Diagnostische Techniken

in der Augenheilkunde

Tertial Augenheilkunde 1
Ophthalmologische Untersuchungen

• Basis- Untersuchungsmethoden (Übungen im Seminar)

 Handleuchte/Stablampe mit
fokussiertem Lichtkegel
• Prüfung Pupillenreaktion,
vorderer Augenabschnitt
 Elektrischer Augenspiegel
• Fundusuntersuchung
 Auch für Nicht-Ophthalmologen möglich Abb. aus Grehn Augenheilkunde 2012

• Untersuchungsmethoden der Ophthalmologen

 Prüfung von Sehschärfe u. Refraktion, Spaltlampenuntersuchung,
Indirekte Ophthalmoskopie, Gesichtsfeld (Perimetrie), Optische
Kohärenztomografie,…

Tertial Augenheilkunde 2
Inspektion

Abb. aus Lang Augenheilkunde 2008

• Lider, Tränenwege, Lage des Auges in der Orbita

 Narben, Verletzungen, Tumoren, Entzündungen
 Lidspalten, Lidschlag und Lidbeweglichkeit
• Seitengleichheit, Lidkanten nach innen (Entropium) oder außen (Ektropium)
 Auge nach vorne verdrängt (Exophthalmus) oder in die Orbita
zurückgesunken (Enophthalmus), oder Verlagerung zur Seite (z.B. durch
Orbitatumor)

Tertial Augenheilkunde 3
Fokale Beleuchtung

• Beliebiges Lämpchen

• Schräg von temporal auf die

Kornea leuchten

• Beurteilung von
 Sklera und Bindehaut
• Injektion (konjunktival, ziliar)
 Transparenz von Kornea und Kammerwasser
• Entzündungen, Narben, Hämorrhagie in der
Vorderkammer (Hyphäma)

Tertial Augenheilkunde 4
Fokale Beleuchtung

• Beurteilung von Vorderkammertiefe / Iriskontur

 Beleuchtung von temporal zum nasalen Lidwinkel
• Tiefe Vorderkammer: ganze nasale Irishälfte beleuchtet
o Kammerwinkel vermutlich tief
• Flache Vorderkammer: nasaler Schatten durch konvexe Iris
o Kammerwinkel vermutlich eng, V.a. Winkelblockglaukom

Abb. aus Grehn Augenheilkunde 2012 5

Untersuchung der Bindehaut

• Ektropionieren: Umdrehen der Augenlider zur Beurteilung

von Conjunctiva tarsi und Bindehautfornix

Ektropionieren des Unterlids

• Follikel, Papillen, Fremdkörper, etc

Tertial Augenheilkunde 6
Ektropionieren - Oberlid

• Einfaches Ektropionieren
 Z.B. zur Entfernung eines subtarsalen
Fremdkörpers
• Nach unten blicken lassen
• Oberlidwimpern mit Daumen und
Zeigefinger fassen, nach unten und
vorne ziehen
• Mit der anderen Hand mit
Wattestäbchen, Stiltupfer oder
Fingerkuppe medial des äußeren
Liddrittels auf oberen Rand des Tarsus
drücken
• Lidkante nach oben herumziehen und
mit Finger halten
• Inspektion der Conjunctiva tarsi, mit
Wattestäbchen abwischen, mit Pinzette
Fremdkörper entfernen,…

Tertial Augenheilkunde 7
Ektropionieren - Oberlid

• Doppeltes Ektropionieren
 Mit Desmarres Lidhalter
 Einblick bis in den oberen Bindehautfornix

Tertial Augenheilkunde
Inspektion der Hornhautoberfläche

• Ohne Spaltlampe:
 Transparenz (Trübungen von Epithel und Stroma z.B. bei
Narben, Hornhautinfiltrat)
 Unregelmäßigkeiten der Hornhautoberfläche (z.B. bei Erosio)

• Spaltlampe: Hauptuntersuchungsinstrument zur Beurteilung

der Hornhaut

Metall. Hornhautfremdkörper

Tertial Augenheilkunde 9
Pupillendiagnostik

• Lichtreaktion der Pupille über

 Afferenten Schenkel: nimmt Lichtreiz auf und leitet ihn weiter
 Efferenten Schenkel: innerviert Irismuskeln

