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Leitthema

Gynäkologische Endokrinologie 2014 · A.P. Hess · D.M. Baston-Büst · A. Schanz


12:226–232 Universitäres interdisziplinäres Kinderwunschzentrum – UniKiD, Universitätsfrauenklinik Düsseldorf
DOI 10.1007/s10304-013-0604-0
Online publiziert: 16. Oktober 2014
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

Redaktion
Zusätzliche Verfahren
J.-S. Krüssel, Düsseldorf
H. Kentenich, Berlin zur Verbesserung der
Implantationsrate

Der unerfüllte Kinderwunsch ist welt- lung von Kulturmedien, die der In-vivo- des Spontanzyklus eine gezielte Endome-
weit ein ernst zu nehmendes Prob- Situation stärker nachempfunden sind, triumverletzung im Sinne eines „endo-
lem. Seit Einführung der Techniken lag, wurde in den letzten Jahren gestei- metrial scratching“ mittels Pipelle®-Kat-
zur assistierten Reproduktion vor gertes Augenmerk auch auf Methoden zur heter erhielten, eine Schwangerschaft im
mehr als 30 Jahren haben technische Beurteilung und Beeinflussung des Endo- anschließenden IVF-Behandlungszyklus
und medikamentöse Weiterentwick- metriums und dessen Rezeptivität gelegt. eintrat.
lungen die individuelle Behandlung Die Implantation des Embryos in das re-
optimiert und damit die Schwanger- zeptive Endometrium ist der limitieren- „Endometrial scratching“
schaftschancen verbessert. Nach wie de Schritt des Behandlungserfolgs. Auch
vor sind aber die zu erzielenden Er- wenn aktuelle Studien bereits eine Aneu- Unter „endometrial scratching“ wird die
folgsraten durch eine konventionelle­ ploidierate von <40% der Embryonen in durch Anritzen gezielte, oberflächliche
In-vitro-Fertilisation nicht befrie- jungen Spenderinnen (<35 Jahre) sowohl Verletzung des Endometriums mit einem
digend. Daher ist der Wunsch nach in unstimulierten als auch in stimulierten unkompliziert in die Gebärmutterhöh-
Identifizierung und Etablierung addi- IVF-Zyklen einhergehend mit einer Zu- le einzuführenden Katheter verstanden.
tiver Verfahren groß. nahme der Rate mit steigendem Alter zei- Die Prozedur ist eher unangenehm als
gen, verbleiben demnach ca. 60% euploi- schmerzhaft und mit geringen Nebenwir-
Die menschliche Reproduktion ist ein de Embryonen. In diesen Fällen scheint kungen und Kosten verbunden. Ziel die-
höchst komplexer Vorgang, der die ge- das Endometrium bzw. eine Desynchro- ser Methode ist, die Rezeptivität des En-
naue Abstimmung von endometrialer nisierung für das Implantationsversagen dometriums zu verbessern und darüber
Reife und Rezeptivität sowie zeitlich ko- verantwortlich zu sein [20, 32]. die Implantationsrate zu fördern. Aller-
ordinierter Embryoentwicklung und Em- dings gibt es bis heute keine Klärung des
bryoqualität voraussetzt. Trotz hochent- D Die inadäquate uterine Rezeptivität genauen Wirkmechanismus. Es wird le-
wickelter Therapieformen wie der In-vi- ist für zwei Drittel aller Implanta- diglich vermutet, dass die Verletzung und
tro-Fertilisation (IVF), häufig unter Zu- tionsversagen verantwortlich. sich daran anschließende Wundheilungs-
hilfenahme der intrazytoplasmatischen vorgänge zum Einstrom von Zytokinen
Spermieninjektion (ICSI), bei der die Ei- Daher wird die suboptimale Rezeptivi- und immunkompetenten Zellen führen,
und Samenzellen zur Fertilisation und an- tät bei Frauen mit ungeklärtem Implan- die nicht nur bei der Wundheilung, son-
schließendem Transfer in utero bereitste- tationsversagen bei Vorhandensein einer dern auch bei der Implantation eine wich-
hen und damit die häufig zugrunde lie- guten hormonellen Reaktion auf die me- tige Rolle spielen [29], indem sie das Im-
genden Hindernisse ausgeräumt werden, dikamentöse Behandlung, Embryonen munsystem aktivieren und den Embryo in
ist diese erfolgsbestimmende Synchroni- guter Qualität, befriedigender Endome- seinem Bestreben, Kontakt mit mütterli-
sation nicht immer gegeben. Dadurch ist triumentwicklung und Fehlen anderwei- chen Gefäßen aufzunehmen, unterstüt-
die Suche nach additiven Verfahren zur tiger Pathologien als Schlüsselfaktor be- zen. Darüber hinaus wird vermutet, dass
individuellen Steigerung der Schwanger- trachtet [12]. Diesbezüglich ist interes- die Synchronisation der Endometriumrei-
schaftsraten ein höchst aktuelles Thema. sant, dass eine israelische Arbeitsgrup- fung und Embryonalentwicklung verbes-
Nachdem über viele Jahre hinweg der pe [2] nebenbefundlich feststellte, dass sert wird. Hier soll das durch supraphysio-
Fokus hauptsächlich auf der Entwicklung bei Patientinnen, die im Monat vor einer logisch hohe Östrogenwerte bei der IVF-
von Techniken zur nichtinvasiven Be- IVF-Behandlung aus wissenschaftlichen Behandlung vorzeitig gereifte Endomet-
urteilung der Embryonen und Entwick- Gründen an den Tagen 8, 12, 21 und 26 rium in seiner Entwicklung verlangsamt

