Altersbedingte

Makuladegeneration
Assoc.-Prof. PD. Dr. Stefan Sacu
Universitätsklinik für Augenheilkunde und Optometrie

Makuladegeneration
Universitätsklinik für Augenheilkunde und Optometrie 1
Netzhaut / Macula

Lederhaut
Glaskörper
Regenbogenhaut
Aderhaut
Hornhaut
Sehnerv
Pupille

Linse
Netzhaut
Bindehaut
Makuladegeneration
Universitätsklinik für Augenheilkunde und Optometrie 2
Netzhaut / Macula

• Netzhautdicke (0,2-0,56 mm)

• Ora serrata: nasal 6mm und temporal 7mm Limbusabstand

• Der Äquator der Netzhaut: befindet sich ca 6-8 mm hinter

der Ora serrata

Makuladegeneration
Universitätsklinik für Augenheilkunde und Optometrie 3
 Netzhaut / Macula

• Macula:
Foveola: 0,35 mm
Fovea: 1,85 mm
Area parafovealis: 2,85 mm, Area perifovealis: 5,85 mm
Foveale avaskuläre Zone (FAZ): ca 3mm temporal vom
Rand der Paille, umgibt die Foveola

M. Limitans interna

Str. Plexiforme int.

Str. nucleare int.
Str. Plexiforme ext.
Str. nucleare ext.
M. Limitans ext.
Photorezeptoren
RPE

Makula
Makuladegeneration
Universitätsklinik für Augenheilkunde und Optometrie 4
Definition
Altersbedingte Makuladegeneration
(AMD)
• Häufigste Ursache für Erblindung im gesetzlichen Sinn über 65 in den westlichen
Industrienationen

• 30% aller Menschen über 70 Jahre (in den Industrienationen) haben AMD
• In Österreich
• rund 125.000 Menschen betroffen
• Jährlich treten 4.000 bis 5.000 Neuerkrankungen auf

• Formen
• Trockene AMD : 80%
• Feuchte (exsudative) AMD : 20%

Makuladegeneration
Universitätsklinik für Augenheilkunde und Optometrie 5
Risikofaktoren

• Alter

• Rauchen

• Hypertonus

• Übergewicht

• Blutlipide

• (LDL, VLDL, Triglyceride)

• Hyperhomocysteimämie

• Genetik

• Mutationen im ABCR-Gen(Chrom1),HTRA1-Gen(Chrom10), ARMS2-Gen

• Variationen im MHC-Klasse III-Komplex: Faktor B(Bf),C2

Makuladegeneration
Universitätsklinik für Augenheilkunde und Optometrie 6
Pathomechanismus
• Oxidativer Stress
(Netzhaut /
Pigmentepithel)
• Schäden in Bruch’scher
Membran
• Hypoxie
• Entzündungsreaktion

Photorezeptorzellen
Pigmentepithelzellen
Bruch‘sche Membran
Choroidea
Makuladegeneration
Universitätsklinik für Augenheilkunde und Optometrie 7
Definitionen der Stadien
Trockene AMD
• weiche, konfluierende oder retikuläre Drusen
• Hyperpigmentierungen +/- Drusen
• Depigmentierungen oder Hypopigmentierungen des
retinalen Pigmentepithels (RPE)
• RPE Atrophie

Makuladegeneration
Universitätsklinik für Augenheilkunde und Optometrie 8
Trockene AMD

Makuladegeneration
Universitätsklinik für Augenheilkunde und Optometrie 9
Definitionen der Stadien
Geographische
Pigmentepithelatrophie
• trockene, atrophische Form der AMD
• Atrophie des retinalen Pigmentepithels
> 175 µm
• meist langsame Progredienz
• häufig noch relativ guter Visus
• keine kausale Therapie bekannt
• vergrößernde Sehhilfen

Makuladegeneration
Universitätsklinik für Augenheilkunde und Optometrie 10
Geographische (Areoläre) Atrophie

Makuladegeneration
Universitätsklinik für Augenheilkunde und Optometrie 11
Definitionen der Stadien
Neovaskuläre, exsudative,
feuchte AMD
• Einwachsen von fibrovaskulärem Gewebe
• Meist ausgehend von der Chorioidea
• Intraretinales, subretinales Ödem,
Pigmentepithelabhebung (PED)
• Blutungen, Lipidablagerungen
• Klassifikation nach Fluoreszenzangiographie

Makuladegeneration
Universitätsklinik für Augenheilkunde und Optometrie 12
Neovaskuläre, exsudative, feuchte AMD

Makuladegeneration
Universitätsklinik für Augenheilkunde und Optometrie 13
Neovaskuläre, hemorrhagische AMD

Makuladegeneration
Universitätsklinik für Augenheilkunde und Optometrie 14
Fibrovaskuläres Narbenstadium

• Endstadium der exsudativen AMD

• Ophthalmoskopische Zeichen
• Prominente Narbe
• exsudative Abhebung der Netzhaut
• Blutungen im Randbereich möglich

