Hermann Faller · Hermann Lang

Medizinische
Psychologie
und Soziologie
4. Auflage
Springer-Lehrbuch
Hermann Faller
Hermann Lang

Medizinische
Psychologie
und Soziologie
4., überarbeitete Auflage

Mit 29 Abbildungen

123
Hermann Faller
Universität Würzburg
Würzburg

Hermann Lang
Universität Würzburg
Würzburg

ISBN 978-3-662-46614-8 978-3-662-46615-5 (eBook)

DOI 10.1007/978-3-662-46615-5

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Vorwort zur 4. Auflage

Wir danken allen Leserinnen und Lesern für die weiterhin sehr positive Aufnahme unseres
Lehrbuchs, die nach kurzer Zeit eine 4. Auflage erforderlich gemacht hat. Die neue Auflage
wurde sorgfältig durchgesehen und auf den aktuellen Stand gebracht, ohne den Textumfang
zu vermehren. Sie orientiert sich in Inhalt und Aufbau sehr eng am aktuellen Gegenstands-
katalog des IMPP. In das Lehrbuch gingen unsere langjährigen Erfahrungen als Hochschul-
lehrer für Medizinische Psychologie und Soziologie an der Universität Würzburg ein, für die
wir den Studierenden zu großem Dank verpflichtet sind. Ohne diese Lehrerfahrung wäre das
Buch nicht denkbar.

Das Fach Medizinische Psychologie und Soziologie vermittelt den angehenden Ärztinnen und
Ärzten das Wissen, das sie für den Umgang mit ihren Patienten brauchen. Körperlich Kranke
wollen natürlich in erster Linie wieder gesund werden. Aber sie haben auch noch darüber
hinausgehende Bedürfnisse: Sie wollen Informationen über ihre Krankheit. Sie wollen immer
häufiger bei medizinischen Entscheidungen beteiligt werden. Und sie benötigen in manchen
Fällen auch psychische Unterstützung, um ihre Krankheit emotional zu bewältigen. Um diese
Bedürfnisse zu erfüllen, brauchen Ärztinnen und Ärzte Kenntnisse und Kompetenzen aus der
Medizinischen Psychologie und Soziologie. Das Fach, von dem dieses Lehrbuch handelt, ist
also von unmittelbar praktischem Nutzen.

Weitere wichtige Themenfelder der Medizinischen Psychologie und Soziologie betreffen die
Mitarbeit des Patienten bei der medizinischen Behandlung, die Verarbeitung eingreifender
Therapiemaßnahmen, die Motivation zu einem gesundheitsförderlichen Lebensstil oder die
Wirkungsweise unterschiedlicher Formen der Psychotherapie. Sie spielt sowohl in der Präven-
tion wie auch der Akutmedizin und Rehabilitation eine wichtige Rolle. Ziel unseres Buches ist
es, die klinischen Bezüge der Medizinischen Psychologie herauszustellen.

Das Buch richtet sich ausdrücklich an Einsteiger in die Medizinische Psychologie und Sozio-
logie. Es verwendet eine klare und einfache Sprache. Nichts wird vorausgesetzt. Jeder neue
Begriff wird sofort erläutert, sobald er zum ersten Mal auftaucht, wenn möglich auch mit
einem Beispiel. Das Buch ist zudem besonders leserfreundlich gestaltet. Eine klare Gliederung
mit vielen Hervorhebungen und Merksätzen erlaubt es, den Stoff »häppchenweise« zu konsu-
mieren, und erleichtert die spätere Wiederholung oder das Nachschlagen.

Das Buch ist voll von Tipps für den praktischen Umgang mit Patienten, z. B. Formulierungs-
vorschlägen für das ärztliche Gespräch. Es wurde von Experten verfasst, die nicht nur eine
jahrelange Erfahrung im Unterricht in Medizinischer Psychologie und Soziologie mitbringen,
sondern auch über praktische, klinische Erfahrung als Arzt, Psychologe und Psychotherapeut
im Umgang mit Patienten verfügen. Dieser doppelte Erfahrungshintergrund stellt sicher,
dass das Lehrbuch Medizinische Psychologie und Soziologie für die spätere Ärztin und den
späteren Arzt im beruflichen Alltag in Praxis oder Klinik von Nutzen ist. Es wendet sich
ebenfalls an den bereits ausgebildeten Arzt und andere Berufsgruppen, die im medizinischen
und psychosozialen Feld wichtige Funktionen übernehmen, wie Psychologen, Sozialarbeiter,
Pflegekräfte usw.
VI Vorwort zur 4. Auflage

Wir wünschen allen Leserinnen und Lesern der 4.  Auflage des Lehrbuchs Medizinische
Psychologie und Soziologie viel Spaß beim Lesen und viel Erfolg im Studium. Verbesserungs-
vorschläge sind uns auch diesmal jederzeit sehr willkommen, wir werden sie bei der nächsten
Auflage berücksichtigen.

Wir danken den Koautorinnen und Koautoren, die Beiträge zu denjenigen Themen (mit)ver-
fasst haben, für die sie eine hervorragende Expertise besitzen: PD Dr. Dr. Stefan Brunnhuber
(Kap. 8.3), Dr. Matthias Jelitte (Kap. 11.2.3), Dr. Karin Meng (Kap. 7.1), Dr. Silke Neuderth
(Kap. 7.1, 8.4 und 9.4), Dipl.-Psych. Andrea Reusch (Kap. 10.3.2), Dr. Matthias Richard
(Kap. 7.2 und 8.2), Dr. Marion Schowalter (Kap. 4.7 und 4.8), Prof. Dr. Rolf Verres (Kap. 8.7),
PD Dr. Heiner Vogel (Kap. 5.1, 10.6 und 11.2.1) und PD Dr. Tewes Wischmann (Kap. 8.5). Für
die sorgfältige Durchsicht des Lehrbuchs, für hilfreiche Korrekturen und Kommentare danken
wir Herrn cand. med. Simon Faller, B.Sc. Schließlich danken wir Frau Christine Ströhla und
Frau Rose-Marie Doyon vom Springer-Verlag sowie Frau Dr. Monika Merz, Lektorat, für die
angenehme Zusammenarbeit.

Hermann Faller
Hermann Lang
 VII

Die Autoren

Hermann Faller
Prof. Dr. med. Dr. phil. Dipl.-Psych. Studium der Medizin und Psychologie in
Heidelberg. Promotion in Medizin in Heidelberg, in Psychologie in Freiburg.
Habilitation in Würzburg. Klinische Tätigkeit in Innerer Medizin, Neurologie,
Psychiatrie und Psychotherapie. Facharzt für Psychosomatische Medizin und
Psychotherapie, Psychoanalytiker (DGPT). Leiter der Abteilung für Medizi-
nische Psychologie und Psychotherapie, Medizinische Soziologie und Reha-
bilitationswissenschaften der Universität Würzburg.

Hermann Lang
Prof. Dr. med. Dr. phil. Studium der Medizin, Psychologie und Philosophie in
Heidelberg und Paris. 1972 und 1976 Promotion zum Dr. phil. und Dr. med.
Ausbildung zum Psychiater, Facharzt für Psychotherapeutische Medizin und
Psychoanalytiker (DGPT) in Heidelberg, Paris und Straßburg. 1979 Habilitation.
Von 1980–1989 Ärztlicher Direktor der Abteilung Psychotherapie und Medi-
zinische Psychologie an der Psychosomatischen Klinik der Universität Heidel-
berg. Von 1990–2004 Vorstand des Instituts für Psychotherapie und Medizi-
nischen Psychologie der Universität Würzburg.
 Medizinische Psychologie und Soziologie

16 Kapitel 1 · Kapiteltitel

Einleitung: Kurzer
Im folgenden Kapitel werden unterschiedliche
Einstieg ins Kapitel
theoretische Modelle von Gesundheit und Krankheit
vorgestellt: Verhaltensmodelle, psychobiologische
2 Modelle, psychodynamische Modelle, sozialpsycho-
logische Modelle und soziologische Modelle. Diese
Einteilung reflektiert die bis in die jüngste Vergan-
genheit und zum Teil auch heute noch vorherrschen-
de Zersplitterung der Wissenschaft. Sie ist aber nur
noch aus didaktischen Gründen zu rechtfertigen.
Gesundheit und Krankheit sind so komplexe Phäno-
mene, dass es nicht angemessen ist, sie nur unter
dem Blickwinkel eines einzelnen Modells zu be-
trachten. Die Ergebnisse der verschiedenen Perspek-
tiven werden heutzutage in zunehmendem Maße
miteinander verknüpft. In Studien, die sich auf dem
aktuellen Stand der Wissenschaft befinden, werden
biologische und psychologische Einflüsse gleich-
zeitig analysiert. Dies geschieht z. B. in verhaltens-
genetischen Untersuchungen, in denen sowohl die
. Abb. 2.1 Teufelskreis der Angst
Gene als auch elterliches Verhalten erfasst werden,
um das Zusammenwirken von Anlage und Umwelt
bei der Persönlichkeitsentwicklung aufzuklären. Klinik: Konditionierung bei Chemotherapie
Die Chemotherapie mit Zytostatika ist ein bewährtes
Verfahren zur Behandlung von Krebskrankheiten.
2.1 Verhaltensmodelle Zytostatika töten schnellwachsende Krebszellen ab.
Sie werden nicht nur bei fortgeschrittenen Tumoren
H. Faller eingesetzt, die schon Metastasen gebildet haben,
sondern auch als zusätzliche (adjuvante) Maßnahme,
Lernziele: Diese Lernziele z. B. nach einer Operation bei Brustkrebs, um die
Kompetenzen
Der Leser soll Gefahr eines Rezidivs zu verringern. Meist erfolgt die
werden im Kapitel
5 das respondente, operante und kognitive Chemotherapie in mehreren Zyklen, zwischen denen
vermittelt 
Lernmodell beschreiben können, die Patienten nach Hause entlassen werden. Viele
5 das SORKC-Modell der Verhaltensanalyse gebräuchliche Zytostatika haben als Nebenwirkung
beschreiben können, starke Übelkeit, die direkt im Gehirn ausgelöst wird.
5 Gen-Umwelt-Interaktion und Gen-Umwelt- Chemotherapeutisch behandelte Patienten ent-
Korrelation unterscheiden können. wickeln diese Übelkeit im Laufe der Zeit manchmal
schon beim Anblick der Klinik oder dem Geruch der
Das menschliche Verhalten spielt eine wichtige Station, wenn sie zu einem erneuten Zyklus auf-
Rolle bei der Entstehung und Bewältigung von genommen werden. Selbst die Farbe der Zytostatika-
Krankheiten. Diejenigen Verhaltensweisen, die sich lösung oder die Erwartung (Antizipation), am
Merke: nächsten Tag wieder in die Klinik gehen zu müssen,
Die must-haves für > Bei der klassischen Konditionierung werden können Übelkeit auslösen. Diese antizipatorische
die Prüfung 2 Reize miteinander verknüpft, ein unkondi- Übelkeit lässt sich mit der klassischen Konditionie-
tionierter Reiz (UCS, z. B. Futter) und ein kondi- rung erklären: All diejenigen Bedingungen, die wäh-
tionierter Reiz (CS, z. B. Glocke). Nach mehr- rend der Chemotherapie zugegen waren, können
facher Präsentation des CS kurz vor dem UCS zum konditionierten Stimulus werden. Mittels Ent-
ist auch der CS in der Lage, eine Reaktion (kon- spannungsverfahren (7 Abschn. 8.2.5) lässt sich die
ditionierte Reaktion, z. B. Speichel) auszulösen. konditionierte Übelkeit abmildern.

Klinik: Anschauliche Beispiele

aus der Klinik
2.1 · Verhaltensmodelle
17 2

. Tab. 2.1 Stadien der psychosexuellen Entwicklung (nach Freud, Erikson)

Lebensalter Psychosexuelle Umkreis der Bezie- Psychosexuelle Modalitäten Psychosoziale

in Jahren Phasen hungspersonen Krisen

Bis 1½ Oral-sensorische Mutter (Vater) Empfangen und (sich-) ein- Urvertrauen vs.
Phase verleiben, atmosphärisches Urmisstrauen
Fühlen, Hören, Sehen, Riechen

1½ bis 3 Anal-muskuläre Eltern Festhalten und hergeben, Autonomie vs.

Phase Trotz – Fügsamkeit Scham und Zweifel

3 bis 5 (6) Phallisch-ödipale Familie Vergleichen und konkurrieren, Initiative vs. Schuld-
Phase Geschlechtsrollenfindung gefühl

6 bis 10 Latenzphase Wohngegend, Etwas »Richtiges« machen, etwas Leistung vs. Minder-
Schule mit anderen zusammen machen wertigkeitsgefühl

10 bis 18 Pubertät und »Eigene« Gruppen, Wer bin ich? (Wer bin ich nicht?); Identität vs.
(20) Adoleszenz »die Anderen«, das Ich in der Gemeinschaft Identitätsdiffusion
Führer – Vorbilder

Operantes Modell Das Modell der operanten folgen, also von diesem bewirkt werden (daher der
Konditionierung wurde von dem amerikanischen Name: operantes Verhalten), und stellte fest, dass
Psychologen Burrhus F. Skinner begründet. Er un- die Wahrscheinlichkeit eines Verhaltens steigt (Ver-
tersuchte die Konsequenzen, die auf ein Verhalten stärkung), wenn auf das Verhalten eine angenehme

Hintergrundinformation
Überlegenheit sanktionierender Institutionen
In Public-goods-Experimenten erhalten die Mitspieler ein be-
stimmtes Vermögen und entscheiden dann, wie viel sie da-
von in einen »öffentlichen Topf« geben, von dem alle umso
mehr profitieren, je mehr darin investiert wird. Manche Mit-
spieler investieren viel, in der Erwartung, dass andere ihrem
Beispiel folgen und dadurch der Nutzen für alle am größten
wird. Manche hingegen investieren gar nichts und partizi-
pieren lediglich vom öffentlichen Gut (free rider, »Schwarz-
fahrer«). Wie kann man verhindern, dass wenige Free-Rider
alle anderen entmutigen zu kooperieren, so dass das Ausmaß
der Investition in das öffentliche Gut auf Null sinkt?
Ein Experiment: Die Mitspieler konnten wählen, ob sie einer
Institution beitreten wollen, in der es keine Sanktionen gab,
oder aber einer anderen, in der unkooperatives Verhalten
sanktioniert werden konnte. Jeder erhielt dann 20 Geldein-
heiten und konnte davon so viel er wollte in das öffentliche
Gut einbringen. Jedes Gruppenmitglied profitierte gleicher-
maßen vom öffentlichen Gut, unabhängig vom eigenen Bei-
trag. Diese Spielanordnung stellt natürlich eine Versuchung
dar, selbst nichts abzugeben, aber von den Beiträgen der an-
deren zu profitieren. Dies führte dazu, dass die Kooperation in
der sanktionsfreien Gruppe bald gegen Null ging. In der an-
deren Gruppe bestand für jeden die Möglichkeit, »Schwarz-
fahrer« zu bestrafen. Jede Bestrafung kostete das bestrafte
Gruppenmitglied 3 Geldeinheiten, war allerdings auch für
denjenigen, der die Sanktion ausübte, mit einem Verlust von
1 Geldeinheit verbunden.
Übersichten:
Typische Symptome einer Depression
5 Niedergeschlagene Stimmung Wichtige Fakten für
5 Verlust von Antrieb und Energie die Prüfung
5 Verlust von Lebensfreude und Interessen
5 Körperliche Beschwerden: Konzentrations-
störung, motorische Hemmung, Müdigkeit,
Schlafstörung, Appetitlosigkeit, Gewichts-
abnahme, Schmerzen unterschiedlicher
Lokalisation
5 Kognitive Symptome: negatives Bild
von sich selbst, der Welt und der Zukunft
(kognitive Triade), Pessimismus, Sinn-
losigkeitsgefühle, Schuldgefühle, Selbst-
mordgedanken (Suizidalität)
i Vertiefen Vertiefen:
Lefrancois G (2014) Psychologie des Lernens. Weiterführende
5. Aufl. Springer, Berlin (klassisches Lehrbuch) Literatur, vom Autor
Margraf J, Schneider S (Hrsg) (2008) Lehrbuch kommentiert
der Verhaltenstherapie. 3. Aufl. Springer, Berlin
(hervorragende, praxisorientierte Darstellung)

Hintergrundinformation:
Interessante Zusatzinformationen
zu ausgewählten Themen
Inhaltsverzeichnis

I Entstehung und Verlauf von Krankheiten

1 Bezugssysteme von Gesundheit und Krankheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

H. Faller
1.1 Gesundheit und Krankheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1.2 Betroffene Person . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.3 Medizin als Wissens- und Handlungssystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.4 Gesellschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

2 Gesundheits- und Krankheitsmodelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

H. Faller, H. Lang
2.1 Verhaltensmodelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
2.2 Psychobiologische Modelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
2.3 Psychodynamische Modelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
2.4 Sozialpsychologische Modelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
2.5 Soziologische Modelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

3 Methodische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
H. Faller
3.1 Hypothesenbildung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
3.2 Operationalisierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
3.3 Testdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
3.4 Untersuchungsplanung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
3.5 Sozialwissenschaftliche Methoden der Datengewinnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
3.6 Psychobiologische Methoden der Datengewinnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
3.7 Datenauswertung und -interpretation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
3.8 Ergebnisbewertung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

4 Theoretische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
H. Faller, M. Schowalter
4.1 Psychobiologische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
4.2 Lernen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
4.3 Kognition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
4.4 Emotion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
4.5 Motivation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
4.6 Persönlichkeit und Verhaltensstile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
4.7 Entwicklung und primäre Sozialisation (Kindheit) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
4.8 Entwicklung und Sozialisation im Lebenslauf
(Adoleszenz, mittleres Erwachsenenalter, Senium) und sekundäre Sozialisation . . . 176
4.9 Soziodemographische Determinanten des Lebenslaufs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
4.10 Sozialstrukturelle Determinanten des Lebenslaufs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
 XI
Inhaltsverzeichnis

II Ärztliches Handeln

5 Arzt-Patient-Beziehung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
H. Faller, H. Vogel
5.1 Ärztliche Berufstätigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
5.2 Arztrolle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
5.3 Krankenrolle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
5.4 Kommunikation und Interaktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
5.5 Besonderheiten der Kommunikation und Kooperation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221

6 Untersuchung und Gespräch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229

H. Faller
6.1 Erstkontakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
6.2 Exploration und Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
6.3 Körperliche Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238

7 Urteilsbildung und Entscheidung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241

K. Meng, S. Neuderth, H. Faller, M. Richard
7.1 Grundlagen der diagnostischen Entscheidung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
7.2 Urteilsqualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244

8 Interventionsformen und besondere medizinische Situationen . . . . . . . . 251

H. Faller, M. Richard, S. Brunnhuber, S. Neuderth, T. Wischmann, H. Lang, R. Verres
8.1 Ärztliche Beratung und Patientenschulung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
8.2 Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
8.3 Intensiv- und Notfallmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
8.4 Transplantationsmedizin und Onkologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
8.5 Humangenetische Beratung und Reproduktionsmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
8.6 Sexualmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
8.7 Tod und Sterben, Trauer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300

9 Patient und Gesundheitssystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307

H. Faller, S. Neuderth
9.1 Stadien des Hilfesuchens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
9.2 Bedarf und Nachfrage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314
9.3 Patientenkarrieren im Versorgungssystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
9.4 Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320

III Förderung und Erhaltung von Gesundheit

10 Förderung und Erhaltung von Gesundheit: Prävention . . . . . . . . . . . . . . . 329

H. Faller, A. Reusch, H. Vogel
10.1 Präventionsbegriff . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
10.2 Modelle gesundheitsrelevanten Verhaltens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
10.3 Primäre Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
10.4 Sekundäre Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
10.5 Tertiäre Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
10.6 Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353
XII Inhaltsverzeichnis

11 Förderung und Erhaltung von Gesundheit: Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . 359

H. Faller, H. Vogel, M. Jelitte
11.1 Gesundheitserziehung und Gesundheitsförderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360
11.2 Rehabilitation, Selbsthilfe und Pflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364

Serviceteil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369
Literaturverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370
Stichwortverzeichns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
 XIII

Autorenverzeichnis

PD Dr. Dr. Stefan Brunnhuber Dr. Marion Schowalter

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie,
Diakonie Kliniken Zschadraß
Im Park 15a, 04680 Colditz
brunnhuber.cor@gmxpro.de
Dr. Matthias Jelitte
Helios-Klinik Bad Grönenbach,
Sebastian-Kneipp-Allee 3, 87730 Bad Grönenbach
Matthias.Jelitte@helios-kliniken.de
Dr. Karin Meng
Abteilung für Medizinische Psychologie
und Psychotherapie,
Medizinische Soziologie und Rehabilitations-
wissenschaften, Universität Würzburg
Klinikstraße 3, 97070 Würzburg
k.meng@uni-wuerzburg.de
Dr. Silke Neuderth
Abteilung für Medizinische Psychologie
und Psychotherapie,
Medizinische Soziologie und Rehabilitations-
wissenschaften, Universität Würzburg
Klinikstraße 3, 97070 Würzburg
s.neuderth@uni-wuerzburg.de
Andrea Reusch
Abteilung für Medizinische Psychologie
und Psychotherapie,
Medizinische Soziologie und Rehabilitations-
wissenschaften, Universität Würzburg
Klinikstraße 3, 97070 Würzburg
a.reusch@uni-wuerzburg.de
Abteilung für Medizinische Psychologie
und Psychotherapie,
Medizinische Soziologie und Rehabilitations-
wissenschaften, Universität Würzburg
Klinikstraße 3, 97070 Würzburg
schowalter@uni-wuerzburg.de
Prof. Dr. Rolf Verres
Institut für Medizinische Psychologie,
Universität Heidelberg
Bergheimer Straße 20, 69115 Heidelberg
rolf.verres@med.uni-heidelberg.de
PD Dr. Heiner Vogel
Abteilung für Medizinische Psychologie
und Psychotherapie,
Medizinische Soziologie und Rehabilitations-
wissenschaften, Universität Würzburg
Klinikstraße 3, 97070 Würzburg
h.vogel@uni-wuerzburg.de
PD Dr. Tewes Wischmann
Institut für Medizinische Psychologie,
Universität Heidelberg
Bergheimer Straße 20, 69115 Heidelberg
tewes.wischmann@med.uni-heidelberg.de

Dr. Matthias Richard

Abteilung für Medizinische Psychologie
und Psychotherapie,
Medizinische Soziologie und Rehabilitations-
wissenschaften, Universität Würzburg
Klinikstraße 3, 97070 Würzburg
richard@uni-wuerzburg.de
 1 I

Entstehung und Verlauf

von Krankheiten
Kapitel 1 Bezugssysteme von Gesundheit und Krankheit –3
H. Faller

Kapitel 2 Gesundheits- und Krankheitsmodelle – 15

H. Faller, H. Lang

Kapitel 3 Methodische Grundlagen – 51

H. Faller

Kapitel 4 Theoretische Grundlagen – 99

H. Faller, M. Schowalter
 3 1

Bezugssysteme von Gesund-

heit und Krankheit
H. Faller

1.1 Gesundheit und Krankheit –4

1.1.1 Gesundheit und Krankheit als Dichotomie vs. Kontinuum –4
1.1.2 Definitionen von Gesundheit – 4
1.1.3 Krankheit als Normabweichung – 4
1.1.4 Biopsychosoziales Krankheitsmodell – 5
1.1.5 Begriffsklärungen – 5

1.2 Betroffene Person –6

1.2.1 Subjektives Befinden und Erleben – 6
1.2.2 Körperwahrnehmung – 7
1.2.3 Subjektive Gesundheit, gesundheitsbezogene Lebensqualität –7
1.2.4 Subjektive Krankheitstheorien – 8

1.3 Medizin als Wissens- und Handlungssystem –9

1.3.1 Medizinische Befunderhebung und Diagnose – 9
1.3.2 Grundzüge von Klassifikationssystemen – 9
1.3.3 Konvergenz und Divergenz von subjektivem Befinden
und medizinischem Befund – 10

1.4 Gesellschaft – 12
1.4.1 Soziale Normen und rechtliche Regelungen – 12
1.4.2 Stigmatisierung und Diskriminierung psychisch
Kranker und Behinderter – 12

H. Faller, H. Lang, Medizinische Psychologie und Soziologie,

DOI 10.1007/978-3-662-46615-5_1, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 4 Kapitel 1 · Bezugssysteme von Gesundheit und Krankheit
Je nach Bezugssystem können Gesundheit und
1 Krankheit unterschiedliche Bedeutungen besitzen.
Die betroffene Person bemerkt an Störungen ihres
Wohlbefindens und an Beschwerden, dass sie krank
ist. In der Medizin ist es das Ziel, eine Diagnose zu
stellen, die wiederum die Grundlage der Behandlung
ist. Für die Gesellschaft stellt Krankheit eine Abwei-
chung von sozialen Normen dar: Ein Kranker kann
bestimmte Rollen nicht mehr erfüllen, er ist beispiels-
weise arbeitsunfähig.
1.1 Gesundheit und Krankheit
Lernziele
Der Leser soll
5 unterschiedliche Normbegriffe für die Definition
von Krankheit beschreiben können,
5 kausale Risikofaktoren und Risikoindikatoren
unterscheiden können.
1.1.1 Gesundheit und Krankheit
als Dichotomie vs. Kontinuum
Wenn ein Patient mit bestimmten Beschwerden in
die Sprechstunde kommt, ist es das Ziel des Arztes,
eine Diagnose zu stellen. Er muss herausfinden,
woran der Patient leidet. Erst dann kann er ihn an-
gemessen behandeln. Die Diagnosestellung ist eine
dichotome Entscheidung: Eine Krankheit liegt vor
oder sie liegt nicht vor. Festgelegte diagnostische
Kriterien, z. B. bestimmte organische Befunde, hel-
fen dem Arzt, diese Entscheidung zu treffen.
Für den Patienten stellt sich Kranksein eher als
Kontinuum dar: Er kann sich mehr oder weniger
wohl, leichter oder schwerer krank fühlen. Doch
auch in der Medizin sind dichotome Entscheidun-
gen nicht immer einfach zu fällen. Insbesondere
bei psychischen Störungen ist Krankheit oft nicht
etwas qualitativ anderes als Gesundheit, sondern
eher die extreme Ausprägung einer quantitativen
Dimension: Menschen können je nach ihrer Per-
sönlichkeit beispielsweise mehr oder weniger ängst-
lich sein. Ab einer bestimmten Anzahl und Inten-
sität der Symptome handelt es sich aber nicht mehr
um »normale« Ängstlichkeit, sondern eine »krank-
hafte« Angststörung.
1.1.2 Definitionen von Gesundheit
Die Definition von Gesundheit richtet sich nach
dem jeweiligen Bezugssystem. In der Medizin ist
Gesundheit die Abwesenheit von Krankheit (dicho-
tomes Modell). Aus Sicht der Person umfasst
Gesundheit subjektives Wohlbefinden, Handlungs-
vermögen, Funktionsfähigkeit im Alltag, Lebens-
qualität. Aus Sicht der Gesellschaft ist die Erfül-
lung  sozialer Rollen ein zentrales Merkmal von
Gesundheit.
Klinik: WHO-Definition
Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat Gesund-
heit »als Zustand des vollkommenen körperlichen,
seelischen und sozialen Wohlbefindens und nicht
einfach die Abwesenheit von Krankheit« definiert.
Diese Definition ist zwar gut gemeint: Sie will darauf
hinweisen, dass Gesundheit nicht nur eine körper-
liche Dimension aufweist. Aber sie ist utopisch und
auch empirisch nicht haltbar: Gesundheit heißt
keineswegs völliges Wohlbefinden oder auch nur Ab-
wesenheit von Beschwerden. Viele epidemiologische
Untersuchungen haben gezeigt, dass mehr als 80%
der befragten Mitglieder der gesunden Allgemein-
bevölkerung in der vorausgegangenen Woche
mindestens ein belastendes körperliches Symptom,
wie z. B. Rückenschmerzen oder Kopfschmerzen,
hatten. Körperliche Beschwerden sind auch bei Ge-
sunden häufig. Sie sind meist harmlos und gehen
von alleine wieder vorbei, ohne dass sich die betrof-
fene Person deshalb als krank definiert oder einen
Arzt aufsucht.
1.1.3 Krankheit als Normabweichung
Je nach Bezugsystem (Biomedizin, Person, Gesell-
schaft), kann Krankheit als Abweichung von biolo-
gischen, verhaltensmäßigen oder sozialen Normen
definiert werden.
1.1 · Gesundheit und Krankheit
Normbegriffe in Bezug auf Krankheit
5 Idealnorm: Ein Sollwert, der wünschens-
wert erscheint (z. B. die WHO-Definition der
Gesundheit).
5 Funktionale Norm: Zustand, der mit Funk-
tionsfähigkeit einhergeht. Beispiel: In
Klassifikationssystemen für psychische Stö-
rungen wird ein Symptom dann als krank-
haft bewertet, wenn es die Fähigkeit der
betroffenen Person, ihren Alltag zu bewälti-
gen, beeinträchtigt (. Abschn. 1.3).
5 Statistische Norm: Wenn ein individueller
Wert nur selten, z. B. nur bei 5% der unter-
suchten Patienten vorkommt, wird er als
pathologisch gewertet. Nachteile: Legt man
dieses 5%-Kriterium zugrunde, hätten alle
Krankheiten dieselbe Häufigkeit, nämlich
maximal 5%. Wenn man nur ausreichend
viele Untersuchungen durchführt, würde
man auch bei Gesunden einen patholo-
gischen Wert finden, der aber bloßer Zufall
sein könnte und keine Krankheit anzeigen
müsste.
5 Diagnostische Norm: Ein diagnostischer
Test kann normal ausfallen (»negativ«) oder
nicht (»positiv«). Hier wird als Kriterium
angelegt, dass mit einer hohen Wahrschein-
lichkeit die gesuchte Krankheit vorliegt,
wenn der Test positiv ausfällt. Wie diese
Wahrscheinlichkeit berechnet wird, wird in
7 Abschn. 3.2 gezeigt.
5 Therapeutische Norm: Normale Werte
erfordern keine Behandlung, nicht normale
Werte schon. Blutdruckwerte werden
beispielsweise dann nicht mehr als normal
bewertet, wenn durch eine Therapie das
erhöhte Risiko für Folgeerkrankungen wie
Herzinfarkt und Schlaganfall vermindert
werden kann. Studien zeigten, dass dies
heute schon bei Werten der Fall ist, die
früher noch als normal galten. Die Ober-
grenzen für normalen Blutdruck wurden
deshalb in den letzten Jahren immer weiter
nach unten verschoben.
5 1
1.1.4 Biopsychosoziales
Krankheitsmodell
Der modernen Medizin liegt ein biopsychosoziales
Krankheitsmodell zugrunde. Damit ist gemeint, dass
biologische (z. B. Gene), psychische (z. B. Stress) und
soziale Faktoren (z. B. Schichtzugehörigkeit) die Ent-
stehung einer Krankheit fördern können, und dass
Krankheiten wiederum Auswirkungen auf biologi-
scher, psychischer (z. B. Depression) und sozialer
Ebene (z. B. Erwerbsunfähigkeit) haben können.
1.1.5 Begriffsklärungen
Zentrale Begriffe bei Entstehung
und Verlauf von Krankheiten
5 Ätiologie: Krankheitsursachen/Risikofakto-
ren. Beispiel: Bluthochdruck (Hypertonie) ist
eine der Krankheitsursachen des Herzinfarkts.
5 Pathogenese: Prozess der Krankheitsent-
stehung. Vereinfachtes Beispiel: Bluthoch-
druck führt zu Verengung (Atherosklerose)
der Herzkranzgefäße (koronare Herzkrank-
heit). Beim vollständigen Verschluss eines
verengten Herzkranzgefäßes durch ein
Blutgerinnsel (Thrombus) kommt es zum
Herzinfarkt.
5 Chronifizierung: Übergang in eine chro-
nische (dauerhafte) Krankheit. Beispiel:
chronische Rückenschmerzen. Im Unter-
schied zu akuten Schmerzen lassen sich bei
chronischen Rückenschmerzen meist keine
organischen Ursachen finden.
5 Remission: Rückbildung von Krankheits-
zeichen. Beispiele: Rückgang der Entzün-
dungszeichen bei einer chronisch-rezidi-
vierenden rheumatischen Erkrankung;
Verschwinden eines Tumors nach erfolg-
reicher Therapie.
5 Rezidiv: Rückfall im Heilungsprozess. Bei-
spiele: Wiederauftreten eines Tumors
viele Jahre nach der erfolgreichen Primär-
behandlung; erneuter Herzinfarkt.
 6 Kapitel 1 · Bezugssysteme von Gesundheit und Krankheit
> Ein Risikofaktor ist ein Merkmal, dessen Vor-
1 handensein mit einem erhöhten Risiko für
eine Krankheit einhergeht. Beispiel: Bluthoch-
druck ist ein Risikofaktor des Herzinfarkts.
»Risikofaktor« ist der Oberbegriff für »Risiko-
indikator« und »kausaler Risikofaktor«.
Risikoindikator vs. kausaler Risikofaktor Ein Risiko-
faktor für eine Erkrankung kann eine Vorhersage
in Bezug auf das Krankheitsrisiko erlauben, ohne
dass er dieses Risiko selbst kausal beeinflussen
muss. Analog kann ein prognostischer Faktor im
Krankheitsverlauf die Prognose vorhersagen, ohne
sie kausal zu bestimmen. Beispiel: Alkoholabhän-
gige haben ein erhöhtes Risiko für Lungenkrebs.
Alkoholmissbrauch ist also ein Risikofaktor für
Lungenkrebs. Aber es ist nicht der Alkohol, der
Lungenkrebs verursacht. Die Ursache für die Risiko-
erhöhung ist etwas anderes: Alkoholiker sind oft
auch starke Raucher, und Rauchen verursacht
Lungenkrebs. Rauchen ist also ein kausaler Risiko-
faktor für Lungenkrebs. Dass Alkoholmissbrauch
ein Risikofaktor für Lungenkrebs ist, liegt also da-
ran, dass Alkoholmissbrauch oft gemeinsam mit
Rauchen vorkommt. Alkoholmissbrauch ist kein
kausaler Risikofaktor: Für sich genommen, also
ohne die Koppelung mit Rauchen, würde er das
Lungenkrebsrisiko nicht erhöhen. Einen Risiko-
faktor, der nicht kausal ist, aber gleichwohl ein er-
höhtes Risiko anzeigt, nennt man einen Risikoindi-
kator (marker).
> Ein kausaler Risikofaktor trägt ursächlich zu
einem erhöhten Krankheitsrisiko bei. Ein
Risikoindikator zeigt lediglich ein erhöhtes
Krankheitsrisiko an, hat aber keinen ursäch-
lichen Einfluss auf die Krankheitsentstehung.
Protektive Faktoren sind Schutzfaktoren, die mit
einem geringeren Risiko für eine Krankheit einher-
gehen. Beispiel: Körperliche Aktivität und gesunde
Ernährung vermindern das Risiko eines Herz-
infarkts.
> Resilienz bedeutet Widerstandsfähigkeit.
Resilienz ist ein psychologischer Schutzfaktor,
der bewirkt, dass trotz ungünstiger Lebens-
bedingungen keine psychische Störung oder
körperliche Erkrankung auftritt.
Wodurch Resilienz entsteht, ist noch weitgehend
ungeklärt. Das Vorhandensein einer zuverlässigen
Bezugsperson spielt aber wohl eine wichtige Rolle.
1.2 Betroffene Person
Lernziele
Der Leser soll
5 die Kategorien der Körperwahrnehmung
beschreiben können,
5 die 4 Kerndimensionen der gesundheitsbe-
zogenen Lebensqualität beschreiben können,
5 Auswirkungen subjektiver Krankheitstheorien
nennen können.
1.2.1 Subjektives Befinden
und Erleben
Wohlbefinden Ein wichtiges Kennzeichen von Ge-
sundheit (health) aus der Sicht der betroffenen Per-
son ist das Wohlbefinden. Sich krank fühlen heißt,
sich nicht wohl fühlen. Viele Menschen machen
Kranksein (illness) aber zudem an einer Einschrän-
kung ihres Handlungsvermögens fest: Wenn die
Beschwerden so stark sind, dass ich nicht zur Arbeit
gehen kann, dann definiere ich mich als krank. Mit
einem leichten Schnupfen gehe ich noch in die Uni,
mit Fieber aber nicht mehr. Gesundheit wird damit
als »funktionale Gesundheit« definiert, als Fähig-
keit, Alltagsaktivitäten ausführen zu können (Funk-
tionsfähigkeit). Die zunehmende Beeinträchtigung
von Wohlbefinden und Handlungsvermögen vom
Schnupfen über den grippalen Infekt mit Hals- und
Kopfschmerzen bis zur richtigen Grippe mit hohem
Fieber ist ein Beispiel für das Kontinuum von ge-
sund bis krank (7 Abschn. 1.1.1).
Symptomwahrnehmung Menschen unterscheiden
sich darin, wie leicht sie Störungen ihres Wohlbe-
findens wahrnehmen, eine Körperempfindung als
Beschwerdesymptomatik oder Krankheitszeichen
erleben. Hierbei spielen emotionale und kognitive
Einflüsse eine Rolle. Als »Kognitionen« werden
Gedanken im weitesten Sinne bezeichnet: Interpre-
tationen, Bewertungen, Ursachenvorstellungen etc.
Erst durch die bewusste Wahrnehmung einer kör-
1.2 · Betroffene Person
perlichen Empfindung und ihre Interpretation als
mögliches Zeichen einer Krankheit entsteht für die
betroffene Person ein Anlass, zum Arzt zu gehen.
Vergleicht man Menschen, die wegen bestimmter
körperlicher Beschwerden zum Arzt gegangen sind,
mit Menschen, die die gleichen Beschwerden haben,
aber deswegen keinen Arzt aufsuchten, so finden
sich 2 Unterschiede:
1. Menschen, die zum Arzt gehen, sind psychisch
stärker belastet (ängstlich, depressiv).
2. Menschen, die zum Arzt gehen, interpretieren
ihre Beschwerden häufiger als Anzeichen einer
schweren Krankheit (z. B. Krebs).
Emotionale (Angst, Depressivität) und kognitive
(Krankheitsinterpretation) Einflüsse tragen also
dazu bei, ob eine Person Symptome wahrnimmt,
sich als krank erlebt und zum Arzt geht.
Eine Depression geht mit erhöhter Wahrneh-
mung körperlicher Beschwerden unterschiedlicher
Lokalisation einher. Zugleich interpretieren die
Betroffenen ihre psychischen Beschwerden wie
Niedergeschlagenheit, Energiemangel und Verlust
der Lebensfreude oft nicht als Zeichen einer Krank-
heit, die man behandeln kann, sondern stellen an
sich den Anspruch, es alleine zu schaffen. Der Arzt
muss den Betroffenen deshalb zunächst vermitteln,
dass ihre Beschwerden Ausdruck einer Depression
sind.
Hypochondrie ist eine psychische Störung, bei
der die betroffene Person fest davon überzeugt ist,
an einer bestimmten Krankheit (z. B. Krebs oder
AIDS) zu leiden, auch wenn sich dafür keine An-
zeichen finden lassen.
Die somatoforme Störung wird in 7 Abschn.
1.3.1 behandelt. Schmerz ist das Paradebeispiel
für ein subjektives Symptom, das einem Außen-
stehenden nicht unmittelbar zugänglich ist (7 Ab-
schn. 2.2.2).
7 1
1.2.2 Körperwahrnehmung
Die Körperwahrnehmung kann danach differen-
ziert werden, worauf sie sich richtet.
> 5 Interozeption: Wahrnehmung von
Vorgängen und Zuständen innerhalb des
eigenen Körpers (Oberbegriff).
5 Propriozeption: Lage- und Bewegungs-
wahrnehmung des Körpers im Raum. Die
Propriozeption erfolgt meist unbewusst.
Sie stellt über Reflexe und unbewusste
Ausgleichsbewegungen sicher, dass wir
bei Änderungen der Körperhaltung nicht
das Gleichgewicht verlieren.
5 Viszerozeption: Wahrnehmung der inne-
ren Organe. Menschen sind nicht beson-
ders gut in der Wahrnehmung ihrer inne-
ren Körperfunktionen. Beispiel: Subjektiv
eingeschätzter und objektiv gemessener
Blutdruck stimmen nicht überein.
5 Nozizeption: Schmerzwahrnehmung
(7 Abschn. 2.2.2).
1.2.3 Subjektive Gesundheit, gesund-
heitsbezogene Lebensqualität
Unter der gesundheitsbezogenen Lebensqualität
wird die subjektive Einschätzung des eigenen Ge-
sundheitszustands (subjektive Gesundheit) ver-
standen. Die Verbesserung der Lebensqualität des
Patienten ist ein wichtiges Ziel der medizinischen
Behandlung. Deshalb wird die gesundheitsbezo-
gene Lebensqualität zunehmend als Kriterium des
Therapieerfolgs herangezogen, zusätzlich zu bio-
medizinischen Kriterien wie Normalisierung pa-
thologischer Befunde oder Überlebenszeit. Objek-
tive Befunde und subjektives Erleben stehen nicht
notwendigerweise in einem engen Zusammenhang.
Umso wichtiger ist es, die subjektive Sicht der be-
troffenen Person zu berücksichtigen.
Dies gilt insbesondere bei chronischen Krank-
heiten, wo das Behandlungsziel meist nicht die Hei-
lung sein kann, sondern der Betroffene lernen muss,
mit seiner Krankheit zu leben. Gerade chronische
Krankheiten bringen eine Reihe von Einschränkun-
gen der Lebensqualität mit sich. Dazu gehören an-
 8 Kapitel 1 · Bezugssysteme von Gesundheit und Krankheit
dauernde körperliche Beschwerden (z. B. Fatigue,
1 d. h. chronische Müdigkeit), Einschränkungen
von Alltagsaktivitäten (z. B. Gehen, Treppensteigen,
Heben und Tragen), emotionale Belastungen (De-
pression, Angst) und verminderte berufliche Leis-
tungsfähigkeit.
> Die gesundheitsbezogene Lebensqualität
setzt sich aus 4 Kerndimensionen zusammen:
5 körperliche Beschwerden (z. B. Schmerz,
Fatigue),
5 psychisches Befinden (z. B. Depression,
Angst),
5 Funktionsfähigkeit (z. B. Fähigkeit,
Treppen zu steigen),
5 soziale Rollen (z. B. berufliche Leistungs-
fähigkeit).
Messinstrumente Obwohl die Beurteilung des
eigenen Gesundheitszustands etwas sehr Subjek-
tives ist, lässt sich das Ergebnis dieser Beurteilung
objektiv erfassen. Es existieren Fragebögen, mit
denen die Beeinträchtigung der Lebensqualität ge-
messen werden kann. Ein internationales Standard-
instrument zur Messung der gesundheitsbezogenen
Lebensqualität ist die Short Form 36 (SF-36). Der
SF-36 ist ein generischer (krankheitsübergreifen-
der) Fragebogen. Er ist so allgemein angelegt, dass
er bei den unterschiedlichsten Krankheitsbildern
und auch bei Gesunden eingesetzt werden kann.
Daneben gibt es eine große Zahl von krankheits-
spezifischen Fragebögen, die nur jeweils bei einer
bestimmten Krankheit verwendet werden. Wäh-
rend generische Fragebögen einen Vergleich der
Lebensqualität zwischen verschiedenen Krankhei-
ten ermöglichen, sind krankheitsspezifische meist
detaillierter und genauer auf die konkrete Situation
bei einer bestimmten Krankheit zugeschnitten und
deshalb oft besser in der Lage, Veränderungen im
Verlauf der Krankheit oder der Behandlung ab-
zubilden (Änderungssensitivität).
Die vom Patienten beurteilte Lebensqualität
stimmt nicht unbedingt mit objektiven Indikatoren
der Krankheitsschwere überein. Dennoch enthält sie
wichtige Informationen, die durch medizinische Be-
funde nicht ausreichend erfasst werden. Dies kann
man daran ablesen, dass die subjektive Gesundheits-
einschätzung durch den Betroffenen vorhersagekräf-
tig für die Mortalität ist, und zwar auch bei Berück-
sichtigung der medizinischen Prognosefaktoren.
Dies wurde sowohl in der gesunden Allgemeinbevöl-
kerung als auch bei Krebskranken nachgewiesen.
1.2.4 Subjektive Krankheitstheorien
Nicht nur der Arzt, der eine Diagnose stellt, auch die
Patienten selbst entwickeln Vorstellungen von ihrer
Krankheit. Diese Vorstellungen nennt man sub-
jektive Krankheitstheorien: subjektiv, weil es sich
um persönliche Modelle handelt, im Unterschied zu
den objektiven Modellen der Wissenschaft; Theo-
rien, weil sie durchaus komplex sein können, wenn
auch nicht so widerspruchsfrei und konsistent wie
wissenschaftliche Theorien. Oft werden sie vom
Patienten auch nicht direkt ausgesprochen, sind
also implizit und müssen vom Arzt erfragt werden.
Auch sind sie von Emotionen sowie den Bedürf-
nissen in der jeweiligen Situation beeinflusst und
können sich dementsprechend schnell ändern.
Subjektive Krankheitstheorien spielen, wie
schon weiter oben erwähnt, bei der Interpretation
von Beschwerden eine Rolle: »Was bedeutet dieses
Ziehen im Brustkorb? Könnte es das Anzeichen
eines Herzinfarkts sein?« Sie betreffen aber auch
noch andere Aspekte.
Komponenten einer subjektiven
Krankheitstheorie
5 Ursachen: »Woher kommt meine Erkran-
kung?« Die Ursachenzuschreibung wird
auch Kausalattribution oder Laienätiologie
genannt.
5 Krankheitsbild: »Woran leide ich eigent-
lich?« »Welche Symptome gehören zu dieser
Krankheit?«
5 Verlauf: »Verläuft diese Krankheit akut oder
chronisch?«
5 Behandlung: »Was wird mir am besten
helfen?«
5 Auswirkungen: »Wird diese Krankheit
bleibende Schäden hinterlassen?« »Werde
ich wieder in meinen Beruf zurückkehren
können?«
1.3 · Medizin als Wissens- und Handlungssystem
Auswirkungen subjektiver
Krankheitstheorien
Obwohl subjektive Krankheitstheorien oft
nicht mit den wissenschaftlichen Theorien der
Medizin übereinstimmen, sind sie dennoch
wichtig für die medizinische Behandlung und
die Arzt-Patient-Beziehung:
5 Sie beeinflussen die Mitarbeit bei der Be-
handlung (Compliance, 7 Abschn. 5.5.2),
weil ein Patient nur dann den Empfeh-
lungen des Arztes folgt, wenn sie auch aus
seiner eigenen Sicht plausibel sind.
5 Sie beeinflussen das emotionale Befinden.
Beispiel: Krebskranke, die eine psychoso-
matische Krankheitstheorie haben und sich
selbst eine Mitschuld an der Entstehung
des Tumors zuschreiben, sind depressiver
als diejenigen, die das nicht tun.
5 Sie sagen die berufliche Wiedereingliede-
rung voraus. Die vom Patienten abgegebe-
ne prognostische Einschätzung, ob er nach
Abschluss der Rehabilitation in der Lage
sein werde, seine Arbeit wieder aufzuneh-
men oder nicht, sagt die tatsächliche
Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit
am besten vorher, und zwar unabhängig
von der Krankheitsschwere (die ebenfalls
prognostisch bedeutsam ist).
1.3 Medizin als Wissens-
und Handlungssystem
Lernziele
Der Leser soll
5 Merkmale diagnostischer Klassifikationssysteme
nennen können,
5 den Begriff Somatisierung definieren können.
1.3.1 Medizinische Befunderhebung
und Diagnose
Informationsquellen Wenn ein Patient zum ersten
Mal in die Sprechstunde kommt, muss der Arzt
Befunde erheben und eine Diagnose stellen. Hierfür
9 1
hat er mehrere Informationsquellen zur Verfügung:
Er befragt den Patienten nach seinen Beschwerden
(Exploration) und erhebt die Vorgeschichte der
Krankheit (Anamnese; zur Gesprächsführung
7 Abschn. 6.2). Gleichzeitig achtet er auf das Ver-
halten des Patienten, beobachtet z. B., ob ein Patient
mit chronischen Rückenschmerzen den Schmerz
eher nüchtern oder dramatisch schildert (Verhal-
tensbeobachtung). Anschließend führt er eine
körperliche Untersuchung durch. Er prüft z. B. bei
einem Rückenschmerzpatienten die Reflexe am
Bein, um festzustellen, ob neurologische Ausfälle
vorhanden sind, die eine gezielte Therapie erfor-
dern. In den meisten Fällen lässt sich eine Diagnose
allein auf der Basis von Befragung, Anamnese-
erhebung und körperlicher Untersuchung stellen.
Manchmal sind aber weitere Tests (z. B. Labor-
untersuchungen) notwendig. Insbesondere bild-
gebende (z. B. CT (Computertomographie), MRT
(Magnetresonanztomographie), (PET Positronen-
emissionstomographie); 7 Abschn. 3.6.3) und endos-
kopische Verfahren haben in den letzten Jahren eine
immer größere Bedeutung gewonnen, weil sie sehr
detaillierte Informationen über Organstrukturen
und -funktionen liefern.
1.3.2 Grundzüge von Klassifikations-
systemen
Zur Diagnosestellung benutzt der Arzt ein Klassifi-
kationssystem, in dem alle verfügbaren Diagnosen
zusammengestellt sind.
> Die 2 wichtigsten Klassifikationssysteme
sind:
5 ICD-10 (Internationale Klassifikation der
Krankheiten, 10. Version; International
Classification of Diseases, herausgegeben
von der WHO),
5 DSM-5 (Diagnostisches und Statistisches
Manual Psychischer Störungen, 5. Version;
Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, herausgegeben von der
American Psychiatric Association).
Die ICD-10 erfasst in 21 Kapiteln körperliche und
psychische (Kapitel F) Krankheiten. Die ICD-10 ist
einachsig. Lediglich Kapitel F hat drei Achsen
 10 Kapitel 1 · Bezugssysteme von Gesundheit und Krankheit
(1. Diagnosen; 2. psychosoziale Funktionsfähigkeit;
1 3. Belastungsfaktoren). Sie ist in Deutschland für
die Dokumentation von Diagnosen verbindlich.
Das DSM wurde für psychische Störungen ent-
wickelt und wird vor allem in wissenschaftlichen
Untersuchungen eingesetzt. Beide Diagnosesys-
teme stimmen bei der Einteilung psychischer Stö-
rungen allerdings weitgehend überein. Das bis 2013
gültige DSM-IV war ebenfalls multiaxial angelegt
und erlaubte neben der Diagnose einer psychischen
Störung (z. B. Angststörung) auf einer zweiten Dia-
gnoseachse auch die Kodierung einer Persönlich-
keitsstörung (z. B. vermeidend-selbstunsichere Per-
sönlichkeitsstörung). Drei weitere Achsen dienen
der Klassifikation medizinischer Einflussfaktoren
(z. B. Erkrankungen des Kreislaufsystems), psycho-
sozialer Probleme im Umfeld (z. B. berufliche Pro-
bleme) sowie des Funktionsniveaus des Patienten
(Leistungsfähigkeit im Alltag). In der aktuell gülti-
gen Version DSM-5 wurde dieses multiaxiale Sys-
tem zugunsten einer einzigen Achse, auf der alle
Diagnosen angesiedelt sind, aufgegeben. In Ergän-
zung zu ICD bzw. DSM wird in der medizinischen
Rehabilitation die ICF (Internationale Klassifikation
der Funktionsfähigkeit) eingesetzt, um die Folgen
einer Krankheit für die Ausübung von Alltagsakti-
vitäten und die Teilhabe an Beruf und Gesellschaft
zu beurteilen (7 Abschn. 10.5.1).
Operationale, kriterienorientierte Diagnostik In
diesen Systemen werden Diagnosen operational de-
finiert, d. h. es ist sehr genau festgelegt, welche Kri-
terien erfüllt sein müssen, damit eine Diagnose
vergeben werden kann. Die Kriterien betreffen z. B.
die Dauer (z. B. »mindestens 2 Wochen«), Häufig-
keit (z. B. »fast jeden Tag«), Intensität (»so stark,
dass Funktionsbereiche im Alltagsleben beeinträch-
tigt sind«) und Anzahl (z. B. »von den folgenden
8 Symptomen müssen mindestens 5 vorhanden
sein«) der Symptome. Mit dieser kriterienorientier-
ten Diagnostik lässt sich eine bessere Übereinstim-
mung unterschiedlicher Beurteiler (höhere Inter-
rater-Reliabilität) erzielen als mit der traditionellen,
»intuitiven« klinischen Diagnostik.
Vorteile von Klassifikationssystemen Klassifika-
tionssysteme erleichtern die Therapieplanung, in-
sofern für viele Diagnosen Therapieempfehlungen
(Leitlinien) existieren, die auf dem aktuellen Stand
der Forschung basieren (evidenzbasierte Medizin,
7 Abschn. 3.8.3). Da sie eine Verschlüsselung (Ko-
dierung) der Diagnosen erlauben, erleichtern sie
die Dokumentation. Eine klare, eindeutige Dia-
gnose ist auch für die Kommunikation zwischen
den in den Behandlungsprozess einbezogenen
Ärzten (z. B. Allgemeinarzt und Facharzt) unbe-
dingt notwendig. Diagnosesysteme müssen jedoch
kontinuierlich weiterentwickelt werden, wenn sich
neue Ergebnisse der Forschung zeigen. Deshalb
liegen sie in inzwischen mehrfach revidierten Ver-
sionen vor.
1.3.3 Konvergenz und Divergenz
von subjektivem Befinden
und medizinischem Befund
Subjektives Befinden (illness) und objektiver Be-
fund (disease) stimmen manchmal nicht überein.
Beispiel: Menschen mit Bluthochdruck haben meist
keine Beschwerden; sie fühlen sich gesund, obwohl
sie aus medizinischer Sicht krank sind (»gesunde
Kranke«). Umgekehrt kann ein Mensch körperliche
Beschwerden haben, ohne dass ein pathologischer
Befund vorliegt (»kranke Gesunde«)
> Unter Somatisierung versteht man die An-
gabe körperlicher Beschwerden, für die sich
keine ausreichende körperliche Erklärung
finden lässt, die hingegen Ausdruck von psy-
chischem Stress sind.
Im Vorfeld der Beschwerden findet man bei ge-
nauem Nachfragen belastende Lebensereignisse
oder chronischen psychischen Stress. Infolgedessen
sind die betroffenen Personen emotional belastet,
ängstlich oder depressiv. Sie nehmen diese Belas-
tung jedoch oft nicht bewusst wahr, sondern brin-
gen sie in Form körperlicher Beschwerden zum
Ausdruck. Dass man unter Stress anfälliger dafür
ist, sich auch körperlich unwohl zu fühlen, ist nor-
mal. Bei manchen Menschen verfestigen sich die
Beschwerden jedoch, und sie sind davon überzeugt,
an einer organischen Krankheit zu leiden, auch
wenn sich kein organischer Befund finden lässt.
Dann spricht man von einer Somatisierungsstö-
rung. Das in der Klinikbox dargestellte Beschwer-
1.3 · Medizin als Wissens- und Handlungssystem
debild erfüllt die diagnostischen Kriterien für eine
Somatisierungsstörung nach ICD-10:
1. mindestens 2 Jahre anhaltende multiple und
unterschiedliche körperliche Symptome,
für die keine ausreichende somatische (orga-
nische) Erklärung gefunden wurde;
2. hartnäckige Weigerung, die Versicherung
anzunehmen, dass keine körperliche Erklärung
zu finden ist;
3. Beeinträchtigung familiärer und sozialer
Funktionen durch die Symptome.
Die Somatisierungsstörung gehört in die Oberkate-
gorie der somatoformen Störungen. Somatoform
werden diese Störungen genannt, weil sie wie eine
somatische Erkrankung aussehen können, ohne
dass sich aber eine organische Ursache finden lässt.
Im aktuellen DSM-5 wurden die diagnostischen Ka-
tegorien der somatoformen Störung und der Soma-
tisierungsstörung aufgegeben. Für die neue Kate-
gorie der somatischen Belastungsstörung ist es
nicht mehr relevant, ob sich für die Beschwerden
eine organische Ursache finden lässt oder nicht.
Vielmehr kommt es darauf an, ob der Betroffene mit
den belastenden Beschwerden in seinen Gedanken,
Gefühlen und seinem Handeln in unangemessener,
übertriebener Weise umgeht, d. h. die Symptome
als übermäßig ernsthaft und bedrohlich bewertet,
starke Krankheitssorgen entwickelt oder exzessiv
viel Zeit und Energie für sie aufwendet.
Typisch für die Somatisierungsstörung sind
viele und wechselnde Symptome sowie ein chroni-
scher Verlauf mit Arztwechseln und wiederholten
Untersuchungen, die keinen organischen Befund
ergeben. Die Patienten sind in ihrer Lebensqualität
stark beeinträchtigt, häufig arbeitsunfähig und
werden teilweise frühberentet. Sie tragen aber kein
erhöhtes Risiko für die Entstehung einer körper-
lichen Erkrankung. Manchmal findet sich infolge
der vielen Untersuchungen auch einmal per Zu-
fall  ein auffälliger Wert, der die Beschwerden
aber nicht wirklich erklären kann. Man muss
sich dann davor hüten, den Patienten, die sehr
von einer organischen Verursachung ihrer Be-
schwerden überzeugt sind, eine Pseudodiagnose
zu geben, weil dadurch ihre organbezogene sub-
jektive Krankheitstheorie noch verstärkt würde
(iatrogene Fixierung). Hilfreich ist es hingegen, die
11 1
Patienten regelmäßig zum Gespräch einzubestellen
und Schritt für Schritt ein psychosomatisches
Krankheitsverständnis zu wecken. Auf diese Weise
können die Patienten einen Zusammenhang zwi-
schen ihrer Lebenssituation, belastenden Emo-
tionen und den körperlichen Beschwerden ent-
decken. Dabei könnte man etwa folgende Frage
stellen: »Manchmal haben Menschen solche Be-
schwerden oder Probleme, weil sie sich wegen
irgendetwas Sorgen machen. Ist in der letzten Zeit
irgendetwas vorgefallen, was Ihnen Sorgen be-
reitet?« Die Patienten sollten nicht vorschnell an
einen Psychotherapeuten verwiesen werden, weil
sie sich dadurch leicht abgeschoben oder stigma-
tisiert fühlen können.
Klinik: Somatisierungsstörung
(somatoforme Störung)
Eine 28-jährige Sekretärin kommt mit seit mehreren
Wochen bestehenden Oberbauchbeschwerden in
die Sprechstunde. Sie klagt über Übelkeit, Aufstoßen,
Völlegefühl und Magenschmerzen. Zeitweise kommen
auch Blähungen sowie Durchfall und Verstopfung
im Wechsel hinzu. Anamnestisch berichtet sie über
Herzschmerzen, Herzrasen und anfallsweise Atemnot
vor 2 Jahren. Sie leide auch seit vielen Jahren an Kopf-
und Rückenschmerzen sowie Menstruationsbeschwer-
den wechselnder Stärke.
Die Patientin fühlt sich durch ihre Beschwerden im
Alltag sehr beeinträchtigt und war schon häufig
arbeitsunfähig. In jüngster Zeit macht sie sich auch
Sorgen, ob hinter den Beschwerden nicht eine schwe-
re Krankheit steht. Auf Befragen gibt sie an, oft ängst-
lich und niedergeschlagen zu sein. Sie leide darunter,
dass sie von ihrem Chef nicht die Anerkennung er-
halte, die ihr zustehe. Vor 2 Jahren, als die Herzbe-
schwerden auftraten, habe sie eine schwere Partner-
schaftskrise durchlebt, die zur Trennung führte.
Zusammenhänge zwischen ihrer Lebenssituation und
den Beschwerden weist die Patientin zurück.
Die körperliche Untersuchung und die sicherheits-
halber durchgeführte Gastroskopie (Magenspiege-
lung) erbringen keinen pathologischen Befund (wie
auch schon entsprechende Untersuchungen in
der Vergangenheit). Obwohl der Arzt versucht, der
Patientin den negativen Befund vorsichtig nahe zu
bringen, reagiert sie ärgerlich und weigert sich, seine
Beruhigung zu akzeptieren.
 12 Kapitel 1 · Bezugssysteme von Gesundheit und Krankheit
1.4 Gesellschaft
1 Zeit immer häufiger diagnostiziert. Ob es sich dabei
Lernziele
Der Leser soll
5 die soziale Funktion medizinischer Gutachten
kennen,
5 das Risiko für Stigmatisierung und Diskriminie-
rung psychisch Kranker kennen.
1.4.1 Soziale Normen und rechtliche
Regelungen
Aus soziologischer Sicht ist Kranksein (sickness)
eine Abweichung von der Norm des Gesundseins
(Devianz). Ein Kranker kann die an einen Gesun-
den gerichteten Rollenerwartungen nicht erfüllen.
Er ist nicht in der Lage, seine Arbeit auszuüben.
Damit Kranke keine negativen Sanktionen wegen
dieser Rollenabweichung erfahren, gibt es recht-
liche Regelungen, die ihren Zustand legitimieren.
Hierbei spielen ärztliche Gutachten eine wichtige
Rolle: Wenn ein Mensch akut erkrankt ist, kann
seine Arbeitsunfähigkeit vom Arzt bescheinigt wer-
den (»Krankschreibung«). Als Kranker muss er
dann nicht zur Arbeit gehen und erhält Lohn-
fortzahlung vom Arbeitgeber und später Kranken-
geld von der Krankenkasse (zur Krankenrolle
7 Abschn. 5.3). Wenn ein Mensch dauerhaft krank-
heitsbedingt erwerbsunfähig ist, kann er auf der
Basis eines sozialmedizinischen Gutachtens früh-
berentet werden. Auch für die Festlegung des
Grades der Pflegebedürftigkeit (Pflegestufen) im
Rahmen der Pflegeversicherung ist ein ärztliches
Gutachten erforderlich (7 Abschn. 11.2). Ebenso
werden die Kosten für eine medizinische Rehabili-
tationsmaßnahme oder eine Psychotherapie erst
nach einem ärztlichen Gutachten übernommen.
Die ärztliche Beurteilung in einem Gutachten kann
für den Patienten also gravierende Folgen haben.
Der Arzt steht dabei im Spannungsfeld zwischen
seinem medizinischen Wissen, den Interessen des
Patienten und den juristischen und gesellschaft-
lichen Vorgaben.
Soziokulturelle Bewertungen Gesellschaftliche
Wertvorstellungen beeinflussen auf subtile Weise
Kranksein und Krankheit. Einige Beispiele: Ess-
störungen wie die Bulimie werden in jüngster
um eine reale Zunahme dieser Störungsbilder
handelt oder eher um eine größere Aufmerksamkeit
bei Betroffenen und Ärzten (»Modekrankheiten«),
ist noch unklar. Schlank und fit zu sein sind gegen-
wärtig zentrale Idealvorstellungen junger Frauen.
Diäten und das Essverhalten nehmen in Zeit-
schriften für Frauen viel Raum ein. Die Mehrzahl
der Schülerinnen hat deshalb schon einmal eine
Diät ausprobiert. Die Gewichtsabnahme im Rah-
men einer Diät stellt aber den wichtigsten Aus-
löser  für eine Essstörung dar. Geschlechtsspe-
zifische Unterschiede bezüglich Gesundheit und
Krankheit werden ausführlich in 7 Abschn. 4.9.6
behandelt.
1.4.2 Stigmatisierung und
Diskriminierung psychisch
Kranker und Behinderter
Stigmatisierung Das Verhalten von Menschen mit
schweren psychischen Störungen wie einer akuten
Psychose, bei der die Realitätsprüfung außer Kraft
gesetzt ist, wird von vielen Menschen als unbe-
rechenbar und bedrohlich erlebt. Wenn ein Kranker
während des akuten Schubs einer paranoid-hallu-
zinatorischen Schizophrenie Stimmen hört, die sein
Handeln kommentieren und ihm Befehle erteilen,
oder den Wahn entwickelt, vom Geheimdienst ver-
folgt zu werden, können seine Handlungen von der
Umgebung oft nicht mehr nachvollzogen werden.
Möglicherweise verkennt er sein Gegenüber als Ge-
heimagent und greift ihn unvermittelt an. Obwohl es
sich bei den bizarren Gewalttaten, über die in den
Medien berichtet wird, um Einzelfälle handelt und
Gewaltverbrechen bei psychisch Kranken nicht
wesentlich häufiger vorkommen als bei Gesunden,
verzerren sie doch das Bild des psychisch Kranken in
der Öffentlichkeit. Es wird mit einem negativen
Stereotyp (Vorurteil) verknüpft. Ein Stigma ist ent-
standen: Psychisch Kranke sind gefährlich! Zwar
lassen sich solche Gewalttaten oft nicht vorhersehen,
sie wären aber meist zu verhindern, wenn der Be-
troffene angemessen psychiatrisch behandelt würde.
Die Stigmatisierung betrifft nicht nur die Kran-
ken selbst, sondern auch die Institutionen, in denen
1.4 · Gesellschaft
13 1
sie behandelt werden. In vielen Filmen werden psy- psychischen Probleme zunächst körperliche Be-
chiatrische Kliniken noch immer wie die Irren- schwerden, was es dem Arzt erschwert, die korrekte
anstalten der Vergangenheit dargestellt, in denen Diagnose zu stellen.
die Kranken verwahrt wurden. Die großen psychia-
i Vertiefen
trischen Landeskrankenhäuser »auf der grünen
Falkai P, Wittchen H-U, mitherausgegeben von
Wiese« haben ihre Bettenzahlen in den letzten Jahr-
Döpfner M, Gaebel W, Maier W, Rief W, Saß H,
zehnten jedoch drastisch reduziert und umfang-
Zaudig M (2015) Diagnostisches und Statis-
reiche therapeutische Angebote eingeführt. Insbe-
tisches Manual Psychischer Störungen DSM-5.
sondere die medikamentöse Therapie (Neurolep-
Hogrefe, Göttingen (wichtiges Klassifikations-
tika), mit der psychotische Symptome wie Wahn
system für psychische Störungen mit guten Kurz-
und Halluzinationen unterdrückt werden können,
beschreibungen der Krankheitsbilder)
hat die Abkehr von der Verwahrpsychiatrie ermög-
Kraemer HC, Lowe KK, Kupfer DJ (2005) To your
licht. Hinzu kommen neuere Ansätze wie wohn-
health: How to understand what research tells
ortnahe ambulante Therapieangebote, betreute
us about risk. Oxford University Press, New
Wohngemeinschaften, Tageskliniken und psychiat-
York (erklärt auf verständliche Weise das Risiko-
rische Abteilungen an allgemeinen Krankenhäu-
faktorenmodell)
sern, die der Stigmatisierung psychisch Kranker
Myrtek M (1998) Gesunde Kranke – kranke
entgegenzuwirken versuchen. Sogenannte Aware-
Gesunde. Psychophysiologie des Krankheits-
ness- oder Antistigma-Programme, wie z. B. das
verhaltens. Bern, Huber (Einführung in die
Kompetenznetz Schizophrenie oder das Kompe-
Konzepte Krankheitsverhalten, Somatisierung,
tenznetz Depression (7 Abschn. 11.1.3) versuchen,
Interozeption)
durch Öffentlichkeitsarbeit das Bewusstsein für
eine psychische Krankheit in der Allgemeinbe-
völkerung zu fördern und Vorurteilen entgegenzu-
wirken.
Doch auch körperliche Krankheiten können ein
Stigmatisierungspotenzial besitzen. Die gilt z. B. für
die Diagnose Krebs, die oft noch als gleichbedeu-
tend mit Siechtum und Tod wahrgenommen wird,
was meist nicht stimmt, oder für multiple Sklerose,
die schwere Behinderungen zur Folge haben kann.
Bei Krebs hat sich die Situation in den letzten Jahren
allerdings etwas gewandelt, insbesondere auch weil
Prominente oder Popstars ihre Krebserkrankung
öffentlich gemacht und ihre Karriere trotzdem fort-
gesetzt haben.

Diskriminierung Psychisch Kranke, aber auch kör-

perlich Behinderte (7 Abschn. 10.6.2) stoßen noch
immer auf gesellschaftliche Ablehnung und Be-
nachteiligung. Sie können Schwierigkeiten haben,
einen Arbeitsplatz oder eine Wohnung zu finden.
In milderer Form kommen Stigmatisierung und
Diskriminierung auch bei einer Depression vor, die
einen Gesunden nicht so fremdartig anmutet wie
eine Psychose. Aus Angst vor Stigmatisierung wen-
den sich die Betroffenen zu spät an einen Arzt oder
Psychotherapeuten, oder sie präsentieren statt ihrer
 15 2

Gesundheits-
und Krankheitsmodelle
H. Faller, H. Lang

2.1 Verhaltensmodelle – 16
H. Faller
2.1.1 Lerntheoretische und kognitionstheoretische Grundlagen – 16
2.1.2 Verhaltensanalytisches Genesemodell – 20
2.1.3 Verhaltensmedizinische Ansätze – 21
2.1.4 Verhaltensgenetik – 22

2.2 Psychobiologische Modelle – 24

H. Faller
2.2.1 Emotion, Stress und Krankheit – 25
2.2.2 Schmerz – 28

2.3 Psychodynamische Modelle – 32

H. Faller, H. Lang
2.3.1 Psychoanalytische Entwicklungspsychologie – 32
2.3.2 Traditionelle Stadien der psychosexuellen Entwicklung – 34
2.3.3 Drei-Instanzen-Modell, Triebmodell – 36
2.3.4 Trieb-, Ich-, Selbst- und Objekt-psychologische Modelle – 37
2.3.5 Abwehrmechanismen – 37
2.3.6 Primärer und sekundärer Krankheitsgewinn – 40
2.3.7 Struktur und Konflikt – 40

2.4 Sozialpsychologische Modelle – 41

H. Faller
2.4.1 Psychosoziale Einflüsse auf Gesundheit und Krankheit – 41
2.4.2 Psychische Risiko- und Schutzfaktoren – 42
2.4.3 Soziale Unterstützung – 44

2.5 Soziologische Modelle – 46

H. Faller
2.5.1 Einflüsse der gesellschaftlichen Opportunitätsstruktur – 46
2.5.2 Einflüsse ökonomischer und ökologischer Umweltfaktoren – 47

H. Faller, H. Lang, Medizinische Psychologie und Soziologie,

DOI 10.1007/978-3-662-46615-5_2, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 16 Kapitel 2 · Gesundheits- und Krankheitsmodelle
Im folgenden Kapitel werden unterschiedliche
theoretische Modelle von Gesundheit und Krankheit
vorgestellt: Verhaltensmodelle, psychobiologische
2 Modelle, psychodynamische Modelle, sozialpsycho-
logische Modelle und soziologische Modelle. Diese
Einteilung reflektiert die bis in die jüngste Vergan-
genheit und zum Teil auch heute noch vorherrschen-
de Zersplitterung der Wissenschaft. Sie ist aber nur
noch aus didaktischen Gründen zu rechtfertigen.
Gesundheit und Krankheit sind so komplexe Phäno-
mene, dass es nicht angemessen ist, sie nur unter
dem Blickwinkel eines einzelnen Modells zu be-
trachten. Die Ergebnisse der verschiedenen Perspek-
tiven werden heutzutage in zunehmendem Maße
miteinander verknüpft. In Studien, die sich auf dem
aktuellen Stand der Wissenschaft befinden, werden
biologische und psychologische Einflüsse gleich-
zeitig analysiert. Dies geschieht z. B. in verhaltens-
genetischen Untersuchungen, in denen sowohl die
Gene als auch elterliches Verhalten erfasst werden,
um das Zusammenwirken von Anlage und Umwelt
bei der Persönlichkeitsentwicklung aufzuklären.
2.1 Verhaltensmodelle
H. Faller
Lernziele
Der Leser soll
5 das respondente, operante und kognitive
Lernmodell beschreiben können,
5 das SORKC-Modell der Verhaltensanalyse
beschreiben können,
5 Gen-Umwelt-Interaktion und Gen-Umwelt-
Korrelation unterscheiden können.
Das menschliche Verhalten spielt eine wichtige
Rolle bei der Entstehung und Bewältigung von
Krankheiten. Diejenigen Verhaltensweisen, die sich
auf die menschliche Gesundheit auswirken, werden
Gesundheitsverhalten genannt. Ein Beispiel für
ein günstiges Gesundheitsverhalten ist körperliche
Aktivität. Sie schützt vor der Entstehung von Herz-
erkrankungen und Krebs. Beispiele für ungünstiges,
riskantes Gesundheitsverhalten sind Zigaretten-
rauchen, ungesunde Ernährung und Bewegungs-
mangel. Diese Verhaltensweisen sind Risikofakto-
ren für die Entstehung von Herzkrankheiten und
Krebs. Das Verhalten eines Menschen, der schon an
einer Krankheit leidet, wird als Krankheitsver-
halten bezeichnet. Ein Beispiel für ein günstiges
Krankheitsverhalten ist die Mitarbeit bei der medi-
zinischen Therapie, z. B. regelmäßige Medikamen-
teneinnahme (Compliance, 7 Abschn. 5.5.2). Aus
den Verhaltensmodellen, die im Folgenden vor-
gestellt werden, lassen sich Strategien ableiten, wie
man das Gesundheits- und Krankheitsverhalten in
eine günstige Richtung lenken kann.
2.1.1 Lerntheoretische und kognitions-
theoretische Grundlagen
Verhaltensmodelle basieren auf der Lerntheorie.
Zunächst dominierte hier der Behaviorismus, der
nur beobachtbares Verhalten als Gegenstand der
Psychologie akzeptierte und die Betrachtung von
inneren Prozessen (Introspektion) als unwissen-
schaftlich ablehnte. Die menschliche Psyche wurde
als »Black Box« betrachtet, in die man nicht hinein-
sehen kann. Verhalten wurde allein durch Umwelt-
bedingungen zu erklären versucht. Während diese
radikale Perspektive damals einen Fortschritt ge-
genüber einer rein spekulativen Psychologie dar-
stellte und viele (tier-)experimentelle Untersu-
chungen anregte, schoss sie doch über das Ziel
hinaus und schränkte die Erkenntnismöglichkeiten
der Psychologie unnötig ein. In der 2. Hälfte des
20. Jahrhunderts hat deshalb die »kognitive
Wende« stattgefunden. Kognitionen, d. h. Gedan-
ken, Bewertungen, Erwartungen, Ziele etc., werden
heute als wichtige verhaltenssteuernde Faktoren
angesehen. Die Lerntheorie hat gerade den weiteren
Schritt vollzogen, auch unbewusste Lernprozesse
anzuerkennen, so dass möglicherweise in nicht all-
zu ferner Zukunft lerntheoretische und psychody-
namische Modelle miteinander kombiniert werden
können.
In diesem Abschnitt werden die Lerntheorien
kurz im Überblick dargestellt. Ergänzungen folgen
in 7 Abschn. 4.2.
2.1 · Verhaltensmodelle
> Die Lerntheorien werden unterschieden in
5 respondentes Modell (klassische Kondi-
tionierung),
5 operantes Modell (operante Kondi-
tionierung),
5 kognitives Modell (Lernen durch Eigen-
steuerung, Lernen durch Einsicht).
Respondentes Modell Das respondente Modell
betrifft Verhalten, das durch einen Reiz ausgelöst
wird: Das Verhalten stellt die Antwort (response) auf
den Reiz dar, daher der Name respondent. Synonym
ist der Begriff klassische Konditionierung. Be-
gründer dieses Modells ist der russische Physiologe
Iwan Pawlow. Im Rahmen seiner Experimente zum
Speichelfluss bei Hunden stellte er eher beiläufig
fest, dass bei den Versuchstieren schon dann Spei-
chelfluss auftrat, wenn sie den Raum betraten, in
dem sie üblicherweise gefüttert wurden, oder den
Tierpfleger sahen, der ihnen das Futter brachte,
oder ihn auch nur kommen hörten. Der Klang sei-
ner Schritte war zu einem Signal dafür geworden,
dass es bald Futter gab. Pawlow führte eine Serie
von Experimenten durch, in denen als Signalreiz
beispielsweise ein Glockenton verwandt wurde: Re-
gelmäßig kurz vor der Fütterung wurde eine Glocke
geläutet. Nach einigen Versuchsdurchgängen löste
alleine der Glockenton Speichelfluss aus.
Grundlage der klassischen Konditionierung ist
ein angeborener Reflex. Dieser besteht aus einem
unkonditionierten Reiz (unconditioned stimulus,
UCS) und einer unkonditionierten Reaktion (UCR):
Futter (UCS) löst Speichel (UCR) aus. Nimmt
man nun einen neutralen Reiz wie einen Glockenton
(der zunächst nur eine Orientierungsreaktion, z. B.
ein neugieriges Ohrenaufstellen, provoziert) und
setzt ihn mehrfach kurz vor der Futtergabe ein
(Koppelung mit dem UCS), so wird der neutrale
Reiz zum konditionierten Reiz (CS). Er wirkt wie
ein Signal für den darauf folgenden UCS und ist
schließlich auch alleine in der Lage, Speichelfluss
auszulösen, selbst wenn danach gar kein Futter ge-
geben wird. Eine konditionierte Reaktion (CR) ist
entstanden.
> Bei der klassischen Konditionierung werden
2 Reize miteinander verknüpft, ein unkondi-
tionierter Reiz (UCS, z. B. Futter) und ein kondi-
17 2
tionierter Reiz (CS, z. B. Glocke). Nach mehr-
facher Präsentation des CS kurz vor dem UCS
ist auch der CS in der Lage, eine Reaktion (kon-
ditionierte Reaktion, z. B. Speichel) auszulösen.
Evolutionärer Sinn Bei der klassischen Konditio-
nierung wird eine Assoziation zwischen UCS und
CS gelernt. Das Individuum entwickelt die Erwar-
tung, dass nach dem CS der UCS eintreten wird.
Klassische Konditionierung ermöglicht dem Orga-
nismus eine sinnvolle Repräsentation seiner Um-
welt. Er bildet stabile Erwartungen aus, z. B. da-
rüber, an welcher Stelle (CS) Nahrung (UCS) zu
finden ist oder aber ein Feind lauert (UCS), dem er
besser nicht begegnet. Wenn auf Dauer der UCS
nicht mehr auf den CS folgt, also diese Erwartung
nicht mehr gerechtfertigt ist, wird die kondi-
tionierte  Reaktion wieder gelöscht (Extinktion).
Dabei verschwindet die Verbindung von UCS
und CS aber nicht völlig, sondern wird lediglich
gehemmt. Löschung bedeutet also das Lernen
einer Hemmung. Gelöschte Reaktionen können
nämlich später wieder erneut auftreten (spontane
Erholung).
Entstehung einer Phobie Berühmt geworden ist
ein (aus heutiger Sicht ethisch fragwürdiges)
Experiment des amerikanischen Begründers des
Behaviorismus John B. Watson aus dem Jahr 1920:
Einem kleinen Jungen (»der kleine Albert«) wurde
eine Ratte gezeigt. Immer wenn er seine Hand nach
ihr ausstreckte, schlugen die Experimentatoren
hinter seinem Rücken auf eine Eisenstange und er-
zeugten dadurch lauten Lärm. Albert zuckte zurück
und weinte. Nach 5 Durchgängen genügte schon
der Anblick der Ratte, Angst auszulösen, ohne dass
erneut Lärm gemacht werden musste. Lärm ist für
Kinder ein unkonditionierter Angstreiz. Durch die
Koppelung mit der Ratte wurde eine konditionierte
Angstreaktion auf die Ratte erzeugt: Eine Ratten-
phobie war entstanden. Um die Reaktion wieder
zu löschen, hätte der kleine Albert mit der Ratte
konfrontiert werden müssen, ohne Lärm erschallen
zu lassen, so dass er die Erfahrung hätte machen
können, dass beim Anblick der Ratte nichts Schlim-
mes passiert.
Versuche anderer Forscher, in den folgenden
Jahren diese Studie zu wiederholen, schlugen aller-
 18 Kapitel 2 · Gesundheits- und Krankheitsmodelle
dings fehl. Heute wird die klassische Konditio-
nierung eines zuvor neutralen Reizes deshalb von
manchen Forschern nicht mehr als notwendige Ent-
2 stehungsbedingung einer Phobie betrachtet. Die
meisten Menschen, die eine Phobie entwickeln,
haben keine traumatischen Erfahrungen mit dem
Objekt ihrer Furcht gemacht. Was als Furchtobjekt
ausgewählt wird, hängt vielmehr von einer biolo-
gischen Bereitschaft des Reizes ab (preparedness).
Dadurch erklärt sich, dass es zwar viele Menschen
mit Schlangenphobie, aber nur wenige mit Steck-
dosenphobie gibt: Vor Schlangen Angst zu entwi-
ckeln, erhöhte während der Evolution die Über-
lebenschancen. Steckdosen, von denen in unserer
Umgebung für Kinder viel größere Gefahr ausgeht,
gibt es noch nicht lange genug, als dass sie evolu-
tionäre Folgen hinterlassen konnten. Watson hat in
seinem Experiment mit dem kleinen Albert un-
absichtlich einen biologisch vorbereiteten Reiz als
CS gewählt (ein kleines behaartes Tier). Möglicher-
weise sind die Replikationsversuche deshalb fehl-
geschlagen, weil die Forscher andere, biologisch
sinnlose Reize als CS auswählten.
Immunkonditionierung Zytostatika beeinträch-
tigen die Immunabwehr (deshalb werden sie auch
bei Transplantationen eingesetzt, um Abstoßungs-
reaktionen zu verhindern). Ganz analog zur kon-
ditionierten Übelkeit (7 Klinikbox) hat man bei
Chemotherapiepatienten auch eine konditionierte
Abschwächung der Immunabwehr festgestellt.
Immunkonditionierung wurde experimentell in
Tierversuchen ausführlich untersucht: Ratten, die
zunächst ein Zytostatikum gemeinsam mit einer
Zuckerlösung zugeführt bekamen, zeigten nach
mehrfacher Koppelung schließlich auch allein auf
die Gabe der Zuckerlösung eine Verminderung
von Immunzellen. In einem Experiment mit Men-
schen hat man die klassische Konditionierung
genutzt, um die Immunabwehr zu stärken. Die
Versuchspersonen erhielten Adrenalin, das einen
kurzfristigen Anstieg der Immunabwehr bewirkt,
gemeinsam mit einem Brausebonbon. Nach mehr-
maliger gekoppelter Gabe war auch das Brause-
bonbon für sich genommen in der Lage, den Effekt
auszulösen. Allerdings war der Effekt nicht sehr
groß und nur kurzfristig vorhanden, so dass unklar
bleibt, ob er klinisch von Bedeutung ist. Denkbar,
wenn auch bisher nur im Tierexperiment unter-
sucht, ist auch Konditionierung einzusetzen, um
die Abstoßungsreaktion gegenüber Transplantaten
abzuschwächen oder Autoimmunerkrankungen
wie die rheumatoide Arthritis günstig zu beein-
flussen.
Klinik: Konditionierung bei Chemotherapie
Die Chemotherapie mit Zytostatika ist ein bewährtes
Verfahren zur Behandlung von Krebskrankheiten.
Zytostatika töten schnellwachsende Krebszellen ab.
Sie werden nicht nur bei fortgeschrittenen Tumoren
eingesetzt, die schon Metastasen gebildet haben,
sondern auch als zusätzliche (adjuvante) Maßnahme,
z. B. nach einer Operation bei Brustkrebs, um die
Gefahr eines Rezidivs zu verringern. Meist erfolgt die
Chemotherapie in mehreren Zyklen, zwischen denen
die Patienten nach Hause entlassen werden. Viele
gebräuchliche Zytostatika haben als Nebenwirkung
starke Übelkeit, die direkt im Gehirn ausgelöst wird.
Chemotherapeutisch behandelte Patienten ent-
wickeln diese Übelkeit im Laufe der Zeit manchmal
schon beim Anblick der Klinik oder dem Geruch der
Station, wenn sie zu einem erneuten Zyklus auf-
genommen werden. Selbst die Farbe der Zytostatika-
lösung oder die Erwartung (Antizipation), am
nächsten Tag wieder in die Klinik gehen zu müssen,
können Übelkeit auslösen. Diese antizipatorische
Übelkeit lässt sich mit der klassischen Konditionie-
rung erklären: All diejenigen Bedingungen, die wäh-
rend der Chemotherapie zugegen waren, können
zum konditionierten Stimulus werden. Mittels Ent-
spannungsverfahren (7 Abschn. 8.2.5) lässt sich die
konditionierte Übelkeit abmildern.
Operantes Modell Das Modell der operanten
Konditionierung wurde von dem amerikanischen
Psychologen Burrhus F. Skinner begründet. Er un-
tersuchte die Konsequenzen, die auf ein Verhalten
folgen, also von diesem bewirkt werden (daher der
Name: operantes Verhalten), und stellte fest, dass
die Wahrscheinlichkeit eines Verhaltens steigt (Ver-
stärkung), wenn auf das Verhalten eine angenehme
Konsequenz folgt. Tauben, Skinners Versuchstiere,
pickten auf eine Scheibe, oder Ratten drückten
einen Hebel, wenn sie danach eine Futterpille er-
hielten. Sie lernten aber auch, einem unangeneh-
men Elektroschock zu entgehen, indem sie einen
2.1 · Verhaltensmodelle
Hebel drückten oder den Käfig wechselten. Die
Wahrscheinlichkeit eines Verhaltens steigt also
nicht nur, wenn es durch eine angenehme Konse-
quenz belohnt wird (positive Verstärkung), son-
dern auch dann, wenn dadurch etwas Unange-
nehmes beseitigt wird (negative Verstärkung).
Negative Verstärkung muss von Bestrafung unter-
schieden werden. Bestrafung verringert die Wahr-
scheinlichkeit eines Verhaltens, negative Verstär-
kung erhöht sie.
Im Modell der operanten Konditionierung
steigt die Wahrscheinlichkeit eines Verhaltens,
wenn diesem eine angenehme Konsequenz folgt
(positive Verstärkung) oder wenn durch das Ver-
halten eine unangenehme Konsequenz vermieden
wird (negative Verstärkung).
Vermeidungsverhalten Negative Verstärkung spielt
bei der Aufrechterhaltung einer Phobie eine wich-
tige Rolle. Eine Person, die an einer Agoraphobie
(Angst vor öffentlichen Plätzen) leidet, befürchtet
z. B., dass sie auf der Straße ohnmächtig werden
könnte. Sie verlässt deshalb ihr Haus nicht mehr
ohne Begleitung. Dieses Vermeidungsverhalten
führt dazu, dass sie die Angst nicht mehr spürt
(eine unangenehme Konsequenz bleibt aus), und
wird dadurch aufrechterhalten (negative Ver-
stärkung). Der Preis, den sie dafür zahlt, ist aber
eine starke Einengung ihres Bewegungsspielraums.
Um die Angst zu löschen, wäre es erforderlich,
dass sie sich der angstauslösenden Situation aus-
setzt  (Reizkonfrontation, Exposition), so dass sie
die Erfahrung machen kann, dass das befürchtete
Ereignis, ohnmächtig zu werden, gar nicht eintritt
(7 Abschn. 8.2.2). Auch beim Schmerzverhalten
spielt negative Verstärkung eine Rolle: Schmerz-
kranke nehmen Medikamente oder schonen sich,
weil dann der Schmerz nachlässt.
> Vermeidungsverhalten wird durch negative
Verstärkung aufrechterhalten.
Kognitives Modell Das kognitive Modell schreibt
Kognitionen (Gedanken, d. h. Bewertungen, Inter-
pretationen, Erwartungen, Ziele etc.) eine große
Bedeutung für die Erklärung des Verhaltens zu.
Kognitionen spielen bei der Depression eine wich-
tige Rolle.
19 2
Typische Symptome einer Depression
5 Niedergeschlagene Stimmung
5 Verlust von Antrieb und Energie
5 Verlust von Lebensfreude und Interessen
5 Körperliche Beschwerden: Konzentrations-
störung, motorische Hemmung, Müdigkeit,
Schlafstörung, Appetitlosigkeit, Gewichts-
abnahme, Schmerzen unterschiedlicher
Lokalisation
5 Kognitive Symptome: negatives Bild
von sich selbst, der Welt und der Zukunft
(kognitive Triade), Pessimismus, Sinn-
losigkeitsgefühle, Schuldgefühle, Selbst-
mordgedanken (Suizidalität)
Welche davon finden Sie im Fallbeispiel in der Kli-
nikbox?
Klinik: Depression
Ein 20-jähriger Student kommt in die Sprechstunde.
Er sitzt vornüber gebeugt auf dem Stuhl, den Blick
zum Boden gerichtet, und spricht mit leiser, mono-
toner Stimme: »Ich bin völlig niedergeschlagen und
ohne Energie. Nichts macht mir mehr Freude. Sogar
mich mit meinen Freunden zu treffen, habe ich keine
Lust mehr. Morgens ist es am Schlimmsten: Der Tag
kommt mir dann wie ein riesiger Berg vor, den ich
nicht bewältigen kann. Schon der Gedanke, aufzu-
stehen und mich anzuziehen, ist mir zu viel. Am
liebsten würde ich im Bett bleiben. Ich fühle mich als
völliger Versager. Manchmal hatte ich auch schon
den Gedanken, gar nicht mehr auf der Welt sein
zu wollen. Alles ist grau in grau, und nichts wird sich
jemals daran ändern.«
Kognitive Verhaltenstherapie Das kognitive Modell
nimmt an, dass irrationale, automatisch ablaufende
Gedanken die depressive Stimmung aufrechterhal-
ten. Daraus folgt, dass man in der Psychotherapie
diese Gedanken verändern muss.
 20 Kapitel 2 · Gesundheits- und Krankheitsmodelle
Komponenten der kognitiven
Verhaltenstherapie einer Depression
2 (7 Abschn. 8.2.2)
5 Infragestellung verzerrter, irrationaler
Kognitionen (z. B. »Ich werde es nie
schaffen, eine Freundin zu finden.«) im
Dialog zwischen Patient und Therapeut
(sokratischer Dialog).
5 Schrittweiser Aufbau angenehmer Akti-
vitäten, um den Verstärkerverlust zu
kompensieren (z. B. Anregung, wieder ein-
mal auszugehen).
5 Training sozialer Kompetenzen im Rollen-
spiel (z. B. Wie spreche ich jemanden an, der
mir gefällt?).
2.1.2 Verhaltensanalytisches
Genesemodell
Entstehung und Aufrechterhaltung In einer Ver-
haltensanalyse werden diejenigen Bedingungen be-
schrieben, die für die Entstehung und Aufrecht-
erhaltung eines Verhaltens verantwortlich sind.
Psychische Probleme wie z. B. eine Depression wer-
den dabei als depressives Verhalten aufgefasst.
Rückzug von anderen Menschen ist ein Beispiel für
ein bei depressiven Menschen häufig auftretendes
Verhalten. Diejenigen Faktoren, die bei der Ent-
stehung des depressiven Verhaltens eine Rolle
spielten, müssen nun nicht unbedingt dieselben
sein wie diejenigen, die aktuell dafür sorgen, dass
das Verhalten aufrechterhalten wird. Für die Ent-
stehung kann beispielsweise ein Verlusterlebnis wie
die Trennung vom Beziehungspartner verantwort-
lich  sein. Für die gegenwärtige Aufrechterhaltung
spielen aber möglicherweise rückzugsförderliche
Kognitionen (»Es wird mir sowieso keine Freude
machen, neue Kontakte aufzunehmen.«) eine Rolle.
Zusätzlich können noch Bedingungen unter-
schieden werden, die dazu beitragen, dass ein Indi-
viduum besonders anfällig dafür ist, eine Depres-
sion zu entwickeln, wie genetische Faktoren oder
die individuelle Lerngeschichte, die sich in be-
stimmten Einstellungen und Wertvorstellungen
niederschlägt (»Wenn es einem schlecht geht, ist es
am besten, man zieht sich zurück. Hilfe kann man
sowieso keine erwarten.«). Wenn eine derartige
Prädisposition besteht, ist das Risiko erhöht, unter
belastenden Lebensbedingungen mit einer Depres-
sion zu reagieren. Diese Hintergrundbedingungen
werden in der vertikalen Verhaltensanalyse er-
fasst, in Ergänzung zur horizontalen Verhaltens-
analyse, die die aktuell wirksamen aufrechterhal-
tenden Bedingungen beschreibt.
SORKC-Modell Für die horizontale Verhaltens-
analyse benutzt man das SORKC-Modell (Verhal-
tensgleichung). Das Wort SORKC setzt sich aus den
Anfangsbuchstaben von Stimulus (S), Organismus
(O), Reaktion (R), Kontingenz (K) und Konsequenz
(C) zusammen. Auf diesen 5 Ebenen werden das
problematische Verhalten und die Bedingungen, die
es steuern, beschrieben. Als Beispiel soll ein Patient
mit chronischen Rückenschmerzen dienen:
SORKC-Modell der Verhaltensanalyse
5 Stimulus (S): Die Schmerzen treten immer
dann auf, wenn der Patient eine Aus-
einandersetzung mit einem Arbeitskollegen
hat (auslösender Reiz). Besonders stark
werden die Schmerzen erlebt, wenn seine
Ehefrau anwesend ist (diskriminativer
Reiz, SD).
5 Organismus (O): Die Rückenschmerzen
treten vor allem dann auf, wenn der Patient
schon vorher innerlich angespannt ist,
was sich auch in einer Muskelverspannung
äußert. Die Schmerzen werden durch
katastrophisierende Gedanken gefördert
(»Meine Beschwerden werden immer
schlimmer! Gegen meinen Kollegen komme
ich niemals an! Schlussendlich verliere ich
noch meinen Arbeitsplatz!«). Nicht nur
körperliche, sondern auch kognitive Einflüs-
se werden zu den Organismusvariablen ge-
rechnet.
5 Reaktion (R): Unter Reaktion wird die
Schmerzsymptomatik selbst beschrieben,
und zwar auf sensorischer, vegetativer,
emotionaler, kognitiver und motorischer
Ebene (7 Abschn. 2.2.2).
2.1 · Verhaltensmodelle
21 2

5 Kontingenz (K): Unter Kontingenz versteht

man das Koppelungsverhältnis von Reak-
tion und Konsequenz. Die Ehefrau tröstet
den Patienten jedes Mal, wenn er seine
Schmerzen äußert (kontinuierliche Verstär-
kung). Der Hausarzt schreibt ihn jedoch
nicht immer krank (intermittierende Ver-
stärkung).
5 Konsequenz (C): Wenn der Patient seine
Schmerzen seiner Frau gegenüber zum
Ausdruck bringt, tröstet sie ihn (positive
Konsequenz). Sein Arzt schreibt ihn krank,
so dass er nicht zur Arbeit gehen muss und
dadurch auch nicht mit dem schwierigen
Kollegen konfrontiert wird (Wegfall einer
negativen Konsequenz). Kurzfristig hat der
Schmerz für den Patienten also angenehme
Konsequenzen. Langfristig aber führt die
. Abb. 2.1 Teufelskreis der Angst
körperliche Schonung zu einem Verlust
an Fitness, die ihn schmerzanfälliger macht.

Panikpatienten nehmen ihre Körperempfindun-

Das SORKC-Modell ist ein einfaches Schema, das
der ersten Orientierung dienen kann. In der moder-
nen Verhaltenstherapie bezieht man auch komple-
xere Wechselwirkungen und Rückkopplungen ein,
die über das lineare SORKC-Modell hinausgehen.
Entstehung einer Panikstörung Eine Panikstörung
ist durch plötzliche, auf den ersten Blick ohne
äußeren Anlass auftretende Angstanfälle (Panik-
attacke) gekennzeichnet. Die Anfälle gehen mit
sehr intensiv erlebten körperlichen Beschwerden
einher: Herzklopfen oder Herzrasen, Schwindel
oder Benommenheit, Atemnot, aber auch Schweiß-
ausbrüche, Brustschmerzen, Übelkeit, Zittern, Hit-
ze- und Kältegefühl, Taubheitsgefühle u. a. Die
Betroffenen befürchten, ohnmächtig oder hilflos
zu werden oder gar zu sterben. Auch zwischen den
Anfällen sind sie ständig in Sorge vor neuen An-
fällen (»Angst vor der Angst«) und deren Folgen.
Sie befürchten z. B. infolge der Angst einen Herz-
infarkt zu erleiden. Wenn die Anfälle schon einmal
in der Öffentlichkeit aufgetreten sind, versuchen sie,
diese Orte zu vermeiden. Dann liegt zusätzlich zur
Panikstörung eine Agoraphobie (Angst vor öffent-
lichen Plätzen) vor.
gen besonders stark war, »bemerken« z. B. einen
starken Pulsanstieg, auch wenn der Puls objektiv
nur wenig schneller ist, und interpretieren die Emp-
findung in übertriebener Weise als bedrohlich. Es
kommt dann zu einem Teufelskreis, in dem sich
kognitive Faktoren (Interpretation von Körper-
empfindungen als bedrohlich) und physiologische
Faktoren (Herzklopfen als körperliche Begleit-
erscheinung der Angst) gegenseitig aufschaukeln
(. Abb. 2.1). Die physiologische Erregung nennt
man Aktivierung (7 Abschn. 4.1.7).
2.1.3 Verhaltensmedizinische Ansätze
Verhaltensmedizin ist die Anwendung der Verhal-
tenstherapie in der Medizin. Verhaltenstherapie ist
diejenige Psychotherapieform, die auf den Lern-
theorien beruht (7 Abschn. 8.2.2). Sie analysiert die
funktionellen Zusammenhänge eines Verhaltens
mit den unmittelbar vorausgehenden und nachfol-
genden Bedingungen, also den auslösenden Reizen
und den Konsequenzen (SORKC-Modell). Die ko-
gnitive Verhaltenstherapie der Depression wurde
oben beschrieben.
 22 Kapitel 2 · Gesundheits- und Krankheitsmodelle
Komponenten der kognitiven
Verhaltenstherapie bei Panikstörung
2 5 Informationsvermittlung: Gemeinsam
mit dem Patienten wird herausgearbeitet,
welche Rolle seine Wahrnehmungen und
Kognitionen beim Angstanfall spielen.
Das Teufelskreismodell von . Abb. 2.1 wird
auf diese Weise individuell auf den Patien-
ten zugeschnitten.
5 Kognitive Therapie: Der Patient lernt im
Dialog mit dem Therapeuten, seine Fehl-
interpretationen körperlicher Empfin-
dungen als Anzeichen einer bedrohlichen
Krankheit infrage zu stellen und aufzu-
geben.
5 Konfrontation mit angstauslösenden
Reizen: Durch »Verhaltensexperimente«,
wie z. B. schnelles Treppensteigen oder ab-
sichtliches Hyperventilieren, setzen sich
die Patienten den körperlichen Symptomen
(Herzklopfen, Atemnot) aus und machen
damit die Erfahrung, dass nichts Schlimmes
dabei passiert.
Stressmanagement Kognitive Faktoren spielen
auch bei der Stressbewältigung eine wichtige Rolle.
In Programmen zum Stressmanagement lernen die
Patienten, dysfunktionale automatische Gedanken,
die die Belastung noch vergrößern (»Niemals werde
ich das schaffen!«), infrage zu stellen und durch för-
derliche Selbstinstruktionen zu ersetzen (kognitive
Umstrukturierung). Anstatt zu denken »Die Er-
eignisse überschwemmen mich!«, sagen sie zu sich
selbst: »Immer mit der Ruhe! Eins nach dem ande-
ren!« Wenn man die Situation als Herausforderung
betrachtet, die man Schritt für Schritt bewältigen
kann, sind Überforderungsgefühle weniger wahr-
scheinlich. Die Patienten werden zudem angeleitet,
Strategien der systematischen Problemlösung ein-
zusetzen, Handlungsalternativen abzuwägen, die
beste Lösung auszuwählen und ihre Wirksamkeit zu
überprüfen.
Weitere verhaltensmedizinische Einsatzgebie-
te  sind Schmerzbewältigung (z. B. Biofeedback,
7 Abschn. 2.2.2) und Patientenschulungen (7 Ab-
schn. 8.1.3).
2.1.4 Verhaltensgenetik
Die Verhaltensgenetik untersucht genetische Ein-
flüsse auf das Verhalten. Dabei benutzt sie Korrela-
tionen zwischen Personen unterschiedlichen Ver-
wandtschaftsgrads und damit unterschiedlicher
genetischer Ähnlichkeit (z. B. sind eineiige Zwillinge
100 % genetisch ähnlich, zweieiige Zwillinge/Ge-
schwister 50 %, Adoptivgeschwister 0 %). Eine Zwil-
lingsstudie erlaubt es, aus der größeren psychischen
Ähnlichkeit eineiiger im Vergleich zu zweieiigen
Zwillingen die Erblichkeit zu schätzen. Besonders
interessant sind auch Korrelationen zwischen ge-
trennt aufgewachsenen eineiigen Zwillingen, deren
Ähnlichkeit nicht auf gemeinsame Umwelterfah-
rungen zurückgehen kann. Getrennt aufgewachsene
Zwillinge korrelieren in Persönlichkeitsmerkmalen
genauso hoch miteinander wie gemeinsam aufge-
wachsene, was für eine geringe Bedeutung der ge-
meinsamen Umwelt spricht.
In einer Adoptionsstudie vergleicht man die
Ähnlichkeit von leiblichen und Adoptivgeschwis-
tern, die in derselben Umwelt aufgewachsen, gene-
tisch einander aber nicht ähnlich sind. Adoptivge-
schwister korrelieren in Persönlichkeitsmerkmalen
nicht miteinander, wohl aber mit ihren biologischen
Eltern, was ebenfalls für die geringe Bedeutung der
gemeinsamen Umwelt spricht.
Die besten Schätzungen der einzelnen Anteile
von Anlage und Umwelt erbringen Kombinations-
studien, in denen Menschen unterschiedlicher ge-
netischer Ähnlichkeit und unterschiedlicher Um-
welt gemeinsam analysiert werden.
Einflussfaktoren in der Verhaltensgenetik
5 Genetische Faktoren
5 Gemeinsame (geteilte) Umwelteinflüsse
5 Individuelle (nichtgeteilte) Umwelteinflüsse
Während die gemeinsame Umwelt zu einer größe-
ren Ähnlichkeit zwischen den Mitgliedern einer
Familie beiträgt, bewirken individuelle, nichtgeteil-
te Umwelteinflüsse, dass die Mitglieder einer Fa-
milie einander unähnlich werden. Nichtgeteilte
Umwelteinflüsse kommen auch dadurch zustande,
dass ein und dasselbe Ereignis (z. B. die Scheidung
der Eltern) von den Mitgliedern einer Familie un-
2.1 · Verhaltensmodelle
terschiedlich verarbeitet wird. Unter nichtgeteilter
Umwelt werden nicht nur psychosoziale Einflüsse
gefasst, sondern auch Einflüsse der physikalischen
Umwelt (z. B. während der Schwangerschaft) und
des Messfehlers (Abweichungen durch ungenaue
Messungen des psychischen Merkmals).
Die Verhaltensgenetik hat für alle bisher unter-
suchten psychischen Merkmale mehr oder minder
starke genetische Einflüsse gefunden.
> Genetischer Einfluss bei psychischen
Störungen:
5 starker Einfluss bei Autismus, Schizophre-
nie, bipolarer affektiver Störung (manisch-
depressiver Erkrankung) und Aufmerk-
samkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung,
5 mittelgroßer Einfluss bei Depression,
Angststörungen und Substanzmissbrauch/
-abhängigkeit.
Gene wirken aber nicht nur bei psychischen Störun-
gen, sondern auch bei normalen Persönlichkeits-
merkmalen (7 Abschn. 4.6).
Vom Gen zum Verhalten ist es ein weiter Weg.
Gene determinieren nicht einzelne Verhaltenswei-
sen. Sie beeinflussen jedoch die Entwicklung neuro-
naler Schaltkreise, welche wiederum in Wechsel-
wirkung mit der Umwelt das Verhalten beeinflus-
sen. Genwirkungen lassen sich deshalb in der Funk-
tion neuronaler Schaltkreise viel leichter nachweisen
als im Verhalten selbst. Beispiel: Ängstliche oder
ärgerliche Gesichter lösen eine Amygdala-Akti-
vierung aus. Diese Aktivierung fällt bei Trägern des
kurzen Allels (s-Allel) des Serotonintransporter-
Gens, welches einen Risikofaktor für Angst und
Depression darstellt, höher aus. Wie kommt dies
zustande? Das s-Allel des Serotonintransporter-
Gens scheint sich, bedingt durch einen weniger ak-
tiven Serotonintransporter, ungünstig auf die Ent-
wicklung eines Schaltkreises zwischen Amygdala
und anteriorem zingulärem Kortex auszuwirken,
der für die Regulation von Angst von Bedeutung ist.
Dieser Schaltkreis ist bei Trägern des kurzen Allels
anatomisch weniger gut ausgebildet und funktio-
nal  weniger aktiv, wie Bildgebungsstudien zeigen.
Die verminderte Aktivität steht wiederum mit
Ängstlichkeit als Persönlichkeitsmerkmal in Zu-
sammenhang. Träger des s-Allels weisen auch eine
geringere Bindungskapazität eines Serotoninrezep-
23 2
tors auf, gemessen mit radioaktiven Liganden im
PET (7 Abschn. 3.6.3). Auch dadurch ist die Sero-
toninwirkung vermindert.
> Von Gen-Umwelt-Interaktion spricht man,
wenn die Wirkung eines Gens davon ab-
hängt, ob eine spezifische Umweltbedingung
vorliegt oder nicht. Oder umgekehrt, wenn
eine bestimmte (z. B. schädliche) Umweltbe-
dingung nur dann wirksam wird, wenn auch
eine genetische Disposition (Vulnerabilität)
besteht.
Beispiele: Adoptionsstudien zeigten, dass die Häu-
figkeit antisozialen Verhaltens bei nach der Geburt
von ihren Müttern getrennten und in Adoptivfa-
milien aufgenommenen Kindern nur dann erhöht
war, wenn sowohl ein biologisches Risiko (antiso-
ziales Verhalten der leiblichen Mutter) als auch ein
Umweltrisiko (Probleme in der Adoptivfamilie)
bestanden, nicht aber, wenn nur einer der beiden
Risikofaktoren vorlag.
Eine molekulargenetische Untersuchung konnte
demonstrieren, dass das Risiko antisozialen Ver-
haltens im Erwachsenenalter bei Menschen, die in
ihrer Kindheit misshandelt worden waren, dann
stark erhöht war, wenn sie eine wenig effiziente
Form des Monoaminoxidase-A-Gens trugen. Die
Aufgabe des vom MAOA-Gens kodierten Enzyms
besteht darin, Neurotransmitter wie Noradrenalin,
Serotonin und Dopamin zu metabolisieren und
deren Funktion zu regulieren. Ein voll funktions-
fähiges Gen stellte einen Schutzfaktor gegenüber
der Entwicklung antisozialen Verhaltens dar.
In einer ähnlichen Studie zeigte sich, dass der
Einfluss belastender Lebensereignisse auf die Entste-
hung einer Depression vom Serotonintransporter-
Gen abhing (7 Abschn. 4.1.6). Menschen, die 1 oder
2 kurze Allele dieses Gens (mit geringerer Tran-
skriptionseffizienz) trugen, hatten nach belastenden
Lebensereignissen mehr depressive Symptome,
waren stärker suizidgefährdet und entwickelten häu-
figer eine ausgeprägte Depression als Menschen mit
2 langen Allelen. Letztere waren vor den negativen
Auswirkungen der Lebensereignisse geschützt. Die-
ser Zusammenhang konnte in mehreren anderen,
wenn auch nicht in allen Studien bestätigt werden.
Träger der beiden kurzen Allele reagieren aber nicht
nur verstärkt auf negative Einflüsse der Umgebung
 24 Kapitel 2 · Gesundheits- und Krankheitsmodelle
(belastende Lebensereignisse, ungünstige Familien-
umwelt), sondern auch auf positive: Wenn sie in
einer freundlichen, versorgenden Familie aufwach-
2 sen, haben sie weniger depressive Symptome als
Träger des langen Allels, und sie profitieren auch im
Erwachsenenalter von emotionaler Unterstützung.
Das kurze Allel scheint also Menschen generell emp-
findlicher für den Einfluss der sozialen Umgebung
zu machen, im Guten wie im Schlechten.
Eine vergleichbare Interaktion fand sich in einer
Studie, in der eine Risikoerhöhung für das Auf-
treten einer Depression nach einem belastenden
Lebensereignis nur bei den Trägern eines bestimm-
ten Allels des Dopamin-Rezeptors D2 auftrat, nicht
aber bei denjenigen Personen, die dieses Allel nicht
trugen.
> Gene und Umwelterfahrungen wirken
bei der Entstehung psychischer Störungen
zusammen.
Gen-Umwelt-Korrelation Gen-Umwelt-Korrelation
bedeutet gemeinsames Auftreten bestimmter Gene
und bestimmter Umweltfaktoren.
Entstehung einer Gen-Umwelt-Korrelation
5 Aktiv, d. h. selbst hergestellt oder ausge-
wählt. Menschen suchen sich ihre Umwelt
aus, gestalten und verändern sie. Sie
tun dies auch auf der Basis genetisch ver-
ankerter Persönlichkeitsmerkmale und
Vorlieben. Beispiel: Ein Kind sucht sich die
Spielgefährten, die zu seinem Tempera-
ment passen. Dies führt zu einer Stabilisie-
rung der Persönlichkeitsentwicklung im
Laufe des Lebens.
5 Evokativ oder reaktiv, d. h. vom Kind aus-
gelöst. Die Umwelt reagiert auf genetisch
beeinflusste Persönlichkeitsmerkmale. Bei-
spiel: Das Verhalten des Kindes löst ein
komplementäres elterliches Verhalten aus:
Liebenswürdige Kinder erfahren mehr
Wärme und Zuwendung, schwierige Kinder
mehr negative Reaktionen.
5 Passiv, d. h. von außen bewirkt. Eine passi-
ve Korrelation kommt ohne Zutun des
Genträgers und ohne Reaktion der Umwelt
zustande, sondern einfach deshalb, weil
Eltern und ihre Kinder zum Teil dieselben
Gene haben. Beispiel: Intelligente Eltern
schaffen für ihre Kinder eine anregende
Lernumwelt und haben zugleich eher
(genetisch vermittelt) intelligente Kinder.
Deshalb korreliert die Zahl der Bücher in
einem Haushalt auch dann mit der Intelli-
genz der Kinder, wenn diese Bücher über-
haupt nicht gelesen werden.
Aus einer Korrelation zwischen Umweltfaktoren
und Verhaltensweisen darf deshalb nicht vorschnell
auf einen kausalen Einfluss der Umwelt geschlossen
werden, wie es in der Entwicklungspsychologie und
Sozialisationsforschung früher häufig getan wurde.
Vielmehr kann diese Korrelation genetisch vermit-
telt sein.
i Vertiefen
Lefrancois G (2014) Psychologie des Lernens.
5. Aufl. Springer, Berlin (klassisches Lehrbuch)
Margraf J, Schneider S (Hrsg) (2008) Lehrbuch
der Verhaltenstherapie. 3. Aufl. Springer, Berlin
(hervorragende, praxisorientierte Darstellung)
Plomin R, DeFries JC, Knopik VS, Neiderhiser JM
(2013) Behavioral Genetics. 6th ed. Basing-
stoke, Worth Publihers, New York (didaktisch
gut aufgebautes Lehrbuch)
2.2 Psychobiologische Modelle
H. Faller
Lernziele
Der Leser soll
5 das allgemeine Adaptationssyndrom beschrei-
ben können,
5 die zwei Pfade der Stressreaktion beschreiben
können,
5 akuten und chronischen Schmerz unterscheiden
können,
5 Risikofaktoren der Schmerzchronifizierung
nennen können.
2.2 · Psychobiologische Modelle
2.2.1 Emotion, Stress und Krankheit
> Stress ist die Reaktion eines Individuums auf
eine belastende Situation. Der Belastungs-
faktor, der diese Stressreaktion auslöst, wird
Stressor genannt. Stress tritt auf, wenn
die Anforderungen der Umwelt die Bewälti-
gungsmöglichkeiten des Individuums über-
steigen.
Unter Stress geht das harmonische Gleichgewicht
zwischen Individuum und Umwelt (Homöostase)
verloren. Der Begriff Homöostase geht auf Walter
Cannon zurück, der Begriff Stress auf Hans Selye.
Er beschrieb Stress als unspezifische Antwort des
Organismus auf eine Störung der Homöostase (all-
gemeines Adaptationssyndrom), die in 3 Phasen
verläuft:
> Das allgemeine Adaptationssyndrom
besteht aus 3 Phasen:
5 Alarmphase: Stimulierung des sympathi-
schen Nervensystems. Mobilisierung
von adrenokortikotropem Hormon (ACTH)
in der Hypophyse
5 Widerstandsphase: Kortisolausschüttung
als Folge der ACTH-Ausschüttung
5 Erschöpfungsphase: Dekompensation
der Stressreaktion bei chronischem Stress
Spezifische Reaktionen Allerdings müssen nach
heutigem Kenntnisstand unterschiedliche Stresso-
ren keineswegs immer zu den gleichen Reaktionen
führen. Im Stressmodell von Henry werden spezi-
fische Reaktionen je nach Stresssituation beschrie-
ben: Furcht (Flucht) geht mit Adrenalinanstieg,
Ärger (Kampf) mit Noradrenalin- und Testosteron-
anstieg, Depression (Kontrollverlust, Unterord-
nung) mit Kortisolanstieg und Testosteronabfall
einher (stimulusspezifische Reaktion). Umgekehrt
besitzt ungefähr ein Drittel der Menschen die Nei-
gung, auf unterschiedliche Stressoren immer auf
die gleiche Art und Weise zu reagieren (individual-
spezifische Reaktion). Beispiel: Der eine bekommt
bei Aufregung immer kalte Hände und Herzklop-
fen, der andere muss auf die Toilette.
25 2
Allostase Im Unterschied zu homöostatischen Sys-
temen des inneren Milieus (z. B. ph-Wert des Bluts),
die einen festen Sollwert haben und in engen
Grenzen reguliert werden, erlauben allostatische
Systeme eine Sollwertverschiebung, d. h. eine
Regulation innerhalb eines breiteren Korridors,
und dadurch eine bessere Umweltanpassung un-
ter Stress (Homöostase-Allostase-Modell). Reak-
tionen, die ursprünglich zur Bewältigung von Stress
dienten, können jedoch überschießen oder chro-
nisch werden. Dann ist es nicht der Stress selbst,
sondern der gegenregulatorische Mechanismus,
der eine Schädigung bewirkt (allostatische Be-
lastung). Akuter Stress ist nicht generell schädlich.
Er versetzt den Organismus in die Lage, einen Stres-
sor zu bewältigen. Schädlich ist erst eine Stress-
reaktion, die zu lange oder zu häufig auftritt (wie bei
chronischen Stressoren) oder für die keine physio-
logische Notwendigkeit besteht (wie bei psycho-
sozialen Stressoren, die nicht durch Kampf oder
Flucht bewältigt werden können). Es kann dann
zu einer Fehlregulation allostatischer Systeme
kommen (z. B. chronische Überproduktion von
Stressbotenstoffen wie Kortisol und Noradrenalin
und Herunterregulation ihrer Rezeptoren), die zu
Krankheiten führen können (z. B. Bluthochdruck
als Risikofaktor für koronare Herzkrankheit und
Schlaganfall).
Subjektive Bewertung und Disposition Ob eine
Situation zum Stressor wird, hängt maßgeblich von
der subjektiven Bewertung und den Bewältigungs-
möglichkeiten des Individuums ab. Ein und die-
selbe Situation kann von dem einen Menschen als
Herausforderung, die er sich zu bewältigen zutraut,
von einem anderen hingegen als Bedrohung, der
er hilflos ausgeliefert ist, interpretiert werden. Nur
im 2. Fall entsteht Stress. Ob Stress schließlich zu
Krankheit führt, hängt darüber hinaus von der Dis-
position des Individuums ab (Stress-Vulnerabili-
täts-Modell; syn. Stress-Diathese-Modell. Beispiel:
Zusammenwirken von belastenden Lebensereignis-
sen und der genetischen Anlage bei der Entstehung
einer Depression, 7 Abschn. 2.1.4).
Physiologische Pfade Die Stressreaktion stellt eine
ehemals evolutionär sinnvolle Reaktion auf Be-
drohung dar, indem sie die physiologischen Voraus-
 26 Kapitel 2 · Gesundheits- und Krankheitsmodelle
setzungen für Kampf oder Flucht schafft. Dies ge-
schieht über 2 Wege:
4 das Hypothalamus-Sympathikus-Nebennieren-
2 mark-System,
4 die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-
rinden-Achse.
Hypothalamus-Sympathikus-Nebennierenmark-
System Der Sympathikus ist eines der beiden Haupt-
bestandteile des vegetativen Nervensystems. Er steu-
ert diejenigen Prozesse, die eine Aktivierung (7 Ab-
schn. 4.1.7) des Organismus bewirken. (Der andere
Hauptbestandteil ist der Parasympathikus, der Erho-
lungsprozesse steuert.) Aktivierung bedeutet psycho-
physische Erregung und Bereitstellung von Energie.
Die Wirkungen des Sympathikus auf den Organismus
werden durch Adrenalin und Noradrenalin (Kate-
cholamine) vermittelt, die im Nebennierenmark ge-
bildet werden: Herzfrequenz und Blutdruck steigen
an, die Muskeldurchblutung wird gefördert, als Ener-
giequelle wird Glukose bereitgestellt. Diese Reaktion
geschieht sehr schnell (innerhalb von Sekunden), die
weiter unten dargestellte zweite Achse braucht länger
(mehrere Minuten) bis zur Aktivierung.
Klinik: Sympathikusaktivierung
und Herz-Kreislauf-Risiko
Körperlich gesunde Menschen, die an einer Depres-
sion leiden, haben im Vergleich zu Nichtdepressiven
ein 2-mal so hohes Risiko für die Entwicklung einer
koronaren Herzkrankheit. Bei Menschen, die schon
einen Herzinfarkt erlitten haben, besteht bei Vor-
liegen einer Depression ebenso ein ca. doppelt so
hohes Risiko, an einem erneuten Infarkt zu verster-
ben. Wenngleich es noch nicht völlig geklärt ist,
ob Depression einen kausalen Risikofaktor darstellt
oder lediglich einen Risikoindikator, der zwar das
Eintreffen eines Krankheitsereignisses voraussagen
lässt, es aber nicht ursächlich beeinflusst, so sind
doch mehrere biologische Mechanismen plausibel,
die den Einfluss einer Depression auf die koronare
Herzkrankheit vermitteln könnten:
4 Sympathikusaktivierung: Bei einer Depression
ist das sympathoadrenerge System überaktiv,
mit Zunahme von Herzfrequenz, Blutdruck und
Kontraktilität (erhöhte kardiovaskuläre Reak-
tivität), was wiederum Endothelschädigungen
und Atherosklerose (Arteriosklerose) begünstigt.
4 Aktivierung der Hypothalamus-Hypophysen-
Nebennierenrinden-Achse: Depression und
Stress gehen mit einer erhöhten Sekretion von
Kortisol einher. Kortisol ist wiederum ein Risiko-
faktor für Hypertonus, Hyperlipidämie und
Atherosklerose.
4 Verminderte Herzfrequenzvariabilität: Diese ist
Ausdruck des erhöhten sympathischen und des
reduzierten parasympathischen Tonus und stellt
einen Risikofaktor für Herzrhythmusstörungen
und den plötzlichen Herztod dar.
4 Stressbedingte Ischämie: Stress kann durch die
Steigerung von Herzfrequenz und Kontraktilität
unmittelbar einen Sauerstoffmangel (Ischämie)
im Herzmuskel bewirken. Dieser Mechanismus ist
vermutlich für die erhöhte Herzinfarktrate wäh-
rend aufregenden Fußballspielen verantwortlich.
Während der Fußballweltmeisterschaft 2006
traten mehr als doppelt so viele Infarkte auf wie
in den Vergleichszeiträumen der Vorjahre, und
zwar genau zu den Zeiten, wenn die deutsche
Mannschaft wichtige Spiele absolvierte.
4 Blutgerinnung und Plättchenaggregation: Stress
und Depression gehen mit einer Aktivierung
der Blutgerinnung und der Thrombozyten, die
Serotoninrezeptoren tragen, einher. Dies fördert
die Bildung von Thromben in verengten Herz-
kranzgefäßen, mit der Folge eines Herzinfarkts.
4 Immunsystem und Entzündung: Bei einer
Depression werden entzündungsfördernde (pro-
inflammatorische) Zytokine (Interleukine) ge-
bildet, die sowohl bei der Entstehung einer De-
pression als auch bei der koronaren Herzkrank-
heit eine Rolle spielen können. Auch das C-reak-
tive Protein, das eine Entzündung anzeigt, ist bei
einer Depression erhöht. Allerdings scheint der
Zusammenhang zwischen Depression und Ent-
zündungsindikatoren großenteils genetisch ver-
mittelt zu sein.
4 Endotheliale Dysfunktion: Die Gefäßdilatation
infolge Sauerstoffmangels ist bei Depression ge-
stört. Dies stellt wiederum einen Risikofaktor für
die Atherosklerose dar.
4 Gesundheitsverhalten und Compliance: Zusätz-
lich zu den biologischen Mechanismen kann eine
Depression auf der Ebene des Verhaltens zur Ent-
wicklung bzw. Verschlimmerung einer koronaren
Herzkrankheit beitragen. Depressive Menschen
2.2 · Psychobiologische Modelle
weisen häufiger die klassischen Risikofaktoren
einer koronaren Herzkrankheit, wie Bewegungs-
mangel und Übergewicht, auf. Sie setzen Emp-
fehlungen zum Gesundheitsverhalten, z. B. kör-
perlich aktiver zu werden, seltener in die Tat
um und halten sich weniger an die verordnete
Medikation (geringere Compliance).
Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-
Achse Der Hypothalamus, der Eingangssignale
von der Amygdala (Angstzentrum) erhält, bewirkt
durch Abgabe von Corticotropin-Releasing-Hor-
mon (CRH) die Sekretion von adrenokortikotro-
pem Hormon (ACTH) aus der Hypophyse ins Blut,
das wiederum die Nebennierenrinde zur Bildung
von Kortisol anregt. Kortisol dient ebenfalls der Be-
reitstellung von Glukose, es hemmt die Fettsynthese
sowie, bei chronischer Sekretion, die Immunab-
wehr. Kortikoide werden bei Organtransplanta-
tionen gegeben, um eine Immunsuppression zu
bewirken und dadurch eine Abstoßung des trans-
plantierten Organs zu verhindern. Kortisol spielt
auch bei der Steuerung von Emotionen eine Rolle.
Hohe Dosen bewirken eine Depression.
Chronischer Stress und Kortisol Zur Wirkung von
chronischem Stress auf die Kortisolausschüttung
gibt es widersprüchliche Forschungsergebnisse.
Diese Widersprüche lassen sich jedoch zu einem
guten Teil auflösen, wenn man Eigenschaften des
Stressors (kontrollierbar vs. unkontrollierbar; kör-
perliche vs. psychische Gefahr) berücksichtigt.
Generell geht chronischer Stress mit geringen Kor-
tisolkonzentrationen am Morgen, aber höheren
Konzentrationen am Nachmittag und Abend ein-
her, so dass der Tagesrhythmus abgeflacht ist. Ins-
gesamt ist die Kortisolausschüttung erhöht. Auch
der Zeitverlauf spielt eine Rolle: Unmittelbar nach
dem Eintritt des Stressors findet man erhöhte Wer-
te; je mehr Zeit vergeht, umso stärker fallen diese
wieder ab, und zwar bis unter die Normalwerte.
Psychoneuroimmunologie Dieses Forschungsge-
biet untersucht Zusammenhänge zwischen Stress
bzw. Emotionen, dem Gehirn und dem Immunsys-
tem. Das Immunsystem setzt sich aus der zellulä-
ren unspezifischen Immunabwehr (z. B. natürliche
Killerzellen) und der zellulären spezifischen
27 2
Immunabwehr (T-Lymphozyten: T-Helfer-Zellen,
T-Suppressor-Zellen, zytotoxische T-Zellen) sowie
der unspezifischen (z. B. Komplementsystem) und
spezifischen (Antikörper) humoralen Immunab-
wehr zusammen. Die anatomischen und zellbio-
logischen Voraussetzungen der Zusammenhänge
zwischen Psyche bzw. Gehirn und Immunsystem
sind dadurch gegeben, dass lymphatische Organe
innerviert sind und Lymphozyten Rezeptoren für
Neurotransmitter tragen. Umgekehrt produzieren
Immunzellen Botenstoffe, die Zytokine (Interleu-
kine, Interferone und Tumornekrosefaktoren), die
nicht nur die Kommunikation innerhalb des
Immunsystems bewerkstelligen, sondern auch psy-
chische Effekte haben.
Eine Aktivierung des Immunsystems macht
sich in Veränderungen des Befindens deutlich, die
sich als Krankheitsverhalten wie z. B. bei einem
grippalen Infekt äußern: reduzierte Aktivität, sozia-
ler Rückzug, vermehrte Schmerzempfindlichkeit,
Appetitlosigkeit und Depressivität.
Stress und Immunantwort
> Akuter Stress verbessert die Immunantwort,
während chronischer Stress sie hemmt.
Der Anstieg der unspezifischen Immunantwort bei
akutem Stress ist evolutionär sinnvoll, weil dadurch
die Heilung einer Wunde, z. B. bei einem Angriff,
gefördert würde. Bei akuten, zeitlich begrenzten
Laborstressoren, wie z. B. vor Zuhörern eine Rede
halten, steigt die Zahl der natürlichen Killerzellen
an. Prüfungsstress geht mit einer Verschiebung von
der zellulären hin zur humoralen Immunantwort
und einer verlängerten Wundheilung einher. Ver-
lusterlebnisse wie der Verlust des Partners führen
zu einer verminderten Zahl von natürlichen Killer-
zellen.
> Chronische Stressoren, die als unkontrollier-
bar erlebt werden, wie die Betreuung eines
an Morbus Alzheimer erkrankten Angehöri-
gen, sind mit einer globalen Immunsuppres-
sion verbunden.
Die schädliche Wirkung von chronischen Stresso-
ren auf das Immunsystem wird wahrscheinlich über
eine zu lange anhaltende Sekretion von Kortisol
vermittelt, die zu einer Herunterregulation von
 28 Kapitel 2 · Gesundheits- und Krankheitsmodelle
zellulären Kortisolrezeptoren führt. Dadurch wird
die Fähigkeit der Zelle eingeschränkt, auf entzün-
dungsfördernde Zytokine (z. B. Interleukin 6) zu
2 reagieren. In Tiermodellen konnte gezeigt werden,
dass chronischer Stress negative Auswirkungen auf
Immunparameter hat und die Tumorentstehung
und -progression fördert. Alte Menschen und
Kranke sind anfälliger für die Wirkungen von Stress
auf das Immunsystem. Umgekehrt können Opti-
mismus, eine gute Bewältigungsfähigkeit und emo-
tionale Unterstützung durch andere Menschen die
schädliche Wirkung abschwächen. Die stressmin-
dernde Wirkung von sozialer Unterstützung wird
durch Oxytozin vermittelt (7 Abschn. 4.4.5).
Klinik: Beeinträchtigung der Gedächtnisbildung
Lang dauernde Kortisolüberproduktion führt zu einer
Atrophie des Hippocampus, einer für die Gedächtnis-
bildung wichtigen Hirnstruktur im limbischen System.
Dies ließ sich im Tierexperiment zeigen. Der Befund
fand sich auch bei Depressiven und bei Vietnamvete-
ranen, die an einer posttraumatischen Belastungs-
störung (post-traumatic stress disorder, PTSD) litten.
Bei der PTSD gelingt die Stressbewältigung nicht. Es
drängen sich noch lange nach einem traumatischen
Erlebnis intensive Bilder der traumatischen Situation
auf (flashbacks), obwohl (oder wahrscheinlich: gerade
weil) die Patienten versuchen, alle Gedanken oder
Situationen zu vermeiden, die sie an die erlebte Situa-
tion erinnern. Die Betroffenen fühlen sich einerseits
emotional abgestumpft, andererseits leiden sie an
physiologischen Stresssymptomen.
Nach neueren Untersuchungen ist es allerdings
unklar, ob das verminderte Hippocampusvolumen
tatsächlich eine Folge der posttraumatischen Be-
lastungsstörung ist. Vergleicht man traumatisierte
Vietnamveteranen mit ihren eineiigen Zwillingen,
die zu Hause geblieben waren und nicht traumati-
siert wurden, so zeigen diese ebenfalls einen kleine-
ren Hippocampus. Dies spricht dafür, dass die Ver-
kleinerung schon vorher bestand und lediglich das
Risiko erhöht, eine PTSD zu entwickeln.
2.2.2 Schmerz
Neurobiologie Die neuronale Grundlage des
Schmerzerlebens stellt das Schmerznetzwerk dar.
Dabei kann man ein laterales Schmerzsystem und
ein mediales Schmerzsystem unterscheiden. Das
laterale Schmerzsystem besteht aus lateralen Kern-
gruppen des Thalamus sowie dem primären und
sekundären sensorischen Kortex. Es ist für die sen-
sorisch-diskriminative Komponente zuständig. Das
mediale Schmerzsystem, das aus medialen thala-
mischen Strukturen, dem zingulären Kortex, dem
präfrontalen Kortex, dem Nucleus accumbens und
der Amygdala besteht, repräsentiert die affektiv-
motivationale Komponente. Ein äußerer Schmerz-
reiz oder ein im Gehirn generierter Schmerz gehen
mit einer Aktivierung derselben Hirnregionen ein-
her. Das Gefühl »Schmerz« kann also auch rein
zerebral entstehen.
Akuter und chronischer Schmerz Die physiolo-
gische Grundlage des Schmerzes ist das nozizep-
tive  System. Mit Nozizeption wird die Aktivität
dieses Systems beschrieben. Schmerz ist die einzige
Sinnesempfindung, die fast immer mit einem nega-
tiven Affekt einhergeht: Schmerz wird vom Betrof-
fenen als quälend oder angsterregend erlebt.
> Akuter Schmerz weist meist auf eine Gewebe-
schädigung durch einen noxischen Reiz hin
(Schutzfunktion des Schmerzes). Bei chroni-
schem Schmerz gilt das nicht mehr. Hier lässt
sich oft keine Gewebeschädigung feststellen.
Chronische Schmerzen ohne organische
Krankheit können zu einem eigenständigen
Störungsbild werden (somatoforme Schmerz-
störung) und stellen ein großes Problem
in der medizinischen Versorgung dar.
Schmerzmessung In der experimentellen Schmerz-
forschung werden Schmerzschwellen bestimmt.
> Die Wahrnehmungsschwelle ist diejenige
Reizintensität, bei der der Proband angibt,
dass ein Reiz (z. B. kaltes Wasser) schmerzhaft
sei. Die Toleranzschwelle ist diejenige Reiz-
intensität, bei der der Schmerz unerträglich
wird (und der Proband seine Hand aus dem
kalten Wasser zieht).
Die Einschätzung des Schmerzes durch den Betrof-
fenen nennt man subjektive Algesimetrie (subjek-
tive Schmerzmessung). Hierfür gibt es Fragebögen.
2.2 · Psychobiologische Modelle
Für die Beurteilung der Schmerzstärke wurde
häufig eine visuelle Analogskala verwandt. Dies
ist eine 10 cm lange Linie, deren Endpunkte mit
Worten beschrieben sind: Am linken Ende steht
»kein Schmerz«, am rechten Ende »stärkster vor-
stellbarer Schmerz«. Der Betroffene soll nun sein
aktuelles Schmerzempfinden auf diesem Konti-
nuum einordnen und ein Kreuz an der entspre-
chenden Stelle machen. Die Schmerzstärke kann
dann einfach quantifiziert werden, indem man die
Strecke vom linken Ende bis zum Kreuz abmisst.
Neuerdings werden jedoch eher numerische Skalen
verwandt (Likert-Skala; 7 Abschn. 3.2.2). Eine gute
Möglichkeit, Auskunft über auslösende und auf-
recht erhaltende Faktoren des Schmerzes zu ge-
winnen, ist ein Schmerztagebuch, das vom Patien-
ten geführt wird. Der am weitesten verbreite Frage-
bogen zur Erfassung der Schmerzempfindung ist
der McGill-Schmerzfragebogen, der sowohl die
sensorisch-diskriminative als auch die affektiv-
motivationale und die kognitiv-evaluative Dimen-
sion erfragt.
Komponenten des Schmerzes
5 Sensorische Komponente: Wahrnehmung
des Schmerzes, seiner Qualität (z. B.
»stechend«, »brennend«), Lokalisation
(z. B. »oberflächlich«, »tief«) und Stärke
5 Affektive Komponente: emotionale
Färbung (»quälend«, »fürchterlich«, »uner-
träglich«)
5 Kognitive Komponente: gedankliche Inter-
pretation (»Das Herz kann es nicht sein,
weil…«)
5 Vegetative Komponente: körperliche
Begleiterscheinungen (z. B. Übelkeit; Herz-
frequenzanstieg)
5 Motorische Komponente: Gesichtsaus-
druck, Schonverhalten
Gate-Control-Modell Schmerz wird nicht einfach
von der Peripherie ins Gehirn geleitet, sondern zu-
gleich von absteigenden Fasern moduliert. Grund-
annahme der Gate-Control-Theorie ist, dass schon
auf der Ebene des Rückenmarks efferente Regula-
tionsmechanismen (eine Art »Türsteher«) existie-
29 2
ren, die darüber entscheiden, ob Schmerzsignale ins
Gehirn weitergeleitet werden oder nicht. Ein ab-
steigendes Schmerzhemmsystem kann das »Tor« im
Rückenmark öffnen oder schließen. Diese Grund-
annahme hat sich empirisch bestätigt, auch wenn
Details des Modells heute nicht mehr gültig sind.
Eine aktive Schmerzhemmung wird auch durch
endogene Opiate (Endorphine) bewirkt, die an
Opiatrezeptoren binden, wo sie die Freisetzung von
schmerzfördernden Neurotransmittern unter-
drücken. Angst und Depression verstärken die
Schmerzwahrnehmung, Ablenkung und eine opti-
mistische Einstellung vermindern sie.
Empathie Bei einem Menschen, der beobachtet,
wie eine nahestehende Person Schmerzen erleidet,
und sich in deren Erleben einfühlt (Empathie), sind
dieselben Netzwerke aktiviert, so als würde er den
Schmerz auch selbst spüren. Interessant ist nun,
dass nicht das ganze Netzwerk aktiv ist, sondern nur
ein Teil davon, und zwar der mediale Anteil, der den
emotionalen Aspekt des Schmerzerlebens vermit-
telt. Um sich in einen anderen Menschen hineinver-
setzen zu können, ist offenbar der affektive Gehalt
des Schmerzes wichtiger als der sensorische.
Dabei fand sich sogar ein direkter Zusammen-
hang zwischen der Stärke der Aktivierung der ent-
sprechenden Hirnregionen und den interindividu-
ellen Unterschieden in der Empathie. Menschen,
die ein größeres Einfühlungsvermögen aufwiesen,
zeigten auch eine stärkere Aktivität. Empathie hat
sich also vermutlich aus einem System entwickelt,
das unsere inneren körperlichen Zustände und Ge-
fühle repräsentiert. Je besser der Zugang zu eigenen
Gefühlen, desto besser auch das Einfühlungsver-
mögen in andere (Mentalisierung; 7 Abschn. 2.3).
Ähnlich ist es auch bei der Wahrnehmung von
Gefühlen bei anderen Menschen. Wenn wir den
emotionalen Gesichtsausdruck eines anderen Men-
schen (z. B. Freude oder Trauer) sehen, werden die
dem jeweiligen Gefühl zugrunde liegenden Hirn-
regionen (anteriore Insel, anteriorer zingulärer
Kortex) auch bei uns selbst aktiviert, mit den ent-
sprechenden vegetativen und körperlichen Begleit-
erscheinungen (7 Abschn. 4.4). Diese »emotionale
Ansteckung« geschieht ganz automatisch, ohne dass
eine bewusste Absicht oder Anstrengung dafür er-
forderlich wäre.
 30 Kapitel 2 · Gesundheits- und Krankheitsmodelle
Schmerzgedächtnis Schmerzerfahrungen können
zu »Erinnerungen« auf kortikalen und subkorti-
kalen Ebenen führen. Starke Schmerzen, die nicht
2 ausreichend behandelt werden, können Spuren im
Zentralnervensystem hinterlassen. Neuronale plas-
tische Veränderungen auf kortikaler und subkorti-
kaler Ebene (v. a. im Rückenmark) bewirken eine
erhöhten Schmerzsensibilität: Nozizeptive Nerven-
zellen werden empfindlicher für Schmerzreize.
Dann lösen auch harmlose, normalerweise nicht
schmerzhafte Reize Schmerzen aus. Auf diese Weise
entstehen chronische Schmerzen, die im Unter-
schied zu akuten Schmerzen kein Signal für eine
Gewebeschädigung sind. Der zugrunde liegende
Mechanismus wird Langzeitpotenzierung ge-
nannt (7 Abschn. 4.2.1). Die synaptische Übertra-
gung wird dabei verstärkt (potenziert). Die synapti-
schen Veränderungen gleichen denjenigen, die man
bei der Gedächtnisbildung im Hippocampus findet
(deshalb »Schmerzgedächtnis«). Normalerweise
beugt die körpereigene Schmerzabwehr (endogene
Opioide) der Entstehung des Schmerzgedächtnisses
vor. Bei Operationen kann man durch präventive
Schmerzausschaltung (Analgesie) z. B. mit Leitungs-
blockaden eine Langzeitpotenzierung verhindern.
Ein schon entstandenes Schmerzgedächtnis lässt
sich pharmakologisch nicht löschen. Was teilweise
hilft, sind Gegenstimulationsverfahren (transkutane
elektrische Nervenstimulation, TENS; Elektroaku-
punktur) und psychologische Verfahren (s. u.).
Die zentrale Sensibilisierung der Schmerz-
wahrnehmung bei Schmerzkranken lässt sich phy-
siologisch durch evozierte Potentiale und bildge-
bende Verfahren nachweisen (7 Abschn. 3.6). Auch
der Einfluss von operanten Lernvorgängen lässt
sich objektivieren: Wenn der Partner anwesend ist,
der den Kranken üblicherweise tröstet, sinkt die
Schmerzschwelle, der Gesichtsausdruck wird ge-
quälter, die evozierten Potentiale zeigen eine inten-
sivere Reaktion an, die aktivierten Hirnareale sind
in bildgebenden Verfahren ausgedehnter (und zwar
schon vor der bewussten Schmerzwahrnehmung).
Bei der operanten Verhaltenstherapie lernen die
Partner deshalb, auf Schmerzen nicht mehr mit Zu-
wendung zu reagieren, um das Schmerzverhalten
nicht zu verstärken.
Auch der Plazeboeffekt, d. h. die Schmerzlin-
derung allein infolge der Erwartung, dass ein Mittel
hilft, auch wenn es pharmakologisch unwirksam ist,
lässt sich objektivieren. Diese Erwartung aktiviert
das körpereigene Opioidsystem. Umgekehrt lässt
sich der Plazeboeffekt aufheben, wenn man das
Opioidsystem mit dem Opiatantagonisten Naloxon
blockiert. Bei plazebobedingter Schmerzlinderung
finden sich in bildgebenden Verfahren auch ent-
sprechende Hirnaktivitätsänderungen, die auf eine
veränderte Schmerzinterpretation hindeuten. Al-
lerdings ist nur ein Teil der Schmerzpatienten für
Plazeboeffekte empfänglich (zum Plazeboeffekt
7 Abschn. 6.2.6).
Phantomschmerzen Phantomschmerzen, d. h. die
»Wahrnehmung« von Schmerzen in Gliedmaßen,
die infolge einer Amputation gar nicht mehr exis-
tieren, sind auf die Reorganisation von Hirnarealen
zurückzuführen. Die kortikalen Projektionsgebiete
des amputierten Glieds, die keinen Input mehr er-
halten, werden von anderen Projektionen sozu-
sagen mitbenutzt. Da der kortikale Ort aber festlegt,
wo die Reize räumlich wahrgenommen werden,
empfindet der Betroffene die Schmerzen als aus
dem amputierten Glied kommend, auch wenn dies
gar nicht mehr vorhanden ist. Phantomschmerzen
lassen sich durch konsequente Analgesie vor der
Amputation verhindern oder abschwächen. Eine
Prothese, die den Stumpf elektrisch stimuliert,
macht die kortikale Reorganisation wieder rück-
gängig und vermindert die Phantomschmerzen.
Eine weitere Behandlungsmöglichkeit, die ebenfalls
die neuronale Plastizität benutzt, ist die Spiegel-
therapie (7 Abschn. 4.2.1).
Chronische Schmerzen Als chronische Schmerzen
werden Schmerzen mit einer Dauer von mehr als
6 Monaten bezeichnet. Hier findet sich, wie er-
wähnt, häufig keine organische Ursache, die die
Schmerzen erklären könnte. Die häufigsten chroni-
schen Schmerzen sind chronische Rückenschmer-
zen sowie Kopfschmerzen (Migräne und Span-
nungskopfschmerz). Das verhaltensmedizinische
Schmerzmodell unterscheidet prädisponierende,
auslösende und aufrecht erhaltende Faktoren des
Schmerzes. Prädisponierend sind eine genetische
Disposition, frühe mit Schmerz verbundene Er-
lebnisse (z. B. schmerzhafte medizinische Unter-
suchungen), eine Überlastung von Körperregionen
2.2 · Psychobiologische Modelle
(z. B. der Muskulatur des Nackens, der Schulter und
des Rückens bei Computerarbeit) und Modell-
lernen (z. B. bei Kindern, deren Eltern ebenfalls an
Schmerzen leiden). Die auslösenden Faktoren um-
fassen akute und chronische Stresssituationen mit
Erhöhung der Muskelspannung, was zu einem
Circulus vitiosus von Stress und Muskelspannung
führen kann. Außerdem spielen Fehlinterpretatio-
nen von Körperwahrnehmungen als Schmerz eine
Rolle sowie eine Kausalattribution der Schmerzen
als Zeichen einer körperlichen Krankheit, ähnlich
wie bei der Somatisierungsstörung. Zu den aufrecht
erhaltenen Faktoren gehören operante Konditionie-
rung (z. B. Zuwendung durch den Ehepartner bei
Schmerzäußerungen) und dysfunktionale Kogni-
tionen (z. B. Katastrophisieren) sowie maladap-
tives Schmerzverhalten (z. B. Angst-Vermeidungs-
Strategie oder Durchhaltestrategie), die weiter un-
ten am Beispiel der chronischen Rückenschmerzen
beschrieben werden.
Chronische Rückenschmerzen Chronische Rücken-
schmerzen sind eine häufige Ursache von Arbeits-
unfähigkeit, stationärer Krankenhausbehandlung,
medizinischer Rehabilitation und Frühberentung.
Meist findet man keine organischen Veränderungen
an der Wirbelsäule, die die Schmerzen erklären
würden. Menschen, die chronische Rückenschmer-
zen entwickeln, reagieren in Stresssituationen bevor-
zugt mit einer Verkrampfung der Rückenmusku-
latur (individualspezifische Reaktion). Infolge der
eintretenden Schmerzen verkrampft sich die Mus-
kulatur zusätzlich, so dass ein Teufelskreis entsteht.
Die Betroffenen schonen sich aus Angst, durch kör-
perliche Aktivität ihrem Rücken zu schaden, immer
mehr und vermeiden körperliche Anstrengungen
(Angst-Vermeidungs-Strategie), was zwar kurz-
fristig zur Entlastung führt (negative Verstärkung
des Vermeidungsverhaltens), langfristig aber zu
einer Zunahme der Schmerzen. Wenn sie sich ein-
mal körperlich anstrengen und dabei Schmerzen
verspüren, entwickeln sie oft starke Befürchtungen,
dass sich ihr Gesundheitszustand immer mehr ver-
schlechtern wird (katastrophisierende Gedanken).
Kommt infolge des sozialen Rückzugs und der Auf-
gabe von Aktivitäten noch eine Depression hinzu, ist
das Chronifizierungsrisiko der Rückenschmerzen
noch größer. Den Gegenpol stellen Schmerzpatien-
31 2
ten dar, die auf Schmerzen mit Durchhalteappellen
reagieren und sich immer weiter körperlich anstren-
gen, auch auf die Gefahr hin, sich zu überfordern.
Diese Durchhaltestrategie erhöht ebenfalls das
Chronifizierungsrisiko.
Die wichtigste Therapie besteht in körperlicher
Aktivität trotz Schmerzen. Dies gilt auch bei akuten
Rückenschmerzen, bei denen Bettruhe auf das ab-
solut Notwendige begrenzt werden sollte. In der
Rehabilitation kommen ein gezieltes Funktionstrai-
ning, Üben arbeitsplatzbezogener Tätigkeiten und
verhaltensmedizinische Verfahren wie Stressbewäl-
tigungstraining und Patientenschulungen (Rücken-
schule) zum Einsatz.
> Die wichtigste Behandlungsmaßnahme
bei chronischen Rückenschmerzen besteht in
körperlicher Aktivität.
Eine ausschließlich medikamentöse Behandlung
stößt bei chronischen Schmerzen an ihre Grenze,
zumal Schmerzmittel auf Dauer selbst schmerzaus-
lösend wirken können. Deshalb ist ein multimoda-
les Vorgehen angezeigt, in welchem auch psycholo-
gische Behandlungsverfahren ihren Platz haben.
Verhaltensmedizin Verhaltensmedizinische Thera-
piebausteine sind Stressbewältigungstrainings, Ent-
spannungsmethoden (7 Abschn. 8.2.5), Biofeedback
sowie Schmerzbewältigungsstrategien. Dabei ler-
nen die Patienten z. B. ihre Aufmerksamkeit von
den Schmerzen abzulenken oder sich in Gedanken
an einen besonders schönen Ort zu versetzen, wo
sie sich früher einmal sehr wohl fühlten (geleitete
Imagination).
Biofeedback dient dazu, üblicherweise auto-
matisch ablaufende körperliche Regulationsvorgän-
ge – Muskelspannung, Herzfrequenz, Blutdruck,
Körpertemperatur oder Gehirnströme – vermehrt
unter bewusste und aktive Kontrolle zu bekommen.
Um diese Kontrolle zu ermöglichen, werden die
jeweiligen Vorgänge gemessen und in optische oder
akustische Signale umgewandelt, so dass die Patien-
ten unmittelbar sehen oder hören können, wenn
sich beispielsweise der Muskeltonus verändert. Mit
der Aufforderung, das optische Signal auf einem
Bildschirm nicht über eine angezeigte Schwelle ge-
langen zu lassen, können sie lernen, den Muskel-
tonus (oder andere o. g. Vorgänge) aktiv zu beein-
 32 Kapitel 2 · Gesundheits- und Krankheitsmodelle
flussen und zu steuern. Das Erlernen der nötigen
»inneren Einstellungsprozesse« erfolgt dabei über
operante Konditionierung, auch wenn noch nicht
2 völlig geklärt ist, wodurch Biofeedback wirkt. Die
Veränderung der körperlichen Vorgänge ist meist
die Folge von Entspannungszuständen. Biofeed-
back ist somit eine Form des Lernens, die Körper-
wahrnehmung, Entspannung und Selbstkontrolle
schult. Auch die schmerzevozierten Potenziale
(und damit die Schmerzwahrnehmung) lassen sich
durch Biofeedback beeinflussen. Bei Migräne ler-
nen die Patienten, die Blutgefäße des Gehirns, die
im Migräneanfall erweitert sind, wieder zu ver-
engen, entweder direkt über einen Sensor, der über
der Schläfenarterie angebracht ist, oder indirekt,
indem sie lernen, eine Erwärmung der Hand zu
bewirken, die eine Verengung der Kopfgefäße nach
sich zieht. Hierzu wird ihnen über einen Tempera-
turfühler die Hauttemperatur der Hand zurück-
gemeldet.
Die anfangs hohen Erwartungen mit Hilfe von
Biofeedback ein so großes Maß an Kontrolle über
die körperlichen Vorgänge zu ermöglichen, dass
z. B. Medikamente gegen Schmerzen oder Blut-
hochdruck überflüssig würden, sind jedoch ent-
täuscht worden. So ist es zwar möglich, die genann-
ten Körperfunktionen willentlich zu beeinflussen,
jedoch nicht in dem Ausmaß, wie ursprünglich er-
hofft. Dennoch ist Biofeedback eine fruchtbare zu-
sätzliche Intervention bei vielen Beschwerden wie
z. B. Migräne, Spannungskopfschmerz, Schlafstö-
rungen, Bluthochdruck und Lähmungen (z. B. nach
Schlaganfall).
i Vertiefen
Birbaumer N, Schmidt RF (2010) Biologische
Psychologie, 7. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg
New York (umfassendes, grundlegendes Werk)
Schandry R (2011) Biologische Psychologie,
3. Aufl. Beltz, Weinheim (gut verständliche Ein-
führung)
Segerstrom SC, Miller GE (2004) Psychological
stress and the human immune system: A meta-
analytic study of 30 years of inquiry. Psycho-
logical Bulletin 130:601–630 (umfassende Über-
sicht über die Forschung)
2.3 Psychodynamische Modelle
H. Faller, H. Lang
Lernziele
Der Leser soll
5 Kernkonzepte psychodynamischer Modelle
(unbewusste Konflikte, implizite Beziehungs-
muster) benennen können,
5 unterschiedliche Abwehrmechanismen
definieren können,
5 das Konzept des sekundären Krankheitsgewinns
kennen.
> Psychodynamische, d. h. an der Psychoana-
lyse orientierte Modelle, nehmen an, dass
unbewusste Konflikte und Beziehungsmuster,
die ihre Wurzeln bereits in der Kindheit haben
können, psychischen Störungen zugrunde
liegen.
2.3.1 Psychoanalytische
Entwicklungspsychologie
Das Bild des Säuglings im Wandel In der psycho-
analytischen Entwicklungspsychologie spielt die
frühe Kindheit eine große Rolle. Das Erleben des
Säuglings und kleinen Kindes wurde anhand der
Köperorgane, auf die sich, so die Theorie Freuds,
die sexuelle Lust des Kindes richte, in Phasen einge-
teilt (Stadienmodell: orale, anale, phallische Phase;
7 Abschn. 2.3.2). Im Zentrum der frühkindlichen
Entwicklung stand die Bewältigung des Ödipus-
komplexes. Diese theoretischen Annahmen waren
jedoch retrospektiv aus pathologischen Phänome-
nen bei erwachsenen Patienten entwickelt und so-
zusagen auf die normale Kindheitsentwicklung zu-
rückdatiert worden. Als man in jüngerer Zeit dazu
überging, Säuglinge direkt zu beobachten, wandelte
sich das Bild des Kindes. Es wurde klar, dass Säug-
linge bei ihren Bedürfnisspannungen bereits diffe-
renzierte Emotionen empfinden und aktiv mit ihren
primären Bezugspersonen interagieren, bei denen
sie auf ein intuitives Elternverhalten treffen. Sie sind
zu komplexen Wahrnehmungs- und kognitiven
Leistungen in der Lage und erforschen früh ihre
Umwelt, um eigene Wirkungen auf diese zu erkun-
2.3 · Psychodynamische Modelle
den. Beispiel: Verbindet man den Fuß eines Säug-
lings durch einen Faden mit einem Mobile, so er-
kennt er bald, dass er dieses selbst in Bewegung
setzen kann, und wiederholt diesen Effekt immer
wieder: Neugier und Funktionslust statt sexueller
Lust. Situationen hoher Spannung, gesteuert von
»Trieben«, »Versagungen« und »Verführungen«
sind nicht das Normale, sondern entstehen dann,
wenn Eltern aufgrund eigener unbewältigter Kon-
flikte oder psychischer Belastungen nicht in der
Lage sind, den Bedürfnissen ihrer Kinder gerecht zu
werden. In moderner psychoanalytischer Sicht-
weise spielt die kindliche Sexualität keine so große
Rolle mehr. Andere Bedürfnisse, wie diejenigen
nach Bindung und Kommunikation, aber auch
Exploration sind wichtiger. Beispiel: Der Säugling
nimmt in der »oralen Phase« nicht deswegen Dinge
in den Mund, weil er sich dadurch sexuelle Lust ver-
schaffen will, sondern um ihre Beschaffenheit her-
auszufinden.
Implizite Beziehungsmuster Im Zentrum der psy-
choanalytischen Theorie stehen unbewusste intra-
psychische Konflikte, die das Erleben und Ver-
halten bestimmen. Innere Konflikte entstammen
jedoch den interpersonellen Erfahrungen, die ein
Mensch im Verlaufe seiner Entwicklung gemacht
hat. Diese Erfahrungen schlagen sich in Verhaltens-
und Erlebensmustern nieder, die nicht bewusst,
sondern implizit und im prozeduralen Gedächtnis
repräsentiert sind (implizites Beziehungswissen).
Dieses implizite Wissen enthält z. B. Annahmen da-
rüber, wie man seine Gefühle ausdrücken darf und
seine Ziele verfolgen kann, oder Erwartungen, wie
andere reagieren werden, wenn man sich ihnen ge-
genüber auf eine bestimmte Art oder Weise verhält.
Beispiel einer auf Video aufgezeichneten Interak-
tionssequenz: Ein 18 Monate alter Junge sitzt zu-
sammen mit seiner depressiven Mutter auf dem
Sofa. Er trinkt sein Fläschchen, die Mutter raucht
eine Zigarette und starrt ins Leere. Nachdem er aus-
getrunken hat, hüpft er auf dem Sofa auf und ab,
ohne dass seine Mutter reagiert. In dem Augen-
blick aber, in dem er zu ihr hinüber krabbelt,
schimpft sie: »Ich hatte dir doch gesagt, du sollst
nicht auf dem Sofa hüpfen!« In dieser Sequenz wird
deutlich, dass ihr Schimpfen nicht durch das vor-
herige Hüpfen, sondern durch seine Annäherung
33 2
ausgelöst wurde. Wenn sich derartige Erlebnisse
wiederholen, erwirbt das Kind ein implizites Be-
ziehungswissen derart, dass Ausdruck von Nähe
wahrscheinlich mit Zurückweisung beantwortet
wird. Es wird deshalb Nähewünsche unterdrü-
cken, um Zurückweisungen zu verhindern. In einer
späteren Szene sieht man, wie der Kleine auf
seine Mutter zuläuft und die Hand nach ihr aus-
streckt; doch kurz bevor er sie berührt, zieht er
die Hand wieder zurück. Er würde gerne mit der
Mutter Kontakt aufnehmen, lässt es aber dann doch
lieber bleiben. Er entwickelt einen Konflikt zwi-
schen Nähewünschen und ihrer Abwehr. Die
Abwehr von Nähebedürfnissen dient der Bewäl-
tigung realer Erfahrungen. Auf deren Basis ent-
stehen unbewusste Beziehungsschemata, wie sie
auch von der Bindungstheorie beschrieben werden
(7 Abschn. 4.7.3).
Affektregulation Wie gelingt es Säuglingen, ihre
Gefühle zu regulieren? Um dies zu lernen, benö-
tigen sie die einfühlsame Reaktion eines Gegen-
übers, der primären Bezugsperson, üblicherweise
der Mutter. Deren Aufgabe ist es, die vom Kind
zum Ausdruck gebrachten Gefühle zu reflektieren
(Affektspiegelung), und zwar in einer markierten,
übertriebenen Weise, so dass das Kind merkt, dass
es sich nicht um den eigenen Affekt der Mutter, son-
dern um seinen von der Mutter wahrgenommenen
und zurückgespiegelten Affekt handelt (»Als-ob-
Affekt«). Das Kind sieht sozusagen im Gesicht der
Mutter seinen eigenen Zustand. Beispiel: Wenn es
sich weh getan hat, wird die Mutter den Schmerz in
ihrem eigenen Gesicht etwas dramatisiert darstellen
und danach beruhigend und tröstend zum Kind
sprechen, wodurch sich dessen Schmerz abmildert.
Dies geschieht zunächst ganz automatisch. Später
kann das Kind diese Strategie auch bewusst einset-
zen, nachdem es die Fähigkeit zum symbolischen
Denken entwickelt hat: Es bildet dann eine Reprä-
sentation, d. h. eine Vorstellung des Gefühls, welche
es ihm ermöglicht, gezielt Bewältigungsstrategien
anzuwenden oder sich von dem Gefühl zu distan-
zieren. Eine ähnliche Rolle kann das Spielen ein-
nehmen, in welchem das Kind beispielsweise so tut,
als ob sein Teddybär sich weh getan hat, ihn tröstet
und das schmerzliche Gefühl auf diese Weise ver-
arbeitet.
 34 Kapitel 2 · Gesundheits- und Krankheitsmodelle
Mentalisierung Wenn die Mutter die kindlichen
Gefühle auf einfühlsame Weise widerspiegelt und
feinfühlig, prompt und angemessen auf die kind-
2 lichen Bedürfnisse reagiert, entwickelt das Kind die
Vorstellung, dass es selbst, aber auch andere Men-
schen Wesen mit geistigen Zuständen, Wünschen,
Bedürfnissen und Absichten sind. Diesen Prozess
nennt man Mentalisierung, sein Ergebnis eine theory
of mind (7 Abschn. 4.7.3). In Abhängigkeit vom Aus-
maß der mütterlichen Feinfühligkeit kann dieser
Mentalisierungsprozess mehr oder weniger gut ge-
lingen. Wenn eine Mutter die Kontaktwünsche ihres
Kindes zurückweist, wenn sie es zu sehr kontrolliert
oder auch überstimuliert, wenn sie infolge eigener
konflikthafter Einstellungen dem Kind nicht gerecht
wird, am extremsten aber bei sexuellem oder aggres-
sivem Missbrauch, kann das Kind diese Fähigkeit,
sich in andere hineinzuversetzen, nicht ausreichend
erwerben. Dies scheint z. B. bei der Borderline-Per-
sönlichkeitsstörung der Fall zu sein.
2.3.2 Traditionelle Stadien der
psychosexuellen Entwicklung
Das traditionelle Stadienmodell der psychosexuel-
len Entwicklung geht auf Sigmund Freud, den Be-
gründer der Psychoanalyse zurück. Erik H. Erikson
erweiterte das Modell über die Kindheit hinaus in
das Erwachsenenalter. Die Information über die
kindliche Entwicklung gewann Freud, wie erwähnt,
aus den Erinnerungen seiner Patienten.
Im Stadienmodell der psychosexuellen Ent-
wicklung werden typische Phasen beschrieben, die,
wenn sie gestört werden, zu einer späteren neuro-
tischen Erkrankung disponieren können. Diese
Phasen sind nach den Organsystemen bezeichnet,
die in der jeweiligen Zeit eine wichtige Rolle spielen.
In den Bezeichnungen der Phasen kommt zum Aus-
druck, dass die psychische und sexuelle Entwick-
lung in engem Zusammenhang mit der körper-
lichen Entwicklung stehen. Einen Überblick über
die Stadien der psychosexuellen Entwicklung gibt
. Tab. 2.1. Im Folgenden werden die Phasen bis zur
Adoleszenz näher erläutert.
Oral-sensorische Phase Das Neugeborene ist ange-
wiesen auf Wärme, Hautkontakt und Nahrungsauf-
nahme. In der Bezeichnung dieser Phase kommt
zum Ausdruck, dass der Mund und die Haut wich-
tige Medien der frühen Umweltkommunikation des
Säuglings sind. Gestillt und gefüttert werden, getra-
gen und gehalten werden führen zu einem Urgefühl
von Geborgensein und Versorgung, das als Urver-
trauen bezeichnet wird. Bildet sich dieses Gefühl
der Sicherheit nicht angemessen aus, können z. B.
Dispositionen für eine spätere Depression oder
auch eine Störung des zwischenmenschlichen Kon-
takts resultieren.
Anal-muskuläre Phase Diese Phase hat ihren Na-
men daher, dass nun Reinlichkeitserziehung und
motorische Expansion bedeutsam werden. Zum
einen gewinnt das Kind Kontrolle über die Aus-
scheidungsfunktionen, zum zweiten kann es sich
von seinen Eltern weg bewegen und dadurch Auto-
nomie erlangen. Zugleich aber können Scham und
Zweifel auftreten, weil die ersten Versuche der Ver-
selbständigung wortwörtlich »in die Hose gehen«
können. Übermäßige Einschränkungen der autono-
men Regungen des Kindes durch die Eltern können
mit Trotz und Rebellion beantwortet werden.
Phallisch-ödipale Phase In der ödipalen Phase
treten die eigentlichen Sexualorgane in den Vorder-
grund. Freud hat zwar auch die bisherigen Phasen
als psychosexuelle Stadien verstanden, dabei aber
den Begriff der Sexualität weit über die übliche
Definition hinaus auf jegliche lustvolle Empfindung
ausgedehnt. In der ödipalen Phase verspürt der klei-
ne Junge eine heftige Zuneigung zu seiner Mutter,
das kleine Mädchen zu seinem Vater (»Wenn ich
groß bin, heirate ich dich!«). Das jeweils gleichge-
schlechtliche Elternteil wird dadurch zum Rivalen,
den man verdrängen möchte. Dies führt zu einem
inneren Konflikt, weil der kleine Junge den Vater
(analog das kleine Mädchen seine Mutter) nicht nur
loswerden will, sondern ihn (bzw. sie) zugleich auch
gerne hat. Konkurrenzerleben und Phantasien der
Rivalität verursachen Schuldgefühle. Sexualstörun-
gen, wie z. B. Verlust des Interesses an der Sexualität
oder erektile Dysfunktion, können hier eine Wurzel
haben.
Latenzphase Nach der ödipalen Phase ist nach
Freud die frühkindliche Sexualentwicklung ab-
2.3 · Psychodynamische Modelle
35 2

. Tab. 2.1 Stadien der psychosexuellen Entwicklung (nach Freud, Erikson)

Lebensalter Psychosexuelle Umkreis der Bezie- Psychosexuelle Modalitäten Psychosoziale

in Jahren Phasen hungspersonen Krisen

Bis 1½ Oral-sensorische Mutter (Vater) Empfangen und (sich-) ein- Urvertrauen vs.
Phase verleiben, atmosphärisches Urmisstrauen
Fühlen, Hören, Sehen, Riechen

1½ bis 3 Anal-muskuläre Eltern Festhalten und hergeben, Autonomie vs.

Phase Trotz – Fügsamkeit Scham und Zweifel

3 bis 5 (6) Phallisch-ödipale Familie Vergleichen und konkurrieren, Initiative vs. Schuld-
Phase Geschlechtsrollenfindung gefühl

6 bis 10 Latenzphase Wohngegend, Etwas »Richtiges« machen, etwas Leistung vs. Minder-
Schule mit anderen zusammen machen wertigkeitsgefühl

10 bis 18 Pubertät und »Eigene« Gruppen, Wer bin ich? (Wer bin ich nicht?); Identität vs.
(20) Adoleszenz »die Anderen«, das Ich in der Gemeinschaft Identitätsdiffusion
Führer – Vorbilder

20 bis 40 Frühes Erwach- Freunde, sexuelle Sich im Anderen verlieren und Intimität vs.
senenalter – Partner, Rivalen, finden Isolierung
Genitalität Mitarbeiter

40 bis 60 Mittleres Erwach- Gemeinsame Arbeit, Schaffen, versorgen Generativität vs.

senenalter Zusammenleben Stagnation
in der Ehe

Über 60 Spätes Erwach- »Die Menschheit«, Sein, was man geworden ist; Integrität vs.
senenalter »Menschen meiner wissen, dass man einmal nicht Verzweiflung
Art« mehr sein wird

geschlossen, und das Sexuelle tritt in die Latenz
zurück. Nun werden Gleichaltrige (die peer group)
wichtiger. In der Schule geht es um Leistung und
Kompetenz. Auf der anderen Seite können Min-
derwertigkeitsgefühle auftreten, wenn sich ein
Kind den Leistungsanforderungen nicht gewachsen
fühlt.
Pubertät und Adoleszenz In der Pubertät werden
durch die körperliche Entwicklung (hormonelle
Veränderungen, Auftreten der sekundären Ge-
schlechtsmerkmale) zum einen die ödipalen Stre-
bungen der Kindheit wiederbelebt, zum anderen
geht es um eine Ablösung aus dem familiären Kon-
text und die Hinwendung zu anderen Menschen.
Die eigene Identität im Vergleich zu anderen bildet
sich aus. Dass diese Anforderungen nicht von allen
Heranwachsenden gleich gut bewältigt werden,
zeigen Störungen wie die Pubertätsmagersucht
(Anorexia nervosa), bei der die Annahme der weib-
lichen Identität einschließlich der Körpermerkmale
ein wichtiges Thema sein kann (7 Abschn. 4.8.1).
Kritik Kritisch zur psychosexuellen Stadienlehre
ist anzumerken, dass sie das Konflikthafte und po-
tenziell Pathologische in den Vordergrund stellt,
weil sie ja auf der Basis von Patientenberichten ge-
wonnen wurde. Außerdem weiß man heute auf-
grund von Längsschnittuntersuchungen, dass die
Erinnerungen Erwachsener an ihre Kindheit nur
sehr schwach mit damals tatsächlich vorgefallenen
Ereignissen zusammenhängen. Die beschriebenen
Phasen sollte man auch nicht streng voneinander
abgrenzen, sondern eher als Entwicklungsthemen
betrachten, die mehr oder weniger stark während
der gesamten Biographie eine Rolle spielen können.
Psychotraumatologie Sexueller und aggressiver
Missbrauch von Kindern ist viel häufiger, als man
früher annahm. Missbrauch stellt ein Trauma dar,
 36 Kapitel 2 · Gesundheits- und Krankheitsmodelle
das Langzeitfolgen wie eine psychische Störung,
z. B. eine Depression, hervorrufen kann. Dabei
spielen auch Interaktionen mit genetischen Dis-
2 positionen eine Rolle. Mit der psychologischen Be-
handlung von Traumaopfern befasst sich die Psy-
chotraumatologie. Ein Trauma ist definiert als ein
Lebensereignis, auf welches fast alle Menschen mit
starker psychischer Belastung reagieren würden.
Dazu gehören neben kindlichem Missbrauch auch
andere aggressive oder sexuelle Gewalterfahrun-
gen wie Vergewaltigung, Entführung, Geiselnahme,
Kriegserlebnisse, Folter, aber auch Naturkatastro-
phen oder schwere Unfälle. Die psychische Be-
lastung bildet sich zwar mit der Zeit meist wieder
zurück; aber bei einem Teil der Betroffenen (10 %
der Männer, 20 % der Frauen) entwickelt sich eine
posttraumatische Belastungsstörung. Risikofak-
toren sind neben der Art und Schwere des Traumas
vorbestehende oder wiederholte Traumatisierun-
gen und die Vermeidung, sich mit dem Trauma aus-
einanderzusetzen. Denn dann kann das Trauma
nicht im Gedächtnis abgespeichert werden und
drängt sich dem Erleben immer wieder unverarbei-
tet auf, als würde es jeweils erneut durchlebt werden
(Intrusionen, flashbacks). In der Therapie lernen die
Betroffenen zuerst Strategien anzuwenden, um sich
gegen das Eindringen der Traumabilder zu schützen
(Stabilisierung). Danach konfrontieren sie sich vor-
sichtig und schrittweise mit der traumatischen Er-
fahrung (Exposition), um sie auf diese Weise in das
autobiographische Gedächtnis zu integrieren.
2.3.3 Drei-Instanzen-Modell,
Triebmodell
Das psychoanalytische Strukturmodell der Persön-
lichkeit unterscheidet drei Instanzen: Es, Ich und
Über-Ich.
Es Das Es ist die Quelle der Wünsche, Antriebe und
Begierden. Diese unbewussten Impulse, die unwill-
kürlich aus der Tiefe (deshalb Tiefenpsychologie)
auftauchen, wurden als Triebe bezeichnet. Die Psy-
choanalyse hat sich vor allem mit dem Sexualtrieb
und dem Aggressionstrieb beschäftigt. Diese Triebe
drängen auf Befriedigung, stoßen aber auch auf
Widerstand und Verbote.
Über-Ich Das Über-Ich vertritt die verinnerlichten
Normen der sozialen Umwelt und deren moralische
Forderungen. Es ist eine warnende Instanz, die wir
als die »Stimme des Gewissens« kennen. Während
ursprünglich die elterlichen Verbote und Gebote die
triebhaften Bedürfnisse einschränkten, wird diese
Aufgabe im Laufe der Entwicklung zunehmend von
der inneren moralischen Instanz des Über-Ichs
übernommen. Das Über-Ich umfasst auch eine
ideale Vorstellung von sich selbst, der man nach-
strebt (Ich-Ideal).
Ich Das Ich vermittelt zwischen Es und Über-Ich.
Es berücksichtigt die Forderungen der Realität und
versucht einen Kompromiss zu erzielen zwischen
den Triebbedürfnissen des Es auf der einen Seite
und den moralischen Ver- und Geboten des Über-
Ichs auf der anderen Seite. Es kann entweder einen
Triebimpuls akzeptieren und seine Befriedigung
ermöglichen und dies lustvoll genießen, aber auch
auf die Erfüllung eines Triebwunsches bewusst ver-
zichten oder ihn schließlich unbewusst abwehren
(7 Abschn. 2.3.5). Das Ich vertritt das Realitätsprin-
zip, während das Es vom Lustprinzip regiert wird.
Da das Ich in einem Spannungsverhältnis zwischen
unterschiedlich wirkenden Kräften aus dem Es und
dem Über-Ich steht und es zu entsprechenden Kon-
flikten zwischen Über-Ich und Es kommen kann,
spricht man von Psychodynamik.
Topographisches Modell Neben dem Instanzen-
modell gibt es noch das topographische Modell. Es
unterscheidet 3 Bereiche, die sich mit den 3 Instan-
zen Ich, Es und Über-Ich überschneiden:
4 das Bewusste,
4 das Vorbewusste,
4 das Unbewusste.
Diejenigen psychischen Inhalte, zu denen wir im
aktuellen Erleben Zugang haben, werden als das
Bewusste bezeichnet. Das Vorbewusste ist uns
zwar aktuell nicht bewusst, kann aber ohne größe-
ren Aufwand bewusst gemacht werden: Es ist be-
wusstseinsfähig. Das Unbewusste, das nach Freud
den größten Teil des Seeelenlebens ausmacht, wird
hingegen nur sehr selten bewusst. Es setzt dem Be-
wusstwerden oft sogar einen Widerstand entgegen.
Die Bewusstmachung erfordert deshalb bestimmte
2.3 · Psychodynamische Modelle
therapeutische Techniken wie die freie Assoziation
(7 Abschn. 8.2.1).
Während das Es vollständig dem Unbewussten
zugeordnet wird, haben Ich und Über-Ich sowohl
bewusste als auch vor- und unbewusste Anteile. Die
Abwehr als eine Funktion des Ichs erfolgt beispiels-
weise gleichwohl unbewusst (7 Abschn. 2.3.5).
Das Geniale an Freuds Theorie ist die große Be-
deutung, die dem Unbewussten für das Erleben und
Verhalten des Menschen zugeschrieben wird. Diese
Entdeckung wurde durch die neuen Ergebnisse der
Hirnforschung voll bestätigt. Neurowissenschaftler
bezeichnen heute wie schon damals Freud das be-
wusste Erleben im Alltag als die »Spitze des Eis-
bergs«, unter der die allermeisten kognitiven und
Wahrnehmungsprozesse unbewusst ablaufen. Aller-
dings ist das Unbewusste, wie es von den Neurowis-
senschaften beschrieben wird, nicht aus neuro-
tischen Motiven verdrängt worden, sondern stellt
ein sehr adaptives Verhaltenssteuerungssystem dar
(7 Abschn. 4.3.1).
Psychodynamische Persönlichkeitsmodelle
werden in 7 Abschn. 4.6.2 dargestellt.
2.3.4 Trieb-, Ich-, Selbst- und Objekt-
psychologische Modelle
Die Psychoanalyse ist keine einheitliche Theorie.
Vielmehr finden sich unter dem Oberbegriff »psy-
choanalytisch« viele unterschiedliche, teilweise
heterogene Modelle.
Vier Modelle der Psychoanalyse
5 Trieb-psychologisches Modell: Dieses frühe
Modell stellt den Konflikt zwischen einem
Triebwunsch und der Abwehr in den Vorder-
grund. Psychische Störungen entstehen
demnach durch ein Übermaß an Triebunter-
drückung.
5 Ich-psychologisches Modell: Hier steht die
Rolle des Ich im Vordergrund, das die
Funktionen der Emotionsregulation und
Realitätsanpassung ausübt. Psychische
Störungen entstehen, wenn das Ich zu
schwach ist, diese Aufgaben zu leisten.
37 2
5 Selbst-psychologisches Modell: Im Zen-
trum dieses Modells stehen Selbstbild und
Selbstwertgefühl. Psychische Störungen
entstehen, wenn ein Mensch keine kohä-
rente Identität und kein ausreichendes
Selbstwertgefühl ausbilden kann (narziss-
tische Störung).
5 Objekt-psychologisches Modell: Als Ob-
jekte werden in der psychoanalytischen
Terminologie die anderen Menschen be-
zeichnet. Hier geht es um zwischenmensch-
liche Beziehungsmuster, die das Erleben
und Verhalten steuern. Psychische Störun-
gen entstehen, wenn diese Muster dysfunk-
tional sind.
2.3.5 Abwehrmechanismen
> Eine Möglichkeit des Ichs, mit unbewussten
Triebregungen, inneren Konflikten oder un-
erträglichen Gefühlen umzugehen, ist die
Abwehr. Abwehrvorgänge halten diese unan-
genehmen Zustände vom bewussten Erleben
fern, und der Mensch weiß in der Regel gar
nicht, dass er sich solcher Mechanismen
bedient, weil auch die Abwehr selbst unbe-
wusst erfolgt.
Abwehrvorgänge können bei der Entstehung psy-
chischer Symptome eine Rolle spielen. Sie sind je-
doch nicht per se pathologisch, sondern kommen
auch im normalen Alltagsleben (sog. Freudsche
Fehlleistungen wie Versprecher) oder bei der psychi-
schen Bewältigung schwerer körperlicher Erkran-
kungen vor. Man unterscheidet eine ganze Reihe von
Abwehrmechanismen je nach der Art und Weise,
wie unerwünschte Motive oder Gefühle verarbeitet
werden (. Tab. 2.2).
Verdrängung Verdrängung ist der Prototyp eines
Abwehrmechanismus. Verdrängen heißt Vergessen
aufgrund unbewusster Motive. Beispiel: »Das habe
ich getan, sagt mein Gedächtnis. Das kann ich nicht
getan haben, sagt mein Stolz. Und bleibt unerbitt-
lich. Endlich gibt das Gedächtnis nach« (Nietzsche).
 38 Kapitel 2 · Gesundheits- und Krankheitsmodelle

. Tab. 2.2 Abwehrmechanismen

Mechanismus
2
Verdrängung Ausschaltung bestimmter verpönter Motive und Konflikte aus dem bewussten Erleben

Verschiebung Verlagerung einer Emotion (z. B. Angst, Wut) von einem bedrohlichen auf ein ungefährliches
Objekt (»Prügelknabe«, ein Objekt als Ersatz für ein anderes Objekt)

Verleugnung Abwehr der Realität von traumatisierenden Wahrnehmungen – der Gegenstand einer bedroh-
lichen Wahrnehmung wird als nicht existent angesehen (»Kopf-in-den-Sand-Stecken«)

Projektion Verlagerung eigener abgewehrter Wünsche, Impulse, Ängste, Schwächen und Schuldgefühle
in den anderen (»Sündenbock« = Adressat einer Projektion, dient zur Entlastung von Selbst-
vorwürfen)

Spaltung Widersprüchliche Aspekte bzw. Gefühlszustände – z. B. Wahrnehmen von Gut und Böse
bei sich oder beim anderen – werden so auseinander gehalten, als beträfen sie verschiedene
Personen

Identifikation Unbewusste Übernahme von Einstellungen, Verhaltensweisen und Wertmaßstäben einer

anderen Person oder Gruppe

Reaktionsbildung Aktivierung des entgegengesetzten Impulses (statt Hass übertriebene Freundlichkeit;

Überkompensation)

Rationalisierung Falsche Begründung eines bestimmten Sachverhalts (»Pseudoerklärung«)

Isolierung Künstliches Abtrennen der Gefühle vom gedanklichen Inhalt

Ungeschehen- Vorausgegangenes nichtakzeptables Handeln soll durch nachfolgendes Handeln aufgehoben

machen werden

Sublimierung Ablenkung sexueller Triebenergie auf ein nichtsexuelles, kulturell oder sozial wertvolles Ziel

Konversion Umwandlung von psychischen Konflikten in körperliche Symptome

Verschiebung Eine Emotion, die zu äußern einem
Angst macht, wie z. B. Wut auf den Chef, der einen
gerade kritisiert hat, gegen den man sich aber nicht
zur Wehr setzen kann, wird auf ein weniger gefähr-
liches Objekt, wie z. B. einen Arbeitskollegen, der
sich das eher gefallen lässt, verschoben.
Verleugnung Verleugnung bedeutet das Nicht-
Wahrhaben-Wollen einer bedrohlichen Informa-
tion. Sie findet sich häufig nach der Mitteilung einer
schwerwiegenden Diagnose. Beispiel: Ein Patient,
der gerade von seinem Stationsarzt erfahren hat,
dass er an einer unheilbaren Krebskrankheit leidet,
beschwert sich kurze Zeit später gegenüber der Sta-
tionsschwester: »In diesem Krankenhaus bekommt
man ja eh nicht gesagt, was man hat.« Verleugnung
richtet sich also eher nach außen, gegen die bedroh-
liche Realität, Verdrängung mehr nach innen, gegen
unbewusste Triebwünsche.
Verleugnung ist kein Alles-oder-Nichts-Phä-
nomen. Auch wenn ein Kranker in einem Augen-
blick sich so verhält, als wisse er überhaupt nicht,
dass er an Krebs erkrankt ist, kann er in einer ande-
ren Situation, in der er sich emotional unterstützt
fühlt, durchaus die Information aus dem Unbe-
wussten »hervorholen«. Verleugnung kann als
eine Art Notfall- oder Schutzmechanismus ver-
standen werden, der verhindert, dass der Betroffe-
ne von Angst oder Verzweiflung überschwemmt
wird. In einer Situation, in der er sich sicher fühlt,
kann er die Verleugnung dann schrittweise wieder
zurücknehmen und sich mit der bedrohlichen
Realität auseinandersetzen. Kurzfristig kann Ver-
leugnung deshalb ganz hilfreich sein. Langfristig
kann sie aber dazu führen, dass die Patienten not-
wendige diagnostische und therapeutische Maß-
nahmen unterlassen und sich dadurch selbst ge-
fährden.
2.3 · Psychodynamische Modelle
> Verleugnungsprozessen kann man als Ärztin
oder Arzt am besten vorbeugen, indem man
Informationen schrittweise vermittelt und sich
am Informationsbedürfnis des Patienten und
seinen Verarbeitungsmöglichkeiten orientiert,
um ihn nicht emotional zu überfordern.
Projektion Eigene Wünsche, Impulse oder Affekte,
die ich mir selbst nicht eingestehen kann, werden
anderen zugeschrieben. Man sieht »den Splitter im
Auge des anderen, aber nicht den Balken im eigenen
Auge«. Der andere fungiert als »Sündenbock« für
die eigenen uneingestandenen Schwächen. Beispiel:
Eine Patientin, die voll uneingestandener Wut auf
ihre Arbeitskollegen ist, beklagt sich, von ihnen ge-
mobbt zu werden. Sie nimmt ihre eigene Aggres-
sivität nicht wahr, ist aber sehr empfindlich für ver-
meintliche Aggressivität der anderen.
Spaltung Bei der Spaltung werden widersprüchli-
che Impulse, die eigentlich miteinander unverein-
bar sein müssten, abwechselnd ausgelebt. Die Um-
welt (oder auch die eigene Person) wird entweder
schwarz oder weiß wahrgenommen, nicht aber im
realistischeren Grauton. Beispiele: Eine Patientin
mit Borderline-Persönlichkeitsstörung, die ihren
Partner bis gestern noch für ihre letzte Hoffnung
und den einzigen Retter aus ihrem Elend wahrge-
nommen hat, ist aufgrund einer geringfügigen
Enttäuschung nun der festen Meinung, dass er von
Grund auf böse und schuld an ihrem Unglück sei.
Ein Patient mit einer narzisstischen Persönlich-
keitsstruktur schwankt vom einen Augenblick
zum anderen zwischen Größenideen (»Ich bin der
Größte!«) und Minderwertigkeitsgefühlen (»Ich
bin ein Nichts!«). Spaltungsvorgänge findet man
auch bei Patienten, die das Behandlungsteam in die
Guten und die Bösen aufteilen, beispielsweise den
Stationsarzt idealisieren und die Stationsschwester
verteufeln.
Identifikation Um Gefühle von Minderwertigkeit
abzuwehren, kann man versuchen, sich mit einer
berühmten Person zu identifizieren und so sein zu
wollen wie diese. Beispiel: Jugendliche, die sich in
einer Identitätskrise befinden und sich anziehen wie
ihr bewunderter Star. Als Identifikation mit dem
Aggressor bezeichnet man eine Abwehrform, bei
39 2
der man sich aus der Rolle des Opfers in die Rolle
des Täters begibt. Dann ist man nicht länger hilflos
ausgeliefert, sondern selbst derjenige, der andere
angreift.
Reaktionsbildung Bei der Reaktionsbildung wird
eine Gegenreaktion aktiviert. Anstelle von Aggres-
sivität, die nicht erlaubt ist, zeigt der Betroffene
übertriebene Friedfertigkeit. Die dadurch abge-
wehrte Aggressivität wird jedoch für die Umgebung
gleichwohl untergründig spürbar, die Freundlich-
keit wirkt gezwungen und unecht.
Rationalisierung Diese Abwehrform ist in den
Alltagssprachgebrauch übergegangen. Man versteht
darunter eine Pseudoerklärung, die anstelle der
wahren Motive vorgeschoben wird. Beispiel: Ein
Patient mit Lungenkrebs, der an einem Rezidiv
leidet, macht andere, weniger bedrohliche Gründe
für seinen Husten verantwortlich, z. B. einen grip-
palen Infekt.
Isolierung Hier werden die mit einem Gedan-
keninhalt normalerweise einhergehenden Gefühle
nicht wahrgenommen. Man spricht deshalb auch
von Isolierung vom Affekt. Beispiel: Ein lebens-
bedrohlich Erkrankter redet ohne jede gefühls-
mäßige Beteiligung über seine Krankheit, so als
ginge es um eine andere Person, nicht aber um ihn
selbst.
Ungeschehenmachen Es werden Handlungen un-
ternommen, die eine frühere, aber inakzeptable
Handlung unwirksam und rückgängig machen
sollen. Beispiele: Ein Patient mit einer Zwangs-
neurose entwickelt einen Waschzwang, um sich
von unbewussten Schuldgefühlen rein zu waschen.
Ein Patient nach Herzinfarkt unternimmt Kraft-
proben, um sich zu beweisen, dass er noch »ganz
der Alte« ist.
Sublimierung Hierunter verstand Freud, dass
sexuelle Triebenergie in einen anderen »Aggregats-
zustand« überführt und beispielsweise in wissen-
schaftliche oder künstlerische Leistungen umgesetzt
wird. Solche Leistungen kann man selbstverständ-
lich auch aus anderen Gründen als Abwehrprozes-
sen erbringen.
 40 Kapitel 2 · Gesundheits- und Krankheitsmodelle
Konversion Unter Konversion verstand Freud die
Umwandlung von psychischen Vorgängen in kör-
perliche Innervationen. Unter einer Konversions-
2 neurose wurde demnach eine Störung verstanden,
bei der körperliche Beschwerden auftreten, die als
symbolischer Ausdruck eines unbewussten Kon-
flikts erklärbar sind. Zwei Beispiele: Ein Dirigent hat
den unbewussten Impuls, seinen Rivalen anzu-
greifen. Da dieser Impuls inakzeptabel ist, ent-
wickelt er stattdessen eine Lähmung des rechten
Arms. Ein Angestellter, der auf eine höhere Position
befördert wurde, der er sich unbewusst nicht ge-
wachsen fühlt, entwickelt Schwindelgefühle und
Standunsicherheit.
Konversionssymptome treten meist in den Be-
reichen der Motorik, Sensibilität und Sinneswahr-
nehmung auf: funktionelle Lähmungen, psycho-
gene Anfälle, die klar von epileptischen Anfällen
unterschieden werden können, Sensibilitätsstörun-
gen oder psychogene Sehstörungen. Dabei findet
man keinen organischen Befund, der die subjek-
tiven Ausfälle erklären könnte. Heutzutage wird der
Begriff Konversionsstörung vor allem auf Symp-
tome im Bereich der Neurologie angewendet, ohne
dass man die ursprüngliche Theorie einer Um-
wandlung unbewusster Phantasien in symbolische
körperliche Beschwerden durchgehend aufrecht-
erhält. Im ICD-10 werden Konversionsstörungen
auch als dissoziative Störungen bezeichnet. Im
Begriff Dissoziation kommt zum Ausdruck, dass die
Betroffenen kein Wissen davon haben, dass sie ihre
Beschwerden durch unbewusste Prozesse selbst er-
zeugen. Eine dissoziative Störung muss von einer
Simulation, d. h. dem bewussten Vortäuschen der
Beschwerden, abgegrenzt werden.
2.3.6 Primärer und sekundärer
Krankheitsgewinn
Psychische Symptome verursachen Leid. Auf der
anderen Seite gehen sie auch mit einer Entlastung
für den Kranken einher: Die Konfliktspannung
wird durch die Abwehrprozesse abgemildert, und
der Betroffene spürt den Konflikt nicht mehr so
sehr wie zuvor. Diese innerpsychische Entlastung
durch die Krankheit bezeichnet man als primären
Krankheitsgewinn.
Beispiel: Der oben erwähnte Dirigent mit der
Konversionsstörung kann nun in seiner unbewuss-
ten Phantasie nicht mehr in die Situation geraten,
seinen Rivalen anzugreifen, da er ja gelähmt ist. Das
nimmt Druck von ihm.
> Als sekundären Krankheitsgewinn bezeich-
net man die äußeren Vorteile, die ein Kranker
aus seiner Krankheit zieht. Der sekundäre
Krankheitsgewinn kann unbeabsichtigt, aber
auch bewusst sein.
Beispiel: Unser Dirigent muss aufgrund seiner Läh-
mung nicht zur Arbeit gehen und sich damit auch der
unangenehmen Konkurrenzsituation am Arbeits-
platz nicht aussetzen. Häufige Formen des sekundären
Krankheitsgewinns sind Zuwendung durch den Ehe-
partner (7 Abschn. 2.2.2 »chronische Rückenschmer-
zen«) sowie Entlastung von Verpflichtungen zu Hau-
se oder bei der Arbeit (Krankschreibung, Frühberen-
tung). Bei manchen Kranken kann der Wunsch, für
einen Unfall entschädigt zu werden oder wegen einer
chronischen Krankheit eine Rente zu bekommen
(Rentenbegehren), so übermächtig werden, dass
alle Behandlungsversuche fehlschlagen.
2.3.7 Struktur und Konflikt
In der multiaxialen operationalisierten psycho-
dynamischen Diagnostik (OPD), die im Rahmen
der psychoanalytisch orientierten Psychotherapie-
verfahren (7 Abschn. 8.2.1) eingesetzt wird, unter-
scheidet man zwischen den Achsen Struktur und
Konflikt. Weitere 3 Achsen betreffen Krankheits-
erleben und Behandlungsvoraussetzungen, Bezie-
hungsmuster und die ICD-Diagnose.
Struktur Unter der Achse Struktur wird beurteilt,
wie gut das Ich seine Funktionen erfüllt. Zu den Ich-
Funktionen gehören eine differenzierte, ganzheit-
liche und realistische Wahrnehmung von sich selbst
und anderen Menschen, die Regulierung von Im-
pulsen und Affekten, die Kommunikation mit an-
deren Menschen und das Eingehen stabiler Bezie-
hungen. Wenn diese Funktionen nicht gut erfüllt
werden, liegt eine gering integrierte Ich-Struktur
vor. Dies ist z. B. bei der Borderline-Persönlichkeits-
störung der Fall.
2.4 · Sozialpsychologische Modelle
Konflikt Unter der Achse Konflikt wird beurteilt,
wie gut es einem Menschen gelingt, einander wider-
strebende Bedürfnisse unter einen Hut zu bringen.
Ein Konfliktthema lautet beispielsweise »Individua-
tion versus Abhängigkeit«. Hier geht es um Bedürf-
nisse nach Nähe und Zusammensein einerseits,
Alleinsein und Distanz andererseits. Manche Men-
schen können diese beiden Bedürfnisse nicht mit-
einander in Einklang bringen und entscheiden sich
einseitig für einen der beiden Pole. Die einen stre-
ben enge, harmonische Beziehungen um jeden Preis
an; die anderen können sich aus Angst, vereinnahmt
zu werden, überhaupt nicht auf eine Beziehung ein-
lassen und kämpfen andauernd um ihre Eigenstän-
digkeit. In der OPD wird eine ganze Reihe weiterer
Konfliktthemen beschrieben, z. B. Unterwerfung
versus Kontrolle oder Versorgung versus Autarkie.
i Vertiefen
Dornes M (2001) Der kompetente Säugling.
Fischer, Frankfurt (gut lesbare Einführung in die
Säuglingsforschung)
Dornes M (2008) Die Seele des Kindes. Fischer,
Frankfurt (sehr verständlich geschriebene Ein-
führung in die psychoanalytische Entwicklungs-
psychologie)
Mertens W (2008) Psychoanalyse. Beck,
München (gut verständliche Einführung ein-
schließlich neuerer Entwicklungen)
2.4 Sozialpsychologische Modelle
H. Faller
Lernziele
Der Leser soll
5 Intra- und Interrollenkonflikte unterscheiden
können,
5 psychische Schutzfaktoren nennen können,
5 die Komponenten der sozialen Unterstützung
beschreiben können,
5 die beiden Modelle der Wirkung sozialer
Unterstützung (Stress-Puffer-Modell, Haupt-
effektmodell) erläutern können.
41 2
2.4.1 Psychosoziale Einflüsse
auf Gesundheit und Krankheit
Soziale Rollen, Normen und Einstellungen können
– vermittelt über das Gesundheitsverhalten – die Ge-
sundheit beeinflussen.
> Unter einer sozialen Rolle versteht man
die Gesamtheit der Verhaltenserwartungen,
die an den Inhaber einer bestimmten Posi-
tion im Netzwerk der sozialen Beziehungen
gerichtet werden.
Soziale Rollen führen zu einer gewissen Berechen-
barkeit des Verhaltens von Menschen in sozialen
Situationen. So kann sich ein Patient normalerweise
darauf verlassen, dass er vom Arzt eine Diagnose
mitgeteilt bekommt und eine angemessene Be-
handlung erhält. Jeder Mensch ist Inhaber mehrerer
Rollen, mit denen er unterschiedlich stark identifi-
ziert ist (Rollenidentifikation) oder zu denen er
auch Distanz hält (Rollendistanz).
Rollen legen das Verhalten nicht hundertpro-
zentig fest, sondern lassen einen Spielraum für fle-
xibles Verhalten in unterschiedlichen Situationen.
Dies kann bis zu einem Konflikt zwischen unter-
schiedlichen Rollenerwartungen gehen. Bestehen
unterschiedliche Erwartungen innerhalb einer Rol-
le, spricht man von einem Intrarollenkonflikt. Bei-
spiel: Ein Arzt möchte einerseits seinem Patienten
die optimale und notfalls auch kostspielige Therapie
zukommen lassen, andererseits sieht er sich durch
die Krankenkassen unter Kostendruck gesetzt und
möchte deshalb möglichst preiswerte Medikamente
verordnen.
Wenn konflikthafte Erwartungen zwischen ver-
schiedenen Rollen bestehen, die ein und dieselbe
Person innehat, spricht man von einem Interrollen-
konflikt. Beispiel: Eine Krankenhausärztin, die zu-
gleich Mutter eines kleinen Kindes ist, sieht auf der
einen Seite die Erwartung an sich gerichtet, auf der
Station Überstunden zu machen, um neu aufge-
nommene Patienten zu versorgen, und muss ande-
rerseits ihre Tochter vom Kindergarten abholen.
Der Konflikt resultiert hier also aus schwer zu ver-
einbarenden Anforderungen aus der Rolle als Ärz-
tin und der Rolle als Mutter.
Arbeitslosigkeit bedeutet den Verlust einer
zentralen sozialen Rolle. Sie bringt nicht nur finan-
 42 Kapitel 2 · Gesundheits- und Krankheitsmodelle
zielle Einbußen mit sich, sondern auch den Verlust
der wichtigsten Quelle sozialer Anerkennung,
den Verlust einer sinnvollen Tätigkeit und eines
2 strukturierten Tagesablaufs. Arbeitslose leiden an
vermindertem Selbstwertgefühl, Resignation und
Rückzugstendenzen. Sie tragen ein erhöhtes Krank-
heits- und Sterberisiko. Schlafstörungen, depressive
und Angststörungen sind häufig. Die Inanspruch-
nahme des medizinischen Versorgungssystems ist
erhöht. Am stärksten belastet sind Langzeitarbeits-
lose. Ob Arbeitslosigkeit krank macht (Kausalitäts-
hypothese) oder Krankheit zu Arbeitslosigkeit führt
(Selektionshypothese), lässt sich wissenschaftlich
bis heute nicht abschließend beantworten. Für die
Kausalitätshypothese spricht, dass eine Wiederauf-
nahme der Arbeit auch mit einer Verbesserung des
seelischen Befindens einhergeht. Für die Selektions-
hypothese spricht, dass ein Drittel aller Kündigun-
gen krankheitsbedingt erfolgt. Wahrscheinlich spie-
len beide Mechanismen eine Rolle.
Soziale Normen Soziale Normen sind Regeln, die
sich auf das Verhalten aller Menschen in der Gesell-
schaft beziehen. Verhalten, das von der Norm
abweicht, wird negativ sanktioniert, um der Norm
Geltung zu verschaffen. Normen unterscheiden sich
im Grad ihrer Formalisierung und im Ausmaß der
Sanktionen. Normen können auch das Gesundheits-
verhalten betreffen. Beispiel: Mit der Safer-Sex-Kam-
pagne im Rahmen der HIV-Prävention wird ver-
sucht, eine Verhaltensnorm zu verändern. Es wird
angestrebt, dass die Benutzung eines Kondoms zur
Norm beim Geschlechtsverkehr wird. Durch die Än-
derung der Einstellungen in der Öffentlichkeit sollen
solche Verhaltensänderungen gefördert werden.
Hintergrundinformation
Überlegenheit sanktionierender Institutionen
In Public-goods-Experimenten erhalten die Mitspieler ein be-
stimmtes Vermögen und entscheiden dann, wie viel sie da-
von in einen »öffentlichen Topf« geben, von dem alle umso
mehr profitieren, je mehr darin investiert wird. Manche Mit-
spieler investieren viel, in der Erwartung, dass andere ihrem
Beispiel folgen und dadurch der Nutzen für alle am größten
wird. Manche hingegen investieren gar nichts und partizi-
pieren lediglich vom öffentlichen Gut (free rider, »Schwarz-
fahrer«). Wie kann man verhindern, dass wenige Free-Rider
alle anderen entmutigen zu kooperieren, so dass das Ausmaß
der Investition in das öffentliche Gut auf Null sinkt?
Ein Experiment: Die Mitspieler konnten wählen, ob sie einer
Institution beitreten wollen, in der es keine Sanktionen gab,
oder aber einer anderen, in der unkooperatives Verhalten
sanktioniert werden konnte. Jeder erhielt dann 20 Geldein-
heiten und konnte davon so viel er wollte in das öffentliche
Gut einbringen. Jedes Gruppenmitglied profitierte gleicher-
maßen vom öffentlichen Gut, unabhängig vom eigenen Bei-
trag. Diese Spielanordnung stellt natürlich eine Versuchung
dar, selbst nichts abzugeben, aber von den Beiträgen der an-
deren zu profitieren. Dies führte dazu, dass die Kooperation in
der sanktionsfreien Gruppe bald gegen Null ging. In der an-
deren Gruppe bestand für jeden die Möglichkeit, »Schwarz-
fahrer« zu bestrafen. Jede Bestrafung kostete das bestrafte
Gruppenmitglied 3 Geldeinheiten, war allerdings auch für
denjenigen, der die Sanktion ausübte, mit einem Verlust von
1 Geldeinheit verbunden. Bestrafung führte also auch für den,
der bestrafte, zunächst zu einem Nachteil. Auch wenn nur
wenige Teilnehmer unter Inkaufnahme dieses Nachteils für die
Einhaltung der Kooperationsnorm sorgten, führte dies binnen
kurzem in der sanktionierenden Gruppe zu einem Anstieg der
Kooperation, so dass bald über 90 % der Mitspieler hohe Bei-
träge oder gar ihr ganzes Vermögen investierten (und damit
letztlich auch den höchsten Nutzen für sich selbst zogen).
Zu Beginn des Spiels hatten sich zwei Drittel der Teilnehmer
für die sanktionsfreie Gruppe entschieden, nur ein Drittel für
die sanktionierende. Die Teilnehmer hatten jedoch nach je-
der Spielrunde die Möglichkeit, in die andere Gruppe zu
wechseln. Von Runde zu Runde wechselten immer mehr Teil-
nehmer in die sanktionierende Gruppe. Diese »Abstimmung
mit den Füßen« demonstrierte klar die Überlegenheit einer
sanktionierenden Institution, weil eine wechselseitige Ko-
operation, die auch für jeden Einzelnen den Nutzen maxi-
mierte, nur dort realisiert wurde (Gürerk et al. 2006).
Einstellungen Unter einer Einstellung versteht man
die Bewertung eines konkreten Objekts, z. B. eines
bestimmten Gesundheits- oder Sexualverhaltens.
Die Psychologie versucht seit langem herauszufin-
den, auf welche Weise Einstellungen und Verhalten
am besten verändert werden können. Ein wesent-
liches Ergebnis ist, dass die Änderung von Einstel-
lungen oft nicht ausreicht, auch das Verhalten zu
verändern. Zwischen Einstellungen und Verhalten
besteht nur ein schwacher Zusammenhang. Die
effektivste Methode einer Einstellungsänderung ist
ironischerweise, zunächst das Verhalten zu ändern.
Die Einstellungsänderung folgt dann der Verhal-
tensänderung nach (7 Abschn. 10.4.2).
2.4.2 Psychische Risiko-
und Schutzfaktoren
In sozialpsychologischen Modellen werden psy-
chische Risiko- und Schutzfaktoren im Hinblick auf
2.4 · Sozialpsychologische Modelle
die Krankheitsentstehung untersucht. Als Risikofak-
toren gelten beispielsweise belastende Lebensereig-
nisse, insbesondere Verlusterlebnisse, mangelnde
soziale Integration, erlernte Hilflosigkeit und De-
pression (7 Abschn. 4.4.5). Daneben hat die Gesund-
heitspsychologie unter unterschiedlichen Bezeich-
nungen eine Reihe einander ähnlicher Konzepte als
sog. Schutzfaktoren beschrieben, die der Entste-
hung von Krankheiten entgegenwirken sollen.
Schutzfaktoren
5 Internale Kontrollüberzeugung: Überzeu-
gung, durch das eigene Verhalten den
Gesundheitszustand positiv beeinflussen zu
können.
5 Selbstwirksamkeit: Überzeugung, ein be-
stimmtes gesundheitsförderliches Verhal-
ten auch unter widrigen Umständen aus-
führen zu können (Kompetenzerwartung).
5 Dispositioneller Optimismus: Zuversicht,
Probleme bewältigen zu können, im Sinne
eines Persönlichkeitsmerkmals.
5 Hardiness (Robustheit): Gefühl, seine
Umwelt kontrollieren zu können; Verände-
rungen als Chance sehen.
5 Kohärenzsinn (sense of coherence): Gefühl,
dass die Ereignisse des Lebens erklärbar
sind (Verstehbarkeit), bewältigt werden
können (Bewältigbarkeit) und sich die Be-
wältigung auch lohnt (Sinnhaftigkeit)
(Salutogenese; 7 Hintergrundinformation
»Salutogenese«).
Kritik Bei diesen sog. Schutzfaktoren stellt sich zu-
nächst die Frage, ob es sich jeweils um eigenständi-
ge Konstrukte handelt oder diese Eigenschaften
nicht vielmehr einen breiten Überlappungsbereich
aufweisen. Zum zweiten stellt sich die Frage, ob es
sich um von der Gesundheit unabhängige Faktoren
handelt, die die Gesundheit beeinflussen, oder eher
um Bestandteile der (psychischen) Gesundheit.
Dies ist insbesondere dann nicht zu klären, wenn im
Rahmen einer Querschnittsstudie zu ein und dem-
selben Messzeitpunkt ein Zusammenhang zwischen
einem sog. Schutzfaktor und der psychischen Ge-
sundheit festgestellt wird. Dann lässt sich nicht klä-
43 2
ren, was Ursache und was Folge ist, ob Optimismus
zu Wohlbefinden führt oder Wohlbefinden zu
Optimismus oder beides Teilkomponenten psychi-
scher Gesundheit sind.
Günstiger als beim Konzept der Salutogenese
(7 Hintergrundinformation »Salutogenese«) sieht
die Forschungslage bei internaler Kontrollüberzeu-
gung, dispositionellem Optimismus und Selbst-
wirksamkeit aus. Hier existieren Längsschnittunter-
suchungen, die zeigen, dass eine hohe Ausprägung
auf den genannten Variablen förderlich für eine
aktive Krankheitsbewältigung und das Gesund-
heitsverhalten ist. Teilweise ließen sich sogar posi-
tive Effekte in Bezug auf den körperlichen Krank-
heitsverlauf, z. B. die Rekonvaleszenz nach Opera-
tionen, nachweisen.
Hintergrundinformation
Salutogenese
Das Modell der Salutogenese geht auf den amerikanisch-
israelischen Medizinsoziologen Aaron Antonovsky zurück. Er
sieht Krankheit und Gesundheit als 2 Pole einer Dimension
und versucht, Faktoren zu identifizieren, die ein Individuum
in Richtung auf den Pol Gesundheit bewegen, d. h. der Ge-
sundheitsförderung (statt der Vermeidung von Krankheit)
dienen. Als gesundheitsförderlichen Faktor hat Antonovsky
das sog. Kohärenzgefühl (sense of coherence), d. h. ein Gefühl
von Stimmigkeit, beschrieben. Es setzt sich aus 3 Komponen-
ten zusammen:
5 dem Gefühl, dass die Anforderungen des Lebens nicht
willkürlich und zufällig, sondern vorhersehbar und er-
klärbar sind (Verstehbarkeit),
5 dem Gefühl, dass ausreichende Ressourcen zur Verfü-
gung stehen, diesen Anforderungen gerecht zu werden
und die Schwierigkeiten zu lösen (Bewältigbarkeit),
5 dem Gefühl, dass es sich auch lohnt, sich zu engagieren
und Energie zu investieren (Sinnhaftigkeit).
In den vorliegenden Studien fanden sich positive Korrelatio-
nen mit psychischer Gesundheit sowie negative Zusammen-
hänge mit Ängstlichkeit und Depressivität oder Stress. Aber
diese Zusammenhänge gehen lediglich auf Querschnitts-
studien zurück, so dass die Frage von Ursache oder Folge
offen bleiben muss. Mit körperlichen Erkrankungen oder
auch dem Gesundheitsverhalten konnten bisher nur wenige
und zudem inkonsistente Zusammenhänge gefunden wer-
den. Deshalb muss das Modell gegenwärtig als noch nicht
ausreichend bestätigt angesehen werden, so dass vor un-
realistischen Erwartungen gewarnt wird. Es wird gleichwohl
oft in einem ideologischen, gesundheitspolitischen Kontext
verwendet, um Maßnahmen zur Gesundheitsförderung zu
begründen.
 44 Kapitel 2 · Gesundheits- und Krankheitsmodelle
2.4.3 Soziale Unterstützung
> Soziale Unterstützung (syn. sozialer Rück-
2 halt) ist die hilfreiche Interaktion mit einem
anderen Menschen bei der Bewältigung
eines Problems.
Komponenten der sozialen Unterstützung
5 Emotionale Unterstützung: verständnis-
volle Zuwendung, Trost, Ermutigung
5 Instrumentelle Unterstützung: praktische
Hilfe, finanzielle Unterstützung, Hilfe bei
täglichen Arbeiten
5 Informationelle Unterstützung: Informa-
tionsvermittlung, Rat, Anleitung
5 Bewertungsunterstützung: Übereinstim-
mung in Wertvorstellungen und Meinungen
Oft wird nur die vom Betroffenen wahrgenomme-
ne Unterstützung erforscht, also sein persönliches
Erleben, wie gut er sich von anderen Menschen
unterstützt fühlt, nicht die tatsächlich erhaltene
Unterstützung. Wahrgenommene Unterstützung ist
aber auch von der Bewertung durch die jeweilige
Person abhängig. Bei depressiven Menschen ist bei-
spielsweise das Gefühl, gemocht zu werden, gerin-
ger ausgeprägt als bei Gesunden. Wahrgenommene
Unterstützung ist eine relativ stabile Erwartung,
ein Persönlichkeitsmerkmal. Wahrgenommene und
erhaltene Unterstützung überlappen sich kaum.
Soziale Integration Von der funktionellen sozia-
len Unterstützung lässt sich die soziale Integration
abgrenzen, d. h. die Integration in ein Netzwerk
von sozialen Beziehungen (strukturelle Unterstüt-
zung). Sie hat eine Verhaltenskomponente – das
aktive Engagement in einem breiten Spektrum
sozialer Aktivitäten und Beziehungen – und eine
kognitive Komponente – ein Gefühl der Zugehörig-
keit und Identifikation mit sozialen Rollen. Gegen-
pol ist die soziale Isolation.
Geschlechtsunterschiede Schon kleine Mädchen
haben mehr Freundinnen als Jungen Freunde.
Frauen haben zeitlebens engere und größere soziale
Netzwerke. Sie bieten anderen mehr Unterstützung
an und erhalten auch selbst mehr Hilfe. Sowohl
Frauen als auch Männer profitieren mehr von weib-
licher Unterstützung als von männlicher. In einer
Laborstudie profitierten Männer unter Stress von
verbaler Zuwendung durch ihre Frauen, nicht
aber umgekehrt. Frauen profitierten hingegen von
nonverbaler Zuwendung (Berührung) durch ihre
Männer.
Die Wirkung sozialer Unterstützung wird durch
Oxytozin vermittelt. Hierfür sprechen experimen-
telle Befunde, die zeigen, dass die Gabe von Oxyto-
zin die Wirkung sozialer Unterstützung verstärkt.
Umgekehrt profitieren manche Männer, die eine be-
stimmte Variante des Oxytozinrezeptorgens tragen,
weniger von sozialer Unterstützung. Möglicherweise
trägt die bessere Verfügbarkeit von Oxytozin zur
besseren sozialen Einbindung von Frauen bei. Oxy-
tozin hat die ursprüngliche Funktion, die Mutter-
Kind-Beziehung zu fördern (7 Abschn. 4.4.5). In der
Evolution hat sich dies als förderlich dafür erwiesen,
dass Mütter ihren Nachwuchs besser vor Gefahren
schützen können. Kinder lernen im Laufe ihrer Ent-
wicklung, dass die Mutter ihnen Sicherheit ver-
mittelt. Dieses Sicherheitslernen bildet die Grund-
lage für die stressmildernde Wirkung von sozialer
Unterstützung durch andere Bezugspersonen im
weiteren Lauf des Lebens.
Gesundheitsförderliche Effekte Soziale Unterstüt-
zung und soziale Integration wirken gesundheits-
förderlich und schützen vor Krankheit. Auch bei
schon bestehender Krankheit fördern sie einen
günstigen Verlauf. So hatten beispielsweise Herz-
infarktpatienten nach einer Bypass-Operation
einen schnelleren Genesungsverlauf, wenn sie
soziale Unterstützung erfuhren (Besuche vom Ehe-
partner). Soziale Unterstützung fördert die Immu-
nabwehr und die Wundheilung. Das Mortalitäts-
risiko bei einer koronaren Herzkrankheit ist ge-
ringer bei gut unterstützten Patienten. Verheiratete
Krebspatienten erhalten häufiger die notwendige
Therapie und haben eine geringere Sterblichkeit
als unverheiratete Krebspatienten. Allerdings schei-
nen die positiven Effekte sozialer Integration bei
Männern etwas stärker ausgeprägt zu sein als bei
Frauen.
Für die gesundheitsprotektiven Effekte sozialer
Unterstützung werden 2 Wirkmechanismen unter-
2.4 · Sozialpsychologische Modelle
schieden: das Stress-Puffer-Modell und das Haupt-
effektmodell.
> Das Stress-Puffer-Modell besagt, dass die
Wirkungen von Stress durch soziale Unter-
stützung abgemildert (abgepuffert) werden.
Stress ist nicht mehr so schlimm, wenn man über-
zeugt ist, dass es jemanden gibt, der einem bei der
Bewältigung hilft. Die belastende Situation er-
scheint dann weniger schwierig zu bewältigen,
emotionale und physiologische Reaktionen sind
abgeschwächt. Beispiel: In einer Längsschnittunter-
suchung mit gesunden schwedischen Männern im
Alter von 50 Jahren oder älter besaßen diejenigen
Studienteilnehmer, die im Jahr zuvor viele belasten-
de Lebensereignisse erlitten hatten, in der Folgezeit
ein höheres Risiko zu versterben. Dieses Risiko
war jedoch bei denjenigen Männern abgeschwächt,
die ein hohes Maß an emotionaler Unterstützung
zur Verfügung hatten. Hier handelt es sich um einen
typischen Interaktionseffekt (7 Abschn. 3.4.1): Der
Zusammenhang zwischen Stress und Krankheit
wird durch das Vorhandensein eines 3. Faktors,
nämlich die soziale Unterstützung, abgeschwächt.
Der Stress-Puffer-Effekt wird möglicherweise
über verminderte negative Emotionen vermittelt.
Negative Emotionen wie Angst und Depression wer-
den durch emotionale Zuwendung abgeschwächt.
Dadurch vermindern sich entzündungsfördernde
Botenstoffe (proinflammatorische Zytokine), wäh-
rend stressmildernde Peptidhormone wie Oxytozin
und Endorphine ansteigen.
> Das Haupteffektmodell besagt, dass soziale
Unterstützung generell günstig ist, unab-
hängig davon, ob sich jemand in Stress befin-
det oder nicht.
Das Haupteffektmodell scheint insbesondere für die
soziale Integration zu gelten. Eine große Zahl von
Studien hat in konsistenter Weise den Zusammen-
hang zwischen guter sozialer Integration und Ge-
sundheit bestätigt. Gesunde Erwachsene, die sozial
besser integriert sind, d. h. verheiratet sind, in Fa-
milien leben oder viele Freunde haben, haben eine
geringere Sterblichkeit. Dies gilt auch in Bezug auf
die Sterblichkeit in Folge spezifischer Erkrankun-
gen, wie Herzerkrankungen und Krebs, ebenso wie
für die Anfälligkeit für virale Infekte oder auch den
45 2
kognitiven Abbau im Alter. Wie groß das Netzwerk
ist, spielt dabei eine geringere Rolle. Vielmehr ist es
wichtig, wie sehr man sich verbunden fühlt, also
qualitative Kriterien. Diese Wirkung wird wahr-
scheinlich über das Gesundheitsverhalten vermittelt.
Menschen, die in einem sozialen Netzwerk ver-
bunden sind, stehen unter stärkerer sozialer Kon-
trolle im Hinblick auf normgerechtes Gesundheits-
verhalten. Die Bezugsgruppe, in die man einge-
bunden ist, gibt einem eine Norm vor, wie man sich
verhalten soll, um »dazu zu gehören« bzw. aner-
kannt zu werden (soziale Regulation). Die wichtigs-
te Bezugsgruppe ist zumeist die Familie. Die Ehe-
frau sorgt beispielsweise dafür, dass ihr Mann nicht
so viel raucht und trinkt, sich gesund ernährt und
Sport treibt. Am wichtigsten scheint dabei zu sein,
dass sie ihn ermutigt und ihm versichert, dass sie
es ihm zutraut, ein bestimmtes Gesundheitsver-
halten (z. B. regelmäßig zu trainieren) auszuüben.
Dadurch wird seine Selbstwirksamkeit gestärkt,
und es fällt ihm leichter, mit dem Training anzu-
fangen. Wenn er einmal damit begonnen hat, würde
ohne den kontinuierlichen Ansporn womöglich
das Risiko steigen, dass er seine sportliche Aktivität
wieder aufgibt und in eine passive Lebensweise zu-
rückfällt. So aber entwickelt er ein Gefühl der Ver-
antwortung für sich selbst und seine Familie.
Umgekehrt sind Verlusterlebnisse, Einsamkeit
oder konflikthafte soziale Beziehungen mit einem
erhöhten Krankheitsrisiko verbunden. Geringe so-
ziale Unterstützung und Integration begünstigen
die Entwicklung einer Depression. Diese ist selbst
wiederum ein Risikofaktor für die koronare Herz-
krankheit.
i Vertiefen
Knoll N, Scholz U, Rieckmann N (2013) Einfüh-
rung Gesundheitspsychologie. 3. Aufl. Rein-
hardt, München (guter Einstieg in die Thematik)
 46 Kapitel 2 · Gesundheits- und Krankheitsmodelle
2.5 Soziologische Modelle
H. Faller
2 Zahnstatus ist schlechter. Menschen mit Haupt-
Lernziele
Der Leser soll
5 die 3 Indikatoren der sozialen Schicht nennen
können,
5 den sozialen Gradienten der Gesundheit be-
schreiben können,
5 Modelle zur Erklärung des sozialen Gradienten
der Gesundheit erläutern können.
2.5.1 Einflüsse der gesellschaftlichen
Opportunitätsstruktur
Soziologische Modelle befassen sich mit dem Ein-
fluss von Merkmalen der Sozialstruktur auf Gesund-
heit und Krankheit. Innerhalb einer Gesellschaft
sind die Chancen, z. B. für Bildung als Vorausset-
zung des Gesundheitsverhaltens, ungleich verteilt.
Der Zugang zu den gesellschaftlichen Ressourcen,
wie Bildung, Arbeit und soziale Integration, wird
als soziale Opportunitätsstruktur bezeichnet. Der
wichtigste zusammenfassende Indikator der Oppor-
tunitätsstruktur ist die soziale Schichtung.
> Die soziale Schicht (syn. sozioökonomischer
Status) wird anhand von 3 Merkmalen
bestimmt (sog. meritokratische Triade):
5 Bildung
5 Beruf
5 Einkommen
Im Begriff »meritokratisch« wird zum Ausdruck
gebracht, dass der soziale Status durch Leistung
»verdient« wurde.
Gesundheitliche Ungleichheit Der sozioökonomi-
sche Status steht mit der Sterblichkeit (Mortalität)
und der Krankheitshäufigkeit (Morbidität) in Zu-
sammenhang. Beispiele: Erwachsene ohne Abitur
haben eine kürzere Lebenserwartung als Erwachse-
ne mit Abitur. Die Differenz beträgt bei Männern
3 Jahre und bei Frauen 4 Jahre. Zwar steigt die Le-
benserwartung auch in den unteren Schichten,
aber nicht so schnell wie in den oberen Schichten,
so dass der Unterschied größer wird. Säuglings- und
Kindersterblichkeit sind in der Unterschicht höher,
stationäre Behandlungen wegen Infektionskrank-
heiten dauern bei Unterschichtkindern länger, ihr
oder Realschulabschluss erleiden häufiger einen
Herzinfarkt als Abiturienten. Für viele andere
Krankheiten ließ sich eine solche soziale Ungleich-
heit ebenfalls belegen. Auch psychische Störungen,
wie Angststörungen, Depression, Substanzmiss-
brauch und Persönlichkeitsstörungen, sind bei Per-
sonen mit niedrigerem sozialen Status häufiger. Die
wenigen Ausnahmen von diesem Muster sind
Brustkrebs, Asthma, Allergien und Neurodermitis.
Für die Entstehung dieser Krankheiten spielen die
weiter unten beschriebenen Einflussfaktoren wie
Gesundheitsverhalten und Stress offensichtlich eine
geringere Rolle.
Meist findet sich ein sozialer Gradient mit linear
abgestuften Risiken je nach den Schichtstufen. Die-
ser soziale Gradient zeigt sich während der ganzen
Lebensspanne, nimmt im Alter jedoch ab. Schon die
Schichtzugehörigkeit als Kind sagt gesundheitliche
Unterschiede im Erwachsenenalter voraus. Die mit
niedriger Schicht verbundenen gesundheitlichen
Risikofaktoren werden also schon sehr früh ange-
legt. Selbst ein überwiegend genetisch beeinflusstes
Merkmal wie die Körpergröße zeigt einen Schicht-
gradienten. Männer der Unterschicht sind 5 cm
kleiner als Männer der Oberschicht. Bei Frauen be-
trägt der Unterschied 3,5 cm.
Erklärungsmodelle In der Soziologie werden haupt-
sächlich 2 Erklärungsmodelle diskutiert: soziale
Verursachung (schlagwortartig formuliert: »Armut
macht krank.«) und sozialer Abstieg (schlagwort-
artig: »Krankheit macht arm.«). Für das Modell des
sozialen Abstiegs, auch Drift-Hypothese genannt,
finden sich Hinweise bei psychischen Störungen,
wie der Schizophrenie (7 Abschn. 4.10.4) oder bei
Menschen, die aufgrund ihrer Krankheit den
Arbeitsplatz verloren haben. Häufiger wird jedoch
das Modell der sozialen Verursachung für relevant
erachtet. Als Einflussfaktoren gelten sowohl mate-
rielle Lebensbedingungen als auch psychosoziale
und Verhaltensfaktoren, die in den unteren sozialen
Schichten ungünstiger ausgeprägt sind. Die medizi-
nische Versorgung spielt demgegenüber eine geringe
Rolle.
2.5 · Soziologische Modelle
Krankheitsförderliche Faktoren
bei niedrigerem sozialem Status
5 Unhygienische oder beengte Wohnverhält-
nisse, Lärm, Luftverschmutzung: Diese
mit ungünstigen Lebensverhältnissen ver-
bundene Benachteiligung wird strukturelle
oder materielle Deprivation genannt.
5 Physische und psychische Arbeitsbelas-
tungen: schwere körperliche Arbeit, Lärm,
Eintönigkeit, geringe Möglichkeit des Mit-
entscheidens, weniger Anerkennung
(7 Abschn. 4.8.3 »Anforderungs-Kontroll-
modell«, »Gratifikationsmodell«).
5 Ungünstiges Gesundheitsverhalten:
Zigarettenrauchen, ungesunde Ernährung,
geringere körperliche Aktivität, deshalb
größere Verbreitung der Risikofaktoren für
Krankheiten.
5 Geringere Nutzung von Gesundheitsange-
boten: seltenere Teilnahme an Präventions-
maßnahmen, geringere Inanspruchnahme
medizinischer Leistungen.
5 Psychosoziale Risikofaktoren: mehr Stress
(höhere Sekretion von Adrenalin, Noradre-
nalin, Kortisol), geringere Stressbewälti-
gungsressourcen, weniger unterstützende
soziale Netzwerke, mehr negative Emotio-
nen (Angst, Depression).
Starkes Übergewicht (Adipositas) und Bewe-
gungsmangel kommen bei Menschen mit ge-
ringerer Bildung häufiger vor. Auch das Zigaretten-
rauchen ist in den unteren Schichten deutlich
stärker verbreitet. Rauchen wiederum ist der wich-
tigste einzelne Risikofaktor für die Entstehung
einer Vielzahl von Krankheiten, insbesondere von
Herz-Kreislauf-Krankheiten (Herzinfarkt, Schlag-
anfall) und Krebserkrankungen (Lungenkrebs,
viele andere Tumorarten). In der Pathogenese der
koronaren Herzkrankheit spielen entzündliche
Prozesse eine Rolle. In der unteren Schicht finden
sich höhere Werte für Entzündungsindikatoren
(Interleukin 6, C-reaktives Protein). Dies könnte
zur Risikoerhöhung beitragen. Schon im Kindes-
alter zeigt sich eine entzündungsförderliche Gen-
expression.
47 2
Auch Persönlichkeitseigenschaften können eine
Rolle als Verursacher spielen. Gewissenhaftigkeit ist
neben Intelligenz der beste Prädiktor des Bildungs-
niveaus, aber auch des Gesundheitsverhaltens.
Niedriger sozioökonomischer Status und ungünsti-
ges Gesundheitsverhalten könnten die gemeinsame
Folge einer niedrigen Ausprägung dieses Persön-
lichkeitsmerkmals sein.
Gesundheitspolitische Maßnahmen versuchen,
gesundheitliche Chancengleichheit herbeizufüh-
ren. Sie sind jedoch bisher nicht sehr erfolgreich
gewesen (7 Abschn. 11.1.4).
2.5.2 Einflüsse ökonomischer und
ökologischer Umweltfaktoren
Soziologische Modelle betrachten nicht nur die so-
ziale Ungleichheit innerhalb einer Gesellschaft,
sondern vergleichen auch unterschiedliche Gesell-
schaften miteinander, um Hinweise auf ökonomi-
sche und ökologische Umwelteinflüsse zu erhalten.
Gesellschaften unterscheiden sich im Hinblick auf
das Ausmaß der Industrialisierung (Industrie- vs.
Entwicklungsländer), Urbanisierung (Anteil der
Bevölkerung, der in Städten vs. auf dem Land lebt)
und der Teilnahme an den Welthandelsbeziehun-
gen (Globalisierung).
Industrialisierung Sowohl innerhalb der Industrie-
länder als auch weltweit lässt sich in den letzten Jahr-
zehnten eine Zunahme des Wohlstands konstatie-
ren. So hat sich im 20. Jahrhundert der durchschnitt-
liche Lebensstandard in Westeuropa zumindest
verzehnfacht. In der Bundesrepublik Deutschland
als Beispiel für ein Industrieland kann dies daran
illustriert werden, wie lange ein Arbeiter im produ-
zierenden Gewerbe durchschnittlich arbeiten muss,
um ein bestimmtes Produkt erwerben zu können.
Um eine Waschmaschine zu kaufen, musste ein
Arbeiter im Jahr 2012 3 Tage arbeiten, im Jahr 1960
waren dazu noch 27 Tage erforderlich, für ein Fern-
sehgerät im Jahr 2012 4 Tage, 1960 noch 42 Tage.
Auch die Kosten für Nahrungsmittel sanken relativ:
Für 1 Liter Milch waren im Jahr 2012 3 Minuten
Arbeitszeit aufzuwenden (1960 10 Minuten), für
1 Kilogramm Brot 2012 10 Minuten (1960 19 Minu-
ten). Sehr stark sanken insbesondere die Kosten für
 48 Kapitel 2 · Gesundheits- und Krankheitsmodelle
Mobilität (z. B. Flugreisen) oder Kommunikation
(z. B. Telefongespräche). Die Zunahme des Wohl-
stands hat eine größere individuelle Freiheit mit sich
2 gebracht. Dies zeigt sich in folgenden Punkten.
Folgen des Wohlstands für die Lebens-
gestaltung
5 Eigener Haushalt: Menschen leben seltener
in einer Großfamilie zusammen. Sie entzie-
hen sich dadurch der sozialen Kontrolle und
der Notwendigkeit, auf andere Rücksicht zu
nehmen. Dies geht nur, weil das günstigere
Wirtschaften, das eine Großfamilie erlaubt,
heutzutage nicht mehr ins Gewicht fällt.
5 Arbeitszeitverkürzung: Die effektive Jahres-
arbeitszeit hat sich in den letzten 100 Jahren
halbiert. Dadurch bleibt mehr Zeit für die in-
dividuelle Lebensgestaltung.
5 Wahl des Wohnorts: Individuelle Mobilität
und Freiheit bei der Wahl des Wohnorts
haben zugenommen (zu nachteiligen Fol-
gen der Mobilität auf die Familiengründung
7 Abschn. 4.9.4).
5 Emanzipation der Frau: Die Freiheiten von
Frauen hinsichtlich Berufstätigkeit, Wahl
des Partners, Reversibilität der Partnerwahl
(Scheidung) als Folge der finanziellen Un-
abhängigkeit haben zugenommen.
Zeitbudget Generell kann eine Zunahme der Frei-
zeit konstatiert werden, die sich von 1900 bis heute
verdoppelt hat, und dies auch noch vor dem Hinter-
grund einer Zunahme der Lebenszeit um mehr als
die Hälfte. Während der Anteil der Arbeitszeit von
34 % auf 9 % zurückging und der Anteil für die Be-
friedigung der Grundbedürfnisse (Essen, Schlafen)
mit 41 % bzw. 40 % konstant blieb, stieg der Anteil
der Freizeit von 25 % auf 51 % an.
Armut Zwischen 1990 und 2010 hat sich die Zahl
der Armen weltweit halbiert. Seitdem lebt rund
1 Mrd. Menschen weniger unter Armut und Hun-
ger. Ursache dafür ist das zunehmende wirtschaft-
liche Wachstum in den Entwicklungsländern. Vor
der industriellen Revolution kämpften die Men-
schen weltweit mit Armut und Hunger. Doch auch
heute gibt es noch viele Länder, in denen große
Armut herrscht. Einer der Gründe, weshalb die ar-
men Länder kein ausreichendes Wirtschaftswachs-
tum erzielen, sind Infektionskrankheiten, wie Mala-
ria und Aids. Diese könnten mit mehr Hilfe durch
die entwickelten Länder erfolgreicher bekämpft wer-
den. Weitere Gründe von Armut sind geographische
Nachteile (z. B. fehlende Häfen), fehlende Infra-
struktur (z. B. Trinkwasser, Elektrizität, Straßen),
politische Fehlentwicklungen (z. B. Korruption),
Handelsschranken, Überschuldung, zu wenig Fi-
nanzmittel (z. B. für den Kauf von Dünger), eine zu
hohe Geburtenziffer (sog. demographische Falle),
fehlende Schulbildungsangebote, fehlende Gesund-
heitsversorgung, Diskriminierung der Frauen oder
ethnischer Minderheiten, Kriege und Bürgerkriege.
Der wichtigste Grund ist das Versagen der Regierun-
gen, das sich in Korruption und fehlender Rechts-
staatlichkeit äußert. Nur 5 % der knapp 50 Länder
Schwarzafrikas sind liberale Demokratien. Die klas-
sische Entwicklungshilfe ist insbesondere deshalb
gescheitert, weil den Empfängerländern die Institu-
tionen fehlen, die dafür sorgen, dass die Gelder
zweckentsprechend verwendet werden.
Urbanisierung Während in den Industrieländern
die Kernstädte schon wieder schrumpfen, nimmt
in den Entwicklungsländern die Migration vom
Land in die großen Städte immer mehr zu. Mega-
städte entstehen, der Anteil der Weltbevölkerung,
der in Städten lebt, wächst. Menschen flüchten
vom Land wegen zu geringer Erträge der Landwirt-
schaft, Umweltzerstörung oder vor Bürgerkriegen.
Sie erhoffen sich vom Leben in der Stadt bessere
Arbeitsmöglichkeiten, Zugang zu Bildung, Woh-
nung und Gesundheitsversorgung und bessere
Infrastruktur. Diese Hoffnungen erfüllen sich nicht
für alle. In Schwarzafrika, Mittel- und Südasien
leben 50 % der Stadtbewohner in Slums, in Süd-
amerika 30 %. Pilotprojekte streben an, die Woh-
nungssituation zu verbessern. Slumbewohner erhal-
ten Grundeigentum als Anreiz dafür, angemessene
Wohnungen zu bauen. Zugleich soll eine funktionie-
rende Infrastruktur geschaffen werden. Insgesamt
geht Urbanisierung mit wirtschaftlicher Entwick-
lung, Zunahme des durchschnittlichen Pro-Kopf-
Einkommens und Abnahme der Geburtenrate ein-
her (7 Abschn. 4.9.4).
2.5 · Soziologische Modelle
Globalisierung Als Ursache des zunehmenden
Wohlstands wird die Steigerung der Produktivität in
Folge von internationaler Arbeitsteilung angesehen.
Länder können sich auf diejenigen Produkte spezi-
alisieren, die sie besonders gut und kostengünstig
herstellen können. Beide Partner eines Handels-
austausches profitieren davon. Für Industrieländer
bedeutet dies die Chance, sach- und humankapital-
intensive Produkte zu exportieren und lohnintensiv
hergestellte Produkte billiger zu erwerben, die in
ehemaligen Entwicklungsländern kostengünstiger
hergestellt werden können. Damit einher geht je-
doch auch das Risiko, dass ineffiziente Arbeitsplät-
ze, bei denen die Lohnkosten die Produktivität
übersteigen, verloren gehen. Für die Entwicklungs-
länder bedeutet Globalisierung vor allem Abbau
der Handelsbeschränkungen, Öffnung der Märkte
der Industrienationen für die Produkte der Ent-
wicklungsländer und Investitionen internationaler
Unternehmen, die vor Ort Arbeitsplätze schaffen.
Für alle Nationen bedeutet Globalisierung poten-
ziell die Förderung von Demokratie und der univer-
sellen Geltung der Menschenrechte.
Es lässt sich empirisch zeigen, dass der Wohl-
stand eines Landes, gemessen am Bruttoinlands-
produkt pro Person, umso größer ist, je größer die
wirtschaftliche Freiheit in diesem Land ist, gemes-
sen an Indikatoren wie dem geringen Einfluss des
Staates auf die Wirtschaft, freien Außenhandels-
beziehungen, einer stabilen Währung, Rechtssicher-
heit, Schutz des Eigentums und einer niedrigen
Regulierungsdichte, z. B. am Arbeitsmarkt.
Entwicklung hat auch psychologische Auswir-
kungen. Je höher der Entwicklungsstand einer Ge-
sellschaft, gemessen an Lebensstandard, Bildungs-
niveau und Lebenserwartung, desto zufriedener
und glücklicher sind die Menschen und desto ge-
ringer ist die Selbstmordrate. Damit muss die weit
verbreitete These, dass die Modernisierung der Ge-
sellschaft Unglück und Unzufriedenheit mit sich
bringt, in Frage gestellt werden.
49 2
Einflussfaktoren gesellschaftlicher
Strukturen auf Gesundheit
5 Das Ausmaß der Einkommensungleichheit
(Gini-Koeffizient) innerhalb einer Gesell-
schaft (je geringer, desto günstiger). Neuere
Studien auf breiterer Datenbasis konnten
diesen Zusammenhang allerdings nicht be-
stätigen. Wenn überhaupt vorhanden, ist
der Effekt sehr klein.
5 Das Ausmaß der gegenseitigen Verbun-
denheit der Mitglieder einer Gesellschaft
(soziale Kohäsion).
5 Das Ausmaß des Vertrauens, das man seiner
gesellschaftlichen Umwelt entgegenbringt
(soziales Kapital).
Lebenserwartung Infolge der Verbesserung der Le-
bens- und Ernährungsbedingungen (ausreichende
Ernährung, sauberes Trinkwasser, hygienische
Wohnungen) ist es in den letzten hundert Jahren zu
einer kontinuierlichen Zunahme der Lebenser-
wartung gekommen (7 Abschn. 4.9). Noch immer
besteht jedoch eine starke Diskrepanz zwischen der
Lebenserwartung in Industrieländern und in Ent-
wicklungsländern. Auch die Körpergröße, ein stark
genetisch bedingtes Merkmal, nahm in den vergan-
genen Jahrzehnten kontinuierlich zu, wahrschein-
lich als Folge verbesserter Ernährungsbedingungen.
Selbst in einem so kurzen Zeitraum wie 10 Jahren
konnte ein derartiger Effekt nachgewiesen werden:
Rekruten aus der ehemaligen DDR erreichten
binnen 10 Jahren nach der Wende die Größe ihrer
westdeutschen Altersgenossen, denen sie zuvor kör-
pergrößenmäßig um 2 cm unterlegen waren.
Wohlstandskrankheiten Mit der Industrialisierung
und den damit einhergehenden verbesserten Le-
bensbedingungen nahmen insbesondere Infek-
tionskrankheiten stark ab. Die Industrialisierung hat
jedoch ihren Preis: die sog. Wohlstandskrankheiten,
die durch das Gesundheitsverhalten mitbedingt
sind. Hier sind vor allem Herz-Kreislauf-Erkran-
kungen anzuführen. Risikofaktoren der koronaren
Herzkrankheit und des Schlaganfalls sind Zigaret-
tenrauchen, arterielle Hypertonie (Bluthochdruck),
Hypercholesterinämie (erhöhte Blutfettwerte) und
 50 Kapitel 2 · Gesundheits- und Krankheitsmodelle

