Journal of Orofacial Orthopedics
Fortschritte der Kieferorthopädie
Comparison of three methods to assess individual
skeletal maturity
Vergleich dreier Methoden zur Beurteilung der
individuellen Skelettreife
Enzo Pasciuti1, Lorenzo Franchi2, Tiziano Baccetti3, Silvano Milani4, Giampietro Farronato5
Abstract
Background.  The knowledge of facial growth and develop-
ment is fundamental to determine the optimal timing for different
treatment procedures in the growing patient.
Aim.  To analyze the reproducibility of three methods in assess-
ing individual skeletal maturity, and to evaluate any degree of
concordance among them.
Design.  In all, 100 growing subjects were enrolled to test three
methods: the hand-wrist, cervical vertebral maturation (CVM),
and medial phalanges of the third finger method (MP3). Four op-
erators determined the skeletal maturity of the subjects to evalu-
ate the reproducibility of each method. After 30 days the opera-
tors repeated the analysis to assess the repeatability of each
method. Finally, one operator examined all subjects' radiographs
to detect any concordance among the three methods.
Results.  The weighted kappa values for inter-operator variabil-
ity were 0.94, 0.91, and 0.90, for the WRI, CVM, and MP3 methods,
respectively. The weighted kappa values for intra-operator varia-
bility were 0.92, 0.91, and 0.92, for the WRI, CVM, and MP3 meth-
ods, respectively.
Conclusion.  The three methods revealed a high degree of re-
peatability and reproducibility. Complete agreement among the
three methods was observed in 70% of the analyzed samples. The
CVM method has the advantage of not necessitating an additional
radiograph. The MP3 method is a simple and practical alternative
as it requires only a standard dental x-ray device.
Keywords
Interceptive orthodontics · Skeletal maturity · Growth and
development
1
Private practice, Milan, Italy
2
Department of Orthodontics, University of Florence, Italy
3
Department of Orthodontics and Pediatric Dentistry, School of
Dentistry, The University of Michigan, Ann Arbor, Michigan, USA
4
Department of Statistics, University of Milan, Italy
5
Department of Orthodontics, University of Milan, Italy
Received: 17.10.2012; accepted: 23.01.2013;
published online: August 23, 2013
Original article
Zusammenfassung
Zielstellung.  Bestimmung der Reproduzierbarkeit von drei Me-
thoden zur Bestimmung der individuellen skelettalen Reife und
möglicher Übereinstimmungen.
Material und Methoden.  Das Studienkollektiv bestand aus
100 Probanden. Die verwendeten Methoden waren die Handrönt-
genaufnahme, die Methode zur Bestimmung der skelettalen Reife
der Halswirbel (CVM-Methode) und die Methode zur Bestimmung
der medialen Phalanx des Mittelfingers (MP3). Vier Untersucher
bestimmten die skelettale Reife, um die Reproduzierbarkeit jeder
Methode zu evaluieren. Nach 30 Tagen wiederholten die Unter-
sucher die Analyse, um die Reproduzierbarkeit jeder Methode
festzustellen. Schließlich analysierte ein Untersucher die Rönt-
genaufnahmen aller Probanden, um mögliche Übereinstimmun-
gen zwischen den drei Methoden festzustellen.
Ergebnisse.  Alle Methoden zeigten eine hohen Grad an Repro-
duzierbarkeit. Eine vollständige Übereinstimmung zwischen den
drei Methoden wurde bei einer hohen Prozentzahl des Untersu-
chungsgutes (ungefähr 70%) gefunden.
Schlussfolgerungen.  Die CVM-Methode hat den Vorteil, dass
sie eine zusätzliche Röntgenaufnahme vermeidet. Die MP3-Me-
thode ist eine einfache und praktische Alternative, da sie nur ein
Dentalröntgengerät erfordert, das in jeder Zahnarztpraxis vor-
handen ist.
Schlüsselwörter
Interzeptive Kieferorthopädie · Skelettreife · Wachstum und
Entwicklung
J Orofac Orthop 2013; 74:397-408
DOI 10.1007/s00056-013-0164-x
J Orofac Orthop 2013 · No. 5 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 397
Pasciuti E et al.   Beurteilung der Skelettreife
Introduction
Optimal timing of various types of orthodontic treatment in
children is closely linked to the identification of growth peri-
ods that can play a significant role in the correction of skeletal
imbalances in each patient [3]. Individual skeletal maturity can
be assessed via several biologic indicators: chronological age,
dental development and eruption, menarche or voice changes,
increase in body height, skeletal maturation of the hand–wrist,
and cervical vertebral maturation [3].
Chronological age has been identified as a poor indicator of
accelerated growth due to the wide variation in the age at which
the pubertal growth spurt occurs [2, 4, 13]. This has also been
found to be the case with dental development indicators [7, 9,
17]. Growth prediction based on the appearance of secondary
sexual characteristics requires frequent physical examinations,
with the menarche and voice changes occurring after puberty in
over 90% of subjects [16]. Despite correlating closely with the
peak velocity of facial and statural growth, changes during pu-
berty can only be assessed through multiple repeated measures
[19, 22].
Hand–wrist radiographs are widely used in orthodontics to
evaluate skeletal maturity [6, 10, 15]. Rajagopal and Kansal [26]
and Ozer et al. [25] proposed a simplification of the hand-wrist
method by analyzing the ossification stages of the medial
phalanges of the third finger (MP3) using an intra-oral x-ray
film. O'Reilly and Yanniello [24] and Hassel and Farman [18]
developed cervical vertebral maturation (CVM) methods that
reduce the radiation exposure in growing subjects, since they
are performed on the lateral cephalogram, which is the radio-
graphic record used routinely for orthodontic diagnosis and
treatment planning.
A series of investigations [2, 11, 12, 14, 20, 27, 32, 33] have
confirmed the validity of the CVM method by comparing it
with the hand–wrist or MP3 methods. A limitation of most of
these studies is that they were generally based on small numbers
of subjects. The purpose of this study was to assess the repeata-
bility of three methods (hand and wrist, MP3, and CVM) in as-
sessing individual skeletal maturity in a cohort of 100 subjects,
and to evaluate the amount of concordance among the three
methods.
Materials and methods
To test the repeatability and reproducibility of three methods
for assessing skeletal maturity, we selected a random sample of
100 subjects from an original group of 1000 growing subjects
(500 females and 500 males, 6–18 years of age) undergoing or-
thodontic treatment at the Department of Orthodontics of the
University of Milan, Italy. All subjects were Caucasian, right-
handed, and did not suffer from any systemic pathologies or
congenital syndromes. Lateral cephalograms and a left hand–
wrist radiograph taken on the same day were available from all
subjects. Informed consent was obtained from the patients'
parents together with the permission to use the data obtained
398 J Orofac Orthop 2013 · No. 5 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg
Einleitung
Die optimale Zeitplanung für kieferorthopädische Behandlun-
gen bei Kindern hängt eng zusammen mit der Identifikation
von Wachstumsphasen. Diese können für die Korrektur von
skelettalen Missverhältnissen eine erhebliche Rolle spielen [3].
