als einziges

Solian® 50–300 mg bei auch bei Negativ- höhung AAP bei Negativsymp-
Negativsympto- symptomatik tomatik
matik

Aripiprazol 15–30 mg Schizophrenie Schlaflosigkeit, Keine Gewichtszunah-

Abilify® Angstzustände me, Lipid- und Prolaktin-
aber auch Müdig- erhöhung
keit, Übelkeit

Clozapin 100–400 mg Schizophrenie, Hohes NW-Risiko, Erfüllt alle Kriterien für

Leponex® Manie Agranulozytose, ein AAP, gute Wirkung
Hypersalivation Ca- bei Suizidalität; nicht in
ve: Interaktionen, der Akutphase geeignet
Sedierung

Olanzapin 5–20 mg; Manie: Schizophrenie, Ma- Gewichtszunahme, Breite Anwendungs-

Zyprexa® Beginn mit 20 mg nie, Phasenprophy- Schläfrigkeit erfahrung
möglich laxe bei bipolaren
Störungen

Quetiapin 50–750 mg; Ma- Schizophrenie, Sedierung, Schwin- Keine Prolaktinerhö-

Seroquel® nie: Beginn mit Manie del, Gewichtszu- hung, neben Cloza-
100 mg nahme pin sehr geringes Risi-
ko für EPS

Risperidon akut: 2–4 mg; Ge- Schizophrenie, Sedierung, Schwin- Neben Clozapin sehr
Risperdal® riatrie: 1 mg; Manie del, relativ deut- geringes Risiko für EPS;
Depot: alle 2 Wo- liche Prolaktiner- auch als Depot (ein-
chen 25–50 mg höhung ziges AAP)

Ziprasidon 120–160 mg; Schizophrenie, QTc-Verlängerung Nichttrizyklisches AAP,

Zeldox® eher höher Manie minimale Gewichts-
zunahme
 80 Kapitel 7 · Antipsychotika

. Tab. 7.1. Fortsetzung

1
Präparat Dosis Wichtigste Indika- Wichtigste Neben- Bemerkungen
tionen mit Zulas- wirkungen; sonst
2 sung 7 Abschn. 7.6

Konventionelle Antipsychotika
3 Flupentixol akut: 10–60 mg Schizophrenie EPS, Müdigkeit, Hochpotentes trizy-
Fluanxol® Erhaltungs- Hypotonie klisches Antipsychoti-
4 therapie: 4–20 mg
Depot: 10–60 mg
kum, auch als Depot

i. m. 2–4 wöchent-
5 lich

Haloperidol 5–10 mg, maximal Schizophrenie, Ma- EPS, Müdigkeit, Butyrophenon, be-
6 Haldol® 40 mg, auch als
Depot möglich
nie, Erregungszu-
stände
Hypotonie währtes Antipsychoti-
kum für die Notfallsitua-
tion. Cave: nicht i.v.
7 Melperon 50–400 mg Erregungszustän- Müdigkeit, Hypo- Butyrophenon, breites
Eunerpan® de bei Psychosen, tonie Einsatzspektrum, auch
8 Schlafstörungen in der Geriatrie

Pipamperon 120–360 mg, bei Erregungszustän- Müdigkeit, Hypo- Butyrophenon, breites

9 Dipiperon® Schlafstörung, 20–
80 mg zur Nacht
de bei Psychosen,
Schlafstörungen
tonie Einsatzspektrum, auch
in der Geriatrie

10 NW Nebenwirkung.

11 7.12 Antipsychotika in der Kinder- – Schädigung oder Funktionsstörung des

und Jugendpsychiatrie Gehirns,
– tief greifende Entwicklungsstörungen,
12 Die Behandlung mit Antipsychotika stellt in der The- – hyperkinetische Störungen,
rapie schizophrener Psychosen und anderer Störungen – Störungen des Sozialverhaltens,
13 einen Baustein eines multimodalen Behandlungskon- – Bindungsstörungen,
zepts dar (Schulz et al. 2005). – Ticstörungen,
– Enuresis,
14 Indikationen – stereotype Bewegungsstörungen,
5 Die Hauptindikationen für Antipsychotika im – Stottern und Poltern. Der Einsatz von Anti-
15 Kindes- und Jugendalter sind schizophrene und
andere psychotische Störungen sowie Verhal-
psychotika stellt in den meisten Fällen einen
individuellen Heilversuch dar (Leitlinien
tensstörungen mit impulsiven und aggressiven der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und
16 Durchbrüchen. Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, 2003).
5 Das Indikationsspektrum – wenn auch Anti-
psychotika nicht in allen Fällen die Medikamente Auswahl und Wirksamkeit der
17 der ersten Wahl sind oder die alleinige Thera- Antipsychotika
pieform darstellen – umfasst zusätzlich zu den im 5 In klinischen Studien bei Kindern und Jugend-
18 7 Abschn. 7.4 beschriebenen Störungsbildern und lichen mit schizophrenen Psychosen hat sich
Diagnosegruppen noch: gezeigt, dass die Standardsubstanz aus der Grup-
– manische Episode, pe der klassischen Antipsychotika Haloperi-
19 – Essstörungen, dol gegenüber Placebo überlegen ist. Auch in
– nichtorganische Schlafstörungen, der Kinder- und Jugendpsychiatrie gilt Clozapin
20 – Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen als Referenzsubstanz für die AAP und es konn-
aufgrund einer Krankheit, te in kontrollierten Studien gezeigt werden, dass
Clozapin gegenüber Haloperidol und Olanza-
7.13 · Checkliste
pin bei therapieresistenten schizophrenen Stö-
rungen überlegen ist (Kumra et al. 1996; Shaw
et al. 2006). Allerdings sollte wegen des erhöh-
ten Agranulozytoserisikos Clozapin erst nach feh-
lender Wirksamkeit auf zwei andere Antipsy-
chotika eingesetzt werden (Findling et al. 2005).
Von den wichtigsten AAP gibt es meistens nur
eine kontrollierte Studie bei Kindern und Jugend-
lichen mit schizophrenen Störungen. Die Ergeb-
nisse aus den kontrollierten und offenen Studien
sind fast durchwegs positiv.
5 Da die meisten AAP für die Therapie Kinder
und Jugendlicher in Deutschland nicht zugel-
assen sind, entspricht jede Anwendung einem
individuellen Heilversuch. Clozapin ist ab dem
16. Lebensjahr für die Behandlung von Psycho-
sen zugelassen.
5 Von den klassischen Antipsychotika sind zur
Behandlung von Psychosen im Kindes- und
Jugendalter Chlorprothixen (ab 3 Jahren, auch für
Unruhe, Erregungszustände, Schlafstörungen,
Entzug), Fluphenazin (ab 12 Jahren, auch für
psychomotorische Erregungszustände), Halo-
peridol (ab 3 Jahren), Levomopromazin (keine
Altersbeschränkung, auch für Erregungszustän-
de, Schmerzen), Perazin (ab 16 Jahren, auch für
Manie, Erregungszustände) und Pimozid (keine
Altersbeschränkung) zugelassen.
5 Melperon und Pipamperon sind im Kindes- und
Jugendalter vorwiegend zur Behandlung von
Unruhe und Erregungszuständen sowie Schlaf-
störungen zugelassen.
5 Risperidon hat gute Ergebnisse bei der Behand-
lung von Kindern und Jugendlichen mit aggres-
siven und impulsiven Verhaltensauffälligkeiten-
gezeigt, die auf eine Störung des Sozialverhaltens,
eine Intelligenzminderung oder eine tief greifen-
de Entwicklungsstörung zurückzuführen sind,
und hat auch eine Zulassung für die Behandlung
solcher Verhaltensauffälligkeiten.
81 7
Handlungsschritte unter der Therapie
5 Die Dosierungen und Serumkonzentrationen
sowie die Wechselwirkungen und Kontraindika-
tionen entsprechen, soweit bekannt, denen im
Erwachsenenalter, wobei die Medikamenten-
dosis immer entsprechend dem Alter, dem Ent-
wicklungsstand, der Begleitmedikation und der
Symptomatik individuell angepasst werden sollte
(Schulz et al. 2005).
5 Die Nebenwirkungen sind ebenfalls ähnlich,
möglicherweise kommt es durch einige AAP
zu einer stärkeren Gewichtszunahme bei Kin-
dern und Jugendlichen, besonders zu Beginn
der Behandlung, im Vergleich zu Erwachsenen
(Fleischhaker et al. 2007).
5 Die Routineuntersuchungen sollten mit der glei-
chen Frequenz wie im Erwachsenenalter erfolgen
und ebenso die empfohlene Behandlungsdauer
nach einer Remission.
7.13 Checkliste
?
1. Welche Charakteristika weisen die atypisch-
en Antipsychotika auf?
2. Welche Indikationen für Antipsychotika ken-
nen Sie?
3. Welche Applikationsmöglichkeiten für Anti-
psychotika gibt es?
4. Welche Nebenwirkungen treten bei konven-
tionellen Antipsychotika häufig auf?
5. Auf welche Nebenwirkungen ist bei
atypischen Antipsychotika besonders
zuachten?
6. Welches Antipsychotikum hat sich als am
wirksamsten bei der Behandlung von thera-
pieresistenten schizophrenen Störungen im
Kindes- und Jugendalter gezeigt.
8.1 ·
83 8

Anxiolytika

8.1 Einteilung – 84

8.2 Wirkungsmechanismus – 84
8.2.1 Benzodiazepine – 84
8.2.2 Buspiron – 85
8.2.3 Andere Anxiolytika – 86

8.3 Allgemeine Therapieprinzipien – 86

8.4 Indikationen – 87
8.4.1 Benzodiazepine – 87
8.4.2 Buspiron – 88
8.4.3 Andere Anxiolytika – 88

8.5 Dosierung, Plasmakonzentration und

Behandlungsdauer – 89

8.6 Nebenwirkungen – 89
8.6.1 Abhängigkeitsrisiko unter Benzodiazepinen – 90
8.6.2 Absetzprobleme unter Benzodiazepinen – 90
8.6.3 Vorbeugung von Benzodiazepinentzugssymptomen – 91

8.7 Kontraindikationen und Intoxikationen – 91

8.8 Wechselwirkungen – 91

8.9 Routinehinweise – 91

8.10 Anxiolytika im höheren Lebensalter – 91

8.11 Präparategruppen – 92
8.11.1 Benzodiazepine – 92
8.11.2 Andere Anxiolytika – 93

8.12 Anxiolytika in der Kinder- und Jugendpsychiatrie – 93

8.13 Checkliste – 94
 84 Kapitel 8 · Anxiolytika
8.1 Einteilung
1
Anxiolytika sind angstlösende Substanzen. Die anxi-
olytische Komponente wird durch eine beruhigende
2 und emotional entspannende Wirkung unterstützt.
Wegen des zusätzlichen sedierenden Effekts werden
3 die Anxiolytika auch Tranquilizer genannt.
Der schlafinduzierende, muskelrelaxierende und
antikonvulsive Effekt (7 Abschn. 8.4) der Benzodiaze-
4 pine ist in der Psychopharmakotherapie nicht regel-
haft erwünscht.
Anxiolytika, wie z. B. Buspiron oder β-Rezepto-
5 renblocker sind in üblicher Dosierung nichtsedie-
rend.
6 Das erste Benzodiazepin Chlordiazepoxid (Libri-
um®) wurde 1960 eingeführt. Die schnelle Verbrei-
tung der Benzodiazepine beruhte auf der geringen
7 Sedierung, der guten Verträglichkeit und der großen
Sicherheit gegenüber den damals bekannten Sedativa,
8 wie Mebrobamat oder Barbituraten.
Benzodiazepine sind für die Psychopharmakothe-
rapie unverzichtbare Substanzen. Durch das bekannte
9 Abhängigkeitsrisiko, fehlerhafte Verschreibungen (nur
20% verschreibt der Psychiater) und den nichtmedi-
zinischen Gebrauch unterlagen sie einer weltweiten
10 Stigmatisierung. Die Verkaufszahlen sanken rapide.
In den USA ist allerdings die Verschreibung wesent-
11 lich höher als bei uns. Diese Tendenz wurde durch
die Möglichkeit unterstützt, gerade bei der Indikation
Angststörungen, die Benzodiazepine durch moderne
12 Antidepressiva zu ersetzen.
Eine Kritik an den Benzodiazepinen ist dann aber
13 nicht gerechtfertigt, wenn der eigentliche Grund in
einer zu häufigen, aber falschen Verordnung liegt.
14 Cave
Anxiolytika, insbesondere die Benzodiazepine,
15 dürfen niemals ein Ersatz für notwendige Ge-
spräche, eine Psychotherapie oder Entspannungs-
16 verfahren sein. Sie dürfen nicht als Alibi für ein
fehlendes therapeutisches Bemühen herhalten.
17 Anxiolytika werden nicht nur isoliert bei Angststö-
rungen verordnet, sondern finden häufig ihren Ein-
18 satz als Begleitmedikation (z. B. neben Antidepressi-
va oder Antipsychotika).
19
20
Definition
Verschiedene Gruppen bzw. Substanzen inner-
halb der Anxiolytika unterscheiden sich sowohl
hinsichtlich der strukturchemischen Eigen-
schaften als auch des Wirkprinzips (Aufzählung
nach der Bedeutung):
5 Benzodiazepine:
– z. B. Alprazolam, Diazepam, Lorazepam,
Oxazepam
5 Gruppe der Azapirone:
– Buspiron
5 β-Rezeptorenblocker:
– z. B. Propranolol
5 Antiepileptika:
– Pregabalin
5 Antihistaminika:
– Hydroxyzin
5 Trizyklische Substanzen:
– Opipramol
Auch sedierende Antidepressiva und niedrig dosierte
Antipsychotika haben eine anxiolytische Wirkung.
8.2 Wirkungsmechanismus
Exemplarisch wurde die Rezeptorfunktion ausführ-
lich am Beispiel der Antidepressiva und speziell des
serotonergen Rezeptors demonstriert (7 Abschn. 5.2).
In diesem Kapitel wird der spezielle Wirkungsmecha-
nismus der Benzodiazepine dargestellt. Biologisches
Wirkprinzip der Benzodiazepine ist die Minderung
der Aktivität des Zentralnervensystems (ZNS).
8.2.1 Benzodiazepine
5 Die Gammaaminobuttersäure (GABA) ist einer
der wichtigsten Neurotransmitter im ZNS mit
inhibitorischer Funktion. Hauptwirkort der Ben-
zodiazepine ist der GABAA-Rezeptor. Durch
Aktivierung von GABA kommt es zu einem in
die Zelle gerichteten Chlorideinstrom und somit
zu einer Hyperpolarisation. Das Neuron kann
dann nur noch vermindert aktiviert werden.
GABA ist der wichtigste, zumeist inhibitorisch
wirkende Neurotransmitter im ZNS.
5 Benzodiazepine wirken über eine spezifische
Benzodiazepinbindungsstelle auf die Rezepto-
reigenschaften. Durch die Bindung von Benzo-
diazepinen erhöht sich die Affinität des Rezep-
8.2 · Wirkungsmechanismus
85 8

. Tab. 8.1. Differenzielle Wirkung der Benzodiazepine

Pharmakologische Indikationen Bemerkungen zu besonders effektiven

Eigenschaften Präparaten

Anxiolytisch Angststörungen, akute Psychosen, speziell Lorazepam, Alprazolam: hochpotent, aber

Katatonie und depressiver Stupor auch vermehrt Entzugssymptome.
Lorazepam i. m. möglich; deswegen gut
bei Kataonie und Stupor geeignet

Sedierend Agitation bei akuten Psychosen, Manie, Diazepam: sehr starke Sedation
Prämedikation in der Anästhesie

Hypnotisch Schlafstörungen, Prämedikation in der –

Anästhesie

Antikonvulsiv Krampfzustände, Epilepsie Diazepam: deutlich antikonvulsiv

Muskelrelaxierend Muskelverspannung, Spastik Diazepam: therapeutische Wirkung

tors zu GABA und damit die Frequenz der Kana-
löffnung. Im Gegensatz zu Barbituraten können
Benzodiazepine auch in hohen Dosen nicht als
direkte GABAA-Agonisten wirken, wodurch sich
die hohe Anwendungs- und Intoxikationssicher-
heit erklärt.
5 Die GABAA-Rezeptoren sind als Pentamer ver-
schiedener Untereinheiten und deren Varianten
(hauptsächlich: α1–6; β1–3; γ1–3; δ) zusammenge-
setzt. Daraus ergeben sich mannigfaltige Rezep-
torvariationen sowohl für GABA als auch für
Benzodiazepine mit verschiedenen pharmako-
logischen Profilen, Häufigkeiten und topogra-
phischen Verteilungen. Während γ-Einheiten
für eine Benzodiazepinwirkung notwendig sind,
scheinen die α-Einheiten die Potenz der einzel-
nen Benzodiazepine zu bestimmen. Es gibt tier-
experimentelle Hinweise, dass die anxiolytischen
Effekte primär durch α2- und/oder α3- enthal-
tende Rezeptoren, die sedativen Eigenschaften
dagegen durch α1- und die muskelrelaxierende
Wirkungen durch α2- und α3-Rezeptoren vermit-
telt werden. Eine differenzielle Wirkung von Ben-
zodiazepinen an GABAA-Rezeptoren wird z. T.
durch eine einzelne Aminosäure bestimmt.
5 Es gibt die, aber nicht abgesicherte, Hypothe-
se, dass der GABA-Benzodiazepinkomplex bei
Angststörungen verändert und in seiner Emp-
findlichkeit verstellt ist.
5 Die GABAA-Rezeptoren sind jetzt auch ursäch-
lich mit Veränderungen kognitiver Prozesse im
Alter und pathologischen Zuständen, insbeson-
dere verschiedenen Formen der Epilepsie in Ver-
bindung gebracht worden, die oft auf eine redu-
zierte GABAerge Transmission zurückzuführen
sind (Lüddens u. Wiedemann 2008).
5 Da es im Gehirn spezifische Benzodiazepin-
Rezeptoren gibt, geht man davon aus, dass es,
ähnlich wie bei den Endorphinen am Opiat-
Rezeptor, endogene Liganden gibt.
5 Die Wirkungen am Benzodiazepin-Rezeptor-
Komplex können durch einen Benzodiazepinre-
zeptorantagonisten (Flumazenil) wieder aufgeho-
ben werden.
5 Die Trennung von Anxiolytika, speziell der Ben-
zodiazepine von den Benzodiazepinhypnoti-
ka (7 Abschn. 9.2.1) ist künstlich. Benzodiazepine
beider Gruppen haben eine mehr oder weniger
starke sedative Komponente.
Die pharmakologischen Eigenschaften der Benzodia-
zepine sind in . Tab. 8.1 dargestellt.
8.2.2 Buspiron
5 Buspiron gehört zur Gruppe der Azapirone und
wirkt als vollständiger Agonist an präsynap-
tischen 5-HT1A-Autorezeptoren und somit inhi-
bitorisch auf Ausschüttung und Synthese von
Serotonin. Postsynaptisch soll Buspiron als par-
tieller Agonist an 5-HT1A-Rezeptoren einen
direkten serotonergen Effekt besitzen. Auch
dopaminerge Eigenschaften werden diskutiert.
Buspiron hat keine Wirkung am GABAA-Rezep-
tor. Der anxiolytische Effekt ist am ehesten durch
die Summe der komplexen Wirkungen zu erklä-
ren.
 86 Kapitel 8 · Anxiolytika
8.2.3 Andere Anxiolytika
1 β-Rezeptorenblocker
5 Die β-Rezeptorenblocker, z. B. Propranolol, Pin-
2 dolol oder Atenolol, vermindern β-adrenerg
vermittelte somatische Symptome der Angst
3 (Schwitzen, Tremor, kardiovaskuläre und Magen-
Darm-Beschwerden).
4 Antiepileptika
5 Pregabalin ist für die Indikation generalisierte
Angststörung neu in den Handel gekommen. Es
5 ist ein lipophiles GABA-Analog, das ursprünglich
als Antikonvulsivum entwickelt wurde.
6 Antihistaminika
5 Das Diphenylmethanderivat Hydroxyzin hat eine
7 H1-antihistaminerge sowie eine adrenolytische
und anticholinerge Wirkung.
8 Trizyklische Substanzen
5 Trotz einer trizyklischen Struktur – mit dem
9 Kern von Carbamazepin und der Seitenkette von
trizyklischen Antipsychotika – zeigt Opipramol
in therapeutischen Dosen keine Rückaufnah-
10 mehemmung für biogene Amine. Es finden sich
antagonistische Effekte am 5-HT2-, H1- sowie am
11 D2-Rezeptor. Opipramol ist ein starker Ligand
an den adrenergen (α1-) und cholinergen Rezep-
toren. Die sedativen Eigenschaften sind auf die
12 antihistaminerge Wirkung zurückzuführen, die
Ursache der anxiolytischen Wirkung ist unklar.
13 Antidepressiva
5 Von den meisten Antidepressiva ist ein angstlö-
14 sender Effekt bekannt. Der Wirkmechanismus ist
in 7 Kap. 5 beschrieben. Es wird vermutet, dass
15 vor allem der serotonergen Wirkung der Anti-
depressiva die angstlösende Komponente zuge-
schrieben werden kann.
16
Antipsychotika
5 Es ist mehrfach gezeigt, dass die konventionellen
17 Antipsychotika in niedrigen Dosen einen angst-
lösenden Effekt haben. Für die atypischen Antip-
18 sychotika liegen nicht genügend Studien vor. Da
aber bei beiden Gruppen das Nebenwirkungsri-
siko im Vergleich zu Antidepressiva zu hoch ist,
19 sollten sie bei Angsterkrankungen nicht gegeben
werden.
20
8.3 Allgemeine Therapieprinzipien
5 Während früher der Einsatz von Anxiolytika in
der Psychopharmakotherapie einen hohen Stel-
lenwert hatte, ist er durch die Möglichkeit Angst-
störungen mit den risikoärmeren modernen
Antidepressiva zu behandeln, deutlich zurückge-
gangen.
5 Die klinisch wichtigste Gruppe unter den anxi-
olytisch wirkenden Substanzen sind die moder-
nen Antidepressiva (7 Kap. 5). Für die Erhal-
tungs- und Langzeittherapie der Angststörungen
(. Tab. 5.2) gibt es keine Alternative.
5 Für die Akuttherapie allerdings sind unter den
Anxiolytika die Benzodiazepine unverzichtbar.
5 Wenn Anxiolytika längerfristig verordnet wer-
den, sind sie in einen Gesamtbehandlungsplan
einzubinden.
5 Wenn die folgenden Vorsichtsmaßnahmen
berücksichtigt werden, ist die Therapie mit Ben-
zodiazepinen für den Patienten wertvoll und
sicher:
Wichtig
5 Bei Abhängigkeitserkrankungen muss fast
immer auf den Einsatz von Benzodiazepinen
verzichtet werden (Ausnahme: Notfallsitu-
ation).
5 In der Notfallsituation, besonders bei akuter
Suizidalität und akuten Angstzuständen,
müssen auch sehr hohe Dosen appliziert
werden.
5 Im Regelfall, insbesondere in der Erhaltungs-
und Langzeittherapie, sollte die minimal
effektive Dosis verschrieben werden.
5 Wenn möglich, sollte der Patient zu einer
individuellen Bedarfsmedikation angeleitet
werden.
5 Absetzversuche sind nach 6 Wochen, bei
langfristiger Gabe spätestens nach 6 Mo-
naten einzuplanen; falls sie nicht gelingen,
sind immer wieder neue Versuche in den
Behandlungsplan einzuschieben.
5 Nur eine langsame Dosisreduktion schützt
vor Entzugssymptomen.
5 Das Abhängigkeitsrisiko steigt mit zuneh-
mender Dosis und Dauer der Einnahme.
8.4 · Indikationen
87 8

8.4 Indikationen zu unterstützen oder die Wirklatenz einer ande-

8.4.1 Benzodiazepine
5 Benzodiazepine sind hochwirksame Substan-
zen. Sie wirken schnell und zuverlässig, sind gut
verträglich und haben eine große therapeutische
Breite. Der große Vorteil der Benzodiazepine
gegenüber Antidepressiva oder auch der KVT
liegt darin, dass die Wirkung sehr zügig einsetzt
(. Tab. 8.3).
5 Die Indikation für Benzodiazepine muss wegen
des vorhandenen Abhängigkeitsrisikos aber stets
mit Sorgfalt gestellt werden (. Tab. 8.2)
5 Die Indikationen für den Einsatz von Benzodi-
azepinen sind nosologieübergreifend und häu-
fig symptomorientiert. In vielen Fällen erfolgt der
Einsatz als Komedikation, um den Therapieeffekt
ren längerfristig geplanten Medikation abzukür-
zen (z. B. Antidepressiva bei Angsterkrankungen
und Depressionen; Antipsychotika bei schizo-
phrenen Erkrankungen). Benzodiazepine sind
bei vielen psychiatrischen und internistischen
Notfallsituationen indiziert (z. B. akuter Herzin-
farkt).
5 Zielsymptome sind Angst, innere Unruhe, mus-
kuläre Spannung, Hypervigilanz, Schlafstö-
rungen, akute katatone, mutistische oder stu-
poröse Zustände, Akathisie und tardive Dyskine-
sien (. Tab. 8.1). Der therapeutische Effekt der
Benzodiazepine zielt auf eine rasche Sedierung
und Entspannung, ohne in niedrigen Dosie-
rungen eine nennenswerte Schlafinduktion her-
vorzurufen.

. Tab. 8.2. Indikationen für Benzodiazepine

Indikationen Kapitel- Bemerkungen

verweis

Depressive Störungen 7 Kap. 15 Bei Suizidalität, ggf. bei komorbiden Angststörungen; bei
depressivem Stupor: Lorazepam

Panikstörung 7 Kap. 16 Für schnelle Koupierung der Angst: Lorazepam, auch

als Bedarfsmedikation; für Langszeittherapie nur für
Alprazolam durch Studien nachgewiesen

Generalisierte Angststörung 7 Kap. 17 Gute Wirkung bei akuten Angstzuständen; zu Beginn

begleitend mit Antidepressiva; bei non-resonse auf Anti-
depressiva niedrige Dosen auch langfristig möglich (aber
nach Buspiron-Versuch)

Phobische Störungen 7 Kap. 18 Nur als Bedarfsmedikation

Posttraumatische Belastungsstörung 7 Kap. 20 Nur Notfallsituation

Akute Belastungsstörung und 7 Kap. 21 Nur zu Beginn als Entlastung

Anpassungsstörung

Somatoforme Störung 7 Kap. 22 Nur vorübergehend

Schlafstörungen 7 Kap. 24 Möglichst bei primärer Insomnie nur Non-Benzodiazepin-

hypnotika verordnen

Alkoholentzugssyndrom 7 Kap. 28 –

Manische Episode 7 Kap. 29 Als Komedikation

Schizophrenie 7 Kap. 30 Schnelle Koupierung von Angstzuständen, bei kata-

tonem Stupor: Lorazepam; ggf. als Komedikation

Neurologische Erkrankungen 7 Kap. 32 Epileptischer Anfall, möglich auch bei Epilepsie; unwill-
kürlichen Bewegungsstörungen

Notfallspychiatrie 7 Kap. 34 Angstlösung, Sedierung

 88 Kapitel 8 · Anxiolytika
. Tab. 8.3. Vor- und Nachteile der Benzodiazepine bei Angsterkrankungen
1
Vorteile
2 Sehr schneller Wirkungseintritt
Sehr gute anxiolytische Wirkung
3 Gute Handhabbarkeit
Kaum Wechselwirkungen mit Medikamenten
4 Geringe vegetative Nebenwirkungen
5
5 Auch ein dauerhafter (monotherapeutischer)
6 Einsatz ist in einigen Fällen v. a. bei Angster-
krankungen (generalisierte Angststörung/GAD;
Panikstörung) nach Ausschöpfung anderer The-
7 rapiemaßnahmen indiziert.
5 Anders als bei den Antidepressiva gibt es keine
8 neuen Zulassungsstudien für Benzodiazepine, die
sich auf die ICD-10-Klassifikation beziehen. Es
handelt sich in der Regel um Altzulassungen mit
9 unspezifischen Syndromnennungen.
5 Relativ neu ist die Indikation für Lorazepam bei
Katatonie, Stupor und Mutismus (. Tab. 8.2)
10 (Heuser u. Benkert 1986); die früher oft notwen-
dige Elektrokrampftherapie bei diesen Syndro-
11 men kann jetzt meistens vermieden werden.
Cave
12
Keine Indikation für Benzodiazepine besteht bei
zu hohen chronischen Belastungen im Alltag, im
13 sozialen oder im familiären Bereich. Nur bei aku-
ten Belastungen sind Benzodizepine – und dies
14 auch nur kurzfristig – indiziert.
5 Eine Toleranzentwicklung gegenüber der anxioly-
15 tischen Wirkung ergibt sich vergleichsweise sel-
ten, d. h. eine Dosissteigerung zur Wirkungser-
16 haltung der Anxiolyse ist in der Regel nicht not-
wendig. Bekannt ist hingegen eine Toleranzent-
wicklung gegenüber der sedierenden, muskelrela-
17 xierenden und antikonvulsiven Wirkungskompo-
nente. Tiermodelle bestätigen eine raschere und
18 ausgeprägtere Toleranz gegenüber sedativen als
gegenüber anxiolytischen Effekten.
5 Es besteht eine Kreuztoleranz von Benzodiazepi-
19 nen zu Alkohol. Längerer Alkoholkonsum macht
u. U. höhere Benzodiazepindosen notwendig.
20
Die Vor- und Nachteile einer Benzodiazepinmedikati-
on bei Angsterkrankung sind in . Tab. 8.3 ersichtlich.
Nachteile
Abhängigkeit und Entzugserscheinungen
Tagesmüdigkeit bis zur Sedation
Wechselwirkungen mit Alkohol
Koordinationsstörungen
Störungen des Kurzzeitgedächtnisses möglich
8.4.2 Buspiron
5 Bei der generaliserten Angsterkrankung hat Bus-
piron eine wichtige Indikation, 7 Abschn. 17.2.3.
5 Bei suchtgefährdeten Patienten ist Buspiron eine
Alternative zu Antidepressiva.
5 Auch bei Phobie ist Buspiron wirksam.
5 Insgesamt konnten Wirksamkeitsvorteile von
Buspiron gegenüber Antidepressiva nicht gezeigt
werden; insbesondere gibt es keine Vergleichsstu-
dien zwischen Buspiron und SSRI bei der GAD.
8.4.3 Andere Anxiolytika
β-Rezeptorenblocker
5 β-Rezeptorenblocker können beim Überwiegen
somatischer Symptome bei spezifischer Phobie
(7 Kap. 18) z. B. bei Redner- und Prüfungsangst
oder Flugangst, als Bedarfsmedikation versucht
werden. Der Wirksamkeitsnachweis ist nicht
überzeugend. β-Rezeptorenblocker besitzen nur
geringe sedierende Eigenschaften.
Antiepileptika
5 Pregabalin ist neu für die GAD und die soziale
Phobie zugelassen. Der Vorteil gegenüber Anti-
depressiva kann noch nicht abgeschätzt werden.
Antihistaminika
5 Hydroxizin hat im Vergleich zu Benzodiazepi-
nen eine schwächere anxiolytische Wirkung, zeigt
aber kein Abhängigkeitsrisiko.
Trizyklische Substanzen
5 Opipramol ist bei der GAD und bei somato-
formen Störungen zugelassen.
5 Opipramol ist besonders bei abhängigkeitsgefähr-
deten Patienten eine Alternative zu Antidepressi-
va oder Buspiron.
8.6 · Nebenwirkungen
Antidepressiva
5 Die selektiven Serotoninrückaufnahmehem-
mer (SSRI) und die dualen Antidepressiva sind
die wichtigste Medikamentengruppe für die län-
gerfristige Behandlung der Angststörungen
(7 Abschn. 5.2).
5 Der Vorteil gegenüber Benzodiazepinen liegt im
fehlenden Abhängigkeitspotenzial, der Nach-
teil in der längeren Wirklatenz und häufigeren
Nebenwirkungen.
Antipsychotika
5 Konventionelle Antipsychotika (7 Kap. 7) wur-
den früher häufiger in niedriger Dosierung auf-
grund ihrer zusätzlich vorhandenen anxioly-
tischen Komponente als Anxiolytika verord-
net, besonders häufig als Depotmedikation. Die
hohe Nebenwirkungsrate unter Antipsychotika
(7 Abschn. 7.6) sollte ein solches Vorgehen ver-
bieten. Ausnahmen sind abhängigkeitsgefähr-
dete Patienten mit Angststörungen und bestehen-
de Kontraindikationen gegen Benzodiazepine. In
solchen Situationen sollte aber zunächst ein Anti-
depressivum eingesetzt werden.
Cave
Hochpotente, nicht oder kaum sedierende Anti-
psychotika (z. B. Fluspirilen) als »Minor-Tranquili-
zer« sollten bei Angststörungen wegen der sehr
hohen Gefahr von Nebenwirkungen nicht mehr
gegeben werden.
5 Der Einsatz von atypischen Antipsychotika bei
Angststörungen ist bisher nur wenig geprüft.
8.5 Dosierung,
Plasmakonzentration und
Behandlungsdauer
5 Benzodiazepine sollten in möglichst niedrigen,
aber ausreichend wirksamen Dosen verabreicht
werden (. Tab. 8.4). Bei Alprazolam beginnt man
z. B. mit 1 mg.
5 Die Gesamtgabe sollte auf einen möglichst
kurzen Zeitraum (4–6 Wochen) beschränkt wer-
den.
5 Bei einer Indikation zur langfristigen Benzo-
diazepinverordnung sollte die Dosis so gering
wie möglich gehalten werden. Ein Absetzver-
such sollte nach 4–6 Monaten gestartet werden
89 8
(um dann die medikamentöse Therapie, z. B. mit
einem SSRI, weiter zu führen).
5 Bei der Panikstörung werden höhere Dosen als
bei der GAD benötigt, z. B. für Alprazolam bis zu
10 mg bei der Panikstörung, sonst 2–4 mg.
5 Bei Benzodiazepinen mit langen Halbwertszeiten
(. Tab. 8.4) sind häufig einmalige Gaben pro
Tag ausreichend. Bei Substanzen mit kürzeren
Halbwertszeiten sind 2–4 Dosierungen pro Tag
zu wählen. Wenn die sedierende Wirkung pri-
mär gewünscht wird, ist die Hauptdosierung zur
Nacht zu geben.
5 Lorazepam intramuskulär wird sehr schnell
absorbiert und eignet sich so besonders gut bei
Ängstlicheit und Agitationen im Rahmen akuter
Psychosen, der Katatonie oder dem depressiven
Stupor. Auch sublingual wird Lorazepam schnell
absorbiert.
8.6 Nebenwirkungen
5 Benzodiazepine haben eine relativ geringe
Nebenwirkungsquote. Neben der Abhängigkeits-
problematik (7 Abschn. 8.6.1 bis 8.6.3) sind fol-
gende unerwünschte Wirkungen zu beachten:
– Tagesmüdigkeit bis hin zur Schläfrigkeit
– Konzentrationsstörung
– bei Langzeiteinnahme kann es zu Gleichgül-
tigkeit und eingeschränkter Kritikfähigkeit
kommen
– anterograde Amnesie bei Gabe rasch anflu-
tender Benzodiazepine
5 Eine depressiogene Wirkung von Benzodiazepi-
nen ist nicht nachgewiesen. Prosuizidale Effekte
von Benzodiazepinen wurden im Sinne einer
Desinhibition diskutiert, sind aber bisher nicht
bestätigt.
5 Auf spezielle Nebenwirkungen im höheren
Lebensalter ist zu achten (7 Abschn. 8.10)
Cave
Die Fahrtüchtigkeit und Alltagssicherheit unter
Benzodiazepinen ist eingeschränkt.
5 Buspiron hat sehr wenige Nebenwirkungen, ins-
besondere fehlen die Abhängigkeitsentwicklung
und die sedative Komponente. Häufiger sind zu
Beginn Schwindel und Schläfrigkeit.
 90 Kapitel 8 · Anxiolytika
8.6.1 Abhängigkeitsrisiko unter
1 Benzodiazepinen
5 Bei Anwendung von Benzodiazepinen kann es
2 zu Abhängigkeitsentwicklungen kommen. Das
Abhängigkeitsrisiko steigt, wenn höhere Dosen
3 verabreicht und wenn Benzodiazepine über län-
gere Zeiträume eingenommen werden. Diskutiert
wird zudem, dass für kurz wirksame Substan-
4 zen wie Alprazolam oder Lorazepam ein erhöhtes
Risiko der Abhängigkeitsentwicklung oder von
Reboundphänomenen gegenüber lang wirksamen
5 Substanzen wie Diazepam besteht.
5 Besonders hoch ist das Abhängigkeitsrisiko
6 bei unkontrolliertem bzw. nichtmedizinischem
Gebrauch (häufig im Rahmen einer bestehen-
den Alkoholabhängigkeit oder Polytoxikomanie).
7 Bevorzugt werden dabei Hypnotika (7 Kap. 9) mit
raschem Wirkeintritt (z. B. Flunitrazepam).
5 Nach etwa 4-monatiger Einnahme einer the-
8 rapeutischen Benzodiazepindosis muss nach
abruptem Absetzen mit Absetz- bzw. Entzugs-
9 symptomen (s. unten) gerechnet werden. Bei
Einnahme kurz wirksamer Hypnotika können
Reboundphänomene (7 Abschn. 8.6.2) auch schon
10 nach einigen Tagen beobachtet werden.
11 Wichtig
Abhängigkeitsentwicklungen ist durch strenge In-
12 dikationsstellung, der Wahl der niedrigst notwen-
digen Dosis und einer Verordnung, wenn möglich
nicht über 4–6 Wochen hinaus, vorzubeugen. Bei
13 einer Verordnung über 6 Wochen hinaus sollten
grundsätzlich Therapiealternativen durchdacht
14 werden.
15 5 Bei der »low-dose dependence« (oder auch »the-
rapeutic-dose dependence«), d. h. einer »Abhän-
gigkeit« bei Langzeiteinnahme üblicher thera-
16 peutisch verordneter Dosen, sind nach Absetzen
sofortige oder protrahiert auftretende Absetzef-
fekte (s. unten) möglich.
17
18 8.6.2 Absetzprobleme unter
Benzodiazepinen
19 5 Nach abruptem Absetzen von Benzodiazepinen
finden sich 3 Typen von Absetzsymptomen:
20 – Reboundsymptome: Nach Absetzen von Ben-
zodiazepinen kommt es als Effekt der GABA-
ergen Gegenregulation häufig zu einem aku-
ten und verstärkten Auftreten der ursprüng-
lichen Krankheitssymptomatik (d. h. Unru-
he, Angst, Schlaflosigkeit). Diese Symptoma-
tik hält nur wenige Tage an.
– Rückfallsymptome: Die ursprünglichen
Angstsymptome treten nach Absetzen der
–
Benzodiazepine erneut auf.
Eigentliche Entzugssymptome: Sie zeichnen
sich dadurch aus, dass sie vor Verordnung der
Medikation nicht vorhanden waren. Je nach
Halbwertszeit des eingenommenen Benzo-
diazepinpräparates treten sie ca. 2–10 Tage
nach Absetzen der Medikation auf, erreichen
schnell ein Maximum und dauern gewöhn-
lich 5–15 Tage an. Auch Krampfanfälle sind
noch nach einem Zeitraum von 2 Wochen
nach Absetzen beobachtet worden.
Leichte Entzugssymptome
5 Vermehrte Angst und innere Unruhe
5 Schlaflosigkeit
5 Erhöhte Irritabilität
5 Übelkeit und Erbrechen
5 Schwitzen
5 Tremor
5 Kopfschmerzen
5 Muskelverspannungen
Schwere Entzugssymptome
5 Verwirrtheitszustände
5 Depersonalisation/Derealisation
5 Psychoseartige Zustände, Delirien
5 Ängstlich-depressive Syndrome
5 Krampfanfälle
5 Oszillopsien, Dysmorphopsien
5 Photophobie
5 Hyperakusis
5 Hypersomnie
5 Dysästhesien
5
5
Kinästhetische Störungen
Muskelzittern und -faszikulationen
8.10 · Anxiolytika im höheren Lebensalter
8.6.3 Vorbeugung von
Benzodiazepinentzugs-
symptomen
Wichtig
Wichtig ist die stufenweise Dosisreduktion, kein
abruptes Absetzen! Absetzen ist in der Regel über
Wochen notwendig, manchmal über Monate. Die
ersten 50% einer Benzodiazepindosis können re-
lativ zügig, die nächsten 25% deutlich langsamer
und die letzten 25% nur sehr langsam abgesetzt
werden. Häufig empfiehlt sich auch eine Pause
nach den ersten 50%. Die ersten Reduktions-
schritte sollen mindestens eine Woche dauern.
8.7 Kontraindikationen und
Intoxikationen
5 Der große Vorteil der Benzodiazepine liegt auch
in der relativ geringen Zahl von Kontraindika-
tionen und den fehlenden Intoxikationen bei
oraler Verabreichung.
5 Hervorgehoben werden muss die Unverträglich-
keit mit Alkohol, Schlafmitteln und Analgetika.
5 Die muskelrelaxierenden Wirkung der Benzodi-
azepine muss bei der Myasthenie und der Ataxie
beachtet werden.
5 Vor Gabe von Benzodiazepinen müssen eine
obstruktive Atemwegserkrankungen und ein
Schlafapnoe-Syndrom ausgeschlossen werden.
5 Bei Abhängigkeitsgefährdeten soll mit Benzodia-
zepinen sehr vorsichtig umgegangen werden.
Cave
5 Bei schneller i.v.-Verabreichung von Benzo-
diazepinen kann es zu vorübergehender
Atemdepression, Blutdruckabfall und u. U.
sogar zum Herzstillstand kommen.
5 Kontraindikationen für β-Rezeptorenblo-
cker sind obstruktive Lungenerkrankungen,
Herzinsuffizienz, AV-Überleitungsstörungen,
Bradykardie, insulinpflichtiger Diabetes mel-
litus, Sinusknotensyndrom, Hypotonie und
periphere arterielle Verschlusskrankheit.
91 8
8.8 Wechselwirkungen
Wechselwirkungen haben bei Benzodiazepinen eine
geringere klinische Bedeutung als bei den Antidepres-
siva oder vielen anderen Psychopharmaka.
5 Pharmakodynamisch sind bei Benzodiazepinen
Wirkverstärkungen in Zusammenhang mit eben-
falls sedativ wirkenden Substanzen zu beachten,
insbesondere bei Substanzen mit GABAergem
Wirkmechanismus (z. B. Barbiturate oder Anti-
konvulsiva).
5 In pharmakokinetischer Hinsicht muss bedacht
werden, dass Inhibitoren des Cytochrom-P450
(z. B. Fluoxetin, Fluvoxamin, Grapefruitsaft) die
Wirkung der Benzodiazepine verstärken kön-
nen. Alle wichtigen Interaktionen sind an anderer
Stelle aufgelistet (Benkert u. Hippius 2007) und
müssen bei Verordnung eines Antidepressivums
berücksichtigt werden.
5 Buspiron, Hydroxyzin und Opipramol dürfen
nicht mit einem MAO-Hemmer zusammen ver-
ordnet werden.
8.9 Routinehinweise
Auf Routineuntersuchungen, wie sie z. B. bei den
Antidepressiva notwendig sind, kann bei den Anxio-
lytika verzichtet werden.
Dafür müssen die Patienten auf folgende Risiken
hingewiesen werden:
5 Es besteht eine Potenzierungsgefahr bei gleich-
zeitiger Einnahme anderer sedierender Pharmaka
und von Alkohol.
5 Es besteht ein Abhängigkeitsrisiko.
5 Beim abrupten Absetzen von Benzodiazepinen
kann eine Entzugssymptomatik auftreten.
5 Eine eingeschränkte Fahrtüchtigkeit und Reakti-
onsfähigkeit muss beachtet werden (7 Kap. 36).
5 Über das Risiko in der Schwangerschaft und Still-
zeit muss aufgeklärt werden (7 Kap. 35).
8.10 Anxiolytika im höheren
Lebensalter
Benzodiazepine können auch im höheren Lebensalter
sicher verordnet werden. Es gibt Hinweise, dass das
Abhängigkeitsrisiko eher geringer ist, sodass niedrige
Benzodiazepindosen auch längerfristig dann verord-
net werden können, wenn keine Alternativen vorhan-
den sind und die Dosis nicht gesteigert wird.
 92 Kapitel 8 · Anxiolytika

Einige Regeln sollten beachtet werden: 8.11 Präparategruppen1

1 5 Bei älteren Patienten sind meist niedrigere Dosen
als bei jüngeren Patienten notwendig.
5 Bei Gabe langwirksamer Benzodiazepine besteht
2 die Gefahr der Kumulation (. Tab. 8.4, HWZ).
5 Kumulation kann zu verstärkten Nebenwir-
3 kungen und damit zu möglichen klinischen
Komplikationen führen: Hang-over-Phänomene,
Verstärkung von Müdigkeit und Sedierung,
4 Schwindel, Koordinationsstörungen, Ataxie und
daraus resultierende Sturzgefahr. Dies gilt insbe-
sondere für Patienten mit Leber- und Nierener-
5 krankungen.
5 Unter höheren Benzodiazepindosen sind, beson-
6 ders bei älteren Menschen, paradoxe Disinhibi-
tionsphänomene möglich: Agitiertheit, Euphori-
sierung, Erregungszustände, Schlaflosigkeit und
7 Aggressivität.
8 5 Bei Angstzuständen jeder Genese wirkt Lorazepam
9 akzeptables Wirkungs-Nebenwirkungs-Verhältnis.
8.11.1 Benzodiazepine
Benzodiazepine sind bei Angstzuständen und in der
Notfallpsychiatrie schnell und sicher wirksam; sie
sind in der Pharmakopsychiatrie unverzichtbar. Das
Abhängigkeitsrisiko muss aber bei jeder Verordnung
bedacht werden. Bei der Verordnung ist es wichtig
die Halbwertszeit (HWZ) des Präparates zu kennen.
Bei kurzer HWZ sind mehrmalige tägliche Dosen
ggf. nötig. Die wichtigsten Benzodiazepine sind in
. Tab. 8.4 aufgelistet.
Fazit
Therapieempfehlung für Benzodiazepine
5 Für die Notfallsituation ist Lorazepam unverzichtbar.
sicher und schnell angstlösend und sedierend.
5 Bei der GAD haben Alprazolam und Lorazepam ein

10 1 Eine Übersicht über die im Leitfaden genannten

Wirkstoffe mit den jeweiligen Handelsnamen gibt
11 . Tab. A1 im Anhang.

12 . Tab. 8.4. Benzodiazepine (Auswahl)

13 Präparat Dosis Indikation mit

Zulassung
Wichtigste
Nebenwirkungen
Bemerkungen

Angstzuständea; 7 Abschn. 8.6

14 Alprazolam
Tafil®
2–4 mg tgl.; begin-
nen mit 1 mg Panikstörung
HWZ: 10–15 h

Clonazepam 2–5 mg tgl.; Angstzuständea; 7 Abschn. 8.6 HWZ: ca.40 h;

15 Rivotril® möglich bis 15 mg Erregungszustände i.v. Gabe möglich

Diazepam 2–15 mg tgl.; Angstzuständea; 7 Abschn. 8.6 HWZ: 20–40 h;

16 Valium® möglich bis 60 mg Erregungszustände1; i.v. Gabe möglich
stationär neurologische Erkran-
kungen
17
Lorazepam 0,25–5 mg tgl.; Angstzuständea; stupor- 7 Abschn. 8.6 HWZ: ca 14 h;
Tavor® möglich bis 10 mg und mutismuslösend; auch als Tabs;
18 Präparat für den Notfall- i.v. Gabe möglich
koffer, 7 Kap 34

19 Oxazepam 10–60 mg tgl. Angstzuständea 7 Abschn. 8.6 HWZ: ca 9 h;

Adumbran® Metabolit vieler
Benzodiazepine
20
HWZ Halbwertszeit (aktive Metaboliten der Präparate haben eine noch längere HWZ);
a Altzulassungen beziehen sich noch nicht auf die ICD-10-Klassifikation.
8.12 · Anxiolytika in der Kinder- und Jugendpsychiatrie
93 8

5 Unter den Benzodiazepinen hat nur Alprazolam eine
Zulassung bei der Panikstörung.
5 Bei akuten Belastungen sollen Benzodiazepine nur
kurzfristig bei Bedarf gegeben werden.
8.11.2 Andere Anxiolytika
Es gibt zu den Benzodiazepinen einige Alterna-
tiven (. Tab. 8.5), die aber nicht so effektiv sind und
eine deutlich längere Wirklatenz haben. Sie können
nicht in der Notfallpsychiatrie eingesetzt werden. Die
Nebenwirkungen sind in der Regel gering. Ihr Vorteil
liegt in dem fehlenden Abhängigkeitsrisiko.
8.12 Anxiolytika in der Kinder- und
Jugendpsychiatrie
Die Anxiloytika, vor allem die Benzodiazepine, haben
auch in der Akutbehandlung der Kinder- und Jugend-
psychiatrie ein breites Indikationsspektrum, sind
jedoch meist für diesen Altersbereich nicht zugelas-
sen. Die Behandlungsdauer sollte nur wenige Tage bis
einige Wochen dauern.
Generell hat sich die Verschreibungsrate der Ben-
zodiazepine im Kindes- und Jugendalter in den letz-
ten 10 Jahren verdreifacht. Es gibt wie im Erwach-
senalter keine neuen Zulassungsstudien für Benzodia-
zepine. Meistens handelt es sich um so genannte »Alt-
zulassungen« mit zugelassen Indikationen für unspe-
zifische Syndrome.

Fazit Auswahl der Anxiolytika

Das Indikationsspektrum für Benzodiazepine in der
Therapieempfehlung für andere Anxiolytika Kinder- und Jugendpsychiatrie umfasst
5 Bei abhängigkeitsgefährdeten ängstlichen Patienten 5 die verschiedenen Angststörungen,
kann Buspiron verordnet werden. Vorher sollte ein 5 mittelgradige und schwere depressive Syndrome
Versuch mit Antidepressiva stehen. mit oder ohne Suizidalität,
5 Bei der GAD ist Opipramol eine Alternative zu den 5 akute psychotische Störungen,
Antidepressiva. 5 manische Episoden,
5 Eine neue Alternative bei der GAD ist Pregabalin. Das 5 ausgeprägte Schlafstörungen,
Präparat ist aber erst seit kurzem im Handel, so dass 5 Belastungsstörungen, Anpassungsstörungen,
Empfehlungen noch nicht gegeben werden können. 5 schwere Erregungszustände.

. Tab. 8.5. Andere Anxiolytika

Präparat Dosis Indikation mit Wichtigste Wirkstoffgruppe

Zulassung Nebenwirkungen

Buspiron 10–30 mg tgl.; Angstzuständea Schwindel, Azapiron

Bespar® möglich bis 60 mg Schläfrigkeit

Propranolol 30–80 mg tgl. Somatische Ängste Müdigkeit, β-Blocker

Dociton® Schwindel,
Kopfschmerzen

Pregabalin 200–450 mg tgl. GAD, neuropathische Benommenheit, Antiepileptikum

Lyrica® Schmerzen Schläfrigkeit,
Libidominderung,
Gewichtszunahme

Hydroxyzin 30–75 mg tgl.; Angstzuständea; Müdigkeit, Antihistaminikum,

Atarax® möglich bis Schlafstörungen Schwindel; sonst Diphenylmethan
200 mg wie TZA

Opipramol 50–200 mg tgl. Somatoforme Müdigkeit, Trizyklisches Piper-

Insidon® Störungen; GAD Schwindel, vegeta- azinylderivat
tive Symptome
a Altzulassungen beziehen sich noch nicht auf die ICD-10-Klassifikation; TZA trizyklische Antidepressiva.
 94 Kapitel 8 · Anxiolytika
Gerade bei ängstlich-depressiven Erkrankungen, die
1 häufig mit Suizidalität einhergehen, ist teilweise der
Einsatz von Benzodiazepinen bis zum Wirkungsein-
tritt der Antidepressiva unverzichtbar.
2 Zugelassen aus der Gruppe der Benzodiazepine
ist z. B. Diazepam, das am häufigsten verschriebene
3 Benzodiazepin, ab dem 6. Lebensmonat für akute und
chronische Spannungs-, Erregungs- und Angstzustän-
de. Allerdings wird in der klinischen Praxis aufgrund
4 der deutlich kürzeren Halbwertzeit häufig Lorazepam
eingesetzt, obwohl für die Anwendung im Kindes-
und Jugendalter keine Zulassung besteht.
5 Buspiron hat auch in der Kinder-und Jugendpsy-
chiatrie im Gegensatz zu den Benzodiazepinen einen
6 differenzierten Einsatz (7 Abschn. 8.4.2): Es hat kei-
ne antikonvulsive Wirkung, eine geringeres Sedie-
rungspotenzial und kann das Ausmaß von Panikatta-
7 cken nicht mindern. Buspiron ist nicht für den Notfall
geeignet, da der Wirkungseintritt langsamer ist. Als
8 mögliche neue Indikationen werden nach Ergebnis-
sen von offenen Studien akute und chronische Angst-
störungen, Zwangsstörungen, posttraumatische Bela-
9 stungsstörung, Dysmorphophobie, Hyperaktivität,
Aggressivität, Erregungszustände bei tief greifenden
10 Entwicklungsstörungen und hyperkinetischen Stö-
rungen diskutiert (Bezchlibnyk-Butler u. Virani 2004;
Green 2001). Eine Zulassung für Buspiron besteht für
11 das Kindes- und Jugendalter nicht.
Mehrere Studien konnten die Wirksamkeit der
beiden β-Rezeptorenblocker Propanolol und Pindolol
12 (7 Abschn. 8.2.3) bei Kindern und Jugendlichen mit
Erregungszustände und aggressive Durchbrüche im
13 Rahmen von z. B. autistischen Syndromen, hyperki-
netischen Störungen, posttraumatischen Belastungs-
störungen und Angststörungen, die vorwiegend mit
14 somatischen und autonomen Funktionsstörungen
einhergingen, nachweisen (Bezchlibnyk-Butler u.
15 Virani 2004; Green 2001).
Dosierung der Benzodiazepine
16 Zu beachten ist, dass Benzodiazepine bei Kindern und
Jugendlichen schneller metabolisiert werden, weshalb
Kinder und Jugendliche teilweise kleinere aber dafür
17 häufigere Dosierungen benötigen. Für die empfohle-
nen Tagesdosen gibt es keine spezifischen Leitlinien
18 für das Kindes- und Jugendalter, die Dosierungen ent-
sprechen denen für das Erwachsenenalter (Bezchlib-
nyk-Butler u. Virani 2004; Green 2001).
19
Antidepressiva
20 Genau wie bei Erwachsenen sind die SSRI und die
dualen Antidepressiva (sowie teilweise noch die tri-
zyklischen Antidepressiva) die wichtigsten Medika-
mentengruppen für die längerfristige Behandlung von
Angststörungen, da diese Substanzen im Vergleich zu
den Benzodiazepinen kein Abhängigkeitspotenzial
haben. Für diese Indikation im Kindes- und Jugendal-
ter sind sie allerdings nicht zugelassen. Der Wirkungs-
eintritt ist deutlich langsamer als bei den Benzodiaze-
pinen und es treten stärkere Nebenwirkungen auf.
Fluoxetin und Fluvoxamin zeigten gute Wirksam-
keit bei Kindern und Jugendlichen mit GAD, Tren-
nungsangst und sozialer Phobie. Sertralin war bei der
GAD im Kindes- und Jugendalter Placebo überlegen.
Antipsychotika
Die konventionellen oder atypischen Antipsychoti-
ka gehören nicht zu den Medikamenten der ersten
oder zweiten Wahl bei der Behandlung von Angst-
störungen. Allerdings werden in der klinischen Pra-
xis häufig Antipsychotika zum Sedieren bei schweren
Angst- und Belastungsstörungen eingesetzt. Hier
kommen dann vor allem die niedrig-potenten und
atypischen Antipsychotika in Betracht, wobei man
Nutzen und Nebenwirkung gut abwägen muss.
8.13 Checkliste
?
1. Welche Therapieprinzipien sind bei einer
Behandlung mit Benzodiazepinanxiolytika
zu beachten?
2. Worin liegen die Vorteile von Benzodiaz-
epinen?
3. Wann sind Benzodiazepine indiziert?
4. Welche Nachteile haben Benzodiazepine?
5. Wann können β-Rezeptorenblocker eing-
esetzt werden?
6. Welche Medikamente sind zur langfristigen
Behandlung von Angststörungen indiziert?
7. Was ist bei der Behandlung älterer Menschen
mit Benzodiazepinen zu beachten?
8. Worüber sind Patienten bei der Gabe von
Benzodiazepinen unbedingt aufzuklären?
9. Welche Absetzsymptome treten beim
akuten Absetzten von Benzodiazepinen auf?
10. Mit welcher Substanzklasse sollten schwere
und chronische Angststörungen im Kindes-
und Jugendalter behandelt werden?
9.1 ·
95 9

Hypnotika

9.1 Einteilung – 96

9.2 Wirkmechanismus – 96
9.2.1 Benzodiazepinhypnotika – 96
9.2.2 Non-Benzodiazepinhypnotika – 97
9.2.3 Andere Hypnotika und schlafinduzierende Psychopharmaka – 97

9.3 Allgemeine Therapieprinzipien – 97

9.4 Indikationen – 98

9.5 Dosierung und Behandlungsdauer – 98

9.6 Nebenwirkungen – 98
9.6.1 Abhängigkeitsrisiko unter Hypnotika – 98
9.6.2 Andere Nebenwirkungen unter Hypnotika – 99

9.7 Kontraindikationen und Intoxikationen – 99

9.8 Wechselwirkungen – 100

9.9 Routinehinweise – 100

9.10 Hypnotika im höheren Lebensalter – 100

9.11 Präparategruppen – 101

9.12 Hypnotika in der Kinder- und Jugendpsychiatrie – 102

9.13 Checkliste – 103

 96 Kapitel 9 · Hypnotika
9.1 Einteilung
1 azepinhypnotika werden wegen ihrer guten Verträg-
Hypnotika (Syn.: Schlafmittel oder Antiinsomnika)
sind schlaferzeugende Pharmaka. Früher waren Bar-
2 biturate die gebräuchlichsten Präparate; sie wirkten
dosisabhängig sedativ, hypnotisch oder narkotisch.
3 Moderne Präparate wie die Benzodiazepinhypnoti-
ka und die Non-Benzodiazepinhypnotika führen (bei
oraler Verabreichung) auch in hoher Dosierung nicht
4 zu einer vollständigen Narkose.
Ein ideales Hypnotikum sollte keine Veränderung
des physiologischen Schlafs hervorrufen, nicht zur
5 Kumulation führen, keine Toleranz entwickeln, kein
Abhängigkeitspotenzial zeigen und schließlich keine
6 Lähmung des Atemzentrums bei Überdosierung her-
beiführen.
Schon 1869 wurde Chloralhydrat als erstes syn-
7 thetisches Schlafmittel in Deutschland eingeführt. Es
wird noch verschrieben, aber durch effektivere Prä-
8 parate immer mehr verdrängt, die insbesondere eine
größere therapeutische Breite besitzen. In der zweiten
Hälfte des 19. Jahrhunderts kamen Bromide als Hyp-
9 notika in Gebrauch, die um 1900 dann von den Bar-
bituraten abgelöst wurden. Aber erst mit Einführung
der Benzodiazepine 1957 stehen Schlafmittel zur Ver-
10 fügung, die ein übersehbares Nebenwirkungsrisiko
haben und bei Überdosierung nicht zu schweren Into-
11 xikationen führen.
Auf dem Wege nebenwirkungsärmere Benzodize-
pinhypnotika zu entwickeln, sind die Non-Benzodi-
12 azepinhypnotika als nebenwirkungsärmste Schlafmit-
tel bisher der wichtigste Schritt.
13 Definition
14 Wie bei den Anxiolytika gibt es verschiedene
Substanzen und Gruppen innerhalb der Hypno-
tika, die sich sowohl hinsichtlich der strukturche-
15 mischen Eigenschaften als auch des Wirkprinzips
unterscheiden (Aufzählung nach der Bedeutung).
16 5 Non-Benzodiazepinhypnotika:
– Zaleplon, Zolpidem, Zopiclon
5 Benzodiazepinhypnotika:
17 – z. B. Flurazepam, Lorprazolam, Lormetaze-
pam, Temazepam und Triazolam
5 Antihistaminika:
18 – z. B. Diphenhydramin, Doxylamin, Pro-
methazin
19 5 Chloralhydrat
5 Tryptophan, Melatonin und pflanzliche
Präparate
20
Die Non-Benzodiazepinhypnotika und die Benzodi-
lichkeit und Arzneimittelsicherheit als Schlafmittel
am häufigsten verschrieben. Die Antihistaminika sind
zwar rezeptfrei zu kaufen, haben aber dennoch deut-
liche Nebenwirkungen (7 Abschn. 9.6). Chloralhydrat
ist zwar ein gut wirksames Hypnotikum, macht aber
abhängig.
Für die letzte Gruppe mit Tryptophan, Melatonin
und den pflanzlichen Präparaten ist ein wissenschaft-
licher Wirkungsnachweis bisher nicht erbracht wor-
den. Sie sind wahrscheinlich unwirksam. Sie werden
deshalb im Kapitel nicht weiter besprochen.
Wichtig
Sedierende Antidepressiva und Antipsychotika ha-
ben ebenfalls einen schlafanstoßenden Effekt; die
Indikationen sind ausführlich in 7 Abschn. 24.1.2
dargestellt. Unter den Anxiolytika wird der seda-
tive Effekt der Benzodiazepine (7 Kap. 8) gerne
zur Schlafinduktion bei leicht höherer Dosierung
genutzt; die Abhängigkeitsrisiken sind dabei, wie
bei den Hypnotika zu beachten.
9.2 Wirkmechanismus
9.2.1 Benzodiazepinhypnotika
5 Eine strenge Unterteilung der Benzodiaze-
pinderivate in Anxiolytika und Hypnotika ist
nicht möglich; beide entfalten ihre Wirkung,
wie die Benzodiazepine, am GABAA-Rezep-
tor (7 Abschn. 8.2.1). Sie zeigen ein einheitliches
pharmakologisches Profil und wirken dosisab-
hängig anxiolytisch, sedativ-hypnotisch, muskel-
relaxierend und antikonvulsiv.
5 Durch die pharmakokinetischen Unterschiede ist
eine differenzierte klinische Anwendung gerecht-
fertigt. Für den sedativ-hypnotischen Effekt sind
jedoch geringgradig höhere Dosen nötig als für
die anxiolytische Wirkung. Allerdings muss bei
regelmäßiger Anwendung langwirksamer Sub-
stanzen mit aktiven Metaboliten, z. B. bei Dia-
zepam, mit Kumulations- und Hang-over-Effek-
ten gerechnet werden, die bei einem Hypnoti-
kum nicht toleriert werden können. Daher ist
auch Diazepam (7 Kap.. 8) als Hypnotikum nur
bei gelegentlicher Einnahme geeignet. Auch soll
daran gedacht werden, dass nicht selten schon
durch die anxiolytische Komponente der Benzo-
9.3 · Allgemeine Therapieprinzipien
diazepine eine schlaffördernde Wirkung erreicht
wird.
5 Benzodiazepine verändern dosisabhängig die
Schlaf-EEG-Parameter. Die Einschlafzeit wird
verkürzt, die Häufigkeit und Dauer nächtlicher
Wachphasen nehmen ab und die Gesamtschlaf-
zeit ist verlängert. Benzodiazepine führen zu
einer leichten Reduktion des REM-Schlafs (REM-
Schlaf 7 Abschn. 24.1) und nach Absetzen zu
REM-Reboundphänomenen. Schließlich ist das
Non-REM-Stadium 2 verlängert, während die
Tiefschlafphasen (Stadien 3 und 4) verkürzt sind.
9.2.2 Non-Benzodiazepinhypnotika
5 Die drei im Handel befindlichen Non-Benzodi-
azepinhynotika Zaleplon (Pyrazolopyrimidin),
Zolpidem (Imidazopyridin) und Zopiclon (Zyklo-
pyrrolon) wirken aktiv am Benzodiazepinrezep-
tor, sind chemisch aber keine Benzodiazepine.
Hang-over-Effekte und Reboundphänomene tre-
ten seltener auf. Toleranz- und Abhängigkeits-
entwicklungen wurden sehr selten in Einzelfällen
beobachtet; die Gefahr ist jedoch grundsätzlich
gegeben. Tierexperimentelle Daten weisen auf
eine fehlende Sensitivitätsänderung am GABAA-
Rezeptor selbst nach längerer hoch dosierter
Gabe hin. Möglicherweise besteht hierin eine
Erklärung für die bisher beobachteten differenten
Effekte gegenüber den Benzodiazepinhypnotika.
5 Im Schlaf-EEG ist die Einschlaflatenz verkürzt
und die Gesamtschlafzeit verlängert. Der REM-
Schlaf wird nur unwesentlich beeinflusst. Es wird
sowohl ein vermehrter als auch ein verminderter
Tiefschlaf im EEG gesehen. Zaleplon verändert
das Schlaf-EEG am geringsten.
9.2.3 Andere Hypnotika und
schlafinduzierende
Psychopharmaka
Antihistaminika
5 Antihistaminika haben einen zentral dämp-
fenden Effekt, der bei der Anwendung als Hyp-
notikum genutzt wird. Diphenhydramin z. B. hat
auch einen starken anticholinergen Anteil, der
eine Vielzahl von Nebenwirkungen hervorrufen
kann. REM- und Tiefschlaf wird im EEG verän-
dert. Die Wirkung ist nicht konstant hypnotisch.
97 9
Chloralhydrat
5 Chloralhydrat ist ein Aldehydderivat und wirkt
am GABAA-Rezeptorkomplex, möglicherwei-
se auch am NMDA-Rezeptor. Bis zu 1000 mg
werden die Schlafphasen kaum verändert, erst
bei höherer Dosierung kommt es zur deutlichen
Beeinflussung des Schlafmusters.
Antidepressiva und Antipsychotika
5 Die schlafinduzierenden Komponenten beson-
ders der trizyclischen Substanzen mit ihren anti-
histaminischen und 5-HT2-antagonistischen
Wirkungen werden genutzt.
9.3 Allgemeine Therapieprinzipien
5 Hypnotika sind, trotz eines vermehrten gezielten
Einsatzes von Antidepressiva bei Schlafstörungen
im Rahmen von Depressionen und Angsterkran-
kungen, in der Allgemeinmedizin und psychiat-
rischen Pharmakotherapie unverzichtbar.
5 Hypnotika sollen prinzipiell erst nach Ausschöp-
fen anderer Therapiemöglichkeiten gegeben wer-
den. Die Grunderkrankungen sollen zunächst
behandelt werden.
5 Da alle Hypnotika Nebenwirkungen
(7 Abschn. 9.6) haben, muss ihr Stellenwert in
einem Gesamtbehandlungsplan sehr sorgfältig
eingestuft werden. Dies gilt besonders für eine
Langzeittherapie.
5 Andererseits sollten Schlafmittel in der Not-
fallmedizin bei akuten Psychosen oder ande-
ren schweren psychischen Erkrankungen und
bei suizidalen Patienten vorübergehend auch in
höheren Dosen zügig eingesetzt werden.
5 Die ausführlichen Therapieprinzipien bei einem
Einsatz von Hypnotika finden sich in 7 Kap. 24.
Wichtig
Benzodiazepinhypnotika und besonders die Non-
Benzodiazepinhypnotika sind gut verträgliche
und nichttoxische Schlafmittel. Sie besitzen kein
Suizidpotenzial.
 98 Kapitel 9 · Hypnotika
Wichtig
1 Behandlungsdauer
Sind im Rahmen einer psychiatrischen Therapie
sedierende Antidepressiva oder Antipsychotika
2 indiziert, sollte bei Schlafstörungen zunächst die-
ser Effekt genutzt werden (7 Abschn. 24.2.1). Erst
3 nach Ausreizung dieser Strategie können auch
Hypnotika gegeben werden. In der Regel kann
aber die gezielte Gabe am späten Abend den
4 Schlaf positiv beeinflussen.
5 Monat vertretbar.
9.4 Indikationen
6 werden (Ausnahme: Notfallsituation).
5 Die Schlafstörung (7 Kap. 24) ist die einzige Indi-
kation für Hypnotika. Sie besteht aus einem Sym-
7 ptomkomplex aus Einschlafverzögerung, Durch-
schlafstörungen, Früherwachen mit verminderter
8 Erholsamkeit sowie Störungen der Lebensqualität
und Leistungsfähigkeit am Tag.
5 Wenn keine Antidepressiva oder Antipsychotika
9 als Alternative zu den Hypnotika indiziert sind,
sollten in der Praxis zunächst
10 – Non-Benzodiazepinhypnotika und, an zwei-
ter Stelle,
– Benzodiazepinhypnotika
11 verordnet werden.
5 Chloralhydrat und Antihistaminika haben eine
Indikation nach den Non-Benzodiazepinhypno-
12 tika und Benzodiazepinhypnotika. Chlomethia-
zol (7 Kap. 11) darf nur in Ausnahmen in der Kli-
13 nik geben werden.
5 Bei Abhängigkeitserkrankungen sollte auf den
Einsatz von Hypnotika verzichtet werden (Aus-
14 nahme: Notfallsituation). Alternativen sind schla-
finduzierende Antidepressiva und Antipsychotika
15 (7 Abschn. 24.1.2).
16
17
18
19
20
9.5 Dosierung und
5 Dosierungen . Tab. 9.2 bis 9.4.
Wichtig
5 Schlafmittel sollten möglichst nicht für
längere Zeiträume, d. h. für nicht mehr als
4 Wochen, verordnet werden.
5 Bei intermittierenden Schlafstörungen ist die
Einnahme von Hypnotika in 4–6 Nächten/
5 Es sollte mit einer niedrigen Dosis begonnen
5 Die Therapie soll langsam beendet werden.
5 Diese Richtlinien gelten unabhängig von der
Wahl des Hypnotikums.
9.6 Nebenwirkungen
9.6.1 Abhängigkeitsrisiko unter
Hypnotika
5 Die Kriterien für das Abhängigkeitsrisiko,
Absetzsrisiko und der Vorbeugung von Entzugs-
symptomen bei den Hypnotika sind mit denen
der Benzodiazepinanxiolytika (7 Abschn. 8.6.1–
8.6.3) identisch.
5 Auch unter Benzodiazepinhypnotika kann man,
wie bei den Benzodiazepinanxiolytika von einer
»low-dose dependence« (oder auch »therapeutic-
dose-dependence«), d. h. einer Abhängigkeit bei
Langzeiteinnahme üblicher, therapeutisch ver-
ordneter Dosen, sprechen. Sie kann, vor allem im
höheren Alter, wenn die Dosis nicht gesteigert
wird, toleriert werden.
5 Beim Absetzen von Hypnotika muss mit protra-
hiert zunehmenden Entzugserscheinungen über
Wochen gerechnet werden.
5 Bei Benzodiazepinen mit längerer HWZ
(. Tab. 9.3, Flurazepam) ist die Wahrscheinlich-
keit für das Auftreten von Reboundsymptomen
(7 Abschn. 8.6.2) bei Langzeitmedikation und
Absetzen der Medikation gering, dagegen bei
Präparaten mit kurzer oder mittellanger HWZ
(. Tab. 9.3, z. B. Temazepam) höher.
9.7 · Kontraindikationen und Intoxikationen
Cave
5 Alle sicher wirksamen Hypnotika besitzen
ein Abhängigkeits- und Toleranzrisiko. Bei
Non-Benzodiazepinhypnotika ist es am
geringsten.
5 Das Abhängigkeitsrisiko steigt mit zuneh-
mender Dosis und Dauer der Einnahme.
5 Nur eine langsame Dosisreduktion schützt,
wenn die Hypnotika längerfristig eingenom-
men wurden, vor Entzugssymptomen.
5 Antihistaminika zeigen keine Abhängigkeit im
engeren Sinne, haben aber auch keine verlässliche
schlafinduzierende Wirkung.
9.6.2 Andere Nebenwirkungen unter
Hypnotika
Benzodiazepinhypnotika
5 Bei Verordnung von Benzodiazepinhypnoti-
ka mit langen und mittellangen Halbwertszeiten
(z. B. Flurazepam) und mit aktiven Metaboliten
kann es am Tag nach der abendlichen Einnah-
me zu Hang-over-Effekten mit unerwünschter
Tagessedierung, Müdigkeit, Konzentrations-
schwäche und Einschränkungen der kognitiven
Leistungsfähigkeit und Aufmerksamkeit kom-
men. Die Verkehrstauglichkeit kann auf Grund
herabgesetzter Reaktionsfähigkeit vermindert
sein. Die gleichen Effekte können bei Präparaten
mit kurzer Halbwertszeit auftreten, wenn sie in
hohen Dosen eingenommen werden.
5 Tagessmüdigkeit tritt in der Regel bei Präparaten
mit kurzer bis mittellanger HWZ nicht auf, wenn
sie niedrig dosiert werden.
Cave
Besonders bei älteren Menschen und bei Pati-
enten mit Leber- und Nierenschäden kann es
unter Benzodiazepinhypnotika mit langen und
mittellangen Halbwertszeiten relativ häufig zu
Kumulationsphänomenen und dadurch bedingt
zu vermehrten Nebenwirkungen mit Muskelre-
laxation und ataktischen Störungen kommen.
Die Folge kann eine erhöhte Unfallgefahr mit
Frakturen sein. Deshalb muss gerade bei dieser
Patientengruppe die niedrigst mögliche Dosis
verschrieben werden.
99 9
5 Seltener sind paradoxe Reaktionen mit gestei-
gerter Aktivität, Reizbarkeit und Wutreaktionen.
Diese Nebenwirkungen sind bei älteren Patienten
häufiger zu beobachten.
5 Eine depressiogene Wirkung von Benzodiazepi-
nen ist nicht nachgewiesen worden.
Cave
Nach mehrmonatigem Gebrauch können auch
Ataxie, Dysarthrie und allgemeine muskuläre
Schwäche auftreten; bei chronischem Gebrauch
auch ausgeprägte Antriebsstörungen, Initiativ-
und Interesseverlust und mangelnde emotionale
Spontaneität.
Non-Benzodiazepinhypnotika
Die häufigsten Nebenwirkungen von Zaleplon, Zolpi-
dem und Zopiclon sind Müdigkeit und Dösigkeit.
Sonst können alle den Benzodiazepinen eigenen
Nebenwirkungen – aber seltener und weniger stark
ausgeprägt – auftreten. . Tab. 9.1 gibt eine Übersicht
über die wichtigsten Vor- und Nachteile der Non-Ben-
zodiazepinhypnotika und Benzodiazepinhypnotika.
Antihistaminika und Chloralhydrat
Antihistaminika haben neben der dämpfenden Wir-
kung typische anticholinerge Nebenwirkungen, die
gerade bei älteren Patienten erhebliche Folgen haben
können (z. B. Delir). Sie sind toxisch, zeigen Wir-
kungsverlust, aber keine Abhängigkeit im engeren
Sinne.
Chloralhydrat ist ein Aldehyd; es darf bei kör-
perlichen Grundkrankheiten nicht gegeben werden.
Es führt zu Übelkeit und Verwirrtheitszuständen; es
besitzt in Einzelfällen ein Abhängigkeitspotenzial. Die
therapeutische Breite ist gering, deshalb darf es bei
Suizidalität nicht gegeben werden.
9.7 Kontraindikationen und
Intoxikationen
5 Die Kontraindikationen der Benzodiazepin-
hypnotika sind, wie die der Benzodiazepine
(7 Abschn. 8.7) gering. Auch sind keine Intoxika-
tionen zu erwarten.
5 Die Unverträglichkeit mit Alkohol, Schlafmitteln
und Analgetika muss beachtet werden.
5 Myasthenie, Ataxie, obstruktive Atemwegser-
krankungen und Schlafapnoe-Syndrom sind Aus-
schlusskrankheiten.
 100 Kapitel 9 · Hypnotika

. Tab. 9.1. Vor- und Nachteile der Non-Benzodiazepinhypnotika und Benzodiazepinhypnotika

1
Vorteile Nachteile

2 Große therapeutische Breite

(als Suizidmittel untauglich)
Abhängigkeitsrisikoa

3 Geringe Toleranzentwicklung Entzugsrisikoa

Wenig Wechselwirkungen Rebound-Insomniea,b

4 Relativ geringer Wirkungsverlust 5 Tagesmüdigkeita (nur bei Benzodiazepinhypnotika mit langer HWZ)
5 Beeinflussung der Schlafarchitektura
5 Muskelhypotonie und Ataxie, die bei älteren Menschen zu Stürzen
5 führen können
5 Hang-over-Effekte bei Benzodiazepinhypnotika mit langer HWZ

6 a Bei Non-Benzodiazepinhypnotika gering. b Vermehrte Schlaflosigkeit oder Albträume nach plötzlichem Absetzen einer länger dau-

ernden Therapie.

7
5 Abhängigkeitsgefährdete sollen Benzodiazepin- 9.10 Hypnotika im höheren
8 hypnotika und Non-Benzodiazepine nur in Not- Lebensalter
fallsituationen erhalten.
5 Für Chloralhydrat gelten ähnliche Bedingungen. 5 Mit zunehmendem Alter nimmt die Schlafdau-
9 Das Hypnotikum hat bei vielen körperlichen er und -tiefe ab, und es kommt zu längeren Auf-
Krankheiten hohe Risiken. wachphasen. Deshalb ergibt sich eine verstärkte
5 Der antihistaminerge und anticholinerge Anteil Indikation für Hypnotika im höheren Lebensal-
10 an den Antihistaminika schließt die Verordnung ter.
besonders bei älteren Patienten aus (Delirgefahr). 5 Die Verschiebungen der zirkadianen Rhythmik
11 führen im Alter zu einer Müdigkeit am frühen
Abend mit entsprechend früherem Einschlafen
9.8 Wechselwirkungen und einem frühmorgendlichem Erwachen.
12 5 Grundsätzlich sind bei den Benzodiazepinhyp-
5 Wechselwirkungen für Benzodiazepinhypnotika notika und Non-Benzodiazepinen die gleichen
13 7 Abschn. 8.8. Vorsichtsmaßnahmen und Einschränkungen
5 Die Wechselwirkungen für Chloralhydrat und wie bei den Benzodiazepinanxiolytika gültig
Antihistaminika sind zahlreich. (7 Abschn. 8.10).
14 5 Im Alter sollten geringere Dosen gegeben wer-
den, da durch Akkumulationen eine uner-
15 9.9 Routinehinweise wünschte Tagessedierung mit weiterer Ver-
schlechterung des Schlafprofils eintreten kann.
5 Routineuntersuchungen sind nicht angezeigt. 5 Auf die besonderen Risiken im Alter wird schon
16 5 Die Patienten sollen auf folgende Risiken hinge- oben unter 7 Abschn. 9.6.2 hingewiesen.
wiesen werden: 5 Im Alter kann eine Dauermedikation trotz
– Es besteht eine Potenzierungsgefahr bei grundsätzlichem Abhängigkeitsrisko gerechtfer-
17 gleichzeitiger Einnahme anderer sedierender tigt sein.
Pharmaka und von Alkohol. 5 Vor allem bei dementen und verwirrten Patienten
18 – Es besteht ein Abhängigkeitsrisiko. sowie Patienten mit organischen Grunderkran-
– Beim abrupten Absetzen von Hypnotika kungen ist an die Möglichkeit paradoxer Erre-
kann eine Entzugssymptomatik auftreten. gungszustände mit Agitiertheit, Schlaflosigkeit
19 – Eine eingeschränkte Fahrtüchtigkeit und und Aggressivität zu denken.
Reaktionsfähigkeit und Tagesmüdigkeit muss
20 bei einigen Präparaten beachtet werden.
– Risiken in der Schwangerschaft und Stillzeit
7 Kap. 35.
9.11 · Präparategruppen
101 9

9.11 Präparategruppen1 Eine Übersicht über Dosis, Nebenwirkungen und

Für die Behandlung von Schlafstörungen stehen Non-
Benzodiazepinhypnotika und Benzodiazepinhypnoti-
ka an erster Stelle.
Dosis und Halbwertszeit (HWZ) (. Tab. 9.2 und
9.3) bestimmen den Grad der Nebenwirkungen. Ben-
zodiazepinhypnotika mit relativ kurzer HWZ von 6–
12 h mit fehlenden oder pharmakologisch nicht rele-
vanten Metaboliten garantieren eine hinreichend lan-
ge hypnotische Wirkung (z. B. Loprazolam, Temaze-
pam . Tab. 9.2). Sie kumulieren auch bei wiederholter
Anwendung nicht wesentlich (7 Abschn. 9.6.1)).
1 Eine Übersicht über die im Leitfaden genannten
Wirkstoffe mit den jeweiligen Handelsnamen gibt
. Tab. A1 im Anhang.
Halbwertszeiten von Antihistaminika und Chloralhy-
drat gibt . Tab. 9.4.
Fazit
Therapieempfehlung für Hypnotika
5 Für die Kurzzeitanwendung (3–7 Tage), besonders bei
Einschlafstörungen, eignen sich Non-Benzodiazepin-
hypnotika, z. B. Zolpidem, als Mittel der Wahl.
5 Bei zu frühem Erwachen unter Non-Benzodiazepin-
hypnotika sollte ein länger wirksames Benzodiazepin-
hypnotikum, z. B Temazepam, gewählt werden.
5 Langwirksame Benzodiazepinhypnotika, z. B. Flura-
zepam, können kumulieren und sollten vermieden
werden.
5 Bei bestehender Abhängigkeit kann als erste Wahl
ein Antidepressivum (z. B. Mirtazapin, ab 7,5 mg oder

. Tab. 9.2. Non-Benzodiazepinhypnotika (Auswahl)

Präparat Dosis Wichtigste Bemerkungen

Nebenwirkungen

Zaleplon 5–10 mg abends; 7 Abschn. 9.6 HWZ: 1 h

Sonata® bis 20 mg möglich

Zolpidem 10–20 mg abends; meistens reichen 10 mg; 7 Abschn. 9.6 HWZ: 1–3,5 h
Stilnox® beim Aufwachen in der Nacht nur 10 mg

Zopiclon 7,5–15 mg abends; bei Leberschäden und äl- 7 Abschn. 9.6 HWZ: 5 h
Ximovan® teren Patienten nur 3,75 mg

HWZ Halbwertszeit.

. Tab. 9.3. Benzodiazepinhypnotika (Auswahl)

Präparat Dosis Wichtigste Nebenwirkungen Bemerkungen

Flurazepam 15–30 mg abends 7 Abschn. 9.6; hohes Risiko für HWZ: 1–3 ha;
Dalmadorm® Kumulation Metabolite bis 96 h

Lorprazolam 1–2 mg abends; 7 Abschn. 9.6 HWZ: 6–8 ha

Sonin® mit 0,5 mg beginnen

Lormetazepam 0,5–1 mg abends 7 Abschn. 9.6 HWZ: 8–15 hb,

Noctamid®; auch als Tabs
Ergocalm Tabs®

Temazepam 10–40 mg abends 7 Abschn. 9.6 HWZ: 5–14 hb

Remestan®

Triazolam 0,125–0,25 mg abends 7 Abschn. 9.6; höhere Neben- HWZ: 5–4 hb, nicht
Halcion® wirkungsrate, Reboundphänomene als Durchschlafmittel
und anterograde Amnesie geeignet

HWZ Halbwertszeit; a mit aktiven Metaboliten; b mit kaum relevanten Metaboliten.

 102 Kapitel 9 · Hypnotika

. Tab. 9.4. Antihistaminika (Auswahl) und Chloralhydrat

1
Präparat Dosis Wichtigste Nebenwirkungen Bemerkungen

2 Diphenhydramin
Dolestan®
50–100 mg abends;
beginnen mit 50 mg
3 Chloralhydrat 250–1000 mg abends;
Chloraldurat 500® maximal 2 g tgl.
4
5 Trimipramin, 25–50 mg) und erst als zweite Wahl
ein sedierendes Antipsychotikum (z. B. Melperon,
6 20–100 mg) gewählt werden.
5 Bei Schlafstörungen mit Suizidalität oder im Rahmen
von akuten Psychosen oder anderen schweren
7 psychischen Erkrankungen sind Hypnotika vorüber-
gehend auch in höheren Dosen indiziert.
8 5 Bei Schlafstörungen im Rahmen einer psychiatrischen
Erkrankung, bei der Antidepressiva oder Antipsycho-
tika indiziert sind, sollten diese immer vor Schlaf-
9 mitteln versucht werden. Zumeist lösen auch die
Antidepressiva oder Antipsychotika, wenn sie gezielt
10 5
abends eingesetzt werden, die Schlafprobleme.
Bei lang andauernden schweren Schlafstörungen,
ggf. auch bei alkoholkranken Patienten, die langjäh-
11 rig schlafmittelabhängig sind, ist
– der Taperprozess mit dem primären Hypnotikum
äußerst langsam durchzuführen (s. auch Benzodi-
12 azepinanxiolytika 7 Kap. 8),
– begleitend ein Antidepressivum oder Antipsy-
13 chotikum einzusetzen,
– in einem Schlaflabor die Diagnose zu überprüfen,
– eine psychologische Therapie dringend indiziert
14 und der Patient einem Programm zum Erlernen
von Verhaltensregeln (7 Kap. 24) zuzuführen.
15 5 Unter einer Therapie mit Hypnotika muss ein sorgfäl-
tiges Monitoring von Hang-over-Effekten, Rebound-
symptomen, Toleranzentwicklungen und einer
16 möglichen Abhängigkeit erfolgen.
5 Hypnotika müssen, wenn sie nicht nur kurzzeitig
7 Abschn. 9.6, anticholinerge
Komponenten, gastrointesti-
Geringer wirksam als
Benzodiazepinhypnotika
nale Beschwerden
7 Abschn. 9.6, Übelkeit, Erhebliche Wechsel-
Verwirrtheitszustände wirkungen
9.12 Hypnotika in der Kinder- und
Jugendpsychiatrie
Die Gabe von Hypnotika sollte genauso wie bei
Erwachsenen erst nach Ausschöpfen anderer The-
rapiemöglichkeiten erfolgen bzw. die Indikationen
sollten sehr eng gefasst werden. 25% der Kinder bis
zum 18. Lebensmonat haben schon einmal Hypnoti-
ka, allerdings vorwiegend für pädiatrische Indikati-
onen, erhalten.
Auswahl des Hypnotikums
Die oben erwähnten Non-Benzodiazepinhypnoti-
ka und Benzodiazepinhypnotika (. Tab. 9.2 und 9.3)
sind in Deutschland für Kinder- und Jugendliche
nicht zugelassen, außer zur Prämedikation vor chi-
rurgischen Eingriffen und bei zerebralen Anfallslei-
den. Eine Ausnahme stellt Temazepam dar, welches
ab dem 14. Lebensjahr zur Behandlung von Ein- und
Durchschlafstörungen zugelassen ist. Das Antihis-
taminikum Diphenhydramin ist, je nach Dosierung,
ab dem 12. bzw. 14. Lebensjahr und Chloralhydrat ab
dem 6. Lebensjahr zugelassen.
Mit Flurazepam konnte über 14 Tage bei 40 Kin-
dern und Jugendlichen bei mit Schlaf assoziier-
ten Erkrankungen wie Schlafwandeln, Sprechen im
Schlaf, Zähneknirschen und exzessiven Bewegungen
während des Schlafs eine signifikante Verbesserung
erzielt werden.

17 5
angewandt wurden, sehr langsam abgesetzt werden.
Es gibt eine Reihe von anderen Hypnotika, die aber
wie Chloralhydrat ein deutliches Abhängigkeitsrisiko
18 besitzen, oder wie Diphenhydramin bei schwächerer
Wirkung als bei Non-Benzodiazepinhypnotika
mehr Nebenwirkungen haben. Für Tryptophan und
19 Baldrianpräparate besteht großer Zweifel an einer
Wirksamkeit. Für Melatonin ist in einer großen Zahl
20 von Studien jetzt die Unwirksamkeit gezeigt. Diese
Substanzen können nicht empfohlen werden.
9.13 · Checkliste
103 9

Wichtig

5 Auch bei Kindern und Jugendlichen sind

im Rahmen einer psychiatrischen Therapie
primär sedierende Antidepressiva oder
Antipsychotika indiziert. Erst nach Ausrei-
zung dieser Effekte können auch Hypnotika
gegeben werden.
5 Andererseits sind Schlafmittel bei akuten
Psychosen oder anderen schweren psy-
chischen Erkrankungen und bei suizidalen
Patienten vorübergehend indiziert.
5 Vor allem für die Benzodiazepinhypnotika
gilt, dass sie aufgrund eines hohen Abhän-
gigkeitspotenzials nicht über einen längeren
Zeitraum gegeben werden sollten.

9.13 Checkliste

?
1. Welche Gruppen von Hypnotika kennen Sie?
2. Welche Vorteile haben die modernen
Hypnotika gegenüber den früher häufig
verwendeten Barbituraten?
3. Worüber sind Patienten bei der Vorordnung
von Hypnotika aufzuklären?
4. Welche Risiken haben Benzodiazepinhypno-
tika?
5. Welche medikamentösen Alternativen zu
Hypnotika bestehen, wenn Schlafstörungen
im Rahmen einer Depression auftreten?
6. In welcher Dosierung sollten Hypnotika ver-
abreicht werden und für welche Dauer?
7. Was ist beim Absetzen von Hypnotika zu
beachten?
8. Welche besonderen Risiken bestehen bei der
Gabe von Hypnotika bei älteren Menschen?
10.1 ·
105 10

Antidementiva

10.1 Einteilung – 106

10.2 Wirkmechanismus – 106

10.3 Allgemeine Therapieprinzipien – 106

10.4 Indikationen – 107

10.5 Dosierung und Behandlungsdauer – 107

10.6 Präparategruppen – 108

10.7 Checkliste – 108

 106 Kapitel 10 · Antidementiva
10.1 Einteilung
1 wurden viele AChE-I als Antidementiva für den kli-
Antidementiva sind zentral wirkende Substanzen, die
die Hirnleistung, insbesondere Gedächtnis, Konzen-
2 trations- und Auffassungsfähigkeit, Aufmerksamkeit,
Urteilsvermögen und Orientierung verbessern und
3 die Beeinträchtigung sozialer Alltagsaktivitäten mil-
dern können.
Bei der Beurteilung der Wirksamkeit von Antide-
4 mentiva ist zu berücksichtigen, dass neben einer Bes-
serung der Symptomatik auch eine Verlangsamung
der Symptomprogression wichtig ist. Für den Wirk-
5 samkeitsnachweis sollte eine signifikante Besserung
der Symptomatik auf der kognitiven Ebene, der funk-
6 tionalen Ebene (Aktivitäten des täglichen Lebens)
und der globalen Ebene (klinischer Gesamteindruck)
gefordert werden. Beurteilt werden ferner demenz-
7 assoziierte Verhaltensstörungen, die Belastung pfle-
gender Angehöriger sowie pharmakoökonomische
8 Aspekte.
Es werden hier nur die Substanzen ausführlich
besprochen, für die eine Wirksamkeit entsprechend
9 den oben genannten Kriterien sicher nachgewiesen
worden ist, nämlich
10 Definition
5 Acetylcholinesterasehemmer
11 (Syn.: AChE-Inhibitoren, AChE-I)
Donepezil, Galantamin, Rivastigmin und der
12 5 NMDA- (Glutamat-)Antagonist
Memantin.
13
Substanzen, die zwar früher zugelassen worden sind,
aber nur einen, wenn überhaupt, sehr geringen Effekt
14 haben wie z. B. Co-dergocrin, Pyritinol, Piracetam,
Ginkgo biloba, Nicergolin, sollten nicht mehr verord-
15 net werden.
16 10.2 Wirkmechanismus
Acetylcholinesterasehemmer
17 Man geht davon aus, dass bei der Demenz bei der Alz-
heimer-Krankheit (Syn.: Alzheimer-Demenz/AD)
18 ein Acetylcholin-(ACh-)Mangel, allerdings sekundär,
vorliegt, der durch AChE-I kompensiert werden kann.
Der Untergang cholinerger Neurone ist einer der kon-
19 sistentesten neurobiologischen Befunde bei der AD.
Durch die Verlangsamung des Abbaus von ACh durch
20 AChE-I wird die cholinerge Neurotransmission geför-
dert und cholinerg vermittelte kognitive Defizite wer-
den günstig beeinflusst.
Aufgrund dieser cholinergen Hypothese der AD
nischen Einsatz entwickelt. Sie blockieren den ACh-
Abbau im synaptischen Spalt und führen damit zu
einer längeren Aktivität des Neurotransmitters. Da
bisher eine kausale Therapie der AD fehlt muss dieser
Wirkansatz zunächst positiv bewertet werden.
Die drei AChE-I unterscheiden sich geringfügig
in ihrem Wirkansatz.
NMDA-Antagonist
Es wird angenommen, dass eine Fehlfunktion der glu-
tamatergen Neurotransmission sowohl zur Symptoma-
tik als auch zum Fortschreiten demenzieller Erkran-
kungen beiträgt. In mehreren präklinischen Modellen
konnte durch Blockade von NMDA-Rezeptoren ein
neuroprotektiver Effekt gezeigt werden. Eine patho-
logische Stimulation glutamaterger Rezeptoren resul-
tiert in einer übermäßigen Depolarisation, Kalzi-
uminflux in Neurone und Zelluntergang (sog. exzito-
toxische Glutamathypothese).
Über einen selektiven Antagonismus am
NMDA-Rezeptor soll durch Memantin, einem
NMDA(Glutamat)-Antagonisen, einer glutamatge-
triggerten Kalziumüberladung von Neuronen bei
pathologisch erhöhten Glutamatkonzentrationen ent-
gegengewirkt werden.
10.3 Allgemeine
Therapieprinzipien
5 Mehrere Behandlungsprinzipien müssen in einen
Gesamtbehandlungsplan integriert werden: Phar-
makotherapie, nichtmedikamentöse sowie pflege-
rische Maßnahmen (7 Abschn. 31.3). Wichtig ist
die Behandlung auch von chronischen und inter-
kurrenten Begleiterkrankungen, die den Verlauf
entscheidend mit beeinflussen können.
5 Als Ziele der antidementiven Behandlung werden
eine Verbesserung der Symptomatik (Effekt bei
den aktuell verfügbaren Antidementiva jedoch
oftmals gering) sowie eine Verlangsamung der
Symptomprogression angestrebt. Aufgrund des
Fortschreitens der Grunderkrankung kommt es
bei den degenerativen Demenzen zu einer lang-
samen Symptomprogression im Verlauf; die Ver-
zögerung einer Verschlechterung ist ein wesent-
liches Therapieziel. Bei der vaskulären Demenz
(VD) kann der Verlauf variabler sein (7 Kap. 31).
5 Eine klinische Verlaufskontrolle sollte regelmä-
ßig in halbjährlichen Abständen mittels Fra-
gebögen (z. B. ADAS-cog-Skala, kognitive Sub-
10.5 · Dosierung und Behandlungsdauer
skala der Alzheimer’s Disease Assessment-Skala
oder CERAD-Batterie, Consortium to Establish a
Registry for Alzheimer’s Disease) erfolgen. In die
Beurteilung des Therapieverlaufs sollten die Ent-
wicklung von kognitiven Defiziten, Beeinträch-
tigungen in Aktivitäten des täglichen Lebens,
der klinische Gesamteindruck, die Einschätzung
des Patienten selbst (subjektiv erlebte Verbesse-
rungen), die Einschätzung von Angehörigen bzw.
Pflegenden, die individuelle Verträglichkeit sowie
möglicherweise hinzugekommene Begleiterkran-
kungen oder Kontraindikationen für eine Fort-
führung der Behandlung eingehen.
5 Therapiepausen sollten vermieden werden.
10.4 Indikationen
Es ist das Ziel bei der Gabe eines Antidementivums,
dass die Patienten aufmerksamer werden, mehr
Anteil an ihrer Umgebung haben, sich intensiver an
Gesprächen beteiligen und auch Tätigkeiten wieder
aufnehmen. Solche Erfolge sind nur bei einem Teil der
Patienten festzustellen. Mindestens sollte aber eine
geringfügige Steigerung der Leistung und des Wohl-
befindens über einige Monate festzustellen sein.
5 Zugelassen sind die Antidementiva nur bei der
AD, . Tab. 10.1; eine Wirksamkeit wurde aber
auch bei der VD und der gemischten Demenz
gezeigt.
5 Eine Wirksamkeit besteht für alle Antidementiva
auch bei den demenzassoziierten Verhaltensstö-
rungen (7 Abschn. 31.2).
5 Alle AChE-Inhibitoren weisen eine ähnliche Effi-
zienz auf (Behl 2008). Der Vorteil von Memantin
gegenüber den AChE-I besteht in dem geringen
Nebenwirkungsrisiko, nicht aber in einer besse-
ren Wirksamkeit.
5 Obgleich eine Vielzahl von klinischen Studien-
daten zum Einsatz von AChE-I verfügbar ist,
fehlt bis heute immer noch eine Langzeitstudie,
welche die Effekte dieser Antidementiva auf das
Fortschreiten der Erkrankung sowie möglicher-
weise einen lebensverlängernden Effekt sicher
nachweisen könnte.
5 Auch wenn die Wirksamkeit gegenüber Placebo
nur gering ist, wird immer wieder darauf hinge-
wiesen, dass andere Therapiemöglichkeiten gänz-
lich fehlen (Hansen et al. 2007).
5 Die Kombinationsbehandlungen von Meman-
tin und Donepezil ergaben bei mittelschwerer bis
schwerer AD in einer kontrollierten Studie einen
zusätzlichen Effekt.
107 10
5 Der Einsatz von AChE-I wird aber auch kritisch
gesehen. Die Kosten-Nutzen-Bewertungen sind
uneinheitlich. In einer placebokontrollierten Stu-
die wurde festgestellt, dass der AChE-I Donepe-
zil zwar signifikante Besserungen der kognitiven
und alltagspraktischen Fertigkeiten im Vergleich
zu Placebo erbrachte, jedoch nicht den Zeitpunkt
der Einweisung in ein Pflegeheim oder das Fort-
schreiten der krankheitsbedingten Behinderung
beeinflusste; auch die Lebenszeit wurde nicht ver-
längert. Die Autoren warfen daher die Frage der
Kosten-Nutzen Bewertung der AChE-I auf. Aller-
dings schränken methodische Schwächen die
Aussagekraft dieser Studie ein. Die Arzneimittel-
kommission der deutschen Ärzteschaft hat aber
ihre eindeutigen Empfehlungen zum Einsatz von
AChE-I und Memantin wiederholt.
10.5 Dosierung und
Behandlungsdauer
Dosierung . Tab. 10.1.
5 Wissenschaftlich fundierte, gesicherte Aussagen
zur Behandlungsdauer mit Antidementiva liegen
derzeit nicht vor.
5 Empfohlen wird anhand der Studienlage bei der
Einstellung auf ein Antidementivum ein Behand-
lungsversuch von mindestens 12 bis maximal
24 Wochen, sofern nicht Nebenwirkungen die
Beendigung der Behandlung erfordern. Danach
wird eine erste klinische Verlaufskontrolle im
Sinne einer Therapiekontrolle empfohlen. Ergibt
sich auf den verschiedenen Beurteilungsebenen
(s. oben, Verlaufskontrollen) keine erkennbare
Wirkung und/oder eine im Vergleich zum Zeit-
punkt vor Beginn der Behandlung unverändert
schnelle Symptomprogression, sollte ein Präpa-
ratewechsel erwogen werden.
5 Bei sprunghafter Verschlechterung im Verlauf
der Behandlung sollte nach Ausschluss verursa-
chender interkurrenter Erkrankungen und Über-
prüfung der Diagnose ein Präparatewechsel
erwogen werden.
5 Solange ein Nutzen beobachtet wird, keine
Unverträglichkeiten auftreten und sich keine
Kontraindikationen für eine Behandlung erge-
ben, sollte eine antidementive Therapie langfri-
stig fortgeführt werden.
 108 Kapitel 10 · Antidementiva

10.6 Präparategruppen1
1
. Tabelle 10.1 gibt eine Übersicht über die AChE-I
und NMDA-Antagonist sowie deren Dosierung und
2 wichtigste Nebenwirkungen.

