Der Ophthalmologe

Leitthema

Ophthalmologe K. A. Ponto1,2 · M. A. Brockmann3 · D. Koutsimpelas4 · J. Heider5 · F. A. Ringel6 ·

https://doi.org/10.1007/s00347-021-01386-5 L. M. Heindl7,8 · V. Kakassery9
Angenommen: 25. März 2021 1
Augenklinik und Poliklinik, Universitätsmedizin Mainz, Mainz, Deutschland
2
© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Centrum für Thrombose und Hämostase (CTH), Universitätsmedizin Mainz, Mainz, Deutschland
3
Springer Nature 2021 Klinik und Poliklinik für Neuroradiologie, Universitätsmedizin Mainz, Mainz, Deutschland
4
Hals-Nasen-Ohren-Klinik und Poliklinik, Universitätsmedizin Mainz, Mainz, Deutschland
5
Klinik für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie, plastische Operationen, Universitätsmedizin Mainz, Mainz,
Deutschland
6
Neurochirurgische Klinik und Poliklinik, Universitätsmedizin Mainz, Mainz, Deutschland
7
Zentrum für Augenheilkunde, Medizinische Fakultät und Uniklinik, Universität zu Köln, Köln, Deutschland
8
Centrum für Integrierte Onkologie (CIO) Aachen-Bonn-Köln-Düsseldorf, Köln, Deutschland
9
Klinik für Augenheilkunde, Campus Lübeck, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Lübeck,
Deutschland

Exzisionale Chirurgie orbitaler

Tumoren

Orbitatumoren gehören zu den inter-
disziplinär relevanten Erkrankungen
[12, 14, 24]. Zu den häufigsten Sympto-
men gehören Exophthalmus, Visusabfall,
Gesichtsfelddefekte, Doppelbilder bzw.
Motilitätsstörungen, eine Achsenver-
lagerung des Bulbus und retrobulbäre
Schmerzen [9]. Bei etwa zwei Dritteln
handelt es sich um gutartige Tumoren,
wobei der Anteil benigner Raumforde-
rungen im Kindesalter höher ist und mit
steigendem Alter abnimmt [26]. Man
unterscheidet primäre von sekundären
Orbitatumoren, die von benachbarten
Strukturen ausgehen und sich in die
Augenhöhle ausbreiten, sowie Metas-
tasen. Für den Chirurgen bedeutsam
ist weiterhin die Einteilung nach der
anatomischen Lokalisation in Bezug auf
den Muskelkonus und den Canalis nervi
optici in intrakonale, extrakonale und
intrakanalikuläre Tumoren.
Indikationen für ein operatives Vor-
gehen sind die Diagnosesicherung durch
eine Biopsie sowie Exzisionen in toto
bei resektablen malignen Tumoren und
bei gutartigen Tumoren klinische Be-
K.A. Ponto ist Stipendiatin des Bundes-
ministeriums für Bildung und Forschung
(BMBF 01EO1003).
Die Grafiken wurden erstellt von David
Veronesi, Mellow Yellow Creations, Italien
(Kontakt: hello@mellowyellowlab.com).
schwerden oder eine kosmetisch-ästhe-
tische Entstellung. Eine radikale Resek-
tion ist je nach Lokalisation, Ausdeh-
nung und Infiltration in Nachbarstruktu-
ren, Nerven und Gefäße mit erheblichen
funktionellen Einschränkungen und an-
deren Risiken verbunden. Des Weiteren
kommt bei größeren und invasiv wach-
senden Tumoren eine Tumorverkleine-
rung mit inkompletter Resektion (De-
bulking) zur Vermeidung von Kompli-
kationen (z. B. Entlastung des Sehnervs
bei Kompression oder Reduktion des Ex-
ophthalmus, um Lidschluss zu erreichen)
und zur Milderung von Symptomen bzw.
als Überbrückung bis eine System- oder
Radiotherapie anschlägt (z. B. Metasta-
sen, sonstige infiltrativ wachsende Tu-
moren), infrage.
Im Rahmen dieser Übersichtsarbeit
werden die präoperativen Untersuchun-
gen sowie chirurgische Zugangswege
zu verschiedenen Orbitaregionen vorge-
stellt. Außerdem erfolgt eine Darstellung
einiger Möglichkeiten der endoskopi-
schen Operation und der intraoperativen
Navigation. Um den Umfang nicht zu
sprengen, wird auf eine Darstellung der
Nachsorge verzichtet.
Präoperative Untersuchungen
Ophthalmologischer Befund
Neben der gründlichen Anamnese und
der ophthalmologischen Basisdiagnostik
(Visusbestimmung, Tonometrie, Spalt-
lampenmikroskopie, Fundoskopie, Pe-
rimetrie, Pupillendiagnostik, orthop-
tischer Status) erfolgen eine Hertel-
Exophthalmometrie, Untersuchung der
Lidfunktion und Lidstellung sowie eine
Fotodokumentation. Zur Beurteilung
der Dynamik sind Fotovergleiche mit
mitgebrachten älteren Bildern sinnvoll.
