CME
Ophthalmologe 2021 · 118:291–302
https://doi.org/10.1007/s00347-020-01309-w
Online publiziert: 20. Januar 2021
© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von
Springer Nature 2021
Wissenschaftliche Leitung
F. Grehn, Würzburg
Unter ständiger Mitarbeit von:
H. Helbig, Regensburg
W.A. Lagrèze, Freiburg
U. Pleyer, Berlin
B. Seitz, Homburg/Saar
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www.springermedizin.de/cme
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Zertifizierte Fortbildung
Retinale Bildgebung bei
traktiven vitreomakulären
Erkrankungen
Ricarda G. Schumann1 · Tina R. Herold2 · Christos Haritoglou3 ·
Mathias M. Maier4 · Albrecht Lommatzsch5
1
Augenzentrum im Brienner Hof, München, Deutschland
2
Augenklinik, Klinikum der Universität München, München, Deutschland
3
Augenklinik Herzog Carl Theodor, München, Deutschland
4
Augen- und Poliklinik, Technische Universität München, München, Deutschland
5
Augenzentrum, St. Franziskus-Hospital, Münster, Deutschland
Zusammenfassung
Fortschritte in der retinalen Bildgebung haben in den letzten Jahren das Wissen über
vitreomakuläre Netzhauterkrankungen erheblich erweitert und unsere Möglichkeiten
für eine individuelle Therapieführung verbessert. Optische Kohärenztomographie-
basierte Kriterien und Klassifikationen wurden bisher für Patienten mit vitreomakulärer
Traktion, epiretinaler Gliose und den verschiedenen Formen von Makulaforamen zur
Vereinheitlichung von Diagnosestellung und Therapieempfehlung vorgeschlagen.
Dieser Beitrag bietet sowohl einen Überblick über die verschiedene Modalitäten
retinaler Bildgebung als auch über aktuell empfohlene Einteilungen bei traktiven
Vitreomakulopathien.
Schlüsselwörter
Epiretinale Gliose · Fundusautofluoreszenz · Makulaforamen · Optische Kohärenztomographie ·
Vitreomakuläre Traktion
Lernziele
Nach Lektüre dieses Beitrags ...
– haben Sie einen Überblick gewonnen über den Einsatz bildgebender diagnostischer
Verfahren bei verschiedenen vitreomakulären Erkrankungen,
– wissen Sie um die aktuellen OCT(optische Kohärenztomographie)-basierten Kriterien
und Klassifikationen bei vitreomakulärer Traktion, epiretinaler Gliose und den verschie-
denen Formen des Makulaforamens (Makulaschichtforamen, epiretinale Membranen
Foveoschisis, Pseudoforamen),
– kennen Sie die gezielte Darstellung von epi-, intra- und subretinalen Veränderungen
bei diesen Erkrankungen,
– sind Ihnen neue Entwicklungen bildgebender Verfahren hinsichtlich ihres Stellenwerts
für den klinischen Alltag bekannt.
Der Ophthalmologe 3 · 2021 291
CME
Einleitung
In den letzten Jahren kam der hochauflösenden optischen Kohä-
renztomographie (OCT) in der Weiterentwicklung der retinalen
Bildgebung eine Schlüsselrolle zu. Dabei wurde für Patienten mit
vitreomakulärer Traktion, epiretinaler Gliose und den verschiede-
nen Formen von Makulaforamen (einschließlich Makulaschichtfo-
ramen, epiretinale Membranen Foveoschisis und Pseudoforamen
der Makula) zur Vereinheitlichung von Diagnosestellung und The-
rapieempfehlung die Anwendung OCT-basierter Kriterien oder
Klassifikationen vorgeschlagen.
Für die vitreomakuläre Traktion und die durchgreifenden Maku-
laforamina besteht bereits seit 2013 eine international akzeptierte
OCT-Klassifikation [1]. Für Makulaschichtforamina und Pseudo-
foramina konnte erst kürzlich ein internationaler Konsens zur An-
wendung von OCT-basierten Kriterien präsentiert und somit eine
einheitliche Bezeichnung retinaler Veränderungen verankert wer-
den [2]. Bei der epiretinalen Gliose gelang es, aufgrund von OCT-
basierten Beschreibungen epi-, intra- und subretinaler Verände-
rungen die Prognoseeinschätzung und Therapieempfehlung bei
epiretinalen Membranen zu präzisieren [3, 4, 5]. Um Auffälligkeiten
in der OCT zu differenzieren und strukturelle Veränderungen der
retinalen Schichten frühzeitig zu erkennen, sind jedoch neben der
OCT noch weitere bildgebende Verfahren wichtig.
Retinale Bildgebung im Überblick
Optische Kohärenztomographie
Retinale Veränderungen können mithilfe der Schnittbilddarstel-
lungen der OCT mit hoher Auflösung abgebildet werden. Ein
Schnittbildverfahren weist jedoch auch Limitationen auf. Dies gilt
insbesondere für Ausdehnung und Orientierung von pathologi-
schen Veränderungen sowie für die Analyse von Netzhauttraktion.
Diese ist eingeschränkt hinsichtlich Traktionskraft und -richtung.
Des Weiteren können sich Makuladefekte in verschiedenen Schnitt-
bildern mit unterschiedlichen Kriterien präsentieren und auf diese
Weise Schwierigkeiten in der Zuordnung der korrekten Diagnose
verursachen.
Enface-optische Kohärenztomographie
Wertvolle Zusatzinformationen zur Schnittbildanalyse kann die En-
face-OCT liefern. Sie erlaubt eine Gesamtabbildung der Makula in
unterschiedlichen retinalen Tiefen als Flächendarstellung. Sie kann
dabei sowohl die horizontale als auch die vertikale Ausdehnung
einer Läsion abbilden [6]. Bei der Untersuchung vitreomakulärer
Erkrankungen kommen die Stärken der Enface-OCT insbesondere
bei der Darstellung von epiretinalem Gewebe, intraretinalen Läsio-
nen, retinalem Gewebeverlust und Photorezeptorschichtdefekten
zum Ausdruck.
Blau-Fundusautofluoreszenz
Die Blau-Fundusautofluoreszenz ist ein sensitives Verfahren zur
Darstellung intraretinaler und subretinaler Veränderungen, das
292 Der Ophthalmologe 3 · 2021
Abstract
Retinal imaging of vitreomacular traction diseases
Advances in imaging techniques of the retina have substantially
enhanced our current understanding of the pathogenesis, morphology
and prognosis of vitreomacular retinal diseases. Optical coherence
tomography-based criteria and classification systems were recently
proposed for uniform diagnoses and treatment recommendations for
patients with vitreomacular traction, epiretinal gliosis and the various
forms of macular holes. This article provides an overview of the different
retinal imaging modalities as well as the currently recommended
classification for vitreomacular traction pathologies.
Keywords
Epiretinal gliosis · Fundus autofluorescence · Macular holes · Optical
coherence tomography · Vitreomacular traction
die Eigenfluoreszenz von Bisretinoidfluorophoren des Lipofus-
zins in Zellen des retinalen Pigmentepithels (RPE) nutzt und von
absorbierendem oder autofluoreszierendem Material anterior des
RPE beeinflusst wird. Dabei wird Licht einer kurzen Wellenlänge von
488 nm verwendet, um pathologische Veränderungen auf Ebene
der äußeren plexiformen Schicht, der Müller-Zellen, der Photore-
zeptoren oder des retinalen Pigmentepithels zu detektieren [7].
In gesunden Augen zeigt die Fovea eine Abschattung in der Au-
tofluoreszenz im Vergleich zum umliegenden makulären Gewebe.
Hier befinden sich große Mengen an Makulapigment (Absorp-
tionsmaximum 460 nm). Da Makulapigment hauptsächlich in der
Henle-Faserschicht vorkommt, welches in den äußeren zwei Drit-
teln der äußeren plexiformen Schicht liegt, ist bei Defektbildung
oder bei traktiven Verziehungen innerhalb der äußeren plexifor-
men Schicht der Fovea eine gesteigerte Fundusautofluoreszenz
in der Gesamtableitung sichtbar.
7 Merke
Bei traktiven Makulopathien kann eine gesteigerte Fundusautofluores-
zenz auf einen Verlust oder eine Verlagerung von Makulapigment hin-
weisen.
Multicolordarstellung
Die konfokale Scanning-Laser-Ophthalmoskopie (SLO) bietet eine
Enface-Darstellung der Netzhaut durch simultane Aufnahme der
Reflektivität von 3 verschiedenen Wellenlängen:
1. Blau-Reflektion (488 nm),
2. Grün-Reflektion (515 nm) und
3. Infrarot-Reflektion (820 nm).
Diese werden in der Multicolordarstellung zu einem Enface-Ein-
zelbild in Pseudofarbgebung des Fundus vereint. Die Multico-
lorabbildung bietet eine höhere Auflösung und einen höheren
Kontrast im Vergleich zur herkömmlichen Fundusfotografie [8].
Drei monochromatische Bilder stellen unterschiedliche Details von
unterschiedlichen Schichten der Netzhaut und der Aderhaut dar.
Das blaue Laserlicht wird vom Makulapigment leicht absorbiert und
bildet daher superfizielle Veränderungen der Netzhaut besonders
detailliert ab. Das grüne Laserlicht wird durch Hämoglobin absor-
biert und gibt genaue Informationen zu vaskulären Strukturen der
Netzhautoberfläche.
7 Merke
Die Blau- und Grün-Reflektionen des SLO-Systems eignen sich beson-
ders für die Darstellung von Veränderungen der Netzhautoberfläche
wie traktive epiretinale Membranen mit Netzhautfalten.
Infrarotaufnahme
Die Infrarotaufnahme ist durch das tiefe Eindringen des langwel-
ligen Lasers besonders für eine verbesserte Abbildung von tiefen
Strukturen retinaler Schichten geeignet sowie für die Darstellung
von RPE und Aderhaut. In der Darstellung oberflächlicher Netz-
hautveränderungen ist sie jedoch Laseruntersuchungen anderer
Wellenlängen unterlegen.
Fundusfotografie
Die Fundusfotografie wird überwiegend dazu genutzt, den Befund
im Verlauf einer Erkrankung zu dokumentieren. Darüber hinaus
ermöglicht die Weitwinkelfundusfotografie die Abbildung des
Augenhintergrundes in 200–220° auch in Miosis.
Angiographie
Bei vitreomakulären traktiven Erkrankungen kann die retinale Di-
agnostik durch die Fluoreszenz- und Indozyaningrünangiographie
oder durch die OCT-Angiographie ergänzt werden. Sie haben einen
wichtigen Stellenwert zur Abgrenzung vaskulärer oder entzünd-
licher Pathologien wie choroidale Neovaskularisationen, Makula-
ödeme oder makuläre Teleangiektasien.
Traktive vitreomakuläre Erkrankungen
Vitreomakuläre Traktion, Traktionssyndrom und
idiopathisches Makulaforamen
Im Zusammenhang mit der physiologischen altersbedingten hin-
teren Glaskörperabhebung können fokale oder breitbasige Anhef-
tungsstellen zwischen Glaskörper und Makulaoberfläche entstehen
[1, 12, 13, 14]. Diese vitreomakulären Adhäsionen sind asym-
ptomatisch und ohne morphologische Netzhautveränderung. An
Stellen persistierender Anheftung können jedoch Zug- und Scher-
kräfte auf retinale Schichten übertragen werden. Die daraus re-
sultierende vitreomakuläre Traktion ist mit strukturellen retinalen
Veränderungen assoziiert und meist symptomatisch [15, 16]. Je
nach Befundausprägung, visueller Dominanz des betroffenen Au-
ges und Situation des Partnerauges ist die subjektive funktionelle
Beeinträchtigung bei vitreomakulärer Traktion (VMT) individuell
unterschiedlich stark ausgeprägt.
Die Stadien einer VMT werden nach OCT-basierter Klassifikation
eingeteilt (Abb. 1; Tab. 1; [1]). Vitreomakuläre Anheftungsstellen
können foveal, perifoveal oder papillär vorkommen und sowohl
fokal isoliert als auch multifokal auftreten. Aus diesem Grund ist es
wichtig, den gesamten Makula- und Papillenbereich darzustellen
und auszuwerten. Die Weitwinkel-OCT-Technologie bietet hierbei