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Endometrium-Verletzung Keine Verletzung Behandlungseffekt mit 95%- Behandlungseffekt mit 95%-
Studiengruppe Ereignisse gesamt Ereignisse gesamt Gewichtung Konfidenzintervall (KI) Konfidenzintervall

Karimzadeh 2009 13 48 4 45 26,7% 3,05 [1,07, 8,66]


Narvekar 2010 16 49 7 51 31,9% 2,38 [1,07, 5,28]
Yeung 2014 51 150 57 150 41,5% 0,89 [0,66, 1,21]

Gesamt (95%-KI) 247 246 100,0% 1,69 [0,71, 4,03]


Ereignisse gesamt 80 68
Heterogenität: Tau2= 0,45, Chi2 = 9,33, df = 2 (P = 0,009), I2 = 79%
Gesamteffekt: Z = 1,19 (P = 0,23) 0,01 0,1 1 10 100
favorisiert Kontrolle favorisiert Verletzung

Abb. 1 8 Graphische Darstellung repräsentativer Studien zum Einfluss des „endometrial scratching“ aus den Jahren 2009–
2014. Die Daten wurden freundlicherweise von Prof. G. Griesinger nach seinem diesjährigen ESHRE-Vortrag zur Verfügung ge-
stellt

werden, um dann erst rezeptiv zu sein, Daher gilt bis heute, dass der positive lich zu einer Verbesserung der individuel-
wenn ein Embryo transferiert wird. Nach Effekt der Intervention bei einem selek- len Implantationsrate führen. Diesbezüg-
der ersten eher zufälligen Beobachtung tierten Patientenkollektiv vermutet wer- lich bedeutete die Einführung des maß-
von Barash et al. [2], dass eine Verletzung den kann. Dies müsste aber in einer gro- geschneiderten „endometrial receptivi-
des Endometriums einer Schwanger- ßen prospektiv-randomisierten Studie ge- ty assay“ (ERA-Microarray®) zur Bestim-
schaft zuträglich ist, untersuchten die Au- klärt werden. Ebenfalls müsste noch ana- mung des individuellen Endometriumsta-
toren 134 Patientinnen in einer prospekti- lysiert werden, welche molekularen Ver- tus anhand der Endometrium-Transkrip-
ven nichtrandomisierten Studie und ka- änderungen im Endometrium nach „en- tom-Signatur 2011 den Eintritt in ein neu-
men zu dem Schluss, dass die Behandlung dometrial scratching“ auftreten, um damit es Diagnostikzeitalter.
mittels „endometrial scratching“ zu einer die Theorie des implantationsfördernden
signifikant verbesserten Implantations- Aspekts durch Einstrom immunkompe- D Maßnahmen zur Bestimmung
rate und 2-fach erhöhten Lebendgebur- tenter Zellen sowie der Zytokine belegen der individuellen endometrialen
tenrate führt [2]. In den darauffolgenden zu können. Daher ist zu empfehlen, über Rezeptivität verbessern die
10 Jahren gab es eine Vielzahl von kleine- diese wahrscheinlich wirkungsvolle Inter- Schwangerschaftschancen.
ren Studien zu diesem Thema, die 2012 in vention differenziert aufzuklären und bei
3 systematischen Reviews und Metaanaly- Patientinnen mit Implantationsversagen, Mithilfe wissenschaftlicher Untersuchun-
sen zusammengefasst wurden [11, 27, 29]. die keine andere Erklärung bieten, anzu- gen bezüglich der molekularen Charakte-
Allen zugrunde liegt aber das Problem, wenden, bis die Studienlage adäquat ge- risierung des zyklischen Endometriums
dass die Einschlusskriterien sehr unter- klärt ist. wurden biostatistisch Gene extrahiert,
schiedlich waren. Die Analysen kamen die die Differenzierung zwischen rezepti-
jedoch zu dem Schluss, dass das „endo- „Endometrial receptivity vem und nichtrezeptivem Endometrium
metrial scratching“ die Schwangerschafts- assay“ (ERA) zuließen [4, 8, 16, 31]. Mit diesen so iden-
rate erhöht, dass aber große prospektive tifizierten 238 Signaturgenen wurde dann
randomisierte­ Studien erforderlich wä- Die Datierung über den Zyklus des hoch- der ERA-Chip® entwickelt. Zugleich wur-
ren, um dies zu bestätigen. Wenn man al- dynamischen Gewebes Endometrium ist de die passende Software dahingehend
lerdings nur die beiden randomisierten in den letzten 60 Jahren klassischerwei- entwickelt, bei einer beliebigen Probe den
kontrollierten Studien von Karimzadeh­et se durch die histomorphologischen Kri- Rezeptivitätsstatus sicher in prärezeptiv,
al. [17] und Narvekar et al. [26], die bei- terien nach Noyes [28] festgelegt worden. rezeptiv oder postrezeptiv einzuteilen [8].
de einen positiven Effekt beschreiben, Diese histomorphologische Begutachtung Weitere Studien von Diaz-Gimeno et al.
und die ebenfalls prospektiv-randomi- und die darauf basierende Annahme, dass belegten überdies, dass die ERA®-Analy-
sierte Studie von Yeung et al. [34], die kei- das Implantationsfenster bei einem Zyklus se der Beurteilung versierter Pathologen,
nen Effekt bei 300 untersuchten Patien- von 28 Tagen Länge zwischen Tag 19 und insbesondere hinsichtlich der Einteilung
tinnen ergab (. Abb. 1), berücksichtigt, 21 des Zyklus, also 5 bis 7 Tage nach LH- in prärezeptives und rezeptives Endome-
kann der zuvor beschriebene Benefit der Gipfel, liegt, einzig als Grundlage für die trium, überlegen ist [9]. Aus den Daten
Intervention nicht aufrechterhalten wer- Bestimmung der endometrialen Rezepti- dieser Arbeitsgruppe ist außerdem er-
den. Kritisch anmerken muss man hier je- vität zu wählen, macht eine individuelle sichtlich, dass 25% aller Frauen mit rezi-
doch, dass Yeung et al. 70% Patientinnen Beurteilung aus einer funktionellen, mo- divierendem Implantationsversagen zum
inkludierte, die ihre erste IVF-Behand- lekularen Sicht nahezu unmöglich. Gera- konventionell bestimmten Testzeitpunkt
lung erhielten. de aber die Identifikation des rezeptiven der endometrialen Rezeptivität kein re-
Fensters bei jeder Patientin würde deut- zeptives Endometrium hatten. Eine zweite