Wie weit die Skelettreife im Einzelfall fortgeschritten ist, lässt
sich über diverse biologische Indikatoren beurteilen. Dabei
spielt das chronologische Alter des Kindes ebenso eine Rolle wie
Gebissentwicklung und Durchbruch bestimmter Zähne, Men-
arche bzw. Stimmwechsel, Körperwachstum sowie der Entwick-
lungsfortschritt der Handknochen und der Halswirbel [3].
Dass sich beschleunigtes Wachstum am chronologischen Al-
ter nicht gut ablesen lässt, zeigen Erkenntnisse zu großen poten-
ziellen Altersunterschieden bei Auftreten des puberalen Wachs-
tumsschubs [2, 4, 13]. Ähnliche Befunde liegen auch für Indika-
toren der Gebissentwicklung vor [7, 9, 17]. Wachstumsvoraus-
sagen, die sich am Aussehen der sekundären Geschlechtsmerk-
male orientieren, erfordern häufige physische Untersuchungen,
wobei Menarche und Stimmwechsel in über 90% der Fälle nach
der Pubertät auftreten [16]. Veränderungen während der Pu-
bertät korrelieren zwar eng mit den raschesten Schüben im Ge-
sichts- und Körperwachstum, lassen sich aber nur über mehr-
fache Wiederholungsmessungen beurteilen [19, 22].
In der Kieferorthopädie werden verbreitet Handröntgenauf-
nahmen zur Beurteilung des Skelettwachstums eingesetzt [6, 10,
15]. Rajagopal u. Kansal [26] sowie Ozer et al. [25] unterbreite-
ten hierzu eine einfachere, nur auf einem intraoralen Röntgen-
film die Ossifikationsstadien der Phalanx media III (MP3) be-
urteilende Variante. O'Reilly u. Yanniello [24] sowie Hassel u.
Farman [18] wiederum entwickelten unter der Abkürzung
CVM („cervical vertebral maturation”) bekannte Methoden zur
Beurteilung der Halswirbelreife, die durch Nutzung von Fern-
röntgenseitenbildern (also der routinemäßigen Dokumenta-
tionsform in der kieferorthopädischen Diagnostik und Thera-
pieplanung) zur geringeren Strahlenbelastung von Heranwach-
senden beitragen.
In einer Reihe von Untersuchungen konnte die Stichhaltig-
keit der CVM-Methode durch Vergleiche mit der Handrönt-
gen- bzw. der MP3-Methode bestätigt werden [2, 11, 12, 14, 20,
27, 32, 33]. Bedingt durch kleine Teilnehmerzahlen sind die
meisten dieser Publikationen in ihrer Aussagekraft einge-
schränkt. Gegenstand der vorliegenden Studie, die eine Kohorte
von 100 Heranwachsenden umfasste, war die Reproduzierbar-
keit dreier Methoden (Handröntgen, MP3, CVM) zur Beurtei-
lung des individuellen Skelettwachstums und das Ausmaß ihrer
Übereinstimmung.
Material und Methode
Die Prüfung der Reproduzierbarkeit und Wiederholbarkeit
dreier Methoden zur Beurteilung der Skelettreife erfolgte an
einer Stichprobe von 100 Heranwachsenden. Deren Auswahl
erfolgte nach dem Zufallsprinzip aus einer Grundgesamtheit
von 1000 Patienten (500 Mädchen und 500 Jungen im Alter
 Pasciuti E et al.   Evaluation of three methods for skeletal maturity
from the radiographs for research purposes. The investigators
involved in this research project with access to the patients'
records were responsible and accountable for the confidential-
ity of the personal health information of these patients.
Data was stratified first by gender, and then by age group, to
seek any a correlations between age group and concordance
with the three methods:
– 6–8.5 years old (40 females and 34 males),
– 8.6–9.5 years old (66 females and 35 males),
– 9.6–10.5 years old (113 females and 68 males),
– 10.6–11.5 years old (100 females and 84 males),
– 11.6–12.5 years old (76 females and 116 males),
– 12.6–14.5 years old (70 females and 114 males), and
– 14.6–18 years old (35 females and 49 males).
Lateral cephalograms and left hand–wrist radiographs were
analyzed separately. Each radiograph was placed in an ano-
nymized envelope and numbered so that the operator was
blind to the subject's identity. Likewise, information on a sub-
ject's personal data (name, date of birth) was made illegible on
the radiographs. This also guaranteed absolute confidentiality
about the patient's health records.
The CVM method described by Baccetti et al. [3] was used on
the lateral cephalogram to evaluate individual skeletal maturity.
The most commonly used methods for assessing skeletal matu-
rity on hand–wrist radiographs are the Greulich and Pyle Atlas
[15] and Tanner–Whitehouse (TW2) methods [31]. According
to Serenelli et al. [29], the TW2 remains the method of choice.
Two methods for determining accuracy, reproducibility and
repeatability were assessed on the hand–wrist radiographs:
– the MP3 method by Rajagopal and Kansal [26], because it is
a simple and practical method used on both hand–wrist and
intra-oral radiographs that requires only the dental x-ray de-
vice found in every dental office;
– Giannì's hand–wrist analysis [13] that, although not known
worldwide and is hardly mentioned in international scien-
tific papers, is used routinely at the Department of Ortho-
dontics of the University of Milan, Italy.
The CVM method according to Baccetti et al. [3] is based on
analysis of the second through fourth cervical vertebrae. The
six stages are defined as (Figure 1):
CS1 stage:  the lower borders of all three vertebrae are flat.
The bodies of both C3 and C4 are trapezoid in shape. The
peak in mandibular growth occurs on average 2 years after this
stage.
CS2 stage:  concavity is present on the lower border of C2.
The bodies of both C3 and C4 are still trapezoid in shape. The
peak in mandibular growth occurs on average 1 year after this
stage.
CS3 stage:  concavity on the lower borders of both C2 and
C3; the bodies of C3 and C4 may be either trapezoid or rectan-
gular–horizontal in shape. The peak in mandibular growth oc-
curs during the year of this stage.
von 6–18 Jahren), die an einer kieferorthopädischen Klinik der
Universität Mailand behandelt worden waren. Es handelte sich
durchwegs um europide Rechtshänder ohne systemische Er-
krankungen oder angeborene Syndrome. Von allen Patienten
lagen Fernröntgenseitenbilder und eine linksseitige Handrönt-
genaufnahme vor, die jeweils am selben Tag angefertigt wor-
den waren. Die Eltern gaben eine Einwilligungserklärung ab
und autorisierten die Nutzung der aus den Röntgenaufnah-
men gewonnenen Daten für Forschungszwecke. Die mit Zu-
gang zu den Patientenunterlagen beteiligten Untersucher
waren für den Schutz der persönlichen Gesundheitsdaten ver-
antwortlich und rechenschaftspflichtig.
