Approkurs Endo-Paro-Läsion

Endodontologie 167
Die endodontale-parodontale bzw.

parodontale-endodontale Läsion
Andreas Fuchβ und Holger Jentsch
Übersicht
Einleitung und Begriffsbestimmung 167
Ätiologie 167
Diagnostische Parameter 168
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Klassifikation 169
Klinik und Therapie 170
Zusammenfassung und Prognose 174
Einleitung und Tabelle 1
Begriffsbestimmung Klassifikation parodontaler Erkrankungen [1].
I gingivale Erkrankungen
Parodont und Endodont sind im Bereich der Wurzel
eines Zahnes durch das Dentin und die Zementschicht II chronische Parodontitis
getrennt. Es bestehen zwischen ihnen anatomisch vor-
gegebene direkte Verbindungen über Nerven, Blut- und III aggressive Parodontitis
Lymphgefäße. Über diese Wege können sich Infektio-
nen strukturübergreifend ausbreiten und komplexe IV Parodontitis als Symptom einer systemischen Erkrankung
pathologische Veränderungen hervorrufen, die Zahn,
V nekrotisierende parodontale Erkrankung
Zahnhalteapparat und Knochen betreffen können. Die
primäre Ursache ist häufig schwer zu bestimmen und
VI Abszess des Parodontiums
kann im Endodont, im Parodont oder in einer Kombi-
nation beider Strukturen liegen, sodass daraus resul- VII kombinierte parodontale-endodontale Läsionen
tierende Krankheitsbilder als parodontale-endodonta-
le, als endodontale-parodontale oder als kombinierte VIII entwicklungsbedingte oder erworbene Abweichungen und Bedingungen
Läsionen bezeichnet werden. In der aktuellen Nomen-
klatur parodontaler Erkrankungen [1] wurden die
parodontalen-endodontalen Läsionen als eigenstän-
dige Krankheitsform aufgeführt. In Tabelle 1 sind die
Kategorien dieser Klassifikation dargestellt. Es wird im
Ätiologie
Kommentar der Originalveröffentlichung [1] ausdrück-
lich darauf hingewiesen, dass diese Klassifikation nicht Akzessorische Kanäle
auf der initialen Ätiologie dieser Defekte basiert.
Entwicklungsgeschichtlich besitzen Endodont und Pa-
Merke: Parodontale oder endodontale Läsionen rodont einen gemeinsamen Ursprung und stehen in
sind entweder Ursache oder Ergebnis bzw. ent- enger Beziehung zueinander [2]. Auch nach Abschluss
wickeln sich unabhängig voneinander. der Gewebedifferenzierung bestehen entlang der ge-
meinsamen Nerven- und Gefäßversorgung räumliche
Zahnmedizin up2date 2 ⎢2011 ⎢167 – 179 ⎢DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0030-1270752

168 Die endodontale-parodontale bzw. parodontale-endodontale Läsion
Verbindungen [3]. Die größte dieser Verbindungen ist kalen Wurzeldrittel, während sie weiter koronal deut-
das Foramen apicale [4]. Daneben gibt es aber auch lich seltener vorkommen [5]. Mit einer höheren Zahl
zahlreiche akzessorische Kanäle, die in den lateralen von akzessorischen Wurzelkanälen kann im Furkati-
Wurzel- oder Furkationsbereich münden. Im Verlauf onsbereich gerechnet werden.
der Wurzelbildung werden einige dieser Verbindungen
unterbrochen und durch Apposition von Dentin oder Häufig werden Seitenkanäle als Zufallsbefund bei der
Zement verschlossen [3]. Die Häufigkeit des Auftretens röntgenografischen Kontrolle von Wurzelkanalfüllun-
solcher Seitenkanäle variiert sowohl zwischen den ver- gen entdeckt. In Abb. 2 a wurden am Zahn 36 nach
schiedenen Zahngruppen als auch zwischen den ein- vertikaler Kondensation im apikalen und mittleren
zelnen Wurzelabschnitten. Wie aus Abb. 1 erkennbar Wurzeldrittel mehrere akzessorische Kanäle sichtbar,
ist, befinden sich die meisten lateralen Kanäle im api- während in Abb. 2 b am Zahn 13 ein Seitenkanal im
mittleren Wurzeldrittel erkennbar ist.
Von besonderer Bedeutung erscheinen akzessorische

Kanäle, die bei mehrwurzeligen Zähnen im Bereich der
Furkationen münden. Die Angaben zur Häufigkeit des
Auftretens derart lokalisierter Verbindungen sind in

der Literatur sehr unterschiedlich und schwanken bei
1,6% verschiedenen Untersuchungsmethoden zwischen
0 [6, 7] und 76% [8]. Über diesen Weg kann sich eine
primär endodontale Infektion in den Furkationsbereich
ausbreiten; sie imponiert zunächst mit parodontaler
Symptomatik und kann sich klinisch wie ein Parodon-
talabszess weiterentwickeln [9, 10].
8,8% Dentintubuli
Auch Dentintubuli stellen einen möglichen Verbin-

dungsweg zwischen Parodont und Endodont dar. Ihr
Lumen ist für den Transport von Bakterien und Stoff-
wechselprodukten ausreichend dimensioniert, wobei
17%
eine intakte Zementschicht einen Durchtritt von Bak-
terien verhindert [3]. Exponiertes Dentin befindet sich
häufig im Bereich der Schmelz-Zement-Grenze; die
Abb. 1 Häufigkeit akzessorischer Wurzelkanäle in verschiedenen Zementschicht kann in diesem Bereich in 10 % der Fälle
Wurzelabschnitten [5]. primär [10] oder beispielsweise infolge parodontolo-
gischer Behandlungsmaßnahmen (Scaling and Root
Planing) sekundär fehlen [11].
Diagnostische Parameter
Um eine exakte Diagnose stellen zu können, das ganze

