Strahlentherapie

2. SEMESTER

07.01.2021
 Strahlentherapie

BESTRAHLUNGS
PLANUNG

07.01.2021
 Bestrahlungsplanung

umfasst alle
 medizinischen
 physikalisch - technischen
 biologischen
 organisatorischen Vorbereitungsschritte
der Radiotherapie

07.01.2021
Diagnosestellung
Typing
Grading
Staging

07.01.2021
 man vor allem auch bildgebende
Verfahren:

 Sonografie zur Diagnostik von?

 Szintigrafie, PET : …..
 konventionelle Röntgendiagnostik: ….
 CT: ….
 MRT: ….
 PET-CT: ….
 PET-MRT: ….

07.01.2021
 Festlegen der Therapie/ Erstellen einer
strahlentherapeutischen Verordnung

 Zielsetzung der Therapie

 1.
 2.
 3.

bestimmt, welche der drei Säulen der

onkologischen Therapie zum Einsatz kommt:
1.: 2.: 3.:

07.01.2021
 Radiotherapie
 Verfahren (Finden Sie jeweils Beispiele):
 primäre Radiotherapie
 Radio- Chemotherapie
 präoperative Radiotherapie
 intraoperative Radiotherapie
 postoperative Radiotherapie
 interstitielle Radiotherapie
 ……

07.01.2021
 Radiotherapie
 Verfahren
 …..
 Radiotherapie + Hormontherapie (antihormonell)
 Eingesetzt wird die Hormontherapie hauptsächlich bei fortgeschrittenem
Prostatakrebs (Dabei hat sie folgende Wirkungen: Sie verzögert die Zeit
bis zum Fortschreiten der Erkrankung, verhindert schwere
Komplikationen des Tumors und lindert die Beschwerden.
 Radiotherapie + Hyperthermie
 Hyperthermie bedeutet Überwärmen des Körpers oder einzelner
Körperteile. Die Therapie soll vor allem die Wirksamkeit von
Chemotherapie und Bestrahlung verstärken.
 Radiotherapie mit Radiosensitizern
 Ein Radiosensitizer (Strahlungssensibilisator) ist ein Pharmakon,
das nach seiner Verabreichung selektiv die Empfindlichkeit von
bösartigen Tumorzellen gegenüber ionisierender Strahlung erhöht.

07.01.2021
 Radiotherapie
 Therapieformen
 Klassifikation nach Strahlenart (bitte ergänzen, mit
Beispielen)
:
:
:
:

 Klassifikation nach Distanz zwischen Strahlenquelle und

Tumor
 1.: 2.:

07.01.2021
 Aufklärungsgespräch
 Mindestens einen Tag vor Beginn einer indizierten
Strahlentherapie
 vom erfahrenen Arzt
 bei fehlender Einsichts-, Einwilligungfähigkeit -
Betreuer vom Amtsgericht, Sorgeberechtigter
 Inhalt:
 Diagnose, Prognose, Therapieziel
 Therapieart, - umfang
 Verlauf, zu erwartende Risiken, Nebenwirkungen
 Ausführliche Diskusion über alternative Therapieformen
 schriftliche Dokumentation mit Unterschrift von
Arzt und Patient
 Aufbewahrungspflicht
07.01.2021
 Strahlentherapeutische Verordnung

 Indikationsstellung
 Behandlungskonzept, ggf. Zuordnung zum Gesamt-
Behandlungskonzept (z.B. Radiochemotherapie oder
Studienprotokoll)
 Zielsetzung (kurativ, palliativ, adjuvant etc.)
 Zielvolumen und Risikobereiche
 Strahlenart und –qualität
 Bestrahlungsmethoden und –technik
 Dosierungsangaben:
 Referenzdosis nach ICRU 50
 Lage der Referenzdosispunkte
 Einzeldosis, Gesamtdosis, Fraktionierung
 Kontrollen und Kontrollabschnitte
 Planänderung, Datum, verantwortlicher Arzt
 Kontrollnachweis (Unterschriften)
07.01.2021
Gesamtdosis bei alleiniger Strahlentherapie mit
kurativem Therapieansatz

 nötige Dosis um optimale

Tumorkontrollwahrscheinlichkeit zu
erreichen
 zelluläre Strahlenempfindlichkeit des Tumors

 nahe der Toleranzdosen der umgebenden

Normalgewebe im bestrahlten Bereich
 Zelluläre Strahlenempfindlichgeit der gesunden
Gewebe

