Chirurg 2003 · 74:966–982 C.-T. Germer · J.-P. Ritz · H. J.
Buhr
DOI 10.1007/s00104-003-0761-0
Redaktion
J.Bauch, Hannover
M.Betzler, Essen
P.Lobenhoffer, Hannover
Die Beiträge der Rubrik „Weiterbildung ·
Zertifizierte Fortbildung“ sollen dem
Facharzt als Repetitorium dienen und dem
Wissens-stand der Facharztprüfung für den
Arzt in Weiterbildung entsprechen.Die
Rubrik beschränkt sich auf gesicherte
Aussagen zum Thema.
Schlüsselwörter
Kolonresektion · Sigmadivertikulitis ·
Kolonkarzinom ·
Entzündliche Darmerkrankungen ·
Laparoskopische Operationstechnik
Keywords
Colon resection · Colorectal cancer ·
Sigmoid diverticulitis ·
Laparoscopic technique
966 | Der Chirurg 10•2003
Chirurgische Klinik I,Allgemein-,Gefäß- und Thoraxchirurgie,Charité,
Freie und Humboldt-Universität zu Berlin
Laparoskopische Kolonchirurgie
Indikation und Technik
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Zusammenfassung
Laparoskopische Operationstechniken zur Behandlung von benignen Erkrankungen des Kolons
haben in den letzten 10 Jahren einen festen Stellenwert erlangt.Hinsichtlich Morbidität und Letali-
tät unterscheiden sich konventionelle und laparoskopische Operationsverfahren nicht signifikant.
Vorteile des laparoskopischen Eingriffs sind eine frühe postoperative Rekonvaleszenz sowie eine
geringere Inzidenz von Narbenhernien und Dünndarmobstruktionen.Nachteilig ist die fehlende
taktile Sensation,die schwierigere komplette Exploration des Bauchraums und der technisch und
zeitlich höhere Aufwand.Die Sigmadivertikulitis stellt die am häufigsten laparoskopisch operierte
Kolonerkrankung dar.Auch andere entzündliche Darmerkrankungen,endoskopisch nicht abtrag-
bare Kolonadenome und bestimmte funktionelle Störungen des Kolorektums können laparosko-
pisch operiert werden.Bei zurzeit noch kontroversen Diskussionen über die Wertigkeit des laparo-
skopischen Vorgehens sollten kolorektale Karzinome nur innerhalb kontrollierter Studien laparo-
skopisch operiert werden.Die Operationstechnik für die wichtigsten laparoskopischen Kolonein-
griffe ist weitestgehend standardisiert.Speziell bei laparoskopischer Operation von Malignomen
müssen die onkologischen Standards der konventionellen Chirurgie ebenso wie Maßnahmen zur
Verhinderung von Tumorzellverschleppung und Trokarmetastasen eingehalten werden.
Laparoscopic colon surgery: indication and technique
Abstract
Laparoscopic surgical techniques have earned a firm place in the treatment of benign colon disea-
ses in the past 10 years.There is no significant difference between conventional and laparoscopic
surgical methods regarding morbidity and lethality.The advantages of the laparoscopic interventi-
on include early postoperative convalescence and a lower incidence of incisional hernia and ob-
structions of the small intestine.The disadvantages involve the lack of tactile sensation,difficult
complete exploration of the abdominal cavity,greater technical complexity,and the longer time
expended.Sigmoid diverticulitis is the most frequent colon disease treated by laparoscopic surge-
ry,which can also be performed for other inflammatory colon diseases,colon adenoma refractory
to endoscopic ablation,and certain functional disorders of the colorectum.Due to the current con-
troversy regarding the value of the laparoscopic method,colorectal carcinomas should only be
treated by laparoscopic surgery in controlled studies.The surgical technique for the most impor-
tant laparoscopic interventions in the colon is standardized to the greatest extent.Especially in
laparoscopic operations for malignant tumors,oncologic standards of conventional surgery and
measures to prevent spreading of tumorous cells and trocar site metastases should be observed.
© Springer-Verlag 2003 • Online publiziert: 24.September 2003
Prof. Dr. C.-T. Germer
Chirurgische Klinik I, Allgemein-, Gefäß- und Thoraxchirurgie, Charité-Universitätsmedizin Berlin,
Campus Benjamin Franklin, Hindenburgdamm 30, 12200 Berlin
E-Mail: germer@ukbf.fu-berlin.de

Laparoskopische Eingriffe im Bereich des
Kolons stellen eine größere chirurgische
Herausforderung dar
Laparoskopische Koloneingriffe sind
fester Bestandteil der Therapie benigner
Kolon- und Rektumerkrankungen

Vollständig laparoskopische
Eingriffe

Laparoskopisch-assistierte
Eingriffe

Handassistiertes
laparoskopisches Vorgehen

Laparoskopisch-konventionell
kombinierte Eingriffe
Ein Beispiel hierfür ist die
abdominoperineale Rektumexstirpation

Laparoskopisch-endoskopisch
kombinierte Resektionen

Konversion zum offenen Vorgehen
Die Indikation zu einem operativen
Vorgehen wird von Art und Ausmaß
der Erkrankung bestimmt
Weiterbildung ·
Zertifizierte Fortbildung
I m Vergleich mit anderen minimal-invasiven Operationsverfahren stellen laparo-
skopische Eingriffe im Bereich des Kolons eine größere chirurgische Herausforde-
rung dar:
◗ die Eingriffe können sich auf alle 4 Quadranten des Abdomens ausbreiten, mit der
Notwendigkeit, den gesamten Dünndarm aus dem Operationsgebiet zu verlagern,
◗ größere Gewebeflächen müssen exponiert und disseziert werden,
◗ schließlich muss in der Regel ein großes bakterien- und ggf. tumorbeladenes
Organ reseziert und geborgen werden,
◗ zusätzlich ist in aller Regel die Herstellung einer Anastomose notwendig [50].
Laparoskopische Koloneingriffe sind in den letzten Jahren zu einem festen Bestand-
teil der minimal-invasiven Operationsmethoden in der Behandlung benigner Er-
krankungen des Kolons und Rektums geworden. Dagegen wird der Einsatz laparosko-
pischer Techniken beim Kolon- und Rektumkarzinom kontrovers diskutiert. Im Fol-
genden soll auf die wichtigsten Indikationen und Kontraindikationen zum Einsatz la-
paroskopischer Operationstechniken in der Kolonchirurgie eingegangen werden. Im
Anschluss werden die Operationstechniken für die häufigsten resezierenden laparo-
skopischen Operationsverfahren dargestellt.
Definitionen
Prinzipiell werden vollständig laparoskopische von laparoskopisch-assistierten und
laparoskopisch-konventionell kombinierten Koloneingriffen unterschieden, wobei
in der Literatur keine Einigkeit bezüglich der Definitionen besteht [41].
Bei
vollständig laparoskopischen Eingriffen erfolgt definitionsgemäß neben
den Trokarinzisionsstellen keine weitere Bauchdeckeninzision. Die gesamte Opera-
tion inklusive Mobilisation, Skelettierung des Mesenteriums sowie ggf. Resektion und
Anastomosierung des Kolons werden laparoskopisch intraabdominell ausgeführt.
Bei Anfallen eines Resektats wird dieses durch ein 33-mm-Trokar oder durch das Lu-
men des Rektums geborgen [12, 41].
Bei
laparoskopisch-assistierten Eingriffen erfolgen die Mobilisation des Ko-
lons und die Skelettierung des Mesenteriums ebenfalls laparoskopisch.Anschließend
wird über eine umschriebene Bauchdeckeninzision (3–6 cm) der zu resezierende Ko-
lonanteil vor die Bauchdecke verlagert und reseziert. Die Anastomosierung erfolgt
entweder extrakorporal als Handnaht oder intrakorporal maschinell [7, 41]. Eine Son-
derform dieser Eingriffe stellt das sog.
handassistierte laparoskopische Vorgehen
dar. Hierbei wird eine Hand des Operateurs in die Abdominalhöhle eingeführt, um
das taktile Gefühl zurückzugewinnen und die Exploration, Mobilisation und Resek-
tion schneller und sicherer durchführen zu können.
Unter
laparoskopisch-konventionell kombinierten Eingriffen werden solche
Techniken verstanden, die beide Vorgehensweisen verbinden. Als Beispiel sei die ab-
dominoperineale Rektumexstirpation genannt, bei der Sigma und Rektum laparosko-
pisch mobilisiert, skelettiert und durchtrennt werden, während der perineale Teil der
Operation auf konventionelle Weise ausgeführt wird [41].

Laparoskopisch-endoskopisch kombinierte Resektionen (LAER) verbinden
den Einsatz von laparoskopischen und endoskopischen Instrumenten, z. B. zur Loka-
lisation von Polypen, die dann im Sinne einer Keilresektion abgetragen werden kön-
nen. Unter
Konversion zum offenen Vorgehen wird in der Regel eine nicht geplan-
te Laparotomie oder die Notwendigkeit, die geplante Bauchdeckeninzision deutlich
zu verlängern bzw. zu einem früheren Zeitpunkt anzulegen als vorgesehen verstan-
den [7].
Indikationen
Grundsätzlich gilt, dass die Indikation zu einem operativen Vorgehen nicht durch die
Wahl des Zugangswegs beeinflusst wird, sondern von Art und Ausmaß einer Erkran-
kung bestimmt bleibt. Um Entscheidungskriterien für die Wahl des geeigneten Zu-
gangswegs zu erhalten, müssen die prinzipiellen Vor- und Nachteile des offenen bzw.
laparoskopischen Vorgehens berücksichtigt werden. Hinsichtlich Morbidität und Le-
Der Chirurg 10•2003 | 967


Faktoren der früh-postoperativen
Rekonvaleszenz

Langzeitvorteile
Nachteilig ist beim laparoskopischen
Vorgehen z.B.die fehlende taktile
Sensation

Empfehlungen der European
Association for Endoscopic Surgery
Bei einer diffusen purulenten oder
kotigen Peritonitis besteht keine
Indikation zum laparoskopischen
Vorgehen

