Radioonkologie nicht resektabler

Kopf- Hals- Tumoren

 Ziele der Strahlentherapie

Verbesserung der lokalen Tumorkontrolle

Verbesserung der
Überlebensraten,

Reduktion der Nebenwirkungen

„Lebensqualität“

Optimierung des therapeutischen Ergebnisses

durch interdisziplinäre Behandlungskonzepte
Radiotherapie bei Kopf- Hals- Tumoren

Larynxerhalt durch alleinige

Radiotherapie (frühe Stadien)
(glottisches Larynxcarcinom T1/2 N0)

Larynxerhalt durch Radio-/Chx.

(fortgeschrittene Stadien)

Funktionserhalt
„Stimmqualität“
„Lebensqualität“
Radiotherapie bei Kopf- Hals- Tumoren
Alleinige RT /Tumorkontrolle
Glottisches Larynxcarzinom T1 N0

Dosis : 50-52,5 Gy in 3 Wo (3,21 - 3,28 Gy)

T1A, n= 168
T1B n= 32

Gowda et al., 2003

 Radiotherapie bei Kopf- Hals- Tumoren
Alleinige RT / Tumorkontrolle
glottisches Larynxcarcinom T1 und 2 N0 (1964-1998) (n=519)
(n=519

Dosis : ca 70-74 Gy, hfx u. konv. fraktion.

Mendenhall et al., JCO, 2001

 Radiotherapie bei Kopf- Hals- Tumoren
Alleinige RT / Tumorkontrolle
glottisches Larynxcarcinom T1 und 2 N0 (1964-1998) (n=519)

Dosis : ca 70-74 Gy, hfx u. konv. fraktion.

Mendenhall et al., JCO, 2001

 Laserchordektomie versus Bestrahlung
T1a Larynx-Ca
Qualität der Stimme

McGuirt et al., 1994,

T1a glott. Larynx-Ca.
11 Pat. : Laserchordektomie
13 Pat. Radiotherapie
Subjektive Einschätzung : RT überlegen

Rydell et al., 1995,

„matched pair analysis „ T1a glott. Larynx-Ca.
18 Pat. : Laserchordektomie
18 Pat. Radiotherapie
RT ist der Laserchordektomie überlegen
(akustische Stimmanalyse und subjektive Perzeption)
 Laserchordektomie versus Bestrahlung
T1a Larynx-Ca

Qualität der Stimme

27 Pat. kurative Radiotherapie
30 Laserchordektomie
Videolaryngostroboskopie / Stimmanalyse

Defizite

Stroboskopie Stimmanalyse

RT 25% 25%

Laserchord. 65% 70%

Krengli et al., 2004

 Laserchordektomie versus Bestrahlung
T1a Larynx-Ca

Qualität der Stimme

Metaanalyse / T1 glott. Larynx-Ca.

6 Studien
Laserchirurgie : 208 Pat. (6 T1b und 202 T1a)
Ext. RT : 91 Pat. (6 T1b und 85 T1a)

Voice handicap index :

Kein Unterschied zwischen beiden Gruppen

Cohen et al., 2006

HNO Tumor / Ansprechen auf Radio/ Chx.

Vor RT/Chx. Nach RT/Chx.

10/1989 2/1990
 Multimodale Therapiekonzepte
HNSCC-Stadium III / IV – Kombination ChT & RT
Therapiestrategien

¾ neoadjuvante ChT

¾ simultane RChT
 Multimodale Therapiekonzepte
HNSCC-Stadium III / IV – Kombination ChT & RT
Randomisierte Studien (simultane RChT)

- RT-F = Fraktionierungs-Schema
- CDDP = Cisplatin; CBDCA = Carboplatin; MMC = Mitomycin C; 5-FU = 5-Fluorouracil
- LCR = lokale Kontrollrate
 Multimodale Therapiekonzepte
HNSCC-Stadium III / IV – Kombination ChT & RT
ARO 95-06 „Budach“-Studie (C-HART vs. HART)

Budach et al. (2005) J Clin Oncol 23:1125-35.

 Multimodale Therapiekonzepte
HNSCC-Stadium III / IV – Kombination ChT & RT

ARO 95-06 „Budach“-Studie (C-HART vs. HART)

Ergebnisse (5 Jahre)

C-HART HART p
ÜL 28,6 23,7 0,02
LCR 49,9 37,4 0,001
FFM 51,9 54,7 0,6
PFS 29,3 26,6 0,01
Tox.
- akut ↑ - <0,05
- chron. - - n.s.

Budach et al. (2005) J Clin Oncol 23:1125-35.