3 1 Eine Übersicht über die im Leitfaden genannten

Wirkstoffe mit den jeweiligen Handelsnamen gibt
. Tab. A1 im Anhang.
4
. Tab. 10.1. Acetylcholinesterasehemmer und NMDA-Antagonist (Memantin)
5
Präparat Dosis Indikationen Wichtigste Nebenwirkungen

6 Donepezil 5 mg tgl. zu Beginn, Leichte bis mittelschwere ADz Übelkeit, Diarrhö

Aricept® bis 10 mg nach einem Appetitlosigkeit
Monat Schlaflosigkeit
7 Appetitlosigkeit
Müdigkeit
Muskelkrämpfe
8 Cave: Herzrhythmusstörungen,
Asthma bronchiale

9 Galantamin 8 mg tgl. zu Beginn, (Wie oben) (Wie oben)

Reminyl® später bis 24 mg

10 Rivastigmin 3 mg tgl. zu Beginn, (Wie oben) (Wie oben)

Exelon® später bis 12 mg Demenz bei Parkinson

11 Memantin 5 mg tgl. zu Beginn, Mittelschwere bis schwere AD, Insgesamt gering, möglich sind:
Axura®, Ebixa® bis 20 mg nach einem auch als »Add-on«-Therapie Kopfschmerzen
Monat empfohlen Schläfrigkeit
12 Schwindel
Obstipation

13 HWZ Halbwertzeit; z zugelassen.

14 Fazit 10.7 Checkliste

15 Therapieempfehlung für Antidementiva

5 Nur für AChE-I und Memantin ist ein gesicherter Wirk-
?

samkeitsnachweis gegeben. Andere Antidementiva 1. Welche Effekte können von den derzeitigen
16 oder sog. Nootropika sollten nicht mehr verordnet Antidementiva erwartet werden?
werden.
5 Die Antidementiva haben auch einen Effekt auf die
17 demenzassoziierten Verhaltensstörungen (7 Ab-
schn. 31.2).
18 5 Der Effekt der Antidementiva ist insgesamt beschei-
den und wahrscheinlich nur für die Dauer von bis zu
einem Jahr. Das Kosten-Nutzen-Verhältnis wird kon-
19 trovers diskutiert. Dabei ist allerdings zu bedenken,
dass es keine therapeutischen Alternativen gibt.
20 5 Memantin hat gegenüber den AChE-I den Vorteil der
deutlich geringeren Nebenwirkungen.
11.1 ·
109 11

Medikamente zur Behandlung von

Abhängigkeit und Entzug

11.1 Einteilung – 110

11.2 Präparategruppen – 110

11.2.1 Pharmakotherapie von Abhängigkeitserkrankungen – 110
11.2.2 Gesamtbehandlungsplan bei Abhängigkeitserkrankungen – 110
11.2.3 Medikamente zur Behandlung von Alkoholkrankheiten – 110
11.2.4 Medikamente zur Rückfallprophylaxe bei
Alkoholabhängigkeit – 111
11.2.5 Medikamente zur Behandlung von
Benzodiazepinabhängigkeit – 112
11.2.6 Medikamente zur Behandlung von Opiatabhängigkeit – 112
11.2.7 Medikamente zur Behandlung von Kokain- und
Amphetamin-Abhängigkeit – 113
11.2.8 Medikamente zur Behandlung von Ecstasy- und
Eve-Abhängigkeit – 113
11.2.9 Medikamente zur Behandlung von Abhängigkeiten von
Psychotomimetika (LSD, Meskalin, Psilocybin) – 113
11.2.10 Medikamente zur Behandlung von Cannabisabhängigkeit – 113
11.2.11 Medikamente zur Behandlung von Nikotinabhängigkeit – 114

11.3 Medikamente zur Behandlung von Abhängigkeit und

Entzug in der Kinder- und Jugendpsychiatrie – 114

11.4 Checkliste – 115

 110 Kapitel 11 · Medikamente zur Behandlung von Abhängigkeit und Entzug
11.1 Einteilung
1 von Alkoholkrankheiten
Die wichtigen Medikamente dieses Kapitels sind erst
in den letzten zwei Jahrzehnten entwickelt worden. Da
2 es sich um sehr verschiedene Präparategruppen und
Indikationen handelt, werden die Eigenschaften unter
3 dem jeweiligen Präparat (anders als in den meisten
anderen Kapiteln) zusammengefasst.
4 Kombination mit einem Antipsychotikum (s. un-
11.2 Präparategruppen1
5 Entzugssymptome wie Pulsanstieg, Blutdruck-
11.2.1 Pharmakotherapie von
6 Abhängigkeitserkrankungen
Die . Tab. 11.1 gibt eine Übersicht über die vielfäl-
7 tigen medikamentösen Möglichkeiten bei Abhängig-
keitserkrankungen.
8 Da viele Strategien nicht zugelassen sind, aber
dennoch in der Allgemeinarztpraxis und der Klinik
angewandt werden, sind die zugelassenen Präparate
9 gesondert ausgezeichnet. Die Reihenfolge der Aufli-
stung entspricht der Wichtigkeit des Suchtmittels bzw.
des Medikaments in der Praxis. Spezielle Hinweise auf
10 Dosierungen und Nebenwirkungen finden sich dann
ggf. in den anschließenden Kapiteln.
11
11.2.2 Gesamtbehandlungsplan bei
12 Abhängigkeitserkrankungen
13 Bei allen Abhängigkeitserkrankungen hängt der the-
rapeutische Erfolg von der Motivation des Patienten
und der Integration der psychotherapeutischen und
14 psychosozialen Möglichkeiten zusammen mit der
Pharmakotherapie in einem Gesamtbehandlungsplan
15 ab. Um Rückfälle zu vermeiden, müssen immer neu-
robiologische und psychosoziale Faktoren gemein-
sam berücksichtigt werden. Mit dem Patienten müs-
16 sen konkret formulierte Behandlungsziele erarbeitet
werden.
Die speziellen Maßnahmen werden in den ent-
17 sprechenden Abschnitten besprochen.
18
19
20 1 Eine Übersicht über die im Leitfaden genannten
Wirkstoffe mit den jeweiligen Handelsnamen gibt
. Tab. A1 im Anhang.
11.2.3 Medikamente zur Behandlung
Clomethiazol
5 Clomethiazol ist das Mittel der ersten Wahl für
eine stationäre Entgiftungsbehandlung, sowohl
bei Alkoholentzugssyndrom als auch bei voll aus-
geprägtem Delirium tremens.
5 Clomethiazol kann bei Delirium tremens ggf. in
ten) gegeben werden
5 Clomethiazol vermindert sicher verschiedene
spitzen, Ängstlichkeit, psychomotorische Unruhe
und besitzt eine delirverhütende und krampfan-
fallshemmende Wirkung.
5 Aufgrund seiner kurzen Halbwertzeit ist es gut
steuerbar und kann sowohl fest dosiert als auch
symptomorientiert verabreicht werden.
5 Clomethiazol ist nicht für eine ambulante
Anwendung geeignet.
5 Dosis: initial 2–4, maximal 24 Kapseln täglich;
Clomethiazol wird über 3–9 Tage abgesetzt.
5 Clomethiazol ist ein nebenwirkungsstarkes Medi-
kament.
Cave
Clomethiazol soll maximal 14 Tage und nicht
ambulant verordnet werden. Bereits nach relativ
kurzfristiger Verordnung kann es zu einer Abhän-
gigkeitsentwicklung kommen.
Es ist bei der Akuttherapie schnell ein Absinken in
Bewusstlosigkeit, Atemdepression und hypotone
Blutdruckreaktionen möglich.
Benzodiazepine
5 Benzodiazepine (7 Abschn. 8.2.1) sind eine gleich-
wertige Alternative zu Clomethiazol. Zum Ein-
satz kommen in erster Linie Benzodiazepine mit
einer langen Halbwertszeit wie z. B. Diazepam.
Sie sind aber in Deutschland nicht in dieser Indi-
kation zugelassen; in den USA sind sie Mittel der
ersten Wahl.
5 Dosis: nach Entzugsschwere; orientierend: Diaze-
pam 40–80 mg in den ersten 24 h; über 3–5 Tage
absetzen.
Andere Medikamente
5 Antipsychotika, besonders Haloperidol (5–10 mg),
sind nur als Zusatzmedikation bei einem Deliri-
11.2 · Präparategruppen
111 11

. Tab. 11.1. Übersicht über die Pharmakotherapie von Abhängigkeitserkrankungen

Suchtmittel Medikation bei Entgiftung Medikation bei Entwöhnung Medikation bei

Intoxikation bzw.
Antidot

Alkohol Clomethiazolz (Distraneurin®), Acamprosatz (Campral®), Antipsychotika

Benzodiazepine, Carbamazepin Naltrexon , ggf. Disulfiramz (z. B. Haloperidol),
nur bei selbst-
oder fremdgefähr-
dender Agitation

Benzodiazepine Benzodiazepinreduktion – Flumazenil

(7 Abschn. 8.6.2. u. 8.6.8) (Antidot)
(stufenweise Reduktion)

Opiate (z. B.Codein, Buprenorphin, Methadon,
Heroin, Methadon) Levomethadon, Clonidin +
symptomatische Therapie
Naltrexonz (Nemexin®), alter- Naloxon (Antidot)
nativ: Substitution mit Me- (7 Abschn. 14.6.1)
thadonz (Methaddict®), Levo-
methadonz (L-Polamidon®),
Buprenorphinz (Subutex®)

Kokain, Amphet- Bupropion, Desipramin, Imi- Buproprion, Desipramin, Imi- Benzodiazepine,

amine, synthetische pramin, ggf. Benzodiazepine pramin Antipsychotika
Drogen (Ecstacy)

Psychomimetika (LSD, – – Benzodiazepine,

Meskalin, Psilocybin) Haloperidol

Cannabis – – Benzodiazepine,
Antipsychotika

Nikotin Nikotinpflasterz, Nikotinkau- Nikotinpflasterz, Nikotinkau- –

gummiz, Nikotinsublingual- gummiz, Nikotinsublingual-
tablettez tablettez, Bupropionz (Zyban®),
Variniclin (Champix®)z
z zugelassen.

um tremens indiziert. Allein sind sie nicht ausrei-
chend wirksam. Sie werden auch bei der Alkoko-
holhalluzinose (7 Abschn. 28.1.1) eingesetzt.
5 Die Antiepileptika Carbamazepin und Valproin-
säure haben neben ihrem stimmungsstabilisie-
rendem Effekt (7 Kap. 6) auch eine Wirkung auf
Alkoholentzugsymptome; sie sind aber z. Z. nur
zur Anfallsprophylaxe im Alkoholentzug sinnvoll
einsetzbar.
5 Das Antidepressivum Doxepin (7 Kap. 5) wird
häufig noch zur Behandlung leichter Entzugssyn-
drome gegeben; die Datenlage ist unklar, es han-
delt sich um eine Therapie zweiter Wahl.
11.2.4 Medikamente zur
Rückfallprophylaxe bei
Alkoholabhängigkeit
Neben psychosozialen und psychotherapeutischen
Interventionen stellt die Langzeitverordnung von
Medikamenten eine wichtige Strategie bei Alko-
holkrankheiten dar. Das Verlangen nach Alkohol
soll durch sie vermindert werden; sie werden auch
als Anticraving-Substanzen (Craving 7 Abschn. 28.1.1)
bezeichnet.
5 Acamprosat als NMDA-Rezeptormodulator (glu-
taminerg) ist einer Placebobehandlung überlegen
und für die Rezidivprophylaxe der Alkoholab-
hängigkeit zugelassen. Die Verträglichkeit ist gut.
5 Naltrexon ist als μ-Opiatrezeptor-Antagonist in
den USA zur Rückfallprophylaxe zugelassen, in
Europa noch nicht. Naltrexon wird in mehreren
Metaanalysen positiv bewertet. Naltrexon führt
 112 Kapitel 11 · Medikamente zur Behandlung von Abhängigkeit und Entzug
darüber hinaus bei schwerer erkrankten, nicht
1 eindeutig abstinenzmotivierten Patienten zur
Trinkmengenreduktion, zu einem Rückgang der
Anzahl der Trinktage sowie zu einem Rückgang
2 der Anzahl der schweren Trinktage (>5 alkoho-
lische Getränke/Tag). Naltrexon wird gut vertra-
3 gen.
5 Disulfiram war früher das einzige Präparat, das
zur Rückfallprophylaxe zur Verfügung stand
4 (Aversionstherapie). Heute kann es in speziellen
Indikationen in der Rückfallprophylaxe hilfreich
sein; wegen der potenziell lebensbedrohlichen
5 Komplikationen bei Trinkzwischenfällen stellt es
jedoch keine Standardtherapie dar.
6 5 Immer wieder wurde geprüft, ob Antidepressiva,
auch SSRI, einen rückfallprophylaktischen Effekt
haben. Bisher sind die Studien negativ verlaufen.
7 Opiatabhängigkeit zugelassen (. Tab. 11.1,
8 Fazit
Therapieempfehlung zur Rückfallprophylaxe der
9 Alkoholabhängigkeit
5 Die Anticraving-Substanzen Acamprosat und Nalt-
10 rexon besitzen eine abstinenzerhaltende Wirkung. Die
Wirkung der Kombination ist möglicherweise additiv.
Sie sollten nur in Verbindung mit psychosozialen
11 Maßnahmen verordnet werden.
5 Acamprosat oder auch Naltrexon sollten für minde-
stens 12 Monate nach Abschluss einer Alkoholentgif-
12 tungsbehandlung eingenommen werden.
5 Trotz der nachgewiesenen Wirksamkeit werden
13 Acamprosat und Naltrexon sowohl von Hausärzten
als auch von Fachkliniken zur Behandlung alkoholab-
hängiger Patienten häufig nicht weiter verordnet. Die
14 Gründe hierfür sind vielschichtig, die Weiterbehand-
ler (Hausarzt/Facharzt/Fachklinik) sollten deshalb
15 aktiv in die Therapieplanung mit einbezogen werden,
um einen Therapieabbruch zu vermeiden.
5 Erst nach Acamprosat und Naltrexon sollten weitere
16 pharmakotherapeutische Versuche unternommen
werden.
17
11.2.5 Medikamente zur
18 Behandlung von
Benzodiazepinabhängigkeit
19 Die therapeutischen Notwendigkeiten bei Benzodia-
zepinabhängigkeit stehen in 7 Abschn. 8.6.1 bis 8.6.3
20 und 7 Abschn. 28.1.2.
5 Intensivmedizinisch kann bei Benzodiazepinin-
toxikation in besonderen Fällen das Antidot Flu-
mazenil gegeben werden.
11.2.6 Medikamente zur Behandlung
von Opiatabhängigkeit
Die Therapie der Opiatabhängigkeit gehört nicht
zur Routinetherapie des Psychiaters und ist spezi-
ell geschulten Ärzten/Einrichtungen vorbehalten.
Die wichtigen Präparate bei der Entwöhnungsthe-
rapie werden kurz beschrieben (Antidot Naloxon
7 Abschn. 28.1.3).
Buprenorphin
5 Buprenorphin ist als Substitutionsmittel bei
7 Abschn. 28.1.3).
5 Es hat als kombinierter Opiatrezeptoragonist/-
antagonist (partieller μ-Opiatrezeptoragonist mit
langsamer Rezeptorkinetik sowie κ-Opiatrezepto-
rantagonist) ein besonderes Wirkprofil unter den
klinisch einsetzbaren Opioiden.
5 Der Vorteil der Substanz besteht in der relativ
breiten Sicherheitsspanne im Vergleich zu reinen
μ-Opiatrezeptoragonisten.
5 Eine Umstellung von Patienten, die bereits auf
Methadon/Levomethadon stabil eingestellt sind,
ist möglich.
5 Dosis: 6–20 mg täglich.
5 Buprenorphin eignet sich aufgrund der langen
Halbwertszeit für die Gabe einer entsprechend
höheren Einmaldosis alle 2–3 Tage (»Alternate-
day«-Verordnung). Buprenorphin eignet sich
ebenfalls für eine »Take-home«-Vergabe. Aller-
dings ist hier zu bedenken, dass Buprenorphin
nach Auflösung der Substanz zur i.v.-Gabe miss-
braucht werden kann.
5 Buprenorphin ist eine sinnvolle Alternative zur
Substitution mit Methadon/Levomethadon mit
breiterem Sicherheitsspektrum und guter Akzep-
tanz durch die Patienten; Überbrückung von Fei-
ertagen und Wochenenden ohne tägliche Kon-
takte möglich.
Methadon/Levomethadon
5 Methadon und Levomethadon sind als Substi-
tutionsmittel bei Opiatabhängigkeit zugelassen
(. Tab. 11.1, 7 Abschn. 28.1.3).
5 Methadon ist ein μ-Opioidrezeptoragonist und
das Razemat aus linksdrehendem Levomethadon
und rechtsdrehendem D-Methadon. Methadon
11.2 · Präparategruppen
war früher das einzige Substitutionsmittel. Die
Dosis liegt bei 60–80 mg täglich.
5 Levomethadon besitzt die doppelte effektive und
analgetische Potenz wie das Razemat Methadon.
5 Bei Dosierungsangaben ist stets darauf zu ach-
ten, ob diese sich auf Methadon oder Levometha-
don beziehen!
5 Die Therapie mit Methadon/L-Methadon ist
hochkomplex und mit hohen Risiken verbunden.
Naltrexon
5 Naltrexon ist ein μ-Opioidrezeptorantagonist und
zur Entwöhnungsbehandlung bei Opiatabhängig-
keit (nach erfolgter Entgiftung) zugelassen.
5 Es besitzt kein eigenes Abhängigkeitspotenzial.
5 In der Regel handelt es sich um eine sehr gut
verträgliche Substanz. Die Gabe von Naltrexon
kann jedoch bei aktiv konsumierenden opiatab-
hängigen Patienten Entzugssymptome auslösen.
Vor Behandlungsbeginn sollte deshalb ein Inter-
vall von 7–10 Tagen ohne Opiateinnahme gesi-
chert sein.
5 Dosis: 50 mg täglich.
5 Die Therapie mit Naltrexon ist eine sinnvolle
medikamentöse Unterstützung bei der Entwöh-
nungsbehandlung von Opiatabhängigen nach
erfolgter Opiatentgiftung bei hoch motivierten
Patienten mit guter Compliance und ausrei-
chender sozialer Integration.
Clonidin
5 Clonidin ist ein zentraler α2-Agonist. Er führt zu
einer Aktivitätshemmung noradrenerger Neu-
rone im Locus coeruleus (wichtigstes nora-
drenerges Kerngebiet im ZNS mit hoher Opi-
atrezeptordichte). Clonidin hemmt Symptome
der zentralen noradrenergen Hyperaktivität wie
Tachykardie, Hypertonie, Rhinorrhö, Niesen,
Pupillenerweiterung, Piloerektion und innere
Unruhe. Verschiedene andere Kernsymptome des
Opiatentzugs, wie ausgeprägtes Opiatverlangen,
dysphorische Stimmung, Schlafstörungen, abdo-
minelle und muskuläre Schmerzen werden nicht
gebessert.
5 Clonidin kann als Entgiftungsmittel beim Opiat-
entzugssyndrom eingesetzt werden. Damit
besteht die Möglichkeit zum Einsatz bei einem
vorgesehenen nichtopiat-/opioidgestützten Opi-
at-/Opioidentzugs. Wegen sehr häufiger Thera-
pieabbrüche ist aber eine opiatgestütze Therapie
vorzuziehen.
113 11
11.2.7 Medikamente zur Behandlung
von Kokain- und Amphetamin-
Abhängigkeit
Die Entzugssyndrome sind in 7 Abschn. 28.1.4
beschrieben. Eine spezifische Medikation mit kli-
nischem Nachweis steht nicht zur Verfügung.
5 Es gibt Studien bei kokainabhängigen Patienten
mit positiven Effekten von Bupropion, Desipra-
min, Disulfiram, Modafinil, Tiagabin und Topi-
ramat.
5 Bei Angst- und Erregungszuständen im Rahmen
eines Kokainentzugs können Benzodiazepine ein-
gesetzt werden.
5 Bei amphetaminabhängigen Patienten wird vom
Einsatz von SSRI aufgrund negativer Studiener-
gebnisse abgeraten.
11.2.8 Medikamente zur Behandlung
von Ecstasy- und
Eve-Abhängigkeit
Zur Wirkung 7 Abschn. 28.1.5. Eine spezifische Medi-
kation ist nicht bekannt.
5 Bei akut auftretenden Angst- und Erregungszu-
ständen sind Benzodiazepine indiziert.
5 SSRI können protrahierte psychotrope Effekte,
z. B. Angststörungen und depressive Syndrome,
bei abstinenten Patienten mildern. Es besteht die
Gefahr eines Serotoninsyndroms bei gleichzei-
tigem Gebrauch beider Substanzen.
11.2.9 Medikamente zur Behandlung
von Abhängigkeiten von
Psychotomimetika
(LSD, Meskalin, Psilocybin)
Bei diesen Substanzen sind Horrortrips und Flash-
back-Psychosen Behandlungsindikationen. Es gibt
keine spezifische Pharmakotherapie der Abhängig-
keit. Zur unspezifischen Therapie 7 Abschn. 28.1.6.
5 Konventionelle Antipsychotika verschlechtern
den Zustand, atypische Antipsychotika sind nicht
untersucht.
11.2.10 Medikamente zur Behandlung
von Cannabisabhängigkeit
Es gibt noch keine spezifische Therapie zur Proble-
matik der Cannabisabhängigkeit. Hinweise zur mög-
 114 Kapitel 11 · Medikamente zur Behandlung von Abhängigkeit und Entzug
lichen Verordnung des Cannabinoid-1-Rezeptoranta-
1 gonisten Rimonabant finden sich in 7 Abschn. 28.1.7.
2 11.2.11 Medikamente zur Behandlung
von Nikotinabhängigkeit
3 11.3
Bei der psychischen und physischen Nikotinabhän-
gigkeit (mit Toleranzentwicklung) stehen die Behand-
4 lung des Entzugssyndroms und die Nikotinentwöh-
nung im Vordergrund (7 Abschn. 28.1.8).
5 Nikotinersatzstoffe
5 Nikotinersatzstoffe (Nikotinpflaster, Nikotinkau-
6 gummi, Nikotinnasenspray) sind beim Entzugs-
syndrom wirksam.
5 Nikotinersatzstoffe zeigen neben verhaltensthera-
7 peutischen Maßnahmen (als Selbsthilfeinterven-
tion in Einzel- oder Gruppentherapie) auch bei
8 der Raucherentwöhnung eine gute Wirksamkeit.
Bupropion
9 5 Bupropion ist zur Raucherentwöhnung nikotinab-
hängiger Patienten in Verbindung mit unterstüt-
zenden motivierenden Maßnahmen zugelassen.
10 5 Es ist ein kombinierter Noradrenalin- und Dopa-
minrückaufnahmehemmer. Bupropion ist auch
11 als Antidepressivum zugelassen.
5 Die Behandlung sollte noch während des aktiven
Rauchens begonnen werden. Ab der zweiten
12 Behandlungswoche sollte das Rauchen beendet
werden.
13 5 Empfohlene Behandlungsdauer: 7–9 Wochen.
5 Die Kombinationsbehandlung von Nikotinpfla-
stern und Bupropion wies einen additiven Effekt
14 auf.
Variniclin
15 5 Kürzlich ist der partielle Agonist am nikotiner-
gen Acetylcholinrezeptor Variniclin (Champix®)
16 zugelassen. Durch die Verdrängung des Nikotins
am Rezeptor wird die euphorisierende Tabakwir-
kung aufgehoben und gleichzeitig das Nikotin-
17 entzugssyndrom gelindert.
5 Variniclin ist hochwirksam. Der abstinenzerhal-
18 tende Effekt scheint dem Bupropion überlegen zu
sein. Variniclin sollte aber bei affektiven Erkran-
kungen nur mit großer Vorsicht verordnet wer-
19 den (7 Abschn. 5.11.5).
20
Andere Medikamente
Eine mögliche zukünftige Option ist der Cannabi-
noid-1-Rezeptorantagonist Rimonabant (Acomplia®)
(7 Abschn. 13.3).
Medikamente zur
Behandlung von
Abhängigkeit und
Entzug in der Kinder- und
Jugendpsychiatrie
Gerade bei Abhängigkeitserkrankungen im Kin-
des- und Jugendalter hängt der therapeutische Erfolg
besonders von der Motivation des Patienten und den
psychosozialen Belastungsfaktoren ab. Im Kindes-
und Jugendalter beginnen viele Suchterkrankungen
und die Prognose, ob eine Entgiftung und Entwöh-
nung erfolgreich ist, hängt häufig von den ersten
Erfahrungen mit einer Therapie ab.
Prävention
Vorwiegend wird bei Kindern und Jugendlichen ver-
sucht aufklärende und präventive Maßnahmen einzu-
setzen. Randomisierte und kontrollierte Studien wur-
den vorwiegend zur Prävention von Nikotin-, Alko-
hol- und Cannabiskonsum durchgeführt und konnten
positive Effekte nachweisen. Dabei waren vor allem
soziale Kompetenztrainings und schulbasierte Pro-
gramme wirksam (Gilvarry 2000; Thomas u. Perera
2006).
Therapie
Therapeutisch konnte nachgewiesen werden, dass es
durch KVT-Gruppenprogramme, Selbsthilfegruppen
und Familientherapien zu einer Reduktion des Sub-
stanzkonsums bei Jugendlichen kam (Gilvarry 2000).
Bei Intoxikationen und bei starken Entzugssymp-
tomen sind medikamentöse Therapien notwendig.
Die meisten Jugendlichen mit einer Abhängigkeits-
erkrankung zeigen kaum Entzugssymptome (Gilvar-
ry 2000).
Die Wirksamkeit einer Methadontherapie bei
opiatabhängigen Kindern und Jugendlichen ist noch
nicht endgültig geklärt (Gilvarry 2000).
Komorbiditäten
Komorbiditäten wie Ängste und Depressionen sollten
mit SSRI und drogeninduzierte Psychosen mit Anti-
psychotika behandelt werden (Fleischhaker et al.
2002).
11.4 · Checkliste
115 11

Lithium hat eine gute Wirksamkeit bei Kindern

und Jugendlichen mit bipolaren Störungen mit Sub-
stanzabusus gezeigt (Gilvarry 2000).
Auf das Thema »ADHS und Sucht« wird in
7 Kap. 28 eingegangen. Kinder mit einer ADHS, die
nicht mit Psychostimulanzien behandelt werden,
haben ein größeres Risiko eine Suchterkrankung zu
entwickeln, als Kinder mit ADHS ohne Psychostimu-
lanzientherapie (Selbstmedikation). Allerdings stellt
ein großes Problem der Schwarzmarkt für Psychosti-
mulanzien (z. B. auf dem Schulhof) dar, wenn Jugend-
liche mit einer hyperkinetischen Störung des Sozial-
verhaltens ihre Medikation mit in die Schule nehmen,
weil sie mittags eine zweite Dosis benötigen. Durch
tägliche Einmalgabe einer Retardmedikation lässt sich
das Problem verbessern (Greenhill 2006).

11.4 Checkliste

?
1. Was ist das Mittel der ersten Wahl zur Alko-
holentgiftung?
2. Welche Medikamente haben sich bei der
Rückfallprophylaxe der Alkoholabhängigkeit
bewährt?
3. Welche Vorteile bietet Buprenorphin bei der
Substitutionsbehandlung der Opiatabhän-
gigkeit?
4. Durch welche medikamentöse Darreichungs-
form lässt sich der Schwarzmarkt für Psycho-
stimulanzien vermindern?
12.1 ·
117 12

Medikamente zur Behandlung von

sexuellen Störungen

12.1 Einteilung – 118

12.2 Wirkungsmechanismus – 118

12.2.1 PDE-5-Hemmer – 118
12.2.2 Sexualhormone – 119

12.3 Allgemeine Therapieprinzipien – 119

12.4 Indikationen – 120

12.4.1 Erektionsstörungen – 120
12.4.2 Vermindertes sexuelles Verlangen – 120
12.4.3 Störungen der sexuellen Erregung bei der Frau – 120
12.4.4 Ejaculatio praecox und Orgasmusstörungen – 120
12.4.5 Gesteigertes sexuelles Verlangen und Paraphilie – 120

12.5 Präparategruppen – 121

12.5.1 PDE-5-Hemmer – 121

12.6 Medikamente zur Behandlung von sexuellen Störungen

im Kindes- und Jugendalter – 122

12.7 Checkliste – 122

 118 Kapitel 12 · Medikamente zur Behandlung von sexuellen Störungen
12.1 Einteilung
1 gerfristig erfolgreiche Behandlung (7 Abschn. 26.7).
Sexuelle Störungen konnten bis zur Einführung des
ersten Phosphodiesterase-Typ-5-Hemmers (PDE-5-
2 Hemmer) Sildenafil nur sehr bedingt und ohne Wirk-
samkeitsnachweis behandelt werden. Möglich war die
3 hormonelle Substitution bei Hormondefizit und die
Hemmung der sexuellen Aktivität durch Cyprotero-
nactetat (7 Abschn. 12.2.2 und 7 Abschn. 26.1 bis 26.3
4 und 26.5).
Definition
5 mern und den Sexualhormonen. Weitere Ausfüh-
Zur Zeit verfügbare wichtige Präparate zur Be-
6 handlung sexueller Störungen:
5 Phosphodiesterase-Typ-5-Hemmer:
Sildenafil, Tadalafil und Vardenafil
7 5 α2-Antagonist als Mittel gegen erektile
Dysfunktion:
Yohimbin
8 5 Orale PDE-5-Hemmer führen zu einer vermehr-
In den letzten Jahrzehnten gab es viele Ansätze über
9 Veränderungen des Stoffwechsels der zentralen Neu-
rotransmitter Dopamin und Serotonin das sexuel-
le Verhalten auch beim Menschen therapeutisch zu
10 beeinflussen. Die Erfolge waren, von den Anfängen
mit L-DOPA (Benkert et al. 1972) bis zu der vorüber-
11 gehenden Markteinführung des Dopaminagonisten
Apomorphin nur marginär.
Vorübergehende Alternativen (lokale Applikation
12 von Prostaglandinen, Schwellkörper-Autoinjektions-
therapie und mechanische Hilfen (wie z. B. Vakuum-
13 pumpen und Penisprothesen) haben jetzt an Bedeu-
tung verloren und sind nur bei Kontraindikationen
oder Nichtansprechen auf PDE-5-Hemmer indiziert.
14 Als weiteres Präparat ist Yohimbin, ein zentral und
peripher wirkender α2-Antagonist zu nennen. Yohim-
15 bin ist zwar gegen erektile Dysfunktion zugelassen, hat
aber begrenzte Wirksamkeit und ein hohes Nebenwir-
kungsrisiko.
16 Nach Vorschlag der WHO können drei Therapie-
stufen unterschieden werden:
5 primär: Sexualtherapie und orale Pharmakothe-
17 rapie,
5 sekundär: lokale Pharmakotherapie und Vaku-
18 umsysteme,
5 tertiär: Schwellkörperimplantate.
19 Erst die Entdeckung der Wirkung der PDE-5-Hemmer
bei Erektionsstörungen führte zu einem Durchbruch
20 in der Therapie sexueller Störungen. Trotz der signifi-
kanten medikamentösen Therapieerfolge ist eine Psy-
chotherapie, wenn möglich immer unter Einbeziehen
der Partner, Voraussetzung für eine adäquate und län-
Es ist bisher allerdings nicht gelungen medi-
kamentöse Ansätze bei den anderen sexuellen Stö-
rungen, besonders bei der Frau, zu finden.
12.2 Wirkungsmechanismus
Beschrieben wird der Wirkungsmechanismus der für
die Therapie relevanten Gruppen, den PDE-5-Hem-
rungen hierzu und zu den anderen bei Sexualstö-
rungen möglicherweise wirksamen Medikamenten
finden sich bei Müller et al. (2008).
12.2.1 PDE-5-Hemmer
te Relaxation der glatten Muskulatur und damit
einer Erektionsverbesserung. Die PDE-5-Hem-
mer verhindern einen Abbau der interazellulären
Transmitter cAMP und cGMP. Diese akkumulie-
ren und führen zur verbesserten Relaxation.
5 Die einzelnen Schritte in der Kaskade der PDE-5-
Hemmern zur Regulation der Erektion sind:
> Sexuelle Stimulation o penile NO-Ausschüttung
durch Endothel- und nonadrenerge-noncholinerge
Nervenzellen o Aktivierung der Guanylzyklase o
cGMP-vermittelte Verminderung des Ca-Einstroms
in die glatte Muskulatur des Corpus cavernosum o
Relaxation der glatten Muskulatur o Bluteinstrom in
Cavernosum-sinusoide o Erektion.
5 Die endotheliale NO-Synthase synthetisiert aus
der Aminosäure L-Arginin unter Beteiligung von
Tetrahydrobiopterin, Kalzium und Calmodu-
lin NO.
5 NO wirkt vor allem als Transmitter bei der zel-
lulären Kommunikation im mikrovaskulären
Gefäßsystem, führt zu einer Relaxation der
glatten Muskelzellen, hemmt deren Wachstum
und blockiert die Plättchen- und Leukozytenag-
gregation. Androgene und Östrogene modulieren
den Prozess.
12.3 · Allgemeine Therapieprinzipien
12.2.2 Sexualhormone
Androgene
5 Wichtige Androgene sind das Dihydrotestosteron
mit der stärksten androgenen Wirkung, Testo-
steron und Dehydroepiandrosteron (DHEA).
Funktionen sind, neben metabolischen Effek-
ten, die Ausbildung der primären und sekun-
dären Geschlechtsmerkmale, die Spermiogenese
und die Steigerung der sexuellen Appetenz (beim
Mann und der Frau).
5 Testesteron hat zwischen dem 20. und
60. Lebensjahr beim Mann einen relativ konstan-
ten Spiegel. Nach dem 60. Lebensjahr wird häu-
fig ein deutlicheres Absinken festgestellt und ist
wahrscheinlich eine wichtige Ursache für die
häufigen sexuellen Störungen beim Mann im
höheren Lebensalter.
5 Die Unterschreitung eines kritischen Androgen-
schwellenwertes (Hypogonadismus) geht beson-
ders mit Libidostörungen einher. Auch Reizbar-
keit und Depression können hinzutreten (Meston
u. Frohlich 2000), sodass gerne von einem »Kli-
makterium virile« gesprochen wird.
5 Bei Frauen wird für die nachlassende Libido und
andere Sexualstörungen, neben verminderten
Östrogenen, auch der abfallende Androgenspie-
gel verantwortlich gemacht.
Östrogene und Gestagene
5 Bei einem Östrogenmangel kommt es, über die
vaskulären und metabolischen Effekte hinaus, zu
einer verminderten Lubrikation. Weiterhin kön-
nen Depressionen, besonders auch mit Schlaf-
störungen, verminderter sexueller Aktivität und
kognitiven Einbußen die Folge sein.
5 Obwohl ein direkter Zusammenhang zwischen
diesen klimakterischen Beschwerden mit der
Östrogenkonzentration nicht gefunden wurde,
bessert eine Hormonsubtitution die Beschwer-
den, auch die sexuelle Dysfunktion, oft deutlich
(Bachmann u. Leiblum 2004). Die lokale Appli-
kationen von Östrogenen fördert die Lubrikati-
on. Bei einem oft auch bei der Frau vorliegendem
Androgendefizit wird die Kombination von
Östrogenen und Androgenen empfohlen. Aller-
dings wird die Wirkung in einer neuen Studie
auch in Frage gestellt (7 Abschn. 15.6).
5 Gestagene (Progesteron) werden zur Therapie der
sexuellen Dysfunktion der Frau nicht eingesetzt.
119 12
Antiadrogene
5 Das Antiadrogen Cyproteronacetat führt zu
einem Abfall von Testosteron (und Östrogen)
mit einer Libido- und Erektionsminderung und
Hemmung der Spermatogenese, die zur Sterilität
führt. Sie ist innerhalb von 3–6 Monaten rever-
sibel.
12.3 Allgemeine
Therapieprinzipien
5 Die Behandlung sexueller Funktionsstörungen
besteht, indikationsabhängig mit unterschied-
licher Schwerpunktsetzung, zumeist aus einer
Kombination aus Psychotherapie (in der Regel
Verhaltenstherapie oder Paartherapie im Rah-
men einer Sexualtherapie) und medikamentösen
Maßnahmen im Rahmen eines Gesamtbehand-
lungsplans.
5 Dies gilt immer für den Einsatz der PDE-5-Hem-
mern bei Erektionsstörungen mit vorwiegend
psychischen Ursachen. Bei sicher organischen
Ursachen, besonders auch im Alter, ist eine allei-
nige Pharmakotherapie mit begleitender Psycho-
edukation zu akzeptieren.
5 Es werden hier die pharmakotherapeutischen
Ansätze beschrieben. Wird eine hormonelle The-
rapie erwogen, ist immer der Urologe bzw. Gynä-
kologe und ggf. der Endokrinologe einzubezie-
hen.
Cave
5 Die Indikation zur Hormonsubstitution ist
durch die kürzlich bekannt gewordenen
Risiken für Mammakarzinom, Herz-Kreis-
lauf-Erkrankungen und Schlaganfall stark
eingeengt.
5 Nur bei starken klimakterischen Beschwer-
den wird vorübergehend die niedrigst mög-
liche Hormonsubstitution empfohlen.
5 Sehr individuell sind die Risiken eines
Östrogenmangels besonders mit Osteopo-
rose und psychischen Beschwerden und
sexuellen Dysfunktionen gegen den Nutzen
abzuwägen.
 120 Kapitel 12 · Medikamente zur Behandlung von sexuellen Störungen
12.4 Indikationen
1 Erregung bei der Frau
12.4.1 Erektionsstörungen
2 5 Bei erektiler Dysfunktion sind PDE-5-Hemmer
Mittel der Wahl. Sie werden von der überwie-
3 genden Mehrheit der Patienten bevorzugt.
5 Es stehen drei PDE-5-Hemmer zur Verfügung: Sil-
denafil, Tadalafil und Vardenafil (7 Abschn. 12.5).
4 5 Vergleichsstudien zwischen den Präparaten
zeigten keine entscheidenden Unterschiede in
Wirksamkeit und Nebenwirkung.
5 5 Die Bevorzugung einer Substanz hängt vom indi-
viduellen Einsatzwunsch (Wirkdauer) ab, es
6 zeichnet sich aber ein Trend zu Präparaten mit
längerer Wirkdauer ab (7 Abschn. 12.5).
5 Langzeituntersuchungen (1–2 Jahre) zeigten kei-
7 nen Wirkungsverlust.
5 Testosteronsubstitution ist nur bei nachgewie-
8 senem Hypogonadismus empfehlenswert.
5 Im Rahmen von Anti-Aging-Programmen wird
häufig bei älteren Männern die Einnahme von
9 DHEA (7 Abschn. 12.2.2) und niedrigen Dosen
Testosteron empfohlen. Über das Nebenwir-
kungsrisiko hinaus zeigten kontrollierte Studien
10 gegen Placebo keine überzeugenden Wirkungen,
auch nicht auf die Lebensqualität insgesamt.
11
Cave
12 Bei Männern muss bei einer Testosteron und
DHEA-Therapie immer das Risiko eines andro-
genabhängigen Zellwachstums, z. B. bei nicht er-
13 kanntem Prostatakarzinom, beachtet werden.
14
15 12.4.2 Vermindertes sexuelles
Verlangen
16 5 In 7 Abschn. 26.2 wird die risikoreiche Hor-
monersatztherapie diskutiert. Selbst die positive
Wirkung von Testosteron ist nicht abgesichert
17 (7 Abschn. 15.6).
18 Cave
Auf das erhöhte Risiko für kardiovaskuläre Kompli-
19 kationen und Mammakarzinom und ein erhöhtes
Schlaganfallrisiko in der Menopause bei Einnah-
me von niedrig dosierten Östrogenen, besonders
20 in Kombination mit Progesteron, muss deutlich
hingewiesen werden.
12.4.3 Störungen der sexuellen
5 Eine Therapie ist nicht etabliert (7 Abschn. 26.3).
5 Es gibt einige Studien zum Einsatz von Sildena-
fil bei sexuellen Dysfunktionen von Frauen, ins-
besondere mit Erregungsstörung. Die Ergebnisse
sind nicht einheitlich.
12.4.4 Ejaculatio praecox und
Orgasmusstörungen
5 Serotoninrückaufnahmehemmer (SSRI) können
zu einer Ejakulationsverzögerung führen. Die-
se Nebenwirkung kann bei Ejaculatio praecox
genutzt werden.
5 Die Ansprechraten liegen für SSRI zwi-
schen 50 und 85%. Typische Nebenwirkungen
(7 Abschn. 5.6) treten bei 35% der Patienten auf.
5 Andere sexuelle Funktionsstörungen wie Anor-
gasmie, Libidostörungen oder Erektionsstö-
rungen können neu hinzutreten.
5 Die SSRI Sertralin (50–100 mg) und Fluoxe-
tin (20–40 mg) sind in Studien gut geprüft. Eine
Zulassung besteht nicht.
5 Zu Beginn der Behandlung sollte eine täg-
liche Einnahme erfolgen, später kann eine »On-
demand«-Verabreichung folgen (Einnahme 2–6 h
vor dem gewünschtem Sexualverkehr).
5 Nach Absetzen der Therapie kam es in den mei-
sten Fällen wieder zur Ejaculatio praecox wie vor
Behandlung.
12.4.5 Gesteigertes sexuelles
Verlangen und Paraphilie
5 Das Antiandrogen Cyproteronacetat (Androcur®)
ist zur Behandlung schwerer Hypersexualität
und sexueller Deviationen bei Männern (auch im
Rahmen demenzieller Erkrankungen) geeignet
und zugelassen. Die Verordnung erfolgt durch
den Endokrinolgen.
5 Häufigste Nebenwirkungen sind Gewichtszu-
nahme und Antriebsstörungen, manchmal auch
Depressionen.
5 Symptomatische Besserungen werden nur bei
35–95% der Patienten erreicht.
5 Absetzen einer wirksamen Therapie ist mit einem
hohen Rückfallrisiko verbunden.
5 SSRI können, analog zur Wirkung bei den ver-
wandten obsessiven Erkrankungen, in höheren
12.5 · Präparategruppen
121 12

Dosierungen sowohl eine Verminderung des 12.5.1 PDE-5-Hemmer

sexuellen Verlangens bewirken als auch deviante
sexuelle Phantasien und Praktiken bessern.
5 Antipsychotika (7 Kap. 7) können bei Hyperse-
xualität im Rahmen von demenziellen Störungen
mit Aggressivität versucht werden. Die Effekte
sind nicht sicher.
5 Als Therapiealternative für Paraphilien und sexu-
ell abweichendes Verhalten (Sadismus, Pädophi-
lie, Exhibitionismus und Voyeurismus) werden
jetzt LHRH-Antagonisten, insbesondere Leupro-
relinacetat, weiter untersucht und sind vielver-
sprechend. Auch mit dem Gestagen Medroxypro-
gesteron werden gute therapeutische Erfolge
berichtet.
12.5 Präparategruppen1
5 Unter den Medikamenten zur Behandlung sexu-
eller Störungen haben die PDE-5-Hemmer zur
Behandlung von Erektionsstörungen eine domi-
nierende Stellung. Sie sind wirksam, nebenwir-
kungsarm und zugelassen.
5 Auch Cyproteronacetat zur Behandlung der
Hypersexualität ist zugelassen, sollte aber nur
vom Endokrinolgen verschrieben werden.
Es gibt drei PDE-5-Hemmer. Sildenafil war der erste
zugelassene PDE-5-Inhibitor zur Behandlung der
erektilen Dysfunktion.
5 Vor einer medikamentösen Behandlung muss
eine Diagnosestellung und Ursachenklärung
erfolgen und der kardiovaskuläre Status muss
bekannt sein.
5 Häufigste Nebenwirkungen sind: Kopfschmerzen,
Flush, Schwindel und Sehstörungen (erhöhte
Lichtempfindlichkeit, unscharfes Sehen.
5 Patienten, denen von sexueller Aktivität abzura-
ten ist, v. a. mit schweren Herz-Kreislauf-Erkran-
kungen (z. B. instabile Angina pectoris, schwe-
re Herzinsuffizienz) sollten keine PDE-5-Hem-
mern einnehmen. Auch Patienten mit Hypotonie
und kürzlich erlittenem Schlaganfall oder Herz-
infarkt (<3–6 Monate) sollten vor PDE-5-Hem-
mern gewarnt werden. Auch schwere Leberstö-
rungen sind ein Ausschluss.
5 Wechselwirkungen sind bei allen PDE-5-Hem-
mern zu beachten. Besonders ist die Addition des
blutdrucksenkenden Effekts von Antihyperten-
siva oder anderen Substanzen mit blutdrucksen-
kenden Eigenschaften möglich. Bei Behandlung
mit α-Rezeptorenblockern besteht erhöhtes Risi-
ko für kardiovaskuläre Nebenwirkungen.

Cave

1 Eine Übersicht über die im Leitfaden genannten Die Kombination mit Nitraten oder anderen NO-
Wirkstoffe mit den jeweiligen Handelsnamen gibt Donatoren ist eine Kontraindikation.
. Tab. A1 im Anhang.

. Tab. 12.1. PDE-5-Hemmer

Präparat Dosis Wirkungsdauer Einnahmezeitpunkt Bemerkungen

Sildenafil 25–100 mg 4–5 h ca.1 h vor sexueller Breite Datenbasis

Viagra® Aktivität vorhanden

Tadalafil 10–20 mg 24–36 h; längste HWZ ca. 30 min bis 12 h vor Keine Anpassung der
Cialis® sexueller Aktivität Dosis im höheren Alter
oder bei Diabetes nötig

Vardenafil 5–20 mg 4–5 h ca. 25 min bis 1 h vor Erreicht am schnellsten

Levitra® sexueller Aktivität den gewünschten
Plasmaspiegel

HWZ Halbwertszeit.
 122 Kapitel 12 · Medikamente zur Behandlung von sexuellen Störungen

12.7 Checkliste
1 Fazit
?
Therapieempfehlung für Medikamente zur Behand-
2 lung von sexuellen Störungen 1. Welche Medikamentengruppe ist das Mittel
5 Bei Erektionsstörungen sind PDE-5-Hemmer die der Wahl bei der Pharmakotherapie der

3 Mittel der Wahl. Sie sind wirksam und risikoarm. Die

Anwendungsbeschränkungen sind aber dringend zu 2.
erektilen Dysfunktion?
Welche sexuellen Störungen sind unter SSRI
beachten. häufig?
4 5 Bei Ejaculation praecox können SSRI versucht werden. 3. Welche Möglichkeiten der pharmakolo-
5 Die hormonelle Therapie bei Libidominderung ist in gischen Behandlung von sexuell deviantem
ihrer Wirkung nicht gesichert und risikoreich. Verhalten kennen Sie?
5 5 Bei gesteigertem sexuellen Verlangen und Paraphilie
ist ein Versuch mit Cyproteronacetat durch den Endo-
6 krinolgen angezeigt.

7
12.6 Medikamente zur
8 Behandlung von sexuellen
Störungen im Kindes- und
Jugendalter
9
Von den beschriebenen Substanzen und erwähnten
Indikationen kommen für die Kinder- und Jugend-
10 psychiatrie bzw. forensische Jugendpsychiatrie nur
die Antiandrogene zur Behandlung von adoleszenten
11 Sexualstraftätern oder Straftätern mit extrem hohem
Aggressionspotenzial in Betracht. Der Testosteron-
spiegel korreliert bei Kindern und Jugendlichen posi-
12 tiv mit dem Aggressionspotenzial (Scerbo u. Kolko
1994). Bei leichteren Störungen können Straftäter mit
13 Antidepressiva oder Antipsychotika behandelt wer-
den, bei massiven Gewaltverbrechen können dann
die Antiandrogene wie Cyproteronacetat in Erwägung
14 gezogen werden (Geradin u. Thibaut 2004).

15
16
17
18
19
20
13.1 ·
123 13

Antiadiposita

13.1 Einteilung – 124

13.2 Präparategruppen – 124

13.3 Antiadiposita in der Kinder- und Jugendpsychiatrie – 124

13.4 Checkliste – 125

 124 Kapitel 13 · Antiadiposita
13.1 Einteilung
1 klingt 2–3 Tage nach Absetzen wieder ab.
Durch die Behandlungsmöglichkeit der Adipositas
mit Medikamenten erweitert sich auch das Therapie-
2 spektrum der Psychopharmakotherapie. Psycholo-
gen und Psychotherapeuten werden im Rahmen der
3 Behandlung einer Adipositas immer häufiger auch
mit der Gruppe der Antiadiposita konfrontiert.
4 Definition
Antiadiposita beschreibt eine Gruppe von Medi-
5 kamenten, die bei Adipositas regulierend eingrei-
fen sollen.
5 Lipasehemmer:
6 Orlistat
5 Serotonin-Noradrenalinrückaufnahme-
7 hemmer:
Sibutramin
5 Cannabinoid-1-Rezeptorantagonist:
8 Rimonabant
9 Die Therapieprinzipien der Behandlung der Adiposi-
tas finden sich im Kapitel der Essstörungen (7 Kap. 23).
Dort wird auch auf die Problematik der Gewichtszu-
10 nahme unter Antipsychotika und – seltener – unter
Antidepressiva hingewiesen.
11 Medikamentöse Therapien waren lange Zeit in der
Indikation Adipositas nicht zugelassen und z. T. auch
sehr risikoreich. Eingenommen wurden als »Schlank-
12 heitspillen« vor allem Psychostimulanzien, Laxanzien,
Diuretika, L-Thyroxin oder Nikotin. Andere zentral
13 wirksame Präparate wie Fenfluramin und Dexfenflu-
ramin hatten den Nachteil starker Nebenwirkungen;
diese beiden Präparate sind aus dem Handel genom-
14 men.
15 13.2 Präparategruppen1
16 Über einige Jahre sind die Antiadiposita Orlistat und
Sibutramin im Handel. Über das kürzlich zugelassene
Rimonabant müssen zunächst noch weitere Erfah-
17 rungen gesammelt werden.
5 Orlistat ist ein Lipasehemmer, der nur im Darm
18 wirksam ist. 30% des aufgenommenen Fetts wer-
den unverdaut wieder ausgeschieden. Die Wir-
kung auf die Fettverdauung beginnt nach ca.
19
20 1 Eine Übersicht über die im Leitfaden genannten
Wirkstoffe mit den jeweiligen Handelsnamen gibt
. Tab. A1 im Anhang.
2 Tagen, erreicht nach 4 Tagen ein Maximum und
5 Sibutramin ist ein dem Antidepressivum Venlafa-
xin ähnlicher, zentral wirkender kombinierter
Serotonin-Noradrenalinrückaufnahmehem-
mer; er wirkt aber nicht antidepressiv. Sibutramin
wirkt wahrscheinlich über eine Appetitreduktion
und Zunahme der Thermogenese.
5 Rimonabant ist ein Cannabinoid-1-Rezeptoran-
tagonist. Die zentrale Gewichtszügelung scheint
aber nur dann wirksam zu sein, wenn die Betrof-
fenen auch konsequent ihren Lebensstil ändern.
Rimonabant ist zwar bei pathologischem Über-
gewicht und gleichzeitigem Vorliegen weiterer
metabolischer Risikofaktoren zugelassen, kann
aber zzt. keinesfalls bei gleichzeitig bestehenden
psychischen Störungen empfohlen werden.
. Tabelle 13.1 gibt einen Überblick über die wich-
tigsten Antiadiposita sowie deren Dosis und Neben-
wirkungen.
Fazit
Therapieempfehlung für Antiadiposita
5 Eine medikamentöse Therapie sollte immer von
verhaltenstherapeutischen (mit Selbsthilfemanualen)
und diätetischen Maßnahmen begleitet werden.
5 Eine Empfehlung für eines der 3 Antiadiposita ist auf
Grund der relativ kurzen klinischen Erfahrung noch
nicht möglich; alle haben deutliche Nebenwirkungen.
13.3 Antiadiposita in der Kinder-
und Jugendpsychiatrie
Bei Adipositas sollten sich die therapeutischen Maß-
nahmen im Kindes- und Jugendalter auf die Auf-
klärung, Prävention und verhaltenstherapeutischen
Maßnahmen beschränken. Eine medikamentöse The-
rapie außerhalb klinischer Studien ist momentan aus
fachärztlicher Sicht nicht zu empfehlen und nur bei
extremer Adipositas indiziert.
Orlistat und Sibutramin sind zur Behandlung der
Adipositas auch im Jugendalter (ab 12 Jahren) zuge-
lassen.
13.4 · Checkliste
125 13

. Tab. 13.1. Antiadiposita

Präparat Dosis Indikation mit Wichtigste Bemerkungen

Zulassung Nebenwirkungen

Orlistat 3-mal 120 mg Adipositas Inkontinenzsymptome Hypokalorische Diät;

Xenical® tgl. mit Diarrhö, Völle- Vorteil: lokale Wirkung
gefühl

Rimonabant 20 mg tgl. Adipositas mit Übelkeit, Schwindel, zusätzlich zu Diät und

Acomplia® vorliegenden me- Depression, Angst Bewegung; Cave: psy-
tabolischen Risiko- chische Störungen
faktoren

Sibutramin 10 mg tgl. Adipositas Appetitlosigkeit, Cave: Hypertonie;

Reductil® Schlaflosigkeit Wechselwirkungen be-
achten (z. B. SSRI)

13.4 Checkliste

?
1. Welche Wirkprinzipien der medikamentösen
Therapie der Adipositas kennen Sie?
14.1 ·
127 14

Medikamente zur Behandlung von

ADHS, Hypersomnien und
Bewegungsstörungen

14.1 Einteilung – 128

14.2 Präparategruppen – 128

14.3 Medikamente zur Behandlung von ADHS, Hypersomnien

und Bewegungsstörungen in der Kinder- und
Jugendpsychiatrie – 130
14.3.1 ADHS in der Kinder- und Jugendpsychiatrie – 130
14.3.2 Hypersomnien – 132
14.3.3 Bewegungsstörungen – 132

14.4 Checkliste – 132

 128 Kapitel 14 · Medikamente zur Behandlung von ADHS, Hypersomnien und Bewegungsstörungen
14.1 Einteilung
1 enten bietet eine gute Kontrollmöglichkeit des Ein-
Die Präparate dieses Kapitels werden durch Psychosti-
mulanzien dominiert. Sie können z. T. zur Abhängig-
2 keit führen und unterliegen deshalb dem Betäubungs-
mittel- (BtM-)Gesetz (Methylphenidat, Modafinil).
3 Unter sorgfältiger ärztlicher Kontrolle sind es aber
wertvolle und sichere Arzneimittel bei Aufmerksam-
keitsdefizit-/Hyperaktivitässtörungen (ADHS) bzw.
4 hyperkinetischen Störungen (HKS) und Hypersom-
nien. Grundsätzlich kann auch die Behandlung mit
anderen Psychostimulanzien wie d-Amphetamin, dl-
5 Amphetamin und Pemolin erwogen werden; sie sind
aber nur zweite Wahl (7 Abschn. 14.3.1).
6 Das neuentwickelte Atomexetin muss sich in der
Praxis bei ADHS, ebenso wie das Natriumoxybat bei
Narkolepsie noch bewähren.
7 In der Gruppen der Medikamente zur Behand-
lung von Bewegungsstörungen gibt es in den letzten
8 Jahren mehrere Neuentwicklungen (7 Abschn. 14.2),
die auf dem Prinzip der dopaminagonistischen Wir-
kung beruhen.
9 5 Die Verordnung von Methylphenidat ist
10 14.2 Präparategruppen1
Atomoxetin
11 Der neue selektive Noradrenalinrückaufnahmehem-
mer Atomoxetin ist in den USA gut untersucht und
reduziert bei ADHS Impulsivität, Hyperaktivität und
12 Aufmerksamkeitsstörung, ist aber bei Erwachse-
nen nicht zugelassen. Atomoxetin ist eine alternati-
13 ve Therapieoption zu den Psychostimulanzien in der
Behandlung der ADHS. Studienergebnisse und bis-
herige klinische Erfahrungen lassen eine vorläufig
14 positive Bewertung zu, Langzeitbeobachtungen müs-
sen abgewartet werden. Ein Abhängigkeitspotenzial
15 besteht nicht.
Methylphenidat
16 Methylphenidat wird vor allem bei ADHS und als Mit-
tel der zweiten Wahl auch bei Hypersomnien einge-
setzt. Methylphenidat muss allerdings bei Erwach-
17 senen »off-label« (d. h. mit einem zulassungsüber-
schreitenden Einsatz), verordnet werden. Die Pro-
18 blematik des möglichen Abhängigkeitsrisikos wird in
7 Abschn. 27.2.1 besprochen. Dort wird auch die kli-
nische Wirkung beschrieben. Die verpflichtende Auf-
19
20 1 Eine Übersicht über die im Leitfaden genannten
Wirkstoffe mit den jeweiligen Handelsnamen gibt
. Tab. A1 im Anhang.
bewahrung der BtM-Rezepte für den einzelnen Pati-
nahmeverhaltens.
Die Substanz blockiert den Dopamintransporter,
wodurch es zur Rückaufnahmehemmung von Dopa-
min aus dem synaptischem Spalt kommt (langsamere
Kinetik als das ähnlich wirkende Kokain). Ebenso
erfolgt eine Hemmung der noradrenergen Wiederauf-
nahme.
Das Präparat muss oft langfristig verordnet wer-
den; die BtM-Pflicht erschwert diesen Vorgang. Nur
im Hochdosisbereich ist nach 6–9 Monaten eine Wir-
kungsabschwächung beschrieben.
Seit einiger Zeit stehen Retardpräparate von
Methylphenidat (. Tab. 14.1) zur Verfügung. Diese
ermöglichen eine vereinfachte Verabreichung. Es lie-
gen jetzt auch erste positive gegen placebokontrol-
lierte Daten über 24 Wochen mit Methylphenidat
(10–30 mg/Tag) vor.
Wichtig
BtM-pflichtig. Methylphenidat besitzt als
dopaminerg wirkendes Psychostimulans
grundsätzlich ein Missbrauchs- und Abhän-
gigkeitspotenzial.
5 Die Zulassung bei Erwachsenen bei ADHS
wird noch geprüft.
Modafinil
Modafinil wird als Psychoanaleptikum bezeichnet und
hat ebenfalls einen psychostimulierenden Effekt. Es ist
bei der Narkolepsie und beim Schlafapnoesyndrom
indiziert. Es gibt Hinweise, dass es auch bei ADHS
wirksam ist. Das Ausmaß des Abhängigkeitsrisikos
von Modafinil ist noch nicht endgültig geklärt, es ist
aber deutlich geringer als von Methylphenidat.
Die Förderung der Wachheit durch Modafinil
scheint über das noradrenerge Transmittersystem zu
laufen. Daneben wird auch das serotonerge Transmit-
tersystem beeinflusst.
Die Responderrate für die Tagesmüdigkeit liegt
bei etwa 70%, eine positive Wirkung auf kataplek-
tische Anfälle konnte allerdings nur bei etwa 5% der
Patienten festgestellt werden. Die Therapie bei Narko-
lepsie ist langjährig.
14.2 · Präparategruppen
129 14

. Tab. 14.1. Medikamente zur Behandlung von ADHS und Hypersomnien

Präparat Dosis Indikation mit Wichtigste Bemerkungen

Zulassung Nebenwirkungen

Atomoxetin Initial: 40 mg tgl.; ma- ADHS, aber nicht Appetitminderung, Kein Abhängigkeits-
Strattera® ximal 100 mg tgl. bei Erwachsenen Schlafstörungen potenzial
zugelassen

Methyl- Initial: 5–10 mg tgl.; ADHS, aber nicht Schlafstörungen, Appetit- HWZ 2 h; Razemat;
phenidat maximal 60 mg; bei Erwachsenen minderung, Tachykardie, BtM-pflichtig
Equasym® Bei Narkolepsie: 20– zugelassen; bei Blutdruckerhöhung
Medikinet® 30 mg tgl. Narkolepsie nur Cave: Missbrauchs- und
Ritalin® Ritalin® zuge- Abhängigkeitsrisiko
lassen

Methyl- Zunächst Dosis mit ADHS, aber nicht Wie oben Retardpräparat;
phenidat unretardiertem Prä- bei Erwachsenen Wirkdauer 12 h;
Concerta® parat herausfinden zugelassen BtM-pflichtig
Medikinet
retard®

Modafinil 200–400 mg tgl. Narkolepsie; Kopfschmerzen; Nervosi- BtM-pflichtig; Cave:

Vigil® Schlafapnoe- tät, Schlaflosigkeit, Angst nicht bei Bluthochdruck
syndrom und Abhängigkeits-
entwicklungen

Natrium- 4,5–9 g tgl. Kataplexie bei Schwindel, Kopf- Regulierter Einnahme-

oxybat Narkolepsie schmerzen, Appetit- modus
Xyrem® losigkeit

HWZ Halbwertzeit; BtM Betäubungsmittel.

Wichtig von Natriumoxybat berichtet, die weit über dem the-

Modafinil untersteht der BtM-Pflicht. Es gibt erste
Berichte über missbräuchlichen Einsatz als Party-
droge. Eine Einstellung auf Modafinil sollte nur in
spezialisierten Facheinrichtungen erfolgen.
Natriumoxybat
Natriumoxybat zeigt eine antikataleptische Wirkung
bei Narkolepsie.
Das Natriumsalz der Gammahydroxybuttersäure
wirkt in pharmakologischer Dosis als GABAB-Rezep-
toragonist, hat aber auch dopaminerge, opioide und
serotonerge Effekte.
Der genaue Wirkmechanismus bei Kataplexie ist
unbekannt. Es wird angenommen, dass Natriumoxy-
bat durch die Förderung des langsamen (δ-)Wellen-
Schlafes wirkt und den nächtlichen Schlaf festigt.
Die Behandlung muss unter Anleitung eines
Arztes, der Erfahrungen in der Behandlung von
Schlafstörungen hat, durchgeführt werden.
Es wurde über Fälle von Abhängigkeit nach ille-
galer Anwendung von häufig wiederholten Gaben
rapeutischen Dosisbereich lagen. Das Auftreten einer
Abhängigkeit in therapeutischen Dosen kann zzt.
noch nicht ausgeschlossen werden. In seltenen Fällen
wurden Entzugssymptome gesehen.
Antidepressiva
Antidepressiva mit einer vorwiegend noradrenergen
Rückaufnahmehemmung wie Nortriptylin, Desipra-
min und Reboxetin sowie Venlafaxin mit dem kom-
biniert serotonerg/noradrenergen Wirkmechanis-
mus stellen eine gute Alternative zu den Psychostimu-
lanzien in der Behandlung der ADHS des Erwachse-
nen dar. Auch für MAO-Hemmer (7 Kap. 5)Tranylcy-
promin und Selegilin liegen positive Erfahrungen vor.
Die Dosierungen liegen in Bereichen der antidepres-
siven Behandlung; es sollte in jedem Falle zunächst
mit einer niedrig bis mittleren Dosierung begonnen
werden, um die Ansprechrate zu überprüfen.
Antidepressiva sind besonders bei komorbider
Suchterkrankung indiziert. Die Kontrollbedingungen
im therapeutischen Setting müssen dann sehr engma-
schig sein (regelmäßiges Drogenscreening).
 130 Kapitel 14 · Medikamente zur Behandlung von ADHS, Hypersomnien und Bewegungsstörungen

Dopaminagonisten 14.3 Medikamente zur

1 Dopaminagonisten sind eine neu entwickelte Sub- Behandlung von ADHS,
stanzklasse für die Behandlung von »Restless-legs«- Hypersomnien und
Syndrom (RLS) und »periodic limb movements in Bewegungsstörungen
2 sleep« (PLMS) (7 Kap. 32). Sie werden primär vom in der Kinder- und
Neurologen verordnet. Es sind bei RLS L-DOPA/aro- Jugendpsychiatrie
3 matische Aminosäuredecarboxylase (AADC)-Inhibi-
torpräparate (Restex®). Vorteile von L-DOPA sind der 14.3.1 ADHS in der Kinder- und
schnelle Wirkungseintritt (innerhalb einer Stunde Jugendpsychiatrie
4 nach der Ersteinnahme) und die gute Steuerbarkeit.
Weiterhin gibt es dopaminagonistisch wirkende Multimodale Therapie
Ergot-Derivate (z. B. Bromocriptin, Cabergolin, Lisu- In der Regel ist eine multimodale Therapie notwen-
5 rid, Pergolid) und neue Nicht-Ergot-Derivaten (Ropi- dig. Die wesentlichen Komponenten der multimoda-
nirol, Pramipexol). len Behandlung sind psychoedukative, psychosozi-
6 Die therapeutischen Dosen sind deutlich nied- ale, psychotherapeutische und medikamentöse Inter-
riger als bei der Parkinson-Therapie. ventionen. Die häufig vorkommenden komorbiden
. Tabelle 14.1 gibt eine Übersicht über die Präpa- Störungen bedürfen zu meist ebenfalls einer thera-
7 rate zur Behandlung von ADHS und Hypersomnien. peutischen Intervention. Die psychotherapeutischen
Ansätze basieren auf verhaltenstherapeutischen Prin-
8 Fazit
zipien.

Medikamentöse Therapie
9 Therapieempfehlung für Medikamente zur Behand- In der medikamentösen Behandlung sind Psycho-
lung von ADHS, Hypersomnien und Bewegungsstö- stimulanzien (Methylphenidat, Amphetaminsaft)
auf Grund ihrer erwiesenen Wirksamkeit Medika-
10 rungen
5 Methylphenidat ist ein wirksames Medikament bei mente der ersten Wahl. Als Medikament der zwei-
ADHS, auch bei Erwachsenen. Es muss »off-label« ten Wahl wird Atomoxetin momentan angesehen,
11 verordnet werden und ist BtM-pflichtig. Es besteht bei zusätzlichen begleitenden emotionalen Auffällig-
ein Abhängigkeitsrisiko. keiten gehört es auch zur ersten Wahl. TZA, Cloni-
5 Modafinil ist bei Narkolepsie und beim Schlafapnoe- din, Modafinil und Antipsychotika sind Medikamente
12 syndrom indiziert. Es hat einen psychoanaleptischen der dritten Wahl und sollten nur angewendet werden,
Effekt. Das Abhängigkeitsrisiko ist noch nicht endgül- wenn die Medikamente der ersten und zweiten Wahl
13 tig geklärt. Es besteht BtM-Pflicht und hat ein hohes nicht wirksam sind oder starke Nebenwirkungen ver-
Nebenwirkungspotenzial. ursachen.
5 Atomoxetin muss sich als neue Therapieoption bei
14 ADHS noch bewähren. Methylphenidat und andere Psychostimulanzien
5 Natriumoxybat kann jetzt bei Narkolepsie wirksam Die Indikation zur Therapie mit Psychostimulanzien
15 eingesetzt werden. Es besteht ein strikt regulierter
Einnahmemodus.
ist gegeben, wenn die Symptomatik ausgeprägt ist
und psychoedukative, psychosoziale und psychothe-
5 »Restless-legs«-Syndrom und »periodic limb move- rapeutische Hilfen nicht umsetzbar oder nicht hilf-
16 ments in sleep« können jetzt mit mehreren dopami- reich waren.
nagonistischen Alternativen behandelt werden. Die Psychostimulanzien sind für das Kindes- und
Jugendalter zur Behandlung der ADHS zugelassen.
17 Die Behandlung sollte in der Regel mit einem schnell
freisetzenden Stimulans beginnen. Beim Methylphe-
18 nidat ist der Wirkungseintritt nach etwa 30 min für die
Dauer von etwa 4 h zu erwarten (Dosis: . Tab. 14.1).
Die Indikation für Retardpräparate ist gegeben,
19 wenn eine verlässliche Mehrfachgabe dieser Präparate
nicht möglich ist und ein stabiler Tageseffekt auf ande-
20 re Weise nicht erreicht werden kann.
Im Rahmen der längerfristigen Behandlung emp-
fiehlt es sich, durch Auslassversuche die Wirksam-
14.3 · Medikamente zur Behandlung …
keit zu überprüfen. Persistiert die ADHS in klinisch
bedeutsamem Schweregrad, so ist eine kontinuier-
liche Medikation auch in das Erwachsenenalter hinein
indiziert. Erwachsene benötigen im Vergleich zu Kin-
dern in der Regel eine auf das Körpergewicht bezoge-
ne geringere Dosis der Psychostimulanzien.
Zahlreiche Studien belegen die signifikante Wir-
kung von Psychostimulanzien in der Therapie der
Kernsymptome der ADHS. Die weitaus meisten Stu-
dien liegen für Methylphenidat vor. Hat sich Methyl-
phenidat als nicht wirksam erwiesen hat, empfiehlt es
sich auf Amphetaminpräparate umzusteigen. Es wird
derzeit empfohlen, dass Amphetaminpräparate bei
Patienten mit strukturellen Herzerkrankungen nicht
verordnet werden sollen. Pemolin ist ein Psychosti-
mulans vom Nicht-Amphetamin-Typ. Pemolin ist
potenziell leberschädigend und darf daher nur unter
engmaschiger Kontrolle der Leberfunktionsparameter
durch Ärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie erst-
verordnet werden, wenn die Behandlung mit Methyl-
phenidat und Amphetamin erfolglos war. In der Pra-
xis wird dieses Medikament kaum verordnet.
Die sorgfältige und regelgerechte Medikation
von Methylphenidat und Amphetaminen hat bei Per-
sonen mit ADHS in der Regel selten schädliche uner-
wünschte Wirkungen. Sie sind dosisabhängig, in der
Regel vermeidbar und treten meistens nur zu Beginn
der Therapie auf.
Die Entwicklung eines Missbrauchs oder einer
Abhängigkeit von Psychostimulanzien ist bei sach-
gemäßer und störungsspezifischer Einnahme nicht
zu erwarten. Eine Dosissteigerung ist auch bei Dau-
ermedikation meist nicht notwendig. Katamnestische
Befunde sprechen dafür, dass Kinder und Jugendli-
che mit ADHS, die mit Psychostimulanzien behan-
delt wurden, seltener und später Tabak, Alkohol und
illegale Drogen konsumieren (Remschmidt u. Heiser
2004; Stellungnahme der Bundesärztekammer 2007).
Atomoxetin
Atomoxetin ist zur Behandlung von ADHS im Kin-
des- und Jugendalter zugelassen. Darüber hinaus ist
Atomoxetin für die Weiterbehandlung ins Erwachse-
nenalter zugelassen. Atomoxetin ist nach Methylphe-
nidat und Amphetamin die am besten untersuchte
Substanz mit guter Evidenzlage. In doppelblinden
Studien konnte eine signifikante Reduzierung sowohl
der Kernsymptome der ADHS als auch eine Verbes-
serung depressiver Symptome und der psychosozi-
alen Lebensqualität nachgewiesen werden. Atomoxe-
tin kann eine assoziierte Ticstörung lindern.
131 14
Antidepressiva
Trizyklische Antidepressiva haben sich in der Behand-
lung der ADHS als wirksam erwiesen. Doppelblind-
studien zeigten gegenüber Placebo positive Effekte
für Imipramin und Desipramin. Desipramin kann bei
ADHS auch komorbide Tics mindern.
Clonidin
Clonidin kann zum Einsatz kommen, wenn sich Psy-
chostimulanzien und TZA als unwirksam erwiesen
haben oder kontraindiziert sind.
Modafinil
In mehreren offenen und placebokontrollierten Stu-
dien konnte die Wirksamkeit von Modafinil bei Kin-
dern und Jugendlichen mit ADHS nachgewiesen wer-
den.
ADHS und Komorbiditäten
Bei Kindern mit ADHS und Störung des Sozialver-
haltens ist eine Therapie mit Psychostimulanzien
positiv wirksam. Bei ausgeprägter komorbider Stö-
rung des Sozialverhaltens mit Impulskontrollstörung
kommt eine Therapie mit dem AAP Risperidon oder
ggf. die Kombination von Psychostimulanz und AAP
in Betracht.
Tics treten bis zu 30% assoziiert mit ADHS auf.
Unter der Medikation von Methylphenidat kann es in
Einzelfällen zur Verstärkung einer bestehenden Tic-
Symptomatik oder zum Neuauftreten kommen. Dann
kommt eine Therapie mit Atomoxetin in Betracht. Ist
aufgrund des Schweregrades der ADHS eine Therapie
mit Psychostimulanzienmedikation unverzichtbar, so
ist es möglich, die Tics medikamentös mit Antipsy-
chotika zu behandeln (z. B. mit Risperidon).
Methylphenidat wirkt auch signifikant auf die
Kardinalsymptome der ADHS bei Kindern und
Jugendlichen mit Intelligenzminderung. Bei Kindern
mit schwergradiger geistiger Behinderung ist hinge-
gen häufiger eine entweder paradoxe Wirkung zu beo-
bachten oder die Medikation zeigt keinen Effekt.
Nichtmedikamentöse Behandlungsansätze
Unter den nichtmedikamentösen Behandlungsan-
sätzen hat in den letzten Jahren das Neurofeedback
besondere Beachtung gefunden. Studien konnten zei-
gen, dass das Neurofeedback zu einer signifikanten
Reduktion von Unaufmerksamkeit, Impulsivität und
Hyperaktivität führt (Stellungnahme der Bundesärz-
tekammer 2007).
 132 Kapitel 14 · Medikamente zur Behandlung von ADHS, Hypersomnien und Bewegungsstörungen

14.3.2 Hypersomnien 14.4 Checkliste

1
Die Therapie der primären Hypersomnien im Kin- ?
des- und Jugendalter sollten zunächst physikalische
2 und verhaltenstherapeutische Maßnahmen beinhal- 1. Welche Alternativen sind Ihnen zu Methyl-
ten und nur in Ausnahmefällen sollten Psychostimu- phenidat bei der Behandlung der ADHS im

3 lanzien verordnet werden.

2.
Erwachsenenalter bekannt?
Welche Alternativen sind Ihnen zu Methyl-
phenidat bei der Behandlung der ADHS im
4 14.3.3 Bewegungsstörungen Kindes- und Jugendalter bekannt?
3. Welche Medikation ist bei der Behandlung
Das RLS und die PLMS können »off-label« mit Cloni- der Narkolepsie zugelassen?
5 din, Clonazepam, Gabapentin und Dopaminrezeptor-
agonisten behandelt werden (Moore et al. 2006).
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
15.1 ·
133 15
III

Krankheitsbilder

15 Depressive Störungen – 135

16 Panikstörung – 155

17 Generalisierte Angststörung – 161

18 Phobische Störungen – 167

19 Zwangsstörung – 171

20 Posttraumatische Belastungsstörung – 177

21 Akute Belastungsstörung und Anpassungsstörung – 181

22 Somatoforme Störungen – 185

23 Essstörungen – 193

24 Schlafstörungen – 199

25 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen – 207

26 Sexuelle Funktionsstörungen – 215

27 Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen – 221

28 Abhängigkeitsstörungen – 225

29 Bipolare affektive Störungen – 235

30 Schizophrenie – 243

31 Demenz – 255

32 Bewegungsstörungen in der Psychiatrie – 261

33 Spezielle Störungen im Kindes- und Jugendalter – 265

15.1 ·
135 15

Depressive Störungen

15.1 Gesamtbehandlungsplan – 136

15.2 Antidepressiva und Psychotherapie – 137

15.3 Akuttherapie mit Antidepressiva – 140

15.4 Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe

mit Antidepressiva – 141

15.5 Ungenügende Response, Therapieresistenz und

chronische Depression – 143

15.6 Andere Medikamente und Verfahren zur

Depressionsbehandlung – 146

15.7 Spezielle pharmakotherapeutische Empfehlungen – 147

15.7.1 Depressive Episode und rezidivierende depressive Störung – 148
15.7.2 Dysthymie und Double Depression – 149
15.7.3 Minor Depression und unterschwellige Depression – 149
15.7.4 Rezidivierende kurze depressive Episoden
(»recurrent brief depression« nach DSM-IV) – 149
15.7.5 Atypische Depression – 149
15.7.6 Saisonal abhängige affektive Störung
(SAD, Winterdepression) – 149
15.7.7 Suizidalität – 150
15.7.8 Depression bei körperlichen Erkrankungen – 150

15.8 Depression und Stress – 151

15.9 Behandlung depressiver Störungen im Kindes- und

Jugendalter – 151

15.10 Checkliste – 153

 136 Kapitel 15 · Depressive Störungen
Die Vielfalt von Symptommustern, die bei depres-
1 siven Störungen auftreten können, führte zu Unter-
teilungen, die jeweils deskriptiv bestimmte Aspekte
des depressiven Syndroms hervorheben, z. B. den
2 Längsschnitt (unipolar–bipolar, Dysthymie, »recur-
rent brief depression«, Rapid Cycling), die aktuelle
3 klinische Symptomatik (gehemmt, ängstlich–agitiert,
atypisch, melancholischer Subtyp), den Schweregrad
(leichte, mittelschwere, schwere depressive Episode,
4 mit oder ohne psychotische Merkmale, Major Depres-
sion, Minor Depression) oder das Auftreten im Rah-
men anderer Störungen (bei Schizophrenien, Alkohol-
5 abhängigkeit, Demenz). Die wichtigsten Symptome
der depressiven Episode werden in 7 Abschn. 15.7.1
6 beschrieben.
Es werden zunächst die allgemeinen Richtlinien
der Pharmakotherapie der Depression dargestellt. Im
7 Anschluss werden in 7 Abschn. 15.7 spezielle phar-
makotherapeutische Empfehlungen für die einzelnen
8 Untergruppen der depressiven Störung beschrieben.
Die Depressionen bei körperlichen Erkrankungen
nehmen einen immer breiteren Raum ein. Unter
9 7 Abschn. 15.8 werden auch die Zusammenhänge zwi-
schen Stress und Depression, die in der biologischen
Psychiatrie sehr wichtig geworden sind, besprochen,
10 obwohl eine akzeptierte Pharmakotherapie für Dau-
erstress zur Prävention der Depression noch nicht exi-
11 stiert.
Die Pharmakotherapie der akuten Suizidali-
tät wird im Rahmen der Notfalltherapie (7 Kap. 34)
12 besprochen. Der Komplex Nebenwirkungen von
Antidepressiva und Suizidalität steht in 7 Kap. 5; unter
13 7 Abschn. 15.7.7 finden sich Hinweise zur Suizidpro-
phylaxe.
14 Neurobiologie der Depression. Eindeutig weisen die
Zwillings- und Adoptionsstudien auf eine genetische
15 Komponente der affektiven Erkrankung hin, beson-
ders das unterschiedliche Erkrankungsrisiko bei Erst-
gradangehörigen von unipolar und bipolar Erkrank-
16 ten im Vergleich zu Kontrollkollektiven aus der Bevöl-
kerung (2,5- zu 7-fach). Auch fallen die Konkordanz-
raten bei monozygoten Zwillingspaaren mit etwa 50%
17 zu 80% (unipolar versus bipolar) unterschiedlich aus.
Gerade der letzte Befund gibt Anlass zu der Hypothe-
18 se, dass über die genetischen Ursachen hinaus auch
Umweltfaktoren für die Genese der Depression eine
entscheidende Rolle spielen. In der letzten Zeit konn-
19 ten Kandidatenregionen auf verschiedenen Chromo-
somen (4, 12, 18, 21, 22, X), besonders allerdings bei
20 der bipolaren affektiven Störung, identifiziert wer-
den. Interessant scheinen bei diesen Untersuchungen
die positiven Befunde am Serotonintransportergen
zu sein (7 Abschn. 4.1). Während sich die bisherigen
Untersuchungen zu Kandidatengenen aber primär auf
die Aminhypothesen der Depression bezogen, wer-
den die neuen Untersuchungen am gesamten Genom
hypothesenfrei vorgenommen (Barden et al. 2006).
Die hirnmorphologischen Veränderungen sind bei
der Depression nicht so evident wie bei der Schizo-
phrenie (7 Kap. 30). Sie finden sich diskret im präfron-
talen Kortex, im limbischen System und im Hippo-
campus. Diese Störungen werden mit den Affekt- und
Antriebsstörungen depressiver Patienten in Zusam-
menhang gebracht.
Schließlich finden sich bei einer überwiegenden
Anzahl Depressiver eine Hyperaktivität des Hypothala-
mus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Systems (HPA-
Achse) (Holsboer 2000). Eine glucokortikoidbedingte
Volumenreduktion des Hippocampus ist aber nicht
bewiesen (Müller et al. 2001). Über die Dysregulati-
on der HPA-Achse hinaus gibt es Hypothesen zu einer
gesteigerten zentralen Thyreotropin-Releasing-Hor-
mon (TRH)-Sekretion und auch einer Störung des
somatotropen Systems.
Mögliche Hypothesen zu neurochemischen Verän-
derungen werden, soweit sie auch die Psychopharma-
kotherapie betreffen, im 7 Abschn. 5.2 (Wirkungsme-
chanismus der Antidepressiva) besprochen.
Die neurobiologische Forschung bei depressiven
Störungen hat aber trotz dieser vielen Ansätze noch
nicht dazu geführt, dass kausal relevante Systeme
identifiziert werden konnten (Holsboer 2008). So gibt
es auch bis heute keinen »biologischen Marker« der
zur Spezifizierung der Diagnose der Depression einen
Beitrag liefern könnte.
15.1 Gesamtbehandlungsplan
Für viele Patienten ist der notwendige Einsatz einer
Pharmakotherapie zur Behandlung einer depres-
siven Störung nicht von vorneherein verständlich. Die
Pharmakotherapie ist immer noch mit vielen Vorur-
teilen behaftet. Die Vermittlung eines Krankheitsmo-
dells durch den Arzt oder Psychologen, das für den
Patienten verständlich und akzeptabel ist und das
den Einsatz einer medikamentösen Behandlung psy-
chischer Beschwerden erklärt, ist unerlässlich. Dies
gilt besonders dann, wenn eine langfristige Behand-
lung mit Antidepressiva notwendig wird, um die
Compliance zu erhöhen und Rückfälle zu vermeiden
(7 Abschn. 15.4).
Es bietet sich an, das prägnante Krankheitsmodell
einer »Stoffwechselstörung« zu vermitteln. Bioche-
mische Veränderungen sind mit dem Auftreten von
15.2 · Antidepressiva und Psychotherapie
depressiven oder manischen Symptomen verbunden
und machen den Einsatz von Medikamenten zur sym-
ptomatischen, aber effektiven Therapie notwendig. Bei
diesem Modell kann auf die Analogie zur Behandlung
eines Diabetes mellitus oder einer essenziellen arteri-
ellen Hypertonie verwiesen werden, wo ebenfalls eine
symptomatische, aber effektive medikamentöse The-
rapie eingesetzt wird, deren Akzeptanz bei den Pati-
enten in der Regel gut ist.
Ein solches Krankheitsmodell behindert auch den
psychotherapeutischen Zugang zu einem Patienten
nicht, wenn man mit ihm die verschiedenen Aspekte
seines Störungsbildes bespricht. Während durch die
medikamentöse Therapie der biologische Aspekt der
Störung symptomatisch, aber effektiv behandelt wird,
kann etwa eine kognitive Verhaltenstherapie den Pati-
enten zunehmend in die Lage versetzen auf der Ebe-
ne seiner Gedanken und des Verhaltens möglichst
großen therapeutischen Nutzen aus der erzielten kli-
nischen Besserung zu ziehen und so den Behand-
lungserfolg aktiv zu verstärken.
Es ist wichtig, psychoedukative Elemente in die
professionelle Therapie der Depression gerade dann
zu integrieren, wenn eine längerfristige Therapie
erfolgen muss. Dabei sollen Patient und Angehöri-
ge mit dem typischen Verlauf der Erkrankung und
den möglichen Behandlungsstrategien in einer Erhal-
tungs- und Langzeittherapie vertraut sein. Therapie-
alternativen können in Familiengesprächen diskutiert
werden. Die notwendige Medikation mit ihren mög-
lichen Nebenwirkungen und Risiken bei Kombinati-
on mit anderen Medikamenten muss dem Patienten
bekannt sein. Die individuellen Frühsymptome einer
neuen depressiven Episode werden besprochen. Pati-
ent und Angehörige müssen den Weg kennen, wie der
Therapeut über die ersten Warnsymptome informiert
werden kann.
Es gibt Hinweise, dass auch ein Problemlösetrai-
ning, das durch Nichtspezialisten durchgeführt wer-
den kann, bei depressiven Patienten wirksam ist
(Mynors-Wallis et al. 2000). Es ist bei leichten Erkran-
kungen eine Alternative, wenn psychotherapeutische
Verfahren nicht zur Verfügung stehen.
Verschiedene Übersichten bestätigen, dass kogni-
tiv-verhaltenstherapeutisch ausgerichtete Bibliothera-
pien (selbständige Bearbeitung eines Arbeitsbuches
zur Überwindung der Depression) verglichen mit
Wartebedingungen klinisch und statistisch bedeutende
Effekte erzielen (McKendree-Smith et al. 2003). Auch
ein über 10 Wochen gehendes spezifisches Gruppen-
programm bei unterschwelligen bis leichten Depressi-
onen war einer lediglich unterstützenden Maßnahme
hochsignifikant überlegen (Hautzinger 2001).
137 15
15.2 Antidepressiva und
Psychotherapie1
Besonderes Augenmerk wurde in den letzten Jahren
auf den Wirksamkeitsvergleich von Antidepressiva
und Psychotherapieverfahren gelegt.
In der Akut- und Erhaltungstherapie können
angewandt werden: die medikamentöse Therapie, die
Psychotherapie als Einzel-, Gruppen- oder Paarthera-
pie und eine Kombination beider. Betont werden in
diesen Empfehlungen die Therapien, die die höchsten
Evidenzgrade beim Wirksamkeitsnachweis erlangt
haben oder das günstigste Nutzen-Risiko-Verhältnis
besitzen. Zur Anwendung spezifischer Psychothera-
pien und deren Evidenzstufen s. »Leitlinien: Psycho-
therapie Affektiver Störungen« (de Jong-Meyer et al.
2007).
Unter den spezifischen psychotherapeutischen
Verfahren sind die kognitive Verhaltenstherapie
(KVT) und die Interpersonelle Psychotherapie (IPT)
auf ihre Wirksamkeit als Monotherapien oder in
Kombination mit Psychopharmaka bei Depressionen
am besten untersucht. Der Therapiefokus der IPT liegt
auf der Bewältigung psychosozialer Stressoren; in der
Praxis ist allerdings die Verfügbarkeit gering. Einzel-
ne Wirksamkeitsnachweise liegen für die psychody-
namische Kurzzeittherapie und die Gesprächsthera-
pie vor; sie haben aber für die mögliche Therapie der
Depression auch in Kombination mit Antidepressiva
keine Bedeutung erlangt.
Es liegen inzwischen weit über 90 kontrollierte
Therapiestudien dazu vor (de Jong-Meyer et al. 2007).
KVT bzw. IPT erreicht nicht nur bessere Ergebnisse in
der Akutbehandlung im Vergleich zu Warte-, Place-
bo- oder unterstützenden bzw. Clinical-Management-
Bedingungen, sondern sie führt auch oft zu vergleich-
baren Effekten wie eine psychopharmakologische
Behandlung. Allerdings kommen die Ergebnisse nicht
immer zu demselben Schluss.
Grundlegende Studien
In einer großen Studie zur Akutbehandlung der
Depression erhielten Patienten IPT, KVT, Imipramin
oder Placebo (»clinical management«) (Elkin et al.
1989). Nach 16 Wochen zeigte sich eine signifikante
Überlegenheit der Imipramingruppe gegenüber der
1 Wegen des großen Forschungsumfangs zur Kombi-
nationstherapie bei den depressiven Störungen, wird
dieses Kapitel, in Abweichung von der Gliederung der
Kapitel 16-33, an den Anfang gestellt und ausführlich
besprochen.
 138 Kapitel 15 · Depressive Störungen
alleinigen Psychotherapiebehandlung bei Patienten
1 mit einer schweren Depression.
Im Gegensatz dazu konnte in einer Vergleichsstu-
die (Hollon et al. 1992), in welcher depressive Pati-
2 enten mit Imipramin, KVT oder einer Kombinations-
therapie behandelt wurden, kein signifikanter Unter-
3 schied in der Wirksamkeit von Imipramin oder KVT
gezeigt werden. Auch zeigte sich keine signifikante
Überlegenheit der Kombinationstherapie (Hautzinger
4 u. de Jong-Meyer 1996).
DeRubeis wertete in einer Metaanalyse aus dem
Jahre 1999 (DeRubeis et al. 1999) 4 vergleichbare kon-
5 trollierte Studien aus, u. a. die Elkin- und die Hollon-
Studie. Hierbei kam er zu dem Ergebnis, dass auch
6 bei schweren depressiven Episoden keine signifikante
Überlegenheit der Pharmakotherapie gegenüber der
Psychotherapie festzustellen sei. In einer Metaana-
7 lyse von 6 kontrollierten Studien (Casacalenda et al.
2002) zeigte sich bei leicht bis mittelschwer depres-
8 siven Patienten kein signifikanter Wirksamkeitsunter-
schied zwischen Psychotherapie (IPT oder KVT) und
Antidepressiva.
9 Eine Kombinationsbehandlung aus antidepres-
siver Medikation und IPT oder KVT allerdings zeigte
sich in einer Megaanalyse von 6 Vergleichsstudien
10 einer alleinigen Psychotherapie bei schweren Depres-
sionen überlegen (Thase et al. 1997).
11
Studien zu Antidepressiva und Psychotherapie in der
Akuttherapie
12 Die Studien erlauben zusammenfassend den Ein-
druck, dass in der Akuttherapie eine Kombination
13 aus KVT und Antidepressiva einen synergistischen
Behandlungseffekt haben (Kocsis et al. 2003), dies
umso mehr, desto schwerer die Depression ist. Bei
14 schweren Depressionen finden sich klare additive
Effekte der Kombination vs. Psychotherapie alleine
15 und Medikation alleine (Thase et al. 1997).
Nach einer neuen Studie bei 200 schwer depres-
siven Patienten mit KVT über 16 Wochen ist KVT
16 allerdings nur dann so erfolgreich wie ein Antidepres-
sivum, wenn der Psychotherapeut exzellent ausgebil-
det ist (DeRubeis et al. 2005).
17
Studien zu Antidepressiva und Psychotherapie in der
18 »second-step-therapy«
Es wurde in der STAR-D-Studie (Thase et al. 2007)
gezeigt, dass bei mittelschwerer Depression, bei der
19 der SSRI Citalopram allein nicht wirksam war, die
Augmentation bzw. Kombination (sonstige Strategien
20 7 Kap. 15.4) in einem zweiten Therapieschritt mit dem
Antidepressivum Bupropion oder dem Anxiolytikum
Buspiron 3 Wochen früher wirksam war als die Kom-
bination mit KVT. Vermehrte Nebenwirkungen wur-
den unter der Medikation im Vergleich zur KVT nicht
gesehen. Bei einfachem Wechsel (also nicht unter Aug-
mentation) von dem zuerst gegeben Antidepressivum
Citalopram auf Bupropion, Sertralin, Venlafaxin oder
KVT konnte kein Unterschied im Wirkungseintritt
gesehen werden.
Die Studie zeigt, dass bei mittelschwerer Depressi-
on, bei der im ersten Therapieschritt Citalopram nicht
wirksam war, im zweiten Schritt sowohl andere Anti-
depressiva als auch KVT wirksam sind. Zeitlich vor-
teilhaft gegenüber KVT sind dann allerdings in die-
ser Studie Bupropion und Buspiron in der Augmen-
tation.
Studien zu Antidepressiva und Psychotherapie in der
Erhaltungstherapie und Rückfallprophylaxe
Neben der Akuttherapie haben sich psychotherapeu-
tische Verfahren auch im Rahmen der Erhaltungsthe-
rapie und der Rückfallprophylaxe als wirksam erwie-
sen. Die Wirksamkeit scheint allerdings von der Rezi-
divneigung der Patienten beeinflusst zu werden. In
der großen Studie der Arbeitsgruppe aus Pittsburgh
waren die Erfolge in der Rezidivprophylaxe von Pati-
enten mit hoher Rezidivneigung unter Imipramin-
behandlung signifikant besser als unter allen Thera-
pieformen ohne den Einsatz des Antidepressivums
(Kupfer et al. 1992).
In einer kürzlich veröffentlichten Studie der glei-
chen Arbeitsgruppe (Frank et al. 2007) wurde bei
leichter bis mittelschwerer Depression unter einer
IPT-Erhaltungstherapie einmal pro Monat ein guter
prophylaktischer Effekt gesehen (Beobachtung über
1–2 Jahre). In dieser Studie konnte aber auch gezeigt
werden, dass bei den Patienten, bei denen zunächst
eine Pharmakotherapie mit einem Antidepressivum
zur Remission notwendig war, eine spätere IPT-Mono-
therapie für die Rezidivprophylaxe unzureichend war.
Nach den Katamneseergebnissen mehrerer groß-
er kontrollierter Studien liegt ein wesentlicher Vorteil
der Psychotherapie in ihrer längerfristigen Effektivi-
tät. Bei psychotherapeutischen Verfahren gibt es Hin-
weise, dass eine erfolgreiche Therapie auch nach ihrer
Beendigung einen rezidivprophylaktischen Effekt
haben kann (Klein et al. 2004; Vos et al. 2004).
Die Akutbehandlung mit KVT bzw. IPT (allein
oder in Kombination mit Medikamenten) senkt die
Rückfallraten im Nachbehandlungsintervall deut-
licher als medikamentöse Akutbehandlung allein
(26% vs. 64% im 1-Jahres-Follow-up) (DeRubeis u.
Crits-Christoph 1998).
Es wurde kürzlich gezeigt, dass es bei Beendigung
der KVT bei 30,8% der Patienten zu einem Rückfall
15.2 · Antidepressiva und Psychotherapie
kommt, dagegen bei Absetzen des Antidepressivums
bei 76,2% (Hollon et al. 2005).
In einer kontrollierten Studie bei älteren Patienten
mit rezidivierender depressiver Störung zeigte sich
eine signifikant geringere Rückfallrate innerhalb von
3 Jahren unter IPT sowie ein synergistischer Effekt zur
antidepressiven Medikation mit Nortriptylin (90%ige
Rückfallrate bei Placebo, bei IPT und Placebo 64%,
bei Nortriptylin 43%, bei Nortriptylin und IPT 20%)
(Reynolds et al. 1999).
Wichtig
KVT und IPT sind sinnvolle Therapieansätze zur
Prävention weiterer depressiver Episoden auch
bei Patienten mit einem erhöhten Rückfallrisiko.
Der medikamentöse Behandlungserfolg ist in
der Rezidivprophylaxe in der Regel nur so lange
gegeben, wie die Pharmakotherapie fortgeführt
wird. Die Antidepressiva sollten allerdings auch
weiter verordnet werden, wenn sie anfänglich zu
einer Remission geführt haben. Die psychothera-
peutischen Verfahren haben wahrscheinlich auch
nach ihrer Beendigung einen rezidivprophylak-
tischen Effekt.
Studien zu Antidepressiva und Psychotherapie der
chronischen Depression (Therapieresistenz)
Die Studien erreichen bisher insgesamt kein hohes
Evidenzniveau.
Die wichtigste Studie mit 681 Patienten verglich
über 12 Wochen psychologische Therapien mit Anti-
depressiva (SSRI). Angewandt wurde das »Cogni-
tive Behavioral Analysis System for Psychothera-
py« (CBASP). In dem Verfahren werden behaviora-
le, kognitive und interpersonelle Strategien integriert.
Die Remissionsraten lagen für CBASP bei 33%, für
SSRI bei 29%, dagegen bei Kombination der beiden
Therapien bei 48%. Der additive Effekt der Kombi-
nationstherapie ist signifikant (Keller et al. 2000). In
den Studien war ein Vorteil für CBASP besonders für
Angstsymptomatik, sexuelle Dysfunktion und Verbes-
serung des sozialen Funktionsniveaus zu erkennen.
Patientinnen mit Kindheitstraumata (körper-
licher oder sexueller Missbrauch, früher Elternverlust,
familiäre und soziale Vernachlässigung) profitierten
besonders von der Psychotherapie. In dieser Gruppe
schnitt Pharmakotherapie schlechter, die Kombina-
tionstherapie aber etwas besser als CBASP alleine ab
(Nemeroff et al. 2003).
Einen langfristigen Benefit und eine signifikant
geringere Rückfallrate bei Patienten mit persistie-
139 15
renden depressiven Symptomen trotz antidepressiver
Behandlung, konnte für die Kombinationsbehand-
lung aus KVT und Antidepressiva im Vergleich zu
einer Antidepressiva- Monotherapie gezeigt werden.
(47% vs. 29%) (Paykel et al. 1999).
In einer neuen Langzeitstudie von der gleichen
Autorengruppe, aber über 6 Jahre, allerdings zeigt sich
ein Vorteil für die KVT nur in den ersten 3 Jahren.
Über diesen Zeitraum hinaus verschwindet der Vor-
teil für KVT im Vergleich zum »klinischen Manage-
ment«, um Rückfälle zu verhindern (Paykel et al.
2005). Diese Ergebnisse stehen im Gegensatz zu der
Arbeit von Fava et al. 2004 bei einem ähnlichen The-
rapieziel. Der Unterschied liegt darin, dass Fava et al.
die Antidepressiva nach Remission abgesetzt hatten,
während bei Paykel et al. diese weitergegeben wer-
den konnten (es waren 60%). Auch war der Anteil von
chronisch Depressiven bei Fava et al. geringer. Beide
Studien zeigten die Bedeutung von KVT in den ersten
Jahren. Über den Vorteil einer fortgesetzten Therapie
mit Antidepressiva und/oder einer Auffrischungsthe-
rapie (»booster session«) und/oder eines »klinischen
Management« ist bei dieser Patientengruppe nach die-
sen beiden Studien noch nicht entschieden.
Wichtig
Es spricht nach der jetzigen Studienlage bei chro-
nischer Depression aber alles für eine Fortset-
zung der Therapie mit Antidepressiva und nach
einer ersten KVT für eine »booster session« nach
2–3 Jahren.
Studien zu Antidepressiva und Psychotherapie der
Depression im höheren Lebensalter
Es besteht ein Mangel an kontrollierten psychothera-
peutischen Studien im höheren Lebensalter. Die KVT
wurde am häufigsten untersucht; sie zeigt sich kurz
(4 Monate) und längerfristig (1 Jahr) Kontrollgrup-
pen überlegen (Hautzinger u. Welz 2004).
Auch die Reminiszenztherapie (d. h. Lebens-
rückblicktherapie, diese beinhaltet Bearbeitung aller
Lebensabschnitte mitsamt ihren Höhen und Tiefen)
scheint wirksam zu sein (de Jong-Meyer et al. 2007;
Bohlmeijer et al. 2003). In einer neuesten Studie bei
Patienten über 70 Jahre allerdings war über einen Zeit-
raum von 2 Jahren Paroxetin (plus »clinical manage-
ment«) der IPT (plus Placebo) und Placebo (plus IPT)
signifikant überlegen (Reynolds et al. 2006).
 140 Kapitel 15 · Depressive Störungen
1 Fazit
Antidepressiva und Psychotherapie im Vergleich –
2 Bewertung
5 Bei der Akuttherapie der leichten Depression
3 ist zunächst KVT allein (z. B. Kurztherapie bis zu
8 Sitzungen über 12 Wochen) oder IPT indiziert. Vor-
aussetzung ist die Verfügbarkeit einer spezifischen
4 Psychotherapie; wenn sie nicht gegeben ist oder
wenn ein Erfolg durch Psychotherapie nicht gesehen
wird, sollten SSRI verordnet werden.
5 5 Handelt es sich aber um die Akuttherapie einer
leichten Depression mit einer mindestens mittel-
6 schweren Depression in der Vorgeschichte, sollte
gleich eine Kombination aus SSRI und KVT (z. B. bis zu
20 Sitzungen über 9 Monate) erwogen werden.
7 5 Bei der Akuttherapie der schweren Depression sollte
man gleich mit einem SSRI oder mit einem dualen
8 Antidepressivum beginnen. Eine zusätzliche Psycho-
therapie ist nach einer Studie nur dann sinnvoll, wenn
der Psychotherapeut exzellent ausgebildet ist.
9 5 Bei der chronischen Depression, unzureichendem
Therapieerfolg bzw. Therapieresistenz ist die
10 Kombinationstherapie anzustreben. Der nachhaltige
zusätzliche Wert der KVT im Vergleich zu Antidepres-
siva allein in der Langzeittherapie bis zu 3 Jahren ist
11 evident. Auch eine große Studie weist bei der chro-
nischen Depression auf eine notwendige Kombinati-
on von Antidepressiva und Psychotherapie hin.
12 5 Auch bei der rezidivierenden Depression mit einem
Rückfall unter Antidepressiva ist die zusätzliche KVT
13 indiziert.
5 Bei der Rezidivprophylaxe sollte KVT oder IPT mög-
lichst in Kombination mit einem Antidepressivum
14 (ggf. auch Lithium) eingesetzt werden. Die Rückfall-
rate wird gesenkt. Wenn eine Remission unter einem
15 Antidepressivum (mit oder ohne gleichzeitige IPT)
erreicht wurde, ist zur Fortführung der Therapie auch
weiterhin das Antidepressivum (neben der IPT) nötig;
16 eine alleinige IPT reicht nicht aus.
5 Bei chronischen Depressionen ist zu erwägen,
17 2–3 Jahre nach erstmaliger KVT eine »booster sessi-
on« anzusetzen.
5 Psychotherapeutische Verfahren können bei De-
18 pressionen im höheren Lebensalter eine sinnvolle
Ergänzung zur Therapie mit Antidepressiva sein.
19
20
15.3 Akuttherapie mit
Antidepressiva
5 Eine zuverlässige Vorhersage eines individuellen
Therapieerfolgs bei einem bestimmten Antide-
pressivum ist auch heute noch nicht möglich.
5 In der Regel beobachtet man unter einer Behand-
lung mit einem Antidepressivum eine allmäh-
liche Besserung im Zeitverlauf. Voraussetzung ist
eine kontinuierliche antidepressive Pharmakothe-
rapie in einer ausreichend hohen Dosierung.
5 Bei der Mehrzahl der Behandlungen ist damit
zu rechnen, dass sich ein ausreichender The-
rapieerfolg (mindestens 50%-Abnahme der
depressiven Symptomatik) erst im Verlauf der
ersten 4 Wochen, manchmal auch erst nach 6–
8 Wochen ausbildet. In diesem Zeitraum treten
häufig zunächst Nebenwirkungen, danach erst
vom Patienten wahrgenommene antidepressive
Effekte auf.
5 Der Patient sollte über diesen charakteristischen
Verlauf informiert werden, um den Therapieer-
folg nicht durch vorzeitige Beendigung der Medi-
kation zu gefährden und die Compliance zu
sichern.
5 Es ist darauf zu achten, dass auch die leichte
depressive Episode erfolgreich behandelt wird,
denn das Risiko, an einer schweren Depressi-
on zu erkranken, ist für Patienten mit leichten
Depressionen fünfmal höher als bei Gesunden.
Ziel der Akuttherapie ist die Remission (7 Abschn. 15.5).
Wirkungseintritt
5 Gut verträgliche Substanzen, die rasch aufdosiert
werden können, führen in den ersten zwei Wo-
chen zu einem schnelleren Wirkungseintritt. Für
Venlafaxin und Mirtazapin wurde ein solcher
Effekt in kontrollierten Studien beschrieben (Sze-
gedi et al. 2003; Katz et al. 2004). Nach 4 Wochen
gibt es aber keine Unterschiede mehr zwischen
diesen beiden und anderen Antidepressiva.
5 Bei älteren Patienten kann der Wirkungseintritt
länger dauern.
5 Je nach dem pharmakologischen Wirkprofil des
Antidepressivums können einzelne Symptom-
komplexe des depressiven Syndroms unterschied-
lich schnell auf die Therapie ansprechen. Unter
Mirtazapin besserten sich Schlafstörungen, Agi-
tation und somatische Beschwerden im Behand-
lungsverlauf schneller als unter SSRI.
15.4 · Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe mit Antidepressiva
141 15

Wichtig 15.4 Erhaltungstherapie und

5 Studien zeigen, dass der individuelle Besse-
rungsverlauf in den ersten beiden Behand-
lungswochen für die klinische Praxis von
großer, bislang nicht genutzter Bedeutung
ist und den späteren Behandlungserfolg zu
prädizieren erlaubt.
5 Eine klinische Besserung von mindestens
20% der gesamten depressiven Symptomatik
innerhalb der ersten 2 Behandlungswochen
stellt einen hochsensitiven Prädiktor eines
späteren Therapieerfolgs dar.
5 Dies bedeutet in der Praxis, dass die Thera-
piestrategie bereits nach 2 Wochen über-
prüft werden sollte. Wenn innerhalb dieser
Zeit keine Abnahme eines »Depression-Sum-
menscores« von mindestens 20% beobach-
tet wird, sollte eine neue Behandlungsstrate-
gie erwogen werden (7 Abschn. 15.5).
5 Allerdings ist eine frühe Response von 20%
keine Garantie für eine langanhaltende Bes-
serung bei jedem depressiven Patienten.
Rezidivprophylaxe mit
Antidepressiva
Patienten mit einer depressiven Episode entwickeln
in mehr als 50% der Fälle im Verlauf weitere Epi-
soden, bei 10–20% kommt es zu einen Diagnosen-
wechsel hin zur bipolaren Störung (unipolarer Ver-
lauf, . Abb. 15.1; zu bipolaren Verläufen 7 Kap. 29).
Bei mindestens jedem 5. Patienten klingt die depres-
sive Symptomatik nicht vollständig ab, es persistie-
ren subsyndromale Bilder, die den Patienten wesent-
lich beeinträchtigen. Etwa 15% der Patienten mit einer
affektiven Störung suizidieren sich im Krankheitsver-
lauf und bei 50% kommt es im Laufe der Erkrankung
zu einem Suizidversuch.
Im Verlauf der – auch gut eingestellten – depres-
siven Erkrankung kann es immer wieder zu kurzen,
milden depressiven Einbrüchen (»blips«) kommen.
Sie bedürfen keiner medikamentösen Strategieände-
rung. Der Patient sollte darüber informiert sein.
Definition

Zur Therapieplanung unipolarer Verläufe werden

unterschieden:
5 Akuttherapie
5 Erhaltungstherapie
5 Rezidivprophylaxe

. Abb. 15.1. Verlaufsschema

Akuttherapie Erhaltungstherapie Rezidivprophylaxe
Ziel: Remission Ziel: Erhaltung Ziel: Verhinderung bei unipolarer Depression mit
der Remission neuer Episoden Risiken des Rückfalls oder Rezi-
6-12 Monate 1 Jahr u. länger divs.
(sonst höheres (sonst höheres
Rückfallrisiko) Rezidivrisiko)
Euthymie