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Zusammenfassung · Abstract

Bestimmung mittels ERA® basierend auf Gynäkologische Endokrinologie 2014 · 12:226–232  DOI 10.1007/s10304-013-0604-0


den Ergebnissen der ersten ERA®-Analyse­ © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
soll dann den optimalen Zeitpunkt der
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Rezeptivität bestimmen, an dem in fol-
Zusätzliche Verfahren zur Verbesserung der Implantationsrate
genden Spontanzyklen Embryonen sicher
in ein optimales Zeitfenster transferiert Zusammenfassung
werden können. Dies ist eine Stärke des Hintergrund.  Die Frage nach zusätzlichen Bereich der „Omics“-Technologie, zu der auch
Verfahren zur Verbesserung der individuel- der ERA® gehört, wird ebenfalls versucht,
Tests, denn Kontrollbiopsien am gleichen
len Schwangerschaftswahrscheinlichkeit ent- durch Analysen von z. B. Uterussekret, die in-
Tag 29 bis 40 Monate später zeigten eine steht auf Patientenseite oft nach dem ers- dividuellen Chancen der Patientin über Erhe-
komplette Reproduzierbarkeit, sodass ten frustranen Behandlungszyklus. In die- bung der Protein- bzw. Fettbestandteile zur
eine einmalige korrekte Bestimmung des sem Zusammenhang können sowohl vonsei- Festlegung des individuellen Transferzeit-
individuellen Zeitfensters für alle jemals ten der Patienten als auch vonseiten des Be- punkts zu optimieren. Auf Laborseite geht
durchzuführenden Transfers einer Patien- handlungszentrums Optimierungen erfol- der Trend in Richtung ungestörte und stress-
gen, die zur Erhöhung der Schwangerschafts- freie Kultivierung der Embryonen unter An-
tin gelten soll. Bei Patientinnen mit rezi-
rate beitragen. passung des Sauerstoffpartialdrucks ähnlich
divierendem Implantationsversagen führ- Methoden.  Eine Synchronisierung von der In-vivo-Situation. Eine zusätzliche Neue-
te dieses Verfahren mit individualisiertem Endo­metrium und zu transferierendem Em- rung ist die Videographie, die die stressfreie
Transferzeitpunkt zu vergleichbar hohen bryo ist von hoher Wichtigkeit. Bekannt ist, Kultur durch Wegfall der konventionellen Mi-
Schwangerschaftsraten wie im Kontroll- dass durch die hormonelle Stimulation im kroskopiertechnik mit mehrfacher Entnahme
kollektiv mit initial ERA-rezeptivem En- Rahmen der Kinderwunschbehandlung das und Wiedereinstellen der Embryonen in den
Endometrium schneller reift, sodass das ge- Inkubator unterstützt. Das Paar selbst kann
dometrium am Tag LH+7 [30]. eignete Zeitfenster zur regelrechten Implan- durch Änderung nachteiliger Lebensstilfakto-
tation ggf. bereits vor dem Transfer über- ren zur Verbesserung der Schwangerschafts-
„Omics“-Technologie schritten wird. Eine Möglichkeit zur Verlang- chance beitragen.
samung der Reifungsvorgänge bzw. zur Er-
Die Einführung der „Omics“-Techno- fassung des Implantationsfensters mittels Schlüsselwörter
„endometrial receptivity assay“ (ERA®) stellt Unfruchtbarkeit · Assistierte Reproduktion ·
logien hat die Untersuchung von Gewe- „Endometrial receptivity assay“ · Proteomik ·
die gezielte oberflächliche Verletzung des En-
be und Sekreten grundsätzlich revolutio- dometriums mittels Pipelle®-Katheter dar. Im Lebensstil
niert. Schon die frühen Proteomics-An-
sätze, in denen mit einer Profilerstellung
