NEUE DIAGNOSTIK U.

THERAPIEN

PERIIMPLANTRE ENTZNDUNGEN

Dr. Frank Schwarz

Prof. Dr. Jrgen Becker

Korrespondenzadresse: Dr. Frank Schwarz Poliklinik fr Zahnrztliche Chirurgie und Aufnahme Westdeutsche Kieferklinik Heinrich-Heine-Universitt Dsseldorf 40225 Dsseldorf Tel.: 0211 8118149 Fax: 0211 1713542 E-Mail: info@frank-schwarz.de

Abb. 1: Plaque-induzierte Periimplantitis im Hundemodell a: Klinische Situation 3 Monate nach Applikation von Seidenligaturen

Periimplantre Entzndungen: tiologie, Pathogenese, Diagnostik und aktuelle Therapiekonzepte

Aufgrund der steigenden Anzahl zahnrztlicher Implantate ist zuknftig auch mit einer weiteren Zunahme postimplantologischer Komplikationen zu rechnen. Hierbei gewinnt insbesondere die Therapie periimplantrer Infektionen an Bedeutung. In den letzten Jahren konnten in einer Vielzahl experimenteller und klinischer Untersuchungen tiologische Faktoren sowie Risikofaktoren fr diese Erkrankung definiert werden. In Anlehnung an die Parodontologie wurden diagnostische Methoden an die Implantat-spezifische Situation angepasst und bertragen. Weiterhin steht heutzutage eine Vielzahl nichtchirurgischer, chirurgischresektiver sowie chirurgisch-regenerativer Therapieverfahren zur Verfgung.

tiologische Faktoren
Bei der Entstehung periimplantrer Entzndungen muss grundstzlich zwischen Frh- und Sptkomplikationen unterschieden werden. Um hitzebedingte Schden am knchernen Implantatlager bereits bei der Knochenaufbereitung zu vermeiden bzw. zu minimieren, ist unbedingt auf eine ausreichende Khlung zu achten. Grundlegend wird die Khlmittelzufuhr in Innen- und/ oder Auenkhlung unterschieden. Beide Systeme besitzen in Abhngigkeit von der Anwendung und Form des Bohrers definierbare Vor- und Nachteile. So ist die Auen428

khlung insbesondere im Bereich der Kompakta von Vorteil, wohingegen in der Tiefe der Spongiosa bei groen Implantatlngen einer Innenkhlung der Vorzug gegeben werden sollte. Nachfolgende Manahmen sollten zur Vermeidung von Hitzeschden im Bereich des knchernen Implantatlagers befolgt werden: reduzierte Drehgeschwindigkeit, ausreichende Khlung mit physiologischer Kochsalzlsung, intermittierendes Bohren, reduzierter Druck und Verwendung scharfer Instrumente. Zu den hauptschlichen Komplikationen in der Frhphase der Implantateinheilung zhlt man Wunddehiszenzen oder hieraus resultierende Wund-

infektionen und Wundheilungsstrungen. Hiervon abzugrenzen sind Sptkomplikationen, die sich nach einer primr erfolgreichen Implantateinheilung manifestieren und zu einer Entstehung und Progression periimplantrer Infektionen fhren knnen. Hierbei nimmt die Plaqueakkumulation einen herausragenden tiologischen Stellenwert ein. Ein kausaler Zusammenhang zwischen der Prvalenz pathogener Bakterien und periimplantrer Entzndungen wurde in einer Vielzahl experimenteller Untersuchungen nachgewiesen. Das ursprnglich von Le, H. et al. (1965) beschriebene Gingivitis-Modell, welches einen eindeutigen
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Abb. 1 b: Trichter- bis schsselfrmiger radiologischer Knochenabbau

Abb. 1 c: Defektmorphologie nach Mobilisation eines Mukoperiostlappens

Beweis fr den kausalen Zusammenhang zwischen bakterieller Plaqueakkumulation und dem Entstehen einer Gingivitis lieferte, wurde von Pontoriero, R. et al. (1994) auf die periimplantre Situation bertragen. Hierbei konnte beobachtet werden, dass die Plaqueakkumulation um Implantate herum einem hnlichen Muster folgt wie bei natrlichen Zhnen und zu einer Zunahme des Gingiva-Index sowie der klinischen Sondierungstiefen fhrte [Pontoriero, R. et al., 1994]. Eine Zunahme der periimplantren Plaqueakkumulation fhrte in einer tierexperimentellen Untersuchung zur Ausbildung eines entzndlichen Infiltrats, das im zeitlichen Verlauf in seiner Ausdehnung dem an natrlichen Zhnen vergleichbar war [Berglundh, T. et al., 1992]. Eine Spontanremission periimplantrer Entzndungen konnte in einer tierexperimentellen Studie generell nicht beobachtet werden [Zitzmann, N. U. et al., 2004]. In weiteren Untersuchungen konnte ebenfalls beobachtet werden, dass die Zusammensetzung der assoziierten Mikroflora von gesunden und entzndlich vernderten Implantaten signifikant unterschiedlich war [Becker, W. et al., 1990; Rams, T. E. und Link, C. C., Jr., 1983]. Hierbei hnelte das berwiegend gramnegative, anaerobe Keimspektrum im Rahmen periimplantrer Entzndungen demjenigen marginaler Parodontopathien [Mombelli, A. et al., 1987]. Obwohl in lonHESSISCHES ZAHNRZTE MAGAZIN 09.2005

gitudinalen Untersuchungen beobachtet werden konnte, dass sich eine physiologische periimplantre Mikroflora innerhalb krzester Zeit etabliert, deuten einige Studien darauf hin, dass parodontopathogene Keime von residualen Zhnen auf Implantate bertragen werden knnen [Apse, P. et al., 1989; Quirynen, M. und Listgarten, M. A., 1990]. Schlielich konnte in einer tierexperimentellen Untersuchung beobachtet werden, dass eine periimplantre Plaqueakkumulation, die unter Zuhilfenahme von Seidenligaturen verstrkt wurde, im zeitlichen Verlauf von der periimplantren Mukosa auf das kncherne Implantatlager bergriff und zu einer Knochenresorption fhrte [Lang, N. P et al., 1993, Lindhe, J. et . al., 1992] (Abb. 1 a c). Im gleichen Beobachtungszeitraum war das entzndliche Infiltrat bei natrlichen Zhnen vom angrenzenden Alveolarknochen durch ein intaktes subepitheliales Bindegewebe separiert [Lindhe, J. et al., 1992]. Diese Beobachtung deutet darauf hin, dass die Progression periimplantrer Entzndungen im Vergleich zu marginalen Parodontopathien protrahiert verluft. Die bereits erwhnte Mglichkeit einer Transmission parodontopathogener Markerkeime, insbesondere von Porphyromonas gingivalis und Actinobacillus actinomycetemcomitans, von Zhnen auf Implantate verdeutlicht, dass marginale Parodontopathien vor einer

Implantatinsertion im Rahmen der systematischen Parodontaltherapie behandelt werden mssen (Abb. 2 a und b). Die Notwendigkeit einer Vorbehandlung wird von den Ergebnissen einer retrospektiven Untersuchung gesttzt, die zeigen konnten, dass zahnlose Patienten, die die Zhne aufgrund einer marginalen Parodontitis verloren hatten, eine schlechtere Prognose fr eine erfolgreiche Implantatversorgung aufzeigten als Patienten ohne eine solche Vorgeschichte [Cune, M. S. und de Putter, C., 1996]. In diesem Zusammenhang muss auch darauf hingewiesen werden, dass Lockerungen von Schraubenverbindungen im Bereich der implantatgetragenen Restaurationen die Plaqueanlagerungen frdern und zu Frh- oder Sptkomplikationen fhren knnen (Abb. 2 c und d). Weiterhin wurde in einer neueren Untersuchung beobachtet, dass Interleukin-1 Polymorphismen (IL1B-511 2/2 Genotyp) bereits in der frhen Einheilphase einen signifikanten Einfluss auf die Inzidenz periimplantrer Knochenverluste haben knnen [Shimpuku, H. et al., 2003]. Bei einem IL-1-positiven Genotyp werden somit Monozyten durch bakterielle LPS gramnegativer Anaerobier zu einer bis zu 4-fach strkeren Ausschttung von IL-1 provoziert. Somit findet ein verstrkter Abwehrmechanismus des Wirts gegen mikrobielle Infekte statt, der im Rahmen einer entzndlichen Reaktion zu einem
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Abb. 2 a

Abb. 2 c

Abb. 2 b

Abb. 2 d

Abb. 2 a: Zirkulrer Knochenabbau 3 Monate nach Implantatinsertion regio 014. Eine Lockerung der Verschlussschraube bedingte eine frhzeitige Plaqueakkumulation (Frhkomplikation). Abb. 2 b: Spaltfrmiger Knochenabbau im krestalen Bereich mesial des Implantats regio 014 Abb. 2 c: Der im Rahmen einer chronischen Parodontitis manifest gewordene intraossre Knochendefekt mesial des Zahnes 46 fhrte zu einer Beeintrchtigung des Implantatlagers regio 045. Abb. 2 d: Horizontaler Knochenabbau im Bereich des knchernen Implantatlagers regio 045

verstrkten Gewebe- und Knochenabbau fhren kann. Als weiterer Risikofaktor muss das Rauchen genannt werden. Durch eine Verminderung der Chemotaxis und Phagozytose polymorphkerniger neutrophiler Granulozyten, eine Stimulierung proinflammatorischer Zytokine, eine Frderung subgingivaler Anaerobier sowie einen direkten Einfluss auf den Metabolismus von Bindegewebe und Knochen knnen sowohl Frh- als auch Sptkomplikationen in ihrem Verlauf begnstigt werden. Neueste Untersuchungen deuten auf einen synergistischen Effekt von positivem IL-1 Genotyp und Rauchen auf die biologische Komplikationsrate bei der Implantateinheilung hin. Der Einfluss einer belastungsinduzierten periimplantren Knochendestruktion wird nach wie vor kontrovers diskutiert.

