WUNDFIBEL

Das moderne Wundmanagement

Arbeitskreis der Wundambulanzen

Herausgeber: Dr. med. J. Dissemond
VORWORT

Die Therapie von Wunden und insbesondere von chronischen Wunden stellt sowohl
in der ambulanten als auch in der stationären Versorgung von Patienten oft ein
Problem dar. Einerseits entspricht das Wissen der Patienten und des medizinischen
Personals und die daraus resultierende Erfahrung im Umgang mit Wunden oft nicht
dem aktuellen Stand der Wissenschaft, andererseits führen kurzsichtige
wirtschaftliche Überlegungen zu einem eingeschränkten Einsatz suffizienter
Wundheilungsstrategien. Eine insuffiziente Wundbehandlung führt jedoch zu
längeren Therapieintervallen und kann somit zur weiteren Kostenexpansion
beitragen. Die Zahl der in Deutschland an einer chronischen Wunde leidenden
Patienten wird auf mindestens 2,4 Millionen Menschen geschätzt. So werden
beispielsweise mindestens 0,6 Milliarden Euro jährlich für ambulante Leistungen in
der Therapie des Ulcus cruris im Rahmen der Versorgung durch die Gesetzliche
Krankenversicherung (GKV) ausgegeben. Einschließlich der Ausgaben für den
stationären Bereich kostet die Versorgung des Ulcus cruris die GKV mindestens eine
Milliarden Euro jährlich. Entsprechend der steigenden Lebenserwartung der
Bevölkerung werden diese Zahlen in den kommenden weiter zunehmen, wenn nicht
prophylaktische, diagnostische und therapeutische Maßnahmen optimiert werden.

Die vorliegende Wundfibel soll die grundsätzlichen interdisziplinär relevanten

Prinzipien im praktischen Umgang mit akuten und chronischen Wunden im Rahmen
eines modernen Wundmanagements darstellen. Das Ziel der hier beschriebenen an
den Phasen der Wundheilung orientierten Anleitung für eine feuchten
Wundbehandlung ist es, unter Kosten-optimierten Aspekten eine möglichst rasche,
einfach durchzuführende und für den Patienten weitestgehend schmerzfreie
Therapie zu ermöglichen.

Das Konzept einer Wundfibel soll neben einem kurzen Überblick über
Pathomechanismen von Wundheilung und Wundheilungsstörungen in erster Linie
der praktischen Anleitung im täglichen Umgang mit Wunden dienen und keinesfalls
den Anspruch erheben ein Lehrbuch zu ersetzten. Bei der Planung dieser Wundfibel
habe ich mich bei den meisten Kapiteln an der Wundfibel des Arbeitskreises des
Universitätsklinikums Essen orientiert, die mir zu diesem Zweck zur Verfügung

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gestellt worden ist. Ich möchte daher an dieser Stelle allen meinen Mitstreitern in
diesem Arbeitskreis für die Überlassung des grundsätzlichen kreativen Gerüstes für
die Erstellung auch dieser Wundfibel danken.
Nach Erstellung eines ersten Konzeptes wurde die nun vorliegende Form der
Wundfibel durch zahlreiche kompetente Anregungen von Mitarbeitern mehrerer
Wundambulanz ergänzt. Diese Wundfibel wird ebenso wie die Wundtherapie immer
wieder auf einen neuen Wissensstand gebracht werden müssen. Ich wäre den
Lesern auch weiterhin für konstruktive Rückmeldungen bezüglich Ergänzungen,
Aktualisierungen oder zur Beseitigung von formalen Fehlern dankbar.

Essen, den 01.07.2003

Dr. med. Joachim Dissemond, Oberarzt

Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie
Universitätsklinikum Essen
Hufelandstr. 55
45122 Essen
Tel.: 0201/7233894
e-mail: joachimdissemond@hotmail.com

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INHALT

1. Genese chronischer Wunden 6

1.1. Wundheilungsstörungen 6
1.2. Ernährung 6
1.3. Dekubitus 7
1.4. Das diabetische Fußsyndrom 8
1.5. Das Ulcus cruris 9

2. Die optimierte Wundbehandlung 10

2.1. Therapieziel 10
2.2. Kausale Überlegungen 10
2.3. Wundreinigung 10
2.4. Exsudative Phase - Inflammation 11
2.5. Proliferative Phase - Granulation 11
2.6. Reparative Phase - Epithelisierung 12

3. Der Verbandswechsel 13
3.1. Vorbereitung 13
3.2. Der schmerzhafte Verbandswechsel 14
3.3. Kompressionsverbände 15
3.4. Hautpflege 16

4. Bei der Wundbehandlung sind zu meiden 17

4.1. Lokale Anwendung von Antibiotika/Farbstoffe 17
4.2. Desinfektion 17
4.3. Trockene und unphysiologische Wundbehandlung 18

5. Wundauflagen und Verbandsmittel 19

5.1. Voraussetzung für eine ideale Wundauflage 19
5.2. Alginate 19
5.3. Aktivkohleverbände 20
5.4. Naßtherapeutika 21
5.5. Hydrogele 21
5.6. Hydrocolloide 22
5.7. Hydropolymer-Verbände 23
5.8. Offenporige Schaumstoffkompressen 24
5.9. Geschlossenporige Schaumstoffkompressen 24
5.10. Imprägnierte Gazen 25
5.11. Kompressen 25
5.12. Semipermeable Wundfolien 26
5.13. Hyaluronsäure 27
5.14. Antiseptika 27
5.15. Proteolytische Enzyme 29
5.16. Osmotisches Debridement 30

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6. Therapieoptionen 31
6.1. Vakuumversiegelung 31
6.2. Biochirurgie 32
6.3. Ultraschall 33
6.4. Hyperbare Sauerstofftherapie 34
6.5. Perspektive 34

7. MRSA 36
7.1. Kolonisation versus Infektion 36
7.2. Maßnahmen bei MRSA 36
7.3. Therapie von MRSA 37

8. Gefäßsport 38

9. Anhang 39
9.1. Kürzelverzeichnis und Anschrift der Herstellerfirmen 39
9.2. Institutionen 41
9.3. Literatur 41

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1. Genese chronischer Wunden

1.1. Wundheilungsstörungen

Eine Wunde steht immer im Zusammenhang mit dem Gesamtorganismus. Die

Beseitigung aller die Wundheilung hemmenden Faktoren ist eine grundlegende
Voraussetzung für die erfolgreiche Behandlung von Wunden.

Lokale Faktoren der Wundheilungsstörung sind:

- verbliebener Fremdkörper, Infektion, Hämatom
- zu hohe Nahtspannung, schlecht durchblutete oder nekrotische Wundränder
- Austrocknung und Unterkühlung der Wunde
- Bewegung im Wundgebiet
- Vorschädigung des Gewebes beispielsweise durch Bestrahlung

Zusätzlich sind folgende systemische Faktoren zu bedenken:

1. Ernährung, z. B. Mangelernährung oder Flüssigkeitsmangel
2. Stoffwechselstörungen, z. B. Diabetes mellitus, Leberfunktionsstörungen,
Immundefizienz, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa
3. Störungen des Herz-Kreislauf-Systems, z. B. periphere arterielle
Verschlußkrankheit (pAVK), chronische venöse Insuffizienz (CVI),
Gerinnungstörungen, Anämie
4. Wundheilungsstörende Medikamente, z. B. Cortison, Rheumamedikamente,
Zytostatika, Immunsupressiva
5. Genetische Defekte, z. B. Klinefelter-Syndrom, Prolidase-Mangel, Hämophilie

Als chronisch wird eine sekundär heilende Wunde bezeichnet, die trotz kausaler und
sachgerechter lokaler Therapie innerhalb von 3 Monaten keine Tendenz zur Heilung
zeigt beziehungsweise nach 12 Monaten nicht spontan abgeheilt ist.

1.2. Ernährung

Obwohl eine echte Mangelernährung eher selten vorliegt, steht der

Ernährungszustand der Patienten in engem Zusammenhang mit der Wundheilung
und insbesondere mit dem Auftreten von Druckgeschwüren. Ein ausgeprägter
Gewichtsverlust führt zur Abnahme des Unterhautfettgewebes, wodurch der lokale
Druck auf das Gewebe steigt und sich die Durchblutung verschlechtert.
Insbesondere geriatrische Patienten sind häufig mangel- oder fehlernährt.
Wesentliche Ursache für eine Mangelernährung ist die zu geringe und/oder falsche
Nahrungsaufnahme. So begünstigt ein Eiweißmangel eine Immunschwäche, einen
verzögerten Gewebeneuaufbau und Eiweißmangelödeme, die eine weitere Ursache
von Druckgeschwüren sein können. Besonders bei älteren Menschen ist die oftmals
ungenügende Flüssigkeitsaufnahme eine zusätzliche Ursache für Durchblutungs-
störungen. Auch Vitamin- und Spurenelementmangel können zu Enzymdefekten und
somit zu Wundheilungsstörungen führen. Die Ernährungsanamnese, das heißt die
Beobachtung was, wie viel und warum zu wenig gegessen wird, stellt die Grundlage
der Prävention dar.

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Tipps zur Förderung des Essverhaltens besonders bei älteren Menschen:
- eine angenehme Essensatmosphäre schaffen
- viele kleinere Mahlzeiten anbieten (5-8), Spätmahlzeit reichen
- vertraute- oder Lieblingsgerichte erfragen und anbieten
- fremde Speisen meiden
- Schwerverträgliches vom Speiseplan streichen
- erkaltete Speisen wieder aufwärmen
- süße Zwischenmahlzeiten reichen (cave - Diabetes)
- auf Milchprodukte ausweichen, falls Fleisch als Eiweißquelle nicht akzeptiert wird
- Desserts und süße Suppen mit Eiweißkonzentraten anreichern

Industriell hergestellte Trink- und Sondennahrungen stellen sinnvolle Ergänzungen

dar, wenn Patienten nicht ausreichend essen können. Häufig wird durch den
vorübergehenden Einsatz von ergänzender Trinknahrung auch die normale
Nahrungsaufnahme wieder gesteigert.
Für Patienten, die z. B. aufgrund von Kau- oder Schluckstörungen keine Trink- oder
Zusatznahrung zu sich nehmen können, ist eine Sondenernährung oft unumgänglich.
Auch bei dieser Form der Ernährungstherapie sollten die individuellen
Stoffwechselanforderungen der Patienten berücksichtigt werden. Bei Dekubitus-
Patienten besteht ein erhöhter Energie- und Eiweißbedarf. Unsachgemäß
angewendete Sondenernährung kann jedoch zu Diarrhöen führen, die die
Dekubitusproblematik verschlechtern können. Der rechtzeitige Einsatz von Trink- und
Sondennahrung kann Wundheilungsstörungen vermeiden helfen.

1.3. Dekubitus

Ein Dekubitus entsteht durch eine erhöhte Druckbelastung des Gewebes, die eine
verminderte lokale Durchblutung bedingt. Dadurch werden die Zellen nicht mehr
ausreichend mit Energie, Nährstoffen und Sauerstoff versorgt und sterben ab und
Nekrose entsteht. Ein Dekubitus kann je nach Lage überall dort entstehen, wo eine
relativ hohe Druckbelastung über eine relativ lange Zeit besteht, besonders wenn
über dem Knochen nur dünne Weichteilschichten sind, wie beispielsweise im Bereich
von Fersen, Hüfte, Steiß, Rücken, Schultern, Ellbogen, Hinterkopf oder Ohren.
Immobile und bettlägerige Patienten sind besonders gefährdet, einen Dekubitus zu
entwickeln.

