Journal of Orofacial Orthopedics
Fortschritte der Kieferorthopädie
Systematic review on self-ligating vs. conventional
brackets: initial pain, number of visits, treatment time
Systematisches Review über ligaturfreie und
konventionelle Brackets: initiale Schmerzen, Anzahl
der Behandlungstermine, Therapiedauer
Aleš Čelar, Magdalena Schedlberger, Petra Dörfler, Michael Bertl1
Abstract
Objective.  Meta-analysis of differences between conventional
and self-ligating brackets concerning pain during tooth move-
ment, number of patient visits, total treatment duration, and liga-
tion times.
Materials and methods.  Online search in Medline, Embase,
and Central focused on randomized clinical trials and controlled
clinical studies published between 1996 and 2012.
Results.  Four studies on pain met our inclusion criteria, two on
the number of appointments, two on overall treatment time but
none on ligation times. Pain levels did not differ significantly be-
tween patients treated with conventional or self-ligating brackets
after 4 h, 24 h, 3 and 7 days. The number of appointments and to-
tal treatment times revealed no significant differences between
self-ligating and conventional brackets.
Conclusion.  The lack of significant overall effects apparent in
this meta-analysis contradicts evidence-based statements on the
advantages of self-ligating brackets over conventional ones re-
garding discomfort during initial orthodontic therapy, number of
appointments, and total treatment time. Due to the limited
number of studies included, further randomized controlled clini-
cal trials are required to deliver more data and to substantiate evi-
dence-based conclusions on differences between the two bracket
types considering orthodontic pain, number of visits, treatment,
and ligation times.
Keywords
Systematic review · Meta-analysis · Self-ligating bracket ·
Number of appointments · Treatment time · Orthodontic
pain
1
 ivision of Orthodontics, Bernhard Gottlieb University Clinic of Den-
D
tistry, Medical University of Vienna, Austria
Received: June 26, 2012; accepted: August 8, 2012;
published online: January 10, 2013
40 J Orofac Orthop 2013 · No. 1 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg
Original article
Zusammenfassung
Fragestellung.  Metaanalyse zu Unterschieden zwischen
selbstligierenden und konventionellen Brackets hinsichtlich der
Schmerzen bei Zahnbewegung, Behandlungsfrequenz, Behand-
lungsdauer und Ligationszeit.
Material und Methode.  Onlinesuche in Medline, Embase und
Central nach randomisierten klinischen und kontrollierten klini-
schen Studien der Jahre 1996–2012.
Ergebnisse.  Den Einschlusskriterien entsprachen vier Schmerz-
studien, zwei über die Anzahl an Behandlungsterminen, zwei zur
Gesamttherapiedauer, aber keine Publikationen zur Dauer des
Ein- und Ausligierens. Bei den Schmerzangaben nach 4 h, 24 h, 3
Tagen und 7 Tagen festsitzender Kieferorthopädie bestanden kei-
ne signifikanten Unterschiede zwischen selbstligierenden und
konventionellen Brackets. Die Metaanalyse zeigte auch bei der
Terminfrequenz und Gesamtbehandlungsdauer keine signifikant
unterschiedlichen Gesamteffekte zwischen beiden Bracketarten.
Schlussfolgerung.  Das Fehlen signifikanter Gesamteffekte in
der Metaanalyse erlaubt keine evidenzbasierten Aussagen, dass
selbstligierende Brackets geringere Schmerzen in der ersten Be-
handlungswoche, weniger Behandlungstermine oder kürzere
Gesamtbehandlungsdauern bewirkten. Aufgrund der geringen
Zahl brauchbarer Arbeiten bedarf es weiterer randomisierter, kon-
trollierter Studien, um mehr Daten und damit substanzielle, evi-
denzbasierte Konklusionen über Unterschiede zwischen selbstli-
gierenden und konventionellen Brackets hinsichtlich Schmerz
und zeitlicher Aspekte zu erlangen.
Schlüsselwörter
Systematisches Review · Metaanalyse · Selbstligierende Bra-
ckets · Anzahl von Terminen · Behandlungszeit · Kieferortho-
pädisch bedingte Schmerzen
J Orofac Orthop 2013; 74:40-51
DOI 10.1007/s00056-012-0116-x