Isidor, F. (1996) beobachtete in einer tierexperimentellen Untersuchung am Affen, dass die okklusale berbelastung einen strkeren Einfluss auf den Verlust der Osseointgration von Implantaten hatte als eine Plaqueakkumulation. Bei fnf von acht inserierten Implantaten konnte zwischen 4,5 und 15,5 Monaten nach Insertion eine Mobilitt beobachtet werden. Im Vergleich hierzu fhrte die alleinige Plaqueakkumulation bei keinem der Implantate zu einem kompletten Verlust der Osseointegration [Isidor, F., 1996]. Im Gegensatz hierzu deuten die Ergebnisse weiterer tierexperimenteller Untersuchungen jedoch darauf hin, dass eine okklusale berbelastung sowohl bei periimplantr gesunden als auch entzndlich vernderten Implantaten keinen signifikanten Einfluss auf die Osseointegra-

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tion zu haben scheint [Heitz-Mayfield, L. J. et al., 2004; Hrzeler, M. B. et al., 1998; Miyata, T. et al., 1998]. Ungeachtet dieser Ergebnisse sollte jedoch eine okklusale Implantatbelastung die physiologischen Grenzen der Knochenadaptation nicht berschreiten. Experimentelle und klinische Untersuchungen aus der Parodontologie konnten bereits zeigen, dass das Vorhandensein einer keratinisierten Gingiva an Zhnen fr die Erhaltungsfhigkeit gesunder parodontaler Verhltnisse nicht erforderlich ist [Lang, N. P und Le, H., 1972; Miyasato, . M. et al., 1977]. Obwohl eine periimplantr keratinisierte Gingiva unter Bercksichtigung sthetischer Gesichtspunkte angestrebt werden sollte, fehlen derzeit wissenschaftliche Untersuchungen, die einen kausalen Zusammenhang zwischen fehlender fixierter Gingiva und der Prvalenz periimplantrer Entzndungen zulassen. Nach Ligatur-induzierter Periimplantitis im Hundemodell konnte beobachtet werden, dass osseointegrierte Implantate mit und ohne keratinisierter Gingiva eine vergleichbare Progression der periimplantren Entzndung aufzeigten [Strub, J. R. et al., 1991]. Eine tierexperimentelle Untersuchung im Affenmodell zeigte jedoch, dass eine schmale oder fehlende fixierte Gingiva die Progression periimplantrer Entzndungen signifikant begnstigte [Hanisch, O. et al., 1997; Warrer, K. et al., 1995]. In klinischen Langzeitbeobachtungen konnten diese Ergebnisse jedoch nicht besttigt werden [Adell, R. et al., 1981; Albrektsson, T. et al.; 1986, Bengazi, F. et al., 1996; Wennstrm, J. L. et al., 1994]. Die Erfahrungen im klinischen Alltag deuten jedoch darauf hin, dass die Implantatpflege durch das Vorhandensein einer keratinisierten Gingiva erleichtert werden kann.

Klinische Manifestationen
Periimplantre Infektionen manifestieren sich klinisch in drei verschiedenen Formen: periimplantre Mukositis, periimplantre Mukosahyperplasie und Periimplantitis. Die Differenzialdiagnose Periimplantitis erfordert die Unterscheidung einer reversiblen Entzndung des periimplantren Weichgewebes ohne kncherne Beteiligung (periimplantre Mukositis, periimplantre Mukosahyperplasie) sowie o. g. Frhkomplikationen im Rahmen der Implantateinheilung und Manifestationen

ohne primre entzndliche Komponente (z. B. reduzierte keratinisierte Gingiva). Nachfolgende klinische Parameter knnen jedoch als sichere diagnostische Faktoren fr eine Periimplantitis herangezogen werden: 4 Radiologisch nachweisbarer horizontaler oder vertikaler Abbau im krestalen Bereich des Alveolarfortsatzes. Bei vertikalem Knochenverlust knnen hierbei schsselfrmige, trichterfrmige und spaltfrmige Abbaumuster unterschieden werden (Abb. 3 a d) [Spiekermann, H., 1984]. Ein direkter Zusammenhang zwischen Abbaumuster und tiologischen Faktoren ist derzeit unbekannt. Die verbleibende Restosseointegration des Implantats kann hierbei als prognostischer Faktor genutzt werden. Mit in die Beurteilung einflieen sollten jedoch physiologische periimplantre Resorptionsvorgnge. So konnte bei zweiphasigen Implantaten mit gedeckter Einheilung eine mittlere krestale Knochenresorption von 0,9 bis 1,6 mm im ersten postoperativen Jahr sowie von 0,02 bis 0,15 mm in den nachfolgenden Jahren beobachtet werden [Adell, R. et al., 1981, 1986; Ahlqvist, J. et al., 1990; Lindquist, L. W. et al., 1988]. Im Gegensatz hierzu zeigten transgingival eingeheilte Implantate einen mittleren krestalen Knochenabbau von jhrlich 0,09 mm im Unterkiefer sowie 0,01 mm im Oberkiefer [Weber, H. P et al., 1992]. Eine . exakte Bestimmung der verbleibenden Knochen-Implantat-Kontaktflche ist nur in histologischen Prparaten mglich. 4 Eine Implantatlockerung gilt als Zeichen einer fehlenden oder verloren gegangenen Osseointegration. 4 Der vertikale Knochenverlust ist assoziiert mit der Ausbildung einer periimplantren Tasche. 4 Es gibt Zeichen einer Blutung nach vorsichtiger Sondierung mit einer Parodontalsonde, die mit einer putriden Sekretion kombiniert sein kann. Hiervon abzugrenzen sind nachfolgende fr die Diagnose einer Periimplantitis unsichere klinische Parameter: 4 Schwellung und Rtung des periimplantren Weichgewebes knnen keinen Hinweis auf eine Beteiligung des knchernen Implantatlagers geben.

Abb. 3 a

Abb. 3 b

Abb. 3 c

Abb. 3:

Radiologisch nachweisbare Abbaumuster des knchernen Implantatlagers: a: horizontal, b: schsselfrmig, c: trichterfrmig, d: spaltfrmig

Abb. 3 d
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Diagnostik erhoben: Plaqueindex [Quigley, G. A. und Hein, J. W., 1962; Silness, J. und Le, H., 1964], Gingivaindex [Le, H. und Silness, J., 1963], Blutung auf Sondierung, Sekretionsverhalten, Sondierungstiefe (Distanz: marginale Gingiva-Taschenboden), Gingivarezession/-hyperplasie (Distanz: IS-marginale Gingiva) und Attachmentlevel (IS-Taschenboden). Bei der Bestimmung der periimplantren Sondierungstiefe sind jedoch Implantat-spezifische Besonderheiten zu bercksichtigen. Zum einen konnte beobachtet werden, dass gesunde Implantate eine physiologische Sondierungstiefe von nicht mehr als 3 mm aufweisen [Adell, R. et al., 1981; Buser, D. et al., 1990; Ericsson, I. et al., 1996]. Weiterhin besteht ein direkter Zusammenhang zwischen radiologisch beurteilbarem Knochenverlauf und klinischer Sondierungstiefe. Bei schraubenfrmigen Implantaten schien die Sonde im Mittelwert 1,4 mm koronal des Knochenniveaus zu enden [Quirynen, M. et al., 1991]. hnliche Werte wurden mit 1,17 mm auch um Hohlzylinderimplantate gemessen [Buser, D. et al., 1990]. Der Sondierungsdruck scheint sich im Vergleich zur parodontalen Sondierung weitaus sensitiver auf die Erhebung der periimplantren Sondierungstiefe auszuwirken [Mombelli, A., 1997]. Insbesondere beim entzndlich vernderten periimplantren Gewebe penetrierte die Sonde um transgingival eingeheilte Implantate nher Richtung marginales Knochenlevel als bei gesundem Gewebe [Lang, N. P. et al., 1994]. Ein Sondierungsdruck von 0,25 N, der als Standard in der Parodontologie definiert wurde, kann ebenfalls fr die Erhebung von Sondierungstiefen um Implantate empfohlen werden [Karayiannis, A. et al., 1992; Lang, N. P et al., 1991]. . 4 Die Bestimmung der klinischen Implantatbeweglichkeit kann entweder manuell oder unter Zuhilfenahme eines Instrumentengriffs in horizontaler oder vertikaler Richtung erfolgen. Im Gegensatz zur graduellen Bestimmung von Zahnlockerungen gilt eine bereits minimale Lockerung eines Implantats als kompletter Verlust der Osseointegration. Mit Hilfe der Resonanzfrequenzmessung steht heute ein Verfahren zur genaueren Analyse der periimplantren knchernen Konditionen zur Verfgung.

