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Milieu & Therapie

Forderungen, Standards und Probleme einer


lebenslageorientierten Therapie im Alltag1
Ulrich Kobbé

Therapeutisierung des Vollzugs

Der gesetzliche Auftrag der „Besserung und Sicherung“ tritt im Maßregelvollzug als eindeuti-
ger Doppelauftrag auf, ist unter anderen Vorzeichen auch in den Sozialtherapeutischen An-
stalten programmatisch verankert, in den Regelvollzugsanstalten des Strafvollzugs jedoch
nur sehr bedingt verankert. Denn von Fragen der Begutachtung, der Prognose und der Psy-
chotherapie einmal abgesehen, wird erst seit relativ kurzer Zeit über die inhaltlichen Rah-
menbedingungen und die konkrete Ausgestaltung des Behandlungsauftrags diskutiert. Zwar
wird über Unzulänglichkeiten und Probleme geklagt, wird Veränderung und Behandlung ge-
fordert, doch wird nach wie vor – wie bereits Heinz und Korn (1973, S. 110-114) in der Re-
formdebatte um die Sozialtherapeutischen Anstalten vor 30 Jahren anmerkten – kaum über
die unabdingbare Gestaltung des Milieus auf Abteilungen, Stationen oder Wohngruppen ge-
sprochen oder diskutiert, geschweige denn gestritten.

Eine systematische Aufarbeitung der Ausgestaltung des Behandlungsmilieus ist bis auf Aus-
nahmen2 unterblieben, obwohl beziehungsweise weil es um die Grundlagen der eigenen Ar-
beit, um die Einstellung zu zwangsuntergebrachten Patienten und unserer Beziehung zu ih-
nen und um die Einschätzung von Entwicklungschancen des einzelnen Patienten, der Stati-
onsatmosphäre und damit unserer selbst geht: „Eine ‚totale' Institution hat [...] eine starke
Wirkung sowohl auf die Mitarbeiter [...] wie auf die Insassen (die Gefangenen). Wenn die
,totale' Einrichtung auf Therapie ausgerichtet ist (unsere Orthogenic School) und nicht auf
Einkerkerung (Konzentrationslager, Gefängnis, geschlossene Anstalten), wird diese starke
Wirkung für die Mitarbeiter wie für die Patienten, die dort untergebracht sind, therapeutisch
sein" (Bettelheim,1978, S. 281)

Vor der programmatischen Erarbeitung des therapeutischen Feldes steht zunächst eine Klä-
rung der Behandlungssituation im Umgang mit Rechtsbrechern. Der Spannungsbogen von
kontrollierender Schließerfunktion bis zu therapeutischem Behandlungsverständnis muss
das Handlungsspektrum für den Straf- und Maßregelvollzug in unterschiedlicher Weise cha-
rakterisieren, erfordert aber in beiden Handlungsfeldern die Klärung des eigenen Selbstver-
ständnisses. Speziell in der Forensischen Psychiatrie sieht sich das Krankenpflegepersonal
„einem ‚Nicht‘-Patienten gegenüber, hinter dem sich verdachtsweise doch ein Patient ver-
birgt: wie sonst käme die forensische Fragestellung zustande, wenn nicht durch den Ver-
dacht, es sei – zumindest zu einem bestimmten Zeitpunkt – mit ihm psychisch ,irgend etwas'
nicht in Ordnung gewesen. Die Aufnahme erfolgt jedoch nicht wegen eines Leidens, selbst
wenn es vorhanden wäre, sondern wegen einer ,Tat' – ohne diese wäre der Proband vermut-
lich nicht in die Psychiatrie gekommen. Wenn aber das Aufnahmekriterium bestimmt wird
von einem normverletzenden vorwerfbaren, mit moralischen Bewertungen und Strafsanktio-
nen verbundenen Handlungsablauf – eben der begangenen Straftat – ist für das Pflegeper-
sonal eine wertneutrale helfende Haltung erschwert. Die Besorgnis, durch Einhaltung von
besonderen Sicherungsvorschriften zum ,Wärter' zu werden, der glaubt, bei Verstößen ge-
gen die aufoktroyierte Ordnung von der Justiz zur Verantwortung gezogen werden zu kön-
nen, verunsichert die berufliche Identität: ,Bin ich nun Krankenschwester/-pfleger oder
nicht?‘“(Schönfelder, 1982, S. 47-48)

1
Unveröffentlichter Entwurf eines Handbuchartikels (2004).
2
Für den stationären Bereich vgl. Schuh (1980), Mrozynski (1984, S. 123-219), Otto (1986; 1987), Kobbé (1988a; 1988b;
1989), Schmidt & Jacobs (1997), für das ambulante Setting vgl. Cornel (1985; 1994), Reinke (1987), Reinke & Toussaint
(1982), Toussaint (1984), Fabricius (1990).