Ausmaß der Erkrankung zu erfassen und eine adäquate
Therapiestrategie zu entwickeln, sollten zunächst
zahlreiche diagnostische Parameter erhoben werden.
Abb. 2 a und b Akzessorische Wurzelkanäle. a Akzessorische Wurzelkanäle am Zahn 36 im

mittleren und apikalen Wurzeldrittel. b Akzessorischer Wurzelkanal am Zahn 13 im mittleren
Wurzeldrittel.
Zahnmedizin up2date 2 ⎢ 2011

Endodontologie 169
Inspektion und Palpation
Es sind eine gründliche Inspektion und Palpation

erforderlich. Dabei sind Hart- und Weichgewebe
gleichermaßen einzubeziehen. Folgende Parameter
müssen sorgfältig dokumentiert werden:
■ Restaurationen
■ Karies
■ Frakturen
■ erhöhte Zahnbeweglichkeiten
■ funktionelle Störungen in der Okklusion
■ Schwellungen
■ Rötungen
■ Fistelbildungen
■ Exsudationen
Abb. 3 Zahn 46 mit lokalisiert erhöhter Sondierungstiefe im sonst parodontal wenig auf-
Ein Fistelgang kann z. B. mit einer Guttaperchaspitze

fälligen Gebiss.
(mindestens der Größe ISO 30) röntgenologisch dar-
gestellt werden.
Abb. 3 zeigt in einem sonst parodontal wenig auffäl-
ligen Gebiss vestibulär-distal am Zahn 46 eine Sondie-
Sensibilitätsprüfung rungstiefe von 9 mm.
Ein weiterer wichtiger diagnostischer Parameter ist die

Sensibilität, die mittels thermischer oder elektrischer Röntgendiagnostik
Testung geprüft werden kann. Der Kältetest mit Koh-
lensäureschnee gilt als besonders zuverlässig. Wenn Die röntgenografische Diagnostik gibt zusätzliche In-
alle Testverfahren eine negative Sensibilität anzeigen, formationen zum Zustand von Restaurationen, Zahn-
kann als letzte Möglichkeit auch eine Testkavität prä- hartsubstanzen und Knochen, zu Veränderungen im
pariert werden [12]. Bereich des Pulpakavums sowie der Wurzelkanäle und
evtl. vorausgegangenen Behandlungsmaßnahmen.
Merke: Ein positiver Sensibilitätstest ist kein siche- Schweregrad sowie Ausmaß der parodontalen De-
res Zeichen der Integrität der Pulpa, wobei ins- struktion sind erkennbar. Bei vorhandenem Furkati-
besondere bei mehrwurzeligen Zähnen der Pulpa- onsbefall ist die Problematik der akzessorischen Wur-
zustand in den einzelnen Wurzelkanälen stark zelkanäle zu bedenken.
unterschiedlich sein und falsch positive Ergebnisse
bedingen kann. Cave: Zahnbeweglichkeit und Perkussionsbefund
geben klinische Hinweise auf den erkrankten Zahn,
liefern aber keine validen Daten zur Differenzial-
Sondierungstiefe diagnostik und sind eher unsichere Zeichen zur Ab-
grenzung parodontaler und endodontaler Ursachen.
Weitere Informationen können über die Sondierungs-
tiefe gewonnen werden, die als Strecke zwischen dem
Gingivarand und dem Taschenfundus an mindestens
6 Punkten pro Zahn zirkumferent gemessen werden
Klassifikation
sollte. Dabei können vorwiegend lokalisiert oder eher
generalisiert auftretende, deutlich erhöhte Messwerte In der Literatur sind verschiedene Vorschläge zur
festgestellt werden und die Diagnose stützen. In Klassifikation der endodontalen-parodontalen Läsio-
schwierigen Fällen einer endodontischen Beteiligung nen zu finden.
bei meist stärkerer parodontaler Destruktion kann es
u. U. hilfreich sein, den vorhandenen kontralateralen Simon u. Mitarb. [13] unterscheiden auf der Basis ätio-
Zahn vergleichend hinsichtlich der Sensibilität und logischer Aspekte insgesamt 5 Gruppen von Läsionen
Taschentiefe bzw. des Attachmentlevels zu beurteilen. (Tab. 2).

