Dr. dr. Dodik Tugasworo, Sp.S(K), M.H.

1. Ny. Rochmanah/ Geri 1 / 16.1

2. Tn. Iman Upojo / Geri 1 / 11 / Leader Bedah

3. Tn. Lulik Krismanto/ Merak 1 /16.2/ Leader Bedah

4. Ny. Visi / Merak 1 / 12.1

5. Ny. Tri Haryati / Kepodang 1, 102.1

6. Tn. Solichin/merak dasar/1.1

7. Ny. Suwartinah/Geriatri 1/7.1

1. Ny. Rochmanah/ Geri 1 / 16.1

S Follow Up Neurologi

pasien masih mengeluh nyeri kepala

mual (-), muntah (-)
kejang (-)

Riwayat kejang : kejang pertama bulan Maret 2023, terakhir kejang bulan Juni 2023.

O Keadaan umum : Cukup

Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4M6V5
TD :158/83 mmHg
HR : 78 x/menit
RR : 18 x/menit
T : 36.3 C
SpO2 : 98 %
NPRS : 3-4

St neurologis
Mata : PBI 3mm/3mm, RC direk indirek +/+, VODS lebih dari dari3/60
Leher : Kaku kuduk (-)
Nn Cranialis : paresis NII dan XII kanan sentral

Motorik Superior Inferior

Gerak : +/+ +/+
Kekuatan : 4+4+4+/555 4+4+4+/555
Tonus : N/N N/N
Trofi : eu/eu eu/eu
RF : ++/++
RP : H,T/- +B/-
Sensibilitas : dbn
 Vegetatif : dbn

==========

*Lab 6/7/23*
Hemoglobin 10.6 g/dL 11.7 - 15.5 L
Hematokrit 33.4 % 32 - 62
Eritrosit 3.67 10^6/uL 4.4 - 5.9 L
MCH 28.9 pg 27 - 32
MCV 91 fL 76 - 96
MCHC 31.7 g/dL 29 - 36
Leukosit 5.8 10^3/uL 3.6 - 11
Trombosit 221 10^3/uL 150 - 400
RDW 12.4 % 11.6 - 14.8
MPV 8.7 fL 4.00 - 11.00
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 108 mg/dL 80 - 160
Ureum 25 mg/dL 15 - 39
Kreatinin 0.8 mg/dL 0.6 - 1.3
Magnesium 0.8 mmol/L 0.74 - 0.99
Calcium 2.4 mmol/L 2.12 - 2.52
Elektrolit
Natrium 142 mmol/L 136 - 145
Kalium 3.4 mmol/L 3.5 - 5.0 L
Chlorida 109 mmol/L 95 - 105 H

*Hasil CT scan kepala kontras RSUD Soewondo Maret 2022 :*

SOL di regio lobus frontal sinistra dengan vasogenic edema dd/ meningioma dd/ glioblastoma
Edema cerebri dengan herniasi subfalcine sinistra
Tampak tanda peningkatan intrakranial

*MRI Kepala Kontras 10/7/23*

Gambaran meningioma yang broadbase pada konveksitas regio frontal kiri (Ukuran ± AP 5.8 x LL 6.2 x CC 5.0 cm) d
pada lobus frontoparietal kiri yang mendesak lobus frontal kiri menyebabkan penyempitan ventrikel lateral kanan
midline shiffting ke kanan (± 0.3 cm)
Tampak tanda peningkatan tekanan intracranial saat ini
MRA 3D TOF L - ACA tampak terdesak minimal ke kanan

1. DK : Cephalgia kronis progresif

Hemiparesis dextra spastik
Focal to Bilateral onset tonic clonic seizure
Susp gangguan kognitif
DT : Bihemisfer cerebri
DE : SOL intrakranial dd/ meningioma
P Observasi KU, TTV, defisiti neurologis
- Konsul dr Dody Priambodo SpBS -- tunggu program

I - IVFD RL 20 tpm
-Inj. Dexamethasone 5 mg/12 jam iv (H9, tapp off H2)
- Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam iv
- Drip Vitamin B12 500 mcg/12 jam iv
- Paracetamol 500 mg/8 jam po
- Asam Folat tab 1 mg/24 jam po
- Fenitoin 200 mg/24 jam po
- Levetiracetam 250 mg/12 jam po

2. Tn. Iman Upojo / Geri 1 / 11 / Leader Bedah

S Follow Up Neurologi

Pasien buka mata spontan, kontak tidak adekuat, komunikasi (-), tidak mampu mengikuti instruksi
pasien masih BAB keluar darah
batuk (-), demam (-)
kejang (-)

