APPLICATION
Gary Finelle, Ignacio Sanz-Martín, Bryan Knafo, Maxime Figué, Antoine Popelut
Digitalized CAD/CAM protocol for the fabrication of customized
sealing socket healing abutments in immediate implants in
molar sites
A case series
CAD/CAM-Protokoll zur Herstellung individueller Sealing socket
healing abutments für Sofortimplantate nach Molarenextraktion
Eine Fallserie
Zusammenfassung
Hintergrund: Die Sofortimplantation nach Molarenextrak-
tionen kann den Behandlungskomfort des Patienten ver-
bessern, da sie die Behandlungsdauer und die Anzahl der
Eingriffe verringert. Der primäre Wundverschluss ist dabei
nach wie vor eine technische Herausforderung.
Ziel: Mit der vorliegenden Fallserie sollen die klinischen
2-Jahres-Ergebnisse von Sofortimplantationen in der Mola-
renregion bei Verwendung von zum Zeitpunkt der Extrak-
tion digital gefertigten individuellen Sealing socket healing
abutments (SSA) dokumentiert werden.
Material und Methode: In diese Fallserie wurden
29 Patienten inkludiert, die einen Molarenersatz durch ein
Sofortimplantat erhalten haben. Zum Zeitpunkt der
Implantatsetzung wurde eine digitale Abformung durch-
geführt und chairside ein individueller SSA-Gingivaformer
CAD/CAM-gefertigt, der direkt eingesetzt wurde, um die
Alveole zu verschließen. Ausgewertet wurden die klini-
schen Ergebnisse nach mindestens 2 Jahren follow-up.
Ergebnis: Alle Patienten berichteten nach einer Woche
von einem unauffälligen Heilungsverlauf. Implantatversa-
gen wurde nicht beobachtet, und die Untersuchung durch
einen erfahrenen Behandler ergab gesunde und stabile
periimplantäre Gewebe.
Schlussfolgerung: Die Ergebnisse dieser Studie legen
nahe, dass die Sofortimplantation unter Verwendung von
individuellen SSA-Gingivaformern eine geeignete Behand-
lungsoption darstellt, die jedoch durch prospektive, ran-
domisierte Studien validiert werden muss.
International Journal of Computerized Dentistry 2019;22(2):187–204
Abstract
Immediate implant placement in molar sites has the potential
to improve patient treatment experience by reducing overall
treatment time and the number of appointments. However,
primary closure remains a technical challenge.
Aim: The objective of this case series was to assess the final
clinical outcome at the 2-year follow-up of immediate implant
therapy in molar sites using a digitally fabricated sealing
socket abutment (SSA) at the time of extraction.
Materials and methods: This case series included 29 patients
who received immediate implant placement in molar sites. A
digital impression was taken at the time of placement, and a
chairside CAD/CAM healing abutment was fabricated and
delivered in situ to close the alveolar socket. Clinical assess-
ments were reported with a minimum of 2 years of follow-up.
Results: All patients reported uneventful postoperative
recovery after 1 week of healing. No implant failures were
observed. The assessment by an experienced clinician
showed healthy and stable periimplant tissue.
Conclusion: Based on the results of this study, the combina-
tion of an immediate implant placement protocol and a cus-
tomized SSA seems to be a viable treatment alternative,
although this needs to be confirmed by future prospective
randomized studies.
Keywords: CAD/CAM healing abutment, digital workflow,
immediate implant placement, soft tissue healing, emergence
profile, digital impression
187
APPLICATION
Introduction
Immediacy in dental implant therapy is increasingly of inter-
est to the dental community1 due to the clinical advantages it
provides in terms of minimal invasiveness, reduced morbidi-
ty, length of treatment, and cost efficiency. 2 Some authors
have advocated the clinical benefits of using immediate
implant placement combined with immediate provisionaliza-
tion in the anterior zone, 3-5 while others have emphasized
the esthetic risk and the high level of technical skills needed
for such a procedure in the esthetic area.6,7
Regarding immediate implant placement in posterior sites,
survival rates did not show any significant differences com-
pared with healed sites, regardless of whether the extraction
site was infected or not.8,9 Nevertheless, immediate provisional-
ization cannot be recommended as a routine procedure
because of the occlusal masticatory forces involved in this
region that may have a deleterious effect on osseointegration.10
The greater challenge after immediate implant placement
in posterior sites is the achievement of adequate primary soft
tissue closure. This frequently requires an invasive surgical
manipulation involving a periosteal releasing incision, flap
displacement, and modification of the mucogingival junction
position, which may significantly increase postoperative mor-
bidity.11
A purpose-design prosthetic sealer was recently intro-
duced as an alternative for these situations.12 It is used to
mechanically close the extraction molar site and give support
to the soft tissue. The concept is to create a customized heal-
ing abutment molding the transgingival area of the grafted
area. This sealing socket abutment (SSA) is generated chair-
side using computer-aided design/computer-aided manufac-
turing (CAD/CAM) at the time of the intervention. This digital
protocol aims to automatize the treatment process, giving
clinicians the possibility of contributing to the design of the
transmucosal tissue profile and allowing a more efficient, less
invasive, and better streamlined workflow.13
Therefore, this case series aims to demonstrate the effec-
tiveness of a chairside CAD/CAM-generated healing abut-
ment utilized after immediate implant placement in the
molar area.
Material and methods
This case series included 29 patients (30 implants) who were
treated to replace a non-conservable first and/or second
molar in either the maxilla or mandible. Every case included a
188
Schlüsselwörter: CAD/CAM-Gingivaformer, digitaler Work-
flow, Sofortimplantation, Weichgewebeheilung, Emergenz-
profil, digitale Abformung
Einleitung
Die Sofortbehandlung in der dentalen Implantattherapie
findet bei Zahnärzten wachsendes Interesse1, da sie auf-
grund von Minimalinvasivität, reduzierter Morbidität, ver-
kürzter Behandlungsdauer und Kostenreduktion zahlrei-
che praktische Vorteile mit sich bringt2. Seit Jahren betont
eine große Zahl von Autoren den klinischen Nutzen von
Sofortimplantationen in Verbindung mit Sofortprovisori-
en im Frontzahnbereich3–5, während andere das ästheti-
sche Risiko eines solchen Vorgehens in der ästhetischen
Zone und die hohen technischen Anforderungen hervor-
heben6,7.
Für die Sofortimplantation im Seitenzahnbereich zei-
gen die Überlebensraten keine signifikanten Unterschiede
gegenüber der Implantation in ausgeheilten Lücken, und
dies unabhängig davon, ob die Extraktionsalveole infiziert
war oder nicht8,9. Dagegen können Sofortprovisorien auf-
grund der großen lokalen Kaukräfte mit potenziell nach-
teiligem Einfluss auf die Osseointegration nicht als routine-
mäßiges Verfahren empfohlen werden10.
Die große Herausforderung nach der Sofortimplanta-
tion in Seitenzahnalveolen ist die Herstellung eines
adäquaten primären Weichgewebeverschlusses, wozu
häufig invasive chirurgische Maßnahmen wie Periostschlit-
zung, Verschiebelappen und Verlagerung der Mukogingi-
valgrenze nötig sind, die zu einer deutlich erhöhten
postoperativen Morbidität führen können11.
Kürzlich wurde eine individuell geformte prothetische
Versiegelung als alternative Option für derartige Situatio-
nen vorgestellt12, die verwendet werden kann, um Ext-
raktionsalveolen von Molaren mechanisch zu verschlie-
ßen und das Weichgewebe zu stützen. Das Konzept
besteht aus der Herstellung individueller Gingivaformer,
welche die transgingivale Zone über dem Implantat und
Transplantat ausfüllen. Dieses Sealing socket abutment
(SSA) wird zum Zeitpunkt der Implantation am Behand-
lungsstuhl CAD/CAM-gefertigt. Das digitale Protokoll soll
den Behandlungsprozess automatisieren, dem Zahnarzt
die Möglichkeit geben, das transmukosale Profil des
Weichgewebes zu konditionieren und zu einem effizien-
teren, weniger invasiven und geradlinigeren Workflow
führen13.
International Journal of Computerized Dentistry 2019;22(2):187–204