Hiervon abzugrenzen sind Hyperplasien, die hufig um Implantate mit fehlender keratinisierter Gingiva oder im Rahmen von Prothesenversorgungen beobachtet werden. 4 Schmerzen treten bereits im Initialstadium der periimplantren Mukositis auf und gelten demnach nicht als Zeichen einer Periimplantitis. Die Prvalenz der Periimplantitis liegt in der Beobachtungsdauer der meisten Implantatsysteme derzeit zwischen 5 und 10 %. Strukturierte Implantatoberflchen scheinen hierbei fr eine Plaqueakkumulation anflliger zu sein als maschinenpolierte Implantate oder glatte Kontrolloberflchen [Rimondini, L. et al., 1997; Siegrist, B. E. et al., 1991]. Auf Grundlage dieser Beobachtung kann die Exposition des ehemaligen intraossren strukturierten Implantatanteils zu einem protrahierten Verlauf einer Periimplantitis fhren. Die bakterielle Kolonisation strukturierter Implantatanteile kann demnach als Konsequenz und nicht als Ursache eines initialen Knochenverlusts angesehen werden (Abb. 4).

Diagnostische Mglichkeiten
Heutzutage stehen vielfltige diagnostische Mglichkeiten zur Frherkennung periimplantrer Infektionen zur Verfgung. Diese reichen von der traditionellen radiologischen Untersuchung des marginalen Knochenverlaufs ber die Erhebung klinischer Parameter bis hin zu mikrobiologischen oder genetischen Testsystemen. Diese

diagnostischen Mittel sollten sowohl bei der Erstdiagnostik, der Behandlungsplanung als auch im Rahmen der Erhaltungstherapie eingesetzt werden. 4 Die radiologische Untersuchung vermittelt einen schnellen berblick ber den marginalen Knochenverlauf und kann demnach als Basisuntersuchung herangezogen werden. Hierbei sollte der Zahnfilm einem Orthopantomogramm vorgezogen werden. Dennoch sollte auf potenzielle Schwierigkeiten im Rahmen der periimplantren radiologischen Befunderhebung hingewiesen werden. Zunchst sollte das aktuelle marginale Knochenniveau mit dem unmittelbar postoperativ durchgefhrten Zustand verglichen werden. Dies kann sich bei einer alio loco durchgefhrten Implantatinsertion jedoch als schwierig erweisen. Demnach muss ein radiologisch erkennbares periimplantres Knochendefizit nicht zwangslufig mit einem entzndlich bedingten Knochenabbau assoziiert sein. Weiterhin ist der bereits o. g. physiologische periimplantre Knochenabbau als eine eher mathematische Gre zu verstehen und keinesfalls rntgenologisch nachweisbar. 4 Die Erhebung klinischer Parameter unter Zuhilfenahme einer parodontalen Sonde hat sich als sehr praktikabel herausgestellt [Mombelli, A. und Lang, N. P., 1994]. So werden unter Zuhilfenahme der Implantatschulter (IS) als Referenzpunkt nachfolgende klinische Parameter analog zur parodontalen

Abb. 4: Rasterelektronenmikroskopische Darstellung eines bakteriellen Biofilms auf einer sandgestrahlten- und suregetzten Implantatoberflche (Originalvergrerung x 50 )
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4 Die auskultatorische Bestimmung des Klopfschalls mit einem Instrumentengriff in paralleler bzw. rechtwinkeliger Richtung zum Implantatkrper ermglicht die Unterscheidung von hypersonorem, hellem Klopfschall (osseointegrierte Implantate) und hyposonorem, dumpfem Klopfschall (bindegewebig eingeschiedene Implantate). 4 Heutzutage knnen mikrobiologische (Bakterienkulturen, DNA-Sonden, Dunkelfeldmikroskopie, monoklonale Antikrper, PCR) sowie genetische (Interleukin Polymorphismen) Testsysteme zur Bestimmung des individuellen Risikos, an einer marginalen Parodontitis oder Periimplantitis zu erkranken, herangezogen werden. In der Parodontologie knnen mikrobiologische Testverfahren auf ein erhhtes Level von P . gingivalis, P intermedia und A. actino. mycetemcomitans hinweisen, was wiederum als Risikofaktor fr einen weiteren Attachmentverlust gilt [Bragd, L. et al., 1987; Slots, J. et al., 1986]. Zurzeit existieren jedoch zu wenige klinische Untersuchungen, die eine definitive Empfehlung fr den sinnvollen Einsatz mikrobiologischer Testsysteme im Rahmen der Risikobestimmung periimplantrer Infektionen ermglichen.

rien und deren Lipopolysacchariden von der mikrostrukturierten Implantatoberflche zu optimieren. Hierbei muss man einen nichtchirurgischen von einem chirurgischen Therapieansatz unterscheiden. Letzterer ist bei resektiven oder regenerativen Verfahren (gesteuerte Knochenregeneration-GBR) obligatorisch. Im Gegensatz hierzu kann die Entfernung des Biofilms als vorbereitende Manahme fr resektive oder regenerative Verfahren sowohl nichtchirurgisch als auch unter Sicht nach Mobilisation eines Mukoperiostlappens

erfolgen (Abb. 6 a c). In diesem Zusammenhang sollte jedoch beachtet werden, dass fr die Therapie periimplantrer Infektionen bisher keine kritischen Sondierungstiefen definiert worden sind, anhand derer eine Entscheidungsfindung getroffen werden knnte [Lindhe, J. et al., 1982]. Bei allen Therapieanstzen ist eine adquate Plaquekontrolle durch den Patienten sowie ein suffizientes Recallsystem Grundvoraussetzung fr eine erfolgreiche Therapie.

Anamnese Befund

Notfallbehandlung Optimierung der Mundhygiene

Systemische Phase

Hygienephase

Bestimmung von Risikofaktoren Keimtest IL-Genotyp

Explantation

Diagnose Prognose Behandlungsplanung

Unter Bercksichtigung der speziellen anatomischen Gegebenheiten im Zusammenhang mit enossalen zahnrztlichen Implantaten sind bei der Therapie periimplantrer Infektionen verschiedene Aspekte zu bercksichtigen. Grundstzlich sollte ein zur systematischen Parodontaltherapie analoges Therapieschema, bestehend aus systemischer Phase, Hygienephase, korrektiver Phase und Betreuungsphase eingehalten werden. In Abb. 5 wird der Ablauf einer systematischen Therapie periimplantrer Infektionen dargestellt. Primr muss, um einer Progression der Erkrankung entgegenzuwirken, durch eine kausal gerichtete Therapie die pathogene Mikroflora reduziert werden [Mombelli, A. und Lang, N. P., 1998]. Die Entfernung subgingivaler Konkremente sowie des bakteriellen Biofilms von Titanimplantaten wird jedoch durch verschiedenste Implantatoberflchenmodifikationen erschwert [Quirynen, M. et al., 1996]. In diesem Zusammenhang wird neben der mechanischen Entfernung des Biofilms zustzlich eine Dekontamination oder Konditionierung der exponierten Implantatoberflche gefordert, um die Entfernung von BakteHESSISCHES ZAHNRZTE MAGAZIN 09.2005

Korrektive Phase
Nichtchirurgische Vorbehandlung Mechanisch (Handinstrumente, Ultraschall) Lokale/systemische Antibiotika Laser

Therapiekonzepte

Reevaluation

Erhaltungsphase

Korrektive Phase
Chirurgische Therapie resektiv regenerativ (GBR)

Abb. 5: Schema einer systematischen Behandlung periimplantrer Infektionen

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Abb. 6: Therapieanstze fr die nichtchirurgische Entfernung bakterieller Biofilme von der Implantatoberflche in der korrektiven Phase (im Hundemodell), a: Kunststoffkretten, b: Modifiziertes Ultraschallsystem (Vector) mit einer PEEK-Faser, c: Kegelstumpffrmige Kontaktfaser eines Er:YAG-Lasers

Mechanische Therapieanstze
Zur rein mechanischen Belagentfernung stehen heutzutage Teflon-, Kunststoff- (PK) oder Titankretten (Abb. 6 a), speziell modifizierte Arbeitsenden fr Ultraschallsysteme sowie Pulverstrahlgerte zur Verfgung [Augthun, M. et al., 1998; Fox, S. C. et al., 1990; Parham, P. L., Jr. et al., 1989]. Als Nachteile dieser Therapieformen sind jedoch die nur unzureichende Reinigungsmglichkeit der texturierten Implantatoberflche sowie die Gefahr einer Emphysembildung beim Einsatz von Pulverstrahlgerten zu nennen [Augthun, M. et al., 1998; Fox, S. C. et al., 1990; Van de Velde, E. et al., 1991]. Als weiterer Nachteil konventioneller Ultraschallsysteme ist neben der Hitzeentwicklung an der Arbeitsspitze bei
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unzureichender Khlung [Nicoll, B. K. und Peters, R. J., 1998], die bei der Behandlung auftretende Aerosolbildung kritisch zu bewerten [Holbrook, W. P. et al., 1978]. Um einige dieser Probleme zu umgehen, wurde krzlich ein modifiziertes Ultraschallsystem ( Vector System, Drr, Bietigheim Bissingen, Deutschland) (VUS) entwickelt, mit dem eine vertikale Schwingung des Arbeitsendes bei einer Frequenz von 25 kHZ mglich ist. In einer ersten klinischen Untersuchung wurden bei der nichtchirurgischen Parodontaltherapie nach 6 Monaten vergleichbare Attachmentgewinne wie nach handinstrumentellem Scaling und Wurzelgltten erzielt [Sculean, A. et al., 2004 a]. Die Entwicklung spezieller Polykarbonat- und Polyether-EtherketonFaserspitzen soll auch eine schonende

und zugleich effektive Instrumentierung von Implantatoberflchen ermglichen (Abb. 6 b).