1
Besserung und Sicherung

In diesem Grenzgängerdasein von „Besserung und Sicherung“ sind mitunter Orientierungs-


hilfen zur (Er-)Klärung der eigenen Rolle und „richtigen" Einstellung vonnöten, wenn Behand-
lung in einem Arbeitsfeld der sozialen Kontrolle verantwortbar und konstruktiv sein soll ver-
antwortbar und konstruktiv sein soll (Schuh, 1980, S.359-392; Bigler, 1987). Denn die Kon-
frontation beinhaltet den Widerspruch innerer und äußerer Konzepte, so
mit den offensichtlichen Handlungserwartungen wie Einschluss, Sicherung, Kontrolle (Si-
cherungsauftrag),
mit den weniger eindeutig beschriebenen Handlungsaufträgen bezüglich ,,Besserung", Be-
handlung, therapeutischem Umgang (Behandlungsauftrag),
mit den vorgegebenen, traditionell verwahrend („kustodial“) geprägten Hand-
lungs(un)möglichkeiten des Strafvollzugs wie (auch noch) der Forensischen Psychiatrie
(Geissbühler, 1987)
mit den eigenen inneren Widersprüchen in der Einstellung zu Straftätern und psychisch
kranken Rechtsbrechern (Abele, 1983; Kobbé, 2000, S. 617-618), erst Recht zu „Kinder-
schändern“,
mit den sich daraus ergebenden privaten / beruflichen Verhaltensweisen,
mit den reformerischen Programmen der letzten Jahre, Straftäter als zwar nicht-krank je-
doch behandlungsbedürftig, in bestimmten Fällen aber eben auch als gestört oder krank,
mithin auch therapiebedürftig zu akzeptieren, ihre Beziehungsmuster und Konflikte als Stö-
rung zu erkennen und anzunehmen, sich auf therapeutische Beziehungen „mit begrenzter
Empathie“ einlassen zu sollen (Schuh, 1980, S. 406-426).

Therapeutische Differenz

Für die Behandlung dieses Klientels formulierte Leygraf (1988, S. 7) bereits vor Jahren, hier-
für seien „spezielle Therapiekonzepte erforderlich, die solche sozio-biographische Beson-
derheiten im einzelnen berücksichtigen". Es sei keineswegs hinreichend, die in der allgemei-
nen Psychiatrie entwickelten Therapieverfahren zu übernehmen, um diesem Klientel „künftig
eine bessere Lebensbewältigung und soziale Anpassung zu ermöglichen". Wenn sich damit
die Institution als differenzierter „Partner“ anbieten muss, erfordert dies die Schaffung einer
therapeutischen Struktur, die durch unterschiedliche Berufsgruppen, Aufträge, Zuständigkei-
ten umzusetzen und auszufüllen versucht wird. Die Professionalisierung von Berufsgruppen
und Qualifizierung von Behandlungsmethoden aber laufen Gefahr, ins Gegenteil umzuschla-
gen. So führt eine verbesserte, nun verständnis-, indikations- und interventionsbezogene
Praxis der verschiedenen Berufsgruppen zu einer Aufsplitterung des Patientenalltags, einer
Fragmentierung der Behandlung (und mithin wohl auch des Patienten selbst). Die Ablösung
des totalisierenden Stationsalltags, in dem alles irgendwie therapeutisch, dies jedoch kaum
expliziert und insofern durch jeden missbrauchbar war, führt unter Umständen zu äußerst
partialisierenden Arbeitsorganisationen, die in ihrer konkreten Ausgestaltung keineswegs
mehr die für Reintegrations- und Redifferenzierungsprozesse des Patienten erforderlichen
Übergangssituationen gewährleistet.

Daber lassen sich die institutionellen Strategien und Diskurse zwischen den beiden Polen
„Therapie“ und „Alltag“ einerseits durch das Konzept „Therapie als Alltag“ und der andere
durch das Konzept „Alltag als Therapie“ skizzieren (Hildenbrand, 1991, S. 176-178). Wenn
jedoch Behandlung wahlweise exklusiv aufgewertet und funktionalisierend abgewertet wird
und die Zusammenarbeit der Behandler primär formal organisiert ist, dann weist dies auf
manifeste Probleme im Selbstverständnis der Institution hin. Denn es ist Illusion zu glauben,
man könne im Vollzug ausschließlich psychotherapeutisch oder nur sozio- und milieuthera-
peutisch behandeln (Kobbé, 2002). Ein solches Konzept spielt zwei komplementäre Thera-
piebestandteile gegeneinander aus, will Beziehung nicht leben, sondern nur argumentativ le-
gitimierend beziehungsweise diskriminierend ins Spiel bringen und sich die eigenen Grös-
senphantasien bestätigen. Einerseits ist es unabdingbar, den psychotherapeutischen Raum
zu garantieren und zu schützen, um zu ermöglichen, dass sich der Therapeut als phantas-
2
matisches Subjekt anbietet, auf das der Patient sein Begehren richten, sprich, seine Gefühle,
Eigenschaften, Phantasien projizieren kann. Sich jedoch nur fern jeder äußeren Lebenswirk-
lichkeit dieses Patienten aufhalten zu wollen, wäre ebenso realitätsfern, „steril“ und „kopfge-
steuert“ wie der Versuch, den Psychotherapeuten komplett aus dem Wohngruppen- oder Ab-
teilungsalltag zu evakuieren. Aufgegeben werden müssen dem entsprechend egalitär-
nivellierende Ansprüche ebenso wie exklusiv-abwertende Ausgrenzung und polarisierende
Abgrenzung, weil nur komplementäre und bejahende Differenz therapeutisch sein kann.