 Multimodale Therapiekonzepte
HNSCC-Stadium III / IV – RT oder RChT + EGFR-Inhibitor

Randomisierte Phase III-Studie (RT ± Cetuximab )

(n=211)

(n=424)

(n=213)

Bonner et al. (2004) J Clin Oncol, 2004 ASCO Annual Meeting Proceedings. Vol 22, No 14S: 5507.
 Multimodale Therapiekonzepte
HNSCC-Stadium III / IV – RT oder RChT + EGFR-Inhibitor

Randomisierte Phase III-Studie (RT ± Cetuximab )

Bonner et al. (2004) J Clin Oncol, 2004 ASCO Annual Meeting Proceedings. Vol 22, No 14S: 5507.
 Radiotherapie bei Kopf-Hals-Tumoren
Larnynxerhalt bei fortgeschrittenem
Larynxcarcinomdurch eine
kombinierte Radiochemotherapie

Sequenz ? (neoadj. Chx. ?)

Substanzen ?
Radiotherapie bei Kopf-Hals-Tumoren
Larnynxerhalt durch eine kombinierte
Radiochemotherapie / RTOG 91-11

Chx., -> RT : 75%

Chx./RT : 88%
Nur RT : 70%

Forastiere et al.,NEJM, 2003

 Radiotherapie bei Kopf-Hals-Tumoren
Larnynxerhalt / lokoreg. Kontr. / kombinierte
Radiochemotherapie / RTOG 91-11

Chx., -> RT : 61%

Chx./RT : 78%
Nur RT : 56%

Forastiere et al.,NEJM, 2003

Radiotherapie bei Kopf-Hals-Tumoren
Controversies in the management of advanced
laryngeal squamous cell carcinoma
A. Forastiere (Medical oncology) (1)
D.I. Rosenthal (Radiooncology) (2)
O. Laccourreye (Head and neck surgery) (3)
Falldiskussion : Pat 55 J, T3 N0, sonst gesund (sportlich)
Klinisch : Heiserkeit seit 2 Monaten

Weber et al., Cancer 2004

Radiotherapie bei Kopf-Hals-Tumoren
Controversies in the management of advanced
laryngeal squamous cell carcinoma
1. A. Forastiere (Medical oncology) (1)
2. D.I. Rosenthal (Radiooncology) (2)
3. O. Laccourreye (Head and neck surgery) (3)

Therapievorschlag :

1 : Radio-Chx. (70 Gy + Cisplatin – RTOG 91-11)

2 : Radio-Chx. (70 Gy + Cisplatin – RTOG 91-11)
3 : Alleinige Chx., bei PR stimmerhaltende Op.,
keine RT

Weber et al., Cancer 2004

 Radiotherapie bei Kopf-Hals-Tumoren
Larynxerhalt versus Laryngektomie / Lebensqualität
Indukt.-Chx (CDDP / 5-FU) 50% response RT/chx.
sonst frühe Laryngektomie
(gesamt : 97 Pat.fortgeschr. Larynx-Ca. (46 St. III, 51 St. IV

Voice-related quality of life (V-RQOL) scores

Social-emot. physical funct. Total
Normal pop.(n = 21) 98.8 (4.2) 97.3 (5.8) 98.0 (3.9)
Study pop. (n = 56) 79.6 (24.9) 72.4 (23.1) 75.3 (22.6)
p value <0.05 <0.05 <0.05
Larynx pres. (n = 37) 85.5 (21.4) 76.9 (22.1) 80.3 (20.8)
Laryngect. (n = 19) 68.1 (27.6) 63.6 (23.1) 65.4 (23.3)
p value 0.007 0.03 0.02
Earl. salv. lar-ect (n = 12) 68.2 (29) 64.2 (26.4) 65.8 (26.2)
Late salv. Lar-ect (n = 7) 67.9 (27.3) 62.5 (17.7) 64.6 (19.3)
p value NS NS NS
Fung et al., 2005
Radiotherapie bei Kopf-Hals-Tumoren
Lasermikrochirurgie + adjuvante RT
208 Pat. St. III / IV (124 Larynx / Hypopharynx-Ca.)“

A : split course RT / carbopl.

B : all. konv. RT

A
Add. Chx. ?

DSS Pradier et al., 2005

Radiotherapie bei Kopf-Hals-Tumoren
Lasermikrochirurgie + adjuvante RT
208 Pat. St. III / IV (124 Larynx / Hypopharynx-Ca.)“
Überleben und loko-reg. Tumorkontrolle

Pradier et al., 2005

 Radiotherapie bei Kopf-Hals-Tumoren
Lasermikrochirurgie + all. Radiotherapie bei Rezidiven

N=37 Patienten / „advanced stages (43% Larynx)“

Add. Chx. ?