Fig 1 Clinical situations of compromised molars.
Abb. 1   Klinische Ausgangssituation mit nicht erhaltungswürdigen Molaren.
Ziel dieser Fallserie ist es deshalb, die Vorteile der Ver-
wendung von chairside CAD/CAM-gefertigten Gingivafor-
mern nach Sofortimplantationen in der Molarenregion zu
demonstrieren.
Material und Methode
In die vorliegende Fallserie wurden 29 Patienten mit
30 Implantaten inkludiert, die als Ersatz für nicht erhal-
tungswürdige erste und zweite Molaren im Ober- oder
Unterkiefer dienten. Jeder eingeschlossene Fall wurde
mindestens 2 Jahre nachbeobachtet. Die Indikationsstel-
lung für die Extraktionen erfolgte nach umfassender Dia-
gnostik bezüglich restaurativer, endodontischer oder par-
odontaler Ursachen (oder eine Kombination hieraus;
Abb. 1 und 2).
Ausschlusskriterien waren allgemeinmedizinische oder
psychiatrische Kontraindikationen, Schwangerschaft, eine
kompromittierte Weichgewebesituation, wie etwa klini-
International Journal of Computerized Dentistry 2019;22(2):187–204
Finelle et al
minimum of 2 years of follow-up. Extractions were indicated
after comprehensive diagnoses for restorative, endodontic or
periodontal reasons or a combination thereof (Figs 1 and 2).
Exclusion criteria were general medical or psychiatric
contraindications, pregnancy, compromised soft tissue con-
ditions such as clinical soft tissue recessions or sites
with < 2 mm of buccal attached gingiva,14 poor patient com-
pliance, and active infections (Figs 3 and 4).
After preoperative two-dimensional (2D) and three-di-
mensional (3D) radiographical (cone beam computed tomog-
raphy) analysis (Figs 5 and 6), the septum configuration15 and
apical bone volume were assessed to determine whether
they were favorable for obtaining primary stability and an
adequate 3D prosthetic position.
Surgical procedure
Minimally invasive, flapless tooth extraction was performed
utilizing the least-traumatic strategy available (crown section-
189
APPLICATION

Fig 2 Preoperative periapical radiographs.

Abb. 2   Präoperative Röntgenbilder.

Fig 3 Preoperative occlusal view of
compromised teeth 36 and 37.
Abb. 3   Präoperative Situation mit nicht
erhaltungswürdigen Zähnen 36 und 37,
Okklusalansicht.
Fig 4 Preoperative buccal view of Fig 5 Preoperative panoramic radiograph.
compromised teeth 36 and 37.
Abb. 5   Präoperative Panoramaschichtauf-
Abb. 4   Präoperative Situation mit nicht nahme.
erhaltungswürdigen Zähnen 36 und 37,
Bukkalansicht.

ing, root separation/sectioning, and piezotome assistance) in
order to preserve the integrity of the surrounding bony struc-
ture and gingival architecture, and consequently an optimal
biological response (Fig 7).16,17 After extraction, the alveolar
sockets were generously irrigated with sterile saline solution
and cleaned with curettes to remove any granulation tissue.
sche Weichgeweberezessionen oder weniger als 2 mm
befestigte Gingiva bukkal14, sowie schlechte Patientenmit-
arbeit und aktive Infektionen (Abb. 3 und 4).
Mittels zweidimensionaler und dreidimensionaler
(digitale Volumentomografie) präoperativer Röntgenauf-
nahmen (Abb. 5 und 6) wurden die Konfiguration der Sep-