Lasersysteme
Neben den konventionellen Therapieanstzen wird neuerdings auch der Einsatz verschiedener Lasersysteme zur Dekontamination von Implantatoberflchen empfohlen [Deppe, H. et al., 2001; Kreisler, M. et al., 2002 a; Oyster, D. K. et al., 1995; Romanos, G. E. et al., 2000]. In diesem Zusammenhang steht insbesondere das bakterizide Potenzial des Lasers auf pathogene Mikroorganismen im Vordergrund [Ando, Y. et al., 1996; Folwaczny, M. et al., 2002; Kreisler, M. et al., 2002]. Um eine berwrmung der Implantatoberflche und somit des angrenHESSISCHES ZAHNRZTE MAGAZIN 09.2005

zenden Knochenlagers zu vermeiden, sollten jedoch nur Wellenlngen zum Einsatz kommen, die eine minimale Absorption in Titan aufweisen [Rechmann, P. et al., 2000]. Nach Bestrahlung mit einem CO2-, Diodenoder Er:YAG-Laser konnte, in Abhngigkeit von der Behandlungsdauer sowie den Energieeinstellungen, eine schonende Instrumentierung der Implantatoberflche durchgefhrt werden [Kreisler, M. et al., 2002 a; Rechmann, P et al., 2000; Romanos, . G. E. et al., 2000]. Die Anwendung eines Nd: YAG-Lasers fhrte dagegen zu deutlichen Aufschmelzungen der Implantatoberflche, die einen Einsatz dieser Wellenlnge in dieser Indikation als sehr kritisch erscheinen lassen [Romanos, G. E. et al., 2000]. Der Er: YAG-Laser wurde bereits im Jahr 1975 von Zharikov et al. (1975) als Festkrperlaser mit einer Wellenlnge von 2,94 m im nahen bis mittleren Infrarotbereich vorgestellt. Die Besonderheit dieser Wellenlnge liegt in der Tatsache, dass sie mit der maximalen Absorption in Wasser bereinstimmt, d. h. die charakteristische Absorption des Er:YAG-Lasers in Wasser ist ungefhr 15mal grer als die des CO2-Lasers und gar 20 000-mal grer als die des Nd:YAGLasers [Walsh und Cummings, 1994; Walsh et al., 1989]. Der Abtrag (Ablation) entsteht dadurch, dass der Anteil des im Gewebe enthaltenen Wassers bei Absorption von kurzen Laserpulsen einen sprungartigen bergang vom flssigen in den dampffrmigen Aggregatzustand erfhrt. Begleitet durch die schnelle Expansion des Wassers entsteht hierbei kurzzeitig ein gengend hoher Druck um Gewebesubstanz in gewnschter Weise abzutragen [Hibst und Keller, 1989; Keller und Hibst, 1989]. Die zur Ablation bentigte Energie wird demnach nicht von der Verdampfungswrme der hher schmelzenden Gewebesubstanz bestimmt, sondern durch die bei weitem viel niedriger liegende Verdampfungswrme des Wassers. Neben der hohen Absorption seiner Wellenlnge in Wasser weisen insbesondere auch OH- Gruppen als Bestandteil von Hydroxylapatit eine relativ hohe Absorption im Bereich von 2,94 m auf, obwohl sich deren Maximum im Bereich von rund 2,8 m befindet [Featherstone, 2000]. Diese physikalischen Eigenschaften erweitern das theoretische Indikationsspektrum des Er:YAG-Lasers neben der Bearbeitung von Weichgewebe auch auf eine Abtragung von Zahnhartgewebe (z. B. Kariesentfernung, Kavittenprparation) [Sulewski, 2000]. Die hohe Absorption seiner spezifischen Wellenlnge in Wasser minimiert nebenbei die thermischen Nebenwirkungen im angrenzenden Gewebe.
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Da die Therapie periimplantrer Infektionen kausal gerichtet ist, kommt primr der Entfernung des bakteriellen Biofilms eine bergeordnete Bedeutung zu. Bei der Parodontaltherapie konnte bereits gezeigt werden, dass von allen derzeit verfgbaren Lasersystemen lediglich mit dem Er:YAGLaser ein schonender Abtrag subgingivaler Konkremente von der Wurzeloberflche mglich ist [Aoki, A. et al., 1994; Eberhard, J. et al., 2003; Schwarz, F. et al., 2001 a, 2003 a, 2003 b]. Dies fhrte in kontrollierten klinischen Studien zu einem signifikanten Attachmentgewinn, der ber einen bisherigen Beobachtungszeitraum von zwei Jahren erhalten werden konnte [Schwarz, F. et al., 2001 b, 2003 c, 2003 d]. Dagegen fhrte die Anwendung eines Diodenlasers zu keiner Abtragung subgingivaler Konkremente von parodontal erkrankten Wurzeloberflchen [Schwarz, F. et al., 2003 a]. Fr den CO2-Laser fehlen bisher geeignete optische Systeme, um den Laserstrahl in den periimplantren Bereich ohne Bildung eines Mukoperiostlappens fhren zu knnen. Der klinische Einsatz der Dioden- und CO2-Laser erfolgt daher als adjuvante therapeutische Manahme, hufig im Rahmen eines chirurgischen Eingriffs nach Bildung eines Mukoperiostlappens und erfolgter Entfernung des Biofilms und Granulationsgewebes mit konventionellen Methoden [Bach, G. et al., 2000; Deppe, H. et al., 2003]. In einer tierexperimentellen Untersuchung fhrte die CO2-Laser-assistierte Dekontamination von Implantatoberflchen zu einer histologisch nachweisbaren Knochenreapposition, die auf ein hohes Potenzial dieser Therapiemethode schlieen lsst [Deppe, H. et al., 2001]. Dennoch scheint dieses therapeutische Vorgehen nur in Fllen mit weit fortgeschrittenem periimplantrem Knochenverlust sinnvoll zu sein. Um jedoch eine Therapie bereits im Initialstadium periimplantrer Infektionen zu ermglichen, wurde fr den Er:YAG-Laser eine spezielle kegelstumpffrmige Faser mit axialem und radialem Strahlungsmuster entwickelt, die eine nichtchirurgische Instrumentierung auch schraubenfrmiger Implantatoberflchen ermglichen soll (Abb. 6 c). Da sich der Er:YAG-Laser (ERL) von allen derzeit zur Verfgung stehenden Lasersystemen als einziges fr eine Entfernung subgingivaler Konkremente und bakterieller Biofilme eignet, wird in den nachfolgenden Abschnitten auf andere Lasertypen nicht weiter eingegangen.

