Vo Abliato Retinae Georgopoulos

Netzhaut- Aderhaut- und
Glaskörpererkrankungen:
Netzhautdefekte,
Netzhautablösung (Ablatio retinae)
und Vitreoretinale Chirurgie
Ao. Univ.-Prof. Dr. Michael Georgopoulos
Universitätsklinik für Augenheilkunde und Optometrie
Netzhaut- und Aderhaut Erkrankungen

Universitätsklinik für Augenheilkunde und Optometrie 1
Inhalt
 Anatomie
 Untersuchungsmethoden
 Glaskörperabhebung
 Netzhautdefekte
 Netzhautabhebung
 Operationsmethoden (Retinopexie, Plombe, Vitrektomie)
 Erkrankungen des vitreoretinalen Grenzbereichs

Anatomie

Anatomie
Glaskörperbasis
Makula / Fovea
“hinterer Pol”:
“vorderer Pol” im OCT darstellbar
“Papille”
“Äquator”
Glaskörper
(Corpus vitreum) Glaskörper-Netzhaut-Adhäsionen
“Fundus”

Untersuchungsmethoden

Untersuchungsmethoden
• Untersuchung des Augenhintergrundes:

 Direkte Ophthalmoskopie
 Indirekte Ophthalmoskopie
 Indirekte Ophthalmoskopie an der Spaltlampe
• OCT: optische Kohärenztomographie
• Echographie

Untersuchung des Augenhintergrundes
• Direkte Ophthalmoskopie:
 Augenspiegelung im aufrechten Bild
 diagnostische Mydriasis
 10°- 20° Bildausschnitt (klein)
 14 fache Vergrößerung

• Indirekte Ophthalmoskopie:
 Indirektes Ophthalmoskop („Helm“)
 1,5 - 6 fache Vergrößerung
 großer Ausschnitt (=Übersicht)
 Augenspiegeln im umgekehrten Bild

• Indirekte Ophthalmoskopie an der Spaltlampe:

 Augenspiegeln im umgekehrten Bild
 An der Spaltlampe (Vergrößerung variabel)
 Volk-Linse 60dpt - 90dpt (=non contact)
 Goldmann-Glas (=contact-lens)

• Weitere Ophthalmoskopie-Methoden:
 „Smartphone Funduscopy 2.0“

• OCT: optische Kohärenztomographie:
• in Wien (mit)entwickelt
• non contact
• hochpräzise
• schnell

• Echographie:
 bei reduziertem Einblick (Trübungen in Hornhaut, Linse,
Glaskörper)
 A-Bild oder B-Bild

Glaskörperabhebung

Glaskörper (Corpus vitreum)
• Hauptanteil Wasser: Hyaluronsäuremoleküle in einem Gerüst

aus Kollagenfibrillen; ca. 4 ml Volumen
• Glaskörper-Netzhaut-Adhäsionen: Glaskörperbasis, Papille,

Makula, Gefäßbögen, an vitreoretinalen Läsionen
• In Jugend dichtes Gel, verflüssigt sich im Alter
www.life.kyutech.ac.jp

Hintere Glaskörperabhebung
(HGKA)
• Physiologisch ab dem 50.-60.LJ durch
Umwandlung und Verflüssigung des Glaskörpers
• Verlauf in 4 Stadien bis zur kompletten HGKA
• Netzhautrisse entstehen üblicherweise an

Adhäsionsstellen (Glaskörperbasis)
• Wenn Flüssigkeit unter die Netzhaut gelangt

Entstehung einer Netzhautablösung!
Wilkinson CP, Rice TA: Michels Retinal Detachment 2nd ed.

St. Louis, Mosby, 1990, p78

Hintere Glaskörperabhebung (HGKA)
• Symptome der HGKA:
 Blitze
 schwarze Punkte (mouches volantes)
 Schleier, mit Blickbewegung mitgehend
= Warnsymptome für Netzhautrisse & Netzhautabhebung!

