Strahlentherapie (RadioOnkologie) bei Krebs

Die Strahlentherapie (Radiotherapie) ist neben Operation und Chemotherapie eine der
zentralen Säulen der bewährten Krebstherapie. Alle wichtigen Informationen erhalten Sie
nachfolgend.

Auf einen Blick

 Mögliche Ziele: sichtbaren Tumor anstelle einer Operation zu verkleinern, völlig

abzubauen oder bislang unsichtbare Krebszellen abzutöten
 Tumortyp und Tumorstadium bestimmen die Art der Radiotherapie und auch die Höhe
der Bestrahlungsdosis
 Bestrahlungsserie können bis zu 40 Termine in acht Wochen umfassen
 Bestrahlungen sollten nur bei einem zwingenden Grund unterbrochen werden
 Mehrmalige Bestrahlung ist möglich

Hinweis: Die Informationen dieses Fachtextes können und sollen eine ärztliche Meinung
nicht ersetzen und dürfen nicht zur Selbstdiagnostik oder -behandlung verwendet werden.

Wann kommt eine Strahlentherapie bei Krebs in Frage?

Eine Strahlentherapie ist ein lokales und regionales Behandlungsverfahren. Es wird nicht der
ganze Körper behandelt, sondern ein genau definiertes Volumen des Körpers. Damit
können Nebenwirkungen eingegrenzt werden. Voraussetzung ist, dass mittels
Bildgebungsverfahren oder Information aus vorausgegangenen Operationen festgelegt werden
kann, welche Strukturen im Körper bestrahlt werden sollen.

Das kann der gut abgrenzbare Tumor - umgeben von gesunden Gewebe - sein, aber auch die
Stelle, aus der zuvor in einer Operation ein Tumor entfernt wurde, das sogenannte
„Tumorbett“, oder die Ausbreitungswege über die benachbarten Lymphabflusswege (feine
Lymphgefäße mit den zwischengeschalteten Lymphknoten, in denen sich Krebszellen
absiedeln können).

Eine Radiotherapie kann mit dem Ziel erfolgen, einen sichtbaren Tumor anstelle einer
Operation zu verkleinern, völlig abzubauen oder bislang unsichtbare Krebszellen
abzutöten, bevor sie innerhalb von Monaten und Jahren wachsen und einen Krebsrückfall
darstellen, der dann schwer zu behandeln ist. Um das Zielvolumen zu definieren und so einen
unsichtbaren Krebsbefall auszuschalten, muss der Radioonkologe über viel Wissen zum
Verhalten von Tumorerkrankungen und Rückfallrisiken verfügen. Wissen, das durch
Beobachtungen an früheren Patienten der letzten 30 bis 40 Jahren zusammengetragen wurde.

Wozu macht man eine Strahlentherapie?

Eine Strahlentherapie ist notwendig, um lokalisierbaren sichtbaren oder unsichtbaren

Krebsbefall abzutöten. Ziel ist es, die Patienten von der Krebserkrankung zu heilen oder bei
unheilbaren Krebserkrankungen die Symptome zu lindern.

Tatsächlich werden viele Patienten mit heilbaren Tumorerkrankungen „adjuvant“ bestrahlt,

um vermutete Tumorreste auszuschalten. Wenn eine Krebserkrankung noch nicht über den
Entstehungsort und den benachbarten Lymphabfluss hinaus gestreut hat, bestehen gute
Heilungschancen. Daher ist es wichtig, dass der Tumor und seine Absiedlungen in
die regionalen Lymphwege komplett beseitigt werden.

Generell gilt, dass größere Tumormassen am effektivsten wegoperiert werden. Allerdings

kann oft nicht so viel angrenzendes gesundes Gewebe mitentfernt werden, dass der Tumor -
einschließlich der Ausläufer in die Umgebung -beseitigt ist. Nach einem alleinigen
chirurgischen Eingriff kann Krebs an Ort und Stelle wieder auftreten - oder auch entlang der
Lymphabflusswege in die Krebszellen mit der Lymphflüssigkeit abwandern. Dann können
sogenannte Lymphknotenmetastasen entstehen oder aber eine regionäre Metastasierung.
Diese Art der Metastasierung ist abzugrenzen von einer Streuung über den Blutkreislauf, der
sogenannten Fernmetastasierung, die wesentlich schlechtere Heilungschancen hat.

Bei einer perkutanen Radiotherapie (Einstrahlung von außen durch die Haut) werden die
Bestrahlungsdosen in kleinen täglichen Dosen verabreicht, so dass mitbestrahltes gesundes
Gewebe wenig geschädigt wird, Krebszellen aber abgetötet werden. Dieses Behandlungsziel
wird „adjuvant“ genannt, da die Bestrahlung den Nutzen der Operation unterstützen und
vergrößern soll.

Krebsarten, die sehr gut auf Bestrahlung ansprechen, können sich mit Bestrahlung - meist
als Radiochemotherapie in Kombination mit einer verstärkenden Chemotherapie - unter
Verzicht auf eine Operation komplett abbauen. Hierzu zählen Tumorarten, deren Entstehung
auf Viren (am häufigsten des HPV-Virus) zurückzuführen ist, wie z.B.
Gebärmuttermundkrebs, Analkarzinome, manche Karzinome des Rachens und des
Nasenrachens. Die Radiochemotherapie ersetzt hier die Operation und die befallenen
Strukturen können erhalten werden.

In den letzten 10 -15 Jahren wurden intensivere Bestrahlungsverfahren entwickelt, um

abgrenzbare Tumoren, wie z.B. in der Lunge, alleine durch Radiotherapie (ohne
Chemotherapie) absterben zu lassen. Hierbei werden hohe, zerstörerische Einzeldosen mit
hoher Präzision auf den abgrenzbaren Tumor eingestrahlt (stereotaktischen Radiotherapie
als Bestrahlung von außen), oder indem die Strahlenquelle über kleine Schläuche direkt in
den Tumorknoten eingebracht oder unmittelbar an den Tumor herangebracht wird
(Brachytherapie).

Wichtig zu wissen: Moderne Radiotherapie mit kleineren und mittelhohen Dosen erzeugt
heute kaum mehr Nebenwirkungen. Davon profitieren Patienten mit metastasierten
Tumorerkrankungen, bei denen bestimmte Tumorabsiedlungen (z.B. Knochenmetastasen)
große Beschwerden bereiten. Eine kurze palliative Radiotherapieserie führt oft zu guter
Schmerzlinderung und kann zusätzlich zu Systemtherapie eingesetzt werden.

Unterscheidet sich die Strahlentherapie bei den verschiedenen Krebsarten?

Ja! – Die Art der Radiotherapie, auch die Höhe der Bestrahlungsdosis, wird immer
bestimmt von Tumortyp und Tumorstadium. Die meisten der unterschiedlichen
radiotherapeutischen Methoden können an ein und demselben modernen Linearbeschleuniger
durchgeführt werden. In den letzten 30-40 Jahren wurden zahlreiche Behandlungsstudien zum
Nutzen der Strahlentherapie bei allen soliden Tumoren durchgeführt. Die Ergebnisse wurden
in Leitlinien zusammengefasst und werden immer wieder überarbeitet.
Zu fast jeder Tumorart existieren mittlerweile deutsche und internationale Leitlinien. In den
Leitlinien ist definiert, wie Strahlentherapie bei einer Tumorart eingesetzt werden sollte: Beim
Ziel der Tumorheilung (in kurativer Absicht) als alleinige Radiotherapie oder in
Kombination mit Chemotherapie (Radiochemotherapie) oder in Kombination mit einer
Operation (davor oder danach).

Dabei liegen uns meist verlässliche Zahlen zur Abschätzung des Nutzens in Abhängigkeit von
Tumortyp und Stadium vor. Patienten werden nur Bestrahlungen angeboten, deren Effekt in
Studien nachgewiesen wurde. Bei manchen Tumorarten und Ausbreitungsstadien kann der
Patient zwischen Operation oder Radiotherapie wählen, da die Ergebnisse vergleichbar sind.
Das Patientenschutzgesetz verpflichtet die Ärzte, den Patienten über alle konkurrierenden
Behandlungsmethoden aufzuklären, sofern diese ähnliche Heilungsergebnisse erwarten
lassen.

Wie lange dauert eine Strahlentherapie?

Eine Strahlentherapie wird meist als Bestrahlungsserie durchgeführt, mit typischerweise fünf
Bestrahlungen pro Woche.

Es existieren unterschiedliche Bestrahlungsverfahren, entsprechend kann

eine Bestrahlungsserie bis zu 40 Termine in acht Wochen umfassen, oder nur eine einzige
hochdosierte Bestrahlung im Falle einer stark konformalen stereotaktischen Bestrahlung oder
bei schwer erkrankten Patienten, um einen raschen Effekt herbeizuführen. Bei der häufigen
Bestrahlung der weiblichen Brust bei Mammakarzinom konnten in den letzten Jahren die
Serien von 28 Behandlungen auf 15-16 verkürzt werden, ohne nachweislichen Nachteil für
die Patientinnen.

Der tägliche Aufenthalt im Bestrahlungsraum dauert typischerweise ca. 10 Minuten. Mehr

Aufwand - auch länger – kann z.B. bei einer Bestrahlung ausschließlich in tiefer Einatmung
(Atemgating) zur Schonung von Herz und Lungenanteilen erforderlich sein, oder wenn
mehrere Bereiche in einer Sitzung behandelt werden sollen.
Darüber hinaus sollten an manchen Tagen Gespräche mit den Fachärzten eingeplant werden.

Wie oft kann man bestrahlt werden?

Wichtig zu wissen: bei kurzfristigem Wiederauftreten von Krebswachstum mitten im

vorbestrahlten Volumen angenommen werden, dass diese Krebsart eine höhere
Widerstandsfähigkeit gegen Strahlung aufweist. Im Falle eines Wiederauftretens am Rande
des Bestrahlungsvolumens könnte dagegen ein an sich strahlensensibler Tumor mit seinen
Ausläufern bei der ersten Bestrahlung inkomplett erfasst worden sein, hier erscheint ein
zweiter Bestrahlungsversuch aussichtsreicher. Letztlich muss gegenüber sonstigen
Behandlungsalternativen abgewogen werden.

Was muss man während einer Strahlentherapie beachten?

Präzision der Bestrahlung bedeutet eine genaue Übereinstimmung des errechneten

Bestrahlungsplans mit der täglichen Dosisverteilung im Körper des Patienten (das exakte
„Treffen des Tumors“). Hier kann der Patient „mitarbeiten“, indem er während der Planungs-
Computertomographie eine entspannte, gut wieder einnehmbare Lage findet. Voraussetzung
hierfür ist Schmerzfreiheit. Bitte äußern Sie bei der ersten Lagerung sofort eventuelle
Beschwerden, die medizinisch technischen Radiologie-Assistenten werden darauf eingehen
und zusammen mit dem Arzt für eine entspannte Lagerung sorgen.

Ängste führen zu Anspannungen. Sprechen Sie diese ruhig aus, das Behandlungsteam wird
darauf eingehen. Wenn bei den Behandlungen eine verständnisvolle und vertrauensvolle
Atmosphäre herrscht, gelingt die tägliche Lagerung der Patienten gewöhnlich sehr gut.

Bei Bestrahlungen im Becken muss die Füllung von Organen wie die Blase ebenfalls täglich
gleich sein. Hierzu erhalten Sie Anleitungen.

Ist man während einer Bestrahlungsserie fahrtüchtig?