Weitere nützliche Untersuchungen sind
z. B. die optische Kohärenztomographie
(OCT) zur Beurteilung des Sehnervs
und zur Objektivierung von Maku-
laveränderungen oder Aderhautfalten
sowie die Messung von Refraktion und
Bulbuslänge zum Nachweis einer Hy-
peropisierung [11, 28] bei intrakonal
gelegenen Tumoren.
Bildgebung
Zusätzlich zur klinischen Untersuchung
ist für die Wahl des geeigneten Opera-
tionsverfahrens eine Bildgebung unab-
dingbar. Die standardisierte Echographie
mit A- und B-Bild kann insbesondere bei
anterior gelegenen Läsionen sowie bei

Der Ophthalmologe
 Leitthema
a b
Abb. 1 8 Topografie transkarunkuläre Orbitotomie. Topografie der Bereiche, die über einen rein
transkarunkulären Zugang zu erreichen sind (a koronar und b axial). (Mit freundl. Genehmigung von
© Dr. K. Ponto. Alle Rechte vorbehalten)
Verdacht auf eine abnorme Durchblu-
tungssituation, wie z. B. bei arteriovenö-
sen Malformationen, durchaus sinnvoll
sein, ersetzt aber nicht die Schnittbildge-
bung [2, 13]: Bei der Abklärung orbitaler
Pathologien stellt in den meisten Fällen
die Magnetresonanztomographie (MRT)
das Instrument der Wahl dar, wobei ei-
ne Computertomographie (CT) zusätz-
lich erfolgt, um knöcherne Strukturen
besser beurteilen zu können, wenn Kon-
traindikationen für eine MRT bestehen
oder wenn eine genauere Darstellung der
knöchernen Strukturen für die Planung
einer Operation sinnvoll ist. MRTs mit
höheren Magnetfeldstärken von 3,0 T lie-
fern eine gute Bildqualität und sind der
Standard der präoperativen Planung, ob-
gleich auch bei 1,5 T inzwischen eine ak-
zeptable Darstellung der Orbita generiert
werden kann. Signifikanter als eine ho-
he Feldstärke ist jedoch die Auswahl der
passenden MR-Sequenzen der Orbita. In
der Regel werden hier axiale und v. a. ko-
ronare Schichtführungen bevorzugt, die
eine gute Abgrenzung des Bulbus, des
N. opticus und der Augenmuskeln von
Raumforderungen erlauben.
»Pathologien
Bei der Abklärung orbitaler
ist meist die MRT
das bildgebende Instrument der
Wahl
Für eine gute Abgrenzbarkeit vom in-
traorbitalen Fettgewebe sind fettsuppri-
Der Ophthalmologe
mierte, T2-gewichtete Sequenzen und
T1-gewichtete Sequenzen nach intra-
venöser Gabe eines gadoliniumhaltigen
Kontrastmittels bestens geeignet. Darü-
ber hinaus liefern diffusionsgewichtete
Sequenzen („diffusion weighted imag-
ing“ [DWI]) für die Diagnostik orbita-
ler Raumforderungen weitere wertvolle
Informationen [25]: Die beim DWI er-
fasste Brown-Molekularbewegung von
Wassermolekülen kann bei zytotoxi-
schen Ödemen und Tumoren mit hoher
Zellularität oder Abszessen reduziert
sein (sog. Diffusionsrestriktion). Dies ist
auch bei Lymphomen häufig der Fall. Bei
Verdacht auf vaskuläre Raumforderun-
gen sind mitunter dynamische Sequen-
zen, welche die An- und Abflutung des
Kontrastmediums abbilden, flusssensi-
tive Gefäßdarstellungen (sog. Time-of-
flight-MR-Angiographie [TOF-MRA])
und auch eine hochauflösende CT-An-
giographie hilfreich. Darüber hinaus ist
bei bestimmten vaskulären Pathologien
eine digitale Subtraktionsangiographie
(DSA, Katheterangiographie) zu ergän-
zen.
Operative Zugangswege
zur Orbita
In der orbitalen Tumorchirurgie ist – un-
abhängig von der Dignität des Tumors –
die Auswahl des optimalen Zugangswegs
entscheidend für den Erfolg der Operati-
on. Die Auswahl orientiert sich maßgeb-
lich an der Lokalisation der pathologi-
schen Veränderung und ihrer Beziehung
zum Bulbus und zum Sehnerv. Ziel ist
es, eine größtmögliche Übersicht über
das Operationsfeld mit möglichst guter
Schonung der Nachbarstrukturen zu ge-
währleisten.