Lokale Kontrolle Überleben

Christiansen et al., 2006
 Kopf-Hals-Tumoren – Strahlentherapie
- Therapieoption (1) – OP + Adjuvante RChT (RT) -
EORTC 22931(Bernier et al. 2004) & RTOG 9501 (Cooper et al. 2004)

PEC der GD: 66 Gy / ED: 2 Gy (1x/d; 5x/W)

Mundhöhle
Oropharynx 100 mg/m2 Cisplatin Tag 1, 22, 43
Hypopharynx Bernier et al.
Larynx • pT3/4, jedes N
Randomisation

• pT1/2 N2/3
• pT1/2 N0/1 mit Risikofaktoren (R1, L1, V1, Pn1)
OP
Cooper et al.
• ≥ 2 LK-Metastasen (pT1-4 und N2/3)
• Kapseldurchbruch
• R1
GD: 66 Gy / ED: 2 Gy (1x/d;
5x/W)

Bernier et al. (2004) Cooper et al. (2004)

 Kopf-Hals-Tumoren – Strahlentherapie
- Therapieoption (1) – OP + Adjuvante RChT (RT) -
EORTC 22931(Bernier et al. 2004) & RTOG 9501 (Cooper et al. 2004)
Autor Arm DFS OS Akuttx Spättx
(5 J.) p-Wert (5 J.) p-Wert ≥ °3 p-Wert ≥ °3 p-Wert
Coope RT 30 % 0,04 40 % 0,19 34 % < 17 % 0,29
r et al. RChT 37 % 45 % 77 % 0,001 21 %
Bernie RT 36 % 0,04 40 % 0,02 21 % 39 % n.s.
r et al. RChT 47 % 53 % 41 % 0,001 50 %
 Kopf-Hals-Tumoren – Strahlentherapie
- Therapieoption (1) – OP + Adjuvante RChT (RT) -
ARO 96-3 „Fietkau“-Studie (Fietkau et al. 2006)
PEC der
Mundhöhle GD: 64 Gy / ED: 2 Gy (1x/d; 5x/W)
Oropharynx 20 mg/m2 Cispl. Tag 1-5 u. 29-33
Hypopharynx
Supraglottische
600 mg/m2 5-FU Tag 1-5 u. 29-33
• pT4
Randomisation

r Larynx
• pT3 R1
• ≥ 3 LK-Metastasen
OP
• extrakapsuläres Wachstum der LK-Metastasen
• Lymphangiosis carcinomatosa

GD: 64 Gy / ED: 2 Gy (1x/d;

5x/W)

recruitment finished 01/2005, 2-y.-results presented at ASCO 2006

 Kopf-Hals-Tumoren – Strahlentherapie
- Therapieoption (1) – OP + Adjuvante RChT (RT) -
ARO 96-3 „Fietkau“-Studie (Fietkau et al. 2006)

Arm LCR PFS OAS Metas.

(5 J.) p-Wert (5 J.) p-Wert (5 J.) p-Wert (5 J.) p-Wert

RT 72,2 % 0,0026 50,1 % 0,024 48,6 % < 0,11 19,3 % 0,45

RChT 88,6 % 62,4 % 58,1 % 25,5 %

Arm Mu-itis Leukop.

≥ °3 p-Wert ≥ °3 p-Wert

RT 12,6 % 0,04 0% 0,007

RChT 20,8 % 4,4 %

• ↑ Akuttoxizität / aber akzeptabel

• ↑ lokale Kontrolle & progressionsfreies Überleben
• Gesamtüberleben tendenziell verbessert (~ 10 %)
• Inzidenz von Fernmetastasen nicht beeinflusst
Fietkau et al. (2006) J Clin Oncol, ASCO 2006 - Proceedings Part I. Vol. 24 (Suppl.): No. 18S, 5507.
Anforderungen an eine optimale Radiotherapie

Dosis /
Risikogebiet
Wirkungs- Tumorkontrolle
für Rückfall
beziehungen

Toleranz
Nebenwirkung Risikoorgan
dosis
 Warum
Intensitätsmodulation?
• Exakte Anpassung der Dosisverteilung an
die 3-dimensionale Form des Zielvolumens
• „Ausblendung“ aller tumorumgebenden
gesunden Organe
• Höhere Toleranzdosis im gesunden
Gewebe (Volumeneffekt)
• Homogenität der Dosisverteilung im
Zielvolumen
• Möglichkeit der Dosiseskalation im Tumor
bei gleichzeitig geringerer Toxizität im
gesunden Gewebe
 Wie erzeugt man
intensitätsmodulierte
Strahlenfelder?

