Vo Schielen Stifter

Strabologie
Ambulanz für pädiatrische Ophthalmologie und Strabismus

Leiterin: Assoc. Prof. Priv. Doz. Dr. Eva STIFTER, MBA
Strabologie
Universitätsklinik für Augenheilkunde und Optometrie
Anatomie, Innervation und
Bewegungen der
Augenmuskeln
Strabologie
Funktion der 6 äußeren Augenmuskeln
Gerade Augenmuskeln MRS

Musculus
- rectus lateralis: Abduktor
MRM
MRL
Bulbus
- rectus medialis: Adduktor
- rectus superior: Heber
- rectus inferior: Senker MRI
Schräge Augenmuskeln
- obliquus superior: Einwärtsroller
- obliquus inferior: Auswärtsroller
Strabologie
Innervation durch Hirnnerven
- Nervus oculomotorius (N. III)
• Musculus rectus superior
• M. rectus medialis,
• M. rectus inferior
• M. obliquus inferior
- Nervus trochlearis (N. IV)

• M. obliquus superior
- Nervus abducens (N. VI)

• M. rectus lateralis
Strabologie
Augenbewegungen
Monokular Binokular
- DUKTION: - VERSION
- Adduktion - Blickwendungen synchron
in derselben Richtung
- Abduktion - Dextro-, Lävo-,
- Hebung (Sursum-) - Hebung (Sursum-),
- Senkung (Deorsum-) Senkung (Deorsum-)
- Einwärtsrollung
(Inzyklorotation) - VERGENZ
- synchron, entgegengesetzt
- Auswärtsrollung - akkommodative
(Exzyklorotation) Konvergenz, fusionale
Vergenz
Strabologie
Binokularsehen und
Kompensationsmechanismen
Strabologie
Binokulares Einfachsehen
(= Simultansehen)
• sensorische Fusion
getrennte und leicht voneinander abweichende Bilder der beiden Augen
werden zu einem Sammelbild verschmolzen
• Stereopsis
= querdisparate Abbildung führt zur Wahrnehmung eines Tiefenabstandes
Entwickelt sich bereits während des ersten Lebensjahr!
Voraussetzungen:
1) Klare brechende Medien
2) Fähigkeit zur Fusion (visuelle Areale des Gehirns)
3) Exakte Koordination der Augenmuskeln in allen Blickrichtungen
Strabologie
Probleme durch manifestes Schielen
 Konfusion
am selben NH-Ort werden 2 unterschiedliche
Objekte wahrgenommen
 Diplopie
ein einzelnes Objekt stimuliert nicht
korrespondierende Netzhaut-Punkte
(Konvergentes Schielen: homonyme DB

Divergentes Schielen: heteronyme DB)
Strabologie
Normal: Fusion
beim Auftreten einer Schielstellung stellen sich die
Augen wieder gerade. Gelingt dies nicht,s treten
folgende Mechanismen in Kraft:
• Suppression
• Anomale Retinale Korrespondenz (ARC)
• Schwachsichtigkeit (Amblyopie)
• Kopfzwangshaltung
Strabologie
Suppression
• binokular nachweisbar
• reversibel
• das Zentrum des Bildes wird unterdrückt (Zapfenareal)
z.B.: Abducensparese: zentrales Bild fällt auf falsche

Stelle zwischen Makula und Papille, dort kaum Zapfen
daher farbloses, lichtschwaches unscharfes Bild der
Stäbchen.
 Suppressionsskotom
Strabologie
Anomale Retinale Korrespondenz (ARC)
• binokular
• Zuordnung der Netzhaut wird umgestellt
• Bei längerem Schielen: bis ins 12.LJs

• nachher nicht mehr korrigierbar
• 2-3° kosmetisch tolerierbar
• >5° fällt auf
• durch OP im Kindesalter löst sich ARC auf.
Strabologie
Schwachsichtigkeit (Amblyopie)
• monokular
• reversibel bis max. 10./12. Lebensjahr
• Okklusionstherapie (je nach Alter des Kindes)

- schwere Amblyopien 4-6h/d
- leichte Amblyopie 1-2h/d
Strabologie
Kopfzwangshaltung
• Kopfdrehung oder Kopfneigung je nach

Muskelbeteiligung
• Belastung für die Halswirbelsäule
• zB bei MOI Überfunktion – Neigung zur Seite des

betroffenen Muskels
Strabologie
Schielen
Strabologie
Schielformen
• Begleitschielen: Strabismus concomitans
Schielwinkel in alle Blickrichtungen gleich
latentes Schielen: = Phorie (Esophorie/Exophorie)

manifestes Schielen: = Tropie (Esotropie/Exotropie)
• Lähmungsschielen: Strabismus incomitans