Introduction
Self-ligating brackets have progressively become part of ortho-
dontic routine. Their reputed advantages require additional
clinical and statistical evaluations in order to justify the addi-
tional costs. Both the orthodontist and patient have a special
interest in reducing treatment times and the pain during tooth
movement caused by self-ligating brackets [13, 17, 25, 26, 27,
29, 31, 32, 35, 37, 38, 40]. The consequence of less pain would
be to improve the patient's compliance [8, 36].
Evidence-based decisions should rely on systematic reviews
involving meta-analyses that assess the differences between
conventional and self-ligating brackets. Such reviews summa-
rize results from numerous studies, quantify the intervention's
final overall effect, and reduce systematic error and subjective
weighting [20, 22]. When individual studies reveal contrary re-
sults, the magnitude of effect revealed meta-analytically can as-
sist in making future decisions.
The aim of this article was a systematic search for eligible pub-
lications from the past 16 years and to conduct a meta-analysis
on differences between conventional and self-ligating brackets
regarding (1) pain during initial therapy, (2) number of appoint-
ments, (3) overall treatment time, and (4) time needed for arch
wire placement and removal.
Material and method
The standardized literature search on these four factors was
performed in electronic databases (Embase, Central, Medline)
and by manual search in the references of articles identified. In
addition we checked the indices of American Journal of Ortho-
dontics and Dentofacial Orthopedics, European Journal of Or-
thodontics, Journal of Orofacial Orthopedics, Orthodontics and
Craniofacial Research, and The Angle Orthodontist.
Our search for relevant articles took place in March 2011 and
June 2012 using the following terms, Boole operators and trun-
cations: Self-ligat* AND conventional AND bracket*, Self-ligat*
AND conventional AND bracket* AND treatment time and
Self-ligat* AND conventional AND bracket* AND time.
The inclusion criteria comprised randomized controlled tri-
als and controlled clinical trials, published in English or German
between 1996 and 2012 and investigating conventional as well as
self-ligating brackets. To quantify pain during orthodontic ther-
apy, the studies had to specify means and standard deviations of
numeric data assessed by analogue pain scales.
We excluded case reports and case series, studies not specify-
ing the parameters of interest, articles referring to results from
other studies, reviews, and manuscripts not fulfilling the inclu-
sion criteria.
Once the literature search and check for duplicates were com-
pleted, we analyzed the full-text publications and contacted the
authors if data on patient numbers, means, and standard devia-
tions were missing.
Čelar A et al. Meta-analysis on self-ligation
Einleitung
In der kieferorthopädischen Routine haben ligaturfreie Bra-
ckets zunehmend Einzug gehalten. Es bedarf jedoch klinischer
und statistischer Bewertungen, inwieweit die angeblichen Vor-
teile dieser Brackets ihre Mehrkosten rechtfertigen. Sowohl für
Kieferorthopäden als auch Patienten sind hierbei die erzielte
Zeitersparnis durch Verwendung selbstligierender Brackets
oder eine Reduktion der bei der Zahnbewegung auftretenden
Schmerzen von besonderem Interesse [13, 17, 25, 26, 27, 29,
31, 32, 35, 37, 38, 40]. In der Folge ließe sich sogar die Mit-
arbeit durch Schmerzarmut günstig beeinflussen [8, 36].
Für evidenzbasierte Entscheidungen sollten systematische
Reviews mit Metaanalysen die Unterschiede zwischen konven-
tionellen und selbstligierenden Brackets bewerten, weil sie die
Ergebnisse mehrerer Studien zusammenfassen, den resultieren-
den Gesamteffekt der Interventionen quantifizieren und syste-
matische Fehler oder subjektive Gewichtungen reduzieren [20,
22]. Die ermittelte Effektgröße ist besonders bei konträren Er-
gebnissen einzelner Studien richtungsweisend.
Ziel der vorliegenden Arbeit war, geeignete Publikationen der
vergangenen 16 Jahre systematisch zu suchen und einer Meta-
analyse zuzuführen, um Unterschiede zwischen konventionel-
len und selbstligierenden Brackets hinsichtlich folgender Punk-
te zu bewerten: 1) Schmerzangaben während initialer Therapie,
2) Anzahl an benötigten Behandlungsterminen, 3) Gesamtbe-
handlungsdauer und 4) benötigte Zeit zum Bogenwechsel.
Material und Methode
Die standardisierte Literatursuche zu den genannten vier The-
men erfolgte in den elektronischen Datenbanken Embase,
Central und Medline sowie manuell im Literaturverzeichnis
der gefundenen Arbeiten. Ebenfalls manuell durchsucht wur-
den die Inhaltverzeichnisse folgender Periodika: American
Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, European
Journal of Orthodontics, Journal of Orofacial Orthopedics, Or-
thodontics and Craniofacial Research und The Angle Orthodon-
tist.
Die Recherchen erfolgten im März 2011 und Juni 2012 unter
Verwendung folgender Suchbegriffe. Boole-Operatoren und
Trunkationen: Self-ligat* AND conventional AND bracket*, Self-
ligat* AND conventional AND bracket* AND treatment time
und Self-ligat* AND conventional AND bracket* AND time.
Den Einschlusskriterien entsprachen zwischen 1996 und
2012 auf Deutsch und Englisch publizierte randomisierte kont-
rollierte Studien („randomised controlled trials”) und kontrol-
lierte klinische Studien („clinical controlled trials”), in denen
selbstligierende und konventionelle Brackets untersucht wur-
den. Um das Schmerzausmaß während der Zahnbewegung zu
quantifizieren, mussten die eingeschlossenen Studien Mittel-
wert und Standardabweichung numerischer Daten einer analo-
gen Schmerzskala anführen.
Ausgeschlossen wurden Fallberichte, Fallserien, Studien mit
fehlenden Angaben der gesuchten Parameter, aus anderen Pub-
J Orofac Orthop 2013 · No. 1 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 41
Čelar A et al. Metaanalyse über ligaturfreie Brackets
Pubmed
MEDLINE EMBASE
Records after
duplicates removed
(n=12)
Full text articles
assessed for eligibility
(n=11)
Systematic review (n=2)
Language (n=2)
Parameters of interest not reported (n=2)
Studies included for High risk of bias (n=1)
systematic review and
meta-analysis (n=4)
Quality assessment of included studies
We aimed to accept studies with medium or little risk of system-
atic errors (bias) for the statistical calculation. We used a dichot-
omous evaluation of specific categories such as sample size cal-
culation, random sequence generation, allocation concealment,
reported dropouts, and measurement blinding. Four or five ful-
filled categories indicated little risk for bias, two or three applica-
ble categories medium risk, and one applicable category a con-
siderably high risk for systematic error sources [19].
The meta-analyses were calculated using Review Manager 5
(Version 5.1.7, The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane
Collaboration, Copenhagen, Denmark) specifying standard-
ized mean differences (SMD) and 95% confidence intervals (CI)
in a random effects model [6]. In one publication [31], the re-
sults of the visual analogue scale readings were only shown as a
progression diagram with means and 95% CIs for different time
points. Therefore, we measured the graphs with ImageJ (Ver-
sion 1.46p, National Institute of Mental Health, Bethesda, Mary-
land, MD, USA) [1] and converted the CIs by the sample size
into standard deviations. Forest plots depict our systematic re-
view results graphically.
Results
Pain levels during the first week of fixed appliance  differences”, SMD) und 95%-Konfidenzintervallen (KI) als
treatment
Our literature search yielded 23 publications on pain during
initial orthodontic treatment. After checking for duplicates
and screening titles and abstracts, we excluded 16 studies be-
42 J Orofac Orthop 2013 · No. 1 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg
OvidSP
CENTRAL
Records excluded
after title and abstract
screening (n=1)
Records excluded (n=7)
Figure 1. Flow chart of study selection on pain during
initial orthodontic treatment with fixed appliances
Abbildung 1. Auswahl der Studien zum Thema
Schmerz während initialer, festsitzender Kieferortho-
pädie
likationen übernommene Ergebnisse, Reviews sowie Arbeiten
ohne erfüllte Einschlusskriterien.
Nach abgeschlossener Literatursuche und Überprüfung auf
Duplikate folgte eine Volltextanalyse. Bei Arbeiten mit unvoll-
ständigen Datenangaben wurden die Autoren kontaktiert, um
Patientenzahl, Mittelwert und Standardabweichung zu ergänzen.
Beurteilung der Qualität der Studien
Um ausschließlich Studien mit mittlerem oder geringem Ri-
siko für systematische Fehler („bias”) in die statistische Aus-
wertung einzuschließen, erfolgte eine dichotome Evaluation
spezifischer Kategorien, wie „sample size calculation” (Berech-
nung der Stichprobengröße), „random sequence generation”
(Zufallsabfolge), „allocation concealment” (verdeckte Zutei-
lung), „reported dropouts” (vermerkter Behandlungsabbruch)
und „blinding of measurement” (geblindete Messungen). Ab
vier zutreffenden Kategorien wurde ein geringer „bias” ange-
nommen, zwei bis vier zutreffende Punkte bezeichneten ein
mittleres Risiko, bei kleineren Werten bestand hohes Risiko
für systematische Fehlerquellen [19].
Die Metaanalyse wurde mit Hilfe von Review Manager 5
(Version 5.1.7; The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane
Collaboration, Kopenhagen, Dänemark) unter Angabe von
standardisierten Mittelwertsdifferenzen („standardized mean
„random effects model” gerechnet [6]. Im Fall einer Arbeit [31]
waren die Ergebnisse der visuellen Analogskalenwerte zu meh-
reren Zeitpunkten nur in Form eines Verlaufsdiagramms mit
Mittelwerten und 95%-KI vorhanden. Die Datenerhebung er-
 Čelar A et al. Meta-analysis on self-ligation

folgte durch Vermessung dieser Grafiken mit ImageJ (Version

Medium

Medium
Blinding of Risk of  

1.46p, National Institute of Mental Health, Bethesda, Maryland,

High
measure- bias

Low

Low
USA; [1]); KI wurden anhand der gegebenen Stichprobengröße
in Standardabweichungen umgerechnet. Grafisch veranschau-
lichen Forest-Plots die Ergebnisse des systematischen Reviews.
ments