der molekularen Endometriumzusam- Additional techniques to improve implantation rates
mensetzung über den Zyklus zugrunde Abstract
liegende biologische Prozesse aufgezeigt Background.  Patients often inquire about can be determined by an endometrial recep-
wurden, identifizierten Kandidatengene, additional techniques for improvement of tivity assay (ERA®). Moreover, the use of omics
die die endometriale Rezeptivität wider- the individual probability of pregnancy af- techniques, which also includes the ERA, at-
spiegeln [16, 31]. Die Analyse von endo- ter the first unsuccessful treatment cycle of tempts to enhance the individual pregnancy
assisted reproductive techniques (ART). In- chance by analyzing uterine secretomes for
metrialem Sekret eröffnet darüber hinaus
creasing the individual pregnancy rate is pos- protein and lipid levels. Additionally, embryos
eine nichtinvasive Methode, die perikon- sible by optimizing the patients’ conditions as can now be cultured undisturbed and under
zeptionelle Umgebung des Embryos in well as applying additional techniques. hypoxic conditions while their development
Bezug auf Modulation der Rezeptivität, Methods.  Reproduction relies on synchroni- is monitored by video analysis (morphoki-
Erhalt und Versorgung von Spermien und zation of the endometrium and the develop- netics). Each individual couple can improve
Eizellen sowie den späteren Embryo zu ing embryo. Improving this synchronization the lifestyle behavior and the outcome of IVF
is the main focus of studies regarding endo- treatment by optimizing factors, e.g. weight
analysieren, ohne dabei diese Umgebung metrial receptivity. It is well known that due reduction and limiting alcohol and smoking
zu verändern. Sie kann somit in einem to the hormonal stimulation by in vitro fer- consumption.
aktuellen Konzeptionszyklus durchge- tilization (IVF) cycles, the endometrium ma- Additionally, embryos can now be cul-
führt werden, ohne eine potenzielle Im- tures faster and therefore a desynchroniza- tured undisturbed and under hypoxic condi-
plantation zu gefährden. Die Sekretana- tion between the window of implantation tions while.
and the embryo transfer possibly leads to im-
lyse ist aber nicht nur weniger invasiv als Keywords
plantation failure. Damage to the endometri-
die Entnahme einer Probe des Endomet- al surface by a Pipelle® biopsy is supposed to Infertility · Assisted reproductive techniques ·
riums, sondern hat darüber hinaus auch decelerate endometrial maturation. Further- Endometrial receptivity assay · Proteomics ·
noch den Vorteil, Moleküle untersuchen more, the individual window of implantation Lifestyle
zu können, die von der kompletten endo-
metrialen Oberfläche und darüber hinaus
ggf. sogar Anteile tubaren Sekrets sowie keinen negativen Effekt auf die Implan- transfer eine Aspiration des endometria-
selektierte Proteine des Bluts enthalten. tationsrate hatte, sondern eher noch eine len Sekrets vorgenommen wurde, zeigte
Erste Studien, die das endometriale Sekret leichte, wenn auch nicht statistisch signifi- ein unterschiedliches Proteinexpressions-
direkt vor einem Embryotransfer asser- kante, Steigerung aufwies [4]. Eine weitere profil im uterinen Sekret der proliferati-
vierten, ergaben, dass diese Intervention Studie [15], in der direkt vor dem Embryo- ven gegenüber der sekretorischen Phase