Hyperglykämie (Diabetes mellitus). Diese Risiko- Dies spricht gegen starke regionale oder gesell-
faktoren sind ganz überwiegend vom Verhalten ab- schaftliche Einflüsse auf die Entstehung psychischer
hängig (Zigarettenrauchen, zu wenig körperliche Störungen. Die Schizophrenie tritt beispielsweise
2 Aktivität, Über- und Fehlernährung). Dass Überge- weltweit in allen untersuchten Ländern mit einer
wicht eine Folge des Lebensstils ist, lässt sich anhand ungefähr gleich hohen Lebenszeitprävalenz von 1 %
einer Studie mit Immigranten zeigen. Einwanderer auf, was gegen einen starken ökonomischen oder
in die USA im 1. Jahr nach der Einwanderung waren ökologischen Einfluss spricht.
zu 8 % übergewichtig, im Unterschied zu 22 % der
i Vertiefen
Amerikaner. Aber nach 15 Jahren waren die Ein-
Mielck A (2005) Soziale Ungleichheit und Ge-
wanderer inzwischen fast genauso häufig überge-
sundheit. Huber, Bern (zusammenfassende Dar-
wichtig (19 %) wie die Einheimischen.
stellung der empirischen Befunde zur Schicht-
abhängigkeit von Gesundheitsindikatoren)
Soziale Instabilität Eine soziologische Theorie be-
Schwartz FW, Walter U, Siegrist J, Kolip P, Leidl R,
sagt, dass soziale Instabilität (Anomie) die Suizid-
Dierks ML, Busse R, Schneider N (Hrsg) (2012)
rate fördert (Emile Durkheim). Ein Beispiel ist
Public Health. Gesundheit und Gesundheits-
der Verlauf der Suizidrate des russischen Bevölke-
wesen. 3. Aufl. Urban u. Fischer, München (um-
rungsanteils in Estland während des Unabhängig-
fassende, handbuchartige Übersicht)
keitsprozesses. Während die russischen Einwohner
Siegrist J (2005) Medizinische Soziologie, 6. Aufl.
Estlands zu Zeiten der Sowjetunion, als sie noch
Urban & Fischer, München (viele Beispiele zu
privilegiert waren, eine niedrigere Suizidrate auf-
sozialer Ungleichheit und Krankheit)
wiesen als die Esten, stieg die Suizidrate während
des Verlusts ihrer privilegierten Position auf Werte
über diejenigen der Esten (und auch der Russen in
Russland).
Soziale Veränderungen sind jedoch nicht per se
negativ. So konnte in den neuen Bundesländern, wo
sich nach der Wende erhebliche soziale Veränderun-
gen – zwar meist positiver, aber z. T. auch negativer
Art, wie Anstieg der Arbeitslosigkeit – vollzogen,
eine Abnahme der Suizidrate festgestellt werden.
Suizide erfolgen oft im Rahmen einer psychischen
Störung, insbesondere einer Depression. Durch die
bessere Erkennung und Behandlung einer Depres-
sion kann dementsprechend die Suizidrate gesenkt
werden. Dies ist wahrscheinlich der Grund dafür,
dass in der ehemaligen DDR nach der Wende die
Suizidrate abnahm und auf das niedrigere Niveau
der alten Bundesrepublik fiel. In der DDR durfte zu-
vor über Depression und Suizid nicht gesprochen
werden, weil es nicht mit der sozialistischen Ideo-
logie vereinbar war. Nachdem dieses Tabu aufge-
brochen worden war, konnten entsprechende dia-
gnostische und therapeutische Maßnahmen einge-
leitet werden, mit dem Ergebnis einer besseren Be-
handlung der Depression und einer niedrigeren
Suizidrate.
Gegenwärtig ist die Prävalenz psychischer Stö-
rungen in Ost- und Westdeutschland gleich hoch.
 51 3

Methodische Grundlagen
H. Faller

3.1 Hypothesenbildung – 53
3.1.1 Theorie, Hypothese, Konstrukt – 53
3.1.2 Statistische Hypothesenprüfung – 54
3.1.3 Falsifikationsprinzip – 58
3.1.4 Induktives versus deduktives Vorgehen – 58

3.2 Operationalisierung – 59
3.2.1 Variablen – 59
3.2.2 Skalierung und Indexbildung – 59
3.2.3 Skalenniveaus – 60

3.3 Testdiagnostik – 61
3.3.1 Testkonstruktion, Itemselektion, Skalenbildung – 61
3.3.2 Gütekriterien – 62
3.3.3 Messfehler – 65

3.4 Untersuchungsplanung – 66
3.4.1 Typen von Variablen – 66
3.4.2 Untersuchungspläne (Studiendesigns) – 67
3.4.3 Randomisierte kontrollierte Studie – 68
3.4.4 Nichtexperimentelle Studien – 71
3.4.5 Stichprobengewinnung – 76
3.4.6 Methodentriangulation – 77

3.5 Sozialwissenschaftliche Methoden der Datengewinnung – 77

3.5.1 Individual- und Aggregatdaten – 77
3.5.2 Primär- und Sekundärdaten – 78
3.5.3 Fremd- und Selbstbeurteilung – 78
3.5.4 Interviewformen – 78
3.5.5 Interviewstile – 79
3.5.6 Systematische und teilnehmende Beobachtung – 79
3.5.7 Tagebuchverfahren – 80

H. Faller, H. Lang, Medizinische Psychologie und Soziologie,

DOI 10.1007/978-3-662-46615-5_3, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
3.6 Psychobiologische Methoden der Datengewinnung – 81
3.6.1 Elektrophysiologische Parameter – 81
3.6.2 Endokrine und immunologische Parameter – 82
3.6.3 Bildgebende Verfahren der Hirnforschung und Psychobiologie – 83

3.7 Datenauswertung und -interpretation – 84

3.7.1 Quantitative Auswertungsverfahren – 84
3.7.2 Deskriptive Statistik – 84
3.7.3 Inferenzstatistik – 85
3.7.4 Risikokennwerte – 89
3.7.5 Number needed to treat (NNT) – 90
3.7.6 Weitere Risikokennwerte – 91
3.7.7 Qualitative Auswertungsverfahren – 92

3.8 Ergebnisbewertung – 93
3.8.1 Replizierbarkeit, Generalisierbarkeit, Kreuzvalidierung – 93
3.8.2 Metaanalyse – 93
3.8.3 Evidenzbasierte Medizin – 95
3.8.4 Kosten-Nutzen-Bewertung – 95
3.8.5 Ethische Konsequenzen, Werturteilsproblematik – 96
3.8.6 Formative und summative Evaluation – 97
3.1 · Hypothesenbildung
Medizin und Psychologie gewinnen ihre Erkenntnisse
durch empirische Forschung, d. h. durch systema-
tische Untersuchung des jeweiligen Forschungsge-
genstands (empirisch = auf Erfahrung beruhend).
Damit empirische Untersuchungen aussagekräftig
sind, müssen sie eine Reihe von Regeln befolgen. Von
der Formulierung der Fragestellung und Hypo-
thesen über die Auswahl des Untersuchungsplans
(Forschungsdesigns) und der Messinstrumente,
die Durchführung der Studie und die statistische Aus-
wertung der Daten müssen an vielen Punkten wich-
tige Entscheidungen getroffen werden, die festlegen,
welche Schlussfolgerungen aus den Ergebnissen
einer Studie gezogen werden können. Das folgende
Kapitel soll einen ersten Einstieg in die Forschungs-
methodik ermöglichen. Nicht nur, wenn Sie selbst
eine Untersuchung planen, z. B. im Rahmen einer
Doktorarbeit, sondern auch wenn Sie den Bericht
über eine Studie in einer wissenschaftlichen Zeit-
schrift lesen, benötigen Sie grundlegende Kenntnisse
der Forschungsmethodik, um die Aussagekraft der
Studie beurteilen zu können.
3.1 Hypothesenbildung
Lernziele
Der Leser soll
5 den Begriff des theoretischen Konstrukts
definieren können,
5 probabilistische und deterministische Hypo-
thesen unterscheiden können,
5 das Prinzip der statistischen Hypothesenprüfung
beschreiben können,
5 den Begriff der statistischen Signifikanz definie-
ren können.
3.1.1 Theorie, Hypothese, Konstrukt
Theorie und Hypothese Wenn man ein Forschungs-
projekt plant, legt man zunächst die Fragestellung
fest und formuliert die Forschungshypothese. Hier-
zu ist es erforderlich, die bisherige Forschung mög-
lichst vollständig zur Kenntnis zu nehmen. In vielen
Bereichen der Medizin und Psychologie gibt es
schon einen umfangreichen Forschungsbestand,
53 3
auf dessen Grundlage Theorien über den Sachver-
halt, der erforscht werden soll, entwickelt wurden.
Theorien haben die Funktion, Sachverhalte zu
beschreiben, zu erklären und vorherzusagen. Sie
bestehen aus einzelnen Bausteinen sowie aus Aus-
sagen über deren Zusammenhang. Beispiel: Das
Risikofaktorenmodell der koronaren Herzkrank-
heit (KHK) sagt voraus, dass die Wahrscheinlich-
keit, dass sich eine KHK entwickelt, erhöht ist, wenn
bestimmte Risikofaktoren vorliegen, wie arterielle
Hypertonie, Diabetes mellitus, Hypercholesterinä-
mie und Zigarettenrauchen.
Aus einer Theorie lassen sich Hypothesen für
zukünftige Forschungen ableiten. Eine Hypothese
ist eine Erwartung, deren Wahrheitsgehalt in der
geplanten Studie überprüft werden soll. Hypo-
thesen müssen deshalb so formuliert werden, dass
sie prinzipiell prüfbar sind. Eine denkbare Hypo-
these, die aus dem Risikofaktorenmodell abgeleitet
werden könnte, wäre: Eine Intervention zur Ver-
änderung des Lebensstils vermindert die Rezidiv-
rate eines Herzinfarkts. In diese Hypothese fließt
Wissen aus dem Risikofaktorenmodell ein: Wenn
verhaltensabhängige Risikofaktoren die Entstehung
einer koronaren Herzkrankheit fördern, so fördern
diese möglicherweise auch das Risiko für einen
erneuten Herzinfarkt (Reinfarkt, Infarktrezidiv)
bei schon bestehender KHK. Wenn dies der Fall
wäre, so müsste sich durch eine Intervention, die
diese Risikofaktoren vermindert, die Häufigkeit
von Herzinfarktrezidiven vermindern lassen. Diese
Hypothese kann dann in einer empirischen Studie
überprüft werden.
Konstrukt Die Bausteine einer Theorie – in unse-
rem Beispiel das Vorliegen von Risikofaktoren und
der Eintritt eines Herzinfarkts – sind in der Medizin
meist relativ leicht zu fassen. Anders ist es in der
Psychologie. Dort sind die Bausteine der Theorie oft
weniger gut greifbar, sondern theoretische (hypo-
thetische) Konstrukte.
> Ein Konstrukt ist ein theoretisches Kon-
zept, das selbst nicht direkt beobachtet wer-
den kann, sondern aus seinen Indikatoren
erschlossen wird. Indikatoren wiederum sind
Merkmale, die der Beobachtung oder Mes-
sung zugänglich sind.
 54 Kapitel 3 · Methodische Grundlagen
Das klassische Beispiel für ein Konstrukt ist die In-
telligenz. Sie lässt sich nicht direkt beobachten,
sondern wird aus der Leistung einer Person im
Intelligenztest erschlossen. Man muss sich deshalb
davor hüten, von Konstrukten so zu sprechen, als
handle es sich um real existierende Dinge. Was sich
3 hinter dem Namen eines Konstrukts verbirgt, wird
erst deutlich, wenn man berücksichtigt, auf welche
Weise es erfasst wird (Operationalisierung, 7 Ab-
schn. 3.2).
Prüfung der Wirksamkeit einer Intervention Eine
wichtige Fragestellung in der Medizin ist die-
jenige, ob eine medizinische Maßnahme, z. B. ein
neues Medikament, wirksam ist. Hier geht es um
die Prüfung einer kausalen Hypothese: Lassen sich
die festgestellten Effekte, z.  B. eine verminderte
Sterblichkeit (Mortalität), eine geringere Rezidiv-
häufigkeit (Morbidität) oder eine verbesserte
Lebensqualität, kausal auf das Medikament zu-
rückführen? Eine sichere Antwort auf diese Frage
kann man nur mit einem bestimmten Studientyp
gewinnen: der experimentellen Studie. Prototyp
des Experiments in der klinischen Forschung ist
die randomisierte kontrollierte Studie. Sie wird in
7 Abschn. 3.4.3 ausführlich vorgestellt. Mittels
einer gut geplanten und durchgeführten experi-
mentellen Studie lassen sich konkurrierende Erklä-
rungen für die festgestellten Effekte weitgehend
ausschließen.
Deterministische Hypothese Man unterscheidet
deterministische von probabilistischen Hypothe-
sen. Deterministische Hypothesen, wie sie in der
Physik formuliert werden können, behaupten einen
Zusammenhang zwischen 2  Merkmalen, der in
allen Fällen gilt, also mit hundertprozentiger Sicher-
heit eintritt. Beispiel: Wenn ein reiner Spiegel einen
Lichtstrahl reflektiert, dann ist der Einfallswinkel
gleich dem Ausfallswinkel. In Medizin und Psycho-
logie kann man häufig keine deterministischen Zu-
sammenhänge behaupten. Das liegt daran, dass die
Prozesse der Krankheitsentstehung sehr komplex
sind, d.  h. eine große Zahl von Ursachenfaktoren
(multifaktorielle Verursachung) und auch der Zu-
fall können eine Rolle spielen. Dementsprechend
sind die Hypothesen hier nicht deterministisch,
sondern probabilistisch.
Probabilistische Hypothese Eine probabilistische
Hypothese hat den Charakter einer Wahrscheinlich-
keitsaussage. Sie behauptet beispielsweise: Wenn
der Risikofaktor Hypertonie vorliegt, dann ist die
Wahrscheinlichkeit für das Eintreten eines Herz-
infarkts erhöht. Um wie viel das Risiko im Vergleich
zu einer Person ohne Hypertonie erhöht ist, kann
quantifiziert werden, aber nur für die Gesamt-
gruppe der Menschen mit hohem Blutdruck. Für
das einzelne Individuum ist keine sichere Aussage
möglich. Ein Mensch mit Hypertonie trägt zwar
generell ein erhöhtes Risiko; ob er im Einzelfall
aber erkrankt oder gesund bleibt, kann man nicht
sicher vorhersagen. Umgekehrt kann auch ein
Mensch mit normalem Blutdruck einen Herzinfarkt
bekommen.
3.1.2 Statistische Hypothesenprüfung
Null- und Alternativhypothese Die Hypothese, in
der das erwartete Ergebnis einer Studie formuliert
wird, nennt man Forschungshypothese. In einer
Forschungshypothese wird meist ein Zusammen-
hang zwischen 2 Sachverhalten bzw. der Effekt einer
Intervention behauptet. Beispiel: »Eine Intervention
zur Lebensstiländerung bei koronarer Herzkrank-
heit (KHK) senkt das Risiko eines Infarktrezidivs.«
Die Forschungshypothese wird auch als Alternativ-
hypothese (H1) bezeichnet. Sie stellt eine Alter-
native zum bisherigen Wissensstand dar. In ihr wird
eine Annahme formuliert, die einen Zusammen-
hang oder den Effekt einer Intervention betrifft, der
neu ist, den bisherigen Kenntnisstand erweitern
würde und in einer Studie geprüft werden muss.
Zu jeder Alternativhypothese lässt sich eine
komplementäre Nullhypothese (H0) formulieren,
die den bisherigen Wissensstand (kein Zusammen-
hang, kein Effekt) wiedergibt. Die Nullhypothese
behauptet also das Gegenteil der Forschungshypo-
these. Beispiel: »Eine Intervention zur Lebensstil-
änderung bei koronarer Herzkrankheit (KHK)
senkt das Risiko eines Infarktrezidivs nicht.« Null-
hypothese und Alternativhypothese decken alle
möglichen Fälle ab, dazwischen gibt es nichts. Die
Alternativhypothese formuliert, dass ein Effekt vor-
handen ist, während die Nullhypothese behauptet,
dass dies nicht der Fall ist.
3.1 · Hypothesenbildung
Statistische Hypothesenprüfung Das Hypothe-
senpaar von Null- und Alternativhypothese ist das
wichtigste Werkzeug, um das Ergebnis einer Studie
gegen den Zufall zu prüfen. Die statistische Prüfung
erlaubt zu entscheiden, ob am Ergebnis einer Studie
»etwas dran ist« oder nicht. Dabei geht man fol-
gendermaßen vor: Die inhaltlichen Hypothesen H1
und H0 werden in statistische Hypothesen H1 und
H0 umgewandelt, in denen klar festgelegt wird, wie
man das Zutreffen der Alternativhypothese beur-
teilen will (z.  B. Festlegung der Stichprobenkenn-
werte, wie Häufigkeit eines Infarktrezidivs, und der
statistischen Tests).
Stichprobenkennwerte und Populationsparameter
Für die statistische Prüfung ist die Unterscheidung
zwischen Stichprobenkennwerten und Popula-
tionskennwerten (Populationsparametern) zentral.
Stichprobenkennwerte beziehen sich lediglich auf
die untersuchte Stichprobe, d.  h. die jeweilige Pa-
tientengruppe, die an der Studie teilnimmt (z.  B.
KHK-Patienten einer Klinik), Populationspara-
meter auf die Population (Grundgesamtheit), aus
der die Stichprobe stammt (z. B. alle KHK-Patienten
in Deutschland). Kurz gesagt: Die Population ist die
eigentliche Wirklichkeit, die »Welt draußen«, die
Stichprobe ein kleiner Ausschnitt daraus, den ich
untersuche. Stichprobenkennwerte weichen immer
mehr oder weniger stark vom »wahren« Wert ab,
wie er in der Population gilt. Der »Trick« bei der
statistischen Hypothesenprüfung ist nun folgender:
Man muss die Population gar nicht kennen, aus der
die Stichprobe stammt, die man untersucht hat.
Man kann trotzdem mittels der Wahrscheinlich-
keitstheorie genau bestimmen, mit welcher Wahr-
scheinlichkeit bestimmte Stichprobenkennwerte
auftreten können, wenn diese Stichproben zufällig
aus einer Population gezogen werden, in der ein be-
stimmter »wahrer« Wert gilt.
Statistischer Test und p-Wert Zurück zu unserem
Beispiel mit der Lebensstilintervention. Als Unter-
suchungsplan haben wir eine randomisierte kon-
trollierte Studie gewählt (7 Abschn. 3.4.3). In der
Interventionsgruppe wurde die Intervention durch-
geführt, in der Kontrollgruppe nicht. Wir nehmen
nun zunächst probehalber an, dass die Nullhypo-
these gilt, also die zu prüfende Intervention keinen
55 3
Effekt im Hinblick auf eine Senkung des Infarkt-
risikos besitzt. Unter dieser Annahme entstammen
beide Stichproben auch nach der Intervention aus
derselben Population mit identischem Infarktrisiko
(die Intervention bringt ja nichts, so die H0). Doch
auch wenn beide Stichproben aus derselben Popu-
lation stammen, kann es durch die Zufälligkeiten
der Stichprobenauswahl (sog. Stichprobenfehler)
zu Abweichungen in den Stichprobenkennwerten,
also in unserem Beispiel der Infarkthäufigkeiten,
kommen. Zieht man aus einer Population theo-
retisch unendlich viele gleich große Stichproben
und berechnet für jede Stichprobe einen Kennwert
(z. B. die Häufigkeit eines Ereignisses), so verteilen
sich diese Stichprobenkennwerte in bekannter
Weise um den zugehörigen Populationsparameter.
Eine solche theoretische (d.  h. mathematisch ab-
leitbare) Stichprobenkennwerteverteilung aller
möglichen Stichprobenergebnisse ermöglicht es,
die Wahrscheinlichkeit für ein einzelnes Stichpro-
benergebnis einzuschätzen. Geringe Abweichungen
des Einzelergebnisses einer Stichprobe vom Popu-
lationsparameter sind relativ häufig zu erwarten,
größere Abweichungen seltener.
Ein statistischer Test macht nun Folgendes: Er
berechnet die Wahrscheinlichkeit, mit der das Er-
gebnis (Infarkthäufigkeit) in der Interventionsgrup-
pe auftreten kann, wenn in der gesamten Population
der Wert der Kontrollgruppe gilt (H0 = kein Effekt).
Mit anderen Worten: Er berechnet, mit welcher
Wahrscheinlichkeit der Unterschied zwischen der
Interventions- und der Kontrollgruppe durch den
Zufall der Stichprobenziehung zustande kommen
kann, ohne dass die Intervention einen Effekt hatte
(H0). Der statistische Test errechnet einen Wert p
(probability), der angibt, wie groß die Wahrschein-
lichkeit ist, dass das Studienergebnis zufallsbedingt
ist: Der p-Wert ist die Wahrscheinlichkeit des Kenn-
werts (Infarkthäufigkeit) unserer Interventions-
gruppe, unter der Annahme, dass die Nullhypothe-
se zutrifft. Angenommen, der p-Wert sei in unserem
Beispiel 2 %. Dann heißt das, in 2 % aller Stichpro-
benziehungen würde die in der Interventionsgrup-
pe festgestellte Infarkthäufigkeit zufälligerweise
auftreten, wenn Interventionsgruppe und Kontroll-
gruppe aus derselben Population gezogen würden.
Hier kommt nun eine wissenschaftliche Kon-
vention ins Spiel: Die Wissenschaft hat sich darauf
 56 Kapitel 3 · Methodische Grundlagen
verständigt, die Nullhypothese aufzugeben, wenn
die Wahrscheinlichkeit p kleiner als 5 % ist. Wenn
ein Ergebnis (die niedrigere Infarkthäufigkeit in der
Interventionsgruppe) bei Gültigkeit der Nullhypo-
these also eine relativ kleine Wahrscheinlichkeit hat,
hält man es für gerechtfertigt, die Nullhypothese
3 aufzugeben und folgerichtig die Alternativhypothe-
se anzunehmen. Dies ist eine Entscheidung des For-
schers. Er ist sozusagen bereit, ein gewisses Rest-
risiko, nämlich die Irrtumswahrscheinlichkeit von
5 %, in Kauf zu nehmen, wenn er bei p <0,05 ent-
scheidet, die Nullhypothese aufzugeben. Er könnte
sich ja auch geirrt haben. Das gefundene Ergebnis
kann ja durchaus auch vorkommen, wenn die Null-
hypothese zutrifft, wenn auch eher selten, nämlich
in maximal 5 % der Hypothesenprüfungen. Wenn
der Forscher also eine ganze Reihe von Studien
durchführen würde, so würde er auf lange Sicht in
5  % der Fälle fälschlicherweise die Nullhypothese
verwerfen und die Alternativhypothese annehmen,
obwohl in der Population (»in der Realität«) die
Alternativhypothese gar nicht zutrifft, sondern die
Nullhypothese.
Fehler 1. Art Diese Fehlentscheidung, die Alterna-
tivhypothese fälschlicherweise anzunehmen, nennt
man Fehler 1. Art und das entsprechende Risiko das
α-Fehlerrisiko (. Tab. 3.1). α  und  p dürfen nicht
miteinander verwechselt werden. Das α-Niveau be-
stimmt die Irrtumswahrscheinlichkeit: In 5 % der
geprüften Hypothesen bin ich bereit, mich zu irren,
wenn ich die Nullhypothese ablehne. p hingegen ist
. Tab. 3.1 Fehlerarten und -risiken bei statistischen
Entscheidungen
Aufgrund der In der Population gilt ...
Stichproben-
ergebnisse H0 H1
entscheide
ich mich für ...
H0 Richtige Fehler 2. Art,
Entscheidung β-Fehlerrisiko
H1 Fehler 1. Art, Richtige
α-Fehlerrisiko Entscheidung
H0 Nullhypothese, H1 Alternativhypothese
eine Eigenschaft der Daten, die ich erhoben habe,
nämlich ihre Wahrscheinlichkeit unter der Annah-
me der Gültigkeit der Nullhypothese. Ein p-Wert
von 5 % oder kleiner heißt nicht, dass die Nullhypo-
these nur noch eine Wahrscheinlichkeit von 5 % hat.
Die Nullhypothese gilt entweder oder sie gilt nicht.
Nur wissen wir das nicht. Wir wissen jedoch, wie
wahrscheinlich unser Ergebnis wäre, wenn die Null-
hypothese gilt.
> Der p-Wert bezeichnet die Wahrscheinlich-
keit eines Studienergebnisses (»der Daten«)
unter der Annahme, dass die Nullhypothese
in der Population (»der Realität«) zutrifft.
Kurz gesagt: p gibt an, mit welcher Wahr-
scheinlichkeit das Studienergebnis durch Zu-
fall zustande gekommen sein kann.
Wenn das empirische p kleiner als ist das a priori
festgelegte α (p <0,05), so wird das Studienergebnis
als statistisch signifikant bezeichnet. Die Nullhy-
pothese gilt als falsifiziert, die Forschungshypothese
wird angenommen. Der Name »Nullhypothese«
kann deshalb auch damit begründet werden, dass
es das Ziel der Forschung ist, sie zu widerlegen, zu
»nullifizieren«. Im umgekehrten Fall (p  ≥0,05) ist
das Ergebnis statistisch nicht signifikant, und die
Nullhypothese wird beibehalten.
. Abb. 3.1 zeigt dies graphisch für einen zwei-
seitigen Test. Zweiseitiger Test heißt, dass eine Ab-
weichung des empirischen Werts nach 2  Seiten
(höher oder niedriger) geprüft wird. Deshalb ver-
teilt sich α zur Hälfte auf das obere und zur Hälfte
auf das untere Ende der Wahrscheinlichkeitsvertei-
lung der Stichprobenkennwerte.
Durch die Festsetzung des α-Niveaus auf 5  %
nimmt man also in Kauf, sich bei 5 von 100 Hypo-
thesenprüfungen zu irren und fälschlicherweise
die Alternativhypothese anzunehmen. Mit anderen
Worten: Jedes 20. signifikante Ergebnis ist ein Zu-
fallsbefund ohne Bedeutung. Deshalb muss man mit
der Hypothesenprüfung sparsam umgehen, sonst
hebelt man die Logik der Signifikanztestung aus.
Man sollte pro Studie nur 1–2 Hypothesen testen.
Primäre und sekundäre Zielgrößen Wenn man die
Wirksamkeit einer Behandlungsmaßnahme prüft,
interessiert man sich oft für ein breites Spektrum
von Erfolgskriterien, z.  B. die Verringerung von
3.1 · Hypothesenbildung
. Abb. 3.1 Stichprobenkennwerteverteilung mit An-
nahme- und Ablehnungsbereich der Nullhypothese (H0) bei
zweiseitigem Test
Mortalität und Rezidivrate, kardiovaskuläre Risiko-
faktoren, Besserung von subjektiven Beschwerden
und Lebensqualität, berufliche Wiedereingliede-
rung, zukünftige Krankenhausbehandlungen, Kos-
ten und vieles mehr. Der Forderung, nur 1–2 Hypo-
thesen zu testen, kommt man dann dadurch nach,
dass man 1–2  primäre Zielgrößen (primary out-
comes) auswählt, z.  B. Mortalität und Lebensqua-
lität. Alle weiteren Zielkriterien werden dann als
sekundäre, weniger wichtige Zielgrößen definiert.
Ob die Maßnahme erfolgreich war oder nicht, wird
dann an den primären Zielgrößen festgemacht. Die
sekundären Zielgrößen werden entweder mittels
α-Adjustierung oder explorativ (7 Hintergrundinfor-
mation »Explorative Datenanalyse«) ausgewertet.
α-Adjustierung Wenn man mehrere Hypothesen
prüft, z.  B. die Wirksamkeit einer Maßnahme auf
mehreren Ergebniskriterien untersucht (multiple
Testungen), dann sollte man α  entsprechend an-
passen. Man dividiert α durch die Zahl der Testun-
gen und prüft beispielsweise bei 5 Testungen jede
einzelne Hypothese statt auf dem 5  %-Niveau auf
dem 1 %-Niveau. Damit hat man das α-Niveau von
5 % für die gesamte Studie beibehalten. Diese Me-
thode der α-Adjustierung wird Bonferroni-Korrek-
tur genannt.
Hintergrundinformation
Explorative Datenanalyse
Eine Alternative zur bisher beschriebenen hypothesenprü-
fenden (konfirmatorischen) Vorgehensweise stellt die explo-
rative Datenanalyse dar. Explorativ heißt erkundend. Man
kann dabei so viele statistische Tests durchführen, wie man
57 3
will, nur haben sie keine hypothesenprüfende Aussagekraft
mehr. Man testet ein Ergebnis nicht mehr gegen den Zufall,
sondern »schaut mal, was in den Daten drinsteckt«, ohne
Gewähr dafür, »dass etwas dran ist«, wenn man etwas findet.
Wird ein Ergebnis bei multiplen Testungen signifikant, be-
deutet das erst einmal nicht viel. Dieser Fund muss in einer
neuen Studie überprüft werden, dann aber hypothesenge-
leitet. Hypothesenprüfende und explorative Auswertungen
müssen streng auseinandergehalten werden. Es ist eine Un-
sitte, die Daten auf signifikante Ergebnisse zu durchforsten
(fishing for significants) und dann nur die signifikanten Be-
funde darzustellen. Damit führt man die Logik des Signifi-
kanztests ad absurdum und produziert Zufallsbefunde, die in
nachfolgenden Studien meist nicht bestätigt werden.
Fehler 2. Art Man kann sich allerdings auch in der
umgekehrten Richtung irren und die Nullhypothese
fälschlicherweise beibehalten, obwohl in der Popu-
lation die Forschungshypothese gilt. In unserem
Beispiel könnte es passieren, dass das Studiener-
gebnis zwar nicht signifikant ausgefallen ist, in der
Wirklichkeit, also der Population, aber tatsächlich
ein Interventionseffekt vorhanden ist. Dies kommt
vor allem bei kleinen Stichproben vor, deren Kenn-
werte sehr breit schwanken (großer Stichproben-
fehler), so dass erst sehr große Unterschiede zwi-
schen der Interventionsgruppe und der Kontroll-
gruppe signifikant werden. Man hätte dann einen
Fehler 2.  Art begangen, und das entsprechende
Fehlerrisiko ist das β-Fehlerrisiko (. Tab. 3.1).
Teststärke (Power) Das β-Fehlerrisiko ist wie ge-
sagt, vor allem bei kleinen Stichproben sehr hoch.
Die Kennwerte kleiner Stichproben stellen wegen
des großen Stichprobenfehlers nur sehr ungenaue
Schätzungen des Populationsparameters dar. An-
genommen, in der Population gilt die Alternativhy-
pothese, d. h. es besteht in Wirklichkeit ein Effekt
der Intervention im Hinblick auf eine Senkung des
Infarktrisikos. Übersetzt in die statistische Denk-
weise, würde dies bedeuten, dass die Interventions-
gruppe und die Kontrollgruppe nicht mehr aus
derselben Population stammen, sondern aus ver-
schiedenen Populationen: die Kontrollgruppe aus
einer Population mit einem höheren Infarktrisiko,
die Interventionsgruppe aus einer Population mit
einem geringeren Infarktrisiko. Auch hier kann
man wieder vorab berechnen, wie die Risikowerte
in Stichproben aus den jeweiligen Populationen
ausfallen würden und mit welcher Wahrscheinlich-
 58 Kapitel 3 · Methodische Grundlagen
keit bestimmte Risikowerte »per Zufall« auftreten
können. Diese Verteilungen der Stichprobenkenn-
werte überlappen sich bei kleinen Stichproben
sehr stark, so dass die Gefahr groß ist, dass man per
Zufall mit der Interventionsgruppe eine Stichprobe
gezogen hat, die noch innerhalb des 95  %-An-
3 nahmebereichs der Nullhypothese liegt. Um den
β-Fehler zu vermindern, muss man deshalb mög-
lichst große Stichproben anstreben.
Vor jeder wissenschaftlichen Studie sollte des-
halb eine Fallzahlberechnung durchgeführt wer-
den, die festlegt, wie groß meine Stichprobe sein
muss, damit ich den β-Fehler reduziere. Konven-
tionsgemäß wird das β-Fehlerrisiko auf 20 % festge-
setzt. Dies ist 4-mal so hoch wie das α-Fehlerrisiko,
das ja auf 5  % festgesetzt wird. Man ist also eher
bereit, in Richtung des Fehlers 2. Art zu irren, bleibt
also lieber bei der Nullhypothese, sozusagen dem
Bewährten, weil jede Neuerung mit Aufwand,
Kosten und Risiken verbunden ist. Wenn das
β-Fehlerrisiko auf 20 %, also 0,2 festgelegt wurde, so
beträgt die Chance, einen Effekt, der in der Popula-
tion existiert, auch durch ein signifikantes Stichpro-
benergebnis zu entdecken 1−0,2=0,8. Diese Chance
wird als Teststärke (power) bezeichnet. Ein Syno-
nym für Fallzahlschätzung ist deshalb Powerana-
lyse. Um die Fallzahl berechnen zu können, setze
ich also das α-Fehlerrisiko auf 5 % und die Power
auf 80% fest. Als 3. Bestimmungsstück brauche ich
noch eine Schätzung der Größe des erwarteten Un-
terschieds zwischen der Interventionsgruppe und
der Kontrollgruppe (Effektstärke, 7 Abschn. 3.7.3),
vorgenommen auf der Basis der bisherigen For-
schung oder meiner klinischen Erfahrung, wie groß
ein Unterschied sein sollte, damit es sich lohnt,
dafür eine Intervention durchzuführen. Mit diesen
3 Angaben kann ich dann die erforderliche Stich-
probengröße (Fallzahl) berechnen.
3.1.3 Falsifikationsprinzip
Wenn das Ergebnis einer Studie nicht signifikant
ausfällt, wird die Nullhypothese vorläufig beibe-
halten. Sie ist damit keineswegs bestätigt, da ja in
Zukunft Studien denkbar sind, die sie widerlegen.
Ein signifikantes Ergebnis bedeutet umgekehrt,
dass die Alternativhypothese vorläufig angenom-
men wird, damit ist aber ebenfalls keineswegs ge-
sagt, dass sie endgültig bestätigt oder gar bewiesen
wäre. Theorien können grundsätzlich gar nicht
bestätigt werden, weil nie ausgeschlossen werden
kann, dass in Zukunft Fälle auftreten, die in Wider-
spruch zu ihnen stehen. Sie können aber falsifiziert
werden. Falsifikation einer Theorie geschieht durch
Falsifikation der Forschungshypothese, die aus
der Theorie abgeleitet wurde. Man versucht dann
jedoch häufig, die Theorie »zu retten«, indem
man ihren Geltungsbereich etwas einschränkt
und den nicht zu ihr passenden Fall ausgrenzt (Ex-
haustion).
> Eine gute Theorie ist eine Theorie, die mög-
lichst wenig in Widerspruch zu empirischen
Untersuchungen steht und wenige Ein-
schränkungen ihres Geltungsbereichs hin-
nehmen musste.
Während in der Forschungspraxis der Wissen-
schaftsprozess als Anhäufung von Wissen (kumula-
tives Wissen) aufgefasst werden kann, das in Über-
sichtsarbeiten und Metaanalysen zusammengefasst
wird (7 Abschn. 3.8.2), gilt wissenschaftstheore-
tisch das Falsifikationsprinzip. Theorien werden auf
den Prüfstand gestellt, indem man Hypothesen aus
ihnen ableitet, die prinzipiell widerlegbar (falsifi-
zierbar) sind.
3.1.4 Induktives versus deduktives
Vorgehen
Die bisher beschriebene Forschungsstrategie ist
deduktiv, insofern aus existierenden Theorien Hy-
pothesen abgeleitet und geprüft werden. Es gibt
jedoch auch Situationen, in denen keine ausgearbei-
teten Theorien oder umfangreiche Forschungser-
gebnisse vorliegen, so dass man erst einmal darauf
angewiesen ist, aus dem Gegenstand der Forschung
heraus induktiv Hypothesen zu entwickeln. Bei-
spiel: Ein neues molekulargenetisches Testverfah-
ren bietet die Chance, das Brustkrebsrisiko bei
Frauen aus Hochrisikofamilien zu bestimmen. Man
will nun herausfinden, welche Einstellungen gegen-
über diesem Verfahren die potenziellen Inan-
spruchnehmerinnen besitzen: Welche Erwartun-
gen, welche Befürchtungen sind damit verknüpft?
3.2 · Operationalisierung
Da dieser Gentest innovativ ist, kann nur begrenzt
auf frühere Forschungsergebnisse zurückgegriffen
werden. In diesem Fall ist es sinnvoll, zunächst ohne
Hypothesen mit einer offenen, qualitativen Befra-
gungsmethode an den Gegenstand heranzugehen
(7 Abschn. 3.7.7). Eine solche Studie hat explora-
tiven Charakter: Sie dient nicht der Prüfung von
vorher formulierten Hypothesen, sondern der Hy-
pothesengenerierung. Die neu gewonnenen Hypo-
thesen können dann in zukünftigen, hypothesen-
geleiteten Studien überprüft werden.
i Vertiefen
Bortz J, Döring N (2006) Forschungsmethoden
und Evaluation. 4. Aufl. Springer, Berlin (grund-
legendes Werk, in dem alle relevanten Aspekte
der Forschungsmethodik gut verständlich darge-
stellt werden)
3.2 Operationalisierung
Lernziele
Der Leser soll
5 den Begriff der Operationalisierung definieren
können,
5 Verfahren der Skalierung und Indexbildung
beschreiben können,
5 die 4 Skalenniveaus beschreiben können.
3.2.1 Variablen
Variablen und Operationalisierung In Forschungs-
hypothesen werden Zusammenhänge zwischen
Variablen postuliert. Variablen sind Merkmale,
die unterschiedliche Ausprägungen haben können.
Beispiele: Geschlecht mit den Ausprägungen männ-
lich und weiblich. Arterieller Blutdruck mit den
unterschiedlichen Blutdruckwerten. Depressivität
mit den möglichen Werten auf einer Fragebogen-
skala. Die Zuordnung von Zahlen zu einzelnen
Merkmalsausprägungen nennt man Messung. The-
oretische Konstrukte, wie Intelligenz, Depressivität
oder Ängstlichkeit lassen sich, wie in 7 Abschn. 3.1.1
gesagt, nicht direkt messen. Man kann jedoch Indi-
katoren der Intelligenz, der Depressivität oder
Ängstlichkeit angeben, die beobachtbare Variablen
59 3
darstellen und über die das Konstrukt operationa-
lisiert wird.
> Operationalisierung bedeutet Angabe des
Messverfahrens, das man zur Erfassung eines
Konstrukts verwendet.
Wenngleich man in der Wissenschaft wie auch im
Alltagsleben meist ein mehr oder weniger genaues
Verständnis davon hat, was man mit Intelligenz
oder Depressivität meint, so genügt dies nicht für
eine präzise Hypothesenformulierung. Hierfür ist
es erforderlich, klar zu benennen, was in einer
Studie unter Depressivität verstanden wird. Um
eine Variable präzise zu bestimmen, muss ich das
Messverfahren angeben, mit dem ich sie erfassen
will, z. B. eine Fragebogenskala wie das Beck-Depres-
sions-Inventar (BDI).
3.2.2 Skalierung und Indexbildung
Skalierung Die wichtigste Operationalisierungs-
methode in der Psychologie ist der Fragebogen
(wenn dieser normiert ist, wird er auch Test ge-
nannt, 7 Abschn. 3.3). Ein Fragebogen zur Messung
der Depressivität besteht aus einer bestimmten Zahl
einzelner Fragen (Items). Eine solche Frage, auf
welcher der Proband ein Merkmal einschätzen soll,
wird Ratingskala (Beurteilungsskala) genannt. Aus
mehreren Einzelfragen wird ein Summenwert ge-
bildet (Summenskala). Da schon die einzelnen
Fragen mehrstufig zu beantworten sind, ergeben
sich dadurch kontinuierliche Variablen, die einen
breiten Wertebereich abdecken.
> Das am meisten verbreitete Antwortmodell
ist eine mehrstufige Skala, deren Stufen
mit Worten beschrieben (verbal verankert)
sind (Likert-Skala; numerische Ratingskala).
Beispiel: 1= nicht, 2= wenig, 3= mittelmäßig,
4= ziemlich, 5= stark.
Die Likert-Technik ist beispielsweise bei Frage-
bögen zur Erfassung der Lebensqualität sehr ver-
breitet, aber auch bei Fragebögen zur Messung von
Depressivität und Ängstlichkeit. Fragebogenskalen
erbringen ein quantitatives Maß für die Ausprä-
gung eines Merkmals, z. B. der Lebensqualität oder
Depressivität. Häufig wird auch ein Schwellenwert
 60 Kapitel 3 · Methodische Grundlagen
angegeben (Cut-off-Wert), ab dem ein individuel-
les Testergebnis als auffällig angesehen wird. Diese
Cut-off-Werte sind jedoch oft nicht sehr aussage-
kräftig. Man kann deshalb aufgrund von Frage-
bogenangaben allein nie die Diagnose einer psychi-
schen Störung stellen. Hierfür sind strukturierte
3 diagnostische Interviews nach ICD oder DSM
erforderlich (7 Abschn. 1.3.2). Das Antwortmodell
der visuellen Analogskala (VAS) wurde schon im
Kontext der Schmerzmessung vorgestellt (7 Ab-
schn. 2.2.2).
Die bisherigen Antwortmodelle waren absolute
Beurteilungsskalen. Wenn der Proband 2 oder
mehrere Personen/Gegenstände vergleichend be-
urteilen soll (Paarvergleich; Rangreihenvergleich),
spricht man von einer relativen Beurteilungsskala.
Beispiel: Jedes Teammitglied soll die anderen Team-
mitglieder in eine Rangreihe nach ihrer Beliebtheit
bringen.
Indexbildung Analog zur Bildung einer Summen-
skala aus den Antworten auf einzelne mehrstufige
Fragen gibt es die Möglichkeit der Indexbildung.
Ein Index ist die Summe aus (gewichteten) Einzel-
werten. Dabei wird immer dann, wenn ein be-
stimmter Sachverhalt vorliegt (z.  B. ein medizini-
scher Befund in einer Checkliste), ein Punkt ver-
geben und aus den Punkten eine Summe gebildet.
Beispiel: Im Barthel-Index werden Aktivitäten des
Alltagslebens, zu deren Bewältigung ein Patient in
der Lage ist, erhoben und mit Punkten bewertet. Je
nach Bedeutung der einzelnen Punkte für das zu
erfassende Merkmal können diese mit Gewich-
tungsfaktoren multipliziert werden, so dass sie stär-
ker in den Gesamtwert eingehen.
In der Soziologie werden Indizes der sozialen
Schicht berechnet, indem den einzelnen Schicht-
. Tab. 3.2 Die 4 Skalenniveaus
Skalenniveau Aussage
Nominalskala Gleich/verschieden
Ordinalskala = Rangskala Größer/kleiner
Intervallskala Gleiche Differenzen
Rationalskala = Verhältnisskala Gleiche Verhältnisse
indikatoren, wie Schulbildung, Stellung im Beruf
und Einkommenskategorien, Punkte zugeordnet
werden, die zu einer Gesamtpunktzahl verrechnet
werden. Schichtindizes sind robuster und zuver-
lässiger als Einzelindikatoren. Sie geben ein zu-
sammenfassendes Bild des sozialen Status wieder.
Mittels Einzelindikatoren lässt sich aber die so-
ziale  Position eines Menschen differenzierter be-
schreiben. Die Einzelindikatoren können nämlich
auch widersprüchlich ausfallen (Statusinkonsistenz,
7 Abschn. 4.10.3), was in einem zusammenfassen-
den Index nicht mehr sichtbar wäre.
3.2.3 Skalenniveaus
Die unterschiedlichen Skalierungen können hierar-
chisch geordnet werden (. Tab. 3.2). Je höher das
Skalenniveau, desto anspruchsvollere mathema-
tische Operationen sind möglich.
Nominalskala Das einfachste Skalenniveau ist die
Nominalskala oder Kategorialskala. Sie klassifiziert
Objekte nach Gleichheit und Verschiedenheit.
Beispiele: Das Merkmal Geschlecht mit den beiden
Kategorien »Männer« und »Frauen«. Personen
werden nach ihrem Familienstand in die Kategorien
ledig, verheiratet, geschieden oder verwitwet klassi-
fiziert. Ein Patient mit belastungsabhängigem Brust-
schmerz (Angina pectoris) aufgrund einer Veren-
gung der Herzkranzgefäße wird in die diagnostische
Kategorie »koronare Herzkrankheit« eingeordnet
und erhält die entsprechende ICD-Ziffer. Diese
Ziffer ist jedoch lediglich zur Identifikation der dia-
gnostischen Kategorie vorgesehen. Man kann nicht
damit rechnen. Die wichtigste mathematische Ope-
ration auf der Ebene der Nominalskala ist die An-
Beispiele
Geschlecht, Familienstand, Diagnosen
Schulnoten, Sozialstatus, Ratingskala, Likert-Skala
Temperatur in °C, Persönlichkeitstest, Intelligenztest
Temperatur in Kelvin, MKS-System, Laborwerte, Reaktionszeit
3.3 · Testdiagnostik
gabe der Häufigkeit, mit der eine Kategorie vor-
kommt. Die häufigste Kategorie wird als Modalwert
oder Modus bezeichnet.
Ordinalskala = Rangskala Die Ordinalskala oder
Rangskala ordnet Objekte in größere und kleinere.
Beispiele: Schulnoten, sozialer Status, eine mehrstu-
fige Rating-Skala (Einschätzungsskala), ein Likert-
skaliertes Item eines Fragebogens. Wenn man den
5 Antwortstufen von »nicht« bis »sehr« Ziffern zu-
ordnet, so wird hierdurch lediglich eine Rangreihe
ausgedrückt. Es ist jedoch nicht gesagt, dass die Ab-
stände zwischen den 5 Stufen im Erleben des Be-
fragten auch gleich groß sind. Wird ein Merkmal
auf dem Niveau der Ordinalskala gemessen, so kann
man den Mittelpunkt der Stichprobenverteilung
mit dem Median beschreiben. Man sortiert dazu die
Stichprobe in eine Rangreihe nach den individu-
ellen Werten, der Median ist dann derjenige Wert,
der die Stichprobe in 2 gleich große Hälften einteilt.
50 % der Personen liegen unterhalb, 50 % oberhalb
des Medians.
Intervallskala Bei einer Intervallskala ist die Vor-
aussetzung gleicher Abstände zwischen den Skalen-
punkten gegeben. Dies gilt z. B. für die Temperatur-
skala in Celsius oder auch für Summenskalen bei
psychologischen Variablen, z.  B. bei der Messung
des emotionalen Befindens (Depressivität, Ängst-
lichkeit) oder von Persönlichkeitsmerkmalen und
Intelligenzfaktoren. Voraussetzung dafür ist, dass
die einzelnen Fragen, aus denen der Summenwert
gebildet wird, gleich schwierig sind, so dass also
jemand, der beispielsweise einen Punkt mehr auf
einer Intelligenzskala hat, auch eine gleich schwie-
rige Aufgabe mehr gelöst hat.
Die Intervallskala erlaubt die Bestimmung des
arithmetischen Mittelwerts (Summe der einzelnen
Werte dividiert durch die Stichprobengröße) als
Kennwert der Lage der Verteilung.
> Intelligenztests und Persönlichkeitstests
haben maximal Intervallskalenniveau
Rationalskala = Verhältnisskala Die Rationalskala
oder Verhältnisskala erfordert zusätzlich einen
absoluten Nullpunkt. Erst dann ist es möglich, Ver-
hältnisse oder Quotienten zu bilden. Dies gilt für
61 3
die Temperaturskala in Kelvin oder das Meter-Kilo-
gramm-Sekunde-System, auf dem Laborwerte ba-
sieren. Für psychologische Merkmale im engeren
Sinn trifft dies nicht zu. Eine Ausnahme ist die Mes-
sung der Reaktionszeit, z. B. in Untersuchungen zur
Informationsverarbeitung.
Daten, die auf höherem Niveau erhoben wur-
den, können vereinfacht werden, so dass weniger
anspruchsvolle Auswertungsmethoden möglich
werden. (Umgekehrt geht das natürlich nicht.) Mit
dieser Vereinfachung geht jedoch ein Informa-
tionsverlust einher. Beispiel: Intervalldaten, wie sie
ein Angstfragebogen liefert, können durch Auf-
teilung der Stichprobe am Median (median-split) in
Nominaldaten überführt werden: hohe Angst vs.
niedrige Angst. Diese Information ist jedoch viel
gröber im Vergleich zur feinen Abstufung einer
kontinuierlichen Variablen. Wegen des Informa-
tionsverlusts sollte man derartige Vereinfachungen
vermeiden.
i Vertiefen
Bortz J, Döring N (2006) Forschungsmethoden
und Evaluation. 4. Aufl. Springer, Berlin (grund-
legendes Werk, in dem alle relevanten Aspekte
der Forschungsmethodik gut verständlich darge-
stellt werden)
3.3 Testdiagnostik
Lernziele
Der Leser soll
5 die 3 Testgütekriterien und ihre Bestimmung
beschreiben können,
5 Möglichkeiten der Standardisierung nennen
können,
5 Antworttendenzen bei Fragebögen beschreiben
können.
3.3.1 Testkonstruktion, Itemselektion,
Skalenbildung
Itemanalyse Die wichtigste Untersuchungsmetho-
de in der Medizinischen Psychologie ist der Frage-
bogen oder Test. Ein Test setzt sich aus einer be-
stimmten Zahl von einzelnen Fragen zusammen
 62 Kapitel 3 · Methodische Grundlagen
(items, Einzelteil), die zu einer oder mehreren Sum-
menskalen verrechnet werden. Nachdem der Test-
konstrukteur eine Sammlung von Fragen angelegt
hat, in denen das zu untersuchende Merkmal zum
Ausdruck kommen könnte, und diese Fragen auf
Verständlichkeit geprüft hat, führt er eine Itemana-
3 lyse durch.
> Für die Itemanalyse sind 2 Kriterien
besonders wichtig:
5 Schwierigkeit,
5 Trennschärfe.
Schwierigkeit Meist wird eine mittlere Schwierig-
keit der Items angestrebt. Aufgaben eines Intelli-
genztests, die so leicht sind, dass sie von allen Pro-
banden gelöst werden, sind sinnlos, weil sich darin
keine interindividuellen Unterschiede abbilden
können. Dasselbe trifft für Items zu, die so schwer
sind, dass niemand sie lösen kann. Analog gilt bei
Tests zur Erfassung von Persönlichkeitsmerkmalen
oder anderen Konstrukten: Items, die alle Men-
schen bejahen oder verneinen, sind wenig aussage-
kräftig. Aber auch ein paar eher leichte und eher
schwere Fragen können sinnvoll sein, um die unter-
suchte Gruppe auch an den oberen und unteren
Enden der Merkmalsausprägung differenzieren zu
können.
Trennschärfe Items sind vor allem dann gut geeig-
net, wenn sie Menschen, die eine hohe Ausprägung
eines Merkmals besitzen, von denjenigen trennen,
die eine niedrige Ausprägung aufweisen. Die Trenn-
schärfe lässt sich anhand des Zusammenhangs
(Korrelation) zwischen der einzelnen Frage und
dem Gesamtwert einer Skala bestimmen. Je höher
die Trennschärfe, d. h. je stärker die Einzelfrage mit
dem Skalenwert korreliert, umso besser kann sie
Menschen mit hoher bzw. niedriger Ausprägung
des Merkmals voneinander unterscheiden.
3.3.2 Gütekriterien
Gütekriterien für Tests
5 Objektivität: Unabhängigkeit von der
Person des Untersuchers
5 Reliabilität: Genauigkeit, Zuverlässigkeit,
Reproduzierbarkeit (»Wie präzise misst das
Instrument?«)
5 Validität: Gültigkeit, inhaltliche Bedeutung
(»Was misst das Instrument?«)
Die Gütekriterien bauen hierarchisch aufeinander
auf. Objektivität ist Voraussetzung für Reliabilität,
diese wiederum ist Voraussetzung für Validität. Die
Gütekriterien werden oft auch Testgütekriterien ge-
nannt, weil sie im Kontext der Testtheorie ent-
wickelt wurden. Sie gelten aber nicht nur für Tests,
sondern für jede Form von Messung, und zwar
nicht nur in der Psychologie, sondern auch in der
Medizin im Allgemeinen.
Objektivität Objektivität ist definiert als Unabhän-
gigkeit des Testergebnisses von der Person, die den
Test durchführt. Sie wird durch eindeutige, stan-
dardisierte Instruktionen und streng formalisierte
Auswertungs- und Interpretationsprozeduren ge-
fördert. Inzwischen gibt es Tests, die der Befragte
am Computer selbst durchführt (z. B. mittels eines
Touch-Screens), und die Auswertung wird automa-
tisch von einem Computerprogramm vorgenom-
men. Die Objektivität wird geprüft, indem man den
Test durch 2 unterschiedliche Testleiter durchfüh-
ren lässt und die Testergebnisse des einen Durch-
gangs mit denjenigen des anderen Durchgangs ver-
gleicht. Ein guter Test sollte perfekt objektiv sein,
d. h. beide Untersucher sollten zum selben Ergebnis
kommen. Bei der Übereinstimmung zwischen
Fremdbeurteilungen (z.  B. 2  Expertenurteile über
die Symptomatik des Patienten) spricht man von
der Interrater-Reliabilität (Beurteilerübereinstim-
mung; 7 Abschn. 7.2.1). Damit ist ausgedrückt, dass
die Objektivität ein grundlegender Aspekt der Reli-
abilität ist.
Reliabilität Reliabilität ist die Genauigkeit und Zu-
verlässigkeit der Messung. Ein Test misst präzise,
3.3 · Testdiagnostik
wenn die Ergebnisse bei unterschiedlichen Messun-
gen in unterschiedlichen Situationen gleich aus-
fallen (Reproduzierbarkeit). Die Reliabilität wird
beeinträchtigt, wenn beispielsweise mangelnde
Konzentration oder Ablenkung durch situative Fak-
toren zu einer Verfälschung des Testergebnisses
führen. Die Reliabilität von Tests kann man sich
analog zur Situation bei der Längenmessung vor-
stellen: Ein Maßstab zur Längenmessung ist dann
nicht reliabel, wenn er sich beispielsweise unter
Hitze verformt und infolgedessen je nach Umge-
bungstemperatur unterschiedliche Messergebnisse
produziert. Die Reliabilität von Laboruntersuchun-
gen wäre beispielsweise durch ungenaues Arbeiten
der Laboranten beeinträchtigt.
Bestimmung der Reliabilität Zur Bestimmung der
Reliabilität gibt es mehrere Vorgehensweisen. Die
wichtigste ist die Retest-Reliabilität (Testwieder-
holungsreliabilität). Dabei führt man den Test bei
derselben Untersuchungsgruppe im Abstand von
beispielsweise 1 Woche noch einmal durch und kor-
reliert die beiden Messreihen miteinander. Ein guter
Test sollte eine hohe Korrelation von mindestens
0,8 erbringen. Voraussetzung der Retest-Reliabilität
ist natürlich, dass das Merkmal, das von dem Test
gemessen wird, in diesem Zeitraum konstant geblie-
ben ist (Stabilität). Je nach Merkmalsstabilität kann
man den Zeitraum unterschiedlich lang wählen. Bei
Persönlichkeitsfragebögen, die mittelfristig stabile
Merkmale messen, kann der Zeitraum durchaus
länger sein (z.  B. 4  Wochen), bei Befindlichkeits-
merkmalen, die binnen kurzem schwanken kön-
nen, muss er entsprechend kürzer sein, oder aber
eine Bestimmung der Retest-Reliabilität ist sogar
überhaupt nicht sinnvoll, wenn das Merkmal in-
stabil ist.
Falls eine Wiederholungstestung nicht möglich
ist, kommen andere Reliabilitätsbestimmungen in
Betracht. Bei der Paralleltestreliabilität werden
2 Versionen des Tests miteinander korreliert (sofern
es 2 Versionen gibt). Bei der Testhalbierungsrelia-
bilität (Split-half-Reliabilität) wird ein Test/eine
Unterskala in 2 Hälften eingeteilt, und die beiden
Hälften werden miteinander korreliert. Die interne
Konsistenz basiert auf den Korrelationen zwischen
allen möglichen Halbierungen einer Summenskala.
Sie wird mit dem Kennwert Cronbachs α bestimmt.
63 3
Je höher Cronbachs α, desto homogener die Items
eines Tests/einer Skala. Große Homogenität fördert
die Reliabilität.
Validität Ein Test ist valide, wenn er dasjenige
Merkmal, das er messen soll, auch tatsächlich misst.
Zu diesem Zweck muss man das Testergebnis mit
einem Außenkriterium korrelieren, in dem das
Merkmal möglichst gut zum Ausdruck kommt. Für
die Validität gibt es in der Regel nicht, wie bei Ob-
jektivität und Reliabilität, einen einzigen Koeffizi-
enten, der die Validität quantifiziert. Vielmehr gibt
es unterschiedliche Strategien, und erst aus dem
Gesamtbild der geprüften Zusammenhänge kann
man die Validität eines Tests beurteilen.
Aspekte der Validität
5 Kriteriumsbezogene Validität: Korrelation
des Testergebnisses mit einem Referenz-
standard (Goldstandard)
5 Konstruktvalidität: Korrelationen mit
anderen Indikatoren des Konstrukts
5 Diskriminative Validität (known-groups
validity): Unterscheidung von Patienten-
gruppen
5 Änderungssensitivität: Abbildung von
Verlaufsänderungen
Kriteriumsbezogene Validität Die wichtigste Me-
thode zur Bestimmung der Validität besteht darin,
das Testergebnis mit einem Referenzstandard in
Beziehung zu setzen. Man kann beispielsweise ein
Screening-Verfahren für koronare Herzkrankheit,
wie das Belastungs-EKG, mit dem Befund der Koro-
narangiographie in Beziehung setzen oder das Er-
gebnis einer Mammographie als Screening für
Brustkrebs mit dem pathologischen Befund der
Biopsie. In der Psychologie ist es oft nicht so ein-
fach, einen Goldstandard zu finden. Für einen
Fragebogen, der emotionale Belastung misst wie
Ängstlichkeit oder Depressivität, wird meist als Re-
ferenzstandard ein strukturiertes klinisches Inter-
view herangezogen. Wenn das Kriterium in der
Gegenwart liegt, spricht man von konkurrenter
Validität, wenn es in der Zukunft liegt, wie beispiels-
weise das Kriterium Berufserfolg, das durch einen
 64 Kapitel 3 · Methodische Grundlagen
Berufseignungstest vorhergesagt werden soll, von
prädiktiver oder prognostischer Validität.
Sensitivität, Spezifität, positiver und negativer
Vorhersagewert, die weitere Aspekte der Krite-
riumsvalidität darstellen, werden in 7 Abschn. 10.4.4
behandelt.
3 wie z. B. Korrelationskoeffizienten erbringen, gibt
Konstruktvalidität Wenn es kein Außenkriterium
gibt, kann man Validität auch dadurch bestimmen,
dass man einen neuen Test mit schon existieren-
den Tests korreliert, die dasselbe Konstrukt (Merk-
mal) messen, also beispielsweise ein Kurzver-
fahren zur Erfassung der Depressivität mit einem
schon etablierten längeren Depressionstest. Wenn
man Indikatoren desselben Konstrukts oder von
miteinander eng verwandten Konstrukten auswählt
und dementsprechend hohe Korrelationen erwar-
tet, spricht man von konvergenter Validität. Wenn
man im Unterschied dazu die Unabhängigkeit des
Konstrukts prüfen und z. B. ausschließen will, dass
ein Intelligenztest weniger Intelligenz als vielmehr
Prüfungsangst misst, so würde man den Intelligenz-
test mit einem Ängstlichkeitsfragebogen korrelie-
ren. Dann würde man natürlich keine hohe Kor-
relation, sondern eine niedrige oder eine Nullkorre-
lation erwarten (diskriminante bzw. divergente
Validität).
Diskriminative Validität (known-groups validity)
Hier schaut man, ob sich klinisch unterschiedliche
Gruppen auch im Test unterscheiden. Beispielswei-
se sollten bei einem Test zur Erfassung der Depres-
sivität Patienten, die mit einer akuten Depression in
einer Klinik behandelt werden, höhere Werte haben
als Angehörige der gesunden Allgemeinbevölke-
rung oder Patienten, die wegen einer organischen
Krankheit im Krankenhaus sind.
Änderungssensitivität Damit ist gemeint, dass der
Test in der Lage ist, Veränderungen im Verlauf einer
Erkrankung oder unter der Therapie abzubilden.
Beispiele: Patienten, die wegen einer Depression
erfolgreich behandelt wurden und deren Sympto-
matik abgeklungen ist, sollten auch in einem ent-
sprechenden Test niedrigere Werte aufweisen als
noch während des Akutstadiums. Patienten mit
klinischer Besserung einer dekompensierten Herz-
insuffizienz sollten auch in einem Lebensquali-
tätsfragebogen einen entsprechenden Anstieg der
Werte aufweisen.
Inhaltsvalidität, Augenscheinvalidität Neben den
genannten Strategien der Validitätsbestimmung, die
auf statistischen Verfahren beruhen und Kennwerte
es noch einfachere, schwächere Bewertungskrite-
rien, die eher Ermessenssache sind. Inhaltsvalidität
ist dann gegeben, wenn ein Test alle relevanten
Inhalte eines Konstrukts abdeckt. Beispiel: Ein De-
pressionsfragebogen enthält alle Symptome einer
Depression. Von Augenscheinvalidität (face validity)
spricht man, wenn es auf den ersten Blick so aus-
sieht, als erfasse der Test das relevante Merkmal.
Standardisierung/ Normierung Standardisierung
oder Normierung (Eichung) bedeutet, dass man an
großen, repräsentativen Stichproben Normwerte
für einen Test gewinnt. Dann kann man nämlich die
individuellen Testwerte zu den Werten einer Ver-
gleichsgruppe nach Alter und Geschlecht in Be-
ziehung setzen. Man vergleicht nicht einfach die
Rohwerte, z. B. eines jungen Mannes mit denjenigen
einer älteren Dame, was bei vielen Konstrukten
unfair wäre, sondern nimmt Bezug auf den Durch-
schnittswert der jeweiligen Alters- und Geschlechts-
gruppe. Der Wechsler-Intelligenztest für Erwach-
sene ist so normiert, dass der Mittelwert bei  100
liegt und 1  Standardabweichung  (SD) 15  Punkte
beträgt. Das bedeutet, dass 68  % der Probanden
zwischen den IQ-Werten 85 und 115 (±1 SD) und
95 % zwischen 70 und 130 (±2 SD) liegen. Andere
Tests verwenden andere Skalierungen. Die Normie-
rung anhand von Mittelwert und SD setzt die Nor-
malverteilung der Daten voraus (Gauß-Glocken-
kurve). Wenn diese nicht gegeben ist, kann eine
Normierung anhand der Prozentrangwerte erfol-
gen. Prozentrang 90 eines Werts bedeutet z. B., dass
dieser Proband einen höheren Testwert hat als 90 %
der Vergleichsgruppe. Die Rohwerte einer Person
werden also in alters- und geschlechtsbezogene
Standardwerte umgerechnet, in denen die Position
einer Person innerhalb der Werteverteilung ihrer
Bezugsgruppe zum Ausdruck kommt. Diese Stan-
dardwerte lassen sich dann wieder über unter-
schiedliche Alters- und Geschlechtsgruppen hin-
weg miteinander vergleichen.
3.3 · Testdiagnostik
Ökonomie Ein Test, der in der klinischen Routine
eingesetzt werden soll, muss ökonomisch sein, d. h.
er darf weder für denjenigen, der den Test ausfüllt,
noch denjenigen, der ihn auswertet, zu viel Aufwand
erfordern. Tests sollten deshalb möglichst kurz sein
und mit Computerprogrammen schnell ausgewertet
werden können. Deshalb wurden von Lebensqua-
litätsfragebögen wie dem SF-36 Kurzformen wie der
SF-12 entwickelt, die im klinischen Alltag schneller
anzuwenden sind. Auch Befindensskalen zur Mes-
sung von Angst und Depressivität sind meist eini-
germaßen kurz. Auf der anderen Seite sind viele
psychologische Verfahren wie z. B. Persönlichkeits-
tests zu umfangreich, als dass sie in der medizini-
schen Routine eingesetzt werden könnten.
Testfairness Ein Test ist fair, wenn er Testpersonen,
die einer bestimmten ethnischen, sozialen oder
Geschlechtsgruppe angehören, nicht systematisch
benachteiligt. Schon früh hatte man den Verdacht,
dass Intelligenztests so beschaffen sind, dass sie
Mittel- und Oberschichtangehörige bevorzugen,
weil sie auf elaborierter Sprache beruhen. Man hat
deshalb versucht, sprachfreie Intelligenztests zu
entwickeln (sog. culture-fair tests), die diesen Effekt
in geringerem Maße haben sollten. Eine vollstän-
dige Chancengleichheit lässt sich aber damit nicht
erreichen. Weiterhin ist es wichtig, ob der Einsatz
eines Tests ethisch begründet werden kann (Test-
ethik), zumal noch immer viele Mythen über die
Eignung von Tests, Menschen direkt in die Seele zu
schauen, existieren.
3.3.3 Messfehler
Standardmessfehler Der Verkürzung eines Tests,
wie man sie aus Gründen der Ökonomie anstrebt,
sind Grenzen gesetzt. Die Länge einer Skala, d. h. die
Zahl der Items, die zum Skalenwert verrechnet wer-
den, ist nämlich entscheidend für die Reliabilität.
Das kann man sich leicht vor Augen führen: Wenn
eine Skala aus nur 1 oder 2 Items besteht, so wirkt es
sich massiv aus, wenn ich aus Versehen einmal falsch
ankreuze. Wenn eine Skala jedoch aus 10 Items be-
steht, so fällt dieses Versehen schon sehr viel weniger
ins Gewicht. Die Verlängerung einer Skala durch
Hinzunehmen von Items ist deshalb die wichtigste
65 3
Strategie, um den Standardmessfehler zu kontrollie-
ren und die Reliabilität zu erhöhen. Hier ist der zu-
fällige Fehler angesprochen, der die Reliabilität, also
die Messgenauigkeit und Präzision des Instruments,
vermindert. Mit Hilfe des Standardmessfehlers lässt
sich ein Vertrauensbereich (Konfidenzintervall) be-
rechnen, innerhalb dessen der wahre Wert einer
individuellen Messung mit einer bestimmten Wahr-
scheinlichkeit liegt. Deshalb kann ein Unterschied
zwischen 2 Testwerten – sei es zwischen 2 Personen,
sei es zwischen 2 Zeitpunkten bei ein und derselben
Person  –  erst dann als wahrer Unterschied (und
nicht nur als Zufallsschwankung) interpretiert wer-
den, wenn er eine bestimmte Größe übersteigt.
Dem Messfehler, mit dem jede Einzelmessung
behaftet ist, lässt sich auch durch Kontrollunter-
suchungen oder Doppelbestimmungen entgegen-
wirken. Beispiel: Bei anthropometrischen Merk-
malen wie Körpergröße, Gewicht oder Blutdruck
erhält man verlässlichere Ergebnisse, wenn man
sie mehrmals (statt nur einmal) bestimmt und die
Messergebnisse mittelt.
Neben dem zufälligen gibt es auch systema-
tische Messfehler, die ein Ergebnis immer in eine
bestimmte Richtung verzerren, wie die nachfolgen-
den Antworttendenzen oder die in 7 Abschn. 6.2.5
beschriebenen Beurteilerfehler.
Antworttendenzen Psychologische Fragebögen
sind vor allem 2 Antworttendenzen ausgesetzt, die
Ergebnisse verfälschen können und damit die Vali-
dität beeinträchtigen:
4 Tendenz der sozialen Erwünschtheit,
4 Ja-sage-Tendenz (Akquieszenz).
Soziale Erwünschtheit Die Tendenz zur sozialen
Erwünschtheit bewirkt, dass wir uns in Tests so dar-
zustellen versuchen, wie wir es für wünschenswert
erachten. Diese Tendenz wird vor allem in Situa-
tionen wirksam, in denen vom Testergebnis viel
abhängt, wie z. B. bei einer Bewerbung. In Situatio-
nen, in denen Anonymität herrscht, ist die Tendenz
hingegen geringer. Der Tendenz zur sozialen Er-
wünschtheit wird durch die Instruktion entgegen-
gearbeitet, in der meist ein Satz vorkommt wie der
folgende: »Bitte antworten Sie so, wie es für Sie per-
sönlich zutrifft, und versuchen Sie nicht, einen
günstigen Eindruck zu erwecken.«
 66 Kapitel 3 · Methodische Grundlagen
Persönlichkeitstests haben darüber hinaus oft
eine sog. Lügenskala eingebaut, mit der versucht
wird, den Grad der Offenheit, mit der ein Proband
den Test beantwortet, abzuschätzen. Lügenskalen
funktionieren so: Im Test sind kleine Fehler oder
Schwächen vorgegeben, die man, wenn man offen
3 antworten würde, bejahen würde. Beispiele: »Ich
bin schon zu spät zu einer Verabredung gekom-
men«. »Wenn ich irgendwo zu Gast bin, ist mein
Benehmen meist besser als zu Hause«. Wenn nun
jemand versucht, auch bei diesen alltäglichen Feh-
lern oder Schwächen ein durchweg positives Bild zu
produzieren, so wird ihm dies als Lüge ausgelegt.
Das Testergebnis wird als wenig offen bewertet.
Ja-sage-Tendenz (Akquieszenz) Menschen sagen im
Allgemeinen lieber ja als nein. Sie kreuzen Antwor-
ten an, ohne dies wirklich zu meinen. Der Ja-sage-
Tendenz arbeitet man dadurch entgegen, dass man
einige Testfragen negativ formuliert, so dass man
»nein« sagen muss, wenn man »ja« meint. Das Pro-
blem dieser Kontrollstrategie ist allerdings, dass da-
durch doppelte Verneinungen auftreten können, die
von manchen Probanden nur schwer verstanden
werden.
i Vertiefen
Bühner M (2010) Einführung in die Test- und
Fragebogenkonstruktion. 3. Aufl. München,
Pearson Studium (gut lesbare, verständliche Ein-
führung, auch in modernere Verfahren)
3.4 Untersuchungsplanung
Lernziele
Der Leser soll
5 die unterschiedlichen Typen von Variablen
definieren können,
5 den Aufbau einer randomisierten, kontrollierten
Studie (RCT) beschreiben können,
5 die Überlegenheit der RCT für den Wirksam-
keitsnachweis einer Intervention begründen
können,
5 Aufbau, Aussagekraft und Fehlerquellen nicht-
experimenteller Studien nennen können,
5 die unterschiedlichen Methoden der Stich-
probengewinnung beschreiben können.
3.4.1 Typen von Variablen
Unabhängige und abhängige Variablen In kausalen
Hypothesen unterscheidet man unabhängige und
abhängige Variablen.
> Unabhängige Variablen sind die vermuteten
Einflussfaktoren, abhängige Variablen die
angestrebten Effekte. Kurz gesagt: Unabhän-
gige Variablen sind die Ursachen, abhängige
Variablen die Folgen.
In einem Experiment werden die Ausprägungen der
unabhängigen Variable (z. B. Intervention vs. keine
Intervention) vom Forscher aktiv variiert. Er führt in
der Experimentalgruppe die zu prüfende Interven-
tion durch, in der Kontrollgruppe nicht. Unter der
Voraussetzung, dass zwischen beiden Gruppen alles
andere gleich ist, können festgestellte Unterschiede
zwischen beiden Gruppen auf dem Ergebniskrite-
rium (abhängige Variable) dann der Intervention
zugeschrieben werden. Unabhängige Variable ist in
diesem Beispiel die Intervention (vorhanden oder
nicht), abhängige Variable das Ergebniskriterium
(z. B. die Häufigkeit von Herzinfarktrezidiven oder
die Lebensqualität). Ob zwischen unabhängiger und
abhängiger Variable tatsächlich ein Kausalzusam-
menhang besteht, kann man nur auf der Grundlage
des jeweiligen Studiendesigns beurteilen.
In einem Laborexperiment gelten die 3 Krite-
rien Wilhelm Wundts: Willkürlichkeit, Variierbar-
keit, Wiederholbarkeit. Damit ist angesprochen,
dass der Forscher die völlige Kontrolle über die un-
abhängige Variable innehat. In Feldstudien »in der
Welt außerhalb des Labors« kann diese Kontrolle
eingeschränkt sein.
Störvariable (Confounder) Eine dritte Variablen-
gruppe neben unabhängigen und unabhängigen
Variablen sind die Störvariablen (confounder; kon-
fundierende Variablen). Damit sind Variablen ge-
meint, die ebenfalls das Ergebniskriterium be-
einflussen können, in der Studie jedoch nicht im
Zentrum des Interesses stehen. Wenn man die Stör-
variable nicht erfasst und kontrolliert, kann man zu
falschen Schlussfolgerungen verleitet werden. Bei-
spiel: In einer Längsschnittstudie zur Identifizie-
rung von Risikofaktoren für Lungenkrebs findet
man einen Zusammenhang zwischen Alkoholkon-
3.4 · Untersuchungsplanung
67 3
sum und Lungenkrebshäufigkeit. Dieser Zusam-
menhang ist jedoch durch eine konfundierende
Variable, nämlich Zigarettenrauchen, vorgetäuscht.
Bezieht man den Raucherstatus mit ein, um den
Confounder zu kontrollieren, z. B. durch Stratifizie-
rung, d. h. getrennte Berechnung des Zusammen-
hangs zwischen Alkohol und Lungenkrebs einmal
für Raucher und einmal für Nichtraucher, so lässt
sich innerhalb der Gruppen der Raucher bzw. der
Nichtraucher kein Effekt des Alkohols mehr nach-
weisen. Unabhängig vom Rauchen bringt Alkohol-
konsum also kein zusätzliches Lungenkrebsrisiko
mit sich. Der ursprüngliche Zusammenhang kam . Abb. 3.2 Mediator- und Moderatorvariable. Mediator-
variablen vermitteln einen Effekt, Moderatorvariablen ver-
dadurch zustande, dass Menschen, die rauchen,
ändern ihn
meist auch mehr Alkohol trinken. Alkoholkonsum
ist also lediglich ein Indikator (marker) eines er-
höhten Lungenkrebsrisikos, aber kein kausaler Wenn beispielsweise ein Medikament bei Männern
Risikofaktor (7 Abschn. 1.1.1). Confounder spielen besser wirkt als bei Frauen, dann ist das Geschlecht
in nichtexperimentellen Studien (Fall-Kontroll- eine Moderatorvariable der Medikamentenwir-
Studien, Längsschnitt- bzw. Kohortenstudien; 7 Ab- kung. In statistischer Terminologie spricht man von
schn. 3.4.4) eine wichtige Rolle. Sie können durch einem Interaktionseffekt. Die unabhängige Varia-
noch so ausgefeilte Messmethoden und statistische ble und die Moderatorvariable interagieren mitein-
Prozeduren nie vollständig ausgeschlossen werden. ander (zeigen eine Wechselwirkung) bei der Her-
Deshalb sind die Ergebnisse nichtexperimenteller beiführung des Effekts auf der abhängigen Variable.
Studien hinsichtlich kausaler Zusammenhänge . Abb. 3.2 stellt das Prinzip von Mediator- und
immer mit einer großen Unsicherheit belastet. Moderatorvariablen einander gegenüber.

Mediatorvariable Eine Mediatorvariable vermittelt

(mediiert) die Wirkung der unabhängigen Variable
auf die abhängige Variable.
> Eine Mediatorvariable ist ein Glied in einer
kausalen Kette des Wirkmechanismus, aus-
gehend von der unabhängigen Variablen hin
zur abhängigen Variablen.
Wenn beispielsweise eine Lebensstiländerung zu-
nächst zu einer Blutdrucksenkung führt und infol-
gedessen die Infarkthäufigkeit zurückgeht, dann ist
der Blutdruck ein Mediator: ohne Blutdrucksen-
kung auch kein vermindertes Infarktrisiko.
Moderatorvariable Von der Mediatorvariable muss
die Moderatorvariable abgegrenzt werden.
> Eine Moderatorvariable ist eine dritte Variab-
le, die auf den Zusammenhang zwischen der
unabhängigen und der abhängigen Variable
einen Einfluss ausübt.
3.4.2 Untersuchungspläne
(Studiendesigns)
Im Folgenden werden unterschiedliche Studien-
typen vorgestellt. Welcher Typ der richtige ist, hängt
von der jeweiligen Fragestellung ab, die durch eine
Studie beantwortet werden soll. Für alle Studien
aber gilt gleichermaßen: Bevor ein Patient in eine
Studie aufgenommen werden darf, muss er vollstän-
dig über deren Sinn und Zweck und das konkrete
Vorgehen informiert worden sein. Nur dann kann
er rechtsgültig in die Studienteilnahme einwilligen
(informierte Einwilligung, informed consent). Wei-
tere Voraussetzungen umfassen den Datenschutz
und die absolute Freiwilligkeit, d. h. der Patient hat
keinerlei Nachteile, wenn er sich gegen eine Teil-
nahme entscheidet, und er kann jederzeit ohne
Angabe von Gründen aus der Studie ausscheiden.
Ob eine geplante Studie den ethischen Kriterien
entspricht, die für die medizinische Forschung in
 68 Kapitel 3 · Methodische Grundlagen
der Deklaration von Helsinki und den Prinzipien
der Good Clinical Practice niedergelegt sind, ent-
scheidet vorab eine Ethikkommission.
3.4.3 Randomisierte kontrollierte
3 Studie
Eine zentrale Fragestellung in der medizinischen
Forschung lautet: Ist eine Behandlungsmaßnahme
(Intervention) wirksam oder nicht (Evaluations-
studie)? Hier geht es um einen kausalen Zusam-
menhang: Ist die Intervention die Ursache des Be-
handlungsergebnisses? Der am besten geeignete
Untersuchungsplan (design), um eine solche kau-
sale Hypothese zu prüfen, ist die randomisierte
kontrollierte Studie (randomized controlled trial,
RCT; . Abb. 3.3). Sie ist der Prototyp einer expe-
rimentellen Studie. Kontrolliert heißt dieser Stu-
dienplan, weil neben der Experimentalgruppe (EG),
in der die zu prüfende Intervention durchgeführt
wird, eine Kontrollgruppe (KG) ohne diese Inter-
vention parallel mitläuft. Bis auf die Intervention
sind in beiden Gruppen dieselben Einflussfaktoren
wirksam, d. h. alle Faktoren, die das Ergebnis neben
der Intervention noch beeinflussen könnten, wer-
den kontrolliert. Randomisiert heißt dieses Design,
weil die Zuteilung der Studienteilnehmer entweder
zur EG oder zur KG per Zufall erfolgt. Durch diese
beiden Maßnahmen kann man ziemlich sicher sein,
dass Unterschiede, die man zum Ende der Studie
zwischen EG und KG findet, auf die Intervention
zurückgehen.
. Abb. 3.3 Randomisierte kontrollierte Studie
> Die randomisierte kontrollierte Studie ist
am besten geeignet, die Wirksamkeit einer
Behandlungsmaßnahme zu prüfen.
Einflussfaktoren auf das Studienergebnis Die Be-
gründung für dieses methodische Vorgehen leuch-
tet unmittelbar ein, wenn man zum Vergleich einen
weniger gut geeigneten Studienplan betrachtet,
der früher häufig verwandt wurde, nämlich die
sog. Vorher-Nachher-Studie oder Ein-Gruppen-
Prä-Post-Studie. Dieses Design ist dadurch cha-
rakterisiert, dass eine einzige Gruppe sowohl vor als
auch nach einer Intervention getestet wird. Ver-
änderungen zwischen Prä- und Postzeitpunkt wur-
den dann als Folge der durchgeführten Interven-
tion interpretiert. Diese Interpretation ist aber in
der Regel nicht korrekt. Es gibt nämlich eine ganze
Reihe von alternativen Erklärungen, die in diesem
Design nicht ausgeschlossen werden können. Ver-
änderungen im Zeitverlauf können allein durch den
natürlichen Krankheitsverlauf zustande kommen,
wie er sich auch ohne spezifische Intervention er-
eignet hätte. Viele akute Krankheiten bessern sich
nämlich auch von selbst, d. h. durch die natürlichen
Regulationsmechanismen des Körpers (Spontan-
remission). Auch bei chronischen Krankheiten
bilden sich akute Verschlimmerungen häufig von
alleine wieder zurück. Ähnlich bei psychischer
Belastung: Im Anschluss an die Diagnose einer
schweren körperlichen Erkrankung ist die psy-
chische Belastung oft stark ausgeprägt. Sie lässt aber
in den meisten Fällen auch ohne spezielle Interven-
tion nach.
3.4 · Untersuchungsplanung
Ein anderer unspezifischer Einflussfaktor auf
das Ergebnis ist der Erwartungseffekt (Plazebo-
effekt). Schon die Erwartung, eine Therapie zu er-
halten, kann zur subjektiven Besserung der Be-
schwerden führen. Nicht auszuschließen sind wei-
terhin im selben Zeitraum durchgeführte andere
Behandlungen, deren Wirkung bei diesem Stu-
dientyp nicht von der Wirkung der Intervention
zu trennen ist. Schließlich gibt es das rein statis-
tische  Phänomen, dass extreme Messwerte bei
einer nachfolgenden Messung sich wahrscheinlich
in Richtung auf Normalwerte bewegen, auch
ohne dass eine Intervention durchgeführt wurde
(statistische Regression zur Mitte). All diese Ein-
flüsse können im Vorher-Nachher-Design nicht
von denjenigen der Intervention getrennt werden,
so dass es zur Wirksamkeitsprüfung einer Interven-
tion nicht aussagekräftig ist. Man weiß letztlich
nicht, worauf etwaige Verbesserungen zurückzu-
führen sind.
Notwendigkeit der Kontrollgruppe Die aufgezähl-
ten konkurrierenden Erklärungen können jedoch
durch eine Kontrollgruppe und die Zufallszuteilung
der Studienteilnehmer zur EG oder KG ausge-
schlossen werden. Die Kontrollgruppe dient dazu,
die o.  g. Einflussfaktoren zu kontrollieren. Diese
wirken nämlich sowohl in der EG als auch in der KG
in gleicher Weise. Spontanremission, Plazeboeffekt,
andere gleichzeitige Behandlungen sowie die statis-
tische Regression zur Mitte sind sowohl in der EG
als auch der KG vorhanden. Der einzige Unter-
schied zwischen den beiden Gruppen besteht in der
zu prüfenden Intervention, die nur in der EG, nicht
aber in der KG vorhanden ist. Wenn sich nun am
Ende der Studie zwischen beiden Gruppen ein Un-
terschied zeigt in der Weise, dass die Patienten in
der EG ein besseres Ergebnis aufweisen als die-
jenigen in der KG, dann geht dieser Unterschied mit
großer Wahrscheinlichkeit auf die ausschließlich in
der EG eingesetzte Intervention zurück. Der Ver-
gleich zwischen EG und KG nach Abschluss der
Intervention ermöglicht es, den um die unspezifi-
schen Einflussfaktoren bereinigten »Netto-Effekt«
der Intervention zu bestimmen. Entscheidend sind
also nicht die Vorher-Nachher-Vergleiche inner-
halb der beiden Gruppen: Diese spiegeln auch die
unspezifischen Einflussfaktoren wider. Entschei-
69 3
dend ist vielmehr der Vergleich zwischen EG und
KG nach der Intervention (. Abb. 3.3).
Strukturelle Äquivalenz von EG und KG Eine zusätz-
liche Voraussetzung dafür, dass die kausale Inter-
pretation korrekt ist, besteht jedoch darin, dass EG
und KG einander strukturell äquivalent sind. Damit
ist gemeint, dass sich beide Gruppen im Hinblick
auf personenbezogene Faktoren, die das Ergebnis
beeinflussen könnten, gleich zusammensetzen. Ein
wichtiger personenbezogener Einflussfaktor ist das
Alter. Viele Krankheiten verlaufen bei jüngeren
Patienten günstiger als bei älteren. Wenn nun in der
Interventionsgruppe (EG) mehr jüngere Patienten
wären als in der KG, so könnte allein dadurch ein
besseres Ergebnis in der Interventionsgruppe zu-
stande kommen.
Dieselbe Überlegung gilt für andere Faktoren,
die das Behandlungsergebnis beeinflussen können,
wie Geschlecht, soziale Schicht, Schweregrad der
Erkrankung u.  a. Sind in der einen Gruppe mehr
leichte Fälle, so hat diese Gruppe von vornherein
einen Vorteil, egal wie wirksam oder unwirksam die
zu prüfende Intervention ist. Bei psychologischen
Interventionen, die auf das Gesundheitsverhalten,
den Lebensstil oder das psychische Befinden zielen,
ist zudem die Motivation der Patienten ein wich-
tiger Einflussfaktor. Sie darf ebenfalls nicht un-
gleich  zwischen den Gruppen verteilt sein, wenn
man nicht Verzerrungen in Kauf nehmen will. Nun
könnte man glauben, dass man diese Faktoren ja
kennt und die beiden Untersuchungsgruppen nach
diesen Merkmalen parallelisieren könnte. Diese
Strategie hat jedoch enge Grenzen. Sie ist vor allem
dann nicht anwendbar, wenn man die potenziellen
Einflussfaktoren gar nicht alle kennt. Deshalb nutzt
man das elegante Verfahren der Randomisierung,
das nicht nur bekannte, sondern auch unbekannte
personenbezogene Einflussfaktoren gleich auf EG
und KG verteilt. Damit kann verhindert werden,
dass 2 prognostisch ungleiche Gruppen entstehen
(Selektionsfehler, selection bias).
Man benutzt hierzu Zufallszahlen, die vom
Computer ausgegeben oder Statistikbüchern ent-
nommen werden. Beispielsweise kommen alle Pa-
tienten, denen eine gerade Zahl zugewiesen wurde,
in die EG und diejenigen mit einer ungeraden Zahl
in die KG. Wenn die Randomisierung korrekt
 70 Kapitel 3 · Methodische Grundlagen
durchgeführt wird, verteilen sich die personenbe-
zogenen Merkmale, die das Ergebnis beeinflussen
könnten, in gleicher Weise zwischen EG und KG,
eine ausreichende Größe der Stichprobe voraus-
gesetzt.
3 > Als Randomisierung wird ein definierter
Zufallsprozess bezeichnet, der bewirkt, dass
jedes Individuum, das an der Studie teil-
nimmt, die gleiche Chance hat, entweder in
die EG oder in die KG zu gelangen. Dadurch
wird die strukturelle Äquivalenz von EG und
KG am besten hergestellt.
Hintergrundinformation
Blockrandomisierung und Cluster-Randomisierung
Bei sehr kleinen Stichproben kann es allerdings trotzdem zu
Ungleichverteilungen kommen. Um diese Gefahr zu verrin-
gern, ist es sinnvoll eine Stratifizierung (Schichtung) nach
bekannten Einflussgrößen (z. B. Alter und Geschlecht) durch-
zuführen und innerhalb jedes Stratums getrennt zu rando-
misieren, d.  h. mit je einer Randomisierungsliste für junge
Männer, alte Männer, junge Frauen und alte Frauen. Da die
Fallbesetzungen der Strata immer kleiner werden, je mehr
derartige Variablen man berücksichtigt, ist es erforderlich,
für einen Ausgleich der Fallzahlen zwischen EG und KG zu
sorgen. Dies geschieht durch sog. Blockrandomisierung, bei
der innerhalb eines definierten Blocks (z. B. n=6) gewähr-
leistet ist, dass gleich viele Patienten in die EG oder die KG
gelangen.
In manchen Studien, z. B. wenn man eine neue diagnostische
Methode in Arztpraxen einführt, ist es sinnvoll, nicht einzelne
Patienten, sondern ganze Praxen zu randomisieren. Die
Randomisierung ganzer Gruppen von Personen nennt man
Cluster-Randomisierung.
Unvorhersehbare Randomisierung Die Qualität
einer randomisierten, kontrollierten Studie lässt
sich anhand weiterer Kriterien bewerten. Eines da-
von ist, dass die Randomisierungsabfolge nicht
vorhersehbar sein darf (concealed allocation). Dies
kann durch räumliche Trennung sichergestellt wer-
den (externe, zentrale Randomisierung). Wenn die
Forscher selbst die Patienten randomisieren wür-
den, gerieten sie allzu sehr in die Versuchung, von
der Randomisierungsliste abzuweichen, um die
Intervention z. B. nur den besonders geeigneten Pa-
tienten zukommen zu lassen. Wenn die Forscher
wüssten, dass der nächste Studienteilnehmer in die
EG kommt, würden sie vielleicht einen Patienten,
der prognostisch ungünstige Merkmale aufweist, so
über die Studie aufklären, dass er die Teilnahme
verweigert. Dass so etwas auch in Wirklichkeit pas-
siert, haben Analysen gezeigt: Studien, die keine
unvorhersehbare Randomisierung durchführten,
produzierten fälschlich überhöhte Effekte der je-
weiligen Intervention. Deshalb ist die Zuweisung
nach dem Geburtsdatum oder dem Tag der statio-
nären Aufnahme keine Randomisierung, weil sie
vorhersehbar und manipulierbar ist.
Vollständige Katamnese Ein weiteres Kriterium be-
trifft die Länge und Vollständigkeit der Nachunter-
suchung (Katamnese). Wenn erwartet wird, dass die
Intervention nicht nur kurz-, sondern auch langfris-
tige Veränderungen bewirkt, müssen entsprechen-
de Follow-up-Messzeitpunkte angesetzt werden,
z. B. nach einem Jahr. Gerade dann ist es wichtig,
dafür zu sorgen, dass auch möglichst alle (mindes-
tens 80 %) der Studienteilnehmer erreicht werden.
Bei einer höheren Ausfallrate (drop-out) entsteht die
Gefahr einer selektiven Verzerrung der Stichprobe,
weil u. U. nur diejenigen Patienten aus der EG nach
einem Jahr noch antworten, die von der Behand-
lung profitiert haben, so dass der Behandlungseffekt
überschätzt würde.
Intention-to-treat-Auswertung Damit ist gemeint,
dass alle Patienten in derjenigen Gruppe analysiert
werden, in die sie ursprünglich randomisiert wor-
den waren. Selbst diejenigen Studienteilnehmer, die
die Behandlung nicht vollständig erhalten haben,
sollten dennoch in der Auswertung belassen wer-
den. Der Abbruch der Behandlung ist nämlich
möglicherweise kein Zufallsprodukt, sondern Aus-
druck eines geringen Erfolgs der Intervention. Wür-
de man Patienten mit unvollständiger Behandlung
aus der Untersuchung ausschließen, so würde man
die Stichprobe zugunsten erfolgreicher Teilnehmer
verzerren und letztlich nur noch diejenigen Pa-
tienten auswerten, die mit gutem Erfolg behandelt
wurden. Das Ergebnis wäre dann trivial: »Bei den-
jenigen Patienten, bei denen die Behandlung er-
folgreich war, lässt sich ein guter Behandlungser-
folg  finden.« Das Intention-to-treat-Prinzip ver-
hindert dieses zirkuläre Vorgehen. Es entspricht
zudem eher der Situation in der Praxis, wo man
auch nicht von vornherein wissen kann, ob die Be-
handlung bei einem bestimmten Patienten an-
spricht oder nicht.
3.4 · Untersuchungsplanung
Doppelblindstudie In einer Doppelblindstudie
wissen weder der Patient noch sein Arzt, ob der Pa-
tient in der EG oder der KG ist. Man lässt also beide
im Unklaren darüber, wer die wirksame Substanz
(Verum) erhält und wer das pharmakologisch
unwirksame Plazebo. Damit sollen Fehlerquellen
ausgeschlossen werden: auf Seiten der Patienten
Erwartungseffekte wie der Plazeboeffekt und an-
dere Versuchspersoneneffekte wie der Hawthorne-
Effekt. Er ist nach einem Elektrizitätswerk benannt,
in dem eine arbeitsmedizinische Studie stattfand,
um herauszufinden, welche Beleuchtungsbedin-
gungen optimal sind. Überraschenderweise war bei
allen Arbeitern eine höhere Leistung zu verzeich-
nen, selbst bei schlechter Beleuchtung. Allein das
Wissen, an einer Studie teilzunehmen, hatte das
Verhalten verändert.
Auf Seiten der Ärzte geht es um Versuchsleiter-
effekte, d. h. verzerrende Einflüsse des Experimen-
tators. Der wichtigste ist der nach seinem Entdecker
benannte Rosenthal-Effekt. Der Rosenthal-Effekt
bezeichnet die (unbewusste) Beeinflussung des
Studienergebnisses durch die Erwartung des Ver-
suchsleiters und wurde in Experimenten zur Lern-
fähigkeit von Ratten entdeckt. Man ließ die Ver-
suchsleiter glauben, dass ein bestimmter Ratten-
stamm besonders lernfähig sei (was in Wirklichkeit
nicht zutraf). In den nachfolgenden Experimenten
zeigten die vermeintlich lernfähigeren Ratten dann
tatsächlich bessere Lernergebnisse. Analog machte
man in einer Studie zur Schulleistung Lehrer glau-
ben, dass bestimmte Schüler besonders intelligent
seien (man meldete ihnen manipulierte Ergebnisse
eines Intelligenztests zurück). Tatsächlich zeigten
diese Schüler in den folgenden Wochen bessere
Schulleistungen. Sie waren von ihren Lehrern unab-
sichtlich besonders gefördert worden.
Bei Medikamenten ist das Doppelblindprinzip
relativ leicht zu verwirklichen. Man kann Verum
und Plazebo äußerlich und geschmacklich gleich
gestalten. Doch auch chirurgische, meist endosko-
pische Verfahren wurden, wenn auch selten, gegen
Plazebo, z. B. einen Hautschnitt, getestet. Bei psy-
chosozialen Interventionen ist dies schon schwieri-
ger. Man versucht jedoch auch hier, unspezifische
Aufmerksamkeit oder Zuwendung als Kontroll-
bedingung zu realisieren, gegen die dann die spezi-
fische Intervention geprüft wird.
71 3
Eine 3.  Möglichkeit der Verblindung (neben
derjenigen von Studienteilnehmern und Behand-
lern) besteht darin, die Beurteiler, die das Behand-
lungsergebnis bewerten, über die Zugehörigkeit der
beurteilten Patienten zu EG oder KG im Unklaren
zu lassen (maskiertes Assessment), damit sie nicht
unbewusst die Patienten der EG besser beurteilen.
Ausbalancieren In manchen Experimenten werden
bei ein und derselben Versuchsperson mehrere
Interventionen nacheinander geprüft. Die Wirkung
einer Intervention kann dann von ihrer Position in
der Reihenfolge abhängen. Um Reihenfolgeeffekte
zu kontrollieren, variiert man die Reihenfolge: ABC,
BAC, CAB etc. Dies nennt man Ausbalancieren.
Zufällige und systematische Fehler Zufällige Feh-
ler (error) treten infolge von Ungenauigkeiten bei
der Durchführung einer Studie auf. Sie verzerren
das Ergebnis nicht in eine bestimmte Richtung, weil
sie sich gegenseitig ausmitteln, sondern machen
es lediglich unpräzise (verminderte Reliabilität).
Reliable Messinstrumente und große Stichproben
wirken dem zufälligen Fehler entgegen.
> Systematische Fehler (bias) verfälschen das
Studienergebnis in eine bestimmte Richtung
(verminderte Validität).
Beispiele sind die oben genannten Einflussfaktoren,
die eine Überschätzung des Interventionseffekts be-
wirken würden: Erwartungseffekte, ungleiche Ver-
teilung von prognostischen Faktoren in EG und KG,
Versuchsleitereffekte etc. Ob systematische Fehler
auftreten oder nicht, hängt vom Studiendesign ab:
In randomisierten, kontrollierten Studien werden
systematische Fehler minimiert. In nichtexperi-
mentellen Studien, wie sie im Folgenden dargestellt
werden, hat man dagegen sehr viel weniger Kon-
trolle über verzerrende Einflussfaktoren und Stör-
variablen.
3.4.4 Nichtexperimentelle Studien
Quasiexperimentelle Studie Als quasiexperimen-
telle Studien bezeichnet man Studien, bei denen
die Kontrollgruppe nicht durch Randomisierung
hergestellt wird. Stattdessen greift man auf eine
 72 Kapitel 3 · Methodische Grundlagen
3 bei einer Korrelation zwischen 2 Variablen nie, wo-
. Abb. 3.4 Hierarchie der Studiendesigns
schon vorhandene Vergleichsgruppe zurück. Da-
durch kann man natürlich nie sicher sein, dass beide
Gruppen tatsächlich strukturell gleich sind. EG und
KG können sich in einer Vielzahl von Merkmalen
unterscheiden, die den Behandlungserfolg verzer-
ren können (Selektionsfehler). Deshalb ist die Aus-
sagekraft quasiexperimenteller Studien in Bezug auf
kausale Interpretationen geringer.
Hierarchie der Studientypen Unterhalb der experi-
mentellen Studie ist noch eine Reihe von Studien-
designs angesiedelt, die eine geringere Sicherheit
in Bezug auf Kausalinterpretationen bieten und
deshalb für die Wirksamkeitsprüfung einer Inter-
vention (Ergebnisevaluation) weniger in Frage kom-
men. Für andere Fragestellungen können sie aber
durchaus die Methode der Wahl sein (. Abb. 3.4).
Im Unterschied zum experimentellen Design
(RCT) werden diese Designs als nichtexperimen-
telle, naturalistische oder Beobachtungsstudien
bezeichnet. Damit ist ausgedrückt, dass lediglich
Variablen beobachtet und erfasst werden, ohne dass
eine experimentelle Intervention eingeführt wird.
Querschnittsstudie Die Querschnittsstudie (survey)
ist das am wenigsten aufwendige Design. Sie hat
ihren Namen daher, dass alle interessierenden Daten
zu einem zeitlichen Querschnitt, d.  h. einem ein-
zigen Messzeitpunkt, erhoben werden. Sie dient der
Beschreibung der Häufigkeit eines Merkmals (z. B.
Prävalenz einer Krankheit) innerhalb einer Popu-
lation. In einem Querschnittsdesign können darü-
ber hinaus Zusammenhänge zwischen 2 oder mehr
Merkmalen beschrieben werden. Korrelative Zu-
sammenhänge dürfen aber nicht als kausale Einflüs-
se interpretiert werden. Zum einen ist eine Grund-
voraussetzung der kausalen Wirkung nicht gegeben,
nämlich dass die Ursache der Folge zeitlich voraus-
gehen muss, weil ja alle Variablen zum selben Mess-
zeitpunkt erhoben wurden. Zum zweiten weiß man
rauf dieser Zusammenhang zurückgeht: Beeinflusst
Variable  X Variable  Y oder umgekehrt Variable  Y
Variable X, oder beeinflussen beide einander wech-
selseitig, oder sind sowohl X als auch Y von einer
dritten Variable Z abhängig?
Ein-Gruppen-Prä-Post-Studie Auch diese Studie er-
laubt, wie oben schon gesagt, keinen Kausalschluss
von einer Intervention auf Veränderungen, weil ne-
ben der Intervention viele andere Einflussfaktoren
wirksam sein können. Was man mit diesem Design
allein tun kann, ist, Veränderungen zu beschreiben,
die im Verlauf einer Intervention auftreten.
> Veränderungen, die im Verlauf einer Interven-
tion auftreten, müssen nicht durch die Inter-
vention verursacht sein. Zeitliche Koinzidenz
muss nicht Kausalität heißen.
Im Vorfeld einer eigentlichen Ergebnisevaluation
kann eine solche Studie beispielsweise durchgeführt
werden, um zu prüfen, ob sich die Intervention
überhaupt in der geplanten Form realisieren lässt
(Machbarkeit) und um erste Hinweise auf die Ak-
zeptanz und Zufriedenheit bei den Patienten zu ge-
winnen.
Fall-Kontroll-Studie Bei einer Fall-Kontroll-Studie
werden »Fälle«, d. h. Patienten mit einer bestimmten
Krankheit (z. B. Herzinfarktpatienten in einer Kli-
nik), mit einer Gruppe von Kontrollen verglichen,
die diese Krankheit nicht haben (Gesunde oder
auch chirurgische Patienten einer Klinik). Beide
Gruppen werden dann retrospektiv (rückblickend)
danach befragt, ob in der Vergangenheit Risiko-
faktoren für die Erkrankung vorlagen (. Abb. 3.5).
Man geht also vom Diagnosestatus (Herzinfarkt: ja
oder nein) aus und schließt rückblickend auf den
Expositionsstatus (Risikofaktor: ja oder nein). Die
entsprechende Risikokennziffer ist die Odds Ratio.
Dies ist der Quotient zwischen 2  Verhältnissen
(odds), nämlich zwischen dem Verhältnis »Expo-
3.4 · Untersuchungsplanung
. Abb. 3.5 Fall-Kontroll-Studie
nierte zu Nichtexponierten« unter den Fällen und
dem Verhältnis »Exponierte zu Nichtexponierten«
unter den Kontrollen (7 Abschn. 3.7.4). Eine Odds
Ratio von  2 besagt z.  B., dass das Risiko für eine
Krankheit bei den Exponierten doppelt so hoch ist
wie bei den Nichtexponierten.
Fehlerquellen Fall-Kontroll-Studien sind für eine
große Zahl von Fehlern anfällig. Die erste Fehler-
quelle ist die Wahl der Kontrollgruppe (selection
bias), denn allein dadurch kann man das Ergebnis
schon ungewollt präjudizieren. Beispiel: In einer
gastroenterologischen Klinik wurde eine Fall-
Kontroll-Studie durchgeführt, um Risikofaktoren
für Bauchspeicheldrüsenkrebs zu identifizieren. Als
Kontrollen wurden Patienten der Klinik herange-
zogen, die an anderen Magen-Darm-Krankheiten
litten. Bei dieser Studie stellte sich Kaffeegenuss als
starker Risikofaktor für Bauchspeicheldrüsenkrebs
heraus. Nachfolgende prospektive Studien (s. u.)
konnten dies jedoch nicht bestätigen. Wie lässt sich
das falsche Ergebnis der Fall-Kontroll-Studie er-
klären? Die Kontrollgruppe setzte sich aus Magen-
Darm-Kranken zusammen, die von ihren Ärzten
oft empfohlen bekommen hatten, auf Kaffee zu ver-
zichten, oder dies aus eigenem Antrieb taten, weil
sie Kaffee schlecht vertrugen. Deshalb war Kaffee-
konsum in der Kontrollgruppe seltener als in
der Fallgruppe, was sich in einer Assoziation von
Kaffeegenuss und Krebsrisiko umsetzte.
73 3
Eine andere Fehlerquelle ist die selektive Erinne-
rung (recall bias). Damit ist gemeint, dass Patienten,
die an einer bestimmten Erkrankung leiden, nach
einer Ursache für ihre Erkrankung suchen und des-
halb ihre Vergangenheit genauer nach Risikofaktoren
absuchen, als dies Menschen tun, die nicht an der
entsprechenden Krankheit leiden. Auch dadurch
kann es zu einer künstlichen Assoziation zwischen
einem Risikofaktor und der Erkrankung kommen.
Wegen dieser und anderer Fehlerquellen ist es des-
halb schon häufig vorgekommen, dass Risikofakto-
ren, die in Fall-Kontroll-Studien identifiziert worden
waren, in besseren Studiendesigns, wie prospektiven
Kohortenstudien oder randomisierten kontrollierten
Studien, nicht bestätigt werden konnten.
> Fall-Kontroll-Studien gelten als Designs
mit einer eher geringen Aussagekraft. Sie
können nur erste Hinweise liefern, die nach-
folgend überprüft werden müssen, bevor
man weiterreichende Schlussfolgerungen da-
raus zieht.
Längsschnittuntersuchung (syn. prospektive Kohor-
tenstudie) Längsschnittuntersuchungen sind pros-
pektiv (im Unterschied zu den retrospektiven Fall-
Kontroll-Studien). In Längsschnittstudien werden
Untersuchungsgruppen über einen längeren Zeit-
raum beobachtet, um das Eintreten eines Krank-
heitsereignisses zu registrieren. Sie werden einge-
setzt, um Risikofaktoren der Krankheitsentstehung
oder, bei schon bestehender Erkrankung, pro-
gnostische Faktoren für den weiteren Verlauf der
Erkrankung zu identifizieren.
Bei Längsschnittuntersuchungen, mit denen
man Risikofaktoren für eine Krankheit herausfinden
will, geht man von gesunden Probanden aus, die eine
repräsentative Stichprobe aus der Population dar-
stellen. Man erfasst bei ihnen die aktuell vorliegen-
den Risikofaktoren und verfolgt die Stichprobe dann
über viele Jahre bis zum Eintreten der Erkrankung,
um die es geht (. Abb. 3.6). Anschließend vergleicht
man die Häufigkeit der Erkrankung (das Krank-
heitsrisiko) in derjenigen Gruppe der Untersu-
chungsteilnehmer, die einen Risikofaktor aufweist
(den Exponierten), mit dem Krankheitsrisiko in
der Gruppe der Nichtexponierten. Dividiert man
das Risiko bei den Exponierten durch das Risiko bei
 74 Kapitel 3 · Methodische Grundlagen
3 Study, hatte sich gezeigt, dass Frauen, die nach der
. Abb. 3.6 Längsschnittstudie (prospektive Kohortenstudie)
den Nichtexponierten, so gewinnt man das relative
Risiko. Das relative Risiko gibt an, um wie viel höher
die Wahrscheinlichkeit ist, die betreffende Krank-
heit zu bekommen, wenn man den Risikofaktor
trägt, als wenn man ihn nicht trägt (7 Abschn. 3.7.4).
Das relative Risiko gibt eine genauere Schätzung der
Risikoerhöhung als die Odds Ratio, die man bei Fall-
Kontroll-Studien berechnet.
Ein weiterer wichtiger Unterschied zwischen
prospektiver Kohortenstudie und retrospektiver
Fall-Kontroll-Studie ist derjenige, dass man bei der
Kohortenstudie vom Vorhandensein oder Nicht-
vorhandensein eines Risikofaktors ausgeht und
dann in die Zukunft schaut. Bei der Fall-Kontroll-
Studie hingegen geht man vom Vorhandensein
oder Nichtvorhandensein der Erkrankung aus und
schaut dann in die Vergangenheit. Durch die pros-
pektive Anlage der Kohortenstudie entgeht man
dem recall bias. Man kann den Risikofaktor jeweils
aktuell bestimmen und auch im Beobachtungszeit-
raum über viele Jahre immer wieder aktualisieren.
Dadurch lassen sich auch bessere Analysen zum
zeitlichen Zusammenhang zwischen Risikofaktor
und Erkrankung durchführen.
Man hat eine Reihe von Kriterien aufgestellt, die
einen kausalen Zusammenhang zwischen Risikofak-
tor und Erkrankung nahe legen, wie z. B. eine Dosis-
Wirkungs-Beziehung: Je stärker ausgeprägt der Risi-
kofaktor, desto höher das Krankheitsrisiko (7 Ab-
schn. 3.7.6). Diese Kriterien können jedoch nicht
darüber hinwegtäuschen, dass auch ein längsschnitt-
licher Zusammenhang lediglich ein korrelativer Zu-
sammenhang ist. Deshalb können auch Längsschnitt-
untersuchungen kausale Zusammenhänge letztlich
nicht beweisen. Auch zeitversetzte Zusammenhänge
zwischen 2  Variablen können durch einen dritten
Einflussfaktor (Confounder) bedingt sein. Beispiel:
In einer großen Kohortenstudie, der Nurses Health
Menopause Östrogene einnahmen, ein geringeres
Herzinfarktrisiko aufwiesen. Daraufhin wurde (vor-
eilig) vielen Frauen Östrogene verordnet, in der An-
nahme, damit ihr Herzinfarktrisiko zu senken. Erst
viele Jahre später wurde mittels einer randomisierten
kontrollierten Studie, der Women’s Health Initiative,
geprüft, ob die Hormongabe tatsächlich das Herz-
infarktrisiko senkt: Das Gegenteil war der Fall.
Frauen, die Östrogene erhielten, hatten im Vergleich
zur Kontrollgruppe sogar mehr Herzinfarkte. Seit-
dem werden Östrogene sehr viel seltener an post-
menopausale Frauen verschrieben. Wie kann man
erklären, dass die beiden Studien zu gegensätzlichen
Ergebnissen kamen? In der Kohortenstudie wurden
wahrscheinlich konfundierende Faktoren nicht aus-
reichend kontrolliert, die für das geringere Herz-
infarktrisiko verantwortlich waren. Frauen, die sich
die Medikamente leisten konnten, hatten vielleicht
mehr Einkommen zur Verfügung oder wiesen ein
günstigeres Gesundheitsverhalten auf. Durch diese
Störvariablen wurde das Herzinfarktrisiko (trotz
Östrogeneinnahme) vermindert.
Interne Validität Bei einer Studie, die die Wirksam-
keit einer Intervention prüft (Evaluation), wird die
Sicherheit, mit der die gemessenen Effekte kausal
auf die Intervention zurückgeführt werden können,
als interne Validität der Studie bezeichnet. Interne
Validität heißt also soviel wie Aussagekraft der Stu-
die (nicht zu verwechseln mit der Validität eines
Messinstruments, die die Aussagekraft eines Mess-
ergebnisses meint; 7 Abschn. 3.3.2). Je besser das
Studiendesign und je korrekter die Durchführung
der Studie, umso höher die interne Validität.
> Für die Fragestellung der Wirksamkeit einer
Intervention weist die randomisierte kontrol-
lierte Studie die höchste interne Validität auf.
Für andere Fragestellungen können jedoch auch die
anderen genannten Studiendesigns intern valide
sein.
3.4 · Untersuchungsplanung
Externe Validität Als Pendant der internen Validität
wird häufig die externe Validität genannt. Damit ist
die Generalisierbarkeit der Ergebnisse einer Studie
gemeint, d. h. das Ausmaß, in dem diese auf andere
Situationen (settings), Populationen (Patienten)
oder Interventionen (Behandlungsmaßnahmen)
übertragen werden können. Das Ausmaß der Gene-
ralisierbarkeit ist je nach Ähnlichkeit der Situation,
auf die man verallgemeinern will, unterschiedlich
groß und daher meist Ermessenssache: Wie sehr
ähnelt die Population, aus der die untersuchte Stich-
probe stammt, denjenigen Patienten, auf die ich die
Ergebnisse übertragen möchte, z. B. den Patienten
meiner Praxis? Solange keine allzu großen Unter-
schiede bestehen, ist die Annahme gerechtfertigt,
dass die Ergebnisse übertragbar sind.
> Die beiden parallel formulierten Begriffe
interne und externe Validität legen das Miss-
verständnis nahe, dass beide einander gleich-
rangig sind. Dies ist nicht der Fall. Vielmehr
bauen sie aufeinander auf: Ohne interne Validi-
tät kann es auch keine externe Validität geben.
Studienergebnisse, die auf einer methodisch
fehlerhaften Studie beruhen, sind per se feh-
lerhaft und können auch nicht durch die Über-
tragung auf andere Situationen richtig werden.
Efficacy und Effectiveness Bei der Wirksamkeits-
prüfung einer Intervention geht man oft zweistufig
vor. In der 1. Stufe wird die Wirksamkeit unter idea-
len Bedingungen (»Laborstudie«) geprüft: In einem
Forschungszentrum wird die Intervention möglichst
in Reinform durchgeführt (hohe Treatment-Inte-
grität). Die in die Studie eingeschlossenen Patienten
müssen definierten Ein- und Ausschlusskriterien
genügen, um eine möglichst homogene Stichprobe
zu gewinnen. Es wird versucht, sämtliche Einfluss-
faktoren möglichst gut zu kontrollieren, um eine
hohe interne Validität der Studie zu erreichen.
Nachdem in der 1. Stufe die Wirksamkeit unter
idealen Bedingungen nachgewiesen wurde (efficacy),
wird in der 2. Stufe die Wirksamkeit unter Praxis-
bedingungen (»Feldstudie«) getestet (effectiveness).
Praxisbedingungen bedeutet, dass die Patienten, die
die Intervention erhalten, oft nicht homogen sind,
dass sie an zusätzlichen Erkrankungen leiden (Ko-
morbidität), dass die Intervention möglicherweise
75 3
nicht so einheitlich und den Vorgaben im Handbuch
(Manual) entsprechend umgesetzt wird. Durch die
Prüfung der Effectiveness erhöht man die Chance,
dass die Intervention möglichst breit auf unter-
schiedliche Settings, Patienten, Therapeuten etc.
übertragen werden kann (hohe Generalisierbarkeit,
externe Validität).
Der Unterschied zwischen explorativen und Hy-
pothesen-testenden Studien wurde schon in 7 Ab-
schn. 3.1 dargestellt.
Einzelfallstudie Im Unterschied zur klassischen
»anekdotischen« Fallgeschichte, deren Darstellung
oft sehr stark von der subjektiven Interpretation des
Autors beeinflusst ist, gibt es auch methodenge-
leitete Einzelfallstudien, die innerhalb von Grenzen
einen experimentellen Ansatz erlauben. Im ABAB-
Design wird zunächst eine Baseline-Erhebung (A)
über mehrere Tage vorgenommen. Dann wird die
Intervention eingesetzt, um festzustellen, ob sich
die Messwerte während der Interventionsphase (B)
verändern. Im Anschluss daran wird die Interven-
tion wieder abgesetzt und es wird geprüft, ob die
Messwerte wieder auf die Werte der Baseline-Phase
zurückfallen (A). Dann folgt wieder die Interven-
tion mit entsprechender Messwertregistrierung (B).
Der Patient dient also gewissermaßen als seine
eigene Kontrollgruppe. Solche systematischen Ein-
zelfallstudien haben ebenfalls einen hohen Erkennt-
niswert. Die wissenschaftlich orientierte Therapie
in der Praxis kann als systematischer Einzelfallver-
such aufgefasst werden.
Multizentrische Studie Da die Stichprobenergeb-
nisse umso präziser sind und die Teststärke (Power)
umso größer, je größer die Stichprobe ist, ist es in
der Medizin häufig unumgänglich, dass mehrere
Studienzentren oder Kliniken sich zu einem ge-
meinsamen Forschungsprojekt zusammenschließen
(multizentrische Studie). Dies gilt insbesondere für
seltene Erkrankungen und Behandlungsverfahren
und betrifft randomisierte Studien ebenso wie pros-
pektive Kohortenstudien. Multizentrische Studien
sind mit einem großen logistischen Aufwand ver-
bunden. Ihr Ertrag ist jedoch auch entsprechend
größer. Sie erbringen verlässlichere und besser
generalisierbare Ergebnisse als kleine Studien, in de-
nen manchmal Zufallsbefunde produziert werden.
 76 Kapitel 3 · Methodische Grundlagen
Ökologische Studie Ökologische Studien verglei-
chen größere Einheiten wie z. B. Stadtviertel, Regio-
nen eines Landes oder unterschiedliche Länder mit-
einander. Sie basieren auf aggregierten Daten auf der
Ebene dieser Einheiten (z.  B. Mortalität in einem
Land), nicht auf den Daten einzelner Personen. Sie
3 erlauben es z. B. Zusammenhänge zwischen Merkma-
len der untersuchten Einheiten (z. B. strukturelle Le-
bensbedingungen, Gesundheitssystem) und Krank-
heitshäufigkeiten oder der Mortalität zu untersuchen.
Deskriptive und analytische Epidemiologie Die
deskriptive Epidemiologie beschreibt die gesund-
heitlichen Verhältnisse in bestimmten Populationen,
indem sie z.  B. die Häufigkeit von Krankheiten in
einem Land ermittelt. Epidemiologische Untersu-
chungen, die die Ursachen von Krankheiten auf der
Basis von naturalistischen Beobachtungsstudien
(z. B. Längsschnittuntersuchungen) herauszufinden
versuchen, werden als analytische Epidemiologie
bezeichnet. Unter der interventionellen Epidemiolo-
gie werden manchmal experimentelle Studien einge-
ordnet, in denen eine Intervention durchgeführt
wird, um z. B. einen Risikofaktor zu beeinflussen und
damit der Entstehung von Krankheiten vorzubeugen.
3.4.5 Stichprobengewinnung
Bevor man eine Studie beginnt, muss man festlegen,
auf welche Grundgesamtheit (Population) sich die
Studie beziehen soll. Man legt genaue Ein- und Aus-
schlusskriterien fest, um die potenziellen Studien-
teilnehmer zu definieren. Dann rekrutiert man die
Probanden. Dabei kann es sich um Patienten im
Rahmen einer klinischen Studie handeln oder auch
um Angehörige der Allgemeinbevölkerung bei
einer epidemiologischen Untersuchung.
Zufallsstichprobe Das Ziel jeder Stichprobenge-
winnung ist es, die Population, aus der die Stich-
probe stammt, möglichst genau wiederzugeben: Die
Stichprobe soll repräsentativ sein. Um dies zu ge-
währleisten, ist es notwendig, dass jedes Mitglied
der Population die gleiche Chance hat, in die Stich-
probe aufgenommen zu werden. Man spricht dann
von einer Zufallsstichprobe. Beim Mikrozensus
wird beispielsweise eine Zufallsstichprobe von 1 %
der Bevölkerung gezogen. Der Begriff Zufalls-
stichprobe muss abgegrenzt werden vom Begriff der
Randomisierung (7 Abschn. 3.4.3). Bei Letzterem
geht es nicht um die Stichprobenziehung, sondern
um die Zuweisung einer schon gezogenen Stichpro-
be in die Experimental- oder Kontrollgruppe.
Konsekutive Stichprobe Bei einer konsekutiven
Stichprobe werden alle Patienten, die die Einschluss-
kriterien erfüllen und während eines bestimmten
Zeitraums in einer Klinik behandelt werden, nach-
einander (konsekutiv) in die Stichprobe aufgenom-
men. Da dieses Vorgehen wenig Aufwand erfordert,
ist es häufig anzutreffen.
Klumpenstichprobe Angenommen, man möchte
eine Befragung von Patienten der Primärversor-
gung durchführen. Statt zufällig Patienten aus allen
Hausarztpraxen einer Stadt auszuwählen, kann man
auch zunächst aus allen Praxen eine Zufallsauswahl
treffen und dann in den ausgewählten Praxen je-
weils eine Vollerhebung durchführen. Dies vermin-
dert den organisatorischen Aufwand. Dabei ist zu
berücksichtigen, dass die Patienten einer Praxis sich
in bestimmten Merkmalen (z. B. Wohngegend, so-
ziale Schicht) ähnlich sind (Klumpeneffekt).
Mehrstufige Stichprobe Bei einer mehrstufigen
Stichprobe erfolgt die Zufallsauswahl der Studien-
teilnehmer in 2 oder mehr Stufen. Beispiel: Zuerst
wird aus allen Arztpraxen einer Stadt eine Zufalls-
auswahl gezogen (wie bei der Klumpenstichprobe).
Danach wird aus den ausgewählten Praxen wieder-
um eine Zufallsauswahl von Patienten gezogen. Bei
einer dreistufigen Stichprobenziehung könnte man
z. B. noch eine zufällige Ziehung von Stadtvierteln
vorausschalten.
Geschichtete Stichprobe Bei einer geschichteten
Stichprobe wird die Population zunächst in 2 oder
mehreren Schichten eingeteilt. Schichtungsmerkmal
könnte z. B. das Geschlecht sein. Die beiden Ausprä-
gungen dieses Merkmals, die Schichten, wären dann
Männer und Frauen. Aus jeder der beiden Schichten
wird dann eine Zufallsauswahl gezogen.
Quotenstichprobe In der Meinungsforschung wird
wegen des geringeren Aufwands häufig die Quoten-
3.5 · Sozialwissenschaftliche Methoden der Datengewinnung
stichprobe eingesetzt. Dabei wird vom Zufalls-
prinzip abgewichen. Man gibt lediglich bestimmte
Quoten vor, z. B. für Alter, Geschlecht oder sozialen
Status, wie sie auch in der Population vorliegen, und
überlässt es dann den Interviewern, wie sie diese
Quoten auffüllen, d.  h. wen sie konkret befragen.
Dadurch sind Verzerrungseffekte möglich.
Ad hoc-Stichprobe (anfallende Stichprobe, conve-
nience sample) Damit wird eine zwar verbreite-
te, aber nicht zu empfehlende Stichprobengewin-
nung bezeichnet, bei der einfach diejenigen Perso-
nen in die Studie eingeschlossen werden, die gerade
anwesend sind und auf die man Zugang hat. Dies
ist sicherlich keine zufällige Auswahl, und man
kann nicht sicher sagen, für welche Population eine
solche Stichprobe repräsentativ ist. Die Gefahr von
systematischen Verzerrungen ist groß.
Stichprobengröße Neben der Repräsentativität ist
die Größe der Stichprobe von entscheidender Be-
deutung. Je größer die Stichprobe, umso präziser
finden sich die Populationsverhältnisse auch in der
Stichprobe wieder, d.  h. desto genauer kann bei-
spielsweise die Häufigkeit einer Krankheit in der
Population durch den Häufigkeitswert, den die
Stichprobe erbracht hat, geschätzt werden. Dies
zeigt sich darin, dass das 95 %-Konfidenzintervall,
d. h. derjenige Bereich, in dem der wahre Wert in
der Population mit 95 %iger Sicherheit liegt, umso
enger wird, je größer die Stichprobe ist.
3.4.6 Methodentriangulation
Unter Methodentriangulation versteht man die
Kombination unterschiedlicher Forschungsmetho-
den, mit dem Ziel, ein vollständigeres, reichhaltige-
res und möglichst auch valideres Bild des Unter-
suchungsgegenstands zu gewinnen. Man hofft, die
Stärken unterschiedlicher Methoden zu nutzen und
ihre jeweiligen Schwächen auszugleichen. Die Me-
thodentriangulation wird häufig innerhalb der
qualitativen Forschung verwandt (7 Abschn. 3.7.7).
Neuerdings werden aber auch qualitative Untersu-
chungen in Ergänzung zu quantitativen Studien ein-
gesetzt. Eine Studie, die quantitative und qualitative
Methoden kombiniert, nennt man Mixed-method-
77 3
Studie. Man führt beispielsweise Interviews mit den
Teilnehmern eines RCT durch und befragt sie da-
nach, welche Bestandteile der Intervention aus ihrer
Sicht besonders wirksam waren und welche nicht.
Gerade bei Studien, deren Ergebnisse nicht so aus-
fielen wie erwartet, kann man durch solche Befra-
gungen herausfinden, warum eine Intervention
nicht so funktioniert hat wie geplant.
i Vertiefen
Schulz KF, Altman DG, Moher D, fort he CON-
SORT Group (2010) CONSORT 2010 Statement:
updated guidelines for reporting parallel group
randomised trials. British Medical Journal
340:698-702 (international maßgebliche Check-
liste für die Berichterstattung über randomisierte
Studien)
Moher D, Hopewell S, Schulz KF, Montori V,
Gotzsche PC, Deveraux PJ, Elbourne D, Egger
M, Altman DG (2010) CONSORT 2010 explana-
tion and elaboration: updated guidelines for
reporting parallel group randomised trials.
British Medical Journal 340:c869 (gut verständ-
liche Erläuterung und Illustration der im CON-
SORT-Statement aufgeführten Qualitätskriterien
anhand von Beispielen)
3.5 Sozialwissenschaftliche
Methoden der Datengewinnung
Lernziele
Der Leser soll
5 Individual- und Aggregatdaten unterscheiden
können,
5 Primär- und Sekundärdaten unterscheiden
können,
5 Selbst- und Fremdbeurteilung unterscheiden
können,
5 Interviewformen und Beobachtungsformen
beschreiben können.
3.5.1 Individual- und Aggregatdaten
Individualdaten sind Daten, die bei einem ein-
zelnen Individuum erhoben wurden. Beispiel: das
individuelle Testergebnis einer Person. Aggregat-
 78 Kapitel 3 · Methodische Grundlagen
daten sind Kennwerte, mit denen die Daten mehre-
rer Individuen zusammengefasst (aggregiert) wur-
den. Beispiel: der Mittelwert der Testergebnisse
einer Stichprobe, die sich aus 100  Individuen zu-
sammensetzt. Aus Aggregatdaten kann nicht mehr
auf die Werte eines einzelnen Individuums zurück-
3 geschlossen werden. Aggregatdaten können selbst
wiederum Ausgangspunkt für Forschungsprojekte
werden. Beispiel: Die Krankheitshäufigkeiten in
unterschiedlichen Regionen werden miteinander
verglichen, um Hinweise auf mögliche Risikofak-
toren zu finden (z. B. Stadt- vs. Landbevölkerung).
Studien, in denen aggregierte Daten aus Wohnbe-
zirken (z. B. Arbeitslosenquote), Regionen, Ländern
etc. die Untersuchungseinheiten bilden, nennt man
ökologische Studien.
3.5.2 Primär- und Sekundärdaten
Primärdaten sind Daten, die von einem For-
schungsprojekt oder auch im Rahmen einer Routine-
erhebung mit einer bestimmten Fragestellung er-
hoben werden. Wenn diese Daten später in einem
neuen Forschungsprojekt benutzt werden, um eine
ganz andere Fragstellung zu untersuchen, so nennt
man sie Sekundärdaten. Sekundär deshalb, weil sie
ursprünglich nicht zu diesem Zweck erhoben wor-
den waren und jetzt für eine andere, zusätzliche
Fragestellung zum zweiten Mal herangezogen wer-
den. Beispiel: Daten eines Tumorregisters und Daten
eines psychiatrischen Fallregisters, die primär
jeweils für unterschiedliche Zwecke erfasst wurden,
werden sekundär miteinander verknüpft, um Zu-
sammenhänge zwischen psychischen Störungen
und dem Krebsrisiko zu analysieren.
> Sekundäranalysen haben nur eine begrenzte
Aussagekraft. Denn im Nachhinein ist es
oft nicht möglich, alle interessierenden Stör-
variablen (Confounder) zu berücksichtigen,
weil diese bei der ursprünglichen Datenerhe-
bung nicht adäquat erfasst wurden. Die
Ergebnisse von Sekundärdatenanalysen sind
deshalb mit großer Vorsicht zu interpretieren.
3.5.3 Fremd- und Selbstbeurteilung
Daten, die durch psychologische Tests und Frage-
bögen gewonnen werden, basieren meist auf der
Selbstbeurteilung des Probanden. Er gibt über sich
selbst, sein Befinden etc. Auskunft. Daneben kön-
nen jedoch auch Fremdbeurteilungen durch ex-
terne Beobachter eingeholt werden. Beispielsweise
können der behandelnde Arzt oder ein Angehöriger
das Befinden des Patienten einschätzen. Oft stim-
men Selbst- und Fremdbeurteilungen nur mäßig
miteinander überein. Generell tendieren Menschen
dazu, sich selbst günstiger darzustellen, als sie von
außen wahrgenommen werden. Dies gilt auch für
die gesundheitsbezogene Lebensqualität, die von
den Betroffenen meist höher beurteilt wird als von
externen Beurteilern, wie dem behandelnden Arzt,
der betreuenden Pflegekraft oder dem nächsten An-
gehörigen. Eine Ausnahme von dieser Regel stellt
die Einschätzung der Intensität von Schmerzen dar.
Schmerzen werden vom Betroffenen selbst meist
stärker bewertet als von Außenstehenden. Generell
gilt, dass die Übereinstimmung bei denjenigen
Merkmalen höher ist, die man gut beobachten
kann, wie z.  B. Aktivitäten des täglichen Lebens,
während sie geringer ist bei Merkmalen, die von
außen nicht wahrgenommen werden können, wie
z.  B. Schmerzen oder das emotionale Befinden.
Selbst- und Fremdeinschätzungsskalen werden als
Rating-Skalen (to rate, engl. bewerten) zusammen-
gefasst.
3.5.4 Interviewformen
Man unterscheidet 3 Interviewformen:
4 offenes (qualitatives) Interview,
4 teilstrukturiertes (halbstandardisiertes)
Interview,
4 strukturiertes (standardisiertes) Interview.
Offenes (qualitatives) Interview Das offene Inter-
view beginnt mit einer offenen Frage. Beispiel: »Was
geht Ihnen durch den Kopf, wenn Sie an Ihre Er-
krankung denken?« Dadurch soll der Befragte an-
geregt werden, möglichst ohne Einschränkungen
über seine Gedanken und Gefühle zu sprechen. Die
Auswahl der Themen, die besprochen werden, wird
3.5 · Sozialwissenschaftliche Methoden der Datengewinnung
ganz dem Befragten überlassen oder ergibt sich aus
dem natürlichen Verlauf des Gesprächs. Das offene
Interview hat folgende Vorteile: Die Themen des
Interviews werden vom Befragten nach seiner per-
sönlichen Präferenz ausgewählt, was der Mitarbeit
und Offenheit förderlich ist. Man gewinnt dadurch
reichhaltige und tiefe Information. Man nimmt je-
doch auch Nachteile in Kauf: Weil jeder Befragte
möglicherweise andere Themenschwerpunkte
setzt, ist es schwierig, über den Einzelfall hinaus
verallgemeinernde Auswertungen durchzuführen.
Strukturiertes (standardisiertes) Interview Das
strukturierte Interview stellt den Gegenpol zum
offenen Interview dar. Hier sind nicht nur die The-
men, sondern auch die Frageformulierungen und
sogar die Antwortmöglichkeiten im Voraus festge-
legt. Das strukturierte Interview entspricht einem
mündlichen Fragebogen. Vorteile: Jeder Befragte
wird dasselbe gefragt, so dass leicht Auswertungen
über die Gesamtgruppe der Befragten möglich sind.
Die Auswertungen sind zudem ohne großen Auf-
wand in statistische Kennziffern zu überführen.
Nachteil: Man muss schon sehr genau wissen, was
man erfahren will, sonst läuft man Gefahr, wichtige
Dinge nicht anzusprechen. Bei einem Forschungsge-
genstand, über den noch wenig Vorwissen existiert,
ist deshalb das vollstrukturierte Interview nicht ange-
bracht. Strukturierte klinische Interviews nach ICD
oder DSM werden eingesetzt, um die Diagnose einer
psychischen Störung zu stellen (7 Abschn. 1.3.2).
Teilstrukturiertes (halbstandardisiertes) Interview
Das teilstrukturierte Interview versucht, die Vor-
teile der beiden anderen Verfahren miteinander zu
kombinieren, ohne die Nachteile in Kauf zu neh-
men. Wie beim offenen Interview beginnt es mit
einer offenen Eingangsfrage, wodurch sich eine
narrative (erzählende) Interviewpassage ergibt. Im
Folgenden werden dann die in einem Interview-
leitfaden vorgegebenen Themen angesprochen.
Dabei können jedoch die Reihenfolge der Themen
und auch die konkrete Wortwahl der Fragen an
den Gesprächsverlauf angepasst werden. Vorteile:
größere Flexibilität bei der Berücksichtigung der
Themenschwerpunkte des Befragten. Zugleich hat
man aber auch die Gewähr, dass alle Gesprächspart-
ner zu denselben Themen befragt werden, so dass
79 3
Auswertungen über den Einzelfall hinaus möglich
sind. Nachteile: Die Auswertung ist sehr aufwändig.
Die Äußerungen der Befragten müssen erst mittels
qualitativer Auswertungsverfahren weiterverarbei-
tet werden (Inhaltsanalyse, 7 Abschn. 3.7.7).
3.5.5 Interviewstile
Direktiver Stil Beim direktiven Stil, der im struk-
turierten Interview angewandt wird, wird der Gang
des Gesprächs vom Interviewer bestimmt. Merk-
male des direktiven Stils sind beispielsweise ge-
schlossene Fragen, bei denen der Antwortende nur
2 (dichotome Frage) oder mehrere (polytome Frage,
Katalogfrage) Antwortalternativen vorgelegt be-
kommt. Beispiel: »Ist Ihre Stimmung niedergeschla-
gen?« Antwortmöglichkeiten: »ja« oder »nein«.
Nondirektiver Stil Beim nondirektiven Stil nimmt
der Interviewer hingegen seinen Einfluss zurück
und erlaubt dem Gesprächspartner, den Gang des
Gesprächs mitzubestimmen. Er bemüht sich, die
Äußerungen des Gesprächspartners zu verstehen
(Empathie), und meldet, was er verstanden hat, dem
Befragten zurück, damit dieser ihn gegebenenfalls
korrigieren kann. Eine charakteristische Technik
des nondirektiven Interviewstils ist die offene
Frage. Beispiel: »Wie ist Ihre Stimmung?« Die Ant-
wortmöglichkeiten sind hier nicht von vornherein
eingegrenzt.
Die Interviewstile spielen auch bei der Anam-
neseerhebung eine Rolle (7 Abschn. 6.2).
Fragebogen und Testverfahren wurden schon
in 7 Abschn. 3.3 behandelt.
3.5.6 Systematische und teilnehmende
Beobachtung
Was ein Mensch über seine Einstellungen und Mo-
tive sagt und wie er sich in einer konkreten Situa-
tion verhält, stimmt oft nicht miteinander überein.
So mag sich jemand für sehr friedfertig halten und
gleichwohl gegenüber anderen Menschen aggressiv
auftreten, ohne dies zu merken. Eine weitere wich-
tige Quelle der Datengewinnung ist deshalb die
direkte Beobachtung des Verhaltens.
 80 Kapitel 3 · Methodische Grundlagen
Systematische Beobachtung Systematische Beob-
achtungen sind Beobachtungen anhand festge-
legter Regeln. Die Beobachtungseinheiten und die
möglichen Kategorien des beobachteten Verhaltens
werden vorher genau definiert, damit eine mög-
lichst große Beobachterübereinstimmung erzielt
3 wird. Die Qualität von Beobachtungen kann auch
dadurch erhöht werden, dass das zu beobachtende
Verhalten aufgezeichnet wird, so dass ein- und die-
selbe Sequenz von mehreren Beobachtern beurteilt
werden kann. Wichtig ist, die Beobachter zu trainie-
ren. Dies gilt auch für Expertenurteile, damit diese
eine hohe Interrater-Übereinstimmung erzielen.
Beispiele für systematische Beobachtungen:
Gesichtsausdruck bei primären Emotionen (7 Ab-
schn. 4.4.2), Beobachtung der Eltern-Kind-Inter-
aktion im Rahmen entwicklungspsychologischer
Untersuchungen, Videoanalyse der Partnerinterak-
tion bei Paarkonflikten, Therapeut-Patient-Inter-
aktion in der Psychotherapieprozessforschung,
Analyse der Arzt-Patient-Interaktion im Kranken-
haus mittels Videokamera.
Teilnehmende Beobachtung Teilnehmende Beob-
achtung bedeutet, dass sich der Beobachter in die
Situation, die er beobachtet, hineinbegibt. Dies kann
dann notwendig werden, wenn eine offene Beobach-
tung den natürlichen Ablauf der Situation stören
und das beobachtete Verhalten verfälschen würde.
Beispiel: Ein Soziologe lässt sich als Patient in ein
psychiatrisches Krankenhaus aufnehmen. Teilneh-
mende Beobachtung kann nicht so standardisiert
sein wie eine systematische Beobachtung. In der
Regel werden erst nachträglich Notizen angefertigt.
3.5.7 Tagebuchverfahren
In Tagebuchverfahren berichten Menschen über Er-
eignisse und Erlebnisse in ihrem Alltag. Im Unter-
schied zu traditionellen Fragebögen, in denen man
sein Erleben und Verhalten rückblickend über
einen größeren Zeitraum (z. B. 2 Wochen) beurtei-
len soll, beziehen sich Tagebücher auf die aktuelle
Situation, so dass Erinnerungsfehler (recall bias)
vermindert werden. Der Tagebucheintrag erfolgt
zudem im natürlichen Kontext des Alltagslebens
(ecological momentary assessment).
Für den jeweiligen Tagebucheintrag werden oft
feste Zeitpunkte vorgegeben, z. B. jeden Abend. Bei-
spiel: Studierende sollen in den Wochen vor einem
Examen täglich ihr Stresslevel bewerten. Eine höhe-
re ökologische Validität wird erreicht, wenn der
Eintrag auf ein Erinnerungssignal (z. B. eine SMS)
hin vorgenommen werden soll. Dieses Signal kann
zufällig über den Tag verstreut gesandt werden, so
dass tatsächlich das aktuelle, spontane Erleben er-
fasst wird. Eine retrospektive, zusammenfassende
Bewertung des ganzen Tags, wie beim abendlichen
Eintragen, ist dann nicht nötig. Zusammenfassende
Bewertungen, z. B. des Stresserlebens, werden näm-
lich meist von dessen höchsten Niveau beeinflusst
und geben nicht unbedingt den durchschnittlichen
Wert akkurat wieder. Eine andere Methode, die v. a.
bei relativ seltenen Ereignissen verwandt wird, be-
steht darin, den Tagebucheintrag immer dann vor-
zunehmen, wenn dieses Ereignis, z. B. ein Streit mit
dem Partner bei einer Untersuchung von Paarkon-
flikten, eintritt.
Ein Nachteil von Tagebuchverfahren ist der
hohe Aufwand für die Befragten, die ein Tagebuch
mit sich führen und ggf. zu jeder Zeit damit rechnen
müssen, einen Eintrag zu machen. Um diesen Auf-
wand zu reduzieren, werden zunehmend IT-Tech-
niken eingesetzt. Paper-und-Bleistift-Tagebücher
werden dadurch überflüssig.
Wenn man mittels eines Tagebuchs von einer
Person viele Messwerte über die Zeit erhoben hat,
lässt sich die zeitliche Abfolge von Ereignissen (z. B.
Stressor) und Befinden (z. B. Stresserleben) detail-
liert beschreiben. Doch selbst wenn sich das Erle-
ben regelmäßig infolge des Stressors verändert,
muss man mit kausalen Schlussfolgerungen vor-
sichtig sein, insofern es sich um eine reine Beobach-
tungsstudie, keine experimentelle Studie handelt.
i Vertiefen
Bortz J, Döring N (2006) Forschungsmethoden
und Evaluation. 4. Aufl. Springer, Berlin (sehr an-
schauliche Darstellung von Methoden der Daten-
gewinnung mit vielen Beispielen)
3.6 · Psychobiologische Methoden der Datengewinnung
3.6 Psychobiologische Methoden
der Datengewinnung
Lernziele
Der Leser soll
5 elektrophysiologische Parameter und ihre Aus-
sagekraft beschreiben können,
5 exogene und endogene ereigniskorrelierte
Potenziale unterscheiden können,
5 bildgebende Verfahren und ihre Aussagekraft
beschreiben können.
3.6.1 Elektrophysiologische
Parameter
Elektrodermale Aktivität (EDA) Die EDA ist ein In-
dikator für Aktivierung und Stress (7 Abschn. 4.1.7).
Mittels Elektroden, die an der Handoberfläche an-
gebracht werden, misst man die Leitfähigkeit der
Haut und deren spontane Schwankungen (Spontan-
fluktuation).
Elektromyogramm (EMG) Mit dem EMG misst
man, z. B. im Rahmen von Stressexperimenten, die
elektrische Muskelaktivität als Zeichen der Muskel-
anspannung, die ebenfalls ein Aktivierungsindika-
tor ist.
Elektroenzephalogramm (EEG) Mit dem EEG lässt
sich die Gehirnaktivität darstellen (7 Abschn. 4.1.7).
Hierbei wird mit einer großen Zahl von Elektroden,
die auf der Kopfhaut angebracht werden, die Akti-
vität großer Netzwerke gemessen. Aktivitätsände-
rungen können in Echtzeit, d. h. im Millisekunden-
bereich, registriert werden, aber die räumliche Auf-
lösung ist schlecht, weil sich elektrische Potenziale
im Gehirn ungehindert ausbreiten, so dass man
nicht mehr gut nachvollziehen kann, woher ein
Signal kommt. Das von äußeren Reizen unbeein-
flusste EEG wird Spontan-EEG genannt. Es zeigt
den Wachheitsgrad bzw. die Schlafstadien an
(Schlaflabor).
Ereigniskorrelierte (evozierte) Potentiale (EP) EPs
zeigen die Reaktion der Hirnaktivität auf Ereignisse
an. Ereignisse können sensorischer (Lichtblitz,
Ton), motorischer (z. B. Heben eines Fingers) oder
81 3
erlebnisbezogener (emotional bedeutsame Ereig-
nisse) Natur sein.
> Präsentiert man einer Person akustische,
visuelle oder taktile Reize, so treten spezifi-
sche evozierte Potenziale (ereigniskorre-
lierte Potenziale) auf, die sich aus dem EEG
durch Mittelungsprozesse herausfiltern
lassen. Sie spiegeln die Verarbeitung der
wahrgenommenen Reize wider.
Der Mittelungsprozess ist notwendig, weil die ein-
zelnen Potenziale sehr schwach sind und im »Grund-
rauschen« des EEG untergehen (geringes Signal-to-
noise-Verhältnis). Durch mehrfache Wiederholung
und Mittelung der Einzelmessungen tritt das Signal
hervor, weil sich das zufällige Rauschen aufhebt.
> Man unterscheidet exogene (frühe)
Potenziale, die die sensorische Reizanalyse
abbilden und innerhalb von 200 ms nach
Reizdarbietung auftreten, und endogene Po-
tenziale, die die psychische Verarbeitung
der Reize widerspiegeln und zwischen
200 und 500 ms gemessen werden können.
Eine frühe, negative Potenzialänderung ist N170.
Sie tritt nach 170 ms auf, wenn ein Gesicht oder ein
Körper präsentiert wird. Daraus lässt sich schließen,
dass bestimmte Neuronen bei der Wahrnehmung
von Gesichtern bzw. Körpern aktiv sind, ohne dass
es dazu einer kognitiven Verarbeitung (Top-down-
Verarbeitung) bedarf. Gesichter zeigen Emotionen
an (z. B. Angst); Körperhaltung oder -bewegungen
zeigen an, wie ein Mensch auf diese Emotion re-
agiert (z. B. Weglaufen). Solche spezialisierten Neu-
ronen haben sich deshalb herausgebildet, weil es
evolutionär von Vorteil ist, früh zu erkennen, wenn
eine Gefahr droht. Noch früher, nach 100 ms, tritt
eine Reaktion auf (erhöhte P1-Komponente), wenn
die Körperhaltung nicht zum Gesichtsausdruck
passt, also eine Inkongruenz besteht.
Bedeutsam ist auch das als P300 bezeichnete,
nach 300  ms auftretende, positive Potenzial. P300
zeigt u. a. die kortikale Verarbeitung emotional be-
deutsamer Reize an. Beispiel: Bei Patienten mit einer
Panikstörung ist P300 nach einem angstrelevanten
Reiz (z. B. dem Bild einer medizinischen Notfallsitua-
tion) besonderes stark ausgeprägt, ein Hinweis auf
die intensive Verarbeitung des Reizes.
 82 Kapitel 3 · Methodische Grundlagen
Langsame Hirnpotenziale Langsame Hirnpoten-
ziale treten bei der Vorbereitung einer motorischen
Reaktion (Bereitschaftspotenzial) oder eines In-
formationsverarbeitungsprozesses (kontingente ne-
gative Variation, CNV) auf. Schon etwa 1000  ms
vor einer Handlung tritt ein Bereitschaftspotenzial
3 auf, das die Handlungsabsicht anzeigt. Dieses ist
schon etwa eine halbe Sekunde früher messbar,
bevor die betreffende Person den bewussten Ent-
schluss zur Handlung fasst.
Wenn eine Versuchsperson nach einem 1. An-
kündigungsreiz aufmerksam einen 2.  Reiz erwar-
tet, auf den sie in bestimmter Weise reagieren soll
(imperativer Reiz), z. B. auf ein durch den 1. Reiz
angekündigtes akustisches Signal (2.  Reiz) hin
einen Knopf drücken, lässt sich eine langsame
Negativierung des Potenzials messen (kontingente
negative Variation, Erwartungswelle). Die CNV
misst die Erwartung des 2. Reizes und die Vorbe-
reitung darauf, nach dem 2.  Reiz eine Handlung
auszuführen.
Einzelzellableitung Mittels einer Mikroelektrode
lassen sich die Aktionspotenziale einzelner Neu-
rone ableiten. Dies ist eine invasive Methode,
die deshalb in der Regel nur im Tierexperiment
oder während einer Hirnoperation eingesetzt
wird. Die Rate der Aktionspotenziale pro Zeit gibt
die Aktivität des Neurons wieder. Durch Einzel-
zellableitungen hat man beispielsweise heraus-
gefunden, dass bestimmte Neuronen nur auf be-
stimmte Gesichter reagieren, andere wiederum auf
die Position eines Gesichts, z.  B. den nach unten
gewandten Blick. Umgekehrt kann man während
einer bei Bewusstsein des Patienten durchgeführten
Hirnoperation einzelne Neurone stimulieren und
dadurch komplexe Wahrnehmungen auslösen, die
so realistisch erlebt werden wie tatsächliche Er-
lebnisse.
Magnetenzephalographie (MEG) Die MEG ist eine
nichtinvasive Technik zur Erfassung der elektri-
schen Aktivität des Gehirns. Sie misst die kleinen
magnetischen Felder, die in Neuronen entstehen.
Ihre zeitliche Auflösung ist so hoch wie diejenige
des EEG, die räumliche Auflösung aber besser.
Allerdings kann man mit der MEG nur kortikale
Regionen darstellen, weniger gut subkortikale.
Transkranielle Magnetstimulation (TMS) Bei der
TMS appliziert man ein Magnetfeld auf die Ober-
fläche des Kopfes. Damit kann man Areale des Kor-
tex kurzfristig und reversibel elektrisch stimulieren
und ihre Aktivität dadurch hemmen, was Auf-
schluss über die Funktion des Areals gibt. Da durch
TMS die entsprechende Hirnregion für kurze Zeit
»ausgeschaltet« wird, spricht man auch von einer
»virtuellen Läsion«.
Herzfrequenz, Herzfrequenzvariabilität Die Herz-
frequenz ist ein Indikator der psychophysiologi-
schen Aktivierung. Die Herzfrequenzvariabilität,
d. h. die Variabilität des Abstands zwischen 2 Puls-
schlägen (bzw. 2 R-Zacken im EKG) ist ein Indika-
tor für das Verhältnis von sympathischer und para-
sympathischer Aktivität. Eine eingeschränkte Vari-
abilität, die sich z. B. bei einer Depression (infolge
des Überwiegens der sympathischen Aktivität) fin-
det, ist ein kardiovaskulärer Risikofaktor.
3.6.2 Endokrine und immunologische
Parameter
Endokrine Parameter werden insbesondere in der
Stressforschung untersucht. Ein wichtiger Indikator
von Stress ist die Kortisolausschüttung. Kortisol
lässt sich einfach aus einer Speichelprobe bestim-
men. In der experimentellen Stressforschung wird
Stress in standardisierten Versuchsbedingungen
erzeugt. Die Probanden müssen beispielsweise vor
Publikum eine kleine Rede halten oder laut kopf-
rechnen. Vor und nach diesem Laborstress kann
man Kortisol bestimmen, um die Stressintensität zu
untersuchen. Als weitere hormonelle Stressindika-
toren werden Adrenalin und Noradrenalin heran-
gezogen.
Auch immunologische Parameter, wie z.  B.
Immunglobulin A, lassen sich im Speichel bestim-
men. Weitere immunologische Variablen wurden in
7 Abschn. 2.2.1 beschrieben.
3.6 · Psychobiologische Methoden der Datengewinnung
3.6.3 Bildgebende Verfahren
der Hirnforschung
und Psychobiologie
Psychische Funktionen und Aktivitäten, wie z.  B.
Kognitionen und Emotionen, lassen sich aufgrund
der rasanten Entwicklung der Hirnforschung in-
zwischen relativ genau der Aktivität bestimmter
Hirnregionen zuordnen. Hierzu wesentlich bei-
getragen haben die funktionellen bildgebenden
Verfahren. Funktionell heißen sie, weil sie nicht
nur die physikalische Struktur des Gehirns, sondern
auch seine dynamische Funktion messen und gra-
phisch in Form von farbigen Bildern darstellen
können. Sie basieren auf dem gesteigerten Stoff-
wechsel der Neuronen, der Ausdruck ihrer erhöh-
ten Aktivität ist.
Strukturelle bildgebende Verfahren wie CT
und MRT geben hingegen ein statisches Bild des
Gehirns. Mittels MRT lässt sich das Volumen der
grauen und weißen Substanz in jeder beliebigen
Volumeneinheit (Voxel, analog zu Pixel) messen
(voxel-based morphometry). So lässt sich bei man-
chen psychischen Störungen ein reduziertes Volu-
men bestimmter Hirnstrukturen (z. B. des Hippo-
campus) nachweisen.
Funktionelle Magnetresonanztomographie (fMRT)
Die fMRT, die heute am häufigsten angewandt wird
(keine Radioaktivität erforderlich!), basiert auf
einem magnetischen Signal, das Protonen abgeben,
wenn sie einem starken Magnetfeld ausgesetzt
und durch Radiofrequenzimpulse kurz aus ihrer
Orientierung im Magnetfeld ausgelenkt werden.
Sie benutzt als Indikator die Sauerstoffsättigung
des Hämoglobins (blood oxygen level-dependent  =
BOLD-Signal), die den regionalen Blutfluss je nach
der neuronalen Aktivität einer Hirnregion wider-
spiegelt. Dadurch kann jedoch nicht die absolute
Durchblutungsstärke gemessen werden, sondern
immer nur diejenige in Relation zu einem Ver-
gleichszustand. Wenn man die neuronalen Korre-
late einer bestimmten kognitiven Aktivität unter-
suchen will, muss man also eine Kontrollbedingung
zum Vergleich heranziehen, in der die zu unter-
suchende kognitive Aktivität nicht enthalten ist,
aber alle anderen unspezifischen Gehirnaktivitäten,
die nicht im Zentrum des Interesses der Studie
83 3
stehen. Durch die Subtraktion der beiden Bilder
kann dann diejenige Hirnregion identifiziert wer-
den, deren Aktivität spezifisch für diese kognitive
Leistung ist. Die zeitliche Auflösung der fMRT be-
trägt infolge der etwas trägen Reaktion der Durch-
blutung auf eine kognitive Aktivität 1-4  sec, die
räumliche Auflösung ca. 1 mm.
Positronenemissionstomographie (PET) PET ver-
wendet zur Bestimmung des Gehirnstoffwechsels
radioaktiv markierte Substanzen (Wasser, Sauer-
stoff, Glukose). Durch radioaktiv markierte Ligan-
den können außerdem Rezeptorverteilungen dar-
gestellt werden. PET eignet sich auch für die Dar-
stellung von Neurotransmitterwirkungen und Me-
dikamenteneffekten, weil auch Neurotransmitter
oder Pharmaka als radioaktive Tracer eingesetzt
werden können. Die zeitliche Auflösung ist mit
ca. 30 sec schlechter als beim fMRT, weil die Ver-
teilung der Tracer eine längere zeitliche Dynamik
besitzt. Auch die räumliche Auflösung (10 mm) ist
nicht ganz so gut wie beim fMRT.
Nahinfrarot-Magnetspektroskopie (NIRS) NIRS ba-
siert auf der unterschiedlichen Absorption von nah-
infrarotem Licht durch oxygeniertes und des-
oxygeniertes Hämoglobin und misst die Durch-
blutung von Hirnarealen (analog zum BOLD-Signal
im fMRT). Sie liegt hinsichtlich der zeitlichen
(100 msec) und räumlichen (1 cm) Auflösung zwi-
schen fMRT und EEG. Ihr Vorteil besteht im gerin-
geren apparativen Aufwand, ihr Nachteil darin, dass
nur kortikale Strukturen erfasst werden.
Im Vergleich mit den elektrophysiologischen
Verfahren besitzen die bildgebenden Verfahren eine
bessere räumliche, jedoch schlechtere zeitliche Auf-
lösung. Wegen der unterschiedlichen Vor- und
Nachteile der genannten Methoden ist es sinnvoll,
mehrere Verfahren miteinander zu kombinieren,
wenn man die Repräsentation psychischer Funk-
tionen im Gehirn untersucht.
Lassen sich mit bildgebenden Verfahren »Ge-
danken lesen«? Kann man anhand der Aktivitäts-
muster erkennen, was eine Person denkt? So weit
sind wir noch nicht (und werden wir vielleicht auch
nie kommen). Auf einer sehr basalen Ebene ist dies
allerdings möglich. Aufgrund der regionalen Hirn-
aktivität lässt sich mit großer Genauigkeit vorher-
 84 Kapitel 3 · Methodische Grundlagen
sagen, welches Objekt (aus einer von 8 Kategorien,
wie z. B. Gesichter, Häuser, Katzen etc.) eine Person
gerade wahrnimmt. Dies gilt auch für die bloße ge-
dankliche Vorstellung dieses Objekts ohne reales
Bild.
3 i Vertiefen
Förstl H, Hautzinger M, Roth G (Hrsg) (2006)
Neurobiologie psychischer Störungen.
Springer, Berlin (enthält eine sehr anschauliche
Darstellung neurobiologischer Untersuchungs-
verfahren)
3.7 Datenauswertung
und -interpretation
Lernziele
Der Leser soll
5 deskriptiv-statistische Kennwerte der zentralen
Tendenz (Lage) und der Variabilität nennen
können,
5 die Aussagekraft eines Korrelationskoeffizienten
beschreiben können,
5 die Begriffe Effektstärke und 95 %-Konfidenz-
intervall definieren können,
5 Risikokennwerte und die Number needed to
treat definieren und berechnen können.
3.7.1 Quantitative Auswertungs-
verfahren
Ziele quantitativer Auswertungsverfahren
5 Deskriptive Statistik: die individuellen
Daten (Werte einzelner Personen) einer
Stichprobe zusammenzufassen und in we-
nigen Kennwerten repräsentieren
5 Inferenzstatistik: auf der Basis der Stich-
probenergebnisse Hypothesen prüfen und
Schlussfolgerungen für die Population
(Grundgesamtheit) ziehen, aus der die
Stichprobe stammt
Deskriptive Statistik dient also allein der Beschrei-
bung der jeweiligen Stichprobe, ohne dass man
daraus weitergehende Schlussfolgerungen zieht.
Mit den Verteilungskennwerten der deskriptiven
Statistik versuche ich lediglich darzustellen, wie
die Verhältnisse in der von mir untersuchten Pa-
tientengruppe beschaffen sind. Mit der Inferenz-
statistik gehe ich einen Schritt weiter. Ich möchte
wissen, wie denn die Verhältnisse in der Realität
jenseits meiner Stichprobe beschaffen sind. Ich be-
nutze die Stichprobendaten, um Forschungshypo-
thesen zu prüfen, die für die Population gelten, aus
der meine Stichprobe stammt (zur Logik der Hypo-
thesentestung, 7 Abschn. 3.1). Dazu verwende ich
statistische Tests.
3.7.2 Deskriptive Statistik
Angenommen, ich messe bei 100  Herzinfarktpa-
tienten die Depressivität mit einem Fragebogen.
Für jeden Patienten erhalte ich eine Zahl, welche
die Stärke der Depressivität angibt. Die Werte der
100 Patienten verteilen sich über einen bestimmten
Bereich. Wie kann ich diese Verteilung am besten
charakterisieren, so dass ich nicht mehr alle
100 Werte aufführen muss? Wie kann ich die indi-
viduellen Werte in möglichst wenigen Kennwerten
so zusammenfassen, dass die Stichprobe gut be-
schrieben wird? Hier unterscheidet man 2  Arten
von Kennwerten, Kennwerte der zentralen Ten-
denz (Lage) einer Verteilung (Wo liegt der Mittel-
punkt der Daten?) und solche der Variabilität (Wie
stark streuen die Daten um ihren Mittelpunkt?).
Welche Kennwerte hierbei jeweils angemessen sind,
hängt vom Skalenniveau der Variablen ab (7 Ab-
schn. 3.2.3). Bei der deskriptiven Statistik wird zu-
nächst einmal jede Variable für sich genommen
dargestellt (univariate Analyse).
Zentrale Tendenz Liegen die Daten auf dem Niveau
einer Nominalskala (Kategorien), ist der Modal-
wert oder Modus, d. h. diejenige Kategorie, die am
häufigsten vorkommt, das angemessene Maß der
zentralen Tendenz. Bei einer Ordinalskala ist es der
Median (Md), d.  h. derjenige Wert, der die Stich-
probe in 2 gleich große Hälften teilt. Die Werte der
einen Hälfte liegen unter, diejenigen der anderen
Hälfte über dem Median. Bei einer Intervallskala
wird der arithmetische Mittelwert (M) berechnet
3.7 · Datenauswertung und -interpretation
(Summe der einzelnen Messwerte, dividiert durch
die Zahl der Messwerte).
In Medizin und Psychologie stellt sich bei
kontinuierlichen Variablen meist die Frage, ob der
Median oder der arithmetische Mittelwert an-
gemessen ist. Neben dem Skalenniveau spielt da-
bei  auch die Art der Verteilung der Daten eine
Rolle. Wenn die Daten normalverteilt sind (Gauß-
Glockenkurve), dann ist der Mittelwert ange-
messen. Wenn nicht, ist der Median besser geeig-
net.  Beispiel: In einem Bus fahren 10  Personen:
9 davon verdienen 2.000 € pro Monat, einer 50.000 €.
Der Mittelwert würde diese Verteilung nicht an-
gemessen repräsentieren, weil er durch den einen
sehr hohen Wert nach oben gezogen würde. Hier
wäre der Median der bessere Kennwert. Der Mittel-
wert ist sehr anfällig für Extremwerte (»Ausreißer«),
die ihn in ihre Richtung verzerren, der Median
hingegen nicht. Für den Median ist es nämlich
unerheblich, wie hoch die höheren Werte sind. Er
wird ja durch die niedrigeren 50 % der Werte fest-
gelegt.
Variabilität Wie weit schwanken die Daten um den
Mittelwert? Bei intervallskalierten, normalverteil-
ten Daten wird hierfür die Streuung berechnet. Die
Streuung (s) (syn. Standardabweichung, SD) ist
die Quadratwurzel aus der Varianz. Die Varianz
wiederum wird folgendermaßen berechnet: Man
bildet für jeden individuellen Wert die Differenz
zum Mittelwert. Damit positive und negative Ab-
weichungen sich nicht gegenseitig aufheben, wird
diese Differenz quadriert. Die Abweichungsqua-
drate werden dann aufsummiert. Um wieder einen
Durchschnittswert zu gewinnen, dividiert man
diese Summe durch die Zahl der Messwerte (ge-
nauer gesagt: n −1). Kennt man die Verteilung der
Daten (Normalverteilung), den Mittelwert und die
Streuung, so kann man die Wahrscheinlichkeit
individueller Werte bestimmen: Innerhalb eines Be-
reichs M ±1 SD liegen 68 % der Werte, innerhalb
eines Bereichs M ±2 SD 95,5 %. Bei nicht normal-
verteilten oder ordinalskalierten Daten gibt man
den Interquartilbereich an. Das ist derjenige Be-
reich, in dem die mittleren 50  % der Stichprobe
liegen. Außerdem ist die Angabe des Bereichs (der
Spannweite) sinnvoll (niedrigster bis höchster
Wert).
85 3
3.7.3 Inferenzstatistik
Mittels der Inferenzstatistik werden Schlussfolge-
rungen (Inferenzen) von den Daten meiner Stich-
probe auf die Verhältnisse in der Population gezo-
gen, aus der die Stichprobe stammt (»die Realität«).
Mittels eines statistischen Tests prüfe ich, ob meine
Forschungshypothese zutrifft oder nicht (7 Abschn.
3.1.2). Dabei kann man Zusammenhangshypothe-
sen und Unterschiedshypothesen unterscheiden.
Diese Gegenüberstellung ist jedoch nur didaktisch,
nicht absolut. Viele Fragestellungen lassen sich
sowohl als Zusammenhangshypothese als auch als
Unterschiedshypothese formulieren. Beispiel: Die
Frage, ob ein Zusammenhang zwischen dem Ge-
schlecht und der Häufigkeit einer Depression be-
steht, ist gleichbedeutend mit der Frage, ob sich
Männer und Frauen in der Häufigkeit einer Depres-
sion unterscheiden.
Zusammenhangshypothesen In einer Zusammen-
hangshypothese wird ein Zusammenhang zwischen
2  Variablen geprüft (bivariate Analyse). Beispiel:
Die gesundheitsbezogene Lebensqualität von Herz-
infarktpatienten hängt mit ihrer Depressivität zu-
sammen: je höher die Depressivität, desto geringer
die Lebensqualität. Sind beide Variablen kontinu-
ierlich (z. B. 2 Fragebogenskalen), so wird die Stärke
des Zusammenhangs zwischen beiden Variablen
mit einem Korrelationskoeffizienten bestimmt.
Wenn beide Variablen normalverteilt und inter-
vallskaliert sind, ist dies der Produkt-Moment-Kor-
relationskoeffizient (r) nach Pearson. Ist dies nicht
der Fall, kommen Rangkorrelationskoeffizienten
zum Einsatz, z. B. derjenige nach Spearman. Korre-
lationskoeffizienten können Werte zwischen r =+1
und r =−1 annehmen. r  =+1 bedeutet perfekter
linearer Zusammenhang: Je größer der Wert der ei-
nen Variable, desto größer derjenige der zweiten
Variable. Ein Koeffizient von r =0 hingegen bein-
haltet, dass zwischen den beiden Variablen kein Zu-
sammenhang besteht. Die eine Variable variiert
vollkommen unabhängig von der anderen. Ein Wert
von r =−1 wiederum bedeutet einen perfekten ne-
gativen linearen Zusammenhang. Die beiden Varia-
blen sind also umgekehrt proportional: Je höher der
Wert der einen, desto niedriger der Wert der ande-
ren. In der Psychologie liegen Korrelationskoeffi-
 86 Kapitel 3 · Methodische Grundlagen
zienten meist nicht bei +1 oder −1, auch starke Zu-
sammenhänge erreichen selten höhere Werte als
z. B. 0,6. Es hat sich deshalb die Konvention einge-
bürgert, bei r =0,5 von einem starken Zusammen-
hang zu sprechen, bei r =0,3 von einem mittleren
und bei r =0,1 von einem schwachen Zusammen-
3 hang. Quadriert man den Wert des Korrelationsko-
effizienten, so erhält man ein Maß für die gemein-
same Varianz der beiden Variablen. Beispiel: 2 Vari-
ablen korrelieren mit r =0,3 miteinander. Das Qua-
drat von 0,3 ist 0,09, d. h. 9 %. 9 % der Varianz der
einen Variablen wird also durch die andere Variable
»determiniert«, 91 % der Varianz ist davon unab-
hängig.
Für Korrelationskoeffizienten bzw. Regressions-
koeffizienten (s. u.) lässt sich ein statistischer Test
durchführen, der prüft, ob die Koeffizienten von
Null verschieden sind. Ebenso wichtig wie die Frage
der Signifikanz ist jedoch die Höhe des Koeffi-
zienten, da dieser die Stärke des Zusammenhangs
zwischen 2 Variablen zum Ausdruck bringt (Effekt-
stärke, s. u.).
> Aus einer Korrelation lässt sich keine Kausali-
tät ableiten. Man kann aufgrund des reinen
Zahlenwerts nicht aussagen, ob Variable X
Variable Y beeinflusst oder umgekehrt oder
ob eine Wechselwirkung zwischen beiden
Variablen vorliegt oder ob beide Variablen von
einer dritten Variable Z beeinflusst werden.
Beispiel für die Wirkung einer Drittvariablen: Bei
Kindern korreliert die Körpergröße mit dem Wort-
schatz. Wodurch kommt diese Korrelation zustan-
de? Die dritte Variable, die die beiden anderen be-
einflusst, ist das Alter. Korrelationen dürfen nicht
kausal fehlinterpretiert werden. Ob ein Zusammen-
hang zwischen 2 Variablen kausaler Natur ist, lässt
sich nicht anhand des Zahlenwerts feststellen, son-
dern allein aufgrund des Untersuchungsdesigns
(randomisierte kontrollierte Studie, 7 Abschn. 3.4).
Studien, die lediglich Zusammenhänge zwischen
Variablen untersuchen, werden auch korrelative
Studien (im Unterschied zu experimentellen Stu-
dien) genannt. Heute wird hierfür jedoch meist der
Begriff naturalistische oder Beobachtungsstudien
verwandt.
Die Verteilung zweier dichotomer Variablen,
die jeweils nur 2  Ausprägungen haben können,
kann man in einer Kreuztabelle oder Vier-Felder-
Tafel darstellen. In den 4 Feldern der Kreuztabelle
werden die Häufigkeiten der 4  Kombinations-
möglichkeiten der beiden Variablenausprägungen
dargestellt. Beispiel: Geschlecht (männlich vs. weib-
lich)  ×  Raucherstatus (Nichtraucher vs. Raucher).
Ob ein Zusammenhang zwischen den beiden Varia-
blen besteht, prüft der Chi2-Test. Er vergleicht die
empirischen Häufigkeiten in den 4 Zellen der Vier-
Felder-Tafel mit den durch Zufall zu erwartenden
Häufigkeiten. Handelt es sich nicht um dichotome,
sondern um polytome Variablen, also Variablen mit
mehr als 2 Kategorien, so ergibt sich entsprechend
eine Mehrfeldertafel.
Multivariable Analyse In einer multivariablen
Analyse prüft man den Zusammenhang zwischen
mehreren unabhängigen Variablen und einer ab-
hängigen Variablen. Beispiel: Die Lebensqualität
von Herzinfarktpatienten (abhängige Variable, Kri-
terium) soll durch folgende unabhängige Variablen
(Prädiktoren) vorhergesagt werden: Depressivität,
Schweregrad der koronaren Herzkrankheit, Alter,
Geschlecht. Dies leistet eine multiple Regressions-
analyse. Mit ihr kann man herausfinden, wie wich-
tig eine unabhängige Variable zur Vorhersage der
abhängigen Variablen ist, wobei der Beitrag der
anderen Prädiktoren herausgerechnet wird. Man
gewinnt also denjenigen Vorhersagebeitrag einer
Variablen, der unabhängig von den anderen Vari-
ablen ist. Man kann auf diese Weise Confounder
(7 Abschn. 3.4.1) statistisch kontrollieren. Prädikto-
ren, deren Vorhersagekraft allein auf dem Zusam-
menhang mit einer Drittvariablen beruht, verlieren
in der multiplen Regressionsanalyse ihre Vorher-
sagekraft.
Wenn eine Variable trotz Adjustierung (Kon-
trolle) für mögliche Confounder ihre Vorhersage-
kraft behält, ist damit aber noch lange nicht gesagt,
dass sie ein kausaler Einflussfaktor ist. Erstens hat
man den Confounder vielleicht nicht gut genug ge-
messen. Zweitens hat man vielleicht nicht alle wich-
tigen Confounder berücksichtigt. Und drittens han-
delt es sich noch immer lediglich um einen korrela-
tiven Zusammenhang. Wenn man bei der multiplen
Regressionsanalyse von Vorhersagekraft oder Ein-
fluss spricht, so ist damit nur die mathematische
Vorhersage angesprochen. Auch für Regressionen
3.7 · Datenauswertung und -interpretation
gilt wie schon bei Korrelationen, dass aus einem Zu-
sammenhang zwischen einem Prädiktor und einem
Kriterium nicht abgeleitet werden kann, dass der
Prädiktor das Kriterium kausal beeinflusst. Auch
hier gilt, dass eine kausale Wirkung lediglich durch
ein experimentelles Design nachgewiesen werden
kann.
Eine Erweiterung der multiplen Regressions-
analyse unter Einbezug mehrerer Variablen stellen
lineare Strukturgleichungsmodelle und Pfadana-
lysen dar. Sie ermöglichen es, den Einfluss (im sta-
tistischen Sinn, s. o.) mehrerer unabhängiger Varia-
blen auf mehrere abhängige Variablen zu model-
lieren. Damit kann man prüfen, ob der Zusammen-
hang zwischen den Variablen mit bestimmten
kausalen Modellen vereinbar ist, und wenn das
nicht der Fall ist, das Modell widerlegen. Die An-
nahme der Kausalität ist jedoch eine rein theore-
tische Annahme, die durch das Modell nicht be-
wiesen werden kann.
> Kausale Zusammenhänge lassen sich nicht
rein statistisch durch Berechnungen, sondern
lediglich auf der Grundlage des angemesse-
nen Designs (experimentelle Studie = rando-
misierte kontrollierte Studie) nachweisen.
Unterschiedshypothesen Der häufigste Fall bei
experimentellen Studien ist derjenige, dass 2 Grup-
pen, die Experimentalgruppe und die Kontroll-
gruppe, auf einer kontinuierlichen abhängigen Va-
riable verglichen werden. Beispiel: Ein psychothe-
rapeutisches Verfahren (Intervention) soll in Bezug
auf seine Wirksamkeit bei Depression überprüft
werden. Als abhängige Variable wird ein Depres-
sionsfragebogen, wie z.  B. das Beck-Depressions-
Inventar (BDI), verwendet. Der entscheidende sta-
tistische Test in dieser Situation ist der Vergleich der
Mittelwerte zwischen EG und KG nach dem Ende
der Intervention. Dieser Test prüft, wie schon in
7 Abschn. 3.1.2 ausgeführt, ob ein etwaiger Mittel-
wertsunterschied so groß ist, dass er bei Gültigkeit
der Nullhypothese nur sehr selten auftreten würde.
Hier kommt der t-Test zur Anwendung (im eng-
lischsprachigen Raum auch als Student’s t-test be-
zeichnet, weil er unter dem Pseudonym »Student«
publiziert wurde). Fällt der t-Test signifikant aus
(p <0,05), so nehmen wir an, dass der Mittelwerts-
87 3
unterschied nicht zufallsbedingt ist, sondern einem
tatsächlichen Unterschied entspricht, d. h. dass die
Psychotherapie wirksam war. Die Berechtigung,
von Wirksamkeit zu sprechen, speist sich natürlich
aus dem experimentellen Design. Der statistische
Test kann lediglich prüfen, ob signifikante Unter-
schiede bestehen, nicht aber, wodurch diese ent-
standen sind.
Man kann auch gleichzeitig Unterschiede so-
wohl zwischen EG und KG als auch z. B. zwischen
Männern und Frauen als einer weiteren Variablen
prüfen. Da hier 2 Faktoren (Intervention, Geschlecht)
einbezogen werden, spricht man von einem zweifak-
toriellen Design. Der geeignete statistische Test heißt
Varianzanalyse. Diese prüft folgende Hypothesen:
4 Die Depressivität ist in der KG höher als in der
EG (Haupteffekt der Intervention).
4 Die Depressivität ist bei Frauen höher als bei
Männern (Haupteffekt des Geschlechts).
4 Die Intervention wirkt bei Frauen besser als
bei Männern (Interaktionseffekt).
Der Interaktionseffekt gibt darüber Auskunft, ob
der Zusammenhang zwischen der unabhängigen
Variablen (Intervention) und der abhängigen Vari-
ablen (Depressivität) durch eine dritte Variable
(Geschlecht) beeinflusst wird. Wenn dies der Fall
ist, dann ist das Geschlecht eine Moderatorvariable
(7 Abschn. 3.4.1). Die Varianzanalyse hat ein wei-
teres Einsatzgebiet: der Vergleich von mehr als
2 Gruppen.
Weitere Tests für Unterschiedsprüfungen sind
in . Tab. 3.3 aufgeführt. Ist die Variable intervall-
skaliert und sind die Daten normalverteilt, werden
parametrische Tests verwandt, ansonsten nonpara-
metrische Tests. Wenn die beiden Gruppen, die
man vergleicht, verschiedene Personen umfassen,
handelt es sich um unabhängige Stichproben. Wer-
den dagegen ein und dieselben Personen zweimal
untersucht, z. B. vor und nach einer Behandlung, so
sind es abhängige (gepaarte) Stichproben. Abhängig
nennt man sie, weil die beiden Messwerte meist mit-
einander korreliert sind.
Effektstärke Die Signifikanzprüfung ist nur ein
1. Schritt zur Beurteilung der inhaltlichen Bedeu-
tung eines Ergebnisses. Im 2. Schritt geht es darum,
etwas über die Größe eines Mittelwertsunterschieds,
 88 Kapitel 3 · Methodische Grundlagen
. Tab. 3.3 Statistische Tests für die Prüfung von Unterschiedshypothesen
2 Gruppen
Unabhängige
Stichproben
3 Parametrisch t-Test
Nonparametrisch Mann-Whitney-U-Test
(syn. Wilcoxon-Rang-
summentest)
d. h. die Stärke des Effekts der Intervention, zu er-
fahren.
> Unter Effektstärke versteht man die Größe
des durch eine Intervention hervorgerufenen
Unterschieds zwischen Interventionsgruppe
und Kontrollgruppe auf einem Zielkriterium.
Das gebräuchlichste Maß der Effektstärke ist
Cohen’s  d. Cohen’s d ist definiert als Mittelwerts-
unterschied in Einheiten der Standardabweichung.
(Wenn die Standardabweichung in EG und KG
nicht gleich ist, verwendet man die sog. gepoolte
Standardabweichung, Formel bei Cohen 1988.).
Indem man den Mittelwertsunterschied durch die
Standardabweichung dividiert, wird er unabhängig
von der jeweiligen Skalierung des Messinstruments.
Man kann dann über unterschiedliche Messinstru-
mente hinweg die Effektstärken vergleichen. Für die
Beurteilung der Effektstärke hat sich folgende Kon-
vention eingebürgert:
4 d = 0,2 kleiner Effekt,
4 d = 0,5 mittlerer Effekt,
4 d = 0,8 großer Effekt.
Beispiel: Die Effektstärke von Psychotherapie im
Vergleich zu keiner Behandlung beträgt d = 0,7. Es
handelt sich um einen mittelgroßen bis großen Ef-
fekt. Es gibt noch eine ganze Reihe weiterer Effekt-
stärkemaße. Auch der Korrelationskoeffizient ist
ein solches. Er gibt die Stärke des Zusammenhangs
zwischen 2 Variablen an.
Konfidenzintervall Die Effektstärke, die man aus
einer Studie gewinnt, stellt immer nur eine mehr
oder weniger präzise Schätzung des wahren Effekts
Mehr als 2 Gruppen
Abhängige (gepaarte) Unabhängige Abhängige Stich-
Stichproben Stichproben proben
t-Test für abhängige Varianzanalyse Varianzanalyse mit
(gepaarte) Stichproben Messwiederholung
Wilcoxon-Vorzeichen- Kruskal-Wallis- Friedman-Rang-
Rangtest Test varianzanalyse
dar, wie er in der Population herrscht. Deshalb ist es
wichtig, zusätzlich zur Effektstärke auch den Ver-
trauensbereich anzugeben, in dem der wahre Wert
mit einer bestimmten Wahrscheinlichkeit liegt.
> Das 95 %-Konfidenzintervall (95 %-KI)
beschreibt, vereinfacht gesagt, denjenigen
Bereich, in dem der Populationswert mit
95 %iger Sicherheit liegt.
Genauer: Wenn eine Studie sehr oft wiederholt und
jedes Mal ein 95  %-KI berechnet würde, würden
95 % dieser KI den wahren Wert einschließen (zur
Berechnung, 7 Altman et al. [2000]). Das 95  %-KI
erlaubt es zudem, die klinische Bedeutung eines
Mittelwertsunterschieds zu beurteilen. In kleinen
Studien kann es nämlich durchaus vorkommen,
dass das 95 %-KI sehr breit ist und sowohl große,
klinisch bedeutsame Effekte einschließt als auch
kleine, wenig relevante Effekte. In dieser Situation
ist es notwendig, eine größere Studie durchzufüh-
ren, die eine präzisere Effektschätzung ermöglicht,
so dass das Konfidenzintervall kleiner würde.
Wenn die Werte der abhängigen Variable all-
gemein verständlich sind, wie z.  B. der arterielle
Blutdruck in mmHg, so kann man auch die unmit-
telbaren Mittelwertsunterschiede ohne vorherige
Division durch die Standardabweichung zur Beur-
teilung der Effektstärke heranziehen. Beispiel: Eine
Behandlungsmaßnahme hat einen Unterschied
zwischen EG und KG beim diastolischen Blutdruck
von 5 mmHg erbracht. Dies ist ein klinisch bedeut-
samer Unterschied. Das 95 %-KI reicht von 1 mmHg
bis 9 mmHg. Es umfasst also einen Bereich, der auf
der einen Seite noch größere Blutdruckunterschie-
de einschließt, auf der anderen Seite aber auch sehr
3.7 · Datenauswertung und -interpretation
kleine Unterschiede, deren klinische Relevanz in
Frage gestellt werden könnte.
Das 95 %-KI enthält auch die Information, ob
ein Ergebnis statistisch signifikant ist oder nicht.
Wenn das 95 %-KI von d nämlich den Wert 0 ein-
schließt, d. h. kein Unterschied zwischen dem Mit-
telwert der EG und demjenigen der KG besteht, so
heißt dies, dass das Ergebnis nicht signifikant ist.
Dass der Wert 0 im 95 %-KI liegt, impliziert, dass
das Ergebnis der Studie auch mit einem fehlenden
Effekt der Intervention vereinbar ist. Dennoch
bringt das 95 %-KI mehr Information als der reine
Signifikanztest, weil es auch Informationen über die
Größe eines etwaigen Effekts enthält. Kleine Stu-
dien verfehlen nämlich häufig wegen ihrer zu ge-
ringen Teststärke (Power) die Signifikanz, obwohl
möglicherweise durchaus ein klinisch bedeutsamer
Effekt vorhanden ist, wie man dem Konfidenz-
intervall entnehmen kann, wenn dieses auch große
Effekte einschließt (aber »leider« eben auch den
Wert 0). Was kann man in einer solchen Situation
tun? Die Lösung besteht darin, noch einmal eine
größere, d. h. hinsichtlich der Fallzahl ausreichend
dimensionierte Studie durchzuführen, die dann
ein engeres Konfidenzintervall erbringt, so dass der
Wert 0 möglicherweise außerhalb des Intervalls zu
liegen kommt, was mit statistischer Signifikanz
identisch ist. Eine zweite, allerdings nicht unpro-
blematische Möglichkeit besteht darin, die Effekte
aus kleinen Stichproben in einer Metaanalyse zu-
sammenzufassen und quantitativ zu integrieren
(7 Abschn. 3.8.2). Nicht unproblematisch ist diese
Lösung, weil kleine Studien oft nur dann publiziert
werden, wenn sie signifikante Ergebnisse erbracht
haben (publication bias; 7 Abschn. 3.8.2). Die Effek-
te sind dann entsprechend groß, sonst wären sie ja
nicht signifikant geworden. Solche »Zufallstreffer«
lassen sich in großen Studien oft nicht wiederholen.
3.7.4 Risikokennwerte
Absolutes Risiko Das absolute Risiko ist die Wahr-
scheinlichkeit, mit der eine Erkrankung auftritt.
Beispiel: Von 100 50-jährigen Männern, die einen
niedrigen Cholesterinwert haben, erleiden in den
nächsten 10  Jahren 4  einen Herzinfarkt. Das ab-
solute Risiko beträgt also 4 %.
89 3
Relatives Risiko Das relative Risiko gibt an, um wie
viel größer das Krankheitsrisiko ist, wenn ein Risi-
kofaktor vorliegt. Beispiel: Von 100  50-jährigen
Männern mit niedrigem Cholesterinwert erleiden
4 einen Herzinfarkt, von 100 Männern mit hohem
Cholesterinwert jedoch 6. Das relative Risiko ist das
Risiko in der exponierten Gruppe (hohes Choles-
terin) im Vergleich zum Risiko in der nichtexpo-
nierten Gruppe (niedriges Cholesterin). Man rech-
net also 6 %:4 %=1,5. Das relative Risiko für einen
Herzinfarkt, das mit einem erhöhten Cholesterin-
spiegel einhergeht, beträgt demnach 1,5. Prozentual
ausgedrückt: Das Herzinfarktrisiko steigt um 50 %.
Relative Risikoreduktion In Studien, in denen
durch eine Intervention das Krankheitsrisiko ge-
senkt werden soll, wird oft die relative Risikoreduk-
tion (RRR) angegeben. Wir greifen auf das obige
Beispiel Herzinfarktrisiko infolge erhöhten Choles-
terins zurück. Durch eine Intervention zur Senkung
des Cholesterinspiegels über 10  Jahre kann das
Risiko in der Behandlungsgruppe von 6 % auf 4 %
verringert werden. Bei der RRR wird die Risiko-
reduktion am Risiko der unbehandelten Kontroll-
gruppe  (6 %) relativiert. Man bildet also zunächst
die Differenz zwischen beiden Risikowerten
(6 %−4 %) und teilt diese danach durch 6 %.
(6 %−4 %):6 %=1/3=33 %. Die RRR für einen Herz-
infarkt infolge der Senkung des Cholesterinspiegels
beträgt also 33 %. Ein Nachteil dieser Ziffer ist je-
doch, dass sie ebenso hoch ausfällt, wenn das Risiko
statt von 6 % auf 4 % von 6 ‰ auf 4 ‰ oder von
6/10.000 auf 4/10.000 reduziert würde. Immer wür-
de eine RRR von 33 % resultieren. Die RRR ist des-
halb nicht sehr aussagekräftig und führt eher zur
Überschätzung des Nutzens einer Maßnahme. Ge-
rade aus letzterem Grund wird sie aber oft in Be-
richten angegeben, wenn es darum geht, die Öffent-
lichkeit oder Patienten zu beeindrucken. Da dies
jedoch eher zur Verwirrung beiträgt, sollte statt-
dessen besser die absolute Risikoreduktion ange-
geben werden.
Absolute Risikoreduktion Die absolute Risikore-
duktion (ARR) ist einfach die Differenz zwischen
EG und KG, in unserem Beispiel also 6 %−4 %=2 %.
Die Ziffer 2 % wirkt natürlich längst nicht so ein-
drucksvoll wie 33 %. Sie kommt aber der Realität
 90 Kapitel 3 · Methodische Grundlagen

deutlich näher: 2 von 100 Männern, die regelmäßig
das cholesterinsenkende Medikament nehmen,
können vor einem Herzinfarkt bewahrt werden.
Klinik: Tipp für die Praxis
Wie kann man die Risikoreduktion einem Patienten
3 vermitteln, so dass er sie erstens nachvollziehen kann
und zweitens auch etwas über die Unsicherheit er-
fährt, die mit jeder individuellen Vorhersage verbun-
den ist? Hier ein Formulierungsvorschlag: »Wenn
100 Personen wie Sie in den nächsten 10 Jahren kei-
ne Behandlung erhalten, werden 94 überleben und
6 sterben. Ob Sie einer der 94 oder einer der 6 sind,
kann man im Voraus nicht wissen. Wenn 100 Leute
wie Sie jedoch jeden Tag für die nächsten 10 Jahre
ein Medikament nehmen, werden 96 überleben und
4 sterben. Wiederum weiß ich nicht, ob Sie einer der
96 oder einer der 4 sein werden.« Auf der Basis dieser
verständlichen und realistischen Risikokommunika-
tion kann der Patient selbst mitentscheiden, ob er
das Medikament nehmen will oder nicht.
3.7.5 Number needed to treat (NNT)
Ein anschauliches Maß für den Nutzen einer Inter-
vention stellt die Number needed to treat (NNT)
dar. Damit ist die Anzahl von Patienten gemeint, die
man behandeln muss, um ein einziges unerwünsch-
tes Ereignis (in unserem Beispiel einen Herzinfarkt)
zu verhindern. Die NNT stellt den Kehrwert der
absoluten Risikoreduktion dar. In unserem Beispiel
gilt: NNT = 1/ARR = 1 dividiert durch 2 % = 50. Man
muss also 50 Männer 10 Jahre lang mit dem cho-
lesterinsenkenden Medikament behandeln, um bei
einem von ihnen in dieser Zeit einen Herzinfarkt zu
verhindern. Dies leuchtet unmittelbar ein, wenn wir
uns noch einmal die ARR von 2 % ansehen. Wenn
durch die Behandlung von 100 Männern das Risiko,
einen Herzinfarkt zu erleiden, bei 2 von ihnen ver-
mieden wird, so muss man 50  Menschen behan-
deln, um bei einem einzigen einen Herzinfarkt zu
vermeiden. Je wirksamer eine Behandlung ist, umso
geringer ist die NNT, d. h. umso weniger Patienten
muss man einer Maßnahme unterziehen, um bei
einem von ihnen ein unerwünschtes Ereignis, wie
eine Erkrankung oder den Tod, zu verhindern.
Die NNT hängt sehr von der Zielgruppe ab,
auf die eine Präventionsmaßnahme gerichtet ist
(. Tab. 3.4). In der primären Prävention, wo die
Zielgruppe die gesunde Allgemeinbevölkerung dar-
stellt, ist das Risiko für eine koronare Herzkrankheit
eher niedrig. In einer Interventionsstudie, in der ein
Medikament (Statin) zur Senkung des Cholesterin-
spiegels gegeben wurde, konnte das absolute Risiko
für einen kardialen Todesfall von 1,7 % in der Pla-
zebo-Kontrollgruppe auf 1,2 % in der Behandlungs-
gruppe, d.  h. um 0,5  % gesenkt werden. Entspre-
chend beträgt die NNT 200. 200 Patienten müssen
das Medikament nehmen, damit bei einem von
ihnen ein kardialer Todesfall vermieden wird.
Anders in der sekundären Prävention, wo das
Risiko eines erneuten Infarkts von vornherein hö-
her ist und dementsprechend auch größere absolute
Risikoreduktionen erzielt werden können. In einer
Studie bei Patienten mit schon bestehender koro-