Ergebnisse

Yes
No

No

No

No
Reporting

Schmerzen während der ersten Woche festsitzender Be-

dropouts

handlung
Die Literatursuche ergab 23 Publikationen zu Schmerzen wäh-
Yes

Yes

Yes

Yes
No

rend der Initialphase einer orthodontischen Behandlung.

Nach Duplikatsprüfung, Titel- und Abstractscreening wurden
Allocation
conceal-

16 Studien ausgeschlossen, weil entweder nur ein Bracketsys-

ment

tem vorkam, keine Schmerzstudie vorlag [30], das Studiende-

Yes

Yes
No

No

No

sign inadäquat [5, 14] oder der Volltext chinesisch verfasst war
[21, 47]. Zwei weitere Arbeiten verfügten über keine Schmerz-
generation
sequence
Random

skalenwerte ([26, 45]; Abbildung 1).

Nach Ausschluss einer Arbeit [38] unter Qualitätsaspekten
Yes

Yes

Yes

Yes
No

blieben für die Metaanalyse vier Studien mit Schmerzangaben

während festsitzender Kieferorthopädie (Tabelle 1). Drei von
size calcu-

ihnen verwendeten eine visuelle Analogskala (VAS-Skala;

Design Sample

0–100 mm), die vierte eine 7-Punkt-Likert-Skala [25], deren

lation

Daten für die weitere Analyse in VAS-äquivalente Werte umge-

Yes

Yes

Yes
No

No

rechnet wurden. Die Schmerzangaben stammten insgesamt von

107 Patienten mit konventionellen und 115 Patienten mit selbst-
RCT

RCT

RCT

RCT
CCT

ligierenden Brackets, sie betrafen die Therapiezeitpunkte nach 4

h, 24 h, 3 und 7 Tagen. Die in den Arbeiten verwendeten Bra-
cketsysteme, Bogendimensionen und Drahtqualitäten zu Be-
Eur J Orthod 2008

Eur J Orthod 2009

2009

2009

Aust Orthod 2010

Year

handlungsbeginn sind aufgeführt in Tabelle 2.

Schmerzangaben nach 4 h
Pain experience during initial alignment with a self-li- Angle Or-

Am J Or-
thod DO
Journal
Tabelle 1.  Für die Metaanalyse herangezogene Studien über Schmerzangaben

Die Resultate einzelner Studien zeigten Effektgrößen ohne sta-

thod

tistisch signifikante Differenzen, und das Heterogenitätsmaß I2

J

belegte, dass keine Variabilität zwischen den Studien durch

Porcelain brackets during initial alignment: are self-li-
Prospective randomized clinical trial to compare pain
Prevalence and type of pain during conventional and
tooth alignment using a self-ligating or conventional

levels associated with two orthodontic fixed bracket

Zufallsschwankungen bedingt war. Trotzdem differierten die

Perception of discomfort during initial orthodontic

gating and a conventional fixed orthodontic appli-

ance system: a randomized controlled clinical trial

Ergebnisse der Einzelstudien (Abbildung 2). Während die Ef-

Table 1.  Studies on pain levels included in the meta-analysis

fektstärke einzelner Studien entweder sehr gering zugunsten

RCT randomized controlled trial, CCT controlled clinical trial.
bracket system: a randomized clinical trial

konventioneller Brackets ausfiel [13, 35], bestand bei Miles u.

gating cosmetic brackets more efficient?

Weyant [25] ein mittlerer Effekt mit weniger Schmerzen wäh-

self-ligating orthodontic treatment

rend der Therapie mit konventionellen Brackets, bei Pringle et

al. [31] aber ein mittlerer Effekt mit weniger Schmerzen bei
selbstligierenden Brackets. Alle Publikationen wurden ähnlich
stark gewichtet. Insgesamt war die über alle Studien gemittelte
Gesamteffektstärke für weniger Schmerzen durch einen Bra-
ckettyp nicht signifikant und lag mit −0,05 nur knapp neben
dem Nullwert auf Seite konventioneller Brackets.
systems

Schmerzangaben nach 24 h
Title

Die Heterogenität der Einzelstudien war statistisch nicht signi-

fikant, I2 fand zwischen den Studien keine durch Zufalls-
Pringle et al.

schwankungen bedingte Variabilität und damit homogene Er-

Miles, Wey-
Tecco et al.

Fleming et
Scott el al.

gebnisse (Abbildung 2). Außer der Studie von Scott et al. [35]
Author

ant [25]
al. [13]

wiesen alle auf geringere Schmerzen bei selbstligierenden Bra-

[35]

[38]

[31]

J Orofac Orthop 2013 · No. 1 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 43

Čelar A et al. Metaanalyse über ligaturfreie Brackets

4 hours
CB SLB Std. Mean Difference Std. Mean Difference
Study or Subgroup Mean SD Total Mean SD Total Weight IV. Random, 95% Cl IV. Random, 95% Cl
Scott 2008 60.11 23.3 27 63.67 23.18 33 27.0% -0.15 [-0.66, 0.36]
Pringle 2009 43.5 31.5 28 33.5 26.5 24 23.3% 0.34 [-0.21, 0.89]
Fleming 2009 46.43 24.07 22 46.81 24.41 26 21.8% -0.02 [-0.58, 0.55]
Miles 2010 34.3 15.7 30 40 21.4 32 27.9% 0.30 [-0.80, 0.20]

Total (95% Cl) 107 115 100.0% -0.05 [-0.31, 0.22]

Heterogeneity: Tau2 = 0.00; Chi2 = 3.01, df = 3 (P = 0.39); I2 = 0%
-1 -0.5 0 0.5 1
Test for overall effect: Z = 0.37 (P = 0.71)
More pain with SLB Less pain with SLB