07.01.2021
 Zeitliche Dosisverteilung

 Gesamtbehandlungszeit
 so kurz wie möglich, abhängig von akuten und chronische
Strahlenfolgen des gesunden Gewebe

 Fraktionierungschemata
 ausnutzen von unterschiedlichen Erholungs- und
Reperaturvorgängen im Tumor- und Normalgewebe

07.01.2021
 Fraktionierung

 Die Gesamtdosis kann in einer oder mehreren

Fraktionen appliziert werden

 mit hoher Dosisleistung > 10 Gray / Stunde

 mittlerer Dosisleistung > 2 Gray / Stunde
 niedriger Dosisleistung < 2 Gray / Stunde

07.01.2021
Fraktionierung mit kurativem Therapieansatz

 konventionelle Fraktionierung

 Hyperfraktionierung

 akzelerierter Fraktionierung

 akzelerierter Hyperfraktionierung

 protrahiert

07.01.2021
 konventionelle Fraktionierung
 1 x täglich 1.8 - 2 Gray, 5 x wöchentlich
 bei großen Bestrahlungsfeldern 1.5 Gray

 Optimum der hochdosierten Strahlentherapie

 tolerable Nebenwirkungen
 Erholungszeit für spät reagierende gesunde Gewebe
noch ausreichend

07.01.2021
 Hyperfraktionierung

 Erhöhung der Gesamtdosis um 5 - 20% bei

gleicher Behandlungszeit
 kleinere Einzeldosen
 2 - 3 x täglich
 verbesserte Nutzung der Unterschiede der
Erholungskapazität zwischen Tumor und
Normalgewebe
Zeitintervalle mindestens 6 Stunden,
Hirn 8 Stunden

07.01.2021
 akzelerierte Bestrahlung

 Herabsetzen der Behandlungszeit bei

gleichbleibenden oder erhöhten Dosen
 z.B. 6 x wöchentlich,
 oder Concomitant boost , Bestrahlung des Gesamtvolumen mit
konventioneller Dosis und gleichzeitig Boostbestrahlung mit
geringerer Dosis

07.01.2021
 akzelerierte Hyperfraktionierung

 Herabsetzen der Gesamtbehandlungszeit und

erhöhen der Gesamtdosis
 mehrere Einzeldosen pro Tag von 1.2 - 1.8 Gray

 Hyperfraktionierung und hyperfraktionierte

Akzelerierung bei rasch proliferierenden Tumoren

07.01.2021
 Beispiel für Fraktionierungschema:

 Chart: Continous Hyperfraktionated Accelerated

Radiation Therapy
 3 mal täglich / 7 mal wöchentlich
 8.00, 16.00, 24.00 Uhr

 Chartwel: Chart weekend less

 3 mal täglich, 5 mal wöchentlich

07.01.2021
 Fraktionierung bei pallitivem Therapieansatz

 Hypofraktionierung
 Herabsetzen der Gesamtbehandlungszeit bei erhöhten
Einzeldosen

 gleicher Effekt der Symptomrückbildung

 schnellere Tumorrückbildung wird erreicht
 Kontrolle der Symptome
 für nur begrenzte Überlebenszeit