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Abb. 2 9 Exemplarisch gu-
te Entwicklung eines Em-
bryos bis Tag 5 (Blastozys-
tenstadium) unter Angabe
der zeitlichen Teilungsrate,
der zu einer intakten Ein-
lingsgravidität führte

von fertilen Frauen mit einem normalen die Zufuhr von Stickstoff zur Erniedri- vom 1-Zeller zum 3- bis 4-Zeller) oder re-
Menstruationszyklus und darüber hinaus gung des Sauerstoffpartialdrucks auszu- vidierter Teilungen (z. B. 2-, 5-, 3-Zeller)
ein verändertes Proteinprofil von Frau- statten und die Kultur in kontinuierlichen und der Korrelation des weiteren Ent-
en in der Sekretionsphase abhängig von Medien („continuous single culture“). wicklungspotenzials dieser Embryonen
ihrem Fertilitätsstatus (fertil vs. infertil). (. Abb. 2). Insbesondere direkte und re-
Diese unterschiedlich regulierten Protei- D Die Time-Lapse-Videographie  vidierte Teilungen sind anhand der kon-
ne können nun als Basis dafür dienen, die ist eine nichtinvasive Methode  ventionellen Betrachtung der Embryonen
Funktionalität dieser Proteine weiter zu zur Selektion von entwicklungs- alle 24 h schwer zu identifizieren.
bestimmen, um langfristig diagnostische kompetenten Embryonen. Mit Hinblick auf die Nutzung der
Marker für die endometriale Rezeptivität Time-Lapse-Technologie, z. B. im Sinne
zu etablieren. Technisch ist die Sekretge- Aus der nichtinvasiven Aufzeichnung der der Identifikation genetisch auffälliger
winnung einfach und kostengünstig. Embryoentwicklung mittels videographi- Embryonen, können wir auf die im Aus-
scher Einheiten hat sich das neue Schlag- land erhobenen Daten zurückgreifen, die
Morphokinetik des Embryos wort Morphokinetik („morphokine- allerdings in jedem IVF-Labor individu-
tics“) entwickelt. Damit wird eine objekti- ell evaluiert werden müssen, da viele Ein-
Die Identifikation des Embryos mit dem ve Begutachtung der verschiedenen Em- flussfaktoren auf die embryonale Ent-
größten Entwicklungspotenzial steht im bryonalstadien möglich ([18], . Abb. 2,  wicklung und deren zeitlichen Verlauf be-
Fokus aller in der Reproduktionsmedizin . Tab. 1). schrieben sind, z. B. verwendetes Medium
tätigen Biologen und Ärzte, um die indivi- Der Morphokinetik humaner Embryo- und unterschiedliche Stimulationsproto-
duelle Schwangerschaftswahrscheinlich- nen liegen unabhängig vom Gerät folgen- kolle. Hier sind die Arbeiten von Camp-
keit für die Kinderwunschpatientinnen zu de Eckdaten zugrunde: bell et al. [5, 6] zu nennen, die einen Al-
erhöhen. F   Zeitintervall bis zur 1. Zellteilung gorithmus zur Embryoklassifikation aus
Dank der Forschungsergebnisse der F   Zeitintervall zwischen 1. und 2. Zell- 98 genetisch untersuchten Blastozysten
letzten 10 Jahre stehen sowohl vonseiten teilung (vom 2- zum 3-Zeller) erstellen und in einem nichtuntersuchten
der Technik als auch durch die Optimie- F   Zeitintervall zwischen 2. und 3. Zell- Kollektiv validieren konnten. Insbeson-
rung der Embryokulturbedingungen neue teilung (vom 3- zum 4-Zeller) dere im Zusammenhang mit dem strik-
Möglichkeiten für ein modernes IVF-La- F   Zeitintervall bis zur Kompaktion bzw. ten in Deutschland geltenden Embryo-
bor zur Verfügung. Hierzu zählen die Blastozystenentwicklung nenschutzgesetz stellt diese nichtinvasive
stressfreie und ununterbrochene Kultur Möglichkeit eines Aneuploidietests an-
der befruchteten Eizellen in Inkubatoren Neben dieser Betrachtung reiner Zeit- hand morphokinetischer Kriterien eine
mit der Time-Lapse-Technologie (Video- intervalle erlaubt die Videographie die vielversprechende Chance dar [25].
graphie), die Möglichkeit, die Inkubato- Betrachtung nichtphysiologischer Tei- Aus Anwenderdiskussionen und Pu-
ren mit hypoxischen Bedingungen durch lungen in Form direkter Teilungen (z. B. blikationen über die verschiedenen In-