. Tab. 3.4 Risikoreduktion und Number needed to treat (NNT) in Primär- und Sekundärprävention (nach Skolbekken
1998)

Kardiale Kardiale- Absolute Risiko- Relative Risikoreduktion Number

Todesfälle Todesfälle reduktion (ARR) (RRR) needed to treat
ohne Statin mit Statin (NNT = 1/ARR)

Primär- 1,7 % 1,2 % 1,7 %−1,2 %=0,5 % (1,7 %−1,2 %)/1,7 %=29 % 1/0,5 %=200

prävention
(WOSCOPS-
Studie)

Sekundär- 8,5 % 5,0 % 8,5 %−5,0 %=3,5 % (8,5 %−5,0 %)/8,5 %=41 % 1/3,5 %=29

prävention
(4S-Studie)
3.7 · Datenauswertung und -interpretation
narer Herzkrankheit konnte durch ein Statin das
absolute Risiko für einen kardialen Todesfall von
8,5 % in der Plazebo-Kontrollgruppe auf 5,0 % in
der Interventionsgruppe, d. h. um 3,5 % vermindert
werden. Die NNT betrug hier 29, war also deutlich
geringer. Nur 29 Patienten müssen das Medikament
nehmen, damit einer von ihnen vor dem Herztod
gerettet wird.
3.7.6 Weitere Risikokennwerte
Odds Ratio Die Odds Ratio (Chancenverhältnis) ist
ein Näherungsmaß für das relative Risiko. Sie be-
rechnet sich als Quotient zweier odds (Chancen).
Ein Odd ist selbst schon ein Quotient zwischen einer
Wahrscheinlichkeit (p) und ihrer Gegenwahrschein-
lichkeit  (1−p). Beispiel Lungenkrebsmortalität:
Odds in der Gruppe der Exponierten (Raucher) =
Risiko : Gegenrisiko =140:99.860. Odds in der Grup-
pe der Nichtexponierten (Nichtraucher) = 10:99.990.
Odds Ratio = Quotient der beiden Odds =14.
Die Odds Ratio wird meist verwandt, wenn
man kein relatives Risiko berechnen kann, weil
Angaben zur Inzidenz oder Prävalenz fehlen. Wich-
tigstes Anwendungsgebiet sind Fall-Kontroll-Stu-
dien, weil man dort keine zufälligen Stichproben
aus der Population zieht, aus denen man Inzidenz-
schätzungen gewinnen kann, sondern mit vor-
handenen Fällen einer Erkrankung vorliebnimmt
und diese mit einer Gruppe von Gesunden, den
Kontrollen, vergleicht (7 Abschn. 3.4.4). Hier be-
rechnet man die Odds Ratio in umgekehrter
Richtung, nicht vom Expositionsstatus hin auf das
Krankheitsrisiko, sondern vom Krankheitsstatus
hin auf das Expositionsrisiko. Man bildet also das
Verhältnis aus Rauchern zu Nichtrauchern in der
erkrankten Gruppe und Rauchern zu Nichtrau-
chern in der Kontrollgruppe.
Attributables Risiko Das attributable Risiko ist
derjenige Anteil des Risikos, der einem Risikofak-
tor zugeschrieben (attribuiert) werden kann. Es be-
rechnet sich als Differenz der Krankheitshäufigkeit
bei den Exponierten und den Nichtexponierten.
Beispiel: Die jährliche Mortalität an Lungenkrebs
beträgt bei Nichtrauchern 10 von 100.000 und bei
Rauchern 140 von 100.000. Das attributable Risiko
91 3
ist dann 140/100.000−10/100.000=130/100.000.
Rechnerisch entspricht es der absoluten Risiko-
reduktion in einer Interventionsstudie.
Attributable Fraktion Die attributable Fraktion be-
schreibt denjenigen Anteil der Krankheitshäufigkeit
in der exponierten Gruppe, der durch den Risikofak-
tor bedingt ist. Man dividiert hierzu das attributable
Risiko, also die Risikodifferenz, durch das Risiko bei
den Exponierten. Im Beispiel der Lungenkrebsmor-
talität: (140/100.000−10/100.000):140/100.000=
93 %. 93 % der Lungenkrebstodesfälle bei Rauchern
gehen also auf das Rauchen zurück.
Bevölkerungsbezogenes attributables Risiko Da-
mit wird die Bedeutung eines Risikofaktors für die
Krankheitsentstehung in der Bevölkerung ins-
gesamt berechnet. Er ergibt sich als Differenz der
Erkrankungshäufigkeit in der Gesamtbevölkerung
und der Erkrankungshäufigkeit bei den Nicht-
exponierten dividiert durch die Erkrankungshäu-
figkeit in der Gesamtbevölkerung. Analog geht
die Berechnung für die Sterblichkeit. Beträgt die
Lungenkrebsmortalität in der männlichen Gesamt-
bevölkerung 90 von 100.000, diejenige bei den
Nichtexponierten 10 von 100.000, so resultiert ein
bevölkerungsbezogenes attributables Risiko von
(90−10):90=0,89, d. h. 89% der Todesfälle an Lun-
genkrebs bei allen Männern gehen auf das Rauchen
zurück.
Kriterien für das Vorliegen einer kausalen Beziehung
zwischen Risikofaktor und Krankheit In der Epide-
miologie werden zur Identifizierung von Risiko-
faktoren oft Längsschnittuntersuchungen (prospek-
tive Kohortenstudien) durchgeführt, um Zusam-
menhänge zwischen einem Risikofaktor und dem
Auftreten einer Krankheit zu finden. Dieses Design
erlaubt letztlich keinen sicheren Nachweis kausaler
Beziehungen. Hierfür wären Interventionsstudien
notwendig (7 Abschn. 3.4.3). Gleichwohl hat man
Kriterien definiert, die kausale Beziehungen wahr-
scheinlich machen. Diese Kriterien sind jedoch le-
diglich als mehr oder weniger plausible Hinweise zu
sehen, nicht als Beweise.
 92 Kapitel 3 · Methodische Grundlagen
Hinweise auf eine kausale Beziehung
zwischen Risikofaktor und Krankheit in
nichtexperimentellen Studien
5 Temporale Abfolge: Die Ursache muss der
Wirkung vorausgehen. Dies ist ein notwen-
3 diges Kriterium.
5 Stärke der Beziehung: Stärkere Zusam-
menhänge sprechen eher für Kausalität,
schwächere Zusammenhänge können
leichter durch methodische Fehler erzeugt
werden.
5 Konsistenz der Beziehung: Wenn ein Zu-
sammenhang in mehreren unterschied-
lichen Studien festgestellt wurde, ist er ver-
lässlicher.
5 Spezifität der Beziehung: Ein Risikofaktor
steht nur mit einer einzigen Krankheit in
Zusammenhang. Dieses Kriterium ist eher
schwach. Zigarettenrauchen erhöht z. B. un-
spezifisch das Risiko für viele Krankheiten,
ohne dass dies gegen Kausalität spräche.
5 Biologische Plausibilität: Der Zusammen-
hang sollte nach unserem gegenwärtigen
Wissen biologisch sinnvoll sein.
5 Dosis-Wirkungs-Beziehung: Je stärker der
Risikofaktor ausgeprägt ist, umso höher
sollte das Erkrankungsrisiko sein (z. B. steigt
das Lungenkrebsrisiko linear mit den Jah-
ren, die jemand geraucht hat).
Als bestes Kriterium gilt jedoch die experimentelle
Evidenz. Diese gewinnt man allerdings nicht aus
Längsschnittstudien, sondern aus randomisierten,
kontrollierten Interventionsstudien. Wenn man zei-
gen kann, dass das Krankheitsrisiko sinkt, sobald
man den Risikofaktor eliminiert, liegt der stärkste
Beleg für Kausalität vor.
3.7.7 Qualitative Auswertungs-
verfahren
Qualitative Auswertungsverfahren erbringen Er-
gebnisse, die nicht von vornherein als Zahlenwerte
vorliegen, wie z. B. Patientenäußerungen in offenen
Interviews. Es gibt insbesondere im Bereich der So-
ziologie eine qualitative Forschungstradition, die
diese Daten nicht weiter statistisch verarbeitet, son-
dern so, wie sie sind, interpretiert. Es spricht jedoch
prinzipiell nichts dagegen, beispielsweise Patienten-
äußerungen aus Interviews in Kategorien einzuord-
nen und diese nominalskalierten Daten quantitativ
auszuwerten. Insofern besteht zwischen qualita-
tiven und quantitativen Verfahren kein prinzipieller
Unterschied. Qualitative Datenerhebung, sofern
sie den Gütekriterien Objektivität, Reliabilität und
Validität genügt, gehört ebenfalls zur empirischen
Forschung.
Inhaltsanalyse Das am häufigsten in der qualita-
tiven Forschung verwandte Verfahren ist die Inhalts-
analyse. Dabei werden auf der Grundlage von Inter-
viewäußerungen, die aufgezeichnet und trans-
kribiert wurden, Auswertungskategorien entwickelt,
anhand derer sich das Textmaterial strukturieren
und zusammenfassen lässt. Der erste Schritt der
Inhaltsanalyse ist dabei induktiv: Man versucht, aus
den Interviewtexten heraus Kategorien zu finden,
die die Äußerungen der Befragten möglichst gut
wiedergeben, so dass keine wesentliche Information
verloren geht. In einem zweiten Durchlauf wird
dann dieses Kategoriensystem an anderen Inter-
viewtexten erprobt und gegebenenfalls modifiziert,
wenn neue Inhalte auftauchen, die mit der ersten
Version des Kategoriensystems noch nicht gut er-
fasst werden können. Jede Kategorie des Systems
wird genau definiert, mit Ankerbeispielen illustriert
und bei Zweifelsfällen anhand genauer Kodierregeln
beschrieben. Wenn das Kategoriensystem inhaltlich
fertig ist, wird es im Hinblick auf seine Messgenau-
igkeit überprüft. Zunächst findet eine Schulung der
Kodierer statt. Nach Abschluss dieses Rater-Trai-
nings kodieren z. B. zwei Kodierer unabhängig von-
einander dieselben Interviews, und man prüft ihre
Übereinstimmung (Interrater-Reliabilität; Cohen’s
Kappa, 7 Abschn. 7.2.1).
Weitere Verfahren Gruppendiskussionen, wie z. B.
die sog. Fokusgruppe, werden eingesetzt, um ein
Thema explorativ zu untersuchen, über das noch
wenig Information existiert. Zu einer Fokusgruppe
können beispielsweise betroffene Patienten einge-
laden werden, um Verbesserungsmöglichkeiten der
Versorgung im Krankenhaus herauszufinden oder
3.8 · Ergebnisbewertung
ihre Bedürfnisse nach psychosozialer Unterstüt-
zung zu erfahren.
Bei der Soziometrie werden z. B. die Mitglieder
eines Stationsteams gebeten, aus ihrer Gruppe den-
jenigen auszuwählen, mit dem sie am liebsten zu-
sammenarbeiten, und denjenigen, mit dem sie dies
am wenigsten gerne tun. Auf diese Weise lässt sich
die informelle Struktur der Gruppe in Erfahrung
bringen.
Als Dokumentenanalyse bezeichnet man die
Untersuchung von schon existierenden Materialien,
wie z. B. Archivmaterial, Briefen, Krankenakten etc.
Vorteil der Dokumentenanalyse ist, dass die Daten-
erhebung nicht reaktiv ist, d.  h. die Daten nicht
durch den Erhebungsprozess selbst beeinflusst wer-
den, wie z. B. bei Fragebogenuntersuchungen oder
Interviews. Andererseits ist man aber auf diejenige
Information angewiesen, die in den Dokumenten
enthalten ist, da keine Neuerhebung stattfindet.
Dies schränkt die Aussagekraft von Dokumenten-
analysen ein.
i Vertiefen
Bortz J (2004) Statistik für Human- und Sozial-
wissenschaftler, 6. Aufl. Springer, Berlin (gut ver-
ständliche, umfassende Darstellung)
3.8 Ergebnisbewertung
Lernziele
Der Leser soll
5 Vorgehensweise und Aussagekraft einer Meta-
analyse beschreiben können,
5 die Begriffe evidenzbasierte Medizin und Leitlinie
definieren können,
5 Effizienz und Effektivität unterscheiden
können.
3.8.1 Replizierbarkeit, Generalisier-
barkeit, Kreuzvalidierung
Keine Studie ist perfekt. Auch wenn man sich be-
müht, eine Studie sorgfältig zu planen und korrekt
durchzuführen, kann man doch nie hundertprozen-
tig sicher sein, dass einem nicht Fehler unterlaufen
sind. In nichtrandomisierten Evaluationsstudien
93 3
können beispielsweise unentdeckte Störvariablen
(Confounder) wirksam gewesen sein, die das Ergeb-
nis zugunsten der geprüften Intervention verzerren,
oder in einer randomisierten Studie herrschten be-
sonders günstige Bedingungen zugunsten der Inter-
vention, die nur in dieser einen Situation wirksam
waren.
Ein anderer Grund dafür, einem einmaligen For-
schungsergebnis zu misstrauen, liegt in der Logik
des Signifikanztests. Wie in 7 Abschn. 3.1.2 ausge-
führt, nehme ich bei der Festlegung der Irrtums-
wahrscheinlichkeit auf 5  % in Kauf, mich in 5  %
meiner Hypothesenprüfungen zu irren, d.  h. die
Alternativhypothese fälschlicherweise anzunehmen,
obwohl in der Realität die Nullhypothese zutrifft.
Leider kann ich nie sicher sein, ob mein signifikantes
Ergebnis nicht gerade eines von diesen 5 von 100 ist,
es sich also bei dem festgestellten Effekt lediglich um
einen Zufallsbefund handelt.
Aus diesen Gründen gilt in der Forschung:
»Einmal ist keinmal.« Erst wenn ein Ergebnis von
einer anderen Forschergruppe bestätigt wurde (Re-
plikation), hat man mehr Vertrauen in den Sachver-
halt. Replizierbarkeit ist ein wichtiges Kriterium
für die Verlässlichkeit von Forschungsergebnissen.
Dies gilt umso mehr für nichtexperimentelle Stu-
dien, in denen beispielsweise versucht wird, den
Krankheitsverlauf durch prognostische Faktoren
vorherzusagen. Wegen der Anfälligkeit dieses Stu-
diendesigns für unentdeckte Einflussfaktoren und
der Abhängigkeit von Regressionsmodellen von der
jeweiligen Stichprobe geht man oft folgendermaßen
vor: Man entwickelt das prognostische Modell an-
hand einer Stichprobe und überprüft es dann an-
hand einer neuen, davon unabhängigen Stichprobe.
Dieses Vorgehen nennt man Kreuzvalidierung.
Replikation eines Studienergebnisses in einer ande-
ren Stichprobe und einem anderen Setting (andere
Klinik etc.) erhöht seine Generalisierbarkeit (exter-
ne Validität; 7 Abschn. 3.4.4).
3.8.2 Metaanalyse
Der Nachweis eines Interventionseffekts ist umso
glaubwürdiger, je häufiger er in randomisierten
Studien erbracht wurde. Liegen in einem For-
schungsfeld mehrere Studien vor, so können diese
 94 Kapitel 3 · Methodische Grundlagen
in einer Metaanalyse quantitativ zusammengefasst
werden.
> Eine Metaanalyse ist die quantitative
Zusammenfassung der Ergebnisse einzelner
Studien.
3 Im Unterschied zu einer traditionellen (narrativen)
Literaturübersicht, in dem der Autor eher unsyste-
matisch und anhand seiner persönlichen Überzeu-
gungen die Forschungsliteratur bewertet, geht man
in einer Metaanalyse systematisch vor (systema-
tisches Review). Man recherchiert zunächst anhand
definierter Stichworte möglichst vollständig die
internationale Literatur. Will man die Forschung
zur Wirksamkeit einer Intervention untersuchen,
ist es sinnvoll, nur randomisierte Studien einzu-
schließen und lediglich dann auf Studien geringerer
Qualität auszuweichen, wenn keine randomisierten
Studien vorliegen.
Nachdem man die Studien identifiziert und ein-
geschlossen hat, fasst man ihre Ergebnisse sowohl
inhaltlich als auch quantitativ zusammen. Man ent-
nimmt aus jeder Studie die jeweilige Effektstärke
(z. B. Cohen’s  d) hinsichtlich des interessieren-
den Ergebniskriteriums. Aus den Effektstärken der
einzelnen Studien kann dann eine Gesamteffekt-
stärke berechnet werden, wobei die einzelnen Ef-
fektstärken je nach Stichprobengröße der ursprüng-
lichen Studie gewichtet werden. Die Gesamteffekt-
stärke stellt ein verlässlicheres Maß dar als die jewei-
ligen Einzeleffektstärken, weil sie auf einer sehr viel
größeren Fallzahl (den Teilnehmern aller Studien
zusammengenommen) beruht.
In Sensitivitätsanalysen prüft man anschlie-
ßend, ob sich die Effekte ändern, wenn man zusätzli-
che Kriterien heranzieht, wie z. B. die methodische
Qualität. Man vergleicht also den Effekt, den die
besseren Studien erbracht haben, mit demjenigen der
schlechteren Studien. Ist der Effekt in den besseren
Studien kleiner, so kann man daraus schließen, dass
die schlechteren Studien infolge systematischer Feh-
ler künstlich überhöhte Effekte produziert haben.
Publication bias Metaanalysen können auch Hin-
weise auf einen Publication bias aufdecken. Damit
ist gemeint, dass Studien mit positivem und signi-
fikantem Ergebnis bevorzugt publiziert werden.
Hinweise darauf gewinnt man, wenn in einem For-
schungsfeld viele kleine Studien mit großen Effek-
ten vorliegen, während die großen Studien nur klei-
ne oder sogar Nulleffekte erbrachten. Die Kennwer-
te kleiner Stichproben weichen allein zufallsbedingt
mehr oder weniger stark vom wahren Wert ab, wie
er in der Population gilt, aus dem die Stichprobe
stammt (Stichprobenfehler). Diese Abweichungen
müssten aber in beiden Richtungen zu finden sein,
hin zu größeren wie auch hin zu kleineren oder gar
negativen Effekten. Wie kann man nun Hinweise
darauf gewinnen, dass (kleine) Studien mit großen
und signifikanten Effekten eher publiziert werden
als (kleine) Studien mit kleinen und nicht signifi-
kanten Effekten? Man betrachtet dazu den Zusam-
menhang zwischen der Stichprobengröße und der
Größe des Effekts. Eigentlich sollte die Größe des
Effekts nicht von der Stichprobengröße abhängen.
Wenn nun aber die Größe des Effekts in den ver-
öffentlichten Studien umgekehrt proportional zur
Größe der Stichprobe ist, d. h. je kleiner die Stich-
probe ist, desto größer der Effekt, wertet man dies
als Hinweis auf einen Publication bias. Man nimmt
an, dass nur diejenigen kleinen Studien mit per Zu-
fall besonders großem Effekt (und deshalb signi-
fikantem Ergebnis) auch publiziert wurden. Die
ebenfalls per Zufall zu erwartenden Studien mit
kleinem, nicht signifikantem oder gar negativem
Effekt blieben dagegen in der Schublade.
Inhaltliche/klinische Bedeutsamkeit Metaanalysen
machen auch Aussagen darüber, ob der von den
Einzelstudien erbrachte Effekt insgesamt so groß ist,
dass er inhaltlich oder klinisch bedeutsam ist. Klei-
ne Effekte, die in großen Studien durchaus signi-
fikant werden können, besitzen oft keine Relevanz
für den klinischen Alltag. Große Effekte sind eher
klinisch bedeutsam. Was inhaltlich bedeutsam ist,
hängt aber auch von der jeweiligen Situation ab,
z. B. vom Krankheitsbild, um das es geht. Bei einer
sehr weit verbreiteten Krankheit wie der arteriellen
Hypertonie, die einen Risikofaktor für koronare
Herzkrankheit und Schlaganfall darstellt, können
auch kleine Blutdruckunterschiede praktisch sehr
relevant sein. Es gibt auch statistische Verfahren,
um die klinische Bedeutsamkeit zu quantifizieren.
Diese orientieren sich beispielsweise daran, wie
viele Patienten nach der Behandlung Normalwerte
aufweisen, also nicht mehr in die Kategorie einer
3.8 · Ergebnisbewertung
klinischen Störung fallen. Um die klinische Bedeut-
samkeit beurteilen zu können, benötigt man die
Effektstärke. Ob ein Ergebnis statistisch signifikant
ist oder nicht, sagt über die Größe des Effekts und
dessen klinische Bedeutsamkeit noch nichts aus.
3.8.3 Evidenzbasierte Medizin
> Evidenzbasierte Medizin (evidence-based
medicine) ist eine Bewegung, die sich in den
letzten Jahren über die ganze Medizin hinweg
ausgebreitet hat und inzwischen allgemein
als Standard akzeptiert wird. Ihr Ziel ist es,
nur noch Behandlungsmaßnahmen anzuwen-
den, für deren Wirksamkeit ausreichende
empirische Evidenz existiert.
Die Geschichte der Medizin ist voll von Therapien,
die über viele Jahrzehnte aus dem Glauben heraus
angewandt wurden, dass sie wirkten, bei denen sich
aber bei systematischen Prüfungen herausstellte,
dass dies nicht der Fall war oder sie sogar Schaden
zufügten. So hat man in der Kardiologie Medika-
mente zur Behandlung von Herzrhythmusstörun-
gen eingesetzt, die zwar den Herzrhythmus nor-
malisierten, das Risiko, am plötzlichen Herztod zu
sterben, jedoch erhöhten. Oder man verordnete
Frauen in den Wechseljahren Östrogene, um das
Herzinfarktrisiko zu senken, erhöhte es dadurch
jedoch eher. Auch in anderen Fällen erschienen
Therapien zunächst biologisch plausibel, zeigten
jedoch bei systematischer Überprüfung nicht den
gewünschten Nutzen für die Patienten.
Deshalb werden medizinische Maßnahmen
einer systematischen Wirksamkeitsprüfung mittels
randomisierter kontrollierter Studien (RCT) unter-
zogen. Die höchste Stufe der Evidenz ist eine Meta-
analyse über mehrere gute RCT. Danach folgen
methodisch weniger hochwertige Studien. Auf der
untersten Stufe ist das Expertenwissen angesiedelt,
das früher die Medizin maßgeblich bestimmte,
heute aber auf den Prüfstand der wissenschaftlichen
Forschung gestellt wird. Inzwischen gibt es in vielen
Bereichen der Medizin eine große Zahl von RCT,
die in Metaanalysen quantitativ zusammengefasst
werden. Diese Metaanalysen, die kontinuierlich ak-
tualisiert werden, bilden die Grundlage der evidenz-
95 3
basierten Medizin. Sie erscheinen sowohl in inter-
national renommierten wissenschaftlichen Zeit-
schriften als auch in der Datenbank der Cochrane
Collaboration. Dies ist eine nichtkommerzielle
Organisation, die Metaanalysen zu allen Bereichen
der Medizin anfertigt und sie im Internet zugäng-
lich macht (http://www.cochrane.org). Evidenz-
basierte Medizin ist jedoch nicht nur Anwendung
wissenschaftlich überprüfter Behandlungsmaßnah-
men, sondern auch Einbezug der klinischen Erfah-
rung (Expertise) des Arztes und Berücksichtigung
der Präferenz des Patienten.
Therapieempfehlungen Liegt bei einer bestimmten
Indikation (Krankheit) für bestimmte Behand-
lungsformen ausreichende Evidenz vor, so kann auf
dieser Grundlage eine Leitlinie (guideline) erstellt
werden. Eine Leitlinie ist eine Empfehlung, wie man
üblicherweise ein bestimmtes Krankheitsbild be-
handeln sollte. Von diesen Therapieempfehlungen
kann man im Einzelfall selbstverständlich begrün-
det abweichen, wenn die individuelle Situation dies
erfordert. Leitlinien werden von den medizinischen
Fachgesellschaften unter Beteiligung der maßgeb-
lichen Experten entwickelt. Da Leitlinien den aktu-
ellen Stand des Wissens widerspiegeln sollten,
müssen sie regelmäßig aktualisiert werden. Empi-
rische Studien zeigen, dass Patienten, die nach Leit-
linien behandelt werden, davon profitieren. Leider
werden längst nicht alle Patienten nach Leitlinien
behandelt. Das Leitlinienwissen von Ärzten in der
Praxis ist teilweise begrenzt. Die leitliniengemäße
Weiterentwicklung der medizinischen Versorgung
stellt eine große Herausforderung dar.
3.8.4 Kosten-Nutzen-Bewertung
Kosten Immer wieder ist von einer »Kostenexplo-
sion« im Gesundheitssystem die Rede. Damit ist
gemeint, dass die Kosten für medizinische Leistun-
gen immer mehr steigen. Es handelt sich jedoch
nicht eigentlich um eine Kostenexplosion, sondern
um eine Leistungsexplosion: Neue Behandlungs-
verfahren wurden eingeführt, die Indikationen für
existierende Verfahren erweitert. Beispiel: Immer
ältere Menschen profitieren von kardiologischen
und kardiochirurgischen Behandlungen. Zugleich
 96 Kapitel 3 · Methodische Grundlagen
stellt sich das Problem, wie die knappen Ressourcen
eingesetzt werden sollen (Ressourcenallokation).
Die Gesundheitsökonomie versucht, hierfür empi-
rische Evidenz zu liefern. Sie ermittelt die Kosten
medizinischer Maßnahmen, so dass deren Effizienz
beurteilt werden kann.
3 wenige einen großen Effekt zu erzielen, z. B. für die
> Effizienz ist definiert als das Verhältnis von
Wirksamkeit und Kosten, während Effektivität
lediglich die Wirksamkeit bezeichnet.
An Kosten unterscheidet man zunächst direkte
Kosten, die durch die Behandlung selbst hervorge-
rufen werden. Hierunter fallen einerseits medizini-
sche Kosten für ambulante und stationäre ärztliche
Diagnostik und Therapie, Medikamente, Heil- und
Hilfsmittel und andererseits nichtmedizinische
Kosten wie Fahrtkosten. Indirekte Kosten entste-
hen durch den mittelbar durch die Krankheit her-
vorgerufenen Produktivitätsausfall (Arbeitsun-
fähigkeit, Frühberentung). Als intangible Kosten
werden »psychologische« Kosten wie Schmerz und
reduzierte Lebensqualität bezeichnet, die sich nicht
so einfach in Geld ausdrücken lassen.
Studientypen In der Gesundheitsökonomie gibt
es unterschiedliche Studientypen. Kosten-Nutzen-
Analysen versuchen, sowohl die Kosten als auch den
Nutzen einer Maßnahme monetär zu bewerten, d. h.
in Geld auszudrücken. Hierzu ist es erforderlich, den
subjektiven Gesundheitszustand in Geldeinheiten
umzurechnen, was naturgemäß schwierig ist. Eine
Strategie besteht darin, Menschen zu fragen, wie viel
Geld sie auszugeben bereit wären, um einen be-
stimmten Gesundheitszustand (z.  B. Schmerzver-
minderung, Heilung, Lebensrettung) zu erreichen
(Zahlungsbereitschaft, willingness to pay).
Kosten-Effektivitäts-Analysen (Kosten-Wirk-
samkeits-Analysen) erfassen lediglich die monetä-
ren Kosten einer Behandlungsmaßnahme, während
der erzielte Nutzen nicht in Geld ausgedrückt wird.
Dadurch kann man beispielsweise feststellen, was es
kostet, in einer bestimmten Population den Blut-
druck um 10 mmHg zu senken oder das Rezidiv-
risiko eines Herzinfarkts um einen bestimmten
Prozentsatz zu vermindern oder durch Impfungen
den Ausbruch von Infektionskrankheiten zu ver-
hüten etc. Nachdem man weiß, was man mit einem
bestimmten finanziellen Betrag erreichen kann,
stellt sich anschließend die Werturteilsfrage, wofür
man das Geld ausgeben will (7 Abschn. 9.3.3). Soll
man es eher in die Breite investieren, um für viele
Menschen einen eher geringen Effekt zu erzielen,
wie z. B. in Präventionsprogrammen? Oder soll man
es für hoch belastete Patienten einsetzen, um für
Transplantationsmedizin?
Eine Erweiterung der Kosten-Effektivitäts-Ana-
lyse ist die Kosten-Nutzwert-Analyse. Dabei werden
unterschiedliche Behandlungsergebnisse dadurch
vergleichbar gemacht, dass man sie auf einen gemein-
samen Nutzwertmaßstab bezieht: sog. qualitäts-
adjustierte Lebensjahre (quality-adjusted life years,
QALYs). Man berechnet sie, indem man die Lebens-
zeit mit der jeweiligen Lebensqualität gewichtet:
Jahre, die man in vollem Wohlbefinden verbringt,
erhalten den Gewichtungsfaktor 1, Jahre mit vermin-
derter Lebensqualität entsprechend verminderte
Gewichte. Kosten-Nutzwert-Analysen erbringen
also »Kosten pro gewonnenem qualitätskorrigiertem
Lebensjahr«. Der Nutzwert, den ein bestimmtes Maß
an Lebensqualität für das Individuum mit sich bringt,
wird oft von Gesunden beurteilt. Solche Bewertun-
gen können sich jedoch radikal ändern, wenn man
krank wird. Gleichwohl ist es positiv zu sehen, dass
der subjektive Nutzen aus Sicht der Patienten in die
Therapieerfolgsbewertung einbezogen wird. Wäh-
rend man früher die Wirksamkeit beispielsweise von
Chemotherapie bei Krebserkrankungen ausschließ-
lich am Gewinn an Überlebenszeit maß, zieht man
heute auch die Lebensqualität während der gewon-
nenen Lebenszeit heran.
3.8.5 Ethische Konsequenzen,
Werturteilsproblematik
Wissenschaftliche Untersuchungen können Evi-
denz dafür erbringen, ob eine medizinische Maß-
nahme wirksam und effizient ist. Sie können jedoch
die Entscheidung nicht ersetzen, wofür die begrenz-
ten Ressourcen im Gesundheitssystem eingesetzt
werden sollen. Hier müssen Werturteilsentschei-
dungen gefällt werden, die nur durch demokratisch
legitimierte Gremien getroffen werden dürfen.
Diese Entscheidungen haben insbesondere dann
eine gravierende Tragweite, wenn medizinische
3.8 · Ergebnisbewertung
97 3
Maßnahmen priorisiert oder sogar rationiert wer-
den müssen (7 Abschn. 9.3.3).
Werturteile, die gefällt werden müssen, folgen
ethischen Überlegungen. Dabei können Positionen
unterschieden werden,
4 die vom Erreichen eines Ziels (teleologische
Ethik) bzw.
4 dem gesellschaftlichen Nutzen einer Maß-
nahme und den Präferenzen der Menschen
ausgehen (Utilitarismus),
4 die allgemeingültige Werte und Prinzipien
zugrunde legen (deontologische Ethik, z. B.
Kants kategorischer Imperativ),
4 die sich am subjektiven Bedarf an Gesund-
heitsgütern für die Lebensgestaltung orien-
tieren (Sozialethik) oder
4 die die Autonomie des Einzelnen und dessen
Schutz gegen Eingriffe des Staates betonen
(libertäre Ethik).

Wichtig ist auch die Unterscheidung von Verant-

wortungsethik und Gesinnungsethik. Ein Vertre-
ter der Verantwortungsethik beurteilt eine Hand-
lung nach ihren Ergebnissen, ein Vertreter der Ge-
sinnungsethik nach ihren Motiven (Hauptsache
»gut gemeint«). Je nach ethischer Position fallen
Entscheidungen und Güterabwägungen unter-
schiedlich aus.

3.8.6 Formative und summative

Evaluation

Evaluation befasst sich mit der Bewertung von Maß-

nahmen. Man unterscheidet zwischen formativer
und summativer Evaluation. Im Zuge der forma-
tiven Evaluation wird eine Intervention entwickelt
und kontinuierlich verbessert. Wenn sie dann fertig
ist, wird sie in der summativen Evaluation mittels
einer randomisierten kontrollierten Studie auf ihre
Wirksamkeit geprüft.
i Vertiefen
Straus SE, Richardson WS, Glasziou P, Haynes
RB (2010) Evidence-based medicine. 4th ed.
Elsevier, Oxford (grundlegendes Werk, das eine
gut verständliche Einführung in die Prinzipien der
evidenzbasierten Medizin bietet)
 99 4

Theoretische Grundlagen
H. Faller, M. Schowalter

4.1 Psychobiologische Grundlagen – 102

H. Faller
4.1.1 Repräsentation psychischer Funktionen im Gehirn – 102
4.1.2 Funktionen der Amygdala – 103
4.1.3 Lateralisation, Hemisphärendominanz – 105
4.1.4 Neuronale Plastizität, Regeneration – 106
4.1.5 Neurotransmitter, Neuropeptide und Verhalten – 107
4.1.6 Genetische Einflüsse auf das Verhalten – 108
4.1.7 Aktivations- und Bewusstseinszustände – 109
4.1.8 Gehirn und Verhalten – 113

4.2 Lernen – 114

H. Faller
4.2.1 Assoziatives und nichtassoziatives Lernen – 114
4.2.2 Lerntheorien – 115
4.2.3 Klassische Konditionierung – 115
4.2.4 Operante Konditionierung – 116
4.2.5 Determinanten der Konditionierungsstärke
und -geschwindigkeit – 117
4.2.6 Neurobiologische Grundlage der Verstärkung – 117
4.2.7 Lernen durch Beobachtung, Modelllernen – 118
4.2.8 Lernen durch Eigensteuerung – 118
4.2.9 Lernen durch Einsicht – 119

4.3 Kognition – 119

H. Faller
4.3.1 Neuropsychobiologische Grundlagen
der Informationsverarbeitung – 119
4.3.2 Sprache – 125
4.3.3 Gedächtnis – 126
4.3.4 Demenz – 128
4.3.5 Denken – 128
4.3.6 Intelligenz – 129
H. Faller, H. Lang, Medizinische Psychologie und Soziologie,
DOI 10.1007/978-3-662-46615-5_4, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
4.4 Emotion – 131
H. Faller
4.4.1 Emotionskomponenten – 132
4.4.2 Primäre Emotionen – 132
4.4.3 Emotionstheorien – 133
4.4.4 Funktionen von Emotionen – 136
4.4.5 Spezifische neurobiologische Emotionssysteme – 137
4.4.6 Spezifische Emotionen: Furcht und Angst – 140
4.4.7 Spezifische Emotionen: Aggression – 141
4.4.8 Spezifische Emotionen: Trauer – 143
4.4.9 Soziale Kontrolle von Affekten – 144

4.5 Motivation – 144

H. Faller
4.5.1 Primäre Motive – 144
4.5.2 Sekundäre Motive – 146
4.5.3 Motivationstheorien – 147
4.5.4 Motivationshierarchie – 148
4.5.5 Motivationskonflikte – 149
4.5.6 Leistungsmotivation – 149
4.5.7 Anschlussmotivation – 151
4.5.8 Machtmotivation – 151
4.5.9 Sucht – 152

4.6 Persönlichkeit und Verhaltensstile – 155

H. Faller
4.6.1 Persönlichkeit – 156
4.6.2 Persönlichkeitstheorien – 157
4.6.3 Big-Five-Persönlichkeitsmodell – 158
4.6.4 Selbstkonzept – 160
4.6.5 Kognitive und Verhaltensstile – 161
4.6.6 Interaktion Gen, Persönlichkeit und soziale Umwelt – 162
4.6.7 Persönlichkeitsentwicklung und -fehlentwicklung – 163
 101 4
4.7 Entwicklung und primäre Sozialisation (Kindheit) – 164
M. Schowalter, H. Faller
4.7.1 Neuropsychobiologische Grundlagen – 165
4.7.2 Intrauterine Entwicklung – 165
4.7.3 Entwicklung in der frühen Kindheit und primäre Sozialisation – 166
4.7.4 Soziokulturelle Einflüsse auf Entwicklung und Sozialisation – 173
4.7.5 Gesellschaftliche Einflüsse – 174

4.8 Entwicklung und Sozialisation im Lebenslauf

(Adoleszenz, mittleres Erwachsenenalter, Senium)
und sekundäre Sozialisation – 176
M. Schowalter, H. Faller
4.8.1 Merkmale der Adoleszenz – 176
4.8.2 Statuserwerb im frühen und mittleren Erwachsenenalter – 179
4.8.3 Rollenkonflikte und psychosoziale Belastung in Familie
und Beruf – 180
4.8.4 Entwicklung und Sozialisation im Alter – 181
4.8.5 Psychosoziale Entwicklung im höheren Lebensalter – 182
4.8.6 Soziale Situation alter Menschen – 183

4.9 Soziodemographische Determinanten

des Lebenslaufs – 184
H. Faller
4.9.1 Demographisches Altern – 184
4.9.2 Generatives Verhalten – 186
4.9.3 Schema der demographischen Transformation – 188
4.9.4 Determinanten des generativen Verhaltens – 189
4.9.5 Alter und Gesundheit/Krankheit – 190
4.9.6 Gesundheit von Männern und Frauen – 191
4.9.7 Migration und Akkulturation – 193
4.9.8 Entwicklung der Weltbevölkerung – 193

4.10 Sozialstrukturelle Determinanten des Lebenslaufs – 194

H. Faller
4.10.1 Modernisierungsprozess von Gesellschaften – 195
4.10.2 Änderungen der Erwerbsstruktur – 196
4.10.3 Soziale Differenzierung – 196
4.10.4 Soziale Mobilität – 197
4.10.5 Einfluss von Bildung auf Lebensstil und Gesundheit – 198
 102 Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen
Psychische Funktionen, wie Lernen, Kognition,
Emotion und Motivation, sowie Strukturen, wie die
menschliche Persönlichkeit und deren Entwick-
lung im Lebenslauf, sind Gegenstand des folgenden
Kapitels. Biologische, psychologische und soziale
Faktoren wirken hier meist zusammen. Nur einen
einzelnen Faktor zu betrachten, ergäbe ein unvoll-
ständiges Bild.
4 lungsvorbereitung geschieht im präfrontalen Kor-
4.1 Psychobiologische Grundlagen
H. Faller
Lernziele
Der Leser soll
5 Funktionen der Amygdala bei der Emotions-
wahrnehmung und -regulation nennen
können,
5 Indikatoren der Aktivierung nennen können,
5 die Orientierungsreaktion beschreiben können,
5 die 4 Schlafstadien beschreiben können,
5 den REM-Schlaf beschreiben können.
4.1.1 Repräsentation psychischer
Funktionen im Gehirn
> Beim Zustandekommen psychischer Funk-
tionen wie Denken, Fühlen und Handeln
wirken meist mehrere Hirnregionen zusam-
men. Psychische Funktionen basieren auf
der Aktivität von mehreren Schaltkreisen, die
wiederum zu größeren neuronalen Netz-
werken organisiert sind.
Handlungsplanung Beispielhaft soll dieses Zusam-
menspiel für die Entstehung einer Handlung be-
schrieben werden (orientiert an Roth 2003). Limbi-
sches System, Großhirnrinde und Basalganglien
spielen bei der neuronalen Planung und Ausfüh-
rung einer Handlung eine wichtige Rolle.
Das limbische System ist zentral an der Verar-
beitung von Emotionen beteiligt. Es liegt am inne-
ren Rand der Großhirnrinde und umschließt wie
ein Saum den Hirnstamm (limbus, lat. Saum). Es
unterzieht unsere Wahrnehmungen einer emotio-
nalen Analyse, generiert Wünsche und Bedürfnisse
und hat die emotionale Bewertung der Folgen unse-
res Handelns zur Aufgabe: Es beurteilt, was wir tun,
nach »gut« oder »schlecht« und steuert demgemäß
unser Verhalten, ohne dass uns das bewusst wird.
Letztlich entscheidet es darüber, was getan wird und
was nicht.
Die bewusste Handlungsplanung und Hand-
tex. Die Überprüfung der längerfristigen Folgen
unseres Handelns, die Berücksichtigung sozialer
Erwartungen und Regeln und die Kontrolle im-
pulsiv-egoistischen Verhaltens finden im orbitalen
Teil des präfrontalen Kortex statt. Dessen Fein-
struktur wird erst in der Pubertät ausgebildet. Erst
dann lernen Kinder, ihr impulsives Verhalten zu
zügeln, also ruhig zu bleiben, wo das limbische Sys-
tem spontan »Draufhauen!« oder »Abhauen!« sagen
würde. Hier schlägt sich die Wirkung von Erziehung
und Sozialisation nieder (7 Abschn. 4.7). Unser
Handeln wird also dadurch »vernünftig«, dass
die Großhirnrinde eingreift. Handlungsplanungen
werden aber erst dann ausgeführt, wenn auch das
limbische System seine Zustimmung gegeben hat,
d. h. wenn sie auch emotional akzeptabel sind.
Bewegungen müssen vor ihrer Ausführung
mehrere Schleifen durch die Basalganglien durch-
laufen, damit sich ein ausreichend starkes Bereit-
schaftspotenzial aufbaut (7 Abschn. 3.6.1). Die end-
gültige Freischaltung von Bewegungsmustern in
den Basalganglien geschieht durch den Neurotrans-
mitter Dopamin. Die Ausschüttung von Dopamin
wird wiederum vom limbischen System kontrol-
liert. Amygdala und Hippocampus, 2 Zentren des
limbischen Systems, prüfen, welche Vorerfahrun-
gen mit einer Handlung vorliegen. Sind diese posi-
tiv, wird Dopamin ausgeschüttet. Im Verlauf von
mehreren Probedurchläufen wird das Bereit-
schaftspotenzial immer größer, bis es zur Auslösung
der Handlung ausreicht.
Klinik: Parkinson-Syndrom
Ein Mangel an Dopamin liegt dem Morbus Parkinson
zugrunde. Parkinson-Patienten fehlt die Möglich-
keit, den Willen, eine Bewegung zu starten, in die Tat
umzusetzen. Ihre Bereitschaftspotenziale sind we-
gen des Dopaminmangels zu schwach. Dieses Defizit
kann durch L-Dopa-Gabe ausgeglichen werden.
4.1 · Psychobiologische Grundlagen
Lokalisation Die folgende Übersicht gibt eine grobe
Orientierung über die Lokalisation psychischer
Funktionen im Gehirn. Dabei ist der Hinweis vom
Beginn des Kapitels wichtig, dass psychische Funk-
tionen nicht in einer einzigen Region zu lokalisieren
sind, sondern auf dem Zusammenwirken mehrerer
Netzwerke basieren. Umgekehrt können dieselben
Netzwerke bei unterschiedlichen Funktionen be-
teiligt sein. Beispiel: Dieselben Hirnstrukturen im
prämotorischen Kortex, die bei der Vorbereitung
einer Handlung aktiv sind, sind auch aktiv, wenn
man sich eine Handlung nur vorstellt, ohne sie aus-
führen zu wollen, ja, sogar, wenn man diese Hand-
lung bei einem anderen Menschen beobachtet
(»Spiegelneurone«). Spiegelneurone reagieren auf
zielgerichtetes Verhalten, und zwar jeweils spezi-
fisch auf eine bestimmte Bewegung.
Lokalisation psychischer Funktionen
5 Hypothalamus: Modulation des autono-
men Nervensystems und der körperinter-
nen Homöostase, durch enge Verbindun-
gen mit dem limbischen System auch an
der Steuerung von Lernen, Emotion und
nichthomöostatischen Motiven (Sexualität,
Aggression) beteiligt, Steuerung hormo-
neller Funktionen (über die Hypophyse).
5 Thalamus: Weiterleitung sensorischer
Afferenzen zur Großhirnrinde (»Tor zum
Kortex«), Steuerung der Aufmerksamkeit,
über Verbindungen zu Basalganglien
und limbischem System an der Handlungs-
planung beteiligt.
5 Limbisches System: an der Steuerung aller
Verhaltens- und Denkprozesse beteiligt.
– Amygdala: unbewusste emotionale
Bewertung von Informationen (insbeson-
dere Gesichtswahrnehmung) und Hand-
lungen, Emotionsverarbeitung. Lateraler
Kern: Input von Sinnesinformation. Zen-
traler Kern: Auslösung von physiologi-
schen (Hypothalamus) und Verhaltens-
reaktionen (zentrales Höhlengrau).
– Hippocampus: Organisator des deklara-
tiven Gedächtnisses, Vergleich ankom-
mender mit gespeicherter Information,
103 4
Speichern neuer Erfahrungen, Konso-
lidierung; kontextuelles Lernen; räumli-
ches Gedächtnis.
5 Basalganglien: Bewegungsplanung und
-ausführung, Motivation und Antrieb, Auf-
merksamkeit, Gedächtnis (für Handlungen).
5 Kleinhirn: Gleichgewicht, Steuerung der
Feinmotorik, Lernen, Gedächtnis.
5 Großhirnrinde: bewusstes Erleben.
– Primärsensorischer Kortex: Sinneswahr-
nehmung.
– Motorischer Kortex: Bewegungs-
steuerung.
– Assoziativer Kortex: polysensorische
Informationsverarbeitung, Speichern von
Wissen und Fertigkeiten.
– Frontallappen: Handlungssteuerung,
Handlungsplanung, Antizipation von
Handlungsfolgen (präfrontaler Kortex);
Sprachproduktion (Broca-Areal).
– Temporallappen: Hören, Verstehen
akustischer Information, Sprachverständ-
nis (Wernicke-Areal), visuelles Erkennen
(Störung: Agnosie).
– Parietallappen: sensorische Repräsenta-
tion des Körpers, räumliche Funktionen
(Wahrnehmung und Bewegung; Störung
von Handlungsabfolgen: Apraxie); Auf-
merksamkeit.
– Okzipitallappen: visuelle Informations-
verarbeitung.
4.1.2 Funktionen der Amygdala
Die Amygdala besitzt wichtige Funktionen bei der
Emotionswahrnehmung und -regulation.
In der Amygdala lassen sich ein lateraler und
ein zentraler Kern unterscheiden. Der laterale Kern
nimmt Information aus der Außenwelt auf, die er
direkt vom Thalamus unter Umgehung des Kortex
erhält. Er scannt diese Information bezüglich Ge-
fahr und aktiviert, wenn er eine Gefahrenquelle
identifiziert hat, den zentralen Kern. Von diesem
gehen Verbindungen zum Hypothalamus aus, in
dem physiologische Veränderungen vorbereitet
 104 Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen
werden. Zugleich aktiviert der zentrale Nukleus
auch das zentrale Höhlengrau, das Verhaltensreak-
tionen, wie z. B. das Erstarren, auslöst. Im Rahmen
der Furchtkonditionierung, wenn eine ursprünglich
neutrale Sinnesinformation zu einem Gefahrsignal
wird (z. B. das Geräusch beim Herannahen eines
Raubtiers), werden diese Verbindungen verstärkt
(Aktivierung von Synapsen und Synapsenneubil-
4 dung). Auf diese Weise wird ein bisher neutraler
Reiz in die Lage versetzt, physiologische und Hand-
lungsreaktionen auszulösen, die es dem Organis-
mus ermöglichen, der Gefahr zu entkommen.
Funktionen der Amygdala
5 Erleben von Emotionen (insbesondere
Angst): Die Amygdala ist diejenige Hirn-
region, die für das Erleben von Emotionen,
insbesondere Angst, zentral ist. Patienten
mit Schädigung der Amygdala sind meist
nicht mehr in der Lage, Angst zu erleben.
Sie wissen wohl verstandesmäßig, dass eine
Situation gefährlich ist, spüren dies aber
nicht mehr.
5 Wahrnehmung des Gesichtsausdrucks an-
derer Menschen: Wenn man einem Men-
schen Bilder ängstlicher oder ärgerlicher
Gesichter zeigt, wird dadurch regelmäßig
eine Amygdalaaktivierung ausgelöst. Selbst
wenn man die Gesichter nur eine so kurze
Zeit (wenige ms) präsentiert, dass sie nicht
bewusst wahrgenommen werden können,
löst dies eine Amygdalaaktivierung aus.
5 Furchtkonditionierung: Die klassische Kon-
ditionierung (7 Abschn. 2.1) von Furcht-
reaktionen findet ebenfalls in der Amygdala
statt, wo als Folge davon die impliziten
(unbewussten) Erinnerungen an Angst aus-
lösende Situationen gespeichert werden.
5 Markierung deklarativer Erinnerungen:
Die Amygdala übt jedoch auch Einfluss auf
die vom Hippocampus gesteuerte Speiche-
rung von deklarativen (bewussten) Erinne-
rungen aus. Sie markiert emotional bedeut-
same Erinnerungen, die daraufhin besser
gespeichert werden und leichter abgerufen
werden können.
5 Aufmerksamkeitslenkung: Aus den vielen
in jeder Sekunde auf uns einströmenden
Informationseinheiten wählt die Amygdala
diejenigen aus, die emotional bedeutsam
sind, und verarbeitet sie in intensiverer
Weise, so dass sie in den Fokus der Aufmerk-
samkeit und damit der bewussten Wahrneh-
mung geraten.
Angstregulation Wie wird Angst reguliert? Hierbei
spielen 2 Schaltkreise eine wichtige Rolle, in denen
neben der Amygdala 2 weitere Hirnstrukturen be-
teiligt sind: 1. der anteriore zinguläre Kortex und
2. der präfrontale Kortex.
Zunächst zum 1. Schaltkreis und dem anterio-
ren zingulären Kortex (ACC, anteriorer Gyrus cin-
guli): Eine Aktivierung der Amygdala bei Angst
(und anderen negativen Emotionen) führt zu einer
Aktivierung des subgenualen ACC. Dieser aktiviert
wiederum den supragenualen ACC, welcher die
Amygdala hemmt. Auf diese Weise wird ein nega-
tives Feedback ausgeübt und Angst herunterregu-
liert. Bei Menschen, die das kurze Allel des Seroton-
intransporter-Gens besitzen, ist dieser Schaltkreis
anatomisch weniger gut ausgebildet und auch funk-
tionell weniger aktiv. Dies ist eine Folge des Sero-
toninmangels bei der Entwicklung dieses Schalt-
kreises.
Ein 2. regulativer Schaltkreis verläuft über den
präfrontalen Kortex (PFC). Angststimuli erreichen
parallel sowohl die Amygdala als auch den prä-
frontalen Kortex, letzteren jedoch mit etwas Ver-
zögerung. Hier kommt es zu einer Aktivierung im
rechten ventrolateralen PFC. Dieser aktiviert wie-
derum den medialen PFC, der schließlich die
Amygdalaaktivität hemmt. Der Schaltkreis ist aktiv,
wenn Versuchspersonen ein Bild mit einem ärger-
lichen Gesichtsausdruck gezeigt bekommen und
die Aufgabe haben, diesem Gesichtsausdruck eine
verbale Bezeichnung (Ärger) zuzuordnen. Vermit-
telt über den PFC, reduziert sich durch die Benen-
nung des Gefühls mit Worten die Aktivität der
Amygdala. Ein Wirkprinzip vieler Psychotherapie-
verfahren, nämlich Gefühle in Worte zu fassen, hat
hierin seine neurobiologische Grundlage.
4.1 · Psychobiologische Grundlagen
Gesichtswahrnehmung Wenn wir das Gesicht eines
anderen Menschen sehen, beurteilen wir automa-
tisch seine Vertrauenswürdigkeit, Attraktivität und
Kompetenz. Dies geschieht auf den ersten Blick und
sehr schnell (100 ms genügen). Die Beurteilung der
Vertrauenswürdigkeit erfolgt anhand subtiler Hin-
weise auf primäre Emotionen (Freude vs. Ärger). Je
niedriger die Vertrauenswürdigkeit beurteilt wird,
desto stärker ist die Amygdala aktiv. Dieser Zu-
sammenhang ist auch dann nachweisbar, wenn die
Bewertung nicht bewusst ist. Die Beurteilungen
müssen nicht unbedingt zutreffen, aber sie steuern
unser Verhalten im Hinblick auf Annäherung oder
Vermeidung. Beurteilungen der Kompetenz von
Politikern auf der Basis von Fotos, die für nur
100 ms präsentiert wurden, sagten sogar den Wahl-
ausgang mit 70 % Treffsicherheit voraus.
Depressive Menschen interpretieren ihre Um-
welt negativer als Gesunde. Wenn man ihnen Bilder
von Gesichtern präsentiert, nehmen sie in mehr-
deutigen Gesichtern eher negative Affekte wahr und
reagieren stärker auf traurige Gesichter. Diese Ver-
zerrung geschieht automatisch und fällt umso stärker
aus, je aktiver die Amygdala ist. Manche dieser Effek-
te finden sich auch schon bei Personen mit erhöhtem
Risiko für eine Depression, die selbst nicht depressiv
sind. Durch eine medikamentöse antidepressive Be-
handlung lässt sich die negative Verzerrung reduzie-
ren, und parallel dazu nimmt die Amygdalaaktivität
ab. Dass dies nicht nur die Folge der Abnahme der
depressiven Stimmung ist, kann man daran erken-
nen, dass dieser Effekt auch bei Gesunden auftritt,
ohne dass sich deren Stimmung ändert.
4.1.3 Lateralisation,
Hemisphärendominanz
Psychische Funktionen werden von den beiden
Hirnhälften meist nicht symmetrisch ausgeübt, die
beiden Hemisphären haben sich vielmehr schwer-
punktmäßig spezialisiert (Lateralisation). Dies ist
auch anatomisch nachweisbar. Da die Sprache in
der linken Hirnhälfte lokalisiert ist und die meisten
Menschen Rechtshänder sind, wurde früher die
linke Hemisphäre (die ja die rechte Körperhälfte
steuert) als die überlegene betrachtet (Hemisphä-
rendominanz). Aber auch die rechte Hirnhälfte hat
105 4
außer der Steuerung der linken Körperhälfte ihre
speziellen Aufgaben.
Zuordnung von psychischen Funktionen
zu den Hemisphären
5 Linkes Gehirn: Sprache, sprachlich-se-
quenzielles Denken, neutrale und positive
Emotionen, Welt- und Allgemeinwissen.
5 Rechtes Gehirn: räumliche Wahrnehmung,
visuell-räumliches Denken, musikalische
Leistungen, Gesichter erkennen; Wahrneh-
mung und Verarbeitung von Emotionen
(v. a. negative Stimmungen wie Depression);
episodisches, affektgeladenes Gedächtnis.
Bei manchen Menschen ist der linke präfrontale
Kortex stärker aktiviert: Sie erleben mehr positive
Gefühle, setzen sich Annäherungsziele. Bei anderen
ist der rechte präfrontale Kortex stärker aktiv: Sie
empfinden mehr negative Gefühle, sind zur Depres-
sion prädisponiert und versuchen eher, unangeneh-
me Situationen zu vermeiden (Vermeidungsziele).
Dieser Unterschied ist ein stabiles Persönlichkeits-
merkmal. Durch Psychotherapie oder Pharmako-
therapie lassen sich die rechts-präfrontalen Überak-
tivitäten bei einer Depression vermindern.
Hintergrundinformation
Linkshändigkeit
Auch bei Linkshändern ist die Sprache meist links lokalisiert.
Linkshändigkeit, sofern sie genetisch bedingt ist (im Unter-
schied zu kompensatorischer Linkshändigkeit bei perinatalen
Schädigungen der linken Hemisphäre), geht mit einer größe-
ren musikalischen und künstlerischen Begabung (Lokalisa-
tion in der rechten Hemisphäre!), aber auch einer Anfälligkeit
für immunologische Störungen (Allergien) einher. Intelligenz-
unterschiede bestehen nicht.
Klinik: Split brain
Die isolierte Arbeitsweise einer Hemisphäre lässt sich
gut bei Split-brain-Patienten studieren. Bei diesen
wurde der Balken, die Verbindung zwischen den bei-
den Hirnhälften, durchtrennt (Kommissurektomie),
meist deshalb, weil nur auf diese Weise eine schwere
Epilepsie in den Griff zu bekommen war. Infolge der
teilweisen Kreuzung der Sehnerven gelangen visu-
elle Reize, die man dem rechten Gesichtsfeld präsen-
tiert, in die linke Gehirnhälfte (und umgekehrt). Die
rechte Hälfte weiß bei Split-brain-Patienten jedoch
 106 Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen
nicht, was die linke sieht (und umgekehrt), weil die
Verbindung ja durchtrennt ist. Zeigt man nun dem
linken Gesichtsfeld, d. h. der rechten Gehirnhälfte ein
Objekt, so kann das Individuum nicht sagen, was
es gesehen hat, weil das Sprachzentrum ja links sitzt.
Es reagiert aber auf der Handlungsebene auf das
Gesehene, kann beispielsweise auf Aufforderung ein
ähnliches Objekt auswählen.
4 In einem Experiment wurde einem Split-brain-Patien-
ten im linken Gesichtsfeld (also der rechten Hirn-
hälfte) eine Schneeszene präsentiert. Obwohl der
Proband nicht angeben konnte, was er gesehen hatte,
gelang es ihm ohne weiteres, mit der linken Hand
(die ja von der rechten Gehirnhälfte gesteuert wird)
aus 4 Kärtchen (Schaufel, Schraubenzieher, Dosen-
öffner, Säge) das passende Gerät (Schaufel, zum
Schneeschippen) auszuwählen. Interessant wurde
es, als man dem rechten und dem linken Hirn unter-
schiedliche Dinge präsentierte: Das rechte Hirn be-
kam wieder die Schneeszene gezeigt, das linke eine
Hühnerkralle. Daraufhin wählte der Proband mit der
rechten Hand das zu einer Hühnerkralle passende
Huhn aus, und mit der linken wieder die Schnee-
schaufel. So weit, so gut. Danach gefragt, warum er
die Schneeschaufel ausgewählt habe, antwortete
er jedoch: »Um den Hühnerstall sauberzumachen!«
Er war also um eine Begründung nicht verlegen und
hatte nicht den geringsten Zweifel, dass dies auch
die zutreffende Erklärung seines Verhaltens war.
Eine derartige erfundene, aber nicht zutreffende Er-
klärung, von deren Wahrheitsgehalt der Betroffene
jedoch überzeugt ist, nennt man eine Konfabula-
tion. Man findet sie regelmäßig bei Gedächtnisstö-
rungen, wenn sich die Betroffenen nicht mehr an
die wirklichen Ursachen ihres Verhaltens erinnern
(Korsakoff-Syndrom). Aber auch im Alltag »konfabu-
lieren« wir wohl häufig eine Erklärung für unser Ver-
halten, wenn uns die wahren Motive unbekannt sind.
Dies gilt insbesondere für Emotionen, die subkortikal
generiert werden und sich in beiden Hemisphären
auswirken. Zeigt man Split-brain-Patienten emotio-
nal bedeutungsvolle Wörter so, dass diese nur von
der rechten Hemisphäre wahrgenommen werden
können, so kann die linke Hemisphäre dennoch eine
emotionale Bewertung des Reizes nach »gut« oder
»schlecht« abgeben, obwohl sie den Inhalt der Wör-
ter nicht angeben kann. Der emotionale Gehalt hat
sich subkortikal von rechts nach links ausgebreitet.
4.1.4 Neuronale Plastizität,
Regeneration
> Unter neuronaler Plastizität versteht man
die Fähigkeit des Gehirns zu strukturellen Ver-
änderungen, insbesondere die Neubildung
von Verbindungen (Synapsen) zwischen
Nervenzellen. Neuronale Plastizität ist eine
Grundlage von Lernen und Gedächtnis.
Gedächtnisinhalte (Engramme) entstehen zunächst
durch kreisende Erregungen miteinander verbun-
dener Zellen (reverberatorischer Kreisverband). Bei
der Konsolidierung der Gedächtnisinhalte kommt
es kurzfristig zur funktionellen Verstärkung vor-
handener Verbindungen, indem Auflageflächen
vergrößert und zusätzliche Rezeptormoleküle ein-
gebaut werden, sowie zur Aktivierung vorher stiller
Synapsen und schließlich zu synaptischen Neubil-
dungen und synaptischem Wachstum (sprouting,
Sprossung). So weisen professionelle Violinspieler,
die schon als Kind Geigespielen gelernt haben, eine
Vergrößerung derjenigen Hirnregionen auf, die für
die Finger der linken Hand verantwortlich sind.
Londoner Taxifahrer haben einen vergrößerten
Hippocampus, die Hirnstruktur, die u. a. für die
Langzeitspeicherung räumlicher Repräsentationen
der Umwelt zuständig ist.
Auch die Regeneration von Hirnfunktionen,
die aufgrund von Krankheiten oder Verletzungen
verlorengegangen sind, basiert auf neuronaler Plas-
tizität. Nach dem Tod einer Nervenzelle kommt es
entlang des degenerierten Axons zu einem kollate-
ralen Sprossen, das mit der Erholung einer Verhal-
tensfunktion einhergeht. Selbst die Bildung neuer
Neurone im erwachsenen Gehirn (adulte Neuro-
genese), die früher als ausgeschlossen galt, wurde
in Hippocampus, Striatum und Riechhirn nachge-
wiesen.
Plastizität besteht allerdings vornehmlich in
Kindheit und Jugend bis zur Pubertät. So können
blind geborene Kinder, deren Hornhauttrübung
erst im Erwachsenenalter operativ beseitigt wird,
kein vollständiges Sehvermögen mehr erlangen,
weil die dafür notwendigen Hirnstrukturen sich
mangels Stimulation nicht adäquat entwickeln
konnten.
4.1 · Psychobiologische Grundlagen
> Die Plastizität nimmt im späteren Alter
deutlich ab. Deshalb ist es wichtig, die frühen
Entwicklungsjahre so intensiv wie möglich
für das Lernen und die Entwicklung von Be-
gabungen zu nutzen.
Epigenetik Die Steuerung der Genaktivität durch
Umwelterfahrungen nennt man Epigenetik. Die
wichtigsten epigenetischen Mechanismen, die die
Aktivität eines Gens regulieren, sind die Methylie-
rung der DNA und die Modifikation von Histon-
proteinen. Sie beeinflussen die Transkription (Ab-
lesung) eines Gens. Frühe Umwelterfahrungen
können auf diese Weise lang anhaltende Wirkungen
auf physiologische Prozesse und das Verhalten aus-
üben. Beispiel: Rattenbabys, die von ihren Müttern
gut versorgt werden, erfahren dadurch eine gene-
tische Programmierung, die sie lebenslang vor
Stress schützt (7 Abschn. 4.7). Die DNA-Methylie-
rung kann auch vererbt werden, so dass erworbene
Eigenschaften an die Nachkommen weitergegeben
werden können.
4.1.5 Neurotransmitter, Neuropeptide
und Verhalten
> Bei der Steuerung des Verhaltens spielen
Signalübertragungsstoffe, sog. Neurotrans-
mitter, eine wichtige Rolle. Im Gehirn finden
sich ausgedehnte Transmitternetze. Ein
und derselbe Transmitter entfaltet je nach
Rezeptortyp unterschiedliche Wirkungen an
einer Nervenzelle. Über seine Funktion ent-
scheidet der Schaltkreis, in welchem er wirk-
sam ist. Ein und derselbe Transmitter kann
deshalb bei vielen unterschiedlichen Funk-
tionen beteiligt sein.
Mehr als 50 unterschiedliche Neurotransmitter wur-
den bisher identifiziert. GABA (Gamma-Amino-
Buttersäure) ist der wichtigste inhibitorische Trans-
mitter. Bei einem Panikanfall ist seine dämpfende
Aktivität zu gering ausgeprägt. Benzodiazepine, die
zur kurzfristigen Angstlösung eingesetzt werden
(Anxiolytika), wirken über GABA-Rezeptoren (bei
Langzeitgabe Vorsicht: Abhängigkeitsgefahr!). Ein
GABA-Mangel liegt auch bei der Chorea Hunting-
107 4
ton vor, einer erblichen neurologischen Erkrankung,
die durch unkontrollierte Bewegungen gekenn-
zeichnet ist. Acetylcholin, das meist erregend wirkt,
hat eine wichtige Bedeutung für kognitive Funktio-
nen wie Lernen, Gedächtnis, Aufmerksamkeit und
Bewusstsein. Bei einer Demenz (Alzheimer-Erkran-
kung) besteht ein Acetylcholin-Defizit.
Neurotransmitter werden von Neuromodulato-
ren abgegrenzt. Als Neurotransmitter werden Sub-
stanzen wie GABA eingeordnet, die sehr schnell
und kurz (Millisekunden) wirken. Unter Neuromo-
dulatoren fasst man hingegen Neuropeptide, Amine
und Hormone, die langsamer und länger wirken
und eher unspezifische aktivierende oder hemmen-
de Wirkungen entfalten. Beispiele sind Endorphine,
Monoamine (Serotonin, Dopamin, Adrenalin, Nor-
adrenalin) oder Oxytozin.
Serotonin (5-Hydroxy-Tryptamin, 5-HT) ent-
steht aus der Aminosäure L-Tryptophan. Eine tryp-
tophanarme Diät löst bei disponierten Personen
depressive Symptome aus. Gebildet wird Serotonin
in den Raphekernen des Hirnstamms. Serotonerge
Axone erstrecken sich aber über das gesamte Ge-
hirn und erreichen u. a. den Hypothalamus, das
limbische System, den Neokortex und insbesondere
das Frontalhirn. Es existieren zahlreiche Serotonin-
Rezeptortypen mit komplexen Wirkungen. Gene-
rell fördert Serotonin das Wohlbefinden, dämpft
Stress und Aggression. Serotonin wirkt auch bei der
Regulation des Schlafs, des Schmerzempfindens
und des Essverhaltens mit. Es spielt eine wichtige
Rolle bei psychischen Störungen wie der Depres-
sion, aber auch der Angst- und Zwangsstörung.
Klinik: Neurobiologie der Depression
Um die Entstehung einer Depression zu erklären,
werden 2 Hypothesen herangezogen: die Mono-
amin-Hypothese und die Neurotrophin-Hypothese
(Hamann et al. 2010).
4 Monoamin-Hypothese: Die derzeit am häufigs-
ten eingesetzten Medikamente zur Behandlung
einer Depression (Antidepressiva) sind Pharmaka,
die die Wiederaufnahme von Monoaminen
(Serotonin, Noradrenalin, Dopamin) aus dem
synaptischen Spalt in das präsynaptische Neuron
hemmen, so dass die Monoamine länger im
synaptischen Spalt verbleiben und ihre Wirkung
entfalten. Dies kann beispielsweise durch die
 108 Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen
Blockade des entsprechenden Transporters ge-
schehen. Allerdings kann die Wiederaufnahme-
hemmung der Monoamine nicht der alleinige
Wirkmechanismus sein, weil die Blockade sehr
schnell erfolgt, die therapeutische Wirkung
aber erst nach ca. 2 Wochen eintritt. Deshalb wer-
den auch längerfristige strukturelle Verände-
rungen, z. B. eine verminderte Expression post-
4 synaptischer Rezeptoren, angenommen (neuro-
nale Plastizität).
4 Neurotrophin-Hypothese: Auch ein Mangel an
neurotrophen Faktoren (z. B. brain derived neuro-
trophic factor) und ein stressbedingter Anstieg
von Glukokortikoiden mit einer Schädigung hip-
pocampaler Neurone werden als mögliche Wirk-
faktoren diskutiert. Eine Volumenminderung des
Hippocampus bei Depression ist nachgewiesen.
Im Tiermodell (Maus) fördern umgekehrt anti-
depressive Pharmaka, aber auch anregende Um-
weltbedingungen die Neurogenese im Hippo-
campus, vermittelt über den Transkriptionsfaktor
CREB (cAMP response element binding protein)
und neurotrophe Faktoren. Ein CREB-Anstieg lässt
sich beim Menschen aber auch nach Psychothera-
pie nachweisen. Auch wenn die Befunde noch
nicht einheitlich sind, gibt es doch Hinweise da-
rauf, dass Pharmakotherapie und Psychotherapie
ähnliche neurobiologische Wirkungen entfalten.
Genetische Disposition: Auf der Basis von Zwillings-
studien kann die Erblichkeit bei Depression mit
37 % berechnet werden. Welche Gene im Einzelnen
beteiligt sind, ist noch unklar; Gene des Monoamin-
stoffwechsels sind in erster Linie Kandidaten. Das
Serotonintransportergen gehört dazu. Es entfaltet
seine Wirkung aber auch in Interaktion mit der Um-
welt: Belastende Lebensereignisse können eine
Depression auslösen, und sie tun dies insbesondere
dann, wenn eine genetische Disposition besteht.
Bildgebung: Bei einer Depression ist die Aktivität
der Amygdala erhöht. Diese Aktivität korreliert mit
der Tendenz, Wahrnehmungen negativ zu bewerten.
Unter antidepressiver Behandlung reduziert sich
die Amygdala-Aktivierung, und zugleich nimmt die
negative Verzerrung emotionaler Wahrnehmungs-
inhalte ab. Selbst bei Gesunden, bei denen Antide-
pressiva keine Stimmungsveränderung bewirken,
beeinflussen sie gleichwohl die Amgydalaktivierung
und die negative Bewertung emotionaler Stimuli.
Dies spricht dafür, dass die Amygdalaaktivierung ur-
sächlich an der Depressionsentstehung beteiligt ist.
Dopamin und Schizophrenie Eine Überaktivität des
Neurotransmitters Dopamin im mesolimbischen
System spielt wahrscheinlich bei der Schizophrenie
eine Rolle. Die Schizophrenie ist eine schwere
psychische Störung (Psychose), die während einer
akuten Episode mit Einschränkung des Realitäts-
bezugs, Sinnestäuschungen und Wahnvorstellungen
einhergeht. Dopaminagonisten wie Kokain und
Amphetamine können auch beim Gesunden schizo-
phrenieartige Symptome auslösen. Die bei einer
Schizophrenie wirksamen Medikamente, Neuro-
leptika, sind Dopaminantagonisten. Sie blockieren
den D2-Dopaminrezeptor. Dadurch können sich
aber auch motorische Nebenwirkungen ergeben,
wie Bewegungsstörungen (Dyskinesien), Zittern
(Tremor) und Muskelstarre (Rigor), die einem Par-
kinson-Syndrom ähneln. Möglicherweise spielt eine
zu große Zahl an D2-Dopaminrezeptoren eine Rolle
als Risikofaktor der Schizophrenie.
4.1.6 Genetische Einflüsse
auf das Verhalten
Die Verhaltensgenetik hat für alle bisher untersuch-
ten psychischen Eigenschaften Einflüsse der Gene
festgestellt (7 Abschn. 2.1.4). Bei der Schizophrenie
sinkt das Erkrankungsrisiko mit abnehmendem
Verwandtschaftsgrad linear ab, und dies unabhän-
gig davon, ob ein Individuum in seiner Herkunfts-
familie oder in einer Adoptivfamilie aufwächst.
Daraus kann man schließen, dass genetische Ein-
flüsse von großer Bedeutung sind. Umfangreiche
Forschung hat erbracht, dass 80 % der Varianz
(Unterschiedlichkeit) der Menschen hinsichtlich
des Auftretens einer Schizophrenie sich durch den
Einfluss von Genen erklären lässt. Dabei ist es un-
wahrscheinlich, dass ein einzelnes Gen für die
Krankheit verantwortlich ist; vielmehr wirken ver-
mutlich mehrere Gene sowie prä-, peri- und post-
natale Umwelteinflüsse zusammen. Es wird jedoch
nur die Vulnerabilität für die Erkrankung vererbt,
nicht die Erkrankung selbst. Die Krankheit selbst
hat eine Prävalenz von 1 % in allen untersuchten
4.1 · Psychobiologische Grundlagen
109 4
Populationen, die Disposition ist aber möglicher- 4.1.7 Aktivations-
weise bei 10 % der Bevölkerung vorhanden. Sie be- und Bewusstseinszustände
steht wahrscheinlich in einer Störung der Aufmerk-
samkeitssteuerung und Informationsverarbeitung. Psychische Erregung oder Anspannung wird als
Diese kann durch ereigniskorrelierte Potenziale Aktivierung (Aktivation) bezeichnet. Sie geht mit
(Amplitudenverminderung und Latenzverzöge- physiologischen Veränderungen einher.
rung der P300-Komponente) objektiviert werden.
Ob diese Disposition jemals manifest wird, hängt
Physiologische Indikatoren
wiederum von Umweltfaktoren, z. B. belastenden
der Aktivierung
Lebensereignissen, ab (Diathese-Stress-Modell).
5 Anstieg der Herzfrequenz
Ein Risikofaktor für ein Rezidiv der Erkrankung
5 Anstieg der Atemfrequenz
liegt in der Familienumwelt: Ein überfürsorgliches
5 Vermindertes Fingerpulsvolumen
Verhalten mit viel emotionaler Einmischung und
5 Verminderter Hautwiderstand, Anstieg
Kritik (expressed emotion) erhöht die Rückfall-
der Hautleitfähigkeit (psychogalvanische
gefahr.
Reaktion)
Auch für die Alkoholabhängigkeit, und zwar
5 Zunahme der Spontanfluktuation der Haut-
bei Männern mehr als bei Frauen, sind Gene von
leitfähigkeit,
Bedeutung, wenn auch nicht so sehr wie bei der
5 Anstieg der Muskelspannung,
Schizophrenie. Möglicherweise spielen ein Gen für
5 Anstieg der Lidschlagfrequenz,
den Dopaminrezeptor D4 und ein GABA-Rezep-
5 β-Wellen im Elektroenzephalogramm
tor-Gen als Risikofaktoren eine Rolle.
(α-Blockade, EEG-Desynchronisation)
> Genwirkungen auf Verhalten sind nicht deter-
ministisch, d. h. dass jemand, der ein be-
stimmtes Gen besitzt, nicht unausweichlich
Polygraph Ein Gerät, das diese Indikatoren misst,
das entsprechende psychische Merkmal oder
nennt man Polygraph. In den USA wird er als
eine psychische Störung entwickeln wird. Die
»Lügendetektor« eingesetzt. Da man über Indika-
meisten Genwirkungen sind probabilistisch
toren der unspezifischen Aktivation jedoch nur die
und multifaktoriell: Das Vorhandensein eines
Aufregung eines Menschen, nicht den Wahrheits-
Gens erhöht lediglich die Wahrscheinlichkeit,
gehalt seiner Aussagen zu fassen bekommt, hängt
ein bestimmtes Merkmal zu entwickeln. Meist
die Aussagekraft eines Lügendetektortests im We-
sind darüber hinaus sehr viele Gene beteiligt,
sentlichen von der geschickten Fragetechnik ab.
so dass der Einfluss eines einzelnen Gens für
sich genommen nur gering ist.
Yerkes-Dodson-Regel Die Yerkes-Dodson-Regel
Es gibt auch keinen festen Wert der Erblichkeit für beschreibt den Zusammenhang zwischen Aktivie-
ein psychisches Merkmal, die Höhe der Erblichkeit rung und Leistung. Sie sagt aus, dass die Leistung
hängt vielmehr von der untersuchten Population bei einem mittleren Aktivierungsniveau optimal ist.
und deren Umweltbedingungen ab. Eine hohe Erb- Bei zu niedriger, aber auch zu hoher Aktivierung
lichkeit bedeutet auch keineswegs, dass Umwelt- fällt die Leistung wieder ab. Der Zusammenhang ist
interventionen nutzlos sind (Beispiel: Diät bei Phe- also kurvilinear, der Graph sieht aus wie ein auf dem
nylketonurie). Gentherapie ist auf der anderen Seite Kopf stehendes »U« (umgekehrt U-förmige Kurve).
problematisch, weil praktisch alle Menschen Risiko- Der optimale Aktivierungsgrad verschiebt sich
gene in sich tragen. Dadurch sind auch einem allerdings je nach Aufgabenschwierigkeit: Bei
Screening auf diese Gene Grenzen gesetzt. schwierigen Aufgaben ist eine geringere Aktivie-
rung besser, bei leichteren eine höhere.

Bewusstseinsgrad Anhand der EEG-Frequenz

lässt sich der Bewusstseinsgrad beurteilen. Je höher
 110 Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen

Delta

Theta

Alpha
4
50 μV

Beta

Augen auf zu

1s
. Abb. 4.1 Die häufigsten Arten rhythmischer Aktivität im Spontan-EEG

die Frequenz, desto höher der Wachheitsgrad
(. Abb. 4.1).
EEG und Bewusstseinsgrad
5 Alpha- (α-)Wellen (8–12 Hz): entspannter
Wachzustand
5 Beta- (β-)Wellen (13–30 Hz): Aufmerksam-
keit, Aktivation
5 Theta- (θ-)Wellen (4–7 Hz): Ermüdung,
Einschlafen
5 Delta- (δ-)Wellen (0,5–3 Hz): Tiefschlaf,
Bewusstlosigkeit
> Eine Orientierungsreaktion tritt auf,
wenn ein neuer, unerwarteter Reiz ins Wahr-
nehmungsfeld kommt (»Was ist das?«).
Orientierungsreaktion Die Orientierungsreaktion
besteht aus Veränderungen in den Sinnesorganen
(Erniedrigung der Reizschwelle für die entsprechen-
de Sinnesmodalität, Erhöhung der Reizschwelle
für andere Sinnesmodalitäten), der Muskulatur
(Anstieg des Tonus, Hinwendebewegung), im ZNS
(β-EEG; α-Blockade) und vegetativen Nervensystem
(Zunahme der Hautleitfähigkeit; Vasokonstriktion
in der Peripherie, Vasodilatation im Kopf; sofort
Herzfrequenzabfall, danach Herzfrequenzanstieg).
Ihre Intensität ist proportional zum Ausmaß der
Neuheit des Reizes, also seiner Nichtübereinstim-
mung mit den erwarteten, gespeicherten Mustern.
Nach Wiederholung des neuen Reizes nimmt ihre
Intensität ab und bleibt schließlich aus (Habituation).
Habituation wird von Adaptation (Erhöhung der
Reizschwelle) differenziert. Die Orientierungsreak-
tion wird von der Defensivreaktion (z. B. Wegzie-
hen der Hand von einer heißen Herdplatte) und dem
Schreckreflex (Startle-Reflex, Blinkreflex; Blinzeln
bei plötzlichen lauten Geräuschen) unterschieden.
Chronobiologie Der Schlaf-Wach-Rhythmus ist
einer von vielen zirkadianen Rhythmen (zirkadi-
an = »ungefähr ein Tag«), die von der Chronobiolo-
gie untersucht werden. Gene werden zu bestimmten
Zeiten an- und abgeschaltet, Enzyme aktiviert oder
deaktiviert. Endokrine Systeme wie z. B. die Korti-
solsekretion unterliegen ebenso einem Tagesrhyth-
mus wie die Leistungsfähigkeit (Minimum der Auf-
merksamkeit am Nachmittag: Siesta!), Schmerz-
empfinden, Körpertemperatur oder Medikamen-
tenwirkungen.
4.1 · Psychobiologische Grundlagen
. Abb. 4.2 Einteilung der Schlafstadien (EOG Elektrookulogramm, EMG Elektromyogramm)
Das zentrale Steuerungszentrum für diese zirka-
dianen Rhythmen, die »biologische Uhr«, befindet
sich im Nucleus suprachiasmaticus. Er erhält über
die Sehnerven Lichtinformation und passt den inne-
ren Rhythmus an den äußeren Zeitgeber an. Ohne
äußeren Zeitgeber, z. B. in Isolationsexperimenten,
werden die Rhythmen meist länger. Die zeitlichen
Körpervorgänge werden u. a. durch den Signalstoff
Melatonin gesteuert, der in der Epiphyse (Zirbel-
drüse) gebildet wird, einem evolutionären Relikt, das
bei niederen Wirbeltieren als 3. Auge Helligkeitsun-
terschiede wahrnimmt. Weiterhin spielt die Forma-
tio reticularis (insbesondere der Locus coeruleus)
eine wichtige Rolle bei der Regulation der Wachheit.
Als Neurotransmitter sind Noradrenalin, Acetyl-
cholin und Serotonin beteiligt. Schlafprobleme im
Alter oder bei einer Depression können durch eine
Störung dieser Steuerung erklärt werden.
> Regelmäßiger Schlaf ist für Immun- und endo-
krines System wichtig. Schicht- und Nacht-
arbeit, Jetlag oder früher Schulbeginn am
Morgen bewirken eine Desynchronisation von
innerem und sozialem Rhythmus, vermindern
die Leistungsfähigkeit und erhöhen die Infekt-
und Krankheitsanfälligkeit.
111 4
Schlaf Zwei Formen des Schlafs werden unter-
schieden, der REM-Schlaf und der Non-REM-Schlaf.
Die Tiefe des Non-REM-Schlafs wird durch die
Schlafstadien beschrieben, deren Einteilung an-
hand des EEG vorgenommen wird (. Abb. 4.2).
Vom Wachzustand (W) wird manchmal noch eine
Übergangsphase (A) abgegrenzt. Dann folgen die
Schlafstadien 1–4.
Schlafstadien
5 Stadium 1: Einschlafphase, niedrig-ampli-
tudiges EEG, nur noch einzelne Alpha- und
Beta-Wellen; Theta-Wellen
5 Stadium 2: Theta-Wellen, Schlafspindeln,
K-Komplexe
5 Stadium 3: zusätzlich Delta-Wellen
5 Stadium 4: mehr als 50 % Delta-Wellen
mit hoher Amplitude, Stadium 3 und 4
werden als Tiefschlaf oder slow-wave sleep
zusammengefasst.
REM-Schlaf Der REM-Schlaf hat seinen Namen von
den dabei auftretenden raschen Augenbewegungen
(rapid eye movements). Das EEG ist relativ hochfre-
 112 Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen
quent, niedrig-amplitudig, desynchron und ähnelt
Schlafstadium 1. Die Muskulatur ist jedoch voll-
ständig entspannt (atonisch). Wegen der Diskre-
panz zwischen relativ »wachem« EEG einerseits,
aber hoher Weckschwelle und tief entspannter Mus-
kulatur andererseits wird er auch paradoxer Schlaf
genannt. Vereinzelt kommt es zu Muskelzuckun-
gen. Auch Herz- und Atemfrequenz steigen zeit-
4 weise an und sind sehr wechselhaft. Erektionen
beim Mann bzw. eine vermehrte vaginale Durch-
blutung bei der Frau treten – unabhängig vom
Trauminhalt – auf. Weckt man einen Menschen
während des REM-Schlafs, berichtet er meist einen
sehr bildhaften Traum. Auch in den anderen Schlaf-
phasen kommen jedoch Träume vor. Dass diese oft
nicht so lebhaft und bizarr sind wie REM-Träume,
liegt möglicherweise daran, dass sie kürzer sind und
nicht so gut erinnert werden. Noch immer gibt es
keine klare Theorie über die neurologischen Grund-
lagen des Träumens. Manche Wissenschaftler glau-
ben, dass der REM-Schlaf eine besondere Art des
Bewusstseins darstellt, die sich evolutionsgeschicht-
lich aus einer Zeit erhalten hat, bevor sich das ratio-
nal arbeitende Wachbewusstsein herausgebildet
hat.
Zeitliche Abfolge Jede Nacht wird die charakteris-
tische Abfolge von Stadium 1 bis Stadium 4, dann
wieder zurück über Stadium 2 in die REM-Phase
(oder ein kurzes Erwachen) und von der wieder ab-
wärts in den Tiefschlaf etwa 5-mal durchlaufen. In
der 2. Nachthälfte wird das Tiefschlafstadium aller-
dings nicht mehr erreicht, und die REM-Phasen
werden gegen Morgen länger. Die meiste Zeit ver-
bringt man in Stadium 2. Die Schlafdauer und der
Anteil des REM-Schlafs nehmen im Laufe des Le-
bens ab. Der REM-Schlaf macht beim Erwachsenen
etwa 20 % des Schlafes einer Nacht aus (Säuglinge:
mehr als 50 %). Wie viel Schlaf ein Mensch braucht,
ist individuell sehr unterschiedlich: 7–8 Stunden
sind Durchschnitt.
Funktion des Schlafs Während man früher die
Funktion des Schlafs allein in der Erholung wichti-
ger Körperfunktionen sah (was allerdings nicht den
Umstand erklärt, dass man dabei das Bewusstsein
verliert), sieht man heute die Konsolidierung von
Lernerfahrungen als wichtige Funktion. Die Über-
arbeitung und Speicherung von deklarativem Wis-
sen (Faktenwissen) erfolgt wahrscheinlich im Tief-
schlaf, diejenige von prozeduralem Wissen (Hand-
lungsabfolgen) im REM-Schlaf. Möglicherweise
werden zu diesem Zweck die tagsüber in der Groß-
hirnrinde gespeicherten Informationen in den
Hippocampus übertragen, der sie noch einmal »ab-
spielt« und dabei überarbeitet. Zur endgültigen
Speicherung werden sie danach erneut in der Groß-
hirnrinde »abgelegt«. Wären wir währenddessen
wach, würden wir dieses Abspielen wahrscheinlich
als Halluzination erleben. Die Weiterverarbeitung
von Gelerntem im Schlaf erklärt, warum einem
manchmal die Lösung von Problemen »über Nacht«
einfällt. Nach intensivem Nachdenken über ein Pro-
blem oder Lernen von neuem Stoff sollte man des-
halb erst einmal »darüber schlafen«, um seine Leis-
tung am nächsten Tag zu verbessern.
Schlafentzug Ein selektiver REM-Schlaf-Entzug
führt zu Hyperaktivität und Reizbarkeit. In den
Nächten nach einem selektiven REM-Entzug tritt
eine kompensatorische REM-Erhöhung auf (REM-
rebound). Non-REM-Schlaf lässt sich nicht selektiv
entziehen, weil REM-Schlaf »pur« nicht zu haben
ist. Non-REM-Schlaf muss immer zuerst durchlau-
fen werden, bevor man wieder aus dem Tiefschlaf in
den REM-Schlaf »auftaucht«. Totaler Schlafentzug
führt zunächst zu Konzentrations- und Aufmerk-
samkeitsstörungen (Unfallgefahr!) und bei längerer
Dauer zum »Durchsickern« von Mikroschlafepi-
soden in das Wachbewusstsein, die als Sinnestäu-
schungen erlebt werden. Bei einer Depression kann
Schlafentzug allerdings eine (wenn auch meist kurz-
fristige) Besserung der Symptomatik bewirken. Im
Erholungsschlaf nach Schlafentzug wird zunächst
der Tiefschlaf, erst danach der REM-Schlaf nach-
geholt, beides jedoch nicht proportional zur Dauer
des Entzugs, sondern sehr viel kürzer.
Schlafstörungen Schlafstörungen sind häufig. Etwa
25 % der Erwachsenen leiden daran. Das Ausmaß
einer Schlafstörung wird nicht nach der Qualität
des Schlafs in der Nacht, sondern nach den Folgen
eines nicht erholsamen Schlafs für die Leistungs-
fähigkeit am Tag bewertet (Schlafeffizienz). Nächtli-
che Schlaflosigkeit, Ein- und Durchschlafstörungen
oder vorzeitiges morgendliches Erwachen werden
4.1 · Psychobiologische Grundlagen
als Insomnie bezeichnet. Eine Schlafstörung kommt
häufig durch körperliche Anspannung und über-
triebene Anstrengungen einzuschlafen zustande,
verbunden mit der Sorge, dass zu wenig Schlaf die
Leistung am folgenden Tag beeinträchtigt (psycho-
physiologische Insomnie). Manche Patienten haben
die feste Überzeugung, nachts wach zu liegen, ob-
wohl dies gar nicht der Fall ist (Fehlbeurteilung des
Schlafzustandes). Schlafstörungen können auch die
Folge von anderen körperlichen oder psychischen
Erkrankungen (z. B. Depression) sein (sekundäre
Insomnien). Hinzu kommen Atmungsstörungen,
die den Schlaf beeinträchtigen (Schlafapnoe).
Hypersomnie ist dagegen ein erhöhtes Schlaf-
bedürfnis oder eine übermäßige Schläfrigkeit am
Tage. Zu den Hypersomnien gehört die Narko-
lepsie, die durch eine exzessive Tagesschläfrigkeit
und plötzlichen Tonusverlust der Streckmuskula-
tur mit der Gefahr eines Sturzes (Kataplexie) cha-
rakterisiert ist. Als Parasomnien fasst man Alb-
träume, Pavor nocturnus (Erwachen aus dem Tief-
schlaf mit starker Angst), Schlafwandeln, Um-sich-
schlagen, Kopfschlagen, Zähneknirschen, Reden,
Schreien und gewisse Formen des Einnässens zu-
sammen.
Bei der Anamneseerhebung prüft man, ob der
nicht erholsame Schlaf durch das Verhalten des Be-
troffenen (mangelnde Schlafhygiene), eine fehlende
Anpassung an den zirkadianen Rhythmus oder Ein-
nahme von schlafstörenden Substanzen (Alkohol)
bedingt oder aber Symptom einer anderen Erkran-
kung ist, die behandelt werden muss. Nur bei einem
geringen Anteil liegen jedoch spezifische schlaf-
medizinische Erkrankungen vor, und nur selten ist
eine Untersuchung im Schlaflabor (Polysomno-
graphie) erforderlich. Zur Therapie können kurz-
fristig und vorübergehend schlafinduzierende Sub-
stanzen (z. B. Benzodiazepine) verwandt werden,
wegen der Abhängigkeitsgefahr aber nicht länger als
3–4 Wochen. Wirksam ist auch eine kognitive Ver-
haltenstherapie von 4–6 Sitzungen.
Psychobiologische, -endokrinologische und
-immunologische Zusammenhänge wurden in
7 Abschn. 2.2.1 im Kontext des Stressmodells be-
handelt.
113 4
4.1.8 Gehirn und Verhalten
Evozierte Potenziale und langsame Hirnpotenziale
spiegeln Informationsverarbeitungsprozesse wider
(7 Abschn. 3.6.1). Das Bereitschaftspotenzial, das
der Ausführung einer Handlung vorausgeht, lässt
sich schon vor der bewussten Willensentscheidung
zu dieser Handlung nachweisen. Der bewusste
Willensentschluss wird erst 300–500 ms nach dem
Beginn des Bereitschaftspotenzials erlebt. Wäh-
renddessen wurde die Handlung schon unbewusst
vorbereitet. Ebenso kann man aufgrund von in
bildgebenden Verfahren dargestellten Aktivitäts-
mustern im präfrontalen und parietalen Kortex
schon 10 sec bevor eine Person die bewusste Ent-
scheidung trifft eine bestimmte Handlung aus-
zuführen (z. B. Knopfdrücken mit dem rechten
oder dem linken Zeigefinger) voraussagen, welche
Handlung sie ausführen wird, d. h. lange bevor sie
den willentlichen Entschluss dazu fasst. Der Wil-
lensakt steht am Abschluss eines unbewussten Ent-
scheidungsprozesses und ist nicht seine Ursache.
Aus diesen Befunden haben Hirnforscher die
Schlussfolgerung gezogen, dass die Empfindung
eines freien Willens eine Illusion ist: Aus der regel-
mäßigen Abfolge von bewusster Handlungsabsicht
und Handlung schließen wir darauf, dass die Ab-
sicht die Handlung verursache. Wahrscheinlich
sind aber sowohl Absicht als auch Handlung Folgen
eines zuvor ablaufenden unbewussten Prozesses.
Das Gefühl des freien Willens wäre demnach ledig-
lich die Zustimmung zu einer auf unbewusstem
Weg vorbereiteten Handlung, die einen Probelauf
absolviert hat und vor dem Hintergrund der bis-
herigen Lebenserfahrungen als sinnvoll bewertet
wurde. Die Gedanken, die wir subjektiv als die
Ursachen unserer Handlung wahrnehmen, wären
dann eher als eine Art von Preview zu verstehen,
eine Vorschau darauf, was wir demnächst tun
werden.
Das Gefühl, eine Handlung gewollt zu haben,
entsteht, wenn wir einen Zusammenhang zwischen
unseren Gedanken und einer nachfolgenden Hand-
lung wahrnehmen. Diese Empfindung des freien
Willens ist durchaus real. Aber das ist nicht unbe-
dingt ein Indikator dafür, dass unser Gedanke auch
die Handlung verursacht hat. Wozu dann die Emp-
findung, einen freien Willen zu besitzen? Ist der
 114 Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen
freie Wille ein reines Epiphänomen, auf das wir
ebenso gut verzichten könnten? Keineswegs. Das
Gefühl des freien Willens ist ein klares Zeichen für
meine Autorschaft. Es zeigt mir an, dass eine Hand-
lung, die ich ausgeführt habe, das Resultat meiner
Motive, Wünsche und Ziele ist: »Ich habe das getan
und kann/muss mir die Folgen auch selbst zuschrei-
ben.« Ich darf stolz darauf sein, wenn ich etwas ge-
4 leistet habe, oder muss die Verantwortung überneh-
men, wenn ich einen Fehler gemacht habe.
i Vertiefen
Birbaumer N, Schmidt RF (2010) Biologische
Psychologie, 7. Aufl. Springer, Berlin Heidel-
berg New York (dokumentiert den Stand des
Wissens in umfassender Weise)
Roth G (2009) Aus Sicht des Gehirns. Suhr-
kamp, Frankfurt (stellt die Hirnforschung vor
und zieht Konsequenzen für unser Menschenbild)
Schandry R (2011) Biologische Psychologie,
3. Aufl. Beltz, Weinheim (leicht verständliche,
didaktisch gut aufbereitete Einführung, die sich
auf das Wesentliche beschränkt)
4.2 Lernen
H. Faller
Lernziele
Der Leser soll
5 assoziatives und nichtassoziatives Lernen
unterscheiden können,
5 wichtige Begriffe der klassischen und der
operanten Konditionierung definieren können,
5 negative Verstärkung und Bestrafung unter-
scheiden können,
5 Verstärkerpläne und operante Techniken des
Verhaltensaufbaus beschreiben können,
5 Lernen durch Beobachtung beschreiben können,
5 die Bedeutung der Preparedness für das Lernen
erläutern können.
> Lernen ist definiert als Erwerb von Wissen
und Fertigkeiten.
Einfache Inhalte und zwischenmenschliches, emo-
tionales Verhalten werden meist unbewusst gelernt.
Schwierigere Aufgaben, wie die komplexe Bedeu-
tung eines Satzes zu erkennen oder komplizierte
Bewegungsabläufe einzustudieren, erfordern Auf-
merksamkeit und Bewusstsein. Emotionales Ler-
nen geschieht meist nicht aufgrund einmaliger
Erlebnisse, sondern infolge wiederholter Erfahrun-
gen. Einmalige Erfahrungen hinterlassen nur dann
ihre Spuren, wenn sie emotional sehr intensiv sind,
wie z. B. traumatische Erlebnisse.
4.2.1 Assoziatives und
nichtassoziatives Lernen
Assoziatives Lernen Assoziatives Lernen basiert auf
der Verknüpfung (Assoziation) von Reizen oder Er-
eignissen. Zwei einfache Formen des assoziativen
Lernens sind die klassische Konditionierung und
die operante Konditionierung (7 Abschn. 2.1). Bei
der klassischen Konditionierung werden 2 Reize
miteinander verknüpft: der unkonditionierte Reiz
(UCS; z. B. Futter) und der konditionierte Reiz (CS;
z. B. Glocke). Durch mehrmalige Koppelung des
unkonditionierten und des konditionierten Reizes
wird der konditionierte Reiz (CS) in die Lage ver-
setzt, auch alleine eine Reaktion auszulösen (kondi-
tionierte Reaktion, CR). Bei der operanten Kondi-
tionierung werden ein Verhalten und eine Verhal-
tenskonsequenz (Belohnung, Verstärker) miteinan-
der verknüpft.
Nichtassoziatives Lernen Nichtassoziatives Lernen
geschieht ohne solche Verknüpfungen. Formen
nichtassoziativen Lernens sind Habituation, Dis-
habituation und Sensitivierung.
Sensitivierung hat einen biologischen Sinn.
Beispiel: Wenn ein Tier seinem Fressfeind begegnet
ist (aversiver Reiz), werden auch sonst harmlose
Geräusche bedeutsam, denn sie könnten signalisie-
ren, dass der Feind noch in der Nähe ist. In dieser
Situation können viele Reize Gefahr bedeuten, des-
halb muss auf alles geachtet werden. Die Sensitivie-
rung wird durch eine erhöhte Neurotransmitteraus-
schüttung (Glutamat) vermittelt, so dass Aktions-
potenziale leichter ausgelöst werden können.
4.2 · Lernen
Formen des nichtassoziativen Lernens
5 Habituation: Die Reaktion wird bei wieder-
holter Darbietung eines Reizes immer
schwächer. Habituation bedeutet, dass der
Reiz als harmlos erkannt wird und ignoriert
werden kann.
5 Dishabituation: Wenn der Habituationsvor-
gang durch einen neuen Reiz unterbrochen
wird, steigt die Reaktion auf den ursprüng-
lichen Reiz wieder etwas an.
5 Sensitivierung: In der Folge eines unange-
nehmen (aversiven) Reizes, z. B. eines lauten
Geräuschs, nimmt auch die Reaktion auf
einen schon mehrfach präsentierten »harm-
losen« Reiz wieder zu, sogar noch über das
Ausgangsniveau hinaus.
Neurobiologische Grundlagen Lernen erfolgt auf
der Basis von Strukturveränderungen im Gehirn
(7 Abschn. 4.1.4). Obwohl die generelle Architektur
des Gehirns genetisch vorgegeben ist, führen Lern-
erfahrungen (insbesondere während Kindheit und
Jugend) zur Verstärkung der synaptischen Verbin-
dungen zwischen den Nervenzellen. Vorgegebene
Verbindungen können in Abhängigkeit von Lern-
prozessen stabilisiert oder aber auch aufgegeben
werden. Generell werden kurzzeitige Effekte durch
funktionelle, langfristige Effekte durch strukturelle
Änderungen von Synapsen bewirkt (7 Abschn. 4.3.3,
»Kognition«). Neurophysiologischer Ausgangspunkt
des Lernens ist die Langzeitpotenzierung (7 Hin-
tergrundinformation, »Langzeitpotenzierung«).
Hintergrundinformation
Langzeitpotenzierung
Eine hochfrequente elektrische Stimulierung von präsynap-
tischen Neuronen induziert eine mehrere Tage anhaltende
Verstärkung der synaptischen Übertragung (Langzeitpoten-
zierung). Man nimmt an, dass bei Lernvorgängen ähnliche,
wenn auch nicht so starke Stimulierungen stattfinden. Lang-
zeitpotenzierung wurde vor allem im Hippocampus nach-
gewiesen, der für Lernen und Gedächtnis von großer Bedeu-
tung ist. Sie wurde am umfassendsten am NMDA-Rezeptor
untersucht, einem Rezeptor für Glutamat, den wichtigsten
exzitatorischen Neurotransmitter. Die volle Reaktion dieses
Rezeptors verlangt, dass das postsynaptische Neuron bereits
teilweise depolarisiert ist. Dies ist dann der Fall, wenn dieses
Neuron schon durch einen anderen Stimulus aktiviert wurde,
d. h. wenn 2 Stimuli zusammenkommen. Hiermit lässt sich
115 4
die klassische Konditionierung erklären: Wenn konditionier-
ter und unkonditionierter Stimulus ungefähr zeitgleich auf
das postsynaptische Neuron weitergeleitet werden, so kann
der konditionierte Stimulus das postsynaptische Neuron
aktivieren, was er »aus eigener Kraft« nicht vermocht hätte.
Durch das gleichzeitige Feuern der beiden präsynaptischen
Neuronen wird die Verbindung zwischen ihnen und dem
postsynaptischen Neuron verstärkt.
Das Ergebnis von Lernprozessen bildet sich im Ge-
hirn ab. Beispiele: Das Training eines nach einem
Schlaganfall gelähmten Arms unter gleichzeitiger
Immobilisierung des gesunden Arms (Constraint-
Induced Movement Therapy) führt zu einer Re-
organisation des kortikalen Repräsentationsareals
des gelähmten Arms. Die Funktion des gelähmten
Arms kann damit langfristig verbessert werden.
Eine kortikale Reorganisation zur Folge hat auch die
Spiegeltherapie zur Verminderung des Phantom-
scherzes. Dabei platziert man vor dem Patienten
einen Spiegel in der Weise, dass er das Spiegelbild
des vorhandenen Arms genau an der Stelle sieht, wo
der amputierte Arm zu sehen wäre. Das Gehirn lässt
sich von dieser Illusion täuschen: Bewegungen und
Empfindungen des gesunden Arms werden wahrge-
nommen, als gehörten sie zum Phantom. Der visu-
elle Input vom Phantom verdrängt nun den Input
von anderen Körperregionen, welcher die Phan-
tomschmerzen hervorgerufen hat (7 Abschn. 2.2.2).
4.2.2 Lerntheorien
> Folgende Theorien des Lernens können
unterschieden werden:
5 klassische Konditionierung,
5 operante Konditionierung,
5 Lernen durch Beobachtung (syn. Modell-
lernen, Imitationslernen),
5 Lernen durch Eigensteuerung,
5 Lernen durch Einsicht.
4.2.3 Klassische Konditionierung
Die Theorie der klassischen Konditionierung wurde
unter der Überschrift »Respondentes Modell« schon
in 7 Abschn. 2.2 dargestellt (Beispiele: Pawlowscher
 116 Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen
Hund, der kleine Albert). Als medizinische Anwen-
dungen wurden die Entstehung einer Phobie, die an-
tizipatorische Übelkeit bei einer Chemotherapie und
die Konditionierung von Immunfunktionen beschrie-
ben. Hier sollen noch einige Details ergänzt werden.
Mit Reizgeneralisierung bezeichnet man das
Phänomen, dass eine klassisch konditionierte Reak-
tion auch durch ähnliche, nicht völlig identische
4 Reize ausgelöst werden kann (z. B. Töne unterschied-
licher Höhe). Werden die Reize jedoch zu unähnlich,
funktioniert die konditionierte Reaktion nicht mehr
(Reizdiskrimination). Wenn ein sprachlicher Begriff
zum konditionierten Stimulus wird, nennt man dies
semantische Konditionierung. Beispiel: Eine Pati-
entin mit einer Rosenallergie bekommt allergische
Symptome, wenn sie nur das Wort »Rose« hört. Man
kann auch an einen schon konditionierten Reiz einen
zweiten, neutralen Reiz anknüpfen, der dann eben-
falls zum konditionierten Reiz wird (Konditionie-
rung höherer Ordnung). Wenn ein neutraler Reiz
mehrfach ohne einen unkonditionierten Reiz prä-
sentiert wurde, dann eignet er sich nicht mehr so gut
für eine Konditionierung (latente Hemmung).
4.2.4 Operante Konditionierung
Die Theorie der operanten Konditionierung wur-
de als »operantes Modell« ebenfalls schon in 7 Ab-
schn. 2.1 dargestellt. Synonyme für operante Kondi-
tionierung sind instrumentelle Konditionierung
und Lernen am Erfolg. Grundgedanke der operan-
ten Konditionierung ist, dass die Häufigkeit eines
Verhaltens zunimmt (Verstärkung), wenn dem Ver-
halten eine angenehme Konsequenz nachfolgt (Ef-
fektgesetz des Lernens). Daher kommen auch die
verschiedenen Bezeichnungen für dieses Modell:
Das Verhalten übt eine Wirkung aus (operantes Ver-
halten), es ist ein Werkzeug (Instrument), um einen
angenehmen Folgezustand (Erfolg) herzustellen.
> Negative Verstärkung ist Häufigkeitszunah-
me eines Verhaltens (Verstärkung), aber nicht
durch die Gabe einer angenehmen Konse-
quenz, sondern durch die Wegnahme einer
unangenehmen Konsequenz.
Die Verhaltenskonsequenzen bei der operanten
Konditionierung werden oft ebenfalls Reize ge-
nannt; diese »Verstärkerreize« dürfen nicht mit den
Auslösereizen in der klassischen Konditionierung
verwechselt werden.
> Negative Verstärkung ist die Grundlage des
Vermeidungslernens: Vermeidungsverhalten
wird dadurch negativ verstärkt, dass eine
aversive Situation, in der man sich unwohl
fühlen würde, gar nicht erst aufgesucht wird.
Beispiel: Ein Patient mit Agoraphobie (Angst vor
offenen Plätzen und Straßen) geht nicht auf die
Straße, um die angsterregende Situation zu vermei-
den. Er erlebt infolgedessen keine Angst mehr. In-
folge dieses operant konditionierten Vermeidungs-
verhaltens kann er aber auch nicht die Erfahrung
machen, dass nichts Schlimmes passieren würde,
wenn er auf die Straße ginge. Seine klassisch kondi-
tionierte Angst kann deshalb nicht gelöscht werden.
Hierzu wäre erforderlich, dass er sich mit der angst-
auslösenden Situation konfrontiert, sich ihr expo-
niert (Konfrontationstherapie bzw. Expositions-
therapie; 7 Abschn. 8.2.2).
Wichtige Begriffe Wenn ein Organismus bei der
operanten Konditionierung lernt, dass ein Verhal-
ten nur in einer ganz bestimmten Situation belohnt
wird, nicht jedoch in einer anderen, nennt man dies
Reizdiskrimination. Der Hinweisreiz, der anzeigt,
dass ein Verstärker zu erwarten ist, heißt diskrimi-
nativer Reiz (nicht zu verwechseln mit dem aus-
lösenden Reiz in der klassischen Konditionierung).
Reizgeneralisation bedeutet entsprechend,
dass das Verhalten auch in anderen als der ur-
sprünglichen Situation ausgeführt wird.
Primäre Verstärker befriedigen elementare Be-
dürfnisse (z. B. Nahrung), sekundäre Verstärker
haben ihre Verstärkerqualität durch Koppelung mit
primären Verstärkern gewonnen (z. B. Geld, soziale
Anerkennung).
Tokens sind Gutscheine oder Wertmarken, die
beispielsweise bei Kindern als Verstärker eingesetzt
werden.
Time-out (Auszeit) wird die Strategie genannt,
unerwünschtes Verhalten dadurch zu löschen, dass
man es nicht beachtet. Beispiel: Ein hyperaktiver Jun-
ge, der häufig mit seinen Klassenkameraden streitet,
wird vom Lehrer jeweils kurzzeitig in einen anderen
Raum geschickt, sobald er einen Streit anfängt.
4.2 · Lernen
4.2.5 Determinanten
der Konditionierungsstärke
und -geschwindigkeit
Verstärkerpläne Der Aufbau eines Verhaltens ge-
schieht am schnellsten mit regelmäßiger, kontinu-
ierlicher Verstärkung. Intermittierende Verstär-
kung bedeutet hingegen, dass ein Verhalten nicht
jedes Mal verstärkt wird, sondern nur unregelmä-
ßig. Damit wird ein besonders stabiles, löschungs-
resistentes Verhalten erzielt. Schnell und dauer-
haft lernt man also durch eine Kombination von
beiden Verstärkerplänen: zuerst kontinuierliche,
dann intermittierende Verstärkung. Man kann ein
erwünschtes Verhalten (z. B. Zimmer aufräumen
bei einem Kind) auch dadurch verstärken, dass man
es an ein häufig vorkommendes Verhalten (z. B.
Fernsehen) koppelt (regelmäßig vor dem Fernsehen
zuerst das Zimmer aufräumen). Dies nennt man
Premack-Prinzip. Ein anderes Beispiel: Ein de-
pressiver Patient gibt sich jeden Morgen, wenn er in
den Spiegel schaut, eine positive Selbstinstruktion:
»Kopf hoch!« Auch der Applikationszeitpunkt eines
Verstärkers ist wichtig: Die Belohnung (oder Be-
strafung) sollte möglichst unmittelbar auf das je-
weilige Verhalten folgen, um wirksam zu sein. Ver-
halten wird von kurzfristigen Folgen gesteuert.
Um komplexe Verhaltensweisen aufzubauen,
haben sich folgende Strategien bewährt.
Operante Techniken
des Verhaltensaufbaus
5 Chaining: das Verhalten in einfache Ele-
mente aufspalten. Das erste Element verstär-
ken, bis es erlernt ist, dann mit dem zweiten
Element fortfahren etc.: auf diese Weise alle
Elemente aneinanderketten.
5 Shaping: Verhalten verstärken, auch wenn es
zunächst nur in die Richtung des gewünsch-
ten Verhaltens geht, so dass es stufenweise
dem Zielverhalten immer ähnlicher wird.
5 Prompting: Verhalten von außen anstoßen
(z. B. die Hand führen).
117 4
4.2.6 Neurobiologische Grundlage
der Verstärkung
Die Verstärkung von Verhalten hat ihre neuro-
biologische Grundlage in Belohnungssystemen im
Gehirn (mediales Vorderhirnbündel, ventrales Teg-
mentum, Nukleus accumbens). Diese Zentren ver-
mitteln über die Ausschüttung von Dopamin posi-
tive Gefühle. Sie werden aktiv, wenn ein Organismus
eine positive Konsequenz erwartet oder erhält.
Bringt man bei Versuchstieren in die entsprechen-
den Regionen Mikroelektroden ein und ermöglicht
es ihnen, über einen Hebel Strom auf diese Mikro-
elektroden zu applizieren, so stimulieren sie sich
selbst (intrakranielle Selbststimulation).
Dopaminerge Neurone reagieren auf Belohnun-
gen, wenn diese unverhofft sind oder höher als er-
wartet. Ihre Aktivität ist aber am höchsten während
der Erwartung von Belohnungen. Trifft eine Beloh-
nung dann wie erwartet ein, zeigen sie keine erhöh-
te Aktivität mehr. Ihre Aktivität bringt also den An-
reizwert einer Belohnung zum Ausdruck. Sie stimu-
liert Neugier und Exploration, d. h. die Suche nach
Situationen, die Belohnungen versprechen. Auch
der Reiz, den Glücksspiele auf viele Menschen aus-
üben, lässt sich so erklären.
Die Fähigkeit, auf kurzfristige Belohnungen zu
verzichten, sei es, weil egoistisches Verhalten die
Rechte anderer Menschen beeinträchtigen würde,
sei es wegen übergeordneter eigener langfristiger
Ziele (Verstärkeraufschub), ist im Frontalhirn
(orbitofrontaler Kortex) lokalisiert. Diese Fähigkeit
ist u. a. dann gefragt, wenn man um des langfristi-
gen Erhalts der eigenen Gesundheit willen auf kurz-
fristige Genüsse verzichten muss.
Klinik: Kortikales Biofeedback
Durch die visuelle Rückmeldung der EEG-Aktivität
auf einem Bildschirm können Menschen lernen, ihre
EEG-Aktivität zu verändern. Sie können lernen, einen
bestimmten EEG-Rhythmus herzustellen oder ein
bestimmtes Potenzial zu positivieren. Diese Fähigkeit
macht man sich bei Patienten mit medikamentös
schwer einstellbarer Epilepsie zunutze, die auf diese
Weise anfallsförderliche EEG-Frequenzen vermindern
können. Ein anderes Anwendungsfeld sind Kranke,
die aufgrund einer Hirnstammläsion vollständig
gelähmt sind und dadurch auch die Möglichkeit zu
 118 Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen
kommunizieren verloren haben (Locked-in-Syn-
drom). Die Betroffenen können lernen, über operant
beeinflusste Hirnpotenziale Buchstaben am Bild-
schirm auszuwählen, Wörter und Sätze zu bilden und
so wieder mit ihrer Umwelt in Kontakt zu treten.
4.2.7 Lernen durch Beobachtung,
4 Modelllernen
Lernen durch Beobachtung bedeutet, dass man
ein Verhalten dadurch lernen kann, dass man einen
anderen Menschen beobachtet und dessen Verhal-
ten übernimmt (imitiert; syn. Imitationslernen).
Der andere, den man beobachtet, fungiert als
Modell (syn. Lernen am Modell, Modelllernen).
Beobachtungslernen spielt bei der Übernahme
des zwischenmenschlichen und emotionalen Ver-
haltens zeitlebens eine große Rolle (Theorie des
sozialen Lernens, Begründer: Albert Bandura):
Kinder lernen von ihren Eltern, Jugendliche von
Gleichaltrigen (peers), Assistenzärzte von Ober-
ärzten etc. Experimentell ließ sich das Modelllernen
z. B. in einer Studie demonstrieren, in der Kinder,
die einen Film sahen, in dem ein Kind sich aggres-
siv gegenüber einer Spielzeugpuppe verhielt, später
selbst aggressiver mit ihren Spielsachen umgin-
gen. Das imitierte Verhalten muss nicht selbst ver-
stärkt werden, es genügt, wenn das Modell vom
Lernenden positiv bewertet (z. B. ein Jugendidol)
oder für sein Verhalten belohnt wird (stellvertre-
tende Verstärkung). Viele gesundheitsschädigende
Verhaltensweisen werden von Modellen übernom-
men, z. B. Zigarettenrauchen bei Jugendlichen, die
sich an den beliebtesten Mitgliedern ihrer Peer-
group orientieren. Hier setzen Präventionspro-
gramme an, in denen gesundheitsförderliches Ver-
halten von Modellen mit hohem Prestige (z. B.
Medienstars) propagiert wird. In der Medizin ist
ein Zigaretten rauchender Arzt sicher kein gutes
Modell.
In der Verhaltenstherapie wird Modelllernen
beim Rollenspiel, z. B. im Rahmen der kognitiven
Therapie einer Depression oder bei einem Selbst-
sicherheitstraining eingesetzt. Der Therapeut fun-
giert dabei als Modell. Er macht dem Patienten vor,
wie man sich in einer bestimmten Situation sicher
und kompetent verhält, und der Patient führt dann
dieses Verhalten selbst aus, zunächst in der Thera-
piesituation, danach in der Realität.
Preparedness Allerdings lässt sich durch Beob-
achtung nicht jedes beliebige Verhalten erlernen, es
muss vielmehr eine biologische Bereitschaft dafür
bestehen (preparedness). So zeigten Rhesusaffen, die
im Zoo aufwuchsen und noch nie in ihrem Leben
mit einer Schlange konfrontiert waren, ängstliches
Verhalten angesichts einer Schlange, nachdem sie
ein Video gesehen hatten, in dem ein Artgenosse
Angst vor einer Schlange zeigte. Wenn man in die-
sem Video die Schlange durch einen Hasen ersetzte,
so dass es so aussah, als würde das Modell Angst vor
dem Hasen haben, so führte dies beim Beobachter
nicht zum Erlernen von Hasenangst. Für Angst vor
Schlangen hat sich in der Evolution ein Verhaltens-
programm herausgebildet, das nur noch aktiviert
werden musste, für Angst vor Hasen hingegen nicht.
4.2.8 Lernen durch Eigensteuerung
In den einfachen Lernmodellen wie klassischer und
operanter Konditionierung und auch, wenngleich
schon etwas weniger, beim Lernen durch Beobach-
tung spielt die Umwelt die wichtigste Rolle als Agent
der Verhaltenssteuerung. Demgegenüber betont das
Lernen durch Eigensteuerung die Fähigkeit des
Menschen, sein Verhalten selbst zu steuern, indem
er sich ein Ziel setzt und sich selbst belohnt, wenn
er das Ziel erreicht hat. Diese Selbstverstärkung
kann eine materielle Belohnung sein, wie Süßigkei-
ten, ins Kino gehen etc., die man sich gönnt, wenn
man beispielsweise beim Lernen auf eine Prüfung
das Pensum eines Tages geschafft hat. Es kann aber
auch einfach das angenehme Gefühl der Zufrieden-
heit sein. Da innere, kognitive Prozesse wie Ziele,
Erwartungen und Bewertungen hierbei eine große
Rolle spielen, kann dieses Lernmodell den kogniti-
ven Modellen zugerechnet werden. In 7 Abschn. 2.1
waren als Anwendungsbeispiele die kognitive Ver-
haltenstherapie der Panikstörung und der Depres-
sion skizziert worden. Lernen durch Eigensteuerung
findet auch in verhaltensmedizinischen Schulungs-
programmen statt, in denen Patienten lernen, ei-
genverantwortlich mit ihrer chronischen Krankheit
umzugehen (Selbstmanagement; 7 Abschn. 8.1.3).
4.3 · Kognition
4.2.9 Lernen durch Einsicht
Lernen durch Einsicht gehört ebenfalls zu den
kognitiven Modellen. Hier geht es darum, die inne-
re Struktur eines Problems zu erkennen und durch
Nachdenken die Lösung zu finden, die sich dann
mit einem »Aha-Erlebnis« einstellt. Lernen durch
Einsicht ist Anwendung der fluiden Intelligenz
(7 Abschn. 4.3.6). Eine neue, komplexe Situation
erfordert eine sinnvolle Lösung, die nicht allein
durch einfache Strategien wie Versuch und Irrtum
zu finden ist. Vielmehr ist ein Erkenntnispro-
zess  notwendig, der eine neue Qualität des Ver-
stehens mit sich bringt: Verständnis des Sinns
statt bloßem Auswendiglernen. Dieser Suchprozess
wird durch rigide Routinen eher behindert. Als
negativer Transfer wird die Anwendung einer
früher bewährten Problemlösungsstrategie auf eine
neue Situation bezeichnet, für die sie nicht geeig-
net ist.
i Vertiefen
Lefrancois G (2014) Psychologie des Lernens.
5. Aufl. Springer, Berlin (klassisches Lehrbuch)
Margraf J, Schneider S (Hrsg) (2008) Lehrbuch
der Verhaltenstherapie. 3. Aufl. Springer, Berlin
(stellt die Anwendung der Lernpsychologie auf
die Psychotherapie dar)
4.3 Kognition
H. Faller
Lernziele
Der Leser soll
5 unbewusste und bewusste kognitive Verarbei-
tung unterscheiden können,
5 Sprachstörungen beschreiben können,
5 Formen des Gedächtnisses unterscheiden
können,
5 Einflussfaktoren auf und Folgen von Intelligenz
benennen können.
> Kognition heißt, vereinfacht gesagt, Denken.
Unter Kognition werden unterschiedliche ge-
dankliche Informationsverarbeitungsprozes-
se zusammengefasst, wie Wahrnehmungen,
119 4
Bewertungen, Interpretationen, Gedächtnis
und andere intellektuelle Leistungen. Hierbei
können unbewusste, automatische und be-
wusste, kontrollierte Prozesse unterschieden
werden. Die Informationsverarbeitung er-
folgt großenteils unbewusst und parallel.
4.3.1 Neuropsychobiologische
Grundlagen
der Informationsverarbeitung
Automatische Informationsverarbeitung In jeder
Sekunde nimmt das menschliche Gehirn 11 Mio.
Einheiten an Information auf, davon allein 10 Mio.
Signale der Netzhaut. Das Gehirn ist jedoch nur in
der Lage, maximal 4 Informationseinheiten pro
Sekunde bewusst zu verarbeiten. Es wäre eine gigan-
tische Verschwendung, wenn die übrigen Signale
ungenutzt blieben. Dies ist aber nicht der Fall: Der
Rest wird automatisch und unbewusst verarbeitet.
Ein einfaches Beispiel ist die Abstimmung von
Schrittgröße, Körperhaltung und Bewegungen
beim Anstieg auf einen Hügel. All dies geschieht
ohne bewusste Steuerung. Befragt man Personen
hingegen nach ihrem bewussten Urteil über Länge
und Steilheit der zu gehenden Strecke, so überschät-
zen sie üblicherweise die Steile und unterschätzen
die Länge. Zum Glück hängt unsere Leistungsfähig-
keit beim Abschätzen dieser Parameter beim Gehen
nicht von unserem bewussten Urteil ab, sondern
erfolgt sehr effizient unbewusst. Ein anderes Bei-
spiel ist die Propriozeption: Ohne diese unbewusst
ablaufende Sinnesempfindung würde die Abstim-
mung aller unserer Bewegungen und der Körper-
haltung eine große, kontinuierliche Anstrengung
und Konzentration erfordern, die es uns unmöglich
machen würden, gleichzeitig mit dem Stehen oder
Gehen noch irgendetwas anderes zu tun oder zu
denken. Sobald eine Steuerung von Bewegungen
auf Sicht nicht mehr möglich wäre, z. B. wenn wir
das Licht ausschalten, würden wir rettungslos hin-
stürzen. So jedenfalls passiert es Patienten, bei
denen wegen einer neurologischen Erkrankung die
Propriozeption ausfällt. Aber nicht nur die Bewe-
gungssteuerung erfolgt größtenteils automatisiert,
sondern auch Situationsbewertungen, insbesondere
Interaktionen mit anderen Personen.
 120 Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen
Diejenige Information, die nicht ins Bewusst-
sein vordringt, wird keinesfalls einfach ungeprüft
ausgefiltert, sondern zuvor einer unbewussten Ana-
lyse unterzogen wird. Wie eine Internet-Suchma-
schine, die Millionen von Dateien scannt, entschei-
det diese Analyse darüber, ob ein Reiz weitergeleitet
wird oder nicht. Schon im sensorischen Speicher
(7 Abschn. 4.3.3), der zwar viel Information enthält,
4 sie aber nur für ganz kurze Zeit zur Verfügung hat,
erfolgt die Mustererkennung der ankommenden
Reize. Passt das Muster zu einem schon vorhande-
nen Schema, wird eine entsprechende Reaktion
automatisch ausgelöst. Eine erste unbewusste emo-
tionale Bewertung der Information wird zudem
vom limbischen System durchgeführt.
Aufmerksamkeit Bewusste Informationsverarbei-
tung baut immer auf unbewusster Informations-
verarbeitung auf. Sie setzt erst dann ein, wenn neue
oder komplexe Information auftritt, die neue oder
komplexe Handlungspläne erfordert. Dann wird
auf die ankommende Information kontrollierte
Aufmerksamkeit gerichtet (im Gegensatz zur schon
vorher vorhandenen automatischen Aufmerksam-
keit). Das bewusste Aufmerksamkeitssystem erfor-
dert Ressourcen, deren Kapazität begrenzt ist (limi-
tiertes Kapazitäts-Kontroll-System, LCCS). Dieses
System der Aufmerksamkeit ist sowohl für die
Daueraufmerksamkeit (Vigilanz) wie auch für die
nur auf bestimmte Reize gerichtete, selektive Auf-
merksamkeit verantwortlich. Die bewusste Infor-
mationsverarbeitung erfolgt im Arbeitsgedächtnis
(Kurzzeitgedächtnis; 7 Abschn. 4.3.3). Zudem erfol-
gen ständig Vergleiche mit den im Langzeitgedächt-
nis gespeicherten Erfahrungen. Die Instanzen, die
über die Lenkung der Aufmerksamkeit entschei-
den, liegen im präfrontalen Kortex und im Gyrus
cinguli. Diese Hirnstrukturen erhalten Information
aus dem inferior-parietalen Assoziationskortex, wo
der Vergleich der ankommen Information mit
schon vorhandenen Schemata erfolgt, und aus dem
limbischen System, wo die ankommenden Reize
nach ihrer emotionalen und motivationalen Be-
deutung bewertet werden.
Klinik: Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-
Störung (ADHS)
Diese Störung tritt vor allem bei Jungen im Grund-
schulalter auf. Symptome sind:
4 Mangelnde Aufmerksamkeit: Die Kinder sind
unkonzentriert, machen viele Flüchtigkeitsfehler,
bleiben nicht bei der Sache, hören nicht zu.
4 Hyperaktivität und Impulsivität: Sie zappeln
herum, können nicht sitzen bleiben, laufen um-
her, sind immer auf Achse. Sie platzen mit ihren
Antworten heraus, unterbrechen andere und
können nicht warten, bis sie an der Reihe sind.
Wegen ihrer Lernschwierigkeiten brechen diese
Kinder häufig die Schule ab. Schon im Säuglingsalter
fielen sie oft als schwierige Babys (»Schreibabys«) auf.
Die ADHS ist ein Risikofaktor für eine antisoziale Per-
sönlichkeitsstörung im Erwachsenenalter. Oft schi-
kanieren die Kinder ihre Umwelt und werden später
gewalttätig. Genetische Faktoren (Erblichkeit 80 %)
sowie vorgeburtliche (Alkohol, Nikotin, Drogenge-
brauch der Mutter) und geburtliche Schädigungen
werden als Ursache angesehen, aber auch das Erzie-
hungsverhalten der Eltern spielt möglicherweise
eine Rolle. Wahrscheinlich liegt eine Funktionsstörung
in denjenigen Hirnregionen zugrunde, die für die
Handlungskontrolle zuständig sind. Dort besteht eine
Störung des Dopamin- und Serotoninstoffwechsels.
Ein Überschuss an Dopamin ist für die Hyperaktivität
verantwortlich, ein Mangel an Serotonin für die ge-
ringe Frustrationstoleranz und die Unfähigkeit, sich
beruhigen zu lassen. Ein Allel des Dopamintranspor-
ter-Gens erhöht die Disposition, Symptome einer
ADHS zu entwickeln. Wenn zusätzlich ungünstige fa-
miliäre Bedingungen vorliegen (die ebenfalls gene-
tisch vermittelt sein können), zeigen die Träger dieses
Allels mehr Symptome der Aufmerksamkeitsstörung
und Impulsivität als die Träger anderer Allele dieses
Gens. Die ADHS wird mit Stimulanzien (Methylphe-
nidat) und Verhaltenstherapie unter Einbezug der
Familie behandelt. Unter Stimulanzientherapie ver-
mindert sich die Anzahl der Dopamintransporter im
Striatum. Die Abgabe von Dopamin in den synapti-
schen Spalt wird reduziert, so dass sich der Dopamin-
stoffwechsel normalisiert.
Unbewusste Verhaltenssteuerung Bewusste, kon-
trollierte kognitive Verarbeitung ist eine begrenzte
4.3 · Kognition
121 4
Ressource, die nur wenn unbedingt notwendig ein-
. Tab. 4.1 Bewusste und unbewusste kognitive
gesetzt wird. Dies gilt für schätzungsweise 5 % der Verarbeitung
Entscheidungen, die wir im Laufe eines Tages tref-
fen. Nicht nur in Gefahrsituationen, in denen Effi- Unbewusste kognitive Bewusste kognitive
zienz und Geschwindigkeit besonders wichtig sind, Verarbeitung Verarbeitung
auch im Alltag nehmen wir kontinuierlich unbe-
Automatisch Kontrolliert, absichtlich
wusste Bewertungen der Situationen vor, in denen
wir uns befinden, und diese Bewertungen steuern Schnell Langsam
unser Handeln. Dieses unbewusste Bewertungs-
Scannt und bewertet Setzt nur dann ein, wenn
system kann man mit der Autopilot-Funktion eines kontinuierlich die neue Entscheidungen
Flugzeugs vergleichen. Es ermöglicht uns, effektiv aus der Umgebung getroffen werden müssen
die eingehende Information zu analysieren und kommende Information
unser Verhalten entsprechend anzupassen, ohne
Subliminale Wahr- Erfordert Aufmerksamkeit
dass hierfür bewusste Überlegungen notwendig nehmung, Priming
wären.
Wir beobachten und bewerten zum Beispiel das Handlungsroutinen Exekutive Funktionen,
neue Handlungen
Verhalten anderer Menschen kontinuierlich, gewin-
nen einen Eindruck von ihren Gefühlen und ihrer Große Kapazität Begrenzte Ressourcen
Persönlichkeit und orientieren unser eigenes Ver-
Ohne Anstrengung/ Anstrengend
halten daran. Wie anstrengend es wäre, alle diese
mit Leichtigkeit
Bewertungen bewusst vorzunehmen, kann man aus
den Berichten autistischer Menschen entnehmen, Lokalisation: Arbeitsgedächtnis (präfrontaler Kortex)
denen eine solche automatische Interpretation der
Intentionen anderer Menschen nicht gelingt, so dass
sie jede verbale und nonverbale Äußerung eines
Gegenübers einer bewussten kognitiven Analyse ständen auswählen, die alle mit unterschiedlichen
unterziehen müssen. Unser automatischer erster Vor- und Nachteilen behaftet sind. Man würde nun
Eindruck ist zudem meist genauer, als wenn wir annehmen, dass man die beste Entscheidung trifft,
lange überlegen würden. Auch die Verhaltenssteue- wenn man für jeden Gegenstand die Vor- und
rung muss nicht bewusst und absichtlich geleistet Nachteile anhand eines Kriterienkatalogs auflistet,
werden. Wenn ein globales Ziel, z. B. Leistung zu sie gewichtet, eine Summe bildet und auf diese
erbringen, erst einmal aktiviert ist, wird die Ziel- Weise zu einem rationalen Gesamturteil kommt.
erreichung automatisch gesteuert. Dieses Phänomen Dies funktioniert aber nicht so gut, wie man meinen
lässt sich in Priming-Experimenten nachweisen, in könnte, weil unser rationales Entscheidungssystem
denen bei den Versuchspersonen das Leistungs- damit überfordert ist. Experimente haben etwas
motiv aktiviert wurde, ohne dass sie das merken anderes gezeigt: Die besten Entscheidungen trafen
konnten, mit der Folge, dass sie intensiver und diejenigen Teilnehmer, die sich eine Zeitlang nicht
ausdauernder an ihren Aufgaben arbeiteten. Die un- bewusst mit dem Problem befassten, weil sie durch
bewussten, automatischen kognitiven Prozesse ge- eine andere Aufgabe abgelenkt wurden. Während-
schehen absichtslos, ohne Anstrengung, sehr schnell dessen hat ihr Gehirn die vorliegenden Informa-
und mit großer Kapazität. Bewusste kognitive Pro- tionen selbständig weiterverarbeitet und integriert.
zesse setzen eine Absicht voraus, kosten Anstren- Sie mussten sich dann nur noch auf das verlassen,
gung und können stärker kontrolliert werden. Beide was ihnen intuitiv als die beste Lösung vorkam.
Prozesse finden im Arbeitsgedächtnis statt, das im Deshalb ist es manchmal auch hilfreich, wichtige
präfrontalen Kortex lokalisiert ist (. Tab. 4.1). Entscheidungen erst noch einmal zu überschlafen.
Am nächsten Morgen fällt einem die Wahl dann oft
Unbewusstes Problemlösen Stellen Sie sich vor, Sie leicht. Dies ist auch der Grund dafür, dass Wissen-
müssen zwischen mehreren komplexen Gegen- schaftler immer wieder berichten, dass ihnen die
 122 Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen
Lösung eines schwierigen Problems beim morgend-
lichen Aufwachen (oder unter der Dusche) einge-
fallen ist.
Klinik: Hemineglekt
Eine Störung der räumlichen Aufmerksamkeit liegt
wahrscheinlich einem Phänomen zugrunde, das
man bei manchen Schlaganfallpatienten findet: Sie
4 ignorieren die gelähmte Körperhälfte vollständig,
so als wäre sie nicht mehr vorhanden. Da sich die
Aufmerksamkeit nicht von der gesunden Körperseite
löst und auf die gelähmte Seite richtet, wird diese
auch nicht bewusst wahrgenommen. Ein solcher
kontralateraler Neglekt tritt vor allem nach Läsionen
des rechten unteren Parietallappens auf. Objekte, die
auf der Neglekt-Seite dargeboten werden, werden
zwar nicht bewusst wahrgenommen, unbewusst
aber schon. Dies kann man daran ablesen, dass ähn-
liche Objekte, die anschließend auf der Nicht-
Neglekt-Seite präsentiert werden, schneller erkannt
werden. Die Wahrnehmungsleistung wurde also
durch die vorangegangene, nicht bewusste Wahr-
nehmung gefördert (Priming).
Exekutive Funktionen Funktionen der Steuerung,
Koordination und Kontrolle kognitiver Prozesse
werden als exekutive Funktionen bezeichnet. Diese
kommen in neuen oder komplexen Situationen
zum Einsatz, wenn Handlungsstrategien geplant,
Entscheidungen getroffen, Fehler korrigiert oder
habituelle Reaktionsweisen überwunden werden
müssen. Die Leistung der exekutiven Funktionen
kann mit Hilfe von Tests beurteilt werden, in denen
derartige Situationen simuliert werden. Beispiele:
Im Tower-of-London-Test, der die Handlungspla-
nung erfasst, müssen die Probanden unterschied-
liche Kugeln, die auf Stäben in mehreren Stapeln
(Türmen) in einer bestimmten Weise aufgeschichtet
sind, über möglichst wenige Zwischenschritte in
eine vorgegebene neue Anordnung überführen.
Beim Wisconsin-Card-Sorting-Test müssen sie
Spielkarten nach einem bestimmten Prinzip sortie-
ren (entweder nach der Farbe, Form oder Anzahl
der Symbole), wobei sich das Prinzip ohne ihr Wis-
sen ändert und sie möglichst schnell ihre Strategie
der Änderung anpassen müssen. Patienten mit
einer Schädigung im dorsolateralen präfrontalen
Kortex fällt es schwer, ihre Strategie umzustellen
(Perseveration). Beim Stroop-Test werden den
Probanden Wörter (z. B. das Wort »blau«) präsen-
tiert, die in unterschiedlichen Farben (z. B. in rot)
geschrieben sind, und sie müssen möglichst schnell
die Druckfarbe (also rot) benennen, ohne sich vom
Inhalt des Worts (also »blau«) ablenken zu lassen
(Interferenz). Damit kann man prüfen, inwieweit
es Probanden gelingt, hoch automatisierte Hand-
lungen wie das Lesen zu unterdrücken (und statt-
dessen die Druckfarbe eines Wortes zu benennen).
Die exekutiven Funktionen sind im lateralen prä-
frontalen Kortex (PFC) angesiedelt. Innerhalb des
lateralen PFC und zwischen linker und rechter
Hemisphäre gibt es eine gewisse funktionale Spe-
zialisierung. So hat beispielsweise der linke dorso-
laterale PFC eine besondere Bedeutung für die
Auswahl von Handlungen. Bei der Entdeckung von
Handlungskonflikten, Fehlern oder anderen nega-
tiven Konsequenzen ist der anteriore zinguläre Kor-
tex beteiligt.
Man darf sich den PFC jedoch nicht als eine Art
von Homunculus, als kleinen Mann im Gehirn,
vorstellen, der unser Handeln steuert. Welche
Handlungen wir auswählen, hängt davon ab, welche
Ziele gerade aktiviert sind, wie diese mit anderen,
konkurrierenden Zielen interagieren, welche Mo-
tive am stärksten sind, welche Einflüsse Umweltan-
reize ausüben etc., und das alles vor dem Hinter-
grund der Persönlichkeit und Lerngeschichte. Dies
ist ein Prozess von hoher Komplexität, an dem viele
Hirnregionen und -netzwerke beteiligt sind.
Subliminale Wahrnehmung Unter subliminaler
Wahrnehmung versteht man die Wahrnehmung von
Reizen, die unterhalb der Schwelle für bewusste
Wahrnehmung liegen. Die Wirkung der sublimi-
nalen Wahrnehmung lässt sich experimentell nach-
weisen. In diesen Experimenten werden beispiels-
weise Wörter nur sehr kurz (wenige Millisekunden)
präsentiert und danach durch andere Stimuli über-
deckt (maskiert), so dass sie nicht bewusst wahr-
genommen werden. Eine Auswirkung auf das Ver-
halten haben sie trotzdem. Beispiele: Präsentiert
man den Versuchspersonen subliminal den Begriff
»höflich«, so trauen sie sich anschließend nicht,
Menschen auf dem Flur in deren Unterhaltung zu
unterbrechen, um ihnen eine Frage zu stellen. Wenn
man subliminal das Wort »feindlich« präsentiert,
4.3 · Kognition
0,35
Hautleitfähigkeitsreaktion 0,3
0,25
0,2
0,15
0,1
0,05
0
Schlangen-
phobiker
. Abb. 4.3 Hautleitfähigkeitsreaktionen bei subliminaler Wahrnehmung phobiespezifischer Stimuli. (Mod. nach Öhman u.
Soares 1994)
wird das Verhalten anderer negativer bewertet. Prä-
sentiert man subliminal »alt«, so gehen die Ver-
suchspersonen anschließend langsamer und ge-
beugter über den Gang. Spinnenphobiker, denen
man subliminal Bilder von Spinnen zeigt, reagieren
mit physiologischen Angstindikatoren (Änderung
der Hautleitfähigkeit), ohne dass sie den Grund da-
für nennen können (. Abb. 4.3). Selbst einfache
quantitative Beurteilungen sind unbewusst möglich:
In einem Experiment konnten die Teilnehmer
Geld erhalten, wenn sie einen Hebel möglichst fest
drückten, nachdem ihnen unterschwellig eine
Münze präsentierte wurde. Je nach dem Wert der
Münze, den die Teilnehmer wegen der kurzen Zeit
und der Maskierung gar nicht bewusst wahrnehmen
konnten, fiel der Händedruck dennoch unterschied-
lich stark aus: Für wertvollere Münzen wurde stärker
gedrückt.
Durch subliminal präsentierte ängstliche Ge-
sichter lässt sich genauso eine Amygdalaaktivierung
auslösen wie durch bewusst wahrgenommene Ge-
sichter. Auch zum Nachweis rassistischer Stereotype
und ihrer Verhaltensauswirkungen wurden Expe-
rimente mit subliminalen Reizen verwandt. Dass in
Werbespots versteckte subliminale Botschaften das
spontane Kaufverhalten beeinflussen, wurde zwar
noch nicht nachgewiesen, ist aber durchaus denk-
bar. Allerdings halten subliminale Effekte nur sehr
kurz an und sind schwächer als Effekte bewusster
Wahrnehmung.
123 4
Schlangen
Spinnen
Blumen
Pilze
Spinnen- Kontroll-
phobiker probanden
Primat des Affekts Gefühle treten häufig schon vor
der bewussten Wahrnehmung einer Situation auf.
In einer Schrecksituation, wenn mir z. B. auf der
Autobahn im Bereich einer Baustelle auf meiner
Spur ein anderes Fahrzeug entgegenkommt, han-
dele ich sofort und ziehe das Lenkrad nach rechts,
möglichst ohne mit dem auf der rechten Spur fah-
renden LKW zu kollidieren. Erst nachher wird mir
bewusst, in welcher Gefahr ich mich befand. Dieses
Prinzip »erst handeln, dann denken« ist evolutionär
sinnvoll, weil eine bewusste Analyse in dieser Situa-
tion zu lange dauern würde, als dass eine rechtzeiti-
ge Antwort auf die Gefahr möglich wäre. Sinnes-
reize werden deshalb schnell und direkt an Gehirn-
zentren weitergeleitet, die für die emotionale Be-
wertung zuständig sind (Amygdala) und kommen
auf einem langsameren Weg erst etwas später im
Großhirn an, wo die bewusste Verarbeitung statt-
findet. Die Hirnzentren, die die emotionale Verar-
beitung steuern, sind evolutionsgeschichtlich älter
als diejenigen Zentren, die die kognitive Analyse
durchführen (7 Abschn. 4.4). Sie stellen ein Früh-
warnsystem dar, das sofort vegetative und verhal-
tensmäßige Reaktionen auslöst, um Kampf oder
Flucht zu ermöglichen (fight/flight). Obwohl die
meisten Gefahrensituationen aus der Frühzeit des
Menschen, wie Angriffe wilder Tiere, in der moder-
nen Zivilisation nicht mehr vorkommen, hat sich
doch dieses Frühwarnsystem erhalten. Wird es
kontinuierlich aktiviert, wie unter chronischem
 124 Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen
Stress oder bei einer Depression, kann es schädliche
körperliche Effekte haben und zur Entstehung von
Krankheiten beitragen.
Biologische Grundlagen der Wahrnehmung Im
visuellen System existieren multiple Hierarchien,
durch welche Informationen in immer komplexerer
und abstrakterer Form verarbeitet werden. Schon
4 auf der Ebene der individuellen Nervenzelle gibt
es Spezialisierungen: Manche Zellen sind auf be-
stimmte Reizeigenschaften spezialisiert wie z. B.
Kanten, Balken oder Bewegungen in einer be-
stimmten Richtung. Es gibt aber auch Zellen, die auf
komplexe Objekte wie Gesichter oder Hände rea-
gieren. Wieder andere Zellen reagieren auf den
Gesichtsausdruck. Je komplexer das Objekt, umso
mehr Neuronen oder Neuronengruppen müssen
zusammenwirken. Schon das neugeborene visuelle
System enthält ein beachtliches Maß an Integration.
Für die Aufrechterhaltung und Feinabstimmung
dieser Ordnung sind aber visuelle Erfahrungen
nötig. Im Laufe der Gehirnentwicklung werden vie-
le Verbindungen, die angelegt sind, wieder aufge-
geben, wenn sie nicht gebraucht werden, d. h. keine
Stimulation erfahren. Diejenigen neuronalen Netz-
werke, die durch Umwelteindrücke stimuliert wer-
den, werden hingegen verstärkt.
Visuelle Information wird aus dem primären
visuellen Kortex auf 2 Pfaden weitergeleitet: dem
dorsalen und dem ventralen Pfad. Der dorsale Pfad
läuft zum posterioren Parietalkortex, der ventrale
zum inferotemporalen Kortex. Der dorsale Pfad
leitet Information darüber weiter, »wo« sich ein Ob-
jekt befindet, der ventrale, um »was« für ein Objekt
es sich handelt. Dementsprechend scheinen die bei-
den Pfade unterschiedliche Funktionen zu repräsen-
tieren, nämlich Verhaltenskontrolle (Wo-Pfad) und
bewusste Wahrnehmung (Was-Pfad). Personen mit
einer bilateralen Läsion der ventralen Bahn haben
keine bewusste Wahrnehmung von Objekten mehr,
können aber mit den Objekten interagieren, z. B. ge-
zielt nach ihnen greifen (obwohl sie bewusst nichts
sehen). Umgekehrt können Personen mit einer
Schädigung der dorsalen Bahn Objekte erkennen,
aber nicht präzise danach greifen. Da der Wo-Pfad
Informationen darüber enthält, wie ich eine Hand-
lung ausführen kann, wird er auch Wie-Pfad ge-
nannt.
Eine Schädigung der ventralen Bahn in einer
als fusiformes Gesichtsareal (fusiform face area)
bezeichneten Region führt zu Prosopagnosie, der
Unfähigkeit, unterschiedliche Gesichter zu erken-
nen. Unbewusst reagieren betroffene Personen
jedoch durchaus, was man an der stärkeren physio-
logischen Reaktion bei vertrauten Gesichtern ab-
lesen kann. Sie interagieren also mit den Gesichtern
(dorsale Bahn), auch wenn das bewusste Erkennen
(ventrale Bahn) nicht möglich ist. Eine zur fusiform
face area analoge Region, die speziell bei der Wahr-
nehmung von Körpern aktiviert ist, liegt im latera-
len Okzipitalkortex (extrastriate body area). Sie er-
möglicht es, automatisch Bewegungen von Lebewe-
sen zu unterscheiden von Bewegungen von physi-
kalischen Objekten.
Wahrnehmung als aktiver Prozess Die Wahrneh-
mung ist ein aktiver Prozess, keine bloße Wider-
spiegelung der Dinge in der Außenwelt. Die Zahl
der Verbindungen der Hirnzellen untereinander
ist 100.000-mal größer als die Zahl der Eingänge
von außen. Dies deutet darauf hin, dass die In-
formationsvermittlung innerhalb des Gehirns eine
viel größere Rolle spielt als der von den Sinnes-
zellen geleistete Input. Die Ergebnisse des Wahr-
nehmungsprozesses stellen ausschnitthafte, vom
Gehirn bearbeitete Repräsentationen der Welt dar:
Der Wahrnehmungsprozess greift dasjenige heraus,
was für das Überleben wichtig ist. Wahrnehmung
muss nicht die Wirklichkeit objektiv wiedergeben.
Sie ist vielmehr dann »zutreffend«, wenn das aus ihr
folgende Verhalten gegenüber der Umwelt ange-
messen ist. Weil sie sich über lange Zeit im Verlauf
der Evolution herausgebildet hat, arbeitet sie so zu-
verlässig. Wahrnehmungsergebnisse sind also nicht
direkte Folge der physikalischen Reize der Um-
gebung, sondern Ergebnis von Berechnungen in
neuronalen Netzwerken. Da diese in verlässlicher
Weise immer wieder zustande kommen, werden sie
von uns jedoch für Eigenschaften der äußeren
Wirklichkeit gehalten.
Wahrnehmung als Hypothesenprüfung Wahrneh-
mung ist, wie erwähnt, kein direktes Abbild der
Wirklichkeit, sondern Hypothesenprüfung und
Interpretation, die meist nicht bewusst verlaufen
und willkürlich wenig veränderbar sind. Beispiel:
4.3 · Kognition
Wir nehmen die Farbe einer Rose immer in gleicher
Weise als »rot« wahr, obwohl die jeweiligen Wellen-
längen ja nach der Helligkeit der Umgebung (z. B.
im Tageslicht oder in der Abenddämmerung) sehr
unterschiedlich sein können. Bewusste Wahrneh-
mung entsteht, wenn Wahrnehmungsinformation,
die außerhalb der Großhirnrinde vorbereitet wurde,
in den assoziativen Arealen des Kortex mit Informa-
tionen des deklarativen Gedächtnisses verglichen
und daraus ein sinnvoller Wahrnehmungsinhalt
konstruiert wird. Anschließend werden Wahrneh-
mungsdetails hinzugenommen, ein Prozess, der
verhältnismäßig lange dauert (300 ms bis zu 1 s bei
komplexen Wahrnehmungen) und viel Energie
braucht. Da sich Wahrnehmungsprozesse im indi-
viduellen Leben schon sehr früh ausbilden und ver-
festigen, sind sie wenig veränderbar.
Hintergrundinformation
Signaturen des Bewusstseins
In jüngster Zeit ist die neurowissenschaftliche Forschung
den Mechanismen auf die Spur gekommen, mit denen das
Gehirn Bewusstsein erzeugt. Die bei subliminaler, unbewuss-
ter Wahrnehmung z. B. von visuell präsentierten Wörtern
ausgelöste Hirnaktivität beschränkt sich auf die Sehrinde
und den Temporallappen, wo die Wörter unbewusst analy-
siert werden. Im Unterschied dazu werden bei bewusster
Wahrnehmung auch der präfrontale und der parietale Kortex
aktiviert. An die Stelle einer nur lokalen Aktivierung tritt eine
globale Aktivierung des Gehirns. Diese ist eine Alles-oder-
Nichts-Reaktion. Sobald die Schwelle zur bewussten Wahr-
nehmung überschritten wird, weil ein Wort lange genug prä-
sentiert wurde, wird eine »Lawine« an Aktivierung ausgelöst,
die viele Hirnregionen ergreift. Stanislas Dehaene hat 4 Indi-
katoren identifiziert, an denen man Bewusstsein erkennen
kann (»Signaturen des Bewusstsein«):
1. eine plötzliche Aktivierung präfrontaler und parietaler
Schaltkreise,
2. eine ca. 300 ms nach dem Einsetzen des Reizes auftre-
tende P3-Welle im EEG,
3. eine hochfrequente, synchrone Oszillation im Gamma-
Band (>30 Hertz) über viele voneinander entfernte Hirn-
regionen,
4. synchrone Prozesse des Informationsaustauschs über
ferne Hirnregionen hinweg.
Dieser Informationsaustausch erfolgt in beiden Richtungen
(bidirektional), von unten nach oben und von oben nach un-
ten: Sinneseindrücke werden von den primären sensorischen
Regionen nach oben, an den präfrontalen und parietalen
Kortex gemeldet – ihre Verarbeitung und Interpretation aber
auch von oben nach unten. An dieser Aktivierung des »glo-
balen Arbeitsbereichs« kann man bewusste Informationsver-
arbeitung erkennen.
125 4
4.3.2 Sprache
Die neuroanatomischen Grundlagen der Sprache
haben sich vor etwa 100.000 Jahren herausgebildet.
Schon bei Geburt ist der menschliche Organismus
optimal darauf vorbereitet, Sprache zu erkennen.
Säuglinge können z. B. schon früh Laute unterschei-
den. Beim Spracherwerb wird die Grammatik nicht
als Regelwerk gelernt, sondern vermittelt sich bei-
läufig. Da die Grundstrukturen aller (etwa 5.000)
Sprachen gleich sind (»Universalgrammatik«), liegt
es nahe, dass ein kulturübergreifendes Programm
zum Erwerb der Sprache existiert, das nur noch mit
der jeweiligen Information gefüttert werden muss.
Dieses Programm ist neuronal verankert und er-
möglicht es dem Kind, sich Sprache automatisiert
anzueignen.
Sprachliche Kommunikation ist sequentiell: Sie
besteht in der Verwendung einer Folge von Zeichen.
Dies unterscheidet sie von den Prozessen der Sin-
neswahrnehmung, bei denen viele Informationen
(Form, Farbe, Bewegung, Intensität, Rhythmik etc.)
gleichzeitig parallel verarbeitet werden. Deshalb
gelingt es oft nicht, mit Sprache Wahrnehmungs-
und emotionale Inhalte ganzheitlich wiederzu-
geben. Sprachliche Kommunikation kann zu einer
Verarmung der Ausdrucksmöglichkeiten führen.
Sprachstörungen Wenngleich es Hirnregionen
gibt, die für manche Sprachfunktionen besonders
wichtig sind, so wirken doch bei der Sprache wie
auch bei anderen psychischen Funktionen mehrere
Module zusammen. Die Sprachzentren sind bei den
allermeisten Menschen in der linken Hemisphäre
angesiedelt (7 Abschn. 4.1.3). Das Broca-Areal im
Frontallappen ist für die Sprachproduktion, das
Wernicke-Areal im oberen Temporallappen für das
Sprachverständnis wichtig. Bei Läsionen dieser
Regionen, am häufigsten durch einen Schlagfall im
Versorgungsgebiet der A. cerebri media bedingt,
treten Sprachstörungen (Aphasien) auf:
 126 Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen

4.3.3 Gedächtnis
Aphasien
5 Broca-Aphasie: Die Sprachproduktion ist Gedächtnis ist definiert als Speicherung von Ge-
gestört – kaum spontane Sprache, auf Auf- lerntem, um es wieder verwenden zu können. Nach
forderung langsame, angestrengte Sprache, der Dauer des Behaltens (Retention) unterscheidet
kurze Sätze, einfacher Satzbau. Phonema- man 3 Speicher.
tische Paraphasien (Auslassen oder Umstel-
len von Lauten, z. B. Beilstift statt Bleistift).
Einteilung des Gedächtnisses
4 Störung der Aussprache (Dysarthrie). Ver-
nach der Zeitdauer des Behaltens
ständnis komplexer Sätze ebenfalls gestört.
5 Sensorisches Gedächtnis (sensorischer
5 Wernicke-Aphasie: reichliche, unkontrol-
Speicher; Ultrakurzgedächtnis): Speichert
lierte Sprachproduktion (Unterschied zur
Sinnesinhalte für sehr kurze Zeit (ms)
Broca-Aphasie!). Spontansprache flüssig,
(Enkodierung). Visuelle Information: ikoni-
aber unverständlich infolge vieler phone-
scher Speicher (<1 s); akustische Informa-
matischer und semantischer Paraphasien
tion: echoischer Speicher (2 s). Lokalisation:
(Verwendung eines zwar bedeutungs-
präfrontaler Kortex, medialer Temporal-
verwandten, im jeweiligen Kontext aber
lappen (Hippocampus, parahippocampaler
falschen Wortes, z. B. Mutter statt Frau) und
Kortex).
Neologismen (Wortneubildungen). Satzbau
5 Kurzzeitgedächtnis, Arbeitsgedächtnis:
ist gestört, Sprachverständnis erheblich
Untereinheiten: phonologische Schleife
beeinträchtigt.
(phonological loop): akustische Information;
5 Globale Aphasie: schwere, kombinierte
visuell-räumlicher Notizblock (visuo-spatial
Störung. Kaum Sprachproduktion, erheb-
sketchpad): visuelle Information; episo-
lich gestörtes Sprachverständnis.
discher Speicher (episodic buffer): Erlebnisse.
5 Amnestische Aphasie: leichtere Sprach-
Die in den Untereinheiten gespeicherte In-
störung, die durch Wortfindungsstörungen
formation wird von der zentralen Exekutive
gekennzeichnet ist.
verarbeitet. Kapazität (Gedächtnisspanne):
nach klassicher Auffassung 7±2 Informa-
tionseinheiten, nach moderner nur 4. Wie-
Eine Aphasie wird meist von entsprechenden Störun-
derholung erforderlich, Dauer der Retention
gen des Lesens (Alexie) und Schreibens (Agraphie)
ohne Wiederholung: 2 s. Lokalisation:
begleitet. Weitere neuropsychologische Störungen:
präfrontaler Kortex.
4 Apraxie ist die Unfähigkeit, eine bestimmte
5 Langzeitgedächtnis: Dauer und Kapazität
Handlung auszuführen.
unbegrenzt. Zunächst Zwischenspeiche-
4 Perseveration wird ein Symptom genannt,
rung im Hippocampus (Langzeitpotenzie-
bei dem der Betroffene ein Wort oder eine
rung, Konsolidierung). Bei Läsion des Hip-
Bewegung immer wieder wiederholt.
pocampus keine Speicherung neuer Infor-
4 Agnosie ist die Störung des Erkennens ver-
mation möglich (anterograde Amnesie).
trauter Objekte,
Endgültige Ablage im Assoziationskortex
4 Prosopagnosie des Erkennens von Gesichtern.
(synaptische Veränderungen).

Die genaue Diagnostik der genannten kognitiven

Funktionsstörungen mit Hilfe von Testbatterien ist
Aufgabe der Neuropsychologie. Ein neuropsycho-
logisches Training, durch das diese Störungen ver-
bessert werden können, ist wichtiger Bestandteil der
neurologischen Rehabilitation nach einem Schlag-
anfall oder einer Hirnverletzung.
Das Kurzzeitgedächtnis basiert auf der Stärkung
bestehender Verbindungen zwischen Nervenzel-
len, also auf Veränderungen der Funktion von Syn-
apsen. Diese wird durch die Bildung von cAMP
(zyklisches Adenosinmonophosphat) als second
messenger vermittelt, die mehrere Minuten anhält.
4.3 · Kognition
cAMP wiederum aktiviert eine cAMP-abhängige
Proteinkinase, die Proteine phosphoryliert und
dadurch deren Aktivität erhöht (oder auch er-
niedrigt).
Speicherung Um vom Arbeitsgedächtnis in den
Langzeitspeicher zu gelangen, muss Material mehr-
fach wiederholt werden. Aber nicht nur die reine
Häufigkeit der Wiederholung ist wichtig, sondern
auch die Tiefe der Verarbeitung. Durch Vernetzung
können Informationen besser gespeichert werden
(elaboriertes Memorieren: z. B. Einbetten von Be-
griffen innerhalb eines theoretischen Kontexts
statt bloßem Auswendiglernen; gedankliche Ver-
bindung von Information mit einem bestimmten
Ort [Loci-Methode], mit einer visuellen Vorstellung
(imagery) oder von Namen mit Gesichtsmerk-
malen  der betreffenden Person). Den Prozess des
Übergangs vom Kurzzeit- ins Langzeitgedächtnis
nennt man Konsolidierung. Mehrfaches »Kreisen«
der Information in neuronalen Netzen führt über
Langzeitpotenzierung zu anatomischen Verän-
derungen, nämlich der Bildung neuer Synapsen.
Diese Strukturänderung wird u. a. über Protein-
kinase A vermittelt, die in den Zellkern wandert
und dort CREB (cAMP response element-binding
protein) aktiviert: Dieses bindet an der Promotor-
region von Genen und bewirkt dadurch die
Genexpression und Proteinsynthese. Dadurch wer-
den die Gedächtnisinhalte verfestigt, wenn auch
nicht völlig: Sie können lebenslang umgebaut
werden.
Abruf Bei jedem Abruf erfolgt eine Neueinspeiche-
rung (Re-Enkodierung), die die Speicherung einer-
seits verfestigt, andererseits aber im gegenwärtigen
Kontext und mit neuem Wissen verändert, so dass
sie nicht mehr die ursprüngliche Erinnerung dar-
stellt. Auf diese Weise entsprechen unsere Erinne-
rungen schließlich mehr dem aktuellen Wunschbild
als dem ursprünglich Erlebten. Im Extremfall wer-
den Ereignisse »erinnert«, die gar nicht stattgefun-
den haben. Solche »falschen Erinnerungen« (false
memories) können auch von außen induziert wer-
den. Oft werden sie nachträglich mit Details aus-
geschmückt, so dass sie sehr glaubwürdig wirken.
Dies kommt bei Zeugenaussagen zu lange zurück-
liegenden Ereignissen (z. B. sexueller Missbrauch in
127 4
der Kindheit) zum Tragen. Suggestive Befragung,
insbesondere bei Verwendung von Hypnose, kann
dabei zu Erinnerungsverfälschungen führen, die,
auch wenn sie sehr konkret ausgemalt werden, nicht
der Wahrheit entsprechen müssen. Vergessen ist
möglicherweise meist durch mangelnden Zugang
zum gespeicherten Material bedingt, nicht durch
dessen Verlust.
> Nach den gespeicherten Inhalten unterschei-
det man deklaratives (explizites, bewusstes)
und prozedurales (implizites, unbewusstes)
Gedächtnis.
Auf ein separates implizites Gedächtnis stieß man,
als man feststellte, dass Menschen mit einer Störung
des deklarativen Gedächtnisses sich zwar nicht be-
wusst daran erinnern konnten, bestimmte Lernauf-
gaben schon einmal geübt zu haben, aber gleich-
wohl einen klaren Lernfortschritt zeigten. Ein erster
Hinweis fand sich schon in einer Beobachtung eines
französischen Arztes zu Beginn des 20. Jahrhun-
derts, der eine Patientin mit einer Hirnschädigung
behandelte. Ihre Fähigkeit, neue Erinnerungen zu
speichern, war verloren gegangen. Bei jeder Visite
musste er sich ihr deshalb neu vorstellen, weil sie
ihn nicht wiedererkannte. An einem Tag zuckte die
Patientin beim Händeschütteln zurück: Der Arzt
hatte eine Reißzwecke in der Handfläche verborgen
gehalten, als er ihr guten Tag sagte. Am nächsten
Tag konnte sie sich wie üblich nicht daran erinnern,
ihn jemals gesehen zu haben. Aber sie weigerte sich,
ihm die Hand zu geben. Offensichtlich hatte sich
doch etwas in ihr Gedächtnis eingegraben, wenn
auch nicht auf der deklarativen, sondern der proze-
duralen Ebene.
Die beiden Formen des Gedächtnisses werden
noch weiter untergliedert:
Einteilung des Gedächtnisses
nach den Gedächtnisinhalten
1. Deklaratives Gedächtnis:
– Episodisches (biographisches) Gedächt-
nis: Lebensereignisse (Hippocampus,
Frontallappen)
– Semantisches Gedächtnis: Begriffe,
Faktenwissen (Temporallappen)
 128 Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen
2. Prozedurales Gedächtnis:
– Habit-Gedächtnis: Fertigkeiten
(habits, skills) (Basalganglien, Kleinhirn,
motorischer Kortex)
– Priming-Gedächtnis (Bahnung): Lern-
effekte durch frühere Konfrontation mit
dem Lerngegenstand (Temporal- und
4 Okzipitallappen)
Gedächtnisstörungen Eine Gedächtnisstörung wird
Amnesie genannt. Sie kann sich auf früher Gelerntes
beziehen (retrograde Amnesie, z. B. nach Gehirn-
erschütterung) oder auf neue Information (antero-
grade Amnesie, bei Hippocampusläsion). Wenn ein
Lernvorgang einen anderen Lernvorgang beeinträch-
tigt, nennt man das Interferenz. Zwei Formen wer-
den unterschieden:
Aktuell Gelerntes behindert die Reproduktion
von früher Gelerntem (retroaktive Hemmung), ak-
tuell Gelerntes behindert zukünftiges Lernen (pro-
aktive Hemmung).
Das Phänomen, dass ungelöste Aufgaben beson-
ders leicht erinnert werden, heißt Zeigarnik-Effekt.
4.3.4 Demenz
Die Demenz gehört zu den häufigsten Erkrankungen
im Alter. Ihre Häufigkeit beträgt bei über 65-Jährigen
im Mittel 7,2 %. Sie ist jedoch stark altersabhängig
und steigt von etwa 1 % bei den 65- bis 69-Jährigen
auf etwa ein Drittel der über 90-Jährigen. In Deutsch-
land gibt es derzeit etwa 1 Mio. Demenzkranke.
Ein erhöhtes Demenzrisiko haben Personen, die
eine leichte kognitive Störung (mild cognitive im-
pairment) aufweisen. Damit sind Beeinträchtigun-
gen von Gedächtnis, Aufmerksamkeit und Denk-
vermögen gemeint, die bedeutsam unter der alters-
üblichen Leistung liegen, aber keine wesentliche
Alltagseinschränkung mit sich bringen. Sie kann
durch neuropsychologische Testung näher charak-
terisiert werden und sollte abgeklärt werden, um ggf.
frühzeitig mit einer Therapie zu beginnen.
Symptome Die Demenz ist durch den Abbau
intellektueller Fähigkeiten gekennzeichnet. Das Ge-
dächtnis lässt nach, die Betroffenen können keine
neue Information mehr speichern. Ihre zeitliche
und räumliche Orientierung schwindet, sie ver-
laufen sich häufig, selbst innerhalb der eigenen
Wohnung. Schließlich erkennen die Betroffenen
ihre nächsten Angehörigen nicht mehr. Im fortge-
schrittenen Stadium sind sie völlig unselbständig
und benötigen kontinuierliche Betreuung. Zu den
Störungen von Gedächtnis und Denkvermögen
kommen Störungen der Impulskontrolle und des
Sozialverhaltens hinzu. Die Pflege eines Alzheimer-
Kranken stellt deshalb für die Angehörigen eine
schwere Belastung dar.
Demenzformen Die häufigste Form ist die Alz-
heimer-Krankheit (60 %), gefolgt von der vasku-
lären Demenz und anderen Demenzformen. Im
Gehirn von Alzheimer-Kranken findet man sog.
Amyloidplaques (Verklumpungen von Proteinen),
deren genaue Ursache noch nicht bekannt ist. Ein
genetischer Risikofaktor ist das Apolipoprotein-E4-
Allel, aber wahrscheinlich nur in Kombination mit
verhaltensabhängigen Risikofaktoren, wie man-
gelnder Bewegung und Fehlernährung. Die vasku-
läre Demenz kommt durch eine Verminderung
der Blutversorgung des Gehirns infolge von arterio-
sklerotischen Gefäßverengungen oder zahlreichen
Mikrohirninfarkten zustande.
Therapie Bisher gibt es noch keine wirksame The-
rapie, die den fortschreitenden Abbauprozess bei
einer Demenz aufhält. Allerdings lässt sich die Pro-
gression durch verschiedene medikamentöse und
nichtmedikamentöse Maßnahmen verlangsamen
(z. B. Acetylcholinesterasehemmer; körperliche und
geistige Aktivität). Die Überlebenszeit beträgt
durchschnittlich 5–10 Jahre.
4.3.5 Denken
Grundelemente des Denkens sind Vorstellungen,
Konzeptbildung und Problemlösung. Vorstellun-
gen sind Bilder, aber auch abstrakte Bedeutungs-
einheiten (Propositionen). Schon die Vorstellung
einer Situation kann die entsprechenden Gefühle
einschließlich vegetativer Begleiterscheinungen
oder elektromyographisch messbarer motorischer
4.3 · Kognition
Reaktionen auslösen, ohne dass es dabei zu einer
manifesten Bewegung kommt. Vorstellungen be-
einflussen die Wahrnehmung, ohne dass uns dies
bewusst wird.
Konzeptbildung heißt Gemeinsamkeiten von
Objekten erkennen und Oberbegriffe bilden. Sie
erfolgt über Prototypen (z. B. Schwalbe), die den
Inhalt einer Kategorie (z. B. Vogel) besonderes gut
darstellen. Schon unmittelbar nach der Geburt lernt
der Säugling sehr schnell, Wahrnehmungsobjekte
nach einfachen Kategorien, wie Form, Farbe etc., zu
unterscheiden. Es existieren hierfür vorgefertigte
neuronale Netzwerke, die nur noch darauf warten,
informiert zu werden.
Bei der Problemlösung müssen die problema-
tische Ausgangssituation, der zu erreichende Ziel-
zustand und die Handlungen (Operatoren), die zur
Zielerreichung führen, analysiert werden. Cha-
rakteristisch für den Problemlöseprozess ist eine
plötzliche Einsicht (»Aha«-Erlebnis). Heuristiken
(Daumenregeln) werden häufiger verwendet als
zeitaufwändige systematische Algorithmen (7 Ab-
schn. 7.2.3), vor allem, wenn das Problem nicht sehr
klar definiert ist oder wichtige Information fehlt,
wie dies bei diagnostischen Problemen in der Medi-
zin häufig der Fall ist. Manchmal ist es geradezu
notwendig, Strategien, die sich früher als hilfreich
erwiesen haben, zu verlassen, um neue Lösungs-
möglichkeiten zu finden.
Hintergrundinformation
Framing-Effekt
Der Rahmen, in dem Information dargeboten wird, spielt
eine Rolle für ihre Bewertung. Durch unterschiedliche Einbet-
tung der Information (framing) lassen sich Entscheidungen
beeinflussen. Beispiel: Eine Behandlung geht mit einer Über-
lebensrate von 90 % und einer entsprechenden Sterberate
von 10 % einher. Stellt man den Nutzen einer Behandlung
dar, indem man die Überlebensrate angibt, fördert man die
Entscheidung zugunsten dieser Behandlung. Gibt man hin-
gegen die (komplementäre) Sterblichkeitsrate an, vermin-
dert man die Präferenz. Generell neigen wir nämlich dazu,
eher defensive Entscheidungen zu treffen, um Verluste zu
vermeiden. Ärzte sollten nach Möglichkeit beides tun, so-
wohl den Nutzen als auch den Schaden nennen.
129 4
4.3.6 Intelligenz
> Intelligenz kann als Fähigkeit zum Problem-
lösen definiert werden. Intelligenz ist ein
theoretisches Konzept (hypothetisches Kons-
trukt), das aus der Leistung in Intelligenztests
erschlossen wird.
Dass man den Kennwert dieser Fähigkeit als Intelli-
genzquotienten (IQ) bezeichnet, hat historische
Gründe: Früher wurde Intelligenz als Quotient
zwischen dem Intelligenzalter und dem Lebens-
alter ×100 quantifiziert. Ein Kind, das die für die
Altersgruppe der 10-Jährigen typischen Aufgaben
löste, aber erst 8 Jahre alt war, hatte demnach einen
IQ von 125. Heute bestimmt man den IQ anders:
Man summiert die richtig gelösten Testaufgaben
und schaut, wie weit die Summe positiv oder negativ
vom Durchschnittswert der Altersgruppe abweicht
(Abweichungs-IQ). Da die Testwerte normal verteilt
sind, lässt sich über das Ausmaß der Abweichung
auch die Position eines Individuums in seiner Refe-
renzgruppe bestimmen. Intelligenztests sind meist
so standardisiert, dass der Mittelwert (M) 100 und
die Standardabweichung (SD) 15 beträgt. Bei Nor-
malverteilung liegen in einem Bereich von M ±1 SD,
also 100±15, d. h. in einem Bereich von 85–115,
68 % der Personen; in einem Bereich von M ±2 SD,
also 100±30 (70–130), ca. 95 % und in einem Bereich
von M ±3 SD, also zwischen 55 und 145, ca. 99 %.
Intelligenz lässt sich mit Intelligenztest sehr prä-
zise messen (hohe Reliabilität). Sie weist im Laufe
des Lebens eine sehr hohe Stabilität auf.
Modelle zur Intelligenzstruktur
5 Zwei-Faktoren-Modell (Spearman): Die
Leistung bei einer Testaufgabe setzt sich
aus einem gemeinsamen Intelligenzfak-
tor (g) und einem für die jeweilige Aufgabe
spezifischen Faktor (s) zusammen.
5 Primärfaktorenmodell (Thurstone): Es gibt
eine begrenzte Zahl von relativ unabhängi-
gen Intelligenzfaktoren, die die Testleistung
bestimmen.
Aktuell werden beide Vorstellungen miteinander
kombiniert. Intelligenz ist hierarchisch struktu-
 130 Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen
riert.  Ganz oben steht der Generalfaktor (g), der
den größten Anteil der intellektuellen Leistung er-
klärt. Darunter stehen mehrere Gruppenfaktoren,
die diejenige Leistung in Aufgaben erklären, die
nicht von g erklärt werden. Am spezifischsten
schließlich sind Faktoren, die nur in einzelnen Auf-
gaben abgerufen werden. g ist am ehesten mit der
Geschwindigkeit elementarer Informationsverar-
4 beitungsprozesse und der Kapazität des Arbeits-
gedächtnisses zu identifizieren und hat wohl eine
neurobiologische Grundlage.
Formen der Intelligenz Man unterscheidet fluide
und kristalline Intelligenz:
4 Fluide Intelligenz ist die Fähigkeit, Probleme
zu lösen, Schlussfolgerungen zu ziehen,
komplexe Beziehungen zu erkennen und neue
Situationen zu bewältigen.
4 Kristalline Intelligenz ist dagegen die Fähig-
keit, Wissen zu erwerben und es auf Probleme
anzuwenden.
Die fluide Intelligenz ist am höchsten im jungen
Erwachsenenalter und nimmt mit dem Alter ab. Die
kristalline Intelligenz steigt hingegen im Erwach-
senenalter an und nimmt erst spät und auch nur
langsam ab. Ein hohes Bildungsniveau und fortge-
setzte intellektuelle Aktivitäten fördern den Erhalt
der kognitiven Leistungsfähigkeit im Alter.
Genetik Intelligenz ist stark genetisch beeinflusst.
Adoptivgeschwister korrelieren mit ihren biologi-
schen Eltern höher als mit ihren Adoptiveltern, und
die Korrelation zwischen gemeinsam aufgewachse-
nen eineiigen Zwillingen ist nur unwesentlich höher
als diejenige zwischen getrennt aufgewachsenen.
Die Varianz (Unterschiedlichkeit) der Individuen
einer Population hinsichtlich des IQ lässt sich zu
50 % durch genetische Unterschiede erklären (für
den g-Faktor sogar 80 %). Dies gilt allerdings nur
bis zur Adoleszenz. Im Erwachsenenalter steigt der
genetische Einfluss immer mehr an und beträgt im
Alter von 64 Jahren 82 %. Dies zeigt sich auch darin,
dass die Korrelation zwischen Adoptivgeschwistern
nach der Adoleszenz gegen Null geht, obwohl sie in
derselben Umwelt aufgewachsen sind.
Der starke genetische Einfluss schließt nicht
aus, dass Intelligenz gefördert werden kann. Im Un-
terschied zu Persönlichkeitsmerkmalen (7 Abschn.
4.6.3) spielt bis zur Adoleszenz auch die von den
Mitgliedern einer Familie geteilte (und nicht nur
die individuelle) Umwelt eine Rolle. Der Anstieg
des genetischen Einflusses mit zunehmendem Alter
kommt wahrscheinlich durch eine aktive Gen-
Umwelt-Korrelation zustande (7 Abschn. 2.1.4). Da-
mit ist gemeint, dass Menschen immer mehr selbst
bestimmen, in welcher Umwelt sie leben, wäh-
rend der Einfluss der Eltern zurückgeht. Menschen
schaffen sich zunehmend die Umgebung, die ihren
(genetisch mitbedingten) Begabungen förder-
lich ist.
Der Anteil der Erblichkeit unterscheidet sich
auch je nach sozialem Status. In Familien mit
hohem Status bzw. bei gut ausgebildeten Eltern lässt
sich die Unterschiedlichkeit in der Intelligenz der
Kinder nahezu ausschließlich genetisch erklären. In
Familien mit geringem sozialem Status spielt hin-
gegen die gemeinsame (geteilte) Umwelt eine große
Rolle für die Erklärung von Intelligenzunterschie-
den. Dies bedeutet, dass dieses Kinder nicht die not-
wendige Förderung bekommen, um ihr volles gene-
tisches Potenzial zu entwickeln.
In vielen Ländern der Welt nimmt die durch-
schnittliche Intelligenz seit Jahrzehnten konti-
nuierlich zu. Hierfür ist vermutlich die industrielle
Revolution verantwortlich, die zu einer besseren
Schulbildung und anspruchsvolleren Berufen ge-
führt hat, aber auch zu besseren Lebensverhält-
nisse  für Schwangere und kleine Kinder. Längere
Schulbildung schlägt sich in höherer Intelligenz
nieder.
Heritabilität (Erblichkeit) Unter Heritabilität ver-
steht man denjenigen Anteil an der Unterschied-
lichkeit von Personen in einem bestimmten Merk-
mal, der auf die Unterschiedlichkeit in ihren Genen
zurückgeht. Quantifizierungen der Erblichkeit be-
ziehen sich also immer auf eine Gruppe von Per-
sonen, nicht auf die Ausprägung eines Merkmals bei
einem bestimmten Menschen. Eine Erblichkeits-
schätzung stellt eine Momentaufnahme einer Po-
pulation zu einem bestimmten Zeitpunkt dar. Wenn
sich die Zusammensetzung einer Population oder
auch die Umweltverhältnisse ändern, ändert sich
auch die Erblichkeitsschätzung. Nehmen wir ein-
mal an, alle Menschen würden im Schulunterricht
4.4 · Emotion
die optimale Förderung für die Entwicklung ihrer
Anlagen erhalten, dann würden auftretende Unter-
schiede in der intellektuellen Leistung allein auf
genetische Unterschiede zurückgeführt werden
können. Erblichkeitsschätzungen gelten auch nur
innerhalb einer Population, nicht für den Vergleich
zwischen 2 Populationen. Auch bei einem hoch
erblichen Merkmal können Unterschiede zwischen
Populationen allein durch Umwelteinflüsse bedingt
sein. Hohe Erblichkeit schließt die Wirkung
von Umwelteinflüssen keineswegs aus. Psychische
Merkmale wie Intelligenz, Persönlichkeitseigen-
schaften und psychische Störungen werden von
vielen einzelnen Genen (und vielen Umweltfak-
toren) beeinflusst. Es gibt also nicht das eine Gen
für Intelligenz, Depression usw. Jedes der einzelnen
Gene hat für sich genommen nur einen sehr kleinen
Einfluss auf die Entwicklung des Merkmals. Es er-
höht lediglich die Wahrscheinlichkeit für dessen
Auftreten, determiniert es aber nicht. Die Zusam-
menhänge zwischen Genen und psychischen Merk-
malen sind also probabilistischer, nicht determinis-
tischer Natur.
Intelligenz und Bildungsniveau Intelligenz ist die
Fähigkeit zu höherer Bildung. Der IQ korreliert zu
r =0,70 mit dem Bildungsniveau und ebenso hoch
mit dem Berufsstatus. Je komplexer die Anforde-
rungen in einem Beruf sind, desto höher ist die
durchschnittliche Intelligenz der in diesem Beruf
tätigen Menschen. Da der sozioökonomische Status
mittels Bildung und Beruf bestimmt wird, fließen
hier auch Intelligenzunterschiede ein. Sozialer
Status kann deshalb nicht ohne weiteres als Um-
weltfaktor interpretiert werden, sondern stellt ge-
wissermaßen auch ein Personenmerkmal dar. Dies
ist wichtig zu bedenken, wenn man Zusammen-
hänge zwischen Sozialstatus und Krankheit inter-
pretiert.
Intelligenz und Geschlecht Mädchen und Jungen
haben dieselbe durchschnittliche Intelligenz, bei
Jungen ist die Streubreite aber größer. Hinsichtlich
Teilbereichen gibt es Geschlechtsunterschiede:
Frauen sind eher besser in verbalen Fähigkeiten,
Männer bei mentaler Rotation (Gegenstände ge-
danklich rotieren). Für diese Unterschiede gibt es
vermutlich biologische und kulturelle Ursachen.
131 4
Sie werden durch Geschlechtsstereotype verstärkt.
Sie treten dann besonders stark auf, wenn man
Mädchen und Jungen vor der Testung in Erinne-
rung ruft, dass sie Mädchen bzw. Jungen sind.
Intelligenz und Mortalität Intelligente Menschen
leben länger. Intelligenz sagt Gesundheit und Mor-
talität voraus, auch unabhängig vom sozialen Status.
Ein möglicher Mechanismus, der diesen Zusam-
menhang erklären könnte, ist das Gesundheits-
verhalten.
i Vertiefen
Asendorpf JB, Neyer JF (2012) Psychologie
der Persönlichkeit. 5. Aufl. Springer, Berlin
(präsentiert den aktuellen Stand der Intelligenz-
forschung)
Dehaene S (2014) Denken. Wie das Gehirn
Bewusstsein schafft. Knaus, München (span-
nender Einblick in die Forschung zu bewusster
und unbewusster Informationsverarbeitung)
Markowitsch HJ (2009) Dem Gedächtnis auf
der Spur. 3. Auflage. Wissenschaftliche Buchge-
sellschaft, Darmstadt (umfassende Darstellung
der Gedächtnisforschung)
Ward J (2015) The student’s guide to cognitive
neuroscience. 3. Aufl. Taylor &Francis, Oxford
(gut verständliche Einführung in die kognitive
Neurowissenschaft mit vielen Abbildungen)
4.4 Emotion
H. Faller
Lernziele
Der Leser soll
5 die Komponenten einer Emotion unterscheiden
können,
5 die primären Emotionen nennen und ihre Merk-
male beschreiben können,
5 Ebenen der Emotionsverarbeitung beschreiben
können,
5 Funktionen von Emotionen nennen können,
5 Wutsystem, Furchtsystem und Trennungsdistress-
System beschreiben können,
5 Angst, Aggression und Trauer und ihre Korrelate
beschreiben können.
 132 Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen
4.4.1 Emotionskomponenten
Emotionen werden auf der einen Seite von Affekten
(sehr kurze und intensive Zustände) und auf der
anderen Seite von Stimmungen (länger dauernde,
weniger intensive Zustände) abgegrenzt.
Komponenten von Emotionen
4 5 Gefühlskomponente
5 Kognitive Komponente
5 Motivationale Komponente
5 Ausdruckskomponente
5 Neurobiologische Komponente
Gefühlskomponente Sie beschreibt, wie sich eine
Emotion im bewussten Erleben eines Menschen
»anfühlt«. Die Gefühlskomponente ist der Intros-
pektion zugänglich: Ein Mensch kann angeben,
wie er sich fühlt, wenn man ihn danach fragt. Er
versucht dabei, die Informationen aus den anderen
Ebenen des emotionalen Prozesses zu integrieren.
Gefühle müssen aber nicht unbedingt bewusst wer-
den. Beispiel: Aus einem unerfindlichen Grund bin
ich innerlich gereizt, ohne dies zu merken. Meiner
Umgebung fällt jedoch auf, dass ich auf geringfügige
Anlässe aggressiv reagiere.
Kognitive Komponente Hier geht es um die Bewer-
tung einer Situation: Ist diese angenehm oder un-
angenehm? Ist sie neu oder vertraut? Werde ich sie
bewältigen können oder stellt sich mir ein Hinder-
nis in den Weg? In kognitiv-sozialpsychologischen
Theorien wurde die bewusste kognitive Bewertung
als »Ursache« eines Gefühls betrachtet. Gefühle
entstehen jedoch auch ohne bewusste Bewertung.
Heute nimmt man an, dass kognitive Bewertungen
meist unbewusst erfolgen (7 Abschn. 4.3.1). Auf rein
kognitiver, gedanklicher Ebene ließe sich jedoch
kein Gefühl erzeugen, höchstens die Erinnerung an
ein Gefühl oder die Vorstellung davon.
Motivationale Komponente Emotionszustände ha-
ben motivationale Auswirkungen. Sie dienen der
Vorbereitung von Handlungen. Angst motiviert
zur Flucht, Ärger zum Angriff. Im Unterschied zu
Instinkten bieten Emotionen jedoch einen größeren
Freiheitsspielraum: Eine Emotion muss nicht un-
mittelbar in eine Handlung umgesetzt werden. Bei-
spiel: Wenn ich wütend bin, muss ich deshalb noch
lange nicht gleich aggressiv werden. Ich kann ver-
suchen, meine Wut zu kontrollieren und konstruk-
tiv zu verarbeiten.
Ausdruckskomponente Emotionen drücken sich in
Mimik, Gestik, Stimmlage und Körperhaltung aus.
Unsere Gefühle werden dadurch einem Interak-
tionspartner gezeigt, ohne dass uns dies bewusst sein
muss. Der Emotionsausdruck wird ebenso schnell
und automatisch vom Interaktionspartner deko-
diert. Infolgedessen gehen soziale Interaktionen
meist ohne Anstrengung und sehr reibungslos von-
statten. Die Erkennung des emotionalen Gesichts-
ausdrucks geschieht in der Amygdala. Die Wahr-
nehmung einer Emotion löst beim Wahrnehmen-
den in abgeschwächter Form ebenfalls diese Emo-
tion aus. Dies ist die Grundlage der Empathie
(Einfühlungsvermögen).
Neurobiologische Komponente Hier lassen sich pe-
riphere Korrelate von Emotionen (7 Abschn. 4.1.7,
»Aktivierung«) und zentralnervöse Strukturen und
Prozesse (7 Abschn. 4.4.5) unterscheiden. Die Ak-
tivierung des limbischen Systems (insbesondere der
Amygdala) ist essentiell für die Entstehung eines
vollständigen Gefühls.
4.4.2 Primäre Emotionen
> Primäre Emotionen (Basisemotionen) sind
voneinander abgrenzbare Emotionen, die
die Grundbausteine des emotionalen Lebens
darstellen. Zu den primären Emotionen
werden meist gezählt: Freude, Überraschung,
Ärger, Ekel, Angst, Trauer, Verachtung.
Der Katalog der primären Emotionen wird jedoch
nicht von allen Forschern ganz einheitlich verwandt.
Sekundäre Emotionen, wie Scham, Schuldgefühle,
Neid, Eifersucht, Stolz u. a., lassen sich durch Mi-
schungen aus primären Emotionen ableiten.
4.4 · Emotion
> Der Gesichtsausdruck spielt für die Klassifi-
kation der primären Emotionen eine zentrale
Rolle. Jede primäre Emotion besitzt einen
spezifischen Gesichtsausdruck, der durch die
Aktivierung definierter Muskelgruppen zu-
stande kommt und sich zuverlässig anhand
von Kodiersystemen klassifizieren lässt (faci-
al action coding system).
Der für eine primäre Emotion spezifische Gesichts-
ausdruck ist in allen bisher untersuchten Kulturen
gleich. Auch in nicht westlichen Kulturen erkennen
Menschen, denen man ein Foto mit einem lachen-
den Gesicht zeigt, dass diese Person Freude zum
Ausdruck bringt. Primäre Emotionen werden in
definierten Situationen ausgelöst und helfen, diese
Situationen zu bewältigen. Trauer signalisiert einen
Verlust und den Wunsch nach sozialer Bindung,
Ärger signalisiert einen möglicherweise bevor-
stehenden Angriff, Angst signalisiert Bedrohung.
Panikgefühle können auf andere so ansteckend
wirken, dass eine Massenpanik entsteht. Eine ur-
sprünglich adaptive Funktion, andere Menschen
auf Gefahren hinzuweisen, kann dadurch dysfunk-
tional werden.
Physiologische Muster Primäre Emotionen weisen
auch spezifische physiologische Muster auf. Diese
Unterschiede sind jedoch nicht sehr stark und oft
von der allgemeinen Aktivierung nur schwer abzu-
grenzen. Beispiel: Angst geht stärker mit einer Er-
höhung des systolischen Blutdrucks, Wut mit einer
Erhöhung des diastolischen Blutdrucks einher. Ne-
gative Emotionen sind generell durch stärkere vege-
tative Aktivierung gekennzeichnet als positive
Emotionen. Insgesamt lassen sich die primären
Emotionen aber nicht allein aufgrund ihrer peri-
pheren physiologischen Muster unterscheiden.
Primäre Emotionen sind angeboren und treten
wenige Wochen bis Monate nach der Geburt spon-
tan auf. Sie müssen nicht erlernt werden: Auch bei
blind geborenen Kindern ist der Gesichtsausdruck
derselbe. Die Hirnzentren, die den Gesichtsaus-
druck bei Emotionen auslösen, sind nicht identisch
mit denjenigen Zentren, die die willkürliche Ge-
sichtsbewegung steuern. Dies lässt sich bei Schlag-
anfallpatienten sehen, die eine halbseitige Gesichts-
lähmung aufweisen, so dass sie nicht in der Lage
133 4
sind, den Mundwinkel willkürlich zu heben. Wenn
man ihnen jedoch einen Witz erzählt, können sie
normal lachen. Gleichwohl kann man durch will-
kürliches mimisches Darstellen einer primären
Emotion auch die entsprechenden physiologischen
Muster hervorrufen.
4.4.3 Emotionstheorien
Die Emotionstheorien unterscheiden sich darin,
wie sie den Zusammenhang zwischen den Kompo-
nenten einer Emotion beschreiben. Alle im Folgen-
den vorgestellten Theorien beschreiben einen be-
stimmten Ausschnitt des emotionalen Prozesses
zutreffend, greifen jedoch jeweils zu kurz. Daran
anschließend wird deshalb ein integratives Modell
vorgestellt.
Alltagsvorstellung Im Alltag nehmen wir an, dass
die Wahrnehmung und Bewertung einer Situation
ein Gefühl auslöst und dieses wiederum den kör-
perlichen Zustand und das Verhalten beeinflusst
(. Abb. 4.4). Dies ist jedoch zu einfach.
James-Lange-Theorie Sie vertauscht die Reihenfol-
ge der letzten beiden Komponenten (. Abb. 4.4). Sie
besagt, dass durch die Wahrnehmung einer Situa-
tion körperliche Veränderungen und Veränderun-
gen des Verhaltens ausgelöst werden und erst infol-
gedessen ein Gefühl erlebt wird (»Ich bin traurig,
weil ich weine«). Diese Abfolge entspricht dem Er-
leben in einer Situation, in der man unmittelbar auf
eine Gefahr reagiert (Beispiel: entgegenkommendes
Auto auf der Autobahn), und einem erst hinterher
bewusst wird, in welcher Gefahr man schwebte,
wenn man das Herzklopfen und den Schweißaus-
bruch wahrnimmt. Insgesamt hat sich jedoch die
James-Lange-Theorie nicht als generell zutreffend
erwiesen. Hormonbedingte Organreaktionen sind
zu langsam, als dass sie eine wichtige Rolle bei der
Entstehung eines Gefühls spielen könnten. Gleich-
wohl gehören körperliche Reaktionen natürlich
zum Vollbild eines Gefühls dazu.
Cannon-Bard-Theorie Sie sagt aus, dass als Folge
einer Situationswahrnehmung gleichzeitig das emo-
tionale Erleben und die physiologische Erregung
 134 Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen
Alltagsvorstellung
Wahrnehmung Gefühl physiol. Zustand/Verhalten
James-Lange-Theorie
Wahrnehmung physiol. Zustand/Verhalten Gefühl
4 mungsfragebogen aus. Dann wurden sie wieder nach Hause
Cannon-Bard-Theorie
Gefühl
Wahrnehmung
physiol. Erregung
Lazarus-Schachter-Theorie
physiologische Erregung
Gefühl
kognitive Bewertung
. Abb. 4.4 Emotionstheorien
auftreten (. Abb. 4.4) Hier wird eine parallele Verar-
beitung vorgeschlagen, die den wirklichen Verhält-
nissen näher kommt.
Lazarus-Schachter-Theorie Sie besagt, dass Gefühle
dann zustande kommen, wenn eine unspezifische
körperliche Aktivierung mit einer kognitiven Be-
wertung versehen (etikettiert) wird, die der Erre-
gung erst eine konkrete Bedeutung gibt (. Abb. 4.4).
Diese Theorie basiert auf einem klassischen Experi-
ment von Schachter und Singer (7 Hintergrundinfor-
mation, »Experiment von Schachter und Singer«).
Hintergrundinformation
Experiment von Schachter und Singer
Im Experiment von Schachter und Singer wurden Versuchs-
personen glauben gemacht, dass sie an einem Versuch zur
Prüfung der Wirkung eines Medikaments auf die Gedächt-
nisleistung teilnehmen würden. Die Probanden wurden in
3 Gruppen aufgeteilt. Als vermeintlich gedächtnissteigern-
des Medikament erhielt Gruppe 1 Adrenalin intravenös ge-
spritzt. Gruppe 2 erhielt ebenfalls Adrenalin, dazu jedoch die
Information, dass dieses Medikament bestimmte Nebenwir-
kungen, wie vermehrtes Herzklopfen, auslösen könne. Grup-
pe 3 erhielt eine pharmakologisch unwirksame Kochsalz-
lösung. Zuvor hatten die Probanden einen Fragebogen über
ihre Stimmung ausgefüllt. Sie wurden anschließend gebeten,
noch etwas zu warten, bis das Experiment beginne. Im War-
tezimmer war jeweils noch eine weitere Person anwesend,
die anscheinend ebenfalls auf das Experiment wartete,
die aber tatsächlich ein Mitarbeiter des Versuchsleiters war.
Diese Person verhielt sich entweder ausgesprochen fröhlich
oder aber verbreitete eine ärgerliche Stimmung. Nach dem
Ende der Wartezeit füllten die Probanden erneut einen Stim-
geschickt, da das Experiment an diesem Tage doch nicht
stattfinden könne. Tatsächlich ging es bei diesem Versuch
überhaupt nicht um Gedächtnisleistungen, sondern um die
Stimmung.
Das Ergebnis war wie folgt: Gruppe 1 zeigte bei der 2. Mes-
sung eine Zunahme an fröhlicher bzw. ärgerlicher Stimmung
(je nach Wartezimmerbedingung), während Gruppe 2 und 3
keine Veränderung der Stimmung bemerkten. Dieses Ergeb-
nis wurde so interpretiert: Wenn eine körperliche Erregung
auftritt, für die keine Erklärung existiert (Gruppe 1, im Unter-
schied zu Gruppe 2, der die körperlichen Erregungszeichen
als mögliche Nebenwirkungen des Medikaments angekün-
digt worden waren), suchen die Betroffenen nach einem Hin-
weis in ihrer Umgebung, der ihrem inneren Zustand einen
Sinn gibt. Sie lassen sich deshalb von der Stimmung in ihrer
Umgebung anstecken. Unspezifische Aktivierung und kogni-
tives Etikett gemeinsam machen dann ein Gefühl aus.
Kritisch muss man zu diesem Experiment anmerken, dass es
sich um eine sehr unrealistische Laborsituation handelt und
man im Alltagsleben nicht von unmotivierten Adrenalin-
stößen überfallen wird. Das schränkt den Geltungsbereich
der Lazarus-Schachter-Theorie ein.
Integratives Modell In einem integrativen Modell
können die bisher vorgestellten Emotionstheorien
zusammengefasst werden (. Abb. 4.5). Ausgehend
von einer (unbewussten) Wahrnehmung erfolgt zu-
erst die Verarbeitung auf unbewusster Ebene im
limbischen System (Amygdala), wo die Situation
vorab grob geprüft und eine erste emotionale Reak-
tion generiert wird (direkter, schneller Weg). Die
Verarbeitung im limbischen System geschieht
schneller als diejenige im Kortex, weil visuelle In-
formation über den Thalamus unter Umgehung
des Kortex direkt in die Amygdala geleitet wird.
Parallel, jedoch zeitlich etwas verzögert vollzieht
sich die Verarbeitung im präfrontalen Kortex (PFC),
wo eine (teilweise bewusste) kognitive Analyse vor-
genommen wird (indirekter, langsamer Weg). Im
orbitofrontalen Kortex, einem Teil des PFC, werden
emotional bedeutsame Erinnerungen mit Reprä-
sentationen körperlicher Zustände (somatische
4.4 · Emotion
135 4

. Abb. 4.5 Integratives Modell

Marker; »Bauchgefühle«) assoziiert. Dort wird zu-
dem Regelwissen einbezogen: »Welches Verhalten
erzeugt unter welchen Bedingungen welche Konse-
quenzen?« Die Aufgabe des präfrontalen Kortex ist
es insbesondere, unangemessene Reaktionen zu
verhindern. Sekundär erhält das limbische System
dann auch Informationen aus dem Kortex, übt
andererseits aber auch selbst einen Einfluss auf die
kortikale Verarbeitung aus, wobei die Verbindun-
gen vom limbischen System zum Kortex sehr viel
stärker sind als umgekehrt. Von der Amygdala
(zentraler Kern) werden über den Hypothalamus
physiologische Reaktionen in Gang gesetzt und
auch über Striatum und Hirnstamm die Ausdrucks-
komponente gesteuert. Das bewusste subjektive
Erleben (lokalisiert im Arbeitsgedächtnis) erhält
nun Informationen aus all den bisherigen Prozes-
sen, versucht, diese zu integrieren, und kann selbst
wiederum Wirkungen auf Ausdrucks- und phy-
siologische Komponente ausüben. Die zentralner-
vösen Strukturen dieser Verarbeitungsprozesse sind
in . Abb. 4.6 genauer dargestellt.