Viele Strahlentherapie-Behandlungen führen zu nur geringen Nebenwirkungen. Beispiele

hierfür sind die Bestrahlung der Brust bei Mammakarzinom oder der Prostata
bei Prostatakarzinom. Während solcher Behandlungen sollten Patienten ihren Alltag nicht
einschränken, sie können weiterhin mit ihrem PKW zu Einkäufen, Treffen mit Freunden und
Sportaktivitäten fahren. Sie können daher auch mit dem eigenen PKW zur täglichen
Radiotherapie fahren.

Sind Patienten jedoch durch die Erkrankung geschwächt, müde und behindert, auf starke
Schmerzmittel angewiesen oder werden am Gehirn bestrahlt, sollten sie nicht selbst zum
Steuer greifen. Ein Patient sollte auch an Tagen, an denen gleichzeitig zur Bestrahlung eine
Chemotherapie verabreicht wurde, nicht selber ein Auto lenken. Kosten werden von den
Kassen für die Fahrt zur Strahlentherapie übernommen, egal ob der Patient selber oder
Angehörige fahren. Auch Kosten für Taxi- oder Krankentransporte werden übernommen,
sofern vom Arzt bescheinigt wird, dass diese erforderlich sind.

Kann man eine Bestrahlung unterbrechen?

Dies sollte nur geschehen, wenn ein zwingender Grund (etwa ein Unfall oder eine weitere und
plötzliche ernste Erkrankung, die eine Bestrahlung verhindert) vorliegt.

Warum ist das so?

Weil eine Bestrahlungspause den Tumorzellen die Möglichkeit eröffnet, sich zu
regenerieren und den Grad der Schädigung, der bereits durch die Strahlentherapie erreicht
wurde, wieder zu reparieren. Damit verliert die Strahlentherapie bei Fortführung nach der
Unterbrechung in einem Grad an Wirksamkeit, der meist mit der Dauer der Unterbrechung
korreliert. Eine Verlängerung der Bestrahlungsserie (bei gleicher Gesamtdosis) um wenige
Tage wirkt sich also geringer aus als eine längere Unterbrechung.

Wie stark sich eine Unterbrechung der Bestrahlungsserie auswirkt, hängt allerdings auch
wieder von der Tumorart, genauer von deren Reparaturgeschwindigkeit, ab. Zur
Kompensation von Bestrahlungspausen kann nach der Pause an einigen Tagen zweimal pro
Tag behandelt werden – eine Erhöhung der Gesamtdosis dagegen ist nicht zu empfehlen.

Wie entsteht der Strahl im Linearbeschleuniger?

Das Gerät, mit dem in einer modernen Strahlentherapie (RadioOnkologie) der Strahl erzeugt
wird, nennt sich Linearbeschleuniger. Ein Linearbeschleuniger arbeitet nicht mit
radioaktivem Material! In einem Linearbeschleuniger werden zunächst winzige, elektrisch
geladene Teilchen, die Elektronen, erzeugt. Diese werden dann durch Magneten nahezu auf
Lichtgeschwindigkeit beschleunigt - daher auch der Name des Gerätes.

Am Ende der Beschleunigungsstrecke treten Sie entweder als Therapiestrahl aus dem
Gerät aus oder treffen auf eine Wolframplatte im Gerät. Durch diesen Aufprall entstehen
sogenannte Photonen, die sich durch Ihre physikalischen Eigenschaften hervorragend dazu
eignen, Regionen zu behandeln, die tiefer unter der Haut liegen.

Während man also mit Elektronen oberflächliche Erkrankungen behandelt, nutzt man für
Therapien der meisten Erkrankungen die Photonen.

Wirkung der Strahlentherapie

Auf einen Blick

 Ziel: Tumor-DNA schädigen und dadurch Tumorzelle abtöten

 Strahlen greifen gesunde Zellen und Tumorzellen an
 Gesunde Zellen können sich besser reparieren als Tumorzellen
 Tumorzellen können sich bei häufiger Bestrahlung schlecht reparieren und sterben
schließlich ab

Hinweis: Die Informationen dieses Fachtextes können und sollen eine ärztliche Meinung
nicht ersetzen und dürfen nicht zur Selbstdiagnostik oder -behandlung verwendet werden.

Wie wirkt die Strahlentherapie?

Bei der Strahlentherapie dringen ionisierende Strahlen in das Körpergewebe mit gesunden
und den bösartig veränderten Zellen ein. Im wasserhaltigen Gewebe entstehen freie Radikale,
die die Strukturen der Zellen angreifen.

Früher ging man vor allem von Schäden an der Erbsubstanz der Zellen aus. Man beobachtete,
wie sich diese Schäden bei anschließenden Zellteilungen auswirkten und die Zellpopulationen
nicht mehr weiterwuchsen, sondern an Zahl abnahmen oder komplett abstarben. Genau
diese Dezimierung der Krebszellen stellt den gewünschten Effekt einer Krebstherapie dar.

Wichtig zu wissen: In den letzten Jahrzehnten wurde aber viele weitere Beobachtungen an
bestrahlten Zellen und Geweben gemacht. Strahlentherapie wirkt sich auf die Blut- und
Sauerstoffversorgung in Tumoren aus und setzt immunologische Vorgänge in Gang.

Was passiert bei der Bestrahlung mit der Krebszelle?

Die Strahlen greifen vor allem die Erbsubstanz des Tumors an – die DNS oder DNA, also das
„Gehirn“ der Zelle. Die Tumorzelle versucht, diesen Schaden zu reparieren, was ihr mit
steigender Strahlendosis immer schwerer gelingt. Ziel ist es, durch kontinuierliche
Wiederholung der durch die Strahlen verursachten Schädigung schließlich
die Reparaturfähigkeit der Tumorzelle zu erschöpfen. Dann zerbricht die DNS und die
Krebszelle stirbt ab.
Was passiert mit den gesunden Zellen?

Um einen selektiven Effekt auf Krebszellen und gesunde Zellen zu erzielen, nutzt man
das bessere Reparaturvermögen normaler Zellen aus. Diese Zellen können wiederholte
kleine Dosen gut reparieren, während die Krebszellen diese Eigenschaften teilweise
verloren haben. Daher erfolgt die Verabreichung von Bestrahlungsserien mit kleinen
Tagesdosen, wenn viel gesundes Gewebe mitbestrahlt werden muss.

Wichtig zu wissen: Hohe Einzeldosen dagegen sind zerstörerisch auch für gesunde Zellen.
Solche Dosen können nur sehr scharf begrenzt (konformal) auf umschriebene Tumorknoten
verabreicht werden, was dem Prinzip der stereotaktischen Bestrahlung bei der Bestrahlung
von außen entspricht.
Ablauf einer Strahlentherapie
Auf einen Blick

 Vorbereitung: Erstgespräch, Planungs- CT (Computertomographie),

Bestrahlungsplanung
 25 bis 30 Termine an 5 Wochentagen à circa 10 Minuten
 Ziel: Maximale Dosis im Tumor und minimale im gesunden Gewebe

Hinweis: Die Informationen dieses Fachtextes können und sollen eine ärztliche Meinung
nicht ersetzen und dürfen nicht zur Selbstdiagnostik oder -behandlung verwendet werden.

Was wird beim Erstgespräch besprochen?

Zunächst lernen sich der Patient und der Facharzt für Strahlentherapie oder Radioonkologie
kennen. In einem ausführlichen und einfühlsamen Erstgespräch werden gemeinsam
die vorhandenen Unterlagen ausgewertet – falls unvollständig, müssen weitere Arztbriefe
und Untersuchungsberichte noch angefordert werden - und schließlich gibt der
Strahlentherapeut eine Empfehlung ab.

Möglicherweise sind weitere Untersuchungen nötig, bevor es zu einer Entscheidung über

die Therapie kommt. Diese werden dann vom Strahlentherapeuten veranlasst.

Wichtig zu wissen: Da Krebspatienten oft von mehreren Ärzten verschiedener

Facharztrichtungen behandelt werden und nicht zuletzt der Hausarzt gut informiert sein sollte,
ist es nützlich, wenn der Radioonkologe einen ersten Bericht an die Kollegen (und an den
Patienten – falls gewünscht) schreibt, bevor die Behandlung begonnen wird.

Was passiert bei der Planungs-Computertomographie?

In der Regel dient der erste Termin nach dem Aufklärungsgespräch zur detaillierten
Festlegung der Lagerung des Patienten zur Strahlentherapie und einer Planungs-
Computertomographie. Da sich der Patient während der 5 bis 15 Minuten einer
Bestrahlungsbehandlung möglichst nicht bewegen soll, müssen Körperregionen wie der Kopf-
Hals-Bereich mit eigens für den Patienten geformten Masken fixiert werden. Auch ein dem
Körper angeformtes Vakuumkissen trägt zur Stabilisierung der Lagerung bei. Der Patient
soll sicher, entspannt und schmerzfrei liegen.

Ist die Lagerung festgelegt, so erfolgt die Computertomographie der Region, die bestrahlt
werden soll. Wichtig ist, dass zumeist kein Kontrastmittel gegeben wird, und dass der Patient
auch nicht nüchtern sein muss. Dagegen kann es erforderlich sein, dass der Patient eine volle
Harnblase beim Planungscomputertomogramm hat – wie dann später bei allen Bestrahlungen.

Wichtig zu wissen: Die Untersuchung ist völlig schmerzfrei und der Patient geht danach
wieder nach Hause. Zum Wiederauffinden der exakten Lagerung werden
kleine Markierungen, z.B. mit Filzstift, auf der Haut angebracht, alternativ auf der Maske,
sofern diese angefertigt wurde.

Wozu dient die Bestrahlungsplanung?

Die CT-Bilder werden als Basis für die Bestrahlungsplanung verwendet. In einem
hochkomplexen Prozess entwickeln Ärzte und Physiker mit Hilfe von sehr leistungsfähigen
Planungscomputern den Bestrahlungsplan, in dem festgelegt wird, wie die Bestrahlung das
Zielgebiet erfasst. Dieser Plan wird so lange optimiert, bis das Maximum an Dosis im Tumor
bei gleichzeitiger größtmöglicher Schonung des gesunden Gewebes erreicht wird.

Die Daten werden innerhalb des Netzwerkes der Strahlentherapieeinrichtung an den

Linearbeschleuniger übermittelt. Damit ist die komplette Bestrahlungsserie in allen
apparatetechnischen Details festgelegt, was Fehlermöglichkeiten sehr weit
einschränkt.

Wie läuft die Bestrahlung ab?

Wenn der Bestrahlungsplan vorliegt, kann die erste Strahlentherapiebehandlung erfolgen.

 Die einzelnen Sitzungen laufen im Wesentlichen immer sehr ähnlich ab – nach einer
kurzen Wartezeit wird der Patient zunächst in die Umkleidekabine und von dort in
den Bestrahlungsraum begleitet.
 Der Patient legt sich dann auf einen speziellen Bestrahlungstisch, auf dem er von den
MTRAs (den medizinisch-technischen Radiologie-Assistenten) anhand der
Lagerungsdokumentation und den Hautmarkierungen in die richtige
Bestrahlungsposition gebracht wird.
 Der einprogrammierte Bestrahlungsplan wird aufgerufen.
 Im Falle der ersten Bestrahlung erscheint zunächst immer eine digital rekonstruierte
Bildvorgabe zur Anfertigung von Lagerungsaufnahmen. Die Aufnahmen können
2D- oder 3D-Bildgebung sein. Anhand eines Abgleichs der Bildvorgabe und dem
aktuellen Bild wird die zu bestrahlende Körperregion durch eine Bewegung des
Bestrahlungstisches „fein justiert“.
 Schließlich wird die Bestrahlung durch den bei der ersten Bestrahlung anwesenden
Facharzt endgültig freigegeben – die Bestrahlung beginnt gemäß der programmierten
Vorgaben und dauert wenige Minuten.
 Alle weiteren Behandlungen laufen nach diesem individuellen, einprogrammierten
Programm ab, bis vielleicht im Laufe der Serie eine „Umstellung“ auf dem Plan
steht.