Totalisierungen

Was den sozio- und milieutherapeutischen Raum betrifft, der im Vollzug weitgehend mit dem
reduzierten Lebensraum des Untergebrachten identisch ist, so laufen professionalisierte
Konzepte Gefahr, in Bevormundung und Totalisierung umzuschlagen (Kobbé, 1989), da
nicht nur der Behandlungsanspruch sondern insbesondere auch das Zusammenfallen von
entfremdenden Lebensbedingungen und Arbeitsprozessen im zeitlosen Freiheitsentzug zu
Verobjektivierung, sprich, zu Entsubjektivierung und statischer Verräumlichung führen. Denn
„der Alltag betreibt“ zwangsläufig Mimikry „an dem, was er ritualisiert oder verdrängt“ (Laer-
mann, 1975, S. 97), da er wesentlich der Sicherung gesellschaftlicher Kontinuität im Sinne
eines Kooperationsdrucks (Abfolge von Tätigkeiten, Arbeitszeiten) beziehungsweise einer
konventionalisierten Form intersubjektiven Zwangs (Termine, Pünktlichkeit) dient.

Eine solche Kritik des Behandlungsalltags in der Unterbringung enthält zugleich einen „Ap-
pell an das Mögliche“, nämlich, in welcher Weise es dem Untergebrachten ermöglicht wird,
Differenz zu erleben, zu ertragen, insbesondere aber zu integrieren. Das heißt, „das Leben
innerhalb der Anstalt muss über eine äußere und innere Einheit verfügen“, damit „die Spal-
tungen und Widersprüche im Inneren des Patienten geheilt und die Unstimmigkeiten zwi-
schen ihm und der Welt aufgelöst werden können“ (Bettelheim, 1978, S. 226). Doch die Ant-
wort auf idealistische Maximalforderungen riskiert, zum Entwurf einer starren Programmatik
des „inszenierten“ Alltags, zum Alltag als „Umschlagstelle der therapeutischen Inszenierung
in routiniert-milieuhafte Lebensweisen“ zu geraten“ (Brücher 1988, 76). Zweifelsohne kann
ein aus therapeutischen Gründen veranstaltetes Milieu schon auf Beziehungs- und Inhalts-
ebenen gerade kein Milieu im eigentlichen Sinne mehr sein. Aber auch in seinem Timing,
seiner vorgeplanten Zeitstruktur fragmentiert selbst totale Milieutherapie unter Einschlussbe-
dingungen jedes Erleben. „Atmen, Essen, Schlafen und andere Körperfunktionen wiederho-
len sich zwar auch, sind aber nicht eigentlich alltäglich. Denn sie werden nicht unmittelbar in
die lineare Zeit hineingezwungen wie die Arbeitskraft, sondern bleiben einer zyklischen Zeit-
erfahrung zugeordnet. Sie sind Grundlage der psychischen Zeit, die von der des Alltags ab-
weicht“ (Laermann 1975, 97). Auf gewissermassen beruhigende Art und Weise etabliert sich
ein anderes Milieu, ein „Unterleben der Klinik“ (Goffman, 1961, S. 202-289) durch sich ver-
selbständigende Alltagsroutinen sowie durch ein subversives Unterlaufen der therapeuti-
schen Praxen neben oder unterhalb des künstlichen Behandlungsmilieus: „Damit hat sich ein
Milieu restituiert, das von den Strategen der Milieutherapie gerade nicht kalkuliert werden
kann [...] Insofern Milieutherapie also meint, das gesamte Feld des Lebens in der Institution
gestalten zu können, unterliegt sie einem grundsätzlichen Irrtum. Dieser ist bedeutsam, weil
das ‘echte’ Milieu einen entscheidenden Einfluß auf das Therapieergebnis haben dürfte und
eine therapeutische Institution sich also fragen muß, welche Rahmenbedingungen sie abgibt
für die Konstitution eines solchen Milieus“ (Brücher, 1988, S. 76).

Effizienz

Wie janusköpfig unsere therapeutischen Interventionen sind, wird damit sowohl für die all-
tagsbezogenen Reflektionsgespräche von Pfleger und Patient wie die Behandlungsstunden
von Psychotherapeut und Patient deutlich: Beide eröffnen Diskursmöglichkeiten, in denen
das Vertraute in Frage gestellt und eine sinnvolle Antwort entwickelt werden kann. Denn jen-
seits des inhaltlichen Sprechens bedarf es von der üblichen Routine und kausalistischen Li-
nearität befreiter Diskurse, die dadurch Reflexionsmöglichkeiten eröffnen, dass sie sich vom