Stadien des Dekubitus:

- Stadium 1 scharf begrenzte Rötung, Blasenbildung
- Stadium 2 oberflächliche Gewebszerstörung (Erosion)
- Stadium 3 Gewebszerstörung (Ulcus)
- Stadium 4 tiefe Gewebszerstörung, Nekrosen und/oder fibrinöse Beläge

Risikofaktoren für die Entstehung eines Dekubitus:

- reduzierter Allgemeinzustand, Kachexie
- Immobilität bei postoperativen Zuständen, Hemiplegie
- arterielle-Verschlusskrankheit von Bauch-, Becken- oder Beinarterien
- Katecholamintherapie (Durchblutungsstörungen)
- Sensibilitätsstörungen, z. B. durch diabetische Neuropathie, Alkohol
- Stoffwechselerkrankungen, z. B. Diabetes, Anämie
- Harn- oder Stuhlinkontinenz, Fieber, Schwitzen
- prädisponierende Hauterkrankungen, Ödeme

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Prophylaxe und Therapie:
- Mobilisierung und Krankengymnastik
- Druckentlastung gefährdeter Körperstellen durch Lagerung
- vermeiden von verbleibender Feuchtigkeit am Patienten
- optimierte Hautpflege (W/O Emulsionen, Verbände)
- Infektionsmanagement
- bedarfsgerechte Ernährung und Flüssigkeitsbilanzierung

Erste Priorität hat weiterhin die Dekubitusprophylaxe ohne technische Hilfsmittel.

Regelmäßige Lagerung wird nicht durch eine Auflage ersetzt, kann aber durch eine
solche ergänzt werden. Patienten, die gedreht oder mobilisiert werden können,
benötigen nicht zwingend Antidekubitusmatrazen. Auch bei immobilen bettlägerigen
Patienten ist Krankengymnastik hilfreich. Falls andere Maßnahmen nicht ausreichen
kann durch eine Superweichlagerung und die 30° Schräglagerung die
Dekubitushäufigkeit gesenkt werden.
Um die Gefahr von Druckgeschwüren und Hautreizungen zu vermindern, müssen
hohe Ansprüche an die Inkontinenzhilfsmittel, die Bettausstattung und Kleidung
gestellt werden. Nässestauende oder faltige Unterlagen haben sich als zusätzliches
Problem erwiesen. Inkontinenzhilfsmittel sollen erprobt sein, dem Patienten passen
und einen hohen Rücknässeschutz gewähren. Bei Dauerproblematik ist im Sinne von
Infektionsmanagement eine suprapubische Blasenfistelung geeigneter als ein
Dauerkatheter, bei persistierenden Diarrhöen empfiehlt sich der Einsatz eines
Fäkalkollektors.
Gesunde Haut lässt sich auch mit Externa nicht widerstandsfähiger machen. Man
kann ihre physiologische Struktur und Widerstandsfähigkeit jedoch durch
hygienische Maßnahmen und Pflege unterstützen. Bevorzugt sollten zur Hautpflege
W/O Emulsionen, ggf. O/W Emulsionen mit hohem Fettgehalt verwendet werden.
Hautpflege sollte nach jedem Waschen erfolgen. Grundsätzlich zu meiden sind
austrocknende Maßnahmen wie Alkohol, Kälte oder Wärme.

1.4. Das diabetische Fußsyndrom

Jede Verletzung am Fuß eines Diabetikers entspricht potentiell einem diabetischen

Fußsyndrom (DFS). Am DFS ursächlich beteiligt sind neben einem oft relativ
geringfügigem initialem Trauma insbesondere eine symetrische, sensible
Polyneuropathie. Zusätzlich besteht oft eine Osteoarthropathie („Charcot-Fuß“) und
eine Retinopathie, so dass die Patienten die nicht schmerzhaften Wunden visuell
nicht richtig einschätzen können.
Die wichtigste aller therapeutischen Maßnahmen bei Diabetikern ist die suffiziente
Einstellung des Diabetes mellitus (Kotrolle über HbA1c). Die lokale Wundtherapie
beim diabetischen Fußsyndrom folgt prinzipiell den allgemeinen Prinzipien der
feuchten Wundbehandlung. Zusätzlich ist unbedingt auf eine konsequente
Druckentlastung zu achten, die insbesondere in der Akutphase der
Osteoarthropathie durch Bettruhe oder entsprechende Orthesen beispielsweise in
Form einer Zweischalenorthese oder eines Orthesenschuh erforderlich ist.

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Angesichts des hohen Amputationsrisikos bei Diabetikern mit DFS sind präventive
Maßnahmen von größter Bedeutung. Entscheidend hierfür sind:
⇒ Patientenschulung
⇒ tägliche Inspektion der Füße und Fußsohlen (Spiegel) durch den Patienten oder
Angehörige bzw. das Pflegepersonal (bei jeder Fußverletzung umgehende
ärztliche Konsultation!)
⇒ konsequente und richtige Fußpflege: tägliche Fußwaschung mit lauwarmem
Wasser, aber nicht länger als 3 min., Fußpflege mit rückfettenden Salben
⇒ Pediküre - Zehennägel gerade feilen, nur Kanten zur Nachbarzehe gering
abrunden, gegebenenfalls von ausgebildetem Fußpfleger(in) durchführen lassen
⇒ Vermeidung feuchter Kammern zwischen den Zehen durch Tragen
atmungsaktiver Materialien, wie Lederschuhe, Baumwoll- bzw. Wollsocken, evtl.
auch Mull zwischen die Zehen einlegen
⇒ Behandlung von Fuß- und Nagelpilz durch einen Hautarzt
⇒ Druck-entlastendes orthopädisches Schuhwerk, Schuhe vor dem Anziehen auf
Druckstellen oder Fremdkörper überprüfen
⇒ Alle Diabetiker sollten ihr Schuwerk mehrfach täglich wechseln
⇒ Neue Schuhe abends kaufen (Füße dicker!) und genügend lange anprobieren;
besser durch einen „diabetologischen“ Schuhmacher individuell anfertigen lassen
⇒ nie ohne Schuhwerk gehen
⇒ regelmäßige ärztliche klinische und apparative Kontrolle des ossären, vasculären,
und neurologische Status

Durch obige vorbeugende Maßnahmen konnte in einzelnen Zentren eine Senkung

der Amputationsrate von Diabetikern um 80% erreicht werden.

1.5. Das Ulcus cruris

Das Ulcus cruris bezeichnet das Auftreten von Geschwüren am Unterschenkel. Beim
Ulcus cruris unterscheidet man das Ulcus cruris venosum, arteriosum,
microangiopathicum, haematopathogenicum, exogenicum, infectiosum, metabolicum,
neurotrophicum, neoplasticum und mixtum. Die häufigsten Ursache für das Auftreten
eines Ulcus cruris ist eine chronische venöse Insuffizienz, die sowohl auf dem Boden
einer primären Varikose der oberflächlichen Venen als auch nach einer tiefen
Venenthrombose im Sinne eines postthrombotischen Syndroms entstehen kann. Der
erste Schritt in der Behandlung eines Ulcus cruris sollte immer mit der Abklärung der
Ursachen des Ulcus beginnen.
Die Behandlung eines Ulcus cruris venosum beruht neben der lokalen feuchten
Wundtherapie auf der Verminderung der ambulatorischen venösen Hypertonie durch
eine geeignete Kompressionstherapie, die eine Verminderung des erhöhten
Gewebedrucks, eine Entstauung und die Verbesserung der Mikrozirkulation erzielen
soll. Es sollte auch immer die Indikation zur operativen Sanierung des
Venenschadens erwogen werden.

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2. DIE OPTIMIERTE WUNDBEHANDLUNG

2.1. Therapieziel

1. Ziel) Erkennung und Beseitigung der Wundheilung-behindernden Faktoren,

Minimierung von Risikofaktoren
2. Ziel) Schmerzbekämpfung
3. Ziel) Wundsäuberung/Debridement
Verminderung bakterieller Kolonisationen, Therapie und Prophylaxe von
Infektionen
4. Ziel) Granulation
5. Ziel) Epithelisierung/Wundverschluss

2.2. Kausale Überlegungen

Vor Beginn jeder Behandlung von Wunden sollten Überlegungen über die Genese
und die Wundheilung behindernden Faktoren angestellt werden. Wann immer
möglich müssen initial die kausalen Faktoren eleminiert oder zumindest verbessert
werden. Erst im Anschluss kann eine moderne Wundtherapie versuchen, eine
Wundheilung suffizient zu unterstützen. Als diagnostische Ansatzpunkte sollen hier
exemplarisch die Untersuchung des Gefäßstatus, Mobilisierung, Druckentlastung
oder Ernährung genannt werden.

Die primäre Wundheilung mit glatten, dicht aneinanderliegenden Wundflächen

verläuft in der Regel problemlos. Die sekundäre Wundheilung bei großen
Gewebsverlusten oder zerklüfteten Wundrändern verläuft wesentlich prolongierter.
Sie kann dadurch gefördert werden, dass ein dem jeweiligen Heilungsstadium
entsprechendes Wundmilieu geschaffen wird. Je geeigneter das Wundmilieu, desto
rascher die Induktion und der Ablauf der Wundheilungsphasen. Durch die „richtige“
Wundauflage kann das Wundmilieu entscheidend beeinflusst werden.

2.3. Wundreinigung

Bei jeder Erstvorstellung eines Patienten mit einer chronischen Wunde oder bei
Verdacht auf eine Wundinfektion ist die Durchführung eines bakteriellen Abstriches
indiziert.

Im Vordergrund steht meist ein chirurgisches Debridement. Dabei werden avitale

Bestandteile wie Fremdkörper, nekrotisches Gewebe und Fibrinbeläge entfernt,
Wundtaschen werden wenn nötig eröffnet, und es werden saubere und glatt
begrenzte Wundränder geschaffen. Beispielsweise kann eine enzymatische
Wundreinigung ein chirurgisches Debridement ergänzen, meist aber nicht ersetzen.

Soll die Wunde während des Verbandswechsels gereinigt werden, ist das vorsichtige
Abtupfen oder Spülen mit Ringerlösung oder physiologischer Kochsalzlösung das
Mittel der Wahl. Evtl. kann beim Verbandswechsel auch mit nicht-zytotoxischen
Antiseptika gespült werden.

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Optimal ist die Verwendung körperwarmer Lösung, da auch bei Spülung mit
raumtemperierter Lösung die an der Wundheilung beteiligten Zellen wie
Makrophagen, Granulozyten und Fibroblasten temporär geschädigt werden können.

Duschen und Baden

Bei der Wasserqualität unseres Trinkwassers bestehen keine grundsätzlichen
Bedenken, Wunden zu duschen um sie zu reinigen. Dem Duschen ist gegenüber
dem Baden der Vorzug zu geben, da evtl. kontaminiertes Wasser abfließt und ersetzt
wird. Beim Baden (auch mit Desinfektionszusatz) wird eine Verunreinigung nur
verdünnt und Wund- und Hautkeime werden gleichmäßig verteilt. Beim Ausduschen
oder Baden hat im Wesentlichen der mechanische Reinigungseffekt Bedeutung,
jedoch können harte Wundränder oder Hyperkeratosen aufgeweicht und somit
leichter abgetragen werden.

2.4. Exsudative Phase - Inflammation

Ausdruck der körpereigenen, aktiven Wundreinigung (Autolyse) ist die Entstehung

eines Wundödems durch eine gesteigerte Gefäßpermeabilität. Die daraus
resultierende starke Exsudatbildung unterstützt die Wundsäuberung durch
Ausschwemmung von gelöstem Wundschorf, Zelltrümmern, Fremdkörpern und
Bakterien. Die Thrombozytenaggregation führt zur Blutstillung, die in das Wundgebiet
einwandernden Granulozyten, Monozyten und Makrophagen dienen u. a. der
Infektabwehr und der Freisetzung von Wachstumsfaktoren.
In dieser Phase muss der geeignete Wundverband sehr saugfähig sein. Exsudate
müssen rasch aufgenommen werden können. Mazerationen sollen vermieden
werden. Dennoch soll die Wundoberfläche gleichzeitig feucht gehalten werden. Die
optimale Wundauflage sollte maximal einmal täglich gewechselt werden müssen.