1 day
CB SLB Std. Mean Difference Std. Mean Difference
Study or Subgroup Mean SD Total Mean SD Total Weight IV. Random, 95% Cl IV. Random, 95% Cl
Scott 2008 57.44 24.24 27 58.3 20.74 33 27.2% -0.04 [-0.55, 0.47]
Pringle 2009 35.1 29.6 28 24.3 24.1 24 23.2% 0.39 [-0.16, 0.94]
Fleming 2009 67.7 17.83 22 61.46 19.2 26 21.5% 0.33 [-0.24, 0.90]
Miles 2010 55.7 24.3 30 48.6 25 32 28.1% 0.28 [-0.22, 0.79]

Total (95% Cl) 107 115 100.0% 0.23 [-0.03, 0.50]

Heterogeneity: Tau2 = 0.00; Chi2 = 1.56, df = 3 (P = 0.67); I2 = 0%
-1 -0.5 0 0.5 1
Test for overall effect: Z = 1.71 (P = 0.09)
More pain with SLB Less pain with SLB

3 days
CB SLB Std. Mean Difference Std. Mean Difference
Study or Subgroup Mean SD Total Mean SD Total Weight IV. Random, 95% Cl IV. Random, 95% Cl
Scott 2008 38.19 26.43 27 42.94 23.08 33 26.3% -0.19 [-0.70, 0.32]
Pringle 2009 17.2 23.8 28 5.6 7.4 24 23.6% 0.63 [0.07, 1.19]
Fleming 2009 46.45 24.15 22 42.58 23.87 26 23.1% 0.16 [-0.41, 0.73]
Miles 2010 34.3 12.9 30 35.7 21.4 32 27.0% -0.08 [-0.58, 0.42]

Total (95% Cl) 107 115 100.0% 0.11 [-0.24, 0.46]

Heterogeneity: Tau2 = 0.05; Chi2 = 5.19, df = 3 (P = 0.16); I2 = 42%
-1 -0.5 0 0.5 1
Test for overall effect: Z = 0.64 (P = 0.52)
More pain with SLB Less pain with SLB

7 days
CB SLB Std. Mean Difference Std. Mean Difference
Study or Subgroup Mean SD Total Mean SD Total Weight IV. Random, 95% Cl IV. Random, 95% Cl
Scott 2008 15.11 20.32 27 15.12 14.32 33 27.2% -0.00 [-0.51, 0.51]
Pringle 2009 5.8 13.5 28 0.2 0.7 24 22.7% 0.56 [-0.00, 1.11]
Fleming 2009 18.52 18.31 22 17.08 16.47 26 21.8% 0.08 [-0.49, 0.65]
Miles 2010 22.9 15.7 30 22.9 15.7 32 28.3% -0.00 [-0.50, 0.50]
Total (95% Cl) 107 115 100.0% 0.14 [-0.12, 0.41]
Heterogeneity: Tau2 = 0.00; Chi2 = 2.78, df = 3 (P = 0.43); I2 = 0%
-1 -0.5 0 0.5 1
Test for overall effect: Z = 1.06 (P = 0.29)
More pain with SLB Less pain with SLB

Figure 2. Results of meta-analyses and forest plots for effect of self-ligating brackets (SLB) and conventional brackets (CB) on pain
levels displayed by visual analogue scales at 4 h, 24 h, 3 and 7 days of initial orthodontic therapy
Abbildung 2. Ergebnisse der Metaanalysen mit Forest-Plots für Effekte selbstligierender (SLB) und konventioneller Brackets (CB) auf
Schmerzangaben in visuellen Analogskalen nach 4 und 24 h sowie nach 3 und 7 Tagen initialer Kieferorthopädie

cause they investigated just one bracket type, did not assess
pain [30], had an inadequate study design [5, 14], or the main
text was written in Chinese [21, 47]. Two further studies did
not rate pain according to scales [26, 45] (Figure 1).
After excluding another publication [38] during the quality
assessment, four studies on initial pain during fixed appliance
treatment remained for our meta-analysis (Table 1). Three of
them presented data from visual analogue scales (0–100 mm),
ckets hin, die einzelnen Effektstärken lagen zwischen schwa-
chen 0,28 und 0,39. Die Gesamteffektstärke von 0,23 befand
sich zwar auf Seite der selbstligierenden Brackets, war aber sta-
tistisch nicht signifikant.
Schmerzangaben nach 3 Tagen
Die Ergebnisse einzelner Studien erwiesen sich als heterogen,
42% der Variabilität war durch Zufallsschwankungen bedingt

44 J Orofac Orthop 2013 · No. 1 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg

 Čelar A et al. Meta-analysis on self-ligation

Table 2.  Synopsis of bracket slot size in inch ("), and initial arch wire

Risk of bias
dimensions and alloys used in the publications

Medium

Medium
Tabelle 2.  Übersicht der in den Publikationen verwendeten Brack-
etschlitzdimensionen in Zoll ("), Größe der Anfangsbögen und der-
en Drahtqualitäten

Blinding of
measure-
Authors Year SL bracket Initial wire

ments
Scott et al. [35] 2008 0.022" Damon 3 0.014" CuNiTi

No

No
Tecco et al. [38] 2009 0.022" Damon 2 0.014" NiTi
Fleming et al. [13] 2009 0.022" SmartClip 0.016" NiTi

Reporting
dropouts
Pringle et al. [31] 2009 0.022" Damon 3 0.014" CuNiTi

Yes

Yes
Miles, Weyant [25] 2010 0.018" In-Ovation (C) 0.014" NiTi
SL self-ligating bracket, CuNiTi copper nickel titanium.

Allocation
conceal-
ment
while the fourth presented data from a 7-point Likert scale [25],

No

No
whose data were converted to the former visual analogue scale
type for further analysis. All statements on pain levels represent-

generation
sequence
Random
ed 107 patients treated with conventional brackets and 115 pa-
tients with self-ligating brackets and referred to 4 h, 24 h, and 3

Yes

Yes
and 7 days of orthodontic therapy. The brackets, arch wire di-
mensions, and materials used in the studies at the onset of treat-
Tabelle 3.  Therapiedauer und Anzahl der Behandlungstermine: in die Metaanalyse einbezogene Publikationen

size calcu-
ment are listed in Table 2.
Sample

lation
Pain after 4 h Yes

Yes
The results of the individual studies showed magnitudes of ef-
Table 3.  Treatment time and number of appointments: publications included in the meta-analysis

fect without statistically significant differences. The degree of

heterogeneity (I2) indicated that the variability of the studies
Design

was not caused by random fluctuations. However, two studies

RCT

RCT
slightly favored conventional brackets (Figure 2). While two
studies slightly favored conventional brackets [13, 35], the
study by Miles and Weyant [25] reported a medium-sized ef-
fect of less pain in conventional bracket therapy and another
2010

2011
Year

report by Pringle et al. [31] reported a moderate effect in favor

of self-ligating brackets. All publications were weighted to a
Am J Orthod

Am J Orthod

similar extent. The overall effect did not show a significant dif-
ference between the bracket types and with a value of −0.05
Journal

RCT randomized controlled trial, CCT controlled clinical trial.

the effect was located on the side of the conventional brackets.