»Zugangswegs
Die Auswahl des optimalen
ist entscheidend
für den Erfolg der Operation
Nicht selten kommen verschiedene Zu-
gangswege infrage. Entscheidend sind
dann, die Fachrichtung und Exper-
tise/Präferenz des jeweiligen Opera-
teurs. Orbitachirurgen sind unter an-
derem Augenchirurgen, Mund-Kiefer-
Gesichtschirurgen, Neurochirurgen oder
Hals-Nasen-Ohren-Chirurgen. Um an
einem Zentrum Orbitachirurgie auf ho-
hem Niveau anzubieten und das ganze
Spektrum abzudecken, macht es Sinn,
ein interdisziplinäres Team aus den oben
genannten Fachrichtungen zusammen-
zustellen. Durch die Weiterentwicklung
der bildgebenden Diagnostik und die
damit verbesserte Beurteilbarkeit hin-
sichtlich der exakten Ausdehnung und
Infiltration des Tumors von Nachbar-
geweben, durch die computerisierte
Navigation sowie durch hochauflösende
Operationsmikroskope und -endoskope
sowie Fortschritte adjuvanter Behand-
lungsmöglichkeiten existiert ein Trend
zu weniger invasiven Operationen. Eine
Exenteratio orbitae ist durch die Sel-
tenheit der Tumoren, die eine solche
erfordern, nicht häufig erforderlich und
kann sogar in einigen Fällen durch chir-
urgische und adjuvante Möglichkeiten
[8] vermieden werden. Aus Gründen des
Umfangs wird die Exenteratio orbitae in
der vorliegenden Arbeit nicht dargestellt.
Anteriore Orbitotomie
Bei Raumforderungen anterior des Bul-
busäquators wird als operativer Zu-
gangsweg eine anteriore transkonjunk-
tivale oder transpalpebrale Orbitotomie
gewählt.
Anteriore Orbitotomie über einen
transkonjunktivalen Zugang
Raumforderungen, die weit anterior lie-
gen, lassen sich bei extrakonaler Lage
 Zusammenfassung · Abstract
Ophthalmologe https://doi.org/10.1007/s00347-021-01386-5
© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2021
K. A. Ponto · M. A. Brockmann · D. Koutsimpelas · J. Heider · F. A. Ringel · L. M. Heindl · V. Kakassery
Exzisionale Chirurgie orbitaler Tumoren
Zusammenfassung
Indikationen für ein operatives Vorgehen bei
Orbitatumoren sind die Diagnosesicherung
durch eine inzisionale Biopsie sowie bei
malignen operablen Tumoren eine (möglichst
in toto) Exzision oder ein Debulking zur
Vermeidung von Komplikationen bei
großen infiltrativ wachsenden Tumoren. Bei
gutartigen Tumoren erfolgt die Operati-
onsindikation v. a. abhängig von klinischen
Beschwerden oder kosmetisch-ästhetischer
Entstellung. In der vorliegenden Arbeit
werden präoperative Untersuchungen sowie
chirurgische Zugangswege zu verschiedenen
Orbitaregionen, endoskopische Verfahren
und die intraoperative Navigation vorgestellt.
Die Magnetresonanztomographie stellt das
bildgebende Instrument der Wahl dar, wobei
Excisional surgery of orbital tumors
Abstract
The indications for orbital tumor surgery
are an incisional biopsy to confirm the
diagnosis or in malignant operable tumors
a complete excision or a debulking to avoid
complications in large invasively infiltrating
tumors. In the case of benign tumors, the
indications for surgery depend mostly on
the clinical symptoms and cosmetic esthetic
disfigurement. In the present article the
preoperative examinations as well as surgical
access approaches to different orbital regions,
endoscopic procedures and methods of
intraoperative navigation are presented.
Magnetic resonance imaging is the instrument
of choice, whereby in many cases computed
tomography (CT) adds further information.
häufig durch das Lid palpieren. Die Au-
toren bevorzugen v. a. bei Raumforde-
rungen, die inferomedial, inferior oder
inferolateral liegen, einen transkonjunk-
tivalen Zugang. Für medial gelegene ex-
trakonale Raumforderungen eignet sich
auch ein rein transkarunkulärer Zugang
(. Abb. 1 und 2). Transkonjunktivale Zu-
gänge zur Orbita haben den Vorteil, dass
keine Hautnarben entstehen und bei gut
vorselektierter Indikationsstellung eine
gute Übersicht über den Operationssitus
gewährleistet ist [10]. Der transkonjunk-
tivale Zugang über den inferioren Fornix
häufig zusätzlich eine Computertomographie
erfolgt sowie im Einzelfall je nach Indikation
diffusionsgewichtete Sequenzen, eine
CT(Computertomographie)-Angiographie
oder eine digitale Subtraktionsangiographie
(DSA, Katheterangiographie). Für vor dem
Bulbusäquator gelegenere Raumforderungen
kann eine anteriore Orbitotomie transkon-
junktival oder transpalpebral erfolgen. Mit der
lateralen Orbitotomie werden insbesondere
laterale, laterokraniale und lateroinferiore
Orbitaabschnitte erreicht, wobei sich für weit
posterior liegende Prozesse und solche mit
retroorbitaler intrakranieller Ausdehnung
sowie für Prozesse im Sehnervenkanal/der
Fissura orbitalis superior transkranielle
Zugangswege eignen. Die Indikationen für
Depending on the indications, diffusion-
weighted sequences, CT angiography and
digital subtraction angiography (DSA, catheter
angiography) are added to the preoperative
diagnostics. For space-occupying lesions
located anterior to the bulbar equator,
an anterior orbitotomy can be performed
transconjunctivally or transpalpebrally.
