FSP Arztbrief

Fall 1: Giudici, Mauricio

Herr
Dr. Ricardo Ferrero
Weimarerstr. 45
10345 Berlin

Nachrichtlich: der Patientin

Entlassungsbrief Giudici Mauricio

Sehr geehrter Herr Dr. Ricardo Ferrero,

wir berichten nachfolgend über unsere gemeinsame Patientin, Herr Mauricio Giudici, geb. am 15.02.1946,
wohnhaft Zossener Str. 5, 1977 Berlin, die sich vom 18.03.22 bis zum 07.04.22 in unserer stationären
Behandlung befand.

Diagnosen:
- Harnwegsinfektion mit Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE)
- Harnwegsinfektion mit Candida
- Chronische Cholezystitis mit laparoskopischer Cholezystektomie durgefurcht
- Arterielle Hypertonie
- Diabetes mellitus Typ-2
- Adipositas
- Nikotinabusus, seit 15 Jahren abstinent

Anamnese
Herr Giudici berichtet über

Vorerkrankungen
arterielle Hypertonie

Medikamente

Noxen

Allergien

Familienanamnese

Sozialanamnese

Internistischer Untersuchungsbefund bei Aufnahme:

Fall 9: Thorsten Hohnstedt von FSP Seiten 71 und 72 vom Arbeitsbuch

Thorsten Hohnstedt
15.04.1965
1,92 m
97 kg

Frankfurt, den 01.05.2022

Sehr geehrter Kollegen,

wir berichten über unseren gemeinsamen Patienten, Herr Thorsten Hohnstedt, 57 Jahre alt, geboren am
15.04.1965, wohnhaft Kaiser Willhem Str. 45, 10447 Frankfurt, der sich in …

Fall 10: Ann-Kathrin Buckmohser von FSP Seiten 73 und 74 vom Arbeitsbuch

Ann-Kathrin Buckmohser
23.03.1966
1,73 m
82 kg

Berlin, den 30.04.2022

Sehr geehrter Herr Kollege,

wir berichten über unsere gemeinsame Patientin, Frau Ann-Kathrin Buckmohser, 56 Jahre alt, geboren am
23.03.1966, wohnhaft Weimarer Str. 17, 10832 Würzburg, die sich in unserer Ambulanz vorstellte.

Aktuelle Anamnese
Frau Buckmohser vorstellte wegen seit 2 Monaten stechender Oberbauchschmerzen, die in der letzten 24
Stunden mit schwarzen, weichen und dickflüssigen Ausscheidungen und zwei schwarzen Erbrochenen
begleitet seien. Die Schmerzen beschreibt sie als dumpf, nicht ausstrahlend und mit einer Intensität von 8
auf der Schmerzskala. Außerdem erwähnt sie, nach den Mahlzeiten sie schnell voll fühle und ihr übel sei.

Vegetative Anamnese
In der vegetativen Anamnese klagte die Patientin über einen in den letzten zwei Monaten Gewichtsverlust
von 4 Kilogramm begleitet mit einer vermehrten Appetitlosigkeit. Außerdem erwähnte sie in der letzten 24
Stunden zwei schwarzen Erbrochenen und schwarzen, weichen und dickflüssigen Ausscheidungen.
Ansonsten war die vegetative Anamnese unauffällig.

Vorerkrankungen
Bei der Patientin seien vor 7 Jahren ein Herzinfarkt (2015) und seit 7 Jahren eine arterielle Hypertonie (ED
2015) bekannt. Als Voroperationen sei vor 12 Jahren eine Cholezystektomie (2010), die komplikationslos
verlaufen sei.

Medikamente
Frau Buckmohser nehme seit dem Herzinfarkt die folgenden Medikamente regelmäßig ein:
- ASS 100 mg 1-0-0-0
- Ramipril 5 mg 1-0-0-0
 - Atorvastatin 20 mg 0-0-0-1
- Metoprolol 100 mg 1-0-0-0
Außerdem nehme sie gelegentlich Ibuprofen 600 mg ein, wenn nötig.

Noxen
Frau Buckmohser habe bis zum Herzinfarkt täglich 35 Jahre lang eine halbe Schachtel Zigaretten geraucht
(17,5 Packungsjahr). Seit 2015 rauche sie nicht mehr. Die Patientin trinke abends manchmal eine halbe
Flasche Rotwein und ab und zu Schnaps nach der Arbeit. Der Konsum von sonstigen Drogen wurde
verneint.