Erfahrung des Operateurs

Präoperative Stadieneinteilung

OP-Notfallindikationen

Dringliche OP-Indikationen
968 | Der Chirurg 10•2003
talität unterscheiden sich die beiden Ope-
Tabelle 1
rationsverfahren nach derzeitiger Daten-
Mögliche Indikationen für lage nicht signifikant [23, 50].
laparoskopische Kolonchirurgie Für einen laparoskopischen Zu-
bei benignen Kolonerkrankungen gangsweg sprechen vor allem
Faktoren
der früh-postoperativen Rekonvaleszenz
Entzündliche Darmerkrankungen
durch ein geringeres Operationstrauma,
- Divertikulitis
vermindertes Schmerzerleben, verbesser-
- Colitis ulcerosa
te Lungenfunktion, raschere Mobilisati-
- Morbus Crohn
on und kürzere Hospitalisation [47, 54].
Kolonadenome Zusätzlich bestehen
Langzeitvorteile
Funktionelle Störungen durch eine geringere Inzidenz von Nar-
benhernien und Dünndarmobstruktio-
nen [13].
Nachteile dieses Vorgehens liegen in der fehlenden taktilen Sensation, der schwie-
rigeren kompletten Exploration des Bauchraumes und des technisch und zeitlich hö-
heren Aufwands.
Die Wertigkeit der laparoskopischen Chirurgie in der kurativen Therapie malig-
ner Erkrankungen des Kolons und bei komplizierten Verläufen kolorektaler Erkran-
kungen ist weiterhin Gegenstand kontroverser Diskussion. Hier treten die Verfah-
rensvorteile der frühen postoperativen Phase in den Hintergrund und Aspekte des
Langzeitüberlebens müssen mehr beachtet werden [8, 9, 10, 55].
Indikation und Kontraindikationen bei benignen Kolonerkrankungen
Die Indikationen zur laparoskopischen Kolonchirurgie benigner Erkrankungen un-
terscheiden sich nicht von den Indikationen zum konventionellem Vorgehen. Die
wichtigsten Indikationen und Kontraindikationen zur laparoskopischen Kolonchi-
rurgie sind in den Tabellen 1 und 2 aufgeführt.
Entzündliche Darmerkrankungen
Divertikulitis. Die Indikation für die Behandlung der Sigmadivertikulitis wird vom
Stadium der Erkrankung bestimmt [18]. Speziell für die Indikation zum laparosko-
pischen Vorgehen bei Divertikulitis liegen
Empfehlungen der European Associa-
tion for Endoscopic Surgery vor [30]. Laut diesem Konsensus wird die elektive lapa-
roskopische Sigmaresektion bei der chronisch rezidivierenden Sigmadivertikulitis
als Alternative zum konventionellen Vorgehen empfohlen. Dies gilt ebenso für die
Behandlung der Komplikationen des chronischen Krankheitsverlaufs wie Fistelbil-
dung oder Stenose. Für die perforierten Stadien mit lokaler Abszessbildung (Hin-
chey I und II) wird geraten, über das Vorgehen nach diagnostischer Laparoskopie zu
entscheiden und ggf. auf eine offene Operation umzusteigen. Dagegen besteht laut
Konsens bei Vorliegen einer diffusen purulenten oder kotigen Peritonitis (Hinchey III
und IV) keine Indikation zum laparoskopischen Vorgehen. Die Entscheidung für oder
gegen ein laparoskopisches Vorgehen hängt jedoch wesentlich von der
Erfahrung
des Operateurs ab. Für laparoskopisch versierte Chirurgen kann eine Sigmaresekti-
on auch in fortgeschrittenen komplizierten Stadien sinnvoll durchführbar sein. Be-
lege für einen Vorteil dieses Vorgehens fehlen jedoch bislang in der Literatur.
Voraussetzung für die richtige operative Verfahrenswahl ist daher eine möglichst
sorgfältige präoperative Patientenselektion, um eine stadiengerechte chirurgische
Therapie zu ermöglichen [18]. Die Computertomographie des Abdomens mit Kon-
trastfüllung des Darmes ist ein geeignetes Mittel, diese
präoperative Stadieneintei-
lung durchzuführen und die Verfahrenswahl festzulegen. Die Letalität der laparosko-
pischen Sigmaresektion wird zwischen 0 und 1,8%, die Morbidität zwischen 7,3 und
37,8% und die Konversionsrate zum offenen Vorgehen zwischen 0 und 38,9% ange-
geben, wobei die hohe Schwankungsbreite am ehesten als Ausdruck der Patienten-
selektion in den unterschiedlichen Serien gewertet werden muss [23].
Colitis ulcerosa. Bei der operationspflichtigen Colitis ulcerosa werden
OP-Notfallin-
dikationen (freie oder gedeckte Perforation, vital bedrohliche Blutung),
dringli-
che OP-Indikationen (medikamentös therapierefraktärer fulminanter Schub, thera-


Elektive OP-Indikationen
Das laparoskopische Vorgehen ist in aller
Regel nur in der Elektivsituation eine
Alternative zur konventionellen Operation

Restaurative
Proktokolomukosektomie
Bei Notfallindikationen ist die
laparoskopische Operation absolut
kontraindiziert
Die Operationsindikation bei M.Crohn
ist zurückhaltend zu stellen

Operative Herausforderung
Das Spektrum möglicher laparoskopischer
Eingriffe bei M.Crohn ist breit gefächert

Laparoskopisch-assistierte
Ileozökalresektion
Kontraindikationen sind schlechter
Allgemeinzustand, freie Perforation,
Peritonitis und ausgedehnte Fistelbildung

Relative Kontraindikationen
Weiterbildung ·
Zertifizierte Fortbildung
pierefraktäres toxisches Megakolon, anhaltende therapierefraktäre Blutung) und

elektive OP-Indikationen (kolitisassoziiertes Karzinom, Dysplasie, endoskopisch
nicht abtragbare Adenome, Stenosen, medikamentös therapierefraktärer Verlauf) un-
terschieden [6].Auch wenn Einzelberichte über laparoskopische Operationen bei ge-
gebener dringlicher Indikation vorliegen und die technische Machbarkeit damit be-
legt ist [36], stellt das laparoskopische Vorgehen in aller Regel nur in der Elektivsitua-
tion eine mögliche Alternative zur konventionellen Operation dar.
Das Standardverfahren für die elektiven Indikationen ist die
restaurative Prok-
tokolomukosektomie mit ileoanaler Pouch-Anlage. Dieser Eingriff ist laparoskopisch-
assistiert mit gleicher Komplikationsrate wie die konventionelle Operation durchführ-
bar,wobei sich die Erfahrungen bisher nur auf wenige Zentren beschränken [24,26].Bei
deutlich längeren Operationszeiten ergeben sich Vorteile gegenüber dem offenen Vor-
gehen hinsichtlich der früher einsetzenden Darmtätigkeit und eines verkürzten statio-
nären Aufenthalts sowie hinsichtlich des kosmetischen Ergebnisses [24, 35].Allerdings
ist dieser Eingriff technisch aufwändig und sollte nur von Operateuren ausgeführt wer-
den,die sowohl in konventioneller als auch laparoskopischer Technik versiert sind und
über fundierte Kenntnisse der operativen Behandlung der Colitis ulcerosa verfügen.
Absolute Kontraindikationen zum laparoskopischen Vorgehen stellen die o. a.
Notfallindikationen wie freie oder gedeckte Perforation oder die vital bedrohliche
Blutung und die Mehrzahl der dringlichen Operationsindikationen dar, da hierbei
die laparoskopisch erzielbaren Vorteile von untergeordneter Relevanz sind.
Morbus Crohn. Generell sollten Operationsindikationen bei Patienten mit M. Crohn
so zurückhaltend wie möglich gestellt werden, da die Erkrankung operativ nicht heil-
bar ist und sich die Rolle der Chirurgie somit auf die Behandlung von Komplikatio-
nen beschränken muss. Der vermeintlich minimal-invasive Charakter laparoskopi-
scher Operationen darf nicht zu einer Aufweichung dieses chirurgischen Diktums
führen oder gar eine kritische Indikationsstellung ersetzen.
Technisch stellen chirurgische Eingriffe bei M. Crohn eine besondere
operati-
ve Herausforderung dar, unabhängig davon, ob konventionell oder laparoskopisch
operiert wird, da durch den Entzündungsprozess die Darmwand und das zugehöri-
ge Mesenterium besonders verletzlich sind und leichter zu Blutungen neigen. Gleich-
zeitig können die normalen Präparationsschichten obliteriert sein, wodurch die Über-
sicht und mögliche Manipulationen an den zu resezierenden Organanteilen erschwert
sowie die Gefahr von Verletzung von Gefäßen oder anderen retroperitonealen Struk-
turen erhöht sind. Darüber hinaus kann der Entzündungsprozess an unterschiedli-
chen Stellen des Gastrointestinaltraktes lokalisiert sein und eine Vielzahl von Orga-
nen miteinbeziehen [1].
Das Spektrum möglicher laparoskopischer Eingriffe bei M. Crohn ist breit gefä-
chert und reicht von der diagnostischen Laparoskopie über die Adhäsiolyse, Stoma-
anlage bei komplexem Anorektalbefall, Strikturoplastiken, Segmentresektionen an
Dünn- oder Dickdarm, Ileozökalresektionen, Hemikolektomien bis hin zur Kolekto-
mie mit oder ohne Reanastomosierung [1]. Die am häufigsten durchgeführte laparo-
skopische Operation bei M. Crohn ist die
laparoskopisch-assistierte Ileozökalresek-
tion [23]. Hierbei resultierten in einer unizentrischen prospektiv-randomisierten
Studie Vorteile hinsichtlich einer frühzeitigen Erholung der Lungenfunktion, niedri-
geren Komplikationsrate und kürzerem stationärem Aufenthalt bei signifikant länge-
rer Operationszeit [38]. Als weitere Vorteile des laparoskopischen Vorgehens bei
M. Crohn sind ein verminderter postoperativer Analgetikaverbrauch, eine verkürzte
postoperative Rekonvaleszenz und ein besseres kosmetisches Ergebnis zu nennen,
was insbesondere bei den häufig jungen Patienten von Bedeutung sein kann [14, 42].
Als Kontraindikationen zum laparoskopischen Vorgehen gelten Patienten in kri-
tischem Allgemeinzustand mit Hypotension und/oder Sepsis oder anderer kardiopul-
monaler Erkrankungen, die allein schon die Anlage des Pneumoperitoneums nicht to-
lerieren würden sowie Patienten mit freier Darmperforation und Peritonitis. Ver-
wachsungen nach konventionellen Voroperationen müssen keine Kontraindikation
darstellen, wobei durch eine diagnostische Laparoskopie die technische Machbarkeit
überprüft werden sollte. Als
relative Kontraindikationen gelten ausgedehnte Abs-
zesse und Phlegmonen mit entsprechenden entzündlichen Konglumerattumoren
sowie ausgedehnte komplexe Fistelsysteme, die eine Identifikation normaler anato-
Der Chirurg 10•2003 | 969
 mischer Strukturen unmöglich machen [1]. In solchen Fällen muss
Tabelle 2 frühzeitig auf die konventionelle Operation umgestiegen werden,
Kontraindikationen zur um unnötige ausgedehnte Dünndarmresektionen oder die Verlet-
laparoskopischen Kolonchirurgie zung anderer Organe zu vermeiden.
Kardiovaskuläre oder -pulmonale Instabili-
tät Kolonadenome
Schwere oder instabile chronisch obstrukti-
ve Herz- oder Lungenerkrankung Adenome des Kolons, die aufgrund ihrer Größe, breiten Basis oder
Lokalisation endoskopisch nicht oder nicht vollständig abgetragen
Nicht korrigierbare Gerinnungsstörung
werden können, stellen eine mögliche Indikation für laparoskopisch
Schwangerschaft assistierte Kolonsegment- oder kombinierte laparoskopisch endolu-
Komplexe Fistelssysteme z. B. bei M. Crohn minale Resektionen dar [15, 48].