Die Bestrahlung ist völlig schmerzfrei, der Strahl nicht sichtbar. Insgesamt dauert die
tägliche Bestrahlung etwa 10 Minuten, wobei die Dauer abhängig ist von der Dosis und der
Komplexität des Bestrahlungsplans. Zumeist wird arbeitstäglich einmal pro Tag bestrahlt,
wobei es auch Konzepte gibt, an denen man mehrmals am Tag oder auch am Wochenende
bestrahlt.

Wichtig zu wissen: Wenn erforderlich, können bei einer Behandlung mehrere Stellen des
Körpers bestrahlt werden, z.B. mehrere Metastasen. Falls diese weit auseinander liegen, muss
jeweils eigens eingestellt werden, dadurch verlängert sich die Behandlungszeit.
Nebenwirkungen der Bestrahlung
Auf einen Blick

 Ionisierte Strahlung kann auch im gesunden Gewebe Strahlenfolgen auslösen

 Strahlenfolgen treten in ausschließlich in bestrahlten Regionen auf
 Auftreten und Ausmaß von Strahlenfolgen hängen von unterschiedlichen Faktoren ab
 Akute (während der Therapie) und späte (Monate bis Jahre nach Therapie)
Strahlenfolgen sind möglich
 Maßnahmen zur Reduktion der Strahlenfolgen sind möglich und werden
interdisziplinär behandelt

Hinweis: Die Informationen dieses Fachtextes können und sollen eine ärztliche Meinung
nicht ersetzen und dürfen nicht zur Selbstdiagnostik oder -behandlung verwendet werden.

Warum können Nebenwirkungen bei einer Strahlentherapie auftreten?

In der Strahlentherapie wird sogenannte ionisierende Strahlung verwendet. Ionisierung

bedeutet, dass die Strahlung im Gegensatz zu anderen Strahlenarten (z.B. Wärmestrahlen,
Sonnenstrahlen, sichtbares Licht) aus den Atomen, aus denen die Gewebe aufgebaut
sind, Elektronen herausschießen kann. Es handelt sich um energiereiche Strahlung.

Dadurch kommt es zu verschiedenen physikalischen und chemischen Strahleneffekten, an

deren Ende nach unterschiedlich langer Zeit (Minuten bis mehrere Jahre) verschiedene
Auswirkungen entstehen können: Stoffwechselveränderungen, Mutationen, Entstehung von
bösartigen Geschwülsten, Funktionseinschränkungen.

Die Strahlung tritt also mit den Geweben in Wechselwirkung und man unterscheidet die
sogenannte direkte und indirekte Strahlenwirkung. Direkte Strahlenwirkung: Aus einem
organischen Molekül werden ein oder mehrere Bindungselektronen entfernt. Je höher die
Dosis ist, desto mehr „Hits“ schlagen ein. Bei der indirekten Strahlenwirkung kommt es erst
durch die Wechselwirkung der Strahlung mit Sauerstoff und Wasser zur Bildung von
Radikalen und Peroxiden. Diese schädigen dann die organischen Moleküle.

Wichtig zu wissen: Die Strahleneffekte können in allen Geweben entstehen, im Tumor

(erwünscht) und auch im Normalgewebe. Es handelt sich deshalb von der Nomenklatur her
nicht um zufällige „Schäden“ und unkalkulierbare „Nebenwirkungen“ sondern
um Strahlenfolgen. Im Folgenden wird deshalb die Bezeichnung „Strahlenfolgen“ verwendet.

Was sind die häufigsten Strahlenfolgen aufgrund einer Strahlentherapie?

Die Strahlentherapie ist eine lokale Therapie wie die Operation. Begleiterscheinungen
treten nur dort auf, wo auch bestrahlt wird. Beispiel: wird an der Brust bestrahlt, kann es
sicher dadurch nicht zu Haarausfall am Kopf oder Zahnschädigungen kommen. So kann es in
Abhängigkeit von der Lage des bestrahlten Zielvolumens und der im jeweiligen
Organ eingestrahlten Dosishöhe zu folgenden Begleiterscheinungen kommen:

 Blutbildveränderungen (niedrige Leukozytenzahlen / weiße, rote Blutkörperchen,

Blutplättchen)
  strahlenbedingte Hautrötung / Abschilferung von Hautzellen
 Pigmentverschiebung an der Haut (stärkere oder geringere Pigmentierung)
 Verfestigung der Muskeln (Fibrose)
 Schleimhautentzündung (z.B. im Mund, aber auch Magen, Darm, was sich dann
durch Durchfall äußern kann)
 Lungenentzündung
 hormonelle Einschränkungen (Hirnanhangsdrüse, Hoden, Eierstöcke)
 Herzkranzgefäßverengungen

Es können auch mehrere Strahlenfolgen gleichzeitig auftreten, wenn mehrere Organe in eine
entsprechende Dosis einbezogen werden müssen.

Ab wann können Strahlenfolgen auftreten?

Die Wahrscheinlichkeit, dass Strahlenfolgen auftreten, hängt von der Höhe der Dosis ab, mit
der um oder im Tumorbereich liegende Normalgewebe belastet werden müssen. Die moderne
Strahlentherapie wird dreidimensional geplant und die Dosis sehr präzise an das zu
bestrahlende Volumen angepasst. Trotzdem werden – egal mit welcher Strahlenart (Photonen,
Protonen, Elektronen, Gammastrahlung) - normale Gewebe durchstrahlt und eine konkret
berechnete bekannte Dosis wird dort deponiert.

So ist die Strahlentherapie trotzdem manchmal eine Gratwanderung zwischen

der Tumorzerstörung und dem Risiko für Strahlenfolgen am Normalgewebe.

Zusätzlich wird unterschieden zwischen stochastischen und nichtstochastischen Wirkungen.

Stochastische Wirkungen unterliegen dem Zufallsprinzip und es gilt das „Alles-oder-Nichts-
Gesetz“. Dieser Effekt betrifft durch Strahlung hervorgerufene Mutationen in
Geweben (genetische Veränderungen), die zum Beispiel auch zur Krebsentstehung führen
können. Der gleiche Effekt betrifft auch andere schädliche Substanzen, zum
Beispiel Chemotherapie. Es gibt dafür keine Schwellendosis – auch kleinste Dosen können
den Effekt auslösen, aber die Wahrscheinlichkeit nimmt mit der Dosis zu.

Nichtstochastische Wirkungen treten dagegen erst nach Überschreiten einer

Schwellendosis ein und mit steigender Dosis nimmt auch die Wirkung zu. Zu den nicht-
stochastischen Wirkungen gehören die Früh- und Spätfolgen. Der Strahlentherapeut kennt
sehr genau die Toleranzdosen der Organe und Gewebe. Diese Toleranzdosen der Gewebe
unterscheiden sich nämlich.

Wichtig zu wissen: Hoch strahlenempfindliche Gewebe sind zum Beispiel die Stammzellen
im Knochenmark und das Dünndarmepithel, mäßiggradig empfindliche Organe, die
Augenlinse, die Haut und die Nieren und gering empfindliche Organe der Dickdarm, die
Blutgefäße und die Harnblase. Als weitgehend strahlenresistent gelten der Knochen, das
Bindegewebe und die peripheren Nerven.

Wann muss man mit stärkeren Begleiterscheinungen aufgrund der Bestrahlung

rechnen?

Wahrscheinlichkeit und Ausmaß von Strahlenfolgen hängen von mehreren Faktoren ab:
  Strahlenart: hoch energetische Strahlen (Linearbeschleuniger-Photonen, Protonen)
belasten das Gewebe durch die weitere Eindringtiefe und die geringere Streuung
weniger als niedrig energetische Strahlen (Röntgenstrahlen) oder andere Strahlenarten
(hochenergetische Ionen, Elektronen, Korpuskularstrahlung). Auch die biologische
Wertigkeit der jeweiligen Strahlenart ist dabei wichtig (relative biologische
Wirksamkeit).
 Größe des Zielvolumens und damit ein zwangsläufig größeres Volumen des
gleichzeitig durchstrahlten normalen Gewebes. Je größer das Zielvolumen ist, desto
wahrscheinlicher ist das Entstehen von Begleiterscheinungen.
 Gewebeart, welche mit bestrahlt werden muss.
 Fraktionierung, dies bedeutet: Dosis-Zeit-Verhältnis. In kurzer Zeit verabreichte
hohe Dosen können größere Effekte bewirken als eine über einen langen Zeitraum
verabreichte Bestrahlung (Protrahierung). Diese birgt allerdings das Risiko bei
manchen Tumoren, dass sich auch die Tumorzellen während der langen Zeit immer
wieder von der Bestrahlung erholen können.
 Zusätzliche schädliche Faktoren, wie Alkohol, Rauchen, Chemotherapie,
Übergewicht (z.B. sehr große Brust bei der Brustbestrahlung), manche Antibiotika und
andere Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel (z.B. Johanniskraut) können die
Strahlenwirkung verstärken – diese Wirkung der Medikamente wird am Tumor
ausgenutzt (Chemotherapie), kann aber auch ein erhöhtes Risiko für
Begleiterscheinungen mit sich bringen.
 Individuelle Faktoren: Ernährungszustand (Mangelernährung), Durchblutung
(Gefäßsklerosen), Entzündungen und höheres Lebensalter können das Risiko für
Begleiterscheinungen erhöhen und auch deren Abheilen kann dabei verzögert werden.

Wie lange können Strahlenfolgen nach der Bestrahlung andauern?

Die Strahlenfolgen werden auf den Zeitpunkt ihres Auftretens bezogen. So

werden akute und späte Strahlenfolgen unterschieden, da die Gewebe nicht nur
unterschiedliche Toleranzdosen haben, sondern auch entweder früh oder spät auf die
Strahlung reagieren. Das hängt davon ab, ob sie vorwiegend aus sich schnell (frühe Folgen)
oder langsam (späte Folgen) teilenden Zellen bestehen. Definitionsgemäß finden
Langzeitfolgen ab dem 91. Tag nach Therapie statt. Sie sind nicht oder kaum vorhersehbar, da
auch kein direkter Zusammenhang zwischen akuten und chronischen Folgen besteht.

Akute Strahlenfolgen treten schon während der Bestrahlungsserie auf, verstärken sich bis zum
Ende der Bestrahlung und eventuell noch kurz darüber hinaus, bevor sie dann über einige
Wochen wieder abheilen und meist folgenlos verschwinden. Die Nebenwirkungsgrade
werden objektiv nach CTC-Einteilung bewertet (Common Toxicity Criteria for Adverse
Events; Grade 0 „keine“ bis 4 „sehr schwere Nebenwirkungen“). Späte Strahlenfolgen
erscheinen Monate bis Jahre nach Ende der Strahlentherapie ausgehend von sich wenig oder
langsam teilenden Zellen (Gehrin, Rückenmark, Knochen, Bindegewebe). Sie werden nach
LENT-SOMA Graden eingeteilt (Late Effect in Normal Tissue; Subjective, Objective,
Management, Analytic).