07.01.2021
 Modifizierte Fraktionierungen
ausnutzen der „4 Rs“ der fraktionierten
Strahlentherapie
Fraktionierun Dosis/ Fraktio Wochen Vergleich
gs- protokoll Fraktio - nen/ -dosis Gesamtbehan
n (Gy) Woche (Gy) d-lungszeit Gesamtdosis
Konventionell 1,8 – 2 5 9-10
hyperfraktioniert < 1,8 >5 9-10 gleich (10-15% höher)
akzeleriert 1,8 - 2 >5 >10 verkürzt
Akzeleriert / < 1,8 >5 > 10 verkürzt (10-15% höher)
hyperfraktioniert
Moderat <2<X<3 5 10-15
hypofraktioniert
hypofraktioniert >3 variabel variabel

07.01.2021
 Räumliche Dosisverteilung

 Bestrahlungstechniken
 Einzelstehfeldbestrahlung
 Gegenfeldbestrahlung
 Mehrfeldbestrahlung
 Bewegungsbestrahlung
 dynamische Bestrahlung
 IMRT
 V- MAT (Rapid arc)
 ??????????

 konformal
 koplanar - nonkoplanar
07.01.2021
 Wahl der Technik
opponierende
Gegenfelder
4 - Felder – Box

07.01.2021
 CT- geplante
dreidimensionale
Konformationsbestrahlung

4 - Felder -
Box

Wahl der Technik

07.01.2021
 CT- geplante
dreidimensionale
Konformationsbestrahlung

IMRT, V-MAT

Wahl der Technik

07.01.2021
 Wahl der Technik

Stereotaktische Bestrahlung IORT

07.01.2021
 Wahl der Technik

Tomotherapie Cyberknife

Gating

07.01.2021
Physikalische Bestrahlungsplanung

07.01.2021
 Bildgebung zur
3-D-
Bestrahlungspla-
nung

 CT
 MRT
 PET-CT

07.01.2021
 Physikalische Betrahlungsplanung

 Reduktion des Menschen auf die Dichte der

Elektronen im Gewebe
 Houndsfield Einheiten (auf Basis des
Schwächungskoeffiizienten µ)
 H = 1000(µ/µo-1)
 (µo linearer Schwächugskoeffizient für Wasser)

 H = 0 für Wasser

07.01.2021
 Basisdaten für die
3-D-Bestrahlungsplanung

Informationen
über die
Änderung der
Dosis in
Abhängigkeit
von der Tiefe
im Gewebe

07.01.2021
 Basisdaten für die
3-D-Bestrahlungsplanung

Informationen
über die Dosis-
verteilung
außerhalb des
Zentralstrahls

07.01.2021
Physikalische Bestrahlungsplanung
Optimierung

z.B. durch
 Keilfilter
 Kompen-
satoren
 Flap
 Blenden
 usw.

07.01.2021
 Basisdaten für die
3-D-Bestrahlungsplanung

Informationen
über das
Verhältnis
Monitor-
einheiten zur
Dosis im
Kalibrierfeld

07.01.2021
 Risikoorgane (ICRU 50)

„Risikoorgane sind normale Gewebe, deren

Strahlensensibilität die Bestrahlungsplanung
und/oder die verordnete Dosis erheblich
beeinflussen können.“
“Tolerance of Normal Tissue to Therapeutic Irradiation », B. Emami et al.
(1991)

⇒ TD 5/5 und TD 50/5

⇒ Qualitätskriterium

07.01.2021
 Dosisspezifikation (ICRU 50)

Empfehlungen für den ICRU-Referenzpunkt

 das Isozentrum (bei Mehrfeldertechniken)
 ein Punkt im zentralen Bereich des PTV
 ein Punkt auf dem Zentralstrahl eines der
Bestrahlungsfelder oder dicht daneben

Homogenität der Dosis im PTV

 Minimum: 95% der Referenzdosis
 Maximum: 107% der Referenzdosis

07.01.2021
 Ablauf einer konventionellen
3-D- Bestrahlungsplanung

 (Lokalisation des vorläufigen Isozentrums unter

Durchleuchtung)
 CT fahren
 Daten auf Planungsrechner transferieren
 Konturierung der Außenkonturen des Patienten
 Konturierung der Risikoorgane
 Konturierung des CTV´s
 Erstellung des physikalischen
Bestrahlungsplanes