Gynäkologische Endokrinologie 4 · 2014  |  229
Leitthema

Tab. 1  Vor- und Nachteile der Time-Lapse-Mikroskopie wichtige Frauen haben auch eine Vielzahl
Objektive Begutachtung verschiedener Embryonalstadien durch Morphokinetik von einschränkenden Faktoren, wie eine
Vorteile Nachteile erhöhte Abort- und erniedrigte­Implanta-
Erfassung dynamischer Parameter der Embryoent- Einschränkung der Beurteilung durch tionsrate. Dabei wird vermutet, dass nicht
wicklung Überlagerungsartefakte der Zellen eine erhöhte Aneuploidierate die Aborte­
Mögliche nichtinvasive Hinweise auf die Fehlen von prospektiven Daten für die erklärt, sondern Veränderungen der en-
chromosomale­Beschaffenheit der Embryonen Erhöhung der klinischen Schwanger- dometrialen Rezeptivität ursächlich sind
schaftsrate [21]. Weiterhin haben übergewichti-
Reduzierte Variabilität der Beurteilung Fehlen von Daten über die Schädlichkeit ge Frauen vermehrt Zyklusstörungen im
der Lichtquelle bei der Time-Lapse-­
Sinne einer Oligomenorrhö im Zusam-
Mikroskopie
menhang mit einem polyzystischen Ova-
Stabile Kulturbedingungen mit angepasstem Sauer- Klinikspezifische Varianzen in der
stoffpartialdruck ­Beurteilung rialsyndrom und Blutungsstörungen bei
Kürzere Lichtexposition gegenüber herkömmlicher Zum Teil hohe Kosten für die Anschaffung
Endometriumhyperplasie. Die gute Nach-
Mikroskopie als auch die Anwendung der Time-Lapse- richt bei all diesen negativen Aspekten ist,
Mikroskopie für die Patienten dass Gewichtsreduktion sowohl bei Män-
Möglichkeit für neue Studien zur Untersuchung von   nern als auch bei Frauen zu einer Um-
Einflussfaktoren auf die Embryoentwicklung kehr dieser Symptome führen kann. Auch
Kommerzielle Verfügbarkeit von Time-Lapse-Mikro-   untergewichtige Männer können Ein-
skopie-Kulturgeräten mit Ratingsystemen schränkungen der Spermienqualität auf-
Erhöhte klinische Schwangerschaftsrate (retrospektive   weisen, wobei wenige Daten dazu exis-
Daten) tieren [7]. Bei Frauen kann ein erniedrig-
ter Body-Mass-Index zu einer hypothala-
kubatormodelle mit Videographieeinheit Sie sollten motiviert werden, begleitend mischen Amenorrhö führen. Nach einer
(EmbryoScope™, EEVA™, Primo ­Vision™) zu der nötigen medizinischen Behand- Anorexie in der Jugendzeit wird häufiger
wird ersichtlich, dass neben der Erhebung lung ihre Situation positiv zu beeinflussen­. eine vorzeitige Ovarialinsuffizienz („pre-
der für jedes IVF-Labor individuellen Im Folgenden werden für die Kinder- mature ovarian failure“, POF) festgestellt,
Parameter weitere Erfahrungen im Um- wunschbehandlung relevante Lifestyle- was zu sehr erschwerten Bedingungen in
gang z. B. mit speziellen Patientenkollekti- Faktoren aufgezeigt und Empfehlungen einer Kinderwunschtherapie führt [19].
ven bzw. Pathologien (z. B. polyzystisches gegeben, die das Patientenpaar von ärztli- Es wird vermutet, dass erniedrigte Lep-
Ovarialsyndrom, Adipositas) das Wissen cher Seite erhalten sollte (. Tab. 2). tinspiegel aufgrund eines verminderten
um deren Einflüsse auf die Entwicklung Körperfettanteils die Produktion von re-
humaner Embryonen erweitern. Gewicht.  Das Körpergewicht des Paa- produktiv wichtigen Hormonen hemmen
Zusammenfassend kann gefolgert wer- res spielt eine entscheidende Rolle sowohl und sich dadurch die reduzierte Fertili-
den, dass die Morphokinetik eindeutig für das Entstehen als auch für den Erhalt tät erklären lässt [3]. Durch Gewichtszu-
viele neue und aufschlussreiche Aspekte einer Schwangerschaft und hat bedeuten- nahme bei Frauen ohne POF kann jedoch
beleuchtet und aus heutiger Sicht ein viel- den Einfluss auf das kindliche Outcome. ein regelmäßiger Zyklus erreicht und die
versprechendes Werkzeug für eine Ver- Adipositas ist ein zunehmendes gesund- Schwangerschaftschance deutlich verbes-
besserung der Lebendgeburtenrate dar- heitliches Problem in Deutschland. Laut sert werden.
stellt. Allerdings fehlt auch hier derzeit der Studie zur Gesundheit Erwachsener
noch eine prospektive randomisierte Stu- in Deutschland des Robert-Koch-Insti- Sport.  Auch für die sportliche Betätigung
die, die die Time-Lapse-Videographie tuts sind 30–40% der reproduktionsfä- gilt, dass ein Mittelmaß für die Fertilität
zum evaluierten Laborstandard macht. higen Frauen und ca. 50% der Männer die besten Vorrausetzungen bringt. Zu
übergewichtig, ein hoher Anteil sogar mit viel Sport kann den Eintritt einer Schwan-
Einfluss von Lifestyle-Faktoren stärkerer Adipositas (Body-Mass-Index gerschaft verringern, vor allem auch in
>30). Diese Zahlen sind besorgniserre- Zusammenhang mit einem deutlich er-
Im Rahmen des allgemein zunehmen- gend hoch, jedoch seit ca. 10 Jahren stabil niedrigten Körperfettanteil. Mehr als 5 h
den Körperbewusstseins und der Diskus- [24]. Übergewichtige Männer haben ein pro Woche Rad fahren ist vor allem für
sion um gesundheitlich schädliche Fakto- 3-fach höheres Risiko für eine reduzierte Männer und die Spermienqualität schäd-
ren auf epigenetischer Ebene auch in der Spermienqualität im Sinne einer Oligo-, lich [33].
Laienpresse nimmt die Bedeutung von Asthenozoospermie, aber auch für DNA-
Lifestyle-Faktoren in der Praxis der Re- Schäden der Spermien [22]. Zudem lei- Ernährung.  Eine ausgewogene, abwechs-
produktionsmedizin zu. den diese Männer vermehrt an erektiler lungsreiche Ernährung und ausreichende
Dysfunktion, die in Zusammenhang mit Zufuhr von Nährstoffen, wie Jod, Eisen,
D Viele Patientenpaare wollen erhöhten Östradiolserumspiegeln steht, Kalzium und Folsäure sollten nicht nur
aktiv ihre Voraussetzungen für wobei Östradiol durch die Aromatase im in der Schwangerschaft, sondern auch
ein gesundes Kind verbessern. Fettgewebe generiert wird [7]. Überge- schon in deren Vorfeld gewährleistet