7 Merke
Der diagnostische Wert angiographischer Untersuchungen begründet
sich im Ausschluss anderer pathologischer Veränderungen. Abb. 1 9 Spektral-Domain-op-
tische Kohärenztomographie-
Die OCT-Angiographie ist im Gegensatz zur Scanning-Laser-An- basierte Einteilung der vitreoma-
kulären Traktion (VMT) mit vitreo-
giographie mit Fluoreszein oder Indocyaningrün nichtinvasiv und makulärem Traktionssyndrom
generiert Enface-Abbildungen des Blutflusses verschiedener Netz- und idiopathischem Makulafora-
hauttiefen ohne die Applikation eines Farbstoffes. Sie kann den men. a Vitreomakuläre Adhäsion
Blutfluss in den einzelnen retinalen Gefäßnetzwerken dreidimen- mit physiologischer fovealer De-
sional darstellen. Im Vergleich zur Fluoreszenzangiographie kann pression. b VMT °I mit Irregularität
der Fovea, aber ohne intraretinale
die OCT-Angiographie jedoch keine Gefäßleckagen oder Exsuda- zystoide Veränderungen. c VMT°II
tionen sichtbar machen. In Vergleichen prä- und postoperativer mit Verdickung der Fovea und in-
Befunde bei epiretinaler Gliose und durchgreifendem Makula- traretinalen zystoiden Läsionen.
foramen konnte für die OCT-Angiographie ein prognostischer d VMT °III mit Verdickung der Fo-
Mehrwert in der Beurteilung des superfiziellen und tiefen retina- vea und intraretinalen zystoiden
Läsionen sowie subretinaler Ele-
len Kapillarplexus aufgedeckt werden [9, 10]. Die Normalisierung vation. e Vitreomakuläres Trak-
der fovealen avaskulären Zone und die Abnahme der Gefäßdichte tionssyndrom mit epiretinaler
im superfiziellen und tiefen Gefäßplexus der OCT-Angiographie Membran, Netzhautfalten und
korrelierte dabei positiv mit der funktionellen Rehabilitation nach ausgeprägten intra- sowie sub-
Makulaoperation [11]. retinalen traktiven Netzhautver-
änderungen. f Kleines idiopathi-
sches Makulaforamen mit VMT
und Durchmesser des Defektes
von 197 μm

