Endodontologie

Endodontologie (ENDO) = Endodontie

⋅ Wurzelkanalbehandlung= „Entfernung des Zahnmarks“, „Nerv ziehen“.

⋅ Nerv oder Zahnmark wird entfernt.
⋅ Patient sagt: „toter Zahn“, „Zahn ist tot“.
• Endodont: Zahnpulpa mit den umgebenden Geweben (Dentin; periapikales/ laterales
Parodont).

• Präventive Endodontie: z. B. Kariesprävention, Pulpa-Dentin Schutz.

• Konservative Endodontie: Aufbereitung, Desinfektion, Wurzelfüllung
• Chirurgische Endodontie: z. B. Wurzelspitzenresektion, Hemisektion/Wurzelamputation
• Postendodontische Versorgung: Höckerstabilisierung (adhäsive Aufbauten), internes
Bleaching, Restauration.

• „Durch eine Karies können Bakterien in das Zahnmark gelangen. Dadurch kann es zu einer
Entzündung des Nerven kommen.“

• ZIEL der Endodontie: Vermeidung einer apikalen Parodontitis:

Verlauf der Pulpitis:

• Reversible Pulpitis: lokale Entzündungsreaktion der Pulpa auf bakterielle Toxine (Hyperämie,
Bildung von Tertiärdentin=Reizdentin), Pulpa ist vital.
• Pulpitis serosa: Entzündungsreiz hält an, Schwellung der Pulpa: wässrige Pulpaentzündung,
Zahn ist vital, irreversibel.
• Pulpitis purulenta: Vereiterung der Pulpa, Zahn ist wärmeempfindlich, irreversibel.
• Puplpanekrose: Absterben des Pulpagewebes (partiell/total), Zahn ist ab hier devital.
• Pulpagangrän: Bakterien zersetzen das nekrotische Pulpagewebe (Geruchsbildung).
• Apikale Parodontitis: Bakterien gelangen über das Foramen apicale in das umliegende
Parodont.

CHRONISCHER VERLAUF (asymptomatisch):

• Apikale Ostitis: Entzündung breitet sich auf den Knochen aus.
• Apikales Granulom: Umbildung des Gewebes: Granulationsgewebe mit bindegewebiger
Kapsel (Erreger und Abwehr im Gleichgewicht).
• Radikuläre Zyste: flüssigkeitsgefüllter Hohlraum, der von Kapsel (Zystenbalg) umgeben ist.
ODER:
AKUTER VERLAUF (symptomatisch):
• Abszess: Pusbildung = mit Eiter gefüllter Hohlraum.

Dr. Sonja Paschek (K und I Zahn Juni 2018) ©

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Maßnahmen zur Vitalerhaltung der Pulpa:
• Überkappung= Abdecken der vitalen Pulpa mit einem Medikament.

• 1. Indirekte Überkappung
• = cp-Behandlung
• caries profunda (tief liegende, pulpanahe Karies, dünne Dentinschicht über der Pulpa
vorhanden.
• z.B. nach Kronenfraktur, Entfernung einer Caries profunda, Präparation.

• 2. Direkte Überkappung
• =p-Behandlung
• eröffnete/freiliegende Pulpa.
• z.B. nach Kronenfraktur, Entfernung einer Caries profunda, Präparation.

Medikamente: cp/p-Behandlung:
• ZIEL: Schutz der Pulpa vor dem Eindringen bakterieller Toxine, Vitalerhaltung der Pulpa.
Anforderungen:
• Sollen Zellen zur Hartgewebsbildung anregen.
• antibakterielle Wirkung.
• nicht zytotoxisch.

• 1. Calciumhydroxid-Suspension: Standardmedikament, z. B. Calxyl®.

• 2. Calciumsilikat-Zemente: z. B. MTA® (Mineral Trioxide Aggregate).

• 3. Vitalamputation
• =Pulpotomie:
• Abtrennung und Entfernung der vitalen Kronenpulpa.
• Indikation:
• breitflächige Eröffnung der Pulpa von Milchzähnen
• bleibende Zähne bei Jugendlichen (KEIN abgeschlossenes Wurzelwachstum).

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Klinische Unterscheidung:
• Akute Entzündung: tritt plötzlich auf, verläuft schnell, verursacht Schmerzen.
• Chronische Entzündung: verläuft langsam, kann symptomlos sein.