Laparosko- Peritonealkarzinose Bei den
laparoskopisch endoluminal kombinierten Eingrif-
pisch endo- Große Kolontumore (>8 cm) unklarer Digni- fen werden laparoskopisch unterstützte endoskopische Resektionen
luminal tät (LAER), endoskopisch gestützte laparoskopische tangentiale Resek-
kombinierte Tumoren, welche per continuitatem andere tionen (ELTR) und endoskopisch gestützte laparoskopische trans-
Eingriffe Organ infiltrieren (T4-Tumore) kolische Resektionen (ELTCR) unterschieden, wobei die Indikation
Dickdarmileus mit massiver Distension zu den einzelnen Verfahren und die genaue technische Vorgehens-
Toxisches Megakolon weise in Abhängigkeit vom intraoperativen Befund festgelegt werden
muss [15].Am besten eignen sich Adenome im Zökum, Colon ascen-
dens oder Sigma [23].
Laparoskopisch-assistierte einfache Laparoskopisch-assistierte einfache Kolonsegmentresektionen sollten nur bis zu
Kolonsegmentresektionen sollten bis zu einem Adenomdurchmesser von bis 2,5 cm durchgeführt werden, da bei größeren
einem Adenomdurchmesser von 2,5 cm Polypen die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen eines invasiven Kolonkarzinoms
durchgeführt werden. bereits bei 34% liegt [39]. Größere Adenome erfordern daher onkologisch radikale
Größere Adenome erfordern Eingriffe einschließlich radikulärer Gefäßligatur und Lymphadenektomie.
onkologisch radikale Eingriffe Vorteile der laparoskopischen Segmentresektion im Vergleich zum konventio-
nellen Vorgehen sind bei gleicher Komplikationsrate ein geringerer postoperativer
Schmerz, ein früheres Einsetzen der Darmmotilität und eine frühere Wiederaufnah-
me der körperlichen Aktivität [25, 57]. Die Letalität wird mit 0%, die Morbidität zwi-
schen 0 und 17, 4% und die Konversionsrate zum offenen Vorgehen zwischen 0 und
Nach alleiniger laparoskopisch-assistierter 18,4% angegeben [23]. Nach alleiniger laparoskopisch-assistierter endoluminaler Po-
endoluminaler Polypabtragung sind die lypabtragung sind die Patienten in aller Regel nicht mehr beeinträchtigt als nach al-
Patienten i.d.R.nicht mehr beeinträchtigt leiniger Kolonoskopie [16].
als nach alleiniger Kolonoskopie Bei Vorliegen multipler Kolonpolypen (>100) auf dem Boden einer familiär ade-

Proktokolomusektomie nomatösen Polyposis (FAP) besteht prinzipiell die Indikation zur
Proktokolomu-
sektomie mit oder ohne iloanaler Pouchanlage oder in Ausnahmefällen zur Kolekto-
Dieser Eingriff kann mit gleicher Morbidi- mie mit Ileorektostomie. Dieser Eingriff kann mit gleicher Morbidität wie bei konven-
tät wie bei konventionellem Vorgehen tionellem Vorgehen als laparoskopisch-assistierte Operation ausgeführt werden [20,
als laparoskopisch-assistierte Operation 26, 31, 35]. Bei bereits nachgewiesenem Karzinom muss der Eingriff onkologisch ra-
ausgeführt werden dikal inklusive Lymphadenektomie ausgeführt werden. Hinsichtlich Vor- und Nach-
teilen dieses Vorgehens im Vergleich zur konventionellen Operation gilt das oben Ge-
sagte (s.Abschnitt Colitis ulcerosa). Neben den allgemeinen Kontraindikationen zur

Spezielle Kontraindikation laparoskopischen Vorgehensweise (s. Tabelle 2) gilt als
spezielle Kontraindikation
das Vorliegen von großen intraabdominellen Desmoidtumoren, die das minmal-in-
vasive Vorgehen technisch unmöglich machen [37].

Funktionelle Störungen

Funktionelle Störungen wie z.B.Rektum-
prolaps oder chronische Obstipation
können mittels laparoskopischer
Techniken behandelt werden

Minimal-invasive Therapie des
Rektumprolaps
Funktionelle Störungen des Kolons und Rektums wie Rektumprolaps, Outletobstruk-
tion oder chronische Obstipation können bei gegebener Operationsindikation auch
mittels laparoskopischer Operationstechniken behandelt werden. Prinzipiell gilt auch
für diese Krankheitsbilder, dass sich die Operationsindikationen zur laparoskopi-
schen Vorgehensweise nicht von der zu konventionellen Operation unterscheiden.
Die meisten Daten liegen zur
minimal-invasiven Therapie des Rektumprolaps
vor, wobei prinzipiell einfache Nahtpexien von Fixationen mittels nichtresorbierba-
ren Kunststoffnetzen und rektosigmoidale Resektionen mit und ohne Pexie unter-
schieden werden. Bei einer Letalität von 0% wird die Morbididtät zwischen 0 und
16% und die Konversionsrate zum offenen Vorgehen ebenfalls zwischen 0 und 16%
angegeben [23]. Kurz- und mittelfristig bestehen keine signifikanten Unterschiede

970 | Der Chirurg 10•2003

 Weiterbildung ·
Zertifizierte Fortbildung
hinsichtlich des funktionellen Ergebnisses zwischen
Tabelle 3 den einzelnen Methoden und die Ergebnisse entspre-
Operative Arbeitsschritte der laparoskopischen chen denen bei konventioneller Operation.Vorteile des
Hemikolektomie rechts minimal-invasiven Vorgehens bestehen in einer früher
einsetzenden Motilität und einem verkürzten statio-
Ersteinstich offen supraumbilikal oder links lateral des Nabels
nären Aufenthalt [5, 7, 49].
Anlage Pneumoperitoneum
In seltenen Fällen besteht bei chronischer Obsti-
Platzieren von 2 weiteren Trokaren pation nach entsprechender umfangreicher diagnosti-
Exploration, Lokalisation des pathologischen Befunds scher Abklärung und Ausschöpfung aller konservati-
Überprüfung der laparoskopischen Operabilität ven diätetischen und medikamentösen Therapiemaß-
Mobilisation von Zökum und Colon ascendens von lateral oder medial nahmen bei entsprechendem Leidensdruck die Indika-
Bei Karzinom primäre zentrale Versorgung der Arterien (A. colica dextra, tion zur subtotalen Kolektomie [45]. Dieser Eingriff
A. ileoacolica, ggf. A. colica media) und Mobilisation von medial kann auch auf laparoskopischem Zugangsweg ausge-
Ablösen der lateralen Adhäsionen zur Bauchwand führt werden, wobei bei längeren Operationszeiten im
Eröffnen der Bursa omentalis, Mobilisation der rechten Flexur
Vergleich zum offenen Vorgehen Vorteile hinsichtlich
des früheren Einsetzens der Stuhltätigkeit, geringerer
Ablassen des Pneumoperitoneums, Minilaparotomie im Oberbauch
Komplikationsrate und verkürztem stationärem Auf-
Hervorluxieren des Kolons, Skelettierung, falls intraabdominell nicht er- enthalt resultieren [45].
folgt
Absetzen des Präparats, extrakorporale Handanastomose,Verschluss des Indikation und Kontraindikationen bei malignen Kolo-
Mesenterialschlitzes; Rückverlagerung des Darmes in das Abdomen
nerkrankungen
Verschluss der Minilaparotomie,Wiederanlegen des Pneumoperitoneum
Kontrolle auf Bluttrockenheit Die Vorteile des laparoskopischen Vorgehens bei benig-
Ablassen Pneumoperitoneum,Verschluss Trokarinzisionstellen nen kolorektalen Erkrankungen legten es nahe, dieses
Vorgehen auch bei Patienten mit malignen Erkrankun-
gen einzusetzen [19]. Hinsichtlich der Anwendung la-
paroskopischer Operationstechniken zur Therapie von Malignomen besteht jedoch

Kein Konsens bei Malignomen bis heute kein eindeutiger
Konsens. Bedenken bestehen v. a. hinsichtlich der Ein-
haltung der onkologischen Radikalität, einer möglichen intraoperativen Tumorzell-
verschleppung mit der Entstehung von Trokarmetastasen und dem Einfluss auf das
Langzeitüberleben der Patienten [43, 44, 46].

Onkologische Radikalität Bezüglich der
onkologischen Radikalität gilt die Anzahl der entfernten Lymph-
knoten und die Einhaltung eines onkologischen Sicherheitsabstands als wichtiger
Indikator [52]. Dabei belegen kontrollierte und limitiert randomisierte Studien, dass
die Anzahl der dissezierten Lymphknoten und das Ausmaß des Sicherheitsabstands
bei laparoskopisch durchgeführten Eingriffen derjenigen bei konventionellen Ope-
rationen gleichwertig sind [10].