Der Ophthalmologe 3 · 2021 293

CME
Tab. 1 OCT(optische Kohärenztomographie)-Stadien bei vitreoma- 7 Merke
kulärer Traktion (VMT) [16] Um bei vorhandener vitreomakulärer Traktion auf das gleichzeitige Vor-
Vitreomakuläre Anheftung des Glaskörpers an der Makula ohne liegen eines kleinen durchgreifenden Makulaforamens zu prüfen, sollte
Adhäsion retinale Veränderungen neben einem Rasterscan auch ein Sternscan durchgeführt werden sowie
VMT °I Irregularität der Fovea ohne intraretinale zystoide vice versa.
Läsion
VMT °II Zunahme der fovealen Netzhautdicke und intrare- Auf diese Weise gelingt es, kleinste foveale Defekte zu detektieren,
tinale zystoide Läsionen
die sich zwischen 2 Rasterscans befinden oder durch parafoveale Fi-
VMT °III Zunahme der fovealen Netzhautdicke, intraretinale
xierung nicht sicher erfasst werden. Durchgreifende idiopathische
zystoide Läsionen und subretinale Elevation
Makulaforamina werden aufgrund einer verbesserten Darstellbar-
Vitreomakulä- Intra- und subretinale traktive Netzhautveränderun-
res Traktions- gen, häufig multifokale Anheftungen, epiretinale keit des Glaskörpers nach Glaskörperstatus und Durchmesser des
syndrom Membran, Netzhautfalten, z. T. mit Netzhautelevation Defektes mittels OCT eingeteilt [1]. Für die Messung des Durch-
oder lamellären Makuladefekten messers wird das Software-gesteuerte Caliper-Messwerkzeug in
den B-Scan des weitesten Defektes platziert und dort wiederum
an die schmalste Stelle des Makulaforamens gesetzt. Diese Stelle
Vorteile. Die Swept-Source-Technologie erlaubt darüber hinaus befindet sich in der Regel in der Mitte der retinalen Schichten des
eine verbesserte Darstellbarkeit des Glaskörpers mit einer erwei- Makuladefekts (Abb. 2; Tab. 2).
terten Abbildung des Glaskörperraumes im Vergleich zur Spektral-
Domain-Technologie [17, 18]. 7 Merke
Bei Persistenz einer VMT entstehen im zeitlichen Verlauf dichte Neben idiopathischen Makulaforamina werden auch sekundäre und
epiretinale Membranen, die an den Anheftungsstellen des Glas- traumatische Makulaforamina nach ihrem Durchmesser und Glaskör-
körpers zu festen zellulären Umbauvorgängen und damit zum vi- perstatus bewertet.
treomakulären Traktionssyndrom führen können [19, 20]. Das
Vorkommen einer epiretinalen Membran reduziert signifikant die
Tab. 2 OCT(optische Kohärenztomographie)-Klassifikation bei durch-
Wahrscheinlichkeit einer Spontanlösung der VMT und den Thera- greifendem Makulaforamen [1]
pieerfolg bei pneumatischer oder enzymatischer Vitreolyse [21]. Glaskörper- Mit vitreomakulärer Traktion
Bei der Diagnose einer VMT muss das gleichzeitige Vorliegen status Ohne vitreomakuläre Traktion
eines durchgreifenden Makulaforamens ausgeschlossen werden. Foramen- Klein (≤250 μm)
Die Wahl des Scanmusters bedingt dabei die Aussagefähigkeit durchmesser Mittel (>250 und ≤ 400 μm)
zum Vorliegen eines fovealen Defektes.
Groß (>400 μm)
Genese Primär
Sekundär