Beeinflussung der Morphologie und Biokompatibilitt von Titanimplantaten

Erste mikromorphologische Vernderungen nach Bestrahlung mit einem ERL bei einem Fokusabstand von 20 mm konnten bei sandgestrahlten und suregetzten Oberflchen (SLA) sowie Titan-Plasma-Beschichtungen (TPS) bereits ab einer Energiedichte von 7 Jcm2 beobachtet werden [Rechmann, P. et al., 2000]. Unter Verwendung einer kegelstumpffrmigen Faserspitze wurden bei TPS-Oberflchen erste thermische Schden jedoch erst ab Energiedichten von 8,9 Jcm2 festgestellt [Kreisler, M. et al., 2002 a]. Die Fhrung der Faser erfolgte hierbei im kontaktlosen Modus ohne Wasserkhlung in einem Anstellwinkel von 90 Grad zur Implantatoberflche. Dagegen zeigten SLA-Oberflchen erste thermische Vernderungen bei Energiedichten von 11,2 Jcm 2 , Hydroxylapatit be schichtete Implantate (HA) bei Energiedichten von 17,8 Jcm 2 und strukturpolierte Implantatoberflchen (MP) bei Energiedichten von 28 Jcm2 [Kreisler, M. et al., 2002 a]. Unter Verwendung einer Wasserkhlung und parallelen Fhrung der Faser in Kontakt zur Implantatoberflche konnte eine Instrumentierung von SLA, TPS-, HA- und MP-Oberflchen bei Energiedichten von 12,7 Jcm2 durchgefhrt werden. Die Morphologie und Struktur der bestrahlten Implantatoberflchen zeigten rasterelektronenmikroskopisch keine Unterschiede im Vergleich zu unbehandelten Kontrollimplantaten. Im Gegensatz hierzu hinterlie die Polykarbonat- Faser beim Einsatz des VUS deutlich erkennbare Unrauhigkeiten sowie Materialrckstnde auf der Implantatoberflche [Schwarz, F. et al., 2003 e]. Um eine Aussage ber die Biokompatibilitt der Implantatoberflchen treffen zu knnen, wurden alle bestrahlten und unbestrahlten Implantatkrper fr sieben Tagen in Kulturen humaner Osteosarkom-Zellen (SaOs-2 Osteoblasten) inkubiert. Die Implantate der Test- (ERL, VUS) und Kontrollgruppen zeigten vergleichbare interindividuelle Unterschiede bezglich der mittleren Zellzahlen pro mm2 in der Reihenfolge SLA > TPS > MP > HA. Daneben ergab die Bewertung der Zellmorphologie keinen Hinweis auf eine mgliche negative Beeinflussung der Biokompatibilitt verschieden beschichteter Implantatoberflchen durch Bestrahlung mit einem ERL. Im Gegensatz hierzu fhrten die Rckstnde der Polykarbonat-Faser des VUS-Systems zu einer signifikanten Abnahme der Zellproliferation [Schwarz, F.
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NEUE DIAGNOSTIK U. THERAPIEN

PERIIMPLANTRE ENTZNDUNGEN
Abb. 7 b

Abb. 7 a

Abb. 7 a: Periimplantitis an Implantat regio 024: Sondierungstiefe 8 mm, Blutung auf Sondierung und putride Sekretion Abb. 7 b: Radiologisch erkennbarer trichterfrmiger Knochenabbau

et al., 2003 e]. Beim Einsatz der PEEK-Faser auf SLA-Implantatoberflchen konnten jedoch keine signifikanten Unterschiede bezglich der mitochondrialen Aktivitt humaner SaOs-2-Osteoblasten zwischen VUS und ERL beobachtet werden [Schwarz, F. et al., 2005 a]. In experimentellen In-vitro-Untersuchungen wurde ebenfalls besttigt, dass der Einsatz von Plastikkretten keinen negativen Einfluss auf die Oberflchenmorphologie verschieden beschichteter Titanimplantate hat [Fox, S. C. et al., 1990; Mengel, R. et al., 1998].

Entfernung bakterieller Biofilme von texturierten Implantatoberflchen

Vorhergehende In-vitro-Untersuchungen zeigten, dass eine Entfernung subgingivaler Konkremente von parodontal erkrankten Wurzeloberflchen mit dem ERL ab einer Energiedichte von 10,6 J/cm 2 mglich ist [Aoki, A. et al., 1994]. Erste klinische Fallberichte weisen auch auf ein Potenzial des ERL zur effektiven Entfernung bakterieller Biofilme von Titanimplantaten hin [Matsuyama, T. et al., 2003; Schwarz, F. et al., 2003 f ]. Hierbei wurden sechs von insgesamt acht nicht erhaltungswrdigen Implantaten ( TPS) vor der Explantation mit einem ERL bei einer Energieeinstellung von 100 mJ und 10 Hz bestrahlt (12,7 J/cm2). Die Auswertung erfolgte anhand rasterelektronenmikroskopischer Aufnahmen. Auf beiden Implantaten der Kontrollgruppe waren flchenhafte Konkrementablagerungen bis auf Hhe der ehemaligen Rest-Osseointegrationsgrenze erkennbar. Im Gegensatz hierzu waren fnf Implantate der Testgruppe weitestgehend frei von Konkrementen. Es zeig436

ten sich jedoch kleine Areale residualer Auflagerungen insbesondere im Bereich der Gewindegnge von Schraubenimplantaten. Auf einem Hohlzylinderimplantat waren gar flchenhafte Konkrementablagerungen nachweisbar. Es konnten wiederum keine thermischen Vernderungen der Oberflchenstruktur wie Aufschmelzungen oder Kraterbildungen nach Bestrahlung mit dem ERL nachgewiesen werden [Schwarz, F. et al., 2003 f ]. Neben der Entfernung des Biofilms von der Implantatoberflche kommt auch der Enukleation des Granulationsgewebes aus dem periimplantren Knochendefekt eine groe therapeutische Bedeutung zu. Die Ergebnisse einer klinischen Untersuchung konnten zeigen, dass im Rahmen der chirurgischen Parodontaltherapie eine suffiziente Ablation des Granulationsgewebes aus intraossren Defekten mit einem ERL mlich ist [Sculean, A. et al., 2004 b]. Ein erster Vergleich der Effektivitt von ERL, VUS und PC bei der Entfernung bakterieller PlaqueBiofilme von SLA-Implantatoberflchen besttigte diese Beobachtungen. Die morphometrische Bestimmung der prozentualen Verteilung residualer Plaqueareale (%) nach Instrumentierung zeigte nachfolgendes Ergebnis: PC (61,08 11,15) > VUS (36,79 4,46; P < 0,001) > ERL (5,78 5,13; P < 0,001). Mit keiner dieser Therapieanstze war es jedoch mglich, die Biokompatibilitt der kontaminierten Implantatoberflchen im Vergleich zur nicht kontaminierten sowie unbehandelten Kontrollgruppe wieder herzustellen [Schwarz, F. et al., 2005 a].

Nichtchirurgische Periimplantitis-Therapie
Vorlufige Daten einer prospektiven, randomisierten, kontrollierten klinischen Studie zur Bewertung der periimplantren Heilung nach nichtchirurgischer Therapie mit einem ERL zeigen interessante Ergebnisse [Schwarz, F. et al., 2005 b]. Es wurden von insgesamt zwanzig Patienten mit fortgeschrittenen periimplantren Entzndungen randomisiert jeweils zehn Patienten mit fnfzehn Implantaten (SLA, TPS) entweder mit einem ERL unter Verwendung einer kegelstumpffrmigen Faserspitze (100 mJ, 10 Hz) oder mit Plastikkretten und adjuvanter ChlorhexidindiglukonatSplung (0,2 %) behandelt. In der Lasergruppe erfolgte die Fhrung der Faser unter Wasserkhlung jeweils in zirkulrer Richtung von koronal nach apikal um die Implantate (12,7 J/cm2). Das Vorhandensein subgingivaler Konkremente konnte mit Hilfe einer Parodontalsonde (PCP12, Hu-Friedy, Deutschland) ertastet werden. Nach drei und sechs Monaten fhrten beide Therapieformen zu einer signifikanten Reduktion der Blutung auf Sondierung (BOP), die jedoch in der Lasergruppe signifikant hher war (Abb. 7 a d). Beide Gruppen zeigten eine signifikante Reduktion der Sondierungstiefen sowie einen klinischen Attachmentgewinn nach drei und sechs Monaten. Die grten Verbesserungen wurden an Stellen mit initial hohen Sondierungstiefen beobachtet. Der Unterschied zwischen beiden Gruppen war statistisch jedoch nicht signifikant. In der Kontrollgruppe wurde ein Patient mit zwei Implantaten auf Grund persistierender putrider Sekretion nach acht Wochen aus der Untersuchung ausgeschlossen [Schwarz,
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Abb. 7 c

Abb. 7 d

Abb. 7 c: Einfhrung der kegelstumpffrmigen Faserspitze eines Er: YAG-Lasers in die periimplantre Tasche. Die Bestrahlung erfolgt parallel und in Kontakt zur Implantatoberflche von koronal nach apikal in semizirkulren Bahnen.

Abb. 7 d: Die klinische Situation 8 Tage nach Behandlung zeigt reizlose periimplantre Verhltnisse. Auf eine erneute Sondierung sollte fr ca. 4 bis 6 Wochen verzichtet werden.

F. et al., 2005 b]. Die Behandlungserfolge in der Lasergruppe konnten an einem greren Patientenkollektiv ber einen Beobachtungszeitraum von bisher zwlf Monaten besttigt werden [Schwarz, F. et al., 2005 c]. In einer weiteren prospektiven, randomisierten, kontrollierten klinischen Studie wurde die Wirksamkeit des VUS mit der von konventionellen Karbonkretten verglichen [Karring, E. S. und Karring, T., 2004]. Die Untersuchung umfasste elf Patienten mit jeweils mindestens zwei Implantaten, die von einer fortgeschrittenen Periimplantitis betroffen waren. Bei allen Implantaten betrug die Sondierungstiefe jeweils mindestens 5 mm bei positivem BOP und zirkulrem Knochenverlust von mindestens 1,5 mm. Bei allen Probanden kamen im Split-Mouth-Design beide Verfahren zum Einsatz. Beide Behandlungsmethoden fhrten nach drei und sechs Monaten zu einer signifikanten Reduktion der Blutung auf Sondierung (BOP), die jedoch in der VUS-Gruppe signifikant hher war. Beide Therapiegruppen zeigten eine signifikante Reduktion der Sondierungstiefen sowie einen klinischen Attachmentgewinn nach drei und sechs Monaten [Karring, E. S. und Karring, T., 2004].