Bewusste kognitive, emotionale Schnelles, explizites

und exekutive Zustände Lernen und
Umlernen
Dorsolateraler, orbitofrontaler PFC,
cingulärer, parietaler Details
und temporaler Cortex

Emotionale positive und Episodisch–autobiografisches

Langsames,
negative Konditionierung Gedächtnis, nicht emotional
implizites,
nachhaltiges
Lernen Basolaterale Amygdala, Cortex – Hippocampus
und Umlernen mesolimbisches System,
limbische thalamische Kerne, Insel

Angeborene Affektzustände

Autonomes NS, Hypothalamus, retikuläre

Formation, PAG, mesolimbisches System,
zentrale Amygdala

. Abb. 4.6 Drei Ebenen der Emotionsverarbeitung

 136 Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen
Ebenen der Emotionsverarbeitung
5 Auf der unteren Ebene, deren Strukturen
angeboren sind, werden elementare Affekte
und spontane Reaktionen generiert, die auf
einer unbewussten globalen Bewertung in
emotional intensiven Situationen basieren.
5 Auf der mittleren Ebene findet frühes emo-
4 tionales Lernen statt, das die Bewertung
von Situationen als positiv oder negativ
aufgrund der bisherigen Erfahrung ermög-
licht. Emotionales Lernen erfolgt langsam,
aber sehr nachhaltig. Unsere Persönlich-
keitseigenschaften, die sich im Zusammen-
spiel von Genen und Umwelterfahrungen
herausbilden, sind hier anzusiedeln (7 Ab-
schn. 4.6). Auch diese Ebene arbeitet meist
unbewusst und basiert auf dem impliziten,
prozeduralen Gedächtnis (7 Abschn. 4.3.3).
5 Die obere Ebene, die durch Erziehung und
Umwelt beeinflusst wird, dient dem
Abwägen und Planen in komplexen Situa-
tionen, die eine vorausschauende Per-
spektive erfordern. Sie ist bewusstseins-
fähig und zieht das deklarative Gedächtnis
(7 Abschn. 4.3.3) heran, das vom Hippo-
campus organisiert wird. Ihre Hauptauf-
gabe ist es, subkortikale Impulse zu hem-
men, wenn sie unangemessen sind, oder sie
sich zu eigen zu machen, wenn sie als ange-
messen bewertet wurden, sowie die ent-
sprechenden Handlungen nach außen hin
darzustellen, in Analogie zum Communiqué
eines Regierungssprechers, der
auch nicht immer weiß, auf welche Weise
Beschlüsse zustande gekommen sind, sie
aber der Umgebung vermitteln muss.
Generell gilt, dass die Einflüsse von unten
nach oben stärker sind als diejenigen von
oben nach unten.
Emotion und Kognition Gefühle unterscheiden sich
von Kognitionen dadurch, dass sie viel mehr Hirn-
systeme beanspruchen. Sie benötigen mehr Res-
sourcen als Kognitionen, weil es bei ihnen u. U. um
lebenswichtige Dinge geht. Wie bildgebende Ver-
fahren zeigen, sind bei einer Emotion weitgehend
subkortikale Zentren aktiv, während kortikale Zen-
tren eine reduzierte Aktivität aufweisen. Bei Kogni-
tionen hingegen sind die aktiven Areale neokortikal
lokalisiert. Die emotionale »Energie« stammt aus
subkortikalen Prozessen, während das Objekt einer
Emotion, z. B. auf welche Person sich mein Ärger
richtet, von kortikalen Prozessen festgelegt wird.
Auf diese Weise sind emotionale und kognitive Pro-
zesse miteinander verknüpft. Emotionen erhalten
ihren inhaltlichen Reichtum von kognitiven Pro-
zessen, lassen sich aber auch auf unterschiedlichen
subkortikalen Ebenen auslösen, z. B. wenn allein
der Ton einer Stimme durch Konditionierungspro-
zesse zum Emotionsauslöser wurde, unabhängig
davon, was der andere gesagt hat. Die subkortikalen
Prozesse liefern sozusagen die emotionale Energie,
die von Kognitionen genutzt und verarbeitet wer-
den kann. Die Amygdala ist wohl deshalb so wichtig
für die Entstehung von Emotionen, weil sie als eine
Art Interface zwischen der höheren Informations-
verarbeitung einerseits und der emotionalen Erre-
gung aus tieferen Hirnregionen, wie dem zentralen
Höhlengrau, andererseits fungiert.
4.4.4 Funktionen von Emotionen
Emotionen zeigen an, dass etwas für unser Wohl-
befinden von großer Bedeutung ist. Sie haben sich
während der Evolution entwickelt, damit wir rasch
auf bedeutsame, lebenswichtige Ereignisse reagie-
ren können. Sie machen es uns möglich, wichtige
Entscheidungen zu treffen, ohne erst lange darüber
nachdenken zu müssen. Sie setzen ein, ohne dass
wir der beteiligten Prozesse gewahr werden müssen.
Wir verfügen über automatische Bewertungsme-
chanismen, die unsere Umwelt unablässig durch-
mustern und sofort erkennen, wenn etwas passiert,
das für unser Wohlbefinden relevant ist. Ursprüng-
lich ging es dabei um Ereignisse, die überlebens-
wichtig waren. Emotionen brachten deshalb einen
Evolutionsvorteil. An diese überlebenswichtigen
Auslöser knüpfen sich im Laufe der Lebensge-
schichte für uns persönlich wichtige Emotionsaus-
löser an. Diese erwerben wir in unserer individu-
ellen Biographie aufgrund der Erfahrungen mit
unseren Bezugspersonen. Emotionsauslösung und
-regulation hängen von Lernerfahrungen ab. Wenn
4.4 · Emotion
eine Emotion einmal ausgelöst ist, läuft sie jedoch
so ab, wie sie in der Evolution entstanden ist.
Auch wenn in jüngster Zeit durch die neurowis-
senschaftliche Forschung die große Bedeutung der
Biologie für die menschlichen Emotionen demons-
triert wurde, so heißt dies keinesfalls, dass Umwelt
und Erfahrung unwichtig wären. Menschen teilen
zwar mit anderen Säugetieren evolutionär entstan-
dene subkortikale Prozesse, die jedoch durchaus
in ihrer jeweiligen Ausprägungsstärke, auch gene-
tisch bedingt, eine beträchtliche Variabilität zwi-
schen unterschiedlichen Individuen aufweisen. Was
den Menschen hingegen spezifisch auszeichnet,
sind kognitive Regulationsmöglichkeiten, durch
die emotionale Prozesse gefiltert werden. Sie sind
Resultat individueller Lernerfahrungen. Schließlich
spielen auch Einflüsse der sozialen Umwelt als Aus-
löser von Emotionen eine wichtige Rolle.
Funktion von Emotionen
Emotionen haben eine Reihe von nützlichen
Funktionen. Sie
5 lenken die Aufmerksamkeit auf bedeut-
same Umweltreize,
5 markieren Situationen und Handlungsfol-
gen nach ihrer Bedeutsamkeit (evolutionär
und persönlich),
5 können dem Verstand helfen, die richtige
Entscheidung zu treffen,
5 können selbst Verhalten steuern,
5 fördern die Erinnerung.
Emotionen verstärken die Erinnerung. Leider wer-
den negative Erlebnisse am besten erinnert. Dies
ist jedoch evolutionär sinnvoll. Wir lernen durch
unangenehme Erfahrungen und können uns, wenn
eine ähnliche Situation erneut auftritt, dann besser
mit ihr auseinandersetzen.
Hintergrundinformation
Iowa Gambling Task
Stellen Sie sich vor, Sie sind eingeladen, bei einem einfachen
Kartenspiel mitzumachen: Sie haben 4 Stapel Karten vor sich,
2 rote und 2 blaue. Sie sollen nun aus einem der Stapel eine
Karte ziehen, diese umdrehen und ablesen, ob Sie Geld ge-
wonnen oder verloren haben. Ziel des Spiels ist es, möglichst
viel Geld zu gewinnen. Was Sie zu diesem Zeitpunkt noch
nicht wissen: Die roten Stapel sind gefährlich. Man gewinnt
zwar viel, verliert aber noch mehr. Auf Dauer ist es besser,
137 4
sich an die blauen Stapel zu halten. Wann, glauben Sie, haben
Sie das herausgefunden? Nach ca. 50 Karten haben die meis-
ten Teilnehmer eine erste Ahnung, was vor sich geht, und
nehmen nur noch von dem blauen Stapeln. Nach ca. 80 Kar-
ten haben die meisten schließlich das Prinzip des Spiels ver-
standen und können erklären, warum die roten Stapel die
schlechtere Wahl sind. Aber, und das ist das Spannende: Die
Wissenschaftler haben in diesem Experiment Elektroden an
den Handflächen der Spieler befestigt, um deren Stressreak-
tion zu messen. Diese trat schon nach 10 Karten auf: Immer
wenn die Spieler erwogen eine rote Karte aufzunehmen,
stieg die Hautleitfähigkeit an, und ebenso früh begannen sie
auch, die blauen Karten zu bevorzugen, und nahmen immer
seltener rote Karten auf. Sie spielten also schon erfolgreich,
lange bevor sie überhaupt wussten, dass es eine erfolgreiche
Strategie gibt. Die emotionale Reaktion, die schon viel früher
auftrat als das bewusste Verständnis, half ihnen, ihr Handeln
zu steuern und erfolgreich zu spielen.
Diese emotionale Reaktion fehlte jedoch bei Patienten mit
einer Schädigung des ventromedialen präfrontalen (orbito-
frontalen) Kortex. Sie zeigten auch keine Verhaltensänderung,
nahmen immer wieder rote Karten auf, obwohl sie dabei viel
Geld verloren. Intellektuell verstanden die meisten Patienten
das Prinzip des Spiels irgendwann durchaus, aber dieses Ver-
ständnis nutzte ihnen nicht viel, weil sie es nicht auf ihr eige-
nes Handeln anwandten. Den Patienten war es unmöglich,
emotionale Bewertungen von Situationen vorzunehmen und
diese bei Entscheidungen einzubeziehen. Sie berücksichtig-
ten die emotionalen Konsequenzen ihrer Handlungen nicht.
Ein Zugang zu unbewussten emotionalen Bewertungen kann
also die Handlungssteuerung fördern (Bechara et al. 1997).
4.4.5 Spezifische neurobiologische
Emotionssysteme
> Emotionen sind in neuronalen Netzwerken
biologisch verankert. In bildgebenden Ver-
fahren lassen sich für Emotionen wie Traurig-
keit, Freude, Ärger und Furcht jeweils klar
abgrenzbare Aktivitätsmuster darstellen.
Jaak Panksepp hat mehrere Emotionssysteme von-
einander abgegrenzt, die sich im Verlauf der Evo-
lution der Säugetiere und des Menschen entwickelt
haben, um bestimmte Lebenssituationen besser
bewältigen zu können. Sie organisieren das Ver-
halten, indem sie motorische und autonome Sub-
routinen aktivieren, die sich als adaptiv in diesen
Situationen erwiesen haben. Diese Programme
werden durch entsprechende Auslöser abgerufen,
können aber auch direkt durch Stimulation der be-
treffenden Hirnregionen aktiviert werden. In dieser
 138 Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen
Taxonomie werden (neben anderen) die folgenden
emotionalen Systeme unterschieden:
4 Wutsystem,
4 Furchtsystem,
4 Trennungsdistress-System.
Wutsystem Das Wutsystem wird bei Frustrationen
und Freiheitseinschränkungen aktiviert. Frustra-
4 tion tritt auf, wenn ein Organismus nicht die Beloh-
nung erhält, die er erwartet. Die Aktivierung des
Systems durch Freiheitseinschränkungen lässt sich
schon bei Säuglingen beobachten, die wütend re-
agieren, wenn man ihre Arme festhält. Das System
vermittelt auf der Gefühlsebene Ärger, auf der
Handlungsebene aggressives Verhalten. Kognitiv
legt es die Beschuldigung anderer Menschen als
Ursache der Frustration nahe, wodurch die eigene
Motivation verstärkt wird, doch noch sein Ziel zu
erreichen. Selbstverständlich sind jedoch nicht
die anderen die eigentliche Ursache der eigenen
Frustrationsgefühle, sondern sie lösen diese nur
aus. Sie triggern die bereitliegenden neuronalen
Netzwerke.
Die neuronalen Netzwerke des Wutsystems sind
zum Großteil subkortikal angesiedelt. Homologe
Strukturen finden sich in allen Säugetiergehirnen.
Diese umfassen als grundlegende Struktur das zen-
trale Höhlengrau (periaquäduktales Grau, PAG),
darüber Hypothalamus und Amygdala. Das System
ist hierarchisch organisiert, die Funktionsfähigkeit
tieferer Regionen ist Voraussetzung für die Funk-
tionsfähigkeit höherer Regionen. Das männliche
Sexualhormon Testosteron spielt in diesem System
eine wichtige Rolle. Es wird durch Erfolgserlebnisse
oder den Sieg über einen Konkurrenten stimuliert.
Östrogen und Progesteron führen dagegen zu einer
Verminderung von Aggressivität, ebenso Sexualität
und körperliche Berührung (»make love not war«).
Die Rückmeldung der autonomen Begleiterschei-
nung von Aggression (Blutdruckanstieg) moduliert
wiederum die Empfindlichkeit des Wutsystems.
Furchtsystem Angst ist nicht einfach die gelernte
Erwartung einer Bedrohung. Die Fähigkeit, Gefah-
ren zu antizipieren und darauf zu reagieren, ist für
das Überleben zu wichtig, als dass sie den Zufällig-
keiten individuellen Lernens überlassen werden
konnte. Deshalb ist in der Evolution ein Furcht-
system entstanden, das genetisch angelegt ist. Das
Furchtsystem hat die Funktion, die Wahrscheinlich-
keit von körperlichen Verletzungen und Schmerzen
zu reduzieren. Es motiviert das Gefühl Angst und
das Verhalten Flucht bzw. Angststarre. Bei seiner
Aktivierung in milderer Form verstecken sich
Tiere zunächst oder stellen sich tot, bei intensive-
rer Stimulierung fliehen sie. Die genetische Anlage
lässt sich z. B. dadurch zeigen, dass Laborratten,
die noch nie eine Katze gesehen haben, ängstliches
Verhalten zeigen, wenn man ein Katzenhaar in
ihren Käfig legt und sie dadurch den Geruch einer
Katze wahrnehmen. Durch Lernen können kondi-
tionierte Stimuli jedoch Zugang zu diesem System
bekommen.
Als Neurotransmitter spielen das exzitatorische
Glutamat sowie eine Reihe von Neuropeptiden eine
Rolle. Hemmend wirken GABA sowie Benzodiaze-
pine. Lokalisiert ist das System in der zentralen und
lateralen Amygdala, dem Hypothalamus und spezi-
fischen Regionen des zentralen Höhlengrau. Wenn
man bei Menschen diese Regionen stimuliert, wer-
den Furchterlebnisse berichtet, die meist meta-
phorisch beschrieben werden (z. B. »eine Welle
stürzt über mir zusammen«).
Trennungsdistress Einsamkeit, das Fehlen von so-
zialem Kontakt und Trennungserfahrungen gehö-
ren zu den stärksten emotionalen Belastungen. Um
Alleinsein zu verhindern, suchen Menschen und
Säugetiere nach sozialer Bindung (7 Abschn. 4.5.1).
Ab ungefähr einem halben Jahr, wenn das moto-
rische System sich so weit entwickelt hat, dass sich
die Säuglinge von der Mutter weg bewegen und
dadurch verloren gehen können, reagieren sie mit
Protest, Weinen und traurigen oder ängstlichen
Lautäußerungen, wenn sie zu lange allein gelassen
werden. Diese Trennungsreaktionen hören sofort
auf, wenn die Bezugsperson wieder in der Nähe ist.
Bei Trennungsschmerz sind teilweise dieselben
neuronalen Netzwerke aktiv, die auch bei körper-
lichem Schmerz reagieren und den emotionalen
Aspekt des Schmerzes vermitteln (anteriorer zingu-
lärer Kortex, anteriore Insel). Die Aktivierung des
rechten präfrontalen Kortex wiederum hemmt so-
wohl die körperliche Schmerzempfindung als auch
den Trennungsdistress. Die beteiligten Neurotrans-
mitter (Opioide) sind ebenfalls teilweise dieselben.
4.4 · Emotion
Auch im Erleben der Eltern wird Distress ausgelöst,
wenn sie die Schreie ihres Kindes hören, und da-
durch werden ihre Aufmerksamkeit und Sorge für
das Kind aktiviert.
Trennungsdistress kann durch ganz unter-
schiedliche Erfahrungen ausgelöst werden: Tod
eines geliebten Menschen, Trennung von einem
Partner, Heimweh oder auch Situationen, in denen
man sich zurückgewiesen oder ausgeschlossen
fühlt. Es gibt auch eine genetische Disposition, die
einen anfällig für Trennungsschmerz wie auch für
körperlichen Schmerz macht. Umgekehrt vermin-
dert die reale oder auch nur vorgestellte Anwesen-
heit des Partners sozialen wie auch körperlichen
Schmerz und senkt die Aktivität in den genannten
Hirnregionen. Die den Trennungsdistress mildern-
de Wirkung sozialer Bindung wird u. a. durch Oxy-
tozin vermittelt.
> Verlusterlebnisse können eine Depression
auslösen. Sie gelten als wichtigster um-
weltabhängiger Risikofaktor für das Auftreten
einer depressiven Episode.
Hintergrundinformation
Depression
Die durch Verlusterlebnisse ausgelöste Depression lässt sich
auf eine evolutionär sinnvolle Reaktion zurückführen. Junge
Säugetiere, die von ihren Eltern getrennt werden, reagieren
zunächst mit Protest, danach mit Verzweiflung. Sie schreien
zunächst, damit die Eltern sie finden. Die anschließende
Verhaltenshemmung (Depression) hat möglicherweise den
Zweck, Energie zu konservieren und nicht allzu weit wegzu-
laufen, um nicht von Feinden entdeckt zu werden. Wenn der
erste Protest also nicht erfolgreich war, war es evolutionär
adaptiv, still zu warten, bis das Muttertier den verloren ge-
gangenen Nachwuchs eventuell doch noch findet.
Verlusterlebnisse und körperliche Krankheit Verlus-
terlebnisse erhöhen möglicherweise auch das Risiko
für somatische Krankheiten. So scheint die Wahr-
scheinlichkeit, an einer Herzkrankheit zu sterben,
nach dem Verlust des Partners erhöht zu sein. Auch
bei Krebs wurden entsprechende Befunde publi-
ziert.  Allerdings kommen die meisten Übersichts-
arbeiten zu dem Schluss, dass Verlusterlebnisse das
Krebsrisiko nicht verstärken, zumal in diesem For-
schungsfeld ein Publication bias festgestellt wurde:
Studien mit positivem Ergebnis werden eher publi-
ziert als Studien mit negativem (7 Abschn. 3.8.2). Bei
139 4
schon an Brustkrebs erkrankten Patientinnen bei-
spielsweise bringen Verlusterlebnisse, die im weite-
ren Verlauf auftreten, keine Risikoerhöhung für ein
Rezidiv oder die Sterblichkeit mit sich.
Lebensereignisse und Genetik Ob eine Person ein
belastendes Lebensereignis erleidet oder nicht, steht
ebenfalls unter dem Einfluss der Gene. Dies gilt
natürlich nur für Ereignisse, an deren Zustande-
kommen man selbst einen Anteil hat, wie eine Schei-
dung, nicht aber für persönlich unbeeinflussbare
Ereignisse, wie den Tod des Ehepartners infolge
einer Krankheit. Selbstverständlich gibt es kein Gen
für Scheidung. Aber viele Lebensereignisse werden
durch das eigene Verhalten gefördert, und dieses
steht wiederum unter dem Einfluss der (auch gene-
tisch verankerten) Persönlichkeit (7 Abschn. 4.6.3).
Es ist vor allem das Persönlichkeitsmerkmal »Offen-
heit für Erfahrungen«, das hier eine Rolle spielt.
Positive, erwünschte Lebensereignisse werden zu-
dem von »Extraversion« gefördert, unerwünschte
Lebensereignisse von »Neurotizismus«. Doch selbst
wenn das Lebensereignis genetisch beeinflusst ist,
kann es wiederum zu einem umweltvermittelten
Risikofaktor werden, wenn z. B. infolge der Schei-
dung die psychische Belastung der betroffenen Kin-
der ansteigt.
> Menschen, die in einer bestimmten Lebens-
situation die Erfahrung gemacht haben, dass
sie keinen Einfluss auf ihre Umwelt ausüben
konnten, entwickeln die Erwartung, dass dies
auch in Zukunft gilt (gelernte Hilflosigkeit).
Sie fühlen sich generell hilflos, verhalten sich
passiv und unternehmen nichts, um ihre
Situation zu verbessern. Dieses Gefühl der
Hilflosigkeit ist ein Risikofaktor für eine De-
pression.
Gelernte Hilflosigkeit im Tierexperiment Das Kon-
zept der gelernten Hilflosigkeit beruht auf Tierexpe-
rimenten. Hunde, die unter einer experimentellen
Bedingung leicht unangenehmen Stromreizen aus-
gesetzt waren, denen sie nicht entgehen konnten,
unternahmen auch unter einer anderen Bedingung,
unter der sie durchaus vor dem Reiz hätten fliehen
können, keine entsprechenden Anstrengungen und
ließen die Stromreize passiv über sich ergehen.
 140 Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen
4.4.6 Spezifische Emotionen:
Furcht und Angst
Furcht und Angst sind weit verbreitete Gefühle, die
als solche keineswegs krankhaft sein müssen. Angst
stellt vielmehr ein Warnsignal dar und ermöglicht
es dem Individuum, bedrohlichen Situationen zu
entkommen. Ohne Angst wären wir nicht lebens-
4 fähig, weil wir kein Gespür für Gefahren hätten
und ihnen arglos ausgesetzt wären. Manche Men-
schen, wie z. B. Extremsportler, scheinen eher an zu
wenig als zu viel Angst zu leiden. In der deutschen
Sprache unterscheidet man zwischen Furcht und
Angst. Furcht richtet sich auf ein konkretes Objekt
der Gefahr, Angst hat keinen Gegenstand. Diese
Unterscheidung wird jedoch schon im Deutschen
sprachlich nicht durchgehalten (»Ich habe Angst
vor …«) und auch in anderen Sprachen nicht vor-
genommen.
Angst in der Medizin In der Medizin spielt die
Angst vor diagnostischen und therapeutischen
Eingriffen eine große Rolle. Häufige Ängste sind die
Angst vor einer Blutentnahme oder einer Spritze,
Angst vor einer zahnärztlichen Behandlung, Angst
vor Operation und Narkose. Während man früher
annahm, dass ein mittleres Ausmaß an Angst die
besten Voraussetzungen für die Bewältigung belas-
tender medizinischer Maßnahmen bietet, sprechen
die jüngsten Forschungsergebnisse dafür, dass
eine geringe Angst günstiger ist als eine hohe Angst.
Die Angst vor medizinischen Maßnahmen lässt
sich durch unterschiedliche Interventionen, wie In-
formation über die bevorstehenden Prozeduren,
eine Vergrößerung des Entscheidungsspielraums
des Patienten und Entspannungsverfahren, abmil-
dern. Bei Kindern spielt die Trennungsangst eine
große Rolle (7 Abschn. 4.7.3). Ihr begegnet man
durch die Mitaufnahme der Eltern ins Krankenhaus
(rooming-in). Bei Menschen mit schweren Erkran-
kungen, wie einem Herzinfarkt oder Krebs, tritt
nicht selten Angst vor dem Fortschreiten der Er-
krankung (Progredienzangst) und zeitweise auch
Todesangst auf (7 Abschn. 8.7.3).
State- vs. Trait-Angst Je nach der Dauer unterschei-
det man Angst als Zustand (state anxiety) und
Ängstlichkeit als dispositionelles Persönlichkeits-
merkmal (trait anxiety). Die dispositionelle Ängst-
lichkeit kann unterschiedlich stark ausgeprägt sein.
Man erkennt das am jeweiligen Verhalten: Men-
schen mit einer hohen Ausprägung reagieren auf
bestimmte Situationen eher mit Angst als Menschen
mit einer geringen Ausprägung. Eine hohe Ausprä-
gung stellt einen Risikofaktor für eine Angststörung
(Angst als Krankheit) dar.
Körperliche Angstkorrelate Angst geht auch mit
körperlichen Empfindungen einher, die schon im
Wortstamm von »Angst« (angustia, lat. Enge) an-
gedeutet sind. Manche Menschen nehmen, wenn sie
Angst haben, vor allem diese körperlichen Emp-
findungen wahr, nicht jedoch das Angstgefühl
selbst. Sie missinterpretieren ihren Zustand dann
z. B. als Herzerkrankung und sind nur schwer da-
von zu überzeugen, dass es sich tatsächlich um
einen Angstanfall und nicht um einen Herzanfall
handelt. In einer kardiologischen Notfallambulanz
werden deshalb häufig Patienten vorstellig, die in
Wirklichkeit einen Panikanfall haben.
Körperliche Beschwerden bei einer Panikattacke
5 Herzklopfen, Herzrasen
5 Brustschmerzen
5 Atemnot
5 Schwindel
5 Benommenheit
5 Schweißausbruch
5 Zittern
5 Übelkeit
5 Taubheitsgefühl
5 Hitze- oder Kältegefühl
Angststörungen Eine Reihe von psychischen Stö-
rungen ist durch Angst als vorherrschendes Symp-
tom charakterisiert (. Tab. 4.2).
Prävalenz Angststörungen sind neben der Depres-
sion die häufigste psychische Störung. Ihre Punkt-
prävalenz in der Allgemeinbevölkerung beträgt
7 %, die Lebenszeitprävalenz 15 %. Die 12-Monats-
Prävalenz bei Patienten mit chronischen körper-
lichen Erkrankungen beträgt 18 %. Behandlungs-
bedürftig davon sind jedoch nur 8 %, weil viele
spezifische Phobien (z. B. Spinnenphobie) nicht so
stark ausgeprägt sind, dass die Betroffenen des-
4.4 · Emotion
. Tab. 4.2 Angststörungen
Panikstörung »Aus heiterem Himmel« auftretende
Angstanfälle
Generalisierte Andauernde Angst ohne konkretes
Angststörung Objekt
Agoraphobie Angst vor offenen Plätzen
(Klaustrophobie, die Angst
vor geschlossenen Räumen,
wird hierunter subsumiert)
Soziale Phobie Angst vor Beschämung in sozialen
Situationen
Spezifische Angst vor bestimmten Objekten
(isolierte) oder Situationen, wie z. B. Spinnen-
Phobie angst, Brückenangst u. a.
wegen therapeutische Hilfe in Anspruch nehmen
würden.
> Eine Phobie wird diagnostiziert, wenn die
Situation, vor der sich der Betreffende fürch-
tet, harmlos ist und die Angst demgemäß
übertrieben und der Situation unangemessen.
4.4.7 Spezifische Emotionen:
Aggression
Mit Ärger/Wut bezeichnet man die primäre Emo-
tion, mit Aggressivität eine entsprechende Verhal-
tensdisposition im Sinne eines Persönlichkeits-
merkmals, das unterschiedlich stark ausgeprägt
sein kann, und mit Aggression eine Handlung, mit
der eine andere Person verletzt oder geschädigt
werden soll. Ärger entsteht, wenn ein Mensch daran
gehindert wird, ein Ziel zu erreichen (Frustration).
Aggressives Handeln hat dann den Zweck, dieses
Hindernis zu beseitigen (Frustrations-Aggres-
sions-Hypothese). Allerdings gibt es hier keinen
Automatismus: Frustration muss keineswegs immer
von Aggression gefolgt sein, und umgekehrt kann
Aggression vorkommen, ohne dass eine Frustration
vorausging. Frustration schafft lediglich eine Be-
reitschaft zu aggressivem Handeln. Ob manifeste
Aggression auftritt, hängt auch von provozierenden
Umgebungsreizen ab. Was aber als provozierend
141 4
erlebt wird, ist individuell sehr unterschiedlich. So-
ziales Lernen und Verstärkung aggressiven Verhal-
tens, z. B. Beifall durch die Peergroup bei Jugend-
lichen, spielen eine wichtige Rolle.
Subtypen der Aggression Umfangreiche tierexpe-
rimentelle Forschungen legen nahe 2 Subtypen der
Aggression zu unterscheiden, deren Bedeutung für
menschliches Verhalten allerdings noch nicht aus-
reichend untersucht wurde:
4 Beuteaggression (instrumentelle Aggression,
geplante Aggression) und
4 defensive/offensive Aggression (impulsive
Aggression).
Beide Formen der Aggression dienen unterschied-
lichen Zwecken, gehen mit unterschiedlichem Ver-
halten und physiologischen Begleiterscheinungen
einher und sind in unterschiedlichen Hirnstruk-
turen lokalisiert.
Beuteaggression tritt auf, wenn ein Tier ein
Bedürfnis, z. B. Hunger, hat, das befriedigt werden
muss. Es macht sich auf die Suche nach Nahrungs-
quellen, z. B. auf die Jagd nach Beute, wenn es ein
fleischfressendes Tier ist. Dieses explorative Ver-
halten ist methodisch und systematisch und wird als
angenehm erlebt, Vorfreude auf die Bedürfnis-
befriedigung kommt auf. Die physiologischen Be-
gleiterscheinungen sind gering. Lokalisiert ist dieses
System im lateralen Hypothalamus, wo Dopamin
eine große Rolle spielt (Belohnungssystem des Ge-
hirns; 7 Abschn. 4.2.6). Beim Menschen muss man
nach subtileren Analogien suchen. Konstruktive
Aggressivität und Selbstbehauptung könnten das
entsprechende menschliche Verhalten sein, beharr-
lich und energisch ein Ziel verfolgen, z. B. ein Exa-
men zu bestehen, das Studium abzuschließen oder
eine Doktorarbeit zu schreiben.
Defensive/offensive Aggression zeigt sich in
einem affektiven Angriff, wenn ein Organismus
frustriert oder bedroht wird. Ziel des Angriffs ist es,
das Hindernis zu beseitigen oder den Angreifer
zu besiegen. Der emotionale Ausdruck der Wut ist
über viele Arten hinweg sehr ähnlich (primäre
Emotion). Sie wird von intensiven physiologischen
Korrelaten begleitet, wie Blutdruckanstieg und An-
spannung der Muskulatur. Dieser Zustand wird als
unangenehm erlebt, man wünscht, dass er schnell
 142 Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen
vorübergeht. Lokalisiert ist dieses System in der
kortikomedialen Amygdala, dem medialen Hypo-
thalamus und dem periaquäduktalen Grau (PAG).
Es ist glutamaterg, wird gefördert von Dopamin,
Noradrenalin, Substanz P und Cholezystokinin,
gehemmt von Opioiden, GABA und Serotonin.
Medialer Hypothalamus und PAG stimulieren sich
wechselseitig in einem Rückkopplungskreis, was
4 dazu führt, dass das System für eine gewisse Zeit
von Sekunden bis Minuten aufrechterhalten wird.
Deshalb lässt sich Ärger oft nicht so schnell abstel-
len, wie man es sich wünscht.
Menschen können Wut und Ärger jedoch kon-
trollieren. Hemmend wirkt vor allem der präfron-
tale Kortex (orbitofrontaler Kortex, anteriorer zin-
gulärer Kortex), vermittelt durch Serotonin. Ärger
muss deshalb nicht zur Gewalt führen. Vielmehr
gibt es auch subtile Ausdrucksformen, wie beispiels-
weise eine sarkastische Bemerkung oder ein ent-
rüsteter Seufzer. Obwohl die beiden Subtypen der
Aggression bei Säugetieren einander wechselseitig
ausschließen (offener Aggressionsausdruck wäre
bei der systematischen Beutesuche sehr unzweck-
mäßig), scheinen beim Menschen die beiden Sys-
teme Verbindungen zueinander aufnehmen zu
können. Wenn ein Mensch das Ziel, das er energisch
verfolgt, nicht erreicht, kann Wut auftreten. Umge-
kehrt scheinen manche menschlichen Verfolger
ihren Opfern Furcht einflößen zu wollen, was bei
der Beuteaggression des Tieres nicht vorkommt.
Beim Menschen scheinen die Verhältnisse also
durchaus komplizierter zu sein. Dennoch sind die
neurobiologischen Erkenntnisse wichtig, um Ag-
gression beim Menschen mit ihren häufig sehr des-
truktiven Folgen besser verstehen und sie auf psy-
chologischer und sozialer Ebene beeinflussen zu
können. Personen mit einer antisozialen Persön-
lichkeit und impulsiver Aggressivität zeigen Über-
aktivität in der Amygdala und strukturell sowie
funktionell verminderte Aktivität im präfrontalen
Kortex. Der in 7 Abschn. 2.1.4 erwähnte Schaltkreis
zwischen Amygdala und anteriorem zingulärem
Kortex ist auch bei Menschen mit Aggressionsnei-
gung vermindert ausgebildet.
Einflussfaktoren Die Psychoanalyse weist darauf
hin, dass aggressiven Handlungen häufig psychi-
sche Kränkungen und Beschämungen vorausgehen
(»narzisstische Kränkung«; Beispiel: Amokläufer).
Die Angst, verletzt und zurückgewiesen zu werden,
spielt auch für die Auslösung von Gewalt in Partner-
beziehungen eine große Rolle. Männer, die ihre
Frauen geschlagen haben, gaben eine große Angst
vor dem Verlassenwerden an, schrieben ihren Part-
nerinnen negative Absichten zu und litten an Eifer-
sucht und einem unsicheren Gefühl der Verbun-
denheit.
Für die größere Aggressivität von Männern im
Vergleich zu Frauen spielt wahrscheinlich neben
dem Geschlechtsrollenstereotyp auch die unter-
schiedliche hormonelle Ausstattung (Testosteron)
eine Rolle. Vor einiger Zeit erhielten Frauen wäh-
rend der Schwangerschaft Progesteron verschrie-
ben, um Fehlgeburten vorzubeugen. Sowohl männ-
liche als auch weibliche Kinder, die im Embryonal-
stadium geringe Mengen dieses Hormons aufge-
nommen hatten, waren deutlich aggressiver als ihre
unbehandelten Geschwister.
Verhaltensgenetische Forschungen haben ge-
zeigt, dass erhöhte Gewaltbereitschaft unter einem
starken genetischen Einfluss steht. Die Disposition
für Impulsivität und Gewalt ist bei Männern erhöht,
wenn sie eine Variante des Monoaminoxidase-A-
Gens besitzen, die zu einer geringeren Expression
dieses Gens führt. Während emotionaler Erregung
zeigen die Träger dieses Allels eine hyperresponsive
Amygdala und eine verminderte Aktivität regula-
tiver präfrontaler Regionen. Während der Erinne-
rung an aversive Reize ist ebenfalls die Amygdala
hyperreaktiv, aber zusätzlich auch der Hippo-
campus.  Während der Hemmung von Impulsen
findet man eine beeinträchtigte Aktivierung des
Gyrus cinguli. Insgesamt besteht also ein Ungleich-
gewicht zwischen erhöhter Aktivierung der Amyg-
dala einerseits und zu geringer Aktivierung von
Hirnregionen, die der Emotions- und Impulsregu-
lierung dienen.
Aber auch die Umwelt, nämlich das Verhalten
von Mutter und Vater, spielt eine Rolle. Insbeson-
dere körperliche Misshandlung fördert die Ent-
wicklung antisozialen Verhaltens. Hier liegt eine
Ausnahme von der sonst geltenden Regel vor, dass
vollständige Familien für die kindliche Entwicklung
günstiger sind als unvollständige. Für Kinder, deren
Väter zur Gewalttätigkeit neigen, gilt dies nicht:
Hier ist es besser, wenn die Väter nicht in der Fa-
4.4 · Emotion
milie präsent sind. Die Kinder haben dann ein ge-
ringeres Risiko, selbst antisoziales Verhalten auszu-
bilden, als wenn der Vater an der Erziehung beteiligt
ist. Gleichwohl ist wegen der genetischen Belastung
auch dann noch das Risiko für antisoziales Verhal-
ten höher als bei Kindern, deren Väter keine anti-
sozialen Tendenzen zeigen.
Unterdrückte aggressive Impulse können sich
gegen das eigene Selbst wenden und zur Entstehung
einer Depression bzw. Selbstmordgefährdung bei-
tragen. Feindseligkeit, ob unterdrückt oder nicht,
gilt auch als Risikofaktor für Hypertonie und koro-
nare Herzkrankheit. Die Emotion Ärger, aber auch
deren Hemmung, geht mit einer physiologischen
Erregung, insbesondere einer diastolischen Blut-
druckerhöhung, einher.
Der Umgang mit Aggression lässt sich durch
Ärgerbewältigungstraining verhaltenstherapeutisch
beeinflussen. Dabei wird versucht, aggressives Ver-
halten durch konstruktive Formen der Konflikt-
lösung zu ersetzen. Über Ärger zu sprechen, vermin-
dert Aggression. Aggressives Verhalten einfach her-
auszulassen (Katharsis), verstärkt sie eher.
Als Arzt oder Ärztin kann man insbesondere
dann zur Zielscheibe der Aggression von Patien-
ten werden, wenn diese z. B. mit dem ungerechten
Schicksal hadern, schwer krank zu sein (»Warum
gerade ich?«), und ihre Wut vom Schicksal auf den
Arzt verschieben. Auch wenn es manchmal schwer
fällt, ist es wichtig, in diesen Situationen gelassen zu
bleiben und nicht mit Gegenaggression zu reagie-
ren. Zugleich sollte man sich gewissenhaft fragen,
ob man selbst etwas dazu beigetragen hat, dass der
Patient ärgerlich wurde, beispielsweise durch eine
wenig einfühlsame Diagnosemitteilung. Für den
Patienten ist die Mobilisation von Ärger allerdings
immer noch besser, als den Ärger nach innen zu
wenden und depressiv zu werden. Wenn der Arzt
verständnisvoll auf die Wut des Patienten eingeht,
kann dieser die Nachricht, an einer schweren
Krankheit zu leiden, leichter verarbeiten, so dass
seine Wut wieder nachlässt.
4.4.8 Spezifische Emotionen: Trauer
Trauer ist die Reaktion eines Menschen auf einen
schweren Verlust, z. B. den Tod eines nahen Ange-
143 4
hörigen. Akute Trauer zeichnet sich aus durch eine
starke Sehnsucht nach dem Verstorbenen, Traurig-
keit und häufige Gedanken an die verstorbene Per-
son. Manche Trauernde hören deren Stimme oder
spüren ihre Anwesenheit, können nicht glauben,
dass der oder die Verstorbene für immer verloren
ist, ziehen sich möglicherweise von sozialen Akti-
vitäten zurück. Auch wenn die intensiven Trauer-
gefühle mit der Zeit nachlassen mögen, kehren sie
bei bestimmten Anlässen der Erinnerung oft wieder
zurück.
Es ist jedoch nicht so, dass alle Menschen trauern
würden oder dass Trauern ein notwendiger Bestand-
teil der Verlustverarbeitung darstellt. Erstaunlich
viele Menschen kommen mit Verlusterlebnissen
oder einer Krankheit zurecht, ohne nachhaltig im
emotionalen Befinden und der Alltagsbewältigung
beeinträchtigt zu sein, und dies heißt nicht, dass sie
ihre Belastung verleugnen würden und diese dann
später umso stärker zum Ausbruch kommen würde.
Die Bedingungen dieser Resilienz genannten Fähig-
keit sind noch weitgehend unerforscht.
Phasen im Trauerprozess
5 Schock und Betäubung
5 Sehnsucht und Protest
5 Anerkennen des Verlusts
5 Auflösung und Eingehen neuer Bindungen
Diese Phasenabfolge ist jedoch eher idealtypisch
und lässt sich empirisch so nicht bestätigen. Auch
die Auflösung des Trauerprozesses gelingt nicht
immer. So ergab eine Untersuchung bei Menschen,
die in jungen Jahren ihren Partner verloren hatten,
dass viele auch noch Jahre später manchmal das
Gefühl hatten, dass der verstorbene Partner körper-
lich anwesend sei. Die Hälfte sprach noch gelegent-
lich mit ihrem toten Partner wichtige Entschei-
dungen durch. Auch Eltern, die ein Kind verloren
haben, sind oft noch viele Jahre später in Gedanken
mit ihrem toten Kind beschäftigt. Für manche
Betroffenen hört die Trauer nie auf. Die normativen
Vorstellungen über das »richtige« Trauern und seine
Dauer sind sehr zeit- und kulturgebunden. Vor
diesem Hintergrund ist es schwierig, normale und
komplizierte Trauerprozesse voneinander abzugren-
zen (7 Abschn. 8.7.5).
 144 Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen
Trauer und Depression Trauer unterscheidet sich
von Depression. Während Traurigkeit eine primäre
Emotion ist, setzt sich die Stimmung bei einer De-
pression aus einem Gemisch unterschiedlicher
Gefühle, wie Traurigkeit, Wut, Angst und Ekel, zu-
sammen. Oft können depressive Menschen gerade
keine Traurigkeit empfinden, sondern spüren nur
noch eine innere Leere. Menschen, die trauern,
4 können sich auch zumindest zeitweise ablenken. Sie
können auch Freude oder Humor empfinden, z. B.
wenn sie an frühere gemeinsame Erlebnisse denken.
Der Schmerz im Rahmen eines Trauerprozesses
tritt oft wellenförmig auf, vor allem dann, wenn der
Trauernde an den Verstorbenen denkt, während
Depressive durchgehend unglücklich sind. Im
Unterschied zu einer Depression ist bei Trauernden
das Selbstwertgefühl in der Regel nicht vermindert,
auch wenn sich Trauernde Selbstvorwürfe machen
können. Während Trauernde sich von ihrer Um-
gebung trösten lassen, weisen Depressive oft jede
Hilfe zurück und entwerten gut gemeinte Ratschlä-
ge. Eine Depression braucht dementsprechend pro-
fessionelle Therapie und lässt sich nicht allein durch
emotionale Unterstützung der Angehörigen wieder
auflösen. Trauernde hingegen profitieren davon,
wenn ein Gesprächspartner zuhört und ihre Gefüh-
le einfühlsam widerspiegelt, ohne sie durch bloßes
Aufmuntern über die Traurigkeit hinweg zu trösten.
Wenn Gefühle der Traurigkeit ausgesprochen wer-
den, lösen sie sich leichter wieder auf.
4.4.9 Soziale Kontrolle von Affekten
Darstellung von Emotionen Im Verlauf des Soziali-
sationsprozesses nimmt die soziale Kontrolle von
Emotionen zu. Als Endergebnis können wir Emo-
tionen verspüren, ohne sie mit anderen teilen zu
müssen. Allerdings gelingt es Menschen nur bis zu
einem gewissen Grad, den Ausdruck von Emotio-
nen zu unterdrücken. Die unterdrückte Emotion
wird oft für sehr kurze Zeit sichtbar (Mikroaus-
druck, leakage). Außerdem werden mimisches Ver-
halten und Sprachmelodie rigider, wenn wir uns
verstellen, was bei Beobachtern den Eindruck
von mangelnder Glaubwürdigkeit hervorruft. Beim
Lachen ist der Unterschied zwischen spontaner und
künstlicher Freude besonders deutlich zu sehen,
weil die äußeren Lagen des M. orbicularis oculi nur
beim spontanen Lachen, nicht aber beim absicht-
lichen Lächeln kontrahiert werden.
i Vertiefen
Panksepp J (2004) Affective Neuroscience.
Oxford University Press, New York (grund-
legendes Werk, das einen breiten Horizont von
der Biologie bis in die Gesellschaft aufspannt)
Roth G (2003) Fühlen, Denken, Handeln. Wie
das Gehirn unser Verhalten steuert. Suhrkamp,
Frankfurt (detaillierte Darstellung der neurobio-
logischen Emotionsverarbeitung)
4.5 Motivation
H. Faller
Lernziele
Der Leser soll
5 die Bedeutung des Bindungsmotivs beschreiben
können,
5 Motivationskonflikte beschreiben können,
5 die Attributionstheorie der Leistungsmotivation
beschreiben können,
5 Kriterien der Abhängigkeit nennen können.
> Motive sind die Beweggründe und Trieb-
kräfte des Handelns. Als Motivation bezeich-
net man den Prozess, durch den Motive in
Wechselwirkung mit situativen Anreizen aus
der Umgebung Handeln auslösen, steuern
und aufrechterhalten.
4.5.1 Primäre Motive
Primäre Motive sind biologisch verankert und
dienen dem Überleben des Individuums (Hunger,
Durst, Bedürfnis nach Atemluft, Konstanthaltung
der Körpertemperatur, Schmerzvermeidung, Explo-
ration, soziale Bindung) oder der Art (Sexualität).
Unter den primären Motiven gibt es homöosta-
tische Motive, die der Behebung eines Mangel-
zustands dienen (Vergleich des Ist-Werts mit einem
Soll-Wert im Hypothalamus, z. B. Hunger) und
nichthomöostatische Motive (z. B. Sexualität).
4.5 · Motivation
Beim Menschen hat sich die Sexualität von der Re-
produktionsfunktion teilweise abgelöst. Dies kann
schon daran ersehen werden, dass auch in Zeiten,
in denen keine Fortpflanzung möglich ist, wie im
Alter oder während der Schwangerschaft, das
Sexualmotiv erhalten bleibt.
Sexualität Für die menschliche Sexualität spie-
len  die Hormone Vasopressin und Oxytozin eine
wichtige Rolle (zum menschlichen Sexualverhalten,
7 Abschn. 8.6). Diese haben sich aus dem evolutio-
nären Vorläufer Vasotozin (Frösche, Eidechsen)
entwickelt und unterscheiden sich davon jeweils in
nur einer Aminosäure. Vasopressin spielt bei der
männlichen Sexualität, Oxytozin bei der weiblichen
Sexualität sowie bei der Sorge um die Nachkommen
eine wichtige Rolle. Während das Sexualverhalten
als solches gelernt ist, haben die darunter liegenden
Emotionen eine biologische Basis. Die Natur hat die
Sorge für die Nachkommen und für die Eltern-
Kind-Beziehung nicht dem Zufall oder individu-
ellem Lernen überlassen. Alle Säugetiere haben
neuronale Systeme, die sie bei der Vorbereitung
der Elternschaft unterstützen. Oxytozin, endogene
Opioide und Prolaktin sind bei der Entstehung von
Gefühlen der Akzeptanz, Sorge und Liebe gegen-
über dem Kind beteiligt. Dabei greifen neuronale
Netzwerke, die für die Sexualität zuständig sind,
und diejenigen, die die Sorge für die Nachkommen
vermitteln, ineinander.
> Wenn Kinder gut versorgt werden, werden
bei ihnen die neuronalen Voraussetzungen
dafür geschaffen, dass sie die Welt als gut
und sicher erleben. Wenn Kinder vernachläs-
sigt werden, entsteht umgekehrt kein Selbst-
vertrauen, sondern Distress und Ressen-
timent – Dispositionen für eine Depression.
Oxytozin trägt dazu bei, den Geburtsprozess, die
Wehenbildung und die Milchproduktion einzulei-
ten, und stimmt die Gebärende auf mütterliches
Verhalten ein, zusammen mit anderen hormonellen
Veränderungen. Vor der Geburt kommt es zu einem
Anstieg von Oxytozin und Neuropeptiden, kontrol-
liert durch den Anstieg von Östrogen am Ende der
Schwangerschaft. Diese Änderung der Genexpres-
sion von Oxytozin-Synthese und Rezeptorprolife-
ration wird durch stimulierende Effekte des Neu-
145 4
geborenen noch verstärkt. Saugreize stimulieren die
Oxytozin-Sekretion im Gehirn der Mutter, um die
Milchproduktion und die mütterliche Stimmung
aufrecht zu erhalten. Wenn diese nach mehreren
Tagen einmal etabliert ist, muss sie nicht mehr kon-
tinuierlich durch Oxytozin gefördert werden, son-
dern läuft auch ohne Stimulation weiter. Oxytozin
fördert die Mutter-Kind-Bindung und bewirkt eine
Beruhigung von Mutter und Säugling.
> Das Bedürfnis nach sozialer Bindung ist
ein angeborenes, nichthomöostatisches Mo-
tiv. Bindung kann definiert werden als die
Fähigkeit, Trennungsdistress zu empfinden,
wenn man sich von sozialen Unterstützungs-
systemen isoliert fühlt, sowie Trost zu emp-
finden, wenn der soziale Kontakt wieder her-
gestellt ist.
Das biologische System, das soziale Bindung ver-
mittelt, hat demnach 2 Komponenten:
1. Trennungsdistress, d. h. Gefühle von Hilflosig-
keit und Depression beim Verlassenwerden,
2. positive Gefühle bei sozialem Kontakt.
Die positiven Gefühle bei Bindung werden durch
endogene Opiate (Opioide, Endorphine, Enkepha-
line) vermittelt. Die Gefühle des Verbundenseins
lassen sich auch durch exogene Opiate künstlich
erzeugen. Opiatabhängige ziehen sich deshalb
häufig von anderen Menschen zurück, weil sie die
durch Verbundensein ausgelösten Gefühle auch
ohne den Kontakt mit anderen Menschen herstellen
können.
Das Gefühl der Bindung zwischen Mutter und
Neugeborenem wird, wie erwähnt, durch Oxytozin
vermittelt. Oxytozin hemmt auch bei Säugetieren
sog. Distress-Vokalisationen (Schreie), die bei der
Trennung von der Mutter auftreten. Offensichtlich
werden die sozialen Wohlgefühle also durch die-
selben chemischen Substanzen vermittelt, die auch
in der Sexualität eine wichtige Rolle spielen. Die
Wirkungen von Oxytozin werden vermutlich über
endogene Opioide erzeugt. Oxytozin steigert die
Empfindlichkeit der Opioidsysteme. Mäusebabys,
denen ein Opioidrezeptorgen fehlt (sog. Knock-out-
Mäuse), spüren nicht, dass es angenehm ist, wenn
ihre Mutter da ist, und schreien dementsprechend
auch weniger, wenn die Mutter abwesend ist. Sie
 146 Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen
zeigen ein defizitäres Bindungsverhalten, suchen
die Mutter seltener auf und sind weniger trennungs-
empfindlich, wodurch sich ihre Überlebenschancen
vermindern.
Oxytozin hat weitere psychische Effekte: An-
stieg der Schmerzschwelle, Stressmilderung, Ent-
spannung und Beruhigung und Verbesserung der
Lernfähigkeit. Es fördert die Emotionswahrneh-
4 mung im Gesichtsausdruck und Empathie, die Er-
innerung an Gesichter, das Gefühl von Vertrauen
gegenüber anderen Menschen, positive Kommuni-
kation und Zusammenarbeit sowie Körperkontakt.
Psychischer Schmerz beim Verlust der sozialen
Bindung wird teilweise über dieselben Hirnsysteme
vermittelt wie körperlicher Schmerz (zingulärer
Kortex, anteriore Insel; 7 Abschn. 4.4.5). Deshalb
kann Trennungsschmerz, z. B. wenn man von
einem geliebten Menschen verlassen wird, genauso
wehtun wie eine physische Verletzung. Diese Kop-
pelung ist evolutionspsychologisch sinnvoll, weil
für ein junges Säugetier der Verlust der Mutter
ebenso lebensbedrohlich ist wie eine körperliche
Schädigung. Die Evolution hat sich gewissermaßen
für die Etablierung eines Reaktionssystems auf dro-
henden sozialen Ausschluss das schon vorhandene
Schmerzsystem zunutze gemacht.
Möglicherweise sind frühe Trennungserfahrun-
gen ein Risikofaktor für die Entstehung von chro-
nischem somatoformem Schmerz (7 Abschn. 2.2.2).
Umgekehrt kann eine ausreichende Befriedigung
der Bindungsbedürfnisse, also das Erleben von Ge-
borgenheit in der frühen Kindheit, einen lebenslan-
gen Schutzfaktor gegen Stress darstellen (Resilienz).
Im Tiermodell konnte gezeigt werden, dass mütter-
liches Pflegeverhalten wie Lecken der Babys eine
epigenetische Programmierung zur Folge hat: Bei
Rattenbabys, die von ihren Müttern gut versorgt
wurden, wird ein Gen vermehrt abgelesen, das eine
Dämpfung von Stressreaktionen ermöglicht.
Hintergrundinformation
Altruismus und Kooperation
Menschliche Gesellschaften weisen im Unterschied zur Welt
der Tiere eine erstaunliche Besonderheit auf: Menschen ko-
operieren in großen Gruppen, deren Mitglieder nicht gene-
tisch miteinander verwandt sind. Auch wenn man 2 einander
völlig fremde Menschen aus modernen Gesellschaften in
einem Laborexperiment zusammenbringt, wird mit hoher
Wahrscheinlichkeit spontan ein reziprok altruistisches Ver-
halten entstehen. Altruistisches Verhalten nimmt eine be-
sonders starke Form an, wenn Menschen einander nicht nur
für Kooperation belohnen, sondern auch denjenigen be-
strafen, der sich der Kooperation verweigert. Beispiel: Beim
Ultimatum-Spiel besitzt Person A eine Summe Geld und
kann frei darüber entscheiden, wie viel sie davon an Person B
abgibt. Person B kann diesen Anteil entweder akzeptieren
oder ablehnen, wenn er ihr zu gering erscheint. Wenn Per-
son B den Anteil jedoch ablehnt, erhalten beide kein Geld.
Dieses Experiment wurde in vielen Kulturen durchgeführt,
wobei die Partner füreinander anonym blieben. Das immer
wieder bestätigte Ergebnis: Wenn der angebotene Anteil
unter 25 % fällt, wird er mit hoher Wahrscheinlichkeit ab-
gelehnt, obwohl auch der Ablehnende dadurch Geld aus-
schlägt, das er hätte bekommen können. Dies widerspricht
dem gängigen Menschenbild der Ökonomie, dass jeder auf
Gewinnoptimierung aus ist. Dann müsste man nämlich jeden
Betrag annehmen, auch wenn er noch so klein ist. Gewinn-
maximierung ist also nicht alles, sondern es gibt ein stärkeres
Motiv: fair behandelt zu werden. Da sie dieses Gerechtig-
keitsmotiv voraussieht, bietet Person A im Ultimatum-Spiel
üblicherweise von vornherein 50 % an. Altruistisches Han-
deln hat auch eine neuronale Basis: Die Belohnungsschalt-
kreise des Gehirns, das mesolimbische Dopaminsystem ein-
schließlich Striatum und orbitofrontalem Kortex, sind bei
Kooperation mit menschlichen Spielpartnern (nicht aber mit
Computern) aktiv (Fehr u. Fischbacher 2003).
4.5.2 Sekundäre Motive
> Als sekundäre Motive werden Motive be-
zeichnet, die erlernt werden und deren
biologische Basis geringer ist (z. B. Leistungs-
motiv, Streben nach sozialer Anerkennung,
Machtbedürfnis, süchtige Motive).
Früher glaubte man, für jedes sekundäre Motiv ein
primäres Motiv angeben zu können, aus dem es sich
im Rahmen von Lernprozessen entwickelt hat. Dies
ist aber nicht möglich. Der Unterschied zwischen
primären und sekundären Motiven ist teilweise eher
graduell: Auch sekundäre Motive haben eine mehr
oder weniger stark ausgeprägte genetische Basis,
und umgekehrt werden primäre Motive durch
Lernprozesse ausgestaltet. Beispiel: Das Essverhal-
ten, das vom primären Motiv Hunger angetrieben
wird, gerät im Laufe der Entwicklung unter Kon-
trolle von Lernerfahrungen in der Familie (z. B.
»Der Teller wird leer gegessen!«) und kulturellen
Rahmenbedingungen (z. B. feste Essenszeiten).
Psychosoziale Einflussfaktoren werden beson-
ders deutlich bei den sog. Essstörungen. Bei der
4.5 · Motivation
psychogenen Adipositas wird das Essen dazu be-
nutzt, Gefühle des Alleinseins oder der Enttäu-
schung zu kompensieren (»Kummerspeck«). Bei
den vor allem bei jungen Frauen vorkommenden
Essstörungen Anorexia nervosa (extremes Unter-
gewicht, Körperschemastörung: trotz des Unter-
gewichts sind die Betroffenen davon überzeugt, zu
dick zu sein) und Bulimia nervosa (Essanfälle mit
nachträglichem Erbrechen) haben psychosoziale
Faktoren einen großen Einfluss (7 Abschn. 4.8.1). In
erster Linie wird hierfür das in den Medien ver-
breitete Schlankheitsideal verantwortlich gemacht,
aber auch die vielfältigen und teilweise widersprüch-
lichen Anforderungen an junge Frauen wie Fitness,
körperliche Leistungsfähigkeit und berufliche Kom-
petenz einerseits sowie sexuelle Attraktivität und
Weiblichkeit andererseits. Auslösend für eine Ess-
störung wirken meist Diäten, wie sie in Frauenzeit-
schriften und dem Fernsehen propagiert werden.
4.5.3 Motivationstheorien
Ethologie In der Ethologie (vergleichende Verhal-
tensforschung, nicht zu verwechseln mit Verhaltens-
psychologie = Lerntheorie, Verhaltenstherapie), die
das Verhalten von Tieren untersucht, werden Mo-
tive als Instinkte bezeichnet. Ein Instinkt ist ein an-
geborenes, stereotyp ablaufendes Verhalten, das von
einem spezifischen Schlüsselreiz ausgelöst wird (an-
geborener Auslösemechanismus). Beispiel: Stich-
linge reagieren aggressiv auf den roten Brustfleck
eines Stichlingsmännchens (und auch auf eine ent-
sprechend gefärbte Attrappe). Schlüsselreize wer-
den manchmal nur während einer ganz bestimmten
sensiblen Phase erlernt (Prägung). Beispiel: Junge
Graugänse folgen dem ersten Lebewesen, das ihnen
begegnet. Dies ist biologisch sinnvoll, weil es sich
dabei üblicherweise um die Mutter handelt. Konrad
Lorenz, dem bekanntesten Vertreter der Verhaltens-
forschung, gelang es jedoch auch, Gänse auf sich
selbst zu prägen, so dass sie ihm nachliefen.
Instinkte spielen beim Menschen nur eine un-
tergeordnete Rolle. Bei widersprüchlichen Motiven,
wie einem Konflikt zwischen Angriff und Flucht im
Rahmen einer Auseinandersetzung, können sog.
Übersprungshandlungen auftreten, bei der ein Ver-
halten aus einem ganz anderen Motivbereich auf-
147 4
tritt. Beispiel: Verlegenheitsgesten, wie Sich-am-
Kopf-Kratzen, bei einer Auseinandersetzung.
> Die primären Motive des Menschen sind keine
Instinkte. Sie stehen nicht unter der völligen
Kontrolle eines Schlüsselreizes und laufen
nicht stereotyp und »blind für die Folgen« ab,
sondern sind durch intrapsychische wie auch
Umgebungsfaktoren modulierbar.
Psychodynamischer Ansatz Der psychodynamische
(psychoanalytische) Ansatz (7 Abschn. 2.3) stellt
unbewusste intrapsychische Konflikte (Psychody-
namik) in den Mittelpunkt. Ein Konflikt entsteht,
wenn widersprechende Motive aufeinandertreffen.
Ein häufiger Konflikt ist der Abhängigkeits-Auto-
nomie-Konflikt. Wünsche nach Geborgenheit und
Sicherheit (Abhängigkeit) einerseits und nach Selb-
ständigkeit und Selbstbestimmung (Autonomie)
andererseits werden hier nicht unter einen Hut ge-
bracht. Beide Bedürfnisse sind für den Menschen
jedoch grundlegend. Können sie nicht in ausrei-
chender Weise zu ihrem Recht kommen, kann die
Disposition für eine psychische Störung gelegt wer-
den (z. B. Angststörung mit übermäßigem Ausdruck
des Abhängigkeitsbedürfnisses und gleichzeitiger
Unterdrückung des Autonomiebedürfnisses).
Ein weiterer zentraler Konflikt ist der ödipale
Konflikt. Hierbei treten folgende 2 Strebungen mit-
einander in Widerspruch: einerseits der Wunsch,
das gleichgeschlechtliche Elternteil als Rivalen zu
beseitigen, andererseits der Wunsch, eine liebevolle
Beziehung zu ihm aufrechtzuerhalten. Ein ungelös-
ter ödipaler Konflikt kann aus psychoanalytischer
Sicht ebenfalls zur Entstehung einer neurotischen
Störung beitragen. Konflikte können auch entste-
hen zwischen dem Streben nach Lustgewinn (»Es«)
und dem Bedürfnis, moralischen Geboten zu folgen
(»Über-Ich«). Sind die Konflikte mit intensiven, un-
erträglichen Gefühlen, wie Angst oder Scham, ver-
bunden, werden sie durch Abwehrprozesse unbe-
wusst gemacht (7 Abschn. 2.3.5).
Unser Verhalten wird in hohem Maße von un-
bewussten, impliziten Motiven gesteuert, die sich
im Laufe des Lebens herausgebildet haben. Es gibt
Hinweise dafür, dass diese impliziten Motive auf
der Basis früher Kindheitserfahrungen entstehen,
während die mehr expliziten bewussten Motive
 148 Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen

spätere Erziehungsanforderungen der Eltern wider-

spiegeln.

Lerntheorie Die Lerntheorie betont situative Fak-

toren, die motiviertes Verhalten kanalisieren (7 Ab-
schn. 2.1, 7 Abschn. 4.2). Diese spielen beispiels-
weise beim süchtigen Verhalten eine große Rolle.
Durch klassische Konditionierung kann Sucht-
4 verhalten durch Umgebungsreize ausgelöst werden.
Beispiel: Für einen Raucher genügt der Anblick
von Zigaretten, das süchtige Verhalten auszulösen:
Er zündet sich eine Zigarette an. Deshalb sollte er
keine Zigaretten in seinem Blickfeld liegen lassen,
wenn er mit dem Rauchen aufhören will (Stimulus-
kontrolle). Auch bei Heroinabhängigen spielt das
Milieu für die Auslösung des Suchtverhaltens eine
große Rolle. Langfristige Abstinenz ist deshalb nur
zu erreichen, wenn der Süchtige das Drogenmilieu
verlässt. Operante Konditionierung kann die Auf-
rechterhaltung von Verhalten erklären: Wenn auf
eine Verhaltensweise eine angenehme Konsequenz
folgt, so wird dieses Verhalten häufiger (Verstär-
kung). Beim Menschen bilden sich infolge seiner
Lernerfahrungen Erwartungen heraus, in denen die
. Abb. 4.7 Bedürfnishierarchie nach Maslow
positive Konsequenz des Verhaltens antizipiert wird
(z. B. der Entspannungseffekt einer Zigarette). Ver-
halten wird von Erwartungen gesteuert.
von biologischen Bedürfnissen an der Basis bis
Handlungstheorie In der Handlungstheorie spielen zu Bedürfnissen nach Transzendenz an der Spitze
Erwartungen und Bewertungen eine große Rolle. reicht (. Abb. 4.7). Nach dieser Theorie müssen zu-
Menschen fragen sich: Lohnt es sich, das Ziel zu nächst grundlegende Bedürfnisse erfüllt sein, bevor
erreichen (Wert)? Und: Habe ich eine realistische die nächst höheren Bedürfnisse erreicht werden
Erfolgswahrscheinlichkeit (Erwartung)? Die Stärke können. Hintergrund der Theorie ist die Annahme,
eines Motivs ergibt sich aus dem Produkt von Er- dass Menschen eine innewohnende Tendenz zur
wartung und Wert (Erwartungs-mal-Wert-Theorie). Entfaltung ihres Potenzials besitzen. Die Vorstellung
Sie ist am stärksten, wenn beide Komponenten ist jedoch einerseits idealistisch, insofern negativ
mindestens eine mittlere Ausprägung haben. Er- bewertete Motive wie Aggression gar nicht vor-
wartungs-mal-Wert-Theorien spielen vor allem in kommen. Zum anderen ist sie zu mechanistisch, da
der Leistungsmotivation eine wichtige Rolle (7 Ab- Menschen durchaus auch höhere Bedürfnisse zu
schn. 4.5.6). Weitere moderne handlungstheoretische befriedigen versuchen, obwohl die grundlegenden
Ansätze werden in 7 Abschn. 10.2 im Rahmen der Bedürfnisse noch nicht befriedigt sind. Beispiele:
Motivation zum Gesundheitsverhalten vorgestellt. religiöse Bedürfnisse angesichts existenzieller Not;
Hungerstreik zur Durchsetzung politischer Ziele;
Kontrolle des Hungerbedürfnisses, wie bei der
4.5.4 Motivationshierarchie Anorexia nervosa, im Rahmen eines Autonomie-
strebens. Das materialistische Bonmot Brechts, »Erst
Abraham Maslow, ein Vertreter der humanistischen kommt das Fressen, dann die Moral!«, scheint für
Psychologie, entwarf eine Bedürfnishierarchie, die Menschen nicht unbedingt zu gelten.
4.5 · Motivation
4.5.5 Motivationskonflikte
Im psychodynamischen Modell hatten wir schon
die Bedeutung unbewusster Konflikte kennen ge-
lernt. Auch in der Sozialpsychologie werden Moti-
vationskonflikte beschrieben.
Konflikttypen
5 Appetenz-Appetenz-Konflikt: Beim Appe-
tenz-Appetenz-Konflikt (Annäherungs-
Annäherungs-Konflikt) werden 2 miteinan-
der unvereinbare Ziele angestrebt. Motto:
»Wer die Wahl hat, hat die Qual.«
5 Aversions-Aversions-Konflikt: Beim Aver-
sions-Aversions-Konflikt (Vermeidungs-
Vermeidungs-Konflikt) muss eine Wahl zwi-
schen 2 gleich negativ bewerteten Zielen
getroffen werden. Motto: »Egal, was ich tue,
in jedem Fall wird es unangenehm.«
5 Appetenz-Aversions-Konflikt: Beim Appe-
tenz-Aversions-Konflikt (Annäherungs-
Vermeidungs-Konflikt) hat ein und dasselbe
Ziel sowohl positive als auch negative
Seiten (Ambivalenzkonflikt). Beispiel: Ein
Jurastudent will auf bewusster Ebene un-
bedingt sein Examen absolvieren, auf der
unbewussten Ebene sträubt er sich jedoch
dagegen, weil er den Wunsch, den ihm
sein Vater aufgedrängt hat, dessen Kanzlei
zu übernehmen, nicht erfüllen will. Wenn
eine Person sogar zwischen 2 solchen ambi-
valenten Zielen gefangen ist, handelt es
sich um einen doppelten Annäherungs-Ver-
meidungs-Konflikt.
Intertemporale Konflikte Beim Gesundheitsverhal-
ten spielen Konflikte zwischen kleineren, kurzfris-
tigen (jetzt ein Dessert essen) und größeren, aber
langfristigen Anreizen (in 10 Jahren noch schlank
sein) eine Rolle. Je weiter ein Nutzen in der Zukunft
liegt, desto stärker wird er jedoch abgewertet. Hier-
bei spielen 2 Bewertungssysteme eine Rolle: ein
impulsives, automatisches System, das auf kurz-
fristige Bedürfnisbefriedigung reagiert, seinen Sitz
in Strukturen des limbischen Systems und enge
Beziehungen zum Dopaminsystem des Mittelhirns
149 4
hat, und ein kognitives Kontrollsystem, das lang-
fristige Ziele im Auge hat, unmittelbare Reaktionen
hemmt und mit einer Aktivierung des dorsolatera-
len präfrontalen Kortex einhergeht. Bei abhängigem
Verhalten wie z. B. Drogensucht besteht ein Un-
gleichgewicht der beiden Systeme.
4.5.6 Leistungsmotivation
Menschen unterscheiden sich im Bedürfnis, Leis-
tungen zu vollbringen, »etwas gut zu machen«, sich
an ihrem eigenen Anspruchsniveau als Gütemaß-
stab zu messen oder andere in der Leistung zu über-
treffen. Das Leistungsmotiv ist ein sekundäres
Motiv, bei dem zwar auch genetische Faktoren eine
Rolle spielen, das jedoch größtenteils durch die
frühen Umwelterfahrungen in der Familie erlernt
wird. Wie schon im Abschnitt »Handlungstheorie«
erwähnt, spielen für die Stärke des Leistungsmotivs
sowohl der Wert, der einem Ziel beigemessen wird,
als auch die Erwartung, dieses Ziel zu erreichen,
eine Rolle (Erwartungs-mal-Wert-Theorie). Hier
ist die Unterscheidung zwischen kurzfristigen und
langfristigen Zielen wichtig. Leistungsmotivierten
Menschen gelingt es, zugunsten langfristiger Ziele
(z. B. anspruchsvolle Berufstätigkeit) eine lang-
wierige Ausbildung zu absolvieren und während
dieser Zeit auf kurzfristige Ziele (Geldverdienen,
Konsum) zu verzichten.
Bei den Gütemaßstäben lassen sich individuelle
Bezugsnorm (Vergleich mit eigenen früheren Leis-
tungen), soziale Bezugsnorm (Vergleich mit der
Leistung anderer) und sachliche Norm (eine Auf-
gabe erfolgreich gelöst haben) unterscheiden. Die
individuelle Bezugsnorm fördert leistungsmotivier-
tes Verhalten besonderes gut, weil realistische Ziele
gesetzt werden können und der Erfolg von der
eigenen Anstrengung abhängig ist. Auch leistungs-
schwächere Schüler haben dadurch häufiger Er-
folgserlebnisse, mit der Folge von Stolz und Zufrie-
denheit, als bei einer sozialen Bezugsnorm.
Eine Aufgabe gut lösen zu wollen (sachliche
Norm) und dabei seine Leistungsfähigkeit zu ver-
bessern (individuelle Norm), sind Anreize für das
implizite Leistungsmotiv. Dieses entwickelt sich
schon vorsprachlich und kann durch Bilder-Ge-
schichten-Tests erfasst werden, bei denen Proban-
 150 Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen
den zu Bildern Geschichten erzählen sollen, die
ihnen dazu einfallen. Sich mit anderen zu verglei-
chen und Anerkennung zu erhalten (soziale Be-
zugsnorm), ist Anreiz für das explizite Leistungs-
motiv, das sich erst während der Grundschulzeit
entwickelt und durch Selbsteinschätzung (Frage-
bogen) erfasst wird. Implizites und explizites Leis-
tungsmotiv korrelieren kaum miteinander, sagen
4 jedoch unterschiedliches Verhalten voraus: das im-
plizite Motiv spontanes, selbst initiiertes Verhalten,
das explizite Motiv, welche Aufgabe man bewusst
und überlegt auswählt; das implizite Motiv be-
stimmt dann wieder, wie sehr man sich anstrengt
und wie lange man durchhält.
Attributionstheorie Die Erwartung, ein Ziel zu er-
reichen, hängt davon ab, auf welche Ursache ich das
Ergebnis meines Handelns zurückführe (Kausalatt-
ribution). Beispiel: Wenn ich eine Prüfung bestan-
den habe, kann ich den Erfolg meinen Fähigkeiten
zuschreiben oder meiner Anstrengung beim Ler-
nen. Es könnte aber auch daran gelegen haben, dass
die gestellten Aufgaben leicht waren oder ich ein-
fach Glück hatte. Umgekehrt kann ich einen Miss-
erfolg auf Pech oder zu schwierige Aufgaben, ande-
rerseits aber auch auf Mangel an Anstrengung oder
sogar geringe Fähigkeiten attribuieren. Diese Mög-
lichkeiten lassen sich anhand der Lage zum eigenen
Einflussbereich (internal vs. external) und der Ver-
änderbarkeit im Laufe der Zeit (stabil vs. variabel)
klassifizieren (. Tab. 4.3). Außerdem kann unter-
schieden werden, ob die Ursachenattribution für
alle Lebensbereiche oder nur für ganz spezielle vor-
genommen wird (global vs. spezifisch). Leistungs-
handeln kann sowohl durch die Hoffnung auf Er-
folg als auch die Furcht vor Misserfolg motiviert
sein.
Optimistische, erfolgsmotivierte Menschen
führen Erfolge auf ihre Fähigkeiten (internal, stabil),
Misserfolge hingegen auf Pech oder mangelnde An-
strengung (variabel) zurück. Sie sind deshalb zu-
versichtlich, Erfolge zu erzielen, und setzen sich gern
Leistungssituationen aus. Misserfolgsmotivierte,
pessimistische Menschen schreiben Erfolge exter-
nalen Faktoren wie leichten Aufgaben oder Glück
zu, Misserfolge hingegen ihrer mangelnden Fähig-
keit (internal, stabil). Sie scheuen vor Leistungssitua-
tionen zurück und neigen dazu, entweder zu leichte
. Tab. 4.3 Vierfelderschema der Attribution
Verlauf Beeinflussungsbereich
über die Zeit
Internal External
Stabil Fähigkeit Aufgaben-
schwierigkeit
Variabel Anstrengung Zufall
oder zu schwere Aufgaben in Angriff zu nehmen:
Bei sehr leichten Aufgaben können sie relativ sicher
sein, einen Misserfolg zu vermeiden, bei zu schwe-
ren ist es nicht so schlimm, wenn man versagt. Hin-
ter diesen beiden Einstellungen stehen unterschied-
liche Erwartungen eines Erfolgs oder Misserfolgs:
Erfolgsmotivierte sind sich sicherer, Erfolg zu haben,
und sie schätzen auch ihre Kompetenzen höher ein
als Misserfolgsmotivierte.
Menschen neigen generell dazu, für positive Er-
eignisse eher internale, stabile und globale Attribu-
tionen vorzunehmen als für negative. Diese selbst-
wertförderliche Voreingenommenheit ist universell,
sie lässt sich in allen bisher untersuchten Kulturen
und auch sämtlichen Altersstufen nachweisen. Bei
Menschen mit psychischen Störungen ist der »Posi-
tivitätsfehler« jedoch nicht ganz so stark ausgeprägt.
Am geringsten ist er bei depressiven Patienten. Sie
machen für ihre Misserfolge häufiger als Gesunde
internale, globale und stabile Attributionen: »Ich
bin ein Versager, und zwar auf jedem Gebiet, und
das wird sich auch nicht ändern.«
Als »fundamentaler Attributionsfehler« wird
ein Akteur-Beobachter-Unterschied der Attribu-
tion bezeichnet: Beobachter attribuieren das Ver-
halten eines Menschen vor allem auf dessen Person
(internal: »Er greift einen anderen Menschen an,
weil er aggressiv ist.«), während die Handelnden
selbst stärker situative Anreize zur Erklärung ihres
Verhaltens heranziehen (external: »Ich greife ihn
an, weil er mich provoziert hat.«). Allerdings ist
dieser Fehler gar nicht so fundamental, wie man
bisher dachte. Er ist erstens von nur geringer Stärke
und zweitens nicht generisch. Er scheint nur für
negative Ereignisse zu gelten, während er bei positi-
ven Ereignissen sogar umgekehrt ausfällt: Erfolge
schreiben wir uns lieber selbst zu, während Beob-
achter sie auf glückliche Umstände zurückführen.
4.5 · Motivation
Durch diese für negative und positive Ereignisse
unterschiedlichen Attributionsmuster fördern wir
unser Selbstwertgefühl.
4.5.7 Anschlussmotivation
Ziel des Anschlussmotivs ist es, mit anderen Men-
schen Kontakt aufzunehmen und eine positive Be-
ziehung herzustellen. Es wird vor allem in Situa-
tionen angeregt, in denen man fremden oder wenig
bekannten Personen begegnet. Das Anschlussmotiv
basiert auf dem Bindungsbedürfnis, einem primä-
ren Bedürfnis, das sich in der Evolution heraus-
gebildet hat, um die Versorgung der Kinder sicher-
zustellen. An die primären Vertrauensbeziehungen
innerhalb der Familie schließen sich im späteren
Leben die Beziehungen zu anderen Menschen
außerhalb der Familie an. Die Erfahrungen, die man
in der Familie gemacht hat, sind hierfür prägend.
Je nach der Zuwendung und Feinfühligkeit der
Mutter (7 Abschn. 2.3.1) bilden Menschen unter-
schiedliche Bindungsstile aus: sichere, unsicher-
ambivalente oder unsicher-vermeidende Bindun-
gen (7 Abschn. 4.7.3).
Das Anschlussmotiv setzt sich aus 2 Kom-
ponenten zusammen, der Hoffnung auf Anschluss
und der Furcht vor Zurückweisung. Die beiden
Komponenten sind nicht einfach nur Gegenpole,
sondern können unabhängig voneinander in unter-
schiedlicher Stärke ausgeprägt sein. Menschen mit
starker Hoffnung auf Anschluss gehen optimistisch
in eine Begegnung mit einem anderen Menschen
hinein und fühlen sich im Kontakt mit anderen
wohl. Sie wirken auf andere freundlich und sind
auch erfolgreich, Kontakt herzustellen. Durch die
positive Reaktion der anderen bestätigen sich ihre
positiven Erwartungen. Menschen mit großer
Furcht vor Zurückweisung gehen hingegen eher
vorsichtig und distanziert in Begegnungen mit an-
deren Menschen. Sie fühlen sich überfordert, zeigen
wenig soziales Geschick und interpretieren unein-
deutige Signale eher im Sinne einer Zurückweisung.
So bestätigen sich ihre negativen Erwartungen.
In der Begegnung mit einem anderen Menschen
kann ein Annäherungs-Vermeidungskonflikt auf-
treten. Erst ist das Annäherungsmotiv stärker.
Je näher man sich kommt, umso stärker wird je-
151 4
doch die Furcht vor Zurückweisung, und man geht
wieder auf sichere Distanz. Infolgedessen tritt das
Annäherungsmotiv wieder in den Vordergrund,
und der Kreislauf beginnt von neuem. Dieser Nähe-
Distanz-Konflikt ist vor allem bei schüchternen
Menschen stark ausgeprägt.
Das implizite Annäherungsmotiv kann (wie
auch andere Motive) dadurch erfasst werden, dass
man Probanden bittet, zu einem Bild, in welchem
2 Personen in Interaktion dargestellt sind, eine Ge-
schichte zu erzählen. Handelt die Geschichte eher
von der persönlichen Beziehung der beiden oder
geht es darin eher um Leistung oder Macht? Je nach
dem Inhalt dieser Geschichten kann man auf die
Ausprägung der entsprechenden Motive schließen.
Man erfährt dabei etwas über unbewusste Bedürf-
nisse, die in Fragebogenantworten nicht zum Aus-
druck kommen würden. In einer Längsschnitt-
untersuchung mit Medizinstudenten zu Beginn ih-
res Studiums konnte gezeigt werden, dass diejeni-
gen Studenten, die eine hohe Anschlussmotivation
besaßen, sich aber eher Leistungsziele gesetzt hatten
(und diese auch erreichten), am Ende des Semesters
ein geringeres Wohlbefinden aufwiesen als die-
jenigen, bei denen bewusste Zielsetzung und unbe-
wusste Bedürfnisse besser miteinander überein-
stimmten.
Wie kann man die Übereinstimmung zwischen
impliziten Motiven und bewussten Lebenszielen
verbessern? Hierfür scheint es hilfreich zu sein, sich
die Ziele und die Handlungen auf dem Weg dorthin
möglichst lebhaft und anschaulich vorzustellen. Eine
solche Zielimagination erleichtert es, Ziele auszu-
wählen, die zu den impliziten Bedürfnissen passen,
und macht auch die Zielverfolgung effektiver.
4.5.8 Machtmotivation
Macht auszuüben bedeutet, andere Menschen im
eigenen Sinne zu beeinflussen und dabei ein Gefühl
von Stärke und Kontrolle zu empfinden. Auch beim
Machtmotiv lassen sich eine Annäherungs- und
eine furchtorientierte (hemmende) Komponente
unterscheiden. Das Machtmotiv hat eine evolutio-
näre Wurzel: In nicht menschlichen Gesellschaften
(z. B. bei Schimpansen) ist Dominanz mit der bio-
logischen Fitness, d. h. einer höheren Chance, sich
 152 Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen
fortzupflanzen, verbunden. Beim Menschen sind
Dominanz und hoher sozialer Status wichtige Kri-
terien, nach denen Frauen die sexuelle Attraktivität
eines Mannes beurteilen und ihre Partner auswäh-
len. Ab einem bestimmten Mindest-Statusniveau
spielen aber auch noch andere Faktoren, wie Kom-
petenz und Umgänglichkeit, eine Rolle.
Menschen mit einem stark ausgeprägten Macht-
4 motiv streben hohe soziale Positionen an und wäh-
len Berufe, die ihnen Einfluss auf andere ermög-
lichen. Sie konkurrieren gerne mit anderen und
treiben gern Wettkampfsport. In Gruppen entfalten
sie Initiative und setzen sich durch, auch auf Kosten
anderer. Manager großer Firmen haben ein starkes
Macht- und Leistungsmotiv bei geringem An-
schlussmotiv. Je ausgeprägter diese Kombination
ist, desto günstiger verläuft die zukünftige ökono-
mische Entwicklung einer Firma.
Die Aktivierung des Machtmotivs geht mit der
Ausschüttung von Adrenalin und Noradrenalin
einher. Bei Gewinnern einer Machtsituation tritt ein
Testosteron-Anstieg auf.
4.5.9 Sucht
Anstelle des schwer definierbaren Begriffs Sucht
wird heute in den medizinischen Diagnosesyste-
men der Begriff Abhängigkeit verwandt.
> Eine Abhängigkeit liegt nach ICD-10
dann vor, wenn mindestens 3 der folgenden
Kriterien erfüllt sind:
5 ein starkes Verlangen oder eine Art
Zwang, die Substanz zu konsumieren,
5 verminderte Kontrolle über den Substanz-
gebrauch,
5 körperliches Entzugssyndrom,
5 Toleranzentwicklung, d. h. es müssen
immer größere Mengen konsumiert
werden,
5 Einengung des Lebens auf den Substanz-
gebrauch unter Vernachlässigung anderer
wichtiger Interessensbereiche,
5 anhaltender Substanzgebrauch trotz
schädlicher Folgen.
Obwohl auch eine genetische Disposition besteht
(vor allem bei Männern, weniger stark bei Frauen),
spielen für den Erwerb einer Abhängigkeit psycho-
soziale Faktoren und erlernte Verhaltensmuster
eine wichtige Rolle. Die Aufrechterhaltung einer
Sucht wird schließlich durch zentralnervöse Prozes-
se begünstigt. Dabei beruht das suchterzeugende
Potenzial unterschiedlicher Substanzen auf sehr
ähnlichen neurobiologischen Basisprozessen. Die
gemeinsame Endstrecke der Suchtwirkung ist das
mesolimbische Dopaminsystem, das die neuro-
biologische Grundlage positiver Gefühle darstellt
(Belohnungssystem, 7 Abschn. 4.2.6). Dies lässt sich
tierexperimentell zeigen: Wenn man Ratten die
Möglichkeit gibt, in die entsprechenden Hirnre-
gionen Drogen, z. B. Alkohol zuzuführen, so entwi-
ckeln sie Suchtverhalten. Mit zunehmendem Subs-
tanzgebrauch treten jedoch gegenregulatorische,
kompensatorische Prozesse ein (Hochregulation
des dopamingesteuerten Second-messenger-Sys-
tems, Rezeptorveränderungen). Dies führt dazu,
dass zum einen eine immer höhere Dosis der Subs-
tanz notwendig ist, um deren Wirkungen zu er-
zielen (Toleranzentwicklung), zum anderen, dass
körperliche und psychische Entzugssymptome auf-
treten, wenn die Substanz abgesetzt wird.
Während Dopamin eher den energetisieren-
den Aspekt des Suchtverhaltens vermittelt, spielen
Opioide für die positive affektive Tönung eine
große Rolle. Das endogene Opioidsystem bewirkt
Schmerzhemmung, Unterdrückung negativer Ge-
fühle, insbesondere auch bei Einsamkeit und Isola-
tion. Deshalb können Suchtmittel für viele Drogen-
abhängige sozusagen soziale Bindungen ersetzen
und tragen damit zum sozialen Rückzug bei.
Alkohol Alkohol ist die in der westlichen Welt am
weitesten verbreitete Droge. Deutschland liegt in-
ternational auf den vorderen Plätzen beim Alkohol-
konsum. 9,5 Mio. Menschen in Deutschland neh-
men mehr Alkohol zu sich, als ihrer Gesundheit gut
tut. Bei 3,1 % (1,8 Mio.) liegt eine Alkoholabhängig-
keit, bei 3,4 % (1,6 Mio.) ein Alkoholmissbrauch
vor. Riskanter Konsum ist bei jungen Menschen
besonders häufig (über die Hälfte der Männer, über
ein Drittel der Frauen). Bei Jugendlichen ist das
Rauschtrinken (»Komasaufen«, binge drinking) ver-
breitet. Alkohol hat schädliche Gesundheitswirkun-
gen, wie Leberzirrhose, Kardiomyopathie und
Krebserkrankungen des oberen Verdauungstrakts.
4.5 · Motivation
Die psychischen Wirkungen des Alkohols be-
stehen in einer Sedierung und einer milden Eupho-
risierung. Konzentrationsfähigkeit, Aufmerksam-
keit, Urteilsvermögen, Kritikfähigkeit und psycho-
motorische Fähigkeiten nehmen ab. Es kommt zu
einer Enthemmung, die Neigung zur Gewalttätig-
keit nimmt zu. Alkohol unterdrückt die Schmerz-
empfindung.
Für die Alkoholwirkung ist eine ganze Reihe von
zentralnervösen Prozessen bedeutsam. Neben den
schon erwähnten Dopamin- und Opioidsystemen
spielen 2 weitere Neurotransmitter eine wichtige
Rolle: Glutamat und GABA. Glutamat, ein erregen-
der Neurotransmitter, wird durch Alkoholwirkung
gehemmt, GABA, ein hemmender Transmitter, hin-
gegen verstärkt. Auch hier kommt es zu kompensa-
torischen Gegenregulationen, die Toleranz und Ent-
zugssymptome infolge Übererregung bewirken.
Auflösung sozialer Beziehungen sowie Verlust
des Arbeitsplatzes und der Wohnung sind häufige
Folgen einer Alkoholabhängigkeit. In der Therapie
der Alkoholabhängigkeit werden Verhaltensthe-
rapie und Pharmakotherapie eingesetzt. Die Er-
folgsaussichten einer stationären Behandlung liegen
nach einem Jahr bei ca. 50 %. Die Rückfallgefahr ist
hoch. Günstige Faktoren für den Therapieerfolg
sind Vertrauen in die eigene Kompetenz (Selbst-
wirksamkeit), zuverlässige Mitarbeit bei der Be-
handlung und ein unterstützendes soziales Netz-
werk. Für die Aufrechterhaltung einer langfristigen
Abstinenz sind Selbsthilfegruppen, wie die Anony-
men Alkoholiker, von großer Bedeutung.
Nikotin Ein Problembewusstsein dafür, dass Ziga-
rettenrauchen ebenfalls eine Sucht darstellt, beginnt
sich zunehmend zu entwickeln. Zur Häufigkeit und
Behandlung der Nikotinabhängigkeit, 7 Abschn.
10.3.1. Raucher leiden doppelt so häufig wie Nicht-
raucher an Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Herzin-
farkt, Schlaganfall, arterielle Verschlusskrankheit).
Das Risiko für Lungenkrebs und andere Krebser-
krankungen ist dramatisch erhöht. Dabei besteht
eine Dosis-Wirkungs-Beziehung zwischen der Zahl
der Zigaretten pro Tag und der Höhe des Risikos.
Raucher sterben im Durchschnitt 10 Jahre früher
als Nichtraucher.
Nikotin hat wegen seiner geringen Halbwerts-
zeit nur eine relativ kurzfristige Wirkung (Folge:
153 4
Kettenrauchen). Es erhöht Reaktionszeit, Konzent-
ration und Muskelanspannung, vermindert Aggres-
sion, Angst und Langeweile. Die stimulierende Wir-
kung erfolgt durch Stimulation der nikotinergen
Acetylcholinrezeptoren. Da Nikotin länger am Re-
zeptor verbleibt als Acetylcholin selbst, erfolgt eine
Hochregulation. Diese ist für die Entzugssympto-
me, wie Nervosität, Unruhe, aggressives Verhalten
und Konzentrationsstörungen, verantwortlich. Da-
neben spielt wieder das dopaminerge mesolimbi-
sche Belohnungssystem eine Rolle.
Kokain Kokain wird in Deutschland von 0,8 % der
erwachsenen Bevölkerung mindestens 1-mal im
Jahr konsumiert, 0,2 % sind abhängig (Stand 2012).
Die entsprechenden Häufigkeiten für Ampheta-
mine betragen 0,7 % bzw. 0,1 %. Kokain gehört in
die Klasse der Stimulanzien und bewirkt positive
Stimmung, Euphorie, Energie, Steigerung der
Konzentrationsfähigkeit, Selbstsicherheit, Kontakt-
freude und sexuelle Anregung sowie eine Unter-
drückung des Müdigkeitsgefühls. Diese Wirkung
kommt durch eine Hemmung der Wiederaufnahme
von Dopamin, Noradrenalin und Serotonin in die
präsynaptische Endigung zustande. Als Gegenregu-
lation nimmt die Zahl der Dopaminrezeptoren ab,
die Zahl der Transportermoleküle zu. Dies bewirkt
Toleranzentwicklung und Entzugssymptome, wie
Angstzustände, erhöhte Aggressivität und Hallu-
zinationen. Typisch ist das starke Verlangen nach
Kokain (craving). Körperliche Folgen umfassen
Herzrhythmusstörungen, erhöhtes Risiko für Herz-
infarkt, Schlaganfall und tödliche Krampfanfälle.
Schon während des akuten Gebrauchs können
Gefäßverengung, Blutdruckerhöhung, Schwitzen
und bei höherer Dosierung Kopfschmerzen, Übel-
keit, Zittern, Muskelkrämpfe, Schwindel und Ohn-
machtsgefühle auftreten.
Opiate Die Wirksubstanz des Opiums ist Morphin
und (in geringerem Umfang) Kodein. Aus Morphin
wird Heroin hergestellt, das eine höhere Potenz hat
und extrem abhängigkeitserzeugend ist. Zur Häu-
figkeit der Heroinabhängigkeit in Deutschland gibt
es nur unzuverlässige Schätzungen. Körperliche
Folgen umfassen Abszesse, Herzschädigungen und
Atemdepression. Die Mortalität ist hoch und liegt
bei 20 % im Verlauf von 10 Jahren. Häufigste Ur-
 154 Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen
sache ist eine Überdosis. Bei regelmäßigem Opiat-
konsum entwickelt sich schnell Toleranz, bedingt
durch eine Abnahme der Empfindlichkeit von
Opiatrezeptoren. Die psychische Wirkung besteht
in Euphorie, Wärme und Wohlbefinden bis hin zu
einem ekstatischen Zustand. Wichtig ist, dass
eine klassische Konditionierung eintritt, wenn der
Drogenkonsum immer im selben sozialen Um-
4 feld erfolgt. Dann kann diese Umgebung selbst zu
einem konditionierten Reiz für Toleranzentwick-
lung werden, so dass umso stärkere Entzugserschei-
nungen auftreten und die Dosis gesteigert werden
muss.
Die Behandlung besteht aus mehreren Kompo-
nenten. Dazu gehört die Methadonsubstitution,
um die Abhängigen aus der Beschaffungskrimina-
lität herauszulösen, ihnen den Ausstieg aus dem
Drogenmilieu zu erleichtern und sie in ständigen
Kontakt mit medizinischem und sozialtherapeu-
tischem Personal zu halten. Infolgedessen sinkt
die Mortalität, soziale Integration und subjektiver
Gesundheitszustand verbessern sich. Nach abge-
schlossener stationärer Entgiftung kann der Opiat-
antagonist Naloxon eingesetzt werden, der die
euphorisierende Wirkung der Droge unterdrückt.
> Unerlässlich, um langfristige Abstinenz zu
erreichen, ist eine durch spezialisierte Psy-
chotherapeuten durchgeführte ambulante
oder (meist) stationäre Drogentherapie. Die
Erfolgsaussichten sind jedoch begrenzt. Nach
einem Jahr werden 80 % der Drogenabhän-
gigen rückfällig. Nur wer sich radikal aus dem
Drogenmilieu herauslöst bleibt abstinent.
70 % der Opiatabhängigen verzichten trotz
eines großen Angebots auf eine therapeuti-
sche Betreuung.
Halluzinogene Halluzinogene bewirken Halluzina-
tionen und Illusionen, d. h. Wahrnehmungsver-
änderungen wie z. B. ein reichhaltigeres Farben-
spektrum oder Verschmelzungen von Wahrneh-
mungsobjekten, die sehr bizarr sein und eine Nähe
zu psychotischen Erlebnissen besitzen können. Sie
wurden früher auch als bewusstseinserweiternde
(psychedelische) Drogen bezeichnet. Während des
Rausches besteht eine positive Stimmung. In der
Nachwirkungsphase können jedoch Angst, Unruhe
und Depression auftreten (Horrortrip). Der wich-
tigste Vertreter ist LSD (Lysergsäurediethylamid).
Gewohnheitsmäßiger Konsum geht mit Toleranz-
entwicklung infolge einer schwächeren Ansprech-
barkeit der Serotoninrezeptoren einher. Während
körperliche Entzugserscheinungen selten sind, be-
steht die Gefahr einer psychischen Abhängigkeit.
Ecstasy hat eine entspannende, anregende und
emotionssteigernde Wirkung. Es löst euphorische
Gefühle bis hin zur Ekstase aus und fördert die
Kommunikation, hat aber manchmal auch Wahr-
nehmungsveränderungen zur Folge, wie ein inten-
siveres Empfinden der Musik bis hin zu Hallu-
zinationen. Blutdruck und Puls steigen an, der
Appetit nimmt ab. Eine Gefahr liegt darin, dass der
Flüssigkeits- und Mineralverlust während inten-
siver körperlicher Anstrengungen, wie stunden-
langem Tanzen, nicht mehr rechtzeitig wahrge-
nommen wird, so dass tödliches Nierenversagen
und Herz-Kreislauf-Versagen auftreten können.
Zudem ist wegen der illegalen Herstellung die ge-
naue Zusammensetzung der Ecstasy-Pillen nicht
bekannt, toxische Verunreinigungen kommen vor.
Ecstasy fördert die Serotoninfreisetzung und
hemmt die Wiederaufnahme aus dem synaptischen
Spalt. Langfristig wird die Serotoninsynthese redu-
ziert, und es kommt zum Synapsenabbau. Es wirkt
neurotoxisch und schädigt kognitive Funktionen,
wie Gedächtnis, Lernen und strategisches Planen.
Das psychische Abhängigkeitspotential resultiert
aus einer nachlassenden Wirkung bei längerem Ge-
brauch, so dass zusätzliche Drogen eingenommen
werden.
Cannabis Cannabis (Marihuana, Haschisch) ist die
am weitesten verbreitete illegale Droge in Deutsch-
land. Erfahrung mit Cannabis haben 23 %, im letz-
ten Jahr konsumiert haben es 4,5 %, abhängig sind
0,5 % (Stand 2012). Die Tendenz ist jedoch rückläu-
fig, insbesondere bei Jugendlichen. Cannabis ent-
hält 60 Cannabinoide, z. B. Delta-9-Tetra-Hydro-
cannabinol. Es hat vegetative und zentralnervöse
Wirkungen, steigert das Hungergefühl, beschleu-
nigt den Herzschlag, führt zu Pupillenerweiterung
und Mundtrockenheit. Psychisch bewirkt es Ent-
spannung, mäßige Euphorie, aber auch Apathie,
verlangsamtes Zeiterleben und verstärkte Wahr-
nehmungsintensität bis hin zu Illusionen und Hal-
4.6 · Persönlichkeit und Verhaltensstile
luzinationen. Das Selbstvertrauen und auch das
sexuelle Verlangen werden gesteigert. An Neben-
wirkungen treten Ängste, Depression und Verfol-
gungswahn auf. Die motorische Koordinations-
fähigkeit ist beeinträchtigt, die Tiefenwahrneh-
mung ungenau, so dass beim Autofahren eine er-
höhte Unfallgefahr besteht.
Die Wirkung wird über Cannabinoid-Rezep-
toren vermittelt, die eine hemmende Wirkung auf
die Neurotransmitterfreisetzung besitzen. Derartige
Rezeptoren finden sich z. B. in der Amygdala und
dem Hippocampus. Es gibt auch körpereigene
Liganden, wie das Anandamid. Zwar wird bei
Cannabis eine geringere Toleranzentwicklung be-
schrieben, bei höheren Dosen und häufigem
Gebrauch tritt jedoch ebenfalls Toleranz ein. Eine
Abhängigkeit besteht bei 10 % der starken Konsu-
menten.
> Die Gefahren von Cannabis liegen zum einen
darin, dass infolge der belohnenden Eigen-
schaften der Substanz andere Aktivitäten,
wie Schule, Hobbies und soziale Kontakte,
vernachlässigt werden, und zum zweiten
in kognitiven Störungen (Konzentration, Ge-
dächtnis) sowie einem erhöhten Risiko einer
Psychose.
Beratung Bei der Beratung von Patienten mit
Substanzmissbrauch ist es wichtig zu erfahren, auf
welcher Motivationsstufe sie sich befinden (7 Ab-
schn. 10.2.2). Wenn sie sich noch keine Gedanken
darüber gemacht haben, mit dem Missbrauch auf-
zuhören, ist es wichtig, ein Gespräch ohne die un-
realistische Erwartung zu beginnen, dass sich kurz-
fristig etwas daran ändern wird. Erst muss ein Be-
wusstsein für die möglichen Schäden geschaffen
werden, indem Vor- und Nachteile des Drogen-
gebrauchs diskutiert werden. Beispiel: »Alkohol
kann einem helfen, sich zu entspannen und sich in
Gesellschaft wohl zu fühlen. Aber wenn man be-
trunken ist, wirkt das auf andere sehr abstoßend.
Wie sind da Ihre Erfahrungen?«
> Erst wenn eine Motivation hergestellt ist,
kann man über Strategien reden, den Drogen-
gebrauch durch sinnvollere Beschäftigungen
zu ersetzen. Gleichwohl wird es regelmäßig
155 4
zu Rückfällen kommen. Darauf sollte man den
Patienten vorbereiten: »Rückfälle sind nor-
mal.« Der Patient sollte versuchen zu verste-
hen, weshalb es zum Rückfall kam, und be-
stärkt werden, indem man ihn auf seine frühe-
ren Erfolge hinweist, damit er sich nicht als
Versager fühlt.
Prävention Kurzfristige Medienkampagnen waren
bisher wenig erfolgreich. Erfolg versprechender sind
langfristige Anstrengungen, die den Erwerb von
Kompetenzen und die soziale Einbindung fördern.
i Vertiefen
Birbaumer N, Schmidt RF (2010) Biologische
Psychologie, 7. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg
New York (ausführliche Darstellung der biologi-
schen Grundlagen der Motivation)
Heckhausen J, Heckhausen H (2010) Moti-
vation und Handeln, 4. Aufl. Springer, Berlin
(klassisches Lehrbuch)
Schandry R (2011) Biologische Psychologie,
3. Aufl. Beltz, Weinheim (knappe, gut verständ-
liche Einführung in die biologischen Aspekte der
Sucht)
4.6 Persönlichkeit
und Verhaltensstile
H. Faller
Lernziele
Der Leser soll
5 Kriterien für Persönlichkeitseigenschaften
nennen und beschreiben können,
5 Vorteile dimensionaler Persönlichkeitsmodelle
gegenüber typologischen Persönlichkeitsmo-
dellen nennen können,
5 die 5 Persönlichkeitsfaktoren des Big-Five-
Modells benennen können,
5 Selbstkonzept, Selbstwertgefühl und Wohlbe-
finden als Persönlichkeitsmerkmale einordnen
können,
5 kognitive und Verhaltensstile beschreiben
können,
5 die Komplexität der Entwicklung einer anti-
sozialen Persönlichkeit beschreiben können.
 156 Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen
4.6.1 Persönlichkeit
Persönlichkeit ist definiert als die Gesamtheit
der Persönlichkeitseigenschaften eines Menschen.
Menschen unterscheiden sich in der Ausprägung
ihrer Persönlichkeitseigenschaften. Deshalb wird
die Persönlichkeitspsychologie auch Psychologie
der interindividuellen Unterschiede oder differen-
4 zielle Psychologie genannt.
Persönlichkeitseigenschaften sind Konstrukte,
die nicht beobachtbar sind, sondern aus dem Ver-
halten eines Menschen erschlossen werden. Am
aussagekräftigsten ist die direkte Beobachtung des
Verhaltens einer Person in einer bestimmten Situa-
tion. Die am häufigsten verwandte Methode der
Persönlichkeitsmessung ist jedoch der Persönlich-
keitsfragebogen (Test), der auf Selbsteinschätzun-
gen der Probanden basiert.
> Damit ein Merkmal als Persönlichkeits-
eigenschaft gelten kann, muss es folgende
Kriterien erfüllen:
5 zeitliche Stabilität,
5 transsituative Konsistenz.
Zeitliche Stabilität Persönlichkeitseigenschaften
sind mittelfristig zeitlich stabil. Mittelfristig bedeu-
tet über Monate oder Jahre. Zeitlich stabile Merk-
male werden Trait-Merkmale genannt, im Unter-
schied zu zeitlich instabilen, kurzfristig wechseln-
den State-Merkmalen, wie z. B. Stimmungen. Die
zeitliche Stabilität wird mittels einer Korrelation
zwischen 2 Testungen bestimmt. Eine Korrelation
von r =1 bedeutet einen perfekten Zusammenhang.
Beim Persönlichkeitsmerkmal Extraversion korre-
lieren beispielsweise 2 Messungen, die im Abstand
eines Jahres vorgenommen werden, mit r =0,98
(wahre, um den Messfehler bereinigte Korrelation).
Auch langfristig liegen die Stabilitätskoeffizienten
nicht viel niedriger. Für die Big-Five-Persönlich-
keitsmerkmale (7 Abschn. 4.6.3) konnten Kontinui-
täten vom Kindesgartenalter bis ins Erwachsenen-
leben nachgewiesen werden, selbst bei wechselnder
Erfassungsmethode und wechselnden Beurteilern.
Hohe mittelfristige Stabilität schließt langfris-
tige Persönlichkeitsveränderungen nicht aus: Im
Verlauf des Erwachsenenalters nehmen Gewissen-
haftigkeit und Verträglichkeit zu, Neurotizismus,
Extraversion und Offenheit für neue Erfahrungen
ab. Dabei ist noch offen, ob es sich bei diesen in
vielen Kulturen zu beobachtenden Entwicklungen
um intrinsische Reifungsprozesse handelt oder um
eine Folge der Umweltanforderungen, die Berufs-
tätigkeit und Familiengründung mit sich bringen.
Transsituative Konsistenz Persönlichkeitseigen-
schaften sind Verhaltensdispositionen, die bewir-
ken, dass Menschen auf eine bestimmte Situation in
einer bestimmten Weise reagieren. Eine Person, die
beispielsweise eine hohe Ausprägung der Persön-
lichkeitseigenschaft »Ängstlichkeit« besitzt, wird in
bestimmten Situationen eher ängstlicher reagieren
als eine Person, die eine geringe Ausprägung der
Ängstlichkeit aufweist. Sie muss natürlich keines-
falls in allen Situationen ängstlich reagieren, gleich-
wohl wird sie innerhalb einer Vergleichsgruppe
eher zu den ängstlicheren gehören. Die transsitua-
tive Konsistenz fällt meist geringer aus als die zeit-
liche Stabilität, da neben der Persönlichkeit auch
Merkmale der jeweiligen Situation eine Rolle spie-
len (Person-Situation-Interaktion). Je ähnlicher die
Situation, desto ähnlicher aber das Verhalten. In der
Psychophysiologie spricht man von einer indivi-
dualspezifischen Reaktion, wenn ein Individuum
auf viele unterschiedliche Situationen (Stimuli) in
gleicher Weise reagiert (z. B. mit Herzklopfen), im
Unterschied zu stimulusspezifischen Reaktionen,
die je nach Situation wechseln.
Hintergrundinformation
Dunedin-Studie
Eine wichtige, aufwendige Längsschnittuntersuchung zur
Persönlichkeitsentwicklung stellt die Dunedin-Studie dar
(Caspi 2000). Sie hat ihren Namen von einer neuseelän-
dischen Kleinstadt, in der eine komplette Kohorte der Kinder,
die im Verlauf eines Jahres geboren wurden (1.037 Indivi-
duen), ab dem Alter von 3 Jahren in 2-jährigen Abständen bis
ins Erwachsenenalter psychologisch untersucht wurden. Im
Alter von 3 Jahren wurde eine eineinhalbstündige struktu-
rierte Verhaltensbeobachtung in mehreren definierten Situa-
tionen durchgeführt. Das erstaunlichste Ergebnis der Studie
ist, dass Temperamentsmerkmale im Alter von 3 Jahren die
Persönlichkeit im Alter von 18 Jahren ebenso vorhersagten
wie die Qualität der zwischenmenschlichen Beziehungen,
die Verfügbarkeit sozialer Unterstützung, Arbeitslosigkeit,
psychische Störungen und kriminelles Verhalten im Alter von
21 Jahren. Beispiele: Unterkontrollierte Kinder (motorisch
unruhig, leicht ablenkbar) hatten eine größere Häufigkeit an
Selbstmordversuchen, Alkoholmissbrauch, antisozialer Per-
sönlichkeit und Gewalttaten. Gehemmte Kinder (schüchtern,
4.6 · Persönlichkeit und Verhaltensstile
ängstlich) wiesen eine größere Häufigkeit von Depression
und auch Gewalttaten auf, jeweils im Vergleich zu unauffäl-
ligen, gut angepassten Kindern. (Allerdings ist es keinesfalls
so, dass die Mehrheit der unterkontrollierten bzw. gehemm-
ten Kinder psychisch auffällig würden: Über 90 % der unter-
kontrollierten begingen beispielsweise keinen Selbstmord-
versuch bzw. keine Gewalttat.) Temperamentsmerkmale, die
schon in jungen Jahren gemessen werden können, zeigen
also eine Kontinuität bis ins Erwachsenenalter, die sich in
vielen Lebensbereichen manifestiert.
Typologische Modelle Dem alltagspsychologischen
Denken kommt eine Einteilung der Menschen in
Persönlichkeitstypen nahe: Ein extravertierter Typ
geht gerne auf Partys, ein ängstlicher Typ macht sich
wegen der bevorstehenden Prüfung Sorgen. In der
Vergangenheit war die Persönlichkeitspsychologie
von Typologien dominiert. Heute jedoch nur noch
von historischem Interesse sind Klassifikationen
wie diejenige von Hippokrates (460–377 v. Chr.)
nach den Körpersäften – Sanguiniker, Melancho-
liker, Choleriker, Phlegmatiker – oder die Körper-
bautypologie von Kretschmer – Leptosome, Pykni-
ker, Athletiker. Zusammenhänge zwischen kör-
perlichen und psychischen Merkmalen haben sich
empirisch nicht bestätigt. Zudem kann sich der
Körperbau im Lauf des Lebens ändern.
Der große Nachteil typologischer Modelle liegt
darin, dass die Vielfalt menschlicher Persönlich-
keiten extrem vereinfacht wird, indem alle Men-
schen in wenige Kategorien eingeordnet werden.
Ein solches Schubladendenken wird der Vielgestal-
tigkeit der empirischen Wirklichkeit nicht gerecht.
Dieser Mangel wird auch darin deutlich, dass reale
Personen meist keinen reinen Typ repräsentieren
und Mischtypen sehr häufig sind.
> Moderne Persönlichkeitstheorien sind
dimensionale Modelle.
Dimensionale Modelle In dimensionalen Modellen
setzt sich die Persönlichkeit aus mehreren Dimen-
sionen zusammen, die bei unterschiedlichen Men-
schen unterschiedlich stark ausgeprägt sind. Diese
Dimensionen sind frei miteinander kombinierbar.
Das wichtigste dimensionale Persönlichkeitsmodell
ist das Big-Five-Modell (7 Abschn. 4.6.3). Ein an-
deres Beispiel ist das Persönlichkeitsmodell von
Eysenck. Dessen 3 Persönlichkeitsfaktoren negative
157 4
Emotionalität (Neurotizismus), positive Emotiona-
lität (Extraversion) und Disinhibition (Psychotizis-
mus) werden auch als die Big Three bezeichnet.
Unter Disinhibition wird das Fehlen von Zurück-
haltung verstanden, was sich z. B. in Impulsivität
oder mangelndem Respekt vor sozialen Konven-
tionen äußert.
Persönlichkeitsdimensionen werden durch einen
Persönlichkeitsfragebogen (Persönlichkeitstest) ge-
messen. Bei der Konstruktion eines solchen Tests
geht der Forscher folgendermaßen vor: Er grenzt zu-
nächst den Eigenschaftsbereich ein, der durch den
Test erfasst werden soll. Dann sammelt er einzelne
Fragen, in der die zu messenden Persönlichkeits-
eigenschaften zum Ausdruck kommen. Diese Fragen
sind meist als Aussagen formuliert (z. B. »Ich bin im
Allgemeinen eher ängstlich.«), deren Zutreffen vom
Probanden beurteilt werden soll. Im nächsten Schritt
geht es darum, die erfragten Merkmale auf wenige
voneinander unabhängige Dimensionen zu reduzie-
ren. Dies geschieht mit dem statistischen Verfahren
der Faktorenanalyse. Die Faktorenanalyse fasst
diejenigen Fragen in einer Gruppe (einem Faktor)
zusammen, die hoch miteinander korrelieren, d. h.
die von den Probanden in ähnlicher Weise beantwor-
tet werden. Die Dimension »Ängstlichkeit« könnte
beispielsweise neben anderen die Einzelfragen »Ich
bin im Allgemeinen eher ängstlich« und »Ich bin im
Allgemeinen eher überempfindlich« enthalten. Die
Antworten auf die Einzelfragen werden zu einem
Summenwert der jeweiligen Dimension addiert.
Wenn man die Werte auf den Dimensionen eines
Tests (z. B. den 5 Dimensionen des Big-Five-Modells)
graphisch miteinander verbindet, gewinnt man ein
sog. Persönlichkeitsprofil. Wegen der Bedeutung
der Faktorenanalyse, eines statistischen Verfahrens,
werden die dimensionalen Modelle auch statistische
Modelle genannt.
4.6.2 Persönlichkeitstheorien
Psychodynamischer Ansatz Der psychodynami-
sche Ansatz basiert auf einem entwicklungspsycho-
logischen Phasenmodell, in dem für jede Phase be-
stimmte Konflikte beschrieben werden (7 Abschn.
2.3.2). Er nimmt nun an, dass die Bewältigung die-
ser phasenspezifischen Konflikte misslingen kann,
 158 Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen
wenn durch die Erziehung die entsprechenden
Triebwünsche entweder zu stark (Versagung) oder
aber zu wenig (Verwöhnung) eingeengt werden.
Dann kommt es zu einer Fixierung auf der entspre-
chenden Phase, die die Persönlichkeit prägt.
Psychodynamische Charaktertypen
5 Schizoider Charakter: kontaktarm, einzel-
4 gängerisch, unsicher im Umgang mit
anderen Menschen, wenig Zugang zu deren
Gefühlswelt (nicht zu verwechseln mit
Schizophrenie)
5 Oraler (depressiver) Charakter: Gier nach
Speisen, Suchttendenzen, Bedürfnis
nach Harmonie und Abhängigkeit, großes
Einfühlungsvermögen, Konfliktvermeidung
5 Analer (zwanghafter) Charakter: ordent-
lich, sparsam, eigensinnig, gewissenhaft,
genau, pünktlich
5 Phallischer (hysterischer) Charakter:
rivalisiert gern, dominiert gern andere,
großzügig, unbekümmert, phantasievoll,
überemotional.
Lerntheoretischer Ansatz Im lerntheoretischen An-
satz wird die Rolle der Umwelt stark betont: Per-
sönlichkeit ist Ergebnis der Lerngeschichte eines
Menschen, d. h. der Erfahrungen, die er mit seiner
Umwelt gemacht hat (7 Abschn. 2.1, 7 Abschn. 4.2).
Es wird weniger gesehen, dass Menschen umgekehrt
auch Einfluss auf ihre Umwelt ausüben, indem sie
die zu ihrer Persönlichkeit passenden Umweltsitua-
tionen auswählen, herstellen oder verändern. Wenn
z. B. bei aggressiven Kindern ein rigider Erziehungs-
stil der Mutter beobachtet wird, so würde der lern-
theoretische Ansatz das Verhalten der Mutter als
Ursache der Aggression des Kindes annehmen.
Es ist aber auch umgekehrt möglich, dass das
aggressive Verhalten des Kindes bei der Mutter ein
rigides Erziehungsverhalten auslöst. Dies ließ sich
experimentell zeigen, indem man in einer Beobach-
tungssituation Mütter und Kinder »austauschte«:
Aggressive Jungen riefen bei Müttern nichtaggres-
siver Kinder rigides, feindseliges Verhalten hervor.
Umgekehrt provozierten die Mütter aggressiver
Jungen aber nicht die friedfertigen Jungen zu ag-
gressivem Verhalten. Kinder sind also nicht nur
»Opfer« ihrer Eltern, sondern Eltern auch »Opfer«
ihrer Kinder.
Der naive Optimismus, dass man durch eine
entsprechende Gestaltung der Umwelt die Persön-
lichkeit eines Menschen beliebig verändern könne,
wie er den Behaviorismus prägte, wirkt noch heute
in der Alltagspsychologie nach. Viele Menschen
glauben, dass Persönlichkeit durch geeignete Erzie-
hung in hohem Maße formbar wäre. Dies scheint
jedoch nicht der Fall zu sein.
Dynamisch-interaktionistischer Ansatz Auch wenn
Persönlichkeit und Umwelt einer Person mittelfris-
tig konstant sind, beeinflussen Persönlichkeit und
Umwelt einander wechselseitig, so dass sich lang-
fristig beide ändern können. Dies ist Kerngedanke
des dynamisch-interaktionistischen Ansatzes. Vor
allem, dass Personen ihre Umwelt verändern kön-
nen, ist ein neuer Gesichtspunkt, der von den klas-
sischen Persönlichkeitstheorien nicht ausreichend
berücksichtigt wird. Beispiel für Veränderung der
Umwelt durch die Persönlichkeit ist die Wahl eines
Partners oder der Beginn einer Freundschaft. Bei-
spiel für die Wechselwirkung zwischen Person und
Umwelt ist die Interaktion zwischen der Persön-
lichkeit des Kindes und dem Erziehungsstil der
Eltern. Erziehung beeinflusst die Persönlichkeit,
aber die Persönlichkeit des Kindes beeinflusst auch
das elterliche Verhalten, und zwar von Geburt an
(7 Abschn. 4.7). Ein sog. Schreikind, das kaum zu
beruhigen ist, macht es seinen Eltern schwer, ein
angemessenes Verhalten zu zeigen. Am Beispiel der
antisozialen Persönlichkeit wird der dynamisch-
interaktionistische Ansatz weiter unten noch aus-
führlicher illustriert.
4.6.3 Big-Five-Persönlichkeitsmodell
Das derzeit wichtigste Persönlichkeitsmodell ist das
Fünf-Faktoren-Modell. Die als Big Five bezeichne-
ten 5 Persönlichkeitsdimensionen stellen sozusagen
die Quintessenz der bisherigen Persönlichkeitsfor-
schung dar. Sie wurden auf der Basis vieler unter-
schiedlicher Methoden in vielen unterschiedlichen,
auch nichtwestlichen Kulturen im Großen und
Ganzen bestätigt. Sie gelten deshalb als universell.
4.6 · Persönlichkeit und Verhaltensstile
> Die 5 Persönlichkeitsfaktoren sind:
5 Extraversion (vs. Introversion)
5 Neurotizismus (emotionale Stabilität vs.
emotionale Labilität)
5 Gewissenhaftigkeit
5 Verträglichkeit
5 Offenheit für Erfahrungen
Big-Five-Persönlichkeitsdimensionen
5 Extraversion: Extravertierte Menschen sind
gesellig, aktiv, durchsetzungsfähig und
offen. Introvertierte Menschen, die am Ge-
genpol der Dimension angesiedelt sind,
sind still, schüchtern und zurückgezogen.
5 Neurotizismus: Menschen mit hohem Neu-
rotizismuswert sind ängstlich, angespannt,
impulsiv, emotional instabil, nervös, ver-
letzlich und unzufrieden, im Unterschied zu
stabil, ruhig und zufrieden.
5 Gewissenhaftigkeit: Gewissenhafte Men-
schen sind sorgfältig, verantwortungsvoll,
zuverlässig, besonnen. Menschen, die nied-
rige Werte auf dieser Dimension besitzen,
sind hingegen sorglos, unordentlich, unzu-
verlässig und leichtsinnig.
5 Verträglichkeit: Verträgliche Menschen
sind gutmütig, bescheiden, mitfühlend,
herzlich, großzügig, vertrauensvoll, hilfsbe-
reit, im Gegensatz zu unfreundlich, streit-
süchtig, undankbar oder hartherzig.
5 Offenheit für Erfahrungen: Offene Men-
schen sind vielfältig interessiert, ein-
fallsreich, phantasievoll, wissbegierig und
kreativ, im Unterschied zu Menschen,
die wenig Interesse an kulturellen Dingen
haben und ein eher einfaches, oberfläch-
liches Denken zeigen.
Anlage und Umwelt Zwillinge, die getrennt auf-
wachsen, korrelieren hinsichtlich ihrer Persönlich-
keitsmerkmale ebenso hoch miteinander wie Zwil-
linge, die zusammen aufwachsen. (Dies gilt für
eineiige Zwillinge ebenso wie für zweieiige, wobei
die Korrelationen bei eineiigen Zwillingen natürlich
höher sind.) Adoptierte Kinder korrelieren nicht
mit ihren Adoptivgeschwistern oder Adoptiveltern,
159 4
wohl aber mit ihren biologischen Eltern. Was lässt
sich aus diesen beiden in der Persönlichkeitsfor-
schung immer wieder bestätigten Befunden schlie-
ßen? Für die Ähnlichkeit zwischen Zwillingen bzw.
Geschwistern sind die Gene verantwortlich, die
Umwelt trägt hierzu kaum etwas Zusätzliches bei.
Umwelteinflüsse spielen hingegen für die Unter-
schiedlichkeit der Kinder eine Rolle. Denn keine
Korrelation erreicht den Wert von 1, was vollstän-
dige Gleichheit bedeuten würde. Wenn Umweltein-
flüsse für die Unterschiedlichkeit verantwortlich
sind, können dies natürlich keine Umwelteinflüsse
sein, die auf alle Mitglieder einer Familie in gleicher
Weise wirken (geteilte Umwelt), sondern es muss
die jeweilige individuelle, nichtgeteilte Umwelt sein,
die hier von Bedeutung ist (7 Abschn. 2.1.4).
> Die Big-Five-Persönlichkeitseigenschaften
zeigen alle einen substanziellen genetischen
Einfluss, der im Mittel 45 % der Varianz
(Unterschiedlichkeit der Individuen) aufklärt,
einen substanziellen Einfluss von im Mittel
40 % der nichtgeteilten, individuellen Um-
welt (inkl. prä-, peri- und postnataler biolo-
gischer Faktoren) und einen sehr kleinen Ein-
fluss der geteilten Umwelt.
Noch höhere Erblichkeitsschätzungen (bis zu 80 %)
findet man, wenn man durch mehrfache Messun-
gen den Messfehler vermindern kann. Die maß-
geblichen Vertreter des Big-Five-Modells gehen
deshalb so weit zu sagen, dass es sich bei den 5 Per-
sönlichkeitsfaktoren um biologisch begründete
Eigenschaften handelt, die einer intrinsischen Ent-
wicklung unterliegen, auf die die Umwelt nur wenig
Einfluss hat. Umwelteinflüsse werden nur für die
konkrete Ausgestaltung der Persönlichkeit wie Ein-
stellungen und Gewohnheiten zugestanden.
Zumindest trägt die Familienumwelt wenig
über die in einer Familie geteilten Gene hinaus zu-
sätzlich dazu bei, dass Kinder einander ähnlich wer-
den. Dies relativiert beispielsweise die Bedeutung
von Erziehungsstilen, die auf alle Kinder einer Fa-
milie gleichermaßen einwirken. Es heißt jedoch
nicht, dass familiäre Ereignisse (z. B. eine Schei-
dung) bedeutungslos wären, sondern dass solche
Ereignisse von den Mitgliedern einer Familie nicht
in gleicher Weise erfahren werden, und dies wohl
auch wiederum in Abhängigkeit von der Persön-
 160 Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen
lichkeit. Die Sozialisationsforschung (7 Abschn. 4.7,
7 Abschn. 4.8) muss sich deshalb vor allem der Frage
zuwenden, auf welche Weise Ereignisse die einzel-
nen Mitglieder einer Familie individuell treffen
oder von ihnen unterschiedlich erlebt und verarbei-
tet werden.
Persönlichkeit und Gesundheit Gewissenhafte
4 Menschen leben länger. Dass eine hohe Ausprä-
gung des Persönlichkeitsmerkmals Gewissenhaftig-
keit mit einer geringeren Sterblichkeit einher-
geht, wurde vielfach bestätigt. Der Zusammenhang
zwischen Gewissenhaftigkeit und geringerer Sterb-
lichkeit ist teilweise durch eine höhere Bildung und
ein günstigeres Gesundheitsverhalten (gesunde Er-
nährung, körperliche Aktivität, weniger Rauchen)
vermittelt. In einer Längsschnittstudie sagte die von
den Lehrern beurteilte Persönlichkeit von Grund-
schülern deren Gesundheitsverhalten 40 Jahre spä-
ter voraus. Persönlichkeitsmerkmale wie Neuroti-
zismus sowie eine geringe Ausprägung von Gewis-
senhaftigkeit und teilweise auch von Extraversion
können für psychische Störungen disponieren.
4.6.4 Selbstkonzept
Das Selbstkonzept ist das Bild, das man von sich
selbst hat. Es ist mittelfristig stabil, also eine Persön-
lichkeitseigenschaft. Obwohl wir glauben, dass auch
andere Menschen uns so sehen wie wir selbst, stim-
men Selbst- und Fremdbild nicht sehr stark überein.
Wie kommt diese Diskrepanz zustande?
Sowohl die kognitive Psychologie wie auch die
neurobiologische Forschung haben festgestellt, dass
geistige Prozesse, wie Wahrnehmung, Analyse von
Information, kognitive Bewertungen und Hand-
lungssteuerung auf eine sehr adaptive Weise zum
größten Teil unbewusst erfolgen (7 Abschn. 4.3.1).
Diese Prozesse sind unserem bewussten Erleben
kaum zugänglich. Wir sind deshalb in vielen Fällen
darauf angewiesen, ex post plausible Gründe zu (er-)
finden, mit denen wir uns selbst unser Handeln er-
klären. Wir konstruieren dadurch ein bewusstes
Selbstbild, das so aussieht, wie wir uns gerne sehen
würden.
Andere Menschen, die unser Verhalten beob-
achten, müssen aber nicht zur selben Sichtweise
unserer Persönlichkeit kommen. Sie ziehen ihre
Schlüsse aus unserem Verhalten, das ja von uns un-
bekannten Motiven gesteuert sein kann. Fremd-
beurteilungen erfassen deshalb unter Umständen
die implizite Seite unseres Selbst besser als die be-
wusste Selbstsicht. Selbst- und Fremdbild beziehen
sich auf unterschiedliche Seiten unseres Selbst und
stimmen deshalb oft nicht sehr gut miteinander
überein. Da uns die unbewussten Prozesse so
schwer zugänglich sind, ist eine forcierte Introspek-
tion wenig fruchtbar. Um verborgene Seiten unseres
Selbst zu entdecken, bringt es uns weiter, wenn wir
sozusagen »von außen« auf unser eigenes Handeln
blicken und schauen, wie andere Menschen auf uns
reagieren.
Das Selbstkonzept kann demnach als eine
»Konstruktion« aufgefasst werden, die erklären soll,
warum wir uns in einer bestimmten Weise verhal-
ten oder entschieden haben. Diese Konstruktion
sollte natürlich nicht allzu weit von der Realität ent-
fernt sein. Eine leicht rosarote Brille ist aber in Ord-
nung. Positive Illusionen, d. h. die Vorstellung, dass
wir etwas attraktiver, intelligenter, großzügiger usw.
sind, als es eine realistische Analyse ergeben würde,
sind durchaus hilfreich, das Leben zu bewältigen,
ohne depressiv zu werden. Um herauszufinden, ob
unsere bewussten Entscheidungen mit unseren un-
bewussten Bedürfnissen übereinstimmen, können
Emotionen hilfreich sein. Tun sie dies nämlich
nicht, nimmt unser Wohlbefinden ab. Allerdings ist
es nicht so sinnvoll, über die Gründe für Entschei-
dungen nachzugrübeln, denn dies kann negative
Folgen haben: Die Zufriedenheit mit einer Ent-
scheidung nimmt ab, die Genauigkeit, mit der wir
unser zukünftiges Verhalten vorhersagen, vermin-
dert sich ebenso wie der Zusammenhang zwischen
unseren wahrgenommen Gefühlen und unserem
Verhalten. Wir laufen dann Gefahr, eine offizielle
Meinung über unser Selbst zu entwickeln, die nicht
mit unseren impliziten Einstellungen überein-
stimmt (7 Abschn. 4.5.7).
Selbstwertgefühl Mit Selbstwertgefühl bezeichnet
man die Bewertung der eigenen Persönlichkeit, die
Zufriedenheit mit sich selbst. Es ist ebenfalls mittel-
fristig stabil (Korrelation im Abstand von 1 Jahr
r =0,93), wenngleich stärker von Stimmungen ab-
hängig. Oft bewerten wir uns so, wie wir gerne sein
4.6 · Persönlichkeit und Verhaltensstile
würden. Meist ist das Selbstbild positiver als das
Fremdbild.
Dem liegt ein Motiv zur Selbstwerterhöhung
zugrunde, ein »gesunder Narzissmus«. Depressive
Menschen sehen sich dagegen realistischer oder un-
terschätzen sich sogar. Menschen, die sich jedoch zu
sehr überschätzen, kommen in ihrer Umgebung
ebenfalls nicht gut an. Man spricht dann von einem
»pathologischen Narzissmus« oder einer »narzis-
stischen Persönlichkeitsstörung«. Diese ist durch
Selbstüberschätzung, Großartigkeit in Phantasie
und Verhalten, Bedürfnis nach Bewunderung,
Mangel an Empathie, starke Schwankungen des
Selbstwertgefühls sowie hohe Empfindlichkeit ge-
genüber Kritik gekennzeichnet.
Wohlbefinden Das persönliche Wohlbefinden
schwankt um einen individuellen Sollwert. Dieser
Sollwert ist eine Persönlichkeitseigenschaft. Ob-
jektive Lebensumstände, wie z. B. das Einkommen,
haben einen relativ geringen Einfluss auf das
Wohlbefinden. Beispiele: Bei Lottogewinnern zei-
gen sich nur sehr kurzfristig vermehrte Glücks-
gefühle. Umgekehrt überwiegt schon 3 Wochen
nach einer Querschnittslähmung bei den Betrof-
fenen wieder der positive Affekt. Einflussfaktoren
auf das Wohlbefinden sind Persönlichkeitsmerk-
male (positiv: Extraversion; negativ: Neurotizis-
mus) und positive oder negative Lebensereignisse,
jedoch nur dann, wenn diese relativ kurze Zeit
(binnen der letzten 3 Monate) vorher eingetreten
waren. Weiterhin sind Religiosität sowie das Ge-
fühl,  Kontrolle über das eigene Leben zu haben,
positive Einflussfaktoren. Umgekehrt ist psychi-
sches Wohlbefinden ein gesundheitlicher Schutz-
faktor. Sowohl bei Gesunden als auch bei Kranken
ist hohes Wohlbefinden mit verminderter Mortali-
tät assoziiert.
4.6.5 Kognitive und Verhaltensstile
> Sensitization-Repression: Menschen rea-
gieren auf bedrohliche Ereignisse entweder
dadurch, dass sie sich ihnen zuwenden
(Sensitizer) oder sich von ihnen abwenden
(Repressor). Sensitizer haben ein großes In-
formationsbedürfnis, Represser nicht.
161 4
Wenn ein Sensitizer beispielsweise ungewohnte
körperliche Symptome wahrnimmt, wird er ver-
suchen, ihnen auf den Grund zu gehen und alle not-
wendigen Informationen einzuholen, um die be-
drohliche Situation zu bewältigen. Ein Repressor
hingegen wird versuchen, sich von den Symptomen
im Alltag nicht stören zu lassen, sie herunterzuspie-
len, zu unterdrücken oder zu verdrängen.
Wenn man einen Repressor mit zu viel Informa-
tion konfrontiert, kann dies seinen Bewältigungsstil
labilisieren. Beispiel: Herzinfarktpatienten, die einen
eher repressiven Bewältigungsstil verfolgten und an
einem Interventionsprogramm teilnahmen, das eher
Vigilanz förderte (sie wurden einmal im Monat von
einer Krankenschwester angerufen und nach ihrem
Befinden gefragt), erlebten mehr Stress als die Kon-
trollgruppe und hatten eine kürzere Überlebenszeit.
Die gut gemeinte Intervention hatte also die eigen-
ständige Bewältigung der Patienten eher behindert.
Psychische Unterstützung sollte sich deshalb am
Bewältigungsstil der Betroffenen orientieren und
diesen nicht ohne Not in Frage stellen.
Interferenzneigung Mit Interferenzneigung wird
die Störanfälligkeit gegenüber irrelevanten Reizen
in einer Wahrnehmungssituation beschrieben. Man
prüft sie beispielsweise durch den Stroop-Test. Da-
bei erhalten die Probanden mehrere Wörter (z. B.
»rot«) vorgelegt, die in unterschiedlichen Farben
(z. B. »blau«) geschrieben sind. Sie müssen nun die
Farben der Wörter benennen, ohne sich vom Inhalt
eines Wortes ablenken zu lassen.
Feldabhängigkeit Mit Feldabhängigkeit wird die
Tendenz eines Menschen beschrieben, sein Verhal-
ten an der Umgebung auszurichten anstatt an sei-
nen inneren Maßstäben.
Sensation-Seeking Damit ist die Tendenz gemeint,
stimulierende Situationen aufzusuchen, z. B. die
Neigung zu riskantem Verhalten wie Drachen-
fliegen, schnellem Autofahren oder Drogenmiss-
brauch. Man vermutet, dass durch das Aufsuchen
neuer, stimulierenden Situationen eine zu geringe
Noradrenalin- und Dopaminaktivität ausgeglichen
werden soll.
Eng verwandt damit ist Novelty-Seeking, die
Suche nach Neuigkeit, Abwechslung und Auf-
 162 Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen
regung. Für dieses Persönlichkeitsmerkmal hat
man einen genetischen Risikofaktor gefunden:
ein bestimmtes Allel des Dopamin-Rezeptor-Gens
D-4, das zu einem Dopamindefizit führt. Die Suche
nach Neuigkeit wird möglicherweise unternom-
men, um den Dopaminspiegel zu erhöhen. Das
DRD-4-Gen-Allel stellt zudem einen Risikofaktor
für eine Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-
4 Störung dar.
Feindseligkeit Feindseligkeit, d. h. die Disposition
zu aggressivem Verhalten, ist ein Persönlichkeits-
merkmal. Feindseligkeit ist eine Komponente des
sog. Typ-A-Verhaltens. Dieser Verhaltenskomplex
ist weiter durch hohes Leistungsstreben, die Nei-
gung, Verantwortung zu übernehmen, hohen Ein-
satz bis hin zur Verausgabung, Kontrollbedürfnis,
Zeitdruck und Ungeduld gekennzeichnet. In der
Vergangenheit sah man im Typ-A-Verhalten einen
zusätzlichen Risikofaktor für die Entstehung einer
koronaren Herzkrankheit und eines Herzinfarkts.
Dieser Zusammenhang ließ sich jedoch in neueren
Forschungen nicht bestätigen. Die schädliche Kom-
ponente dieses Verhaltenstyps scheint hingegen die
Feindseligkeit zu sein.
Stressverarbeitungsstile Ein aktiver Bewältigungs-
stil angesichts einer Erkrankung umfasst Informa-
tionssuche, Kampfgeist, aktive Mitarbeit bei der
medizinischen Behandlung und die Suche nach
sozialer Unterstützung. Ein passiv-resignativer Stil
beinhaltet, Ereignisse über sich ergehen zu lassen,
ohne aktive Bewältigungsanstrengungen zu unter-
nehmen. Er ist Teil der gelernten Hilflosigkeit
(7 Abschn. 4.4.5). Bewältigungsstile sind mittelfris-
tig stabil, weisen aber eine relativ geringe transsitua-
tive Konsistenz auf. Innerhalb eines bestimmten
Bereichs (z. B. bei der Krankheitsbewältigung) sind
sie aber relativ konsistent.
4.6.6 Interaktion Gen, Persönlichkeit
und soziale Umwelt
Die Umweltexposition, d. h. die Art von Situatio-
nen, denen ein Mensch ausgesetzt ist – z. B. die Zahl
der täglichen Interaktionen mit wichtigen Bezugs-
personen – ist teilweise ebenso stabil wie eine Per-
sönlichkeitseigenschaft. Deshalb stellt sich bei der
Bestimmung, was ein Umweltfaktor ist, das Pro-
blem, dass Umweltsituationen oft persönlichkeits-
abhängig definiert werden. Beispiel: Einsamkeit
korreliert hoch negativ mit der Zahl der als unter-
stützend erlebten Beziehungen. Führen zu wenige
unterstützende Beziehungen zu Einsamkeit? Oder
erleben einsame Menschen Beziehungen seltener
als unterstützend? Noch deutlicher wird dieses Pro-
blem, wenn in die Erfassung des Umweltfaktors eine
subjektive Bewertung eingeht: Einsamkeit korreliert
hoch negativ mit der Zufriedenheit mit der Unter-
stützung durch andere. Hier hat man kein eigent-
liches Umweltmerkmal, sondern ein personenab-
hängiges Merkmal gemessen.
In der bisherigen Forschung ließen sich sehr
viel häufiger Effekte der Persönlichkeit auf die Um-
welt nachweisen als umgekehrt. Eine der wenigen
Ausnahmen im Sinne eines Effekts der Umwelt auf
die Persönlichkeit ist die Abnahme des Neuro-
tizismus nach dem Eingehen einer Partnerschaft.
Umgekehrt stellt jedoch hoher Neurotizismus
auch einen Risikofaktor für geringe Zufriedenheit
und mangelnde Stabilität einer Partnerschaft
dar. Förderlich ist hingegen eine Ähnlichkeit der
Partner in den Persönlichkeitsdimensionen Neuro-
tizismus und Gewissenhaftigkeit. Vielleicht spielt
aber auch ein Selektionseffekt eine große Rolle:
Menschen, die später heirateten, waren schon viele
Jahre zuvor glücklicher als solche, die nicht hei-
rateten oder heirateten und sich wieder scheiden
ließen.
Neben der Person-Umwelt-Interaktion ist
noch ein 3 Einflussfaktor zu berücksichtigen: Eine
Korrelation z. B. zwischen der Aggressivität des
Kindes  und rigide-feindseligem Verhalten der
Mutter kann nicht nur durch eine Wechselwirkung
zwischen beiden Faktoren, sondern auch durch die
Wirkung einer 3. Variable zustande kommen,
nämlich der Gene, die von Mutter und Kind geteilt
werden. Alle bisher untersuchten elterlichen Ver-
haltensweisen stehen auch unter genetischen Ein-
flüssen. Diese sind besonders stark bei negativem
(aggressivem, strafendem, kaltem) Verhalten. Ge-
netische Einflüsse auf die Erziehung können um-
gekehrt auch vom Kind ausgehen: Durch sein Ver-
halten wirkt es auf das Erziehungsverhalten der
Eltern zurück.
4.6 · Persönlichkeit und Verhaltensstile
4.6.7 Persönlichkeitsentwicklung
und -fehlentwicklung
> Wenn Persönlichkeitsmerkmale so extrem
ausgeprägt sind, dass sie beim Betroffenen
psychisches Leiden verursachen und seine
Funktionsfähigkeit in vielen Lebensberei-
chen beeinträchtigen, liegt eine Persönlich-
keitsstörung vor.
Nach ICD-10 ist eine Persönlichkeitsstörung wei-
terhin dadurch charakterisiert,
4 dass sie viele Bereiche der Persönlichkeit be-
trifft, wie Affektivität, Antrieb, Impuls-
kontrolle, Wahrnehmen, Denken und Be-
ziehungen zu anderen,
4 dass sie tiefgreifend ist und sich in vielen
Situationen äußert,
4 dass sie nicht nur vorübergehend vorhanden
ist, sondern in Kindheit oder Jugend beginnt
und bis ins Erwachsenenalter andauert.
Wegen des letzten Kriteriums (Dauer bis ins Erwach-
senenalter) ist eine Diagnose vor dem 16./17. Le-
bensjahr nicht angemessen. Die Vorstadien können
jedoch schon früher sichtbar werden. Dies soll am
Beispiel der Entwicklung einer antisozialen Persön-
lichkeit dargestellt werden.
Eine antisoziale (dissoziale) Persönlichkeits-
störung ist durch aggressives Verhalten gekenn-
zeichnet, das die Rechte anderer nicht achtet oder
soziale Normen verletzt, bis hin zur Kriminalität. Die
Betroffenen fallen durch ihre Herzlosigkeit gegen-
über anderen Menschen auf (fehlende Empathie). Sie
können zwar sehr schnell Beziehungen eingehen,
sind jedoch unfähig, längerfristige Beziehungen
aufrecht zu erhalten. Sie besitzen eine sehr geringe
Frustrationstoleranz, es fehlt ihnen aber an Schuld-
bewusstsein für ihr eigenes Handeln. Im Gegenteil
neigen sie dazu, andere zu beschuldigen oder das
eigene Verhalten vordergründig zu rationalisieren.
Beim antisozialen Verhalten, das bei Jugend-
lichen und jungen Männern in Pubertät und Ado-
leszenz sehr häufig ist, lassen sich 2 Tendenzen
unterscheiden, die sich überlagern:
1. Eine pubertätsgebundene Form, die von
alleine wieder verschwindet. Sie stellt keine
Persönlichkeitsfehlentwicklung dar, sondern
163 4
eine »normale« Entwicklungsphase im Über-
gang zwischen Kindheit und Erwachsensein.
2. Daneben gibt es jedoch eine seltenere kontinu-
ierliche antisoziale Tendenz, die das ganze
Leben über anhält. Sie ist Ausdruck einer anti-
sozialen Persönlichkeit.
Die antisoziale Persönlichkeit beruht auf geneti-
schen Risikofaktoren, die durch Umweltrisiken ver-
stärkt werden. Beispiel: Wegadoptierte Kinder kri-
mineller Väter werden eher straffällig als adoptierte
Kinder nichtkrimineller Väter (genetischer Effekt).
Und wenn der erziehende Vater ebenfalls kriminell
ist, ist das Risiko überproportional erhöht (Inter-
aktion zwischen biologischem und Umweltrisiko).
Nichtgenetische familiäre Risiken scheinen allein
keinen Einfluss zu haben. Inzwischen gibt es viele
empirische Studien zu den Risikofaktoren, die aller-
dings meist bei männlichen Jugendlichen durch-
geführt wurden. Deren Ergebnisse werden in
. Abb. 4.8 zusammengefasst.
Die Persönlichkeitsentwicklung nimmt ihren
Ausgang von genetischen Risiken und Umweltrisi-
ken. Beispiel für ein genetisches Risiko ist ein be-
stimmtes Allel des MAOA-Gens, dessen Vorhan-
densein die Bewältigung einer Misshandlung als
Kind erschwert (7 Abschn. 2.1.4). Zu den Umwelt-
risiken gehören pränatale Risiken, die sich auch in
Störungen der körperlichen Entwicklung äußern
können, und perinatale Risiken, wie z. B. Sauer-
stoffmangel während der Geburt mit minimaler
Hirnschädigung (7 Abschn. 4.7.2). Diese frühen
Umweltrisiken hängen oft mit dem elterlichen Ver-
halten zusammen (z. B. Rauchen, Alkoholkonsum,
Drogen während der Schwangerschaft).
Kleinkinder, die diesen Risikofaktoren ausge-
setzt waren, haben häufiger ein schwieriges Tempe-
rament, das hohe Anforderungen an die Eltern
stellt. Wenn die Mutter wenig in der Lage ist, auf die
Bedürfnisse des Kindes einzugehen (insensitive
Mutter), kann dies zu einer unsicher-vermeiden-
den Bindung des Kindes führen (7 Abschn. 4.7.3).
Diese fördert später aggressives Verhalten. Das
schwierige Temperament des Kindes kann einen
inadäquaten, rigide-autoritären Erziehungsstil der
Eltern auslösen. Ein zu geringes Engagement der
Eltern (laissez-faire) oder eine ablehnende Haltung
dem Kind gegenüber sind ebenfalls ungünstig.
 164 Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen
4 sich – für die Opfer völlig überraschend und unbe-
. Abb. 4.8 Rahmenmodell für die Entwicklung der anti-
sozialen Persönlichkeit
Kernpunkt des Modells ist der Prozess der ge-
genseitigen Nötigung, in dem Kind und Eltern ge-
genseitig Druck aufeinander ausüben und Aggres-
sion mit Gegenaggression beantworten. Oft beginnt
dieser Prozess mit einem Streit über etwas, was
das Kind getan hat. Der Streit eskaliert, die Eltern
schreien das Kind an und schlagen es schließlich.
Irgendwann macht das Kind etwas so Schlimmes,
dass die Eltern aufhören zu schreien oder zu schla-
gen. Dies führt unbeabsichtigt dazu, dass das aggres-
sive Verhalten des Kindes verstärkt wird, weil es das
aggressive Verhalten der Eltern beendet (negative
Verstärkung). Infolgedessen wird es wahrschein-
licher, dass sich das Kind auch zukünftig aggressiv
verhält. Das Kernstück dieses dynamisch-interak-
tionistischen Modells ist also ein Merkmal der Be-
ziehung zwischen Eltern und Kind, die gegenseitige
Nötigung, die in Form eines Teufelskreises das anti-
soziale Verhalten der Jungen fördert. Durch ein Trai-
ning der Eltern kann man dem entgegenwirken und
aggressives Verhalten der Kinder reduzieren.
Aggressive Jungen neigen dazu, auch nicht-
aggressiv gemeintes Verhalten als aggressiv zu inter-
pretieren (feindseliger Attributionsstil), gegen das sie
rechenbar – zur Wehr setzen. Durch diesen Teufels-
kreis kommt es zu immer stärkerer Ablehnung so-
wohl durch die Eltern wie auch durch Gleichaltrige.
Welche Faktoren schließlich darüber entscheiden, ob
das Kind sich eher sozial zurückzieht und ein negati-
ves Selbstwertgefühl entwickelt oder aber Anschluss
an eine Gruppe findet, in der antisoziales Verhalten
die Norm ist (deviante Gruppe), ist noch unklar.
Keinesfalls alle Jungen, die antisoziales Verhalten zei-
gen, werden auch von Gleichaltrigen abgelehnt oder
finden Anschluss an eine deviante Gruppe bzw. wer-
den gar polizeilich auffällig.
i Vertiefen
Asendorpf J, Neyer FJ (2012) Psychologie der
Persönlichkeit. 5. Aufl. Springer, Berlin (inhalt-
lich und didaktisch hervorragende Einführung
in den aktuellen Wissensstand, an der sich das
vorliegende Kapitel weitgehend orientiert)
Wilson TD (2007) Gestatten, mein Name ist Ich:
Das adaptive Unbewusste – eine psycholo-
gische Entdeckungsreise. Pendo, München
(leicht lesbare Einführung in die kognitionspsy-
chologische Erforschung der Frage, warum uns
das eigene Selbst nur begrenzt zugänglich ist)
4.7 Entwicklung und primäre
Sozialisation (Kindheit)
M. Schowalter, H. Faller
Lernziele
Der Leser soll
5 das Zusammenwirken von Reifungsprozessen
und Lernerfahrungen bei der Entwicklung
kennen,
5 die Entwicklung von Empathie und Theory of
Mind beschreiben können,
4.7 · Entwicklung und primäre Sozialisation (Kindheit)
5 kindliche Bindungsstile und ihre Bedeutung
für spätere Beziehungserfahrungen beschreiben
können,
5 elterliche Erziehungsstile unterscheiden und
bewerten können.
Die Entwicklung des Menschen ist ein lebenslanger
Prozess, der von der Zeugung bis zum Tod an-
dauert. Entwicklung bezeichnet hier die Entstehung
des Lebewesens von der Zygote bis ins Alter (Onto-
genese), im Unterschied zum Entwicklungsbegriff
der Evolution, der die Ausdifferenzierung unter-
schiedlicher Arten (Phylogenese) meint.
4.7.1 Neuropsychobiologische
Grundlagen
Am Entwicklungsprozess sind genetische, innerpsy-
chische und soziale Faktoren beteiligt. Die geneti-
schen Faktoren bestimmen primär das Ausmaß und
die Ausgestaltung der körperlichen, aber auch der
psychischen Entwicklung (Verhaltensgenetik, 7 Ab-
schn. 2.1.4, 7 Abschn. 4.6.3). Entwicklungsprozesse,
die sich gemäß einem inneren Programm entfalten,
werden Reifung (Maturation) genannt. Bei der Ge-
hirnentwicklung stehen Reifungsprozesse jedoch in
einem engen Zusammenspiel mit Umwelterfahrun-
gen. Die neuronale Entwicklung ist auf Stimulation
durch Umweltreize angewiesen. Kurz vor und nach
der Geburt wird im Gehirn eine große Zahl synapti-
scher Verbindungen hergestellt. Ein Großteil davon
wird in der weiteren Entwicklung wieder aufgegeben,
weil er nicht genutzt wird. Der Input aus der Umwelt
entscheidet darüber, welche Verbindungen erhalten
bleiben und verstärkt werden (use it or loose it).
Auch für scheinbar eigengesetzlich zu bestimm-
ten Zeitpunkten auftretende Entwicklungen spielen
Lernprozesse eine Rolle, für die wiederum inner-
psychische und soziale Faktoren wichtig sind. So
entwickelt sich z. B. die Fremdenangst (das sog.
Fremdeln) erst, wenn verschiedene soziale Gege-
benheiten vorhanden und kognitive Funktionen
ausgereift sind. Der Säugling baut in den ersten
Monaten eine feine vorsprachliche Kommunikation
zu einer Bindungsperson auf, die im sozialen Um-
feld zur Verfügung stehen muss. Das entstehende
Kommunikationsgefüge ist genau auf diese Bin-
165 4
dungsperson hin ausgerichtet. Ein Fremder weicht
von diesem Muster ab. Wenn beim Kind die kogni-
tive Fähigkeit heranreift, dies zu merken, es aber
nicht weiß, wie es darauf reagieren soll, kommt es
zu einer Fremdelreaktion. Im Alter von 8 Monaten
erreicht das Fremdeln seinen Höhepunkt. Man ver-
mutet, dass das Fremdeln in dem Maße wieder ab-
nimmt, wie das Kind in der Auswahl seiner Hand-
lungsmöglichkeiten kompetenter wird.
Ein weiteres Beispiel ist die Sauberkeitserzie-
hung: Die kontrollierte Abgabe von Urin und Stuhl
kann das Kleinkind erst lernen, wenn die physiolo-
gischen, kognitiven und sprachlichen Grundlagen
dafür vorhanden sind. Ferner muss das Kind selbst
den Wunsch nach diesem Entwicklungsfortschritt
haben, und es muss von einer Bezugsperson dazu
angeleitet werden.
4.7.2 Intrauterine Entwicklung
Die intrauterine (vorgeburtliche) Entwicklung um-
fasst die Zeit von der Zeugung bis zur Geburt. Diese
Zeit nennt man bei der Mutter Schwangerschaft
und beim Kind Gestationszeit. Bei termingerechter
Geburt beträgt sie zwischen 38 und 42 Wochen,
gerechnet vom Zeitpunkt der letzten Menstrua-
tion der Mutter. Man unterteilt die intrauterine Ent-
wicklung in 3 Stadien: In den ersten beiden Wochen
nach der Befruchtung nennt man die befruchtete
Eizelle Zygote. Von der 3. bis zur 8. Schwanger-
schaftswoche bezeichnet man den menschlichen
Keim als Embryo. In dieser Zeit entwickeln sich die
inneren Organe und die körperliche Struktur. Da-
nach heißt das werdende Kind Fötus oder Fetus.
Schon in den ersten Wochen nach der Zeugung
beginnt die Entwicklung des zentralen Nerven-
systems (ZNS). Zuerst bilden sich Nervenplatte und
Chorda (Rückenmarksstrang) und deren räumliche
Orientierung. Die entstehenden Nervenzellen wan-
dern dann in Richtung festgelegter Orte. So werden
z. B. zuerst das visuelle Zentrum und der Sitz der
Augen bestimmt. Da sich die Nervenzellen zwischen
dem 3. und 5. Monat besonders stark vermehren, ist
das Gehirn zu diesem Zeitpunkt am stärksten ge-
fährdet. Kurz vor der Geburt bis zum 3.–4. Monat
nach der Geburt beginnt ein erneuter Wachstums-
schub des Gehirns. Hier differenzieren sich die Ner-
 166 Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen
venzellen besonders stark, bilden viele Verästelun-
gen und Kontaktstellen zwischen den Zellen.
Entgegen der früheren Annahme, das Kind
komme als »tabula rasa«, als unbeschriebenes Blatt,
auf die Welt, wissen wir heute, dass die psychische
bzw. die Persönlichkeitsentwicklung schon pränatal
beginnt. Intuitiv können viele Mütter durch das
Verhalten und die Reaktionen des Ungeborenen
4 im Mutterleib differenzierte Vermutungen darüber
anstellen, welche Persönlichkeit ihr Kind wohl be-
sitzen könnte. Auch erste Bindungsmuster können
sich durch die frühe Interaktion zwischen Mutter
und Kind entwickeln. Dies ist nicht verwunderlich,
wenn man bedenkt, dass erste Bewegungen des
Kindes von der Mutter schon ab der 15. Woche
wahrgenommen werden können. Auch das Unge-
borene ist schon früh empfindungsfähig: Zwischen
der 17. und 24. Woche kann das Kind zwischen tak-
tilen und Schmerzreizen differenzieren und reagiert
auf Musik. Auch gibt es Untersuchungen darüber,
dass Lernen schon im Mutterleib möglich ist. Ab
der 32. Woche ist es außerhalb des Mutterleibs
lebensfähig und kann das extrauterine Geschehen
mitverfolgen. Allerdings kann in Ländern mit einer
guten medizinischen Versorgung ein Fötus schon
ab der 22. Schwangerschaftswoche überleben.
Klinik: Hospitalismus
Als drastisches Beispiel für ein Entwicklungsrisiko
gilt der frühkindliche Hospitalismus. Er entsteht bei
Säuglingen, die in den ersten Lebensmonaten einem
Mangel an emotionaler Zuwendung und sensori-
schen Anregungen ausgesetzt sind. Diese Situation
fanden oder finden vor allem Kinder in Heimen
oder Waisenhäusern der letzten Jahrhunderte, aber
auch der Gegenwart, vor. Die Kinder reagierten auf
die Deprivation schon nach wenigen Wochen mit
Apathie, später mit geistigen und körperlichen Ent-
wicklungsverzögerungen. In vielen Fällen kam es zu
körperlichem Verfall – ca. ein Drittel der Kinder starb.
Zu minimalen Symptomen des frühkindlichen Hospi-
talismus kann es auch bei mittel- oder längerfristigen
Krankenhausaufenthalten von kleinen Kindern kom-
men. Daher sollte die Begleitung einer Bezugsperson
in die Klinik selbstverständlich sein. Um dem Pro-
blem schon bei Neugeborenen entgegenzuwirken,
ist die Unterbringung von Mutter und Baby im selben
Zimmer (Rooming-in) heute selbstverständlich.
Pränatale Risiken Zu den pränatalen Risiken, die
die Gesundheit oder sogar das Leben des werden-
den Kindes bedrohen, gehören genetische Risiken,
körperliche oder psychische Belastungen der Mut-
ter und Mangelversorgung durch die Plazenta.
Auch Rauchen, Alkohol- oder Drogenkonsum wäh-
rend der Schwangerschaft wirken sich schädigend
auf die Entwicklung des Kindes aus. Während des
ersten Schwangerschaftsdrittels kann dadurch die
Organentwicklung beeinträchtigt werden. Später
nehmen sie schädigenden Einfluss auf die Sauer-
stoffversorgung und die Gehirnentwicklung.
Perinatale Risiken Als perinatale Risiken gelten vor
allem Komplikationen während der Geburt (z. B.
Sauerstoffmangel, Hirnblutungen und andere mini-
male Hirnschädigungen) und die Frühgeburt (Ge-
burt vor der 37. Woche) bzw. ein geringes Geburts-
gewicht (weniger als 2.500 g). Das Risiko für spätere
Entwicklungsstörungen erhöht sich dabei zuneh-
mend mit Abnahme des Geburtsgewichts. Mini-
male frühkindliche Hirnschädigungen sind auch
ein Risikofaktor für spätere psychische Störungen
(z. B. Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstö-
rung, Schizophrenie).
Postnatale Risiken Bei den postnatalen Risiken
kommt neben dem Einfluss von Krankheiten oder
anderen Einflüssen von außen (z. B. Vergiftungen)
vor allem psychosozialen Faktoren eine wichtige
Rolle zu. Zwar können diese auch schon die Schwan-
gerschaft und Geburt beeinflussen (z. B. völlige Ab-
lehnung der Schwangerschaft durch die Mutter
oder die Umwelt, Qualität der Paarbeziehung, Tod
des Partners oder schwierige soziale Lebensum-
stände), nach der Geburt sind sie aber noch bedeut-
samer. Eine gesunde Entwicklung behindern kön-
nen z. B. Gewalt und Misshandlungen innerhalb
der Familie, inkonsistentes Erziehungsverhalten
oder mangelnde Fürsorge der Bezugsperson.
4.7.3 Entwicklung in der frühen
Kindheit und
primäre Sozialisation
Sensorik Die Sinnesfähigkeiten eines Neugebo-
renen sind wesentlich differenzierter, als man lange
4.7 · Entwicklung und primäre Sozialisation (Kindheit)
Zeit annahm. Für das Leben in der für es bedeut-
samen Umwelt ist es gut gerüstet. Vor allem der Ge-
schmacks- und Geruchssinn ist gut ausgebildet:
Neugeborene unterscheiden Grundgeschmacks-
richtungen, wie süß oder salzig, und können ihre
Mütter schon nach wenigen Tagen am Geruch er-
kennen. Auch gelingt es ihnen bereits kurz nach der
Geburt, die Stimme der Mutter von anderen Stim-
men zu differenzieren. Die Sehfähigkeit ist beim
Neugeborenen weniger fein ausgebildet. Auf ca.
20–25 cm Entfernung und bei mittlerer Helligkeit
sieht es scharf. Bevorzugt werden Muster mit Kon-
trasten und deutlichen Konturen. Ab dem Alter von
6 Wochen beginnt das Kind, zuerst als Reaktion auf
die menschliche Stimme zu lächeln, dann lächelt es
auch Gesichter an (»soziales Lächeln«).
Motorik Die Motorik entwickelt sich im Wesent-
lichen von starren, reflexhaften Reaktionsmustern
hin zu willentlich gelenkten motorischen Handlun-
gen. So verfügt das Kind bei der Geburt über einen
starken Greifreflex, der sich in den ersten Monaten
zunehmend abschwächt. Im 6.–8. Monat kann es
willentlich Gegenstände greifen. Mit 12 Monaten
gelingt ihm ein zielsicheres Greifen mit Daumen
und Zeigefinger (»Pinzettengriff«). Bis noch vor
wenigen Jahren gingen Fachleute davon aus, dass
die Entwicklung der frühen Motorik bis hin zum
freien Gehen nach einer strengen zeitlichen Ord-
nung erfolgen müsse (Kriechen, Robben, Krabbeln,
Stehen). Heute werden nicht nur im motorischen
Bereich die Entwicklungsrichtlinien flexibler ge-
setzt. Allerdings gibt es sog. Grenzsteine, an denen
eine gesunde motorische Entwicklung gemessen
werden kann. Im 9. Monat sollte das Kind frei
sitzen, im 12. Monat stehen und mit 18 Monaten
frei laufen können. Entwicklungsstörungen in der
Motorik haben möglicherweise auch Auswirkungen
auf andere Bereiche, denn wenn das Kind in der
Exploration seiner Umgebung eingeschränkt ist,
kann es weniger neue Sinneseindrücke aufnehmen
und neue Fähigkeiten lernen.
Emotion Schon in den ersten Lebenswochen zeigt
das Kind deutliche emotionale Reaktionen, wie z. B.
Weinen aufgrund von Hunger oder Schmerz – die
beiden Anlässe voneinander zu unterscheiden, ist
jedoch schwierig. Auch Emotionen wie Ekel oder
167 4
Überraschung kann das Neugeborene ausdrücken.
Ebenfalls frühe Emotionsäußerungen sind das »so-
ziale Lächeln« ab der 6. Woche (s. o.), eine beob-
achtbare Neugier und ein sichtbares Vergnügen
bzw. Freude. Ab dem 3.–5. Monat äußert es seine
Freude durch ein volles Lachen – auch Wut bzw.
Enttäuschung kann das Kind nun differenziert aus-
drücken. Ab dem 6.–9. Monat nimmt es immer
aktiver am sozialen Geschehen teil. Zur Entwick-
lung des Selbstkonzepts kommt es zwischen dem
19.–36. Monat. Auch Emotionen wie Scham, Trotz
und Stolz können nun beobachtet und bei entspre-
chender sprachlichen Kompetenz durch das Kind
mitgeteilt werden.
Kleine Kinder reagieren noch stark auf emotio-
nalen Distress, den sie bei ihrem Gegenüber wahr-
nehmen. Im Laufe der Entwicklung wird diese
unmittelbare Reaktion immer mehr kontrolliert,
mit zunehmender Reifung des präfrontalen Kortex.
Für die Regulation von Emotionen ist auch der
enge Kontakt mit der Mutter entscheidend. Durch
das Verhalten der Mutter lernen Kinder, mit Emo-
tionen angemessen umzugehen (Mentalisierung;
7 Abschn. 2.3.1). Gelingt es der Mutter nicht, auf die
Emotionen des Kindes feinfühlig einzugehen, z. B.
weil sie selbst depressiv oder wenig einfühlsam ist,
kann dies zu Störungen der Emotionsregulation
führen.
Hintergrundinformation
Entwicklung von Empathie und Theory of Mind
Babys können von Geburt an menschliche Gesichter von an-
deren Wahrnehmungsobjekten unterscheiden und schauen
Gesichter lieber an als alles andere. Man prüft diese Prä-
ferenz, indem man ihnen einen Schnuller gibt, der einen
Druckwandler enthält, so dass sie durch Nuckeln das Abspie-
len eines Videos auslösen können: Für Gesichter-Videos wird
viel genuckelt. Babys wenden sich vertrauten Gesichtern zu
und von unvertrauten ab. Sie können einen Gesichtsaus-
druck imitieren: Wenn man ihnen die Zunge herausstreckt,
strecken sie auch die Zunge heraus; wenn man den Mund
öffnet, öffnen sie auch den Mund. Woher wissen sie, was sie
tun müssen, um dieselbe Körperbewegung zu erzeugen, die
sie wahrnehmen? Offenbar gibt es ein angeborenes Ver-
ständnis, dass Menschen einander ähnlich sind. Dessen neu-
ronale Grundlage sind Spiegelneurone, die aktiv werden,
wenn man eine Bewegung beobachtet. Babys flirten, sie
zeigen genau koordinierte, zeitlich abgestimmte Reaktionen
in Mimik und Gestik, wenn man mit ihnen Kontakt aufnimmt.
Einjährige können die Perspektive wechseln. Sie blicken auf
Gegenstände, auf die andere Menschen zeigen. Wenn sie ein
ungewohntes Objekt sehen, schauen sie fragend ihre Mutter
 168 Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen
an und nähern sich dem Objekt nur dann, wenn die Mutter
ihnen signalisiert, dass dieses nicht bedrohlich ist. Einein-
halbjährige verstehen, dass es Unterschiede zwischen Men-
schen gibt und dass verschiedene Menschen verschiedene
Wünsche haben können. Sie überprüfen dies experimentell,
indem sie testen, was passiert, wenn sie etwas Verbotenes
tun. Herauszufinden, worin die Wünsche anderer Menschen
bestehen, ist für sie so wichtig, dass sie diese Experimente
auch auf die Gefahr hin durchführen, in Konflikt mit ihren
Eltern zu geraten. Früher hat man dieses Verhalten in Un-
4 kenntnis seiner wahren Ziele als Trotzphase bezeichnet.
Mit 2 Jahren zeigen Kinder echtes Einfühlungsvermögen. Sie
wissen nun nicht nur, dass andere Menschen sich ähnlich
fühlen, sondern dass sie sich auch anders fühlen können als
man selbst und man trotzdem mit ihnen mitfühlen kann. Sie
spenden Trost und Mitleid, ohne unbedingt selbst traurig
sein zu müssen.
Eine Theory of Mind zu besitzen, heißt, sich in andere Men-
schen hineinversetzen zu können, um ihre Gedanken und
Absichten zu verstehen. Diese Fähigkeit wird bei Kindern mit
Experimenten erfasst, bei denen sie das Verhalten einer Per-
son vorhersagen sollen, die offensichtlich eine falsche Über-
zeugung hat. Ein typisches Experiment sieht so aus: Sally
versteckt eine Murmel in einem Korb und verlässt den Raum.
In ihrer Abwesenheit nimmt Ann die Murmel aus dem Korb
heraus und versteckt sie in einer Schachtel. Die Kinder, die
alles beobachtet haben, werden dann gefragt: Wo wird Sally
die Murmel suchen, wenn sie wieder hereinkommt? 3½- bis
4-jährige Kinder antworten: im Korb. Sie haben eine Theory
of Mind, d. h. sie können sich vorstellen, dass Sally eine fal-
sche Überzeugung hat und die Murmel da suchen wird, wo
sie ursprünglich war, und nicht da, wo sie sich inzwischen
befindet. Macht man das Experiment aber einfacher, so dass
Sprache nicht erforderlich ist, so kann man schon bei 18 Mo-
nate alten Kindern beobachten, dass sie überrascht reagie-
ren, wenn eine Person am richtigen Ort sucht, obwohl sie das
gar nicht wissen kann. Schon 6 Monate alte Säuglinge schrei-
ben anderen Menschen eine Intention zu. Sie reagieren über-
rascht, wenn sich eine Person anders verhält, als es aufgrund
dieser zugeschriebenen Intention zu erwarten wäre. Theory
of Mind scheint also eine Form von angeborener sozialer
Kognition zu sein.
Soziale Bindung Ungefähr bis zum 9.–11. Monat
entwickelt das Kind eine spezifische Bindung
(attachment) an eine Bezugsperson (meist die
Mutter und/oder den Vater). Da das Kind nun die
kognitive Voraussetzung erlangt hat, eine bestimm-
te Person zu vermissen, und es andererseits aktiv
Nähe und Distanz regulieren kann, kommt es zur
Ausbildung eines Bindungsverhaltens. Das Bin-
dungsverhalten wird entweder in unvertrauten
Situationen aktiviert oder wenn sich das Kind un-
wohl fühlt. Das Bindungssystem entwickelt sich auf
der Grundlage prozeduralen, impliziten Wissens, in
welchem sich Erfahrungen niederschlagen, mit
wem man sich sicher fühlt. Dies liegt daran, dass in
den ersten 2–3 Lebensjahren nur ein prozedurales
Gedächtnis vorhanden ist; das deklarative Gedächt-
nis entwickelt sich erst später.
> Die Bindung bzw. deren Qualität kann aus
Verhaltensweisen erschlossen werden,
die dazu dienen, Nähe zur Bindungsperson
herzustellen. Die frühe Bindung zu einer
Bezugsperson spielt eine besonders wichtige
Rolle, da sie die Grundlage für spätere Bezie-
hungserfahrungen legt.
Die Qualität der Bindung hängt u. a. mit der Ver-
fügbarkeit und Einfühlsamkeit der Bezugsperson,
aber auch mit dem Temperament des Kindes zu-
sammen. Als standardisiertes Untersuchungsver-
fahren wird der sog. Fremde-Situationstest (FST)
verwandt, der die Bindungsqualität im Alter von
12–24 Monaten misst. In dieser Altersgruppe lässt
sich das Bindungsverhalten besonders gut beobach-
ten. In mehreren 3-Minuten-Episoden erfährt das
Kind in zunehmender Intensität Unvertrautheit,
Neuheit und 2 kurze Trennungen von der Mutter.
Das gezeigte Verhalten des Kindes (vor allem nach
der Trennung) wird dabei als ausschlaggebend für
die Bindungsqualität betrachtet. Folgende Bin-
dungsstile konnten identifiziert werden:
Bindungsstile
5 Sicherer Bindungsstil: Kind zeigt im FST,
wenn es allein gelassen wird, mehr
oder weniger starken Kummer. Kommt die
Mutter zurück, lässt es sich schnell von ihr
trösten und spielt fröhlich mit der Mutter
weiter (ca. 58 % aller Kinder).
5 Unsicher-vermeidender Bindungsstil: Kind
zeigt im FST bei der Rückkehr der Mutter
wenig Emotionen, ignoriert sie und sucht
nicht ihre Nähe, sondern beschäftigt sich
weiter mit einem Spielzeug (ca. 35 % aller
Kinder).
5 Ambivalent-unsicherer Bindungsstil: Kind
zeigt im FST deutlichen Kummer, wenn
es alleine ist. Kommt die Mutter zurück, ver-
hält es sich ambivalent: Es sucht einerseits
4.7 · Entwicklung und primäre Sozialisation (Kindheit)
körperliche Nähe, aber widersetzt sich
auch den Kontaktangeboten der Mutter,
entsprechend einem Annäherungs-Vermei-
dungs-Konflikt (ca. 8 % aller Kinder).
5 Desorganisierter Bindungsstil: Kind
zeigt im FST bei der Rückkehr der Bezugs-
person bizarres oder stereotypes Verhal-
ten, z. B. Erstarren, bei dem das Kind nicht
mehr auf das Kontaktangebot reagiert.
Diese Kategorie wird zusätzlich vergeben,
wenn es zu einem Zusammenbruch
einer der ersten 3 Reaktionen kommt (bei
ca. 15 % aller Kinder zusätzlich zu beob-
achten).
Längsschnittuntersuchungen konnten zeigen, dass
sich sicher gebundene Kinder in Kindergarten
und Schule schneller eingewöhnten, sich in Not-
situationen Hilfe holen konnten, über mehr stabile
soziale Beziehungen verfügten, ein ausgeprägtes
und differenziertes Bewältigungsverhalten zeig-
ten, weniger emotionale Probleme hatten und ein
größeres Selbstbewusstsein entwickelten. Es gilt
als gesichert, dass sich diese frühen Bindungser-
fahrungen sogar bis ins Erwachsenenalter hin aus-
wirken, z. B. können sicher gebundene Menschen
partnerschaftliche Beziehungen eingehen, in denen
sie für ihren Partner auch emotional zugänglich
sind, was insgesamt als befriedigend erlebt wird.
Mütter geben zudem ihre eigenen Bindungser-
fahrungen an ihre Kinder weiter, im Guten wie im
Schlechten.
Inzwischen gibt es zahlreiche präventive Pro-
gramme, die zum Ziel haben, Bindungsstörungen
zwischen Eltern und Kindern vorzubeugen (z. B.
SAFE, Sichere Ausbildung für Eltern). Ziel dieser
Programme ist es, die Empathiefähigkeit der El-
tern  und ihre Sensitivität gegenüber den Bedürf-
nissen des Kindes zu fördern. Feinfühlige Eltern,
die emotional auf die Signale der Kinder ein-
gehen, fördern eine sichere Bindungsentwicklung.
Neben den präventiven Ansätzen gibt es auch
zahlreiche psychotherapeutische Methoden, die
sich mit der Veränderung einer Bindungsstörung
bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen be-
schäftigen.
169 4
Hintergrundinformation
Empathieförderung bei Kindergartenkindern durch Baby-
watching (z. B. B.A.S.E.)
In diesem Programm beobachten Kinder zwischen 3–6 Jah-
ren eine Mutter mit ihrem Säugling über einem Zeitraum von
ca. 1 Jahr. Konkret besucht eine Mutter mit ihrem Säugling
1-mal pro Woche für ca. 20–30 min den Stuhlkreis des Kinder-
gartens, und die Kinder beobachten zusammen mit einer
geschulten Erzieherin die Interaktionen zwischen Mutter
und Kind. Die Erzieherin fokussiert die Kindergartenkinder
auf die Handlungen der Mutter, auf ihre mögliche Motive
und Gefühle und auf ihre Interaktion mit ihrem Kind. Auch
erfragt die Erzieherin, was z. B. die Kinder selbst fühlen wür-
den, wenn eine Mutter so mit ihnen umginge (Empathieför-
derung). Da viele Kinder als Einzelkinder aufwachsen, haben
sie oft keine Möglichkeit, eine Mutter mit einem sensitiven
Interaktionsverhalten gegenüber einem Säugling zu beob-
achten. Erste Studienergebnisse zeigen positive Ergebnisse
des Babywatchings im Sinne einer Verminderung gestörten
Sozialverhaltens bei den teilnehmenden Kindergartenkin-
dern. Eine Erklärung könnte darin liegen, dass sich der Ge-
winn an Empathie aus der Mutter-Kind-Beobachtung auf die
Spielinteraktion und Interpretation des Verhaltens zwischen
Gleichaltrigen überträgt.
Die Qualität der mütterlichen Versorgung im Klein-
kindalter kann lang anhaltende positive Wirkungen
entfalten. Sie kann nämlich die Expression von Ge-
nen verändern, die möglicherweise lebenslang be-
stehen bleibt (Epigenetik). Dies konnte im Tierver-
such an Ratten gezeigt werden. Bei Ratten äußert
sich die mütterliche Fürsorge insbesondere im in-
tensiven Lecken. Rattenbabys, die von ihren Müt-
tern viel geleckt worden waren, zeigten ihr ganzes
Leben über eine größere Widerstandsfähigkeit ge-
gen Stress. Ihre Stressreaktion war abgeschwächt,
sie waren weniger ängstlich und kognitiv leistungs-
fähiger. Dies ließ sich auch physiologisch durch eine
geringere Aktivierung der HPA-Achse nachweisen.
Die Ursache dieser verminderten Aktivität lag in
einer vermehrten Expression des Glukokortikoid-
rezeptor-Gens im Hippocampus. Infolge der Zu-
nahme des Glukokortikoidrezeptors können Glu-
kokortikoide eine stärkere negative Feedback-
Wirkung ausüben, was zur Herunterregulation der
HPA-Achse führt. Dass dieser Effekt durch die Um-
welterfahrung (und nicht genetisch) vermittelt
wird, ließ sich in Experimenten zeigen, in denen
Junge schlecht pflegender Rattenmütter direkt nach
Geburt von gut pflegenden Müttern »adoptiert«
wurden: Sie zeigten denselben positiven Effekt wie
deren eigene Kinder.
 170 Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen
Klinik: Frühe Deprivation
Sind die Folgen gravierender frühkindlicher Depri-
vation reversibel? Dieser Frage ging die englisch-
rumänische Adoptionsstudie nach. Kinder aus rumä-
nischen Waisenhäusern, in denen sie schwerer kör-
perlicher und seelischer Vernachlässigung ausgesetzt
waren (Unterernährung, mangelnde Hygiene, fehlen-
de Zuwendung und kognitive Stimulation, keine
4 kontinuierliche Bezugsperson), wurden in englische
Mittelschichtfamilien adoptiert, wo sie aufgrund der
Vorauswahl der Adoptivfamilien eine überdurch-
schnittlich gute Versorgung und Betreuung erhielten.
Als die Kinder in ihre neuen Familien kamen, waren
viele in ihrer geistigen Entwicklung stark retardiert
und zeigten ein auffälliges Sozialverhalten: Sie nah-
men keine differenzierten Beziehungen zu bestimm-
ten Personen auf, sondern schlossen sich jedem be-
liebigen Menschen an, der ihnen begegnete, selbst
völlig Fremden. Die kognitiven und psychosozialen
Defizite waren umso stärker ausgeprägt, je länger
die Kinder im Heim zugebracht hatten. Konnten die
sich anschließenden besseren Erfahrungen diese
Defizite wiedergutmachen?
Hinsichtlich der kognitiven Entwicklung im Alter von
6 Jahren zeigten sich bemerkenswerte Entwicklun-
gen: Viele Kinder holten die ursprünglichen Defizite
wieder auf, wenngleich auch weiter Rückstände be-
standen, vor allem bei denjenigen Kindern, die länger
im Heim gelebt hatten. Ein ähnliches Muster zeigte
sich beim Sozialverhalten: Es normalisierte sich bei
den meisten Kindern wieder, blieb aber bei einer
Minderheit auffällig – wiederum in Abhängigkeit von
der Dauer des Heimaufenthaltes. So wiesen 33 %
derjenigen, die für 2–3½ Jahre im Heim gewesen wa-
ren, noch immer ein auffälliges Sozialverhalten auf.
Insgesamt bestanden eine große Heterogenität der
Entwicklungsverläufe und kein Zusammenhang
des Ergebnisses mit Merkmalen der Adoptivfamilien,
was auf eine frühe neuronale Programmierung hin-
weist (Rutter et al. 2004).
Im Alter von 11 Jahren traten bei vielen Kindern neue
Probleme auf, die bisher in dieser Häufigkeit nicht
vorhanden gewesen waren. 25 % der Kinder zeigten
nun deutliche emotionale Probleme, wie eine große
Ängstlichkeit vor neuen Situationen, schnelles Wei-
nen, Niedergeschlagenheit und Unglücklichsein oder
Angst, in die Schule zu gehen. Darin unterschieden
sie sich auch von anderen adoptierten Kindern, die
nicht im Heim gelebt hatten, sondern aus Familien
heraus adoptiert wurden. Ein Heimaufenthalt mit
extremer Deprivation zu Beginn des Lebens scheint
also, zumal wenn er längere Zeit dauert, eine emo-
tionale Vulnerabilität zu hinterlassen (Colvert et al.
2008).
Kognition und Denken Moderne Methoden der
Forschung zeigen, dass Säuglinge schon früh unter-
schiedliche Reize wahrnehmen können. Man prüft
dies z. B. mit der Habituationsmethode: Wenn
man einen Reiz wiederholt zeigt, habituiert der
Säugling, seine Aufmerksamkeit lässt nach. Zeigt
man einen neuen, davon unterschiedlichen Reiz, ist
die Aufmerksamkeit wieder da (Dishabituation).
Auch die zeitliche Dauer, mit der ein Säugling etwas
beobachtet, ist aufschlussreich: Aus der Länge der
Beobachtung kann man auf seine Präferenzen, aber
auch auf Überraschung schließen. Unerwartete
Reize werden länger beobachtet. Schließlich kann
man das Verhalten von Säuglingen (z. B. Saugen)
mit positiven Konsequenzen verbinden. Schon
nach wenigen Wochen ist der Säugling in der Lage,
ein als angenehm empfundenes Verhalten zu wie-
derholen. Ein Lernen ist also schon früh möglich.
Mit 6–8 Monaten kann das Kind einfache Hand-
lungen an Objekten durchführen (z. B. Greifen von
Gegenständen). Verschwinden Gegenstände aus
seinem Blickfeld, werden sie zunächst als nicht
mehr vorhanden erlebt (fehlende Objektperma-
nenz). Objektpermanenz ist spätestens mit 8 Mona-
ten nachweisbar. Jetzt sucht das Kind aktiv nach
verschwundenen Gegenständen. Die nächsten Mo-
nate sind geprägt von experimentellem Ausprobie-
ren, wodurch das Kleinkind neue Zweck-Mittel-
Verknüpfungen oder Ursache-Wirkungs-Prinzi-
pien findet. Im Alter von 2–4 Jahren ist dieses
direkte Ausprobieren nicht mehr zwingend not-
wendig. Jetzt hat das Kind eine innere Vorstellung
von Gegenständen und Abläufen entwickelt, die es
in Gedanken durchspielen kann. Auch das symbo-
lische Spiel wird in dieser Phase möglich (z. B. so
tun, als ob ich schlafe).
Kognitive Entwicklung nach Piaget Der Schweizer
Entwicklungspsychologe Jean Piaget setzte mit
seinem Modell wichtige Meilensteine zum Verständ-
nis der kognitiven Entwicklung in der Kindheit.
4.7 · Entwicklung und primäre Sozialisation (Kindheit)
. Tab. 4.4 Piagets Phasen der kognitiven Entwicklung
Alter Entwicklungsstadium
0 bis ca. 2 Jahre Sensomotorische Phase
Ca. 2 bis 7 Jahre Präoperationale Phase
Ca. 7 bis 11 Jahre Konkretlogische Operationen
Ab ca. 12 Jahre Formallogische Operationen
Danach entwickeln sich Prozesse der Wahrneh-
mung und des Denkens im direkten Austausch mit
den Eindrücken der Umwelt. Eindrücke aus der
Umgebung nimmt das Kind auf und ordnet sie in
seine vorhandenen Denkstrukturen ein (Assimila-
tion). Allerdings verändert ein Kind auch seine
Denkstrukturen, wenn die vorhandene Information
nicht dazu passt (Akkommodation). Nach Piaget ist
die kognitive Entwicklung das Ergebnis eines stän-
digen Wechselspiels aus Assimilation und Akkom-
modation. Diese Entwicklung verläuft im Wesent-
lichen in 4 Stufen ab (. Tab. 4.4). Da Piaget moderne
Methoden der Säuglingsforschung noch nicht zur
Verfügung standen, geben seine Erkenntnisse je-
doch nicht mehr den aktuellen Stand des Wissens
wieder.
171 4
Beschreibung und Beispiele
Das Kind entwickelt und koordiniert sensomotorische
Handlungsmuster (z. B. zielgerichtetes Greifen). Ent-
wicklung der Objektpermanenz, d. h. Gegenstände hören
nicht auf zu existieren, wenn das Kind sie nicht mehr sieht.
»Werkzeugdenken« entsteht (z. B. Ziehen an einer Schnur,
um das daran befestigte Auto herbei zu holen)
Egozentrisches Denken, d. h. keine Perspektivenüber-
nahme möglich. Kind kann symbolhaft spielen, d. h.
Rollenspiele mit vorgestellten Gegenständen werden
durchgeführt. Kind kann nur eine Dimension erfassen,
z. B. hält ein Kind 1 kg Steine für schwerer als 1 kg Federn.
Oder: Der Inhalt eines breiten Glases wird in ein hohes,
schlankes Glas gefüllt. Der Inhalt des hohen Glases wird
vom Kind als »mehr« beurteilt (fehlendes Verständnis für
Mengeninvarianz)
Benutzung von logischen Operationen, d. h. verinner-
lichten Handlungen, die auch in umgekehrter Reihenfolge
gedacht werden können. Kinder können konkrete Zahl-,
Raum- und Zeitprobleme lösen
Denkoperationen können systematisch und bewusst
im Denken eingesetzt werden. Gedankenexperimente:
Schlussfolgerndes Denken bei beliebigen, fiktiven An-
nahmen ist möglich
Hintergrundinformation
Kognitive Entwicklung im 1. Lebensjahr
Es gibt Hinweise, dass Kinder mit einem Kernwissen über
Physik zur Welt kommen, das sich in der Evolution herausge-
bildet hat, weil es überlebensförderlich ist. Diese Kernannah-
men betreffen
1. Kohäsion, d. h. dass Objekte ganze Einheiten mit festen
Außengrenzen sind.
2. Kontinuität: Objekte bewegen sich auf kontinuierlichen
Bahnen und nehmen einen definierten Raum ein.
3. Kontakt: Objekte nehmen nur dann auf andere Objekte
Einfluss, wenn sie diese berühren.
Babys kommen auch mit einem intuitiven Mengenverständ-
nis auf die Welt, das es ihnen erlaubt, die Größe kleiner Men-
gen intuitiv zu erfassen, ohne zählen zu müssen.
Schon sehr kleine Kinder haben reichhaltige komplexe Reprä-
sentationen der Welt. Sie können Sinnesempfindungen aus
unterschiedlichen Kanälen (visuell, haptisch, akustisch) mit-
einander verbinden. Sie bilden Erwartungen aus, z. B. über die
Bewegung von Gegenständen, und reagieren irritiert, wenn
das Erwartete nicht eintrifft. Schon sehr kleine Kinder haben
eine Vorstellung von Kausalität. Sie klassifizieren Objekte
in Kategorien schon im 3. –4. Monat, lange bevor sie mit
dem Sprechen beginnen, und reagieren mit Aufmerksamkeit,
 172 Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen
wenn man ihnen etwas Neues zeigt, was nicht zu einer Kate-
gorie passt. Eine einfache Objektpermanenz entwickelt sich
innerhalb des ersten halben Jahres und ist spätestens mit
8 Monaten nachweisbar, eine dauerhafte Objektpermanenz
zum Ende des 1. Jahres.
Im 7. Monat werden Lebewesen und unbelebte Objekte
unterschieden. Unbelebte Objekte verhalten sich nach den
Regeln der Physik, Lebewesen nach ihren psychologischen
Zuständen (Gefühle, Motive, Interessen). Lebewesen bewe-
gen sich von alleine, unbelebte Objekte werden durch an-
4 dere in Bewegung versetzt. Intentionen werden Lebewesen
zugeschrieben, nicht aber unbelebten Objekten.
Insgesamt spielen sich im 1. Lebensjahr kognitive Entwick-
lungen ab, die mit Piagets entwicklungspsychologischen
Begriffen nur unzureichend erklärt werden können. Piaget
überschätzte die Bedeutung der Motorik für die Entwicklung
des Denkens. Handlungen sind jedoch nicht unbedingt not-
wendig für Denken.
Klinik: Autismus
Julian sitzt still in seinem Zimmer. Man hört nur das
Klacken der Murmelbahn. Fasziniert schaut der
4-Jährige zu, wie die Murmeln langsam die Bahn her-
unterrollen. Dieses Spiel kann er stundenlang
spielen. Als seine Mutter eintritt und nach ihm ruft,
reagiert er nicht. Julian leidet an Autismus. Unter
Autismus (Autismus-Spektrums-Störung) versteht
man eine tiefgreifende Entwicklungsstörung, deren
Symptome sich bereits in der frühen Kindheit mani-
festieren. Dazu können wenig Kontaktaufnahme
zu anderen Personen, verzögerte Sprachentwicklung,
oft stereotype Verhaltensweisen und spezielle Inter-
essen wie z. B. »Expertenwissen« über Autos oder
Dinosaurier gehören. Auch ist die Fähigkeit, Bewusst-
seinsvorgänge, wie Gefühle, Bedürfnisse, Ideen,
Absichten, Erwartungen usw. in anderen Personen zu
vermuten (Theory of Mind), stark eingeschränkt.
Bisher galt die Autismus-Spektrums-Störung als weit-
gehend unheilbar und lebenslang andauernd. Aller-
dings kann durch verschiedene kompetenzfördernde
Therapien (Verhaltenstherapie, Ergotherapie, Logo-
pädie etc.) die Fähigkeit des Betroffenen, mit alltäg-
lichen Aufgaben zurechtzukommen, deutlich gestei-
gert werden. Die bisher am besten untersuchte und
erfolgreichste Behandlung ist die »intensive Verhal-
tenstherapie« (Applied Behavior Analysis, ABA). Neue
Fähigkeiten werden dabei durch intensives Training
geübt (30–40 Stunden pro Woche) und in kleinsten
Schritten erlernt. Geübt werden alle basalen Fähig-
keiten, die ein Kind braucht, um weiter lernen zu
können, wie z. B. etwas nachsprechen oder Begriffe
(Bildkarten) zeigen und unterscheiden. Sind basale
kommunikative Fähigkeiten gelernt, folgen komple-
xere Aufgaben, wie das Erkennen von Emotionen
oder das Verstehen von sozialen Interaktionen. In
einigen Studien wurde gezeigt, dass bei einem
großen Teil der Kinder nach intensiver Verhaltensthe-
rapie die autistischen Symptome deutlich reduziert
waren und einige sie sogar vollständig verloren.
Sprache Kennt der Säugling in den ersten Mona-
ten nur eine kleine Anzahl an Lauten, so wird sein
Sprachrepertoire mit 6 Monaten differenzierter und
er entwickelt komplexere Lautverbindungen. Ab
dem 9. Monat imitiert er ungezielt Sprachlaute, die
schon wenige Monate später eine Bedeutung er-
halten (»Mama«, »Papa«). Ab 18 Monaten können
viele Kinder schon einfache Gegenstände benennen
oder sogar Zwei- bzw. Mehrwortsätze verwenden
(z. B. »Mama lieb«). Es bleibt jedoch zu beachten,
dass die Unterschiede in der Sprachentwicklung bei
Kleinkindern noch deutlicher auseinander liegen
als bei der motorischen Entwicklung. So kann eine
Sprachentwicklung durchaus noch als zeitgerecht
gelten, wenn ein 2-jähriges Kind nur wenige Worte
sagen kann. Dass wir uns an die Erfahrungen der
ersten Lebensjahre nicht erinnern können (früh-
kindliche Amnesie), kann dadurch erklärt werden,
dass damals keine Möglichkeiten der sprachlichen
Speicherung zur Verfügung standen.
Primäre Sozialisation Die Sozialisation bezeichnet
den Entwicklungsprozess, durch den ein Mensch
in die menschliche Gesellschaft hineinwächst. Auf
diese Weise wird er zur sozialen und gesellschaft-
lich handlungsfähigen Persönlichkeit. Die primäre
Sozialisation (0–3 Jahre) findet v. a. im Rahmen der
Kernfamilie statt und legt die Grundstrukturen des
Denkens, Sprechens und sozialen Verhaltens. Hier
werden auch erste soziale Normen internalisiert,
erste Grundlagen der Leistungsmotivation und der
Moralentwicklung gelegt. Moralische Themen
spielen schon früh im Leben des Kindes eine Rolle.
In der ersten Entwicklungsphase orientiert sich das
Kind an der Bestrafung und der Belohnung, die die
Erwachsenen vorgeben. Diese Stufe der Moralent-
wicklung lässt sich auf die Kurzformel bringen:
»Wer die Macht hat, hat das Sagen.« Eine innere
Einsicht in Notwendigkeit von Geboten und Verbo-
4.7 · Entwicklung und primäre Sozialisation (Kindheit)
ten ist erst im späten Kindesalter bzw. in der Puber-
tät möglich.
Modell der Moralentwicklung
nach Kohlberg
5 Präkonventionelle Stufe: Orientierung an
Bestrafung und Gehorsam. Regeln werden
nur im eigenen Interesse verfolgt.
5 Konventionelle Stufe: Orientierung an
dem, was andere anerkennen. Gesetze ein-
halten, weil es zur Aufrechterhaltung des
sozialen Systems beiträgt.
5 Postkonventionelle Stufe: Bewusstsein da-
rüber, dass Menschen individuelle Rechte
haben, in Abstimmung mit den Erfordernis-
sen der Situation Einhaltung der Gesetze,
Orientierung an universell-ethischen Prinzi-
pien (z. B. Menschenrechten).
4.7.4 Soziokulturelle Einflüsse auf
Entwicklung und Sozialisation
Folgende wichtige Einflüsse in Kindheit und Jugend
wirken sich auf die psychosoziale Entwicklung aus.
Erziehungsstil Der Erziehungsstil nimmt schon
sehr früh im Rahmen der Familie Einfluss auf die
Entwicklung des Kindes. In ihrer Rolle als Erzieher
können Eltern entscheidend dazu beitragen, dass
sich ihre Kinder zu eigenständigen, kompetenten
und gemeinschaftsfähigen Individuen entwickeln.
Inwiefern die Erziehung zur Förderung einer posi-
tiven Lebensführung beiträgt, hängt von der Quali-
tät des elterlichen Erziehungsstils ab.
Erziehungsstile
5 Autoritär: übt Macht aus, ist zurückweisend
5 Vernachlässigend: gibt wenig Orientie-
rung, ist zurückweisend
5 Permissiv: akzeptiert, fordert wenig
5 Autoritativ: akzeptiert, gibt klare Struktur vor
Forschungsergebnisse legen nahe, dass vor allem
der autoritative Erziehungsstil eine positive Persön-
173 4
lichkeitsentwicklung unterstützt. Dabei darf man
den Kontext, in dem die Erziehung stattfindet, je-
doch nicht außer Acht lassen. So müsste der autori-
tative Erziehungsstil, der im Mittelschichtmilieu
durchaus zu guten Effekten führt, in einem delin-
quenzbelasteten Milieu mehr lenkende und ein-
schränkende Elemente integrieren, d. h. Elemente
des autoritären Erziehungsstils, die in diesem Fall
eine positive Entwicklung des Kindes unterstützen.
Sprach- und Kommunikationsstil Ebenfalls prägend
für die Persönlichkeitsentwicklung und die Sozia-
lisation des Kindes sind Sprach- und Kommuni-
kationsstile in der Familie. Der sog. restringierte
Sprachcode gebraucht grammatikalisch einfache,
kurze Sätze, meist ohne die Verwendung eines
Verbs oder differenzierender Adjektive. Inhaltlich
enthält er oft Anweisungen, deren Notwendigkeit
nicht erklärt wird. Dieser Sprachcode kommt eher
in der Unterschicht vor. Im elaborierten Code fin-
den sich komplexere Satzstrukturen, er ist eher in-
dividuumsbezogen und verwendet einen größeren
Wortschatz. Er wird häufiger in der Mittelschicht
verwendet. Da Eltern mit elaboriertem Sprachstil
Wirkungszusammenhänge erklären, gewinnt das
Kind rasch ein Verständnis für die Umwelt und
deren Mechanismen. Der restringierte Code ver-
mittelt mit seinen kurzen Aussagen oder Anweisun-
gen keine Einsicht in Zusammenhänge.
Peergroup und Vorschule/Schule Spielt in der frü-
hen Kindheit (0–3 Jahre) die Familie für die Ent-
wicklung die wichtigste Rolle, kommen in den fol-
genden Jahren dem Kindergarten bzw. der Schule
und der Gruppe der Gleichaltrigen (peer group)
eine zunehmende Bedeutung zu. In der neuen
sozialen Umwelt macht das Kind Erfahrungen und
erhält Rückmeldung, die schon im ausgehenden
Vorschulalter zur Bildung eines differenzierten
Selbstkonzepts beitragen. So gewinnt es nach und
nach Einschätzungen über seine akademische und
soziale Kompetenz, seine Leistungsmotivation,
seine Akzeptanz bei Peers und sein Ausmaß an
Ängstlichkeit und Aggressionsbereitschaft. Die
Interaktion mit Gleichaltrigen fördert außerdem
die Entwicklung des Sozialverhaltens. Anders als
bei Erwachsenen ist die Interaktion mit Peers sym-
metrisch, d. h. auf einer gleichberechtigten Ebene.
 174 Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen
Hier kann das Kind die in der Familie gelernten
sozialen Regeln anwenden und seine sozialen Kom-
petenzen erweitern.
Genauso wie positive Kompetenzen in der Fa-
milie, Schule oder Bezugsgruppe gelernt werden
können, trägt ein bestimmtes Elternverhalten oder
ein spezifisches Umfeld dazu bei, negatives bzw.
dysfunktionales Verhalten zu verstärken. Häufig
4 wird in diesem Zusammenhang das Problem der
zunehmenden Gewaltbereitschaft und Aggressivi-
tät bei Kindern und Jugendlichen genannt. Erste
frühkindliche Risikofaktoren für deren Entwick-
lung liegen meist schon in einem schwierigen Tem-
perament des Kindes, d. h. diese Kinder sind moto-
risch eher unruhig, leicht irritierbar und schwer
zu beruhigen. Gelingt es den Eltern nicht, auf die
besonderen Bedürfnisse ihres Kindes einzugehen,
reagieren viele Kinder mit einem unsicheren-ver-
meidenden Verhalten gegenüber der Mutter (un-
sicher-vermeidende Bindung). Um die Kontrolle zu
behalten, entwickeln betroffene Eltern einen rigi-
den, harten Erziehungsstil, und es etabliert sich ein
Teufelskreis aus der Aggression des Kindes, erfolg-
losen Kontrollversuchen der Eltern und erneuter
Aggression des Kindes (7 Abschn. 4.6.7). Da vor
allem Jungen auf Gegenaggression mit wiederholter
Aggression antworten, kommt es zu regelrechten
»Aggressionsketten«. Von Gleichaltrigen werden
aggressive Kinder meist abgelehnt, wodurch das
aggressive Kind zum sozialen Außenseiter wird.
Schließt es sich aber einer devianten Gruppe an, hat
das einen positiven Effekt auf das Selbstwertgefühl,
erhöht aber wiederum die Aggressionsbereitschaft.
Als weiterer Einflussfaktor auf die wachsende
Gewaltbereitschaft wird immer wieder der Einfluss
der Medien ins Feld geführt. Viele Kinder und Ju-
gendliche haben heute mehr als noch vor ein paar
Jahren Gelegenheit, häufig realistisch dargestellte
Gewalt im Fernsehen und in Computerspielen zu
sehen. Allerdings ist die Wirkung der Medien weni-
ger ausgeprägt als allgemein angenommen. Eine ak-
tuelle Metanalyse fand signifikante, aber kleine Ef-
fekte von Videospielen mit Gewaltdarstellungen auf
aggressives Verhalten und andere Outcomes, kurz-
fristig in experimentellen Studien, langfristig in Ko-
hortenstudien. Letztere Zusammenhänge können
jedoch nicht kausal interpretiert werden, weil Ein-
flüsse dritter Variablen wie der Persönlichkeit und
sozialen Umwelt nicht ausgeschlossen werden kön-
nen. Der gewaltverherrlichende Medienkonsum
scheint eher eine Begleiterscheinung bereits beste-
hender Gewaltbereitschaft zu sein, d. h. gewaltbe-
reite Jugendliche bevorzugen auch eher Medien mit
aggressivem Inhalt. Entscheidender für die Zunah-
me an Aggression sind die oben genannten Faktoren
der Familie und der sozialen Umwelt. Außerdem
spielt die Einstellung der Eltern zu Gewalt in den
Medien eine größere Rolle als die Bilder selbst.
4.7.5 Gesellschaftliche Einflüsse
Strukturwandel der Familie Mit der Industrialisie-
rung im 19. Jahrhundert änderte sich die damals
weit verbreitete Familienform der Großfamilie hin
zur Kleinfamilie. In den letzten 30 Jahren hat sich
das Gesicht der Kleinfamilie sehr gewandel – außer-
dem werden alternative Formen des Zusammen-
lebens immer häufiger. Heute lebt z. B. nur noch ein
Drittel der erwachsenen Bevölkerung in einer Kern-
familie, d. h. zusammen mit einem Ehepartner und
mindestens einem Kind. Der Anteil an verheira-
teten Paaren mit Kindern hat in den letzten Jahr-
zehnten deutlich zugunsten anderer Lebensformen
abgenommen, wie der Single-Haushalte oder Allein-
erziehender (in der großen Mehrzahl Frauen). Zwar
wachsen die meisten Kinder heute nach wie vor bei
ihren leiblichen, verheirateten Eltern auf, vor allem
in größeren Städten nimmt jedoch die Zahl sog.
Patchworkfamilien zu, d. h. Familien, in denen z. B.
ein Elternteil fehlt und durch den neuen Lebenspart-
ner ersetzt wurde, der auch Kinder mitbringen kann.
Klinik: Sexueller Kindesmissbrauch
Sexueller Missbrauch von Kindern durch Erwachsene,
von dem Mädchen häufiger betroffen sind als
Jungen, wirkt für das Kind traumatisierend und kann
schwerwiegende Langzeitfolgen mit sich bringen.
In einer aktuellen Studie in Deutschland berichteten
1,9 % über schweren sexuellen und 2,8 % über
schweren körperlichen Missbrauch.
Sexueller Missbrauch in der Kindheit ist ein Risiko-
faktor für viele psychische und körperliche Stö-
rungen wie Persönlichkeitsstörungen (insbesondere
Borderline-Störung), Essstörungen, Depression,
Suizidversuche, chronischer Schmerz, körperliche
4.7 · Entwicklung und primäre Sozialisation (Kindheit)
Beschwerden ohne medizinische Ursache, aber auch
organische Krankheiten, riskantes Gesundheitsver-
halten und hohe Inanspruchnahme medizinischer
Dienste. Das erhöhte Risiko für psychische Störungen
lässt sich nicht auf die generell gestörte Familien-
umwelt oder genetische Faktoren zurückführen, son-
dern besteht unabhängig davon, wie Studien mit
Zwillingspaaren zeigen, von denen nur ein Zwilling
Missbrauch ausgesetzt war. Pränataler und frühkind-
licher Stress, Missbrauch und Vernachlässigung
können neurobiologische Veränderungen in Hippo-
campus, präfrontalem Kortex und der Stressreaktion
(Glukokortikoide) bewirken, die das ganze Leben
über anhalten können.
Sexueller Missbrauch lässt sich nicht durch eine
vermeintliche Einwilligung des Kindes rechtfertigen,
da in jeder Beziehung zwischen Erwachsenem und
Kind ein Machtgefälle besteht, das vom Täter ausge-
nutzt wird. Die psychologische Begutachtung von
Tätern und Opfern stellt eine schwierige Aufgabe dar,
die eine hohe Qualifikation voraussetzt, auch um
Fehlbeschuldigungen auszuschließen. Im Rahmen
von Psychotherapien ist es nicht selten zu vom The-
rapeuten suggerierten falschen Erinnerungen
gekommen. Da es sich hier um ein emotional hoch
besetztes Thema handelt, sind Voreingenommen-
heiten und Fehleinschätzungen in beiden Richtun-
gen nicht selten.
Kinderlosigkeit Insgesamt ist ein deutlicher An-
stieg der Kinderlosigkeit zu verzeichnen. Von den
nach 1965 geborenen Frauen werden nach Schät-
zungen mindestens 30 % kinderlos bleiben, d. h.
dass auch die Anzahl der Ehepaare ohne Kinder
steigt. Auffällig hoch ist dabei der Anteil an deut-
schen Akademikerinnen ohne Kinder. Diejenigen
Frauen, die Kinder bekommen, entscheiden sich
immer häufiger für eine Ein-Kind-Familie. Die An-
zahl der Drei- und Mehr-Kind-Familien ist dabei
gleich geblieben. Die durchschnittliche Kinderzahl
pro Frau liegt derzeit bei 1,4 Kindern, was im euro-
päischen Vergleich eine eher geringe Zahl ist. Auch
hat sich der Beginn der Elternschaft in den letzten
20 Jahren um durchschnittlich 5 Jahre nach hinten
verschoben (7 Abschn. 4.9.4).
Scheidungsrisiko Seit Mitte der 60er-Jahre lässt
sich beim Scheidungsrisiko eine deutliche Zunah-
175 4
me feststellen: Heute ist damit zu rechnen, dass
über ein Drittel aller Ehen auseinander gehen. Da-
bei erfolgt die Scheidung beim überwiegenden Teil
in den ersten 15 Jahren nach der Eheschließung.
Aufgrund dieser hohen Zahlen ist damit zu rech-
nen, dass ein Fünftel aller Kinder die Ehescheidung
ihrer Eltern in ihren ersten 2 Lebensjahrzehnten
mitbekommt.
Geschlechtsrollen Auch sind die klar definierten
Geschlechtsrollen vom Mann und vor allem der
Frau in den letzten Jahrzehnten im Wandel begrif-
fen. Männern kommt heutzutage nicht mehr selbst-
verständlich die Aufgabe des Broterwerbs und Frau-
en die der Haushaltsführung und der Kinderer-
ziehung zu. Gründe dafür sind nicht zuletzt der
höhere Bildungsgrad der Frauen und die stärkere
Ausrichtung auf den Beruf, gerade auch bei Frauen
mit Kindern. So sind heute ca. 60 % aller Frauen mit
Kindern erwerbstätig. Im Vergleich zu der Genera-
tion ihrer Mütter treten Frauen zwar erst später ins
Berufsleben ein, bleiben dann aber häufiger trotz
Kindern berufstätig bzw. unterbrechen kürzer als
ihre Mütter. Trotz der Zunahme in der Erwerbs-
tätigkeit der Frau liegt die Verantwortung von Er-
ziehung und Betreuung, vor allem der Kinder unter
6 Jahren, nach wie vor bei der Mutter. Der Anteil der
Männer, die sich in überwiegender Zeit der Erzie-
hung ihrer Kinder widmen, ist nach wie vor ver-
schwindend gering.
Folgen der Berufstätigkeit der Mutter Hinsichtlich
der Berufstätigkeit der Mutter fand sich vor allem
bei größeren Kindern und Jugendlichen kein nega-
tiver Einfluss auf die Befindlichkeit der Kinder.
Vielmehr sind der globale Stress in der Familie und
weniger der mögliche Arbeitsstress der Mutter ent-
scheidend für das Wohlbefinden und die Beziehun-
gen in der Familie.
Scheidungsfolgen Der beschriebene soziale Wan-
del lässt die Vermutung zu, dass viele Kinder durch
die Zunahme der Ehescheidungen und die beruf-
liche Arbeitsbelastung beider Eltern eine familiäre
Instabilität erleben. Vielfach wird auch vermutet,
dass diese Faktoren eine Ursache für die in den letz-
ten Jahren zunehmenden Verhaltensauffälligkeiten
und psychischen Störungen wie z. B. Depression,
 176 Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen
Selbstunsicherheit oder Hyperaktivität im Kindes-
alter darstellten. Eine Reihe von Befunden legt tat-
sächlich nahe, dass Scheidungskinder im Vergleich
zu Kindern aus Kernfamilien ein erhöhtes Risiko
für Entwicklungsbelastungen haben. Dazu gehören
schlechtere Schulleistungen, geringeres Selbstwert-
gefühl, Verhaltensprobleme und Schwierigkeiten
im Umgang mit Gleichaltrigen. Allerdings fallen
4 diese Unterschiede weniger gravierend aus als all-
gemein angenommen. Am deutlichsten ausgeprägt
nach einer Scheidung sind vermehrte Verhaltens-
auffälligkeiten, gefolgt von vorübergehend schlech-
ten Schulleistungen. Psychische Probleme wie de-
pressive Verstimmungen, Ängste und eine geringes
Selbstwertgefühl kommen selten vor. Die Belastun-
gen treten in der Regel kurz nach einer Eheschei-
dung auf und reduzieren sich in den folgenden
3 Jahren auf ein normales Maß. Darüber hinaus
wird oft nicht beachtet, dass Kinder die Scheidung
der Eltern durchaus sehr unterschiedlich verarbei-
ten. Stehen dem Kind sog. Schutzfaktoren, wie z. B.
unterstützende Beziehungen oder individuelle so-
ziale Kompetenzen zur Verfügung, die als »Puffer«
wirken und nachteilige Effekte abfangen, können
die Betroffenen aus der ganzen Situation mögli-
cherweise sogar Gewinne für ihre Entwicklung
(z. B. hohe soziale Kompetenzen, fürsorgliche Ver-
haltensweisen) ziehen.
i Vertiefen
Schneider W, Lindenberger U (2012) Entwick-
lungspsychologie. 7. Aufl. Beltz, Weinheim
(umfangreiches und detailliertes Standardwerk
über die Entwicklung von Kindheit, Jugend,
Erwachsenenalter und Senium)
4.8 Entwicklung und Sozialisation
im Lebenslauf (Adoleszenz,
mittleres Erwachsenenalter,
Senium) und
sekundäre Sozialisation
M. Schowalter, H. Faller
Lernziele
Der Leser soll
5 Veränderungsprozesse in der Adoleszenz
beschreiben können,
5 die Bedeutung der Adoleszenz für die Entwick-
lung gesundheitsriskanten Verhaltens kennen,
5 das Anforderungs-Kontroll-Modell und das
Gratifikationskrisenmodell beschreiben können,
5 die psychosoziale Entwicklung im Alter be-
schreiben können,
5 die soziale Situation älterer Menschen beschrei-
ben können.
4.8.1 Merkmale der Adoleszenz
Adoleszenz Die Adoleszenz ist die Übergangs-
periode zwischen Kindheit und Erwachsenenalter.
Sie ist gekennzeichnet durch zahlreiche biolo-
gische, psychologische und soziale Veränderungen.
Zeitlich erstreckt sie sich über ein Jahrzehnt und
kann in die 3 Phasen frühe (11–14 Jahre), mittlere
(15–17 Jahre) und späte Adoleszenz (18–21 Jahre)
unterteilt werden. Die Pubertät bezeichnet den-
jenigen Abschnitt innerhalb der Adoleszenz, in
dem die größten körperlichen und sexuellen Ver-
änderungen stattfinden. Diese geschehen in der
Regel zwischen dem 11. und 15. Lebensjahr. Die
Abgrenzung zur Kindheit bzw. zum frühen Erwach-
senenalter muss jedoch nicht unbedingt nur zeitlich
erfolgen, sondern ist auch anhand von Kriterien der
sozialen Reife oder verschiedener Funktionsbe-
reiche (z. B. Aufnahme einer beruflichen Tätigkeit)
möglich.
Entwicklungsaufgaben Die Entwicklungspsycho-
logie hat für das Jugendalter sogenannte Entwick-
lungsaufgaben definiert, die in der Adoleszenz ge-
löst werden sollen. Dahinter steht die Annahme,
dass es im Verlauf des Lebens bestimmte Zeiträume
4.8 · Entwicklung und Sozialisation im Lebenslauf
gibt, die für manche Lernprozesse besonders geeig-
net erscheinen. Diese Entwicklungsaufgaben sind
u. a. der Aufbau eines Freundeskreises aus Gleich-
altrigen beiderlei Geschlechts, Übernahme der
männlichen bzw. weiblichen Geschlechtsrolle, Ak-
zeptanz der eigenen körperlichen Erscheinung,
emotionale Unabhängigkeit von den Eltern, Aus-
einandersetzung mit Beruf und Karriere, Entwick-
lung einer Zukunftsperspektive, eigene Identität
entdecken und sich selbst kennen lernen, eigene
Werte finden usw. In Anbetracht der zahlreichen
Aufgaben gilt die Adoleszenz auch im alltäglichen
Verständnis als kritische Zeitspanne, mit der zahl-
reiche Probleme im persönlichen, familiären oder
außerfamiliären Bereich assoziiert sind. Probleme
können erstens durch die tief greifenden Verän-
derungen des Jugendalters an sich entstehen, aber
auch dann, wenn die oben genannten Aufgaben
nicht erfüllt werden. Als typische adoleszente Stö-
rungen, die u. a. auf die mangelnde Akzeptanz des
Körpers bzw. Schwierigkeiten in der Identitäts-
findung zurückgeführt werden können, gelten Ess-
störungen wie Anorexie und Bulimie.
Klinik: Anorexia nervosa
Das Auftretensalter der Anorexie liegt zwischen
dem 11. und 18. Lebensjahr. Sie ist gekennzeichnet
durch eine stark reduzierte Nahrungsaufnahme
mit deutlichem Untergewicht und dem unkorrigier-
baren Gefühl, trotzdem noch zu dick zu sein. Von
einer Anorexie sind ca. 0,5–1 % der Jugendlichen, in
der Regel die weiblichen, betroffen. Meist ist die
körperliche Entwicklung durch das geringe Gewicht
deutlich verzögert oder gehemmt.
Bulimia nervosa
Diagnostische Kriterien der Bulimie sind das Auftre-
ten von Essattacken mit anschließender Kompen-
sation der vermehrten Nahrungsaufnahme durch Er-
brechen, Gebrauch von Abführmitteln oder über-
triebene sportliche Aktivität. Die Bulimie zeigt sich
ebenfalls durch eine extreme Furcht dick zu werden,
d. h. eine als optimal definierte Gewichtsgrenze zu
überschreiten. Im Gegensatz zur Anorexie sind die
Betroffenen normalgewichtig oder nur leicht unter-
gewichtig. Dem Schlankheits- und Schönheitsideal
wird beim Aufbau des Selbstwerts eine übergroße
Bedeutung beigemessen. Die Auftretenshäufigkeit
177 4
liegt bei 1–3 %. Das Auftretensalter ist etwas höher
als bei der Anorexie und es sind 10-mal mehr Mäd-
chen als Jungen betroffen, wobei die Zahl der betrof-
fenen Jungen in den letzten Jahren zunimmt.
Neurobiologische Veränderungen Zu der beschrie-
benen Krisenhaftigkeit trägt auch bei, dass in der
Adoleszenz eine grundlegende Reorganisation des
Gehirns stattfindet. Unterschiedliche Gehirnregio-
nen entwickeln sich dabei unterschiedlich schnell.
Limbisches System und Belohnungssystem reifen
früher und steuern das Verhalten, während der prä-
frontale Kortex, der für Handlungskontrolle und
langfristige Planung zuständig ist, erst später reift.
Folge dieser Diskrepanz kann riskantes Verhalten
sein, das insbesondere bei Anwesenheit von Gleich-
altrigen auftritt. Der evolutionäre Sinn dieser dis-
krepanten Hirnentwicklung könnte darin bestehen,
dass dadurch die Ablösung von der Primärfamilie
gefördert wird.
Pubertät Die Pubertät ist die Phase, in der die
größten körperlichen und sexuellen Veränderun-
gen stattfinden. Jugendliche erreichen im Alter
von 16–19 Jahren ihre endgültige Körpergröße, wo-
bei das Wachstum der männlichen Jugendlichen
2 Jahre länger andauert als das der weiblichen. Da
nicht alle Körperteile mit der gleichen Geschwin-
digkeit wachsen (Extremitäten, Kopf, Hände und
Füße wachsen schneller als der Rumpf), zeigen sich
häufig Disproportionen, die zu einer charakteris-
tischen Motorik mit ungelenken, schlaksigen Be-
wegungen führen. Die größten Veränderungen
liegen aber in der Geschlechtsreifung, die durch
eine hormonelle Umstellung verursacht wird. Ge-
nau wie beim Längen- und Breitenwachstum erfolgt
die Entwicklung der Geschlechtsmerkmale in ein
und derselben Reihenfolge (z. B. Jungen: Wachstum
der Schamhaare, rasches Wachstum der männli-
chen Geschlechtsorgane, vermehrtes Größen-
wachstum, Stimmbruch; Mädchen: Beginn der
Rundung der Hüften, rasches Wachstum der weib-
lichen Geschlechtsorgane, vermehrtes Größen-
wachstum, Menarche, rasches Wachstum der
Brust). Die Geschlechtsreifung findet bei Jungen
durchschnittlich ca. 2 Jahre später statt, kann aber
interindividuell unterschiedlich schnell voran-
schreiten. Ein Marker der Geschlechtsreife ist die
 178 Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen
Menarche (Beginn der Menstruation) bei den Mäd-
chen und die 1. Ejakulation bei den Jungen. Laut
Ergebnissen aus Umfragen und Studien zeigt sich
eine deutliche Beschleunigung der Reifungsprozes-
se. So erleben Mädchen und Jungen die Menarche
bzw. die 1. Ejakulation ca. 2 Jahre früher als noch
vor 30 Jahren. Treffen sie die Jugendlichen unvor-
bereitet, sind sie mit negativen, unangenehmen
4 Gefühlen verbunden.
Sexualität Die Sexualität im Jugendalter entwickelt
sich aus einem Zusammenspiel von sexueller Rei-
fung, den psychosozialen Gegebenheiten, d. h. Nor-
men oder Reizen der Umgebung, und den sozialen
Kontakten, die Jugendliche pflegen. Das heutige
Sexualverhalten lässt sich durch eine Vorverlage-
rung der sexuellen Aktivitäten charakterisieren.
Verantwortlich dafür ist die deutlich frühere Ge-
schlechtsreife, aber auch eine allgemein frühere
Koituserfahrung, sowohl bei Jungen als auch bei
Mädchen. Hatten vor 30 Jahren über die Hälfte
der weiblichen Jugendlichen den 1. Geschlechtsver-
kehr mit 17 Jahren und die männlichen Jugend-
lichen mit 18 Jahren, erleben ihn heute die meisten
Jugendlichen beiderlei Geschlechts schon mit
15 Jahren. Dabei hat sich die geschlechtstypische
Einstellung zur Sexualität über die Zeit hinweg
wenig verändert: Für Mädchen gehört Sexualität
nach wie vor in eine feste Beziehung, während sich
Jungen Sexualität auch losgelöst von einer Bezie-
hung vorstellen können. Insgesamt geben heute bis
zu 85 % der Jugendlichen an, eine Empfängnis-
verhütung zu praktizieren, wobei Jungen den
Mädchen deutlich nachstehen. Allerdings scheint
das Wissen über Sexualität und Empfängnis unter
den Jugendlichen nach wie vor nicht sehr groß zu
sein. Die trotzdem hohe Verhütungsrate mag mit
dazu beitragen, dass sich die Geburten bei Teen-
agermüttern in den letzten 2 Jahrzehnten nahezu
halbiert haben.
Geschlechtsrolle und Identität Eine oben genann-
te  Aufgabe der Adoleszenz ist die Übernahme
bzw. Auseinandersetzung mit der männlichen
bzw. weiblichen Geschlechtsrolle. Unter einer »Ge-
schlechtsrolle« versteht man das Muster an Verhal-
tenserwartungen, die je nach Geschlecht an männ-
liche oder weibliche Jugendliche herangetragen
werden. Mit der Identifikation bzw. Übernahme
der Geschlechtsrolle geht auch die allgemeine Iden-
titätsfindung als großer Entwicklungsschritt der
Adoleszenz einher. Zu dem Bemühen des Jugend-
lichen um eine eigene personale Identität gehört
einerseits das Bestreben nach Selbsterkenntnis und
anderseits nach Veränderung sowie Selbstgestal-
tung. Beide Prozesse bringen die Identitätsentwick-
lung voran. Genauso wichtig wie die personale
Identität ist die soziale Identität, die sich durch die
Zugehörigkeit zu einer sozialen Bezugsgruppe
(Peergroup) definiert. Oft fällt es Jugendlichen nicht
leicht, eine Identität aufzubauen.
Entwicklungsprobleme der personalen und sozialen
Identität Gründe für Entwicklungsprobleme der
personalen und sozialen Identität können zum
einen der Mangel an Autonomie sein, der sich meist
in einer zu hohen Konformität an die Herkunfts-
familie oder die soziale Gruppe ausdrückt. Oft ist
für die Findung der eigenen Identität die innere
oder auch räumliche Ablösung von der Herkunfts-
familie sinnvoll. Familiäre Regeln und Normen
können dann leichter hinterfragt und eigenständige
Entscheidungen getroffen werden. Heute bleiben
allerdings viele Jugendliche länger als früher in ihrer
Herkunftsfamilie wohnen. Das hängt sicherlich mit
der Zunahme an Toleranz und Freiheit zusammen,
die die Eltern ihren Kindern gewähren. Ablösungs-
konflikte entstehen meist aus sich widersprechen-
den Ansprüchen der Peergroup, die einen Lebens-
stil (Kleidung, Jugendjargon, Musik) propagiert,
dessen Akzeptanz den Eltern Schwierigkeiten
macht. Jedoch stößt man heute auch auf das Pro-
blem, dass die Eltern den Lebensstil ihrer Kinder
gut finden. Die Jugendlichen haben dann vielmehr
das Problem, etwas zu finden, was die Eltern nicht
akzeptieren, um sich abzugrenzen.
Konformitätsdruck Die Zugehörigkeit zu einer
Gruppe kann auch die Ausbildung der Identität er-
schweren. Setzt die Gruppe soziale Ausdrucks-
formen oder Verhaltensweisen (z. B. Mutproben,
Trinkgewohnheiten) als Voraussetzung für eine
Gruppenzugehörigkeit fest (Konformitätsdruck),
hat der Jugendliche wenig Spielraum, sich davon
abzugrenzen und innerhalb der Gruppe eigene An-
sichten zu vertreten.
4.8 · Entwicklung und Sozialisation im Lebenslauf
Gesundheitsriskantes Verhalten in der Adoleszenz
Das notwendige Kennenlernen und Ausprobieren
neuer Situationen und Verhaltensweisen in der
Adoleszenz kann sich aber unter bestimmten
Umständen auch nachteilig für den Jugendlichen
auswirken. Potenziell schädliche Verhaltensweisen
sind z. B. Drogenkonsum, Alkoholmissbrauch, un-
geschütztes Sexualverhalten, Rauchen oder un-
vorsichtiges Verkehrsverhalten, bei denen sich
der Jugendliche bewusst oder unbewusst in Gefahr
begibt.
> In der Regel nehmen ein langfristig
schädliches Gesundheitsverhalten oder
Substanzabhängigkeit ihren Anfang in
der Adoleszenz.
13,6 % der Jugendlichen im Alter zwischen 12 und
17 Jahren konsumieren regelmäßig Alkohol (männ-
liche Jugendliche 18 %, weibliche Jugendliche 9 %).
12 % der 12- bis 17-Jährigen rauchen, mit seit Jah-
ren sinkender Tendenz. Als klassischer Einstieg in
den Drogenkonsum gilt nach wie vor der Canna-
biskonsum. Hier gaben 5,6 % der 12- bis 17-Jähri-
gen an, Cannabis im letzten Jahr konsumiert haben.
Ursachen für dieses gesundheitsschädliche Verhal-
ten sind multikausal und können u. a. auf Persön-
lichkeitsfaktoren, den familiären Hintergrund oder
die Zugehörigkeit zu einer bestimmten sozialen
Gruppe zurückgeführt werden. Hier wirkt sich die
in der Adoleszenz eminent wichtige Bedeutung der
Peergroup nachteilig aus, wenn sie Jugendliche
durch Gruppendruck oder Nachahmung zu schädi-
gendem Verhalten motiviert. Auch die klassischen
kardiovaskulären Risikofaktoren prägen sich in der
Adoleszenz zunehmend aus.
Hinweise auf Drogenkonsum
bei Jugendlichen
5 Körperliche Symptome: erhöhte Müdig-
keit, wiederholte unerklärbare körperliche
Beschwerden.
5 Emotionale Veränderungen: Freunde oder
Verwandte bemerken Persönlichkeitsverän-
derung, Niedergeschlagenheit oder plötz-
liche Stimmungswechsel; sozialer Rückzug,
wenig Interesse an alltäglichen Aktivitäten.
179 4
5 Soziale Probleme: unverantwortliches
Verhalten, Nachlassen der Schulleistungen,
verbringt viel Zeit mit neuem Freundes-
kreis, Konflikte mit der Polizei, erhöhter Be-
darf an Geld.
Suizid im Jugendalter Obwohl die meisten Krisen
in der Adoleszenz einen gutartigen Verlauf nehmen,
gibt es doch einige Jugendliche, die eine Lösung der
Konflikte im Suizid bzw. Suizidversuch suchen.
Häufige Motive dafür sind familiäre Konflikte, Part-
nerschafts- oder schulische Probleme. Selten wir-
ken sich andere Probleme, wie z. B. Jugendarbeits-
losigkeit so aus, dass Jugendliche suizidal werden.
Der Selbstmord ist bei deutschen Jugendlichen
trotzdem die zweithäufigste Todesursache. Das Ver-
hältnis der vollendeten Suizide bei männlichen und
weiblichen Jugendlichen liegt bei 3:2. Weibliche
Jugendliche unternehmen aber doppelt so viele
Suizidversuche. Die suizidale Absicht wird von 80 %
aller Jugendlichen vorher angekündigt. Ungefähr
ein Viertel wiederholt den Suizidversuch innerhalb
der nächsten 2 Jahre.
4.8.2 Statuserwerb im frühen und
mittleren Erwachsenenalter
Das Erwachsenenalter kann man in das frühe Er-
wachsenenalter (20–40 Jahre) und das mittlere Er-
wachsenenalter (40–60 Jahre) unterteilen, wobei
das späte Erwachsenenalter (über 60 Jahre) dem
Alter entspricht.
Frühes Erwachsenenalter Das frühe Erwachsenen-
alter ist geprägt von der Übernahme neuer Rollen,
die sich vor allem auf die Bereiche Beruf, Partner-
schaft und Familie beziehen. Der Statuserwerb
Erwachsener speist sich vor allem daraus, welche
Rolle jeweils übernommen wird. Dabei kommt der
beruflichen Rolle, vor allem bei den Männern, eine
besonders wichtige Rolle zu, da sie über soziales
Ansehen und materiellen Wohlstand entscheidet.
Welche beruflichen Rollen ergriffen werden, hängt
einerseits von der sozialen Herkunft, aber auch von
der schulischen bzw. beruflichen Bildung ab. In den
 180 Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen
letzten Jahren wird die berufliche Rolle auch für
Frauen zunehmend wichtiger, da die Berufstätigkeit
für das Selbstverständnis und den Selbstwert der
Frauen ebenfalls große Bedeutung erlangt. In der
Phase des frühen Erwachsenenalters kommen wei-
tere Rollen wie die Partnerrolle und die Familien-,
d. h. Vaterrolle bzw. Mutterrolle hinzu, was auf-
grund der zahlreichen Rollenanforderungen zu
4 Schwierigkeiten in der Ausbalancierung führen
kann. Charakteristisch für diese Problematik ist
die sogenannte Doppelbelastung erwerbstätiger
Mütter, da gerade Frauen nach wie vor zum größten
Teil für die Belange der Familie und der Kinder-
erziehung verantwortlich sind (7 Abschn. 4.7.5). Die
Politik ist in den letzten Jahren bestrebt, mit Maß-
nahmen zu einer besseren Vereinbarkeit von Beruf
und Familie, wie z. B. Recht auf Elternzeit oder Aus-
bau von Kinderbetreuungseinrichtungen, die Situa-
tion erwerbstätiger Mütter, aber auch Väter, zu ver-
bessern.
Klinik: Herzinfarkt
Bei einem Herzinfarktpatienten, der nach einem
Aufenthalt in einer Reha-Klinik mit der Frage nach
seiner beruflichen Zukunft zum weiterbehandelnden
Arzt kommt, muss die Situation am alten Arbeitsplatz
genau geprüft werden. Zeigt sich dabei ein hohes
psychosoziales Gefährdungspotenzial, d. h. eine
ungünstige Anforderungs-Kontroll-Situation, ist es
besser, eine andere Tätigkeit, einen Betriebswechsel
oder eine Berentung in Erwägung zu ziehen.
4.8.3 Rollenkonflikte
und psychosoziale Belastung
in Familie und Beruf
Neben der Überforderung, die die Erfüllung der
vielfältigen Anforderungen mit sich bringt, kann
es außerdem zu Rollenkonflikten kommen (7 Ab-
schn. 2.4.1). Diese können sowohl im frühen als
auch im mittleren Erwachsenenalter auftreten.
Die Rollenkonflikte ergeben sich aus der Inkon-
gruenz von Rollenerwartungen oder der Unmög-
lichkeit, allen Anforderungen gerecht zu werden. So
ist es gerade in den ersten Berufsjahren schwierig,
der starken arbeitszeitlichen Beanspruchung und
gleichzeitig den Erwartungen des Partners oder der
Familie gerecht zu werden. Diese Rolleninkon-
gruenz ist häufig Ursache für erhöhte Stressbelas-
tung oder partnerschaftliche Konflikte.
Im Folgenden werden 2 Modelle beschrieben,
die den Zusammenhang zwischen Arbeitsbelastung
und körperlicher Gesundheit erklären. Sie geben
auch Hinweise auf mögliche Ursachen einer Früh-
berentung nach beruflicher Überforderung.
Anforderungs-Kontroll-Modell Den Kern des An-
forderungs-Kontroll-Modells bilden die Faktoren
»Anforderung« und »Kontrolle«. Auf der einen
Seite stehen die beruflichen Anforderungen. Kon-
trolle bezeichnet das Ausmaß, mit der ein Berufstä-
tiger in der Lage ist, im Arbeitsprozess seine eigenen
Fähigkeiten einzusetzen und selbständige Entschei-
dungen zu treffen.
> Nach dem Anforderungs-Kontroll-Modell
erlebt eine Person dann die höchste körper-
liche Belastung, wenn sie wenig Kontroll-
möglichkeiten bei gleichzeitig hoher Anfor-
derung erlebt.
In diesem Fall kann die Wirkung des Stressfaktors
»Anforderung« nicht durch die Ressource »eigene
Kontrolle« ausgeglichen werden. Arbeitsplätze, die
dieser ungünstigen Anforderungs-Kontroll-Situa-
tion entsprechen, sind z. B. Akkordarbeitsplätze am
Fließband. Den geringsten Stress haben Personen,
die im Beruf über eine hohe Kontrolle bei gleich-
zeitig geringer Anforderung verfügen. Beispiele für
solche Arbeitsfelder sind selbständige Tätigkeiten,
wie z. B. die Arbeit eines Einzelhandelsverkäufers.
Empirische Studien konnten belegen, dass Berufs-
tätige mit einer ungünstigen Anforderungs-Kon-
troll-Situation unter einem 2- bis 4-mal so hohen
Risiko für einen Herzinfarkt stehen als Berufstätige
mit einer günstigeren Anforderungs-Kontroll-Situa-
tion. Dieser Zusammenhang war unabhängig von
den klassischen kardiovaskulären Risikofaktoren
nachweisbar.
Gratifikationskrisenmodell Das Gratifikationskri-
senmodell enthält die Einflussgrößen »Verausga-
bung« und »Belohnung«. Unter Verausgabung wer-
den einerseits berufliche Anforderungen und Ver-
pflichtungen am Arbeitsplatz (extrinsischer Anteil)
und andererseits die individuelle Verausgabungs-
4.8 · Entwicklung und Sozialisation im Lebenslauf
neigung der Person (intrinsischer Anteil) verstan-
den. Die Belohnung umfasst immaterielle und ma-
terielle Aspekte wie Einkommen, Anerkennung,
Arbeitsplatzsicherheit und Status bzw. Aufstiegs-
möglichkeiten.
> Gesundheitliche Probleme können nach dem
Gratifikationskrisenmodell dann entstehen,
wenn ein Missverhältnis zwischen hoher Ver-
ausgabung und geringer Belohnung vorliegt.
Bringt eine Person viel Einsatz und Leistung am
Arbeitsplatz, muss das also nicht unbedingt gesund-
heitliche Risiken nach sich ziehen. Problematisch
wird die Situation erst dann, wenn bei hohem Ein-
satz die Belohnung nicht ausreicht, d. h. das Gehalt
zu niedrig ist, die Anerkennung ausbleibt, Karriere-
chancen gering sind oder der Arbeitsplatz nicht
gesichert ist. In diesem Fall spricht man von einer
Gratifikationskrise. Diese erhöht die Gefahr, einen
Herzinfarkt zu bekommen, und zwar unabhängig
von den klassischen kardiovaskulären Risikofak-
toren.
4.8.4 Entwicklung und Sozialisation
im Alter
Wann ein Mensch »alt« ist, lässt sich nicht leicht
bestimmen. Aus gerontologischer Sicht wird von
spätem Erwachsenenalter bzw. höherem Lebens-
alter (Senium) meist ab dem 60.–65. Lebensjahr
gesprochen. Das Senium selbst kann man in das
junge Alter (bis 80 Jahre; 3. Lebensalter) und das
alte Alter (ab 80 Jahre; 4. Lebensalter) einteilen.
Allerdings ist diese chronologische Definition oft
wenig hilfreich, da die großen interindividuellen
Unterschiede in der körperlichen und seelischen
Aktivität älterer Menschen eine solche Altersgrenze
fragwürdig machen.
Einflussfaktoren auf das Altern
5 Die körperliche und seelisch-geistige Akti-
vität hat in allen Phasen des Lebens eine
große Bedeutung für die Aufrechterhaltung
von Kompetenzen, Selbständigkeit und
Gesundheit im Alter.
181 4
5 Die Prävention hat in allen Phasen des
Lebens eine große Bedeutung für die Ver-
meidung von Krankheiten im Alter.
5 Es gibt auch im Alter ein hohes Verände-
rungs- und Rehabilitationspotenzial.
5 Mit steigendem Alter wächst die körper-
liche Anfälligkeit (Vulnerabilität), die sich
im erhöhten Risiko, eine chronische körper-
liche oder hirnorganische Krankheit zu
bekommen, widerspiegelt.
In Deutschland nimmt der Anteil älterer Menschen
an der Gesamtbevölkerung in den letzten Jahrzehn-
ten kontinuierlich zu. Das ist ein Trend, der sich in
nächster Zeit fortsetzen wird (7 Abschn. 4.9.1). Der
überwiegende Anteil der älteren Menschen ist
weiblich, ca. zwei Drittel der über 65-Jährigen und
fast drei Viertel der über 80-Jährigen sind Frauen.
Demographen rechnen damit, dass in 50 Jahren
mehr als ein Drittel der Bevölkerung über 60 Jahre
alt sein wird. Der Anteil der Hochaltrigen (über
80 Jahre) beträgt dann 12 %, was eine Verdrei-
fachung der heutigen Anzahl bedeuten würde. Dies
würde deutlich höhere Anforderungen an die zu-
künftige medizinische und pflegerische Versorgung
stellen. Nicht zuletzt aufgrund der genannten Fak-
ten sind das Alter und die damit verbundenen The-
men zunehmend relevant in Forschung, Politik und
Gesellschaft.
Klimakterium Als Klimakterium (Wechseljahre)
wird die Übergangsphase der geschlechtsreifen
Frau zum Senium bezeichnet. Altersassoziierte hor-
monelle Veränderungen können bei Frauen bereits
ab dem 40. Lebensjahr auftreten. Ein bedeutsamer
Anstieg der damit einhergehenden körperlichen
Beschwerden lässt sich durchschnittlich jenseits des
50. Lebensjahrs feststellen. Typische Symptome
sind Hitzewallungen, Schwindel, Übelkeit, Libido-
störungen oder Stimmungsschwankungen. Die
Menopause (sistieren der Monatsblutung) mar-
kiert dabei den Beginn des Klimakteriums, was
primär das Ende der Gebärfähigkeit bedeutet. Das
Ausmaß der erlebten Beschwerden ist aber auch von
der Bedeutung abhängig, die den Wechseljahren
zugeschrieben wird. Während viele Frauen dadurch
 182 Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen
eine einschneidende negative Veränderung des
weiblichen Selbstkonzepts erleben, zeigen sie für
andere die Befreiung von der Angst hinsichtlich un-
gewollter Schwangerschaften an.
Ab dem 40. Lebensjahr sinkt auch beim Mann
die Testosteronproduktion um jährlich ungefähr
1 %. In einzelnen Umfragen berichtet ca. die Hälf-
te  der befragten Männer Beschwerden aus dem
4 klimakterischen Symptomenkomplex. Finden die
Wechseljahre des Mannes auch keinen so deutlichen
Ausdruck wie bei der Frau, sprechen doch viele Be-
funde dafür, auch bei Männern Wechseljahre an-
zunehmen.
4.8.5 Psychosoziale Entwicklung
im höheren Lebensalter
Alter ist keine Diagnose. Alte Menschen verhalten
sich nicht grundsätzlich anders als junge. Normales
Altern geht mit nur geringfügigen Veränderungen
in Intelligenz, Persönlichkeit und Lebensführung
einher. In den letzten Jahren hat sich deshalb das
Bild vom Altern und vom alten Menschen in der
Öffentlichkeit stark gewandelt. Neben das frühere
Stereotyp der alten, kranken und entmündigten Al-
ten wurde ein neues Bild, nämlich das der »jungen
Alten« gestellt. Dieses ist geprägt von einer aktiven,
gesunden und selbstbestimmten Lebensgestaltung.
Außerdem werden heute die Belange und Probleme
älterer Menschen mehr beachtet als früher. Das
wird nicht zuletzt an dem deutlich wachsenden
Markt spezieller Konsumartikel und Freizeitaktivi-
täten spürbar, der auf die Bedürfnisse Älterer zuge-
schnitten ist (z. B. auf Senioren ausgerichtete Fern-
sehwerbung, Produktbeschreibung auf Lebensmit-
teln wird in größerer Schrift gedruckt, spezielle
Reiseangebote für Ältere). Theoretische Grundlage
für diese positive Sichtweise des Alters bilden unter-
schiedliche Modelle, die die Kompetenzen und Fä-
higkeiten der Senioren hervorheben.
Kompetenzmodell des Alterns Das Kompetenzmo-
dell des Alterns ist eine Theorie darüber, wie sich
Menschen individuell an das Altern anpassen. Als
Grundaussage wird postuliert, dass Kompetenz
auch im Alter möglich ist und sich sogar vergrößert.
Hierbei wird die Entwicklungsfähigkeit auch bei
alten Menschen betont. Als kompetent werden Per-
sonen bezeichnet, die sich mit ihren Ressourcen an
die gegenwärtige Situation anpassen. Sind bestimm-
te Fähigkeiten nicht vorhanden, können sie ent-
wickelt werden. Da die Zuverlässigkeit der Sinnes-
organe und des Bewegungsapparats nachlässt, wer-
den mehr Ressourcen geistiger Art zur Bewältigung
des Alltags gefordert (z. B. um beim Gehen einen
Sturz zu vermeiden). Ein gesunder, fitter Körper
beansprucht hingegen weniger Ressourcen, die
dann für geistige Aktivitäten zur Verfügung stehen.
Anderseits vermag körperliche Aktivität auch direkt
die geistige Leistungsfähigkeit zu steigern. Dies gilt
nicht nur im Alter. Ein Vorteil des Kompetenz-
modells ist, dass es den wertenden Vergleich der
physischen, psychischen und sozialen Funktionen
mit denen jüngerer Menschen vermeidet. So wer-
den Jüngere nicht zum Maßstab für die Anpassung
an Lebens- und Entwicklungsanforderungen im
Alter gemacht, d. h. für »erfolgreiches« Altern. Zu
dem Modell ist kritisch anzumerken, dass es nur
eine Seite des Älterwerdens betont. Das Scheitern
bei der Bewältigung bestimmter Probleme und der
soziale Rückzug im Alter bleiben unberücksichtigt.
Selektive Optimierung durch Kompensation Wel-
che effektiven Strategien wenden Senioren für ein
»erfolgreiches Altern« konkret an? Theoretische
Grundlagen dazu liefert ein Modell, das die Ent-
wicklung als Zusammenspiel von Selektion, Opti-
mierung und Kompensation versteht. Obwohl diese
3 Strategien für alle Lebensphasen wichtig sind, er-
langen sie doch im Alter eine besondere Bedeutung.
Das Modell geht davon aus, dass alte Menschen an-
streben, in spezifischen Bereichen ihre Handlungs-
möglichkeiten zu optimieren und Kompetenzen zu
erwerben oder zu verbessern, mit Hilfe derer sie
die (potenziellen und faktischen) Verluste, die sie in
anderen Bereichen erleben, ausgleichen können.
Beispiele dafür sind das Benutzen eines Hörgeräts,
wenn man merkt, dass die Hörfähigkeit nachlässt,
oder das Verwenden von Gedächtnisstützen bei
Problemen der Merkfähigkeit. Obwohl die sozialen
Kontakte im Alter weniger werden, kompensieren
ältere Menschen diesen Verlust nicht durch beson-
ders viele soziale Aktivitäten und die Aufnahme
neuer Beziehungen. Vielmehr vertiefen sie die emo-
tionale Qualität bereits vorhandener Kontakte.
4.8 · Entwicklung und Sozialisation im Lebenslauf
Klinik: Selektive Optimierung
Als ein Beispiel für die selektive Optimierung durch
Kompensation gilt der 80-jährige Pianist Arthur
Rubinstein. Er antwortete auf die Frage, warum er in
so hohem Alter noch so hervorragende Konzerte
gebe, dass er 3 Strategien verfolge: Erstens spiele er
weniger Musikstücke (Beispiel für Selektion), zwei-
tens übe er diese Stücke häufiger (Beispiel für selek-
tive Optimierung) und drittens setze er größere
Kontraste in den Tempi. Damit erscheine sein Spielen
schneller, als er noch zu spielen im Stande sei (Bei-
spiel für Kompensation).
Normales und pathologisches Altern Mit fort-
schreitendem Alter verändert sich der Körper. Aber
nur eine Minderheit der Älteren leidet unter schwe-
ren körperlichen Funktionseinschränkungen im
Alltag. Funktionelle Einbußen treten beim Sehen
und Hören auf. Auch reduzieren sich Widerstands-
und Anpassungsfähigkeit des Organismus. Auf
der anderen Seite können das Wissen und der kom-
petente Umgang mit Lebensanforderungen gleich
bleiben oder sogar zunehmen (Altersweisheit).
Unter normalem Altern versteht man einen Ge-
sundheitszustand, der sich an einem statistischen
Erwartungswert orientiert. Dieser bezieht sich auf
die durchschnittlichen Entwicklungen und Be-
schwerden alter Menschen, d. h. konkret auf die
mittlere Lebensdauer, auf die durchschnittlichen
altersabhängigen Einbußen in der Gesundheit und
auf eine durchschnittlich empfundene Lebensqua-
lität in der jeweiligen Altersstufe. So ist es z. B. im
Rahmen des normalen Alterungsprozesses die Re-
gel, dass alle 5 Sinne eines alten Menschen nach-
lassen. Dagegen zählt eine geistige Verwirrung oder
Demenz nicht zum normalen Altern.
Das pathologische Altern bezeichnet einen
Alterungsprozess mit zusätzlicher, meist altersty-
pischer Krankheit, wie z. B. Alzheimer-Demenz,
Diabetes mellitus, bös- und gutartige Neubildun-
gen, Krankheiten der Verdauungsorgane oder
kardiovaskuläre Erkrankungen. Da gerade diese
Krankheiten im höheren Alter häufiger auftreten,
ist eine Abgrenzung gegenüber dem normalen
Altern empirisch und theoretisch schwierig. Diese
Unterscheidung ist dennoch sinnvoll. Sie dient
dazu, altersentsprechende geistige und körperliche
Abbauprozesse von Krankheiten abzugrenzen. For-
183 4
schung in diesem Bereich kann die Fragen klären,
welche biopsychosozialen Faktoren ein möglichst
krankheitsfreies Altern beeinflussen und welche
die Abbauprozesse beschleunigen. Die Entwicklung
der in den letzten 30 Jahren erhobenen Krankheits-
zahlen weist insgesamt auf eine Verbesserung des
subjektiven Gesundheitszustandes bei älteren Men-
schen hin (7 Abschn. 4.9.5).
4.8.6 Soziale Situation alter Menschen
Beziehungen im Alter Derzeit lebt etwa ein Drittel
aller Menschen ab 60 Jahren allein in einem Haus-
halt. Die häufigste Ursache dafür stellt die Ver-
witwung dar. Insgesamt sind die meisten älteren
Menschen jedoch sozial gut integriert. Wichtige
Bezugspersonen sind nach wie vor die eigene Fa-
milie, d. h. Kinder und Enkelkinder, die in dieser
Lebensphase wieder eine vorrangige Bedeutung er-
hält (»Rückbesinnung auf die Familie«). Noch wich-
tiger ist jedoch, wie auch in anderen Lebensphasen,
der eigene (Ehe-)Partner. Nach dessen Tod erhöht
sich das Sterberisiko des Hinterbliebenen deutlich.
Im Alter nimmt außerdem die Größe des Freun-
deskreises ab, die Anzahl sozialer Kontakte bleibt
jedoch erhalten. Nach Schätzungen leidet nur eine
kleine Minderheit alter Menschen an sozialer Isola-
tion. Als dysfunktionale Strategie gegen die Ein-
samkeit nutzen ältere Menschen in seltenen Fällen
z. B. vermehrte Arztbesuche oder die Inanspruch-
nahme von anderen medizinischen Leistungen wie
z. B. Krankengymnastik. Entgegen der Erwartung
treten schwere Depressionen im Alter nicht häufi-
ger, sondern sogar seltener auf als im jüngeren Er-
wachsenenalter. Allerdings steigt das Suizidrisiko
depressiver alter Menschen, besonders bei Män-
nern, deutlich an. So werden 30 % aller Suizide von
älteren Menschen über 65 Jahren verübt, wobei das
Risiko bei Männern im Vergleich zu Frauen ca.
3-mal so hoch ist.
Wohnsituation Im Alter vergrößert sich auch die
Wichtigkeit der eigenen vier Wände, da sich der Ak-
tionsradius nach und nach einschränkt. Es zeigt
sich, dass mit zunehmendem Alter und zunehmen-
der Wohndauer ein starkes Bedürfnis entsteht, in
der bisherigen Wohnung zu bleiben. Tatsächlich
 184 Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen
leben auch nur 3 % der älteren Menschen ab dem
60. Lebensjahr in Altenpflegeeinrichtungen oder
Krankenhäusern. Die meisten Senioren, auch pfle-
gebedürftige, werden nach wie vor zu Hause be-
treut. Daher kann von Entwurzelung der älteren
Menschen nur im Einzelfall gesprochen werden. In
Alten- und Seniorenheimen wohnen hauptsächlich
die »Hochbetagten« ab einem Alter von über 80 Jah-
4 ren. Von den 85- bis 89-Jährigen lebt jeder Sechste
und von den über 90-Jährigen jeder Dritte in einer
Alteneinrichtung. Pflegebedarf besteht beim größ-
ten Teil der Bewohner (7 Abschn. 11.2.3).
Finanzielle Situation Die finanzielle Situation im
Alter hat sich in den vergangenen Jahrzehnten deut-
lich verbessert. Heute wird sie wesentlich von der
Einkommenslage während der Erwerbstätigkeit be-
stimmt. Die damit verbundene wichtigste finan-
zielle Quelle ist nach wie vor die Rente. Zusätzlich
können andere Einkunftsarten, wie Wohngeld, So-
zialhilfe oder Zahlungen aus privaten Anlagen und
Versicherungen hinzukommen. Zwar liegt das ge-
samte Einkommen älterer Menschen etwas unter
dem durchschnittlichen Einkommen erwerbstä-
tiger Bundesbürger, die finanzielle Situation ist je-
doch eher günstig, und von einer allgemeinen
Altersarmut kann hier nicht gesprochen werden.
Im Gegenteil, der Anteil der Armen ist unter den
alten Menschen am geringsten. Er ist bei Frauen in
hohem Alter jedoch höher als bei Männern.
i Vertiefen
Schneider W, Lindenberger U (2012) Entwick-
lungspsychologie. 7. Aufl. Beltz, Weinheim
(umfangreiches und detailliertes Standardwerk
über die Entwicklung von Kindheit, Jugend,
Erwachsenenalter und Senium)
4.9 Soziodemographische
Determinanten des Lebenslaufs
H. Faller
Lernziele
Der Leser soll
5 Einflussfaktoren auf das demographische Altern
nennen können,
5 Kompressions- und Expansionshypothese der
Morbidität erläutern können,
5 demographische Grundbegriffe definieren
können,
5 die Phasen der demographischen Transformation
beschreiben können,
5 Alters- und Geschlechtseffekte auf die Gesund-
heit beschreiben können.
4.9.1 Demographisches Altern
Demographie ist die Lehre von der Bevölkerung.
Aufbau und Entwicklung der Bevölkerung hängen
von der Zahl der Geburten und der Sterbefälle (Ge-
burtenüberschuss oder -defizit) sowie der Zahl der
Ein- und Auswanderungen ab. Die Zahl der Ge-
burten und Sterbefälle bestimmt die natürliche Be-
völkerungsentwicklung.
> Die beiden wichtigsten Faktoren, die den
Bevölkerungsaufbau in Deutschland be-
stimmen, sind die Abnahme der Geburten-
zahl und die Zunahme der Überlebenszeit.
Beides zusammengenommen führt zum
demographischen Altern.
Zunahme der Lebenserwartung Die Lebenserwar-
tung ist der wichtigste Indikator für die Lebens-
bedingungen und die Gesundheitsversorgung eines
Landes. Die durchschnittliche Lebenserwartung
wird anhand von Sterbetafeln berechnet. Sie ist die
durchschnittliche Anzahl von Jahren, die ein neu-
geborenes Kind voraussichtlich lebt, wenn die aktu-
elle altersspezifische Mortalität unverändert bliebe.
Sie gibt also die Verhältnisse zu einem bestimmten
Zeitpunkt wieder. In den Industrieländern nimmt
die durchschnittliche Lebenserwartung seit ca.
160 Jahren (also lange vor der Entwicklung der
4.9 · Soziodemographische Determinanten des Lebenslaufs
modernen Medizin) kontinuierlich zu, und zwar
um etwa 2,3 Jahre pro Jahrzehnt. Es gibt gegenwär-
tig keinen Anhalt dafür, dass sich das in Zukunft
ändern wird.
> Bei Frauen beträgt die durchschnittliche
Lebenserwartung 82,7 Jahre. Bei Männern
lag sie 5 Jahre niedriger bei 77,7 Jahren
(Stand 2009/2011).
Bei Fortsetzung dieses Trends wird eine Frau im
Alter von heute ungefähr 20 Jahren, die gerade am
Beginn ihres Studiums steht, voraussichtlich ihren
100. Geburtstag erleben. Auch in den Entwick-
lungsländern nimmt die Lebenserwartung zu, sie
liegt jedoch noch fast 20 Jahre hinter den Industrie-
ländern zurück. Die zunehmende Lebenserwartung
kann insgesamt als eine Errungenschaft der moder-
nen Zivilisation bewertet werden, in der sich die
besseren Lebensbedingungen, individuelles Ge-
sundheitsverhalten und die Erfolge der Medizin
widerspiegeln.
Rektangularisierung der Überlebenskurve Trägt
man die Überlebenswahrscheinlichkeit gegen das
Lebensalter auf, so ähnelt die Kurve mit zunehmen-
der Lebenserwartung immer mehr einem Rechteck.
Die Überlebenswahrscheinlichkeit bleibt über viele
Lebensjahre konstant hoch und fällt im höheren
Alter relativ plötzlich ab. Dies liegt daran, dass sich
trotz zunehmender Lebenserwartung das maximale
biologische Alter nicht wesentlich nach oben ver-
schoben hat.
> Die Kompressionshypothese der Morbi-
dität besagt, dass nicht nur die Lebenserwar-
tung insgesamt steigt, sondern auch dieje-
nige Lebenszeit, die wir bei Gesundheit ver-
bringen (behinderungskorrigierte Lebenszeit;
DALY, disability-adjusted life years). Die-
jenige Lebenszeit, die wir mit einer Krankheit
verbringen, verkürzt sich hingegen, sie wird
komprimiert. Da wir zugleich immer älter
werden, wird die Lebenszeit mit Krankheit/
Behinderung ins höhere Alter »verschoben«.
Hierfür gibt es einige Belege: Der größte Anteil an
Gesundheitskosten entsteht erst im letzten Lebens-
jahr. Der relative Anteil der Menschen einer Alters-
gruppe, die an einer chronischen Krankheit leiden,
185 4
sank in den letzten Jahrzehnten, zusammen mit
den Risikofaktoren (Rauchen, Bluthochdruck).
Dass trotzdem die absolute Zahl chronisch Kranker
zunimmt, kommt durch die immer größere Zahl
alter Menschen zustande. Chronisch kranke ältere
Menschen müssen jedoch nicht unbedingt unter
Beschwerden leiden oder im Alltag behindert sein;
sie können sich subjektiv gesund fühlen, so dass
ihre Lebensqualität nicht wesentlich eingeschränkt
ist. Insgesamt sprechen die Ergebnisse der For-
schung dafür, dass die gesunde Lebenserwartung
schneller steigt als die allgemeine Lebenserwartung,
d. h. sie sprechen für eine Kompression der Mor-
bidität.
Die Expansionshypothese der Morbidität be-
sagt dagegen, dass wir zwar länger leben, diese ver-
längerte Lebenszeit aber unter Krankheit/Behinde-
rung verbracht wird, so dass wir davon nicht wirk-
lich etwas haben.
Zum Problem wurde die zunehmende Lebens-
erwartung erst dadurch, dass sich das generative
Verhalten der Menschen geändert hat. In den In-
dustrieländern generell und in Deutschland ganz
besonders werden nämlich weniger Kinder gebo-
ren, als zur Reproduktion der Bevölkerung nötig
wären. Die Geburtenziffer beträgt in Deutschland
derzeit 1,4 (statt der notwendigen 2,1). Durch den
Wegfall der Nachkommen wird der Anteil der über
60-Jährigen von derzeit 26 % auf 39 % im Jahr 2050
angestiegen sein. Diese Entwicklung würde auch
bei Änderungen im generativen Verhalten oder in
der Zuwanderung kurzfristig nicht wesentlich be-
einflusst werden. Eine wichtige Kennziffer ist der
Altenquotient, d. h. das Verhältnis der Menschen
im Rentenalter (über 60 bzw. 65 Jahre) zu den Er-
werbstätigen (20- bis 60- bzw. 65-Jährige). Zählt
man zu den Menschen im Rentenalter die noch
nicht erwerbstätigen (unter 20 Jahre) hinzu, erhält
man den Belastungs- oder Altersabhängigkeits-
quotienten. Beide Quotienten steigen immer mehr
an, was gravierende sozial- und gesundheitspoli-
tische Folgen hat.
Sozialpolitische Folgen Da die Rentenversicherung
im Umlageverfahren erfolgt, müssen immer weni-
ger Berufstätige immer mehr Rentner versorgen.
Dass die aktuell Erwerbstätigen die aktuellen Rent-
ner finanzieren, wird etwas euphemistisch als
 186 Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen
Generationenvertrag bezeichnet. (Keine jüngere
Generation würde freiwillig einen Vertrag abschlie-
ßen,  der sie verpflichtet, die riesigen Schulden zu
bezahlen, die die ältere Generation angehäuft hat.)
Um die finanzielle Lücke auszugleichen, gibt es
prinzipiell 3 Möglichkeiten: eine längere Lebens-
arbeitszeit, eine Reduzierung der Leistungen für
Rentner oder höhere Sozialabgaben für jüngere Er-
4 werbstätige. In vielen (nicht allen) Berufen ist eine
längere Lebensarbeitszeit durchaus möglich, weil
die abnehmende Schnelligkeit bei der Arbeit durch
größere Erfahrung und geringere Fehlerquote aus-
geglichen wird. Höhere Sozialabgaben verteuern
jedoch die international sowieso schon zu hohen
Arbeitskosten, was zu einer Verlagerung von Ar-
beitsplätzen ins Ausland und steigender Arbeits-
losigkeit führt, mit der Folge sowohl noch geringe-
rer Einnahmen als auch noch größerer Ausgaben
für die Sozialversicherungssysteme. Private Alters-
vorsorge soll deshalb die staatliche oder betriebliche
Rente ergänzen.
> Eine Folge des demographischen Alterns ist
die Zunahme von Menschen mit chronischen
Krankheiten.
Gesundheitspolitische Folgen Zurzeit werden 80 %
der Gesundheitsausgaben für chronische Krank-
heiten aufgewendet. Chronische Krankheiten sind
heute auch die häufigsten Todesursachen (Herz-
Kreislauf-Krankheiten ca. 33 %, Krebserkrankun-
gen ca. 20 %), nicht mehr wie früher (und heute
noch in Entwicklungsländern) Infektionskrankhei-
ten. Die Medizin ist jedoch noch immer viel zu stark
auf die Behandlung von akuten Krankheiten aus-
gerichtet. Bei chronischen Krankheiten kann üb-
licherweise keine Heilung erzielt werden, sondern
die Betroffenen müssen lernen, mit ihrer Krankheit
zu leben. Sie sind auf kontinuierliche Behandlung
bzw. Rehabilitation angewiesen (7 Abschn. 10.6).
4.9.2 Generatives Verhalten
Demographische Grundbegriffe
Die folgenden Kennziffern können jeweils
allgemein, d. h. auf die ganze Bevölkerung be-
zogen, oder spezifisch, d. h. getrennt nach
dem Geschlecht oder nach Altersgruppen, for-
muliert werden.
5 Nuptialität: Anzahl der verheirateten Paare.
5 Allgemeine Fruchtbarkeitsziffer (Fertilität):
Zahl der Geburten im Verhältnis zu Frauen im
gebärfähigen Alter (15 bis unter 45 Jahre).
5 Allgemeine Geburtenziffer (Natalität): Zahl
der Geburten auf 1.000 Einwohner in einem
Jahr.
5 Zusammengefasste Geburtenziffer: Anzahl
von Kindern pro Frau. Sie liegt in Deutschland
derzeit bei 1,4. Notwendig für die Reproduk-
tion sind in entwickelten Ländern wegen der
niedrigen Sterblichkeit 2,1 Kinder pro Frau.
5 Nettoreproduktionsziffer: Zahl der gebo-
renen Mädchen im Verhältnis zur Zahl der
Frauen im gebärfähigen Alter. Sie muss 1 be-
tragen, wenn sich eine Bevölkerung repro-
duzieren soll. Derzeit liegt sie in Deutschland
bei 0,7. In der Weltbevölkerung nahm sie in
den letzten 50 Jahren von 1,65 auf 1,19 ab.
Bis 2050 wird ein Abfall auf 0,93 erwartet.
5 Altersspezifische Geburtenziffer: Zahl
der Geburten bei Frauen einer bestimmten
Altersgruppe. Ihr Maximum hat sich immer
weiter nach hinten verschoben und liegt
derzeit bei 27–29 Jahren.
5 Geschlechtsspezifische Geburtenziffer:
Zahl der neugeborenen Mädchen bzw.
Jungen pro 1.000 Einwohner. Zwar werden
etwas mehr Jungen als Mädchen geboren,
allerdings gleicht sich das Verhältnis wegen
der etwas höheren Sterblichkeit von Jungen
bis zum Erwachsenwerden wieder aus (Ge-
schlechterproportion).
5 Mortalität: bevölkerungsbezogen: Sterblich-
keit der Bevölkerung; Anteil der Bevölke-
rung, der an einer Krankheit stirbt.
5 Letalität: krankheitsbezogen: Anteil der Er-
krankten, der an dieser Krankheit stirbt.
4.9 · Soziodemographische Determinanten des Lebenslaufs
187 4