Netzhautdefekte

Netzhautdefekte (ND) / Netzhautrisse
• Entstehen häufig im Rahmen einer HGKA
• Altersgipfel 50.–60. LJ
• 15 % der symptomatischen HGKA haben einen ND bei der

Erstuntersuchung, 5% entwickeln einen ND in den ersten
Wochen nach Auftreten der Symptome
• Arten von Netzhautdefekten:

 Lappenriß (Hufeisenforamen)
 Rundloch mit/ohne Deckel
 Atrophes Loch in Degenerationszone
 Oradialyse
Lappenriß
• Häufigster Netzhautdefekt
• Wenn symptomatisch umgehende Behandlung erforderlich

Rundloch mit Deckel
• Auftreten im Rahmen einer HGKA mit Zug an der
Netzhaut
Wilkinson CP, Rice TA: Michels Retinal Detachment 2nd ed.
Atrophes Rundloch
St. Louis, Mosby, 1990, p40
• Häufig in Lattice Degenerationen
Oradialyse
• Netzhautriß entlang der Ora serrata
• Oft über 3 Uhrzeiten
• Meist traumatisch

Behandlung von Netzhautdefekten
• Ziel: Induktion einer chorioretinalen Adhäsion durch
• Photokoagulation mit Argonlaser (ALK)
• oder Kälteapplikation (Kryokoagulation)
Kanski JJ: Netzhautablösung – Diagnose und Therapie.

Stuttgart New York, Georg Thieme, 1989, p103
Wilkinson CP, Rice TA: Michels Retinal Detachment

2nd ed. St. Louis, Mosby, 1990, p394

Grenzen der Laser oder Kryo-Therapie
• Bei Vorhandensein von subretinaler Flüssigkeit um den Defekt =
beginnende Netzhautablösung (Ablatio retinae) ist eine
netzhautchirurgische Operation erforderlich
www.eye-floaters.com

Netzhautabhebung

Netzhautabhebung (Ablatio retinae)
• Rhegmatogene Netzhautablösung,
rhegmatogenous retinal detachment (RRD)
• Inzidenz: 1/10 000/Jahr
• Risikofaktoren:
 HGKA, Myopie,
 Trauma, Katarakt-OP (Pseudophakie)
 Anamnese von RRD im Partnerauge
 Lattice Degeneration (6-8% in Population)
• Weitere Arten von Netzhautabhebungen:

 traktive (diabetische), seröse oder solide
• Mechanismus:
 HGKA  Netzhautdefekt  verflüssigter
Glaskörper gelangt unter die Netzhaut 
Abhebung der sensorischen Netzhaut vom
Pigmentepithel

Rhegmatogene Netzhautabhebung:
Fundusfoto & Optomap-Weitwinkel-Aufnahmen:

Rhegmatogene Netzhautabhebung
OCT-Bilder:

Operationsmethoden
(Retinopexie, Plombe,
Vitrektomie)

Rhegmatogene Netzhautabhebung: Therapie
Operative Techniken:
• Eindellende Maßnahmen (Buckelchirurgie):
 Plombe
 Cerclage
• Pneumatische Retinopexie
• Vitrektomie:
 mit Luft/Gas-Endotamponade
 mit Silikonöl-Endotamponade
• Kombination von Vitrektomie mit Buckelchirurgie

Buckelchirurgie
(=“Exotamponade”)
• Episklerale Fixation einer

„Plombe“ (= segmental) oder
„Cerclage“ (= zirkulär, Silikonband)
• Kryoapplikation = Induktion einer Netzhautabhebung

dauerhaften chorioretinalen
Adhäsion
• Fakultativ: Drainage
(Exodrainage der subret. Flüssigkeit)
• Fakultativ: intravitreale Luft- oder

Gas-Injektion
Buckelchirurgie
Buckelchirurgie – Funktionsweise
• Funktioneller Verschluss der Netzhautdefekte
• Entspannung von Glaskörperzügen
• Kryotherapie  NH/AH-Narbe  Adhäsion
www.eye-
floaters.com
From: Michels RG, Wilkinson CP, Rize TA: Retinal Detachment. St. Louis, CV Mosby Co, 1990, p493