Totale mesorektale Exzision (TME) Beim Rektumkarzinom im mittleren und distalen Drittel gilt die
totale meso-
Laut aktueller Studienlage ist die Einhal- rektale Exzision (TME) als onkologischer Standard [11]. Die Ergebnisse der vorlie-
tung des Radikalitätsprinzips laparosko- genden Studien zeigen, dass die Einhaltung dieses Radikalitätsprinzips laparosko-
pisch ohne erhöhte Morbidität möglich pisch ohne erhöhte Morbidität möglich ist [40]. Bezüglich der Inzidenz von
Trokar-

Trokarmetastasen metastasen zeigen neuere Daten, dass diese zwischen 0 und 2,5% liegt und damit
deutlich niedriger ist als initial angenommen [32]. Große Studien belegen zusätzlich,

Implantationsmetastasen dass die Anzahl von
Implantationsmetastasen bei laparoskopischer und offener
Resektion vergleichbar ist [2, 10, 53]. Die kurzfristigen Resultate der abgeschlossenen
Phase-II- und -IIIa-Studien zeigen, dass laparoskopische Resektionen beim kolorek-
talen Karzinom den konventionellen Verfahren in Bezug auf die onkologischen Er-
Bis Langzeitergebnisse vorliegen, sollte gebnisse zumindest gleichwertig sind [33, 34, 51]. Dennoch gilt allgemein die Emp-
bei Kolonkarzinomen nur im Rahmen fehlung, bis zum Vorliegen von Langzeitergebnissen aus den laufenden Phase-IIIb-
kontrollierter Studien laparoskopisch Studien (u. a. COLOR, COST, LAPKONII, NIH, MRC CLASSICC), laparoskopische
operiert werden Operationstechniken in der kurativen Karzinomchirurgie nur innerhalb kontrollier-
ter Studien einzusetzen [10, 40, 46, 52, 53].

Absolute Kontraindikationen Als absolute
Kontraindikationen zur kurativen laparoskopischen Operation
von Kolonkarzinomen gelten Tumore mit organüberschreitendem Wachstum (T4-
Tumore), lumenobstruierende Tumore und große Tumore, da deren Bergung ohne-
hin eine Laparotomie erfordert.Als weniger geeignet für die laparoskopische Opera-
tionstechnik gelten auch flexurnahe Kolonkarzinome [10, 37].
Bezüglich der laparoskopischen Operationsverfahren beim kolorektalen Karzi-
nom sind die Hemikolektomie rechts, die Hemikolektomie links, die anteriore Rek-
tumresektion, sowie die abdominoperineale Rektumexstirpation die am häufigsten

Der Chirurg 10•2003 | 971



Einzelne Arbeitsschritte
Die Technik sollte sich eng am konven-
tionellen Vorgehen orientieren

Verhinderung
von Trokarmetastasen

Vorbereitung der Patienten
Pathologische Befunde sollten
präoperativ kolonoskopisch lokalisiert
und mit Farbstoff markiert werden
972 | Der Chirurg 10•2003
Abb. 1  Schematische
Darstellung der Patienten-
lagerung zur laparoskopi-
schen Hemikolektomie
rechts: Trendelenburg-La-
gerung und Abkippen des
Operationstisches nach
links
Abb. 2
Positionierung
des Operationsteams und
der Laparoskopieeinheit
für die laparoskopische
Hemikolektomie rechts
(1: Operateur, 2:
1. Assistent, 3: 2. Assistent,
4: Instrumentierende(r))
durchgeführten Eingriffe [53]. Die durchschnittliche Konversionsrate zum offenen
Vorgehen liegt bei 17,2% (1,45–48%), die durchschnittliche 30-Tage-Letalität aller
durchgeführten Eingriffe bei 1,64% (0–5,1%) und die durchschnittliche 30-Tage-Mor-
bidität bei 11,3% (1–38%; [53]). Vergleichende Untersuchungen zwischen offen und
laparoskopisch operierten Kolonkarzinomen haben Vorteile im Hinblick auf das Wie-
dereinsetzen der Darmmotilität und geringerem postoperativen Schmerz für die mi-
nimal-invasiv operierten Patienten ergeben [27, 34, 51].
Technik
Im Folgenden wird die Operationstechnik der am häufigsten durchgeführten la-
paroskopischen Koloneingriffe dargestellt. Im Einzelnen wird dabei auf die He-
mikolektomie rechts, die Hemikolektomie links, die Sigmaresektion und die ante-
riore Rektumresektion bzw. abdominoperineale Rektumexstirpation eingegan-
gen. Die
einzelnen Arbeitsschritte sind tabellarisch in den Tabellen 3, 4, 5 auf-
gelistet.
Auch bei der Technik unterscheidet sich die Vorgehensweise der einzelnen Ar-
beitsgruppen, sodass eine allgemeine Standardisierung bisher nicht erfolgt ist [3, 4,
17, 37, 56]. Prinzipiell gilt, dass sich die Technik so eng wie möglich am konventionel-
len Vorgehen orientieren sollte, um sie einfach, reproduzierbar und leicht erlernbar
zu machen [56]. Dabei dürfen die Grundprinzipien des chirurgischen Vorgehens –
atraumatisches anatomiegerechtes und morphologiegerechtes Operieren – nicht von
der Wahl des Zugangswegs abhängig gemacht werden.
Speziell bei laparoskopischer Operation von Malignomen müssen die onkologi-
schen Standards wie radikuläre Gefäßligatur,„No-touch-isolation-Technik“, Lumen-
unterbindung und Lymphadenektomie eingehalten werden. Darüber hinaus werden
spezielle Maßnahmen zur
Verhinderung von Trokarmetastasen empfohlen. Hier-
zu zählen die gesonderte Fixation der Trokare, der Peritonealverschluss der Trokarin-
zisionsstellen und die Spülung der Trokare und Instrumente mit zytotoxischen Lö-
sungen wie z. B. Taurolidin (Übersicht in [28]).
Die
Vorbereitung der Patienten für laparoskopische kolorektale Eingriffe ent-
spricht der für die konventionelle Kolonchirurgie inklusive orthograder Darmlava-
ge und perioperativer Antibiotikaprophylaxe [22]. Nach Möglichkeit sollten patholo-
gische Befunde präoperativ kolonoskopisch lokalisiert und mit Farbstoff markiert
werden, um die intraoperative Lokalisation zu erleichtern. Die Einlage eines trans-
urethralen Dauerkatheters ist nur vor geplanter abdominoperinealer Rektumexstir-
pation erforderlich, alle anderen Patienten können intraoperativ eine suprapubische
Harnableitung erhalten.


Trendelenburg-Lagerung

Anti-Trendelenburg-Lagerung

Platzierung der weiteren Trokare
Der erste Schritt ist die systematische
Exploration aller 4 Quadranten der
Abdominalhöhle
Ist keine Lokalisierung möglich, erfolgt
die intraoperative Kolonoskopie
Cave: A.mesenterica sup., Iliakalgefäße,
rechter Ureter, Duodenum und Pankreas!

„No-touch-isolation-Tech-
nik“
Weiterbildung ·
Zertifizierte Fortbildung
Laparoskopisch-assistierte Hemikolektomie rechts
Patientenlagerung und Position des Operationsteams
Die Lagerung des Patienten erfolgt in Rückenlage, Beine gespreizt, mit Schulter-
und Seitenstützen, Oberkörper zunächst abgesenkt
(Trendelenburg-Lagerung)
und Linkskippung des Operationstischs (Abb. 1 und 2; Tabelle 3). Zur Mobilisati-
on der rechten Flexur ist dann die Fußtieflagerung notwendig
(Anti-Trendelen-
burg-Lagerung). Der Operateur steht auf der linken Patientenseite, der kamera-
führende Assistent links vom Operateur, der 2. Assistent steht auf der rechten Pa-
tientenseite, die OP-Pflegekraft und der Instrumententisch am linken Fußende
des Patienten. Laparoskopieeinheit und Monitor stehen auf der rechten Patien-
tenseite.
Trokarpositionierung
Der Ersteinstich (10/12-mm-Trokar) erfolgt in offener Technik supraumbilikal oder
links lateral des Nabels, anschließend die Anlage eines Pneumoperitoneums
(12–14 mmHg; Abb. 3) und die
Platzierung der weiteren Trokare unter Sichtkontrol-
le. Anzahl und Größe der weiteren Trokare sind variabel und erfolgen befundadap-
tiert. In der Regel sind 2 weitere Trokare erforderlich, die im linken oder rechten
Oberbauch (10/12-mm-Trokar) bzw. suprapubisch (wahlweise 10/12-mm- oder 5-mm-
Trokar) in der Linea alba platziert werden. Optional kann ein weiterer 5-mm-Trokar
im rechten Unterbauch platziert werden.
Exploration
Der erste Schritt ist die systematische Exploration aller 4 Quadranten der Abdomi-
nalhöhle unter Lageveränderung des Patienten (Trendelenburg-Lagerung, Links- und
Rechtskippung, Anti-Trendelenburg-Lagerung) sowie die Überprüfung der laparo-
skopischen Operabilität. Bei Vorliegen eines Kolonkarzinoms sollte die Leberober-
fläche inspiziert und bei Diagnose eines T4-Karzinoms oder Konglomerattumors auf
die konventionelle offene Operation konvertiert werden.
Bei fehlender Lokalisationsmöglichkeit erfolgt die intraoperative Kolonoskopie
mit sparsamer Insufflation von CO2-Gas. Bei einem M. Crohn muss grundsätzlich der
gesamte Dünndarm vom Treitzschen Band bis zur Bauhinschen Klappe vollständig
exploriert werden.
Mobilisation
Die Mobilisation des Zökums und Colon ascendens kann primär von medial nach
lateral nach zentraler Unterbindung des lymphovaskulären Abflusses (Cave: A. me-
sentrica superior!) oder von laterokaudal beginnend
(Cave: Iliakalgefäße und rechter Ureter!) nach kranial
und medial zur Mesenterialwurzel reichend (Cave: Duo-
denum und Pankreas!) erfolgen. Bei Karzinomen sollte
zur Einhaltung des Prinzips der
“No-touch-isolation-
Technik“ vor Beginn der Mobilisation primär eine zen-
trale Unterbindung (Clip oder linearer Vaskulärstapler)
des lymphovaskulären Abflusses (A. colica dextra,
A. ileocolica, ggf. A. colica media) erfolgen, wobei die
große Variabilität der Gefäßversorgung zu beachten ist.
Ebenso sollte bei malignem Befund das Darmlumen
oral und aboral des Tumors mit einem Mersilenebänd-
chen verschlossen werden.
Abb. 3  Trokarpositionierung für die laparoskopische Hemi-
kolektomie rechts (näheres s.Text)
Der Chirurg 10•2003 | 973
 Abb. 4  Schematische Darstellung
der Patientenlagerung zur laparo-
skopischen Sigmaresektion, Hemi-
kolektomie links, anterioren Rekt-
umresektion: Steinschnittlagerung,
Kopftieflagerung (Trendelenburg-
Lagerung) und Abkippen des
Operationstisches nach rechts. Zur
Mobilisation der linken Flexur Um-
lagerung in Fußtieflagerung (Anti-
Trendelenburg-Lagerung)

Abb. 5
Positionierung des Opera-

tionsteams und der Laparoskopie-
einheit für die Sigmaresektion,
Hemikolektomie links, anteriore
Rektumresektion, abdominoperi-
neale Rektumexstirpation (1: Ope-
rateur, 2: 1. Assistent, 3: 2. Assis-
tent, 4: Instrumentierende(r))

Mobilisation Anschließend erfolgt die
Mobilisation der rechten Flexur durch Absetzen des
der rechten Flexur Lig. gastro- bzw. duodenocolicum und des rechten Anteils des Mesocolon transversum
sowie des Lig. hepatocolicum. Bei benignen Erkrankungen und schlanken Patienten
kann die Gefäßskelettierung des Colon ascendens nach ausreichender Mobilisation
auch nach Anlage der Minilaparotomie vor der Bauchdecke erfolgen.