• Überlagerung unterschiedlich
geformter Strahlenfelder.
• Feldformung durch
prozessorgesteuerten
Lamellenkollimator
Intensitätsmodulierte Radiotherapie – IMRT -
 Intensitätsmodulierte Radiotherapie – IMRT -

Unterschiedliche konventionelle Techniken

Laterale gegenfelder (Photonen) Multiple konformale Felder (15)

mit e- Stehfeldern
Intensitätsmodulierte Radiotherapie – IMRT -

Dosisverteilung mit 5 Einstrahlungen

 Intensitätsmodulierte Radiotherapie – IMRT -

5 Einstrahlrichtungen / IMRT Plan

Gute Konformierung
der Hochdosisareale
an das Zielvolumen

Myelonschonung

Reduzierte Dosis
im Bereich der Parotiden
15 min Applikationszeit
Intensitätsmodulierte Radiotherapie – IMRT -

Erzeugung intensitätsmodulierter Strahlenfelder

Überlagerung unterschiedlich
geformter Strahlenfelder

Feldformung durch
prozessorgesteuerten
Lamellenkollimator
Intensitätsmodulierte Radiotherapie – IMRT -
Prinzip der Dosiskonformierung
 Intensitätsmodulierte Radiotherapie – IMRT -

Dosisverschreibung / Konzept des „dose painting“

neighbouring
macroscopic
LN
tumour

33 fr. x 1.85 Gy = 61 Gy

70 Gy = 33 fr. x 2.13 Gy
normal tissue
dose as low
as possible
54 Gy = 33 fr. x 1.64 Gy
 Intensitätsmodulierte Radiotherapie – IMRT -

Klinisches Beispiel
48 jähriger Patient mit Nasopharynx- Ca
Infiltration der Schädelbasis
Dosierungen im Zielvolumen :
–70, 61, 54 Gy in 33 Fraktionen (2.13, 1.85 1.64 Gy/fr.)

“Dose constraints” für Risikoorgane

–Myelon: max. 45 Gy – Chiasma: max. 55 Gy
–Linsen: max. 12 Gy – Hirnstamm: 42 Gy
–Parotiden: 25 Gy

Inverse Planung mit “Konrad” Æ 9 Felder IMRT

Intensitätsmodulierte Radiotherapie – IMRT -

70 Gy Isodose Lines
61
54
Intensitätsmodulierte Radiotherapie – IMRT -

Transversale Dosisverteilung
 Intensitätsmodulierte Radiotherapie – IMRT -

Koronare Dosisverteilung
Dose in Gy
Intensitätsmodulierte Radiotherapie – IMRT -

Sagittale Dosisverteilung
Radiotherapie beim Larynxcarcinom
IMRT bei larynxerhaltender RT/Chx.
bessere Erfassung des PTV
bessere Schonung des Rückenmarks

Clark et al., 2004

 PET in der Bestrahlungsplanung

Ziel:
Ziel: Genauere
GenauereAbgrenzung
Abgrenzungdes
desTumors
Tumorsdurch
durchÜberlagerung
Überlagerung
von
vonPET
PETund
undCT
CT führt
führtzu
zukleineren
kleinerenBestrahlungsfeldern
Bestrahlungsfeldern

CT PET-CT überlagert IMRT

Paulsen et al., 2003
 PET in der Bestrahlungsplanung

Ziel:
Ziel: Genauere
GenauereAbgrenzung
Abgrenzungdes
desradioresistenten
radioresistentenAreales
Areales
eröffnet
eröffnetdie
dieMöglichkeit
Möglichkeiteiner
einerfunktionellen
funktionellenDosiseskalation
Dosiseskalation

IMRT „PET-Faktor“ Integrierter boost

Paulsen et al., 2003
 Multimodale Therapiekonzepte
HNSCC-Stadium III / IV
Staging (CT/MRT H&N, Thorax, HNO-Untersuchung +/- zusätzliche Untersuchungen)

Lokal fortgeschrittene HNSCC Stad. III, IV A/B

Prüfung / Bewertung der Ther.-
Leistungsstatus (KI) Resektabel ? Ziele:
→ Organerhalt ?
schlecht gut → Leistungsstatus ?
Nein Ja → Präferenz des Patienten

Radiochemotherapie (LOE I) Operation (LOE I)

• Radiotherapie
mit gleichzeitiger Gabe von Histologie
Cetuximab ggf. Induktions-ChT Risikofaktoren ? (R1/2; ≥2 LK positiv;
(LOE II ) zur Verringerung des Fern- extranodal/extrakapsulär; Pn1)
metastasierungsrisikos
• Radiochemotherapie (LOE III ) Ja Nein
mit geringerer Intensität
(Expert Opinion) Radiochemotherapie Radiotherapie
• Mono-ChT – Cisplatin • vs. keine adj. Ther.
• Pallative Maßnahmen (Lokal-Rez.-Rate ~ 30%) (LOE II)
(LOE I) • vs. RChT
• Kombinations-ChT (P/5-FU, TFHX) (Expert Opinion)
(Lokal-Rez.-Rate niedriger)
(LOE III) ggf. Induktions-ChT zur Verringerung
modifiziert nach Seiwert & Cohen (2005) Br J Cancer 92:1341-48. des Fernmetastasierungsrisikos (LOE III)
 Vielen Dank
für Ihre
Aufmerksamkeit !