2.5. Proliferative Phase - Granulation

Nach Abschluss der Reinigungsphase beginnt die eigentliche Reparaturphase. Aus

dem gesunden umgebendem Gewebe sprossen neue Gefäße in das Wundgebiet
ein. Fibroblasten und Endothelzellen proliferieren, der Wundgrund füllt sich mit
Granulationsgewebe. In dieser Phase darf die Wunde nicht austrocknen. Der sich
bildende Wundschorf würde die nachfolgende Epithelisierung verzögern. Die
optimale Wundabdeckung muss daher vorhandenes Wundsekret aufsaugen können
und gleichzeitig ein Feuchthalten der Wundoberfläche gewährleisten. Gleichzeitig
muss ein Wasserdampf- und Sauerstoffaustausch gewährleistet sein sowie die
Wunde vor eindringenden Keimen geschützt werden. Ein Anhaften während des
Verbandswechsels sollte vermieden werden. Verklebt die Auflage mit dem
Wundgrund, wird beim Wechseln frisch gebildetes Granulationsgewebe unnötig
traumatisiert.
Eine vermehrte Granulation über Hautniveau hinaus kann den Eintritt in die
Epithelisierungsphase behindern und benötigt eine eigene geeignete Therapie
beispielsweise mit einem topisch zu applizierenden Glukokortikoid. Die
Verbandswechsel sollten alle 1-5 Tage durchgeführt werden.

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 2.6. Reparative Phase - Epithelisierung

Die Fibroblasten bilden vermehrt Kollagen und Proteoglykane für den Aufbau des
Epithels und des Narbengewebes. Die Wundkontraktion setzt ein. Vom Wundrand,
bei flachen Wunden auch vom Wundgrund aus, wandern die Epithelzellen
konzentrisch zur Mitte hin in die Wunde ein. Wenn keine Hauttransplantation
durchgeführt werden soll, stellt die spontane Neubildung der Epidermis den
Abschluss der Wundheilung dar. In diesem Stadium hat die Wundabdeckung die
Aufgabe, das empfindliche neugebildete Gewebe zu schützen. Verbände können bis
zu einer Woche auf den Wunden verbleiben.

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3. DER VERBANDSWECHSEL

3.1. Vorbereitung

Vorbereitung des Materials

Reihenfolge der (stationären) Patienten festlegen:
1. aseptische Wunden (primär verschlossene Wunden nach OP)
2. kontaminierte Wunden (alle offenen Wunden ohne Infektion)
3. infizierte Wunden
Werden die Verbandswechsel (VW) am Krankenbett vorgenommen, sollten die
Materialien für diesen Verbandswechsel auf einem Tablett zurechtstellt werden
(inclusive: Hände-, Haut- und Schleimhautdesinfektionsmittel).

Vorbereitung des (stationären) Patienten

- Fenster und Türen verschließen. Besucher warten auf dem Flur
- es werden keine sonstigen Tätigkeiten (z. B. Betten des Nachbarpatienten) im
Zimmer durchgeführt (zeitlicher Abstand zur Raumpflege > 30 min.)
- Information des Patienten
- der Patient wird so wenig wie möglich, aber doch so weit wie nötig entkleidet

Personal
- der VW wird nach Möglichkeit von 2 Personen durchgeführt. Reihenfolge beachten
- Händedesinfektion vor und nach dem VW
- Schutzkittel beim Verbandswechsel von septischen Wunden tragen. Kittelwechsel
bei Zimmerwechsel (cave - Kreuzkontamination mit MRSA). Haarschutz und
Mundschutz bei großflächigen Wunden (z. B. Verbrennung) tragen

Durchführung
- Materialtablett und Abwurf für gebrauchtes Material bereitstellen.
- bei Durchführung des Verbandswechsel von einer Person muss eine sterile Arbeits-
bzw. Ablagefläche geschaffen werden
- zügig arbeiten, Wunde nicht auskühlen lassen
- den alten Verband mit Einmalhandschuhen abnehmen und im Abwurf ablegen
- Handschuhwechsel
- Wunde und Umgebung z. B. mit Ringerlösung reinigen
- Wundumgebung desinfizieren mittels steriler, getränkter Kompresse (aseptische
Wunden von innen nach außen, kontaminierte Wunde von außen nach innen)
- neuen Verband anlegen ⇒ no-touch Technik

Maßnahmen nach dem VW

- Hautpflege der umliegenden Hautareale
- bettlägerige Patienten entsprechend den Bedürfnissen lagern und zudecken
- gebrauchte Materialien umgehend aus dem Zimmer entsorgen
- gebrauchte Instrumente im Zimmer in geeigneten Abwurf und zeitnah aufbereiten
- der Abfallbeutel wird im Zimmer verschlossen und aus dem Zimmer entfernt
- Tablett und/oder Instrumententisch desinfizieren
- abschließende Händedesinfektion
- Dokumentation der Behandlung und des Heilungsverlaufs

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 3.2. Der schmerzhafte Verbandswechsel

Viele Patienten mit chronischen Wunden klagen über Schmerzen, die sowohl
dauerhaft als auch durch die Verbandswechsel bedingt verstärkt auftreten können.
Es sollte daher bei jedem Patienten mit schmerzhaften Wunden überlegt werden, ob
eine kontinuierliche Schmerztherapie entsprechend dem Stufenschema der
Weltgesundheits-Organisation (WHO) eingeleitet werden sollte. Oft ist es zusätzlich
hilfreich weitere Maßnahmen zu ergreifen, wenn sich die Verbandswechsel als
schmerzhaft erweisen.

Lokale Therapie
- festhaftende Verbände lösen sich weitestgehend schmerzfrei, wenn sie zuvor
mindestens 30 min. mit z. B. Ringerlösung getränkt wurden
- sollten Krusten das Lösen des Verbandes oder die Beurteilung der Wunde
beeinträchtigen, so können diese mit Olivenöl getränkten Kompressen über 1
Stunde aufgeweicht und anschließend atraumatisch abgetragen werden
- Lokalanästhetika in Form von Salben wie beispielsweise Emla-Salbe eignen sich
zur unterstützenden lokalen Anwendung. Die Salbe sollte mindestens für 30-60
min. auf eine Wunde aufgetragen werden bevor beispielsweise eine
Wundsäuberung erfolgt. Die Wirksamkeit der Salbe kann durch die okklusive
Applikation mittels semipermeabler Wundfolie oder Frischhalte-Folie verstärkt
werden
- Lokalanästhetika wie Mepivacain oder Lidocain-Lösungen eigen sich zur cutanen
Injektion. Muss ausschließlich bis in die Dermis injiziert werden (Ausbildung einer
Quaddel) tritt die Wirkung unmittelbar ein, sollte bis zur Subcutis injiziert werden ist
mit dem Eintritt der Wirkung erst nach 20min. zu rechnen. Die Injektion von
Lokalanästhetika sollte invasiveren Eingriffen, wie beispielsweise dem
chirurgischen Debridement vorbehalten bleiben

Systemische Therapie
- vor der Gabe von Schmerzmitteln ist eine u. U. bereits vorbestehende dauerhafte
Schmerztherapie zu erfragen und entsprechend zu berücksichtigen
- orale und nicht-retardierte Zubereitungen von Analgetika sollten bevorzugt werden
- mit dem Wirkungseintritt ist frühestens nach 30 min., dem Wirkungsmaximum erst
nach 1 Stunde zu rechnen
- als Nicht-Opioidanalgetika eignen sich beispielsweise Paracetamol, Metamizol oder
nicht-steroidale Antirheumatica, wobei jeweils nur eine Substanz zur Anwendung
kommen sollte
- als Opioid-Analgetika sind sowohl die schwach als auch die stark wirkenden
Opioide einsetzbar. Hierbei ist jedoch eine vorbestehende Schmerzmedikation
sowohl bzgl. der Auswahl des Medikamentes (Beispiel: ist ein Patient bereits auf
ein stark wirkendes Opioid eingestellt, benötigt er auch ein solches zur Linderung
der akuten Schmerzen) als auch bei der Festlegung des Dosis (Beispiel: 1/6 der
Tagesdosis des Retard-Morphins entspricht der Dosis der Bedarfsmedikation eines
normal freisetzenden Morphins) zu berücksichtigen
- in Ausnahmefällen kann es notwendig sein einen Verbandswechsel oder eine
Wundsäuberung in Voll- oder Teilnarkose durchzuführen

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 3.3. Kompressionsverbände

Für das korrekte Anlegen eines Kompressionsverbandes gelten folgende

Grundregeln:
1) Die Fußsohle muss beim Anwickeln im rechten Winkel zur Wade positioniert
werden
2) Der Unterschenkel (und Oberschenkel) wird lückenlos mit Ausnahme der Zehen
und Zehengrundgelenke verbunden
3) Der Kompressionsdruck muss von distal nach proximal nachlassen

Für ein optimales Ergebnis ist nicht die spezielle Verbandstechnik, sondern vielmehr
die Erfüllung obiger Kriterien entscheidend.

Kontraindikation:
Arterielle Verschlusskrankheit Stadium II-IV (nach Fontaine) mit einem
Knöchelarteriendruck unter 60-80mmHg

Praktische Hinweise:
Das Bein wird „rund“ gemacht, indem alle anatomischen Kulissen (z. B. hinter den
Knöcheln) mit Verbandswatte oder Schaumstoff ausgepolstert werden.
Anwickeln von Kompressions-Kurzzugbinden vom Vorfuß (Beginn am
Zehengrundgelenk mit Binde von 8 cm Breite) bis zum Oberschenkel (10 cm Breite)
in zirkulären Touren unter Ausnutzung der gesamten Dehnbarkeit der Binde. Die
Bindentouren haben folgende Abstände
Fuß: 1 - fingerbreiter Abstand
Unterschenkel: 2 - fingerbreiter Abstand
Oberschenkel: 3 - fingerbreiter Abstand
Hierdurch wird eine gleichmäßige Kompressionsabnahme von distal nach proximal
erzielt („graduierte Kompression“). Ein Verrutschen der Binden wird durch
längsgeklebte Pflasterstreifen verhindert. Alternativ können auch andere
Kompressionstechniken z. B. nach Pütter oder Sigg angewendet werden werden.

Kompressionsstrümpfe:
Für die Versorgung im ambulanten Bereich ist es auch sinnvoll, auf
Kompressionsstrümpfe zurückzugreifen. Oft wäre die Verordnung einer
Kompressionsklasse III oder bei Lymphödem sogar IV sinnvoll. Aus Überlegungen
der Durchführbarkeit und der Akzeptanz durch den Patienten wird jedoch meist die
Kompressionsklasse II verordnet. Darüber hinaus existieren auch Strumpfsysteme
für Patienten mit Ulcus cruris, wie beispielsweise Tubulcus (Innothera), Ulcertec
(Bauerfeind)) die gleichzeitig mit Wundverbänden verwendet werden können.

Kompressionsklasse Druck (mm Hg) Indikation

Klasse I 18-21 Thromboseprophylaxe

Klasse II 25-32 CVI Grad II (Widmer)

Klasse III 36-46 CVI Grad III (Widmer)

Klasse IV 60 Lymphödem

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 3.4. Hautpflege

Neben der grundsätzlich zu beachtenden Hautpflege von Patienten bedarf die Haut
unter Verbänden oft einer zusätzlichen Pflege, da es hier zur verstärkten
Austrocknung oder durch einen Sekretstau zu einer Mazeration kommen kann.
Massiv mazerierte Wundränder stellen sich weißlich dar und können therapeutisch
mit weicher Zinkpaste abgedeckt werden. Allerdings lässt sich dann der Wundrand
optisch nur erschwert beurteilen und Verbände können eventuell schlechter fixiert
werden. Alternativ stehen transparente Präparate wie beispielsweise Cavilon
Hautschutz oder Chiron-Schutzcreme zur Verfügung.
Eine sehr trockene Haut kann beispielsweise 2 x täglich mit 5-10% Urea haltigen
Salben behandelt werden. Es ist bekannt, dass Patienten mit chronischen Wunden
vermehrt zur Ausbildung von Typ IV-Sensibilisierungen und nachfolgend zur
Induktion von Kontaktekzemen neigen. Bei Auftreten von Ekzemen ist daher eine
dermatologische Vorstellung und ggf. die Einleitung einer allergologischen Testung
anzustreben.