A lateral orbitotomy is used to reach lateral,
laterocranial, and lateroinferior orbital
segments, whereas transcranial approaches
are suitable for processes located far posterior
and for those with retro-orbital intracranial
extension as well as for processes in the
optic foramen/superior orbital fissure. The
indications for an endonasal access approach
kann nach nasal durch einen transka-
runkulären Schnitt oder nach temporal
durch eine Kanthotomie erweitert wer-
den. Der Bulbus wird dabei mit einem
Hirnspatel oder einer Lidplatte geschützt
und der Bindehautfornix mit dem Lidha-
ken exponiert. Die Präparation auf die
Orbitakante kann dann entweder prä-
oder retroseptal erfolgen: Beim präsep-
talen Zugang wird die Bindehaut am Tar-
susunterrand inzidiert, um nach Schnitt
durch das Orbitaseptum und die Unter-
lidretraktoren hinter dem M. orbicularis
oculi auf die Orbitakante zu treffen. Alter-
einen endonasalen Zugang sind Prozesse
medial des Bulbus bzw. des Sehnervs bis
in die Orbitaspitze, wobei der transantrale
Zugang bei kaudalen, mediolateralen und
medioinferioren Raumforderungen gewählt
werden kann. Ergänzt wird die moderne
Orbitachirurgie durch endoskopische
Verfahren und eine intraoperative Navigation.
Orbitatumoren gehören zu den interdiszipli-
när relevanten Erkrankungen, weshalb ein
optimales Management an multidisziplinären
Schwerpunktzentren erfolgt.
Schlüsselwörter
Endonasaler Zugang · Orbitabiopsie · Intra-
operative Navigation · Diagnosesicherung ·
Orbitotomie
are processes medial to the bulb or optic
nerve and up to the orbital apex. A transantral
access can be chosen for caudal, mediolateral,
and medioinferior space-occupying lesions.
Modern orbital surgery is complemented by
endoscopic procedures and intraoperative
navigation. Orbital tumors belong to the
interdisciplinary relevant diseases. Therefore,
an optimal management takes place at
specialized multidisciplinary centers.
Keywords
Endonasal access · Orbital biopsy · Intraope-
rative navigation · Diagnosis confirmation ·
Orbitotomy
nativ kann der Schnitt auch tief im Fornix
erfolgen. Eine Präparation auf extrakonal
gelegene Veränderungen gelingt dann in
der Regel einfach, bei intrakonal gelege-
nen Läsionen muss zwischen dem M. rec-
tus medialis und inferior bzw. M. rectus
lateralis und inferior (unter Schonung des
M. obliquus inferior) präpariert werden
[20].
Nach Entfernung der Raumforderung
muss die Bindehaut nicht genäht wer-
den, was gleichzeitig auch sicherstellt,
dass es postoperativ nicht zu einem
starken Ödem kommt und Wundsekre-
Der Ophthalmologe
 Leitthema
a b
te drainiert werden. Damit das Risiko
von Unterlidfehlstellungen (durch die
Durchtrennung der Unterlidretrakto-
ren) reduziert wird, haben die Auto-
ren gute Erfahrungen damit gemacht,
dass der Bindehautfornix in den ersten
postoperativen Tagen nach Applikation
betäubender Augentropfen mit einem
Glasspatel ausgestrichen wird. Erkennt
man bereits intraoperativ eine Entro-
piumneigung oder eine Neigung zur
Unterlidretraktion, so können ggf. eine
Schöpfer-Naht oder Traktionsnähte mit
Zug nach superior (mit Wundverschluss-
streifen an der Stirn befestigt) angelegt
werden, die man dann am ersten oder
zweiten postoperativen Tag in aller Re-
gel entfernen kann. Weitere mögliche
Komplikationen sind Dysfunktionen der
äußeren Augenmuskeln, die meist durch
eine intraoperative Irritation bedingt
sind. In den meisten Fällen handelt
es sich aber nur um vorübergehende
Motilitätsstörungen, die ohne weitere
Intervention verschwinden. Läsionen,
die superior liegen, werden nur sel-
ten transkonjunktival angegangen. Die
Zurückhaltung gegenüber einem trans-
konjunktivalen Zugang zur Tränendrüse
rührt im Wesentlichen daher, dass es
bei dem Eingriff zu einer Verletzung der
Der Ophthalmologe
c
d
Tränendrüsenausführungsgänge kom-
men kann und eine Probebiopsie aus
der Pars palpebralis das Risiko einer
signifikanten postoperativen Sicca-Sym-
ptomatik birgt. Aus diesen Gründen ist
– je nach Tumorlokalisation innerhalb
der Tränendrüse und individueller Po-
sition der Tränendrüse – im Einzelfall
abzuwägen, ob ein transkonjunktivaler
Zugang möglich oder – trotz Risiko der
Narbenbildung – doch der transkutane
Zugang möglich ist.
Anteriore Orbitotomie über einen
transkutanen Zugang
Als transkutane Zugangswege zur ante-
rioren Orbita kann im Bereich des Ober-
lids ein Augenbrauenrandschnitt oder
ein Schnitt in der Oberlidfurche (ggf.
nach nasal oder temporal erweitert) er-
folgen. Von nasal her lassen sich so sogar
intrakonal gelegene Raumforderungen
erreichen [21]. Am Unterlid kommen ein
Infraorbitalschnitt, ein Subtarsalschnitt
und ein subziliarer Zugang infrage. Der
alternativreiche Infraorbitalschnitt wird
wegen der deutlich sichtbaren Narbe
heute kaum noch angewendet und wird
daher in der vorliegenden Arbeit nicht
näher beschrieben.