Abb. 2 9 Multimodale Darstellung

bei traumatischem Makulaforamen
mit Riss des retinalen Pigmentepi-
thels (RPE). a Infrarotaufnahme mit
Makulaforamen und parafovealer
strichförmiger Aufhellung. b SD-
OCT(Spektral-Domain-optische Ko-
härenztomographie)-Scan mit ver-
dickten Foramenrändern und intra-
retinalen zystoiden Läsionen, einem
Foramendurchmesser von 512 μm
sowie RPE-Defekt. c Multicolor-OCT
ohne Netzhautfalten oder epiretina-
le Membran. Aufhellung im perifo-
vealen Areal entsprechend Maku-
lareflex, strichförmige Aufhellung
entsprechend RPE-Riss. d Enface-
OCT beweist Fehlen von Netzhaut-
falten. e Fundusautofluoreszenz mit
strichförmiger Hyporeflektivität als
Ausdruck des RPE-Defektes mit Ver-
lust von autofluoreszierendem Lipo-
fuszin

294 Der Ophthalmologe 3 · 2021

Für die Prognose der funktionellen Rehabilitation sind insbeson-
dere die Integrität der Photorezeptorschicht bis zum Foramenrand
und die Integrität der darunterliegenden RPE-Schicht von zentraler
Bedeutung. Die multimodale Darstellung von Netzhaut, Pigment-
epithel und Aderhaut ist geeignet, um Defekte in diesen Schichten
zu analysieren.
Epiretinale Gliose und die verschiedenen Formen des
prämakulären Gewebes
Untersuchungen belegen, dass auch dann epiretinale Zellen an der
Netzhautoberfläche vorkommen können, wenn sie mittels Biomi-
kroskopie oder OCT noch nicht darstellbar sind [22]. Der komple-
xe mehrschichtige Aufbau fibrozellulärer epiretinaler Membranen
entwickelt sich erst über Monate bis Jahre.
Epiretinales Gewebe kann in der hochauflösenden OCT ei-
ne hohe bis mittlere Reflektivität besitzen, die sich jeweils nach
der fibrozellulären Zusammensetzung richtet. Klassische traktive

Abb. 3 8 Übersicht über traktiv bedingte epi-, intra- und subretinale Strukturveränderungen der Fovea bei idiopathischer epiretinaler Gliose mit epiretina-
ler Membran. O–F Infrarotdarstellung und o–f Spektral-Domain-optische Kohärenztomographie (SD-OCT). Epiretinale Membranen (weiße Pfeile) stellen
sich in der SD-OCTals hyperreflektive strichförmige Linie auf der Netzhautoberfläche dar. Sie sind mit dem Vorkommen von Netzhautfalten assoziiert, die im
OCT-Scan als vielwellige Unebenheit an der retinalen Oberfläche mit hyporeflektiven Räumen im Faltental erscheinen. In den Infrarotaufnahmen fallen eine
Tortuositas der retinalen Gefäße sowie Netzhaufalten auf. O, o Stadium 1 mit erhaltener fovealer Depression (Pfeilspitze). A, a Stadium 2 mit verstrichener
fovealer Depression (ektopische foveale Schichten) (Pfeilspitze) und Netzhautfalten bei intakter Photorezeptorschicht. B, b Cotton-Ball-Zeichen (Watte-
bausch-Zeichen) (Pfeilspitze) mit zentraler Netzhautverdickung und Aufhebung der fovealen Depression. C, c Parafoveale Netzhautverdickung mit Netz-
hautfalten und subretinaler Elevation (foveolärer Abhebung) (Pfeilspitze) mit Desintegrität der ellipsoiden Zone. D, d Erworbene vitelliforme subretinale
Läsion (Pfeilspitze) bei Ektopie der fovealen Netzhautschichten. E, e Stadium 3 mit Ektopie innerer fovealer Netzhautschichten und zentraler Netzhautver-
dickung mit intraretinalen zystoiden Läsionen und Netzhautfalten bei intakter Photorezeptorschicht. F, f Pseudoforamen der Makula als Sonderform der
epiretinalen Gliose mit steilen Rändern der Fovea (Pfeilspitze) und para- bis perifovealer Netzhautverdickung, aber intakter Photorezeptorschicht