Antimikrobielle und antiphlogistische Therapieanstze

Grundstzlich knnen antimikrobielle Wirkstoffe, nichtsteroidale Antirheumatika sowie lokale oder systemische Antibiotika als adjuvante Therapieformen bei der Behandlung periimplantrer Infektionen eingesetzt werden. Eine definierte therapeutische Empfehlung kann auf Grund fehlender klinischer Untersuchungen derzeit jedoch nicht abgeleitet werden. Die Analyse vorhandener Daten zeigte zudem teilweise widersprchliche Ergebnisse. So konnte in einer Doppelblind-Untersuchung an zwanzig Patienten, die an einer periimplantren Mukosits litten (ST < 2mm), durch den adjuvanten Einsatz einer antispetischen Mundsplung zur normalen tglichen Mundhygiene nach drei Monaten eine signifikante Verbesserung des Plaqueindex, Gingivaindex sowie der Blutung auf Sondierung beobachtet werden [Ciancio, S. G. et al., 1995]. Im Gegensatz hierzu zeigte der adjuvante Einsatz von 0,12 % Chlorhexidindigluconat (CHX) im Rahmen der Behandlung einer periimplantren Mukositis an dreiig hydroxylapatitbeschichteten Implantaten ber einen Beobachtungszeitraum von 8 Wochen keinen zustzlichen klinischen oder mikrobiologischen Effekt [Lavigne, S. E. et al., 1994]. Ebenso konnte durch den Einsatz von CHX-Gel kein zustzlicher Effekt erzielt werden [Porras, R. et al., 2002]. Ericsson, I. et al. (1996) untersuchten die Effektivitt einer Kombinationstherapie, bestehend aus systemischer Antibiotikagabe (Amoxicillin und Metronidazol) und lokaler Konkremententfernung bei der Behandlung Ligatur-induzierter periimplantrer Infek-

tionen im Hundemodell. Einen Monat nach Entfernung der Ligaturen wurde mit der systemischen Antibiotikagabe fr eine Zeitdauer von drei Wochen begonnen. Die mechanische Konkremententfernug erfolgte nach Bildung eines Mukoperiostlappens unter Sicht, gefolgt von einer Reinigung (Delmopinol HC1), Sterilisation und Readaptation der Abutments. Der adjuvante Einsatz der systemischen Antibiotikagabe fhrte im Vergleich zur Kontrollbehandlung zu einem Rckgang der klinischen Entzndungsparameter sowie zu einem Rezessionsanstieg. Eine Knochenneubildung im Sinne einer Reosseointegration konnte jedoch nicht beobachtet werden [Ericsson, I. et al., 1996]. In einer klinischen Fallstudie (periimplantre Defekte, ST > 5 mm) konnte durch die Kombinationstherapie, bestehend aus mechanischer Defektreinigung, lokaler Taschensplung mit 0,5 % CHX und einer systemischen Antibiotikagabe (Ornidazol, 1g fr 10 Tage), eine Verbesserung der klinischen und mikrobiologischen Parameter ber einen Beobachtungszeitraum von zwlf Monaten erzielt werden [Mombelli, A. und Lang, N. P 1992]. Diese Effekte konnten ., in einer kontrollierten Fallserie auch durch eine Kombinationstherapie, bestehend aus mechanischer Konkremententfernung und lokaler Applikation von Tetracyclin HCL, bei der Behandlung einer periimplantren Mukositis und Mukosahyperplasie besttigt werden [Schenk, G. et al., 1997]. In einer tierexperimentellen Untersuchung konnte weiterhin gezeigt werden, dass durch den Einsatz nichtsteroidaler Antirheumatika die Knochenresorption im Rahmen einer Ligatur induzierten Periimplantitis im Vergleich zur Plazebo-Kontrollgruppe sig437

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NEUE DIAGNOSTIK U. THERAPIEN

PERIIMPLANTRE ENTZNDUNGEN

Abb. 8 a

Abb. 8 b

Abb. 8: Schema einer Implantatplastik im Rahmen eines regenerativen Therapieansatzes a: Putride Sekretion am Implantat regio 023, b: Defektdarstellung (trichterfrmig) nach Mobilisation eines Mukoperiostlappens

nifikant reduziert werden konnte [Weber, H. P. et al., 1994].

Dekontamination und Konditionierung der Implantatoberflche

Unter der Einwirkung von Luft, Wasser oder beliebigen Elektrolyten hat Titan das Bestreben, eine Oxidschicht an seiner Oberflche zu bilden. Diese wird in Sekundenschnelle nach dem Bearbeiten des Titans an seiner Oberflche gebildet und gehrt zu den stabilsten Stoffen der mineralischen Welt. Die passivierende Oxidschicht von Titan kann als TiO, TiO2 oder TiO3 vorkommen und wird in drei verschiedenen Kristallstrukturen mit unterschiedlichen stchiometrischen Eigenschaften ausgebildet [Kasemo, B. und Lausmaa, J., 1985]. Die Oxidschicht hat einen protektiven Charakter, indem sie einen direkten Kontakt zwischen Metall und dem umgebenden Medium verhindert. Sie kann daher als biologisch autonome Oberflche betrachtet werden. In Abhngigkeit von den Voraussetzungen, unter denen die Oxidschicht gebildet wurde, und die Art und Weise, in der die freien Bindungsvalenzen abgesttigt werden, kann ihre Biokompatibilitt beeinflusst werden. Unter normalen atmosphrischen Verhltnissen entsteht an der Oxidschicht ein Verunreinigungsfilm durch Absttigung dieser Valenzen mit sich in der Luft befindlichen molekularen Verunreinigungen. Die
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Reaktivitt des reinen Oxids ist magebend fr die hohe Oberflchenspannung und dadurch fr die Biokompatibilitt dieser Oberflchen. Wie bereits oben erwhnt, wird neben der mechanischen Entfernung des Biofilms zustzlich eine Dekontamination oder Konditionierung der exponierten Implantatoberflche gefordert, um die Entfernung von Bakterien und deren Lipopolysaccharide von der mikrostrukturierten Implantatoberflche zu optimieren. In experimentellen In-vitroUntersuchungen konnte festgestellt werden, dass bakterielle Lipopolysaccharide durch den Einsatz von Zitronensure, Tetracyclin HCL, CHX, Wasserstoffperoxid, Chloramin T, sterilem Wasser, modifizierten Ultraschallsystemen oder Pulverstrahlgerten von strukturierten Implantatoberflchen entfernt werden knnen [Dennison, D. K. et al., 1994; Zablotsky, M. et al., 1992 a, 1992 b]. In diesem Zusammenhang muss jedoch auch die potenzielle Gefahr einer unerwnschten Schdigung der Implantatoberflchenstruktur beim Einsatz von Tetracyclin HCL, Pulverstrahlgerten oder Zitronensure hingewiesen werden [Kreisler, M. et al., 2004; Zablotsky, M. et al., 1992 a, 1992 b]. Die Ergebnisse experimenteller In-vitroUntersuchungen deuten auf ein bakterizides Potenzial des Er:YAG-Lasers auch auf Implantatoberflchen hin [Kreisler, M. et al., 2002 b, 2004]. Hierbei wurden mit Streptococcus sanguis kontaminier-

te SLA-, TPS- und HA- Titanoberflchen bei Energieeinstellungen von 60 und 120 mJ (10 Hz) fr 60 Sekunden ohne Wasserkhlung gleichmig bestrahlt. Die unbestrahlten Kontrollgruppen wiesen nachfolgende Keimbesiedlung (log) auf: SLA: 6,38 x 104; TPS: 6,25 x 105; HA: 2,73 x 105. Nach Bestrahlung bei einer Energieeinstellung von 60 mJ ergab sich nachfolgende Keimbesiedlung (log): SLA: 3,13 x 102; TPS: 2,50 x 103; HA: 4,38 x 103 (p < 0,001, respektive). Durch eine Erhhung der Energieeinstellung auf 120 mJ konnte eine im Vergleich zu 60 mJ signifikant hhere Keimreduktion (log) erzielt werden: SLA: 5,00 x 101; TPS: 3,88 x 102; HA: 4,12 x 102 (p < 0,001, respektive). Eine vollstndige Keimreduktion war jedoch in beiden Gruppen nicht mglich. Bei diesen Energieeinstellungen konnten weder bermige Temperaturerhhungen (< 47 C) noch thermisch bedingte Vernderungen der Implantatoberflchen beobachtet werden, die neben der Laserstrahlung einen zustzlichen Effekt auf die Keimreduktion htten haben knnen [Kreisler, M. et al., 2002 b]. Weiterhin konnten mittels Porphyromonas gingivalis kontaminierte SLA-Titanscheiben sowohl mit einem Er:YAG-Laser (60 mJ/Puls, 10 Hz) als auch mit einem konventionellen Pulverstrahlgert effektiv dekontaminiert werden [Kreisler, M. et al., 2004]. In beiden Gruppen war die Biokompatibilitt der behandelten Titanscheiben im Vergleich zur
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Abb. 8 c