Die Nebenwirkungen und der Verlauf sind organspezifisch und hängen von der applizierten
Dosis (Dosiseinheit ist das Gray = Gy) und können hier nicht alle detailliert beschrieben
werden. Die Patienten bekommen auch darüber eine ausführliche Aufklärung in den
strahlentherapeutischen Erstgesprächen vor Therapiebeginn. Im Folgenden ein Beispiel für
die Veränderungen, die während einer Bestrahlung wegen Kopf-Hals-Tumoren entstehen:
Wichtig zu wissen: Die Nebenwirkungen und der Verlauf sind organspezifisch und hängen
von der applizierten Dosis (Dosiseinheit ist das Gray = Gy) und können hier nicht alle
detailliert beschrieben werden. Die Patienten bekommen auch darüber eine ausführliche
Aufklärung in den strahlentherapeutischen Erstgesprächen vor Therapiebeginn.

Mögliche Nebenwirkungen einer Bestrahlung von Kopf-Hals-Tumoren

 Mundschleimhautentzündung: Die Mundschleimhautentzündung entsteht früh und

ist immer dosisabhängig. Ab der zweiten Bestrahlungswoche (Dosis bei 10 bis 20 Gy)
kommt es regelhaft oft zum Appetitverlust, verändertem Geschmackssinn, fleckiger
Entzündungsreaktion und ab der dritten und vierten Woche auch zu
Schluckbeschwerden (Dosis bei 30 bis 40 Gy). Abschilferungen der Schleimhaut
werden mit Fibrinpseudomembranen (Zusammenballen von abgeschilferten
Blutplättchen), sonstigen Zellablagerungen und Leukozyten (Entzündungszellen)
belegt. Die entzündete Schleimhaut neigt zur Superinfektion mit Bakterien und Pilzen
(Befall der Schleimhaut mit Keimen). In der Folge kann es zur verringerten Zufuhr
von Nahrung, Flüssigkeit, Allgemeinzustandsverschlechterung und fehlender
Gegensteuerung zur Austrocknung kommen. Die maximale Strahlenreaktion besteht in
der fünften Woche (Dosis 50 Gy), die Erholung dauert bis etwa vier Wochen nach
Ende der Strahlentherapie. Die Schleimhautschicht bleibt jedoch weiterhin dünner und
empfindlicher. Bei Dosen von über 50 Gy ist bei mehr als 50 % der Patienten mit einer
Mundschleimhautentzündung Grad 3 bis 4 zu rechnen, unter 30 Gy tritt sie praktisch
nie mit Grad 3-4 auf.
 Mundtrockenheit: Die Strahlenreaktion an den Speicheldrüsen kann mit einer
vermehrten Speichelsekretion beginnen und sie ist dosisabhängig. Bereits ab der
zweiten / dritten Woche (20 Gy) kann der Speichel zäher und der Speichelfluss
weniger werden. Prophylaktisch ist nur die Reduktion des bestrahlten
Speicheldrüsenvolumens wirksam. Bei einer Gesamtdosis von 20 bis 25 Gy ist
die Mundtrockenheit innerhalb eines Jahres in der Regel reversibel. Das Risiko für
langfristige Mundtrockenheit liegt dann unter 5 %. Durch häufiges Mundspülen
während der Therapie wird der zähe Speichel entfernt und die Hygiene im Mund
erleichtert.
 Strahlenkaries: Ursächlich können indirekt erstens die strahlentherapie-bedingte
Mundtrockenheit (Grund: kontinuierlicher Mineralverlust des Zahnschmelzes) und
zweitens direkte strahlentherapie-bedingte Zahnhartgewebeveränderungen an der
Schmelz-Dentin-Grenze sein, wobei diese unter der Dosis von 20 Gy nicht
vorkommen. Erste Schäden können nach 6 bis 7 Monaten vorhanden sein. Der
Zahnschmelz wird dabei untergraben, bis die gesamte Zahnkrone zerstört sein kann.
Selbst vorher naturgesunde Zähne können nach 6 Jahren nur noch eine Überlebensrate
von 38 % haben. Strahlenkaries ist eine lebenslange Bedrohung und erfordert
immerwährende Präventionsmaßnahmen. Die begleitende Betreuung der im Kopf-
Hals-Bereich bestrahlten Patienten durch einen Zahnarzt soll deshalb erfolgen.
 Infizierte Osteoradionekrose (Kiefernekrose): Bei einer verordneten Dosis von unter
40 bis 50 Gy ist die infizierte Osteoradionekrose selten. Nach hohen Strahlungsdosen
kann es in bis zu 23% vor allem am Unterkiefer zum Absterben des Kieferknochens
kommen, der sich durch ortsständige Keime der Mundhöhle infiziert. Klinisch zeigen
sich Schleimhautdefekte mit chronisch freiliegendem Knochen.

Was kann man gegen Strahlenfolgen tun?

Einige Maßnahmen werden ergriffen, um Strahlenfolgen zu vermeiden oder zumindest zu
verringern – die Strahlentherapeuten erstellen nicht nur die Bestrahlungsplanung,
hauptsächlich kümmert sich ein fachkundiges Team aus Ärzten, Schwestern, MTRAs um die
Versorgung der Patienten während und nach der Therapie, die Nachsorge findet in der Regel
über 5 Jahre statt. Im folgenden wird wieder wie oben am Beispiel der Bestrahlung im Kopf-
Hals-Bereich erklärt.

 Strahlentherapieplanung/Technik: Allem vorangestellt kommt es auf eine hohe

Qualität der Strahlentherapie-Planung und -Verabreichung an. Die Prophylaxe der
Mundschleimhautentzündung und Mundtrockenheit sind wesentliche Aspekte der
Therapieplanung. Dabei sollen die Normalgewebe so gut es planerisch geht, von der
Strahlendosis entlastet werden. Die sogenannte Intensitätsmodulierte
Radiotherapie hat hier bei vielen Tumoren einen riesigen Sprung zur Verbesserung
ermöglicht. Folgende Toleranzdosen sollen an den Normalgeweben im Kopf-Hals-
Bereich nicht überschritten werden, dann resultieren die unter dem genannten
Risikoorgan in Klammern genannten Nebenwirkungen in < 5%:Kieferknochen:
maximale Dosis kleiner 66 Gy

 (Knochennekrose/Absterben des Knochens)

 Ohrspeicheldrüse: mittlere Dosis kleiner 20-25 Gy (Mundtrockenheit)
 Mundhöhle: mittlere Dosis kleiner 30 Gy (schwere Schleimhautentzündung)
 Kehlkopf: mittlere Dosis kleiner 50 Gy (dauerhafte Heiserkeit)

 Hinzuziehen anderer Spezialisten und Verordnung von Pflegemitteln: z.B.

Zahnärztliche Betreuung bei Bestrahlung: Die Patienten sollten zur Mundpflege,
Spülungen und Zahnpflege informiert werden- weiche Zahnbürste, milde Zahnpasta,
häufige Spülungen (Salbeitee, Wasser, lokale Pilzprophylaxe mit Ampho-Moronal).
Es soll zusätzlich eine Begleitbetreuung beim Zahnarzt erfolgen. Bezüglich der
zahnärztlichen/kieferchirurgischen Maßnahmen vor, während und nach der
Bestrahlung gibt es auch Stellungnahmen der deutschen Fachgesellschaften (Deutsche
Gesellschaft für Radioonkologie, Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und
Kieferheilkunde, Deutsche Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie), die
die einzelnen Maßnahmen beschreiben. Zahnärztliche Betreuung vor/während
Bestrahlung: Kariesbehandlung und ggf. Zahnextraktion von nicht
erhaltungswürdigen, kariösen Zähnen vor Bestrahlung bei zu erwartenden Dosen über
40/50 Gy an den Zähnen / am Kieferknochen (Prophylaxe der Osteoradionekrose),
Entfernung von Belägen, Glätten von Kanten, Fluoridierung mittels Schiene oder
Fluoridlösungen.

Fluoride stärken die Säureresistenz der Zahnhartsubstanzen, fördern die Remineralisation und
hemmen schädliche Mikroorganismen. Fluoridierungsschienen können vom Zahnarzt
angefertigt werden. Die primäre Prophylaxe der Strahlenkaries kann mit Schienen (5 bis 10
min tgl. mit Fluoridgel) oder Fluoridlösungen/Fluoridzahnpasta erfolgen. Die
Fluoridierungsschiene wird nicht zur Bestrahlung getragen und dient nicht der
Weichgeweberetraktion. Bei Schmerzhaftigkeit durch Schleimhautdefekte kann die
Fluoridschiene während der Strahlentherapie ausgesetzt werden. Alle ein bis zwei Wochen
Inspektion der Mundhöhle durch den Zahnarzt.
 Betreuung nach der Bestrahlung: Vor allem nach der Strahlentherapie sollte die
Intensivfluoridierung zur Kariesprophylaxe fortgeführt werden. Eine Prothesenkarenz
besteht für 3 bis 6 Monate (Vermeidung von Druckstellen, Infektionsherden). Jede
Karies muss durch Füllungstherapie oder Überkronung (bei Karies Grad 1 und 2) oder
Zahnentfernung (bei Grad 3 und 4) vom Zahnarzt behandelt werden. Die
Prothesentoleranz ist wegen der Mundtrockenheit oft schwierig. Der Implantat-
getragene Zahnersatz ist mit guter Prognose möglich. Regelmäßige zahnärztliche
Kontrollen mindestens alle 3 Monate, im Einzelfall alle 4 Wochen.

 Komplementärmedizin: Die Komplementärmedizin hat heute einen festen

Stellenwert in der Prähabilitation (das „Fit werden“ vor der Therapie im Hinblick auf
Bewegung, Kraft, Ausdauer und Psyche), begleitend zur Therapie und in der
Nachsorge. Hier sind die Themen Ernährung, Sport (onkologische Trainingstherapie),
Glaube und Spiritualität, Psychoonkologie, aber auch Naturheilkunde und Mind-
Body-Medizin wichtig und eine Säule, die in das moderne Gesamtkonzept der
Strahlentherapie fest integriert ist.
Spätfolgen nach der Strahlentherapie
Auf einen Blick

 Spätfolgen sind Nebenwirkungen, die mehr als 3 Monate nach der Bestrahlung
auftreten
 In den meisten Fällen sind keine bzw. wenige Spätfolgen zu erwarten
 Beispiele für Spätfolgen: Mundtrockenheit, Zahnschäden, Impotenz /
Sterilität, Denkschwäche, Psychosoziale Spätfolgen

Hinweis: Die Informationen dieses Fachtextes können und sollen eine ärztliche Meinung
nicht ersetzen und dürfen nicht zur Selbstdiagnostik oder -behandlung verwendet werden.

Was sind Spätfolgen?

Wichtig zu wissen: Spätfolgen der Strahlentherapie sind definiert als Nebenwirkungen, die
nach mehr als 3 Monaten nach der Bestrahlung bleiben oder auftreten.

Welche Spätfolgen können auftreten?

Je nachdem, wie und wo bestrahlt wurde, können bestimmte Spätfolgen auftreten.

Insbesondere im Mundbereich können diese auch belastend und beeindruckend sein. Oft sind
die Spätfolgen nicht ausschließlich auf die Strahlentherapie zurückzuführen, sondern eher
durch die Kombinationen von Therapien (mit OP / Chemotherapie).

Zusammenfassend sollten Sie sich von ihren behandelnden Radioonkologen bzw.