Zur Suche nach Zusammenhängen zwischen Altersgruppen
und Übereinstimmungen mit den drei Methoden wurden die
Daten zuerst nach Geschlecht und dann nach Altersgruppen
geschichtet:
– 6–8,5 Jahre (40 Mädchen, 34 Jungen),
– 8,6–9,5 Jahre (66 Mädchen, 35 Jungen),
– 9,6–10,5 Jahre (113 Mädchen, 68 Jungen),
– 10,6–11,5 Jahre (100 Mädchen, 84 Jungen),
– 11,6–12,5 Jahre (76 Mädchen, 116 Jungen),
– 12,6–14,5 Jahre (70 Mädchen, 114 Jungen) und
– 14,6–18 Jahre (35 Mädchen, 49 Jungen).
Die Auswertung der Fernröntgenseitenbilder und Handrönt-
genaufnahmen erfolgte getrennt. Die einzelnen Bilder kamen
in einen anonymisierten Umschlag und wurden nummeriert,
sodass der Prüfer keine Kenntnis der zugehörigen Identitäten
hatte. Angaben zur Person auf den Bildern selbst (Name, Ge-
burtsdatum) wurden unkenntlich gemacht. Die Vertraulich-
keit der Daten war somit absolut gewährleistet.
Die CVM-Methode nach Baccetti et al. [3] wurde zur Be-
urteilung der individuellen Skelettreife anhand des Fernrönt-
genseitenbilds herangezogen. Die gängigsten Methoden zur Be-
urteilung der Skelettreife an Handröntgenaufnahmen sind die
Atlasmethode nach Greulich u. Pyle [15] sowie die Methode
nach Tanner u. Whitehouse (TW2) [31], wobei die TW2-Me-
thode nach Erkenntnissen von Serenelli et al. [29] weiterhin zu
bevorzugen ist. Zwei der verwendeten Methoden zur Ermitt-
lung von Genauigkeit, Reproduzierbarkeit und Wiederholbar-
keit wurden an den Handröntgenaufnahmen vorgenommen:
– die einfache und praktische, mit jedem Dentalröntgengerät
in jeder Zahnarztpraxis funktionierende, sowie an Hand-
und intraoralen Röntgenaufnahmen durchführbare MP3-
Methode nach Rajagopal u. Kansal [26] sowie
– die zwar nicht weltbekannte und in der internationalen wis-
senschaftlichen Literatur kaum erwähnte, aber in der kiefer-
orthopädischen Klinik der Universität Mailand als Routine-
methode ihren Dienst verrichtende Handröntgenanalyse
nach Gianní [13].
Die CVM-Methode nach Baccetti et al. [3] beruht auf der Aus-
wertung des zweiten bis vierten Halswirbels. Sie unterscheidet
zwischen den folgenden 6 Stadien (Abbildung 1):
J Orofac Orthop 2013 · No. 5 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 399
Pasciuti E et al.   Beurteilung der Skelettreife
Figure 1. Developmental stages in cervical vertebral maturation according to Baccetti et al. [3]
Abbildung 1. Entwicklungsstadien anhand der Halswirbel. Methode nach Baccetti et al. [3]
CS4 stage:  concavity now on the lower borders of C2, C3,
and C4. The bodies of both C3 and C4 are rectangular–hori-
zontal in shape. The peak in mandibular growth already oc-
curred 1 or 2 years before this stage.
CS5 stage:  concavity on the lower borders of C2, C3, and
C4. At least one of the bodies of C3 and C4 has a square shape.
If not square is shape, the bodies of the other cervical vertebrae
are still rectangular–horizontal. The peak in mandibular
growth ended at least 1 year before this stage.
CS6 stage:  concavity on the lower borders of C2, C3, and C4
is still evident. At least one of the bodies of C3 and C4 is rec-
tangular–vertical in shape. If not rectangular–vertical, the
other cervical vertebra is square-shaped. The peak in mandib-
ular growth ended at least 2 years prior to this stage.
The MP3 method proposed by Rajagopal and Kansal [26] is a
modification of the method published by Hagg and Taranger
[17]. The six stages of MP3 growth are (Figure 2):
MP3-F stage:  the epiphysis is as wide as the metaphysis, and
the latter's ends are tapered and rounded. Metaphysis reveals
no undulation and the radiolucent gap (representing the carti-
lagineous epiphyseal growth plate) between the epiphysis and
metaphysis is wide. This stage represents the start of the pu-
bertal growth-spurt curve.
MP3-FG stage:  the epiphysis is still as wide as the metaphy-
sis, but the distinct medial and/or lateral border of the epiphy-
sis forms a line of demarcation at a right angle to the distal
400 J Orofac Orthop 2013 · No. 5 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg
Stadium CS1:  Der Unterrand aller drei Wirbel präsentiert
sich flach. Die Wirbelkörper C3 wie auch C4 haben ein trapez-
förmiges Aussehen. Durchschnittlich 2 Jahre nach diesem Sta-
dium durchläuft der Unterkiefer den Höhepunkt seines
Wachstumsschubs.
Stadium CS2:  Am Unterrand von C2 findet sich eine Konka-
vität. Die Wirbelkörper C3 wie auch C4 sind weiterhin trapez-
förmig. Durchschnittlich 1 Jahr nach diesem Stadium durch-
läuft der Unterkiefer den Höhepunkt seines Wachstums-
schubs.
Stadium CS3:  Konkavität am Unterrand von C2 und C3. Die
Wirbelkörper C3 und C4 können sich als Trapez oder liegen-
des Rechteck präsentieren. Der Unterkiefer durchläuft den
Höhepunkt seines Wachstumsschubs im selben Jahr.
Stadium CS4:  Konkavität nunmehr am Unterrand von C2,
C3 und C4. Die Wirbelkörper C3 wie auch C4 präsentieren
sich als liegende Rechtecke. Der Höhepunkt des Wachstums-
schubs im Unterkiefer liegt bereits 1 bis 2 Jahre zurück.
Stadium CS5:  Konkavität am Unterrand von C2, C3 und C4.
Mindestens einer der beiden Wirbelkörper C3 oder C4 hat die
Form eines Quadrats. Die anderen Halswirbelkörper präsen-
tieren als sich Quadrate oder noch als liegende Rechtecke. Der
Höhepunkt des Wachstumsschubs im Unterkiefer liegt ≥1 Jahr
zurück.
Stadium CS6:  Weiterhin manifeste Konkavität am Unter-
rand von C2, C3 und C4. Mindestens einer der beiden Wirbel-
körper C3 oder C4 hat das Erscheinungsbild eines stehenden
 Pasciuti E et al.   Evaluation of three methods for skeletal maturity
Figure 2. Developmental stages in the medial phalanges of the third finger according to Rajagopal and Kansal [26]
Abbildung 2. Entwicklungsstadien anhand der medialen Phalanx des Mittelfingers. Methode nach Rajagopal u. Kansal [26]
border. The metaphysis begins to show slight undulation, and
the radiolucent gap between the metaphysis and epiphysis is
still wide. This stage characterizes the acceleration of the pu-
bertal growth-spurt curve.