Abb. 8 d

c: Alle suprakrestal exponierten, strukturierten Implantatanteile wurden im Sinne einer Implantatplastik geglttet. Anfallende Bohrspne mssen sorgfltigst entfernt werden. d: Applikation eines freien Schleimhauttransplantats vom Gaumen nach GBR

sterilen Kontrollgruppe nicht signifikant reduziert. Eine rasterelektronenmikroskopische Untersuchung zeigte wiederum, dass die Implantatoberflche nach ERLTherapie nicht negativ beeinflusst wurde, wohingegen das Pulverstrahlgert deutliche morphologische Vernderungen hinterlie [Kreisler, M. et al., 2004]. Die klinische Relevanz solcher Manahmen erscheint jedoch aus mehreren Grnden als fragwrdig. Zum einen konnten experimentelle Untersuchungen zeigen, dass bakterielle Biofilme die Oberflchen charakteristik von Implantatoberflchen negativ beeinflussen. Dieses Phnomen beruht wahrscheinlich auf der Tatsache, dass eine bakterielle Kontamination ber eine Vernderung der Oxidschicht eine Reduktion der Oberflchenenergie hervorruft, welche zu einer Reduktion der Gewebeintegration fhrt [Baier, R. E. und Meyer, A. E., 1988; Sennerby, L. und Lekholm, U., 1993]. Weiterhin wurde beobachtet, dass die Biokompatibilitt bakteriell kontaminierter Implantatoberflchen (sandgestrahlt und suregetzt), gemessen als mitochondriale Aktivitt humaner Osteosarkomzellen, irreversibel beeintrchtigt wird [Schwarz, F. et al., 2005 a]. Auf Grundlage dieser Untersuchungen erscheint eine Reosseointegration einer ehemals kontaminierten Implantatoberflche als fragwrdig und wenig aussichtsreich.

Chirurgisch-resektive Therapieanstze
Das Konzept einer chirurgisch-resektiven Therapie besteht in der Reduktion oder Elimination hyperplastischer (genetisch, medikaments) oder pathologisch vertiefter periimplantrer Taschen, die sich im Rahmen der Vorbehandlung entweder als therapieresistent herausgestellt haben, und/oder fr die normale Mundhygiene des Patienten schwer zugnglich sind. Hierbei handelt es sich rntgenologisch meist um horizontale oder schsselfrmige vertikale Knochenabbauten, welche als Grenzindikationen fr einen regenerativen Therapieansatz gelten. Um eine Plaqueanlagerung zu reduzieren, mssen bei diesem Vorgehen alle zur Mundhhle exponierten strukturierten Implantatareale im Sinne einer Implantatplastik unter Zuhilfenahme von diamantierten Schleifkrpern geglttet und poliert werden (Abb. 8 a d). In einer krzlich verffentlichten Untersuchung konnte gezeigt werden, dass eine chirurgisch-resektive Therapie in Kombination mit einer Implantatplastik zu einer berlebensrate von 100 % aller untersuchten Implantate ber einen Beobachtungszeitraum von 3 Jahren gefhrt hat [Romeo, E. et al., 2005]. Dennoch muss darauf hingewiesen werden, dass diesem Therapieansatz sthetische Grenzen gesetzt sind.

Regenerative Therapieanstze
Analog zur systematischen Parodontaltherapie sollten regenerative Therapieverfahren erst nach einer erfolgreichen Vorbehandlung und abgeklungener akuter Entzndungssymptomatik in Erwgung gezogen werden. In diesem Zusammenhang ist jedoch darauf hinzuweisen, dass die Mglichkeiten einer effektiven nichtchirurgischen Therapie als vorbereitende Manahme in der korrektiven Phase begrenzt sind. Auf Grund einer mangelnden wissenschaftlichen Datenlage konnte bisher kein sog. Goldstandard wie in der Parodontologie (Handinstrumente, Ultraschall) definiert werden. Im Bereich der nichtchirurgischen Parodontaltherapie wurde die Effektivitt dieser Behandlungsmethoden in einer Vielzahl klinischer Untersuchungen nachgewiesen [AAP, 2000; Badersten, A. et al., 1981, 1984; Lindhe, J. und Nyman, S., 1985; Torfason, T. et al., 1979; Tunkel, J. et al., 2002]. Weiterhin sollte im Einzelfall eine Explantation mit nachfolgender Augmentation und Implantatneuinsertion einem regenerativen Therapieversuch kritisch gegenbergestellt werden. Im Falle einer Implantat erhaltenden Manahme kann man heutzutage neben autologen Knochentransplantaten auf eine vielfltige Auswahl von Biomaterialien zurckgreifen.

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kann durch den zustzlichen Einsatz autologen Knochens, xenogener oder alloplastischer Knochenersatzmaterialien untersttzt werden. Obwohl in einigen wenigen Untersuchungen die klinischen und rntgenologischen Effekte einer regenerativen Therapie periimplantrer Infektionen untersucht wurden [Behneke, A. et al., 2000; Haas, R. et al., 2000; Hmmerle, C. H. et al., 1995; Khoury, F. und Buchmann, R., 2001; Mellonig, J. T. et al., 1995], existieren bisher keine humanhistologischen Daten, die einen Beweis fr eine Reosseointegration liefern knnten. Die meisten Autoren verwendeten im Rahmen einer Fallstudie nichtresorbierbare ePTFE-Membranen, um eine kncherne Ausheilung periimplantrer Knochendefekte zu untersttzen [Haas, R. et al., 2000; Hmmerle, C. H. et al., 1995; Mellonig, J. T. et al., 1995]. Diese kamen in Kombination mit autologem, alloplastischem oder demineralisiertem und gefriergetrocknetem Knochen (DFDBA) zum Einsatz [Haas, R. et al., 2000; Khoury,

Klinische und histologische Untersuchungen zur regenerativen Periimplantitistherapie Die Technik der gesteuerten Knochenregeneration (GBR) und Geweberegeneration (GTR) beruht auf dem Konzept, das Einwachsen von Bindegewebszellen in das Wundgebiet unter Einsatz einer mechanischen Barriere zu verhindern. Hierdurch soll die Proliferation potenziell regenerativer Zelltypen, wie z. B. PDL Fibroblasten, Osteoblasten oder Zementoblasten, selektiv gefrdert werden, mit dem Ziel einer vorhersehbaren Regeneration verloren gegangenen Gewebes [Dahlin, C. et al.; 1988, Gottlow, J. et al., 1986; Hmmerle, C. H. und Karring, T., 1998; Hmmerle, C. H. und Lang, N. P., 2001; Karring, T. et al., 1993]. Die erste Generation von BarriereMembranen wurde aus nicht resorbierbarem, expandiertem Polytetrafluorethylen (ePTFE) gefertigt. Als Nachteil nichtresorbierbarer Materialien muss jedoch die Notwendigkeit eines zweiten chirurgischen Eingriffs zum Entfernen der Membran erwhnt werden. In diesem Zusammenhang wurde auf eine nicht vermeidbare, kresta-

le Resorption des Alveolarknochens nach Periostlsung hingewiesen [Pihlstrm, B. L. et al., 1983]. Weiterhin wurde hufig von einer Spontanperforation der bedeckenden Schleimhaut mit nachfolgender bakterieller Kontamination der Membran berichtet, die deren frhzeitige Entfernung erfordert [Selvig, K. A. et al., 1992; Tempro, P. J. und Nalbandian, J., 1993]. Um diese Nachteile zu umgehen, wurden whrend der letzten Jahre zahlreiche bioresorbierbare Membranen, gefertigt aus Dura mater, Polylaktiden, Polyglykoliden oder Polyurethan, auf einen potenziellen Einsatz fr GBR/GTR-Verfahren hin untersucht [Greenstein, G. und Caton, J. G., 1993; Hutmacher, D. et al., 1996; Kohal, R. J. et al., 1998, Magnusson, I. et al., 1988]. Neuerdings wird auch zunehmend ber den Einsatz resorbierbarer nativer und quervernetzter Membranen berichtet, die aus bovinem und porkinem Kollagen Typ I und III gewonnen werden [Bunyaratavej, P und . Wang, H. L., 2001]. Die Membranstabilitt

Abb. 9: Schema einer gesteuerten periimplantren Knochenregeneration 9 a: Bildung eines Mukoperiostlappens und Darstellung des trichterfrmigen Knochendefekts an Implantat regio 021 9 b: Entfernung des Granulationsgewebes und Dekontamination der Implantatoberflche mit einem Er:YAG-Laser
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Abb. 9 c: Applikation eines xenogenen Knochenersatzmaterials (BioOss) nach Separation des palatinalen Mukoperiostlappens durch eine Kollagenmembran (BioGide)

Abb. 9 d: Vestibulre Abdeckung des Augmentats mit einer Kollagenmembran (BioGide)