Strahlentherapeuten über die für Ihre Situation wahrscheinlichsten Nebenwirkungen
informieren lassen. Nur diese haben nämlich die Ausbildung und Erfahrung, um realistische
Aussagen zu tätigen. Folgende Spätfolgen können in verschiedenen Körperbereichen
auftreten:
Wann treten Spätfolgen auf?

Wichtig zu wissen: In den allermeisten Fällen gibt es mit den heutigen Techniken jedoch
wenig bis gar keine Spätfolgen der Strahlentherapie. Auch muss der meist hohe Nutzen der
Bestrahlung dem meist geringem Risiko von Spätnebenwirkungen immer gegenübergestellt
werden.

Kann die Bestrahlung selbst Krebs verursachen?

Bei Erwachsenen Personen liegt die Wahrscheinlichkeit, von der Bestrahlung ein
Zweitkarzinom zu bekommen, im Promille Bereich. Auch spielen hier viele Faktoren wie
zum Beispiel andere Therapien, genetische Anfälligkeit etc. eine Rolle.
Bei Kindern wiederum ist die Anfälligkeit deutlich höher; diese bekommen in ihrer
Lebenszeit in ca. 30% einen weiteren, möglicherweise therapieinduzierten Tumor.
Bestrahlung von außen/von innen
Auf einen Blick

 Am häufigsten: Bestrahlung „von außen“ (perkutane Radiotherapie)

 Bestrahlung „von außen“ trotz Atembewegung hochpräzise möglich
 Bestrahlung „von innen“ bei Tumoren in einem Hohlraum, z.B. bei Tumoren des
Gebärmuttermunds

Hinweis: Die Informationen dieses Fachtextes können und sollen eine ärztliche Meinung
nicht ersetzen und dürfen nicht zur Selbstdiagnostik oder -behandlung verwendet werden.

Was ist die Bestrahlung von außen?

Am häufigsten werden Bestrahlungen mit einer Strahlenquelle außerhalb des

Patienten durchgeführt, die sogenannte perkutane Radiotherapie. Der Strahl, üblicherweise
Photonen mit einer Energie von 4 bis 15 Mega-Elektronenvolt, wird
im Linearbeschleuniger erzeugt und tritt aus dem Kopf des Bestrahlungsarms aus. Dabei
kann von jedem beliebigen Winkel auf den liegenden Patienten bestrahlt werden.

Bei der 3-D-Berechnung (auf Basis eines Planungs-Computertomogramms der zu

bestrahlenden Körperregion) werden die Bestrahlungswinkel der Bestrahlungsfelder
festgelegt. Die ca. 10 cm dicken Blei-Begrenzungen der Austrittsöffnung bestehen aus
schmalen Lamellen, die einzeln bewegt werden können. Damit kann jeweils eine individuelle
Form der Öffnung erzeugt werden.

Die statische 3-D-Technik kann z.B. über Gegenfelder durchgeführt werden, wie bei der
tangentialen Bestrahlung der weiblichen Brust. Der Vorteil ist, dass außerhalb des
Strahlverlaufs keine Dosisbelastungen entstehen (von der sogenannten Streustrahlung
abgesehen). Es können aber auch Bestrahlungsfelder aus drei und vier verschiedenen
Richtungen auf ein Zielvolumen gerichtet werden.

Wenn höhere Bestrahlungsdosen erreicht werden müssen und das Zielvolumen mitten im
Körper liegt bzw. von empfindlichen Strukturen umgeben ist, ist heute der Standard
ein dynamisches Bestrahlungsverfahren mit einem modernen Linearbeschleuniger.

Bei der perkutanen Radiotherapie sollte das Zielvolumen im Patienten idealerweise

fixiert sein, so dass es genau getroffen werden kann. Seit einigen Jahren gibt es Techniken,
damit nicht-vermeidbare Bewegungen des Körpers - wie die Atmung - registriert werden,
genannt atmungsgesteuerte Radiotherapie.

Wichtig zu wissen: Eine Sonderform der perkutanen Radiotherapie ist die stereotaktische
Bestrahlung. Die ebenfalls im Linearbeschleuniger erzeugten Elektronen werden für
oberflächliche Bestrahlungsvolumina, z.B. Hauttumoren, genutzt. Sie verfügen über eine
Eindringtiefe von Millimetern bis wenigen Zentimetern. Weitere Sonderformen sind
Bestrahlungen mit Protonen oder Schwerionen.

Was ist die Bestrahlung von innen?

Wenn ein Tumor in einem Hohlraum des Körpers wächst oder die Operationsnarbe in der
Wand eines Hohlraums liegt, kann die Strahlenquelle eingeführt werden und direkt dem
Tumor angelegt werden. Dieses Verfahren gibt es seit den Anfängen der Strahlentherapie, es
wird „intraluminale Strahlentherapie“ genannt. Das bekannteste Beispiel
dieser Brachytherapie ist die Bestrahlung des Scheidenabschlusses nach Gebärmutterkrebs-
Operationen, oder von Tumoren des Gebärmuttermunds.

Wenn die Strahlenquelle in den Tumor eingeführt werden soll (interstitielle

Brachytherapie), so werden mittels Operation und unter Narkose dünne Schläuche im
Tumorvolumen verteilt, deren Enden nach außen ragen. Mit dem Beladungsgerät können
diese Schläuche mit der Strahlenquelle beladen werden und der Tumor „von innen“
mit hohen Dosen bestrahlt werden.

Dieses Verfahren ist die stärkste konformale Technik, d.h. bei hohen Dosen im Tumor
erreichen nur kleine Teildosen die unmittelbare Tumorumgebung. Dieses Verfahren erfordert
sehr viel Erfahrung und wird nur in wenigen Zentren durchgeführt. Oft arbeiten hierbei die
Radioonkologen mit Chirurgen anderer Fachrichtungen zusammen.

Wichtig zu wissen: Dieses Verfahren erfordert sehr viel Erfahrung und wird nur in wenigen
Zentren durchgeführt. Oft arbeiten hierbei die Radioonkologen mit Chirurgen anderer
Fachrichtungen zusammen.
Brachytherapie
Nachfolgend erhalten Sie alle wichtigen Informationen zur Brachytherapie, der
Bedeutung, den Arten und Unterschieden, Voraussetzungen, Abläufen, möglichen
Nebenwirkungen und Kosten.

Auf einen Blick

 Bestrahlung „von innen“, direkt an dem zu bestrahlenden Zielgebiet

 Einsatz z.B. bei Krebserkrankungen des weiblichen Genitaltrakts, der Prostata, der
Speiseröhre, der Bronchien, der Haut und der Brust
 Durchführung teilweise unter Narkose notwendig
 Vorteil: hohe Strahlendosis bei Schonung des gesunden Gewebes, dadurch geringere
Nebenwirkungen

Hinweis: Die Informationen dieses Fachtextes können und sollen eine ärztliche Meinung
nicht ersetzen und dürfen nicht zur Selbstdiagnostik oder -behandlung verwendet werden.

Was ist eine Brachytherapie?

Die Brachytherapie bezeichnet eine strahlentherapeutische Therapieform bei der eine

umschlossene, radioaktive Bestrahlungsquelle direkt in das Zielgebiet bzw. in dessen
unmittelbare Nachbarschaft in den Körper eingebracht wird. Daher wird sie auch als
„Bestrahlung von innen“ oder „interne Strahlentherapie“ bzw. als „Kurzdistanz-Therapie“
bezeichnet.

Welche Arten und Unterschiede gibt es?

Bei der Brachytherapie unterscheidet man zwei Formen bzw. Anwendungsarten: Zum einen
die Kontaktbrachytherapie, bei welcher die Bestrahlungsquelle unmittelbar angrenzend zur
Zielregion (Tumorbereich) platziert wird. Dies kann z.B. in Körperöffnungen bzw. -
hohlräume (intracavitäre Brachytherapie) oder äußerlich im Bereich der Haut bei
oberflächlichen Tumoren erfolgen.

Bei der zweiten Form - der interstitiellen Brachytherapie - werden dauerhaft kleine
Strahlenquellen (sog. Seeds) über Nadeln und Katheter direkt in das Tumorgewebe
eingebracht und geben dort über einen längeren Zeitraum ihre Bestrahlungsdosis ab. Dieses
Verfahren wird sehr häufig zur Behandlung von Prostatakarzinomen verwendet.

Wichtig zu wissen: Häufig wird die Kontaktbrachytherapie im sogenannten Afterloading-

beziehungsweise Nachladeverfahren durchgeführt. Hier wird zunächst ein Hohlkörper (sog.
Applikator) in den Zielbereich (z.B. Vagina oder Gebärmutterhals) eingebracht. Über einen
angeschlossenen Schlauch kann computergesteuert die radioaktive Bestrahlungsquelle in den
hohlen Applikator einfahren und dort gemäß des computergestützt erstellten
Bestrahlungsplans für eine genau berechnete Zeit verweilen.

Bei welchen Krebsarten kann die Brachytherapie eingesetzt werden?

Brachytherapie wird häufig bei Krebserkrankungen des weiblichen Genitaltrakts
(Gebärmutter, Gebärmutterhals, Vagina, Vulva), der Prostata, der Speiseröhre, der Bronchien,
der Brust, und bei verschiedenen Tumoren im Bereich der Haut eingesetzt. Darüber hinaus ist
in spezialisierten Zentren eine brachytherapeutische Behandlung in der Leber, im Kopf-Hals-
Bereich, im Gehirn, im Verdauungs- und Harntrakt sowie bei Weichteiltumoren (z.
B. Sarkomen) möglich.

Welche Vor- und Nachteile hat eine Brachytherapie?

Ein Vorteil der Brachytherapie ist, dass vergleichsweise hohe Strahlendosen auf einen eng
umschriebenen Bereich um die Bestrahlungsquelle bzw. den Applikator beschränkt werden
können und somit umliegendes, gesundes Gewebe und Organe (z.B. der Enddarm oder die
Harnblase) exzellent geschont werden können. Dies führt zu einem gesenkten
Nebenwirkungsrisiko. Auch sind meist nur wenige Behandlungssitzungen nötig. Die meisten
Brachytherapie-Sitzungen können ambulant erfolgen.

Als Nachteil der interstitiellen Brachytherapie kann angesehen werden, dass das Einbringen
der Strahlenquellen bzw. des Applikators teilweise in Narkose durchgeführt werden muss.
Dabei handelt es sich um invasive Eingriffe mit dem potenziellen Risiko der Verletzung von
Nachbarstrukturen. Häufig ist allerdings keine Narkose nötig.

Welche Nebenwirkungen kann die Brachytherapie verursachen?

Das Risiko und der Grad für Nebenwirkungen sind im Wesentlichen abhängig vom Ort und
der Art der Brachytherapie. Dabei werden Akut- von Spätfolgen unterschieden:

Bei den Akut-Nebenwirkungen kommt es vorwiegend zu kurzfristigen Haut- bzw.

Schleimhautreizung im direkt zur Strahlenquelle benachbarten Gebiet (also z.B. zu einer
erhöhten Stuhlfrequenz, Durchfall oder Brennen beim Wasserlassen). Diese bilden sich nach
Ende der Behandlung in der Regel vollständig zurück.

Spät-Nebenwirkungen bei dauerhafter Schädigung von angrenzenden Geweben und

Organen treten nur bei einem kleinen Teil der PatientInnen auf und sind meist leichtgradig.
U.a. kann es zur Bildung von Narbengewebe im Behandlungsgebiet kommen. Beispielhaft
kann nach einer vaginalen Brachytherapie bei Gebärmutterkrebs eine Verengung der Scheide
mit Beeinträchtigung des Geschlechtsverkehrs auftreten. Um dieser Nebenwirkung
vorzubeugen, hilft eine Art „Scheidentraining“ mit einem rezeptierbaren Vaginaldilatator.