Abb. 2 9 Transkarunkuläre
Tumorresektion. Die me-
diale Orbitotomie erfolgt
entlang der Karunkel (a)
und kann in den inferioren
Bindehautfornix erweitert
werden. Der Bulbus wird
mit dem Hirnspatel oder ei-
nem Lidhaken nach tempo-
ral gehalten (b), und nach
Inzision der Periorbita wer-
den der M. rectus media-
lis und der Tumor (T) auf-
gesucht. Der Muskel kann,
falls erforderlich, mit dem
Schielhaken nach unten (c)
oder oben (d) verlagert
werden, um die Raumfor-
derung zu exponieren. (Mit
freundl. Genehmigung von
© Dr. K. Ponto. Alle Rechte
vorbehalten)
Transkutane Zugänge am Unterlid ge-
hen mit sichtbaren Narben und einem
höheren Risiko für einen Unterlidtief-
stand [5] im Vergleich mit einem trans-
konjunktivalen Zugang einher. Dennoch
gibt es Fälle, in denen abgewogen wer-
den muss, ob der transkutane Zugang
dem transkonjunktivalen Zugang den-
noch vorzuziehen ist. Mögliche relative
Kontraindikationen hierfür sind Augen
nach einer filtrierenden Glaukomopera-
tion mit Risiko für eine Hypotonie durch
Druck auf den Bulbus mit dem Spatel,
extrem tief liegende Augen oder Narben
bzw. sonstige Veränderungen im Binde-
hautfornix.
Mögliche operationsbedingte Kom-
plikationen bei Resektionen über Haut-
schnitte am Oberlid sind Hypästhesien
im Versorgungsgebiet des N. supraor-
bitalis, eine Ptosis, eine Verletzung der
Trochlea bzw. des M. obliquus superi-
or, Läsionen des Tränensacks oder des
Tränenkanals und sichtbare Narben.
Um das Risiko für sichtbare Narben zu
verringern, sollte nach Möglichkeit in
der Oberlidfurche, in Hautfurchen, nah
an den Zilien oder in der Augenbraue
geschnitten werden. Wichtig ist, die
Hautschnitte beim sitzenden Patienten
vor der Operation einzuzeichnen.

a b
Abb. 3 8 Topografie laterale Orbitotomie. Topografie der Bereiche, die über eine laterale Orbitotomie
zu erreichen sind (a koronar und b axial). (Mit freundl. Genehmigung von © Dr. K. Ponto. Alle Rechte
vorbehalten)
Laterale Orbitotomie
Bei der von Krönlein erstbeschriebenen
und über viele Jahrzehnte weiterentwi-
ckelten lateralen Orbitotomie handelt es
sich um einen externen Zugang zu den
lateralen, laterokranialen und lateroin-
ferioren Orbitaabschnitten. Limitiert ist
der Eingriff bei sehr weit posterior gele-
genen Läsionen, da dann der prominente
Keilbeinflügel eine gute Übersicht in der
Tiefe der Orbitahöhle verhindert. Eini-
ge (v. a. augenärztliche) Orbitachirurgen
bevorzugen eine rein transkonjunktivale
laterale Orbitotomie, die durch eine Kan-
thotomie ergänzt oder mit einem Swin-
ging-eyelid-Zugang kombiniert werden
kann [5]. Dies ist eine minimalinvasi-
ve Option, wenn der Tumor nicht zu
weit posterior liegt, sodass man ohne eine
knöcherne Orbitotomie eine ausreichen-
de Übersicht hat. Alternativ kommt ein
Hautschnitt entweder im Bereich des la-
teralenOrbitarands oderdorsal derHaar-
grenze (pterional) infrage, insbesondere
bei großen und tiefer liegenden Tumo-
ren, wenn der transkonjunktivale Zugang
nicht genug Übersicht bietet. Der pterio-
nale Zugang hat gegenüber dem Orbita-
randschnitt den Vorteil, dass die Haut-
narbe in den Haaren versteckt ist und dass
die Wahrscheinlichkeit für eine Astschä-
digung des Gesichtsnervs im Vergleich
zum Orbitarandschnitt geringer ist. Bei
den transkutanen lateralen Orbitotomien
wird die knöcherne laterale Orbitaspange
freigelegt und der Temporalismuskel ab-
gelöst (. Abb. 3 und 4). Die laterale Kno-
chenspange sollte nach Meinung der Au-
toren nach der Tumorresektion mit Mi-
kroplatten refixiert werden, um ein bes-
seres kosmetisches Ergebnis zu erreichen
und darunter anliegende Strukturen bes-
ser schonen zu können. Wenn das Lid-
band bei der lateralen Orbitotomie nicht
erhalten werden kann, empfiehlt es sich,
es am Ende der Operation an seinem
Ansatzpunkt wieder zu refixieren, um
das Verstreichen des lateralen Lidwinkels
zu verhindern. Das herausgesägte Stück
der lateralen Orbitawand sollte eine ver-
tikale Ausdehnung von mindestens 2 cm
besitzen. Die Periorbita wird dabei ge-
schont, damit kein orbitales Fettgewebe
prolabiert. Nach Entfernung des Kno-
chenfragments erfolgen eine sorgsame
Darstellung und Freilegung des patho-
logischen Prozesses und dessen Resekti-
on. Im Falle einer intrakonalen Raum-
forderung wird der M. rectus lateralis
vorsichtig nach oben geschoben. Falls ei-
ne Abgrenzung der Raumforderung vom
Muskel nur schwer gelingt, kann Letzte-
rer von anterior über die Bindehaut auf-
gesucht und angeschlungen werden, um
seine Identifizierung zu erleichtern. Nach
Refixation des Knochenfragments erfolgt
ein schichtweiser Wundverschluss.