F. und Buchmann, R., 2001; Mellonig, J. T. et al., 1995]. Es existieren ebenfalls Fallberichte, die eine Kombination von autologem spongisem Knochen und einer Typ I/III Kollagenmembran untersuchten [Khoury, F. und Buchmann, R., 2001]. Obwohl in allen Untersuchungen eine Verbesserung der klinischen Parameter sowie eine radiologisch erkennbare Zunahme der Transluzenz im Bereich des knchernen Implantatlagers beobachtet werden konnte, war eine postoperative Membranexposition die hufigste klinische Komplikation. Histologische Daten existieren bisher nur aus tierexperimentellen Untersuchungen nach Behandlung Ligaturinduzierter Periimplantitis. Hier werden jedoch kontroverse Angaben bezglich der histomorphometrisch bestimmten Reosseointegration gemacht. Hierbei wurden unterschiedliche Barrieremembranen entweder allein und/oder in Kombination mit autologem Knochen oder verschiedenen Knochenersatzmaterialien sowie mit und ohne systemische Antibiotikagabe untersucht. Ein Vergleich der Ergebnisse dieser Untersuchungen wird durch verschiedenste Parameter wie z. B. unterschiedliche Implantattypen- und Oberflchen, chirurgische Techniken, Dekontamination der Implantatoberflche sowie Heilungsmodus (offen oder geschlossen) deutlich erschwert. Obwohl in fast allen Untersuchungen eine vergleichbare Verbesserung der klinischen

Parameter beobachtet werden konnte, variierte das histologisch dokumentierte Ausma der Knochenregeneration sowie der Reosseointegration erheblich. Whrend von einigen Autoren im Bereich der ehemals kontaminierten Implantatoberflchen histologisch stellenweise eine Reosseointegration beobachtet werden konnte [Deppe, H. et al., 2001; Hrzeler, M. B. et al., 1997], wurde die Heilung von anderen Autoren berwiegend durch eine bindegewebige Einkapselung der behandelten Implantatareale charakterisiert [AAP 2000; , Ericsson, I. et al., 1996; Grunder, U. et al., 1993; Jovanovic, S. A. et al., 1993; Machado, M. A. et al., 2000; Persson, L. G. et al., 1996, 1999, 2001; Schpbach, P et al., 1994; Singh, . G. et al., 1993; Wetzel, A. C. et al., 1999]. So betrug der histomorphometrisch bestimmte Anteil der Reosseointegration bei TPSOberflchen 14 % (mit und ohne ePTFE) und bei SLA Oberflchen 20 % (ohne ePTFE) bzw. 11 % (mit e-PTFE) [Wetzel, A. C. et al., 1999]. Der kombinierte Einsatz einer ePTFE-Membran sowie eines xenogenen Knochenersatzmaterials fhrte bei TPSOberflchen zu einer Reosseointegration von 36 % [Schou, S. et al., 2003]. Die Ergebnisse dieser Untersuchungen verdeutlichen, dass zum jetzigen Zeitpunkt augmentative Verfahren im Bereich kontaminierter periimplantrer Knochendefekte als experimenteller Ansatz betrachtet werden mssen (Abb. 9 a e).

Bone Morphogenetic Proteins (BMPs) In einer ersten tierexperimentellen Untersuchung an Rhesusaffen konnte durch den Einsatz von rhBMP2, das auf einen resorbierbaren Kollagenschwamm aufgetragen wurde, eine signifikant hhere Reosseointegration bei Ligatur-induzierten periimplantren Knochendefekten beobachtet werden als nach Applikation des Trgers allein [Hanisch, O. et al., 1997]. Weitere experimentelle und klinische Untersuchungen sind jedoch notwendig, bevor der Einsatz von BMPs im Rahmen regenerativer Therapieverfahren empfohlen werden kann. Schmelz-Matrix-Proteine (SMPs) Im Vergleich zum Einsatz der SMPs im Rahmen der regenerativen Parodontaltherapie liegen bisher keine Untersuchungen fr die Behandlung entzndlich bedingter periimplantrer Knochendefekte vor. In einer experimentellen In-vitro-Untersuchung wurde jedoch beobachtet, dass sich die Proliferation humaner Osteosarkom Osteoblasten auf sandgestrahlten und suregetzten Implantatoberflchen durch die Zugabe von SMPs zum Zellkulturmedium konz e n t ra t i o n s a b h n g i g s t e i g e r n l i e [Schwarz, F. et al., 2004]. Eine Immunfluoreszenzmarkierung des Amelogenins zeigte jedoch, dass der Anteil der SMPs auf der Implantatoberflche nach einem

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PERIIMPLANTRE ENTZNDUNGEN
Fazit fr die Praxis
Die supragingivale Plaqueakkumulation kann heutzutage als wichtigster tiologischer Faktor fr die Entstehung periimplantrer Infektionen definiert werden. Hierbei hnelt das berwiegend gramnegative, anaerobe Keimspektrum demjenigen marginaler Parodontopathien. Eine Vielzahl weiterer Risikofaktoren, wie z. B. Interleukin-Polymorphismen oder Rauchen, knnen bei der Progression der Erkrankung synergistisch wirksam werden. Analog zur systematischen Parodontaltherapie kommt demnach der systemischen Vorphase sowie der Hygienephase eine besondere Bedeutung zu. Fr die nichtchirurgische Initialtherapie stehen neben konventionellen mechanischen Therapieanstzen auch systemische und/oder lokale Antibiotika sowie spezielle Lasersysteme zur Verfgung. Derzeit existieren jedoch noch zu wenige kontrollierte klinische Untersuchungen, die eine therapeutische Empfehlung ermglichen knnten. Der klinische Alltag zeigt jedoch, dass unter Bercksichtigung individueller Faktoren mit allen Therapieanstzen eine erfolgreiche Vorbehandlung mglich sein kann. Nach abgeschlossener Initialbehandlung kann im Einzelfall der Einsatz chirurgisch-resektiver oder chirurgisch-regenerativer Therapieverfahren in Betracht gezogen werden. Als Nachteile dieser Methoden mssen zum einen sthetische Beeintrchtigungen bei resektiven Verfahren sowie die wissenschaftlich nicht eindeutig bewiesene Mglichkeit einer Reosseointegration ehemals kontaminierter Implantatoberflchen nach regenerativen Eingriffen in Betracht gezogen und mit dem Patienten diskutiert werden. Hufig stellt bei fortgeschrittenem periimplantrem Knochenverlust die Explantation eine wichtige Therapiemglichkeit dar. Eine Vielzahl prospektiver klinischer Untersuchungen sind notwendig, um dem Patienten zuknftig vorhersagbare Therapieempfehlungen anbieten zu knnen. In diesem Zusammenhang muss jedoch darauf hingewiesen werden, dass dies durch eine Vielzahl auf dem Markt befindlicher Implantattypen- und Oberflchenmodifikationen deutlich erschwert wird.

Mediumwechsel signifikant abnahm. Dies deutet auf eine geringe oder gar fehlende Adhsion der SMPs auf sandgestrahlten und suregetzten Implantatoberflchen hin. Bei der Behandlung nicht entzndlicher periimplantrer Knochendefekte im Hundemodell konnte nach der Applikation von SMPs ein vergleichbarer KnochenImplantat-Kontakt festgestellt werden wie nach GBR. Die Kombinationstherapie GBR+SMPs fhrte histologisch zu einem geringfgig besseren Ergebnis [Casati, M. Z. et al., 2002]. Explantation Die Entscheidung zur Explantation kann anhand absoluter sowie relativer Indikationen getroffen werden. Als derzeit einzige formulierbare absolute Indikation muss die Implantatlockerung durch einen fortgeschrittenen Abbau des knchernen Implantatlagers herausgestellt werden. Daneben lsst sich jedoch eine Vielzahl relativer Indikationen definieren, die in kritischer Abwgung individueller Faktoren beurteilt werden mssen. So sollte z. B. die Dekontamination von Hohlzylinderimplantaten frhzeitig als nicht Erfolg versprechend erkannt

werden. Weiterhin sollten Implantate mit fortgeschrittenen periimplantren Entzndungen bei Patienten vor tumortherapeutischer Bestrahlung im Kopf- und Hals-Bereich als Fokus klassifiziert und entfernt werden, wenn sie sich unmittelbar im Bestrahlungsfeld befinden. Nicht zuletzt stellen therapieresistente periimplantre Infektionen eine relative Indikation zur frhzeitigen Explantation dar. Hierbei sollte jedoch die Implantatgeometrie, die insbesondere bei Blattimplantaten zu ausgedehnten Osteotomien fhren kann, zustzlich bercksichtigt werden. Bei jeder Implantation muss demnach auch eine sptere Explantation gedanklich mit bercksichtigt werden. So kann beispielsweise eine Implantatlnge von mehr als 16 mm eine Explantation deutlich erschweren, wenn die Indikation hierfr bereits nach einem Knochenabbau im oberen Drittel gestellt werden muss. In Abhngigkeit von ihrer geometrischen Form sowie der verbleibenden Restosseointegration knnen Implantate im gnstigsten Falle entgegen ihrer Eindrehrichtung herausgeschraubt werden. Ist dies nicht mglich, kommen spezielle Explantations- oder konventionelle Bohrer zum Einsatz.

Literatur bei den Verfassern Abb. 9 e: Reizlose periimplantre Verhltnisse nach 3 Monaten. Auf eine subgingivale Sondierung sollte fr 6 Monate verzichtet werden.
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HESSISCHES ZAHNRZTE MAGAZIN 09.2005