Spezielle Anamanese

• Wo? Lokalisation und Ausbreitung - „Wo haben Sie Beschwerden?“ Schmerz lokalisierbar
oder ausstrahlend?
• Wann? „Seit wann haben Sie Schmerzen / Beschwerden?“
• Schmerzqualität (stechend, dumpf, pulsierend / pochend, ziehend)
• Zeitliches Auftreten (Dauerschmerz, Spontanschmerz).
• Auslösende Faktoren (Wärme, Kälte, süß/sauer, beim Kauen).
• Dauer? „Wie lange hält der Schmerz an?
• Verstärkung oder Linderung (Wärme, Kälte)
• Schmerzintensität (Skala 1-10)
• Begleitsymptomatik (Schwellung, Schluckbeschwerden, Fieber, Schüttelfrost, Unwohlsein,
Nachtschweiß, Kopfschmerzen)
• Schmerzmittel „Haben Sie Schmerzmittel eingenommen? Welche? Dosierung?“

1. Symptomatische Pulpitis:

• 1. Reversible Pulpitis:
• Schmerzqualität stechend, hell, gut lokalisierbar, „Sekundenschmerz“ (=Dauer des Stimulus),
intermittierend, durch Reiz ausgelöst, Stimulus: meist Kälte, nach Füllung (Tage oder Wochen
später: cp oder p), Perkussionstest negativ, Röntgenbild unauffällig.

• 2. Irreversible Pulpitis:
• Schmerzqualität ziehend oder pochend/klopfend, ändert Intensität, „Minutenschmerz“
(>Dauer des Stimulus), ändert Lokalisation, strahlt aus, vor allem nachts, spontan.
• Purulente Pulpitis: Kälte: Linderung, Wärme: Verstärkung.
• Apikale Parodontitis: Schmerzqualität dumpf, pochend, klopfend (meist pulssynchron),
dauernd anhaltend, vor allem nachts, Schmerzen bei Aufbeißen („Zahn ist länger“),
Perkussion, Berührung.

2. Asymptomatische Pulpitis:

• Immer irreversibel: Pulpanekrose, Pulpagangrän, apikale Parodontitis/ Ostitis;

Sonderformen: hyperplastische Pulpitis (Pulpapolyp), internes Granulom.

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Indikationen WKB
• Irreversible Pulpitis
• Röntgen: apikale Aufhellung.
• Zweifelhafter Pulpazustand vor restaurativen Maßnahmen.
• Ausgedehnte Eröffnung der Pulpa bei Kariesentfernung oder Präparation.

Kontraindikationen WKB
• Zähne, die nicht funktionell wiederhergestellt oder restauriert werden können ( z. B. tiefe
Kronen-Wurzelfraktur)
• Längsfraktur
• Ausgeprägte interne oder externe Resorptionen
• Zähne mit ungenügendem parodontalen Halt.
• Nicht kooperative Patienten
• Stark beschränkter Zugang zum Zahn/ stark eingeschränkte Mundöffnung
• „wirtschaftliche Indikation“, s.u.

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Ablauf Wurzelkanalbehandlung:
1.1 Allgemeine Anamnese:

• Antibiotische Abdeckung bei:

• Endokarditisrisiko
• Immunsuppression
• Gelenkprothesen

1.2 Spezielle Anamnese

• Schmerzanamnese (siehe oben).

2. Aufklärung

• „Der Zahnnerv ist so sehr geschädigt, dass er sich nicht mehr von alleine regenerieren kann.“
• „Das entzündete Gewebe muss aus dem Zahnmark entfernt werden.“
• Vor jeder Wurzelkanalbehandlung muss jeder Patient über mögliche Risiken aufgeklärt und
dokumentiert werden.
• „Eine Wurzelkanalbehandlung ist immer nur ein Versuch, den Zahn zu erhalten. In manchen
Fällen kann es zu Komplikationen kommen, so dass die Wurzelkanalbehandlung nicht
erfolgreich ist“:

• Mögliche Komplikationen:

 Beschwerden oder Schmerzen an dem behandelten Zahn auch während oder nach der
Behandlung.
 keine ausreichende Reinigung der Kanalsysteme möglich:
nicht Auffinden von Wurzelkanälen (enge =obliterierte Wurzelkanäle), Seitenkanäle, stark
gekrümmte Zahnwurzeln.
 Persistierende Infektion im Wurzelkanalsystem: resistente Keime.
 Instrumentenbruch im Kanal (Instrumentenfraktur).
 Perforation des Wurzelkanals (Via Falsa).
 Überstopfung des Wurzelfüllmaterials.
 Allergien auf Wurzelfüllmaterialien.
 Auftreten von Schwellungen oder Blasen (Fisteln), die eine weitere Behandlung notwendig
machen.
 Reinfektion über undichte postendodontische Versorgung.
 Verfärbung/Abdunkeln des wurzelgefüllten Zahnes.
 Absplitterung/Abbrechen der Zahnkrone wurzelgefüllter Zähne.
 Zahn-/Wurzelfrakturen.