. Abb. 4.9 Altersaufbau der Bevölkerung in Deutschland zu 4 Zeitpunkten (Statistisches Bundesamt 2009)
 188 Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen

> Säuglingssterblichkeit: Anzahl der im 1. Le-

bensjahr verstorbenen Säuglinge bezogen
auf die Zahl der Geburten. Sie nahm in den
letzten Jahrzehnten in Deutschland kontinu-
ierlich ab und beträgt gegenwärtig 3,3 pro
1.000 Geburten. Die Säuglingssterblichkeit
ist ein aussagekräftiger Indikator für die all-
gemeinen Lebensverhältnisse und die Qua-
4 lität der medizinischen Versorgung. In Ent-
wicklungsländern ist die Säuglingssterblich-
keit noch viel höher als in industrialisierten
Ländern. Sie nimmt jedoch auch in Entwick-
lungsländern kontinuierlich ab, wenn auch je
nach Land mit sehr unterschiedlicher Rate.
Altersaufbau Der Altersaufbau der Bevölkerung
kann graphisch dargestellt werden. Je nach Gebur-
ten- und Sterbehäufigkeiten ergeben sich dabei un-
terschiedliche Formen (. Abb. 4.9). Vorausberech-
nungen, die auf den aktuellen Trends basieren, kön-
nen zwar nur näherungsweise Gültigkeit beanspru-
chen, waren allerdings bisher meist relativ präzise.
Formen des Altersaufbaus der Bevölkerung
5 Pyramide bzw. Pagode: breite Basis durch
hohe Geburtenrate, schmale Spitze infolge
geringer Lebenserwartung, wachsende Be-
völkerung. Typisch für Entwicklungsländer
bzw. Deutschland im Jahr 1910.
5 Glocke: Übergangsstadium moderner Ge-
sellschaften mit sinkender Geburtenrate
und stationärer, nicht wachsender Bevölke-
rung. Deutschland 1950.
5 Pilz bzw. Urne: demographisches Altern
infolge sinkender Geburtenrate bei hoher
Lebenserwartung. Schrumpfende Bevölke-
rung. Deutschland im Jahr 2010 und noch
deutlicher im Jahr 2050.
4.9.3 Schema der demographischen
Transformation
Als demographische Transformation (Transition,
Übergang) wird die Änderung der Bevölkerungs-
struktur im Verlauf der Industrialisierung einer
Gesellschaft beschrieben. Das Modell umfasst ur-
sprünglich 5 Phasen, in denen sich Geburten-
und Sterberaten und infolgedessen das Bevöl-
kerungswachstum ändern (. Tab. 4.5). Die allge-
meine Entwicklung geht dabei von hohen Gebur-
ten-  und Sterberaten hin zu niedrigen Geburten-
und Sterberaten. Der Abfall der Sterblichkeit geht
dem Abfall der Geburten voraus, weshalb es vorü-
bergehend zu einer »Bevölkerungsexplosion«
kommt (. Abb. 4.10).
Phasen der demographischen
Transformation
5 In der 1. Phase wächst die Bevölkerung nur
langsam, weil die hohe Geburtenrate durch
die hohe Säuglingssterblichkeit wieder aus-
geglichen wird.

. Tab. 4.5 Schema der ersten demographischen Transformation

Geburtenrate Sterberate Bevölkerungswachstum

1. Prätransformatorische (vorindustrielle) Phase Hoch Hoch Langsam

2. Frühtransformatorische (frühindustrielle) Phase Hoch Sinkend Zunehmend

3. Transformationsphase (Umschwungphase) Erst hoch, Niedrig Höhepunkt

später sinkend

4. Spättransformatorische Phase Sinkend Niedrig Abnehmend

5. Posttransformationsphase Niedrig Niedrig Stationär bzw. sinkend

4.9 · Soziodemographische Determinanten des Lebenslaufs
. Abb. 4.10 Phasen des 1. und 2. demographischen Über-
gangs
5 In der 2. Phase sinkt die Säuglingssterblich-
keit infolge besserer Ernährung, Hygiene
und Bildung, während die Geburtenrate
unverändert hoch bleibt, so dass die Bevöl-
kerung immer schneller wächst.
5 In der 3. Phase, der Umschwungphase, ist
die Geburtenrate zunächst noch hoch,
sinkt dann aber: Das Wachstum überschrei-
tet seinen Höhepunkt.
5 Infolge der sinkenden Geburtenrate fällt
das Wachstum zunächst schnell (4. Phase),
5 dann langsamer ab (5. Phase), bis es auf
niedrigem Niveau stabil bleibt.
5 Als 2. demographischen Übergang be-
zeichnet man eine 6. Phase, in der in den
Industrieländern die Zahl der Geburten
langfristig unter das für die Bestandserhal-
tung notwendige Mindestniveau abfällt, so
dass die Bevölkerung ohne Zuwanderung
schrumpfen würde.
189 4
Der Abfall der Geburtenrate vollzog sich in Deutsch-
land schon seit Beginn des 20. Jahrhunderts, lange
bevor die modernen Möglichkeiten der Antikonzep-
tion zur Verfügung standen. Seit Anfang der 70er-
Jahre des 20. Jahrhunderts liegt die Zahl der Gebur-
ten in Deutschland unter derjenigen der Sterbefälle.
Infolgedessen würde die Bevölkerung schrumpfen,
wenn das Defizit nicht durch Zuwanderungen aus-
geglichen würde. Deutschland hat seit langem mehr
Zuwanderungen pro Jahr als Geburten. Stärker als in
anderen Industrieländern werden fehlende Geburten
durch Einwanderungen ersetzt.
Auch in den Entwicklungsländern vollzieht sich
ein demographischer Übergang mit Abfall der Ge-
burtenrate und gesellschaftlichem Altern, und zwar
als Folge des zunehmenden wirtschaftlichen Wohl-
stands viel schneller als in den Industrieländern.
4.9.4 Determinanten des generativen
Verhaltens
Wie lässt sich die niedrige Kinderzahl in den Indus-
trienationen erklären? Kinder zu haben ist in mo-
dernen Gesellschaften keine Selbstverständlichkeit
mehr, sondern Ergebnis einer biographischen Ent-
scheidung. Dabei berücksichtigen Frauen bzw.
Paare auch, worauf sie verzichten müssen, wenn
sie sich dafür entscheiden, ein Kind zu bekommen.
Eine Familie zu gründen, bedeutet zum einen sich
langfristig festzulegen. Dies steht in Widerspruch zu
Mobilität und Flexibilität der Zukunftsplanung.
Zum zweiten bedeutet es für die Frauen Unterbre-
chung oder gar Abbruch der beruflichen Karriere
und Verzicht auf Einkommen, weil sie sich zunächst
um die Kinder kümmern (Männer machen dies
immer noch sehr selten »hauptberuflich«). Je grö-
ßere Bildungs- und Einkommenschancen Frauen
haben, umso mehr müssen sie aufgeben, wenn sie
sich für Kinder entscheiden. Daraus ergibt sich die
paradoxe Situation, dass Gesellschaften mit hohem
Wohlstands- und Bildungsniveau, die sich eigent-
lich Kinder am meisten leisten könnten, die gerings-
te Geburtenrate aufweisen.
Weil der Verzicht auf Alternativen in der Bio-
graphie im jungen Erwachsenenalter, d. h. während
der Ausbildung und am Anfang der Berufstätigkeit,
schwerer wiegt als später, verschieben immer mehr
 190 Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen
Frauen den Zeitpunkt der Geburt des 1. Kindes auf
spätere Lebensphasen, um sich berufliche Optionen
offen zu halten. Etwa ein Drittel bleibt zeitlebens
kinderlos.
Versuche in der ehemaligen DDR, eine gebur-
tenfreundliche Politik durchzuführen, waren nur
vorübergehend erfolgreich. Bereits Jahre vor der
Wiedervereinigung glich sich die Kinderzahl wie-
4 der dem niedrigen Niveau im Westen Deutschlands
an. Die Geburtenrate fiel nach der Wiedervereini-
gung in den Neuen Ländern auf ein Minimum von
0,8 und nähert sich seitdem wieder von unten dem
westlichen Niveau. Durch die Wiedervereinigung
vervielfachten sich die realen Pro-Kopf-Einkom-
men in den neuen Bundesländern, was viele Frauen
bewog auf Kinder zu verzichten, um erwerbstätig
sein zu können.
Dennoch steht für fast 90 % der Deutschen die
Gründung einer Familie an 1. Stelle ihrer persön-
lichen Prioritäten. Für über 85 % der Eltern bedeu-
ten Kinder positive Aspekte, wie Gebrauchtwerden,
Freude, Lieben und Geliebtwerden. Umfragen zur
gewünschten Kinderzahl erbringen immer wieder
2 Kinder als ideal. Dies entspricht auch der notwen-
digen Kinderzahl für eine stationäre (weder wach-
sende noch schrumpfende) Bevölkerung, in der die
Lasten zwischen Jungen und Alten am besten verteilt
sind. Dass man für Kinder auch Opfer bringen muss,
wird seltener bewusst gesehen. Befragt man Frauen,
die keine Kinder haben, nach ihren Gründen für die
Kinderlosigkeit, so wird an 1. Stelle das Fehlen eines
geeigneten Partners genannt. Die aus Sicht der Fa-
milienpolitik wichtigen Gründe, wie Fehlen von
Kinderbetreuung, stehen dabei weniger im Vorder-
grund, eher noch die befürchteten höheren Lebens-
haltungskosten oder die Sorge um den Arbeitsplatz.
Änderung des Familienzyklus Mit Familienzyklus
wird die zeitliche Gliederung des Lebenslaufs be-
zeichnet: Heirat, Elternschaft, Wiederaufnahme der
Erwerbstätigkeit, Großelternschaft, Verwitwung.
Die Veränderung des generativen Verhaltens hat
hier gravierende Auswirkungen: Die Familienphase
(Pflege und Versorgung der Kinder) ist kürzer ge-
worden, weil einerseits immer weniger Kinder da
sind und sich andererseits das Leben insgesamt ver-
längert hat. Nur noch ein Viertel der Lebenszeit
einer Frau fällt auf die Familienphase, vor 100 Jah-
ren war es noch die Hälfte. Zeitlich ausgedehnt hat
sich hingegen die nachelterliche Phase (Spätphase),
wenn die Kinder aus dem Haus sind. Umso wichti-
ger ist es für eine Frau, dann wieder in ihren Beruf
zurückkehren zu können.
4.9.5 Alter und Gesundheit/Krankheit
Morbidität Das Risiko für viele Krankheiten nimmt
mit dem Alter zu. Auch die Zunahme von Krebser-
krankungen ist eine Folge der Alterung, zugleich
haben Krebskranke zunehmend bessere Über-
lebensaussichten. Krebskrank zu sein, beutet für die
Mehrzahl der Betroffenen kein Todesurteil mehr.
Ein weiteres Beispiel ist die chronische Herzinsuf-
fizienz, die mit dem Alter stark zunimmt und wegen
der hohen Hospitalisierungsrate immense Kosten
verursacht. Auch das Sturzrisiko nimmt zu, mit
der Gefahr einer Oberschenkelhalsfraktur, die mit
einem hohen Sterblichkeitsrisiko und dem Risiko
von Behinderung und Verlust der bisherigen Kom-
petenz in den Aktivitäten des täglichen Lebens ein-
hergeht. Alte Menschen leiden häufig an mehreren
Krankheiten (Multimorbidität). Sie müssen meh-
rere Medikamente gleichzeitig einnehmen, mit der
Gefahr von Medikamentenwechselwirkungen.
Psychische Störungen sind bei alten Menschen
hingegen nicht häufiger als in jüngeren Altersgrup-
pen. Im Gegenteil, Angststörungen oder Depres-
sionen sind sogar seltener. Verlust des Partners,
Einsamkeit und körperliche Erkrankungen sind
jedoch Risikofaktoren für eine Depression. Das
Suizidrisiko ist vor allem bei älteren Männern im
Vergleich zu älteren Frauen erhöht und steigt im
hohen Alter steil an.
Subjektive Gesundheit und Funktionsfähigkeit
Auch wenn die Morbidität mit dem Alter zunimmt,
sind 80 % der über 65-Jährigen in ihren Alltagsak-
tivitäten kaum eingeschränkt. In der Altersgruppe
ab 70 Jahren bewertet über die Hälfte ihren Ge-
sundheitszustand als gut oder sehr gut. Paradoxer-
weise liegen diese Werte höher als bei mittleren
Altersgruppen und auch nicht niedriger als bei
jüngeren.
Gesundheit steigt als Wert mit dem Alter an. Bei
den über 65-Jährigen ist sie der wichtigste Lebens-
4.9 · Soziodemographische Determinanten des Lebenslaufs
bereich. Über vier Fünftel finden Gesundheit sehr
wichtig. Der Gesundheitsbegriff muss im Alter je-
doch erweitert werden. Er ist vor allem durch die
Fähigkeit zu einer selbstständigen Lebensgestaltung
charakterisiert. Dazu gehören die Fähigkeiten, All-
tagsanforderung zu bewältigen, mit Einschränkun-
gen umzugehen und an kulturellen und sozialen
Ereignissen teilnehmen zu können.
Medizinische Diagnosen reichen also nicht aus,
den körperlichen Gesundheitszustand im Alter zu
beschreiben. Wichtig ist vielmehr die Frage, in wie
weit Erkrankungen zu funktionalen Einbußen füh-
ren. Dies kann durch das geriatrische Assessment
dokumentiert werden.
Prävention im Alter Die Alternsforschung hat ge-
zeigt, dass sich die körperliche und geistige Leis-
tungsfähigkeit alter Menschen von Individuum zu
Individuum sehr stark unterscheidet. Wodurch
kommen diese Unterschiede zustande? Körperliche
und geistige Aktivität haben eine große Bedeutung
für die Aufrechterhaltung der Leistungsfähigkeit.
Insofern besteht auch im Alter ein großes Präven-
tions- und Rehabilitationspotenzial. Dies wird auch
von den alten Menschen selbst so gesehen, die viele
Einflussmöglichkeiten auf ihre Gesundheit wahr-
nehmen: Ernährung, Bewegung, Schlaf und Erho-
lung sowie seelische Ausgeglichenheit. Der Lebens-
stil hat auch einen großen Einfluss auf die Lebens-
erwartung. Auch bei älteren Menschen kann durch
gesunde Ernährung, körperliche Aktivität, mäßigen
Alkoholgenuss und Verzicht auf Nikotin die Morta-
lität auf ein Drittel gesenkt werden. Schon allein ein
täglicher Spaziergang von 1 Stunde Dauer senkt
das Sterblichkeitsrisiko von 70- bis 85-Jährigen um
die Hälfte. Dies gilt auch für alte Menschen, die erst
damit anfangen, körperlich aktiv zu sein.
4.9.6 Gesundheit von Männern
und Frauen
Mortalität Frauen leben durchschnittlich 5 Jahre
länger als Männer. Im mittleren Lebensalter ist
die Sterblichkeit von Männern doppelt so hoch wie
diejenige von Frauen. Dies gilt insbesondere für
äußere Todesursachen (Unfälle, Suizid), Herz-
Kreislaufkrankheiten und Krankheiten der Verdau-
191 4
ungsorgane (alkoholische Lebererkrankungen).
Hierin drücken sich sowohl die höhere Risiko-
bereitschaft von Männern im Umgang mit ihrem
Körper (Alkohol, Verkehrsunfälle) als auch riskan-
tere Arbeitsbedingungen aus. Die Sterblichkeit aus
verhaltensabhängigen Todesursachen ist vor allem
bei nicht verheirateten Männern erhöht. Man kann
annehmen, dass verheiratete Männer davon pro-
fitieren, dass ihre Frauen sie im Hinblick auf
ein günstigeres Gesundheitsverhalten unterstützen
(7 Abschn. 2.4.3). Trotz der genannten Unterschiede
sind Herz-Kreislauferkrankungen bei Männern wie
Frauen die häufigste Todesursache.
Morbidität Frauen geben mehr Beschwerden an,
insbesondere psychosomatische Befindlichkeitsstö-
rungen, und erhalten häufiger die Diagnose einer
psychischen Störung. Bei Frauen sind insbesondere
Angststörungen, Depression, somatoforme Stö-
rungen und Essstörungen häufiger, bei Männern
hingegen Substanzmissbrauch/Abhängigkeit (vor
allem Alkohol) und antisoziale Persönlichkeits-
störungen. Warum werden bei Frauen mehr psychi-
sche Störungen diagnostiziert? Hierzu trägt auch
die Geschlechtsrolle bei, die es Frauen eher erlaubt,
seelische Probleme wahrzunehmen, auszusprechen
und Unterstützung bei anderen Menschen zu su-
chen, während Männer dazu neigen, mit ihren Pro-
blemen allein fertig werden zu wollen. Gesundheit-
lich besonders stark belastet sind alleinerziehende
Frauen.
In vielen Ländern ist die Prävalenz einer De-
pression bei Frauen doppelt so hoch wie bei Män-
nern. Für diesen Unterschied werden mehrere
Faktoren verantwortlich gemacht: Genetische Ein-
flüsse sind bei Frauen stärker als bei Männern. Auch
Hormone (Östrogen) spielen möglicherweise eine
Rolle. Frauen besitzen ein stärkeres Bindungs-
bedürfnis und sind deshalb anfälliger für Zurück-
weisungen und Trennungen. Insbesondere in Pu-
bertät und Adoleszenz, dem Zeitraum, zu dem der
Geschlechtsunterschied zuerst manifest wird, wir-
ken sich negative soziale Erlebnisse nachteilig auf
Selbstwertgefühl und Körperbild von Mädchen und
jungen Frauen aus. Sie leiden stärker unter belas-
tenden Lebensereignisse im zwischenmenschlichen
Bereich und grübeln länger darüber nach. Das Zu-
sammenwirken genetischer, hormoneller, emotio-
 192 Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen
naler, kognitiver und sozialer Faktoren kann die
erhöhte Vulnerabilität von Frauen für eine Depres-
sion erklären.
Dreimal so viele Männer wie Frauen sterben an
einem Suizid, während zwei Drittel der Suizidver-
suche von Frauen unternommen werden. Auch die
verwandten Methoden sind teilweise unterschied-
lich (z. B. Intoxikation mit Medikamenten häufiger
4 bei Frauen). Allerdings haben die Suizidraten seit
30 Jahren in beiden Geschlechtern konstant abge-
nommen. Frauen sind häufiger Opfer von körper-
licher oder sexueller Gewalt, überwiegend durch
aktuelle oder frühere Beziehungspartner. Frauen
leiden häufiger an Schmerzen unterschiedlicher Lo-
kalisation (z. B. Kopfschmerzen, Rückenschmer-
zen, Bauchschmerzen). Da Frauen älter werden,
sind sie unter Demenzkranken überrepräsentiert
und haben ein höheres Frakturrisiko in Folge von
Osteoporose. Andererseits sind Pflegende zu 73 %
Frauen.
Herz-Kreislauferkrankungen Frauen erkranken
ca. 10 Jahre später als Männer an Herz-Kreislauf-
erkrankungen. Hierfür wurde eine Schutzwirkung
durch Östrogene verantwortlich gemacht. Ob dies
tatsächlich der Fall ist, ist noch unklar, zumal
Östrogengabe das Herzinfarktrisiko erhöht (statt
senkt). Ab dem 65. Lebensjahr gleichen sich die
Morbiditäts- und Mortalitätsraten von Männern
und Frauen an. Frauen kommen bei einem Herz-
infarkt später in die Klinik und warten dort länger
auf die Behandlung. Ein akuter Herzinfarkt zeigt
sich bei Frauen in etwas anderen Symptomen als bei
Männern – sie leiden mehr an Übelkeit und Er-
brechen und spüren häufiger Schmerzen im Schul-
ter- und Rückenbereich sowie im Bauch –, weshalb
er bei Frauen nicht so gut diagnostiziert wurde. Sie
erhielten seltener eine revaskularisierende Therapie
(PCI, Bypass). Früher war die akute Letalität des
Herzinfarktes deshalb bei Frauen höher, was sich
inzwischen jedoch angeglichen hat. Wenn die Be-
handlung ebenso intensiv ist wie bei Männern, ist
auch die Langzeitprognose gleich gut. Frauen neh-
men jedoch seltener eine Rehabilitationsmaßnah-
me in Anspruch, obwohl sie mehr Begleiterkran-
kungen und kardiovaskuläre Risikofaktoren haben.
Die Risikofaktoren sind bei Frauen und Männern
auch unterschiedlich verteilt: bei Frauen häufiger
Hypertonie und Diabetes mellitus, bei Männern
häufiger Rauchen. Für Frauen ist Beziehungsstress
schädlicher, für Männer Arbeitsstress. Für Männer
ist das Vorhandensein einer Partnerbeziehung ein
Schutzfaktor gegen Stress, für Frauen nur dann,
wenn die Beziehung positiv und unterstützend ist.
Frauen profitieren weniger als Männer von klassi-
schen edukativen Interventionen, mehr von Ange-
boten, die emotionale Unterstützung enthalten.
Gesundheitsverhalten Frauen sind gesundheitsbe-
wusster. Sie ernähren sich gesünder, während bei
körperlicher Aktivität und Sport die Geschlechts-
unterschiede eher zugunsten der Männer ausfallen,
vor allen in den jungen und sehr alten Altersgrup-
pen. Männer sind jedoch häufiger übergewichtig,
trinken häufiger Alkohol und rauchen häufiger.
Inanspruchnahme gesundheitlicher Versorgung
Frauen nehmen häufiger an Früherkennungsun-
tersuchungen und Präventionsmaßnahmen teil,
suchen häufiger einen Arzt auf und nehmen mehr
Medikamente (auch Psychopharmaka) ein als Män-
ner. Während für beide Geschlechter Erkrankungen
des Bewegungsapparats bei Rehamaßnahmen an
der Spitze der stehen, sind bei Frauen Krebser-
krankungen und psychische Störungen häufiger
Anlass, bei Männern Herz-Kreislauferkrankungen.
Für Mütter und ihre Kinder existiert ein spezielles
Präventions- und Rehabilitationsangebot (früher
»Müttergenesungskur« genannt).
Ob das Gesundheitsverhalten oder aber gene-
tische Faktoren zur höheren Lebenserwartung bei
Frauen beiträgt, ist offen. Das unterschiedliche Ge-
sundheitsverhalten der beiden Geschlechter ist, wie
erwähnt, durch das Rollenstereotyp beeinflusst.
Männer lernen, sich weniger um ihren Körper und
ihre Gesundheit zu kümmern, Schmerzen zu
verleugnen und keine Schwäche zu zeigen. Frauen
haben es hingegen aufgrund ihres Rollenbildes
leichter, Beschwerden wahrzunehmen und darüber
zu sprechen. Hinzukommt die Medikalisierung
vieler Lebensphasen der Frau. Die mit der Repro-
duktion zusammenhängenden Vorgänge von der
1. Regelblutung über Schwangerschaft, Geburt oder
aber ungewollte Kinderlosigkeit bis hin zu den
Wechseljahren werden als medizinische Probleme
betrachtet und entsprechend behandelt.
4.9 · Soziodemographische Determinanten des Lebenslaufs
4.9.7 Migration und Akkulturation
Soziodemographisch bedeutsam sind horizontale
Wanderungen (Wechsel des Aufenthaltsorts), im
Unterschied zu vertikaler Migration (sozialer Auf-
oder Abstieg, 7 Abschn. 4.10.4). Menschen mit Mi-
grationshintergrund (Arbeitsimmigranten, Spät-
aussiedler, Asylsuchende und ihre Kinder) nehmen
einen beträchtlichen Anteil der deutschen Bevölke-
rung ein. Die häufigsten Ursachen der Wanderung
sind unzureichende, disparate Lebensbedingungen
wie Armut, Hunger, Umweltzerstörung, schlechte
Arbeitsplatzchancen, politische Unfreiheit, Kriege
oder auch das Nachholen der Familie.
4 Den Prozess des Einlebens in die Kultur
des aufnehmenden Landes nennt man Akkul-
turation.
4 Von Integration spricht man, wenn gute Be-
ziehungen zur Kultur des aufnehmenden
Landes entwickelt werden, aber auch die Kul-
tur der ehemaligen Heimat erhalten bleibt,
4 von Assimilation, wenn eine vollständige An-
passung an die Kultur des Aufnahmelands
unter Aufgabe der ehemaligen kulturellen
Identität angestrebt wird,
4 von Separation, wenn der Migrant sich in
seine Herkunftskultur zurückzieht und keine
Kontakte zur Aufnahmekultur eingeht,
4 von Marginalisation, wenn er weder Kontakt
zur alten noch zur neuen Kultur besitzt.
Migration und Gesundheit Die Healthy-migrant-
Hypothese besagt, dass vor allem junge und gesun-
de Personen migrieren. Dementsprechend ist bei
Migranten die Krankenquote niedriger. Da Migran-
ten oft risikoreiche Tätigkeiten ausüben (z. B. im
Baugewerbe), haben sie aber ein erhöhtes Risiko für
Arbeitsunfälle und berufsbedingte Erkrankungen.
Auch manche kardiovaskuläre Risikofaktoren kom-
men bei ihnen häufiger vor (Adipositas bei Frauen,
Tabakrauchen bei Männern). Migranten nutzen
das Gesundheitssystem weniger, sind medizinisch
weniger gut versorgt und haben oft schlechtere The-
rapieergebnisse. Sprachprobleme tragen zu einer
geringeren Informiertheit bei. Krankhäuser haben
nur selten Dolmetscher zur Verfügung.
Migranten bringen aus ihrem Herkunftsland
oft andere Bräuche, Traditionen und Normen mit.
193 4
Der fremde kulturelle Hintergrund kann sich auch
in der Art der Krankheitsbewältigung und den
subjektiven Krankheitstheorien niederschlagen,
welche die Mitwirkung bei der medizinischen Be-
handlung erschweren können. So kann Krankheit
z. B. als gottgewolltes Schicksal oder gerechte Be-
strafung erlebt werden. In vielen Kulturen wird
eine Krankheit ganzheitlich erlebt. Sie befällt den
ganzen Körper. Entsprechend werden Symptome
dramatisch und körpernah geschildert (»Schmer-
zen im ganzen Körper!«). Derartige Symptomprä-
sentationen können beim ausschließlich naturwis-
senschaftlich orientierten Arzt auf Unverständnis
stoßen. Kulturelle Tabus können die Inanspruch-
nahme einer ärztlichen Behandlung erschweren. So
stellt z. B. die Notwendigkeit, sich bei der körper-
lichen Untersuchung zu entkleiden, für viele mus-
limische Patientinnen eine gravierende Verlet-
zung  der Intimsphäre dar. Alle Akteure im Ge-
sundheitswesen sollten ein Basiswissen über die
kulturellen Normen von Migranten haben und
ihnen mit Offenheit, Respekt und Sensibilität be-
gegnen.
4.9.8 Entwicklung
der Weltbevölkerung
Die Weltbevölkerung ist in den vergangenen Jahr-
zehnten immer schneller gewachsen. Der prozen-
tuale Zuwachs erreichte in den 70er-Jahren jedoch
ein Maximum, nimmt seitdem ständig ab und be-
trägt gegenwärtig noch rund 1,2 % pro Jahr. Wahr-
scheinlich wird das Weltbevölkerungswachstum
nach Vorausberechnungen der UN in der 2. Hälf-
te  des 21. Jahrhunderts seinen Höhepunkt mit
9–10 Mrd. Menschen erreichen. Danach wird die
Weltbevölkerung wieder abnehmen. Der Haupt-
grund dafür ist der Rückgang der Geburtenrate, der
seit 1950 von 5 Geburten pro Frau im Weltdurch-
schnitt auf jetzt 2,5 abnahm, und zwar nicht nur in
den Industrieländern (derzeit 1,8), sondern auch in
den Entwicklungsländern (derzeit 2,8). Je höher
Stand und Tempo der sozioökonomischen Entwick-
lung in einem Land sind, desto niedriger ist die Ge-
burtenrate. Nach einer Prognose der UN wird sich
die Geburtenrate bis zum Jahr 2050 auf 2,0 im Welt-
durchschnitt einpendeln.
 194 Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen
> Determinanten der Geburtenrate: Auch
in den Entwicklungsländern sind wirtschaft-
liche Entwicklung und Steigerung des Wohl-
stands die wichtigsten Einflussfaktoren für
die Senkung der Geburtenrate. Denn dann ist
man für die Altersvorsorge nicht mehr auf
möglichst viele Kinder angewiesen, sondern
persönliche Vorsorge und Vorsorge durch
4 staatliche Wohlfahrtsinstitutionen treten an
ihre Stelle. Auch die Emanzipation der Frau,
die sich vor allem in einer Berufsausbildung
(und späterem Heiratsalter) manifestiert,
trägt maßgeblich zum Geburtenrückgang bei.
Weitere Einflussmöglichkeiten bestehen in der Sen-
kung der Säuglingssterblichkeit durch verbesserte
Ernährung, Hygiene und medizinische Versorgung
sowie Aufklärung über Antikonzeption und Fa-
milienplanung. Wo diese mit religiösen Normen in
Konflikt gerät, ist das von der UN proklamierte
»Recht auf demographische Selbstbestimmung« zu
achten.
Ernährungsproblem Das sog. Malthus-Gesetz, das
besagt, dass die Bevölkerung exponentiell, die Nah-
rung aber nur linear wächst, hat sich nicht be-
wahrheitet. Im Gegenteil, die Nahrungsproduktion
wächst, auch in den Entwicklungsländern, schneller
als die Bevölkerung. In der 2. Hälfte des 20. Jahr-
hunderts nahm deshalb die Zahl der Hungernden
trotz Bevölkerungswachstum nicht nur relativ,
sondern auch absolut ab. Auch Afrika könnte seine
wachsende Bevölkerung problemlos ernähren,
wenn die natürlichen Ressourcen angemessen ge-
nutzt und die Produkte sinnvoll verteilt würden.
Das Ernährungsproblem erscheint also prinzipiell
lösbar.
Ressourcenproblem In den 70er-Jahren des 20. Jahr-
hunderts prophezeite der Club of Rome eine dra-
matische Verknappung der Rohstoffe, insbesondere
des Erdöls. Inzwischen haben die entdeckten Res-
sourcen jedoch zugenommen, und sie scheinen
auf absehbare Zeit auszureichen. Hinzu kommen
neue Energiequellen (z. B. Sonnenenergie), deren
Nutzung lediglich noch effizienter werden muss. In
jüngster Zeit wurde das Umweltproblem als wichtigs-
tes Bevölkerungsproblem angesehen. Dieses Pro-
blem ist jedoch durch den Einsatz moderner Tech-
nologien ebenfalls prinzipiell lösbar. Welche Folgen
der Klimawandel (Erderwärmung) haben wird, ist
derzeit Gegenstand intensiver Analysen. Als aus-
sichtsreichste Strategie zur Verminderung der CO2-
Emission gilt die Zuweisung von handelbaren Emis-
sionszertifikaten an die emittierenden Firmen. Wenn
es einer Firma gelingt, ihre Emissionen auf einen
Wert unterhalb der zugewiesenen Menge zu drücken,
kann sie die nicht verwendeten Zertifikate an andere
Firmen verkaufen, die das nicht geschafft haben. Auf
diese Weise wird ein ökonomischer Anreiz geschaf-
fen, Technologien zu entwickeln, die die CO2-Emis-
sion verringern.
i Vertiefen
Birg H (2004) Die Weltbevölkerung. Beck,
München (knappe, allgemeinverständliche Ein-
führung in die Problematik)
Böhm K, Tesch-Römer C, Ziese T (Hrsg) (2009)
Gesundheit und Krankheit im Alter. Robert
Koch-Institut, Berlin (informative, ein breites
Spektrum an Themen abdeckende Übersicht)
Robert Koch Institut (Hrsg) (2005) Gesundheit
von Frauen und Männern im mittleren Lebens-
alter. Robert Koch-Institut, Berlin (Gesundheits-
berichterstattung des Bundes mit vielen detail-
lierten Informationen)
4.10 Sozialstrukturelle Determinanten
des Lebenslaufs
H. Faller
Lernziele
Der Leser soll
5 die Erwerbssektoren definieren können,
5 Intragenerationen- und Intergenerationen-
mobilität unterscheiden können,
5 mittelschichtspezifische Werte benennen
können.
4.10 · Sozialstrukturelle Determinanten des Lebenslaufs
4.10.1 Modernisierungsprozess
von Gesellschaften
> Im Zuge des Modernisierungsprozesses der
Gesellschaft wurde zweckrationales Handeln
zum Ideal. Dies gilt auch für die Medizin: Han-
deln soll nicht einfach nur mit der Tradition
begründet werden (»Das haben wir schon
immer so gemacht!«), sondern mit seiner wis-
senschaftliche Fundierung.
Bloße Expertenmeinungen werden nicht mehr als
ausreichend angesehen, medizinische Maßnahmen
zu legitimieren. In der Hierarchie der wissenschaft-
lichen Evidenz für Behandlungsmaßnahmen sind
sie auf dem niedrigsten Niveau angesiedelt. Statt-
dessen werden systematische wissenschaftliche
Überprüfungen der Wirksamkeit von Interventio-
nen gefordert (evidenzbasierte Medizin, 7 Abschn.
3.8.3).
Affektkontrolle Der Prozess der Zivilisation ist
außerdem durch eine zunehmende Kontrolle von
Emotionen und spontanen (insbesondere aggressi-
ven) Handlungen geprägt, infolge sozialer Normen
wie auch größerer Selbstkontrolle.
Individualisierung Die Abnahme traditionaler Bin-
dungen zeigt sich auch in der zunehmenden Unab-
hängigkeit individuellen menschlichen Handelns
von traditionellen Normen der Herkunftsfamilie,
der sozialen Schicht oder Region. Die Individuali-
sierung geht mit einem Wertewandel einher: Tradi-
tionelle Werte wie Pflichtgefühl und Akzeptanz
(»Was werden die Nachbarn sagen?«) verlieren an
Bedeutung zugunsten einer Pluralisierung der Wer-
te und der Selbstverwirklichung. Diese zunehmen-
de Individualisierung wird einerseits als Befreiung
von traditionellen Einschränkungen erlebt, kann
aber andererseits auch vermehrte Unsicherheit mit
sich bringen.
Lebensläufe sind weniger als früher planbar und
vorhersehbar. Statt einer »Normalbiographie« steht
eine Fülle von Optionen zur Verfügung, aus denen
der Einzelne auswählen kann (und muss). Sozialer
Aufstieg ist nicht mehr garantiert, wenn man be-
stimmte Bildungsstandards absolviert hat. In der
Biographie werden Selbstverständlichkeiten und
195 4
gesellschaftliche Verbindlichkeiten durch individu-
elle Entscheidungen ersetzt, z. B. bei der Entschei-
dung einer Frau, Kinder zu bekommen oder nicht
(7 Abschn. 4.9.4), oder beim Eingehen von Partner-
beziehungen. Insbesondere für Frauen haben sich
in modernen Gesellschaften wegen ihrer zu-
nehmenden wirtschaftlichen Unabhängigkeit vom
Partner die Entscheidungsspielräume erweitert.
Neue Abhängigkeiten, z. B. vom Arbeitsmarkt und
der jeweiligen Finanzlage der sozialen Sicherungs-
systeme, kommen jedoch hinzu.
Analoge Prozesse des Wandels ereignen sich im
Bereich der Zugehörigkeit zu sozialen Gruppen.
Traditionelle Bindungen werden durch selbst-
geknüpfte soziale Netzwerke ersetzt. Zunehmende
Rationalisierung und Individualisierung lassen
auf der anderen Seite auch Bedürfnisse nach emo-
tionaler Anteilnahme und Zusammengehörig-
keit  entstehen, die z. B. in Beziehungen zu einem
charismatischen Idol ihren Ausdruck finden kön-
nen. Wegen der Fragilität von Beziehungen, die
nur für eine bestimmte Lebensphase eingegangen
werden, gewinnt allerdings auch die Herkunfts-
familie  mit ihren stabileren Bindungen wieder an
Bedeutung.
Informationsgesellschaft In der modernen Gesell-
schaft ist Wissen der wichtigste Produktionsfaktor.
Gerade auch in der Medizin vermehrt sich das Wis-
sen explosionsartig, Lehrbücher sind schon zum
Zeitpunkt ihres Erscheinens veraltet. Der aktuelle
Wissensstand kann nur mittels ebenso aktueller In-
formationsmedien (Internet) verbreitet (dissemi-
niert) werden. Zugleich wird medizinische Infor-
mation durch die modernen Kommunikationstech-
nologien sehr viel leichter als früher für die breite
Bevölkerung zugänglich. Dies hat Auswirkungen
auf die Arzt-Patient-Beziehung (7 Abschn. 5.4). Pa-
tienten kommen oft schon gut informiert in die
Arztpraxis. Moderne Technologien, wie z. B. mole-
kulargenetische Untersuchungen, um Krankheits-
risiken zu identifizieren (prädiktive Diagnostik),
die teilweise ebenfalls über das Internet angeboten
werden, werfen aber auch ethische Fragen auf: An
wen darf die Information weitergegeben werden?
Haben z. B. auch Versicherungsgesellschaften ein
Recht darauf, über die bei ihren Antragstellern vor-
liegenden Risiken informiert zu werden?
 196 Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen
Moderne Medien werden zunehmend genutzt,
um Information vom Patienten zum Arzt und um-
gekehrt zu übertragen ( Telemedizin). Beispiele:
Wichtige Verlaufsparameter wie Herzfrequenz oder
Körpergewicht werden zur Überwachung des The-
rapieerfolgs vom Patienten elektronisch an den Arzt
übermittelt. Patienten erhalten auf elektronischem
Weg Erinnerungen, ihre Medikamente einzuneh-
4 men. Mittlerweile gibt es sogar internetbasierte Psy-
chotherapieprogramme, die Patienten in Regionen
mit geringer Psychotherapeutendichte den Zugang
zu Psychotherapie ermöglichen sollen und durch-
aus erfolgversprechend sind. Den mediengestützten
Kontakt von Arzt zu Arzt nennt man Telehealth-
care. Beispiel: Ärzte eines peripheren Krankenhau-
ses senden CT-Bilder an die Stroke unit in einem
Uni-Klinikum, um gemeinsam Diagnose und The-
rapie eines Schlaganfallpatienten festzulegen.
4.10.2 Änderungen
der Erwerbsstruktur
Erwerbssektoren
5 Primärer Sektor: Landwirtschaft
5 Sekundärer Sektor: Industrie
5 Tertiärer Sektor: Dienstleistung, Handel
Tertiarisierung Nach der Hypothese von Fourastié
verlieren infolge des technischen Fortschrittes
die ersten beiden Sektoren an Bedeutung, während
die Zahl der im 3. Sektor Beschäftigten zunimmt,
weil dieser sich nicht so leicht technisieren lässt.
Die Medizin gehört zum Dienstleistungssektor. Sie
stellt einen Wachstumsmarkt mit hohem Potenzial
dar, das jedoch wegen der budgetierten Finan-
zierung durch die Sozialversicherungssysteme nicht
ausgeschöpft wird. Deshalb gibt es Bestrebungen,
Marktmechanismen in der Medizin zu stärken.
Vom 3. Sektor lässt sich als 4. Sektor der Bereich
Kommunikation von Wissen und Information ab-
grenzen.
Erwerbsquote Mit Erwerbsquote wird der Anteil
der Erwerbstätigen an der Bevölkerung bezeichnet.
Infolge Arbeitslosigkeit sinkt die Erwerbsquote.
Strukturelle Arbeitslosigkeit ist im Unterschied
zu konjunkturell bedingter Arbeitslosigkeit durch
Merkmale der Wirtschaftsstruktur bedingt: hohe
Arbeitskosten (Löhne, Lohnnebenkosten), insbe-
sondere bei gering qualifizierter Arbeit, und zu ge-
ringe Flexibilität des Arbeitsmarkts. Infolgedessen
werden Arbeitsplätze ins Ausland verlagert. Kapital-
intensive Arbeitsplätze für Hochqualifizierte blei-
ben eher erhalten. Strukturelle Arbeitslosigkeit soll
zum einen durch arbeitsmarktpolitische Reformen,
zum anderen durch eine verbesserte Ausbildung
vermindert werden.
4.10.3 Soziale Differenzierung
Soziale Schicht Moderne Gesellschaften weisen
eine Binnendifferenzierung auf. Das geläufigste
Modell zur Beschreibung der sozialen Differenzie-
rung ist das Schichtmodell. Die soziale Schicht (syn.
sozioökonomischer Status) wird meist anhand
dreier Kriterien bestimmt: Ausbildung, Beruf und
Einkommen (7 Abschn. 1.2.5). Diese 3 Kriterien
werden auch meritokratische Triade genannt, weil
man davon ausgeht, dass sozialer Status durch
Leistung erworben wird (erworbener Status). Die
Höhe der Belohnung, die mit einer beruflichen
Position verbunden ist, hängt idealerweise von ihrer
Wichtigkeit ab. In vormodernen Gesellschaften
hingegen wurde der soziale Status von der Her-
kunftsfamilie oder dem Stand festgelegt (zuge-
schriebener Status).
Die Schichtungsstruktur moderner Gesellschaf-
ten ist nicht eindimensional hierarchisch. Zwischen
den einzelnen Schichten gibt es viele Übergänge.
Deshalb hat man andere Möglichkeiten herangezo-
gen, soziale Differenzierung zu beschreiben: soziale
Lage/Lebenslage, die noch zusätzliche Kriterien
wie z. B. die Wohnung heranzieht, und Lebensstil,
der quer zu den Schichten liegt. Innerhalb einer
Schicht kann es sehr unterschiedliche Lebensstile
geben, und Personen unterschiedlicher Schicht
können denselben Lebensstil aufweisen. Das Krite-
rium Lebensstil ist wegen seiner höheren Verhaltens-
orientierung auch besser geeignet, Gesundheits-
verhalten und Präventionsstrategien zu beschreiben
(7 Kap. 10).
4.10 · Sozialstrukturelle Determinanten des Lebenslaufs
Statusinkonsistenz Wenn eine Person auf allen
3 Kriterien (Bildung, Beruf, Einkommen) eine
ähnliche Position aufweist, spricht man von Status-
kristallisation, wenn nicht, von Statusinkonsistenz.
Beispiel: Dr. phil., der nach dem Studium als Taxi-
fahrer arbeitet.
Neue soziale Ungleichheit In jüngster Zeit sind
neue Ungleichheiten in den Blick gekommen: Ein-
kommensunterschiede innerhalb der Gesellschaft
(Einkommensdisparität), regionale Unterschiede
zwischen alten und neuen Bundesländern oder
Nord- und Süddeutschland, Geschlechtsunter-
schiede oder Unterschiede zwischen ethnischen
Gruppen. Immer mehr Menschen, wie z. B. Arbeits-
lose, Alleinerziehende oder Migranten, fühlen sich
von der Gesellschaft ausgeschlossen (soziale Exklu-
sion). Soziale Randgruppen wie Obdachlose oder
Drogenabhängige sind nur die Spitze des Eisbergs
sozialer Exklusion. Sie unterliegen einem hohen
Diskriminierungsrisiko.
Hintergrundinformation
Soziale Exklusion
Soziale Exklusion (sozialer Ausschluss) bemisst sich an der Art
und Weise der Teilhabe am gesellschaftlichen Leben, nicht so
sehr an gesellschaftlicher Gleichheit oder materieller Armut.
Sie ist nicht auf Benachteiligung in Einkommen, Prestige oder
Bildung zu reduzieren. Es geht vielmehr darum, einen Platz in
der Gesellschaft zu haben, das Gefühl zu haben, dass einem
Chancen offen stehen, dass die eigenen Anstrengungen be-
lohnt werden, dass man dazugehört. Das Gefühl einer Be-
nachteiligung im Vergleich zu anderen Menschen, denen es
besser geht, wird relative Deprivation genannt.
Soziale Exklusion kann es in allen Schichten der Gesellschaft
geben. Sie betrifft z. B. nicht nur den Angehörigen der 3. Ge-
neration von Migranten, der innerhalb der von der Gesell-
schaft angebotenen Karrierechancen für sich keine Perspek-
tiven sieht, sondern auch die Sozialpädagogikstudentin,
die wegen ihrer Kinder ihr Studium nicht fortsetzt und sich
mit geringdotierten Tätigkeiten im sozialen Bereich durch-
schlägt; nicht nur den 55-jährigen Facharbeiter, der wegen
Personalabbau frühberentet wurde und seine Tage im Bau-
markt verbringt, ohne etwas zu kaufen, sondern auch den
Germanisten Mitte 40, der seine Tätigkeit in einem Verlag
wegen Umstrukturierungen verloren hat und sich mit kurz-
fristigen Verträgen als Lektor über Wasser hält; oder aber die
20-jährige Mutter von 2 Kindern, die den qualifizierenden
Hauptschulabschluss nicht geschafft hat, vom Vater ihrer
Kinder wegen häuslicher Gewalt getrennt lebt und ihre Tage
vor dem Fernsehgerät verbringt.
Soziale Exklusion hat viele Ursachen: Das Verschwinden der
Arbeitsplätze für Geringqualifizierte, die Benachteiligung
197 4
von Kindern aus der Unterschicht oder mit Migrationshin-
tergrund in Schule und Ausbildung, mit der Folge vieler
sog. ausbildungsmüder Jugendlicher, das Zurückbleiben von
»nicht vermittelbaren Arbeitssuchenden« hinter den Forde-
rungen des »aktivierenden Wohlfahrtsstaats«. Soziale Exklu-
sion hat Folgen für die Gesundheit: Die Betroffenen weisen
häufig ein ungünstiges Gesundheitsverhalten (Alkohol, Rau-
chen, Ernährung, Bewegung) auf (Bude 2008).
Prekäre Beschäftigung Prekäre Beschäftigungsver-
hältnisse zeichnen sich durch unsichere, zeitlich
befristete Arbeit, geringe Integration in den Betrieb
und niedriges Einkommen aus, so dass die mate-
rielle Existenzsicherung schwierig ist.
Armut 15,5 % (12 Mio.) der deutschen Bevölke-
rung sind armutsgefährdet, d. h. haben weniger als
60 % des mittleren Einkommens zur Verfügung
(EU-Definition). Diese sog. relative Definition der
Armut (relativ = bezogen auf das Durchschnittsein-
kommen) hat große Nachteile. Würden alle Men-
schen in Deutschland doppelt so viel verdienen
(auch die zuvor Armen), bliebe nach der relativen
Definition (Einkommen geringer als 60 % des
Durchschnitts) die Anzahl der Armen gleich. Wür-
den alle nur halb so viel verdienen, nähme die Zahl
der Armen nicht zu, sondern bliebe ebenfalls un-
verändert. Der relative Armutsbegriff gibt nicht das
tatsächliche Ausmaß der Armut wieder, sondern
das Ausmaß der Ungleichheit der Einkommen.
Derzeit nimmt die Einkommensdisparität (Gini-
Koeffizient) in Deutschland ab.
4.10.4 Soziale Mobilität
Hier interessiert die vertikale Mobilität (d. h. Auf-
stiegs- und Abstiegsbewegungen), im Unterschied
zur horizontalen Mobilität (regionale Wanderun-
gen, 7 Abschn. 4.9.7).
Moderne Gesellschaften sind durch relativ gro-
ße vertikale Mobilität gekennzeichnet. Diese findet
allerdings in der Mehrzahl zwischen den mittleren
Schichten statt, während sie am oberen und unteren
Ende der Hierarchie geringer ausgeprägt ist. Die
wichtigsten Einflussfaktoren sind Intelligenz und
Bildung (Schulbildung, Ausbildung). Doch auch die
Familie übt immer noch eine gewisse Platzierungs-
funktion aus.
 198 Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen
Formen vertikaler sozialer Mobilität
5 Intragenerationenmobilität: sozialer Auf-
oder Abstieg innerhalb einer Generation,
d. h. während des Lebens eines Menschen.
Beispiel: Eine Person mit Hauptschul-
abschluss und Lehre erwirbt auf dem 2. Bil-
dungsweg die Hochschulreife und wird
Arzt.
4 5 Intergenerationenmobilität: sozialer
Auf- oder Abstieg zwischen 2 Generationen.
Beispiel: Vater Arbeiter, Sohn Arzt.
Chronische Krankheiten können einen sozialen
Abstieg zur Folge haben. Ein Beispiel ist der soziale
Abstieg bei Schizophrenie. Dieser setzt oft schon
Jahre früher ein, bevor die auffälligen Symptome
wie Wahnvorstellungen oder Halluzinationen zum
1. Mal auftreten. Eine Schizophrenie äußert sich
nämlich zuerst auf sehr diskrete Art und Weise, so
dass sie nicht als solche diagnostiziert wird. Diese
Vorläuferphase dauert im Mittel 5 Jahre. Sie ist
durch depressive Stimmung, Antriebsmangel,
Gleichgültigkeit, sozialen Rückzug und verminder-
te kognitive Leistungsfähigkeit geprägt. Die Betrof-
fenen brechen mit ihren Leistungen ein, verlassen
die Schule, verlieren ihren Arbeitsplatz. Beziehun-
gen gehen in die Brüche. Da dieser soziale Abstieg
der manifesten Erkrankung vorauszugehen scheint,
hielt man früher ungünstige soziale Bedingungen
für die Ursache der Schizophrenie. Infolge genaue-
rer Diagnostik weiß man aber heute, dass in den
sozialen Problemen schon die ersten Anfänge der
Psychose zum Ausdruck kommen. Man versucht
deshalb, die Schizophrenie möglichst früh zu dia-
gnostizieren, um rechtzeitig mit der Behandlung
(Kombination von Psychotherapie und Pharmako-
therapie) beginnen zu können, bevor der soziale
Abstieg zementiert wird. Je früher die Behandlung
einsetzt, desto besser ist die Prognose. Erste Präven-
tionsprogramme haben vielversprechende Erfolge
gezeigt.
4.10.5 Einfluss von Bildung
auf Lebensstil und Gesundheit
Der wichtigste Einflussfaktor auf Lebensstil und
Gesundheit ist das Bildungsniveau. Mit der Schicht-
zugehörigkeit sind bestimmte Einstellungen und
Werte verbunden.
Mittelschichtspezifische Werte
5 Zukunftsorientierung
5 Bedürfnisaufschub
5 Autonomie, Selbstbestimmung, individuelle
Verantwortung
5 Hohes Anspruchsniveau, Erfolgsorien-
tierung, Aufstiegsorientierung
5 Vertrauen in die Veränderbarkeit der
eigenen Lage
Zukunftsorientierung des Handelns, also Ziele zu
verfolgen, die noch weit in der Zukunft liegen, ist
eine wichtige Voraussetzung sowohl für Bildung als
auch für gesundheitsförderliches Verhalten. Mittel-
schichtangehörige schreiben dem Gut Gesundheit
einen hohen Wert zu, während Unterschichtange-
hörige eine eher instrumentelle Orientierung ge-
genüber dem eigenen Körper haben: Der Körper
muss funktionieren, Gesundheit wird aufgebraucht.
Unterschichtangehörige besitzen auch eine gerin-
gere Symptomaufmerksamkeit und zögern länger,
bis sie einen Arzt aufsuchen. Sie zeigen häufiger
ein ungünstiges Gesundheitsverhalten (Rauchen,
Bewegungsmangel, ungesunde Ernährung, Über-
gewicht). Dies trägt neben sozialen Belastungen
zum Schichtgradienten bei Morbiditäts- und Mor-
talitätsrisiken bei (7 Abschn. 2.5.1).
i Vertiefen
Schwartz FW, Walter U, Siegrist J, Kolip P,
Leidl R, Dierks ML, Busse R, Schneider N (Hrsg)
(2012) Public Health. Gesundheit und Gesund-
heitswesen. 3. Aufl. Urban u. Fischer, München
(umfassende, handbuchartige Übersicht)
 199 II

Ärztliches Handeln
Kapitel 5 Arzt-Patient-Beziehung – 201
H. Faller, H. Vogel

Kapitel 6 Untersuchung und Gespräch – 229

H. Faller

Kapitel 7 Urteilsbildung und Entscheidung – 241

K. Meng, S. Neuderth, H. Faller, M. Richard

Kapitel 8 Interventionsformen und besondere medizinische

Situationen – 251
H. Faller, S Brunnhuber, S. Neuderth, T. Wischmann,
H. Lang, R. Verres

Kapitel 9 Patient und Gesundheitssystem – 307

H. Faller, S. Neuderth
 201 5

Arzt-Patient-Beziehung
H. Faller, H. Vogel

5.1 Ärztliche Berufstätigkeit – 203

H. Faller, H. Vogel
5.1.1 Arztberuf als Profession – 203
5.1.2 Spezialisierung vs. Integration in der Medizin – 204
5.1.3 Kooperation mit anderen Gesundheitsberufen – 204
5.1.4 Wandel von Versorgungsformen – 205

5.2 Arztrolle – 206

H. Faller
5.2.1 Organisatorische und ökonomische Determinanten
des ärztlichen Handelns – 206
5.2.2 Normen der Arztrolle – 206
5.2.3 Motivation zum Arztberuf – 207
5.2.4 Ethische Entscheidungskonflikte ärztlichen Handelns – 208
5.2.5 Psychische und gesundheitliche Belastungen des Arztberufes – 208

5.3 Krankenrolle – 209

H. Faller
5.3.1 Merkmale der Krankenrolle – 209
5.3.2 Krankheitsbewältigung (Coping) – 210
5.3.3 Wirtschaftliche, rechtliche und familiäre Einflüsse – 211

5.4 Kommunikation und Interaktion – 212

H. Faller
5.4.1 Kommunikationstheorien – 212
5.4.2 Formen der Kommunikation – 212
5.4.3 Bedürfnisse von Kranken – 213
5.4.4 Partizipative Entscheidungsfindung – 214
5.4.5 Modelle der Arzt-Patient-Beziehung – 214
5.4.6 Funktionen der Kommunikation – 216
5.4.7 Strukturen der Kommunikation – 217

H. Faller, H. Lang, Medizinische Psychologie und Soziologie,

DOI 10.1007/978-3-662-46615-5_5, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
5.4.8 Basismerkmale hilfreicher Gesprächsführung – 218
5.4.9 Übertragung und Gegenübertragung – 219
5.4.10 Organisatorisch-institutionelle Rahmenbedingungen – 219
5.4.11 Soziokultureller Rahmen der Kommunikation – 220

5.5 Besonderheiten der Kommunikation und Kooperation – 221

H. Faller
5.5.1 Formen der Kooperation von Kranken und Ärzten – 221
5.5.2 Compliance und Non-Compliance – 221
5.5.3 Besondere kommunikative Anforderungen – 223
5.5.4 Einflussfaktoren der Kommunikation und Kooperation – 225
5.1 · Ärztliche Berufstätigkeit
Arzt zu sein, wird oft nicht nur als Beruf, sondern als
Berufung bezeichnet. Mit den hohen Anforderungen
an die Arztrolle sind aber auch Belastungen verbun-
den, die bewältigt werden müssen. Die Kommunika-
tion zwischen Arzt und Patient hat sich zudem in den
letzten Jahrzehnten verändert. Während früher die
Einflussmöglichkeiten innerhalb der Arzt-Patient-Be-
ziehung ziemlich einseitig verteilt waren, wird heute
eine partnerschaftliche Arzt-Patient-Beziehung ange-
strebt. Hierzu benötigt der Arzt grundlegende Kom-
petenzen der Gesprächsführung.
5.1 Ärztliche Berufstätigkeit
H. Faller, H. Vogel
Lernziele
Der Leser soll
5 Merkmale der ärztlichen Profession nennen
können,
5 Aufgaben der Ärztekammern und Kassen-
ärztlichen Vereinigungen nennen können,
5 neue Versorgungsformen beschreiben
können.
5.1.1 Arztberuf als Profession
Auch wenn Gesundheitsberufe zu den Dienstleis-
tungsberufen gehören, so gilt der Beruf Arzt/Ärztin
doch als die Profession schlechthin. Die in der
Übersicht dargestellten Merkmale einer Profession
haben sich im Verlauf der Medizingeschichte her-
ausgebildet.
Merkmale der ärztlichen Profession
5 Berufsspezifische Kompetenzen: Der Arzt
ist zuständig für die Bewältigung von
Störungen der Gesundheit. Er erbringt in
diesem klar definierten Aufgabenbereich
personenbezogene Dienstleistungen. Auch
innerhalb des Arztberufs gibt es viele Dif-
ferenzierungen, z. B. in Primärarzt (Hausarzt)
und Facharzt sowie unterschiedliche
Fachgebiete. Die jeweiligen spezifischen
203 5
Handlungsempfehlungen werden in zu-
nehmendem Maße in Leitlinien festgelegt
(7 Abschn. 3.8.3).
5 Staatlich geregelte Berufszulassung: Die
staatliche Approbation ist Voraussetzung
der ärztlichen Berufsausübung.
5 Akademische Ausbildung: Zum Arztberuf
qualifiziert ein Hochschulstudium gemäß
der Approbationsordnung. Es wird durch
ein Staatsexamen abgeschlossen.
5 Berufliche Selbstverwaltung: Die gesetz-
lich geregelte ärztliche Berufsvertretung
(»Standesorganisation«, die Ärztekammern),
regelt mit staatlicher Legitimation relativ
autonom die ärztliche Tätigkeit. Landes-
ärztekammern erlassen Fortbildungs- und
Weiterbildungsordnungen und regeln damit
die ärztliche Fort- und Weiterbildung.
5 Ärztliche Berufsethik: Ärzte haben sich
schon sehr früh allgemeine Handlungs-
normen gegeben (Hippokratischer Eid, Ärz-
tegelöbnis). Die ärztliche Schweigepflicht
ist ein Kern des ärztlichen Selbstverständ-
nisses und längst auch gesetzlich legiti-
miert. Bei fachlichen oder persönlichen Ver-
stößen gegen die von den Landesärztekam-
mern beschlossene ärztliche Berufsordnung
(z. B. Kunstfehler, Drogenabhängigkeit) tre-
ten Sanktionen in Kraft, die bis zum Entzug
der Approbation gehen können.
Tendenzen der Entprofessionalisierung Die Profes-
sionalisierung hat dem Arztberuf eine hohe gesell-
schaftliche Anerkennung verschafft. Gegenwärtig
sind jedoch auch Tendenzen der Entprofessionali-
sierung zu beobachten. Einheitlichkeit und »Einzig-
artigkeit« des ärztlichen Berufsbildes haben sich
aufgrund verschiedener Bedingungen nachhaltig
geändert. Der hohe Grad an Spezifität sowie die zu-
nehmende Komplexität der Problemstellungen
ärztlicher Tätigkeit bei gleichzeitiger Arbeitsteilung
mit anderen Berufsgruppen und vielfältiger Vernet-
zung mit wirtschaftlichen und ethischen Fragestel-
lungen haben dazu geführt, dass ursprünglich inner-
ärztlich diskutierte Sachverhalte nunmehr öffent-
lich beraten werden und der Arztberuf damit viel
 204 Kapitel 5 · Arzt-Patient-Beziehung
von seiner früheren Sonderstellung verliert bzw.
schon verloren hat. Stichworte, die in diesem
Rahmen diskutiert werden, sind beispielsweise die
öffentlich geführten Debatten über Sterbehilfe,
Lockerung des Werbungsverbots für Ärzte und die
zunehmende Verrechtlichung ärztlichen Handelns
(Stichworte: Leitlinienorientierung, Patientenrech-
tegesetz). Auch die aus verschiedenen anderen
Gründen wünschenswerte Entwicklung, medizini-
sche Entscheidungen gemeinsam mit dem Patien-
5 ten zu treffen (partizipative Entscheidungsfindung,
7 Abschn. 5.4.4), verändert die einstige Exklusivität
des ärztlichen Berufes.
5.1.2 Spezialisierung vs. Integration
in der Medizin
Ausdifferenzierung des Wissens und der Ausbildung
Die rasante Weiterentwicklung des Wissens in der
Medizin (wie in vielen anderen Fächern) und die
Zunahme von Spezialkompetenzen in ihren Teil-
bereichen hat die Notwendigkeit von Spezialisie-
rungen mit sich gebracht, sowohl in der ärztlichen
Ausbildung als auch in den Einrichtungen der Ge-
sundheitsversorgung. Die ärztliche Ausbildung
wurde durch die zunehmende Wissensvermehrung
in den vergangenen Jahrzehnten immer umfang-
reicher, so dass das vermittelte Wissen für die Stu-
denten immer unübersichtlicher und die fallbe-
zogene Integration umso schwieriger wurde. Die
Approbationsordnung von 2002 und der darauf
bezogene neue Gegenstandskatalog waren mit der
Zielsetzung neu formuliert worden, den Zusam-
menhalt des Faches und die Integration von Kom-
petenzen aus verschiedenen Fachgebieten patien-
tenbezogen zu vermitteln.
Spezialisierung in der ärztlichen Weiterbildung
Auch im Rahmen der Weiterbildung, d. h. im An-
schluss an die Approbation, ergab sich in den ver-
gangenen Jahrzehnten eine zunehmende Spezia-
lisierung und Differenzierung, die sich in den Wei-
terbildungsordnungen widerspiegelt. Spezialisie-
rung kann die Qualität der Behandlung erhöhen.
Voraussetzung dafür ist jedoch, dass der Spezialist
sich entsprechend vertieft weitergebildet hat, dass er
seine Tätigkeit auch entsprechend seiner Qualifi-
kation regelmäßig ausübt und dass die erforder-
lichen Rahmenbedingungen (Technologien, Perso-
nal etc. – sog. Strukturqualität, 7 Abschn. 9.44) ge-
geben sind. Ebenso wichtig ist – für die Patienten-
versorgung – die sachgerechte Indikationsstellung
zur Behandlung durch den Spezialisten bzw. die
Spezialeinrichtung.
Probleme der Spezialisierung Mit der Differenzie-
rung des Faches in unterschiedliche Spezial-/Teilge-
biete entsteht die Gefahr, die »Ganzheitlichkeit«,
d. h. die multifaktoriellen Aspekte von Krankheiten
in Diagnostik und Therapie aus dem Auge zu ver-
lieren und den Patienten auf seine Krankheit/
Symptomatik in einem speziellen Organsystem zu
reduzieren. Auch gesundheitsökonomische Gründe
sprechen für eine Begrenzung der Spezialisierung,
denn Spezialdiagnostik und -behandlungen sind in
der Regel relativ kostenträchtig.
Somit erscheint es zweckmäßig, die spezialisier-
ten Behandlungseinrichtungen um solche zu ergän-
zen, die im ersten Zugang (Primärversorgung) und
auf einem allgemeineren Niveau für Patienten mit
Krankheiten zuständig sind, die einer Spezialbe-
handlung (noch) nicht bedürfen. Sie sollten zum
einen in der Lage sein, eine orientierende erste Dia-
gnostik und allgemeine Standardbehandlungen
bei den wichtigsten Erkrankungen durchzuführen.
Ferner sollten sie den Bedarf für spezialisierte Be-
handlungen erkennen und den Patienten entspre-
chend weiterverweisen. Schließlich sollten sie die
Ergebnisse von unterschiedlichen Spezialisten zu-
sammenführen und für den Patienten integrieren.
Dies ist die Aufgabe der sog. Primärärzte, im deut-
schen Gesundheitssystem der Hausärzte, zumeist
mit der Gebietsqualifikation Allgemeinmedizin.
5.1.3 Kooperation mit anderen
Gesundheitsberufen
Der Trend zur Spezialisierung betrifft nicht nur die
Differenzierung innerhalb der Medizin bzw. unter
den Ärzten, sondern geht auch über den ärztlichen
Bereich hinaus. Zahlreiche weitere Berufe im Ge-
sundheitswesen haben sich in den letzten Jahr-
zehnten entsprechend einem wachsenden Bedarf
von Fachkompetenzen entwickelt. Sie lassen sich
5.1 · Ärztliche Berufstätigkeit
teilweise als Assistenzberufe (Pflegekräfte, Arzthel-
ferinnen) oder Fachberufe im Gesundheitswesen
(Physiotherapeuten, Logopäden u. v. a.) kennzeich-
nen und sind jeweils über gesetzliche Grundlagen
und Ausbildungswege definiert. Einige dieser Be-
rufe werden auch – entsprechend dem jeweiligen
Bedarf an Kanonisierung und Ausdifferenzie-
rung – zunehmend »akademisiert«, z. B. über Fach-
hochschulausbildungen.
Mit dem Psychotherapeutengesetz wurden im
Jahr 1999 die Berufsgruppen der Psychologischen
Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Ju-
gendlichenpsychotherapeuten geschaffen. Hier
handelt es sich um 2 Berufe, bei denen auf der
Grundlage eines abgeschlossenen Studiums (Psy-
chologie bzw. Sozialpädagogik) eine gesetzlich defi-
nierte Zweitausbildung absolviert wurde. Diese ent-
spricht im Umfang in etwa den Anforderungen, die
im Rahmen der Gebietsarztweiterbildung für ärzt-
liche Psychotherapeuten verlangt werden. Sie wird
mit einer staatlichen Approbation abgeschlossen.
Bei der Zulassung zur vertragsärztlichen Versor-
gung und bei ihrem zugelassenen Leistungsspekt-
rum sind diese 3 Berufe dementsprechend im We-
sentlichen gleichgestellt. Sie rechnen ihre Leistun-
gen bei den Kassenärztlichen Vereinigungen ab.
Die unterschiedlichen Berufe im Gesundheits-
wesen ergänzen sich mit ihren jeweils ausdifferen-
zierten Fachkompetenzen in der Behandlung. Das
bedeutet eine zunehmende Verantwortung für die
Koordination der Gesamtbehandlung, die über die
diagnostischen/therapeutischen Aufgaben der ein-
zelnen Beteiligten hinausgeht.
5.1.4 Wandel von Versorgungsformen
Die klassische Leistungserbringung im ambulanten
Sektor erfolgte bisher und erfolgt auch heute noch
überwiegend im Rahmen der Vertragsarztpraxis
eines niedergelassenen Arztes. Zuständig für die
Regelungen im Bereich der Vertragsärzte sind die
regional organisierten Kassenärztlichen Vereini-
gungen (KVen) als Selbstverwaltungsorganisationen
der Vertragsärzte (frühere Bezeichnung Kassenärzte).
Sicherstellungsauftrag Den KVen obliegt der sog.
Sicherstellungsauftrag für den ambulanten Bereich,
205 5
d. h. die gesetzliche Verpflichtung, ambulante Leis-
tungserbringung bedarfsgerecht zur Verfügung zu
stellen. Im Gegenzug fällt ihnen nach den Regelun-
gen des Sozialgesetzbuches (SGB V) das Behand-
lungsmonopol für die ambulante Leistungserbrin-
gung zu.
Zu den von den KVen zu treffenden Regelungen
gehören die sachgerechte Planung und regionale
sowie fachgebietsbezogene Verteilung der sog. Ver-
tragsarztsitze sowie die Zulassung von Ärzten für
diese Sitze (an der die regionalen Krankenkassen
mitwirken). Sie sind zudem zuständig für die sach-
gerechte Verteilung der Vergütungen auf die Arzt-
praxen. Letztere ergeben sich aus Einzelhonoraren
der jeweiligen Arzt-Fachgruppen für definierte
Einzelleistungen oder Leistungskomplexe (einheit-
licher Bewertungsmaßstab, EBM). Schließlich sind
die KVen auch zuständig für die Regelung von
Behandlungsstandards und Verantwortlichkeiten
innerhalb und zwischen Vertragsarztpraxen.
Diese traditionelle Regelung hat der Gesetz-
geber in den letzten Jahren schrittweise und vor-
sichtig verändert und neue Versorgungsformen
(Selektivverträge) außerhalb dieses sog. Kollektiv-
vertragssystems zugelassen. Bei diesen neuen Ver-
sorgungsmodellen spielen die gesetzlichen Kran-
kenkassen als »Player« im Versorgungssystem eine
zunehmend wichtigere Rolle, weil sie selbst für den
Bereich ihrer Versicherten die Behandlungskon-
zepte, die Zugangsregeln und auch die Leistungs-
erbringer festlegen.
Disease-Management-Programme (DMP) Hierbei
handelt es sich um umfassende leitlinienorien-
tierte Behandlungskonzepte, die von Krankenkas-
sen für bestimmte Gruppen von chronisch Kranken
entwickelt wurden und im Detail festlegen, welche
Diagnostik zu verwenden und welche Behand-
lungsformen (u. a. Patientenschulungen, 7 Abschn.
8.1.3) bei welchen Befunden in welchem Umfang
einzusetzen sind. Wenn Versicherte sich bei den
Krankenkassen für diese Programme »einschrei-
ben«, so können sie einen »Bonus« der Kranken-
kasse erhalten, sind dafür aber verpflichtet, sich im
Gegenzug nur von bestimmten, von der Kranken-
kasse für gerade dieses DMP zugelassenen Ärzten
behandeln zu lassen und die übrigen Regelungen
der DMPs zu befolgen.
 206 Kapitel 5 · Arzt-Patient-Beziehung
Integrierte Versorgung (IV) Danach ist es den Kran-
kenkassen möglich, einzeln oder gemeinsam mit
Leistungserbringern (z. B. Ärzten, Apothekern,
Krankenhäusern) Regelungen über pauschalisierte
Vergütungen für bestimmte Patientengruppen zu
beschließen. Die Leistungserbringer, die möglichst
zu verschiedenen Sektoren (z. B. ambulante und
stationäre Krankenversorgung) gehören sollen (da-
her: »integrierte« Versorgung), verpflichten sich
im Gegenzug zu einer sachgerechten Behandlung
5 entsprechend vorher vereinbarter Standards, zur
sorgfältigen Dokumentation der Verläufe und der
internen Verteilung des Honorars auf die Betei-
ligten.
Hausarztmodelle Die Krankenkassen können ihren
Patienten Versorgungskonzepte anbieten, innerhalb
derer sie Fach-/Gebietsärzte nur noch nach Über-
weisung durch einen Hausarzt aufsuchen können.
Die Krankenkassen können den Patienten für die
Einschreibung in ein solches Modell Boni bieten,
z. B. Nachlässe bei den Mitgliedsbeiträgen oder an-
dere Vergünstigungen.
Medizinische Versorgungszentren (MVZ) Vertrags-
ärzte unterschiedlicher Fachrichtungen können
sich zu Medizinischen Versorgungszentren zusam-
menschließen, die die Patienten gemeinsam und
ggf. auch unter Einbeziehung weiterer, angestellter
Fachkräfte behandeln.
Tagesklinische oder teilstationäre Behandlungsfor-
men Diese Konzepte, die speziell im psychiatri-
schen Bereich schon seit längerem bekannt sind,
gewinnen zunehmend an Bedeutung, beispielsweise
in der medizinischen Rehabilitation oder in der
Geriatrie. Sie ermöglichen eine deutlich intensivere
Behandlung als die reine ambulante Behandlung,
die sich auf einzelne Behandlungseinheiten pro Wo-
che beschränkt, ermöglicht dem Patienten aber im
Unterschied zur stationären Behandlung einen Ver-
bleib in der eigenen Wohnung. Dies ist zumeist mit
einer Kostenersparnis verbunden und erlaubt eine
höhere Alltagsnähe der Behandlung.
5.2 Arztrolle
H. Faller
Lernziele
Der Leser soll
5 Komponenten der Arztrolle nennen können,
5 Intra- und Interrollenkonflikte unterscheiden
können.
5.2.1 Organisatorische und
ökonomische Determinanten
des ärztlichen Handelns
Der Arztberuf ist ein freier Beruf. Der Arzt/die
Ärztin besitzt eine hohe Therapiefreiheit, da er/sie
selbst über die Therapie entscheidet. Zwar bezieht
er natürlich auch die Wünsche des Patienten ein,
aber letztlich trägt er allein die Verantwortung für
sein ärztliches Handeln. Als Inhaber einer Praxis ist
der Arzt freier Unternehmer. Zugleich ist er in die
ökonomischen Rahmenbedingungen des Sozial-
versicherungssystems eingebunden. 90 % seiner Pa-
tienten sind Mitglieder einer gesetzlichen Kranken-
kasse, nur 10 % sind privat versichert. Damit unter-
liegt der Arzt dem Honorarsystem der gesetzlichen
Krankenversicherung. Da das Vergütungssystem
Auswirkungen auf das diagnostische und therapeu-
tische Handeln haben kann, indem es z. B. Anreize
setzt, möglichst viele Leistungen zu erbringen, wur-
de es in der Vergangenheit immer wieder geändert.
Durch das Sozialgesetzbuch wird der Arzt explizit
auf die Notwendigkeit, Wirtschaftlichkeit und
Zweckmäßigkeit seiner Maßnahmen verpflichtet.
Er soll seine Behandlung möglichst kostengünstig
erbringen (Effizienz, 7 Abschn. 3.8.4).
5.2.2 Normen der Arztrolle
Der amerikanische Soziologe Talcott Parsons be-
schrieb die folgenden Erwartungen an ärztliches
Verhalten (Arztrolle).
5.2 · Arztrolle
Komponenten der Arztrolle
5 Funktionale Spezifität: Der Arzt soll sich auf
seinen ärztlichen Auftrag konzentrieren,
Krankheiten zu behandeln. Seine fachliche
Kompetenz kann sich sogar nur auf ein spe-
zifisches Teilgebiet der Medizin erstrecken.
Beispiel: Ein Facharzt soll nicht auf einem
ihm fremden Gebiet tätig werden, sondern
einen Patienten gegebenenfalls überweisen.
5 Affektive Neutralität: Ein Arzt darf sich
nicht von seiner Sympathie oder Antipathie
gegenüber einem Patienten leiten lassen.
Affektive Neutralität heißt aber nicht, emo-
tional gleichgültig zu sein. Vielmehr soll
der Arzt sich empathisch in die Sorgen der
Patienten hineinversetzen können.
5 Universalismus: Der Arzt soll allen Men-
schen gleichermaßen helfen, unabhängig
von ihren persönlichen Merkmalen. Er soll
niemanden bevorzugen, z. B. weil er der-
selben sozialen Schicht wie der Arzt an-
gehört.
5 Kollektivitätsorientierung: Der Arzt soll
sich am Wohl der Gemeinschaft orientieren.
Er soll uneigennützig handeln, d. h. dia-
gnostische oder therapeutische Maßnah-
men nicht allein zur Steigerung des eige-
nen Gewinns durchführen.
Angesichts des Wandels der Arzt-Patient-Bezie-
hung hin zu einer stärkeren Kooperation zwischen
gleichberechtigten Partnern (partizipative Ent-
scheidungsfindung) werden aktuell neue Rollen-
erwartungen an den Arzt gestellt (7 Abschn. 5.4.4).
5.2.3 Motivation zum Arztberuf
Bei Studienanfängern der Medizin steht das Motiv,
anderen Menschen helfen zu wollen (Altruismus),
im Vordergrund. Daneben kommen aber auch an-
dere Motive, wie naturwissenschaftliches Interesse,
Freude am Umgang mit Menschen, einen heraus-
fordernden Beruf ergreifen zu wollen etc., zum Tra-
gen. Im Laufe des Studiums und der beruflichen
Weiterbildung (berufliche Sozialisation) verändert
207 5
sich die Motivstruktur: Der Altruismus nimmt ab,
das sachlich-technische Interesse nimmt zu (Pro-
fessionalismus). Doch auch nach Abschluss des
Studiums bleibt für viele angehende Ärzte der Arzt-
beruf noch immer in höherem Maße eine Berufung
als für andere Hochschulabsolvierende.
Der Anteil derjenigen, die ein angefangenes
Medizinstudium erfolgreich abschließen, beträgt
95 % und liegt deutlich höher als in anderen Studien-
fächern. 91 % würden erneut Medizin studieren. Im
Vergleich zu Studienabsolventen anderer Fächer
werden bei den beruflichen Werthaltungen von
Medizinern Kollegialität untereinander sowie die
Betreuung und Unterstützung anderer Menschen
besonders hoch gewichtet. In der Bedeutung von
Prestigeorientierung, Autonomie oder Fortschritts-
orientierung gibt es keine Unterschiede zu anderen
Studienabsolventen. Auch nach Abschluss des Stu-
diums wird Altruismus noch immer relativ hoch
bewertet, aber auch Leistung als Lebensziel genannt.
Erst in den ersten Berufsjahren erleidet das be-
ziehungsorientierte Ideal ärztlicher Tätigkeit einen
deutlichen Dämpfer. Kollegialität und Helfenwollen
werden – allerdings auf hohem Niveau – etwas we-
niger wichtig. Prestige- und Aufstiegsorientierung
gewinnen an Bedeutung. Im Vergleich zu anderen
Akademikern klagen Ärzte nach den ersten Berufs-
jahren stärker über geringen Handlungsspielraum,
negative Beziehungen am Arbeitsplatz, eine be-
sonders hierarchische Führung und eine insgesamt
niedrigere Arbeitszufriedenheit. Vereinbarkeit von
Familie und Beruf ist für 96 % wichtig.
In der Assistenzarztzeit steigen sowohl beruf-
liches Engagement als auch Belastungserleben wei-
ter an. Die Ärztinnen und Ärzte beschreiben sich als
»gestresst, aber zufrieden«. Während zum Stu-
dienabschluss noch kaum Unterschiede zwischen
Frauen und Männern bestehen, werden diese in der
Assistenzarztzeit zunehmend deutlicher. Nahezu
20 % der Ärztinnen sind dann inzwischen Mütter
und betreuen ihre Kinder, ohne eine anschließende
Arbeitsplatzgarantie zu haben. Frauen, die als Ärz-
tinnen tätig sind, schätzen ihre Aufstiegschancen
deutlich niedriger ein als Männer, was auch mit
den objektiven Verhältnissen übereinstimmt (60 %
weibliche Medizinstudenten, wenige Professorin-
nen oder Chefärztinnen). Ihr berufliches Selbstver-
trauen sinkt. Dieser Trend lässt sich bei anderen
 208 Kapitel 5 · Arzt-Patient-Beziehung
Akademikerinnen nicht feststellen. Insgesamt ist
die erste Berufstätigkeit offensichtlich durch Er-
nüchterung gekennzeichnet.
Nach einer anderen Befragung an 7 Universitä-
ten fühlt sich nur ein Drittel der Studienabsolventen
gut auf den klinischen Alltag vorbereitet. Insbeson-
dere wird bedauert, dass zu wenig psychosoziale
Kompetenz im Umgang mit den Patienten vermit-
telt wurde. Als Berufsziel gab die Mehrheit die eige-
ne Niederlassung an. Ein gutes Drittel möchte an
5 einer Klinik bleiben. Über 90 % streben eine Fach-
arztausbildung an. An der Spitze der Fächer liegt
Innere Medizin, gefolgt von Allgemeinmedizin,
Kinder- und Jugendmedizin und Chirurgie, bei
Frauen auch Gynäkologie.
5.2.4 Ethische Entscheidungskonflikte
ärztlichen Handelns
Ganz im Vordergrund der ethischen Normen ärzt-
lichen Handelns steht die Verpflichtung, Leben zu
erhalten (Hippokratischer Eid). Mit dieser Ver-
pflichtung können Ärzte in bestimmten Situationen
in Konflikt geraten. Beispiele: wenn eine Patien-
tin  einen Schwangerschaftsabbruch durchführen
möchte; wenn ein schwerkranker, unheilbarer Pa-
tient das Bedürfnis nach Sterbehilfe äußert oder
wenn die Angehörigen eines Komapatienten die
Einstellung lebensverlängernder Maßnahmen for-
dern. Um hier die Ärzte von Entscheidungsdruck
zu entlasten und ihnen Orientierungen zu bieten,
werden in letzter Zeit vermehrt Anstrengungen des
Gesetzgebers unternommen (z. B. Patientenverfü-
gung, 7 Abschn. 8.7.8).
> Wenn ein Patient den Wunsch nach Sterbe-
hilfe äußert, steht dahinter häufig ein medi-
zinisches Problem, das prinzipiell lösbar ist,
z. B. eine Depression oder nicht ausreichend
behandelte Schmerzen. Wenn man diese
Probleme angemessen behandelt, lässt der
Sterbewunsch meist nach.
5.2.5 Psychische und gesundheitliche
Belastungen des Arztberufes
Die große Mehrzahl der niedergelassenen Ärzte be-
lastet das Ausmaß der Bürokratie im Gesundheits-
wesen und die Einflussnahme der Krankenkassen.
Immer mehr Vorschriften, Wirtschaftlichkeitsdruck
und Kontrollmechanismen erodieren die ärztliche
Freiheit. Klagen über Regulierung, Bürokratisie-
rung und Budgetierung und zu wenig Zeit für die
eigentliche Arbeit mit dem Patienten stehen an der
Spitze der Faktoren, die Ärzte mit ihrem Beruf
unzufrieden machen. Auch wenn zwei Drittel der
Hausärzte in Deutschland mit ihrer beruflichen
Tätigkeit zufrieden sind, ist der Anteil sehr unzu-
friedener Hausärzte höher als in anderen Ländern.
Hausärzte arbeiten im Durchschnitt 50 Stunden
pro Woche und sehen 250 Patienten, doppelt so
viele wie in den meisten anderen Ländern: Dabei ist
die Zeit pro Patient mit 9 min im Median am ge-
ringsten. In den Kliniken kommen die starre Hier-
archie und lange, unflexible Arbeitszeiten mit häu-
figen Bereitschafts- und Nachtdiensten (geringe
Vereinbarkeit von Beruf und Familie) dazu.
Wegen der belastenden Arbeitsbedingungen
in deutschen Krankenhäusern begannen in den
letzten Jahren immer weniger Ärzte nach dem
Studium mit einer Tätigkeit im Krankenhaus und
immer mehr suchten sich stattdessen eine Stelle in
Wirtschaft oder Verwaltung oder absolvierten ihre
Facharztweiterbildung im europäischen Ausland,
wo Arbeitsbedingungen und Bezahlung besser sind.
Dies hat in vielen Kliniken zu einem Ärztemangel
geführt.
Im Vergleich zu anderen Berufen ist bei Ärzten
das Morbiditäts-, Mortalitäts-, Sucht- und Suizid-
risiko erhöht. Hierzu mögen die hohen Anforde-
rungen des Arztberufes beitragen, wie tägliche
Konfrontation mit Krankheit, Leiden und Tod,
lange und ungünstige Arbeitszeiten, Nacht- und
Notdienste, der Zwang, lebenswichtige Entschei-
dungen zu treffen, und die Einschränkungen des
Freiheitsspielraums durch die ökonomischen und
organisatorischen Rahmenbedingungen. Das Miss-
verhältnis zwischen Anstrengung und Erholung
kann zu psychischer Belastung führen, bis hin zu
einem Gefühl, erschöpft und ausgebrannt zu sein
(Burn-out-Syndrom).
5.3 · Krankenrolle
Ein Risikofaktor stellt auch das sog. Helfer-
syndrom dar. Damit meint man ein übermäßiges
Bedürfnis, anderen helfen zu wollen, um dadurch
selbst ein Gefühl von Unabhängigkeit und Stärke
aufrechtzuerhalten. Dahinter verbirgt sich beim
Helfer oft ein Gefühl von eigener Hilfsbedürftigkeit.
Dieses wird jedoch nicht akzeptiert und lediglich
sozusagen stellvertretend beim Patienten wahr-
genommen, dem man dann in altruistischer Weise
Zuwendung und Sorge zukommen lässt.
Rollenkonflikte Ärzte stehen im Spannungsfeld
von Patienten, Angehörigen, Kollegen, Kostenträ-
gern u. a. Hieraus können unterschiedliche Er-
wartungen an ärztliches Handeln resultieren, die
im Konflikt miteinander stehen. Beispiel: Der Pa-
tient möchte ein teures »Originalmedikament« ver-
schrieben bekommen, die Krankenkasse erstattet
nur ein billigeres »Nachahmerpräparat«. Wenn der
Arzt ihm dennoch das teurere Medikament ver-
schreibt, um ihn nicht an einen Konkurrenten zu
verlieren, der sein diesbezügliches Budget noch
nicht ausgeschöpft hat, läuft er Gefahr, das Mittel
aus der eigenen Tasche bezahlen zu müssen. Da sich
diese konflikthaften Erwartungen innerhalb der
Arztrolle abspielen, spricht man von einem Intra-
rollenkonflikt.
Beim Interrollenkonflikt gerät die Arztrolle mit
anderen Rollenerwartungen in Konflikt, z. B. mit
der Mutterrolle bei einer jungen Ärztin, die sowohl
die Anforderungen des Berufs (lange Arbeitszeit)
und des Mutterseins (für ihr Kind Zeit haben) unter
einen Hut bringen will.
Klinik: Burn-out-Syndrom
Als Burn-out-Syndrom wird ein Erschöpfungszu-
stand bezeichnet, der entsteht, wenn Menschen sich
von der stressreichen Arbeitssituation nicht mehr
ausreichend erholen können. Er umfasst Zeichen
emotionaler und körperlicher Erschöpfung, Verlust
an Energie, sozialen Rückzug, psychosomatische Be-
schwerden, Nervosität, Depressivität und Gereiztheit
bis hin zu Alkoholmissbrauch und anderen Süchten.
Begünstigt wird die Entstehung eines Burn-out-Syn-
droms durch Perfektionismus und Idealismus, den
Wunsch, alles selbst zu machen, und eine zu geringe
Möglichkeit, sich von seiner Arbeit zu distanzieren
und auf die persönlichen Bedürfnisse zu achten. Der
209 5
Begriff Burn-out-Syndrom entstammt der Arbeits-
psychologie. Trotz der Bezeichnung Syndrom handelt
es sich dabei nicht um ein klinisch definiertes Syn-
drom oder gar eine eigenständige Diagnose. Manch-
mal wird Burn-out-Syndrom auch als beschönigende
Umschreibung für eine Depression verwandt.
Strategien gegen Burn-out Burnout-Symptome
merkt man selbst meist erst spät, deshalb ist es wich-
tig, Freunde danach zu fragen, um schon Frühwarn-
signale zu erkennen. Man sollte sich dann zunächst
fragen, was einen am stärksten belastet: Sind es die
überfordernden Arbeitsbedingungen bzw. Kon-
flikte mit den Kollegen oder überfordert man sich
eher selbst durch zu hoch gesteckte Ziele und
eigenen Perfektionismus? Äußere Faktoren lassen
sich möglicherweise verändern, indem man Ar-
beitsabläufe anders gestaltet (weniger Überstunden,
mehr Pausen) oder die Gesprächskultur im Team
verbessert (über Fehler sprechen, sich wechselseitig
helfen). Hierbei können externe Supervision bzw.
Coaching oder auch eine Balintgruppe helfen
(7 Abschn. 5.4.9). Zugleich sollte man von idealisti-
schen Zielen zu realistischen wechseln, eigene Leis-
tungsansprüche reduzieren, seine beruflichen Mo-
tive und Perspektiven überdenken und dem Bereich
von Freizeit, Erholung und Freunden mehr Raum
geben.
5.3 Krankenrolle
H. Faller
Lernziele
Der Leser soll
5 Komponenten der Krankenrolle nennen können,
5 Ebenen der Krankheitsbewältigung beschreiben
können.
5.3.1 Merkmale der Krankenrolle
Der amerikanische Soziologe Talcott Parsons, der
schon die Arztrolle definierte (7 Abschn. 5.2.2), hat
auch die 4 Dimensionen der Krankenrolle heraus-
gearbeitet, die sowohl Verpflichtungen als auch
Entlastungen umfasst. Seine idealtypische Be-
 210 Kapitel 5 · Arzt-Patient-Beziehung

schreibung steht jedoch oft mit der Wirklichkeit in 5.3.2 Krankheitsbewältigung (Coping)
Kontrast.
Psychosoziale Belastungen Schwer und chronisch
Kranke sind mit einer Reihe von psychosozialen
Komponenten der Krankenrolle
Belastungen konfrontiert, die bewältigt werden
5 Entbindung von Rollenverpflichtungen:
müssen.
Kranke müssen ihre sozialen Rollen in Beruf
und Familie nicht ausüben. Die ärztliche
Diagnose einer Krankheit hat hier eine Belastungen bei chronisch Kranken
wichtige soziale Funktion: Sie führt zur Be- 5 Eingeschränkte Leistungs- und Funktions-
scheinigung von Arbeitsunfähigkeit (Krank- fähigkeit
5 schreibung). Diese soziale Entlastung kann 5 Aufgabe von Alltagsaktivitäten
jedoch auch missbraucht werden. Beispiele: 5 Unsicherer Verlauf, Lebensbedrohlichkeit
Der Krankenstand ist an Montagen und 5 Körperliche Beschwerden
Freitagen höher als an den übrigen Tagen 5 Psychische Belastung (Depression, Angst)
der Woche. 5 Infragestellung sozialer Rollen in Beruf und
5 Entlastung von der Verantwortung für die Familie
Krankheit: Kranke werden für ihre Situation 5 Einschränkung der sozialen Beziehungen
nicht verantwortlich gemacht. Dies erleich- 5 Abhängigkeit von kontinuierlicher Therapie
tert es ihnen, ohne Angst vor Stigmatisie- 5 Notwendigkeit von Lebensstiländerungen
rung über ihre Krankheit zu sprechen und
Hilfe in Anspruch zu nehmen. Dem steht
jedoch entgegen, dass viele Zivilisations-
Krankheitsbewältigung (Coping) Krankheitsbewäl-
krankheiten durch ein ungünstiges Gesund-
tigung (syn. Krankheitsverarbeitung) ist definiert
heitsverhalten, wie Überernährung, Be-
als das Bestreben, Belastungen, die infolge einer Er-
wegungsmangel und Rauchen, gefördert
krankung auftreten, psychisch zu verarbeiten und
werden.
auszugleichen. Verarbeitungsprozesse finden auf
5 Verpflichtung, gesund werden zu wollen:
3 Ebenen statt: der kognitiven, emotionalen und
Krankheit gilt als normabweichendes Ver-
Handlungsebene (. Abb. 5.1).
halten. Deshalb sollen sich Kranke darum
bemühen, möglichst schnell wieder gesund
zu werden. Für manche Kranken kann die
Ebenen der Krankheitsbewältigung
Krankenrolle jedoch attraktiv sein, weil sie
5 Kognitive Ebene: Kranke versuchen,
einen Ausweg aus schwierigen Lebenssitua-
sich auf ihre Beschwerden einen Reim zu
tionen bietet (»Flucht in die Krankheit«).
machen: Was ist das? Wo kommt das her
5 Verpflichtung, ärztliche Hilfe in An-
(Kausalattribution)? Was kann mir am bes-
spruch zu nehmen und mit dem Arzt zu
ten helfen? Sie entwickeln eine subjektive
kooperieren: Die Mitarbeit bei der ärzt-
Krankheitstheorie (7 Abschn. 1.2.4).
lichen Behandlung wird Compliance oder
5 Emotionale Ebene: Kranksein kann Angst,
Adhärenz genannt. Empirische Studien
Niedergeschlagenheit oder Ärger auslösen.
zeigen, dass die Compliance nicht optimal
Diese emotionale Belastung kann in ihrer
ist (7 Abschn. 5.5.2).
Intensität jedoch unterschiedlich stark sein
und von vorübergehenden Gefühlen von
Trauer, Ängstlichkeit und Verletzlichkeit bis
hin zum Vollbild einer psychischen Störung,
z. B. einer Depression, reichen. Die Prä-
valenz einer Depression beträgt beispiels-
5.3 · Krankenrolle
. Abb. 5.1 Ebenen der Krankheitsbewältigung
weise bei Brustkrebs im Durchschnitt
20 %. Bei einem Herzinfarkt ist sie ebenso
hoch.
5 Handlungsebene: Das mit der Krankenrolle
einhergehende Verhalten nennt man Krank-
heitsverhalten. Von der ersten Wahrneh-
mung körperlicher Beschwerden bis zur In-
anspruchnahme medizinischer Hilfe werden
mehrere Stadien des Hilfesuchens unter-
schieden (7 Abschn. 9.1.1). Bevor sie einen
Arzt aufsuchen, versuchen viele Kranke, ihre
Beschwerden zunächst mit eigenen Mitteln
in den Griff zu bekommen. Sie verwenden
beispielsweise Medikamente, die sie zu
Hause haben, oder nehmen die Hilfe ihrer
Angehörigen in Anspruch (Laiensystem).
5.3.3 Wirtschaftliche, rechtliche
und familiäre Einflüsse
Bei chronisch Kranken, die verschiedene Sektoren
des Gesundheitssystems durchlaufen, spricht man
von Patientenkarrieren.
Als sekundären Krankheitsgewinn bezeichnet
man positive Folgen einer Erkrankung, wie z. B. Ent-
lastung von Pflichten in der Familie oder im Beruf
(Arbeitsunfähigkeit, Frühberentung), die das Krank-
heitsverhalten positiv verstärken (7 Abschn. 2.3.6).
Als Aggravation wird die Tendenz beschrieben,
Beschwerden übertrieben darzustellen, um damit
einen Vorteil zu erzielen.
211 5
Simulation ist die bewusste Vortäuschung von
Beschwerden. Dissimulation ist das Gegenteil: He-
runterspielen von Beschwerden, wenn diese einen
Nachteil mit sich bringen würden, z. B. bei einem
Einstellungsgespräch.
Diese Aspekte des Krankheitsverhaltens weisen
auf die Bedeutung wirtschaftlicher, rechtlicher und
familiärer Einflüsse auf die Krankenrolle hin. Ein
prägnantes Beispiel ist die in den vergangenen Jahr-
zehnten herrschende Tendenz, ältere Arbeitnehmer
wegen ihres Gesundheitszustands frühzuberenten,
um Personal abzubauen. Sozialversicherung, Ar-
beitsmarktpolitik und Betriebe arbeiteten hier
Hand in Hand, ohne die nachteiligen Folgen für
die Betroffenen wie auch für den Arbeitsmarkt zu
sehen: Den Betrieben gingen wertvolles Erfah-
rungswissen und Kompetenzen verloren. Die Lohn-
nebenkosten stiegen an, weil die Frühpensionie-
rungen finanziert werden mussten, was zu einem
zusätzlichen Arbeitsplatzabbau anstelle des erwar-
teten Gewinns an Arbeitsplätzen führte.
Auf der anderen Seite sinkt in Zeiten hoher
Arbeitslosigkeit der Krankenstand, sei es, weil
Menschen bei Bagatellerkrankungen davor zurück-
schrecken, sich krankschreiben zu lassen, sei es,
dass Menschen auch dann zur Arbeit gehen, wenn
sie besser zu Hause bleiben sollten, aus Angst, den
Arbeitsplatz zu verlieren.
 212 Kapitel 5 · Arzt-Patient-Beziehung

5.4 Kommunikation und Interaktion

H. Faller

Lernziele
Der Leser soll
5 die 4 Aspekte der Kommunikation beschreiben
können,
5 die wichtigsten Bedürfnisse von Kranken nennen
können,
. Abb. 5.2 Die 4 Aspekte der Kommunikation
5 5 Modelle der Arzt-Patient-Beziehung beschreiben
können,
5 die Basismerkmale hilfreicher Gesprächsführung der ein expliziter, bewusster Inhalt an den Empfän-
benennen können. ger vermittelt wird, kommentiert er zugleich in un-
bewusster Weise durch nonverbale Kommunika-
tion die Beziehung, die er zum Empfänger besitzt.
5.4.1 Kommunikationstheorien Er vermittelt, was er von seinem Gegenüber hält,
gibt aber zudem auch etwas über sich selbst preis
Kommunikation ist der Austausch von Information (Selbstoffenbarung) und versucht mehr oder min-
zwischen einem Sender und einem Empfänger. der offen, den anderen zu einer bestimmten Hand-
Kommunikation geht meist nicht nur in eine Rich- lung zu bewegen (Appell). Eine Nachricht kann also
tung, sondern bewegt sich in 2 Richtungen (rezi- 4 verschiedene Botschaften gleichzeitig enthalten.
prok). Der Empfänger gibt dem Sender Rückmel- Die letzten beiden Punkte stellen eine Erweiterung
dung über dessen gesendete Signale. des Modells von Watzlawick durch Schulz von Thun
dar, der damit 4 Aspekte der Kommunikation un-
terscheidet (. Abb. 5.2).
Axiome der menschlichen Kommunikation
nach Paul Watzlawick
Metakommunikation Metakommunikation bedeu-
5 Man kann nicht nicht kommunizieren.
tet, die aktuell stattfindende Kommunikation selbst
Auch Schweigen hat eine kommunikative
zum Thema zu machen. Wir sprechen also über
Bedeutung.
unsere Beziehung und wie wir gerade miteinander
5 Kommunikation hat einen Inhalts- und
umgehen. Dies ist vor allem dann sinnvoll, wenn
einen Beziehungsaspekt.
Störungen der Kommunikation auftreten, man sich
5 Kommunikationsabläufe werden seitens
sozusagen nicht versteht. Verfahrene Gespräche
der Partner in kurze Sequenzen unter-
lassen sich durch Metakommunikation wieder in
gliedert (Interpunktion).
Gang setzen.
5 Kommunikation erfolgt sowohl digital (z. B.
sprachlich) als auch analog (z. B. nonverbal).
5 Kommunikation kann symmetrisch oder
5.4.2 Formen der Kommunikation
komplementär sein, je nach der Gleichheit
oder Unterschiedlichkeit der Partner.
Kommunikation kann verbal, d. h. durch Sprache
vermittelt, oder nonverbal, d. h. mittels Mimik,
Gestik, Blickkontakt und Körperhaltung, erfolgen.
Inhalts- und Beziehungsebene Bei einem kommu- Als paraverbale Kommunikation bezeichnet man
nikativen Akt lassen sich die Ebenen des Sach- die Begleiterscheinungen der Sprache, wie z. B.
inhalts (»Worum geht es?«) und der Beziehung Sprachmelodie, Lautstärke oder Tonhöhe. Sprach-
(»Wie stehen wir zueinander?«) unterscheiden: liche Kommunikation sollte möglichst klar, prä-
Während durch verbale Kommunikation vom Sen- gnant und präzise sein, aber auch zur Erhöhung der
5.4 · Kommunikation und Interaktion
Anschaulichkeit Beispiele verwenden. Menschen
denken oft in Bildern und Vorstellungen, die
sprachlich nur schwer auszudrücken sind. Deshalb
unterläuft bei sprachlicher Kommunikation immer
auch ein Informationsverlust. Dies gilt insbesonde-
re für den Ausdruck von Gefühlen, die sich besser
nonverbal vermitteln. Der Gefühlsausdruck ist zu-
dem unserer willkürlichen Kontrolle teilweise ent-
zogen. Dies kann dazu führen, dass sich verbal und
nonverbal unterschiedliche Botschaften mitteilen.
Persönliche Kommunikation geschieht von
Angesicht zu Angesicht, mediale unter Benutzung
von Medien, wie Telefon, Brief oder E-Mail. Medi-
ale Kommunikation wird von vielen Menschen als
schwieriger empfunden, weil nonverbale Signale
fehlen, die für die Beziehungsgestaltung wichtig
sind. Persönliche Kommunikation ist meist münd-
lich (im Unterschied zu schriftlich, wie z. B. ein
Arztbrief). Direkte Kommunikation spricht die ge-
wünschten Ziele und Absichten offen und aus-
drücklich (explizit) an, indirekte Kommunikation
tut dies in verdeckter, verschlüsselter (impliziter)
Weise. Kranke sind sehr sensibel für indirekte Mit-
teilungen, wie aus der folgenden Äußerung eines
Krebskranken hervorgeht: »Als der Arzt sich zu mir
auf die Bettkante setzte, wusste ich, dass es Krebs
ist«. Die Unterscheidung von direkt und indirekt
darf nicht mit derjenigen von direktiv und non-
direktiv verwechselt werden. Bei der direktiven
Kommunikation bestimmt der Arzt den Gang des
Gesprächs, bei der nondirektiven überlässt er dies
dem Patienten (7 Abschn. 6.2.3).
5.4.3 Bedürfnisse von Kranken
Bedürfnisse von Kranken
5 Informationsbedürfnis
5 Bedürfnis nach Mitwirkung bei medizini-
schen Entscheidungen (partizipative Ent-
scheidungsfindung)
5 Bedürfnis nach emotionaler Unterstützung
> Es kann als gesichert gelten, dass Kranke
ein großes Informationsbedürfnis besitzen.
Eine große Zahl von Untersuchungen mit
213 5
Krebskranken hat beispielsweise gezeigt,
dass zwischen 80 und 95 % der Patienten über
ihre Erkrankung, deren Behandlung und Pro-
gnose möglichst vollständig informiert werden
wollen. Das Informationsbedürfnis wird meist
nicht ausreichend befriedigt.
Hintergrundinformation
Health literacy
Unter health literacy wird die Fähigkeit verstanden, Gesund-
heitsinformation zu lesen, zu verstehen und zu benutzen, um
gesundheitsbezogene Entscheidungen zu treffen und Thera-
pieempfehlungen zu folgen. Im Deutschen wird der Begriff
meist mit Gesundheitskompetenz übersetzt. Gesundheits-
kompetenz umfasst jedoch mehr als Verständnis und Wissen,
sondern auch Motivation zu gesundheitsbezogenem Ver-
halten, emotionale Einstellung (z. B. Selbstwirksamkeit) und
entsprechende Fertigkeiten. Aus Studien in den USA weiß
man, dass ein großer Anteil von Patienten, nach einigen Stu-
dien bis zur Hälfte, große Schwierigkeiten damit hat, grund-
legende Informationen zu ihrer Gesundheit zu verstehen,
z. B. wie und warum sie ihre Medikamente einnehmen sollen.
Dies hat nachteilige Folgen für die Behandlungsergebnisse
und erhöht das Risiko von Behandlungsfehlern. Es führt nicht
weiter, dem Patienten dafür die Schuld zu geben. Vielmehr
muss es das Ziel sein, ihn in die Lage zu versetzen (empower-
ment), die für ihn wichtige Information zu nutzen. Zu diesem
Zweck muss die Informationsgabe an seine Verständnismög-
lichkeiten angepasst werden: Hilfreich ist, die Information
möglichst einfach zu vermitteln, z. B. mit sog. Entscheidungs-
hilfen (decision aids) unter Verwendung graphischer Illustra-
tionen, medizinischen Fachjargon zu vermeiden und den Pa-
tienten zu ermutigen, Fragen zu stellen. Insbesondere Risiko-
information wird oft schlecht verstanden. Patienten wissen
nicht, wie sie relative oder absolute Risiken oder Prozentan-
gaben interpretieren sollen. Dies zeigt sich beispielsweise
darin, dass der Nutzen einer Früherkennungsmaßnahme, wie
der Mammographie, von den Patienten um mehrere Größen-
ordnungen überschätzt wird. Ein Beispiel für eine gut ver-
ständliche Form der Risikokommunikation unter Benutzung
des Number-needed-to-treat-Konzepts gibt 7 Abschn. 3.7.5.
Bedürfnis nach Mitentscheidung Mehr als 80 % der
Deutschen wollen gemeinsam mit ihrem Arzt über
ihre Behandlung entscheiden, aber nur 45 % konn-
ten diesen Wunsch in die Tat umsetzen. Auch bei
älteren Patienten und Patienten mit niedrigerem
Bildungsgrad ist der Wunsch mitzuentscheiden
stark ausgeprägt, wenn auch etwas geringer als bei
jungen Menschen und denjenigen mit hoher Bil-
dung. Auch der Schweregrad der Erkrankung
scheint eine Rolle zu spielen. Während Patienten
mit Diabetes mellitus oder chronischen Atemwegs-
erkrankungen häufig bereit sind, selbst Entschei-
 214 Kapitel 5 · Arzt-Patient-Beziehung
dungen zu treffen, scheint dies bei Krebskranken
unterschiedlich stark der Fall zu sein. Den Wunsch,
bei Entscheidungen mitzuwirken, äußern in dieser
Population je nach Studie zwischen 35 und 85 % der
Befragten. Die Aufforderung, bei existentiellen Ent-
scheidungen Verantwortung zu übernehmen, kann
bei manchen Krebskranken die Angst auslösen, sich
falsch zu entscheiden. Sie fühlen sich dann u. U.
überfordert und von ihrem Arzt alleingelassen. Da
man es einem Patienten nicht ansehen kann, ob er
5 mitentscheiden will oder nicht, bleibt nur eines: ihn
danach fragen.
In der Praxis kann eine fehlende Übereinstim-
mung zwischen Wunsch und Realisierung einer
kooperativen Mitwirkung an Entscheidungen in
beiden Richtungen vorkommen: In einer Studie mit
Brustkrebspatientinnen gaben 25 % der befragten
Frauen an, an der Behandlungsentscheidung weni-
ger aktiv beteiligt gewesen zu sein, als sie es sich
gewünscht hätten. 26 % hatten hingegen eine ak-
tivere Rolle einnehmen müssen, als es eigentlich
ihrem Wunsch entsprochen hätte. Stimmen Wunsch
und Wirklichkeit überein, sind Patienten mit dem
Arztkontakt zufriedener und haben eine bessere
Lebensqualität.
5.4.4 Partizipative
Entscheidungsfindung
Die Werte und Vorstellungen der Patienten müssen
in medizinische Entscheidungen einbezogen wer-
den, wenn diese dem Patienten nutzen sollen. Dies
kann am besten dadurch erfolgen, dass Patienten bei
Entscheidungen in gleichberechtigter Weise mitwir-
ken (partizipative Entscheidungsfindung; shared
decision-making). Für die meisten Patienten ist dies
gegenwärtig noch nicht selbstverständlich, häufig
müssen erst die Voraussetzungen dafür geschaffen
werden. Dies geschieht durch Empowerment.
Empowerment Empowerment bedeutet, Patienten
dazu zu befähigen, bei medizinischen Entschei-
dungen als gleichberechtigte Partner aktiv mitzu-
wirken. Chronisch Kranke sollen zu Experten für
ihre Krankheit werden. Sie sollen in die Lage ver-
setzt werden, die Bewältigung ihrer Krankheit in
die eigene Regie zu übernehmen und selbst zu ent-
scheiden, wann sie professionelle Hilfe benötigen.
Sie sollen die nötigen Kompetenzen und Fertigkei-
ten erwerben, um eigenverantwortlich mit der Er-
krankung umzugehen (Selbstmanagement) und
informierte Entscheidungen (informed choice) über
ihre Lebensführung treffen zu können.
Verwirklichung in der Praxis Lässt sich dieses Ideal-
modell auch in der Praxis realisieren? Zum Inte-
resse der Ärzte an einer größeren Partizipation der
Patienten gibt es bisher kaum Studien. Dass in der
Onkologie tätige Ärzte in der großen Mehrzahl ein
angemessenes Verständnis davon besitzen, was
shared decision-making beinhaltet, konnte jüngst
gezeigt werden. Ärzte unterschätzen aber häufig das
Informationsbedürfnis ihrer Patienten. Auch kann
man sich denken, dass Ärzte durch das Empower-
ment der Patienten verunsichert werden (»schwie-
rige Patienten«) und dass sie sich durch die Notwen-
digkeit, emotionale Aspekte anzusprechen, über-
fordert fühlen, weil sie vielleicht die hierfür nötige
Kompetenz nicht besitzen. Insbesondere die ad-
äquate Vermittlung der Unsicherheit eines Behand-
lungsergebnisses ist nicht einfach (7 Abschn. 3.7.5).
> Ärzten fällt es oft schwer, einzuschätzen,
wie stark Patienten bei Entscheidungen mit-
wirken wollen. Manche Kranke werden des-
halb stärker, andere hingegen weniger stark
in den Entscheidungsprozess einbezogen,
als sie selbst es wollen. Deshalb ist es wichtig,
den Patienten immer zuerst danach zu
fragen, wie sehr er mitentscheiden will.
5.4.5 Modelle der Arzt-Patient-
Beziehung
Modelle der Arzt-Patient-Beziehung
5 Paternalistisches Modell
5 Konsumentenmodell (informatives Modell)
5 Partnerschaftliches Modell
Paternalistisches Modell Im paternalistischen Mo-
dell, das der traditionellen Form der Arzt-Patient-
5.4 · Kommunikation und Interaktion
Beziehung entspricht, entscheidet der Arzt im
wohlverstandenen Interesse des Patienten. Der Pa-
tient verhält sich passiv. Angesichts der vielfältigen
Informationsmöglichkeiten, die Patienten heute
besitzen, wirkt dieses Modell nicht mehr zeitgemäß,
insbesondere weil es die Patientenautonomie nicht
ausreichend respektiert. Berechtigung kann es aber
in Situationen haben, in denen die Fähigkeit des Pa-
tienten, autonome Entscheidungen zu treffen, stark
eingeschränkt ist (Notfall, akute Psychose) oder er
sich angesichts der schwer überschaubaren Trag-
weite einer Entscheidung überfordert fühlt.
Konsumentenmodell In Gegensatz zum paterna-
listischen Modell geht das Konsumentenmodell
oder informative Modell davon aus, dass der Patient
seine Ziele schon gut kennt und vom Arzt lediglich
noch einige Informationen benötigt, um seine Ent-
scheidungen dann souverän zu treffen. Die Rolle
des Arztes beschränkt sich darauf, dem Patienten
diese Informationen zu geben und schließlich die
vom Patienten getroffenen Entscheidungen auszu-
führen. Dieses Modell legitimiert sich dadurch, dass
das Informationsbedürfnis der Patienten generell
sehr groß ist. Darüber hinaus stehen häufig meh-
rere relativ gleichwertige Therapieoptionen zur Ver-
fügung, so dass eine Auswahl je nach der Patienten-
präferenz gerechtfertigt ist, vor allem bei leichteren
Gesundheitsstörungen.
Angesichts schwerwiegender oder lebensbe-
drohlicher Erkrankungen benötigen viele Patien-
ten  jedoch die Hilfe ihres Arztes, um ihre Werte
und Ziele herauszuarbeiten. Kranke erwarten von
ihrem Arzt darüber hinaus meist nicht nur tech-
nische Expertise, sondern auch emotionale Anteil-
nahme. Deshalb greift hier das informative Modell
zu kurz.
Partnerschaftliches Modell Heutzutage gilt das
partnerschaftliche Modell als das beste. Arzt und
Patient diskutieren gemeinsam das Problem und
ihre Ziele. Der Patient teilt seine Präferenzen mit,
der Arzt die vorliegende medizinische Evidenz, da-
rüber hinaus soll der Arzt aber durchaus auch seine
eigenen Empfehlungen abgeben. Der Patient soll
dadurch im Sinne von Empowerment in die Lage
versetzt werden, zwischen alternativen Behand-
lungsmöglichkeiten auszuwählen.
215 5
Damit der Patient seine Wertvorstellungen,
Ziele, Erwartungen und Befürchtungen äußern
kann, ist es erforderlich, dass eine Gesprächsatmos-
phäre geschaffen wird, die ihm die Wichtigkeit sei-
ner eigenen Sichtweise vermittelt und ihn ermutigt,
seine subjektiven Krankheitstheorien und Präferen-
zen zu äußern. Hierbei muss der Arzt auch die vom
Patienten gewünschte Rolle bei der Entscheidungs-
findung explorieren. Denn Patienten wollen in un-
terschiedlichem Ausmaß in die Entscheidungsfin-
dung einbezogen werden. Manche Patienten über-
lassen die letzte Entscheidung ihrem Arzt, wollen
aber, dass dieser zuvor ihre Meinung gehört hat.
Auch der Prozess der Abwägung und Diskus-
sion möglicher Behandlungsoptionen ist als inter-
aktiver Prozess zu gestalten. Aufgabe des Experten
ist es, dem Patienten auf der Basis der vorliegenden
Evidenz die möglichen Behandlungsoptionen vor-
zustellen. Aufgabe des Patienten ist es, seine eigenen
Präferenzen mit den präsentierten Behandlungs-
optionen abzugleichen. In dem darauf folgenden
Verhandlungsprozess darf der Experte zwar durch-
aus den Patienten zu überzeugen versuchen. Er
muss jedoch auch akzeptieren können, wenn der
Patient sich anders entscheidet, als der Experte es
für optimal erachtet. Beide Partner treffen dann ge-
meinsam eine Entscheidung, für die sie sich verant-
wortlich fühlen, auch wenn sie für den einzelnen
möglicherweise nicht das jeweils denkbare Opti-
mum darstellt. Nachdem eine gemeinsame Ent-
scheidung getroffen wurde, wird ein Handlungs-
plan erarbeitet, für dessen Einhaltung sich beide
Partner verantwortlich fühlen.
Auswirkungen Da der Patient die getroffene Ent-
scheidung mitgetragen hat, kann man erwarten,
dass dadurch seine Compliance verbessert und der
Alltagstransfer erleichtert werden. Wie empirische
Studien zeigen, entwickeln Patienten ein stärkeres
Gefühl der Kontrolle über die Behandlung und eine
höhere Zufriedenheit, wenn sie unterschiedliche
Behandlungsoptionen diskutieren konnten. Auch
viele Jahre nach Abschluss der Primärbehandlung
wegen Brustkrebs war die Lebensqualität bei denje-
nigen Frauen höher, die angaben, bei der Auswahl
der Behandlungsoptionen beteiligt gewesen zu sein.
Ob durch die Verbesserung von Kontrollerleben,
Zufriedenheit und Compliance auch die erwünsch-
 216 Kapitel 5 · Arzt-Patient-Beziehung
ten Behandlungsergebnisse erreicht werden, muss
beim gegenwärtigen Stand der Forschung noch of-
fen bleiben. Allerdings gibt es durchaus Hinweise,
dass dies der Fall sein könnte.
Indirekte Hinweise auf günstige Auswirkungen
von Empowerment und gemeinsamer Entschei-
dungsfindung können aus Studien zur ärztlichen
Gesprächsführung gewonnen werden.
> Ein Gesprächsverhalten, das es dem Patienten
erleichtert, seine Fragen, Erwartungen und
5 Behandlungsoptionen? Welche Vor- und Nachteile
Befürchtungen zu äußern und sowohl die ge-
wünschte Information als auch emotionale
Unterstützung zu erhalten, hat günstige Aus-
wirkungen auf Gesundheitszustand, Symp-
tomverminderung, Schmerzkontrolle, Funk-
tionszustand und physiologische Ergebnisse
wie Blutdruck- und Blutzuckereinstellung.
Voraussetzungen Welche Barrieren können einer
partnerschaftlichen Arzt-Patient-Beziehung ent-
gegenstehen? Aus ärztlicher Sicht wird vor allem der
höhere Zeitaufwand genannt. Dabei ist aber zu be-
denken, dass sich die zunächst investierte Zeit im
weiteren Verlauf wieder amortisiert, weil die nach-
folgenden Gespräche auf der Basis größerer Infor-
miertheit des Patienten effizienter sind. Mehr Parti-
zipation bedeutet für die Patienten mehr Eigen-
verantwortung für die Risiken der von ihnen getrof-
fenen Entscheidungen, die durch entsprechende
Anreize gesteuert werden kann (z. B. mehr Wahl-
freiheit bei der Krankenversicherung, unterschied-
liche finanzielle Selbstbeteiligungen).
Lassen sich Empowerment und partizipative
Entscheidungsfindung auch gezielt fördern? Ins-
gesamt ist die empirische Basis hierzu zwar noch
schmal, aber vielversprechend. Bei Brustkrebspa-
tientinnen reduzierte ein Training zur Vorbereitung
auf die ärztliche Konsultation die wahrgenomme-
nen Kommunikationsbarrieren und verbesserte die
Zufriedenheit mit der Konsultation, und zwar so-
wohl bei Patientinnen als auch bei Ärzten. Bei Dia-
betes mellitus konnte gezeigt werden, dass Patien-
ten, die ein derartiges Schulungsprogramm durch-
laufen hatten, sich gegenüber ihren Ärzten aktiver
verhielten, mehr Fragen stellten und mehr Informa-
tion bekamen. Zur Förderung von shared decision-
making werden auch Instrumente erprobt, wie pa-
tientengerechte Informationsmaterialien (Entschei-
dungshilfen; decision aids) oder interaktive com-
putergestützte Programme. Entscheidungshilfen
reduzieren Angst und Unsicherheit, vermindern
Entscheidungskonflikte und fördern die Zufrieden-
heit mit der getroffenen Entscheidung. Hilfreich
sind auch kurze Listen wichtiger Fragen (question
prompts), die Patienten vor einem Arztgespräch no-
tieren, damit sie nicht vergessen, ihre Fragen zu stel-
len. Wichtige Fragen können sein: »Was sind meine
haben diese? Brauche ich diese Untersuchung/diese
Behandlung wirklich? Was passiert, wenn ich nichts
tue?«
5.4.6 Funktionen der Kommunikation
> Die Kommunikation mit dem Patienten ist
das wichtigste Handwerkszeug des Arztes.
50 % aller Diagnosen können allein auf
Grund der Information gestellt werden, die
der Arzt bei der Erhebung der Anamnese ge-
winnt. 80 % der Diagnosen stehen schließlich
nach Anamneseerhebung und körperlicher
Untersuchung fest.
Obwohl die Arzt-Patienten-Kommunikation ent-
scheidend dazu beiträgt, dass eine Diagnose gestellt
und eine angemessene Behandlung in die Wege ge-
leitet wird, haben Patienten während der »Sprech-
stunde« oft viel zu wenig Zeit, ihr Anliegen vor-
zubringen. Nach einer Studie in den Vereinigten
Staaten durften Patienten zu Beginn des Kontakts
gerade einmal 20 sec reden, bevor sie vom Arzt
unterbrochen wurden. Möglicherweise haben Ärzte
Angst, dass Patienten unendlich lange weiterreden
würden, wenn man sie nicht unterbräche. Diese Be-
fürchtung ist jedoch unbegründet. In einer aktu-
ellen Untersuchung in der Schweiz dauerte es im
Mittel 1,5 min, bis Patienten mit ihrer Geschichte
von selbst zu Ende kamen. 80 % hatten ihren spon-
tanen Bericht innerhalb von 2 min abgeschlossen.
Da die Patienten während dieser Zeit wichtige In-
formationen vorbringen, sollte man sie nicht unter-
brechen.
Aus dem Bericht der Patienten gewinnt der Arzt
eine erste Orientierung über dessen Problem und
5.4 · Kommunikation und Interaktion
217 5
gibt umgekehrt diesem Orientierung über das wei- 5.4.7 Strukturen der Kommunikation
tere Vorgehen. Er erhebt einerseits Information
vom Patienten (Exploration und Anamnese, 7 Ab- Symmetrische/asymmetrische Kommunikation
schn. 6.2), gibt aber andererseits dem Patienten Kommunikation ist symmetrisch, wenn die beiden
auch selbst Information über die vorliegende Er- Gesprächspartner die gleiche Stellung oder Macht
krankung (Diagnose) und die mögliche Behand- besitzen. Besteht ein Machtgefälle zwischen den
lung (7 Abschn. 8.1.1). Eine ausgewogene Darstel- Partnern, z. B. zwischen dem mit funktionaler Au-
lung der Vor- und Nachteile einer Behandlungs- torität ausgestatteten ärztlichen Experten und dem
maßnahme ist die Voraussetzung dafür, dass der hilfesuchenden Patienten, ist die Kommunikation
Patient in die Behandlung einwilligen kann (infor- asymmetrisch. Untersuchungen zum ärztlichen
mierte Einwilligung, informed consent). Gesprächsverhalten während der Visite haben er-
geben, dass Ärzte in schwierigen Situationen, z. B.
> Eine unzureichende Aufklärung über die
wenn der Patient eine Frage stellt, die sie nicht gerne
Risiken z. B. einer Operation ist häufiger An-
beantworten wollen, häufig bestimmte Strategien
lass für einen Kunstfehlerprozess. Juristisch
verwenden, die die Asymmetrie der Beziehung auf-
gesehen stellt eine Behandlungsmaßnahme,
rechterhalten.
in die der Patient aufgrund unzureichender
Information nicht rechtsgültig einwilligen
konnte, eine Körperverletzung dar. Ausweichende Kommunikationsstrategien
in Visitengesprächen
Patienten können laut empirischen Studien im
5 Übergehen von Fragen oder Einwänden,
ärztlichen Gespräch eher selten ihr Anliegen vor-
Nichtbeachten von Patienteninitiativen:
bringen: Ungefähr 50 % der Patientenprobleme
Der Arzt ignoriert eine Frage einfach, so als
werden entweder nicht geäußert oder nicht vom
hätte er sie nicht gehört.
Arzt aufgegriffen. Ein großer Teil der verbalen oder
5 Adressaten- oder Themenwechsel: Auf die
nonverbalen Hinweise der Patienten auf Bedürf-
Frage des Patienten wendet sich der Arzt an
nisse nach mehr Information oder emotionaler
die Krankenschwester oder schneidet ein
Unterstützung wird von den Ärzten nicht wahr-
anderes Thema an, anstatt eine Antwort zu
genommen oder adäquat beantwortet. Auch gehen
geben.
sie auf Sorgen, die der Patient äußert, meist nicht
5 Beziehungskommentar: Statt die inhalt-
einfühlsam ein, sondern unterbrechen ihn oder
liche Frage des Patienten zu beantworten,
wechseln das Thema, statt die Gefühle anzu-
betreibt der Arzt Metakommunikation, z. B.:
sprechen oder den Patienten zu ermutigen, seine
»Sie dürfen nicht so ungeduldig sein!«
Sorgen mitzuteilen. Wenn Ärzte hingegen auf die
5 Mitteilung funktionaler Unsicherheit: Der
Informationswünsche ihrer Patienten eingehen,
Arzt weicht auf die Frage des Patienten aus
sind diese nicht nur zufriedener, sondern die Ge-
und gibt vor, noch keine ausreichende In-
spräche dauern sogar kürzer und nicht länger, wie
formation zu besitzen, um sie beantworten
viele Ärzte befürchten.
zu können.
Um zu gewährleisten, dass die Behandlungs-
empfehlung des Arztes vom Patienten auch umge-
setzt wird, ist der Aufbau einer vertrauensvollen Wie die Analyse von Visitengesprächen gezeigt hat,
Kooperation erforderlich. Nur wenn der Patient auf- gehen zwei Drittel der Gesprächsdauer auf die
grund seiner eigenen Krankheitsvorstellungen medizinischen Betreuer, nur ein Drittel auf den
nachvollziehen kann, dass eine Behandlungsmaß- Patienten zurück.
nahme sinnvoll ist, wird er diese auch im Alltag ver-
wirklichen. Nicht nur medikamentöse Behand-
lungsempfehlungen, sondern auch Empfehlungen,
den Lebensstil zu verändern, werden jedoch häufig
nicht befolgt.
 218 Kapitel 5 · Arzt-Patient-Beziehung
5.4.8 Basismerkmale hilfreicher
Gesprächsführung
Eine hilfreiche, patientenorientierte Gesprächsfüh-
rung sollte die folgenden 3 Basismerkmale verwirk-
lichen, die auf die klientenzentrierte Gesprächs-
psychotherapie nach Carl Rogers zurückgehen
(7 Abschn. 8.2.3).
Diese Einstellungen und Gesprächstechniken
liegen auch dem sog. aktiven Zuhören zugrunde,
5 das im medizinpsychologischen Unterricht erlernt
werden kann (7 Abschn. 6.2).
Basismerkmale hilfreicher Gesprächs-
führung
5 Empathie: sich in die Gefühle des Patienten
hineinversetzen und diese in Worte fassen.
5 Wertschätzung: dem Patienten vermitteln,
dass man ihn so, wie er ist, schätzt und
akzeptiert.
5 Echtheit/Kongruenz: Das Gesprächsverhal-
ten sollte mit der inneren Einstellung über-
einstimmen. Beispiel: Ein Arzt, der unter
großem Zeitdruck steht, wird kaum in der
Lage sein, sich seinem Patienten für ein
längeres Gespräch geduldig und einfühl-
sam zuzuwenden (mangelnde Kongruenz).
Transparenz Ärzte sollten bei der Anamneseer-
hebung den Hintergrund ihrer Fragen plausibel ma-
chen und den Sinn diagnostischer Untersuchungen
in nachvollziehbarer Weise erklären. Dies mindert
beim Patienten Angst und Unsicherheit und fördert
seine Mitwirkungsbereitschaft.
Klinik: Gesprächsverhalten
und Kunstfehleranklagen
In den USA werden Ärzte oft von Patienten wegen
eines Kunstfehler belangt. Wovon hängt es ab, ob
ein Arzt einen Kunstfehlerprozess bekommt? Dass in
der Behandlung des Patienten etwas schief gelau-
fen ist, kann nicht die einzige Ursache sein: Nur eine
kleine Minderheit derjenigen Patienten, die einen
Behandlungsfehler erlitten haben, verklagt ihren
Arzt. Zudem unterscheidet sich die (von Kollegen
beurteilte) Behandlungsqualität offensichtlich nicht
zwischen Ärzten, die häufig in Kunstfehlerprozesse
verstrickt waren, und solchen, die nie davon betrof-
fen waren.
Erst wenn Patienten ein schlechtes Behandlungs-
ergebnis erleiden und zusätzlich auch noch unzufrie-
den mit der Betreuung durch ihren Arzt sind, steigt
die Wahrscheinlichkeit für eine Kunstfehlerklage.
Unzufriedenheit und Ärger entstehen dann, wenn
der Arzt sich aus Sicht der Betroffenen nicht gut
genug um sie gekümmert hat: Patienten fühlten sich
unter Zeitdruck gesetzt oder missachtet, erhielten
nicht ausreichend Erklärungen oder Ratschläge.
Um herauszufinden, ob das kommunikative Verhal-
ten mit der Wahrscheinlichkeit in Zusammenhang
steht, eines Kunstfehlers bezichtigt zu werden, wurde
eine Studie mit Hausärzten durchgeführt (Levinson
et al. 1997). Zehn Routinegespräche wurden auf
Tonband aufgenommen und nach einem Gesprächs-
analysesystem ausgewertet. Danach verglichen die
Forscher das Gesprächsverhalten von Ärzten, die
noch nie von einer Kunstfehlerklage betroffen waren,
mit dem Verhalten derjenigen, die schon zweimal
oder häufiger davon betroffen waren. Die Ergebnisse
waren frappierend.
Die nicht betroffenen Ärzte benutzten mehr ge-
sprächserleichternde Äußerungen, wie: »Erzählen Sie
mir mehr davon«. Sie fragten die Patienten häufiger
nach deren eigener Meinung: »Was glauben Sie, was
die Beschwerden verursacht hat?« Oder: »Was meinen
Sie dazu, diese Medikamente zu nehmen?« So ermun-
terten sie den Patienten zum Sprechen und brachten
ihr Interesse an seiner Meinung zum Ausdruck. Da-
rüber hinaus gaben die nicht betroffenen Ärzte mehr
orientierende Kommentare ab, in denen sie den Pa-
tienten erklärten, was sie nun tun würden: »Zunächst
werde ich Sie untersuchen, und danach sprechen wir
das ganze Problem durch.« Oder: »Ich werde Ihnen
später noch Zeit lassen für Fragen.« Dadurch erleich-
terten sie es dem Patienten, angemessene Erwartun-
gen über den weiteren Gang des Arzt-Patienten-Kon-
takts zu entwickeln, und informierten ihn darüber,
wann er seine eigenen Sorgen vorbringen kann.
Außerdem machten die nicht betroffenen Ärzte häu-
figer humorvolle Bemerkungen und lachten häufiger,
was auf eine wärmere persönliche Beziehung zwi-
schen Arzt und Patient schließen lässt. Die Arzt-Pa-
tienten-Kontakte dauerten im Schnitt auch etwas
länger.
5.4 · Kommunikation und Interaktion
In einer anderen Studie wurden sehr kurze, nur
10 sec dauernde Ausschnitte aus Patientengesprä-
chen von Chirurgen hinsichtlich des Tons ihrer Stim-
me untersucht (Abmadi et al. 2002). Pro Arzt wurden
4 solche 10-sec-Schnipsel analysiert, 2 am Beginn ei-
nes Gesprächs und 2 am Ende. Die Inhalte, um die es
jeweils ging, wurden durch eine Filtermethode ent-
fernt. Wieder fanden sich Unterschiede zwischen Chi-
rurgen mit Kunstfehleranklagen und solchen ohne.
Erstere brachten mehr Dominanz und weniger Sorge
in ihrer Stimme zum Ausdruck.
In Kanada müssen Ärzte eine Prüfung ihrer Ge-
sprächsführungskompetenz absolvieren, bevor sie
die Zulassung zur Niederlassung erhalten. Die Leis-
tung in dieser Prüfung sagt voraus, in welchem Um-
fang sie in den nächsten Jahren Beschwerden durch
Patienten wegen falscher Behandlungen erhalten.
Angehende Ärzte und Ärztinnen tun also gut daran,
ihre kommunikativen Kompetenzen zu trainieren.
5.4.9 Übertragung
und Gegenübertragung
Mit Übertragung, einem Begriff, der aus der Psy-
choanalyse stammt, bezeichnet man das Phäno-
men, dass Erlebens- und Verhaltensmuster, die aus
früheren Erfahrungen mit wichtigen Bezugsperso-
nen stammen, das aktuelle Erleben und Verhalten
beeinflussen. Beispiele: Ein Patient, der sich wegen
einer schweren Erkrankung hilflos und unsicher
fühlt, erlebt die Ärztin als Sicherheit vermittelnde
Helferfigur, so wie er früher seine Mutter erlebt hat
(positive Übertragung). Ein anderer Patient, der
seinem Vater nie etwas recht machen konnte, erlebt
eine Wiederholung dieser Situation gegenüber sei-
nem Arzt, der mit ihm unzufrieden ist, weil er es
nicht schafft, das Rauchen aufzugeben (negative
Übertragung). Ein dritter Patient, der eine zwie-
spältige Beziehung zu seinem Vater hatte, gerät mit
Ärzten, die für ihn Autoritätsfiguren sind, regel-
mäßig in Konflikte: Er sucht zwar ihren Rat, nimmt
ihre Empfehlungen dann aber nicht an (ambivalen-
te Übertragung).
Wenn man solche Übertragungsphänomene
kennt, erleichtert dies den Umgang mit den Patien-
ten. Man muss sich dann auch nicht so sehr persön-
lich betroffen fühlen, wenn man weiß, dass Muster,
219 5
die aus der Vergangenheit des Patienten stammen,
in der Gegenwart aktualisiert werden. Sind einem
diese Muster jedoch nicht bewusst, kann es passie-
ren, dass man als Arzt oder Ärztin mit Gegenüber-
tragung reagiert. Man nimmt dann unbewusst das
Rollenangebot an, das der Patient einem macht,
verhält sich also genauso wie z. B. früher der Vater,
so dass die Situation eskalieren kann.
Vertrauen/Misstrauen Ziel der Arzt-Patient-Kom-
munikation ist der Aufbau einer vertrauensvollen
Beziehung. Dies gelingt nicht immer. Wenn der
Arzt Hinweise darauf hat, dass sein Patient ihm
misstraut, ist es sinnvoll, dies anzusprechen (Meta-
kommunikation): »Ich habe den Eindruck, dass Sie
Zweifel haben, ob diese Therapie für Sie die richtige
ist. Ist das so?« Der Patient fühlt sich möglicher-
weise erleichtert, wenn er seine Vorbehalte äußern
kann, und es können Wege gesucht werden, diese
auszuräumen.
Klinik: Balintgruppe
Balintgruppen, die meist von einem Psychotherapeu-
ten geleitet werden, haben ihren Namen von dem
ungarisch-englischen Psychoanalytiker Michael
Balint, der solche Seminare für Hausärzte einführte.
Die Beziehung zwischen Arzt und Patient kann in
einer Balintgruppe bearbeitet werden. In einer Balint-
gruppe treffen sich Ärzte und berichten über ihre
schwierigen Patienten. Die Gruppenmitglieder hören
zu und tragen dann ihre eigenen Ideen bei, sei es aus
ähnlichen Erfahrungen mit anderen Patienten oder
aus ihren Überlegungen dazu, was sich in der Arzt-
Patient-Interaktion wohl abspielt. Auf diese Weise
werden viele Mosaiksteinchen zusammengetragen,
und es entsteht ein neues Bild von der problemati-
schen Arzt-Patient-Interaktion, so dass sich Lösungs-
möglichkeiten abzeichnen. Inzwischen spielen
Balintgruppen in der Facharztweiterbildung vieler
medizinischer Disziplinen eine wichtige Rolle.
5.4.10 Organisatorisch-institutionelle
Rahmenbedingungen
Einzel- vs. Gruppengespräche Üblicherweise fin-
den Arzt-Patienten-Gespräche als Einzelgespräche
statt. In manchen Fällen kann es jedoch wichtig
 220 Kapitel 5 · Arzt-Patient-Beziehung
sein, auch die Angehörigen einzubeziehen, dies
aber immer nur mit Einverständnis des Patienten.
Gruppengespräche spielen in der Psychotherapie
oder bei Patientenschulungen (Beratung, Eduka-
tion) eine Rolle (7 Abschn. 8.1.3). Paargespräche
können bei der Beratung eines Herzinfarktpatien-
ten zur Ernährungsumstellung (meist kocht die
Ehefrau!) oder auch im Rahmen einer Psychothera-
pie wichtig sein, z. B. bei einem Partnerkonflikt
oder einer sexuellen Funktionsstörung. Familien-
5 gespräche sind in der Familientherapie üblich
(7 Abschn. 8.2.4). Der Grundgedanke hierbei ist,
dass Veränderungen bei einem Familienmitglied
auch Veränderungen des gesamten Familiensys-
tems, d. h. der Beziehungen zwischen den Familien-
mitgliedern, nach sich ziehen (systemische Perspek-
tive). Auch bei körperlich Schwerkranken kann es
sinnvoll sein, die Familie einzubeziehen, um Mög-
lichkeiten der pflegerischen und emotionalen Un-
terstützung auszuloten. Analoges gilt für die Fami-
lien schwerkranker Kinder.
Ambulante vs. stationäre Versorgung Patienten ha-
ben in der ambulanten Versorgung meist mit ihrem
Hausarzt, den sie viele Jahre kennen, oder auf
Überweisung auch mit einem Facharzt zu tun. Eine
Besonderheit der ambulanten Versorgung sind
Hausbesuche, bei denen der Arzt Einblick in das
private Umfeld des Patienten nimmt. Diese Infor-
mation kann ihm helfen, mögliche Barrieren, aber
auch Ressourcen der Behandlung zu entdecken. Im
Unterschied dazu ist die stationäre Versorgung
meist anonymer. Die Patienten kennen die betreu-
enden Ärzte nicht, oft wechseln auch Stationsärzte
je nach Schicht. Die Krankenhausumgebung ist
ungewohnt, eigene Handlungsspielräume sind ein-
geschränkt. Eine Krankenhausaufnahme kann des-
halb Gefühle von Unsicherheit, Angst und Hilf-
losigkeit mit sich bringen.
5.4.11 Soziokultureller Rahmen
der Kommunikation
Sprachstile Im Austausch mit Kollegen benutzen
Ärzte ihre medizinische Fachsprache. Gegenüber
Patienten sollten sie medizinische Begriffe in die
Alltagssprache übersetzen. Wenn der Arzt dem Pa-
tienten einen Sachverhalt erläutert hat, sollte er sich
vergewissern, dass der Patient dies auch verstanden
hat. Dies kann z. B. dadurch erfolgen, dass er ihn
bittet, die aufgenommene Information noch einmal
in eigenen Worten kurz zusammenzufassen (7 Ab-
schn. 5.5.3). Dadurch können Missverständnisse
vermieden werden. Darüber hinaus sollte er sich am
Sprachcode des Patienten orientieren (elaborierter
vs. restringierter Code, 7 Abschn. 4.7.4). Patienten
aus unteren sozialen Schichten erhalten weniger
Information und emotionale Unterstützung von
ihren Ärzten; sie bemühen sich auch weniger aktiv
darum.
Kommunikation mit fremdsprachigen Kranken Be-
sonders schwierig wird die Kommunikation mit
fremdsprachigen Kranken, deren Sprache der Arzt
nicht beherrscht. Möglicherweise können Ange-
hörige dolmetschen, die aber u. U. ihre eigene Sicht-
weise einfließen lassen. Ansonsten müssen profes-
sionelle Dolmetscher herangezogen werden. Aller-
dings gibt es inzwischen auch immer mehr Ärzte
aus der 2. Einwanderergeneration der größten
ethnischen Minderheiten, die in den jeweiligen
Sprachen kompetent sind. Auch Informations- und
Schulungsbroschüren stehen häufig in mehreren
Fremdsprachen zur Verfügung.
i Vertiefen
Faller H (2003) Shared Decision Making:
Ein Ansatz zur Stärkung der Partizipation des
Patienten in der Rehabilitation. Rehabilitation
42:129–135 (Übersicht über Modelle der Arzt-
Patient-Beziehung)
Schulz von Thun F (2010) Miteinander reden 1:
Störungen und Klärungen. Rowohlt, Hamburg
(leicht verständliche Einführung in die Grund-
lagen der Kommunikation mit vielen praktischen
Übungen)
5.5 · Besonderheiten der Kommunikation und Kooperation
5.5 Besonderheiten der
Kommunikation und Kooperation
H. Faller
Lernziele
Der Leser soll
5 Einflussfaktoren auf die Compliance benennen
können,
5 das Vorgehen bei der Mitteilung einer un-
günstigen Diagnose beschreiben können.
5.5.1 Formen der Kooperation
von Kranken und Ärzten
Passiv/aktiv Aktiv kooperierende Patienten sind
selbst daran interessiert, sich möglichst vollständig
über die Erkrankung und die Behandlungsmöglich-
keiten zu informieren. Sie wirken bei Entscheidun-
gen über medizinische Maßnahmen mit (partizi-
pative Entscheidungsfindung; 7 Abschn. 5.4.4) und
setzen die getroffenen Entscheidungen in ihrem
Alltagsleben um. Passiv-kooperierende Patienten
hingegen führen nur das aus, was der Arzt ihnen
sagt, übernehmen die Behandlung jedoch nicht in
ihre eigene Regie und Verantwortung.
Autonom/heteronom Autonom kooperierende Pa-
tienten tun dies selbständig und freiwillig, entspre-
chend dem Konsumentenmodell oder dem part-
nerschaftlichen Modell der Arzt-Patient-Beziehung
(7 Abschn. 5.4.5). Heteronom kooperierende Pa-
tienten arbeiten nur deshalb mit, weil sie vom Arzt
oder den Angehörigen unter Druck gesetzt wurden.
Ihr Handeln ist fremdbestimmt.
Formen der Kooperation bei Ärzten Auch Ärzte
kooperieren miteinander. Bei einer technikorien-
tierten Kooperation nutzen mehrere Ärzte gemein-
sam ein Gerät, z. B. in einer radiologischen Praxis-
gemeinschaft. Bei der wirtschaftlichkeitsorientier-
ten Kooperation geht es um eine bessere Kosten-
struktur der Praxis durch bessere Auslastung der
Ressourcen. Bei der patientenorientierten Koope-
ration bringen mehrere Ärzte ihr berufsspezifisches
Wissen bei der Behandlung eines Patienten ein,
beispielsweise bei einer Fallkonferenz im Rahmen
221 5
der Schmerzambulanz, in der z. B. ein Anästhesist,
ein Internist und ein Psychotherapeut zusammen-
arbeiten.
5.5.2 Compliance und Non-Compliance
Der Begriff compliance (Nachgiebigkeit) hatte ur-
sprünglich einen paternalistischen Beigeschmack.
Er beinhaltete, dass Patienten die Anordnungen
ihres Arztes passiv befolgen. Heutzutage versteht
man Compliance jedoch in einem weiteren Sinne,
nämlich als Mitarbeit bei der Behandlung, so dass
dieser Begriff auch mit einem partnerschaftlichen
Arzt-Patienten-Modell kompatibel ist. In der eng-
lischsprachigen Literatur findet man anstelle von
Compliance häufig auch die Begriffe adherence
(Adhärenz) und concordance. Damit soll der pater-
nalistische Beiklang von Compliance vermieden
werden.
> Die Compliance beträgt im Durchschnitt 75 %,
d. h. nur 75 % der Patienten nehmen ihre
Medikamente wie vom Arzt verordnet ein. Bei
chronischen Krankheiten beträgt sie sogar
nur 50 %.
Allerdings ist die Bandbreite sehr groß. Compliance
wird auch von der Art der Erkrankung beeinflusst.
Bei Hypertonie, die keine Symptome verursacht,
liegt sie bei ungefähr 50 %, bei Asthma bronchiale
jedoch bei 80 %. Studien aus der Rehabilitation zei-
gen jedoch, dass durch intensive, umfassende Schu-
lungsmaßnahmen, einschließlich Erinnerungs-
schreiben und Selbstbeobachtung (z. B. Tagebü-
cher), die Compliance erhöht werden kann. In einer
Studie, in der der Transfer eines körperlichen Trai-
ningsprogramms in den Alltag geplant und super-
vidiert wurde, konnte sogar eine Compliance von
92 % erzielt werden, im Vergleich zu 76 % in der
Kontrollgruppe. In anderen Studien waren die Ef-
fekte jedoch sehr viel bescheidener. Noch geringer
ist die Compliance unter Alltagsbedingungen.
Gute Compliance geht mit einer geringeren
Mortalität einher. Dies gilt ironischerweise nicht
nur für Compliance mit einem wirksamen Medi-
kament, sondern auch für Compliance mit einem
Plazebo. Der Effekt kommt hier natürlich nicht
durch die wirkungslose Substanz zustande, sondern
 222 Kapitel 5 · Arzt-Patient-Beziehung

dadurch, dass Menschen, die eine gute Compliance zögerten Wirkungseintritt. Erst nach mindestens
zeigen, auch sonst ein besseres Gesundheitsverhal- 2, manchmal auch 4 oder mehr Wochen treten die
ten aufweisen. Sie sind gewissenhaft und haben ge- antidepressiven Effekte ein, wogegen Nebenwir-
nerell eine gesunde Lebensweise. Wenn umgekehrt kungen, die meist harmlos und vorübergehend
beispielsweise Herzinfarktpatienten ein Medika- sind, schon früher auftreten können. Deshalb ist es
ment weglassen, das eigentlich zu einer leitlinien- sehr wichtig, die Patienten während dieser ersten
gerechten Therapie dazugehört, vermindern sie Wochen regelmäßig einzubestellen, um sie zur wei-
damit ungewollt ihre Überlebensrate. Geringe teren Einnahme der Medikamente zu motivieren,
Compliance reduziert den Nutzwert einer Maß- auch wenn noch keine Wirkung da ist.
nahme (Nutzwert = Wirksamkeit × Compliance).
5 Wenn ein Medikament nur von der Hälfte der-
Einflussfaktoren auf die Compliance
jenigen Patienten eingenommen wird, denen es ver-
5 Merkmale der Erkrankung: z. B. akute
ordnet wurde, halbiert sich sein Nutzwert.
vs. chronische Erkrankung, Symptome vs.
keine Symptome. Geringere Compliance
Formen der Non-Compliance Non-Compliance
bei psychischer Störung.
kann unterschiedliche Formen annehmen. Manche
5 Merkmale der Behandlung: Hoher Auf-
Patienten nehmen kontinuierlich eine geringere
wand oder lange Dauer der Behandlung
Dosis ein als verordnet, andere nehmen lieber ein
und ein komplizierter Behandlungsplan
bisschen mehr. Manche Patienten nehmen die Me-
führen zu niedriger Compliance.
dikamente so lange, bis eine Wirkung eintritt, und
5 Bedingungen des Behandlungssettings:
setzen sie anschließend vollständig ab. Dies ist ins-
Lange Wartezeiten bei Arztterminen und
besondere bei der Antibiotikatherapie gefährlich,
Zeitdruck während der Untersuchungen
weil sich durch eine zu kurzfristige Einnahme resis-
vermindern die Compliance.
tente Keime entwickeln können. Manche Patienten
5 Arzt-Patient-Beziehung: z. B. unverständ-
nehmen ein als Dauermedikation vorgesehenes
liche Erklärung, gestörtes Vertrauensver-
Mittel, z. B. bei Asthma bronchiale zur Anfalls-
hältnis, unzureichende Einbeziehung der
prophylaxe, nur bei akuten Atemnotanfällen ein.
Sichtweise des Patienten, mangelnde In-
Andere Patienten setzen ihre Medikamente zwi-
formation.
schendurch immer wieder für eine bestimmte Zeit
5 Merkmale des Patienten: z. B. ungünstige
ab. Wieder andere nehmen die reguläre Medikation
subjektive Krankheitstheorien, irrationale
erst unmittelbar vor einem bevorstehenden Arzt-
Behandlungsängste. Beispiele: Viele depres-
besuch wieder auf.
sive Patienten befürchten unzutreffender-
Als »intelligente« Non-Compliance hat man
weise, von Antidepressiva abhängig werden
Non-Compliance aus (vermeintlich) vernünftigen
zu können. Manche Asthma-Patienten
Gründen bezeichnet. Beispiel: Ein Patient setzt ein
haben übertriebene Ängste vor den Neben-
Medikament wieder ab, weil er von schweren Ne-
wirkungen von Kortison in Dosieraerosolen.
benwirkungen betroffen ist. Dies ist aber nicht
Alter, Geschlecht, Intelligenz und Ausbil-
immer wirklich »intelligent«. Oft sind subjektiv stö-
dung spielen hingegen keine große Rolle.
rende Nebenwirkungen harmlos und verschwinden
5 Einflüsse des sozialen Umfelds: z. B. man-
von selbst wieder. Deshalb wäre es besser, wenn
gelnde soziale Unterstützung.
der Patient sich mit seinem Arzt bespricht, bevor er
eigenmächtig ein Mittel absetzt. Die Bezeichnung
»intentionale« Non-Compliance (im Unterschied
zum unabsichtlichen Vergessen) würde dies besser Non-Compliance erkennen Wenn eine Behandlung
zum Ausdruck bringen. bei einem Patienten nicht anzusprechen scheint,
Die voreilige Absetzung von Medikamenten sollte man den Patienten an erster Stelle danach
wegen Nebenwirkungen findet man auch häufig bei fragen, ob er das Medikament wie verordnet einge-
Antidepressiva. Diese haben nämlich einen ver- nommen hat, bevor man an der Indikation zweifelt,
5.5 · Besonderheiten der Kommunikation und Kooperation
die Dosis erhöht oder ein anderes Medikament ver-
ordnet. Es genügt die Frage: »Haben Sie in der letz-
ten Woche ein oder mehrere Male Ihre Medika-
mente nicht eingenommen?«, ohne dass man damit
dem Patienten einen Vorwurf macht oder ihn unter
Druck setzt. Die Selbstangabe des Patienten ist
durchaus zuverlässig: Selbsteinschätzungen der
Compliance führen nicht zu höheren Werten als
andere, objektivere Messmethoden. Ein wichtiger
Hinweis auf mangelnde Compliance kann auch
sein, wenn ein Patient Behandlungstermine nicht
regelmäßig wahrnimmt. Aufwändigere Verfahren
zur Kontrolle der Compliance umfassen das Zählen
von Pillen, Medikamentencontainer, die die Ent-
nahme einer Pille elektronisch aufzeichnen, Dosie-
raerosole, die jeden Hub registrieren, oder Blutspie-
gelmessungen, wie sie bei Psychopharmaka vorge-
nommen werden.
Compliance fördern Um die Patienten-Compliance
zu fördern, sollte sich der Arzt folgende Fragen
stellen: Ist das notwendige Wissen beim Patienten
vorhanden? Wenn nicht, ist entsprechende Infor-
mation erforderlich. Ist das notwendige Können
beim Patienten vorhanden (z. B. korrekte Anwen-
dung eines Dosieraerosols)? Wenn nicht, sind Ver-
haltensübungen oder Patientenschulungen ange-
zeigt. Ist ausreichende Motivation beim Patienten
vorhanden? Wenn nicht, muss die Motivation ge-
fördert werden, z. B. durch kognitive Techniken
(7 Abschn. 10.3.2).
Weiterhin sollte man das Behandlungsregime
überdenken und nach Vereinfachungsmöglichkei-
ten suchen. Genaue Instruktionen, möglicherweise
mit einem schriftlichen Informationsblatt, Erinne-
rungen oder Tagebücher für die Selbstbeobachtung
können eingesetzt werden. Finanzielle Anreize für
eine regelmäßige Medikamenteneinnahme haben
sich als besonders wirksam erwiesen. Wirksam ist
auch eine regelmäßige telefonische Erinnerung. Bei
Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz hat ein
telefonisches Nachsorgeprogramm, das u. a. auch
die Selbstbeobachtung der Symptome durch den
Patienten sowie Psychoedukation umfasste, die
Sterblichkeit um 40 % reduziert. Bei Patienten mit
psychischen Störungen führte eine die Compliance
fördernde Telefon-Nachsorge zu Kosteneinsparun-
gen und weniger stationären Behandlungen.
223 5
5.5.3 Besondere kommunikative
Anforderungen
Mitteilung von ungünstigen Diagnosen Das Ge-
spräch mit Schwerkranken und Sterbenden stellt
besondere Anforderungen. Eine häufige Situation,
die für den Arzt schwierig sein kann, ist das sog.
Aufklärungsgespräch, d. h. die Mitteilung einer
ungünstigen Diagnose.
Noch vor wenigen Jahrzehnten war es unüblich,
Krebspatienten über ihre Diagnose zu informieren.
Diesem Vorgehen lag die Annahme zugrunde, dass
es Patienten zu sehr belasten würde, wenn man
ihnen die Wahrheit sagt. Dies hat sich jedoch als
unzutreffend herausgestellt. Nicht nur wollen Pa-
tienten so viel wie möglich über ihre Krankheit wis-
sen (üblicherweise mehr, als die Ärzte ihnen sagen),
sondern Offenheit hat auch positive Auswirkungen
auf das emotionale Befinden und die Krankheits-
bewältigung. Unsicherheit über die Diagnose hin-
gegen verstärkt die emotionale Belastung.
> Es wird als Recht des Patienten angesehen,
über seine Krankheit informiert zu werden.
Nur wenn er möglichst vollständig Bescheid
weiß, kann er sich mit den Konsequenzen
seiner Erkrankung auseinandersetzen. Man-
gelnde Offenheit hingegen unterminiert
das Vertrauen in der Arzt-Patient-Beziehung,
verhindert die Beteiligung des Patienten an
Therapieentscheidungen und erhöht die
Gefahr von Non-Compliance. Deshalb gilt es
als Standard, Patienten soweit wie möglich
über ihre Krankheit zu informieren.
Allerdings sollte man auch dabei keine paternalis-
tische Haltung einnehmen, sondern die Informa-
tionsgabe an den Bedürfnissen der Patienten orien-
tieren. Eine Minderheit der Patienten möchte nicht
vollständig über die Krankheit informiert werden
oder benutzt Verleugnung als Bewältigungsstra-
tegie. Die Informationsvermittlung sollte deshalb
nach Ausmaß und Geschwindigkeit auf den indi-
viduellen Patienten zugeschnitten sein. Wichtig ist,
dass dieser Prozess Zeit braucht, weil Patienten
nicht alle Information auf einmal aufnehmen kön-
nen. Ein einziges Aufklärungsgespräch wird des-
halb oft nicht ausreichen. Laut Studien behalten
Krebskranke im Durchschnitt 50 % der wichtigen
 224 Kapitel 5 · Arzt-Patient-Beziehung
Informationen, die ihnen vermittelt wurden, in Er-
innerung. Deshalb ist es notwendig, die Informa-
tionsgabe kontinuierlich fortzusetzen.
Praktisches Vorgehen Zunächst einmal ist es wich-
tig, dass man für diese Gesprächssituation ausrei-
chend Zeit und eine geeignete Umgebung vorsieht,
d. h. ein ruhiger Raum, in dem man nicht gestört
wird. Fragen Sie den Patienten, ob er jemanden als
Begleitung beim Aufklärungsgespräch mit dabei
5 haben möchte.
> Das wichtigste Prinzip des Aufklärungsge-
sprächs ist es, nicht »mit der Tür ins Haus zu
fallen«. Die Informationsvermittlung sollte
vielmehr schrittweise und im Dialog er-
folgen. Man orientiert sich dabei an der Auf-
nahmebereitschaft des Patienten, und zwar
sowohl in intellektueller Hinsicht (»Hat er
die mitgeteilte Information überhaupt ver-
standen?«) als auch in emotionaler Hinsicht
(»Hat er die Tragweite der Information ge-
fühlsmäßig an sich herankommen lassen?«).
Wenn man Patienten mit zu viel belastenden In-
formationen auf einmal konfrontiert, läuft man Ge-
fahr, dass sie die Information verleugnen. Man muss
sich dann nicht wundern, wenn sie sich so verhal-
ten, als wären sie nie aufgeklärt worden. Patienten
oszillieren in ihrem bewussten Erleben oft zwischen
einer weitgehenden Akzeptanz der Erkrankung
einerseits und einem Nicht-wahrhaben-Wollen an-
dererseits hin und her (middle knowledge). Wenn sie
sich aber emotional unterstützt fühlen, können sie
sich immer mehr mit den belastenden Informatio-
nen auseinandersetzen.
Orientierungshilfen für das Aufklärungs-
gespräch
5 Informationsbedürfnis erfragen: Fragen
Sie zuerst, ob der Patient überhaupt Ge-
naueres über Diagnose und Prognose wis-
sen möchte, z. B. »Möchten Sie, dass ich
Ihnen mitteile, wie die Krankheit bei den
meisten Patienten mit gleicher Diagnose
verläuft?« Orientieren Sie sich an den Prä-
ferenzen, die der Patient äußert, welche
Informationen er mitgeteilt bekommen
möchte und welche nicht.
5 Informationsstand erfragen: Damit man
beim Aufklärungsgespräch weiß, wo man
ansetzen soll, ist es sinnvoll, den Patienten
danach zu fragen, was sein aktueller Wis-
sensstand ist: »Bevor ich Ihnen sage, was
bei den Untersuchungen herausgekommen
ist, würde ich gerne wissen, was man Ihnen
bisher schon mitgeteilt hat. Dann weiß ich
besser, womit ich anfangen soll.«
5 Einfach und offen informieren: Teilen Sie
die Information einfach und ehrlich, unter
Benutzung von Alltagssprache und ohne
den Gebrauch von Schönfärberei mit. Be-
nutzen Sie ggf. unterschiedliche Medien,
z. B. Grafiken. Sprechen Sie heikle oder pein-
liche Themen direkt, aber feinfühlig an.
5 Sicherstellen, dass der Patient die Infor-
mation verstanden hat: Sprechen Sie in
einfachen Worten. Fragen Sie nach, ob der
Patient verstanden hat, was Sie ihm sagen
wollten. Bitten Sie ihn gegebenenfalls die
Information noch einmal in eigenen Worten
zusammenzufassen, oder geben Sie selbst
eine Zusammenfassung.
5 Raum für Rückfragen lassen: Halten Sie
nach jeder Information kurz inne, damit der
Patient nachfragen kann. Ermutigen Sie ihn,
aktiv nachzufragen, wenn er etwas nicht
verstanden hat.
5 Einen breiten prognostischen Zeitrahmen
verwenden: Bei der Prognosemitteilung
keine konkrete Zeit nennen, weil dies im Ein-
zelfall meist nicht möglich ist, sondern einen
breiten realistischen Zeitrahmen vermitteln,
der dem Patienten ermöglicht, seine persön-
lichen Angelegenheiten zu regeln. Erklären
Sie, dass eine genaue Vorhersage darüber,
wie ein Individuum auf die Krankheit und
deren Behandlung reagiert, nicht möglich ist.
5 Mitentscheiden lassen: Stellen Sie dem
Patienten die Behandlungsmöglichkeiten
vor und vermitteln Sie ihm, dass er bei der
Entscheidung über die Behandlung beteiligt
werden kann, wenn er dies will.
5.5 · Besonderheiten der Kommunikation und Kooperation
5 Hoffnung vermitteln: Kommen Sie zuerst
auf die Heilungschancen und erst danach
auf die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls
zu sprechen. Bei palliativer Behandlung, die
nicht mehr das Ziel der Heilung anstrebt,
die Äußerung vermeiden »dass nichts mehr
getan werden kann«. Stattdessen vermit-
teln, dass Sie alles tun werden, um eine
möglichst gute Lebensqualität aufrecht zu
erhalten, auch wenn keine Heilung mehr
erreicht werden kann.
5 Menge und Tempo der Information anpas-
sen: Geben Sie dem Patienten nur so viel
Information auf einmal, wie er intellektuell
und emotional verarbeiten kann. Halten
Sie kurz inne und fragen Sie nach, ob es erst
mal genug ist oder ob er noch weitere In-
formation haben möchte. Ermöglichen Sie
ihm durch Pausen und Nachfragen, das Ge-
spräch zu beenden, falls er sich im Augen-
blick damit überfordert fühlt, noch weitere
Information aufzunehmen.
5 Gefühle ansprechen: Ermutigen Sie den
Patienten, seine Gefühle zu äußern. Vermit-
teln Sie ihm, dass seine Gefühle normal
sind, und reagieren Sie einfühlsam. Infor-
mieren Sie den Patienten über psycho-
soziale Unterstützungsmöglichkeiten.
5 Ausreichend Zeit zur Verarbeitung lassen:
Informationsvermittlung ist kein Alles- oder
Nichts-Phänomen, sondern braucht Zeit zur
emotionalen Verarbeitung. Signalisieren
Sie dem Patienten, dass Sie auch später für
Rückfragen und Gespräche zur Verfügung
stehen. Arrangieren Sie einen Termin für die
Nachbesprechung, gegebenenfalls gemein-
sam mit einem Angehörigen.
Kommunikation mit Kindern Bei Kindern ist die in-
tellektuelle und emotionale Verarbeitungskapazität
im Vergleich zu Erwachsenen eingeschränkt. Des-
halb muss sich die Kommunikation auf den sprach-
lichen und kognitiven Entwicklungsstand eines
Kindes einstellen und bei kleineren Kindern immer
die Eltern einbeziehen. Eltern, die selbst an Krebs
erkrankt sind, sollten mit ihren Kindern möglichst
225 5
offen über die Krankheit sprechen. Werden die
Kinder nämlich nicht richtig informiert, steigt ihre
psychische Belastung an. Sie spüren, dass etwas
Schlimmes passiert ist, und entwickeln bedrohliche
Phantasien, die die Realität meist stark übertreffen.
Irgendwann erfahren sie dann doch die Wahrheit,
misstrauen ihren Eltern jedoch inzwischen. Tabus
sind schädlich. Je offener die Eltern mit ihren
Kindern sprechen, desto weniger Angst empfinden
diese.
5.5.4 Einflussfaktoren der
Kommunikation und Kooperation
Organisatorisch-rechtliche Bedingungen Die wich-
tigste Störungsquelle der Kooperation im Kranken-
haus ist der Zeitdruck, dem Ärzte ausgesetzt sind.
Die organisatorischen Anforderungen wie Doku-
mentation, Qualitätssicherung, Berichtswesen, Ab-
rechnungen nehmen immer mehr zu. Für Ge-
spräche mit den Patienten bleibt immer weniger
Zeit. Dementsprechend kurz verläuft oft die Visite.
Für den niedergelassenen Arzt stellt die Gebühren-
ordnung eine wichtige Rahmenbedingung dar. Das
Gespräch mit dem Patienten wird leider nur gering
honoriert.
Fehlerquellen und Beurteilungsfehler Fehlerquel-
len der Kommunikation können auch in der Person
von Arzt und Patient liegen. Als Beurteilungsfehler
werden systematische Verzerrungen der Wahrneh-
mung einer anderen Person bezeichnet (7 Abschn.
6.2.5). Beim Halo-Effekt (Überstrahlungsfehler)
wird die Wahrnehmung durch ein hervorstechen-
des Merkmal beeinflusst, das auf andere Merkmale
der Person ausstrahlt. Beispiel: Das gepflegte Äuße-
re und freundliche Verhalten eines Patienten verlei-
tet den Arzt zu der (möglicherweise unzutreffen-
den) Annahme, er werde sich auch an seine Emp-
fehlungen halten. Hier wird vom äußeren Auftreten
des Patienten auf seine Compliance geschlossen.
Beim Abwehrmechanismus der Projektion
(7 Abschn. 2.3.5) werden unbewusste Gefühle oder
Eigenschaften, die man bei sich selbst nicht wahr-
haben will, stattdessen beim anderen wahrgenom-
men. Beispiel: Ein Arzt, der sich selbst immer nur
als stark und kompetent wahrnimmt und eigene
 226 Kapitel 5 · Arzt-Patient-Beziehung
Gefühle von Hilflosigkeit abwehrt, nimmt an seinen
Patienten bevorzugt deren Hilflosigkeit und Schwä-
che wahr.
Ablehnende Kranke Wenn Patienten die Emp-
fehlungen des Arztes zurückweisen, erfordert es
professionelle Kompetenz, um nicht mit eigener
Aggression zu reagieren. Hilfreich ist, das Motiv der
Ablehnung herauszufinden, statt mit Gegendruck
zu arbeiten. In manchen Fällen wird es gleichwohl
5 nicht gelingen, den Patienten zu überzeugen, z. B.
mit dem Rauchen aufzuhören oder seinen Lebens-
stil zu ändern. Dies muss man als Arzt oder Ärztin
akzeptieren können.
Andere Kranke konfrontieren den Arzt mit
festen Vorstellungen davon, wie die Krankheit am
besten zu behandeln ist, und setzen ihn unter
Druck, diese Behandlungsmaßnahmen auszufüh-
ren. Dies kann beim Arzt zu einem Widerstand
führen, weil er sich in seinem eigenen Handlungs-
spielraum, seiner Therapiefreiheit, eingeschränkt
fühlt. Diesen Widerstand gegen Freiheitseinschrän-
kungen nennt man Reaktanz. Reaktanz kann ande-
rerseits auch beim Patienten auftreten, wenn er sich
von ärztlichen Empfehlungen eingeengt fühlt.
Erwartungsenttäuschung Wenn Kranke allzu gro-
ße Hoffnungen in die medizinische Behandlung
setzen, kann es zu Erwartungsenttäuschungen
kommen. Dies ist beispielsweise häufig bei Patien-
ten mit kleinzelligem Lungenkrebs der Fall. Zwar
sprechen die kleinzelligen Bronchialkarzinome
meist auf die Chemotherapie an, und der Tumor
bildet sich zurück. In der Regel kehrt er jedoch nach
wenigen Wochen oder Monaten wieder und kann
dann nicht mehr kurativ behandelt werden. Die Pa-
tienten versterben dann bald, die gesamte Über-
lebenszeit beträgt im Median 1–1,5 Jahre. Um der
Erwartungsenttäuschung vorzubeugen, weisen die
behandelnden Ärzte schon im Aufklärungsge-
spräch nachdrücklich darauf hin, dass es noch keine
endgültige Heilung bedeutet, wenn der Tumor nach
der Chemotherapie zunächst nicht mehr nach-
weisbar sein wird. Die Patienten wollen dies aber oft
gar nicht hören. Sie setzen all ihre Hoffnung darauf,
geheilt zu werden. Umso enttäuschter sind sie dann,
wenn trotz anfänglicher Remission das Rezidiv
auftritt.
Klinik: Patientensicherheitskultur (»Fehlerkultur«)
Unerwünschte Ereignisse, d. h. Schädigungen, die
eher auf die Behandlung als auf die Erkrankung
zurückgehen, sind gar nicht selten. Nach internatio-
nalen Studien kommen sie bei 2,9–3,7 % der Patien-
ten vor. Mehr als die Hälfte dieser Ereignisse werden
als vermeidbar eingestuft. Für Deutschland schätzt
man die Mortalitätsrate durch vermeidbare uner-
wünschte Ereignisse bei Krankenhauspatienten auf
0,1 %, dies entspräche 17.000 Todesfällen pro Jahr.
Solche Ereignisse werden durch Kommunikations-
probleme aufgrund der komplexen Abläufe in Kran-
kenhäusern begünstigt (Hofmann u. Rohe 2010).
Da man rund um die Uhr Dienstleistungen vorhalten
muss, ist ein Schichtdienst erforderlich. Bei jeder
Übergabe und auch bei jeder Abstimmung zwischen
verschiedenen Abteilungen kann Information ver-
loren gehen: Medikamente können verwechselt wer-
den, bis hin zur Verwechslung von Patienten und
operativen Eingriffen. Traditionellerweise geht man
mit Fehlern meist dadurch um, dass diejenige Person,
der der Fehler unterlaufen ist, persönlich beschuldigt
und angehalten wird, in Zukunft besser aufzupassen.
Diese Vorgehensweise ist jedoch wenig hilfreich.
Irren ist menschlich, und es hilft zur Vermeidung zu-
künftiger Fehler mehr, wenn eine Klinik oder Praxis
eine Patientensicherheitskultur entwickelt, die es ihr
ermöglicht, aus Fehlern zu lernen. Dazu gehört zu-
nächst, Fehler oder kritische Ereignisse (critical inci-
dents), die zu Fehlern hätten führen können, zu be-
richten und offen damit umzugehen. Die kritischen
Ereignisse können dann genauer untersucht werden,
und es können Einflussfaktoren identifiziert und ver-
ändert werden, damit derartige Ereignisse in Zukunft
seltener auftreten.
Eine Reihe von Maßnahmen hat sich als sinnvoll er-
wiesen, Fehlern vorzubeugen. Dazu gehören:
4 Abbau von Hierarchien und Verbesserung der
Kommunikation,
4 Prozesse möglichst einfach gestalten und
standardisieren, denn je weniger Aufmerksam-
keit und Gedächtnisleistung bei der Durchfüh-
rung einer Aufgabe notwendig sind, umso weni-
ger Fehler werden dabei gemacht,
4 die Patienten einbeziehen, denn informierte Pa-
tienten können frühzeitig auf Fehler aufmerksam
machen .
5.5 · Besonderheiten der Kommunikation und Kooperation
227 5
i Vertiefen
Petermann F (2003) Compliance. In: Jerusalem
M, Weber H (Hrsg) Psychologische Gesundheits-
förderung. Hogrefe, Göttingen, S 695–706
(gute Übersicht über Einflussfaktoren auf die
Compliance und Möglichkeiten ihrer Förderung)
Back AL, Arnold RM (2006) Discussing progno-
sis: »How much do you want to know?« Talking
to patients who are prepared for explicit infor-
mation. Journal of Clinical Oncology 24:4209-
4213 (praktische Empfehlungen zur Gesprächs-
führung bei der Diagnosemitteilung)
Back AL, Arnold RM (2006) Discussing progno-
sis: »How much do you want to know?« Talking
to patients who do not want information or
who are ambivalent. Journal of Clinical Oncolo-
gy 24:4214-4217 (praktische Empfehlungen zur
Gesprächsführung bei der Diagnosemitteilung)
Koch U, Lang K, Mehnert A, Schmeling-Kludas
C (2005) Die Begleitung schwer kranker und
sterbender Menschen. Schattauer, Stuttgart
(sehr empfehlenswertes Textbuch mit vielen
praktischen Anregungen)
Lang K, Koch U, Schmeling-Kludas C (2008)
Die Begleitung schwer kranker und sterbender
Menschen: Das Hamburger Kursprogramm.
Schattauer, Stuttgart (ausgezeichnetes Fortbil-
dungsmanual)
 229 6