• Visus meist sehr schlecht

• keine kausale Therapie möglich

Makuladegeneration
Universitätsklinik für Augenheilkunde und Optometrie 15
Fibrovaskuläres Narbenstadium

Makuladegeneration
Universitätsklinik für Augenheilkunde und Optometrie 16
Symptome

• Initialstadium
• Metamorphopsie (Verzerrungen des Bildes)
• geringe Herabsetzung des zentralen Visus
• relative Skotome

• Spätstadium
• schlechter zentraler Visus (Verlust der Lesefähigkeit)
• großes Zentralskotom
• peripheres Gesichtsfeld meist unverändert

Makuladegeneration
Universitätsklinik für Augenheilkunde und Optometrie 17
Visuelle Wahrnehmung

• Verschwommensehen

• Metamorphopsien

• Zentralskotome

• Störung des Farbsehens

Makuladegeneration
Universitätsklinik für Augenheilkunde und Optometrie 18
Diagnose

• Visusbestimmung

• Metamorphopsie

• AMSLER Netz

• Ophthalmoskopie

• Fluoreszeinangiographie

• Optische
Kohärenztomographie
(OCT)

Makuladegeneration
Universitätsklinik für Augenheilkunde und Optometrie 19
Diagnose

Visusbestimmung

Makuladegeneration
Universitätsklinik für Augenheilkunde und Optometrie 20
Diagnose

Amsler Netz- Metamorphopsie

Makuladegeneration
Universitätsklinik für Augenheilkunde und Optometrie 21
Diagnose
Optische Kohärenztomographie (OCT)

CIRRUS OCT TOPCON OCT SPECTRALIS OCT

Makuladegeneration
Universitätsklinik für Augenheilkunde und Optometrie 22
 Diagnose

Angiographie

Fluoreszenzangiografie Indocyaningrünangiografie

Makuladegeneration
Universitätsklinik für Augenheilkunde und Optometrie 23
Angiographische Klassifikation der
neovaskulären AMD
Choroidalen Neovaskularisation (CNV)

Frühphase: hyperfluoreszentes
Areal mit umschriebenen
Grenzen
Spätphase: zunehmende
homogene Farbstoffleckage
Frühphase: irreguläre, späte
Fluoreszenz
Spätphase: inhomogene
Farbstoffleckage

Der klassische Anteil der CNV

beträgt zwischen 1 und 49% an
der Gesamtfläche der Läsion

Retinale Angiomatose
Proliferationen (RAP)

Makuladegeneration
Universitätsklinik für Augenheilkunde und Optometrie 24
Prävention (trockene AMD)

• Akkumulation von Abbauprodukten im RPE/Bruchschen-

Membran

• Schädigung von Photorezeptoren und RPE durch Radikale

• Chorioidale Perfusionsstörungen
Prävention
• Entzündung

Angiogene Faktoren: FGF, VEGF, TGF,

Interferon, TNF-α, PDGF

CNV
Makuladegeneration
Universitätsklinik für Augenheilkunde und Optometrie 25
Prävention (trockene AMD)

Antioxidantien / Vitamine / Nahrungsergänzung

 Vitamin C; ß-Caroten, Vitamin E, Zink und Kupfer
 Lutein, Omega-3-Fettsäure
+ Risikoreduktion bis zu 25%
- Nicht für alle Patienten von Nutzen
- Langzeittherapie – Compliance
- Lungenkrebsrisiko bei Rauchern

 Zur Verbesserung der Lesefähigkeit in Ferne und Nähe

können vergrößernde Sehhilfen eingesetzt werden

Makuladegeneration
Universitätsklinik für Augenheilkunde und Optometrie 26
Prophylaxe - Zukunftsperspektiven

Genetik (Phase 1-2 Studien laufen)

 intravitreale oder intrvenöse Applikation

• Complement component 3 Inhibitoren

- POT-4
• Complement component 5 Inhibitoren
- Eculizumab (Soliris), ARC 1905
• Complement factor D Inhibitoren
- FCFD4514S

Makuladegeneration
Universitätsklinik für Augenheilkunde und Optometrie 27
Behandlung
Neovaskuläre, exsudative AMD
Thermische Laser-Therapie PDT VEGF Agenzien
- Induktion einer Nekrose - Verteporfin- -
mittels thermischen Lasers. Visudyne® lagert sich Ranibizumab:
vozugs- weise an zugelassen für
- Einsatz nur bei klassischer neovask. Gefäßen an. alle Formen
CNV in juxta-oder der CNV.
extrafoveolärer Lage.
-
- Akuter Visusabfall bei Bevacizumab
subfovealer Lage der
CNV. - VEGF-Trap
-Eye
- Von der Narbe nach zentral
gerichtete CNV-Rezidive