Rückfall Rezidiv

Zeit

Beginn der Behandlung

 142 Kapitel 15 · Depressive Störungen
Wichtig
1 Indikation für eine Rezidivprophylaxe
Ziel einer antidepressiven Therapie ist das Errei-
chen einer Vollremission. Depressive Residual-
2 symptome sind ein hohes Risiko für einen Rück-
fall. Deswegen sind Erhaltungstherapie und die
3 Rezidivprophylaxe bei einem phasenhaften Ver-
lauf in der Regel indiziert. Auch bei einer ersten
depressiven Episode sollte eine Erhaltungsthera-
4 pie über mindestens 6 Monate erfolgen.
5 Erhaltungstherapie
5 Nach der Akuttherapie beginnt die Erhaltungs-
6 therapie. In dieser Phase, für die eine Länge von
6 Monaten und bis zu einem Jahr diskutiert wird,
soll einem Rückfall vorgebeugt werden. Restsym-
7 ptome sollten nicht mehr vorhanden sein (es ist
davon auszugehen, dass typische unbehandelte
8 depressive Episoden 6 Monate lang andauern).
5 Es ist wichtig, dass die Dosierung, die in der
Akuttherapie zum Erfolg geführt hat, auch beibe-
9 halten wird.
5 Der Behandlungserfolg sollte in mindestens 2-
monatigen Konsultationen kontrolliert werden.
10
Wichtig
11 5 Eine mindestens 6-monatige Erhaltungs-
therapie kann beendet werden, wenn keine
12 weitere Episode anamnestisch bekannt ist
oder eine leichte Episode mehr als 5 Jahre
zurückliegt.
13 5 Eine Erhaltungstherapie darf nicht beendet
werden, wenn die Akuttherapie nicht zur
14 vollständigen Remission geführt hat.
15 Rezidivprophylaxe
Die Rezidivprophylaxe der unipolaren Depression
16 setzt nach erfolgreicher Akut- und Erhaltungsthera-
pie ein. Sie dauert mindestens 3 Jahre, oft auch lebens-
lang.
17 5 Die Weiterführung einer Pharmakotherapie mit
Antidepressiva sollte immer die Grundlage der
18 Rezidivprophylaxe sein.
19
20
Die Indikation für eine Rezidivprophylaxe ist
gegeben, wenn
5 eine dritte Episode aufgetreten ist;
5 zwei Episoden in 5 Jahren aufgetreten sind;
5 über eine weitere schwere Episode innerhalb
der letzten 3 Jahre berichtet wird;
5 eine weitere Episode und eine positive Fami-
lienanamnese einer bipolaren Störung oder
einer rezidivierenden Depression bestehen.
Die Indikation wird weiter erhärtet, wenn
5 zusätzlich die Störung vor dem 30. Lebens-
jahr begann;
5 gleichzeitig eine »Doppeldepression«
(7 Abschn. 15.7.2) oder eine Angststörung
vorhanden ist;
5 noch Restsymptome während der Erhal-
tungstherapie verblieben sind.
5 Für den Erfolg sind eine gute Psychoedukation
und Compliance entscheidend. Der Hintergrund
einer langfristigen medikamentösen Behandlung
nach Abklingen der subjektiven Beschwerden
muss dem Patienten sorgfältig erläutert werden,
um die Compliance zu sichern. Dem Patienten
muss spätestens jetzt ein tragfähiges Krankheits-
modell vermittelt werden, das ihm eine Erklä-
rung für die Notwendigkeit langfristiger Medika-
menteneinnahme bei bereits überwundenen psy-
chischen Beschwerden gibt (7 Abschn. 15.1).
5 Die rezidivprophylaktische Wirkung der Antide-
pressiva wurde durch einige prospektive Lang-
zeitstudien belegt. Die bekannteste randomisier-
te Studie (Kupfer et al. 1992) zeigte einen kla-
ren Vorteil für Imipramin im Vergleich zu IPT
bei der rezidivierenden Depression. In einer neu-
en methodisch gut durchdachten Studie mit
299 Patienten mit mindestens 3 depressiven Epi-
soden in den vergangenen 4 Jahren lag die Zahl
der Rückfälle unter dem SSRI Sertralin (50 und
100 mg) signifikant mit 16% unter Placebo mit
33% (Lepine et al. 2004). In einer ähnlichen Stu-
die mit 139 rezidivierenden unipolaren depres-
siven Patienten hatten 27% unter dem SSRI Esci-
talopram und 65% unter Placebo einen Rückfall.
Auch unter einer Mirtazapin- bzw. Venlafaxin-
Langzeittherapie kam es zu selteneren Rückfällen
in anderen Studien.
15.5 · Ungenügende Response, Therapieresistenz und chronische Depression
5 Lithium (7 Kap. 6) ist bei unipolarem Verlauf
den Antidepressiva ebenbürtig, besonders gibt es
gute Hinweise, dass das Suizidrisiko unter Lithi-
um sinkt. Aus Gründen der Verträglichkeit und
Praktikabilität wird Lithium aber im Routinefall
seltener als Antidepressiva bei dieser Indikation
angewandt. Der Lithiumspiegel sollte zwischen
0,6 und 0,8 mmol/l liegen.
5 Da bei einer langfristigen Behandlung das
Nebenwirkungsprofil für die Compliance eine
große Rolle spielt, sind die Vorteile der neueren
Antidepressiva gegenüber den trizyklischen Anti-
depressiva (TZA) in dieser Indikation besonders
zu nutzen.
Die Rezidivprophylaxe sollte in einem 2- bis 3-mona-
tigen Abstand kontrolliert werden.
Cave
5 Es gibt immer wieder diskutiert, ob Antide-
pressiva im Rahmen einer Langzeittherapie
Manien induzieren können. Für TZA ist dies
gesichert; deshalb sollen sie in der Rezidiv-
prophylaxe nicht gegeben werden.
5 Für die SSRI sieht man das Risiko, Manien bei
der unipolaren Depression zu induzieren,
zzt. als geringer an (7 Kap. 6 für die bipolare
Depression).
Psychotherapie zur Rezidivprophylaxe
(7 Abschn. 15.2)
KVT (zum Teil auch IPT) zeigten sich in der Rück-
fallprophylaxe in mehreren Studien der medikamen-
tösen Therapie insgesamt entweder überlegen oder
gleichwertig, auch additive Effekte sind beschrieben
(de Jong-Meyer 2007).
Rezidivprophylaxe mit neuem Rezidiv
5 Wenn es im Rahmen der Rezidivprophylaxe
mit einem Antidepressivum zu einem Rezidiv
kommt, ist abzuwägen, ob eine Lithiumprophyla-
xe zusätzlich eingeleitet werden soll. Bei wieder-
holtem Rezidiv und bei Versagen einer Prophy-
laxe mit einem Antidepressivum in Kombinati-
on mit Lithium kann auch Lithium zusätzlich mit
Carbamazepin kombiniert werden.
5 Der depressive Patient sollte die für ihn typischen
Symptommuster genau kennen, damit schnell
eine neue Strategie bei einem Rezidiv entwickelt
werden kann. Der Patient sollte aber auch darü-
ber informiert sein, dass leichte depressive Symp-
143 15
tome im Verlauf einer unipolaren Erkrankung
häufig sind und durch psychotherapeutische
Intervention in der Regel schnell abgefangen wer-
den können
15.5 Ungenügende Response,
Therapieresistenz und
chronische Depression
Über 30% der depressiven Patienten profitieren kli-
nisch nicht in ausreichendem Maße von einem ersten
Therapieversuch von 8 Wochen mit einem Antidepres-
sivum; d. h. es ist nicht zu der gewünschten Remissi-
on gekommen. Auch nach einem zweiten Versuch tritt
bei einem Teil dieser Nonresponder keine Remission
ein. Schließlich verbleibt auch nach mehreren Thera-
pieversuchen eine Restgruppe chronisch Depressiver
von ca. 15%.
Definition
Remission. Das eigentliche Ziel einer antidepres-
siven Therapie ist das Erreichen der Symptomfrei-
heit (Schweregradskala, z. B. Hamilton-Skala ≤7)
sowie der Wiederherstellung des psychosozialen
Funktionsniveaus.
Response. In klinischen Studien wird eine Re-
sponse als eine mindestens 50%-Reduktion der
depressiven Symptomatik, gemessen anhand ei-
ner Schweregradskala, definiert.
Partielle Response und Non-Response. Von ei-
ner partiellen Response spricht man, wenn die
erreichte Besserung nach etwa 4- bis 6-wöchigen
Behandlung zwischen 25 und 50% beträgt.
Non-Response liegt also vor, wenn in diesem
Zeitraum weniger als 25% Besserung eintreten
(. Abb. 15.2).
Therapieresistenz. Für eine Therapieresistenz
gibt es bislang keine einheitliche Definition. Als
Minimalkonsens sollte von Therapieresistenz
dann gesprochen werden, wenn zwei verschie-
dene Antidepressiva mit unterschiedlichen Wirk-
profilen jeweils nach 4–6 Wochen Behandlung in
ausreichender Dosis wirkungslos waren.
Je nach erreichter Besserung und der Anzahl der
erfolglosen Behandlungsversuche können unter-
schiedliche Strategien sinnvoll sein. Eine empirisch
abgesicherte Reihenfolge der im Folgenden beschrie-
benen Therapiestrategien gibt es aber bislang nicht.
 144 Kapitel 15 · Depressive Störungen

. Abb. 15.2. Grade der Besse-

1 rung bei der unipolaren Depres-
sion. (Aus Benkert u. Hippius
2007)
2 E u t h y m ie R e m is s i o n

3 R e s p o n se

4 P a r t ie l l e
50%

R e s p o n se

5 Non -
R e s p o n se
25%

6 Z e it

7 B e g in n d e r B e h a n d l u n g

8 5 Stellt sich in den ersten beiden Behandlungswo- Häufigste Strategien

chen eine partielle Response ein, kann zunächst
9 mit der begonnenen Behandlung fortgefahren
werden. Bleibt sie aus, kann schon früh im
Behandlungsverlauf von einer relativ geringen
10 Chance, in den nächsten 2–4 Wochen noch eine
Response bzw. Remission zu erreichen, ausgegan-
11 gen werden (7 Abschn. 15.3, Wirkungseintritt).
5 Bei Vorliegen einer Non-Response oder Thera-
pieresistenz sollte zunächst die Compliance des
12 Patienten, etwa durch Messung des Plasmaspie-
gels, sowie die Diagnose überprüft werden. Eine
13 vertiefte Psychoedukation und konsequente Psy-
chotherapie ist anzustreben. Als Begleittherapien
sind Bewegungs- und Lichttherapie, ggf. auch
14 schon der Schlafentzug (s. unten) frühzeitig ein-
zusetzen (. Abb. 15.3).
15 5 Der Algorithmus der . Abb. 15.3 bezieht sich auf
einen ersten Behandlungsschritt mit Antidepres-
siva. Bei fehlender Remission oder sogar Ver-
16 schlimmerung der Symptomatik unter einer KVT
oder IPT im ersten Behandlungsschritt ist recht-
zeitig ein Antidepressivum parallel einzusetzen.
17 Zwar ist der Zeitpunkt empirisch nicht festgelegt,
sollte nach einem Zeitraum von 4 bis 8 Wochen
18 aber spätestens erfolgt sein.
5 Es gibt einen additiven Effekt der Kombination
aus Antidepressiva und Psychotherapie, insbe-
19 sondere bei Patienten mit belastenden Konflikten
in der Anamnese (7 Abschn. 15.2).
20
5 Meistens wird bei fehlender Response die Dosis
erhöht. Diese Strategie kann manchmal erfolg-
reich sein, ist aber durch Studien nur für TZA,
MAO-Hemmer und Venlafaxin belegt. Die
Bestimmung der Plasmakonzentration des TZA
kann eine relative Unterdosierung aufdecken
(7 Kap. 2). Eine Dosiserhöhung unter SSRI ist in
der Regel nicht mit besseren Behandlungsergeb-
nissen verknüpft.
5 Bei fehlender Response wird oft auch das Antide-
pressivum gewechselt. Es sollte dann ein Antide-
pressivum mit einem anderem Angriffspunkt im
ZNS gewählt werden, z. B. nach erfolgloser Gabe
eines SSRI ein Antidepressivum mit überwie-
gender NA-Rückaufnahmehemmung. Allerdings
wird dann beim Wechsel auf ein drittes Antide-
pressivum nur noch eine geringe Remissionsrate
gesehen (Fava et al. 2006).
Kombinationsstrategien mit zwei
Antidepressiva
Darunter wird der gleichzeitige Einsatz von zwei Anti-
depressiva mit nachgewiesener antidepressiver Wirk-
samkeit in jeweiliger Monotherapie verstanden.
15.5 · Ungenügende Response, Therapieresistenz und chronische Depression
Therapieerfolg unter Antidepressiva
unzureichend
Optimierung der Behandlung:
Compliance überprüfen
Psychoedukation
Plasmaspiegelkontrolle
vertiefen
Diagnose überprüfen
Wenn keine Besserung, zusätzliche Optionen:
Konsequente
Dosiserhöhung
Psychotherapie Wechsel des AD
erwägen
Keine Besserung
EKB
. Abb. 15.3. Wichtigste Maßnahmen bei unzureichendem
Therapieerfolg. AD Antidepressivum, PT Psychotherapie, SE
Schlafentzug, SD-Hormone Schilddrüsenhormone, AAP aty-
Wichtig
Die komplexen pharmakologischen Wirkungen
geben heute immer früher Anlass, zwei Antide-
pressiva zu kombinieren. Ausschlaggebend sind
zwei Gründe:
5 Der oft komplementäre pharmakologische
Wirkmechanismus des Antidepressivums öff-
net neue Response-Chancen, z. B. verstärkte
Serotoninrückaufnahmehemmung durch ei-
nen SSRI und gleichzeitigen präsynaptischen
α2-Antagonismus durch Mirtazapin. Durch
die Blockade des 5-HT2A-Rezeptors (Mirta-
zapin) wird die therapeutische Wirkung der
SSRI wahrscheinlich verstärkt. Dies gilt auch
für Venlafaxin.
5 Das Wirkspektrum zweier Antidepressiva
kann eine breitere psychopathologische
Symptomatik abdecken, z. B. Antriebsstei-
gerung durch Venlafaxin und gleichzeitige
Schlafförderung durch Mirtazapin.
145 15
Bewegungstherapie
Lichttherapie
Schlafentzug
Augmentation:
Kombination:
AD + Lithiuma
SSRI/Venlafaxin +
AD + SD-Hormone
Mirtazapin
AD + AAP
pische Antipsychotika, a 7 Abschn. »Augmentations-und
Kombinationsstrategien«. (Aus Benkert u. Hippius 2007)
5 Auch wenn man nach Versagen eines SSRI einen
zweiten SSRI verschreibt, besteht eine Chance auf
Response von 50%.
5 Kombinations- bzw. Augmentationsstrategien im
Vergleich zu KVT (7 Abschn. 15.2).
Augmentationsstrategien
Unter Augmentation versteht man die zusätzliche
Verordnung einer Substanz, für die, wenn sie allein
eingenommen wird, keine antidepressive Wirksam-
keit besteht.
Lithium. Bei der am besten belegten Augmentati-
onsstrategie werden Lithiumkonzentrationen, wie
bei der Phasenprophylaxe (0,6–0,8 mmol/l), ange-
strebt (7 Kap. 6). Es wird ein synergistischer Effekt
über die serotonerge Transmission angenommen. Ein
Therapieerfolg kann nach 2–4 Wochen erwartet wer-
den. Die Kombination SSRI und Lithium führte bei
50% der Patienten nach 1–2 Wochen (selten nach
6 Wochen) zu einer Response. Gesicherte Prädiktoren
fehlen bislang. Ergebnisse einer Studie sagen aus, dass
 146 Kapitel 15 · Depressive Störungen
eine erfolgreiche Lithiumaugmentation mindestens
1 1 Jahr fortgeführt werden soll.
Schilddrüsenhormone. In einigen kontrollierten
2 Studien war die Gabe von T3 (L-Trijodthyronin) zu
einem TZA bei therapieresistenten Patienten, auch
3 bei euthyreoter Stoffwechsellage, erfolgreich. Auch
zusätzliches Thyroxin (T4) in supraphysiologischen
Dosen kann zum Therapieerfolg führen. Empfohlen
4 werden kann diese Augmentation am ehesten bei sub-
klinischem Hypothyreodismus (hohes TSH, normale
Schilddrüsenhormone).
5 in der Menopause erfolgversprechend sein.
Atypische Antipsychotika. Es gibt zunehmend posi-
6 tive Berichte, die für den Einsatz dieser Gruppe mit
Antidepressiva sprechen.
7 Elektrokrampftherapie. Sie ist nach wie vor eine The-
rapiestrategie mit gut belegter Wirksamkeit bei Thera-
8 pieresistenz. Während diese Therapie in den USA sehr
frühzeitig bei Therapieresistenz eingesetzt wird, gilt
sie im deutschsprachigen Raum oft als Ultima Ratio
9 (. Tab.. 15.3).
10 15.6 Andere Medikamente
und Verfahren zur
11 Depressionsbehandlung
Zur Depressionsbehandlung können, neben Antide-
12 pressiva und Psychotherapie, noch weitere Verfahren
und Medikamente zur Anwendung kommen.
13 Benzodiazepine
5 Es gibt keine Belege für eine spezifische antide-
14 pressive Wirkung von Benzodiazepinen. Es wur-
de aber in einer Metaanalyse über die Kombina-
15 tion von Benzodiazepinen mit Antidepressiva im
Vergleich zur alleinigen Therapie mit Antidepres-
siva ein deutlicher Vorteil für die Kombination
16 beschrieben.
5 Zum kurzfristigen Einsatz in Kombination mit
Antidepressiva sind Benzodiazepine bei starker
17 Unruhe, Angst, Suizidalität und Panikattacken
gut geeignet. Nach 2–4 Wochen sollten sie aus-
18 geschlichen werden.
5 Bei stark gehemmt-depressiven Patienten mit
Stupor und Mutismus ist Lorazepam das Mittel
19 der Wahl (7 Abschn. 8.4.1).
20 Antipsychotika
5 Es gibt jetzt einige Studien, die auch eine antide-
pressive Wirkung der atypischen Antipsychotika
bei Depressionen ohne psychotische Merkmale
belegen. Für ihre Eignung als Add-on-Therapie
gibt es immer mehr Hinweise.
5 Atypische Antipsychotika haben in der Thera-
pie bei depressiven Störungen im Rahmen schi-
zophrener und schizoaffektiver Störungen schon
jetzt einen wichtigen Stellenwert (7 Kap. 7), als
Monotherapie bei einer Depression sind sie nicht
indiziert.
Hormone
5 Ein Einsatz von Östrogenen kann bei Frauen
Bei Frauen ohne depressive Anamnese zeigte
sich eine 2,5-fache höhere Assoziation für eine
Depression in der Menopause im Vergleich zur
Prämenopause (Freeman 2006). Frauen mit
bekannter postpartaler Depression sind offenbar
sensitiv für psychotrope Effekte von Östrogenen
und Gestagenen. Der Einsatz einer Östrogen-
substitution in Kombination ist bei diesen Pati-
entinnen erwägenswert, als Monotherapie aber
meist nicht ausreichend.
Grundsätzlich scheint die Remissionsrate bei
zusätzlicher Hormonherapie einer alleinigen The-
rapie mit Antidepressiva überlegen zu sein (Thase
2005). Allerdings muss auf die laufende Diskus-
sion über das erhöhte Risiko des Einsatzes von
Hormonen bei der Frau hingewiesen werden. Ein
Einsatz kommt nur in enger Zusammenarbeit mit
dem Gynäkologen in Frage.
5 Schilddrüsenhormone haben ihren Einsatz in
der Augmentationstherapie bei Therapieresistenz
(7 Abschn. 15.6).
5 Testosteron zur Stimmungsregulation ist wei-
ter sehr umstritten und kann derzeit bei Män-
nern wegen der Gefahr der Induktion manischer
Symptome und der Gefahr des Zellwachstums
(besonders Prostatakarzinom) nicht empfohlen
werden. Eine neue Studie zeigt, dass bei Frauen
die Libido durch Testosteron nicht gesteigert wird
und eine andere Studie, dass bei älteren Män-
nern Dehydroepiandrosteron (DHEA) und nied-
rige Dosen Testosteron im Vergleich zu Place-
bo ohne Wirkung auf die Lebensqualität (»Anti-
aging«) waren.
Schlafentzug
5 Der Schlafentzug ist bei vielen Patienten eine
sinnvolle Zusatztherapie zur Gabe von Antide-
pressiva. Da ca. 50% der Patienten vom Schlafent-
zug profitieren können, ist ein solcher Therapie-
versuch, besonders bei zunächst unzureichender
15.7 · Spezielle pharmakotherapeutische Empfehlungen
Wirkung des Antidepressivums, lohnend. Der
Effekt ist unmittelbar am Folgetag beobachtbar;
er hält allerdings meist nur kurzfristig an.
5 Die Behandlung erfolgt meist in Serien (1- bis 2-
mal pro Woche). Die Patienten wachen entwe-
der die ganze Nacht oder die zweite Nachthälfte
durch. Die Durchführung in Gruppen erleichtert
das Wachbleiben.
5 Während der Schlafentzugsnacht und am Fol-
getag darf keine (auch nicht vorübergehende)
Schlafperiode eintreten.
Lichttherapie
5 Die Patienten werden täglich einer Lichtquel-
le mit artifiziellem weißem Licht ausgesetzt. Der
Wirkmechanismus ist noch ungeklärt; es wird
eine Normalisierung (»phase advance«) von zir-
kadianen Rhythmen, die in der Depression ver-
zögert sein sollen, postuliert. Die Response bei
der »seasonal affective disorder« (SAD) tritt
innerhalb von 1–4 Wochen ein. Mehrere kontrol-
lierte Studien zeigen die antidepressive Wirkung
der Lichttherapie bei SAD, die der Wirkung von
Antidepressiva entspricht.
5 Ein einstündiger täglicher Spaziergang am Mor-
gen über mehrere Wochen soll einen ähnlichen
Effekt haben.
5 Durchführung: Je nach Stärke der künstlichen
Lichtquelle erfolgt eine Exposition über 30–
120 min täglich (bei 10.000 Lux 30 min, bei
2500–6000 Lux 60–120 min), bevorzugt morgens
zwischen 6 und 8 Uhr, über 2–4 Wochen.
5 Vor Beginn der Lichttherapie ist eine augenärzt-
liche Kontrolle anzuraten. Es kann zu Beginn
über Kopfschmerzen, Sehstörungen, überan-
strengte Augen, Übelkeit und Müdigkeit geklagt
werden. Sehr selten sind leichte manische Sym-
ptome. Lichttherapie soll nicht mit photosen-
siblen Medikamenten (TZA, Hypericum, Pheno-
thiazine) gleichzeitig gegeben werden.
Bewegungstherapie
5 Es gibt eine Reihe neuer Befunde, die einen genu-
inen antidepressiven Effekt für regelmäßige kör-
perliche Aktivitätsprogramme beschreiben.
Elektrokrampfbehandlung
5 Die Elektrokrampfbehandlung (EKB) ist ein
Behandlungsverfahren, dessen Wirksamkeit und
Verträglichkeit bei sachgemäßer Durchführung
gut belegt ist (die Entstehung struktureller zere-
braler Läsionen wurde bei sachgemäßer Anwen-
dung nicht beobachtet); in bestimmten Indikati-
147 15
onen (therapieresistente Depression) ist es allei-
niger Pharmakotherapie überlegen. Der Vorteil
der EKB liegt im raschen Therapieerfolg.
5 Wichtigste Indikationen sind die schwer
gehemmte Depression (auch mit Suizidalität), die
Depression mit psychotischen Merkmalen und
die therapieresistente Depression.
5 Die Behandlung erfolgt, bevorzugt stationär, in
Serien von 6–12 Sitzungen.
5 Die EKB wird in der Regel parallel zu der beglei-
tenden antidepressiven Therapie eingesetzt.
Repetitive transkranielle
Magnetstimulation
5 Die repetitive transkranielle Magnetstimulation
(rTMS) ist ein nichtinvasives Verfahren, bei dem
kortikale Neurone mit kurzdauernden Magnet-
feldern hoher Intensität stimuliert werden. Die
bisherigen Ergebnisse deuten darauf hin, dass
repetitive Stimulationen des (bevorzugt linken)
präfrontalen Kortex antidepressive Wirkungen,
möglicherweise über eine Erhöhung des sero-
tonergen Tonus, haben können. Ausmaß und
Dauer der antidepressiven Wirkung ist gering.
rTMS ist nicht zugelassen; es besteht kein Nar-
koserisiko. Eine Indikation ist, wenn überhaupt,
eher bei leichten bis mittelschweren Depressi-
onen gegeben.
Vagusnervstimulation
5 Nach operativer Implantation eines Schrittma-
chers (Narkoserisiko!), der an den linken N. va-
gus angeschlossen wird, erfolgt eine intermittie-
rende repetitive Stimulation, die über Mittelhirn-
strukturen zu limbischen und kortikalen Are-
alen geleitet werden soll. Es wird vermutet, dass
es durch die Stimulation zu einer Normalisierung
dieser hyperaktiven Areale kommt. Trotz einiger
erfolgversprechender Ergebnisse ist die Vagus-
nervstimulation zur klinischen Anwendung noch
nicht ausgereift.
15.7 Spezielle
pharmakotherapeutische
Empfehlungen
Nur die Besonderheiten, die über die allgemeinen
Empfehlungen hinausgehen, werden bei jeder Dia-
gnose beschrieben.
 148 Kapitel 15 · Depressive Störungen
15.7.1 Depressive Episode und
1 rezidivierende depressive
Störung
2 Die depressive Episode kann im Rahmen einer uni-
oder bipolaren affektiven Störung auftreten. Oft tre-
3 ten zusätzlich die Merkmale eines somatischen Syn-
droms auf. Synonym wird der Begriff melancholischer
Typ verwandt. Das Syndrom entspricht dem früheren
4 Konstrukt der endogenen Depression. Nach der ICD-
10 müssen bei Vorliegen des somatischen Syndroms 4
der folgenden 8 Merkmale vorhanden sein:
5 5 Interesseverlust oder Verlust an normalerweise
angenehmen Aktivitäten
6 5 Mangelnde Fähigkeit, auf freundliche Umgebung
oder freudige Ereignisse emotional zu reagieren
5 Frühmorgendliches Erwachen; zwei oder mehr
7 Stunden vor der gewohnten Zeit;
5 Morgentief
8 5 Psychomotorische Hemmung oder Agitiertheit
5 Deutlicher Appetitverlust
5 Gewichtsverlust
9 5 Deutlicher Libidoverlust
In diesem Kapitel wird die Therapie der unipo-
10 laren Depression besprochen (bipolare Depression
7 Kap. 6).
11 Die Schwerpunkte der Therapie folgender Dia-
gnosen finden sich in 7 Abschn. 15.2:
5 leichte depressive Episode (F32.0)
12 5 mit somatischem Syndrom (F32.01)
5 mittelgradige depressive Episode (F32.1)
13 5 mit somatischem Syndrom (F32.11)
5 schwere depressive Episode ohne psychotische
Symptome (F32.2)
14
Die Therapie der schweren depressiven Episode mit
15 psychotischen Symptomen (»wahnhafte Depression«)
(F32.3) wird in 7 Abschn. 30.2.9 beschrieben.
Die Pharmakotherapie einer einzelnen depres-
16 siven Episode oder einer wiederholten Depression im
Rahmen einer rezidivierenden Depression ist iden-
tisch. Die Erhaltungstherapie bzw. die Rezidivipro-
17 phylaxe wird dann allerdings verschieden gestaltet
(7 Abschn. 15.4).
18
Unterschiedliche Wirksamkeit von Antidepressiva
bei der depressiven Episode
19 Die vielen randomisierten Studien der letzten Jahre
ermöglichen es, Unterschiede herauszuarbeiten. Mehr
20 prospektive Studien müssen die Befunde aber noch
absichern:
Wichtig
5 Aufgrund des günstigeren Nebenwirkungs-
und Risikoprofils sind SSRI und die neuen
dualen Antidepressiva den TZA vorzuziehen.
Auch ist das Risiko, eine Manie zu induzieren,
bei TZA größer.
5 Zwischen SSRI und TZA gibt es keine Wirkun-
terschiede.
5 SSRI haben auch im Vergleich zu den neuen
Antidepressiva etwas geringere Nebenwir-
kungen.
5 SSRI sind geringfügig weniger wirksam im
Vergleich zu Substanzen mit direkter Beein-
flussung von mindestens 2 Monoaminsyste-
men (Mirtazapin, Venlafaxin). Eine Ausnahme
ist Escitalopram; es ist der selektivste SSRI.
Dies zeigt sich nicht nur beim schnelleren
Wirkungseintritt sondern auch beim andau-
ernden Effekt und der Remissionsrate.
5 Beim schweren melancholischen Typ wurde
ein Vorteil von Venlafaxin gegenüber SSRI
gesehen.
Hinweise für differenzielle Wirksamkeit bei beson-
deren Symptomkonstellationen sind nur in Ansät-
zen vorhanden. Die sedierend-schlafanstoßende
Komponente (z. B. bei Mirtazapin, Amitriptylin)
kann man sich bei ängstlich-agitierter Ausprä-
gung der Depression, zunutze machen. Jedoch
wirken auch nichtsedierende Antidepressiva (z. B.
SSRI und MAO-Hemmer) angstreduzierend. Die
initiale Sedierungspotenz ist weitgehend auf den
Histamin-H1-Rezeptorantagonismus zurückzu-
führen.
Komorbiditäten mit anderen psychiatrischen Erkran-
kungen
5 30% der Patienten mit unipolarer Depression
haben eine zusätzliche Angsterkrankung (ein-
schließlich Panikstörung und posttraumatische
Belastungsstörung). Eine spezielle Antidepres-
sivapräferenz besteht nicht. Allerdings sollte man
die Antidepressivadosis, wie bei den Angster-
krankungen, langsam aufdosieren.
5 Ein Drittel der depressiven Patienten gibt eine
zumindest vorübergehende Abhängigkeitsproble-
matik oder Drogenmissbrauch (7 Kap. 11 und 28)
an. Beide Erkrankungen werden parallel behan-
delt.
5 Komorbide Persönlichkeitsstörungen verschlech-
tern nach einer Metaanalyse die »Outcome«-Rate
15.7 · Spezielle pharmakotherapeutische Empfehlungen
bei Depressionen um das Doppelte; bis auf Elek-
trokonvulsionstherapie (EKT) war die Besse-
rungsrate schlecht (Newton-Howes 2006).
15.7.2 Dysthymie und Double
Depression
Die dystyme Störung ist ein chronisch-depressives
Syndrom, meist leichter Ausprägung. Die Schwere
einer depressiven Episode wird nicht erreicht. Es kön-
nen sich wochenlange Perioden der Besserung in den
chronischen Verlauf einschieben. Tritt ein aktuelle
depressive Episode hinzu (bei 40%), spricht man von
der sog. Double Depression; sie ist sehr therapieresi-
stent. Je länger eine depressive Symptomatik anhält,
umso ungünstiger ist der Behanlungsverlauf. Psycho-
therapie 7 Abschn. 15.5.
5 Die Wirksamkeit von Antidepressiva, in gleicher
Dosierung wie bei der depressiven Episode, ist
bei der Dystymie gesichert. SSRI sind aufgrund
ihrer Verträglichkeit besonders geeignet. Die
Behandlung sollte über 2–3 Jahre erfolgen.
5 Eine Vergleichsstudie mit 94 dystymen Patienten
zeigte eine Responserate nach 16 Wochen für den
SSRI Sertralin von 58%, für die Kombination Ser-
tralin und IPT von 57%, für IPT von 35% und
für unterstützende Psychotherapie von 31%. Die
Autoren ziehen den Schluss, dass dysthyme Pati-
enten von der Pharmakotherapie einen größeren
Vorteil, als von der Psychotherapie haben (Mar-
kowitz et al. 2005).
15.7.3 Minor Depression und
unterschwellige Depression
Die Minor Depression hat einen geringeren Ausprä-
gungsgrad; es sind weniger Diagnosekriterien erfüllt.
Beide Begriffe werden synonym gebraucht.
5 Der Nutzen von Antidepressiva ist bei der Minor
Depression umstritten. SSRI scheinen wirksam
zu sein.
15.7.4 Rezidivierende kurze
depressive Episoden
(»recurrent brief depression«
nach DSM-IV)
Die wiederkehrende kurzzeitige depressive Störung,
mit einer zwar sehr kurzen, aber oft sehr schwerer
Symptomatik bis hin zur Suizidalität, wird manchmal
149 15
auch zu den unterschwelligen Depressionen gezählt,
sollte aber wegen der schwierigen Behandlungsmög-
lichkeit eine Sonderstellung einnehmen. Bislang ist
keine befriedigende antidepressive Pharmakothera-
pie etabliert. Psychologische Intervention ist in jedem
Falle indiziert.
Rapid Cycling 7 Abschn. 5.4.
15.7.5 Atypische Depression
Bei der atypischen Depression ist die affektive Schwin-
gungsfähigkeit erhalten geblieben. Weiterhin sollten
(nach DSM-IV) zwei der folgenden Symptome für
eine Diagnose vorhanden sein:
5 vermehrter Appetit oder Gewichtszunahme,
5 erhöhtes Schlafbedürfnis,
5 ausgeprägtes körperliches Schweregefühl mit
Müdigkeit und
5 eine Empfindlichkeit gegenüber Zurückweisung.
Die atypische Depression ist eng mit dem weiblichen
Geschlecht assoziiert.
5 SSRI sind die Mittel der Wahl bei der atypischen
Depression. Die ebenfalls wirksamen MAO-
Hemmer sind bei dieser Indikation zu risiko-
reich.
5 Es gibt erste klinische Hinweise für eine alterna-
tive (oder additive) Wirksamkeit der KVT (Jarett
et al. 1999).
5 Eine wichtige Hypothese besagt, dass es sich bei
der atypischen Depression um eine Form der
bipolaren affektiven Störung II handelt. Deshalb
sollte bei der Diagnose einer atypischen Depres-
sion besonders sorgfältig nach Symptomen einer
bipolaren Störung gesucht werden.
15.7.6 Saisonal abhängige
affektive Störung (SAD,
Winterdepression)
Die phasischen Stimmungsschwankungen stehen in
Abhängigkeit von den Jahreszeiten, meist mit depres-
siven Episoden im Winter. Es kommt oft zu atypischer
Symptomausprägung (Hypersomnie, Hyperphagie
mit Kohlenhydratheißhunger).
5 Es wird eine serotonerge Dysfunktion postuliert;
SSRI werden empfohlen.
5 Eine Indikation zur Lichttherapie ist gegeben
(7 Abschn. 15.6), auch mit SSRI gleichzeitig.
5 Eine pathophysiologische Rolle konnte Melatonin
nicht zugeschrieben werden.
 150 Kapitel 15 · Depressive Störungen

15.7.7 Suizidalität Wichtig

1
Zur Behandlung der akuten Suizidaltät 7 Kap. 34, Not-
fallpsychiatrie.
2 5 Für Lithium (7 Kap. 6) wird ein suizidprotek-
tiver Effekt bei langfristiger Therapie in mehreren
3 Studien unabhängig von Alter und Geschlecht
berichtet.
5 Bei schwerer Suizidalität kann auch EKB
4 (7 Abschn. 15.6) erwogen werden.
5 Öffentlichkeitsarbeit und Fortbildung hatte einen
positiven Effekt (Hegerl et al. 2006).
5 onen nach einem Herzinfarkt sind SSRI zu
5 Es gibt hohe Evidenzen zum engen, wahr-
scheinlich ursächlichen Zusammenhang
zwischen Depression (und Dauerstress) und
körperlichen Folgekrankheiten, besonders
Herz-Kreislauf-Erkrankungen (mit Arterio-
sklerose und Hypertonie); ein Zusammen-
hang mit Diabetes Typ 2 und Osteoporose
wird diskutiert (. Abb. 15.4).
5 Bei mittelschweren bis schweren Depressi-
empfehlen.

6 15.7.8 Depression bei körperlichen

Erkrankungen
7 5 Depressive Störungen stellen einen behandlungs-
bedürftigen und prognostisch relevanten Kom-
8 plikationsfaktor bei körperlichen Erkrankungen
dar, weil eine begleitende Depression die Progno-
se der körperlichen Erkrankung verschlechtern
9 kann (McConnel et al. 2005).
5 Besonders intensiv wurde dieser Zusammenhang
bei Herzerkrankungen und Schlaganfall unter-
10 sucht; depressive Symptome nach Herzinfarkt
oder zerebralen Ischämien (»post-stroke depres-
11 sion«) verschlechtern oft die Prognose und Reha-
bilitationserfolge.
5 Es gibt Studien, die für einen rechtzeitigen Ein-
12 satz von Antidepressiva bei Herzinfarkt und
Schlaganfall sprechen (Taylor et al. 2005; Glass-
13 mann 2005). Allerdings ist eine Senkung der
Mortalität durch SSRI bisher nicht nachgewiesen.
5 Wenn Diabetes und Depression zusammen auf-
treten, sind SSRI zu empfehlen. TZA sind wegen
der möglichen Gewichtszunahme zu meiden.
5 Auch die Depression bei Parkinson-Erkrankung
ist häufig. Es werden neurochemische Gemein-
samkeiten diskutiert. Trimipramin und Clomi-
pramin sollten wegen der dopamin-antagonis-
tischen Komponente gemieden werden. SSRI
sind die Mittel der Wahl.
5 Die Depression ist oft mit der Demenz assoziiert
(10–30%); die Depression kann den Beginn einer
Demenz anzeigen. Davon abzugrenzen ist die
depressive Pseudodemenz bei affektiven Erkran-
kungen mit kognitiv-mnestischen Defiziten.
5 SSRI sind die Mittel der ersten Wahl bei einer
demenzassoziierten Depression. Sie verbessern
auch Verhaltensauffälligkeiten und Alltagsaktivi-
täten, allerdings nicht die Kognition.

14
15 Dauerstress Depression
. Abb. 15.4. Zusammenhang zwischen
Dauerstress/Depression und Folgekrank-
heiten. (Nach Benkert 2005)
16 Imbalanz des
Fehlregulation der
Symphatikus-Parasymphatikus-
Stresshormon-Achse
17 Systems

18 5 Viszerale Adipositas
5 Pulsfrequenz ↑
Störung der 5 Ventrikuläre Arrythmie ↑
5 Erhöhte Insulinresistenz
5 Herz-Frequenz-Variabilität ↓
19 5 Hypertonie Hämostase
5 QT-Variabilität ↑

20
Erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen
15.8 · Depression und Stress
5 Die Behandlung mit TZA im Alter ist besonders
risikoreich (u. a. Herzrhythmusstörungen) und
sollte vermieden werden.
5 Bei vielen Hauterkrankungen (Akne, Psoria-
sis, Urtikaria) wird eine Komorbidität mit der
Depression gesehen. Antidepressiva sind wirk-
sam. Die H1-Blockade (bei Amitriptylin) kann
man bei Pruritus und Urtikaria auch ohne
depressive Symptomatik nutzen.
15.8 Depression und Stress
Wie eng Dauerstress und Depression zusammenhän-
gen, wurde schon an den gemeinsamen körperlichen
Folgekrankheiten gezeigt (7 Abschn. 15.7). Aber die
depressiven Symptome (und die Angstsymptome)
sind auch von den Stressreaktionen auf der körper-
lichen Ebene, der Verhaltensebene und der kognitiv-
emotionalen Ebene kaum auseinander zu halten und
schließlich sind die Stress- und die Depressionsphy-
siologie auf vielen Abschnitten identisch (Holsboer
2000). Man muss davon ausgehen, dass bei der Depres-
sion – zumindest für den großen Teil der Depression,
die durch Stress verursacht oder durch Stress ausge-
löst ist – primär eine Kontrollstörung der Stressphy-
siologie vorliegt (Benkert 2005). Es werden dafür ver-
antwortlich gemacht:
5 Die stressinduzierte Corticotropin-releasing-
Hormon- (CRH-)Hyperaktivität und der ver-
mehrter Kortisolumlauf bei fehlregulierter HPA-
Achse; CRH selbst führt bei Tieren zu depressi-
onsähnlichem Verhalten und Angstzuständen.
5 Das durch Stress konstant aktivierte nora-
drenerge/adrenerge System, das zu Arousal-
und Vigilanzsteigerung und schließlich gestei-
gertem Angstverhalten führt. Dauerstress führt
schließlich zur Erschöpfung des Noradrenalinsy-
stems. Die noradrenerge Hypoaktivität geht mit
motorischer Verlangsamung, kognitiver Hem-
mung und emotionaler Verarmung einher und ist
schließlich von einer Depression nicht mehr zu
unterscheiden. Noradrenalinaktivierende Anti-
depressiva könnten kompensatorisch eingesetzt
werden.
5 Eine Dysfunktion des Serotoninrezeptorsystems.
Allerdings sind die Zusammenhänge komple-
xer, als wir sie von der Serotoninhypothese der
Depression (7 Kap. 5.2) (und der Angst) kennen.
Unter anderem senken erhöhte Kortisolspiegel
die Serotoninsynthese. Hypothetisch könnten,
wie bei der Depression und den Angststörungen,
151 15
SSRI auch bei Dauerstress therapeutisch wirk-
sam sein.
5 Wahrscheinlich kommt es auch zu einer ver-
minderten Ausschüttung des gefäßerweiternden
Transmitters Stickoxid.
Zum Thema der Bedeutung des Serotoninrezeptors
ist im Jahre 2003 die Arbeit von Caspi et al. (2003)
erschienen. Sie legt gleichzeitig empirische Daten
zur Interaktion von Genotyp, Umwelt und Depres-
sion vor. Die Autoren konnten nachweisen, dass die
Kurzform des Promotors des 5-HT-Transporte-Gens
(s/s) für die veränderte Stresssensitivität verantwort-
lich ist. Individuen mit diesen 2 kurzen Allelen (s/
s) entwickelten im Gegensatz zu Individuen mit lan-
gen Allelen (l/l) signifikant häufiger depressive Sym-
ptome auf mehrere stressreiche Lebensereignisse. Es
wird vermutet, dass der l/l-Genotyp weniger stress-
empfindlich gegen Stressoren ist. Die Befunde sind im
Kern mehrfach bestätigt.
Burnout-Syndrom
Das Erschöpfungssyndrom oder Burnout-Syndrom
hat seine Ursachen im Dauerstress mit den gleichen
Risiken für Folgekrankheiten, besonders den Herz-
Kreislauf-Erkrankungen. Menschen in helfenden
Berufen sind besonders gefährdet. Die Klassifikation
erfolgt in der ICD-10 in einer Z-Kategotie (Probleme
verbunden mit Schwierigkeiten bei der Lebensgestal-
tung). Im Vordergrund stehen:
5 Körperliche Erschöpfung mit Energieman-
gel, chronische Müdigkeit, Schwächegefühl und
somatoforme Störungen
5 Emotionale Erschöpfung mit Depression, innerer
Leere und Reizbarkeit
5 Geistig Erschöpfung mit Leistungseinbußen, Kre-
ativitätsmangel und dem Gefühl der Sinnlosigkeit
5 Soziale Erschöpfung mit sozialem Rückzug, dem
Empfinden ausgesaugt zu werden und dem Risi-
ko, dass sich der Dauerstress im Arbeitsbereich
auch auf andere Lebensbereiche (Familie, Part-
nerschaft) überträgt.
Psychologische Therapien (Stressbewältigung) ste-
hen im Vordergrund. Eine Pharmakotherapie ist nicht
etabliert. Ein »Off-label«-Versuch mit Antidepressiva
kann indiziert sein.
 152 Kapitel 15 · Depressive Störungen
15.9 Behandlung depressiver
1 Störungen im Kindes- und
Jugendalter
2 Bei Kindern und Jugendlichen mit depressiven Stö-
rungen sind entwicklungs- und altersabhängige Sym-
3 ptome zu beachten. Gerade bei Kindern wird man
meistens den Verlauf abwarten müssen, um die Dia-
gnose sicherstellen zu können. Kinder mit depressiven
4 Störungen weisen häufig eine Verleugnungstendenz
und ein großes Schamgefühl auf. Auch gesunden Kin-
dern fällt es teilweise schwer, sich über ihre Befindlich-
5 keit zu äußern. Deshalb ist die Beobachtung von non-
verbalen Signalen, z. B. im Spiel-, Ess- und Schlafver-
6 halten, wichtig. Je nach Alter bzw. Entwicklungsstand
unterscheidet sich die Symptomatik teilweise erheb-
lich. Im Gegensatz zu den depressiven Störungen im
7 Erwachsenenalter, sind bei Kindern und Jugendlichen
chronische Störungen, mit zunehmender und abneh-
8 mender Symptomatik, die mit langen Krankheitsepi-
soden, hohen Rückfallraten und großen psychosozi-
alen Einschränkungen einhergehen, häufig (Pine et al.
9 1999; Schulte-Markwort u. Forouher 2005).
Pharmakotherapie und Psychotherapie
10 Genauso wie im Erwachsenenalter gilt bei depressiven
Syndromen im Kindes- und Jugendalter, dass bei mit-
11 telgradigen und schweren depressiven Episoden sowie
dann später während der Erhaltungstherapie und
Rezidivprophylaxe eine Kombination aus antidepres-
12 siver Pharmakotherapie und Psychotherapie erfolgen
sollte. In der Akutphase schwerer depressiver Syn-
13 drome ist die medikamentöse Therapie führend.
Verschiedene Übersichten (Reinecke et al. 1998;
Michael u. Crowley 2002; Compton et al. 2004; Mufson
14 et al. 2004) bestätigen die Wirksamkeit von Psycho-
therapie (vor allem KVT, doch auch IPT) gegenüber
15 verschiedensten Kontrollbedingungen, sowie auch
gegenüber antidepressiver Pharmakotherapie.
5 Eine große Studie an 493 Jugendlichen mit Major
16 Depression über 12 Wochen zeigte aber, dass mit
dem Antidepressivum Fluoxetin höhere Remissi-
onsraten (60%) als mit KVT (43%) erzielt werden
17 konnten; es waren beide aktive Therapien deut-
lich wirksamer als Placebo (35% Remissionsrate).
18 Das beste Ergebnis wurde jedoch mit der Kombi-
nation von Fluoxetin und KVT (71% Remission)
erzielt, was auch im Hinblick auf die Suizidalität
19 galt. Es wird diskutiert, dass Fluoxetin möglicher-
weise eine wirksame Sonderstellung bei der anti-
20 depressiven Pharmakotherapie von Kindern und
Jugendlichen einnimmt (March et al. 2004). Dies
geht auch aus der Metaanalyse von Whitting-
ton et al. (2004) hervor. Dort wird Fluoxetin als
einzig wirksames SSRI bei Kindern und Jugend-
lichen herausgestellt. Fluoxetin ist deshalb seit
kurzem ab dem Alter von 8 Jahren bei mittelgra-
digen bis schweren Episoden einer Major Depres-
sion in Kombination mit Psychotherapie zugelas-
sen (7 Abschn. 5.12).
Nichtmedikamentöse biologische
Therapieverfahren
Die nichtmedikamentösen, biologischen Therapiever-
fahren der Depression wurden nur teilweise bei Kin-
dern und Jugendlichen untersucht. Für den Schlaf-
entzug zeigen sich bei jugendlichen Patienten ähn-
liche Ergebnisse wie für Erwachsene. Naylor et al.
(1993) entzogen 17 psychiatrisch erkrankten jugend-
lichen Patienten für 36 h den Schlaf. Sie fanden, dass
die schwer depressiven Jugendlichen sich signifikant
hinsichtlich der depressiven Symptomatik besserten,
während depressive Patienten in Remission oder psy-
chiatrische Kontrollpatienten sich verschlechterten.
Im Gegensatz zu Erwachsenen blieb der Effekt nach
der Erholungsnacht bestehen.
In einer doppelblind placebokontrollierten Studie
konnten Swedo et al. (1997) zeigen, dass es bei Kin-
dern und Jugendlichen mit SAD zu einer signifikanten
Stimmungsverbesserung unter Lichttherapie kam.
Seit der initialen Administration der EKT bei
Jugendlichen ist diese Behandlung kontrovers betrach-
tet worden. Insgesamt werden EKT bei Kindern und
Jugendlichen nur sehr selten angewandt und machen
nur ca. 1% aller EKT aus. Die Responserate ist aber
generell sehr hoch.
Die repetitive transkranielle Magnetstimulati-
on (rTMS) ist bei Kindern und Jugendlichen so gut
wie nicht untersucht, es finden sich nur einige Fall-
berichte.
Die Vagusnervstimulation ist nur bei Kindern
und Jugendlichen mit Epilepsie untersucht. Bei diesen
Studien konnte unter der Vagusnervstimulation auch
eine Verbesserung der Stimmung festgestellt werden
(Martinez et al. 2005).
Bei therapieresistenten depressiven Syndromen
im Jugendalter kommen auch Augmentationsstra-
tegien wie die zusätzliche Behandlung mit Lithium
oder Schilddrüsenhormonen, medikamentöse Kom-
binationstherapien oder die zusätzliche Anwendung
der oben beschriebenen nichtmedikamentösen, bio-
logischen Therapieverfahren in Betracht (Sharan u.
Saxena 1998).
15.10 · Checkliste
15.10 Checkliste
?
1. Viele Patienten stehen Psychopharmaka skep-
tisch gegenüber, insbesondere bei schweren
Depressionen sind sie aber unverzichtbar. Welche
Möglichkeiten zur Förderung der Compliance im
Rahmen eines Gesamtbehandlungsplans kennen
Sie?
2. Wie ist bei der Behandlung der schweren Depres-
sion eine Kombinationstherapie von Psycho-
therapie (KVT, IPT) und Antidepressiva anhand
der derzeitigen wissenschaftlichen Datenlage zu
beurteilen?
3. Welche der modernen Antidepressiva sind bei
der leichten Depression zu bevorzugen, welche
bei der schweren Depression?
4. Welche Antidepressiva zeigen einen schnellen
Wirkungseintritt in den ersten beiden Wochen?
Welche Bedeutung hat eine individuelle Besse-
rung von ca. 20% in den ersten beiden Wochen
für den weiteren Behandlungsverlauf?
5. Einzelne Symptomkomplexe einer Depression
können, je nach pharmakologischem Wirkprofil
des Antidepressivums, unterschiedlich schnell
auf die Behandlung ansprechen. Welche Bei-
spiele kennen Sie?
6. Wie ist das Risiko für ein Rezidiv nach einer
ersten depressiven Episode einzuschätzen? Was
bedeutet das für die pharmakologische, aber
auch für die psychotherapeutische Behandlung?
7. Was verstehen sie unter dem Begriff »Erhal-
tungstherapie«, wie lange sollte sie fortgeführt
werden?
153 15
8. Wann sollte bei einer unipolaren depressiven
Störung eine medikamentöse Rezidivprophylaxe
durchgeführt werden? Welche Rolle spielen
psychotherapeutische und psychoedukative
Interventionen?
9. Welche Möglichkeiten der Rezidivprophylaxe bei
der unipolaren depressiven Störung kennen Sie?
10. Welche Behandlungsoptionen gibt es, wenn ein
erstes Antidepressivum nicht zu ausreichendem
Therapieerfolg führt?
11. Was versteht man unter dem Begriff der Augmen-
tation, welche Möglichkeiten kennen Sie?
12. Welche Rolle spielen Benzodiazepine in der
Depressionsbehandlung, welche Stärken haben
sie, wo liegen Gefahren?
13. Was antworten Sie einem Patienten, wenn er
befürchtet unter einem Antidepressivum eine
Abhängigkeit zu entwickeln?
14. Welche Zusatztherapien neben der medikamen-
tösen und der psychotherapeutischen Behand-
lung von depressiven Störungen gibt es?
15. Bei schweren körperlichen Erkrankungen treten
gehäuft depressive Störungen auf; eine Depressi-
on wiederum begünstigt körperliche Folgekrank-
heiten. Welche Beispiele kennen Sie?
16. Als ein Risikofaktor für die Entstehung einer
Depression wird Dauerstress diskutiert, welche
Befunde kennen Sie?
17. Welche Therapie gilt als erste Wahl bei Kindern
und Jugendlichen mit mittelgradigen und
schweren depressiven Episoden?
16.1 ·
155 16

Panikstörung

16.1 Gesamtbehandlungsplan – 157

16.2 Therapie – 157

16.2.1 Antidepressiva – 157
16.2.2 Benzodiazepine – 158
16.2.3 β-Rezeptorenblocker in der Therapie von Angststörungen – 158
16.2.4 Psychotherapie – 159

16.3 Behandlung der Panikstörung im Kindes- und

Jugendalter – 159

16.4 Checkliste – 160

 156 Kapitel 16 · Panikstörung
Die Panikstörung ist gekennzeichnet durch rezidi-
1 vierende, paroxysmal auftretende Angstzustände
mit vegetativen Begleitsymptomen (Herzklopfen,
Atemnot, Schwindel, Übelkeit). Unter Panikatta-
2 cken versteht man eine Zeitspanne intensiver Angst
oder Unbehagens, welche mit mindestens 4 von
3 14 körperlichen oder psychischen Symptomen ein-
hergeht. Üblicherweise erreicht eine Panikatta-
cke ihr Maximum innerhalb von 10 min und dau-
4 ert ca. 30–45 min an. Initial tritt die Panikattacke
oft unerwartet (spontan) auf, später wird sie auch
durch angstvoll besetzte Situationen ausgelöst. Oft
5 bildet sich parallel ein Vermeidungsverhalten/Ago-
raphobie aus. Die Agoraphophie kann nach neue-
6 ren Untersuchungen aber auch den Panikattacken
vorausgehen (Bienvenu et al. 2006). Da im Rahmen
der Panikstörung vielfältige körperliche Symptome,
7 auch isoliert, auftreten, wird die psychiatrische
Ursache dieser Krankheit oft viel zu spät oder gar
8 nicht erkannt (Maier et al. 1985; Frommberger et al.
1993). Die häufigsten Symptome der Panikstörung
sind in . Abb. 16.1 dargestellt.
9 Die gesicherte Wirksamkeit von trizyklischen
Antidepressiva bei Angsterkrankungen ist lange
bekannt (Klein u. Fink 1962). Das klinische Anspre-
10 chen auf Imipramin war die Grundlage für die immer
noch gültige Klassifikation der Angsterkrankungen,
11 die damals zur Abgrenzung der Panikstörung von der
generalisierten Angststörung (7 Kap. 17) führte.
12 Neurobiologie der Angst. Im Zentrum der neurobio-
logischen Hypothesen stehen, insbesondere in Bezug
13 auf die verfügbaren Psychopharmaka zur Behandlung
der Panikstörung, Funktionsstörungen im Serotonin-
Noradrenalin- und GABA-System. Zusätzlich scheinen
14
15
16
17
18
19
20
verschiedene Neuropeptide und Steroide fehlregu-
liert zu sein (Bandelow et al. 2006; Wiedemann et al.
2008).
Serotonin-Neurone haben in den Raphe nuclei
einen hemmenden Einfluss auf noradrenerge Neu-
rone im Locus coeruleus. Selektive Serotoninrück-
aufnahmeinhibitoren (SSRI) vermitteln sehr unter-
schiedliche und entgegengesetzte Effekte auf die
Angst: Stimulation des 5-HT1A-Rezeptors löst eher
anxiolytische, Stimulation des 5-HT2A/2C-Rezeptors
eher anxiogene Effekte aus. Die Aktivierung des Locus
coeruleus führt zu einer erhöhten Freisetzung von
Noradrenalin mit den Folgen eines erhöhten Blut-
drucks und einer erhöhter Herzfrequenz. Der Nucleus
paraventricularis des Hypothalamus führt zu einem
Anstieg der Aktivität des endokrinen Stresshormon-
systems mit einer erhöhten Freisetzung von Cortico-
steroiden. Der noradrenerge α2-Rezeptorantagonist
Yohimbin kann Panikattacken über eine erhöhte Ver-
fügbarkeit von Noradrenalin provozieren. Schließlich
verstärken Benzodiazepine die Wirkungen des inhibi-
torischen Transmitters GABA.
All diese Befunde unterstützen die Hypothese,
dass Panikattacken in Hirnstammkernen generiert
werden. Diese werden dort durch eine serotonerge und
noradrenerge Neurotransmission kontrolliert, ähnlich
wie einige wichtige basale Funktionen des Organis-
mus zur Steuerung des Kreislaufs, der Atmung oder
des Säure-Basen-Haushalts. Die Folge ist eine basale
Aktivierung des Sympathikus, die aber bei Panikatta-
cken nicht regelhaft mit einer Aktivierung des Stress-
hormonsystems und des autonomen Nervensystems
einhergeht (Kellner u. Wiedemann 1998).
Die Aktivität des hypothalamisch-hypophysär-
adrenalen (HPA) Systems wird durch verschiedene
. Abb. 16.1. Symptome bei der Panikstö-
rung. (Aus Rupprecht u. Möller 2008)
16.2 · Therapie
adaptive Antworten moduliert. Stress und Angst füh-
ren zu einer erhöhten CRH-Konzentration im Locus
coeruleus und verstärkten die Aktivität noradrener-
ger Neurone. Auch Noradrenalin stimuliert die Frei-
setzung von CRH. Gleichzeitig dämpft eine vermehrte
Serotoninfreisetzung aus den Raphekernen die CRH-
Neurone im Locus coeruleus (Holsboer 2003).
16.1 Gesamtbehandlungsplan
Zur Therapie der Panikstörung stehen wirksame psy-
chotherapeutische Verfahren und Psychopharmaka,
insbesondere Antidepressiva, zur Verfügung. Leich-
te bis mittelschwere Panikstörungen können idealer-
weise allein psychotherapeutisch behandelt werden,
bei ausgeprägtem oder chronifiziertem Krankheits-
bild bietet sich eine Kombination beider Verfahren an
(7 Abschn. 16.2).
Auf der psychopathologischen Ebene können
Stressreaktionen und akute Angstsymptome, die bei
der Panikstörung auftreten, kaum unterschieden
werden; auch die Ähnlichkeiten mit der depressiven
Symptomatik sind evident. Das ist physiologisch ver-
ständlich. Tatsächlich induzieren Stressoren nicht nur
Depressionen, sondern auch Angststörungen (Ben-
kert 2005). Auch ist das Risiko für das Auftreten einer
Depression bei Menschen mit Angsterkrankungen 7-
bis 12-mal höher als bei Gesunden (Jacobi et al. 2004).
So ist auch die Komorbidität mit Depressionen (und
auch Abhängigkeitssyndromen) hoch. Es gibt also
viele Gründe, auch leichte Panikstörungen so früh wie
möglich zu behandeln. Eine unzureichend behandelte
Panikstörung geht für den Patienten mit erheblichem
Leidensdruck und dem Risiko einer Chronifizierung
einher.
Eine begleitende Agoraphobie ändert nicht grund-
sätzlich das Therapieverhalten, legt aber den Schwer-
punkt eher auf die KVT.
16.2 Therapie
Vor der psychiatrisch-psychotherapeutischen Behand-
lung ist es besonders wichtig mögliche medizinische
Ursachen und Substanzmissbrauch auszuschließen.
157 16
Wichtig
Zu Beginn einer Therapie sollte immer geprüft,
ob
5 eine Soforttherapie notwendig ist
5 komorbide Diagnosen, insbesondere eine
Depression, vorhanden sind
5 Suizidalität besteht
5 Substanzmissbrauch bekannt ist
5 die Panikstörung von einer Agoraphobie
begleitet wird
5 organischen Ursachen für die Angst zu
finden sind
5 eine positive/negative Haltung zur Pharma-
kotherapie/Psychotherapie besteht
Behandlung der akuten Panikattacke
Meistens kann durch ein beruhigendes Gespräch eine
akute Panikattacke schnell aufgelöst werden. Bei einer
schweren Panikattacke kann vorübergehend ein Ben-
zodiazepine, z. B. Lorazepam, 0,5–1 mg verordnet
werden; bei einer bestehenden Antidepressivathera-
pie auch additiv.
16.2.1 Antidepressiva
Während leichte Schwergrade sowohl psychothera-
peutisch als auch pharmakologisch behandelt werden
können, ist bei schweren Panikstörungen in der Regel
ein Antidepressivum indiziert. Wenn primär eine psy-
chopharmakologische Therapie der Panikstörung,
z. B. bei Ablehnung einer KVT oder Fehlen eines The-
rapeuten, indiziert ist, sollten in diese allerdings psy-
choedukative und verhaltenstherapeutische Elemente
eingeschlossen werden. Dem Patienten sollen die rich-
tigen Einstellungen und Verhaltensmaßnahmen ver-
mittelt werden, um einen dauerhaften Therapieerfolg
zu gewährleisten.
5 Antidepressiva sind bei der medikamentösen
Behandlung der Panikstörung anderen Psycho-
pharmaka vorzuziehen, zumal oft auch depressive
Störungsbilder parallel vorhanden sind. Beson-
ders gut untersucht sind: Imipramin, Clomipra-
min, SSRI, irreversible MAO-Hemmer und Ven-
lafaxin. Ein Wirkungsunterschied zwischen den
Substanzgruppen besteht nicht.
5 Wegen der guten Verträglichkeit bieten
sich SSRI (7 Abschn. 5.11.1) und Venlafaxin
(7 Abschn. 5.11.2) als erste Wahl an. Bewährte,
bei der Panikstörung zugelassene SSRI sind: Cita-
lopram und Escitalopram. Auch das duale Anti-
 158 Kapitel 16 · Panikstörung
depressivum Venlafaxin ist bei dieser Indikation
1 zugelassen.
5 Die Dosis sollte, anders als bei der Depression,
sehr langsam einschleichend erfolgen, weil Pati-
2 enten mit Panikstörung, im Vergleich zu depres-
siven Patienten, die Nebenwirkungen der Antide-
3 pressiva relativ schlecht tolerieren. Häufig werden
zu Beginn der Therapie bei zu hoher Dosis Unru-
he und Schlaflosigkeit erlebt, manchmal kann die
4 Angst anfänglich sogar zunehmen (»jitteriness«).
Empfohlene Initialdosis ist die maximal halbe
Zieldosis: Citalopram 10 mg, Escitalopram 5 mg,
5 Venlafaxin 37,5 mg.
Die Zieldosis entspricht dann wieder der antide-
6 pressiven Therapie.
Bei Clomipramin können Tagesdosen von 30–
60 mg ausreichen.
7 5 Erst nach 2–4 Wochen ist mit einem gewünsch-
ten Therapieeffekt zu rechnen; hierüber muss der
8 Patient informiert werden, um die Compliance
zu sichern. Eine Wirksamkeit sollte dann in den
ersten 8 Wochen gesehen werden.
9 5 Bei schwerer Panikstörung kann eine überlap-
pende Behandlung mit Benzodiazepinen indi-
ziert sein (Beginn mit beiden Substanzklassen,
10 nach 2–4 Wochen Ausschleichen des Benzodia-
zepins).
11
Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe
5 Derzeit sind zur Behandlungsdauer keine all-
12 gemeinen Empfehlungen möglich. In der Regel
wird nach erfolgreicher medikamentöser
13 Behandlung die Fortführung der Gabe von Anti-
depressiva über 1–2 Jahre empfohlen, um einem
Rückfall vorzubeugen. So konnte gezeigt wer-
14 den, dass bei Weiterführung der Erhaltungsthera-
pie mit Antidepressiva in einem hohen Prozent-
15 satz der Behandlungserfolg beibehalten wird. Auf
eine ausreichende Therapiedauer von mindestens
8 Wochen ist zu achten.
16 5 Das Absetzen der Medikation sollte sehr langsam
erfolgen.
17 Therapieresistenz
5 Zum Vorgehen bei Therapieresistenz gibt es zu
18 wenig abgesicherte Studien. Es kann, wie bei der
Depression (7 Abschn. 5.11), eine Kombinations-
therapie mit zwei Antidepressiva aus verschie-
19 denen chemischen Gruppen, z. B. SSRI mit einem
trizyklischen Antidepressivum, versucht werden.
20 Die Psychotherapie ist dann zu intensivieren.
16.2.2 Benzodiazepine
5 Benzodiazepine sind hochwirksame Anxiolyti-
ka. Sie können Panikattacken koupieren und sind
auch in der Behandlung der Panikstörung sicher
wirksam (Ballenger et al. 1998).
5 Zur schnellen Kupierung von Panikattacken sind
Benzodiazepine (z. B. Alprazolam 0,5 mg oder
Lorazepam 0,5 mg) gut geeignet, auch i.v.-Gaben
sind in dieser Indikation möglich. Ein überlap-
pender initialer Einsatz von Benzodiazepinen
erscheint wegen der fehlenden initialen Wirkung
der Antidepressiva oft sinnvoll.
5 Benzodiazepine sind zwar auch in der Erhal-
tungstherapie und der Rezidivprophylaxe wirk-
sam; die gut belegten Therapiemöglichkeiten
durch Antidepressiva (s. oben) sind wegen der
nicht vorhandenen Abhängigkeits- und Toleranz-
entwicklungen einer dauerhaften Benzodiazepin-
medikation vorzuziehen. Weitere Vor- und Nach-
teile der Benzodiazepine . Tab. 8.1.
5 Zur Behandlung der Panikstörung benötigt man
in der Regel maximal 4 mg Alprazolam (die
Dosis ist höher als bei der generalisierten Angst-
störung). Die Startdosis sollte nicht mehr als
1,5 mg Alprazolam betragen.
5 Benzodiazepine können bei der Panikstörung
auch als Bedarfsmedikation in sehr niedrigen
Dosen (Lorazepam 0,5 mg) angewandt werden,
z. B. bei der Flugangst.
5 Bei akuter Symptomatik sollten Benzodiazepine
nicht länger als 1–2 Wochen gegeben werden,
nach 4–6 Wochen sollten sie in der Regel abge-
setzt sein.
5 Nur in Ausnahmefällen, z. B. bei therapiere-
sistenten Angststörungen und eher auch im
höheren Lebensalter können langfristig geringe
Dosen Benzodiazepine (z. B. Lorazepam bis zu
1 mg) toleriert werden.
5 Weitere Einzelheiten zu den Benzodiazepinen
7 Kap. 8.
5 Nicht wirksam als Anxiolytikum ist Buspiron
(7 Abschn. 8.2.2) bei Panikstörungen.
16.2.3 β-Rezeptorenblocker in der
Therapie von Angststörungen
5 β-Rezeptorenblocker, z. B. Propranolol oder Ate-
nolol, vermindern β-adrenerg vermittelte soma-
tische Symptome der Angst (Schwitzen, Tremor,
Herzrasen und Magen-Darm-Beschwerden). Sie
besitzen nur geringe sedierende Eigenschaften.
16.3 · Behandlung der Panikstörung im Kindes- und Jugendalter
5 β-Rezeptorenblocker sind bei Angsterkran-
kungen nicht wirksam. Sie schwächen aber die
vegetativen Begleiterscheinungen der Angst ab.
5 Eine Ausnahme scheinen Angstsyndrome, deren
Ursache auf kardiovaskulären Erkrankungen mit
erhöhter Herzfrequenz, z. B. bei Mitralklappen-
prolaps, zu sein (Zwanzger et al. 2000).
5 β-Rezeptorenblocker werden häufig als Einmal-
gabe bei psychischen Stresssituatinen wie Lam-
penfieber, Redner- und Prüfungsangst eingesetzt.
Der wissenschaftliche Nachweis dieser Wirkung
ist nicht überzeugend.
Fazit
Pharmakotherapie bei Panikstörung – Bewertung
5 Unter den Antidepressiva sind SSRI oder Venlafaxin
Mittel der ersten Wahl.
5 Wichtig ist ein einschleichender Beginn mit der maxi-
mal halben Zieldosis.
5 Mindesttherapiedauer sind 8 Wochen.
5 Um einem Rückfall vorzubeugen, wird eine Therapie-
dauer mit Antidepressiva über 1–2 Jahre empfohlen.
5 Bei Therapieresistenz können auch 2 Antidepressiva
aus verschiedenen Gruppen, wie bei der Behandlung
der Depression, verordnet werden.
5 Benzodiazepine sind bei Panikstörung sehr wirksam
(nur Alprazolam ist zugelassen), sollten aber wegen
der überwiegenden Nachteile nur zu Beginn der The-
rapie bei schweren Erkrankungen eingesetzt werden.
Bei immer wiederkehrender Angst vor Panikattacken
können Benzodiazepine als Bedarfsmedikation in sehr
niedrigen Dosen bereitgehalten werden, z. B. bei der
Angst vor möglichen Panikattacken beim Fliegen.
16.2.4 Psychotherapie
5 Die KVT ist, besonders wie in einer Studie
gezeigt wurde, bei sachgerechtem Einsatz von
Expositions- und Konfrontationsübungen, bei
der Therapie der Panikstörung unter den psycho-
therapeutischen Verfahren am besten evaluiert
(Foa et al. 2002). Der Vorteil der KVT liegt in der
aktiven Teilnahme, dem Erlernen der Selbstexpo-
sition und den oft anhaltenden Effekten, beson-
ders auch nach Abschluss der Akuttherapie und
im weiteren Verlauf nach Beendigung der aku-
ten Therapie.
159 16
5 Die Kombinationstherapie mit KVT und Antide-
pressiva ist nach einer neuen Studie auch bei der
unkomplizierten, akuten Panikstörung geringfü-
gig günstiger als die alleinige Therapie mit Anti-
depressiva oder der alleinigen KVT einzuschät-
zen (Furukawa et al. 2006).
5 Bei schwerer oder chronischer Panikstörung, ins-
besondere mit einer komorbiden Depression,
sollte immer die medikamentöse Therapie mit
einer KVT angestrebt werden (Linden 2005).
Fazit
Antidepressiva und Psychotherapie bei Panikstö-
rung – Bewertung
5 Eine erstmanifestierte, unkomplizierte Panikstörung
kann akut mit einer KVT allein, mit Antidepressiva
allein oder mit einer Kombination aus beiden behan-
delt werden.
5 Es mehren sich Studien mit einer Präferenz des
Einsatzes einer Kombinationstherapie in der akuten
Behandlungsphase.
5 Da nach Absetzen von Antidepressiva das Risiko für
einen Rückfall steigt, ist im Rahmen einer Erhaltungs-
therapie die KVT die erste Option. Die zweite Option
ist der langfristige Einsatz von Antidepressiva.
5 Empfohlen werden KVT-Auffrischungssitzungen
(»booster session«).
5 Die schwere oder chronische Panikstörung, beson-
ders mit begleitender Depression, sollte möglichst
kombiniert behandelt werden.
5 Bei begleitender Agoraphobie sollte immer eine
KVT – allein oder in Kombination mit Antidepressiva
– angesetzt werden.
16.3 Behandlung der
Panikstörung im Kindes-
und Jugendalter
Bis zu 90% der Kinder und Jugendlichen mit Panik-
störungen leiden zusätzlich noch an anderen Angst-
störungen oder affektiven Störungen (Diler 2003);
generell gelten für die Behandlung die gleichen Emp-
fehlungen wie für das Erwachsenenalter. Es gilt, dass
leichte bis mittelschwere Panikstörungen meistens
psychotherapeutisch behandelt werden können, bei
ausgeprägten oder chronifizierten Krankheitsbildern
bietet sich eine Kombination aus Psychotherapie und
Pharmakotherapie an.
 160 Kapitel 16 · Panikstörung
Auswahl der Antidepressiva
1 Es kommen die gleichen Medikamente wie für das
Erwachsenenalter in Betracht: Antidepressiva (vor-
wiegend SSRI, 7 Abschn. 16.1.1), Benzodiazepine
2 (vorwiegend Akutbehandlung, 7 Abschn. 16.2.2) und
β-Blocker (7 Abschn. 16.2.3). Für die Behandlung von
3 Panikstörungen im Kindes- und Jugendalter liegt für
keine der oben erwähnten Substanzen eine Zulassung
vor. Auch fehlen kontrollierte Studien für eine Phar-
4 makotherapie von Panikstörungen bei Kindern und
Jugendlichen. Es gibt nur einzelne Fallberichte oder
kleine offene Studien, in denen TZA (Imipramin,
5 Desipramin), Benzodiazepine (Alprazolam, Clona-
zepam) und SSRI positiv abgeschnitten haben; β-Blo-
6 cker sind nicht untersucht worden (Masi et al. 2006).
Pharmakotherapie und Psychotherapie
7 Therapeutisch sollten nach einer Psychoedukati-
on kognitiv-(verhaltenstherapeutische) Maßnahmen
8 erfolgen. KVT ist effektiv bei Kindern und Jugend-
lichen mit Panikstörungen hinsichtlich der Reduk-
tion bzw. Remission von Panikattacken, Verminde-
9 rung des Vermeidungsverhaltens, Verbesserung der
Copingstrategien in früheren Vermeindungssituati-
onen und Verminderung der begleitenden depres-
10 siven Symptome. Belegt sind diese Ergebnissen durch
einzelne Fallberichte über eine Besserung der Panik-
11 störung bei Kindern und Jugendlichen unter der
Kombination von KVT und Pharmakotherapie (Diler
et al. 2003).
12
13
14
15
16
17
18
19
20
16.4 Checkliste
?
1. Welche Möglichkeiten zur Behandlung einer
akuten Panikattacke kennen Sie?
2. Welche Behandlungsoptionen bestehen für
eine längerfristige Behandlung der Panikstö-
rung?
3. Unter welchen Bedingungen ist bei der
Panikstörung eine Kombinationstherapie aus
KVT und Antidepressiva anzustreben?
4. Welche Antidepressiva haben sich bei der
längerfristigen Behandlung der Panikstö-
rung bewährt?
5. Wie sollte eine Panikstörung mit begleiten-
der Agoraphobie behandelt werden?
6. Warum sollte bei der Behandlung der
Panikstörung mit Antidepressiva, wie z. B.
den SSRI oder dem dualen Antidepressivum
Venlafaxin, langsam aufdosiert werden?
7. Nach welcher Behandlungsdauer mit Anti-
depressiva ist mit einem positiven Effekt zu
rechnen?
8. Welche Rolle spielen Benzodiazepine bei der
Behandlung der Panikstörung. Wo liegen
ihre Vorteile, wo ihre Gefahren und Risiken?
9. Über welchen Zeitraum sollte eine pharma-
kologische Behandlung der Panikstörung
durchgeführt werden?
10. Was ist beim Absetzen von Antidepressiva
bei der Behandlung der Panikstörung mit
Antidepressiva zu beachten?
17.1 ·
161 17

Generalisierte Angststörung

17.1 Gesamtbehandlungsplan – 162

17.2 Therapie – 162

17.2.1 Antidepressiva – 162
17.2.2 Benzodiazepine – 163
17.2.3 Buspiron – 163
17.2.4 Pregabalin – 163
17.2.5 Psychotherapie – 163

17.3 Behandlung der GAD im Kindes- und Jugendalter – 164

17.4 Checkliste – 165

 162 Kapitel 17 · Generalisierte Angststörung
Die generalisierte Angststörung (GAD, früher auch
1 »Angstneurose«) ist gekennzeichnet durch unrealis-
tische oder übertriebene Angst und Besorgnis über
Belange des Alltags (Beruf, Finanzen, Angehörige und
2 Partner); damit verbunden sind Hypervigilanz, erhöhte
Aufmerksamkeit, Nervosität und motorische Anspan-
3 nung. Häufig sind Beschwerden der vegetativen Über-
erregbarkeit mit Schwitzen, Herzklopfen, Schwindel,
Muskelspannungen oder Oberbauchbeschwerden,
4 Übelkeit und Durchfall. Assoziationen auch zu ande-
ren Schmerzen, ähnlich wie bei der Depression, sind
typisch. Die Symptome sind oft chronisch mit fluktu-
5 ierender Intensität und sollten mindestens 6 Monate
vorhanden sein (ICD-10). Unter Belastung verschlim-
6 mern sich die Beschwerden. Die Kriterien für eine
Panikstörung, phobische oder hypochondrische Stö-
rung dürfen für die Diagnose einer GAD nicht erfüllt
7 sein. Viele GAD-Patienten haben eine ängstliche-ver-
meidende Persönlichkeitsstruktur.
8 Es wird angenommen, dass es bei der GAD, beson-
ders unter Stresssituationen, zu ähnlichen neurobiolo-
gischen Fehlregulierungen wie bei der Panikstörung
9 (7 Kap. 16) kommt. Im Mittelpunkt der Hypothesen
zur Entstehung der GAD steht die einer Störung zen-
traler Serotoninsysteme. Sie wird primär durch die
10 Wirksamkeit serotonerger Substanzen gestützt.
11
17.1 Gesamtbehandlungsplan
12 Wie bei den anderen Angsterkrankungen (Panikstö-
rung, phobische Störungen) sind psychotherapeu-
13 tische Interventionen wesentlicher Bestandteil der
Therapie. Psychopharmakologische Strategien haben
nach vorliegenden Studienergebnissen aber die glei-
14 che Wirksamkeit und können, je nach individueller
Wertschätzung der Therapieverfahren, auch als erste
15 Option in die Therapie eingebunden werden. Aller-
dings fehlen ähnlich sorgfältig durchgeführte und
abgesicherte Studien wie bei der Panikstörung, der
16 Zwangsstörung oder besonders bei den depressiven
Störungen, die eine differenzielle Indikation für die
einzelnen Therapieverfahren erlauben.
17 Es besteht bei der GAD eine hohe Komorbidität
mit depressiven Störungen und Suchterkrankungen.
18 Dabei werden Alkohol und Benzodiazepine oft zur
Entlastung bei Ängsten missbraucht.
Es gibt Hinweise aus prospektiven Studien die
19 für Risikozusammenhänge zwischen GAD und
Herz-Kreislauf-Erkrankungen sprechen. Die Daten
20 haben aber nicht die Evidenz wie bei der Depression
(7 Abschn. 15.7.8).
17.2 Therapie
Neben der KVT haben besonders 4 Pharmakagruppen
gute anxiolytische Wirkung: Antidepressiva, Benzodi-
azepine, Buspiron und Pregabalin (Mitte et al. 2005;
Rickels u. Rynn 2002). Vom wissenschaftlichen Stand-
punkt ist zzt. nicht entschieden, ob die KVT oder eine
Pharmakotherapie bei der GAD wirksamer ist (Mit-
te 2005).
Nicht indiziert sind Antipsychotika. Sie haben
zwar auch – schon in geringerer Dosierung – eine
anxiolytische Wirkung, sind aber mit einem zu hohen
Nebenwirkungsrisiko behaftet.
Mögliche Gabe von β-Rezeptorenblockern bei
Angststörungen 7 Abschn. 16.2.3.
Wichtig
Zu Beginn einer Therapie sollte immer geprüft,
ob
5 eine Soforttherapie (mit Benzodiazepinen)
notwendig ist
5 Suizidalität besteht
5 komorbide Diagnosen, insbesondere eine
Depression oder eine Suchterkrankung,
vorhanden sind (Cave: Benzodiazepine), ggf.
mit Drogenscreening
5 früherer Benzodiazepin- oder Substanzmiss-
brauch bekannt ist
5 organischen Ursachen für die vielfältigen
körperlichen Beschwerden zu finden sind
5 eine positive/negative Haltung zur Pharma-
kotherapie/Psychotherapie besteht
17.2.1 Antidepressiva
5 In frühen Studien konnte bereits gezeigt werden,
dass das trizyklische Antidepressivum Imipramin
eine gute anxiolytische Wirkung bei der GAD hat
(Hoehn-Saric et al. 1988). Allerdings ist der Wir-
kungseintritt im Vergleich zu Benzodiazepinen
um zwei oder mehr Wochen verzögert.
5 Eine gleich gute Wirkung haben SSRI (z. B. Esci-
talopram) und das duale Antidepressivum Ven-
lafaxin. Sie sind Mittel der ersten Wahl bei der
GAD. Allerdings muss auch bei ihnen ein lang-
samer Wirkungseintritt von 2–4 Wochen eingep-
lant werden. Der Vorteil der SSRI und von Ven-
lafaxin gegenüber Imipramin liegt in der gerin-
geren Nebenwirkungsquote und gegenüber Ben-
17.2 · Therapie
zodiazepinen in dem fehlenden Abhängigkeits-
risiko.
5 Unter Antidepressiva sprechen bevorzugt psy-
chische Symptome der Angststörung (chronische
Besorgtheit, Anspannung, Grübelneigung, Äng-
ste im interpersonellen Bereich) an.
5 Die Dosierung der Antidepressiva entspricht wei-
testgehend (Venlafaxin schon ab 75 mg täglich)
der Behandlung depressiver Störungen.
5 Antidepressiva sollten bei der GAD im Rah-
men einer Erhaltungstherapie mindestens 6–
12 Monate, eher 1–2 Jahre gegeben werden.
17.2.2 Benzodiazepine
5 Benzodiazepine zeigen bei raschem Wirkungs-
eintritt (wichtig in Notfallsituationen) eine gute
Wirkung bei allen Angsterkrankungen, so auch
bei der GAD.
5 Oftmals kann gerade zu Beginn einer Psycho-
therapie oder bei einer akuten Exazerbation auf
eine Begleitmedikation mit einem Benzodiazepin
nicht verzichtet werden. Dies gilt auch zur Über-
brückung bis zum Wirkungseintritt von anderen
anxiolytisch wirkenden Medikamenten.
5 Bei akuten Angstzuständen sind Benzodiazepine
Mittel der ersten Wahl.
5 Wegen des chronischen Charakters der GAD
ist von der Notwendigkeit einer längerfristigen
Behandlung (1–2 Jahre) auszugehen. Wenn Ben-
zodiazepine langfristig verordnet werden sollen,
ist aber das Problem einer Abhängigkeitsentwick-
lung zu bedenken. Therapieversuche mit Antide-
pressiva oder Buspiron sind vorzuziehen.
5 Besonders hilfreich können Benzodiazepine
bei im Vordergrund stehenden vegetativen
Beschwerden sein, die manchmal durch Antide-
pressiva zu Beginn der Therapie noch verstärkt
werden können.
5 Benzodiazepine sollten nach 4–6 Wochen,
zumindest der wesentliche Dosisanteil, abgesetzt
sein. Selbst bei chronischer GAD sollte ein völ-
liges Absetzen nach 4–6 Monaten gelingen.
5 Bei der überwiegenden Mehrzahl der Patienten
findet sich keine nennenswerte Dosissteigerung
über die Zeit der Anwendung.
5 Die Dosierung entspricht der Behandlung der
Panikstörung. In 7 Abschn. 16.2.2 finden sich
auch die weiteren Vor- und Nachteile der Benzo-
diazepine.
5 Weitere Einzelheiten zu den Benzodiazepinen
7 Abschn. 8.4.1 und 8.11.1.
163 17
17.2.3 Buspiron
5 Buspiron ist als nichtsedierendes Anxiolyti-
kum bei der GAD gut wirksam, aber nicht spe-
ziell für diese Indikation zugelassen. Es muss
der langsame Wirkungseintritt von min-
destens 2 Wochen, wie bei Antidepressiva
(7 Abschn. 8.4.2), bedacht werden.
5 Buspiron und Benzodiazepine haben eine gleich
gute Wirksamkeit (Mitte et al. 2005).
5 Insbesondere bei suchtgefährdeten Patienten ist
Buspiron eine Alternative zu den Antidepressiva.
5 Buspiron ist allerdings für einen Benzodiazepin-
entzug nicht geeignet. Nach erfolgtem Entzug
kann Buspiron aber eingesetzt werden. Buspiron
wirkt aber nicht bei der Panikstörung.
5 Dauer der Behandlung mit Buspiron wie bei den
Antidepressiva. Dosierung und weitere Einzel-
heiten 7 Abschn. 8.4.1 und 8.11.2.
17.2.4 Pregabalin
5 Pregabalin (7 Abschn. 8.2.2 und 8.11.2) ist eine
neue Therapieoption und hat kürzlich die Zulas-
sung für die Behandlung der GAD erhalten. Spe-
zifische Indikationen müssen noch erarbeitet
werden.
17.2.5 Psychotherapie
5 KVT ist der wichtigste psychotherapeutische
Ansatz bei der GAD (Zubrägel u. Linden 2005).
Der kognitive Ansatz ist besonders wirksam
zur Bearbeitung von ängstlich-dysfunktionalen
Kognitionen (kognitive Umstrukturierung); aber
auch der verhaltenstherapeutische Ansatz mit
Konfrontation mit den Sorgen in sensu ist wert-
voll.
5 Auffrischungssitzungen (»booster session«) sind
zu empfehlen.
5 Outcomedaten sprechen für einen Effekt nach
KVT von bis zu 12 Monaten (Gould et al. 1997).
Sogar 8-10 Jahre nach der KVT wurden noch
positive Effekte beobachtet (Durham et al. 2003).
Für die Pharmakotherapie gibt es solche Daten
nicht.
5 Über vergleichende Langzeiteffekte zwischen
KVT und Antidepressiva oder Benzodiazepinen
gibt es keine gesicherten Daten. Bei der Behand-
lung der GAD konnte bislang keine generelle
Überlegenheit oder Unterlegenheit der Psycho-
 164 Kapitel 17 · Generalisierte Angststörung

therapie gegenüber der Pharmakotherapie fest-
1 gestellt werden (Lader u. Bond 1998; Mitte et al.
2005); dabei waren Benzodiazepine in der Regel
die Vergleichssubstanzen (Gould et al. 1997).
2 5 Nur in Analogie zu den anderen Angsterkran-
kungen kann geschlossen werden, dass bei leich-
3 ter und mittelschwerer GAD ohne chronische
Entwicklung primär KVT indiziert ist. Bei
schwerer und chronischer GAD kann allein, bes-
4 ser aber in Kombination mit KVT, ein Antide-
pressivum verordnet werden.
5 In einer neuen Studie bei Patienten über 60 Jahre
5 mit gemischten Symptomen von GAD, Phobien
und depressiven Störungen war ein SSRI (Sertra-
6 lin) KVT überlegen (Schuurmans et al. 2006).
5 Obwohl die psychodynamische Psychotherapie
gerade bei der GAD immer noch häufig ange-
7 wandt wird, sind abgesicherte Evalutionsstudien
nicht vorhanden.
8 (Hudson et al. 2005).
5 Benzodiazepine sind auch bei allen anderen Formen
der GAD sehr wirksam, sollten aber wegen der über-
wiegenden Nachteile nur zu Beginn der Therapie bei
schweren Erkrankungen eingesetzt werden.
17.3 Behandlung der GAD im
Kindes- und Jugendalter
GAD im Kindesalter ist gekennzeichnet durch exzes-
sive und unkontrollierbare Sorgen über verschiedene
Abläufe und Aktivitäten im täglichen Bereich. Der
Verlauf ist nicht selten chronisch und es liegen häu-
fig Komorbiditäten vor. Therapie der ersten Wahl bei
der leichten bis mittelschweren GAD ist die KVT. Bei
schweren oder chronischen Formen sollte gleich zu
Beginn der Behandlung ein SSRI gegeben werden. Es
sollte dann auch eine Kombination mit KVT erfolgen

Fazit Auswahl der Antidepressiva

9 Genau wie bei Erwachsenen sind die SSRI und die
Pharmakotherapie und Psychotherapie bei der GAD
10 – Bewertung
5 Therapie der ersten Wahl bei der leichten bis mittel-
schweren GAD ist die KVT. Medikamentöse Alter-
11 nativen sind die Antidepressiva Escitalopram oder
Venlafaxin.
5 Bei schweren oder chronischen Formen sollte gleich
12 zu Beginn der Behandlung Escitalopram oder Ven-
lafaxin gegeben werden. Eine Kombination mit KVT
13 ist sinnvoll.
5 »Booster sessions« sind angebracht.
5 Für die grundsätzliche Anwendung der KVT sprechen
14 positive Langzeiteffekte (wenngleich die Ergebnisse
sich auf wenige Daten beziehen und für Antidepressi-
15 va solche Studien noch nicht vorliegen).
5 Bei bekanntem Substanzmissbrauch oder begleiten-
der depressiver Störung sind immer Antidepressiva
16 indiziert.
5 Die medikamentöse Therapie bei der GAD (Ausnah-
dualen Antidepressiva die wichtigsten Medikamen-
tengruppen für die längerfristige Behandlung von
GAD. Sie sind jedoch für diese Indikation im Kindes-
und Jugendalter nicht zugelassen.
Es gibt zu SSRI (Fluoxetin, Fluvoxamin und Ser-
tralin) und Venlafaxin 5 placebokontrollierte Studien.
In allen Studien war Verum dem Placebo signifikant
überlegen (Rynn et al. 2007).
Untersuchungen zu Buspiron und Pregabalin,
zwei Substanzen, die bei Erwachsenen zur Behand-
lung von GAD eingesetzt werden können, gibt es
zu diesem Störungsbild im Kindes- und Jugendalter
nicht. Es wurden auch noch keine Kombinationsstu-
dien mit Psychotherapie durchgeführt.

17 me Benzodiazepine) sollte im Rahmen einer Erhal-

tungstherapie mindestens 6 Monate, eher 2 Jahre,
beibehalten werden (nicht Benzodiazepine).
18 5 Handelt es sich um eine akute GAD, ggf. verbun-
den mit Suizidalität, auch in einer Notfallsituation
(7 Kap. 34), sind Benzodiazepine hoch wirksam. Auf
19 das rechtzeitige und richtige Absetzen muss geachtet
werden.
20
17.4 · Checkliste
165 17

17.4 Checkliste

?
1. Welche Psychopharmaka sind Mittel der
ersten Wahl zur längerfristigen Behandlung
der GAD?
2. Ab wann ist bei den SSRI und dem dualen
Antidepressivum Venlafaxin mit einem
Wirkungseintritt zu rechnen?
3. Welche Medikamente zeigen in Notfallsitua-
tionen eine gute und schnelle anxiolytische
Wirkung?
4. Ab wann ist ein Wirkungseintritt bei einer
Behandlung mit dem nichtsedierenden
Anxiolytikum Buspiron zu erwarten?
5. Welche Vorteile bieten Antidepressiva und
das Anxiolytikum Buspiron gegenüber den
Benzodiazepinen?
6. Über welchen Zeitraum sollte eine Be-
handlung der GAD mit Antidepressiva oder
Buspiron erfolgen?
7. Wann ist bei der Behandlung der GAD eine
Kombinationstherapie aus KVT und einem
Antidepressivum sinnvoll?
18.1 ·
167 18

Phobische Störungen

18.1 Gesamtbehandlungsplan – 168

18.2 Therapie – 168

18.2.1 Antidepressiva und andere Medikamente – 168
18.2.2 Psychotherapie – 169

18.3 Behandlung der phobischen Störungen im Kindes- und

Jugendalter – 169

18.4 Checkliste – 170

 168 Kapitel 18 · Phobische Störungen
Bei der Phobie werden eher ungefährliche, aber sub-
1 jektiv angstauslösende Situationen oder Objekte
gemieden oder unter Angst ertragen. Die Ängste rei-
chen von leichten Befürchtungen bis hin zu panischer
2 Angst.
Die spezifische Phobie wird durch bestimmte Situ-
3 ationen, wie Höhen und Objekte, oder durch Tiere
ausgelöst. Es wird versucht die phobische Situation zu
meiden.
4 Bei der sozialen Phobie (Syn.: soziales Angstsyn-
drom) steht die anhaltende Angst vor sozialer Bewer-
tungen im Vordergrund. Unterschieden werden bei
5 der sozialen Phobie eine »spezifische Form« (z. B.
Redeangst) und eine »generalisierte Form«, bei der
6 schließlich weite Bereiche sozialer Situationen gemie-
den werden. Differenzialdiagnostisch muss die pho-
bische Störung von der ängstlich-vermeidenden Per-
7 sönlichkeit getrennt werden. Das ist aufgrund des
chronischen Verlaufs beider Erkrankungen oft nicht
8 leicht.
Die Agoraphobie ist häufig mit Panikattacken
(7 Kap. 16) assoziiert. Sie bezieht sich auf ein breites
9 Spektrum von Ängsten das eigene Haus zu verlassen,
Geschäfte zu betreten, sich in Menschenmengen auf-
zuhalten bis hin zur Benutzung öffentlicher Verkehrs-
10 mittel.
11
18.1 Gesamtbehandlungsplan
12 Mit der Verhaltenstherapie und den Antidepressiva
gibt es zwei wirkungsvolle Behandlungsoptionen bei
13 phobischen Störungen.
Auf komorbide Störungen, wie andere Angster-
krankungen, depressive Störungen und Substanzmiss-
14 brauch, ist besonders zu achten. Gerade bei dieser
Patientengruppe besteht oft Suizidalität. Die zusätz-
15 lichen Symptome entscheiden oft darüber, ob ein
Antidepressivum eingesetzt wird.
Besondere neurobiologische Normabweichungen
16 wurden bisher nicht gefunden. Die Wirksamkeit sero-
tonerger Substanzen spricht für eine gestörte sero-
tonerge Funktion.
17
18
19
20
Wichtig
Allzu oft werden SSRI allein schon bei schüch-
ternen oder gehemmten Menschen verordnet.
Dieser Bereich der leichten Störungen sollte psy-
chotherapeutisch behandelt werden. Wenn aller-
dings eine phobische Angst sehr ausgeprägt ist
und sie eindeutigen Krankheitswert hat, besteht
neben der Psychotherapie auch eine Indikation
für eine pharmakologische Behandlung. Sie sollte
dann auch rechtzeitig, entsprechend den Vorga-
ben (7 Abschn. 18.2) behandelt werden, denn es
gibt, wie für die Depression (7 Kap. 15), auch für
phobische Störungen ein erhöhtes Risiko für das
Auftreten von Herz-Kreislauf-Erkrankungen.
18.2 Therapie
18.2.1 Antidepressiva und andere
Medikamente
5 Bei der spezifischen Phobie sind Antidepressiva in
der Regel nicht indiziert. Handelt es sich um gele-
gentliche, vorhersagbare Ereignisse, kann nach
Bedarf ein Benzodiazepin (wie bei den Panikatta-
cken 7 Abschn. 16.2.2) gegeben werden. Manch-
mal ist auch ein β-Rezeptorenblocker wirksam
(7 Abschn. 16.2.3).
5 Selektive Serotoninrückaufnahmehemmer
(SSRI) und das duale Antidepressivum Venlafa-
xin sind die Mittel der Wahl, wenn Antidepressi-
va bei den phobischen Störungen indiziert sind
(Muller et al. 2005). Zwar wird für andere Medi-
kamentengruppen eine Wirksamkeit beschrie-
ben (MAO-Hemmer Moclobemid, Clomipra-
min), diese haben aber höhere Nebenwirkungsri-
siken. Unter den SSRI ist zwar Paroxetin beson-
ders gut geprüft, hat aber im Vergleich zu dem
SSRI Escitalopram Nebenwirkungsnachteile
(7 Abschn. 5.6). Benzodiazepine sind den SSRI
bei den Phobien unterlegen. Buspiron kann eine
Alternative sein.
5 Die Dosis der Antidepressiva wird in der gleichen
Höhe wie bei der depressiven Störung gegeben
(7 Abschn. 5.11).
5 Die antiphobische Wirkung von Escitalopram
und Venlafaxin tritt oft mit zeitlicher Verzöge-
rung nach der antidepressiven Wirkung auf. Es
werden Behandlungszeiträume von 12 Wochen
empfohlen. Um ein Rezidiv zu vermeiden ist aber
18.3 · Behandlung der phobischen Störungen im Kindes- und Jugendalter
durchaus eine längere Therapie angebracht. In
einer Studie war die Rezidivneigung unter Erhalt
des SSRI deutlich geringer als in der Gruppe, in
der das Antidepressivum abgesetzt wurde (Stein
et al. 1998).
5 Antidepressiva sollen sehr langsam über Wochen
abgesetzt werden.
5 Stehen bei der sozialen Phobie körperliche Sym-
ptome wie Zittern oder Schwitzen im Vorder-
grund, werden oft β-Rezeptorenblocker gegeben
(7 Abschn.. 16.2.3); der Wirksamkeitsnachweis ist
aber keineswegs überzeugend.
5 Die Therapie der Agoraphobie ist identisch mit
der Therapie der Panikstörung (7 Abschn. 16.2).
Cave
Es werden immer noch Antipsychotika bei Pho-
bien und anderen Angststörungen empfohlen.
Dies sollte wegen des relativ hohen Nebenwir-
kungsrisikos unterbleiben.
18.2.2 Psychotherapie
5 Bei den spezifischen Phobien besteht eine klare
Präferenz für Verhaltenstherapie (Hamm 2006).
5 Für die soziale Phobie zeigen Metaanalysen ähn-
lich gute Effekte für die KVT und die Expositi-
onstherapie (Gould et al. 1997). Eine wertvolle
Ergänzung dieser Therapieformen ist das sozi-
ale Kompetenztraining mit dem Erlernen sozialer
Verhaltensweisen (Stangier et al. 2006).
5 Die Ergebnisse der psychotherapeutischen Studi-
en bei Patienten mit Panikstörung mit und ohne
Agoraphobie unterscheiden sich nicht (Furukawa
et al. 2006). Einzelheiten 7 Abschn. 16.2.4.
Fazit
Pharmakotherapie mit Antidepressiva und Psycho-
therapie bei phobischen Störungen – Bewertung
5 Expositionstherapie und kognitive Verfahren sind
allein und in Kombination mit Antidepressiva gut
wirksam.
5 Bei der spezifischen Phobie sind primär verhaltens-
therapeutische Maßnahmen indiziert. Wenn die
Konfrontation mit der angstauslösenden Situation
selten ist (z. B. Flugangst) kann bei Bedarf auch ein
Benzodiazepin oder ein β-Blocker gegeben werden.
169 18
5 Bei den anderen phobischen Störungen konnte eine
generelle Überlegenheit oder Unterlegenheit der
Kombination von Psychotherapie und Psychophar-
makotherapie gegenüber der alleinigen Verhaltenst-
herapie nicht festgestellt werden. Es fehlen aussage-
kräftige Vergleichsstudien.
5 Sollen bei phobischen Störungen Anidepressiva ge-
geben werden, sind Escitalopram (SSRI) oder Venlafa-
xin (duales Antidepressivum) Mittel der ersten Wahl.
5 Bei Response sollte das Antidepressivum mindestens
6–12 Monate weiter gegeben werden.
5 Bei nicht voller Remission kann ein anderes Antide-
pressivum oder Buspiron, ggf. auch ein Benzodiazipin
hinzu gegeben werden. Bei Non-Response sind
ähnliche Strategien, wie bei der therapieresistenten
Depression (7 Kap. 15), anzuwenden.
18.3 Behandlung der
phobischen Störungen im
Kindes- und Jugendalter
Soziale Phobien haben eine hohe Prävalenz und
beginnen meistens im späten Kindesalter bzw. frühen
Jugendalter. Als komorbide Erkrankungen treten häu-
fig andere Angststörungen und affektive Störungen
hinzu. Die Patienten sind in der Folge in ihrer emo-
tionalen, sozialen und schulischen Entwicklung stark
beeinträchtigt.
Bei der Behandlung phobischer Störungen im
Kindes- und Jugendalter wird primär KVT einge-
setzt. Bei schweren und chronischen Verläufen ist eine
zusätzliche medikamentöse Therapie mit SSRI emp-
fehlenswert (Mancini et al. 2005).
Pharmakotherapie
Im Kindes- und Jugendalter wurden im Bereich der
phobischen Störungen vorwiegend pharmakologische
Studien zur sozialen Phobie durchgeführt. Es gibt kei-
ne Placebokontrollierten Studien bei den Störungs-
bildern spezifische Phobien oder Agoraphobien. Im
Kapitel Panikstörungen (7 Kap. 16) wird auf Panikstö-
rungen eingegangen, die häufig mit Agoraphobie ein-
hergehen. Die Therapie der Störung mit Trennungs-
angst im Kindesalter, auch als Schulphobie bezeich-
net, wird in 7 Kap. 33 beschrieben.
In mehreren kontrollierten Studien konnte die
Effizienz der SSRI (Fluoxetin, Fluvoxamin und Par-
oxetin) gegenüber Placebo bei der Behandlung von
sozialen Phobien im Kindes- und Jugendalter gezeigt
werden (Clark et al. 2005).
 170 Kapitel 18 · Phobische Störungen

Auch das Benzodiazepin Alprazolam zeigte in

1 einer kontrollierten Studie bei Kindern und Jugend-
lichen mit Überängstlichkeit und Vermeidungsverhal-
ten eine positive Wirkung und kann zur kurzfristigen
2 Therapie unterstützend eingesetzt werden (Mancini et
al. 2005).
3
18.4 Checkliste
4
?
5 1. Welche Antidepressiva sind Mittel der ersten
Wahl bei einer pharmakologischen Behand-
6 lung phobischer Störungen?
2. Wann ist bei phobischen Störungen mit
einer Wirkung von Antidepressiva (SSRI,
7 Venlafaxin) zu rechnen?
3. Wann sind Antidepressiva bei der sozialen
8 Phobie eine sinnvolle Behandlungsindikati-
on?
4. Über welchen Zeitraum sollte eine Be-
9 handlung mit Antidepressiva mindestens
erfolgen?
5. Welche Rolle spielen Antipsychotika bei der
10 Behandlung phobischer Störungen?
6. Warum sollten soziale Phobien im Kindes-
11 und Jugendalter frühzeitig behandelt wer-
den und wie sollte sich die Behandlung bei
einer ausgeprägten Symptomatik gestalten?
12
13
14
15
16
17
18
19
20
19.1 ·
171 19