Mögliche Komplikationen sind eine
Affektion von extraokulären Muskeln
durch direkte Verletzung bzw. thermi-
sche Schädigung derselben oder derer
Nervenäste. Dafür, dass die Muskeln
möglicherweise auch durch Druck mit
Instrumenten auf den Muskel, durch Hit-
zeeinwirkung bei der Blutstillung oder
Abb. 4 8 Laterale Orbitotomie. Sicht auf den
Situs nach Hautinzision, Ablösen der Faszie des
M. temporalis und des Periosts. Wenn mit der
Pinzette der Rand des Periosts gehalten wird,
zeigt sich unter der Orbitakante die Periorbita.
(Mit freundl. Genehmigung von © Dr. K. Ponto.
Alle Rechte vorbehalten)
durch eine postoperative Schwellung
irritiert werden, spricht die spontane
Erholung von Motilitätsstörungen und
Doppelbildern bei nicht wenigen Fäl-
len. Eine postoperative Anisokorie kann
auftreten, wenn das Ganglion ciliare
verletzt wurde oder Nervenfasern durch
Druck irritiert sind, und bei einem Or-
bitarandschnitt können außerdem Äste
des N. facialis durchtrennt werden.
Transkranieller Zugang
Für die orbitale Tumorchirurgie rele-
vante transkranielle Zugänge, die von
versierten Neurochirurgen durchge-
führt werden, sind die frontolaterale
Kraniotomie, die bifrontale Kranioto-
mie und die supraorbitale Kraniotomie
über einen Augenbrauenrandschnitt. Sie
eignen sich für die Chirurgie von großen
intrakonalen Raumforderungen in den
oberen Orbitaquadranten, von Raumfor-
derungen mit retroorbital intrakranieller
Ausdehnung sowie für Prozesse im Seh-
nervenkanal oder der Fissura orbitalis
superior.
Die frontolaterale oder pterionale
Kraniotomie eignet sich für einen extra-
duralen Zugang zum Keilbeinflügel und
vorderen Klinoidfortsatz, zum Optikus-
kanal und zur Fissura orbitalis superior.
Intradural können über diesen Zugang
wichtige neurovaskuläre Strukturen wie
der N. opticus, das Chiasma opticum und
die A. carotis interna identifiziert wer-
den. Nach Inzision und Präparation der
Dura können in den Canalis nervi opti-
Der Ophthalmologe
 Leitthema
Abb. 5 8 Transkranieller Zugang. Bikoronarer
Hautschnitt mit Präparationeines Galea-Periost-
Lappens. Unter dem Lappen kann bereits das
Orbitadach identifiziert werden. (Mit freundl.
Genehmigung von © Dr. K. Ponto. Alle Rechte
vorbehalten)
ci einwachsende Tumoranteile reseziert
und der Sehnerv kann dekomprimiert
werden [18].
Für einen subfrontalen Zugang erfolgt
eine frontal betonte pterionale oder aus-
schließlich frontale Kraniotomie flach
zur Schädelbasis, um den Frontallappen
möglichst wenig retrahieren zu müssen.
Über eine Osteotomie des superioren
Orbitalrands und Resektion des Orbita-
dachs kann die Orbita extradural erreicht
werden. Dieser Zugang eignet sich v. a.
für Raumforderungen oberhalb des Seh-
nervs. Häufig vorkommend in diesem
Bereich sind beim Erwachsenen kaver-
nöse Hämangiome. Bei medial betonter
Lage kann ein kontralateraler Zugang ei-
ne bessere Sicht auf den Operationssitus
gewährleisten [7].
Bei der supraorbitalen Kraniotomie
erfolgt ein Augenbrauenschnitt mit an-
schließender Mobilisierung des Ansatzes
des M. temporalis [29]. Es wird dann un-
terhalb des Muskels in den Orbitapfeiler
gebohrt, um über diesen Zugang die su-
perioren Anteile der Orbita darzustellen.
Vorteile dieses Zugangs sind die geringe-
re Invasivität und das gute kosmetische
Ergebnis.
Eine invasivere Möglichkeit des trans-
kraniellen Zugangs, die gerade für aus-
Der Ophthalmologe
gedehnte Tumoren geeignet ist, stellt die
bifrontale Kraniotomie dar. Hier erfolgt
ein bikoronarer Hautschnitt mit Präpa-
ration eines nach frontobasal gestielten
Galea-Periost-Lappens (. Abb. 5). Nach
bifrontaler Kraniotomie sind eine extra-
durale Exposition beider Orbitadächer
und die intradurale Darstellung der Seh-
nervenbahnen und deren Eintrittspfor-
ten in die Orbita möglich.