DO

DO

Pain after 24 h
self-ligating and conventional fixed

Duration of treatment and occlusal

outcome using Damon 3 self-ligat-
Randomized clinical trial of ortho-

The heterogeneity of single studies was not statistically signifi-

ed and conventional orthodontic
bracket systems in extraction pa-
tients: a prospective randomized
dontic treatment efficiency with

cant, I2 did not indicate variability between studies due to ran-

dom fluctuations, and the results were homogenous (Figure 2).
orthodontic appliances

Except for the study by Scott et al. [35], all studies reported less
pain in patients with self-ligating brackets. The respective
magnitudes of effect were weak, ranging from 0.28–0.39. The
overall effect of 0.23 favored self-ligating brackets but was not
clinical trial

statistically significant.
Title

Pain after 3 days

The results of individual studies were heterogeneous and 42%
Fleming et

DiBiase et

of the variability was caused by random variation. The overall

Author

al. [12]

al. [7]

effect must, thus, be interpreted with reservation. Two studies

showed minimal effects favoring conventional brackets, one

J Orofac Orthop 2013 · No. 1 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 45

Čelar A et al. Metaanalyse über ligaturfreie Brackets

Pubmed OvidSP

MEDLINE EMBASE CENTRAL

Records after
duplicates removed
(n=98)
Records excluded
after title and abstract
screening (n=82)

Full text articles

assessed for eligibility
(n=16)
Additional records
identified through
reference list (n=15)

Full text articles

assessed for eligibility
(n=17)
Records excluded (n=15)

Inclusion criteria not met (n=15)

Studies included for

systematic review and
meta-analysis (n=2)

Overall Figure 3. Flow chart of study selection on ligation

number of
treatment time and overall treatment times
visits (n=2)
(n=2)
Abbildung 3. Auswahl der Studien über Ligationszeit
und Gesamtbehandlungsdauer

study a small effect for self-ligating brackets, and another
study explicitly lower pain levels during treatment with self-li-
gating brackets. The overall effect yielded 0.11 but was not sta-
tistically significant and was subject to distinct heterogeneity
of the results. It was not possible to attribute less pain to a spe-
cific bracket type after 3 days of orthodontics (Figure 2).
Pain after 7 days
Results were homogeneous and there were no significant devi-
ations or variation caused by random fluctuations between the
four trials. Three studies reported practically no difference in
effects, while one described less perception of pain during self-
ligating bracket treatment. The weak overall effect of 0.14 illus-
trated a significant difference in subjective pain levels between
brackets types after 1 week of therapy (Figure 2).
und der Gesamteffekt daher nur mit Vorbehalt interpretierbar.
Zwei Studien zeigten minimale Effekte zugunsten konventio-
neller Brackets, eine Studie einen geringen Effekt für selbstli-
gierende und eine weitere deutlich weniger Schmerzangaben
bei selbstligierender Behandlung. Der nicht signifikante Ge-
samteffekt von 0,11 unterlag ausgeprägter Ergebnisheterogeni-
tät und erlaubte es nicht, drei Tage nach Therapiebeginn weni-
ger Schmerzen für ein bestimmtes Bracketsystem angeben zu
können (Abbildung 2).
Schmerzangaben nach 7 Tagen
Ohne signifikante Abweichung und ohne zufallsbedingte Va-
riabilität zwischen den Studien bestand Ergebnishomogenität.
Drei Studien zeigten praktisch keine Effekte, während in einer
weniger Schmerzempfinden bei selbstligierenden Brackets be-
stand. Auch der schwache Gesamteffekt von 0,14 nach 7 Tagen
festsitzender Behandlung war nicht signifikant (Abbildung 2).

46 J Orofac Orthop 2013 · No. 1 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg

 Čelar A et al. Meta-analysis on self-ligation

Overall treatment time

CB SLB Std. Mean Difference Std, Mean Difference
Study or Subgroup Mean SD Total Mean SD Total Weight IV, Random, 95% Cl Year IV, Random, 95% Cl
Fleming 2010 18.32 4.66 26 21.41 8.44 28 52.8% -0.44 [-0.98, 0.10] 2010
DiBiase 2011 23 4.86 21 24.48 6.72 27 47.2% -0.24 [-0.82, 0.33] 2011

Total (95% Cl) 47 55 100.0% -0.35 [-0.74, 0.04]

Heterogeneity: Tau2 = 0.00; Chi2 = 0.24, df = 1 (P = 0.62); I2 = 0%
Test for overall effect: Z = 1.74 (P = 0.08) -2 -1 0 1 2
longer Tx with SLB shorter Tx with SLB

Appointments
CB SLB Std. Mean Difference Std, Mean Difference
Study or Subgroup Mean SD Total Mean SD Total Weight IV, Random, 95% Cl IV, Random, 95% Cl
Fleming 2010 15.7 4.29 26 17.75 6.48 28 52.3% -0.36 [-0.90, 0.17]
DiBiase 2011 14.48 3.53 21 14.22 2.64 27 47.7% -0.08 [-0.49, 0.65]

Total (95% Cl) 47 55 100.0% -0.15 [-0.59, 0.29]

Heterogeneity: Tau2 = 0.02; Chi2 = 1.26, df = 1 (P = 0.26); I2 = 20%
Test for overall effect: Z = 0.67 (P = 0.50) -1 -0.5 0 0.5 1
more visits with SLB less visits with SLB

Figure 4. Results of meta-analyses and forest plots for differences between self-ligating brackets (SLB) and conventional brackets (CB),
regarding overall treatment time (months) and number of appointments
Abbildung 4. Ergebnisse der Metaanalysen mit Forest-Plots über die Unterschiede zwischen selbstligierenden (SLB) und konventionel-
len Brackets (CB) bezüglich der Gesamtbehandlungsdauer (Monate) und der Zahl notwendiger Behandlungstermine

