01 Sab SS10

Klinik für Neurochirurgie

University Hospital Essen
Die Subarachnoidalblutung (SAB)

SAB Ätiologie
• Traumatisch
• Aneurysmatisch
• Sonstige (AVM, Fisteln, unklar)
• 10-28/100.000/Jahr in den USA
• Acom, Pcom, MCA

aneurysmatische SAB Klinik

• akuter vernichtender Kopfschmerz
• Nackensteifigkeit
• ggfs. Koma (Hydrocephalus)

SAB Diagnose
• CT !!!!!!
• Lumbalpunktion (Dreigläserprobe)
• MRA-CTA
• DSA
t- versus a-SAB
• Anamnese & CT Blutverteilung
Stadien nach Hunt und Hess
Vorsicht,
Hydrocephalus !
I. Asymptomatisch, leichte Kopfschmerzen, leicht nackensteif

II. Hirnnervendefizit (III, IV), starke Kopfschmerzen, nackensteif
III. Mildes neurolog. Defizit, Müdigkeit, fehlende Orientiertheit
IV. Stupor, schweres neurolog. Defizit (z.B. Hemiparese)

V. Tiefes Koma
Behandlungsmöglichkeiten
Clippen, Coilen
Risikofaktoren
• Art. Hypertonie
• Nikotin
• Kontrazeptiva
• Schwangerschaft
Outcome (internat. Literatur)
• 5-15% Mortalität nach med. Versorgung
• -10% Mortalität innerhalb einer Woche
• 50% innerhalb von 30 Tagen
• 66 % der Patienten bleiben unter dem Stand vor der Blutung

Historische Entwicklung
 McKissock et al., randomisierte prospektive Studien –

konservative Therapie / OP bei SAB (Lancet 1960, 62, 65)
 353 Pat. mit ACA- / AComm- Aneurysma
 Mortalität in beiden Gruppen ~ 40%
 126 Pat. mit MCA-Aneurysma
 Mortalität 33% (kons.) u. 23% (OP) n. sign.
 94 Pat. mit PComm-Aneurysma
 Mortalität 35% (kons.) u. 10% (OP) sign.
 Endovaskuläre Therapie
 Erstbeschreibung Coiling: Guglielmi 1991
 Einführung in Europa 1992
 FDA Approval 1995
Gefahr
• Ausschalten Aneurysma
• Nachblutung (1.-3 Tag) • Früh !!!
• intensivmedizin. Behandlung
• Spasmen (4-15. Tag) • lang !!!
Intensivmedizin
• induz. Hypertonie
• Hämodilution
• Hypervolämie
• Ca-Antagonist (Nimodipin)
• Evtl. neue Medikamente
• Erneute Angio (Papaverin)
DSA
Papaverin
selektiv
i.a.
Hirninfarkt nach Spasmen

Intensivmedizin
• Spasmen, transkranieller Doppler tgl.
Augensymptomatik
• Terson- Syndrom
Hydrocephalus
• repititive Lumbalpunktion
• Malresorptiv: ventrikuloperitonealer Shunt (VP)
Behandlung
Platin Coil Embolisation - Coiling
Gerbers 2000
Behandlung
Operation
Mikrochirurgie
Innozente Aneurysmen
???
Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical

outcome, and risks of surgical and endovascular treatment
International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators
Endovaskuläre Gruppe: Lancet 2003; 362: 103-110

• Patienten älter
• größere Aneurysmen
• höherer Anteil in hinterem Kreislauf
• Komplettverschluss 51%  Langzeit-Outcome unklar
Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical

outcome, and risks of surgical and endovascular treatment
International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators
OP-Gruppe Endovaskuläre Gruppe
Prozentsatz der Patienten mit schlechtem Outcome nach 1 Jahr

Schlechtes Outcome = Rankin score 3 – 5 oder reduzierter kognitiver Status
Lancet 2003; 362: 103-110

Subgruppenanalyse rupturiert
Subgruppenanalyse bez. Tod oder Abhängigkeit nach 1 Jahr
ISAT, Lancet 2005, 366: 809-817

Mortalität
Kaplan Meier kumulative Mortalität bis 7 Jahre
Rezidivblutungsrisiko
Kumulatives Rezidivblutungsrisiko bez. behandeltem Aneurysma
ISAT, Lancet 2005, 366: 809-817