Buckelchirurgie – Plombe: OP-Schritte
Bindehautöffnung „Zügelfäden“ Skleradarstellung
Defektlokalisation &
Kryokoagulation Defektmarkierung Nähte vorlegen
Aufnähen der Plombe Fixieren der Plombe Bindehautverschluss

Buckelchirurgie – Cerclage: OP-Schritte

Buckelchirurgie – Komplikationen
• Veränderte Refraktion (Myopie bei Cerclage)
• Strabismus (Doppelbilder)
• Zystoides Makulaödem
• Macula pucker (epiretinale Gliose) connection.lww.com
• PVR
• „Durchwandern“ der Plombe durch die Bindehaut
• Nichtanlage der Netzhaut:

offene Defekte (Plombe dellt nicht gut)
oder neue Defekte  Re-Operation

Pneumatische Retinopexie
• Bei Netzhautdefekten in der oberen Hälfte
• Technik:
1) Kryokoagulation des Defektes
2) intravitreale Gasinjektion
• Subretinale Flüssigkeit resorbiert sich
• Patientenlagerung erforderlich
Hilton GF: Pneumatic Retinopexy. Philadelphia, Saunders WB Co, 1999, p1273

Pneumatische Retinopexie – Komplikationen
• Intraoperative Komplikationen:
 Subretinales Gas
 Glaskörper-Inkarzeration am Injektionsort
 Glaskörperblutung
 Zentralarterienverschluß
• Postoperative Komplikationen:
 Neue Netzhautdefekte, weil Gas den Glaskörper an noch
verbundenen Stellen von Netzhaut trennt
 Proliferative Vitreoretinopathie (PVR)

Vitrektomie
• Prinzip: Endochirurgie
• Entfernen des Glaskörpers mit Saug-Schneidegerät
• Beleuchtung des Augeninneren mit Endobeleuchtung
• Volumenstabilisierung über Infusion

Vitrektomie – Technik
• Zugänge über Pars Plana
• Früher: Bindehautöffnung, 20G-Zugänge
• Heute: transkonjunktival mit Trokaren:

23G  25G  27Gauge
• Vitrektom: Saug-Schneide-Gerät mit bis 500mmHg Vacuum,

50ml/min Flow, 10.000 Schnitte/min

Vitrektomie – optische Systeme
Aufleglinsen (Weitwinkelkontaklinsen)
oder „non-contact“ Weitwinkelsystem („BIOM“)

Vitrektomie – Perfluorcarbon (PFCL)
• Schwere Flüssigkeit = schwerer als Wasser
• dient der Wiederanlage der Netzhaut: subretinale Flüssigkeit wird
ausgedrückt
• Intraoperatives Hilfsmittel: muß vollständig entfernt werden –
retinotoxisch!
From: Chang S, Sparrow JR: Vitreous Substitutes. Philadelphia, Saunders WB Co, 1999, p1322

Vitrektomie – intravitreale Tamponaden
• Luft
• Gas: SF6, C2F6, C3F8

(je nach erwünschter
Wirkdauer)
• Silikonöl

Vitrektomie – Endolaser oder Kryo
Laserphotokoagulation von innen oder Kältebehandlung von außen um
Netzhautdefekte zu behandeln (dauerhafte Narbe bei Defekten induzieren)
www.jirehdesign.com

Vitrektomie – OP-Schritte bei Netzhautablösung

Vitrektomie – OP-Video Netzhautablösung

Vitrektomie – Komplikationen
Intraoperativ:
• Linsenschaden: „Lens touch“ (Cat.subcaps.post.)
• Neue Netzhautdefekte
• Subretinale Infusion, Aderhautblutung, Glaskörperblutung
Postoperativ:
• „Gaskatarakt“ (Gasfiederung, reversibel)
• Katarakt: zu 100% (Cat. nucl.)
• Intraokularer Druck:
 Hypotonie (23g-Vitrektomie) oder Hypertonie/Glaukom (Silikonöl)
• Glaskörperblutung
• HKL-Subluxation/Iris-Capture
• M. pucker, Makulaforamen
• PFCL-Reste
• Re-Ablatio
• Endophthalmitis

