Klinik für

Augenheilkunde

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Augenheilkunde

Therapieoptionen bei Makulaforamen

Düsseldorfer Netzhautvormittag 24.04.2021

Antonis Koutsonas
Universitätsaugenklinik Aachen
Epidemiologie und Pathogenese
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• Die Prävalenz beträgt ca. 0,3%. Die Inzidenz ca. 7-10 pro 100.000 / a

• Risikofaktoren: Glaukom, Myopie, weibliches Geschlecht (w:m = 70:30), Alter

(Gipfel im 7.Lebensjahrzehnt)

• Das Risiko für das zweite Auge ein Makulaforamen (MAF) zu entwickeln liegt
bei ca. 15,6% in 5 Jahren.

• Man unterscheidet eine idiopathische (primäre) Form von einer sekundären

Form (nach Trauma, Uveitis, chronischem Makulaödem bei Diabetes oder
venösen Verschlüssen, Amotio).

• Die idiopathische Form entsteht durch eine anormale hintere

Glaskörperablösung und ist mit ca. 90% die häufigste Form.

- Ezra et al. Incidence of idiopathic full-thickness macular holes in fellow eyes. A 5-year prospective natural history study. Ophthalmology 1998; 105: 353-9
- Gander et al. Prognostische Faktoren und Resultate nach operativer Behandlung idiopathischer Makulaforamina. Klimo 216; 272-277.
Klassifikation nach Duker
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A. Kleines MAF C. Mittleres MAF,

(Messung an der keine VMT
engsten Öffnung),
keine VMT

B. Kleines MAF,
D. Großes MAF mit
keine VMT
VMT

- Duker et al. The International Vitreomacular Traction Study Group Classification of Vitreomacular Adhesion, Traction, and Macular Hole. Ophthalmology
2013:2611-2619
- Schumann RG et al. Retinale Bildgebung bei traktiven vitreomakulären Erkrankungen. Der Ophthalmologe. 2021 (118): 291–302.
Behandlungsstrategien
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Wie ist der spontane Verlauf?

• VMT (Tzu et al 2015):

Von 230 über 18 Monate untersuchten Augen mit VMT zeigten
- 32% eine Spontanablösung der Traktion, während
- 56% bezüglich des Schweregrades stabil blieben.
- Nur in 12% der Augen war eine Verschlechterung zu beobachten, die zu
einer Gesamtbehandlungsrate mittels ppV von nur 4% führte.

• Durchgreifendes MAF (< 400 μm Durchmesser)

- In der Zulassungsstudie von Ocriplasmin (JETREA®) lag die Verschlussrate
in der Placebo-Injektionsgruppe bei 10,6% nach 28d
- Ezra und Gregor haben 2004 eine spontane Verschlussrate von 11,5%
gezeigt

Tzu et al. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2015 May;46(5):571-6.

Stalmans et al. N Engl J Med. 2012 Aug 16;367(7):606-15
Ezra E, Gregor ZJ; Morfields Macular Hole Study Group Report No. 1. Arch Ophthalmol. 2004 Feb;122(2):224-36.
Behandlungsstrategien
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Ist ein MAF ein Notfall? Bzw. wann sollte man behandeln?

Ein MAF ist kein Notfall

Dennoch existiert bisher keine klare Empfehlung zum optimalen Zeitpunkt einer
Behandlung

Frühere Arbeiten zeigten einen ungünstigen Visusverlauf eher erst bei einer
Latenz der Symptomatik von über 12 Monaten. (Jaycock 2005).

 Wichtig ist die Gesamtsituation zu evaluieren (Symptome, Latenz, Foramen-

größe, VMT: ja/nein) und die Optionen mit dem Patienten zu besprechen

- Bei kleineren MAFs mit Traktion (unter 250µm) wird ein Beobachten von 1 bis 2
Monaten postuliert (Williamson TH, 2013, Priglinger 2019)
- Bei zusätzlich epiretinaler Gliose ist ein spontaner Verschluss unwahrscheinlich
- Auch bei einer Foramengröße >400µm ist ein Abwarten nicht sinnvoll

Jaycock PD et al. Eye. 19, 879–884(2005).