Makuladegeneration
Universitätsklinik für Augenheilkunde und Optometrie 28
Behandlung
Neovaskuläre, exsudative AMD
• Akkumulation von Abbauprodukten im RPE/Bruchschen-Membran
• Schädigung von Photorezeptoren und RPE durch Radikale
• Chorioidale Perfusionsstörungen
• Entzündung

Angiogene Faktoren: FGF, VEGF, TGF,

Interferon, TNF-α, PDGF

Destruktion
CNV
Makuladegeneration
Universitätsklinik für Augenheilkunde und Optometrie 29
Nicht selektive Destruktion der CNV:
Thermische Laserkoagulation
• Heute nur noch indiziert bei extrafovealer CNV

• Destruktion aller Netzhautstrukturen

• Hohe Rezidivrate bis zu 50% in 3 Jahren

• Zentrales absolutes Skotom

-> Wenig zufrieden stellendes Therapiekonzept für Patient und

Arzt

Makuladegeneration
Universitätsklinik für Augenheilkunde und Optometrie 30
Nicht selektive Destruktion der CNV:
Thermische Laserkoagulation

Makuladegeneration
Universitätsklinik für Augenheilkunde und Optometrie 31
Selektive Destruktion der CNV:
Photodynamische Therapie(PDT) mit
Visudyne®
1.Schritt: 2.Schritt: 3. Schritt:
FA mit Nachweis Infusion eines Aktivierung des Farbstoffes
einer CNV lichtaktivierbaren in der Netzhaut
Farbstoffes durch Bestrahlung
(Verteporfin i.v.über 10min) (83 sec Laser 689nm 50mJ)
(5 min nach Verteporfin)

Makuladegeneration
Universitätsklinik für Augenheilkunde und Optometrie 32
Behandlung
Neovaskuläre, exsudative AMD
Vor PDT
Visus: 0,2

Makuladegeneration
Universitätsklinik für Augenheilkunde und Optometrie 33
Behandlung
Neovaskuläre, exsudative AMD
Nach 3 x PDT
Monat 9, Visus: 0,2

Makuladegeneration
Universitätsklinik für Augenheilkunde und Optometrie 34
Selektive Destruktion der CNV:
PDT: Nachteile
• Visusverlust trotz Behandlung

• Häufige Wiederbehandlungen

• Variable Wirksamkeit in Hinblick auf Läsionstyp und Größe

• Nur relative Selektivität

• Angiogener Effekt nach Behandlung

Makuladegeneration
Universitätsklinik für Augenheilkunde und Optometrie 35
Behandlung
Neovaskuläre, exsudative AMD
• Akkumulation von Abbauprodukten im RPE/Bruchschen-Membran

• Schädigung von Photorezeptoren und RPE durch Radikale

• Chorioidale Perfusionsstörungen

• Entzündung
Inhibition

Angiogene Faktoren: FGF, VEGF, TGF,

Interferon, TNF-α, PDGF

CNV
Makuladegeneration
Universitätsklinik für Augenheilkunde und Optometrie 36
Anti-VEGF Therapie

Vereint 3 therapeutische Ansätze:

• Anti-angiogenetische Therapie

• Anti-Permeabilitätstherapie

• Anti-inflammatorische Therapie

VEGF:
- 5 Isoformen von VEGF: 110,
121, 165, 189, 206
- Häufigste Isoform: VEGF-165

Makuladegeneration
Universitätsklinik für Augenheilkunde und Optometrie 37
Anti-VEGF Therapie

Avastin™ Lucentis™ EYLEA™ VEGF Trap-Eye

Bevacizumab Ranibizumab Aflibercept
MW 150 kD MW 48 kD 110kDA

Makuladegeneration
Universitätsklinik für Augenheilkunde und Optometrie 38
 Anti-VEGF Therapie
Vor Behandlung
Visus: 20/100 „loading dose“
1 Injektion 3 Injektionen in
monatlichen
Tag 1
Zeitintervallien
Visus: 20/100

Woche 1
Visus: 20/63

Woche 4
Visus: 20/63
2 Injektion

Woche 12
Visus: 20/63

Makuladegeneration
Universitätsklinik für Augenheilkunde und Optometrie 39
Zusammenfassung

• Rapide Fortschritte bei der Behandlung der CNV bei AMD

• Vom Visusverlust zu Visusgewinn

• Von ALK zur anti-VEGF

• Von CNV Destruktion zum “vascular remodelling”

• Von Monotherapie zur Multitherapie

• Von Symptombehandlung zur Prävention

Makuladegeneration
Universitätsklinik für Augenheilkunde und Optometrie 40
Zusammenfassung

• Vernarbungen führen zu einer signifikanten

Beeinträchtigung des zentralen scharfen Sehens
 Daher eine rechtzeitige Diagnose und professionelles
Management der Erkrankung wichtig

• Die gravierende Sehverschlechterung bei der feuchten AMD

kann seit einigen Jahren Großteils verhindert werden
 Engmaschige Kontrollen ggf. Behandlungen über Monate /
Jahre

Makuladegeneration
Universitätsklinik für Augenheilkunde und Optometrie 41