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4. BEI DER BEHANDLUNG CHRONISCHER WUNDEN SIND ZU
MEIDEN

4.1. Lokale Gabe von Antibiotika/Farbstoffe

• Topische Anwendung von Antibiotika

→ wirken nur oberflächlich, nicht in der Tiefe
→ Gefahr der Selektion resistenter Bakterienstämme
→ Induktion von (Kontakt-) Sensibilisierungen
→ Wundheilungshemmung ist möglich
bedingte Ausnahmen: Metronidazol Gel (NRF 11.65) bei fötiden malignen Wunden

• Merbromin-Lösung
→ wirkt ausschließlich bakteriostatisch, ist zytotoxisch
→ kann Quecksilber freisetzen (toxische Nebenwirkungen, ökologische Probleme)
→ gerbt die Wunde und behindert die Epithelisierung
→ behindert durch Färbung die Wundbeobachtung

• Ethacridinlactat-Lösung
→ wirkt nur bakteriostatisch
→ potentes Allergen
→ Wäscheverfärbung führt zu hohen Folgekosten
→ Kühlung wird leichter durch feuchte Umschläge erreicht

• Farbstoff-Lösung, z. B. Gentianaviolett, Methylviolett, Brilliantgrün, Pyoktanin

→ wirkt zytotoxisch, kann Nekrosen induzieren
→ weißt große antibakterielle Wirkungslücken auf
→ behindert durch Färbung die Wundbeobachtung

4.2. Desinfektion

Besonders problematisch in der Granulationsphase

• Wasserstoffperoxid-Lösung (H2O2)
→ nur geringer antiseptischer Effekt
→ kann vitales Gewebe schädigen
→ wird durch Antiseptika inaktiviert
→ kann bei Anwendung in Wundhöhlen durch Freisetzung von Sauerstoff zu
Luftembolien oder Hautemphysemen führen

• Polyvinyl-Pyrrolidon (PVP)-Jod
→ wird durch Blut, Eiter und Wundexsudat inaktiviert
→ potentes Allergen
→ zytotoxisch

17
• Chlorit-Peroxid-Reaktionsprodukthaltige-Lösung
→ die postulierte „gesteigerte Immunantwort“ ist unbewiesen
→ oxidierende Chlorverbindungen sind je nach Dosis zytotoxisch
→ ungünstiges Kosten/Nutzen Verhältnis

4.3. Trockene und unphysiologische Wundbehandlung

Für die Behandlung von chronischen Wunden ist eine trockenen Behandlung
prinzipiell als kontraproduktiv anzusehen.

• Puder
→ trocknen die Wunde aus, wirken der Granulation entgegen
→ lassen sich nur schwer entfernen

• Salben (sogenannte Wund- und Heilsalben)

→ Salben verhindern den freien Abfluss von Wundsekret
→ unter einer Fettschicht bildet sich eine feuchte Kammer (Okklusionseffekt) aus,
die infektionsgefährdend sein kann
→ Salben können jedoch Wundränder vor Mazeration schützen

• Direktes Aufbringen von Verbandsmull oder Gaze

→ aufreißen des neu gebildeten (Granulations-) Gewebes beim Wechseln, daher
sehr schmerzhafter Verbandswechsel
→ Gazefasern können sich lösen und in der Wunde verbleiben

• Offenporige Schaumstoffkompressen
→ Traumatisierung des neu gebildeten Gewebes beim Wechseln durch
Einsprossen von Kapillaren in den Schaum, daher sehr schmerzhaft
→ propagierter Proliferationsreiz ist fraglich
Ausnahme: Wundgrundkonditionierung vor Spalthauttransplantation

• Auskühlung der Wunde

→ unnötig häufige Verbandswechsel vermeiden. Tägliche Inspektion der Wunde
ist nicht immer notwendig, oft reicht die Überprüfung von Sitz und
Beschaffenheit der Wundauflage
→ zügige Durchführung der Verbandswechsel nach Eröffnung
→ Spüllösungen möglichst körperwarm anwenden

18
5. WUNDAUFLAGEN UND VERBANDSMITTEL

5.1. Voraussetzungen für die ideale Wundauflage

Wunden sollten Phasen-adaptiert behandelt werden. Die spezifischen

physiologischen Vorgänge der einzelnen Wundheilungsphasen können durch
adäquate Wundauflagen unterstützt werden. Beim Übergang in andere
Heilungsphasen müssen die Wundauflagen-Typen evtl. gewechselt werden.

- physiologische und Phasen-adaptierte positive Beeinflussung der Wundheilung

- Aufrechterhaltung eines feuchten Wundmilieus
- Aufrechterhaltung des Gasaustausches
- ausreichende Exsudataufnahme zur Vermeidung einer „feuchten“ Kammer
oder Mazeration der Wunde bzw. Wundränder
- Aufrechterhaltung einer für die Wundheilung optimalen Temperatur
- kein Anhaften an den Wundgrund (atraumatischer Verbandswechsel)
- kein Abgeben von Fasern, Partikeln oder zytotoxischen Substanzen in die
Wunde
- Verwendung möglichst hypoallergener Materialien
- mechanischer Schutz der Wunde
- Inspektion der Wunde ohne Verbandswechsel möglich
- möglichst wenig Einschränkung der Mobilität des Patienten
- Verband in geeigneten Größen und Formen lieferbar, ansonsten schneidbar
- angemessenes Preis- Leitungsverhältnis

5.2. Alginate

Beispiele: Algosteril Trionic (J+J), Sorbalgon (Ha), Algosorb (L+R), Algisite M (S+N),
Comfeel Alginat (Co), Kaltostat (CT), Melgisorb (Mö), Seasorb (Co), Sorbalgon (Ha),
Sorbsan (Br), Tegagen (3M)
Variante - Hydrofaser: Aquacel (CT)

Beschreibung:
Alginat-Kompressen stellen einen lockeren Faserverband aus Calciumalginat-Fasern
dar, dadurch lassen sich die Kompressen auch zum Tamponieren verwenden und
gut in tiefe und zerklüftete Wunden einbringen.
Calciumalginat-Fasern wandeln sich im Kontakt mit Natriumsalzen, die im Blut und
Wundsekret vorhanden sind, unter Quellung in ein feuchtes Hydrogel um. Dabei
werden Keime und Zelltrümmer in die Gelstruktur eingeschlossen. Das Ausmaß und
die Geschwindigkeit der Gelbildung ist abhängig von der absorbierten Sekretmenge
und von der Webart der Fasern.

Indikationen:
Alginat-Kompressen sind ideal zur Behandlung von stark sezernierenden, nässenden
Wunden und in der Reinigungsphase. Sie eignen sich für verschmutzte und infizierte
Wunden, auch mit zerklüftetem Wundgrund. Sie sind ebenfalls geeignet zur
Behandlung von blutenden Wunden einschließlich Schnitt- und Rißwunden und zum
Abstillen blutender Kathetereinstichstellen.

19
Kontraindikationen:
Alginat-Kompressen sollten nicht bei trockenen Wunden angewendet werden.
Hydrofaserverbände haben nur ein begrenztes sinnvolles Einsatzgebiet bei tiefen,
stark sezernierende Wunden. Mit Alginaten oder Naßtherapeutika bieten sich
ansonsten preiswertere Alternativen an.

Anwendung:
Je nach Art der Wunde und Menge des Exsudates wird die Alginat-Kompresse
trocken oder z. B. mit Ringerlösung angefeuchtet aufgebracht. Tiefe Wunden oder
Wundtaschen werden mit mehrfach gefalteten Kompressen ausgelegt oder locker
austamponiert. Bei stark sezernierenden Wunden empfiehlt sich als Abdeckung eine
saugfähige Kompresse, bei nachlassendem Exsudat dient eine nicht mit der Wunde
verklebende Auflage oder ein semipermeabler Folienverband zur Fixierung.
Das Entfernen der Alginatfasern bei nicht stark sezernierenden Wunden wird durch
Spülung mit Ringerlösung erleichtert.

Verbandswechsel:
Bei klinisch infizierten Wunden erfolgt der Verbandswechsel täglich. Ansonsten wird
je nach Exsudatmenge im Abstand von 2-4 Tagen der Verband erneuert.
Gelrückstände oder am Wundrand festklebende Alginatfasern können mit
Ringerlösung abgewaschen werden. Dennoch in der Wunde verbleibende Fasern
sind biologisch abbaubar und unbedenklich.

5.3. Aktivkohleverbände

Beispiele: Acticoat (S+N), Askina Carbosorb (Br), Carbonet (S+N), Carboflex (CT),
Vliwaktiv (L+R)
Variante – Activkohleverband + Silber: Actisorb Silver (J+J)
Hydrokolloid mit Aktivkohle: Contreet (Co)

Beschreibung:
Die Kompressen bestehen aus Fasern, die in einem spezifischen Prozess verkohlt
werden und von einer Vliesschicht umhüllt werden. Die Kompressen wirken Geruch-
absorbierend, bakterizid und nehmen Endotoxine auf.

Indikationen:
- stark sezernierende Wunden
- infizierte und infektionsgefährdete Wunden
- übelriechende Wunden
- exulzerierte Malignome

Anwendung:
Die Kompressen werden in die Wunde eingelegt und mit weiteren Kompressen
fixiert. Die Verbände dürfen nicht zerschnitten werden (Ausnahme - Carbonet). Der
Verband muss ggf. regelmäßig angefeuchtet werden.
Wenn sich der Verbandswechsel aufgrund des Anhaftens des Verbandes als
schmerzhaft erweist, kann der Wundgrund auch vor Einlage eines
Aktivkohleverbandes mit Fettgaze abgedeckt werden.

Verbandswechsel:
Der Verbandswechsel sollte alle 1-3 Tage erfolgen.

20
 5.4. Naßtherapeutika

Beispiel: Tenderwet 24 (Ha)

Beschreibung:
Mehrschichtige, kissenförmige Wundauflage in äußerem Hüllgestrick mit zentralem
Saugkörper aus superabsorbierenden Polyacrylat. Das Kissen wird mit der
entsprechenden Menge Ringerlösung aktiviert. Die gespeicherte Ringerlösung wird
freigesetzt und Wundexsudat aufgenommen (höhere Affinität des Absorbers zu
proteinhaltigen- als zu salzhaltigen-Lösungen). Durch diesen Spüleffekt können
Nekrosen aufgeweicht und abgelöst werden.

Indikationen:
Reinigungsphase:
- bei fibrinös belegten Wunden
- bei klinisch infizierten Wunden

Kontraindikationen:
- tiefe zerklüftete Wunden (Kontakt zum Wundgrund erforderlich)
- späte Phasen der Wundheilung (längere Wundruhe wünschenswert, andere
Wundauflagen sind dann eher geeignet und preiswerter)

Anwendung:
Vor Gebrauch in der Peel-Packung mit der auf der Packung angegebenen Menge
Ringerlösung aktivieren, 2-3 min. quellen lassen, steril einbringen (Kontakt mit dem
Wundgrund erforderlich), den Wundrand überlappend, in tiefere Wunden einlegen.
Fixierung mit Pflaster, Klebevlies oder Schlauchverband. Wundauflagen sind nicht
schneidbar, nicht modellierbar.

Verbandswechsel:
Je nach Wundtyp nach 12-24 Stunden, evtl. vor dem Verbandswechsel nochmals mit
Ringerlösung tränken.

5.5. Hydrogele

Beispiele: Askina Gel (Br), Intrasite Gel (S+N), Normigel (Mö), Opragel (L+R),
Purilon Gel (Co), Urgo Hydrogel (Ur), Varihesive Hydrogel (CT)
Variante Gel-Kompresse: Geliperm (Ya), Hydrosorb (Ha), Suprasorb G (L+R)
Hydrogel mit Alginat: Nu-Gel (J+J)

Beschreibung:
Angeboten werden Hydrogele als Gel-Kompressen oder als Gel in Tuben bzw.
Balgflasche zum Einbringen in tiefere Wunden.
Die Wundauflagen bestehen aus einer semipermeablen Folie, auf die ein
Polyacrylamid-Agar-Gel mit einem hohen Wasseranteil aufgebracht ist. Das Gel kann
sowohl Feuchtigkeit an die Wunde abgeben als auch überschüssiges Wundexsudat
aufnehmen.