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• 3. Befund
• Inspektion (Karies, insuffiziente Füllung, Fraktur).
• Vitalitätstest (=Vitalitätsprobe – Vipr = Sensibilitätstest), Wärmetest.
• Perkussion: Ausschluss einer periapikalen Entzündung.
• Palpation im Bereich des Apex: Druckdolenz gibt Hinweis auf periapikale Entzündung.
• Aufbisstest: Ausschluss eines „Cracked-tooth-Syndroms: Loßlassschmerz), Anamnese wichtig.
• Parodontale Sondierung: Differentialdiagnose parodontal-endodontale Läsionen.
• Röntgenbefund

 4. Lokalanästhesie

• 5. Anlegen von Kofferdam

=Spanngummi, „Wir spannen ein Gummituch über den Zahn.“
• 6. Kariesentfernung, Aufbaufüllung
• sichert eindeutige Referenzpunkte, erleichtert das Anlegen eines Kofferdams.

• 7. Zugangskavität / Trepanation
• Darstellen der Kanaleingänge:
• Gates-Bohrer: zur Erweiterung der Kanaleingänge
• Extirpationsnadel: zur Entfernung des Pulpagewebes.

• 8. Sondierung des Wurzelkanals:

• Initiale apikale Feile (IAF)

• 9. Längenbestimmung:
• 1. Röntgenologisch:
• =Messaufnahme
• röntgenologisch soll Wurzelfüllung bis 1mm vor Apex reichen.
• 2. Endometrisch:
• Endometriegeräte : (z.B. Root ZX®), ermitteln den Wechselstromwiderstand zwischen
Instrumentenspitze und der sie umgebenden Flüssigkeit.

• 10. Aufbereitung (WK):

• (Präparation des Wurzelkanals)=Kanalaufbereitung
• 1. Manuell mit Handinstrumenten.
• 2. Maschinell vollrotierend mit Nickel-Titan-Instrumenten.
• Ziele:
• 1. Reinigung des Wurzelkanalsystems von entzündlich verändertem oder nekrotischem
Gewebe , Mikroorganismen, Bakterientoxinen und infiziertem Wanddentin.
• 2. Präparation einer Kanalform, die gründliche Reinigung mittels chemischer Spüllösung
ermöglicht und eine möglichst dichte Wurzelfüllung erlaubt.
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• Begriffe:
• Arbeitslänge= Distanz zwischen einem definierten koronalen Referenzpunkt und dem
apikalen Endpunkt.
• Apicale Meisterfeile: letztes Instrument, das auf die volle Arbeitslänge gebracht wird, = MAF
(Master apikal File).
• Apikale Konstriktion: bis hierhin soll im Idealfall Wurzelfüllung reichen (0,5mm vor Apex
(=Wurzelspitze), engste Stelle des Wurzelkanals= Foramen physiologicum.

• 11. Spülung
• Wichtigster Schritt bei Aufbereitung des Wurzelkanals
• Ziel:
• Auflösung nekrotischer Gewebeteile
• Entfernung von Dentinspänen und smear layer, Endotoxinen und Bakterien aus dem Kanal.
• antibakterieller Wirksamkeit.
• Gleitmittel für Aufbereitungsinstrumente.

• Spüllösungen:
• NaOCl: Standardspülung, Konzentration 0,5-5%, desinfizierend, gewebeauflösend, Nachteil:
nicht wirksam bei E. faecalis.
• CHX: bei Revisionen, Konzentration 0,2-2%, Vorteil: wirksam bei E. faecalis, NICHT
gewebeauflösend.
• EDTA: Entfernung der smear layer= Schmierschicht (s. thermoplastische Wurzelfüllung).
• Alkohol: als Abschluss vor Trocknung.

• 12. Trocknung:
• erfolgt mit Papierspitzen.