190 International Journal of Computerized Dentistry 2019;22(2):187–204


ten und das apikale Knochenvolumen bestimmt, um
sicherzustellen, dass die Situation für eine primärstabile
Implantation in einer adäquaten dreidimensionalen pro-
thetischen Position günstig war.
Chirurgisches Vorgehen
Die Extraktion erfolgte lappenfrei und minimalinvasiv mit
der am wenigsten traumatischen verfügbaren Technik
(Resektion der Krone, Hemisektion und piezochirurgische
Unterstützung), um die umgebende Knochenstruktur und
Gingivaarchitektur zu erhalten und damit die biologische
Reaktion zu verbessern (Abb. 7)16,17. Nach der Extraktion
wurden die Alveolen gründlich mit steriler isotonischer
Kochsalzlösung gespült und mit Küretten von Granulati-
onsgewebe gereinigt.
Es wurden 27 Straumann-Implantate (WN-SP oder BLT-
RC, Straumann, Basel, Schweiz) und 2 Implantate vom Typ
NobelActive (Nobel Biocare, Kloten, Schweiz) gemäß Her-
stellerempfehlungen in der prothetisch orientierten Ideal-
position, die in der präoperativen virtuellen Planung
bestimmt worden war, eingesetzt. Das während der
Implantation gemessene Eindrehmoment erreichte jeweils
mindestens 15 Ncm. Um die Extraktionsalveole um das
Implantat aufzufüllen, wurde ein xenogenes Knochener-
satzmaterial (Cerabone, Partikelgröße 0,5 bis 1 mm,
Menge: 1 × 0,5 ml, Botiss Biomaterials, Zossen) eingefüllt
und sanft verdichtet (Abb. 8)18–20.
Für den Alveolenverschluss nach der Extraktion wurde
ein Protokoll zur digitalen Herstellung individueller CAD/
CAM-Gingivaformer zum Zeitpunkt der Implantatchirurgie
entwickelt12.
Hierzu wurde jeweils ein Scankörper (Cerec, Sirona
Dental Systems, Bensheim) auf der Implantatplattform
platziert und eine digitale Abformung mit einem Intraoral-
scanner (Omnicam, Sirona Dental Systems) durchgeführt,
um die räumliche Implantatposition virtuell zu erfassen
(Abb. 9). Direkt im Anschluss an den Scan wurde das SSA in
der Prothetik-Software konstruiert (Abb. 10a und b).
Der Konstruktionsprozess umfasste:
1. Die Reproduktion vom Umriss des frisch extrahierten
Molaren zur Herstellung einer mechanischen Barriere
zwischen der Mundhöhle und dem Operationssitus.
Der transmukosale Abschnitt wird mit konkaver Form
konstruiert, um eine adäquate biologische Breite
sicherzustellen ein Wachstum des Weichgewebes zu
ermöglichen21.
International Journal of Computerized Dentistry 2019;22(2):187–204
Finelle et al
Fig 6 CBCT dataset of teeth 36 and 37.
Abb. 6   Digitale Volumentomografie der Zähne 36 und 37.
Twenty-seven Straumann implants (WN-SP or BLT-RC;
Institut Straumann, Basel, Switzerland) and two Nobel
implants (NobelActive; Nobel Biocare, Kloten, Switzerland)
were placed following the manufacturers’ recommendations
and in accordance with the ideal, prosthetically driven posi-
tion as planned during the preoperative virtual planning. The
insertion torque was recorded during the placement and
reached a minimum of 15 N/cm. Xenograft bone substitute
(Cerabone, granules 0.5 to 1.0 mm, 1 × 0.5 cc; Botiss Biomater-
ials, Zossen, Germany) was gently packed to fill the alveolar
socket surrounding the implant (Fig 8).18-20
To obtain socket closure at the time of extraction, an inno-
vative digitally generated protocol was established to allow
for an immediate, customized CAD/CAM abutment to be
placed at the time of surgery.12
A scanbody (Cerec; Sirona Dental Systems, Bensheim, Ger-
many) was connected onto the platform of the implant, and a
digital impression was performed by means of an intraoral
scanner (IOS) (Omnicam; Sirona) to virtually capture the third
position of the implant (Fig 9). Immediately after acquisition,
the SSA was designed on the prosthetic software (Fig 10a
and b).
The design process consisted of:
1. Reproducing the outline of the previous, freshly extracted
molar in order to create a mechanical barrier between the
oral cavity and the surgical site. The transmucosal portion
was designed with a concave shape to accommodate a
proper biological space and to allow for soft tissue
growth.21
191
APPLICATION
Fig 7 Atraumatic extraction and initial Fig 8 Implant placement of tooth 36.
osteotomy of teeth 36 and 37.
Abb. 8   Implantatinsertion in Regio 36.
Abb. 7   Atraumatische Extraktion der
Zähne 36 und 37 und Pilotbohrungen.
2. Creating an ideal emergence profile to guide soft tissue
healing and positioning during the maturation process.18
The digital file was then exported to an in-office milling sys-
tem (Cerec MC XL; Sirona) to fabricate the SSA abutment
(Telio CAD A16; Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) chair-
side. During the 15 min milling process, a sterile gauze was
placed on the surgical site, and postoperative recommenda-
tions were given to the patient. After milling was completed,
adhesive cement (Multilink Hybrid Abutment; Ivoclar
Vivadent) was used to assemble chairside the SSA device
onto the titanium (Ti)-base abutment for Cerec (Variobase C
WN for Straumann or Sirona TiBase for Nobel). Finally, the SSA
was inserted onto the implant (with a manual insertion
torque) to support the surrounding soft tissue and provide a
barrier for the bone substitute material (Fig 11).12 Immediately
after the surgery, postoperative periapical radiographs were
taken to verify the proper position of the implant (Fig 12). A
1-week follow-up appointment was scheduled to control
proper healing (Fig 13).
After 3 to 4 months, osseointegration was validated. The
abutment was removed and a final digital impression was
performed.
A digital impression using proper implant Scanbody
(Straumann) was taken for the implant-supported restoration.
STL files from the final impression were exported to open
design software (DWOS CAD; Dental Wings, Montreal, Cana-
da). The transmucosal anatomy was guided by the morpholo-
gy of the previously customized SSA (Fig 14).
All implants placed allowed for a screw-retained mono-
lithic prosthesis (lithium disilicate or zirconia) bonded on a
Ti-base (Variobase) (Fig 15).
192
Fig 9 Scanbodies inserted onto implant
platform for preoperative digital impres-
sion.
Abb. 9   Für die intraoperative digitale
Abformung werden Scankörper auf den
Implantatfixturen platziert.
2. Das Entwickeln eines idealen Emergenzprofils, um die
Heilung der Weichgewebe und ihre Position während
der Reifung zu steuern18.
Der Datensatz wurde dann an ein Praxis-Frässystem (Cerec
MC XL, Sirona) exportiert, in welchem chairside der SSA-Gin-
givaformer aus einem PMMA-Block (Telio CAD 16, Ivoclar
Vivadent, Schaan, Liechtenstein) gefräst wurde. Während
des Fräsvorgangs (15 Minuten) wurde eine sterile Gaze auf
dem Operationssitus platziert und der Patient bezüglich des
postoperativen Verhaltens instruiert. Nach dem Fräsen
erfolgte am Behandlungsstuhl die Verklebung des SSA auf
einer Titanbasis für Cerec (Variobase C WN für die Strau-
mann- bzw. Sirona Ti-Base für die Nobel-Implantate) mit
einem Adhäsivzement (Multilink Abutment, Ivoclar Viva-
dent). Schließlich wurde das SSA auf dem Implantat platziert
und manuell festgezogen, um das umgebende Weichgewe-
be zu stützen und eine Barriere zwischen dem Knochener-
satzmaterial und der Mundhöhle zu bilden (Abb. 11)12.
Unmittelbar postoperativ wurden zur Kontrolle der
korrekten Implantatposition Zahnfilmaufnahmen angefer-
tigt (Abb. 12). Der Heilungsverlauf wurde systematisch bei
einem Kontrolltermin nach einer Woche kontrolliert
(Abb. 13).
Nach 3 bis 4 Monaten wurde die Osseointegration
überprüft. Der Gingivaformer wurde abgenommen und
die definitive digitale Abformung durchgeführt. Für die
Implantatrestauration wurden hierzu geeignete Scankör-
per (Straumann) verwendet. Die STL-Daten der definitiven
Abformung wurden in eine systemunabhängige Konstruk-
tionssoftware (DWOS CAD, Dental Wings, Montreal, Kana-
da) importiert. Die transmukosale Anatomie hatte sich,
International Journal of Computerized Dentistry 2019;22(2):187–204
 Finelle et al