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routinisierten Gerede abheben. Der Widerspruch einer Dialektik von Entfremdung und Kampf
gegen Entfremdung konstituiert somit das therapeutisch wirksame Feld des Alltags im Voll-
zug und ist zugleich Formen alltäglicher, hier therapeutischer, Machtausübung. Eine solche
Auseinandersetzung mit der inneren und äußeren Realität bedarf der Zeit. Aktuell werden
gerade die pädagogischen und psychotherapeutischen Konzepte auf ihre Ökonomie und
Rentabilität hin befragt. Die Frage nach der Effizienz verkennt allerdings, dass die Qualität
der therapeutischen Beziehung auch von einer noch zu entwickelnden Beziehungsbereit-
schaft ausgemacht wird. Denn die archaischen Affekte bedingen beim Patienten eine Projek-
tion der Panik nach außen, das heißt ein Agieren auf der Handlungsebene, dessen thera-
peutische Bearbeitung Zeit braucht. Zeit, aus der als „verlorener Zeit“ die emotionale Bezie-
hung vom Psychotherapeut und Patient gewoben ist und die als gegenwärtig scheinbar „ver-
lorene Zeit“ zu einer zukünftig „gewonnenen Zeit" wird (Mannoni, 1976, S. 228). Derartige
Überlegungen müssen genutzt werden, um sie in ein therapeutisches Konzept einzubringen,
das die destruktiven Elemente der Beziehungsstörungen für Behandlung zugänglich macht
und sie im Rahmen des Diskurses der Institution aus ihrer „ausweglosen imaginären Situati-
on" (Mannoni) befreit. Denn hier überlagern sich der Rahmen der Institution Maßregelvollzug
und der Institution Psychotherapie, wobei sich das System der Anstalt mitunter als äußerst
rigide erweist (Kobbé, 1992a; 1992b). Gerade unter dem Druck des Freiheitsentzugs riskiert
die Effizienzerwartung und -verpflichtung, dass die therapeutische Beziehung zur reaktiv Er-
folg erzwingenden Dressur degeneriert, in der die fixe Idee des Zeitverlustes kultiviert wird
(Mannoni, 1976, S. 229).

Milieutherapie

In diesem Kontext bietet der von Bettelheim3 konzipierte Ansatz „totaler Milieutherapie“ einen
konstruktiven Zugang zur individuellen Problematik beziehungsgestörter Täter (Bettelheim,
1978; 1986; Otto, 1987; Kobbé, 1989). Für die Übertragung in den Umgang mit Erwachse-
nen und in den therapeutischen Vollzug beschreibt Toussaint (1984, S. 70): ,,Die Kinder
werden von einer Institution in die andere geschickt – hauen ab, werden wieder gefaßt. Ir-
gendwann einmal heißt die nächste Station Jugendhaft – und daran anschließend immer
länger werdende Erwachsenenfreiheitsstrafen, die nach Art eines Drehtüreffekts aufeinan-
derfolgen". Für das Klientel der behandlungsbedürftigen Täter lässt sich die Genese der Be-
ziehungsstörungen wie folgt zusammenfassen: ,,In aller Regel finden sich schwere emotio-
nale Vernachlässigungen der Kinder, die sich besonders gravierend und für die weitere psy-
chische Entwicklung bestimmend auswirken, wenn es den Kindern (etwa zwischen dem 1.
und 2. Lebensjahr) real unmöglich gemacht und erheblich erschwert wurde, sich aus der
versorgenden und beschützenden symbiotischen Beziehung zur Mutter oder zum anderen
Elternteil zu lösen und die Kränkung angemessen zu verarbeiten, klein, defizitär, und sehr
wenig grandios der Welt der Objekte, der Realität gegenüberzustehen. Kinder, die in dieser;
für die Entwicklung eines realistischen Selbstbildes entscheidenden Phase tatsächlichen
emotionalen Mangelsituationen ausgesetzt sind, greifen in Konfliktsituationen ver-
ständlicherweise häufig auf realitätsverkennende, lediglich wunscherfüllende Größenphanta-
sien zurück, um sich vor den Kränkungen durch die Realität zu schützen. Dabei bleibt fast
zwangsläufig ihre Abgrenzung zwischen ,psychischem Innen' und ,realem Außen', zwischen
der eigenen Person und anderen diffus wie die Grenze zwischen Realität und Wünschen
bzw. Phantasie. In einem derartigen Sozialisationsklima kann sich vor allem eines wohl
kaum entwickeln: selbstverantwortete Handlungskompetenz auf der Basis angemessener
emotionaler menschlicher Beziehungen zur Umwelt. Eben dies nun ist das ,Verbindungs-
stück' zur Realität dieser Erwachsenen: so sehr es einerseits zum ,Milieu' dazuzugehören
scheint, daß das Delikt des einzelnen als identitätsstiftende Tat phantasiert wird, über die die
eigene Rolle in der Gemeinschaft bestimmt wird, zeigt sich doch vielfältig an der tatsächli-
chen Realität der Delikte, wie sehr dies eine Phantasie (mit fatalen Folgen) ist, wie wenig
diese Personen Akteure ihrer eigenen Handlungen sind - und folgerichtig und notwendig im-
mer wieder zu Gefangenen werden" (Toussaint, 1984, S. 71-72).