Untersuchung und Gespräch

H. Faller

6.1 Erstkontakt – 230

6.1.1 Ziele des Erstkontakts – 230
6.1.2 Patientenperspektive – 230
6.1.3 Arztperspektive – 231

6.2 Exploration und Anamnese – 233

6.2.1 Funktion – 233
6.2.2 Formen – 234
6.2.3 Struktur – 234
6.2.4 Fragestile – 236
6.2.5 Schwierigkeiten – 236
6.2.6 Plazeboeffekt – 237

6.3 Körperliche Untersuchung – 238

6.3.1 Psychosoziale Aspekte aus Patientenperspektive – 238
6.3.2 Psychosoziale Aspekte aus Arztperspektive – 239

H. Faller, H. Lang, Medizinische Psychologie und Soziologie,

DOI 10.1007/978-3-662-46615-5_6, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 230 Kapitel 6 · Untersuchung und Gespräch
Patienten kommen meist mit bestimmten Erwartun-
gen zum Arzt. Sie möchten wissen, woran sie leiden,
erhoffen sich Entlastung von ihren Befürchtungen,
wollen ein bestimmtes Medikament verschrieben
bekommen und vieles mehr. Sie sprechen diese Er-
wartungen jedoch meist nicht offen aus. Ärzte lassen
sich häufig von ihren Vermutungen darüber leiten,
was die Patienten wohl erwarten. Diese treffen aber
oft nicht zu. Die Erwartungen müssen vielmehr offen
angesprochen werden. Auch bei der Exploration
der Beschwerden und der Erhebung der Krankheits-
vorgeschichte ist eine kompetente Gesprächsfüh-
rung grundlegend. Durch eine korrekte Anamnese-
6 erhebung gewinnt der Arzt die nötige Information,
um die richtige Diagnose zu stellen. Bei der körper-
lichen Untersuchung ist schließlich einfühlsames Ver-
halten gefordert, weil der Arzt dem Patienten in
einer Weise körperlich nahe kommt, die Scham aus-
lösen kann.
6.1 Erstkontakt
Lernziele
Der Leser soll
5 die 3 Komponenten der Kontrollüberzeugung
definieren können,
5 die Bedeutung der iatrogenen Fixierung
bei funktionellen Beschwerden erläutern
können.
6.1.1 Ziele des Erstkontakts
Wenn ein Patient zum 1. Mal mit einer neuen Be-
schwerdesymptomatik zum Arzt kommt, spricht
man von einem Erstkontakt.
Ziele des Erstkontakts
5 Aufbau einer therapeutischen Beziehung:
Der Patient fühlt sich verstanden und ange-
nommen. Er erlebt den Arzt als kompetent.
Beide arbeiten auf das gleiche Ziel hin.
5 Definition des Problems: Warum kommt
der Patient? Ziele und Wünsche des Patien-
ten werden geklärt.
5 Beratung über Diagnose, Prognose und
Behandlung: Der Patient erhält Information
über die Krankheit, ihren voraussichtlichen
Verlauf und den Behandlungserfolg (7 Ab-
schn. 8.1.1).
5 Entscheidungsfindung: Was soll getan
werden? Diagnostische Strategien und Be-
handlungsmöglichkeiten werden bespro-
chen und eingeleitet. Die Compliance wird
sichergestellt (7 Abschn. 5.5.2).
6.1.2 Patientenperspektive
Bevor ein Mensch mit seinen Beschwerden zum
Arzt geht, hat er meist schon eine ganze Zeit lang
alleine versucht, mit den Symptomen zurechtzu-
kommen (Stadien des Hilfesuchens, 7 Abschn. 9.1.1).
Weil ihm dies nicht gelungen ist oder weil er sich
große Sorgen wegen der Symptome macht, be-
schließt er schließlich, professionelle Hilfe in An-
spruch zu nehmen. Er erhofft sich vom Arztbesuch
Abklärung der Situation, Beruhigung und die Be-
seitigung der Beschwerden. Aber zuerst musste er
die innerliche Hürde überwinden, zum Arzt zu ge-
hen. Ein Arztbesuch kann nämlich zunächst einmal
als solcher Verunsicherung mit sich bringen: »Was
wird auf mich zukommen? Werde ich ernst genom-
men? Oder hält der Arzt meine Sorgen vielleicht für
übertrieben?« Die Bedürfnisse des Patienten sind,
herauszufinden, was die körperlichen Beschwerden
bedeuten, ob man sie ernst nehmen muss oder
nicht, ob man etwas dagegen tun kann und wie man
damit umgehen soll. Er erhofft sich Entlastung,
Unterstützung und Verständnis. Diese Wünsche
bringt er jedoch meist nicht explizit zum Ausdruck.
Ärzte fragen auf der anderen Seite meist nicht da-
nach, welche Erwartungen Patienten mitbringen,
sondern erschließen diese aus deren Äußerungen.
Erwartungen an den Arztbesuch Nach empirischen
Untersuchungen in Arztpraxen und Ambulanzen
kommen fast alle Patienten mit einer bestimmten
Erwartung in die Praxis: Sie wollen ihre Diagnose
wissen, wollen wissen, wie lange die Symptome
dauern werden, wollen ein Medikament verschrie-
6.1 · Erstkontakt
ben bekommen, erwarten eine diagnostische Unter-
suchung oder eine Überweisung.
> Unerfüllte Erwartungen betreffen am häu-
figsten diagnostische und prognostische
Information. Wenn Patienten hingegen diese
Information erhalten, reagieren sie mit
Milderung der Symptome und verbessertem
Funktionszustand. Generell gilt, dass Patien-
ten, deren Erwartungen erfüllt werden, weni-
ger Sorgen und größere Zufriedenheit zum
Ausdruck bringen.
Krankheits- und Kontrollüberzeugungen Patienten
kommen mit bestimmten Vorstellungen in die
Praxis, was die Ursachen ihrer Beschwerden sein
könnten (Kausalattribution). Sie bringen mehr oder
weniger feste Krankheitsüberzeugungen mit (sub-
jektive Krankheitstheorie, 7 Abschn. 1.2.4) und ha-
ben Vorstellungen, auf welche Weise ihre Beschwer-
den beeinflusst werden könnten (Kontrollüberzeu-
gungen).
Komponenten der Kontrollüberzeugung
5 Internale Kontrollüberzeugung: Ich selbst
kann meine Beschwerden bzw. die Erkran-
kung beeinflussen.
5 Sozial-externale Kontrollüberzeugung:
Andere Menschen, z. B. die Ärzte, können
meine Beschwerden bzw. die Erkrankung
beeinflussen.
5 External-fatalistische Kontrollüberzeu-
gung: Schicksal oder Zufall beeinflussen
meine Beschwerden bzw. Erkrankung.
Eine internale Kontrollüberzeugung gilt als güns-
tiger Einflussfaktor für Krankheitsbewältigung und
Genesung (7 Abschn. 2.4.2). Sie motiviert die Be-
troffenen, durch ihr Gesundheitsverhalten, z. B.
körperliche Aktivität, zur Gesundung beizutragen.
Beispiel: In einer Studie hatten chirurgische Pa-
tienten mit starker internaler Kontrollüberzeugung
einen schnelleren Heilungsverlauf. Auch eine so-
zial-externale Kontrollüberzeugung kann sinnvoll
sein, v. a. in Situationen, in denen der Patient selbst
eine eher geringe Einflussmöglichkeit besitzt (z. B.
Chemotherapie) oder in denen es darauf ankommt,
231 6
den Empfehlungen der Ärzte zu vertrauen (z. B.
Notfall).
Eine external-fatalistische Kontrollüberzeu-
gung gilt hingegen als ungünstig. Sie geht oft mit
Gefühlen der Hilf- und Hoffnungslosigkeit und
einem depressiven Befinden einher.
Vorerfahrungen und Vorkenntnisse Patienten ha-
ben meist schon Erfahrungen mit Ärzten gemacht,
die ihr aktuelles Verhalten prägen. Bei einer guten
Vorerfahrung werden sie in den aktuellen Kontakt
einen Vertrauensvorschuss einbringen, bei einer
schlechten Vorerfahrung eher misstrauisch sein.
Patienten informieren sich meist auch über ihre Er-
krankung, z. B. in Zeitschriften, die oft medizi-
nische Kolumnen enthalten, oder im Internet. Sie
bereiten sich manchmal richtiggehend auf den Erst-
kontakt vor, ohne dies ihrem Arzt aber offen mitzu-
teilen. Vorinformation hat Vorteile: Patienten kön-
nen die vom Arzt mitgeteilten Informationen besser
einordnen, bei medizinischen Entscheidungen mit-
wirken und sich autonomer und gleichberechtigter
wahrnehmen (7 Abschn. 5.4.4). Die große Infor-
mationsflut bringt jedoch auch Nachteile mit sich:
Oft sind die Informationen, die in den Medien zu
finden sind, entweder falsch oder einseitig oder ver-
wirrend. Unsicherheit und Angst nehmen dann zu,
und die Patienten brauchen emotionale Unterstüt-
zung und Sicherheit von ihrem Arzt. Er muss ihnen
helfen, die jeweilige Information zu bewerten.
6.1.3 Arztperspektive
Beurteilung der Angemessenheit des Beratungsan-
lasses Die Erwartungen der Patienten beeinflussen
das Verhalten des Arztes. Patienten, die eine Medi-
kamentenverordnung, Untersuchung oder Über-
weisung wollen, erhalten eine solche auch häufiger
als Patienten, die keine derartige Erwartung hegen
(wenn auch insgesamt nicht im gewünschten Aus-
maß). In mehreren Studien hat sich gezeigt, dass
die vom Arzt wahrgenommenen Erwartungen,
also was er glaubt, was der Patient will, noch stärker
als die tatsächlichen Erwartungen der Patienten,
dessen Verhalten beeinflussten. Beispiel: Wenn ein
Patient die Erwartung hegt, ein Medikament ver-
schrieben zu bekommen, erhält er eines mit 3-mal
 232 Kapitel 6 · Untersuchung und Gespräch
so hoher Wahrscheinlichkeit, als wenn er diese
Erwartung nicht mitbringt. Aber wenn der Arzt
glaubt, dass der Patient ein Medikament will, ver-
schreibt er ein solches mit 10-mal so hoher Wahr-
scheinlichkeit. Medikamente sollen aber natürlich
primär nach der medizinischen Notwendigkeit,
d. h. rational, verordnet werden und nicht nach den
(möglicherweise unbegründeten) Wünschen des
Patienten.
In einer anderen Studie war der stärkste Ein-
flussfaktor auf das Verhalten des Arztes dement-
sprechend die wahrgenommene medizinische Not-
wendigkeit einer Maßnahme. Bei einer substantiel-
6 len Minderheit der Patienten verordneten die Ärzte
jedoch Maßnahmen, obwohl sie diese nicht für
medizinisch gerechtfertigt hielten: 15 % der körper-
lichen Untersuchungen, 19 % der Verschreibungen,
22 % der Überweisungen und 46 % der diagnosti-
schen Abklärungen waren aus Sicht der Ärzte nicht
unbedingt nötig. In dieser Studie war der vom Pa-
tienten ausgeübte Druck ein starker Einfluss-
faktor  auf ihr Verhalten. In wieder einer anderen
Studie jedoch sank die Wahrscheinlichkeit einer
Verschreibung, wenn sich die Ärzte unter Druck
gesetzt fühlten (Reaktanz; 7 Abschn. 5.5.4).
Eine Untersuchung anzuordnen oder ein Medi-
kament zu verschreiben, kann für den Patienten die
Bedeutung besitzen, dass der Arzt etwas für ihn tut.
So gibt es bei Krebspatienten das Phänomen, dass
diejenigen Patienten, die eine objektiv belastende
Chemotherapie erhalten, um den Tumor »aggres-
siv« zu behandeln, paradoxerweise eine bessere
Lebensqualität angeben als diejenigen, bei denen
zunächst abgewartet wird, wie der Tumor sich ent-
wickelt. Obwohl viele diagnostische Untersuchun-
gen wenig zusätzliche Sicherheit bringen oder man-
che Medikamentenverordnungen nur wenigen Pa-
tienten nützen, während die Mehrzahl nichts davon
hat (hohe Number needed to treat, 7 Abschn. 3.7.5),
empfinden die Patienten subjektiv mehr Sicherheit
und fühlen sich ernst genommen.
> Besonders schädlich sind übermäßige diag-
nostische und therapeutische Maßnahmen
bei Patienten mit körperlichen Beschwerden
ohne organische Ursache (Somatisierung).
Führt der Arzt bei diesen Patienten auch nach aus-
reichender Abklärung immer wieder diagnostische
Tests durch, so vermittelt er damit ungewollt dem
Patienten den Eindruck, dass er sich seiner Sache
nicht sicher ist und vielleicht doch eine organische
Krankheit hinter den Beschwerden steckt. Verord-
net er dem Patienten dann auch noch ein Medika-
ment, und sei es ein pflanzliches Mittel ohne gra-
vierende Nebenwirkungen, auf dessen Beipack-
zettel  jedoch als Indikation »Herzkrankheiten«
aufgedruckt ist, verstärkt er die Überzeugung des
Patienten, an einer organischen Krankheit zu leiden
(iatrogene Fixierung). Bei diesen Patienten wäre es
deshalb angezeigt, wiederholte diagnostische Tests
zu verweigern, kein unnötiges Medikament zu ver-
ordnen und dem Patienten zugleich zu vermitteln,
dass man ihn mit seinen Beschwerden dennoch
ernst nimmt.
Erster/letzter Eindruck Während des Erstkontakts
nimmt der Arzt viele Informationen über den Pa-
tienten auf. Dabei hat sich gezeigt, dass manche
Informationen besonders stark im Gedächtnis haf-
ten bleiben. Es sind dies diejenigen vom Beginn des
Gesprächs (erster Eindruck; primacy-Effekt), z. B.
das Aussehen des Patienten, und diejenigen vom
Ende des Gesprächs (letzter Eindruck; recency-
Effekt). Durch diese beiden Effekte kann die in der
Zwischenzeit vermittelte Information, die vielleicht
wichtiger ist, überdeckt werden. Dass sich schon
sehr früh ein erster Eindruck einer Person bildet,
der nur schwer korrigiert werden kann, ist ein be-
kanntes Phänomen der Wahrnehmungspsycho-
logie. Weitere Beurteilungsfehler werden in 7 Ab-
schn. 6.2.5 dargestellt.
Stereotypien Stereotype sind Wahrnehmungs-
klischees über eine bestimmte soziale Gruppe. Ein
wichtiges Beispiel ist das Geschlechtsstereotyp.
Frauen sprechen eher über ihre psychischen Pro-
bleme als Männer. Ihre Beschwerden werden dem-
gemäß eher als psychisch bedingt wahrgenommen.
Frauen erhalten häufiger ein Beruhigungsmittel
verschrieben als Männer. Körperliche Beschwerden
werden bei Frauen häufiger als psychosomatisch
betrachtet. Dies führt beispielsweise dazu, dass ein
Herzinfarkt bei Frauen seltener frühzeitig diagnos-
tiziert wird. Ein anderes Stereotyp ist, dass Alko-
holkranke eine rote Gesichtsfärbung besitzen, was
zu einem Fehlschluss führen kann.
6.2 · Exploration und Anamnese
i Vertiefen
Bensing JM, Langewitz W (2008) Die ärztliche
Konsultation. In: Adler RH, Herrmann JM, Köhle
K, Langewitz W, Schonecke OW, Uexküll Tv,
Wesiack W (Hrsg) Uexküll Psychosomatische
Medizin, 6. Aufl Urban & Fischer, München,
S 415-424 (gute Übersicht über die Struktur der
Arzt-Patient-Kommunikation beim Erstkontakt)
6.2 Exploration und Anamnese
Lernziele
Der Leser soll
5 Formen der Anamnese unterscheiden können,
5 die Gesprächstechnik des aktiven Zuhörens
beschreiben können,
5 verschiedene Frageformate beschreiben
können,
5 Beobachtungs- und Beurteilungsfehler
beschreiben können,
5 den Plazeboeffekt beschreiben können.
6.2.1 Funktion
Unter Exploration versteht man die Befragung des
Patienten, unter Anamnese die Erhebung seiner
Krankheitsvorgeschichte. Beide Begriffe werden je-
doch nicht trennscharf voneinander abgehoben.
Das Anamnesegespräch hat primär eine diagnos-
tische Funktion. Es dient der Datengewinnung,
um eine Diagnose stellen zu können. Die Beschwer-
den, die der Patient nennt, werden vom Arzt in
Symptome »übersetzt«, aus denen er wiederum die
Diagnose ableitet. Im Englischen ist die Bezeich-
nung etwas abweichend: Subjektive Beschwerden
werden als symptoms bezeichnet, Symptome, d. h.
Krankheitszeichen, als signs.
Meist lässt sich aufgrund der Beschwerdeschil-
derung des Patienten eine diagnostische Hypo-
these formulieren (»Häufige Diagnosen sind wahr-
scheinlicher, seltene weniger wahrscheinlich.«). Um
die Diagnose zu sichern, müssen jedoch noch wei-
tere Fragen gestellt, Befunde erhoben und Unter-
suchungen durchgeführt werden. Die Diagnose-
stellung ist meist kein einmaliger Akt, sondern ein
längerer Prozess (7 Abschn. 7.1.1). Mittels einfacher
233 6
Screening-Verfahren, wie z. B. 2 Fragen nach de-
pressiven Symptomen, lassen sich ohne großen Auf-
wand erste Hinweise auf Diagnosen gewinnen.
Für die häufigsten Diagnosen existieren dia-
gnostische Leitlinien, in denen das diagnostische
Vorgehen genau festgelegt ist. Je nach dem Ergebnis
der Befragung, der körperlichen Untersuchung und
diagnostischen Tests schließen sich weitere dia-
gnostische Schritte an. In den Leitlinien ist dieser
diagnostische Prozess in Form eines Flussdia-
gramms oder eines Algorithmus festgelegt.
Zur Diagnostik gehört auch der Ausschluss von
Differenzialdiagnosen, d. h. alternativen Diagno-
sen, die auch in Betracht kommen können. Oft las-
sen sich zu Beginn des diagnostischen Prozesses
noch nicht alle Differenzialdiagnosen ausschließen.
Sie bleiben als alternative Hypothesen »im Hin-
terkopf«, bis weitere Information vorliegt, um sie
immer unwahrscheinlicher zu machen oder ganz
auszuschließen.
Falls keine unmittelbare Gefahr im Verzug liegt,
kann es auch sinnvoll sein, erst einmal abzuwarten
und die Beschwerden zu beobachten (abwartendes
Beobachten, watchful waiting). Im weiteren Verlauf
wird die Diagnose dann möglicherweise klarer. Dies
gilt selbstverständlich nur bei Symptomen, deren
Verlauf wahrscheinlich gutartig ist, wie dies in
der Primärversorgung meist der Fall ist. Bei akuten
Infektionserkrankungen oder Verdacht auf eine
Krebserkrankung ist Abwarten natürlich nicht an-
gebracht.
Das Anamnesegespräch hat neben der diag-
nostischen auch eine therapeutische Funktion. Die
Diagnosestellung ist schon deshalb therapeutisch
relevant, weil sie die Therapieplanung ermöglicht.
Sie hat aber auch für den Patienten einen direkten
entlastenden Effekt: Er weiß nun endlich, woran er
leidet. Damit ist eine wesentliche Erwartung an den
Arztbesuch erfüllt (7 Abschn. 6.1.1). Weitere Funk-
tionen des ärztlichen Gesprächs, die jedoch nicht
mehr zur Exploration und Anamnese im engeren
Sinne gehören, sind Aufklärung (7 Abschn. 5.5.3),
Edukation (7 Abschn. 8.1) und emotionale Unter-
stützung (7 Abschn. 5.4.8).
 234 Kapitel 6 · Untersuchung und Gespräch
6.2.2 Formen
Formen der Anamnese
5 Eigenanamnese: Der Patient wird selbst
befragt.
5 Fremdanamnese: Eine andere Person wird
über den Patienten befragt (z. B. die Ehefrau
bei einem dementen oder bewusstlosen
Patienten oder die Eltern bei einem Kind).
5 Sozialanamnese: Die Lebensverhältnisse
des Patienten, wie Arbeit und Partnerschaft,
6 sind Thema.
5 Krankheitsanamnese: Thema sind bis-
herige Erkrankungen.
5 Familienanamnese: Erkrankungen in der
Familie können auf eine familiäre Disposi-
tion hinweisen (z. B. hereditärer Brustkrebs).
5 Entwicklungsanamnese: Die lebensge-
schichtliche Entwicklung wird besprochen.
Beispiel: Belastende Lebensereignisse
können einer Erkrankung vorausgehen.
5 Medikamentenanamnese: Die bisherige
Medikation wird erfragt. Beispiele: Kopf-
schmerzmedikamente können bei langem
Gebrauch selbst Kopfschmerzen erzeugen.
Bei Benzodiazepinen besteht die Gefahr
der Abhängigkeit.
Verhaltensanalyse In der Verhaltenstherapie wird
für die Psychotherapieplanung eine Verhaltens-
analyse durchgeführt. Diese folgt dem SORKC-Sche-
ma, das bereits in 7 Abschn. 2.1.2 am Beispiel eines
Patienten mit chronischen Rückenschmerzen vorge-
stellt wurde.
Als horizontale Verhaltensanalyse bezeichnet
man die Analyse der aktuell wirksamen auslösenden
und aufrechterhaltenden Bedingungen des Verhal-
tens. Unter vertikaler Verhaltensanalyse wird eine
längsschnittliche, biographische Betrachtung ver-
standen: Wie hat sich das Problemverhalten im Lau-
fe der Lebensgeschichte des Patienten entwickelt?
Außerdem wird eine Hierarchie der Ziele, Wertvor-
stellungen und Pläne des Patienten erarbeitet.
Da das eigene Verhalten und seine Einflussfak-
toren oft nicht korrekt beschrieben werden können,
weil sie der Selbstbeobachtung nur teilweise zu-
gänglich sind, ist die Verhaltensbeobachtung eine
unschätzbare Quelle, um das Verhalten zutreffend
beschreiben und dessen Bedingungen einschätzen
zu können.
Klinik: Verhaltensbeobachtung
Ein Patient leidet an chronischen Schmerzen, wobei
sich kein hinreichender organischer Befund finden
lässt, der die Schmerzen erklären könnte (anhalten-
de somatoforme Schmerzstörung). Zu einem
Gespräch mit dem Patienten lädt der Hausarzt auch
dessen Ehefrau ein, um die Interaktion der beiden
beobachten zu können. Er stellt fest, dass immer
dann, wenn der Patient mit schmerzverzerrtem Ge-
sicht seine Klagen vorbringt, sich ihm die Ehefrau
tröstend zuwendet. Auf diese Weise kann der Haus-
arzt eine aufrechterhaltende Bedingung, das Ver-
halten der Ehefrau, welches als positiver Verstärker
wirkt, identifizieren. Er kann nun mit dem Paar be-
sprechen, dass die Ehefrau sich ihm nicht mehr dann
zuwendet, wenn er über seine Schmerzen klagt,
sondern wenn er trotz Schmerzen im Alltagsleben
aktiv ist. Infolgedessen wird gemäß dem operanten
Lernmodell ein neues, erwünschtes Verhalten ver-
stärkt.
6.2.3 Struktur
Rahmenbedingungen Ein erfolgreiches Anamnese-
gespräch braucht bestimmte Rahmenbedingun-
gen, die eigentlich selbstverständlich sein sollten: Es
sollte in einem ruhigen, ungestörten Raum statt-
finden, möglichst ohne Unterbrechung durch Tele-
fonate oder Piepser. Eine bequeme Sitzgelegenheit
in angemessener Distanz (nicht zu nah, nicht zu
weit weg) und mit der Möglichkeit, ohne Hinder-
nisse Blickkontakt aufnehmen zu können, sind
ebenfalls selbstverständlich. Der Computermonitor
auf dem Schreibtisch sollte nicht den Blick auf den
Patienten verdecken. Im Krankenhaus kann es sinn-
voll sein, einen Stuhl ans Krankenbett zu rücken,
um dem Patienten in Augenhöhe gegenüberzu-
sitzen. Der Arzt begrüßt den Patienten, indem er
seinen Namen nennt, im Krankenhaus auch seine
Funktion. Wenn man nur eine eng begrenzte Zeit
zur Verfügung hat, kann es sinnvoll sein, dem Pa-
6.2 · Exploration und Anamnese
tienten den Zeitrahmen zu nennen und das (be-
grenzte) Ziel des Gesprächs zu formulieren.
> Gesprächseröffnung: Das Anamnesege-
spräch wird mit einer offenen Frage eröffnet:
»Was führt Sie her?« Dies wirkt als Auffor-
derung für den Patienten, zunächst einmal
ungehindert von seinen Beschwerden oder
Problemen zu erzählen.
Aktives Zuhören Während der Patient redet, muss
der Arzt erst einmal zuhören. Er ist dabei jedoch
nicht passiv, sondern aktiv: Er hält Blickkontakt,
zeigt dem Patienten durch nonverbale Signale, wie
Kopfnicken, oder verbale Äußerungen, wie »Ja?«,
dass er bei der Sache ist und ihn zu verstehen ver-
sucht. Wenn der Patient stockt, sollte der Arzt ihn
aufmunternd anblicken oder eine gesprächserleich-
ternde Äußerung anbringen: »Und dann?« oder
»Und wie ging es weiter?«. Kurze Pausen müssen
nicht gleich durch eigene Fragen unterbrochen
werden. Sinnvoller ist es, dasjenige, was der Patient
gesagt hat, noch einmal in eigenen Worten zu
wiederholen (paraphrasieren): »Habe ich Sie richtig
verstanden, dass …?«. Nach längeren Passagen fasst
er in eigenen Worten die Aussagen des Patienten
noch einmal zusammen. Diese Form des Zuhörens
wird aktives Zuhören genannt.
Gewinnt man den Eindruck, dass in der Erzäh-
lung des Patienten eine Sorge mitschwingt, sollte
man diese in Worte fassen: »Ich habe den Eindruck,
dass Sie sich deswegen Sorgen machen?« Wenn der
Arzt die potenziellen Gefühle einfühlsam und mit
einem fragenden Unterton anspricht (Empathie),
fällt es dem Patienten leichter, mehr davon zu er-
zählen. In dieser Eröffnungsphase des Anamnese-
gesprächs verhält sich der Arzt nondirektiv: Er
überlässt den Gang des Gesprächs weitgehend dem
Patienten, gibt nicht selbst die Themen vor.
Strukturierte Gesprächsphase Wenn der Patient
seine Beschwerdeschilderung zum Abschluss ge-
bracht hat, kann der Arzt die Beschwerden detail-
lierter explorieren: Wie intensiv ist der Schmerz?
Wie fühlt er sich an? Wo ist er lokalisiert? Wann und
wie oft tritt der Schmerz auf? Sind gleichzeitig noch
andere Beschwerden vorhanden? Unter welchen
Bedingungen nehmen die Beschwerden zu oder ab?
235 6
Wie sehr beeinträchtigen die Beschwerden das All-
tagsleben? Wann haben die Beschwerden begon-
nen? In dieser Phase verhält sich der Arzt direktiv:
Er gibt die Themen vor, verwendet strukturierte
Fragen (7 Abschn. 6.2.4).
Patienten erleben es als hilfreich, wenn der Arzt
ihnen Orientierung über den weiteren Gesprächs-
verlauf bietet, also z. B. ankündigt, was er als nächs-
tes tun wird, ob und wann er den Patienten unter-
suchen wird und dass der Patient zum Abschluss
des Gesprächs noch einmal Gelegenheit für Fragen
hat. Das Gesprächsende sollte rechtzeitig angekün-
digt werden, damit der Patient die noch offenen
Fragen stellen kann.
Dabei ist auch die subjektive Krankheitstheo-
rie des Patienten von Bedeutung. Der Arzt sollte
explizit danach fragen, woran der Patient selbst zu
leiden glaubt: »Woher, glauben Sie, kommen Ihre
Beschwerden?« und was er für die angemessene Be-
handlung hält: »Was glauben Sie, würde Ihnen am
besten helfen?«. Damit bringt der Arzt nicht eigene
Unsicherheit zum Ausdruck, sondern erleichtert es
dem Patienten, über etwaige Sorgen zu sprechen,
z. B. an einer schweren Krankheit zu leiden, an der
ein Familienmitglied verstorben ist. Außerdem ist
es für den Arzt wichtig, die Behandlungserwar-
tungen des Patienten zu kennen, um seinen eigenen
Therapieplan darauf abstimmen und mit dem Pa-
tienten erörtern zu können. Beispiel: Patienten mit
psychischen Störungen haben oft eine klare Prä-
ferenz hinsichtlich Psychotherapie oder medika-
mentöser Behandlung. Die Ablehnung von Medika-
menten beruht manchmal auf falschen Vorstellun-
gen, z. B. Antidepressiva würden abhängig machen
oder die Persönlichkeit verändern.
Weitere Aufgaben sind, das Informationsbe-
dürfnis des Patienten zu explorieren sowie die
Rolle zu verhandeln, die er im Rahmen der gemein-
samen Entscheidungsfindung einnehmen will
(7 Abschn. 5.4.4). Eine partnerschaftliche Entschei-
dungsfindung ist zwar das Ideal, das man anstreben
sollte, aber nicht alle Patienten wollen in die Ent-
scheidung über die Behandlung einbezogen wer-
den, manche fühlen sich überfordert. Um dies he-
rauszufinden, muss der Arzt mit dem Patient offen
darüber sprechen. Am Ende des Gesprächs klären
Arzt und Patient gemeinsam den Auftrag, den der
Patienten dem Arzt gibt, sowie das weitere Vor-
 236 Kapitel 6 · Untersuchung und Gespräch
gehen. Sie vereinbaren z. B. einen neuen Termin für
zusätzliche Untersuchungen.
6.2.4 Fragestile
Frageformate
5 Offene Frage: Eine offene Frage, z. B. »Was
führt Sie her?«, fordert den Gesprächspart-
ner auf, in eigenen Worten zu antworten.
5 Geschlossene Frage: Bei der geschlossenen
6 Frage sind die Antwortmöglichkeiten fest-
gelegt. Sie kann entweder mit »ja« oder
»nein« beantwortet werden, z. B. »Haben
Sie Schmerzen?« Oder sie gibt mehrere Ant-
wortmöglichkeiten vor, zwischen denen der
Befragte eine Auswahl treffen kann, wie bei
Alternativfragen oder Katalogfragen (s. u.).
5 Alternativfrage: Hier werden 2 Antwort-
möglichkeiten vorgegeben: »Spüren Sie
den Schmerz oberflächlich oder tief?«
5 Katalogfrage: Hier werden mehr als 2 Ant-
wortmöglichkeiten vorgegeben. Die Mul-
tiple-choice-Frage ist eine Katalogfrage.
5 Suggestivfrage: Suggestivfragen legen
einem die inhaltliche Antwort nahe. Bei-
spiel: »Es geht Ihnen doch schon wieder
besser, nicht wahr?« Suggestivfragen sind
für die Datengewinnung ungeeignet, sie
verzerren das Ergebnis.
6.2.5 Schwierigkeiten
Bei der Anamneseerhebung müssen auch Schwie-
rigkeiten überwunden werden, z. B. Sprachbarrie-
ren, wenn Patienten aus einer anderen Kultur stam-
men. Sprachbarrieren können auch durch unter-
schiedliche Sprachcodes (restringierter vs. elabo-
rierter Code; 7 Abschn. 4.7.4) bedingt sein. Für den
Arzt ist es wichtig, den Sprachstil seines Patienten
zu berücksichtigen, um ihn nicht zu überfordern. Er
sollte sich immer einfach und klar ausdrücken,
sprachliche Bilder und Metaphern verwenden oder
Graphiken zur Veranschaulichung hinzuziehen.
Fachausdrücke sollten in Alltagssprache übersetzt
oder erläutert werden.
Arztzentriert vs. patientenzentriert Bei der Ge-
sprächsgestaltung können ein arztzentriertes und
ein patientenzentriertes Vorgehen unterschieden
werden. Beim arztzentrierten Vorgehen gibt der
Arzt die Themen vor, stellt geschlossene Fragen und
unterbricht den Patienten, wenn dieser zu weit ab-
schweift. Wenngleich dieses Vorgehen im späteren
Verlauf der Anamneseerhebung seine Berechtigung
hat, würde es die Breite der Information unnötig
einschränken, wenn man zu früh damit beginnen
würde. Man würde dann nichts über die Bedürf-
nisse des Patienten erfahren, seine Wünsche und
Präferenzen oder seine Sorgen und Befürchtungen.
Deshalb ist sowohl zu Beginn des Gesprächs als
auch wieder am Ende bei der Besprechung der Be-
handlungsmöglichkeiten ein patientenzentriertes
Vorgehen angezeigt. Der Arzt ermutigt hierbei den
Patienten, seine eigenen Vorstellungen einzubrin-
gen, er stellt offene Fragen, lässt den Patienten aus-
reden und geht auf seine Emotionen ein. Sein Inter-
viewstil ist nondirektiv. Der Patient wird dadurch in
seiner Autonomie gefördert und als gleichberech-
tigter Partner im Entscheidungsprozess anerkannt.
Beobachtungs- und Beurteilungsfehler Beobach-
tungs- und Beurteilungsfehler verzerren das Er-
gebnis einer Wahrnehmung oder Beurteilung. Sie
können dazu führen, dass die Information, die der
Arzt erhebt, nicht valide ist. Eine falsche Diagnose
oder Behandlung kann die Folge sein. Als Beobach-
tungs- und Beurteilungsfehler werden folgende
unterschieden.
Beobachtungs- und Beurteilungsfehler
5 Halo-Effekt: Beim Halo-Effekt strahlt ein
Merkmal auf andere Merkmale aus, wie der
Hof des Mondes (halo). Beispiel: Ein Arzt
hält einen gut gekleideten Patienten des-
wegen auch für kooperativ bei der Behand-
lung.
5 Kontrasteffekt: Beim Kontrasteffekt werden
Unterschiede übertrieben. Beispiel: Ein Arzt,
der die Nacht über Notdienst hatte, erlebt
6.2 · Exploration und Anamnese
die Patienten der Routinepraxis als eigent-
lich gar nicht richtig krank (und übersieht
deshalb eine schwerwiegende Diagnose).
5 Milde-Effekt: Beim Milde-Effekt werden
die Merkmale eines Menschen zu günstig
beurteilt (Gegenteil: Härte-Effekt).
5 Effekt der zentralen Tendenz: Beurteiler
tendieren dazu, eher die mittleren Werte
eines Skalenbereichs anzukreuzen, und
scheuen sich vor extremen Werten.
5 Projektion: Eigenschaften, die man an
sich selbst nicht akzeptieren kann, werden
anderen Menschen zugeschrieben (Ab-
wehrmechanismus; 7 Abschn. 2.3.5). Bei-
spiel: Ein Arzt, der sich nicht eingestehen
vermag, überlastet zu sein, nimmt stattdes-
sen seine Patienten als hilfsbedürftig wahr
(7 Abschn. 6.2.6).
Erwartungseffekte Eine Erwartung kann das er-
wartete Ergebnis hervorbringen (self-fulfilling
prophecy). Solche Erwartungseffekte gehen über
Beobachtungs- und Beurteilungsfehler hinaus. Sie
beeinflussen nicht nur die Wahrnehmung, sondern
das tatsächliche Verhalten eines Menschen. In der
Medizin spielen 2 Erwartungseffekte eine wichtige
Rolle. Der eine bezieht sich auf den Arzt (Rosenthal-
Effekt), der andere auf den Patienten (Plazeboeffekt,
7 Kap. 5.4.4). Beide können auch zusammenwirken.
Rosenthal-Effekt Der Rosenthal-Effekt ist ein Ver-
suchsleitereffekt (7 Abschn. 3.4.3). Er besagt, dass
die Erwartung des Versuchsleiters, wie ein Experi-
ment ausgeht, dieses Ergebnis herbeiführt. Etwas
Analoges gibt es auch in der Arzt-Patient-Bezie-
hung. Beispiel: Ein Arzt, der von der Wirksamkeit
eines Schmerzmittels überzeugt ist, kann seine Pa-
tienten unbewusst dahingehend beeinflussen (Sug-
gestion), dass sie eine Besserung ihrer Schmerzen
wahrnehmen.
6.2.6 Plazeboeffekt
Als Plazeboeffekt bezeichnet man die Wirkung
eines Scheinmedikaments (Plazebo), das keine
237 6
pharmakologisch wirksame Substanz enthält. Älte-
re, kleinere Studien hatten teilweise über große
Plazeboeffekte berichtet. Dies lag jedoch an metho-
dischen Fehlern. Diese Studien waren meist ein-
fache Prä-Post-Studien. Verbesserungen im Zeit-
verlauf können dann nicht allein auf das Plazebo
zurückgeführt werden. Andere Einflussfaktoren,
wie der natürliche Krankheitsverlauf (spontane
Besserung) und die statistische Regression extremer
Werte zur Mitte, tragen ebenfalls dazu bei (7 Ab-
schn. 3.4.3). Zudem sind kleine Studien einem gro-
ßen Stichprobenfehler ausgesetzt. Sie produzieren
per Zufall unpräzise, stark schwankende Ergeb-
nisse. Neuere größere Studien, die einen Vergleich
zwischen Plazebo und keiner Behandlung beinhal-
ten, so dass der Effekt der spontanen Besserung und
der Regression zur Mitte kontrolliert und die reine
Plazebowirkung aufgedeckt wird, haben geringere
Plazeboeffekte gefunden.
Eine Metaanalyse über sehr viele Studien, in de-
nen ein Plazebo mit keiner Behandlung verglichen
wurde, hatte folgende Ergebnisse: Im Hinblick auf
»harte Endpunkte«, wie z. B. Krankheitsereignisse
oder die Sterblichkeit, ist ein Plazebo wirkungslos.
Es verbessert lediglich die subjektiv eingeschätzten
Beschwerden, insbesondere Schmerzen. Eine sepa-
rate Metaanalyse über Studien mit Krebskranken
hat dasselbe Ergebnis erbracht: Eine Plazebobe-
handlung verlängerte die Überlebenszeit nicht, und
auch die Lebensqualität scheint kaum gebessert zu
werden, wohl aber die Schmerzintensität.
Nun sind plazebokontrollierte klinische Studien
vielleicht nicht die beste Möglichkeit, Plazeboef-
fekte zu untersuchen, weil diejenigen Studienteil-
nehmer, die in die Plazebobedingung randomisiert
werden, ja keine spezielle Suggestion erhalten, dass
das Plazebo ein wirksames Medikament sei. Sie er-
halten (wie auch die Teilnehmer der Verum-Bedin-
gung) die Information, dass sie eine 50%-ige Chance
besitzen, entweder das echte oder das Scheinmedi-
kament zu erhalten. Dies ist anders in experimentel-
len Studien, in denen der Plazeboeffekt als solcher
untersucht wird. Hier wird den Probanden meist
gesagt, dass das Mittel, das sie erhalten, ein sehr
wirksames Medikament sei. Dadurch wird eine
starke Erwartung erzeugt. Entsprechend findet man
hier stärkere Plazeboeffekte, insbesondere in Bezug
auf Schmerzlinderung (Plazeboanalgesie).
 238 Kapitel 6 · Untersuchung und Gespräch
Wirkmechanismen Wie kann man den Plazebo-
effekt erklären? Als wichtigster Wirkfaktor werden
die Erwartungen des Patienten angesehen. Wenn
der Patient davon überzeugt ist, dass eine Behand-
lung ihm hilft, so ist die Wahrscheinlichkeit erhöht,
dass er eine Besserung seiner Beschwerden wahr-
nimmt. Den Erwartungseffekt kann man auch da-
durch demonstrieren, dass man ein Plazebo »ver-
deckt« gibt, d. h. ohne dass der Patienten dies merkt,
z. B. über eine schon liegende Infusion, mit der Fol-
ge, dass der Plazeboeffekt ausbleibt.
Ein zweiter Erklärungsansatz besteht in der
klassischen Konditionierung (7 Abschn. 2.1.1).
6 Unspezifische Bedingungen, wie die Einnahme
einer Tablette (unabhängig von deren Inhalt), eine
Spritze, der Kontakt mit dem Arzt oder ein be-
stimmtes medizinisches Ritual, sind zu konditio-
nierten Reizen geworden, weil sie in der Vergangen-
heit schon einmal mit einer wirksamen Behandlung
verknüpft waren. Dadurch können diese unspezi-
fischen Bedingungen nun selbst eine Besserung der
Beschwerden auslösen. Während die Erwartung
einer Beschwerdebesserung auf verbaler Suggestion
basiert und oft bewusst ist, läuft die klassische Kon-
ditionierung unbewusst ab.
Der Plazeboeffekt wird sowohl über die Erwar-
tung einer Beschwerdelinderung als auch eine Ver-
minderung von Angst vermittelt. Er läuft über das
endogene Opioid-System (anteriorer zingulärer
Kortex, präfrontaler Kortex, Insel, Ncl. accumbens,
Amygdala, zentrales Höhlengrau) und ist durch den
Opioid-Antagonisten Naloxon blockierbar. Doch
auch das dopaminerge Belohnungssystem (z. B.
Ncl. accumbens) ist beteiligt. Die Angstminderung
läuft über eine Zunahme der Aktivität im präfron-
talen Kortex mit nachfolgender Hemmung von Re-
gionen, die für den emotional belastenden Aspekt
des Schmerzes verantwortlich sind (anteriorer zin-
gulärer Kortex). Über das zentrale Höhlengrau wer-
den zudem absteigende hemmende nozizeptive
Bahnen aktiviert.
Es gibt auch einen Nozeboeffekt, d. h. die Er-
wartung, dass Beschwerden auftreten oder sich
verschlimmern. Dieser lässt sich in klinischen Stu-
dien beobachten: Viele der im Beipackzettel er-
wähnten Nebenwirkungen werden von den Patien-
ten berichtet, auch wenn sie das Plazebo, also eine
pharmakologisch inerte Substanz eingenommen
haben. Beim Nozeboeffekt wird durch die (Auto-)
suggestion von Beschwerden Angst ausgelöst. Er
ist deshalb durch Benzodiazepine blockierbar.
Weiterhin wird Cholezystokinin (CCK) stimuliert,
welches die Schmerzwahrnehmung verstärkt.
Dieser Pfad ist durch CCK-Antagonisten blockier-
bar. Negative Erwartungen gehen zudem mit
einer verminderten Dopamin- und Opioid-Akti-
vität im Ncl. accumbens einher. Der Nozeboeffekt
führt in ein ethisches Dilemma: Auf der einen Seite
müssen Patienten über Risiken und Nebenwir-
kungen einer Behandlung aufgeklärt werden, auf
der anderen Seite weckt man dadurch negative Er-
wartungen, die unerwünschte Wirkungen fördern
können.
i Vertiefen
Fritzsche K, Wirsching M (Hrsg) (2006) Psycho-
somatische Medizin und Psychotherapie.
Springer, Berlin (enthält viele Tipps und Formu-
lierungsvorschläge für das Anamnesegespräch)
Benedetti F (2014) Placebo effects. 2. Aufl.
Oxford University Press, New York (Überblick
über den Stand des Wissens zum Plazeboeffekt,
insbesondere seinen neurobiologischen Grund-
lagen)
6.3 Körperliche Untersuchung
Lernziele
Der Leser soll
5 Möglichkeiten der Reduktion von Angst und
Scham bei der körperlichen Untersuchung
benennen können.
6.3.1 Psychosoziale Aspekte
aus Patientenperspektive
Für den Patienten bedeutet eine körperliche Unter-
suchung, dass ein ihm fremder Mensch (der Arzt)
seine Intimität verletzt: Er beobachtet seinen nack-
ten Körper, berührt und betastet ihn. Nackt den
Blicken eines anderen Menschen ausgesetzt zu sein,
löst Gefühle von Scham aus. Noch mehr können
eindringende Untersuchungen, wie die vaginale
Untersuchung im Rahmen der gynäkologischen
6.3 · Körperliche Untersuchung
Untersuchung oder die rektale Untersuchung, Scham
und Angst auslösen. Bei der Koloskopie haben die
Patienten häufig Angst vor Schmerzen, bei der Gas-
troskopie keine Luft zu bekommen.
Das Schamerleben wird noch verstärkt, wenn
andere Personen anwesend sind. Beispiele: Unter-
suchung während der Visite im Krankenzimmer.
Demonstration beim klinischen Unterricht am
Krankenbett. Manche Patienten empfinden es als
höchst peinlich, als »Anschauungsobjekt« für an-
dere zu dienen.
Die Angst während der körperlichen Unter-
suchung oder bei apparativen Tests kann der Arzt
durch Information und eine ruhige, sachliche
Sprache abmildern. Wenn beispielsweise ein Patient
während der Gastroskopie Erstickungsangst be-
kommt und zu hyperventilieren beginnt, kann der
Arzt die entstehende Panik abfangen, indem er be-
ruhigend auf ihn einspricht.
Im Umgang mit der Intimitätsverletzung gibt
es große interkulturelle Unterschiede. Während
es in den westlichen Industriegesellschaften in-
zwischen für viele Menschen selbstverständlich ist,
sich vom Arzt körperlich untersuchen zu lassen,
besteht in nichtwestlichen Kulturen diesbezüglich
oft noch ein großes Tabu. Der Arzt sollte die kul-
turellen Einstellungen seiner Patienten kennen,
um dieses Tabu nicht zu verletzen und gleichwohl
seinen ärztlichen Auftrag erfüllen zu können. Auch
seitens der Ärzte gibt es Grenzen der Einfühlung
(soziokulturelle Barrieren), die berücksichtigt
werden müssen. Manche Frauen bevorzugen bei-
spielsweise für eine gynäkologische Untersuchung
lieber eine Ärztin, die ihre Probleme besser nach-
fühlen kann.
6.3.2 Psychosoziale Aspekte
aus Arztperspektive
Um dem Patienten Angst und Scham zu nehmen,
sollte der Arzt vor und während der körperlichen
Untersuchung immer wieder Orientierung geben.
Er sollte dem Patienten jeweils ankündigen, was
als nächstes passiert: Was mache ich jetzt und mit
welchem Ziel? Er sollte die Untersuchung nicht
schweigend durchführen, sondern sich während-
dessen mit dem Patienten unterhalten und ihn nach
239 6
seinen Empfindungen fragen: »Tut das weh, wenn
ich hier drücke?«
Der Arzt sollte es dem Patienten ermöglichen,
nur denjenigen Teil seines Körpers zu exponieren,
der unmittelbar untersucht wird. Beispielsweise
kann der Patient so gut wie immer seine Unter-
wäsche anbehalten, was ihm einen Rest von Intimi-
tät bewahrt. Die Zeit, die der Patient (partiell)
entkleidet ist, sollte so kurz wie möglich gehalten
werden.
Auch die körperliche Untersuchung ist juris-
tisch gesehen ein Eingriff, zu dem der Arzt nur dann
berechtigt ist (Eingriffsrecht), wenn der Patient zu-
stimmt, und zwar auf der Basis aller nötigen In-
formationen (informierte Zustimmung). Deshalb
muss der Patient wissen, zu welchem Zweck eine
Untersuchung durchgeführt wird. Zwar hat er dem
Arzt durch seinen Praxisbesuch zunächst einmal
unausgesprochen die Zustimmung zu einer körper-
lichen Untersuchung gegeben, dennoch könnte er
diese Zustimmung, wenn ihm etwas nicht nachvoll-
ziehbar, unangemessen oder schmerzhaft erscheint,
jederzeit wieder zurückziehen. Auch deshalb ist es
wichtig, dass der Arzt mit dem Patienten darüber
spricht, was er als nächstes tun wird und weshalb.
Dadurch sichert er sich das kontinuierliche Einver-
ständnis des Patienten und fördert dessen Koopera-
tion. Die erhobenen Befunde sollte er dem Patien-
ten aber erst nach Abschluss der Untersuchung
mitteilen, wenn der Patient dem Arzt wieder ange-
kleidet gegenübersitzt.
Während der körperlichen Untersuchung sollte
der Arzt affektive Neutralität bewahren. Dies be-
deutet, eigene negative Gefühle zu kontrollieren,
z. B. wenn er einen Obdachlosen untersucht, der
sich seit längerer Zeit nicht mehr gewaschen hat.
Dasselbe gilt aber auch umgekehrt für positive Ge-
fühle, wie die erotische Anziehung, die ein Arzt ge-
genüber einer attraktiven Patientin empfinden
kann.
Patienten, die sich sehr ängstigen oder unter
starken Schmerzen leiden, erwarten vom Arzt Be-
ruhigung und Hilfe. Dadurch können Erlebens-
und Verhaltensmuster reaktiviert werden, die ur-
sprünglich aus der Mutter-Kind-Beziehung stam-
men. Dieser Vorgang wird in der Psychoanalyse als
Übertragung bezeichnet (7 Abschn. 5.4.9). Der Arzt
kann dies daran erkennen, dass die Gefühle, die der
 240 Kapitel 6 · Untersuchung und Gespräch

Patient ihm entgegenbringt, stärker sind, als es die

Situation erklärt. Der Patient befindet sich dann in
einer besonders hilflosen und verletzlichen Lage,
die vom Arzt aufgefangen werden muss und nicht
missbraucht werden darf. Die Reaktion des Arztes
auf die Beziehungsangebote des Patienten wird in
der Psychoanalyse Gegenübertragung genannt.
Gegenübertragungsreaktionen sollten reflektiert
(Was löst der Patient in mir aus?) und nicht aus-
agiert werden. Sachlichkeit, Neutralität und das
Vermeiden eines missverständlichen Verhaltens
(zweideutige Bemerkungen oder Witze) sind obers-
tes Gebot.
6
 241 7

Urteilsbildung
und Entscheidung
K. Meng, S. Neuderth, H. Faller, M. Richard

7.1 Grundlagen der diagnostischen Entscheidung – 242

K. Meng, S. Neuderth, H. Faller
7.1.1 Diagnostischer Prozess – 242
7.1.2 Diagnostik und Behandlung – 243

7.2 Urteilsqualität – 244

M. Richard, H. Faller
7.2.1 Beurteilerübereinstimmung – 244
7.2.2 Entscheidungskonflikte und -fehler – 245
7.2.3 Urteilsheuristiken – 247

H. Faller, H. Lang, Medizinische Psychologie und Soziologie,

DOI 10.1007/978-3-662-46615-5_7, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 242 Kapitel 7 · Urteilsbildung und Entscheidung
Diagnostische Beurteilungen zu treffen und thera-
peutische Entscheidungen zu fällen, gehört zum
ärztlichen Berufsalltag. Da häufig nicht alle notwen-
digen Informationen vorliegen, handelt es sich um
Entscheidungen unter Unsicherheit. Diese können
zudem durch psychologische Einflussfaktoren ver-
zerrt werden. Wenn man die verzerrenden Einflüsse
kennt, kann man sich ein Stück weit von ihnen frei
machen. Zudem gibt es eine Reihe von Hilfsmitteln,
ärztliche Entscheidungen zu verbessern.
7.1 Grundlagen der diagnostischen
Entscheidung
7 K. Meng, S. Neuderth, H. Faller
Lernziele
Der Leser soll
5 unterschiedliche Vorgehensweisen im diagnos-
tischen Prozess beschreiben können.
Ärzte haben in ihrer täglichen Arbeitsroutine eine
Vielzahl von Entscheidungen zu treffen: Sie stellen
eine Diagnose und aus der Diagnose folgen weite-
ren Entscheidungen, z. B. hinsichtlich Art, Umfang
und Rahmenbedingungen (Setting) von Behand-
lungen sowie sozialmedizinisch relevante Ent-
scheidungen. Je nach Auftrag, Informationsbasis,
Komplexität, den resultierenden Konsequenzen für
den Patienten sowie Zeit- und Handlungsdruck
sind ärztliche Entscheidungen mit Unsicherheiten,
Risiken und Fehlern verbunden. Sie basieren auf
Normen, die reflektiert werden müssen (7 Abschn.
1.1.3), und werfen ethische Fragen auf, wenn die
Ergebnisse gravierende Folgen für den Patienten
haben, wie z. B. bei der prädiktiven genetischen
oder pränatalen Diagnostik (7 Abschn. 8.5).
7.1.1 Diagnostischer Prozess
Der diagnostische Prozess lässt sich als Abfolge aller
Maßnahmen zur Gewinnung und Verarbeitung
diagnostisch relevanter Information bezeichnen.
Ausgangspunkt jeder Diagnostik ist eine Fragestel-
lung (z. B. »Wodurch werden die Beschwerden die-
ses Patienten verursacht?«). Ziel ist deren Beant-
wortung, d. h. eine Entscheidung für eine mögliche
Diagnose. Eine Diagnose stellt eine Bezeichnung
von Krankheitszuständen dar, die bei verschiede-
nen Individuen durch ähnliche Symptomatik, eine
einheitliche Ätiologie/Genese sowie vergleichbare
therapeutische Vorgehensweise und Prognose ge-
kennzeichnet sind (zu Klassifikationssystemen wie
der ICD-10, 7 Abschn. 1.3.2).
Zur Beantwortung der Fragestellung erfolgt eine
hypothesengeleitete Datenerhebung mittels rele-
vanter Informationsquellen (z. B. Anamnese, kör-
perliche Untersuchung, apparative Verfahren, La-
bordiagnostik), um eine Entscheidungsgrundlage
im Rahmen des diagnostischen Prozesses bereit-
zustellen.
Stufen des diagnostischen Prozesses
5 Fragestellung
5 Hypothesenbildung
5 Datenerhebung
5 Dateninterpretation und -integration
5 Urteilsbildung, Diagnosestellung
5 Entscheidung für Intervention (Behandlung)
Der diagnostische Prozess kann analog zum Vor-
gehen bei einer wissenschaftlichen Studie betrachtet
werden. Aufgrund der ersten Informationen, die der
Arzt vom Patienten erhält, formuliert er eine Frage-
stellung. Diese Fragestellung versucht er in konkrete,
operationalisierbare Hypothesen umzusetzen. Ope-
rationalisierbar bedeutet, dass er bestimmte dia-
gnostische Untersuchungen und Tests auswählt und
jeweils angeben kann, wie die Testergebnisse ausfal-
len müssen, um die Hypothese zu bestätigen oder zu
widerlegen. Auf diese Weise engt sich das Spektrum
der in Frage kommenden Diagnosen immer mehr
ein, bis schließlich die zutreffende Diagnose gefun-
den wird. Es ist wichtig, die Einengung auf wenige
alternative Hypothesen nicht zu früh im diagnos-
tischen Prozess vorzunehmen. Sonst läuft man Ge-
fahr, wichtige Informationen zu übersehen, weil
man nicht mehr nach ihnen Ausschau hält. Auch im
weiteren Verlauf, wenn man schon Hypothesen ge-
bildet hat, sollte man diese immer wieder kritisch
hinterfragen und über den engeren Kontext seiner
Fragestellung hinausblicken, zumal dann, wenn Be-
funde nicht so ausfallen, wie erwartet. Die Entschei-
7.1 · Grundlagen der diagnostischen Entscheidung
dung für eine Diagnose und eine Therapiemaßnah-
me stellt das Endprodukt dieses Prozesses dar. Die-
ser Prozess kann manchmal sehr schnell durchlau-
fen werden (intuitive Diagnose), manchmal benötigt
er längere Zeit, wie bei der diagnostischen Aufar-
beitung eines komplizierten Krankheitsbildes. Die
Begutachtung stellt einen speziellen diagnostischen
Prozess dar, der in der Regel eine vom Auftraggeber
gestellte Frage über den Zusammenhang zwischen
einem nicht medizinischen Sachverhalt (z. B. Unfall,
Arbeitsunfähigkeit, Rentenantrag) und einer Ge-
sundheitsstörung klären soll. Dabei können die Ziele
bzw. Interessen des Gutachters und des Patienten
divergieren.
Additive und lineare Schlussfolgerungen Der Arzt
hat verschiedene Möglichkeiten, Informationen zu
sammeln und zu verknüpfen. Zu Beginn einer Be-
handlung trägt er meist möglichst viele Informa-
tionen zusammen, um sich einen Überblick zu ver-
schaffen und eine Verdachtsdiagnose zu formulie-
ren. Dabei kann es vorkommen, dass Daten erfasst
werden, die im Einzelfall nicht so wichtig sind. Die
Integration derart gesammelter Daten bezeichnet
man als additives Schlussfolgern, da der Arzt alle
Informationen aus der breiten Datenerfassung ad-
ditiv miteinander verknüpft (aufsummiert). Dabei
kann er verschiedene Informationen unterschied-
lich gewichten.
Beim linearen Schlussfolgern geht der Arzt
schrittweise vor. Er sammelt nicht alle Information
auf einmal, sondern entscheidet zwischendurch
immer wieder neu, in welche Richtung er weiter den
Patienten befragt oder Befunde erhebt (adaptive
Entscheidungsfindung). Um beispielsweise eine
Verdachtsdiagnose zu präzisieren, sammelt er auf
der Basis bereits vorliegender Daten weitere In-
formationen, mit dem Ziel, seine Vermutung zu
bestätigen oder zu revidieren.
Beide Arten der Entscheidungsfindung haben
Vor- und Nachteile. Das additive Schlussfolgern ist
umfassend, dafür aber weniger ökonomisch, da
viele und zum Teil auch überflüssige Daten erfasst
werden. Das lineare Schlussfolgern ist zielgerich-
teter, birgt aber die Gefahr, eine diagnostische Stra-
tegie zu verfolgen, die sich im Nachhinein als falsch
herausstellen kann. In der Praxis kommt zumeist
eine Kombination der beiden Vorgehensweisen
243 7
zum Einsatz, wenn nach einer einleitenden offenen
Frage anschließend gezielt Informationen gesam-
melt werden, um die Verdachtsdiagnose abzu-
sichern (7 Abschn. 6.2.3).
Komorbidität Im Bereich psychischer Störungen
kommt es häufig vor, dass ein Patient nicht nur die
Kriterien für eine, sondern auch noch für eine
zweite Diagnose erfüllt. Es können beispielsweise
zugleich eine depressive Episode und eine Angst-
störung vorliegen. Beide Störungen werden dann
auch unabhängig voneinander diagnostiziert. Wenn
2 oder mehr Störungen gleichzeitig vorliegen,
spricht man von Komorbidität. Dies gibt es nicht
nur innerhalb der psychischen Störungen, sondern
auch zwischen körperlichen Krankheiten und psy-
chischen Störungen. Beispiel: Bei Patienten mit
Herzinfarkt beträgt die Häufigkeit einer zusätz-
lichen, komorbiden Depression 20 %. Auch hier
gilt, dass die Depression nicht einfach als »normale«
Folgeerscheinung des Herzinfarkts betrachtet wird,
sondern als eigenständiges Störungsbild, das einer
speziellen Therapie bedarf. Das Prinzip, jede Krank-
heit bzw. Störung, die die diagnostischen Kriterien
erfüllt, auch eigenständig aufzuführen, bezeichnet
man als Komorbiditätsprinzip. Dies hat den Vor-
teil, dass keine Störung übersehen wird, die behan-
delt werden muss, sondern jede Auffälligkeit ernst
genommen wird.
7.1.2 Diagnostik und Behandlung
Diagnostische Entscheidungen im Behand-
lungsprozess
5 Indikationsdiagnostik: Ableitung von
Behandlungsmaßnahmen
5 Prozessdiagnostik: Überprüfung des
Behandlungsverlaufs
5 Ergebnisdiagnostik: Beurteilung des
Behandlungserfolgs
Indikationsdiagnostik Die Aufgabe der Indikations-
stellung liegt in der Zuordnung einer Person mit
einer bestimmten Krankheit zu einer bestimmten
 244 Kapitel 7 · Urteilsbildung und Entscheidung

Behandlungsmaßnahme. Die selektive, differen- Ergebnisdiagnostik Die Bewertung des Behand-

zielle Indikation stellt die Frage, welches Therapie-
verfahren am besten geeignet ist: »Welche ist für
dieses Individuum mit diesem spezifischen Problem
die effektivste Behandlung, durch wen und unter
welchen Rahmenbedingungen?« Für den indika-
tiven Entscheidungsprozess, der Krankheiten/Stö-
rungen mit Behandlungsverfahren verbindet, sind
die Diagnose, ein Modell der Entstehung der Krank-
heit (Genesemodell) und der Kontextfaktoren (z. B.
Compliance, verfügbare Behandlungen) relevant.
Prozessdiagnostik Die Prozessdiagnostik zur Über-
prüfung der verordneten Therapie erfolgt durch die
Verlaufsbeobachtung der Patienten. Es werden ein-
7 getretene Veränderungen ermittelt, um zu entschei-
den, ob die Behandlungsmaßnahme beibehalten
wird oder modifiziert werden muss (adaptive, pro-
zessuale Indikation).
lungserfolgs geschieht durch die Ergebnis- oder
Outcome-Diagnostik. Sie ist entscheidend für die
Beendigung und Kosten-Nutzen-Bewertung der
Therapie. Je nach Art der Erkrankung und der Maß-
nahme müssen geeignete Kriterien für eine er-
folgreiche Behandlung zugrunde gelegt werden. Im
Sinne eines biopsychosozialen Gesundheitsbegrif-
fes reicht es vielfach nicht aus, den Erfolg von medi-
zinischen Interventionen allein an medizinischen
Parametern zu messen. Vielmehr sind auch patien-
tenbezogene Kriterien von Bedeutung, wie die ge-
sundheitsbezogene Lebensqualität (7 Abschn. 1.2.3,
7 Abschn. 9.4.3).
i Vertiefen
Schmitt M, Gerstenberg F (2014) Psycholo-
gische Diagnostik kompakt. Beltz, Weinheim
(Grundlagen der Diagnostik und Urteilsbildung)

Methoden der Veränderungsmessung

7.2 Urteilsqualität
5 Indirekte Veränderungsmessung: Bildung
von Differenzen zwischen 2 Zustandsbe-
M. Richard, H. Faller
urteilungen (z. B. Differenz zwischen dem
Wert in einer Depressionsskala zu Therapie-
Lernziele
beginn und nach 4 Wochen).
Der Leser soll
5 Direkte Veränderungsmessung: retro-
5 Urteilsheuristiken, ihre Möglichkeiten
spektive Einschätzung der Veränderung zu
und Grenzen beschreiben können.
einem späteren Messzeitpunkt im Vergleich
zum Ausgangswert (z. B. Beurteilung
Ärztliches Handeln basiert auf Beurteilungen und
des Zustands nach der Therapie als ge-
Entscheidungen. Verantwortungsvolles Urteilen
bessert).
und Entscheiden ist im medizinischen Kontext von
5 Beurteilung der Therapiezielerreichung:
besonderer Bedeutung, da die Folgen ärztlichen
Veränderung vom Ausgangszustand hin zu
Handelns für Patienten sehr weitreichend sein kön-
einem definierten Zielzustand (z. B. Errei-
nen. Vor diesem Hintergrund ist es ganz wichtig,
chen einer vorher festgelegten Gewichts-
dass Urteile und Entscheidungen auf rationaler
reduktion).
Basis getroffen, kontinuierlich reflektiert und gege-
5 Beurteilung des erreichten Status be-
benenfalls optimiert werden. Auch diagnostische
züglich des Normbereichs: Liegen die
Beurteilungen unterliegen den Gütekriterien, wie
Werte nach der Therapie im Normbereich
sie für Tests entwickelt wurden (7 Abschn. 3.3.2).
(z. B. normale Blutdruckwerte)?

Werden Patienten einige Zeit (z. B. 1 Jahr) nach Ab-
schluss der Behandlung nachbefragt, so bezeichnet
man dies als Katamnese (follow-up). Katamnesen
ermöglichen es herauszufinden, ob eine Behand-
lung langfristig erfolgreich war.
7.2.1 Beurteilerübereinstimmung
Beurteilungen und Entscheidungen sind in der
Medizin häufig mit Unsicherheit belastet. Wenn
beispielsweise auffällige Strukturen in einem Rönt-
7.2 · Urteilsqualität
genbild zu beurteilen sind, kann es vorkommen,
dass sich unterschiedliche Beurteiler in ihrem Ur-
teil unterscheiden. Der eine sieht einen pathologi-
schen Befund, der andere nicht. Um abschätzen zu
können, wie objektiv und zuverlässig (reliabel,
7 Abschn. 3.3.2) bestimmte Einschätzungen sind,
können statistische Kennwerte, wie z. B. Cohens
Kappa, berechnet werden. Dieser Kennwert gibt an,
wie stark 2 Urteile über den reinen Zufall hinaus
miteinander übereinstimmen. Es können nämlich
auch per Zufall hohe Übereinstimmungen vorkom-
men, ohne dass die beiden Urteile dasselbe aus-
sagen. Kappa kann Werte annehmen zwischen 0
(Übereinstimmung geht nicht über den Zufall hi-
naus) und 1 (perfekte Übereinstimmung).
> Die Übereinstimmung von Beurteilern lässt
sich mit Cohens Kappa bestimmen.
Klinik: Beurteilerübereinstimmung durch Zufall
Zwei Radiologen beurteilen unabhängig voneinan-
der eine Serie von 100 Röntgenbildern. Radiologe 1
schätzt 90 als normal und 10 als pathologisch ein.
Radiologe 2 kommt ebenfalls zum Ergebnis, dass 90
normal und 10 pathologisch sind. Es sind aber nicht
dieselben 90 bzw. 10. Nehmen wir einmal an, dass
die beiden Einschätzungen völlig zufällig erfolgen.
Der 2. Radiologe würde also von den 90 unauffälli-
gen Befunden des 1. Radiologen 90 %, also 81, eben-
falls als unauffällig und 10 %, also 9, als pathologisch
bewerten. Von den 10 auffällig beurteilten Röntgen-
bildern des 1. Radiologen würde er ebenfalls 90 %,
also 9, als unauffällig und 10 %, also eines, als auffäl-
lig bewerten. Obwohl beide Beurteilungen keinen
systematischen Zusammenhang miteinander zeigen,
kommt allein per Zufall eine Übereinstimmung in
82 % der Beurteilungen zustande (81 Röntgenbilder
werden von beiden Ärzten als unauffällig und
1 Röntgenbild wird von beiden als auffällig beurteilt).
Cohens Kappa jedoch würde in diesem Fall den
Wert 0 annehmen und damit zum Ausdruck bringen,
dass tatsächlich keine über den Zufall hinausgehen-
de Übereinstimmung zwischen den beiden Beurtei-
lern besteht.
245 7
7.2.2 Entscheidungskonflikte
und -fehler
Abwägen zwischen gleichwertigen Behandlungs-
alternativen Für viele medizinische Probleme exis-
tieren mehrere gleichwertige Behandlungsoptio-
nen. Beispiel: Ein milder Bluthochdruck kann so-
wohl durch ein Medikament als auch ein körper-
liches Trainingsprogramm behandelt werden.
Während der Nutzen beider Maßnahmen gleich ist,
unterscheiden sich die jeweiligen »Kosten«: mög-
liche Nebenwirkungen beim Medikament, größere
Anstrengung und höherer Zeitbedarf beim Trai-
ningsprogramm. Diese Situation bietet sich dafür
an, den Patienten bei der Therapieauswahl ein-
zubeziehen (partizipative Entscheidungsfindung,
7 Abschn. 5.4.4). Weiteres Beispiel: Ein Mamma-
karzinom im frühen Stadium kann sowohl durch
Entfernung der Brust (Mastektomie) als auch eine
brusterhaltende Operation (Op) behandelt wer-
den.  Der Nutzen in Bezug auf die Überlebens-
chancen ist gleich groß, die brusterhaltende Op
hat ein gering höheres Rezidivrisiko. Auch hier
können die betroffenen Frauen bei der Entschei-
dung einbezogen werden. Die meisten würden sich
für eine brusterhaltende Op entscheiden. Manche
Frauen aber, vor allem ältere Patientinnen, bewer-
ten die subjektive Sicherheit, die eine Mastektomie
ihnen vermittelt, höher als die körperliche Unver-
sehrtheit.
Nutzen-Risiko-Abwägung Schon in die Entschei-
dung zwischen gleichwertigen Behandlungsalter-
nativen gingen die Kosten-Nutzen-Profile der bei-
den Maßnahmen ein. Aber auch bei der Entschei-
dung für oder gegen eine einzelne Maßnahme
muss zwischen ihrem Nutzen und ihren Risiken ab-
gewogen werden. Beispiel: Früherkennungsmaß-
nahmen wie die Mammographie haben einerseits
den Nutzen, Frauen vor dem Tod durch Brustkrebs
zu bewahren, andererseits aber die Risiken, dass
Tumoren entdeckt und behandelt werden, die ohne
Früherkennung nie klinisch auffällig geworden
wären (Überdiagnose/Übertherapie), und dass
viele Frauen durch einen falsch-positiven Befund
beunruhigt werden und sich weiteren diagnos-
tischen Maßnahmen unterziehen müssen (7 Ab-
schn. 10.4.3).
 246 Kapitel 7 · Urteilsbildung und Entscheidung
Entscheidung auf unsicherer Informationsgrund-
lage In der Medizin müssen häufig schnelle Ent-
scheidungen getroffen werden, insbesondere in
Notfallsituationen, ohne dass alle erforderlichen
Informationen zur Verfügung stehen. Dies stellt an
den Arzt die Anforderung, die Unsicherheit aus-
zuhalten und eine Entscheidung zu treffen, auch
wenn diese für den Patienten schwerwiegende Fol-
gen haben kann.
Dissens zwischen Ärzten Die Tätigkeit des Arztes
ist in vielfältige Beziehungen eingebettet (z. B. als
Teil des Gesundheitssystems, Teil der Belegschaft
einer Krankenhausstation usw.), zwischen denen es
ebenfalls leicht zu Entscheidungskonflikten kom-
7 men kann. Besonders deutlich wird dies am Beispiel
der Teamarbeit. Hier kann es zu Meinungsverschie-
denheiten (Dissens) zwischen ärztlichen Kollegen
kommen, sei es über diagnostische Fragen, über die
Indikation bestimmter Interventionen oder auch
über organisatorische Dinge.
Direktiver und partizipativer Führungsstil Wenn im
Team Meinungsunterschiede über verschiedene
Statuspositionen hinweg bestehen, z. B. zwischen
Stationsarzt und Oberarzt oder Oberarzt und Chef-
arzt, so kommt es sehr auf den Führungsstil an,
wie Entscheidungen schließlich zustande kommen.
Im direktiven Führungsstil erfolgt eine Entschei-
dung durch den Vorgesetzten, der aufgrund seiner
Dienststellung »von oben herab« eine Entscheidung
vorgibt (positionale Autorität), an die sich die un-
tergeordneten Mitarbeiter halten müssen. Auf diese
Art und Weise kann sehr schnell und wirksam ge-
handelt werden. Deshalb ist der direktive Führungs-
stil in Kliniken noch immer weit verbreitet. Aller-
dings besteht das Risiko, dass die Entscheidungen
gegen die Ansichten der Mitarbeiter gefällt werden
und so ein schlechtes Arbeitsklima entsteht. Als
weiterer Nachteil beruht eine so durchgesetzte Ent-
scheidung letztlich auf nur einer Person und über-
geht dabei die Expertise der Mitarbeiter, was zu
Entscheidungsfehlern beitragen kann.
Der partizipative Führungsstil nutzt dagegen
den Sachverstand aller Mitarbeiter, so dass derje-
nige am meisten zur Entscheidung beiträgt, der die
fachlich fundierteste oder zutreffendste Meinung
äußert. Steht eine Person fest, die unbezweifelbar
das größte Fachwissen beisteuern kann, so besitzt
diese aufgrund ihres Wissens – für dieses Problem,
zu diesem Zeitpunkt und in dieser Situation – die
meiste Autorität (funktionale Autorität). Ist unklar,
wer bei dem vorliegenden Entscheidungskonflikt
die Person mit der größten Fachkenntnis (Exper-
tise) ist, empfiehlt es sich, im Gespräch mit allen
beteiligten Kollegen einen Konsens zu finden, um
eine Entscheidung herbeizuführen. Wichtig bei
dieser Art von Gespräch ist, dass alle Beteiligten
gleichberechtigt ihre Meinung und Expertise ein-
bringen können (kollegiale Entscheidungsfin-
dung). Dieser Führungsstil vermeidet die Nachteile
des direktiven Führungsstils, erfordert jedoch meist
mehr Zeit und zusätzlich zum Fachwissen auch so-
ziale und kommunikative Kompetenzen seitens der
Beteiligten, um solche Diskussionen durchführen
zu können.
Individuelles Wohl vs. Allgemeinwohl Ein anderes
konfliktträchtiges Thema besteht darin, dass Ärzte
primär dazu verpflichtet sind, zum Wohle des Pa-
tienten zu handeln, gleichzeitig aber auch das Allge-
meinwohl berücksichtigen sollen. So kann z. B. eine
Intervention im Rahmen einer Behandlung dem
individuellen Patienten potenziell nutzen, aber für
das Allgemeinwohl eher schädlich sein. Der Scha-
den für das Allgemeinwohl entsteht dabei in der
Regel auf finanzieller Seite, also bei Interventionen,
die mehr Ressourcen als notwendig verbrauchen.
Ein typisches Beispiel ist das Verschreiben von un-
nötig teuren Medikamenten. Aber es gibt auch we-
niger eindeutige Situationen, wo die Entscheidung
schwerer fällt. Das Konfliktpotenzial und die mög-
liche Tragweite von ärztlichen Entscheidungen be-
deuten eine Herausforderung für angehende Ärzte,
sich mit diesen möglichen Konflikten auseinander-
zusetzen, um für das eigene Handeln eine Grund-
lage zu haben.
Klinik: Entscheidungskonflikt
Eine Patientin mit häufig wechselnden, multiplen
körperlichen Beschwerden (Bauchschmerzen, Glieder-
schmerzen, Übelkeit, Druckgefühl im Hals, allge-
meines Unwohlsein usw.) macht sich ernsthaft Sorgen
um ihre Gesundheit und wünscht trotz bereits vorlie-
gender negativer Befunde eine genauere Abklärung
ihrer Beschwerden. Der Arzt vermutet eine Somati-
7.2 · Urteilsqualität
sierungsstörung und erwartet von weiteren somati-
schen Abklärungen keine neuen Erkenntnisse. Außer-
dem wären die nun anstehenden diagnostischen
Prozeduren deutlich aufwändiger als bisher und zum
Teil invasiv (z. B. Gewebeentnahme oder mehrtägiger
stationärer Aufenthalt zur diagnostischen Abklärung).
Nun muss der Arzt entscheiden, ob er die gewünschte
Diagnostik einsetzen möchte oder nicht. Tut er dies
nicht, so läuft er Gefahr, das bisher erarbeitete Ver-
trauensverhältnis zur Patientin zu verlieren und damit
auch die Möglichkeit, ihre Mitarbeit für eine (für ihr
individuelles Wohl) sinnvolle Behandlung zu gewin-
nen. Erklärt er sich mit der umfangreichen Zusatz-
diagnostik einverstanden, so erhält er sich zwar die
Zusammenarbeit mit der Patientin, aber verursacht
erhebliche Mehrkosten (zum Schaden der Allgemein-
heit), die aller Voraussicht nach keinen medizinisch
sinnvollen Nutzen erbringen.
In manchen Fällen kann eine Überweisung zu einem
psychotherapeutisch arbeitenden Kollegen sinn-
voll sein. Und auch hier kann ein Konflikt zwischen
Ärzten und Psychologen entstehen, wenn beide
unterschiedliche Auffassungen über das weitere Pro-
zedere haben. Entscheidet sich z. B. der Arzt dazu,
sowohl psychodiagnostische Gespräche als auch ihm
gerade noch vertretbare somatische Abklärungen
einzuleiten, so könnte der psychotherapeutisch ar-
beitende Kollege die weitere somatische Diagnostik
für überflüssig halten und dem Patienten gegen die
Entscheidung des ärztlichen Kollegen davon abraten.
Daher ist es notwendig, über die Berufsgruppen hin-
weg das geplante Vorgehen transparent zu machen
und abzusprechen, damit die Behandlung zielge-
richtet verlaufen kann und es beim Patienten nicht
zu einem Vertrauensverlust kommt.
7.2.3 Urteilsheuristiken
Gerade in komplizierten Situationen mit vielen Ein-
flussfaktoren haben sich intuitive Entscheidungen
bewährt, die auf einfachen Faustregeln (»Heuris-
tiken«) beruhen. Gerade in Situationen, in denen
schnell ein Urteil gefunden werden muss, schlagen
einfache Strategien komplexe Strategien. Hinsicht-
lich der Menge an Informationen, die man einbe-
ziehen sollte, gilt hier »weniger ist mehr«. Ein Mehr
an Information heißt nicht unbedingt eine bessere
247 7
Entscheidung. Dies bedeutet auch, den Umfang von
Entscheidungsbäumen (Algorithmen) zu begren-
zen. In einer Studie in der Notfallmedizin wurde
untersucht, anhand welcher Kriterien die Entschei-
dung getroffen werden kann, ob ein Patient mit
Brustschmerz auf die Intensivstation aufgenommen
werden muss oder nicht. Hierzu wurden unter-
schiedlich lange Entscheidungsbäume gegeneinan-
der geprüft. Der effizienteste Entscheidungsbaum
umfasste nur 3 Kriterien, die nacheinander mit »ja«
oder »nein« beantwortet werden konnten.
Heuristiken sind nützliche und unverzichtbare
gedankliche Werkzeuge, aber nicht gegen Fehler ge-
feit, die im Folgenden dargestellt werden.
Verfügbarkeitsheuristik Diese Faustregel zieht zur
Entscheidungsfindung die aktuell gerade noch im
Gedächtnis verfügbaren Informationen heran. So
kann sich ein Arzt bei der diagnostischen Urteils-
bildung eines neuen Patienten für eine bestimmte
Diagnose entscheiden, da die berichteten Beschwer-
den denen eines der letzten 10 Patienten ähneln.
Problem dabei ist, dass die vorhergehenden Patien-
ten u. U. Extremfälle gewesen waren oder die Be-
schwerden eben nur teilweise mit dem neuen Pa-
tienten übereinstimmen.
Abhilfe schafft hier nur eine ausführliche Infor-
mationssuche. Da dies in der Alltagspraxis manch-
mal schwer möglich ist, greift man auf die Verfüg-
barkeitsheuristik zurück. Mit ihr können die am
häufigsten vorkommenden Diagnosen gut erkannt
werden – allerdings bleibt die Gefahr, die selteneren
Diagnosen dabei zu übersehen.
Anker- oder Anpassungsheuristik Diese Strategie
steht für die (einseitige) Suche nach den Informa-
tionen, die den ersten Eindruck unterstützen. So
erhöht sich die Wahrscheinlichkeit, tatsächlich pas-
sende Information zu bekommen, die den ersten
Eindruck bestätigt. Gleichzeitig verringert sich die
Wahrscheinlichkeit, andere Informationen zu erhe-
ben, die nicht zum anfänglichen Eindruck passen,
obwohl sie jedoch tatsächlich zutreffen.
Hier wäre eine weitergehende Exploration hilf-
reich, die sich nicht nur auf die Perspektive der
ersten Vermutung beschränkt. Ebenso könnte es
sinnvoll sein, die zweite Meinung eines Kollegen
einzuholen, um diesen Fehler zu vermeiden.
 248 Kapitel 7 · Urteilsbildung und Entscheidung
Klinik: Ankerheuristik
Im diagnostischen Interview verfolgt der Arzt seinen
ersten Eindruck, dass die Patientin unter einer
depressiven Störung leidet. Folglich fragt er nach
depressiven Symptomen, von denen sie tatsächlich
viele aufweist. Zufrieden darüber, eine Diagnose
gefunden zu haben, beendet er das Interview. Dass
die Patientin zusätzlich Symptome einer posttrau-
matischen Belastungsstörung hat, entgeht dem Arzt,
da die Patientin sich des traumatischen Ereignisses,
einer Vergewaltigung, schämt und es daher nicht von
selbst mitteilt.
Kontexteffekte Eine weitere Quelle fehlerhafter
Entscheidungen besteht darin, dass die Urteils-
7 findung vom Kontext und/oder von der Art und
Weise der Formulierung abhängig ist. Präsentiert
man die Informationen über eine risikoreiche
Operation einerseits im Kontext des »Sterberisikos«
von 5 % und andererseits im Kontext der Ȇber-
lebenschancen« von 95 %, so entscheiden sich in
letzterem Fall mehr Personen für die Operation
als im ersteren, obwohl in beiden Fällen die exakt
gleichen Chancen bzw. Risiken vorliegen. Um
solchen Kontexteffekten vorzubeugen, sollte der
Arzt Informationen immer in beiden Rahmen vor-
stellen.
Ein Kontexteffekt besteht auch bei der Interpre-
tation von statistischen Kennwerten. So werden ab-
solute Risiken (also Häufigkeiten) meist besser ver-
standen als relative Risiken; letztere haben jedoch
eine dramatischere Wirkung, da sie mit größeren
Zahlen arbeiten. Beispiel: Durch Mammographien
wird das Risiko, an Brustkrebs zu sterben, um 20 %
reduziert. In absoluten Zahlen ist es jedoch nur
1 Frau aus 1.000, die durch die Mammographien
gerettet wird (7 Abschn. 10.4.3).
Klinik: Kontexteffekt
Ein Patient mit der Diagnose »rezidivierende de-
pressive Episoden« in der Vorgeschichte kommt we-
gen unklarer Bauchschmerzen und Unruhezustän-
den in die Klinik. Der Patient berichtet sehr lebhaft
und engagiert von seinen Beschwerden, den zu
Hause vorliegenden Problemen, die ihm über den
Kopf wachsen, und dass er deswegen nicht lange in
der Klinik bleiben wolle. Aufgrund der lebhaften
Darstellung fragt der Arzt nicht, ob aktuell eine de-
pressive Verstimmung vorliegt, und steht in der Ge-
fahr, die häufig mit depressiven Symptomen einher-
gehenden suizidalen Tendenzen zu übersehen.
Blinder Gehorsam Dieser Fehler bezeichnet ein zu
starkes Vertrauen in eine bestimmte Vorgehens-
weise. Hiermit ist z. B. die Bevorzugung eines be-
stimmten Tests gemeint, ohne vorher abzuwägen,
welcher Test zum Erkennen welcher möglichen
Krankheitsindikatoren geeigneter ist. Genauso be-
zeichnet es auch das Nachgeben gegenüber einem
Kollegen oder Vorgesetzten, der vehement seine
Meinung vertritt und ein bestimmtes Vorgehen er-
wartet. Auch dies führt dazu, dass das Abwägen der
Möglichkeiten im Prozess der Entscheidungsfin-
dung an einem gewissen Punkt aufhört und damit
die Chance, wichtige Informationen zu finden, ein-
geschränkt wird.
Vorzeitiges Beenden der Informationssuche Inter-
essanterweise neigen Menschen dazu, die Urteils-
findung zu beenden, obwohl noch Hinweise für
mehrere andere Alternativen bestehen. Dafür kann
eine Reihe von Gründen verantwortlich sein. Der
häufigste ist der, dass man bereits eine Meinung
gefasst hat und daher gegenteilige Informationen
herunterspielt. Gerade auch bei mehreren noch vor-
handenen Möglichkeiten (z. B. mögliche Erklärun-
gen für einen entzündlichen Befund) mag die Suche
nach weiteren Informationen zu komplex oder zu
aufwändig erscheinen, zumal ja schon eine erste
(wenn auch vorläufige) Vermutung besteht. Dieser
Fehler entsteht besonders häufig, wenn in einem
Teamgespräch unter Kollegen eine Entscheidung
getroffen werden muss. In dieser Situation muss,
um ein vorzeitiges Beenden zu verhindern, eine
Person entgegen der Gruppenmeinung »Advokat
des Teufels« spielen, um auch gegen die Meinung
aller Gruppenmitglieder die Alternativen zu ver-
treten.
Um den genannten Entscheidungsfehlern vor-
zubeugen, ist es in allen Fällen angeraten mehr
Information einzuholen. Daher empfiehlt sich ein
weiterer, 2. Kontakt oder ein 2. Treffen mit dem
Patienten, um zu einer soliden Entscheidung zu fin-
den. Der Vorteil besteht darin, bis zum nächsten
Kontakt Gelegenheit zur Beschaffung weiterer In-
formationen zu haben und gegebenenfalls mit ei-
7.2 · Urteilsqualität
249 7
nem »freieren Blick« das Gespräch fortzuführen.
Der Nachteil liegt offensichtlich im erhöhten Auf-
wand, der in der Alltagsroutine oft nicht zu leis-
ten ist. Gerade deswegen ist ja der Einsatz von Heu-
ristiken notwendig – jedoch sollte jedem Arzt die
hohe Fehleranfälligkeit dieses täglich ausgeführten
Verhaltens bewusst sein.
i Vertiefen
Gigerenzer G (2008) Bauchentscheidungen:
Die Intelligenz des Unbewussten und die
Macht der Intuition. 6. Aufl. München, Gold-
mann (bringt viele Belege für die Überlegenheit
von Entscheidungen auf der Basis von einfachen
Heuristiken)
Redelmeyer DA (2005) The cognitive psycho-
logy of missed diagnosis. Ann Int Med
142:115–120 (erklärt die Fehlerformen und
demonstriert sie an einem Beispiel)
 251 8

Interventionsformen
und besondere medizinische
Situationen
H. Faller, M. Richard, S. Brunnhuber, S. Neuderth, T. Wischmann, H. Lang,
R. Verres

8.1 Ärztliche Beratung und Patientenschulung – 254

H. Faller
8.1.1 Ärztliche Beratung – 254
8.1.2 Gesundheitsberatung – 255
8.1.3 Patientenschulung – 256

8.2 Psychotherapie – 259

M. Richard, H. Faller
8.2.1 Psychoanalyse und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie – 260
8.2.2 Kognitive Verhaltenstherapie – 263
8.2.3 Nondirektive Gesprächspsychotherapie – 266
8.2.4 Systemische Familientherapie – 268
8.2.5 Entspannungstechniken – 269
8.2.6 Hypnose – 269
8.2.7 Neuropsychologische Therapie – 270
8.2.8 Behandlungssettings – 271
8.2.9 Störungsspezifische Psychotherapie – 271

8.3 Intensiv- und Notfallmedizin – 272

H. Faller, S. Brunnhuber
8.3.1 Patient als Notfall oder auf der Intensivstation – 272
8.3.2 Schock (psychischer Ausnahmezustand)
und verzögerte Reaktionen – 272
8.3.3 Psychosoziale Belastungsfaktoren auf der Intensivstation – 273
8.3.4 Betreuungserfordernisse – 274
8.3.5 Belastungen beim ärztlichen und pflegerischen Personal – 275

H. Faller, H. Lang, Medizinische Psychologie und Soziologie,

DOI 10.1007/978-3-662-46615-5_8, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
8.4 Transplantationsmedizin und Onkologie – 276
S. Neuderth, H. Faller
8.4.1 Transplantationsmedizin – 276
8.4.2 Psychosoziale Situation bei Transplantationen – 277
8.4.3 Psychoimmunologische Aspekte der Transplantation,
Immunkonditionierung – 278
8.4.4 Rechtliche und ethische Aspekte – 278
8.4.5 Lebendspende – 279
8.4.6 Belastungen bei Krebskranken – 280
8.4.7 Modelle der Krebsverarbeitung – 281
8.4.8 Psychische Unterstützung – 283
8.4.9 Psychoonkologische Interventionsformen – 284

8.5 Humangenetische Beratung und Reproduktionsmedizin – 284

H. Faller, T. Wischmann
8.5.1 Psychosoziale Aspekte der humangenetischen Beratung – 284
8.5.2 Hereditärer Brustkrebs – 285
8.5.3 Morbus Huntington – 286
8.5.4 Pränataldiagnostik – 287
8.5.5 Interdisziplinäre humangenetische Beratung – 287
8.5.6 Ungewollte Kinderlosigkeit und Reproduktionsmedizin – 288
8.5.7 Psychosoziale Merkmale ungewollt kinderloser Paare – 288
8.5.8 Psychische Auswirkungen reproduktionsmedizinischer
Maßnahmen – 289
8.5.9 Entwicklung der Kinder nach ART – 289
8.5.10 Psychologische Kinderwunschberatung – 290

8.6 Sexualmedizin – 291

H. Lang, H. Faller
8.6.1 Psychosexuelle Entwicklung – 291
8.6.2 Psychophysiologische Grundlagen sexueller Reaktion – 292
8.6.3 Menschliches Sexualverhalten – 294
8.6.4 Sozialer Wandel und Sexualität – 294
8.6.5 Sexualität in verschiedenen Lebensabschnitten – 295
8.6.6 Sexualität bei organischer und psychischer Krankheit – 296
8.6.7 Sexuelle Störungen: diagnostische und therapeutische Ansätze – 296
 253 8
8.7 Tod und Sterben, Trauer – 300
R. Verres
8.7.1 Was ist eine »Kultur des Sterbens«? – 300
8.7.2 Phasenmodelle – 302
8.7.3 Angst – 304
8.7.4 Selbsterfahrung des medizinischen Personals – 304
8.7.5 Trauer – 304
8.7.6 Altersabhängige Todesvorstellungen – 305
8.7.7 Unheilbar krankes Kind – 305
8.7.8 Sterbehilfe und Euthanasie – 305
 254 Kapitel 8 · Interventionsformen und besondere medizinische Situationen
Nachdem der Arzt alle nötigen Informationen erho-
ben hat, um eine Diagnose zu stellen, geht es darum,
dem Patienten die Behandlungsoptionen zu präsen-
tieren. Dies geschieht in einem Beratungsgespräch.
Wenn der Arzt das Gespräch optimal gestaltet, kann
der Patient die medizinische Ausgangslage nach-
vollziehen und als gleichberechtigter Partner bei der
Entscheidung über die Behandlung mitwirken. Für
chronisch Kranke werden Patientenschulungen
durchgeführt, in denen sie das nötige Wissen und die
erforderlichen Fertigkeiten erwerben, um eigenver-
antwortlich ihre Krankheit zu bewältigen. Chronisch
Kranke werden dadurch zu Experten ihrer eigenen
Krankheit. Eine spezialisierte ärztliche und psycho-
logische Interventionsform stellt die Psychotherapie
dar. Unterschiedliche Psychotherapieformen, wie
z. B. die psychoanalytisch orientierten Verfahren
8 (Psychoanalyse und tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie) und die Verhaltenstherapie (kogni-
tiv-behaviorale Therapie), wurden entwickelt, um
Menschen mit psychischen Problemen zu helfen.
Den »besonderen medizinischen Situationen«, die in
diesem Kapitel dargestellt werden, ist gemeinsam,
dass sie sowohl für die betroffenen Patienten als
auch die professionellen Helfer besonders belastend
sind. Dies gilt z. B. für den schwer herzkranken Pa-
tienten, der auf die Transplantation eines neuen Her-
zens wartet, oder für den Notarzt, der bei einem
Verkehrsunfall Tote und Schwerverletzte antrifft. Die
Medizinische Psychologie kann sowohl den Betroffe-
nen bei der Krankheitsbewältigung helfen als auch
Ärzte und Pflegekräfte im Umgang mit den Patienten
unterstützen. Deshalb haben sich in diesen medizini-
schen Handlungsfeldern oft enge Kooperationen mit
Psychotherapeuten entwickelt.
8.1 Ärztliche Beratung
und Patientenschulung
H. Faller
Lernziele
Der Leser soll
5 das praktische Vorgehen bei der ärztlichen
Beratung beschreiben können,
5 Ziele, Komponenten und didaktische Vorgehens-
weisen von Patientenschulungen beschreiben
können.
8.1.1 Ärztliche Beratung
Eine der Haupttätigkeiten des niedergelassenen
Arztes wie auch des Klinikarztes ist die Beratung
seiner Patienten. Ärztliche Beratung spielt in vielen
Situationen eine Rolle: Sie ist notwendig zur Siche-
rung der Mitarbeit bei der Behandlung (Compli-
ance, 7 Abschn. 5.5.2), bei der Aufklärung vor einer
Operation oder über eine schwerwiegende Diagno-
se (Aufklärungsgespräch, 7 Abschn. 5.5.3), bei der
Motivierung zu einem gesunden Lebensstil (Ge-
sundheitsberatung) oder im Kontext von struktu-
rierten Patientenschulungen. Durch ärztliche Bera-
tung wird das Informationsbedürfnis der Patienten
gestillt, das sehr groß ist (7 Abschn. 5.4.3). In-
formationen zu erhalten, ist eine der wichtigsten
Erwartungen von Patienten an den Arztbesuch
(7 Abschn. 6.1.2). Wenn Patienten ihre Fragen äu-
ßern können und die erwartete Information erhal-
ten, so hat dies nicht nur günstige Auswirkungen
auf die Zufriedenheit, sondern auch auf das emo-
tionale Befinden, die Beschwerden, die Funktions-
fähigkeit im Alltag, die Krankheitsbewältigung und
sogar den körperlichen Krankheitsverlauf.
Funktionen der Beratung Beratung vermittelt dem
Kranken ein Erklärungsmodell für seine Be-
schwerden (Pathogenese) und erläutert die Dia-
gnose und Behandlungsoptionen. Dadurch ge-
winnt der Betroffene Sicherheit und das Gefühl,
in Therapieentscheidungen einbezogen zu werden
sowie selbst etwas zur Bewältigung seiner Be-
schwerden tun zu können (internale Kontrollüber-
zeugung).
8.1 · Ärztliche Beratung und Patientenschulung
> Der Patient kann Informationen nur dann auf-
nehmen, wenn er sie auch emotional verarbei-
ten kann. Deshalb ist emotionale Unterstüt-
zung auf der Basis eines tragfähigen Arbeits-
bündnisses Voraussetzung jeder Beratung.
Informationen können nämlich auch Angst auslösen,
wie z. B. vor einem diagnostischen Eingriff (z. B.
Herzkatheteruntersuchung), einer Operation oder
bei einer lebensbedrohlichen Erkrankung (z. B.
Krebs). Hier kommt es nicht selten vor, dass Patien-
ten nach der Beratung nur einen Teil dessen erinnern
können, was ihnen gesagt wurde, und den Rest aus
Angst wieder verleugnet haben. Mit Informations-
vermittlung allein ist es also nicht getan. Emotionale
Unterstützung, vermittelt durch aktives Zuhören und
Empathie, ausreichend Zeit und kontinuierlich als
Ansprechpartner zur Verfügung zu stehen, gehört
dazu. Beratung ist ein Prozess, kein einmaliger Akt.
Die folgenden Hinweise können helfen, ein Be-
ratungsgespräch so zu führen, dass Patient und Arzt
den größten Nutzen davon haben.
Praktisches Vorgehen bei der ärztlichen
Beratung
5 Erklären Sie dem Patienten in verständ-
licher Sprache, welche Diagnose vorliegt
und welche Behandlungsalternativen es
gibt, und fragen Sie, wie viel er über jede
Möglichkeit wissen möchte.
5 Passen Sie die Informationen an die Bedürf-
nisse und Präferenzen des Patienten
hinsichtlich Inhalt und Ausführlichkeit an.
5 Weisen Sie den Patienten darauf hin, dass
jede Behandlungsform mit einer gewissen
Unsicherheit des Erfolgs behaftet ist, und
erklären sie das Für und Wider jeder Option.
Benutzen Sie gegebenenfalls Medien, wie
z. B. Graphiken, Broschüren etc.
5 Fragen Sie den Patienten ausdrücklich, ob er
irgendwelche Fragen zu den Behandlungs-
optionen hat. Ermuntern Sie den Patienten,
seine Sorgen und Vorbehalte gegenüber
den einzelnen Optionen zu äußern. Spre-
chen Sie peinliche Themen direkt, aber fein-
fühlig an.
255 8
5 Verdeutlichen Sie dem Patienten, dass er
an der Entscheidung über die Behandlungs-
maßnahme beteiligt werden kann. Ver-
suchen Sie schon früh herauszufinden, wie
stark der Patient in die Entscheidung über
die Behandlungsoptionen einbezogen wer-
den möchte.
5 Bedenken Sie, dass sich die Präferenzen des
Patienten mit der Zeit ändern können, und
überprüfen Sie diese regelmäßig. Fragen
Sie den Patienten nach seinen eigenen Wer-
ten und nach seiner Lebenssituation in Hin-
blick auf die Behandlungsmöglichkeiten.
5 Fragen Sie den Patienten, ob Familienmit-
glieder in die Besprechung miteinbezogen
werden sollen.
5 Fassen Sie zum Gesprächsende die wich-
tigsten Punkte des Beratungsgesprächs zu-
sammen und schätzen Sie ein, wie viel der
Patient davon verstanden hat. Vergewissern
Sie sich, dass der Patient tatsächlich alles
verstanden hat.
5 Fragen Sie, ob es noch weitere Dinge gibt,
die der Patient mit Ihnen besprechen
möchte. Ermutigen Sie ihn, weitere Fragen
zu stellen.
5 Vermitteln Sie dem Patienten, dass Sie ge-
nügend Zeit haben, die einzelnen Alterna-
tiven durchzusprechen, und bieten Sie ihm
an, die Dinge erst einmal zu überdenken.
Signalisieren Sie dem Patienten, dass Sie für
weitere Fragen oder auftauchende Sorgen
zur Verfügung stehen.
8.1.2 Gesundheitsberatung
Um Krankheiten zu verhindern, sollten Patienten
einen gesundheitsförderlichen Lebensstil anneh-
men und Risikoverhaltensweisen abstellen. Im
Internet frei zugängliche Programme, wie z. B. das
ARRIBA-Programm, sind hierbei hilfreich. ARRIBA
erlaubt es sehr einfach, anhand von Geschlecht,
Alter, Raucherstatus, systolischem Blutdruck und
Cholesterin die Wahrscheinlichkeit zu berechnen,
innerhalb der nächsten 10 Jahre einen Herzinfarkt
 256 Kapitel 8 · Interventionsformen und besondere medizinische Situationen
oder Schlaganfall zu erleiden. Zugleich kann man
darstellen, wie groß die Risikoreduktion infolge von
medikamentöser Behandlung oder Lebensstilände-
rung ausfallen würde. Wichtig ist dabei, mit welcher
Maßnahme man das Gesamtrisiko eines Patienten
am stärksten senken kann, weniger wichtig, dass
man für jeden einzelnen Risikofaktor Normalwerte
anstrebt. Die Darstellung ist graphisch so einfach
aufbereitet, dass man die Patienten an diesen Über-
legungen gut beteiligen kann und dann eine gemein-
same Entscheidung trifft.
Als Schutzfaktoren gegenüber der Entstehung
vieler Krankheiten haben sich eine ausreichende
körperliche Aktivität und eine gesunde Ernährung
erwiesen. Dadurch lässt sich insbesondere kardio-
vaskulären Erkrankungen, wie koronarer Herz-
krankheit, Herzinfarkt, Schlaganfall und arterieller
Verschlusskrankheit, vorbeugen.
8 hat schon starke Auswirkungen auf die kardiovas-
> Der wichtigste einzelne Risikofaktor ist das
Zigarettenrauchen. Wenn Patienten mit dem
Rauchen aufhören, können sie ihr Risiko im
Hinblick auf kardiovaskuläre Erkrankungen
und Krebserkrankungen drastisch reduzie-
ren. Es hat sich gezeigt, dass schon kurze Be-
ratungen in der Praxis des niedergelassenen
Arztes einen klaren Effekt in Richtung Niko-
tinabstinenz ausüben.
Die medizinischen Fachgesellschaften haben Emp-
fehlungen für das Gesundheitsverhalten herausge-
geben, die der ärztlichen Beratung im Hinblick auf
einen gesunden Lebensstil zugrunde gelegt werden
können. So empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für
Kardiologie, dass ein Patient bei jedem Arztbesuch
auf das Rauchen angesprochen werden sollte und
die eindeutige ärztliche Empfehlung erhalten sollte,
das Rauchen völlig einzustellen. Der Arzt sollte mit
dem Patienten einen Termin für den Rauchverzicht
vereinbaren, ihm Literatur bzw. Ansprechpartner
zur weiteren Beratung empfehlen und ihn auf Niko-
tinersatztherapie und Tabakentwöhnungsprogram-
me, z. B. an den Volkshochschulen, hinweisen.
Weiterhin sollte er eine Ernährungsberatung
durchführen, die auf eine kaloriengerechte, ballast-
stoffreiche, fettarme Kost mit nur geringem Anteil
an gesättigten Fettsäuren und Cholesterin sowie an
Fleisch und tierischen Fetten zielt. Die Kost sollte
reich an Vollkornprodukten, frischem Gemüse,
Salaten und Früchten sein mit einem hohen Anteil
an ungesättigten Fettsäuren, wie sie z. B. in der
mediterranen Kost enthalten sind. Moderater Alko-
holkonsum hat hingegen keine ungünstige Wirkung
auf das kardiovaskuläre und das Gesamtrisiko.
Hinsichtlich körperlicher Aktivität werden
4- bis 5-malige wöchentliche Aktivitäten über
30–50 min mäßiger Intensität in Form von Gehen,
Joggen, Radfahren oder einer anderen Ausdauer-
belastung empfohlen. Daneben sollten die Patien-
ten versuchen, mehr Aktivität in ihr tägliches Leben
einzubauen, wie Spazierengehen in den Arbeits-
pausen, Treppensteigen (statt Aufzug) oder Garten-
arbeiten.
Generell sollte Normgewicht (Body-Mass-
Index, BMI <25) angestrebt werden. Dies ist aber
nicht immer möglich. Doch auch eine Gewichts-
reduktion von lediglich 5–10 % des Körpergewichts
kulären Risikofaktoren, z. B. den arteriellen Blut-
druck. Eine Gewichtsreduktion von 1 kg führt zu
einer Blutdrucksenkung um 2 mmHg.
Zusätzlich zu Änderungen des Gesundheitsver-
haltens können medikamentöse Behandlungsver-
fahren angezeigt sein. Wenn der systolische Blut-
druck 140 mmHg oder höher oder der diastolische
Blutdruck 90 mmHg oder höher ist, sollte der Arzt
eine medikamentöse Behandlung empfehlen.
Ein wichtiger Risikofaktor für kardiovaskuläre
Erkrankungen ist Diabetes mellitus. Der Typ-2-
Diabetes ist überwiegend vom Lebensstil der Be-
troffenen abhängig. Durch eine Gewichtsreduktion
und ausreichende Bewegung lässt sich die Ent-
stehung eines Diabetes verhindern bzw. ein vorhan-
dener Diabetes oft alleine wieder wegbekommen.
Auch wenn zusätzlich medikamentöse Behandlung
notwendig ist, sind Bewegung und Ernährung die
Basis jeder Therapie. Die Kombination von Über-
gewicht, Insulinresistenz, Fettstoffwechselstörung
und Hypertonie wird metabolisches Syndrom ge-
nannt. Es erhöht das Risiko für eine Herz-Kreislauf-
Erkrankung um den Faktor 2–4.
8.1.3 Patientenschulung
Patientenschulung ist ein zentraler Bestandteil der
medizinischen Versorgung bei chronischen Er-
8.1 · Ärztliche Beratung und Patientenschulung
krankungen. Sie bringen für die Betroffenen eine
Reihe von Folgen im Alltag mit sich, die sich auf die
Lebensqualität auswirken.
Ziel der Patientenschulung ist es, die Folgen
chronischer Krankheiten für den Betroffenen zu
mildern und einer weiteren Verschlechterung vor-
zubeugen (tertiäre Prävention, 7 Abschn. 10.5).
Traditionellerweise werden Patientenschulungen
während einer stationären Rehabilitationsmaß-
nahme durchgeführt. Aktuell sind in vermehrtem
Maße Anstrengungen zu verzeichnen, Schulungs-
programme auch in die ambulante und die statio-
näre akutmedizinische Versorgung einzubeziehen
(z. B. im Rahmen von Disease-Management-Pro-
grammen, 7 Abschn. 5.1.4). Wie gut ein chronisch
Kranker lernt, mit seiner Krankheit ein weitgehend
normales Leben zu führen, hängt in hohem Maße
von seinen Krankheitsbewältigungsstrategien ab.
Begriffe Patientenaufklärung oder Patientenin-
formation beziehen sich im Wesentlichen auf die
Informationsvermittlung (z. B. Vorträge, Einsatz
von Medien), während die Patientenberatung eher
im persönlichen Gespräch stattfindet. Geht es um
das Einüben neuer Verhaltensweisen, wird auch von
Patiententraining oder Gesundheitstraining ge-
sprochen.
Patientenschulung ist dagegen umfassender
angelegt. Sie enthält sowohl Informationsvermitt-
lung als auch aktives Einüben und Training von
Verhaltensweisen und Fertigkeiten. In Abgrenzung
zu Maßnahmen der Gesundheitsförderung (7 Ab-
schn. 11.1.1) sind Patientenschulungen nicht pri-
märpräventiv für Gesunde, sondern für Patienten
mit einer bereits bestehenden, meist chronischen
Erkrankung konzipiert. Synonym mit Patienten-
schulung wird auch die Bezeichnung psychoeduka-
tive Intervention gebraucht.
Ziele von Patientenschulungen
5 Differenziertes Krankheits- und Behand-
lungswissen
5 Verbessertes Gesundheitsverhalten
(Lebensstiländerung)
5 Verbesserte Körperwahrnehmung
(Symptommonitoring)
257 8
5 Verbesserte Compliance
5 Änderung von Einstellungen gegenüber
der Krankheit
5 Erhöhte Lebensqualität
5 Günstigerer Krankheitsverlauf
5 Entlastung von Bezugspersonen
5 Reduzierte Krankheitskosten
Übergeordnete Ziele Um die Folgen chronischer
Krankheiten angemessen zu bewältigen, müssen
Patienten zuerst einmal akzeptieren, chronisch
krank zu sein (Akzeptanz der chronischen Krank-
heit) und konsequent krankheitsgerechtes Verhal-
ten in ihr Alltagsleben einbauen. Dies bedeutet u. a.
körperliche Funktionsstörungen und Symptome
rechtzeitig wahrzunehmen und angemessen darauf
zu reagieren (Symptommonitoring), Komplika-
tionen und Notfallsituationen zu beherrschen, ris-
kante Gewohnheiten abzulegen und einen gesund-
heitsförderlichen Lebensstil anzunehmen.
Durch ihre jahrelange Erfahrung im Umgang
mit krankheits- oder behandlungsbedingten Ein-
schränkungen haben viele Betroffene zwar ein
hohes Ausmaß an Expertise erlangt und wissen
beispielsweise oft sehr gut, in welchen belastenden
Situationen die Symptomatik zunimmt. Sie stehen
im Alltag aber immer wieder vor dem Problem, die
richtige Entscheidung hinsichtlich der angemes-
senen Behandlung zu treffen, auch darüber, in
welchen Fällen sie professionelle Hilfe in Anspruch
nehmen müssen und in welchen nicht.
Hier setzt die Patientenschulung ein. Beispiel: In
einer Schulung können Asthma-Patienten lernen,
ihren Atemstrom beim Ausatmen mit dem Peak-
Flow-Meter, einem Röhrchen mit Anzeige, zu mes-
sen. Wird der Atemstrom schwächer, können sie
ihre Medikamentendosis mittels Dosieraerosolen
steigern. Indem sie auf diese Weise rechtzeitig auf
Veränderungen reagieren, werden Notfälle und un-
geplante stationäre Behandlungen verhindert.
> Durch Schulungen sollen Patienten zu Exper-
ten für ihre Krankheit werden. Sie sollen
Kompetenzen und Fertigkeiten (skills) erwer-
ben, um eigenverantwortlich mit der Erkran-
kung umgehen zu können (Selbstmanage-
 258 Kapitel 8 · Interventionsformen und besondere medizinische Situationen
ment). Patienten sollen durch die Schulung
in die Lage versetzt werden, die Bewältigung
ihrer Krankheit in eigener Regie zu überneh-
men, die Inanspruchnahme professioneller
Hilfe selbst zu steuern und informierte Ent-
scheidungen über ihren Lebensstil zu treffen
(Empowerment).
Komponenten von Schulungsprogrammen
5 Informationsvermittlung über die Krankheit
und ihre Behandlung.
5 Training von Fertigkeiten zur Selbstdia-
gnostik und -behandlung (z. B. Blutzucker-
kontrolle und Insulininjektion bei Diabetes
mellitus).
5 Motivierung, Risikofaktoren (z. B. Rauchen,
Übergewicht, Bewegungsmangel) abzu-
8 bauen und einen gesundheitsförderlichen
Lebensstil (z. B. gesunde Ernährung, körper-
liche Aktivität) anzunehmen.
5 Verbesserung der Stressbewältigung
(z. B. Entspannungsverfahren).
5 Training sozialer Kompetenzen (z. B. zur
Inanspruchnahme sozialer Unterstützung
durch die Angehörigen und zur Kommu-
nikation mit den medizinischen Experten).
5 Psychologische Unterstützung durch den
Leiter und die anderen Teilnehmer (z. B. um
krankheits- und behandlungsbedingte
Ängste und Depressivität zu vermindern).
Rahmenbedingungen Die Bausteine (Module)
eines Schulungsprogramms werden üblicherweise
in einem strukturierten Manual (Handbuch) detail-
liert beschrieben, das die Schulungsinhalte, didak-
tische Prinzipen, konkrete Unterrichtsgestaltung,
Lernziele und deren Überprüfung sowie Unter-
richtsmaterialien für Leiter und Teilnehmer enthält.
Schulungen werden meist in einem Gruppenset-
ting mit ca. 8 Teilnehmern (bei Kindern ca. 5) und
einem festen zeitlichen Umfang (z. B. 6–10 Doppel-
stunden) vermittelt. Individuelle Schulungen sind
ebenfalls möglich. Um alle Themenbereiche kom-
petent abdecken zu können, ist eine interdiszipli-
näre Zusammensetzung des Schulungsteams
günstig (Arzt, Psychologe, Pädagoge, Ernährungs-
berater, Sporttherapeut, Physiotherapeut etc.).
Didaktik Schulungen streben die Vermittlung von
Wissen, Einstellungsänderungen und den Erwerb
von Fertigkeiten an. Diese Ziele erfordern unter-
schiedliche didaktische Vorgehensweisen. Wissens-
vermittlung erfolgt durch einen strukturierten Vor-
trag in einfacher, verständlicher Sprache mit Bei-
spielen aus dem Alltagsleben der Teilnehmer. An-
schaulichkeit und Verständlichkeit haben Vorrang
vor wissenschaftlicher Gründlichkeit und Genauig-
keit. In der sich anschließenden Diskussion kann
überprüft werden, was die Zuhörer eventuell nicht
oder falsch verstanden haben oder wogegen es Vor-
behalte gibt. Einstellungsänderungen können am
besten in der interaktiven Gruppendiskussion er-
reicht werden. »Selbstverfertigte« Gedanken wer-
den leichter akzeptiert als vom Experten gelieferte.
Beim Erwerb von Handlungskompetenzen wieder-
um steht das praktische Üben im Vordergrund.
Schulungsleiter können die nötigen didaktischen
Qualifikationen in speziellen Seminaren erwerben
(Train-the-Trainer-Seminare).
Lernziele Durch konkrete Lernziele ist festgelegt,
was in einer Schulungseinheit erreicht werden soll.
Lernziele bieten dem Schulenden und den Teil-
nehmern Struktur und Orientierung. Sie ermög-
lichen es zudem, den Schulungserfolg zu überprü-
fen. Hierzu gibt es Wissensfragebögen und Hand-
lungstests. Der Patient soll aber nicht nur Wissen
erwerben und bestimmte Handlungen ausführen
können, sondern auch in Problemsituationen ent-
scheidungsfähig werden.
Patientenorientierung Die Förderung der Motiva-
tion zu Verhaltensänderung ist bei der Patien-
tenschulung zentral. Neue krankheitsangemessene
Verhaltensweisen werden eingeübt und im Alltag
erprobt. Wenn Patienten als Experten ihrer Krank-
heiten betrachtet werden, müssen ihre individuellen
Erfahrungen ernst genommen werden. Schulungs-
programme beschränken sich deshalb nicht auf
Informationsvermittlung, sondern setzen an der
Alltagssituation an: Die Wahrnehmungen und Be-
wertungen der Betroffenen, ihre Ziele und Motive
müssen zum Gegenstand der Schulung gemacht
werden. Damit kann zum einen das Engagement
während des Schulungsprozesses gefördert werden.
Zum anderen wird eigenverantwortliches Handeln
8.2 · Psychotherapie
erleichtert, und auf diese Weise werden optimale
Voraussetzungen für einen Transfer in den Alltag
geschaffen.
Aus diesem Grund werden die Teilnehmer er-
mutigt, eigene Erfahrungen einzubringen und mit-
einander zu diskutieren. Ein interaktives Vorgehen
bei der Schulung ersetzt den traditionellen Frontal-
unterricht. Wenn professionelle Betreuer zwar die
notwendigen Informationen liefern, der Patient
aber selbst auf dieser Basis seine Entscheidungen
trifft, wird dieser auch stärker motiviert sein,
Einstellungs- und Verhaltensänderungen nach Ab-
schluss der Schulung in das Alltagsleben zu über-
tragen.
> In einer großen Zahl wissenschaftlicher Stu-
dien hat sich erwiesen, dass intensive, um-
fassende, strukturierte Patientenschulungen
effektiv und effizient (Kosten sparend) sind.
Effektivität Die Wirksamkeit von Schulungen wur-
de insbesondere für die Indikationsbereiche Dia-
betes mellitus, Herz-Kreislauf-Erkrankungen (z. B.
koronare Herzkrankheit), Krankheiten der At-
mungsorgane (z. B. Asthma), Krankheiten des Be-
wegungsapparats (z. B. chronischen Rückenschmer-
zen) und Krebserkrankungen demonstriert. Er-
folge  wurden nachgewiesen sowohl im Hinblick
auf die subjektive Lebensqualität als auch in Bezug
auf »harte« medizinische Fakten, wie z. B. Mortalität
oder Re-Infarktrate bei der koronaren Herzkrank-
heit oder Häufigkeit der Spätkomplikationen bei
Diabetes mellitus. Auch die Krankheitskosten infol-
ge der Inanspruchnahme medizinischer Leistungen
oder von Arbeitsunfähigkeit konnten vermindert
werden. Die meisten Studien stammen allerdings
aus den angelsächsischen Ländern, mit unterschied-
lichen Gesundheits- und Sozialversicherungssys-
temen, so dass die Ergebnisse nicht ohne weiteres auf
deutsche Verhältnisse übertragen werden können.
Die Effekte von Schulungsmaßnahmen sind je-
doch nicht in allen Ergebnisbereichen gleich gut. Sie
halten unter Umständen auch nur kurz- bis mittel-
fristig an, so dass Nachsorgemaßnahmen (z. B.
Telefonnachsorge) notwendig sind. Programme
waren umso effektiver, je stärker sie verhaltens-
medizinische, d. h. lernpsychologische Komponen-
ten enthielten. Positive Ergebnisse wurden insbe-
259 8
sondere auch dann erzielt, wenn die Programme
bestimmten didaktischen Prinzipien folgten. We-
sentlich ist dabei der Einbezug des Patienten, d. h.
die Schulungsinhalte sollten an den Bedürfnissen,
den Fertigkeiten und Ressourcen der Patienten
anknüpfen. Strukturierte Schulungsprogramme
scheinen auch effektiver zu sein als offene Ge-
sprächsgruppen. In einer randomisierten Studie mit
Brustkrebspatientinnen bewirkte eine strukturierte
Schulungsgruppe positive Effekte auf psychisches
Befinden und Lebensqualität, die auch nach 3 Jah-
ren noch nachweisbar waren, während sich bei
einer reinen Gesprächsgruppe zum Austausch von
Gefühlen zum Teil sogar Hinweise auf negative
Effekte zeigten. Insbesondere Programme, die das
Erleben von Selbstwirksamkeit fördern, waren bei
Krebskranken wirksam. Hierbei handelte es sich
um praktische Übungen oder Rollenspiele, die die
Überzeugung stärkten, ein günstiges Gesundheits-
verhalten auch unter widrigen Umständen ausfüh-
ren zu können (Kompetenzerwartung).
i Vertiefen
Faller H, Reusch A, Meng K (2011) Innovative
Schulungskonzepte in der medizinischen Reha-
bilitation. Bundesgesundheitsblatt 54:444–450
(Übersicht über aktuelle Entwicklungen)
8.2 Psychotherapie
M. Richard, H. Faller
Lernziele
Der Leser soll
5 die Grundprinzipien der wichtigsten Psycho-
therapieverfahren beschreiben können,
5 neue therapeutische Beziehungserfahrungen
als Wirkfaktor der psychodynamischen Psycho-
therapie benennen können,
5 operante und kognitive Therapietechniken
beschreiben können,
5 Basisvariablen der nondirektiven Gesprächs-
psychotherapie benennen können,
5 Entspannungstechniken benennen können.
Psychotherapie als ärztliches Behandlungsverfah-
ren wird erst seit knapp 100 Jahren angewandt.
 260 Kapitel 8 · Interventionsformen und besondere medizinische Situationen
Neue Erkenntnisse aus den damals jungen Dis-
ziplinen Psychiatrie und Psychologie führten zu
unterschiedlichen Therapieformen, die mit jeweils
eigenen theoretischen Modellen (7 Abschn. 2.1,
7 Abschn. 2.3) und Methoden psychische wie auch
körperliche Beschwerden zu lindern suchen. Die
wichtigsten Therapieformen werden in diesem
Kapitel dargestellt. Psychotherapie ist ein sehr
wirksames Verfahren, dessen Effekte sich mit den-
jenigen von Pharmakotherapie messen können.
Neurobiologie und Psychotherapie Psychotherapie
verändert das Gehirn. Psychotherapieeffekte lassen
sich in bildgebenden Verfahren nachweisen. Ein
wichtiger Wirkfaktor von Psychotherapie ist es, be-
lastende Gefühle wie Angst oder Ärger in Worte zu
fassen und dadurch abzumildern. Psychotherapeu-
ten unterstützen ihre Patienten durch aktives Zu-
8 hören darin, Worte für ihren emotionalen Zustand
zu finden. Dass die Benennung von Gefühlen deren
Intensität abmildert, konnte experimentell mittels
funktionellem MRT demonstriert werden. Proban-
den erhielten Fotos mit Gesichtern präsentiert, die
eine bestimmte Emotion zum Ausdruck brachten.
Wenn sie diese Emotion mit Worten benannten,
zeigte die Amygdala eine geringere Aktivität. Er-
höhte Aktivität wies eine Region im präfrontalen
Kortex (rechter ventrolateraler PFC) auf, in wel-
chem emotionsbezogene Informationen verarbei-
tet werden. Je höher die Aktivität in dieser Region,
desto größer auch der Abfall der Aktivität in der
Amygdala. Dies ist ein Beispiel für die Funktion des
PFC, Emotionen zu regulieren.
Bei Angststörungen zeigen sich Psychotherapie-
effekte durch eine verminderte Aktivität in Amyg-
dala und Hippocampus. Bei Zwangsstörungen ver-
mindert sich der Metabolismus im rechten Nucleus
caudatus. Bei beiden Krankheitsbildern sind die
Effekte denjenigen ähnlich, die man nach Psycho-
pharmakotherapie findet, was auf dieselben biolo-
gischen Mechanismen hinweist. Anders ist es bei
der Depression. Hier zeigen sich die Wirkungen von
Psychotherapie und Pharmakotherapie in unter-
schiedlich lokalisierten Aktivitätsmustern. Medika-
mentöse Therapie bewirkt eine Reduzierung der zu
hohen Aktivität der Amygdala, Psychotherapie eine
Normalisierung der zu geringen Aktivität des PFC.
Beide Therapieansätze scheinen ihre Wirkung hier
also durch unterschiedliche Mechanismen zu er-
zielen. Bildgebende Verfahren können vielleicht
zukünftig benutzt werden, um herauszufinden, wel-
che Behandlungsmethode bei einem bestimmten
Patienten am aussichtsreichsten ist.
8.2.1 Psychoanalyse und
tiefenpsychologisch
fundierte Psychotherapie
Die manchmal unter dem Oberbegriff »psycho-
dynamische Psychotherapie« zusammengefassten
Verfahren Psychoanalyse (Psa) und tiefenpsycholo-
gisch fundierte Psychotherapie (Tp) sind psycho-
analytisch begründete Verfahren (7 Abschn. 2.3).
> Psychodynamischen (psychoanalytisch be-
gründeten) Verfahren gemeinsam ist die
Annahme unbewusster psychischer Prozesse
(Konflikte, Erlebens- und Handlungsmuster),
die zu psychischen und körperlichen Be-
schwerden führen.
Das Ziel der Therapie besteht darin, durch neue
Erfahrungen in der therapeutischen Beziehung
die unbewussten Erlebensmuster zu verändern und
Konfliktlösungen zu ermöglichen. Früher nahm
man an, dass dies vor allem durch Bewusstmachen
und Einsicht gelingt. Heute weiß man, dass neue
Erfahrungen in der Therapie wichtiger sind.
Psa und Tp unterscheiden sich in den Rahmen-
bedingungen (Setting) und der Zielsetzung:
4 In der Psa liegt der Patient auf der Couch und
der Therapeut sitzt ohne Blickkontakt am
Kopfende. Die Sitzungen finden 2- bis 3-mal
pro Woche über einen Zeitraum von mehreren
Jahren statt. Als Ziel der Behandlung werden
strukturelle Veränderungen der Persönlichkeit
angestrebt.
4 In der Tp sitzen sich Patient und Therapeut
gegenüber und treffen sich ca. 1–1,5 Jahre lang
1-mal pro Woche. Die Behandlung hat häufig
einen speziellen Schwerpunkt (Fokus), meist
handelt es sich um einen umschriebenen Kon-
flikt, dessen Lösung angestrebt wird.
Freie Assoziation Die Grundregel besagt, dass der
Patient über alle ihm in den Sinn kommende Inhal-
8.2 · Psychotherapie
te sprechen soll, auch wenn sie ihm nicht dazuge-
hörig, unangenehm oder peinlich erscheinen. Eine
unterstützende und Sicherheit vermittelnde Ge-
sprächsatmosphäre soll es ihm ermöglichen, seine
Äußerungen möglichst wenig einer Zensur zu un-
terwerfen, damit auch bisher abgewehrte Themen
zur Sprache kommen können.
Traumdeutung In Trauminhalten können sich un-
bewusste Wünsche und Konflikte widerspiegeln. In
der klassischen Psychoanalyse wurde der Traum als
besonders geeigneter Zugang zum Unbewussten
aufgefasst. Auch wenn Träume und deren Inter-
pretation spezifisch für die psychoanalytischen Ver-
fahren sind, so spielt die Traumdeutung heute nicht
mehr eine so hervorgehobene Rolle wie früher.
Traumberichte können als Gesprächsthema ver-
wandt werden, genauso wie Erlebnisberichte, Phan-
tasien oder Erinnerungen.
Therapeutische Techniken Zu den wichtigsten Auf-
gaben des Therapeuten gehört es, den Schilderun-
gen des Patienten »gleichschwebende Aufmerk-
samkeit« entgegenzubringen, also keine voreilige
Auswahl zu treffen, und wo nötig nach Präzisierun-
gen zu fragen (Klärung). Ebenso macht der Thera-
peut den Patienten auf sein aktuelles Verhalten in
der therapeutischen Beziehung oder Widersprüche
in seinem Erleben aufmerksam (Konfrontation),
wenn er darin Aspekte eines unbewussten Konflikts
vermutet. Traditionell gilt die Deutung als Kern-
stück der Arbeit. Sie soll es dem Patienten ermög-
lichen, einen Zusammenhang zwischen seinen
aktuellen Problemen und seinen (bislang) unbe-
wussten Bedürfnissen herzustellen. Heute werden
neue Beziehungserfahrungen als zentral ange-
sehen (s. u.). Beim Durcharbeiten lernt der Patient,
neue Erfahrungen und Einsichten immer wieder
durchzuspielen und auch im Alltag umzusetzen.
Da die Therapie darauf abzielt, die als bedroh-
lich oder schmerzhaft erlebten und daher verdräng-
ten Erlebnisinhalte aufzudecken, ist mit Wider-
stand des Patienten zu rechnen. Dies hat zur Folge,
dass in der Behandlung die charakteristischen Ab-
wehrmechanismen (7 Abschn. 2.3.5) des Patienten
aktiviert werden. Widerstand richtet sich somit
nicht gegen die gesamte Therapie oder die Person
des Therapeuten, sondern gegen das Bewusstwer-
261 8
den unangenehmer Wünsche und Bedürfnisse. Der
Status quo erscheint dem Patienten dann sicherer
als eine Veränderung, die ihm Angst macht. Wider-
stand kann viele Formen annehmen: zu spät kom-
men, Termine versäumen, nur über Belangloses
reden usw.
Klinik: Widerstand
Eine Patientin berichtet ohne große innere Beteiligung
über 20 min lang allerlei Belanglosigkeiten, die sie seit
der letzten Sitzung erledigt hat. Sie redet ohne Punkt
und Komma und wirkt dabei recht hektisch und
nervös. Schließlich gelingt es dem Therapeuten, sie
mit ihrem Verhalten zu konfrontieren, indem er sie auf
ihren ununterbrochenen und distanzierten Redefluss
hinweist. Die Patientin ist zunächst ein wenig verwun-
dert, fährt aber mit einer weiteren Episode, die sie
noch zu berichten vergessen habe, in gleichem Stil
fort. Erst nach erneuter Konfrontation des Therapeu-
ten mit ihrem Verhalten kann die Patientin innehalten.
Im daran anschließenden Dialog stellt sich heraus,
dass ihr geschiedener Ehemann nach langer Zeit
einen Besuch angekündigt hat. Seither ist die Patientin
in starke Betriebsamkeit verfallen, die ihr kaum Zeit
zum Nachdenken lässt. Schließlich kann die Patientin
erkennen, dass die Betriebsamkeit sie von ihren nega-
tiven Gefühlen gegenüber ihrem Exmann ablenkt
(Verdrängung) und der starke Redefluss eine direkte
Fortsetzung dieses Mechanismus darstellt.
Therapeutische Beziehung In der Psa wie der Tp
kommt der therapeutischen Beziehung nicht nur
aus Gründen des Vertrauens und der Unterstützung
eine besondere Bedeutung zu, sondern sie ist ein
zentrales »Werkzeug« für den Therapeuten. Die
Haltung des Therapeuten ist von wohlwollender
Zugewandtheit, Aufmerksamkeit, aber persönlicher
Zurückhaltung gekennzeichnet. Er bringt sich nicht
als Privatperson ein und benutzt den Patienten
nicht zur Befriedigung eigener Bedürfnisse, z. B.
nach Bewunderung oder Macht (Abstinenzregel).
Er gibt weder Ratschläge, was der Patient tun solle,
noch mischt er sich direkt in die Entscheidungen
des Patienten ein (Neutralitätsregel). Diese zu-
rückgenommene Haltung begünstigt es, die thera-
peutische Situation als Inszenierungsbühne für die
früheren pathogenen Beziehungserfahrungen des
Patienten zu benutzen.
 262 Kapitel 8 · Interventionsformen und besondere medizinische Situationen
> Die therapeutische Situation weckt im Pa-
tienten Gefühle, die aus früheren Beziehun-
gen stammen und nun dem Therapeuten ent-
gegengebracht werden (Übertragung). Das
daraus resultierende Verhalten des Patienten
gegenüber dem Therapeuten offenbart –
sozusagen »in Echtzeit« – die Erlebens- und
Handlungsmuster, die der Introspektion
des Patienten sonst nicht zugänglich wären.
Der Therapeut kann nun gemeinsam mit dem
Patienten versuchen, die unbewussten Bezie-
hungsmuster zu verstehen.
Analog zur Übertragung werden die Gefühle des
Therapeuten als Reaktion auf die Äußerungen des
Patienten als Gegenübertragung bezeichnet. Auch
diese eigenen Empfindungen, wie z. B. Langeweile,
Ärger oder Mitleid, dienen dem Therapeuten als
8 Hinweise auf die Beziehungskonstellationen, die
der Patient gestaltet. Um zu gewährleisten, dass
der Therapeut nicht durch unbewusste Konflikte
seinerseits seine Wahrnehmung der therapeuti-
schen Beziehung verzerrt, ist eine Lehranalyse not-
wendig, die eigene unbewusste Tendenzen des The-
rapeuten aufarbeitet.
Klinik: Beziehungsschemata
Ein junger Mann kommt wegen sozialer Ängste zur
Therapie. Er ist in einer überbehüteten Atmosphäre
aufgewachsen, in der ihm viele Entscheidungen ab-
genommen und gleichzeitig nur wenig Freiraum
zur eigenen Lebensgestaltung gelassen wurde. So
konnte er bei anstehenden Fragen zwar immer zu
seinen Eltern kommen, die ihm dann Lösungen
nahelegten und für ihn durchsetzten, mit denen er
jedoch letztlich nicht zufrieden war – so auch die
Entscheidung zur aktuellen Ausbildung, in der er sich
nicht wohl fühlt. Kritisiert er die Lösung den Eltern
gegenüber, reagieren diese verärgert und werfen
ihm vor, undankbar zu sein.
Sein implizites Wissen über die Beziehungsgestal-
tung geht entsprechend dahin, bei anstehenden
Problemen Rat zu suchen und anzunehmen, auch
dann, wenn dieser sein Problem nicht wirklich löst.
Kritik und Ärger darüber äußert er nicht, da dies nur
zu noch mehr Ärger führt, aber er bleibt mit einem
Gefühl der Hilflosigkeit und Unfähigkeit zurück.
Dieses pathogene Muster unterstützt seine Unselb-
ständigkeit hinsichtlich eigener Entscheidungen
und führt wegen des blockierten Ärgerausdrucks zu
körperlicher Anspannung und mangelnder Durch-
setzungsfähigkeit.
Neue Beziehungserfahrung Ein zentraler Wirkme-
chanismus von Psa und Tp besteht in einer neuen,
korrigierenden Beziehungserfahrung. Der Ausgangs-
punkt des Konzeptes besteht darin, dass sich Men-
schen im Laufe ihrer Entwicklung ein implizites
Wissen darüber aneignen, was in Beziehungen zu
anderen Menschen geschehen wird (»unbewusste
Erwartungen«). Dieses Wissen ist nicht bewusst und
spontan abrufbar, so dass man ohne weiteres darüber
Auskunft geben könnte. Es handelt sich vielmehr
um nichtsprachlich repräsentiertes Wissen, um Erle-
bens- und Handlungsmuster, die man automatisch
ausführt, und zwar nicht nur in bekannten Situa-
tionen, sondern auch gegenüber neuen Beziehungs-
partnern.
Auch in der Therapie handeln die Patienten
nach eben diesen unbewussten Mustern, und der
Therapeut hat nun die Aufgabe, so zu reagieren,
dass die unbewussten Befürchtungen nicht ein-
treten. Er sollte sich in der Therapie so verhalten,
dass die Beziehung zum Patienten sich nicht so ent-
wickelt wie die früheren Beziehungen des Patienten
zu seinen Eltern. Damit wird ein gefestigtes Bezie-
hungsmuster, das beim Patienten in der Vergangen-
heit immer wieder zu psychischem Leid und belas-
tenden Erfahrungen führte, infrage gestellt und eine
neue, korrigierende Erfahrung ermöglicht.
Schon allein durch die neue therapeutische Er-
fahrung können verfestigte Muster verändert wer-
den. Der Therapeut kann diese Muster jedoch auch
darüber hinaus dem Patienten bewusst machen,
indem er eine Parallele zieht zwischen dem aktu-
ellen Erleben des Patienten und seinen früheren
Erfahrungen mit den Eltern. Dies nennt man eine
Übertragungsdeutung. Wenn auf diese Weise die
neue Beziehungserfahrung gemeinsam verstanden
wird, gewinnt der Patient eine neue Einsicht, und
zwar eine Einsicht, die nicht allein intellektuell-
kognitiv ist, sondern emotional fundiert und damit
von größerer Wirksamkeit auf sein Erleben und
Verhalten.
8.2 · Psychotherapie
Klinik: Neue Beziehungserfahrung
Das Beziehungsmuster des gerade beschriebenen
Patienten veranlasst ihn beispielsweise, den The-
rapeuten nach konkreten Verhaltenstipps für seine
sozialen Ängste zu fragen. Geht der Therapeut nun
nicht konkret darauf ein, sondern ermuntert den
Patienten, nach eigenen Lösungen zu suchen, so
macht der Patient eine neue Beziehungserfahrung:
Vermutlich wird der Patient überrascht sein, weil das
Muster, gleich einen Rat zu bekommen, nicht »be-
dient« wird. Ebenso mag der Patient ärgerlich wer-
den, weil er sich hilflos und unfähig fühlt. Mit Unter-
stützung des Therapeuten wird der Patient jedoch
erfahren, dass Rat einholen nicht zur Folge haben
muss, dass er bevormundet wird, sondern dass er mit
einem Gegenüber als Katalysator selbst in der Lage
ist, Lösungen zu finden.
Äußert sich der Patient ärgerlich oder kritisierend
dem Therapeuten gegenüber, besteht ebenfalls
die Gelegenheit für eine neue Beziehungserfahrung.
Der Patient kann in der therapeutischen Beziehung
die Erfahrung machen, nach Kritik oder Unmuts-
bezeugungen eben nicht der Undankbarkeit bezich-
tigt zu werden wie bei seinen Eltern, sondern beim
Therapeuten weiterhin ein offenes Ohr und Unter-
stützung zu finden. Diese Erfahrung wirkt ermu-
tigend auf ihn, so dass er sich immer mehr zutraut,
selbständige Entscheidungen zu treffen und diese
durchzusetzen.
8.2.2 Kognitive Verhaltenstherapie
> Die Verhaltenstherapie (VT) fußt auf der An-
wendung allgemeinpsychologischer Lern-
mechanismen in der therapeutischen Praxis.
Aus den Befunden der experimentellen Lernpsy-
chologie (7 Abschn. 2,1, 7 Abschn. 4.2) ist eine ganze
Reihe von Interventionen entwickelt worden, die
sich in erster Linie mit dem Problemverhalten sowie
seinen auslösenden und aufrechterhaltenden Be-
dingungen beschäftigen. Von hervorgehobener Be-
deutung sind hier die Expositionsverfahren und die
operanten Verfahren, die in vielen Facetten in der
VT eingesetzt werden (s.u.). Ihr Schwerpunkt liegt
einerseits auf dem Abbau von erlernten uner-
wünschten Reaktionen, wie z. B. Ängsten, und an-
263 8
dererseits auf dem Aufbau neu zu erlernender er-
wünschter Verhaltensweisen.
Die Kritik an einer ausschließlich am Verhalten
orientierten Therapie, die die gedanklichen Prozes-
se ihrer Patienten vernachlässigte (behavioristisches
Modell), führte zur Weiterentwicklung der VT zur
kognitiven Verhaltenstherapie (KVT).
> Die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) setzt
an der Veränderung pathogener gedank-
licher Wahrnehmungs-, Bewertungs- und Ver-
arbeitungsmuster an, die unerwünschte
Emotionen und Verhaltensweisen fördern.
Von besonderer Bedeutung sind hier Interven-
tionen zur kognitiven Umstrukturierung und das
so genannte ABC-Schema der Rational-Emotiven-
Therapie (7 Übersicht, »ABC-Schema der Rational-
Emotiven Therapie [Beispiel]).
Mit dem Einzug der kognitiven Techniken haben
die verhaltensorientierten Interventionen keines-
wegs an Bedeutung verloren, vielmehr sind die
Methoden der KVT als Erweiterung der VT zu ver-
stehen. Mit dem Begriff »Verhaltenstherapie« wird
in der Praxis meist die Kombination von Interven-
tionen der VT und der KVT verstanden – so gibt es
heute kaum mehr Therapeuten, die rein verhaltens-
therapeutisch arbeiten.
Operante Verfahren Die Interventionen dieser
Gruppe machen sich die Lernprinzipien der operan-
ten Konditionierung zunutze und zielen darauf ab,
durch Kontrolle der auslösenden Reize oder der
Konsequenzen eines Verhaltens neues bzw. alter-
natives Verhalten aufzubauen. Hierzu wird in der
individuellen Verhaltensanalyse das Problemver-
halten mit seinen Auslösern und Konsequenzen de-
tailliert beschrieben (SORKC-Schema, 7 Kap. 2.1.2),
um konkrete Ansatzpunkte für Alternativen zu
finden. Bei der Stimuluskontrolle geht es darum,
diejenigen Situationen zu kontrollieren, die als Aus-
löser für problematisches Verhalten dienen, und sie
so zu ändern, dass das Problemverhalten weniger
wahrscheinlich wird. Gleichzeitig soll das Problem-
verhalten isoliert werden, indem alle seine angeneh-
men (und folglich verstärkenden) Begleiterschei-
nungen möglichst ausgeschaltet werden.
Die Selbstbeobachtung ist ein anderes wich-
tiges Instrument zur Verhaltensänderung. Hierbei
 264 Kapitel 8 · Interventionsformen und besondere medizinische Situationen
protokolliert der Patient Dauer, Häufigkeit und
Intensität erwünschter und unerwünschter Verhal-
tensweisen, wobei schon das Registrieren des er-
wünschten Verhaltens als Belohnung (Verstärkung)
und das Registrieren des unerwünschten Verhal-
tens  als Bestrafung wirkt. Gleichzeitig erhält der
Patient Feedback über sein Verhalten und kann
darin Ansätze zur Veränderung finden. Häufig wer-
den auch Verhaltensverträge eingesetzt, in denen
sich der Patient per Unterschrift verpflichtet, ein
neues Verhalten bis zur nächsten Sitzung auszu-
probieren. In dem schriftlich festgehaltenen Kon-
trakt legt der Patient mit dem Therapeuten genau
fest, welche Verstärker (bzw. Bestrafungen) bei
(Nicht-)Einhaltung folgen. Um Verhalten aufzu-
bauen, eignet sich auch die Selbstverstärkung, wo-
bei nicht der Therapeut, sondern der Patient selbst
die Konsequenzen seines Handelns bestimmt. So
8 kann z. B. eine Person, die sich beim Lernen immer
wieder ablenken lässt, beschließen, sich erst dann
mit alltäglichen erfreulichen Dingen (Fernsehen,
Spaziergang, Telefonat mit Freund) zu belohnen,
wenn sie eine festgelegte Zeit tatsächlich mit Lernen
verbracht hat.
Klinik: Stimuluskontrolle
Für Bulimie-Patientinnen ist es hilfreich, nur wenige
und eher kalorienarme Lebensmittel zu Hause vor-
rätig zu haben. Verspürt die Patientin dann den Drang
zu essen, wird sie kaum etwas dafür vorfinden und
muss erst einkaufen gehen. Dadurch bekommt sie
Gelegenheit, ihr Essverhalten zu kontrollieren, bevor
die Attacke beginnt. Genau festgelegte Essenszeiten
und -mengen helfen dabei, das Essen von seinen ver-
stärkenden Konsequenzen (z. B. Spannungsreduktion)
zu entkoppeln, weil so nicht »bei Bedarf« gegessen
wird – also wenn die Spannung oder der Frust am
größten ist, sondern unabhängig vom emotionalen
Befinden.
Ganz ähnlich kann ein Raucher seine Zigaretten statt
wie bisher ständig verfügbar in der Hosentasche nun
in einer separaten, mit Schloss versehenen Kiste in
der Vorratskammer aufbewahren und die Schlüssel
dazu im Schlafzimmer deponieren. Durch das Hin-
auszögern des Zugangs zu den Zigaretten wird die
häufig automatisierte Ausführung des problema-
tischen Verhaltens unterbrochen und einer bewuss-
ten Kontrolle zugänglich gemacht.
Exposition Ziel der Expositionsverfahren ist der
Abbau der gelernten Angstreaktion. Der Kern be-
steht in der wiederholten Konfrontation des Pa-
tienten mit der Situation bzw. dem Gegenstand, der
die Angst auslöst. Wichtig ist dabei, dass der Patient
so lange in der Situation bleibt, bis das Angsterleben
merklich nachlässt. Bricht der Patient die Exposi-
tion ab, bevor die Angst merklich nachgelassen hat,
wird die Angst durch diese Vermeidung (negative
Verstärkung!) wieder verstärkt. Da die Angstreak-
tion (aus physiologischen Gründen) nicht über
einen langen Zeitraum hinweg aufrechterhalten
werden kann, wird die Angstreaktion abnehmen
und der Patient sich an diese Situation gewöhnen
(Habituation). Die Konfrontation kann sowohl
durch das tatsächliche Aufsuchen der Situation (in
vivo) geschehen und/oder auch nur in der bild-
lichen Vorstellung des Patienten (in sensu). Ebenso
ist es möglich, sich dem Angst auslösenden Reiz
langsam und stufenweise zu nähern (systematische
Desensibilisierung) oder sich gleich in die maximal
Angst auslösende Situation zu begeben (Reizüber-
flutung, flooding).
Klinik: Expositionsbehandlung
Herr H. leidet unter Höhenangst. Sobald er vor sich
einen tiefen Abgrund sieht, bekommt er starke Angst
und meidet daher solche Orte. Seine Behandlung
mit stufenweiser Exposition in vivo sieht vor, ihn ge-
nau über die Störung und die Lernmechanismen
seines Verhaltens aufzuklären, insbesondere über die
Angst aufrechterhaltende Funktion seines Vermei-
dungsverhaltens. Mit diesem Wissen kann er den
Sinn der Exposition verstehen. Nach seiner Einwilli-
gung sucht er mit seinem Therapeuten zusammen
zunehmend schwierigere (d. h. immer mehr Angst
erzeugende) Orte auf. Sie beginnen mit kleinen
Brücken über den örtlichen kleinen Fluss, gefolgt von
Hochhausbalkonen auf der Höhe verschiedener
Stockwerke und anderen hohen Stellen bis hin zum
Fernsehturm.
Herr H. bleibt mit dem Therapeuten so lange auf
dem Hochhausbalkon, bis seine Angst sich merklich
reduziert. Er bekommt zwar während der Übung in-
tensive Angst und fängt an zu zittern und zu weinen,
aber der Therapeut unterstützt ihn dabei, trotz der
starken Angst durchzuhalten (z. B. durch Anleitung
zu ruhigerem Atmen oder Blickkontakt) und auf die
8.2 · Psychotherapie
Angstreduktion zu warten. Herr H. verlässt den
hohen Balkon erst, wenn sich seine Angst gemindert
hat und er ohne intensive Angst hinunterschauen
kann. Dieses Vorgehen wiederholt Herr H. an jedem
der oben genannten Orte mehrmals. Bei jedem
Durchgang tritt die Angst weniger stark auf und ver-
geht schneller wieder. Wenn die Angst schon deut-
lich reduziert ist, geht Herr H. alleine auf den Balkon,
während der Therapeut in einiger Entfernung wartet,
um die Abnahme der Angst nicht mit der Anwesen-
heit des Therapeuten zu koppeln. Zur Förderung
seiner Selbständigkeit führt Herr H. die Expositions-
übungen schließlich ganz alleine durch, bis die Angst
so gut wie verschwunden ist.
Klinik: Dysfunktionale Kognition
Insbesondere depressive Personen neigen zu Denk-
fehlern: Ein guter Bekannter von Herr M. brach
ein Telefonat mit den Worten »Ich kann jetzt grade
nicht.« ab und legte schnell auf. Herr M. reagierte
enttäuscht und war davon überzeugt, sein Freund
wolle von ihm nichts mehr wissen (voreilige Schluss-
folgerung). Er hatte fortan die feste Erwartung,
dass jeder weitere Anruf bei ihm ebenfalls ungünstig
verlaufen werde (falsche Vorhersage).
Frau Z. wurde über ihrer Arbeit sehr entmutigt, weil
sie ständig unzufrieden mit ihrer eigenen Leistung
war. Der Bericht musste »perfekt« sein, bevor sie ihn
abgeben konnte, ansonsten wäre sie eine totale Ver-
sagerin (Alles-oder-nichts-Denken).
Herr F. bekam an der Kasse 10 € zu wenig Wechsel-
geld zurück, bemerkte dies jedoch erst zu Hause.
Er war niedergeschlagen und davon überzeugt, dass
ihm das dauernd passieren werde (übertreibende
Verallgemeinerungen).
Kognitive Umstrukturierung Aus den oben genann-
ten verhaltensbezogenen Interventionen wird deut-
lich, dass bei diesen natürlich auch schon gedank-
liche Prozesse eine Rolle spielen (z. B. bei der Selbst-
beobachtung). Bei Menschen mit psychischen Stö-
rungen finden sich häufig typische Gedankengänge,
die die Symptomatik weiter perpetuieren. Sie wei-
sen charakteristische Verzerrungen auf, die in der
Therapie dem Patienten aufgezeigt und schrittweise
verändert werden.
In der KVT lernen die Patienten, solche häufig
automatisch auftretenden, dysfunktionalen Kogni-
265 8
tionen zu erkennen und durch angemessenere Ge-
danken zu ersetzen. Dies geschieht zum einen mit
Hilfe gezielter Selbstbeobachtung der eigenen Ge-
danken, zum anderen mit Hilfe von gelenkten Fragen
(sokratischer Dialog), die dem Patienten erkennen
lassen, dass es auch andere und womöglich realitäts-
nähere Möglichkeiten der gedanklichen Bewertung
gibt. So könnte der Therapeut Herrn M. beispiels-
weise fragen, ob es noch andere Erklärungsmöglich-
keiten für das Verhalten seines Bekannten gibt oder
wie er denn herausfinden könnte, dass seine Vermu-
tung, der Freund wolle nichts mehr von ihm wissen,
richtig sei (7 Klinik »Dysfunktionale Kognition«).
Bei ähnlichen gedanklichen Prozessen setzt
beispielsweise das ABC-Schema von Albert Ellis,
dem Begründer der Rational-Emotiven Therapie,
an. Es besagt, dass die Qualität der emotionalen
Reaktion die Folge der eigenen inneren Bewertung
eines Ereignisses ist. Negative Emotionen, die unser
Verhalten steuern, sind folglich das Resultat unserer
eigenen Bewertung bestimmter Ereignisse. Gelingt
es, die innere Bewertung zu verändern, so ändern
sich auch Emotionen und Verhalten.
Beispiel: Nach einem Bewerbungsgespräch er-
hält jemand die Mitteilung, dass er aufgrund kom-
munikativer Schwächen für die Arbeitsstelle nicht
angenommen wurde, und fällt in depressive Stim-
mung. Dass die »Ursache« der depressiven Stim-
mung nicht in der Ablehnung (also dem Auslöser)
zu suchen ist, wird deutlich, wenn man sich vor
Augen hält, dass es andere Personen gibt, denen das
gleiche passiert, ohne in Depressionen zu verfallen.
Sie bewerten das Ereignis anders, z. B.: »Schade,
aber dann bewerbe ich mich eben woanders.
Wenigstens weiß ich jetzt, woran ich noch arbeiten
muss, und kann mich darauf vorbereiten.«
ABC-Schema der Rational-Emotiven
Therapie (Beispiel)
5 A = Auslöser: »Ich wurde für die Arbeits-
stelle nicht angenommen.«
5 B = Bewertung: »Das ist furchtbar!
Ich schaffe das nie! Ich hätte die Arbeit so
dringend gebraucht. Jetzt ist alles aus!«
5 C = Consequence: Depressivität, Rückzug,
Resignation, Passivität, Suizidgedanken.
 266 Kapitel 8 · Interventionsformen und besondere medizinische Situationen
Verhaltensexperimente Diese Technik setzt an den
Gedanken sowie am Verhalten an. Haben Patienten
automatische, dysfunktionale Gedanken erkannt,
können sie deren Realitätsgehalt in kleinen Expe-
rimenten überprüfen. So kann z. B. der Gedanke:
»Ich strahle so viel Negatives aus, dass niemand
etwas für mich tut.« überprüft werden, indem Pa-
tient und Therapeut gemeinsam überlegen, wie
man diesen Gedanken an der Realität testen könnte.
Der Patient könnte z. B. in der Fußgängerzone Pas-
santen fragen, ob sie für ihn einen Geldschein in
Münzen wechseln würden. In der nächsten Sitzung
kann die Auswertung des Experimentes vorgenom-
men werden.
Gruppentraining der sozialen Kompetenz Inzwi-
schen sind verschiedene gruppentherapeutische
Programme entwickelt worden, die sich mit spe-
8 ziellen Problembereichen befassen. Darunter fällt
auch das Gruppentraining Sozialer Kompetenzen
(GSK). Bei diesem Training geht es um den Aufbau
von sozialem Verhalten, was bei einer Reihe von
psychischen Störungen als Behandlungsbereich
eine Rolle spielen kann. Die Gruppe bietet gerade
bei diesem Thema viele Vorteile, da in ihr eine
Reihe von Lernbedingungen gleichzeitig realisiert
werden: Den Teilnehmern wird ein Störungsmo-
dell vermittelt, das sie gemeinsam auf ihre jeweilige
Situation übertragen können. Sie lernen von den
Berichten und Erlebnissen der anderen Teilnehmer
und erfahren von ihnen Unterstützung. Das Pro-
gramm vermittelt Strategien zur aktiven Bewälti-
gung von Angst auslösenden Situationen (Hilfe zum
Selbstmanagement) und enthält Übungen zur
Unterscheidung zwischen aggressivem und selbst-
sicherem Verhalten sowie zwischen der Verbalisa-
tion von Gefühlen und Meinungen (Diskrimina-
tionslernen). In der geschützten Atmosphäre der
Gruppe können sie mit Hilfe von Rollenspielen
neues Verhalten mehrfach ausprobieren und trai-
nieren, erhalten Rückmeldung, was man gegebe-
nenfalls noch anders machen könnte. Die beobach-
tenden Teilnehmer lernen an den Fortschritten der
anderen (Modelllernen). Der Therapeut kann dem
Patienten mit konkreten Vorschlägen bei Formulie-
rungen helfen und sie ihm vorsagen (Prompting).
Die Gruppensituation ist für Menschen mit sozia-
len Ängsten insgesamt eine Exposition mit der ge-
fürchteten Situation, wobei das Ausmaß an Schwie-
rigkeit in den Rollenspielen gut variiert werden
kann.
8.2.3 Nondirektive Gesprächs-
psychotherapie
Im Alltagsgebrauch verstehen viele Menschen unter
Gesprächspsychotherapie die Situation, dass sich
2 Menschen gegenüber sitzen und miteinander re-
den. Dies ist natürlich in vielen Therapieformen der
Fall, jedoch steht der Begriff Gesprächspsycho-
therapie für eine ganz spezielle Therapieform, die
sich durch ihr Menschenbild und die Gesprächs-
technik von anderen Therapieformen abhebt.
Die nondirektive Gesprächspsychotherapie
(GT) oder auch klientenzentrierte Psychotherapie
(Begründer: Carl Rogers) beruht auf der humanis-
tischen Denktradition. Sie begreift den Menschen
als freie Person, die sich autonom ständig weiter-
entwickelt. Der Mensch »ist« nicht, sondern »wird«
ständig neu. Die GT versteht sich so auch in Ab-
grenzung zum von unbewussten Motiven gesteuer-
ten Bild des Menschen der Psychoanalyse einerseits
wie auch zur mechanistischen Ansicht des Behavio-
rismus.
Im Zentrum der GT steht das Ziel, dem Men-
schen dazu zu verhelfen, sich voll zu entfalten
(Selbstverwirklichung). Die Entwicklung des Men-
schen ist normalerweise durch ein zunehmendes
Maß an Wachstum, Reife und Lebensbereicherung
gekennzeichnet (Selbstaktualisierungstendenz).
Gesunde Personen zeichnen sich dadurch aus, dass
ihr tatsächliches Erleben mit dem Bild über ihre
eigene Person (»Selbst«) in Übereinstimmung
steht. Bei Menschen mit einer psychischen Störung
fallen aus verschiedenen Gründen beide Bereiche
auseinander (Inkongruenz). Die Therapie besteht
nun darin, die Selbstaktualisierungstendenz des
Menschen zu stärken und wieder Raum zur Weiter-
entwicklung zu geben.
Basisvariablen des Therapeutenverhaltens Diesen
Raum finden die Patienten in der therapeutischen
Beziehung zum Therapeuten, wenn dieser den Kon-
takt zum Patienten in charakteristischer Weise ge-
staltet.
8.2 · Psychotherapie
Basisvariablen der therapeutischen Grund-
haltung in der Gesprächspsychotherapie
5 Positive Wertschätzung und emotionale
Wärme
5 Echtheit/Kongruenz
5 Einfühlendes Verstehen/Empathie
Positive Wertschätzung und emotionale Wärme
Dies bezeichnet die innere Haltung des Therapeu-
ten, dem Patienten als Menschen in seiner Einzig-
artigkeit mit Akzeptanz, Achtung und Respekt zu
begegnen. Der Patient soll sich vom Therapeuten
uneingeschränkt akzeptiert fühlen. Er soll spüren,
dass die Wertschätzung des Therapeuten nicht von
einem bestimmten gewünschten Verhalten abhängt.
Dies stärkt das Selbstvertrauen des Patienten und
festigt sein Vertrauen in die Therapie. Darüber hi-
naus muss sich der Therapeut Wertungen und Be-
urteilungen dem Patienten gegenüber enthalten
(das bedeutet nicht, dass er alles gut heißen muss,
was der Patient sagt, tut und fühlt), sondern zu-
nächst alle Erlebensinhalte des Patienten zur Kennt-
nis nehmen.
Echtheit/Kongruenz Echtheit bezieht sich auf die
Person des Therapeuten und meint, dass dieser sich
im Kontakt mit dem Patienten nicht hinter einer
Fassade versteckt oder in Floskeln mit dem Patien-
ten redet. Vielmehr ist der Therapeut in der Bezie-
hung offen und ehrlich und kommuniziert dies
auch so. Dabei sollen Inhalt des Mitgeteilten, Ton-
fall, Mimik, Gestik und Gefühle in ihrer Aussage
übereinstimmen. Diese Echtheit fördert zusammen
mit der Wertschätzung das Vertrauen des Patienten,
von seinen persönlichsten Dingen zu reden (Selbst-
offenbarung), denn er erfährt, was in dem Thera-
peuten vorgeht und kann sich daher ganz seiner
eigenen Person widmen, ohne über die Reaktionen
des Therapeuten spekulieren zu müssen.
Einfühlendes Verstehen/Empathie Der Therapeut
versucht, das Erleben des Patienten – also dessen
Wahrnehmungen, Bewertungen und Empfindun-
gen – nachzuvollziehen und zu verstehen.
267 8
> Empathie wird realisiert durch die Verbali-
sierung emotionaler Erlebnisinhalte. Hierbei
paraphrasiert (»spiegelt«) der Therapeut
den emotionalen Gehalt der Äußerungen des
Patienten und hebt dabei ganz gezielt die
häufig nur »zwischen den Zeilen« erkenn-
baren und im nonverbalen Ausdruck sichtba-
ren Gefühlsregungen hervor. (Der Therapeut
wiederholt folglich nicht nur papageienhaft
das Gesagte, obwohl dieses Missverständnis
häufig anzutreffen ist!)
Der Therapeut sollte hier so wenig wie möglich
interpretieren. Meist ist es günstig, das Gesagte in
fragendem Tonfall zu spiegeln, so dass sich der Pa-
tient aufgefordert fühlt, gegebenenfalls zu korrigie-
ren oder genauer zu erklären. So werden Missver-
ständnisse vermieden und gleichzeitig das emo-
tionale Erleben des Patienten vertieft. Dieser Punkt
verdeutlicht, dass die GT durchaus auch direktiv
vorgeht, indem sie konsequent das aktuelle emo-
tionale Erleben des Patienten fokussiert.
Durch diese Art wird das Gefühlserleben der
Patienten vertieft und die Selbstaktualisierungsten-
denz gestärkt, so dass durch diese vertieften Ein-
sichten und Erlebnisse eine Verhaltensänderung
möglich wird.
Klinik: Verbalisation emotionaler Erlebnisinhalte
Eine Patientin berichtet von wiederholten Konflikten
mit ihren Freundinnen, bei denen sie sich ständig
übergangen vorkommt. Ihre Vorschläge für Unter-
nehmungen würden immer verworfen oder nur kurz
aufgegriffen, um dann wieder ignoriert zu werden.
Während die Patientin davon erzählt, wird ihre Stim-
me immer leiser und sie sinkt kraftlos im Stuhl zu-
sammen. Der Therapeut antwortet: »Das scheint Sie
ja ganz schön zu belasten. So wie Sie das sagen, hört
sich das sehr entmutigt an.« Patientin: »Ja, ich weiß
auch überhaupt nicht mehr, was ich da noch machen
soll. Ich finde das schrecklich.« (Dabei klopft sie mit
der Faust ganz leicht auf die Stuhllehne, schüttelt
den Kopf und presst die Lippen etwas zusammen.)
Therapeut: »Ja, schrecklich. … Haben Sie gerade Ihre
Hand bemerkt? Mir scheint, dass Sie gerade unter
Spannung stehen, oder?« Damit lenkt der Therapeut
die Aufmerksamkeit auf den emotionalen Ausdruck
der Patientin, die im weiteren Verlauf bemerkte, dass
 268 Kapitel 8 · Interventionsformen und besondere medizinische Situationen
sie nicht nur entmutigt, sondern auch sehr ärgerlich
auf ihre Freundinnen war, jedoch viel Angst spürte,
ihren Ärger ihnen gegenüber zu äußern.
8.2.4 Systemische Familientherapie
> Kennzeichen von systemischen Therapien
ist, dass sie die Symptome individueller
Patienten im Kontext größerer Systeme,
z. B. der Familie, verstehen.
Das Symptom eines Patienten wird in der systemi-
schen Familientherapie als Resultat der vielfältigen
und miteinander vernetzten Einflüsse des Systems
»Familie« angesehen. Alle Elemente dieses Systems
stehen miteinander in Beziehung und beeinflussen
sich gegenseitig (zirkuläre Kausalität), so dass zur
8 Entstehung eines Symptoms keine eindeutige Ur-
sache eruierbar ist. Vielmehr entsteht durch dieses
Zusammenspiel ein Gleichgewicht (Homöostase)
der verschiedenen Kräfte, wobei die Krankheit eines
Familienmitglieds als Resultat eines Ungleichge-
wichts in diesem Kräftespiel verstanden wird und
nicht als »Schaden« in der Person. »Patient« ist zu-
nächst derjenige, der die auffälligsten Symptome hat.
Er wird entsprechend als »identifizierter« Patient
bezeichnet. Er trägt lediglich das Symptom, das je-
doch eine Störung des ganzen Systems signalisiert.
Typische Interventionen Häufig befragt der The-
rapeut ein Familienmitglied über die Beziehung
bzw. das Verhalten zweier anderer Familienmit-
glieder (zirkuläre Fragen). Zum Beispiel fragt er die
Tochter, wie der Vater reagiert, wenn die Schwester
ihren Freund nach Hause bringt. Dieses Vorgehen
fördert differenziertes Denken und die Unterschei-
dung unter den Familienmitgliedern.
Eine zentrale Rolle spielt auch das Reframing
(Umdeuten). Dabei versucht der Therapeut, die
eingefahrenen Muster der Familie umzudefinieren
und in einen neuen Zusammenhang zu stellen. So
erscheint das Problem in einem neuen Zusammen-
hang, zu dem sich alle Familienmitglieder neu ori-
entieren müssen.
Symptomverschreibungen (paradoxe Interven-
tion) eignen sich ebenfalls, um festgefahrene Inter-
aktionsmuster in Bewegung zu bringen. Hierbei
werden Handlungen »verschrieben«, die – auf den
ersten Blick – zum Problem führen oder es auf-
rechterhalten (im Klinik-Beispiel, dass der Sohn
keine Arbeit annimmt und zu Hause bleibt, 7 Klinik
»Paradoxe Intervention«).
Ziel dieser Interventionen ist es, Bewegung in
das System zu bringen und den Aufmerksamkeits-
fokus von den gewohnten und letztlich das Problem
aufrechterhaltenden Punkten wegzulenken. Im
Beispiel wurde der Schwerpunkt von den Streite-
reien der Eltern um die Wertigkeit der Arbeit des
Sohnes auf das eigentliche Thema, die Ablösung,
gelenkt. Dieses Thema war bisher jedoch durch den
Streit komplett überlagert.
> Die Idee einer systemischen Behandlung
besteht darin, das Gleichgewicht des Systems
»Familie«, in dem sich zwischen den Mit-
gliedern krankmachende Erwartungen, Deu-
tungs- und Kommunikationsmuster einge-
spielt haben, zu »stören«, damit sich wieder
ein neues Gleichgewicht einstellen kann und
das »Symptom« (die Krankheit eines Mit-
glieds) überflüssig wird.
Klinik: Reframing
Im Rahmen einer Familientherapie wird deutlich,
dass die Eltern einer essgestörten Patientin nur noch
deshalb zusammenbleiben, weil ihre Tochter krank
ist. Der Therapeut »erschüttert« das Familiensystem,
indem er die Familie mit einer positiven Neuinter-
pretation (Reframing) der Essstörung der Tochter ent-
lässt. Die Essstörung wird z. B. als verzweifelter
Versuch dargestellt, eine drohende Trennung der
zerstrittenen Eltern zu verhindern.
Klinik: Paradoxe Intervention
Bei Müllers entstanden ständig Konflikte, die sich um
die Arbeitssituation des 25-jährigen Sohns drehten.
Trotz vieler Möglichkeiten, eine Arbeitsstelle anzuneh-
men, kam aufgrund von Streitereien um die Wertig-
keit der Beschäftigung nie ein Arbeitsverhältnis zu-
stande, und der Sohn blieb in der Abhängigkeit der
Eltern zu Hause. Der Therapeut gab den Eltern den
Auftrag, ihren Sohn in den nächsten 4 Wochen konse-
quent wie einen 10-Jährigen zu behandeln. Aus eige-
nem Antrieb entschloss sich dieser, zu einem Freund
zu ziehen und selbständig eine Arbeit zu suchen.
8.2 · Psychotherapie
8.2.5 Entspannungstechniken
Andauernder Stress führt häufig zu innerer Unruhe
und Anspannung. Bei dauerhafter Belastung kann
die Fähigkeit zu entspannen verloren gehen, so dass
der notwendige körperliche und seelische Ausgleich
fehlt. Dieser Zustand begünstigt die Entwicklung
von psychosomatischen und psychischen Störun-
gen. Daher sind Entspannungstechniken inzwi-
schen ein fester Bestandteil psychotherapeutischer
Behandlungsprogramme geworden.
Die Palette an Entspannungsmethoden ist um-
fangreich. Allen Techniken ist jedoch gemeinsam,
dass sie über ein gleichförmiges Ritual einen »Aus-
stieg« aus belastenden Situationen und Gedanken
ermöglichen, so dass sich innere Ruhe und körper-
liche Entspannung ausbreiten können. Grundvor-
aussetzung für alle Techniken ist es, für die Dauer
der Übung alle anderen Dinge zurückzustellen und
sich nur auf sich selbst zu konzentrieren, ohne dabei
jedoch die Entspannung krampfhaft »erkämpfen«
zu wollen.
Progressive Muskelrelaxation Bei der Progressiven
Muskelrelaxation (PMR; neuerdings auch Pro-
gressive Relaxation, PR, genannt) nach Jacobson
wird durch die bewusste, abwechselnde An- und
Entspannung von Muskelgruppen ein Zustand
tiefer körperlicher Entspannung erreicht. Während
der Übung werden einzelne Muskelpartien in einer
bestimmten Reihenfolge zunächst angespannt, die
Spannung für ein paar Sekunden gehalten und
anschließend wieder gelöst. Die Personen sollen
dabei ihre Konzentration auf den Unterschied
zwischen Anspannung und Entspannung und auf
die begleitenden Empfindungen in den entspre-
chenden Körperteilen richten. Das Ziel der PMR ist
die Senkung des allgemeinen Muskeltonus unter
das normale Niveau und die Verbesserung der Kör-
perwahrnehmung – insbesondere der Wahrneh-
mung des Muskeltonus. Durch häufiges Wieder-
holen lernen die Personen, den Zustand ihrer Mus-
keln jederzeit wahrzunehmen und bei Bedarf zu
entspannen.
Imaginative Verfahren Viele Menschen besitzen die
Fähigkeit, sich in ihrer Vorstellung in emotional ge-
tönte Situationen hineinzuversetzen und erleben
269 8
dabei die mit den Vorstellungen verbundenen Emp-
findungen (wahrscheinlich aus der eigenen Erinne-
rung heraus). So ist es möglich, durch Imagination
sein Empfinden zu verändern.
Diesen Mechanismus machen sich alle imagina-
tiven Entspannungsverfahren zu nutze. Im Auto-
genen Training stellt man sich eine körperliche
Empfindung vor, die mit Entspannung einhergeht,
und unterstützt diese Vorstellung, in dem man sie
innerlich mit Worten wiederholt (z. B. »Mein Arm
ist ganz schwer.«). In einer Phantasiereise werden
bestimmte Orte imaginiert, die für eine Person mit
Ruhe und Entspannung verbunden sind. Dabei ist
es wichtig, in der Vorstellung alle Sinnesmodali-
täten einzubeziehen, um die Imagination so konkret
und lebendig wie möglich werden zu lassen, damit
auch die entsprechenden körperlichen Zustände
wachgerufen werden.
Das Element der Konzentration auf einen be-
stimmten Fokus und damit das teilweise Ausblenden
anderer Sinneseindrücke ist allen imaginativen Ver-
fahren gemeinsam. Diese Verfahren bilden einen
(fließenden) Übergang zur Hypnose.
8.2.6 Hypnose
> Mit Hypnose ist eine Intervention gemeint,
bei der der Patient durch Suggestion einen
speziellen Bewusstseinszustand (Trance)
erlebt.
Im Trancezustand ist der größte Teil der Aufmerk-
samkeit auf eine bestimmte Sache gerichtet, so dass
die restliche Umgebung kaum noch wahrgenom-
men wird. Um einen solchen Zustand zu erleben,
bedarf es der Fähigkeit, Suggestionen in lebhafte
Vorstellungen umzusetzen.
Bei der Einleitung einer Trance wird die Auf-
merksamkeit – meist durch die monotone Sprache
des Therapeuten – von den äußeren Reizen weg
auf das innere Erleben gelenkt. Die Folge ist zu-
nächst meist eine körperliche Entspannung. Der so
entstandene Entspannungszustand ist zusätzlich
mit einer Beruhigung der inneren Rhythmen (z. B.
Atmung und Pulsschlag) verbunden, so dass der
Blick auf das innere Erleben in ganz besonderer
Weise möglich wird.
 270 Kapitel 8 · Interventionsformen und besondere medizinische Situationen
> Hypnose ist kein sicherer Weg, Zugang zu
verdrängten Erinnerungen zu finden. Hypno-
tisierte Patienten sind sehr anfällig dafür,
infolge suggestiver Fragen falsche Erinnerun-
gen zu produzieren.
Hypnotherapie Das Ziel der Hypnotherapie ist
nicht, den Patienten durch entsprechende Sugges-
tionen zu etwas zu bewegen, das dieser unter Um-
ständen gar nicht will, sondern vielmehr, dem Pa-
tienten dabei zu helfen, seine Möglichkeiten für sich
nutzbar zu machen. Die therapeutische Hypnose
hat das Ziel, den Patienten zu mehr Selbstbestim-
mung und geistiger/körperlicher Gesundheit zu
verhelfen und steht damit in deutlichem Gegensatz
zur Show-Hypnose! Sie zielt auf die systematische
therapeutische Nutzung der mit der Trance einher-
gehenden mentalen und physiologischen Prozesse.
8 Darunter fallen die Veränderung physiologischer
Prozesse, die u. a. die Entspannung und Wund-
heilung unterstützen. Durch die Transformation
von Wahrnehmungen und Symptomen können bei-
spielsweise Schmerzen in ihrer Dauer und Qualität
verändert wahrgenommen werden bzw. einen Teil
des negativen Affektes verlieren. Diese analgetische
Wirkung wird heute gezielt bei der Anästhesie von
Zahnbehandlungen eingesetzt.
8.2.7 Neuropsychologische Therapie
Erkrankungen oder Verletzungen des Gehirns
haben häufig erhebliche und lang andauernde Kon-
sequenzen, wie z. B. Einschränkung des Gesichts-
feldes, Verlust der Sprache, Gedächtnisstörungen
oder Teillähmungen (7 Abschn. 4.1). Grundlage der
Behandlung ist die Erkenntnis, dass das Gehirn in
seiner Struktur veränderbar ist und auch nach einer
schwerwiegenden Schädigung noch erhebliche Plas-
tizität besitzt, d. h. dass ausgefallene Gehirnareale
sich wieder regenerieren (Restitution) oder die
Funktionen der ausgefallenen Areale durch alterna-
tive Strategien übernommen werden können (Kom-
pensation). Zum neuropsychologischen Training
gehört jedoch nicht nur Wiederherstellung von
Funktionen, sondern auch die Entwicklung neuer
Lebensziele, der Umgang mit bleibenden Beeinträch-
tigungen und Behinderungen und die Bewältigung
der emotionalen Belastung, die mit bewährten psy-
chotherapeutischen Methoden angegangen werden.
> Neuropsychologische Therapie nutzt die
Plastizität des Gehirns zur Wiederherstellung
ausgefallener Hirnfunktionen.
Restitution Um ausgefallene Funktionen über den
Weg der Restitution wieder herzustellen, darf das
betroffene Gehirnareal nicht vollständig zerstört
sein, damit die verbleibenden Strukturen die Funk-
tionen übernehmen können. Durch eine intensive
und repetitive Stimulation der geschädigten neu-
ronalen Netzwerke kann deren Funktionieren teil-
weise oder vollständig wieder reaktiviert werden.
Das geschieht z. B. mit Computerprogrammen
zum Aufmerksamkeits- oder Gedächtnistraining.
Bei Schlaganfallpatienten können ausgefallene Ge-
sichtsfeldfunktionen durch ein Gesichtsfeldtraining
mit Stimulation durch Lichtreize wiederhergestellt
werden. Bei Lähmungen führt eine Fixierung der
gesunden Hand, die den Patienten zwingt, die ge-
schädigte Hand zu benutzen, zu Funktionsverbes-
serungen (Constraint-Induced Movement Therapy,
7 Abschn. 4.2.1). Diese Übungen müssen über einen
längeren Zeitraum mit intensiver Wiederholung
durchgeführt werden, um eine Reaktivierung der
ausgefallenen Hirnstrukturen zu erreichen.
Kompensation Hier werden die Aufgaben geschä-
digter Systeme durch andere Funktionen übernom-
men – das geschädigte Hirnareal regeneriert sich
nicht wieder. Dies bedeutet, dass die Patienten ler-
nen müssen, ihre Alltagsaufgaben mit den noch
vorhandenen und intakten Fähigkeiten anzugehen
(z. B. das Benutzen von Gedächtnishilfen, wie etwas
aufschreiben, oder spezielle Erinnerungsstrategien
zur Kompensation von Gedächtnisstörungen oder
eine Zeichensprache als Ersatz für die ausgefallene
akustische Sprache). Zur Kompensation gehört
auch der Prozess der Umorientierung, wenn klar
ist, dass alte Fähigkeiten nicht mehr wiedererlangt
werden können und dadurch alte Ziele bzw. Anfor-
derungen unrealistisch geworden sind. Im neuro-
psychologischen Training lernen die Patienten, die-
se Einschränkung zu verarbeiten und nach alterna-
tiven Lebensplänen oder Perspektiven zu suchen,
die für sie bewältigbar sind.
8.2 · Psychotherapie
8.2.8 Behandlungssettings
Psychotherapie kann in verschiedenen Rahmen-
bedingungen (Settings) und Organisationsformen
durchgeführt werden. Üblich ist die ambulante Ein-
zeltherapie, zu der der Patient in der Regel 1-mal
pro Woche den Therapeuten aufsucht und mit ihm
alleine seine Anliegen bearbeitet. Es ist jedoch auch
möglich, dass ein Patient gemeinsam mit seinem
Partner eine Therapie durchführt (Paartherapie),
z. B. bei Partnerkonflikten oder sexuellen Proble-
men, oder mehrere Patienten in einer gemeinsamen
Sitzung mit dem Therapeuten arbeiten (Gruppen-
therapie), so dass die Patienten voneinander lernen
oder im unmittelbaren Kontakt mit der Gruppe the-
rapeutische Erfahrungen machen können. Grup-
pentherapien finden häufig im stationären Kontext
statt, wo die Möglichkeit besteht, Patienten mit
ähnlichen Diagnosen bzw. ähnlichem Schweregrad
der Störung zusammenzufassen. Ein stationärer
Aufenthalt stellt für die Patienten durch das nicht
alltägliche Umfeld, die Entlastung vom Alltag in Be-
ruf/Familie und die Konzentration auf die eigene
Person eine besondere Möglichkeit dar, Verände-
rungen einzuleiten. Meist bedarf es nach einer
mehrwöchigen stationären Therapie aber einer wei-
terführenden ambulanten Therapie, um die in die
Wege geleiteten Veränderungen im Alltag umzu-
setzen und zu festigen.
8.2.9 Störungsspezifische
Psychotherapie
Eine aktuelle Entwicklung in der Psychotherapie
besteht darin, sich von der ausschließlichen Anwen-
dung eines bestimmten Therapieansatzes (Psycho-
analyse oder Verhaltenstherapie) zu lösen und statt-
dessen Therapieprogramme zusammenzustellen,
deren Interventionen speziell auf eine psychische
Störung und deren Charakteristika zugeschnitten
sind. Mit der Entwicklung dieser Programme ver-
bindet sich die Hoffnung, die Patienten nach festge-
stellter Diagnose einer wirksamen und speziell für
sie geeigneten Therapie zuweisen zu können (stö-
rungsspezifische Indikation). Der theoretische Hin-
tergrund und eine detaillierte Beschreibung des
Vorgehens sind dafür in einem Therapiemanual
271 8
festgehalten, einerseits um eine korrekte Durchfüh-
rung des Programms zu gewährleisten und anderer-
seits auch, um die Vorgehensweise transparent und
damit besser nachvollziehbar und vermittelbar zu
machen. Solche störungsspezifischen Therapie-
manuale gibt es inzwischen für eine große Anzahl
von Störungen, so z. B. für Depressionen, Angst-
störungen, Zwangsstörungen, Essstörungen, post-
traumatische Belastungsstörung, einige Persönlich-
keitsstörungen und somatoforme Störungen.
Die Wirksamkeit dieser Programme ist meist
durch randomisierte klinische Studien gut belegt.
Dennoch ist ihr Einsatz umstritten, denn der Erfolg
einer Psychotherapie hängt nicht nur vom geschick-
ten Einsatz geeigneter Interventionen ab (Therapie-
technik), sondern auch von einer Reihe anderer
Faktoren. So unterscheiden sich die Patienten hin-
sichtlich ihrer Persönlichkeit, ihrer Stressverarbei-
tungsstrategien, ihrer Behandlungsmotivation oder
ihrer Art des Beziehungsaufbaus zum Therapeuten,
ihres sozialen und wirtschaftlichen Hintergrundes
und einer ganzen Reihe anderer Dinge. All diese
Unterschiede können ein jeweils recht andersartiges
Vorgehen in der Therapie notwendig machen, was
jedoch in den Beschreibungen der Behandlungs-
manuale so nicht berücksichtigt werden kann. Und
tatsächlich legen die Ergebnisse aus der Psycho-
therapieforschung nahe, dass spezielle Therapie-
techniken nur zu etwa 15 % für das Therapieer-
gebnis verantwortlich zu machen sind. Ein anderer
Kritikpunkt besteht darin, dass eine Überlegenheit
störungsspezifischer Programme gegenüber tradi-
tioneller Psychotherapie noch nicht ausreichend
untersucht und damit auch nicht belegt ist. Dieser
Nachweis ist auch erheblich schwieriger zu führen,
da hierzu 2 wirksame Verfahren miteinander ver-
glichen werden müssen und etwaige Unterschiede
zwischen beiden weniger deutlich zu Tage treten
bzw. geringer ausfallen als im Vergleich zu einer
Kontrollgruppe ohne Behandlung.
Dennoch sprechen für den Einsatz dieser Pro-
gramme, dass sie leichter zu vermitteln und hin-
sichtlich einer lege artis ausgeführten Behandlung
besser zu überprüfen sind. Es bleibt die Herausfor-
derung für die Therapeuten, das Programm auf die
jeweiligen individuellen Erfordernisse der Patien-
ten anzupassen. Ansonsten besteht die Gefahr, sich
zwar an das Manual zu halten, aber dennoch für
 272 Kapitel 8 · Interventionsformen und besondere medizinische Situationen
bestimmte Patienten unpassende Interventionen
einzusetzen.
i Vertiefen
Kriz J (2014) Grundkonzepte der Psychothe-
rapie. 7. Aufl. Belz, Weinheim (erklärt in gut
verständlicher und komprimierter Form Hinter-
gründe, Theorieansätze und Vorgehensweisen
der wichtigsten Therapieschulen)
Margraf J, Schneider S (Hrsg) (2008) Lehrbuch
der Verhaltenstherapie. 3. Aufl. Springer, Berlin
(4-bändiges Lehrbuch, in dem sowohl allgemeine
Konzepte und Interventionen der Verhaltens-
therapie als auch Ätiologie und therapeutisches
Vorgehen für einzelne psychische Störungen
anschaulich beschrieben werden)
Senf W, Broda M (Hrsg) (2011) Praxis der Psycho-
therapie. Ein integratives Lehrbuch. 5. Aufl.
8 Thieme, Stuttgart (umfassendes Werk, das
schwerpunktmäßig tiefenpsychologische Therapie
beschreibt, daneben aber auch Einblick in viele
andere Therapieformen sowie in Diagnostik,
Störungsbilder und berufspraktische Themen gibt)
8.3 Intensiv- und Notfallmedizin
H. Faller, S. Brunnhuber
Lernziele
Der Leser soll
5 Belastungsfaktoren für Patienten und Personal
auf der Intensivstation beschreiben können,
5 den Begriff Sekundärtraumatisierung definieren
können.
8.3.1 Patient als Notfall
oder auf der Intensivstation
Medizinische Notfallsituationen entstehen nicht
nur bei Naturkatastrophen oder Flugzeugabstürzen,
sondern ereignen sich tagtäglich, etwa wenn Men-
schen in einen Verkehrsunfall involviert sind, einen
Suizidversuch unternehmen oder einen Herzinfarkt
bekommen. Jedes Mal stehen solche Extremereig-
nisse mit psychosozialen Faktoren in einem engen
Zusammenhang. Oft werden sie durch soziale oder
psychische Belastungen mit ausgelöst oder zumin-
dest unterhalten. So kann beispielsweise eine Ar-
beitslosigkeit zu Alkoholismus und infolge dessen
zu suizidalem Verhalten führen. Der Tod eines
nahen Angehörigen kann zu einem psychischen
Schock, chronische Ehekonflikte können zu einer
Depression führen. Hinzu kommt, dass das psycho-
soziale Umfeld selbst häufig wichtige Informa-
tionen für die Diagnosegewinnung beinhaltet. Bei-
spielsweise kann bei einem bewusstlosen Patienten,
der keine äußerlichen Verletzungen aufweist, ein
Spritzenbesteck den Hinweis geben, dass er sich
eine Überdosis Heroin gespritzt hat.
Aus einer psychosozialen Perspektive sind Not-
fallsituationen dadurch gekennzeichnet, dass sie
einen unausweichlichen Charakter haben, in der
Regel unvorhersehbar sind und ein hohes trauma-
tisches Potenzial in sich bergen. Den Betroffenen
stehen ähnliche Erfahrungswerte meist nicht zur
Verfügung, um das Erlebte einordnen zu können.
Statistisch spielen psychiatrische Notfälle, die z. B.
Suizidversuche oder auch akute Belastungsreak-
tionen umfassen, eine nicht unerhebliche Rolle und
werden je nach Einzugsgebiet mit bis zu 10 % der
Notarzteinsätze registriert.
8.3.2 Schock (psychischer
Ausnahmezustand)
und verzögerte Reaktionen
Patienten reagieren in solchen Extremsituationen
häufig mit einem psychischen Ausnahmezustand
oder psychischem Schock. Klinisch spricht man
dann von einer akuten Belastungsreaktion. Diese
bildet sich innerhalb von Stunden oder wenigen
Tagen wieder zurück. Nicht selten kann es aber zu
verzögerten psychischen Reaktionen kommen, die
erst Tage oder Wochen nach dem Ereignis auftreten.
Das Vollbild solcher Ausnahmezustände, das dann
mehr als 3 Monate andauert, nennt man post-
traumatische Belastungsstörung. Diese ist gekenn-
zeichnet durch Albträume, Intrusionen (Flash-
backs), d. h. sich unwillkürlich aufdrängende Ge-
danken an die Krankheit oder den Unfall, Vermei-
dungsverhalten, vegetative Übererregbarkeit und
emotionale Abstumpfung (7 Abschn. 2.2.1). Die
Dauer und der Schweregrad des Traumas, das Ge-
8.3 · Intensiv- und Notfallmedizin
fühl der fehlenden Kontrolle, Selbstvorwürfe, aber
auch mangelnde soziale Unterstützung und (früh-)
kindliche Belastungen können als Risikofaktoren
für eine Chronifizierung angesehen werden.
8.3.3 Psychosoziale Belastungs-
faktoren auf der Intensivstation
Die Behandlung auf einer Intensivstation stellt für
die Betroffenen eine starke Belastung dar. Dies gilt
sowohl für Patienten, die nach einem Unfall un-
vorbereitet auf der Intensivstation wieder zu sich
kommen, als auch für Patienten nach einer geplan-
ten Operation.
Psychosoziale Belastungsfaktoren
von Patienten auf der Intensivstation
5 Reizmonotonie: Auf der Intensivstation
herrscht einerseits ein Reizmangel. Die Pa-
tienten sind von ihrer gewohnten Umge-
bung abgeschottet. Gleichzeitig sind sie
immer wiederkehrenden monotonen Reizen,
z. B. den Geräuschen und Pieps-Tönen der
Apparate, ausgeliefert. Die Fülle an gleich-
zeitig auf sie einprasselnden Wahrnehmun-
gen kann zeitweise sogar in einer Reizüber-
flutung resultieren.
5 Bewusstseinstrübung: Insbesondere nach
einer Operation, aber auch nach einem
Schlaganfall kann ein akutes hirnorganisch
bedingtes Psychosyndrom (Durchgangs-
syndrom) auftreten, welches mit einem ein-
geschränkten Bewusstsein, Verwirrtheit und
Unruhe einhergehen kann. Man spricht
heute auch von einem Delir.
5 Verlust der Intimsphäre: Auf der Intensiv-
station gibt es keinen Ort, wohin der Pa-
tient sich zurückziehen könnte. Auch in sei-
nen intimsten Körperfunktionen ist er den
Blicken des Personals ausgesetzt.
5 Informationsdefizit: Intensivpatienten sind
oft Maßnahmen ausgesetzt, deren Sinn und
Zweck sie nicht verstehen.
5 Isolation: Intensivpatienten entbehren eine
feste Alltagsstruktur. Es fällt ihnen deshalb
273 8
schwer, nach dem Erwachen die Orientie-
rung wiederzugewinnen und aufrechtzuer-
halten. Wegen der fehlenden Zeitgeber
(ständiges Licht, ständige Geräuschkulisse)
kann der Schlaf-Wach-Rhythmus gestört
sein.
Aufgrund dieser Belastungen, aber auch der Ein-
flussfaktoren der Grunderkrankung, der vorbe-
stehenden Persönlichkeit und der Bewältigungs-
möglichkeiten können bei Intensivpatienten
viele unterschiedliche psychische Störungen auftre-
ten. Früher hat man für dieses Spektrum psychi-
scher Störungen den Begriff Intensive-Care-Unit-
Syndrom (ICU-Syndrom) gebraucht. Diese Be-
zeichnung suggeriert, dass es sich dabei um etwas
für Intensivstationen Spezifisches handle. Dies ist
aber nicht der Fall. Statt vom ICU-Syndrom zu
sprechen, wird deshalb heute empfohlen, die auftre-
tenden psychischen Störungen nach den auch sonst
üblichen Klassifikationssystemen zu diagnostizie-
ren (z. B. hirnorganisches Psychosyndrom, Depres-
sion, Angststörung etc.).
Ein Patient mit einem hirnorganischen Psycho-
syndrom ist bewusstseinsgetrübt, zeitlich und
örtlich desorientiert, verwirrt, innerlich oder auch
motorisch unruhig oder sogar aggressiv. Durch
diese Symptome ist die Kommunikation erheblich
erschwert. Leichte Formen des organischen Psycho-
syndroms werden oft verkannt oder als psychogen
fehleingeschätzt.
Typische Abwehrmechanismen Die Intensivbe-
handlung führt dem Patienten die Lebensbedroh-
lichkeit seiner Erkrankung und die Abhängigkeit
seiner Vitalfunktionen von medizinischem Per-
sonal und Apparaten vor Augen. Die dadurch aus-
gelöste Todesangst kann Abwehrmechanismen auf
den Plan rufen (7 Abschn. 2.3.5). Charakteristisch
sind Verleugnung (Nicht-wahrhaben-wollen der
Lebensbedrohung), aber auch Regression, d. h. die
Flucht in einen Zustand der Hilflosigkeit. Manche
Patienten trauen sich nicht mehr zu, ohne Unter-
stützung durch das Beatmungsgerät allein zu atmen,
oder entwickeln große Angst, wenn sie von der In-
tensivstation auf eine Normalstation verlegt werden
 274 Kapitel 8 · Interventionsformen und besondere medizinische Situationen
sollen. Diese Regression ist insofern nachvollzieh-
bar, als die Patienten während der Intensivbehand-
lung einen starken Kontrollverlust erfahren. Umso
wichtiger ist es, die Patienten zu unterstützen,
Schritt für Schritt die an Personal oder Apparate
delegierten Funktionen selbst wieder zu über-
nehmen.
8.3.4 Betreuungserfordernisse
Patienten müssen darin unterstützt werden, Orien-
tierung zu gewinnen (z. B. eine im Blickfeld sicht-
bare Uhr). Sie sollen alle relevanten Informationen
erhalten, sobald sie von der Bewusstseinslage her
dazu fähig sind. Im Zweifelsfall sollte davon aus-
gegangen werden, dass der Patient bei Bewusstsein
ist, und selbst mit bewusstlosen Patienten ist ein
8 höflicher und respektvoller Umgang selbstverständ-
lich. Wenn Patienten nachvollziehen können, wes-
halb eine bestimmte Therapiemaßnahme notwen-
dig ist, tolerieren sie diese besser und erleben sie als
weniger bedrohlich. Deshalb sollte man Patienten,
wenn immer möglich, erklären, was man mit ihnen
macht und warum man es macht. Man sollte den
Patienten vermitteln, dass Ängste und Depressivität
normale Reaktionen in ihrer Situation darstellen.
Wenn es ihnen erlaubt ist, ihre Gefühle auszuspre-
chen, hilft ihnen dies mehr als eine vorschnelle Be-
ruhigung.
Kommunikations- und Informationsprobleme Pa-
tienten, die intubiert sind und beatmet werden,
können sich nicht durch Sprache verständigen. Da-
rauf sollte man den Patienten schon bei der prä-
operativen Aufklärung hinweisen. Als Ersatz für die
sprachliche Kommunikation können Zeichen, wie
Nicken und Kopfschütteln auf geschlossene Fragen,
Handzeichen oder auch schriftliche Kommunika-
tion mittels Tafel oder Klemmbrett und Filzstift
fungieren. Wenn der Patient psychotische Symp-
tome (Wahnvorstellungen) hat oder intoxiziert
(Alkohol, Drogen) ist, liegt meist kein ausreichen-
der Realitätsbezug vor, und eine geordnete Explora-
tion ist erschwert. Beim Talk-down geht es darum,
dass der Arzt durch direktives Vorgehen versucht,
dem Patienten die Angst vor der aktuellen Situation
zu nehmen. Er appelliert an seine Bewältigungsme-
chanismen und weist darauf hin, dass er jetzt in
sicherer ärztlicher Hand ist und alles Menschen-
mögliche für ihn getan wird. Der Arzt sollte da-
bei das Gefühl vermitteln, dass er die Situation im
Griff hat.
Einbeziehung von Angehörigen Angehörige sind
eine wichtige Ressource zur Unterstützung des Pa-
tienten. Wenn Angehörige regelmäßig zu Besuch
kommen, erfährt der Patient, dass sie an ihn denken
und ihn nicht aufgeben. Dadurch wird sein Gene-
sungsverlauf gefördert. Besonders wichtig ist die
Möglichkeit zu engem Kontakt auf der Kinder-
station, damit der Krankenhausaufenthalt für das
Kind nicht zu einer traumatischen Erfahrung wird,
aber auch, um die Ängste und Sorgen der Eltern
zu mildern. So sollte ein Kind bei der Anamnese-
erhebung auf dem Schoß der Mutter sitzen, der
Teddybär darf mitgenommen werden oder eine
Spritze (ohne Nadel) wird dem Kind mitgegeben,
um die Angst zu verringern und die Kooperations-
bereitschaft zu erhöhen.
Andererseits brauchen Angehörige selbst Un-
terstützung, zumal wenn der Patient noch bewusst-
los ist und sie seinen Zustand hilflos mit ansehen
müssen, ohne Kontakt mit ihm aufnehmen zu
können. Aus dieser Hilflosigkeit heraus kann es
vorkommen, dass sie immer wieder die gleichen
Fragen zur Prognose stellen, die geduldig beant-
wortet werden müssen. Manche Angehörige ver-
schieben ihre Wut darüber, dass ein geliebter
Mensch schwerkrank ist, auf das Behandlungsteam,
machen diesem Vorwürfe oder versuchen es zu
kontrollieren. Eine möglichst kontinuierliche Infor-
mation und eine Grundhaltung der Akzeptanz kön-
nen es dem Team erleichtern, solche schwierigen
Situationen zu bewältigen.
Eine besondere Herausforderung stellt das Ge-
spräch mit Angehörigen verstorbener Patienten
dar. Für einen gelungenen Trauerprozess ist es güns-
tig, wenn Angehörige die Patienten beim Sterben
begleiten können oder sich wenigstens nach dessen
Tod noch einmal von ihm verabschieden dürfen
(7 Abschn. 8.7.5). Für die Gesprächsführung bei der
Übermittlung der Todesnachricht gelten dieselben
Prinzipien wie bei der Mitteilung einer schwer-
wiegenden Diagnose (7 Abschn. 5.5.3): ungestörte
Gesprächsgelegenheit, persönliche Zuwendung, Er-
8.3 · Intensiv- und Notfallmedizin
mittlung der bisherigen Informationslage der Ange-
hörigen, klare und verständliche Mitteilung des
Todes, Akzeptanz gegenüber Gefühlen von Ohn-
macht und Trauer sowie Vermittlung von Unter-
stützungsangeboten.
Kooperation mit psychosozialen Diensten Für eine
Intensivstation ist es hilfreich, mit einem psycho-
sozialen Dienst zusammenzuarbeiten. Dieser kann
sowohl zur direkten psychotherapeutischen Be-
handlung von Patienten als auch für die Unterstüt-
zung der Teamkommunikation herangezogen wer-
den. Für ängstliche und angespannte Patienten sind
Entspannungsverfahren angezeigt. Diese haben im
Unterschied zu sedierenden Medikamenten den
Vorteil, dass sie sich nicht nachteilig auf den Be-
wusstseinsgrad auswirken. Angstzustände und Pa-
nikanfälle können z. B. auftreten, wenn ein langzeit-
beatmeter Patient von der Beatmung abtrainiert
werden soll. Auch Trauer und Depressivität können
psychotherapeutische Unterstützung erfordern.
Wenn es gelingt, die Mitarbeiter der Intensivstation
in Techniken der Gesprächsführung zu schulen,
können sie immer mehr Aufgaben des Psychothe-
rapeuten selbst übernehmen, so dass ein Konsil-
besuch überflüssig werden kann. Zur Behandlung
psychischer Störungen stehen schließlich auch me-
dikamentöse Ansätze zur Verfügung.
8.3.5 Belastungen beim ärztlichen
und pflegerischen Personal
Ärzte und Rettungspersonal, die im Notfalldienst
tätig werden, sind einem zusätzlichen Handlungs-
und Entscheidungsdruck ausgesetzt. So erfordert
die Überbringung der Todesnachricht an Angehö-
rige mit der Bitte um Organspende besonderes Ein-
fühlungsvermögen. Auf der einen Seite besteht eine
verstärkte Vulnerabilität (Verletzbarkeit) der Be-
troffenen. Auf der anderen Seite steht das Notfall-
personal vor der Aufgabe, eine schnelle Entschei-
dung herbeizuführen. Neben einer raschen Anam-
neseerhebung und einer diagnostischen Zuordnung
muss häufig bereits präklinisch eine medikamentö-
se Behandlung eingeleitet werden. Daraus können
Fehlhandlungen und Fehleinschätzungen resultie-
ren. Um eine optimale Versorgung zu gewährleis-
275 8
ten, ist es sinnvoll, dass der zuständige Arzt eine
Einsatzfrequenz von ca. 100–800 Notfalleinsätzen
im Jahr bewältigt. Ist die Zahl zu hoch, sind Fehlein-
schätzungen und psychische Überforderungen
deutlich höher. Ist die Einsatzzahl zu niedrig, fehlt
dem Arzt die entsprechende Praxis.
Teamsupervision Mobile Einsatzgruppen der Hilfs-
organisationen bieten Kriseninterventionen an.
Man nennt das Vorgehen auch Debriefing: Nach
dem Einsatz werden ereignisnah die psychischen
Belastungen der einzelnen Teilnehmer angespro-
chen, Erklärungsmodelle über die Entstehung wie
auch die Verarbeitung von Stress geliefert und eine
Neuorientierung ermöglicht. Dabei geht es darum,
vom »hilflosen Opfer« zum »aktiven Bewältiger« zu
werden. Ein Beispiel hierfür ist das Critical Incident
Stress Management (CISM). Routinemäßiges De-
briefing wird inzwischen nicht mehr empfohlen, da
es sich nicht als wirksam, ja möglicherweise sogar als
schädlich herausgestellt hat.
Sekundärtraumatisierung Beim Rettungsdienst-
personal kann ein Krankheitsbild auftreten, das der
posttraumatischen Belastungsstörung sehr ähnlich
ist. Man spricht dann von einer Sekundärtrauma-
tisierung. Das Rettungspersonal erlebt stellver-
tretend zum Unfallopfer psychisch ebenfalls das
Trauma (stellvertretende Traumatisierung). Die
Häufigkeit liegt je nach Ausmaß der Notfälle zwi-
schen 3–15 %. Neben dem Erkennen einer Sekun-
därtraumatisierung hat das Krankheitsbild auch
gesundheitsökonomische Relevanz (Krankheits-
tage, Ausfallzeiten). Der leitende Arzt muss für sich
selbst und für seine Mitarbeiter über diese zusätz-
liche Belastung Bescheid wissen, um früh inter-
venieren zu können. Dies geschieht dadurch, dass er
beispielsweise die Dienstzeiten für den Mitarbeiter
reduziert und ihn über das Krankheitsbild aufklärt
oder die Indikation für eine Psychotherapie stellt.
Auch Ärzte und Pflegekräfte auf Intensivstatio-
nen sind stärker belastet als diejenigen peripherer
Stationen. Dies zeigt sich beispielsweise in erhöh-
tem Krankenstand und hoher Fluktuation (Wech-
sel des Arbeitsplatzes).
 276 Kapitel 8 · Interventionsformen und besondere medizinische Situationen
Psychosoziale Belastungsfaktoren
von Ärzten und Pflegekräften auf der
Intensivstation
5 Hohe Sterblichkeit: Auf Intensivstationen
sterben 20–30 % der Patienten. Oft ist Über-
leben das einzige Erfolgskriterium, und der
Tod wird als Niederlage erlebt.
5 Frühzeitige Verlegung der Patienten, so
dass keine kontinuierliche Beziehung
aufgebaut werden kann (z. B. Aufwachsta-
tion).
5 Schwierige Kommunikation mit bewusst-
seinsgetrübten Patienten.
5 Hektik und Zeitdruck.
5 Konfrontation mit emotional belastenden
Situationen.
5 Rahmenbedingung wie geringe finanzielle
8 Entlohnung und Schichtdienst.
Burn-out-Syndrom Es handelt sich nicht um ein
isoliertes Krankheitsbild, sondern viel eher um
einen Risikozustand für die Entwicklung zahlrei-
cher körperlicher und psychischer Erkrankungen
durch Arbeitsüberlastung. Das Burn-out Syndrom
besteht aus einem Symptomkomplex mit 3 Facetten:
1. emotionale Erschöpfung,
2. Entfremdungserleben (Depersonalisation)
mit Zynismus gegenüber der Arbeit sowie
3. reduzierter beruflicher Leistungsfähigkeit
(7 Abschn. 5.2.5).
Zunahme der Arbeitsverdichtung sowie Herausfor-
derungen im Umfeld der Work-Life-Balance spie-
len mit ein Rolle. Erholung während der Urlaubszeit
gelingt meist nicht. Krankschreibungen sind häufig
kontraproduktiv.
Prävention Neben einer Gestaltung der Arbeits-
bedingungen (Pausen, Erholungszeiten) und des
Arbeitsklimas (Gefühle der Überlastung rechtzeitig
ansprechen) stellen regelmäßige Weiterbildung und
Supervision Maßnahmen gegen Burn-out dar. In
Balintgruppen und Fallsupervisionen können
schwierige Situationen im Umgang mit Patienten
bearbeitet werden (Beispiel: Entscheidung über le-
bensverlängernde Maßnahmen).
i Vertiefen
Bengel J (Hrsg) (2004) Psychologie in Notfall-
medizin und Rettungsdienst. 2. Aufl. Springer,
Berlin (umfassende Darstellung der psychologi-
schen Aspekte bei Notfallsituationen)
Brunnhuber S, Lieb K (2012) Psychiatrische
Notfälle. In: Lieb K, Frauenknecht S, Brunn-
huber S. Intensivkurs Psychiatrie und Psycho-
therapie. 7. Aufl. Elsevier, München, S 391–396
(Übersicht zu den wichtigsten psychiatrischen
Notfällen mit klinischen Beispielen und konkreten
Handlungsanweisungen)
Loew T, Köllner V, Deister A (2007) Psychische
und psychosomatische Störungen bei Intensiv-
patienten. In: Burchardi H, Larsen R, Kuhlen R,
Jauch KW, Schölmerich J (Hrsg) Die Intensiv-
medizin. 10. Aufl. Springer, Berlin, S. 665–676
(guter Überblick über die Thematik mit vielen
praktischen Ratschlägen und Gesprächsbei-
spielen)
8.4 Transplantationsmedizin
und Onkologie
S. Neuderth, H. Faller
Lernziele
Der Leser soll
5 psychische Belastungen während der Wartezeit
vor einer Transplantation benennen können,
5 psychische Konflikte und positive Auswirkungen
bei Nierenlebendspende beschreiben können,
5 psychosoziale Belastungen bei Krebskranken
beschreiben können,
5 die Bedeutung subjektiver Krankheitstheorien
bei Krebskranken beschreiben können,
5 psychoonkologische Interventionen beschreiben
können.
8.4.1 Transplantationsmedizin
Seit im Jahr 1963 die 1. Nierentransplantation
vorgenommen wurde, sind in Deutschland ca.
116.650 Organe übertragen worden (Stand 2013).
Am häufigsten werden Nieren transplantiert (65 %),
gefolgt von Leber- (18 %) und Herztransplantatio-
8.4 · Transplantationsmedizin und Onkologie
nen (10 %). Seltener werden Transplantationen von
Pankreas (4 %) und Lunge (3 %) vorgenommen.
Die jährliche Zahl der Transplantationen (ein-
schließlich Lebendspende-Transplantationen) lag
nach Angaben der Deutschen Stiftung Organtrans-
plantation (DSO) im Jahr 2013 bei ca. 4.000, wobei
seit 2010/11 ein deutlicher Rückgang der Spender-
zahlen zu beobachten ist. Der Bedarf an Transplan-
taten ist aktuell viel größer als das Angebot: Etwa
11.000 Patienten warten in Deutschland auf ein
Organ.
Nierentransplantation Im Jahr 2013 wurden in
Deutschland ca. 1.550 Nierentransplantationen
nach postmortaler Organspende durchgeführt.
Dazu kommen noch 725 Transplantationen nach
Lebendnierenspende. Die Niere ist eines der weni-
gen Organe, das vom lebenden Spender entnommen
werden kann. Durch diese Möglichkeit können die
Wartezeiten auf ein Transplantat deutlich verkürzt
und bessere Ergebnisse hinsichtlich der Transplan-
tatfunktionsraten erzielt werden (5-Jahres-Trans-
plantatfunktionsrate bei Lebendspende ca. 87 %, bei
postmortaler Spende ca. 71 %).
> Bei der Lebendnierenspende handelt es sich
um einen mit den üblichen Risiken behaf-
teten operativen Eingriff an einem gesunden
Menschen, der ausschließlich dem Wohl einer
anderen Person dient. Vor diesem Hinter-
grund werden Aspekte der Freiwilligkeit
(subtiler Druck von Angehörigen, Schuldge-
fühle) und Unentgeltlichkeit (Ausschluss von
Organhandel) der Spende wichtig.
Lebertransplantation Nicht immer ist chronischer
Alkoholkonsum der Grund für ein Versagen der
Leber, auch Krebserkrankungen oder Hepatitis kön-
nen eine Lebertransplantation notwendig machen.
Lebertransplantate können postmortal, aber auch
vom lebenden Menschen entnommen werden
(Lebersegment). Jährlich werden in Deutschland ca.
1.000 Lebertransplantationen durchgeführt (5-Jah-
res-Transplantatfunktionsrate bei Lebendspende ca.
61 %, bei postmortaler Spende ca. 53 %).
Herztransplantation Die 1. menschliche Herztrans-
plantation (1967 durch Christiaan Barnard in Kap-
277 8
stadt) scheiterte aufgrund der Abstoßungsreaktion.
Erst mit der Einführung wirksamer Immunsup-
pressiva in den 80er-Jahren des 20. Jahrhunderts
etablierte sich der Eingriff bei terminaler Erkran-
kung des Herzmuskels. In Deutschland wurden
2013 ca. 300 Herztransplantationen vorgenommen
(5-Jahres-Transplantatfunktionsrate ca. 65 %).
Patienten mit terminaler Herzinsuffizienz, die
auf eine Transplantation warten, sind einer starken
psychischen Belastung ausgesetzt. Im Vergleich zur
Allgemeinbevölkerung ist die Rate an Angststörun-
gen und depressiven Verstimmungen erhöht. Auch
die Lebensqualität ist deutlich schlechter.
Knochenmarktransplantation Eine Knochenmark-
oder Stammzellentransplantation wird vor allem
zur Therapie von Blutkrebserkrankungen einge-
setzt. Zunächst wird das blutbildende System des
Patienten durch eine Chemo- oder Strahlentherapie
weitgehend zerstört, anschließend durch die Trans-
plantation von gesunden Blutstammzellen wieder
aufgebaut. Diese Stammzellen werden direkt aus
dem Blut oder aus dem Knochenmark eines Spen-
ders gewonnen.
8.4.2 Psychosoziale Situation
bei Transplantationen
Psychosoziale Belastungen Je nach Behandlungs-
phase ist der Patient unterschiedlichen psychoso-
zialen Belastungen ausgesetzt. Im Vorfeld einer
Transplantation sind durch die meist chronischen
Erkrankungen (z. B. Herz- oder Niereninsuffizienz)
die körperliche, psychische und soziale Funktions-
fähigkeit eingeschränkt. Viele Patienten müssen
ihre Berufstätigkeit, vertraute Rollen und Lebens-
umstände aufgeben. Soziale Kontakte und ange-
nehme Aktivitäten werden häufig durch die Be-
handlung (z. B. Dialyse) eingeschränkt. Die Lebens-
qualität kann dadurch deutlich vermindert sein.
Depressionen und Ängste zählen in dieser Phase
zu den häufigsten psychischen Beeinträchtigungen.
Wartezeit Da die Anzahl der auf eine Transplanta-
tion wartenden Patienten die Anzahl der zur Ver-
fügung stehenden Spenderorgane deutlich über-
steigt, müssen Transplantationspatienten zum Teil
 278 Kapitel 8 · Interventionsformen und besondere medizinische Situationen
sehr lange Wartezeiten in Kauf nehmen. Viele ster-
ben »auf der Warteliste«. Für Patienten und An-
gehörigen ist die Wartezeit psychisch belastend, da
einerseits die Organerkrankung und die Beschwer-
den fortschreiten und andererseits die Dauer der
Wartezeit ungewiss ist und damit auch die lang-
fristige Lebensplanung in Frage steht. Die Angst,
vor Eingang eines geeigneten Organs zu versterben,
kann sehr belastend sein. Dies trifft insbesondere
bei lebenswichtigen Organen wie Herz, Lunge oder
Leber zu, wo die Organfunktion nicht wie bei den
Nieren durch die Dialyse auch über eine längere
Zeit ersetzt werden kann. Die Verteilung der Or-
gane nach Dringlichkeit erfolgt für Deutschland
über Eurotransplant in Leiden (NL).
Unmittelbar vor der Transplantation können
Ängste vor der Operation (präoperative Angst) und
der Zeit danach verstärkt auftreten. Manche Pa-
8 tienten empfinden es als belastend, dass bei vielen
Transplantationen der Tod eines anderen Men-
schen die Voraussetzung für das eigene Weiterleben
darstellt.
Lebensqualität nach Transplantation Zahlreiche
Studien belegen eine Verbesserung der Lebensqua-
lität nach einer Transplantation. Präoperative De-
pressivität und mangelnde soziale Unterstützung
wirken sich allerdings ungünstig auf die Lebens-
qualität aus und stellen sogar Risikofaktoren für
eine erhöhte Sterblichkeit nach Transplantation dar.
Nachsorge Die Betreuung der Patienten endet
nicht mit der Operation. Das Langzeitergebnis nach
einer Transplantation hängt ganz entscheidend von
der Güte der Nachsorge ab. Im Allgemeinen ist das
körperliche Befinden der Empfänger nach Trans-
plantation gut. Dennoch erfordert das Leben mit
dem neuen Organ eine Umstellung der Lebenssitua-
tion: regelmäßige Einnahme von Immunsuppres-
siva, regelmäßige Kontrollen der Medikamenten-
nebenwirkungen und der Funktionsfähigkeit des
Transplantats. Die Compliance des Patienten trägt
entscheidend zum langfristigen Erfolg der Trans-
plantation bei.
Veränderung des Körpererlebens Der Empfänger
muss lernen, mit dem neuen – eigentlich fremden –
Organ zu leben und es in sein Körperbild zu inte-
grieren. Dies ist häufig schwieriger, wenn das Organ
von einem Verstorbenen stammt, da Schuldgefühle
aufkommen können. Bei der Lebendnierenspende
treten selten Schwierigkeiten bezüglich des Körper-
erlebens beim Empfänger auf, wenn es dem Spender
gut geht. Beim Prozess der Integration des neuen
Organs kommt es vor, dass der Empfänger das neue
Organ personifiziert. Dies drückt sich darin aus,
dass das Transplantat als »Gast im Körper« oder als
»Freund« begrüßt wird oder dass dem Organ ein
Namen gegeben wird.
8.4.3 Psychoimmunologische Aspekte
der Transplantation,
Immunkonditionierung
Um die Abstoßungsreaktion eines transplantierten
Organs zu verhindern, müssen vom Patienten le-
benslang immunsuppressive Medikamente einge-
nommen werden. Regelmäßige ärztliche Kontrollen
sind notwendig, um auf mögliche Nebenwirkungen
rechtzeitig reagieren zu können. Alle Immunsup-
pressiva beeinträchtigen die natürliche Abwehrleis-
tung des Körpers gegen Bakterien, Viren und Pilze.
Zudem besteht eine erhöhte Gefahr, an Krebs zu
erkranken.
Im Forschungsfeld der Psychoimmunologie
wurde festgestellt, dass immunologische Funktio-
nen konditionierbar sind (7 Abschn. 2.1.1). Da die
medikamentöse Immunsuppression mit zahlrei-
chen Nebenwirkungen einhergeht, wird in der For-
schung der Frage nachgegangen, ob Konditio-
nierungsprozesse genutzt werden können, um die
Immunabwehr zu schwächen und damit eine Ab-
stoßung des Transplantats zu verhindern. Im Tier-
experiment haben sich erste Erfolge gezeigt, die
Anwendung am Menschen ist bislang noch nicht
möglich.
8.4.4 Rechtliche und ethische Aspekte
Voraussetzung für eine postmortale Organspende
ist die Feststellung des Hirntods des Spenders. Für
die Spende von Organen gilt in Deutschland die
»erweiterte Zustimmungsregelung« (Transplanta-
tionsgesetz, 1997). Dies bedeutet, dass eine Organ-
8.4 · Transplantationsmedizin und Onkologie
entnahme nur möglich ist, wenn der Verstorbene zu
Lebzeiten zugestimmt hat (z. B. in einem Organ-
spenderausweis dokumentiert). Liegt kein Organ-
spenderausweis vor, können die Angehörigen auf
der Grundlage des mutmaßlichen Willens des Ver-
storbenen über eine Organspende entscheiden. Für
die Angehörigen stellt dies eine sehr schwierige
Situation dar, da sie meist erst kurz zuvor vom Tod
eines geliebten Menschen erfahren haben und emo-
tional sehr aufgewühlt sind. Ist der Wille des Ver-
storbenen den Angehörigen nicht bekannt, so spielt
die Einstellung der Angehörigen zur Organspende
bei der Entscheidung eine wichtige Rolle. Auch
für den Arzt ist es oft nicht leicht, Angehörige auf
eine Organspende anzusprechen und die Bitte um
Spende von Organen in angemessener Weise zu
äußern. Spezielle Schulungsprogramme für medizi-
nisches Personal sind hilfreich, um Unsicherheiten
zu reduzieren und die Bereitschaft zur Organ-
spende zu erhöhen.
In anderen Ländern (z. B. Österreich) gilt eine
Widerspruchslösung. Dies bedeutet, dass nach dem
Tod Organe entnommen werden können, sofern
der Spender zu Lebzeiten nicht seinen Widerspruch
dokumentiert hat.
8.4.5 Lebendspende
Spender-Empfänger-Probleme am Beispiel der Le-
bendnierenspende Bei Lebendnierenspenden han-
delt es sich bei Spender und Empfänger in der Regel
um Verwandte bzw. Personen, die sich sehr nahe
stehen. Eine Transplantation kann sich stark auf
die Beziehungen innerhalb der Familie bzw. die
Partnerschaft auswirken. Das frühzeitige Erkennen
eines Konfliktpotentials ist von entscheidender
Bedeutung für den Operationserfolg wie auch für
die Vermeidung psychischer Belastungen nach der
Transplantation.
Spender und Empfänger sehen sich bei der Ent-
scheidung zur Lebendnierenspende zwangsläufig
einem inneren Konflikt ausgesetzt: Für den Spender
besteht ein ambivalentes Verhältnis zwischen dem
Wunsch, einem Angehörigen zu helfen, und dem
eigenen Bedürfnis nach körperlicher Unversehrt-
heit und Schmerzfreiheit. Beim Empfänger steht die
Hoffnung auf Heilung dem Bewusstsein gegenüber,
279 8
dass ein nahe stehender Mensch sich einem nicht
unbedenklichen operativen Eingriff unterziehen
muss. Das Ausmaß der inneren Konflikte von Spen-
der und Empfänger wird in starkem Maße von der
emotionalen Nähe der Betroffenen beeinflusst. Eine
ausführliche ärztliche Aufklärung und psycholo-
gische Beratung von Spender und Empfänger sind
notwendig, um die Entscheidung zu reflektieren
und sicherzustellen, dass beide Beteiligte hinter
dem Entschluss stehen. Eine positive Einstellung
zur Lebendnierenspende gilt als Voraussetzung für
den langfristigen Erfolg der Transplantation.
Da bei der Lebendnierenspende ein gesunder
Mensch einem Risiko ausgesetzt wird, um einem
anderen Patienten zu helfen, sind an die Einwilli-
gung zur Lebendnierenspende besonders strenge
Anforderungen geknüpft. Insbesondere muss ge-
währleistet sein, dass eine tragfähige Beziehung
zwischen Spender und Empfänger besteht und dass
die Spende freiwillig erfolgt (d. h. ohne Druck durch
Familienmitglieder, ohne Einschränkung der Ent-
scheidungsfreiheit durch psychische Erkrankungen
etc.). Darüber hinaus muss dafür Sorge getragen
werden, dass keine finanziellen Interessen die Ent-
scheidung beeinflussen. Um einer Kommerzialisie-
rung im Sinne von »Organhandel« vorzubeugen,
ist im Transplantationsgesetz festgelegt, dass die
Spende nur zwischen Verwandten 1. und 2. Grades
bzw. zwischen Personen mit besonderer persön-
licher Verbundenheit (z. B. Lebensgefährten) erfol-
gen und nicht vergütet werden darf.
Auch bei optimaler Aufklärung und guter Be-
ziehung zwischen Spender und Empfänger kann
es vorkommen, dass – insbesondere kurz vor dem
Operationstermin – Unsicherheiten beim Spender
auftreten. Einerseits fühlt der Spender sich ver-
pflichtet, seine Zusage zu halten, andererseits
können Zukunftsängste aufkommen, die in dem
Wunsch münden, die Niere als »eigene Notreserve«
zu behalten. Der Druck auf den Spender kann sich
verstärken, wenn er sich von den Ärzten alleine ge-
lassen fühlt, wenn die Aufmerksamkeit nach er-
folgter Einwilligung zunehmend dem »eigentlichen
Patienten« gilt und die erwartete Anerkennung von
Seiten der Angehörigen ausbleibt. Stehen Spender
und Empfänger der Lebendnierenspende ab-
lehnend gegenüber, können Probleme nach der
Operation (z. B. Wundschmerz beim Spender oder
 280 Kapitel 8 · Interventionsformen und besondere medizinische Situationen
Abstoßungsreaktionen beim Empfänger) die Be-
ziehung extrem belasten und die Betroffenen psy-
chisch überfordern. Es gilt als gesichert, dass sich
bestehende Beziehungskonflikte und psychische
Probleme bei Spender und Empfänger durch eine
Transplantation nicht verbessern, sondern vielmehr
ein Risiko für die postoperative Anpassung darstel-
len. Vor diesem Hintergrund ist die Untersuchung
der Beziehungsdynamik sowie der Motivation zur
Spende unumgänglich.
Positive Folgen der Lebendnierenspende In der
Regel wirkt sich die Lebendnierenspende positiv
auf Spender und Empfänger aus. Der Empfänger
erfährt eine Verbesserung der Lebensqualität und
des psychischen Gesamtbefindens, was auch häufig
mit einer Erhöhung des Selbstwertes und dem
Gefühl eines »neuen Lebens« verbunden ist. Auch
8 beim Spender gibt es Hinweise darauf, dass sich eine
erfolgreiche Transplantation positiv auf die Psyche
auswirkt. Insbesondere eine Stärkung des Selbst-
wertgefühls und das Bewusstsein, etwas Sinnvolles
getan zu haben, können die Lebensqualität des
Spenders positiv beeinflussen. Dass der Empfänger
normalerweise weniger eingeschränkt ist als vor der
Operation, erleichtert das gemeinsame Leben (v. a.
bei Ehepartnern) beträchtlich. Die Beziehung wird
im optimalen Fall gestärkt.
8.4.6 Belastungen bei Krebskranken
Der Einbruch einer Krebserkrankung stellt für die
meisten Menschen ein äußerst belastendes Le-
bensereignis dar. An erster Stelle steht die Todes-
drohung. Während Gesunde meist nicht daran
denken, dass sie einmal sterben müssen, ist dies für
Krebskranke unmittelbare psychische Realität, und
zwar zunächst unabhängig von den Behandlungs-
möglichkeiten und der tatsächlichen Prognose. Die
natürliche Selbstverständlichkeit des Daseins ist
verloren gegangen. Auch nach einer erfolgreichen
Primärbehandlung bleibt der Verlauf unsicher. Wie
ein Damokles-Schwert hängt die Bedrohung durch
ein Rezidiv über der Zukunft.
Hinzu kommen körperliche Beschwerden
durch die Erkrankung wie auch durch eingreifende
Behandlungsmaßnahmen (Operation, Bestrahlung,
Chemotherapie), die dem Betroffenen den Verlust
der körperlichen Integrität vor Augen führen. Das
Körperbild verändert sich. Frauen empfinden nach
einer Mastektomie (Brustamputation) ihre körper-
liche Attraktivität und Weiblichkeit als vermindert.
Infolge der reduzierten Leistungsfähigkeit
müssen möglicherweise Alltagsaktivitäten einge-
schränkt werden. Oft ist der ganze bisherige Lebens-
entwurf in Frage gestellt. Lebensziele müssen über-
dacht oder neu gefunden werden. Hieraus können
Trauer über den Verlust, aber auch Auflehnung,
Hader und Wut über das als ungerecht erlebte
Schicksal resultieren.
Soziale Rollen in Beruf und Familie stehen in
Frage: Werde ich weiter meinen Beruf ausüben
können? Werde ich meine Familie versorgen kön-
nen? Wie wirkt sich die Erkrankung auf meine Part-
nerschaft aus? Auf der einen Seite ist ein Schwer-
kranker in hohem Maße auf andere angewiesen,
ist beispielsweise abhängig von Ärzten, die zen-
trale Therapieentscheidungen treffen, und von An-
gehörigen, die ihn unterstützen (oder auch nicht).
Auf der anderen Seite ist Krebs noch immer eine
Krankheit, über die man nicht gerne spricht. Kom-
munikationstabus sind verbreitet. Oft trauen sich
Angehörige nicht, offen über die Krankheit zu
sprechen, oder Patient und Angehörige vermeiden
aus Befangenheit gemeinsam dieses belastende
Thema. Manchmal kommt es auch zu sozialem
Rückzug oder gar Stigmatisierung durch die Um-
gebung.
Emotionale Folgen Vor dem Hintergrund der auf-
geführten Belastungsquellen ist es verständlich,
wenn Krebskranke mit emotionaler Belastung
reagieren. Diese kann von normalen Gefühlen der
Trauer, Angst und Verletzlichkeit einerseits bis hin
zum Vollbild einer psychischen Störung wie einer
Depression oder Angststörung andererseits rei-
chen. Aber nur in maximal 50 % der Fälle wird eine
psychische Störung auch diagnostiziert, und noch
weniger Betroffene erhalten die angemessene The-
rapie. Dies hat mehrere Gründe: Viele Patienten
berichten nicht von sich aus über ihre Beschwerden.
Man muss deshalb aktiv nach den Symptomen z. B.
einer Depression fragen. Zu diesen Symptomen ge-
hören neben einer bedrückten, niedergeschlagenen
Stimmung vor allem ein Verlust an Interessen und
8.4 · Transplantationsmedizin und Onkologie
Lebensfreude sowie Antriebsstörung und Energie-
losigkeit. Weitere Zeichen einer Depression sind
vermindertes Selbstwertgefühl, Schuldgefühle, Pes-
simismus, Gefühle der Sinnlosigkeit und Selbst-
mordgedanken.
Ein anderer Grund für die Unterdiagnose be-
steht darin, dass körperliche Beschwerden wie
Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust, Müdigkeit,
Schlafstörungen, Konzentrationsstörungen und
Schmerzen unterschiedlicher Lokalisation nicht nur
Symptome einer Depression, sondern auch Folgen
der Tumorerkrankung sein können und eventuell
deshalb nicht zur Diagnose herangezogen werden.
Schließlich existiert immer noch der Mythos,
dass jeder Krebskranke als Folge der lebensbedroh-
lichen Krankheit eine Depression entwickelt oder
gar entwickeln muss, um die Tumordiagnose zu
verarbeiten. Dies ist aber nicht der Fall.
> Depression darf nicht einfach als unvermeid-
liche Folge einer Krebserkrankung missver-
standen werden, sondern ist eine psychische
Störung von Krankheitswert und muss ange-
messen behandelt werden (Psychotherapie,
Antidepressiva).
Eine Depression beeinträchtigt die Lebensqualität
der Betroffenen, macht sie unzufrieden mit der
ärztlichen Behandlung, verzögert die Krankenhaus-
entlassung und steigert die Inanspruchnahme me-
dizinischer Leistungen (z. B. Arztbesuche, Notfall-
behandlungen).
Die genannten Belastungen stellen zusammen-
genommen eine Bedrohung für das Erleben als
selbstbestimmte, kompetente und vollständige Per-
son dar. Dennoch kommen erstaunlich viele Men-
schen mit einer Krebskrankheit zurecht, ohne nach-
haltig im emotionalen Befinden und der Alltags-
bewältigung beeinträchtigt zu sein – und dies heißt
nicht, dass sie ihre Belastung verleugnen würden
und diese dann eben später umso stärker zum
Ausbruch kommen wird. Die Bedingungen dieser
Resilienz genannten Fähigkeit sind noch wenig er-
forscht.
Viele Krebskranke profitieren davon, wenn sie
der Erkrankung einen Sinn verleihen können. Sie
versuchen herauszufinden, was ihre wahren Be-
dürfnisse sind, und ein selbstbestimmteres Leben
als vor der Erkrankung zu führen. Dinge, die früher
281 8
wichtig waren, wie beruflicher Erfolg, werden weni-
ger wichtig, und andere Lebensbereiche, z. B. die
Familie, gewinnen an Bedeutung. Krebskranke be-
werten paradoxerweise ihre Lebensqualität oft bes-
ser als Gesunde. Dies kann als Folge einer Verände-
rung des Bewertungsmaßstabs verstanden werden
(response shift). Der Response shift umfasst sowohl
ein Herunterschrauben des Anspruchsniveaus, ab
dem man zufrieden ist, als auch eine neue Einord-
nung der unterschiedlichen Lebensbereiche hin-
sichtlich ihrer Bedeutung für die Zufriedenheit.
Klinik: Fatigue
Viele Krebspatienten leiden an Fatigue. Unter Fatigue
versteht man eine andauernde Müdigkeit, Erschöp-
fung und Energielosigkeit, die sich auch durch Schlaf
nicht bessert. Fatigue wurde vor allem im Rahmen
einer Chemotherapie beobachtet, kann aber auch
lange danach weiterbestehen oder auch ganz unab-
hängig davon auftreten. Die Ursachen von Fatigue
sind vielfältig und noch nicht ganz geklärt. Die Symp-
tome überlappen mit denjenigen einer Depression.
Es gibt aber auch Betroffene, die außer der Energie-
losigkeit keine weiteren depressiven Symptome zei-
gen, so dass Fatigue und Depression nicht ineinander
aufzugehen scheinen. Auf der anderen Seite gibt es
körperliche Ursachen, die gezielt behandelt werden
können, wie z. B. eine Anämie. Bei der Diagnostik ist
es wichtig, solche konkreten Ursachen zu entdecken.
Außerdem helfen ein Plan der täglichen Aktivitäten
mit ausreichenden Erholungspausen sowie regel-
mäßige körperliche Aktivität.
8.4.7 Modelle der Krebsverarbeitung
Jeder 2. Mann und 43 % der Frauen erkranken im
Laufe ihres Lebens an Krebs. Eine Krebserkrankung
wird von vielen Betroffenen als bedrohlich, un-
vorhersehbar und unkontrollierbar erlebt. Um eine
derartige Situation bewältigen zu können, ist es an
1. Stelle wichtig, sich möglichst umfassend darüber
zu informieren, was man unternehmen kann, um
den Verlauf der Krankheit günstig zu beeinflussen.
Deshalb haben Krebskranke im Allgemeinen ein
sehr großes Informationsbedürfnis. 80–95 % der
Befragten geben an, möglichst vollständig über
ihre Erkrankung informiert werden zu wollen. An
 282 Kapitel 8 · Interventionsformen und besondere medizinische Situationen
2. Stelle rangiert das Bedürfnis, bei Entscheidun-
gen, die die Behandlung, Diagnostik und Nach-
sorge betreffen, einbezogen zu werden (7 Abschn.
5.4.3). Dies heißt nicht unbedingt, selbst zu ent-
scheiden, sondern meist eher, gemeinsam mit dem
Arzt zu entscheiden bzw. vielleicht sogar nur vor-
her angehört zu werden, bevor der Arzt die letzte
Entscheidung trifft. Modelle und Strategien der
psychosozialen Krankheitsbewältigung werden in
7 Abschn. 5.3.2 und 7 Abschn. 10.5.2 vorgestellt.
Adaptivität der Krankheitsverarbeitung Welche
Strategien günstig (adaptiv) sind und welche nicht
(maladaptiv), ist nicht leicht zu sagen. Aktives
Coping, wie aktive Auseinandersetzung und Kon-
frontation mit der Erkrankung und Kampfgeist,
aber auch Humor, Akzeptanz der Krankheit, Aus-
druck von Gefühlen und Suche nach sozialer Un-
8 terstützung gelten als adaptiv. Wenn es dem Betrof-
fenen gelingt, in der Krankheit einen Sinn zu sehen
(Sinnfindung), z. B. die Prioritäten in seinem Leben
neu zu ordnen und zukünftig mehr das zu tun, was
ihm selbst wichtig ist, statt was die anderen von ihm
erwarten, kann die Krankheitserfahrung sogar ein
psychisches Wachstum mit sich bringen.
Depressive Verarbeitung, wie Hoffnungslosig-
keit, Resignation, Fatalismus und soziale Isolation
sowie Unterdrückung von Gefühlen gelten als mal-
adaptiv.
Zur Adaptivität von Verleugnung bzw. Vermei-
dung gibt es zwiespältige Befunde. Teilweise schei-
nen diese Strategien zunächst zu helfen, Angst ab-
zumildern, aber mittelfristig gehen sie mit schlech-
tem emotionalem Befinden einher.
Was rät man Patienten? Einigen Patienten fällt es
aufgrund ihrer Persönlichkeit oder einer guten
Prognose leicht, eine kämpferische Einstellung zur
Krankheit einzunehmen – andere fühlen sich von
diesem Anspruch überfordert. Wenn sie hören, dass
von ihnen eigentlich eine »positivere« Einstellung
erwartet wird, können sie unter Leistungsdruck ge-
raten und meinen, bei der Krankheitsbewältigung
zu versagen. Sie glauben sich zu »positivem Den-
ken« verpflichtet und fürchten sich vor traurigen
und angstvollen Gefühlen, die sie unterdrücken
wollen. Das ist aber schwer möglich und führt nur
zu zusätzlicher Belastung.
> Den Patienten sollte vermittelt werden, dass
Trauer und Angst angesichts einer Krebs-
erkrankung normal sind und dass man am
besten mit ihnen umgeht, indem man ihnen
einen gewissen Raum zugesteht – dann wir-
ken sie nicht unbewusst weiter und »vergif-
ten« das emotionale Befinden. Traurige Ge-
fühle müssen kein Ausdruck von Depression
sein, und sie stehen nicht unbedingt im Wider-
spruch zu positiven, hoffnungsvollen Gefüh-
len – beides kann nebeneinander existieren.
Insbesondere muss ein Patient nicht befürchten,
durch traurige Gefühle seine Prognose negativ zu
beeinflussen (7 Abschn. 10.6.3). Gerade im Hinblick
auf eine Verbesserung der Lebensqualität gibt es
viele verschiedene Bewältigungsstrategien. Die eine
einzig richtige existiert nicht. Stattdessen sollten die
Patienten ermuntert werden, diejenige Form der
Krankheitsbewältigung zu finden, mit der es ihnen
persönlich am besten geht.
Subjektive Krankheitstheorien Im Rahmen der
Krankheitsbewältigung entwickeln viele Krebs-
kranke eine persönliche Vorstellung davon, warum
sie Krebs bekommen haben. Sie wollen der Krank-
heit einen Sinn geben und die Frage »Warum gerade
ich?« beantworten. Solche subjektiven Krankheits-
theorien sollten zunächst einmal respektiert wer-
den, auch wenn sie nicht mit dem Stand der Wissen-
schaft übereinstimmen.
Wenn Patienten jedoch eine psychosomatische
Ursachenvorstellung entwickeln, sollte man ihr
emotionales Befinden genauer explorieren, denn
diese Patienten sind oft sehr belastet. Die Idee, dass
die Krebskrankheit Ausdruck der eigenen Persön-
lichkeit oder bestimmter Lebenserfahrungen ist,
geht mit Schuldvorwürfen an sich selbst einher. Im
Gespräch lassen sich diese Selbstvorwürfe eventuell
relativieren. Wissenschaftlich hat sich kein Zusam-
menhang zwischen bestimmten Persönlichkeits-
eigenschaften (»Krebspersönlichkeit«) oder auch
dem Ausmaß an Depressivität und der Anfälligkeit
für Krebs erwiesen. Auch zur Frage, ob belastende
Lebensereignisse, z. B. der Verlust des Partners, als
Auslöser wirken, gibt es keine eindeutige Evidenz.
Aspekte von Schuld und Strafe, die Überzeu-
gung, die Krankheit in irgendeiner Weise zu Recht
8.4 · Transplantationsmedizin und Onkologie
bekommen zu haben, mischen sich häufig in sub-
jektive Krankheitstheorien. Dahinter steht die weit
verbreitete Vorstellung einer gerechten Welt, in
der jeder das bekommt, was er verdient. Aus diesem
Grund wird bei Menschen, die traumatische Ereig-
nisse erlebt haben, nach dem Beitrag gesucht, den
sie selbst zu dem Ereignis geleistet haben könnten
(blaming the victim). Eine solche Viktimisierung ist
in vielen Bereichen, beispielsweise auch bei Ver-
gewaltigungen, zu beobachten. Wenn Krebspatien-
ten eine solche Schuldzuweisung übernehmen,
können sie vielleicht ihren Glauben an eine ge-
rechte  Welt retten – allerdings zu einem hohen
Preis.
8.4.8 Psychische Unterstützung
Ansprechpartner Emotionale Unterstützung bei
psychischen Belastungen wird in erster Linie vom
Partner, anderen Familienangehörigen wie Eltern
und Kindern sowie Freundinnen und Freunden
geleistet (soziale Unterstützung, soziales Netzwerk;
7 Abschn. 2.4.3).
Primärer Ansprechpartner im Krankenhaus ist
der behandelnde Arzt. Er kann in einem vertrau-
ensvollen Gespräch die Belastung oft auffangen.
Um einem Patienten bei seiner Krankheitsbewäl-
tigung zu unterstützten, genügt es vollauf, ihm mit
Geduld und Einfühlungsvermögen aktiv zuzuhö-
ren. Wichtige Voraussetzungen sind die Haltungen,
die von der klientenzentrierten Gesprächsthera-
pie beschrieben werden (Wertschätzung, Echtheit,
Empathie; 7 Abschn. 8.2.3). Selbst wenn man dann
keine definitive Lösung für Probleme vorzuschla-
gen hat – und das ist die Regel – so kann man doch
etwas Wichtiges geben, nämlich Aufmerksamkeit
und Zuwendung. Meist kann dadurch die Belastung
in bewältigbaren Grenzen gehalten werden. Bei vie-
len Betroffenen sinkt der emotionale Distress auch
ohne professionelle Hilfe im Verlauf von Wochen
und Monaten wieder auf ein normales Maß ab.
Gelingt es nicht, die Belastung zu mildern, oder
hält sie zu lange an, sollte der Patient aktiv an pro-
fessionelle Psychotherapeuten, Beratungsstellen
(z. B. Deutsche Krebshilfe) oder Selbsthilfegrup-
pen vermittelt werden. Das prinzipielle Ziel der
Psychotherapie Krebskranker besteht darin, die
283 8
Kranken dabei zu unterstützen, die durch die Er-
krankung ausgelösten emotionalen Belastungen zu
verarbeiten. Hierbei ist es erforderlich, sich daran
zu orientieren, was der Patient verarbeiten kann.
Dies bedeutet, dass Verleugnung respektiert und
nur dann vorsichtig konfrontiert werden sollte,
wenn sie die medizinische Behandlung gefährdet.
Im günstigsten Fall besteht in der Klinik ein
psychoonkologischer Dienst oder ein psycho-
somatischer Liaison-Dienst (regelmäßige Tätigkeit
eines Psychotherapeuten auf einer Station), der auf
den individuellen Bedarf zugeschnittene Inter-
ventionen wie Beratung, Kurzzeit-Psychotherapie,
Familiengespräche, Kriseninterventionen oder
Sterbebegleitung anbietet. Die Indikation hierfür
muss in der Regel der behandelnde Arzt stellen. Die
Patienten sind nämlich häufig in der Vorstellung
befangen, dass sie ihren Zustand ertragen müssten,
und kommen nicht von selbst darauf, nach profes-
sioneller Hilfe zu fragen. Deshalb sollten allen Pa-
tienten über das vorhandene psychoonkologische
Angebot informiert werden. Die neue S3-Leitlinie
Psychoonkologie fordert darüber hinaus ein syste-
matisches Screening auf psychosozialen Unterstüt-
zungsbedarf.
Etwa die Hälfte der Patienten bewältigt die auf-
tretenden Belastungen mit ihren eigenen persona-
len oder sozialen Ressourcen und äußert daher kein
Bedürfnis nach zusätzlicher fachlicher Unterstüt-
zung. Hingegen 20–40 % der befragten Krebs-
kranken wünschten in verschiedenen Befragungen
einen Kontakt mit einem Psychotherapeuten. Etwa
ein Drittel nimmt im Verlauf der Erkrankung
eine spezifische psychoonkologische Beratung
in Anspruch. Es steht zu hoffen, dass sich die
Versorgungssituation Krebskranker während der
Akutbehandlung kontinuierlich verbessert, weil ein
psychoonkologisches Angebot eine Voraussetzung
der Zertifizierung als Tumorzentrum darstellt.
 284 Kapitel 8 · Interventionsformen und besondere medizinische Situationen
8.4.9 Psychoonkologische
Interventionsformen
Die 3 wichtigsten psychoonkologischen
Interventionsformen
5 Supportiv-expressive (psychodynamische)
Therapie: will den Betroffenen helfen, sich
mit ihrer Krankheit auseinanderzusetzen,
die damit verbundenen Gefühle auszudrü-
cken und einen Sinn zu finden, um die Be-
wältigung zu fördern.
5 Kognitiv-behaviorale Therapie: benutzt
verhaltenstherapeutische Techniken, wie
kognitive Umstrukturierung, Gedanken-
stopp bei belastenden Gedanken und ima-
ginative Techniken sowie Entspannungs-
8 verfahren, mit dem Ziel, die Ressourcen der
Patienten zur Krankheitsbewältigung zu
stärken.
5 Psychoedukative Interventionen: werden
meist in der Gruppe durchgeführt und
basieren auf einem strukturierten Manual.
Auch hier geht es um psychische Unterstüt-
zung. Zusätzlich erhalten die Patienten
jedoch Information über die Krankheit und
ihre Behandlung, sie erlernen Entspan-
nungsverfahren und bekommen Strategien
vermittelt, mit denen sie Wohlbefinden und
Gesundheit verbessern können.
Eine große Zahl von Studien hat gezeigt, dass psy-
choonkologische Interventionen wirksam sind im
Hinblick auf die Verbesserung der Lebensqualität
und des emotionalen Befindens. Entspannungs-
verfahren, z. B. Imaginationstechniken (7 Abschn.
8.2.5), haben sich als sehr wirksam zur Verminde-
rung von Therapienebenwirkungen, z. B. der Übel-
keit bei Chemotherapie, erwiesen. Besonders güns-
tig scheinen strukturierte psychoedukative Inter-
ventionen zu sein, während unstrukturierte Grup-
pentherapien, die lediglich dem Austausch von
Gefühlen dienen, sogar schaden können. Wichtig
ist es, den Teilnehmern der Intervention Erfolgs-
erlebnisse zu vermitteln, indem sie beispielsweise
bestimmte Bewältigungsformen aktiv ausprobieren
können. Dies stärkt ihr Selbstwirksamkeitserleben
(7 Abschn. 10.2.1). Psychoonkologische Interven-
tionen verlängern die Überlebenszeit jedoch wahr-
scheinlich nicht (7 Abschn. 10.6.3).
i Vertiefen
Faller H (Hrsg) (2005) Psychotherapie bei
somatischen Erkrankungen. Thieme, Stuttgart
(enthält viele Beiträge zur psychosozialen Unter-
stützung Krebskranker)
Herschbach P, Heußner P (2008) Einführung
in die psychoonkologische Behandlungspraxis.
Klett-Cotta, Stuttgart (guter, informativer,
klinisch orientierter Einstieg in die Psycho-
onkologie)
Lukasczik M, Neuderth S, Köhn D, Faller H
(2008) Psychologische Aspekte der Lebend-
nierenspende und -transplantation. Zeitschrift
für Medizinische Psychologie 17:107–123
(gut lesbarer Überblick)
8.5 Humangenetische Beratung
und Reproduktionsmedizin
H. Faller, T. Wischmann
Lernziele
Der Leser soll
5 den Verlauf der psychischen Belastung im
Rahmen humangenetischer Untersuchungen
beschreiben können,
5 die psychische Situation ungewollt kinderloser
Paare beschreiben können.
8.5.1 Psychosoziale Aspekte
der humangenetischen Beratung
Zunehmend wird es möglich, Menschen über ihre
eigenen genetischen Prädispositionen zu infor-
mieren und ihnen individuelle Erkrankungsrisiken
mitzuteilen. Dies ist traditionell eine Aufgabe der
Humangenetik. Psychologische Fragestellungen
konzentrieren sich in diesem Zusammenhang auf
den persönlichen Nutzen, den sich Menschen von
genetischen Informationen versprechen, sowie auf
die Frage, welchen Einfluss das Wissen um be-
stimmte Erkrankungs- und Vererbungswahrschein-
8.5 · Humangenetische Beratung und Reproduktionsmedizin
lichkeiten auf das emotionale Befinden, die familiä-
ren Beziehungen, gesundheitsbezogene Überzeu-
gungen, das individuelle Gesundheitsverhalten und
die Familienplanung ausübt.
Problemfelder Die individuelle Erfassung und
Vermittlung von genetischer Information birgt viel-
fältige Probleme. Zahlreiche teilweise auch wissen-
schaftlich noch ungeklärte Sachverhalte müssen den
ratsuchenden Laien erläutert werden. Damit sie
eine persönliche informierte Entscheidung treffen
können, müssen Fragen des Erkrankungsrisikos, der
Vielfalt möglicher Mutationen, der eingeschränkten
Sensitivität molekularbiologischer Untersuchungen
und der manchmal fraglichen Effektivität risiko-
reduzierender Maßnahmen erklärt werden.
Da die genetischen Informationen nicht nur
das Individuum, sondern auch andere Familienmit-
glieder betreffen können, stellen sich Fragen des
sozialen Rückhalts in der Familie, des Datenschut-
zes und ethische Fragen. Beispiel: Ein Familien-
mitglied möchte das Risiko einer späteren Krebs-
erkrankung erfahren. Um dieses Risiko bestimmen
zu können, ist es erforderlich, dass alle Mitglieder
einer Hochrisikofamilie ihren Mutationsstatus be-
stimmen lassen. Andere Familienmitglieder wei-
gern sich jedoch, eine molekulargenetische Unter-
suchung durchführen zu lassen. Das Recht auf
informationelle Selbstbestimmung schließt auch
das Recht auf Nichtwissen ein. Auf der anderen
Seite kann sich bei positivem Mutationsbefund
eines Familienmitglieds die Frage stellen, ob diese
Information an dritte Familienmitglieder weiter-
gegeben werden darf oder sogar muss, um Gefahren
von ihnen abzuwenden.
8.5.2 Hereditärer Brustkrebs
In Deutschland erkrankt etwa jede 10. Frau bis zu
ihrem 70. Lebensjahr an Brustkrebs. Bei 5–10 %
dieser Fälle treten familiäre Häufungen auf. Ein
Großteil der familiären Häufungen geht auf 2 Gene
zurück: BRCA1 und BRCA2. Es handelt sich dabei
um Tumorsuppressorgene. Hat eine Frau schon ein
mutiertes Allel geerbt, steht ihr nur noch ein ein-
ziges funktionsfähiges Allel zur Verfügung. Wird
dieses im Verlaufe ihres Lebens dann auch noch von
285 8
einer sporadischen Mutation getroffen (second hit),
ist die Funktionsfähigkeit des Gens verloren gegan-
gen. Mutationsträgerinnen haben ein Risiko von
60–80 % für Brustkrebs und von 10–40 % für Eier-
stockkrebs.
Frauen aus Hochrisikofamilien, die an Brust-
krebs erkrankt sind, können eine molekulargene-
tische Untersuchung auf BRCA1 und BRCA2 durch-
führen lassen. Ist eine solche Mutation identifiziert,
besteht auch für gesunde Frauen und Männer dieser
Familie die Möglichkeit zu erfahren, ob sie eine ge-
netische Disposition für Mamma- oder Ovarialkar-
zinom tragen (prädiktive Diagnostik).
Erwartungen und Befürchtungen Meist besteht bei
Frauen aus Hochrisikofamilien ein sehr großes
Interesse am Gentest. Die Erwartungen sind hoch,
die Befürchtungen gering. Als Nutzen einer mole-
kulargenetischen Untersuchung wird angegeben,
das eigene Früherkennungsverhalten zu optimieren
und das Erkrankungsrisiko ihrer Kinder zu kennen.
Die wenigen Frauen, die einer solchen Untersu-
chung ablehnend gegenüber standen, nannten als
Nachteile am häufigsten die Ungenauigkeit der
Diagnostik, die bleibende Ungewissheit und die
antizipierten emotionalen Belastungen.
Den Vorteilen von Gentests, wie Beseitigung
der Ungewissheit, Möglichkeit intensivierter Früh-
erkennungs- und prophylaktischer Maßnahmen,
bessere Familien- und Lebensplanung, verringerte
Angst und verbesserte Lebensqualität, stehen po-
tenzielle Nachteile gegenüber, wie die Gefahr der
Stigmatisierung und Diskriminierung am Arbeits-
platz oder durch Versicherungen. In Deutschland
haben Versicherungen bisher freiwillig darauf ver-
zichtet, Informationen aus Gentests zur Berech-
nung der Krankheitsrisiken heranzuziehen. Gesetz-
liche Regelungen sollen den Missbrauch genetischer
Information verhindern.
Psychische Probleme Im Durchschnitt weisen Rat-
suchende, die zur genetischen Diagnostik bei here-
ditären Krebserkrankungen kommen, im Vergleich
zur Allgemeinbevölkerung weder vor noch nach
der genetischen Testung eine erhöhte emotionale
Belastung auf. Die psychische Belastung nimmt
nach der Ergebnismitteilung bei negativem, aber
auch bei unklarem Testergebnis mit der Zeit ab, und
 286 Kapitel 8 · Interventionsformen und besondere medizinische Situationen
selbst bei positivem Test steigt sie nur kurzfristig an
und geht im Lauf der Zeit wieder auf das Maß vor
der Testung zurück. Lediglich Subgruppen, die we-
nig auf einen Mutationsbefund vorbereitet sind
bzw. die Verarbeitung eines Mutationsbefundes
unterschätzen, können eine betreuungsbedürftige
Belastung aufweisen. Stärker belastet waren die-
jenigen Personen, die eine genetische Untersuchung
ablehnten bzw. den vorliegenden Befund nicht er-
fahren wollten. Auch mehrere Jahre nach dem Er-
halt des Testergebnisses sind kaum erhöhte psy-
chische Belastungen nachzuweisen.
> Weder vor noch nach der genetischen Tes-
tung wegen hereditärem Brustkrebs weisen
die Ratsuchenden in der Regel eine außer-
gewöhnliche psychische Belastung auf.
Gleichwohl sollten genetische Berater sensi-
8 bel dafür sein, dass psychische Belastungen
im Einzelfall auftreten können, und entspre-
chende Unterstützung anbieten.
Auch nach molekulargenetischer Untersuchung
und genetischer Beratung bleibt allerdings die
Risikoeinschätzung oft unrealistisch hoch, zumal
wenn eine Frau starke Angst vor Krebs hat. Es reicht
also nicht aus, das Wissen der Frauen zu korrigieren
und ihnen die entsprechende Information zu ver-
mitteln. Zusätzlich muss auch die emotionale Be-
lastung einbezogen und gegebenenfalls abgemildert
werden. Hintergrund der psychischen Belastung
kann z. B. eine problematische Mutter-Tochter-Be-
ziehung sein. Die Mutter befürchtet, das mutierte
Gen an ihre Tochter weitergegeben zu haben, und
leidet deshalb unter Schuldgefühlen. Die Tochter
selbst hat jedoch möglicherweise gar kein Interesse
an einer genetischen Untersuchung und möchte
deren Ergebnis nicht mitgeteilt bekommen.
Frauen, die nicht aus Hochrisikofamilien stam-
men, wünschen manchmal aufgrund übertriebener
Krebsängste eine genetische Testung. In diesem Fall
ist es wichtig, die Krebsängste abzumildern, da eine
molekulargenetische Untersuchung bei Angehöri-
gen der Allgemeinbevölkerung nicht aussagekräftig
wäre.
Prävention Frauen mit einem erhöhten Erkran-
kungsrisiko wird ein engmaschiges Früherken-
nungsprogramm empfohlen. Allerdings weisen die
gegenwärtigen Daten nicht darauf hin, dass Perso-
nen nach genetischer Testung ihr Gesundheits-
verhalten ändern. Zur Prophylaxe können Chemo-
prävention mit Antiöstrogenen und prophylak-
tische Ovarektomie und Mastektomie eingesetzt
werden. Die Mastektomie reduziert das Brustkrebs-
risiko um über 95 %, die Ovarektomie das Eier-
stockkrebsrisiko um 97 %.
Eine prophylaktische Mastektomie mag für
Außenstehende als sehr radikale Maßnahme er-
scheinen. Für Frauen, die aus Hochrisikofamilien
stammen, in denen über Generationen hinweg die
Mütter früh starben, bevor die Kinder erwachsen
waren, ist dies jedoch manchmal ein gangbarer
Weg. In der Abwägung zwischen dem Überleben
und der körperlichen Unversehrtheit entscheiden
sie sich für das Überleben. Nach den bisherigen
Studien bereuen die wenigsten Frauen diese Ent-
scheidung. In einer Studie zeigte sich bei denjenigen
Frauen, die eine prophylaktische Mastektomie
durchführen ließen, 6 Monate später eine Abnahme
der psychischen Belastung im Unterschied zu
Frauen, die die Mastektomie abgelehnt hatten. Die
meisten Frauen wiesen danach keine beeinträch-
tigte Lebensqualität oder erhöhte psychische oder
Körperbildprobleme auf. Nur eine Subgruppe zeig-
te Auffälligkeiten. Interventionsbedürftige emotio-
nale Beeinträchtigungen traten insbesondere bei
chirurgischen Komplikationen oder schon vor-
her bestehenden Partnerkonflikten auf. Frauen mit
hereditärem Brustkrebsrisiko, die anstelle der
Mastektomie an einem strukturierten Früherken-
nungsprogramm teilnahmen, wiesen ebenfalls
keine erhöhte psychische Belastung im Vergleich
zur Allgemeinbevölkerung auf.
8.5.3 Morbus Huntington
Anders ist die Situation beim Morbus Huntington,
einer monogenetischen neurologischen Erkran-
kung mit 100%iger Penetranz und tödlichem Aus-
gang. Die prädiktive Diagnostik kann hier weder
zur Prävention noch zur Frühbehandlung etwas
beitragen, weil es keine kausale Therapie gibt.
Lediglich zur Familienplanung könnte das Test-
ergebnis herangezogen werden. Dementsprechend
wird eine Testung nur von der Hälfte der Risikoper-
8.5 · Humangenetische Beratung und Reproduktionsmedizin
sonen in Anspruch genommen, während ein Drittel
sie klar ablehnt. Für erstere Gruppe spielt das Motiv,
die Unsicherheit nicht länger ertragen zu wollen,
eine wichtige Rolle, für letztere die Befürchtung, ein
positives Testergebnis nicht bewältigen zu können.
Sowohl vor als auch nach einer molekulargene-
tischen Untersuchung ist deshalb eine psycholo-
gische Betreuung dringend notwendig.
8.5.4 Pränataldiagnostik
Schon bald nach Beginn der Schwangerschaft müs-
sen Frauen sich damit auseinandersetzen, ob sie
Maßnahmen zur pränatalen Diagnostik in An-
spruch nehmen wollen, mit denen sich Hinweise auf
etwaige Missbildungen des Fötus (z. B. Trisomie 21)
gewinnen lassen (z. B. Nackentransparenzmessung,
Amniozentese, hochauflösende Ultraschalluntersu-
chung). Damit stellt sich auch die Frage, welche Kon-
sequenzen ein auffälliger Befund für das Paar hätte
(Abtreibung ja oder nein?). Die wenigsten Paare
können sich ein Leben mit einem behinderten Kind
vorstellen, und so fällt die Entscheidung meist zu-
gunsten einer Abtreibung. Trauer über den Verlust
des ungeborenen Kindes und Schuldgefühle können
die Folge sein. Häufig sind die Auffälligkeiten, die
man findet, allerdings nicht so aussagekräftig, dass
eine Missbildung definitiv festgestellt werden kann.
Kontrolluntersuchungen und Sorgen während des
gesamten Schwangerschaftsverlaufs kommen auf die
betroffenen Paare zu. Das Angebot psychologi-
scher  Beratung ist hier sinnvoll. Sie sollte ergeb-
nisoffen durchgeführt werden (Prinzip der Nicht-
Direktivität).
Ethische und psychische Konflikte können auch
im Rahmen der Präimplantationsdiagnostik (PID)
auftreten. Damit ist die genetische Untersuchung
von Embryonen auf Chromosomenanomalien
und Genmutationen bei einer In-Vitro-Fertilisation
(7 Abschn. 8.5.6) gemeint. Ziel ist es, bei Eltern mit
erhöhtem Risiko Erbkrankheiten beim Embryo
auszuschließen, bevor dieser in den Uterus implan-
tiert wird. In Deutschland ist die PID nur bei ent-
sprechender Indikation erlaubt.
287 8
8.5.5 Interdisziplinäre
humangenetische Beratung
Sowohl vor einer genetischen Testung als auch nach
der Befundmitteilung ist eine ausführliche Beratung
notwendig. Dies schon deshalb, weil sehr viele Pro-
banden, insbesondere diejenigen, die nicht aus
Hochrisikofamilien stammen, ihr Mutationsrisiko
stark überschätzen. Humangenetische Beratung
sollte grundsätzlich nondirektiv erfolgen. Der Bera-
ter sollte dem Ratsuchenden keine Entscheidungen
nahe legen, sondern die Möglichkeiten und Gren-
zen der jeweiligen Optionen darlegen und ihn dazu
befähigen, aufgrund dieser Information selbst eine
Entscheidung zu treffen (Empowerment).
In einem Modellprojekt der Deutschen Krebs-
hilfe hat sich eine interdisziplinäre Beratung be-
währt, in der Humangenetiker, Gynäkologen und
Psychologen zusammenarbeiteten. Aufgabe des
Psychologen war es insbesondere, die Erwartungen
der Patienten zu klären und eventuelle Entschei-
dungskonflikte zu besprechen. Auch schwierige
familiäre Beziehungen waren Thema. Die meisten
Interessenten erwarteten von den Experten, in ihrer
Entscheidung zur genetischen Testung bestärkt zu
werden, und hatten weniger Interesse daran, deren
Einschränkungen und mögliche negative Konse-
quenzen zu diskutieren. Obwohl sich die interdis-
ziplinäre Beratung als hilfreich erwiesen hat, ist sie
doch mit einem hohen Aufwand verbunden. In Zu-
kunft ist deshalb zu erwarten, dass immer mehr
Frauen ausschließlich durch ihren Allgemeinarzt
oder Gynäkologen beraten werden. Um auch hier
eine qualitativ hochwertige Beratung zu gewährleis-
ten, wurden Leitlinien und Manuale entwickelt.
Sehr kritisch zu sehen ist demgegenüber eine
Testung ohne Beratung, z. B. mittels Angeboten aus
dem Internet. Gene spielen zwar für die allermeis-
ten Krankheiten eine Rolle. Bei vielen Krankheiten,
insbesondere auch chronischen Erkrankungen,
sind jedoch sehr viele Gene wie auch viele Umwelt-
faktoren beteiligt. Der Einfluss eines einzelnen
Gens ist deshalb relativ gering. Da diese Gene zu-
dem in der Bevölkerung sehr häufig sind, ist eine
genetische Diagnostik nicht sinnvoll.
 288 Kapitel 8 · Interventionsformen und besondere medizinische Situationen
8.5.6 Ungewollte Kinderlosigkeit
und Reproduktionsmedizin
Lebensplanung und generatives Verhalten Seitdem
durch die »Pille« die Möglichkeit einer fast sicheren
Empfängnisverhütung besteht und Sexualität von
der Fortpflanzung entkoppelt ist, können Familien-
gründungen besser geplant – aber auch »verpasst« –
werden. Inzwischen werden in Deutschland nicht
nur immer weniger Kinder geboren – in den letzten
50 Jahren hat sich die Zahl der Geburten hier hal-
biert (7 Abschn. 4.9) – innerhalb Europas steht der
Geburtsjahrgang 1955 aller (gewollt und ungewollt)
kinderlosen Frauen in Deutschland mit 22 % an
1. Stelle (zum Vergleich: 8 % in Frankreich).
Prävalenz ungewollter Kinderlosigkeit Als unge-
wollt kinderlos gelten Paare mit Kinderwunsch, bei
8 denen es trotz regelmäßigen ungeschützten Ge-
schlechtsverkehrs innerhalb 1 Jahres nicht zu einer
Schwangerschaft gekommen ist. In Deutschland
sind 3–9 % der Paare mit Kinderwunsch ungewollt
kinderlos. Es wartet allerdings jede 3. Frau länger
als 1 Jahr auf eine Schwangerschaft. Das Durch-
schnittsalter der Erstgebärenden in Deutschland
stieg innerhalb der letzten 3 Jahrzehnte von ca.
25 Jahren auf jetzt knapp 30 Jahre. Das Alter der
Frau ist der wichtigste prognostische Faktor für
den Schwangerschaftseintritt. Die Risikofaktoren
Übergewicht und Chlamydieninfektion nehmen bei
Frauen durchschnittlich zu, so dass allein aus diesen
3 Gründen von einem weiteren Anstieg ungewollter
Kinderlosigkeit ausgegangen werden muss.
Ursachen Die medizinischen Ursachen sind auf
Frauen und Männer etwa gleich verteilt: 25–30 %
gynäkologischer oder andrologischer Faktor, 30–
40 % kombiniert und 10–15 % ohne psychische oder
organische Ursache (idiopathische Infertilität).
Verfahren der assistierten Reproduktion
(assistierte Reproduktionstechnik, ART)
5 Intrauterine Insemination nach Stimula-
tion (IUI): Das Einbringen von Sperma in
die Gebärmutter mittels Katheter nach Hor-
monstimulation.
5 In-vitro-Fertilisation (IVF): Nach Hormon-
stimulation punktierte Eizellen werden mit
Sperma in der Petrischale kultiviert. Nach
einigen Tagen im Brutschrank Rücktransfer
von zwei bis maximal drei befruchteten
Eizellen in die Gebärmutter.
5 Intrazytoplasmatische Spermieninjektion
(ICSI): Punktion und Rücktransfer wie bei
der IVF, dazwischen Mikroinjektion eines
Spermiums in die Eizelle.
Diese reproduktionsmedizinischen Behandlungen
werden immer öfter in Anspruch genommen: Die
Zahl der Behandlungszyklen ist seit 2004 inner-
halb  von 10 Jahren um 36 % auf ca. 81.000 ange-
stiegen.
Der Prozentsatz der Lebendgeburten (sog.
Baby-take-home-Rate) liegt pro abgeschlossenem
IVF- bzw. ICSI-Zyklus im Durchschnitt unter 20 %.
Nach 3 Behandlungszyklen bleibt damit mehr als
die Hälfte der Paare weiterhin kinderlos.
Hauptrisiko sind Mehrlingskinder. Die Rate
der Zwillingsgeburten ist um das 18-fache, die der
Drillingsgeburten um das 80-fache gegenüber
spontan gezeugten Kindern erhöht, d. h. ca. 21 %
aller Geburten nach ART sind Mehrlingsgeburten.
Mit Mehrlingsschwangerschaften sind erhebliche
medizinische und psychologische Risiken sowohl
für die werdende Mutter als natürlich auch für die
Kinder zu erwarten (7 Abschn. 8.5.9).
8.5.7 Psychosoziale Merkmale
ungewollt kinderloser Paare
Die psychosomatische Sicht dominierte über Jahr-
zehnte ein stark pathologieorientierter Blick – fast
ausschließlich auf die »sterile Frau« – , was sich in
der Laienpresse, aber auch in etlichen Ratgeber-
büchern weiterhin noch häufig fortsetzt: So seien
insbesondere die Frauen in ihrer Persönlichkeit
stark gestört, hätten unbewusst erhebliche Ängste
bezüglich Schwanger- bzw. Elternschaft oder die
Partnerschaft lasse eine Schwangerschaft nicht zu.
Systematische Studien entkräften all diese Vorur-
teile durchweg.
8.5 · Humangenetische Beratung und Reproduktionsmedizin
> Ungewollt kinderlose Paare weisen keine un-
gewöhnlichen psychischen Auffälligkeiten auf.
Es zeigen sich nur eine leicht erhöhte Depressivität,
Ängstlichkeit und vermehrte Körperbeschwerden
bei vielen Frauen, die als Folge der reproduktions-
medizinischen Diagnostik bzw. Therapie interpre-
tiert werden können. Bei Kinderwunschpaaren liegt
der Anteil psychopathologisch auffälliger Personen
mit 15 bis maximal 20 % keinesfalls höher als in der
Allgemeinbevölkerung. Auch die Partnerschaft
dieser Paare ist unauffällig. Mit längerer Behand-
lungsdauer stellen sich ungewollt kinderlose Frauen
mit ihrer Partnerschaft im Durchschnitt sogar zu-
friedener dar. Eine hohe Ambiguitätstoleranz be-
deutet hier, sich durch die üblichen Widersprüch-
lichkeiten der Kinderwunschmotive nicht verun-
sichern zu lassen. Sie hilft in der Regel, die Belas-
tung durch den unerfüllten Kinderwunsch zu
verringern.
Stress und Fruchtbarkeit Es gibt in der wissen-
schaftlichen Literatur diverse Modelle, die versuch-
ten, psychischen Stress und das reproduktive Sys-
tem zu verbinden. So solle Stress beispielsweise zu
Tubenspasmen führen können oder zu einer ein-
geschränkten Spermatogenese. Dies würde die
Fruchtbarkeit beeinträchtigten, was dann Schuld-
und Schamgefühle und Wut zur Folge hätte und
als emotionaler Stress wiederum das reproduktive
System beeinflusse. Diese Zusammenhänge sind
bisher nur postuliert und noch nicht ausreichend
untersucht worden. Aus wissenschaftlicher Sicht
sind die Zusammenhänge zwischen psychischem
Stress und Fruchtbarkeitsstörungen beim Men-
schen also keineswegs geklärt.
8.5.8 Psychische Auswirkungen
reproduktionsmedizinischer
Maßnahmen
Viele Studien haben ergeben, dass Infertilität von
sehr vielen Frauen als schlimmste emotionale Krise
empfunden wird, manchmal gleichzusetzen mit
dem Verlust eines nahe stehenden Angehörigen.
Hinzu kommt die nicht nur zeitlich, sondern auch
emotional und finanziell aufwändige reproduk-
289 8
tionsmedizinische Behandlung, die für viele Frauen
zusätzlich eine starke psychische Belastung dar-
stellt, vor allem nach »erfolglosen« Behandlungs-
zyklen, mit der damit einhergehenden »Achter-
bahn der Gefühle«. Deshalb kann man davon aus-
gehen, dass die gefühlsmäßige Belastung mit der
Zahl erfolgloser Behandlungszyklen in den ersten
Jahren einer solchen Behandlung bei vielen Frauen
erst einmal ansteigt. Liegt zudem eine idiopathische
Sterilität vor, führt dies häufig zu der fälschlichen
Gleichsetzung mit psychisch bedingter Fertilitäts-
störung (»psychogene Sterilität«), was die betrof-
fenen Paare in der Regel noch mehr in Form von
Schuldgefühlen unter Druck setzt. Auch bei voll-
ständiger Kostenübernahme nimmt bis zur Hälfte
der Paare trotz Misserfolges nicht alle angebotenen
Behandlungszyklen in Anspruch, in erster Linie we-
gen der emotionalen Belastungen der ART.
Langfristige Folgen ungewollter Kinderlosigkeit
Systematische Studien haben gezeigt, dass es nur
geringe Unterschiede in der Lebensqualität und
der Lebenssituation zwischen kinderlos gebliebe-
nen Paaren und Paaren mit Kindern gibt. Prognos-
tisch günstig ist dabei, wenn kinderlos Gebliebene
diese Situation positiv neu bewerten und akzep-
tieren können, aktiv nach Alternativen suchen und
soziale Kontakte aufrechterhalten und ausbauen.
Entsprechend prognostisch ungünstig sind Grü-
beln, das Gefühl der Machtlosigkeit und des Ver-
sagens sowie eine weiterhin starke Fokussierung auf
Kinder als wichtiges Lebensziel.
8.5.9 Entwicklung der Kinder
nach ART
In den neueren Studien finden sich keine Häufun-
gen gravierender Auffälligkeiten in der sozialen und
psychischen Entwicklung von Einlingen nach ART.
Dieses gilt auch für die Paarbeziehung und die
Eltern-Kind-Beziehung.
Familien mit Mehrlingen nach ART erscheinen
nicht nur aus medizinischer, sondern auch aus psy-
chologischer Sicht eindeutig als Risikogruppe.
Mehrlingskinder neigen vermehrt zu Verhaltens-
und Sprachentwicklungsstörungen, Mehrlings-
mütter haben ein größeres Risiko, Depressionen zu
 290 Kapitel 8 · Interventionsformen und besondere medizinische Situationen
entwickeln, Mehrlingseltern trennen sich häufiger
als Ein- oder Zwei-Kind-Eltern.
Während die psychische und soziale Entwick-
lung von Einlingen oder Zwillingen nach ART also
eher unauffällig erscheint, wiegen die Risiken der
körperlichen Entwicklung höher: Es gibt für alle
Kinder nach ART ein höheres Risiko für chro-
mosomale Anomalien im Vergleich zu spontan
gezeugten Kindern. Während mit einer schweren
Fehlbildung bei einem Kind nach Spontankonzep-
tion bei jeder 15. Schwangerschaft zu rechnen ist,
betrifft dies in Deutschland jede 12. Schwanger-
schaft nach ART.
8.5.10 Psychologische
Kinderwunschberatung
8 Beratungsziele Als primäre Ziele werden häufig
genannt, den Paaren eine bessere Bewältigung der
Kinderlosigkeit zu ermöglichen, Entscheidungs-
hilfen bezüglich medizinischer Therapieschritte
anzubieten, potenziell auftretende Paarkonflikte zu
vermindern, die Kommunikation des Paares mitei-
nander, mit den Ärzten und mit der sozialen Um-
welt zu verbessern, die Akzeptanz bei erfolgloser
medizinischer Therapie zu fördern und das Paar
in der Findung alternativer Perspektiven zu unter-
stützen.
Elemente des Beratungsablaufs
5 Transparenz: Ablauf, Inhalte und Ziele der
Beratung werden dem Paar erläutert und
begründet.
5 Paarzentrierung: Der Kinderwunsch wie
auch der Umgang damit geht beide Partner
an. Es ist sinnvoll, gemeinsame Lösungs-
ansätze zu entwickeln.
5 Klärung und Entlastung: Informationen
darüber, dass fast jedes Paar die Sexualität
während der Kinderwunschbehandlung
als beeinträchtigt empfindet.
5 Ressourcenaktivierung: Die Gestaltungs-
möglichkeiten des Paares in der jetzigen
Situation der Kinderlosigkeit werden ge-
stärkt.
5 Begrenztheit: Eine begrenzte Zahl an
Sitzungen hat eine entängstigende und
zentrierende Funktion.
5 Ergebnisoffenheit: Die Beratung ist den
verschiedenen Behandlungsansätzen ge-
genüber aufgeschlossen und versucht, eine
für das jeweilige Paar möglichst tragfähige
einvernehmliche Lösung zu entwickeln.
Effekte psychosozialer Interventionen Bei der
Mehrzahl der Frauen reduziert bereits ein nieder-
schwelliges Angebot die emotionale Belastung
deutlich. Noch befürchtet allerdings ein erhebli-
cher Prozentsatz von Paaren mit unerfülltem Kin-
derwunsch eine Stigmatisierung und emotionale
Labilisierung durch eine psychologische Beratung.
Eine Verbesserung der Schwangerschaftschancen
durch psychosoziale Interventionen ist eher un-
wahrscheinlich.
i Vertiefen
Kentenich H, Brähler E, Kowalcek I, Strauß B,
Thorn P, Weblus, A-J, Wischmann T, Stöbel-
Richter Y (Hrsg) (2014) Fertilitätsstörungen –
psychosomatisch orientierte Diagnostik und
Therapie. Leitlinie und Quellentext. Psycho-
sozial, Gießen (Leitlinie mit Übersicht über den
aktuellen Forschungsstand)
Stammer H, Verres R, Wischmann T (2004) Paar-
beratung und -therapie bei unerfülltem Kinder-
wunsch. Hogrefe, Göttingen (Beratungsmanual
mit vielen Fallbeispielen)
Wallraff D, Thorn P, Wischmann T (Hrsg) (2014)
Kinderwunsch. Der Ratgeber des Beratungs-
netzwerkes Kinderwunsch Deutschland (BKiD).
Kohlhammer, Stuttgart (Ratgeber für Paare mit
konkreten Anleitungen und Übungen)
Wischmann T (2012) Einführung Reproduk-
tionsmedizin. UTB Reinhardt, München (Lehr-
buch mit dem Schwerpunkt Psychosomatik und
psychosoziale Aspekte)
Worringen U, Vodermaier A, Faller H, Dahlben-
der RW (2000) Psychotherapeutische Aufgaben
im Rahmen molekulargenetischer Diagnostik
bei familiärem Brust- und Eierstockkrebs. Zeit-
schrift für klinische Psychologie, Psychiatrie
8.6 · Sexualmedizin
und Psychotherapie 48: 135–150 (Beschreibung
häufiger Problemsituationen bei der interdiszipli-
nären Beratung anhand vieler Fallbeispiele)
Worringen U, Faller H (Hrsg) (2003) Schwer-
punktheft Prädiktive Diagnostik. Zeitschrift für
Medizinische Psychologie 12:145–192 (Über-
blick über unterschiedliche Aspekte der prädikti-
ven Diagnostik von der Beratungssituation bis
hin zu Einstellungen bei Medizinstudenten und in
der Allgemeinbevölkerung)
8.6 Sexualmedizin
H. Lang, H. Faller
Lernziele
Der Leser soll
5 die Phasen des Sexualzyklus beim Mann und bei
der Frau beschreiben können,
5 sexuelle Störungen definieren können.
Menschliche Sexualität ist vielschichtig. In biolo-
gischer Sicht erscheint sie als eine spezialisierte
Form der Fortpflanzung, als Reproduktion. Im Er-
leben des Subjekts vermittelt Sexualität die Er-
fahrung von Lust, Freude am eigenen Körper, ver-
bunden mit dem narzisstischen Aspekt der Selbst-
bestätigung, des Selbst- und Lebensgefühls. Im
zwischenmenschlichen Bereich stellt Sexualität eine
Form der Bezogenheit auf andere dar. Sie verschafft
Intimität und Nähe, wie diese anders in zwischen-
menschlichen Bezügen kaum möglich ist. Die in der
Sexualität erfahrene Nähe kann enorme Glücksge-
fühle vermitteln, aber auch enorme Ängste wecken,
Ängste z. B., dass man dem anderen ausgeliefert
ist, im Verschmelzungserlebnis die Selbstkontrolle
verliert.
Die besondere Erlebnisintensität der mensch-
lichen Sexualität rührt daher, dass sie mit anderen
Bedürfnissen eng verflochten sein kann. Körper-
empfindungen allein haben kein sehr großes Lust-
potenzial. Der »thrill« der Sexualität speist sich erst
aus der Aufladung mit Phantasien wie z. B. derjeni-
gen, mit dem anderen im Orgasmus zu verschmel-
zen, aber auch aggressiven und Machtphantasien
oder solchen narzisstischer Bestätigung. In dieser
Verschränkung liegen aber auch Gefahren, sie ist für
291 8
die sexuellen Funktionsstörungen (7 Abschn. 8.6.7)
mitverantwortlich. Ein Scheitern im Beruf, ein
tiefer Einbruch in das Selbstwertgefühl kann auch
auf sexuellem Gebiet zur »Impotenz« führen.
8.6.1 Psychosexuelle Entwicklung
Die psychoanalytischen Stadien der psychosexu-
ellen Entwicklung wurden in 7 Abschn. 2.3.2 be-
schrieben. Von der Psychoanalyse, wie auch von der
Lernpsychologie (Modelllernen), werden Identifi-
kationsprozesse für den Verhaltenserwerb verant-
wortlich gemacht. Durch Identifikation mit dem
Vater, die dann auf alles Männliche generalisiert
wird, übernimmt der Junge auch die geschlechtsty-
pischen Verhaltensweisen des Vaters. Das Mädchen
setzt sich an die Stelle der Mutter, wie es das in sei-
nen Spielen schon immer getan hat. Für den Jungen
sei diese Entwicklung problematischer, da er zu ei-
ner »Entidentifizierung« kommen müsse, d. h. eine
anfängliche Identifizierung mit der primären Be-
zugsperson Mutter zu beenden und sich mit einer
männlichen Person zu identifizieren habe. Männer
seien deshalb für das Problem der Geschlechtsiden-
tität anfälliger als Frauen, die ihre anfängliche Iden-
tifizierung mit der Mutter durchgängig aufrechter-
halten können.
Wie sehen die empirischen Befunde zur Ge-
schlechtsentwicklung aus?
Bindungsstile Studien weisen darauf hin an, dass
ein sicherer Bindungsstil (7 Abschn. 4.7.3) auch eine
gute Voraussetzung für eine befriedigende sexuelle
Begegnung darstellt und mit einer geringeren Prä-
ferenz für das Erleben von Sexualität außerhalb
einer Beziehung einhergeht. Personen mit »ambi-
valenter Bindung« scheinen vor allem Zärtlichkeit,
»Gehaltenwerden« im sexuellen Kontakt zu suchen.
Solche mit »vermeidendem Bindungsstil« zeigen
häufiger ein Verhalten von »Sexualität ohne Liebe«.
Geschlechtsstereotyp Die Geschlechtsentwicklung
steht unter dem Einfluss biologischer (sex; chromo-
somales Geschlecht, das sich in den äußeren Ge-
schlechtsmerkmalen manifestiert) und kultureller
Faktoren (gender; Geschlechtsstereotyp). Das Ge-
schlechtsstereotyp umfasst alle Wahrnehmungen,
 292 Kapitel 8 · Interventionsformen und besondere medizinische Situationen
Erwartungen und Einstellungen gegenüber dem
Geschlecht. Diese prägen das individuelle Verhal-
ten. Sie können jedoch Geschlechtsunterschiede
nicht vollständig erklären, da solche schon intraute-
rin auftreten (größere motorische Aktivität des
männlichen Fetus). Unter dem Einfluss von Ge-
schlechtshormonen kommt es zur geschlechtsspe-
zifischen Differenzierung bestimmter Gehirnstruk-
turen (neuronales Geschlecht). In der weiteren Ent-
wicklung spielen aber auch geschlechtstypische
Umwelterfahrungen eine wichtige Rolle. Das Ge-
schlechtsstereotyp beinhaltet u. a., dass Frauen eher
bereit sind, über ihre Gefühle zu sprechen und psy-
chische Probleme zuzugeben. Dies trägt zur höhe-
ren Prävalenz psychischer Störungen bei Frauen bei
(7 Abschn. 4.9.6).
Geschlechtspräferenzen Das Geschlechtskonzept,
8 d. h. eine Vorstellung davon, dass Jungen und Mäd-
chen sich voneinander unterscheiden, wird ab dem
2. Lebensjahr erworben. Drei- bis vierjährige Vor-
schulkinder können das Geschlecht einer Person
richtig zuordnen und geschlechtstypische Präfe-
renzen gegenüber Gegenständen (Auto, Puppe) be-
nennen. In der Vorschulzeit ist das Geschlechts-
konzept noch rigide, in der Grundschulzeit wird es
flexibler. Individuelle Präferenzen und geschlechts-
typisches Verhalten können jedoch durchaus eine
gewisse Unabhängigkeit vom Geschlechtsstereotyp
zeigen. Von der Kindergartenzeit an bevorzugen
Kinder Spielpartner oder Freunde des eigenen Ge-
schlechts. Diese Präferenz, die ihr Maximum in der
Vorpubertät erreicht, bleibt abgeschwächt bis ins
junge Erwachsenenalter bestehen.
Sexuelle Orientierung Über 90 % der befragten
Männer und Frauen bezeichnen sich als hetero-
sexuell, zwischen 2 und 3 % als homosexuell und
zwischen 4 und 5 % als bisexuell. Die sexuelle
Orientierung ist mittelfristig stabil. Sie steht unter
einem substantiellen genetischen Einfluss, der die
Orientierung jedoch nicht alleine erklären kann. In
der Kinderzeit fallen spätere homosexuelle Männer
dadurch auf, dass sie häufiger Spielpartner des
anderen Geschlechts bevorzugen. Der erste homo-
sexuelle Kontakt findet durchschnittlich erst 3 Jahre
nach dem ersten Interesse am eigenen Geschlecht
statt. Homosexualität lässt sich also nicht durch
Verführung erklären. Auch fand sich kein Einfluss
des Erziehungsstils oder der Präferenz der Eltern.
Sexualverhalten und Partnerwahl Auch im Sexual-
verhalten und der Partnerwahl lassen sich Ge-
schlechtsunterschiede feststellen. Männer haben
etwas häufiger sexuelle Kontakte ohne emotionale
Bindung sowie Masturbation. Die Unterschiede
nahmen in den letzten Jahrzehnten aber ab. Bei der
Partnerwahl ist physische Attraktivität der Part-
nerin für Männer wichtig, für Frauen vor allem so-
zialer Status und Ehrgeiz des Partners.
8.6.2 Psychophysiologische
Grundlagen sexueller Reaktion
Die psychophysiologischen Erregungsabläufe beim
Sexualakt sind vor allem durch den Gynäkologen
William H. Masters und die Psychologin Virginia E.
Johnson untersucht worden. Es zeigte sich eine Vier-
Phasen-Struktur des Sexualzyklus sowohl für die
Frau als auch den Mann.
Phasen des Sexualzyklus
5 Erregungsphase
5 Plateauphase
5 Orgasmusphase
5 Rückbildungsphase
Erregungsphase Diese Phase ist durch das Gefühl
sexueller Lust und die begleitenden physiologi-
schen Veränderungen gekennzeichnet. Bei der Frau
kommt es zu vermehrter Durchblutung (Vasokon-
gestion) im Becken, Lubrikation (Feuchtwerden)
und Ausdehnung der Vagina, extragenital zur Erek-
tion der Mamillen und Größenzunahme der Brüste,
beim Mann infolge einer Zunahme der genitalen
Durchblutung zu einer Erektion des Penis. Zeitlich
bildet die Erregungsphase den längsten Teil des
Reaktionszyklus, sie ist durch äußere Einwirkungen
oder auch innere Hemmungen leicht störbar. Bei
Nachlassen der stimulierenden Reize oder bei Stö-
rung kann die Erektion schnell wieder verloren ge-
hen. Wird die wirksame sexuelle Stimulierung fort-
geführt, kommt es zur Plateauphase.
8.6 · Sexualmedizin
Plateauphase Darunter ist eine Stufe hoher sexuel-
ler Spannung zu verstehen, von der aus der Orgas-
mus möglich wird oder auch ein langsames Abfallen
der Spannung und Rückbildung der Erregung ein-
tritt. So können eine unzureichende Stimulierung
oder auch eine Unterbrechung der Reizung wie
auch eine unzureichende Orgasmusbereitschaft
eine Steigerung zum Orgasmus verhindern. Bei der
Frau ist extragenital ein weiteres Anschwellen der
Mamillen und weitere Größenzunahme der Brust
charakteristisch. Genital wird die Klitoris an den
vorderen Rand der Symphyse gezogen, und es
kommt zur Ausbildung der sog. orgastischen Man-
schette des äußeren Scheidendrittels. Beim Mann
vergrößert sich das Hodenvolumen. Atem- und
Pulsfrequenz sowie Blutdruck steigen an.
Orgasmusphase Eine maximale Steigerung der
Stimulation führt jetzt den Orgasmus herbei. Dieser
Höhepunkt der sexuellen Lust unter Lösung sexueller
Spannung ist körperlich durch rhythmische Kontrak-
tionen (unwillkürliche Bewegungen) der perinealen
Muskulatur und der Sexualorgane, bei der Frau der
orgastischen Manschette wie auch des Uterus, beim
Mann der Becken- und Harnröhrenmuskulatur ge-
kennzeichnet. Die Ejakulation tritt ein. Ist der Samen-
erguss einmal in Gang gekommen, ist es nicht mehr
möglich, den Ablauf willkürlich zu bremsen. Mus-
kuläre Anspannung, Atemfrequenz, Pulsfrequenz
und Blutdruck erreichen ihr Maximum. Subjektiv
wird dieser Höhepunkt der Erregung häufig durch
eine Einengung der äußeren Sinneswahrnehmung
beschrieben; bezeichnend auch die Empfindung einer
Wärmeausbreitung, die vom Becken ausgehend
schließlich den ganzen Körper erfasst.
Rückbildungsphase Diese Phase ist durch ein Ge-
fühl muskulärer Entspannung und allgemeinen
Wohlbefindens gekennzeichnet. Pulsfrequenz, Blut-
druck und Atemfrequenz normalisieren sich. Bei
der Frau schwellen Mamillen und Brüste sowie die
orgastische Manschette ab, die Klitoris kehrt in ihre
Normallage zurück, ebenso die Labien. Beim Mann
geht die Erektion zurück, wobei jetzt gegen eine un-
mittelbar erneute sexuelle Stimulierung ein psycho-
physiologischer Widerstand besteht (Refraktärzeit),
wogegen Frauen fast unmittelbar auf weitere Stimu-
lation reagieren können.
293 8
Unterschiede im Erregungsablauf
zwischen Frau und Mann
5 Der sexuelle Erregungsablauf ist bei der
Frau variabler als beim Mann. Die sexuelle
Befriedigung ist beim Mann an die Orgas-
musejakulation gebunden, während man-
che Frauen auch ohne einen solchen phy-
siologisch messbaren Höhepunkt zu einer
für sie sexuell befriedigenden Erfahrung
kommen können.
5 Die Verlaufskurve der sexuellen Erregung
ist bei der Frau während des Koitus länger,
sowohl insgesamt als auch in den einzelnen
Phasen. Während der Mann in weniger als
einer Minute alle Phasen der sexuellen Erre-
gung im Verkehr durchlaufen kann, ist dies
bei der Frau nicht möglich.
5 Der Mann hat nach der Orgasmusejakula-
tion eine absolute Refraktärphase von
einigen Minuten, in der er sexuell nicht an-
sprechbar ist. Die Frau hat dies nicht: so-
wohl im Hinblick auf die Plateauphase als
auch in der Fähigkeit zu wiederholten
Orgasmen mit entsprechenden Muskelkon-
traktionen.
5 Der Mann kann in Phantasien sowie visuell
stärkere Anregungen erfahren als die Frau.
Dieses Ergebnis wird allerdings in neueren
Untersuchungen in Frage gestellt, zumin-
dest bei Filmen sei die Stimulation eher
gleich. Bei den meisten Frauen ist indessen
die sexuelle Anregung mehr an körperliche
Berührungen, an Zärtlichkeiten gebunden.
Die Frau scheint so eher konkret partner-
bezogen zu sein als der Mann.
5 Mehr als der Mann scheint die Frau von
äußeren situativen Einflüssen, vom Part-
nerkontakt, abhängig zu sein. Insofern ist
die Frau bei der Sexualbetätigung selbst
ablenkbarer und störbarer. Aufgrund dieser
offensichtlich mehr situativen Abhängigkeit
der Frau ist gerade für sie ein Gefühl der
Sicherheit und Geborgenheit wichtig. So
hatte sich gezeigt, dass vor allem solche
Frauen Orgasmusschwierigkeiten angeben,
die Trennungs- und Verlustängste haben.
 294 Kapitel 8 · Interventionsformen und besondere medizinische Situationen
Damit mag auch zusammenhängen, dass
eine verheiratete oder in fester Partner-
schaft lebende Frau in der Regel orgasmus-
fähiger ist. Wohl deshalb hat auch die Mehr-
zahl der Frauen Schwierigkeiten, bei den
ersten sexuellen Kontakten zu einer vollen
Befriedigung zu kommen; die Orgasmus-
fähigkeit der Frau steigt erst allmählich an.
5 Die Triebintensität in den einzelnen Le-
bensphasen ist bei Mann und Frau verschie-
den. Beim Mann ist die stärkste Triebinten-
sität bereits im Alter von 17–18 Jahren er-
reicht. Bei der Frau hingegen ist die Fähig-
keit und Bereitschaft zum intensivsten
sexuellen Erleben zwischen 30 und 40 gege-
ben, in einem Alter also, wo beim Mann die
Triebintensität schon wieder abnimmt.
8 nung charakterisiert sein, aber auch umgekehrt
Mythen Es ist nicht möglich, einen vaginalen Or-
gasmus von einem, der durch die Klitoris ausgelöst
wird, zu unterscheiden. Der Orgasmus ist immer
gleich, unabhängig davon, wie und wo er hervor-
gerufen wird, wo die hauptsächlichen Stimulierun-
gen der weiblichen Genitalregion ausgeübt werden.
Man kann auch von einer individuell unterschied-
lichen Orgasmusschwelle bei Frauen ausgehen, die
– wenn sie niedrig ist – durch koitale Reizung bereits
überschritten wird, während eine höhere Schwelle
einer intensiveren direkten Klitorisreizung bedarf.
Die Annahme, die Vagina einer Frau sei zu
klein, um den Penis aufzunehmen, ist in der Regel
eine falsche Vorstellung. Es handelt sich hier zu-
meist um eine psychische Abwehrhaltung gegen das
Eindringen des Mannes, die sich dann als »Schei-
denkrampf«, als »Vaginismus«, äußert, also um eine
muskuläre unwillkürliche Abwehrspannung der
Scheidenmuskulatur. Traumatische Folgen kann es
haben, wenn hier der Gynäkologe instrumentell
Dehnungseingriffe vornimmt, ohne dass die Patien-
tin psychologisch vorbereitet ist. Dabei kann es zu
heftigen psychosomatischen und depressiven Reak-
tionen kommen. Eine Macht-Ohnmacht-Dynamik
kann einem Vaginismus zugrunde liegen, wenn se-
xuelle Hingabe als gefährliche Schwäche erscheint,
mit dem »Eindringen« des Mannes Phantasien der
Ohnmacht und Zerstörung verbunden werden.
Eine andere weit verbreitete falsche Vorstellung
ist, dass die Potenz des Mannes mit einem größeren
Penis größer sei. Auch kann aus der Größe des
nichterigierten Penis nicht auf die erreichbare
Länge bei der Erektion geschlossen werden. Die
Angst, einen zu kleinen Penis zu haben und deshalb
weniger sexuell leistungsfähig zu sein, kann dann
tatsächlich zu Sexualstörungen, z. B. zur Erektions-
schwäche, führen.
8.6.3 Menschliches Sexualverhalten
Der Mensch ist im Gegensatz zum Tier ein weit-
gehend »instinktreduziertes Wesen«. Diese Sonder-
stellung des Menschen manifestiert sich auch im
Sexualverhalten. Menschliche Sexualität ist sehr va-
riabel ausgeprägt. Sie kann durch eine Dauerspan-
durch Askese und Abstinenz. Nur ein verschwin-
dend kleiner Teil der menschlichen Geschlechtsakte
dient dem biologischen Zweck der Reproduktion.
Ihre Funktion liegt auch in der Partnerbindung.
Zwei Partner, die sich sexuell verstehen, werden
dahin tendieren, beieinander zu bleiben. Sexualität
ermöglicht Bindung und erhält sie. Diese Bindung
ist schon deshalb lebensnotwendig, weil die aus ihr
hervorgehenden Kinder im Allgemeinen eine sehr
lange Zeit ihrer Entwicklung betreut und begleitet
werden müssen. Wovon hängt es ab, ob ein inten-
sives Sexualleben auch in schon sehr lang bestehen-
den Partnerschaften erhalten bleibt? Der Sexualwis-
senschaftler Volkmar Sigusch hat einmal angemerkt,
die beste Garantie für gegenseitige sexuelle Attrak-
tivität in langjährigen Partnerschaften sei es, wenn
jeder am anderen seinen persönlichen »Fetisch«,
also eine sexuell anziehende Eigenschaft, entdecke,
möglichst, ohne dass ihm dies bewusst sei.
8.6.4 Sozialer Wandel und Sexualität
Sexualverhalten wird durch Normensysteme ge-
regelt. Diese Normen sind nicht als »naturgegebene
Moral« vorgegeben, sie haben sich vielmehr unter
dem Einfluss soziokultureller Faktoren entwickelt,
und deshalb können sie von Kultur zu Kultur, von
Generation zu Generation, von Sozialschicht zu So-
8.6 · Sexualmedizin
zialschicht verschieden sein. So erscheint in heu-
tiger Sicht Homosexualität als eine Variante des
»Normalen« und nicht mehr als Abweichung im
Sinne einer sog. Perversion. Noch vor wenigen Jahr-
zehnten galten in psychiatrischen Lehrbüchern
oral-genitale Kontakte als krankhafte Perversitäten.
Dasselbe galt auch lange für die Masturbation.
Heute nicht mehr aufrechtzuerhalten ist auch
die Auffassung, die Sigmund Freud zeitweise ver-
trat, dass »verdrängte« Sexualität als alleinige Ur-
sache für neurotische Störungen anzusetzen wäre.
Freuds These mochte damit zusammenhängen,
dass aufgrund der durchgehenden Tabuisierung der
Sexualität im sog. viktorianischen Zeitalter in Psy-
choanalysen vor allem sexuelle Inhalte thematisiert
wurden. Zu einer Enttabuisierung haben die em-
pirisch-wissenschaftlichen Untersuchungen durch
Alfred Kinsey beigetragen. In seinen sog. Kinsey-
Reporten wurden erstmals in einem sehr breiten
Spektrum sexuelle Einstellungen und Verhaltens-
weisen der US-amerikanischen Bevölkerung nach
dem 2. Weltkrieg dargestellt. Auf sexualwissen-
schaftlichem Gebiet wurde diese Liberalisierung
dann durch Masters und Johnson fortgesetzt.
Sexuelle Revolution In der zweiten Hälfte der
60er-Jahre des 20. Jahrhunderts begann im Rahmen
der Studentenbewegung eine »sexuelle Revolution«,
die die sexuelle Befreiung proklamierte. Hierfür
spielte die Entwicklung der Antibabypille, die die
Trennung von Sexualität und Fortpflanzung er-
leichterte, eine wichtige Rolle. In der Schule wurde
Sexualkundeunterricht eingeführt, die Homosexua-
lität wurde nicht mehr unter Strafe gestellt. Zugleich
konnten eine Sexualisierung der Medien und eine
Kommerzialisierung der Pornographie beobachtet
werden.
Neosexuelle Revolution Seit den 90er-Jahren des
vorigen Jahrhunderts ereignet sich eher langsam
und weniger spektakulär eine »neosexuelle Revolu-
tion« (Sigusch). Sexualität wird entmystifiziert, gilt
nicht mehr als Weg der gesellschaftlichen Befreiung.
Sexuelle Leistungsanforderungen werden wieder
zurückgenommen (die Hälfte der Befragten hat
derzeit seltener als 1-mal pro Woche Geschlechts-
verkehr). Werte wie Treue und Abstinenz gewinnen
– auch unter dem Eindruck der AIDS-Epidemie –
295 8
wieder an Bedeutung, »Beziehung« wird wichtiger
als Sexualität. Zugleich treten die »dunklen Seiten«
der Sexualität, wie Missbrauch und Gewalt, in das
Blickfeld der Öffentlichkeit.
Weitere Merkmale dieser Transformation sind
die Ablösung der Sexualität von zwischenmensch-
lichem Kontakt (z. B. Telefonsex, Internetsex) und
die Verschiebung der Grenze zwischen normal und
pathologisch. Früher als pervers tabuisierte sexuelle
Vorlieben werden nun in Talkshows im Fernsehen
öffentlich präsentiert. Insgesamt ist eine große Viel-
gestaltigkeit des sexuellen Verhaltens, der Lebens-
und Beziehungsformen festzustellen. Die Grenzen
zwischen den sexuellen Orientierungen (hetero-
sexuell, homosexuell, bisexuell) lösen sich teilweise
auf. Ehemalige Perversionen werden zu »Neosexu-
alitäten«, in denen es primär nicht nur um Sexua-
lität, sondern um narzisstische Motive, wie Selbst-
werterhöhung, Macht und thrill, zu gehen scheint.
Auf der anderen Seite können die medial überhitz-
ten Erwartungen neue Ängste hervorrufen, welche
die Sexualität mehr zur Last als zur Lust werden
lassen. Sowohl bei Frauen als auch bei Männern
wird eine zunehmende Lustlosigkeit registriert.
An die Stelle der traditionellen Sexualmoral tritt
die Verhandlungsmoral der beteiligten Partner. Er-
laubt ist, wozu beide im Konsens bereit sind. Dies
setzt voraus, dass in der Beziehung keine Abhängig-
keits- und Machtverhältnisse existieren. Abhängig-
keitsverhältnisse, die sexuelle Beziehungen ver-
bieten, finden sich in der Beziehung zwischen Arzt
und Patient, Lehrer und Schüler, Erwachsenem
und Kind. Die von Pädophilen manchmal vor-
gebrachte Entschuldigung, die Kinder hätten ein-
gewilligt, kann einen Missbrauch deshalb niemals
rechtfertigen.
8.6.5 Sexualität in verschiedenen
Lebensabschnitten
Die Sexualität in Pubertät, Adoleszenz und Erwach-
senenalter wurde schon in 7 Abschn. 4.8 dargestellt.
Sexualität im Alter Erst in jüngster Zeit wird der
Sexualität älterer Frauen und Männer mehr Beach-
tung geschenkt, war man doch früher der Meinung
gewesen, dass Sexualität im Alter keine Rolle mehr
 296 Kapitel 8 · Interventionsformen und besondere medizinische Situationen
spiele. Erst die zunehmende Zahl älterer Menschen,
die bei guter Gesundheit ein hohes Alter erreichen
und Erotik und Sexualität als wichtigen Bestandteil
ihrer Lebensqualität betrachten, hat dazu geführt,
dass sich die Forschung mehr und mehr für die
sexuellen Bedürfnisse und Verhaltensweisen älterer
Menschen interessiert. Die sexuelle Aktivität im
Alter wird v. a. durch den körperlichen und psy-
chischen Gesundheitszustand und den Partner-
schaftsstatus bestimmt.
Durch das Absinken der Androgen- und Östro-
genwerte und die Zunahme möglicher organischer
Störfaktoren (u. a. Gefäßerkrankungen und Neben-
wirkungen von Medikamenten, 7 Abschn. 8.6.6)
werden die somatischen Sexualfunktionen stör-
anfälliger. Wie groß indessen der Einfluss der alters-
bedingten hormonellen Veränderungen auf die
sexuelle Erregbarkeit und Aktivität ist, kann nicht
8 eindeutig geklärt werden. Die häufig zu beobach-
tende Abnahme sexueller Aktivität im Alter braucht
nicht allein Folge endokriner Veränderungen zu
sein; psychosoziale Faktoren wie Partnerverlust und
soziale Isolation sind hier mit zu berücksichtigen.
Wie verschiedene Untersuchungen gezeigt ha-
ben, hängt die sexuelle Aktivität im Alter von der in
früheren Jahren praktizierten ab. Im Alter sexuell
aktive Menschen waren auch früher sexuell aktiver
als jene, die jetzt ein reduziertes Sexualleben haben.
Während in jüngeren Jahren zwischen dem sexu-
ellen Reaktionszyklus des Mannes und der Frau
deutliche Unterschiede bestehen, findet im Alter
eine gewisse Angleichung im Ablauf der psychi-
schen und physischen Sexualreaktionen statt, inso-
fern sich der Reaktionszyklus des älter werdenden
Mannes dem der Frau angleicht. Ältere Menschen
sind mit ihrer Sexualität im Allgemeinen nicht we-
niger zufrieden als jüngere.
8.6.6 Sexualität bei organischer
und psychischer Krankheit
Viele Krankheiten, Operationen und Medikamente
können die Sexualität beeinträchtigen. Besonders
häufig treten Erektionsstörungen oder eine Abnah-
me des sexuellen Verlangens bei der Zuckerkrank-
heit (Diabetes mellitus) auf. Ursachen sind die dia-
betische Neuropathie und die Angiopathie (vasku-
läre Insuffizienz). Auch bei der koronaren Herz-
krankheit können sexuelle Störungen auftreten. Die
Arteriosklerose betrifft nicht nur die Koronararte-
rien, sondern kann auch die arterielle Blutver-
sorgung der Genitalien vermindern. Viele Herzin-
farktpatienten haben jedoch auch Angst, während
des Geschlechtsverkehrs einen erneuten Herzin-
farkt zu erleiden. Der plötzliche Herztod während
des Geschlechtsverkehrs ist jedoch sehr selten.
Auch bei chronischer Niereninsuffizienz und Dia-
lyse sind sexuelle Störungen häufig. Hier spielen
wohl auch endokrine Ursachen eine Rolle. Auch
Medikamente können die Sexualfunktion beein-
trächtigen. Erektionsstörungen wurden bei den
klassischen Betablockern, die zur Behandlung des
hohen Blutdrucks eingesetzt werden, beschrieben.
Bei einer Krebserkrankung können mehrere
Faktoren zusammenkommen, die die Sexualität be-
einträchtigen: Die vitale Bedrohung lässt Sexualität
weniger wichtig werden. Frauen fühlen sich nach
einer Mastektomie wegen Brustkrebs häufig sexuell
weniger attraktiv, oder der Partner zieht sich mög-
licherweise zurück. Sexuelle Störungen können
jedoch auch als unmittelbare Behandlungsfolgen
auftreten, z. B. Schmerzen beim Geschlechtsver-
kehr (Dyspareunie) infolge einer verkürzten und
verengten Vagina nach Operation eines Gebärmut-
terhalskarzinoms. Beim Mann kann eine radikale
Entfernung der Prostata (Prostatektomie) wegen
Prostatakarzinom zum Verlust der Erektionsfähig-
keit führen.
Auch bei psychischen Störungen kann die Sexu-
alität beeinträchtigt sein. Beispiel: Bei einer Depres-
sion ist das sexuelle Bedürfnis oft vermindert.
8.6.7 Sexuelle Störungen:
diagnostische
und therapeutische Ansätze
Störungen der Sexualität sind häufig. Bevor Pa-
tienten einen Psychotherapeuten oder gar eine
Spezialambulanz aufsuchen, werden sie zunächst
einen Allgemeinarzt, Gynäkologen, Dermatologen
oder Internisten konsultieren. Sexualmedizinische
Kenntnisse zu haben, ist deshalb für jeden Arzt von
großer Bedeutung. Bei der Sexualanamnese ist
wichtig, dass der Arzt klare Fragen stellt und ein
8.6 · Sexualmedizin
eindeutiges Vokabular verwendet. Damit ermutigt
er den Patienten, offen und präzise über sein Pro-
blem zu sprechen.
Klassifikation sexueller Störungen
5 Sexuelle Funktionsstörungen
5 Störungen der Sexualpräferenz (syn. Para-
philien, »Perversionen«)
5 Störungen der Geschlechtsidentität.
Sexuelle Funktionsstörungen Sexuelle Funktions-
störungen verhindern eine befriedigende Sexua-
lität. Sie können in einem Mangel an sexuellem Ver-
297 8
langen, einer Störung der für den Geschlechtsakt
nötigen physiologischen Reaktionen oder einer
Unfähigkeit, den Orgasmus zu erleben, bestehen.
Im Hinblick auf eine systematische Ordnung dieser
Störungsbilder liegt es nahe, sich an den oben be-
handelten physiologischen Phasen der sexuellen
Reaktion zu orientieren, wobei es sinnvoll ist, die
Vier-Phasen-Struktur durch eine vorgeschaltete
Appetenzphase zu ergänzen (. Tab. 8.1).
Erektionsstörungen (erektile Dysfunktion)
sind sehr häufig. 52 % der Männer im Alter von
40–70 Jahren haben zumindest leichtgradige Erek-
tionsstörungen. Zur Verursachung können organi-
sche und psychische Faktoren beitragen (multifakto-
rielle Ätiologie). Oft ist es schwierig, deren Anteil