Zwangsstörung

19.1 Gesamtbehandlungsplan – 172

19.2 Therapie – 172

19.2.1 Antidepressiva – 173
19.2.2 Andere Medikamente – 173
19.2.3 Psychotherapie – 174

19.3 Behandlung der Zwangsstörung im Kindes- und

Jugendalter – 174

19.4 Checkliste – 175

 172 Kapitel 19 · Zwangsstörung
Eine Zwangsstörung ist gekennzeichnet durch wieder-
1 kehrende, als unsinnig oder quälend erlebte Zwangs-
gedanken und/oder -handlungen. Zwangsgedan-
ken betreffen besonders aggressive, religiös-blasphe-
2 mische, sexuelle Gedankeninhalte; ferner Themen der
Symmetrie, Kontamination und des Hortens. Zwangs-
3 handlungen umfassen Kontroll-, Ordnungs-, Zähl-,
Wiederholungs-, Reinigungs- und Sammelzwänge.
Es wird diskutiert, ob nicht eine größere Gruppe
4 von Krankheiten mit zwangsähnlichen Phänomenen
eher zu den Zwangskrankheiten gezählt werden
sollten (»obsessive compulsive spectrum disorder«).
5 Für sie gibt es ähnliche neurobilogische Hypothesen
und Therapiestrategien. Dazu gehören insbesondere
6 Impulskontrollstörungen mit aggressiven und sexu-
ellen Impulsen (7 Kap. 29), Tics und das Gilles-de-la-
Tourette-Syndrom (7 Kap. 32).
7 keitsstörung getrennt werden.
Neurobiologie der Zwangsstörung. Der entschei-
8 dende Schritt zum Einblick in möglicherweise gestörte
Stoffwechselschritte bei der Zwangskrankheit war
der Behandlungserfolg mit Serotoninrückaufnahme-
9 hemmern. Sie legen eine serotonerge Dysfunktion bei
Zwangspatienten nahe. Unterstützt wird die Hypothe-
se durch den Befund, dass es nach Gabe des Serotonin-
10 agonisten m-Chlorophenypiperazin (m-CPP) bei
Zwangskranken zu einer Verschlechterung der Symp-
11 tomatik kommt. Bei Gesunden ist m-CPP wirkungs-
los. Weiterhin erlauben es heute bildgebende Verfah-
ren, immer intensiver auch topographische Schädi-
12 gungen im Gehirn nachzuweisen. Primäre Störungen
im kortikostriatothalamokortikalen Regelkreis (Kor-
13 don et al. 2006) mit besonderer Bedeutung des Stria-
tums werden für den Ausfall entscheidender Filtersta-
tionen verantwortlich gemacht, sodass unerwünschte
14 Impulse in höhere Gehirnzentren gelangen können.
15 19.1 Gesamtbehandlungsplan
16 Es stehen auch bei der Zwangsstörung zwei wert-
volle Therapiestrategien, psychologische Verfahren
und Antidepressiva, zur Verfügung. Sie sollten in
17 der Regel, wenn irgend möglich, gemeinsam ange-
wandt werden (Kordon et al. 2008). Allerdings ste-
18 hen, zumindest bei der leichten Zwangshandlung ver-
haltenstherapeutische Maßnahmen im Vordergrund,
während bei vorherrschenden Zwangsgedanken mög-
19 lichst SSRI mit KVT kombiniert angewandt werden
sollten. Allerdings gibt es noch zu wenige kontrollierte
20 Studien, um klare Empfehlungen zu geben.
Insgesamt bieten beide Therapieformen zwangs-
kranken Menschen eine große Hilfe, die Responder-
raten sind aber insgesamt noch nicht befriedigend.
Bei starker sozialer Isolierung sind psychosoziale
Maßnahmen angebracht.
Der psychoanalytische Erklärungsansatz war jahr-
zehntelang attraktiv. Zwar können Zwangspatienten
hinsichtlich verschiedener Begleitsymptome durch-
aus von einer psychodynamischen Psychotherapie
profitieren, für die eigentlichen Zwangstörungen ist
aber ein Wirksamkeitsnachweis bisher nicht erbracht
(Benkert u. Lenzen-Schulte 2004).
Es besteht eine hohe Komorbidität von depres-
siven Störungen und Angststörungen. Bei dieser Kon-
stellation sollte immer frühzeitig ein Antidepressivum
gegeben werden. Die Zwangsstörung sollte diagnos-
tisch von der ichsyntonen anankastischen Persönlich-
19.2 Therapie
Neben der dominierenden Indikation für KVT und
Antidepressiva wird in seltenen Fällen bei schweren
und therapieresistenten Erkrankungen ein neuro-
chirurgischer Eingriff vorgenommen (Schruers et al.
2005). Vorher kann noch ein Versuch mit transkrani-
eller Magnetstimulation, Vagusnervstimulation oder
Elektrokrampfbehandlung (7 Abschn. 15.6) vorge-
nommen werden.
Wichtig
Zu Beginn einer Therapie sollte immer geprüft,
ob
5 es sich um ein akutes Krankheitssyndrom
so starker Ausprägung handelt, dass den
sofortigen Einsatz eines Antidepressivums,
ggf. vorübergehend eines Benzodiazepins,
notwendig macht;
5 Suizidalität besteht;
5 komorbide Diagnosen, insbesondere eine
depressive Störung oder eine Angststörung
vorhanden sind;
5 Substanzmißbrauch bekannt ist;
5 der Patient sich sozial völlig zurückgezogen
hat;
5 eher Zwangsgedanken oder Zwangshand-
lungen vorherrschen;
5 die Krankheit mit motorischen oder sprach-
lichen Tics einhergeht.
19.2 · Therapie
19.2.1 Antidepressiva
Es sind überzeugende Wirksamkeitsnachweise für
Antidepressiva mit überwiegender oder selektiver 5-
HT-Rückaufnahmehemmung wie Clomipramin (tri-
zyclisches Antidepressivum (TZA)) bzw. die SSRI Flu-
oxetin, Fluvoxamin und Paroxetin (diese 3 SSRI sind
zugelassen), aber auch für Citalopram und Sertralin
vorhanden.
Historisch war Clomipramin schon Ende der
1960er Jahre das erste TZA, von dem eine überlegene
Wirksamkeit bei der Zwangsstörung berichtet wur-
de. Interessant war die Beobachtung, dass die anderen
TZA diese Wirkung nicht entfalteten. Man erkannte
dann bald, dass die Ursache in dem besonders starken
serotoninwiederaufnahmehemmenden Mechanismus
von Clomipramin lag. Damit begann die Suche nach
der Bedeutung des Serotoninstoffwechsels für die neu-
robiologische Hypothese der Zwangsstörung.
5 Da kein Unterschied in der Wirksamkeit zwi-
schen Clomipramin und den SSRI besteht, gelten
SSRI aufgrund der geringeren Nebenwirkungen
als Mittel der ersten Wahl. Auch innerhalb der
SSRI gibt es keine Wirkunterschiede.
5 Die Dosis soll langsam auftitriert werden. Es sind
meist höhere Dosen als zur Depressionsbehand-
lung notwendig. Beispiele sind:
– Escitalopram: Beginn mit aufsteigend bis
maximal 20 mg.
– Clomipramin: Beginn mit 25–50 mg, maxi-
mal 300 mg.
– Fluoxetin: Beginn mit 10–20 mg, maximal
80 mg.
– Fluvoxamin: Beginn mit 50 mg, maximal
300 mg.
5 Der Therapieerfolg stellt sich oft erst nach 2–
3 Monaten ein. Vorher sollte nicht von einer
Non-Response ausgegangen werden.
5 Meist wird nur eine graduelle Besserung von 40–
50% erreicht.
5 Begleiten depressive Störungen oder Angststö-
rungen die Zwangskrankheit, sollten zunächst –
unabhängig von der syndromalen Ausgestaltung
der Zielkrankheit – SSRI verordnet werden.
5 Horten und sexuelle bzw. religiöse Obsessionen
als Symptome einer Zwangskrankheit scheinen
nur mäßig auf SSRI (und KVT) anzusprechen
(Rufer et al. 2006).
Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe
5 Bei der Zwangsstörung ist eine längerfristige
medikamentöse Erhaltungstherapie (mindestens
12–24 Monate) erforderlich. Bei voller Response
173 19
sollten Absetzversuche langsam ausschleichend
und möglichst nur unter einer KVT-Kombina-
tion erfolgen, z. B. 25% der Dosis in 2 Monats-
schritten (s. unten).
5 Wenn ein Patient nach Absetzversuchen mehr als
2 Rückfälle hatte, ist an eine Langzeitmedikation
zu denken.
Cave
Die Antidepressiva dürfen nicht plötzlich abge-
setzt werden. Das Rückfallrisiko ist zu hoch. Ein
Absetzversuch sollte sehr langsam erfolgen. Im
Verlauf sollte die pharmakologische Behandlung
durch eine KVT ergänzt werden um langfristige
Therapieeffekte zu sichern.
Therapieresistenz
5 Mindesten 30% der Patienten respondieren auf
eine Monotherapie mit einem SSRI nicht. Dann
kann
– ein anderer SSRI
– oder Clomipramin
– oder im nächsten Schritt eine Kombinations-
therapie aus Clomipramin und SSRI indi-
ziert sein.
5 Bei Therapieresistenz zeigten erste Studien auch
eine gute Wirkung durch die zusätzliche Gabe
der atypischen Antipsychotika Risperidon oder
Quetiapin zu den SSRI.
5 Positive Berichte gibt es zur Kombination von
SSRI mit dem Benzodiazepin Clonazepam und
Buspiron.
5 Die Tiefenhirnstimulation ist bei therapieresi-
stenten Zwangsstörungen eine neue Therapie-
option, die aber noch weiter abgesichert werden
muss. Sie bietet gegenüber den früheren neuro-
chirurgischen Verfahren den Vorteil, dass nur
sehr wenig Hirngewebe verletzt wird, da der Ziel-
ort im Gehirn nur elektrisch stimuliert wird.
19.2.2 Andere Medikamente
5 Es gibt jetzt mehrere Studien in denen eine Add-
on-Therapie mit SSRI und atypischen Antipsy-
chotika (s. oben, Therapieresistenz) positiv beur-
teilt wird (Schruers et al. 2005). Von neuen Stu-
dien sind weitere wichtige Ergebnisse, insbe-
sondere bei therapieresisten Zwangskranken zu
erwarten.
 174 Kapitel 19 · Zwangsstörung
5 Benzodiazepine und Buspiron allein sind in der
1 Regel nicht wirksam. In einer Notfallsituation
können aber Benzodiazepine kurzfristig verord-
net werden.
2 senen Langzeiteffekt. Durch die in die Therapie
Wichtig
3 5 Zwänge im Rahmen einer Schizophrenie
sprechen nicht auf SSRI an. Antipsychotika
4 sind dann indiziert.
5 Begleitende motorische oder sprachliche
Tics und Zwangssymptome im Sinne einer
5 überwertigen Idee müssen zusätzlich auch
mit einem Antipsychotikum behandelt
6 werden.
7 Rückfallquote von ca. 80%. Eine parallele KVT ist
Fazit
8 Pharmakotherapie der Zwangsstörung – Bewertung
5 SSRI sind Mittel der Wahl bei Zwangskrankheiten.
9 5 Eine Indikation ist regelmäßig bei schweren Erkran-
kungen und bei begleitender Depression gegeben.
5 Die Dosis ist höher als bei der depressiven Störung,
10 sie muss langsam aufdosiert werden.
5 Der Therapieerfolg stellt sich viel später als bei der
11 Depression ein (ca. 2–3 Monate).
5 Es ist eine Therapiedauer von mindestens 12–24 Mo-
naten anzustreben.
12 5 Ein Absetzversuch soll sehr langsam und möglichst
unter dem Schutz einer KVT erfolgen. Das Risiko eines
13 Rückfalls ist beim Absetzen sehr hoch.
5 Bei Therapieresistenz können auch mehrere SSRI
nacheinander gegeben werden.
14
15 19.2.3 Psychotherapie
16 5 Bei vorherrschenden Zwangsgedanken sind KVT
und Antidepressiva wahrscheinlich gleich wirk-
17 sam. Bei leichten Störungen ist eine alleinige psy-
chologische Therapie zunächst anzustreben, bei
mittelschweren und schweren Störungen sollte
18 gleich zu Beginn ein SSRI mit angesetzt werden
(March et al. 1997).
5 Dagegen zeichnet sich bei vorherrschenden
19 Zwangshandlungen generell ein Vorteil für die
KVT im Vergleich zu Antidepressiva ab. Bei
20 schweren Erkrankungen sollte, falls die KVT
nicht schnell anspricht oder nicht zur Verfügung
steht, mit einem SSRI parallel begonnen werden.
5 KVT in Kombination mit Exposition und Reak-
tionsmanagement war in einer Studie wirksamer
als Exposition mit Reaktionsmanagement allein.
5 Die Verhaltenstherapie hat einen nachgewie-
integrierte Rückfallprophylaxe wird die Selbstbe-
handlungskompetenz aufgebaut und aktiviert.
5 Auch Patienten, die unter einer medikamentösen
Therapie nur eine partielle Response zeigen, pro-
fitieren von einer zusätzlichen KVT, allerdings ist
der Gewinn umso größer desto eher KVT ange-
setzt wird (Tenneij et al. 2005).
5 Wird eine komorbide depressive Störung dia-
gnostiziert, sollte die KVT immer mit einem SSRI
kombiniert werden (O’Connor et al. 2006).
5 Wenn die Antidepressiva bei der Zwangsstörung
abgesetzt werden sollen, besteht das Risiko einer
in dieser Situation dringend indiziert.
Fazit
Pharmakotherapie mit Antidepressiva und Psycho-
therapie bei Zwangsstörung – Bewertung
5 Zwangshandlungen sprechen generell besser auf
KVT an als Zwangsgedanken.
5 Bei leichten Störungen ist KVT zunächst allein
(besonders bei Zwangshandlungen, möglicherweise
auch bei Zwangsgedanken) indiziert, bei schweren
Erkrankungen sollten immer KVT und SSRI kombi-
niert werden.
5 Bei begleitender Depression sollte regelmäßig die
KVT mit einem SSRI kombiniert werden.
5 KVT hat einen besseren Langzeiteffekt als Antide-
pressiva.
5 Bei Absetzversuch der Antidepressiva sollte späte-
stens mit einer KVT begonnen worden sein.
19.3 Behandlung der
Zwangsstörung im Kindes-
und Jugendalter
Bei Kindern ist es häufig schwierig rituelle Hand-
lungen von Zwangsstörungen zu unterscheiden. Kin-
der mit Zwangsstörungen sind meistens verschlossen
und ziehen sich zurück, da sie große Ängste haben,
ihre Gedanken und Handlungen mitzuteilen. Als zen-
trales Element bei den Zwangsstörungen im Kin-
desalter sind häufig Familienmitglieder eingebun-
den. Die Zwangstörungen können ab dem 4. Lebens-
19.4 · Checkliste
jahr auftreten. Die Ergebnisse zum Verlauf der juveni-
len Zwangsstörungen zeigen eine hohe Stabilität der
Erkrankung und ihrer Komorbiditäten.
Bei den Zwangsstörungen im Kindes- und
Jugendalter gelten die gleichen Empfehlungen wie bei
Erwachsenen mit Zwangsstörungen: Bei leichten Stö-
rungen ist zunächst KVT allein indiziert, bei schweren
Störungen sollte immer KVT und SSRI bzw. Clomi-
pramin kombiniert werden (O’Kearney et al. 2006).
Pharmakotherapie
Fluvoxamin aus der Gruppe der SSRI ist ab 8 Jahren
zur Behandlung von Zwangsstörungen zugelassen.
Placebokontrollierte Studien wurden mit SSRI
(Fluoxetin, Fluvoxamin und Sertralin) bei Kin-
dern und Jugendlichen durchgeführt. In allen Studi-
en zeigte sich nach 8–13 Wochen Therapie eine Bes-
serung zwischen 42–49% im Vergleich zu Placebo
(Wewetzer et al. 2003). Zu Clomipramin gibt es auch
positive Befunde, allerdings nur mit Studiendauern
von 5–8 Wochen.
Pharmakotherapie und Psychotherapie
Psychotherapeutisch ist die Verhaltenstherapie und
hier speziell die Expositionsbehandlung mit Reakti-
onsverhinderung eine effektive Behandlungsmetho-
de zur Behandlung von Zwangsstörungen im Kindes-
und Jugendalter. Eine Cochrane-Untersuchung aus
dem Jahr 2006 konnte allerdings nur vier Studien, die
die Kriterien für eine kontrollierte Studie erfüllten, in
ihre Metaanalyse aufnehmen (O’Kearney et al. 2006).
In zwei kontrollierten Studien wurde Psychothe-
rapie und medikamentöse Therapie bzw. deren Kom-
bination bei Kindern und Jugendlichen mit Zwangs-
störungen verglichen. Dabei zeigte sich in der einen
Studie, dass die Kombination von KVT und Sertralin,
den alleinigen Therapieformen überlegen war, wel-
che wiederum gegenüber Placebo überlegen waren. In
175 19
der anderen Studie erwies sich, dass KVT-Gruppen-
therapie signifikant bessere Ergebnisse als die medi-
kamentöse Therapie mit Sertralin erzielte (Sousa et al.
2006).
19.4 Checkliste
?
1. Für welches Antidepressivum wurde als
erstes eine überlegene Wirksamkeit bei
Zwangsstörungen nachgewiesen? Welcher
Wirkungsmechanismus liegt dem zugrunde?
2. Welche Antidepressiva werden bei der
Behandlung der Zwangsstörung eingesetzt?
3. Welche Dosierungen sind bei der Behand-
lung der Zwangstörungen mit Antidepressi-
va notwendig?
4. In welchem Zeitraum kann bei der Behand-
lung der Zwangsstörung mit Antidepressiva
mit einem Therapieeffekt gerechnet werden?
5. Wie stark ist der zu erwartende Therapie-
effekt?
6. Wie lange sollte eine Behandlung mit SSRI
bei entsprechendem Therapieerfolg fortge-
führt werden?
7. Was ist beim Absetzen der SSRI zu beachten?
8. Welche pharmakologischen Therapieopti-
onen gibt es, falls SSRI nicht zum gewünsch-
ten Therapieerfolg führen?
20.1 ·
177 20

Posttraumatische Belastungsstörung

20.1 Gesamtbehandlungsplan – 178

20.2 Therapie – 178

20.2.1 Antidepressiva – 178
20.2.2 Andere Psychopharmaka – 178
20.2.3 Psychotherapie – 179

20.3 Behandlung der PTSD im Kindes- und Jugendalter – 179

20.4 Checkliste – 180

 178 Kapitel 20 · Posttraumatische Belastungsstörung
Die posttraumatische Belastungsstörung (PTSD)
1 ist ein Störungsbild, das sich in der Regel innerhalb
von 6 Monaten nach einem traumatisierenden Ereig-
nis von außergewöhnlicher Schwere entwickelt und
2 sich in wiederholten, sich aufdrängenden Erinne-
rungen oder Wiederinszenierungen des Ereignisses
3 in Gedächtnis, Tagträumen oder Träumen äußert,
die von starker Angst oder einem Gefühl der Hilf-
losigkeit geprägt sind. Dabei entwickeln sich häufig
4 emotionaler und sozialer Rückzug, Gefühlsabstump-
fung, Vermeidungsverhalten bez. an das Trauma erin-
nernder Stimuli, anhaltende Hypervigilanz, Schlafstö-
5 rungen und kognitive Verzerrungen. Eine PTSD kann
sich auch nach alltäglichen Ereignissen wie Unfällen
6 entwickeln.
Während der größte Teil der Traumatisierten die
Ereignisse bewältigt, kommt es bei einem Drittel zu
7 psychischen Problemen. Dauert die PTSD länger als
3 Monate, wird sie als chronisch eingestuft.
8 In der DSM-IV-Klassifikation wird die PTSD den
Angsterkrankungen zugeordnet, in der ICD-10 wird
sie als Reaktion auf Belastungen gesehen.
9 SSRI Paroxetin und Sertralin vor (zugelassen:
Neurobiologie der PTSD. Hyperarousal und Reiz-
barkeit wird als Aktivierung des sympathischen und
10 endokrinen Systems bei Stress gesehen. Aber anders
als bei der Depression führt die Dysregulation der
11 Stresshormonsekretion bei der PTSD zu einem ernied-
rigten peripheren Kortisolspiegel. Dieser Befund
mag für die Sonderstellung der PTSD im Rahmen
12 der Angsterkrankungen sprechen. Im Vergleich zur
Depression fehlen aber weitgehend abgesicherte wei-
13 tere neurobiologische Befunde (Ehlert 2006). Da die
SSRI wirksam sind, wird auch eine serotonerge Dys-
funktion postuliert. Auf den genetischen Zusammen-
14 hang zwischen »life events« und Depression wird in
7 Abschn. 15.8 hingewiesen.
15
20.1 Gesamtbehandlungsplan
16
Die PTSD ist oft eine chronische Erkrankung und
muss langfristig behandelt werden. Dazu bieten sich
17 Antidepressiva und psychologische Verfahren auf der
Grundlage der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT)
18 an; sie können kombiniert angewandt werden. Der
Schwerpunkt liegt allerdings auf der Psychotherapie
(Bradley et al. 2005).
19 Bei der PTSD besteht eine hohe Komorbidität mit
Angststörungen und Depressionen, aber auch soma-
20 toformen Störungen. Während die Angstsymptoma-
tik über die Zeit eher abnimmt, treten depressive Sym-
ptome vermehrt auf. So wird auch die PTSD als Prä-
diktor der Depression gewertet. Da Alkohol und ille-
gale Drogen die Beschwerden der PTSD mildern kön-
nen, ist bei der PTSD eine zusätzliche Komorbidität
mit Alkohol- und Drogenabusus häufig. Die PTSD
ist oft bei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen zu
finden. Ein wichtiger Risikofaktor für die PTSD sind
vorbestehende Angsterkrankungen (Kendler et al.
1995; Hautzinger 2006). Erstmalig wurde, wie bei der
Depression (7 Abschn. 15.8), auf die Assoziation zwi-
schen PTSD und Herz-Kreislauf-Erkrankungen hin-
gewiesen (Kubzansky et al. 2007).
Eine gebesserte Symptomatik kann nach einigen
Monaten oder Jahren – ganz oder in Teilsymptomen –
wieder aufflackern. Manchmal dauern Episoden jahr-
zehntelang.
20.2 Therapie
20.2.1 Antidepressiva
5 Die meisten positiven Ergebnisse liegen zu den
Paroxetin). Insgesamt sind die Erfolge mit Anti-
depressiva bei der PTSD geringer als bei der
Depression; 40–50% respondieren unter SSRI.
Durch SSRI werden sowohl die PTSD-typischen
als auch die komorbiden Begleitsymptome gebes-
sert.
5 Man beginnt mit niedriger Dosis für mindestens
8 Wochen und setzt dann auf eine eher hohe
Erhaltungsdosis wie bei der Therapie der Depres-
sion.
5 Oft werden Besserungen erst nach langfristiger
Therapie gesehen.
5 Es gibt Empfehlungen zu 1- bis 2-jähriger
Behandlungsdauer; nach Absetzen ist das Risiko
für einen Rückfall groß (Davis et al. 2006).
5 Nach Besserung sollen SSRI sehr langsam abge-
setzt werden. Bei Wiederauftreten der Symptome
werden SSRI wieder angesetzt.
5 Es wird davon ausgegangen, dass eine frühzei-
tige Intervention mit Antidepressiva einer chro-
nischen PTSD-Entwicklung vorbeugt.
5 Kommt es zu keiner Besserung mit SSRI, können
auch andere Antidepressiva versucht werden.
20.2.2 Andere Psychopharmaka
5 Zur Therapie der Begleitsymptome der PTSD,
gerade bei bestehender Komorbidität, können
atypische Antipspychotika (AAP) gegeben wer-
20.3 · Behandlung der PTSD im Kindes- und Jugendalter
den. Sie sind besonders bei psychose-ähnlichen
Zuständen hilfreich.
5 Es gibt vermehrt Hinweise, dass AAP über die
Psychose-Indikation hinaus eine ähnlich gute
Wirkung wie Antidepressiva haben. Abgesehen
von der Off-label-Indikation der atypischen Anti-
psychotika ist aber das Nebenwirkungsrisiko,
besonders wegen der Möglichkeit der Induktion
eines metabolischen Syndroms (7 Abschn. 7.6),
höher als bei den Antidepressiva einzuschätzen.
5 Bei Aggressionen im Rahmen einer PTSD kön-
nen auch Antikonvulsiva (7 Kap. 6) verordnet
werden.
5 Es gibt keine Indikation für eine Monotherapie
mit Benzodiazepinen.
20.2.3 Psychotherapie
KVT und EMDR (»eye movement desensitization
and reprocessing«) (Hofmann 2006; Maercker 2005)
sind etablierte Verfahren. Der Schwerpunkt der ver-
haltenstherapeutischen Arbeit liegt in Expositions-
verfahren und Angstbewältigungstraining. EMDR ist
eine Variante des Konfrontationsverfahrens mit sug-
gestiven (hypnotischen) Anteilen. In einer Metaanaly-
se konnte zwischen EMDR und der traumafokussier-
ten KVT kein Unterschied gefunden werden (Brad-
ley et al. 2005; Butler et al. 2006). Für beide Verfahren
liegen die meisten positiven Studien vor. Begleitende
Angstsymptomatik und Depression wird auch durch
die psychologischen Verfahren parallel gebessert.
KVT und ähnliche psychotherapeutische Verfah-
ren gehen meist über 30–40 Therapiekontakte und
einen Zeitraum von 6–9 Monaten. Es wird empfoh-
len mit einer derartigen Psychotherapie frühestens
2 Monate nach dem Trauma zu beginnen. In den
ersten Wochen nach einer traumatischen Erfahrung
kommt es meist zur Spontanrückbildung der anfäng-
lichen Symptomatik. Studien zur Frühintervention
nach einem akuten Trauma zeigten keine positiven
Effekte (Maercker 2005; Sijbrandij et al 2007).
In einer randomisierten follow-up-Studie konn-
ten zwar bei Vergleich zwischen Fluoxetin und EMDR
während der Akutbehandlung keine eindeutigen
Unterschiede festgestellt werden, nach 6 Monaten
allerdings war das psychotherapeutische Konfrontati-
onsverfahren signifikant dem Antidepressivum über-
legen (van der Kolk et al 2007).
179 20
Fazit
Pharmakotherapie mit Antidepressiva und Psycho-
therapie bei der PTSD – Bewertung
5 Therapie der ersten Wahl ist KVT oder EMDR. Beide
Therapien können gleichwertig angewandt werden.
Die Vorteile des psychotherapeutischen Verfahrens
(hier EMDR) sind im längerfristigen Verlauf evident.
5 Bei schweren Formen, insbesondere wenn sie von
starken Angstsymptomen oder Depressionen beglei-
tet werden, kann gleich zu Beginn mit einem SSRI
kombiniert werden.
5 Bei fehlender Response oder Partialresponse unter
KVT oder EMDR sollte ein SSRI verordnet werden,
danach bei fehlender Besserung auch ein anderes
Antidepressivum.
5 Es gibt keine aussagekräftigen Studien, die Vorteile
einer Kombination gegenüber der Monotherapie mit
Antidepressiva, KVT oder EMDR zeigen würden.
20.3 Behandlung der PTSD im
Kindes- und Jugendalter
Damit die Therapie bei Kindern und Jugendlichen mit
PTSD wirksam ist, sollte ein Schutz vor Retraumati-
sierung und ein vom Patienten als sicher und kontrol-
lierbar erlebtes Umfeld voraus gesetzt sein. Meistens
ist die Einbeziehung der Bezugspersonen erforderlich
und hilfreich. Zu Beginn der Therapie ist eine Auf-
klärung über die psychischen Traumafolgen indiziert
(Psychoedukation). Anschließend stellt die KVT mit
Expositionsbehandlung sowie das Erlernen von Tech-
niken zur Stressbewältigung die Therapie der Wahl
dar (Herpertz-Dahlmann et al. 2005). In einigen Stu-
dien konnte die Wirksamkeit der KVT und EMDR
bei Kindern und Jugendlichen mit PTSD nachgewie-
sen werden (Stallard 2006). Placebokontrollierte Stu-
dien liegen zu PTSD bei Kindern und Jugendlichen
nicht vor.
Pharmakotherapie
Falls eine medikamentöse Behandlung aufgrund des
Schweregrads und der Chronizität der Erkrankung
indiziert ist, sollte die Therapie zunächst mit einem
SSRI initiiert werden. Als Alternativen oder als zusätz-
liche medikamentöse Therapie kommt Clonidin bei
starken Erregungszuständen und Impulsivität in Fra-
ge, ein Stimmungsstabilisierer bei ausgeprägter affek-
tiver Begleitsymptomatik und ein AAP bei selbstver-
letzendem Verhalten, Dissoziationsphänomen, psy-
 180 Kapitel 20 · Posttraumatische Belastungsstörung

chotischen und aggressiven Symptomen. Bei komor-

1 bidem ADHS sollte der Patient mit Psychostimu-
lanzien oder Atomoxetin behandelt werden.

2
20.4 Checkliste
3
?
4 1. Welche komorbiden Störungen treten häufig
bei der PTSD auf?
2. Was sind die Therapien der ersten Wahl bei
5 der PTSD?
3. Wann sollten bei der PTSD Antidepressiva
6 eingesetzt werden?
4. Welche Responserate ist bei der Behandlung
der PTSD mit SSRI (Paroxetin und Sertralin)
7 zu erwarten?
5. Wie lange sollte bei der PTSD eine Behand-
8 lung mit Antidepressiva fortgeführt werden?

9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21.1 ·
181 21

Akute Belastungsstörung und

Anpassungsstörung

21.1 Therapie – 182

21.2 Behandlung der akuten Belastungsstörung und

der Anpassungsstörung im Kindes- und Jugendalter – 182

21.3 Checkliste – 183

 182 Kapitel 21 · Akute Belastungsstörung und Anpassungsstörung
Wie bei der posttraumatischen Belastungsstörung
21 (PTSD, 7 Kap. 20) sind sowohl bei der akuten Bela-
stungsstörung als auch bei der Anpassungsstörung
Stressoren die Auslöser der Krankheit. Ganz im
22 Gegensatz zu den übrigen ICD-Diagnosen bestimmt
bei diesen 3 Krankheitsbildern die Ätiologie die dia-
23 gnostische Einordnung. Der Zusammenhang zwi-
schen Stressoren, den verursachten psychischen Stö-
rungen, besonders der Depression, und den mög-
24 lichen gravierenden Folgekrankheiten, allen voran
den Herz-Kreislauf-Erkrankungen (7 Abschn. 15.7.8),
ist in der biologischen Psychiatrie ein neues wichtiges
25 Forschungsgebiet. Allerdings wird die Bedeutung des
Stresses in der Diagnostik und der Therapie psychiat-
26 rischer Erkrankungen insgesamt viel zu wenig berück-
sichtigt (Benkert 2005).
Bei der akuten Belastungsstörung sind es außer-
27 gewöhnliche psychische oder physische Belastungen,
die zu Reaktionen innerhalb von wenigen Minuten
28 nach dem Ereignis führen. Nach einem Zustand der
»Betäubung« und eingeschränkter Aufmerksamkeit
schwankt die Symptomatik zwischen Angst, Depres-
29 sion, Verzweiflung und Erregung oder auch Rückzug.
Der Zustand hält wenige Stunden bis Tage an.
30 Bei der Anpassungsstörung sind die Belastungen
nicht unbedingt von außergewöhnlicher Bedrohlich-
keit und sie haben kein katastrophales Ausmaß. Sie
31 werden nach ICD-10 als »Zustände von subjektivem
Leid und emotionaler Beeinträchtigung definiert, die
soziale Funktionen und Leistungen behindern und
32 während des Anpassungsprozesses nach einer ent-
scheidenden Lebensveränderung oder nach belasten-
33 den Lebensereignissen, wie auch schwerer körper-
licher Erkrankung, auftreten«. Die Anpassung an die
neue Situation gelingt nicht. Die Symptomatik beginnt
34 innerhalb eines Monats und dauert bis 6 Monate an.
Überdauernd sind oft gemischte Störungen von eher
35 subkategorialem Schweregrad, vorrangig Angst und
depressive Reaktionen. Die Störung kann dann bei
zusätzlich auftretender depressiver Reaktion bis zu
36 2 Jahren andauern, 7 Abschn. 21.1.
37 21.1 Therapie
38 5 Spezifische Behandlungsinterventionen sind bei
akuten Belastungen wenig erforscht. Der Schwer-
punkt der Therapie liegt auf der Psychotherapie
39 mit primärer Krisenintervention zur Bewältigung
der Stressoren.
40
5 Zu Beginn können zur Entlastung kurzfristig
Benzodiazepine (7 Kap. 8) eingesetzt werden.
Bei Suizidalität sollten sie eher vermehrt als in zu
niedrigen Dosen angesetzt werden.
5 Bei Schlafstörungen sind zunächst Non-Benzodi-
azepinhypnotika (7 Kap. 9) indiziert.
5 Falls sich bei der Anpassungsstörung auch nach
psychotherapeutischen Interventionen fort-
gesetzt Ängste oder depressive Reaktionen
(ICD 43.21/22) zeigen oder verbleiben, sind
diese, wie 7 Kap. 15 (»Depressive Störungen«)
beschrieben, zu behandeln. Auch wenn für den
Einsatz von Antidepressiva bei definierten Bela-
stungen im Vergleich zu den unipolaren Depres-
sionen kaum systematische Untersuchungen vor-
liegen, sollten sie bei Auftreten dieser Komplika-
tion eingesetzt werden.
5 Durch den engen Zusammenhang zwischen Dau-
erstress und Depression bieten sich auch für bei-
de Konstellationen ähnliche Therapien, also KVT
und Antidepressiva, an.
21.2 Behandlung der akuten
Belastungsstörung und
der Anpassungsstörung im
Kindes- und Jugendalter
Gerade bei akuten Belastungsreaktion und Anpas-
sungsstörungen im Kindes- und Jugendalter ist der
Entwicklungsaspekt zu berücksichtigen. Der Verlauf
bzw. Übergang in andere psychiatrische Störungs-
bilder hängt von der Länge der Deprivation und dem
Schweregrad der Symptomatik ab. Im anglosäch-
sischen Sprachraum wird die akute Belastungsstö-
rung bei Kindern und Jugendlichen häufig auch als
Vorläufersymptomatik einer PTSD angesehen (Mar-
ch 2003).
Die Effektivität psychologischer und pharmakolo-
gischer Behandlungen ist im Kindes- und Jugendalter
unzureichend untersucht. Der Schwerpunkt der The-
rapie liegt sicherlich auf der Psychotherapie. Im Rah-
men der Krisenintervention können kurzfristig Ben-
zodiazepine und/oder atypische Antipsychotika ein-
gesetzt werden, bei einer längerfristigen Therapie
sind Antidepressiva indiziert. Bei den häufig vorkom-
menden Schlafstörungen ist die Gabe von Non-Ben-
zodiazepinhypnotika (7 Kap. 9) teilweise angezeigt.
21.3 · Checkliste
183 21

21.3 Checkliste

?
1. Welche Psychopharmaka können bei der
akuten Belastungsstörung zur kurzfristigen
Entlastung eingesetzt werden?
2. Welche Medikamente können längerfristig
bei der Anpassungsstörung – sinnvoller-
weise in Kombination mit psychotherapeu-
tischen Interventionen – eingesetzt werden?
22.1 ·
185 22

Somatoforme Störungen

22.1 Therapie – 187

22.1.1 Antidepressiva – 187
22.1.2 Andere Medikamente – 188
22.1.3 Psychotherapie – 188

22.2 Spezifische Syndrome – 188

22.2.1 Somatisierungsstörung und somatoforme autonome
Funktionsstörung – 188
22.2.2 Hypochondrische Störung – 188
22.2.3 Somatoforme Schmerzstörung – 189
22.2.4 Körperdysmorphe Störung – 189
22.2.5 Chronisches Müdigkeitssyndrom – 189
22.2.6 Fibromyalgiesyndrom – 190
22.2.7 Prämenstruelles Syndrom – 190
22.2.8 Colon irritabile – 190

22.3 Behandlung der somatoformen Störung im Kindes- und

Jugendalter – 191

22.4 Checkliste – 191

 186 Kapitel 22 · Somatoforme Störungen
Der Begriff umfasst je nach Diagnosesystem verschie-
21 dene Störungsbilder, bei denen körperliche Beschwer-
den im Vordergrund stehen, für die keine (ausrei-
chende) organische Erklärung gefunden wird. Zur
22 Beschreibung des Beschwerdekomplexes wurden bis-
her verschiedenste Begriffe verwendet: z. B. psycho-
23 somatische, psychogene oder funktionelle Beschwer-
den, vegetative Dystonie oder Dysregulation, Hyste-
rie, nervöse Beschwerden, Psychoneurose. Früher
24 wurden die Syndrome unter den Begriffen psychoso-
matische Störungen oder psychovegetative Störungen
zusammengefasst.
25 Ca. 40% Patienten suchen einen Allgemeinarzt
oder Internisten mit körperlichen Beschwerden auf,
26 ohne dass hierfür eine spezifische organische Ursache
gefunden werden kann (Khan et al. 2003).
Die meisten Patienten mit einer depressiven Stö-
27 rung oder einer Angststörung leiden unter vegetativen
und körperlichen Symptomen.
28 Die somatoforme Störung ist nicht nur in Bezug
auf das Erscheinungsbild und möglicher Komorbidi-
täten, sondern auch in Bezug auf die möglichen Ursa-
29 chen sehr heterogen (zit. nach Kapfhammer 2008,
S. 950, hier mit Hervorhebungen):
5 Patienten, die eine primäre psychische Störung,
30 z. B. Depression, Panik, andere Angststörungen,
Anpassungsstörungen oder psychische Störungen
31 durch psychotrope Substanzen vorrangig in ihren
integralen körperlichen Symptomen schildern.
5 Patienten, die bei nachweisbarer psychosozi-
32 aler Problematik oder emotionaler Bedräng-
nis bestimmte körperliche Symptome zeigen, für
33 die keine ausreichende medizinische Erklärung
besteht. Typisches Beispiel ist die Konversions-
störung.
34 5 Patienten mit habituell wiederkehrenden, zahl-
reichen medizinisch unerklärten körperlichen
35 Beschwerden und Symptomen, die zu einer über-
mäßigen Inanspruchnahme von Ärzten und kli-
nischen Einrichtungen führen und mit einer
36 starken psychosozialen Behinderung einherge-
hen. Typisches Beispiel ist die Somatisierungs-
störung.
37 5 Patienten, die besorgt und überzeugt sind, körper-
lich krank oder in ihrem körperlichen Erscheinungs-
38 bild verunstaltet zu sein, ohne dass hierfür ausrei-
chende objektive Befunde erhoben werden kön-
nen. Als typisches Beispiel imponiert die Hypo-
39 chondrie einerseits, die körperdysmorphe Stö-
rung andererseits.
40
Die Heterogenität spiegelt sich auch in der Aufzäh-
lung der verschiedensten Diagnosen unter den spezi-
fischen Syndromen (7 Abschn. 22.2) wieder. Die Auto-
ren des Leitfadens sind sich bewusst, dass auch diese
Gliederung nur vorübergehend sein wird. Sie hat aber
die wichtige gemeinsame Klammer einer ähnlichen
Therapiestrategie.
Das somatische Syndrom bei der depressiven
Störung. Da der Zusammenhang zwischen der
depressiven Störung und Schmerzen bzw. somatischen
Symptomen in der Psychiatrie eine große Bedeutung
hat (Fava 2002; Peveler et al. 2006), wird auf die von
Kapfhammer (2008) erstellte Übersicht aufmerksam
gemacht (zit. S. 959, hier mit zusätzlicher Literatur):
Das somatische Syndrom bei einer Depressi-
on markiert den Schweregrad einer depres-
siven Störung. Depressive Patienten mit einer
hohen Anzahl von körperlichen Symptomen
profitieren sehr häufig in einem geringeren
Umfang von einer antidepressiven Medi-
kation als jene Patienten, die vorrangig nur
affektive und kognitive Beschwerden auf-
weisen (Greenberg et al. 2003; Papakostas et
al. 2004). Auch scheint »Somatisierung« ein
Prädiktor für ein verstärktes Absetzen einer
aufgenommenen antidepressiven Pharma-
kotherapie infolge von Nebenwirkungen zu
sein (Agosti et al. 2002). Nicht voll remittierte
Depressionen wiederum stellen sich in erster
Linie durch ein chronisches Syndrom multip-
ler somatoformer Beschwerden dar (Akiskal
1983). In epidemiologischen Untersuchungen
erhöht sich mit einer steigenden Anzahl
»medizinisch unerklärter Körpersymptome«
das Risiko für eine künftige Major Depres-
sion signifikant (Kroenke et al. 1994). Und
wiederum werden depressive Patienten mit
zahlreichen somatoformen Beschwerden im
primärärztlichen Versorgungssystem sehr viel
seltener korrekt diagnostiziert und adäquat
behandelt (Greden 2003).
Patienten mit somatoformen Störungen weisen sehr
häufig einen chronischen Verlauf auf. Starkes sub-
jektives Leiden und starke psychosoziale Beeinträch-
tigungen charakterisieren weiter das Krankheits-
bild, das durch komorbide psychische Störungen ver-
schlimmert wird. Allgemeinärzte und Internisten, die
in der Regel zunächst in der Primärversorgung mit
diesem Syndrom konfrontiert werden, sind mit der
Führung der Patienten oft überfordert.
22.1 · Therapie
Neurobiologie der somatoformen Störung. Das sero-
tonerge System ist in verschiedenen Studien immer
wieder mit somatoformen Störungen in Zusammen-
hang gebracht worden (Tölle u. Flor 2006). Für die
Psychopharmakotherapie bedeutsam ist daher die
Annahme, dass depressive und Angststörungen ähn-
liche Dysfunktionen der Neurotransmittersysteme wie
die somatoformen Störungen aufweisen. Bei den
Schmerzsyndromen sind besonders die serotonergen
und noradrenergen Neurotransmittersysteme invol-
viert. Beide sind interaktiv über Interneurone in die
deszendierende zentrale Hemmung der Schmerzlei-
tung eingebunden. Besonders effektiv sind deshalb
Antidepressiva mit einer kombinierten serotonergen
und noradrenergen Wirkung (7 Abschn. 22.1.1). Diese
Antidepressiva können auch bei isoliertem Schmerz
eingesetzt werden.
22.1 Therapie
Vorrangig sind bei somatoformen Störungen psycho-
therapeutische Verfahren indiziert. Das Therapieziel
liegt neben einer Symptomreduktion in einer Bewäl-
tigung psychosozialer Stressoren und in einer verrin-
gerten Inanspruchnahme von ärztlichen Diensten.
Auch Antidepressiva sind bei vielen somato-
formen Störungen wirksam. Sie können mit psycho-
therapeutischen Verfahren kombiniert werden. Da
Patienten mit somatoformen Störungen zum großen
Teil von Allgemeinärzten und Internisten versorgt
werden, ist auch eine primär psychopharmakologische
Behandlung akzeptabel, wenn psychologisch Verfah-
ren zunächst nicht zur Verfügung stehen. Die Bedeu-
tung der Antidepressiva auch bei der Krankheitsgrup-
pe der somatoformen Störungen nimmt mit der Ent-
wicklung neuer wirksamer Substanzen zu.
Wichtig
Zu Beginn einer Therapie sollte immer geprüft,
ob
5 organische Ursachen sicher ausgeschlossen
wurden, z. B. Helicobacter pylori;
5 die Möglichkeiten einer medizinischen The-
rapie ausgeschöpft sind, z. B. physikalische
Therapie bei Fibromyalgie;
5 dann nach Ausschluss der organischen
Ursachen für die körperlichen Beschwerden
weitere medizinische Konsultationen sicher
vermieden werden können;
6
187 22
5 eine depressive Störung, Panikstörung oder
generalisierte Angst als Ursache für die
körperlichen Störungen verantwortlich zu
machen sind;
5 Benzodiazepin- oder Substanzmissbrauch –
auch früher – bekannt ist;
5 eine stabile Arzt-Patientenbeziehung aufge-
baut werden kann;
5 eine positive/negative Haltung zur Pharma-
kotherapie/Psychotherapie besteht;
5 die psychosozialen Ursachen (z. B. aktuelle
Stressoren, Verluste in der frühen Kindheit,
Missbrauch) bekannt sind.
22.1.1 Antidepressiva
Trotz hoher Prävalenz der Störungsgruppe sind metho-
disch einwandfreie Studien zur medikamentösen The-
rapie kaum vorhanden. Therapieempfehlungen beru-
hen zumeist auf Beobachtungen aus Studien mit affek-
tiven oder psychotischen Störungen und Angstsyn-
dromen, jeweils mit begleitenden somatischen Sym-
ptomen. Nach den bisherigen Erfahrungen sind die
therapeutischen Effekte von Antidepressiva bei soma-
toformen Störungen geringer als bei der Behandlung
von Angststörungen und Depressionen.
5 Bei depressiven Störungen mit somatischen Sym-
ptomen sind Antidepressiva Mittel der Wahl.
5 Es hat sich gezeigt, dass selektive Serotonin-Nor-
adrenalinrückaufnahmehemmer (SNRI, duale
Antidepressiva) bei der Behandlung von Depres-
sion mit körperlichen Beschwerden und Schmer-
zen den selektiven Serotoninrückaufnahmehem-
mern (SSRI) überlegen sind. Es sind: Duloxetin,
Milnacipran und Venlafaxin.
Deswegen sind – obwohl noch nicht genügend
evaluiert – diese Antidepressiva primär indiziert,
wenn Schmerzen im Vordergrund stehen.
5 Wenn eine psychotherapeutische Maßnah-
me nicht sofort gestartet werden kann, sollte
gleich ein Versuch mit Antidepressiva für einige
Wochen begonnen werden.
5 Die Dosis entspricht der Therapie bei depressiven
Störungen (7 Kap. 15).
5 Da zur Dauer der Behandlung keine Daten vor-
liegen, sollte man wie bei der Depression verfah-
ren (7 Kap. 15).
 188 Kapitel 22 · Somatoforme Störungen
22.1.2 Andere Medikamente
21
5 Begleitsymptome wie Anspannung oder Angst
rechtfertigen einen vorübergehenden Einsatz von
22 Benzodiazepinen. Zur längerfristigen Behand-
lung sollten aber Antidepressiva gewählt werden.
23 Cave
24 Problematisch ist der immer noch verbreitete
langfristige Einsatz von Depotantipsychotika (z. B.
Fluspirilen) mit dem Risiko von Spätdyskinesien,
25 auch wenn sie wirksam sein mögen. Gerade auch
für Depotantipsychotika fehlen kontrollierte Stu-
26 dien bei den somatoformen Störungen.
27
22.1.3 Psychotherapie
28 Somatoforme Störungen galten lange als schwer
behandelbar und wurden mit geringen Erfolgsaus-
29 sichten eingeschätzt (Rief u. Freyberger 2006). Inzwi-
schen liegen bereits einige Therapiestudien und sogar
schon Metaanalysen (Looper u Kirmayer 2002) zu
30 kognitiv und verhaltenstherapeutisch orientierter
Psychotherapie vor. Neue physiologische Erkennt-
31 nisse (z. B. die Entdeckung von Helicobacter pylo-
ri beim Magengeschwür) und pharmakotherapeu-
tische Erfolge bei einigen Syndromen, erweitern aber
32 zunehmend den alleinigen bisherigen psychothera-
peutischen Ansatz. Problematisch bleibt weiterhin das
33 Fehlen von abgesicherten Evaluationstudien zur psy-
chodynamischen Therapie.
5 KVT ist in der Regel bei somatoformen Stö-
34 rungen Wartelisten überlegen, besonders auch
bei dem Zielkriterium chronischer Schmerz (But-
35 ler et al. 2006). Die Effektstärken bei Hypochon-
drie und körperdysmorphen Störungen liegen im
oberen Bereich, während die Ergebnisse bei kom-
36 plexen somatoformen Störungen und Somatisie-
rungssyndromen insgesamt nicht so positiv aus-
fallen und bislang bestenfalls im mittleren Effekt-
37 bereich liegen. Aussagen zum Langzeiteffekt sind
zzt. nicht möglich.
38 5 Auch Biofeedback wird bei chronischem Schmerz
und Reizdarm als erfolgreiche Therapie gewertet.
5 Es gibt positive Studien zur psychodynamisch
39 interaktionellen Gruppenpsychotherapie bei ver-
schiedenen somatoformen Syndromen.
40 5 Studien, die eine Aussage zum Vergleich Antide-
pressiva und Psychotherapie erlauben würden,
sind nicht vorhanden.
22.2 Spezifische Syndrome
Es werden hier jene Syndrome erwähnt, für die es
eigene pharmakotherapeutische Studien oder The-
rapievorschläge gibt. Grundsätzlich gelten die Emp-
fehlungen nach 7 Abschn. 22.1. Wenn für die wei-
teren Diagnosen, die in der ICD-10 unter somato-
formen Störungen genannt werden, keine medika-
mentöse Therapie bekannt ist, werden die Diagnosen
auch nicht genannt.
22.2.1 Somatisierungsstörung und
somatoforme autonome
Funktionsstörung
Die Beschwerden beziehen sich auf multiple Körper-
systeme. Im Vordergrund stehen gastrointestinale
Beschwerden, abnorme Hautempfindungen, aber auch
sexuelle und menstruelle Beschwerden. Bei der soma-
toformen autonomen Funktionsstörung beziehen sich
die Körperbeschwerden vorrangig auf Organsysteme
mit autonomer Innervierung. Die klassischen »pycho-
somatischen Erkrankungen« finden sich in dieser
Kategorie, z. B. die Funktionsstörungen des kardio-
vaskulären Systems.
5 Es gibt eine positive Studie zum Anxiolytikum
Opipramol (7 Kap. 8). Die Somatisierungssym-
ptome wurden positiv beeinflusst.
5 Auch unter Johanniskrautextrakt (7 Kap. 5) war
unabhängig von der depressiven Symptomatik
eine Reduktion der körperlichen Beschwerden
feststellbar.
5 Diese beiden Medikamente sind durchaus Alter-
nativen zu den gebräuchlichen antidepressiven
Therapieverfahren (7 Abschn. 22.2.1).
22.2.2 Hypochondrische Störung
Im Vordergrund steht die beharrliche Beschäftigung
mit der Möglichkeit an einer schweren Krankheit zu
leiden. Die Wahrnehmungssensibilität gegenüber nor-
malen körperlichen Sensationen ist erhöht. Es besteht
Krankheitsüberzeugung.
5 Treten hypochondrische Symptome bei anderen
psychischen Störungen auf, so lassen diese sich
in der Regel erfolgreich im Rahmen der psycho-
pharmakologischen Therapie, z. B. einer depres-
siven Störung, mitbehandeln.
5 Es gibt Pilotstudien, in denen ein positiver Effekt
von SSRI gezeigt wurde.
22.2 · Spezifische Syndrome
22.2.3 Somatoforme Schmerzstörung
Chronischer und quälender Schmerz kann physiolo-
gisch oder durch eine körperliche Störung nicht voll-
ständig erklärt werden. Emotionale Konflikte oder
psychosoziale Probleme spielen eine wesentliche Rol-
le. Schmerzäußerungen führen oft zu intensiver per-
sönlicher, sozialer oder medizinischer Zuwendung,
was als Verstärkung zur Chronifizierung von Schmerz
beiträgt. Ferner sind komorbide depressive Störungen
oder Angststörungen häufig.
5 Der antinozizeptive Effekt der Antidepressiva bei
chronischen Schmerzen besteht unabhängig vom
antidepressiven Effekt. Es mehren sich Studien,
die auf den stärkeren antinozizeptiven Effekt für
Antidepressiva mit dualer Komponente mit Wir-
kung auf das serotonerge und das noradrenerge
Neurotransmittersystem im Vergleich zu SSRI
hinweisen (Fishbain 1998).
5 Dennoch gibt es eine Vielzahl von Studien, in
denen auch der positive Effekt der SSRI nachge-
wiesen wurde.
5 Patienten mit somatoformer Schmerzsstörung
zeigten Besserungen unter dem Antiepilektikums
Topiramat (300–400 mg/Tag).
5 Bei chronischem Spannungskopfschmerz war die
Kombination von Amitriptylin mit Citalopram
oder Mirtazapin wirksam.
5 In der Rezidivprophylaxe der Migräne sind neben
β-Adrenorezeptorantagonisten (7 Kap. 8) (Prop-
ranolol, Metoprolol), die Antiepileptika Valproat
und Topiramat, Kalziumantagonisten und Sero-
toninagonisten auch Antidepressiva mit gutem
Erfolg eingesetzt worden. Da eine hohe Komor-
bidität mit Depression und Angststörungen
besteht, sind Antidepressiva besonders bei par-
allelen depressiven oder ängstlichen Störungsbil-
dern vielversprechend.
5 Eine Langzeitbehandlung mit Benzodiazepinen
soll vermieden werden. Neben den bekannten
Risiken (7 Kap. 8) kann es auch zu einer Senkung
der Schmerzschwelle kommen.
Schmerzsyndrome unabhängig von einer
somatoformen Schmerzstörung
Antidepressiva können erfolgreich zur symptoma-
tischen Behandlung chronischer Schmerzzustän-
de unterschiedlicher Ätiologie eingesetzt werden; die
gleichzeitige Gabe von Analgetika kann oft reduziert
werden. Mögliche Indikationen sind Schmerzsyn-
drome bei Krebserkrankungen, Erkrankungen des
rheumatischen Formenkreises, Kopfschmerzen, Lum-
balgien, Polyneuropathien (z. B. diabetisch), neural-
189 22
giforme Schmerzen (Postzosterneuralgie, Trigemi-
nusneuralgie) und Thalamusschmerz. Antidepressiva
sind auch bei Zosterschmerz, besonders als Augmen-
tation zur Opioidanalgesie, wirksam. Eine Toleranz-
entwicklung besteht nicht.
5 Trizyklische Antidepressiva sowie duale Antide-
pressiva (Duloxetin, Mirtazapin, Venlafaxin) mit
kombinierter serotonerger und noradrenerger
Wirkung sind besser wirksam als SSRI.
5 Duloxetin ist zur Behandlung schmerzhafter
Polyneuropathien bei Diabetes mellitus zugelas-
sen. Ob ein möglicher Vorteil für Duloxetin im
Vergleich zu anderen Antidepressiva mit ähn-
lichem Wirkungsmechanismus besteht, ist bisher
nicht gezeigt worden.
22.2.4 Körperdysmorphe Störung
Die überwertige Überzeugung, dass ein Körperteil
oder das körperliche Erscheinungsbild verunstaltet
ist, kennzeichnet diese somatoforme Störung.
5 Für die körperdysmorphe Störung wird über
Behandlungserfolge mit verschiedenen SSRI
berichtet. In einer kontrollierten Studie mit trizy-
klischen Antidepressiva war Clomipramin besser
als Desimipramin. Die körperdysmorphen Symp-
tome besserten sich unabhängig von Zwangs-
symptomen.
5 Die Dosis der SSRI entspricht der antidepressiven
Wirkdosis.
5 Es ist eher von einer Langzeitbehandlung auszu-
gehen.
5 Bei wahnhaftem Ausmaß haben sich zusätzlich
Antipsychotika bewährt. Aber es gibt Studien, in
denen sich auch unter Antidepressiva die wahn-
hafte Überzeugung gebessert hat.
22.2.5 Chronisches
Müdigkeitssyndrom
Beim chronischen Müdigkeitssyndrom stehen Müdig-
keit und körperliche und geistige Erschöpfung im Vor-
dergrund, besonders nach Belastung. Weitere Sym-
ptome sind Muskelschmerzen, Kopf- und Gelenk-
schmerzen, leichte Temperaturerhöhung, Frösteln,
Schlafstörungen, Konzentrationsstörungen, körper-
liche Missempfindungen oder schmerzhafte Lymph-
knoten. Der Verlauf ist oft chronisch (mindestens
6 Monate). Die diagnostische Einordnung ist noch
unklar; es gibt viele Überschneidungen zur Neu-
rasthenie, den depressiven Störungen, den Angst-
 190 Kapitel 22 · Somatoforme Störungen
störungen und den Erkrankungen dieses Kapitels.
21 Eine entscheidende Bedingung für das Auftreten der
Erkrankung findet sich im Dauerstress. Die Ursache
ist unbekannt.
22 5 Die bisherigen Untersuchungen mit Antidepres-
siva führen zwar zu Besserungen, sogar über
23 einen Zeitraum von 3 Jahren, aber überzeugende
kontrollierte Studien fehlen.
5 Dexamphetamin (7 Kap. 14) zeigte in einer kon-
24 trollierten kleinen Studie positive Ergebnisse
(Olson et al. 2003).
25
22.2.6 Fibromyalgiesyndrom
26
Das Fibromyalgiesyndrom zeichnet sich durch chro-
nische (über mindestens 3 Monate anhaltende) poly-
27 tope Schmerzen oder Steifheit im Stütz- und Bewe-
gungsapparat sowie druckschmerzhafte Muskelansät-
28 ze an typischen Stellen (»tender points«) aus. Zusätz-
lich treten oft Kopfschmerzen, Erschöpfbarkeit,
Schlafstörungen, neuropsychiatrische Symptome, gas-
29 trointestinale Beschwerden, andere vegetative Sym-
ptome (Zyanose der Akren, Dermographismus) oder
Schwellungsgefühl an Händen und Füßen auf. Die
30 Ursache ist nicht geklärt; es gibt mehrere Hypothe-
sen zu einer veränderten Schmerzmatrix. Im Liquor
31 soll die Substanz P erhöht und Serotonin und Tryp-
tophan erniedrigt sein. Stress wird als Auslöser ver-
mutet. Häufig findet sich eine begleitende depressive
32 Symptomatik.
5 Über Behandlungserfolge mit trizyklischen Anti-
33 depressiva (z. B. Imipramin oder Clomipramin)
in niedrigen Dosen bis 75 mg/Tag sowie von
SSRI (Fluoxetin, Citalopram) wird berichtet. Die
34 Erfolge sind geringer als bei der Depression.
5 Es zeichnet sich, wie bei anderen Schmerzsyn-
35 dromen, auch beim Fibromyalgiesyndrom eine
Überlegenheit von dualen Antidepressiva gegen-
über SSRI ab (z. B. Venlafaxin 75 mg/Tag, Dulo-
36 xetin 60 mg/Tag). Auch Milnacipran (7 Kap. 5)
zeigte gegenüber Placebo bessere Ergebnisse.
37
22.2.7 Prämenstruelles Syndrom
38
Das prämenstruell-dysphorische Syndrom zeigt kör-
perliche und psychische Symptome, die zyklusgebun-
39 den während der späten Lutealphase auftreten und die
Patientinnen erheblich beeinträchtigen. Es sind Irrita-
40 bilität und Dysphorie, Anspannung, Schlafstörungen,
vermehrter Hunger nach Kohlenhydraten, Span-
nungsgefühl der Brüste, Wassereinlagerung, Gelenk-
und Muskelschmerzen.
5 Die Wirksamkeit von SSRI ist in vielen Studien
belegt (Dimmock et al. 2000).
5 Auch unter dualen Antidepressiva (Venlafa-
xin) und ebenfalls unter Clomipramin kam es zu
Responseraten von bis zu 70%, gegenüber 20%
unter Placebo und 30% unter nichtserotonergen
Antidepressiva (Freeman 2004).
5 Die Wirkung wird meist schon im ersten Zyklus
gesehen, bereits niedrige Dosen sind wirksam.
5 Antidepressiva können als Dauertherapie und
als intermittierende Gabe (in der Lutealphase bis
zum Ende der Menstruation) gegeben werden.
5 Besonders bei intermittierender Gabe entsteht
kein Wirkungsverlust bei längerfristiger Thera-
pie (über mehr als 6 Zyklen); nach Absetzen der
Medikation gibt es häufig Rezidive.
5 Anxiolytika wie Alprazolam und Buspiron
(7 Kap. 8) scheinen den Antidepressiva unterle-
gen zu sein.
22.2.8 Colon irritabile
Bei den Symptomen eines Reizdarms bestimmen
multiple rezidivierende abdominelle Beschwerden
mit Bauchschmerzen, Missempfindungen, Obstipati-
on und Diarrhoe oder Blähungen das Krankheitsbild.
Es bestehen Überschneidungen mit anderen soma-
toformen Störungen, Depressionen, Angststörungen
und auch Zwangsstörungen.
5 In vielen Studien mit Antidepressiva zeigen sich
zwar Vorteile gegenüber Placebo. Es konnte aber
nicht nachgewiesen werden, dass auch die Kern-
symptomatik der gastrointestinalen Beschwerden
von einer medikamentösen Therapie profitiert.
Fazit
Pharmakotherapie und Psychotherapie bei der
somatoformen Störung – Bewertung
5 Psychotherapeutische Interventionen haben
den wichtigsten Stellenwert bei der Therapie der
somatoformen Störung. Für die KVT gibt es für viele
Syndrome gute Evaluationsstudien, für die psycho-
dynamisch orientierte Psychotherapie fehlen diese
weitgehend.
5 Besonders für die Therapie des chronischen
Schmerzes eignet sich auch die Biofeedback- Thera-
pie.
22.3 · Behandlung der somatoformen Störung im Kindes- und Jugendalter
5 Antidepressiva sind immer indiziert, wenn komorbide
Depression und Angststörungen vorhanden sind.
5 Antidepressiva haben auch bei vielen Syndromen
dieses Krankheitsbildes einen positiven Effekt; er ist
aber geringer als bei den depressiven Störungen oder
Angststörungen.
5 Wenn psychotherapeutische Verfahren nicht zur
Verfügung stehen, ist ein Versuch mit Antidepressiva
indiziert.
5 Antidepressiva und Psychotherapie können kombi-
niert angewandt werden.
5 Die Langzeiteffekte von Antidepressiva und Psycho-
therapie sind nicht untersucht, genauso wenig wie
Vergleiche zwischen den Therapieformen.
5 Bei dominierenden Schmerzsyndromen, auch in
Form von isolierten Schmerzen bei organischen Er-
krankungen, sind Antidepressiva mit dualer Wirkung
auf das serotonerge und das noradrenerge Neuro-
transmittersystem, wie Duloxetin, Milnacipran und
Venlafaxin, Mittel der ersten Wahl.
5 Beim praemenstruellen Syndrom haben SSRI eine
positive Wirkung.
5 Benzodiazepine und Antipsychotika haben keine
längerdauernde Indikation bei somatoformen
Störungen.
22.3 Behandlung der
somatoformen Störung im
Kindes- und Jugendalter
Die häufigsten Symptome der somatoformen Stö-
rung im Kindes- und Jugendalter sind abdomi-
nelle Beschwerden, die meistens von Übelkeit, Kopf-
schmerzen, muskulärer Schwäche, Nachlassen der
körperlichen Energie, Rücken- und Gliederschmer-
zen sowie Nahrungsmittelintoleranzen mit Diarrhöen
begleitet sind. Das Klagen über körperliche Beschwer-
den ist häufig als Anpassungsreaktion auf psychoso-
ziale Belastungen zu sehen. Neben Trennungsäng-
sten und depressiven Symptomen stellen die somato-
formen Beschwerden ein Leitsymptom der Schulpho-
bie (7 Abschn. 33.2) dar. Die klinische Präsentati-
on der Symptome wird durch das jeweilige Entwick-
lungsstadium beeinflusst und hängt davon ab, wie die
Bezugspersonen auf die körperlichen Beschwerden
reagieren.
Therapie
Bei schweren oder chronifizierten somatoformen Stö-
rungsbildern, die häufig mit erheblichen psychoso-
zialen Funktionseinschränkungen einhergehen, ist
191 22
meistens eine stationäre Behandlung angezeigt. The-
rapeutisch steht die KVT im Mittelpunkt. Eine kon-
trollierte Studie konnte die Wirksamkeit der famili-
entherapeutischen KVT bei wiederkehrenden Bauch-
schmerzen im Kindesalter nachweisen. Systematische
Studien zur pharmakologischen Behandlung bei den
somatoformen Störungen im Kindes- und Jugendal-
ter liegen nicht vor, sodass ähnliche Empfehlungen
wie im Erwachsenenalter gelten. In der Akutpha-
se kann vorübergehend ein Benzodiazepin gegeben
werden, bei längerfristiger medikamentöser Behand-
lung sollte eine Therapie mit SSRI erfolgen (Brunner
u. Resch 2005).
22.4 Checkliste
?
1. Welche Gruppen von Antidepressiva sind
bei der Behandlung von Depressionen mit
somatischem Syndrom zu empfehlen?
2. Unter welchen Bedingungen können bei
somatoformen Störungen vorübergehend
Benzodiazepine verabreicht werden?
3. Welche Risiken bestehen beim dem noch
verbreiteten Einsatz von Depotantipsycho-
tika (z. B. Fluspirilen) bei der Behandlung
somatoformer Störungen?
4. Welche Medikamente haben sich bei der
Behandlung der somatoformen Schmerzstö-
rung bewährt?
5. Welchen Stellenwert haben Antidepressiva
bei der Behandlung von Schmerzsyndromen
bei körperlichen Erkrankungen?
6. Welche Effekte konnten bei der Behandlung
des chronischen Müdigkeitssyndroms mit
Antidepressiva erreicht werden?
7. Welche Gruppen von Antidepressiva werden
bei der Fibromyalgie eingesetzt und mit
welchem Erfolg?
8. Welche psychopharmakologischen Behand-
lungsmöglichkeiten des prämenstruellen
Syndroms sind belegt?
9. Wie ist der Therapieeffekt von Antidepressiva
bei somatoformen Störungen im Vergleich
zu dem bei Depressionen und Angststö-
rungen einzustufen?
23.1 ·
193 23

Essstörungen

23.1 Anorexia nervosa – 195

23.1.1 Therapie der Anorexia nervosa – 195

23.2 Bulimia nervosa – 196

23.2.1 Therapie der Bulimia nervosa – 196

23.3 Binge-eating-Störung – 197

23.4 Adipositas – 197

23.5 Behandlung der Essstörungen im Kindes- und

Jugendalter – 198

23.6 Checkliste – 198

 194 Kapitel 23 · Essstörungen
Es gibt 3 Essstörungen, bei denen die Psychopharma-
21 kotherapie in den letzten Jahren immer mehr Bedeu-
tung gewonnen hat: die Bulimia nervosa, die Binge-
eating-Störung und die Adipositas.
22 Die Behandlung der Bulimia nervosa und der
Binge-eating-Störung besteht indikationsabhängig
23 mit unterschiedlicher Schwerpunktsetzung zumeist
aus einer Kombination aus Psychotherapie und der
Behandlung mit Antidepressiva.
24 Eine Psychopharmakotherapie für die Anorexia
nervosa ist noch nicht etabliert.
Eine große Zahl von körperlichen Störungen und
25 Verhaltensauffälligkeiten kann auf unerkannte Essstö-
rungen hinweisen:
26 5 Wachstumsstörungen
5 Große Schwankungen des Körpergewichts
5 Unfähigkeit zur Gewichtszunahme
27 5 Veränderte Essgewohnheiten
5 Schwierigkeiten der Nahrungsaufnahme im sozi-
28 alen Kontext
5 Abneigung gegen Messung des Gewichts
5 Exzessive körperliche Betätigung und häufiges
29 Durchführen von Diäten bereits in frühem Alter
5 Drogenabusus
5 Rasche Erschöpfbarkeit
30 5 Verspätete Menarche
5 Obstipation oder Diarrhö
31 5 Neigung zu Knochenbrüchen
5 Hypokaliämie
5 Hyperphosphatämie
32 5 Metabolische Azidose oder Alkalose
5 Hohe Amylaseserumkonzentrationen
33
Die Adipositas ist eine primär internistische Erkran-
kung, die jedoch zentralnervös mitreguliert wird und
34 mit psychischen Problemen einhergehen kann (z. B.
Anpassungsstörungen, Impulskontrollstörungen).
35 Deshalb erfordern die für die Adipositas neu zugelas-
senen Präparate jetzt auch eine Besprechung im Rah-
men der Psychopharmakotherapie. In diesem Zusam-
36 menhang interessiert auch besonders die Gewichtszu-
nahme als Nebenwirkung von verschiedenen Psycho-
pharmaka.
37 Ein Maß für das Körpergewicht ist der Body-
Mass-Index (BMI: Körpergewicht [kg] dividiert durch
38 das Quadrat der Körpergröße [m2]). Bei der Adiositas
und dem metabolischen Syndrom (7 Kap. 7) gewinnt
immer mehr der Bauchumfang (Ansammlung von
39 viszeralem Fett) als Maß an Bedeutung.
Zentrale und periphere Auswirkungen der ver-
40 änderten Energiezufuhr tragen zur Aufrechterhal-
tung des pathologischen Essverhaltens bei und kön-
nen eine Ursache für vielfältige komorbide psychische
Störungen sein oder sie verstärken.
Neurobiologie der Essstörungen. Die Nahrungsauf-
nahme wird durch eine Vielzahl von Inhibitoren und
Stimulatoren reguliert. Dem Hypothalamus werden
Signale über das Ausmaß des Fettgewebes und die
aktuelle Stoffwechsellage über die Hormone Leptin,
Insulin und Adiponectin zugetragen. Dabei spielen
gegensätzliche Regulationsmechanismen eine wich-
tige Rolle. Gegenspieler von Leptin (anorexigen) ist
Ghrelin (orexigen). Die multiplen hormonellen Ver-
änderungen werden als Adaptationen an das geringe
Körpergewicht gesehen.
Es wird angenommen, dass Diät und Fasten zu
einer Störung des genetisch bedingten vulnerablen,
Neurotransmitter- und neuroendokrinologischen
Systems führen, die weitere Komplikationen (z. B.
komorbide Symptomatik, Körperschemastörung, kör-
perliche Hyperaktivität) zur Folge hat, so dass sich
ein Circulus vitiosus mit einer chronifizierten Essstö-
rung ergeben kann. Bei der Anorexia nervosa führt
eine Gewichtsrestitution bei den meisten Patienten zu
einer Normalisierung der Veränderungen der Hypo-
thalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse (Herpertz-
Dahlmann u. Holtkamp 2008).
Der Serotonindysregulation wird bei den Essstö-
rungen eine besondere Bedeutung zugeschrieben
(Brewerton 1995). Bei der Anorexia nervosa wird – im
Gegensatz zur Bulimie – ein hyperserotonerger Status
postuliert. Zur Ätiopathogenese der Essstörungen exi-
stieren insgesamt jedoch nur Hypothesen (Laessle u.
Pirke 2006).
Es finden sich auch zerebrale Veränderungen, die
sich bei Normalisierung des Essverhaltens zumeist
zurückbilden. Das Zentrum der Gewichtregulation
liegt im Nucleus arcuatus des Hypothalamus. Klinisch
findet sich in der strukturellen Bildgebung bei Ano-
rexia nervosa nicht selten eine »Pseudoatrophia cere-
bri«.
Bulimische Frauen waren häufiger als Kinder
adipös, haben eine familiäre Adipositasbelastung
und eine frühe Menarche. Es gibt Hinweise, dass ein
gemeinsames genetisches Risiko für Bulimia nervosa
und Adipositas besteht. Der genetische Anteil an der
Entwicklung der Adipositas scheint stärker zu sein, als
früher angenommen wurde. Darüber hinaus spielen
sozioökonomische und psychosoziale Faktoren eine
wichtige Rolle in der Ätiologie der Adipositas.
23.1 · Anorexia nervosa
23.1 Anorexia nervosa
Die monomorphe Symptomatik der Essstörung des
Jugend- und frühen Erwachsenenalters bereitet dif-
ferenzialdiagnostisch kaum Schwierigkeiten. Die
Anorexia nervosa ist eine oft chronische, rezidivie-
rende Erkrankung. Sie ist gekennzeichnet durch einen
starken Gewichtsverlust, der selbst verursacht ist.
Hauptkriterien für die Diagnose sind: Körpergewicht
unter 85% der Norm (bzw. ein BMI ≤17,5), die inten-
sive Furcht vor einer Gewichtszunahme, eine gestörte
Körperwahrnehmung und Amenorrhö (Ausblei-
ben von ≥3 Zyklen). Bei vielen Patienten findet sich
auch eine übertriebene Aktivität. Patienten, die die
Mahlzeit erbrechen oder Laxanzienabusus betreiben
(Purging Subtyp) haben eine ungünstigere Progno-
se als der restriktive Subtyp. 90% der Erkrankten sind
Frauen.
Wahrscheinlich spielt für die Entstehung und Auf-
rechterhaltung der Störung die »psychobiosoziale«
Interaktion (genetische, neurochemische, psychoso-
ziale Faktoren) eine wichtige Rolle. Allerdings ist die
Bedeutung sozialer Faktoren, etwa die Idealisierung
schlanker Frauen, keineswegs geklärt.
Frauen sind ca. 10-mal häufiger betroffen als
Männer. Der Altersgipfel liegt bei Mädchen bei 17–
18 Jahren, bei Jungen bei 12 Jahren; Erstmanifestati-
onen nach dem 40. Lebensjahr sind selten, aber mög-
lich.
Es besteht eine hohe Komorbidität zu depressiven
Störungen, Angststörungen und der Zwangsstörung.
23.1.1 Therapie der Anorexia nervosa
Zur Gewichtsregulierung und zur Besserung der psy-
chosozialen Anpassung haben sich psychoeduka-
tive und kognitiv-verhaltenstherapeutische Maßnah-
men oder Interpersonelle Psychotherapie als bedingt
erfolgreich herausgestellt. Es gibt keine abgesicher-
te medikamentöse Therapie; nur bei komorbiden Stö-
rungen können Antidepressiva empfohlen werden
(s. unten, 7 Abschn. »Medikamentöse Therapie«).
195 23
Wichtig
Zu Beginn einer Therapie muss
5 eine sorgfältige medizinische Untersuchung
durch den Internisten, Endokrinolgen, Gy-
näkologen und ggf. Pädiater erfolgen; eine
Klinikeinweisung kann indiziert sein;
5 abgewogen werden, ob eine ergänzende
Diagnostik durch EEG und CT erfolgen soll;
5 festgestellt werden, ob komorbide Diagno-
sen bestehen;
5 hinterfragt werden, ob ein erhöhter Alko-
holkonsum bekannt ist (bei dem restriktiven
Subtyp selten);
5 eine stabile Arzt-Patienten-Beziehung aufge-
baut werden.
Die Behandlung soll so früh wie möglich begin-
nen.
Therapieziele bei der Behandlung der
Anorexia nervosa
Normalisierung des Essverhaltens und Gewichtszu-
nahme und – soweit erforderlich – Stabilisierung inner-
halb eines adäquaten Gewichtsbereiches (BMI >17,5)
und physiologischer Stoffwechselprozesse
5 Verbesserung von Körperwahrnehmung und
Wiederherstellung der eigenen Körperakzeptanz
5 Klärung der Ambivalenz gegenüber einer
Gewichtszunahme
5 Abbau möglicher Reifungsängste
5 Bearbeitung mit der Symptomatik zusammen-
hängender bzw. zugrunde liegender Problembe-
reiche
5 Aufbau von alternativen Fähigkeiten und Erar-
beitung konkreter Lösungsmöglichkeiten
5 Umgang mit gesunder Ernährung
5 Einbeziehung der Familie/Partner
5 Realitätstestung und Rückfallprophylaxe bereits
während der stationären Therapie
Die parenterale (Zwangs-)Ernährung sollte nur den
Patienten vorbehalten bleiben, die unter psychoe-
dukativen oder verhaltenstherapeutischen Maßnah-
men keine Gewichtszunahme gezeigt haben. Eine zu
schnelle Gewichtszunahme kann zu generalisierten
Ödemen oder – in Einzelfällen – zu einer Herzinsuf-
fizienz führen.
Die Mortalitätsrate ist mit 0,56% pro Jahr sehr
hoch. Die häufigste Todesursache bei Anorexia ner-
vosa sind ventrikuläre Arrhythmien und plötzlicher
Herztod.
 196 Kapitel 23 · Essstörungen
Psychotherapie
21 5 Ein strukturierter Plan zur Gewichtszunahme
(Ernährungsmanagement) mit kontingentem
Gewichtsvertrag ist die Basis möglicher psycho-
22 therapeutischer Bemühungen.
5 Grundsätzlich sind die typischen dysfunktionalen
23 Kognitionen durch KVT korrigierbar. Auch eine
gezielte IPT war konventioneller Verhaltensthe-
rapie überlegen. Allerdings stoßen diese Bemü-
24 hungen bei untergewichtigen Patienten auf groß-
en Widerstand. Insgesamt ist die Reihe an posi-
tiven Ergebnissen zur KVT und IPT gering.
25 5 Übungen zur Körperwahrnehmung und Körper-
akzeptanz, Konfrontationsübungen.
26 5 Training zum Problemlösen und zur Erhöhung
der Stress- bzw. Ärger- und Frustrationstoleranz.
5 Wichtig ist die Einbeziehung des sozialen
27 Umfeldes in die Therapie. Familientherapie zeigte
auch in Langzeitstudien erste positive Ergebnisse.
28 Medikamentöse Therapie
5 Eine Therapie mit Antidepressiva, auch SSRI,
29 oder anderen Psychopharmaka zeigte bisher kei-
ne Erfolge.
5 Empfohlen werden kann daher nur ein Versuch
30 mit SSRI (z. B. Fluoxetin 20 mg tgl.) bei einer
komorbiden Störung, die auf SSRI anspricht.
31
Trotz der oft wahnhaft anmutenden Überzeugung der
Patienten, übergewichtig zu sein, waren Antipsycho-
32 tika bislang überwiegend unwirksam. In einer Studie
war Olanzapin, bezogen auf Gewichtszunahme und
33 Therapieakzeptanz erfolgversprechend.
34 23.2 Bulimia nervosa
35 Bei dieser bulimischen Form der Essstörung kommt
es zu häufigen Essattacken ungewöhnlich großer Men-
gen an Nahrungsmitteln während eines bestimmten
36 Zeitintervalls mit Kontrollverlust, (mindestens 2-
mal pro Woche für 3 Monate; Dauer ≤2 h); rezidivie-
rendem Erbrechen, exzessiver körperlicher Betätigung
37 oder Fasten (auch mindestens 2-mal pro Woche für
3 Monate) und übermäßiger Beschäftigung mit dem
38 Essen, der Figur und dem Gewicht. Starke Gewichts-
schwankungen bei Normal- bis Übergewicht sind die
Regel.
39 Dabei werden der Purging-Typ (mit selbstindu-
ziertem Erbrechen oder Missbrauch von Laxanzien,
40 Diuretika oder Klistieren) und der restriktive Typ
(ohne regelmäßiges Erbrechen/Laxanzienmissbrauch,
aber mit anderen unangemessenen, einer Gewichtszu-
nahme gegensteuernden Maßnahmen wie Fasten oder
übermäßige körperliche Aktivität) unterschieden.
Mischformen von Anorexia und Bulimia nervo-
sa sind häufig.
Bulimia nervosa tritt oft in Zusammenhang mit
affektiven Störungen und bei Patienten mit Impuls-
kontrollstörungen, Drogenabhängigkeit, Angst-
störungen, dissoziativen Störungen und (anamne-
stischem) sexuellem Missbrauch auf.
Wichtig
Bei der Abklärung der Diagnose ist auf eine sorg-
fältige internistische Untersuchung zu achten.
Durch das Erbrechen und ggf. Laxanzienabusus
kann es zu deutlichen Laborabnormalitäten kom-
men. Alkohol- und Drogenmissbrauch muss hin-
terfragt werden.
23.2.1 Therapie der Bulimia nervosa
Im Gegensatz zur Anorexia nervosa gibt es für die
Bulimie neben der Psychotherapie (eingeschlossen
Ernährungstherapien und bewegungstherapeutische
Verfahren) eine zweite Therapieoption mit Antide-
pressiva.
Psychotherapie allein und in Kombination
mit Antidepressiva
Konventionelle Verhaltensmaßregeln, auch mit Teil-
nahme an Selbsthilfegruppen, führen bei einem Teil
der Patienten bereits zum Erfolg. Bei hartnäckigen
oder chronischen Störungen und wenn im Vorder-
grund dysfunktionale Gedanken stehen, ist dagegen
KVT indiziert. Besonders zur Rezidivprophylaxe eig-
net sich KVT (Jacobi et al. 2004).
Die interpersonelle Theorie geht davon aus, dass
die Essstörung einen inadäquaten Bewältigungsver-
such bei Problemen in sozialen Beziehungen darstellt.
IPT hat als psychotherapeutisches Verfahren neben
der KVT inzwischen Anerkennung erfahren.
KVT hat sich in der Kombination mit Antidepres-
siva gut bewährt (Walsh et al. 1997). In einer großen
Metaanalyse zeigten sich Vorteile für die KVT im Ver-
gleich zu Antidepressiva (Whittal et al. 1999).
Therapie mit Antidepressiva
5 Trizyklische Antidepressiva und SSRI sind wirk-
sam. Es empfiehlt sich wegen des günstigeren
Nebenwirkungsrisikos SSRI zu geben.
5 Zugelassen ist nur der SSRI Fluoxetin.
23.4 · Adipositas
5 Höhere Dosen SSRI hatten oft einen besseren
Effekt.
5 Die notwendige Dauer der medikamentösen The-
rapie ist noch unklar; 24 Monate Erhaltungsthe-
rapie zur Rückfallprophylaxe scheinen aber gün-
stig zu sein.
5 Auch bei der Bulimia nervosa sollten Antide-
pressiva nur im Rahmen eines Gesamtbehand-
lungsplans zusammen mit einer psychotherapeu-
tischen Intervention erfolgen.
Fazit
Pharmakotherapie mit Antidepressiva und Psycho-
therapie bei der Bulimia nervosa – Bewertung
5 Bereits konventionelle Verhaltensmaßregeln im Rah-
men eines Therapiesettings sind bei vielen Patienten
wirksam.
5 Bei hartnäckigen Störungen und zur Rezidivprophyla-
xe ist die KVT indiziert.
5 Auch die Therapie mit SSRI ist wirksam; in Kombinati-
on mit KVT ist eine bessere Wirkung zu erwarten.
5 Unter den SSRI ist das Mittel der Wahl Fluoxetin (weil
es zugelassen ist). Die Dosis wird höher als bei der
antidepressiven Therapie gewählt. Eine 2-jährige
Therapie ist zu empfehlen.
23.3 Binge-eating-Störung
Die Binge-eating-Störung ist als Syndrom für die Ess-
störungen wichtig, aber noch kein allgemein akzep-
tiertes Krankheitskonzept.
Die Binge-eating-Störung kommt etwa doppelt so
häufig wie die Bulimia nervosa vor und ist durch den
intermittierenden Verzehr großer Nahrungsmengen
bei fehlender dauerhafter Beschäftigung mit der Figur
gekennzeichnet. Da sich im Gegensatz zur Bulimia
nervosa keine regelmäßigen, einer Gewichtszunahme
gegensteuernden Maßnahmen finden, sind die Pati-
enten meist übergewichtig. Hauptkriterien sind: rezi-
divierendes »binge eating«; sehr schneller Verzehr von
Nahrungsmitteln; Essen, bis unangenehmes Völlege-
fühl erreicht ist; Ekel- oder Schuldgefühl nach einem
»binge«.
Es findet sich im Gegensatz zur Adipositas ohne
Binge-eating-Störung eine doppelt so hohe Inzidenz
von affektiven Störungen und Angststörungen, gera-
de bei Frauen.
197 23
Therapie der Binge-eating-Störung
5 Konventionelle verhaltenstherapeutische Maß-
nahmen, KVT und IPT haben sich als wirksam
erwiesen. Zur Erhaltung des Therapieerfolgs sind
»booster sessions« nötig.
5 Auch SSRI sind wirksam, wobei der positiven
Wirkung auf die Impulskontrolle besondere
Bedeutung zukommt.
5 KVT und SSRI (Fluoxetin) hatten kombiniert
eine gute Wirkung.
5 Aussagekräftige Vergleichsuntersuchungen gibt
es nicht (de Zwaan 2002).
5 Auch Sibutramin, ein Antiadipositum,
(7 Abschn. 13.2 und 7 Abschn. 23.4) hat eine gute
Wirkung bei »binge eating«.
23.4 Adipositas
Adipositas ist ein neues Grenzgebiet der Psychophar-
makotherapie. Die Erkrankung ist primär eine inter-
nistische Erkrankung (Übergewicht: BMI >25; Adipo-
sitas: BMI >30). Sie ist mit einem deutlich erhöhten
Risiko für Begleiterkrankungen, etwa Diabetes und
Schlafapnoe, besonders aber Herz-Kreislauf-Erkran-
kungen, verbunden. 12–18% der erwachsenen Bevöl-
kerung sind adipös; die Steigerungsraten sind in den
letzten 50 Jahren rasant. Der beste Prädiktor für ein
erhöhtes Risiko kardiovaskulärer Erkrankungen ist
der Bauchumfang (Cut-off-Wert: 88 cm für Frauen,
102 cm für Männer, gemesen beim Ausatmen).
In der Psychoparmakotherapie hat eine
Gewichtszunahme besonders unter Antipsychoti-
ka (7 Abschn. 7.6) aber auch einigen Antidepressiva
(7 Abschn. 5.6) einen großen Einfluss auf die medika-
mentöse Compliance.
Darüber hinaus tritt Adipositas bei mehreren psy-
chiatrischen Erkrankungen, unabhängig von einer
Psychopharmakagabe, als Symptom oder Teil der Stö-
rung auf. Es gibt viele Hinweise, dass diese Patienten
mit einem erhöhten Risiko für internistische Erkran-
kungen belastet sind. Besonders ist dabei auf die Fet-
tumverteilung in den Bauchbereich z. B. bei Depres-
siven zu achten (7 Abschn. 15.8).
Therapie der Adipositas
5 Die Therapie der Adipositas ist primär interni-
stisch.
5 Eine medikamentöse Therapie sollte von verhal-
tenstherapeutischen (u. a. Selbsthilfemanuale)
und diätetischen Maßnahmen begleitet werden.
 198 Kapitel 23 · Essstörungen
5 Medikamentöse Therapien waren bisher bei
21 Adipositas nicht zugelassen. Nicht zugelassene
»Schlankheitspillen« 7 Abschn. 13.1.
5 Als Antiadiposita sind heute 3 Präparate zugel-
22 assen (7 Kap. 13); sie sollten unter internistischer
Kontrolle verabreicht werden:
23 – Orlistat, ein Lipasehemmer, der nur im Darm
wirksam ist;
– Sibutramin ein kombinierter Serotonin-Nora-
24 drenalinrückaufnahmehemmer;
– Rimonabant, ein Cannabinoid-1-Rezeptoran-
tagonist.
25 5 Über den Einsatz dieser Antiadiposita bei
Gewichtszunahme unter Antipsychotika gibt es
26 erste positive Ergebnisse.
27 23.5 Behandlung der
Essstörungen im Kindes-
28 und Jugendalter
Essstörungen beginnen meistens in der Adoleszenz.
29 Der Erkrankungsbeginn für die Anorexia nervosa
liegt bei 14 Jahren, für die Bulimia nervosa zwischen
16 und 19 Jahren und für die Binge-eating-Störung
30 zwischen 9 und 12 Jahren.
Die Therapie der Essstörungen im Kindes- und
31 Jugendalter stützt sich auf drei Säulen:
5 somatische Rehabilitation und Ernährungsthe-
rapie
32 5 individuelle psychotherapeutische Behandlung
5 Einbeziehung der Familie
33 Psychotherapie bei Anorexie, Bulimie und
Binge-eating-Störung
34 Für die Psychotherapie dieser drei Erkrankungen
konnte eine Effizienz für die KVT und die interper-
35 sonale Therapie (IPT) nachgewiesen werden. Aller-
dings wurden die Studien vornehmlich bei erwach-
senen Patientinnen durchgeführt. Die Familienthe-
36 rapie scheint wirksamer als eine einzeltherapeutische
Behandlung zu sein. Auch gruppentherapeutische
Verfahren eignen sich im Rahmen des multimodalen
37 Therapiekonzeptes (Herpertz-Dahlmann 2005).
38 Pharmakotherapie bei Anorexie, Bulimie
und Binge-eating-Störung
Die Empfehlungen für eine medikamentöse Thera-
39 pie bei Bulimie und Binge-eating-Störung entspre-
chen denen im Erwachsenenalter und beschränken
40 sich vorwiegend auf die SSRI. Einige Fallberichte und
offene Studien berichten über einen positiven Effekt
des atypischen Antipsychotikums Olanzapin bei Kin-
dern und Jugendlichen mit Anorexia nervosa, beson-
ders wenn ausgeprägte Körperschemastörungen vor-
lagen. Die Patientinnen haben unter Olanzapin zuge-
nommen und die Psychopathologie hat sich gebessert.
Bei begleitenden affektiven Symptomen kann auch ein
SSRI helfen. Besonders effektiv scheint die Kombinati-
on mit Psychotherapie zu sein (Dennis et al. 2006).
Therapie der Adipositas
Adipositas stellt eine extreme gesundheitliche Bela-
stung für Kinder- und Jugendliche dar. Bis zu einem
Drittel der Kinder und Jugendlichen sind übergewich-
tig. Deshalb sind präventive Maßnahmen vorran-
gig, wobei Schulprogramme am vielversprechendsten
erscheinen (Sharma 2007).
Therapeutisch stehen am Beginn der Therapie die
Psychoedukation und die Motivationsphase. Diese
beiden Punkte sind für den weiteren Therapieverlauf
von entscheidender Wichtigkeit. Nach dem Ausschluss
von internistischen Erkrankungen für die Adiposi-
tas, sollte eine Umstellung der Lebensführung erfol-
gen. Dazu sollte die ganze Familie einbezogen werden
und eine Ernährungsberatung erfolgen. Danach ste-
hen verhaltenstherapeutische und diätetische Maß-
nahmen sowie bei extremer Adipostias eine medika-
mentöse Therapie im Vordergrund. Die Wirksamkeit
der beiden Antiadiposita Orlistat und Sibutramin ist
in kontrollierten Studien abgesichert (7 Kap. 13). Sie
sind ab dem Alter von 12 Jahren zugelassen.
23.6 Checkliste
?
1. Welche Rolle spielen Antidepressiva bei der
Behandlung der Anorexia nervosa?
2. Unter welchen Bedingungen ist der Einsatz
von Antidepressiva bei der Anorexia nervosa
sinnvoll?
3. Wann ist die Gabe eines Antipsychotikums,
z. B. Olanzapin, bei der Anorexia nerovsa ,
sinnvoll?
4. Welche Antidepressiva können zur Behand-
lung der Bulimia nervosa eingesetzt werden?
5. Welche Gruppe von Antidepressiva ist bei
der Behandlung der Bulimia nervosa wegen
der relativ geringeren Nebenwirkungen zu
bevorzugen?
6. Welche Antiadiposita sind mittlerweile zuge-
lassen?
24.1 ·
199 24

Schlafstörungen

24.1 Primäre Insomnie – 200

24.1.1 Gesamtbehandlungsplan der primären Insomnie – 201
24.1.2 Therapie der primären Insomnie – 202
24.1.3 Therapie der Insomnie bei psychiatrischen Erkrankungen – 203

24.2 Hypersomnie – 204

24.3 Narkolepsie – 204

24.4 Schlafapnoesyndrom – 205

24.5 Behandlung der Schlafstörungen im Kindes- und

Jugendalter – 205

24.6 Checkliste – 206

 200 Kapitel 24 · Schlafstörungen
Die Klassifikation der Schlafstörungen nach ICD-10
21 erfolgt in sog. nichtorganische und organische Schlaf-
störungen (wobei der Begriff »nichtorganisch« hier
ungünstig gewählt wurde, weil alle psychischen Stö-
22 rungen eine biologische Grundlage haben).
Definition
23
Unter den nichtorganischen Schlafstörungen
24 werden die Dyssomnie und die Parasomnie
getrennt. Während für die Parasomnien
(7 Kap. 32), z. B. Schlafwandeln, Albträume oder
25 Pavor nocturnus, keine Indikation für Hypnotika
besteht, ist die primäre Insomnie die wichtigste
26 Erkrankung unter den Dyssomnien.
Die Hypersomnie (7 Abschn. 24.2) zählt die
ICD-10 auch zu den nichtorganischen Schlaf-
27 störungen.
Die wichtigen organischen Schlafstörungen sind
das Schlafapnoesyndrom (7 Abschn. 24.4), die
28 Narkolepsie (7 Abschn. 24.3) und das Restless-
legs-Syndrom (7 Abschn. 24.5).
29 Als eigene Gruppe werden Schlafstörungen
im Rahmen psychiatrischer und körperlicher
Störungen oder Substanzabusus abgegrenzt.
30 Schlafstörungen sind ein häufiges Leitsymptom
vieler psychiatrischer Erkrankungen. Besonders
31 ausführlich ist der gestörte Schlaf bei affektiven
Erkrankungen dokumentiert; etwa 90% der Pati-
enten haben eine Insomnie, 10% eine Hypersom-
32 nie. Die Schlafstörungen werden dann zusammen
mit der Primärerkrankung behandelt. Die The-
rapie wird in den entsprechenden Kapiteln und
33 hier in 7 Abschn. 24.1.3 besprochen, weil auch für
diese Gruppe die Regeln der primären Insomnie
34 anzuwenden sind.
Das Chronic-Fatigue-Syndrom wird in 7 Ab-
schn. 5.4 besprochen.
35
36
24.1 Primäre Insomnie
37 Insomnie wird mit dem Begriff Schlafstörungen syno-
nym benutzt, was aber, wie die Übersicht oben zeigt,
38 nicht ganz korrekt ist, weil »Schlafstörung« einen
Oberbegriff definiert. Unter primärer Insomnie (abge-
kürzt Insomnie) wird ein Zustand mit ungenügender
39 Dauer oder Qualität des Schlafs über eine längeren
Zeitraum verstanden.
40 Ein Drittel der erwachsenen Bevölkerung berich-
tet über zumindest gelegentliche Schlafstörungen. Als
überdauernd oder deutlich beeinträchtigend werden
Schlafstörungen bei ca. 10% der Bevölkerung ange-
geben (im Alter zunehmend). Die meisten Menschen
benötigen mindestens 6 h Schlaf. Die Bedeutung der
nächtlichen Erholungsphasen auf verschiedene phy-
siologische Prozesse, besonders auf das Gedächt-
nis, wird zunehmend untersucht. Auch gibt es Unter-
suchungen, die auf ein erhöhtes Diabetesrisiko bei
Schlafmangel hinweisen. Der Zusammenhang ist so
zu erklären: Das Hungergefühl während der Nacht
wird durch die Produktion von Leptin (7 Kap. 23)
unterdrückt (nachts kennen wir kein Hungerge-
fühl); bei Schlafmangel ist das Sättigungsgefühl auf-
grund zu wenig ausgeschütteten Leptins verringert; es
wird mehr Nahrung als nötig zu sich genommen; das
Gewicht steigt.
In den letzten Jahren rückt der Terminus nichter-
holsamer Schlaf in den Vordergrund. Oft stehen neben
der Schlaflosigkeit auch Störungen der Tagesbefind-
lichkeit und der Funktionsfähigkeit im Vordergrund.
Die Einführung des übergeordneten Begriffs nichter-
holsamer Schlaf hebt dann allerdings die alten Eintei-
lungen zur Schlafstörung auf; Insomnie und Hyper-
somnie können nun unter einem Begriff zusammen-
gefasst werden.
Vor der Hypnotikaverordnung ist eine genaue
Schlafanalyse notwendig: Beschreibung der Ein- und
Durchschlafstörungen, Früherwachen, Schlaflänge
und Häufigkeit der Schlafunterbrechungen.
Ursachen der Insomnie
Die häufigsten Ursachen sind:
5 Begleitsymptomatik von organischen Erkran-
kungen (z. B. neurodegenerative Erkrankungen,
Herz- oder Lungenerkrankungen, maligne
Erkrankungen, chronische Infektionen)
5 Schmerzsyndrome
5 Psychische Stressoren
5 Umgebungsbedingten Stressoren (Lärmbela-
stung, Schichtarbeit, Jetlag)
5 Schlechte Schlafhygiene
5 Körperliche Krankheiten und andere körperliche
chronische Belastungen, auch häufiges nächt-
liches Wasserlassen
5 Nahezu alle psychiatrischen Erkrankungen
5 Konstitutive Faktoren
5 Medikationseffekte und Drogen:
– Sympathomimetika, Theophyllin
– Hormone, wie Schilddrüsenhormone, Korti-
sol, Kontrazeptiva
– stimulierende Substanzen (Koffein und syn-
thetische Substanzen, z. B. Amphetamine,
Ecstasy), auch L-Dopa
24.1 · Primäre Insomnie
– selektive Serotoninrückaufnahmehemmer
(SSRI)
– Antibiotika (z. B. Gyrasehemmer)
– Nootropika (z. B. Piracetam)
– Antihypertensiva, z. B. β-Rezeptorenblocker,
Diuretika
– Alkohol und andere Rauschmittel
Wichtig
Bei Schlafstörungen müssen immer körperliche
und substanzinduzierte Ursachen ausgeschlossen
werden und komorbide psychiatrische Diagnosen
erkannt werden.
Neurobiologie der Insomnie. Patienten mit Insom-
nien weisen zu etwa 35% eine positive Familienanam-
nese für Schlafstörungen auf. Im Alter besteht eine
höhere Vulnerabilität des Schlafes.
Schlafregulierende Substanzen haben einen beson-
deren Einfluss auf »rapid-eye-movement« (REM)-
und Non-REM-Schlafepisoden. Der REM-Schlaf ist
durch schnelle Augenbewegungen und allgemeine
Muskelerschlaffung, Steigerung der Temperatur und
des Gehirnstoffwechsels charakterisiert. Die REM-
Perioden umfassen ca. 25% der Schlafdauer. In die-
ser Zeit treten die meisten Träume auf. Bei REM-
Schlafentzug kann es zu Angstzuständen kommen.
Wirkung von Benzodiazepinen auf die Schlafphasen
7 Abschn. 9.2.1.
Es wird angenommen, dass insbesondere mono-
aminerge »REM-off«- und cholinerge »REM-on«-
Neurone zu diesem zyklischen Verlauf beitragen.
Einschlafphasen sind vermutlich an sinkende Entla-
dungsraten sertonerger und noradrenerger Neurone
gekoppelt. Trizyklische Antidepressiva (TZA) und
SSRI haben eine dosisabhängige REM-reduzierende
Wirkung (Wilson u. Argyropoulos 2005).
Unter den schlafregulierenden Substanzen scheint
das Orexinsystem für die Schlaf-Wach-Regulation eine
zentrale Rolle zu spielen. Orexin-1 und -2 werden im
Hypothalamus aus dem Präkursormolekül Präproore-
xin gebildet. Orexinerge Neurone projezieren in ver-
schieden Hirnregionen, die für die Regulation des
REM-Schlafs und des Non-REM-Schlafs, aber auch
für die Regulation des Appetits und weiterer Stoff-
wechselschritte verantwortlich sind. Bei einem Ore-
xindefizit kommt es zu erhöhter Müdigkeit und wei-
teren Symptomen der Narkolepsie (7 Abschn. 24.3)
und auch zu metabolischen Störungen wie Adiposi-
tas und Diabetes. Orexinrezeptorantagonisten können
die Symptome bei Orexindefizit abfangen (Brisbare-
201 24
Roch et al. 2007). Es entwickelt sich an diesem System
ein neuer neurobiologischer Ansatz in der Schlaffor-
schung.
Das hyptothalamisch-hypophysär-adrenale (HPA- )
System stellt das wichtigste stressadaptive System dar,
und scheint, wie bei der Depression und den Angststö-
rungen auch bei der Insomnie von Bedeutung zu sein.
Relativ häufig kommen bei Schlafstörungen eine Ver-
minderung des Tiefschlafanteils und eine verkürzte
REM-Latenz vor. Da das Growth-hormone-releasing-
Hormon (GHRH) tiefschlaffördernd wirkt, Kortikotropin-
releasing-Hormon (CRH) dagegen den Tiefschlaf unter-
drückt, spielt möglicherweise eine Störung der Balance
zwischen diesen beiden Systemen für die Genese von
Schlafstörungen eine bedeutsame Rolle, insbesonde-
re bei Schlafstörungen von Depressiven. Zudem wird
angenommen, dass viele hypothalamische Neurone,
an denen GHRH wirkt, GABAerg sind.
Die multifaktorielle Regulierung des Schlafes wird
weiterhin durch eine Vielzahl schlaffördernder Sub-
stanzen (Prostaglandine, Cytokine, Neuropeptide,
biogene Amine) beeinflusst (Wiegand u. Hajak 2006).
24.1.1 Gesamtbehandlungsplan der
primären Insomnie
Hypnotika sollen prinzipiell erst nach Ausschöpfen
anderer Therapiemöglichkeiten gegeben werden. Die
Grunderkrankungen sollen zunächst behandelt wer-
den.
In der Regel ist eine Kombination aus aufklären-
den Maßnahmen, Verhaltenskorrekturen (Schlafhygi-
ene), KVT und kurzfristigem Einsatz von Hypnotika
indiziert.
Wenn die Insomnie nicht rechtzeitig behandelt
wird, werden Tendenzen zur Chronifizierung unter-
stützt. Damit geht ein erhöhtes Risiko für die Entwick-
lung einer Depression oder von Angststörungen ein-
her.
Eine weitere schwerwiegende Folge unzurei-
chender Therapie der Insomnie ist Abusus von Hyp-
notika und Alkohol, oft mit folgender Tagesmüdigkeit
verbunden. Daraus wiederum kann der Missbrauch
von Stimulanzien resultieren.
Alkohol verkürzt zwar die Einschlaflatenz, unter-
drückt jedoch den REM-Schlaf und führt zu fragmen-
tiertem Schlaf mit frühmorgendlichem Erwachen.
 202 Kapitel 24 · Schlafstörungen
Wichtig
21
Ein Schlafspezialist ist zu zuziehen bei
5 chronischer Insomnie, wenn eine kurzfristige
22 Gabe von Hypnotika nicht hilft;
5 exzessiver Tagesmüdigkeit;
23 5 schlafbezogenen Atemstörungen oder kardi-
alen Problemen;
5 abnormalem Schlafverhalten.
24
Auch wenn die Schlafstörungen im Rahmen psychi-
25 atrischer und körperlicher Störungen nicht in die-
sen Abschnitt besprochen werden, soll daran erinnert
26 werden, dass Schlafstörungen im Rahmen von Not-
fallsituationen sofort mit Hypnotika behoben werden
müssen (7 Kap. 34).
27
Wichtig
28 Bei Schlafstörungen mit Suizidalität oder im
Rahmen von akuten Psychosen oder anderen
29 schweren psychischen Erkrankungen sind Hyp-
notika vorübergehend auch in höheren Dosen
indiziert.
30
31
24.1.2 Therapie der primären
Insomnie
32
Nichtmedikamentöse Maßnahmen und
33 Psychotherapie
5 Jede medikamentöse Therapie der Insom-
nie sollte, wenn möglich, erst nach Ausschöp-
34 fen nichtpharmakologischer Verfahren begon-
nen werden. Bei Kombinationsbehandlungen
35 mit pharmakologischen Therapieverfahren
besteht die Gefahr, dass die psychotherapeutische
Behandlung gegenüber der Pharmakotherapie in
36 den Hintergrund tritt, da der Erfolg im Vergleich
verzögert auftritt und der Zeitaufwand für Pati-
ent und Therapeut größer ist.
37 5 Das Grundprinzip nichtpharmakologischer The-
rapieverfahren zur Verbesserung des Schlafes
38 ist die aktive Einbeziehung des Patienten in
die Behandlung. Die nichtpharmakologischen
Ansätze haben den Vorteil, dass sie das Krank-
39 heitsgeschehen im Vergleich zu pharmakolo-
gischen Ansätzen kausal beeinflussen und lang-
40 fristig wirksam sein können.
5 Die wichtigsten nichtpharmakologischen The-
rapieverfahren umfassen neben der Aufklärung
und Beratung des Patienten zur Schlafhygiene all-
gemeine verhaltenstherapeutische Techniken und
Entspannungsverfahren.
Hypnotika und Psychotherapie im
Vergleich
5 Der Vergleich von kombiniert verhaltenthera-
peutisch/pharmakologischer Behandlung gegen-
über den jeweiligen Einzelverfahren kann auf-
grund der wenigen vorliegenden Untersuchungen
nur vorläufig beurteilt werden. In der Tendenz
zeigte sich in klinischen Studien keine Erhöhung
in der Effektivität bei der kombinierten Anwen-
dung beider Verfahren, hingegen imponierten bei
verhaltenstherapeutischen Maßnahmen noch 6–
12 Monate nach Therapieende weiter bestehende
Therapieeffekte (Morin et al. 1994).
5 In einer Studie bei älteren Patienten schnitt die
Gruppe mit nichtmedikamentösen Maßnah-
men in der Kurz- und Langzeitbehandlung bes-
ser ab als Zopiclon. Die Psychotherapie war hier
eine Mischung aus Schlafhygiene, Schlafrestrikti-
on, Stimuluskontrolle und KVT (Sivertsen et al.
2006).
Verhaltenstherapeutische Techniken und
Entspannungsverfahren
5 Schlafhygiene (s. unten)
5 Stimuluskontrolle (Schlaf nur im Bett)
5 Schlafrestriktion mit Schlafprotokoll
5 Progressive Muskelrelaxation
5 Autogenes Training
5 Paradoxe Intervention
5 Kognitive Fokussierung
5 Gedankenstopp
5 Biofeedback
5 Yoga, Meditation
Verhaltensregeln der Schlafhygiene
5 Einhalten der individuell notwendigen Schlaf-
menge: nach dem Aufwachen nicht im Bett liegen
bleiben. Wenn notwendig, Schlafzeit verkürzen.
5 Einhalten regelmäßiger Schlafzeiten: feste Zeiten,
um ins Bett zu gehen und um wieder aufzustehen
(auch am Wochenende und im Urlaub).
5 Verzicht auf längere Tageschlafepisoden. Eine
Regeneration mit einem »Nap« (Nickerchen)
kann jedoch hilfreich sein. Dabei handelt es sich
um eine Schlafphase von 15–20 min, die auch
zum Stressabbau genutzt werden kann.
5 Angenehme Schlafbedingungen: ca. 17°C, kei-
ne Gegenstände, die an Arbeit oder Belastungen
erinnern.
24.1 · Primäre Insomnie
5 Ausgeglichene Ernährung: leicht verdauliche
Speisen am frühen Abend.
5 Koffeinkarenz: kein Konsum von koffeinhaltigen
Getränken (Kaffee, Tee, Cola) nach 17 Uhr.
5 Verzicht auf Appetitzügler.
5 Abendliche Alkohol1- und Nikotinkarenz.
5 Regelmäßige sportliche Betätigung am Vor- und
Nachmittag.
5 Entspannende Abendgestaltung: keine geistig,
emotional oder körperlich belastenden Betäti-
gungen am Abend.
5 Auch am Wochenende oder im Urlaub Beibehal-
tung des Tag-Nacht-Rhythmus.
5 Individuell ausgerichtete Regelanwendung:
Umstellung des Alltags in den Bereichen, in
denen er am weitesten von den Empfehlungen
abweicht.
Hypnotika bei der primären Insomnie
Die Therapie – sowie deren Bewertung – mit Hypnoti-
ka wird ausführlich in 7 Abschn. 9.11 dargestellt.
Wichtig
Alle Schlafmittel sollten
5 in der niedrigst möglichen Dosis verordnet
werden;
5 nur intermittierend 2- bis 4-mal/Woche
gegeben werden;
5 nicht für längere Zeiträume, d. h. für nicht
mehr als 4 Wochen, verschrieben werden;
5 langsam abgesetzt werden;
5 auf das Auftreten von Reboundphänomenen
hin beobachtet werden (7 Abschn. 8.6.2).
Antidepressiva bei der primären Insomnie
5 Antidepressiva mit sedierenden Eigenschaften
(antihistaminischer und 5-HT2-antagonistischer
Wirkung) wirken schlaffördernd. Die abendliche
Dosierung bei primärer Insomnie (ohne depres-
sive Störung oder Angststörung) sind: Amitri-
ptylin (25–50 mg), Doxepin (25–100 mg), Mir-
tazapin (7,5–15 mg), Trimipramin (25–50 mg)
(7 Abschn. 5.5).
1 Studien weisen in der Mehrzahl auf den kardial-pro-
tektiven Effekt von 20 g Alkohol bei Männern und 10 g
bei Frauen hin. Der Zusammenhang zwischen diesen
relativ niedrigen Dosen und einer Schlafinduktion
bzw. Schlafstörung und Abhängigkeitsproblemen
wurde aber bisher nicht grundlegend untersucht.
203 24
Antipsychotika bei der primären Insomnie
5 Initial sedierende Antipsychotika, haben eine
schlafinduzierende Wirkung (7 Kap. 7).
5 Unter den konventionellen Antipsychotika sind
Melperon (20–100 mg) und Pipamperon (20–
80 mg) aufgrund ihrer geringen antidopaminer-
gen und anticholinergen Wirkung vorzuziehen
und eignen sich auch bei älteren Menschen.
5 Bei hartnäckigen Schlafstörungen können aty-
pische Antipsychotika (AAP) mit schlafansto-
ßendem Effekt, insbesondere Olanzapin (2,5–
10 mg) und Quetiapin (25–150 mg) zur Nacht
verordnet werden.
5 Erhalten Patienten ein Antipsychotikum nicht
zur antipsychotischen Behandlung, sondern zur
Schlafinduktion, muss immer berücksichtigt wer-
den, dass alle Antipsychotika auch in niedrigen
Dosen deutliche Nebenwirkungen verursachen
können.
Fazit
Pharmakotherapie und Psychotherapie bei der
primären Insomnie – Bewertung
5 Therapie der Wahl bei der primären Insomnie sind
nichtmedikamentöse Verfahren. Sie umfassen neben
der Aufklärung und Beratung des Patienten zur
Schlafhygiene allgemeine verhaltenstherapeutische
Techniken und Entspannungsverfahren.
5 Bei den wenigen Studien zum Vergleich der Effekti-
vität bei der kombinierten Anwendung beider Verfah-
ren zeigen sich Vorteile für verhaltenstherapeutische
Maßnahmen.
5 Falls keine Kontraindikationen bestehen, können vor
der Wahl von Hypnotika oft auch sedierende Antide-
pressiva, bei hartnäckigen Schlafstörungen auch AAP,
eingesetzt werden.
5 Die Prinzipien der Therapie mit Hypnotika 7 Ab-
schn. 9.11.
24.1.3 Therapie der Insomnie bei
psychiatrischen Erkrankungen
Schlafstörungen kommen bei psychiatrischen Krank-
heiten häufig vor. Sie sind i. d. R. durch gezieltes Ein-
setzen eines schlafinduzierenden Antidepressivums
bez. Antipsychotikums vor dem Schlafengehen oder
durch eine Dosisumverteilung gut zu behandeln. Erst
bei Nichtansprechen dieser Maßnahmen soll zusätz-
lich ein herkömmliches Hypnotikum gegeben werden.
 204 Kapitel 24 · Schlafstörungen
Antidepressiva
21 5 Die Wirkung setzt oft sofort, manchmal erst im
Rahmen der Depressionsbehandlung nach 2–
4 Wochen, ein. Man kann dann nicht erken-
22 nen, ob die schlafinduzierende Wirkung auf die
Lösung der Depression oder den primär schlaf-
23 fördernden Effekt der Antidepressiva zurück zu
führen ist. SSRI können zu Beginn der Behand-
lung das Schlafverhalten verschlechtern (Wilson
24 u. Argyropoulos 2005).
5 Bei bestehender Therapie mit einem sedierenden
Antidepressiva kann die abendliche Dosis erhöht
25 werden, bei zusätzlicher Verordnung dieser Sub-
stanzen zu anderen nicht sedierenden Anti-
26 depressiva sind besonders die anticholinergen
Nebenwirkungen zu beachten.
5 Bei abhängigkeitsgefährdeten Patienten sind
27 Antidepressiva den Benzodiazepinen vorzuzie-
hen, alternativ können Antipsychotika gegeben
28 werden.
Antipsychotika
29 5 Bei Patienten, die an einer psychotischen Stö-
rung und begleitenden Schlafstörungen leiden,
soll zunächst die abendliche Gabe des Antipsy-
30 chotikums erhöht werden. Manchmal kann ein
AAP abends in geringen Dosen zusätzlich gege-
31 ben werden.
5 Bei abhängigkeitsgefährdeten Patienten sind
Antipsychotika den Benzodiazepinen vorzuzie-
32 hen.
33 Cave
Viele Antidepressiva und niedrigpotente Anti-
34 psychotika zeigen z. T. ausgeprägte anticholi-
nerge Eigenschaften. Bei älteren Patienten und
Patienten mit organischen Vorerkrankungen
35 kann dies zu erheblichen Komplikationen (u. a.
Delir, Rhythmusstörungen, Blasenfunktionsstö-
36 rungen) führen (7 Kap. 10). Auch die Nebenwir-
kungen der AAP müssen beachtet werden.
37
38 24.2 Hypersomnie
5 Hauptmerkmal der primären (idiopathischen)
39 Hypersomnie ist eine übermäßige Schläfrig-
keit mit verlängertem nächtlichem Schlaf und
40 Schwierigkeiten aufzuwachen oder mit unbeab-
sichtigten und wenig erholsamen Schlafepiso-
den am Tag. Eine seltene Variante stellt das Klei-
ne-Levin-Syndrom dar, bei dem rezidivierend in
den Phasen mit vermehrter Tagesschläfrigkeit
noch weitere Verhaltensauffälligkeiten hinzutre-
ten, z. B. sexuelle Enthemmung und übermäßi-
ges Essen.
5 Die Therapie der Tagesmüdigkeit bei der pri-
mären Hypersomnie entspricht den Empfeh-
lungen bei der Narkolepsie (7 Abschn. 24.3).
5 Bei 10% der affektiven Störungen kommt es nicht
zu einer Insomnie, sondern zu einer Hypersom-
nie. Depressive Patienten mit Hypersomnie wer-
den mit Antidepressiva behandelt.
Weiter treten sekundäre Hypersomnien bei körper-
lichen Erkrankungen (z. B. Hypothyreose, chronischen
Infektionen, entzündlichen Hirnerkrankungen), sub-
stanzinduziert (z. B. Missbrauch von Benzodiazepi-
nen) und im Rahmen anderer psychischen Erkran-
kungen (z. B. atypische Depression) auf.
24.3 Narkolepsie
Die Narkolepsie ist eine Störung der REM-Schlaf-
Regulation. Hauptsymptome der Narkolepsie sind
Kataplexie (Verlust des Tonus der Skelettmuskulatur
infolge affektiver Auslenkung wie Freude oder Ärger)
und erhöhte Tagesmüdigkeit, die oft zu Schlafatta-
cken am Tage führt. Im Schlaf-EEG finden sich häufig
sog. Sleep-Onset-REM-Episoden, d. h. Episoden von
REM-Schlaf innerhalb der ersten 10 min nach Schlaf-
beginn, häufiges Erwachen und eine Fragmentierung
des REM-Schlafs.
Es wird eine multifaktorielle Vererbung ange-
nommen. Im familiären Umfeld wird häufiges Auftre-
ten von vermehrter Tagesmüdigkeit beobachtet. Ätio-
logisch besteht die Hypothese einer Beteiligung nora-
drenerger und serotonerger Systeme und einer Dys-
funktion des Orexinsystems (7 Abschn. 24.1).
5 Therapeutisch sind Verhaltensmaßregeln indi-
ziert. Es ist ein regelmäßiger Schlaf-Wach-Rhyth-
mus und ein stabiles Lebensumfeld anzustre-
ben. Durch regelmäßige Ruhe- und Schlafpau-
sen kann Einschlafattacken vorgebeugt werden.
Monotone Arbeitstätigkeiten sind zu vermeiden.
5 Medikamentös führt Modafinil (7 Abschn. 14.2)
zu einer deutlichen Verbesserung von Einschlaf-
attacken und Tagesmüdigkeit. Daher bleibt
Methylphenidat (7 Abschn. 14.2), trotz seiner
Zulassung bei der Narkolepsie, zweite Wahl nach
Modafinil.
5 Natriumoxybat (7 Abschn. 14.2) ist als neue The-
rapieoption eingeführt worden. Es steht damit
24.5 · Behandlung der Schlafstörungen im Kindes- und Jugendalter
erstmals ein Medikament zur Verfügung, das
gleichzeitig gegen alle drei Hauptsymptome der
Narkolepsie (Kataplexie, Tagesschläfrigkeit und
gestörten Nachtschlaf) wirksam ist.
5 Antidepressiva (Imipramin, Clomipramin, Ven-
lafaxin, MAO-Hemmer) können die REM-asso-
zierten Symptome bei der Kataplexie unterdrü-
cken.
24.4 Schlafapnoesyndrom
Das Schlafapnoesyndrom ist durch nächtliche Atem-
pausen charakterisiert. Es treten wiederholte Veren-
gungen der oberen Luftwege auf, die zu einer zuneh-
menden Abnahme des Blutsauerstoffgehalts führen.
Infolgedessen kommt es zu kurzen Aufwachereignis-
sen wodurch sich die Verengung der Atemwege löst.
Die Folge ist eine verstärkte Fragmentation des Schlafs
und ein verminderter Tiefschlaf. Unterschieden wer-
den ein zentral bedingtes und ein obstruktives Apno-
esyndrom.
Klinische Folgen sind Tagesmüdigkeit mit Ein-
schlafneigung, Nachlassen der geistigen Leistungs-
fähigkeit mit Konzentrations- und Merkfähigkeits-
störungen, depressive Verstimmungen, sexuel-
le Funktionsstörungen und morgendlichen Kopf-
schmerzen. Internistische Folgekrankheiten kön-
nen sein: Hypertonie, Herzinsuffizienz, Herzrhyth-
musstörungen und Polyglobulie. Eine obstruktive
Schlafapnoe mit wiederholten Kollapszuständen
des Pharynx im Schlaf ist ein wichtiger kardiovas-
kulärer Risikofaktor.
Die Diagnosesicherung ist durch eine polysomno-
graphische Untersuchung im Schlaflabor mit Regis-
trierung respiratorischer Parameter möglich.
5 Die Therapie richtet sich nach dem Schweregrad.
Allgemeine Verhaltensmaßnahmen umfassen
Regulierung des Schlaf-Wach-Rhythmus, Ver-
meidung von abendlichem Alkoholkonsum, kei-
ne Verordnung von sedierenden Medikamenten
am Abend, ggf. Gewichtsreduktion.
5 Medikamentöse Therapieoptionen sind Theophyl-
lin, das einen atemstimulierenden Effekt hat und
Modafinil (7 Abschn. 14.2).
5 Bei schwerer Symptomatik ist eine kontinuier-
liche Überdruckbeatmung während der Nacht
notwendig (»continuous positive airways pressu-
re«, CPAP); in manchen Fällen ist auch ein chi-
rurgischer Eingriff indiziert; dies gilt insbesonde-
re für die obstruktive Schlafapnoe.
205 24
24.5 Behandlung der
Schlafstörungen im Kindes-
und Jugendalter
Schlafstörungen im Kindes- und Jugendalter kommen
häufig vor und haben eine große Auswirkung auf die
Lebensqualität von Kindern und Jugendlichen. Etwa
4% der Jugendlichen erfüllen die klinischen Kriterien
einer Insomnie. Die Häufigkeit der kindlichen Insom-
nien bei begleitenden neuropsychiatrischen Entwick-
lungsstörungen oder komorbiden psychiatrischen
Störungen liegt bei 50–75%.
Es finden sich folgende Schlafstörungen:
5 Bei Kleinkindern bis zum 4. Lebensjahr treten
vor allem die psychophysiologischen Insomnien
(»erlernte Insomnie«) und Schlafstörungen durch
rhythmische Bewegung auf.
5 Kinder zwischen 3 und 5 Jahren leiden häu-
fig unter nächtlichen Ängsten, Alpträumen und
Non-REM-Parasomnien (z. B. Schlafwandeln,
Pavor nocturnus, Enuresis nocturna).
5 Im Alter von 6–12 Jahren sind inadäquate Schlaf-
hygiene (spätes Einschlafen und frühes Erwa-
chen), nächtliches Zähneknirschen, Restless-
legs-Syndrom und »periodic limb movements in
sleep« (7 Kap. 32) zu finden
5 Im Alter von 13–18 Jahren sind Störungen des
zirkadianen Schlaf-Wach-Rhythmus, Narkolepsie
und Insomnien führend.
Parasomnien und Bewegungsstörungen 7 Kap. 32.
Therapie
Die primäre Insomnie sollte verhaltenstherapeutisch
(z. B. mit Entspanunngsverfahren) behandelt werden.
Bei längeranhaltender Insomnie können vorüberge-
hend Hypnotika, Antidepressiva oder niedrigpotente
Antipsychotika eingesetzt werden.
Für die Störungen des zirkadianen Schlaf-Wach-
Rhythmus, die sehr häufig bei Kindern und Jugend-
lichen mit geistiger Behinderung, ADHS oder tief
greifenden Entwicklungsstörungen vorkommen, gibt
es einige Placebo-kontrollierte Studien mit Melato-
nin, die eine positive Wirkung hinsichtlich verlänger-
ter Schlafdauer und reduzierter Einschlafphase nach-
weisen konnten (van der Heijden et al., 2007) (s. aber
7 Abschn. 9.1).
Bei der Behandlung der nichtorganischen Insom-
nien sind vor allem die Psychoedukation und ver-
haltensmodifizierende Maßnahmen wichtig, bevor
ggf. eine medikamentöse Therapie mit Clonazepam,
TZA oder AAP (7 Abschn. 24.1.2) unternommen wird
(Moore et al. 2006).
 206 Kapitel 24 · Schlafstörungen

Die Therapie der primären Hypersomnien im Kin- 24.6 Checkliste

21 des- und Jugendalter sollten zunächst physikalische
und verhaltenstherapeutische Maßnahmen beinhal-
ten und nur in Ausnahmefällen sollten Psychosti-
22 mulanzien verordnet werden. Für das Kleine-Levin-
Syndrom gibt es positive Ergebnisse zu Psychostimu-
?
1. Bei welcher Gruppe psychiatrischer Erkran-
kungen sind Schlafstörungen besonders

23 lanzien und Lithium.