Fig 10 (a and b) Virtual design of the

SSA in the CAD software.
Fig 11 SSA insertion.
Fig 12 Postoperative radiograph
immediately after implant placement and
SSA insertion.
Fig 13 Buccal view at 1-week follow-up.
Fig 14 Emergence profile development
through the SSA after 3 months of
healing.
10a 10b

11 12
Abb. 10a und b   Virtuelle Konstruktion
der SSA in der CAD-Software.
Abb. 11   Einsetzen der SSA.
Abb. 12   Postoperative Röntgenaufnah-
me unmittelbar nach der Implantatset-
zung und Platzierung der SSA.
Abb. 13   Bukkalansicht eine Woche nach
der Sofortimplantation.
Abb. 14   Die durch die SSA-Gingivafor-
mer konditionierten Emergenzprofile
13 14
nach dreimonatiger Heilung.

geführt durch die Form des individuellen SSA-Gingivafor- At the time of final delivery, the crowns were inserted
mers, adäquat entwickelt (Abb. 14). onto the fixture with a pressureless precise fit with regard to
Alle inserierten Implantate ließen die Versorgung mit the soft tissue anatomical structures. Final insertion torque
einer verschraubten, monolithischen Restauration (Lithi- (35 N/cm) was applied and the access hole was covered with
umdisilikat oder Zirkonoxid) mit Titanklebebasis (Vario­ restorative composite (G-aenial 12; GC Corporation, Tokyo,
base, Straumann) zu (Abb. 15). Japan). A postoperative periapical radiograph was taken to
Zum Zeitpunkt der Eingliederung wurden die Kronen verify the seating and marginal integrity after insertion.
drucklos und mit präziser Passung in der Weichgewebe­ One-year (Figs 16 and 17), and 2-year (Figs 18 and 19) fol-
struktur auf die Fixturen gesetzt. Die Halteschrauben wur- low-up appointments were planned in agreement with the
den mit einem Eindrehmoment von 35 Ncm angezogen patient.
und die Schraubenzugänge mit einem restaurativen Kom-
posit (Gaenial 12, GC, Tokio, Japan) verschlossen. Sitz und
dichte Ränder wurden nach dem Einsetzen im Röntgen-
bild kontrolliert.
In Absprache mit dem Patienten wurden Kontrolltermi-
ne jeweils nach einem Jahr (Abb. 16 und 17), 2 Jahren und
3 Jahren (Abb. 18 und 19) geplant.

International Journal of Computerized Dentistry 2019;22(2):187–204 193

APPLICATION
15 16
18 19
Results
A total of 29 patients (15 male and 14 female) with a mean
age of 58 years were consecutively enrolled in this case series
study (Table 1). All patients were followed for a minimum of
2 years. A total of 30 implants, both bone level and tissue
level, were placed intraseptally (13 Straumann Bone Level
Tapered (BLT); 14 Straumann Tissue Level (TL WN); two
NobelActive) (Figs 20 and 21). All the SSAs were manufac-
tured through the Cerec immediate chairside CAD/CAM sys-
tem (Figs 22 and 23).
194
17
Fig 15 Clinical view of the final restora­
tions at the time of delivery (3 months).
Fig 16 Buccal view at 1-year follow-up.
Fig 17 Occlusal view at 1-year follow-up.
Fig 18 Buccal view at 3-year follow-up.
Fig 19 Radiograph at 3-year follow-up.
Abb. 15   Klinisches Bild der definitiven
Restaurationen zum Zeitpunkt der
Eingliederung (3 Monate postoperativ).
Abb. 16   Bukkalansicht bei der Kontroll-
untersuchung nach einem Jahr.
Abb. 17   Okklusalansicht bei der
Kontrolluntersuchung nach einem Jahr.
Abb. 18   Bukkalansicht bei der Kontroll-
untersuchung nach 3 Jahren.
Abb. 19   Röntgenaufnahme bei der
Kontrolluntersuchung nach 3 Jahren.
Ergebnisse
Insgesamt 29 Patienten (15 männlich und 14 weiblich) mit
einem Durchschnittsalter von 58 Jahren wurden konse-
kutiv in diese Fallserienstudie aufgenommen (Tab. 1). Alle
Patienten wurden mindestens 2 Jahre nachbeobachtet.
Insgesamt wurden 30 Implantate, darunter sowohl
Bone-level- als auch Tissue-level-Implantate intraseptal
eingesetzt (13 Straumann Bone Level tapered, 14 Strau-
mann Tissue level WN sowie 2 NobelActive) (Abb. 20 und
21). Alle SSA-Gingivaformer wurden mit einem Pra-
xis-CAD/CAM-System (Cerec, Sirona) hergestellt (Abb. 22
und 23).
International Journal of Computerized Dentistry 2019;22(2):187–204
 Finelle et al

