1. Einleitung.

2. Allgemeine Anamnese, Familien Anamnese ,Soziale Anamnese Spezielle Anamnese

(zahnärztliche Anamnese).
3. Extraoraler Befund.
4. Inraoraler Befund.
5. OPG Befund Beschreibung.
6. Diagnose und Differenzielle Diagnose.
7. Behandlungsplan.
8. Analysen und Vorschläge.

1. Einleitung:
Der Patient …………. , geb. am ………. stellt sich heute vor.
Er klagt über (spontane, pochende, stumpfe,…..) Schmerzen seit 4 Tagen im rechten OK ( oder
Regio 25).
oder
heute Morgen stellte sich Herr/Frau...,... Jahre alt in unserer Praxis wegen starker Schmerzen in
der Region UK/OK Rechts/Links vor. Der Schmerz wurde als scharf beschrieben.

Zur Information, möchte ich Ihnen die folgenden Diagnose und Therapieplan mitteilen:

2. Allgemeine Anamnese
Der Patient leidet an Diabetes und er nimmt seine Medikamente regelmäßig ein, die letzte
Untersuchung war heute Morgen 170, er sagte: dass die Diabetes bei ihm medikamentös
eingestellt ist!
Der Patient sei gegen … allergisch.
Er nimmt keine andere Medikamente ein.
Er hat keine Allergien und raucht nicht.
Er trinkt 2 Flachen Bier pro Woche.
Der psychische Zustand des Patienten ist gut.

Familien Anamnese:
Es gibt keine Mund-,Kiefer- und Gesichtsanomalien in seiner Familie.
Seine Mutter hat auch/ leidet auch an Diabetes und sein Vater leidet an Hypertonie.

Spezielle Anamnese (zahnärztliche Anamnese)

Er berichtete über spontane Schmerzen seit 4 Tagen im rechten OK, die Schmerzen haben plötzlich
begonnen, beim Schlafen, ziehen zum UK und er hat Iboprufen 600 mg eingenommen, das ihm
nicht geholfen hat.
Er putzt die Zähne 2 mal täglich und benutzt keine Zahnseide.

3. Extraoraler Befund:
bei der Extraoralen Untersuchung zeigte sich Gesichtssymmetrie /es wurde keine Schwellungen am
Hals und an den Wangen bemerkt.

4. Intraoraler Befund:
es zeigte sich bei der intraoralen Untersuchung relativ gute/schlechte/ mäßige Mundhygiene.
Zahnfleischentzündung im Bereich der Zähne ….. ist bemerkbar.
Eine Schwellung unterhalb des Zahnes 36 wurde festgestellt/ gesehen oder fällt auf.
5mm Taschen wurde auf den bukkalen Oberflächen der Zähne 36,26 bemessen.
Lippen, Zunge und Vestibulum sind unauffällig/ohne Befund.
Ein kariöser Defekt wurde am Zahn 16 festgestellt.
Generalisierter Zahnstein und mittelgradige Gingivitis sind bemerkbar.