 Physiologische Pupillenweiten:
• Ca 1mm (Miosis) bis ca 8mm (Mydriasis)
o Eher weit bei Jugendlichen, bei Freude/Angst/Schrecken
(gesteigerter Sympathikustonus)
o Eher eng bei Neugeborenen (parasympathischer Grundtonus),
alten Menschen, im Schlaf, bei Ermüdung

Tertial Augenheilkunde 10
Pupillenreaktion – neuroanatomische
Verschaltung
• Afferenter Schenkel

Beidseitige Verschaltung über die

Edinger-Westphal-Kerne, deshalb:

• Beide Pupillen sind normalerweise

gleich groß (isokor), auch bei
einseitiger Erblindung
• Beide Pupillen reagieren mit einer
Verengung, auch wenn nur ein
Auge beleuchtet wird (konsensuelle
Lichtreaktion)

Tertial Augenheilkunde 11
Pupillenreaktion – neuroanatomische
Verschaltung
• Efferenter parasympathischer Schenkel

• Beginnt im Edinger-Westphal-Kern

• Über den N. oculomotorius zum

Ganglion ciliare in der Orbita
• via Nn. Ciliares breves zum M.
sphincter pupillae

Ebenfalls parasympathisch vermittelt

ist die Naheinstellungsreaktion:
• Akkomodation, Konvergenz, Miosis

Tertial Augenheilkunde 12
Pupillenreaktion – neuroanatomische
Verschaltung
• Efferenter sympathische Nervenversorgung der Pupille

• Über 3 Neurone zum Erfolgsorgan

zum M. dilatator pupillae

Tertial Augenheilkunde 13
Pupillenstörungen

• Afferent – keine Anisokorie

• Efferent – Anisokorie

• Normalerweise sind die Pupillen gleichweit, mittelweit, rund

und reagieren auf Licht und Konvergenz prompt und
konsensuell

• Prüfung der Lichtreaktion: bei nicht zu hellem Tageslicht

(Pupille weiter), Patient blickt in die Ferne (Ausschaltung der
Naheinstellungsmiosis)

Tertial Augenheilkunde
Prüfung der Afferenz

• Swinging-flashlight-Test

• Patient fixiert Objekt in der Ferne, Raum

leicht abgedunkelt
• Abwechselnde Beleuchtung beider Augen von
unten, in gleichem Abstand, mit gleicher
Zeitdauer und gleicher Lichtintensität

Tertial Augenheilkunde 15
Swinging-flashlight-Test

• Diagnostik einer diskreten einseitigen bzw. einseitig stärker

ausgeprägten Störung der Sensorik (Sehnerv und/oder
Retina)
 z.B. Optikusatrophie

• Reaktionsverhalten beider Pupillen im unmittelbaren

Vergleich
 Unterschiede in Schnelligkeit der Verengung und
anschließenden Erweiterung

• Beurteilung von initialer Konstriktion bei Beleuchtung und

die anschließende Erweiterung der Pupille

Tertial Augenheilkunde 16
Efferente Störungen

• Horner Syndrom

• Innere N-III Parese

• Andere
• Pupillotonie
• Pharmakolog. Blockierung
• Physiolog. Anisokorie
• Lokale Irisstörungen

Tertial Augenheilkunde 17
Diagnostische Schritte

Horner N-III

Tertial Augenheilkunde 18
Direkte und indirekte Pupillenreaktion

Tertial Augenheilkunde 19
Swinging Flash Light Test

Tertial Augenheilkunde 20
Schieldiagnostik

• Hier steht Text

• Alternativ kann auch ein Diagramm, Bild, … eingesetzt

werden
• 5 Ebenen verfügbar
• Text beginnt immer weiter rechts,
Schrift wird mit jeder Ebene etwas kleiner
• Wird der Text für die Folie zu lang, wird der gesamte Text
automatisch verkleinert
• Bitte dennoch möglichst wenig Text auf die Folien schreiben

Tertial Augenheilkunde 21
Schieldiagnostik

• Hirschberg-Test:
 Untersuchung der Position der Lichtreflexe auf der Hornhaut
• Grobe Schätzung des Schielwinkels bei manifesten Strabismus
möglich

• Brückner-Test
 Beurteilung des Rotreflexes des Fundus

Tertial Augenheilkunde 22
Hirschberg-Test

• Untersuchung der Position der Lichtreflexe auf der Hornhaut

 Lichtquelle im Abstand ca. einer Armlänge auf die Augen des
Patienten gerichtet
 Patient fixiert Lichtquelle
(oder Objekt an Lichtquelle)

 Zentrale HH –Reflexe symmetrisch?