Williamson TH. Vitreoretinal surgery. 2nd edition
Priglinger. Aktuelle Trends in der Makulachirurgie 2019
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1. Fall

• 62jährige Patientin
• Visusminderung von 1,0 auf
0,4 und Metamorphopsien
seit 1 Woche
• mOCT: kleines
durchgreifendes MAF mit
VMT
Behandlungsstrategien - Klinik für

Enzymatische Vitreolyse
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• Ocriplasmin (JETREA®) wirkt mittels Proteolyse auf die Proteinbestandteile

des Glaskörpers (z.B. Laminin, Fibronectin und Kollagen) und auf die
vitreoretinale Grenzschicht  induziert eine Auflösung der Proteinmatrix

• Zulassungsstudie (Stalmans 2012)

- Lösung der VMT in 26,5% der Fälle gegenüber 10,1% bei Placebo
- Verschluss eines mitbestehenden MAF 40,6% gegenüber 10,6% bei Placebo.
- Die nichtchirurgische Verschlussrate bei MAF < 250μm lag nach sechs Monaten
bei 58%.

• Stellungnahme von DOG, RG und BVA:

Empfehlung zur Ocriplasmin-Behandlung für eine symptomatische
VMT
(<1500 μm) und für ein MAF < 250μm

Stalmans et al. N Engl J Med. 2012 Aug 16;367(7):606-15

Stellungnahme von DOG, Retinologische Gesellschaft und BVA zur therapeutischen intravitrealen Anwendung
von Ocriplasmin (JETREA®) in der Augenheilkunde Mai 2013
Behandlungsstrategien - Klinik für

Enzymatische Vitreolyse
Augenheilkunde

• Prognostisch günstige Faktoren für die Wirksamkeit von Ocriplasmin (Haller

et al. 2015):
– Alter <65 Jahre
– Weibliches Geschlecht
– Phaker Linsenstatus
– Durchgreifendes Makulaforamen, Foramengröße ≤250 µm
– Durchmesser der VMT ≤1.500 µm
– Abwesenheit einer epiretinalen Membran (ERM)

• Nebenwirkungen:
– Visusminderung bei ca. 5,6 % (erklärt durch eine subretinale Flüssigkeitsansammlung)
– Dyschromatopsien
– Photopsien
– Glaskörperfloater
– Proteolytische Linsenluxation (im Tierexperiment)

Haller JA et al. Ophthalmology. 2015 Jan;122(1):117-22

Stellungnahme von DOG, Retinologische Gesellschaft und BVA zur therapeutischen
intravitrealen Anwendung von Ocriplasmin (JETREA®) in der Augenheilkunde Mai 2013
Behandlungsstrategien - Klinik für

Pneumatische Vitreolyse
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Chan et al. 2017 haben bei 50 Augen mit VMT (davon 15 Augen mit
MAF Grad 2 nach Gass) eine intravitreale Gasinjektion von 0,3ml C 3F8
Gas durchgeführt

 Lösung der VMT bei 80%

 Verschluss vom MAF bei 66,7 %

Chan et al. Retina. 2017 Oct;37(10):1820-1831.

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1. Fall (Fortsetzung)

1. Tag nach der pneumatischen

Vitreolyse (0,3ml SF6 Gas)
 Visus 0,5

3 Wochen postoperativ
 Visus 0,8
Behandlungsstrategien - Vitrektomie
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Wann vitrektomieren?

 primär zu empfehlen bei MAF und Gliose bzw. bei großen Foramina

 Wenn kein Verschluss nach enzymatischer / pneumatischer

Vitreolyse bzw. nach abwartendem Verhalten

Welche Methode aber sinnvoll?

Mit Peeling und Gas alleine oder doch zusätzlich ILM Flap?

 Dazu gibt es bisher keine größeren prospektiven Vergleichsdaten

Die invertierte ILM-Flap Technik wurde erstbeschrieben durch Michalewska in 2010

Michalewska et al. Ophthalmology. Inverted ILM Flap technique for large macular holes.
2010; 117:2018-25.
Vitrektomie mit ILM Peeling, Klinik für
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invertiertem ILM flap, Gas

Ausgangsbefund ILM „Keile“ abziehen Flap-Präparation

Flap-Platzierung über den Sog Erweiterung der ILM Rhexis

Eigene Technik, Modifikation von vorbeschriebenen Verfahren

 Retrospektive Analyse Klinik für
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ppV mit ILM-Flap vs. ppV mit ILM Peeling