Indikationen der unterschiedlichen Techniken*
• Buckelchirurgie:
 Frische, einfache Ablatio, mit einem nicht zu großen Defekt
 Anliegender Glaskörper und klare Linse
• Pneumatische Retinopexie:
 periphere Ablatio oben und verflüssigter Glaskörper
• Vitrektomie:
 Komplizierte Ablatio
 Viele Defekte, Riesenrisse, posteriore Netzhautrisse
 Abgehobener Glaskörper und Pseudophakie
 Glaskörperblutung, PVR
 Traktive Ablatio (oft kombiniert mit Cerclage)
*) abhängig von Operateur !

PVR-Klassifikation
PVR-A: GK-Trübungen, Pigmentklumpen im GK oder auf NH
PVR-B: NH-Falten, NH-Versteifung, Eingerollte Foramenränder
PVR-C: Starke NH-Falten, subret. Stränge, stark verdichteter GK
PVR-CP 1-12: posterior des Äquators

PVR-CA 1-12: anterior des Äquators
„PVR“: eigentlich sind die Stadien B und C gemeint

PVR – chirurgische Versorgung
Technik:
• Vitrektomie, oft in Kombination mit Buckelchirurgie:
bei Grad C meist Cerclage + Vitrektomie + Silikonölfüllung
Prinzipien:
• Defektverschluss („Lasercerclage“)
• Entlastung von Traktionen (ev. bimanuelle Technik)
• Langzeitstabilisierung der Netzhaut (Silikonölendotamponade)
• Rezidivprophylaxe (Steroide, Antimetaboliten)

Erkrankungen des
vitreoretinalen
Grenzbereichs

Vitreoretinale Erkrankungen & Therapien
• Netzhautdefekte Laser / Kryo
• Glaskörpertrübungen, Glaskörperblutung
• Netzhautabhebung, PVR
• Traktive Makulopathien:
 Vitreomakuläres Traktionssyndrom
 Makulaforamen
 Epiretinale Membran Vitrektomie
• Proliferative Diabetische Retinopathie (PDR)
• Trauma (perforierend mit/ohne IOFK)
• Endophthalmitis
• Linsen-/HKL-Luxation oder “Linsenabsturz”
(Katarakt-Komplikation)
• Altersbedingte Makuladegeneration (AMD)

• Makulaödem (MÖ / CME) IVOM, PDT, Med.
• Retinopathia centralis serosa (RCS)

Proliferative Vitreoretinopathie (PVR)
Entstehung
• Netzhautdefekt mit Netzhautabhebung
• Ausschwemmung von retinalen Pigmentepithelzellen (RPE-Zellen) in vitrealen
Raum und Zusammenbruch der Blut-Retina-Schranke
• Migration von RPE-Zellen, Gliazellen und Fibrozyten auf beiden Seiten der
Netzhaut und auf hintere GK-Grenzschicht: Membranen formen sich
• Kontraktion dieser Membranen: Traktionen mit traktiver Netzhautabhebung
und neuen Defekten
• Fixation der kontrahierten Membranen mit Ablagerung von Kollagen („Fibrose“)
www.schepens.com

Vitreoretinale Erkrankungen – Pathophysiologie

Vitreomakuläres Traktionssyndrom (VMTS)
• Vitreomakuläre Adhäsion (physiologisch): keine Symptome
VMA VMT
• Vitreomakuläre Traktion (pathologisch): Metamorphopsien,
Sehverschlechterung

Makulaforamen (MF)
• Makulaloch, macular hole,
full thickness macular hole (FTMH)
(DD: Makulaschichtforamen)
• Stadienhafter Verlauf
• Wichtig für Prognose: Durchmesser (µm)
• Therapie:
Vitrektomie, ILM-Entfernung,
Gasendotamponade, Bauchlagerung
Current concepts in vitreomacular traction syndrome.