Tabelle 2 Von Guldener [14] und Mutschelknauss [15] gibt es

eine Einteilung in 3 Hauptgruppen, die teilweise noch
Einteilung der endodontalen-parodontalen Läsionen nach Simon u.
in weitere Gruppen untergegliedert sind (Tab. 3).
Mitarb. [13].
Da eine Zuordnung nach ätiologischen Aspekten ins-

I primär endodontale Läsionen
besondere bei länger bestehenden Erkrankungen häu-
II primär endodontale Läsionen mit sekundärer parodontaler Beteiligung fig Probleme bereitet, haben Geurtsen u. Mitarb. [16]
eine Einteilung auf Basis therapeutischer und prognos-
III primär parodontale Läsionen tischer Gesichtspunkte entwickelt (Tab. 4).
IV primär parodontale Läsionen mit sekundärer endodontaler Beteiligung
V echte kombinierte Läsionen Klinik und Therapie
Zur Verdeutlichung der diagnostischen und therapeu-

tischen Schritte in der Klinik soll anhand der Klassifi-
kation von Simon u. Mitarb. [13] (s. Tab. 2) nach ätiolo-

Tabelle 3 gischen Aspekten das praktische Vorgehen erläutert
Einteilung der endodontalen-parodontalen Läsionen nach Guldener [14] und mit klinischen Fallbeispielen illustriert werden.
und Mutschelknauss [15].
I primär endodontale Läsionen mit sekundärer parodontaler Beteiligung Primär endodontale Läsionen ohne
sekundäre parodontale Beteiligung
Ia iatrogen – durch Perforation bei Wurzelkanalbehandlung
Die Ursache der Erkrankung ist primär eine Infektion

Ib Ausbreitung der Infektion einer infizierten Pulpa periapikal, interradikulär oder
pararadikulär der Zahnpulpa, die häufig infolge der Ausbreitung einer
Karies eingetreten ist. Sie kann sich über die genannten
II primär parodontale Läsionen mit sekundärer endodontaler Beteiligung Verbindungswege aus dem Zahn in den umgebenden
Knochen ausbreiten. Eine parodontale Erkrankung
II a Parodontitistherapie erfordert Wurzelkanalfüllung kann nicht festgestellt werden. Die Sensibilität des be-
(Hemisektion/Wurzelamputation)
treffenden Zahnes ist negativ. Es treten meist keine
oder nur lokalisiert erhöhte Sondierungstiefen auf, und
II b retrograde Infektion der Pulpa
der Knochenabbau ist periapikal oder lateral von der
III kombinierte parodontale-endodontale Läsion (Parodont und Endodont Zahnwurzel lokalisiert. Eine Fistelbildung durch das
unabhängig voneinander erkrankt; Vereinigung der Läsionen möglich) gesunde Parodontium ist eher unwahrscheinlich.
Tabelle 4
Einteilung der kombinierten endodontalen-parodontalen Läsionen nach Geurtsen u. Mitarb. [16].
Kategorie Zahnvitalität Krankheitsursache/-fortschritt Therapie/Prognose
I avital begrenzte, nicht fortgeschrittene parodontale Erkrankung, nur Wurzelkanalbehandlung erforderlich;

meist endodontal verursacht prognostisch relativ günstig
II avital lokale fortgeschrittene oder generalisierte Parodontalerkrankung, Wurzelkanal- und Parodontalbehandlung

primär endodontal oder parodontal verursacht erforderlich; prognostisch ungünstiger als I
III avital sehr weit fortgeschrittener Knochenabbau oder ungünstige geringe Erfolgsaussicht
anatomische Voraussetzungen; primär endodontal, parodontal
oder echt kombiniert verursacht

Endodontologie 171
Die Therapie besteht in einer Wurzelkanalbehandlung.

Parodontologische Behandlungsmaßnahmen sind
kontraindiziert und beeinflussen den Heilungsverlauf
eher negativ.
Abb. 4 a zeigt eine kirschkerngroße, primär endodon-

tale apikale Läsion am Zahn 37 ohne parodontale Be-
teiligung zu Behandlungsbeginn. In Abb. 4 b ist eine fast
vollständige Ausheilung der apikalen Läsion ca. 2 Jahre
nach korrekter orthograder Wurzelkanalfüllung des
Zahnes 37 erkennbar.
Abb. 4 a und b Primär endodontale Läsion ohne parodontale Beteiligung am Zahn 37.
a Situation zu Behandlungsbeginn. b Zahn 37 ca. 2 Jahre nach orthograder Wurzelkanal-
Primär endodontale Läsionen mit
füllung und Ausheilung der apikalen Läsion.
sekundärer parodontaler Beteiligung
Auch hier liegt die Ursache primär in einer Infektion der

Pulpa, die sich in den umgebenden Knochen ausgebrei-
tet hat. Im Unterschied zur Gruppe I ist dabei sekundär
eine parodontale Destruktion eingetreten. Die klinische
Symptomatik zeigt neben negativer Sensibilität eine lo-
kalisierte erhöhte Sondierungstiefe; im Röntgenbild ist
Knochenabbau sichtbar. Der Destruktionsprozess ist bei
Molaren häufig interradikulär lokalisiert. Eine Fistelung
ist ausgehend von der endodontalen Läsion durch noch
vorhandenes intaktes Desmodont möglich und lässt
sich ggf. durch eine Guttaperchaspitze röntgenografisch
Abb. 5 a und b Apikaler und ausgedehnter interradikulärer Knochendefekt am Zahn 46 bei
darstellen. Bei schwerer Parodontitis und Ausbreitung
erkennbar insuffizienter Wurzelkanalbehandlung. a Situation vor Beginn der Wurzelkanal-
der durch die Infektion der Pulpa verursachten Paro- behandlung. b Zahn 46 ca. 16 Monate nach korrekter Wurzelkanalbehandlung und deutlicher
dontitis apicalis kann eine kombinierte Läsion resultie- Verkleinerung der Läsion.
ren (Abb. 5).
Die Therapie besteht auch in diesen Fällen zunächst