Minilaparotomie, extrakorporale Resektion, Anastomosierung

Nach Ablassen des Pneumoperitoneums wird die am weitesten kranial liegende Tro-
karinzisionsstelle zur Minilaparotomie (4–6 cm) erweitert, eine Ringschutzfolie ein-
gebracht und das rechte Hemikolon vor die Bauchdecke verlagert. Falls intraabdomi-
nell noch keine Skelettierung durchgeführt wurde, erfolgt diese vor der Bauchdecke.

Ileotransversostomie Anschließend wird der Darm über Klemmen reseziert. Die Herstellung der
Ileo-
transversostomie wird ebenfalls extrakorporal als Handnaht (fortlaufend einreihig,
allschichtig) ausgeführt. Nach Verschluss des Mesenterialschlitzes wird der Darm in
die Bauchhöhle zurückverlagert, die Minilaparotomie verschlossen, erneut ein Pneu-
moperitoneum hergestellt und die Abdominalhöhle auf Bluttrockenheit inspiziert.
Abschließend werden die verbliebenen Trokarinzisionsstellen inklusive Peritoneum,
Faszie und Hautnaht verschlossen.

Laparoskopisch-assistierte Hemikolektomie, Sigmaresektion links

Patientenlagerung und Position des Operationsteams

Die Operation erfolgt in Steinschnittlagerung mit wenig gebeugten Hüften, Schul-

ter- und Seitenstützen, Oberkörper abgesenkt (Trendelenburg-Lagerung) und
Rechtskippung des Operationstisches (Abb. 4 und 5; Tabelle 4). Zur Mobilisation
der linken Flexur erfolgt im Verlauf die Fußtieflagerung (Anti-Trendelenburg-La-
gerung).
Der Operateur steht auf der rechten Patientenseite, ggf. Positionswechsel zur Mo-
bilisation der linken Flexur zwischen die Beine des Patienten, der kameraführende As-
sistent steht links oder rechts vom Operateur oder auf der gegenüberliegenden Sei-
te, der 2. Assistent steht auf der linken Patientenseite, die OP-Pflegekraft und der In-
strumententisch am linken Fußende des Patienten. Laparoskopieeinheit und Moni-
tor stehen am Fußende des Operationstisches links, ein 2. Monitor auf der linken Pa-
tientenseite kopfwärts.

974 | Der Chirurg 10•2003

 Weiterbildung ·
Zertifizierte Fortbildung
Trokarpositionierung
Tabelle 4
Operative Arbeitsschritte laparoskopische Nach dem Ersteinstich (10/12-mm-Tro-
Hemikolektomie links kar) in offener Technik 2–4 Querfinger
oberhalb des Nabels erfolgt anschlie-
Anlage des Pneumoperitoneum
ßend die Anlage eines Pneumoperito-
Platzieren von 3 weiteren Trokaren (rechter/linker Unterbauch;
neums (12–14 mmHg; Abb. 6). Platzie-
suprasymphysär)

Weitere Trokare rung der
weiteren Trokare unter
Exploration, Lokalisation des pathologischen Befunds (ggf. Kolonoskopie) Sichtkontrolle. Zur linksseitigen Hemi-
Überprüfung der laparoskopischen Operabilität kolektomie sind in der Regel 3 weitere
Mobilisation von Sigma und Colon descendens von lateral oder medial Trokare erforderlich, die im linken und
Bei Karzinom primäre Unterbindung der zentralen Versorgung durch rechten Unterbauch (10/12-mm-Tro-
A. mesenterica inferior und Mobilisation von Mesosigma und kar) bzw. suprapubisch (10/12 mm)
Mesodescenden von medial platziert werden. Die Einstichstellen
Ablösen der lateralen Adhäsionen von Sigma und Colon descendens sollten so gewählt werden, dass sie im
zur Bauchwand Bereich später ohnehin erforderlicher
Eröffnen der Bursa omentalis durch Ablösen des Omentum majus Inzisionsstellen (z. B. Minilaparotomie,
Mobilisation der linken Flexur Pfannenstielschnitt, Ileostomaauslei-
Mobilisation nach aboral ins obere Rektumdrittel tung) zu liegen kommen.
Absetzen des Mesorektums im oberen Rektumdrittel
Exploration und Mobilisation
Absetzen des Darms mit dem Linearstapler im oberen Rektumdrittel
Ablassen des Pneumoperitoneums, Minilaparotomie
Die Exploration entspricht dem darge-
Hervorluxieren des Kolons, Absetzen des Präparats stellten Vorgehen bei der laparosko-
Einbringen der Andruckplatte in das Kolon,Tabaksbeutelnaht pisch assistierten Hemikolektomie
Rückverlagerung des Darmes in das Abdomen rechts.

Mobilisation des Verschluss der Minilaparotomie,Wiederanlegen des Pneumoperitoneum Die Mobilisation des
Sigmas
Sigma und Transanales Einführen des Zirkulärklammernahtgeräts und Colon descendens kann primär
Colon descendens Herstellung der Anastomose in Doppelstaplertechnik von medial nach lateral nach zentraler
Unterbindung der A. mesenterica infe-
Kontrolle auf Bluttrockenheit
rior (Cave: linksseitiger Ureter!) oder
Ablassen Pneumoperitoneum,Verschluss Trokarinzisionstellen von lateral beginnend (Cave: Iliakalge-
Das Vorgehen von fäße und linker Ureter!) erfolgen. Das
medial erleichtert Vorgehen von medial bietet den Vorteil,
die Darstellung der Gefäße dass durch die zunächst noch belassene natürliche Aufhängung von Sigma und Co-
lon descendens die Exposition der Gefäße erheblich erleichtert wird. Bei Schwierig-
keiten der primären Identifikation der A. mesenterica inferior kann diese vom Pro-
montorium her kommend nach Inzision des gefäßfreien Fensters des Mesosigmas
dargestellt werden. Die Versorgung des Gefäßes erfolgt in der Regel mit Titanclips.
Bei Karzinomen sollte zur Einhaltung des Prinzips der „No-touch-isolation-Tech-
nik“ vor Beginn der Mobilisation primär eine zentrale Unterbindung (Clip oder linea-
rer Vaskulärstapler) des lymphovaskulären Abflusses (A. mesenterica inferior) erfol-
gen (Abb. 7). Links laterokranial wird die V. mesenterica inferior dargestellt und eben-
Bei malignem Befund sollte das Darm- falls mit Titanclips versorgt (Abb. 8). Bei malignem Befund sollte das Darmlumen
lumen oral und aboral des Tumors mit oral und aboral des Tumors mit einem Mersilenebändchen verschlossen werden
einem Mersilenebändchen verschlossen (Abb. 9). Anschließend wird das lymphovaskuläre Bündel unter Schonung des pra-
werden äaortalen Nervenplexus von medial kommend mobilisiert, sodass der Stamm der
A. mesenterica inferior mit dem späteren Resektat entfällt (Cave: linker Ureter!).An-
schließend erfolgt die Mobilisation des Sigmas und Colon descendens durch Ablösen
der fetalen Verklebungen zur lateralen Becken- bzw. Bauchwand (Abb. 10, 11 Cave: lin-
ker Ureter und Gonadengefäße!) in der Dissektionsebene zwischen Mesokolon und
Gerota-Faszie.

Mobilisation der linken Flexur Zur
Mobilisation der linken Flexur werden die avaskulären Ligg. phrenicoco-
licum und lienocolicum durchtrennt und die Bursa omentalis durch Ablösen des
Omentum majus vom Querkolon eröffnet (Abb. 12 und 13). Die Ablösung des Meso-
colon transversum vom Pankreasunterrand erfolgt bis zur A. colica media. Nach abo-
ral erfolgt die Mobilisation bis in das obere Rektumdrittel in der avaskulären Dis-
sektionsebene zwischen Fascia pelvis visceralis und Waldeyerscher Faszie unter An-
spannen des mobilisierten Sigmas nach links ventral (Abb. 14 und 15>). Das Mesorek-
tum wird in Höhe des oberen Rektumdrittels quer abgesetzt (Linearstapler/Ultra-

Der Chirurg 10•2003 | 975

 Abb. 6  Trokarpositionierung für die laparoskopische Sigmaresektion,
Hemikolektomie links, anteriore Rektumresektion (näheres s.Text)

Vollständig schalldissektion/Clip) und abschließend das
vollständig mo-

mobilisiertes bilisierte Hemikolon auf Höhe des oberen Rektumdrittels mit-
Hemikolon tels des Linearstaplers abgesetzt und verschlossen.

Minilaparotomie, extrakorporale Resektion, Anastomosierung

Nach Ablassen des Pneumoperitoneums wird wahlweise die supra-

Die Trokarinzisions-
stelle wird
zur Minilaparotomie
erweitert

Tabaksbeutelnaht

Herstellung der Anastomose
pubische oder die im linken Unterbauch befindliche Trokarinzisi-
onsstelle zur Minilaparotomie (4–6 cm) erweitert,eine Ringschutz-
folie eingebracht und das linke Hemikolon vor die Bauchdecke ver-
lagert. Die Festlegung der oralen Resektionsebene erfolgt entspre-
chend den Durchblutungsverhältnissen im distalen Querkolon.
Nach Absetzen des Präparats wird die Andruckplatte des Zirkulär-
klammernahtgeräts in den Darm eingebracht und mittels einer vor-
gelegten
Tabaksbeutelnaht fixiert.Anschließend wird der Darm in die Bauchhöhle zu-
rückverlagert,die Minilaparotomie verschlossen und das Pneumoperitoneum wieder her-
gestellt.
Die
Herstellung der Anastomose erfolgt intraabdominell in Doppelstaplertechnik nach
transanalem Einführen des Zirkulärklammernahtinstrumentes.Laparoskopisch erfolgt das
Herabführen des oralen Kolonanteils in das kleine Becken (Cave: Spannungs- und Torsions-
freiheit!) und die Konnektion der Andruckplatte mit dem Zentraldorn. Nach Auslösen der
Anastomose erfolgt die Überprüfung der Anastomosendichtigkeit durch transanale Instil-
lation von verdünnter PVP-Jodlösung oder Luftinsufflation.Abschließend werden die verblie-
benen Trokarinzisionsstellen inklusive Peritoneum, Faszie und Hautnaht verschlossen.