Endonasaler transethmoidaler
Zugang
Die Indikationen für eine mediale Or-
bitotomie über diesen klassischen rhi-
nochirurgischen Zugang sind patholo-
gische Prozesse medial des Bulbus bzw.
des Sehnervs bis in die Orbitaspitze. Über
eine endoskopische [4, 30] oder mikro-
chirurgische Ethmoidektomie wird die
Lamina papyracea exponiert. Die Eröff-
nung der Keilbeinhöhle und die Entfer-
nung der medialen Keilbeinhöhlenwand
erlauben den Zugang zu der Orbitaspit-
ze und zum Sehnervenkanal. Wichtig ist
hierbei, dass die Periorbita vorerst ge-
schont werden sollte, um einen Prolaps
von orbitalem Fettgewebe zu verhindern.
Nach Resektion der Lamina papyracea
wird die Periorbita inzidiert und der pa-
thologische Prozess aufgesucht. Ein we-
sentlicher Vorteil dieses Zugangs ist, dass
im gleichen Eingriff eine Dekompression
des N. opticus in seinem Kanal erfolgen
kann [15]. Deshalb plädieren die Auto-
ren dafür, dass medial gelegene Tumoren,
die auch von transkonjunktival-transka-
runkulär erreichbar wären, im Falle einer
begleitenden direkten Optikuskompres-
sion (und bei Ausdehnung weit nach pos-
teromedial) über diesen Zugang operiert
werden. Der Eingriff wird mit Einlage ei-
ner Tamponade in die Nasenhaupthöhle
beendet. Nicht selten wird der M. rectus
medialis bei der Operation irritiert bzw.
verlagert, sodass postoperativ eine Eso-
tropie, Motilitätsstörungen und Doppel-
bilder auftreten können. Intraoperative
Komplikationen sind Blutungen bei Ver-
letzung der A. ethmoidalis anterior oder
posterior, eine Liquorrhö bei Verletzung
der Schädelbasis und sehr selten eine di-
rekte Verletzung des Sehnervs. Die bei-
den erstgenannten Komplikationen kön-
nen durch Einsetzen von Titanclips bzw.
Einlage eines Patchs beherrscht werden,
wobei die Verletzung des Sehnervs zur ir-
reversiblen Amaurose führen kann. Post-
operativ können des Weiteren temporäre
Riechstörungen und eine chronische Si-
nusitis auftreten.
Transantraler Zugangsweg
Ein transantraler oder transmaxillä-
rer Zugang wird in der Regel durch
Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgen oder
HNO(Hals-Nasen-Ohren)-Chirurgen
durchgeführt und kann bei kaudalen,
mediolateralen und medioinferioren
Raumforderungen der Orbita gewählt
und mit einem endonasalen Zugang
kombiniert werden [1]. Häufig werden
ein Endoskop oder das Operations-
mikroskop eingesetzt. Diese Regionen
sind prinzipiell auch über einen trans-
konjunktivalen und anderen inferioren
Zugang erreichbar. Die Autoren emp-
fehlen den transmaxillären Zugang ins-
besondere bei weit posterior und kaudal
gelegenen Pathologien, insbesondere
wenn sie intrakonal gelegen sind, so-
wie teilweise bei Raumforderungen des
Tränensacks.
Der transantrale Zugang [17] erfolgt
über eine sublabiale Schnittführung im
Vestibulum oris und Darstellung der
Kieferhöhlenvorderwand unter Scho-
nung des N. infraorbitalis. Es wird ein
Fragment aus der Kiefernhöhlenvorder-
wand gefräst, das am Ende der Ope-
ration mit Mikroplatten refixiert wird.
Um einen postoperativen Hypoglobus
sowie eine Hypästhesie im Versorgungs-
gebiet des Nervs zu vermeiden, wird
eine Knochenspange um den Canalis
nervi infraorbitalis stehen gelassen, an-
sonsten richtet sich das Ausmaß der
Resektion nach der Tumorlage. Wichtig
ist weiterhin, dass bei der Präparation
auf eine Schonung der Mm. rectus und
obliquus inferiores geachtet wird. Nach
Präparation und Resektion der Raum-
forderung kann der Orbitaboden mit
einer uhrglasförmigen Schale aus Poly-
dioxanon (PDS) rekonstruiert werden,
bevor das Knochenfragment mit Mikro-
platten refixiert wird. Der Verschluss der
Mundschleimhaut kann mit resorbier-
barem Nahtmaterial erfolgen. Zu den
möglichen Komplikationen zählen die
oben angesprochene Verletzung oder
Irritation des N. infraorbitalis (mit kon-
sekutiver Hypästhesie im Bereich der
Wange), der Oberkieferfrontzähne, der
lateralen Nase und eine Affektion extrao-
kulärer Muskeln. Bei sehr ausgedehnter
Resektion besteht außerdem das Risiko
einer Verletzung der A. infraorbitalis
oder von Ästen der A. ophthalmica.