• Ja: Orthophorie oder Phorie

• Nein: manifeste Schielform

 Schätzung des Schielwinkels möglich

Tertial Augenheilkunde 23
Hirschberg-Test

• Auch für Abklärung Pseudo-Strabismus

 Epikanthus: kann eine Esotropie vortäuschen
 Große Interpupillardistanz: kann Exotropie vortäuschen

? ?

Tertial Augenheilkunde 24
Hirschberg-Test

• Auch für Abklärung Pseudo-Strabismus

 Epikanthus: kann eine Esotropie vortäuschen
 Große Interpupillardistanz: kann Exotropie vortäuschen

Esotropie Pseudostrabismus

Tertial Augenheilkunde 25
Brückner-Durchleuchtungstest

• Untersuchungsgerät: direktes Handophthalmoskop

• Prinzip:
 Beleuchtung der Pupillen aus einem Abstand von 1-2 m
 Beobachtung des Fundusleuchtens (= Fundusrot)

Tertial Augenheilkunde 26
Neugeborenen-Augenscreening

• Brückner-Durchleuchtungstest
 Wichtigster Screening-Test in
der 1. Lebenswoche!
 Prüfung der Durchleuchtbarkeit
der brechenden Medien

• Beleuchtungs- und
Beobachtungsstrahlengang
müssen parallel sein

Tertial Augenheilkunde 27
Brückner-Durchleuchtungstest

• Normalbefund:
seitengleiches und homogen rötliches
Aufleuchten der Pupille

Tertial Augenheilkunde 28
Brückner-Durchleuchtungstest

• Jeder unklare Befund beim Brückner

Test erfordert genaue Abklärung !!!!
 Seitenungleichheit des Rotlichtes
 Dunkle Schatten und Irregularitäten in
einer oder beiden Pupillen,
halbmondartige Aufhellungen
 Weißliches/ gräuliches Aufleuchten
einer oder beider Pupillen =
LEUKOKORIE

 Mögliche Ursachen: Schielen, Katarakt,

Tumore, Netzhauterkrankungen usw.

Tertial Augenheilkunde 29
Cover-Test (Abdecktest)

Feststellung einer Heterotropie (Manifestes Schielen)

• Patient soll Lichtquelle in Nähe (bzw. Ferne) fixieren
• Untersucher deckt ein Auge ab:
• Beobachtung einer Einstellbewegung des anderen Auges:

nach temporal = Esotropie

nach nasal = Exotropie

Tertial Augenheilkunde 30
Uncover Test (Aufdecktest)

Feststellung einer Heterophorie (Latentes Schielen)

• Einstellbewegung des freigegebenen Auges nach Abdeckung für ~2s
keine Bewegung:
Orthophorie (Parallelstand)

nasale Bewegung:
Esophorie

temporale Bewegung:
Exophorie

Bei Heterophorie stehen die Augen vor und nach dem Test gerade, während des
Testes wird die Abweichung durch die Unterbrechung der Fusion induziert.

Tertial Augenheilkunde 31
Lang Test: Binokularsehen

• Besonders geeignet zur Untersuchung von Kleinkindern

 Möglich je nach Entwicklungsstand ab dem 12. Lebensmonat
• Greifen nach den Bildern

• Strabismus-Screening

Tertial Augenheilkunde 32
Lang Test

• Positiv (Figuren erkannt):

normales Binokularsehen (=Stereosehen)

• negativ: genaue Abklärung erforderlich

Tertial Augenheilkunde 33
Spaltlampe

• Spaltförmiges Lichtbündel (Lichtspalt)

• Optischer Schnitt durch die

transparenten Medien
 Schräg einstellbar
 Feinstrukturen besser erkennbar
als durch diffuses Licht

• Beobachtung mit binokularem Mikroskop

• Wichtigstes Untersuchungsgerät des Augenarztes

• Benützung ist NICHT Lernziel des Praktikums

 Trotzdem Übung im Rahmen des Seminars

Tertial Augenheilkunde 34
Spaltlampe

• Untersuchung des vorderen Augenabschnitts,

einschließlich der Linse und des vorderen
Glaskörpers

• Zusatzoptiken (Kontakt- und Vorsatzgläser) für

die tieferen Augenabschnitte
 Kammerwinkel, Makula und periphere Netzhaut

• Zusatzvorrichtungen, z.B. Goldmann-

Applanationstonometer zur Messung des
Augeninnendrucks

Tertial Augenheilkunde 35
Spaltlampenuntersuchung

• Strukturen des Augenvorderabschnitts an der Spaltlampe

Tertial Augenheilkunde 36
Untersuchung des Hinterabschnitts

• Direkte Ophthalmoskopie (Augenspiegel)