Riwayat Penyakit :
Tumor colon desendens curiga ganas dengan impending obstruksi
Riwayat hipertensi (+)
Riwayat stroke perdarahan Tahun 2015 dilakukan operasi (+) kelemahan anggota gerak sisi kiri yang disertai denga

O KU : Tampak lemah
GCS E4M5Vafasia global
TD : 138/93mmhg
HR : 73 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36 C

Mata : PBI 3 mm/3mm, RC +/+

Leher : kaku kuduk (-)
Nn craniales : sulit dinilai

Motorik superior inferior

Gerakan +/menurun +/menurun
kekuatan sulit dinilai, kesan hemiparese sinistra
Tonus ++/++ ++/++
Trofi eu/eu sulit dinilai (kedua tungkai edema)
R. fisiologis ++/++ ++/++
R. Patologis -/- -/-
Sensibilitas : sulit dinilai
Vegetatif : BAB (+), darah (-), BAK via DC

Pemeriksaan tambahan :
Bedside afasia :
Fluency : terganggu
Comprehensive : terganggu
Naming : terganggu
Repetisi : terganggu

Status lokalis regio abdomen :

Ins : Cembung, warna sama dengan sekitar, darm steifung (-), darm countur (-)
Pa : Nyeri tekan (-), massa (-)
Pe : Timpani
Aus : BU (+)

=========

*Urin Rutin 8/7/23*

Bakteri 17247.6
BAKTERI POSITIF 2 /uL 0 - 100
Sperma 0.0 /uL 0.00 - 3.00
Kepekatan 4.6 mS/cm 3 - 27

Lab Faktor Risiko Juli 2023

Glukosa Puasa 94 mg/dL 80 - 109 :
Glukosa PP 2 Jam 103 mg/dL 80 - 140 :
Cholesterol Total 139 mg/dL kurang dari 200
Trigliserid 85 mg/dl kurang dari 150
HDL Cholesterol 34 mg/dL 40 - 60 L
LDL Direk 94 mg/dl 0 - 100
Asam Urat 1.4 mg/dL 3.5 - 7.2

*Hematologi Paket 6/7/2023*

Hemoglobin 10.3
Hematokrit 31.9
Eritrosit 3.90
MCH 26.4
MCV 81.8
MCHC 32.3
Leukosit 5.1
Trombosit 417
RDW 15.9
MPV 8.7

*Kimia Klinik 6/7/2023*

Glukosa Sewaktu 107
Ureum 15
Kreatinin 1.0
Elektrolit
 Natrium 142
Kalium 2.6
Chlorida 105
HBsAg 0.36 Negatif

*Koagulasi 6/7/2023*
Plasma Prothrombin Time (PPT)
Waktu Prothrombin 12.8
PPT Kontrol 10.3
Partial Thromboplastin Time (PTTK)
Waktu Thromboplastin 28.2
APTT Kontrol 24.5
=====
MSCT Abdomen
Penebalan sirkumferensial simetris colon rectosigmoid hingga colon descenden, cenderung et causa inflamasi
Tak tampak massa intralumen pada colon
Simple cyst pada upper pole ginjal kanan (ukuran ± 1.1 x 1.1 cm)
Gambaran degenerative spine disease
Efusi pleura dupleks disertai compression atelektasis segmen 9,10 paru kanan kiri
*Hasil MSCT kepala di RSWN 16/6/2023 (dalam bentuk CD)*
Infark pada lobus frontal kanan dd encephalomalacia
infark lakuner pada corona radiata kanan, nucleus caudatus kanan kiri dan Genu capsula interna kiri
Tidak tampak perdarahan maupun tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial saat ini
Gambaran aging atrofi cerebri

Ro thorax 14 juni 2023

tampak gamabaran bronkopneumonia

1. DK : Afasia global (sequele)

Kesan hemiparese sinistra (sequele)
General tonic seizure
Resting tremor
DT : pada corona radiata kanan, nucleus caudatus kanan kiri dan Genu capsula interna kiri
DE : sequele stroke hemoragik, pasca craniotomy evakuasi perdarahan (2015)
2. Tumor colon desendens curiga ganas TxNxMx dengan impending obstruksi
3. Hemorrhoid interna grade 2
4. Hipertensi st 2
5. Observasi febris
6. suspek bronkopneumonia
7. Anemia (Hb 10.3)
8. ISK