in einer Wurzelkanalbehandlung. Danach sollte der Apikaler und interradikulärer Defekt sind deutlich ver-
Heilungsverlauf abgewartet werden. Nur wenn nach kleinert, der Zahn klinisch unauffällig und symptom-
3 – 6 Monaten keine Ausheilung der parodontalen Er- frei. Zur Absicherung des Therapieerfolgs sind weitere
krankung erkennbar ist, sollten parodontale Behand- klinische und röntgenografische Nachkontrollen an-
lungsmaßnahmen eingeleitet werden (Scaling and Root gezeigt.
Planing, Lappenoperation mit bzw. ohne regenerative
Therapie). Bei einer endodontischen Ursache ist eine
Heilung zu erwarten. Besteht die Infektion der Pulpa ■ Wurzellängsfrakturen
über einen längeren Zeitraum unbehandelt, so kann es
in unterschiedlichem Ausmaß zur entzündlichen De- Wurzellängsfrakturen stellen hinsichtlich der primären
struktion von Parodontalgewebe kommen, sodass eine Ätiologie zwar ein eigenständiges Krankheitsbild dar,
vollständige Ausheilung unter diesen Umständen ohne sollen hier aber unter dem Aspekt des Krankheitsver-
parodontale Behandlungsmaßnahmen nicht mehr er- laufs als Untergruppe der primär endodontalen Läsio-
folgen kann. nen mit sekundärer parodontaler Beteiligung betrach-
tet werden. Längsfrakturen können als Folge eines
Abb. 5 a zeigt eine primär endodontale Läsion mit se- Traumas sowohl an vitalen als auch an avitalen Zähnen
kundärer parodontaler Beteiligung am Zahn 46. Der entstehen [17]. Bei wurzelkanalbehandelten Zähnen ist
Zahn ist insuffizient wurzelkanalbehandelt. In Abb. 5 b die Häufigkeit der Längsfraktur nach lateraler Konden-
ist derselbe Zahn 16 Monate nach Revision und korrek- sation höher als bei Einstifttechnik [18]. Die Versor-
ter Wurzelkanalfüllung röntgenografisch dargestellt. gung mit (nicht adhäsiven) Wurzelstiften erhöht die

Abb. 6 a und b zeigen einen vor ca. 20 Jahren teilweise

wurzelkanalbehandelten Zahn 25. Im Rahmen einer
prothetischen Neuversorgung nach Verlust der stift-
verankerten Krone wurde bei sonst unauffälligen Son-
dierungstiefen bukkal ein Wert von 5 mm gemessen.
Das Röntgenbild in Abb. 6 c zeigt an diesem auch kli-
nisch symptomlosen Zahn keine auffälligen Befunde.
Erst nach Isolation mittels Kofferdam bei der Revision
der insuffizienten Wurzelkanalbehandlung und nach
Anfärben des Bodens des Pulpakavums mit einem
Plaquerevelator wurde eine Frakturlinie von vestibulär
nach oral deutlicher erkennbar (Abb. 6 d).
Die Therapie besteht bei einwurzeligen Zähnen oder

breitem Wurzelstamm in der Extraktion. Erst danach
wird häufig das komplette Ausmaß der Fraktur deutlich
Abb. 6 a bis d Vor ca. 20 Jahren teilweise wurzelbehandelter Zahn 25. a und b Zahn 25 mit
sichtbar. Abb. 7 a zeigt das Röntgenbild des Zahnes 14

einer Sondierungstiefe von 5 mm am bukkalen Messpunkt bei sonst unauffälligen Messwerten.
c Röntgenaufnahme des Zahnes 25: unvollständige Wurzelkanalfüllung (Alter ca. 20 Jahre); mit einer ca. 10 Jahre alten Wurzelkanalfüllung ohne
keine Auffälligkeiten im Knochen. d Sichtbare Frakturlinie am Zahn 25 von vestibulär nach oral apikale Auffälligkeiten. Der Zahn war stark aufbiss- und
nach Kofferdam-Anlage und Anfärbung mit einem Plaquerevelator.
perkussionsempfindlich. Nach der Extraktion des Zah-
nes zeigte sich eine komplette Längsfraktur (Abb. 7 b).
Bei mehrwurzeligen Zähnen ist bei Wurzellängsfraktu-