Indikationen:

21
Trockene, mit Schorf bedeckte Wunden, Spalthautentnahmestellen, Schürfwunden.
Zum Aufweichen von Schorf und zum Ablösen von Fibrinbelägen.
Leicht bis mittelstark sezernierende Wunden (Granulations-/Epithelisierungsphase).

Kontraindikationen:
- infizierte Wunden
- stark sezernierende oder blutende Wunden
- der kühlende Effekt ist bei Ulcus cruris arteriosum unerwünscht

Anwendung:
Das Gel wird in einer Schichtdicke von 2-5 mm aufgetragen oder in tiefe Wunden
eingebracht und mit Kompressen oder semipermeablem Folienverbänden bedeckt.
Die Gelplatten werden auf die Wunde gebracht und fixiert. Auflagen mit
selbsthaftendem Rand müssen ausreichend groß gewählt werden, jedoch nicht zu
groß, um gesundes Gewebe nicht zu sehr zu mazerieren.

Verbandswechsel:
Die Transparenz des Verbandes erlaubt eine ständige Wundbeobachtung. Ein
Verbandswechsel ist erforderlich, wenn sich unter dem Verband eine Blasenbildung
in Größe der Wunde zeigt. Bei stark nässenden Wunden einmal täglich. Nach Beginn
der Granulation genügt meist ein Wechsel alle 2-3 Tage.
Das Gel kann bis zu 3 Tagen auf Wunden verbleiben, Reste lassen sich mit
Ringerlösung entfernen.

5.6. Hydrocolloide

Beispiele: Askina Biofilm (Br), Cutinova (S+N), Comfeel (Co), Suprasorb H (L+R),
Tegasorb (3M), Varihesive (CT)
Variante Hydrokolloidpaste: Comfeel Paste (Co)
Hydrocolloid mit Silber: Contreet (Co)

Beschreibung:
Hydrocolloid-Verbände bestehen aus einem Polyurethanfilm oder einem
Schaumstoff, auf dem eine selbstklebende Masse aufgebracht ist. Diese Masse
enthält eingebettet in eine Trägersubstanz aus Elastomeren und Klebstoffen stark
quellende Partikel wie Gelatine oder Pektine. Unter Aufnahme von Wundexsudat
verflüssigt sich die Hydrocolloidmasse und bildet ein visköses, gelbliches Gel.
Die Hydrokolloidmasse kann auch separat als Paste erworben werden und eignet
sich so als Kombinationspräparat mit anderen Wundverbänden.

Indikationen:
Entsprechend ihres Exsudataufnahmevermögens sind die verschiedenen Verbände
für leicht bis stark sezernierende Wunden insbesondere in der Granulationsphase
geeignet. Ihr Einsatz ist auch als vorübergehender steriler Wundverschluss von nicht
primär schließbaren Wunden sinnvoll. Durch ihre hydroaktiven Eigenschaften sind
die Hydrocolloide auch in der Lage, fibrinöse Beläge aufzuweichen und abzulösen.

Kontraindikationen:
Klinisch infizierte Wunden, ischämische Ulcera, tiefe schlecht zugängliche Wunden,
Wunden mit freiliegenden Sehnen oder Knochen.

22
Anwendung:
Der selbsthaftende oder mit Kleberändern versehene Verband wird nach dem
Entfernen der Schutzfolie vorsichtig der Form der Wunde entsprechend angedrückt.
Um ein Undichtwerden des Verbandes zu vermeiden, sollte er möglichst faltenfrei
aufgebracht und den Körperformen entsprechend anmodelliert werden. Außerdem
sollte der Verband wenigstens 3 cm die Wundränder überlappen, um eine
ausreichende Haftung zu gewährleisten. Ist eine zusätzliche Pflasterfixierung
notwendig, sollte diese nur an den Rändern der Wundauflage erfolgen.
Hydrocolloide verflüssigen sich durch Kontakt mit Wundexsudat und bilden ein
visköses Gel. Dieses Gel kann je nach Wundbedingungen ein gelbes bis bräunliches
Aussehen annehmen und unangenehm süßlich riechen. Es sollte nicht mit Eiter
verwechselt werden. Eine Beurteilung der Wundverhältnisse kann erst nach
Abspülen des Gels z. B. mit Ringerlösung erfolgen.

Verbandswechsel:
Das sich auf der Wunde bildende Gel ist durch das Verbandmaterial hindurch als
Blase sichtbar. Erreicht die Blase Wundgröße, muss der Verband gewechselt
werden. Bei stärker sezernierenden Wunden kann dies täglich notwendig werden,
bei mäßig sezernierenden Wunden erfolgt der Wechsel in Abständen von bis zu 5
Tagen. Zu vermeiden ist eine Mazeration des Wundrandes, die bei zu seltenen
Verbandswechsel resultiert.

5.7. Hydropolymer-Verbände

Beispiele: Tielle (plus/packing) (J+J)

Beschreibung:
Diese Produkte bestehen meist aus einer semipermeablen Folie, die mit einer
Hydropolymer-Schicht bedeckt sind. Diese Schicht ist sehr saugfähig, quillt nach
Applikation auf, passt sich der Wundtiefe an und bleibt dabei strukturbeständig.

Indikationen:
- Wunden mit mäßiger bis starker Sekretion,
- vorübergehender steriler Wundverschluss

Kontraindikationen:
- infizierte Wunden
- ischämische Wunden
- Wunden mit freiliegenden Sehnen oder Knochen

Anwendung:
Entsprechend der Form und Größe der Wunde wird der Verband geformt oder kann
in der Sonderform „Packing“ zugeschnitten und auf oder in die Wunde eingelegt
werden. Danach wird mit einer semipermeablen Folie oder einer Kompresse fixiert.

Verbandswechsel:
Verbandswechsel alle 2-7 Tage.

23
 5.8. Offenporige Schaumstoffkompressen

Beispiele: SYSpur-derm (Ha)

Beschreibung:
Schaumstoffkompressen bestehen aus chemisch und biologisch reizlosem
Polyurethan-Schaum. Sie besitzen eine hohe Exsudataufnahmefähigkeit, halten die
Wundoberfläche feucht und ermöglichen einen freien Luft- und
Wasserdampfaustausch. Die offenporigen Kompressen haften durch Einsprossung
von Kapillaren in den Schaum in der Granulationsphase am Wundgrund. Beim meist
schmerzhaften Verbandswechsel wird neben dem Wundsekret auch ein Teil des
frischen Granulationsgewebes entfernt. Somit soll aus einer chronischen Wunde eine
akute Wunde entstehen.

Indikationen:
- mäßig sezernierende Wunden
- präoperative Wundgrundkonditionierung

Kontraindikationen:
- trockene Wunden
- infizierte Wunden

Anwendung:
Die Auflage wird der Wundform entsprechend mit einer sterilen Schere
zugeschnitten, auf die Wunde aufgebracht und mit einer Kompresse oder Mullbinde
fixiert.

Verbandswechsel:
Der Verbandswechsel sollte alle 1-2 Tage erfolgen, um ein zu starkes Einwachsen
des Schaumstoffes zu vermeiden. Dennoch kann sich der Verbandswechsel sehr
schmerzhaft gestalten.

5.9. Geschlossenporige Schaumstoffkompressen

Beispiele: Allevyn (S+N), Biatain (Co), Mepilex (Mö)

Beschreibung:
Geschlossenporige Schaumstoffkompressen bestehen aus reizlosem Polyurethan-
Schaum. Die Oberflächen sind entweder mit Silikon beschichtet oder thermisch
geglättet um einen möglichst atraumatischen Verbandswechsel zu ermöglichen

Indikationen:
- mäßig sezernierende Wunden
- temporärer Hautersatz, Förderung der Epithelisierung
- Besonderheit: Tracheostomaabdeckung mit Allevyn Tracheostoma

Anwendung:
Die Auflage kann zugeschnitten werden und sollte den Wundrand mindestens 2 cm
überlappen.

24
Kontraindikationen:
- trockene Wunden
- infizierte Wunden

Verbandswechsel:
Je nach Exsudatmenge erfolgt der Wechsel der Wundauflage täglich oder erst nach
einem Zeitraum von bis zu 7 Tagen.

5.10. Imprägnierte Gazen

Beispiele: Adaptic (J+J), Atrauman (Ha), Grassolind (Ha), Jelonet (S+N), Mepitel
(Mö), Tegapore (3M)

Beschreibung:
Mit Salben, Fetten oder Silikon imprägnierte Gaze oder hydrophobe Netze, deren
durchbrochene Struktur einen Sekretabfluss erlaubt. Die Imprägnierung verhindert
ein Verkleben der Auflagen. Wirkstoffhaltige Produkte mit Antiseptika oder Antibiotika
sind in der Therapie chronischer Wunden zu meiden.

Indikationen:
- Spalthautentnahmestellen
- Schürf- oder Verbrennungswunden
- Abdeckung bei Vessel-Loops in der Granulationsphase
- Vermeidung des Verklebens der Wundoberfläche mit anderen Verbandsmaterialien

Kontraindikationen:
- klinisch infizierte Wunden
- stark sezernierende Wunden
- tiefe, zerklüftete Wunden

Anwendung:
Orientiert an der Menge der Sekretion mit Mull oder Saugkompresse abdecken. Nicht
als alleinige Wundauflage verwenden. Bei Applikation von mehreren Gazen entsteht
eine feuchte Kammer, die zumeist unerwünscht ist aber auch gezielt als okklusiver
Verband eingesetzt werden kann.

Verbandswechsel:
Bei stärkerer Sekretion oder zur Wundbeobachtung nur die Kompresse wechseln.
Salbenkompressen müssen nach Abtrocknen alle 12-24 Stunden gewechselt
werden. Mepitel darf bis zu 7 Tagen belassen werden.

5.11. Kompressen

Beispiele: Askina Pad (Br), Comprigel (Ha), Fil-Zellin (Ha), Melolin (S+N), Mesorb
(Mö), Mull- und Saugkompressen (Ur), Oprasorb (L+R), Steripad (J+J), Surgipad
(J+J), Zetuvit (Ha)

Beschreibung:
Kompressen aus Baumwolle oder Polyestervlies, die bei Saugkompressen
schichtweise aus unterschiedlichen Materialien aufgebaut sind.

25
Indikationen:
- mechanische Reinigung von Wunden vor Verbandsapplikation
- Erstversorgung von verschmutzten, blutenden oder stark sezernierenden Wunden
- frische OP Wunden, Sickerblutungen
- Abdeckung von Wundauflagen, die Exsudat abgeben
- Polsterung

Kontraindikationen:
- Granulations- und Epithelisierungsphase
- Verwendung als Dauerverband

Anwendung:
Zur Entwicklung der Saugwirkung ist der Kontakt mit dem Wundgrund oder der
Wundauflage erforderlich. Kompressen können auch mit (antiseptischen) Lösungen
getränkt werden.

Verbandswechsel:
Nach 1-24 Stunden.

5.12. Semipermeable Wundfolien

Beispiele: Askina Derm (Br), Bioclusive (J+J), Hydrofilm (Ha), Mefilm (Mö), Opraflex
(L+R), Opsite flexigrid (S+N), Tegaderm (3M)

Beschreibung:
Selbsthaftende, transparente Polyurethan-Folien, die durchlässig für Luft und
Wasserdampf aber undurchlässig für Bakterien und Flüssigkeit sind. Die Folien sind
mit einem hypoallergenem Acrylatkleber beschichtet, die nur auf trockener Haut,
nicht aber auf feuchten Wundoberflächen haften.

