W U N D D O K U M E N TAT I O N

P r ä s e n t a t i o n u n d W o r k s h o p

FRAU DZIHO AIDA

INHALT

1. Wunddokumentation
2. Wundanamnese
3. Wundspezifisches Assessment
4. Fotodokumentation
5. Workshop
1.WUNDDOKUMENTATION
Wunddokumentation bildet die Grundlage der therapeutischen und pflegerischen Versorgung. (Vgl.
Protz(2019),S.221)
1.WUNDDOKUMENTATION
Zurzeit existieren in Deutschland keine standardisierte Wunddokumentationsbogen.
(Vgl. Protz(2019),S.221)
1. DIE WUNDDOKUMENTATION:

 ist eine Grundlage für eine koordinierte Therapie

 stellt die durchgeführten Maßnahmen dar
 garantiert die Nachweisbarkeit der geleisteten Tätigkeiten
 ist eine Basis für eine einheitliche Wundbehandlung
 bildet den Heilungsverlauf ab
 beugt Doppeluntersuchungen vor
 liefert notwendige Fakten für Prognoseeinschätzungen
 schnelle Problemerfassung (schnell behoben)
 macht den Behandlungsprozess für alle Beteiligten nachvollziehbar
 beugt Versorgungslücken vor
(Vgl. Protz(2019),S.219)
VORAUSSETZUNGEN FÜR DIE
WUNDDOKUMENTATION:
• Fachkenntnisse
• Umfassendes Wissen über Anatomie und Physiologie der Haut
• Entstehung von Wunden
• Wundheilungsphasen und Stadien
• Aktuelle Stand der Wissenschaft
(Protz(2019),S. 220)
WUNDDOKUMENTATIONSBOGEN
Form
• Verläufe einfach, überschaubar, zeitnah erfassen zu können empfehlt sich in der Praxis einfache
Wunddokumentationsbogen.
• Die Daten überwiegend durch Ankreuzen festhalten (vermeiden subjektive Einschätzen,
mögliche Verständnisprobleme durch Sprache, Schriftbild, und Ausdruck, Veränderungen sind
zeitnah zu erkennen). (Vgl. Protz(2019),S.221)
WIE DOKUMENTIERE ICH?
 Das Dokumentieren muss zeitnah, korrekt und nachvollziehbar erfolgen.
 Da es sich um ein Dokument handelt, muss dieses mit dem Namen, Vornamen und Geburtsdatum des
Patienten beschrieben sein.
 Beim Dokumentieren darf man keine Tintenlöscher, Tipp-ex, etc. verwenden.
 Das Durchstreichen einer falschen Eintragung ist nur einmalig und die korrigierte Version muss noch
lesbar sein. Berichtigungen sind mit Datum und Unterschrift zu kennzeichnen.
 Nachträge können innerhalb von 24 Stunden erfolgen, müssen aber als Solche kenntlich gemacht werden.
 Eine Handzeichenliste ist zum Nachvollziehen nötig, um zu sehen wer die Maßnahmen durchgeführt und
dokumentiert hat
 ((BGB§630 f),10 Jahren aufzubewahren, Klagefrist (BGB §199Abs.2) 30 Jahre Aufbewahrung) (vgl.
Protz(2019),S.219)
PANFIL,SCHRÖDER,155,
2. WUNDANAMNESE
 Patienten/Angehörige wissen die Ursachen der Wunde und über die Wundbehandlung
Bescheid, sie kennen die Wundheilungszeit, die Therapiebedingte Einschränkungen und
die vorhandene wundbezogenen Hilfsmittel.
 Bisherige Maßnahmen von Patienten/ Bewohnern/Angehörigen – zum Umgang mit
Einschränkungen, zur Wunde und zum Verbandswechsel, sowie zu Alltagsaktivitäten.
 Krankheitsspezifische Maßnahmen (Kompression, Aktivierung der Muskelpumpe,
Fußpflege und Inspektion, Umgang mit Schuhen, Druckentlastung der Wunde,
Allgemeinschutz sowie Hautschutz, Hautpflege, Ernährung, Blutzuckereinstellung und
Raucherentwöhnung) (Vgl. Protz(2019),S.222,223)
3.WUNDSPEZIFISCHES ASSESSMENT
1. Wundklassifikation
2. Medizinische Wunddiagnose
3. Schweregradanteilung
4. Wundlokalisation
5. Wunddauer
6. Rezidive
7. Wundgröße
8. Wundrand/Umgebung
9. Wundgrund
10. Wundgeruch
11. Exsudation
12. Infektion
13. Schmerzen (Vgl. Protz(2019),S.223)
WUNDKLASSIFIKATION
 Ulcus cruris arteriosum
 Ulcus cruris venosum
 Ulcus cruris mixtum
 Diabetisches Fußulkus
 Dekubitus
 Verbrennung
 Postoperative wunde (Vgl. Protz(2019),S.223)
SCHWERGRADANTEILUNG
• Dekubitus- EPUAP
• CVI-Widmer
• paVK- Fontaine
• DFS-Wagner-Armstrong Stadien (Vgl. Protz(2019),S.223)
KLASSIFIKATION DER CVI
(LERNBEGLEITBUCH ZUM SEMINAR WUNDEXPERTE ICW, S. 80)
KLASSIFIKATION DER PAVK
S. 60)
(LERNBEGLEITBUCH ZUM SEMINAR WUNDEXPERTE ICW,
DEKUBITUS- EPUAP 176.,WUNDEXPERTE,AUTORENTEAM
DFS-WAGNER-ARMSTRONG STADIEN
8. DER DIABETISCHE FU ẞ,A.ECKARDT,R.LOBMANN
WUNDLOKALISATION PROTZ, S.220
LATEINISCHER FACHBEGRIFF UND
BEDEUTUNG PROTZ, S.220
WUNDGRÖ ẞ E
 Jede Wunde sollte gemessen, nicht geschätzt werden. Die Wundgröße kann durch die Parameter
Form, Länge, Breite, Umfang, Tiefe, Volumen, Fläche, Unterminierung beschrieben werden.
 Sterile Stäbchen
(Pinzette, Knopfsonden) und Ähnliches wird zur Messung der Tiefe von Unterminierungen und
Vertunnelungen genutzt.
 Maßband
Länge der Wunde- von oben nach unten
Breite der Wunde- von links nach rechts
(Vgl. Protz(2019),S.224)
TIEFENMESSUNG
 Sterile Pinzetten