ren neben der Extraktion unter Berücksichtigung ana-
tomischer und statischer Verhältnisse auch der teil-
weise Zahnerhalt mittels chirurgischer endodontaler
Maßnahmen (Hemisektion oder Wurzelamputation)
durch Entfernung der frakturierten Wurzel möglich.
Abb. 7 a und b Zahn 14 mit ca. 10 Jahre alter Wurzelkanalfüllung ohne apikale Auffälligkeiten.
Primär parodontale Läsionen ohne
a Röntgenaufnahme von Zahn 14 mit Wurzelkanalfüllung (Alter ca. 10 Jahre) und unauffäl- sekundäre endodontale Beteiligung
ligem röntgenografischem Befund. b Gleicher Zahn nach der Extraktion mit deutlich erkenn-
barer Wurzellängsfraktur. Die Ursache des Erkrankungsgeschehens ist in diesen
Fällen die Parodontitis. Bei intakter Zementschicht und
erhaltener apikaler Nerven- und Gefäßversorgung ist
die Pulpa nicht am Krankheitsgeschehen beteiligt. Der
Frakturanfälligkeit. Stifte, die über die Hälfte der Wur- Zahn zeigt im Sensibilitätstest eine positive Reaktion.
zellänge extendiert sind, haben gegenüber kürzeren Die Sondierungstiefen sind an mehreren Stellen erhöht.
Stiften ein signifikant höheres Risiko für Längsfraktu- Es besteht Attachmentverlust, wobei positives Bluten
ren [18, 19]. Bei adhäsiven Stiftsystemen sind Längs- auf Sondieren und subgingivaler Zahnstein möglich
frakturen offenbar seltener [20, 21]. Die klinische sind. Im Röntgenbild zeigt sich meist generalisierter
Symptomatik ist durch lokalisiert erhöhte Sondie- Knochenabbau.
rungstiefen gekennzeichnet. Das Röntgenbild zeigt in
diesen Fällen zunächst oft keine oder nur geringe Auf- Die Therapie besteht in einer Parodontitistherapie. En-
fälligkeiten im Knochen. Die Frakturen sind deshalb dodontale Behandlungsmaßnahmen sind primär nicht
klinisch schwer zu erkennen. angezeigt.
Merke: Vergrößerungshilfen (Lupenbrille oder Das Röntgenbild in Abb. 8 a zeigt am Zahn 37 eine Kno-
Operationsmikroskop) verbessern die Möglichkei- chentasche. Die Sensibilität des Zahnes war positiv. Die
ten der visuellen Diagnostik. Auch durch Anfärben Kontrollröntgenaufnahme (Abb. 8 b) ca. 10 Jahre nach
der Kavität und des Pulpabodens können die kli- Beginn der Parodontitistherapie (professionelle Zahn-
nischen Zeichen deutlicher erkennbar werden. reinigung, Scaling and Root Planing, Lappenoperation)

Endodontologie 173

Abb. 9 a bis d Verfärbung an Zahn 21 mit negativer Sensibilität bei aggressiver Parodontitis.
a Klinisches Bild vor Beginn der Wurzelkanalbehandlung. b Röntgenaufnahme des Zahnes 21
ohne apikalen Befund. c Röntgenaufnahme des Zahnes 21 nach Wurzelkanalfüllung (Sealer
überfüllt). d Klinisches Bild nach internem Bleaching und begonnener Parodontitistherapie
(professionelle Zahnreinigung, Scaling and Root Planing).
Abb. 8 a und b Röntgenaufnahmen von Zahn 37 mit Knochentasche
bei positiver Sensibilität. a Situation vor Beginn der Parodontitisthe-
rapie. b Zahn 37 ca. 10 Jahre nach Parodontitistherapie.
und indikationsgerechter unterstützender Parodonti- dontalchirurgische bzw. regenerative Behandlungs-

tistherapie zeigt eine Verkleinerung des Defekts bei maßnahmen.
erhaltener Sensibilität.
Abb. 9 a zeigt den Zahnbefund einer 30-jährigen Pa-
tientin mit aggressiver Parodontitis. Am Zahn 21 ist
Primär parodontale Läsionen mit eine Zahnverfärbung auffällig; der Sensibilitätstest ist
sekundärer endodontaler Beteiligung negativ. Das Röntgenbild (Abb. 9 b) lässt keine periapi-
kale Läsion erkennen. Der Zahn wurde wurzelkanal-
Auch hier liegt die Ursache der Erkrankung in der Pa- behandelt (Abb. 9 c); es erfolgte ein internes Bleaching.
rodontitis. Die parodontale Erkrankung ist jedoch so Abb. 9 d zeigt die Patientin während der anschließen-
weit fortgeschritten, dass eine Ausbreitung der Infek- den Parodontitistherapie.
tion über die zwischen Parodont und Endodont vor-
handenen Verbindungen erfolgt und damit das Endo- Die Röntgenaufnahme in Abb. 10 a lässt bei lokalisiert
dont am Krankheitsprozess beteiligt ist. Knochenabbau schwerer chronischer Parodontitis am Zahn 46 eine
und Sondierungstiefen sind generalisiert erhöht. Je ausgedehnte sekundäre apikale Läsion erkennen, die
nach Stadium der endodontalen Erkrankung kann der zunächst mittels Wurzelkanalbehandlung therapiert
Sensibilitätstest eine erhöhte (Pulpitis) oder eine nega- wurde (Abb. 10 b). Anschließend erfolgte eine regene-
tive Reaktion (Pulpanekrose) zeigen. rative Parodontitistherapie. Die Röntgenkontrolle nach
ca. 1 Jahr (Abb. 10 c) zeigt eine Heilungstendenz mit
Die therapeutischen Maßnahmen bestehen in einer deutlicher Verkleinerung der Läsion.
Wurzelkanalbehandlung und einer daran anschließen-
den Parodontitistherapie. Letztere umfasst Scaling and
Root Planing und, je nach Reevaluationsbefund, paro-


Abb. 11 a und b Zahn 27 mit Parodontitis apicalis nach Caries
penetrans und schwerer Parodontitis. a Röntgenbild der Situation
vor Beginn der Wurzelkanalbehandlung. b Röntgenkontrolle nach
Wurzelkanalobturation und temporärer Füllungstherapie vor der
Parodontitistherapie.
Zähne können bereits wurzelkanalbehandelt sein;