Bei der Narkolepsie ist eine ausführliche Psychoe-
dukation besonders wichtig. Die medikamentöse The-
24 rapie besteht aus Psychostimulanzien (z. B. Methyl-
phendidat oder Amphetaminpräparate). In Zukunft
kommt möglicherweise auch Natriumoxybat und
25 Modafinil bei Kindern und Jugendlichen in Betracht.
Schlafapnoesyndrome kommen im Kindes- und
26 Jugendalter vorwiegend bei Infektionen im Nasen-
Rachenraum oder bei Vergrößerung der Rachen-
mandeln vor. Auch Adipositas ist ein Risikofaktor.
27 Es sollten die Grunderkrankungen behandelt werden
bevor körperliche Folgen auftreten.
28
29
30
31
32
33
häufig?
2. Welche Medikamentengruppen zur Behand-
lung von Schlafstörungen kennen Sie?
3. Welche Hypnotika sind Mittel der ersten
Wahl bei der Kurzzeittherapie von Schlafstö-
rungen?
4. Welche Grundsätze sollten bei der Verord-
nung von Schlafmitteln – auch bei den
Non-Benzodiazepinhypnotika – beachtet
werden?
5. Welche Antidepressiva haben sich bei der
Behandlung der primären Insomnie (ohne
komorbide Angst oder Depression) bewährt?
6. Welche Gruppen von schlaffördernden
bzw. schlafinduzierenden Psychopharmaka
sollten bei abhängigkeitsgefährdeten Pati-
enten verordnet werden?
7. Welche Komplikation kann besonders bei
älteren Patienten bei der Therapie von
Schlafstörungen mit Antidepressiva oder
niederpotenten Antipsychotika auftreten?
8. Welche Behandlungsmöglichkeiten bei der
Narkolepsie kennen Sie?
9. Welche pharmakologischen Therapieopti-
onen gibt es für das Restless-legs-Syndrom?
10. Wie sollte die Therapie von primären Insom-
nien im Kindes- und Jugendalter erfolgen?

34
35
36
37
38
39
40
25.1 ·
207 25

Persönlichkeits- und
Verhaltensstörungen

25.1 Gesamtbehandlungsplan – 208

25.2 Therapie – 208

25.2.1 Spezifische Therapie bei Persönlichkeitsstörungen – 209

25.3 Behandlung von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen

im Kindes- und Jugendalter – 211

25.4 Checkliste – 213

 208 Kapitel 25 · Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
Nach ICD-10 und DSM-IV werden Persönlichkeits-
21 störungen als meist früh in der Kindheit oder Jugend
beginnende, anhaltende Muster von rigiden, nicht
angepassten Denk- und Verhaltensweisen, die sich
22 in nahezu allen Lebensbereichen als Störung für den
Betreffenden oder die Umwelt äußern, definiert. Die
23 vorherrschenden Symptome, die oft kombiniert auf-
treten, werden dann einzelnen Subtypen von Persön-
lichkeitsstörungen (oder Diagnosen) zugeordnet.
24
Neurobiologie. Es gibt über die genetischen Befunde
hinaus inzwischen eine Vielzahl von nachgewiesenen
25 Veränderungen durch die strukturelle und funktio-
nelle Bildgebung in frontalen und limbischen Hirn-
26 regionen bei Persönlichkeitsstörungen (Schmahl u.
Bohus 2006).
Ätiologisch wird bei den Persönlichkeitsstö-
27 rungen davon ausgegangen, dass adversive Lebensbe-
dingungen und -ereignisse im (frühen) Kindesalter zu
28 Veränderungen neuronaler Netzwerke führen (Her-
pertz-Dahlmann u. Herpertz 2005).
Speziell bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung
29 (BPS) finden sich verminderte Hippocampus- und
Amygdalavolumina, die den Veränderungen bei der
posttraumatischen Belastungsstörung ähneln (Lieb et
30 al. 2004).
31
25.1 Gesamtbehandlungsplan
32 Spezifische Medikamente zur Behandlung der Per-
sönlichkeitsstörungen gibt es noch nicht, die Therapie
33 erfolgt im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplans.
Dieser beinhaltet psychotherapeutische Maßnahmen
(v. a. Verhaltenstherapie), psychosoziale Unterstüt-
34 zung und die syndromorientierte medikamentöse und
supportiv-psychiatrische Behandlung. Ein Gesamtbe-
35 handlungssplan ist bei Patienten mit Persönlichkeits-
störungen von besonderer Bedeutung, um die einge-
schränkte Lebensqualität zu verbessern.
36
37 25.2 Therapie
> Es muss immer zunächst geklärt werden, ob sich
38 zusätzlich zu einer bestehenden Persönlichkeitsstö-
rung eine mit Psychopharmaka sicher behandelbare
psychiatrische Störung (Achse-I-Störung) entwickelt
39 hat. Besonders häufig sind depressive Episoden, die
mit Antidepressiva, wegen der besseren Verträg-
40 lichkeit vorzugsweise mit selektiven Serotoninrück-
aufnahmehemmern (SSRI), gut behandelt werden
können, sowie Substanzmissbrauch und -abhängig-
keit (v. a. Alkohol, Benzodiazepine).
Psychotherapie bei
Persönlichkeitsstörungen
Der Kern der Therapie von Persönlichkeitsstörungen
liegt in psychotherapeutischen Behandlungsverfah-
ren. Vor allem zwei psychotherapeutische Zugänge
haben sich der empirischen Überprüfung gestellt und
können hinsichtlich ihrer Wirksamkeit auf kontrol-
lierte Studien verweisen. Dies ist speziell für die The-
rapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung die »dia-
lektisch-behaviorale Therapie« (DBT) (Linehan et al.
2006; Kröger u. Kosfelder 2007) und die »Schemathe-
rapie« (Young et al. 2003, Giesen-Bloo et al. 2006).
Die DBT integriert verschiedene Behandlungsme-
thoden:
5 Verhaltens- und Problemanalyse
5 Kontingenzmanagement
5 Kompetenz- und Problemlösetraining
5 Achtsamkeitsübungen
5 Akzeptanz- und Validierungsstrategien
Neben der Einzeltherapie ist die Teilnahme an einer
Gruppentherapie (Skillgruppe) vorgesehen. Die
Behandlung erstreckt sich über 2 Jahre. Das Vorgehen
folgt einer klaren Hierarchie. Dabei werden anfangs
die Impulsivität, die suizidalen bzw. parasuizidalen
Handlungen sowie manipulative Handlungen bear-
beitet, erst dann folgt die Verringerung der Symptom-
belastung und in einem dritten Schritt dann die sozi-
ale Anpassung. Die Therapie von Borderline-Persön-
lichkeitsstörungen erfordert anfangs bzw. phasenwei-
se während der DBT auch eine stationäre Behandlung
und die zusätzliche Pharmakotherapie.
Die Schematherapie ist eine Weiterentwicklung
der kognitiven Therapie und bearbeitet die in der frü-
hen Entwicklungsphase etablierten fehlangepassten
Verarbeitungsmuster (Schemata) mittels kognitiver
Methoden (Disputationstechniken, Realitätstesten
usw.). Doch auch mit Interventionen zur Analy-
se von Traumatisierungen, Erkennen und Verändern
von emotionalen Reaktionen, ungeschickten Bewäl-
tigungsformen, Kontrolle von Temperament und
Impulsivität, kommen Imaginations- und Verhaltens-
übungen zum Einsatz. Jeder Persönlichkeitsstörung
liegt ein bestimmtes Set von Schemata zugrunde, das
aufgespürt und auf kognitiver und emotionaler Ebe-
ne sowie in den Handlungsabläufen verändert wer-
den muss, um ein wenig belastetes Leben führen zu
können. Die Schematherapie wird ambulant durch-
geführt, erstreckt sich, je nach Persönlichkeitsstörung
über 2–3 Jahre.
25.2 · Therapie
Psychopharmaka bei
Persönlichkeitsstörungen
Bei schweren psychopathologischen Symptomen ist
der Einsatz von Psychopharmaka frühzeitig indiziert;
er sollte nicht erst nach Ausbleiben des Erfolgs von
psychotherapeutischen Maßnahmen erwogen wer-
den. Der Wirksamkeitsnachweis der medikamen-
tösen Therapie erfolgte zumeist in offenen oder ran-
domisierten Studien mit kleinen Fallzahlen. Große
Vergleichstudien, wie sie aus den anderen Kapiteln
dieses Leitfadens bekannt sind, fehlen noch. Dennoch
sind aus den bisherigen Studien bereits wichtige The-
rapieempfehlungen abzuleiten, obwohl Zulassungen
für diese Indikationen weitgehend fehlen.
Generell werden bei einer Persönlichkeitsstörung
primär psychotherapeutische Maßnahmen empfoh-
len.
Wichtig
Die medikamentöse Therapie von Persönlich-
keitsstörungen ist syndromorientiert. Sie richtet
sich daher nach Zielsyndromen.
Zielsyndrome für Psychopharmaka bei
Persönlichkeitsstörungen
5 Wichtigste Zielsyndrome bei Persönlichkeitsstö-
rungen sind:
– depressive und andere affektive Symptome,
– unkontrollierbare Impulsivität und Aggres-
sivität,
– dissoziative und psychotische Symptome.
Pharmakotherapie
5 Empfehlungen zur Dauer der Therapie kön-
nen nicht gegeben werden, da sich die meisten
Studien nur auf eine Behandlung von wenigen
Wochen beziehen.
5 Eine erfolgreiche Pharmakotherapie sollte man
aber längerfristig mit der niedrigsten effektiven
Dosis unter sorgfältiger Überwachung von mög-
lichen Nebenwirkungen fortführen. Auch die
wirksamen atypischen Antipsychotika (AAP)
sind nebenwirkungsreich (7 Kap. 7).
5 Es besteht häufig eine ablehnende Haltung gegen-
über Medikamenten. Die Compliance ist oft
gering mit einer hohen Abbruchrate. Medi-
kamente erzeugen bei manchen Patienten das
Gefühl von Kontrollverlust. Auch kann die Medi-
kation zum Interaktionsfeld werden.
5 Nebenwirkungen werden oft sensitiv oder ver-
stärkt wahrgenommen.
209 25
5 Benzodiazepine sollten bei vorherrschender
Angst nur akut und mit Vorsicht eingesetzt wer-
den (Abhängigkeitsrisiko), 7 Abschn. 25.2.1.
Wichtig
Bei der Pharmakotherapie von Persönlichkeitsstö-
rungen sollte folgendes psychiatrisch-psychothe-
rapeutisches Vorgehen im Vordergrund stehen:
5 Die Pharmakotherapie ist in der Regel
nur auf der Basis einer tragfähigen und
kontinuierlichen therapeutischen Beziehung
sinnvoll.
5 Die Dosierung sollte individuell, an Zielsymp-
tomen und Nebenwirkungen orientiert,
erfolgen. Meist sind relativ niedrige Dosie-
rungen ausreichend.
5 Die Mitbeteiligung der Patienten bei Aus-
wahl und Dosierung ist notwendig.
5 Die Erfolgserwartungen sollten zzt. eher
niedrig angesetzt werden.
5 Notwendige Kontrolluntersuchungen, Ne-
benwirkungen und Begleiteffekte sind vor-
her zu besprechen, auch die Konsequenzen.
Es können z. B. Ziele über einen Stufenplan
vereinbart und ausgearbeitet werden.
5 Klare »Verträge« mit entsprechenden Maß-
nahmen und Konsequenzen können hilfreich
sein (z. B. bei selbstverletzendem Verhalten
und Suizidalität).
5 Es sollte eine möglichst sichere Medikation
und ggf. eine kleine Packungsgröße ver-
schrieben werden.
Cave
5 Das Suizidrisiko (Intoxikationen!) ist v. a. bei
Borderline-Persönlichkeitsstörungen groß.
25.2.1 Spezifische Therapie bei
Persönlichkeitsstörungen
5 Bei der dissozialen Persönlichkeitsstörung fehlt
noch weitgehend ein psychopharmakologischer
Ansatz; das gilt auch für psychotherapeutische
Interventionen.
5 Auch für Verhaltensauffälligkeiten bei histrio-
nischen Persönlichkeitsstörungen kann aus den
wenigen Fallberichten noch keine pharmakolo-
gische Empfehlung abgeleitet werden.
 210 Kapitel 25 · Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
5 Für die BPS liegen sowohl Studien zur Wirk-
21 samkeit psychotherapeutischer Verfahren (dia-
lektisch-behaviorale Therapie, s. oben) als auch
Empfehlungen zur symptomatischen medika-
22 mentösen Therapie vor, die sich teilweise auch auf
kontrollierte Studien stützen (Lieb et al. 2004).
5 Die bei BPS gefundenen wirksamen syndromori-
23 entierten Therapiemöglichkeiten lassen sich auch
für Patienten mit dieser Symptomatik im Rah-
24 men anderer Persönlichkeitsstörungen nutzen.
5 Für Persönlichkeitsstörungen mit Symptomen,
die auch im Rahmen von Achse-I-Störungen auf-
25 treten und dabei wirksam behandelt werden kön-
nen (v. a. depressive Symptome, Angstsymptome,
26 psychosenahe Symptome, Zwangssymptome),
lassen sich zumindest Hinweise für die Sym-
ptombehandlung bei Patienten mit Persönlich-
27 keitsstörungen gewinnen. Dies trifft insbesonde-
re für schizotypische, paranoide, zwanghafte und
28 selbstunsichere Persönlichkeitsstörungen zu.
Affektstörungen (depressive Stimmung,
29 Angst, Wut, Aggression)
5 Bei affektiven Symptomen (insbesondere depres-
siven Verstimmungen, Stimmungsschwan-
30 kungen, Empfindlichkeit gegen Abweisung,
Angst, pathologischem Ärger, Wut und Feindse-
31 ligkeit) werden SSRI und Venlafaxin empfohlen;
zu den SSRI liegen Studien vor, die sich bis über
3 Jahre erstrecken.
32 Bei mangelnder Wirksamkeit eines ersten SSRI
sollte nach etwa 6 Wochen ein Versuch mit einem
33 zweiten SSRI oder Venlafaxin gemacht werden.
Eine Verordnung von Venlafaxin sollte nur dann
erfolgen, wenn bei den Patienten kein Suizidri-
34 siko besteht (Cave: Intoxikationsrisiko).Danach
als zweite Option kann eine Augmentation mit
35 einem AAP in niedriger Dosis versucht werden.
5 Für die Therapie von aggressiven Affektdurch-
brüchen und aggressiven Verhaltensweisen liegen
36 positive Studienergebnisse für Haloperidol vor;
allerdings sind AAP (z. B. Risperidon, Quetiapin,
Olanzapin) wahrscheinlich in dieser Indikation
37 besser geeignet und trotz fehlender kontrollierter
Studien vorzuziehen.
38 5 Bei Impulsivität, Stimmungsschwankungen und
affektiven Symptomen (Aggressivität, Depressi-
vität) können bei zuverlässigen Patienten Lithi-
39 um, Carbamazepin und Valproinsäure erwogen
werden. Für Valproinsäure liegen kleinere kon-
40 trollierte Studien vor, die eine Wirksamkeit bei
Aggressivität und Irritabilität im Rahmen von
BPS belegen. Eine generelle Empfehlung kann
jedoch für Stimmungsstabilisierer, v. a. in Anbe-
tracht der möglichen Nebenwirkungen, in dieser
Indikation nicht gegeben werden.
5 Bei therapierefraktärer Angst liegen Einzelfall-
berichte zur Wirksamkeit von Benzodiazepi-
nen (Clonazepam, Alprazolam) vor.Unter Alpra-
zolam wurde aber in Einzelfällen Kontrollverlust
berichtet.
Störungen der Impulskontrolle, Reizbarkeit
und unkontrollierte Wut, impulsive
Aggression, impulsive Selbstverletzung
5 Im Rahmen einer BPS werden bei impulsiver
Aggression, Wut, Reizbarkeit und selbstverlet-
zendem Verhalten SSRI und Venlafaxin empfoh-
len. Gewünschte Effekte auf Wut und impulsive
Aggression treten oft früher und unabhängig von
Wirkungen auf Stimmung oder Angst ein. Auch
kann auf Valproinsäure oder ein AAP (Aripipra-
zol, Risperidon, Quetiapin, Olanzapin, Clozapin)
zurückgegriffen werden. Für Lamotrigin liegt
eine placebokontrollierte Studie bei Patienten mit
BPS vor, die eine überlegene Wirksamkeit zur
Reduktion des selbst erlebten Ärgers zeigte.
5 Carbamazepin und Valproinsäure werden bei
impulsiver Aggression häufig eingesetzt. Für Val-
proinsäure liegen kleine kontrollierte Studien zur
Wirksamkeit, insbesondere, wenn SSRI unwirk-
sam sind. Auch Lithium war bei dieser Indikati-
on wirksam.
5 Bei impulsiver Aggressivität und schweren Selbst-
verletzungsimpulsen wurde in Einzelfällen unter
Einhaltung der übrigen Kontraindikationen und
Kontrollen Clozapin mit Erfolg eingesetzt. Clo-
zapin war Olanzapin überlegen (Krakowski et al.
2006).
5 Für Quetiapin und Risperidon liegen positive Ein-
zelfallberichte bei Patienten mit antisozialer Per-
sönlichkeitsstörung vor
5 Naltrexon war bei Selbstverletzungstendenzen im
Rahmen einer BPS erfolgreich.
Cave
Benzodiazepine sollten auch bei dieser Zielsym-
ptomatik nur in Akutsituationen gegeben wer-
den. Einzelfälle von Kontrollverlusten wurden un-
ter Benzodiazepinen berichtet. Möglicherweise
sind in Akutsituationen AAP eine Alternative.
25.3 · Behandlung von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen …
Kognitive Symptome und
Wahrnehmungsverzerrungen
5 Zur Behandlung von Beziehungsideen, Illusi-
onen, meist passageren Halluzinationen und
Pseudohalluzinationen und paranoiden Ideen
sowie der häufig damit verbundenen Hostilität
im Rahmen von Persönlichkeitsstörungen haben
sich konventionelle hochpotente Antipsychotika
(z. B. Haloperidol, Perphenazin, Flupentixol) in
niedriger Dosierung effektiv erwiesen. Allerdings
zeigte sich bei längerer Gabe eine geringe Ver-
träglichkeit aufgrund der bekannten Nebenwir-
kungen (7 Abschn. 7.6).
5 Allerdings sollte trotz fehlender kontrollierter
Studien den AAP in möglichst niedriger Dosie-
rung unter Einhaltung der üblichen Kontraindi-
kationen und Kontrolluntersuchungen der Vor-
zug bei Behandlungsversuchen für diese Zielsym-
ptomatik gegeben werden.
5 Bei dissoziativen Symptomen, insbesondere bei
BPS, wird über positive Ergebnisse mit Naltrexon
(Dosis meist 25–100 mg/Tag) in Kombination
mit Psychotherapie berichtet.
Verhaltensstörungen bei
Intelligenzminderung
5 Bei aggressivem Verhalten bei Intelligenzminde-
rung kann zunächst Risperidon versucht werden.
Andere AAP wurden seither nicht in kontrol-
lierten Studien untersucht. Bei chronisch aggres-
sivem Verhalten ist im zweiten Schritt ein Thera-
pieversuch mit Valproinsäure oder Carbamazepin
vorsichtig indiziert.
5 Bei organisch bedingten aggressiven Störungen
kann ein Therapieversuch mit β-Rezeptorenblo-
ckern auch in höherer Dosierung oder mit Cloni-
din erfolgreich sein (langsam aufdosieren).
5 Bei Oligophrenien und anderen geistigen Behin-
derungen tritt nicht selten neben motorischen
Stereotypien repetitives selbstverletzendes Ver-
halten mit z. T. auch mutilierenden Selbstverlet-
zungen auf. In dieser Indikation kann auch Ris-
peridon eingesetzt werden.
5 Bei expansiven und disinhibierten Verhaltensstö-
rungen im Rahmen von Oligophrenien kann ein
Versuch mit Valproinsäure oder Antipsychotika
(insbesondere Risperidon) empfohlen werden.
5 Keine Empfehlung kann trotz positiver Fallbe-
richte für Naltrexon und Methylphenidat bei gei-
stiger Retardation (IQ <50) und autistischen
Symptomen ausgesprochen werden.
211 25
Spezifische Impulskontrollstörungen
5 Bei spezifischen Störungen der Impulskontrolle
(pathologisches Spielen, Pyromanie, Kleptomanie,
Trichotillomanie) haben sich in Fallserien SSRI in
oft höherer Dosierung und über mehrere Monate
als hilfreich erwiesen, eine Kombination mit psy-
chotherapeutischen Interventionen ist in jedem
Fall zu empfehlen.
5 Auch ein zweiter Versuch mit einem SSRI scheint
angeraten, bevor ein AAP, ggf. auch in Kombina-
tion versucht werden kann.
Fazit
Pharmakotherapie und Psychotherapie bei Persön-
lichkeits- und Verhaltensstörungen – Bewertung
5 Die medikamentöse Therapie von Persönlichkeitsstö-
rungen ist syndromorientiert. Sie richtet sich daher
nach Zielsyndromen.
5 Neben der Psychotherapie kann die medikamentöse
Therapie, obwohl nur wenige kontrollierte Studien
bekannt sind, eine wertvolle Therapieerweiterung
sein.
5 Bei jeder spezifischen Störung muss auf das bis dahin
am besten untersuchte wirksame Präparat zurück-
gegriffen werden (7 Abschn. 25.2). Es bleibt aber ein
individueller Behandlungsversuch.
5 Speziell bei der BPS gibt es drei medikamentöse
Optionen:
– SSRI bei vorherrschender Depressivität, Angst
oder Ärger,
– AAP besonders bei kognitiven Störungen,
– Stimmungsstabilisierer bei vorherrschenden
impulsiven Störungen.
25.3 Behandlung von
Persönlichkeits- und
Verhaltensstörungen im
Kindes- und Jugendalter
Nach ICD-10 ist die Diagnose einer Persönlichkeits-
störung vor Abschluss der Pubertät (ungefähr 16 Jah-
re) wahrscheinlich unangemessen. Vor diesem Lebens-
alter sollte sie nur dann vergeben werden, wenn die
Mindestzahl der geforderten Kriterien erfüllt ist, die
spezifischen Verhaltensmuster bereits in der Adoles-
zenz zeit- und situationsübergreifend auftreten und
zur Einschränkung der schulischen, beruflichen und
sozialen Leistungsfähigkeit führen.
 212 Kapitel 25 · Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
Eine Ausnahme macht lediglich die antisozi-
21 ale Persönlichkeitsstörung. Diese Diagnose darf vor
dem Alter von 18 Jahren nicht gestellt werden. Die
entsprechende Diagnose im Kindes- und Jugendal-
22 ter ist die Störung des Sozialverhaltens. Die verschie-
denen Störungen des Sozialverhaltens sind durch dis-
23 soziales, aggressives oder aufsässiges Verhalten (län-
ger als 6 Monate) mit Verletzungen altersentspre-
chender sozialer Erwartungen gekennzeichnet. Diese
24 Störungen können mit deutlichen Symptomen einer
emotionalen Störung, zumeist Depression und/oder
Angst, kombiniert sein.
25 Verhaltensstörungen, wie z. B. Störungen des Sozi-
alverhaltens oder ADHS bzw. HKS (7 Abschn. 27.3),
26 gehören zu den häufigsten Störungsbildern im Kin-
des- und Jugendalter. Häufig liegt eine Kombination
beider Störungen (Hyperkinetische Störung des Sozi-
27 alverhaltens) vor.
Therapie der Borderline-
28 Persönlichkeitsstörung
Empirische Befunde zur psychotherapeutischen
29 Behandlung der BPS bei Jugendlichen liegen nur
vereinzelt vor. Insbesondere fehlen bislang kontrol-
lierte Studien. Die Ergebnisse einer offenen Studie zur
30 DBT mit jugendlichen Patienten sind jedoch viel ver-
sprechend in Bezug auf Suizidalität und selbstverlet-
31 zendem Verhalten (Fleischhaker et al. 2006).
Die pharmakologische Behandlung zielt auf ein-
zelne Symptome z. B. Depression, Aggressivität,
32 Impulsivität und Spannungszustände. Eine Vielzahl
dieser Symptome spricht auf SSRI an. Eine Verord-
33 nung der SSRI sollte nur dann erfolgen, wenn bei den
Patienten kein Suizidrisiko besteht.
Bei hoher Impulsivität und Aggressivität kann
34 ein Antipsychotikum (z. B. Risperidon) in Erwägung
gezogen werden. Risperidon ist für diese Indikation
35 im Kindes- und Jugendalter zugelassen. Benzodiaze-
pine sollten auch bei dieser Zielsymptomatik nur in
Akutsituationen gegeben werden. Ähnliches gilt für
36 die symptomorientierte pharmakologische Behand-
lung anderer Persönlichkeitsstörungen.
Liegen zusätzlich Beziehungsideen, Illusionen,
37 Halluzinationen bzw. Pseudohalluzinationen und
paranoiden Ideen sowie Hostilität vor, können Anti-
38 psychotika verordnet werden.
Bei dissoziativen Symptomen kann ein pharmako-
logischer Behandlungsversuch mit Naltrexon unter-
39 nommen werden.
40
Therapie spezifischer
Impulskontrollstörungen
Bei den spezifischen Störungen der Impulskontrolle
im Kindes- und Jugendalter gelten die gleichen Emp-
fehlungen wie für das Erwachsenenalter und zwar
sollte eine Kombination mit psychotherapeutischen
Interventionen und SSRI erfolgen.
Therapie von Verhaltensstörungen
Therapeutisch haben sich bei Verhaltensstörungen
spezielle Elterntrainings und Familienhilfen bewährt.
Die Interventionen beim Patienten sollten Problemlö-
setrainings, z. B. im Sinne von sozialen Kompetenz-
gruppen, Veränderungen der Peer-Gruppen, Klärung
der adäquaten Schulform etc., enthalten.
Zur pharmakologischen Behandlungen von Ver-
haltensauffälligkeiten wie Störungen des Sozialverhal-
tens ohne zusätzlichem Vorliegen einer ADHS haben
sich v.a. Risperidon und Lithium als wirksam erwie-
sen. Bei Vorliegen einer zusätzlichen ADHS zeigten
Psychostimulanzien, Atomoxetin, Clonidin und
Risperidon eine Wirksamkeit (Ipser u. Stein 2007;
7 Abschn. 14.2). Risperidon hat eine Zulassung für die
Behandlung von Impulskontrollstörungen bei Kin-
dern und Jugendlichen mit selbst- und/oder fremdag-
gressivem Verhalten.
Verhaltensstörungen bei
Intelligenzminderung
Aggressives Verhalten bei Intelligenzminderung kann
mit Risperidon behandelt werden, da eine Zulassung
für diese Indikation für das Kindes- und Jugendalter
vorliegt. Andere AAP wurden seither nicht in kontrol-
lierten Studien untersucht, sollten aber bei Nichtan-
sprechen oder zu starken Nebenwirkungen versucht
werden. Es können auch niederpotente Antipsychoti-
ka eingesetzt werden. Auch kann eine Medikation mit
Methylphenidat wirksam sein (IQ >50). Als Medikati-
on der zweiten Wahl gelten Lithium, Valproat, Carba-
mazepin, β-Rezeptorenblocker und Clonidin.
25.4 · Checkliste
213 25

25.4 Checkliste

?
1. Bei Persönlichkeitsstörungen liegen häufig
komorbide psychiatrische Erkrankungen
(Achse-I-Störungen) vor, auf welche Stö-
rungen ist besonders zu achten?
2. Was bedeutet die Komorbidität von Persön-
lichkeitsstörungen und anderen psychiat-
rischen Erkrankungen für die medikamen-
töse Behandlungsstrategie?
3. Welche Probleme ergeben sich häufig bei
der medikamentösen (Mit)behandlung von
Persönlichkeitsstörungen?
4. Wie erfolgt die Auswahl von medikamen-
tösen Behandlungsoptionen bei Persönlich-
keitsstörungen?
5. Welche Behandlungsoptionen haben sich
bei der Behandlung der Borderline-Persön-
lichkeitsstörung bewährt?
6. Wie werden Störungen des Sozialverhaltens
bei Kindern und Jugendlichen definiert und
welches Medikament ist zur Behandlung
dieser Störungsbilder zugelassen?
26.1 ·
215 26

Sexuelle Funktionsstörungen

26.1 Erektionsstörungen – 216

26.2 Vermindertes sexuelles Verlangen – 217

26.3 Störungen der sexuellen Erregung bei der Frau – 217

26.4 Ejaculatio praecox und Orgasmusstörungen – 217

26.5 Gesteigertes sexuelles Verlangen und Paraphilie – 217

26.6 Substanzinduzierte sexuelle Funktionsstörungen – 218

26.7 Pharmakotherapie und Psychotherapie bei

sexuellen Funktionsstörungen – 218

26.8 Behandlung sexueller Funktionsstörungen im

Kindes- und Jugendalter – 219

26.9 Checkliste – 219

 216 Kapitel 26 · Sexuelle Funktionsstörungen
Sexuelle Funktionsstörungen sind häufig. Jede 3. Frau
21 und jeder 4. Mann klagen über chronische sexuelle
Probleme. Insbesondere sind auch Patienten mit psy-
chiatrischen Störungen, wie Depressions- und Angst-
22 störungen, Schizophrenien oder Abhängigkeitser-
krankungen davon betroffen.
23 Drei Störungsbereiche stehen im Rahmen der
sexuellen Funktionsstörungen im Vordergrund:
5 Erektionsstörungen bzw. Störungen der Lubrika-
24 tion und der sexuellen Erregung;
5 gestörtes sexuelles Erleben mit Ejakulationsstö-
rungen bzw. Orgasmusstörungen und Schmerzen
25 beim Geschlechtsverkehr;
5 Libidostörungen mit vermindertem sexuellem
26 Verlangen.
Sexuelle Funktionsstörungen erfordern eine interdis-
27 ziplinäre Diagnostik. Vor Beginn einer Therapie ist
der Ausschluss organischer und psychiatrischer Ursa-
28 chen zwingend. Gefäßerkrankungen, Diabetes melli-
tus, Hypothyreose und andere endokrine Störungen,
neurologische Erkrankungen und andrologische bzw.
29 gynäkologische Beschwerden führen häufig zu sexu-
ellen Funktionsstörungen, genauso wie urologische
oder gynäkologische Operationen.
30 Während früher überwiegend psychotherapeu-
tische bzw. sexualtherapeutische Maßnahmen bei
31 sexuellen Funktionsstörungen angewandt wurden,
hat die Möglichkeit der medikamentösen Behandlung
der Erektionsstörungen mit Phosphodiesterase-Typ-
32 5-Inhibitoren (PDE-5-Hemmer) eine Therapiewen-
de eingeleitet. Ein Sexualtherapeut kann sich jetzt bei
33 gestörter Erektion mehr auf die mögliche Partnerpro-
blematik und andere Ursachenaufarbeitungen (z. B.
Missbrauchserfahrung) konzentrieren, während par-
34 allel die erektile Dysfunktion medikamentös behan-
delt wird. Im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplans
35 werden Verhaltenstherapie, Paartherapie und medika-
mentöse Maßnahmen mit unterschiedlichen Schwer-
punkten eingesetzt.
36 Es werden hier vorrangig die pharmakothera-
peutischen Ansätze beschrieben. Wird eine hormo-
nelle Therapie erwogen, ist immer der Urologe bzw.
37 Gynäkologe und ggf. der Endokrinologe einzube-
ziehen. Auch wenn die neurobiologischen Ursachen
38 immer mehr in den Vordergrund rücken, sind bei der
sexuellen Funktionsstörung alle psychobiosozialen
Bedingungen, insbesondere die Partnerbeziehung,
39 zu berücksichtigen. Es zeigt sich bei der erfolgreichen
Therapie der Erektionsstörungen beispielhaft, wie
40 einerseits Psychotherapie biologische Auswirkungen
haben kann, andererseits aber auch die Besserung der
Erektionsstörungen durch PDE-5-Hemmer die psy-
chischen Beeinträchtigungen bis hin zur Depression
verbessert (Müller u. Benkert 2001).
Neurobiologie der sexuellen Funktionsstörungen.
Neben Störungen des peripheren Nervensystems,
das die Erektion steuert, und neuroanatomischen
und physiologischen Veränderungen des Penis, kann
auch die zentrale Regulation der Erektion gestört sein.
Neuropeptide und Steroidhormone spielen dabei
eine entscheidende Rolle (Hartmann et al. 2006;
7 Abschn. 12.2.2). Die Bedeutung des Stickstoffmon-
oxids (NO) wird in Zusammenhang mit den PDE-5-
Hemmern besprochen (7 Abschn. 12.2.1).
Darüber hinaus entstammen viele der heu-
tigen Kenntnisse über die sexuellen Funktionen
und deren Aktivierung bzw. Blockade durch spe-
zifische Neurotransmitterrezeptoren der Psycho-
pharmakaforschung. Dopaminagonisten können
das sexuelle Verhalten verstärken, Dopaminanta-
gonisten (z. B. Antipsychotika, 7 Kap. 7) können es
dämpfen. Einige Antipsychotika können auch über
die Erhöhung des Prolaktins einen negativen Ein-
fluss auf das Sexualverhalten haben (7 Kap. 7). Es
wird angenommen, dass eine wichtige dopaminerge
Regulationzentrale für das sexuelle Verhalten im
medialen präoptischen Areal (MPOA) des Hypo-
thalamus liegt. Das serotonerge System übt dage-
gen einen inhibitorischen Einfluss auf das sexuelle
Verhalten aus. Die serotonergen Neurone sind über-
wiegend in den Raphekernen lokalisiert. Die sexuel-
le Verhaltenshemmung, insbesondere die Ejakulati-
onshemmung, ist eine Nebenwirkung der selektiven
Serotoninrückaufnahmehemmer (SSRI), kann aber
andererseits therapeutisch zur Ejakulationsverzöge-
rung genutzt werden.
26.1 Erektionsstörungen
Die frühere Unterscheidung in psychogene oder
somatogene Ursachen erektiler Dysfunktionen führt
oft nicht weiter, denn in den meisten Fällen sind psy-
chologische, somatische und soziale Aspekte an der
Störung beteiligt. Es besteht eine deutliche Abhängig-
keit vom Alter. Allerdings können auch allein inter-
nistische (z. B. Hypertonie, Diabetes mellitus), neuro-
logische (z. B. multiple Sklerose) oder Zustände nach
Operationen (z. B. Prostatektomie) die Ursache einer
Erektionsstörung sein.
5 Der Therapieschwerpunkt bei den Erektionsstö-
rungen hat sich seit der Einführung von Sildena-
fil und weiterer selektiver PDE-5-Hemmer auf die
orale Medikation verlagert (7 Abschn. 12.2.1). Die
26.5 · Gesteigertes sexuelles Verlangen und Paraphilie
Erfolgsquote ist hoch (PDE-5-Hemmer >80%,
Placebo um 10%).
5 Trotz der medikamentösen Therapieerfolge mit
PDE-5-Hemmern ist die psychotherapeutische
Führung, wenn möglich immer unter Einbezie-
hen der Partner, Voraussetzung für eine adäquate
und längerfristig erfolgreiche Behandlung.
5 Weitere medikamentöse Ansätze mit Yohimbin
sind den PDE-5-Hemmern weit unterlegen.
5 Testosteronsubstitution kann bei nachgewie-
senem Hypogonadismus erfolgreich sein. Darü-
ber hinaus ist eine Wirksamkeit von Testosteron
bei Erektionsstörungen nicht nachgewiesen wor-
den.
5 Andere Therapieformen, wie intrakavernöse
Injektionen, Vakuumpumpen oder Implantation
einer Penisprothese, spielen seit Einführung der
PDE-5-Hemmer in der Therapie der Erektions-
störungen kaum mehr eine Rolle (sekundäre und
tertiäre Therapiestufe, 7 Abschn. 12.1).
26.2 Vermindertes sexuelles
Verlangen
Eine bewährte Pharmakotherapie bei verringerter
Libido steht nicht zur Verfügung. Bei der Therapie
sind psychische und endokrine Aspekte (Menopau-
se, Androgendefizit) zu berücksichtigen. Es gibt kei-
ne zugelassene pharmakologische Therapie; abhängig
von der Diagnostik können verschiedene Interventi-
onen erwogen werden:
5 Beim Mann ist die Wirkung einer Hormonsubsti-
tution fraglich (7 Abschn. 12.2.2). Für Testosteron
gibt es positive Befunde nur bei Testosteronman-
gel, Dehydroepiandrosteron (DHEA) besitzt ein
Aktivierungspotenzial. Die Wirksamkeit ist aller-
dings nicht gesichert. Bei Testosteron und DHEA
besteht zusätzlich das Risiko des Zellwachstums
in der Prostata.
5 Bei Frauen mit postmenopausaler Libidovermin-
derung kann ein hormoneller Therapieansatz mit
einem synthetischen Steroid wirksam sein. Tibo-
lon (Liviella®), ein synthetisches Steroid mit kom-
binierter östrogenerger, progesteronerger und
androgener Aktivität (gonadomimetisch) wur-
de bei Libidominderung früher oft verschrieben.
(Risiken 7 Abschn. 12.4.2).
5 Niedrig dosierte Testosterongaben bei sexuel-
len Appetenz- und Erlebensstörungen zeigten bei
Frauen zwar positive Effekte (allerdings nicht in
allen Studien); das Nebenwirkungsrisiko bleibt
aber unklar, sodass die Therapie Frauen mit aus-
217 26
geprägter Androgendefizienz vorbehalten blei-
ben sollte.
5 Neben einer möglichen Hormonsubstitution sind
psychotherapeutische Maßnahmen zu erwägen
(Gromus 2002).
26.3 Störungen der sexuellen
Erregung bei der Frau
5 Ein spezifisches Störungsbild wie die Erektions-
störung lässt bei der Frau nicht abgrenzen. Ein
Ansatz für eine Pharmakotherapie hat sich nicht
ergeben, besonders, da auch die PDE-5-Hemmer
nicht den erhofften Erfolg gezeigt haben. Lokal
sind östrogenhaltige Salben zur verbesserten
Lubrikation wirksam.
26.4 Ejaculatio praecox und
Orgasmusstörungen
5 Ejakulationsstörungen sind beim jungen Mann
häufig. Früher konnten therapeutische Erfolge
allein mit verhaltenstherapeutischen Ansät-
zen (z. B. Squeeze-Technik) erreicht werden.
Heute kann man die Nebenwirkung Ejakulati-
onverzögerung der SSRI therapeutisch nutzen
(7 Abschn. 12.4.4).
5 Eine etablierte pharmakologische Therapie bei
Orgasmusstörungen gibt es nicht.
26.5 Gesteigertes sexuelles
Verlangen und Paraphilie
Gesteigertes sexuelles Verlangen mit Krankheitswert
kann bei der Manie, Schizophrenie, Demenz, Oligo-
phrenie und bei Persönlichkeitsstörungen auftreten.
Die Therapie pathologisch gesteigerter Libido hat aber
auch gerade bei Störungen der sexuellen Orientie-
rung (Paraphilie) einen hohen Stellenwert, um sexu-
elle Straftaten zu verhindern. Die pharmakologische
Behandlung kann zwar den gesteigerten sexuellen
Drang dämpfen und Verhaltensänderungen bewir-
ken, aber die Paraphilie nicht heilen. Eine begleitende
Sozio- und Psychotherapie ist deshalb unabdingbar.
5 Das Antiandrogen Cyproteronacetat ist zur
Behandlung schwerer Hypersexualität und
sexueller Deviationen bei Männern zugelassen
(7 Abschn. 12.4.5). Weiterhin sind das Gestagen
Medroxyprogesteron und LHRH-Agonisten bei
Paraphilie wirksam.
 218 Kapitel 26 · Sexuelle Funktionsstörungen
5 Selektive Serotoninrückaufnahmehemmer (SSRI)
21 können, analog zur Wirkung bei den verwand-
ten obsessiven Erkrankungen, in höheren Dosie-
rungen sowohl eine Verminderung des sexuellen
22 Verlangens bewirken, als auch deviante sexuelle
Phantasien und Praktiken bessern. Der Effekt ist
23 aber noch nicht befriedigend evaluiert.
5 Bei schwerer Hypersexualität im Rahmen von
manischen oder schizophrenen Erkrankungen
24 werden auch Antipsychotika mit Erfolg einge-
setzt.
25
26.6 Substanzinduzierte sexuelle
26 Funktionsstörungen
Unter einer großen Zahl von Pharmaka, besonders
27 aber auch Psychopharmaka, kommt es zu sexuellen
Funktionsstörungen. Sie sind ein wichtiger Aspekt
28 reduzierter Lebensqualität, besonders unter Antipsy-
chotika und ein häufiger Grund für Non-Compliance.
Am häufigsten tritt erektile Dysfunktion auf.
29 5 Folgende Medikamente und Drogen können
besonders häufig eine erektile Dysfunktion her-
vorrufen:
30 – Psychopharmaka:
Antipsychotika, Benzodiazepine, Car-
31 bamazepin, Lithium, trizyklische Anti-
depressiva (TZA), SSRI und Venlafaxin
(7 Abschn. 5.11.2).
32 – Andere Pharmaka:
ACE-Hemmer, β-Rezeptorenblocker, Cimeti-
33 din, Clonidin, Kalziumantagonisten, Kor-
tikosteroide, Methyldopa, Metoclopramid,
Reserpin, Spironolacton, Thiazide.
34 – Drogen:
Alkohol und Nikotin bei chronischer Ein-
35 nahme; auch Opiate/Opioide.
5 Ejakulationsverzögerungen können unter
SSRI auftreten. Schmerzhafte Ejakulationen
36 sind unter dem Antidepressivum Reboxitin
(7 Abschn. 5.11.3) beobachtet worden.
37 5 Libidosteigerungen sind für Stimulanzien und
Kokain beschrieben.
5 Priapismus kommt v. a. unter α-adrenolytischen
38 Substanzen, besonders Antipsychotika, vor. Dass
auch andere Mechanismen bei Priapismus invol-
viert sind, demonstrieren Ereignisse unter Silden-
39 afil, SSRI und Antipsychotika ohne α1-blockie-
rende Effekte.
40
Cave
Bei anhaltender Erektion von über 4 h muss un-
verzüglich ein Arzt aufgesucht werden (urolo-
gischer Notfall).
Therapie bei sexuellen Funktionsstörungen
unter Psychopharmaka
5 Die größten Erfahrungen bestehen für erektile
Dysfunktionen unter Antidepressiva. Zuwarten
und beraten ist bei leichten oder mittelschweren
Störungen unter SSRI nur bedingt hilfreich.
Dosisreduktion oder »drug holidays« (wenn psy-
chiatrisch vertretbar) ist unter SSRI (nicht Flu-
oxetin) nur dann eine Option, wenn kein Rück-
fallrisiko besteht.
5 Bei hartnäckigen Störungen ist ein Wechsel
auf ein Antidepressivum mit weniger sexuellen
Nebenwirkungen, wie bei Mirtazapin oder Bupro-
pion (7 Kap. 5) zu erwägen.
5 Nach Ausschluss von Kontraindikationen ist wei-
terhin die Gabe eines PDE-5-Inhibitors bei Erek-
tionsstörungen eine Alternative. Für Sildena-
fil liegen Studien zum Wirksamkeitsnachweis bei
medikamentös induzierter erektiler Dysfunktion
vor. Darüber hinaus verbesserten sich parallel zur
erektilen Funktion auch die depressive Sympto-
matik und die Lebens- sowie Partnerschaftsquali-
tät (s. oben, Einleitung).
5 Ein generelles Vorgehen bei Antipsychotika-
induzierten sexuellen Störungen ist nicht eta-
bliert, ein individuelles Vorgehen unter Berück-
sichtigung der psychosozialen Komponenten ist
angeraten. Zunächst zuwarten und beraten, dann
umsetzen auf ein atypischen Antipsychotikum
(das keine Prolaktinerhöhung hervorruft) und
schließlich die zusätzliche Gabe eines PDE-5-
Hemmer sind die Optionen.
26.7 Pharmakotherapie
und Psychotherapie
bei sexuellen
Funktionsstörungen
Die Behandlung sexueller Funktionsstörungen bei
Männern und Frauen ist eine wichtige ärztliche
und psychotherapeutische Aufgabe. Bei Erfolg kön-
nen komorbide psychische Symptome gebessert und
Lebens- und Partnerschaftsqualität gesteigert werden.
Die positiven Wirksamkeitsnachweise für PDE-5-
Hemmer bei der erektilen Dysfunktion sprechen für
26.9 · Checkliste
219 26

eine Pharmakotherapie. Sexuelle Funktionsstörungen 26.9 Checkliste

sind aber oft nur ein Aspekt einer gestörten Bezie-
hung. Eine psychotherapeutische Begleitung und/oder ?
eine breiter angelegte paarorientierte Psychotherapie
sind deshalb sinnvoll (Althof u. Wieder 2004; Levine 1. Was ist bei der Diagnostik von sexuellen
2004). Es liegen spezielle sexualtherapeutische Ver- Funktionsstörungen zu berücksichtigen?
fahren vor, die gut evaluiert sind (Kockott u. Fahrner 2. Eine große Zahl von Substanzen und Phar-
2000). Die Kombinationsbehandlung ist allerdings im maka kann sexuelle Funktionsstörungen
Vergleich zu den Monotherapien nicht evaluiert. auslösen, welche Rolle spielen Psychophar-
Bei bekannten organischen Ursachen der Erek- maka und Drogen?
tionsstörung, gerade auch im höheren Lebensal- 3. Wie sind die pharmakologischen Möglich-
ter (s. oben, Einleitung), und guter Wirksamkeit der keiten zur Behandlung von sexuellen Funkti-
PDE-5-Hemmer, kann auch eine alleinige Pharmako- onsstörungen bei Frauen einzuschätzen?
therapie akzeptiert werden.
Für die Libido- und Orgasmusstörungen, beson-
ders bei der Frau, gibt es keine etablierte Pharmako-
therapie, sodass sexualtherapeutische Maßnahmen im
Vordergrund stehen müssen (Gromus 2002).

Fazit

Pharmakotherapie und Psychotherapie bei sexuel-

len Funktionsstörungen – Bewertung
5 Bei der Pathogenese und der Therapie der sexuellen
Funktionsstörungen sind alle psychobiosozialen
Faktoren zu berücksichtigen. Deshalb ist eine be-
gleitende Psychotherapie bei den meisten Patienten
sinnvoll.
5 Bei Erektionsstörungen sind PDE-5-Hemmer Mittel
der Wahl.
5 Bei vermindertem sexuellem Verlangen kann eine
Hormontherapie nur bei nachgewiesenem Hor-
mondefizit empfohlen werden.
5 Für Libido- und Orgasmusstörungen, besonders bei
der Frau, steht keine risikoarme Pharmakotherapie
zur Verfügung.

26.8 Behandlung sexueller

Funktionsstörungen im
Kindes- und Jugendalter
In der Kinder- und Jugendpsychiatrie gibt es immer
wieder Patienten, die ein gesteigertes sexuelles Ver-
langen und paraphilie Tendenzen zeigen. Ursächlich
für diese Störungen sind häufig Erkrankungen, die
mit kognitiven Defiziten einhergehen. Zur medika-
mentösen Behandlung kommen Antidepressiva, AAP
(v. a. Risperdon) und ggf. Antiandrogene (z. B. Cypro-
teronacetat) in Betracht (Geradin u. Thibaut 2004).
27.1 ·
221 27

Aufmerksamkeitsdefizit-/
Hyperaktivitätsstörungen

27.1 Gesamtbehandlungsplan – 222

27.2 Therapie – 222

27.2.1 Psychostimulanzien und andere Medikamente – 222
27.2.2 Psychotherapie – 223

27.3 Behandlung von ADHS im Kindes- und Jugendalter – 223

27.4 Checkliste – 224

 222 Kapitel 27 · Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen
Die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstö-
21 rungen (ADHS) bzw. hyperkinetischen Störungen
sind zusammen mit den Störungen des Sozialverhal-
tens, die häufigsten psychischen Störungen im Kin-
22 des- und Jugendalter (7 Abschn. 27.3). Sie bleiben bei
rund 1/3 der Patienten bis ins Erwachsenalter fortbe-
23 stehen. Die Erkrankung manifestiert sich in der Kind-
heit vorrangig mit Defiziten in der Aufmerksamkeit
sowie mit Hyperaktivität und Impulsivität.
24 Häufig resultieren Komplikationen im Lernver-
halten, in verminderter Organisationsleistung und
z. T. erheblichen Fehlanpassungen im Sozialverhalten.
25 Diese Leitsymptome finden sich dann im Erwachse-
nenalter wieder, häufig prägen hier Aufmerksamkeits-
26 defizite und emotionale Instabilität die Symptoma-
tik. Für hyperkinetische Störungen (HKS), die nach
ICD-10 klassifiziert werden, ist zur Diagnosestellung
27 eine Symptomatik aus Aufmerksamkeits- und Kon-
zentrationsstörung einerseits und Hyperaktivität und
28 Impulsivität andererseits gefordert, für die ADHS,
die nach DSM-IV klassifiziert werden, ist eine Beein-
trächtigung in einer dieser beiden Hauptbereiche zur
29 Diagnosestellung ausreichend, weswegen sich auch
die Prävalenzzahlen unterscheiden.
Es finden sich gehäuft Komorbiditäten: Persön-
30 lichkeitsstörungen (v. a. antisoziale Persönlichkeits-
störung, Borderline-Persönlichkeitsstörung), Alko-
31 hol- und Substanzmissbrauch bzw. -abhängigkeit,
Angsterkrankungen und affektive Störungen.
32 Neurobiologie. Die wesentlichen pathogenetischen
Vorstellungen zu ADHS umfassen sowohl genetische
33 als auch umweltbedingte Ursachen, wobei der gene-
tische Anteil auf 70–90% beziffert wird. Die moleku-
lar-genetischen Kopplungs- und Assoziationsstudien
34 konnten vorwiegend dopaminerge und serotonerge
Befunde replizieren. Kinder mit ADHS weisen ein-
35 deutig höhere Raten an prä-, peri- und postnatalen
Komplikationen und psychosozialen Belastungsfak-
toren auf.
36 Bildgebende Untersuchungen ergaben, dass bei
betroffenen Personen die präsynaptischen Dopamin-
Transporter um etwa 70% erhöht sind. Pharmako-
37 logische und elektrophysiologische Befunde stützen
die Hypothese, dass auch das noradrenerge Neuro-
38 transmittersystem und das posteriore Aufmerksam-
keitsnetzwerk an der Pathophysiologie der ADHS
wesentlich beteiligt sind und strukturelle und funktio-
39 nelle Auffälligkeiten im Bereich des präfrontalen Kor-
tex, des anterioren Gyrus cinguli sowie der Basalgan-
40 glien und ihrer Verbindungen bestehen.
In hirnelektrischen Untersuchungen konnte nach-
gewiesen werden, dass bei Kindern mit ADHS eine
Beeinträchtigung der aufmerksamkeitsabhängigen
und zielorientierten Informationsverarbeitungspro-
zesse besteht. In neuropsychologischen Untersu-
chungen finden sich oft schlechtere Leistungen in
verschiedenen Parametern der exekutiven Funkti-
onen (Remschmidt u. Heiser 2004; Stellungnahme der
Bundesärztekammer 2005).
27.1 Gesamtbehandlungsplan
Während die Behandlung der ADHS in der Kinder-
und Jugendpsychiatrie im Sinne einer multimoda-
len Therapie gut etabliert ist (7 Abschn. 27.3), kristal-
lisiert sich in der Erwachsenenpsychiatrie ein thera-
peutisches Vorgehen erst langsam heraus. Die Thera-
pie mit Psychostimulanzien wird durch die fehlende
Zulassung und den in der Öffentlichkeit überschätzen
Risiken einer Abhängigkeitsentwicklung stark einge-
engt und die psychologischen Therapien sind noch
zu wenig evaluiert. Dennoch empfiehlt es sich schon
heute, trotz reduzierter Forschungsbasis, eine medi-
kamentöse Therapie mit verhaltenstherapeutischen
Techniken zu kombinieren.
27.2 Therapie
27.2.1 Psychostimulanzien und
andere Medikamente
5 Neben dem Psychostimulans Methylphenidat ste-
hen jetzt Atomoxetin zur Therapie bei ADHS zur
Verfügung. Beide Substanzen sind im Erwachse-
nenalter nicht zugelassen und müssen »off-label«
verschrieben werden. Erste Hinweise gibt es zur
Wirksamkeit von Modafenil (7 Kap. 14).
5 In den letzten Jahren hat man in der medika-
mentösen Therapie der ADHS auch bei Erwach-
senen positive Erfahrungen, besonders mit Psy-
chostimulanzien, gemacht. Bei Erwachsenen
haben sich beim Einsatz von Psychostimulanzien
Ansprechraten bis zu 78% gezeigt. Die Wirksam-
keit erstreckt sich sowohl auf die Kernsymptome
Hyperaktivität, Impulsivität und Aufmerksam-
keitsdefizite als auch auf die komplexen Begleit-
symptome wie soziale Defizienzen, schulische
Probleme und Kommunikationsstörungen.
5 Bedingt durch eine öffentliche Diskussion besteht
Unsicherheit, in welchem Ausmaß eine Behand-
lung mit Psychostimulanzien einen Risikofaktor
für einen späteren Substanzmissbrauch darstellt.
Neuere Untersuchungen ergeben jedoch klare
27.3 · Behandlung von ADHS im Kindes- und Jugendalter
Hinweise, dass die Therapie mit Stimulanzien im
Kindes- und Jugendalter sogar zu einem ernied-
rigten Risiko für einen späteren Substanzmiss-
brauch beitragen kann. Der Einsatz von Psy-
chostimulanzien ist aufgrund seiner hohen
Ansprechrate grundsätzlich zu empfehlen, muss
jedoch engmaschig kontrolliert werden. Die ver-
pflichtende Aufbewahrung der BtM-Rezepte für
den einzelnen Patienten bietet eine gute Kontroll-
möglichkeit.
5 Die meisten Erfahrungen liegen in der Erwach-
senenbehandlung innerhalb der Gruppe
der Psychostimulanzien mit Methylphenidat
(7 Abschn. 14.2) vor.
5 Der selektive Noradrenalinrückaufnahmehem-
mer Atomoxetin (7 Abschn. 14.2) reduziert Impul-
sivität, Hyperaktivität und Aufmerksamkeitsstö-
rung. Ein Abhängigkeitspotenzial besteht nicht.
5 Bei komorbider Suchterkrankung sollte an ein
Alternativpräparat (selektiv noradrenerge Anti-
depressiva wie Nortriptylin, Desipramin, Reboxe-
tin, ggf. auch MAO-Hemmer oder Venlafaxin)
gedacht werden (7 Abschn. 14.2). Die Kontroll-
bedingungen im therapeutischen Setting müssen
dann sehr engmaschig sein (regelmäßiges Dro-
genscreening). Diese Antidepressiva sind eine
Alternative zu Methylphenidat. Die Dosierungen
liegen in Bereichen der antidepressiven Behand-
lung, es sollte in jedem Falle zunächst mit einer
niedrig bis mittleren Dosierung begonnen wer-
den, um die Ansprechrate zu überprüfen.
5 Modafinil (7 Abschn. 14.2) zeigte in ersten Unter-
suchungen zur ADHS von Kindern und Erwach-
senen eine gute Wirksamkeit, insbesondere bei
kognitiven Störungen. Die vorliegenden Daten
rechtfertigen den Einsatz dieser Substanz zzt. als
Medikament der zweiten Wahl bei ADHS.
5 Therapiedauer: Nach bisheriger klinischer Erfah-
rung sollte eine erfolgreiche pharmakologische
Behandlung über 6–18 Monate fortgeführt wer-
den, bevor ein Reduktions- bzw. Absetzversuch
initiiert wird.
27.2.2 Psychotherapie
5 Psychologische Therapien sind bei ADHS noch
wenig untersucht. Bei der Anwendung psycho-
therapeutischer Verfahren wird, ausgehend von
den Erfahrungen aus der Kinder- und Jugend-
psychiatrie, empfohlen, störungsspezifisch vor-
zugehen.
223 27
5 Die Psychotherapie sollte in der Regel mit einer
Pharmakotherapie kombiniert werden, da erfah-
rungsgemäß einige Symptome (z. B. Aufmerk-
samkeit, emotionale Instabilität) eher durch die
Pharmakotherapie und andere (z. B. Organisa-
tionsverhalten, Verhalten in Beziehungen) eher
durch die Psychotherapie zugänglich sind.
5 Es liegen bislang nur vorläufige Studien zur
Wirksamkeit verhaltenstherapeutischer Maßnah-
men im Erwachsenenalter vor.
5 Empfohlen wird eine Variante der Verhaltensthe-
rapie. Sie lehnt sich an die dialektische-behavio-
rale Therapie (DBT) bei der Borderline-Persön-
lichkeitsstörung an.
Fazit
Psychopharmakotherapie und Psychotherapie bei
ADHS – Bewertung
5 Methylphenidat und Atomoxetin sind wirksam, aber
bei Erwachsenen nur »off-label« zu verordnen. Risiken
und Nebenwirkungen sind streng zu beachten, be-
sonders bei Patienten mit Abhängigkeitsproblemen.
5 Bei Abhängigkeitsproblemen ist die Therapie mit
Antidepressiva vorzuziehen.
5 Empfehlenswert ist es, die medikamentöse Therapie
mit Verhaltenstherapie zu kombinieren. Evaluiert ist
diese Kombination aber nicht.
27.3 Behandlung von ADHS im
Kindes- und Jugendalter
Die Behandlung der ADHS sollte grundsätzlich mul-
timodal erfolgen und die einzelnen Komponenten
sollten individuell für jeden Patienten abgestimmt
werden.
An erster Stelle steht die Aufklärung und Beratung
der Eltern, des Patienten und auch anderer Bezugsper-
sonen (z. B. Lehrer, Erzieher). Es folgen dann, abhän-
gig von Art und Ausmaß der Symptomatik, situativen
Einflüssen und Komorbidität, verschiedene Entschei-
dungsschritte zur Optimierung der Behandlungsstra-
tegie.
Medikamentöse Therapie
Bei stark ausgeprägter situationsübergreifender hyper-
kinetischer Symptomatik mit krisenhafter Zuspitzung
sollte eine Pharmakotherapie begonnen werden. Hier-
bei sind Psychostimulanzien (7 Abschn. 14.3.1) auf
Grund ihrer erwiesenen Wirksamkeit Medikamente
 224 Kapitel 27 · Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen

der ersten Wahl. Unter bestimmten Voraussetzungen wirksam haben sich die alleinige intensive psychoso-
21 ist auch Atomoxetin ein Mittel der ersten Wahl. Die- ziale, verhaltenstherapeutisch orientierte Interventi-
se Medikamente sind für Kinder und Jugendliche on und eine sozialpsychiatrisch-orientierte Therapie
zugelassen. Auf die medikamentöse Behandlung der erwiesen.
22 Komorbiditäten wird in 7 Abschn. 14.3.1 eingegangen. In einer weiteren Studie erzielten zusätzliche psy-
chosoziale und psychotherapeutische Maßnahmen
Psychoedukative, psychosoziale und
23 psychotherapeutische Interventionen
neben der differenzierten, individuellen Medikation
kein besseres Ergebnis als Medikation mit intensiver
Die Behandlung der ADHS von Kindern und Jugend- Psychoedukation, Begleitung der Familie und Krisen-
24 lichen setzt erzieherische und behandlungsorganisa- management (Remschmidt u. Heiser 2004; Stellung-
torische Kooperationen voraus, deswegen ist die Psy- nahme der Bundesärztekammer 2007).
choedukation unverzichtbar.
25 Die psychotherapeutischen Ansätze basieren auf
verhaltenstherapeutischen Prinzipien. Als hilfreich 27.4 Checkliste
26 sind verhaltenstherapeutische Interventionen mit
dem Kind und im Kindergarten bzw. in der Schule ?
sowie das Eltern-Training einzustufen. Die Therapie
27 stützt sich vorwiegend auf operante Techniken. 1. Welche Problematik besteht bei der medika-
Sollte die hyperkinetische Symptomatik weniger mentösen Therapie des ADHS im Erwachse-
28 stark ausgeprägt sein, empfiehlt sich ein Selbstinstruk-
tionstraining und Neurofeedback. 2.
nenalter?
Welche Therapiekomponenten sollten bei
Bei externalisierenden Auffälligkeiten des Kindes ausgeprägter ADHS-Symptomatik im Kindes-
29 in der Schule (ADHS mit Störungen des Sozialverhal- und Jugendalter zum Einsatz kommen und
tens) sollte eine Aufklärung und Beratung der Lehrer worin liegt der Vorteil einer Kombinationsbe-
erfolgen sowie eine Intervention in der Schule vorge- handlung?
30 nommen werden. Sollte dies nicht genügen, empfiehlt
sich eine zusätzlich Pharmakotherapie.
31 Bei externalisierenden Auffälligkeiten des Kin-
des in der Familie können ein Elterntraining und die
Intervention in der Familie hilfreich sein. Wenn dies
32 nicht zu einer Verbesserung der Symptomatik führt,
ist auch hier eine zusätzliche Pharmakotherapie zu
33 empfehlen. Bei schwierigen Therapieverläufen muss
eine komorbide Störung in Betracht gezogen werden,
die dann unter anderem durch soziales Kompetenz-
34 training, Übungsbehandlung sowie Einzel- und Grup-
penpsychotherapie behandelt werden kann.
35 Multimodale Therapie
Aus einer großen pharmakologisch-psychotherapeu-
36 tischen Kombinationsstudie zu ADHS bei Kindern
und Jugendliche ist abzuleiten, dass die Kombination
aus Psychostimulanzien mit einer intensiven psycho-
37 sozialen, verhaltenstherapeutisch-orientierten Inter-
vention aber auch die alleinige ausreichend dosier-
38 te und monatlich kontrollierte Psychostimulanzien-
Medikation signifikant wirksam waren. Die kom-
binierte Therapie hatte zusätzlich noch eine signifi-
39 kante Wirksamkeit in Bezug auf die Entwicklung sozi-
aler Fertigkeiten, eine Verbesserung der Symptomatik
40 komorbider Störungen, Eltern-Kind-Beziehungsstö-
rungen und Schulleistungsprobleme, was die alleinige
medikamentöse Behandlung nicht hatte. Als weniger
28.1 ·
225 28

Abhängigkeitsstörungen

28.1 Suchtmittel – 227

28.1.1 Alkohol – 227
28.1.2 Benzodiazepine – 229
28.1.3 Opiate/Opioide – 230
28.1.4 Kokain und Amphetamin – 231
28.1.5 Ecstasy und Eve – 231
28.1.6 Psychotomimetika (LSD, Meskalin, Psilocybin) – 232
28.1.7 Cannabis – 232
28.1.8 Nikotin – 232

28.2 Behandlung der Abhängigkeitsstörungen im Kindes- und

Jugendalter – 233

28.3 Checkliste – 234

 226 Kapitel 28 · Abhängigkeitsstörungen

In diesem Kapitel werden die typischen Abhängig- pie beschrieben. Anders als in den übrigen Kapiteln
21 keitserkrankungen mit Entzugssyndromen und Into- folgt die Gliederung hier den wichtigsten Suchtmit-
xikationssymptomen mit der entsprechenden Thera- teln.

22
Definition

23 Riskanter Konsum Kontrollverlust, körperliche Entzugserscheinungen

Die Kriterien für Missbrauch oder Abhängigkeit wer-
24 den nicht erfüllt, die Substanz wird jedoch übermäßig
konsumiert. Bei einem riskanten Substanzkonsum be-
steht ein erhöhtes Risiko zur Entwicklung eines Miss-
25 brauchs oder einer Abhängigkeit. Nach Ansicht der
WHO und der Deutschen Hauptstelle gegen Sucht-
(Entzugssyndrom bei sistierendem Konsum), Toleranz-
entwicklung (Dosissteigerung oder Wirkungsverlust),
Konsum trotz nachweislicher Schädigung.
Unterschieden werden:
5 Körperliche Abhängigkeit: Toleranzentwicklung,
Kontrollverlust, substanzspezifisches Entzugs-

26 gefahren kann von einem riskanten Alkoholkonsum

ausgegangen werden, wenn eine Frau täglich >20 g
reinen Alkohols, ein Mann täglich >30 g reinen Alko-
27 hols konsumiert.
Missbrauch/schädlicher Gebrauch
28 Kriterien für Abhängigkeit werden nicht erfüllt. Je-
doch besteht Konsum trotz des Wissens um ein stän-
diges oder wiederholtes soziales, psychisches oder
29 körperliches Problem, das durch den Gebrauch der
Substanz verursacht oder verstärkt wird, und/oder um
30 Situationen, in denen ihr Gebrauch eine körperliche
Gefährdung darstellt.
Abhängigkeit
31 Periodische oder chronische Einnahme einer psycho-
tropen Substanz, durch die der Abhängige und/oder
32 die Gemeinschaft geschädigt werden. Charakteristisch
sind übermächtiges Verlangen nach der Substanz mit
syndrom.
5 Psychische Abhängigkeit: ständiges, zwang-
haftes Beschäftigtsein mit dem Drogenkonsum
bzw. der Sicherung der Versorgung mit der Dro-
ge; hohes Rückfallrisiko nach durchgeführtem
Entzug.
Polytoxikomanie
Wiederholter abhängiger Konsum verschiedener psy-
chotroper Substanzen aus wenigstens 3 Substanzka-
tegorien über einen Zeitraum von 6 Monaten, ohne
dass eine einzelne psychotrope Substanz dominiert.
Sind die diagnostischen Kriterien für eine oder meh-
rere Substanzabhängigkeiten erfüllt, so sind aufgrund
der spezifischen therapeutischen Implikationen diese
(z. B. Alkoholabhängigkeit oder Opiatabhängigkeit)
anstelle der Polytoxikomanie zu verwenden.

33
Therapiephasen bei Abhängigkeit und
34 Sucht
Es können folgende Phasen unterschieden werden:
35 Definition

36 Motivation
Beratung und Motivation zur Durchführung weiter-
gehender Therapiemaßnahmen, wie z. B. einer Ent-
37 giftungs- und Entwöhnungsbehandlung steht im Vor-
dergrund. Es ist eine primär hausärztliche Tätigkeit im
38 Rahmen mehrerer Kurzinterventionen.
Entgiftung
Symptomatische und protektive medikamentöse Be-
39 handlung des (körperlichen) Entzugssyndroms bis zu
dessen Beendigung. Unter qualifizierter Entgiftung
40
versteht man die zusätzliche Anwendung psychothe-
rapeutischer, insbesondere motivationsfördernder
Maßnahmen. Die Entgiftungsbehandlung wird im Re-
gelfall unter stationären Bedingungen durchgeführt.
Für Patienten, die absprachefähig sind, kein Entzugs-
krampfanfall oder Delir in der Vorgeschichte haben
und keine relevanten Alkoholfolgeerkrankungen be-
stehen, kommt auch eine ambulante Entgiftungsbe-
handlung in Frage.
6
28.1 · Suchtmittel
Entwöhnung
Psycho- und soziotherapeutische sowie rehabili-
tative Maßnahmen zur Behandlung insbesondere
der psychischen Abhängigkeit (z. B. stationäre oder
ambulante Kurz- oder Langzeittherapie mit unter-
schiedlichem Behandlungsansatz, v. a. verhaltens-
therapeutische Interventionsstrategien) sind in der
Entwöhnungsphase entscheidend. Unterstützend
kann eine medikamentöse Rückfallprophylaxe bzw.
Substitution eingesetzt werden . Tab. 11.1).
Neurobiologie der Abhängigkeitsstörungen. Sub-
stanzen, die abhängiges Verhalten induzieren, kön-
nen die Dopaminfreisetzung im Nucleus accumbens des
Striatums stimulieren. Allerdings führt eine direkte
Blockade des Dopaminsystems durch Antipsychotika
nicht zum Therapieziel, weil damit auch andere wich-
tige Verhaltensweisen, wie z.B. Sexualität, blockiert
werden. Alkohol und andere Drogen führen durch
komplexe Lernmechanismen zur Toleranzentwick-
lung (Abschwächung der Drogenwirkung) und Sensi-
tivierung (verstärkte Wirkung) bei neuerlicher Expo-
sition. In engem Zusammenhang mit dem dopamin-
geren System steht das opioiderge System (Heinz u.
Kinast 2008)
28.1 Suchtmittel
Im Anschluss an die Darstellung der Abhängigkeits-
erkrankungen folgt jeweils die Therapie mit den ent-
sprechenden Schwerpunkten.
28.1.1 Alkohol
Alkohol hat einen komplexen physiologischen Effekt
und hat sowohl eine stimulierende als auch sedieren-
de Wirkung. Alkohol entfaltet eine Vielzahl von Wir-
kungen im ZNS, besonders am dopaminergen und
opioiden System, am GABAA-Benzodiazepinrezep-
torkomplex, 5-HT3-Rezeptor (stimulatorisch) und
NMDA-Rezeptorkomplex (inhibitorisch).
Alkoholintoxikation
5 Bei akuter Alkoholintoxikation können bei
schwerer Ausprägung folgende Symptome auf-
treten:
– Enthemmung, Rededrang, Euphorisierung,
bei schwerer Intoxikation auch aggressives
227 28
Nachsorge
In dieser Phase soll die stufenweise soziale und beruf-
liche Wiedereingliederung und Neustrukturierung des
sozialen Umfelds erfolgen. Die Teilnahme an Selbsthil-
fegruppen ist erwünscht.
fremd- oder eigengefährdendes Verhalten,
seltener Angst oder depressive Stimmung;
– Konzentrations- und Merkfähigkeitsstö-
rungen, Desorientiertheit, Bewusstseinsstö-
rungen;
– Stand- und Gangunsicherheit: Nystagmus,
Ataxie, Dysarthrie, Schwindel.
Therapie. Bei Fremd- oder Selbstgefährdung oder
Erregungszustände wird Haloperidol (7 Kap. 7;
7 Kap. 34) eingesetzt. Leichte und mittelschwere
Alkoholintoxikationen stellen in der Regel keine Indi-
kation für eine pharmakotherapeutische Interventi-
on dar.
Cave
Der Einsatz von Benzodiazepinen bei Alkoholin-
toxikationen ist wegen synergistischer Effekte am
GABAA-Rezeptorkomplex kontraindiziert.
Alkoholentzugssyndrom
5 Bei unkompliziertem Alkoholentzugssyndrom
kann es u. a. zu Blutdruckerhöhung, Tachykardie,
Tremor, Ängsten, psychomotorischer Unruhe,
Übelkeit, Erbrechen und Diarrhö kommen.
5 In schweren Fällen entwickelt sich ein Alkoholent-
zugsdelir (Delirium tremens, s. unten) oder ein
Grand-mal-Entzugskrampfanfall, in seltenen Fällen
eines Status epilepticus.
Therapie. Der Einsatz einer medikamentösen The-
rapie ist dringend indiziert. Im deutschsprachigen
Raum ist bei stationärer Behandlung Clomethiazol
(7 Abschn. 11.2.3) Mittel der ersten Wahl. Ambulant
werden Tiaprid oder Carbamazepin verordnet.
 228 Kapitel 28 · Abhängigkeitsstörungen
Cave
21
Clomethiazol ist nicht für die ambulante Anwen-
dung geeignet, da es selbst zu einer Abhängig-
22 keitsentwicklung führt.
23 Eine gleichwertige Alternative zu Clomethiazol sind
Benzodiazepine (7 Abschn. 11.2.3)
24
Alkoholentzugsdelir (Delirium tremens)
5 Das Alkoholentzugsdelir kann sich als eine akute
25 organische Psychose primär oder aus einem Ent-
zugssyndrom heraus entwickeln. Klinisch ist das
26 Alkoholentzugsdelir u. a. mit einer tief greifen-
den Orientierungsstörung, psychomotorischer
Unruhe, Auffassungsstörungen, Wahrnehmungs-
27 störungen, optischen Halluzinationen und einer
Umkehr des Tag/Nacht-Rhythmus erkennbar.
28 Unbehandelt endet es in einem Drittel der Fäl-
le letal.
29 Therapie. Das Delirium tremens darf nur stationär
behandelt werden. Clomethiazol, ggf. in Kombination
mit einem Antipsychotikum, ist das Mittel der Wahl.
30
Alkoholfolgekrankheiten
31 Alkoholhalluzinose
5 Es treten akustische Halluzinationen mit dialogi-
sierenden und beschimpfenden Stimmen, Angst
32 und Verfolgungswahn auf. Es werden bevorzugt
Antipsychotika, z. B. Haloperidol (5–10 mg/Tag)
33 verordnet.
Eifersuchtswahn
34 5 Wahnhafte Überzeugungen, vom Geschlechts-
partner betrogen zu werden bestimmen das
35 Krankheitsbild, das fast ausschließlich bei Män-
nern vorkommt. Antipsychotika sind indiziert.
Der alkoholbedingte Eifersuchtswahn spricht
36 aber schlechter als der Wahn bei schizophrenen
Störungen auf eine antipsychotische Behand-
lung an.
37
Wernicke-Korsakow-Syndrom
38 5 Verwirrtheit bis zur Desorientierung, Vigilanz-
schwankungen, Augenmuskelparesen, Ataxie
(Wernicke-Enzephalopathie) bzw. Desorientiert-
39 heit, amnestische Störungen und Konfabulationen
(Korsakow-Syndrom) prägen das Krankheitsbild.
40 Es wird hoch dosiert Vitamin B1 gegeben.
Hepatische Enzephalopathie
5 Es kommt zu einem deliranten Syndrom unter-
schiedlicher Schwere mit Bewusstseinsstörungen
bis hin zu Stupor und Koma. Weitere Symptome
sind: erhöhte Serumammoniakspiegel, psycho-
motorische Unruhe (auch stuporöse Zustands-
bilder), »flapping tremor« der ausgestreckten
Hände. Bei schwerer Ausprägung ist eine Inten-
sivüberwachung notwendig.
Rückfallprophylaxe der
Alkoholabhängigkeit
Therapieprinzipien und Gesamtbehandlungsplan
5 Voraussetzung für die Vermeidung von Alko-
holrückfällen ist die Berücksichtigung neuro-
biologischer und psychosozialer Faktoren. Die
Behandlung alkoholabhängiger Patienten sollte
im Rahmen eines individuellen Gesamtbehand-
lungsplanes erfolgen. Dieser schließt pharmako-
logische, psychotherapeutische und sozialpsy-
chiatrische Methoden ein. Gemeinsam mit dem
Patienten wird ein konkret formuliertes Behand-
lungsziel erarbeitet.
5 Hauptziel in der Behandlung alkoholabhängiger
Patienten ist das Erreichen der Abstinenz, das
aber bei Bestehen eines hohen Schweregrades
zugunsten eher erreichbarer Ziele, z. B. Verhin-
derung von Folgeschäden, aufgeweicht werden
kann. Schon die Verlängerung der Abstinenzpha-
sen kann dann zunächst ein Therapieziel sein.
Wichtig
5 Die Entgiftung ist i. Allg. stationär als
qualifizierter Entzug mit psychoedukativen
Maßnahmen und Motivationsförderung
vorzunehmen.
5 Die Entwöhnungstherapie findet in an-
deren Ländern überwiegend ambulant, in
Deutschland noch überwiegend stationär
über 2–3 Monate statt. Weniger als 3% der
Alkoholabhängigen unterzog sich im Jahr
2002 einer stationären Langzeitentwöhnung,
weniger als 1% beendete ein vom Renten-
versicherungsträger finanziertes struktu-
riertes ambulantes Entwöhnungsangebot.
5 Hilfreich ist eine Orientierung am Stufenmodell
der Veränderung, nach welcher der Betroffene
einen Kreislauf von Vorahnungsphase (Motiva-
tionsarbeit), Entscheidungsphase (Planung der
Behandlung/Entgiftung), Handlungsphase (Ent-
giftung), Abstinenzerhaltungsphase (Rückfallpro-
28.1 · Suchtmittel
phylaxe) und möglicherweise Abstinenzbeendi-
gungsphase (Rückfall und erneute Motivationsar-
beit) durchläuft.
5 Motivationale Therapie, kognitiv-behaviorale
Therapie, Vorgehen nach dem 12-Schritte-Modell
der anonymen Alkoholiker stellen erfolgreiche
psychotherapeutische Interventionen in der
Behandlung alkoholabhängiger Patienten dar. Die
Kombination dieser Techniken wird unter dem
Begriff der alkoholismusspezifischen Psychothe-
rapie (ASP) zusammengefasst. Insbesondere die
motivationale Therapie ist für die Anwendung im
klinisch-psychiatrischen wie auch hausärztlichen
Alltag geeignet; für alle Techniken stehen praxis-
nahe Manuale zur Verfügung.
5 Die aktive Teilnahme an Selbsthilfegruppen (z. B.
Anonyme Alkoholiker mit einem strukturierten
12-Stufen-Programm) ist für viele Patienten in
der Nachsorgephase zur Abstinenzerhaltung hilf-
reich. Eine aus einem 12-Stufen-Programm abge-
leitete Gruppentherapie wurde in einer groß-
en amerikanischen Studie zu psychotherapeu-
tischen Behandlungsverfahren bei Alkoholab-
hängigkeit (»Projekt Match«) in seiner Wirksam-
keit bestätigt.
5 In den letzten 10 Jahren hat die medikamentöse
Rückfallprophylaxe zunehmend ihre Wirksam-
keit erwiesen. Sie muss mit den anderen sucht-
therapeutischen Hilfen in einen Gesamtbehand-
lungsplan eingebunden werden.
Definition
5 Craving (unstillbares zwanghaftes Verlan-
gen nach Alkohol) wird als Zeichen der
psychischen Abhängigkeit mit erhöhter
Auftrittswahrscheinlichkeit von Rückfällen
angesehen.
Pharmakotherapie der Rückfallprophylaxe
Nur 10% der Patienten erhalten zur Rückfallprophy-
laxe die richtige Therapie. Eine Pharmakotherapie ist
immer dann indiziert, wenn es bereits zu mehreren
Rückfällen kam. Es sind in den letzen Jahren mehrere
Optionen entwickelt worden:
5 Acamprosat (7 Abschn. 11.2.4) ist das Mittel der
ersten Wahl. Es zeigt in Kombination mit kogni-
tiver Verhaltenstherapie eine bessere Wirksam-
keit als die Medikation allein.
5 Naltrexon (7 Abschn. 11.2.4) ist in Europa zur
Alkoholrückfallprophylaxe noch nicht zugelas-
sen, wurde aber bereits positiv bewertet.
229 28
5 Disulfiram (7 Abschn. 11.2.4) war früher das ein-
zige Medikament, das zur Rückfallprophylaxe
zur Verfügung stand. Wegen potenziell lebensbe-
drohlicher Komplikationen bei Trinkzwischenfäl-
len stellt es jedoch keine Standardtherapie dar.
Komorbidität bei Alkoholabhängigkeit
5 Bei der Alkoholabhängigkeit besteht eine erhöhte
Komorbidität mit anderen psychiatrischen
Erkrankungen, besonders der Depression und
Angststörungen. Mehr als 30% aller alkoholab-
hängigen Patienten leiden an einer behandlungs-
bedürftigen Depression; mehr als 10% aller alko-
holabhängigen Patienten suizidieren sich. Eine
Antidepressivatherapie bei komorbiden Depres-
sions- oder Angststörungen senkt die Rückfall-
häufigkeit. Ein großer Anteil von Alkoholabhän-
gigen ist nikotinabhängig; auch diese Behandlung
unterstützt die Alkoholabstinenzerhaltung.
Fazit
Pharmakotherapie und Psychotherapie der Alko-
holkrankheiten und der Rückfallprophylaxe bei
Alkoholabhängigkeit – Bewertung
5 Bei Erregungszuständen durch Alkoholintoxikati-
onen ist Haloperidol am risikoärmsten einzusetzen.
5 Beim Alkoholentzugssyndrom und dem Delirium
tremens ist Clomethiazol das Mittel der Wahl.
5 Clomethiazol darf, besonders wegen eigener Ab-
hängigkeitsentwicklung, nicht ambulant verordnet
werden; es darf nicht länger als 2 Wochen gegeben
werden.
5 Die Rückfallprophylaxe muss zwingend in einem
Gesamtbehandlungsplan eingebunden werden.
Psychotherapeutische Modelle, Selbsthilfegruppen
und Pharmakotherapie sind zu integrieren. Eine
Priorität einer Behandlungsform stellt sich hier (wie
etwa bei den Angststörungen oder der Depression)
nicht, da alle therapeutischen Möglichkeiten so inten-
siv wie möglich ausgeschöpft werden müssen. Die
hohe Komorbidität bei Alkoholabhängigkeit ist zu
berücksichtigen.
5 Acamprosat ist zzt. das wichtigste Mittel zur Rückfall-
prophylaxe. Für Naltrexon gibt es positive Studien.
28.1.2 Benzodiazepine
Wenn Benzodiazepine länger oder in zu hohen Dosen
eingenommen werden (zumeist ≥1 Jahr) erhöht sich
 230 Kapitel 28 · Abhängigkeitsstörungen
das Abhängigkeitsrisiko. Problematik und entspre-
21 chende Therapie werden in 7 Abschn. 8.6.1 dargestellt.
5 Darüber hinaus kann es zu Intoxikationen unter
hohen Dosen oder Mischintoxikationen mit
22 anderen sedierenden Substanzen (z. B. Alkohol,
Opiate) kommen.
5 Symptome sind vor allem: Apathie, Bewusst-
23 seinstrübung, neurologische Symptome, gele-
gentlich Doppelbilder, Hypotension, Ateminsuf-
24 fizienz, Schwindelzustände, Übelkeit und Kopf-
schmerzen.
5 Therapeutisch steht dann eine primäre Detoxi-
25 fikation im Vordergrund. Als Antidot kann in
besonderen Fällen die Gabe von Flumazenil
26 durch Intensivmediziner erwogen werden.
27 28.1.3 Opiate/Opioide
28 Zur Substanzgruppe der Opiate gehören Morphin
und seine synthetischen und halbsynthetischen Deri-
vate. Wichtigster Vertreter ist das Heroin. Opiate bin-
29 den an spezifische Rezeptoren.
5 Den Opiaten gemeinsam sind euphorisierende,
tranquilisierende und analgetische Wirkungen
30 sowie eine Dämpfung des Atem- und Hustenzen-
trums, Obstipation und ausgeprägte periphere
31 parasympathomimetische Eigenschaften wie z. B.
Miosis.
5 Durch Opiate kommt es zu einer starken phy-
32 sischen und psychischen Abhängigkeit.
33 Opiatintoxikation
Intoxikationserscheinungen sind wegen des oft beste-
henden zusätzlichen Substanzkonsums besonders
34 gefährlich. Bei anfänglicher Euphorie kommt es zur
vegetativen Dysregulation. Vigilanzstörungen können
35 zu Somnolenz und Koma führen. Hinweisendes Symp-
tom ist Miosis.
36 Therapie. Als Antidot wird Naloxon (Narcanti®) i.v.
gegeben. Bei zu schneller bzw. hoch dosierter Gabe
von Naloxon können Opiatentzugssymptome mit
37 Erregungszuständen auftreten.
38 Opiatentzugssyndrom und
Entgiftungsbehandlung
5 Die wichtigsten Symptome des Opiatentzugssyn-
39 droms sind:
– Verlangen nach einem Opiat
40 – Rhinorrhö oder Niesen
– Tränenfluss
– Muskelschmerzen oder -krämpfe
– Abdominelle Spasmen, Übelkeit, Erbrechen,
Diarrhö
– Pupillenerweiterung
– Tachykardie oder Hypertonie
– Gähnen und unruhiger Schlaf
5 Die Entzugssymptome treten 6–8 Stunden nach
der letzen Opiateinnahme auf, zeigen ihren Gip-
fel nach 2–3 Tagen und klingen nach ca. 5–
10 Tagen wieder ab.
5 In der Regel kommt es zwar subjektiv zu mas-
siven Beeinträchtigungen durch Entzugssym-
ptome, aber objektiv meist nicht zu vital bedroh-
lichen Symptomen (im Gegensatz zum Delirium
tremens).
Therapie. Bei Entgiftungsbehandlung kommen opiat-
/opioidgestützte und nichtopiat-/nichtopioidgestützte
Therapieverfahren zum Einsatz. Die Auswahl des The-
rapieverfahrens sollte im Hinblick auf den Gesamtthe-
rapieplan des Patienten (z. B. opiatfreie Langzeitent-
wöhnung, Substitution, Krisenintervention etc.) und
den subjektiven Präferenzen des Patienten erfolgen.
Für die erfolgreiche Durchführung eines Opiatent-
zugs sollte ein entsprechend geschultes Behandlung-
steam vorhanden sein; verbindliche Verhaltensregeln,
z. B. in Form einer schriftlichen Therapievereinba-
rung, sollten festgelegt werden, um häufigen Behand-
lungsproblemen (Beikonsum, Drogenhandel etc.) zu
begegnen.
5 Die opiatgestützte Entgiftungsbehandlung wird
mit dem Opiatagonisten Methadon, Levome-
thadon oder dem Opiatagonisten Buprenorphin
durchgeführt (7 Abschn. 11.2.6).
5 Für die nichtopiatgestützte Entgiftung steht Cloni-
din zur Verfügung (7 Abschn. 11.2.6).
Substitutionsbehandlung bei
Opiatabhängigkeit
Die Aufrechterhaltung der Therapieteilnahme der
Patienten, die Verbesserung des Gesundheitszu-
standes und eine Verhinderung weiterer Folgeschä-
den stellen die wichtigsten unmittelbaren Ziele in
der Behandlung opiatabhängiger Patienten dar. Diese
Therapieziele lassen sich insbesondere für die Mehr-
zahl der schwerer betroffenen, noch nicht ausreichend
stabilisierten Patienten am ehesten mit einer Substitu-
tionsbehandlung erreichen.
5 Zur Substitutionsbehandlung werden die lang-
wirksamen Opiatagonisten Methadon, Levome-
thadon oder der kombinierte Opiatrezeptorago-
nist/-antagonist Buprenorphin zusammen mit
psychosozialen Begleittherapien eingesetzt. Eine
Opiatsubstitution verbessert die Therapietreue
28.1 · Suchtmittel
der Patienten und vermindert den Beikonsum
von Heroin und anderen Drogen. Weitere Vor-
teile sind die Ermöglichung einer sozialen Rein-
tegration, die Distanzierung von der Szene sowie
eine Eindämmung der Beschaffungskriminalität
und ein Wegfall des Infektionsrisikos.
5 Bei Erfolg der Substitutionsbehandlung kann die
Einleitung einer »Take-home-Vergabe« bedacht
werden.
Wichtig
Die Vergabe muss im Rahmen eines Gesamtbe-
handlungskonzepts stehen. Die Substitutionsbe-
handlung sollte daher durch eine entsprechend
qualifizierte Einrichtung (Schwerpunktpraxis,
Gesundheitsamt, Ambulanz) erfolgen, in welcher
das Substitutionsmittel unter Aufsicht eingenom-
men wird.
5 In einer großen deutschen Untersuchung in meh-
reren Städten wird derzeit die Sicherheit und
Effektivität einer ärztlich kontrollierten Heroin-
vergabe bei Schwerstabhängigen untersucht, die
Veröffentlichung der Studienergebnisse liegt noch
nicht vor, erste vorab über das BMG veröffentli-
chte Analysen sprechen für die Wirksamkeit und
Sicherheit des Verfahrens.
Entwöhnungsbehandlung und
Rückfallprophylaxe der Opiatabhängigkeit
Das Ziel dieses Behandlungsabschnittes ist die »Ent-
wöhnung«. Sie ist aber für eine Mehrzahl der Pati-
enten aufgrund der Schwere oder Dauer der Störung
sowie erheblicher psychosozialer und medizinischer
Komplikationen erst längerfristig erreichbar.
Die Durchführung einer Entwöhnungsbehand-
lung sollte für ausreichend motivierte, psychisch stabi-
le opiatabhängige Patienten erwogen werden. Sie wird
in der Regel unter stationären Bedingungen in einer
entsprechenden Fachklinik über einen Zeitraum von
8–52 Wochen durchgeführt. Während der Behand-
lung wird häufig ein Prinzip der therapeutischen
Gemeinschaft mit definierten sozialen Grundregeln
(Ersatzfamilie, Nachreifung) mit verschiedenen psy-
choedukativen, verhaltenstherapeutischen und reha-
bilitativen Maßnahmen angestrebt (z. B. Arbeitsthe-
rapie, berufliche und soziale Reintegration). Die Ein-
leitung einer Entwöhnungsbehandlung erfolgt in der
Regel über eine Drogenberatungsstelle und setzt den
erfolgreichen Abschluss einer Opiatentgiftungsbe-
handlung (s. oben) voraus.
231 28
Therapie. Zur Aufrechterhaltung der Opiatabstinenz
kann der Opiatantagonist Naltrexon (. Tab. 11.1)
eingesetzt werden. Problematisch sind die hohen
Abbruch- und Rückfallquoten während der Behand-
lung. Alternative Behandlungsmöglichkeiten, z. B. die
Einleitung oder Wiederaufnahme einer Substitutions-
behandlung sind bei instabilen Patienten zu prüfen.
28.1.4 Kokain und Amphetamin
Diese Psychostimulanzien hemmen die neuronale
Wiederaufnahme von Dopamin, Noradrenalin und
Serotonin. Damit tritt eine vermehrte Neurotransmis-
sion in mesolimbischen und mesokortikalen Projek-
tionen des dopaminergen Systems (sog. Rewardsy-
stem) auf.
5 Initial kommt es zu einer Stimulation mit eupho-
rischen Zuständen, Aktivitätssteigerung, erhöhter
Aufmerksamkeit, vermindertem Schlafbedürfnis
und subjektiv erhöhter Leistungsfähigkeit.
5 Beim Kokainentzugssyndrom treten die Zeichen
der verminderten katecholaminergen Transmis-
sion mit depressiver Verstimmung, Erschöpfung,
Angst- und Erregungszuständen auf. Die Sym-
ptome können bei Kokainabhängigkeit mehrere
Wochen anhalten. Die Therapie ist nur sympto-
matisch. Bei Angst- und Erregungszuständen im
Rahmen eines Entzugs können Benzodiazepine
eingesetzt werden.
Therapie. Bislang existiert kein ausreichend unter-
suchter pharmakologischer Therapieansatz zur
Behandlung einer Abhängigkeit von Kokain oder Psy-
chostimulanzien.
28.1.5 Ecstasy und Eve
Ecstasy (MDMA, 3,4-Methylendioxymetampheta-
min) und Eve (MDA, 3,4-Methylendioxyampheta-
min) sind synthetische (sog. Designer-) Drogen. Es
wird keine physische, aber möglicherweise eine psy-
chische Abhängigkeit induziert.
5 Die Wirkung entsteht durch Freisetzung von
Serotonin aus präsynaptischen Vesikeln bei
gleichzeitiger Serotoninrückaufnahmehemmung
und Ausschüttung von Dopamin.
5 Bei chronischer Anwendung zeigen sich neuroto-
xische Effekte mit degenerativen Veränderungen
serotonerger Neuronen u. a. im Neokortex und
im Hippocampus.
 232 Kapitel 28 · Abhängigkeitsstörungen
5 Psychotrope Akuteffekte sind zentrale Stimulati-
21 on und Euphorie. Typisch sind erhöhte Kontakt-
bereitschaft und Empathiegefühle, verminderte
Ich-Abgrenzung sowie erhöhte Emotionalität. Im
22 Gegensatz zu Halluzinogenen sind halluzinato-
rische Effekte seltener, Wahrnehmungsverschär-
23 fungen häufiger.
5 Später können auftreten: Schlaf- und Appetit-
minderung, Konzentrationsstörungen, Gereizt-
24 heit sowie Erschöpfungszustände; danach auch
Depressionen Angstattacken, paranoide Syn-
drome und Depersonalisationssyndrome.
25
Therapie. Bei akut auftretenden Angst- und Erre-
26 gungszuständen sollten Benzodiazepine verord-
net werden. Eine spezifische Pharmakotherapie der
Abhängigkeit ist bislang nicht bekannt.
27
28 28.1.6 Psychotomimetika (LSD,
Meskalin, Psilocybin)
29 Die Substanzen dieser Gruppe charakterisiert eine
vorwiegend zentralserotonerge Wirksamkeit durch
einen partiellen Agonismus an Serotoninrezeptoren.
30 5 Bereits in sehr geringen Dosen kommt es zur
Manifestation psychotischer Phänomene: Stö-
31 rungen von Stimmung, Denken, Wahrnehmung,
Ich-Erleben, Zeit- und Raumerleben, rauschar-
tigen Bewusstseinsveränderungen sowie insbe-
32 sondere optischen und akustischen Illusionen
bzw. Halluzinationen, wobei für die Ausgestal-
33 tung des Rauschzustandes neben Art, Dosis und
Applikation die Umgebungsfaktoren (»Setting«)
bedeutsam sind.
34 5 Es resultiert eine schnelle Toleranzentwicklung
(bei Kreuztoleranz gegen verwandte serotonerge
35 Substanzen) mit rascher Rückbildung bei Abset-
zen; physische und psychische Abhängigkeit sind
selten.
36 5 Gefährlich sind Horrortrips mit suizidalen bzw.
fremdaggressiven Impulsen sowie Flashback-Psy-
chosen (noch nach Monaten).
37
Therapie. Eine spezifische Pharmakotherapie der
38 Abhängigkeit ist bislang nicht bekannt. Für die
Behandlung von Flashbackpsychosen bestehen eben-
falls keine einheitlichen Leitlinien; positive Berichte
39 existieren u. a. für Benzodiazepine, Clonidin und Nal-
trexon.
40
28.1.7 Cannabis
Cannabis ist der wichtigste psychoaktive Bestand-
teil von Haschisch und Marihuana (Gewinnung aus
indischem Hanf; Haschisch: Harz der Pflanze, Mari-
huana: getrocknete Blätter und Blüten).
5 Als psychotroper Akuteffekt zeigt sich dosisab-
hängig eine anregende bzw. dämpfende Wirkung
mit Zunahme der Dämpfung bei höheren Dosen.
Verzerrung von Sinneseindrücken, Euphorie,
Entspannung und verändertes Zeitgefühl sind
typisch, gefolgt von Sedierung. In höheren Dosen
treten auch Halluzinationen auf. Horrortrips bzw.
Flashback-Psychosen sind beschrieben.
5 Die Substanz besitzt ein Abhängigkeitspotenzial;
es tritt eine Toleranzentwicklung ein.
5 Bis zu 25% der regelmäßigen Cannabisnutzer
berichten über unangenehme psychische
Nebenwirkungen. Langzeitmissbrauch kann zu
schweren Persönlichkeitsveränderungen (amo-
tivationales Syndrom mit Konzentrations- und
Gedächtnisstörungen, Apathie, Desorgani-
siertheit) führen, die bei Abstinenz über meh-
rere Wochen reversibel sein können. Auch die
Berichte über psychotische Symptome von Can-
nabiskonsumenten häufen sich. Einige große Stu-
dien zeigten eine positive Korrelation zwischen
der konsumierten Menge an Cannabis und dem
Auftreten von psychotischen Symptomen bzw.
schizophrenen Störungen (Hall 2006).
Therapie. Eine spezifische Pharmakotherapie ist bis-
lang nicht bekannt. Die Einmalgabe des Cannabinoid-
1-Rezeptorantagonisten Rimonabant konnte in einer
ersten offenen Studie akute euphorisierende Canna-
bis-Effekte aufheben. Zur rückfallprophylaktischen
Wirksamkeit dieser Substanz liegen noch keine Daten
vor. Rimonabant ist zur Therapie der Adipositas zuge-
lassen (7 Abschn. 23.4).
28.1.8 Nikotin
Nikotin besitzt eine dosisabhängige Wirkung auf
nikotinische Azetylcholinrezeptoren (in niedrigen
Dosen als Agonist, in höheren Dosen als Antagonist).
Die Wirkungen entfalten sich sowohl über den Sym-
pathikus als auch den Parasympathikus.
5 Es tritt eine charakteristische biphasische Wir-
kung mit initialer Stimulation sowie Dämp-
fung in höheren Dosen mit psychischer und phy-
sischer Abhängigkeit mit Toleranzentwicklung
auf.
28.2 · Behandlung der Abhängigkeitsstörungen im Kindes- und Jugendalter
5 Bei Intoxikation kommt es zu Tachykardie, Blut-
drucksteigerung, peripherer Vasokonstriktion (in
sehr hohen Dosen auch Bradykardie und Hypo-
tonie) und v. a. zu Beginn zu Übelkeit und Erbre-
chen. Sehr hohe Dosen können zu Atemdepres-
sion führen.
5 Bei Entzugssyndromen ist die Ausprägung sehr
unterschiedlich: Reizbarkeit, Nervosität, Ruhe-
losigkeit, Konzentrationsstörungen, Benom-
menheit, Müdigkeit, Schwächegefühl, Dyspho-
rie, depressive Verstimmungen, Schlafstörungen,
Angstzustände, Kopfschmerzen, Obstipation,
Übelkeit und Erbrechen, Appetitsteigerung und
Gewichtszunahme (u. U. für mehrere Wochen).
Nikotinersatzstoffe (7 Abschn. 11.2.11) sind, bei
schrittweisem Ausschleichen, therapeutisch hilf-
reich.
5 Entwöhnungstherapie: Neben verhaltensthera-
peutischen Maßnahmen (als Selbsthilfeinterven-
tion in Einzel- oder Gruppentherapie) gibt es bei
der Raucherentwöhnung eindeutige Wirksam-
keitsnachweise für die verschiedenen Nikotiner-
satzstoffe und Bupropion (7 Abschn. 11.2.11). Die
Kombinationsbehandlung von Nikotinpflastern
und Bupropion wies in einer großen placebokon-
trollierten Studie einen additiven Effekt auf.
5 Mit dem Cannabinoid-1-(CB1-)Rezeptorantago-
nisten Rimonabant (Acomplia®) (7 Abschn. 13.2;
noch nicht zugelassen) und dem partiellen Ago-
nisten am nikotinergen Acetylcholinrezeptor
Vareniclin (Champix®) (7 Abschn. 11.2.11; zugel-
assen) stehen in Zukunft zwei zusätzliche Thera-
pieoptionen zur Verfügung.
28.2 Behandlung der
Abhängigkeitsstörungen im
Kindes- und Jugendalter
Im Kindes- und Jugendalter beginnen viele Suchter-
krankungen und bis zum Alter von 18 Jahren haben
über 50% der Jugendlichen suchterzeugende Sub-
stanzen eingenommen mit z. T. erheblichen psycho-
sozialen Folgen. Häufig bestehen Komorbiditäten
wie Angststörungen, affektive Störungen, Psychosen,
ADHS oder Persönlichkeitsstörungen. Ob eine Ent-
giftung und Entwöhnung erfolgreich ist, hängt häufig
von den ersten Erfahrungen damit ab.
233 28
Prävention
Vorwiegend wird bei Kindern und Jugendlichen ver-
sucht, aufklärende und präventive Maßnahmen einzu-
setzen. Randomisierte und kontrollierte Studien wur-
den zur Prävention von Nikotin-, Alkohol und Canna-
biskonsum durchgeführt und konnten positive Effekte
nachweisen. Dabei waren vor allem soziale Kompe-
tenztrainings und schulbasierte Programme wirksam.
Motivation und Therapie
Gerade bei Abhängigkeitserkrankungen im Kindes-
und Jugendalter hängt der therapeutische Erfolg von
der Motivation des Patienten und den psychosozialen
Belastungsfaktoren ab. Die häufigsten Indikationen
für Entgiftungen und Entwöhnungen in der Kinder-
und Jugendpsychiatrie stellen Alkohol- und Cannabis-
abhängigkeiten dar.
Führend bei der Behandlung sind psychosoziale
und psychotherapeutische Interventionen. Es konn-
te nachgewiesen werden, dass es durch KVT-Grup-
penprogramme, Selbsthilfegruppen und Familienthe-
rapien zu einer Reduktion des Substanzkonsums bei
Jugendlichen kam.
Medikamentöse Therapien sind bei Überdosie-
rungen und bei starken Entzugssymptomen notwen-
dig und die Empfehlungen entsprechen dann denen
im Erwachsenenalter. Erfahrungen mit den Anticra-
ving-Substanzen zur Behandlung von Suchterkran-
kungen liegen für das Kindes- und Jugendalter nicht
vor.
Die Wirksamkeit einer Methadontherapie bei
opiatabhängigen Kindern und Jugendlichen ist noch
nicht endgültig geklärt (Gilvarry 2000).
ADHS, Sucht und Psychostimulanzien
Kinder mit einer ADHS, die nicht mit Psychostimu-
lanzien behandelt werden, haben ein größeres Risiko
eine Suchterkrankung zu entwickeln, als Kinder mit
ADHS ohne Psychostimulanzientherapie (Selbstme-
dikation).
Ein großes Problem stellt allerdings der Schwarz-
markt für Psychostimulanzien (z. B. Schulhof) dar.
Durch die Gabe von Retardpräparaten, wobei nur eine
einmalige morgendliche Einnahme nötig ist, lässt sich
das Problem vermindern (Greenhill 2006).
 234 Kapitel 28 · Abhängigkeitsstörungen