 Übung im Seminar

• Indirekte Ophthalmoskopie

• Spaltlampenfunduskopie

Tertial Augenheilkunde 37
Direkte Ophthalmoskopie

• Augenspiegel
• Kleiner Bildausschnitt, dafür gute Auflösung
 16-fach vergrößertes, aufrechtes Netzhautbild

• z.B. Papillenbeurteilung (PA, Neuro),

Gefäßsklerose (PA, Interne)

• Untersuchung ist leichter im abgedunkelten

Raum und bei erweiterter Pupille
• Rekosscheibe zur Einstellung der Dioptrien
 Eigene + Patientenrefraktion addieren

• Fleckgröße wählen
 Bei enger Pupille kleinen Lichtfleck

• Linkes Auge + linkes Auge + Spiegel in linker Hand

Tertial Augenheilkunde 38
Indirekte Ophthalmoskopie

• Binokulares Kopfophthalmoskop (stereoskopisches Bild)

 Lichtquelle und Lupenbrille, Sammellinse ~20 dpt

• Relativ großer Ausschnitt des Augenhintergrundes

 umgekehrtes reelles Bild
 4,5fache Vergrößerung

Tertial Augenheilkunde 39
Indirekte Ophthalmoskopie

• An der Spaltlampe
 Untersuchung mit starken Lupen (z.B. 78- o. 90-dpt-Lupen)
• Zentraler Fundus und mittlere Peripherie

• Umgekehrtes reelles Bild der Netzhaut

 Kann mit dem Spaltlampenmikroskop vergrößert werden
 Meist auch bei enger Pupille möglich

Tertial Augenheilkunde 40
Kontaktgläser

• Oberflächenanästhesie erforderlich

• Wird auf Augenoberfläche aufgesetzt, +/- Kontaktgel

• Z.B. Dreispiegelglas nach Goldmann

 zentrale Durchblickzone und drei schräggestellte Spiegel
• Einblick auf Kammerwinkel (Gonioskopie), äußere
Netzhautperipherie (z.B. bei Defekten, für ALK)
• Bild ist seitengleich und aufrecht

Tertial Augenheilkunde 41
Applanationstonometer nach Goldmann

• Goldstandard zur Messung des Augeninnendrucks

 an der Spaltlampe am sitzenden Patienten,
Oberflächenanästhesie erforderlich

• Anpressdruck des Messkörperchen auf die Hornhaut

entspricht intraokularem Druck

Tertial Augenheilkunde 42
Palpatorische Augeninnendruckmessung

• Methode zur groben Abschätzung des Augeninnendrucks

 Z.B. bei Verdacht auf akutes Winkelblockglaukom –
„steinharter“ Bulbus

 Blick des Patienten nach unten (!),

Untersucher palpiert mit rechten
und linken Zeigefinger durch
das Oberlid
• ggf. Interpretation im Seitenvergleich

• Geringe Augendrucksteigerungen (wie beim chronischen

Glaukom) sind nicht sicher tastbar!

Tertial Augenheilkunde 43
Prüfung der Sehschärfe

• Fern- und Nahvisus (Sehschärfe) werden bei jedem Auge

einzeln überprüft
 nach Festlegung der objektiven Brechkraft (=Refraktion)

• Sehzeichen = Optotypen
 Optotypen einer bestimmten Größe sollen in einer
bestimmten Entfernung (z.B. 5m) von einem normalsichtigen
Auge aufgelöst werden
 Visus = Istentfernung/ Sollentfernung
• Normaler Visus 5/5, in Dezimalen 1,0
(Istentfernung=Sollentfernung)

Tertial Augenheilkunde 44
Prüfung der Sehschärfe

• Leseprobentafeln für die Sehschärfenprüfung

 Für einen definierten Abstand (z.B. 5m)
 Buchstaben, Zahlen, Landolt-Ringe, Snellen-Haken, und
Kinderbilder

Tertial Augenheilkunde 45
Prüfung der Sehschärfe

• Sehzeichen-Projektor

Tertial Augenheilkunde 46
Optische Kohärenztomografie (OCT)