P obs KU, TTV, defisit neurologis

I * Terapi dan Program Neuro :*
- Tunda antiplatelet sambil observasi BAB darah
- Amlodipin 10 mg/24 jam po
- Candesartan 16 mg/24 jam po
- Phenytoin naik 200 mg/24 jam po
- N-asetilsistein 200 mg/8 jam po
- Inf Parasetamol ekstra 1 gr kp demam
- lanjut obat rutin sebelumnya
Pramipexol ER 0,375 mg/24 jam po
Madopar 1 tablet/24 jam po
Triheksifenidil 2 mg/24 jam po

*Terapi dan Program leader dr. B. Parish Budiono, M.Si.Med, Sp.B.BD*

Inf NaCl 0.9% 20 tpm
Inj. OMZ 40 mg / 12 jam
Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam
Rencana Hartmann procedure/Hemikolektomi kiri-- Tunggu acc keluarga
Raber TS Penyakit dalam sub nefro

Terapi dan Program dr. Faza, Sp.PD

Carvedilol 12,5 mg / 12 jam
Moksifloksasin 400 mg / 24 jam iv (H4)
Nebul combivent / 8 jam

Program Rehabilitasi Medik

FT:
Positioning
alih baring/ 2 jam
Gentle PROM AGA dan AGB bilateral
Gentle vibration chest therapy
TW:
stimulasi oromotor
Pagi berjemur di luar

3. Tn. Lulik Krismanto/ Merak 1 /16.2/ Leader Bedah

S Follow Up Neurologi
Raber Bedah Digestif

Post PTBD 10/7/23

Saat ini keluhan rasa kesemutan dan kelemahan masih dirasakan pasien.
Nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), kejang (-), penurunan kesadaran (-), bicara pelo (-), bibir merot (-), makan min
 BAB dbn.
badan masih tampak kekuningan +

Pro re PTBD lanjutan hari jumat, 14 Juli 2023 jam 14.00 di Radiologi sentral

O *PEMERIKSAAN*
KU : Tampak baik
GCS : E4M6V5
TD : 122/ 81 mmHg
HR : 70 x/menit
RR : 18 x/menit
T : 36.3 C
SpO2 : 100% Room air

Mata : pupil bulat isokor 3mm/3m, reflek cahaya direct +/+

Leher : kaku kuduk (-)
Nn. Craniales: dbn

Motorik Superior Inferior

Gerak : +/+ // +/+
Kekuatan : 555/+4+4+4 // 555/+4+4+4
Tonus : N/N // N/N
Trofi : E/E // E/E
RF : +/++ // +/++
RP : -/- // -/-
Sensibilitas : Hemiparestesi sinistra
Vegetatif : BAK dan BAB dbn

===========

*Lab 11/7/23*
Waktu Prothrombin 13.1 detik 11 - 14.5
PPT Kontrol 15.5 detik
Waktu Thromboplastin 29.2 detik 24.0 - 36.0
APTT Kontrol 31.2 detik
Glukosa Puasa 69 mg/dL
Glukosa PP 2 Jam 98 mg/dL
HbA1c 4.0 %
Cholesterol Total 202 mg/dL kurang dari 200 H
Trigliserid 439 mg/dl kurang dari 150 H
HDL Cholesterol 11 mg/dL 40 - 60 L
LDL Direk 124 mg/dl 0 - 100 H
Asam Urat 1.7 mg/dL 3.5 - 7.2 L

*MRI Kepala Polos 11/7/23*

Tak tampak infark, perdarahan, maupun tanda peningkatan tekanan intracranial
Mastoiditis kanan kiri

*MRI WHOLE SPINE KONTRAS (26 April 2023)

KESAN
 - Straight vertebra cervicalis
- Spondylosis cervicalis dan lumbalis
- Degenerative diskus intervertebralis L.3-4, L.4-5 dan L.5-S.1 (Pfirmann 2)
- Penebalan ligamentum longitudinal posterior setinggi level C.3-C.5 disertai pendesakan thecal sac setinggi level t
- Bulging posterocentral pada diskus intervertebralis C.4-5 dan C.5-6 disertai pendesakan thecal sac setinggi level t
penyempitan foramen neuralis maupun penekanan nerve root.
- Bulging posterocentral dan posterolateral kanan kiri diskus intervertebralis L.2-3, L.3-4, L.4-5 dan L.5-S.1 disertai
dan penyempitan foramen neuralis kanan kiri setinggi level tersebut
- Facet joint effusion setinggi level L.1-2, L.2-3, L.3-4 dan L.4-5 kanan kiri
- Hipertrofi ligamentum flavum setinggi level L.4-5 kanan kiri

*MRI Kepala Polos 10/7/23*

Tak tampak infark, perdarahan, maupun tanda peningkatan tekanan intracranial
Mastoiditis kanan kiri