Wie läuft die Brachytherapie ab?

Nachfolgendes bezieht sich auf die häufig zum Einsatz kommende Afterloading-Technik:

Zunächst wird durch gründliche ärztliche Untersuchung und Sichtung der Bildgebung die
Lagebeziehung des Tumorbereichs zu benachbarten Risikostrukturen erhoben. Dabei kann
bereits eine „Vor-Planung“ der optimalen Lage des Applikators bzw. der Bestrahlungsquellen
erfolgen.
Nach Platzierung des Applikators durch einen Arzt wird zur Überprüfung der korrekten Lage
und Planung der Brachytherapie eine erneute Bildgebung (CT/Röntgen, MRT, Sonographie)
durchgeführt.

Die Bestrahlungsplanung wird gemeinsam von MedizinphysikerInnen und

strahlentherapeutischen FachärztInnen mit Hilfe einer speziellen Planungs-Software
durchgeführt. Der resultierende Bestrahlungsplan ist dabei optimal an die individuelle
Anatomie des Patienten angepasst.

Nun werden die radioaktiven Bestrahlungsquellen computergesteuert über angeschlossene

Schläuche in den Applikator vorgeschoben. Bei der Bestrahlungsplanung wurde bereits zuvor
die exakte Verweildauer der Strahlenquellen berechnet und der Bestrahlungsplan an das
Afterloading-Gerät geschickt. Nach Verabreichung der verordneten Dosis fährt die
radioaktive Quelle wieder zurück in ihren Blei-Tresor und der Applikator kann entfernt
werden.

Wie viel kostet eine Brachytherapie?

Wichtig zu wissen: Bei den Kosten der Brachytherapie besteht je nach Art und Anzahl der
Behandlungen eine große Preisspanne. Die Behandlung wird aber aktuell von den
Krankenkassen vollständig übernommen.
Stereotaxie
Auf einen Blick

 Hochpräzise Bestrahlung von relativ kleinen Tumoren

 Einsatz bei max. 5-6 cm großen Tumoren
 Hohe Bestrahlungsdosen in wenigen Sitzungen
 Meist nebenwirkungsarm

Hinweis: Die Informationen dieses Fachtextes können und sollen eine ärztliche Meinung
nicht ersetzen und dürfen nicht zur Selbstdiagnostik oder -behandlung verwendet werden.

Was ist eine Stereotaxie?

Dieser eher historische Begriff ist heutzutage gleichbedeutend mit

„Hochpräzisionsbestrahlung“. Meistens geht es hier um die Bestrahlung relativ kleiner und
sehr gut von der Umgebung abgrenzbarer Tumore. Als maximale Obergrenze gelten 5-6
cm, meistens geht es hier jedoch um weniger als 3 cm große Tumore.

Es werden meist vergleichsweise hohe Bestrahlungsdosen in wenigen Sitzungen (1-8)

appliziert. In der Vorbereitung und auch in der Durchführung der Bestrahlung wird kein
Aufwand gescheut, um die Präzision der Bestrahlung zu maximieren. Das bedeutet im
Klartext eine im Vergleich zu den normalen Bestrahlungsmethoden oft deutlich höhere
Anforderung an die zur Bestrahlungsplanung erforderliche Bildgebung.

Aber auch die einzelnen Bestrahlungen dauern länger, da auch hier deutlich höhere
Anforderungen an Patienten-Lagerung und Fixierung, sowie an bildgebende Kontrollen vor
und während der Bestrahlung gelten.

Wichtig zu wissen: Es bestehen auch höhere Anforderungen an Personal (Spezialkenntnisse

und Erfahrung der durchführenden Ärzte und Medizinphysiker) und an die eigentlichen
Bestrahlungsgeräte, die eine maximale räumliche Präzision der Strahlapplikation
gewährleisten müssen.

Bei welchen Tumoren kann eine stereotaktische Bestrahlung eingesetzt werden?

Bei vielen gut- und bösartigen Tumorarten, die umschrieben und klein sind, kann eine
stereotaktische Bestrahlung sinnvoll sein. Das kann ein einzelner kleiner Tumor(rest) im Kopf
sein, aber auch im Rahmen eines Gesamtbehandlungskonzeptes mehrere kleine Metastasen in
der Lunge, Leber oder Gehirn. Insbesondere große oder diffuse (nicht ganz genau
abgrenzbare) Tumore sollten eher großvolumiger, mit weniger hohen Einzeldosen und mehr
Sitzungen bestrahlt werden, um die Rezidiv- und Nebenwirkungswahrscheinlichkeit zu
minimieren.

Wichtig zu wissen: Vor Beginn der Stereotaxie sollte zwischen den involvierten Disziplinen
(nicht nur Strahlentherapie, sondern auch Internist, Radiologie, Pathologie, Chirurgie, etc.)
ein Konsens zum Therapiekonzept erfolgen.

Welche Vorteile gibt es für den Patienten?

Eine stereotaktische Bestrahlung bietet bei kleinen, gut abgrenzbaren Tumoren eine hohe
Tumorkontrollwahrscheinlichkeit und somit eventuell höhere Heilungschancen. Andererseits
ist eine solche Bestrahlung meist nebenwirkungsarm oder sogar nebenwirkungsfrei. Auch die
kurze Behandlungsdauer von nur wenigen Sitzungen ist sicherlich ein angenehmer
Nebeneffekt.

Gibt es Unterschiede zwischen den Geräten für stereotaktische Bestrahlungen?

Stereotaxie-fähige Bestrahlungsgeräte sind z.B.: Linearbeschleuniger, Cyberknife,

Gammaknife. Alle haben ihre Vorteile und Limitationen, wobei die weitverbreiteten
Linearbeschleuniger fast alles abdecken, was auch andere Geräte können und im Gegenzug
nur für wenige Situationen weniger oder nicht geeignet sind. Auch hier gilt: Sprechen sie ihre
Radioonkologen direkt an, sollten Sie unsicher sein.
Modernste Technik
Auf einen Blick

 Grundsätzlich: Anwendung der schonendsten Technik

 Entscheidung auf Basis einer Planungscomputertomografie
 Qualitätsprüfung der Praxen in regelmäßigen Audits

Hinweis: Die Informationen dieses Fachtextes können und sollen eine ärztliche Meinung
nicht ersetzen und dürfen nicht zur Selbstdiagnostik oder -behandlung verwendet werden.

Welche Technik wird derzeit als Standard verwendet?

Eine „Standardtechnik“ gibt es nicht. Vielmehr muss diejenige Bestrahlungstechnik gewählt

werden, die für den Patienten am schonendsten ist. Das kann je nach Situation auch eine
einfachere Technik sein. Nicht zuletzt soll auch das „Wirtschaftlichkeitsgebot“ des
Sozialversicherungssystems beachtet werden und kein Aufwand ohne Nutzen betrieben
werden.

Als „Standard“ kann aber gelten, dass man - bei welchem Verfahren auch immer - auf Basis
einer Planungscomputertomographie die dreidimensionale Dosisverteilung für
Tumorbestrahlungen berechnet und dokumentiert.

Welche Unterschiede gibt es zwischen den einzelnen Strahlentherapie-Praxen?

Die Linearbeschleuniger der neuesten Generation ermöglichen einfachere (robuste)und

komplexe Bestrahlungstechniken, die sich ein Bestrahlungsteam erst in Schulungen aneignen
muss. Grundsätzlich ist eine Radiotherapie immer eine Zusammenarbeit zwischen Arzt,
medizinischen Physikexperten und medizinischen-technischen Assistenten als Kernteam.

Eine Qualitäts-Management-Zertifizierung hilft, optimierte und zuverlässige Abläufe zu

etablieren, ein (Fast-)Fehlermanagement ist dabei integraler Bestandteil. Fehler werden heute
praktisch nicht mehr von der Technik gemacht, sondern vom bedienenden Personal. Eine
Strahlentherapieeinrichtung sollte über ausreichend und gut ausgebildetes Personal verfügen.
Tatsächlich wird ein Mindest-Personalschlüssel von der Strahlenschutzbehörde überprüft.

Strahlentherapie-Einrichtungen können vom Inhaber-Arzt geführte Praxen sein – alleine oder

im Zusammenschluss - oder von Trägergesellschaften mit angestellten Ärzten betrieben
werden. Andere Einrichtungen gehören als MVZ zu größeren Klinika und behandeln die
ambulanten Patienten.

Wichtig zu wissen: für alle Organisationsformen gelten die gleichen Qualitätskriterien. Alle
Einrichtungen müssen sich alle zwei Jahre einem Qualitäts-Audit der Ärztekammer
unterziehen (Begehung durch die „Ärztliche Stelle“), wobei Personal- und
Geräteanforderungen überprüft werden.

Was zeichnet eine qualitativ gute Strahlentherapie aus?

Eine gute Radiotherapie beginnt damit, dass der Arzt, der Radio-Onkologe, den ganzen
Verlauf der Tumorerkrankung eines Patienten aus den Unterlagen verstehen möchte. Er
muss wissen, welche weiteren Therapien gleichzeitig zur Bestrahlung stattfinden. Natürlich
wird er auf den Patienten eingehen, auf seinen Schmerzmittelbedarf,
seine Ernährungssituation, seine Ängste und mit ihm gegebenenfalls
über psychoonkologische Unterstützung sprechen.

Eine Strahlentherapie-Einrichtung muss in der Lage sein, eine

Chemotherapie routinemäßig gleichzeitig mit einer Bestrahlungsserie durchzuführen (die
sogenannte Radiochemotherapie), wenn bei bestimmten Tumordiagnosen die
Heilungschancen nach einer Radiochemotherapie höher sind als nach alleiniger
Radiotherapie. Die Chemotherapie kann hierbei vom Radioonkologen selbst verabreicht
werden, oder der Radioonkologe arbeitet mit internen oder externen onkologischen
Einrichtungen zusammen. Im letzteren Falle sollten gemeinsame Protokolle (SOP -standard
operational procedures) zu den Entscheidungen und Abläufen vorhanden sein, damit die
Verantwortung gemeinsam getragen werden kann.

Während der täglichen Bestrahlungen muss das Befinden des Patienten durch das
Behandlungsteam wahrgenommen werden. Hierzu sollten regelmäßig Arzt-
Patientengespräche stattfinden. Akute Nebenwirkungen einer Radiotherapie sollen
leitliniengerecht gelindert werden. Bei schweren Nebenwirkungen sollte die Möglichkeit
bestehen, den Patienten stationär zu betreuen. Unterbrechungen der Radiotherapie sollten auf
diese Weise möglichst vermieden werden, da diese zu einer verminderter Wirksamkeit führen
können.

Bei dem Abschlussgespräch sollte der Patient über den weiteren Verlauf informiert werden.
Der Radioonkologe ist zur Durchführung von Kontrollen verpflichtet, bis das Ansprechen auf
die Radiotherapie klar ist, aber auch darüber hinaus. Wobei weitere langfristige Nachsorgen
auch von anderen Fachärzten übernommen werden können.

Da die Radiotherapie immer nur ein Baustein bei einer Krebsbehandlung ist, muss ein guter
Radioonkologe mit den anderen behandelnden Ärzten im engen Austausch sein. Erste
Informationen zu einem Patienten werden bereits in einer Tumorkonferenz ausgetauscht, um
die für den Patienten bestmögliche Behandlung zu erzielen.