Sondierungstiefen und Knochenabbau sind generali-
siert erhöht.
Die Therapie besteht bei insuffizienter oder fehlender

Wurzelkanalbehandlung zunächst in einer Wurzel-
kanalbehandlung. Anschließend erfolgt die Parodonti-
tistherapie wie bei den primär parodontalen Läsionen
mit sekundärer endodontaler Beteiligung beschrieben.
In Abb. 11 a ist im Röntgenbild eine durch profunde

Abb. 10 a bis c Zahn 46 mit sekundärer Parodontitis apicalis bei
fortgeschrittener Parodontalerkrankung. a Situation vor Beginn der
Approximalkaries distal am Zahn 27 verursachte Paro-
Wurzelkanalbehandlung. b Zahn 46 nach abgeschlossener Wurzel- dontitis apicalis zu erkennen. Der Patient ist außerdem
kanalbehandlung. c Röntgenkontrolle des Zahnes 46 ca. 1 Jahr nach an einer generalisierten schweren chronischen Paro-
regenerativer Parodontitistherapie.
dontitis erkrankt. Der Zahn 27 wurde wurzelkanalbe-
handelt (Abb. 11 b). Die Parodontitistherapie umfasste
zunächst Scaling and Root Planing sowie eine Lappen-
Kombinierte Läsionen operation.
Die kombinierten Läsionen entstehen durch parodon-

tale und endodontale Erkrankungen, die sich unab-
hängig voneinander entwickeln. Im fortgeschrittenen
Zusammenfassung und Prognose
Zustand konfluieren im Röntgenbild die von marginal
bzw. apikal ausgehenden Defekte und entsprechen Die Differenzialdiagnose zwischen der Vielzahl der
dann dem Bild einer sog. kombinierten Läsion. Der möglichen Läsionskombinationen ist schwierig und die
Sensibilitätstest ist bei diesen Läsionen negativ. Die tatsächliche Ursache im Einzelfall gegebenenfalls nicht

Endodontologie 175
Tabelle 5
Differenzialdiagnose und Therapiechancen [16, 22 – 24].
Kategorie I II III IV V
Klassifikation primär endodontale Läsionen primär parodontale Läsionen echte kombi-

nierte Läsionen
ohne sekundäre mit sekundärer ohne sekundäre mit sekundärer

parodontale parodontaler endodontale endodontaler
Beteiligung Beteiligung Beteiligung Beteiligung
Diagnostische Kriterien
Sensibilität negativ negativ positiv positiv/negativ negativ
Karies/Restauration ja ja nein nein nein/ja
erhöhte Sondierungstiefe nein möglich ja ja ja

klinische Besonderheiten Fistel Fistel Plaque Plaque Plaque/Fistel
Röntgenbefund apikal apikal marginal marginal apikal/marginal
Therapieoptionen
Wurzelkanalbehandlung ja ja nein ja ja
Parodontalbehandlung nein nein ja ja ja
Therapiechancen sehr gut gut gut schlecht sehr schlecht
mehr zu eruieren. Eine umfassende endodontologische verursachte Läsionen bei positiver Sensibilität des er-
und parodontologische Diagnostik kann insbesondere krankten Zahnes parodontologisch und nicht endo-
bei schweren ausgedehnten Läsionen wichtige Hin- dontologisch therapiert werden.
weise darauf geben, ob die Ursachen der Erkrankung
eher im Endodont oder eher im Parodont zu vermuten Die kombinierten Läsionen sind schwere Erkrankungs-
sind. In Tabelle 5 wird versucht, eine Übersicht über zustände des betroffenen Zahnes, deren Behandlung in
Diagnostik und Therapie der endodontalen-parodon- ein komplexes Therapiekonzept einzubetten ist. Die
talen bzw. der parodontalen-endodontalen Läsionen Aussichten für einen Therapieerfolg können insbeson-
zu geben. Diagnostische Parameter, therapeutische dere bei ausgedehnten kombinierten Läsionen erst mit
Maßnahmen und Therapiechancen werden einander zunehmendem zeitlichem Abstand zur primären Be-
für die Läsionsklassen vergleichend gegenübergestellt. handlung zuverlässig eingeschätzt werden. Die korrekt
durchgeführte Therapie bei endodontalen-parodonta-
Bei tatsächlichen kombinierten Läsionen ist vor der len bzw. parodontalen-endodontalen Läsionen kann
parodontologischen Therapie zunächst eine korrekte auch als eine Möglichkeit der Erhaltung funktionsfähi-
endodontologische Therapie des erkrankten Zahnes ger Restaurationen bzw. der Vermeidung aufwendige-
angezeigt. Bei primär endodontal verursachten Läsio- rer Therapie angesehen werden und bei richtiger Indi-
nen ist an den Erhalt von regenerationsfähigen paro- kationsstellung eine realistische Prognose aufweisen.
dontalen Strukturen zu denken. Zur Vermeidung von
Overtreatment sind deshalb hier zunächst keine paro-
dontologischen Behandlungsmaßnahmen angezeigt.
Diesem Grundsatz folgend sollten primär parodontal