MP3-G stage:  the epiphysis' sides have thickened and
capped its metaphysis, forming a sharp distal edge on one or
both sides. Marked undulations in the metaphysis lend it a
“cupid's bow” appearance and the radiolucent gap between the
epiphysis and metaphysis is moderate. This stage corresponds
to the maximum stage of the pubertal growth spurt.
MP3-H stage:  the epiphysis and metaphysis begin to fuse
and one or both sides of the epiphysis form an obtuse angle to
the distal border. The epiphysis begins to narrow and slight
convexity appears under the central part of the metaphysis.
The typical “cupid's bow” appearance of the metaphysis is ab-
sent, but a slight undulation is obvious. The radiolucent gap
between the epiphysis and metaphysis is narrower. This stage
represents a deceleration in the pubertal growth-spurt curve.
MP3-HI stage:  the upper surface of the epiphysis is smoothly
concave and the metaphysis reveals a smooth, convex surface,
almost fitting in the epiphysis' reciprocal concavity. The meta-
physis displays no undulation and the radiolucent gap between
the epiphysis and metaphysis is now insignificant. This stage
represents a maturation in the pubertal growth-spurt curve.
MP3-I stage:  fusion of the epiphysis and metaphysis is com-
plete and there is no radiolucent gap between them. A dense
and radio-opaque epiphyseal line forms the integral part of the
Rechtecks. Der andere Halswirbelkörper präsentiert sich als
Quadrat oder ebenfalls als stehendes Rechteck. Der Höhe-
punkt des Wachstumsschubs im Unterkiefer liegt ≥2 Jahre zu-
rück.
Die MP3-Methode nach Rajagopal u. Kansal [26] ist eine modi-
fizierte Form der von Hagg u. Taranger [17] publizierten Tech-
nik. Die Einteilung erfolgt anhand der medialen Phalanx des
Mittelfingers in sechs unterschiedliche Stadien (Abbildung 2):
Stadium F laut MP3:  Epiphyse und Metaphase sind gleich
breit. Letztere hat konische, gerundete Enden und verläuft
nicht geschwungen. Zwischen Epiphyse und Metaphyse öffnet
sich ein breiter radioluzenter Spalt (die knorpelige Epiphysen-
fuge). In diesem Stadium beginnt die Kurve des puberalen
Wachstumsschubs.
Stadium FG laut MP3:  Epiphyse und Metaphyse sind weiter-
hin gleich breit, aber der deutliche mediale und/oder laterale
Rand der Epiphyse bildet senkrecht zum distalen Rand eine
Demarkationslinie. Die Metaphyse verläuft nun leicht ge-
schwungen. Zwischen Metaphyse und Epiphyse öffnet sich
weiterhin ein breiter radioluzenter Spalt. In diesem Stadium
steigt die Kurve des puberalen Wachstumsschubs.
Stadium G laut MP3:  Die Epiphyse ist an den Seiten stärker
geworden und überdeckt die Metaphyse, mit ein- oder beidsei-
tiger Bildung einer scharfen distalen Kante. Die Metaphyse hat
nun die deutlich geschwungene Form eines Amorbogens. Der
radioluzente Spalt zwischen Metaphyse und Epiphyse ist nur
J Orofac Orthop 2013 · No. 5 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 401
Pasciuti E et al.   Beurteilung der Skelettreife
Figure 3. Developmental stages in hand–wrist bone analysis according to Giannì [13]
Abbildung 3. Entwicklungsstadien auf Grundlage der Handknochen. Methode nach Giannì [13]
proximal portion of the middle phalanx. This demonstrates
the end of the pubertal growth spurt.
Giannì's analysis [13] takes six stages of maturation of the
hand–wrist bones into consideration (Figure 3):
WRI1 stage:  the bones present are the trapezoid, capitate,
hamate, lunate, and triquetral. Although the patient is experi-
encing a period of rapid growth, he is still far from attaining
the peak in mandibular growth.
WRI2 stage:  the trapezium and scaphoid bones appear
(phase A), followed by the appearance of the distal epiphysis of
ulna (phase B) and the hamulus is beginning to become calci-
fied (phase C). Patient's growth rate slows down during this
stage, which lasts about 2 years.
WRI3 stage:  the pisiform bone appears and the epiphyses of
proximal phalanges become as wide as the metaphyses. This
stage corresponds to an accelerated period in the growth peak
lasting about 6 months.
WRI4 stage:  the sesamoid bone appears and hamulus calcifi-
cation is complete. Epiphyses of the proximal phalanges cap
their metaphyses. This stage corresponds to the peak in man-
dibular growth and lasts about 2 years.
WRI5 stage:  the radiolucent gap between the metaphysis and
epiphysis of phalanges and metacarpals disappears because
their fusion is complete. This stage corresponds to the growth
peak's deceleration lasting about 6 months.
402 J Orofac Orthop 2013 · No. 5 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg
noch mäßig breit. In diesem Stadium erreicht die Kurve des
puberalen Wachstumsschubs ihren Gipfel.
Stadium H laut MP3:  Epiphyse und Metaphyse beginnen zu
verschmelzen, und eine oder beide Seiten der Epiphyse bilden
einen stumpfen Winkel zum distalen Rand. Die Epiphyse be-
ginnt sich zu verschmälern, und unter dem mittleren Teil der
Metaphyse zeichnet sich eine leichte Konvexität ab. Das cha-
rakteristische Erscheinungsbild des Amorbogens fehlt, aber
eine leicht geschwungene Form ist nicht zu verkennen. Der ra-
dioluzente Spalt zwischen Epiphyse und Metaphyse ist enger
geworden. In diesem Stadium sinkt die Kurve des puberalen
Wachstumsschubs.
Stadium HI laut MP3:  Die Epiphyse zeigt an ihrer Oberseite
einen fließend konkaven Verlauf und die Metaphyse eine glatte
und konvexe, fast in die reziproke Konkavität der Epiphyse
passende Oberfläche. Sie ist nicht mehr geschwungen, und
zwischen Epiphyse und Metaphyse besteht kein nennenswer-
ter radioluzenter Spalt mehr. Es handelt sich um ein Reifungs-
stadium in der Kurve des puberalen Wachstumsschubs.
Stadium I laut MP3:  Epiphyse und Metaphyse sind fertig
verschmolzen, zwischen den beiden besteht kein radioluzenter
Spalt mehr. Eine dichte, radioopake Epiphysenlinie bildet im
proximalen Abschnitt der medialen Phalanx den integralen
Bestandteil. An diesem Punkt ist der puberale Wachstums-
schub zu Ende.