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Tab. 2  Für die Kinderwunschbehandlung relevante Lifestyle-Faktoren und adäquate zur Beendigung des Zigarettenkonsums
Änderungsempfehlungen ermutigt werden.
Lifestyle-Faktor Schaden Empfehlung
Gewicht Über- als auch Untergewicht können Bei Übergewicht Reduktion um 10% Alkohol.  Stärkerer Alkoholkonsum ist
zur Einschränkung der Spermienquali- anstreben unter Anpassung der assoziiert mit einer reduzierten Spermien-
tät und zur Reduktion der weiblichen Sport- und Ernährungsgewohnhei- qualität im Sinne einer Oligo-, Astheno-
Fertilität mit nachteiligen Effekten für ten. Bei Untergewicht Erreichen des
oder Teratozoospermie. Zusätzlich kann
das kindliche Outcome führen Normgewichts und ggf. psychologi-
sche Anbindung regelmäßiger Alkoholkonsum zu ernied-
Sport Übertriebenes Training kann sowohl Für trainierte Patienten reduzierte rigten Testosteronspiegeln führen und
bei Männern als auch bei Frauen Intensität des Trainings. Bei Unter- die reduzierte Spermienqualität bedingen
zu einer verminderten Fertilität mit gewicht an ausreichenden Nahrungs- [14]. Bei Frauen zeigte sich unter starkem
einem reduzierten Körperfettanteil aufbau denken mit Vitamin- und Mi- Alkoholkonsum (>8 Gläser/Woche) eine
führen und eine verminderte Produk- neralstoffversorgung. (Ca. 3–4 h Trai- bis zu 70%ige Reduktion der Schwanger-
tion von wichtigen Hormonen bedin- ning/Woche, nicht mehr als 5 h Rad
schaftschance. Eine reduzierte Implan-
gen. CAVE vor ausgiebigem Radfahren fahren/Woche für Männer)
bei Männern und vor Essstörungen, Untrainierte, Übergewichtige sollten tationsrate, Frühaborte, Anovulation als
die mit übertriebenem Sport assozi- nach Rücksprache mit ihrem Arzt auch eine abnormale Blastozystenentwi-
iert sind Sporteinheiten beginnen und dabei cklung sind u. a. dafür verantwortlich [10].
auf chronische Erkrankungen achten Daher gilt auch hier, dass dem ratsuchen-
Ernährung Hochkalorische, einseitige und sehr Ausgewogene, abwechslungsreiche den Paar schon vor der Schwangerschaft
fleischhaltige Ernährung kann zu Ernährung mit einem großen Anteil eine Verringerung des Alkoholkonsums
Übergewicht, gefährlichem Fettver- von pflanzlichen Fetten und Eiweißen
empfohlen werden sollte.
teilungsmuster und chronischen Er- Ggf. sollte eine genaue Ernährungs-
krankungen führen, die auch mit einer analyse Hinweise geben, wo Ver- Die Verbesserung von Lifestyle-Fak-
Mangelernährung und negativen Ein- besserungsbedarf besteht. Ggf. auch toren ist inzwischen ein wichtiges Mittel,
fluss auf die Fertilität von Frauen und Zugabe von Vitamin- und Mineral- um sowohl das Wohlbefinden als auch die
Männern einhergehen kann stoffpräparaten Schwangerschaftschance zu erhöhen. Da
Nikotin Zigarettenkonsum beinhaltet eine Komplette Zigarettenkarenz ggf. häufig eine Kombination von verschie-
Vielzahl von negativen Folgen auch mit Anbindung an ein begleitendes denen „schlechten“ Gewohnheiten be-
für die männliche und weibliche Suchtbewältigungsprogramm