3
vgl. die Biographie von Sutton (1996)

4
Hiermit durchlebt die große Gruppe von Untergebrachten sowohl im Gefängnis als auch im
Milieu draußen und in der Forensischen Psychiatrie immer wiederkehrende, strukturell sehr
ähnliche Lebenssituationen, die Wiederholungen der eigenen frühkindlichen, traumatischen
Beziehungskonflikte sind. Bei der eigenen Reproduktion der Erfahrung durch den Patienten
,,handelt es sich zum einen um ein Festhalten an ganz frühen Erlebnisweisen oder um den
Rückgang auf sie und zum anderen um die vergebliche Wiederholung jener Situationen, von
denen das Subjekt überwältigt wurde und die es in die emotionale Entwicklung nicht einzu-
beziehen vermochte" (Leber, 1983, S. 24). Bei der Reproduktion der traumatischen Erlebnis-
se durch die Zwangsunterbringung kommt es anstelle tragender Beziehungen zu unbere-
chenbar erscheinenden und unverständlichen Versagungen, die den Patienten auf sich
selbst zurückwerfen und ihn die negativen Erfahrungen der Vergangenheit hoffnungslos auf
die Zukunft projizieren lassen. Es stellt sich somit die Frage, inwieweit ein soziotherapeuti-
sches Milieu in diesen Zirkel eingreifen kann. Dies sind hier die Fragen an die Befriedigung
ermöglichenden, Beziehung stiftenden, an die Regression und Autonomie fördernden Bedin-
gungen der Abteilungen in Strafhaft und Psychiatrie. Als grundsätzliche Anforderungen an
die Institution geht es darum, eine Atmosphäre, ein Milieu zu entwickeln und anzubieten, in
dem den Patienten die Möglichkeit eines besseren, erträglicheren Lebens vermittelt wird:
„Unsere Aufgabe ist es deshalb, Situationen zu schaffen, in denen ihre Art, die Welt und sich
selbst zu sehen, sich Schritt für Schritt ändern kann" (Bettelheim & Karlin, 1986 S. 57).

Insofern muss es darum gehen, „mit den Patienten die Begrenztheit, aber auch die Vielfalt
möglicher Befriedigungs- und Erlebnisweisen zu erarbeiten" (Duncker, 1985, S. 76), sie an
Ausdrucks- und Erlebnismöglichkeiten und -fähigkeiten – wieder – heranzuführen. Die Tat-
sache der sehr unterschiedlichen emotionalen Reife bei verschiedenen Patienten berück-
sichtigend, geht es also um den Zugang zu dem, was dem Leben auch im Vollzug auf der
jeweiligen Entwicklungsstufe Sinn gibt. Das heißt, es geht um die Weckung von Neugier und
die Anreicherung von Phantasie, um die Entwicklung der Fähigkeit zum Denken und die Klä-
rung oder Differenzierung der Gefühle. Milieutherapie muss beim Patienten „auf seine Äng-
ste und Sehnsüchte abgestimmt sein, seine Schwierigkeiten aufgreifen und zugleich Lösun-
gen für seine Probleme anbieten. Kurz: sie muss sich auf alle Persönlichkeitsaspekte bezie-
hen. Dabei darf sie die [...] Nöte nicht verniedlichen; sie muß sie in ihrer Schwere ernst neh-
men und gleichzeitig das Vertrauen [...] in sich selbst und in seine Zukunft stärken" (Bettel-
heim, 1984, S. 11).

Hoffnung

Die Gestaltung eines therapeutischen Milieus zielt auf ein Klima sowohl in der Einrichtung
wie in der Station oder Wohngruppe, in dem Patienten wieder Hoffnung haben können. Hoff-
nung jedoch läßt sich weder lehren noch aufzwingen, sie muss vielmehr erlebbar sein. Denn
angesichts des bisherigen, als permanentes Scheitern und als Chancenlosigkeit erlebten
Lebensweges können diese Patienten von sich aus zumeist nur hoffnungslos-depressiv ge-
stimmte Sichtweisen der Zukunft haben. So wird also Hoffnung nicht über das eigene Wis-
sen des Patienten um die Möglichkeit von Liebe und Freundschaft, von einem erfüllten Le-
ben, vermittelt, sondern durch die in der Institution tätigen Hoffnungsträger, durch die Zuver-
sicht - nicht Illusion! – der Behandler. „Wir haben alle die gleichen Probleme, wir machen alle
die gleichen Schwierigkeiten durch. Der Unterschied ist, daß ein normaler Mensch hofft, die-
se Schwierigkeiten überwinden zu können, und er ist überzeugt, dass es wieder besser wird,
dass er Menschen finden wird, die ihm helfen, dass er Freundschaft geben und Liebe
einpfangen kann“. Der Täter in Straf- und Maßregelvollzug hingegen ist „überzeugt, dass
dies alles für ihn nicht gilt“ (Bettelheim & Karlin, 1986, S. 45). Im Fazit zählt nicht das, was
Therapeuten sagen, sondern das, was sie tun, was für den Patienten erfahrbar ist.