Der Ophthalmologe 3 · 2021 295

CME
Tab. 3 OCT(optische Kohärenztomographie)-Einteilung bei idiopa-
thischer epiretinaler Gliose [5]
Stadium 1 Erhaltene foveale Depression
Erhaltene Netzhautschichten
Stadium 2 Verstrichene foveale Depression
Erhaltene Netz- „Cotton-Ball“-Zeichen (Watte-
hautschichtung mit bausch-Zeichen) als unscharf
oder ohne begrenztes hyperreflektives Areal
in der ellipsoiden Zone
foveoläre Abhebung als hypore-
flektives Areal mit subretinaler
Flüssigkeit
erworbene foveale vitelliforme
Läsion als hyperreflektives Areal
zwischen retinalem Pigmentepi-
thel und ellipsoider Zone
Stadium 3 Verstrichene foveale Depression
Ektopie innerer fovealer Netzhautschichten
Mit oder ohne intraretinale zystoide Läsionen
Stadium 4 Starke Zunahme der zentralen retinalen Netzhautdicke
Ektopie innerer fovealer Netzhautschichten
Desintegrität retinaler Schichtung
epiretinale Membranen, wie sie bei epiretinaler Gliose vorkom-
men, haben einen großen Anteil an Myofibroblasten mit hoher
Kontraktilität im Zellverband [20]. Sie stellen sich in der OCT
als hyperreflektive strichförmige Linie auf der Netzhautoberfläche
dar. Diese hyperreflektive epiretinale Membran ist häufig mit dem
Vorkommen von Netzhautfalten assoziiert. Sie erscheinen im
OCT-Scan als vielwellige Unebenheit an der retinalen Oberfläche
mit hyporeflektiven Räumen im Faltental. Durch die Kontraktilität
der epiretinalen Zellen entsteht eine scheinbar straff gespannte
strichförmige Membran. Der fibrozelluläre Charakter mit eingela-
296 Der Ophthalmologe 3 · 2021
gerten Kollagenfibrillen zwischen unterschiedlichen epiretinalen
Zelltypen ist für die hohe Reflektivität des Gewebes in der OCT
verantwortlich.
Mittels hochauflösender Spektral-Domain-OCT beschrieben
Govetto et al. 2017 traktive Veränderungen der fovealen und
parafovealen Zone bei epiretinalen Membranen [5, 23]. Bezug
nehmend auf vorangegangene Publikationen wurde ein Kontinu-
um retinaler Veränderungen postuliert und darauf aufbauend eine
OCT-basierte Einteilung für idiopathische epiretinale Membranen
vorgeschlagen (Abb. 3; Tab. 3):
7 Merke
Die OCT-Einteilung epiretinaler Membranen ist nicht als alleinige Ent-
scheidungsgrundlage für das Management von Patienten mit epiretina-
len Membranen geeignet.
Die Variabilität des klinischen Befundes und die subjektive Sym-
ptomatik sind bei Patienten mit epiretinaler Gliose besonders in-
dividuell. Bei der Indikationsstellung für eine mögliche operative
Intervention sollten der individuelle Leidensdrucks beim binoku-
laren Sehen sowie die Aspekte Berufsfähigkeit und Fahrtauglichkeit
ebenfalls Berücksichtigung finden.
In den letzten Jahren haben intra- und subretinale OCT-Kenn-
zeichen als Biomarker Einzug in die Prognoseeinschätzung bei
der epiretinalen Gliose gehalten. Die beste Prognose für eine gute
funktionelle Rehabilitationsfähigkeit nach Makulachirurgie ist bei
Integrität von inneren und tiefen Netzhauschichten gegeben. Bei
intraretinaler Flüssigkeitsansammlung in Form von zystoiden Lä-
sionen ist das Risiko für ein postoperatives Makulaödem erhöht.
Bei subretinaler Elevation und/oder Defekten in der Photorezep-
torschicht ist die Prognose für eine visuelle Rehabilitation limitiert.
Im Gegensatz zur klassischen traktiven epiretinalen Membran
gibt es auch epiretinales Gewebe mit mittlerer Reflektivität. Die-
Abb. 4 9 Multimodale Darstellung
bei Makulaschichtforamen. a Infra-
rotdarstellung ohne Netzhautfalten.
b Spektral-Domain-optische Kohä-
renztomographie (SD-OCT)als High-
resolution-Scan mit Makulaschicht-
foramen-assoziierter epiretinaler
Proliferation (engl. „lamellar hole-
associated epiretinal proliferation“
[LHEP]) (Pfeilspitzen), irregulärer fo-
vealer Kontur, intraretinaler Spaltbil-
dungundAusdünnungderretinalen
Schichten mit Gewebeverlust und
fovealem Buckel. c Detail von b mit
Photorezeptorschichtdefekten der
ellipsoiden Zone. d Multicolor-OCT
mit dezenter granulärer grau-weißer
Auflagerung perifoveal betont. e En-
face-OCT ohne Netzhautfalten, aber
mit irregulärer Oberfläche. f Fundus-
autofluoreszenz mit zentraler Auf-
hellung als Zeichen von Verlust des
Makulapigments

Abb. 5 8 Übersicht über aktuelle Spektral-Domain-optische Kohärenzto-
mographie(SD-OCT)-Kriterien bei Makulaschichtforamen. a Irreguläre fo-
veale Kontur (Pfeilspitzen) als 1. Hauptkriterium. b Unterminierte foveale
Ränder (Pfeilspitzen) mit fovealer Kavitation als 2. Hauptkriterium. c Fovea-
ler Gewebeverlust mit Ausdünnung der Fovea (Pfeilspitzen) als 3. Haupt-
kriterium. d Schichtforamen-assoziierte epiretinale Proliferation (engl. „la-
mellar hole-associated epiretinal proliferation“ [LHEP]) (Stern) als 1. Neben-
kriterium meist assoziiert mit Photorezeptorschichtdefekt (Pfeilspitze) als
2. Nebenkriterium. e Fovealer Höcker (Pfeilspitzen) als 3. Nebenkriterium
ses Gewebe wird als epiretinale Proliferation bezeichnet und
befindet sich meist foveal bis perifoveal auf der Netzhautoberflä-
che. Im OCT-Scan erscheint diese epiretinale Proliferation als dicke
homogene Schicht.
7 Merke
Die epiretinale Proliferation kann isoliert oder in Kombination mit einer
traktiven epiretinalen Membran vorkommen.
Die Nomenklatur für dieses atypische Gewebe ist uneinheitlich.
Begriffe wie epiretinale Proliferation [2], epiretinale atypische Mem-
bran [24] oder Schichtforamen-assoziierte epiretinale Proliferati-
on (engl. „lamellar hole-associated epiretinal proliferation“ [LHEP])
wurden bisher in die Literatur eingeführt [25]. Bei Makulaschicht-
foramina ist das Vorkommen der epiretinalen Proliferation mit
einem großen Defektdurchmesser assoziiert sowie mit Photorezep-
torschichtdefekten und folglich einer schlechteren Visusprognose.
Die epiretinale Proliferation kommt nicht ausschließlich bei Ma-
kulaschichtforamen vor. Ihr Auftreten ist auch bei allen anderen
Formen traktiver Makulopathien sowie bei chronischen Entzündun-
gen und lange bestehenden Netzhautschädigungen beschrieben
worden [21].
Histopathologisch wurde in der epiretinalen Proliferation eine
große Anzahl von Makroglia des Müller-Zell-Typs nachgewiesen.
Diese Zellen bilden einen dichten homogenen Gewebeverband
ohne zelluläre Komponenten anderen Ursprungs. Des Weiteren
befindet sich in der epiretinalen Proliferation kein Kollagen. Cha-
rakteristisches strukturelles Kriterium für das Vorkommen der epi-
retinalen Proliferation ist das Fehlen von traktiven Eigenschaften.
Als Ausdruck fehlender Myofibroblasten sind im OCT-Scan keine
Netzhautfalten darstellbar. Netzhautfalten können jedoch in der
Nachbarschaft auftreten, wenn eine traktive klassische epiretinale
Membran zusätzlich in Kombination vorkommt.
Makulaschichtforamen, epiretinale Membranen
Foveoschisis und Pseudoforamen
Zur Vereinheitlichung der Diagnosestellung bei nicht durchgreifen-
den Makuladefekten wurde eine neue Einteilung der morpholo-
gischen Kriterien vorgeschlagen und ein Konsens über folgende
3 klinische Entitäten erreicht: Makulaschichtforamen, epiretinale
Membranen Foveoschisis und Pseudoforamen der Makula. Die-
se Einteilung soll die Unterscheidung zwischen degenerativen
Makulaschichtforamina und traktiven bzw. überwiegend trakti-
ven lamellären Makuladefekten erleichtern. Die bisherige, weit
verbreitete Differenzierung zwischen degenerativen und traktiven
Makulaschichtforamina wurde dafür verlassen (Abb. 4, 5 und 6; [2]).
Die OCT-basierte Definition für Makulaschichtforamen, epiretina-
le Membranen Foveoschisis und Pseudoforamen umfasst jeweils
unabdingbare Hauptkriterien und optionale Nebenkriterien, die
in Tab. 4 dargestellt sind.
7 Merke
Die Einteilung der nicht durchgreifenden Makuladefekte erfolgt in Ma-
kulaschichtforamen, epiretinale Membranen Foveoschisis und Pseudo-
foramen der Makula.
Insbesondere zur Differenzierung nicht durchgreifender Makula-
defekte ist die Evaluation der traktiven Netzhautverziehung ent-
scheidendes Kriterium. Während die epiretinale Proliferation auf
der Netzhautoberfläche bei Makulaschichtforamen in der Enface-
OCT-Darstellung keine Netzhautfalten zeigt und somit das Fehlen
von tangentialer Traktion beweist, ist bei epiretinaler Membranen
Foveoschisis das Vorhandensein von Netzhautfalten Hauptkriteri-
um zur Diagnosestellung [26, 27]. Als Sonderform gilt das Pseu-
doforamen. Es entsteht durch eine dichte epiretinale Membran,
die im Makulabereich über die Fovea zieht und lochförmig die
foveale Depression ausspart. Die fovealen Ränder sind verdickt und
Der Ophthalmologe 3 · 2021 297
CME