Fig 20 Atraumatic extractions (some of the cases included in the study).

Abb. 20   Atraumatische Extraktionen (ausgewählte Beispielfälle aus der vorliegenden Studie).

Fig 21 Implant placements and socket filling with xenograft bone substitute.
Abb. 21   Implantatinsertionen mit eingebrachtem Knochenersatzmaterial (Xenograft).

International Journal of Computerized Dentistry 2019;22(2):187–204 195

APPLICATION

Table 1 Summary of the case series study

Tab. 1   Zusammenfassung der Fallserienstudie.

Case/ Age/ Gender/ Surgical information/ GBR material/ SSA material/

Fall Alter Geschlecht Chirurgische Informationen GBR-Material SSA-Material

Implant Reference/ Dimensions/

site/ Implantattyp Dimensio-
Regio nen (mm)

1 48 M 16 Straumann, BLT 4.8 × 10 PMMA

2 59 F 36 Straumann, BLT 4.8 × 10 PMMA
3 58 M 46 NobelActive 4.3 × 10 Lithium disilicate/Lithiumdisilikat
4 29 F 36 Straumann, TL WN 4.8 × 8 PMMA
5 62 M 35 Straumann, TL WN 4.8 × 10 PMMA
6 56 F 36 Straumann N, BLT 4.8 × 8 PMMA
7 58 F 36 Straumann, TL WN 4.8 × 10 PMMA
8 61 M 37 NobelActive 4.3 × 10 PMMA
9 64 F 36 Straumann, BLT 4.8 × 9 PMMA
10 56 M 36 Straumann, BLT 4.8 × 8 PMMA
11 52 F 37 Straumann, BLT 4.8 × 8 PMMA
12 62 M 46 Straumann, BLT 4.8 × 10 Lithium disilicate/Lithiumdisilikat
13 58 M 46 Straumann, TL WN 4.8 × 8 PMMA
14 47 M 26 Straumann, TL WN 4.8 × 8 PMMA
Xenograft/
15 56 F 36, 37 Straumann, TL WN 4.8 × 8 PMMA
xenogen
16 65 F 36 Straumann, BLT 4.8 × 8 PMMA
17 54 M 27 Straumann, TL WN 4.8 × 10 PMMA
18 65 F 27 Straumann, TL WN 4.8 × 12 PMMA
19 58 M 36 Straumann, BLT 4.8 × 12 PMMA
20 59 F 46 Straumann, TL WN 4.8 × 10 PMMA
21 68 F 46 Straumann, TL WN 4.8 × 10 PMMA
22 53 M 46 Straumann, TL WN 4.8 × 10 PMMA
23 63 F 16 Straumann, BLT 4.8 × 8 PMMA
24 54 M 46 Straumann, TL WN 4.8 × 10 PMMA
25 53 F 36 Straumann, TL WN 4.8 × 12 PMMA
26 57 M 16 Straumann, BLT 4.8 × 8 PMMA
27 66 M 46 Straumann, BLT 4.8 × 8 PMMA
28 54 M 46 Straumann, BLT 4.8 × 8 PMMA
29 58 F 16 Straumann, TL WN 4.8 × 8 Lithium disilicate/Lithiumdisilikat

196 International Journal of Computerized Dentistry 2019;22(2):187–204

 Finelle et al

Follow-up/Nachbeobachtung Restoration material/

Restoration Material

Follow-up (in months)/ Biological compli- Technical complications/ Design/

Nachbeobachtung cations/biologische technische Komplikationen Design
(Monate) Komplikationen

45 No/keine
43 No/keine
39 No/keine
37 No/keine
36 No/keine
36 No/keine
36 Un­screwing/ Schraubenlockerung
36 No/keine
36 No/keine
35 No/keine
35 No/keine
35 Un­screwing/ Schraubenlockerung
34 No/keine
34 No/keine Lithium disilicate/
Screw-retained/ Lithiumdisilikat
34 No/keine No/keine
verschraubt
34 No/keine
34 No/keine
33 No/keine
33 No/keine
33 No/keine
32 No/keine
32 No/keine
32 No/keine
31 No/keine
30 No/keine
29 No/keine
29 No/keine
29 No/keine
24 No/keine Zirconia/Zirkonoxid

International Journal of Computerized Dentistry 2019;22(2):187–204 197

APPLICATION

22

23

Figs 22 and 23 Virtual design of the SSAs in the CAD software.

Abb. 22 und 23   Virtuelle Konstruktion der SSA-Gingivaformer in der CAD-Software.