Akzeptanz

Erfahrbar ist für Patienten insbesondere die Art und Weise des Umgangs mit ihnen, des Ein-
gehens auf sie: Nur über die langfristige Erfahrung, als Individuum verstanden und akzeptiert

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zu werden, können beziehungsgestörte Patienten Hoffnung erlangen: „Unsere Aufgabe ist es
deshalb, Situationen zu schaffen, in denen ihre Art, ihre Welt und sich selbst zu sehen, sich
Schritt für Schritt ändern kann. [...] Und dazu ist es nötig, dass wir uns bis zu einem gewis-
sen Grad auf sie einlassen. Dass wir uns auf ihre Art zu denken einlassen, statt von ihnen zu
fordern, dass sie unsere Art zu denken akzeptieren; ich glaube nämlich, dass sie unsere Art
teilweise – und nur teilweise! – erst dann akzeptieren können, wenn sie sich seit langem
darüber im klaren sind, dass wir ihre Art akzeptieren“ (Bettelheim & Karlin, 1986, S. 56-57).
Die Ernsthaftigkeit dieses Akzeptierens werden gestörte Patienten mit ihren vielfältigen ne-
gativen Vorerfahrungen, ihrem Misstrauen und ihrer eigenen Selbstunsicherheit immer wie-
der – bewusst und unbewusst – auf die Probe stellen, so dass dies Transparenz und Eindeu-
tigkeit ebenso bedingt wie unter Umständen auch eine Klärung des aktuellen Geschehens.

Fremd- und Selbstbestimmung

Somit geht es offensichtlich um das „Ja und Nein" in der Behandlung, ganz im Gegenteil zum
ultimativen „Ja oder Nein" persönlichgestörter Patienten. Das oben genannte Lernen“ bein-
haltet Identifikationen des zwangsuntergebrachten Patienten mit dem ihn ebenso akzeptie-
renden wie kontrollierenden und einschließenden – insofern „Ja“ und „Nein“ sagenden – Be-
handler im Sinne einer Identifikation mit dem Aggressor. Der hierfür entscheidende Prozess
des Erwerbs des „Nein" wird von Spitz (1978, S. 111) wie folgt beschrieben: „Die Erwerbung
des ,Nein' ist der Indikator für die neu erreichte Stufe der Autonomie, für die Wahrnehmung
des ,Anderen' und die Gewahrung des ,Selbst'. Er bezeichnet den Beginn einer Neustruktu-
rierung der Denkvorgänge auf einer höheren, komplexeren Ebene. Es gibt den Anstoß zu ei-
ner ausgedehnten Ich-Entwicklung, in deren Rahmen die Vorherrschaft des Realitätsprinzips
über das Lustprinzip immer ausgeprägter wird."

Die Verinnerlichung des (fremden) Verbots als Selbstversagung ist bei den an Lustprinzipien
orientierten, gegen viele gesellschaftliche Regeln verstoßenden, im Freiheitsentzug unterge-
brachten Patienten eine ganz wesentliche Leistung, die nicht unterschätzt werden darf und
die insbesondere vom therapeutischen Milieu wie von der therapeutischen Beziehung ab-
hängt. Als ganz wesentliche Leistung ist dieser Entwicklungsschritt – bei Kindern wie bei Er-
wachsenen – insofern zu bewerten, als der Patient durch die Formulierung des „Nein" nun-
mehr die Fähigkeit besitzt, seine libidinösen und aggressiven Triebimpulse auf der verbalen
statt auf der Handlungsebene auszudrücken bzw. abzuführen. Die Identifikation bedeutet
somit mehr als ,,nur" die bloße Wendung der Aggression nach aussen, denn „dieser ent-
scheidende Schritt eröffnet die Möglichkeit der Diskussion anstelle des Angriffs" (Spitz, 1978,
S.113). Darüber hinaus eröffnet die Identifikation mit dem anderen die Möglichkeit, seine Be-
obachtung gegen sich selbst zu wenden, das eigene Selbst introspektiv zum Beobachtungs-
gegenstand zu nehmen. Der Stellenwert dieses Erwerbs des „Nein“, ist
in dem repressiven Charakter der Zwangsunterbringung begründet (Bettelheim, 1980, S.
250),
darauf zurückzuführen, dass die angestrebte tragfähige Patient-Therapeut-Beziehung ein
„Nein" ohne Beziehungsabbruch tragen können muss.

Nähe und Distanz

Analog zum Prinzip des „Ja und Nein" beinhaltet ein therapeutisches Milieu zugleich die
Schaffung von Möglichkeiten zu mehr oder weniger Nähe respektive Distanz. In Anlehnung
an das Erleben des Patienten geht es Bettelheim um die Schaffung von Privatbereichen, die
zwar für den intellektuellen und emotionalen Bereich sehr viel wichtiger sind als für den phy-
sischen, doch ist dies für Patienten zunächst nur im physischen Bereich unmittelbar erfahr-
bar „lange bevor sie überzeugt sind, dass es auch für den emotionalen und intellektuellen
Bereich gilt". Denn gerade auch für viele Täter „symbolisiert die physische Distanz mehr als
für jeden anderen eine psychologische Ferne oder Nichtverfügbarkeit, eine schützende
,Objektivität' und eine Losgelöstheit, eine Furcht vor Beziehungen oder die Gewissheit und
Entschlossenheit, die Autonomie des anderen zu respektieren. Die physische Nähe kann er-

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fahren werden als eine psychologische Verfügbarkeit, als Sicherheit, Verständnis und Akzep-
tanz oder als ein allzu starkes, gefährliches Eindringen, ein Diktat, das die Autonomie und
Selbstachtung in Frage stellt. Der Eindruck von Nähe und Distanz hängt von der Art der Be-
ziehung ab, die man herstellen und entwickeln kann“ (Bettelheim & Karlin, 1986, S. 152).