Korrespondenzadresse
Über die Autoren Dr. Andreas Fuchß
Poliklinik für Konservierende Zahnheilkunde
Andreas Fuchß und Parodontologie
Universitätsklinikum Leipzig AöR
Jahrgang 1960; Dr. med. 1980 – 1985 Liebigstraße 10 – 14
Studium der Zahnmedizin an der 04103 Leipzig
Karl-Marx-Universität in Leipzig, 1985 Telefon: + 49 (341) 97 21-203
Approbation als Zahnarzt. Seit 1985 Fax: + 49 (341) 97 21-219
wissenschaftlicher Assistent in der Poli- E-Mail: Andreas.Fuchss@uniklinik-leipzig.de
klinik für Konservierende Zahnheilkun-
de und Parodontologie der Universität Korrespondenzadresse
Leipzig. 1990 Abschluss der Fachzahn- Prof. Dr. Holger Jentsch
arztausbildung und staatliche Anerkennung als Fachzahnarzt Poliklinik für Konservierende Zahnheilkunde
für Allgemeine Stomatologie. 1991 Promotion; 1998 Ernen- und Parodontologie
nung zum Funktionsoberarzt der Poliklinik und Kursleiter der Universitätsklinikum Leipzig AöR
klinischen Kurse Zahnerhaltungskunde I und II. Mitwirkung Liebigstraße 10 – 14

an zahlreichen klinischen Studien zur Testung von zahnfar- 04103 Leipzig
benen adhäsiven Restaurationsmaterialien; Entwicklung Telefon: + 49 (341) 97 21-204
EDV‑gestützter Erfassungs- und Auswertungsmöglichkeiten Fax: + 49 (341) 97 21-229
für klinische Daten. Vorlesungs-, Seminar- und klinische E-Mail: Holger.Jentsch@uniklinik-leipzig.de
Kursaufgaben im Rahmen der studentischen Ausbildung im
Fachgebiet Zahnerhaltungskunde.
Holger Jentsch
Prof. Dr. 1976 – 1981 Studium der

Zahnheilkunde, 1985 Fachzahnarzt und
Promotion zum Dr. med. 1983 – 2001
Tätigkeit an der Poliklinik für Zahnerhal-
tung der Universität Rostock; 1990 For-
schungsaufenthalt am Zahnärztlichen
Institut Turku/Finnland. 1993 Habilita-
tion und Ernennung zum Privatdozen-
ten; 1996 Ernennung zum Oberarzt; 1999 außerplanmäßige
Professur „Zahnerhaltung mit dem Schwerpunkt Parodonto-
logie“; 2001 Berufung zum Professor für Parodontologie an
die Universität Leipzig; Leiter des Funktionsbereichs Paro-
dontologie; 2004 Ernennung zum Spezialisten für Parodon-
tologie durch die Deutsche Gesellschaft für Parodontologie.
Seit 2010 1. Vorsitzender der Neuen Arbeitsgruppe Parodon-
tologie. Mitglied der DGP, NAgP, IADR und DGZMK. For-
schungsschwerpunkte: klinische Studien, Untersuchungen
des Speichels und Biofilms, Parodontitistherapie.

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der Pulpa. Dtsch Zahnärztl Z 1994; 49: 301

CME‑Fragen
1
Wo liegt die Ursache einer A Immer im Endodont.
Endo-Paro- bzw. Paro-Endo-Läsion? B Immer im Parodont.
C Entweder im Endodont oder im Parodont.
D Im Endodont, Parodont oder in einer Kombination.
E Immer in Endodont und Parodont.

Wo findet man akzessorische A Im apikalen Bereich.
Wurzelkanäle am häufigsten? B Im mittleren Wurzeldrittel.
C Im koronalen Wurzeldrittel und im Furkationsbereich.
D Im Furkationsbereich.
E Im apikalen Bereich und im Furkationsbereich.
3
Können Bakterien und Stoffwechsel- A Ja, ein Transport durch die Dentintubuli tritt in jedem Fall auf.
produkte durch die Dentintubuli B Ja, aber nur, wenn durch parodontologische Behandlungsmaßnahmen die Zementschicht ent-
zwischen Endodont und Parodont fernt wurde.
oder umgekehrt transportiert C Ja, da insbesondere im Bereich der Schmelz-Zement-Grenze die Zementschicht in 10% der Fälle
werden? primär oder durch parodontologische Maßnahmen sekundär fehlen kann.
D Nein, das Lumen der Dentintubuli ist dafür zu klein.
E Nein, die Zementschicht verhindert den Transport in jedem Fall.
4
Können sich parodontale A Nein.
Erkrankungen auf den Zustand B Ja, nur Gingivitiden.
der Zahnpulpa auswirken? C Ja, schwere Parodontitiden.
D Ja, alle Parodontitiden.
E Ja, nur Parodontitiden mit Wurzellängsfraktur.
5
Welcher der angegebenen diag- A Perkussionsbefund
nostischen Parameter liefert keine B thermischer Sensibilitätstest
validen Daten zur Abgrenzung C Probetrepanation
parodontaler und endodontaler D Sondierungstiefe
Ursachen einer Läsion? E Röntgenbefund
6
Welchen Wert hat die Zahnbeweg- A hoher Wert
lichkeit bei der Unterscheidung B sehr hoher Wert
zwischen parodontaler und endo- C hoher Wert in Verbindung mit dem Röntgenbild
dontaler Ursache einer Paro-Endo- D hoher Wert in Verbindung mit dem Perkussionsbefund
Läsion? E geringer Wert
CME
Endodontologie 179
CME‑Fragen Die endodontale-parodontale bzw. parodontale-endodontale Läsion
7
Primär endodontale Läsionen A zunächst nur parodontologisch behandelt werden.
mit sekundärer parodontaler B nur bei ca. 3 – 6 Monaten nach Abschluss der endodontologischen Behandlung noch unverändert
Beteiligung sollten … bestehender parodontaler Erkrankung parodontologisch behandelt werden.
C ca. 3 – 6 Monate nach Abschluss der endodontologischen Behandlung immer parodontologisch
behandelt werden.
D nach Abschluss der endodontologischen Behandlung niemals parodontologisch behandelt