Abb. 6 9 Multimodale Darstellung

bei epiretinale Membranen Foveo-
schisis. a Infrarotdarstellung mit
Netzhaufalten. b Spektral-Domain-
optische Kohärenztomographie
(SD-OCT) als High-resolution-Scan
mit epiretinaler Membran, Spal-
tung der intraretinalen Schichten
zwischen äußerer nukleärer und
äußerer plexiformer Schicht sowie
zystoiden flüssigkeitsgefüllten Lä-
sionen mit Gewebebrücken. c Detail
von b ohne Photorezeptorschicht-
defekte. d Multicolor-OCTmit grau-
weißer Auflagerung im temporalen
Makulabereich. e Enface-OCTmit
hochsensitiver Darstellung der trak-
tiv bedingten Netzhautfalten auf
Level der inneren Grenzmembran.
f Fundusautofluoreszenz mit dezen-
ter zentraler Aufhellung als Zeichen
von traktiver Verlagerung des Maku-
lapigments

Abb. 7 8 Vergleichende Multicolor- und Infrarot(IR)-Darstellung sowie Spektral-Domain-optische Kohärenztomo-

graphie (SD-OCT) bei durchgreifendem Makulaforamen (a–c) und Pseudoforamen der Makula (d–f). a, d Die Mul-
ticolordarstellung vereint mehrere Laserfarben simultan zu einer einzelnen Enface-Darstellung und macht Struk-
turveränderungen der vitreomakulären Grenzfläche besonders leicht erkennbar. So entsteht beim Vorliegen einer
epiretinalen Gliose mit Aussparung der Fovea in der mOCT(Multicolor-OCT) der Aspekt einer Lochformation der
Fovea, umgeben von grau-weißen Auflagerungen und Netzhautfalten. Ähnlich wie bei einem durchgreifenden
Makulaforamen erscheint die Fovea punktförmig rot. b, e In der IR-Darstellung (Wellenlängenbereich ≥ 840 nm)
gelingt durch ein tieferes Eindringen des längerwelligen Lichts eine verbesserte Abbildung von tieferen Struktu-
ren retinaler Schichten, sodass der Aspekt der Lochformation nur beim echten durchgreifenden Makulaforamen
erkennbar ist. Die IR-Aufnahme bei Pseudoforamen der Makula zeigt keine Lochformation, da in der Regel eine in-
takte Photorezeptorschicht vorhanden ist. Es finden sich stattdessen ausgeprägte Netzhautfalten. c, f Der SD-OCT-
Scan zeigt in c einen durchgreifenden Makuladefekt mit intraretinalen zystoiden Läsionen im Randbereich, wäh-
rend f ein Pseudoforamen der Makula mit epiretinaler Membran (Pfeilspitzen) und angesteilten fovealen Rändern
sowie Netzhautfalten darstellt

298 Der Ophthalmologe 3 · 2021

 Tab. 4 OCT(optische Kohärenztomographie)-Klassifikation bei nicht durchgreifendem Makulaforamen [2]
Hauptkriterien Nebenkriterien
Makula- Irreguläre foveale Kontur Epiretinale Proliferation
schicht- Foveale Kavitation mit unterminierten fovealen Rändern Defekt der ellipsoiden Zone (Photorezeptorschichtdefekt)
foramen
Fovealer Gewebeverlust Zentraler fovealer Höcker

Epiretinale Epiretinale Membran Mikrozystoide Läsionen in der inneren Körnerschicht