Schielwinkel nimmt in der Zugrichtung des gelähmten
Augenmuskel zu
Strabismus paralyticus (z.B.: Abducensparese)
Strabologie
Begleitschielen
• 5-7% der Bevölkerung schielen (+ Lähmungsschielen)
• 4% Kinder betroffen, in 70% Auftreten vor dem 2.LJ
Es besteht eine Erblichkeit der zugrundeliegenden

Systemschwäche des Binokularsehens beim Schielen.
• Innenschielen (Esotropie) 99%

• Auswärtsschielen (Exotropie) (seltener)
• Höhenschielen (selten)
• Verrollungsschielen (als reine Form extrem selten)
Strabologie
Innenschielen
(Esotropie, Strabismus convergens)
Formen:
• Kongenitale Esotropie
• Akkommodative Esotropie
• vollakkommodativ
• teilakkommodativ
• Normosensorisches Spätschielen
• Mikrostrabismus
Strabologie
Innenschielen
kongenitale Esotropie
• unilateral
• alternierend (-> Kreuzfixation)
Strabologie
Innenschielen
Therapie der kongenitalen Esotropie
• Brille: nach Skiaskopie in Cycloplegie

• Okklusionstherapie
• Schieloperation (bereits im 1. LJ möglich, erfahrene

Kinder-Anästhesie!)
Strabologie
Innenschielen
Akkomodative Esotropie
Ursache: Fusionsreflex ist zu schwach, um die Fusion bei

Akkommodation und Konvergenz aufrecht zu erhalten
Auslöser: Höhere Hyperopie  Akkommodation  Konvergenz
Therapie: Vollkorrektur mit Brille
Bei Übergangsformen reicht die Vollkorrektur nicht aus 

Schieloperation
Strabologie
Innenschielen
Normosensorisches Spätschielen
Beginn: akut! im Alter von ca. 3-7 Jahren:
Symptome: plötzlich Doppelbilder, Zukneifen des Auges
Therapie: rasch
• Refraktionsausgleich
• Prismenbrille
• Schielwinkelbestimmung
• Schieloperation
Fundus-Untersuchung und neuropädiatrische

Durchuntersuchung!!!
Strabologie
Innenschielen
Mikrostrabismus
Kosmetisch oft unauffälliges, einseitiges Schielen
kleiner Schielwinkel (meist ≤ 5°)
!! sehr häufig zu spät entdeckt (4.-6.LJ)
Amblyopie !!!!
Anomale retinale Korrespondenz
Binokularsehen teilweise erhalten

Therapie: Brille, Okklusionstherapie
Screening in Schulen!?
Strabologie
Auswärtsschielen
Formen: Intermittierendes Außenschielen (Exotropie / dekompensierte
Exophorie)
Charakteristika
• Fallweises Schielen bei Müdigkeit oder Stress
• Normale Netzhaut-Korrespondenz
• Gutes Binokularsehen
Therapie
• Brille
• orthoptische Übungen
• evtl. OP bei kompletter Dekompensation
Strabologie
Auswärtsschielen
Formen: konstantes Auswärtsschielen (Exotropie)
Charakteristika
• Endzustand des intermittierenden Schielens
• primär kongenital (z.B. cerebral geschädigte Kinder)
• konsekutives Außenschielen Überkorrektur nach Schiel-OP
einer Esotropie
Therapie
• Brille
• Operation
Strabologie
Sekundäres Schielen
Organische Ursachen mit erheblicher
Sehbeeinträchtigung
Ursachen
• kongenitale Katarakt
• Netzhautkolobome
• Netzhautnarben
• Retinoblastom
Strabologie
Ziele der Strabologie
• Gerade Augenstellung
• keine Doppelbilder
• beidseits guter Visus
• Wenn möglich: Erhaltung des Stereosehens
Strabologie
Schieloperation
In Allgemein-Narkose
Kombination aus Rücklagerung und Faltung oder
Resektion der Augenmuskelsehne (AMS)
Beispiel: Schielwinkel +15°

Dosierung: MRM Ansatzrücklagerung 3.5 mm
MRL Sehnenfaltung 8.0 mm
2 Std postop
Strabologie
Lähmungsschielen
Strabologie
Lähmungsschielen
• Leitbild: akute Doppelbilder
• Ursache: jeglicher Prozess