Indikationen:
- trockene, primär heilende Wunden
- Fixierung von Kathetern, Kanülen oder Wundverbänden
- Schutz der Haut vor Reibung oder Feuchtigkeit (Inkontinenz, Duschen)
- Oklussionsverband

Kontraindikationen:
- klinisch infizierte, blutende oder sezernierende Wunden
- nekrotische oder tiefe Wunden
- ekzematisierte oder mazerierte Haut
- bekannte Typ IV-Sensibilisierung gegenüber Acrylaten

Anwendung:
Die Haut sollte trocken und fettfrei sein. Der Folienverband sollte etwa 2 cm den
Wundrand überlappend angelegt werden. Die Folien bei Verbandswechsel nicht
abreißen, sondern an einer Ecke anheben und parallel zur Hautoberfläche dehnen
und vorsichtig abziehen. Die meisten von den Patienten als „Pflasterallergie“
fehlgedeuteten Hautirritationen beruhen auf einer mechanischen Verletzung der Haut
beim Lösen festhaftender Verbände.

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Verbandswechsel:
Verbände können1-5 Tage belassen werden.

5.13. Hyaluronsäure

Beispiele: Hyalofill (CT)

Variante - Hyaluronsäure und Alginat: Hyalogran (CT)

Beschreibung:
Das Mucopolysaccharid Hyaluronsäure kann in Form eines Microgranulats oder als
Faserkompressen direkt auf die Wunde aufgebracht werden und ggf. auch als
Tamponade verwendet werden. Bei Kontakt mit dem Wundsekret bildet sich ein
hydrophiles Gel aus.

Indikationen:
- sezernierende Wunden
- Förderung der Granulation
- Förderung des autolytischen Debridements

Kontraindikationen:
- trockene Wunden

Anwendung:
Je nach Art der Wunde und Menge des Exsudates wird das Hyaluronsäure-haltige
Präparat trocken oder mit Ringerlösung angefeuchtet aufgebracht. Für die
Freisetzung der Hyaluronsäure ist die Ausbildung eines Gels unbedingt erforderlich,
daher muss bei zu trockenen Wundverhältnissen ein Anfeuchten stattfinden. Bei
stark sezernierenden Wunden empfiehlt sich als Abdeckung eine saugfähige
Kompresse, bei nachlassendem Exsudat dient beispielsweise eine nicht mit der
Wunde verklebende Auflage zur Fixierung.

Verbandswechsel:
Der Verband kann bis zu 3 Tage belassen werden.

5.14. Antiseptika

Beschreibung:
Die effektivsten Hautdesinfektionsmittel sind Alkohole. Als Antiseptika in der
Therapie von Wunden werden jedoch meist Präparate auf wässriger Basis
angewandt.

Polyvinyl-Pyrrolidon-Jod (PVP-Jod): beispielsweise Betaisodonna

Indikationen:
- Desinfektion von intakter Haut und Schleimhaut
- antiseptische Behandlung infizierter oder verschmutzter Wunden
- Nachweis von Pilzen, Viren und Bakterien (incl. MRSA)

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Kontraindikationen:
- manifeste Hyperthyreose
- Dermatitis herpetiformis
- vor einer Radiojodtherapie
- chronische Wunden

Nur nach strenger Indikationsstellung:

- Jodüberempfindlichkeit
- Schilddrüsenerkrankungen
- Schwangerschaft, Stillzeit
- Neugeborene, Säuglinge

Polyhexanid: beispielsweise Polyhexamethylen-Biguanid-Hydrochlorid (Lavasept)

Indikationen:
- Antiseptikum zur lokalen Anwendung auf Haut und Schleimhaut
- intraoperative Wundspülung oder zur Spülung infizierter Wunden
- Spülung von eröffneten Abszessen und Phlegmonen mittels Kanüle von
Drainstellen aus oder über eingelegte Spüldrains
- antiseptischen Abdeckung bei Weichteilwunden
- Nachweis von Pilzen, Viren und Bakterien (incl. MRSA)
- Anwendung auch bei chronischen Wunden

Kontraindikationen:
- Anwendung an offenem Gelenken wegen Gefahr der Knorpelschädigung
- Anwendung im Bereich von ZNS und Innenohr

Octenidin: beispielsweise Octenisept

Indikationen:
- Antiseptikum zur lokalen Anwendung auf Haut und Schleimhaut
- intraoperative Wundspülung oder Spülung infizierter Wunden
- Nachweis von Pilzen, Viren und Bakterien (incl. MRSA)
- Anwendung auch bei chronischen Wunden

Kontraindikationen:
- Anwendung im Bauchraum und in der Harnblase
- Anwendung am Trommelfell

Als Alternative der zweiten Wahl bietet sich beispielsweise Chlorhexidin Lösung an
(z. B. Hibitane 0,2%) die jedoch in höheren Konzentrationen als zytotoxisch gilt.

28
 5.15. Proteolytische Enzyme

Beispiele: Iruxol N (Kollagenase, S+N), Varidase (Streptodornase+Streptokinase,

Ri), Pulvo (Katalase, Ur)

Beschreibung:
Proteolytische Enzyme ermöglichen im Rahmen einer enzymatischen Wundreinigung
eine schmerzfreie, selektive Nekrolyse, die ohne das Auftreten von Blutungen
durchgeführt werden kann. Das Auftragen ist einfach, sicher und schnell
durchzuführen. Die Therapiekosten sind relativ hoch und es können Mazerationen
der Umgebung der Wunde beobachtet werden.

Indikation:
Lösen avitaler Bestandteile aus Wunden. Die enzymatische Wundreinigung ergänzt
oder unterstützt ein chirurgisches Debridement.

Kontraindikation:
Festhaftende und trockene avitale Bestandteile sollten zuerst einem chirurgischen
Debridement zugeführt werden.
Cave - Inaktivierung der Enzyme durch viele Desinfektionsmittel, wie z. B. PVP-Jod.

Präparate:
Das aus dem Bakterium Clostridium histolyticum gewonnene Enzym
Clostridiopeptidase A (Kollagenase) baut direkt Kollagen ab. Kollagenasen sind nicht
gegen Keratin, Fett oder Fibrin aktiv. Allerdings bestehen 70-80% des
Trockengewichts der menschlichen Haut aus Kollagen und die meisten avitalen
Bestandteile in Wunden sind über Kollagen am Wundgrund fixiert. Der
Verbandswechsel sollte 1 x täglich durchgeführt werden.

Die Stretptodornase ist eine Desoxyribonuklease und ermöglicht durch die

Verflüssigung von Wundsekret den weiteren Abbau durch Enzyme, wohingegen die
Streptokinase ein indirekt wirksames Enzym ist, dass über die Entstehung von
Plasmin u .a. den Abbau von Fibrin und Fibrinogen katalysiert.
Fertigung eines Varidase-Gels: Die Trockensubstanz wird in 5ml NaCl 0,9% gelöst,
anschließend in die mitgelieferte Gelgrundlage eingebracht und gründlich vermischt.
Das fertige Gel ist bei 4°C eine Woche oder bei Raumtemperatur 24 Stunden haltbar,
daher sollte immer das Herstellungsdatum auf der Flasche vermerkt werden. Die
Verbandswechsel sollten 2 x täglich erfolgen.

Anwendung:
Alle Präparate werden nach Säuberung der Wunde in einer Schichtdicke von 2-4mm
aufgetragen. Die Abdeckung sollte mit einem nicht-adhäsiven Verband erfolgen. Eine
Verstärkung der Wirkung kann auch durch einen okklusiven Verband erzielt werden.

5.16. Osmotisches Debridement

Beispiele: Debrisorb (Ph), Iodosorb (S+N)

Magistralrezeptur für 100g Zuckerpaste: 32g feingemahlene Saccharose, 48g
Puderzucker, 20g Polyethylenglycol 400 konserviert mit 0,15% Wasserstoffperoxid.

29
Beschreibung:
Reicht ein chirurgisches Debridement und eine wundreinigende Verbandstechnik
nicht aus, besteht die Möglichkeit einer osmotischen Wundreinigung. Die
Hyperosmolarität ist Ursache für die bakterizide Wirkung der Zuckerpaste. Der
Verbandswechsel kann sich sehr schmerzhaft gestalten. Bei Diabetikern ist
Zuckerpaste nicht kontraindiziert, da eventuell resorbierte Saccharose nicht
verstoffwechselt, sondern unverändert ausgeschieden wird.
Da bessere Methoden verfügbar sind, gibt es für das osmotische Debridement kaum
noch einen klinischen Einsatzbereich.

Indikationen:
- infizierte und infektionsgefährdete Wunden
- übelriechende Wunden
- Nekrosen

Kontraindikationen:
- trockene Wunden

Anwendung:
Die Zuckerpaste wird im Behälter auf Körpertemperatur erwärmt und direkt vor dem
Gebrauch vermischt. Die Zuckerpaste wird mit einem Spatel entweder direkt in die
Wunde eingebracht oder auf eine Kompresse/imprägnierte Gaze mit einer
Schichtdicke von 2-4 mm aufgetragen und anschließend auf die Wunde appliziert
und mit Pflastern oder Mullbinden fixiert.
Cave - Niereninsuffizienz, wegen potentieller Resorption von Polyethylenglycol.

Verbandswechsel:
Der Verbandswechsel erfolgt 2 x täglich.

30
6. THERAPIEOPTIONEN

6.1. Vakuumversiegelung

Beschreibung:
Sterile Unterdruck-Wundabdeckung mit verschiedenen Schwammsystemen, in die
eine Drainage integriert ist. Eine Wunde wird unter Erhaltung eines feuchten
Wundmilieus luftdicht verschlossen.

Vorteile:
1. durch ein Anlegen während einer Operation kann eine Wunde bereits intraoperativ
steril abgedeckt werden (auch bei Hauttransplantation)
2. durch den kontinuierlichen Sog wird die Wunde von einem großen Anteil der
Bakterien und Wundsekret mechanisch gereinigt
3. seltene Verbandswechsel
4. physikalische Barriere gegenüber Mikroorganismen
5. der negative zentripedale Druck zieht die Wundränder zur Mitte zusammen, wobei
die natürliche Wundkontraktion unterstützt, das interstitielle Ödem reduziert und
die Mikrozirkulation sowie die Regeneration angeregt wird
6. die Variante der Instillations-Vakuumversiegelung ermöglicht die temporäre
Spülung beispielsweise mit Antiseptika ohne den Verband zu lösen

Nachteile:
- zeitaufwendige Verbandswechsel
- bei Verlust des Vakuums droht Infektionsgefahr

Indikationen:
- stark sezernierende Wunden
- operativ versorgte Wunde (Applikation möglichst intraoperativ)
- von Infektion bedrohte Wunden
- Förderung der Granulation

Kontraindikationen:
- maligne Tumorwunden (Zellteilung wird beschleunigt)
- großflächige Nekrosen
- Fisteln oder Blutungen

Anwendung:
Die wichtigste Voraussetzung für die Anwendung ist, dass die Vakuumversiegelung
luftdicht angebracht werden kann und dieser luftdichte Verschluss auch über die Zeit
der Anwendung aufrecht erhalten werden kann. Eine Vakuumversiegelung muss
umgehend entfernt werden, wenn der Sog nicht aufrechterhalten wird. Die
Anwendung kann sowohl bei akuten wie auch bei chronischen Wunden sinnvoll sein.
Praktisch wird die Vakuumversiegelung mit einem sterilen, auswechselbaren
Polyurethan- oder Polyvinylalkoholschwamm und einem nicht kollabierbaren
Schlauchsystem mit einer Pumpeinheit, die einen Sog von 25-250 mmHg (für
chronische Wunden meist 75-125 mmHg) erzeugt, hergestellt. Es ist sowohl ein
offenporiger (schwarzer) Polyuretanschaum-Schwamm als auch ein
geschlossenporiger (weißer) Polyvenylalkohol-Schwamm erhältlich Das System
muss mit einer luftdichten Folie abgeklebt werden.
31
Verbandswechsel:
Gewebebestandteile wie Transplantate, Knochen oder Sehnen können vor dem
Anlegen der Vakuumversiegelung auch beispielsweise mit Silikon-beschichteter
Gaze abgedeckt werden. Die Vakuumversiegelung kann 2-5 Tage belassen werden.