 Trecking eine sterile, nichtklebende Folie über die Wunde legen. Mit einem wasserfesten
Stift werden darauf Wundrand und eventuell auch Nekrosen oder Fibrinbeläge abgezeichnet.
Eine weitere Möglichkeit ist die Fläche in Quadratzentimetern abzulesen – Visitrac.

 Digitale Planimetrie
-ein Computer mit spezieller Software (nicht immer praktikabel).

 Volumetrie (Auslitern) eine gemessene Menge von Wundspülung angewärmt in die Wunde
 Uhrmethode (Protz(2019),S.224,225226)
WUNDEXSUDAT
- Die Qualität: Farbe, Konsistenz und Viskosität
- Die Quantität: die Häufigkeit des Verbandswechsels (Protz(2019),S.226,227)
WUNDGERUCH
(liegt vor oder nicht)

(Vgl. Protz(2019),S.228)
WUNDRAND
• „Grenze zwischen Wunde und intaktem Epithel“(ICW)
• Livide, hyperkeratös, unterminiert, ödematös, gerötet, mazeriert ( Protz(2019),S.227)
WUNDUMGEBUNG
 „der an den Wundrand grenzt und die Wunde umgibt“ (ICW)
 Trocken, schuppig, überwärmt, mit Blasenbildung, hyperpigmentiert, ekzematisiert, gerötet,
mazeriert. ( Vgl. Protz(2019),S.227)
WUNDGRUND
Es erfolgt die Bestimmung von:
 Gewebeart: Nekrose, Fibrin, Granulation, Epithel,
 Ausmaß der betroffenen Gewebsschichten: Ober-, Leder-Haut, Unterhaut, freiliegende
Strukturen (Knochen, Sehne, Muskulatur) ( Vgl. Protz(2019),S.228)
INFEKTIONSZEICHEN
• Rötung
• Schwelung
• Überwärmung
• Funktionseinschränkung
• Schmerzen (Vgl. Protz,(2019),S.223)
WUNDSCHMERZEN
• Intensität (Visueller Analogskala, numerischer Rangskala, verbaler Rating-Skala)
• Qualität (pochend, brennend, stechend) (Vgl. Protz(2019),S.223)
4. FOTODOKUMENTATION
• Fotodokumentation sollte bei chronischen Wunden spätestens alle 4 Wochen und zusätzlich bei
gravierenden Veränderungen der Wundsituation erfolgen. (Protz(2019),S.229)
4. FOTODOKUMENTATION
Technische Voraussetzungen:
 Eine digitale Kamera sollte folgende Funktionen verfügen:
 Blitz und Makrofunktion
 Großes Display, diagonale mindestens 2 Zoll/5,1 cm
 Mindestens 3 MB Pixel
 Automatische Datum/Zeiterfassung
 Bildstabilisator
 Ausreichend große Speicherkarte
 Arhivierungssoftware
 Eine Kontrollmöglichkeit im System (Vgl. Protz(2019),S.232)
4. FOTODOKUMENTATION
• Die jederzeit wiederrufbare Zustimmung des Patienten ist schriftlich in der Akte des Patienten zu
fixieren.
• Eine Wunde wird immer nach Reinigung fotografiert.
• Einmalpapierlineal
• Patientencode oder Name, Vorname, Geburtsdatum, Datum der Fotografie, Körperseite auf
welche sich die Wunde befindet
• Makrofunktion
• Gleiche Auflösung und Abstand sowie aus demselben Winkel (parallel zum Motiv)
• Unter/Hintergrund einheitlich, nicht weiß (Protz(2019),S.229)
WORKSHOP
 G R U P P E N A R B E I T:
Bilder, (Protz(2019),S.100,101)
W U N D D O K U M E N TAT I O N