198 International Journal of Computerized Dentistry 2019;22(2):187–204


Fig 24 Clinical views at the 1-week follow-up.
Abb. 24   Klinische Bilder eine Woche postoperativ.
Bei der Kontrolle nach einer Woche gaben alle Patien-
ten eine unauffällige postoperative Heilung an. Die klini-
sche Untersuchung nach einer Woche zeigte eine günstige
Weichgewebsheilung mit nur geringen oder fehlenden
klinischen Entzündungszeichen (Abb. 24).
Während der Osseointegrationsperiode fanden sich
zwei Fälle von Abutmentlockerung durch Lockerung der
Befestigungsschraube des SSA-Gingivaformers, die das
Ergebnis aber nicht beeinträchtigten. Zur Korrektur dieser
geringfügigen Komplikation wurde der gelockerte Gingi-
vaformer entfernt, der Situs gereinigt und der Gingivafor-
mer erneut mit 15 Ncm verschraubt. Andere biologische
oder klinische Komplikationen wurden bei den hier vorge-
stellten Fällen nicht beobachtet.
Nach 12- bis 16-wöchiger Heilung zeigte sich das
Weichgewebe um den SSA-Gingivaformer gesund und die
bukkalen Konturen waren erhalten geblieben (Abb. 13).
Nach Entfernung des SSA entsprach das klinische Bild des
transmukosalen Abschnitts einer vollständig reepitheli-
sierten Mukosa ohne, bzw. in einigen Fällen mit geringfügi-
ger Entzündung – hervorgerufen durch im transmukosalen
International Journal of Computerized Dentistry 2019;22(2):187–204
Finelle et al
At the 1-week follow-up, all patients reported uneventful
postoperative recovery. The 1-week clinical examination
showed favorable soft tissue healing with minor to no clinical
inflammation reported (Fig 24). During the osseointegration
period, two cases exhibited a loose abutment associated with
the unscrewing of the SSA, which did not impact on the out-
come. This minor complication was managed by removing
the loose healing abutment, cleaning the site, and tightening
the abutment to 15 N/cm. The presented cases showed no
further biological or clinical complications.
After 12 to 16 weeks of healing, the soft tissue around the
SSA was healthy and the buccal contours were maintained
(see Fig 13). After removal of the SSA, the clinical appearance
of the transmucosal area showed a fully re-epithelialized
mucosa, with minor to little inflammation (in some cases) due
to the biomaterial particle exfoliation visible in the transmu-
cosal portion. After the biomaterial particles were removed,
this inflammation had disappeared in all cases at the subse-
quent follow-up appointment (Fig 25).
The overall global treatment length ranged between 3 to
4 months, from extraction to final implant-supported restor-
199
APPLICATION
Fig 25 Clinical views of the transmucosal portions at the 3- to 4-month follow-up.
Abb. 25   Klinische Bilder der transmukosalen Bereiche 3 bis 4 Monate postoperativ.
ation. No failures were detected, and no biological or pros-
thetic complications were reported during the evaluation
period at the 1- and 2-year follow-up. A 100% overall survival
rate was reported and the clinical assessment showed a
stable soft tissue position and volume (buccal contour and
papillae).
Discussion
The present case series involved a sample of 29 patients who
were treated according to an innovative protocol designed to
fabricate SSAs by means of a CAD/CAM procedure. The abut-
ments were placed in molar postextraction sites with the aim
of giving soft tissue support, avoiding tissue collapse, and
reducing treatment times. The results showed positive treat-
ment outcomes with regard to implant survival and tissue
appearance.
Immediate restoration plays an important role in soft tissue
stability and the esthetic outcome of gingival architecture.3,22
200
Bereich sichtbare abgewanderte Transplantatpartikel. Nach
Entfernung dieser Biomaterialpartikel klang die Entzündung
in allen betroffenen Fällen bis zur nächsten Kontrolluntersu-
chung vollständig ab (Abb. 25).
Die Gesamtbehandlungsdauer von der Extraktion bis
zur definitiven implantatgetragenen Restauration betrug
zwischen 3 und 4 Monaten.
Während der Beobachtungsphase waren nach einem
Jahr und nach 2 Jahren weder versagenden Implantate
noch biologische oder prothetische Komplikationen fest-
zustellen. Die Gesamtüberlebensrate lag bei 100 %. Die
klinische Untersuchung ergab eine stabile Weichgewe-
beposition und -menge (bukkale Kontur und Papille).
Diskussion
Die vorliegende Fallserie wertet die Ergebnisse einer Stich-
probe von 29 Patienten aus, die nach einem innovativen
Protokoll behandelt wurden, mit dem SSA in einem CAD/
International Journal of Computerized Dentistry 2019;22(2):187–204