. Tab. 8.1. Sexuelle Funktionsstörungen, zugeordnet zu den Phasen der physiologischen sexuellen Reaktion

Phase Physiologisch Störungen

Mann Frau Mann Frau

1. Appetenz Erwachen des sexuellen Begeh- Mangel an sexuellem Verlangen (Inappetenz, Alibidimie)
rens (sexuelle Phantasien, Ver-
langen, sich sexuell zu betätigen)

2. Erregung Erektion Vaginale Lubrika- Erektionsstörungen Ausbleiben der Lubrika-

tion und An- (erektile Dysfunktion, Impo- tions-Schwell-Reaktion
schwellen der tentia coeundi)
äußeren Genita-
lien und Brüste

3. Plateauphase Immissio/Koitus Erektionsstörungen Vaginismus (unwillkürliche

(erektile Dysfunktion, Erek-
tionsverlust während des
Koitus, Impotentia coeundi)
Dyspareunie (Schmerzen an
der Eichel)
Spasmen im äußeren
Drittel der Vaginal- und
Beckenbodenmuskulatur
beim Koitusversuch)
Dyspareunie (Schmerzen
bei zu geringer oder aus-
bleibender Lubrikation)

4. Orgasmus Ejakulation Kontraktion Ejaculatio praecox (vor- Orgasmusstörung

der orgastischen zeitig); Ejaculatio retardata (Anorgasmie)
Manschette (verzögert); Ejaculatio
deficiens (ausbleibend);
Ejakulation ohne Orgasmus-
gefühl

Höhepunkt der sexuellen Lust

unter Lösung sexueller Spannung

5. Entspannung Verlust der Allgemeine

bzw. Rückbildung Erektion, Abschwellung
Refraktärzeit
 298 Kapitel 8 · Interventionsformen und besondere medizinische Situationen
genau zu bestimmen. Man findet deshalb in der Li-
teratur sehr unterschiedliche Angaben über ihre je-
weilige Bedeutung. Beispiele für somatische Ur-
sachen wurden im 7 Abschn. 8.6.6, »Sexualität bei
organischer Krankheit« aufgeführt. Das wichtige dif-
ferenzialdiagnostische Kriterium zur Abgrenzung
gegen eine somatogene Störung ist die »Praktik-
abhängigkeit«. Tritt ein Symptom, wie Erektions-
schwäche oder Anorgasmie, nur beim Koitus auf,
aber nicht bei der Masturbation, spricht dies für eine
Psychogenese.
Die folgenden Bereiche psychosozialer Ein-
flussfaktoren lassen sich unterscheiden.
Psychodynamik Bestimmte Konflikte, wie eine un-
ausgewogene Polarität zwischen Selbsthingabe und
Selbstbehauptung, Nähe und Distanz, lösen bei in-
timer Annäherung z. B. Angst vor Kontrollverlust
8 aus, die die sexuelle Reaktion beeinträchtigt.
Inzestphantasie und sexueller Missbrauch Für einen
Mann kann die Beziehung zu einer Partnerin unbe-
wusst eine »Wiederauflage« der infantilen Mutter-
bindung bedeuten und deshalb die sexuelle Vereini-
gung auf eine neurotische Inzestschranke stoßen.
Bei einer anderen Partnerin, wie z. B. bei einer Pro-
stituierten, wo dies nicht der Fall ist, ist dann die
sexuelle Reaktion möglich. In der Psychoanalyse ist
diese Fehleinstellung unter der Alternative »Heilige
oder Hure« bekannt.
Bei Frauen, die als Kind oder Jugendliche sexu-
ellem Missbrauch durch Vater oder Stiefvater aus-
gesetzt waren, ist häufig die Integration der sinn-
lichen und zärtlichen Liebe zur reifen Sexualität
nicht möglich, weil diese Verbindung zu sehr an die
inzestuöse Konstellation erinnert, sexuelles Erleben
deshalb nur da vollziehbar ist, wo keine emotionale
Nähe und Abhängigkeit gegeben sind.
Partnerdynamik Was die Sexualität in besonderem
Maße problemanfällig macht, ist ihre Partnerbezo-
genheit. Sexuelle Störungen können deshalb part-
nerabhängig sein. Jeder der Partner hat schon seine
Geschichte, seine Schwächen, die gerade in der se-
xuellen Begegnung besonders virulent werden kön-
nen. Damit eine sexuelle Begegnung glücken kann,
müssen die Partner harmonieren, das Gefühl haben
können, in der Beziehung geborgen zu sein.
Einstellungen Ängstigende Einstellungen, wie z. B.
Vorstellungen des gleichzeitigen oder mehrfachen
Orgasmus, der immer beim Geschlechtsverkehr zu
erreichen sei, oder für die sexuelle Befriedigung des
Partners verantwortlich zu sein oder die weiter oben
beschriebenen Mythen können sexuelle Funktions-
störungen begünstigen.
Sexuelle Orientierung und Perversion Beispiels-
weise wird ein eher homosexuell orientierter Mann
in der Begegnung mit einer Frau keine oder keine
genügende sexuelle Stimulierung erfahren können.
Pädophile tendieren häufig aus Angst vor einer
emanzipierten Partnerin zum sexuellen Missbrauch
einer wehrlosen »Kindfrau«, die sie in ihrem Kon-
troll- und Machtbedürfnis nicht in Frage stellt. In
einer partnerschaftlichen Beziehung würden sie
»versagen«.
Selbstverstärkungsmechanismus Das erste Auftre-
ten eines sexuellen Misserfolgs kann bei gegebe-
ner Selbstunsicherheit Angst vor der nächsten sexu-
ellen Situation erwecken, die dann zu einem erneu-
ten Misserfolg führt. Es kann sich auf diese Weise
ein Teufelskreis »Misserfolg → Angst → Erwartungs-
druck → Misserfolg → Angst etc.« im Sinne einer
sich selbst erfüllenden Vorhersage einspielen. Je
mehr die sexuelle Reaktion als »Leistung«, als nar-
zisstische (d. h. den Selbstwert betreffende) Selbst-
bestätigung eingesetzt wird, desto größer ist die
Gefahr dieses Zirkels.
Störungen der Sexualpräferenz (syn. Paraphilien,
»Perversionen«) Wie 7 Abschn. 8.6.4, »Sozialer Wan-
del und Sexualität« ausgeführt, sind die Auffassun-
gen, was als »pervers« anzusehen ist, stark kultur-
und zeitabhängig. Die Paraphilien sind gekennzeich-
net durch wiederkehrende, intensive, sexuell drang-
hafte Bedürfnisse, Phantasien oder Verhaltensweisen,
die sich auf ungewöhnliche Objekte, Aktivitäten oder
Situationen beziehen. Als krankhaft sind sie dann
zu werten, wenn sie in suchtartiges Verhalten um-
schlagen, welches das ganze Leben dominiert, so dass
auf keine andere Weise mehr Lust und Befriedigung
gewonnen werden können. In klinisch bedeutsamer
Weise können sie Leiden oder Beeinträchtigungen in
sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funk-
tionsbereichen verursachen.
8.6 · Sexualmedizin
Störungen der Sexualpräferenz
5 Fetischismus: Gegenstände, wie z. B. Klei-
dungsstücke, Schuhe, (Fetische) werden
dazu benutzt, um sexuell erregt/befriedigt
zu werden.
5 Fetischistischer Transvestitismus: Tragen
der Kleidung des anderen Geschlechts zum
Erreichen sexueller Erregung.
5 Exhibitionismus: Entblößung der Ge-
schlechtsteile vor einem unbefangenen
Fremden in der Öffentlichkeit, meist von
sexueller Erregung begleitet.
5 Voyeurismus: Drang, anderen Menschen
bei sexuellen oder intimen Handlungen
zuzusehen, meist von sexueller Erregung
begleitet.
5 Pädophilie: sexuelle Präferenz für Kinder
vor der Pubertät.
5 Sadomasochismus: sexuelle Aktivitäten
mit Zufügen bzw. Erleiden von Schmerzen
oder Erniedrigung.
Störung der Geschlechtsidentität Als Störung der
Geschlechtsidentität gilt v. a. der Transsexualismus.
Transsexuelle sind davon überzeugt, sich im »fal-
schen Körper« zu befinden und eigentlich dem
anderen Geschlecht anzugehören. Sie streben eine
Geschlechtsumwandlung an (entweder von Frau zu
Mann oder, was häufiger ist, von Mann zur Frau),
die auch unter bestimmten Voraussetzungen hor-
monell und operativ durchgeführt wird.
Zu unterscheiden sind Transsexuelle von Trans-
vestiten. Transvestiten werden von dem Drang
ergriffen, die Kleidung des anderen Geschlechts
heimlich anzulegen oder auch sich in ihr öffentlich
darzustellen. Viele von ihnen drängen ins Show-
geschäft, in Variétés und Nachtlokale.
Therapie sexueller Störungen Die Therapie sexu-
eller Störungen bezieht sich ganz vorrangig auf
die Therapie der sexuellen Funktionsstörungen,
machen diese doch über 90 % aller sexuellen Stö-
rungen aus. Neben Vermittlung von Wissen und
entsprechender Sexualberatung zur Entkräftung
falscher Vorstellungen (Mythen, 7 Abschn. 8.6.2)
hat sich v. a. ein integratives Konzept, wie es von
299 8
Helen Singer Kaplan propagiert wurde, durch-
gesetzt. Die von Masters und Johnson eingeführte
verhaltenstherapeutische Übungsbehandlung, die
in der Regel als Paartherapie durchgeführt wird,
kann ergänzt werden durch eine psychodynamisch
orientierte Therapie, in der Konflikte bearbeitet
werden, die der Störung zugrunde liegen können.
Eine bekannte Technik der Sexualtherapie ist die
paradoxe Intervention: Der Therapeut verbietet
dem Paar den sexuellen Verkehr; Zärtlichkeiten
und Vorspiel sind jedoch erlaubt. Damit wird die
Angst zu versagen gemildert. Irgendwann wird das
Verbot unweigerlich durchbrochen und damit die
sexuelle Störung beseitigt, wenn ihr lediglich eine
Versagensangst zugrunde lag. Im Bereich der Se-
xualtherapie besteht ein großes Versorgungsdefizit.
Spezialisierte Sexualtherapeuten sind selten. Sexu-
elle Funktionsstörungen können aber auch im Rah-
men einer traditionellen Psychotherapie behandelt
werden.
Seit der Einführung von Sildenafil (Viagra) im
Jahre 1998 hat eine zunehmende Medikalisierung
bei der Behandlung männlicher Sexualstörungen
eingesetzt. Die Wirkung von Sildenafil setzt un-
gefähr eine Stunde nach Einnahme ein, sexuelle
Appetenz und entsprechende Stimulation voraus-
gesetzt. Es wirkt bei organischen und psychischen
Erektionsstörungen. Zur Behandlung organischer
Erektionsstörungen stehen weitere pharmakolo-
gische und operative Verfahren zur Verfügung. Eine
einseitige »Symptombehandlung« läuft allerdings
Gefahr, eine der Störung zugrunde liegende psychi-
sche Problematik zu vernachlässigen und so keinen
durchgreifenden Heilungserfolg zu erzielen.
i Vertiefen
Sigusch V (Hrsg) (2007) Sexuelle Störungen
und ihre Behandlung. 4. Aufl. Thieme, Stuttgart
(breit gefasste Darstellung der Entwicklung sexu-
eller Störungen und ihrer Behandlung)
Lang H (Hrsg) (2009) Gestörte Sexualität.
Königshausen & Neumann, Würzburg (umfas-
sende Darstellung von Ursachen, Erscheinungs-
formen und Therapie von Sexualstörungen)
 300 Kapitel 8 · Interventionsformen und besondere medizinische Situationen
8.7 Tod und Sterben, Trauer
R. Verres
Lernziele
Der Leser soll
5 die Ziele der Palliativmedizin benennen können,
5 Phasenmodelle des Sterbeprozesses kritisch
bewerten können.
Es gehört zu den vornehmsten und anspruchvolls-
ten Aufgaben des Arztes, zu einer »Kultur des Ster-
bens« beizutragen, in der sich Menschen mit ihren
Ängsten und Hoffnungen aufgehoben fühlen kön-
nen. Dies setzt voraus, dass der Tod nicht grund-
sätzlich als Feind angesehen wird, gegen den man
bis zum letzten Atemzug des Patienten anzukämp-
fen versucht, sondern dass er als das letztendliche
8 Ziel, als die Vollendung des menschlichen Lebens
gewürdigt wird. Das Begleiten eines Menschen
beim Erlöschen seines Lebens wird dann als eine
positive professionelle Aufgabe angesehen, die –
auch wenn es vordergründigen Denkschablonen zu
widersprechen scheint – vielfältige Möglichkeiten
einer tragfähigen beruflichen Zufriedenheit eröff-
net. Äußerungen gegenüber Patienten oder Ange-
hörigen wie »Wir können nichts mehr für Sie tun!«
sind grundsätzlich obsolet.
8.7.1 Was ist eine
»Kultur des Sterbens«?
Zu einem würdigen Umgang mit Sterben, Tod und
Trauer gehört zunächst einmal, Alltagsroutinen und
»Sachzwänge« zu unterbrechen. Das gemeinsame
Innehalten kann wichtiger werden als der übliche
Aktionismus, der als »Handlungsdruck« erlebt wird
und persönliche Freiheitsgrade unnötig einschränkt.
Das Sterben ist nicht immer friedlich und sanft,
sondern oft auch unruhig, mit Angst und Leiden
verbunden. Viele Ärzte lassen sich in solchen Situa-
tionen dazu verleiten, neben der Schmerzbekämp-
fung, die oberste Priorität hat, den Patienten mit
Psychopharmaka »ruhig zu stellen«. Wenn dabei
eine Bewusstseinstrübung, ein »Dahindämmern«
des Patienten in Kauf genommen wird, sollte der
Patient möglichst vor diesen Maßnahmen über
solche Wirkungen informiert werden, damit er ge-
gebenenfalls noch wichtige Angelegenheiten regeln
und bewusst Abschied nehmen kann, bevor das
nicht mehr möglich ist.
Viele Empfindungen gegenüber Sterbenden
scheinen eine depressive Dynamik zu haben. Man
glaubt, sich des eigenen Lebens nicht mehr freuen
zu dürfen, wenn ein anderer in der Nähe stirbt. Das
daraus oft resultierende maskenhafte Spiel kann
jedoch durch eine ehrliche Aussprache im Team zu-
gunsten einer freundlich bleibenden Atmosphäre
überwunden werden.
Palliativmedizin Das Wort Palliativmedizin kommt
von pallium (lat. der Mantel) und bezeichnet einen
»ummantelnden«, umsorgenden Umgang mit dem
Patienten, der notwendig wird, wenn die kurative
Medizin, die an Heilungsversuchen orientiert ist,
ihre Grenzen erreicht hat. Die Weltgesundheits-
organisation definiert: »Palliativmedizin ist ein An-
satz zur Verbesserung der Lebensqualität von Pa-
tienten und ihren Familien, die mit den Problemen
konfrontiert sind, die mit einer lebensbedrohlichen
Erkrankung einhergehen, und zwar durch Vorbeu-
gen und Lindern von Leiden, durch frühzeitiges
Erkennen, Einschätzen und Behandeln von Schmer-
zen sowie anderen belastenden Beschwerden kör-
perlicher, psychosozialer und spiritueller Art.«
Implizite Normen und Verhaltensstandards
zum bestmöglichen Umgang mit Sterbenden sind
oft an folgenden Idealen orientiert:
4 Sterbebegleitung bedeutet, Beschwerden
und Schmerzen auf ein mögliches Minimum
zu reduzieren.
4 Alle Sterbebegleiter sind immer an den
Bedürfnissen des Sterbenden orientiert.
4 Ein Sterbender darf nicht allein gelassen
werden. Sterbebegleitung bedeutet unbedingte
Nähe zum Sterbenden.
4 Sterbebegleitung ist immer fürsorglich und
liebevoll.
Solche Ideale klingen zwar gut, sie werden aber
meist nahezu frei von allen personellen, ökonomi-
schen und strukturellen Ressourcen aufgestellt und
dann von Ärzten wie eine zu hoch gehängte Mess-
latte empfunden. Unrealistisch formulierte Ideale
führen fast zwangsläufig zu Enttäuschungen. Auch
8.7 · Tod und Sterben, Trauer
die Helfer, vom Arzt bis zum Famulus, haben Ge-
fühle und Bedürfnisse, und sie sollten sich auf eine
tragfähige gegenseitige Unterstützungskultur ver-
lassen können.
Sterbebegleitung geschieht nur selten indivi-
dualisiert zwischen 2 Personen, sondern meist eher
innerhalb eines institutionellen Rahmens. Dieser
kann Ausdruck einer durchdachten Philosophie
der jeweiligen Institution sein, z. B. in Hospizen,
die explizit einer bestmöglichen Sterbebegleitung
gewidmet sind und entsprechend auch personell
gut ausgestattet sind. Zunehmend wird auch in
normalen Krankenhäusern und in palliativmedi-
zinischen Einrichtungen versucht, Erfahrungen
aus der Hospizwelt zu nutzen. Interessant ist bei-
spielsweise die Erkenntnis, dass Helfer in Hospizen
und anderen palliativmedizinischen Einrichtungen
deutlich weniger Burn-out-Syndrome aufweisen,
obwohl sie täglich mit sterbenden Menschen zu
tun haben. Dies liegt nicht nur an der günstigeren
Personalausstattung mit Einbeziehung freiwilliger
Helfer, sondern auch daran, dass die Menschen,
die in einem Hospiz mitwirken, eine grundsätzli-
che  Entscheidung getroffen haben: Sie wollen das
Sterben begleiten und so gut wie möglich erleich-
tern. Diese Orientierung hat etwas mit Sinngebung
zu tun.
Da viele Krankenhäuser aber zu einseitig auf
die kurative Medizin eingestellt sind (»Wir bieten
Ihnen noch einen 10. Chemotherapiezyklus an.«),
sind Veränderungen zu Gunsten der Palliativmedi-
zin nur möglich, wenn sie offiziell auf die Tagesord-
nung gesetzt werden und deutlich als Strukturen,
Verfahren und Regeln erkennbar sind.
Konkret bedeutet dies: Es müssen Räume (z. B.
vor Hektik geschützte Sterbezimmer am Ende des
Flures) und Zeiten (z. B. Übergabebesprechungen
zwischen Pflegenden beim Schichtwechsel) für die
notwendige Kommunikation organisiert werden. Es
ist wichtig, dass die Helfenden auch regelmäßig und
»offiziell« über ihre eigenen Gefühle sprechen und
ihr Verhalten miteinander absprechen. Dies wirkt
entlastend. Burn-out-Syndromen und Krankmel-
dungen von überforderten Ärzten und Pflegenden
kann dadurch vorgebeugt werden, dass im Team
auch Zweifel über die Sinnhaftigkeit einer Behand-
lung, die den Patienten trotz aussichtsloser Lage
künstlich am Leben hält, offen besprochen werden.
301 8
Eine Tabuisierung von Gefühlen führt zu überflüs-
sigen Belastungen der Helfenden.
> Die Gefühle von Ärzten, Pflegenden und An-
gehörigen sind eine ebenso wichtige Realität
wie die Gefühle des Patienten. Sie sind nicht
als Störfaktoren effektiver Arbeitsabläufe an-
zusehen, sondern als vielleicht wichtige Pro-
blemsignale und Quellen der Erkenntnis und
Entscheidungsfindung. Sie weisen auch auf
die Notwendigkeit von Selbstfürsorge hin.
Daher erfordert der Umgang mit Gefühlen ebenso
Zeit und Raum wie die sorgfältige Vorbereitung von
Infusionen oder Operationen. Genauso wie es un-
denkbar ist, dass ein Arzt während des Anlegens
eines Venenkatheters ans Telefon geht, sollte es auch
selbstverständlich sein, dass Störungen während
wichtiger Gespräche bei lebensgefährlichen Erkran-
kungen tabu sind. Das gegenseitige Mitteilen von
Gefühlen im Team ist nicht als Schwäche, sondern
als eine Stärke zu bewerten.
Da die Pflegenden den sterbenden Patienten und
seine Angehörigen meist näher kennen lernen, als
es den Ärzten möglich ist, können neben den offizi-
ellen Besprechungen (z. B. bei der Visite) gerade
auch die vielfältigen »Ad-hoc-Kontakte« zwischen
Tür und Angel zu einer guten Beziehungskultur bei-
tragen. Aus der Summe vieler kurzer Interaktionen
ergibt sich ein kontinuierliches Empfinden von Zu-
sammengehörigkeit und gemeinsamer Stärke. Dies
wird zu einer wichtigen Kraftquelle, wenn der Ein-
zelne beim Umgang mit Sterbenden Insuffizienzge-
fühle und Versagensängste erlebt.
Das Auftauchen von Seelsorgern oder einem
psychoonkologischen Konsiliardienst »von außen«
wird von Ärzten oft als eine wirksame Entlastung
empfunden. Es besteht aber das Risiko einer Alibi-
funktion von Seelsorgern und Psychotherapeuten.
Sie werden zuständig für Bereiche und Aufgaben,
für die sich vielleicht kaum jemand im Stations-
dienst verantwortlich fühlt, z. B. das seelische Lei-
den und Trauern. Dabei haben sie aber oft nur eine
Gastrolle auf der Krankenstation. Die zeitweilige
Präsenz von Seelsorgern und Psychotherapeuten
kann davon ablenken, dass alle Beteiligten gleicher-
maßen dafür zuständig sind, eine Kultur des Ster-
bens zu gestalten. Werden diese Personen aber im
Sinne eines interdisziplinären Gesamtkonzepts in
 302 Kapitel 8 · Interventionsformen und besondere medizinische Situationen
die täglichen Interaktionen einbezogen, können
sie oft wertvolle Hinweise geben, nicht zuletzt zur
Frage, inwieweit sich der Sterbende auch mit der
spirituellen Dimension seiner Situation auseinan-
der setzt. So können Psychologen und Seelsorger
eine wichtige Vermittleraufgabe wahrnehmen. Die
»Psyche« von Patienten darf nicht an »Psychospe-
zialisten« abgeschoben« werden.
Zu einer Kultur des Sterbens gehört auch, geeig-
nete Rituale zu gestalten. In den meisten Kranken-
häusern, vor allem in den Universitätskliniken der
Maximalversorgung, in denen Studierende der
Medizin ausgebildet werden, ist ein würdiges Ab-
schiednehmen von dem Toten oft nicht vorgesehen.
Im Gegenteil: Sobald der Sterbende zur Leiche ge-
worden ist, wird er sanitätshygienisch entsorgt.
Ein zeitweiliges »Bleiben mit dem Toten«, ein
gemeinsamer Abschied (z. B. als Schweigeminute
8 oder als Gebet) mit Einbeziehung von Angehörigen
hat etwas mit Sinngebung und Sinnerfüllung zu tun.
Dies ist auch wichtig für die Identifikation der Kli-
nikmitarbeiter mit ihrer Klinik und ihrem beruf-
lichen Selbstverständnis. Wenn Angehörige vom
Verstorbenen Abschied nehmen wollen, ist dies
grundsätzlich als ein bedeutsames Element einer
Kultur des Sterbens zu betrachten.
Da die Rahmenbedingungen ärztlichen Han-
delns im Krankenhaus oft Zeichen impliziter Nor-
men und Gewohnheiten sind (z. B. »Wenn jemand
gestorben ist, tun wir möglichst immer so, als sei
nichts gewesen, damit die anderen Patienten nicht
beunruhigt werden«), glauben viele junge Ärzte
und Pflegende, solche Normen seien feste Konstan-
ten und müssten hingenommen werden. Im Unter-
schied zu dieser etwas starren Sichtweise kann es
aber wichtiger sein, Rahmenbedingungen zu ver-
ändern. Dies ist nur gemeinsam möglich.
Methoden der Organisationsentwicklung
5 Schwierige Entscheidungen werden inter-
professionell und mit Berücksichtigung
möglichst vieler Perspektiven getroffen,
also auch unter Einbeziehung von Schmerz-
therapeuten und Pflegenden.
5 Eine gegenseitige Unterstützungskultur im
Team wird nicht der Initiative Einzelner
überlassen, sondern gemeinsam organisiert,
z. B. als Workshop zur Selbstfürsorge.
5 Ehrenamtliche Mitarbeiter/innen werden
integriert und gefördert.
5 Supervision kostet zwar Zeit, kann aber so-
wohl die Klarheit von Entscheidungen (z. B.
als gemeinsamer Konsens zur Beendigung
lebensverlängernder Maßnahmen) als auch
die Berufszufriedenheit fördern.
8.7.2 Phasenmodelle
Die schweizerisch-amerikanische Psychiaterin
Elisabeth Kübler-Ross publizierte im Jahre 1969 ihr
Buch »On Death and Dying« (»Interviews mit
Sterbenden«), mit dem sie weltberühmt wurde und
eine neue Forschungsrichtung begründete, die als
»Thanato-Psychologie« bezeichnet wird (griech.
thanatos, der Tod). Bei der Auswertung von Ge-
sprächen mit sterbenden Patienten kam Kübler-
Ross zur Schlussfolgerung, dass sterbende Men-
schen häufig bestimmte Phasen durchlaufen.
Für den Arzt ist es wichtig, zwischen Traurig-
keit, Trauer und Depression zu unterscheiden
(7 Abschn. 4.4.8). Von einer Depression im engeren
Sinne sprechen wir in der Medizin nur dann, wenn
sich Patienten in lang anhaltender negativer Stim-
mung befinden, unter Interessenverlust, Freud-
losigkeit und Hoffnungslosigkeit leiden und der
Antrieb stark herabgesetzt ist. Die nachvollziehbare
Traurigkeit eines Menschen, der mit den Grenzen
seiner Existenz konfrontiert wird, ist dem gegen-
über aus heutiger Sicht – im Unterschied zu der
Schematisierung von Elisabeth Kübler-Ross – nicht
mit der psychiatrischen Diagnose einer Depression
gleichzusetzen.
Die Phasenlehre von Elisabeth Kübler-Ross wird
häufig in einer Weise rezipiert, als ob es sich hierbei
um einen regelhaften Ablauf handle. Dies konnte
jedoch empirisch nicht bestätigt werden. In Wirk-
lichkeit reagiert jeder Mensch auf seine eigene Weise
auf die Konfrontation mit dem Ende. Wenn die von
Kübler-Ross genannten Phasen des Sterbeprozesses
als gesicherte Fakten aufgefasst werden, besteht die
Gefahr, dass man dem einzelnen Menschen nicht
8.7 · Tod und Sterben, Trauer
gerecht wird. So kann es vorkommen, dass ein Hel-
fer, der diese Phasenlehre wörtlich nimmt, glaubt,
der Patient müsse zum Fortschreiten von Phase 3
(Verhandeln) zur Phase 4 (Depression) veranlasst
werden, weil sich sein Zustand so rapide verschlech-
tere, dass ihm vielleicht nicht mehr genug Zeit bleibe,
um Phase 5 (Akzeptieren) zu erreichen.
Wichtiger ist die grundsätzliche Erkenntnis,
dass viele unheilbar Erkrankte die Aussicht eines
baldigen Todes teils zulassen und teils negieren.
Die Anteile von Akzeptieren und Negation können
phasenweise fluktuieren. Diese Bewusstseinslage
bei der Auseinandersetzung mit existenziell be-
drohlichen Informationen wird als middle know-
ledge bezeichnet. Zwar ist die tödliche Bedrohung
bereits im Wahrnehmungshorizont des Kranken
aufgetaucht, sie kann aber noch nicht eingestanden
werden. Wahrnehmungsabwehr ist nicht patholo-
gisch, sondern nachvollziehbar.
Das Phasenmodell von Kübler-Ross ist auch
insofern nützlich, als die Bedeutung von Wut und
Zorn besser verständlich wird. Wenn der Betroffene
mit seinem Schicksal hadert und aggressives Ver-
halten zeigt, kann sich dies als Kritik und Nör-
gelei ausdrücken. Für das Personal ergibt sich die
Schlussfolgerung, Zorn, Wut und Neid eines Patien-
ten nicht zu persönlich zu nehmen, sondern als Zei-
chen dafür, dass sich der Patient mit seinem bedroh-
lichen Zustand auseinanderzusetzen beginnt, sich
dagegen auflehnt und somit die Haltung des Nicht-
wahrhabenwollens überwunden hat.
Phasen des Sterbeprozesses
nach Kübler-Ross
5 Nichtwahrhabenwollen und Isolierung:
Die meisten Patienten reagieren auf die Er-
kenntnis ihrer bösartigen Erkrankung zu-
nächst mit Worten wie: »Ich doch nicht, das
ist doch gar nicht möglich! Man hat wahr-
scheinlich die Röntgenbilder verwechselt!«
5 Zorn: Auf das Nichtwahrhabenwollen fol-
gen häufig Zorn, Groll, Wut, Neid. Dahinter
steht die Frage: »Warum denn gerade ich?«
Dann kann es auch vorkommen, dass der
Kranke die Ärzte abwertet und Pflegenden
voller Ärger begegnet.
303 8
5 Verhandeln: Menschen, die zunächst nicht
im Stande sind, die Tatsachen anzuerken-
nen und die in der 2. Phase mit Gott und
der Welt hadern, versuchen vielleicht, das
Unvermeidliche durch eine Art Handel
hinauszuschieben: »Wenn Gott beschlossen
hat, uns Menschen von der Erde zu neh-
men, und all mein zorniges Flehen ihn nicht
umstimmen kann – vielleicht gewährt er
mir eine freundliche Bitte.« Viele Patienten
feilschen innerlich um einen Aufschub, ver-
sprechen Wohlverhalten, in der Hoffnung,
das Schicksal vielleicht doch noch beein-
flussen zu können.
5 Depression: Wenn der sterbenskranke
Mensch zunehmend merkt, dass alles Kämp-
fen nicht mehr wirkt, kann allmählich das
Gefühl einer schrecklichen Unausweichlich-
keit entstehen. Das Erleben, weder den
Körper noch die eigene Gedankenwelt unter
Kontrolle zu haben, plötzlich aufkommende
Gefühle nicht mehr beherrschen zu können
und einer unsicheren, bedrohten Zukunft
ausgesetzt zu sein, kann hilflos und sehr
traurig machen.
5 Zustimmung: Wenn der Kranke Zeit genug
hat, kann er ein Stadium erreichen, in dem
er sein Schicksal nicht mehr niedergeschla-
gen oder zornig hinnimmt. Er konnte seine
Emotionen aussprechen, auch seinen Neid
auf die Lebenden und Gesunden, seinen
Zorn auf alle, die ihren Tod nicht so nahe
vor sich sehen. Diese Phase bedeutet nicht
ein resigniertes und hoffnungsloses »Auf-
geben« im Sinne von »Wozu denn auch.«
oder »Ich kann jetzt nicht mehr kämpfen.«.
Diese Phase ist fast frei von Gefühlen. Der
Schmerz scheint vergangen, der Kampf ist
vorbei, nun kommt die Zeit der »letzten
Ruhe vor der langen Reise«.
> Wut und Zorn eines Sterbenden sind keine
bösartigen Verhaltensweisen, sondern Zei-
chen einer starken emotionalen Belastung.
Aggressives Verhalten des sterbenden Patien-
ten kann Ausdruck dafür sein, dass er sich
 304 Kapitel 8 · Interventionsformen und besondere medizinische Situationen
zumindest zeitweise als aktiv Handelnder
und nicht nur als passiv Erduldender zu füh-
len versucht.
8.7.3 Angst
Häufige Ängste und Sorgen bei Sterbenden
5 Angst vor körperlichem Leiden, z. B. vor
Schmerzen während des Sterbeprozesses
5 Angst vor Demütigung durch Hilflosigkeit
und Abhängigkeit von anderen
5 Angst vor dem Verlust der persönlichen
Würde, der sich aus der Abhängigkeit von
anderen ergibt
5 Angst vor Einsamkeit
8 5 Angst, wichtige Ziele aufgeben zu müssen
5 Sorge vor den Folgen, die der eigene Tod
für die Angehörigen haben könnte
Für den Umgang des Arztes mit derartigen Emp-
findungen ist es empfehlenswert, diese nicht un-
bedingt explizit als Angst anzusprechen, sondern
als verständliche Sorge. Angst wird nämlich oft als
Zeichen persönlicher Schwäche angesehen, für die
man sich schämt und mit der man nicht gern kon-
frontiert werden möchte. Sorge ist dem gegenüber
eine Haltung, die man leichter bejahen kann.
8.7.4 Selbsterfahrung
des medizinischen Personals
Der ungarisch-englische Arzt Michael Balint ent-
wickelte eine Methode für die ärztliche Fortbildung,
die Gefühle des Arztes als wichtige Hinweise für
einen angemessenen Umgang mit Patienten ver-
stehen zu lernen. Balintgruppen haben sich welt-
weit als Methode etabliert, die Arzt-Patient-Be-
ziehung unter Anleitung eines psychoanalytisch
geschulten Supervisors anhand von Fallbeispielen
zu reflektieren (7 Abschn. 5.4.9).
Neuere Ansätze versuchen, Ärzten und Pfle-
genden dabei zu helfen, auch beim Umgang mit
existenziell schwierigen Themen wie Sterben und
Tod »Selbstfürsorge« zu sichern. Dazu kann ge-
hören, sich auch auf gemeinsame Meditationen
zum Thema Sterben und Tod einzulassen. Jeder
Arzt muss sich mit der Vergänglichkeit des mensch-
lichen Lebens auseinandersetzen. Diese Auseinan-
dersetzung wird für den Arzt dann hilfreich, wenn
er auch eigene Lebenskrisen und eigene Ängste als
Elemente seines Lebens zu akzeptieren lernt.
Religiosität bedeutet für viele Menschen
eine Möglichkeit zur Bewältigung von Angst und
Stress im Angesicht der Bedrohung des Lebens. Vie-
le Ärzte empfinden es jedoch als etwas Fremdes,
sich neben der Behandlung von Krankheiten auch
noch auf Lebensphilosophien oder Religiosität von
Patienten einlassen zu sollen. Für den Umgang mit
Patienten in existenziellen Grenzsituationen kann
dies aber auch für den Arzt erleichternd sein.
8.7.5 Trauer
Trauern bedeutet nicht nur, sich mit dem Fehlen
eines wichtigen Menschen abfinden zu müssen,
sondern der Prozess der Ablösung kann auch zu
einer neuen Selbstfindung beitragen. Jeder Verlust
kann eine Beeinträchtigung unseres Selbst- und
Weltverständnisses bedeuten und im Extremfall als
Identitätskrise erlebt werden, die am Beginn der
sog. Trauerarbeit steht.
Der Prozess des Trauerns beginnt häufig mit
chaotischen Emotionen, wobei auch Schuldgefühle
eine Rolle spielen können. Appetitlosigkeit, Schlaf-
störungen, Unruhe oder Apathie kommen dabei
vor. Zur Trauerarbeit im engeren Sinne gehören das
bewusste Erinnern und der Versuch, die Bedeutung
des Verstorbenen für das eigene Leben möglichst
realistisch einzuordnen. Trauernde neigen manch-
mal dazu, den Verstorbenen zunächst zu ideali-
sieren. Erst am Ende der Trauerarbeit erlebt der
Hinterbliebene, dass er wieder Mut bekommt, sich
wieder neu auf Beziehungen einzulassen. Manche
Menschen glauben in dieser Phase, sie müssten
eigentlich den seelischen Schmerz behalten, sozu-
sagen als Ersatz für den verstorbenen Menschen,
und sie kommen sich treulos vor, wenn der Verstor-
bene allmählich an Wichtigkeit verliert.
Von komplizierter (früher: pathologischer)
Trauer spricht man, wenn der Trauernde nicht
mehr aus seiner Trauer herauskommt. Die seelische
8.7 · Tod und Sterben, Trauer
Weiterentwicklung stagniert. Komplizierte Trauer
kommt besonders bei gewaltsamen Todesfällen
vor, bei Tod durch Suizid und bei Mitverschulden
am Tod eines anderen. Eine solche Art der Trauer
kann in eine behandlungsbedürftige Depres-
sion  einmünden.  Diese Entwicklung kann unter
anderem dadurch vermieden werden, dass der
Trauernde allmählich den Mut aufbringt, die emo-
tionale Energie, die einst in die Beziehung mit dem
Verstorbenen eingegangen war, nun dort zu inves-
tieren, wo eventuell neue befriedigende Erfahrun-
gen möglich werden.
8.7.6 Altersabhängige
Todesvorstellungen
Kinder unter 5 Jahren haben noch kein klares To-
deskonzept. Sie verstehen zunächst nur, dass einige
Menschen (z. B. alte Leute) sterben müssen, und
glauben, der Tod sei vermeidbar (z. B. durch Ver-
steckspiele). Der Tod wird zunächst als vorüber-
gehender Zustand, als Schlaf, wahrgenommen und
erst später als irreversibel erkannt.
Kinder im Alter von etwa 6–8 Jahren verstehen
allmählich, dass der Tod universell ist, also jeden
Menschen trifft, dass er irreversibel ist und dass er
Ursachen hat. Erst ab einem Alter von etwa 9 Jahren
ist das kindliche Todeskonzept an das der Erwach-
senen angeglichen.
Kinder brauchen andere Hilfen als Erwachsene,
wenn ein nahestehender Mensch gestorben ist. Da
Kinder oft nicht zwischen Realität und Phantasie
unterscheiden können (»Oma ist gestorben, weil ich
so gemein zu ihr war!«), sollte dem Kind verständ-
lich gemacht werden, weshalb ein Mensch gestor-
ben ist (z. B. durch seine schwere Erkrankung, durch
Selbstmord). Wenn einem Kind der Anblick des
toten Körpers des Verstorbenen vorenthalten wird,
wirkt dies nicht unbedingt schonend, da die Phan-
tasie der Kinder grauenhafter sein kann als jede Rea-
lität. Kinder sollten grundsätzlich in die Trauerritu-
ale der Erwachsenen einbezogen werden. Es wird
allgemein als günstig angesehen, wenn Kinder auch
die Gefühle trauernder Eltern miterleben können.
Bei alten Menschen sind Vorstellungen vom
Tod häufig mit Erlösungs- und Jenseitsvorstellun-
gen verbunden, die angstlindernd wirken.
305 8
8.7.7 Unheilbar krankes Kind
In der Kinderheilkunde entwickelt sich ein zuneh-
mender Konsens zum Umgang mit unheilbar kran-
ken Kindern. Kinder sollten immer fragen können
und möglichst verständliche Antworten erhalten.
Lügen werden äußerst kritisch bewertet. Eltern
oder Kinder sollten zu jeder Tages- und Nachtzeit
den betreuenden Arzt anrufen können bzw. in die
Klinik kommen können.
Fast alle Kinder, die um ihren nahenden Tod
wissen, haben Phantasien zu einem Leben nach
dem Tod. Durch Malen, Märchen und Metaphern
aller Art können diese Phantasien aufgegriffen und
auch in eine Form gebracht werden, so dass die da-
mit einhergehenden Ängste in einen gewissen Rah-
men verwiesen werden. Die Eltern brauchen aber
häufig mindestens so viel Betreuung wie die Kinder.
Unterstützung bieten auch Selbsthilfegruppen für
Eltern, die ein Kind verloren haben.
8.7.8 Sterbehilfe und Euthanasie
Als aktive Sterbehilfe bezeichnet man die ab-
sichtliche Herbeiführung des Todes auf Verlangen
des Patienten, bevor der Sterbeprozess irreversibel
eingesetzt hat. Außerhalb des deutschsprachigen
Raumes wird die aktive Sterbehilfe auch als Eutha-
nasie bezeichnet (griech. guter Tod). Sie ist in
Deutschland nicht zulässig. In diesem Land ist
das Wort Euthanasie seit den Massenmorden an
Kranken während der Nazizeit derart vorbelastet,
dass nicht nur der Gebrauch dieses Wortes, sondern
auch eine liberalere Gesetzgebung zur aktiven
Sterbehilfe (als Tötung auf Verlangen) stark umstrit-
ten ist. In einigen Ländern darf sterbewilligen, un-
heilbar erkrankten Patienten bei der Selbsttötung
geholfen werden (assistierter Suizid). Ein assis-
tierter Suizid kann z. B. so erfolgen, dass dem Kran-
ken ein Medikament in tödlicher Dosis bereitge-
stellt wird, welches der Kranke selbst einnimmt.
Die Mitwirkung eines Arztes an einer Selbsttötung
wird von einigen ärztlichen Standesorganisationen
(Ärztekammern) als Widerspruch zum ärztlichen
Ethos angesehen. Trotz umfassender juristischer
und politischer Klärungsversuche kommt es häufig
zu Gewissenskonflikten von Ärzten.
 306 Kapitel 8 · Interventionsformen und besondere medizinische Situationen

Befürworter der aktiven Sterbehilfe und des as- auch darum, der Angst vor der Einsamkeit entgegen
sistierten Suizids führen als Argumente an, es gebe zu wirken.
ein Recht auf den eigenen Tod und auf Selbst-
i Vertiefen
bestimmung bis zuletzt. Gegner stellen den Schutz
Borasio G (2012) Über das Sterben. 5. Aufl.
des Lebens als wichtigste ärztliche Aufgabe und die
Beck, München (Beschreibung von Verhaltens-
Unverfügbarkeit des menschlichen Daseins in den
möglichkeiten am Lebensende)
Vordergrund.
Saalfrank E (2009) Innehalten ist Zeitgewinn –
Als indirekte Sterbehilfe, die nicht strafbar ist,
Praxishilfe zu einer lebendigen Sterbekultur.
bezeichnet man eine Beschwerden lindernde Be-
Lambertus, Freiburg (mit Berücksichtigung der
handlung, die mit der möglichen Nebenfolge ver-
spirituellen Dimension)
bunden ist, dass der Tod des Patienten früher ein-
Student J-C (Hrsg) (2008) Sterben, Tod und
tritt. In diesem Zusammenhang wird häufig das
Trauer. 3. Aufl. Herder, Freiburg (praxisorien-
Beispiel der Schmerztherapie mit Morphinen an-
tierte Hinweise vieler erfahrener Experten)
geführt. Dieses Beispiel bezieht sich nur auf eine
absichtliche eher hohe Dosierung in Absprache mit
dem Patienten oder seinen Bevollmächtigten. Bei
präziser Dosierung von Morphinen wird allerdings
nicht nur Schmerzlinderung erreicht, sondern Pa-
8 tienten mit guter Schmerztherapie leben tatsächlich
länger.
Als passive Sterbehilfe wird der Abbruch oder
das Unterlassen lebenserhaltender Heilbehandlung
verstanden: als Zulassen des natürlichen Sterbens.
Das Beenden von künstlicher Ernährung oder
Beatmung ist erlaubt und sogar geboten, wenn
der Patient, z. B. durch eine schriftliche und mög-
lichst konkrete Patientenverfügung, einen entspre-
chenden Willen erklärt hat. Wird die Beatmungs-
maschine abgestellt, unterdrückt man den Atem-
reflex medikamentös, damit der Patient nicht qual-
voll erstickt. Es besteht keine Behandlungspflicht
des Arztes gegen den Willen des Patienten. Liegt
eine schriftliche Verfügung nicht vor, so muss über
die Angehörigen der mutmaßliche Wille des Pa-
tienten herausgefunden werden. Allerdings besteht
manchmal das Risiko, dass Angehörige eine lebens-
verlängernde Behandlung aus egoistischen Motiven
(die Kosten können das Erbe mindern) ablehnen.
In Deutschland wird die Diskussion über Ster-
behilfe vorwiegend mit dem Ziel geführt, Bedin-
gungen zu schaffen, unter denen die aktive Sterbe-
hilfe oder der assistierte Suizid möglichst nicht
mehr gewünscht werden. Dazu gehört die Förde-
rung der Palliativmedizin. Sterbewünsche können
nämlich Ausdruck einer Depression oder unerträg-
licher Schmerzen sein und verschwinden häufig
wieder, wenn die Depression oder die Schmerzen
adäquat behandelt werden. Ganz besonders geht es
 307 9

Patient und Gesundheitssystem

H. Faller, S. Neuderth

9.1 Stadien des Hilfesuchens – 308

H. Faller
9.1.1 Entscheidungsstufen – 308
9.1.2 Verzögertes Hilfesuchen – 310
9.1.3 Determinanten der Inanspruchnahme von Ärzten – 312
9.1.4 Inanspruchnahme komplementärer und alternativer Heilkunde – 312

9.2 Bedarf und Nachfrage – 314

H. Faller
9.2.1 Über-, Unter- und Fehlversorgung – 314
9.2.2 Diskrepanz zwischen Bedarf und Nachfrage – 315
9.2.3 Ungleichheiten der Versorgung – 315
9.2.4 Medikalisierung und iatrogene Einflüsse – 316

9.3 Patientenkarrieren im Versorgungssystem – 316

H. Faller
9.3.1 Primärarztfunktion und ärztliches Überweisungsverhalten – 316
9.3.2 Strukturelle Besonderheiten des deutschen Gesundheitssystems – 317
9.3.3 Gesundheitskosten – 318
9.3.4 Gesetzliche und private Krankenversicherung – 319

9.4 Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen – 320

S. Neuderth
9.4.1 Qualitätssicherung und -management – 321
9.4.2 Methoden zur Sicherung bzw. Optimierung der Qualität – 322
9.4.3 Patientenzufriedenheit
und gesundheitsbezogene Lebensqualität – 322
9.4.4 Qualitätswettbewerb, Kostendruck und organisatorischer Wandel
im Gesundheitswesen – 324

H. Faller, H. Lang, Medizinische Psychologie und Soziologie,

DOI 10.1007/978-3-662-46615-5_9, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 308 Kapitel 9 · Patient und Gesundheitssystem
Wie findet ein Patient seinen Weg durch die Institu-
tionen des Gesundheitswesens? Zumeist hat er be-
reits eine weite Wegstrecke zurückgelegt, bevor er
überhaupt dort ankommt. Manche Patienten mit
Herzinfarkt oder einer Krebserkrankung zögern die
notwendige diagnostische Abklärung zu lange
hinaus. Andere Menschen sind umgekehrt von der
Sorge getrieben, eine bösartige Krankheit in sich zu
tragen, und kommen mit Beschwerden, für die sich
dann keine medizinische Erklärung findet. Bedarf
und Nachfrage müssen also nicht übereinstimmen.
Hier hat der Arzt eine wichtige Steuerungsfunktion.
Seine Aufgabe ist es, dafür zu sorgen, dass jeder Pa-
tient die ihm angemessene, bedarfsgerechte Thera-
pie erhält. In den letzten Jahren wurden große An-
strengungen unternommen, um die Qualität der
Versorgung im Gesundheitswesen zu verbessern.
9.1 Stadien des Hilfesuchens
9 Es muss also noch mehr passieren, damit ein Mensch
H. Faller
Lernziele
Der Leser soll
5 die Häufigkeit körperlicher Beschwerden in der
Allgemeinbevölkerung beschreiben können,
5 die Häufigkeit organischer Ursachen neu auf-
getretener Beschwerden beschreiben können,
5 Einflussfaktoren auf die Inanspruchnahme
medizinischer Versorgung nennen können,
5 Motive für die Inanspruchnahme alternativer
Medizin nennen können.
9.1.1 Entscheidungsstufen
Körperliche Beschwerden in der Allgemeinbevölke-
rung Wenn man Angehörige der deutschen Allge-
meinbevölkerung danach befragt, ob sie in der letz-
ten Woche körperliche Beschwerden hatten und
ihnen eine Liste mit Symptomen vorlegt, kreuzen
96 % mindestens ein belastendes Symptom an. Die
häufigsten Beschwerden in der gesunden Allge-
meinbevölkerung sind innere Unruhe (33 %), Er-
schöpfung (28 %), Kopfschmerzen (24 %), Konzen-
trationsstörungen (24 %) und Schlafstörungen
(23 %). Fragt man Angehörige der deutschen All-
gemeinbevölkerung, ob sie im Verlauf des letzten
Jahres an Schmerzen gelitten haben, die die Le-
bensqualität beeinträchtigten, nennen drei Viertel
bis die Hälfte Schmerzen unterschiedlicher Lokali-
sation: Kopfschmerzen (73 %), Rückenschmerzen
(56 %), Muskelschmerzen (53 %), Gelenkschmer-
zen (51 %) und Magenschmerzen (46 %). Gleich-
wohl sind die meisten Deutschen mit ihrer Ge-
sundheit zufrieden. Nur 7 % der Frauen und 6 %
der Männer bewerten ihre Gesundheit als schlecht
oder sehr schlecht. Daraus kann man zweierlei
schließen:
> Gesundheit ist nicht gleichbedeutend mit
Beschwerdefreiheit. Menschen mit Beschwer-
den suchen deswegen nicht unbedingt einen
Arzt auf.
Ginge nahezu die gesamte Bevölkerung 1-mal pro
Woche wegen körperlicher Beschwerden zum Haus-
arzt, bräche unser Gesundheitssystem zusammen.
wegen neuartiger und unangenehmer Beschwerden
zum Arzt geht. Die einzelnen Schritte in diesem Pro-
zess vom Symptom zur Krankheit sind in . Abb. 9.1
dargestellt.
Symptomaufmerksamkeit Veränderte Körperemp-
findungen können beim Gesunden aufgrund phy-
siologischer Vorgänge, bei körperlicher Anstrengung
aufgrund Trainingsmangel, aber auch durch vorüber-
gehende Infekte, Nahrungsunverträglichkeiten etc.
vorkommen. Diese Empfindungen werden meist gar
nicht bewusst wahrgenommen. Das adaptive Un-
bewusste stuft sie als unbedeutend ein. Damit sie be-
wusst werden, ist eine selektive Ausrichtung der Auf-
merksamkeit auf diese Körperempfindungen erfor-
derlich.
Eine solche Symptomaufmerksamkeit wird unter
bestimmten Umständen gefördert: Sehr intensive
(z. B. starker Schmerz) oder auffällige (z. B. Blut im
Urin) Symptome werden eher wahrgenommen, oder
Bedingungen in der jeweiligen Person wie z. B. eine
ängstliche Stimmung fördern eine erhöhte Symp-
tomaufmerksamkeit. Letzteres trifft insbesondere
für Menschen mit somatoformen Störungen zu, die
ihren Körper im Hinblick auf Beschwerden scannen,
oder auch für Menschen mit körperbezogenen, hy-
pochondrischen Ängsten, die andauernd überprü-
9.1 · Stadien des Hilfesuchens
. Abb. 9.1 Entscheidungsstufen vom Symptom zur Krankheit
fen, ob die Anzeichen der von ihnen gefürchteten
Krankheit festzustellen sind (checking behavior).
Laienätiologie Ist eine Beschwerdesymptomatik in
den Fokus der Aufmerksamkeit geraten und wird
bewusst wahrgenommen, kann sie immer noch als
harmlos und normal bewertet werden (Normali-
sierung). Dann stellt sie keinen Anlass dar, sich Sor-
gen zu machen oder zum Arzt zu gehen. Wenn ein
Mensch die Körperbeschwerden aber als Anzeichen
einer schweren Krankheit interpretiert, z. B. als
Hinweis auf eine Krebserkrankung, macht er sich
Sorgen und sucht eher einen Arzt auf, um die Be-
schwerden abklären zu lassen. Die Ursachenvor-
stellungen der Symptome (Kausalattribution, Laien-
ätiologie) sind ein Bestandteil der subjektiven
Krankheitstheorie des Betroffenen.
Emotionale Einflüsse Ob eine Person neu aufge-
tretene Symptome als Anzeichen einer Krankheit
interpretiert und damit zum Arzt geht, ist auch von
emotionalen Einflüssen wie Stress, Angst oder De-
pression abhängig. Dies weiß man aus epidemiolo-
gischen Untersuchungen, in denen man Patienten,
die an bestimmten körperlichen Beschwerden z. B.
aus dem Magen-Darm-Bereich (Magenschmerzen,
Völlegefühl, Blähungen, Verstopfung oder Durch-
fall) litten, mit Menschen aus der Allgemeinbevöl-
kerung verglichen hat, die an denselben Beschwer-
den mit derselben Intensität litten, deswegen aber
nicht zum Arzt gegangen waren. Beim Vergleich der
Patienten mit den »Nicht-Patienten« stellte man
fest, dass die Patienten höhere Werte von Angst, De-
309 9
pressivität und mehr belastende Lebensereignisse
aufwiesen.
> Es ist nicht allein die Beschwerdesymptomatik
als solche, die den Ausschlag dafür gibt, ärzt-
liche Hilfe in Anspruch zu nehmen, sondern
die psychische Belastung. Jemand, der ängst-
lich oder depressiv ist, achtet eher auf seine
körperlichen Symptome, macht sich mehr Sor-
gen und geht eher zum Arzt, um Erleichterung
durch die diagnostische Abklärung oder Hilfe
bei der Bewältigung der Beschwerden zu
finden.
Selbstbehandlung Auch wenn eine Beschwerde-
symptomatik als Anzeichen einer Krankheit inter-
pretiert wird, bedeutet dies nicht unbedingt, des-
wegen gleich einen Arzt aufzusuchen. Viele Betrof-
fene versuchen, die Beschwerden durch Selbst-
behandlung zu beseitigen. Sie schonen sich oder
benutzen Hausmittel bzw. Medikamente, die sie von
früheren Krankheitsepisoden in der Hausapotheke
haben, oder kaufen sich rezeptfreie Arzneimittel.
Ärztliche Untersuchung Was passiert schließlich,
wenn Menschen mit neu aufgetretenen Beschwer-
den in die Arztpraxis kommen? Auch nach aus-
führlicher Diagnostik wird nur bei der Minderzahl
eine organische Ursache festgestellt. In einer Studie
an 3.000 Patienten einer internistischen Poliklinik,
in der alle neu aufgetretenen körperlichen Be-
schwerden abgeklärt wurden, fand man nur bei
16 % eine organische Ursache. Bei Brustschmerzen,
 310 Kapitel 9 · Patient und Gesundheitssystem
Müdigkeit oder Schwindel betrug die Aufklärungs-
quote sogar nur ungefähr 10 %. Sie lag etwas höher
bei Beschwerden wie Atemnot oder Ödemen (Was-
seransammlungen in den Beinen), etwas niedriger
bei Kopfschmerz, Rückenschmerz, Bauchschmerz
oder Schlaflosigkeit. In den meisten Fällen konnte
also keine organische Ursache gefunden werden.
Die Medizin ist stark an der Behandlung von orga-
nischen Krankheiten orientiert. Sie besitzt effektive
Behandlungsmaßnahmen für diejenigen 16 %, bei
denen etwas gefunden wird.
Wenn keine organische Krankheit vorliegt, sind
die Betroffenen meist erleichtert und treten be-
ruhigt den Heimweg an. Diese Reaktion ist auch
angemessen, denn nach mehreren Untersuchungen
in allgemeinmedizinischen Ambulanzen bessern
sich zwischen 70 und 80 % neu aufgetretener kör-
perlicher Beschwerden innerhalb von 2 Wochen
wieder. Von denjenigen Beschwerden, die sich bis
zu diesem Zeitpunkt noch nicht gebessert hatten,
9 waren 60 % immerhin nach 3 Monaten gebessert.
Beschwerden haben also im Allgemeinen eine gute
Prognose.
Eine Teilgruppe der Betroffenen ist jedoch nicht
beruhigt, sondern macht sich weiterhin Sorgen.
Diese Patienten haben ein erhöhtes Risiko für die
Entwicklung einer somatoformen Störung.
Somatoforme Störung Patienten mit einer soma-
toformen Störung nehmen die Versicherung ihres
Arztes nicht an, dass keine schwere Krankheit
vorliegt. Sie sind trotzdem von einer organischen
Verursachung der Beschwerden überzeugt. Wenn
nichts gefunden wird, reagieren sie unzufrieden,
wechseln den Arzt und wollen erneute diagnos-
tische Untersuchungen durchgeführt haben, um die
vermutete körperliche Erkrankung doch noch zu
entdecken (7 Abschn. 1.3.3).
Angststörung und Depression Neben der somato-
formen Störung sind auch Angststörungen und de-
pressive Störungen in der Allgemeinpraxis häufig.
Meist schildern die Patienten dem Arzt zuerst oder
sogar ausschließlich ihre körperlichen Beschwer-
den, wie Müdigkeit, Appetitlosigkeit und Abge-
schlagenheit (bei einer Depression) oder Luftnot,
Herzklopfen und Schwindel (bei einer Angststö-
rung). Weil die Ärzte dann manchmal nicht nach
psychischen Beschwerden nachfragen, werden psy-
chische Störungen im Durchschnitt nur in 50 % der
Fälle richtig diagnostiziert und noch viel seltener
angemessen behandelt. Beispiel: Von den Patienten,
die sich wegen Brustschmerzen in einer kardiolo-
gischen Notfallambulanz vorstellten, hatten 25 %
eine Panikstörung. Diese Diagnose wurde von den
behandelnden Kardiologen aber so gut wie immer
übersehen. Ein großes Ziel besteht deshalb darin,
Ärzten die Kompetenz zu vermitteln, um psychi-
sche Störungen richtig diagnostizieren und behan-
deln zu können. Drei Viertel aller Menschen mit
psychischen Erkrankungen werden nämlich aus-
schließlich von Allgemeinärzten und Fachärzten
somatischer Gebiete versorgt. nicht bei Spezialisten,
wie Psychotherapeuten oder Psychiatern. In den
USA hat ein strukturiertes, umfassendes Behand-
lungsprogramm für ältere Menschen mit Depres-
sion in der Primärversorgung nicht nur die De-
pression gebessert, sondern auch die Mortalität re-
duziert.
9.1.2 Verzögertes Hilfesuchen
Während manche Menschen ärztliche Behandlung
in Anspruch nehmen, obwohl keine organische
Krankheit vorliegt, zögern andere umgekehrt da-
mit, den Arzt aufzusuchen, obwohl sie organisch
krank sind. Diese verzögerte Inanspruchnahme
(delay) hängt ebenfalls mit psychosozialen Einfluss-
faktoren zusammen. Sie spielt eine große Rolle beim
Herzinfarkt.
Herzinfarkt Die Letalität des akuten Herzinfarkts
beträgt 40 %. Der größte Teil der Sterblichkeit er-
eignet sich in der Prähospitalzeit, also bevor die Pa-
tienten das Krankenhaus erreichen. Wenn die Kran-
ken rechtzeitig in der Klinik ankommen, kann das
Blutgerinnsel, das das Herzkranzgefäß verstopft,
mittels einer Ballondilatation (PTCA, perkutane
transluminale koronare Angioplastie) aufgelöst
werden. Außerdem wird der Herzrhythmus über-
wacht, um lebensbedrohliche Rhythmusstörungen
(Kammerflimmern) zu bekämpfen. Die Prognose
ist am besten, wenn die Behandlung innerhalb der
1. Stunde erfolgt (»goldene Stunde«). Die Prähospi-
talzeit beträgt jedoch im Durchschnitt 3 Stunden
9.1 · Stadien des Hilfesuchens
und hat in den letzten Jahren nicht abgenommen.
Bei älteren Patienten, Frauen (atypische Symp-
tome!), Diabetikern oder wenn der Infarkt nachts
oder am Wochenende eintritt, dauert sie besonders
lange. Drei Viertel dieser Zeit gehen zu Lasten des
Betroffenen, der nicht sofort erkennt, dass er einen
Herzinfarkt hat, sondern andere Ursachen in Er-
wägung zieht.
Auch im folgenden Fallbeispiel wird deutlich,
wie der Patient versucht, eine harmlose Kausal-
attribution seiner Beschwerden zu finden. Da er
eine schwere körperliche Tätigkeit ausübt, hält er
seine Wirbelsäule für anfällig. Er könnte bei der
Gartenarbeit eine ungeschickte Bewegung gemacht
haben, die eine Nerveneinklemmung ausgelöst
haben könnte. Ähnliche verharmlosende Erklärun-
gen für ihre Beschwerden hatten drei Viertel der
von uns befragten Herzinfarktpatienten vorge-
nommen.
Hinzu kommt oft ein Selbstkonzept, das durch
Stärke und geringe Anfälligkeit für Herzkrankhei-
ten geprägt ist. 50 % der von uns befragten Herz-
infarktpatienten argumentierten so oder ähnlich:
»Ich war immer überzeugt davon, ich hab ein Wun-
der wie starkes und gesundes Herz.«
Auch ein vorübergehendes Nachlassen der Be-
schwerden bestärkt den Patienten darin, dass es
nicht so ernst sein könnte. Erst als die Beschwerden
wiederkommen, kann er die Ernsthaftigkeit der
Erkrankung nicht mehr ignorieren. Letztlich war es
das Verhalten des Arztes, der den Notarztwagen
alarmiert, das ihm klar macht, wie ernst es um ihn
steht.
Interessant ist, dass der Patient durch die Vorer-
fahrungen in seiner Familie eigentlich wissen
konnte, wie sich ein Herzinfarkt äußert. Möglicher-
weise war er jedoch durch den Tod von Mutter und
Bruder unbewusst so sehr geängstigt, dass er den
Infarkt nicht wahrhaben wollte (Verleugnung).
Klinik: Herzinfarkt
Ein 50-jähriger Mann, der beruflich eine schwere kör-
perliche Arbeit ausübt, verspürt bei der Gartenarbeit
plötzlich einen starken Schmerz in Brust und Rücken.
Er muss mit jeder Bewegung inne halten, damit der
Schmerz wieder nachlässt. Er glaubt zunächst, dass
sich infolge einer ungeschickten Bewegung »ein
Nerv eingeklemmt« haben könnte, infolge des jahre-
311 9
langen Verschleißes seiner Wirbelsäule. Er sei immer
gesund gewesen, habe gedacht, er könne Bäume
ausreißen, und nie geglaubt, dass er etwas am Her-
zen haben könnte. Nach dem Wochenende geht er
wieder zur Arbeit, wo der Schmerz wiederkehrt und
schließlich so stark wird, dass er nicht mehr weiter-
arbeiten kann. Daraufhin sucht er einen Arzt auf, aber
nur, um eine Spritze gegen den Schmerz zu be-
kommen. Im EKG wird jedoch ein Herzinfarkt dia-
gnostiziert. Auf die Frage, was in ihm vorgegangen
sei, äußert er: »Todesangst habe ich nicht gehabt,
aber ein Peinlichkeitsgefühl, dass jemand sehen
könnte, wie ich mit der Arbeit aussetzen musste, war
schon da.« Später berichtet er, dass seine Mutter und
sein Bruder an einem Herzinfarkt verstorben seien.
Verzögerungsgründe Patienten brauchen bei einem
2. oder 3. Herzinfarkt (Reinfarkt) nicht kürzer als
beim 1. Mal, bis sie in die Klinik kommen, obwohl sie
die Symptome und ihre eigene Anfälligkeit ja kennen
müssten. Nach ihren Gründen für die Verzögerung
befragt, gaben sie folgendes zu Protokoll: Sie glaub-
ten, dass die Symptome nicht ernst genug waren; hiel-
ten sich für wenig anfällig, weil sie seit dem 1. Infarkt
gesund gelebt hatten; sie erlebten die erneute Symp-
tomatik als derjenigen beim 1. Infarkt nicht ähnlich,
wollten es einfach nicht glauben, dass es schon wie-
der ein Herzinfarkt ist; oder sie wollten ihren Arzt
nicht unnötig belästigen bzw. zögerten in der Nacht
oder am Wochenende, den Notdienst zu rufen oder
direkt ins Krankenhaus zu gehen. Wenn die Ehefrau
für sie anrief, hatten sie weniger Schuldgefühle.
Informationskampagnen können die Prähos-
pitalzeit vermindern. Sie reichen allein aber nicht
aus. Neben der Information spielt auch die Motiva-
tion eine entscheidende Rolle. Kognitive (Selbst-
konzept), emotionale (Angst, Scham, Schuldge-
fühle) und soziale Faktoren (Erreichbarkeit des
Arztes, Anwesenheit eines Dritten) müssen ebenso
berücksichtigt werden.
Krebsfrüherkennung Auch bei Krebserkrankungen
vergeht oft eine lange Zeit zwischen der Wahr-
nehmung erster Symptome und dem Arztbesuch
(delay). Wenn Frauen zu große Angst davor haben,
dass der Knoten in der Brust bösartig sein könnte,
verdrängen sie die Angst und warten erst einmal ab.
Welche Faktoren delay fördern, ist erst wenig geklärt.
 312 Kapitel 9 · Patient und Gesundheitssystem
Geringeres Einkommen, eine niedrigere Schulbil-
dung, Fatalismus, ungünstiges Gesundheitsverhal-
ten, mangelnde soziale Unterstützung, ungünstiger
Bewältigungsstil und mangelnde Information tru-
gen in einer Studie in den USA zu einer Verzögerung
bei. Auch auf ärztlicher Seite kann es zu einer
Verzögerung der rechtzeitigen Diagnostik und
Behandlung kommen.
Da die Teilnahmerate an Krebsfrüherkennungs-
untersuchungen meist sehr gering ist, wurden schon
früh psychologische Theorien entwickelt, die die
geringe Teilnahmebereitschaft erklären und An-
satzpunkte für Abhilfe finden sollten (z. B. Health-
Belief-Modell, 7 Abschn. 10.2.1). Wissen über Krebs,
insbesondere darüber, dass Krebs lange Zeit asymp-
tomatisch sein kann, dass es aber frühe Warn-
zeichen gibt und Screening die Sterblichkeit ver-
mindert, fördert die Teilnahme an Screening-Ver-
fahren (7 Abschn. 10.4.3). Förderlich ist auch die
subjektive Risikowahrnehmung, d. h. die Einschät-
9 zung, selbst für Brustkrebs anfällig zu sein. Ein ge-
wisses Maß an Angst begünstigt die Teilnahme am
Mammographie-Früherkennungsprogramm, aber
die Angst darf nicht zu groß sein. Hinderlich sind
auch wahrgenommene Barrieren wie Zeitaufwand
und Kosten. Einen großen Einfluss hat die indivi-
duelle Empfehlung des Arztes. Auch hier spielen
neben der Information Fragen der Motivation also
die entscheidende Rolle.
9.1.3 Determinanten der
Inanspruchnahme von Ärzten
Einflussfaktoren auf die Inanspruchnahme
des Arztes
5 Subjektive Gesundheit: der selbst einge-
schätzte Gesundheitszustand. Dies ist der
wichtigste Einzelfaktor.
5 Subjektiv eingeschätzte Ernsthaftigkeit
der Gesundheitsstörung: z. B. Befürchtung,
an Krebs erkrankt zu sein.
5 Emotionale Einflussfaktoren: Angst,
Depression, Stress.
5 Einstellung gegenüber Ärzten: arztaffin vs.
arztmeidend.
5 Erreichbarkeit des Arztes: z. B. Notauf-
nahme am Wochenende.
5 Kosten: Leistungskatalog der Kranken-
versicherung.
5 Alter: Anstieg der Inanspruchnahme im
Alter.
5 Geschlecht: stärkere Inanspruchnahme bei
Frauen.
5 Bildungsstand: mehr Arztkontakte bei
niedrigerem Sozialstatus.
5 Vorerfahrungen mit Krankheiten und
Medizin.
5 Finanzielle Zuzahlungen: z. B. Praxis-
gebühr.
5 Arbeitsmarkt: niedriger Krankenstand bei
hoher Arbeitslosigkeit
Der Versicherungsstatus spielt in Deutschland
keine große Rolle, weil so gut wie alle Bürger (im
Unterschied zu den USA) einen ausreichenden Ver-
sicherungsschutz besitzen. Auch die für die Erreich-
barkeit wichtige räumliche Nähe einer Arztpraxis ist
infolge einer relativ hohen Arztdichte meist (noch)
gegeben. In ländlichen Regionen ändert sich dies
aber derzeit.
9.1.4 Inanspruchnahme
komplementärer
und alternativer Heilkunde
Heilverfahren, die üblicherweise nicht während
des Medizinstudiums vermittelt werden, bezeichnet
man als komplementäre oder alternative Medizin.
Sie werden von ihren Vertretern gegenüber der
»Schulmedizin« abgegrenzt. Oft sind sie mit einer
besonderen therapeutischen Philosophie oder
Weltanschauung verbunden (z. B. Homoöpathie,
Anthroposophie). Teilweise wurden sie auch aus
nichteuropäischen Kulturen übernommen (Aku-
punktur, Ayurveda). Manche dieser in ihrer Vielfalt
kaum zu überschauenden Verfahren haben in
Deutschland eine starke Tradition (Naturheilkunde,
Homöopathie) und spielen in der Gesundheitsver-
sorgung eine wichtige Rolle. Der Anteil der Bevöl-
kerung, der schon einmal Naturheilmittel benutzt
9.1 · Stadien des Hilfesuchens
hat, steigt seit Jahrzehnten kontinuierlich an. Im
Jahr 2004 haben 75 % der Westdeutschen ange-
geben, schon einmal Naturheilmittel verwendet zu
haben.
Wirksamkeit Zu immer mehr Methoden aus der
alternativen und komplementären Medizin werden
inzwischen randomisierte, kontrollierte Wirksam-
keitsstudien durchgeführt. Gleichwohl fehlt in vie-
len Fällen noch immer ein Wirksamkeitsnachweis.
Es gibt aber prinzipiell keine Hinderungsgründe,
auch diese Verfahren einem Effektivitätsnachweis
nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin
zu unterziehen. Wer sich über die Wirksamkeit ein-
zelner Methoden informieren möchte, findet ent-
sprechende Studien und Metaanalysen in den Lite-
raturdatenbanken (z. B. Cochrane Library).
Eines der häufigsten alternativen Verfahren ist
die auf der traditionellen chinesischen Medizin
beruhende Akupunktur, deren Effektivität noch
ungeklärt ist. In vielen Studien war eine als Plazebo
verwandte Scheinakupunktur, bei der nur ober-
flächlich und nicht an den richtigen Stellen ge-
stochen wurde, genauso wirksam wie die echte Aku-
punktur. Johanniskrautöl (engl. St. John’s Wort),
das zur Behandlung einer milden Depression ein-
gesetzt wird, hat sich hingegen laut vielen RCTs
(randomized controlled trial, randomisierte kon-
trollierte Studie) und Metaanalysen bei leichten De-
pressionen als ebenso wirksam erwiesen wie phar-
makologische Antidepressiva (SSR, selective sero-
tonin reuptake inhibitor, selektive Serotonin-Wie-
deraufnahmehemmer).
Motive für die Inanspruchnahme alternativer Me-
dizin Frauen nehmen alternative Medizin häufiger
in Anspruch als Männer, Personen mit höherer
Bildung häufiger als solche mit niedrigerer Bildung.
Meist sind es Menschen, die eine eher hohe Körper-
sensibilität aufweisen, für die Gesundheit ein hoher
Wert darstellt und die sich gesundheitsbewusst
verhalten wollen.
Unter den Kranken sind es häufig Menschen
mit chronischen Krankheiten und Krebskranke,
zumal in einem fortgeschrittenen Stadium. Ihr Be-
streben geht oft dahin, nichts unversucht zu lassen
und alle Möglichkeiten auszuschöpfen, um die
Krebserkrankung vielleicht doch noch günstig zu
313 9
beeinflussen (internale Kontrollüberzeugung).
Auch der Wunsch, die Behandlung ein Stück weit
selbst in der Hand zu haben, mag eine Rolle spie-
len. In einer Studie mit Brustkrebspatientinnen, die
3 Monate nach der Operation befragt wurden, wie-
sen diejenigen Frauen, die alternative Medizin in
Anspruch nahmen, eine höhere körperliche und
psychische Belastung auf.
Früher dachte man, dass negative Erfahrungen
mit der »Schulmedizin« oder weltanschauliche Vor-
eingenommenheiten das Hauptmotiv für die In-
anspruchnahme alternativer Medizin darstellen.
Dies scheint aber nicht der Fall zu sein. Vielmehr
benutzen viele Menschen alternative Verfahren,
insbesondere Naturheilmittel, als Selbstmedikation
bei Befindlichkeitsstörungen geringerer Intensität
(z. B. bei grippalen Infekten). Auch als Begleit-
medikation zusätzlich zu ärztlich verordneten Me-
dikamenten werden »natürliche« Heilmittel einge-
setzt. Nur 4 % verwenden ausschließlich Naturheil-
mittel. Naturheilmittel gelten oft als »sanfte Me-
dizin«, nebenwirkungsarm und förderlich für die
Selbstheilungskräfte (im Unterschied zu der als ag-
gressiv erlebten Pharmakotherapie).
Ein Heilpraktiker wird von manchen Menschen
auch deshalb in Anspruch genommen, weil er oft
mehr Kommunikation und Zuwendung bietet als
ein Allgemeinarzt. Alternative Medizin kann des-
halb auch als niederschwelliges Psychotherapiean-
gebot genutzt werden, das weniger stigmatisierend
erlebt wird als der Besuch beim Psychiater oder
Psychotherapeuten.
Ärztliche Gesprächsführung Ärzte müssen davon
ausgehen, dass viele ihrer Patienten, zumal Krebs-
kranke, an alternativer Medizin interessiert sind
oder diese nutzen. Es ist deshalb sinnvoll, dieses
Thema offen anzusprechen. Die Patienten fühlen
sich dann besser verstanden und brauchen entspre-
chende Aktivitäten nicht vor ihrem Arzt geheim
zu halten. Für den Arzt wiederum ist es wichtig,
über alle Behandlungsmaßnahmen, die der Patient
in Anspruch nimmt, Bescheid zu wissen, weil auch
Naturheilmittel Nebenwirkungen haben können.
Sie können Interaktionen mit Medikamenten besit-
zen und so deren Wirksamkeit abschwächen.
Wie soll man sich als Arzt verhalten? Liegen für
ein alternatives Verfahren sowohl Belege für die
 314 Kapitel 9 · Patient und Gesundheitssystem
Wirksamkeit wie auch die Sicherheit (keine gra-
vierenden Nebenwirkungen) vor, kann man es dem
Patienten empfehlen. Ist die Wirksamkeit zwar un-
geklärt, aber es bestehen keine Hinweise auf po-
tenzielle Schädlichkeit, kann man es akzeptieren,
wenn der Patienten alternative Methoden einsetzt.
Abraten sollte man ihm aber dann, wenn weder die
Wirksamkeit noch die Sicherheit ausreichend be-
legt ist.
9.2 Bedarf und Nachfrage
H. Faller
Lernziele
Der Leser soll
5 Bereiche der Unterversorgung nennen
können.
9 det man bei Patienten mit somatoformen Störun-
9.2.1 Über-, Unter-
und Fehlversorgung
Man unterscheidet das subjektive Bedürfnis des
Patienten vom objektiven, expertendefinierten Be-
darf. Entspricht die medizinische Behandlung nach
Art und Ausmaß diesem Bedarf, spricht man von
bedarfsgerechter Versorgung.
Unterversorgung Wegen der Dominanz der akut-
medizinischen Versorgung ist unser Gesundheits-
system zu wenig an die Bedürfnisse chronisch
Kranker angepasst. Rehabilitation, aber auch Prä-
vention kommen zu kurz (7 Kap. 10). Das Angebot
von Information und Schulung für Menschen mit
chronischen Krankheiten ist unterentwickelt (7 Ab-
schn. 8.1.3). Dies führt z. B. dazu, dass Asthmapa-
tienten ihre Medikamente fehlerhaft oder inkon-
sequent anwenden, wodurch es zu vermeidbaren
und kostenträchtigen akuten Exazerbationen (Ver-
schlimmerungen) der Erkrankung kommen kann.
Der Anteil von Menschen mit Diabetes mellitus,
der eine Patientenschulung durchlaufen hat, ist im-
mer noch äußerst gering. Die unzureichende Blut-
zuckereinstellung nicht geschulter Diabetiker hat
kurzfristig lebensbedrohliche Stoffwechselentglei-
sungen und langfristig vermehrte Spätkompli-
kationen wie Erblindung, Niereninsuffizienz oder
Fußamputationen zur Folge. Eine Unterversorgung
besteht auch bei der Diagnostik und Behand-
lung einer  arteriellen Hypertonie. Diese wird nur
bei ungefähr der Hälfte der Betroffenen auch er-
kannt und selbst dann nicht konsequent genug
behandelt. Nach den Ergebnissen eines Gesund-
heitssurveys wiesen lediglich 20 % der antihy-
pertensiv Behandelten therapeutische Blutdruck-
werte auf.
Unterversorgung besteht auch bei psychischen
Störungen. Eine Depression wird bei der Hälfte
der Betroffenen nicht erkannt. Wenn sie diagnosti-
ziert wird, wird sie in den meisten Fällen nicht kon-
sequent behandelt, obwohl wirksame Behandlungs-
möglichkeiten (Antidepressiva, Psychotherapie)
zur Verfügung stehen. Eine psychosoziale Unter-
versorgung, aber somatische Überversorgung fin-
gen. Sie haben häufig eine Odyssee mit vielen, teil-
weise unnötigen, biomedizinischen diagnostischen
und therapeutischen Maßnahmen hinter sich, be-
vor sie fachpsychotherapeutische Hilfe erhalten.
Um diese Patienten zeitnah fachgerecht zu behan-
deln, wäre es erforderlich, dass Psychologen vor Ort
in internistischen Polikliniken tätig sind, damit
psychologische Diagnostik als integraler Bestand-
teil der medizinischen Versorgung wahrgenommen
wird. Patienten fühlen sich dann nicht »abgescho-
ben« oder stigmatisiert.
Ein Versorgungsdefizit besteht auch im Hin-
blick auf die psychosoziale Unterstützung körper-
lich Schwerkranker (z. B. Krebskranker). Die Be-
dürfnisse Krebskranker im psychologischen Be-
reich werden meist nicht ausreichend befriedigt.
Ihre emotionale Belastung wird oft nicht erkannt,
psychische Unterstützung zu selten in die Wege
geleitet. Dies gilt insbesondere für die stationäre
Akutversorgung, wenngleich sich dies im Rahmen
der Zertifizierung von Krebszentren in größeren
Krankenhäusern gebessert hat, und die ambulante
Nachsorge.
Ein regionales Versorgungsdefizit zeichnet
sich für ländliche Regionen, insbesondere in den
neuen Bundesländern ab, wo die Arztdichte zu ge-
ring ist.
9.2 · Bedarf und Nachfrage
Über- und Fehlversorgung Als Beispiele für Über-
versorgung werden oft die große Zahl von Bypass-
Operationen und interventioneller Kardiologie
(koronare Ballondilatationen: PTCA, PCI) ange-
führt. Sie weisen in Deutschland eine im interna-
tionalen Vergleich überdurchschnittlich hohe Leis-
tungsdichte auf, ohne dass sich dies in entspre-
chend  günstigeren Morbiditäts- und Mortalitäts-
raten niederschlägt. Eine Überversorgung liegt auch
hinsichtlich elektiver (nicht notfallmäßiger) Herz-
katheteruntersuchungen vor. Als weiteres Beispiel
für Überversorgung wird die große Zahl von bild-
gebenden Untersuchungen (Röntgen, CT) bei un-
komplizierten akuten Rückenschmerzen genannt.
Als Fehlversorgung können diverse passive
Behandlungsansätze (z. B. Fango, Bettruhe) bei
akuten Rückenschmerzen gelten, weil diese wenig
wirksam und potenziell schädlich sind.
9.2.2 Diskrepanz zwischen Bedarf
und Nachfrage
Wenn ein Patient das Bedürfnis für ein bestimmtes
Versorgungsangebot verspürt und auch ein Bedarf
aus Sicht des Arztes vorliegt, muss das noch nicht
bedeuten, dass der Patient die entsprechende medi-
zinische Leistung auch nachfragt. Bedarf und Nach-
frage können auseinander klaffen. Es gibt einer-
seits  Patienten, die mehr Leistungen in Anspruch
nehmen, als ihrem Bedarf entsprechen würde
(over-utilization), andererseits Patienten, bei denen
dies umgekehrt ist (under-utilization). Patienten
mit somatoformen Störungen gehören zu den high
utilizern des Gesundheitssystems. Sie nehmen
immer wieder diagnostische und therapeutische
Maßnahmen in Anspruch, für die eigentlich kein
Bedarf besteht. Selbst Operationen werden bei
ihnen viel häufiger durchgeführt als bei organisch
Kranken. Auch im Bereich der chronischen
Rückenschmerzen ist es eine kleine Gruppe von
Patienten, die den Löwenanteil der Kosten ver-
ursacht.
Angebotsinduzierte Nachfrage Die Nachfrage wird
durch ein vorhandenes Angebot gefördert. Deshalb
steigt mit zunehmender Arztdichte in einer Region
auch die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen.
315 9
Dem versucht die Kassenärztliche Vereinigung
durch Niederlassungssperren zu begegnen. Eigent-
lich könnte eine höhere Ärztedichte gut für die Pa-
tienten sein, weil Wettbewerb zwischen den Ärzten
zu einer höheren Qualität, z. B. mehr Zeit für den
einzelnen Patienten, führen würde. Es gibt jedoch
innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung
kaum Wettbewerb zwischen Ärzten.
Finanzielle und rechtliche Anreize und Restriktionen
Nachfrage kann auch dann iatrogen induziert wer-
den, wenn sich Ärzte auf bestimmte technische
Untersuchungen spezialisieren und zur Auslastung
ihrer Geräte an einer hohen Nutzung interessiert
sind. Hierbei spielt das Honorarsystem der Kran-
kenversicherung eine wichtige Rolle. Eine Einzel-
leistungshonorierung setzte für Ärzte Anreize, so
viele Leistungen wie möglich zu erbringen. Dem
versuchte die Krankenversicherung entgegenzu-
wirken, indem sie das maximale Honorarvolumen
begrenzte (Budgetierung). Eine Mengenauswei-
tung ärztlicher Leistungen kann auch auf Kosten
der Qualität der einzelnen Leistung gehen. Dem
wiederum wird durch Maßnahmen der Qualitäts-
sicherung und durch Leitlinien entgegenzuwirken
versucht (7 Abschn. 9.4). Diese und andere Maß-
nahmen hatten jedoch hinsichtlich der Kosten-
dämpfung immer nur kurzfristige Effekte.
9.2.3 Ungleichheiten der Versorgung
Regionale Ungleichheiten Zwischen Stadt und
Land ist die medizinische Versorgung infolge der
unterschiedlichen Arztdichte sehr ungleich. Fach-
wie Allgemeinärzte lassen sich gerne in Städten
nieder, auf dem Land ist die Arzt-Patienten-Quote
viel ungünstiger, insbesondere in den neuen Bun-
desländern. Patienten, die auf dem Land leben,
müssen oft weite Wege in die nächste Stadt in Kauf
nehmen, wenn sie einen Facharzt besuchen wollen.
Man findet auch kaum Psychotherapeuten »auf
dem flachen Land«, was zu einer gravierenden
Unterversorgung führt.
Dem Missverhältnis zwischen dem steigenden
Bedarf an medizinischer Versorgung auf dem Land,
wo im Vergleich zur Stadt mehr älteren Menschen
wohnen, während junge Menschen gerne in die
 316 Kapitel 9 · Patient und Gesundheitssystem
Stadt ziehen, und der sinkenden Arztdichte, ver-
sucht die Gesundheitspolitik mit einem Bündel von
Maßnahmen entgegenzuwirken. Dazu gehören u. a.
Anreize für eine Hausarzttätigkeit auf dem Land,
Förderung der Allgemeinmedizin, Entwicklung
sektorenübergreifender Versorgungsmodelle und
die Qualifizierung von Pflegeberufen, damit diese
mehr Tätigkeiten als bisher übernehmen können.
Geschlechtsbezogene Ungleichheiten Auf Unter-
schiede der medizinischen Versorgung zwischen
Männern und Frauen wurde schon in 7 Abschn.
4.9.6 hingewiesen.
Soziale Ungleichheiten Da in Deutschland so gut
wie alle Menschen krankenversichert sind, existie-
ren keine wesentlichen sozialen Unterschiede im
Leistungsangebot. Allerdings wird das Angebot un-
gleich in Anspruch genommen. Dies gilt insbeson-
dere für Präventionsmaßnahmen, mit geringerer
9 Beteiligung von Menschen mit niedrigerem Sozial-
status.
9.2.4 Medikalisierung und iatrogene
Einflüsse
Medikalisierung Wenn Phänomene des normalen,
gesunden Lebens in den Zuständigkeitsbereich der
Medizin gezogen werden, spricht man von Medika-
lisierung. Beispiele: Altern wird mit Anti-Aging-
Präparaten behandelt, Wechseljahresbeschwerden
mit Hormonersatztherapie, unerfüllter Kinder-
wunsch mit In-vitro-Fertilisation.
Iatrogene Einflüsse Einflüsse der Ärzte (iatrogene
Einflüsse) auf die Inanspruchnahme findet man
beispielsweise bei Patienten mit somatoformen Stö-
rungen (Somatisierungsstörung). Diese Patienten
suchen immer neue Ärzte auf, um diagnostische
Untersuchungen wiederholen zu lassen. Wenn der
betreffende Arzt allzu große Angst davor hat, eine
organische Krankheit zu übersehen, wird er die ge-
wünschten Wiederholungsuntersuchungen durch-
führen. Auch juristische Restriktionen und die da-
mit verbundene Angst vor einem Kunstfehlerpro-
zess können zu einer Überdiagnostik führen. Dabei
können Fehlurteile in 2 Richtungen auftreten:
1. Diagnostizierung organisch Gesunder als
krank (Fehler 1. Art). Beispiel: Überinterpre-
tation eines abweichenden Laborwerts.
2. Diagnostizierung eines Kranken als gesund
(Fehler 2. Art). Beispiel: Fehleinschätzung
von Beschwerden als psychosomatisch, die tat-
sächlich organisch verursacht sind.
i Vertiefen
Faller H, Weis J (2005) Bedarf und Akzeptanz
psychosozialer Versorgung. In: Faller H (Hrsg)
Psychotherapie bei somatischen Erkrankungen.
Thieme, Stuttgart 18–31 (Überblick über Bedürf-
nisse, Bedarf, Akzeptanz und Inanspruchnahme
psychischer Unterstützung bei körperlich Kranken)
9.3 Patientenkarrieren
im Versorgungssystem
H. Faller
Lernziele
Der Leser soll
5 die sektorale Gliederung der Versorgung
beschreiben können,
5 die Prinzipien der gesetzlichen und der privaten
Krankenversicherung beschreiben können.
9.3.1 Primärarztfunktion und ärztliches
Überweisungsverhalten
Funktion des Hausarztes Der 1. Ansprechpartner
bei Gesundheitsproblemen ist der Hausarzt (Pri-
märarzt). Die meisten Gesundheitsprobleme lassen
sich auf der Ebene der Primärversorgung lösen.
Sind spezielle diagnostische Untersuchungen oder
Behandlungen notwendig, kann der Hausarzt den
Patienten an einen Facharzt oder eine universitäre
Poliklinik überweisen (sekundäre Versorgung).
Eine wichtige Rolle in der Versorgung chronisch
Kranker spielen spezialisierte Schwerpunktpraxen,
z. B. für Patienten mit Diabetes mellitus. Bei beson-
ders komplizierten Fällen werden schließlich spe-
zialisierte universitäre Zentren herangezogen (ter-
tiäre Versorgung). Je mehr ärztliche Spezialisten
bei einem Krankheitsfall beteiligt sind, umso größer
9.3 · Patientenkarrieren im Versorgungssystem
sind die Anforderungen an die Kooperation, damit
keine Information verloren geht. Aufgabe des Haus-
arztes ist es, diese Information zu integrieren und
den Behandlungsverlauf zu steuern (Hausarzt als
Lotse). Er soll den Zugang zu Gesundheitsleistun-
gen (z. B. Facharztüberweisung) kontrollieren
(Hausarzt als Gatekeeper). Da die Primärversor-
gung zudem am kostengünstigsten ist, unternimmt
die Gesundheitspolitik in jüngster Zeit vermehrt
Anstrengungen, die Rolle des Hausarztes zu stär-
ken. Beispiele: Ein Patient erhält von seiner Kran-
kenkasse einen Bonus, wenn er immer zuerst den
Hausarzt statt direkt einen Facharzt aufsucht (sog.
Hausarztmodell). Ziel der Hausarztmodelle ist es,
die Zahl der Facharztbesuche zu reduzieren. Dieses
Ziel wurde bislang allerdings nicht erreicht.
Während in Deutschland noch freie Arztwahl
herrscht, gibt es in den Niederlanden gesetzlich ge-
regelte Zugangsbeschränkungen zu medizinischen
Leistungen. Dort ist für über 95 % der Patienten
die Praxis des Allgemeinarztes 1. Anlaufstelle (in
Deutschland 69 %). In Deutschland liegt zwar der
Anteil derjenigen Patienten, die mindestens einen
weiteren Arzt aufsuchten, höher als in den Nieder-
landen, in den Niederlanden jedoch die Zahl der
Krankenhauseinweisungen. Zudem ist der Anteil
von Patienten mit psychischen Störungen, die keine
spezifische Behandlung erhalten, in den Nieder-
landen nahezu doppelt so hoch wie in Deutschland.
Fazit: Der reduzierte therapeutische Einsatz kann
zwar die Kosten verringern, aber auch Nachteile für
die Patienten mit sich bringen.
Konsultationsdauer und Honorarsystem Eine Kon-
sultation beim Primärarzt dauerte in einer europa-
weiten Studie im Durchschnitt 10,7 min. Deutsch-
land (7,6 min) und Spanien (7,8 min) hatten die
kürzesten, Belgien (15,0 min) und die Schweiz
(15,6 min) die längsten Konsultationen. Diese Un-
terschiede lassen sich durch die Honorarsysteme
der Länder erklären. In Deutschland, wo Ärzte nach
der Zahl der Leistungen bezahlt wurden (Einzel-
leistungsgebühr), hatten Allgemeinärzte im Durch-
schnitt mehr als 200 Patientenkontakte pro Woche.
Dies schlug sich in kürzeren Konsultationszeiten
nieder.
In Belgien und der Schweiz arbeiten Allge-
meinärzte in einem offenen Markt. Die Patienten
317 9
haben direkten Zugang zu mehreren Allgemeinärz-
ten und Fachärzten. Dies bedeutet, dass die Ärzte
Zeit investieren müssen, um ihre Patienten zufrie-
den zu stellen und sie an sich zu binden. Zudem
werden Allgemeinärzte in Belgien und der Schweiz
am Ende der Konsultation vom Patienten direkt be-
zahlt (die Patienten erhalten die Kosten hernach
von ihren Versicherungen erstattet).
Großbritannien und die Niederlande, wo die
Hausärzte als Gatekeeper des Gesundheitssystems
fungieren, eine feste Anzahl von Patienten pro Wo-
che versorgen und per Patient (nicht per Leistung)
bezahlt werden, lagen hinsichtlich der Konsulta-
tionszeit im mittleren Bereich.
9.3.2 Strukturelle Besonderheiten des
deutschen Gesundheitssystems
Das deutsche Gesundheitssystem ist stark sektoral
gegliedert. Die unterschiedlichen Sektoren der
Versorgung werden vom Patienten der Reihe nach
durchlaufen (Patientenkarriere): ambulante Ver-
sorgung (Praxis eines niedergelassenen Arztes), sta-
tionäre Versorgung (Krankenhaus), Rehabilitation
(stationäre oder ambulante Rehabilitationsein-
richtung), wieder zurück in die ambulante Versor-
gung usw. Dieses System ist für den Patienten oft
nicht durchschaubar, weil sich Zugangswege und
finanzielle Trägerschaft unterscheiden. Während er
einen niedergelassenen Allgemeinarzt oder Fach-
arzt von sich aus aufsuchen kann, muss eine statio-
näre Behandlung bei Mitgliedern der gesetzlichen
Krankenversicherung vom Arzt verordnet werden.
Ambulante und stationäre Versorgung werden von
der Krankenversicherung (gesetzlich oder privat)
bezahlt.
Stationäre Behandlungen sind teuer. Die Kos-
ten für stationäre Behandlungen sind zudem in den
letzten Jahren am stärksten angestiegen. Zwar wird
als Folge pauschalierter Vergütungssysteme (DRGs,
Diagnosis Related Groups, diagnosebezogene Fall-
gruppen) die Verweildauer der Patienten im Kran-
kenhaus immer kürzer; aber die Zahl der Behand-
lungsfälle steigt. Deshalb zielen gesundheitspoliti-
sche Bemühungen darauf ab, stationäre Behandlun-
gen zu vermeiden, indem Gesundheitsleistungen in
das ambulante Setting verlagert werden. Infolgedes-
 318 Kapitel 9 · Patient und Gesundheitssystem
sen sinkt die Zahl der Krankenhäuser und der Kran-
kenhausbetten. Durch die verkürzten Liegezeiten im
Akutkrankenhaus kommen zunehmend schwerer
Kranke in die medizinische Rehabilitation.
Finanzieller Träger der medizinischen Reha-
bilitation ist bei erwerbstätigen Menschen die Ren-
tenversicherung, bei Rentnern die Krankenver-
sicherung. Um eine Reha-Maßnahme zu erhalten,
muss der Patient einen Antrag stellen, der vom zu-
ständigen Träger bewilligt werden muss.
Schnittstellenproblematik Wegen der starken sek-
toralen Gliederung kommt es zwischen den ein-
zelnen Sektoren zu Schnittstellenproblemen, z. B.
bei der Weitergabe von Informationen. Hausärzte
beklagen sich, dass sie oft erst spät nach der Ent-
lassung eines Patienten aus dem Krankenhaus oder
einer Reha-Klinik einen Arztbrief erhalten, in dem
die durchgeführten diagnostischen und therapeu-
tischen Maßnahmen und Empfehlungen für die
9 Weiterbehandlung enthalten sind. Diese Schnitt-
stellenproblematik ist vor allem bei chronisch Kran-
ken ausgeprägt, weil diese im Verlauf ihrer Krank-
heit die einzelnen Sektoren meist mehrfach durch-
laufen. Modelle der integrierten Versorgung, in
denen z. B. Akutkliniken, Reha-Kliniken und Arzt-
praxen zusammenarbeiten, sollen die Schnittstel-
lenprobleme vermindern (7 Abschn. 5.1.4).
9.3.3 Gesundheitskosten
Unterteilt man die Gesundheitsausgaben nach Leis-
tungsarten, so stehen ärztliche Leistungen (27 %),
Waren, d. h. Arzneimittel etc. (27 %) und pflegerisch/
therapeutische Leistungen (24 %) mit ungefähr
gleich großen Anteilen an der Spitze (Stand 2006;
Robert-Koch-Institut 2009). Bei der Einteilung nach
Einrichtungen liegen ambulante (48 %) vor statio-
nären/teilstationären Einrichtungen (37 %).
Die Gesundheitskosten steigen in Deutsch-
land kontinuierlich an. Hierzu tragen der medizi-
nisch-technische Fortschritt, aber auch fehlende
Wirtschaftlichkeitsanreize bei. Die Pro-Kopf-Aus-
gaben stiegen allerdings weniger als in anderen
Ländern (Deutschland liegt hier im Mittelfeld der
OECD-Staaten), was auf Effizienzgewinne verweist.
Auch im Vergleich zum Bruttoinlandsprodukt sind
die Kosten nicht überproportional gestiegen. Der
Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlands-
produkt lag in den letzten Jahren zwischen 10,1 %
und 10,8 %. Damit liegt Deutschland im internatio-
nalen Vergleich im oberen Drittel. Insgesamt lässt
sich die Ausgabenhöhe durch die umfassende me-
dizinische Versorgung für die gesamte Bevölkerung
ohne (derzeit noch) längere Wartezeiten rechtferti-
gen. Zudem ist das Gesundheitswesen ein wichtiger
Wirtschaftssektor, in welchem jeder 9. Beschäftigte
tätig ist.
Priorisierung Angesichts knapper Ressourcen, d. h.
begrenzter Finanzierungsmöglichkeiten, muss fest-
gelegt werden, welche medizinischen Maßnahmen
Priorität haben. Eine Möglichkeit, wie sie z. B. in
Schweden schon praktiziert wird, ist die Priorisie-
rung nach dem medizinischen Bedarf. In diesem
Modell steht an der Spitze die Versorgung von un-
mittelbar lebensbedrohlichen Erkrankungen sowie
Erkrankungen, die unbehandelt zu permanenter
Behinderung oder vorzeitigem Tod führen würden.
Dann folgen die Versorgung von schweren chroni-
schen Erkrankungen, die palliative Versorgung und
diejenige von Menschen mit eingeschränkter Auto-
nomie. Danach rangieren Prävention und Rehabi-
litation und schließlich weniger schwere akute und
chronische Erkrankungen. Maßgeblich sind also
Schwere und Gefährlichkeit des Krankheitszu-
stands, Nutzen- und Schadenspotenziale, ökonomi-
sche Effizienz sowie die Evidenzlage. Keine Rolle
spielten bei der Prioritätenfestlegung Inzidenz
und Prävalenz der Krankheit, Alter, sozialer Status
oder Lebensstil. Aus der Priorisierung können Be-
handlungsempfehlungen abgeleitet werden. Sie darf
nicht mit Rationierung gleichgesetzt werden.
Rationierung Wenn medizinische Maßnahmen,
z. B. neue Medikamente, mit der Begründung, dass
die zusätzlichen Kosten in keinem angemesse-
nen  Verhältnis zum zusätzlichen Nutzen stehen,
von der Finanzierung in der gesetzlichen Kranken-
versicherung ausgeschlossen werden, handelt es
sich um Rationierung. Rationierungsentscheidun-
gen sind gesundheitspolitische Entscheidungen,
die nicht von der Wissenschaft getroffen werden
können, sondern eine demokratische Legitimation
benötigen.
9.3 · Patientenkarrieren im Versorgungssystem
9.3.4 Gesetzliche und private
Krankenversicherung
Die Art der Krankenversicherung setzt finanzielle
und rechtliche Anreize, die die Nachfrage nach Ge-
sundheitsleistungen steuern. In Deutschland sind
90 % der Patienten bei gesetzlichen Krankenkassen
(z. B. Allgemeine Ortskrankenkassen, Betriebs-
krankenkassen, Ersatzkassen) und 10 % bei pri-
vaten Krankenversicherungen versichert. Die pri-
vate Krankenversicherung trägt jedoch über 20 %
der Kosten des Gesundheitssystems.
Solidarprinzip In der gesetzlichen Krankenver-
sicherung gilt das Solidarprinzip: Jeder bezahlt nach
seiner Leistungskraft einkommensabhängige Bei-
träge, erhält aber je nach seinem Bedarf beitrags-
unabhängige Leistungen. Die Leistungen werden
also nicht wie bei einer echten Versicherung nach
dem Schadensrisiko kalkuliert. Die Solidarität be-
zieht sich auf die Umverteilung von den einkom-
mensstärkeren zu den einkommensschwächeren
Personen. (Eine Solidarität zwischen Gesunden und
Kranken bzw. Jungen und Alten gibt es auch in der
privaten Krankenversicherung.) Eine Gefahr des
Solidarprinzips besteht darin, dass sie die Motiva-
tion zur Eigenvorsorge untergräbt, da andere für die
eigene Krankheit bezahlen.
Die gesetzliche Krankenversicherung funktio-
niert nach dem Umlageverfahren, d. h. die Beiträge
werden unmittelbar wieder ausgegeben. Ein Nach-
teil dieses Verfahrens ist, dass bei guter Einnahme-
lage kein Kapitalstock für schlechte Zeiten gebildet,
sondern der Leistungskatalog ausgeweitet wurde.
Diese Ausweitung konnte in schlechten Zeiten nur
schwer wieder rückgängig gemacht werden (»Sozial-
abbau!«). Dadurch geriet die gesetzliche Kranken-
versicherung in Defizite, die Beitragserhöhungen
notwendig machten. Diese ließen wiederum die
Lohnnebenkosten ansteigen, so dass Arbeitsplätze
abgebaut wurden. Die gesetzlichen Krankenver-
sicherungen sind Krankheitskostenvollversicherun-
gen. Es können keine Leistungen je nach Präferenz
der Versicherten ausgeschlossen werden.
Die Finanzierung erfolgt nach dem Sachleis-
tungsprinzip. Dies hat den Nachteil einer man-
gelnden Transparenz: Die Patienten erfahren in der
Regel nicht, wie teuer die Leistung war, die sie in
319 9
Anspruch genommen haben, weil die Leistung
direkt von der Krankenkasse über die Kassenärzt-
lichen Vereinigungen an den Arzt honoriert wird.
Dadurch wird die finanzielle Verantwortung des
Patienten für sein Handeln untergraben.
Damit keine der gesetzlichen Krankenkassen im
Wettbewerb benachteiligt ist, weil sie viele ein-
kommensschwächere, ältere oder chronisch kranke
Versicherte versorgt, erfolgt zwischen den Kassen
ein entsprechender finanzieller Ausgleich (Risiko-
strukturausgleich).
Äquivalenzprinzip In der privaten Krankenver-
sicherung gilt das Äquivalenzprinzip: Die Versiche-
rungsprämie richtet sich nach dem versicherten
Risiko, d. h. dem voraussichtlichen Bedarf. Der Ver-
sicherungsanspruch besteht dann für den versicher-
ten tatsächlichen Bedarf.
Private Krankenversicherungen funktionieren
nach dem Kapitaldeckungsverfahren. Dabei wird
ein Kapitalstock gebildet, der die zu erwartenden
Kosten abdeckt. Altersrückstellungen während der
jüngeren, gesunden Lebensjahre ermöglichen es,
die Prämien trotz höherer Krankheitskosten im
Alter möglichst konstant zu halten.
Private Krankenversicherungen arbeiten nach
dem Kostenerstattungsprinzip. Der Patient tritt
gegenüber dem Arzt in Vorleistung und erhält seine
Kosten von der Versicherung erstattet. Der Vorteil
dieses Verfahrens liegt in der Transparenz der
Kosten. Der Patient sieht auf der Arztrechnung, wie
teuer die Leistungen sind, die er in Anspruch ge-
nommen hat. Nur wenn er den Preis kennt, kann er
entsprechend seine Nachfrage lenken.
Verfehlte Anreizstrukturen Infolge der Preisunab-
hängigkeit der Nachfrage nach Gesundheitsleistun-
gen in der gesetzlichen Krankenversicherung hat es
den Anschein, als würden Gesundheitsleistungen
kostenlos, zum Nulltarif, zur Verfügung gestellt wer-
den, so als wären es unbegrenzt verfügbare Güter
oder Dienstleistungen, nicht knappe Ressourcen.
Dies verleitet dazu, diese Güter über Gebühr in An-
spruch zu nehmen (moral hazard). Dabei handelt
der Einzelne durchaus rational, indem er möglichst
viele und teure Gesundheitsleistungen in Anspruch
nimmt. Er muss sie ja nicht bezahlen. Gesellschaft-
lich betrachtet, kann dies aber zu Verschwendung
 320 Kapitel 9 · Patient und Gesundheitssystem
führen. Durch Solidarprinzip und Sachleistungs-
prinzip wird der Nutzen individualisiert, die Kosten
werden kollektiviert.
Reformempfehlungen Schon innerhalb des beste-
henden Gesundheitssystems wird versucht, diesen
Fehlentwicklungen durch eine höhere Selbstbe-
teiligung und Schadensfreiheitsrabatte zu begeg-
nen. Weitergehende Reformvorschläge empfehlen
eine Unterscheidung von Regelleistungen und
Wahlleistungen.
Ein definierter Katalog von Regelleistungen
deckt existenzbedrohende Risiken ab. Er muss von
jeder Versicherung angeboten werden. Es bestehen
Kontrahierungszwang und Diskriminierungsver-
bot, d. h. die Versicherungen müssen jeden Interes-
senten annehmen. Bagatellleistungen müssten hin-
gegen selbst bezahlt werden. Wenn die Krankheits-
ursachen durch den Patienten beeinflussbar sind,
sollte die entsprechende Krankheit nicht vollständig
9 in die Regelleistung übernommen, sondern auch
der Eigenvorsorge anheimgestellt werden.
Für die Wahlleistungen wird eine Entstaat-
lichung und Deregulierung der Krankenversiche-
rung vorgeschlagen. Es sollte stärker der Eigenver-
antwortung der Menschen überlassen werden, wofür
sie sich versichern wollen und wofür nicht. In diesem
Bereich bestünde Wahlfreiheit. Unterschiedliche
Krankenversicherungen könnten miteinander in
Wettbewerb treten, um Marktmechanismen und
Wachstumspotentiale zum Vorteil aller freizusetzen.
Andere Finanzierungsmodelle Neben dem deut-
schen Modell (Bismarck-Modell) gibt es noch an-
dere Modelle der Finanzierung der Gesundheits-
versorgung: aus allgemeinen Steuern (Semaschko-
Modell; ehemalige Sowjetunion, DDR), aus zweck-
gebundenen Steuern (Beveridge-Modell; National
Health Service in Großbritannien) oder in bedeut-
samem Maße aus privaten Mitteln der Patienten
(Markt-Modell; USA). Diese Modelle haben jeweils
spezifische Nachteile. Im Semaschko-Modell war
das Gesundheitsbudget vom wechselnden Steuer-
aufkommen und politischen Entscheidungen ab-
hängig. Weil die Ärzte als staatliche Angestellte we-
nige Anreize hatten, waren sie oft nicht motiviert,
ihre Patienten gut zu betreuen. In Großbritannien
sind die Ausgaben für die Gesundheitsversorgung
deutlicher niedriger als in Deutschland. Deshalb
reichen im National Health Service die Finanzmittel
nicht aus, so dass wichtige Gesundheitsgüter ratio-
niert werden müssen, mit der Folge von beispiels-
weise langen Wartezeiten für elektive (nicht dring-
liche) Operationen wie Hüftgelenksersatz oder
Altersgrenzen für lebenserhaltende Behandlungs-
maßnahmen wie die Hämodialyse bei chronisch
Nierenkranken. Deshalb hat sich in Ländern mit
staatlichem Gesundheitssystem ein paralleler zwei-
ter Markt für Gesundheitsleistungen entwickelt. In
den USA ist die Medizin zwar kundenorientierter
als in den staatlich organisierten Systemen. Aller-
dings sind dort viele Menschen nicht ausreichend
krankenversichert, so dass sie sich teure medizini-
sche Maßnahmen nicht leisten können. In den letz-
ten Jahren haben in den USA Managed-Care-Sys-
teme, in denen die Autonomie der Patienten und
der Ärzte deutlich eingeschränkt wird, an Bedeu-
tung zugenommen (7 Abschn. 9.4.4).
i Vertiefen
Oberender P, Zerth J (2010) Wachstumsmarkt
Gesundheit. 3. Aufl. Lucius & Lucius, Stuttgart
(umfassende Analyse der Probleme unseres Ge-
sundheitssystems mit Reformvorschlägen)
Robert-Koch-Institut (Hrsg) (2009) Ausgaben
und Finanzierung des Gesundheitswesens.
Gesundheitsberichtserstattung des Bundes,
Heft 45. Robert-Koch-Institut, Berlin (nicht
mehr ganz aktuelle Zahlen zu den Gesundheits-
ausgaben)
9.4 Qualitätsmanagement
im Gesundheitswesen
S. Neuderth
Lernziele
Der Leser soll
5 die 3 Dimensionen der Qualität definieren
können,
5 Maßnahmen der externen und internen
Qualitätssicherung beschreiben können.
Patienten wie auch Kostenträger von Gesundheits-
leistungen erwarten eine qualitativ hochwertige
9.4 · Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen
medizinische Versorgung. Behandlungsmaßnah-
men sollen nachgewiesenermaßen wirksam sein
(evidenzbasierte Medizin, 7 Abschn. 3.8.3). Ent-
scheidungen von Ärzten und anderen an der Ge-
sundheitsversorgung beteiligten Berufsgruppen
sollen transparent und nachvollziehbar sein.
9.4.1 Qualitätssicherung
und -management
Qualität im Gesundheitswesen kann definiert wer-
den als das Ausmaß, in dem Gesundheitsleistungen
die Wahrscheinlichkeit gewünschter gesundheitli-
cher Behandlungsergebnisse erhöhen und mit dem
gegenwärtigen professionellen Wissensstand über-
einstimmen (evidenzbasierte Medizin, 7 Abschn.
3.8.3). Gute Qualität lässt sich als wirksame, bedarfs-
gerechte, fachlich qualifizierte, aber auch wirtschaft-
liche Leistungserbringung beschreiben.
Dimensionen der Qualität
5 Strukturqualität: Voraussetzungen und
Rahmenbedingungen einer Leistung. Bei-
spiele: personelle, räumliche und tech-
nische Ausstattung eines Krankenhauses.
5 Prozessqualität: Anforderungen an den Ab-
lauf einer Leistung. Beispiele: eine bestimm-
te Mindestanzahl von Therapieeinheiten
pro Patient; Einsatz von Behandlungsme-
thoden, für die wissenschaftliche Evidenz
besteht; leitliniengerechte Behandlung,
Behandlungspfade.
5 Ergebnisqualität: Güte des Ergebnisses
einer Leistung. Beispiel: Verbesserung des
Gesundheitszustandes oder der Lebens-
qualität von Patienten.
Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement
beschreiben das Bemühen, die Versorgungsrealität
mit Blick auf einen als optimal angenommenen
Sollwert oder Standard zu verbessern. Die Begriffe
Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement wer-
den häufig synonym gebraucht.
Externe Qualitätssicherung Bei der externen Qua-
litätssicherung unterliegt die Qualitätskontrolle
321 9
(z. B. bezüglich der Vorgabe und Einhaltung von
Standards) einer außenstehenden Institution, die,
wenn nötig, auch Maßnahmen ergreift, um Quali-
tätsmängel zu beseitigen. Dies können Vorgaben
von Krankenkassen und anderen Kostenträgern
bezüglich bestimmter struktureller Anforderungen
sein (z. B. Personalschlüssel) oder auch Vorgaben,
die unmittelbar die Behandlung der Patienten be-
treffen (z. B. Leitlinien).
Interne Qualitätssicherung Unter interner Quali-
tätssicherung werden Bemühungen der Leistungs-
erbringer selbst (z. B. Arztpraxen, Kliniken) ver-
standen. Dies können beispielsweise Zufrieden-
heitsbefragungen von Patienten und Mitarbeitern
sein, kontinuierliches Monitoring des Therapie-
erfolgs, Qualitätszirkel (7 Abschn. 9.4.2) oder auch
Supervision. In diesem Zusammenhang wird insbe-
sondere auch häufig der Begriff Qualitätsmanage-
ment gebraucht.
Interne und externe Maßnahmen ergänzen ein-
ander: Interne Maßnahmen sind notwendig, um
Probleme vor Ort zu klären und unter Mitwirkung
der Betroffenen zu lösen, während externe Maß-
nahmen der Kostenträger dazu dienen, ihrer Ver-
antwortung für die Sicherstellung einer effektiven
und effizienten Leistungserbringung gerecht zu
werden. Ein vorrangiges Ziel von Qualitätssiche-
rung ist es immer, Abläufe transparent und damit
auch überprüfbar bzw. korrigierbar zu machen.
Behandlungsfehler gehen meist auf eine fehlende
Abstimmung zwischen den beteiligten Akteuren
zurück, also eine mangelhafte Prozessqualität.
Behandlungspfade (clinical pathways), in denen
für jedes Krankheitsbild die diagnostischen und
therapeutischen Maßnahmen und Abläufe genau
festgelegt sind, sollen hier Abhilfe schaffen.
Konflikte Qualitätssicherung ist notwendig, um
eine hochwertige Versorgung zu gewährleisten.
Dennoch kann es zu Konflikten kommen. Beispiels-
weise können sich Ärzte oder Kliniken durch ex-
terne Qualitätssicherungsprogramme kontrolliert
fühlen, wenn von Seiten des Kostenträgers struk-
turelle Anforderungen überprüft oder Patienten zu
ihrer Behandlung befragt werden. Auch internes
Qualitätsmanagement birgt Konfliktpotenziale.
Insbesondere bei der Einführung entsprechender
 322 Kapitel 9 · Patient und Gesundheitssystem
Maßnahmen entsteht für die Betroffenen häufig
zusätzlicher Arbeitsaufwand, beispielsweise, wenn
die eigene Arbeit dokumentiert werden muss oder
Mitarbeiter zur Qualitätszirkelarbeit »überredet«
werden.
Besteht in einer Einrichtung keine Akzeptanz
bezüglich der Qualitätssicherungsmaßnahmen, so
kann es zu Datenverfälschungen (»geschönte An-
gaben«) und letztendlich zum Scheitern der Qua-
litätsbemühungen kommen. Um diese Situation zu
vermeiden, ist es unerlässlich, die betroffenen Per-
sonen frühzeitig in die Konzeption von Qualitäts-
sicherungsmaßnahmen einzubeziehen. Auf diese
Weise kann sichergestellt werden, dass die einge-
setzten Methoden für den jeweiligen Kontext an-
gemessen sind und von den Beteiligten akzeptiert
werden.
Vor dem Hintergrund eines zunehmenden
Kostendrucks im Gesundheitswesen kann es zum
Konflikt zwischen Qualität und Wirtschaftlich-
9 keit kommen. Gerade um zu vermeiden, dass Maß-
nahmen zur Kostensenkung die Versorgung beein-
trächtigen, ist Qualitätssicherung notwendig. Bei-
spielsweise wird durch die Orientierung an Leit-
linien (7 Abschn. 3.8.3) angestrebt, dass der Patient
eine angemessene Behandlung erhält.
Da eine qualitativ angemessene Behandlung
nicht zwangsläufig den Erwartungen des Patien-
ten  entspricht, kann es auch hier zu Konflikten
zwischen Qualität und Patientenzufriedenheit
kommen. Ein Patient, der mit Erholungs- und
Wellness-Erwartungen in eine Rehabilitationskli-
nik  kommt und dort beispielsweise an einem Ar-
beitsplatztraining teilnehmen soll, könnte sich un-
zufrieden über seine Behandlung äußern, wenn-
gleich  diese einem hohen Qualitätsstandard ent-
spricht.
9.4.2 Methoden zur Sicherung
bzw. Optimierung der Qualität
Peer-Review Beim Peer-Review handelt es sich um
eine Qualitätsprüfung von Behandlungsprozessen
und -ergebnissen durch Fachkollegen (peers). Initia-
tor von solchen Qualitätsprüfungen können z. B.
Kostenträger sein, womit sich diese Maßnahme der
externen Qualitätssicherung zuordnen lässt. In der
stationären medizinischen Rehabilitation beispiels-
weise begutachten Ärzte die Behandlungsunter-
lagen (Entlassungsberichte, Therapiepläne) von
Fachkollegen im Hinblick auf mögliche Qualitäts-
mängel im Behandlungsprozess. Die Begutachtung
erfolgt anonym, die Ergebnisse werden der begut-
achteten Klinik zurückgemeldet, mit dem Ziel, eine
Qualitätsverbesserung in der Einrichtung anzu-
regen.
Qualitätszirkel Qualitätszirkel stellen ein geläufiges
Element der internen Qualitätssicherung dar. Hier-
bei handelt es sich um eine überschaubare, mög-
lichst hierarchiefreie Gesprächsgruppe, in der sich
Mitarbeiter (meist unter Anleitung eines geschulten
Moderators) freiwillig und regelmäßig treffen, um
Lösungen für konkrete Probleme des Berufsalltags
zu erarbeiten.
Supervision Unter Supervision versteht man eine
Form von Beratung für Einzelpersonen und Teams.
Mit Unterstützung eines Supervisors werden be-
rufsbezogene Probleme (z. B. mit Kollegen oder
Patienten) besprochen, um gemeinsam Lösungen
zu finden (z. B. Balintgruppe, 7 Abschn. 5.4.9). Ins-
besondere in emotional belastenden Arbeitskon-
texten, wie z. B. auf einer Kinderkrebsstation, sollte
Supervision angeboten werden, um die Qualität der
Arbeit zu sichern.
Organisations- und Personalentwicklung Maßnah-
men zur Verbesserung der Qualität der Arbeit einer
Organisation, wie z. B. eines Krankenhauses, be-
zeichnet man als Organisationsentwicklung, Maß-
nahmen zur Höherqualifizierung der Mitarbeiter
als Personalentwicklung.
9.4.3 Patientenzufriedenheit
und gesundheitsbezogene
Lebensqualität
Das subjektive Urteil der Patienten über die Qualität
ihrer Behandlung wird zunehmend wichtiger. Pa-
tienten werden sowohl in groß angelegten Quali-
tätssicherungsprogrammen z. B. von den Kranken-
kassen (externe Qualitätssicherung) nach ihrer
Zufriedenheit mit den Behandlungsmaßnahmen
9.4 · Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen
. Abb. 9.2 Zufriedenheitsfragebogen (Ausschnitt)
gefragt als auch durch Kliniken und Arztpraxen
selbst (interne Qualitätssicherung). Dies geschieht
meist in Form eines Fragebogens.
Patientenzufriedenheit Die Patientenzufriedenheit
lässt sich in mehrere Dimensionen unterteilen, wo-
bei verschiedene Fragebögen jeweils andere Schwer-
punkte setzen.
Dimensionen der Patientenzufriedenheit
5 Zufriedenheit mit dem interpersonalen
Verhalten der Ärzte, Pflegekräfte etc. (z. B.
Freundlichkeit)
5 Zufriedenheit mit Bürokratie und Organisa-
tion (z. B. Wartezeiten)
5 Zufriedenheit mit wahrgenommener tech-
nischer Qualität (z. B. apparativer Aus-
stattung) und wahrgenommener fachlicher
Kompetenz
5 Zufriedenheit mit Art und Umfang von
Informationen
5 Zufriedenheit mit den Kosten im Verhältnis
zum Nutzen der Maßnahme
5 Zufriedenheit mit der Wirksamkeit bzw. mit
den Ergebnissen der Behandlung (z. B.
Wurden die Erwartungen des Patienten be-
323 9
züglich einer Verbesserung des Gesund-
heitszustandes erfüllt?)
5 Zufriedenheit mit der Umgebung (z. B. Frei-
zeitangebot in einer Rehabilitationsklinik)
5 Zufriedenheit mit »Hotelleistungen« (z. B.
Verpflegung, Ausstattung des Zimmers in
der Klinik)
Es werden also nicht nur das Verhalten von Ärzten
und Pflegekräften oder das Behandlungsergebnis
bewertet, sondern auch Umgebungsmerkmale, von
denen man annimmt, dass sie die Zufriedenheit des
Patienten beeinflussen könnten. In . Abb. 9.2 ist ein
Ausschnitt aus einer Zufriedenheitsbefragung für
Patienten einer Rehabilitationsklinik abgebildet.
Einflussfaktoren auf die Patientenzufriedenheit Ein
Problem ist, dass Zufriedenheitswerte generell sehr
hoch ausfallen und sich wenig zwischen unter-
schiedlichen Kliniken oder Stationen unterschei-
den. Dies schränkt ihren Wert ein. Hinzu kommt,
dass Merkmale des Patienten einen stärkeren Ein-
fluss auf die Zufriedenheit ausüben als Merkmale
des Arztkontakts oder der jeweiligen medizinischen
Einrichtung. Unter den Patientenmerkmalen spielt
vor allem das Alter eine Rolle: Ältere Patienten sind
 324 Kapitel 9 · Patient und Gesundheitssystem
zufriedener als jüngere. Aber auch die allgemeine
Lebenszufriedenheit, die subjektive Gesundheits-
wahrnehmung und das psychische Befinden stehen
mit der Zufriedenheit in Zusammenhang. Unter
den Merkmalen des Arztkontakts ist es insbeson-
dere die Kontinuität der Versorgung, die zu einer
hohen Zufriedenheit beiträgt. Patienten, die konti-
nuierlich vom selben Arzt betreut werden, sind zu-
friedener als diejenigen, deren Arzt häufig wechselt.
Auch Zuwendung und Empathie des Arztes führen
zu höherer Zufriedenheit. Ist die Zufriedenheit
höher, wenn das Behandlungsergebnis gut ausfällt?
Dies gilt nur zum Teil, nämlich für die subjektive
Bewertung des Ergebnisses aus der Sicht des Patien-
ten, nicht aber für das objektive medizinische Be-
handlungsergebnis. Ein weiterer Einflussfaktor auf
die Zufriedenheit ist, ob Patienten ihre Erwartun-
gen an einen Arztbesuch erfüllt sehen. Bei unerfüll-
ten Erwartungen sinkt die Zufriedenheit. Zufrie-
denheit hat auf der anderen Seite Auswirkungen auf
9 die Compliance: Zufriedene Patienten halten sich
besser an die Empfehlungen ihres Arztes.
Gesundheitsbezogene Lebensqualität Als weiteres
wichtiges patientenbezogenes Maß im Zusammen-
hang mit Qualitätssicherung wird die Lebensquali-
tät des Patienten (7 Abschn. 1.2.3) erfasst. Gesund-
heitsbezogene Lebensqualität lässt sich als die sub-
jektive Wahrnehmung des eigenen Gesundheits-
zustandes beschreiben und kann der Dimension der
Ergebnisqualität (7 Abschn. 9.4.1) zugeordnet wer-
den. Auch wenn die Möglichkeiten zur objektiven
Verbesserung des körperlichen Zustandes eines
Patienten im Einzelfall begrenzt sein können (z. B.
bei chronischen Erkrankungen oder bei Krebser-
krankungen im Endstadium), so bleibt die Verbes-
serung der Lebensqualität ein wichtiges Ziel der
Behandlung und kann dementsprechend erfasst
werden, um die Ergebnisqualität zu bestimmen.
Um die Lebensqualität von Patienten zu erfas-
sen, gibt es verschiedene Fragebögen (7 Abschn.
1.2.3). Verrechnet man die bei einem Patienten
gemessene Lebensqualität mit seiner Lebenser-
wartung bei einer bestimmten Erkrankung, so ist
es möglich, die sog. qualitätsangepassten Lebens-
jahre (quality adjusted life years, QALY) zu bestim-
men. Die QALYs werden häufig in gesundheits-
ökonomischen Studien verwandt, wenn z. B. der
Nutzen verschiedener Behandlungsmethoden ver-
glichen wird.
9.4.4 Qualitätswettbewerb, Kosten-
druck und organisatorischer
Wandel im Gesundheitswesen
Die Frage nach der Qualität von Gesundheitsleis-
tungen gewinnt vor dem Hintergrund der finanziell
angespannten Lage im Gesundheitswesen sowie der
gesetzlichen Verpflichtung zur Qualitätssicherung
zunehmend an Bedeutung.
Kostendruck und organisatorischer Wandel im Ge-
sundheitswesen Als Beispiel für den organisato-
rischen Wandel im Gesundheitswesen lassen sich
die Veränderung bei der Vergütung von Kranken-
hausleistungen und die stärkere Selbstbeteiligung
von Patienten an den Kosten für Gesundheitsleis-
tungen anführen. Den zunehmenden Kostendruck
spüren Kostenträger genauso wie Kliniken und Pa-
tienten. Nachweise für Effizienz und Qualität wer-
den vor diesem Hintergrund vermehrt in den Blick-
punkt der Betrachtung rücken.
Diagnosis Related Groups (DRG) Die Vergütung
von Krankenhausbehandlungen wurde von Tages-
sätzen auf Fallpauschalen, sog. DRGs umgestellt.
Dies bedeutet, dass die Behandlung bei einer be-
stimmten Erkrankung bzw. einem bestimmten
operativen Eingriff (z. B. Blinddarmoperation) mit
einem Pauschalbetrag vergütet wird und nicht mehr
entsprechend der Anzahl der Tage (Tagessätze), die
der Patient im Krankenhaus verbringt. Qualitäts-
sicherung ist in diesem Zusammenhang wichtig,
um sicherzustellen, dass kein Patient aus Kosten-
gründen zu früh aus der Klinik entlassen wird.
Patientenselbstbeteiligung Patienten müssen zu-
nehmend mehr Geld in ihre Gesundheit investieren
(z. B. Zuzahlungen zu Medikamenten), was sicher-
lich auch dazu beiträgt, dass die eingekaufte Leis-
tung (Beratung und Behandlung durch Arzt und
Klinik) in guter Qualität eingefordert wird.
Qualitätswettbewerb Die genannten Faktoren füh-
ren bei den Leistungserbringern zu einem vermehr-
9.4 · Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen
325 9
ten Qualitätswettbewerb, um sich auf dem Markt maßnahmen (Prozessqualität) innerhalb des Mana-
positionieren zu können. Beispielsweise müssen ged-Care-Systems soll die Qualität der Versorgung
sich im Rahmen externer Qualitätssicherung ein- gewährleistet werden.
zelne Kliniken mit anderen Kliniken im Hinblick
i Vertiefen
auf die Ergebnisqualität vergleichen lassen. In Zu-
Helou A, Schwartz FW, Ollenschläger G (2002)
kunft wird die Qualität der Klinikbehandlung ein
Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung
wichtiges Kriterium für die Versorgungsplanung
in Deutschland. Bundesgesundheitsblatt –
und Zuweisungssteuerung durch die Kostenträger
Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz
darstellen.
45:205–214 (Übersichtsartikel)

Zertifizierung Um zu dokumentieren, dass Kli-

niken auf einem hohen Qualitätsniveau arbeiten,
können sie sich zertifizieren lassen. Das bedeutet,
dass sie die Erfüllung der Qualitätskriterien gegen-
über einer unabhängigen Institution nachweisen,
die nach einer Vor-Ort-Begehung (Audit) ein Qua-
litätssiegel verleiht. Für eine solche Zertifizierung
stehen unterschiedliche Verfahren zur Verfügung
(KTQ, DIN-ISO).