ILM-Flap Gruppe ILM Peeling Gruppe:

• Verschluss bei 47 von 48 Augen • Verschluss bei 49 von 61 Augen
(1 Operateur) (2 erfahrene Operateure)
Verschlussrate 98% Verschlussrate 80,33%
mittlere MAF Größe= 422µm mittlere MAF Größe 323 µm

• Große MAF: 24 von 24 Augen zu • Large: 10 von 20 Augen zu

Mittlere MAF Größe: 547 µm Mittlere MAF Größe : 493,75µm

• Mittlere: 17 von 18 Augen zu • Mittlere: 18 von 19 Augen zu

Mittlere MAF Größe: 331,32µm Mittlere MAF Größe : 335,21µm

• Kleine: 6 von 6 Augen zu • Kleine: 21 von 22 Augen zu

Mittlere MAF Größe : 192,17µm Mittlere MAF Größe: 156,14µm

 Verschlussrate in der ILM-Flap Gruppe statistisch signifikant höher

(sowohl gesamt, wie auch in der Subgruppe der großen Foramina)
Retrospektive Analyse Klinik für
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ppV mit ILM-Flap vs. ppV mit ILM Peeling

Auswertung der Visuswerte bei der Subgruppe der jeweils Pseudophaken / Aphaken

Insgesamt 33 Patienten (Flap 19 Augen, Peeling 14 Augen)

Mittlerer Visus (logMar)

ILM-Flap Gruppe:
präoperativ: 0,83
postoperativ: 0,46

ILM Peeling Gruppe:

präoperativ: 0,8
postoperativ: 0,49

 Kein signifikanter Unterschied bzgl. Visus

 Kein Anhalt für einen negativen Effekt des Flaps auf die Funktion (in
dieser Analyse)
 Randomisierter prospektiver Vergleich sinnvoll
 ILM Flap – klinische Beispiele (1)
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• Hohe Myopie (-24dpt!),

Foramengröße 330µm,
Visus 0,1

• Postoperativ Visus 0,2,

MAF zu
 ILM Flap – klinische Beispiele (2)
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• Großes MAF 831µm,

AMD Visus 0,16

• Postoperativ Visus 0,4,

MAF zu
 ILM Flap – klinische Beispiele (3)
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• Z.n. Trauma mit weißer

Linse  danach Cat-OP
mit Aphakisierung 
Amotio mit großem MAF,
Visus 1/40

• Postoperativ Visus 0,1,

MAF zu, diffuse Atrophie
bei Z.n. Contusio
Was aber wenn keine ILM mehr da ist? Klinik für
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Erneute Vitrektomie mit schwerem Silikonöl?

Transplantation der Linsenkapsel?

Thrombozytenkonzentrate?

Retinatransplantate?

Amnionmembran?

Anhebung der Ränder durch subretinale BSS Gabe?

 Keine größeren Studiendaten zum Vergleich dieser Methoden

 Erneute Vitrektomie mit schwerem Öl
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• Z.n. ppV mit ILM Peeling,

Visus 0,05

• Postoperativ Visus 0,1,

MAF zu
 MAF trotz schwerem Öl noch offen
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• Z.n. 2x ppV, zuletzt mit schwerem Öl (HSO), Visus 1/12, Foramengröße 816 µm
 MAF trotz schwerem Öl noch offen
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 Rhexispatch, Gas

• 8d postoperativ, MAF zu

• 6Mo postoperativ,
Visus 0,16.
Noch Metamorphopsien,
Kapsel hat sich
kontrahiert, MAF aber zu
Zusammenfassung
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• Die Behandlungsstrategie hängt von der Morphologie des Foramens, den

Symptomen und der Latenz ab.

• Bei kleinen Foramina mit/ohne Traktion ist ein Abwarten möglich. Alternativ
Vitreolyse erwägen.

• Bei größeren Defekten bzw. mit zusätzlicher epiretinaler Gliose ist eine
primäre Vitrektomie sinnvoll.

• Die Vitrektomie mit ILM Flap scheint eine gute Erfolgsquote zu ermöglichen.

• Bei persistierenden Defekten muss das weitere Vorgehen jedes Mal

individuell entschieden werden.
 Klinik für
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Vielen Dank!