Fertilität
steht, sollte mit dem Patienten eine Bera-
tung stattfinden, welche Veränderungen
Alkohol Stärkerer Alkoholkonsum kann ne- Eine Reduktion des Alkoholkonsums
gativen Einfluss auf die Fertilität des schon vor der Schwangerschaft ist am einfachsten und schnellsten umgesetzt
Paares haben mit Einschränkungen sicher sinnvoll. Geringe Mengen, werden können, um das gemeinsame Ziel
der Spermienqualität, mit reduziertem wie ein Glas Wein oder Bier, sollten zu erreichen.
Testosteronspiegel als auch vermin- jedoch nicht schädlich sein. Die
derter Empfängnisbereitschaft der Datenlage ist bislang noch nicht ab- Fazit für die Praxis
Frau schließend geklärt
Koffein Bei Frauen kann starker Koffeinkon- Nicht mehr als 3 Tassen Kaffee/Tag
sum zu erhöhten Abortraten führen bzw. nicht mehr als 5–6 mg/kgKG/
F Bei rezidivierendem Implantations-
und den Zeitpunkt bis zum Eintritt Tag versagen trotz guter Embryoqualität
einer Schwangerschaft verlängern muss an eine gestörte Endometrium-
rezeptivität gedacht werden.
sein. Dies gilt für Frauen wie auch Män- Nikotin.  Etwa 30–35% der Menschen F Das endometriale „scratching“ oder
ner. Ernährungsanalysen (z. B. planBa- im reproduktionsfähigen Alter rauchen. die Diagnostik zur Erkennung des re-
by-Programm, http://www.planbaby.de), Im Unterschied zu Nichtrauchern haben zeptiven Fensters mittels ERA® oder
die auch von Krankenkassen unterstützt rauchende Männer ein höheres Risiko für anderen „Omics“-Ansätzen stellen
werden, können wichtige Hinweise lie- eine verminderte Spermienqualität [23] Möglichkeiten dar, das individuelle
fern, ob eine Mangel- bzw. Fehlernäh- und Frauen ein erhöhtes Risiko für eine Implantationsfenster zu diagnostizie-
rung vorliegt, und helfen, die Ernährung reduzierte Fertilität schon ab einem Ta- ren und zu beeinflussen.
dementsprechend umzustellen. Eine Er- geskonsum von 10 Zigaretten [1]. Multip- F Die ungestörte Kultur als auch die dy-
nährungsanpassung kann dabei auch zur le Veränderungen der Empfängnisbereit- namische Beurteilung der Embryo-
Gewichtsreduktion führen. Vitaminrei- schaft und des Schwangerschaftserhalts nen mittels Time-Lapse-Mikroskopie
ches Obst und Gemüse sowie Eiweiße und werden beschrieben, u. a. eine verschlech- führt zu einer verbesserten Schwan-
Fette eher aus pflanzlichen Lebensmitteln terte Endometriumrezeptivität, reduzier- gerschaftsrate. Vor allem ältere Pa-
sind dabei von Vorteil. Zusätzlich können te ovarielle Reserve, erhöhte Rate an ex- tientinnen >35 Jahre profitieren von
auch Nahrungsergänzungsmittel zu Hil- trauterinen Graviditäten und verlängerte dieser Methode.
fe genommen werden, sie sind allerdings Zeit bis zur Konzeption [13]. Daher soll- F Die rein medikamentöse bzw. medi-
kein Ersatz für eine gesunde Ernährung ten betroffene Patientenpaare dringend zinische Kinderwunschbehandlung
(http://www.DGE.de). ohne Veränderung von ursächlichen

Gynäkologische Endokrinologie 4 · 2014  | 231


Leitthema

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