7 8

Abb. 7  Intraoperativer Situs bei der laparoskopischen Hemikolektomie links bei Karzi-
nom.Primäre Darstellung der A. mesenterica inferior (Pfeil) unmittelbar distal ihres Ab-
gangs aus der Aorta abdominalis vor Mobilisation des Darmes
Abb. 8  Intraoperativer Situs bei
der laparoskopischen Hemikolektomie links bei Karzinom. Darstellung der V. mesenterica
inferior (Pfeil) laterokranial der zuvor verschlossenen A. mesenterica inferior
Abb. 9  Verlegen des Darmlumens mit einem Mersilenebändchen aboral des Tumors vor
9 Beginn der Mobilisation des Darmes bei laparoskopischer Hemikolektomie links

976 | Der Chirurg 10•2003


10
12

Weitere Trokare
Bei Rektumkarzinom wird vor
Mobilisation des Darmes zunächst
die A.mesenterica inferior abgesetzt
und der lymphovaskuläre Abfluss mobi-
lisiert
Bei geplanter
Rektumexstirpation ist die Mobilisation
der linken Flexur meist nicht notwendig

Laparoskopische pelvine
Präparation
Weiterbildung ·
Zertifizierte Fortbildung
11
Abb. 10  Ablösen der fetalen Verklebungen des Colon descendens zur lateralen Bauch-
wand mit der Ultraschallschere unter Schonung der Gerota-Faszie
Abb. 11  Identifikation des linken Ureters dorsal der Gerota-Faszie
Abb. 12  Mobilisation der linken Kolonflexur: Eröffnen der Bursa omentalis durch Ablö-
sen des Omentum majus vom Colon transversum oral der linken Kolonflexur
Laparoskopisch-assistierte tiefe Rektumresektion, Rektumexstirpation
Patientenlagerung, Operationsteam, Trokarpositionierung
Lagerung des Patienten und Position des Operationsteams entsprechen dem Vorge-
hen bei der Hemikolektomie links (Abb. 4 und 5).
Der Ersteinstich des 10/12-mm-Trokar erfolgt in offener Technik 2–4 Querfinger
oberhalb des Nabels, anschließend Anlage eines Pneumoperitoneums (12–14 mmHg;
Abb. 6). Die Platzierung der
weiteren Trokare folgt unter Sichtkontrolle. Zur tiefen
Rektumresektion bzw. -exstirpation sind in der Regel 3 weitere Trokare erforderlich, die
im linken und rechten Unterbauch (10/12-mm-Trokar) bzw. suprapubisch (10/12 mm)
platziert werden (Tabelle 5).
Exploration und Mobilisation
Die Exploration entspricht dem dargestellten Vorgehen bei der laparoskopisch assis-
tierten Hemikolektomie rechts.
Die operativen Schritte zur Mobilisation des Sigmas, Colon descendens entspre-
chen bis zur pelvinen Präparation dem dargestellten Vorgehen bei der Hemikolekto-
mie links. Im Falle des Vorliegens eines Rektumkarzinoms erfolgt primär das radiku-
läre Absetzen der A. mesenterica inferior und die Mobilisation des lymphovaskulä-
ren Abflusses vor Beginn der Mobilisation des Darms. Die Mobilisation der linken
Kolonflexur kann im gleichen Arbeitsschritt oder aber erst nach der pelvinen Präpa-
ration durchgeführt werden.
Bei primär geplanter Rektumexstirpation ist die Mobilisation der linken Flexur
in der Regel nicht notwendig. In diesem Fall wird das Kolon vor der pelvinen Präpa-
ration am Übergang vom Colon descendens zum Sigma mit dem linearen Endostap-
ler durchtrennt und gleichzeitig verschlossen (Cave: linker Ureter!; Abb. 11). Die Im-
plantation des oralen Kolonstumpfs in die Bauchdecke als endständiges Kolostoma
erfolgt erst nach der pelvinen Präparation. Bei der
laparoskopischen pelvinen Prä-
Der Chirurg 10•2003 | 977
 13
15
Die Grundsätze der total mesorektalen
Exzision aus der konventionellen
Chirurgie sind streng einzuhalten
Cave: neurovaskuläres Bündel
der Harn- und Geschlechtsorgane!
Tumore im obereren Rektumdrittel
erfordern eine Präparation bis 5 cm
unterhalb des aboralen Tumorrandes

Genaue Tumorlokalisation
978 | Der Chirurg 10•2003
Abb. 13  Laparoskopischer Blick zur linken Kolonflexur: Durchtrennen der avaskulären
Ligg. phrenicocolicum und lienocolicum (Pfeil) unter Schonung der Milzkapsel
Abb. 14  Laparoskopischer Blick in das kleine Becken: Eröffnen des Peritoneums rechts
lateral des Mesosigmas kurz unterhalb des Promontoriums und Eingehen in das avaskulä-
re Spatium retrorectale ventral der Waldeyerschen Faszie unter Schonung des Plexus hy-
pogastricus superior. Das Sigma (Pfeil) wird nach ventral gehalten
Abb. 15  Laparoskopischer Blick in das avaskuläre Spatium retrorectale unter Anspan-
nen des Sigmas bzw. Rektums nach ventral.Ventral Blick auf das Mesorektum umgeben
von der Fascia pelvis visceralis
paration sind die bewährten Grundsätze der total mesorektalen Exzision aus der kon-
ventionellen Chirurgie streng einzuhalten [21]. In aller Regel ist dies aufgrund der
ausgezeichneten laparoskopischen Sichtverhältnisse im kleinen Becken sehr gut rea-
lisierbar.
Zunächst erfolgt nach Eröffnen des Peritoneums rechts lateral des Mesosigmas
kurz unterhalb des Promontoriums das Eingehen in das avaskuläre Spatium retrorec-
tale ventral der Waldeyerschen Faszie (Abb. 14; Cave: Plexus hypogastricus superi-
or!). Die dorsale Mobilisation erfolgt in diesem Spatium scharf mit der Ultraschall-
schere. Auf diese Weise wird unter gleichzeitigem Anspannen des Sigmas bzw. Rek-
tums nach ventral der mesorektale Fettkörper unter Schonung der Fascia pelvis
visceralis nach Durchtrennen des rektosakralen Ligaments bis zum Beckenboden
mobilisiert (Abb. 15).Anschließend erfolgt die weitere Mobilisation bds. lateral unter
Einhaltung der Dissektionsebene der Fascia pelvis visceralis. Die Präparation vent-
ral erfolgt nach Durchtrennen des Peritoneums in der aus mehreren Blättern beste-
henden Denonvillier’schen Faszie (Cave: neurovaskuläres Bündel der Harn- und Ge-
schlechtsorgane!). Auch hier bietet das laparoskopische Vorgehen aufgrund der op-
tischen Vergrößerung und der Ausleuchtung des kleinen Becken in aller Regel sehr
gute Sichtverhältnisse.
Bei Tumoren im obereren Rektumdrittel erfolgt die Präparation bis 5 cm unter-
halb des aboralen Tumorrandes, alle anderen Tumorlokalisationen erfordern eine
TME mit hoher intersphinktärer Rektumresektion oder bei noch weiter aboral gele-
genen Tumoren ein tiefe intersphinktäre Rektumresektion. Die
genaue Tumorlo-
kalisation ist daher intraoperativ rektoskopisch oder palpatorisch von transanal her
zu verifizieren. Nach Spülen des Rektums von transanal her mit PVP-Jodlösung und
Verlegen des Darmlumens mit einer Klemme, wird das Rektum mit einem winkelba-
ren oder nicht abwinkelbaren Endostapler in ventrodorsaler Richtung durchtrennt.
Im Fall einer notwendigen Rektumexstirpation erfolgt die Präparation ebenfalls
bis auf Levatorebene, ohne dass abschließend der Darm durchtrennt wird.Vielmehr
erfolgt in diesem Fall vor der perinealen Präparation das Ablassen des Pneumoperi-
 Weiterbildung ·
Zertifizierte Fortbildung
toneums und die Ausleitung des oralen Ko-
Tabelle 5 lonstumpfes unter Erweiterung der linken
Operative Arbeitsschritte laparoskopische tiefe anteriore Trokarinzisionsstelle als endständiges Kolo-
Rektumresektion stoma.
Ersteinstich offen 2 Querfinger supraumbilikal
Minilaparotomie, extrakorporale Resektion,
Anlage des Pneumoperitoneum
Anastomosierung, perinealer Part
Platzieren von 3 weiteren Trokaren (rechter/linker Unterbauch;
suprasymphysär)
Das Vorgehen des extraabdominellen Parts

Tiefe Rekt- bei der
tiefen Rektumresektion entspricht
Exploration, Lokalisation des pathologischen Befunds (ggf. Kolonoskopie)
umresekti- Überprüfung der laparoskopischen Operabilität weitestgehend dem oben dargestellten. Die
on Mobilisation von Sigma und Colon descendens von lateral oder medial Festlegung der oralen Resektionsebene er-
Bei Karzinom primäre Unterbindung der zentralen Versorgung durch folgt entsprechend den Durchblutungsver-
A. mesenterica inferior und Mobilisation des Mesosigmas und hältnissen in diesem Fall im distalen Colon
Bei kurzem Rek- Mesodescendens von medial descendens. Bei kurzem Rektumstumpf
tumstumpf soll- Ablösen der lateralen Adhäsionen von Sigma und Colon descendens (<4 cm) sollte zur Verbesserung des funktio-
te zur Verbesse- zur Bauchwand nellen Ergebnisses ein Pouch (J-Pouch oder
rung des funk- Eröffnen des Beckenbodenperitoneums und Darstellung des Spatium Coloplastie-Pouch) hergestellt werden. Die
tionellen retrorectale Herstellung des Pouches erfolgt vor der
Ergebnisses ein Mobilisation von Rektum und Mesorektum von dorsal, lateral, Bauchdecke in Analogie zur konventionell of-
Pouch herge- ventral unter Schonung der Fascia pelvis visceralis (TME) fenen Operation. Nach Rückverlagerung des
stellt werden Mobilisation ggf. bis nach intersphinktär Darms in das Abdomen wird die Minilaparo-
Eröffnen der Bursa omentalis durch Ablösen des Omentum majus tomie schichtgerecht verschlossen und das
Mobilisation der linken Flexur Pneumoperitoneum wiederhergestellt.