Die Stadieneinteilung nach Giannì [13] berücksichtigt sechs
Entwicklungsstadien der Handknochen (Abbildung 3):
 Pasciuti E et al.   Evaluation of three methods for skeletal maturity

Table 1.  Correspondence between stages Stadium WRI1:  An Knochen sind das kleine Vieleckbein (Os
Tabelle 1.  Entsprechungen zwischen den Stadien trapezoideum) nebst Hakenbein (Os hamatum), Mondbein
(Os lunatum) und Dreiecksbein (Os triquetrum) vorhanden.
CVM Á MP3 CVM Á WRI WRI Á MP3 Der Patient durchläuft eine Phase schnellen Wachstums, ist je-
CS1 Á F CS1 Á WR1/2 WR1 Á F doch vom Höhepunkt des Wachstumsschubs im Unterkiefer
CS2 Á FG CS2 Á WR3 WR2 Á F noch weit entfernt.
Stadium WRI2:  Anfangs zeichnen sich das großen Vieleck-
CS3 Á G CS3 Á WR4 WR3 Á FG
bein (Os trapezium) und das Kahnbein (Os scaphoideum) ab
CS4 Á H CS4 Á WR4 WR4 Á G/H (Phase A), später manifestiert sich die distale Epiphyse der Elle
CS5 Á HI CS5 Á WR5 WR5 Á HI (Phase B), und der Hamulus beginnt zu verkalken (Phase C).
Das Wachstum des Patienten verlangsamt sich in diesem Sta-
CS6 Á I CS6 Á WR6 WR6 Á I
dium, das rund 2 Jahre dauert.
Stadium WRI3:  Manifestation des Erbsenbeins (Os pisi-
forme). Die Epiphysen der Grundglieder (Phalanges proxima-
WRI6 stage:  radiolucent gap between metaphysis and epiph- les) erreichen die Breite der Metaphasen. Dieses Stadium ent-
ysis of radius and ulna disappears because their fusion is com- spricht einer Beschleunigungsphase zum Höhepunkt des
plete. This stage indicates the end of active growth. Wachstumsschubs und dauert rund 6 Monate.
Stadium WRI4:  Manifestation des Sesambeins (Os sesamoi-
Each of these three methods identifies 6 stages in skeletal mat- deum). Die Verkalkung des Hamulus ist abgeschlossen. Die
uration. Giannì's analysis, however, considers a longer period Epiphysen der Grundglieder (Phalanges proximales) überde-
of time than the other two methods, since the WRI1 stage typ- cken nun die Metaphysen. Dieses Stadium entspricht dem Hö-
ically corresponds to the early chronologic age of 6–8 years. hepunkt des Wachstumsschubs im Unterkiefer und dauert
Moreover, Giannì's method considers the pubertal growth rund 2 Jahre.
spurt as a period lasting about 2 years, while the other two Stadium WRI5:  Der radioluzente Spalt zwischen Metaphyse
methods identify the peak of growth within a 1-year period. und Epiphyse der jeweiligen Fingerglied- und Mittelhandkno-
To make the 3 methods comparable (Table 1), we decided to: chen ist verschwunden, die Fusion abgeschlossen. Dieses Sta-
– incorporate in one stage the first and second stages of Gian- dium entspricht einer Entschleunigungsphase vom Höhe-
nì's method and to compare that with stage one of the CVM punkt des Wachstumsschubs und dauert rund 6 Monate.
and MP3 methods and Stadium WRI6:  Der radioluzente Spalt zwischen Metaphyse
– incorporate in one stage the third and fourth stages of the und Epiphyse von Elle und Speiche verschwindet, da ihre Fu-
CVM and MP3 methods, and compare that with stage four sion abgeschlossen ist. Dieses Stadium zeigt das Ende des akti-
of Giannì's method. ven Wachstums an.

Statistical analysis
A skeletal maturity assessment method can be considered ac-
curate only when it shows a high degree of measurement con-
cordance and only when repeated measurements under un-
changed conditions yield the same results. A method's repro-
ducibility and repeatability must be demonstrated before its
accuracy and precision can be confirmed. Reproducibility is
the variability of the measurement system caused by differ-
ences in operator behavior. Repeatability is the variability of
the measurements obtained by one person while taking re-
peated measurements of the same item.
Four operators proficient in the three methods of analysis
(E.P., T.B., L.F., G.F.) determined skeletal maturity in this cohort
of 100 subjects to assess the reproducibility of each method (in-
teroperator agreement). After 30 days, the operators repeated
the three analyses to evaluate the repeatability of each method
(intra-operator agreement). Weighted kappa statistics were
used to assess the degree of concordance between operators and
between methods [8] (SAS version 9.1.3 SAS Institute Inc., Cary,
NC, USA).
Jede dieser drei Methoden unterscheidet zwischen sechs Sta-
dien der Skelettreifung. Allerdings umfasst die Methode nach
Giannì eine längere Zeitspanne als die beiden anderen Metho-
den, zumal das Stadium WRI1 typischerweise einem chrono-
logischen Alter von nur 6 bis 8 Jahren entspricht. Hinzu
kommt, dass die Methode nach Giannì von einer rund 2-jähri-
gen Dauer des puberalen Wachstumsschubs ausgeht, während
die beiden anderen Methoden den Höhepunkt des Wachs-
tumsschubs auf 1 Jahr eingrenzen. Zwecks Vergleichbarkeit
der Methoden (Tabelle 1) wurden daher die Stadien 1 und 2
nach Giannì zu einem Stadium zusammengefasst und jeweils
mit Stadium 1 der beiden anderen Methoden (CVM und
MP3) verglichen. Ferner wurden die Stadien 3 und 4 der
CVM- wie auch der MP3-Methode jeweils zu einem Stadium
zusammengefasst und mit Stadium 4 nach Giannì verglichen.
Statistik
Eine Methode zur Beurteilung der Skelettreife kann nur dann
als genau gelten, wenn sie ein hohes Maß an Messübereinstim-
mungen liefert und Wiederholungsergebnisse bei unveränder-
ten Messbedingungen gleich bleiben. Zur Bestätigung der Ge-
nauigkeit und Präzision einer Methode muss zunächst der

J Orofac Orthop 2013 · No. 5 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 403

Pasciuti E et al.   Beurteilung der Skelettreife

Table 2.  Concordance between stages Nachweis ihrer Reproduzierbarkeit und Wiederholbarkeit er-
Tabelle 2.  Konkordanz zwischen den Stadien bracht wurden. Reproduzierbarkeit bezeichnet die Variabilität
eines Messsystems durch unterschiedliches Verhalten der
MP3 WRI CVM Males (%) Females (%)
durchführenden Personen, Wiederholbarkeit die Variabilität
F WR1/2 CS1 23.8 10.0 zwischen wiederholt durch dieselbe Person am selben Mess-
F WR2 CS2 1.8 0.8 gegenstand erhobenen Resultaten.