Overall treatment time, number of appointments, ligation
time
Of 187 initial hits for treatment time, appointments, and liga-
tion time, 16 articles of potential interest were identified (Fig-
ure 3). In the end, two publications fulfilled our inclusion cri-
teria and quality assessment by referring to therapy duration
and the number of appointments (Table 3). No randomized
controlled studies or controlled clinical studies that met our
inclusion criteria in terms of the time needed for arch wire
placement and removal, i.e., bracket opening and closing, were
identified. The studies addressing these topics were incoherent
(ligating with or without assistance, some conducted on dum-
mies, not patients, some dealing with subpopulations of rand-
omized controlled studies). Therefore, a meta-analysis was not
feasible on this factor.
Overall treatment time
These two studies were homogeneous and our meta-analysis
yielded a moderate effect of a shorter treatment time when
using conventional brackets [7, 14]. The overall effect of −0.35
was not statistically significant (p=0.08) and demonstrated an
average of about 10 fewer days of treatment with conventional
brackets (Figure 4).
Number of appointments
The results of the trials were almost homogeneous (τ2=0.02).
Concerning variability between the studies, 20% was due to
random variation (I2); their results were also inconsistent, with
one favoring self-ligating brackets, the other conventional
brackets. The overall effect revealed an insignificant reduction
Gesamtbehandlungsdauer, Anzahl der Besuche, Einligieren
und Ausligieren
Von zunächst 187 Suchergebnissen zu Therapiedauer, notwen-
digen Behandlungsterminen und Ligationszeiten stellten sich
16 Arbeiten als potenziell interessant heraus (Abbildung 3).
Davon erfüllten letztendlich nur zwei Publikationen die Ein-
schluss- und Qualitätskriterien und behandelten sowohl The-
rapiedauer als auch Anzahl der Besuche (Tabelle 3). Hinsicht-
lich der zum Bogenwechsel benötigten Zeit, d. h. Bracketöff-
nungs- und -schließzeiten bei Bogenein- und -ausbau, wurden
keine randomisierte kontrollierte Studien oder kontrollierte
klinische Studien gefunden, die den Einschlusskriterien ent-
sprachen. Untersuchungen zu dieser Thematik waren so
unterschiedlich (Ligieren mit oder ohne Assistenz, teilweise
nicht an Patienten, sondern an Phantomen, teils nur an Sub-
populationen von randomisiert kontrollierten Studien), dass
eine Metaanalyse nicht sinnvoll erschien.
Gesamtbehandlungszeit
Beide Studien waren homogen und lieferten mäßige Effekte
mit einer kürzeren Behandlungsdauer bei konventionellen
Brackets [7, 14]. Die Gesamteffektstärke von −0,35 war mit
p=0,08 nicht signifikant, und bedeutete eine im Mittel etwa 10
Tage kürzere Therapiedauer bei konventionellen Brackets (Ab-
bildung 4).
Anzahl der Besuche
Die Publikationen waren nahezu homogen (τ2=0,02), die Va-
riabilität zwischen den Studien war zu 20% durch Zufalls-
schwankungen bedingt (I2) und ihre Ergebnisse wiesen nicht

J Orofac Orthop 2013 · No. 1 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 47

Čelar A et al. Metaanalyse über ligaturfreie Brackets
in numbers of appointments in association with self-ligating
brackets—on average 0.2 visits (Figure 4).
Discussion
The design of self-ligating brackets suggests improved sliding
mechanics by at least somewhat reduced friction between
bracket and wire, smaller orthodontic forces, greater treatment
efficiency, and less mucosal irritation due to the absence of lig-
atures [15, 29, 39, 40].
To be able to judge such hypotheses in evidence-based medi-
cine, randomized controlled trials must be performed. While
several studies on self-ligating brackets have appeared in the or-
thodontic literature, few of them met our study's inclusion crite-
ria. The application of less strict criteria would have raised the
probability of bias in the meta-analysis. We admit that the small
number of included trials carries its own limitations in clarify-
ing the differences between conventional and self-ligating
brackets.
The first week of orthodontic treatment is the phase associat-
ed with the most pain [4, 11, 13, 25, 34, 35, 38]. Yamaguchi et al.
[45] found less substance P in the sulcus fluid of teeth bonded
with Damon 3 brackets. At the same time, those patients com-
plained of less pain than patients treated with conventional
brackets. Such findings and the evidence-based advantages of
self-ligating brackets claimed by some researchers may have in-
fluenced pain assessments in some of these trials. Nevertheless,
our meta-analysis revealed no consensus among these four
studies and there were no significant differences in evidence in
perceived pain between self-ligating and conventional brackets
during the first week of treatment.
We came to a similar conclusion regarding overall treatment
time and number of appointments. Although Eberting et al. [9],
Harradine [17], and Eltz and Ibel [10] reported 4–6 month
shorter therapies with self-ligation, DiBiase et al. and Fleming
[7, 12] described the contrary: on average 1.5–3 months signifi-
cantly shorter treatment times with conventional brackets. Also
concurring with our meta-analysis, the studies of Hamilton
[16], Yorita and Sameshima [46], and Chen et al. [5] (which we
excluded) detected no significant differences.
Of course, had we applied more restricitve inclusion criteria,
we could have included more trials in our meta-analysis [9, 10,
14, 17]. But in calculating random effect models, the study with
the highest weight [16] would have produced a small effect fa-
voring self-ligating brackets, and two studies [7, 10] would have
accounted for a small effect in overall treatment time favoring
conventional brackets, while an overall effect of −0.27 would
have demonstrated significantly shorter treatment times with
self-ligating brackets (1 week on average). However, those re-
sults would have been greatly heterogeneous and biased.
Treatment time and pain do not depend exclusively on the
type of bracket. There are several influencing factors, such as the
extent of malocclusion, former orthodontic therapy, accompa-
nying therapy due to orofacial or craniomandibular dysfunc-
tion, skeletal anchorage reinforcement, orthognathic surgery,
48 J Orofac Orthop 2013 · No. 1 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg
in die gleiche Richtung: ein Effekt zugunsten selbstligierender
Brackets, in der anderen Studie zugunsten konventioneller. Als
Gesamteffekt zeigte sich eine nicht signifikante Ersparnis von
im Mittel 0,2 weniger Besuchen bei Verwendung selbstligie-
render Brackets (Abbildung 4).
Diskussion
Das Design ligaturfreier Brackets suggeriert bessere Bogenglei-
teigenschaften bei zumindest teilweise verminderter Friktion
[15, 29, 39, 40], geringere orthodontische Kräfte, höhere The-
rapieeffizienz und weniger mukosale Irritationen durch das
Fehlen der Ligatur.
Die Beurteilung solcher Postulate mit evidenzbasierten Ver-
fahren setzt randomisierte, kontrollierte Studien voraus. Ob-
wohl etliche Arbeiten über selbstligierende Brackets Eingang in
die Fachliteratur fanden, entsprachen überraschenderweise nur
wenige Publikationen den strikten Einschlusskriterien. Bei we-
niger strengen Kriterien bestünde zu viel Wahrscheinlichkeit
für „bias” und damit keine sinnvolle metaanalytische Beurtei-
lung. Die geringe Anzahl an eingeschlossenen Studien impli-
ziert jedoch Einschränkungen in der Interpretation von Unter-
schieden zwischen konventionellen und ligaturfreien Brackets.
Die erste Behandlungswoche zählt zur schmerzintensivsten
Phase bei der kieferorthopädischen Behandlung [4, 11, 13, 25,
34, 35, 38]. Yamaguchi et al. [45] fanden weniger Substanz P in
der Sulkusflüssigkeit von Patienten mit Damon-3-Brackets und
gleichzeitig geringere Schmerzangaben als bei Patienten mit
konventionellen Brackets. Solche Befunde und die eingangs in
der Diskussion postulierten Vorteile könnten bei der Schmerz-
beurteilung in einzelnen Untersuchungen eine Rolle gespielt
haben. Dennoch zeigte die Metaanalyse eine Diskordanz der
Studienergebnisse und schlussendlich keine signifikant unter-
schiedlichen Schmerzangaben zwischen konventionellen und
selbstligierenden Brackets in der ersten Therapiewoche.
Ähnliches galt für die Gesamtbehandlungsdauer und Anzahl
an notwendigen Behandlungsterminen. Eberting et al. [9], Har-
radine [17] sowie Eltz u. Ibel [10] geben eine vier bis sechs Mo-
nate kürzere Therapiedauer an, DiBiase et al. [7] und Fleming
[12] dagegen eine um durchschnittlich 1,5 bis 3 Monate signifi-
kant kürzere Therapiezeit bei konventionellen Brackets. In
Übereinstimmung mit der vorliegenden Metaanalyse fanden
sich auch bei nicht eingeschlossenen Studien von Hamilton
[16], Yorita u. Sameshima [46] sowie Chen et al. [5] keine signi-
fikanten Unterschiede.
Hätten wir weniger strenge Einschlusskriterien gewählt und
weitere Studien einbezogen [9, 10, 14, 17], so würde nach Be-
rechnung eines „random effect model” die Studie mit größtem
Gewicht [16] einen schwachen Effekt auf Seite der selbstligie-
renden Variante ergeben, zwei Studien [7, 10] würden mit ge-
ringer Effektstärke eine im Mittel kürzere Behandlungsdauer
bei konventionellen Brackets andeuten und die Gesamteffekt-
stärke von −0,27 würde sogar signifikant für eine im Mittel eine
Woche kürzere Gesamtbehandlungsdauer bei ligaturfreien Bra-