Anastomo- Die
Anastomosierung erfolgt intraab-
Absetzen des Rektums mit dem Linearstapler
sierung dominell laparoskopisch in Doppelstapler-
Ablassen des Pneumoperitoneums, Minilaparotomie
technik nach transanalem Einführen des Zir-
Hervorluxieren des Darmes, Absetzen des Präparats kulärklammernahtinstruments wie oben
Ggf. Herstellung eines Kolonpouches dargestellt. In der Regel erfolgt bei ultratiefen
Einbringen der Andruckplatte in das Kolon,Tabaksbeutelnaht Anastomosen deren Protektion durch ein
Rückverlagerung des Darms in das Abdomen doppelläufiges Ileostoma, welches laparosko-
Verschluss der Minilaparotomie,Wiederanlegen des Pneumoperitoneum pisch unter Erweiterung der rechtslateralen
Transanales Einführen des Zirkulärklammernahtgeräts
Trokarinzisionsstelle angelegt wird.

Rektumex- Bei der
Rektumexstirpation entspricht
Herstellung der Anastomose in Doppelstaplertechnik
stirpation der perineale Part der Operation der konven-
Kontrolle auf BluttrockenheitGgf. Anlage eines Ileostomas tionellen Vorgehensweise mit der perinealen
Ablassen des Pneumoperitoneum,Verschluss der Trokarinzisionstellen Präparatebergung nach Auslösen des Sphink-
ters und einer ischiorektalen Fettgewebsman-
schette. Der Verschluss der sakralen Wunde
erfolgt ebenso wie in der konventionellen
Chirurgie schichtweise nach Einlage von
Drainagen in das kleine Becken.Abschließend kann nach erneuter Anlage eines Pneu-
moperitoneums der abdominelle Situs laparoskopisch auf Bluttrockenheit inspiziert
werden. Ggf. kann eine gestielte Netzplombe in das kleine Becken eingebracht wer-
den. Abschließend werden die Trokarinzisionsstellen schichtgerecht verschlossen.

Literatur 5. Benoist S,Taffinder N, Gould S et al.(2001)

1. Aleali M, Milsom JW (2001) Laparoscopic
surgery in Crohn’s disease.Surg Clin North Am
81: 217–230
2. Allardyce RA (1999) Is the port site really at
risk? Biology, mechanisms and prevention:
a critical view.Aust N Z J Surg 69: 479–485
3. Baca I (2001) Technik der laparoskopischen
Hemikolektomie rechts.
Kongressbd Dtsch Ges Chir Kongr 118: 87–94
4. Baca I, Amend G (2002) Laparoskopische
Kolorektale Chirurgie (CD-ROM).Pabst
Functional results two years after laparoscopic
rectopexy.Am J Surg 182: 168–173
6. Bruch HP (2001) Guidelines of the DGVS.
Surgical therapy.German Society of Digestive
and Metabolic Diseases.Z Gastroenterol
39: 55–57
7. Bruch HP, Herold A, Schiedeck T, Schwandner O
(1999) Laparoscopic surgery for rectal prolapse
and outlet obstruction.Dis Colon Rectum
42: 1189–1194
8. Bruch HP, Herold A, Schiedeck TH, Schwandner
O (1997) Laparoskopische Chirurgie des Rec-
tumkarzinoms.Zentralbl Chir 122: 1134–1141
9. Bruch HP, Schiedeck TH, Schwandner O (1999)
Laparoscopic colorectal surgery: A five-year
experience.Dig Surg 16: 45–54
10. Bruch HP, Schwandner O, Keller R (2003)
Grenzen der laparoskopischen Viszeralchi-
rurgie in der Onkologie.Chirurg 74: 290–300
11. Bruch HP, Schwandner O, Schiedeck TH,
Roblick UJ.(1999) Actual standards and
controversies on operative technique and
lymph-node dissection in colorectal cancer.
Langenbecks Arch Surg 384: 167–175

Der Chirurg 10•2003 | 979

 12. Darzi A, Super P, Guillou PJ, Monson JR (1994)
Laparoscopic sigmoid colectomy: total
laparoscopic approach.Dis Colon Rectum
37: 268–271
13. Duepree HJ, Senagore AJ, Delaney CP, Fazio VW
(2003) Does means of access affect the incidence
of small bowel obstruction and ventral hernia
after bowel resection? Laparoscopy versus
laparotomy.J Am Coll Surg 197: 177–181
14. Dunker MS, Stiggelbout AM, van Hogezand RA
et al.(1998) Cosmesis and body image after
laparoscopic-assisted and open ileocolic
resection for Crohn’s disease.Surg Endosc
12: 1334–1340
15. Feussner H, Allescher HD, Harms J (2000)
Rationale und Selektion für Kombinations-
vorgehen bei Colondysplasien und
T1-Carcinomen.Chirurg 71: 1202–1206
16. Franklin ME, Díaz-E JA, Abrego D et al.(2000)
Laparoscopic-assisted colonoscopic poly-
pectomy.Dis Colon Rectum 43: 1246–1249
17. Fujita J, Uyama I, Sugioka A et al.(2001)
Laparoscopic right hemicolectomy with radical
lymph node dissection using the no-touch
isolation technique for advanced colon cancer.
Surg Today 31: 93–96
18. Germer CT, Buhr HJ (2002) Sigmadivertikulitis:
Operationsindikation und -zeitpunkt.Chirurg
73: 681–689
19. Greene FL (2001) Standard setting for
laparoscopic resection of colorectal cancer.
Surg Endosc 15: 109
20. Hashimoto A, Funayama Y, Naito H et al.(2001)
Laparascope-assisted versus conventional
restorative proctocolectomy with rectal
mucosectomy.Surg Today 31: 210–214
21. Heald RJ (1995) Laparoscopic resection for
colorectal cancer: limitations and concerns.
Semin Laparosc Surg 2: 242–245
22. Herfarth C, Runkel N (1994) Chirurgische
Standards beim primären Coloncarcinom.
Chirurg 65: 514–523
23. Hildebrandt U, Kreissler-Haag D, Lindemann W
(2001) Laparoskopisch assistierte kolorektale
Resektionen.Zentralbl Chir 126: 323–332
24. Hildebrandt U, Lindemann W, Kreissler-Haag D
et al.(1998) Die laparoskopisch assistierte
Proktokolektomie mit ileoanalem Pouch bei
Colitis ulcerosa.Zentralbl Chir 123: 403–405
25. Joo JS, Amarnath L,Wexner SD (1998)
Is laparoscopic resection of colorectal polyps
beneficial? Surg Endosc 12: 1341–1344
26. Kessler H, Milsom JW, Marcello PW,
Hohenberger W (2001) Laparoskopische
restaurative Proktokolektomie bei Colitis ulce-
rosa und Polyposis Coli.Kongressbd Dtsch Ges
Chir Kongr 118: 109–113
27. Khalili TM, Fleshner PR, Hiatt JR et al.(1998)
Colorectal cancer: comparison of laparoscopic
with open approaches.Dis Colon Rectum
41: 832–838
28. Köckerling F, Reymond MA, Schneider C,
Hohenberger W (1997) Fehler und Gefahren in
der laparoskopischen Chirurgie.Chirurg
68: 215–224
980 | Der Chirurg 10•2003
29. Köckerling F, Schneider C, Reymond MA et al.
(1999) Laparoscopic resection of sigmoid
diverticulitis.Results of a multicenter study.
Laparoscopic Colorectal Surgery Study Group.
Surg Endosc 13: 567–571
30. Köhler L, Sauerland S, Neugebauer E (1999)
Diagnosis and treatment of diverticular
disease: results of a consensus development
conference.Surg Endosc 13: 430–436
31. Ky AJ, Sonoda T, Milsom JW (2002) One-stage
laparoscopic restorative proctocolectomy:
an alternative to the conventional approach?
Dis Colon Rectum 45: 207–210
32. Lacy AM, Delgado S, Garcia-Valdecasas JC et al.
(1998) Port site metastases and recurrence
after laparoscopic colectomy.A randomized
trial.Surg Endosc 12: 1039–1042
33. Lacy AM, Garcia-Valdecasas JC, Delgado S
et al.(2002) Laparoscopy-assisted colectomy
versus open colectomy for treatment of
non-metastatic colon cancer: a randomised
trial.Lancet 359: 2224–2229
34. Lacy AM, Garcia-Valdecasas JC, Pique JM et al.
(1995) Short-term outcome analysis of a
randomized study comparing laparoscopic vs
open colectomy for colon cancer.Surg Endosc
9: 1101–1105
35. Marcello PW, Milsom JW,Wong SK et al.(2000)
Laparoscopic restorative proctocolectomy.
Dis Colon Rectum 43: 604–608
36. Marcello PW, Milsom JW,Wong SK et al.(2001)
Laparoscopic total colectomy for acute colitis:
a case-control study.Dis Colon Rectum
44: 1441–1445
37. Milsom JW, Böhm B (1996) Indications and
contraindications.In: Milsom JW, Böhm B
(Hrsg) Laparoscopic colorectal Surgery.
Springer, Berlin Heidelberg New York Tokio,
pp 87–96
38. Milsom JW, Hammerhofer KA, Böhm B et al.
(2001) Prospective,randomized trial comparing
laparoscopic vs.conventional surgery for
refractory ileocolic Crohn’s disease.
Dis Colon Rectum 44: 1–8
39. Nusko G, Mansmann U, Altendorf-Hofmann A
et al.(1997) Risk of invasive carcinoma in
colrectal adenomas assessed by size and site.
Int J Colorectal Dis 12: 267
40. Pikarsky AJ, Rosenthal R,Weiss EG,Wexner SD
(2002) Laparoscopic total mesorectal excision.
Surg Endosc 16: 558–562
41. Rosenthal J,Philipps EH (1997) Laparoskopische
Resektionen bei malignen Erkrankungen des
Gastrointestinaltraktes.Chirurg 68: 210–214
42. Sardinha TC,Wexner SD (1998) Laparoscopy for
inflammatory bowel disease: Pos and cons.
World J Surg 22: 370–374
43. Scheidbach H, Schneider C, Baerlehner E et al.
(2001) Laparoscopic anterior resection for
rectal carcinoma.Results of a registry.
Surg Oncol Clin N Am 10: 599–609
44. Scheidbach H, Schneider C, Hugel O et al.
(2003) Oncological quality and preliminary
long-term results in laparoscopic colorectal
surgery.Surg Endosc 17: 903–910
45. Schiedeck TH, Schwandner O, Bruch HP (1999)
Laparoskopische Therapie der chronischen
Obstipation.Zentralbl Chir 124: 818–824
46. Schlag PM, Rau B, Schnider A, Hünerbein M
(2001) Minimal-invasive Chirurgie.Aspekte der
chirurgischen Onkologie des Gastrointestinal-
traktes.Chirurg 72: 245–251
47. Schwenk W, Böhm B, Müller JM (1998)
Postoperative pain and fatigue after lapa-
roscopic or conventional colorectal resections.
A prospective randomized trial.Surg Endosc
12: 1131–1136
48. Smedh K, Skullman S, Kald A et al.(1997)
Laparoscopic bowel mobilization combined
with intraoperative colonoscopic polypectomy
in patients with an inaccessible polyp of the
colon.Surg Endosc 11: 643–644
49. Stevenson AR, Stitz RW, Lumley JW (1998)
Laparoscopic-assisted resection-rectopexy for
rectal prolapse: early and medium follow-up.
Dis Colon Rectum, 41: 46–54
50. Tomita H, Marcello PW, Milsom JW (1999)
Laparoscopic surgery of the colon and rectum.
World J Surg 23: 397–405
51. Weeks JC, Nelson H, Gelber S at al.(2002)
Short-term quality-of-life outcomes following
laparoscopic-assisted colectomy vs open
colectomy for colon cancer: a randomized trial.
JAMA 287: 321–328
52. Wichmann MW, Meyer G, Angele MK et al.
(2002) Recent advances in minimally invasive
colorectal cancer surgery.Onkologie
25: 318–323
53. Yong L, Deane M, Monson JR, Darzi A (2001)
Systematic review of laparoscopic surgery
for colorectal malignancy.Surg Endosc
15: 1431–1439
54. Young-Fadok TM (1998) Minimally invasive
techniques for colorectal cancer.Surg Oncol
7: 165–173
55. Young-Fadok TM (2001) Raising the bar.
Laparoscopic resection of colorectal cancer.
Surg Endosc 15: 911–912
56. Young-Fadok TM, Nelson H (2000) Laparos-
copic right colectomy: five-step procedure.
Dis Colon Rectum 43: 267–271
57. Young-Fadok TM, Radice E, Nelson H,
Harmsen WS (2000) Benefits of laparoscopic-
assisted colectomy for colon polyps:
a case-matched series.Mayo Clin Proc
75: 344–348