werden.
E immer endodontologisch und parodontologisch behandelt werden.
8
Wann erfolgt bei kombinierten A Vor dem Scaling and Root Planing.
Endo-Paro-/Paro-Endo-Läsionen B Nach dem Scaling and Root Planing.
die Wurzelbehandlung? C Nach einer professionellen Zahnreinigung.
D Nach der Initialtherapie.
E Während des Scalings and Root Planings oder nach chirurgischer Parodontitistherapie.
9
Wodurch kann sich eine Wurzel- A Schmerzen
längsfraktur nicht manifestieren? B Gingivaschwellung
C lokalisiert erhöhte Sondierungstiefe
D generalisiert erhöhte Sondierungstiefe
E erhöhte Zahnbeweglichkeit
10
Welche der genannten Er- A primär parodontale Läsionen ohne endodontale Beteiligung
krankungsformen hat die B primär parodontale Läsionen mit endodontaler Beteiligung
ungünstigsten Therapiechancen? C primär endodontale Läsionen ohne parodontale Beteiligung
D primär endodontale Läsionen mit parodontaler Beteiligung
E echte kombinierte Läsionen
CME

Approkurs Endo-Paro-Läsion

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Endodontologie 167

Die endodontale-parodontale bzw.

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Einleitung und Tabelle 1

Begriffsbestimmung Klassifikation parodontaler Erkrankungen [1].

Zahnmedizin up2date 2 ⎢2011 ⎢167 – 179 ⎢DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0030-1270752

Von besonderer Bedeutung erscheinen akzessorische

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Auch Dentintubuli stellen einen möglichen Verbin-

Um eine exakte Diagnose stellen zu können, das ganze

Abb. 2 a und b Akzessorische Wurzelkanäle. a Akzessorische Wurzelkanäle am Zahn 36 im

Zahnmedizin up2date 2 ⎢ 2011

Inspektion und Palpation

Es sind eine gründliche Inspektion und Palpation

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Ein weiterer wichtiger diagnostischer Parameter ist die

Zahnmedizin up2date 2 ⎢ 2011

Tabelle 2 Von Guldener [14] und Mutschelknauss [15] gibt es

Da eine Zuordnung nach ätiologischen Aspekten ins-

IV primär parodontale Läsionen mit sekundärer endodontaler Beteiligung

V echte kombinierte Läsionen Klinik und Therapie

Zur Verdeutlichung der diagnostischen und therapeu-

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Die Ursache der Erkrankung ist primär eine Infektion

Einteilung der kombinierten endodontalen-parodontalen Läsionen nach Geurtsen u. Mitarb. [16].

Kategorie Zahnvitalität Krankheitsursache/-fortschritt Therapie/Prognose

I avital begrenzte, nicht fortgeschrittene parodontale Erkrankung, nur Wurzelkanalbehandlung erforderlich;

II avital lokale fortgeschrittene oder generalisierte Parodontalerkrankung, Wurzelkanal- und Parodontalbehandlung

Zahnmedizin up2date 2 ⎢ 2011

Die Therapie besteht in einer Wurzelkanalbehandlung.

Abb. 4 a zeigt eine kirschkerngroße, primär endodon-

Auch hier liegt die Ursache primär in einer Infektion der

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Die Therapie besteht auch in diesen Fällen zunächst

Zahnmedizin up2date 2 ⎢ 2011

Abb. 6 a und b zeigen einen vor ca. 20 Jahren teilweise

Die Therapie besteht bei einwurzeligen Zähnen oder

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Bei mehrwurzeligen Zähnen ist bei Wurzellängsfraktu-

Zahnmedizin up2date 2 ⎢ 2011

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und indikationsgerechter unterstützender Parodonti- dontalchirurgische bzw. regenerative Behandlungs-

Zahnmedizin up2date 2 ⎢ 2011

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Zähne können bereits wurzelkanalbehandelt sein;

Die Therapie besteht bei insuffizienter oder fehlender

In Abb. 11 a ist im Röntgenbild eine durch profunde

Die kombinierten Läsionen entstehen durch parodon-

Zahnmedizin up2date 2 ⎢ 2011

Differenzialdiagnose und Therapiechancen [16, 22 – 24].

Klassifikation primär endodontale Läsionen primär parodontale Läsionen echte kombi-

ohne sekundäre mit sekundärer ohne sekundäre mit sekundärer

Sensibilität negativ negativ positiv positiv/negativ negativ

Karies/Restauration ja ja nein nein nein/ja

erhöhte Sondierungstiefe nein möglich ja ja ja

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Röntgenbefund apikal apikal marginal marginal apikal/marginal

Parodontalbehandlung nein nein ja ja ja

Therapiechancen sehr gut gut gut schlecht sehr schlecht

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Prof. Dr. 1976 – 1981 Studium der

Zahnmedizin up2date 2 ⎢ 2011