compliance and the number of missed appointments, slow or
fast tooth movement according to the rate of bone turnover [43],
the therapist's skill and experience (including the ability to mo-
tivate patients) [42], faulty bracket bonding and time of correc-
tion, frequency of emergencies such as arch wire fracture or
bracket failures, as well as diseases (hypothyroidism) and drug
use [2].
Comparisons of self-ligating and conventional brackets
should also consider and specify inter-bracket distances. The
ideal ligature's dimensions correspond most closely to the me-
sial and distal clips of a SmartClip bracket. Smaller brackets in-
crease the inter-bracket distance and alter the geometry of
bracket relationships.
It is also important to consider that the authors of clinical tri-
als describe less successful treatment courses. Otherwise their
results refer to preselected samples, in which assessments are
prone to bias. Furthermore, overall treatment times can vary ac-
cording to different definitions of when a therapy goal has been
achieved and what constitutes a final long-term result.
All these parameters involve the risk for bias and should be
described in clinical trials. It is difficult for retrospective studies
to compile complete surveys of these data [33]. Prospective
studies of split-mouth technique would seem more useful be-
cause both bracket types are randomly assigned to quadrants of
the dentition of all included patients.
If each patient is treated with one type of bracket only, their
individual characteristics may reinforce or weaken inter-indi-
vidual differences. For example, bone and periodontal ligament
turnover, the intake of anti-inflammatory drugs and their effects
affect comparisons. Analgesics significantly reduce orthodontic
pain [31] and are the preferred self-administered therapy [23,
38, 44]. There is evidence that the amount of drug intake, its
frequency, and the active ingredient have not differed between
self-ligating and conventional bracket types [35, 38].
The number of appointments is of interest when considering
treatment duration. Four [17] and seven visits [9] that patients
did not have to make were reported in conjunction with self-li-
gating brackets. Neither study met our inclusion criteria, nor did
their results concur with those of our meta-analysis. If we as-
sume that the total duration of treatment with conventional and
self-ligating brackets was the same, then fewer appointments
imply longer intervals between the appointments. While pa-
tients usually appreciate fewer visits, the unfortunate conse-
quence is less effective monitoring of effects, side effects, com-
plications, and oral hygiene. Treatment time can be wasted
when patients do not receive clear instructions on what to do in
case of bracket or arch wire failures [18]. Several authors found
no significant differences between self-ligating and convention-
al brackets in terms of bracket failures [26, 28], while Hamilton
attributed the increased rate of bracket failures in self-ligating
brackets to the smaller bracket base [16]. The result from our
meta-analysis—that bracket type-associated differences are not
significant—appears quite realistic in terms of overall treatment
time and appointment numbers.
Čelar A et al. Meta-analysis on self-ligation
ckets sprechen – jedoch bei hoher Heterogenität der analysier-
ten Studienergebnisse und hohem „bias”.
Therapiedauer und Schmerzen hängen nicht allein vom Bra-
ckettyp ab, sondern unterliegen einer Reihe anderer Einflüsse.
Zu diesen zählen das Ausmaß der Malokklusion, kieferortho-
pädische Vorbehandlungen, Begleittherapien bei orofazialer
oder kraniomandibulärer Dysfunktion, Anwendung skelettaler
Verankerungen oder orthognather Chirurgie, Mitarbeit und
Termindisziplin, Geschwindigkeit der Zahnbewegung durch
schnelle oder langsame Knochenumbauraten [43], Qualifika-
tion und Erfahrung der Behandler einschließlich der Fähigkeit,
Patienten zu motivieren [42], ferner die Anzahl an Bracketkle-
befehlern und die Zeitpunkte der Korrekturen, die Häufigkeit
von Komplikationen wie Bogenbruch oder Bracketverlust, aber
auch Erkrankungen (Hypothyreose) und Medikation der Pa-
tienten [2].
Vergleiche von selbstligierenden und konventionellen Bra-
ckets sollten zudem die Interbracketdistanzen berücksichtigen
und anführen. Die klassische Ligatur entspricht von ihrer Di-
mension her am ehesten dem mesialen und distalen Halteclip
eines SmartClipTM-Brackets. Schmalere Brackets erhöhen die
Interbracketdistanz und verändern die Geometrie der Bracket-
beziehungen.
Entscheidend ist auch, wenig erfolgreiche Therapieverläufe in
die Auswertung klinischer Studien aufzunehmen, um nicht vor-
selektierte Patientenkollektive mit systematischen Fehlern zu
evaluieren. Außerdem kann die Behandlungszeit bei unter-
schiedlicher Auffassung, ob das Therapieziel erreicht und aus-
reichend lange gehalten wurde, variieren.
Alle diese Faktoren bedeuten „bias” und sollten bei klinischen
Studien angeführt werden. Ihre vollständige Erhebung ist bei
retrospektiven Projekten schwierig [33]. Deswegen gelten pros-
pektive Studien mit Split-mouth-Design als sinnvoll, d. h. beide
Brackettypen finden quadrantenweise bei allen eingeschlosse-
nen Patienten Anwendung. Wird nur ein Brackettyp pro Patient
verwendet, dann können individuelle Eigenschaften, die von
Patient zu Patient differieren, interindividuelle Unterschiede
verstärken oder abschwächen. Man denke beispielweise an des-
modontale Umbauraten, individuelle Analgetikaeinnahme und