28.3 Checkliste
21
?
22 1. Warum soll Clomethiazol, das Mittel der
ersten Wahl zur Alkoholentgiftung, nicht

23 2.
ambulant verabreicht werden?
Welche Medikamente zur Substitutionsthe-
rapie bei Opiatabhängigkeit kennen Sie?
24 3. Was sind die häufigsten Indikationen für
Entgiftungen und Entwöhnungen in der
Kinder- und Jugendpsychiatrie und welche
25 therapeutischen Maßnahmen sind indiziert?
4. Warum haben Kinder und Jugendliche mit
26 einer ADHS, die nicht mit Psychostimu-
lanzien behandelt werden, ein größeres
Risiko eine Suchterkrankung zu entwickeln
27 als Kinder mit ADHS ohne Psychostimu-
lanzientherapie?
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
29.1 ·
235 29

Bipolare affektive Störungen

29.1 Gesamtbehandlungsplan – 237

29.2 Therapie – 237

29.2.1 Manische Episode – 238
29.2.2 Bipolare affektive Störung – 238
29.2.3 Psychotherapie bei bipolaren affektiven Störungen – 240

29.3 Behandlung der Bipolaren Störung im Kindes- und

Jugendalter – 241

29.4 Checkliste – 241

 236 Kapitel 29 · Bipolare affektive Störungen
Patienten mit bipolarer Störung sind etwa die Hälfte
21 des Jahres nicht symptomfrei. Dabei überwiegen die
depressiven Episoden die manischen um den Faktor 3
(Kupka et al. 2005). Bei der bipoaren Störung besteht
22 ein hohes Lebenszeitrisiko von 10–20% an einem Sui-
zid zu sterben (Goodwin u. Jamison 1990).
23 Die Psychopharmakotherapie der bipolaren Stö-
rungen ist deshalb so schwierig, weil sich im Krank-
heitsverlauf fünf verschiedene Symptomkonstellati-
24 onen einstellen können, die jeweils sorgfältig vonein-
ander abgegrenzt werden müssen.
Schließlich ist die Phasenprophylaxe von diesen
25 Syndromen zu trennen, dies sowohl für die bipolare
affektive Störung als auch für die schizoaffektive Psy-
26 chose.
Deshalb muss mehr als bei jeder anderen psy-
chischen Störung schon bei der Behandlung der ein-
27 zelnen Episode der langfristige Verlauf und dessen
besondere polare Natur berücksichtigt werden. Denn
28 es ist möglich, dass die unsachgemäße Behandlung
der akut bestehenden Episode (7 Abschn. 29.2.2) den
langfristigen Verlauf der Störung ungünstig beeinflus-
29 sen kann.
30
Definition
31 Syndrome bei der bipolaren affektiven Störung
Die Manie (Syn.: manische Episode) ist durch situati-
32 onsinadäquat gehobene Stimmung, Erregung, Hyper-
aktivität, Rededrang (laut, theatralisch) und Größen-
ideen gekennzeichnet. Ein manischer Patient kommt
33 Tage lang ohne Schlaf aus. Es kann eine euphorische
Manie von einer gereizten Manie abgegrenzt wer-
34 den. Bei schweren Ausprägungsformen können Wahn
und Halluzinationen hinzutreten (Manie mit psy-
chotischen Symptomen). In der ICD-10 wird die ma-
35 nische Episode von der bipolaren affektiven Störung
abgegrenzt, wenn es sich um eine einzelne manische
36 Episode handelt.
Die Hypomanie stellt eine leichtere Ausprägungsform
der Manie dar. Wahn und Halluzinationen werden
37 nicht beobachtet.
Eine bipolare affektive Störung ist durch minde-
38 stens zwei affektive Episoden mit mindestens einer
Hypomanie oder Manie charakterisiert (ICD-10).
39
40
Jedes Syndrom erfordert eine spezielle Pharma-
kotherapie. Besonders schwierig wird die Therapie
dadurch, dass es für die einzelnen Therapien jeweils
Alternativen gibt, die zzt. noch evaluiert werden.
Bei Patienten mit häufigem Symptomwechsel sub-
syndromaler Ausprägung ist ebenfalls an eine bipola-
re Störung zu denken.
Neurobiologie der bipolar affektiven Störung. Spe-
zielle Untersuchungen, die für die Psychopharma-
kotherapie von Bedeutung sind, sind bei den einzel-
nen Syndromen nicht bekannt. Neurobiologisch, über
die Genetik hinaus, sind zzt. auch keine Unterschiede
zwischen einer unipolaren (7 Kap. 15) und einer bipo-
laren Depression evident. Bei der Manie wird auf-
grund der guten Wirksamkeit von Antipsychotika,
wie u. a. bei der Schizophrenie, auch eine Neurotrans-
mitterdysbalance mit einem hyperaktiven dopaminer-
gem System postuliert.
DSM-IV grenzt von der bipolaren Störung Typ I – bei
der mindestens eine manische Episode diagnostiziert
worden sein muss – die bipolare Störung vom Typ II
ab, bei der neben depressiven nur hypomanische Epi-
soden vorkommen dürfen.
Die bipolare Depression (Synonym in der ICD-10: bi-
polare affektive Störung, depressive Episode) ist phä-
nomenologisch nicht von der unipolaren Depression
zu unterscheiden. Treten Wahn oder Halluzinationen
hinzu, liegt eine Depression mit psychotischen Merk-
malen vor.
Werden depressive und manische Symptome gleich-
zeitig bzw. in raschem Wechsel beobachtet, wird von
einer gemischten Episode gesprochen.
Rapid Cycling ist durch mindestens 4 Episoden in
einem Zeitraum von 12 Monaten gekennzeichnet.
Eine Differenzierung zwischen Akutbehandlung und
Phasenprophylaxe, wie bei den anderen Syndromen,
erfolgt beim Rapid Cycling nicht.
29.2 · Therapie
29.1 Gesamtbehandlungsplan
5 Ähnlich wie bei der Therapie unipolarer Depres-
sionen sollte auch die Pharmakotherapie bipo-
larer affektiver Störungen in einen Gesamtbe-
handlungsplan eingebettet sein. Entsprechend
der Behandlungsphase ist folgende Gewichtung
der Therapieschwerpunkte sinnvoll:
– In der Akutphase wird – v. a. bei manischen
Syndromen mit geringer oder fehlender
Krankheitseinsicht – die Pharmakotherapie
im Vordergrund stehen.
– Im weiteren Behandlungsverlauf – Erhal-
tungstherapie und Phasenprophylaxe – neh-
men psycho- und soziotherapeutische Maß-
nahmen an Bedeutung zu.
5 Bei bipolaren affektiven Störungen ist die mög-
lichst frühzeitige Vermittlung eines Krankheits-
konzeptes von großer Bedeutung. Dabei erschei-
nen die folgenden Aspekte wichtig:
– Dem Patienten sollte vermittelt werden,
dass er an einer Störung leidet, bei der die
Behandlung der aktuellen Episode ganz
wesentlich den weiteren Krankheitsverlauf
bestimmen kann.
– Er muss darauf hingewiesen werden, dass die
Behandlung mit einem trizyklischen Anti-
depressivum (TZA) das Risiko in sich birgt,
eine Manie oder sogar ein Rapid Cycling zu
induzieren; selektive Serotoninrückaufnah-
mehemmer (SSRI) haben ein geringeres Risi-
ko, eine Manie oder Hypomanie zu induzieren.
Der Patient sollte darüber aufgeklärt wer-
den, dass es nach heutigem Kenntnisstand
langfristig günstiger sein kann, bei leichter
Depression auf ein Antidepressivum zunächst
zu verzichten, auch wenn der akute Behand-
lungsverlauf u. U. verlängert wird. Bei leich-
ter Depression können eine Verhaltensthera-
pie und die Gabe eines Stimmungsstabilisie-
rers ausreichend sein.
Patienten mit schweren manischen Syndromen sind
in vielen Fällen nicht einwilligungsfähig bzw. müs-
sen manchmal auch ohne ihr Einverständnis behan-
delt werden.
Bei Patienten mit einer Manie ist eine unzurei-
chende Compliance häufig der Grund für ein Nicht-
ansprechen.
237 29
Wichtig
Das Hauptelement der akuten Therapie der bipo-
laren affektiven Störung ist die Behandlung mit
Psychopharmaka. Die sehr enge Zusammenar-
beit mit einem Psychiater, der auf diesem Gebiet
große Erfahrung hat, ist anzuraten. Deshalb sollte
am Ende einer jeden Erstexploration einer affek-
tiven Störung abgesichert sein, ob
5 Hinweise für eine bipolare affektive Störung
(auch früher) vorliegen und
5 Hinweise auf psychotische Symptome (auch
anamnestisch) bestehen.
29.2 Therapie
Die Bewertung der Therapie ist gleichzeitig als Zusam-
menfassung vieler Einzeluntersuchungen zu verste-
hen. Wenn Psychotherapie eine Option darstellt, wird
sie erwähnt.
Es werden 4 Psychopharmakagruppen differen-
ziert gewichtet:
5 Lithium (7 Kap. 6)
5 Antiepileptika (Carbamazepin, Lamotrigin, Val-
proinsäure) (7 Kap. 6)
5 Atypische Antipsychotika (AAP); unter ihnen
sind Quetiapin und Olanzapin besonders intensiv
untersucht (7 Kap. 7)
5 Antidepressiva (7 Kap. 5)
Eine Monotherapie mit Benzodiazepinen ist nicht
indiziert. Bei manischen Episoden können zu Beginn
der Erkrankung sehr hohe Dosen, z. B. Lorazepam bis
20 mg tgl. als adjuvante Therapie oft sehr hilfreich sein
(Cave: nicht in Kombination mit Olanzapin) (Indikati-
on für Anxiolytika; vgl. . Tab. 8.2).
Die primäre Behandlungsaufgabe liegt in einer
Besserung der momentanen Krankheitsphase – be-
sonders auch der Vermeidung eines Suizidrisikos – ,
einer Reduktion der Episodenhäufigkeit und einer
Stabilisierung der Stimmung und der Lebensqualität
zwischen den Episoden.
 238 Kapitel 29 · Bipolare affektive Störungen
29.2.1 Manische Episode
21
Fazit
22
Pharmakotherapie bei der manischen Episode –
23 Bewertung
5 Eine klassische (euphorische) Manie kann mit Lithi-
um, Valproinsäure oder mit einem AAP behandelt
24 werden. Vorteile der AAP sind die im Vergleich zu
Lithium bessere Handhabbarkeit, der schnellere
Wirkungseintritt und die im Allgemeinen bessere
25 Verträglichkeit.
5 Bei gereizten Manien oder bei Manien im Rahmen
26 eines Rapid Cycling sollte einem AAP der Vorzug
gegeben werden. Alternativ kann Valproinsäure
erwogen werden.
27 5 Bei schweren manischen Syndromen, insbesondere
mit psychotischen Symptomen, muss oft auf eine
28 Kombinationstherapie zurückgegriffen werden. Am
besten evaluiert sind Kombinationen von Valproin-
säure mit einem AAP (zugelassen: Olanzapin, Queti-
29 apin, Risperidon) oder Lithium zusammen mit einem
AAP. Mehrere Studien belegen, dass diese Kombinati-
30 onen wirksamer sind als Valproinsäure, Lithium oder
ein AAP allein.
5 Carbamazepin kann nur im Einzelfall eine Alternative
31 zu Lithium oder Valproinsäure sein.
32
29.2.2 Bipolare affektive Störung
33 Manische Episode im Rahmen einer
bipolaren affektiven Störung
34 5 Die Behandlung der manischen Episode im Rah-
men einer bipolaren affektiven Störung folgt
35 den Prinzipien der Behandlung der einzelnen
manischen Episode (7 Abschn. 29.2.1).
36 Bipolare Depression (ICD-10: bipolare
affektive Störung, depressive Episode)
5 Die Behandlung der depressiven Episode im Rah-
37 men einer bipolaren affektiven Störung gehört
zu den schwierigsten Aufgaben in der Pharma-
38 kopsychiatrie. Erst durch die sorgfältige Abgren-
zung dieser Störung von der unipolaren Depres-
sion wurde die Sonderstellung evident.
39 5 Bei der bipolaren Depression sind alle Risiken
wie bei der unipolaren Depression zu beachten
40 (7 Kap. 15). Die Suizidgefährdung ist in der Regel
höher.
Wichtig
Der Einsatz von Antidepressiva bei der bipolaren
Depression ist vorsichtig abzuwägen und das un-
terschiedliche Risiko der einzelnen Substanzen bei
der Therapieentscheidung zu berücksichtigen.
Es ist relativ gut belegt, dass eine antidepressive Phar-
makotherapie mit TZA bei Patienten mit einer bipo-
laren affektiven Störung nicht nur das Risiko, eine
Manie oder Hypomanie zu induzieren, erhöht, son-
dern auch zu einer Zunahme der Phasenfrequenz bis
hin zum Rapid Cycling führen kann (»cycling acce-
leration«). Das Risiko, ein Umkippen in die Manie
(»switch«) zu induzieren, ist bei den neueren Antide-
pressiva (z. B. SSRI) geringer.
Neuere Studien zeigen für die Behandlung mit
SSRI kein erhöhtes Risiko für ein Umkippen in eine
Manie (Gijsman et al. 2004; Bauer et al. 2005).
Venlafaxin erhöht das Risiko (im Vergleich zu
Sertralin und Bupropion), besonders bei 4 oder mehr
Episoden im letzten Jahr (Gijsman et al. 2004; Post et
al. 2006).
Entscheidet man sich für die Gabe von Antide-
pressiva auch längerfristig (bei der mittelschweren
oder schweren bipolaren Depression), sollte dies
unter dem Schutz eines Stimmungsstabilisierers erfol-
gen. Dabei wird in den USA die Kombination AAP
und SSRI (dort Olanzapin und Fluoxetin) favorisiert
(Bowden 2005).
Fazit
Pharmakotherapie und Psychotherapie bei bipolarer
Depression – Bewertung
5 Leichte depressive Episoden sollten mit Verhaltens-
therapie und Lithium, einem Antikonvulsivum oder
einem AAP (Quetiapin oder Olanzapin) als Stim-
mungsstabilisierer behandelt werden, um das Risiko
der Entstehung einer Manie oder eines Rapid Cycling
gering zu halten. Die Pharmakotherapie (meist schon
als längerfristige Rezidivprophylaxe ausgewählt) wird
aufgrund der Schwere früherer Episoden (s. unten)
individuell sorgfältig abgewogen.
5 Bei mittelschweren und schweren depressiven
Syndromen, insbesondere mit Suizidalität, kann
nicht auf die Gabe eines Antidepressivums verzichtet
werden. Dann sind SSRI indiziert; TZA sind zu meiden.
Es ist jedoch unklar, wann die antidepressive Therapie
beendet werden soll, um das Risiko zu minimieren,
eine Manie oder ein Rapid Cycling zu induzieren.
29.2 · Therapie
5 Die Behandlungsstrategie der bipolaren Depres-
sion mit Antidepressiva bleibt unsicher wird auch
weiterhin kontrovers diskutiert und bedarf dringend
weiterer Erforschung.
Gemischte Episode bei bipolarer affektiver
Störung
Fazit
Pharmakotherapie der gemischten Episode bei
bipolarer affektiver Störung – Bewertung
5 Die vorhandenen wenigen Daten sprechen für eine
Wirksamkeit von Valproinsäure und AAP (zugelassen
Ziprasidon).
Phasenprophylaxe bei bipolarer affektiver
Störung
5 In Anlehnung an die bei der unipolaren Depres-
sion gebräuchliche Terminologie (7 Kap. 15) kann
auch bei bipolaren affektiven Störungen nach der
Akutphase eine Phase der Erhaltungstherapie (zur
Verhinderung eines Rückfalles derselben Episode)
von einer Phasenprophylaxe (zur Vermeidung eines
Rezidivs der Erkrankung) abgegrenzt werden.
5 Beim Absetzen einer Pharmakotherapie unmit-
telbar nach Abklingen der akuten Krankheits-
symptome ist das Rückfallrisiko erhöht. Umge-
kehrt sinkt mit der Dauer der Beschwerdefreiheit
nach Abklingen der akuten Krankheitssymptome
das Rückfallrisiko.
5 Nach einer Episode einer bipolaren affektiven
Störung sollte eine mindestens 12-monatige
Erhaltungstherapie durchgeführt werden.
Für den Start einer Phasenprophylaxe gibt
es zzt. folgende Übereinstimmung:
5 Schon nach einer ersten manischen Episode
muss eine langfristige Phasenprophylaxe
erwogen werden.
5 Eine langfristige Phasenprophylaxe wird
nach einer zweiten Krankheitsepisode in
den meisten Fällen unumgänglich sein. Zur
Definition des notwendigen Zeitabstands
zur ersten Phase gibt es allerdings zu wenige
Daten.
239 29
Fazit
Phasenprophylaxe bei bipolarer affektiver Störung –
Bewertung
5 Valproinsäure ist bei häufigeren Vorphasen, Lithium
bei wenigen Vorphasen zu bevorzugen.
5 Olanzapin und Quetiapin haben einen phasenphro-
phylaktischen Effekt. Möglicherweise haben die
anderen AAP den gleichen Effekt.
5 Lithium und Olanzapin sind gleich wirksam, wenn
depressive Episoden verhütet werden sollen. Vorteile
von Olanzapin sind die bessere Handhabbarkeit und
der schnellere Wirkungseintritt.
5 Lamotrigin ist für die Prophylaxe depressiver Syn-
drome im Rahmen einer bipolaren Störung wirksam
und zugelassen.
Cave
5 Nach Absetzen einer Lithiumprophylaxe ist
das Rückfallrisiko wahrscheinlich höher als
im naturalistischen Verlauf; mit jeder Phase
nimmt möglicherweise die Phasenhäufigkeit
weiter zu und kann in ein Rapid Cycling
einmünden.
5 Wenn eine Lithiumprophylaxe doch abge-
setzt wird, sollte dies, wenn irgend möglich,
langsam über viele Monate erfolgen.
5 Nach Absetzen von Lithium geht, wenn es
im Rahmen einer erneuten Episode einer
bipolaren affektiven Störung wieder ange-
setzt wird, möglicherweise seine Effektivität
verloren.
Rapid Cycling
Nach neueren epidemiologischen Untersuchungen
soll ein Rapid cycling bei bis zu 25% aller Patienten
mit einer bipolaren affektiven Störung vorkommen.
Oft ist v. a. zu Behandlungsbeginn ein Rapid Cycling
mit schnellen Stimmungswechseln schwer abzugren-
zen von einer emotional-instabilen Persönlichkeits-
störung vom Borderline-Typ, wenn bei dieser affek-
tive Labilität im Vordergrund steht.
 240 Kapitel 29 · Bipolare affektive Störungen
21 Fazit
Pharmakotherapie bei Rapid Cycling – Bewertung
22 5 Ein Rapid Cycling kann meist nur durch eine Kombi-
nationstherapie erfolgreich behandelt werden. Die
23 besten Hinweise für eine Wirksamkeit liegen derzeit
für Olanzapin und, am meisten abgesichert, für Queti-
apin vor, eingeschränkt auch für Valproinsäure.
24 5 Haben die depressiven Episoden die Behandlungs-
priorität, sollte zunächst Lamotrigin gewählt werden.
Auch Lamotrigin kann entweder mit Olanzapin oder
25 mit Quetiapin kombiniert werden.
5 Stehen manische Phasen im Vordergrund sind Valpro-
26 insäure und die AAP vorzuziehen.
5 Auf Antidepressiva sollte verzichtet werden.
27
Phasenprophylaxe bei schizoaffektiver
28 Störung
Die Behandlung des akuten schizomanischen und
29 schizodepressiven Syndroms wird entsprechend der
ICD-10-Klassifikation unter den schizophrenen Stö-
rungen im 7 Kap. 30 abgehandelt.
30 Hier wird die Phasenprophylaxe besprochen, zu
der es allerdings nur sehr wenige Studien mit kleinen
31 Fallzahlen gibt.
32 Fazit
33 Phasenprophylaxe der schizoaffektiven Störung –
Bewertung
5 Bisher gibt es kaum eine Absicherung der häufig
34 geübten Praxis, prophylaktisch eine Kombination von
Antidepressiva mit Antipsychotika zu geben.
35 5 Lithium und Carbamazepin haben wahrscheinlich
einen phasenprophylaktischen Effekt bei der schizo-
affektiven Störung; Carbamazepin hat jedoch Vorteile
36 bei rein schizodepressiven Verläufen und bei im
Vordergrund stehender psychotischer Symptomatik
5 Lithium hat bei der schizoaffektiven Störung wahr-
37 scheinlich eine geringere Wirksamkeit als bei der
bipolaren affektiven Störung.
38
39
40
29.2.3 Psychotherapie bei bipolaren
affektiven Störungen
Psycho- und soziotherapeutische Maßnahmen haben
bei bipolaren Störungen stützenden Charakter. Die
Psychoedukation spielt besonders für die Compliance
in der Phasenprophylaxe eine entscheidende Rolle
(Vieta 2004).
Die Bedeutung der psychotherapeutischen
Behandlungsverfahren – auch im Vergleich zur Phar-
makotherapie – kann gegenwärtig nur sehr zurück-
haltend bewertet werden, weil in den Kontrollgrup-
pen die Patientenzahlen sehr klein sind. Zusätzlich
erschweren die heterogenen Episoden und unter-
schiedlichen Phasenhäufigkeiten die Studienauswer-
tung (de Jong-Meyer et al. 2007).
Zu den folgenden Verfahren liegen Erfahrungen
vor:
5 Kognitive Verhaltenstherapie: Die KVT, sowohl
einzeln als auch in Gruppen, erhöht die Medika-
mentencompliance. Ob auch die Lebensqualität
und soziale Funktionen der Patienten verbessert
sowie depressive Symptome und Rückfallraten
reduziert werden, ist noch offen und wird kontro-
vers diskutiert (Scott et al. 2006; Lam 2006). KVT
scheint dann indiziert, wenn die Erkrankung
früh beginnt und noch wenige Episoden aufge-
treten sind.
5 Familienzentrierte Therapie: Hier stehen Aufklä-
rung über die Erkrankung sowie Vermittlung von
kommunikativen und sozialen Fertigkeiten im
Vordergrund. In einer ersten kontrollierten Stu-
die über 9 Monate konnten die Rückfallraten in
der mit familienzentrierter Therapie behandelten
Patientengruppe gesenkt werden.
5 Interpersonelle und Sozialrhythmus-Therapie:
Dieses Verfahren entstand aus der interperso-
nellen Therapie, die primär für die unipolare
Depression entwickelt wurde. Die Prinzipien der
interpersonellen Psychotherapie wurden um ver-
haltenstherapeutische Komponenten erweitert,
die zum Ziel haben, zirkadiane und Schlaf-Wach-
Rhythmen zu stabilisieren, zwischenmensch-
liche Probleme zu mindern und die Medikamen-
tencompliance zu erhöhen. Erste Befunde zeigen
allerdings, dass IPSRT (»interpersonal and social
rhythm therapy«) einer intensiven, regelmäßigen
klinischen Betreuung mit Psychoedukation nicht
überlegen ist (Frank et al. 2005).
29.4 · Checkliste
Fazit
Psychotherapie bei bipolaren affektiven Störungen –
Bewertung
5 Psychoedukation (z. B. Medikamentencompliance,
Schlafregulation, Selbstbeobachtung von Stimmung
und Aktivitäten, Verhalten gegenüber Drogen und
Alkohol, Stressbewältigung) sollte neben der Pharma-
kotherapie bei der bipolaren affektiven Störung
gezielt in der Akuttherapie und Phasenprophylaxe
eingesetzt werden.
5 Leichte depressive Episoden sollten mit Verhaltens-
therapie und einem Stimmungsstabilisierer behan-
delt werden.
5 Grundsätzlich wird zzt. davon ausgegangen, dass bei
allen Formen der bipolaren affektiven Störung zusätz-
liche psycho- und soziotherapeutische Maßnahmen
neben der Pharmakotherapie wertvoll sind.
29.3 Behandlung der Bipolaren
Störung im Kindes- und
Jugendalter
Bipolare Störungen werden oft erst in der späten Ado-
leszenz diagnostiziert, da das Symptomspektrum im
Kindesalter sehr viel unspezifischer ist und häufig
durch wiederkehrende Zyklen von Dysphorie, Hypo-
manie und Agitiertheit gekennzeichnet ist. Häufig tre-
ten komorbid Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivi-
tätsstörungen (ADHS), Störungen des Sozialverhal-
tens, Angststörungen und Suchterkrankungen auf.
Gerade bei Kindern beginnt die Erkrankung häufig
mit einer Aufmerksamkeitsstörung.
Therapie
5 Die manische Episode wird wie im Erwachsenen-
alter behandelt.
5 Das Hauptelement der akuten Therapie der
bipolaren affektiven Störung ist auch im Kin-
des- und Jugendalter die Behandlung mit Psy-
chopharmaka. Die Quintessenz der Studien zu
bipolaren Störungen im Kindes- und Jugend-
alter (7 Abschn. 6.12) ist: Stimmungsstabilisie-
rer haben generell eine geringe Effektstärke bei
der Behandlung bipolarer Störungen im Kindes-
und Jugendalter und nur etwa 40% der Patienten
profitieren von einer Monotherapie. Kombiniert
man allerdings die Stimmungsstabilisierer, z. B.
Lithium mit Valproinsäure oder Lithium mit aty-
241 29
pischen Antipsychotika, wird das Ergebnis deut-
lich besser (Kowatch et al. 2005).
5 Erst nach der medikamentösen Einstellung sind
die Kinder und Jugendlichen meist aufnahmebe-
reit für das Erlernen neuer Verfahren. Jetzt kön-
nen Psychoedukation, Übungen zur Verbesse-
rung der Kommunikation und zum Erlernen
von Problemlösungsstrategien in Bezug auf das
Umgehen mit den Symptomen der Krankheit
sowie Übungen zur Emotionsregulierung und
Impulskontrolle eingesetzt werden. Die thera-
peutischen Techniken hierfür basieren auf fami-
liären und kognitiv-behavioralen Interventionen
(Kowatch et al. 2005).
5 Durch eine familiäre Psychoedukation bei Kin-
dern mit affektiven Störungen konnte nach einer
6-monatigen Nachuntersuchung im Vergleich
zu Familien, die keine Psychoedukation erhal-
ten hatten, ein besseres Wissen der Eltern über
die affektiven Störungen ihrer Kinder, eine ver-
besserte familiäre Interaktion bzw. Unterstützung
des Kindes und eine verbesserte Ausnutzung
angemessener Hilfen für die Familien erzielt wer-
den (Fristad et al. 2003).
29.4 Checkliste
?
1. Welche Symptomkonstellationen bei der
bipolaren affektiven Störung kennen Sie?
2. Was versteht man unter Rapid Cycling?
3. Welches Risiko besteht bei der Verabrei-
chung von Antidepressiva insbesondere von
TZA zur Behandlung einer Depression im
Rahmen einer bipolaren affektiven Störung?
4. Unter welchen Konstellationen kann bei
einer Depression im Rahmen einer bipolaren
affektiven Störung nicht auf die Gabe eines
Antidepressivums verzichtet werden?
5. Welche Antidepressiva sollten gewählt
werden?
6. Von welchen nicht-medikamentösen Thera-
pieformen profitieren Kinder- und Jugendli-
che mit bipolaren Störungen?
30.1 ·
243 30

Schizophrenie

30.1 Gesamtbehandlungsplan – 245

30.2 Therapie – 245

30.2.1 Akutphase/Positivsymptomatik – 245
30.2.2 Negativsymptomatik – 246
30.2.3 Depressive Symptomatik – 247
30.2.4 Kognitive Störungen – 247
30.2.5 Katatone Symptomatik – 247
30.2.6 Komorbide psychiatrische Störungen bei Schizophrenie – 247
30.2.7 Schizoaffektive Störungen – 248
30.2.8 Schwere Depression mit psychotischen Symptomen
(»wahnhafte Depression«) – 249
30.2.9 Schizotype Störungen, wahnhafte Störungen,
induzierte wahnhafte Störungen – 249
30.2.10 Akute vorübergehende psychotische Störungen – 249
30.2.11 Langzeittherapie, ungenügende Response und
Therapieresistenz – 249
30.2.12 Psychotherapie und psychosoziale Interventionen bei
Schizophrenie – 251

30.3 Behandlung der Schizophrenie im Kindes- und

Jugendalter – 253

30.4 Checkliste – 254

 244 Kapitel 30 · Schizophrenie
Das komplexe Bild der Schizophrenien wird nach
21 ICD-10 in verschiedene kategoriale Unterformen
und Verlaufsbilder unterteilt. Gleichwohl orientiert
sich die Therapie primär an Zielsyndromen. Bei den
22 Unterformen treten in wechselnder Prägnanz Positiv-
und Negativsymptomatik in den Vordergrund.
23 Definition
24 Die ICD-10 nennt folgende Subtypen der Schizo-
phrenie:
5 Paranoide Schizophrenie. Es ist der häu-
25 figste Subtyp; im Vordergrund stehen Positiv-
symptome.
5 Hebephrene Schizophrenie. Affektive Verän-
26 derungen prägen das Krankheitsbild (meist
flacher, inadäquater Affekt, Manierismen,
27 flüchtige Halluzinationen, inkonsistenter
Wahn, ungeordnetes Denken). Typisch sind
ein früher Beginn und eine schnelle Entwick-
28 lung von Negativsymptomen, besonders
mit Affektverflachung, Antriebsverlust und
29 desorganisiertem Verhalten.
5 Katatone Schizophrenie. Sie wird geprägt
durch psychomotorische Störungen mit
30 Erregung, Stupor, Negativismus, Mutismus,
Bewegungsstereotypien und Haltungsver-
31 harren. Vorübergehende isolierte katatone
Symptome können bei jeder anderen
Schizophrenieunterform und auch bei
32 hirnorganischen sowie affektiven Störungen
auftreten.
5 Undifferenzierte Schizophrenie. Es ist ein
33 Subtyp, bei dem Positiv- und Negativsym-
ptome weniger prägnant hervortreten. Eine
34 Zuordnung zu einer anderen Unterform ist
nicht möglich.
5 Schizophrenia simplex. Primäre Negativ-
35 symptomatik und kognitive Defizite entwi-
ckeln sich progredient.
36 5 Postschizophrene Depression. Eine de-
pressive Episode tritt im Anschluss an eine
schizophrene Erkrankung auf. Positiv- und
37 Negativsymptome sind noch vorhanden,
beherrschen aber nicht das Krankheitsbild.
5 Schizophrenes Residuum. In diesem chro-
38 nischen Stadium stehen die anhaltenden
Negativsymptome im Vordergrund.
39
Im Verlauf schizophrener Störungen können bis zur
40 klinischen Erstmanifestation zwei Vorstadien unter-
schieden werden, die in Umrissen schon Kraepelin
1919 als Vorläufersymptome beschrieben hatte, die
dem Ausbruch psychotischer Symptome Monate oder
Jahre vorausgehen:
5 Unspezifisches Vorstadium (früh): motorische,
soziale, affektive und kognitive Auffälligkeiten
bereits in Kindheit und Jugend (häufig retrospek-
tive Interpretation).
5 Prodromalstadium mit erhöhtem Risiko für den
Übergang in eine schizophrene Störung (spät):
Es treten Hochrisikokonstellationen mit kurzen
vorübergehenden psychotischen Symptomepiso-
den (»brief limited intermittend psychotic sym-
ptoms«, BLIPS) mit kurz anhaltenden Positiv-
symptomen und spontaner Remission auf (aus-
führlich 7 Abschn. 30.2.2).
Das Risiko für den Übergang eines psychosenahen
Prodroms in eine Schizophrenie ist mit etwa 30–80%
pro Jahr erhöht; gleichwohl ist das Risiko »falsch-posi-
tiver« Vorhersagen mit etwa 30–60% ebenfalls hoch.
Zwischen psychosenahen Prodromen und der kli-
nischen Erstmanifestation einer schizophrenen Stö-
rung liegen 1–3 Jahre, die Erstdiagnose liegt bei Män-
nern häufig zwischen 20 und 25 Jahren, bei Frauen
zwischen 25 und 30 Jahren, bei Frauen ist zudem ein
zweiter Häufigkeitsgipfel (ab dem 45. Lebensjahr) zu
beobachten.
Neurobiologie der Schizophrenie. Neben den für die
Psychopharmakotherapie wichtigen neurochemischen
Systemstörungen in der dopaminergen, serotonergen
und glutaminergen Transmission (7 Kap. 7) haben
neuroanatomische und jetzt besonders molekularge-
netische Befunde für die Pathogenese der Erkrankung
eine große Bedeutung.
Die neurobiologische Hypothese geht davon
aus, dass genetische und andere biologische Einflüs-
se zu embryonalen Hirnentwicklungsstörungen im
ZNS führen. Es kommt zu einem Verlust nichtneuro-
naler Elemente, den Neuropils, als Korrelat hirnatro-
phischer Veränderungen im dorsolateralen präfron-
talen Kortex. Die Degenerationshypothese (es kommt
bei einem Drittel der Patienten zu kognitiven Einbu-
ßen mit defizitärem Ausgang) stützt sich auf gut abge-
sicherte hirnmorphologische Befunde. Wahrschein-
lich gelten die Modelle zur Ätiologie der Schizophre-
nie jeweils nur für einen Teil der Patienten.
Neu, aber gut bestätigt, ist die Entdeckung von
den drei Dispositionsgenen: Dysbidin-Gen, Neuregu-
lin-1-Gen und G72/DAOA-Gen. Sie kodieren Protei-
ne von der Hirnentwicklung bis zur Stabilisierung der
glutamatergen Synapsen. Damit kann gezeigt werden,
dass die Gene nicht für Diagnosen, sondern für Funk-
tionen kodieren. Es gibt keinen Hinweis für einen
30.2 · Therapie
monogenen Erbgang. Somit werden wahrschein-
lich keine kausalen, sondern nur risikomodulierende
Gene gefunden. Es wird also bei der Schizophrenie,
wie z. B. auch bei den bipolaren affektiven Störungen
und Abhängigkeitserkrankungen, ein polygener Erb-
gang angenommen. Weiterhin spielt, wie bei der
Depression (7 Kap. 15), die Gen-Umwelt-Interaktion
eine wichtige Rolle. Aber auch diese neuen Befunde
können weder zur Frühdiagnostik, noch zur individu-
ellen Voraussage zur Wirkung eines spezifischen Anti-
psychotikums beitragen (Falkai u. Maier 2006).
Ausführliche Darstellung der Neurobiologie schi-
zophrener Erkrankungen findet sich bei Bogerts
(2008).
30.1 Gesamtbehandlungsplan
Dem Patienten sollte frühzeitig das Konzept eines
Gesamtbehandlungsplans mit den beiden Schwer-
punkten einer medikamentösen Therapie und den
psychosozialen Therapiemaßnahmen erläutert wer-
den:
5 In der Akutphase liegt der Schwerpunkt auf der
Medikation.
5 In der Stabilisierungsphase und der Phase der
Rezidivprophylaxe bzw. Symptomsuppressi-
on (Langzeittherapie) gewinnen psychosoziale
Maßnahmen in Kombination mit einer verträg-
lichen Antipsychotikabehandlung zunehmend an
Bedeutung.
Nur auf der Basis einer positiven Arzt-Patienten-
Beziehung kann die therapeutische Allianz langfristig
gelingen. Dazu gehören:
5 Therapiemotivation,
5 Vermittlung eines Krankheitskonzepts,
5 Festigung der Compliance,
5 Einbeziehen von Bezugspersonen bzw. Familien-
angehörigen.
Es wird heute eine möglichst frühzeitige Behandlung
der schizophrener Störungen mit einem atypischen
Antipsychotikum (AAP) empfohlen (7 Kap. 7).
Wichtig
Die entscheidenden Ziele bei der Behandlung des
schizophrenen Patienten sind:
5 Symptomreduktion,
5 Verbesserung der Lebensqualität,
5 Reduktion der Rückfallrate.
245 30
30.2 Therapie
Wichtig
Zu Beginn einer Therapie sollten zunächst fol-
gende Fragen geklärt sein:
5 Wie schwer ist die Episode?
5 Besteht Suizidalität?
5 Gibt es ein Risiko der Fremdgefährdung?
5 Kann der Patient ambulant betreut werden
oder ist eine stationäre/teilstationäre Be-
handlung indiziert?
5 Können Angehörige oder Sozialarbeiter
hinzugezogen werden?
5 Ist eine organisch bedingte oder substanzin-
duzierte Störung sicher durch körperliche
und Laboruntersuchungen ausgeschlossen?
5 Handelt es sich um eine schizophrene Erster-
krankung oder um ein Rezidiv?
5 Gibt es komorbide psychiatrische Erkran-
kungen?
5 Wenn Akuität und Zielsymptomatik geklärt sind,
können die ersten Behandlungsschritte folgen.
Bei der Auswahl des Medikaments sind beson-
ders zu berücksichtigen:
– früheres Ansprechen,
– Patientenpräferenz,
– Nebenwirkungsprofil und Bereitschaft
Nebenwirkungen zu tolerieren,
– erwartete Compliance,
– geplante Applikationsform.
30.2.1 Akutphase/
Positivsymptomatik
5 Ziel jeder medikamentösen Therapie in der aku-
ten Phase einer Schizophrenie sind:
– Symptomreduktion,
– Verhindern von Selbst- und Fremdgefähr-
dungen,
– Versuch der sozialen Eingliederung und
– Erstellung eines mittelfristigen und langfri-
stigen Gesamtbehandlungsplans.
5 In der Akutphase ist abzuklären, ob eine Klinik-
einweisung nötig ist.
5 Antipsychotika sind zur Akut- und Langzeitbe-
handlung der Schizophrenie sicher wirksame
Medikamente.
5 Atypische Antipsychotika (AAP) (7 Kap. 7) wie
Olazapin, Risperidon und Quetiapin haben sich
 246 Kapitel 30 · Schizophrenie
auch in der Akuttherapie der Schizophrenie
21 bewährt. Sie haben gerade zu Beginn einer The-
rapie geringere Nebenwirkungen als konventi-
onelle Antipsychotika. Besonders ist das Risiko
22 für extrapyramidal-motorische Symptome (EPS)
deutlich geringer.
5
23 Die Dosis sollte, wenn möglich, langsam aufdo-
siert werden (7 Abschn. 7.5).
5 Kommt es im Rahmen der akuten Symptoma-
24 tik allerdings zu ausgeprägten pychomotorischen
Erregungszuständen oder aggressiv-impul-
sivem Verhalten mit Eigen- oder Fremdgefähr-
25 dung, können auch initial sehr hohe Dosen gege-
ben werden. Bei Unwirksamkeit der AAP können
26 auch konventionelle hochpotente Antipsychotika
(ggf. parenterale Applikation) versucht werden.
5 Die kurzfristige Gabe von Benzodiazepinen in
27 der Akuttherapie kann schnell Angst und Agi-
tation lindern. Die vorübergehende Kombinati-
28 on eines Antipsychotikums mit Lorazepam (bis
zu 10 mg tgl.) ist bei Erregungszuständen in der
Regel effektiver als eine hohe antipsychotische
29 Monotherapie.
5 Erstmalig erkrankte Patienten sprechen besser
auf eine antipsychotische Therapie an als mehr-
30 fach Erkrankte. Die Dosis ist auch niedriger.
31 Wichtig
Möglichst frühzeitig sollte die Behandlung schi-
32 zophrener Störungen in der Akutphase mit einem
AAP begonnen werden. Die Wahrscheinlichkeit
des Ansprechens auf eine Medikation nimmt ab
33 und die Prognose für den Patienten wird ungün-
stiger, wenn eine akute schizophrene Psychose –
34 insbesondere bei einer Ersterkrankung – längere
Zeit unbehandelt bleibt.
35
36 30.2.2 Negativsymptomatik
In den letzten Jahren wurde bei der beginnenden Schi-
37 zophrenie psychopathologisch ein Prodromalstadium
herausgearbeitet. Da es der Negativsymptomatik sehr
38 ähnelt, wird es in diesem Kapitel beschrieben. Es kann
aber jeder Form der Schizophrenie vorausgehen.
39 Prodromalstadium. Die ersten Zeichen sind Depres-
sivität, Unruhe, Ängstlichkeit, Denk- und Konzentra-
40 tionsprobleme, Mangel an Selbstvertrauen, Energie-
verlust, sozialer Rückzug und geringe Leistungsfähig-
keit.
Die Symptome in dieser Frühphase überlappen
sich mit depressiven Symptomen (Yung et al. 2003;
Häfner u. Maurer 2006) genauso wie bei den im Rah-
men der voll ausgeprägten Psychose auftretenden
Negativsymptomen (Gerbaldo et al. 1995). Somit
sind phänomenologisch die Schizophrenie und die
Depression sowohl im Prodromalstadium, als auch in
den Episoden der Negativsymtomatik nur schwer von
einander zu unterscheiden (Gerbaldo et al. 1995; Häf-
ner u. Maurer 2006). Es mehren sich somit auch die
Indizien, die eine von Kraepelin Anfang des Jahrhun-
derts angenommene Dichotomie zwischen Schizo-
phrenie und Depression immer unwahrscheinlicher
werden lassen.
Wichtig
Patienten im Prodromalstadium müssen als
Hochrisikopatienten erkannt werden. Eine konse-
quente Frühtherapie bei Erstmanifestation einer
schizophrenen Störung ist angezeigt. Es ist anzu-
nehmen, dass KVT im Prodromalstadium die The-
rapie der Wahl ist; Evidenzen liegen aber nicht vor.
Eine frühzeitige Antipsychotika-Therapie kann al-
lerdings noch nicht generell empfohlen werden.
Negativsymptomatik. Die Symptome sind stärker als
im Prodromalstadium ausgeprägt. Die Reduktion oder
der Verlust normaler Funktionen und Verhaltenswei-
sen wird deutlicher. Die Patienten sind affektflach,
freudlos, sprachlich verarmt, oft ungepflegt, scheuen
den Augenkontakt und ziehen sich sozial noch wei-
ter zurück. Diese voll ausgeprägten Negativsymptome
treten im Langzeitverlauf in den Vordergrund und
können ohne wesentliche Positivsymptomatik beste-
hen (»primäre Negativsymptomatik«). In der Akut-
phase werden sie häufig von Positivsymptomen über-
lagert (7 Abschn. 30.2.1), im Langzeitverlauf bestehen
oft Überschneidungen mit depressiver Symptomatik
(7 Abschn. 30.2.3), EPS und psychosozialen Auswir-
kungen der Erkrankung (»sekundäre Negativsympto-
matik«).
Mit Besserung der Positivsymptomatik geht häu-
fig ein Verschwinden der Negativsymptomatik einher.
Die Therapie der Negativsymptomatik bleibt wei-
terhin schwierig. AAP sind gegenüber den konventi-
onellen Antipsychotika zu bevorzugen und die Mit-
tel der Wahl. Bei persistierenden Negativsymptomen
kann eine Kombination eines AAP mit einem SSRI
oder Mirtazapin versucht werden.
30.2 · Therapie
30.2.3 Depressive Symptomatik
Depressive Symptome und Suizidalität sind im Rah-
men einer Schizophrenie häufig (an der Heiden et al.
2005). Die Depression ist auch das häufigste Symptom
in der ersten psychotischen Episode. Die depressive
Symptomatik kann schwer von einer Negativsympto-
matik unterschieden werden (7 Abschn. 33.2.2).
5 AAP haben im Vergleich zu konventionellen
Antipsychotika (z. B. Haloperidol) günstigere
Effekte.
5 Bei Versagen psychosozialer und psychothera-
peutischer Interventionen (supportive Ansät-
ze, Stressbewältigungsverfahren; kognitive Ver-
haltenstherapie) sollte eine Dosisanpassung bzw.
Umstellung des Antipsychotikums bei depres-
siven Syndromen erwogen werden.
5 Bei Erstmanifestation einer schizophrenen Stö-
rung nach Gabe eines AAP für 2–4 Wochen und
anhaltender signifikanter Depressivität wird die
zusätzliche Gabe eines Antidepressivums (bevor-
zugt SSRI) empfohlen.
5 Auch nach weitgehender Remission der Positiv-
symptomatik und Weiterbestehen oder Neuauf-
treten eines depressiven Syndroms ist nach Opti-
mierung der Antipsychotikatherapie die vorsich-
tige zusätzliche Gabe von Antidepressiva für ca.
6–8 Wochen indiziert.
5 Allerdings soll die zusätzliche Gabe von Antide-
pressiva bei schizophrenen Patienten mit depres-
siven Symptomen während gleichzeitig bestehen-
der florider Positivsymptomatik vermieden wer-
den.
Wichtig
Bei ausgeprägter Suizidalität, auch unabhängig
von depressiven Symptomen, ist eine vorüberge-
hende sedierende Begleitmedikation mit einem
Benzodiazepin (Lorazepam oder Diazepam) oft
nötig (7 Kap. 34).
30.2.4 Kognitive Störungen
Neurokognitive Defizite (verbales Gedächtnis, Exeku-
tivfunktionen, Vigilanz, Wortflüssigkeit, motorische
Fertigkeiten) stellen ein Kernsyndrom schizophrener
Störungen dar und sind bei 60–80% der Patienten
nachweisbar. Es besteht ein enger Zusammenhang
zum sozialen Problemlöseverhalten und Alltagsaktivi-
täten (Green et al. 2000). Es gilt als gesichert, dass die
247 30
neurokognitiven Störungen keinesfalls Konsequenzen
der antipsychotischen Behandlung sind. AAP sind bei
der Therapie zu bevorzugen. Gezielte Therapiericht-
linien bestehen noch nicht.
30.2.5 Katatone Symptomatik
Seit dem Wissen um die schnelle Wirkung von Ben-
zodiazepinen bei Mutismus und Katatonie (Heuser u.
Benkert 1986) ist die Indikation einer Elektrokrampf-
therapie (EKB) kaum mehr gegeben. Nur noch bei der
sehr seltenen lebensbedrohlichen febrilen Katatonie
wird sie bei schizophrenen Störungen angewandt.
> Bei Stupor und Mutismus oder starker psychomo-
torischer Hemmung (katatoniformen Zuständen)
ist Lorazepam zunächst in einmaliger Dosis von
2–2,5 mg indiziert (auch als langsame i.v.-Gabe
möglich). Vor dieser Medikation ist differenzialdia-
gnostisch ein malignes neuroleptisches Syndrom
(7 Abschn. 7.6) auszuschließen.
30.2.6 Komorbide psychiatrische
Störungen bei Schizophrenie
Komorbide Sucht- und
Abhängigkeitserkrankungen
Bei einem Großteil der Patienten mit Schizophrenie
(insbesondere bei jüngeren Männern) liegt zusätz-
lich ein Substanzabusus oder eine Abhängigkeitser-
krankung vor. Das Risiko für eine solche komorbide
Erkrankung ist bei schizophrenen Patienten etwa 5-
fach gegenüber der Allgemeinbevölkerung erhöht. Am
häufigsten werden Nikotin und Koffein konsumiert,
bei 20–50% der Patienten besteht zusätzlich Alkohol-
missbrauch oder -abhängigkeit. Weiterhin zeigt sich
eine deutliche Tendenz zu Cannabismissbrauch ab.
Dabei ist die Induktion einer frühen Manifestation
einer schizophrener Störungen zu bedenken.
5 Bei Nikotinabhängigkeit (7 Kap. 11) und deren
Behandlung ist der pharmakokinetische Ein-
fluss auf die meisten Antipsychotika (in der Regel
beschleunigter Metabolismus durch Induktion
des CYP-Systems durch Rauchen) zu beachten.
5 Bei komorbider Alkoholabhängigkeit muss eine
Entgiftungstherapie (7 Kap. 11) erwogen werden;
zur Wirksamkeit bei der Alkoholrückfallprophy-
laxe liegt für Naltrexon in Kombination mit sta-
biler Antipsychotikamedikation und psychothe-
rapeutischen Maßnahmen eine kontrollierte Stu-
die vor.
 248 Kapitel 30 · Schizophrenie
5 Bei komorbider Opiatabhängigkeit (7 Kap. 11)
21 werden zur Schizophreniebehandlung AAP emp-
fohlen.
5 Bei Vorliegen einer Schizophrenie und einer
22 Suchterkrankung sind zur Erhöhung von The-
rapiemotivation, Compliance und der länger-
23 fristigen Einbindung der Patienten und ihrer
Bezugspersonen integrative Therapieprogramme
von besonderer Bedeutung. Neben einer Antipsy-
24 chotikamedikation ist hier indiziert:
– Motivationsförderung für die Therapie (z. B.
»motivational interviewing«),
25 – Psychoedukation,
– kognitive Verhaltenstherapie (einzeln oder in
26 Gruppen),
– Familienintervention,
– sozialpsychiatrische Interventionen.
27
Komorbide Angst- und Zwangstörungen
28 Häufig finden sich bei Patienten mit Schizophre-
nie zusätzlich Symptome von Angst- und Zwangs-
störungen, die vor Beginn und nach Abklingen pro-
29 duktiv-psychotischer Episoden nachweisbar sein kön-
nen. Die Abgrenzung einer komorbiden Angst- oder
Zwangsstörung von der schizophrenen Kernsympto-
30 matik ist oft nicht möglich. Bei etwa 20–30% der schi-
zophrenen Patienten besteht auch während florider
31 oder residualer psychotischer Episoden eine ausge-
prägte Angst- oder Zwangssysmptomatik.
5 Angst- und Zwangsymptome können, genau wie
32 affektive Störungen auch unter Antipsychotika als
unerwünschte Wirkung auftreten. Die Behand-
33 lung besteht dann in der Regel in der Dosisre-
duktion oder im Wechsel auf ein anderes Antip-
sychotikum.
34 5 Ausgeprägte soziale Ängste sind bei schizo-
phrenen Patienten recht häufig. Sie müssen von
35 einer Negativsymptomatik abgegrenzt werden.
Auch hier sind AAP neben psychotherapeutische
Maßnahmen erfolgversprechend. Sonst sind die
36 Therapien wie bei den phobischen Störungen
anzuwenden (7 Abschn. 18.2.1). Allerdings sind
sog. Floddingtherapien bei schizophrenen Pati-
37 enten zu vermeiden, da die Gefahr einer Reak-
tivierung psychotischer Ängste unter starkem
38 Stress besteht.
5 SSRI haben bei Zwangssymptomen bei schizo-
phrenen Patienten keine Wirkung; psychothera-
39 peutische Interventionen sind indiziert.
40
Andere komorbide Syndrome
Sehr häufig treten im Verlauf schizophrener Störungen
akut behandlungsbedürftige unspezifische psychopa-
thologische Symptome auf.
5 Aggressivität und Suizidalität: 7 Kap. 34.
5 Schlafstörungen: AAP mit sedierender Wirkung
sind primär indiziert, aber auch Melperon und
Pipamperon haben eine gute Wirkung (s. auch
7 Abschn. 24.1.2).
30.2.7 Schizoaffektive Störungen
Unter schizoaffektiven Störungen treten gleichzei-
tig oder abwechselnd Symptome einer Schizophrenie
und einer affektiven Störung auf. Nach ICD-10 wird
eine schizoaffektive Störung klassifiziert, wenn sowohl
eindeutig schizophrene als auch eindeutig affektive
Symptome gleichzeitig oder nur durch wenige Tage
getrennt und während der gleichen Krankheitsepiso-
de vorhanden sind. Die Validität der Diagnose wird
aufgrund neuer genetischer Untersuchungen wissen-
schaftlich immer mehr in Frage gestellt, denn psycho-
tische, manische und depressive Syndrome kommen
sowohl bei der Schizophrenie als auch bei der bipo-
laren affektiven Störung vor.
Definition
Es werden nach Überwiegen der Symptome ge-
trennt:
5 schizophrene Symptome (schizodominant)
und
5 affektive Symptome (affektdominant).
Zur Akutbehandlung der schizoaffektiven Störung:
5 AAP (z. B. Olanzapin, Risperidon) sind bei
manischer, depressiver oder gemischter Sympto-
matik wirksam.
5 Bei akuter schizomanischer Symptomatik ist die
zusätzliche Gabe von Lithium indiziert. Bei stark
erregten Patienten weist die Kombination von
Lithium mit Antipsychotika eine bessere Wirk-
samkeit als eine Monotherapie auf.
5 Bei schizodepressiver Symptomatik kann die
Kombination eines Antipsychotikums mit einem
Antidepressivum versucht werden.
Zur Phasenprophylaxe der schizoaffektiven Störung
7 Abschn. 29.2.2. Zur Akutbehandlung der »wahn-
haften Depression« 7 Abschn. 30.2.8.
30.2 · Therapie
30.2.8 Schwere Depression mit
psychotischen Symptomen
(»wahnhafte Depression«)
Weil die psychotische Symptomatik bei dieser Dia-
gnose dominiert, erfolgt hier die Besprechung.
5 Die erste Option ist bei Beginn der Therapie die
Gabe eines Antidepressivums (SSRI).
5 Bei ausbleibender Wirkung wird dann gegen
die psychotischen Merkmale zusätzlich ein AAP
(z. B. Olanzapin, Risperidon) bis zum Sistie-
ren der psychotischen Symptomatik zu geben.
Danach wird das Antipsychotikums über 3–
6 Monate langsam unter Beibehaltung des Anti-
depressivums abgesetzt.
5 Als zweite Option wird von Beginn an das Anti-
depressivum mit einem AAP kombiniert.
5 Eine Monotherapie mit einem Antipsychotikum
ist nicht indiziert.
5 Bei sehr schweren, wahnhaften oder therapie-
refraktären Depressionen scheint die EKB einer
Pharmakotherapie, insbesondere in Bezug auf
einen frühen Wirkungseintritt, überlegen zu sein.
30.2.9 Schizotype Störungen,
wahnhafte Störungen,
induzierte wahnhafte
Störungen
Es gibt eine Gruppe von psychotischen Störungen, die
vorwiegend mit Antipsychotika behandelt werden.
Bei wahnhaften Störungen, insbesondere im Alter,
sind medizinische Faktoren sorgfältig auszuschlie-
ßen. In manchen Fällen fällt die Differenzialdiagno-
se schwer, z. B. bei chronischen taktilen Halluzinosen
(Dermatozoenwahn).
5 Akute wahnhafte Exazerbationen (mit Angst und
Erregung) sprechen relativ gut auf eine Anti-
psychotika-Behandlung an, während langjährig
bestehende chronische Wahnstörungen häufig
therapierefraktär sind (z. B. Eifersuchts-, Liebes-
oder Querulantenwahn).
5 Sonst sind bei Angst und Erregung auch zusätz-
liche vorübergehende Gaben von Benzodiazepi-
nen nützlich.
5 Insbesondere bei Liebeswahn (Erotomanie),
hypochondrisch-körperbezogenen Wahninhal-
ten oder Halluzinationen kann aufgrund von kli-
nischen Einzelfallberichten Risperidon in nied-
riger Dosierung empfohlen werden. Einzelfäl-
le mit Eifersuchtswahn und zwanghafter Kompo-
nente wurden erfolgreich mit SSRI behandelt.
249 30
5 Bei induzierten wahnhaften Störungen ist vor
Gabe eines Antipsychotikums zunächst die
getrennte adäquate Therapie des Wahn-induzie-
renden Patienten anzustreben. Sistiert der indu-
zierte Wahn nach etwa 2 Wochen nicht, sollte ein
niedrig dosiertes AAP (z. B. Risperidon) erwogen
werden. Psycho- und soziotherapeutische Maß-
nahmen sind Schwerpunkt der Behandlung, um
den ansonsten nicht seltenen Rückfällen vorzu-
beugen.
5 Supportive Psychotherapie ist in den meisten Fäl-
len auch längerfristig indiziert.
30.2.10 Akute vorübergehende
psychotische Störungen
5 In der ICD-10 werden parallel zur Schizophrenie
und den schizoaffektiven Störungen unter F23
die akuten vorübergehenden psychotischen Stö-
rungen kategorisiert.
5 Es gibt sowohl zur Epidemiologie als auch zur
Therapie keine empirischen Daten. Die Stö-
rungen zeichnen sich durch eine günstige Pro-
gnose aus, allerdings ist die Rezidivgefahr groß.
5 Die akute Störung wird mit Antipsychotika, ggf.
zusätzlich mit Benzodiazepinen, behandelt.
5 Eine Entscheidung über eine Rezidivprophylaxe
muss im Einzelfall getroffen werden.
30.2.11 Langzeittherapie,
ungenügende Response und
Therapieresistenz
Im Verlauf einer schizophrenen Erkrankung kommt
es bei etwa 20–30% der Patienten wahrscheinlich auch
ohne Therapie zu keinem erneuten Rezidiv und weit-
gehender Erholung (Remission); bei mindestens einem
Drittel der Patienten erfolgen jedoch weitere Episo-
den, die sich jeweils durch erneute Prodromalstadien
ankündigen können und die sich im Anschluss zumin-
dest partiell wieder zurückbilden (Teilremission). Ein
weiteres Drittel der Patienten zeigt einen rasch chro-
nifizierenden Verlauf mit einem zumindest über Jah-
re hinweg zunehmenden oder weitgehend stabil wir-
kenden Restzustand, v. a. mit ausgeprägter Negativ-
symptomatik, aber auch mit persistierenden Posi-
tivsymptomen und kognitiven Defiziten. Allerdings
erfüllten sogar 90% aller schizophrenen Patienten nicht
die gewünschten Kriterien für Symptomfreiheit, sozi-
ale Funktionalität und Wohlgefühl, trotz medikamen-
töser und psychosozialer Maßnahmen (Lambert et al.
 250 Kapitel 30 · Schizophrenie

2006). Schließlich erleiden auch bei gesicherter Medi- das allerdings mit einem hohen Nebenwir-
21 kamenteneinnahme 20% der Patienten ein Rezidiv. kungsrisiko verbunden ist. Bei pharmakolo-
gischer Therapieresistenz stellt das Umset-
Definition zen auf Clozapin unter individueller Nut-
22 zen-Risiko-Abwägung die Maßnahme der
Man spricht von medikamentöser Therapieresi- ersten Wahl dar (30–60% Erfolgsquote nach
stenz, wenn zwei unterschiedliche Antipsychoti-
23 ka in ausreichender Dosis für jeweils 4–8 Wochen
etwa 6 Wochen bei primären Non-Respon-
dern). Clozapin scheint zusätzlich therapeu-
nicht angesprochen haben. Zu definieren ist tische Wirkungen bez. Suizidalität, Feindse-
24 auch, bei welchen Subtypen eine ungenügende
Response festzustellen ist.
ligkeit, Aggressivität und Rauchverhalten zu
besitzen.
– Kombination von Antipsychotkia.
25 Es erhalten bis zu 25% der ambulanten und
Mögliche Gründe für Therapieresistenz bis 50% der stationären Patienten mindestens
26 unter Antipsychotika zwei Antipsychotika gleichzeitig.
5 Non-Compliance Bei allen Kombinationsbehandlungen von
5 Antipsychotika sind mögliche Komplikati-
27 5
Unzureichende Dosis oder Therapiedauer
Absorptionsstörung onen und auftretende Nebenwirkungen und
5 Pharmakodynamische Gründe für individu- Wechselwirkungen besonders sorgfältig zu
28 elles Nichtansprechen prüfen und regelmäßig zu überwachen.
Konventionelle Antipsychotika sollten wegen
5 Pharmakokinetische Besonderheiten (z. B.
beschleunigter Metabolismus durch Rau- des erhöhten Risikos für EPS nur in Aus-
29 chen, Wirkungsabschwächung durch hohen nahmefällen oder bei zu hohen Risiken
Kaffeekonsum) unter AAP (z. B. metabolisches Syndrom,
7 Abschn. 7.6) verordnet werden.
30 5 Gleichzeitige Drogeneinnahme oder andere
– Augmentationsstrategien.
psychiatrische Komorbidität
5 Falsche Diagnose Bei unzureichendem Ansprechen der
31 erwähnten Therapie können alternativ zu
Kombinationen von Antipsychotika einige,
aber wissenschaftlich nicht abgesicherte Stra-
32 5 Zur Behandlungsoptimierung gibt es also eine tegien angewendet werden. Dazu gehört die
Vielzahl von Strategien, wie Sicherstellung der Kombination mit Benzodiazepinen, Antide-
33 Compliance, Dosisüberprüfung, Plasmaspiegelü- pressiva und Stimmungsstabilisierern.
berprüfung, Reevaluierung der Diagnose und der
Komorbiditäten. Wichtig
34 5 Immer sollten die psychosozialen Stressoren, die
einen ungünstigen Einfluss auf den Behandlungs- Carbamazepin sollte nicht mit Clozapin kombi-
niert werden (erhöhtes Agranulozytoserisiko).
35 verlauf nehmen können, festgestellt werden. Ent-
sprechende Maßnahmen, einschließlich psycho- Auch bei anderen Kombinationen sind die mög-
therapeutischer Interventionen, sind ggf. einzu- lichen Wechselwirkungen sorgfältig zu beachten.
36 leiten.
5 Bei schlechtem Ansprechen auf die bisherige
Therapie oder gar Therapieresistenz gibt es ver-
37 schiedene Möglichkeiten: Fazit
– Wechsel des Antipsychotikums.
38 Allerdings ist ein Umsetzen unter einer schon Pharmakotherapie bei Schizophrenie – Bewertung
bestehenden partiell wirksamen Antipsycho- 5 AAP sollten Arzneimittel der ersten Wahl bei der Be-
tika-Therapie immer mit dem Risiko einer handlung schizophrener Störungen in der Akutphase
39 Exazerbation verbunden. sein. Konventionelle Antipsychotika haben ein zu
Ein Umsetzen in der Stabilisierungsphase hohes EPS-Risiko.
40 sollte sehr behutsam über Wochen erfolgen. 5 Bei der Langzeittherapie ist der Patient über die mög-
Eine Ausnahmestellung unter den Anti- lichen Nebenwirkungen der Antipsychotika, auch der
psychotika hat immer noch das Clozapin, AAP, sorgfältig aufzuklären.
30.2 · Therapie
5 Bei Suizidalität und Fremdgefährdung ist eine statio-
näre Einweisung indiziert.
5 Symptomreduktion und Verbesserung der Lebens-
qualität sind zwei Therapieziele der Pharmakothera-
pie.
5 Die Subtypen bei der Schizophrenie sind zu differen-
zieren und ggf. spezifisch zu behandeln.
5 Bei begleitender depressiver Symptomatik können
neben AAP auch Antidepressiva verordnet werden. Es
ist dann darauf zu achten, dass sich die psychotische
Symptomatik nicht verschlechtert.
5 Bei katatoniformen Zuständen ist in der Regel Loraze-
pam gut wirksam.
5 Substanzabusus oder Abhängigkeitserkrankungen
sind bei schizophrenen Patienten besonders häufig;
neben der Pharmakotherapie sind integrative Thera-
pieprogramme anzustreben.
5 Komorbide Angst- und Zwangsstörungen können mit
SSRI neben den AAP behandelt werden. Bei akuten
Angstsymptomen sind Benzodiazepine hilfreich.
5 Bei schizomanischer Symptomatik sind neben AAP
auch Lithiumsalze, bei schizodepressiver Symptoma-
tik SSRI indiziert.
5 Man spricht von medikamentöser Therapieresi-
stenz, wenn zwei unterschiedliche Antipsychotika
in ausreichender Dosis für jeweils 4–8 Wochen nicht
angesprochen haben.
5 Bei Kombinationstherapien müssen die Wechselwir-
kungen beachtet werden.
30.2.12 Psychotherapie und
psychosoziale Interventionen
bei Schizophrenie
Im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplans
(7 Abschn. 30.1) gewinnen neben der medikamen-
tösen Therapie psychoedukative, familientherapeu-
tische und kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansätze
an Bedeutung. Akutphase, Stabilisierungsphase und
Langzeittherapie werden unterschieden.
Das Vulnerabilitätsstressmodell ist ein wichtiger
Pfeiler psychosozialer und familientherapeutischer
Interventionen bei schizophrenen Patienten.
251 30
Definition
Nach dem Vulnerabilitätsstressmodell besteht
eine erhöhte Rückfallwahrscheinlichkeit durch
ungünstige Umweltbedingungen, die mit der
biologisch-genetischen Prädisposition des Pati-
enten interagieren.
5 Ungünstige Umweltbedingungen sind bela-
stende Lebensereignisse (»life events«) und
ein überstimulierendes oder feindseliges so-
ziales Umfeld einschließlich »high expressed
emotions« (HEE) in der Familie.
5 HEE in der Familie äußern sich in vermehr-
ter Kritik oder in übergroßer emotionaler
Anteilnahme. HEE stehen in ungünstigem
Zusammenhang mit Krankheitsverlauf und
Rückfallhäufigkeit.
5 Eine positive, von gegenseitigem Interesse,
Respekt und adäquater Zurückhaltung ge-
prägte Familienatmosphäre und ein entspre-
chender Interaktionsstil führen hingegen
zu einer besseren sozialen Anpassung und
geringerer Rückfallrate bei durchschnittlich
niedrigeren Antipsychotika-Dosen.
Den subjektiven Aspekten des Krankheitserlebens
(Krankheitskonzept, Bewältigung, Lebensqualität)
sollte im Rahmen psychoedukativer, psycho- und
soziotherapeutischer Maßnahmen frühzeitig Rech-
nung getragen werden. Die subjektive Akzeptanz und
die vorhandenen psychosozialen Ressourcen des Pati-
enten sowie das Einbeziehen seiner Lebenswelt haben
im Rahmen einer partnerschaftlichen therapeutischen
Allianz in der Langzeittherapie schizophrener Pati-
enten große Bedeutung. Es ist darauf zu achten, dass
aktive Beteiligung des Patienten, insbesondere in
der Frühphase der Erkrankung, auch eine Belastung
sein kann. Vor dem Einsatz eines der möglichen Ver-
fahren ist nach einer Problemanalyse ein individu-
eller, bedürfnisangepasster Therapieplan zu erstellen
(Klingberg et al. 2006).
Akutphase
In der Akutphase steht die strukturierende und stüt-
zende Psychotherapie, die supportive Therapie, im
Vordergrund. Aufgrund des Mangels an weiterfüh-
renden psychotherapeutischen Programmen wird
sie in deutschen und internationalen »guidelines« als
Standard empfohlen (DGPPN 2006, NICE 2002, APA
2004).
 252 Kapitel 30 · Schizophrenie
Voraussetzung ist die Vermittlung eines verständ-
21 lichen Krankheitsmodells, das auch den Einsatz einer
medikamentösen Behandlung im Rahmen der Psy-
choedukation erklärt. Die Ergebnisse der Metaana-
22 lysen dazu sind allerdings nicht einheitlich positiv
(NICE 2002; Pekkala u. Merinder 2004). Psychoedu-
23 kation ist vom klinischen Standpunkt besonders dann
unerlässlich, wenn eine langfristige Behandlung mit
Antipsychotika notwendig ist, um die Therapiemoti-
24 vation und Compliance des Patienten zu erhöhen und
Rückfälle zu vermeiden. Die Zugänglichkeit des Pati-
enten für eine solche Aufklärung in der Akutphase
25 hängt stark von der Ausprägung der aktuellen Sym-
ptomatik ab.
26 Physiotherapie und Ergotherapie fördern das
positive Körpererlebens und stärken Kreativität und
Selbstvertrauen. Patienten können im Rahmen gestuf-
27 ter Trainingsprogramme (z. B. kognitives Compu-
tertraining) ohne Überforderung an zweckbezogene
28 Tätigkeiten herangeführt werden.
Stabilisierungsphase
29 In der Stabilisierungsphase wird die Psychoedukation
unter Berücksichtigung des Vulnerabilitätsstressmo-
dells fortgesetzt (z. B. Angehörigengruppen, Entspan-
30 nung des Familienklimas, bei konkreten Problemen
Entwicklung von Lösungsstrategien). Auf die Thera-
31 piecompliance ist zu achten (u. a. Umgang mit Neben-
wirkungen, Gewichtsmanagement, Alkohol- und
Nikotinkonsum, Erkennen von Frühwarnzeichen).
32
Langzeittherapie
33 In der Langzeittherapie gewinnt – zusätzlich zur
medikamentösen Therapie – die Psychotherapie
mit dem Schwerpunkt kognitive Verhaltenstherapie
34 (KVT) zunehmend an Bedeutung. Ein Einsatzschwer-
punkt sind residuale Positivsymptome, soziale Ängste,
35 Depressivität und Negativsymptome. KVT als Grup-
pentherapie zeigte gegenüber der üblichen Therapie
allerdings keine signifikanten Vorteile (es besserten
36 sich nur die negative Selbsteinschätzung und Hoff-
nungslosigkeit; Siddle et al. 2006).
Folgende Ziele sollen durch die KVT erreicht wer-
37 den:
5 Verbesserung der Medikamentencompliance
38 5 Förderung vorhandener Bewältigungs- und
Kompensationsressourcen
5 Verminderung psychosozialer Stressoren
39 5 Verbesserung der verbalen Kommunikationsfä-
higkeit
40 5 Verbesserung sozialer Kompetenzen
5 Aneignung lebenspraktischer Fertigkeiten
5 Selbstkontrollansätze zur Rezidivfrüherken-
nung (Schlafstörungen, Gereiztheit, depressive
Verstimmung, Aggressivität, Misstrauen, Angst,
affektive Labilität, reduzierte Belastbarkeit, Be-
ziehungsideen, sozialer Rückzug)
5 Interventionsmöglichkeiten bei Rezidivverdacht
organisieren (z. B. Vorstellung beim Psychiater,
Dosissteigerung der Medikation)
Das Integrierte Psychologische Therapieprogramm
(Brenner et al. 1994; Briand et al. 2006) soll kogni-
tive, soziale und Problemlösungsfertigkeiten (kogni-
tive Differenzierung, soziale Wahrnehmung, verba-
le Kommunikation, soziale Fertigkeiten und interper-
sonelles Problemlösen) verbessern. Eine Metaanaly-
se über 28 unabhängige Studien ergab, dass das The-
rapieprogramm einen signifikant höheren mittleren
Therapieeffekt im Vergleich zu Kontrollbedingungen
erzielen konnte (Müller et al. 2007).
Integriert wird die Soziotherapie mit:
5 Belastungserprobung im Alltag,
5 Arbeitstraining und
5 Berufsfindung.
In der Langzeittherapie werden die psychotherapeu-
tischen Strategien zunehmend positiv beurteilt (But-
ler et al. 2006; Turkington et al. 2006). Die meisten
Studien gibt es zur KVT. Die Follow-up-Studien wur-
den i.d.R. über ein Jahr geführt. Allerdings wird auf-
grund methodischer Schwierigkeiten die Evidenzdis-
kussion auch kontrovers geführt (Schooler et al. 1997;
Bailer u. Rist 2001; Stieglitz u. Vauth 2001). Es besteht
ein dringender Forschungsbedarf, besonders für psy-
chotherapeutische Studien zur »effectiveness«, um die
Praxisrelevanz zu überprüfen (Puschner et al. 2006).
Fazit
Psychotherapie und psychosoziale Interventionen
bei Schizophrenie – Bewertung
5 Im Gegensatz zu den Angst- und depressiven
Störungen erfolgen die psychotherapeutischen- und
psychosozialen Interventionen allein additiv zur
antipsychotischen Therapie.
5 Psychosoziale Interventionen sind ein fester Bestand-
teil im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplans der
Schizophrenie.
5 In der Langzeittherapie steht unter den psychothera-
peutischen Strategien die KVT an prominenter Stelle;
die Ergebnisse sind aber noch nicht eindeutig.
30.3 · Behandlung der Schizophrenie im Kindes- und Jugendalter
30.3 Behandlung der
Schizophrenie im Kindes-
und Jugendalter
Aus kinder- und jugendpsychiatrischer Sicht stellt sich
die Frage, inwieweit man die ICD-10- und DSM-IV-
Kriterien der schizophrenen Störungen auch auf Kin-
der anwenden kann. Gerade bei Kindern unter 10 Jah-
ren ist dies problematisch, da sie in diesem Alter oft
unter kognitiven und emotionalen Entwicklungsstö-
rungen leiden. Dies erschwert eine Klassifikation in
ein System, das für Erwachsene konstruiert wurde. Im
Jugendalter nähert sich die Symptomatik derjeniger
erwachsener Patienten an. Im Kindes- und Jugendal-
ter kann die Symptomatik situativ stark wechseln. Ins-
besondere das Ausmaß affektiver Symptome zeigt eine
hohe intraindividuelle Variabilität. Auch bei sicherer
Diagnosestellung ist eine wiederholte Überprüfung
im weiteren Verlauf erforderlich; 20% der Schizophre-
nien im Jugendalter beginnen mit einer depressiven
Symptomatik (Resch 2005; Remschmidt 2005).
Verlaufstypen
5 Im Kindes- und Jugendalter können zwei Ver-
laufstypen unterschieden werden: ein schlei-
chender, hebephrenie-ähnlicher Verlauf und eine
akut einsetzende, schubartig verlaufende, meist
paranoid-halluzinatorische Form mit ggf. kata-
tonen »Zustandsbildern«. Die Störungen verlau-
fen häufig in Phasen oder Schüben. Bei der »ear-
ly onset schizophrenia« (EOS) liegt der Beginn
vor dem 18. Lebensjahr, bei der »very early onset
schizophrenia« (VEOS) vor dem 13. Lebensjahr.
5 Je früher die Erkrankung allerdings beginnt,
desto ungünstiger ist die Prognose mit rascher
Progredienz oder schleichendem, unproduktivem
Prozess. Erst ab der Pubertät verlaufen schizo-
phrene Psychosen ähnlich wie im Erwachsenen-
alter, dann auch mit etwas besserer Prognose als
im Kindesalter.
Therapie mit Antipsychotika
5 In der akuten Krankheitsphase steht im Kin-
des- und Jugendalter, wie im Erwachsenenalter,
die Psychopharmakotherapie mit Antipsychoti-
ka im Vordergrund, bevor dann mit Zurücktre-
ten der akut-psychotischen Symptomatik psycho-
und soziotherapeutische Maßnahmen an Bedeu-
tung gewinnen.
Folgende Behandlungsmaßnahmen sollten im
Kindes- und Jugendalter zum Einsatz kommen
(Remschmidt 2005):
253 30
psychopharmakologische Behandlung der
–
Akutsymptomatik,
– psychopharmakologische Aspekte der Rezi-
divprophylaxe,
– psychotherapeutische Maßnahmen,
– familienbezogene Maßnahmen,
– spezifische Rehabilitationsmaßnahmen dort,
wo sie indiziert sind.
5 Etwa 40% der Adoleszenten, die an einer Schi-
zophrenie erkranken, sollten aufgrund der mög-
lichen Chronifizierung ihrer Erkrankung oder
aufgrund familiärer Probleme (»high EE«) in
einer Rehabilitationseinrichtung weiter gefördert
werden.
5 Dank ihrer besseren extrapyramidalen Verträg-
lichkeit, ihrer überlegenen Wirksamkeit auch auf
die Negativsymptomatik und der daraus resul-
tierenden höheren Lebensqualität der Patienten
kommen die AAP der Zielsetzung einer moder-
nen Therapie ziemlich nahe. Es wird empfoh-
len, gerade bei kindlichen und jugendlichen Erst-
manifestationen AAP anzuwenden, obwohl sie
zumeist »off-label« verordnet werden müssen.
Trotz der vorhandenen Nebenwirkungen von
Clozapin empfiehlt es sich, nach zwei erfolglosen
Therapieversuchen mit einem konventionellen
Antipsychotikum und/oder AAP, auf Clozapin
umzustellen. Auch in der Kinder- und Jugend-
psychiatrie gilt Clozapin als Referenzsubstanz für
die AAP und es konnte in kontrollierten Studien
gezeigt werden, dass Clozapin gegenüber Halope-
ridol und Olanzapin bei therapieresistenten schi-
zophrenen Störungen im Kindes- und Jugendal-
ter überlegen ist (Kumra et al., 1996; Shaw et al.,
2006). Clozapin ist ab dem 16. Lebensjahr für die
Behandlung von Psychosen zugelassen.
5 Zugelassene konventionelle Antipsychotika
7 Abschn. 7.12.
Elektrokrampfbehandlung
5 Zusätzlich zur medikamentösen Therapie kommt
in seltenen Fällen auch die Elektrokrampfbe-
handlung (EKB) in Betracht. Lebensrettende
Wirksamkeit kann die EKB bei der perniziösen
Katatonie, als extreme Ausprägung der katato-
nen Schizophrenie, haben. Es sei hier erwähnt,
dass die Hauptindikation für EKB im Jugend-
alter depressive bzw. bipolare Störungen mit
Ansprechraten bis zu 100% sind (7 Kap. 15). Bei
Jugendlichen mit schizophrenen Störungen liegt
die Ansprechrate bei 42% (Rey u. Walter 1997).
EKB ist nicht Therapie der ersten oder zweiten
Wahl bei schizophrenen Störungen und soll nur
 254 Kapitel 30 · Schizophrenie

bei therapieresistenten Patienten in Erwägung 30.4 Checkliste

21 gezogen werden (Remschmidt et al. 2001).
?
Pharmakotherapie und Psychotherapie
22 5 Die anfänglich im Vordergrund stehende Phar- 1. Welcher Stellenwert kommt der Behandlung
makotherapie sollte immer mit einem psycho- mit Antipsychotika bei der Schizophrenie zu?

23 und soziotherapeutischen Gesamtkonzept ver-

bunden werden.
5 Voraussetzung für eine psychotherapeutische
24 Behandlung sollte eine tragfähige Arzt-Patienten-
Beziehung mit Einbeziehung der Angehörigen
sein. Im Mittelpunkt stehen die Erarbeitung von
25 Belastungen und Ressourcen des Patienten. Mit
Hilfe von Psychoedukation lassen sich die Rück-
26 fall- und Rehospitalisierungsraten senken. Wei-
terhin stehen die Identifizierung individueller
Risikofaktoren und die Erarbeitung eines Planes,
27 falls Krisen auftreten, im Mittelpunkt.
5 Die psychotherapeutischen Angebote sind vor-
28 nehmlich verhaltensorientiert. Wichtig ist das
(Wieder-) Erlernen sozialer Kompetenzen.
Dadurch kann eine Verkürzung der stationären
29 Aufenthaltsdauer, Verminderung der Rückfall-
rate und eine Verbesserung bei der Übertragung
von sozialen Fertigkeiten auf Alltagssituationen
30 erreicht werden. Auch Problemlösetrainings sind
essenzieller Bestandteil der Therapie. Die Thera-
31 pie stützt sich auf die Zerlegung von Problemen
in Teilprobleme, Erarbeiten von Lösungen, Sich-
ten von Vorgehensweisen, deren Bewertung und
32 Umsetzung.
5 Es gibt Mehrkomponentenrehabilitationstrai-
33 nings, die soziale Kompetenz- und Problemlö-
setrainings miteinander verbinden. Dazu gehört
das Integrierte Psychologische Trainingspro-
34 gramm (7 Abschn. 30.2.11), welches für schizo-
phrene Jugendliche modifiziert wurde (Kienzle
35 und Martinus, 1992).
2. Was versteht man unter Negativsymptoma-
tik, welche medikamentösen Behandlungs-
möglichkeiten kennen Sie?
3. Unter welchen Bedingungen ist bei der
Schizophrenie die Kombination einer
antipsychotischen Behandlung mit einem
Antidepressivum sinnvoll?
4. Welche Medikation wird bei Mutismus und
Katatonie im Rahmen von schizophrenen
Störungen eingesetzt?
5. Welche Psychopharmaka werden zur
Behandlung schizoaffektiver Störungen
eingesetzt?
6. Mit welchen Psychopharmaka wird eine
schwere Depression mit psychotischen
Symptomen behandelt?
7. Wann spricht man bei der Behandlung
der Schizophrenie von medikamentöser
Therapieresistenz? Welche therapeutische
Optionen gibt es?
8. Warum haben schizophrene Störungen mit
Beginn im Kindes- und Jugendalter eine
schlechtere Prognose und wie sollten sie
behandelt werden?

Wichtig
36 5 In der akuten Krankheitsphase steht auch im
Kindes- und Jugendalter die Psychopharma-
37 kotherapie im Vordergrund, bevor dann mit
Zurücktreten der akut-psychotischen Sym-
38 ptomatik psycho- und soziotherapeutische
Maßnahmen an Bedeutung gewinnen.

39
40
31.1 ·
255 31

Demenz

31.1 Gesamtbehandlungsplan – 258

31.2 Medikamentöse Therapie – 258

31.3 Nichtmedikamentöse Maßnahmen – 259

31.4 Checkliste – 260

 256 Kapitel 31 · Demenz
Die Demenz (Syn.: demenzielles Syndrom) tritt bei
21 verschiedenen organischen Grunderkrankungen auf.
Die wichtigsten Merkmale sind Gedächtnisstörungen
und kognitive Einbußen mit Verlust der Konzentra-
22 tion, gestörter Informationsverarbeitung und vermin-
dertem Urteilsvermögen. Die Demenz tritt am häu-
23 figsten bei der Alzheimer-Krankheit (Syn.: Alzheimer-
Demenz/AD) und bei Gefäßerkrankungen (vaskuläre
Demenz/VD) auf. Darüber hinaus gibt es eine Viel-
24 zahl von weiteren hirnorganischen Erkrankungen, die
zu einer Demenz führen, s. unten.
Die Demenzen werden entsprechend ihrer Ätio-
25 logie in verschieden Diagnosegruppen unterteilt. Sie
erfordern jeweils einen spezifischen Therapieplan und
26 werden in diesem Kapitel systematisch besprochen.
Wichtig
27
Allerdings ist im praktischen Umgang mit Pati-
enten mit Demenz die Differenzialdiagnose oft
28 sehr schwierig, oft gar nicht möglich. Die Demenz
ist in der Regel ein multimorbides Geschehen.
29
Die ersten klinischen Zeichen einer Demenz sind
meist unspezifisch. Man spricht dann von leichter
30 kognitiver Störung (»mild cognitive impairment«,
MCI, s. unten).
31 Allerdings entwickelt wahrscheinlich ein gro-
ßer Teil dieser Patienten im weiteren Verlauf eine
zu Beginn noch nicht diagnostizierbare Alzheimer-
32 Krankheit. Mehr als 70% der Patienten, die innerhalb
von 2–3 Jahren eine Demenz entwickelten, hatten
33 vorher ein MCI. Aufgrund der Alterspyramide neh-
men Demenzerkrankungen deutlich zu, mit einer zu
erwartenden Verdoppelung der Prävalenz bis 2050.
34
Diagnostisches Vorgehen
35 Die Diagnostik stützt sich v. a. auf die genaue Anam-
nese, die Fremdanamnese und den neurologischen,
psychiatrischen und neuropsychologischen Befund.
36 Unterstützend sind standardisierte Testserien und die
zerebrale Bildgebung. Es muss zunächst entschieden
werden, ob in der klinischen Routineuntersuchung
37 nur eine Eingangsdiagnostik mit grober Abschät-
zung der Defizite (zumeist durch den Allgemeinarzt)
38 erfolgen soll oder ob das Ziel in einer Absicherung
der Diagnose der Demenz liegt, die dann spezialisier-
ten Zentren vorbehalten bleibt. Die Diagnosegruppen
39 sind aufgrund der bestehenden Multimorbidität kli-
nisch nur schwer, oftmals auch gar nicht, voneinan-
40 der zu trennen.
Wichtig
Diagnostisch muss immer so früh wie möglich
abgeklärt werden, ob dem beginnenden demen-
ziellen Syndrom ein Krankheit zugrunde liegt, die
ursächlich behandelt werden kann (z. B. HIV-In-
fektion, s. unten).
Leichte kognitive Störung (MCI)
Als MCI wird das Vorliegen eines kognitiven Defi-
zits (mehr als 1,5 Standardabweichungen unter-
halb der Altersnorm) bezeichnet, das sowohl subjek-
tiv als auch objektiv zu belegen ist und das nicht zu
einer Beeinträchtigung von Alltagsaktivitäten führt.
Die leichte kognitive Störung bietet eine Möglichkeit
der Sekundärprävention der Demenzen (Maßnahmen
7 Abschn. 31.1). MCI-Patienten leiden oft zusätzlich
an einer depressiven Störung.
Als mögliche Prädiktoren eines späteren Übergangs
in eine AD werden u. a. neuropsychologische Unter-
suchungen, APOE-Genotypisierung, Liquormar-
ker (Aβ42, Gesamt-Tau, hyperphosphoryliertes Tau),
MRT (hippocampale/entorhinale Atrophie), SPECT
und PET eingesetzt und hinsichtlich ihrer Vorhersa-
gekraft untersucht.
Demenz bei Alzheimer-Krankheit (AD)
Die AD ist eine primär degenerative zerebrale Erkran-
kung mit progressivem Verlust von Nervenzellen.
Die Folgen sind ein Abbau der intellektuellen Lei-
stungsfähigkeit, Einschränkung der Bewältigung des
Alltagslebens und Verhaltensauffälligkeiten. Die Ätio-
logie ist erst in Ansätzen bekannt; es finden sich cha-
rakteristische neuropathologische und neuroche-
mische Merkmale. Die AD beginnt meist schleichend,
in der Regel nach dem 60. Lebensjahr; nach erster
Diagnosestellung führt sie im Durchschnitt nach 3,1–
6,6 Jahren zum Tode.
Die Frühsymptome einer AD werden von der
Umgebung des Patienten häufig erst später wahrge-
nommen, der Patient kann sie überspielen. Zunächst
fallen Störungen der Merkfähigkeit und Konzentrati-
on, später Gedächtnis- und Orientierungsstörungen
auf. Schließlich kommt verminderte Urteilskraft hin-
zu.
Nicht nur kognitive Einbußen, sondern auch die
demenzassoziierten Verhaltensstörungen (»beha-
vioral and psychological symptoms in dementia«,
BPSD) mit depressiven Störungen, Apathie, aggres-
sivem Verhalten und Persönlichkeitsveränderungen
(7 Abschn. 31.2) prägen im weiteren Verlauf das
Krankheitsbild und führen schließlich zu einem Ver-
Demenz
lust der Selbstständigkeit. Die AD-Diagnose ist erst
durch eine autoptische neuropathologische Untersu-
chung zu sichern.
Neurobiologie der AD. Typische, aber nicht patho-
gnomonische neuropathologische Befunde sind: intra-
zelluläre neurofibrilläre Bündel aus hyperphosphory-
liertem Tau-Protein, extrazelluläre Amyloidplaques
aus Amyloid-β (Aβ) (insbesondere Aβ42, das durch
proteolytische Spaltung des Amyloid-Precursor-Pro-
teins (APP) durch die β- und γ-Sekretase entsteht),
Neuronenverlust mit reaktiver Gliose, verminderte
Aktivität der Acetylcholintransferase, aber auch Alte-
rationen anderer Neurotransmittersysteme wie Soma-
tostatin und Glutamat. Neuere Untersuchungen wei-
sen auf Veränderungen des Glukosestoffwechsels und
immunologische Störungen hin.
Definition
In der Amyloidhypothese der AD wird postuliert,
dass ein ursächlicher Zusammenhang zwischen
der Anhäufung toxischer Amyloid-β-Peptide (Aβ)
im Gehirn, der Bildung von Neurofibrillenbündeln
und dem Untergang von Nervenzellkontakten
und Nervenzellen besteht. Es ist ein wichtiges
Ziel der Therapie und Prävention der AD solche
Anti-Amyloidpharmaka zu finden, die sowohl die
Bildung von Amyloidprotein verhindern als auch
schon gebildete Aggregate abbauen können.
Es findet sich ein erhöhtes Risiko für die Entwick-
lung einer AD bei Angehörigen 1. Grades mit AD,
bei familiärer Belastung mit Down-Syndrom (Triso-
mie), bei Vorliegen eines APOE-e4-Allels (besondere
Bedeutung der Chromosomen 21, 14, 1 und 19) und
bei Vorliegen kardiovaskulärer Risikofaktoren.
Zur cholinergen Hypothese und der Hypothese
der Fehlfunktion der glutamatergen Neurotransmissi-
on bei der AD: 7 Abschn. 10.2.
Vaskuläre Demenz (VD) und gemischte
Demenz
Die VD entwickelt sich meist mehr oder weniger
schnell nach einer Reihe von Schlaganfällen als Fol-
ge von zerebrovaskulärer Thrombose, Embolie oder
Blutung.
Somit ist an eine VD insbesondere bei plötz-
lichem Beginn, schrittweisen oder abrupten Ver-
schlechterungen im Verlauf, Krampfanfällen in der
Anamnese und Vorliegen fokal-neurologischer Aus-
fälle zu denken. In seltenen Fällen kann ein einziger
ausgedehnter Infarkt Ursache sein. Zu Beginn zeigen
257 31
sich bei der VD häufiger als bei der AD Aufmerksam-
keitsstörungen, Verlangsamung der Denkabläufe und
der Psychomotorik, depressive Symptome (hier bis
zu 40%, bei AD 15–25%) mit Antriebslosigkeit, aber
auch Harninkontinenz, Gangstörungen und andere
neurologische Zeichen.
Die VD stellt die zweithäufigste Ursache einer
demenziellen Entwicklung dar. Bei der gemischten
Demenz (VD plus AD) kommt es bei AD-Patienten zu
intrakraniellen Blutungen und ischämischen Infark-
ten (sehr häufig).
Zusätzlich finden sich zahlreiche verschiedene
Formen von VD, je nach der zugrunde liegenden
Genese:
5 Post-Stroke-Demenz (nach Einzelinfarkt mit aku-
tem Beginn, ca. 17%),
5 Multiinfarktdemenz (vorwiegend kortikale
Demenz, ca. 40%) und
5 subkortikale vaskuläre Enzephalopathie (mit arte-
rieller Hypertonie assoziiert, ischämische Läsi-
onen überwiegend im Marklager, ca. 40%).
Spezielle Demenzformen
Es gibt neben der AD, der VD und den gemischten
Formen noch eine große Zahl weiterer, entsprechend
ihrer Ätiologie definierter Diagnosegruppen.
Unter diesen ist die Demenz mit Lewy-Körperchen
(»Lewy bodies«) am häufigsten. Sie zeichnet sich durch
charakteristische Lewy-Körperchen in cholinergen
Neuronen aus. Typisch sind hochgradige antipsychoti-
kainduzierte (EPS, aber auch sedierende oder anticho-
linerge) Nebenwirkungen für diese Demenzform.
Bei Parkinson-Patienten tritt im Verlauf der
Erkrankung bei 40% der Patienten eine Demenz auf.
Es ist die Demenz bei Parkinson-Syndrom. Als Risiko-
faktoren für das Auftreten dieser Demenz gelten ein
akinetisch-rigider Verlaufstyp und höheres Lebensal-
ter (meist ≥65 Jahre).
Demenzen können auch bei Stoffwechseler-
krankungen oder auch bei akuten Stoffwechselent-
gleisungen auftreten, z. B. bei Addison-Krankheit,
Cushing-Syndrom, bei Nieren- und Leberversagen,
Hypo- und Hypernatriämie, Hyper- und Hypopara-
thyriodismus oder Hypo- und Hyperthyriodismus.
Auch Autoimmunerkrankungen, wie multiple
Sklerose oder Lupus erythematosus, können die Ursa-
che einer Demenz sein.
Weitere Gründe für die Entwicklung einer
Demenz können sein: Intoxikationen oder der Abusus
von Alkohol oder anderen Drogen, Intoxikationen
mit Schwermetallen; infektiöse Krankheiten (Herpes-
virusinfektionen, HIV, Neurosyphilis, Neuroborrelio-
se); Kopfverletzungen oder Epilepsie.
 258 Kapitel 31 · Demenz
31.1 Gesamtbehandlungsplan
21
Die Behandlung der organischen Ursachen, die Aus-
schöpfung der Therapieeffekte mit Antidementiva
22 und die nichtmedikamentösen Maßnahmen müssen
eng ineinander greifen. Oft ist die Therapie der BPSD
mit Antipsychotika (7 Abschn. 31.2) zusätzlich nötig.
23 Ein stetiger Informationsaustausch zwischen den ver-
schiedenen Therapeuten ist anzustreben. Nur so kann
24 man bei der immer zugrunde liegenden Multimor-
bidität dem Wunsch nach einer optimalen Fürsorge
gerecht werden.
25 Im Verlauf verschlimmern immer wieder Komor-
biditäten, z. B. depressive Episoden, das Krankheits-
26 bild.
Vorübergehend notwendige internistische
Begleitmedikation oder eine Narkose bei kleinen chi-
27 rurgischen Eingriffen kann zu Veränderungen des
Stoffwechsels und somit zu einer akuten Symptom-
28 verschlechterung führen. Das ist auch bei einschnei-
denden Lebensereignissen, wie Verlust der Wohnung
oder des Partners, möglich.
29
Prävention
Es gibt mehrere Ansätze zum Versuch einer Primär-
30 prävention der Demenz.
5 Als mögliche protektive Faktoren hinsichtlich des
31 Auftretens einer demenziellen Erkrankung gel-
ten regelmäßige körperliche Aktivität, kogni-
tiv stimulierende Freizeitaktivitäten (z. B. Lesen,
32 Schreiben, Lösen von Kreuzworträtseln, Musizie-
ren, Gesellschaftsspiele), soziale Aktivitäten und
33 das Vermeiden kardiovaskulärer Risikofaktoren,
z. B. kalorische Restriktion.
5 Weiterhin wurde eine Risikoreduktion durch
34 regelmäßigen Verzehr von Fisch, Omega-3-Fett-
säuren, mediterrane Diät und moderaten Alko-
35 holkonsum beschrieben. Die mögliche Wirkung
von Folsäure wird kontrovers diskutiert.
5 Für einen Einsatz von Östrogenen bei postme-
36 nopausalen Frauen fand sich kein Beleg; eher
gab es Hinweise, dass bei älteren Frauen Östro-
gene und die Östrogen-Gestagen-Kombination
37 negative Effekte auf kognitive Funktionen sowie
ein höheres Risiko für MCI und Demenz haben.
38 Auch vor der Gabe von α-Tocopherol (Vitamin E)
ist abzuraten. Statine (Lipidsenker) reduzieren
wahrscheinlich nicht die Inzidenz von Demenz.
39 5 Schließlich ist nach derzeitigem Wissensstand
eine medikamentöse Behandlung der MCI mit Ace-
40 tylcholinesterasehemmern (AChE-I) oder ande-
ren Substanzen (Statine, Östrogene, Antiphlogi-
stika, Antioxidanzien) nicht angezeigt.
31.2 Medikamentöse Therapie
Demenz bei Alzheimer-Krankheit (AD)
5 Das Ziel einer medikamentösen Therapie im
Rahmen eines Gesamtbehandlungsplans liegt
in einer Verminderung des Fortschreitens der
Erkrankung, einer Verminderung der BPSD und
dem Erhalt der Lebensqualität. Eine frühzeitige
Behandlung sollte angestrebt werden.
5 Die AChE-I Donepezil, Galantamin und Riva-
stigmin sowie der NMDA-Antagonist Meman-
tin sind gut evaluiert (7 Abschn. 10.6). Kombina-
tionen von AChE-I und Memantin können vor-
teilhaft sein.
Vaskuläre Demenz (VD) und gemischte
Demenz
5 Im Vordergrund stehen Interventionen zur Pro-
phylaxe vaskulärer Risikofaktoren.
5 Eine Behandlung der vaskulären Grundkrankheit
ist für den Verlauf der VD wichtig.
5 AChE-I und Memantin können »off label« emp-
fohlen werden, sind aber noch nicht ausreichend
evidenzgesichert; dies gilt auch für die gemischte
Demenz.
Spezielle Demenzformen
5 Bei der Demenz mit Lewy-Körperchen sind
AChE- I erfolgsversprechend. Bei einer notwen-
digen Antipsychotikaverordnung kann Quetiapin
oder Clozapin gegeben werden.
5 Auch für die Demenz bei Parkinson-Syndrom lie-
gen mit AChE-I positive Ergebnisse vor. Bei psy-
chotischen Symptomen ist Quetiapin das Mittel
der Wahl.
5 Für die anderen Demenzformen gibt es keine
positiven Studien.
Demenzassoziierte Verhaltensstörung
(BPSD)
5 Die Pharmakotherapie der demenzassoziierten
Verhaltensstörungen (BPSD) mit psychomoto-
rischer Unruhe, Aggressivität, nächtlicher Des-
orientierung, desorganisiertem Verhalten oder
paranoidem Erleben kann sich sehr schwierig
gestalten.
5 Zunächst sollten medizinische, situative und
umgebungsbedingte Auslöser überprüft und ggf.
modifiziert werden und Stressoren, wenn mög-
lich, reduziert werden. Alle nichtmedikamen-
tösen Maßnahmen mit Zuwendung, Orientie-
rungshilfen oder Tagesstrukturierung sind anzu-
wenden.
31.3 · Nichtmedikamentöse Maßnahmen
5 Vor einer symptomspezifischen medikamentösen
Behandlung von BPSD sollte ein Behandlungsver-
such mit AChE-I oder Memantin stehen. Auf diese
Weise kann bei leicht ausgeprägten BPSD bereits
teilweise eine ausreichende Besserung, bei ausge-
prägten BPSD eine Einsparung von Antidepressi-
va oder Antipsychotika erreicht werden.
5 AChE-I und Memantin können demenzassoziierte
Verhaltensstörungen günstig beeinflussen, wenn-
gleich das Ausmaß der Verbesserungen insgesamt
gering ist.
5 Die atypischen Antipsychotika (AAP) Risperidon
und Olanzapin zeigen nach bisheriger Studienla-
ge den besten Wirksamkeitsbeleg bei BPSD.
5 Risperidon hat als einziges AAP eine formale
Zulassung in dieser Indikation.
Wichtig
Bei älteren Patienten mit Demenz besteht für alle
Antipsychotika ein erhöhtes Risiko für zerebrovas-
kuläre Ereignisse.
5 Die Wirksamkeit von Melatonin (0,3–5 mg zur
Nacht) bei Patienten mit Schlafstörungen im
Alter und mit Demenz wird kontrovers diskutiert;
zur Verordnung von Benzodiazepinhypnotika
7 Abschn. 9.10.
5 Die Empfehlungen zum Einsatz von Antide-
pressiva in der Behandlung depressiver Syn-
drome bei Demenz entsprechen den Empfeh-
lungen zur Behandlung der Depression im Alter
(7 Abschn. 5.10).
5 In 7 Abschn. 15.7.8 wird besonders auf die Not-
wendigkeit der Gabe von Antidpressiva bei kör-
perlichen Krankheiten, die mit einer Depres-
sion assoziiert sind, eingegangen. Zu nennen
ist hier besonders die Depression nach Schlag-
anfall (»post stroke depression«), die Vorläu-
fer einer Demenz sein kann. Auch die Depressi-
on, die allgemein mit kognitiven Dysfunktionen
auftritt und bei geriatrischen Patienten als Pseu-
dodemenz bezeichnet wird, kann das erste Zei-
chen einer beginnenden Demenz sein. Bei die-
sen Depressionen auf organischer Grundlage sind
SSRI indiziert. Wenn SSRI langfristig verordnet
werden, sind die Risikovorbeugungen zu beden-
ken (7 Abschn. 5.6).
259 31
Wichtig
Ältere Menschen haben eine erhöhte Suszeptibi-
lität für Sedierung, Parkinsonoid, anticholinerge
Wirkungen und Orthostase. Oft ist die renale
Clearance vermindert und der hepatische Meta-
bolismus verzögert.
31.3 Nichtmedikamentöse
Maßnahmen
5 Die Information, Motivation und Psychoedukati-
on des Patienten und der Angehörigen bzw. des
Betreuers ist die Basis der Behandlung und sollte
sich auch auf die Einnahme von Antidementiva
beziehen. Es sollte besonders betont werden, dass
ein vorübergehender Stillstand des Leistungsab-
baus bereits ein Erfolg ist. Auch soziale, finanzi-
elle und rechtliche Aspekte sowie Strategien zum
Selbstmanagement und zur Problemlösung von
Konfliktsituationen im Umgang mit dem Kran-
ken sollten im Rahmen der Angehörigenarbeit
besprochen werden.
5 Die Informiertheit aller Beteiligten über den dia-
gnostischen und therapeutischen Stand ist die
Basis für die Therapiearbeit (Lautenschlager et al.
2008):
Für den Bereich der Demenzen und anderer neu-
rodegenerativer Störungen sind dabei besonders
zu erwähnen:
– die Informationen der Deutschen Gesell-
schaft für Psychiatrie, Psychotherapie und
Nervenheilkunde (http://www.dgppn.de),
– der Deutschen Gesellschaft für Neurologie
(http://www.dgn.org/48.0.html),
– der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaft-
lichen Medizinischen Fachgesellschaften
(AWMF) (http://www .uni-duesseldorf.de/
awmf/ oder http://leitlinien.net/),
– der Deutschen Gesellschaft für Gerontologie
und Geriatrie (http://www.dggg-online.de),
– des Deutschen Zentrums für Alternsfor-
schung (www.dzfa.de) sowie
– des deutschen Zentrums für Altersfragen
(http://www.dza.uni-heidelberg.de).
5 Weiterhin ist für eine psychosoziale Entlastung
der Angehörigen zu sorgen, bei denen sich sonst
in über 80% der Fälle depressive Störungen ent-
wickeln können.
5 Psychotherapeutische und persönlichkeitsstüt-
zende Verfahren und verhaltenstherapeutische
 260 Kapitel 31 · Demenz

Interventionen können bei leichten bis mittel- 31.4 Checkliste

21 schweren Demenzen eingesetzt werden. Ein kom-
pensatorisches Vorgehen mit dem Ziel, dass der ?
Patient trotz Einbußen im Alltag zurechtkommt,
22 ist anzustreben. 1. Welche Antidementiva sind bei der Behand-
5 Spezielle und verbliebene Fähigkeiten sollten lung der Alzheimer-Demenz evaluiert?