Radioonkologischen Einrichtungen bieten dem Patienten auch „Zusatzleistungen“, wie die

Vermittlung einer Anschlussheilbehandlung (AHB), Hilfe bei der Organisation seines
Transports zur Strahlentherapie oder Hinweise zu sinnvollen komplementären Verfahren, an.

Ein gutes radioonkologisches Team nimmt regelmäßig an regionalen oder überregionalen

Fortbildungen teil. Die Therapie eines Patienten wird in Übereinstimmung mit den aktuellen
Leitlinien festgelegt und umgesetzt.

Wichtig zu wissen: Für eine optimale Radiotherapie muss also wesentlich mehr vorhanden
sein als eine gute technische Ausstattung!
Intensitätsmodulierte Bestrahlung (IMRT /
VMAT)
IMRT bedeutet IntesitätsModulierte RadioTherapie, VMAT
bedeutet VoluMetric Arc Therapy.

Auf einen Blick

 Bestrahlung von kompliziert geformten Tumoren

 Mehrere Einstrahlrichtungen auf den Tumor
 Besonders geeignet bei Tumoren in der Nähe von sensiblen Organen

Hinweis: Die Informationen dieses Fachtextes können und sollen eine ärztliche Meinung
nicht ersetzen und dürfen nicht zur Selbstdiagnostik oder -behandlung verwendet werden.

Wie funktionieren IMRT und VMAT ?

Bei der intensitätsmodulierten Strahlentherapie wird ein Zielgebiet über mehrere (3-
9) Einstrahlrichtungen erfasst, aus jeder Einstrahlrichtung werden mehrere verschieden
geformte Bestrahlungsfelder abgestrahlt. Der Bestrahlungsvorgang dauert 10-25 Minuten.

Wichtig zu wissen: Bei der VMAT-Technik dreht sich das Bestrahlungsgerät 1-3x um den
Patienten und gibt während der Umkreisung die Strahlung ab. Dabei verändert sich die
Feldbegrenzung stetig und fließend, die Geschwindigkeit sowie die Dosisintensität sind
ebenfalls variabel. Der Bestrahlungsvorgang dauert dabei nur 5-8 Minuten.

Welche Unterschiede gibt es zu konventionellen Bestrahlungstechniken?

Im Gegensatz zur klassischen 3- oder 4-Feldertechnik und zur 3-D-konformalen Technik

können durch die IMRT und deren Fortentwicklung der Rotationsbestrahlung im Sinne der
VMAT-Technik selbst kompliziert irregulär geformte und konkave Zielgebiete mit einer eng
angepassten Dosisverteilung exakt bestrahlt werden ohne umliegende Strukturen nennenswert
zu belasten.

Bei welchen Tumoren kann IMRT eingesetzt werden?

Wichtig zu wissen: Diese Technik eignet sich daher für die meisten Tumore, ganz besonders
für Tumore in der Nähe von sensiblen Risikoorganen, etwa bei Prostata- oder Kopf-/
Halstumoren und für stark irregulär geformte Zielgebiete, etwa bei Brusttumoren mit
Lymphabflussgebiet oder Tumore im Becken.

Welche Vorteile gibt es für den Patienten?

Durch die VMAT-Technik kann die Zielgenauigkeit noch weiter verbessert und zudem
die Behandlungszeit von circa 15 Minuten auf 5 Minuten verkürzt werden. Die verkürzte
Bestrahlungszeit stellt insbesondere bei schwierig zu lagernden Patienten/Patientinnen oder
bei Patienten/Patientinnen mit Schmerzen einen großen Vorteil dar.
Image Guided Radiotherapy (IGRT)
Auf einen Blick

 Auf Deutsch: Bildgeführte Bestrahlung

 Einsatz von Computertomographie während der Bestrahlung
 Ziel: Erhöhung der Treffgenauigkeit der Bestrahlung; Reduzierung von
Nebenwirkungen

Hinweis: Die Informationen dieses Fachtextes können und sollen eine ärztliche Meinung
nicht ersetzen und dürfen nicht zur Selbstdiagnostik oder -behandlung verwendet werden.

Was bedeutet IGRT?

IGRT bedeutet Image Guided RadioTherapy = bildgeführte Bestrahlung.

Je zielgenauer eine Bestrahlung geplant wird und je enger sich die Strahlendosis an das
Tumorbett anschmiegt, desto wichtiger ist die Kontrolle der Lagerung des Patienten/der
Patientin einschließlich der Position des Tumors und benachbarter Risikostrukturen bei jeder
Bestrahlungssitzung.

Wie funktioniert die IGRT?

Bei der bildgeführten Bestrahlung können der Tumor und die Risikoorgane durch den CT-
Zusatz (Cone-Beam-CT) direkt am Linearbeschleuniger vor jeder
Bestrahlungssitzung dreidimensional dargestellt und mit den Planungsvorgaben am
Überwachungscomputer verglichen werden.

Welche Unterschiede gibt es zu konventionellen Feldkontrollen?

Auf konventionellen Röntgen-Aufnahmen können lediglich knöcherne Strukturen

zweidimensional dargestellt werden. Innere Organe wie Harnblase, Darm, Prostata usw.
können nicht beurteilt werden.

Wichtig zu wissen: Bei der bildgeführten Bestrahlung kann im Unterschied zur

herkömmlichen Lagerungskontrolle mittels Röntgenaufnahmen der Tumor und die
Risikoorgane durch den CT-Zusatz direkt am Linearbeschleuniger dreidimensional dargestellt
und mit den Planungsvorgaben am Überwachungscomputer verglichen werden. Eventuell
notwendige Änderungen der Tischposition werden millimetergenau erkannt und durch
automatische Tischverschiebung schnell und exakt durchgeführt.

Bei welchen Tumoren kann IGRT eingesetzt werden?

Die IGRT bietet bei den meisten Tumorarten deutliche Vorteile bezüglich einer optimalen
Lagerung. Dies ist von besonders großer Bedeutung zum Beispiel bei der Bestrahlung
des Prostata-Karzinoms, da unterschiedliche Füllungszustände von Darm und Harnblase die
Lage der Prostata deutlich verändern.

Welche Vorteile gibt es für den Patienten/die Patientin?

Mittels IGRT kann einerseits die Treffgenauigkeit und die Treffsicherheit des Zielgebietes
erhöht werden. Gleichzeitig können die Sicherheitsabstände verkleinert und dadurch
die Nebenwirkungen an den benachbarten Organen deutlich reduziert werden.
Surface guided Radio-Therapy (SGRT)
Auf einen Blick

 Anwendung insbesondere bei linksseitigem Mammakarzinom

 Bestrahlung findet nur in vorgegebener Atemphase statt
 Ziel: Schonung des Herzens

Hinweis: Die Informationen dieses Fachtextes können und sollen eine ärztliche Meinung
nicht ersetzen und dürfen nicht zur Selbstdiagnostik oder -behandlung verwendet werden.

Was bedeutet SGRT?

SGRT bedeutet Surface Guided RadioTherapy = Oberflächengesteuerte Bestrahlung

zur optimalen Herzschonung bei Bestrahlung der linksseitigen Brust.

Wie funktioniert die SGRT?

Bei der SGRT kommt sowohl beim Planungs-CT als auch bei jeder Bestrahlung ein optischer
Oberflächenscanner zum Einsatz, der die Oberflächen lasertechnisch dreidimensional abgreift
und miteinander vergleicht. Die Freigabe der Bestrahlung wird an die Atemphase der
Patientin anpasst. Die Bestrahlung findet also nur in einem bestimmten vorgegebenen
Zeitfenster statt.

Bei vielen Patientinnen liegt das Herz recht nahe an der linksseitigen Brustwand. Durch tiefes
Einatmen dehnt sich die Lunge aus, somit vergrößert sich der Abstand zwischen Herz und
Brustwand. Erfolgt die Bestrahlung in tiefer Einatmungslage, ist das Herz möglichst weit vom
Bestrahlungsgebiet entfernt und kann somit optimal geschont werden.

Wichtig zu wissen: Durch die SGRT kann die Einatmungstiefe genau definiert und mit den
Vorgaben aus dem Planungs-CT verglichen werden. Die Bestrahlung erfolgt nur bei
ausreichend tiefer Einatmung. Die Patientin wird durch Atemkommandos seitens der MRTA
angeleitet und erhält auf Wunsch ein Feedback ihrer Atembewegung über eine Videobrille.

Welche Unterschiede gibt es zu konventionellen Behandlungstechniken?

Durch diese Technik kann die Dosis am Herzen massiv reduziert werden.

Welche Vorteile gibt es für die Patientin?

Patientinnen mit einem linksseitigen Mammakarzinom profitieren deutlich von einer

das Herz schonenden Bestrahlungstechnik unter überwachter Atemkontrolle in tiefer
Einatmungslage. Ein nach konventioneller Bestrahlung bestehendes erhöhtes Risiko, einen
Herzinfarkt zu erleiden, kann weitgehend ausgeschlossen werden.
Atemgating
Auf einen Blick

 Reduzierte Strahlendosis durch angeleitete Atmung während der Bestrahlung

 Während Bestrahlung tief einatmen und circa 15-30 Sekunden Luft anhalten
 Reduziert Nebenwirkungen und Folgeerkrankungen anderer Organe

Hinweis: Die Informationen dieses Fachtextes können und sollen eine ärztliche Meinung
nicht ersetzen und dürfen nicht zur Selbstdiagnostik oder -behandlung verwendet werden.

Was bedeutet Atemgating?

Während einer minutenlangen Strahlentherapie bewegen sich die Organe, die nahe am
Zwerchfell liegen, mit jeder Ein- und Ausatmung. Aus diesem Grund muss der
Bestrahlungsbereich bei Krebserkrankungen im Brustraum oder Oberbauch größer sein, um
alle Positionen zu erfassen. Dies hat zur Folge, dass mehr vom benachbarten gesunden
Gewebe bestrahlt wird. Es wurden daher verschiedene Lösungsmöglichkeiten entwickelt, um
dieses Problem zu umgehen.

Unter Atemgating versteht man, dass die Bewegung des Körpers während der Atmung
aufgezeichnet wird, und die Bestrahlung nur in einer definierten Atemphase ausgelöst wird
(Gate = Schranke, Tor).

Dabei kann z.B. für eine Bestrahlung der weiblichen Brust festgelegt werden, dass die
Bestrahlung nur dann erfolgt, wenn die Brust sich in einer Position befindet, die durch
maximale Einatmung erreicht wird (durch Luftanhalten willkürlich verlängert, „Deep
Inspiration Breath Hold“, DIBH). In dieser Position befindet sich das Herz maximal entfernt
von der Brustwand, kann also gut geschont werden.

Wichtig zu wissen: Bei Patienten mit Lungenkrebs oder beweglichen Tumoren im

Bauchraum kann mittels 4D-CT (Aufzeichnung eines CT während allen Atemphasen) die
Atembeweglichkeit des Tumors gemessen werden und z. B. nur während der Ausatmung
bestrahlt werden, damit der Bestrahlungsbereich möglichst klein bleibt.

Wie läuft die Vorbereitungen und Durchführung ab?