Entsprechend vielfältig sind beispielsweise die ebenso subtilen wie zum Teil unbewussten
Formen psychischer, präverbaler, emotionaler und verbaler iatrogener Gewalt im klinischen
Alltag (Hinrichs, 1988). Um so wesentlicher ist die Möglichkeit, Nähe und Distanz innerhalb
des therapeutischen Milieus weitgehend selbst zu dosieren (Kobbé, 1997).

Überforderung und Regression

Akzeptanz und Respekt, Beachtung von Nähe und Distanz erfordern insbesondere, dass die
Beziehung eindeutig gestaltet wird, dass Strafgefangene wie Maßregelvollzugspatienten ge-
siezt und weder kumpelhaft noch gönnerhaft geduzt werden, sprich, dem Täter seine Ehre,
seinen Selbstwert wiederzugeben, ihn zu achten: „Wir müssen die Selbstachtung wieder
aufbauen oder erstmals aufbauen. Es genügt nicht, daß sie uns achten, sie müssen sich
selbst achten; nur wenn sie sich wirklich selbst achten, können sie tatsächlich die anderen
achten" (Bettelheim & Karlin, 1986, S. 58).

Nichtsdestotrotz treten auch bei einem differenzierten Konzept durch langandauernden Frei-
heitsentzug Formen von Überversorgung und Unterforderung auf. In diesen Fällen erfolgt ge-
rade bei beziehungsgestörten Patienten die Regression auf ein Entwicklungsniveau, bei dem
die Institution als bergender, idealisierter Raum, als sozusagen „gutes Objekt" empfunden
wird, so dass jede Veränderung dieser Beziehung zur Umwelt als Objektverlust, als massive
Bedrohung erlebt wird und ein Leben außerhalb des Freiheitsentzugs kaum noch vorstellbar
erscheint. Eine andere Form der Regression ist die auf ein konflikthaftes Niveau: Sie wird
bewirkt durch das Zusammentreffen der Hospitalisierung mit einer therapeutisch verfrüht in-
duzierten Introspektion, die zusammen die Abwehrleistungen des Ich bei den Patienten
schwächen: Im Klinikalltag, aber durchaus auch in der Strafhaft, werden Untergebrachte
dann nicht selten „als ansprüchlich, kontaktsüchtig und anlehnungsbedürftig, als vermehrt
reizbar und aggressiv oder als zunehmend zurückgezogen erlebt. Mobilisieren diese Signale
an die Hilfsbereitschaft der Betreuer anstelle einer Bereitschaft zu therapeutischer Ausein-
andersetzung unreflektiertes, übermäßiges Verständnis oder eine aggressive Zurückwei-
sung, so kann es zu der gefürchteten regressiven Subkultur einer ganzen Station kommen.
Gratifikationen der infantilen Ansprüche können dann leicht zu dem führen, was man einen
‚regressiven Besitzstand‘ nennen könnte, dessen Entzug dann als schwere Frustration und
Kränkung erlebt wird und zu aggressiven Ausbrüchen, u. U. sogar zu Suizidversuchen füh-
ren kann. Tendenzen zu phobischen Verarbeitungen tragen in manchen Fällen zu einer Fi-
xierung in diesen Schutzraum um jeden Preis bei“ (Zauner, 1978, S. 46).

In beiden Regressionsformen wiederholen sich für unterschiedliche Patienten strukturell


frühkindliche traumatische Situationen der Überforderung der zwischenmenschlichen Bezie-
hung. Toussaint (1984, S. 73-74) beschreibt differenziert die Ent-Täuschung des Patienten
und „sein gängiges Klischee, das davon träumt, die einzelnen Instanzen der Institution ge-
geneinander auszuspielen. [...] Mit Größenphantasien nach Art des psychischen Abwehrme-
chanismus der Spaltung und der Externalisierung versuchen die Häftlinge, ihre Ohnmacht
und Depression, ihre panische Angst, in solchen Situationen nicht überleben zu können, ab-
zuwehren. Es sind Reaktionen, die aus dem frühkindlichen Verhaltensrepertoire stammen
und auf die die kleinen Kinder (unbewusst) zurückgriffen in Situationen, wenn sie sich der
tatsächlichen Unerträglichkeit ihrer Lebenssituation oder psychischen Unbefindlichkeit nicht
anders zu erwehren wußten". All dies stellt schon eine erhebliche Anforderung an Mitarbeiter
wie an zwangsuntergebrachte Patienten dar, kann sich jedoch noch steigern und destruktiv
aufladen:

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Entlastung und Progression

Dieser Einbruch nur schwer verständlicher und schwer ertragbarer Gefühle ins therapeuti-
sche Feld lässt sich verarbeiten, indem wesentliche Aspekte der Milieugestaltung realisiert
werden, um Spaltungen und archaische Aggressionen einerseits ertragen, ihnen anderer-
seits durch die Schaffung von Privatbereichen vorzubeugen. Um so eher sind Täter bereit
und in der Lage, sich anderen früher – und damit weniger affektgeladen – mitzuteilen. Unter
dem Gesichtspunkt der formalen und malignen Regression ist eine Unterforderung im Sinne
von „low expressed emotions" ebenso ungünstig wie ein Wohngruppenklima mit „high ex-
pressed emotions", da dies bei den affektiv meist schnell affizierbaren Persönlichkeitsgestör-
ten zu Regressionen auf Uraffekte, zum Ausagieren aggressiver Impulse führen kann (Hop-
pe, 1986). Dem entsprechend müsse das Leben innerhalb der Anstalt „über eine äußere und
innere Einheit verfügen, damit die Spaltungen und Widersprüche im Inneren des Patienten
geheilt und die Unstimmigkeiten zwischen ihm und der Welt aufgelöst werden können" (Bet-
telheim, 1984, S. 226). Dafür bedürfe es „emotionaler Nähe", eines „unmittelbaren mitfühlen-
den Erfassens" aller emotional-affektiven Anteile des Patienten (Bettelheim, 1984; 1986),
sodass dieser Anspruch durchaus programmatischen und radikal-utopischen Charakter hat.
„Gebraucht wurde das, wovon Freud gelegentlich explizit, sehr viel häufiger aber implizit
sprach: ein spontanes Mitfühlen unseres Unbewußten mit dem anderer, ein gefühlsmässiges
Eingehen unserer Seele auf die der anderen" (Bettelheim, 1986, S. 15).
Gebraucht werden weiterhin ein anderes Selbstverständnis, idealistische Überzeugung und
Offenheit für Erfahrungen bei den Mitarbeitern, verbunden mit Geduld für sich und für Patien-
ten (Bettelheim, 1966).

„In der Institution muss eine diesen Strukturen gegenüber adäquate Supervision der Mitar-
beiter erreichen, dass die Übertragungseffekte den Mitarbeitern verständlich werden und sie
hierunter nicht in ihrem Selbstverständnis leiden; letztlich muß die Forderung bestehen, dass
jedem Mitarbeiter ein derartiges Maß an Selbsterfahrung zur Verfügung gestellt wird, dass er
sich derartigen Prozessen unbeschadet stellen kann“ (Duncker, 1988, S. 80). Dies erscheint
um so dringlicher als „bürgerliche" Mitarbeiter, sprich, Mittelschichtangehörige „die Reakti-
onsweisen sozial Benachteiligter aus ihrer sozialisationsbedingten ,Gegenübertragung‘“
leicht verkennen (Leber, 1983, S. 128) und die Wechselwirkungen von Übertragung und Ge-
genübertragung – Gegenübertragungsangst, Gegenübertragungsaggression, Schuldgefühl
in der Gegenübertragung und andere Phänomene – gerade in der totalen Institution des
Vollzugs Störungen des eigenen inneren Gleichgewichts und Tendenzen zum Agieren mit
sich bringen (Bettelheim, 1978, S. 24). Somit bedarf es einer „sehr guten und sehr strengen"
Kontrolle der symbolischen Dimensionen in den Beziehungen durch einerseits Selbsterfah-
rung sowie „andererseits durch den täglichen Umgang mit der Gruppe“ (Bettelheim & Karlin,
1986, S. 154).

Bezüglich dieser Forderungen warnt Bettelheim (1978; 1984, S. 227), „einer der Gründe für
das Fehlschlagen von Verbesserungsversuchen“ liege darin, „dass sie zumeist als Zusätze
zu einem umfassenden Programm innerhalb der bereits vorhandenen Struktur“ der Institution
umzusetzen gesucht würden". Allerdings gerät ein ideologisch fixiertes milieutherapeutisches
Engagement unter Umständen zur starren Programmatik, zum „inszenierten Alltag", zu ei-
nem „‘Alltag' als Umschlagstelle der therapeutischen Inszenierung in routiniert-milieuhafte
Lebensweisen". Insofern sind milieutherapeutische Überlegungen ebenso wichtig wie pro-
blematisch, da das aus therapeutischen Gründen veranstaltete Milieu ,,gerade kein Milieu im
eigentlichen Sinne mehr" ist (Brücher, 1988, S. 76) und neben oder „unterhalb" dieses künst-
lichen Milieus durch Alltagsroutinen und Verselbständigung sowie durch Abgrenzung bezie-
hungsweise Unterlaufen der therapeutischen Verfahrensweisen (Goffman, 1973, S. 202-289)
ein anderes Milieu entsteht. „Damit hat sich ein Milieu restituiert, das von den Strategen der
Milieutherapie gerade nicht kalkuliert werden kann, weil seine Existenz im Konzept der Mi-
lieutherapie nicht begriffen werden kann. Insofern die Milieutherapie also meint, das gesamte
Feld des Lebens in der Institution gestalten zu können, unterliegt sie einem grundsätzlichen
Irrtum. Dieser ist bedeutsam, weil das ,echte' Milieu einen entscheidenden Einfluss auf das

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Therapieergebnis haben dürfte und eine therapeutische Institution sich also fragen muss,
welche Rahmenbedingungen sie abgibt für die Konstitution eines solchen Milieus" (Brücher,
I988, S. 76). Entsprechend sind die skizzierten Behandlungsprinzipien „nicht etwa als Vorla-
gen gedacht, die man buchstabengetreu kopieren soll, sondern lediglich als Anschauungs-
material, das weiterentwickelt werden muss. Nichts ist für Mitarbeiter und Patienten frustrie-
render als statische, unveränderbare Regeln" (Bettelheim, 1978, S. 79).

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