23 gefördert werden. Einfache interne Strategien

(»Memotechniken«) wie Gesichter-Namen-
2. Wie werden vaskuläre Demenz und
gemischte Demenzen pharmakologisch
Assoziationslernen und einfache externe Strate- behandelt?
24 gien (Listen, Kalender, aktive Hinweisreize wie 3. Welche Medikamente werden bei demenzas-
Wecker) zur vereinfachten Umfeldstrukturierung soziierten Verhaltensstörungen eingesetzt?
können hilfreich sein. Informationen zu Per- 4. Was ist bei der Behandlung von Patienten
25 sonen, Zeit und Ort werden in der »Realitätsori- mit einem demenziellen Syndrom zu beach-
entierungstherapie« (ROT) gelernt. ten?
26 5 In der »Milieutherapie« wird versucht, durch
Anpassung des Wohn- und Lebensbereiches
(Schaffung einer überschaubaren, aber anre-
27 genden Umgebung, konstant strukturierter Tages-
ablauf etc.) das Wohlbefinden und die verblie-
28 benen Alltagskompetenzen des Patienten zu för-
dern.
5 Bei schwereren Demenzen scheint die »Erinne-
29 rungstherapie«, die auch emotional entlastend ist
und bei der auf alte Gedächtnisinhalte zurückge-
griffen wird, sinnvoll zu sein.
30 5 Weitere Maßnahmen können die »Validations-
therapie«, die »Selbsterhaltungstherapie« (SET),
31 Ergo-, Musik-, Kunst- und Bewegungstherapie
sowie die multimodale sensorische Stimulation
umfassen.
32 5 Auch bei der BPSD sind nichtmedikamentöse
Maßnahmen mit Zuwendung, Orientierungshil-
33 fen oder Tagesstrukturierung ein erster wichtiger
Therapieschritt.
5 Physiotherapie und sportlichen Aktivität unter-
34 stützen alle Therapiemaßnahmen.
5 Defizite im sensorischen Bereich müssen soweit
35 5
wie möglich behoben werden.
Hilfen im Umgang mit Miktionsstörungen (ins-
besondere Inkontinenz) können auch zur Bes-
36 serung psychiatrischer Begleitstörungen beitra-
gen; Mobilität und Selbstwertempfinden werden
gestärkt.
37 5 Bei bereits eingetretener sozialer Isolierung
sollten die von den Krankenkassen finanzierten
38 ambulanten Soziotherapien genutzt werden.
5 Die Pflege und Medikationseinnahme kann
durch Sozialstationen oder Hausbesuche im Rah-
39 men von Programmen der Institutsambulanzen
psychiatrischer Kliniken verbessert werden. Auch
40 Tageskliniken können die therapeutischen Opti-
onen erweitern.
32.1 ·
261 32

Bewegungsstörungen in der Psychiatrie

32.1 Therapie – 262

32.2 Behandlung von Bewegungsstörungen im Kindes- und

Jugendalter – 263

32.3 Checkliste – 263

 262 Kapitel 32 · Bewegungsstörungen in der Psychiatrie
Bewegungsstörungen sind ein Grenzgebiet der Psy-
21 chiatrie. Sie können sowohl dem psychiatrischen als
auch dem neurologischen Fachgebiet zugeschrieben
werden. Da Parasomnien zusammen mit Bewegungs-
22 störungen oft gemeinsam auftreten, werden sie in die-
sem Kapitel mit beschrieben.
23 Restless-legs-Syndrom (RLS) und periodic
limb movements in sleep (PLMS)
24 Beim RLS kommt es zum Bewegungsdrang der Beine
(oft mit sensiblen Störungen) und motorischer Unru-
he. Die Symptome treten ausschließlich in Ruhe auf.
25 Es kommt zu einer vorübergehenden Erleichterung
bei Aktivität. Die Symptome sind abends und in der
26 Nacht deutlich ausgeprägter als zu anderen Tages-
zeiten. Die Nachtruhe wird gestört. PLMS ist durch
kurze stereotype Bewegungen bzw. Muskelkontrak-
27 tionen im Bein mit einem Rhythmus von 20–60 s
gekennzeichnet. Polysomnographie, Bewegungsauf-
28 zeichnung und Immobilisationstests sichern die Dia-
gnose.
RLS und PLMS treten besonders ab dem
29 50. Lebensjahr und oft auch kombiniert auf. Sympto-
matische Formen des RLS kommen u. a. bei Nierenin-
suffizienz, rheumatischer Polyarthritis und Eisenman-
30 gelanämie vor.
31 Ticstörungen
Tics sind plötzliche, unwillkürliche Bewegungen
und/oder Lautäußerungen. Es sind dabei funktio-
32 nell zusammenhängende Skelettgruppen gleichzei-
tig oder nacheinander einbezogen. Sie sind typischer-
33 weise schnell, abrupt einschießend und weniger als
eine Sekunde andauernd, wobei sie sich oft in kurzen
Serien stereotyp wiederholen. Tics sind nicht zweck-
34 gebunden und werden subjektiv als sinnlos erlebt.
Sie variieren über die Zeit in ihrer Erscheinungsform
35 (Komplexität, Art, Intensität, Häufigkeit) und lassen
sich nach ihrer Qualität (motorisch/vokal) und ihrem
Komplexitätsgrad (einfach, komplex) unterschieden.
36 Die Spontanremissionsrate für die einfachen/mul-
tiplen Tics liegt zwischen 50–70%. Von chronischen
Tics wird gesprochen, wenn die Tics länger als ein Jahr
37 andauern. Treten sowohl motorische als auch und
vokale Tics länger als ein Jahr auf, wird vom Gilles-de-
38 la-Tourette-Syndrom gesprochen. Die Spontanremissi-
on liegt hier zwischen 3 und 40%.
Pathogenetisch wird davon ausgegangen, dass die
39 Basalganglien und die mit ihnen verbundenen tha-
lamischen und kortikalen Strukturen betroffen sind
40 und eine erhöhte dopaminerge Aktivität im Striatum
besteht (Rothenberger et al. 2005).
Parasomnien
Die folgenden Syndrome sind sowohl mit Bewegungs-
störungen als auch mit Störungen des Schlafes asso-
ziiert.
In Alpträumen werden lebensbedrohliche Ängste
erlebt. Sie treten im REM-Schlaf in den frühen Mor-
genstunden auf. Beim Erwachen ist der Betroffene
orientiert. Dagegen ist Pavor nocturnus an den Tief-
schlaf gebunden und geht mit einer vegetativen Erre-
gung und vorübergehenden Desorientierung ein-
her. Pavor nocturnus findet sich zumeist bei Kindern
und Jugendlichen. Schlafwandeln (Somnambulismus)
tritt im Tiefschlaf auf. Der Betroffene gestikuliert mit
geöffneten Augen im Bett, geht im Zimmer auf und
ab, reagiert kaum auf Ansprache und ist vorüberge-
hend desorientiert. Zum Ablauf besteht eine Amne-
sie. Auch Zähneknirschen (Bruxismus) wird den Para-
somnien zugezählt.
Enuresis nocturna 7 Abschn. 33.3.
32.1 Therapie
Die Therapie dieser Störungen wird i.d.R. ein Spezia-
list mit Schlaflabor übernehmen. Die wichtigen The-
rapieoptionen werden genannt. Für die Parasomnien
gibt es keine etablierten medikamentösen Therapien.
Restless-legs-Syndrom (RLS) und Periodic
limb movements in sleep (PLMS)
L-DOPA und Dopaminagonisten sind die Mittel der
Wahl (7 Abschn. 14.2).
Ticstörungen
Es stehen Psychoedukation und eine symptomzen-
trierte Verhaltenstherapie (einschließlich Entspan-
nungsverfahren) im Vordergrund. Bei starken Aus-
prägungen empfiehlt sich eine medikamentöse The-
rapie mit dem Dopamin2-Antagonisten Tiaprid oder
dem Antipsychotikum Risperidon.
Alternativ können Clonidin, Benzodiazepine,
Baclofen, Antidepresssiva, Cannabinoide und ggf.
Dopaminagonisten angewendet werden.
Bei der Komorbidiät mit ADHS sollte bei leich-
terer Ausprägung zunächst mit einem Antipsychoti-
kum behandelt werden, bei stärkerer Ausprägung ist
teilweise eine Kombination aus Antipsychotikum und
Methylphendiat sinnvoll. Bei komorbiden Zwangsstö-
rungen kommt eine Kombination aus Antipsychoti-
kum und Antidepressivum in Betracht (Rothenber-
ger et al. 2005).
32.3 · Checkliste
263 32

32.3 Checkliste
Fazit
?
Pharmakotherapie und Psychotherapie bei Bewe-
gungsstörungen 1. Welche Medikamente zur Behandlung des
5 Restless-legs-Syndrom und »periodic limb move- Restless-legs-Syndroms kennen Sie?
ments in sleep« werden i.d.R. durch den Neurologen
mit L-DOPA und Dopaminagonisten behandelt.
5 Die medikamentöse Therapie wird durch spezifische
Verhaltensmaßregeln ergänzt, dies gilt besonders für
die Ticstörungen.

32.2 Behandlung von

Bewegungsstörungen im
Kindes- und Jugendalter
Parasomnien treten zumeist im Kleinkindalter auf.
Die Behandlung der Parasomnien beinhaltet Psycho-
edukation der Eltern und Entspannungsverfahren mit
den Kindern. Eine medikamentöse Empfehlung zur
Behandlung von REM-Parasomnien (Alpträume) im
Kindes- und Jugendalter gibt es nicht. Zur pharma-
kologischen Behandlung der Non-REM-Parasomnien
(Pavor nocturnus, Schlafwandeln) wird Clonazepam
empfohlen. Bei Bruxismus sollte zusätzlich zu den
Entspannungsverfahren eine Vorstellung beim Zahn-
arzt erfolgen.
Enuresis nocturna: 7 Abschn. 33.3
Das RLS und die PLMS haben ungefähr ein Präva-
lenz von 2% bei Kindern und können »off-label« mit
Clonidin, Clonazepam, Gabapentin und Dopaminre-
zeptoragonisten behandelt werden.
Die Ticstörungen beginnen im Median zwi-
schen 6 und 7 Jahren. Etwa die Hälfte der Kinder lei-
det zusätzlich unter einer ADHS oder einer Zwangs-
störung. Auch Schlafstörungen wie z. B. Ein- und
Durchschlafschwierigkeiten, nächtliche Trennung-
sangst, Parasomnien wie Schlafwandeln und Pavor
nocturnus kommen häufig komorbid vor. Die thera-
peutischen Maßnahmen sind die gleichen wie die im
Erwachsenalter und sollten Psychoedukation, Verhal-
tenstherapie und ggf. eine Antipsychotikatherapie mit
z. B. Risperidon beinhalten (Rothenberger et al. 2005)
(7 Abschn. 32.1).
33.1 ·
265 33

Spezielle Störungen im Kindes- und

Jugendalter

33.1 Tief greifende Entwicklungsstörungen – 266

33.1.1 Therapie – 267

33.2 Trennungsangst – 268

33.2.1 Therapie – 268

33.3 Enuresis – 269

33.3.1 Therapie – 269

33.4 Bindungsstörungen – 270

33.4.1 Therapie – 270

33.5 Checkliste – 270

 266 Kapitel 33 · Spezielle Störungen im Kindes- und Jugendalter
33.1 Tief greifende
21 Entwicklungsstörungen
Die tief greifenden Entwicklungsstörungen subsumie-
22 ren eine Gruppe von Störungen, die durch qualitative
Beeinträchtigungen in der gegenseitigen Interaktion
23 und Kommunikation und durch ein eingeschränktes,
stereotypes, sich wiederholendes Repertoire von Inter-
essen und Aktivitäten gekennzeichnet sind. Diese Stö-
24 rungen bestehen von frühester Kindheit an und mani-
festieren sich in den ersten 5 Lebensjahren.
Die Kernsymptome zeigen eine entwicklungspsy-
25 chologische Variabilität und erhebliche Unterschiede
im Ausprägungsgrad, bleiben aber bis ins Erwachse-
26 nenalter als persistierende Symptomatik erhalten.
Nach ICD-10 umfasst die Gruppe der tief grei-
fenden Entwicklungsstörungen die folgenden Erkran-
27 kungen:
5 Frühkindlicher Autismus
28 5 Atypischer Autismus
5 Asperger-Syndrom
5 Rett-Syndrom
29 5 Desintegrative Störungen des Kindesalters
5 Überaktive Störung mit Intelligenzminderung
und Bewegungsstereotypien
30
Das »Autismus-Spektrum« umfasst den frühkind-
31 lichen Autismus, den atypischen Autismus und das
Asperger-Syndrom. Diese Bezeichnung soll demons-
trieren, dass die Störungen sich nicht qualitativ unter-
32 scheiden, sondern quantitativ, d. h. in Bezug auf den
Schweregrad der Störung.
33 Vor allem beim frühkindlichen Autismus kom-
men häufig assoziierte Erkrankungen wie Epilepsie,
Chromosomenanomalien (einschließlich fragiles X-
34 Syndrom, Down-Syndrom), tuberöse Sklerose, Neu-
rofibromatose, metabolische Störungen (Phenylke-
35 tonurie, Lesh-Nyhan-Syndrom, Histidinämie) und
Infektionen (Röteln, Zytomegalie, Herpes simplex)
vor. Während 30% der Betroffenen eine leichte Beein-
36 trächtigung der Intelligenz aufweisen, haben 40% eine
deutliche geistige Behinderung, und 30% verfügen
über eine durchschnittliche Intelligenz.
37 Die Prävalenz für die tief greifenden Entwick-
lungsstörungen liegt bei 30–60/10.000. In Bezug auf
38 den frühkindlichen Autismus wird von einer Häufig-
keit von 5–10/10.000 ausgegangen. Jungen sind beim
frühkindlichen Autismus 3- bis 4-mal häufiger und
39 beim Asperger-Syndrom 8-mal häufiger betroffen,
wobei Mädchen meist stärker beeinträchtigt sind.
40
Frühkindlicher Autismus
Der frühkindliche Autismus wird auch nach dem
Erstbeschreiber Kanner benannt (Kanner-Syndrom).
Die Entwicklungsauffälligkeiten müssen in den ersten
drei Jahren bereits vorhanden sein. Innerhalb der
Diagnose des frühkindlichen Autismus unterscheidet
man klinisch zwischen
5 »Low-functioning-Autismus«: Personen mit
Intelligenzminderung und sehr geringen sprach-
lichen Fähigkeiten.
5 »High-functioning-Autismus«: Personen ohne
Intelligenzminderung und mit guten sprach-
lichen Fähigkeiten.
Etwa die Hälfte der Kinder entwickeln keine oder sehr
verspätet eine nichtkommunikative Sprache, die spä-
ter (im Schulalter oder danach) einen partiellen kom-
munikativen Charakter gewinnen kann. Viele Kinder
zeigen eine Echolalie mit pronominaler Umkehr. Die
Sprache ist durch grammatikalische Fehler und durch
Neologismen gekennzeichnet. Der Sprechrhythmus
ist häufig unmelodisch und abgehackt.
Das Spielverhalten der Kinder mit frühkindlichem
Autismus ist deutlich auffällig und interaktives Spielen
ist kaum möglich. Spielzeug wird oft zweckentfremdet
und stereotyp benutzt und häufig zur Selbststimulati-
on von Sinnesbereichen umgewandelt. Zumeist beste-
hen Störungen der Reaktion auf Sprache, Geräusche
und Körperempfindungen (Kälte, Schmerzen). Die
meisten Patienten lehnen einen körperlichen Kon-
takt ab. Die Kinder zeigen ein ängstlich-zwanghaftes
Bedürfnis nach Gleicherhaltung des Umfelds und
umschriebene Ängste. Der Schlaf-Wach-Rhythmus
ist häufig gestört.
Neurobiologie. In mehreren Studien konnte gezeigt
werden, dass Patienten mit einem frühkindlichen
Autismus ein erhöhtes Gesamtgehirngewicht, ein
erhöhtes Volumen des Zerebellums sowie Malforma-
tionen im parietotemporalen Kortex aufweisen, wel-
che durch Störungen des neuronalen Wachstums und
der Zellmigration verursacht werden. Weiterhin spre-
chen Befunde der funktionellen Bildgebung dafür,
dass Prozesse der Gesichtserkennung, mentale Verar-
beitungsprozesse und exekutive Funktionen verändert
sind. Die Ergebnisse biochemischer Untersuchungen
sind noch sehr heterogen. 30–50% der Kinder mit
frühkindlichem Autismus weisen einen erhöhten
Serotoninblutspiegel auf. Diskutiert werden auch Ver-
änderungen im dopaminergen, noradrenergen und
peptidergen System. Zur Erhebung neuropsycholo-
gischer Korrelate autistischer Störungen werden Intel-
ligenzstruktur, exekutive Funktionen, Störungen der
33.1 · Tief greifende Entwicklungsstörungen
»Theory of Mind« und schwache zentrale Kohärenz
untersucht.
Atypischer Autismus
Der atypische Autismus wird vom frühkindlichen
Autismus dadurch abgegrenzt, dass die Kinder nicht
alle Kriterien nach ICD-10 bzw. DSM-IV erfüllen
oder, dass sich Entwicklungsauffälligkeiten erst nach
dem 3. Lebensjahr manifestieren. Diese Kinder sind
meist stark intelligenzgemindert.
Asperger-Syndrom
Diese Störung wird in der Regel später als der frühkind-
liche Autismus und zwar zumeist um das 3. Lebens-
jahr diagnostiziert, was auf die frühe Sprachentwick-
lung und die gute kognitive Entwicklung der Kinder
zurückzuführen ist. Die Sprache ist oft elaboriert mit
großem Wortschatz. Die motorische Entwicklung ist
häufig etwas verspätet. Die Patienten haben zumeist
eine ausgeprägte Aufmerksamkeitsstörung. Sie wer-
den dann auffällig, wenn besondere Anforderungen an
ihre soziale Kompetenz und Emotionen gestellt wer-
den (Kindergarten, Schule). Die betreffenden Kinder
sind sowohl in ihrem nonverbalen Verhalten (Gesten,
Mimik, Gebärden, Blickkontakt) als auch durch ihre
Unfähigkeit, zwanglose Beziehungen zu Gleichaltrigen
oder Älteren herzustellen, auffallend. Sie können auch
emotional nur wenig mitreagieren und somit an den
Emotionen anderer Menschen nur wenig teilhaben.
Häufig haben sie intensive, eng umgrenzte und teil-
weise unsinnige Sonderinteressen mit lexikalischem
Wissen. Es dominiert jedoch die reine Wissensspei-
cherung und es gelingt zumeist nicht, das Wissen in
größere Zusammenhänge einzuordnen.
Rett-Syndrom
Beim Rett-Syndrom kommt es nach zunächst unauf-
fälliger Entwicklung zwischen dem 7. und 24. Lebens-
monat zu einem vollständigen Verlust des zielgerich-
teten Gebrauchs der Hände mit eigenartigen win-
denden Bewegungsstereotypien. Es kommt zu einem
Verlust der Sprache und einer Verlangsamung des
Kopfwachstums. Die Störung kommt fast ausschließ-
lich bei Mädchen vor. Ursächlich hierfür ist eine
Mutation des MECP2-Gens, welches auf dem distalen
Abschnitt des X-Chromosoms lokalisiert ist. Tritt die-
se Mutation bei männlichen Individuen auf, so ist sie
in der Regel tödlich.
Desintegrative Störung des Kindesalters
Bei der desintegrativen Störung des Kindesalters,
auch Hellersche-Demenz genannt, kommt es zu
einem Verlust bzw. fortschreitendem Abbau der Spra-
267 33
che, der intellektuellen, der sozialen und kommunika-
tiven Fähigkeiten der Kinder. Die Darm- und Blasen-
kontrolle und motorische Funktionen sind ebenfalls
betroffen. Die Störung tritt in der Regel zwischen dem
2. und 4. Lebensjahr auf und beginnt schleichend.
Überaktive Störung mit Intelligenz-
minderung und Bewegungsstereotypien
Betroffene Kinder weisen eine schwere Intelligenzmin-
derung (IQ <50) sowie eine erhebliche Hyperaktivität,
Aufmerksamkeitsstörung und stereotype Verhaltens-
muster auf. Die Erkrankung ist häufig von einer Viel-
zahl von Entwicklungsstörungen begleitet.
33.1.1 Therapie
Durch therapeutische Interventionen können einzel-
ne Symptome bedeutsam gebessert, nicht aber geheilt
werden.
Frühförderung
Die Behandlung muss so früh wie möglich beginnen
und über längere Zeiträume durchgeführt werden.
Die Behandlung kann die Interaktionsfähigkeit, die
Anpassung an die Anforderungen des Alltags und die
Selbständigkeit verbessern.
Psychoedukation
Das nicht adäquate Reagieren des Kindes auf Kontakt-
versuche der Eltern verlangt eine ausführliche Aufklä-
rung der Eltern über Art und Schwere der Erkran-
kung. Die frühzeitige Entlastung der Familie und
wirksame Unterstützung der Hauptbezugsperson
müssen ein wesentlicher Bestandteil des Therapie-
plans sein. Eine individuelle Therapie ohne Einbezie-
hung der Bezugspersonen (Kindergarten, Schule) ist
nicht sinnvoll, weil bei autistischen Kindern ein situa-
tionsübergreifender Transfer neuer Verhaltensweisen
kaum stattfindet.
Verhaltenstherapie
Die gezielte Therapie bezieht sich auf die Entwicklung
der sozialen Wahrnehmung, der Kommunikation
und der Sprachförderung. Verhaltenstherapeutischen
Techniken kommt ein besonderer Stellenwert zu, wie
z. B. verstärkerorientiertem Training, Üben von All-
tagssituationen anhand von Spielmaterial sowie Ele-
menten des Rollenspiels. Zur Verbesserung der Selbst-
kontrolle und der Kontaktfähigkeit sind Therapiepro-
gramme, die auf den Abbau von »Theory of Mind«-
Defiziten abzielen, wichtig. Die Kommunikation
kann z. B. durch das Modifikationsprogramm nach
 268 Kapitel 33 · Spezielle Störungen im Kindes- und Jugendalter
Lovaas verbessert und exzessives, störendes Verhal-
21 ten abgebaut werden. Durch Instruktionssysteme wie
TEACCH kann die Selbständigkeit im lebensprak-
tischen Alltagsbereich und im Spielverhalten unter
22 Betonung von Interaktionselementen trainiert wer-
den. Zur Verbesserung der sozialen Fertigkeiten und
23 der Kommunikationsfähigkeiten sind Aktivitäten mit
Bezugspersonen (»Peers«) unverzichtbar. Für den
Aufbau der Sprache ist es wichtig, die soziale Bedeu-
24 tung der Sprache, z. B. durch sprachliches Kommen-
tieren, für das Kind im sozialen Kontext zu erarbeiten
und Einzelelemente sozialer Handlungen zu erfassen.
25
Pharmakotherapie
26 Eine signifikante Verbesserung von restriktiven, repe-
titiven und stereotypen Verhaltensmustern, Interessen
und Aktivitäten sowie eine signifikante Reduktion von
27 aggressivem und selbstverletzendem Verhalten konn-
te bei Patienten mit tief greifenden Entwicklungsstö-
28 rungen in mehreren kontrollierten Studien durch Ris-
peridon erzielt werden. Jedoch hat die Risperidonme-
dikation keinen Einfluss auf die soziale Interaktion
29 und Kommunikation. Bei Unverträglichkeit von Ris-
peridon können auch andere AAP wie z. B. Olanza-
pin, aber auch SSRI, Stimmungsstabilisierer und Clo-
30 nidin eingesetzt werden.
Bei Hyperaktivität und impulsivem Verhalten
31 können Risperidon, andere AAP, Psychostimulanzien,
Clonidin und Propranolol in Betracht kommen. Pati-
enten mit einer überaktiven Störung mit Intelligenz-
32 minderung und Bewegungsstereotypien profitieren
zumeist nicht von einer Therapie mit Psychostimu-
33 lanzien. Am ehesten sollte bei vorhandener Indikation
mit einem AAP, z. B. Risperidon, behandelt werden.
Bei komorbiden starken Ängsten kann eine
34 Behandlung mit AAP, Buspiron oder Clonidin, bei
depressiven Syndromen mit SSRI, notwendig sein.
35 Bei zusätzlichen Anfallsleiden sind Stimmungs-
stabilisierer unverzichtbar.
36 Weitere Therapiemaßnahmen
Krankengymnastik und Heilpädagogik sind zur
Behandlung motorischer Defizite und zur Besserung
37 der Wahrnehmungsfähigkeit in Einzelfällen sinnvoll.
Musiktherapie und Reittherapie können zur weiteren
38 Kontaktaufnahme eingesetzt werden. Bei starken
Eigen- und Fremdaggressionen kann die Festhaltethe-
rapie in moderater Form zur Unterbrechung aggres-
39 siven Verhaltens eingesetzt werden. Eine stationäre
Therapie bzw. eine Aufnahme in eine spezialisierte
40 Institution ist bei erheblichen Selbst- und Fremdag-
gressionen, Stereotypien und Ritualen oder bei Über-
forderung der Familie indiziert.
Die berufliche Eingliederung muss eine klienten-
nahe Betreuung durch strukturierte und schrittweise
aufgebaute Arbeitsaufträge und Anleitungen beinhal-
ten (Leitlinien der Deutschen für Kinder- und Jugend-
psychiatrie und Psychotherapie 2003; Remschmidt
2005).
Fazit
Pharmakotherapie und Psychotherapie bei tief grei-
fenden Entwicklungsstörungen
5 Die wichtigsten therapeutischen Maßnahmen bei tief
greifenden Entwicklungsstörungen stellen Psycho-
edukation, Frühförderung, Verhaltenstherapie und
Pharmakotherapie dar. Pharmakologisch hat sich
zur Behandlung einiger Kern- und Begleitsymptome
Risperidon bewährt.
33.2 Trennungsangst
Die emotionale Störung des Kindesalters mit Tren-
nungsangst wird auch als Schulphobie bezeichnet und
gehört zusammen mit der Schulangst und dem Schul-
schwänzen in die Gruppe der Schulverweigerungen.
Eine Trennungsangst liegt vor, wenn das Kind die
Angst vor der Trennung von der Bezugsperson(en)
als überwältigend erlebt, die Angst über die entwick-
lungsphysiologische Alterstufe hinaus andauert und
die psychosoziale Entwicklung längerfristig erheblich
beeinträchtigt ist, sodass das Kind z. B. den Kindergar-
ten oder die Schule nicht mehr besuchen kann. Für die
Entstehung dieser Störung ist eine Kombination aus
ängstlicher Disposition und schwierigen Lebensein-
flüsse, wie z. B. begründete Ängste vorm Verlassen-
werden, maßgebend.
33.2.1 Therapie
Psychoedukation und Verhaltenstherapie
Leichtere Trennungsängste sind durch eine ambulante
Psychoedukation und Vermittlung verhaltentherapeu-
tischer Übungen der Bezugspersonen behebbar. Kind
und Eltern müssen wieder die Erfahrung machen,
dass bei einer Trennung die befürchteten Gefahren
nicht eintreten. Dem Kind soll nicht in der Angst
Zuwendung zukommen, sondern, wenn es erfolgreich
die Angst überwunden hat. Es ist zu vermitteln, dass
die begleitenden körperlichen Symptome, wie z. B.
Magen- und Kopfschmerzen, tatsächlich vorliegen,
33.3 · Enuresis
aber eine Folge der Angst sind. Auch die Bezugsper-
sonen im Kindergarten und Schule müssen aufgeklärt
und teilweise die Kinder dann speziell in der Einrich-
tung in Empfang genommen oder zu Hause abgeholt
werden. Ist auch die elterliche Trennungsangst von
Krankheitswert, sollte das erkrankte Elternteil sich
ebenfalls einer verhaltenstherapeutischen Behand-
lung unterziehen.
Bei mittelschweren Trennungsängsten ist eine
tagesklinische Behandlung, bei schweren Ängsten
eine vollstationäre Behandlung indiziert. Es wird
dann zusammen mit dem Kind und den Eltern nach
den Ursachen gesucht und es werden Verhaltensplä-
ne für Trennungssituationen erarbeitet. Weitere ver-
haltenstherapeutische Behandlungsstrategien sind:
Desensibilisierung, Lernen am Modell, Rollenspiele,
KVT und Selbstbehauptungsübungen.
Psychopharmakotherapie
Falls eine antidepressive Begleitmedikation befri-
stet indiziert ist, empfiehlt sich eine Behandlung mit
einem SSRI. Eine Studie konnte die Wirksamkeit von
Fluvoxamin nach vorheriger erfolgloser Verhaltens-
therapie belegen (Blanz et al. 2006).
Fazit
Pharmakotherapie und Psychotherapie bei
Trennungsangst
5 Die zentralen Therapiekomponenten bei Trennungs-
angst sind Psychoedukation und Verhaltenstherapie.
Falls diese Maßnahmen nicht ausreichend sind,
empfiehlt sich eine medikamentöse Behandlung mit
einem SSRI.
33.3 Enuresis
Die Enuresis kommt häufig im Kindesalter vor und
weist eine hohe spontane Remissionsrate auf.
Sie wird als unwillkürlicher Harnabgang ab einem
Alter von 5 Jahren und einem geistigen Intelligenzal-
ter von 4 Jahren definiert. Organische Grunderkran-
kungen müssen ausgeschlossen werden. Für das Stel-
len der Diagnose muss das Einnässen mindestens
3 Monate bestehen und die monatliche Häufigkeit
des Einnässens muss 1-mal (<7 Jahre) bzw. 2-mal pro
Monat betragen. Es wird nach tageszeitlichem Auftre-
ten des Einnässens zwischen Enuresis nocturna, Enu-
resis diurna und Enuresis nocturna et diurna unter-
schieden. Die meisten Kinder, die tagsüber einnässen,
269 33
haben allerdings eine funktionelle Harninkontinenz,
d. h. es liegt eine organisch bedingte Blasendysfunk-
tion vor. Unter einer primären Enuresis versteht man
ein Einnässen ohne längere trockene Periode, wäh-
rend die sekundäre Enuresis durch Wiedereinnässen
nach einer längeren trockenen Periode (>6 Monate)
definiert ist. An Komorbiditäten treten expansive,
externalisierende Störungen, wie z. B. Störungen des
Sozialverhaltens und ADHS, häufiger als emotionale,
introversive Störungen auf.
Neurobiologie. Es besteht eine genetisch bedingte
Reifungsstörung des Zentralennervensystems. Neuro-
physiologische Untersuchungen weisen auf eine Stö-
rung der Hirnstammfunktionen hin. Bei vielen Kin-
dern findet man eine vermehrte Urinproduktion,
Veränderungen des zirkadianen Rhythmus des anti-
diuretischen Hormons (ADH) und eine erschwerte
Erweckbarkeit.
33.3.1 Therapie
Psychoedukation und Verhaltenstherapie
Zunächst sollten unspezifische Maßnahmen wie Bera-
tung und Beruhigung der Eltern, positive Verstärkung
und Motivationsaufbau erfolgen. Es sollte auch doku-
mentiert werden, wie oft und in welchen Situationen
das Kind einnässt. Falls diese Maßnahmen alleine
nicht ausreichen, ist die apparative Verhaltenstherapie
mittels »Klingelhose« oder »Klingelmatte« das Mittel
der Wahl. Das Kind sollte darüber gut aufgeklärt und
in die Planung miteinbezogen werden. Bei dieser The-
rapiemethode ist es wichtig, dass das Gerät jede Nacht
eingesetzt wird, das Kind komplett nach dem Einnäs-
sen wach wird und die Therapie lange genug fortge-
setzt wird. Ein weiteres effektives, aber aufwändigeres
verhaltenstherapeutisches Programm stellt das »dry
bed training« dar.
Psychopharmakotherapie
Eine medikamentöse Therapie ist indiziert, wenn
andere Maßnahmen nicht gegriffen haben oder
nicht durchgeführt werden können oder eine spe-
zifische Indikation, wie z. B. das Nichteinnässen auf
einer Klassenfahrt, besteht. Das Mittel der Wahl ist
dann das synthetische Analog des ADH Desmopres-
sin (Minirin®). Bei ca. 70% der Patienten kommt es
zu einer Reduktion des nächtlichen Einnässens. Das
Medikament sollte nicht länger als 12 Wochen ver-
ordnet werden. Besonders wirksam ist die Kombina-
tion von Desmopressin und apparativer Verhaltens-
therapie, vor allem bei hoher Einnässfrequenz und
 270 Kapitel 33 · Spezielle Störungen im Kindes- und Jugendalter
begleitenden Verhaltensauffälligkeiten (von Gontard
21 2005).
Zugelassen sind auch Clonipramin und Imipra-
min; sie werden aber in der Regel nicht mehr verord-
22 net.
23 Fazit
24 Pharmakotherapie und Psychotherapie bei Enuresis
5 Für die Behandlung einer Enuresis ist zunächst eine
Psychoedukation essentiell, an die sich verhaltens-
25 therapeutische Maßnahmen anschließen sollten. Falls
diese Maßnahmen nicht erfolgreich sind, kann eine
26 vorübergehende Gabe von Desmopressin wirksam
sein.
27
28 33.4 Bindungsstörungen
Die Definitionskriterien der Bindungsstörungen
29 (ICD-10: Reaktive Bindungsstörung des Kindesalters
(F94.1) und Bindungsstörung des Kindesalters mit
Enthemmung (F94.2)) beziehen sowohl intrapersona-
30 les Verhalten als auch interpersonelles Beziehungsver-
halten mit ein. Das Krankheitsbild wird durch unzu-
31 reichende oder traumatisierende Beziehungen in den
ersten Lebensjahren verursacht und die Symptomatik
ist an das Kleinkind- und Vorschulalter gebunden. Es
32 können 2 Subtypen unterschieden werden:
5 eine gehemmte Form mit Vermeidung, Rückzug
33 und Hypervigilanz,
5 eine ungehemmte Form mit vorwiegend nichtse-
lektivem, distanzlos-diffusem Kontaktverhalten.
34
Neurobiologie. Da frühe traumatisierende Bezie-
35 hungserfahrungen in einer vulnerablen Phase, in
der eine erhöhte neuronale und synaptische Plastizi-
tät besteht, auf das Gehirn einwirken, kommt es zu
36 Veränderungen der synaptischen Verbindungen und
des neuronalen Netzes. Vorwiegend treten Verände-
rungen im limbischen System auf, welches eine wich-
37 tige Funktion beim Steuern von Emotionen und beim
Lernen hat.
38
33.4.1 Therapie
39
Ziel der Behandlung ist die Herstellung und Sicherung
40 eines entwicklungsfördernden, bindungsstabilen Mili-
eus. Häufig ist eine Zusammenarbeit mit dem Jugend-
amt notwendig; manchmal ist es auch nötig, dass ein
Kind aus der Familie herausgenommen werden muss.
Da zumeist umschriebene Entwicklungsrückstände
vorliegen, sind unter besonderer Berücksichtigung
des Beziehungsaspektes Krankengymnastik, Ergothe-
rapie und Logopädie erforderlich. Psychotherapeu-
tische Verfahren können erst eingesetzt werden, wenn
ein entsprechendes Entwicklungsalter erreicht ist.
Psychopharmakotherapie
Bei Kindern, die sehr unruhig und aggressiv sind bzw.
unter ausgeprägten Schlafstörungen leiden, kommt
eine Behandlung mit Antipsychotika (z. B. Risperi-
don) in Betracht (Pfeiffer u. Lehmkuhl 2005).
Fazit
Pharmakotherapie und Psychotherapie bei Bin-
dungsstörungen
5 Für die Behandlung von Bindungsstörungen ist ein
entwicklungsförderndes und bindungsstabiles Mili-
eus wichtig. Die Patienten profitieren von Kranken-
gymnastik, Ergotherapie, Logopädie und verhal-
tenstherapeutischen Maßnahmen. Bei ausgeprägter
Symptomatik ist eine medikamentöse Behandlung
mit Antipsychotika vorübergehend sinnvoll.
33.5 Checkliste
?
1. Was versteht man unter den Kernsym-
ptomen tief greifender Entwicklungsstö-
rungen und welche medikamentösen
Behandlungsmöglichkeiten kennen Sie?
2. Welche Therapiekomponenten können bei
tief greifenden Entwicklungsstörungen zu-
sätzlich zur Pharmakotherapie sinnvoll sein?
3. Was versteht man unter Trennungsangst und
wie wird sie behandelt?
4. Wie wird Enuresis definiert und therapiert?
5. Welche verschiedenen Bindungsstörungen
gibt es und wie ist die medikamentöse The-
rapieempfehlung?
34.1 ·
271 34
IV

Spezielle Aspekte der

Psychopharmakotherapie

34 Notfallpsychiatrie – 273

35 Psychopharmaka in Schwangerschaft und Stillzeit – 281

36 Psychopharmaka und Fahrtüchtigkeit – 287

34.1 ·
273 34

Notfallpsychiatrie

34.1 Psychomotorische Erregungszustände – 275

34.2 Delirante Syndrome – 276

34.3 Stuporöse Zustände – 276

34.4 Suizidalität – 277

34.5 Psychopharmaka als Ursache psychiatrischer

Notfallsituationen – 278

34.6 Notfallsituationen in der Kinder- und

Jugendpsychiatrie – 279

34.7 Checkliste – 279

 274 Kapitel 34 · Notfallpsychiatrie

Psychiatrische Notfallsituationen kommen als kri-
21 senhafte Zuspitzungen im Rahmen psychiatrischer
Grundkrankheiten und bei Gesunden (z. B. Agitiert-
heit, Stupor bei akuter Belastungsreaktion oder Sui-
22 zidalität bei Anpassungsstörungen) vor. Die medika-
mentöse Behandlung erfolgt syndromgerichtet. Fol-
23 gende Syndrome stehen im Mittelpunkt:
5 psychomotorische Erregungszustände, auch im
> Die Kombination Haloperidol mit dem Benzodiazepin
Lorazepam ist gut untersucht. Beide Dosen können
dann geringer gewählt werden, dadurch wird das
Risiko von Nebenwirkungen verringert. Auch können
Benzodiazepine die Akathisie durch Antipsychotika
dämpfen. Olanzapin sollte nicht mit Lorazepam
kombiniert werden.

Rahmen einer Psychose, Verhalten in der psychiatrischen

24 5 delirante Syndrome, Notfallsituation
5 stuporöse Zustände, Die folgenden Maßnahmen sollten der medikamen-
5 Suizidalität. tösen Behandlung des psychiatrischen Notfalls unmit-
25 telbar vorausgehen (. Abb. 34.1):
Auch die Störungen des Bewusstseins gehören zu die- 5 Abschätzung einer akuten Gefahr für Patient,
26 ser Gruppe; sie sind aber in der Regel keine Indikation Untersucher, Personal und/oder sich selbst.
für Psychopharmaka. Eine Ausnahme sind delirante 5 Ausschluss einer unmittelbaren vitalen Bedro-
Syndrome (s. oben). hung durch eine internistische oder chirurgische
27 (Grund)erkrankung.
Auswahl der Notfallmedikation 5 Vorläufige diagnostische Einordnung von Not-
28 Für die Pharmakotherapie psychiatrischer Notfallsitu-
ationen haben sich einige Antipsychotika und Benzo-
fallsyndrom und vermuteter zugrunde liegen-
der psychiatrischer Störung (psychotisch, affek-
diazepine besonders bewährt (. Tab. 34.1): tiv, Intoxikation, reaktiv, Persönlichkeitsstö-
29
30 . Tab. 34.1. Auswahl der wichtigsten Psychopharmaka für die psychiatrische Notfallsituation

Präparat Indikation Dosierung Bemerkungen CAVE

31 Halo- Psychotische und deli- i.m./p.o.: 5–10 mg, Bewährtes Anti- In hohen Dosen
peridol rante Zustandsbilder; bei älteren Patienten psychotikum; hohes kardiotoxisches
Haldol- psychomotorische niedriger (zunächst 1– Wirkpotenzial; Risiko.
32 Janssen® Erregung auch 1,5 mg); ggf. Wieder- hohes EPS-Risiko Cave: nicht i.v.
schwerster Ausprä- holung alle 30 min v. a. im hohen Dosis- Bei Frühdyskine-
gung bereich sien, Biperiden (Aki-
33 neton®)

Olan- Psychotische Zu- i.m.a: initial 5–10 mg; Bewährtes AAP; QTc-Verlängerung
34 zapin
Zyprexa®
standsbilder; psycho-
motorische Erregung
p.o.: initial 10–20 mg;
Wiederholung alle
geringeres
EPS-Risiko
(7 Abschn. 7.6)
möglich;
bei Schizophrenie und 30 min möglich Nicht i.v.a
35 Manie

Melperon Leicht- bis mittelgradi- i.m.: initial 50–100 mg, Gute sedierende Hypotonie
36 Euner-
pan®
ge psychomotorische
Erregung bei geriat-
maximal 200 mg/24 h Eigenschaften bei
mäßiger antipsycho-
rischen und internis- tischer Wirkung: kei-
37 tisch erkrankten Pa-
tienten
ne anticholinergen
Eigenschaften

Loraze- Psychomotorische i.v./i.m.a: initial 0,5– Kurze Halbwertszeit, Hypotonie und

38 pam Erregung leichteren 1 mg keine aktiven Meta- Atemdepression
Tavor® Grades; p.o.: initial 1–2,5 mg boliten; möglich, insbeson-
Angstzustände Ggf. Wiederholung gut steuerbar dere in hohen
39 alle 60 min, maximal Dosen und bei i.v.-
7,5 mg/24 h Gabe;

40 i.v.-Applikation sehr
langsam!
a
Lorazepam nicht mit Clozapin oder Olanzapin kombinieren.
34.1 · Psychomotorische Erregungszustände
275 34

. Abb. 34.1. Handlungsablauf bei psy-

chomotorischen Erregungszuständen.
Agitierter Patient
(Aus Benkert u. Hippius 2007)

5 ruhig und sicher auftreten

5 Patienten ernst nehmen
5 klare, eindeutige Anweisungen geben
5 aktiv und empatisch zuhören
5 Patienten nicht in die Enge treiben
5 Gefährdung evaluieren

Kooperativ? ja
Gesprächsbereit?

nein Krisenintervention:

5 Gespräch
Spannungsreduktion durch Angebote:
5 gemeinsame Konfliktlösung suchen 5 ggf. Medikation
5 geplante Maßnahmen erklären Erfolg
5 ggf. Essen, Trinken, Zigarette anbieten 5 Absprachefähigkeit
5 Angehörigen nach Wunsch des Patienten beurteilen
einbeziehen oder ausschließen
5 Aufnahmeindikation
klären
kein Erfolg
5 Gefährdung
reevaluieren
5 Stärke und Präsenz (Personal) signalisieren
5 Befugnis ggf. zu Maßnahmen gegen
Erfolg
den Willen des Patienten erklären
5 Entschlossenheit zeigen

kein Erfolg

Nach Regelung der Rechtsgrundlage:

5 Medikation auch ohne Einwilligung
des Patienten
5 ggf. kurzfristige Fixierung

rung) durch Fremdanamnese (Polizei, Personal, 34.1 Psychomotorische

Angehörige) und Verhaltensbeobachtung. Eine
genauere Diagnosestellung ist initial häufig nicht
möglich und hat auch keine Priorität.
5 Festlegung der Behandlungsstrategie und -moda-
lität (freiwillig – unfreiwillig, sofort – nach Auf-
nahme/Übernahme). Besteht Selbst- oder Fremd-
gefährdung, muss sofort gehandelt werden; für
eine Rechtsgrundlage (Unterbringungsbeschluss,
Betreuung) ist ggf. unmittelbar nach Bewältigung
der akuten Krise zu sorgen.
Erregungszustände
Psychomotorische Erregungszustände sind durch aus-
geprägte Antriebssteigerung sowie motorische Hyper-
aktivität, z. T. mit Gereiztheit, Aggressivität und Kon-
trollverlust gekennzeichnet. Oft besteht eine ängst-
liche Grundstimmung (v. a. bei psychotischen Erre-
gungszuständen und Angststörungen). Erste Anzei-
chen sind mangelnde Kooperation, motorische Unru-
he, Auf- und Abschreiten, intensives Gestikulieren,
laute Sprache mit Drohgebärden, »Starren«, Reizbar-
keit und Impulsivität. Eigen- und/oder Fremdgefähr-
dung sind möglich.
 276 Kapitel 34 · Notfallpsychiatrie
> Notfalltherapie
21 5 Die Basistherapie besteht aus einer antipsycho-
tischen Therapie: Haloperidol oder Olanzapin
(. Tab. 34.1).
22 5 Als Zusatzmedikation kann (nur bei Haloperidol)
Lorazepam gegeben werden.
23
34.2 Delirante Syndrome
24
Ein Delir ist eine akute organische Psychose mit
unterschiedlicher, häufig multifaktorieller Genese.
25 Leitsymptome sind Bewusstseins- , Aufmerksamkeits-
und kognitive Störungen (z. B. mnestische Störungen,
26 Verwirrtheit) sowie Desorientiertheit. Zusätzlich kön-
nen vorkommen: Wahrnehmungsstörungen mit – v. a.
optischen – Halluzinationen und illusionären Verken-
27 nungen, erhöhte Suggestibilität, psychomotorische
Unruhe und Erregung, z. T. mit Bewegungsstereoty-
28 pien; außerdem fokal-neurologische Symptome wie
Ataxie, Dysarthrie, Tremor und vegetative Symptome
wie Übelkeit, Erbrechen, Diarrhöe, Hyperhidrosis,
29 Hyperthermie und Tachykardie, Blutdruckanstieg.
5 Charakteristisch sind die Entwicklung der Sym-
ptomatik bis zum Vollbild innerhalb kürzester
30 Zeit (Stunden bis wenige Tage) und ein Fluktuie-
ren der Ausprägung.
31 5 Delirante Syndrome sind potenziell lebensbe-
drohliche Zustände; kontinuierliche Überwa-
chung der Vitalparameter ist dringend geboten.
32 5 Ätiologisch liegen v. a. Entzugssyndrome (haupt-
sächlich Alkohol), Intoxikationen sowie Kompli-
33 kationen bei internistischen und neurologischen
Erkrankungen zugrunde.
34 Diagnostik bei Verdachtsdiagnose Delir:
5 körperliche Untersuchung,
35 5 Vitalparameter, EKG, Körpertemperatur,
5 laborchemische und hämatologische Parameter
(v. a. Alkoholspiegel, Glukose, Elektrolyte, Leber-
36 und Nierenparameter, Entzündungszeichen, Blut-
bild),
5 Urinstatus mit Drogenscreening,
37 5 Thoraxröntgen,
5 zerebrale Bildgebung, wenn möglich MRT,
38 5 evtl. EEG zum Ausschluss epileptischer Aktivität,
5 evtl. Lumbalpunktion.
39 Wichtig
Es ist zu beachten, dass sich die Behandlung des
40 Alkoholentzugsdelirs (7 Abschn. 28.1.1) von den
übrigen Delirformen unterscheidet.
> Notfalltherapie beim deliranten Syndrom
5 Beim Alkoholentzugsdelir wird Clomethiazol
gegeben (7 Abschn. 11.2.3, Cave: Risiken).
5 Eine Alternative sind Benzodiazepine, v.a. Loraze-
pam (. Tab. 34.1).
34.3 Stuporöse Zustände
Unter einem Stupor wird ein abnormer Zustand psy-
chomotorischer Hemmung mit eingeschränkter bzw.
aufgehobener Reaktivität auf Umweltreize verstanden.
Das Wachbewusstsein ist voll erhalten, eine Amnesie
entsteht in der Regel nicht. Die Ätiologie ist vielfältig,
das Syndrom kann bei verschiedenen psychiatrischen
und internistischen Grunderkrankungen auftreten.
Stupor bei katatoner Schizophrenie
Die katatone Schizophrenie (7 Abschn. 30.2.5) zeigt
sich mit psychomotorischer Hemmung, zumeist mit
Mutismus und Stupor. Beobachtet werden kann dabei
auch das Phänomen der »wächsernen Biegsamkeit«
(Flexibilitas cerea): hierbei wird die passiv bewegte
Extremität in z. T. grotesken Stellungen beibehalten.
Wichtig
Ein abruptes Umschlagen von katatonem Stu-
por in einen katatonen psychomotorischen Erre-
gungszustand ohne offensichtlichen äußeren An-
lass ist möglich. Sehr selten handelt es sich hierbei
um einen Zustand mit lebensbedrohlicher per-
niziöse Katatonie mit Fieber (febrile Katatonie),
autonomer Entgleisung, Akrozyanose, Petechien,
Bewusstseinstrübung. Differenzialdiagnose: ma-
lignes neuroleptisches Syndrom (7 Abschn. 34.5).
> Notfalltherapie beim Stupor bei katatoner Schizo-
phrenie
5 Indiziert ist ein differenzialtherapeutischer
Versuch mit Lorazepam, z. B. 1–2,5 mg p.o. (z. B.
Expidet-Formulierung) oder 0,5–1 mg i.v. (maxi-
mal 7,5 mg/24 h).
5 Bei ausbleibendem Erfolg wird das Antipsycho-
tikum Haloperidol dann verordnet, wenn ein
malignes neuroleptisches Syndrom ausgeschlos-
sen ist (7 Abschn. 34.5).
Depressiver Stupor
Bei Vorliegen der diagnostischen Kriterien für eine
depressive Episode steht eine ausgeprägte Antriebs-
minderung mit psychomotorischer und kognitiver
34.4 · Suizidalität
Hemmung (»Pseudodemenz«) im Vordergrund. Die
affektive Resonanzfähigkeit kann bis zur Affektstar-
re eingeschränkt sein, häufig besteht Negativismus.
Blickkontakt ist vorhanden, das Verhalten bei Explo-
ration wirkt passiv-duldend, weniger autistisch und
bizarr als bei der katatonen Schizophrenie.
> Notfalltherapie beim depressiven Stupor
5 Sie besteht ebenfalls aus einer Lorazepam-Medi-
kation (s. oben).
Stupor bei organischer katatoner Störung
Phänomenologisch besteht Ähnlichkeit mit dem Stu-
por bei katatoner Schizophrenie. Differenzialdiagnos-
tisch wegweisend sind pathologische Befunde bei der
internistischen bzw. neurologischen Diagnostik. Es
kann ggf. Haloperidol verordnet werden.
Dissoziativer Stupor (psychogener Stupor)
Bei bestehender psychomotorischer Hemmung mit
Mutismus sowie fehlender oder stark eingeschränkter
Reagibilität auf äußere Reize finden sich unauffäl-
lige organische Befunde, anamnestisch sind meistens
keine psychiatrischen Achse-I-Störungen festzustel-
len. Diagnostisch wegweisend sind unmittelbar bzw.
kurz zuvor vorausgegangene belastende Erlebnisse
(Fremdanamnese). Häufig liegt eine auffällige Persön-
lichkeitsstruktur zugrunde.
> Notfalltherapie beim psychogenen Stupor
5 Reizabschirmung, Distanz vom belastenden
Ereignis bzw. belastenden Faktoren schaffen; Ge-
spräch in ruhiger, neutraler Umgebung suchen;
Zeit nehmen.
5 Lorazepam-Medikation (s. oben).
34.4 Suizidalität
Suizidalität kommt als Symptom bei allen psychiat-
rischen Erkrankungen vor. Besonders häufig treten
sie im Rahmen unipolarer oder bipolaren Störungen,
schizophrenen Psychosen, alkoholbezogenen und
Persönlichkeitsstörungen (besonders Borderline-Per-
sönlichkeitsstörung) auf.
Auch unabhängig von psychiatrischen Krank-
heitsbildern, z. B. im Terminalstadium schwerer
somatischer Erkrankungen, als »Bilanzsuizid«, in
Lebenskrisen, bei Verlusten und Trennungen, dras-
tischen von außen kommenden Änderungen der
Lebensweise, schweren Kränkungen kann Suizidali-
tät auftreten.
277 34
Bei 90% aller Suizide liegt eine psychiatrische
Erkrankung zugrunde (bei ca. 60% eine affektive Stö-
rung; Hauptrisikofaktor für einen Suizid ist die Dia-
gnose einer Major Depression). Weitere Risikofak-
toren sind: schwere Schlafstörungen, konkrete frühere
Suizidversuche, fehlende soziale Einbindung oder
Verlust von Bezugspersonen und handlungsweisender
Charakter der Suizidideationen.
Ein generell höheres Suizidrisiko haben Män-
ner, ältere und allein lebende Menschen, psychiat-
risch ersterkrankte Patienten sowie alters- und dia-
gnoseunabhängig Patienten mit schlechtem Behand-
lungserfolg. Besonders gefährdet sind weiterhin Per-
sonen mit Suizidversuchen in der Anamnese und dia-
gnoseübergreifend Patienten mit aktuell depressiver
oder dysphorisch-agitierter Symptomatik. Gute fami-
liäre, soziale und berufliche Bindungen sind protek-
tive Faktoren.
Umgang mit suizidalen Patienten
Jede Suizidäußerung eines Patienten ist ernst zu neh-
men, eine ausführliche Exploration ist dann zwingend
nötig.
5 Zur Einschätzung der akuten Gefährdung ist die
ausführliche Anamnese wichtig. Bei Verdacht auf
Suizidalität muss diese offen thematisiert werden,
die Absprachefähigkeit des Patienten ist zu beur-
teilen.
Wichtig
5 Akut suizidale Patienten sind unverzüglich
in Begleitung in eine psychiatrische Klinik
einzuweisen, bei fehlender Krankheitsein-
sicht oder Behandlungsbereitschaft kann
eine Einweisung nach dem Betreuungsrecht
(BGB) bzw. dem Psychisch-Kranken-Gesetz
(PsychKG) notwendig werden.
> Wichtige Fragen:
5 Bestehen schon konkrete Vorstellungen oder
sind schon Vorbereitungen getroffen?
5 Drängen sich Suizidgedanken passiv auf?
5 Wurden Suizidabsichten bereits angekündigt?
5 Haben sich zwischenmenschliche Kontakte in der
letzten Zeit reduziert?
> Notfalltherapie bei Suizidalität
5 Die Therapie ist stets abhängig von der Grund-
erkrankung, grundsätzlich sollte kombiniert
pharmako- und psychotherapeutisch vorgegan-
gen werden.
 278 Kapitel 34 · Notfallpsychiatrie
5 Immer ist für einen ausreichenden Nachtschlaf
21 (v. a. Durchschlafen) zu sorgen. Empfehlenswert
ist ggf. eine Dosisverteilung des sedierenden
Antipsychotikums bzw. Antidepressivums eher
22 am späten Abend. Auch kann die zusätzliche
Verordnung eines Schlafmittels notwendig sein.
5 Bei Suizidalität bei psychotischen Angst- und
23 Erregungszuständen ist eine konsequente
antipsychotische Behandlung (ggf. zusätzlich
24 passagere Gabe von Lorazepam 2–4 mg/Tag)
indiziert.
Benzodiazepine haben einen sehr schnellen
25 Effekt und können die Hoffnungslosigkeit, die
oft Anlass der Suizidalität ist, vorübergehend
26 lindern.
5 Bei Suizidalität im Rahmen depressiver Stö-
rungen werden ebenfalls zunächst Benzodiaze-
27 pine (z. B. Lorazepam) gegeben.
Die konsequente antidepressive Pharmako-
28 therapie ist in der Akut- und Notfallsituation
wegen der langen Wirklatenz zweitrangig. Bei
hochsuizidal depressiven Patienten kann die EKB
29 (7 Abschn. 15.6) lebensrettend sein.
5 Bei suizidalen Krisen bei Persönlichkeitsstö-
30 rungen sind auch primär Benzodiazepine (z. B.
Lorazepam) indiziert.
5 Bei Suizidalität im Rahmen von Suchterkran-
31 kungen steht zunächst die stationäre Entgiftung
im Vordergrund (7 Kap. 28).
32 Suizidprävention
Wichtigste Maßnahme zur längerfristigen Suizid-
33 prävention bei psychiatrischen Erkrankungen ist die
Durchführung einer Erhaltungstherapie bzw. Rezidiv-
prophylaxe (je nach Diagnose antipsychotisch, antide-
34 pressiv bzw. phasenprophylaktisch oder kombiniert).
Wichtig
35
Je akuter und ausgeprägter die Suizidalität ist,
36 desto mehr muss zunächst die sedierende Kom-
ponente der medikamentösen Therapie betont
werden. Eine kontinuierliche Überwachung und
37 Betreuung des Patienten ist selbstverständlich.
Der Patient sollte möglichst frühzeitig mit dem
38 auch langfristig weiterbehandelnden Arzt in Kon-
takt gebracht werden, um ein Vertrauensverhält-
nis aufzubauen.
39
40
34.5 Psychopharmaka als
Ursache psychiatrischer
Notfallsituationen
Psychopharmaka können selbst, über die bekannten
Nebenwirkungen wie Unruhe, Umtriebigkeit, Erregt-
heit hinaus (besprochen in den jeweiligen Kapiteln),
Notfallsituationen induzieren; die drei typischen wer-
den im Folgenden besprochen. Die Therapie erfolgt in
der Regel in der Notfallmedizin.
Malignes neuroleptisches Syndrom
Beim malignen neuroleptischen Syndrom handelt es
sich um eine sehr seltene Nebenwirkung einer Anti-
psychotikatherapie, vorwiegend bei hohen Dosen
hochpotenter Antipsychotika, in Einzelfällen auch
unter AAP, jedoch auch bei normaler Dosierung. In
der Regel tritt es innerhalb von 2 Wochen nach Beginn
der Antipsychotikatherapie auf; dabei besteht vitale
Gefährdung. Die Symptome entwickeln sich inner-
halb von 24–72 h.
Die Symptome sind: extrapyramidale Störungen
mit Rigor, Akinesie, z. T. auch Dys- und Hyperki-
nesien, Stupor, fluktuierende Bewusstseinsstörungen
bis zum Koma sowie autonome Funktionsstörungen
mit Tachykardie, (labiler) Hypertonus, Tachy- bzw.
Dyspnoe, Hautblässe oder -rötung, Hypersalivati-
on, Hyperhidrose und Harninkontinenz. Im Labor ist
besonders die Kreatinkinase (CK) erhöht.
Zentrales Serotoninsyndrom
Beim zentralen Serotoninsyndrom (7 Abschn. 5.6)
kommt es zu seltenen Neben- bzw. Wechselwirkungen
von Pharmaka mit serotonerger Wirkkomponente,
v. a. bei SSRI, Venlafaxin, Mirtazapin (additiv), TZA,
MAO-Hemmer, 5-HT-Agonisten, Tryptophan, Koka-
in, Amphetamine, aber auch Lithium (vorwiegend in
der Kombinationstherapie als pharmakodynamische
Interaktion auf Ebene der serotonergen Neurotrans-
mission im Sinne einer serotonergen Überaktivität).
Es ist potenziell lebensbedrohlich und tritt überwie-
gend innerhalb der ersten 24 h nach Applikation auf.
Die Symptome sind: Trias aus Fieber (»Schüttel-
frost«), neuromuskulären Symptomen (Hyperrigidi-
tät, Hyperreflexie, Myoklonie, Tremor) und psychopa-
thologischen Auffälligkeiten (delirante Symptome wie
Bewusstseins- und Aufmerksamkeitsstörungen, Des-
orientiertheit, Verwirrtheit, z. T. Erregungszustän-
de). Weiterhin gastrointestinale Symptome wie Übel-
keit, Erbrechen, Diarrhö; vital bedrohliche Komplika-
tionen durch epileptische Anfälle; Herzrhythmusstö-
rungen; Koma; Multiorganversagen; Verbrauchskoa-
gulopathie.
34.7 · Checkliste
279 34
Zentrales anticholinerges Syndrom Im Rahmen von Intoxikationen, aber auch von
Das zentrale anticholinerge Syndrom tritt auf bei anderen Krisen, kann oft eine Eigen- und Fremdge-
Überdosierung bzw. Intoxikation mit anticholinerg fährdung mit Suizidalität, selbstschädigendem Ver-
wirksamen Pharmaka (z. B. Clozapin, TZA) sowie halten, Aggressionen und Delinquenz bestehen. Dann
additiv bei deren Kombination, aber auch bereits in sollte sofort gehandelt werden und der Notarzt und/
normalen Dosisbereichen. Es ist potenziell lebensbe- oder die Polizei verständigt werden. Die medikamen-
drohlich. töse Akuttherapie besteht dann häufig aus Antipsy-
Die Symptome sind: anticholinerge Symptome chotika und/oder Benzodiazepinen.
wie trockene Haut und Schleimhäute, Hyperthermie,
Mydriasis, Harnverhalt, Obstipation (bis zum para-
lytischen Ileus), Tachykardie und Herzrhythmusstö- 34.7 Checkliste
rungen.
Bei der agitierten Verlaufsform kann sich eine deli- ?
rante Symptomatik, Desorientiertheit, Verwirrung,
Sinnestäuschungen, motorische Unruhe und Agita- 1. Welches Antipsychotikum hat sich bei der
tion, Dysarthrie und zerebrale Krampfanfälle ent- Behandlung von schweren psychomoto-
wickeln, bei der sedativen Verlaufsform kommt es zu rischen Erregungszuständen bewährt?
Somnolenz bzw. Koma. 2. Welche Rolle spielt die Behandlung mit Ben-
zodiazepinen, insbesondere mit Alprazolam,
in Notfallsituationen?
34.6 Notfallsituationen 3. Welche Medikation ist bei suizidalen Krisen
in der Kinder- und indiziert?
Jugendpsychiatrie
Alle Notfälle des Erwachsenenalters können auch bei
Kindern und Jugendlichen vorkommen und sollten
dann ebenso wie bei Erwachsenen behandelt werden.
Notfälle bzw. Krisen in der Kinder- und Jugend-
psychiatrie werden durch schwerwiegende psychopa-
thologische Symptome, Eigen- und Fremdgefährdung
und gravierende Mängel im Betreuungs- und Bezugs-
system definiert. Bei Mängeln im Betreuungs- und
Bezugssystem wie Deprivation mit Misshandlung,
sexuellem Missbrauch oder Gedeihstörungen sollte
man sich an staatliche Institutionen, wie z. B. Jugend-
amt, Gesundheitsamt, Polizei oder Familiengericht,
wenden.
Häufige Notfälle in der Kinder- und Jugendpsy-
chiatrie stellen Intoxikationen dar. Im Kindesalter
sind es noch vorwiegend akzidenzielle Vergiftungen,
während in der Adoleszenz hauptsächlich Intoxikati-
onen mit Alkohol, Drogen und Medikamenten vor-
kommen. Durch Intoxikationen mit chemischen oder
pflanzlichen Drogen können Psychosen ausgelöst
werden. Dann ist häufig eine medikamentöse Thera-
pie mit Antipsychotika und Benzodiazepinen nötig.
Einige Drogen induzieren extrem psychotisches Erle-
ben (z. B. LSD) und einige verursachen starke vegeta-
tive Nebenwirkungen (z. B. Stechapfel). Wann immer
der Verdacht auf eine unklare oder starke Intoxikation
besteht, empfiehlt es sich, sofort eine Notfallambulanz
aufzusuchen oder den Notarzt zu rufen und Rück-
sprache mit einer Vergiftungszentrale zu halten.
35.1 ·
281 35

Psychopharmaka in Schwangerschaft
und Stillzeit

35.1 Antidepressiva – 282

35.2 Lithium – 283

35.3 Antikonvulsiva – 283

35.4 Antipsychotika – 283

35.5 Benzodiazepine und Non-Benzodiazepinhypnotika – 284

35.6 Checkliste – 285

 282 Kapitel 35 · Psychopharmaka in Schwangerschaft und Stillzeit
Die Pharmakotherapie während der Schwangerschaft
21 ist nicht geregelt, weil kein Psychopharmakon für die-
se Indikation speziell zugelassen ist. Durch den häu-
figeren Gebrauch gerade der neueren Antidepressiva
22 und Antipsychotika werden auch mehr unerwünschte
Wirkungen und Risiken in der Schwangerschaft und
23 Stillzeit erkannt. Eine Beeinflussung für das Kind oder
den Säugling durch Psychopharmaka ist zu keiner
Zeit auszuschließen, denn nahezu alle Psychophar-
24 maka sind plazentagängig und gehen in die Mutter-
milch über.
So wird die Gabe psychotroper Medikamente
25 während der Schwangerschaft und Stillzeit stets ein
sorgfältiges Abwägen zwischen der Exposition des
26 Kindes auf der einen und dem Risiko des Rezidivs der
psychischen Erkrankung der Mutter nach dem Abset-
zen der Medikation auf der anderen Seite beinhalten.
27 Auch gibt es schwere psychische Krankheiten, die ein
Neuansetzen eines Antidepressivums, Antipsychoti-
28 kums oder Benzodiazepins erforderlich machen.
Eine Behandlung mit Psychopharmaka insbe-
sondere im 1. Trimenon sollte nur dann durchge-
29 führt werden, wenn das mit der psychischen Stö-
rung assoziierte Risiko für Mutter und Fetus das mit
einer medikamentösen Behandlung verbundene Risi-
30 ko übersteigt. Für Antidepressiva gilt diese Einschrän-
kung nach neueren Beobachtungen auch für die Zeit
31 nach der 20. Schwangerschaftswoche.
Wichtig
32
5 Aufgrund der bekannten Risiken von Psy-
chopharmaka in der Schwangerschaft und
33 Stillzeit nimmt die Bedeutung engmaschiger
Psychotherapie bei leichten und mittel-
34 schweren psychischen Erkrankungen zu.
5 Wenn ein Psychopharmakon bei schweren
Erkrankungen dennoch verordnet werden
35 muss, ist die niedrigste effektive Dosis über
die kürzeste Behandlungszeit zu wählen.
36 5 Die Indikation zur Behandlung mit Psycho-
pharmaka muss in der Schwangerschaft
besonders eng gestellt werden. Die Eltern
37 sind ausführlich über die möglichen Risiken
aufzuklären.
38
Bei Beschreibung der Risiken wird die Wirkung des
Psychopharmakons auf
39 5 Teratogenität,
5 Perinatalsyndrome (Perinataltoxizität) und
40 5 postnatale Entwicklungs- und Verhaltensstö-
rungen (Verhaltenstoxizität)
unterschieden. Es werden hier nur Beobachtungen
erwähnt, die auch Konsequenzen in der Verordnung
haben.
35.1 Antidepressiva
Während man bisher davon ausging, dass SSRI ohne
Risiko in der Schwangerschaft gegeben werden könn-
ten, ist kürzlich eine Assoziation zwischen SSRI-
Behandlung nach der 20. Schwangerschaftswoche und
pulmonaler Hypertension beim Neugeborenen deut-
lich geworden. Eine solche Assoziation fand sich nicht
nach Einnahme von Amitriptylin, Imipramin, Nortrip-
tylin, Venlafaxin oder Bupropion in der Schwanger-
schaft. Für Escitalopram und Fluvoxamin liegen noch
nicht genügend Daten vor, um eine Risikoabschät-
zung zu treffen.
Darüber hinaus fand sich eine Assoziation zwi-
schen SSRI-Behandlung in der Schwangerschaft
und einer verkürzten Schwangerschaftsdauer, einem
geringeren Geburtsgewicht sowie einem schlechteren
Apgar-Wert. Der Zusammenhang mit dem Apgar-
Wert fand sich jedoch nur bei Einnahme des SSRI im
3. Trimenon der Schwangerschaft. Auch zeigte sich
eine erhöhte intensivmedizinische Behandlungsnot-
wendigkeit für Neugeborene, deren Mütter im 3. Tri-
menon SSRI eingenommen hatten. Es gibt aber auch
Untersuchungen, die einen solchenZusammenhang
nicht finden.
Fazit
Pharmakotherapie mit Antidepressiva in der
Schwangerschaft und Stillzeit – Bewertung
5 Durch die Ergebnisse der oben genannten Studie zur
Assoziation von SSRI-Behandlung von Schwangeren
nach der 20. Schwangerschaftswoche und pulmo-
naler Hypertension bei Neugeborenen muss die
Empfehlung zur Verordnung von Antidepressiva in
der Schwangerschaft weiter eingeengt werden.
5 Bei leichten und mittelschweren Depressionen sollte
auf die kognitive Verhaltenstherapie oder die inter-
personelle Psychotherapie zurückgegriffen werden.
5 Bei der Auswahl des Antidepressivums sollte berück-
sichtigt werden, dass SSRI mit erhöhter Perinataltoxi-
zität und einem erhöhten Risiko für eine pulmonale
Hypertension einhergehen können. Paroxetin sollte in
der Schwangerschaft nicht gegeben werden.
5 Werden die Risiken der Depression für die Mutter
höher als die Risiken für das Kind eingestuft und ist
somit eine Indikation für Antidepressiva gegeben,
35.4 · Antipsychotika
scheinen heute TZA unproblematischer als SSRI hin-
sichtlich erhöhter Perinataltoxizität und der Gefahr
der Entstehung einer pulmonalen Hypertension zu
sein. Da unter TZA bisher schon Nortriptylin wegen
der geringsten Nebenwirkungen innerhalb dieser
Gruppe der Vorzug gegeben wurde, könnte dieses
Präparat zzt. das Mittel der Wahl sein.
5 Diese vorsichtigen Empfehlungen sollten aber in kei-
nem Fall dazu führen, dass depressiven Schwangeren
eine notwendige Therapie vorenthalten wird.
35.2 Lithium
5 Durch Einnahme von Lithium (7 Abschn. 6.4.1)
während der Schwangerschaft können kardio-
vaskuläre Fehlbildungen ausgelöst werden, selten
kann es auch zur Ausbildung einer Ebstein-Ano-
malie (Kombination aus Trikuspidalinsuffizienz,
offenem Ductus arteriosus und Hypoplasie des
rechten Ventrikels) kommen.
5 Auch das Frühgeburtsrisiko ist bei Schwangeren
unter Lithium erhöht.
5 Bei Behandlung der Mutter mit Lithium in den
letzten Schwangerschaftswochen zeigt das Neu-
geborene u. U. ein Floppy-infant-Syndrom: Lethar-
gie, muskuläre Hypotonie, Hypothermie, Atem-
insuffizienz, abgeschwächte Saugreflexe mit
Ernährungsstörungen. Eine Rückbildung ist
meist innerhalb von 1–2 Wochen zu erwarten.
Gelegentlich bei Neugeborenen beobachtete Stru-
men sind innerhalb einiger Monate reversibel.
5 Bei Einnahme von Lithium während der Stillzeit
werden beim Säugling Werte zwischen 10 und
50% der bei der Mutter erhobenen Spiegel gemes-
sen. Folgen dieser Lithiumserumspiegel für das
Kind sind unbekannt.
Fazit
Pharmakotherapie mit Lithium in der Schwanger-
schaft und Stillzeit – Bewertung
5 Frauen, die Lithium einnehmen, sollten aufgrund des
potenziell teratogenen Risikos grundsätzlich kontra-
zeptive Maßnahmen einleiten.
5 Bei geplanter Schwangerschaft ist eine Latenz von
2 Wochen zwischen Absetzen von Lithium und Kon-
zeption notwendig.
5 Es sollte grundsätzlich versucht werden, im 1. Trime-
non auf eine Behandlung mit Lithium zu verzichten.
5 Vom Stillen unter Lithium ist abzuraten.
283 35
5 Es ist daran zu denken, dass rasches Absetzen von
Lithium das Rezidivrisiko erhöht und möglicherweise
bei Wiederansetzen von Lithium keine Response
mehr zu erreichen ist.
35.3 Antikonvulsiva
5 Carbamazepin, Lamotrigin und Valproinsäure
müssen bei Einnahme im 1. Trimenon als terato-
gen betrachtet werden.
5 Das Risiko für Fehlbildungen bei Kindern epi-
lepsiekranker Frauen, die während der Schwan-
gerschaft Antikonvulsiva einnahmen, ist 2- bis 3-
fach gegenüber der Normalbevölkerung erhöht.
Carbamazepin- und Valproinsäureeinnahme
während des 1. Trimenons erhöht das Risiko für
Neuralrohrverschlussstörungen (Spina bifida)
und für Verschlussstörungen im Urogenitaltrakt
(Hypospadie). Eine Folsäuresubstitution ist indi-
ziert.
Fazit
Pharmakotherapie mit Antikonvulsiva in der
Schwangerschaft und Stillzeit – Bewertung
5 Auf Carbamazepin, Lamotrigin und Valproinsäure
sollte während der Schwangerschaft bei psychischen
Erkrankungen verzichtet werden.
5 Vom Stillen ist unter diesen Präparaten abzuraten.
5 Falls Antikonvulsiva dennoch verordnet werden
müssen, ist Folsäure zu geben.
35.4 Antipsychotika
5 Bisher gibt es keinen eindeutigen Nachweis tera-
togenen Potenzials und einer damit verbundenen
Zunahme von Fehlbildungen nach Antipsycho-
tikaexposition. Aber nach pränataler Exposition
gegenüber Phenothiazinen (z. B. Chlorpromazin)
gibt es Berichte über das Auftreten von Fehlbil-
dungen im Bereich der kardiovaskulären Organe,
des ZNS und des Skeletts.
5 Die Erfahrungen mit atypischen Antipsychotika
(AAP) in der Schwangerschaft sind begrenzt. Die
umfangreichsten Daten sind für Olanzapin publi-
ziert; obwohl diese nicht auf erhöhte Fehlbil-
dungsraten hinweisen, kann aufgrund der nied-
rigen Fallzahlen auch diese Substanz nicht als
 284 Kapitel 35 · Psychopharmaka in Schwangerschaft und Stillzeit
unbedenklich gelten. In einer kleinen prospekti-
21 ven Studie mit Olanzapin, Quetiapin und Rispe-
ridon in der Schwangerschaft fanden sich keine
Hinweise auf erhöhte Fehlbildungsraten. Für die
22 anderen AAP liegen nur Einzelfallberichte vor.
5 Auf eine ausreichende Zufuhr an Folsäure ist
23 besonders bei Patienten, die unter AAP an
Gewicht zunehmen, zu achten.
5 Bei Neugeborenen, deren Mütter während der
24 Schwangerschaft konventionelle Antipsychoti-
ka eingenommen haben, muss mit EPS gerechnet
werden, die sich nach einigen Tagen zurück bil-
25 den. Perinatalsyndrome wurden jedoch auch bei
Gabe von Olanzapin berichtet. Clozapin ist kon-
26 traindiziert.
5 Antipsychotika können in unterschiedlichem
Umfang in die Muttermilch übergehen. Daher ist
27 bei Behandlung mit Antipsychotika vom Stillen
abzuraten.
28
Fazit
29
Pharmakotherapie mit Antipsychotika in der
30 Schwangerschaft und Stillzeit – Bewertung
5 Auf Antipsychotika im 1. Trimenon sollte verzichtet
werden.
31 5 Muss eine Behandlung während der Schwanger-
schaft durchgeführt werden, sollte ca. 14 Tage vor
dem erwarteten Geburtstermin ein Absetzversuch
32 bzw. zumindest eine Dosisreduktion angestrebt
werden, um das Risiko für EPS beim Neugeborenen
33 zu verringern. Bei zwingender Notwendigkeit ist am
ehesten eine niedrig dosierte Therapie mit Halope-
ridol durchzuführen, da hier die größten klinischen
34 Erfahrungen vorliegen. Wenn ein AAP verordnet
werden soll, erscheint Olanzapin zzt. am wenigsten
35 risikoreich.
5 Vom Stillen unter Antipsychotika ist abzuraten.
5 Auf die Gabe des Antiparkinsonmittels Biperiden
36 sollte in der Schwangerschaft verzichtet werden, da
die Substanz als zumindest gering teratogen einzu-
37 schätzen ist.
38
35.5 Benzodiazepine und Non-
Benzodiazepinhypnotika
39
5 Eine definitive Aussage zur Teratogenität von
40 Benzodiazepinen, besonders bei Gabe im 1. Tri-
menon, kann zzt. nicht gemacht werden. Vor
allem in älteren Untersuchungen gibt es Hinweise
auf das gehäufte Auftreten von Gesichtsspalten.
5 Clonazepam wird hinsichtlich des teratogenen
Risikos gegenwärtig als am wenigsten bedenklich
eingeschätzt.
5 Bei Neugeborenen kann es zum Floppy-infant-
Syndrom (7 Abschn. 35.2) kommen. Auch Ent-
zugssyndrome kommen beim Neugeborenen
nach längerer Benzodiazepineinnahme durch die
Mutter vor. Diese Symptome halten meist nur
wenige Stunden oder Tage an, sie können jedoch
bis zu mehreren Wochen persistieren. Langwirk-
same Benzodiazepine mit aktiven Metaboliten
sind als besonders bedenklich einzuschätzen, da
sie im Fetus wegen des unzureichenden Stoff-
wechsels kumulieren können.
5 Benzodiazepine gehen in die Muttermilch über;
die beschriebenen Spiegel sind in der Regel aller-
dings sehr niedrig.
5 Klinische Untersuchungen zeigen unterschied-
liche Ergebnisse hinsichtlich Entwicklungsverzö-
gerungen. Häufig findet sich bei retardierter Ent-
wicklung der Kinder bei den Müttern neben der
Einnahme von Benzodiazepinen ein Missbrauch
von Alkohol oder Drogen.
Fazit
Pharmakotherapie mit Benzodiazepinen und
Non-Benzodiazepinen in der Schwangerschaft und
Stillzeit – Bewertung
5 Benzodiazepe im 1. Trimenon sollten aufgrund
des nicht auszuschließenden teratogenen Risikos
vermieden werden. Im 2. Trimenon scheinen geringe
Gaben von Benzodiazepinen keine Komplikationen
hervorzurufen.
5 Da die Metabolisierungskapazitäten beim Säugling
nicht ausgereift sind, muss mit ausgeprägten Benzo-
diazepinwirkungen (Sedierung, Lethargie, Trink-
schwierigkeiten) gerechnet werden. Da Benzodiaze-
pine jedoch nur in geringem Maße in die Muttermilch
übergehen, raten einige Autoren dennoch nicht
prinzipiell vom Stillen ab.
5 Für die Non-Benzodiazepinhypnotika liegen nur
wenige Daten vor; sie sollten in Schwangerschaft und
Stillzeit nicht gegeben werden.
35.6 · Checkliste
285 35

35.6 Checkliste

?
1. Was ist bei der Behandlung einer Depression
in der Schwangerschaft zu bedenken?
2. Welche Antipsychotika haben in der
Schwangerschaft nach dem derzeitigen
Wissensstand das geringste Risiko?
3. Was ist bei einer Behandlung mit Lithium in
der Schwangerschaft und in der Stillzeit zu
beachten?
4. Welche Risiken beinhaltet die Gabe von Ben-
zodiazepinen in der Schwangerschaft und in
der Stillzeit?
36.1 ·
287 36

Psychopharmaka und Fahrtüchtigkeit

36.1 Checkliste – 290

 288 Kapitel 36 · Psychopharmaka und Fahrtüchtigkeit
Fahrtüchtigkeit, Alltagsicherheit und Reaktionsfähig-
21 keit können durch psychische Krankheiten und durch
Psychopharmaka beeinträchtigt werden. Deshalb
müssen mögliche Änderungen dieser Eigenschaften
22 stets abgeschätzt werden, um Einschränkungen durch
eine eingeleitete Psychopharmakotherapie frühzeitig
23 zu erkennen. Im Vordergrund dieser Ausführungen
steht die Fahrtüchtigkeit. Diese, die Reaktionsfähig-
keit und die Alltagssicherheit werden von Psycho-
24 pharmaka im gleichen Sinne beeinflusst.
Es gibt deshalb im Umgang mit Psychopharma-
ka einige Regeln:
25 5 In der Ein- oder Umstellungsphase mit sedieren-
den Psychopharmaka muss in der Regel die Fahr-
26 tüchtigkeit für mindestens ca. 14 Tage verneint
werden. Diese Zeitspanne kann im Einzelfall
erheblich länger sein.
27 5 Eine stabile Erhaltungstherapie wird in der Regel
die Eignung zum Führen von Kraftfahrzeugen
28 nicht beeinflussen. Die Einnahme von Benzodia-
zepinen, sedierenden Antidepressiva oder Antip-
sychotika hingegen kann die Fahrtüchtigkeit auch
29 langfristig beinträchtigen.
Bei einigen Erkrankungen, die von sich aus die Eig-
30 nung zum Führen von Kraftfahrzeugen ausschließen
können, kann erst durch die Arzneimittelbehandlung
31 die Voraussetzung zum Führen von Kraftfahrzeugen
wieder erreicht werden. Entscheidend bleibt jedoch
auch hier, ob eine Arzneimitteltherapie zu einer
32 wesentlichen Beeinträchtigung der psychophysischen
Leistungsfähigkeit führt. Bei Unsicherheit in dieser
33 Frage kann ggf. eine verkehrsmedizinische Untersu-
chung unter Einbeziehung objektiver Leistungstests
erfolgen.
34
Wichtig
35 5 Über eine mögliche Beeinträchtigung der
Fahrtüchtigkeit durch Psychopharmaka
36 sowie über mögliche Interaktionen mit
anderen Arzneimitteln, besonders mit
Alkohol, muss der Patient vor Teilnahme am
37 Straßenverkehr stets aufgeklärt werden. Die
Inhalte der Aufklärung sollten im Kranken-
38 blatt dokumentiert werden.
5 Dem Patienten muss eine Mitverantwortung
und Entscheidungskompetenz zugewiesen
39 werden.
40
Das Gutachten »Krankheit und Kraftverkehr« (zuletzt
2000 vom Gemeinsamen Beirat für Verkehrsmedizin
von den Bundesministerien für Verkehr und Gesund-
heit unter dem neuen Titel »Begutachtungsleitlinien
zur Kraftfahrteignung« herausgegeben), beinhaltet
Grundlagen zur medizinischen Beurteilung der Fahr-
eignung. Es ist eine Stellungnahme, die im Einzelfall,
aber nicht für jeden Patienten Gültigkeit haben kann.
Sinngemäß enthalten die »Begutachtungsleitlinien zur
Kraftfahrteignung« u. a. folgende Leitsätze zu psychi-
atrischen Grunderkrankungen:
5 Bei jeder schweren Depression, die z. B. mit
Wahn, stuporösen Symptomen oder akuter Suizi-
dalität einhergeht, und bei allen manischen Pha-
sen sind die Voraussetzungen zum sicheren Füh-
ren von Kraftfahrzeugen nicht gegeben, ebenso
wenig wie in akuten Stadien schizophrener Epi-
soden, bei Demenz oder bei organischen Psycho-
sen wie einem Delir oder einem Korsakow-Syn-
drom.
5 Grundsätzlich werden nach Abklingen der Akut-
symptomatik Überprüfungen der Fahrtauglich-
keit empfohlen. Die Eignung zur aktiven Wie-
derteilnahme am Straßenverkehr setzt allerdings
symptomfreie Intervalle voraus. Diese differieren
je nach Grunderkrankung erheblich, z. B. kann
in der Regel nach einer ersten schweren psycho-
tischen Episode nach 6-monatiger Symptom-
freiheit die Fahrerlaubnis wiedererlangt werden.
Besonders günstige Krankheitsverläufe rechtferti-
gen eine Verkürzung dieser Zeit.
. Tabelle 36.1 gibt einen Überblick über die Beein-
trächtigungen der Fahrtüchtigkeit.
Psychopharmaka und Fahrtüchtigkeit
289 36

. Tab. 36.1. Beeinträchtigung der Fahrtüchtigkeit unter Psychopharmaka

Psychopharmaka Eigenschaften Einfluss auf Fahrtüchtigkeit

Antidepressiva Sedierend (z. B. Amitriptylin, Doxepin, Fahrtüchtigkeit während Aufdosierung

Mirtazapin) und in den ersten 2 Wochen nach Errei-
chen der Zieldosis eingeschränkt; Beein-
trächtigung auch während Erhaltungs-
therapie möglich

Nichtsedierend (z. B. Desipramin, Fahrtüchtigkeit oft nicht eingeschränkt;

Duloxetin, MAO-Hemmer, Nortriptylin, Beeinträchtigung kann im Einzelfall
Reboxetin, SSRI, Venlafaxin) jedoch auch längerfristig fortbestehen

Antipsychotikaa Zu Beginn der Behandlung Sedierung Fahrtüchtigkeit während Aufdosierung

und Einschränkung der Konzentrations- und in den ersten 2 Wochen nach Errei-
fähigkeit, orthostatische Dysregulation chen der Zieldosis eingeschränkt; Beein-
(besonders Phenothiazine mit alipha- trächtigung auch während Erhaltungs-
tischer Seitenkette, z. B. Levopromazin) therapie möglich

Sedierender Effekt bei Clozapin, Bei Clozapin, Olanzapin und Quetiapin

Olanzapin und Quetiapin kann länger muss mit längerer Einschränkungszeit
anhaltend sein gerechnet werden

Benzodiazepine Sedierend, Konzentrationsstörung und Fahrtüchtigkeit in Einstellungsphase und

(auch Non-Benzodiaze- Funktionsstörungen der Muskulatur Erhaltungstherapie dosisabhängig ein-
pinhypnotika) bekannt, Amnesie möglich geschränkt; bei längerer Halbwertszeit
Hang-over möglich

Dopamin-Agonisten Übermäßiger Schläfrigkeit; gelegentlich Es muss mit längeren Einschränkungen

(Levodopa, Pramipexol, plötzliches Einschlafen, auch ohne vor- gerechnet werden
Ropinirol) herige Warnzeichen

Opioid-Agonisten Müdigkeit, Benommenheit, Schwindel Fahrtüchtigkeit während Aufdosierung

(Buprenorphin, Methadon) und in den ersten Wochen nach Dosis-
stabilisierung eingeschränkt; Beeinträch-
tigung auch während stabiler Dosis mög-
lich

Stimmungsstabilisierer Fahrtüchtigkeit während Aufdosierung

eingeschränkt; Beeinträchtigung auch
5 Carbamazepin Bei Therapiebeginn Benommenheit, während Erhaltungstherapie möglich
Schwindel, ataktische Störungen und
Müdigkeit bekannt

5 Lamotrigin Oft verschwommenes Sehen, Schwin-

del und Müdigkeit, auch Reizbarkeit;
Tremor und Ataxie

5 Lithium Als initiale Nebenwirkungen leichte

Müdigkeit und feinschlägiger Tremor
bekannt

5 Valproinsäure Bei Therapiebeginn Sedierung, Tremor

und ataktische Störungen bekannt
a Konventionelle Antipsychotika beeinträchtigen die Fahrtüchtigkeit i.d.R. stärker als atypische Antipsychotika.
 290 Kapitel 36 · Psychopharmaka und Fahrtüchtigkeit

36.1 Checkliste
21
?
22 1. Welchen Effekt haben Antidepressiva auf die
Fahrtüchtigkeit?

23 2. Was ist bei der Gabe von Antipsychotika in

Bezug auf die Fahrtüchtigkeit zu beachten?
3. Welche Auswirkung hat die Gabe von Benzo-
24 diazepinen auf die Fahrtüchtigkeit?