F WR2 CS3 0.0 0.2 Vier in den drei Analysemethoden bestens versierte Prüfer
(E. P., T. B., L. F., G. F.) ermittelten in der vorliegenden Kohorte
F WR3 CS1 1.6 1.4
von 100 Patienten die Skelettreife, um die Reproduzierbarkeit
F WR3 CS2 0.2 0.6 der einzelnen Methoden zu beurteilen (Interraterreliabilität).
F WR3 CS3 0.0 0.2 Nach 30 Tagen wurden die drei Analysen durch dieselben Prü-
F WR4 CS1 0.2 0.0 fer erneut durchgeführt, um so die Wiederholbarkeit der einzel-
nen Methoden zu beurteilen (Intraraterreliabilität). Die Aus-
F WR4 CS2 0.2 0.0 wertung der Konkordanz zwischen Prüfern und Methoden er-
FG WR2 CS1 1.8 1.2 folgte mit Statistiksoftware (SAS Version 9.1.3; SAS Institute,
FG WR2 CS2 3.4 1.2 Cary, North Carolina, USA) nach der Methode der gewichteten
κ-Koeffizienten [8].
FG WR2 CS4 0.4 0.0
FG WR3 CS1 1.6 3.0 Resultate
FG WR3 CS2 17.4 17.8
FG WR3 CS3 4.0 1.6 Die Quote der Übereinstimmungen zwischen verschiedenen
Prüfern betrug bei den WRI-Stadien 87,5%, bei den CVM-
FG WR4 CS2 1.0 2.0 Stadien 82% und bei den MP3-Stadien 81%. Die Quoten der
FG WR4 CS3/4 1.2 2.0 jeweils vom selben Prüfer erzielten Übereinstimmungen be-
G WR2 CS2 0.0 0.2 trugen bei den WRI-Stadien 91,7%, bei den CVM-Stadien
87,7% und bei den MP3-Stadien 88,5%. Die gewichteten κ-
G WR3 CS2 0.8 0.6
Werte betrugen für die Abweichungen zwischen verschiede-
G WR3 CS3/4 2.4 1.0 nen Prüfern 0,94% (WRI-Methode), 0,91% (CVM-Methode)
G WR4 CS1 0.8 0.4 und 0,90% (MP3-Methode) sowie für die Abweichungen zwi-
G WR4 CS2 1.0 0.8 schen den Ergebnissen des jeweils selben Prüfers 0,92% (WRI-
Methode), 0,91% (CVM-Methode) und 0,92% (MP3-Me-
G/H WR4 CS3/4 24.2 30.8
thode).
H WR4 CS1 0.4 0.2 Die allgemeine Konkordanz der drei Methoden betrug 68%
H WR4 CS5 0.8 0.4 bei den Mädchen und 71% bei den Jungen (Tabelle 2). Die Ver-
H WR4 CS6 0.0 0.2
gleiche jeweils zweier Methoden erbrachten Konkordanzen von
75,5% (WRI–CVM), 77,8% (WRI–MP3) und 79,8% (CVM–
H WR5 CS4 0.2 0.4 MP3) bei den Mädchen sowie Konkordanzen von 77,2% (WRI–
H WR5 CS5 0.4 0.0 CVM), 82,4% (WRI–MP3) und 79,4% (CVM–MP3) bei den
HI WR4 CS4 0.8 1.0 Jungen. Die gewichteten κ-Werte betrugen bei den Mädchen
0,77 (WRI–CVM), 0,81 (WRI–MP3) und 0,86 (CVM–MP3)
HI WR4 CS5 1.6 5.4
sowie bei den Jungen 0,79 (WRI–CVM), 0,84 (WRI–MP3) und
HI WR4 CS6 0.0 0.2 0,85 (CVM–MP3).
HI WR5 CS3/4 0.6 0.6 Die gewichteten κ-Werte für die innerhalb der chronologi-
HI WR5 CS5 1.0 3.6 schen Altersgruppen beurteilten Übereinstimmungen zwi-
schen WRI, MP3 und CVM lagen weitestgehend über 0,50 (Ta-
HI WR5 CS6 0.2 0.4 belle 3). Dabei ist zu betonen, dass wir engere Übereinstimmun-
I WR5 CS3/4 0.2 0.6 gen zwischen CVM und MP3 bei den Mädchen im Alter von
I WR5 CS5 0.6 1.8 9,5–12 Jahren und bei Jungen im Alter von 11,5–14 verzeichne-
ten. Bei einigen Mädchen tendierten die gewichteten κ-Werte
I WR5 CS6 0.4 2.4
der Übereinstimmungen zwischen CVM und WRI sowie zwi-
I WR6 CS4 0.2 1.0 schen CVM und MP3 am Ende des puberalen Wachstums
I WR6 CS5 0.2 0.0 gegen Null (0,18 bzw. −0,02).
I WR6 CS6 4.6 6.0

404 J Orofac Orthop 2013 · No. 5 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg

 Pasciuti E et al.   Evaluation of three methods for skeletal maturity

Table 3.  Degree of agreement, expressed in terms of weighted Cohen's kappa, between the three methods within gender and age groups
Tabelle 3.  Übereinstimmungen (ausgedrückt jeweils als gewichtetes Cohens κ) zwischen den drei Methoden nach Geschlecht und Altersgruppen
Age (years) 6.0–8.5 8.5–9.5 9.5–10.5 10.5–11.5 11.5–12.5 12.5–14.5 >14.5
Males MP3 vs. CVM 0.64 0.76 0.73 0.58 0.73 0.77 0.74
WRI vs. CVM 0.64 0.52 0.75 0.59 0.63 0.64 0.81
MP3 vs. WRI 0.59 0.64 0.75 0.69 0.67 0.69 0.80
Females MP3 vs. CVM 0.65 0.64 0.76 0.88 0.78 0.75 0.02
WRI vs. CVM 0.55 0.57 0.68 0.66 0.57 0.62 0.18
MP3 vs. WRI 0.80 0.70 0.66 0.65 0.57 0.49 0.67

Results Diskussion

The percentage of inter-operator agreement in assessing the
WRI stages was 87.5%, 82% for the CVM stages, and 81% for
the MP3 stages. The percentage of intra-operator agreement
for WRI stages was 91.7%, for the CVM stages 87.7%, and
88.5% for the MP3 stages. The weighted kappa values for inter-
operator variability were 0.94, 0.91, and 0.90, for the WRI,
CVM, and MP3 methods, respectively; weighted kappa values
for intra-operator variability were 0.92, 0.91, and 0.92, for the
WRI, CVM, and MP3 methods, respectively.
These results reveal 68% overall concordance among the
three methods in the females and 71% in the males (Table 2).
Comparing two methods at a time revealed concordances in fe-
male subjects of 75.5% for WRI vs CVM, 77.8% for WRI vs
MP3, 79.8% for CVM vs MP3. For males the concordance val-
ues were 77.2% for WRI vs CVM, 82.4% for WRI vs MP3, 79,4%
for CVM vs MP3. In females the weighted kappa was 0.77 be-
tween WRI and CVM, 0.81 between WRI and MP3, and 0.86
between CVM and MP3, whereas in males they were 0.79, 0.84,
and 0.85, respectively.