Um die Bestrahlung mit Atemgating zu planen, ist zunächst die Aufzeichnung der
Atmung während der (ohnehin notwendigen) Planungs-Computertomographie erforderlich.
Diese Aufzeichnung erfolgt in der Regel mittels einer Infrarotkamera und einem sog.
Detektor- oder Markerblock, der auf dem Oberbauch oder dem Brustkorb mit Klebestreifen
befestigt wird. Die Kamera misst die Position des Detektors und damit die Bewegung des
Brustkorbes. Alternativ kann die Bewegung des Brust- und Bauchraumes auch
mittels Oberflächenscanner erfasst werden.
Gleichzeitig wird die Computertomographie durchgeführt, so dass die Bewegung und Position
der Organe oder eines Tumors einer bestimmten Position des Detektors oder bestimmten
Messwerten des Oberflächenscanners zugeordnet werden kann.

Nun kann die optimale Atemposition für eine Bestrahlung bestimmt werden und ein
entsprechender Bestrahlungsplan berechnet werden. In der Regel nimmt dies einige Tage in
Anspruch.

Bei der ersten Strahlentherapiesitzung wird erneut mit dem Detektorblock bzw
Oberflächenscanner die Atmung aufgezeichnet. Damit die Bestrahlung freigegeben werden
kann, muss der Patient genau die Atemposition haben, für die der Bestrahlungsplan berechnet
wurde.

Bei einer Bestrahlung wegen Brustkrebs bedeutet dies in der Regel, dass die Patientin tief
einatmen und die Luft anhalten muss, meist für ca. 15-30 Sekunden. Das Kommando zum
Einatmen wird über Mikrofon gegeben. In manchen Strahlentherapieeinrichtungen kann die
Patientin selbst über einen kleinen Bildschirm oder eine Videobrille die richtige Atemposition
kontrollieren.

Es ist übrigens kein Problem, wenn ein Patient nicht lang genug die Luft anhalten kann. In
diesem Fall unterbricht das Gerät sofort die Bestrahlung und setzt erst dann wieder ein, wenn
erneut die korrekte Position erreicht wurde.

In anderen Fällen registriert das Gerät die normale Bewegung des Brustkorbes und gibt die
Bestrahlung jeweils nur in einer vorher festgelegten Atemlage frei. Dann gibt es keine
Atemkommandos, sondern der Patient kann ganz normal atmen, bis die Bestrahlung – mit
atembedingten Unterbrechungen - vollständig erfolgt ist.

Die Infrarotkamera kontrolliert während des Aufenthaltes im Bestrahlungsraum fortwährend

die Position des Detektorblockes (bzw. ein Oberflächenscanner die Atembewegung), wobei
gleichzeitig eine Kontrolle des Bestrahlungsfeldes
mittels Röntgenaufnahme oder Computertomographie erfolgt. Dabei bewegt sich das Gerät
meist um den Patienten herum, um den Körper aus verschiedenen Richtungen zu erfassen.
Eventuell wird die Lage oder die Tischposition noch korrigiert. Erst, wenn alle Parameter
passen, startet das Gerät die Bestrahlung. Aus diesem Grund kann es sein, dass der
Bestrahlungstermin insgesamt etwas länger dauert.

Insgesamt dauert der erste Bestrahlungstermin in der Regel ca. 15 – 25 Minuten. Es ist also
ratsam, etwas mehr Zeit einzuplanen. Zwischendurch kann man immer wieder normal
durchatmen und sich entspannen. Während des Aufenthaltes im Bestrahlungsraum ist der
Patient alleine, wird jedoch stets mittels Kameras überwacht.

Wichtig zu wissen: In manchen Fällen empfehlen die behandelnden Ärzte, das tiefe
Einatmen zu Hause vorher zu üben. Tatsächlich ist oft zu beobachten, dass die Luft länger
angehalten werden kann, wenn man einige Tage zuvor immer wieder in entspannter
Rückenlage tief einatmet und langsam bis 30 zählt.

Welche Risiken und Nebenwirkungen gibt es?

Es sind keine Risiken und Nebenwirkungen durch das Gating an sich bekannt. Ein
Nebeneffekt kann sein, dass der Vorbereitungstermin länger dauert, da zusätzlich zur
Computertomographie auch die Atmung aufgezeichnet werden muss. Auch die
Bestrahlungstermine dauern in der Regel etwas länger.

Manche Patienten empfinden es als anstrengend, jeweils entsprechend den Atemkommandos

tief einatmen zu müssen. Meist funktioniert diese etwas aufwendigere Behandlung jedoch
erfahrungsgemäß auch in höherem Alter problemlos.

Bei Patienten, die unter COPD oder allergischem Asthma leiden, kann es nach Absprache mit
ihrem behandelnden Arzt manchmal (in der Pollenhochsaison) hilfreich sein, kurz vor der
Strahlentherapie-Sitzung zu inhalieren, da dann besser durchgeatmet werden kann. Eine
Verschlechterung dieser Beschwerden durch die Bestrahlung ist normalerweise nicht zu
erwarten. Alle Vorerkrankungen sollten jedoch mit den Strahlentherapie-Ärzten besprochen
werden, diese werden auf mögliche Risiken hinweisen. Meist gilt, dass eine Bestrahlung mit
Atemgating für die Lunge wesentlich günstiger ist als eine Bestrahlung ohne Gating.

Welche Vorteile der atemgesteuerten Strahlentherapie gibt es?

Für die Bestrahlung bei linksseitigem Brustkrebs konnte in vielen Fällen, insbesondere bei
ungünstiger Organlage, eine deutlich geringere Strahlenbelastung von Herz und Lunge
erzielt werden, und damit das (heute bereits ohnehin eher geringe) Risiko für eine Schädigung
nochmals deutlich gesenkt werden.

Andere Methoden zur Herzentlastung, wie die IMRT/VMAT ohne Atemgating, können Dosis
vom Herz wegverlagern, belasten dann aber andere Gewebe wie die gegenseitige Brust und
die Lungen mit größeren Bereichen von niedriger Dosis – dass dadurch mit der Verzögerung
von Jahrzehnten eine neue Krebserkrankung ausgelöst werden könnte, wird in der Fachwelt
diskutiert und derzeit überprüft.

Strahlenbedingte Herzveränderungen, insbesondere Herzkranzgefäßverengungen, machen

sich – wenn überhaupt – frühestens nach 8-10 Jahren nach einer Strahlentherapie bemerkbar,
so dass vor allem jüngere Patienten von einer Herzschonung durch Atemgating profitieren.

Auch bei Lungen-, Leber- und Oberbauchtumoren kann die Bestrahlung in festgelegten
Atempositionen eine bessere Schonung des unbeteiligten Gewebes ermöglichen und
damit geringeres Nebenwirkungsrisiko (z.B. weniger Übelkeit, geringere
Wahrscheinlichkeit für eine bestrahlungsbedingte Lungenentzündung), da ohne Gating in der
Regel ein größerer Bereich bestrahlt werden muss, um einen Tumor sicher zu erfassen.
Prostata- MRT (mpMRT)
Auf einen Blick

 20 bis 30 minütige Untersuchung zur Darstellung von Prostatakarzinomen

 Keine Strahlenbelastung, bei einigen medizinischen Implantaten (z.B.
Herzschrittmacher) ungeeignet
 Geringe Vorbereitung notwendig

Hinweis: Die Informationen dieses Fachtextes können und sollen eine ärztliche Meinung
nicht ersetzen und dürfen nicht zur Selbstdiagnostik oder -behandlung verwendet werden.

Was ist eine mpMRT?

Definition: Die multiparametrische MRT ist eine spezielle Untersuchung der Prostata, um ein
Prostatakarzinom zu entdecken bzw. auszuschließen. Die mpMRT stellt die Anatomie, die
Gewebedichte (=Diffusion) und die Gewebedurchblutung in der Prostata (=Perfusion nach
Kontrastmittelgabe) dar. So werden ca. 80 % aller signifikanten Tumore entdeckt.

Wann wird eine mpMRT gemacht?

Die multiparametrische MRT der Prostata wird in folgenden Fällen durchgeführt:

 Wenn der Verdacht auf ein Prostatakarzinom besteht, z.B. bei einem erhöhtem PSA-
Wert (=prostataspezifisches Antigen), bei einem auffälligen Tastbefund oder bei
einem auffälligen Sonographiebefund. Ziel der MRT ist es, einen Tumor und seine
genaue Lokalisation zu finden. So kann bei Bedarf später eine zielgerichtete
Gewebeprobe (=Biopsie) erfolgen. Die Trefferquote dieser gezielten Biopsie ist mit
ca. 80 % gegenüber ca. 30- 40 % bei der bisher üblichen systematischen, aber
ungezielten Biopsie ohne MRT wesentlich besser.
 Zum Ausschluss eines signifikanten Prostatakarzinoms vor einer geplanten OP zur
Verkleinerung der Prostata (bei erschwertem Wasserlassen).
 Zur Verlaufskontrolle bei kleinen, langsam wachsenden Tumoren, die erst einmal
nicht behandelt, sondern nur beobachtet werden (=active Surveillance).

Wie läuft die Untersuchung ab?

Während der Untersuchung liegt der Patient ruhig und bequem im MRT Gerät. Gegen Ende
der Untersuchung wird normalerweise ein gut verträgliches Kontrastmittel (=Gadolinium)
über eine Armvene verabreicht, um die Durchblutung der Prostata darzustellen. Die
Untersuchung selbst dauert insgesamt – je nach MRT Gerät – etwa 20-30 Minuten.

Wie funktioniert ein mpMRT-Gerät?

Die mpMRT der Prostata wird – wie jede MRT- in einem Kernspintomographen mit einem
starken Magnetfeld und mit Hilfe von elektromagnetischen Radiowellen durchgeführt.
Röntgenstrahlen oder Radiaktivität kommen dabei nicht zur Anwendung.
Ein Kernspintomograph regt die Wassermoleküle des menschlichen Körpers, der bei der
Untersuchung in einem sehr starken Magnetfeld liegt, mit elektromagnetischen Wellen an und
registriert mit sensiblen Antennen (=Spulen) das Signal, das bei dieser Anregung im Körper
entsteht. Dabei entsteht durch das schnelle Ein- und Ausschalten der Spulen das bekannte,
harmlose Klopfgeräusch. Aus den gewonnenen Daten entsteht das MRT Bild.

Wichtig zu wissen: Für eine gute Bildqualität sollte die Untersuchung in einem modernen
Gerät mit hoher Feldstärke (1,5 3-Tesla) durchgeführt werden. Die Auswertung sollte durch,
mit der Methode vertrauten, erfahrene Radiologen erfolgen.

Was muss man vor bzw. nach der Ultraschall beachten?

Eine besondere Vorbereitung für die Untersuchung ist nicht nötig. Zur Untersuchung
sollten Laborwerte (PSA und Kreatinin) sowie Vorbefunde (Tastbefund, Ultraschall,
Ergebnisse von Biopsien) mitgebracht werden. Um eine Beeinflussung der Bildqualität zu
verhindern, sollten zudem blähende Speisen am Vortag sowie am Tag der Untersuchung
gemieden werden.

Wichtig zu wissen: Nach der Untersuchung sollte ausreichend Flüssigkeit getrunken werden,
um die Ausscheidung des Kontrastmittels zu beschleunigen. Die Fahrtüchtigkeit wird nicht
beeinflusst.

Welche Risiken und Nebenwirkungen bestehen bei der mpMRT?

Die MRT gilt als ausgesprochen sichere Untersuchung: Bei Berücksichtigung der üblichen
Kontraindikationen (z.B. Herzschrittmacher, andere elektrische Implantate) ist die MRT
ungefährlich. Allergische Reaktionen auf das Kontrastmittel sind sehr selten.