25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Übersicht über die erwähnten Wirkstoffe und die entsprechenden Präparate
291 A1

Anhang

A1 Übersicht über die erwähnten Wirkstoffe und

die entsprechenden Präparate – 292

A2 Antworten zu den Checkfragen – 295

Literatur – 311

Diagnoseverzeichnis – 321

Pharmakaverzeichnis – 323

Sachverzeichnis – 325
 292 A1 · Übersicht über die erwähnten Wirkstoffe und die entsprechenden Präparate

A1 Übersicht über die erwähnten Wirkstoffe

22
und die entsprechenden Präparate
23 Chemische
Kurzbezeichnung
Handelsname Chemische
Kurzbezeichnung
Handelsname

24 Acamprosat Campral® Haloperidol Haldol

Alprazolam Tafil® Hydroxyzin Atarax®

25 Amisulprid Solian® Hyperikumextrakt (diverse Präparate)

Amitriptylin Saroten® Imipramin Tofranil®

26 Aripiprazol Abilify® Lamotrigin Elmendos®, Lamictal®

27 Atomoxetin Strattera® Levomethadon L-Polamidon®

Buprenorphin Subutex® Lithiumsalze Quilonum retard®

(Lithiumcarbonat)
28 Bupropion Elontril®1, Zyban®2
Lorazepam Tavor®
Buspiron Bespar®
29 Carbamazemin Tegretal®, Timonil®
Lormetazepam Noctamid®; Ergocalm
Tabs®
Chloralhydrat Chloraldurat 500®
30 Lorprazolam Sonin®
Chlordiazepoxid Librium® Melperon Eunerpan®
31 Citalopram Cipramil®, Sepram® Memantin Axura®, Ebixa®
Clomethiazol Distraneurin® Methadon Methaddict®
32 Clomipramin Anafranil® Methylphenidat Equasym®, Medikinet®,
Medikinet retard®,
Clonazepam Rivotril®
33 Ritalin®, Concerta®,
Clozapin Leponex®
Milnacipran Dalcipran®
34 Cyproteronacetat Androcur®
Mirtazapin Remergil®
Diazepam Valium®
Moclobemid Aurorix®
35 Diphenhydramin Dolestan®
Modafinil Vigil®
Donepezil Aricept®
36 Naltrexon Nemexin®
Duloxetin Cymbalta®
Natriumoxybat Xyrem®
37 Escitalopram Cipralex®
Nortriptylin Nortrilen®
Fluoxetin Fluctin®
Olanzapin Zyprexa®
38 Flupentixol Fluanxol®
Opipramol Insidon®
Flurazepam Dalmadorm®
39 Orlistat Xenical®
Fluvoxamin Fevarin®
Oxazepam Adumbran®
40 Galantamin Reminyl®
Paliperidon Invega®
1
als Antidepressivum; 2 als Mittel zur Raucherentwöhnung
Übersicht über die erwähnten Wirkstoffe und die entsprechenden Präparate
293 A1

Chemische Handelsname
Kurzbezeichnung

Paroxetin Seroxat®, Tagonis®

Pipamperon Dipiperon®

Pregabalin Lyrica®

Propranolol Dociton®

Quetiapin Seroquel®

Reboxitin Edronax®

Rimonabant Acomplia®

Risperidon Risperdal®

Rivastigmin Exelon®

Sertralin Gladem®, Zoloft®

Sibutramin Reductil®

Sildenafil Viagra®

Tadalafil Cialis®

Temazepam Remestan®

Triazolam Halcion®

Trimipramin Stangyl®

Valproinsäure Ergenyl chrono®,

Orfiril long®

Vardenafil Levitra®

Vareniclin Champix®

Venlafaxin Trevilor® retard

Zaleplon Sonata®

Ziprasidon Zeldox®

Zolpidem Stilnox®

Zopiclon Ximovan®

Antworten zu den Checkfragen
Antworten zu den Checkfragen 7 Kap. 1
1. Pharmakon mit therapeutisch nützlicher Wir-
kung.
2. Ein Fertigarzneimittel ist ein Arzneimittel aus
industrieller Fertigung.
3. Therapeutische Breite bezeichnet den Quotienten
LD50/ED50, d. h. das Verhältnis der Dosis, bei der
50% der Versuchstiere sterben, zur Dosis, bei der
50% des therapeutischen Effektes erzielt werden.
4. Phase III einer klinischen Prüfung umfasst kon-
trollierte Studien (randomisiert, verblindet) zum
Nachweis der Wirksamkeit und Überprüfung der
Sicherheit an vielen Patienten mit gut definierten
Einschluss- und Ausschlusskriterien.
5. Bei pharmakokinetischer Toleranz findet eine
Induktion arzneimittelmetabolisierender Enzyme
statt. Dadurch wird der Abbau der Wirksubstanz
beschleunigt. Es muss eine höhere Dosis gewählt
werden.
6. Kein Risiko der Entwicklung einer pharmako-
dynamischen Toleranz besteht bei den meisten
im therapeutischen Einsatz befindlichen Psycho-
pharmaka, z. B. Antidepressiva, Antipsychotika,
Antidementiva. Ausnahme sind Benzodiazepine,
Opioide, Amphetamine.
7. Diagnosestellung, Schweregrad der Erkrankung,
Dauer der Erkrankung, medikamentöse Vor-
behandlungen, Besonderheiten, die sich auf die
Pharmakokinetik auswirken, Besonderheiten,
die sich auf die Pharmakodynamik auswirken,
Suchtanamnese, Wirkprofil des Psychophar-
makons, Nebenwirkungen und Kontraindikati-
onen des Psychopharmakons, mögliche Wechsel-
wirkungen des Psychopharmakons mit anderen
Medikamenten, Aufklärung des Patienten über
Dosis, Wirkung und mögliche Nebenwirkungen.
8. Eine Erhaltungstherapie ist oft notwendig zur
Verhinderung eines Rückfalls, insbesonde-
re wenn in der Vorgeschichte mehrere Episoden
vorkamen.
9. Neuere Studien haben gezeigt, dass die Besserung
in einer frühen Phase das spätere Ansprechen
oder Nichtansprechen vorhersagt.
295 A2
Antworten zu den Checkfragen 7 Kap. 2
1. Absorption, Distribution, Metabolisierung,
Exkretion
2. Zusammenfassung von Metabolisierung und
Exkretion
3. Verteilungsvolumen Quotient der Pharmakon-
konzentration im Körper zur Konzentration im
Plasma
4. Die CYP-Isoenzyme 1A2, 2C9, 2C19, und 3A4
5. CYP1A2
6. Paroxetin, Fluoxetin
7. Metabotrope und ionotrope Rezeptoren
8. Tranylcypromin ist ein irreversibler Hemmstoff
von Monoaminoxidase
9. Medikamente wirken über einen Rezeptor
10. Vermeidung von Intoxikationen (z. B. Lithium),
Verdacht auf Nichteinnahme der verordneten
Medikamente, kein oder ungenügendes Anspre-
chen bei klinisch üblicher Dosis, ausgeprägte
Nebenwirkungen bei klinisch üblicher Dosis,
Verdacht auf Arzneimittelinteraktionen, Kom-
binationsbehandlung mit einem Medikament
mit bekanntem pharmakokinetischem Interak-
tionspotenzial, Rezidiv unter Erhaltungsdosis,
bekannte pharmakogenetische Besonderheiten,
Kinder und Jugendliche, Alterspatienten über
65 Jahre
Antworten zu den Checkfragen 7 Kap. 3
1. Die Aufklärung des Patienten beinhaltet Infor-
mation über Dosis, zu erwartende therapeu-
tische Effekte und unerwünschte Wirkungen. Der
Patient soll verstehen, dass eine medikamentöse
Behandlung notwendig ist.
2. Die Therapieentscheidung und die Aufklärung
des Patienten sollen auf wissenschaftlich fun-
dierten Erkenntnissen beruhen.
3. Primärliteratur umfasst die Veröffentlichungen
von Forschungsergebnissen in Journalen in Form
der Originalarbeiten.
4. Zu bevorzugen sind immer Publikationen in
Journalen mit Gutachtersystem.
5. SPC bedeutet »Summary of Product Characteri-
stics«. Den SPC entsprechen in Deutschland die
Fachinformationen. Sie müssen für jedes Arznei-
mittel nach gesetzlicher Auflage vom Hersteller
 296 A2 · Antworten zu den Checkfragen
des Arzneimittels verfasst werden. Sie beschrei-
21 ben die wesentlichen präklinischen und kli-
nischen Eigenschaften des Arzneimittels.
6. Die Cochrane-Datenbank liefert für den Thera-
A2 peuten Information auf der Grundlage der evi-
denzbasierten Medizin. Über sie wird der aktu-
23 elle Stand des Wissens der klinischen Forschung
in kurzer Zeit verfügbar gemacht. Damit sollen
Entscheidungen im Gesundheitssystem verbes-
24 sert werden.
7. Über den PubMed-Service, ein weltweit frei
zugänglicher Service der National Library of
25 Medicine in den USA, kommt man über das
Internet zu Zusammenfassungen (Abstracts)
26 von Originalarbeiten oder Übersichtsartikeln
(Reviews).
8. Bei der Angabe »gelegentlich« ist in mindestens
27 0,1% der Verordnungen mit der entsprechenden
Nebenwirkung zu rechnen.
28 9. Es handelt sich um eine unerwünschte schwer-
wiegende Wirkung. Sie ist an die Arzneimittel-
kommission der deutschen Ärzteschaft (AKdÄ)
29 zu melden, auch im Verdachtsfall.
30 Antworten zu den Checkfragen 7 Kap. 4
31 1. Bei schweren Depressionen, psychotischen Sym-
ptomen oder schweren Zwangsstörungen ist oft
erst nach dem Wirkeintritt einer Pharmakothe-
32 rapie ein psychotherapeutischer Zugang zu den
Patienten möglich.
33 2. Bei psychotischen Symptomen, Schizophrenien,
schweren Depressionen, Manien und akuter Sui-
zidalität besteht eine klare Indikation für eine
34 Psychopharmakotherapie.
35 Antworten zu den Checkfragen 7 Kap. 5
36 1. Auf der Basis der Serotonin-Noradrenalinhy-
pothese erfolgte eine intensive Forschung in der
biologischen Psychiatrie mit dem Ziel Medika-
37 mente zu entwickeln, die gezielt die Neurotrans-
mitterkonzentration im synaptischen Spalt beein-
38 flussen und dadurch antidepressiv wirken. Die
Blockade der Inaktivierungsmechanismen für
die Neurotransmitter Serotonin und Noradrena-
39 lin stellt einen wichtigen Angriffspunkt für viele
Antidepressiva dar.
40 2. Die selektiven Serotoninrückaufnahmehemmer
sind nebenwirkungsärmer als die MAO-Hemmer
und TZA, außerdem sind sie weniger toxisch im
Falle einer versehentlichen Überdosierung oder
bei Einnahme in suizidaler Absicht.
3. Bei den neuen dualen Antidepressiva wird ver-
sucht neben der möglichst selektiven Aktivierung
des Serotoninsystems ein zweites Neurotrans-
mittersystem – meist das noradrenerge System –
selektiv zu aktivieren und dadurch eine verbes-
serte antidepressive Wirkung zu erreichen bei
gleichzeitig möglichst guter Verträglichkeit.
4. Der Neurotransmitter oder meist seine Vorstu-
fe wird ins Neuron aufgenommen. Der Neuro-
transmitter wird an die Nervenendigungen trans-
portiert und in Vesikeln gespeichert. Bei einem
Aktionspotenzial erfolgt ein Ca2+-Einstrom,
der Neurotransmitter wird in den synaptischen
Spalt freigesetzt. Die Syntheserate und die Men-
ge des freigesetzten Neurotransmitters kann
durch präsynaptische Auto- bzw. Heterorezep-
toren reguliert werden. Nach Diffusion reagiert
der Neurotransmitter mit Rezeptoren auf der
postsynaptischen Seite. Verschiede Mechanismen
führen zur Inaktivierung des Transmitters: Auf-
nahme in das präsynaptische Neuron; Aufnah-
me in das postsynaptische Neuron und in synap-
senbegleitende Gilazellen und Abbau des Trans-
mitters. Die Blockade dieser Inaktivierungsme-
chanismen ist ein wichtiger Angriffspunkt für
Antidepressiva. Viele Antidepressiva blockieren
die neuronale Wiederaufnahme der Transmitter
NA und Serotonin. Inhibitoren des in den Mito-
chondrien lokalisierten Enzyms Monoaminoxi-
dase (MAO) hemmen den Abbau aminger Trans-
mitter. Auf der postsynaptischen Seite besetzen
die freigesetzten Neurotransmitter Rezeptoren,
dadurch werden Signale ausgelöst und in das
rezeptive Neuron weitergeleitet.
5. Antidepressiva entfalten ihre volle Wirkung erst
nach einer Latenz von Tagen bis Wochen. Dies ist
der Fall obwohl die Veränderung der chemischen
Neurotransmission und -transduktion im ZNS
unter der Gabe von Antidepressiva sehr schnell
erfolgt. Deshalb ist die Vorstellung entstanden,
dass die akuten pharmakologischen Effekte nicht
den eigentlichen Wirkungsmechanismus der
Antidepressiva darstellen, sondern dass adap-
tive Veränderungen an den Rezeptoren (Verände-
rungen der Rezeptorendichte und der Funktiona-
lität) auf der postsynaptischen Seite angestoßen
werden, die schließlich zu der antidepressiven
Wirkung führen.
6. Mit einer antidepressiven Wirkung ist nach einer
Wirklatenz von ca. 2 Wochen zu rechnen; nach
4−8 Wochen sollte ein voller Wirkungseintritt
Antworten zu den Checkfragen
feststellbar sein. Ziel ist die vollständige Remissi-
on. Typischerweise treten aber mögliche Neben-
wirkungen besonders am Anfang einer Behand-
lung mit Antidepressiva auf und bessern sich spä-
ter häufig. Für die Behandlung von depressiven
Patienten, insbesondere bei Suizidalität, bedeutet
dies, dass zu Beginn einer antidepressiven The-
rapie oft vorübergehend auch Benzodiazepine
(Anxiolytika) verabreicht werden um die Phase
der Wirklatenz zu überbrücken.
7. Bei akuter Suizidalität sollte zusätzlich zu der
antidepressiven Behandlung und stützenden
Gesprächen sowie engmaschiger Beobachtung
auch die Gabe eines Benzodiazepins zur akuten
Entlastung und Anxiolyse erwogen werden. Das
Suizidrisiko ist besonders bei Patienten erhöht,
bei denen der Antrieb gesteigert, aber die Stim-
mungsaufhellung noch nicht eingetreten ist. Die
meisten der modernen Antidepressiva haben kei-
ne sedierenden Eigenschaften mehr und können
damit Gefühle der inneren Unruhe und Getrie-
benheit, die von den Patienten als sehr quälend
erlebt werden, nicht ausreichend abfangen.
8. Bei den TZA kommen häufig Mundtrockenheit,
Akkomodationsstörungen, orthostatische Dys-
regulation, Sedierung und Gewichtszunahme
vor. Bei den SSRI klagen Patienten besonders in
der Anfangsphase öfter über Übelkeit, Erbrechen
und Diarrhö, Schwitzen, Kopfschmerzen sowie
Agitation und Schlafstörungen. Bei den dualen
Antidepressiva Duloxetin und Venlafaxin stehen
gastorintestinale Beschwerden im Vordergrund
und bei Mirtazapin tritt Gewichtszunahme auf.
Oft wird unter einer Behandlung mit Antidepres-
siva über sexuelle Funktionsstörungen berichtet.
Es ist wichtig mit Patienten über mögliche
Nebenwirkungen zu sprechen, im Verlauf der
Behandlung wiederholt danach zu fragen und
ggf. Verhaltensänderungen zu initiieren, z. B.
beim Essverhalten, und ggf. nach Behandlungs-
alternativen zu suchen um die Compliance nicht
zu gefährden.
9. Antidepressiva werden auch zur Behandlung von
Angststörungen wie sozialer Phobie, generali-
sierter Angst, PTSD und Panikstörung mit und
ohne Agoraphobie eingesetzt sowie bei Zwangs-
störungen, Bulimie und zur Behandlung von
Schmerzsyndromen.
10. Beim plötzlichen Absetzen von Antidepressi-
va können Symptome wie Schwindel, Gangunsi-
cherheit, Übelkeit, Erbrechen, grippeähnliche
Symptome, sensible Störungen, Schlafstörungen,
Irritabilität, gedrückte Stimmung, Unruhe sowie
297 A2
Konzentrations- und Gedächtnisstörungen bis
hin zur Verwirrtheit auftreten. Antidepressiva
sollten deswegen allmählich abgesetzt werden.
11. SSRI sind deutlich besser verträglich als TZA.
TZA haben das höchste Risiko für kardiale
Nebenwirkungen (arrhythmogen) und cholinerge
zentralnervöse Nebenwirkungen, die bis zum
Delir führen können. Bei der häufig bestehenden
internistischen Begleitmedikation sind die Prä-
parate zu wählen, die ein niedriges Interaktions-
potenzial haben. Auch die dualen Antidepressiva
Mirtazapin und Venlafaxin sind im höheren Alter
gut verträglich.
12. Bei Depressionen mit Schlafstörungen ist Mirta-
zapin das Mittel der Wahl, es lässt sich zur Aug-
mentation gut mit SSRI oder SNRI kombinie-
ren. In niedriger Dosierung ist es auch geeignet
zur Schlafinduktion bei Schlafstörungen ohne
depressive Symptomatik.
13. In einzelnen Studien waren Johanniskrautprä-
parate Placebos bei leichter und mittelschwerer
Depression überlegen. Derzeit gibt es noch viele
Unsicherheiten bez. der Wirksamkeit im Ver-
gleich mit Standardantidepressiva. Johannis-
krautpräparate haben ein beträchtliches Interakti-
onspotenzial mit anderen Medikamenten, das oft
unterschätzt wird.
14. Kinder und Jugendliche mit depressiven Syndro-
men sollten mit einem SSRI behandelt werden,
allerdings besteht nur für Fluoxetin ein Wirk-
samkeitsnachweis. Fluoxetin ist ab dem Alter von
8 Jahren bei mittelgradigen bis schweren Episo-
den einer Major Depression zugelassen, wenn
im Vorfeld durch 4–6 psychotherapeutische Sit-
zungen keine Verbesserung der Symptomatik
erzielt werden konnte. Eine engmaschige
therapeutische Betreuung ist wegen der mög-
lichen Suizidalität unter SSRI unbedingt nötig
(7 Abschn. 5.6 u. 5.12).
Antworten zu den Checkfragen 7 Kap. 6
1. Stimmungsstabilisierer sind nach den neuesten
Therapiekonzepten die Basis der Behandlung der
bipolaren affektiven Störung. Durch sie soll die
Stimmung langfristig ausgeglichen werden und es
sollen sowohl depressive als auch manische Symp-
tome behandelt werden. Sie werden in der Akut-
behandlung und zur Phasenprophylaxe einge-
setzt.
2. Als Stimmungsstabilisierer sind Lithium, Anti-
konvulsiva (Valproinäure, Carbamazepin, Lamo-
 298 A2 · Antworten zu den Checkfragen
trigin) und atypische Antipsychotika (Olanzapin,
21 Quetiapin) indiziert.
3. Adjuvant können in depressiven Phasen – falls
die depressive Symptomatik mit Stimmungssta-
A2 bilisieren alleine nicht zu behandeln ist – Anti-
depressiva (keine TZA) eingesetzt werden. Aller-
23 dings wird diskutiert, ob Antidepressiva, insbe-
sondere TZA manische Phasen induzieren und/
oder die Phasenfrequenz erhöhen können.
24 In manischen Phasen können adjuvant Antipsy-
chotika und Benzodiazipine verabreicht werden.
4. Eine Therapie der bipolaren affektiven Störung
25 mit Stimmungsstabilisieren stellt ein langfristiges
Behandlungskonzept dar. Stimmungsstabilisie-
26 rer sollen unabhängig von der akuten Sympto-
matik kontinuierlich eingenommen werden, also
auch in symptomfreien Phasen. Dies verlangt
27 eine gute Compliance. Insbesondere bei Absetzen
von Lithium ist das Rückfallrisiko wahrscheinlich
28 5.
höher als im naturalistischen Verlauf.
Wichtigste Indikationen für Stimmungsstabilisie-
rer sind:
29 – Manische Episode
– Manische, depressive oder gemischte Episo-
de bei bipolarer affektiver Störung sowie die
30 Phasenprophylaxe
– Akutbehandlung und Phasenprophylaxe des
31 Rapid Cyclings
– Phasenprophylaxe bei der schizoaffektiven
Störung
32 – Phasenprophylaxe bei der rezidivierenden
unipolaren Depression
33 6. Die Lithiumdosierung bei Kindern und Jugend-
lichen muss teilweise höher sein als bei Erwach-
senen, da Lithium bei Kindern und Jugendlichen
34 aufgrund der besseren Nierenfunktion schneller
ausgeschieden wird.
35
Antworten zu den Checkfragen 7 Kap. 7
36
1. Unter AAP werden Antipsychotika zusammen-
gefasst, die im Vergleich mit den konventionellen
37 Antipsychpotika folgende Charkteristika aufwei-
sen sollen:
38 – gute antipsychotische Wirksamkeit
– weniger extrapyramidale Symptomatik (EPS)
– Wirksamkeit bei Negativsymptomatik
39 – Wirksamkeit bei Therapieresistenz
– geringere Prolaktinerhöhungen
40
2. Die Wirksamkeit von Antipsychotika ist gesichert
bei
– schizophrenen und schizoaffektiven Stö-
rungen,
– bipolaren affektiven Störungen (Akutbehand-
lung der Manie, Phasenprophylaxe),
– psychotische Depression (in Kombination
mit Antidepressiva),
– Schmerzsyndromen,
– Neurologische Erkrankungen (z. B. Tic-Stö-
rungen)
Als Begleittherapie werden sie eingesetzt bei
– Persönlichkeitsstörungen
– Zwangsstörungen
– Angststörungen
– anderen organischen Psychosen (z. B. Alko-
holpsychose)
– nichtpsychotischer Depression
Außerdem werden sie in Notfallsituationen bei
psychomotorischen Erregungszuständen einge-
setzt.
3. Neben den oralen Antipsychotika gibt es Depot-
präparate mit Injektionsintervallen von 1‒
4 Wochen. Sie gewährleisten eine ausreichende
Behandlung bei Patienten, die nicht in der Lage
sind, orale Medikation regelmäßig und kompliant
einzunehmen und verringern dadurch das Rück-
fallrisiko.
4. Bei den konventionellen Antipsychotika spie-
len EPS wie Frühdyskinesien und das Parkin-
sonoid mit Hypomimie, kleinschrittigem Gang
und Rigor eine wichtige Rolle. Außerdem können
Akathisie (Sitz-und Stehunruhe), Spätdyskinesien
sowie selten ein malignes neuroleptisches Syn-
drom auftreten.
5. Auch bei den AAP treten zahlreiche Nebenwir-
kungen auf, besonders wichtig ist das metabo-
lische Syndrom mit Gewichtszunahme, patho-
logische Glukosetoleranz, Diabetes mellitus und
Hyperlipidämie. Es ist ein bedeutsamer Risiko-
faktor für die Entstehung von Herz-Kreislauf-
Erkrankungen.
6. Als wirksamstes Antipsychotikum bei therapie-
resistenten schizophrenen Störungen im Kindes-
und Jugendalter hat sich Clozapin erwiesen. In
kontrollierten Studien war Clozapin gegenüber
Haloperdiol sowie Olanzapin überlegen.
Antworten zu den Checkfragen 7 Kap. 8
1. Benzodiazepine sind in der Akuttherapie psy-
chiatrischer Erkrankungen, z. B. bei akuten
Antworten zu den Checkfragen
Angstzuständen oder Suizidalität, unverzicht-
bar. Bei längerfristiger Verordnung sind sie in
einen Gesamtbehandlungsplan einzubinden. Bei
Abhängigkeitserkrankungen sollte – außer in
Notfallsituationen – auf Benzodiazepine verzich-
tet werden. Das Abhängigkeitsrisiko steigt mit
zunehmender Dosis und der Dauer der Einnah-
me. Die Behandlungsdauer sollte auf 4‒6 Wochen
beschränkt bleiben. Um Entzugssymptome zu
vermeiden ist ein langsames Absetzen von Ben-
zodiazepinen notwendig.
2. Benzodiazepine sind hochwirksam, sie wirken
schnell und zuverlässig und haben eine große
therapeutische Breite.
3. Benzodiazepine werden nosologieübergreifend
eingesetzt. Die Zielsymptome sind Angst, inne-
re Unruhe, muskuläre Spannung, Hypervigi-
lanz, Schlafstörungen, katatone, mutistische oder
stuporöse Zustände sowie unerwünschte Wir-
kungen von Antipsychotika wie Akathisie und
Spätdyskinesien. Sie werden in vielen Notfallsi-
tuationen eingesetzt, bei psychiatrischen Erkran-
kungen, aber auch bei internistischen Erkran-
kungen wie z. B. beim akuten Herzinfarkt.
4. Benzodiazepine haben ein Abhängigkeitsrisi-
ko; bei der anxiolytischen Wirkung tritt aber –
im Gegensatz zu der sedierenden Komponen-
te ‒ kaum eine Toleranzentwicklung ein. Sie tre-
ten in Wechselwirkung mit Alkohol. Sie kön-
nen zu Müdigkeit bis zur Sedation führen sowie
zu Koordinationsstörungen und Störungen des
Kurzzeitgedächtnisses.
5. Wenn somatische Symptome im Vordergrund
stehen (Zittern, Schwitzen), z. B. bei spezifischen
Phobien wie Prüfungsangst oder Flugangst, kön-
nen auch β-Rezeptorenblocker als Anxiolytika
eingesetzt werden.
6. Die wichtigste Medikamentengruppe zur län-
gerfristigen Behandlung von Angststörungen
sind Antidepressiva, ihr Vorteil gegenüber den
Benzodiazepinen liegt im fehlenden Abhängig-
keitspotenzial, ihr Nachteil in der Wirklatenz.
7. Bei älteren Menschen sind oft geringerer Dosen
von Benzodiazepinen notwendig als bei jüngeren
Menschen. Bei langwirksamen Benzodiazepinen
besteht die Gefahr der Kumulation mit Schwin-
del, Koordinationsstörungen, Ataxie und sich
daraus ergebener Sturzgefahr. Es können para-
doxe Reaktionen auf die Gabe von Benzodiaze-
pien auftreten mit Erregungsphänomenen wie
Agitiertheit, Euphorisierung, Erregungszustän-
den, Schlaflosigkeit und Aggressivität.
299 A2
8. Bei der Gabe von Benzodiazepinen muss über die
Gefahr der Entstehung einer Abhängigkeit infor-
miert werden, insbesondere dann, wenn eine
Behandlung in hoher Dosierung und über einen
längeren Zeitraum notwendig ist. Unter Benzo-
diazepinen ist die Reaktionsgeschwindigkeit ver-
längert, die Fahrtüchtigkeit eingeschränkt sowie
die Fähigkeit an Maschinen zu arbeiten.
9. Beim abrupten Absetzen von Benzodiazepi-
nen treten 3 Typen von Absetzsymptomen auf:
Reboundsymptome, Rückfallsymptome und Ent-
zugssymptome. Entzugssymptome treten 2‒
10 Tage nach dem Absetzen der Benzodiaze-
pine auf. Sie sind gekennzeichnet durch vermehr-
te Angst und Unruhe, Schlaflosigkeit, Irritabili-
tät, Übelkeit und Erbrechen, Schwitzen, Zittern,
Kopfschmerzen und Muskelverspannungen und
können bis zu Verwirrtheitszuständen, Deper-
sonalisation und Derealisation, psychoseartigen
Zuständen und zum Delir reichen.
10. Die SSRI haben eine gute Wirksamkeit bei der
GAD, Trennungsangst und sozialer Phobie im
Kindes- und Jugendalter gezeigt. Allerdings muss
am Anfang einer Therapie mit SSRI eine engma-
schige ärztliche Kontrolle erfolgern, da es zu Sui-
zidideen und suizidalen Handlungen kommen
kann.
Antworten zu den Checkfragen 7 Kap. 9
1. Die beiden wichtigsten Gruppen der Hypnotika
sind die Non-Benzodiazepine und die Benzodi-
azepinhypnotika, andere Hypnotika wie Antihis-
taminika und Chloralhydrat haben eine deutlich
geringere Bedeutung.
2. Sie haben eine viel größere therapeutische Breite,
auch Überdosierungen führen nicht zu schweren
Intoxikationen, dies ist besonders im Zusammen-
hang mit Suizidalität wichtig. Sie sind nebenwir-
kungsärmer als die früheren Hypnotika.
3. Die Patienten müssen über das Risiko einer
Abhängigkeit bei langfristigem Gebrauch aufge-
klärt werden sowie über Wechselwirkungen mit
Alkohol und Medikamenten wie z. B. Schmerz-
mitteln. Insbesondere bei länger wirksamen Ben-
zodiazepinhypnotika ist auf Hang-over-Effekte
mit Tagesmüdigkeit, reduzierter Konzentration
und Reaktionsgeschwindigkeit hinzuweisen.
4. Bei Benzodiazepinhypnotika besteht – insbeson-
dere wenn sie längerfristig eingenommen wer-
den – ein Abhängigkeitsrisiko. Die Dosis wird
dabei meist nicht gesteigert, man spricht dann
 300 A2 · Antworten zu den Checkfragen
von einer »low-dose-dependence«. Beim Abset-
21 zen muss mit protrahiert zunehmenden Entzugs-
erscheinungen über Wochen gerechnet werden.
Das Absetzen muss deswegen langsam erfolgen.
A2 5. Bei Schlafstörungen im Rahmen einer Depressi-
on ist es sinnvoll den schlafinduzierenden Effekt
23 sedierender Antidepressiva synergistisch zu nut-
zen. Im Gegensatz zur depressionslösenden Wir-
kung reichen zur Schlafinduktion oft niedrige
24 Dosierungen aus und der schlafverbessernde
Effekt tritt schnell ein.
6. Hypnotika sollten in möglichst niedriger Dosie-
25 rung, wenn möglich nur intermittierend (2- bis
4-mal pro Woche, verabreicht werden. Sie sollten
26 nur für max. 4 Wochen verschrieben werden.
7. Bei längerem Gebrauch müssen sie sehr langsam
abgesetzt werden.
27 8. Die Möglichkeit paradoxer Reaktionen (Erre-
gungszustände mit Agitiertheit, Schlaflosigkeit
28 und Aggressivität) nimmt mit dem Alter zu, ins-
besondere bei dementen, verwirrten Patienten
und organischen Grunderkrankungen. Bei lang-
29 wirksamen Benzodiazepinen besteht die Gefahr
der Kumulation.
30
Antwort zu den Checkfragen 7 Kap. 10
31
1. Bei der Behandlung der Alzheimer-Demenz lie-
gen für AChE-I (Donepezil, Galantamin, Riva-
32 stigmin) und den NMDA-Antagonisten Meman-
tin Wirksamkeitsnachweise vor im Sinne einer
33 leichten Verbesserung des Störungsbildes sowie
einer Verlangsamung des Fortschreitens der
Erkrankung
34
35 Antworten zu den Checkfragen 7 Kap. 11
1. Clomethiazol ist das Mittel der ersten Wahl zur
36 stationären Alkoholentgiftung, es behandelt Ent-
zugssymptome (Puls- und Blutdruckanstieg,
Ängstlichkeit, Unruhe), es hat außerdem eine
37 delirverhütende und krampfanfallhemmende
Wirkung.
38 2. Positive Effekte (Verringerung des Suchtdrucks,
Craving) sind für Acamprosat und Naltrexon
belegt. Acamprosat ist zugelassen.
39 3. Buprenorphin hat durch sein besonderes Wirk-
profil am Opiatrezeptor eine große Sicherheits-
40 spanne. Aufgrund der langen Halbwertszeit kann
eine höhere Einmaldosis alle 2‒3 Tage verabreicht
werden; es findet gute Akzeptanz durch die Pati-
enten.
4. Durch die relativ neuen retardierten Psycho-
stimulanzienpräparate, die nur einmalig mor-
gens eingenommen werden und über mindestens
8 Stunden wirken, lässt sich der Schwarzmarkt
für Psychostimulanzien vermindern, da die Pati-
enten ihre Medikamente nicht mehr z. B. mit
in die Schule nehmen und diese dort verkaufen
können.
Antworten zu den Checkfragen 7 Kap. 12
1. Bei der pharmakologischen Behandlung erektiler
Dysfunktion stehen die PDE-5-Hemmer an erster
Stelle. Sie sind wirksam, nebenwirkungsarm und
zugelassen. Der kardiovaskuläre Status muss vor
der Gabe abgeklärt werden, bei schweren Herz-
Kreislauf-Erkrankungen dürfen sie nicht einge-
setzt werden.
2. Unter SSRI kommt es häufig zu einer verzögerten
Ejakulation bei Männern, auch Frauen berichten
über Anorgasmie. Diese Nebenwirkungen wer-
den häufig nicht spontan angegeben, sondern erst
bei gezielter Nachfrage berichtet. Sie sind aber ein
wichtiger Grund für Non-Compliance.
3. Die Pharmakotherapie pathologisch gesteigerter
Libido bei Männern kann insbesondere bei Stö-
rungen der sexuellen Orientierung (Paraphilie)
eingesetzt werden, um Straftaten zu verhindern.
Zugelassen ist das Antiandrogen Cyproteronace-
tat. Es dämpft den gesteigerten sexuellen Drang
und kann damit auch eine Verhaltensänderung
bewirken, aber die abweichende sexuelle Orien-
tierung nicht heilen. Ein begleitende Sozio- und
Psychotherapie ist unabdingbar.
Antwort zu den Checkfragen 7 Kap. 13
1. Orlistat ist ein Lipasehemmer, der nur lokal im
Darm wirksam ist und dort die Aufnahme von
Lipiden um etwa 30% reduziert.
Sibutramin ist ein zentral wirksamer kombi-
nierter Serotonin-Noradrenalinrückaufnahme-
hemmer, der wahrscheinlich über eine Appeti-
treduktion und eine Zunahme der Theramogene-
se wirkt.
Antworten zu den Checkfragen
Antworten zu den Checkfragen 7 Kap. 14
1. Bei der Behandlung der ADHS im Erwachsenen-
alter können noradrenerg wirkende Antidepres-
siva wie Nortriptylin, Desipramin und Reboxe-
tein sowie Venlafaxin mit einem kombiniert nor-
adrenergen/serotonergen Wirkmechanismus ein-
gesetzt werden.
2. Methylphenidat ist auf Grund seiner erwiesenen
Wirksamkeit das Medikament der ersten Wahl
bei der Behandlung von Kindern und Jugend-
lichen mit ADHS. Bei Unverträglichkeit oder
Unwirksamkeit kann auf das andere gängige Psy-
chostimulanz Amphetaminsaft gewechselt wer-
den. Als Medikament der zweiten Wahl wird Ato-
moxetin angesehen, bei zusätzlicher begleitender
emotionalen Auffälligkeiten gehört es auch zur
ersten Wahl. TZA, Clonidin und Antipsychotika
sind Medikamente der dritten Wahl.
3. Zur Behandlung der Narkolepsie wird Modafinil
eingesetzt, es hat ein Abhängigkeitspotenzial und
ist BtM-pflichtig.
Antworten zu den Checkfragen 7 Kap. 15
1. Wichtig ist die Vermittlung eines akzeptablen
und verstehbaren Krankheitsmodells durch den
Arzt oder Psychologen und die Entwicklung
eines Gesamtbehandlungsplans, in den psycho-
therapeutische, psychoedukative und medika-
mentöse Behandlungsstrategien integriert sind.
In Bezug auf die medikamentöse Behandlung
bietet es sich dabei an, die biochemischen Verän-
derungen bei einer Depression als »Stoffwechsel-
störung« darzustellen, z. B. in Analogie zu einem
Diabetes oder einer essenziellen Hypertonie, wo
ebenfalls eine zwar symptomatische, aber sehr
effektive Therapie vorgenommen wird. Bei einer
schweren Depression kann eine Behandlung mit
einem Antidepressivum einen psychotherapeu-
tischen Zugang erst möglich machen. Eine sym-
ptomatische medikamentöse Behandlung führt
oft zu einer Verbesserung der Möglichkeiten mit
Problemen und Stressoren umzugehen und adä-
quate Problemlösestrategien zu entwickeln.
2. Für die Akuttherapie der schweren Depressi-
on ist von einem synergistischen Effekt von KVT
und einer Behandlung mit Antidepressiva auszu-
gehen. ‒ Der Effekt der medikamentösen Thera-
pie ist in der Regel nur so lange gegeben wie die
Pharmakotherapie fortgeführt wird, für psycho-
therapeutische Verfahren gibt es Hinweise, dass
301 A2
eine erfolgreiche Psychotherapie auch nach ihrer
Beendigung einen rezidivprophylaktischen Effekt
hat.
3. Bei einer leichten bis mittelschweren Depression
sind SSRI indiziert. Bei einer schweren Depres-
sion ist zu empfehlen gleich die neuen dualen
Antidepressiva einzusetzen.
4. Für Venlafaxin und Mirtazapin wurde in kon-
trollierten Studien in den ersten beiden Behand-
lungswochen ein schneller Wirkungseintritt
(frühe Response von 20%) beschrieben. Nach
4 Wochen Behandlungszeit gab es dagegen kei-
nen Unterschied mehr zwischen den verschie-
denen Antidepressiva. Die frühe Response von
mindestens 20% Verbesserung des Depressions-
summenscores in den ersten beiden Behand-
lungswochen ist bei allen Antidepressiva ein
hochsensitiver Prädiktor für den späteren
Behandlungserfolg. Tritt sie nicht ein, so ist auch
ein späterer durchschlagender Therapieeffekt
eher unwahrscheinlich.
5. Unter Mirtazapin verbessern sich wegen der
sedierenden Komponente Schlafstörungen, Agi-
tiertheit und somatische Beschwerden schneller
als unter SSRI.
6. Patienten mit einer depressiven Störung entwi-
ckeln in mehr als 50% im Verlauf weitere depres-
sive Episoden. Patienten sollten deswegen über
die Möglichkeit eines Rezidivs informiert werden
und Frühsymptome einer Depression kennen.
Die pharmakologische Therapie sollte mit einer
Erhaltungs- und ggf. Langzeittherapie fortgeführt
werden, zu frühes Absetzen von Antidepressiva
birgt ein hohes Rückfallrisiko. In der Psychothe-
rapie sollte das Thema eines möglichen Rückfalls
angesprochen werden. KVT und IPT habe sich
auch im Sinne einer Rückfallprophylaxe bewährt.
7. Wegen der Gefahr einer erneuten Depression
sollte auch bei einer ersten depressiven Episo-
de nach Remission eine Weiterbehandlung über
mindestens 6 Monate erfolgen. Diese Erhaltungs-
therapie sollte mit der Dosis fortgeführt werden,
die zum Behandlungserfolg geführt hat. Bei mehr
als 20% der Patienten klingt die depressive Sym-
ptomatik nicht völlig ab, dann darf die Erhal-
tungstherapie nicht beendet werden.
8. Die Indikation für eine medikamentöse Rezidiv-
prophylaxe ist gegeben:
– bei einer dritten depressiven Episode,
– oder wenn zwei depressive Episoden inner-
halb der letzten 5 Jahre aufgetreten sind
– oder eine weitere schwere depressive Episode
innerhalb der letzten 3 Jahre aufgetreten ist
 302 A2 · Antworten zu den Checkfragen
– oder eine weitere depressive Episode und die
21 positive Familienanamnese einer bipolaren
oder einer rezidivierenden Depression vor-
liegt.
A2 9. Zur Rezidivprophylaxe bei der unipolaren
Depression gibt es verschiedene Möglichkeiten:
23 – Weiterführung der Pharmakotherapie mit
Antidepressiva,
– Lithium ist der Behandlung mit Antidepressi-
24 va ebenbürtig. Der Plasmaspiegel sollte dabei
zwischen 0,6 und 0,8 mmol/l liegen
– KVT erwies sich der medikamentösen Thera-
25 pie als gleichwertig
– Additive Effekte sind anzunehmen
26 10. Wenn das erste Antidepressivum trotz aus-
reichender Dosierung keinen ausreichenden
Behandlungserfolg bringt, die Besserung nach
27 einem Behandlungszeitraum von 4‒8 Wochen
nur 25 bis 50% beträgt, ist ein Wechsel des Anti-
28 depressivums auf ein Antidepressivum mit einem
anderen Angriffspunkt im ZNS angezeigt. Führt
auch dieses nicht zu einer ausreichenden Wir-
29 kung, ist eine Kombinationstherapie aus zwei
Antidepressiva mit komplementärem pharmako-
logischem Wirkmechanismus indiziert.
30 11. Außerdem gibt es Augmentationstrategien mit
Substanzen, die für sich alleine keine antidepres-
31 sive Wirkung entfalten. Am besten belegt ist die
Augmentation mit Lithium, es wird dabei ein
synergistischer Effekt mit Lithium angenom-
32 men. Schilddrüsenhormone können hilfreich
sein, insbesondere bei subklinischem Hypopa-
33 rathyreoidismus. Atypische Antipsychotika wer-
den zusammen mit Antidepressiva eingesetzt.
Der Einsatz von Hormonen kann bei Frauen in
34 den Wechseljahren und bei postpartaler Depres-
sion sinnvoll sein, eine individuelle Risikoabwä-
35 gung ist dabei zu treffen. Die positive Wirkung
der Elektrokrampftherapie (EKT) bei Therapie-
resistenz ist belegt. Die repetitive transkranielle
36 Magnetstimulation (rTMS) ist derzeit nicht zuge-
lassen, eine Indikation ist allenfalls bei leichten
bis mittelschweren Depressionen gegeben. Die
37 Vagusnervstimulation ist ebenfalls noch nicht zur
routinemäßigen klinischen Anwendung ausge-
38 reift.
12. Benzodiazepine werden häufig in der ersten
Behandlungsphase einer Depression gemeinsam
39 mit dem Antidepressivum verabreicht, um die
Phase der Wirklatenz des Antidepressivums zu
40 überbrücken. Insbesondere bei Suizidalität wer-
den Benzodiazepine zur akuten Entlastung einge-
setzt.
13. Antidepressiva haben im Gegensatz zu Benzodi-
azepinen auch bei langer Behandlungsdauer kein
Abhängigkeitspotenzial. Allerdings können bei
abruptem Absetzen Absetzeffekt auftreten; Anti-
depressiva sollten deswegen allmählich abgesetzt
werden.
14. Schlafentzug, Bewegungstherapie, Lichttherapie,
EKT.
15. Es besteht ein deutlicher Zusammenhang zwi-
schen Depression und körperlichen Folgeerkran-
kungen wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Typ-
2-Diabetes und Osteoporose. Auch körperliche
Erkrankungen (z. B. Herzinfarkt, Schlaganfall)
gehen oft mit einer Depression einher, die die
Prognose einer Rehabilitationsbehandlung ver-
schlechtert und die Mortalität erhöht. Auch bei
Morbus Parkinson und Demenz sind Depressi-
onen häufig.
16. Durch Dauerstress kommt es zur CRH-Hyper-
aktivität und vermehrter Kortisolausschüt-
tung. Bei fehlregulierter HPA-Achse wird das
noradrenerge/adrenerge System konstant akti-
viert, dies führt zu Arousal- und Vigilanzsteige-
rung mit gesteigertem Angstverhalten. Schließ-
lich kommt es zu einer Erschöpfung der Nora-
drenalinsystems, die mit motorischer Verlang-
samung, kognitiver Hemmung und emotionaler
Verarmung einhergeht. Erhöhte Kortisolspie-
gel senken die Serotoninsynthese. Die Regulati-
onsmechanismen sind komplex. Der Serotonin-
rezeptor spielt dabei eine wichtige Rolle. Eine
Kurzform des Promotors des 5-HT-Transporte-
Gens (s/s) geht mit einer erhöhten Stresssensiti-
vität einher. Menschen mit dieser Konstellation
entwickeln signifikant häufiger depressive Symp-
tome bei stressinduzierenden Lebensereignissen
als Menschen mit dem Genotyp l/l, der Langform
des 5-HT-Transporte-Gens.
17. Die Therapie der Wahl bei mittelgradigen und
schweren depressiven Syndromen im Kindes-
und Jugendalter besteht aus der Kombination
eines SSRI (am ehesten Fluoxetin) mit KVT.
Antworten zu den Checkfragen 7 Kap. 16
1. Die wichtigste Intervention bei einer akuten
Panikattacke ist nach Ausschluss einer orga-
nischen Erkrankung das beruhigende Gespräch
und die Information über die Entstehung von
Panikattacken. Medikamentös kann eine akute
Panikattacke schnell und wirkungsvoll mit einem
Antworten zu den Checkfragen
Benzodiazepin (z. B. Lorazepam oder Alprazo-
lam) koupiert werden.
2. Zur längerfristigen Behandlung einer Panikstö-
rung bieten sich neben der Psychotherapie, insbe-
sondere der KVT, Antidepressiva an.
3. Bei schwerer oder chronischer Panikstörung und,
insbesondere wenn eine komorbide Depression
vorliegt, ist eine Kombinationstherapie aus KVT
und einem Antidepressivum indiziert. Da bei-
de Verfahren Zeit brauchen bis ein Therapieeffekt
eintritt, können anfänglich vorübergehend auch
Benzodiazepine zur akuten Entlastung indiziert
sein.
4. Das erste Antidepressivum, das bei der Panikstö-
rung gute Therapieeffekte erbrachte, war Imipra-
min. Mittlerweile werden wegen der deutlich bes-
seren Verträglichkeit SSRI oder das duale Antide-
pressivum Venlafaxin eingesetzt.
5. Ist eine Panikstörung von einer Agoraphobie
begleitet kommt der KVT mit Expositionsbe-
handlung eine besondere Bedeutung zu. Diese
kann mit Antidepressiva kombiniert werden.
6. Die Behandlung mit Antidepressiva sollte –
anders als bei der Depression – langsam ein-
schleichend erfolgen, da Patienten mit Panikstö-
rung Nebenwirkungen von Antidepressiva sehr
schlecht tolerieren und die Angstsymptomatik
sich vorübergehend sogar verstärken kann.
7. Mit einem deutlichen Therapieeffekt ist bei einer
Behandlung mit Antidepressiva erst nach einer
Zeit von 2‒4 Wochen zu rechnen. Vorüberge-
hend können zusätzlich Benzodiazepine verord-
net werden.
8. Benzodiazepine sind hochwirksame Anxiolytka.
Sie können Panikattacken koupieren. Sie wirken
schnell und sicher. Sie haben kaum Wechselwir-
kungen mit anderen Medikamenten und geringe
vegetative Nebenwirkungen. Allerdings besteht
die Gefahr der Abhängigkeit und von Entzugser-
scheinungen. Sie können zu Sedierung, Koordi-
nationsstörungen und Störungen des Kurzzeitge-
dächtnisses führen. Sie beeinträchtigen das Reak-
tionsvermögen (Autofahren, Arbeit an Maschi-
nen). Sie verstärken die Wirkung von Alkohol.
9. Die Gabe von Antidepressiva wird über einen
Zeitraum von 1‒2 Jahren empfohlen, um einem
Rückfall vorzubeugen. Dieser lange Behand-
lungszeitraum bietet für die Patienten die Chance
unter dem Schutz der antidepressiven Medikati-
on neue Verhaltensweisen zu etablieren und sich
bei begleitender Agoraphobie mit bisher vermie-
denen Situationen zu konfrontieren.
303 A2
10. Die Antidepressiva sollten langsam abgesetzt
werden. Bei der Reduktion der Dosis sollte wie-
derholt geprüft werden, ob erneut Symptome der
Panikstörung auftreten. Ist dies der Fall, so sollte
die Medikation erneut erhöht und fortgeführt
werden. Eine sinnvolle Alternative stellt eine
zusätzliche KVT in der Ausschleichphase dar, da
für die KVT ein guter Therapieeffekt über den
Behandlungszeitraum hinaus belegt ist.
Antworten zu den Checkfragen 7 Kap. 17
1. Antidepressiva sind Mittel der ersten Wahl zur
längerfristigen Behandlung der GAD. Bewährt
haben sich die SSRI, z. B. Escitalopram; sie haben
vergleichsweise wenige Nebenwirkungen. Sie
werden in der gleichen Dosierung verabreicht wie
bei der Depressionsbehandlung. Außerdem zeigt
das duale Antidepressivum Venlafaxin eine gute
Wirkung bereits bei einer Dosierung von 75 mg
(bei der Depressionsbehandlung werden übli-
cherweise 150 mg verabreicht).
2. Bei den SSRI und Venlafaxin muss mit einem
langsamen Wirkungseintritt über einen Zeitraum
von 2‒4 Wochen gerechnet werden. Sie kön-
nen deswegen vorübergehend mit Benzodiazepi-
nen kombiniert werden, um diese Zeitspanne zu
überbrücken.
3. In akuten Notfallsituationen, die sich durch ein
Gespräch alleine nicht entspannen lassen, ist die
vorübergehende Gabe von Benzodiazepinen indi-
ziert.
4. Bei Buspiron, das bei der GAD eine gute Wirk-
samkeit zeigt, ist wie bei den Antidepressi-
va von einem langsamen Wirkungseintritt über
2 Wochen auszugehen.
5. Sowohl Antidepressiva als auch Buspiron haben
kein Anhängigkeitspotenzial, dies ist insbesonde-
re bei Patienten mit einer Suchtanamnese wich-
tig.
6. Eine medikamentöse Behandlung der GAD mit
Antidepressiva oder Buspiron sollte sich minde-
stens über 6 Monate erstrecken. Es ist zu empfeh-
len die Medikation als Erhaltungstherapie über
2 Jahre fortzuführen und langsam auszuschlei-
chen. Frühes schnelles Absetzen birgt ein hohes
Rezidivrisiko.
7. Bei mittelschwerer oder schwerer GAD, beson-
ders wenn sie durch eine Chronifizierung kom-
pliziert ist, ist eine Kombinationstherapie ange-
zeigt.
 304 A2 · Antworten zu den Checkfragen
Antworten zu den Checkfragen 7 Kap. 18
21
1. SSRI und das duale Antidepressivum sind Mittel
der ersten Wahl bei der Behandlung phobischer
A2 Störungen. Dabei ist der SSRI Paroxetin beson-
ders gut geprüft, hat aber Nachteile gegenüber
23 Escitalopram.
2. Die antiphobische Wirkung dieser Antidepres-
siva tritt oft zeitlich verzögert und später als die
24 antidepressiven Effekte ein, also etwa nach 2–
4 Wochen.
3. Wenn die soziale Phobie stark generalisiert und
25 chronifiziert ist und insbesondere wenn es auf-
grund der immer stärker werdenden Einengung
26 zur sozialen Isolation zusätzlich zu einer komor-
biden (sekundären) Depression gekommen ist.
4. Antidepressiva sollen bei phobischen Störungen
27 über mindestens 12 Wochen gegeben werden.
Frühes Absetzen führt häufig zu Rezidiven. Des-
28 wegen ist ein längerer Behandlungszeitraum von
6–12 Monaten und sehr langsames Absetzen über
Wochen zu empfehlen.
29 5. Wegen des relativ hohen Nebenwirkungsrisikos
sollten bei phobischen Störungen kein Antipsy-
chotika gegeben werden.
30 6. Soziale Phobien im Kindes- und Jugendalter
sollten frühzeitig behandelt werden, da die Pati-
31 enten durch diese Störungsbild in ihrer emo-
tionalen, sozialen und schulischen Entwick-
lung stark beeinträchtigt sein können und sich
32 Komorbiditäten, wie andere Angststörungen
und affektive Störungen, entwickeln können. Bei
33 schweren und chronischen Verläufen ist thera-
peutisch eine Kombination aus KVT mit SSRI
anzustreben.
34
35 Antworten zu den Checkfragen 7 Kap. 19
1. Der erste überzeugende Wirkungsnachweis bei
36 Zwangsstörungen gelang für das trizyklische
Antidepressivum Clomipramin, ein Antidepres-
sivum mit einer starken serotonergen Kompo-
37 nente. Da die anderen TZA nicht wirksam waren,
entwickelte sich daraus die Hypothese, dass der
38 Serotoninstoffwechsel bei den Zwangsstörungen
eine wesentliche Rolle spielt. Dies bestätigt sich
durch die Wirksamkeit der SSRI.
39 2. Bei der Behandlung von Zwangsstörungen wer-
den in erster Linie Serotoninwiederaufnahme-
40 hemmer eingesetzt.
3. Bei der Behandlung von Zwangsstörungen
sind höhere Dosen als bei der Behandlung der
Depression notwendig. Dies macht eine langsame
Aufdosierung notwendig.
4. Es kann recht lange dauern bis sich bei der
Behandlung der Zwangsstörungen mit SSRI ein
durchgreifender Erfolg einstellt. Oft ist dies erst
nach 2‒3 Monaten der Fall.
5. Meist wird durch eine Behandlung mit SSRI nur
eine graduelle Besserung mit einer Verminde-
rung der Symptomatik von 40‒50% erreicht.
6. Es soll über einen Zeitraum von 12‒24 Monaten
behandelt werden.
7. Beim Absetzen der SSRI besteht ein hohes Rezi-
divrisiko (80%). Die Medikation sollte sehr lang-
sam herunterdosiert werden. Oft ist es sinnvoll
parallel eine KVT durchzuführen, um das Rezi-
divrisiko zu reduzieren.
8. Falls SSRI nicht erfolgreich sind, kann ein
Behandlungsversuch mit Clomipramin gemacht
werden, dies ist allerdings mit mehr Nebenwir-
kungen verbunden. Clomipramin kann auch in
Kombination mit einem SSRI eingesetzt werden.
Es gibt auch Belege für einen verbesserten The-
rapieeffekt bei einer Kombination mit atypischen
Antipsychotika (Risperidon und auch erste
Belege für Quetiapin). Positive Berichte gibt es
weiter für eine Kombination eines SSRI mit Lithi-
um, dem Benzodiazepin Clonazepam und dem
Anxiolytikum Buspiron.
Antworten zu den Checkfragen 7 Kap. 20
1. Bei der PTSD besteht eine hohe Komorbidität
mit Angststörungen, Depressionen und somato-
formen Störungen.
2. Der Schwerpunkt der Behandlung liegt auf der
Psychotherapie, etabliert haben sich KVT und
EMDR (»eye movement desensitization and
reprocessing«).
3. Bei schweren Formen der PTSD, bei begleitenden
schweren Angststörungen und Depressionen sind
SSRI indiziert, ebenso bei fehlender Response
oder Partialresponse unter KVT oder EMDR.
Zugelassen ist Paroxetin; für Sertralin gibt es
positive Befunde.
4. Die Responserate liegt bei 40–50%.
5. Es wird eine Behandlungsdauer von 1‒2 Jahren
empfohlen. Die Antidepressiva sollen langsam
abgesetzt werden.
Antworten zu den Checkfragen
Antworten zu den Checkfragen 7 Kap. 21
1. Zur kurzfristigen Entlastung können Benzodiaze-
pine eingesetzt werden.
2. Zur längerfristigen Behandlung von Anpassungs-
störungen (insbesondere mit depressiver Reak-
tion und Ängsten) können Antidepressiva ein-
gesetzt werden. Obgleich bisher systematische
empirische Untersuchungen fehlen, bieten sich
wie bei der Behandlung der Depression und der
Angststörungen SSRI und das duale Antidepres-
sivum Venlafaxin an.
Antworten zu den Checkfragen 7 Kap. 22
1. Selektive Serotonin-Noradrenalinrückaufnah-
mehemmer (duale Antidepressiva) sind bei der
Behandlung von Depressionen mit somatischem
Syndrom den Serotoninwiederaufnahmehem-
mern überlegen.
2. Wenn Ängste und Anspannung einen starken
Leidensdruck verursachen ist der vorüberge-
hende Einsatz von Benzodiazepinen zu rechtfer-
tigen. Sie werden insbesondere eingesetzt, um die
Wirklatenz bei der Behandlung mit Antidepressi-
va zu überbrücken.
3. Beim langfristigen Einsatz von Depotantipsycho-
tika besteht das Risiko von Spätdyskinesien.
4. Bei der Behandlung der somatoformen Schmerz-
störung haben sich besonders Antidepressiva mit
dualer Komponente bewährt, die sowohl auf der
noradrenerge als auf das serotonerge System ein-
wirken. Es mehren sich Studien, die auf einen
stärkeren antinocizeptiven Effekt hinweisen als
bei den selektiven Serotoninwiederaufnahme-
hemmern.
5. Antidepressiva werden mit Erfolg bei der
Behandlung chronischer Schmerzen bei orga-
nischen Erkrankungen wie Krebs, rheumatischen
Erkrankungen, neuralgiformen Schmerzen u. a.
eingesetzt, dadurch kann die Gabe von Analgeti-
ka oft reduziert werden. Es kommt nicht zu einer
Toleranzentwicklung.
6. Eine Behandlung mit Antidepressiva führt beim
chronischen Müdigkeitssyndrom leider nur zu
geringen, nicht überzeugenden Besserungen.
7. Duale Antidepressiva (z. B. Venlafaxin, Dulo-
xetin) sind den SSRI – wie auch bei anderen
Schmerzsyndromen – überlegen.
8. Beim prämenstruellen Syndrom ist die Wirk-
samkeit von SSRI belegt, auch unter dualen Anti-
305 A2
depressiva und unter Clomipramin waren hohe
Responseraten zu verzeichnen.
9. Der therapeutische Effekt von Antidepressiva bei
somatoformen Störungen ist geringer als bei der
Behandlung von Angststörungen und Depres-
sionen. Psychotherapeutischen Interventionen
kommt der größte Stellenwert zu. Synergieeffekte
durch eine Kombination von Antidepressiva und
Psychotherapie sind bisher nicht untersucht.
Antworten zu den Checkfragen 7 Kap. 23
1. Bisher zeigten sich keine klaren Erfolge bei der
Behandlung der Anorexia nervosa mit Antide-
pressiva oder anderen Psychopharmaka.
2. Patientinnen mit einer Anorexia nervosa leiden
häufig an komorbiden Störungen wie Ängsten,
Zwängen oder einer Depression. Liegt diese Kon-
stellation vor, dann ist eine Behandlung mit Anti-
depressiva sinnvoll.
3. Die Behandlung mit einem Antipsychotikum,
z. B. Olanzapin, kann bei schweren und chro-
nischen Ausprägungen der Anorexia nervosa zur
leichten Sedierung bei starkem Bewegungsdrang
zur Verbesserung inhaltlicher Denkstörungen
sowie der Körperschemastörung und zur Appe-
titsteigerung sinnvoll sein.
4. Bei der Bulimia nervosa habe trizyklische Anti-
depressiva und SSRI positive Ergebnisse erbracht.
5. SSRI sind nebenwirkungsärmer als die älteren tri-
zyklische Antidepressiva, sie sollten deswegen die
erste Präferenz haben. Zugelassen ist nur Fluoxe-
tin.
6. Zugelassen sind Sibutramin, ein Serotonin-Nor-
adrenalinrückaufnahmehemmer (SNRI), der
auch bei »binge eating« wirksam ist und Orlistat,
ein Lipasehemmer, der nur im Darm wirksam
ist und die Fettresorption vermindert. Die neu-
este Zulassung ist der Cannabinoid-1-Rezeptor-
antagonist Rimonabant.
Antworten zu den Checkfragen 7 Kap. 24
1. Schlafstörungen sind bei den affektiven Stö-
rungen besonders häufig, 90% der Patienten lei-
den unter einer Insomnie, 10% unter einer
Hypersomnie.
2. Hypnotika: Non-Benzodiazepin und Benzodia-
zepinhypnotika, sedierende Antidepressiva und
sedierende Antipsychotika.
 306 A2 · Antworten zu den Checkfragen
3. Für die medikamentöse Kurzzeittherapie – z. B.
21 in einer akuten Belastungssituation – sind Non-
Benzodiazepinhypnotika Mittel der Wahl.
4. Zuerst sollten die nichtmedikamentösen Verfah-
A2 ren ausgeschöpft werden. Wenn Schlafmittel zum
Einsatz kommen, sollten sie
23 – in der niedrigst möglichen Dosis verordnet
werden,
– möglichst nur intermittierend 2- bis 4-mal/
24 Woche gegeben werden,
– nur für kurze Zeiträume verschrieben wer-
den,
25 – langsam abgesetzt werden.
5. Antidepressiva mit sedierenden Eigenschaften
26 (Amitriptylin, Doxepin, Trimpramin, Mirtaza-
pin) wirken schlaffördernd. Bei der primären
Insomnie werden niedrige Dosierungen verwen-
27 det. Ihre Wirkung setzt sofort ein.
6. Bei abhängigkeitsgefährdeten Patienten sind
28 sedierende Antidepressiva und Antipsychotika
Benzodiazepinen und Non-Benzodiazepinhyp-
notika vorzuziehen.
29 7. Sedierende Antidepressiva und Antipsychoti-
ka können wegen ausgeprägter anticholinerger
Eigenschaften besonders bei älteren Patienten zu
30 einem Delir führen.
8. Neben einem regelmäßigen Schlaf-Wach-Rhyth-
31 mus und einem stabilen Lebensumfeld führt
Modafinil zu einer deutlichen Verbesserung der
Narkolepsie, Mittel der zweiten Wahl ist Methyl-
32 phenidat.
9. Das Restless-legs-Syndrom wird mit L-DOPA-
33 Derivaten und Dopaminagonisten behandelt.
10. Die primäre Insomnie im Kindes- und Jugend-
alter sollten immer verhaltenstherapeutisch mit
34 z. B. Entspanunngsverfahren und Verbesserung
der Schlafhygiene behandelt werden. Bei länge-
35 ranhaltender Insomnie können vorübergehend
Hypnotika, Antidepressiva oder ggf. auch Anti-
psychotika eingesetzt werden. Im Gegensatz zu
36 Erwachsenen ist auch die Behandlung mit Mela-
tonin erfolgversprechend.
37
Antworten zu den Checkfragen 7 Kap. 25
38
1. Bei Persönlichkeitsstörungen ist insbesondere auf
depressive Episoden sowie Substanzmissbrauch
39 bzw. -abhängigkeit zu achten.
2. Komorbide depressive Episoden können gut mit
40 Antidepressiva behandelt werden, dabei bieten
sich wegen der guten Verträglichkeit SSRI an.
3. Viele Patienten mit Persönlichkeitsstörungen ste-
hen Medikamenten skeptisch gegen über; es ist
oft schwierig, »compliantes« Verhalten zu errei-
chen; insbesondere bei Patienten mit BPS ist
selbstschädigendes Verhalten und Suizidalität zu
berücksichtigen.
4. Die medikamentöse Behandlung erfolgt syndrom-
orientiert; dabei sind die wichtigsten Zielsyn-
drome:
– depressive und andere affektive Zielsyn-
drome,
– unkontrollierbare Impulsivität und Aggres-
sivität,
– Dissoziation und psychotische Symptome.
5. Bei der BPS haben sich drei medikamentöse
Optionen bewährt:
– SSRI bei vorherrschender Depressivität,
Angst oder Ärger,
– AAP bei psychotischen Symptomen,
– Stimmungsstabilisierer bei vorherrschenden
impulsiven Störungen.
6. Die verschiedenen Störungen des Sozialver-
haltens sind durch dissoziales, aggressives
oder aufsässiges Verhalten mit Verletzungen
altersentsprechender sozialer Erwartungen
gekennzeichnet. Die Symptomatik muss min-
destens 6 Monate vorhanden sein. Bei extremen
Ausprägungen wird medikamentös am häufigsten
mit Risperidon, für das auch eine Zulassung für
diese Indikationen vorliegt, behandelt.
Antworten zu den Checkfragen 7 Kap. 26
1. Bei sexuellen Funktionsstörungen ist eine umfas-
sende Diagnostik notwendig, die psychobioso-
ziale Faktoren in einem integrativen Konzept
zusammenfasst (z. B. Medikamentenanamnese,
körperliche und psychiatrischen Erkrankungen,
Sexualanamnese, Partnerschaftskonflikte), aus
dem sich die entsprechenden therapeutischen
Optionen und ggf. ihre Kombinationen ableiten
lassen.
2. Die häufigste sexuelle Funktionsstörung unter
Psychopharmaka und Drogen ist die erektile
Dysfunktion. Besonders häufig wird sie hervor-
gerufen durch Psychopharmaka (Antipsychoti-
ka, Benzodiazepine, Stimmungsstabilisierer und
Antidepressiva, insbesondere TZA) und Alkohol,
Nikotin sowie Opiate/Opioide. Ejakulationsver-
zögerungen können unter SSRI auftreten.
Antworten zu den Checkfragen
3. Für sexuelle Störungen bei Frauen steht bisher
keine etablierte Pharmakotherapie zur Verfü-
gung.
Antwort zu den Checkfragen 7 Kap. 27
1. Es gibt auch im Erwachsenenalter positive
Befunde zur Behandlung des ADHS mit Psycho-
stimulanzien wie Methylphenidat und für den
selektiven Noradrenalinrückaufnahmehemmer
Atomoxetin, aber beide Medikamente sind nicht
zugelassen. Zurzeit werden die meisten Patienten
im Erwachsenenalter mit Antidepressiva behan-
delt.
2. Kinder und Jugendliche mit ausgeprägter ADHS-
Symptomatik sollten mit Psychostimulanzien und
Verhaltenstherapie behandelt werden. Bei Unver-
träglichkeit der Psychostimulanzien und/oder
zusätzlichen emotionalen Auffälligkeiten kann
Atomoxetin verordnet werden. Der Vorteil die-
ser Kombinationstherapie liegt darin, dass nicht
nur die Kernsymptome der ADHS (Aufmerk-
samkeitsstörung, Hyperaktivität und Impulsivi-
tät) reduziert werden, sondern es auch möglich
ist, die sozialen Fertigkeiten, die Symptomatik
komorbider Störungen, die Eltern-Kind-Bezie-
hung und die Schulleistungsprobleme zu verbes-
sern.
Antworten zu den Checkfragen 7 Kap. 28
1. Die Einnahme von Clomethiazol kann zu einer
Abhängigkeitsentwicklung führen, deswegen
bedarf der Einsatz dieses Medikamentes der
strikten ärztlichen Kontrolle.
2. Zur Substitutionsbehandlung werden langwirk-
same Opiatagonisten wie Methadon und Levo-
methadon eingesetzt sowie Buprenorphin, das
sowohl agonistische als auch antagonistische
Eigenschaften am Opiatrezeptor hat.
3. Die häufigsten Indikationen für Entgiftungen
und Entwöhnungen in der Kinder- und Jugend-
psychiatrie stellen Alkohol- und Cannabisabhän-
gigkeiten dar. Zu den wichtigsten Behandlungs-
strategien gehören psychosoziale und psychothe-
rapeutische Interventionen. Als wirksam haben
sich dabei KVT-Gruppenprogramme, Selbst-
hilfegruppen und Familientherapien erwiesen.
Bei Überdosierungen und starken Entzugssym-
ptomen ist eine medikamentöse Therapie not-
wendig.
307 A2
4. Patienten mit ADHS, die nicht mit Psychostimu-
lanzien behandelt werden, neigen eher zur Selbst-
medikation mit Drogen (z. B. Cannabis, Kokain,
Speed, Alkohol) um die Symptome zu mindern.
Antworten zu den Checkfragen 7 Kap. 29
1. Bei der bipolaren affektiven Störung kommen
5 verschiedene Syndrome vor: Manische Episode,
Hypomanie, Depression, gemischte Episode und
Rapid Cycling.
2. Rapid Cycling ist durch mindestens 4 Episoden
in 12 Monaten charakterisiert.
3. Bei der Verabreichung von Antidepressiva, insbe-
sondere von TZA, zur Behandlung einer Depres-
sion im Rahmen einer bipolaren affektiven Stö-
rung besteht das Risiko eine Hypomanie, eine
Manie oder ein Rapid Cycling zu induzieren.
Auch bei Venlafaxin ist das Risiko erhöht.
4. Bei einer Depression im Rahmen einer bipolaren
affektiven Störung kann auf die Gabe eines Anti-
depressivums nicht verzichtet werden, wenn eine
schwere depressive Episode vorliegt, insbesonde-
re wenn sie mit Suizidalität einhergeht.
5. Wenn bei einer depressiven Episode im Rahmen
einer bipolaren affektiven Störung die Behand-
lung mit einem Antidepressivum unverzichtbar
ist, sollten SSRI gewählt werden, da bei ihnen das
geringste Risiko besteht, einen »switch« in eine
Hypomanie oder Manie hervorzurufen oder ein
Rapid Cycling zu induzieren. Zusätzlich sollte ein
Stimmungsstabilisierer gegeben werden.
6. Kinder- und Jugendliche mit bipolaren Störungen
profitieren zusätzlich zur Therapie mit Stim-
mungsstabilisieren von einer ausführlichen Psy-
choedukation und kognitiv-behavioralen Inter-
ventionen, wie z. B. Übungen zur Verbesserung
der Kommunikation und zum Erlernen von Pro-
blemlösungsstrategien in Bezug auf das Umge-
hen mit den Symptomen der Krankheit sowie
Übungen zur Emotionsregulierung und Impuls-
kontrolle. Weiterhin hat sich eine ausführliche
Psychoedukation der Bezugspersonen als wirk-
sam gezeigt.
Antworten zu den Checkfragen 7 Kap. 30
1. In der Akutphase der Erkrankung liegt der
Schwerpunkt auf der antipsychotischen medi-
kamentösen Behandlung. Die Wahrscheinlich-
keit des Ansprechens auf Antipsychotika nimmt
 308 A2 · Antworten zu den Checkfragen
ab und die Prognose wird ungünstiger, wenn eine
21 akute schizophrene Psychose längerfristig unbe-
handelt bleibt. Die möglichst frühzeitige Behand-
lung mit AAP wird empfohlen. In der Stabilisie-
A2 rungsphase und in der Phase der Rezidivprophy-
laxe bzw. Symptomsuppression (Langzeitthera-
23 pie) gewinnen psychosoziale Maßnahmen und
die Vermittlung eines Gesamttherapiekonzepts
zunehmend an Bedeutung. Zunehmend wird
24 KVT additiv zur Medikation eingesetzt.
2. Negativsymptomatik ist gekennzeichnet durch
Denk- und Konzentrationsprobleme, Mangel an
25 Selbstvertrauen, Energieverlust, mangelnde Lei-
stungsfähigkeit, affektive Verflachung und sozi-
26 alen Rückzug mit Reduktion der psychosozi-
alen Funktionsfähigkeit. Die Therapie ist schwie-
rig und oft langwierig. AAP sind gegenüber den
27 konventionellen Antipsychotika zu bevorzugen.
Bei fortbestehender Negativsymptomatik ist eine
28 Kombination eines AAP mit einem SSRI oder mit
Mirtazapin sinnvoll.
3. Depressive Symptome und Suizidalität kommen
29 im Rahmen einer Schizophrenie häufig vor, ins-
besondere in der ersten depressiven Episode.
Bei noch florider Positivsymptomatik sollte die
30 Gabe eines Antidepressivums vermieden wer-
den. Besteht nach weitgehender Remission der
31 Positivsymptomatik ein depressives Syndrom, so
ist die zusätzliche Gabe eines Antidepressivums
(insbesondere eines SSRI) zu empfehlen.
32 4. Bei Mutismus und Katatonie ist die Gabe von
Lorazepam (zunächst 2–2,5 mg) indiziert.
33 5. Bei der Behandlung der schizoaffektiven Stö-
rung sind AAP bei manischer, depressiver und
gemischter Symptomatik wirksam. Bei akuter
34 schizomanischer Symptomatik ist die zusätzliche
Gabe von Lithium indiziert. Überwiegt die schi-
35 zodepressive Symptomatik, so kann die Kombi-
nation eines Antipsychotikums mit einem Anti-
depressivum versucht werden.
36 6. Die erste Option bei der Behandlung einer wahn-
haften Depression ist die Therapie mit einem
Antidepressivum. Remittiert die psychotische
37 (wahnhafte) Symptomatik nicht, so wird im zwei-
ten Schritt zusätzlich ein AAP hinzugefügt. Die
38 zweite Option, ist die sofortige Kombination
eines Antidepressivums mit einem AAP.
7. Von Therapieresistenz spricht man, wenn zwei
39 ausreichend hoch dosierte Antipsychotika über
einen Behandlungszeitraum von jeweils 4–
40 8 Wochen nicht zu einem ausreichenden The-
rapieeffekt geführt haben. Die erste Option ist –
nach Abwägung des individuellen Therapierisi-
kos – die Umsetzung auf Clozapin, das unter den
AAP immer noch eine Ausnahmestellung inne
hat und auch bei primären Non-Respondern oft
zu Erfolg führt. Allerdings hat es ein erhöhtes
Nebenwirkungsrisiko und bedarf der kontinuier-
lichen psychiatrischen Kontrolle.
Eine weitere Option ist die Kombination von
Antipsychotika. Dabei sind mögliche Nebenwir-
kungen und Wechselwirkungen besonders sorg-
fältig zu prüfen und zu überwachen.
8. Kinder und Jugendliche mit schizophrenen Stö-
rungen sind aufgrund des frühen Krankheitsbe-
ginns in ihrer emotionalen, sozialen, schulischen
und körperlichen Entwicklung beeinträchti-
gt. Zusätzlich zur psychopharmakologischen
Behandlung der Akutsymptomatik und zur Rezi-
divprophylaxe, sind psychotherapeutische und
familienbezogene Maßnahmen sowie spezifische
Rehabilitationsmaßnahmen indiziert.
Antworten zu den Checkfragen 7 Kap. 31
1. Positive Effekte bei der Behandlung der Alz-
heimer-Demenz sind für AChE-I wie Donepe-
zil, Galantamin und Rivastigmin belegt sowie für
den NMDA-Antagonisten Memantin.
2. Bei der Behandlung der vaskulären und der
gemischten Demenzen sind ebenfalls AChE-I
und der NMDA-Antagonist Memantin zu emp-
fehlen. Allerdings handelt es sich hierbei um eine
»Off-label«-Behandlung, da (noch) nicht genü-
gend empirische Belege für eine Zulassung vor-
liegen.
3. Bei der Behandlung von demenzassoziierten Ver-
haltensstörungen werden neben AChE-I und
dem NMDA-Antagonisten Memantin atypische
Antipsychotika eingesetzt. Risperidon und Olan-
zapin zeigen die besten Wirkungen, zugelassen ist
derzeit nur Risperidon.
4. Patienten mit einem demenziellen Syndrom sind
oft multimorbid und haben ein höheres Alter, sie
reagieren deswegen oft empfindlich auf Medi-
kamente, z. B. mit orthostatischen Beschwerden
und anticholinergen Nebenwirkungen.
Antwort zu den Checkfragen 7 Kap. 32
1. Beim Restless-legs-Syndrom sind L-DOPA und
Dopaminantagonisten Mittel der Wahl
Antworten zu den Checkfragen
Antworten zu den Checkfragen 7 Kap. 33
1. Zu den Kernsymptomen der tief greifenden Ent-
wicklungsstörungen gehören qualitative Beein-
trächtigungen der gegenseitigen Interaktion und
Kommunikation sowie ein eingeschränktes, ste-
reotypes, repetitives Repertoire an Interessen und
Aktivitäten. Das am besten untersuchte Medika-
ment bei tief greifenden Entwicklungsstörungen
ist Risperidon. Durch Risperidon konnten in den
meisten Studien eine signifikante Verbesserung
von restriktiven, repetitiven und stereotypen Ver-
haltensmustern, Interessen und Aktivitäten sowie
eine Reduktion von aggressiven und selbstverlet-
zenden Verhaltensweisen erzielt werden.
2. Am Anfang der Behandlung steht eine ausführ-
liche Psychoedukation. Therapeutisch profitieren
die Patienten von einer Frühförderung, welche
die Interaktionsfähigkeit, die Anpassung an die
Anforderungen des Alltags und die Selbständig-
keit verbessern kann. Verhaltenstherapeutische
Interventionen zielen darauf ab, die Entwicklung
der sozialen Wahrnehmung, der Kommunikati-
on und der Sprachförderung anzubahnen bzw.
zu verbessern. Eine stationäre Therapie bzw. eine
Aufnahme in eine spezialisierte Institution ist bei
erheblichen Selbst- und Fremdaggressionen, Ste-
reotypien und Ritualen oder bei Überforderung
der Familie indiziert.
3. Die emotionale Störung des Kindesalters mit
Trennungsangst, die auch als Schulphobie
bezeichnet wird, liegt vor, wenn das Kind die
Angst vor der Trennung von der Bezugsper-
son als überwältigend erlebt, die Angst über die
entwicklungsphysiologische Alterstufe hinaus
andauert und die psychosoziale Entwicklung län-
gerfristig erheblich beeinträchtigt ist. Leichtere
Trennungsängste sind durch eine ambulante Psy-
choedukation und Vermittlung verhaltensthera-
peutischer Übungen der Bezugspersonen beheb-
bar. Schwere Trennungsängste müssen häufig sta-
tionär behandelt werden. Falls eine Begleitmedi-
kation befristet indiziert ist, empfiehlt sich eine
Behandlung mit einem SSRI.
4. Die Enuresis wird als unwillkürlicher Harnab-
gang ab einem Alter von 5 Jahren definiert. Je
nach tageszeitlichem Auftreten des Einnässens
wird zwischen Enuresis nocturna, Enuresis diur-
na und Enuresis nocturna et diurna unterschie-
den. Unter einer primären Enuresis versteht man
ein Einnässen ohne längere trockene Periode,
während die sekundäre Enuresis durch Wieder-
einnässen nach einer längeren trockenen Periode
309 A2
(>6 Monate) definiert ist. Therapeutisch sollten
anfänglich die Beratung der Eltern sowie eine
Dokumentation des Einnässens erfolgen. Falls
diese Maßnahmen nicht ausreichen, ist die appa-
rative Verhaltenstherapie mittels »Klingelhose«
angezeigt. Eine medikamentöse Therapie mit
Desmopressin ist indiziert, wenn andere Maß-
nahmen nicht erfolgreich waren.
5. Bindungsstörungen beziehen sowohl das intra-
personale Verhalten als auch das interperso-
nelle Beziehungsverhalten mit ein. Es werden
zwei Subtypen unterschieden. Der erste Typus
ist gekennzeichnet durch ein gehemmtes Verhal-
ten mit Vermeidung, Rückzug und Hypervigi-
lanz, während der zweite Typus durch ein unge-
hemmtes Verhalten mit vorwiegend unselek-
tivem, distanzlosem Kontaktverhalten geprägt ist.
Das wichtigste Behandlungsziel ist ein entwick-
lungsförderndes und bindungsstabiles Milieu
herzustellen. Da zumeist umschriebene Entwick-
lungsrückstände vorliegen, sind häufig Kranken-
gymnastik, Ergotherapie und Logopädie erfor-
derlich. Psychotherapeutische Verfahren kön-
nen erst eingesetzt werden, wenn ein entspre-
chendes Entwicklungsalter erreicht ist. Bei aus-
geprägter Symptomatik kommt eine vorüber-
gehende Behandlung mit Antipsychotika (z. B.
Risperidon) in Betracht.
Antworten zu den Checkfragen 7 Kap. 34
1. Bei schweren psychomotorischen Erregungs-
zuständen hat sich die Gabe von Haloperidol
bewährt.
2. Das Benzodiazepin Alprazolam wirkt schnell und
zuverlässig anxiolytisch, es hat eine kurze Halb-
wertzeit und ist damit gut steuerbar. Es kann
in höherer Dosierung depressiven Stupor lösen
und ist in Kombination mit Haloperidol gut zur
Behandlung psychomotorischer Erregungszu-
stände geeignet.
3. Bei suizidalen Krisen hat sich – neben inten-
siven Gesprächen und ggf. auch einer Unterbrin-
gung auf einer beschützten psychiatrischen Stati-
on – die vorübergehende Gabe von Benzodiaze-
pinen bewährt. Sie sind schnell und gut wirksam
und können die Hoffnungslosigkeit lindern, die
oft mit Suizidalität verknüpft ist.
 310 A2 · Antworten zu den Checkfragen

Antworten zu den Checkfragen 7 Kap. 35

21
1. Bei leichten und mittelschweren Depressionen ist
psychotherapeutischen Interventionen der Vor-
A2 zug zu geben. Ist bei einer schweren Depression
eine medikamentöse Behandlung notwendig, so
23 ist die Gabe des TZA Nortriptylin zu empfehlen.
2. Bei zwingend notwendiger Behandlung mit Anti-
psychotika in der Schwangerschaft sollte, wegen
24 der großen klinischen Erfahrung mit diesem Prä-
parat, Haloperidol in möglichst niedriger Dosis
gewählt werden. Unter den atypischen Antipsy-
25 chotika ist nach derzeitigem Stand Olanzapin am
wenigsten risikoreich.
26 3. Lithium hat ein teratogenes Risiko (kardiovasku-
läre Fehlbildung). Es sollte im 1 Trimenon des-
wegen nicht gegeben werden. Bei einer geplanten
27 Schwangerschaft sollte eine Latenz von min-
destens 2 Wochen zwischen dem langsamen
28 Absetzten von Lithium und der Konzeption
bestehen. Auf das Stillen sollte bei einer Lithium-
behandlung verzichtet werden.
29 4. Benzodiazepine sollten im 1 Trimenon mög-
lichst nicht gegeben werden, ältere Studien erga-
ben Hinweise für das vermehrte Auftreten von
30 Gesichtsspalten. Geringe Dosen scheinen sich im
2 Trimenon nicht negativ auszuwirken. Bei Gabe
31 in der Zeit vor der Geburt kann es zum Floppy-
infant-Syndrom führen und auch zu Entzugssym-
ptomen beim Neugeborenen.
32
33 Antworten zu den Checkfragen 7 Kap. 36
1. Unter den nichtsedierenden Antidepressiva (z. B.
34 SSRI) ist die Fahrtüchtigkeit oft nicht einge-
schränkt. Unter sedierenden Antidepressiva ist
35 sie während der Aufdosierungsphase und in den
ersten beiden Wochen nach Erreichen der der
Zieldosis eingeschränkt.
36 2. Unter der Behandlung mit Antipsychotika ist die
Fahrtüchtigkeit während der Aufdosierung und
in den ersten beiden Wochen nach erreichen der
37 Zieldosis eingeschränkt, dies kann auch während
der Erhaltungstherapie der Fall sein, insbesonde-
38 re bei Antipsychotika mit sedierendem Effekt.
3. Unter der Gabe von Benzodiazepinen ist die
Fahrtüchtigkeit generell eingeschränkt.
39
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Diagnoseverzeichnis
A (BPSD) 258
Abhängigkeitsstörungen 225
Absetzsyndrome 48
Adipositas 197
Agoraphobie 168
akute Belastungsstörung 181
Akutphase/Positivsymptomatik
– Schizophrenie 245
Alkoholabhängigkeit 111
Alkoholentzugsdelir 228
Alkoholentzugssyndrom 227
Alkoholhalluzinose 228
Alkoholintoxikation 227
Alpträume 262
Anorexia nervosa 195
Anpassungsstörung 181
Asperger-Syndrom 267
atypische Depression 149
Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyper-
aktivitätsstörungen 221
Autismus 266
– atypischer 267
B Fibromyalgiesyndrom 190
Binge-eating-Störung 197
bipolare affektive Störung 235
bipolare Depression 236, 238
bipolare Störung
– gemischte Episode 236
– Typ I 236
– Typ II 236
Borderline-Persönlichkeits-
störung 208, 212
Bulimia nervosa 196
Burnout-Syndrom 151
C Narkolepsie 204
chronisches Müdigkeitssyndrom
Colon irritabile 190
D hyperkinetische Störungen 222
Delir 276
Delirium tremens 228
Demenz 255
– bei Alzheimer-Krankheit 256
– mit Lewy-Körperchen 257
– bei Parkinson-Syndrom 257
321
demenzassoziierte Verhaltensstörung
I
Depression bei körperlichen
Erkrankungen 150 induzierte wahnhafte Störungen 249
Depression mit psychotischen Intelligenzminderung
Merkmalen 236 – Verhaltensstörungen 211
depressive Störungen 135
depressiver Stupor 276
desintegrative Störung des Kindes- K
alters 267
dissoziativer Stupor 277 Kanner-Syndrom 266
Double Depression 149 katatone Schizophrenie 244
Dysthymie 149 Kleine-Levin-Syndrom 204
Kleptomanie 211
Klimakterium virile 119
E Kokainentzugssyndrom 231
körperdysmorphe Störung 189
early onset schizophrenia 253
Eifersuchtswahn 228, 249
Ejaculatio praecox 217 L
Enuresis 269
leichte kognitive Störung (MCI) 256
EPS-Nebenwirkungen 76
Liebeswahn 249
Erektionsstörungen 216
F M
malignes neuroleptisches Syn-
Floppy-infant-Syndrom 283 drom 76, 278
Manie mit psychotischen Sym-
frühkindlicher Autismus 266
ptomen 236
Funktionsstörungen
manische Episode 238
– Antipsychotika 77
– im Rahmen einer bipolaren
affektiven Störung 238
G metabolisches Syndrom 76
Migräne 189
gemischte Demenz 257 Minor Depression 149
gemischte Episode Multiinfarktdemenz 257
– bipolare Störung 236
generalisierte Angststörung 161
Gilles-de-la-Tourette-Syndrom 262 N
H Nikotinentzugssyndrom 233
189
hebephrene Schizophrenie 244
hepatische Enzephalopathie 228 O
Hypersomnie 204 Opiatabhängigkeit 112, 230
hypochondrische Störung 188 Opiatentzugssyndrom 230
Opiatintoxikation 230
Hypomanie 236
Orgasmusstörungen 217
 322 Diagnoseverzeichnis

Schlafwandeln 262
21 P Schmerzsyndrome Z
– unabhängig von einer somato-
Panikstörungen 45, 155 formen Schmerzstörung 189 Zähneknirschen 262
22 paranoide Schizophrenie 244 Schulphobie 268
Schwangerschaft 282, 283
zentrales anticholinerges
Paraphilie 217 Syndrom 279
Parasomnien 262 sexuelle Erregung zentrales Serotoninsyndrom 50, 278
L pathologisches Spielen 211 – Störungen bei der Frau 47, 217 Zwangsstörungen 45, 171
Pavor nocturnus 262 sexuelle Funktionsstörungen 47, 215,
periodic limb movements in sleep 218
D (PLMS) 262 – substanzinduzierte 218
Persönlichkeits- und Verhaltens- sexuelles Verlangen
störungen 207 – gesteigertes 217
25 Phobie – vermindertes 217
– soziale 168 Somatisierungsstörung 188
somatoforme autonome Funktions-
26 – spezifische 168
phobische Störungen 167 störung 188
postschizophrene Depression 244 somatoforme Schmerzstörung 189
27 Post-Stroke-Demenz 257
posttraumatische Belastungs-
somatoforme Störungen 185
Spannungskopfschmerz 189
störung 177 Störungen des Sozialverhaltens 212
28 prämenstruelles Syndrom 190 Stupor bei katatoner
Schizophrenie 276
primäre Insomnie 200
Pseudodemenz 259 subkortikale vaskuläre Enzephalo-
29 psychogener Stupor 277 pathie 257
psychomotorische Erregungs- Suizidalität 49, 150, 277
zustände 275 – Kindes- und Jugendalter 59
30 psychotische Störungen Syndrom der inadäquaten
– akute vorübergehende 249 ADH-Sekretion (SIADH) 49
Pyromanie 211
31
T
R
32 Ticstörungen 262
Rapid Cycling 236 Trennungsangst 268
Recurrent brief depression 149 Trichotillomanie 211
33 Restless-legs-Syndrom (RLS) 262
Rett-Syndrom 267
U
34 rezidivierende depressive
Störung 148
überaktive Störung mit Intelligenz-
rezidivierende kurze depressive
minderung und Bewegungsstereo-
35 Episode 149
Rhabdomyolyse 77
typien 267
undifferenzierte Schizophrenie 244
unterschwellige Depression 149
36 S
V
37 saisonal abhängige affektive
Störung 149
vaskuläre Demenz 257
schizoaffektive Störungen 240, 248
38 – Phasenprophylaxe 240
very early onset schizophrenia 253
schizophrenes Residuum 244
Schizophrenia simplex 244 W
39 Schizophrenie 243, 247
– depressive Symptomatik 247 wahnhafte Exazerbationen 249
– katatone Symptomatik 247
40 – kognitive Störungen 247
Wernicke-Korsakow-Syndrom 228
Winterdepression 149
Schlafapnoesyndrom 205
 323

Pharmakaverzeichnis
In das Pharmakaverzeichnis sind die chemischen Kurzbegriffe kursiv und die Handelsnamen in gerader Schrift aufgenommen.
Eine fettgedruckte Seitenzahl verweist auf die tabellarische Beschreibung im jeweiligen Teil »Präparategruppen«.

Clozapin 73, 74, 77, 78, 79, 80, 81, 258

A Concerta 129 G
Cymbalta 55
AADC-Inhibitorpräparate 130 Cyproteronacetat 119, 120, 217 Galantamin 108, 258
Abilify 79 Gladem 54
Acamprosat 111, 229
Acomplia 114, 125
D
Adumbran 92
H
Dalcipran 55
Agomelatin 39
Dalmadorm 101 Halcion 101
Akineton 274
Desipramin 111 Haldol 80
Alprazolam 92, 93, 158
Desmopressin 269 Haldol-Janssen 274
Amisulprid 73, 79
DHEA 146, 217 Haloperidol 80, 81, 110, 111, 274
Amitriptylin 57
Diazepam 92, 94, 247, Hydroxyzin 86, 88, 91, 93
Anafranil 57
Diphenhydramin 97, 102 Hyperikumextrakt 58
Androcur 120
Dipiperon 80
Aricept 108
Distraneurin 111
Aripiprazol 73, 79
Atarax 93
Disulfiram 111, 112, 229 I
Dociton 93
Atomoxetin 128, 129, 131, 223 Imipramin 57, 111, 142, 156, 162
Dolestan 102
Aurorix 58 Insidon 93
Donepezil 108, 258
Axura 108 Invega 78
Duloxetin 54, 55, 187, 189, 190

B E J
Baldrianpräparate 102 Johanniskrautextrakt 58, 188
Ebixa 108
Bespar 93
Edronax 56
Biperiden 274
Buprenorphin 111, 112, 230
elmendos 69
Elontril 56
L
Bupropion 39, 56, 114, 218
Equasym 129
Buspiron 85, 88, 91, 93, 94, 163 Lamotrigin 62, 69, 239, 283
Ergenyl chrono 69
Leponex 79
Ergocalm Tabs 101
Levitra 121
C Escitalopram 54, 157, 162, 173
Levodopa 289
Eunerpan 80, 274
Levomethadon 111, 112, 230
Campral 111 Exelon 108
Levomopromazin 81
Carbamazepin 62, 69, 210, 211, 227, Librium 84
283
Champix 111, 114
F Lithium 143, 210, 239, 283
Lithiumcarbonat 69
Chloraldurat 500 102 Liviella 217
Fevarin 54
Chloralhydrat 96, 97, 99, 102 Lorazepam 92, 158, 247, 274
Fluanxol 80
Chlordiazepoxid 84 Lormetazepam 101
Fluctin 54
Chlorprothixen 81 Lorprazolam 101
Flumazenil 85, 111
Cialis 121 L-Polamidon 111
Fluoxetin 53, 54, 59, 120, 152, 173,
Cipralex 54 Lyrica 93
196, 197
Cipramil 54
Flupentixol 80
Citalopram 54, 157
Clomethiazol 110, 111, 227
Fluphenazin 81
Flurazepam 101
M
Clomipramin 57, 173
Fluvoxamin 54, 59, 173, 175, 269
Clonazepam 92, 263, 284 Medikinet retard 129
Clonidin 111, 113, 131, 230, 232 Melatonin 96, 102, 259
 324 Pharmakaverzeichnis

Melperon 80, 81, 102, 203, 274

21 Memantin 107, 108, 258 R V
Methadon 111, 112, 230
Methylphenidat 128, 129, 204, 223 Reboxetin 55, 56 Valium 92
22 Milnacipran 55, 187, 190
Minirin 269
Reductil 125 Valproinsäure 62, 69, 210, 211, 239,
Remergil 56 283
Mirtazapin 55, 56, 101, 140, 142, 218, Remestan 101 Vardenafil 121
L 246 Reminyl 108 Variniclin 111, 114
Moclobemid 57, 58 Restex 130 Venlafaxin 54, 55, 140, 142, 158, 162,
Modafinil 128, 129, 131, 204, 205, 223 Rimonabant 114, 124, 125, 232 187, 190
D Risperdal 79 Viagra 121
Risperidon 79, 81, 210–212, 245, 248, Vigil 129
N 249, 259, 262, 268
P Ritalin 129
Naloxon 111, 230
Rivastigmin 108, 258
X
Naltrexon 111, 113, 210, 211, 229,
26 231, 232
Rivotril 92
Ropinirol 289 Xenical 125
Narcanti 230 Ximovan 101
Natriumoxybat 129, 204 Xyrem 129
27 Nikotinpflaster 111 S
Noctamid 101
Nortrilen 57 Y
28 Nortriptylin 57
Saroten 57
Sepram 54
Seroquel 69, 79 Yohimbin 118

29 O Seroxat 54
Sertralin 54, 120, 178
Sibutramin 124, 125, 197
Z
30 Olanzapin 69, 73, 79, 203, 239, 245,
248, 249, 274
Sildenafil 120, 121, 216, 218 Zaleplon 97, 101
Solian 79 Zeldox 79
Opipramol 86, 88, 91, 9393, 188
Sonata 101 Ziprasidon 73, 79
31 Orfiril long 69
Orlistat 124, 125
Sonin 101 Zoloft 54
Stangyl 57 Zolpidem 97, 101
Oxazepam 92
Stilnox 101
32 Strattera 129
Zopiclon 97, 101
Zyban 111
P Zyprexa 69, 79, 274
33 Paliperidon 78
T
Paroxetin 54, 178, 282
Tadalafil 121
34 Perazin 81
Pimozid 81
Tafil 92
Tagonis 54
Pindolol 94
Tavor 92, 274
35 Pipamperon 80, 81, 203
Tegretal 69
Pramipexol 289
Temazepam 101
Pregabalin 86, 88, 93, 163
36 Propranolol 93, 94
Testosteron 217
Theophyllin 205
Prozac 53
Tiaprid 227, 262
37 Tibolon 217
Q Timonil 69
Tofranil 57
38 Quetiapin 69, 79, 203, 210, 239, 245, Tranylcypramin 57
258 Trevilor retard 55
Quilonum retard 69 Triazolam 101
39 Trimipramin 57, 102
Tryptophan 96, 102

40
 325

Sachverzeichnis
– Manieinduktion 237 Arzneimittel
A – Non-Compliance 43 – Definition 4
– Panikstörungen 156 Asperger-Syndrom 267
Abhängigkeitsstörungen 226 – Persönlichkeitsstörungen 210 Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyper-
Absetzsyndrome – pharmakologische Angriffs- aktivitätsstörungen
– Antidepressiva 48 punkte 42 – Neurobiologie 222
Absorption 12, 15 – Plasmakonzentration Augmentationsstrategien 145
Acetylcholinesterasehemmer 106 – Plasmaspiegel 45 Autismus
ADHS – primäre Insomnie 203 – Neurobiologie 266
– multimodale Therapie 130 – Psychotherapie 137 Azapirone 84
Agonist 17 – Rezidivprophylaxe 142
Agoraphobie 168 – Routineuntersuchungen
Agranulozytose – Schwangerschaft und Stillzeit 280 B
– Antipsychotika 77 – Suizidalität 49
– trizyklische Antidepressiva Barbiturate 84, 85, 96
Akathisie 76
– – Entwicklung 38 Beipackzettel 23, 24
Akkumulation 12
– – Therapieempfehlung 57 Belastungsstörung 181
Alkoholabhängigkeit
– Wechselwirkungen 51 – posttraumatische 177
– Rückfallprophylaxe 228
– Wirkungseintritt 140 Benzodiazepine 289
Alkoholentzugsdelir 228
– Wirkungsmechanismus 40 – Abhängigkeit 90
Alkoholentzugssyndrom 227
– Zwangsstörung 173 – Alkoholkrankheit 110
Alkoholfolgekrankheiten 228
Antidepressivastudien – generalisierte Angststörung 163
Alkoholhalluzinose 228
– Methodik 39 – Indikationen 87
Alkoholoabhängigkeit
Antiepileptika 84 – Panikstörungen 158
– Rückfallprophylaxe 111
– Alkoholkrankheit 111 – paradoxe Reaktionen 99
Allianz, therapeutische 251
Antihistaminika 84, 97, 99 – Schlaf-EEG 97
Alpträume 262
Antiinsomnika 96 – Schwangerschaft und Stillzeit 284
Amphetamin 231
Anticraving-Substanzen 111 – Wirkungsmechanismus 84
Amyloidhypothese 257
Antikonvulsiva 62 Benzodiazepinhypnotika 96
Androgene 119
– Schwangerschaft und Stillzeit 283 Benzodiazepin-
Angst
Antipsychotika 76, 289 rezeptorantagonisten 85
– Neurobiologie 151
– Absetzversuch 75 Beta-(β-)Rezeptorenblocker 84, 86
Anorexia nervosa 195
– Alkoholkrankheit 110 – Angststörungen 158
Anpassungsstörung 182
– als Anxiolytika 86, 89 Bewegungsstörungen 130, 261
Antagonist 17
– atypische Antipsychotika Bewegungstherapie 147
Antiadiposita 124
– – Definition 72 Bilanzsuizid 277
Antiandrogene 119
– – Stimmungsstabilisierer 62 Bindungsstörungen 270
Antidepressiva 289
– Begleittherapie 74 Binge-eating-Störung 197
– ADHS 129
– Behandlungsdauer 74 Bioverfügbarkeit 13
– Akuttherapie 140
– gesicherte Wirksamkeit 73 bipolare affektive Störung 236, 239
– Angsterkrankungen 89
– Insomnie 203 – Phasenprophylaxe 236, 239
– chemische Struktur 39
– kardiale Nebenwirkungen 77 BLIPS
– Definition 38
– Kombination 250 – Schizophrenie 244
– Dosierung 45
– konventionelle Antipsychotika 72 – Depression 141
– Drug-Monitoring 45
– – Definition 72 Blutungen, gastrointestinale
– duale Antidepressiva 38, 187
– Langzeiteffekt 73 – SSRI 47
– – Schmerzen 187
– Lebensqualität 73 Bromide 96
– generalisierte Angststörung 162
– Persönlichkeitsstörungen 210 Bruxismus 262
– Gewichtszunahme 47
– psychosoziale Integration 73 BPSD (Verhaltensstörung, demenzasso-
– hämatopoetisches System 47
– Routineuntersuchungen 78 ziierte) 258
– historische Entwicklung 38
– Schwangerschaft und Stillzeit 283 Bulimia nervosa 196
– im höheren Lebensalter 52
– vegetative Nebenwirkungen 77 Burnout-Syndrom 151
– Indikationen 43
– Wechsel 250 Buspiron 168
– kardiale Nebenwirkungen 45
– Wirkungsmechanismus 72 – Wirkmechanismus 85
– Kombinationsstrategien 144
 326 Sachverzeichnis

Dispositionsgene
21 C – Schizophrenie 244 F
Distribution 12, 15
Cannabis 232 Dopaminagonisten 130, 289 Fachinformation 24
22 Cannabisabhängigkeit 113 Dopaminrezeptor 72
Dosis-Wirkung-Beziehung 6
Fibromyalgiesyndrom 190
Carbamazepin 67 first generation antipsychotics 72
Chloralhydrat 97 Double Depression 149 Flashback-Psychosen 232
23 Chlordiazepoxid 84 Drug-Monitoring 19 Flexibilitas cerea 276
cholinerge Hypothese Dysthymie 149 Floppy-infant-Syndrom 283
– Demenz 106 Folsäuresubstitution 283
24 Clearance 13, 14
E Frühdyskinesie 76
Cochrane-Datenbank 26
Colon irritabile 190
25 Craving 229
Ebstein-Anomalie 283 G
EC50 7
cycling acceleration 238
Ecstasy 231 GABA 84
S Cytochrom P450 15
Ecstasy-Abhängigkeit 113 GABAA-Rezeptoren 85
ED50 7 GABA-Benzodiazepinkomplex 85
D Effekt Gammaaminobuttersäure (GABA) 84
27 – antinozizeptiver generalisierte Angststörung
D2-artige Rezeptoren 73 – – Antidepressiva 189 – Antidepressiva 162
Eifersuchtswahn 228
28 Degenerationshypothese
– Schizophrenie 244 Ejaculatio praecox 217
Generikum 5
Gestagene 119
Delirium tremens 228 Ejakulationen, schmerzhafte 218 Gewichtszunahme
29 Demenz
– bei Alzheimer-Krankheit 256
Ejakulationsverzögerungen 218
Elektrokrampfbehandlung (EKB) 147
– Antidepressiva 47
– Antipsychotika 76
-- cholinerge Hypothese 106 – Kindes- und Jugendalter 253 Gleichgewichtszustand (Steady
30 -- Neurobiologie 257 Eliminationshalbwertszeit 13, 14
Entgiftung 228
State) 14
– Prävention 258
demenzielles Syndrom 256 – qualifizierte 226
31 Depotpräparate 75 Entspannungsverfahren H
Depression – Insomnie 202
– atypische 149 Entwicklungsstörungen, tief Hang-over-Effekte 99
32 – bipolare 236 greifende 266 Haschisch 232
– blips 141 Entwöhnung Heroinvergabe, ärztlich
– Erhaltungstherapie 142 – Definition 227 kontrollierte 231
33 – Genetik 136 Entwöhnungstherapie 228 Herzinfarkt
– hirnmorphologische Entzugssymptome – Antidepressiva 52
– Benzodiazepine 90 Herz-Kreislauf-Erkrankungen 46
34 Veränderungen 136
– Hormone 146 Enuresis 269 high expressed emotions 251
– bei körperlichen Erkrankungen 150 EPS-Nebenwirkungen 76 Hormonersatztherapie 120
Horrortrip 232
35 – Krankheitsmodell 137
– Neurobiologie 136
Erektionsstörungen 216
Erhaltungstherapie 5-HT-Transporter-Gen 30
– Noradrenalin- und Serotonin- – Bedingungen 9 hyperkinetische Störungen 222
36 hypothesen 38 Erregungszustände, psycho-
motorische 275
Hypersomnie 204
Hypnotika
– mit psychotischen Merkmalen 236
– Relapserate 39 Essstörungen 193 – Abhängigkeit 98
37 – Remission 143 – Neurobiologie 194 – pflanzliche Präparate 96
Hypomanie 236
– rezidivierende Eve 231
– – Therapie 148 Eve-Abhängigkeit 113 hypothalamisch-hypophysär-adrenales
38 – rezidivierende kurze 149 evidenzbasierte Medizin 26 System (HPA) 39, 156
– Therapie 148 Exkretion 12, 16 Hypothalamus-Hypophysen-Neben-
– wahnhafte eye movement desensitization and nierenrinden-System 136
39 -- EKB 249 reprocessing (EMDR) 179
depressive Episode, s. Depression

40 Designerdrogen 231
Desorientiertheit 276
DHEA-Therapie 120

Sachverzeichnis
I – im höheren Lebensalter 66
IC50 7
Imipramin
– Entdeckung 38
inadäquate ADH-Sekretion (SIADH)
Insomnie
– Alkohol 201
– Antipsychotika 203
– Neurobiologie 201
– primäre 200
-- Antidepressiva 203
– Ursachen 200
intrinsische Aktivität 17
Isoenzyme 15
J – Entdeckung 38
Johanniskrautextrakte
– Therapieempfehlung 58
K – Psychotherapie 31
kardiale Nebenwirkungen 77
– Antidepressiva 45
– Antipsychotika 77
Kataplexie 204
Katatonie
– febrile 276
– perniziöse 276
kognitive Störung, leichte 256
Kokain 231
Kombinationsbehandlung
– Psycho- und Pharmakotherapie 31
Krampfanfälle 76
Kumulationsphänomene 99
L Müdigkeitssyndrom, chronisches
Lampenfieber 159
Langzeittherapie
– Bedingungen 9
LD50 7
Leuprorelinacetat 121
LHRH-Antagonisten 121
Libidosteigerungen 218
Lichttherapie 147
Lipasehemmer 124
Lithium
– Plasmakonzentration 65
– Routineuntersuchungen 67
– Schwangerschaft und Stillzeit
– Wirkungsmechanismus 62
– zirkadiane Ryhthmen 63
327
Lithiumaugmentation Nikotinabhängigkeit 114
Nikotinersatzstoffe 114
Lithiumprophylaxe NMDA-Antagonist 106
– Absetzen 64 NMDA-Rezeptoren 106
Locus coeruleus 151 Non-Benzodiazepinhypnotika 97
low-dose dependence 90, 98 – Schwangerschaft und Stillzeit 284
49 LSD 232 Non-Compliance
– Antipsychotika 75
Non-REM-Schlafepisoden 201
M Noradrenalin-Dopaminrückaufnahme-
hemmer 56
Magnetstimulation, repetitive
transkranielle 147
malignes neuroleptisches O
Syndrom 76, 278
Manie off-label 22
– Neurobiologie 236 Opiatabhängigkeit
MAO-Hemmer – Entwöhnungsbehandlung 231
– Substitutionsbehandlung 230
– Therapieempfehlung 57 Opiatentzugssyndrom 113, 230
Marihuana 232 Opiatintoxikation 230
Marker, biologischer 136 Opioid-Agonisten 289
Mebrobamat 84 Orexinsystem 201, 204
Medikamentencompliance Östrogenmangel 119
Medikamentenentwicklung
– Phasen 6
P
Medroxyprogesteron 121
Meskalin 232 Panikstörungen
metabolisches Syndrom 76 – Antidepressiva 45
Metabolisierung 12, 15 Paraphilie 217
Methylphenidat Parasomnien 262
– ADHS 128 Parkinson-Erkrankung
Migräne 189 – Depression 52
Minor Depression 149 Parkinsonoid 76
Missbrauch Patienteninformation 22
– Definition 226 Pavor nocturnus 262
Mitralklappenprolaps 159 PDE-5-Hemmer 118, 217
mnestische Störung 276 periodic limb movements in sleep
mood stabilizer 62 (PLMS) 130, 262
Persönlichkeitsstörungen 207
189
– Neurobiologie 208
Pharmakodynamik 12, 16
N Pharmakokinetik 12, 13
Pharmakon
Nachahmungspräparate 5 – Definition 4
Nap 202 phase advance 63
Narkolepsie 204 Phasenfrequenz 238
Negativsymptomatik Phasenprophylaxe
– und Prodromalstadium 246 – bipolare affektive Störung 236, 239
– Schizophrenie 246 Phobie
neuroleptische Potenz 72 – Agoraphobie 168
Neuron 17 – soziale 168
Neuropils 244 – spezifische 168
Neurotransmission phobische Störung
283 – serotonerge 62 – Antidepressiva 168
– – Lithium 62 Phosphodiesterase-Typ-5-
Nikotin 232 Hemmer 118
 328 Sachverzeichnis

Placebo 39 SSRI 53
21 Polymorphismus 16 S – Angst
Polytoxikomanie – Bulimia nervosa 196
– Definition 226 SAD 149 – depressive Störungen 140
22 post-stroke depression 150
posttraumatische Belastungsstörung
Schilddrüsenhormone 146 – Ejaculatio praecox 120
– Entwicklung 38
schizoaffektive Störung 240
(PTSD) 177, 181 – Phasenprophylaxe 240 – generalisierte Angststörung 162
23 – Neurobiologie 178 Schizophrenie 244 – Insomnie 202
Priapismus 218 – katatone 276 – Manieinduktion 237
Prodromalstadium – – Stupor 276 – Panikstörung 157
24 – Schizophrenie 246 – Neurobiologie 244 – Persönlichkeitsstörungen 210
Pseudodemenz 277 – Prodromalstadium 244 – phobische Störung 168
– depressive 150 – Therapieresistenz 249 – Plasmakonzentration 45
25 Psilocybin 232 – unspezifisches Vorstadium 244 – posttraumatische Belastungs-
Psycho- und Pharmakotherapie Schlaf, nichterholsamer 200 störung 178
– Kombinationsbehandlung 31 – prämenstruelles Syndrom 190
S Psychoanaleptikum 128
Schlafanalyse 200
Schlafapnoesyndrom 205 – somatoforme Störung 187
Psychomimetika 232 Schlaf-EEG – und Suizidalität 59
27 – Abhängigkeit 113
Psychopharmaka
– Benzodiazepine 97
Schlafentzug 146
– – Kindes- und Jugendalter 59
– Therapieempfehlung 53
– Fahrtüchtigkeit 288 Schlafhygiene 202 – Wechselwirkung 18
28 – Schwangerschaft 282
Psychostimulanzien 222
Schlafmittel 96 – Zwangsstörung 172
Steady State 14
Schlafstörungen 199
Psychotherapie – nichtorganische 200 Stimmungsstabilisierer 289
29 – Medikamentencompliance 31 – organische 200 – Definition 62
PTSD, s. posttraumatische Belastungs- Schlaf-Wach-Regulation 201 – Indikationen 64
störung Schlafwandeln 262 – – Übersicht 64
30 Schlaganfall Störungen
– Antidepressiva 52 – hyperkinetische 222
R Schmerzen – leichte kognitive 256
31 – duale Antidepressiva 187 – mnestische 276
Rapid Cycling 236, 239 – phobische 168
Schmerzstörung 189
rapid-eye-movement 201 – – Antidepressiva 168
32 Rauchen 78
Schmerzsyndrome 187
seasonal affective disorder 147 – schizoaffektive 240
Reboundsymptome 90 – – Phasenprophylaxe 240
second generation antipsychotics 72
recurrent brief depression 149
33 Redner- und Prüfungsangst 159
Sedierung
– Antidepressiva 47
– somatoforme 185
Stress 151
Reizdarm 190 Stresshormonachse, PTSD 178
Selbsthilfegruppen 229
REM-Schlaf 201
34 Restless-legs-Syndrom 130, 262
Serotonin (5-HT)-Transporter 42
Serotoninregulation
Stupor
– depressiver 276
Rett-Syndrom 267 – dissoziativer 277
– Essstörungen 194
35 reuptake 40
Rezeptorbindung 16
Serotoninsyndrom, zentrales 50, 278, – psychogener 277
279 Suchtmittel 227
Rezeptoren, glutamaterge 106 Suizidalität 277
Sexualhormone 119
36 Rezeptor-Signal-Transduktion 17
Rezidivprophylaxe
sexuelle Funktionsstörungen 215 – unter Antidepressiva 49
– Antidepressiva 47 switch 238
– Bedingungen 9 Syndrom 190
– Antipsychotika 76
37 Rhabdomyolyse 77
– Neurobiologie 216 – delirantes 276
riskanter Konsum – demenzielles 256
SIADH 49
– Definition 226 – der inadäquaten ADH-Sekretion
38 Rote Liste 23
Sleep-Onset-REM-Episoden 204
SNRI (SIADH) 49
Rückfallsymptome – malignes neuroleptisches 76, 278
– Therapieempfehlung 53, 55, 56
– Benzodiazepine 90
39 somatoforme Störung 185
Somnambulismus 262
– metabolisches 76
– prämenstruelles 190
Sozialrhythmus-Therapie 240 – – SSRI 190
40 Spannungskopfschmerz 189
Spätdyskinesien 76
– somatisches 196
– – depressive Störung 196
– zentrales anticholinerges 278
 329
Sachverzeichnis

T V Z
Testosteron Vagusnervstimulation 147 Zwangsgedanken 172
– Stimmungsregulation 146 Venlafaxin 168 Zwangshandlungen 172
Testosteronsubstitution 217 Verhaltensstörung, demenzassoziierte Zwangsstörung
Testosterontherapie 120 (BPSD) 258 – Antidepressiva 173
therapeutic-dose dependence 90, 98 Verteilungsvolumen 13 – – Dosierung 45
therapeutische Breite 7 Verwirrtheit 276 – Neurobiologie 172
therapeutisches Fenster 52 Vulnerabilitätsstressmodell 251
– Plasmakonzentration 45
Therapieresistenz
– Depression 143
W
– – Algorithmus 145
– Schizophrenie 249 Wechselwirkung 18
Ticstörungen 262 Wernicke-Korsakow-Syndrom 228
Tiefenhirnstimulation 173 Winterdepression 149
Toleranz Wirkstoffentwicklung 5
– pharmakodynamische 8 Zähneknirschen 262
– pharmakokinetische 7
Toleranzbildung 7
Trennungsangst 268
TZA (trizyklische Antidepressiva)
– Manieinduktion 237