Allergien
Die Patientin habe keine Allergien.

Familienanamnese
In der Familie gebe es keine wichtigen Erkrankungen.

Sozialanamnese
Frau Buckmohser sei leidig und Lehrerin vom Beruf. Sie habe keine Kinder und keine Tiere.

Diagnose und weitere Verlauf

Aufgrund der anamnestischen Angaben gehe ich von einem Verdacht auf Ulcus ventriculi oder Ulcus
duodeni. Differentialdiagnostisch kommen Pankreatitis, Magenkarzinom und Myokardinfarkt.

Ich würde erstmal mit der körperlichen Untersuchung vorgehen, dann Laboruntersuchungen und
schließlich eine abdominale Sonografie vornehmen. In dem Fall, dass die Befunde auf einem Ulcus
ventriculi oder einem Ulcus duodeni hindeuten, würde ich zusätzlich eine Eradikationstherapie mit
Antibiose bei nachgewiesener HP (Helicobacter pylori)-Gastritis und PPI (Protonenpumpenhemmer) sowie
Alkoholkarenz, Nikotinabstinenz, Ernährungsberatung und Stressabbau.

Für etwaige Fragen stehe ich gerne zur Verfügung.

Mit kollegialen Grüßen

Herr Dr. Camal Ruggieri

Fall 11: Heidelore Pann von FSP Seiten 103 und 104 vom Arbeitsbuch

Heidelore Pann
23.09.1978
1,71 m
91 kg

Würzburg, den 19.04.2022

Sehr geehrter Herr Kollege,

wir berichten über unsere gemeinsame Patientin, Frau Heidelore Pann, 43 Jahre alt, geboren am
23.09.1978, die sich vom 16.04.2022 bis zum 19.04.2022 in unserer stationären Behandlung befand.

Aktuelle Anamnese
Frau Pann hat sich bei uns vorgestellt, da sie seit drei Stunden an starken, zunehmenden
Oberbauchschmerzen leide. Die Schmerzen beschreibt sie als wellenförmig und sie würden zwischen den
Schulterblättern und in der rechten Schulter ausstrahlen. Sie seien plötzlich nach einem fettreichen
Mittagessen aufgetreten worden. Des Weiteren klagt sie über Völlegefühl, Übelkeit und zweimaliges
Erbrechen. Außerdem gab sie an, sie schon vor drei Tagen einmal rechtsseitige Bauchschmerzen gehabt
habe, die ca. 30 Minuten angedauert hätten.

Vegetative Anamnese
Die vegetative Anamnese ist unauffällig bis auf seit ein paar Monaten weißliche Stuhlfarbe und dunkle
Urinfarbe.

Noxen
Frau Pann behauptet Nichtraucherin zu sein und verneint den Konsum von Alkohol oder sonstigen Drogen.

Vorerkrankungen
Bei der Patientin sei eine arterielle Hypertonie seit 10 Jahren bekannt. Dagegen nehme sie regelmäßig ein:

Ramipril 5 mg 1-0-0

Als Voroperationen sei keine OP durchgeführt worden.

Familien- und Sozialanamnese

Die Familienanamnese ist unauffällig. Die Patientin sei Erzieherin von Beruf. Sie sei leidig und habe keine
Kinder.

Diagnose und weiterer Verlauf

Aufgrund der anamnestischen Angaben gehe ich von einem Verdacht auf eine Choledocholithiasis aus.
Differentialdiagnostisch kommen eine akute Pankreatitis, Hinterwandinfarkt, Appendizitis und Ulkus
duodeni in Betracht, falls die körperliche Untersuchung diese Hypothese nicht ausschließt.

Ich würde erstmals mit der körperlichen Untersuchung vorgehen, dann eine Laboruntersuchungen mit
Cholestaseparametern und Lipase, und schließlich eine Abdomen-Sonographie vornehmen. In dem Fall,
dass die Befunde auf eine Choledocholithiasis hindeuten, würde ich zusätzlich folgende Therapie beginnen:
Spasmolyse, Analgesie, Nahrungskarenz, Antibiose ggf. ERCP und evtl. eine elektive Cholezystektomie.

Für etwaige Fragen stehe ich gerne zur Verfügung.

Mit kollegialen Grüßen

Iván Nadir Camal Ruggieri