5. OPG Befund:
Im OPG zeigt sich folgendes:
Auf dem OPG zeigt sich ein konservierend und prothetisch versorgtes Gebiss
Kiefergelenke sind auf beiden Seiten unauffällig.
Die Zähne 48 38 Fehlen / es fehlen die Zähne 34,23.
Apikale Aufhellung im Bereich des UK/OK an den Zähnen 25 wurde festgestellt.
Die koronale Aufhellung im Region 45,46 deutet auf kariösen Defekt hin.(Hindeuten auf)
Weisheitszähne 48/38/28/18 sind im UK/OK reteniert/durchgebrochen.
Horizontaler vertikaler Knochenabbau in der Region...wurde bemerkt.
Corpus Mandibulae und Maxillae zeigen keine pathologische Befunde.
Die Kiefergelenke sehen symmetrisch aus.
Sinus Maxillaris stellt sich beidseitig gut belüftet dar.
Es zeigte sich metallische Verschattungen im Sinne von Amalgamfüllung an 16,23…..
An die Zähnen 12,33,23…. Sieht man Verschattungen in Form von Komposite Füllungen.
Es Zeigte sich aggressiver/ chronischer/ lokalisierter/ generalisierter/ horizontaler/vertikaler
Knochenabbau im OK/UK.
Es fehlen die Zähne …….
Unvollständige/über stopfte/intakte Wurzelfüllung an …… Stift an …..
Wurzelrest Region ….
Brücke 13x15 , Krone an 27
Fremdkörper Regio…
Die Weisheitszähne sind angelegt/reteniert/ im Durchbruch.
(nicht) dislozierte horizontale/vertikale Fraktur.
Die Bruchlinie verläuft von Regio…. Zu ….
Osteosynthese Material Platten/Schrauben Regio….
Scharf begrenzte apikale Aufhellung Regio …. Von Ca. 3mm Durchmesser an 16
6. Diagnose und D.D
Ich gehe bei diesem Patienten von einem Verdacht auf(Diagnose:Dentitio Deficillis/Alviolitis Sicca/
Halithossis/ Sinusitis/ irreversible Pulpitis/ akute apikale Parodontitis/ generalisierte
Parodontitis………….) in Regio …… aus.
Oder
Wahrscheinlich handelt es sich bei diesem Patienten um(Diagnose).
Als Differenzialdiagnose kommt weiterhin(Diagnose) in Betracht. Oder ...ist im Betracht zu ziehen
Oder
Nach der Röntgenaufnahme und der Untersuchung sowie der Vitalitätsprüfung habe ich einen
staken Verdacht auf akute irreversible Pulpitis und einen periapikalen Abszess am Zahn...aufgrund
eines tiefen kariösen Defekts.

7. Behandlungsplan:
1. Eine Rücksprache mit dem behandelnden
Hausarzt/Hämatologen /Diabetologen/Neurologen/Hepatologen/Internist/Onkologen/
Endokrinologen/Lungenarzt/Frauenart/Hautarzt/Neurologen/….. halten. ( wegen der Antibiotische
Abschirmung + mit oder ohne Adrenalin, Blutverdünner…)
2. 2Termine Pa- Vorbehandlung und 2 Termine Parodontitis Behandlung.
3. Extraktion 12,32,27
4. Wurzelfüllung an…..
5. ZnO Eugenol Streife einlegen, die Streifen muss täglich umgetauscht werden, Iboprufen 600mg
3 mal täglich,
6. Clindamycin 600mg 3 mal täglich
7. Implantat Regio…/Brücke/Krone/ Totalprothese……
8. Überweisung zum Oralchirurgen, um die Zähne …. zu extrahieren.
9. Die Behandlung wird durch Professionelle Zahnreinigung und Kürettage ausgeführt.
Der Patient wurde über die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten aufgeklärt:
1-Implantate
Der Patient ist nicht bereit, die Kosten der Implantate zu tragen!
2-Modellgussprothese.
Der Patient lehnt sie ab.
3-Teleskopprothese: (13,23 als Teleskopkronen)
Der Patient war mit Teleskopprothese einverstanden.
8. Analysen und Vorschläge:
Ich werde auch mit dem behandelnden Facharzt eine Rücksprache über den Krankheitszustand
des Patienten halten,um die passende Medikamente zu verschreiben.
Ich habe auch einige Analysen wie INR und CBC großes Blutbild angefragt.

Mit freundlichen kollegialen Grüßen

Datum Name und Unterschrift

Überweisung
Sehr geehrter Herr Dr. Müller,
hiermit überweise ich Ihnen den Patienten Herr Schneider, geboren am…….
hiermit überweise an Sie den Patienten Herr Schneider, geboren am…….
Ich bitte um die Durchführung der Extraktion der nicht erhaltungswürdigen Zähne/retinierten
Zähne/ verlagerten Zähne 17,28……
Oder
Ich bitte um die Durchführung der Revision an….
Oder
Ich bitte um die Durchführung der Resektion an…..
Oder
Ich bitte um die Abklärung/ein Abklären und die Therapie der Läsion Regio…
Rö Bild/OPG anbei.
Mit freundlichen kollegialen Grüßen
Datum Name und Unterschrift