Membranen Retinale Schisis auf Höhe der Henle-Schicht Zunahme der Netzhautdicke
Foveoschisis
Netzhautfalten
Pseudo- Epiretinale Membran mit Aussparung der Fovea Mikrozystoide Läsionen in der inneren Körnerschicht
foramen Steile foveale Ränder Normale zentrale Netzhautdicke
Zunahme der zentralen Netzhautdicke

aufgestellt, sodass sich in der biomikroskopischen Untersuchung Darstellung der jeweiligen Makuladefekte verwendet wird und
der Aspekt eines Foramens ergibt (Abb. 7). Dem Pseudoforamen die Stärken der einzelnen bildgebenden Verfahren ausgeschöpft
der Makula kommt eine gute Visusprognose zu, da in der Regel werden.
sowohl innere als auch tiefe Netzhautschichten intakt sind [28].
Bei Befunden mit epiretinalem Gewebe eignet sich die Enface-
Fazit für die Praxis
Darstellung zum Nachweis des oft exzentrischen Epizentrums der
Traktion sowie der Gesamtfläche einer zellulären Auflagerung. Des 5 Die multimodale Darstellung von Pathologien der vitreomakulä-
Weiteren können die Fläche und das Volumen einer intraretinalen ren Grenzfläche hilft bei Diagnosesicherung, Prognoseeinschätzung
Kavitation oder eines retinalen Gewebeverlustes bestimmt wer- und Therapieempfehlung.
den sowie die Ausdehnung intraretinaler zystoider Läsionen oder 5 Für die Diagnostik vitreomakulärer traktiver Erkrankungen spielen
Photorezeptorschichtdefekte ausgemessen werden. im Praxisalltag vorrangig die Spektral-Domain-OCT (optische Kohä-
renztomographie), die Enface-OCT, die Multicolor- und Infrarotdar-
7 Merke stellung sowie die Darstellung der Fundusautofluoreszenz eine Rol-
Die Enface-OCT ist beim Nachweis von Netzhautfalten höchst sensitiv le.
und der Schnittbilddarstellung überlegen. 5 Kriterien retinaler Strukturveränderungen und OCT-basierte Klassi-
fikationen müssen mit dem klinischen Befund und der subjektiven
Im Gegensatz zur Darstellung von klassischen epiretinalen Membra- Symptomatik korreliert werden, um eine individuelle Therapieemp-
nen ist die epiretinale Proliferation in der Multicolordarstellung fehlung auszusprechen.
schwer zu visualisieren (Abb. 6d). Das gelbe Pigment im aufgela-
gerten epiretinalen Gewebe blockiert die Reflektion des blauen
Laserlichts. In Bereichen der epiretinalen Proliferation demarkiert Korrespondenzadresse
sich daher ein dunkleres Areal umgeben von einem gelblichen
Bereich um das lamelläre Foramen. Da innerhalb der epiretina-
len Proliferation keine Myofibroblasten vorkommen, generiert die
epiretinale Proliferation im Gegensatz zu klassischen epiretinalen
Membranen keine tangentiale Zugkraft auf darunter liegende Netz-
hautschichten. In der Multicolordarstellung der Netzhaut zeigen
sich keine Netzfalten im Bereich der epiretinalen Proliferation.
Wesentliches Kriterium bei Makulaschichtforamen ist eine ge-
steigerte foveale Fundusautofluoreszenz, die nicht durch Verla-
gerung des Makulapigments in der Henle-Faserschicht entsteht,
sondern vorrangig durch retinalen Gewebeverlust (Abb. 6f). Aus
Prof. Dr. med. Ricarda G. Schumann, FEBO
diesem Grund fällt die gesteigerte Fundusautofluoreszenz bei Ma- Augenzentrum im Brienner Hof
kulaschichtforamen meist deutlich stärker aus als bei epiretinaler Brienner Str. 12, 80333 München, Deutschland
Membranen Foveoschisis. Bei letztgenannter Entität besteht kein ricarda.schumann@m-eye.org
Gewebeverlust, sondern nur eine traktive Verlagerung mit noch
bestehenden Gewebebrücken zwischen äußerer Körnerschicht und
äußerer plexiformer Schicht. Beim Pseudoforamen der Makula be-
steht meist keine Hyperautofluoreszenz in der Fovea, da in diesen
Fällen eine normale zentrale Foveadicke vorliegt.
Die von Hubschman et al. ausgewählten OCT-Kriterien sind
insbesondere dann leicht zu identifizieren, wenn eine multimodale

Der Ophthalmologe 3 · 2021 299

CME
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300 Der Ophthalmologe 3 · 2021