• im Bereich der zentralen Kontrollebene
• in den Kerngebieten
• im weiteren Verlauf
• bis zum Erfolgsorgan
Strabologie
Lähmungsschielen
Okulomotoriusparese
• äußere Parese
• Ptosis (M. levator palpebrae)
• nach außen unten gerichtetes Auge (MRM, MRI,MRS, MOI)
• innere Parese (+ Ausfall parasympath. Fasern)

• weite, lichtstarre Pupille (M. sphinkter pupillae)
• Akkommodationsstörung (M. ciliaris)
• Prozess der Schädelbasis? (Gefäßerkrankung,

Aneurysma, Tu, DM) -> NOTFALL
Strabologie
Lähmungsschielen
Okulomotoriusparese
rechts links
Strabologie
Lähmungsschielen
Trochlearisparese
• Höherstand des betroffenen Auges und Exzyklotropie

• Kopfneigung zur Gegenseite (Ausgleich der Doppelbilder)
rechts
Trauma, Gefäßerkrankung, Tu, kongenital
Strabologie
Lähmungsschielen
Abduzensparese
• Leitbild: Blick zur Seite eingeschränkt

• Plötzliche Doppelbilder
• Kneifen d. Auges (vermeidet
Doppelbilder)
• Schielwinkel in Zugrichtung des
betroffenen Muskels größer
Abklärung bezüglich: Diabetes, MS, Tumor,

Apoplex, Trauma
rechtsStrabologie
Lähmungsschielen
Abklärung
• Interne Durchuntersuchung
• Neurolog. Begutachtung
• Bildgebende Verfahren
Strabologie
Lähmungsschielen
Therapie
• Okklusionspflaster auf Brille
• Prismenfolien
• Ggf. Schieloperation
Strabologie
Leitbild: Exophthalmus
Strabologie
Exophthalmus
Messung mittels Hertel Exophthalmometer
• Exophthalmus > 27mm
• Ventralverlagerung des Augapfels, d.h. dass der Abstand der

lateralen Obitakante zum Hornhautscheitel zunimmt.
• einseitig - beidseitig
Strabologie
Exophthalmus
Epidemiologie
inflammatorisch orbitaler Pseudotumor,

Myosistis der extraok. Augenmuskel
autoimmunologisch endokrine Orbitopathie (47%)
Tumor orbitale, paranasale Neoplasien,
Metastasen
infektiös orbitale Zellulitis, Syphilis
Granulomatös Sarkoidose, Wegenersche Granulomatose
vaskulär Carotis Sinus-cavernosus Fistel bzw.
Thrombose
Strabologie
Exophthalmus
Ursachen
• Kindesalter
• entzündlich (infektiös)
• neoplastisch
• entwicklungsbedingte Orbitaveränderungen
• Erwachsene
• Autoimmunerkrankung (endokrine Orbitopathie)
Strabologie
Endokrine Orbitopathie
Strabologie
= Autoimmun mediierte Entzündung
Vor , während oder nach einer Hyperthyreose (Morbus Basedow)
• Lymphozytäre Infiltration
• Freisetzung von Zytokinen
• Aktivierung von Fibroblasten in der Orbita
• Sekretion von Hyaluronsäure (Glykosaminoglykane)
• Erhöhung der Konzentration von Hyaluronsäure um
das 2- fache  5 fach erhöhter osmotischer Gradient
dadurch
1. Muskel- und Fettgewebsschwellung in der Orbita
2. Umbau, Zunahme von Fettgewebe und Muskelfibrose
Strabologie
Welche Strukturen sind betroffen?
• Extraokuläre Augenmuskel (v.a. MRM, MRI)

• periorbitale Binde- und Fettgewebe
• Mitbeteiligung der Tränendrüse
Strabologie
Diagnostik
• Visus
• Spaltlampe, Fundus
• Augendruck
• Exophthalmometer (Hertel)
• Gesichtsfeld (Perimetrie)
• Farbsehen
• Schielstatus
•Schielwinkel, Augenmotilität, Doppelbilder
Strabologie
Augenmotilität
Einschränkung der Augenmotilität durch verdickte und
fibrosierte extraokuläre Augenmuskel
Strabologie
Spaltlampe
Bindehautschwellung, Rötung
Strabologie
Spaltlampe
Trockenes Auge („Sicca Syndrom“)
Ursache für trockenes Auge
• Exophthalmus
• Lidretraktion
• reduzierter Lidschluss
• Tränenfilmveränderungen
• Hornhautulkus
• Therapie:
benetzende Tropfen und
Salben, Uhrglasverband,
chirurgische Therapie
Strabologie
Augenhintergrund
Kompression des Sehnerven
(A)Milde und (B) schwere Ödembildung der Papille
A B
Strabologie
Perimetrie
Kompression des Sehnerven
• Resultat der apikalen