JM Bottos et al. Curr Opin Ophthl 2012, 23:195–201

Epiretinale Membran (ERM)
Macula pucker (M.pucker), Epiretinale Gliose,
Zellophanmakulopathie
Lokalisation:
• Zwischen Membrana limitans interna (ILM) und
hinterer GK-Grenzschicht
Ursachen:
• proliferative Retinopathien (PVR)
• entzündliche Veränderungen
• Trauma, Glaskörperblutung
• Netzhautabhebung, Netzhautoperationen
• Laser-, Kryotherapie
• Meist: idiopathische ERM
Therapie:
• Vitrektomie mit Membranpeeling
OP-Video: Vitrektomie + Membran Peeling + Gasfüllung

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Netzhaut- und Aderhaut Erkrankungen

 Operationsmethoden (Retinopexie, Plombe, Vitrektomie)

 Erkrankungen des vitreoretinalen Grenzbereichs

Netzhaut- und Aderhaut Erkrankungen

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• Untersuchung des Augenhintergrundes:

• OCT: optische Kohärenztomographie

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• Indirekte Ophthalmoskopie an der Spaltlampe:

Netzhaut- und Aderhaut Erkrankungen

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Netzhaut- und Aderhaut Erkrankungen

Netzhaut- und Aderhaut Erkrankungen

• Hauptanteil Wasser: Hyaluronsäuremoleküle in einem Gerüst

• Glaskörper-Netzhaut-Adhäsionen: Glaskörperbasis, Papille,

• In Jugend dichtes Gel, verflüssigt sich im Alter

Netzhaut- und Aderhaut Erkrankungen

• Verlauf in 4 Stadien bis zur kompletten HGKA

• Netzhautrisse entstehen üblicherweise an

• Wenn Flüssigkeit unter die Netzhaut gelangt

Wilkinson CP, Rice TA: Michels Retinal Detachment 2nd ed.

Netzhaut- und Aderhaut Erkrankungen

= Warnsymptome für Netzhautrisse & Netzhautabhebung!

Netzhaut- und Aderhaut Erkrankungen

Netzhaut- und Aderhaut Erkrankungen

• Entstehen häufig im Rahmen einer HGKA

• 15 % der symptomatischen HGKA haben einen ND bei der

• Arten von Netzhautdefekten:

Netzhaut- und Aderhaut Erkrankungen

Wilkinson CP, Rice TA: Michels Retinal Detachment 2nd ed.

• Häufig in Lattice Degenerationen

• Oft über 3 Uhrzeiten

Netzhaut- und Aderhaut Erkrankungen

Kanski JJ: Netzhautablösung – Diagnose und Therapie.

Wilkinson CP, Rice TA: Michels Retinal Detachment

Netzhaut- und Aderhaut Erkrankungen

Netzhaut- und Aderhaut Erkrankungen

Netzhaut- und Aderhaut Erkrankungen

• Weitere Arten von Netzhautabhebungen:

Netzhaut- und Aderhaut Erkrankungen

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Netzhaut- und Aderhaut Erkrankungen

Netzhaut- und Aderhaut Erkrankungen

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• Episklerale Fixation einer

• Kryoapplikation = Induktion einer Netzhautabhebung

• Fakultativ: intravitreale Luft- oder

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Bindehautöffnung „Zügelfäden“ Skleradarstellung

Aufnähen der Plombe Fixieren der Plombe Bindehautverschluss

Netzhaut- und Aderhaut Erkrankungen

• Macula pucker (epiretinale Gliose) connection.lww.com

• „Durchwandern“ der Plombe durch die Bindehaut

• Nichtanlage der Netzhaut:

Netzhaut- und Aderhaut Erkrankungen