1. Wundklassifikation

2. Medizinische Wunddiagnose

3. Schweregradanteilung

4. Wundlokalisation

5. Wunddauer

6. RezidiveB

7. Wundgröße

8. Wundrand/Umgebung

9. Wundgrund

10. Wundgeruch

11. Exsudation

12. Infektion

13. Schmerzen
PROTZ, S.100

WE I ẞ F Ä R B U N G , K E IN
MIT DEM FINGER LEICHTER DEKUBITUS
DRUCK AUSGEÜBT
ROTFÄRBUNG, GRAD I
PROTZ, S.100
PROTZ, S.101

D E K U B I T U S S TA D IU M I I D E K U B I T U S K AT E G O R I E I I I M I T
TA S C H E N B I L D U N G
DEKUBITUS KATEGORIE IV PROTZ, S.101
 G R U P P E N A R B E I T:
W U N D D O K U M E N TAT I
ON

1. Wundklassifikation

2. Medizinische Wunddiagnose

3. Schweregradanteilung

4. Wundlokalisation

5. Wunddauer

6. RezidiveB

7. Wundgröße

8. Wundrand/Umgebung

9. Wundgrund

10. Wundgeruch

11. Exsudation

12. Infektion

13. Schmerzen

Bild,Protz,S,167
DFS(DURCH ZU HEI ẞES FU ẞBAD) PROTZ,S,167
 G R U P P E N A R B E I T:
W U N D D O K U M E N TAT I
ON
BILD, PROTZ, S.119

1. Wundklassifikation

2. Medizinische Wunddiagnose

3. Schweregradanteilung

4. Wundlokalisation

5. Wunddauer

6. RezidiveB

7. Wundgröße

8. Wundrand/Umgebung

9. Wundgrund

10. Wundgeruch

11. Exsudation

12. Infektion

13. Schmerzen
ULCUS CRURIS ARTERIOSUM
PROTZ, S.119
 G R U P P E N A R B E I T:
W U N D D O K U M E N TAT I O
N

1. Wundklassifikation

2. Medizinische Wunddiagnose

3. Schweregradanteilung

4. Wundlokalisation

5. Wunddauer

6. RezidiveB

7. Wundgröße

8. Wundrand/Umgebung

9. Wundgrund

10. Wundgeruch

Bild, Protz,S.119 11. Exsudation

12. Infektion

13. Schmerzen
GRAD III B
GAMASCHENULKUS PROTZ,S.119
VIELEN DANK!
LITERATURVERZEICHNIS
• Eckardt, Lobmann, 2015, Der diabetische Fuß, 2. Auflage, Springer-Verlag Berlin Heidelberg
• Madeline Gerber, Prof. Dr. med. Knut Kröger, Armin Leibig, Ida Verheyen- Cronau –
Lernbegleitbuch zum Seminar Wundexperte ICW, ICW e.W 1. Auflage Februar 2013
• Panfil,Schröder,2015, Pflege von Menschen mit chronischen Wunden,2.Auflage, Huberverlag
Bern
• Protz, 2019, Moderne Wundversorgung ,9. Auflage, Urban & Fischer Verlag, München