Kompression durch
Verdickung der
extraokulären
Augenmuskeln und des
orbitalen Bindegewebes
• - Gesichtsfeldausfälle
• - Verlust des Farbensehens
• - Optikusatrophie
Strabologie
Diagnostik
• Schilddrüsenwerte (TSH, T3, T4, Antikörper)
• Echographie der Augenmuskel
• MRT
• Klinische Bestimmung der Aktivität der Entzündung
Strabologie
Beurteilung der Aktivität
Aktiv: Akute Entzündung

(interdisziplinäres Management)
Inaktiv, chronisch: ereignisloserer Verlauf

(rehabilitative Massnahmen)
Strabologie
Hoch aktive endokrine Orbitopathie
Chemose, Injektion, Lidschwellung, retrookulärer

Bewegungsschmerz, Proptose,…
sofortiger Therapiebeginn
Strabologie
Therapie
entzündungshemmend
• Glukokortikoide
• Orbitaspitzenbestrahlung
Entlastend bei Kompression, rehabilitativ

• Chirurgische Verfahren
(Dekompression, Lidoperationen, ect.)
Strabologie
Chirurgische Verfahren
Exophthalmusreduktion
• Knöcherne Dekompression der Orbitawände:

Fenestrierung der Orbitawände zur Entlastung
• im Akutstadium
• im chron. Fibrosestadium
Strabologie
Lidkorrektur
Botoxinjektion in beide obere Augenlider
Strabologie
Lidkorrektur
Chirugische Levatorspaltung
Strabologie
Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit.
Strabologie

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Ambulanz für pädiatrische Ophthalmologie und Strabismus

Gerade Augenmuskeln MRS

- Nervus trochlearis (N. IV)

- Nervus abducens (N. VI)

(Konvergentes Schielen: homonyme DB

• Anomale Retinale Korrespondenz (ARC)

• das Zentrum des Bildes wird unterdrückt (Zapfenareal)

z.B.: Abducensparese: zentrales Bild fällt auf falsche

• Bei längerem Schielen: bis ins 12.LJs

• reversibel bis max. 10./12. Lebensjahr

• Okklusionstherapie (je nach Alter des Kindes)

- leichte Amblyopie 1-2h/d

• Kopfdrehung oder Kopfneigung je nach

• zB bei MOI Überfunktion – Neigung zur Seite des

latentes Schielen: = Phorie (Esophorie/Exophorie)

• Lähmungsschielen: Strabismus incomitans

Strabismus paralyticus (z.B.: Abducensparese)

Es besteht eine Erblichkeit der zugrundeliegenden

• Innenschielen (Esotropie) 99%

• Verrollungsschielen (als reine Form extrem selten)

• Brille: nach Skiaskopie in Cycloplegie

• Schieloperation (bereits im 1. LJ möglich, erfahrene

Ursache: Fusionsreflex ist zu schwach, um die Fusion bei

Auslöser: Höhere Hyperopie  Akkommodation  Konvergenz

Therapie: Vollkorrektur mit Brille

Bei Übergangsformen reicht die Vollkorrektur nicht aus 

Fundus-Untersuchung und neuropädiatrische

Anomale retinale Korrespondenz

Binokularsehen teilweise erhalten

Beispiel: Schielwinkel +15°

• Ursache: jeglicher Prozess

• innere Parese (+ Ausfall parasympath. Fasern)

• Prozess der Schädelbasis? (Gefäßerkrankung,

• Höherstand des betroffenen Auges und Exzyklotropie

Trauma, Gefäßerkrankung, Tu, kongenital

• Leitbild: Blick zur Seite eingeschränkt

Abklärung bezüglich: Diabetes, MS, Tumor,

• Okklusionspflaster auf Brille

• Exophthalmus > 27mm

• Ventralverlagerung des Augapfels, d.h. dass der Abstand der

inflammatorisch orbitaler Pseudotumor,

• Extraokuläre Augenmuskel (v.a. MRM, MRI)

• Resultat der apikalen

• Klinische Bestimmung der Aktivität der Entzündung

Aktiv: Akute Entzündung

Inaktiv, chronisch: ereignisloserer Verlauf

Chemose, Injektion, Lidschwellung, retrookulärer

Entlastend bei Kompression, rehabilitativ

• Knöcherne Dekompression der Orbitawände:

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