CME-Fragebogen
Retinale Bildgebung bei traktiven
vitreomakulären Erkrankungen

Zu den Kursen dieser Zeitschrift: Scannen Sie den QR-Code

oder gehen Sie auf www.springermedizin.de/kurse-der-ophthalmologe

? Welche Makulopathie zählt zur Gruppe
der traktiven vitreomakulären Netz-
hauterkrankungen?
◯ Morbus Stargardt
◯ Morbus Best
◯ Makulaschichtforamen
◯ Retinopathia centralis serosa
◯ Sorsby-Makuladystrophie
? Welche OCT(optische Kohärenztomo-
graphie)-Charakteristika sind typisch
für das Stadium IV der epiretinalen
Gliose entsprechend der Einteilung
nach Govetto?
◯ Erhaltene foveale Depression und erhalte-
ne Netzhautschichten
◯ Verstrichene foveale Depression und erhal-
tene Netzhautschichtung mit subretinaler
Flüssigkeit
◯ Verstrichene foveale Depression und Ekto-
pie innerer fovealer Netzhautschichten
◯ Starke Zunahme der zentralen retinalen
Netzhautdicke und Desintegrität der re-
tinalen Schichtung
◯ Pseudoforamen der Makula mit untermi-
nierten Rändern
? Eine 64-jährige Patientin stellt sich
mit einseitigem Visusverlust in Ih-
rer Sprechstunde vor. Sie führen eine
OCT(optische Kohärenztomographie)-
Rasterscan-Untersuchung durch, bei
der sich eine vitreomakuläre Traktion
zeigt. Welche Untersuchung veranlas-
sen Sie in jedem Fall zusätzlich, um
das Vorliegen eines Makulaforamens
auszuschließen?
◯ OCT-Sternscan
◯ Enface-OCT
◯ Multicolor-SLO (Scanning-Laser-Ophthal-
moskopie)
◯ Fluoreszenzangiographie
◯ OCT-Angiographie
? Welche Aussage zur OCT(optische Ko-
härenztomographie)-Klassifikation
der vitreomakulären Traktion °III trifft
zu?
◯ Anheftung des Glaskörpers an der Makula
ohne retinale Veränderung
◯ Die isolierte epiretinale Proliferation zeigt
keine traktiven Eigenschaften.
◯ Zunahme der fovealen Netzhautdicke oh-
ne intraretinale Zysten und subretinale
Flüssigkeit
◯ Irregularität der Fovea ohne intraretinale
zystoide Läsionen
◯ Zunahme der retinalen Netzhautdicke,
intraretinale zystoide Läsionen und subre-
tinale Elevation
? Welches Strukturmerkmal bei epire-
tinaler Gliose ist ein positiver prognos-
tischer Biomarker für die funktionelle
Rehabilitation nach Makulachirurgie?
◯ Integrität der äußeren Grenzmembran
◯ Intraretinale zystoide Läsionen
◯ Desintegrität innerer Netzhautschichten
◯ Desintegrität der ellipsoiden Zone
◯ Subretinale Netzhautelevation
? Welche Aussage zur epiretinalen Pro-
liferation bei Makulaschichtforamen
trifft zu?
◯ Die epiretinale Proliferation tritt nur isoliert
auf ohne Kombination mit einer traktiven
epiretinalen Membran.
◯ Die Nomenklatur für die epiretinale Prolife-
ration ist einheitlich.
◯ Die epiretinale Proliferation ist nur mit
Veränderungen der inneren Netzhaut-
schichten vergesellschaftet.
◯ Die epiretinale Proliferation kann zusam-
men mit epiretinalen Membranen vorkom-
men.
◯ Die epiretinale Proliferation kommt aus-
schließlich beim Makulaschichtforamen
vor.
? Welche Aussage über das Makula-
schichtforamen ist korrekt?
◯ Die epiretinale Membranen Foveoschisis
ist eine synonyme Bezeichnung für Pseu-
doforamen der Makula.
◯ Die Differenzierung zwischen degenerati-
ven und traktiven Makulaschichtforamina
ist die derzeit aktuellste Klassifikation.
◯ Bei Makulaschichtforamen kann ein retina-
ler Gewebeverlust auftreten.
◯ Hauptkriterium für die Definition eines Ma-
kulaschichtforamens ist die steile foveale
Kontur.
◯ Makulaschichtforamina treten nie mit epi-
retinaler Proliferation auf.

Informationen zur zertifizierten Fortbildung

Diese Fortbildung wurde von der
Ärztekammer Nordrhein für das
„Fortbildungszertifikat der Ärztekammer“
gemäß § 5 ihrer Fortbildungsordnung mit
3 Punkten (Kategorie D) anerkannt und ist
damit auch für andere Ärztekammern
anerkennungsfähig.
Anerkennung in Österreich: Für das
Diplom-Fortbildungs-Programm (DFP)
werden die von deutschen
Landesärztekammern anerkannten
Fortbildungspunkte aufgrund der
Gleichwertigkeit im gleichen Umfang als
DFP-Punkte anerkannt (§ 14, Abschnitt 1,
Verordnung über ärztliche Fortbildung,
Österreichische Ärztekammer (ÖÄK) 2013).
Hinweise zur Teilnahme:
– Die Teilnahme an dem zertifi-
zierten Kurs ist nur online auf
www.springermedizin.de/cme möglich.
– Der Teilnahmezeitraum beträgt
12 Monate. Den Teilnahmeschluss
finden Sie online beim Kurs.
– Die Fragen und ihre zugehörigen
Antwortmöglichkeiten werden
online in zufälliger Reihenfolge
zusammengestellt.
– Pro Frage ist jeweils nur eine Antwort
zutreffend.
– Für eine erfolgreiche Teilnahme müssen
70% der Fragen richtig beantwortet
werden.
– Teilnehmen können Abonnenten dieser
Fachzeitschrift und e.Med-Abonnenten.

Online teilnehmen unter www.springermedizin.de/cme Der Ophthalmologe 3 · 2021 301

CME-Fragebogen

? Eine 75-jährige Patientin stellt sich mit

dem Befund eines lamellären Makula-
defekts bei Ihnen in der Sprechstunde.
Welche Untersuchung veranlassen Sie,
um Vorkommen und Ausmaß einer
traktiven epiretinalen Membran zu
evaluieren?
◯ Interferenzvisus
◯ Multifokales ERG (Elektroretinogramm)
◯ Bruch-Membran-Öffnungsflächenbestim-
mung
◯ Multicolordarstellung mittels Scanning-
Laser-Ophthalmoskopie
◯ Sonographie

? Welche fovealen Veränderungen wei-

sen auf eine reduzierte funktionelle
Prognose bei Makulaschichtforamen
hin?
◯ Zunahme der Photorezeptorschichtdefek-
te
◯ Abnahme der Netzhautfalten
◯ Choroidale Neovaskularisation
◯ Abnahme der epiretinalen Proliferation
◯ Subfoveale Netzhautabhebung

? Bei lamellärem Makuladefekt soll zwi-

schen Makulaschichtforamen, epire-
tinale Membranen Foveoschisis und
Pseudoforamen der Makula unter-
schieden werden. Welche Aussage ist
korrekt?
◯ Die Enface-OCT (optische Kohärenztomo-
graphie) ist beim Nachweis von Netzhaut-
falten höchst sensitiv und der Schnittbild-
darstellung überlegen.
◯ Die Blau- und Grün-Reflektionen des
SLO(Scanning-Laser-Ophthalmoskopie)-
Systems eignen sich besonders gut für die
Darstellung von Veränderungen der tiefen
Netzhautschichten.
◯ Die Netzhautdicke nimmt bei epiretinaler

◯
Traktion ab.
Der diagnostische Wert angiographischer
Welches Thema interessiert Sie?
Untersuchungen begründet sich in der Liebe Leserinnern, liebe Leser,
direkten Darstellung der epiretinalen Pa- welche Inhalte wünschen Sie sich in der Rubrik „CME Zertifizierte Fortbildung“
thologien. in Der Ophthalmologe?
◯ Eine gesteigerte Fundusautofluoreszenz
im Bereich der Fovea deutet immer auf Senden Sie uns Ihren Themenwunsch per E-Mail an
einen Verlust von Makulapigment und michal.meyerzutittingdorf@springer.com
somit auf einen retinalen Gewebeverlust
hin.

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