• 13. Medikamentöse Einlage (Med) und provisorischer Verschluss (PV):

• Ziel:
• Reduktion der Keimzahl im Kanal
• Induktion von Hartsubstanzbildung (Pulpanekrose bei nichtabgeschlossenem
Wurzelwachstum= Apexifikation).
• Medikamente: Kalziumhydroxid (z.B. Calxyl®), antimikrobielle und gewebeauflösende
Wirkung.
• Indikation:
• zusätzliche Desinfektion nach Aufbereitung devitaler Zähne mit infizierter Pulpanekrose
(Gangränbehandlung).
• apikales Exsudat (=nicht zu trocknender Kanal).
• Pulpanekrose und nicht abgeschlossenes Wurzelwachstum.
• große apicale Veränderungen, Fisteln.

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• 14. Masterpointaufnahme
• =(master apical point – MAP)
• mit Guttapercha (Zwischenkontrolle), röntgenologisch bis 1mm vor Apex.

• 15. Wurzelkanalfüllung (WF)

• = Obturation

• Wurzelfüllmaterial:
• Guttapercha: Standardmaterial
• Vorteile: biokompatibel, dimensionsstabil, nicht resorbierbar
• WKB sollte bei vitalen Zähnen in einer Sitzung abgeschlossen sein, um Gefahr einer
Kontamination des Kanalsystems gering zu halten.
• Sealer: Füllpaste, gleicht Unebenheiten zwischen Guttapercha und Kanalwand aus.

• Wurzelfülltechniken:
• 1. Laterale Kondensation:
• Standardtechnik (Spreader).
• 2. Vertikale Kondensation:
• zeitaufwendig, schwierige Technik, sehr gute Ergebnisse.
• 3. Zentralstifttechnik:
• Kanal wird mit nur einem Guttaperchastift gefüllt, runder Kanaldurchmesser erforderlich,
Nachteil: großer Sealeranteil.
• 4. Themoplastische Kondensation:
• z. B. Thermafil®, Material: mit Guttapercha ummantelte Kunststoffträger (Obturatoren), die
extern im Ofen erwärmt und in den Kanal eingebracht werden.
• CAVE: smear layer muss entfernt sein
• Vorteil: geringer Sealeranteil, Nachteil: Gefahr der Überstopfung.

• 16. Abfüllkontrolle: Röntgen

• 17. Definitive Füllung

• Möglichst adhäsive Aufbaufüllung, um Rekontamination zu vermeiden.
• Definitiver Zahnersatz in der Regel wenige Wochen nach Wurzelfüllung möglich.

• Röntgenkontrolle
• Nach 6 Monaten, 1 Jahr, 2, Jahren 4 Jahren empfohlen.

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• Postendodontische Restauration:

• Prinzip:
• Sicherung des Erfolgs der endodontischen Therapie durch:
1. dichten koronalen Verschluss (verhindert Reinfektion durch Bakterien).
2. Schutz der vorhandenen koronalen Zahnhartsubstanz vor Frakturen (Höckerstabilisierung).
3. Aufbau verlorener Zahnsubstanz zur Überkronung des Zahnes zur Wiederherstellung der
vollen Funktionsfähigkeit.
• Abhängig von der Lokalisation des behandelten Zahnes (Frontzahn/Seitenzahn)
• Abhängig vom Ausmaß des koronalen Hartsubstanzverlustes
• Stifte:
• Nachteil: weitere Schwächung der Hartsubstanz, nur noch bei großen koronalen Defekten
und geringer Dentinwandstärke indiziert.

• WF-Revision:

• Patientenaufklärung über Risiken der Wurzelkanalbehandlung notwendig.

• Indikation:
• Röntgenologisch: keine Ausheilung der periapikalen Entzündung in der Verlaufskontrolle
UND insuffiziente (undichte/unvollständige) WF, auch bei Beschwerdefreiheit.
• Klinisch: Perkussionsschmerz, Aufbißempfindlichkeit, Druckdolenz vestibulär oder oral, Fistel
oder Weichteilschwellung.
• Risikominimierung bei röntgenologisch insuffizienter WF, unauffälligem apikalem Befund und
Beschwerdefreiheit vor umfangreicher Neuversorgung ZE.
• Kontraindikation:
• Zahn ist mit ZE (Stift/Krone/Brücke)versorgt, dadurch keine orthograde Aufbereitung
möglich.
• Verbesserung der WF ist nicht zu erwarten.
• bei apikaler Veränderung /Beschwerden und röntgenologisch vollständiger WF: Indikation
für WSR.
• Zahn ist parodontal oder vom Zustand der Zahnhartsubstanz nicht erhaltungswürdig.
• Abrechnung:
• Nur abrechenbar bei apikaler Veränderung/ Beschwerden UND insuffizienter WF (RÖ-Bild),
wenn Kriterien (1-3) wie bei WKB erfüllt sind.
• NICHT abrechenbar bei Risikominimierung vor Neuversorgung mit ZE (Privatleistung!).