-wirkung. Analgetika führten zu einer signifikanten Minderung
orthodontischer Schmerzen [31] und stellten die primäre The-
rapieform dar (Selbstmedikation; [23, 38, 44]). Medikamenten-
menge, Wirkstoffklasse und Einnahmefrequenz unterschieden
sich nicht zwischen den Bracketsystemen [35, 38].
Im Zusammenhang mit der Therapiedauer ist auch die An-
zahl an Kontrollterminen von Interesse. Genannt wurden vier
[17] bzw. sieben [9] eingesparte Besuche bei selbstligierender
Therapie. Beide Studien entsprachen nicht den Einschlusskrite-
rien. Das Ergebnis widersprach der vorliegenden Metaanalyse.
Gehen wir nun von der gleichen Gesamtbehandlungsdauer bei
konventionellen und selbstligierenden Brackets aus, dann be-
deuten weniger Behandlungstermine längere Kontrollinterval-
le. Diese kommen zwar den Patienten entgegen, bedeuten je-
doch ein geringeres Monitoring von Wirkung, Nebenwirkun-
gen, Komplikationen und Mundhygiene. Ohne klare Instruk-
J Orofac Orthop 2013 · No. 1 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 49
Čelar A et al. Metaanalyse über ligaturfreie Brackets
Due to the considerable diversity of methodologies in meas-
uring the duration of arch wire removal and fixation in the stud-
ies we examined, a meta-analysis of those factors would have
made little sense. Substed, a former literature review showed
slightly shorter ligation times with self-ligating brackets [17].
This was especially true of comparisons with elastomeric mod-
ules. The time saved amounted to one or two seconds per brack-
et and approximately 90 s per patient visit [41], if faultless func-
tion of the self-ligating mechanisms was granted. Of the self-li-
gating appliances, attachement of the Speed bracket was the
fastest [3, 17, 25, 27, 37, 41]. In addition to saving time, self-ligat-
ing brackets reduced the risk of injuries from steel ligatures [24].
Conclusion
There are too few eligible publications on bracket-associated
differences in pain during orthodontic therapy, overall treat-
ment time, number of appointments, and ligation times. Pub-
lished studies did not include all self-ligating bracket systems,
thus, making it impossible to come to unequivocal conclu-
sions. A meta-analysis on ligation times was not feasible.
Results from our meta-analysis revealed weak and statistically
not significant overall effects that failed to substantiate major
advantages of self-ligating brackets over conventional brackets.
Due to the paucity of randomized controlled studies addressing
the aforementioned factors, further trials and meta-analyses
will be required in order to reaffirm the credibility of the results
from this meta-analysis.
Conflict of interest
On behalf of all authors, the corresponding author states that
there are no conflicts of interest.
50 J Orofac Orthop 2013 · No. 1 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg
tion über das korrekte Verhalten bei Bracketverlust oder Bogen-
fraktur kann Behandlungszeit verloren gehen [18]. In puncto
Bracketverlust fanden einige Autoren keine signifikanten
Unterschiede [26, 28], Hamilton jedoch vermehrt Verluste
selbstligierender Brackets aufgrund kleinerer Bracketbasen
[16]. Für die Beurteilung Brackettyp-bedingter Unterschiede
hinsichtlich Gesamtbehandlungsdauer und Zahl an Behand-
lungsterminen erscheint derzeit das Ergebnis der Metaanalyse
durchaus realistisch.
Zu den Zeiten für Bogenausbau bzw. Bracketöffnen sowie
Einligieren bzw. Bracketschließen war eine Metaanalyse auf-
grund zu unterschiedlicher Methodiken einzelner Untersu-
chungen nicht sinnvoll. Im Sinne eines ersatzweisen Literatur-
reviews zeigten sich mehrheitlich kürzere Zeiten bei selbstligie-
renden Brackets, wenn auch teilweise nur marginal [17]. Dies
traf am ehesten für Vergleiche mit elastischen Ligaturen zu. Die
Zeitersparnis betrug ein bis zwei Sekunden pro Bracket und et-
wa 90 s pro Patientenkontakt [41]. Diese Angaben setzen wohl
voraus, dass die Verschlussmechanismen einwandfrei funktio-
nieren. Unter den selbstligierenden Systemen dominierte in der
bisherigen Literatur oft das Speed-Bracket als schnellstes [3, 17,
25, 27, 37, 41]. Neben der Zeitersparnis sei auch erwähnt, dass
sich die Verletzungsgefahr beim Arbeiten ohne Ligaturen redu-
ziert [24].
Schlussfolgerung
Geeignete Publikationen über Brackettyp-assoziierte Unter-
schiede hinsichtlich Schmerzen während festsitzender Kiefer-
orthopädie, Gesamtbehandlungsdauer, Anzahl an Behand-
lungsterminen und Ligationszeiten sind begrenzt, schließen
nicht alle ligaturfreien Bracketsysteme ein und erlauben daher
nur eingeschränkt Schlussfolgerungen. Zur Dauer des Ein-
und Ausligierens war eine Metaanalyse nicht zulässig.
In der erstellten Metaanalyse belegten die schwachen, nicht
signifikanten Gesamteffekte keine deutlichen Vorteile selbstli-
gierender Systeme gegenüber konventionellen Brackets. Die
geringe Anzahl randomisierter, kontrollierter Studien zu den
hier abgehandelten Fragestellungen erfordert aber zusätzliche
Untersuchungen und weitere Metaanalysen, um die vorliegen-
den Resultate erneut zu bestätigen.
Interessenkonflikt
Der korrespondierende Autor gibt für sich und seine Koauto-
ren an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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Correspondence address
Prof. Dr. Aleš Čelar
Division of Orthodontics, Bernhard Gottlieb University
Clinic of Dentistry, Medical University of Vienna,
Sensengasse 2a, 1090 Vienna, Austria
ales.celar@meduniwien.ac.at
J Orofac Orthop 2013 · No. 1 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 51