6.2. Biochirurgie

Beschreibung:
Als Biochirurgie wird die Behandlung von Wunden mit steril gezüchteten
Fliegenmaden bezeichnet. Für den Einsatz in der Biochirurgie eignen sich
beispielsweise die Maden der Fliegenart Lucilia sericata, da diese in der Lage sind
eine selektive Nekrosektomie zu induzieren. Diese selektive Nekrolyse erfolgt durch
Sekretion von Proteasen als Bestandteil des Verdauungssekretes der Fliegenmaden,
wodurch weder Blutungen noch Schmerzen verursacht werden. Durch die Sekretion
des Verdauungssekretes im Rahmen der extracorporalen Verdauung wird zusätzlich
eine Verschiebung des pH-Wertes des Wundsekretes aus dem überwiegend sauren
in den alkalischen Bereich beobachtet. Die Verschiebung des pH-Wertes stellt für
den physiologischen Ablauf der Wundheilung ein vorteilhafteres Milieu dar und soll
bakterielles Wachstum hemmen.

Anwendung:
Nach Reinigung der Wunde mit Ringerlösung erfolgt die Applikation der Maden auf
eine Wunde in einer Dichte von 5-10 Maden/cm². Es sind auch Fliegenmaden
kommerziell erhältlich, die bereits in eine Wundauflage eingebracht wurden und
denen somit kein weiterer „Käfig“ gebaut werden muss („Biobag“). Die initial 2-3 mm
großen Maden sind zu diesem Zeitpunkt bereits bis zu 10-15 mm groß und könnten
bereits wenige Tage später mit der Verpuppung beginnen. Nach Lieferung können
die Maden für 1-2 Tage dunkel und kühl (Kühlschrank) gelagert werden.
Technische Schwierigkeiten bei der Durchführung der Biochirurgie ergeben sich bei
zu starker Sekretion oder Austrocknung von Wunden, da Fliegenmaden sowohl
genügend Sauerstoff als auch Flüssigkeit benötigen. Die Gefahr der Metamorphose
zu Fliegen, die zu Vektoren von Kreuzinfektionen werden können, besteht bei der
Gattung Lucilia sericata nicht, da diese zur Verpuppung ein in Wunden meist nicht
vorhandenes trockenes Milieu benötigen würden. Weitere Probleme in der
Akzeptanz dieser Vorgehensweise der Wundtherapie kann durch die mit der
Proteloyse einhergehenden intensiven Geruchsbelästigung oder durch die
Entstehung von Schmerzen durch sich bewegende Maden resultieren.
Die Biochirurgie stellt eine innovative und sichere Methode des Debridements dar,
die auch ambulant durchgeführt werden kann. Der Kosten- und Zeitaufwand ist
allerdings nicht unerheblich.

Verbandswechsel:
Alle 2-4 Tage.

32
 6.3. Ultraschall

Beschreibung:
Ultraschall niederfrequenter Bereiche kann zur Konditionierung von Wunden
therapeutisch eingesetzt werden.

Anwendung:
Die ursprünglich entwickelte Geräteart besteht aus einem Ultraschallgenerator und
einer Sonde, die über einen Stab an den zu therapierenden Bereich aufgebracht
werden kann. Die Ankopplung des niederfrequenten Ultraschalls, der entweder
kontinuierlich oder gepulst appliziert wird, erfolgt über einen Schallkopf am
Wirkungsort entweder direkt oder indirekt. Für die Direktbeschallung wird eine Sonde
suprakutan für jeweils etwa 20 min. auf einen mit Ultraschall-Gel bedeckten sterilen
Hydrogel- oder Hydrokolloidverband aufgebracht. Der Verband kann nach Abschluss
des jeweiligen Therapieintervalls auf der Wunde belassen werden.
Die subaquale indirekte Anwendung wird in einem thermoindifferenten Wasserbad in
einem Abstand von wenigen Zentimetern zur Ultraschallsonde für jeweils etwa 10-20
min. durchgeführt. Die Applikation ist ausschließlich an den Extremitäten praktikabel.
Die Verwendung eines Wasserbades ermöglicht auch den Zusatz von Medikamenten
oder Antiseptika. Diese Geräte eignen sich auch zur regelmäßigen Applikation durch
die geschulten Patienten oder durch das Pflegepersonal.
In den letzten Jahren ist ein sogenannter Ultraschall-Dissektor (Sonoca, Söring)
entwickelt worden, der die Ankopplung von niederfrequentem Leistungsultraschall
über eine Sonde, die in ein Handstück eingearbeitet worden ist, ermöglicht. In die zu
verwendende Spülflüssigkeit, die primär der Kopplung des Ultraschalls dient und
zentral durch das Handstück fließt, können medikamentöse Zusätze
beziehungsweise Antiseptika eingebracht werden.

Indikationen:
- Wundsäuberung, Debridement
- Reduktion von Mikroorganismen

Vorteile:
- einfache Handhabung
- Kombination mit anderen Wundheilungsmaßnahmen
- breiter Anwendungsbereich
- gute Akzeptanz bei Anwendern und Patienten
- geringen Folgekosten

Nachteile:
- regelmäßige Desinfektion der Geräte
- Zeitaufwand
- hohe Anschaffungskosten

33
 6.4. Hyperbare Sauerstofftherapie

Beschreibung:
Bei der hyperbaren Oxygenierung (HBO) handelt es sich um ein ambulant
durchführbares Therapiekonzept, dass durch die kurzzeitige intermittierende
Erhöhung des Sauerstoffpartialdrucks im Blut zur Wiederherstellung von
physiologischen Gewebssauerstoffwerten in hypoxischen Arealen führen soll. Die
meisten Erfahrungen im Bereich der Wundbehandlung liegen für das diabetische
Fußsyndrom vor.

Wirkung:
- direkt bakterizide Effekte
- synergistische Effekte von zeitgleich eingesetzten Antibiotika
- Verbesserung der Mikrozirkulation

Kontraindikationen:
- Asthma bronchiale
- Pneumothorax
- Epilepsie
- Schwangerschaft

Anwendung:
Die Therapie der HBO wird in Deutschland überwiegend in großen hyperbaren
Druckkammern in speziellen Zentren angeboten. Dort erfolgt die Applikation von
100% reinem Sauerstoff bei einem Umgebungsdruck von 1,5-3 bar in einer
Überdruckkammer. Es kommt zu einem Anstieg des physikalisch gelösten
Sauerstoffs im Blut von 0,032vol.% auf bis zu 6 vol.%. Gleichzeitig steigt der
Perfusionsdruck, der für einen Anstieg des arteriovenösen Gradienten auf > 2000
mbar verantwortlich ist und somit einer Hypoxie durch Steigerung des
Sauerstofftransportes und einer vermehrten Diffusion auf kapillärer Ebene der
Endstrombahn entgegenwirkt. Es kommt zu einer Verbesserung der
druckabhängigen Löslichkeit des Sauerstoffs im Blut und somit zu einer Erhöhung
der Sauerstoffspannung im Gewebe, da die Sauerstoffmenge die in Lösung geht,
direkt proportional zu dem über der Flüssigkeit herrschenden Partialdruck des
Sauerstoffs ist. Als notwendige Anzahl an Applikationen werden von der HBO 10-100
meist jedoch ca. 40 Sitzungen angegeben. Diese Sitzungen können in Intervallen
beispielsweise einmal täglich fünfmal wöchentlich jeweils für 60-90 min. durchgeführt
werden.

Nachteile:
- kostenintensiv
- zeitintensiv
- ausschließlich adjuvante Therapieform

6.5. Perspektive

Debridement
Zahlreiche weitere innovative Optionen des Debridements können beispielsweise
mittels Laser-Therapie oder Hochdruck-Wasserstrahl durchgeführt werden.
Interessant ist ebenso ein proteolytisches Enzym, das aus Krill gewonnen wird und in
Skandinavien bereits kommerziell erhältlich ist.

34
Hautersatzverfahren/Tissue-engineering
Autologe Keratinozytentransplantate können aus Hautbiopsien oder Haarwurzeln des
jeweiligen Patienten gewonnen werden. Nach Entnahme werden diese Keratinozyten
in vitro gezüchtet und beispielsweise mittels Fibrinkleber oder eingebettet in ein
Kollagenvlies auf die Wunde aufgebracht.

Allogene Keratinozyten sind schneller verfügbar, adhärieren auf dem Wundgrund,

proliferieren und differenzieren sich zu einer temporären Neoepidermis. Nach 10-14
Tagen erfolgt der spontane Ersatz durch autologe Keratinozyten.

Es können auch dermale Hautersatztransplantate aus humanen oder tierischen

Quellen hergestellt werden. Diese dermalen Ersatzverfahren werden unter der
Bezeichnung von Kompositenhautersatzverfahren oft mit Keratinozyten gemeinsam
appliziert.

Zytokine/Wachstumsfaktoren
Chronische Wunden sind durch einen vermehrten proteolytischen Abbau von
Zytokinen und einen resultierenden Aktivitätsverlust gekennzeichnet, daher könnte
die externe Zufuhr sinnvoll sein. Nach sehr hoffnungsvollen wissenschaftlichen
Berichten beispielsweise über KGF, GM-CSF, PDGF, TGF, EGF oder VEGF und der
Zulassung von PDGF-Gel hat sich die praktische Umsetzung bislang nicht bewähren
können. Zudem sind die entsprechenden kommerziell erhältlichen Präparate sehr
teuer.

Als weitere hoffnungsvolle zukünftige Wundheilungsstrategien seien hier noch die

Therapie mit mesenchymalen Stammzellen und die Gentherapie erwähnt.

35
7. MRSA

7.1. Kolonisation versus Infektion

Voraussetzung für den nicht verzögerten Ablauf jeder Wundheilung ist unter
anderem die vollständige Beseitigung klinisch relevanter Wundinfektionen.
Nahezu jede chronische Wunde zeigt eine Kolonisation mit Mikroorganismen. Bis zu
1000 Mikroorganismen pro Gramm Gewebe werden als physiologisch betrachtet.
Der Nachweis von mehr als 105 Mikroorganismen pro Gramm Gewebe kann als ein
Zeichen einer Infektion gesehen werden. Die Diagnose einer Wundinfektion sollte
sich aber auch immer zusätzlich an der entsprechenden Klinik mit den
Kardinalsymptomen von Calor (Wärme), Dolor (Schmerz), Tumor (Schwellung),
Rubor (Röte) und Functio laesa (gestörte Funktion) orientieren.
Das Abstrichmaterial zur Identifikation von Bakterien in chronischen Wunden sollte
aufgrund des falsch positiven Nachweises sogenannter Anflugkeime nicht von der
Wundoberfläche, sondern möglichst aus tieferen Schichten entnommen werden. Der
Nachweis von MRSA auf Haut oder Schleimhäuten ohne Infektionszeichen ist
ausschließlich als Kolonisation zu werten.

7.2. Maßnahmen bei MRSA

Seit mehreren Jahrzehnten wird über die weltweite Zunahme des Vorkommens
mutliresistenter Bakterien in chronischen Wunden berichtet. Insbesondere die
Verbreitung und Therapie von Methicillin resistentem Staphylococcus aureus
(MRSA) stellt ein ständig wachsendes Problem in der Behandlung ambulanter und
stationärer Patienten mit chronischen Wunden dar.
Bei Nachweis eines MRSA sollte überprüft werden, ob es sich bei dem betroffenen
Patienten lediglich um eine Kolonisation oder eine Infektion handelt und welche
Körperregionen betroffen sind. Hierfür ist es dringend erforderlich Abstriche nicht nur
von der Wunde sondern mindestens auch von der Nase, Rachen, Axillen, Leisten
und Hände zu nehmen. Insbesondere bei kolonisierten Patienten ist falls möglich
eine Versorgung innerhalb des häuslichen Bereiches oder gegebenenfalls in
speziellen Räumen einer ambulanten Versorgung anzustreben, um eine stationäre
Aufnahme zu vermeiden. Sollte es zur Ausbildung einer Infektion kommen, ist die
stationäre oder teilstationäre Aufnahme zur Einleitung einer systemischen Therapie
meist unumgänglich.
Stationär ist die Patientenisolation und die Kennzeichnung des jeweiligen Zimmers
erforderlich. Wünschenswert ist die Unterbringung in einem Einzelzimmer, ggf. ist
auch eine Kohorten-Isolierung möglich. Zusätzlich sollten vor Betreten des Zimmers
jeweils ein Schutzkittel, Mundschutz und Handschuhe angezogen werden, die vor
Verlassen des Raumes wieder in diesem Zimmer abgelegt werden. Obligat sollte im
Anschluss an den Patientenkontakt die Händedesinfektion erfolgen. Körper- und
Bettwäsche sind in kurzen Abständen zu wechseln, Pflege- und
Untersuchungsutensilien soweit möglich auf dem Zimmer zu belassen. Tägliche
Flächendesinfektion mit Desinfektionsmitteln nach Empfehlungen der Deutschen
Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM) sollten erfolgen. Darüber hinaus
sollten regelmäßige mikrobiologische Kontrollen bei Patienten und dem
medizinischen Personal durchgeführt werden. Liegen mindestens 3 negative
bakteriologische Abstriche aus zuvor kolonisierten oder infizierten Regionen vor, die

36
in einem Abstand von jeweils mindestens 24 Stunden gewonnen wurden, darf die
Isolierung aufgehoben werden.