Moderne apparative Verfahren
in der orbitalen Tumorchirurgie
Endoskopische Verfahren
Es existieren verschiedene Untersuchun-
gen zum Einsatz endoskopischer Ver-
fahren für die orbitale Tumorchirurgie,
vereinzelt wurde sogar ein Einsatz bei
der Entfernung sphenoorbitaler Menin-
geome mit endoskopischem Zugang be-
schrieben [22]. Ebenso können bei ent-
sprechender Tumorlokalisation endona-
sal endoskopische Verfahren für mini-
malinvasive und risikoarme Biopsien or-
bitaler Raumforderungen eingesetzt wer-
den [27]. Endoskopische Verfahren set-
zen zumeist die Möglichkeit einer intra-
operativen Navigation voraus.
Navigierte Chirurgie
Durch die Multidetektor-Computerto-
mographie (MDCT) sind Untersuchun-
gen in Spiraltechnik und folglich dreidi-
mensionale Rekonstruktionen möglich.
Der Einsatz einer intraoperativen Navi-
gation (z. B. Vector Vision, BrainLAB,
München) erfolgt durch Fusion mit prä-
operativ erstellten CT- und/oder MRT-
Aufnahmen, wodurch eine Genauig-
keit der Navigation von etwa 1,4 mm
erreicht werden kann [19]. Einen weite-
ren Einsatz hierfür stellt die perkutane
Sklerosierung von z. B. („low-flow“) ar-
teriovenösen Malformationen dar: Hier-
bei wird unter Navigation intraläsional
Kontrastmittel verabreicht, sodass sich
angiographisch das Volumen und der
venöse Abfluss exakt darstellen lassen
[6]. Außerdem lassen sich so Implantate
für eine radioaktive Kontaktbestrahlung
akkurat an den zu bestrahlenden Prozess
applizieren [23].
Ein Problem bei der Anwendung com-
puterassistierter Verfahren in der Orbi-
tachirurgie stellt der intraoperative Ge-
webeshift der intraorbitalen Strukturen
dar, den man anhand präoperativ erstell-
ter CT- und/oder MRT-Untersuchungen
nicht vorhersehen kann. Eine Methode,
die insbesondere bei Operationen in den
vorderen zwei Dritteln der Orbita hilf-
reich sein kann, stellt die sonographisch
unterstützte computerassistierte Chirur-
gie (SACAS) dar, bei der intraoperativ
eine mehrfache Reevaluierung präopera-
tiv erstellter CT-/MR-Datensätze erfolgt
[16]. Durch eine Fusion der intraope-
rativen Sonographie mit der präopera-
tiven Bildgebung kann der Gewebeshift
visualisiert werden und erleichtert damit
die Identifikation anatomischer Struktu-
ren und die räumliche Orientierung des
Operateurs zusätzlich.
»Genauigkeit
Mit MDCT kann eine
der Navigation von
etwa 1,4 mm erreicht werden
Für Raumforderungen, bei denen eine
genaue Identifizierung zuführender Ge-
fäße erforderlich ist, kann bei entspre-
chender Ausstattung des Mikroskops in-
traoperativ eine Indocyaningrün(ICG)-
Angiographie durchgeführt werden [3].
Der Operateur kann damit das Anfluten,
die Perfusion und das Auswaschen des
weiß leuchtenden Farbstoffs verfolgen.
Bei Läsionen dieser Art kann zusätzlich
eine intraoperative Dopplersonographie
®
erfolgen ( Mizuho Medical Systems Co.,
Surgical Doppler REF 0715002, Tokyo,
Japan), um den Blutfluss in den zu- und
abführenden vaskulären Strukturen als
Dopplersignal hörbar zu machen und so
die Gefäße zu identifizieren.
Fazit für die Praxis
4 Das Management von Orbitatu-
moren erfolgt optimalerweise an
einem Zentrum, an dem Augenärzte
(mit Schwerpunkt Orbitachirurgie)
eng mit Neuroradiologen, Onkolo-
gen, Neurochirurgen, Mund-Kiefer-
Gesichtschirurgen und HNO(Hals-
Nasen-Ohren)-Fachärzten im Rah-
men eines interdisziplinären Boards
zusammenarbeiten.
4 Für eine möglichst wenig invasive, ri-
sikoarme und erfolgreiche Operation
ist die Auswahl des optimalen Zu-
gangswegs zur Orbita unabdingbar.
4 Durch eine exzellente präoperative
Bildgebung sowie die Möglichkeit
der intraoperativen Navigation und
Endoskopie sind in der Chirurgie von
orbitalen Tumoren immer häufiger
zielgerichtete und weniger invasive
Eingriffe möglich.
Korrespondenzadresse
PD Dr. med. K. A. Ponto,
FEBO
Augenklinik und Poliklinik,
Universitätsmedizin Mainz
Langenbeckstr. 1,
55131 Mainz, Deutschland
katharina.ponto@
unimedizin-mainz.de
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. K.A. Ponto, M.A. Brockmann,
D. Koutsimpelas, J. Heider, F.A. Ringel, L.M. Heindl und
V. Kakassery geben an, dass kein Interessenkonflikt
besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine
Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt.
Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort
angegebenen ethischen Richtlinien.
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