07.01.2021
Erstellung des physikalischen Bestrahlungsplanes

 Eingabe der verordneten Energie

 Einzeldosis / Gesamtdosis
 Bestrahlungsfelder
 Tragarmwinkel
 Blendendrehwinkel
 Keilfilter
 MLC, Blenden, Kompensatoren

07.01.2021
Berechnung der Dosisverteilung Dokumentation des
Bestrahlungsplanes

 verschiedene relevante transversale CT-Schnitte mit

Dosisverteilung
 sagitaler und coronarer Längsschnitt mit
Dosisverteilung
 Dosisvolumenhistogramme des Zielvolumens und der
Risikoorgane
 BEV

Plankontrolle am Simulator/ Verifikation am Gerät

07.01.2021
Beispiel: Bestrahlungsplanung beim Bronchialkarzinom

07.01.2021
Dosisverteilung: mit CT- dreidimensional geplante Bestrahlung

07.01.2021
frontaler Längsschnitt mit
Dosisverteilung

07.01.2021
sagitaler Längsschnitt mit Dosisverteilung

07.01.2021
dreidimensionale Darstellung

07.01.2021
Physikalische Bestrahlungsplanung
Berechnung der Dosisverteilung

07.01.2021
07.01.2021
 Therapieunterlagen

Simulations- und Planungsunterlagen

 Angaben zur Lagerung des Patienten
 Überprüfung und Dokumentation der physikalischen
Bestrahlungsparameter
 Ersteinstellung
 durch fachkundigen Arzt
 Protokollkontrolle durch Medizinphysiker
 Einstellfotos
 Verifikation

07.01.2021
 Therapieunterlagen

 Bestrahlungsnachweis
 Protokoll gemäß DIN 6827-1

 Dokumentation der durchführenden MTRA

 Regelmäßige Kontrollen durch fachkundigen Arzt und

Medizinphysiker
 Arzteinstellung einmal wöchentlich

 Einstellung durch fachkundigen Arzt und

Medizinphysikerkontrollen bei Änderungen, Signaturen

07.01.2021
 Begriffe

 Referenzpunkt
 Isozentrum Laserkreuze
 Isodosenverteilung Gantrywinkel
Kolimatorwinkel
 Risikoorgane
Tischdrehwinkel
 Fraktionierungschemata Feldgröße
 Einzeldosis - X- Achse
- Y- Achse
 Gesamtdosis
 Gesamtbehandlungszeit

07.01.2021
Ablauf einer Strahlentherapie

www.youtube.co,/watch?v=j3GuW0MYS9M 07.01.2021
 IGRT
IMAGE GUIDED RADIOTHERAPY

INTERNETSEITE: RADIOTHERAPIE-
DRESDEN.DE
ABSCHNITT:
TECHNIK UND METHODEN
Lagerung des Patienten
Laser und
Hautmarkierungen
sollen sich überlagern

(3 Laser: rechts, links

und von vertikal)
Röntgenaufnahmen in Gantrystellung 0° und 90°
Lagerung optimal nach Bestrahlungsplanung
Lagerung aktuell
Röntgenaufnahmen in Gantrystellung 0° und 90°
Aufnahmen nach Korrektur am Bildschirm
Verschiebung kann jetzt abgelesen werden
Korrektur der Tischposition am Gerät
 Cone Beam CT

Die Cone Beam Computertomografie (CBCT)

oder Digitale Volumentomografie (DVT) ist ein
Verfahren, das mit einer um den Patienten
rotierenden Kombination aus Röntgenröhre
und Flachdetektor (FD) oder Bildverstärker
dreidimensionale Bilddaten erzeugt.

Quelle: SSK Empfehlungen; entnommen am 07.01.2021

Digital erstellte Röntgenaufnahme
aus einer halben Umdrehung des
CBCT
 3 dimensionale
Darstellung:
axial, sagital,
coronar

verschoben
korrigiert
Aufgabe: Atemgating

www.youtube.co,/watch?v=tmTR_vFOWws 07.01.2021