The agreement among WRI, MP3, and CVM evaluated with-
in classes of chronological age was generally above 0.50 in terms
of the weighted kappa (Table 3). It should be stressed that we
observed closer agreement between CVM and MP3 in the age
intervals from 9.5 to 12 years in females and 11.5 to 14 years in
males. In a few females at the end of pubertal growth (>14.5
years), weighted kappa values between CVM and WRI (0.18)
and between CVM and MP3 (−0.02) were close to zero.
Discussion
Knowledge about facial growth and development is essential
when assessing the optimal timing for various orthodontic
treatment procedures in the growing patient [3]. Skeletal ma-
turity can be assessed with several radiographic methods. All
three methods for assessing individual skeletal maturity inves-
tigated in this study proved to be both repeatable and repro-
ducible. The average reproducibility of the three methods re-
mained above 80%, while average repeatability was always
above 85%.
Nur wer Kenntnisse der fazialen Wachstums- und Entwick-
lungsmerkmale hat kann einschätzen, wann bei heranwach-
senden Patienten der optimale Zeitpunkt für
­kieferorthopädische Maßnahmen gekommen ist [3]. Zur Be-
urteilung der Skelettreife existieren mehrere röntgenbasierte
Methoden. In der hier vorgestellten Studie bewiesen alle drei
untersuchten Methoden ihre Reproduzierbarkeit (für alle drei
im Durchschnitt >80%) und Wiederholbarkeit (für alle drei im
Durchschnitt >85%).
Die Methode nach Giannì erwies sich dabei als am besten re-
produzier- und wiederholbar. Sie beruht auf der Reihenfolge, in
der definierte Knochenstrukturen in Erscheinung treten, was
sie weniger beobachterabhängig und damit objektiver macht.
Die beiden anderen Methoden (CVM und MP3) erwiesen sich
als weniger gut reproduzierbar und wiederholbar. Sie beruhen
auf – zuweilen schwer identifizierbaren – morphologischen
Knochenveränderungen, was sie beobachterabhängiger und so-
mit subjektiver macht.
Unsere Ergebnisse zur Reproduzierbarkeit und Wiederhol-
barkeit der MP3-Methode entsprechen den Befunden in der
Literatur. Zumal die Studien von Abdel-Kadern [1] und Madhu
et al. [21] bestätigen ihren Stellenwert als überaus zuverlässige
und bedarfsgerechte Alternative zur Beurteilung der Skelettreife
von Heranwachsenden. Unsere Ergebnisse zur Reproduzierbar-
keit und Wiederholbarkeit der CVM-Methode hingegen befin-
den sich in Widerspruch zu mehreren aktuellen Publikationen.
Nestman et al. [23] beschreiben die Reproduzierbarkeit der
CVM-Methode als sehr schlecht und begründen dies mit
Schwierigkeiten bei der Einstufung der Wirbelkörper C3 und
C4 nach Formeigenschaften (Trapez, liegendes Rechteck, Qua-
drat, stehendes Rechteck). Hinzu kommt ferner, dass Santiago
et al. [28] in ihrer systematischen Übersichtsarbeit schwere me-
thodische Mängel an publizierten Studien zur röntgenbasierten
Einstufung in skelettale Reifestadien mit der CVM-Methode
nachweisen konnten.
Wir hingegen konnten bei einem beträchtlichen Anteil der
ausgewerteten Patienten (etwa 70%) eine vollständige Konkor-
danz der drei Methoden feststellen, wobei die unvollständigen
Fälle stets nur ein Stadium betrafen. Die Bedeutung dieser ho-

J Orofac Orthop 2013 · No. 5 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 405

Pasciuti E et al.   Beurteilung der Skelettreife
Giannì's method displayed the highest reproducibility and
repeatability values. It is less operator-dependent (that is, more
objective) as it is based on the sequential appearance of the
bones themselves. The CVM and MP3 methods, however,
yielded lower reproducibility and repeatability values. Being
based on morphological variations in bones that are sometimes
difficult to detect, they are more operator dependent (i.e., sub-
jective).
Our study results on the reproducibility and repeatability of
the MP3 method are in line with the literature: in particular, the
studies of Abdel-Kadern [1] and Madhu et al. [21] confirmed
that the MP3 method is highly reliable and appropriate as an
alternative method to assess the skeletal maturity of growing
children. Yet our study results on reproducibility and repeatabil-
ity of the CVM method contradict several recent scientific con-
tributions. Nestman et al. [23] reported very poor reproducibil-
ity of the CVM method due to the difficulty in classifying the
vertebral bodies of C3 and C4 as trapezoidal, rectangular–hori-
zontal, square or rectangular–vertical. Moreover, in their sys-
tematic review, Santiago et al. [28] demonstrated that studies on
the CVM method for radiographic assessment of skeletal matu-
ration stages suffer from serious methodological failures.
We observed complete concordance among the three meth-
ods in a fair percentage of the subjects (about 70%): where there
was incomplete concordance, the disagreement was always lim-
ited to one stage. This high value of concordance among the
three methods is significant as it means clinicians can use any
one of these methods or adopt the one found simplest and most
practical.
We noted higher values of concordance when comparing two
methods at a time (this is also in line with the literature).
Kucukkeles et al. [20] analyzed associations between the cervi-
cal vertebrae maturation index (CVMI) and Fishman's skeletal
maturation index (SMI) and found that cervical vertebrae matu-
ration and hand–wrist skeletal maturation are significantly re-
lated. Similarly, a more recent study by Soegiharto et al. [30]
showed that both the CVMI and the SMI are valid methods to
discriminate between patients who have not yet attained the pu-
bertal growth peak and those who have reached or passed it.
Ozer et al. [25] found very good agreement (89.3%) between
CVM and MP3 methods as well. Bala et al. [5] analyzed associa-
tions between the MP3 and the hand–wrist method and found
that skeletal age determined via these methods correlated close-
ly across all the age groups and in both genders.
It is important to emphasize that Giannì's method considers
the pubertal growth spurt as a period lasting about 2 years.
When a patient displays the WRI4 stage on the hand–wrist ra-
diograph, we cannot know whether he or she is at the beginning,
in the middle, or at the end of the pubertal growth peak. Only
analysis of the shape and size of the sesamoid would provide ad-
ditional information, but that would render Giannì's method
more subjective, like the CVM and MP3 methods at the puber-
tal growth-peak stage. Yet the CVM and MP3 methods can
identify the pubertal peak in a shorter, 1-year period. Therefore,
clinically speaking, the CVM and MP3 methods reveal a higher
406 J Orofac Orthop 2013 · No. 5 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg
hen Übereinstimmung der drei Methoden liegt darin, dass der
Behandler jede beliebige von ihnen verwenden kann, die ihm
am einfachsten und praktischsten erscheint.