Fragen zur zertifizierten Fortbildung (nur eine Antwort ist möglich)
1. Welche Aussage trifft nicht zu?
Als absolute Kontraindikationen für
laparoskopische Koloneingriffe gelten
a) Kardiovaskuläre oder -pulmonale
Instabilität.
b) Schwere oder instabile chronisch
obstruktive Herz- oder Lungenerkrankung.
c) Schwangerschaft.
d) Abdominelle Voroperationen.
e) Nicht korrigierbare Gerinnungsstörung.
2. Welche Aussage trifft nicht zu?
Sinnvolle Indikationen zur laparo-
skopischen Vorgehensweise bei Colitis
ulcerosa sind bei Ausschluss anderer
genereller Kontraindikationen
a) Dysplasien.
b) Endoskopisch nicht abtragbare Adenome.
c) Therapierefraktäres toxisches Megakolon.
d) Stenosen.
e) Medikamentös therapierefraktärer Verlauf.
3. Welche Aussage trifft nicht zu?
Vorteile laparoskopischer Operations-
techniken im Vergleich zu konventio-
nell offener Vorgehensweise in der
Kolonchirurgie sind:
a) Verbesserte postoperative Lungenfunktion.
b) Kürzere Operationszeiten.
c) Verminderter postoperativer Schmerz.
d) Raschere Mobilisation.
e) Kürzere Hospitalisation.
Wichtige Hinweise:
Online-Einsendeschluss:
05. Dezember 2003
Geben Sie die Antworten bitte über das
CME-Portal ein: http://cme.springer.de
Per Fax oder Brief eingesandte Antworten
können nicht berücksichtigt werden.
4. Die laparoskopisch durchgeführte
abdominoperineale Rektumexstir-
pation ist definiert als:
a) Laparoskopisch-konventionell kombi-
nierter Eingriff.
b) Vollständig laparoskopischer Eingriff.
c) Laparoskopisch-assistierter Eingriff.
d) Laparoskopisch-endoskopisch kombi-
nierter Eingriff.
e) Laparoskopisch transkolischer Eingriff.
5. Als spezielle Kontraindikation zum
laparoskopischen Vorgehen zur
Proktokolomukosektomie bei familiär
adenomatöser Polyposis (FAP) gilt:
a) Patientenalter <45 Jahren.
b) Polypenanzahl >100.
c) Dysplastische Polypen.
d) Desmoidtumor.
e) Keimbahnmutation im APC-Gen.
6. Welche Aussage trifft nicht zu?
Als Maßnahmen zur Verhinderung der
Entstehung von Trokarmetastasen bei
der laparoskopischen Chirurgie
maligner Kolonerkrankungen gelten:
a) Orthograde Darmlavage.
b) Fixation der Trokare in der Bauchdecke.
c) Verschluss der Trokareinstichstellen inkl.
Peritoneum.
d) Spülen der Trokarhülsen mit zytotoxischen
Lösungen.
e) Verwendung von Ringschutzfolien zur
Präparatebergung.
Neben den Teilnahmebedingungen und Infor-
mationen rund um CME können Sie unter
http://cme.springer.de Ihr persönliches
Ergebnis bzw.Ihre Teilnahmebestätigung ab-
rufen.Dies ist nur an dieser Stelle und – da u.a.
der Durchschnitt aller Teilnehmer berücksich-
tigt wird – erst etwa 3 Wochen nach Einsende-
schluss möglich.
Die offiziellen Antworten dieser Fortbildungs-
einheit werden zusätzlich in dieser Zeitschrift
an gleicher Stelle publiziert und zwar in Aus-
gabe 12/2003.
Die Lösungen der Zertifizierten Fortbildung
aus Ausgabe 8/2003 lauten:
1a, 2b, 3e, 4d, 5a, 6e, 7c, 8c, 9a, 10e
Die Teilnahme ist kostenlos und beschränkt
sich im Hinblick auf eine eindeutige Identifi-
zierung über die Abonnementnummer auf
Weiterbildung ·
Zertifizierte Fortbildung
7. Welche Aussage zur laparoskopischen
Kolonchirurgie trifft zu?
a) Bei der laparoskopischen Hemikolektomie
links bei Sigmakarzinom sollte zur Verhin-
derung einer intraoperativen Tumorzell-
verschleppung die Gefäßskelettierung der
A.mesenterica inferior erst nach Anlage
der Minilaparotomie extrakorporal
erfolgen.
b) Unter Konversion wird in der laparo-
skopischen Kolonchirurgie eine nicht
geplante Laparotomie oder die Notwen-
digkeit, die geplante Bauchdeckeninzision
deutlich zu verlängern bzw.zu einem
früheren Zeitpunkt anzulegen als vor-
gesehen verstanden.
c) Das Vorliegen einer komplizierter Diver-
tikelkrankheit des Kolons schließt ein
laparoskopisches Vorgehen generell aus.
d) Aufgrund des Pneumoperitoneums ist die
Durchführung einer intraoperativen
Kolonoskopie in der laparoskopischen
Kolonchirurgie kontraindiziert.
e) Kolonadenome mit einer Größe >2,5 cm
sind eine absolute Kontraindikation zur
laparoskopischen Vorgehensweise und
müssen konventionell offen operiert
werden.
Individualabonnenten der Zeitschrift.
Für diese Fortbildungseinheit erhalten Sie einen
Fortbildungspunkt im Rahmen des freiwilligen
Fortbildungszertifikats, wenn Sie 70% der Fra-
gen richtig beantwortet haben bzw.über dem
Durchschnitt liegen.
Diese Initiative ist zertifiziert von der Landes-
ärztekammer Hessen und der Nordrheinischen
Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung
und ist damit durch andere Ärztekammern
anerkennungsfähig.
Für Rückfragen stehen wir Ihnen jederzeit zur
Verfügung:
Springer-Verlag
Redaktion Facharztzeitschriften
CME-Helpdesk
Tiergartenstraße 17, 69121 Heidelberg
E-Mail: cme@springer.de
Der Chirurg 10•2003 | 981
 8. Die durchschnittlichen Häufigkeit von 9. Für laparoskopische Eingriffe bei 10.Welcher Koloneingriff ist laparo-
Trokarmetastasen nach laparo- malignen Tumoren des Kolon gilt: skopisch oder laparoskopisch-assistiert
skopischer Resektion kolorektaler I. Laparoskopische Eingriffe in kurativer technisch nicht durchführbar?
Karzinome wird in der aktuellen Intention beim Kolonkarzinom sind nach I. Hemikolektomie links,
Literatur angegeben mit derzeitigem Kenntnisstand generell II. Ileozökalresektion,
a) 0,02–0,03%. kontraindiziert. III. Sigmaresektion,
b) 0–2,5%. II. Laparoskopische Operationstechniken sind IV. Kolektomie,
c) 4–8%. bei organüberschreitenden Tumoren V. Rektumresektion.
d) 12–24%. (T4-Tumore) kontraindiziert.
e) 25–36%. III. Für laparoskopische Eingriffe in der kura- a) Keine Aussage ist richtig.
tiven Karzinomchirurgie gilt allgemein die b) II und III sind richtig.
Empfehlung bis zum Vorliegen von c) I und IV sind richtig.
Langzeitergebnissen, diese nur innerhalb d) I, II und III sind richtig.
kontrollierter Studien einzusetzen. e) Alle Aussagen sind richtig.
IV. Auf die Durchführung einer total mesorek-
talen Exzision (TME) kann bei der laparo-
skopisch-assistierten tiefen anterioren
Rektumresektion bei Rektumkarzinom im
unteren Drittel verzichtet werden.

a) Keine Aussage ist richtig.

b) II und III sind richtig.
c) I und IV sind richtig.
d) I, II und III sind richtig.
e) Alle Aussagen sind richtig.

982 | Der Chirurg 10•2003