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• Korrigierende Endo-Chirurgie:

• Wurzelamputation=Wurzelresektion
• Entfernung einer oder mehrerer Wurzeln eines mehrwurzeligen Zahnes ohne Abtrag der
korrespondierenden Kronenanteile.
• Indikation: OK-Molar mit Furkationsbefall Grad 2-3, einzelne endodontisch nicht
behandelbare Wurzel, Wurzelfraktur, Perforation des Pulpabodens.
• Hemisektion=Zahnresektion
• Vollständige Entfernung einer oder mehrerer Wurzeln eines Zahnes einschließlich der
zugehörigen Zahnsubstanz.
• Indikation: Molar mit Furkationsbefall Grad 2-3, einzelne endodontisch nicht behandelbare
Wurzeln, Perforation des Pulpabodens.
• Prämolarisierung
• Durchtrennen eines UK-Molaren in der Furkation und Belassen beider Zahnhälften.
• Indikation: UK-Molar mit Furkationsbefall Grad 2-3 bei weit divergierenden Wurzeln.

• Paro-Endo-Läsion

• 1. Primär endodontale Ursache

• =retrograde Parodontitis
• Ursache: Pulpanekrose mit Exsudatabfluß über das parodontale Ligament
• Symptome: Vitalität negativ, isolierte extrem hohe Taschensondierungstiefen (1 oder 2
Wände), kaum Konkremente bzw. Plaque.
• Therapie: WKB, Heilung abwarten, nach 4-6 Monaten Kontrolle, eventuell
Parodontitstherapie.

• 2. Primär parodontale Ursache

• =Sekundäre Pulpitis
• Ursache: Infektion der Pulpa durch das Fortschreiten einer marginalen Parodontitis.
• Symptome: generalisierte parodontale Probleme, Taschen mit Konkrementen und
subgingivaler Plaque.
• Therapie: Parodontitistherapie, bei desensiblen Zähnen WKB (schlechtere Prognose als 1.)

• 3. Kombinierte parodontal-endodontale Läsion

• Therapie: WKB und Parodontitstherapie.

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Kostenerstattung der Wurzelkanalbehandlung

1. Gesetzliche Krankenversicherungen:

• Hier gilt der BEMA (Bewertungsmaßstab für Zahnärzte 2004)

• Seit 2004 gibt es für gesetzlich Versicherte bei der Wurzelkanalbehandlung Einschränkungen,
hauptsächlich für die Molaren. An den Molaren darf nur dann eine WKB durchgeführt
werden wenn:
(1) Damit eine geschlossene Zahnreihe erhalten werden kann
(2) Eine einseitige Freiend-Situation vermieden wird
(3) Der Erhalt von funktionstüchtigem Zahnersatz möglich wird
• Leistungen, die nicht im Katalog der gesetzlichen Krankenkassen enthalten sind:
⋅ Elektrometrische Längenbestimmung
⋅ Anwendung elektrophysikalischer-chemischer Methoden (Spülung, Ultraschall)
⋅ Medizinische Einlagen, die über die 3. Sitzung hinaus gehen
• Wichtig:
Aufbereitbarkeit und Füllung des Wurzelkanals bis nahe an die Wurzelspitze muss gegeben
sein!
Bei Zähnen mit apikaler Aufhellung oder bei parodontal geschädigten Zähnen ist die WKB
zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen besonders kritisch zu prüfen!

2. Private Krankenversicherungen:

• Hier gilt die GOZ (Gebührenordnung für Zahnärzte 2012)

• Keine Einschränkungen wie beim BEMA
• Moderne Verfahren werden bezahlt (Endometrie, Laser, Mikroskop)
• Materialkosten können berechnet werden (Aufbereitungsinstrumente)
• Prognose des Zahnes spielt keine Rolle

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