• Nicht-invasives Bildgebungsverfahren
 Beruht auf unterschiedlicher Brechung, Streuung und
Reflexion von elektromagnetischen Wellen (~800-1100 nm)
durch verschiedene Gewebe
• Interferenz von Wellenlängen
 optische A-Scans - 2D (OCT-Tomogramm) - 3D volumetrische
Informationen

• Ähnelt einem histologischen Schnittbild

Tertial Augenheilkunde 47
Optische Kohärenztomografie (OCT)

• Darstellung qualitativer Veränderungen sowie die

Quantifizierung einzelner Netzhautschichtdicken

Tertial Augenheilkunde 48
Optische Kohärenztomografie (OCT)

• Oberflächliche Membranen, Verbindungen zum Glaskörper

• Intraretinale Veränderungen (Ödem, Zysten)
• Abhebung von sensorischer Netzhaut oder Pigmentepithel
• Subretinale Neovaskularisationenmembranen

Tertial Augenheilkunde 49
Optische Kohärenztomografie (OCT)

• Darstellung der peripapillären retinalen Nervenfaserschicht

 Glaukomdiagnostik, Papillenanomalien, nicht glaukomatöse
Optikusatrophien, Papillenschwellungen

Tertial Augenheilkunde 50
Fluoreszenzangiografie der Netzhaut

• Diagnostik bei Gefäßerkrankungen des Auges

• Intravenöse Bolus-Injektion eines fluoreszierenden Farbstoffs

• Dokumentation von Zeitablauf des Einstroms und der

Verteilung des Farbstoffs in den Netzhaut- und
Aderhautgefäßen sowie Austreten des Farbstoffs („Leckage“)
 Funduskamera mit speziellen Farbfiltern

Tertial Augenheilkunde 51
Fluoreszenzangiografie, normale Netzhaut

• Nach wenigen Sekunden passiert der Farbstoff die Arterien der Netzhaut, die Venen
beginnen sich anzufärben (Doppelkontur). Diffuse Hintergrundfärbung der
Aderhautgefäße

Tertial Augenheilkunde 52
Gesichtsfeldprüfung (Perimetrie)

• Gesichtsfeld: Bereich der Umwelt, den ein geradeaus

schauendes Auge wahrnehmen kann

• Perimetrie: Subjektive Untersuchung

 Spiegelverkehrtes und auf dem Kopf stehendes Abbild der
Netzhaut
 Empfindlichkeit für Lichtunterschiede
in der Makula am höchsten, nimmt
zur Peripherie hin ab
• Gesichtfeld als Empfindlichkeitsberg

Tertial Augenheilkunde 53
Kinetische Perimetrie
(Kugelperimeter nach Goldmann )
• Prüfpunkt (z.B. große, helle Lichtmarke) mit konstanter Reizstärke von
peripher nach zentral bewegt

• Lichtmarke wird entlang der Meridiane von außen nach innen

verschoben.
 Zentrale Fixation, Signal über Druckknopf bei Erkennen von Lichtpunkt
 Lichtschwächere und kleinere Lichtmarken lassen sich am Gerät einstellen
 Konzentrische Kreise (Isoptere), entsprechen den Außengrenzen

• fgfgfgfg

Tertial Augenheilkunde 54
Statische Perimetrie (Computerperimetrie)

• Statische Lichtpunkte werden in ihrer Helligkeit solange

variiert bis die Orts-Reizschwelle bestimmt ist
(Schwellenleuchtdichte - Helligkeit bei der ein Punkt gerade
noch wahrgenommen werden kann)

• Ergebnis als Graustufenausdruck

Tertial Augenheilkunde 55
Statische Perimetrie (Computerperimetrie)
Konfrontations Perimetrie

• Entlang der Hauptmeridiane werden die Außengrenzen des

Gesichtsfelds bestimmt.
 Patientin deckt ein Auge mit der Handfläche ab, fixiert mit
dem zu untersuchenden Auge den Untersucher.
 Es werden die Finger bewegt und dabei
langsam nach innen geführt.
 Die Patientin gibt an, wann sie die
Bewegung das erste Mal wahrnimmt.
 Es sollten immer beide Arme ausgestreckt
werden, um zu verhindern, dass die
Patientin aufgrund der Schulterposition
die Richtung der bewegenden Finger erahnen kann.

Tertial Augenheilkunde 57
Bulbusmotilität

• 9 Hauptblickrichtungen

Tertial Augenheilkunde 58
Exophthalmometer nach Hertel

Tertial Augenheilkunde 59