CAM-Workflow hergestellt werden können. Diese Gingiva-
former wurden auf in Molaren-Extraktionsalveolen inse-
rierten Sofortimplantaten eingesetzt, um das Weichgewe-
be zu stützen, einen Gewebekollaps zu verhindern und die
Behandlungsdauer zu verkürzen. Dabei wurden hinsicht-
lich des Implantatüberlebens und Erscheinungsbildes der
Gewebe positive Behandlungsergebnisse erzielt.
Die sofortige Restauration spielt eine wichtige Rolle für
die Weichgewebestabilität und die resultierende Ästhetik
der Gingivaarchitektur3,22. In einem 2018 veröffentlichten
Konsenspapier des ITI erläutert Galucci, wie wichtig es ist,
Timing und Belastung in der Implantologie in einem inte-
gralen Behandlungsansatz kombiniert zu betrachten,
anstatt sie zum Gegenstand zweier unabhängiger Ent-
scheidungsprozesse zu machen.
Die Sofortimplantation in der Molarenregion führt zu
ähnlichen Überlebensraten, wie die Implantatsetzung in
ausgeheilten Stellen8 und bringt durch Reduktion der
Morbidität (nur ein Eingriff), Verkürzung der Behandlungs-
dauer, ein mögliches lappenfreies Vorgehen und geringe-
ren Behandlungskosten gleichzeitig mehrere potenziell
wertvolle Vorteile für den Patienten mit sich23. Aufgrund
der alveolären Morphologie der Molaren bleibt diese Tech-
nik jedoch insbesondere bei angestrebtem primärem
Weichgewebeverschluss ein sehr anspruchsvolles und
invasives Verfahren11.
Es darf vermutet werden, dass eine sofortige provisori-
sche Versorgung, ähnlich der für die ästhetische Zone
beschriebenen Technik, eine interessante Alternative dar-
stellt, die als mechanische Barriere fungiert, das frische
Koagulum stabilisiert und einen definierten Raum für die
Knochenregeneration aufrechterhält18,22. Zudem bietet
die Sofortrestauration eine optimale Unterstützung des
Weichgewebes, der Papillen und des bukkalen Mukosa-
rands4.
Einige aktuelle Studien zeigen vielversprechende
Ergebnisse für die Sofortbelastung von Einzelzahnimplan-
taten in abgeheilten Molarenlücken24. Aber Sofortproviso-
rien auf Molarenimplantaten sind nicht ausreichend doku-
mentiert und können nicht als sicheres Verfahren
empfohlen werden.
Auch wenn obere und untere erste Molaren insgesamt
die am häufigsten extrahierten Zähne sind, besteht in der
verfügbaren Literatur kein eindeutiger Konsens zu einem
optimalen Workflow von der Extraktion zur definitiven
Implantatkrone.
Der vorliegende Artikel diskutiert auf Grundlage von
30 Fällen mit mehr als zweijähriger Nachbeobachtung ein
International Journal of Computerized Dentistry 2019;22(2):187–204
Finelle et al
In a recently published ITI implant consensus, Gallucci (Gallucci
and colleagues 2018, ITI consensus meeting) described the
importance of considering the combination of implant timing
protocols and implant loading protocols as a unique and inte-
grated treatment approach rather than thinking about them as
two independent decision-making processes.
Immediate implant therapy on molar sites shows compa-
rable survival rates with implants placed in healed sites8 and
includes highly valuable potential benefits for the patient,
including a reduction of morbidity (one surgery), a reduction
in length of treatment, a possible flapless procedure, and
reduced treatment costs.23 Nevertheless, due to the anatom-
ical morphology of the intraalveolar socket in the molar area,
this technique remains highly challenging and relatively inva-
sive, especially when primary closure of the soft tissue is
intended.11 Thus, it could be assumed that immediate provi-
sionalization (similar to the technique described for the
esthetic area) is an interesting alternative, behaving as a
mechanical barrier, stabilizing a freshly constituted blood
clot, and maintaining a favorable confined space for bone
regeneration.18,22 Moreover, immediate restoration provides
optimal soft tissue support for the papillae and buccal soft
tissue margins.4
Some recent studies have shown promising results with
regard to immediate final loading on single molars in healed
sites. 24 However, immediate provisionalization in the molar
area is not extensively documented and cannot be recom-
mended as a safe procedure.
Even though globally the maxillary and mandibular first
molars are the most commonly extracted teeth, there is no
clear consensus in the current literature regarding optimal
treatment workflows from extraction to final crown place-
ment.
The present article, based on 29 cases and more than
2 years of follow-up, discusses a clinical protocol that allows
for a minimally invasive strategy in molar sites, combining
immediate implant placement and digitally manufactured
SSAs that has been described previously in several case
reports. The use of a customized healing abutment allows for
the optimization of the biological response of the transmu-
cosal portion area without compromising the immobilization
of the fixture during healing.
Several authors have reported on customized healing
abutments. Chu et al18 described the so-called ‘shell tech-
nique.’ These authors proposed the use of a prefabricated
prosthetic device made of polymethylmethacrylate (PMMA)-
based composite that was modified into a provisional restor-
ation combining noninvasive closure of the surgical site and
201
APPLICATION
respecting the anatomical emergence profile. Recently, Joda
et al25 described a CAD/CAM-generated customized abut-
ment based on preoperative digital planning relying on com-
puter-guided surgery execution.
Recently, industrialized semi-anatomical abutments or
‘gingival formers’ have been introduced to the market in
order to guide periimplant tissue toward a more natural
emerging shape. This standardized anatomical abutment fits
well with the indication of healed sites that exhibit a col-
lapsed anatomy occuring following tooth removal; however,
they lack the possibility of being fully customized. In the case
of immediate placement, a fully customized healing abut-
ment seems to be a predictable approach to ensure proper
sealing of the socket and intimate tissue closure, which has
significant biological benefits, among which are the mechan-
ical stability of the blood clot in a confined space, the dimen-
sional stabilization of the mucogingival architecture, and
guidance of a proper emergence.3,26
In 2017, Finelle and Lee12 described a CAD/CAM-generat-
ed SSA prepared before navigated surgery based on virtual
implant planning. This technique implies the use of a com-
puter-guided surgery system that allows for pre-milled pros-
thetic components in accordance with the expected 3D
implant position. This workflow presents few disadvantages
as it is technique-sensitive. A possible misfit may occur in case
of deviation of the implant, which would translate to
increased laboratory costs.
The present investigation demonstrates a more autono-
mous and cost-efficient approach, since the digital impression,
design, and fabrication occur after the implant is placed in the
surgical site in a chairside manner. A similar technique was
described in a recently published case report in which adhe-
sive resin composite was placed directly into the socket area.27
All of these techniques present significant advantages
regarding patient-centered outcomes because they reduce:
1) the overall morbidity by diminishing the length of treat-
ment compared with conventional approaches; 2) the num-
ber of surgical procedures; 3) the prosthetic manipulations;
and 4) the potential cost by reducing chairside treatment
time.
The CAD/CAM fabrication improves the automatization of
the process by implementing a potential single digital
impression at the time of surgery. This also allows for a more
biocompatible material and reduced monomer release com-
pared with conventional chairside resin composite mater-
ials.13 On the other hand, it implies that the clinician is fully
equipped with a digital solution (ie, a digital impression and a
milling unit).
202
klinisches Protokoll für den minimalinvasiven implantatge-
tragenen Molarenersatz, das die Sofortimplantation mit der
Verwendung digital gefertigter individueller SSA kombi-
niert und bereits zuvor in mehreren Fallberichten beschrie-
ben wurde. Die Verwendung dieser individuellen Gingiva-
former ermöglicht eine optimale biologische Antwort des
Gewebes im transmukosalen Abschnitt, ohne die Immobili-
tät der Fixtur während der Einheilung zu beeinträchtigen.
Mehrere Autoren haben bereits zu individuellen Gingi-
vaformern geforscht. Chu et al. beschrieben die sogenann-
te „Schalentechnik“ (shell technique)18. Sie schlugen den
Einsatz einer vorgefertigten prothetischen Komponente
aus einem PMMA-Komposit vor, die zu einem Provisorium
umgearbeitet wird, das einen noninvasiven chirurgischen
Verschluss leistet und zugleich das anatomische Emer-
genzprofil respektiert. Kürzlich stellte Joda ein CAD/
CAM-gefertigtes individuelles Abutment vor, das präope-
rativ digital geplant wird und ein computergeführtes chi-
rurgisches Vorgehen voraussetzt25.
Vor Kurzem wurden vorgefertigte semianatomische
Abutments bzw. Gingivaformer auf den Markt gebracht, mit
denen ein natürlicheres Emergenzprofil des periimplantä-
ren Weichgewebes etabliert werden kann. Diese anatomi-
schen Standardabutments eignen sich gut für abgeheilte
Zahnlücken, deren anatomische Form infolge der Zahnent-
fernung kollabiert ist. Sie können aber nicht vollständig indi-
vidualisiert werden. Bei der Sofortimplantation scheinen
vollindividualisierte Gingivaformer eine zuverlässige Option
für eine adäquate Abdichtung der Alveole mit engem Ver-
schluss der Gewebe darzustellen, die erhebliche biologische
Vorteile bietet. Hierzu zählen die mechanische Stabilität des
Koagulums in einem definierten Raum, die räumliche Stabi-
lisierung der mukogingivalen Architektur und die Etablie-
rung eines geeigneten Emergenzprofils3,26.
In einem früheren Artikel beschrieben Finelle et al.
einen CAD/CAM-gefertigten SSA-Gingivaformer, der auf
Grundlage der virtuellen Implantatplanung bereits vor der
computergeführten Implantatsetzung hergestellt wird12.
Diese Technik setzt natürlich die Verwendung eines com-
putergestützten, implantatchirurgischen Systems voraus,
mit dem prothetische Komponenten vorab in Bezug auf
die geplante räumliche Implantatposition passend gefräst
werden können. Das Verfahren hat jedoch einige wenige
Nachteile, da es relativ techniksensitiv ist und im Fall von
Abweichungen bei der Implantatsetzung zu Fehlpassun-
gen führt, aus denen erhöhte Laborkosten resultieren.
Die vorliegende Untersuchung zeigt einen autonome-
ren und kosteneffizienteren Ansatz, da die digitale Abfor-
International Journal of Computerized Dentistry 2019;22(2):187–204