7.3. Therapie von MRSA

Die primäre Therapie von chronischen Wunden unterscheidet sich durch die
Kolonisation oder die Infektion mit MRSA prinzipiell nicht von der anderer
chronischer Wunden. Auch hier sollten die Prinzipien der modernen Phasen-
adaptierten feuchten Wundbehandlung beachtet werden.

Kolonisationen können durch die Anwendung von Antiseptika beispielsweise mit

Polyhexamethylen-Biguanid-Hydrochlorid (PHMB, Lavasept, Sanalind) oder
Octenidin (Octenisept)-Lösung getränkten Kompressen reduziert werden. Sollte eine
Kolonisation der Nase nachgewiesen worden sein, erfolgt die Erregerelemination für
mindestens 5 Tage 3 x täglich mit einer Mupirocin-haltigen Nasensalbe.

Wundinfektionen bedürfen immer auch einer systemischen antibiotischen Therapie.

Bei der Auswahl des Antibiotikums ist es unbedingt ratsam sich an dem individuell
bestimmten Resistogramm des MRSA zu orientieren. Als Reserveantibiotika der
ersten Wahl steht ggf. Vancomycin (2 x 1.000mg/Tag i.v.) zur Verfügung. Therapien
der 2. bzw. 3. Wahl sind derzeit Teicoplanin (Targocid 1 x 400mg/Tag i.v.),
Quinopristin/Dalfopristin (Synercid 3 x 7,5g/kg KG/Tag i.v.) und Linezolid (Zyvox 2 x
600mg/Tag p.o. oder i.v.).

37
8. GEFÄßSPORT

Sportliche Aktivität kann auch als Mittel der therapeutischen Intervention bei
Patienten mit chronischen Wunden, insbesondere wenn diese durch eine pAVK oder
auch durch eine CVI resultieren, eingesetzt werden. So beschreibt die sogenannte
3S-3L-Regel (Sitzen und Stehen ist schlecht, lieber Liegen oder Laufen) einen
Grundsatz für die Lebensführung bei chronischer venöser Insuffizienz.
Als potentiell durch regelmäßiges sportliches Training beeinflussbarer Faktor ist nicht
nur der seit langem bekannte Effekt der Ausbildung von Gefäßen bei Patienten mit
pAVK zu sehen, sondern auch die Beeinflussung des arthrogenen
Stauungssyndroms bei Patienten mit einem Ulcus cruris venosum. Das arthrogene
Stauungssyndrom resultiert aus der Einschränkung der Beweglichkeit im oberen und
unteren Sprunggelenk mit Plantarflexion bis hin zur Ankylose in Spitzfußstellung
durch schmerzbedingte Schonhaltung und führt somit reaktiv zu einer antegraden
Muskelpumpeninsuffizienz. Die Kontraktion der Beinmuskulatur ermöglicht jedoch
eine Kompression der inter- und intramuskulären tiefen Venen und der transfaszial
verlaufenden Perforansvenen. Im Stehen wird der venöse Bluttransport überwiegend
durch die Muskel-Gelenk-Pumpen gewährleistet. Die größte Bedeutung kommt der
Wadenmuskel-Sprunggelenk-Pumpe zu, deren Insuffizienz im Sinne eines Circulus
vitiosus zu einer Verschlechterung der Heilungstendenz des Ulcus cruris venosum
führen kann.
Krankengymnastik und selbstständige Bewegungsübungen sollten daher wenn
möglich als adjuvante Therapiemaßnahme bei Patienten mit chronischen Wunden
bei Gefäßerkrankungen empfohlen und dauerhaft durchgeführt werden.

38
9. ANHANG

9.1. Kürzelverzeichnis und Anschrift der Herstellerfirmen

Bauerfeind Phlebologie GmbH GANZONI/Sigvaris

Weißendorfer Straße 5 Dr.-Karl-Lenz-Straße 35
07937 Zeulenroda 87700 Memmingen
Tel.: 0180/3252523 Tel.: 08331/7570
Fax: 0180/3252522 Fax: 08331/757111
www.bauerfeind.com www.ganzoni.com
E-mail: info@bauerfeind-phlebologie.de

Lohmann & Rauscher GmbH (L+R) Baxter Deutschland GmbH

Postfach 2343 Edisonstraße 3 - 4
56513 Neuwied 85716 München
Tel.: 02634/990 Tel.: 089/317010
Fax: 02634/996467 Fax: 089/31701177
E-mail: info@de.LRmed.com E-mail: info_de@baxter.com
www.lohmann-rauscher-com www.baxter.de

ConvaTec Vertriebs-GmbH (CT) BANDELIN Electronic GmbH

Sapporobogen 8-9 Heinrichstraße 3 - 4
80809 München 12207 Berlin
Tel.: 089/121420 Tel.: 030/76 88 00
Fax: 089/12142545 Fax: 030/7734699
E-mail: convatec.servicede@bms.com E-mail: info@bandelin.com
www.convatec.de www.bandelin.com

Coloplast GmbH (Co) Medaxis

Postfach 700340 Route de Champ-Colin 12
22003 Hamburg CH-1260 Nyon (Switzerland)
Tel.: 040/6698070 Tel.: ++4122/9940190
Fax: 040/66980748 Fax: ++4122/9901020
www.coloplast.de www.medaxis.ch
E-mail: devks@coloplst.com E-mail: info@medaxis.ch

Mölnlycke Health Care GmbH (Mö) PRONTOMED GmbH

Max-Planck-Straße 15 Am Bahndamm 70
40699 Erkrath-Unterfeldhaus 32120 Hiddenhausen
Tel.: 0211/920880 Tel.: 05221/690001
Fax: 0211/92088170 Fax: 05221/61198
E-mail: info.de@molnlycke.net E-mail: Prontomed@aol.com
www.molnlyckehc.com www.prontomed.de

BioMonde BioCare
Kiebitzhörn 33 Weißenfelser Straße 67
22885 Barsbüttel 04229 Leipzig
Tel.: 040/6710570 Tel.: 0341/4 972050
Fax: 040/67105710 Fax: 0341/4972059
E-mail: info@biomonde.de E-mail: Labor@BioCare.de
www.biomonde.de www.BioCare.de
39
Smith & Nephew GmbH (S+N) Yamanouchi Pharma GmbH (Ya)
Max-Planck-Straße 1-3 Im Breitspiel 19
34253 Lohfelden 69126 Heidelberg
Tel.: 0561/95140 Tel.: 06221/34340
Fax: 0561/9514270 Fax: 06221/343414
E-mail: Burkhard.Reis@smith-nephew.de www.yamanouchi.de
www.smith-nephew.de

Söring Medizintechnik Beiersdorf AG

Justus-von-Liebig-Ring 10 Unnastraße 48
25451 Quickborn 20245 Hamburg
Tel.: 04106/61000 Tel.: 040/49090
Fax: 04106/610010 Fax: 040/49093434
E-mail: Info@soering.com www.Beiersdorf.de
www.soering.com

Fournier Pharma GmbH/Urgo (Ur) Johnson & Johnson GmbH (J+J)

Justus-von-Liebig-Straße 16 Oststr. 1
66280 Sulzbach 22844 Norderstedt
Tel.: 06897/5790 Tel.: 040/522070
Fax: 06897/579212 Fax: 040/52207401
www.urgo.de www.medizinfo.de/wundmanagement
E-mail: info@medde.jnj.com

KCI Medizinprodukte GmbH B. Braun Melsungen AG (Br)

Am Klingenweg 10 Postfach 1120
65396 Walluf 34212 Melsungen
Tel.: 01802/22660 Tel.: 05661/710
Fax: 0800/3293524 Fax: 05661/714567
www.kci.de www.bbraun.de
E-mail: postmasterde@kci-medical.com E-mail: info@bbraun.com

Paul Hartmann AG (Ha) Riemser Arzneimittel AG (Ri)

Postfach 1420 An der Wiek 7
89522 Heidenheim 17493 Greiswald/Insel Riems
Tel.: 0800/7833524 Tel.: 038351/760
Fax: 01802/226601 Fax: 038351/308
www.hartmann-online.com www.riemser.de
E-mail: customer.service@hartmann-online.de E-mail: info@riemser.de

Pfizer GmbH (Pf) Pharmacia GmbH (Ph)

Postfach 4949 Am Wolfsmantel 46
76032 Karlsruhe 91058 Erlangen
Tel.: 0721/61010 Tel.: 09131/620
Fax: 0721/620301 Fax: 09131/621202
www.pfizer.de www.pharmacia.de
E-mail: info@pfizer.de

40
3M Deutschland GmbH (3M) Innothera GmbH
Carl-Schurz-Straße 1 Brühlmatten 3
41453 Neuss 79295 Sulzburg
Telefon: 02131/140 Tel.: 07634/528590
Fax : 02131/14-2649 Fax: 07634/528599
www.3m.com www.innothera.de
E-mail: info@innothera.de

9.2. Institutionen

Arbeitsgemeinschaft Wundheilung (AGW)

Ansprechpartner: Dr. Sabine Eming, Tel: 0221/4784512
Klinik für Dermatologie Fax: 0221/4784095
Universitätsklinikum zu Köln E-mail: sabine.eming@uni-koeln.de
Joseph-Stelzmann Straße 9, 50931 Köln www.derma.de

Deutsche Gesellschaft für Wundbehandlung e.V. (DGfW)

Panoramaweg 48 Tel.: 07305/932255
89155 Erbach Fax: 07305/932256
www.dgfw.de E-mail: dgfw@dgfw.de

Initiative „Chronische Wunden“

Kohtes & Kleves Communication Medical Tel.: 08341/9538-0
Kaiser Max Straße 30-32 Fax: 08341/9538-38
87600 Kaufbeuren www.icwunden.de
E-mail: communication-medical@t-online.de

Compliance Network Physicians/Health Force Initiative

Postfach 021245 Tel.: 030/24721772
10123 Berlin Fax: 030/24721773
www.cnhfi.org E-mail: info@cnhfi.de

Das Wundnetz
Ansprechpartner: Prof. Dr. G. Köveker Tel.: 07031/982402
Chirurgische Abteilung, Städtisches Krankenhaus Sindelfingen
Postfach 445, 71046 Sindelfingen www.wundnetz.de

9.3. Literatur

Wundfibel des Universitätsklinikums Essen

Ansprechpartner: Frau M. Geisheimer Tel.: 0201/7233290
Apotheke des Universitätsklinikums Essen Fax: 0201/7234266
Hufelandstrasse 55, 45122 Essen
E-mail: martina.geisheimer@uni-essen.de

Wundfibel des Klinikums Krefeld

Ansprechpartner: Frau B. Olbrich Tel.: 02151/322495
Innerbetriebliche Fortbildung, Fax: 02151/322072
Städtisches Krankenhaus, Luther Platz 40, 47805 Krefeld
E-mail: olbrich‗ibf@klinikum-krefeld.de

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