Unsere Vergleiche jeweils zweier Methoden offenbarten
(ebenfalls den Erkenntnissen in der Literatur entsprechend)
­höhere Konkordanzen. Kucukkeles at al. [20] studierten Zu-
sammenhänge zwischen dem CVMI („cervical vertebrae matu-
ration index”) einerseits und dem SMI („sceletal maturation
index”) nach Fishman andererseits, wobei sich ein signifikanter
Zusammenhang zwischen Halswirbel- und Handknochenrei-
fung zeigte. Desgleichen erwiesen sich diese beiden Indizes
(CVMI und SMI) später bei Soegiharto et al. [30] als valide Me-
thoden zur Differenzierung zwischen Patienten, denen der
größte Wachstumsschub noch bevorstand und solchen, die ihn
bereits erreicht oder überschritten hatten. Auch Ozer et al. [25]
fanden eine sehr gute Übereinstimmung (89,3%) zwischen der
CVM- und der MP3-Methode. Bala et al. [5] konnten in ihrer
Studie zur MP3- und Handmethode feststellen, dass beide Me-
thoden zur Ermittlung des Knochenalters über alle chronologi-
schen Altersgrenzen hinweg eng korrelierten.
Es ist zu betonen, dass die Methode nach Giannì von einer
rund 2-jährigen Dauer des puberalen Wachstumsschubs aus-
geht. Wenn eine Handröntgenaufnahme das Stadium WRI4
aufweist, lässt sich daraus nicht ableiten, ob sich der Patient zu
Beginn, in der Mitte oder am Ende des puberalen Wachstums-
schubs befindet. Weitere Aufschlüsse könnte man über die
Form und Größe des Sesambeins gewinnen, aber dies würde die
Methode nach Giannì wieder subjektiver machen, wie es auch
die beiden anderen Methoden (CVM und MP3) im Stadium des
größten puberalen Wachstumsschubs sind. Diese beiden kön-
nen jedoch den Höhepunkt des Wachstumsschubs auf 1 Jahr
eingrenzen und ermöglichen somit aus klinischer Sicht eine
präzisere und genauere Definition des puberalen Wachstums-
schubs als die Methode nach Giannì.
Die Konkordanzen der drei Methoden innerhalb der chrono-
logischen Altersgruppen umfassten engere Übereinstimmun-
gen zwischen CVM und MP3 bei den Mädchen im Alter von
9,5–12 Jahren und bei Jungen im Alter von 11,5–14 Jahren. Die-
ser Befund demonstriert einmal mehr, wie präzise und genau
sich der Höhepunkt des puberalen Wachstumsschubs mit die-
sen beiden Methoden ermitteln lässt.
Obwohl wir rund um den Zeitpunkt des puberalen Wachs-
tumsschubs eine ansehnliche Konkordanz zwischen den drei
verglichenen Methoden beobachten konnten, lagen die Über-
einstimmungen am Ende des puberalen Wachstums doch nied-
riger. Insbesondere bei einigen wenigen Mädchen tendierten
die gewichteten κ-Werte zwischen CVM und WRI sowie zwi-
schen CVM und MP3 am Ende des puberalen Wachstums
gegen Null. Bei 6 von 35 Mädchen, die sich am Ende des aktiven
Wachstums befanden, führte die CVM-Methode immer noch
zur Einstufung CS4. Mit anderen Worten lautete bei 17% der
Mädchen die Diagnose trotz Beendigung des aktiven Wachs-
tums nicht auf Stadium CS6. Möglicherweise kam bei kleiner
gewachsenen Mädchen in dieser Zeit das vertikale Wachstum
der Wirbel zum Stillstand. Alle 20 Jungen im Alter von über 16
 Pasciuti E et al.   Evaluation of three methods for skeletal maturity
level of precision and accuracy in defining the pubertal growth
spurt than the Giannì's method.
The three methods' concordance within classes of chrono-
logical age showed closer agreement between CVM and MP3 in
the 9.5- to-12-year-age interval in females, and between 11.5
and 14 years in males. This finding again demonstrates the high
precision and accuracy level of these two methods in identifying
the pubertal growth peak.
Although the concordance among the three methods we
compared was fairly good around the pubertal growth spurt, we
observed lower concordance values at the end of the pubertal
growth. Especially in a small number of females at the end of
pubertal growth (>14.5 years), weighted kappa values between
CVM and WRI and between CVM and MP3 were close to zero.
In 6 out of 35 females at the end of active growth, the CVM
method still attributed a CS4. This means that 17% of females
did not develop a CS6 though active growth had ceased: perhaps
the vertebrae in short females stopped growing vertically. All the
20 males aged over 16 attained stage CS6. The CVM method
only failed to identify the end of the pubertal growth spurt in 2
of those 20 males.
Conclusion
We found the three methods examined herein to be highly re-
producible. They yielded a similar analysis of the degree of
skeletal maturation in growing subjects. They can therefore be
considered as valid instruments for assessing skeletal growth
stages during the periods on either side of puberty. While Gi-
annì's method displayed the highest reproducibility and re-
peatability values, its precision in identifying the pubertal
growth spurt was lower. We determined that the CVM method
is a valid indicator of skeletal growth during the circumpuber-
tal period. It can be applied on a single cephalogram by ana-
lyzing the cervical vertebrae that are visible, even when a pro-
tective radiation collar is worn. The MP3 method is a simple
and practical alternative, as it requires only a dental x-ray ma-
chine.
Conflict of interest
On behalf of all authors, the corresponding author states that
there are no conflicts of interest.
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ließ sich das Ende des puberalen Wachstumsschubs nicht an
den CVM-Befunden ablesen.
Schlussfolgerung
Alle drei untersuchten Methoden offenbarten ein hohes Maß
an Reproduzierbarkeit. Die diversen Auswertungen lieferten
vergleichbare Resultate zum Fortschritt der Skelettreife bei He-
ranwachsenden, sodass alle drei Verfahren als valide Instru-
mente zur Beurteilung skelettaler Wachstumsstadien im er-
weiterten Lebensabschnitt der Pubertät gelten dürfen. Die Me-
thode nach Giannì zeigte die beste Reproduzierbarkeit und
Wiederholbarkeit, konnte jedoch nicht so gut den puberalen
Wachstumsschub eingrenzen. Die CVM-Methode geht aus
unserer Studie als valider Indikator des Skelettwachstums im
erweiterten Lebensabschnitt der Pubertät hervor. Sie kommt
mit einem einzigen Fernröntgenbild aus, wobei die zu begut-
achtenden Halswirbel auch unter getragener Röntgenschürze
sichtbar bleiben. Eine simple, praktische, mit jedem Dental-
röntgengerät funktionierende Alternative ist die MP3-Me-
thode.
Interessenkonflikt
Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessen-
konflikt besteht.
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Corresponding address
Dr. Lorenzo Franchi
Department of Orthodontics
University of Florence
Via del Ponte di Mezzo, 46-48
50127, Florence, Italy
lorenzo.franchi@unifi.it