Wann,
warum
OP ?
Vitaler Notfall: Intracerebrale Blutung
Angio?
Notfall - Indikationen
23 Uhr: 49a, H&H II
2 Uhr: Mydriasis
3h
„Elektiver Notfall“: Warum Clipping?
 Breiter Hals %
50
45
 Anatomie 40
35
30
 Thrombus 25
20
15
 Sonstige 10
5
0
Hals Thromb
Breiter Hals
Anatomie
partiell thrombosiert
Behandlung
endovaskulär mikrochirurgisch
60% 40%
pterional interhemisphärisch subtemporal subokzipitale

Mikrochirurgische Zugänge
interhemisphärisch
subokzipital subfrontal
transcondylär bifrontal
subtemporal
Kawase orbitozygomatisch
fronto-temporal
pterional
Pterionaler (fronto-temporaler) Zugang
transsylvisch
Pterionaler Zugang
Extradural II II Intradural
ICA
ACA
Orbita III
MCA BA
frontal
* temporal
„Normale“
Fallbeispiele
Aneurysma A. comm. ant.

Aneurysma A. com. post.

Aneurysma A. cerebri media

Media-Aneurysma
Aneurysma A. basilaris
Stürmer 2000
Innozente
Aneurysma
 ∗10.07.1947
Prä-operativ
Rekonstruktion Gefässwand
Vasospasmus
 ∗10.07.1947
post-operativ
Aneurysma
 ∗17.02.1977
prä-operativ
Rekonstruktion Gefässwand
 17.02.1977
post-operativ
Kombinierte Therapie:
- chirurgisch und endovaskulär
- endovaskulär und chirurgisch

Kombinierte Therapie: chirurgisch und endovaskulär

Aneurysmen gecoilt
Aneurysmen gecoilt
Aneurysmen gecoilt
Sonderfälle
 Bypass
 Multiple
 Raumforderung
Bypass
Bypass
Bypass
Bypass
Aneurysmen multiple
27 Publikationen
31.886 Patienten:
4.966
16% (2 - 28%)
Intervention: Heparinisierung?
Ggfs. alle Clipping?

SAB ja? SAB nein?
Aneurysmen multiple
9
1
2
3 8
7
4 6
5
Aneurysmen multiple
1
2
8
453 67
Aneurysmen multiple
Raumforderung
Raumforderung
Zusammenfassung 1
 Aneurysma (innozent)
 Behandlung (Coil oder Op)
Interdisziplinär!
 Intensivmedizin
 SAB (Spasmen)
 Triple H, Ca-Antagonist
 Hydrocephalus
Zusammenfassung 2
• Ziel:
komplette, sofortige und permanente Ausschaltung des Aneurysmas
bei Erhaltung der Perfusion des Trägergefässes
kann auch bei schwierigen Aneurysmen durch
optimale intrerdisziplinäre Therapie erreicht werden.
1997-2001: 70% OP versus 30% IV

2002-2007: 30% OP versus 70% IV
2008-2009: 40% OP versus 60% IV
Zusammenfassung 3
 Komplexbehandlung
 Risikoabwägung
 Erfahrung

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Klinik für Neurochirurgie

Die Subarachnoidalblutung (SAB)

• Sonstige (AVM, Fisteln, unklar)

• 10-28/100.000/Jahr in den USA

• Acom, Pcom, MCA

aneurysmatische SAB Klinik

• ggfs. Koma (Hydrocephalus)

Stadien nach Hunt und Hess

I. Asymptomatisch, leichte Kopfschmerzen, leicht nackensteif

IV. Stupor, schweres neurolog. Defizit (z.B. Hemiparese)

Outcome (internat. Literatur)

• 5-15% Mortalität nach med. Versorgung

• -10% Mortalität innerhalb einer Woche

• 50% innerhalb von 30 Tagen

• 66 % der Patienten bleiben unter dem Stand vor der Blutung

 McKissock et al., randomisierte prospektive Studien –

Hirninfarkt nach Spasmen

Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical

Endovaskuläre Gruppe: Lancet 2003; 362: 103-110

Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical

OP-Gruppe Endovaskuläre Gruppe

Prozentsatz der Patienten mit schlechtem Outcome nach 1 Jahr

Lancet 2003; 362: 103-110

ISAT, Lancet 2005, 366: 809-817

ISAT, Lancet 2005, 366: 809-817

Vitaler Notfall: Intracerebrale Blutung

„Elektiver Notfall“: Warum Clipping?

pterional interhemisphärisch subtemporal subokzipitale

Pterionaler (fronto-temporaler) Zugang

Aneurysma A. comm. ant.

Aneurysma A. com. post.

Aneurysma A. cerebri media

- chirurgisch und endovaskulär

- endovaskulär und chirurgisch

Kombinierte Therapie: chirurgisch und endovaskulär

Ggfs. alle Clipping?

1997-2001: 70% OP versus 30% IV

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