Managed Care Managed Care (geführte Versor-

gung) ist ein Beispiel dafür, dass in letzter Zeit ver-
mehrt Management-Prinzipien auf die medizini-
sche Versorgung angewandt werden. Das Konzept
kommt aus den USA und ist dadurch gekennzeich-
net, dass der Kostenträger den Patienten gezielt
durch bestimmte Behandlungsstationen führt und
dem Patienten damit weniger Wahlfreiheit bleibt.
Ziel von Managed Care ist es, durch eine bessere
Steuerung der Leistungserbringung eine qualitativ
angemessene Versorgung sicherzustellen und Kos-
ten zu sparen.
In Deutschland werden, beispielsweise durch
einzelne Krankenkassen, zunehmend Elemente
von Managed Care in der Versorgung realisiert.
Charakteristisch für Managed-Care-Systeme ist
eine eingeschränkte Arztwahl. Ausgewählte Ärzte
und Kliniken, die bestimmte Kriterien (Struktur-
qualität) erfüllen, werden als Vertragspartner an die
Versicherung gebunden. So entstehen Behand-
lungsnetzwerke. Eine besondere Stellung kommt
in diesem System dem Hausarzt zu. Er fungiert als
Gatekeeper der Behandlung, indem er den Pa-
tienten zu den an das Netzwerk angeschlossenen
Spezialisten überweisen kann. Fallpauschalen (s. o.
DRGs) sind ein weiteres Charakteristikum von
Managed-Care-Systemen. Durch die Anwendung
von Leitlinien und evidenzbasierten Behandlungs-
 327 III

Förderung und Erhaltung

von Gesundheit
Kapitel 10 Förderung und Erhaltung von Gesundheit:
Prävention – 329
H. Faller, A. Reusch, H. Vogel

Kapitel 11 Förderung und Erhaltung von Gesundheit:

Maßnahmen – 359
H. Faller, H. Vogel, M. Jelitte
 329 10

Förderung und Erhaltung

von Gesundheit: Prävention
H. Faller, A. Reusch, H. Vogel

10.1 Präventionsbegriff – 331

H. Faller
10.1.1 Formen der Prävention – 331

10.2 Modelle gesundheitsrelevanten Verhaltens – 333

H. Faller
10.2.1 Kontinuierliche Modelle der Verhaltensänderung – 333
10.2.2 Stadienmodelle der Verhaltensänderung – 336

10.3 Primäre Prävention – 339

H. Faller, A. Reusch
10.3.1 Gesundheitsbezogener Lebensstil – 339
10.3.2 Praktisches Vorgehen bei der Motivierung – 341

10.4 Sekundäre Prävention – 342

H. Faller
10.4.1 Risiko- und Schutzfaktoren – 342
10.4.2 Diskrepanz zwischen Einstellung und Verhalten – 344
10.4.3 Einsatz von Screening-Verfahren – 345
10.4.4 Wichtige epidemiologische Begriffe zur Beurteilung
von Screenings – 346

10.5 Tertiäre Prävention – 349

H. Faller
10.5.1 Chronische Krankheit und Behinderung – 350
10.5.2 Personale Krankheitsbewältigung – 350
10.5.3 Interpersonelle Bewältigung – 352

H. Faller, H. Lang, Medizinische Psychologie und Soziologie,

DOI 10.1007/978-3-662-46615-5_10, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
10.6 Rehabilitation – 353
H. Faller, H. Vogel
10.6.1 Medizinische Rehabilitation – 353
10.6.2 Soziale Folgen chronischer Krankheit – 355
10.6.3 Psychosoziale Einflüsse auf Krankheitsverlauf und Mortalität – 355
10.6.4 Sozialberatung – 357
10.1 · Präventionsbegriff
Auch die Vorbeugung von Krankheiten gehört zu den
Aufgaben der Medizin. Der größte Anteil an der Ent-
stehung schwerer und häufiger körperlicher Krankhei-
ten wie koronare Herzkrankheit, Schlaganfall, Diabetes
mellitus und Lungenkrebs kann verhaltensabhängi-
gen und damit prinzipiell veränderbaren Risikofakto-
ren zugeschrieben werden. Wie diese Risikofaktoren
beseitigt und ein gesunder Lebensstil gefördert
werden können, ist ein zunehmend wichtigeres Auf-
gabengebiet der Medizinischen Psychologie. Es fällt
den Betroffenen nämlich meist nicht leicht, die Emp-
fehlungen ihres Arztes in die Tat umzusetzen. Dies
gilt nicht nur für (noch) Gesunde, sondern auch für Pa-
tienten, die schon an einer chronischen Krankheit
leiden. Sie benötigen Unterstützung, um Rezidive zu
verhindern, die Folgen ihrer Krankheit zu bewältigen
und möglichst weitgehend am normalen Leben teil-
nehmen zu können. Diese Hilfe zur Bewältigung einer
chronischen Krankheit wird von der medizinischen
Rehabilitation geleistet. Eine besondere Kommunika-
tionskompetenz ist gefordert, wenn Patienten über
den Nutzen von Früherkennungsuntersuchungen
informiert werden müssen. Hier herrschen sowohl bei
Ärzten wie auch in der Allgemeinbevölkerung oft
falsche Vorstellungen. Dies betrifft z. B. die Vorhersa-
gekraft von Screening-Tests, die oft relativ gering ist,
weil viele falsch-positive Befunde auftreten.
10.1 Präventionsbegriff
H. Faller
Lernziele
Der Leser soll
5 primäre, sekundäre und tertiäre Prävention
definieren können,
5 Verhaltens- und Verhältnisprävention unter-
scheiden können,
5 Unterschiede im individuellen und gesellschaft-
lichen Nutzen zwischen primärer und sekundärer
Prävention beschreiben können.
Vorbeugen ist besser als heilen. Es erscheint vernünf-
tiger, die Entstehung einer Erkrankung zu verhin-
dern, als abzuwarten, bis ein Gesundheitsschaden
eingetreten ist, der dann oft nicht mehr oder nur
unvollständig wieder beseitigt werden kann. Obwohl
331 10
dieser Gedanke allgemein akzeptiert ist, hat er
noch wenig Eingang in das praktische Handeln in
unserem Gesundheitssystem gefunden. Zwar nimmt
die Zahl der Menschen zu, die Präventionsangebote
wahrnehmen, aber noch immer wird nur ein kleiner
Teil der Bevölkerung von solchen Angeboten er-
reicht. Sozial benachteiligte Gruppen nehmen diese
seltener in Anspruch, ebenso Männer seltener als
Frauen. Beispielsweise nimmt knapp die Hälfte der
Frauen, aber nur ein Fünftel der Männer an der
Krebsfrüherkennung teil. Eine positive Ausnahme
sind die kindlichen Früherkennungsuntersuchun-
gen, die von 90 % der Kinder in Anspruch genom-
men werden.
10.1.1 Formen der Prävention
Formen der Prävention
5 Primäre Prävention: Verhinderung der Ent-
stehung einer Erkrankung. Beispiel: Lebensstil-
änderung (z. B. gesunde Ernährung, körperliche
Aktivität), um einer koronaren Herzkrankheit
vorzubeugen. Zielgruppe: Gesunde.
5 Sekundäre Prävention: Früherkennung von
Krankheiten; Prävention von Krankheiten
bei bestehenden Risikofaktoren. Beispiel:
Mammographie, um eine Brustkrebserkran-
kung möglichst frühzeitig diagnostizieren
und behandeln zu können. Zielgruppe: Risi-
kopersonen. Neuerdings wird auch die Ver-
hinderung von Krankheitsrezidiven (z. B.
Reinfarkt) nach behandelter Ersterkrankung
als Sekundärprävention bezeichnet.
5 Tertiäre Prävention: Verhütung von Ver-
schlimmerungen und bleibenden Schäden
bei schon bestehender Krankheit. Abmilde-
rung des Verlaufs einer Krankheit und der
Krankheitsfolgen (Rehabilitation). Beispiel:
umfassendes Rehabilitationsprogramm
(Ernährungsberatung, körperliches Training,
medikamentöse Behandlung, Patienten-
schulung), um einem ungünstigen Verlauf
der koronaren Herzkrankheit vorzubeugen
und die körperliche Leistungsfähigkeit zu
erhalten. Zielgruppe: Erkrankte.
 332 Kapitel 10 · Förderung und Erhaltung von Gesundheit: Prävention
Eine weitere Unterscheidung bezieht sich darauf, ob
die Präventionsmaßnahme
4 am individuellen Verhalten eines Menschen
ansetzt (Verhaltensprävention, z. B. Lebens-
stiländerung) oder
4 an den strukturellen Umgebungsbedingungen
bzw. gesellschaftlichen Verhältnissen, die viele
Menschen betreffen (Verhältnisprävention,
z. B. Gurtpflicht im Auto, Rauchverbote, Jodie-
rung/Fluoridierung des Speisesalzes).
Die Teilnahmerate an verhaltenspräventiven Maß-
nahmen ist gering und liegt bei 17 %. Bei Frauen ist
sie doppelt so hoch wie bei Männern. Sie steigt mit
zunehmendem Alter an. Am häufigsten werden An-
gebote zur Bewegung angenommen.
Aufwand und Ertrag Etwa 80 % der Herzinfarkte
und 70 % der Schlaganfälle sind durch verhaltens-
abhängige Risikofaktoren zu erklären und damit
prinzipiell vermeidbar. Dazu müssten allerdings
sehr viele noch gesunde Menschen, von denen jeder
10 nur ein geringes Risiko trägt, ihr Verhalten ändern.
Ein Paradox der Prävention besteht deshalb darin,
dass theoretisch kleine Effekte bei sehr vielen Men-
schen (Allgemeinbevölkerung) mehr Ertrag bringen
könnten als große Effekte bei wenigen Menschen
(Hochrisikopersonen). Maßnahmen zur primären
Prävention sind aber sehr aufwändig und kost-
spielig, weil prinzipiell die ganze Bevölkerung ein-
geschlossen werden muss. Der Nachweis der Wirk-
samkeit konnte bisher allerdings meist nicht erbracht
werden. Ein aktuelles Beispiel ist eine Studie, deren
Ziel es war, die Inzidenz der koronaren Herzkrank-
heit in der Allgemeinbevölkerung zu senken. An die
60.000 Personen wurden randomisiert entweder der
Interventions- oder der Kontrollgruppe zugewiesen.
Die Interventionsgruppe erhielt die Einladung zu
einem Risikoscreening sowie Beratungen zu einem
gesundheitsförderlichen Lebensstil über 5 Jahre, je
nach Höhe des Risikos in unterschiedlicher Inten-
sität. Nach 10 Jahren konnte jedoch kein Effekt auf
die Häufigkeit von koronarer Herzkrankheit, Schlag-
anfall oder Tod festgestellt werden.
Weil in der gesunden Allgemeinbevölkerung die
Inzidenz selbst der häufigeren Erkrankungen insge-
samt sehr niedrig ist, lassen sich auch nur geringe
absolute Risikoreduktionen erzielen. Dies bedeutet,
dass zwar sehr viele Menschen eine Präventionsmaß-
nahme erhalten müssen, jedoch nur einige wenige
davon profitieren, indem bei ihnen die Entstehung
einer Erkrankung verhindert wird (ein weiteres Prä-
ventionsparadox). Betrachtet wird jeweils das Ver-
hältnis zwischen der Zahl derjenigen, die eine Prä-
ventionsmaßnahme durchführen, und der Zahl der-
jenigen, bei denen eine Erkrankung verhindert wird
(Number needed to treat, NNT; 7 Abschn. 3.7.5). In
der Primärprävention ist die NNT groß, also un-
günstig: Viele müssen behandelt werden, damit we-
nige etwas davon haben. Die NNT fällt deutlich güns-
tiger aus, wenn man im Rahmen der sekundären
Prävention anstrebt, das Rezidiv einer Erkrankung zu
verhindern (z. B. Verhinderung eines Reinfarkts bei
Herzinfarktpatienten). Dies liegt daran, dass KHK-
Patienten, die Zielgruppe der sekundären Prävention,
von vornherein ein viel größeres Risiko haben, erneut
einen Herzinfarkt zu erleiden, als gesunde Angehö-
rige der Allgemeinbevölkerung, die Zielgruppe der
primären Prävention. Auch wenn also der potenzielle
Ertrag einer Präventionsmaßnahme aus Sicht der
Gesellschaft in der primären Prävention größer sein
dürfte, lassen sich Menschen leichter zu Maßnahmen
der sekundären Prävention motivieren, weil ihr
Risiko für ein unerwünschtes Ereignis (Krankheits-
rezidiv) viel größer ist und sie deshalb auch persön-
lich mehr von einer Intervention profitieren können.
Vor diesem Hintergrund sollten auch primärprä-
ventive Programme auf diejenigen Menschen zuge-
schnitten werden, die mindestens einen Risikofaktor
(Rauchen, Übergewicht etc.) aufweisen, um den Auf-
wand möglichst zielgerichtet einzusetzen.
In der Gesundheitsökonomie betrachtet man
die Kosten pro gewonnenem Lebensjahr (life years
saved, LYS). Programme mit Kosten von weniger als
10.000 €/LYS gelten als eindeutig effizient, mit
10.000–50.000 €/LYS als gleichwertig mit akutme-
dizinischen Interventionen. Beispiele für effiziente
Programme: Ernährungsumstellung bei Hypercho-
lesterinämie, Raucherentwöhnungsprogramme.
i Vertiefen
Hurrelmann K, Klotz T, Haisch J (Hrsg) (2014)
Lehrbuch Prävention und Gesundheitsförde-
rung. 4. Aufl. Huber, Bern (breiter Überblick zu
Grundlagen und Anwendungen in unterschied-
lichen Feldern)
10.2 · Modelle gesundheitsrelevanten Verhaltens
10.2 Modelle gesundheitsrelevanten
Verhaltens
H. Faller
Lernziele
Der Leser soll
5 kontinuierliche und Stadienmodelle der
Verhaltensänderung unterscheiden können,
5 die zentralen Bestandteile der wichtigen gesund-
heitspsychologischen Modelle beschreiben
können.
10.2.1 Kontinuierliche Modelle
der Verhaltensänderung
In der Gesundheitspsychologie gibt es eine Reihe
von Theorien, die Einflussfaktoren auf das Ge-
sundheitsverhalten beschreiben. Diese Theorien
unterscheiden sich zumeist darin, welche und wie
viele Faktoren des Gesundheitsverhaltens sie auf-
führen und wie sie deren Wirkungsrichtung kon-
zeptualisieren.
Die folgenden Theorien können als kontinuier-
liche Modelle zusammengefasst werden. Kontinu-
ierlich deshalb, weil sie annehmen, dass die Wahr-
scheinlichkeit für ein bestimmtes Gesundheitsver-
halten kontinuierlich zunimmt, je stärker ausge-
prägt die Einflussfaktoren sind, die auf dieses
Verhalten wirken. Damit unterscheiden sie sich von
Stadienmodellen (7 Abschn. 10.2.2), in denen an-
genommen wird, dass eine Person unterschiedliche
Motivationsstufen auf dem Weg zum Gesundheits-
verhalten durchläuft, die klar voneinander abge-
hoben werden können. Der Unterschied ist insofern
wichtig, als es auf der Basis kontinuierlicher Mo-
delle lediglich darauf ankommt, ganz allgemein die
verschiedenen Einflussfaktoren zu fördern, um die
Verhaltenswahrscheinlichkeit zu erhöhen. Stadien-
modelle legen hingegen nahe, auf jeder Motiva-
tionsstufe maßgeschneiderte Interventionen einzu-
setzen.
Health-Belief-Modell Das Health-Belief-Modell
(Modell gesundheitlicher Überzeugungen; Rosen-
stock, Becker) wurde schon in den 50er-Jahren ent-
wickelt (. Abb. 10.1).
333 10
. Abb. 10.1 Health-Belief-Modell
Einflussfaktoren auf das Gesundheits-
verhalten nach dem Health-Belief-Modell
5 Wahrgenommene Gesundheitsbedro-
hung: Diese setzt sich zusammen aus
– der subjektiven Einschätzung des
Schweregrads einer Krankheit und
– der subjektiv wahrgenommenen per-
sönlichen Anfälligkeit für die Erkrankung
(subjektive Vulnerabilität);
5 Wahrgenommene Wirksamkeit des Ge-
sundheitsverhaltens: Die Wirksamkeit
des Gesundheitsverhaltens als Gegenmaß-
nahme gegen die Bedrohung setzt sich
ebenfalls aus 2 Komponenten zusammen:
– dem subjektiven Nutzen einer Maß-
nahme (z. B. Verringerung des Risikos
für Lungenkrebs) und
– den subjektiven Kosten oder Barrieren
des Gesundheitsverhaltens (z. B. be-
fürchtete Gewichtszunahme, wenn man
mit dem Rauchen aufhören würde).
Zusätzlich spielen in diesem Modell situative Hin-
weisreize (cues to action) eine Rolle (z. B. Gesund-
heitskampagnen in den Medien oder Wahrneh-
mung von Symptomen wie Husten beim Rauchen).
> Wichtig in den Modellen gesundheitsrelevan-
ten Verhaltens ist die subjektive Sicht des
Betroffenen. Nicht die objektive Schwere der
Krankheit, sondern seine persönliche Sicht-
weise oder Überzeugung von der Krankheits-
 334 Kapitel 10 · Förderung und Erhaltung von Gesundheit: Prävention
schwere ist entscheidend. Nicht die objektive
Wirksamkeit einer Präventionsmaßnahme,
sondern seine subjektive Überzeugung, dass
diese wirkt, ist für die Motivation bedeutsam.
Zum Health-Belief-Modell wurden sehr viele Unter-
suchungen durchgeführt, die jedoch zeigten, dass
die genannten Einflussfaktoren nicht ausreichen,
eine Änderung des Gesundheitsverhaltens zu erklä-
ren. Dies liegt daran, dass Einstellungen als solche
keine gute Vorhersagekraft für Verhalten besitzen.
Zwischen Einstellungen und Verhalten gibt es noch
etwas Drittes, das erst den Zusammenhang zwischen
beidem herbeiführt: die Intention (Absicht), d. h.
der bewusste Entschluss, ein bestimmtes Verhalten
ausführen zu wollen.
Furchtappelle Furchtappelle (z. B. Warnhinweise
auf Zigarettenschachteln) zur Erhöhung der wahr-
genommenen Bedrohung sind zwar wirksam und
sinnvoll, um Risikoverhalten zu ändern, reichen
aber alleine nicht aus. Während man früher an-
10 nahm, dass Furchtappelle schon als solche kontra-
produktiv sind, weil sie lediglich Angst erzeugen
und Verleugnungsprozesse auslösen würden, konn-
te inzwischen nachgewiesen werden, dass Angst vor
einer Erkrankung eine wesentliche Bedingung zur
Veränderung des Risikoverhaltens darstellt. Sie ist
allerdings nur ein wichtiger Faktor: Das betroffene
Individuum muss zusätzlich auch Strategien in die
Hand bekommen, die Angst zu bewältigen, indem
es sein Verhalten ändert.
Modell des geplanten Verhaltens Die Theorie des
geplanten Verhaltens (Theory of Planned Behavior;
Ajzen; . Abb. 10.2) ist eine Weiterentwicklung der
Theorie der Handlungsveranlassung (Theory of
Reasoned Action; Fishbein und Ajzen). Das wich-
. Abb. 10.2 Theorie des geplanten Verhaltens
tigste Unterscheidungsmerkmal dieser beiden Mo-
delle zum Health-Belief-Modell ist, dass nun die
Intention, d. h. die Entscheidung, ein Verhalten aus-
zuführen, als Bindeglied zwischen Einstellungen
und Verhalten eingeführt wurde.
Einflussfaktoren auf die Intention nach
dem Modell des geplanten Verhaltens
5 Einstellung: Wie bewerten Personen ein
Verhalten? Welche Verhaltensergebnisse er-
warten sie? (»Wenn ich regelmäßig jogge,
schütze ich mich vor Krankheiten.«).
5 Subjektive Norm: Was erwarten andere
Menschen von mir? (»Meine Freundin
findet, dass ich regelmäßig joggen gehen
sollte.«).
5 Wahrgenommene Verhaltenskontrolle:
Wie leicht oder schwer fällt es mir, ein Ver-
halten auszuführen? (»Regelmäßig joggen
zu gehen, ist für mich sehr gut möglich.«).
Der letzte Punkt, die wahrgenommene Verhal-
tenskontrolle, wurde in die Theorie des geplan-
ten  Verhaltens neu aufgenommen. Sie war in der
Theorie der Handlungsveranlassung noch nicht
enthalten. Wahrgenommene Verhaltenskontrolle,
also die Einschätzung, ein Verhalten auch ausfüh-
ren  zu können, ist dem Konzept der Selbstwirk-
samkeit bzw. Kompetenzerwartung sehr ähnlich
(s. u.).
In vielen Studien hat sich gezeigt, dass die Vari-
ablen der Theorie des geplanten Verhaltens die In-
tention zu einem Verhalten recht gut vorhersagen,
das Verhalten selbst jedoch weniger gut. Offensicht-
lich fehlt also immer noch ein Bindeglied, das von
der Intention zum tatsächlichen Verhalten führt
(Intentions-Verhaltens-Lücke; 7 Abschn. 10.2.2).
10.2 · Modelle gesundheitsrelevanten Verhaltens
. Abb. 10.3 Modell der Selbstwirksamkeit
Modell der Selbstwirksamkeit bzw. der Kompetenz-
erwartung Die sozial-kognitive Theorie (Bandura;
. Abb. 10.3) enthält 2 Hauptkomponenten.
Komponenten der sozial-kognitiven
Theorie
5 Selbstwirksamkeitserwartung (Kompe-
tenzerwartung): Einschätzung der eigenen
Kompetenz, ein Verhalten auch in schwie-
rigen Situationen ausführen zu können
(»Ich bin mir sicher, dass ich mich gesund
ernähren kann, auch wenn ich mit meinen
Freunden essen gehe«).
5 Handlungsergebniserwartung: Erwartung,
durch eine Handlung ein bestimmtes
Ergebnis erreichen zu können (»Wenn ich
mich gesund ernähre, senke ich mein Risiko
für einen Herzinfarkt«).
Es reicht also nicht aus, dass man überzeugt ist, mit
einem Verhalten ein bestimmtes Ziel erreichen zu
können (Handlungsergebniserwartung). Man muss
darüber hinaus auch davon überzeugt sein, dieses
Verhalten ausführen zu können (Selbstwirksam-
keitserwartung). Denn was nützt es, wenn ich weiß,
. Abb. 10.4 Theorie der Schutzmotivation
335 10
was zu tun ist, mir aber nicht zutraue, es auch zu
tun?
Die Selbstwirksamkeit hat sich als wichtigste
Einflussgröße auf das Gesundheitsverhalten erwie-
sen. Sie ist in vielen Lebensstilbereichen vorher-
sagekräftig, wie Zigarettenrauchen, gesunde Ernäh-
rung, körperliche Aktivität und Kondombenut-
zung. Menschen, die eine hohe Selbstwirksamkeit
besitzen, setzen sich höhere Ziele, beginnen schnel-
ler mit dem Gesundheitsverhalten, strengen sich
mehr an und geben nicht so schnell auf. Auch von
einem Rückschlag erholen sie sich schneller.
Selbstwirksamkeit wird vor allem dadurch ge-
fördert, dass man einmal die Erfahrung gemacht
hat, eine Handlung erfolgreich ausführen zu kön-
nen. Deshalb sind Ausprobieren, praktisches Üben
und Verhaltenstraining wichtige Bestandteile von
Interventionen zur Änderung des Gesundheitsver-
haltens. Je stärker eine Präventionsmaßnahme der-
artige Bestandteile enthält und dadurch die Selbst-
wirksamkeit fördert, umso erfolgreicher ist sie auch.
> Ein zentrales Merkmal der meisten Theorien
ist die individuelle Selbstwirksamkeitser-
wartung (Selbstwirksamkeit). Damit ist die
Überzeugung gemeint, das Gesundheits-
verhalten auch unter widrigen äußeren Um-
ständen durchführen zu können (syn. Kom-
petenzerwartung).
Theorie der Schutzmotivation Die Theorie der
Schutzmotivation (Protection Motivation Theory;
Rogers; . Abb. 10.4) wurde entwickelt, um die Wir-
kung von Furchtappellen auf die Ausbildung einer
 336 Kapitel 10 · Förderung und Erhaltung von Gesundheit: Prävention
Motivation, sich vor Risiken zu schützen, zu unter-
suchen. Diese Schutzmotivation wird als Bindeglied
zwischen Einstellungen einerseits und dem tatsäch-
lichen Schutzverhalten andererseits aufgefasst.
Darüber hinaus werden auch die Handlungs-
kosten (z. B. Anstrengung, die es kosten würden,
mit dem Rauchen aufzuhören) und der Handlungs-
nutzen (z. B. Entspannung beim Rauchen oder
Zusammensein mit Freunden) berücksichtigt (der
Einfachheit halber nicht in der Abbildung aufge-
führt). Auch in diesem Modell kehren viele Variab-
len wieder, die wir schon kennen: Selbstwirksam-
keit, Ergebniserwartung (Handlungswirksamkeit)
und Intention (Schutzmotivation). Es zeigte sich,
dass eine hohe Vulnerabilität nur dann einen posi-
tiven Effekt auf die Schutzmotivation hat, wenn die
Personen auch gleichzeitig über eine hohe Selbst-
wirksamkeitserwartung verfügten, also zuversicht-
lich waren, ein Bewältigungsverhalten ausführen zu
können.
Doch auch bei dieser Theorie stellte sich heraus,
dass zwar die Schutzmotivation selbst vorhergesagt
10 werden konnte, weniger jedoch das Verhalten. Der
Übergang von der Intention zum Verhalten ge-
schieht durch den Prozess der Volition, in welchem
das Handeln geplant wird. Dieser Schritt wird erst
in den Stadienmodellen konzeptualisiert, die weiter
unten vorgestellt werden.
Einflussfaktoren auf die Schutzmotivation
5 Bedrohungseinschätzung: Diese setzt sich
zusammen aus
– dem wahrgenommenen Schweregrad
der Erkrankung und
– der wahrgenommenen Vulnerabilität.
5 Bewältigungseinschätzung: Diese setzt
sich zusammen aus
– der wahrgenommenen Handlungs-
wirksamkeit und
– der Selbstwirksamkeitserwartung.
Modell des sozialen Vergleichsprozesses Die Theo-
rie sozialer Vergleichsprozesse (Festinger) besagt,
dass Menschen ihre eigenen Einstellungen be-
werten, indem sie sich mit anderen Menschen, die
ihnen ähnlich sind, vergleichen. Dies tun sie vor
allem dann, wenn sie in Bezug auf ihre eigene Per-
son unsicher sind.
Bei der Konstruktion eines Selbstbilds und der
Bewertung des eigenen Verhaltens vergleicht man
sich gerne mit den Menschen der eigenen Um-
gebung. Ziel des Vergleichs ist es, ein positives
Selbstbild zu entwerfen. Eine positive Bewertung
des eigenen Gesundheitsverhaltens (z. B. Nicht-
rauchen) durch die Bezugsgruppe stabilisiert dieses.
Umgekehrt kann gesundheitsschädliches Verhalten
(Rauchen, Drogenkonsum) in der Adoleszenz durch
die Gruppe der Gleichaltrigen (peer group) gefördert
werden, weil es das Gefühl der Zusammengehörig-
keit und das Selbstwertgefühl steigert.
Auch Vergleiche mit denjenigen Menschen, die
schlechter dran sind (Abwärtsvergleiche), spielen
eine große Rolle. Sie ermöglichen es dem Betrof-
fenen, seine eigene Situation positiv zu bewerten. In
manchen Situationen, wie bei der Bewältigung einer
schweren Erkrankung, kann dies hilfreich sein.
Geht es jedoch darum, das Gesundheitsverhalten zu
ändern, werden Abwärtsvergleiche eher eine sta-
bilisierende Tendenz haben. Wenn ein Bekannter
noch viel mehr raucht oder Alkohol trinkt als der
Betroffene, wird ihn das nicht gerade motivieren,
sein eigenes Verhalten zu ändern.
10.2.2 Stadienmodelle
der Verhaltensänderung
Intentions-Verhaltens-Lücke Der Zusammenhang
zwischen der Absicht, ein Verhalten auszuführen,
und dem tatsächlichen Verhalten ist nicht sehr
stark. Dies liegt nicht allein daran, dass die Motiva-
tion nicht groß genug ist, sondern eher an Pro-
blemen bei der Umsetzung der Intention in das
Verhalten. Um ein Verhalten auszuführen, ist es
notwendig, die Ausführung genau zu planen. Wann,
wo und wie will ich meine Intention, 3-mal in der
Woche joggen zu gehen, in die Tat umsetzen? Wel-
che Schwierigkeiten können dabei auftreten? Diese
Fragen stehen im Mittelpunkt der Stufenmodelle
des Gesundheitsverhaltens.
10.2 · Modelle gesundheitsrelevanten Verhaltens
Grundannahmen von Stadienmodellen
5 Menschen durchlaufen auf dem Weg zu
einem günstigen Gesundheitsverhalten
mehrere voneinander abgrenzbare Stufen
(Stadien, Phasen).
5 Sie tun dies in einer bestimmten Reihenfolge,
weil jede Stufe auf der anderen aufbaut.
5 Für den Übergang von einer Stufe in die
nächste sind jeweils andere Wirkfaktoren
von Bedeutung.
Deshalb sollten in Präventionsprogrammen die In-
terventionen genau auf die jeweilige Motivations-
stufe zugeschnitten sein, in der sich eine Person
befindet.
Zwei Stadienmodelle werden vorgestellt:
4 das Transtheoretische Modell der Verhaltens-
änderung (TTM),
4 das Prozessmodell gesundheitlichen Handelns
(HAPA-Modell).
Transtheoretisches Modell der Verhaltensänderung
Das Transtheoretische Modell der Verhaltensände-
rung (TTM; Prochaska und DiClemente) ist das
am meisten verbreitete Stadienmodell. Es wurde im
Bereich der Raucherentwöhnung entwickelt, in-
zwischen aber auch auf viele andere Gesundheits-
verhaltensweisen übertragen. Seinen Namen hat es
daher, dass es Bestandteile aus unterschiedlichen
Theorien integriert.
TTM-Stadien
5 Absichtslosigkeit: Die Person ist sich des
problematischen Verhaltens noch gar nicht
bewusst.
5 Absichtsbildung: Die Person beschäftigt
sich mit ihrem Problemverhalten und
überlegt, dieses innerhalb der nächsten
6 Monate zu ändern.
5 Vorbereitung: Die Person hat sich entschie-
den, ihr Verhalten innerhalb des nächsten
Monats zu ändern, und plant ihr weiteres
Vorgehen. In dieser Stufe wird die Intention
gebildet.
337 10
5 Handlung: Die Person initiiert das neue
Verhalten und führt es erfolgreich aus, je-
doch noch keine 6 Monate lang.
5 Aufrechterhaltung: Die Person hat das
neue Gesundheitsverhalten inzwischen
6 Monate lang erfolgreich ausgeführt.
Manchmal wird noch ein 6. Stadium Termination,
hinzugefügt: Die Person hat ihr Verhalten 5 Jahre
lang erfolgreich ausgeübt und verspürt keine Ver-
suchung mehr, in ihr altes Risikoverhalten zurück-
zufallen. Das neue Verhalten ist zur Gewohnheit
geworden.
Die Phasen des TTM können durchaus mehr-
fach durchlaufen werden, Rückfälle sind möglich.
Mit zunehmendem Fortschreiten von einer Stufe
zur nächsten nimmt die Selbstwirksamkeitserwar-
tung zu. Vor allem der Schritt von der Vorbereitung
zur Handlung wird durch eine hohe Selbstwirk-
samkeitserwartung gefördert. Wer glaubt, seine
Absicht in die Tat umsetzen zu können, tut dies
auch eher.
Mit zunehmender Motivationsstufe werden
auch immer mehr Vorteile des Gesundheitsverhal-
tens und immer weniger Nachteile wahrgenommen
(Entscheidungsbalance: Differenz aus den gewich-
teten Vor- und Nachteilen). Die Autoren des TTM
beschreiben des Weiteren 10 Veränderungsstra-
tegien, die in den jeweiligen Phasen von den Per-
sonen genutzt werden. Beispielsweise werden in den
ersten 3 Phasen vor allem kognitive und affektive
Prozesse für wichtig gehalten (z. B. Risikowahr-
nehmung, Motivationsklärung), ab der Phase der
Handlung hingegen verhaltensorientierte Prozesse.
Für das Rauchen ließ sich diese Zuordnung von
Veränderungsprozessen zu den Phasen auch zeigen,
für andere Bereiche des Gesundheitsverhaltens, wie
z. B. körperliche Aktivität und Ernährung, jedoch
nicht.
In vielen Verhaltensbereichen befindet sich die
Mehrzahl der Menschen noch in den unteren 3 Stu-
fen. Beispiel Sport: Absichtslosigkeit 14 %, Absichts-
bildung 16 %, Vorbereitung 23 %, Handlung 11 %,
Aufrechterhaltung 36 %.
Zur empirischen Bewährung des TTM ist zu sa-
gen, dass sich in Querschnittsstudien die genannten
 338 Kapitel 10 · Förderung und Erhaltung von Gesundheit: Prävention
Stufen meist abgrenzen lassen und auch die Zusam-
menhänge der Stufen mit der Selbstwirksamkeit
bzw. Entscheidungsbalance oder den kognitiven
Strategien (teilweise) nachweisen ließen. Inzwischen
wurden auch Längsschnittsstudien durchgeführt,
die die Abfolge der Stufen und die hierfür notwen-
digen Motivationsprozesse belegen sollten, und in
experimentellen Studien wurde die Effektivität maß-
geschneiderter, stufenbezogener Interventionen
überprüft. Allerdings waren die Ergebnisse un-
einheitlich.
Prozessmodell gesundheitlichen Handelns Das so-
zial-kognitive Prozessmodell gesundheitlichen
Handelns (Health Action Process Approach, HAPA;
Schwarzer) unterscheidet eine motivationale Pha-
se, in der die Intention gebildet wird, eine volitio-
nale Phase, in der die Handlung geplant wird, und
eine aktionale Phase, in der die Handlung aus-
geführt und aufrechterhalten wird (. Abb. 10.5).
Für die Bildung der Intention werden die bekannten
Einflussfaktoren herangezogen: Risikowahrneh-
10 mung (subjektiver Schwergrad der Krankheit, Vul-
nerabilität), Handlungsergebniserwartung (»Durch
mein Verhalten kann ich das Risiko vermindern«)
und Selbstwirksamkeitserwartung (»Ich bin in der
Lage, das Verhalten auszuführen«).
Im Prozessmodell gesundheitlichen Handelns
wird genauer beschrieben, welche Rolle die Hand-
lungsplanung spielt. Damit wird die Lücke zwi-
schen der Intention, also der Handlungsabsicht,
motivationale
Phase
Selbstwirk-
samkeit
Handlungs-
ergebnis- Intention
erwartung
Risiko-
wahrnehmung
. Abb. 10.5 Prozessmodell gesundheitlichen Handelns (HAPA-Modell; vereinfacht)
und dem tatsächlichen Handeln (Intentions-Ver-
haltens-Lücke) geschlossen. In einer Studie mit
Herzinfarktpatienten in der Rehabilitation konnte
gezeigt werden, dass diejenigen Patienten, die das
Gesundheitsverhalten (körperliche Aktivität) kon-
kret planten (»Wann-Wo-Wie-Pläne«), später im
Alltag auch eher körperlich aktiv waren.
Neben der Handlungsplanung ist die Bewälti-
gungsplanung wichtig: Die Patienten werden auf-
gefordert, sich schon im Vorhinein kritische Situa-
tion vorstellen, die sie daran hindern könnten, das
geplante Gesundheitsverhalten in die Tat umzuset-
zen (z. B. »Ich will joggen gehen, aber es regnet.«),
und sich dann konkrete Bewältigungsstrategien
vorzunehmen, um diese etwaigen Hindernisse zu
überwinden (z. B. »Dann gehe ich statt dessen
schwimmen.«). Dadurch kann verhindert werden,
dass das Verhalten gleich wieder aufgegeben wird,
wenn einmal etwas dazwischen kommt.
Psychosoziale Stressbelastung und gesundheits-
schädigendes Verhalten Risikoverhalten wie Rau-
chen oder Alkoholmissbrauch wird oft durch Stress-
situationen ausgelöst. Es bewirkt dann eine kurz-
fristige Entspannung. In diesen Situationen ist die
Bewältigungskompetenz einer Person gefordert.
Kann sie die Stressbelastung erfolgreich meistern,
wird ihre Selbstwirksamkeit ansteigen und die Wahr-
scheinlichkeit für einen Rückfall sinkt. Deshalb ver-
mitteln Programme zur Lebensstiländerung sinn-
vollerweise auch Strategien zur Stressbewältigung.
volitionale Handlungs-
Phase phase
Planung Handlung
10.3 · Primäre Prävention
Gelingt die Stressbewältigung nicht, sinkt die
Selbstwirksamkeit und das Suchtverhalten wird ver-
stärkt. In dieser Situation ist wichtig, wie die Absti-
nenzverletzung attribuiert wird. Bei internaler
(»Ich bin schuld!«), stabiler (»Das wird mir jedes
Mal so passieren«) und globaler Attribution (»Ich
bin ein völliger Versager«) kommt es zu weiterem
Kontrollverlust: »Jetzt kann ich sowieso nichts mehr
ändern«. Attribuiert die Person den Ausrutscher
jedoch external und spezifisch (z. B. »Diese Prüfung
war wirklich sehr anstrengend und schwierig«),
kann es bei einem einmaligen Ausrutscher bleiben.
Die betroffene Person sollte den Ausrutscher als
ganz normalen Fehler in einem Bewältigungspro-
zess ansehen, der die Möglichkeit bietet, daraus für
die Zukunft zu lernen. Es geht dann darum, persön-
liche Hochrisikosituationen zu erkennen und alter-
native Bewältigungsmöglichkeiten zu entwickeln
und einzuüben.
i Vertiefen
Knoll N, Scholz U, Rieckmann N (2013) Einfüh-
rung in die Gesundheitspsychologie. 3. Aufl.
Reinhardt, München (verständliche Darstellung
der Modelle des Gesundheitsverhaltens)
10.3 Primäre Prävention
H. Faller, A. Reusch
Lernziele
Der Leser soll
5 Prävalenzen der Komponenten eines gesund-
heitsförderlichen Lebensstils beschreiben kön-
nen,
5 die Prinzipen der motivierenden Gesprächsfüh-
rung beschreiben können.
Befragt man die Allgemeinbevölkerung nach ihren
Wertvorstellungen, wird an 1. Stelle meist Gesund-
heit genannt. Gesundheit hat für das Individuum
wie auch für die Gesellschaft einen hohen Wert.
Diese Wertschätzung zeigt sich zum einen an den
hohen Ausgaben für das Gesundheitswesen auf
gesellschaftlicher Ebene. Sie zeigt sich auch in der
individuellen Bereitschaft, Geld für Gesundheits-
339 10
leistungen und Wellness-Produkte auszugeben. Ge-
sundheit ist ein Wachstumsmarkt. Analog zur wirt-
schaftswissenschaftlichen Bezeichnung »Human-
kapital« für Ausbildung, Fähigkeiten und Wissen
eines Menschen kann man auch von Gesundheit als
einem »persönlichen Kapital« sprechen.
In jüngster Zeit richten sich zunehmend Bestre-
bungen nicht nur auf die Vermeidung von Krank-
heit, sondern auch auf die Förderung von Gesund-
heit. Die Idee hinter diesen Bestrebungen ist, dass
eine unspezifische Stärkung der Gesundheit auf
breiter Linie vor Krankheiten schützen sollte (Pro-
tektion). Man ging auf die Suche nach Eigenschaf-
ten von Menschen, die trotz widriger äußerer Um-
stände gesund bleiben (Resilienz). Man versuchte,
Einstellungen und Lebensbewältigungsstrategien
zu identifizieren, die Gesundheit erzeugen (Saluto-
genese, 7 Abschn. 2.4.2).
10.3.1 Gesundheitsbezogener
Lebensstil
Auch im Zeitalter der Genomik gilt: Die häufigsten
chronischen Krankheiten sind ganz überwiegend
durch einen ungünstigen Lebensstil bedingt. Ein
prägnantes Beispiel: Raucher sterben im Durch-
schnitt 10 Jahre früher als Nichtraucher.
> Verhaltensabhängige, modifizierbare Risiko-
faktoren, wie Rauchen, Bewegungsmangel
und ungesunde Ernährung, besitzen den
größten Anteil an der Entstehung häufiger
chronischer Krankheiten.
55 % des bevölkerungsbezogenen attributablen
Sterblichkeitsrisikos gehen auf Lebensstilfaktoren
(Rauchen, Bewegungsmangel, Übergewicht) zu-
rück. Deshalb kann man durch einen gesundheits-
förderlichen Lebensstil sein Risiko reduzieren.
Nichtrauchen, gesunde Ernährung, ausreichende
Bewegung sowie mäßiger Alkoholkonsum redu-
zieren die Mortalität, das kardiovaskuläre Risiko
(koronare Herzkrankheit, Herzinfarkt, Schlagan-
fall), das Risiko für Diabetes mellitus Typ 2 und das
Krebsrisiko. Auch wer erst im Alter von 50 Jahren
aufhört zu rauchen, halbiert sein Lungenkrebsrisiko
und gewinnt viele Lebensjahre. Körperliche Aktivi-
tät schützt zudem vor Krankheiten des Bewegungs-
 340 Kapitel 10 · Förderung und Erhaltung von Gesundheit: Prävention
apparats (chronische Rückenschmerzen, alters-
bedingte Stürze) und der Psyche (Depression, De-
menz). In den westlichen Ländern haben jedoch
nur wenige Menschen einen gesundheitsförder-
lichen Lebensstil.
Rauchen Rauchen ist der Risikofaktor Nummer 1.
Jeder 3. Mann und jede 4. Frau raucht. Bei Männern
und seit kurzem auch bei Frauen ist die Tendenz
leicht rückläufig. Am häufigsten rauchen junge Er-
wachsene und Personen mit niedrigem sozialen
Status, die auch mehr Zigaretten pro Tag rauchen.
50–60 % der Raucher erfüllen die Kriterien für Ab-
hängigkeit. Mit zunehmendem Alter steigt die Ab-
hängigkeitsquote auf bis zu 75 % der Raucher an.
Auch Passivrauchen erhöht Krankheitsrisiken. Ge-
fährdet sind vor allem Kinder und Jugendliche im
Haushalt rauchender Eltern. Ärzte sollten jedem
Raucher immer wieder anraten, mit dem Rauchen
aufzuhören. 3–6 % schaffen es von alleine für min-
destens 1 Jahr rauchfrei zu bleiben. Psychotherapie
und Tabakentwöhnungsgruppen, kombiniert mit
10 medikamentöser Unterstützung (Nikotinkaugummi,
Vareniclin), erreichen Abstinenzraten von 30 %.
Bewegung Erwachsene sollten sich gemäß den
Empfehlungen der WHO täglich ausreichend be-
wegen. Unterschieden wird moderate körperliche
Aktivität (Radfahren, Wandern, Gartenarbeit etc.)
und intensive körperliche Aktivität (z. B. Spielsport,
Joggen etc.). Um gesundheitsförderliche Effekte zu
erzielen, sollten moderate Aktivitäten für mindes-
tens 30 min an 5 Tagen der Woche oder intensive
körperliche Aktivitäten an mindestens 20 min an
3 Tagen der Woche durchgeführt werden. Die Be-
wegung kann aus einer Kombination gemäßigter
und intensiver Übungen bestehen und sollte je Ein-
heit mindestens 10 min lang dauern. Übungen zur
Stärkung der Muskelkraft und Ausdauer sollten zu-
sätzlich an 2–3 Tagen der Woche erfolgen. Etwa ein
Drittel der Erwachsenen gibt an, auf ausreichende
körperliche Bewegung zu achten, aber nur ca. 25 %
der Männer und 15 % der Frauen erreichen das von
der WHO empfohlene Niveau von mindestens
2,5 Stunden pro Woche einer moderaten Aktivität.
Diese Zahlen entstammen der Studie zur Gesund-
heit Erwachsener in Deutschland (DEGS1) des
Robert-Koch-Instituts von 2008–2011. Etwa dop-
pelt so hoch sind allerdings die Angaben in der
ebenfalls vom Robert-Koch-Institut durchgeführ-
ten Studie Gesundheit in Deutschland aktuell 2012
(GEDA12). Diese Abweichungen sind vermutlich
durch Unterschiede in der Methodik bedingt (bei
GEDA wurden auch Angaben zur intensiven Akti-
vität während der Arbeit gezählt). Im Vergleich zu
früheren Befragungen hat die körperliche Aktivität
in der Bevölkerung zugenommen.
Übergewicht Als Normalgewicht wird ein BMI von
18,5–24,9 kg/m2 gewertet. Zwei Drittel der Männer
und die Hälfte der Frauen sind übergewichtig
(BMI 25 und mehr). Ein knappes Viertel leidet bei
beiden Geschlechtern an Adipositas (BMI 30 und
mehr), mit zunehmender Tendenz. Normalgewich-
tig sind also nur ein Drittel der Männer und die
Hälfte der Frauen. Übergewicht nimmt mit dem
Alter zu und ist in den unteren sozialen Schichten
häufiger. Als Folge des Übergewichts leiden 36 %
der Frauen und 31 % der Männer unter einer Hyper-
cholesterinämie. Eine arterielle Hypertonie weisen
40 % der Frauen und 50 % der Männer auf. Sie wird
jedoch viel seltener auch erkannt und behandelt.
Übergewicht ist ein Risikofaktor für weitere Er-
krankungen wie Typ-2-Diabetes, Herz-Kreislauf-
Erkrankungen sowie Gelenk- und Rückenbe-
schwerden.
Ernährung Als gesundheitsförderlich wird eine
mediterrane Kost bzw. ein ausreichender Obst- und
Gemüseverzehr (5 Portionen am Tag) empfohlen.
Nur 15 % der Frauen und 7 % der Männer nehmen,
wie empfohlen, am Tag 5 Portionen Obst oder Ge-
müse zu sich (DEGS1). Mindestens 3 Portionen
konsumieren immerhin 39 % der Frauen und 25 %
der Männer. Der Obst- und Gemüsekonsum ist in
der letzten Zeit angestiegen, wenn auch auf niedri-
gem Niveau. Die Deutsche Gesellschaft für Ernäh-
rung empfiehlt, täglich 250 g Obst zu konsumieren
(aufgeteilt auf 2 Portionen). Laut GEDA12 essen
etwa 70 % der Frauen und 48 % der Männer (zu-
mindest 1-mal) täglich Obst. Die empfohlenen
3 Portionen Gemüse pro Tag (insgesamt 400 g) wird
ebenfalls selten erreicht. Weniger als die Hälfte der
Erwachsenen in Deutschland (44 %) geben an, täg-
lich Gemüse zu essen. Ein hoher Obst- und Ge-
müsekonsum kann aber helfen, koronare Herz-
10.3 · Primäre Prävention
krankheiten, Hypertonie und Schlaganfall zu ver-
meiden bzw. den Verlauf positiv zu beeinflussen.
Alkohol- und Substanzmissbrauch Andere gesund-
heitsschädliche Verhaltensweisen, wie übermäßiger
Alkohol- und illegaler Drogenkonsum oder pro-
blematischer Medikamentengebrauch, steigen an.
Ein Drittel der befragten Männer und gut ein
Fünftel der befragten Frauen sind nach GEDA12
Risikokonsumenten. Deutlich darunter liegen die
Schätzungen zu substanzbezogenen Störungen im
Jahr 2012. Hier zeigten 14 % einen riskanten Alko-
holkonsum innerhalb des letzten Monats. Dagegen
hatten im Zeitfenster des letzten Jahres nur 4,5 %
der Befragten Cannabis, 0,8 % Kokain und 0,7 %
Amphetamine konsumiert. Schmerzmittel waren
die am häufigsten eingenommenen Medikamente
(62 %). Schätzungen zur Substanzabhängigkeit
nach DSM-IV ergaben Prävalenzwerte von 3,1 %
für Alkohol, 0,5 % für Cannabis, 0,2 % für Kokain,
0,1 % für Amphetamine und 3 % für Schmerzmittel.
Vor allem in Pubertät und Adoleszenz, in der die
meisten Menschen zum ersten Mal Kontakt mit
gesundheitsschädlichem Verhalten wie Zigaret-
tenrauchen, Alkohol- oder Drogenkonsum haben,
spielen Gruppendruck, soziale Normen innerhalb
der Peergroup und Sanktionen (z. B. ausgeschlos-
sen zu werden) eine Rolle (7 Abschn. 4.8.1).
10.3.2 Praktisches Vorgehen
bei der Motivierung
Wie können nun Personen, bei denen bereits ein
verhaltensbezogener Risikofaktor vorliegt, zu ei-
nem gesundheitsförderlichen Lebensstil motiviert
werden? Bei der Überprüfung der verschiedenen
gesundheitspsychologischen Modelle konnte ge-
zeigt werden, dass eine Verhaltensänderung umso
wahrscheinlicher ist, je höher die Selbstwirksam-
keitserwartung, die Handlungskompetenzen und
die individuell wahrgenommenen Vorteile sind
bzw. je weniger bedeutsam die Nachteile der Verhal-
tensänderung eingeschätzt werden (7 Abschn. 10.2).
Diese Variablen können z. B. durch Information,
Diskussion, das Anknüpfen an eigene Erfahrungen,
Üben neuer Verhaltensweisen und den Einsatz von
Selbstmanagementstrategien positiv beeinflusst
341 10
werden. Dabei sollte ein nichtkonfrontativer Be-
ratungsstil bevorzugt werden. Berater und Patient
sollten gemeinsam Ziele und Entscheidungen er-
arbeiten (Empowerment). Als Methoden können
Prozesse des operanten Lernens (unmittelbare Ver-
knüpfung des Gesundheitsverhaltens mit positiven
Konsequenzen, z. B. sich wohl fühlen nach Sport)
sowie des Modelllernens (Vorbilder, z. B. bekannte
Sportler gegen Drogen) eingesetzt werden. Wichtig
ist, dass nicht nur die Einstellung zum Risikoverhal-
ten verändert wird (z. B. »Ich will mit dem Rauchen
aufhören«), sondern konkrete Handlungsalterna-
tiven erarbeitet werden (z. B. »In der Arbeitspause
esse ich einen Apfel, statt zu rauchen.«).
Die Motivierende Gesprächsführung (motiva-
tional interviewing) ist eine patientenzentrierte Be-
ratungstechnik, in der der Patient seine erlebten
Vor- und Nachteile der Verhaltensänderung reflek-
tiert. Sie basiert auf Empathie und aktivem Zuhö-
ren. Die Erhöhung der intrinsischen Motivation ist
Ziel der Beratung (d. h. nicht für den Therapeuten
oder den Ehepartner, sondern aus eigenem Antrieb
etwas am Lebensstil zu ändern). Ohne den Patien-
ten durch Beweisführungen und Argumente über-
zeugen zu wollen, werden im Gespräch die wider-
sprüchlichen Einstellungen des Patienten einfüh-
lend erarbeitet (am Beispiel eines Alkoholabhängi-
gen: »Ich will einerseits weiter trinken. Andererseits
sehe ich mich selbst als sportlichen, gesunden Men-
schen, habe aber durch die Trinkerei bereits ge-
sundheitliche Schäden.«).
Entscheidend ist, wie der Therapeut mit dieser
Ambivalenz des Patienten umgeht: Wenn er in der
Richtung der erwünschten Seite des Konflikts (mit
dem Trinken aufhören) argumentiert, wird der Pa-
tient die andere Seite des Konflikts (alles beim Alten
zu lassen) verteidigen. Um das bisherige Gleichge-
wicht aufrechtzuerhalten, betont er, seinen Lebens-
stil beizubehalten. Deshalb wird durch therapeu-
tischen Druck in Richtung einer Veränderung eher
das Gegenteil bewirkt, und alles bleibt beim Alten.
Widerstand des Patienten gegen die Vorschläge des
Therapeuten kann also als Zeichen einer Dissonanz
in der Therapeut-Patient-Beziehung verstanden
werden, die durch Druck oder zu starke Konfronta-
tion entstanden ist. Der Therapeut sollte dem Pa-
tienten lediglich helfen, die beiden Seiten seines
inneren Konflikts herauszuarbeiten, die Auflösung
 342 Kapitel 10 · Förderung und Erhaltung von Gesundheit: Prävention
aber dem Patienten überlassen. Wenn der Thera-
peut sich in dieser Situation eher auf die Seite des
Widerstands stellt, also die »guten Gründe« für das
bisherige Verhalten herausstellt, wird der Patient
eher wieder den Veränderungswunsch betonen.
Der Veränderungswunsch kommt von innen, wenn
die Diskrepanz zwischen dem Ist-Zustand und den
Zielen groß genug geworden ist. Der Therapeut fo-
kussiert dann die Stärken des Patienten. Frühere
Abstinenzversuche und Erfolge werden genutzt, um
die Selbstwirksamkeitserwartung zu fördern und
konkrete Handlungspläne zu erarbeiten.
Bei der stufenspezifischen Beratung nach dem
Transtheoretischen Modell werden Personen je
nach ihrer aktuellen Motivationsstufe unterschied-
lich beraten, um den Wechsel in die nächste Stufe
zu fördern. So wird in der Stufe Absichtslosig-
keit durch Informationsvermittlung ein Problem-
bewusstsein geweckt, in der Stufe der Absichtsbil-
dung die ambivalente Motivation geklärt und das
»Warum?« herausgearbeitet. In der Stufe der Vor-
bereitung wird die Selbstwirksamkeitserwartung
10 gefördert und das »Wie?« (Veränderungsplan) he-
rausgearbeitet, und in den Stufen Handlung und
Aufrechterhaltung wird durch positive Verstärkung
(Belohnung, Lob) und Rückfallmanagement das
neue Verhalten gefestigt.
Im Prozessmodell gesundheitlichen Handelns
(HAPA-Modell) werden konkrete Handlungspläne
(»Wann-Wo-Wie-Pläne«: »Was werde ich konkret
tun, wann, wo und wie?«) als therapeutische Tech-
niken eingesetzt, um die Lücke zwischen Intention
und Handlung zu schließen (z. B. »Jeden Dienstag
und Donnerstag fahre ich mit dem Fahrrad zur Ar-
beit, jeden Freitagabend treffe ich mich mit meinen
Freunden auf dem Sportplatz zum Fußball.«).
Schwierigkeiten, die beim Versuch, die Vorsätze in
die Tat umzusetzen, auftreten können, werden
schon im Vorhinein angesprochen, um konkrete
Lösungen zu finden (Bewältigungspläne).
i Vertiefen
Miller WR, Rollnick S (2009) Motivierende
Gesprächsführung, 3. Aufl. Lambertus, Freiburg
(ausführliche, anschauliche Darstellung der
motivierenden Gesprächsführung)
10.4 Sekundäre Prävention
H. Faller
Lernziele
Der Leser soll
5 kausale und nicht-kausale Risikofaktoren
unterscheiden können,
5 Voraussetzungen für den Einsatz von Screening-
Tests nennen können,
5 Nutzen und Schaden der Früherkennung
beschreiben können,
5 die Begriffe Prävalenz und Inzidenz definieren
können,
5 Sensitivität und Spezifität sowie den positiven
und negativen Vorhersagewert definieren
können.
Unter sekundärer Prävention versteht man die Prä-
vention von Krankheiten, wenn schon Risikofakto-
ren vorliegen, sowie die Früherkennung von Erkran-
kungen, mit dem Ziel, eine Krankheit rechtzeitig zu
behandeln, solange sie noch keinen großen Schaden
angerichtet hat. Außerdem wird die Verhinderung
eines erneuten Krankheitsereignisses (z. B. eines
Herzinfarktrezidivs) bei schon bestehender Erkran-
kung als sekundäre Prävention bezeichnet.
10.4.1 Risiko- und Schutzfaktoren
Risikofaktoren können kausal oder nicht-kausal
sein. Im 1. Fall spricht man von kausalen Risiko-
faktoren, im zweiten Fall von Risikoindikatoren.
Kausal heißt, dass das Vorhandensein des Risiko-
faktors ursächlich dazu beträgt, dass die Krankheit
entsteht. Nichtkausal heißt, dass das Vorhanden-
sein des Risikofaktors ein erhöhtes Risiko für die
Entstehung einer Krankheit anzeigt, dieses Risiko
aber nicht selbst herbeiführt. Vielmehr existiert eine
3. Variable, mit der der nichtkausale Risikofaktor
assoziiert ist und die selbst wiederum kausal wirkt.
Kausale Risikofaktoren Kausale Risikofaktoren
sind pathogenetisch wirksame Faktoren, deren Vor-
handensein die Wahrscheinlichkeit für das Auf-
treten einer Erkrankung erhöht. Es ist nur dann
sinnvoll, diese Risikofaktoren zu beseitigen, wenn
10.4 · Sekundäre Prävention
sie tatsächlich einen kausalen Einfluss auf die
Krankheitsentstehung ausüben. Kausal heißt aber
nicht, dass die Krankheit immer und in jedem Fall
entsteht, wenn ein Risikofaktor vorliegt. Meist trägt
ein einzelner Risikofaktor nur einen kleinen Teil zur
Krankheitsentstehung bei, wodurch sich aber das
Krankheitsrisiko erhöht.
Risikofaktoren sind also nicht deterministische
Ursachen von Krankheiten, die immer und auf
jeden Fall eine Krankheit auslösen, sondern ledig-
lich Einflussfaktoren in einem komplexen Prozess
multifaktorieller Verursachung. Wenn ein Risiko-
faktor vorliegt, ist die Wahrscheinlichkeit aber
größer, dass die Krankheit eintritt. Beispiel: Hyper-
cholesterinämie fördert die Atherosklerose der
Koronargefäße. Dadurch kann es im Zusammen-
wirken mit anderen Risikofaktoren im Lauf vieler
Jahre zu einer Verengung (Stenose) der Herzkranz-
gefäße (koronare Herzkrankheit) kommen. Erst bei
einem vollständigen Verschluss einer Stenose durch
einen Thrombus tritt schließlich ein Herzinfarkt
ein. Es ist also ein weiter Weg vom Risikofaktor zum
Krankheitsereignis.
Wenn alle Menschen, bei denen ein bestimmter
Risikofaktor vorliegt, die entsprechende Krankheit
bekommen würden, wäre dieser Zusammenhang
deterministisch. Dies ist extrem selten der Fall.
Meist ist der Zusammenhang probabilistisch, d. h.
der Risikofaktor erhöht nur die Wahrscheinlichkeit
für das Auftreten der Krankheit: Menschen, die den
Risikofaktor tragen, haben ein erhöhtes Risiko für
diese Krankheit im Vergleich zu Menschen ohne
diesen Risikofaktor. Für den Einzelfall kann man
aber nicht vorhersagen, ob ein Mensch, der den
Risikofaktor trägt, erkranken wird oder nicht.
Risikoindikatoren Faktoren, deren Vorhandensein
zwar mit einem erhöhten Risiko verbunden ist, die
im kausalen Mechanismus jedoch keine Rolle spie-
len, nennt man Risikoindikatoren (marker). Sie ent-
halten zwar Information über den Krankheitspro-
zess, bringen ihn jedoch nicht ursächlich zustande
(7 Abschn. 1.1.5). Beispiel: Tumormarker wie das
prostataspezifische Antigen (PSA) bei Prostatakar-
zinom sagen die Überlebenszeit voraus, beeinflus-
sen sie jedoch nicht ursächlich. Risikoindikatoren
zu therapieren, würde bedeuten, am Symptom zu
kurieren. Der Zusammenhang zwischen Risiko-
343 10
indikatoren und der Krankheitsentstehung bzw.
dem Krankheitsverlauf ist durch eine konfundie-
rende Variable (Confounder) bedingt, die tat-
sächlich kausal wirkt und auch mit dem Risikoindi-
kator in Zusammenhang steht (7 Abschn. 3.4.1). Der
Risikoindikator hat seine Vorhersagekraft durch
diese Assoziation mit einem kausalen Risikofaktor
»geborgt«. Beispiel: Die Tumorausbreitung beein-
flusst sowohl den Tumormarker als auch die Über-
lebenszeit. Deshalb ist die Konzentration des Tu-
mormarkers vorhersagekräftig für die Überlebens-
zeit, obwohl er keine kausale Wirkung ausübt.
WHO-Programm
Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hatte
in ihrem Weltgesundheitsbericht von 2002
»Risiken senken – gesundes Leben fördern« für
die industrialisierten Länder 7 Hauptrisiko-
faktoren definiert, die die meisten vorzeitigen
Todes- und Krankheitsfälle hervorrufen:
5 Bluthochdruck
5 Tabakkonsum
5 Erhöhter Serumcholesterinspiegel
5 Übergewicht
5 Zu geringer Obst- und Gemüseverzehr
5 Bewegungsarmut
5 Alkoholkonsum.
Schutzfaktoren Schutzfaktoren sind Faktoren, die
vor Krankheit schützen und Gesundheit erhalten.
Dazu gehören gesunde Ernährung, körperliche Ak-
tivität, ausreichende Erholung, um Stress vorzubeu-
gen, ein Genussverhalten ohne übermäßigen Alko-
hol und andere suchterzeugende Substanzen sowie
ein unterstützendes soziales Netzwerk.
Gruppenbezogene vs. individuelle Betrachtung
Auch wenn das Risiko für eine bestimmte Erkran-
kung in der Gruppe derjenigen Menschen, die einen
Risikofaktor tragen, im Durchschnitt erhöht ist, so
lässt sich daraus nicht ableiten, dass jeder einzelne
Mensch mit einem Risikofaktor auch erkranken
wird. Ob es den Einzelnen trifft oder nicht, lässt sich
daraus nicht mit Sicherheit ableiten. Dasselbe gilt
auch für genetische Risiken, wie sie in der prädik-
tiven Medizin untersucht werden (7 Abschn. 8.5).
 344 Kapitel 10 · Förderung und Erhaltung von Gesundheit: Prävention
So beträgt beim hereditären Brustkrebs das Risiko,
im Laufe ihres Lebens an Brustkrebs zu erkranken,
für eine Frau, die ein disponierendes Gen trägt,
je nach Studie bis zu 85 %. Für die einzelne Frau
ist jedoch derzeit nicht klar auszumachen, ob sie zu
den 85 % gehören wird, die an Brustkrebs erkran-
ken werden, oder zu den 15 %, die gesund bleiben.
Umgekehrt gilt für die Risikoreduktion, die man
durch eine präventive Maßnahme erreichen kann,
ebenfalls, dass man nicht im Vorhinein sagen kann,
ob eine einzelne Person von einer Maßnahme pro-
fitieren wird oder nicht, selbst wenn man auf der
Gruppenebene eine Risikoreduktion erzielt. Es ist
eine wichtige Aufgabe der Risikokommunikation,
diesen Sachverhalt und die damit verbundene Un-
sicherheit so zu vermitteln, dass der Patient dies
versteht und einen Nutzen davon hat. Hierfür sind
anschauliche Kennziffern wie die Number needed
to treat (7 Abschn. 3.7.5) oder graphische Darstel-
lungen wie im ARRIBA-Programm (7 Abschn.
8.1.2) hilfreich.
10
10.4.2 Diskrepanz zwischen Einstellung
und Verhalten
Auch wenn ein Mensch eine positive Einstellung
gegenüber einem bestimmten Gesundheitsverhal-
ten hat, heißt dies noch lange nicht, dass er das ent-
sprechende Verhalten auch ausführt. Ganz im Ge-
genteil, hier können deutliche Diskrepanzen beste-
hen. Umgekehrt wissen viele Raucher über die ge-
sundheitsschädlichen Auswirkungen des Rauchens
sehr gut Bescheid. Trotzdem hören sie nicht mit
dem Rauchen auf. Wie kommt das?
Widerstände gegen Verhaltensänderung Nur weni-
ge Menschen, denen in einer Patientenschulung
oder einem Gesundheitsförderungsprogramm eine
Lebensstiländerung empfohlen wird, um Krank-
heiten vorzubeugen, setzen diese Empfehlung un-
mittelbar in ihr Handeln um. In den meisten Fällen
reagieren die Betroffenen hingegen erst einmal mit
Widerstand. Hierbei spielen mehrere Faktoren eine
Rolle.
Risikowahrnehmung Auch wenn sich das Risiko
für die Gruppe der Menschen, die eine Präventions-
maßnahme durchführen, reduziert, ist dies, wie ge-
sagt, für den Einzelfall keineswegs gewährleistet.
Der Nutzen für jeden Einzelnen ist also unsicher.
Hinzu kommt, dass Menschen zu einem unrealis-
tischen Optimismus neigen. Sie gestehen zwar
durchaus zu, dass das Krankheitsrisiko bei Vorlie-
gen eines Risikofaktors im Allgemeinen erhöht ist,
nehmen sich selbst jedoch von diesem Risiko aus.
Theorie der kognitiven Dissonanz (Festinger) Wenn
Menschen feststellen, dass ihr Verhalten im Wider-
spruch zu ihren Einstellungen steht, ändern sie, um
diese kognitive Dissonanz zu reduzieren, häufig eher
ihre Einstellungen als ihr Verhalten. Sie versuchen,
Rechtfertigungen für ihr Verhalten zu finden. Dies ist
besonders eindrucksvoll, wenn man Lungenkrebs-
patienten zu ihrem Rauchverhalten befragt. Bei-
spiele: »Ich habe geraucht. Ob das Rauchen allerdings
der Grund ist, bezweifle ich. Dazu gibt’s zu viele
widersprüchliche Meinungen.« – »Es gibt Nicht-
raucher, die auch Lungenkrebs haben.« – »Sicher,
Rauchen ist nicht gesund, das ist erwiesen. Aber ich
glaube, dass die Umwelt mehr verschmutzt ist und
mehr Krankheiten erzeugt als eine Zigarette.«
Gewohnheiten Das Risikoverhalten ist meist eine
Gewohnheit, die sich über viele Jahre verfestigt hat
und deshalb nicht einfach aufgegeben werden kann.
Jede Veränderung einer Routine erfordert Anstren-
gung. Außerdem ist das Risikoverhalten meist mit
einem kurzfristigen Genuss verbunden, z. B. Ent-
spannung durch Rauchen, während die negativen
Konsequenzen (z. B. Lungenkrebs) erst weit in der
Zukunft liegen. Verhalten wird jedoch eher von den
kurzfristigen als den langfristigen Konsequenzen
gesteuert. Deshalb ist es wichtig, den Betroffenen
auch kurzfristig angenehme Konsequenzen des Ge-
sundheitsverhaltens zu vermitteln (z. B. besserer
Atem bei Aufgabe des Rauchens).
Reaktanz Menschen reagieren auf Einschränkun-
gen ihrer Freiheit mit Widerstand (Reaktanz). Sie
lassen sich nicht gerne sagen, was sie zu tun haben,
zumal nicht von Experten, die alles besser wissen.
Menschen vorzuschreiben, wie sie zu leben haben,
ist paternalistisch und entspricht nicht dem Bild
eines autonomen Individuums. In den USA haben
sich sogar schon Bedenken geregt, dass Menschen
10.4 · Sekundäre Prävention
wegen ihres Risikoverhaltens diskriminiert werden
könnten. Diese Tendenz wurde als healthism (in
Analogie zu sexism oder racism) bezeichnet. Des-
halb ist es ganz wichtig, dass die Betroffenen auf der
Basis aller notwendigen Informationen und Fertig-
keiten letztendlich selbst entscheiden können, ob sie
ihr Verhalten ändern wollen oder nicht (Empower-
ment; 7 Abschn. 8.1.3).
10.4.3 Einsatz von Screening-Verfahren
Screening-Verfahren (Filtertests) dienen der Früher-
kennung von Krankheiten (sekundäre Prävention).
Voraussetzungen für den Einsatz
von Screening-Tests
5 Es muss sich um eine häufige Krankheit mit
gravierenden Folgen handeln.
5 Es muss eine wirksame Therapie zur Früh-
behandlung der Krankheit vorhanden sein,
die von den Patienten akzeptiert wird.
5 Es muss ein guter Screening-Test vorhanden
sein (zu den Gütekriterien, 7 Abschn. 10.4.4).
5 Der Nutzen von Screening, Frühdiagnose
und Frühtherapie muss durch randomi-
sierte, kontrollierte Studien belegt sein.
Ein Screening ist dann effektiv, wenn durch die
Frühdiagnose und Frühbehandlung Überlebenszeit
und/oder Lebensqualität der Patienten verbessert
werden. Die Überlebenszeitverlängerung muss über
diejenige Zeit hinausgehen, die allein durch die
Vorverlegung der Diagnose gewonnen wird (lead
time). Denn diese Zeit ist keine zusätzliche Über-
lebenszeit, sondern lediglich zusätzliche Zeit, in der
der Patient schon weiß, dass er krank ist.
Nutzen und Schaden Das am besten untersuchte
Screening-Verfahren ist die Mammographie (Rönt-
genuntersuchung der Brust) zur Früherkennung von
Brustkrebs. Ob sie mehr nutzt als schadet, ist aller-
dings umstritten. Eine Metaanalyse (Cochrane Re-
view) kommt auf der Basis von 7 Studien zu fol-
genden Aussagen: Wenn 2.000 Frauen im Alter zwi-
schen 50 und 69 Jahren regelmäßig über 10 Jahre am
Brustkrebs-Screening teilnehmen, kann dadurch ein
345 10
einziger Todesfall an Brustkrebs verhindert werden.
Die Number needed to treat beträgt also 2.000.
Umgekehrt bedeutet dies, dass 1.999 Frauen keinen
Nutzen vom Mammographie-Screening haben.
Das größte Problem der Brustkrebsfrüherken-
nung ist die Überdiagnose. Darunter versteht man
die Entdeckung von Tumoren, die ohne Früher-
kennung während der Lebenszeit der Frau klinisch
nie manifest geworden wären, weil sie sehr langsam
wachsen. Hat man sie jedoch einmal entdeckt, muss
man sie auch behandeln, weil man ihre Wachstums-
geschwindigkeit nicht sicher einschätzen kann.
19 % aller durch das Screening entdeckter Tumore
sind überdiagnostiziert. Diese 19 % der Frauen
haben nicht nur keinen Nutzen, sondern nur einen
Schaden durch die Früherkennung. Hinzu kommen
psychische Nebenwirkungen durch die sehr häufi-
gen falsch-positiven Befunde (7 Abschn. 10.4.4). All
diese Informationen müssen Frauen auf verständ-
liche Weise vermittelt werden (Risikokommunika-
tion), damit sie eine informierte Entscheidung da-
rüber treffen können, ob sie an einem Früherken-
nungsprogramm teilnehmen wollen oder nicht.
Die Effektivität des PSA-Screenings beim Pros-
tatakarzinom ist zurzeit unbewiesen. Die Mortalität
lässt sich dadurch nicht reduzieren. Die Rate der
Übertherapie (mit entsprechenden Nebenwirkun-
gen wie Inkontinenz und erektile Dysfunktion) ist
jedoch hoch. Viele Prostatakarzinome nehmen
einen eher gutartigen, langsamen Verlauf und wür-
den während der Lebenszeit des Trägers ohne
Screening nie manifest werden.
Psychische Nebenwirkungen Die Lebensqualität
von Frauen, die sich einem Brustkrebs-Screening
unterziehen, kann beeinträchtigt sein. Beim Mam-
mographie-Screening treten nämlich viele falsch-
positive Befunde auf (falscher Alarm). 61 % der
Frauen, die 10 Jahre lang gescreent werden, erhalten
mindestens 1-mal einen falsch-positiven Befund.
Die Wahrscheinlichkeit, dass eine Frau mit posi-
tivem Mammogramm auch Brustkrebs hat, ist sehr
viel geringer als die Wahrscheinlichkeit, dass sie
keinen Brustkrebs hat (7 Abschn. 10.4.4). Unklare
oder falsch-positive Befunde erregen jedoch Angst.
Die psychische Belastung ist noch 3 Jahre nach
einem falsch-positiven Befund erhöht. Hinzu kom-
men die körperlichen Nebenwirkungen durch die
 346 Kapitel 10 · Förderung und Erhaltung von Gesundheit: Prävention
erforderlichen zusätzlichen diagnostischen Maß-
nahmen und Eingriffe. Die psychischen Nebenwir-
kungen lassen sich reduzieren, wenn Ärzte Frauen
darüber informieren, wie häufig falsch-positive Er-
gebnisse sind.
10.4.4 Wichtige epidemiologische
Begriffe zur Beurteilung
von Screenings
Prävalenz Je höher die Prävalenz einer Krankheit,
umso größer der Nutzen eines Screenings. Die Prä-
valenz ist definiert als die Häufigkeit einer Krank-
heit in einer Population. Man unterscheidet die
»wahre« Prävalenz (Häufigkeit in der Allgemein-
bevölkerung) von der Inanspruchnahmeprävalenz
(Häufigkeit in Patientengruppen). Inanspruch-
nahmeprävalenz kann sich z. B. beziehen auf Pa-
tienten einer Allgemeinpraxis (Primärversorgung),
eines allgemeinen Krankenhauses (sekundäre Ver-
sorgung) oder eines spezialisierten universitären
10 Zentrums (tertiäres Zentrum). Punktprävalenz ist
die Prävalenz während eines bestimmten Zeit-
punkts (z. B. 1 Tag, 1 Woche oder 1 Monat), Perio-
denprävalenz die Prävalenz während eines länge-
ren Zeitraums (z. B. 1-Jahresprävalenz, Lebenszeit-
prävalenz). Man muss also bei der Prävalenz immer
angeben, auf welche Population sie sich bezieht und
auf welchen Zeitpunkt bzw. Zeitraum.
Inzidenz Inzidenz bezeichnet die Anzahl der Neu-
erkrankungen in einer Population während eines
bestimmten Zeitraums. Wenn es sich um einen län-
geren Zeitraum, wie z. B. 1 Jahr, handelt und man
alle während dieser Zeit neu aufgetretenen Krank-
heitsfälle sammelt, spricht man auch von kumula-
tiver Inzidenz.
> Prävalenz und Inzidenz sind Häufigkeitsanga-
ben. Sie können sich auf eine Krankheit be-
ziehen, aber auch auf subjektive Beschwerden
(z. B. Prävalenz von Rückenschmerzen) oder
auf Risikofaktoren (z. B. Prävalenz von Über-
gewicht).
Sensitivität und Spezifität Zu den klassischen Kri-
terien für die Bewertung eines Screening-Tests ge-
hören Sensitivität und Spezifität. Diese Kriterien
können anhand eines Vier-Felder-Schemas erläu-
tert werden (. Abb. 10.6). In diesem Vier-Felder-
Schema werden das tatsächliche Vorhandensein
einer Krankheit, in unserem Beispiel einer De-
pression, die vorhanden oder nicht vorhanden sein
kann, und das Ergebnis eines diagnostischen Tests,
der positiv oder negativ ausfallen kann, miteinander
kombiniert. Ein guter Test fällt positiv aus, wenn die
Krankheit tatsächlich vorhanden ist (Feld a: richtig
positiv), hingegen negativ, wenn die Krankheit tat-
sächlich nicht vorhanden ist (Feld d: richtig nega-
tiv). Da Tests aber keine perfekte Validität besitzen,
kommen auch falsch-positive (Feld b) und falsch-
negative (Feld c) Ergebnisse vor. Das tatsächliche
Vorhandensein der Krankheit, um die es geht, wird
in Validierungsstudien durch das Ergebnis eines
Referenzstandards festgelegt. Referenzstandards
können beispielsweise pathologische Befunde (z. B.
Biopsie bei Brustkrebs) sein. Im Bereich psychi-
scher Störungen gibt es derartige objektive Kriterien
(noch) nicht. Als Referenzstandard wird bei psychi-
schen Störungen meist ein strukturiertes klinisches
Interview nach ICD oder DSM verwandt.
Sensitivität und Spezifität sind Kennwerte, die
vom »tatsächlichen« Vorhandensein einer Krank-
heit ausgehen, d. h. von der Klassifikation der Pro-
banden je nach dem Ergebnis des Referenzstan-
dards. Die Sensitivität gibt an, wie viele von den-
jenigen Patienten, die eine Krankheit tatsächlich
haben, vom Test auch als positiv identifiziert werden
(. Abb. 10.6). Bezugsgruppe der Sensitivität ist also
die Gruppe derjenigen Probanden, die die gesuchte
Krankheit aufweisen. Die Sensitivität vermindert
sich, wenn der Test viele falsch-negative Ergebnisse
produziert, also in unserem Beispiel tatsächlich de-
pressive Patienten nicht entdeckt. . Abb. 10.7 ver-
anschaulicht dies graphisch: In einer Gruppe von
100 Probanden (durch Kästchen dargestellt) sind
20 depressiv (ausgefüllte Kreise) und 80 nicht (leere
Kreise; Prävalenz 20 %, . Abb. 10.7a). Das Test-
ergebnis ist durch die Schattierung der Kästchen
dargestellt (. Abb. 10.7b). Für die Bestimmung der
Sensitivität greifen wir die Untergruppe derjeni-
gen 20 Probanden heraus, die die Krankheit besitzen
(. Abb. 10.7c). Von diesen werden 80 %, d. h. 16 von
20, richtig positiv klassifiziert, also als depressiv er-
kannt. Die Sensitivität beträgt also 80 %. Bei 4 Pro-
10.4 · Sekundäre Prävention
. Abb. 10.6 Sensitivität, Spezifität, positiver und negativer Vorhersagewert anhand einer Vierfeldertafel
banden fällt der Test hingegen falsch-negativ aus. Sie
werden als vom Test als unauffällig, d. h. gesund,
klassifiziert, obwohl sie eigentlich krank sind.
Die Spezifität gibt an, wie viele Patienten, die
keine Depression haben, vom Test auch als negativ,
d. h. unauffällig, klassifiziert werden (. Abb. 10.6).
Ein Test mit hoher Spezifität erkennt Gesunde
korrekterweise als gesund und fällt negativ aus.
Die Spezifität vermindert sich, wenn der Test viele
falsch-positive Ergebnisse produziert. Für die Be-
stimmung der Spezifität ist demnach die Unter-
gruppe der Gesunden die Bezugsgröße. Wenn wir
347 10
in unserem graphischen Beispiel die 80 Gesunden
herausgreifen, so werden von diesen bei einer
Spezifität von 80 % 64 korrekt negativ getestet
(. Abb. 10.7d). Die übrigen 16 werden fälschlicher-
weise als »krank« gemeldet, obwohl sie in Wirklich-
keit gesund sind (falsch-positiv).
Positiver und negativer Vorhersagewert (Prädik-
tionswert) Sensitivität und Spezifität gehen, wie ge-
sagt, vom tatsächlichen Vorhandensein bzw. Nicht-
vorhandensein einer Krankheit aus, das in einer
Validierungsstudie mittels eines Referenzstandards
 348 Kapitel 10 · Förderung und Erhaltung von Gesundheit: Prävention
a b
10 d
e
. Abb. 10.7a-f Sensitivität, Spezifität, positiver und negativer Vorhersagewert, graphisch illustriert (nach Faller 2005)
bestimmt wurde. Im klinischen Alltag haben wir
einen derartigen Referenzstandard aber meist nicht
regelmäßig zur Verfügung. Hier sind wir zunächst
mit dem Testergebnis konfrontiert, das positiv oder
negativ ausgefallen ist. Im Alltag steht man deshalb
häufiger vor der umgekehrten Frage, ob denn die-
jenigen Patienten, die positiv getestet wurden, auch
tatsächlich die entsprechende Krankheit besitzen,
nach der der Test sucht (in unserem Beispiel eine
Depression).
Hierüber gibt der Vorhersagewert eines posi-
tiven Testergebnisses (auch positiver Vorhersage-
wert, positiver Prädiktionswert, positiver prädik-
tiver Wert oder positive Korrektheit genannt) Aus-
kunft (. Abb. 10.6). Der Vorhersagewert eines posi-
tiven Tests gibt an, wie hoch der Anteil der tatsächlich
depressiven Patienten unter den positiv getesteten
Patienten ist. Bezugsgruppe ist jetzt die Gruppe der
Testpositiven (nicht, wie bei der Sensitivität, die-
c
f
jenige der Kranken). In der graphischen Darstellung
(. Abb. 10.7e) werden jetzt also die schattierten
Kästchen herausgegriffen, und wir bestimmen, wie
viele von ihnen auch in Wirklichkeit erkrankt sind
(ausgefüllte Kreise): Bei 32 Probanden ist der Test
positiv ausgefallen, aber nur 16 davon sind tatsäch-
lich depressiv. Der positive Vorhersagewert beträgt
somit 50 %.
Analog gibt der Vorhersagewert eines nega-
tiven Testergebnisses (syn. negativer Vorhersage-
wert, negativer Prädiktionswert, negativer prädik-
tiver Wert, negative Korrektheit) Auskunft darüber,
ob Testnegative auch tatsächlich »gesund«, d. h.
nicht depressiv, sind (. Abb. 10.6). Graphisch dar-
gestellt, geht es jetzt um die Untergruppe der nicht-
schattierten Kästchen (. Abb. 10.7f). Von den
68 Testnegativen haben 64, d. h. 94 %, auch tatsäch-
lich keine Depression. Der negative Vorhersagewert
beträgt also 94 %. Vier Probanden wurden jedoch
10.5 · Tertiäre Prävention
349 10
falsch-negativ getestet, d. h. der Test signalisiert
»gesund«, obwohl de facto die gesuchte Krankheit
vorliegt.
Positiver und negativer Vorhersagewert sind
(im Unterschied zu Sensitivität und Spezifität) in
hohem Maße von der Prävalenz, d. h. der Basisrate
der Störung in der untersuchten Population, ab-
hängig. Bei gleicher Sensitivität und Spezifität, aber
einer niedrigeren Prävalenz von z. B. 10 %, sinkt der
prädiktive Wert eines positiven Tests auf 31 % ab,
wie sich leicht nachrechnen lässt. Hohe Sensitivität
allein ist also kein anzustrebendes Ziel. Es reicht
nicht aus, dass Screening-Tests eine hohe Sensitivi-
tät haben und alle belasteten Patienten auch erken-
nen. Eine hohe Spezifität ist ebenso wichtig. Ist die . Abb. 10.8 Vorhersagewert eines positiven Mammo-
Spezifität nicht ausreichend hoch, resultieren viele graphieergebnisses
falsch-positive Ergebnisse. Der Vorhersagewert
eines positiven Ergebnisses ist dann gering. lenz nur 50 %. Von 2 positiv getesteten Männern ist
also nur 1 tatsächlich HIV-infiziert.
Positiver Vorhersagewert bei häufigen Screenings
i Vertiefen
Bei der Mammographie hatten wir weiter oben
Gigerenzer G (2009) Das Einmaleins der Skepsis.
schon erwähnt, dass nur wenige Frauen, die ein po-
6. Aufl. Berlin Taschenbuch Verlag, Berlin (gut
sitives Testergebnis haben, tatsächlich an Brust-
verständliches Buch über die Vor- und Nachteile
krebs leiden. Dies können wir nun genauer bestim-
von Screenings, mit vielen anschaulichen, leicht
men. In . Abb. 10.8 ist anhand eines Baumdia-
nachvollziehbaren Beispielen)
gramms mit 1.000 Frauen dargestellt, wie die posi-
tiven Befunde zustande kommen, unter realistischen
Annahmen für die (altersgruppenbezogene) Präva-
lenz, Sensitivität und Spezifität. Von den 8 kranken 10.5 Tertiäre Prävention
Frauen werden 7 richtig erkannt (wegen der Sensi-
tivität von 90 %). Von den 992 gesunden werden H. Faller
aber wegen der Spezifität von 93 % nur 922 negativ,
70 hingegen falsch-positiv getestet. Insgesamt ha- Lernziele
ben wir damit 77 positive Testergebnisse, von denen Der Leser soll
aber nur 7 (9 %) richtig-positiv sind. Mit anderen 5 die Dimensionen der ICF (Internationale Klassifi-
Worten: Von 11 Frauen mit positivem Mammo- kation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und
graphiebefund hat nur 1 einzige Brustkrebs. Gesundheit) beschreiben können,
Ähnlich ist die Situation bei anderen Screening- 5 unterschiedliche Krankheitsbewältigungsstrate-
Tests. Zur Früherkennung von Darmkrebs wird gien beschreiben können,
ein Test auf verborgenes Blut im Stuhl verwandt 5 Auswirkungen einer Krebserkrankung auf die
(Hämokkulttest). Nur 4,8 % der Personen mit posi- Partnerschaft beschreiben können.
tivem Hämokkulttest haben wirklich Darmkrebs.
Zum Screening auf HIV-Infektion werden Bluttests > Tertiäre Prävention soll der Verschlimmerung
mit sehr hoher Sensitivität und Spezifität durchge- chronischer Krankheiten vorbeugen und Be-
führt. Bei Männern, die keiner der bekannten Risi- hinderungen im Alltag entgegenwirken, da-
kogruppen (Homosexuelle, i.v.-Drogenabhängige) mit die Betroffenen möglichst weitgehend
angehören, beträgt der positive Vorhersagewert am normalen Leben in Familie, Beruf und Ge-
dennoch wegen der insgesamt sehr geringen Präva- sellschaft teilnehmen können.
 350 Kapitel 10 · Förderung und Erhaltung von Gesundheit: Prävention
10.5.1 Chronische Krankheit
und Behinderung
Chronische Krankheiten Chronische Krankheiten
bringen für die Betroffenen eine Reihe von Ein-
schränkungen mit sich. Dazu gehören andauernde
körperliche Beschwerden, Einschränkungen von
Alltagsfunktionen und -aktivitäten (z. B. Gehen,
Treppensteigen, Heben und Tragen) und vermin-
derte berufliche Leistungsfähigkeit. Hieraus kön-
nen Behinderungen resultieren, die die soziale Inte-
gration bedrohen. Bei chronischen Krankheiten
kann das Ziel der Behandlung meist nicht die
Wiederherstellung der Gesundheit sein. Es geht
vielmehr um tertiäre Prävention, d. h. darum eine
Verschlimmerung zu verhindern und die Folgen
abzumildern. Es geht darum, einer zunehmenden
Chronifizierung mit negativen Auswirkungen auf
alle Lebensbereiche entgegenwirken. Diese Aufgabe
wird insbesondere durch die medizinische Rehabi-
litation geleistet (7 Abschn. 10.6.1).
> Aus der medizinischen Diagnose lässt sich
10 meist nicht eins zu eins ableiten, welche All-
tagsfunktionen beeinträchtigt sind. Ein und
dieselbe Diagnose kann vielmehr mit unter-
schiedlichen Folgen für das betroffene Indivi-
duum einhergehen. Deshalb hat die WHO in
Ergänzung zur Internationalen Klassifikation
der Krankheiten (ICD) eine Internationale
Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Be-
hinderung und Gesundheit (ICF) entwickelt.
ICF-Dimensionen auf Ebene der Person
5 Körperfunktionen und Körperstrukturen:
krankheitsbedingte Beeinträchtigungen der
anatomischen Struktur und physiologi-
schen Funktion auf körperlicher und psy-
chischer Ebene (z. B. Herzinfarkt).
5 Aktivität: Fähigkeit, im Alltagsleben be-
stimmte Leistungen zu vollbringen; Funk-
tionsfähigkeit (z. B. schwere Lasten heben).
5 Partizipation: Teilhabe an Beruf und Gesell-
schaft, soziale Integration (z. B. seinen Beruf
als Landwirt oder Sachbearbeiter ausführen
können).
Außerdem werden Kontextfaktoren in der Person
des Betroffenen (Beispiel: Bewältigungsstrategien)
und in der Umwelt (Beispiel: barrierefreier Arbeits-
platz) betrachtet, die die Integration erleichtern oder
erschweren können. Erst unter Berücksichtigung
sämtlicher Einflussfaktoren des ICF-Modells bei der
Analyse der individuellen Situation eines Betroffe-
nen lässt sich entscheiden, inwieweit eine Krankheit
zu einer Einschränkung der gesellschaftlichen Teil-
habe führt. Umgekehrt können Maßnahmen auf
allen Ebenen des Modells (nicht nur bei der medizi-
nischen Behandlung der Krankheit) ansetzen, um
das Ziel der Teilhabe zu fördern (z. B. Training von
Funktionen, die eingeschränkt sind, oder berufliche
Umschulung nach unfallbedingter Behinderung).
10.5.2 Personale Krankheitsbewältigung
Ob ein durch eine Krankheit hervorgerufener Ge-
sundheitsschaden zu einer Störung der Funktions-
fähigkeit im Alltag und der sozialen Integration
(Teilhabe) führt, hängt in hohem Maße von der per-
sönlichen Krankheitsbewältigung des Betroffenen
ab. Chronische Krankheiten haben auch psycho-
soziale Auswirkungen. Sie können Ängste oder eine
Depression auslösen, beeinträchtigen das Selbst-
wertgefühl und stellen den bisherigen Lebensent-
wurf in Frage. Emotional belastete Betroffene erle-
ben die Folgen ihrer Krankheit für das Alltagsleben
als gravierender, ihre Funktionsfähigkeit im Alltag
(Aktivität) und berufliche Leistungsfähigkeit (Parti-
zipation) sind gefährdet. Welche »Krankenkarriere«
ein Mensch einschlägt und in welchem Maße er am
normalen Leben teilnimmt, hängt von seinen Be-
wältigungsstrategien, den persönlichen und sozialen
Ressourcen ab.
Unter Krankheitsbewältigung (Coping) ver-
steht man alle Anstrengungen des Betroffenen, die
durch die Krankheit hervorgerufenen Belastungen
auszugleichen und zu meistern, um ein neues seeli-
sches Gleichgewicht zu finden. Synonym mit dem
Begriff Krankheitsbewältigung wird auch Krank-
heitsverarbeitung verwandt. Damit wird zum Aus-
druck gebracht, dass es nicht von vornherein aus-
gemacht ist, dass die Krankheitsbewältigung auch
erfolgreich ist: Krankheitsbewältigung kann auch
misslingen.
10.5 · Tertiäre Prävention
Stresstheorie von Lazarus Die kognitiv-transaktio-
nale Stressbewältigungstheorie von Lazarus ist die
einflussreichste Theorie der letzten Jahrzehnte. Die
Theorie ist kognitiv, weil in ihrem Zentrum sub-
jektive Bewertungen stehen. Transaktional heißt sie,
weil sie Stress als Ergebnis einer Wechselwirkung
zwischen Person und Umwelt betrachtet.
Am Anfang des Bewältigungsprozesses steht
die primäre Bewertung (primary appraisal): Eine
Person schätzt ein, ob eine Situation für das eigene
Wohlbefinden relevant ist oder nicht. Wenn sie
relevant ist, wird geprüft, ob es sich dabei um eine
Herausforderung, eine Bedrohung oder einen Scha-
den/Verlust handelt. Wenn das Ergebnis dieser Be-
wertung Bedrohung oder Schaden/Verlust heißt,
kann Stress entstehen. Schon zur selben Zeit findet
aber die sekundäre Bewertung (secondary apprais-
al) statt: Die Person schätzt ein, ob ihre Ressourcen
ausreichen, die Situationsanforderungen zu bewäl-
tigen. Psychischer Stress tritt erst dann auf, wenn
eine als bedeutsam bewertete Situation Anforde-
rungen an das Individuum stellt, die dessen Bewäl-
tigungsmöglichkeiten beanspruchen oder überstei-
gen. Im weiteren Verlauf prüft die Person, ob ihre
Bewältigungsanstrengungen erfolgreich waren oder
nicht (Neubewertung; reappraisal).
Obwohl auf dieses Modell sehr häufig Bezug
genommen wird, gibt es wenige Studien, die es em-
pirisch streng geprüft haben. Dies liegt daran, dass
die einzelnen Bestandteile nur schwer voneinander
zu trennen sind. Die Definition von Stress scheint
zirkulär zu sein: Stress erfordert Bewältigung, aber
Stress entsteht nur dann, wenn etwas nicht bewältigt
werden kann.
Coping und Abwehr Bei der Krankheitsverarbei-
tung spielen auch Abwehrmechanismen eine Rolle
(7 Abschn. 2.3.5). Wenn ein Individuum durch die
Mitteilung einer lebensbedrohlichen Erkrankung
emotional überfordert ist, können Verleugnungs-
prozesse als eine Art Notfallreaktion einsetzen. Sie
verhindern die Überflutung des Ich mit Ängsten,
die nicht bewältigt werden können. Auf diese Weise
lässt sich erklären, dass die Diagnose »Krebs« von
manchen Patienten zunächst einmal verleugnet
wird. Später können sich die Betroffenen, wenn sie
emotional unterstützt werden, Schritt für Schritt
mit der Bedrohung durch die Erkrankung auseinan-
351 10
dersetzen und die Abwehr reduzieren. An die Stelle
von Abwehrprozessen treten dann Copingstrate-
gien. Abwehr, kurzfristig und vorübergehend als
Notfallreaktion eingesetzt, kann also mittelfristig
situationsangemessenes Coping ermöglichen. Lang-
fristig führt Verleugnung aber zu mehr emotionaler
Belastung und mangelnder Mitarbeit bei Therapie
und Nachsorge.
Aktives Coping Hierunter versteht man die aktive
Auseinandersetzung mit der Erkrankung. Die Be-
troffenen konfrontieren sich mit der Bedeutung der
Krankheit für ihr Leben. Sie suchen Informationen,
um möglichst vollständig über die Krankheit Be-
scheid zu wissen. Sie beteiligen sich aktiv bei Dia-
gnostik und Behandlung. Diese Bewältigungsform
wird allgemein als sehr günstig eingeschätzt. Aller-
dings konnten manche Studien den erwarteten Zu-
sammenhang zwischen aktivem Coping und psy-
chischen Wohlbefinden nicht demonstrieren.
Depressive Verarbeitung Hierunter versteht man
Gefühle von Hilf- und Hoffnungslosigkeit, Grübeln
(Rumination), sich selbst die Schuld geben, Hadern
(»Warum gerade ich?«) und sozialer Rückzug. Diese
Verarbeitungsform geht meist mit einer depressiven
Stimmungslage einher. Es bleibt dabei jedoch un-
klar, ob Depression Folge oder Ursache der depres-
siven Verarbeitung ist.
Sinnfindung (benefit finding) Schwere und chroni-
sche Erkrankungen bringen nicht nur Belastungen
mit sich, sondern können auch zum Anlass genom-
men werden, das eigene Leben zu überdenken und
in der Krankheit einen Sinn zu finden. Diese Form
der kognitiven Umstrukturierung geht oft mit einem
positiven Befinden einher. Die Krankheit wird als
Chance genutzt, neue Lebensziele anzustreben oder
die Beziehungen zu wichtigen Menschen zu vertie-
fen (benefit finding).
Ebenen des Coping Krankheitsverarbeitungsfor-
men können danach klassifiziert werden, ob sie
eher der Ebene des Handelns, der Kognition oder
der Emotion zuzuordnen sind. Beispiel für hand-
lungsbezogenes Coping: etwas Anpacken, um
sich abzulenken (»Ich stürze mich in die Arbeit, um
die Krankheit zu vergessen.«); aktives Vermeiden
 352 Kapitel 10 · Förderung und Erhaltung von Gesundheit: Prävention
(»Ich möchte mich nicht schon wieder beim Arzt
melden.«); konstruktive Aktivität (»Endlich nehme
ich mir Zeit für mich.«); Zupacken (»Was ich un-
ternehme, wie ich mitmache, davon hängt jetzt
vieles ab.«).
Beispiele für kognitionsbezogenes Coping: ge-
dankliches Ablenken (»Andere Dinge sind mir im
Moment wichtiger als die Krankheit.«); Akzeptieren
(»Es ist nun halt einmal so, ich versuche mich damit
abzufinden.«); Dissimulieren (»Es ist alles nur halb
so schlimm. Im Grunde geht es mir gut.«); Haltung
bewahren (»Ich muss mich zusammenreißen, nie-
mand soll mir etwas anmerken.«).
Beispiele für emotionsbezogenes Coping:
emotionale Entlastung (»Ich fühle mich so elend,
wenigstens das Weinen hilft noch etwas.«); Opti-
mismus (»Wenn ich nur daran glaube, wird sicher
alles wieder gut.«); Resignation (»Ich glaube, es hat
alles keinen Sinn mehr.«).
Adaptivität von Coping Es ist noch eine eher un-
geklärte Frage, welche Copingformen günstig sind
10 und welche nicht. Zwar gibt es darüber klare theo-
retische Vorstellungen, diese lassen sich aber in der
empirischen Wirklichkeit oft nicht nachweisen.
Deutliche Zusammenhänge finden sich meist nur
zwischen denjenigen Copingstrategien, in denen
eine depressive Stimmung zum Ausdruck kommt,
und dem Effektivitätskriterium emotionales Be-
finden (z. B. zwischen depressiver Verarbeitung und
Depression). Diese Zusammenhänge sind jedoch
trivial, weil beides nur 2 Seiten derselben Medaille
sind. Als adaptiv gilt heute nicht so sehr eine be-
stimmte Verarbeitungsstrategie, sondern der fle-
xible, situationsangemessene Einsatz unterschied-
licher Copingstrategien. Jede Person sollte selbst
herausfinden, was für sie in einer bestimmten Situa-
tion die beste Bewältigungsstrategie ist. Je mehr
Bewältigungsstrategien eine Person besitzt, desto
besser.
Die Frage nach dem Erfolg von Coping hängt
auch davon ab, was das Kriterium für eine gelun-
gene Krankheitsbewältigung sein soll. Soll die be-
lastende Situation selbst verändert werden (pro-
blemorientiertes Coping) oder sollen lediglich die
inneren Gefühle verändert werden (emotionsbezo-
genes Coping)? Letzteres ist dann sinnvoll, wenn
die äußere Situation schwer zu ändern ist.
Situation oder Person? Früher glaubte man, dass
es in 1. Linie von der zu bewältigenden Situation
abhängt, welche Bewältigungsform zum Einsatz
kommt. Krankheitsvergleichende Studien haben
jedoch gezeigt, dass es im Wesentlichen ähnliche
Copingformen waren, die bei unterschiedlichen
Erkrankungen häufig vorkamen, so dass Merkmale
der einzelnen Krankheit wohl eine geringere Rolle
spielen. Heute weiß man, dass Copingstrategien
auch persönlichkeitsabhängig sind. Bewältigungs-
stile werden als Persönlichkeitseigenschaften be-
trachtet (z. B. Repression-Sensitization, 7 Abschn.
4.6.5). Wegen dieser Persönlichkeitsabhängigkeit
weisen auch Stressverarbeitungsstrategien einen ge-
netischen Einfluss auf.
10.5.3 Interpersonelle Bewältigung
Chronische Krankheiten haben einerseits Auswir-
kungen auf Partnerschaft und Familie. Andererseits
stellen soziale Unterstützung und das soziale
Netzwerk eine wichtige Ressource für die Krank-
heitsbewältigung dar (7 Abschn. 2.4.3). Coping fin-
det auch auf der Ebene der Partnerbeziehung, der
Paarebene statt (dyadisches Coping).
Partnerbeziehung Der wichtigste Ansprechpartner
für emotionale Unterstützung bei Schwerkranken
ist der Partner. Danach folgen Angehörige und
Freunde und erst dann professionelle Helfer wie
Ärzte oder Psychotherapeuten. Kranke erleben es
als sehr hilfreich, wenn ihr Partner Zuwendung
ausdrückt und einfühlsam mit ihnen über ihre
Sorgen spricht. Umgekehrt wird es als wenig hilf-
reich empfunden, wenn die Partner sich zurückzie-
hen, die Krankheitsfolgen herunterspielen oder den
Kranken kritisieren. Eher schädlich ist es aber auch,
wenn die Partner ihre eigenen Sorgen dem Kranken
aufbürden.
Eine Krebserkrankung kann die Partnerbezie-
hung belasten. Frauen nach Brustkrebs fühlen sich
oft weniger attraktiv, ihr Körperbild verändert sich,
und die Sexualität kann beeinträchtigt sein. In einer
Studie mit jüngeren Frauen, die wegen Brustkrebs
im Frühstadium behandelt worden waren, berich-
teten 45 % über ausgeprägte Beziehungsprobleme.
Andererseits kann eine Brustkrebserkrankung die
10.6 · Rehabilitation
Partnerschaft auch intensivieren. Positiv auf die
Partnerschaft wirkte sich aus, wenn der Ehepartner
die Patientin während der medizinischen Behand-
lung kontinuierlich begleitete und ihr gegenüber
Zuneigung und Zärtlichkeit zum Ausdruck brachte.
Hierbei ist es nicht nötig, dass der Partner in gro-
ßem Maße seine eigenen Gefühle in Bezug auf die
Krebserkrankung zum Ausdruck bringt. Dies kann,
wie erwähnt, sogar eher schädlich sein. Generell
scheinen positive Auswirkungen auf die Partner-
schaft zu überwiegen, zumal wenn die Partnerbe-
ziehung schon vor der Erkrankung gut war. In einer
Studie berichteten drei Viertel der Patienten und
Partner über Veränderungen in ihrer Partnerschaft,
die Mehrheit davon über ausschließlich positive
Veränderungen, einige über sowohl positive als
auch negative und nur wenige über ausschließlich
negative Veränderungen. Diese Befunde können
Betroffenen helfen, eine Krebsdiagnose zu ent-
dramatisieren.
i Vertiefen
Knoll N, Scholz U, Rieckmann N (2013) Einfüh-
rung Gesundheitspsychologie. 3. Aufl. Rein-
hardt, München (gut lesbare Darstellung des
Stands der Forschung zur Krankheitsbewältigung)
10.6 Rehabilitation
H. Faller, H. Vogel
Lernziele
Der Leser soll
5 die Merkmale der medizinischen Rehabilitation
beschreiben können,
5 die Evidenz zum Zusammenhang zwischen
Coping und Krankheitsverlauf beschreiben und
kritisch bewerten können.
10.6.1 Medizinische Rehabilitation
Medizinische Rehabilitation dient der tertiären Prä-
vention. Sie soll der Verschlimmerung chronischer
Krankheiten vorbeugen und Behinderungen im
Alltag entgegenwirken, damit die Betroffenen mög-
lichst weitgehend am normalen Leben in Familie,
353 10
Beruf und Gesellschaft teilnehmen können. Ziel der
Rehabilitation ist es insbesondere, die Bewältigung
chronischer Krankheiten durch das betroffene Indi-
viduum zu fördern. Letztlich geht es um die Siche-
rung der sozialen Integration (gesellschaftlichen
Teilhabe), insbesondere die Reintegration ins Er-
werbsleben.
> Das Ziel der medizinischen Rehabilitation
ist die Teilhabe chronisch Kranker und Behin-
derter in Gesellschaft und Berufsleben.
Multidimensionalität In Abhebung von der Akut-
versorgung wird in der Rehabilitation eine Krank-
heit in umfassenderer Weise, einschließlich ihrer
psychosozialen Aspekte, in den Blick genommen
(biopsychosoziales Krankheitsmodell). Rehabili-
tation setzt sowohl an der Krankheit selbst an (z. B.
durch medikamentöse Therapie) als auch an ihren
Folgen für Aktivität (z. B. durch Funktionstraining)
und Teilhabe (z. B. durch Sozialberatung). Die Be-
handlung von psychischen und sozialen Folgen
einer Gesundheitsstörung spielt in der Rehabilita-
tion also eine ebenso große Rolle wie die Therapie
der Gesundheitsstörung selbst. Der Therapiefokus
ist breit, die Dauer der Therapie langfristig, weil
es sich um chronische Krankheiten handelt und
sich der Erfolg erst im Alltag beweist, wo Patienten
lernen müssen, mit der chronischen Krankheit
zurechtzukommen. Ebenfalls im Unterschied zur
Akutmedizin trägt der Patient selbst einen großen
Teil zum Rehabilitationserfolg bei: Rehabilitation ist
dann erfolgreich, wenn es dem Betroffenen gelingt,
das Bündel an Maßnahmen zur Bewältigung seiner
Krankheit im Alltag umzusetzen. Die Erfolgskrite-
rien beziehen sich deshalb nicht allein auf biomedi-
zinische Parameter, sondern auch auf die Verän-
derung von Lebensstil, auf emotionales Befinden,
Lebensqualität und soziale Integration.
Um diesem ganzheitlichen Anspruch gerecht
zu werden, muss Rehabilitation umfassend, mehr-
dimensional und multidisziplinär ausgerichtet sein.
Sie beschränkt sich nicht allein auf körperliches Trai-
ning, oft ist dies auch gar nicht im Vordergrund. Ein
zentraler Baustein der medizinischen Rehabilitation
ist die Patientenschulung (7 Abschn. 8.1.3). Ziele
sind neben der Krankheitsbewältigung auch die Ver-
besserung der Compliance, die Reduktion von Risi-
 354 Kapitel 10 · Förderung und Erhaltung von Gesundheit: Prävention
kofaktoren und die Änderung des Lebensstils. Da die
berufliche Reintegration häufig ein zentrales Reha-
Ziel ist, haben viele Reha-Kliniken berufsbezogene
Behandlungsbausteine in ihr Programm integriert.
Diese reichen von der Sozialberatung über berufs-
bezogene Gruppentherapie, in der Probleme am Ar-
beitsplatz besprochen werden, bis hin zu beruflicher
Belastungserprobung in Kooperation mit ortsan-
sässigen Betrieben. Im Rehabilitationsteam arbeiten
Ärzte, Psychologen, Physiotherapeuten, Sportthe-
rapeuten, Ernährungsberater, Sozialarbeiter und an-
dere Berufsgruppen zusammen, um die vielfältigen
Behandlungsbausteine anbieten zu können.
Viele Patienten (und auch manche Ärzte) ver-
wechseln noch immer Rehabilitation mit Kur. Von
einer Kur, in der »ortsgebundene Heilmittel« (z. B.
Heilquellen) weitgehend passiv (z. B. Bäder) ange-
wandt werden, um das Wohlbefinden (»Wellness«)
zu steigern, unterscheidet sich Rehabilitation durch
die Methoden (Einbezug und Aktivierung des Reha-
bilitanden) wie auch die Ziele (Selbstmanagement
der Krankheit, berufliche Reintegration). Patienten,
10 die ihre medizinische Rehabilitation antreten, er-
warten gleichwohl oft passive Maßnahmen wie in
einer Kur (Massage, Fango, Erholung). Sie sind dann
überrascht, wenn aktive Mitarbeit und körperliches
Training von ihnen gefordert werden. Ihre Reha-
Motivation muss zuerst noch aufgebaut werden. Der
Hausarzt bzw. der ambulant behandelnde Facharzt
hat hier die wichtige Aufgabe, die Patienten darauf
vorzubereiten, was in der Reha auf sie zukommt.
Psychische Komorbidität ist bei chronisch
Kranken häufig und muss deshalb in der Rehabili-
tation erkannt und behandelt werden. Eine komor-
bide Depression liegt bei ca. 20 % der Herzinfarkt-
patienten und der Brustkrebspatientinnen und bei
ca. 30 % der Patienten mit chronischen Rücken-
schmerzen vor.
Schließlich muss die subjektive Erfolgspro-
gnose des Rehabilitanden berücksichtigt werden.
Ob er selbst glaubt, seine berufliche Tätigkeit wie-
der aufnehmen zu können, ist der beste Prädiktor
der tatsächlichen beruflichen Wiedereingliederung,
unabhängig vom medizinischen Schweregrad der
Erkrankung. Manche Patienten wollen in Rente ge-
hen, weil sie ihre Leistungsfähigkeit unterschätzen.
Hier stellt sich die (nicht immer leichte) Aufgabe,
den Rentenwunsch zu hinterfragen und den Reha-
bilitanden Möglichkeiten zu eröffnen, trotz gesund-
heitlicher Einschränkungen in das Erwerbsleben
zurückzukehren.
Kontinuität Schon während der Akutbehandlung
ist es wichtig, die Kontinuität der Therapie und Re-
habilitation im Auge zu haben (z. B. Frühmobilisa-
tion, Krankengymnastik). Durch die verkürzten
Akutbehandlungszeiten infolge der Finanzierung
durch Fallpauschalen werden Rehabilitationsmaß-
nahmen zunehmend wichtiger (z. B. Anschluss-
rehabilitation nach Herzinfarkt): Sie müssen Auf-
gaben übernehmen, die von der Akutbehandlung
nicht mehr geleistet werden können, weil dafür
keine Zeit bleibt.
Da die Effekte der Rehabilitation andererseits
oft nur kurzfristig anhalten, sollten ambulante
Nachsorgemaßnahmen durchgeführt werden, um
die Reha-Effekte zu verstetigen. In der Herzin-
farktrehabilitation haben sich Herzsportgruppen
am Wohnort bewährt.
Eine Alternative zur (oft wohnortfernen) statio-
nären Rehabilitation ist die ambulante Rehabilita-
tion am Wohnort. Sie bietet den Vorteil einer besse-
ren Verzahnung mit dem Alltagsleben, z. B. durch
Einbezug der Angehörigen oder Arbeitgeber. Ge-
eignet ist sie insbesondere für nicht so schwer oder
nicht multimorbid Kranke, die auch auseichend
mobil sind. Der Anteil ambulanter Rehabilitation ist
derzeit zwar noch gering, aber steigend.
Indikationen Die wichtigsten Diagnosegruppen in
der medizinischen Rehabilitation bilden Erkrankun-
gen der Haltungs- und Bewegungsorgane (insbe-
sondere chronische Rückenschmerzen, 7 Abschn.
2.2.2), da sie auch ein wichtiger Anlass für Arbeitsun-
fähigkeit und Frühberentungen sind. Danach folgen
psychische/psychosomatische Störungen, kardiolo-
gische Erkrankungen (z. B. koronare Herzkrankheit),
onkologische Erkrankungen (z. B. Brustkrebs), Stoff-
wechselerkrankungen (insbesondere Diabetes melli-
tus) und neurologische Krankheiten (z. B. Schlagan-
fall). In der neurologischen Rehabilitation spielen
neuropsychologische Trainings kognitiver und
sprachlicher Leistungen eine große Rolle.
Effektivität Eine große Zahl von randomisierten
kontrollierten Studien, die allerdings zum größten
10.6 · Rehabilitation
Teil aus den USA stammen, hat gezeigt, dass inten-
sive, umfassende, strukturierte, multidisziplinäre
Rehabilitationsprogramme effektiv (wirksam) und
effizient (kostensparend) sind. Die kardiovaskuläre
Rehabilitation bewirkt danach eine Reduktion der
Sterblichkeit um 34 % und der Reinfarktrate um
29 %. Die kardiovaskulären Risikofaktoren konnten
als Mediatorvariablen identifiziert werden: Nur
dann, wenn ein Programm die Risikofaktoren redu-
zierte, wurde auch der weitere Krankheitsverlauf
(Reinfarkt, Tod) günstig beeinflusst. Auch für an-
dere Indikationsbereiche liegen Hinweise für die
Wirksamkeit der Rehabilitation vor. Zusätzlich ist
belegt, dass die Krankheitskosten infolge der Inan-
spruchnahme medizinischer Leistungen oder von
Arbeitsunfähigkeit bzw. Frühberentung vermindert
werden konnten.
Träger Für unterschiedliche Leistungen sind nach
dem Sozialgesetzbuch unterschiedliche Träger zu-
ständig. Der größte Träger der medizinischen
Rehabilitation ist die gesetzliche Rentenversiche-
rung (Deutsche Rentenversicherung). Hier gilt der
Grundsatz »Reha vor Rente«: Rehabilitation setzt
ein, wenn die Erwerbsfähigkeit bedroht oder ver-
mindert ist, um diese zu bessern oder wiederherzu-
stellen und eine Frühberentung zu verhindern. Die
Rehabilitation nach einem Arbeitsunfall wird von
den Trägern der gesetzlichen Unfallversicherung
(Berufsgenossenschaften bzw. Unfallkassen) getra-
gen, während die Rehabilitation von nicht mehr
Berufstätigen von den Krankenkassen finanziert
wird (»Reha vor Pflege«). Die berufliche Rehabili-
tation (z. B. Umschulung) fällt in der Regel in den
Aufgabenbereich der Bundesagentur für Arbeit.
10.6.2 Soziale Folgen
chronischer Krankheit
Ziel der Rehabilitation ist die Verhinderung von
sozialem Ausschluss chronisch kranker und behin-
derter Menschen. Dem sozialen Abstieg infolge ei-
ner Krankheit (Abwärtsmobilität, 7 Abschn. 4.10.4)
soll vorgebeugt werden. Trotz gesetzlicher Regelun-
gen, die eine bevorzugte Einstellung Behinderter
fordern, ist die Arbeitslosigkeit bei Behinderten
hoch. Dabei wäre in vielen Bereichen die Ein-
355 10
richtung behindertengerechter Arbeitsplätze gut
möglich.
Noch immer werden chronisch Kranke Opfer
von Stigmatisierungen. Beispiele: »Ich traue mich
gar nicht, am hellen Tag spazieren zu gehen. Da
sagen die Leute: Der sieht ja ganz gesund aus und
geht trotzdem nicht arbeiten.« (50-jähriger Herzin-
farktrehabilitand). »Als ich nach meiner Operation
zu Besuch bei Bekannten war, gab es das Essen von
Papptellern, aus Angst, ich könnte die anderen an-
stecken.« (55-jährige Krebspatientin).
Als primäre Abweichung werden diejenigen
Normabweichungen bezeichnet, die aus der Krank-
heit selbst resultieren. Beispiel: Ein Mensch mit
einer abgeklungenen Psychose (Schizophrenie)
empfindet soziale Interaktionen als belastend, weil
es ihm schwer fällt, aus der Fülle der auf ihn ein-
stürzenden Informationen die relevanten auszu-
wählen und angemessen darauf zu reagieren. Er
zieht sich deshalb zunehmend aus sozialen Bezie-
hungen zurück.
Als sekundäre Abweichung bezeichnet man
diejenigen Normabweichungen, die aus der Stigma-
tisierung und der Zuschreibung der Rolle eines
chronisch Kranken resultieren. Beispiel: Ein Patient
mit einer abgeklungenen Psychose wird von seiner
Umgebung gemieden und zieht sich wegen der be-
fürchteten Ablehnung immer stärker zurück. Da-
durch büßt er seine sozialen Kompetenzen ein und
schafft es immer weniger, sich im normalen sozia-
len Kontakt unauffällig zu verhalten. Schließlich
wirkt er auf andere genauso »seltsam«, wie sich die-
se einen psychisch gestörten Menschen vorstellen.
10.6.3 Psychosoziale Einflüsse auf
Krankheitsverlauf und Mortalität
Coping und Überlebenszeit bei Krebs Die Frage, ob
psychologische Faktoren Krankheitsverlauf und
Mortalität beeinflussen, wurde intensiv am Beispiel
von Krebs untersucht. Ausgangspunkt war eine in
den 70er-Jahren in England durchgeführte Studie,
in der Frauen 4 Wochen nach ihrer Brustkrebsope-
ration zu ihrer Krankheitsbewältigung befragt wur-
den. Diejenigen, die Kampfgeist (fighting spirit)
oder Verleugnung zeigten, wiesen eine längere
Überlebenszeit auf als Frauen, die mit stoischem
 356 Kapitel 10 · Förderung und Erhaltung von Gesundheit: Prävention
Akzeptieren oder Hilf- und Hoffnungslosigkeit re-
agierten. Dass eine aktive Form der Krankheitsbe-
wältigung prognostisch günstig war, konnte zwar
auch in einer anderen Studie bestätigt werden. In
7 weiteren Studien mit Mammakarzinompatien-
tinnen wurde dieser Zusammenhang jedoch nicht
repliziert. In der ursprünglichen Studie war der
wichtigste biomedizinische prognostische Faktor,
der axilläre Lymphknotenbefall, nicht einbezogen
worden, so dass man nicht ausschließen kann, dass
der unterschiedliche Überlebenszeitverlauf in Wirk-
lichkeit durch körperliche Faktoren bedingt war.
Coping als Folge des körperlichen Zustands Den
körperlichen Krankheitsverlauf allein aufgrund der
Art der Krankheitsverarbeitung vorhersagen zu
wollen, wäre naiv: Die Krankheitsbewältigung steht
in Zusammenhang mit dem körperlichen Zustand
des Patienten. Es ist unmittelbar einleuchtend, dass
eine Patientin, die sich in einem guten körperlichen
Zustand befindet und deren Tumor in einem frühen
Stadium diagnostiziert wurde, so dass die Behand-
10 lung mit kurativer Zielsetzung durchgeführt wer-
den kann, auch eher in der Lage sein wird, sich aktiv
und kämpferisch mit ihrer Krankheit auseinander-
zusetzen. Dann ist es nicht weiter verwunderlich,
wenn eine aktive Krankheitsbewältigung vorher-
sagekräftig für eine längere Überlebenszeit ist. Der
prognostische Wert der psychologischen Variablen
speist sich dann jedoch nicht aus dieser Variablen
selbst, sondern ist gewissermaßen nur »geliehen«
(Konfundierung, 7 Abschn. 3.4.1). Coping ist dann
Folge der körperlichen Situation, die als konfun-
dierende Variable den Zusammenhang zwischen
Coping und der Überlebenszeit erklärt. Mit ande-
ren Worten, Coping ist ein prognostischer Indika-
tor, kein kausaler prognostischer Faktor.
> Wenn man biomedizinische Faktoren in
das Vorhersagemodell einbezieht und die
Krankheitsbewältigung dann nicht mehr vor-
hersagekräftig ist, handelte es sich um einen
Fall von Konfundierung. Umgekehrt kann
man Konfundierung aber nicht völlig aus-
schließen, wenn die psychologischen Variab-
len weiterhin vorhersagekräftig sind. Denn
erstens hat man die biomedizinischen Fak-
toren vielleicht nicht zuverlässig (reliabel)
gemessen, und zweitens hat man vielleicht
nicht alle relevanten Faktoren einbezogen.
Emotionale Belastung und Überlebenszeit Eine an-
dere Forschungslinie hat sich mit der Fragestellung
beschäftigt, ob das Ausmaß der psychischen Belas-
tung (z. B. Depression, Angst) das Überleben bei
Krebskranken beeinflusst. Eine Reihe von Studien
unterschiedlicher methodischer Qualität hat einen
derartigen Zusammenhang gefunden. Es gab aber
auch viele Studien, die keinen Zusammenhang fan-
den, und zum dritten haben manche Studien sogar
einen umgekehrten Zusammenhang festgestellt,
nämlich eine längere Überlebenszeit bei psychisch
stärker belasteten Patientinnen. Eine kürzlich pub-
lizierte Metaanalyse fand allerdings ein leicht er-
höhtes Mortalitätsrisiko bei Krebspatienten mit
Depression. Wie könnte ein solcher Zusammen-
hang zustande kommen?
Mögliche Mechanismen Wie schon erwähnt, kann
im psychischen Befinden der körperliche Zustand
zum Ausdruck kommen, so dass ein daraus resul-
tierender Zusammenhang mit der Überlebenszeit
nicht kausaler Natur wäre. Das Krankheitsge-
schehen kann auch über die Informationen, die die
Patienten von ihrem Arzt erhalten, Einfluss auf die
psychische Bewältigung ausüben. Patienten, die von
ihrem Arzt erfahren, dass die Behandlung vermut-
lich zur Heilung führen wird, nehmen auch eher
eine aktive und kämpferische Haltung ein, wodurch
ein prognostischer Zusammenhang mit der Überle-
benszeit zustande kommen kann, ohne dass hier
eine kausale Wirkung besteht.
Psychoneuroimmunologie Psychoneuroimmuno-
logische Pfade können auf biologischer Ebene zwi-
schen Psyche und körperlicher Krankheit vermit-
teln. Dabei ist wichtig zu betonen, dass die Einflüsse
in beiden Richtungen verlaufen können. Tumor-
assoziierte Faktoren können das Immunsystem be-
einträchtigen und über den Serotoninstoffwechsel
einen depressiven Zustand bewirken. Umgekehrt
könnten Stress und Depression über eine vermin-
derte Aktivität immunkompetenter Zellen (z. B.
Natural-Killer-Zellen) die Überlebenszeit beein-
flussen. Die vereinzelten Befunde aus psychoneu-
roimmunologischen Untersuchungen ergeben
10.6 · Rehabilitation
gleichwohl noch kein Gesamtbild, und es fehlt an
Studien, die alle Bindeglieder – vom psychischen
Zustand über psychoneuroimmunologische Fakto-
ren bis hin zur Überlebenszeit – integrieren. Derzeit
müssen die psychoneuroimmunologischen Mecha-
nismen deshalb noch im Wesentlichen als hypothe-
tisch betrachtet werden.
Compliance Depressive Patienten zeigen eine einge-
schränkte Compliance mit der medizinischen Be-
handlung. Sie lehnen z. B. eine Chemotherapie häu-
figer ab oder beenden sie vorzeitig. So erhalten sie
unter Umständen nicht die optimale Behandlung,
wodurch sich ihre Prognose verschlechtern könnte.
Eine Entscheidung, ob psychosoziale Faktoren
lediglich prognostische Indikatoren (marker) sind, die
zwar Information über den weiteren Verlauf enthal-
ten, diesen aber nicht selbst beeinflussen, oder aber
kausale Risikofaktoren, die den weiteren Krankheits-
verlauf mit beeinflussen, kann nur auf der Grundlage
von Interventionsstudien getroffen werden.
Interventionsstudien In einer frühen randomisier-
ten Interventionsstudie hatten Frauen mit metas-
tasiertem Brustkrebs länger überlebt, wenn sie an
einer 1-jährigen wöchentlichen Gruppentherapie
teilnahmen. Dieses Ergebnis ist aber wahrscheinlich
durch die von vornherein unterschiedliche Zusam-
mensetzung von Interventions- und Kontrollgrup-
pe zustande gekommen. Alle 5 neueren Interven-
tionsstudien bei Frauen mit metastasiertem Brust-
krebs konnten keinen Überlebensvorteil für die
Behandlungsgruppe demonstrieren. Psychologische
Interventionen scheinen also die Überlebenszeit
nicht zu verlängern. Bei Frauen mit Brustkrebs im
frühen Stadium gibt es 2 entsprechende Studien,
deren Ergebnisse einander widersprechen: Eine
fand einen Überlebensvorteil, die andere nicht. Die
Studie mit positivem Ergebnis ist jedoch wegen
ihrer Methode kritisiert worden.
Zum aktuellen Zeitpunkt erscheint es insgesamt
angebracht, psychische Faktoren als prognostische
Indikatoren anstatt als kausale Risikofaktoren zu be-
trachten. Eine solche Interpretation des Forschungs-
feldes befindet sich hinsichtlich der empirischen
Evidenz auf der sicheren Seite und weckt weder bei
Patienten noch in der Öffentlichkeit Hoffnungen,
die die Psychotherapie nicht erfüllen kann. Davon
357 10
unbenommen ist, dass psychoedukative Interven-
tionen effektiv sind im Hinblick auf eine Verbesse-
rung des emotionalen Befindens und der Lebens-
qualität (7 Abschn. 8.1.3).
Depression und Überlebenszeit bei koronarer Herz-
krankheit Bei Herzinfarktpatienten ist beim Vorlie-
gen einer Depression das Mortalitätsrisiko im wei-
teren Verlauf um den Faktor 2 erhöht. Auch wenn
es mehrere plausible Mechanismen gibt, die einen
kausalen Zusammenhang erklären könnten (7 Ab-
schn. 2.2.1), ist noch nicht geklärt, ob Depression ein
kausaler Risikofaktor oder nur ein Risikoindikator
ist. Die wenigen Interventionsstudien, die in diesem
Feld durchgeführt wurden, erbrachten inkonsis-
tente Ergebnisse.
10.6.4 Sozialberatung
Während das Gesundheitssystem sich in erster Linie
an Menschen mit definierten Krankheiten richtet
bzw. auf deren Behandlung, Prävention oder Reha-
bilitation ausgerichtet ist, gibt es darüber hinaus in
vielen Fällen Hilfebedarf, in denen keine eigentliche
Krankheit besteht, sondern Lebenskrisen, psychoso-
ziale Konfliktkonstellationen oder sozioökonomische
Problemstellungen. Entsprechend dem Sozialstaats-
prinzip des Grundgesetzes hat die Gesellschaft auch
eine Verpflichtung, in derartigen Fällen Hilfeleis-
tungen anzubieten. Häufig sind die Übergänge zum
Gesundheitssystem fließend, wie beispielsweise bei
Sucht- und Drogenberatungsstellen oder bei Frühför-
dereinrichtungen und sozialpädiatrischen Zentren.
In vielen Fällen medizinischer Behandlung können
diese Beratungsstellen begleitend oder auch in der
Nachsorge wichtige ergänzende Hilfen bieten. Vor
diesem Hintergrund hat sich in den zurück liegen-
den Jahrzehnten ein breites und vielfältiges Netz an
psychosozialen Beratungseinrichtungen etabliert.
Psychosoziale Beratungsstellen werden zu-
meist von einem der so genannten Freien Wohl-
fahrtsbände (v. a. Caritas, Diakonie, Deutscher
Paritätischer Wohlfahrtsverband/DPWV oder Ar-
beiterwohlfahrt/AWO) oder durch die Kommune
getragen. Leistungen durch Erziehungsberatungs-
stellen, die insbesondere bei Erziehungsfragen und
familiären Problemen zuständig sind, erfolgen in
 358 Kapitel 10 · Förderung und Erhaltung von Gesundheit: Prävention
der Regel kostenlos und werden durch kommunale
oder Landeszuwendungen refinanziert.
Weitere Jugendhilfeleistungen (z. B. stationäre
Jugendhilfe bzw. Heimunterbringung) kommen in
Betracht, um eine drohende seelische Behinderung
des Kindes/Jugendlichen zu verhüten, zu beheben
oder bei bestehender Behinderung eine gesell-
schaftliche Teilhabe zu ermöglichen.
Suchtberatungsstellen haben neben einem
allgemein präventiven Auftrag – bei entsprechender
Qualifikation – auch eine wichtige Funktion bei der
Einleitung von Entwöhnungsbehandlungen, der am-
bulanten Entwöhnungsbehandlung oder der Nach-
behandlung nach stationärer Entwöhnungsbehand-
lung. Entsprechende Leistungen erfolgen als Reha-
Leistungen zu Lasten von Kranken- oder Rentenver-
sicherung.
Reha-Servicestellen wurden mit Einführung
des SGB IX im Jahr 2001 als gemeinsame Einrich-
tungen der Rehabilitationsträger geschaffen. Sie
müssen flächendeckend vorgehalten werden und
gemeinsam mit den Ratsuchenden klären, ob Reha-
10 Bedarf (für Behinderte oder von Behinderung be-
drohte chronisch kranke Menschen) besteht. Ferner
sollen sie mit dem zuständigen Reha-Träger die
in Frage kommenden Leistungen abklären, bei der
Einleitung eines Reha-Verfahrens mithelfen und
auf eine enge Kooperation der Träger hinwirken
(wenn gleichzeitig oder nacheinander Leistungen
verschiedener Träger in Frage kommen), um einen
zügigen Reha-Verlauf sicherzustellen.
Weitere Beratungsinstitutionen sind beispiels-
weise Kriseninterventionsdienste (Telefonseel-
sorge), Schwangerschaftskonfliktberatungsstel-
len (nach § 218 StGB), psychosoziale Krebsbe-
ratungsstellen (wie sie beispielsweise von der Deut-
schen Krebshilfe gefördert und unterstützt werden),
sozialpsychiatrische Dienste oder Drogenberatungs-
stellen. Sie sind ebenfalls zumeist flächendeckend
vorhanden und werden in der Regel durch die Kom-
munen oder Gebietskörperschaften in ihrer Tätig-
keit unterstützt, einerseits durch finanzielle Zu-
schüsse, andererseits durch Vernetzungsangebote
und die öffentliche Präsentation beispielsweise in
regional herausgegebenen Beratungsführern.
Die Arbeit von Selbsthilfegruppen und Selbst-
hilfekontaktstellen, d. h. Beratungsstellen zur Un-
terstützung von Selbsthilfegruppen, wird zudem
nach einer speziellen Vorschrift im SGB V direkt
durch Mittel der gesetzlichen Krankenkassen unter-
stützt (7 Abschn. 11.2.2).
Schulpsychologische Beratungsstellen sind
entweder an einzelnen Schulen oder schulunabhän-
gig in der Region etabliert. Ihre Aufgabe ist zumeist
neben der individuellen Schullaufbahnberatung
und einer entsprechenden Fachdiagnostik auch die
Beratung und Unterstützung bei schulischen Kon-
fliktfällen, häufig auch die Unterstützung von Leh-
rern oder Kollegien bei Problemfällen im schuli-
schen System.
Weitere gesellschaftliche Institutionen, wie die
Gemeinden (Jugendamt, Sozialamt), die Bundes-
agentur für Arbeit (in ihren regionalen Dienst-
stellen) oder Studentenwerke der Hochschulen,
halten schließlich diverse Beratungsangebote bereit.
Ihre Aufgabenstellung ist es, für Ratsuchende in
ihrem jeweiligen Tätigkeitsfeld über vorhandene
Leistungen zu informieren. Ferner helfen sie bei der
Klärung, ob ein entsprechender Bedarf besteht, und
weisen den Weg, um diese Leistung im Bedarfsfall
auch zu erhalten.
Einen umfassenden Überblick über Beratungs-
stellen in Deutschland, ihre Leistungen und An-
schriften gibt der nach Themenfeldern und regional
gegliederte Beratungsführer-online, der von der
Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Jugend- und
Eheberatung (DAJEB) herausgegeben wird (http://
www.dajeb.de).
i Vertiefen
Belardi N, Akgün L, Gregor B, Neef R, Pütz T,
Sonnen FR (2011) Beratung. 6. Aufl. Weinheim,
Beltz (Einführung in Aufgaben, Inhalte und Ziele
von psychosozialer Beratung; Darstellung der
besonderen Aufgaben in unterschiedlichen Bera-
tungsfeldern)
Bengel J, Koch U (Hrsg) (2013) Grundlagen der
Rehabilitationswissenschaften. Springer, Berlin
(umfassende Einführung in die Rehabilitations-
forschung)
Faller H (2009) Erfolg psychologischer Interven-
tionen – ein Review. In: Koch U, Weis J (Hrsg)
Psychoonkologie. Jahrbuch der Medizinischen
Psychologie 22:189-198 (Übersicht über die
Forschung zu psychosozialen Einflüssen auf den
Krankheitsverlauf bei Krebs)
 359 11

Förderung und Erhaltung

von Gesundheit: Maßnahmen
H. Faller, H. Vogel, M. Jelitte

11.1 Gesundheitserziehung und Gesundheitsförderung – 360

H. Faller
11.1.1 Gesundheitsförderung – 360
11.1.2 Gesundheitsförderung in Organisationen – 361
11.1.3 Gesundheitsförderung in der Kommune – 362
11.1.4 Unterschiedliche Wirksamkeit struktureller
vs. personaler Gesundheitsförderung – 362
11.1.5 Ethische und ökonomische Probleme der Prävention – 363

11.2 Rehabilitation, Selbsthilfe und Pflege – 364

H. Faller, H. Vogel, M. Jelitte
11.2.1 Rehabilitationseinrichtungen und -konzepte – 364
11.2.2 Selbsthilfegruppen und -organisationen – 365
11.2.3 Pflege – 366

H. Faller, H. Lang, Medizinische Psychologie und Soziologie,

DOI 10.1007/978-3-662-46615-5_11, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 360 Kapitel 11 · Förderung und Erhaltung von Gesundheit: Maßnahmen
Gesundheitsbildung und Gesundheitsförderung in
Schulen, Betrieben und Gemeinden sind gesamt-
gesellschaftliche Aufgaben, bei denen auch Ärzte
eine wichtige Rolle übernehmen. Einen großen Bei-
trag, der komplementär zur medizinischen Versor-
gung zu sehen ist, leisten auch Selbsthilfegruppen,
in denen sich chronisch Kranke zusammenschließen,
um sich gegenseitig bei der Krankheitsbewältigung
zu unterstützen. Selbst bei alten, pflegebedürftigen
Menschen ist es primäres Ziel, die noch vorhandenen
Ressourcen zu fördern. Eine aktivierende Pflege soll
den Zeitpunkt, an dem der Betroffene vollständig
von der Hilfe anderer abhängig wird, möglichst weit
hinausschieben.
11.1 Gesundheitserziehung
und Gesundheitsförderung
H. Faller
Lernziele
Der Leser soll
5 Prävention von Gesundheitsförderung unter-
11 scheiden können,
5 Möglichkeiten der Gesundheitsförderung
in Organisationen beschreiben können,
5 die Vorteile des Setting-Ansatzes nennen
können.
11.1.1 Gesundheitsförderung
Die primäre Prävention orientiert sich im Wesent-
lichen am Risikofaktorenmodell. Ihr Ziel ist es, Ri-
sikofaktoren für Krankheiten abzubauen. Obwohl
die Vermeidung von Risikofaktoren von zentraler
Wichtigkeit ist, hat diese Vorgehensweise Kritik ge-
funden, weil sie eher negativ orientiert (Verhinde-
rung von Krankheiten) und nicht breit genug an-
gelegt sei. Man versuchte deshalb, Schutzfaktoren
der Gesundheit zu finden, die nicht nur auf spezi-
fische Risikofaktoren wirken, sondern allgemein
und unspezifisch die Gesundheit fördern. Solche
Schutzfaktoren, die positiv definiert sind, sind bei-
spielsweise gesunde Ernährung und körperliche
Aktivität.
Unter Gesundheitsförderung versteht man alle
Aktivitäten zur Verbesserung und Stärkung der
Gesundheit. Gesundheit ist positiv definiert und
betont die individuellen und sozialen Ressourcen,
nicht nur die Abwesenheit von Krankheit (z. B. die
WHO-Definition der Gesundheit als umfassendes
Wohlbefinden, 7 Abschn. 1.1.2). Zu den Ressourcen
gehören auf individueller Ebene die Entwicklung
eines gesunden Lebensstils und von Stressbewäl-
tigungskompetenzen, auf gesellschaftlicher Ebene
die Herstellung gesundheitsförderlicher Lebens-
bedingungen (z. B. Gesunde-Städte-Programm der
WHO). Darüber hinaus nennt die WHO als Ziel der
Gesundheitsförderung die weitgehende Selbstbe-
stimmung des Individuums über seine Gesundheit.
Gesundheitsförderung und Prävention verfolgen
letztlich dieselben Ziele und sollten nicht gegenein-
ander ausgespielt werden.
> Prävention ist gezielte Verhütung bestimm-
ter Krankheiten. Gesundheitsförderung ist
generelle Stärkung der Gesundheitsressour-
cen durch Verbesserung des Gesundheitsver-
haltens, der Gesundheitskompetenz und der
gesundheitsrelevanten Lebensbedingungen.
Im Kontext der Gesundheitsförderung trifft man
auf einige miteinander verwandte Begriffe. Gesund-
heitsbildung beinhaltet alle Maßnahmen (Aufklä-
rung, Beratung, Training, Schulung), die unter Ein-
satz erwachsenenpädagogischer Techniken und/
oder psychologischer Methoden durchgeführt wer-
den, um durch Information, Motivation und Schu-
lung gesundheits- und krankheitsbezogene Ein-
stellungen und Verhaltensweisen positiv zu beein-
flussen.
Gesundheitserziehung betont den pädagogi-
schen Aspekt. Sie betrifft insbesondere die Vermitt-
lung von Wissen und Kompetenzen an Kinder und
Jugendliche im Rahmen der Schulbildung. Gegen-
über Erwachsenen kann sie leicht einen paternalis-
tischen Beigeschmack bekommen.
Gesundheitsaufklärung bezieht sich im Wesent-
lichen auf die Informationsvermittlung (z. B. Vor-
träge, Broschüren, neue Medien). Wichtige Infor-
mationsquellen sind die vom Robert-Koch-Institut
herausgegebene Gesundheitsberichtserstattung des
Bunds sowie die von der Bundeszentrale für gesund-
heitliche Aufklärung publizierten Berichte.
11.1 · Gesundheitserziehung und Gesundheitsförderung
Gesundheitsberatung findet eher im persön-
lichen Gespräch statt (7 Abschn. 8.1.2). Geht es um
das Einüben neuer Verhaltensweisen, wird auch von
Gesundheitstraining oder Gesundheitsschulung
gesprochen.
11.1.2 Gesundheitsförderung
in Organisationen
Träger und Initiatoren der Gesundheitsförderung
können unterschiedliche Institutionen sein: Schu-
len, Erwachsenenbildungseinrichtungen, Kranken-
versicherungen, Ministerien. Zielgruppen sind Ein-
zelpersonen ebenso wie Gruppen, Gemeinden,
Regionen oder die gesamte Bevölkerung. Umfas-
sende gemeindeorientierte Interventionen, die z. B.
junge Menschen in ihrer Lebenswelt ansprechen
(Setting-Ansatz), sind wirksamer als reine Medien-
kampagnen.
Kindergarten und Schule Der Vorteil von Gesund-
heitsförderung in der Schule liegt darin, dass Kinder
aller sozialen Schichten über einen Zeitraum von
9–13 Jahren erreicht werden können. Kinder und
Eltern sind wichtige Adressaten, weil Einstellungen
schon früh verfestigt werden. Beispiel: regelmäßige
Zahnpflege zur Kariesprophylaxe. Durch ein in-
tensives Präventionsprogramm in den Schulen
rückte Deutschland in Bezug auf die Zahngesund-
heit von einem mittleren auf einen Spitzenplatz in
Europa vor. Einer der großen primärpräventiven
Erfolge der Medizin, die Bekämpfung der Infek-
tionskrankheiten, wäre ohne Schutzimpfungen
nicht möglich gewesen. Umso wichtiger ist es, in
Kindergarten und Schule die Impfmotivation zu
stärken und unangemessenen Befürchtungen durch
Information zu begegnen. Themen für Schulkinder
und Jugendliche sind gesunde Ernährung (Vorbeu-
gung von Übergewicht und Essstörungen), Sexua-
lität (Empfängnisverhütung, sexuell übertragbare
Krankheiten) und Verkehrssicherheit (sicherer
Schulweg). Programme zur Suchtprävention in der
Schule sollten interaktiv angelegt sein (Mitwirkung
der Teilnehmer), d. h. nicht nur Information ver-
mitteln, sondern auch Verhaltenstrainings zur Stär-
kung der sozialen Kompetenz (Konfliktlösungsfä-
higkeit) und Stressbewältigung enthalten.
361 11
Auf struktureller Ebene sind Angebote gesun-
der Ernährung in der Schulmensa, Integration
sportlicher Aktivität in den Unterricht sowie von
Gesundheitserziehung in den Lehrplan zu nennen.
Lehrer sind wichtige Multiplikatoren, weil sie direk-
ten Kontakt zu den Jugendlichen haben und auf-
grund ihrer Ausbildung in der Lage sind, gesund-
heitsrelevantes Wissen und Verhalten zu vermitteln.
Betriebe Betriebliche Gesundheitsförderung hat
den Vorteil, Menschen in ihrer Alltagsumgebung
anzusprechen, ohne dass sie selbst eine Einrichtung
(z. B. eine Arztpraxis) aufsuchen müssen. Die Ein-
führung von Sicherheitsstandards am Arbeitsplatz
zur Vermeidung von Arbeitsunfällen und die Ver-
ringerung von Schadstoffexposition sind wichtige
strukturelle präventive Maßnahmen. Ebenfalls auf
struktureller Ebene sind Rauchverbote am Arbeits-
platz und das Angebot gesunder Kost in der Kan-
tine  angesiedelt. Hinzu kommen Verbesserungen
der Arbeitsorganisation, um den Beschäftigten
möglichst viel Selbstbestimmung zu ermöglichen.
Hier liegen die Aufgaben der Organisations- und
Personalentwicklung.
Zur individuellen Gesundheitsförderung bieten
manche Betriebe Kurse zur Stressbewältigung, Hil-
fen zur Konfliktlösung bei Mobbing, Nichtraucher-
training, Suchtberatung oder Programme zur Förde-
rung körperlicher Aktivität an. Für deren Erfolg ist
die Beteiligung des Managements wie auch der Be-
schäftigten wichtig (Arbeitsgruppen »Gesundheit«
oder »Gesundheitszirkel«). Die Unternehmen ver-
sprechen sich von Programmen zur Gesundheits-
förderung weniger krankheitsbedingte Fehlzeiten,
mehr Produktivität und ein besseres Image. Ob diese
Effekte generell auch eintreten, lässt sich zur Zeit
noch nicht sagen, weil entsprechende Daten weitge-
hend fehlen. Allerdings gibt es erste Hinweise, dass
derartige Programme oder auch eine partizipative
Organisationsentwicklung (Verbesserung der Ar-
beitsbedingungen unter Mitwirkung der Betriebs-
angehörigen) zu einer Verminderung des Kran-
kenstands führen, so dass sich die Investition in be-
triebliche Gesundheitsförderung für die Betriebe
lohnt.
 362 Kapitel 11 · Förderung und Erhaltung von Gesundheit: Maßnahmen
Klinik: Bündnis gegen Depression
Ein sehr erfolgreiches gemeindebasiertes Programm
zur Gesundheitsförderung und Prävention ist das
»Bündnis gegen Depression« (htpp://www.buendnis-
depression.de). Ziel dieses Bündnisses ist es, die
Versorgungs- und Lebenssituation depressiver Men-
schen zu verbessern. Eine Depression wird noch
immer tabuisiert. Die Betroffenen halten aus Angst
vor Stigmatisierung ihre Erkrankung geheim und
ziehen sich aus ihrem sozialen Umfeld zurück. Ärzte
fragen selten nach den typischen Symptomen, mit
der Folge, dass die Störung zu selten diagnostiziert
und adäquat behandelt wird.
Deshalb muss zunächst ein öffentliches Bewusstsein
für die Krankheit geschaffen und das Thema ent-
tabuisiert werden, etwa durch Kinospots, Plakate,
Vorträge, Medienberichte und Aktionstage. Zum an-
deren werden Menschen aus medizinischen und
sozialen Berufen zum Thema Depression weiterqua-
lifiziert, damit zukünftig die Erkrankung besser er-
kannt und erfolgreich behandelt werden kann. Es
wird ein Kooperationsnetzwerk von Ärzten, Medien,
Lehrern, Altenpflegekräften und anderen an der
Versorgung depressiver Menschen beteiligter Partner
geknüpft. Hausärzte werden in Seminaren über ver-
11 schiedene Therapien informiert, Pfarrern wird erklärt,
wie sie mit Suizidgefährdeten umgehen können,
Lehrer erfahren, wie das Thema Depression im Unter-
richt aufgegriffen werden kann.
Ziel ist es, dass sowohl die Betroffenen wie auch die
professionellen Berater und Helfer offener mit der
Krankheit Depression umgehen. Ärzte sollen ver-
mehrt darauf achten, ob Patienten an einer Depres-
sion leiden, weniger Pseudodiagnosen, wie Burn-out-
Syndrom oder chronisches Erschöpfungssyndrom,
stellen und ihre Kenntnisse zu Diagnostik und Thera-
pie depressiver Erkrankungen verbessern. Ferner
erstellt das Bündnis Informationsmaterialien für Pa-
tienten und Angehörige, richtet spezielle Hilfsan-
gebote für Menschen nach Suizidversuch ein und
leistete Unterstützung bei der Gründung von Selbst-
hilfe- und Angehörigengruppen. Durch dieses
intensive, auf vielen Ebenen ansetzende Programm
konnte in einer Modellregion die Suizidrate um 25 %
gesenkt werden.
11.1.3 Gesundheitsförderung
in der Kommune
Gemeindeorientierte Programme richten sich an
die Bewohner einer Stadt. Damit diese erfolgreich
sind, müssen viele Institutionen und Organisa-
tionen mitwirken. Insbesondere solche Personen,
die aufgrund ihrer Position und ihres Aufgaben-
bereichs mit vielen Menschen Kontakt haben und
Autorität genießen (Multiplikatoren), müssen ein-
bezogen werden. Zudem muss ein hoher organisa-
torischer Aufwand betrieben werden (7 Abschn.
11.1.2, »Bündnis gegen Depression«.
11.1.4 Unterschiedliche Wirksamkeit
struktureller vs.
personaler Gesundheitsförderung
> Strukturelle Gesundheitsförderung setzt an
den gesellschaftlichen Strukturen und der
ökologischen Umwelt an, personale Gesund-
heitsförderung am Verhalten des einzelnen
Menschen.
Individuelle Verhaltensänderungen sind sehr viel
schwerer zu bewerkstelligen als strukturelle Maß-
nahmen. Strukturelle Maßnahmen erleichtern das
individuelle Handeln, indem sie förderliche äußere
Rahmenbedingungen setzen. Beispiele für struktu-
relle Maßnahmen: gesunde Trinkwasserversorgung,
angemessene Wohnverhältnisse, gesunde Umwelt,
medizinische Versorgung, Werbeverbot für Tabak,
Tabaksteuer, Verbot von Alkoholverkauf an Ju-
gendliche, Jodierung von Speisesalz zur Prophylaxe
von Schilddrüsenerkrankungen, Fluoridierung von
Zahncremes oder Speisesalz zur Kariesprophylaxe
usw. Eine der wirksamsten Maßnahmen zur Gesund-
heitsförderung und Prävention war die Einführung
der Gurtpflicht beim Autofahren. Erst vor kurzem
eingeführte strukturelle Maßnahmen sind Rauchver-
bote in Restaurants, öffentlichen Gebäuden, Schulen
und Krankenhäusern. Positive Effekte von Rauchver-
boten auf die Inzidenz von Herz-Kreislauf-Erkran-
kungen zeigen sich schon in den USA.
Setting-Ansatz Reine Aufklärungskampagnen in
den Medien gelten heute als nicht mehr zeitgemäß,
11.1 · Gesundheitserziehung und Gesundheitsförderung
weil ihre Erfolge gering und nicht nachhaltig sind.
Information muss sich in Verhalten umsetzen. Ver-
haltensänderungen werden vor allem dann er-
leichtert, wenn Menschen in ihrer jeweiligen Le-
benswelt angesprochen werden (Setting-Ansatz).
Dann können die im jeweiligen Kontext herrschen-
den Barrieren gegen ein Gesundheitsverhalten
berücksichtigt werden. Beispiele für erfolgreiche
Kampagnen mit Setting- und Kontextbezug:
Kampagne zum Sicherheitsgurt; HIV-Kampagne
»Gib AIDS keine Chance«.
Soziales Marketing Um Wissen, Einstellungen und
Verhalten in der Bevölkerung zu beeinflussen, wer-
den moderne Marketingstrategien genutzt, wie z. B.
Kommunikation in den Massenmedien. Ein er-
folgreiches Beispiel hierfür ist die Kampagne
»Gib AIDS keine Chance« der Bundeszentrale
für gesundheitliche Aufklärung. Durch eine große
Zahl von auf unterschiedlichen Ebenen ansetzen-
den Maßnahmen, die auf die jeweilige Zielgruppe
zugeschnitten waren (z. B. Plakate, Fernsehspots,
Broschüren, Telefonberatung für die Allgemein-
bevölkerung; persönliche Beratung in AIDS-Bera-
tungsstellen und Gesundheitsämtern für Risiko-
gruppen), ließ sich das präventive Verhalten
(Kondombenutzung) und infolgedessen auch die
Rate der HIV-Neuinfektionen günstig beeinflussen.
Der massenmediale Ansatz wurde mit dem Set-
ting-Ansatz kombiniert: Risikogruppen wie z. B.
homosexuelle Männer oder i.v.-Drogenabhängige
wurden in ihrer Lebenswelt angesprochen, um
ihnen Präventionsmöglichkeiten zu vermitteln
(Verfügbarmachen von Kondomen und sterilen
Spritzenbestecken), Allerdings konnte man in den
letzten Jahren einen Rückgang in der Reichweite
der Informationsmaßnahmen beobachten, der sich
auch negativ im präventiven Verhalten nieder-
schlug. Die Kondombenutzung bei sexuellen Kon-
takten lässt wieder nach, insbesondere unter homo-
sexuellen Männern.
11.1.5 Ethische und ökonomische
Probleme der Prävention
Da Prävention eine sinnvolle Strategie ist, wird ge-
fordert, mehr Mittel für präventive Maßnahmen zur
363 11
Verfügung zu stellen. Andererseits gibt es bisher erst
wenige Präventionsprogramme, deren Wirksamkeit
nachgewiesen ist. Entweder fehlt die Evidenz aus
methodisch guten Studien, oder entsprechende
Studien haben widersprüchliche oder negative Er-
gebnisse erbracht. Vor diesem Hintergrund lässt
sich die politische Forderung nach mehr Prävention
nicht immer ausreichend begründen. Es besteht im
Bereich präventiver Maßnahmen im Gesundheits-
wesen vielmehr ein großer Forschungs- und Ent-
wicklungsbedarf.
Ein weiteres Problem im Spannungsfeld von
Ethik und Ökonomie ist die Entscheidung, in wel-
chem Bereich die knappen Mittel eingesetzt werden
sollen (Priorisierung der Ressourcenallokation).
Will man die Mittel eher der Gesamtbevölkerung
zugute kommen lassen, mit der Gefahr, viel Auf-
wand für wenig Ertrag zu betreiben? Oder will man
die Maßnahmen auf Risikogruppen fokussieren,
z. B. auf Menschen mit erhöhtem Blutdruck oder
Übergewicht, so dass die Erfolgsaussichten besser
sind, jedoch nur eine Teilgruppe der Bevölkerung in
den Genuss von Präventionsmaßnahmen kommt?
Zwar würden sich durch den bevölkerungsbe-
zogenen Ansatz insgesamt viel größere Effekte er-
zielen lassen als durch den Risikogruppenansatz.
Ersterer ist aber schwerer durchzuführen, letzterer
leichter zu vermitteln (7 Abschn. 10.1.1).
Ein weiteres ethisches Problem kann entstehen,
wenn Menschen diskriminiert werden, weil sie sich
nicht ausreichend um die Erhaltung ihrer Gesund-
heit bemühen. Zwar ist es richtig, dass ein großer
Teil der Verantwortlichkeit für die eigene Gesund-
heit beim Individuum liegt. Gleichwohl würde eine
Gesundheitspolitik totalitäre Züge annehmen,
wenn sie dem Einzelnen vorschreiben würde, wie
er zu leben hat. Alle Maßnahmen zur Gesund-
heitsförderung und Prävention müssen deshalb das
Recht des einzelnen Menschen respektieren, sein
Leben selbst zu gestalten.
i Vertiefen
Hurrelmann K, Klotz T, Haisch J (Hrsg) (2014)
Lehrbuch Prävention und Gesundheitsförde-
rung. 4. Aufl. Huber, Bern (umfassende Darstel-
lung, von den theoretischen Grundlagen über
krankheitsbezogene Ansätze und Settings bis zur
Gesundheitspolitik)
 364 Kapitel 11 · Förderung und Erhaltung von Gesundheit: Maßnahmen
11.2 Rehabilitation, Selbsthilfe
und Pflege
H. Faller, H. Vogel, M. Jelitte
Lernziele
Der Leser soll
5 unterschiedliche Rehabilitationseinrichtungen
nennen können,
5 Ziele und Arbeitsweise von Selbsthilfegruppen
beschreiben können,
5 Aktivitäten des täglichen Lebens nennen können.
11.2.1 Rehabilitationseinrichtungen
und -konzepte
Das verhältnismäßig stark ausgebaute Rehabilita-
tionswesen in Deutschland leitet sich aus dem im
§ 10 Sozialgesetzbuch (SGB) I festgelegten Auftrag
ab: »Wer körperlich, geistig oder seelisch behindert
ist oder wem eine solche Behinderung droht, hat
unabhängig von der Ursache ein Recht auf Hilfe, die
notwendig ist, um
1. die Behinderung abzuwenden, zu beseitigen,
11 ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre
Folgen zu mildern,
2. ihm einen nach seinen Neigungen und
Fähigkeiten entsprechenden Platz in der Ge-
meinschaft, insbesondere im Arbeitsleben,
zu sichern.«
Wichtig ist dabei einerseits, dass von Behinderung
bedrohte Menschen (insbesondere chronisch Kran-
ke) den Behinderten gleichgestellt sind (und damit
zur Gruppe der Reha-Anspruchsberechtigten
zählen) und andererseits der finale Charakter, d. h.,
dass alle Leistungen auf die weitgehende Integration
bzw. gesellschaftliche Partizipation/Teilhabe der
Rehabilitanden gerichtet sein müssen.
Versorgungskontinuität Die Umsetzung dieses
weitgehenden Anspruchs im Rahmen des geglie-
derten Systems des deutschen sozialen Sicherungs-
systems, das unterschiedlichen Trägern (Kranken-
kassen, Rentenversicherung) unterschiedliche Auf-
gaben zuweist (7 Abschn. 9.3.2), gestaltet sich nicht
ganz problemlos. Rehabilitationsleistungen, die sich
nicht immer von kurativen Leistungen trennen las-
sen und auch zahlreiche präventive Momente be-
inhalten (7 Abschn. 10.5, 7 Abschn. 10.6), erfordern
eine hohe Kontinuität in der Versorgung und oft
auch das integrierte Zusammenwirken verschiede-
ner Leistungen (z. B. medizinische, soziale und be-
rufsorientierte Leistungen), um dem umfassenden
Anspruch der Teilhabeorientierung gerecht zu wer-
den. Das 2001 verabschiedete Sozialgesetzbuch IX
(»Rehabilitation und Teilhabe«) verfolgte in erster
Linie das Ziel, im Bereich der Rehabilitation die
strukturelle Vernetzung der Leistungsträger zu er-
reichen. Man wollte damit eine verbesserte Integra-
tion und kontinuierliche Fortsetzung der Leistungen
erreichen. Neben den erwähnten Reha-Service-
stellen (7 Abschn. 10.6.4) gehören zu den Vorschrif-
ten enge Fristen für die Bearbeitung von Reha-An-
trägen, erweiterte Vorleistungsregelungen, die Ver-
pflichtung der Träger zur engen Zusammenarbeit
und zur Abstimmung von Anforderungen an Leis-
tungserbringer (Reha-Kliniken) und Rehabilita-
tionsabläufe sowie eine Ausweitung zahlreicher
Rechte der Reha-Antragsteller.
Formen von Rehabilitations-
einrichtungen
5 Medizinische Rehabilitationsleistungen,
insbesondere bei Rehabilitanden mit chro-
nischen Krankheiten, werden in Rehabilita-
tionskliniken erbracht, die zumeist auf
bestimmte Diagnosegruppen spezialisiert
sind (z. B. für orthopädische Erkrankungen,
Suchttherapie).
5 Berufliche Rehabilitationsleistungen
werden in Berufsförderungswerken (v. a.
Umschulung, Förderkurse) und Berufs-
bildungswerken (v. a. Erstausbildung bei
körperlich oder seelisch behinderten
Jugendlichen) erbracht, traditionell v.a.
stationär bei internatsmäßiger Unter-
bringung.
5 Schulisch-pädagogische Leistungen wer-
den in Frühfördereinrichtungen, Schulen
für körperlich, geistig oder seelisch Behin-
derte, Sonderkindergärten oder speziellen
Berufsschulen erbracht.
11.2 · Rehabilitation, Selbsthilfe und Pflege
5 Soziale Rehabilitationsleistungen werden
in Wohnheimen, Übergangsheimen oder als
Hilfen zur Wiedereingliederung/Übergangs-
gelder o. Ä. erbracht.
5 Daneben gibt es noch zahlreiche ergän-
zende Leistungen zur Rehabilitation, wie
Rehabilitationssport, Arbeitsassistenz,
Hilfen zur Arbeitsplatz(um)gestaltung, tech-
nische Hilfen und Verständigungshilfen.
Übersichten über die verschiedenen Rehabilitations-
angebote und -einrichtungen bieten die von der Bun-
desarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation herausge-
gebenen Wegweiser (http://www.bar-frankfurt.de).
Rehabilitationskonzepte Die Rehabilitationskon-
zepte sehen zunächst eine sorgfältige Erhebung
der Ausgangssituation vor, unter dem Blickwinkel
von Funktions- und Integrationsproblemen und Re-
habilitationszielen. Vor diesem Hintergrund wird
gemeinsam mit dem Rehabilitanden ein umfassen-
der Rehabilitationsplan erstellt, der im Rahmen der
Einrichtung zu bearbeiten ist. Dabei steht – am Bei-
spiel der medizinischen Rehabilitation – häufig
die Patientenschulung als Hilfe zum angemessenen
Umgang mit der Erkrankung und zur Bewältigung
der Krankheitsfolgen sowie zur optimalen gesell-
schaftlichen Teilhabe im Mittelpunkt (7 Abschn.
8.1.3). Je nach Grunderkrankung und individueller
Rehabilitationsdiagnostik und -zielsetzung kom-
men weitere Behandlungsbausteine hinzu, wie Be-
wegungstherapie, Physiotherapie, berufsorientierte
Maßnahmen, Ergotherapie oder Neuropsychologie
(7 Abschn. 10.6.1).
Gemeindenahe Versorgung Speziell im psychiatri-
schen Bereich hat sich in den vergangenen 30 Jahren
das Konzept der gemeindenahen Versorgung mit
dem Ziel etabliert, Bezüge des Rehabilitanden zum
gewohnten Lebensumfeld möglichst wenig zu unter-
brechen und die Wiedereingliederung dadurch
optimal vorzubereiten. Teilstationäre und komple-
mentäre Dienste (sozialpsychiatrische Dienste mit
Tagesstätten, Wohngruppen für psychisch Kranke
u. a.) sowie regionale Bezüge von psychiatrischen
Kliniken (»Sektorisierung« von Großkrankenhäu-
365 11
sern oder kleine psychiatrische Abteilungen an regio-
nalen Allgemeinkrankenhäusern) sollen es erlauben,
unvermeidbare stationäre Aufenthalte sehr knapp zu
bemessen, damit soziale Bindungen an die Lebens-
welt des Patienten nicht unterbrochen werden. In
gleicher Weise wird auch in anderen Rehabilitations-
sektoren das Prinzip der gemeindenahen Versorgung
als immer vordringlicher angesehen, weil es eine
wichtige Voraussetzung darstellt, um Integration und
Partizipation zu erreichen (z. B. ambulante Rehabi-
litation).
Um die Behandlungs- und Reha-Einrichtungen
regional bedarfsgerecht aufeinander abzustimmen,
werden immer häufiger regionale Gesundheits-
und Pflegekonferenzen ausgerichtet. Sie werden
gelegentlich vom regionalen öffentlichen Gesund-
heitsdienst organisiert, sind letztlich aber als frei-
willige Möglichkeiten zur Kooperation und Koordi-
nation anzusehen.
Beratungsangebote Der Beratung chronisch Kran-
ker kommt eine immer stärkere Bedeutung zu. Eine
wichtige Rolle spielen dabei die beteiligten Ärzte
(7  Abschn. 8.1.1), ggf. unterstützt durch weitere
Institutionen, wie Reha-Servicestellen oder den
öffentlichen Gesundheitsdienst, aber auch Bera-
tungsangebote von Krankenkassen.
11.2.2 Selbsthilfegruppen
und -organisationen
Zwischen dem natürlichen sozialen Netz (z. B. der
Familie) einerseits und professionellen Helfern an-
dererseits sind Selbsthilfegruppen angesiedelt. Dies
sind Zusammenschlüsse von Betroffenen, die sich
freiwillig regelmäßig, meist 1-mal pro Woche, zum
gemeinsamen Gespräch treffen (z. B. Anonyme
Alkoholiker). Die Gesprächsgruppe wird von einem
Betroffenen geleitet. Alle Gesprächsteilnehmer sind
aber gleichberechtigt. Ziel der Selbsthilfegruppe ist
vor allem die Bewältigung der Krankheit und ihrer
psychischen und sozialen Folgen. Dieses Ziel wird
dadurch erreicht, dass die Mitglieder ihren Infor-
mationsstand erhöhen und sich gegenseitig emo-
tional unterstützen.
Viele informelle Selbsthilfegruppen und erst
recht die stärker formalisierten Selbsthilfeorgani-
 366 Kapitel 11 · Förderung und Erhaltung von Gesundheit: Maßnahmen
sationen übernehmen Aufgaben der Öffentlich-
keitsarbeit und Interessenvertretung gegenüber
professionellen Institutionen des Gesundheitssys-
tems und der Politik. In der jüngsten Zeit werden
zunehmend Vertreter der Interessen der Betroffe-
nen in Entscheidungsprozesse des Gesundheits-
wesens einbezogen. Diese Patientenvertreter re-
krutieren sich aus den Selbsthilfeorganisationen.
Auch wenn Selbsthilfegruppen meist ohne pro-
fessionelle Experten arbeiten, ziehen sie doch bei
Bedarf auch Ärzte, Psychologen oder Sozialarbeiter
als Berater hinzu. Selbsthilfegruppen können als
Partner der Ärzte verstanden werden. Sie fördern
den Kompetenzerwerb ihrer Mitglieder und machen
den Betroffenen zu einem Experten in eigener Sa-
che, der in der Arzt-Patient-Beziehung ein gleich-
berechtigter Partner sein kann und das Gesund-
heitssystem gezielter und sachgerechter in Anspruch
nimmt. Vor diesem Hintergrund ist davon auszu-
gehen, dass durch Selbsthilfegruppen auch eine Kos-
tenersparnis für das Gesundheitssystem erreicht
wird.
11.2.3 Pflege
11
Pflegetätigkeiten Als berufliche Tätigkeit lässt sich
Pflege allgemein in 3 Berufsfelder untergliedern:
4 Kinderkrankenpflege umfasst die Versorgung
von gesunden Neugeborenen bis hin zu
schwerkranken Kindern und Jugendlichen. Die
Tätigkeit berücksichtigt in besonderem Maße
die psychische, körperliche und soziale Ent-
wicklung von der Geburt bis ins Jugendalter.
4 Krankenpflege bezieht sich auf die Begleitung
bzw. Pflege von (zumeist) erwachsenen Patien-
ten. Dazu zählt zum einen die Unterstützung
der medizinischen Behandlung im Krankheits-
fall. Zum anderen fördert sie die Bewältigung
von wichtigen Alltagsaktivitäten, zu denen die
Betroffenen vorübergehend oder längerfristig
nicht in der Lage sind.
4 Altenpflege richtet sich auf die Versorgung
pflegebedürftiger älterer Menschen, die zu-
meist an mehreren chronischen Krankheiten
gleichzeitig leiden (Multimorbidität). Neben
verschiedenen körperlichen Erkrankungen
(z. B. Herzinsuffizienz, Arthrose, Hypertonie)
kommt den psychischen Erkrankungen, ins-
besondere Demenz und Depression, eine
besondere Bedeutung in der pflegerischen Ver-
sorgung zu.
Grund- und Behandlungspflege Pflegeleistungen
lassen sich unabhängig von den genannten Berufs-
feldern in 2 Gruppen einteilen:
4 Grundpflege umfasst alle Versorgungs-
und Unterstützungsleistungen, die sich auf
die Bewältigung von alltäglichen Aktivitäten
(s. u.) der betroffenen Personen beziehen.
4 Behandlungspflege beinhaltet alle pflege-
rischen Leistungen, die sich auf die konkrete
medizinische Versorgung beziehen (Medika-
menteneinnahme, Wundversorgung etc.).
Soziale Pflegeversicherung Aufgrund der Verän-
derungen in der Bevölkerungsstruktur in Deutsch-
land mit einem steigenden Anteil älterer Menschen
an der Gesamtbevölkerung ist mit einem zuneh-
menden Anteil pflegebedürftiger älterer Menschen
zu rechnen. Im Jahre 1994 wurde deshalb die ge-
setzliche Pflegeversicherung als 5. Säule des so-
zialen Sicherungssystems verabschiedet (SGB XI).
Drei Zielsetzungen wurden besonders hervorge-
hoben:
4 Etablierung einer bundeseinheitlichen
Pflegeinfrastruktur, um eine ambulante und
stationäre Versorgung auf hohem Qualitäts-
niveau zu gewährleisten,
4 Förderung der häuslichen Pflege und der
Pflegebereitschaft der Angehörigen und
4 finanzielle Entlastung der bis dato zuständigen
Sozialhilfeträger.
Pflegebedürfte ältere Menschen wollen meist so
lang wie möglich in ihrem häuslichen Umfeld ver-
bleiben. Deshalb ist ein starker Ausbau der ambu-
lanten Pflege dringend notwendig.
Pflegebedarf Ob ein Anspruch auf Pflegeleis-
tungen besteht, prüft der Medizinische Dienst der
Krankenkassen (MDK) bzw. der privaten Pflege-
kassen (Medicproof) durch eine Begutachtung mit
einer anschließenden Einstufung nach dem Grad
der Pflegebedürftigkeit. Nach SGB XI ist Pflegebe-
dürftigkeit gegeben, wenn eine Person wegen einer
11.2 · Rehabilitation, Selbsthilfe und Pflege
körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit
oder Behinderung für Verrichtungen und Alltags-
aktivitäten auf Dauer, voraussichtlich aber für min-
destens 6 Monate, in erheblichem Maße Hilfe benö-
tigt. Der Grad der Pflegebedürftigkeit wird durch
sog. Pflegestufen beschrieben (derzeit, Stand 2015,
3 Stufen, zukünftig wohl 5 Stufen). Bei Vorliegen
von Pflegebedürftigkeit hat der Betroffene die Wahl
zwischen einer Sachleistung, womit eine häusliche
Pflegehilfe durch eine geeignete Pflegekraft gemeint
ist, dem Pflegegeld, womit der Betroffene selbst für
die Sicherstellung seines Pflege- und Versorgungs-
bedarfs aufkommen muss, oder einer Kombination
aus beiden.
Pflegeziel Die Förderung der Selbstständigkeit und
Unabhängigkeit ist das übergeordnete Ziel der
Pflege eines kranken bzw. pflegebedürftigen Men-
schen, wobei dieser angeleitet und unterstützt wer-
den soll, seine eigenen Ressourcen zu aktivieren.
Aktivitäten des täglichen Lebens Von zentraler Be-
deutung für die Einschätzung der Einschränkungen
im Alltag sind verschiedene Aktivitäten des täg-
lichen Lebens (ATL; activities of daily living, ADL),
die sich auf 4 Lebensbereiche beziehen.
Aktivitäten des täglichen Lebens
5 Körperpflege: z. B. Waschen, Duschen,
Baden, Zahnpflege
5 Ernährung: z. B. mundgerechtes Zubereiten
oder Aufnahme der Nahrung
5 Mobilität: z. B. selbstständiges Aufstehen
und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden
5 Hauswirtschaftliche Versorgung: z. B.
Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung,
Spülen.
Pflegequalität Ca. 2/3 aller Pflegebedürftigen wer-
den zu Hause versorgt, meist durch Angehörige,
teilweise unterstützt durch ambulante Pflegedienste
und Sozialstationen, nur 1/3 in Pflegeeinrichtungen
(Pflegeheim, Hospiz; 7 Abschn. 8.7.1). Ein zentrales
Ziel aller ambulanten und stationären Pflegeein-
richtungen ist die Entwicklung und Sicherung einer
hohen Pflegequalität. Kernelemente der Pflegequa-
367 11
lität sind Entwicklung und Einführung moderner
Pflege- und Betreuungskonzepte, Aus-, Fort- und
Weiterbildungen von Pflege(fach)kräften sowie
optimale alters- und behindertengerechte Wohn-
bedingungen. Wichtig für die angemessene Versor-
gung Betroffener ist zudem die Vernetzung aller im
Einzelfall beteiligten Gesundheits- und Versor-
gungseinrichtungen im Rahmen von Pflegeüber-
leitungen (vom Krankenhaus organisierte pflege-
rische Nachsorge) und Disease-Management-Pro-
grammen. Schnittstellenprobleme im Übergang
von einer Institution zur nächsten (z. B. vom Kran-
kenhaus in ein Pflegeheim) werden durch eine in-
tensivere interdisziplinäre Zusammenarbeit aller
Beteiligten (Patienten, Ärzte, Angehörige, Soziale
Dienste, Pflegekräfte etc.) vermieden (Pflegekon-
ferenzen).
Belastungsaspekte Pflegetätigkeiten können für
professionelle Pflegekräfte ebenso wie für pflegende
Angehörige zu psychischen und körperlichen Be-
lastungen führen. Ursachen im professionellen
Pflegebereich werden insbesondere im hohen Zeit-
druck sowie einer als unzureichend erlebten Per-
sonalausstattung gesehen. Pflegende Angehörige,
meist Frauen, sind vor allem durch die ständige
Hilfeleistung sowie eine mögliche Doppelbelastung
durch die zusätzliche Versorgung der eigenen Fami-
lie und Kinder beeinträchtigt. Eine mögliche Folge
dauerhafter Überlastung bei Pflegepersonen ist das
sog. Burn-out-Syndrom (7 Abschn. 5.2.5).
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Stichwortverzeichnis

Stichwortverzeichnis

A Anorexia nervosa 177

Anschlussmotiv 151
Beobachtung 79
– systematische 80
ABC-Schema 265 Antistigma-Programm 13 – teilnehmende 80
Abhängigkeit 152 Antworttendenz 65 Beobachtungsstudien 72
Abhängigkeits-Autonomie-Konflikt Aphasie 125 Beratung, ärztliche 254
147 – amnestische 126 Bereitschaftspotenzial 82
Abstieg, sozialer 46 – Broca-Aphasie 126 Beschäftigung, prekäre 197
Abstinenzregel 261 – globale 126 Bestrafung 19
Abwehr 37 – Wernicke-Aphasie 126 β-Fehlerrisiko 57
Abweichung Äquivalenzprinzip 319 Beurteilerübereinstimmung 244
– primäre 355 Äquivalenz, strukturelle 69 Beurteilungsfehler 225, 236
– sekundäre 355 Arbeitslosigkeit 41 – Effekt der zentralen Tendenz 237
Abweichungs-IQ 129 Armut 48, 197 – Halo-Effekt 236
Acetylcholin 107 Ärztekammer 203 – Kontrasteffekt 236
Adaptationssyndrom, allgemeines 25 Arzt-Patient-Beziehung 214 – Milde-Effekt 237
Adaptivität der Krankheitsverarbeitung – informatives Modell 215 – Projektion 237
282 – Konsumentenmodell 215 Bewältigungsplanung 338
Adhärenz 221 – partnerschaftliches Modell 215 Bewertung
Adoleszenz 35, 176 – paternalistisches Modell 214 – primäre 351
Affektregulation 33 Arztrolle 207 – sekundäre 351
Aggravation 211 Assimilation 193 Bewusstseinsgrad 109
Aggregatdaten 77 Assoziation, freie 260 Beziehungserfahrung, neue 262, 263
Aggression 141 Attributionsfehler, fundamentaler Beziehungsmuster, implizite 33
Agoraphobie 19 150 Beziehungsschemata 262
Akkulturation 193 Attributionstheorie 150 bias 71
Akquieszenz 66 Aufklärungsgespräch 223, 224 Big-Five-Persönlichkeitsmodell 158
Aktivierung (Aktivation) 109 Aufmerksamkeit 120 Bildungsniveau 131
Aktivitäten des täglichen Lebens 367 – gleichschwebende 261 Bindung, soziale 138, 145, 168
Albert, der kleine 17 – selektive 120 Bindungsstile 168, 291
Algesimetrie, subjektive 28 Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivi- Biofeedback 31
Alkohol 152 täts-Störung (ADHS) 120 Brustkrebs, hereditärer 285
Allostase 25 Autismus 172 Bulimia nervosa 177
α-Fehlerrisiko 56 Autogenes Training 269 Bündnis gegen Depression 362
Altenquotient 185 Burn-out-Syndrom 209, 276
Alternativhypothese 54
Altersabhängigkeitsquotient 185
B
Altersaufbau 188
Altruismus 146 Balintgruppe 219
C
Amnesie 128 Basalganglien 102 Cannabis 154
– anterograde 128 Basisemotionen 132 Cannon-Bard-Theorie 133
– retrograde 128 Basismerkmale hilfreicher Gesprächs- Chaining 117
Amygdala 103 führung 218 Charakter
Analogskala, visuelle 29 Bedarf 314 – analer (zwanghafter) 158
Anamnese 234 Bedürfnis 314 – oraler (depressiver) 158
– Familienanamnese 234 Behandlungspfad 321 – phallischer (hysterischer) 158
– Fremdanamnese 234 Behaviorismus 16 – schizoider 158
– Sozialanamnese 234 Belastungen bei Krebskranken 280 Chemotherapie 18
Änderungssensitivität 64 Belastungen des Arztberufes 208 Chi2-Test 86
Anforderungs-Kontroll-Modell 180 Belastungsquotient 185 Chronobiologie 110
Angstregulation 104 Belastungsreaktion, akute 272 Code, elaborierter 173
Angststörung 140 Belastungsstörung Cohens d 88
Angst-Vermeidungs-Strategie 31 – posttraumatische 28, 36, 272 Cohens Kappa 245
Anomie 50 – somatische 11 Compliance 221
378 Serviceteil

Confounder 66 Einwilligung, informierte 217 Fixierung, iatrogene 11, 232

Coping 210, 350 Einzelfallstudie 75 Fokusgruppe 92
– aktives 351 Elektrodermale Aktivität (EDA) 81 Forschungshypothese 54
– dyadisches 352 Elektroenzephalogramm (EEG) 81 Frageformat 236
Elektromyogramm (EMG) 81 – Alternativfrage 236
Emotion, primäre 132 – geschlossene Frage 236
D Emotionskomponenten 132
Emotionstheorien 133
– Katalogfrage 236
– offene Frage 236
Debriefing 275 Emotionsverarbeitung 136 – Suggestivfrage 236
delay 310, 311 Empathie 29, 167, 218, 267 – zirkuläre Frage 268
Demenz 128 Empowerment 214, 258 Fremde-Situationstest 168
Depression 19, 107 Enkodierung 126 Fruchtbarkeitsziffer, allgemeine 186
Deprivation 170 Entprofessionalisierung 203 Frustrations-Aggressions-Hypothese
– strukturelle 47 Entscheidungsfindung, partizipative 141
Desensibilisierung, systematische 264 214 Führungsstil 246
Deutung 261 Entscheidungshilfen 216 – direktiver 246
Devianz 12 Entscheidungskonflikt 245 – partizipativer 246
Diagnosis Related Groups (DRG) 324 Entwicklung, psychosexuelle 34 Fünf-Faktoren-Modell 158
Diagnostik Epigenetik 107, 169 Funktionsstörung, sexuelle 297
– operationale, kriterienorientierte Erblichkeit 130 Furchtsystem 138
10 Erektionsstörungen 297
– operationalisierte psycho- Erinnerung, falsche 127
dynamische 40
– prädiktive 285
error 71
Erstkontakt 230
G
– pränatale 287 Erwartungs-mal-Wert-Theorie GABA 107
Dialog, sokratischer 20, 265 148 Gate-Control-Modell 29
Disease-Management-Programme Erwerbsquote 196 Geburtenziffer
205 Erwerbssektoren 196 – allgemeine 186
Dishabituation 115 Erwünschtheit, soziale 65 – altersspezifische 186
Diskriminierung 13 Erziehungsstil 173 – geschlechtsspezifische 186
Dissimulation 211 Es 36 – zusammengefasste 186
Dokumentenanalyse 93 Ethologie 147 Gedächtnis 126, 127
Dopamin 24, 102, 108 Evaluation 97 – Arbeitsgedächtnis 126
Doppelblindstudie 71 – formative 97 – deklaratives 127
Drogenkonsum bei Jugendlichen 179 – summative 97 – episodisches 127
DSM-5 (Diagnostisches und Statisti- Exklusion, soziale 197 – explizites 127
sches Manual Psychischer Störungen, Expositionsbehandlung 264 – Habit-Gedächtnis 128
5. Version 9 Extinktion 17 – implizites 127
Durchhaltestrategie 31 – Kurzzeitgedächtnis 126
Dysfunktion, erektile 297 – Langzeitgedächtnis 126
F – Priming-Gedächtnis 128
– prozedurales 127, 128
E Faktor, protektiver 6
Fall-Kontroll-Studie 72
– semantisches 127
– sensorisches 126
Echtheit 267 Familientherapie 268 – Ultrakurzgedächtnis 126
Ecstasy 154 Familienzyklus 190 Gedanken, katastrophisierende 31
EEG 109 Fatigue 281 Gegenübertragung 219, 262
Effectiveness 75 Fehler Gen-Umwelt-Interaktion 23
Effektstärke 87, 88 – 1. Art 56 Gen-Umwelt-Korrelation 24
Efficacy 75 – 2. Art 57 – aktiv 24
Effizienz 96 – systematischer (bias) 71 – evokativ 24
Eigensteuerung 118 – zufälliger (error) 71 – passiv 24
Eindruck Fehlerkultur 226 – reaktiv 24
– erster 232 Fehlversorgung 315 Genwirkung 109
– letzter 232 Feldabhängigkeit 161 Geschlechtsstereotyp 232, 291
Ein-Gruppen-Prä-Post-Studie 72 Feldstudien 66 Gesprächsführung, motivierende
Einkommensungleichheit 49 Fertilität 186 341
Einstellung 42 Finanzierungsmodell 320 Gesprächspsychotherapie 266, 267
 379 C–K
Stichwortverzeichnis

Gesprächsstil Hypothalamus-Sympathikus-Neben- Interviewformen 78

– direktiver 235 nierenmark-System 26 – offenes (qualitatives) Interview
– nondirektiver 235 Hypothese 53 78
Gesundheit 4 – deterministische 54 – strukturiertes (standardisiertes)
– WHO-Definition 4 – probabilistische 54 Interview 79
Gesundheitsförderung 360 Hypothesenprüfung, statistische 55 – teilstrukturiertes (halbstandardi-
– betriebliche 361 Hypothese von Fourastié 196 siertes) Interview 79
– personale 362 Interviewstile 79
– strukturelle 362 – direktiver Stil 79
Gesundheitskompetenz 213
Gesundheitskosten 318
I – nondirektiver Stil 79
Intragenerationenmobilität 198
Gesundheitsverhalten 16, 333 ICD-10 (Internationale Klassifikation Intrarollenkonflikt 41, 209
Globalisierung 49 der Krankheiten, 10. Version) 9 Inzidenz 346
Gradient, sozialer 46 Ich 36 Iowa Gambling Task 137
Gratifikationskrisenmodell 180 Ich-Funktionen 40 Irrtumswahrscheinlichkeit 56
Großhirnrinde 103 Identifikation 39 Isolierung 39
Imitationslernen 118 Itemanalyse 62
Immunkonditionierung 18
H Inanspruchnahme

Habituation 110, 115

– alternativer Medizin 313
– des Arztes 312
J
Halluzinogene 154 – verzögerte 310 James-Lange-Theorie 133
Halo-Effekt 225 Indikationsdiagnostik 243 Ja-sage-Tendenz 66
Handlungsplanung 338 – adaptive, prozessuale Indikation
Haupteffektmodell 45 244
Hausarzt 316
Hausarztmodelle 206
– selektive, differenzielle Indikation
244
K
Hawthorne-Effekt 71 Industrialisierung 47 Kapital, soziales 49
Health Action Process Approach, HAPA Informationsbedürfnis 213 Kassenärztliche Vereinigungen 205
338 Informationsverarbeitung 119 Kausalattribution 8, 150, 231
Health-Belief-Modell 333 informed choice 214 Kinder- und Jugendlichenpsycho-
Health literacy 213 informed consent 217 therapeut 205
Healthy-migrant-Hypothese 193 Inhaltsanalyse 92 Kinderwunschberatung 290
Helfersyndrom 209 Inhalts- und Beziehungsebene 212 Kindesmissbrauch, sexueller 174
Hemineglekt 122 Instanzenmodell 36 Klassifikationssysteme 9
Hemisphärendominanz 105 Integration 193 Kleinhirn 103
Hemmung – soziale 44 Kognition 119
– latente 116 Intelligenz 129, 130 Kohärenzgefühl 43
– proaktive 128 – fluide 130 Kohärenzsinn 43
– retroaktive 128 – kristalline 130 Kohäsion, soziale 49
Heritabilität 130 Intelligenzquotient (IQ) 129 Kohortenstudie, prospektive 73
Herzfrequenzvariabilität 82 Intensive-Care-Unit-Syndrom 273 Kokain 153
Heuristiken 247 Intentions-Verhaltens-Lücke 336 Komorbidität 243
– Ankerheuristik 247 Intention-to-treat-Auswertung 70 Kompetenzmodell des Alterns 182
– Anpassungsheuristik 247 Interferenz 122, 128 Kompressionshypothese der Morbidität
– Verfügbarkeitsheuristik 247 Interferenzneigung 161 185
Hilfesuchen Intergenerationenmobilität 198 Konditionierung
– Stadien 308 Internationale Klassifikation der Funk- – höherer Ordnung 116
– verzögertes 310 tionsfähigkeit, Behinderung und – instrumentelle 116
Homöostase 25 Gesundheit (ICF) 350 – klassische 17, 115
Homöostase-Allostase-Modell 25 Interozeption 7 – operante 18, 116
Hospitalismus 166 Interrollenkonflikt 41, 209 – Verstärkerpläne 117
Hospiz 301 Intervallskala 61 – semantische 116
Hypnose 269 Intervention Konfabulation 106
Hypnotherapie 270 – paradoxe 268 Konfidenzintervall 88
Hypothalamus 103 – psychoedukative 257 Konflikt
Hypothalamus-Hypophysen-Neben- Interventionsformen, psycho- – ödipaler 147
nierenrinden-Achse 27 onkologische 284 – intrapsychischer 33
380 Serviceteil

Konflikttypen 149 Lebensjahre – selbst-psychologisches 37

– Ambivalenzkonflikt 149 – qualitätsadjustierte 96 – topographisches 36
– Appetenz-Appetenz-Konflikt 149 – qualitätsangepasste 324 – transtheoretisches der Verhaltens-
– Appetenz-Aversions-Konflikt 149 Lebensqualität, gesundheitsbezogene änderung 337
– Aversions-Aversions-Konflikt 149 8 – trieb-psychologisches 37
Kongruenz 267 Lebensstil 339 Modelllernen 118
Konsistenz, interne 63 Leistungsmotivation 149 Moderatorvariable 67
Konsolidierung 127 Leitlinie 95 Monoaminoxidase-A-Gen 23
Konstrukt 53 Lernen 114 Moralentwicklung 173
Kontexteffekt 248 – am Erfolg 116 Mortalität 186
kontingente negative Variation, – am Modell 118 Motive 144
Erwartungswelle 82 – assoziatives 114 – primäre 144
Kontingenz 21 – durch Beobachtung 118 – sekundäre 146
Kontrollgruppe 69 – nichtassoziatives 114 Muskelrelaxation, progressive 269
Kontrollüberzeugungen 231 Lerntheorie 16, 115
Konversion 40 Letalität 186
Korrelationskoeffizient 85
Kortex
Likert-Skala 59
Löschung 17
N
– anteriorer zingulärer 104 Lügenskala 66 Nachfrage, angebotsinduzierte 315
– präfrontaler 102, 104 Nahinfrarot-Magnetspektroskopie
Kortisol 27, 82 (NIRS) 83
Kosten 95
– direkte 96
M Natalität 186
negative Korrektheit 348
– indirekte 96 Machtmotiv 151 negativer Prädiktionswert 348
– intangible 96 Magnetenzephalographie (MEG) 82 negativer prädiktiver Wert 348
Kosten-Effektivitäts-Analysen 96 Magnetresonanztomographie, negativer Vorhersagewert 348
Kostenerstattungsprinzip 319 funktionelle (fMRT) 83 Nettoreproduktionsziffer 186
Kosten-Nutzen-Analyse 96 Mammographie 349 Neuromodulatoren 107
Kosten-Nutzwert-Analyse 96 Managed Care 325 Neurotransmitter 107
Krankenrolle 210 Marginalisation 193 Neutralitätsregel 261
Krankenversicherung, gesetzliche 319 Marketing, soziales 363 Nikotin 153
Krankheitsbewältigung 210, 350 Median 84 Nominalskala 60
Krankheitsgewinn Mediatorvariable 67 Non-Compliance 221
– primärer 40 Medikalisierung 192, 316 Normbegriff 5
– sekundärer 40 Medizin Normierung 64
Krankheitsmodell, biopsychosoziales – alternative 312 Norm, soziale 42
5 – evidenzbasierte 95 Novelty-Seeking 161
Krankheitstheorie, subjektive 8, 235, – komplementäre 312 Nozeboeffekt 238
282, 309 Medizinisches Versorgungszentrum Nozizeption 28
Krankheitsverarbeitung 210, 350 206 Nullhypothese 54
Krankheitsverhalten 16 Mentalisierung 34 Number needed to treat (NNT) 90
Kränkung, narzisstische 142 Metaanalyse 94 Nuptialität 186
Krebsfrüherkennung 311 Metakommunikation 212 Nutzen-Risiko-Abwägung 245
Kreuzvalidierung 93 Methodentriangulation 77
middle knowledge 224, 303
Mittelwert 85
O
L Mixed-method-Studie 77
Mobilität Objektivität 62
Laborexperiment 66 – soziale 197 Objektpermanenz 170
Laienätiologie 8, 309 – vertikale 197 Odds Ratio 72
Laiensystem 211 Modell Operationalisierung 59
Landesärztekammern 203 – der Selbstwirksamkeit 335 Opiat 145, 153
Längsschnittuntersuchung 73 – des geplanten Verhaltens 334 Opportunitätsstruktur 46
Langzeitpotenzierung 30, 115 – des sozialen Vergleichsprozesses Optimierung, selektive 182
Latenzphase 34 336 Ordinalskala 61
Lateralisation 105 – ich-psychologisches 37 Orientierung, sexuelle 292
Lazarus-Schachter-Theorie 134 – objekt-psychologisches 37 Orientierungsreaktion 110
Lebendnierenspende 277, 279 – respondentes 17 Oxytozin 44, 139, 145
 381 K–S
Stichwortverzeichnis

P Primärarztfunktion 316
Palliativmedizin 300
Panikattacke 21
Panikstörung 21
Paraphilien 298
Parkinson-Syndrom 102
Patientenkarriere 211, 316, 317
Patientenschulung 257
Patientensicherheitskultur 226
Patientenzufriedenheit 323
Peergroup 173
Peer-Review 322
Perseveration 122, 126
Persönlichkeit 156
Persönlichkeitsmodell von Eysenck
157
Persönlichkeitsstörung 163
– antisoziale (dissoziale) 163
Persönlichkeitsstörung, narzisstische
161
Pfadanalyse 87
Phantomschmerz 30
Phase
– anal-muskuläre 34
– oral-sensorische 34
– phallisch-ödipale 34
Phasen des Sterbeprozesses nach
Kübler-Ross 303
Phobie 17, 141
Piagets Phasen der kognitiven Entwick-
lung 171
Plastizität 270
– neuronale 106
Plazeboeffekt 30, 237
Polygraph 109
positive Korrektheit 348
positiver Prädiktionswert 348
positiver prädiktiver Wert 348
positiver Vorhersagewert 348
Positronenemissionstomographie (PET)
83
Primärdaten 78
Primärfaktorenmodell 129
Primärversorgung 204, 316
Priorisierung 318
Profession, ärztliche 203
Projektion 39, 225
Prompting 117
Propriozeption 7
Prosopagnosie 124
Prozess, diagnostischer 242
Prozessmodell gesundheitlichen
Handelns 338
psychische Störung, genetischer Ein-
fluss 23
Psychoanalyse 32, 260
Psychologische Psychotherapeut 205
Psychoneuroimmunologie 27, 356
Psychotherapie
– klientenzentrierte 266
– psychodynamische 260
– störungsspezifische 271
– tiefenpsychologisch fundierte 260
Psychotraumatologie 35
Pubertät 35, 176, 177
Publication bias 94
p-Wert 55
Q – bevölkerungsbezogenes attribu-
Qualitätsmanagement 320
Qualitätssicherung 321
– Ergebnisqualität 321
– Prozessqualität 321
– Strukturqualität 321
Qualitätszirkel 322
Querschnittsstudie 72
R Rückhalt, sozialer 44
Reframing 268
Regressionsanalyse, multiple 86
Reha-Servicestellen 358
Reiz
– konditionierter 17
– unkonditionierter 17
Reizdiskrimination 116
Reizgeneralisierung 116
Reizüberflutung, flooding 264
Rektangularisierung der Überlebens-
kurve 185
Reliabilität 62
Replizierbarkeit 93
Reproduktion, assistierte 288
Resilienz 6
response shift 281
Retest-Reliabilität 63
Revolution
– neosexuelle 295
– sexuelle 295
Rhythmen, zirkadiane 110
Risikofaktor 6, 342
– kausaler 6
Risikoindikator 6, 343
Risikokennwerte 89
– absolute Risikoreduktion 89
– absolutes Risiko 89
– attributable Fraktion 91
– attributables Risiko 91
tables Risiko 91
– Odds Ratio 91
– relative Risikoreduktion 89
– relatives Risiko 89
Risiko, relatives 74
Risikostrukturausgleich 319
Rollenkonflikt 209
Rolle, soziale 41
Rosenthal-Effekt 71, 237
Rückenschmerzen, chronische 20, 31

Potenzial Randomisierung 70
– ereigniskorreliertes 81
Potenziale, evozierte 81
Rangskala 61
Ratingskala 59
S
– endogene 81 Rationalisierung 39 Sachleistungsprinzip 319
– exogene (frühe) 81 Rationalskala 61 Salutogenese 43
Power 57 Rationierung 318 Säuglingssterblichkeit 188
Prädiktionswert 347 Reaktanz 226, 344 Schichtindizes 60
Präimplantationsdiagnostik (PID) 287 Reaktion Schicht, soziale 46, 196
Prävalenz 346 – individualspezifische 156 Schizophrenie 108, 198
Prävention 331, 339 – konditionierte 17 Schlaf 111
– primäre 331, 339 – sexuelle 292, 297 – Non-REM-Schlaf 111
– sekundäre 331, 342 – stimulusspezifische 25 – paradoxer 112
– tertiäre 331, 349 – unkonditionierte 17 – REM-Schlaf 111
Premack-Prinzip 117 Reaktionsbildung 39 – Schlafentzug 112
Preparedness 18, 118 recency-Effekt 232 – Schlafstadien 111
primacy-Effekt 232 Re-Enkodierung 127 – Schlafstörungen 112
382 Serviceteil
Schlussfolgern
– additives 243
– lineares 243
Schmerz 28
– akuter 28
– chronischer 28, 30
Schmerzgedächtnis 30
Schnittstellenproblematik 318
Schutzfaktoren 43, 343
Schwierigkeit 62
Screening-Tests 345
Sektoren der Versorgung 317
Sekundärdaten 78
Sekundärtraumatisierung 275
Selbsthilfegruppen 365
Selbstkonzept 160
Selbstmanagement 214, 257
Selbstwertgefühl 160
Selbstwirksamkeitserwartung
335
Sensation-Seeking 161
Sensitivierung 115
Sensitivität 346
Sensitization-Repression 161
Separation 193
Serotonintransporter-Gen 23
Setting-Ansatz 362
Sexualität 145, 178
Sexualzyklus 292
Shaping 117
shared decision-making 214
Sicherstellungsauftrag 205
Signifikanz, statistische 56
Simulation 211
Sinnfindung (benefit finding) 351
Skalenniveaus 60
Solidarprinzip 319
Somatisierung 10, 232
Somatisierungsstörung 10, 11
SORKC-Modell 20
Sozialberatung 357
Sozialisation, primäre 172
Soziometrie 93
Spaltung 39
Spezialisierung 204
Spezifität 346, 347
Split brain 105
Sprachcode, restringierter 173
Sprachstörungen 125
Standardabweichung 85
Standardisierung 64
Standardmessfehler 65
State-Angst 140
Statistik, deskriptive 84
Statusinkonsistenz 197
Status, sozioökonomischer 196
Sterbehilfe 305
Stereotypien 232
Stichprobe – der Schutzmotivation 335
– Ad hoc- 77 – sozial-kognitive 335
– geschichtete 76 Theory of Mind 167, 168
– Klumpenstichprobe 76 Therapie
– konsekutive 76 – neuropsychologische 270
– mehrstufige 76 – systemische 268
– Quotenstichprobe 76 Therapieempfehlungen 95
Stichprobenfehler 55 Time-out 116
Stigmatisierung 12 Token 116
Stimuluskontrolle 263 Trait-Angst 140
Störung Transfer, negativer 119
– der Geschlechtsidentität 299 Transformation, demographische 188
– der Sexualpräferenz 298 Transkranielle Magnetstimulation (TMS)
– leichte kognitive 128 82
– somatoforme 11 Transsexualismus 299
Störvariable 66 Trauer 304
Stress 25 Trauerprozess 143
Stressbewältigungstheorie von Lazarus, Traumatisierung, stellvertretende 275
kognitiv-transaktionale 351 Traumdeutung 261
Stress-Diathese-Modell 25 Trennschärfe 62
Stressmanagement 22 Trennungsdistress 138, 145
Stressmodell von Henry 25 Triade, meritokratische 46, 196
Stressor 25 t-Test 87
Stress-Puffer-Modell 45 Typ-A-Verhalten 162
Stress-Vulnerabilitäts-Modell 25
Streuung 85
Strukturgleichungsmodelle 87
Strukturmodell, psychoanalytisches
U
36 Übelkeit, antizipatorische 18
Strukturwandel der Familie 174 Überdiagnose 345
Studie Über-Ich 36
– multizentrische 75 Überlebenszeit bei koronarer
– ökologische 76, 78 Herzkrankheit 357
– quasiexperimentelle 71 Überlebenszeit bei Krebs 355
– randomisierte kontrollierte 68 Übertragung 219, 262
Sublimierung 39 Übertragungsdeutung 262
Suizid, assistierter 305 Überversorgung 315
Supervision 322 Umstrukturierung, kognitive 22
Symptomaufmerksamkeit 308 Umwelteinfluss 22
System, limbisches 102, 103 Unbewusste 36
Ungeschehenmachen 39
Unterstützung, soziale 44
T – Bewertungsunterstützung 44
– emotionale 44
Talk-down 274 – informationelle 44
Teilhabe 353, 364 – instrumentelle 44
Telehealthcare 196 Untersuchung, körperliche 238
Telemedizin 196 Unterversorgung 314
Tendenz, zentrale 84 Urbanisierung 48
Tertiarisierung 196 Urvertrauen 34
Testgütekriterien 62
Testosteron 138, 142
Teststärke 57
Test, statistischer 55
V
Teufelskreis 21 Validität 62, 63
Thalamus 103 – Änderungssensitivität 63
Theorie – diskriminante bzw. divergente 64
– der kognitiven Dissonanz 344 – diskriminative 63
 383 S–Z
Stichwortverzeichnis

– externe 75
– interne 74 W
– Konstruktvalidität 63 Wahrnehmung, subliminale 122
– konvergente 64 Wertschätzung, positive 267
– kriteriumsbezogene 63 Widerstand 261
Variable Wohlbefinden 161
– abhängige 66 Wutsystem 138
– unabhängige 66
Varianz 85
Varianzanalyse 87
Veränderungsmessung 244 Y
Verdrängung 37 Yerkes-Dodson-Regel 109
Verfahren
– imaginative 269
– operante 263
Verhalten, antisoziales 23 Z
Verhaltensanalyse 20, 234 Zeigarnik-Effekt 128
– horizontale 20, 234 Zertifizierung 325
– vertikale 20, 234 Zufallsstichprobe 76
Verhaltensgenetik 22, 108 Zuhören, aktives 235
Verhaltensmedizin 21, 31 Zwei-Faktoren-Modell 129
Verhaltensprävention 332
Verhaltenstherapie 263
Verhaltenstherapie, kognitive 263
– bei Depression 20
– bei Panikstörung 22
Verhältnisprävention 332
Verhältnisskala 61
Verleugnung 38
Vermeidungsverhalten 19, 116
Verschiebung 38
Versorgung
– bedarfsgerechte 314
– integrierte 206
– Ungleichheiten 315
Verstärkung 18
– negative 19, 116
– positive 19
– stellvertretende 118
Verursachung, soziale 46
Vigilanz 120
Viktimisierung 283
Viszerozeption 7
Vorhersagewert
– eines negativen Testergebnisses
348
– eines positiven Testergebnisses
348
– negativer 347
– positiver 347