mung sowie die Konstruktion und Fertigung des Gingiva-
formers chairside erfolgen, nachdem das Implantat bereits
eingesetzt ist. Eine ähnliche Technik wurde bereits in
einem kürzlich publizierten Fallbericht verwendet, wobei
ein Komposit direkt im Alveolenbereich platziert wurde27.
Alle genannten Techniken bieten deutliche Vorteile bei
den patientenbezogenen Ergebnissen, da sie die Morbidi-
tät durch Verkürzung der Behandlungsdauer gegenüber
konventionellen Ansätzen verringern, die Anzahl chirur-
gischer Eingriffe reduzieren und die ästhetische Integrati-
on sowie, aufgrund der kürzeren Behandlungszeit, die Kos-
teneffizienz verbessern.
Die CAD/CAM-Herstellung erhöht den Automatisie-
rungsgrad des Prozesses, indem die potenziell einzige
Abformung zum Zeitpunkt der Implantatchirurgie digital
durchgeführt wird, und sie ermöglicht die Verwendung
von Materialien mit höherer Biokompatibilität und gerin-
gerer Restmonomerfreisetzung als bei konventionellen
direkten Kompositen13. Andererseits setzt sie voraus, dass
der Zahnarzt komplett für den digitalen Workflow ausge-
rüstet ist (Intraoralscanner und Fräseinheit).
Primäres Ziel dieser Technik ist ein geradliniger Work-
flow für den implantatgetragenen Molarenersatz, von der
Extraktion bis zur Eingliederung der definitiven Restaura-
tion. Durch Herstellung eines individuellen SSA wird eine
morphologische Kontinuität zwischen der chirurgischen
und der restaurativen Behandlungsphase hergestellt, die
auf eine Erleichterung der restaurativen Arbeitsschritte
im Labor und in der Praxis abzielt. Tatsächlich kann bei
Verwendung eines idealen prothetisch orientierten SSA
das ursprüngliche Profil digital biogenerisch kopiert und
so ein definitiver Zahnersatz hergestellt werden, der die
ursprüngliche Zahnform genau reproduziert. Allerdings
dokumentiert der vorliegende Beitrag lediglich die Über-
lebensraten eines klinischen Workflows, dessen Ergebnis-
se künftig in kontrollierten klinischen Untersuchungen
mit hochwertigem Studiendesign analysiert werden müs-
sen, die auch qualitative und quantitative klinische Para-
meter, wie die Weich- und Hartgewebestabilität, berück-
sichtigen.
Schlussfolgerung
Die Verwendung individueller anatomischer Gingivafor-
mer beim Molarenersatz mittels Sofortimplantation hat
chirurgische und prothetische Vorteile, welche in der hier
vorgelegten Fallserie präsentiert wurden.
International Journal of Computerized Dentistry 2019;22(2):187–204
Finelle et al
The primary goal of this technique is to provide a stream-
lined clinical workflow for molar replacement from extraction
to final implant delivery. Through the fabrication of a custom-
ized SSA, the morphological continuity between the surgical
phase and the restorative treatment aims to facilitate the
laboratory and clinical restorative process. Indeed, the design
of an ideal, prosthetically driven SSA allows one to digitally
biocopy the previous profile and reproduce a final prosthetic
fabrication that matches with the original tooth shape. Never-
theless, the present article has reported on the survival rates
of a clinical workflow, the outcomes of which need to be fur-
ther evaluated in well-designed controlled clinical trials that
evaluate qualitative and quantitative clinical parameters such
as soft and hard tissue stability.
Conclusion
In conclusion, the present case series demonstrated the sur-
gical and prosthetic clinical benefits of using a customized
anatomical healing abutment in immediate implant treat-
ment for molar rehabilitations.
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