*ASSESSMENT*
1. DK :
- Hemiparesis sinistra spastik
- Hemiparestesi sinistra
DT : Intrakranial
DE : susp. SNH
2. Ikterus obstruksi ec striktur CHD
3. Dislipidemia

P *PROGRAM*
- Obs KU, TTV, GCS dan defisit neurologis
- MRI Kepala polos --- sudah ada hasil
- TCCD -- tunggu hasil

I *TERAPI*
Gabapentin 100mg/ 8jam PO
Amitriptilin 25mg/ 12jam PO
Vitamin B12 50mcg/ 12jam PO
Fenofibrat 300mg/24 jam po

*Program Leader TS Bedah digestif : dr. B. Parish Budiono, Sp.BD, MSi. Med*
pemulihan pasca operasi
*Terapi*
Loratadin 1tab/12jam
 Vit K 10 mg / 24 jam
rencana PTBD ulang hari Jum'at

*Prog TS Radiologi*
Pro PTBD lanjutan hari jumat, 14 Juli 2023 jam 14.00 di Radiologi sentral
Pantau produksi cairan empedu per 24 jam
Pantau rembesan pada kassa
Pantau TTV dan perdarahan

4. Ny. Visi / Merak 1 / 12.1

Rawat jalan

5. Ny. Tri Haryati / Kepodang 1, 102.1

S Follow Up Neurologi

pasien membuka mata , kontak (-), komuniasi (-)

batuk (+) dahak sulit keluar, masih grok grok

O *Pemeriksaan*
KU : tampak lemah
GCS : E3M4Vsusp affasia global
TD : 140/80 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 16 x/menit
Suhu : 36.9 C
SpO2 : 99 % nasal Kanul 4 lpm

Cor : BJ I/II reguler

Pulmo ronki +/+ (kasar)

Mata : pupil bulat 4 mm/3 mm, RC (kanan melambat/+)

Leher : kaku kuduk (-)
Nn.craniales : sulit dinilai

Motorik Superior Inferior

Gerak turun/turun turun/turun
Kekuatan sdn, kesan hemiparese bilateral spastik
Tonus N/N N/N
Trofi DA/DA DA/DA
RF ++/++ ++/++
RP -/HT -/-
Klonus -/-
Sensibilitas sdn
Vegetatif BAK via DC, NGT (+), residu (-)

================laborat=====================
Lab 11/7/23
Magnesium 0.76 mmol/L 0.74 - 0.99
Calcium 2.80 mmol/L 2.12 - 2.52 H
Elektrolit
Natrium 137 mmol/L 136 - 145
Kalium 3.3 mmol/L 3.5 - 5.0 L
Chlorida 99 mmol/L 95 - 105

*Lab 9/7/23*
Hemoglobin 10 g/dL 11.7 - 15.5 L
Hematokrit 32.4 % 32 - 62
Eritrosit 3.76 10^6/uL 4.4 - 5.9 L
MCH 26.6 pg 27 - 32 L
MCV 86.2 fL 76 - 96
MCHC 30.9 g/dL 29 - 36
Leukosit 7.8 10^3/uL 3.6 - 11
Trombosit 490 10^3/uL 150 - 400 H
RDW 18.6 % 11.6 - 14.8 H
MPV 8.9 fL 4.00 - 11.00
KOAGULASI
Waktu Prothrombin 12.9 detik 11 - 14.5
PPT Kontrol 16.4 detik
Waktu Thromboplastin 27.9 detik 24.0 - 36.0
APTT Kontrol 31.7 detik
D-Dimer Kuantitatif 880 ug/L 0 - 500 H

*FR 7/7/23*
Glukosa Puasa 82
Glukosa PP 2 Jam 99
HbA1c 5.2
*Cholesterol Total 207 H*
Trigliserid 138
*HDL Cholesterol 82 H*
*LDL Direk 137H*
Asam Urat 3.1

*Hasil lab 5/7/23*

Glukosa Sewaktu 105
Ureum 37
Kreatinin 0.8
Magnesium 0.8
*Calcium 1.9 L*
ELEKTROLIT
*Natrium 135 L*
Kalium 4.8
Chlorida 95
Hemoglobin 12.3
Hematokrit 38.4
Eritrosit 4.64
Leukosit 10.1
*Trombosit 700 H*

*faktor koagulasi 28/6/23*

Waktu Prothrombin 10.0
PPT Kontrol 10.3
Waktu Thromboplastin 26.6
APTT Kontrol 24.7
*D-Dimer Kuantitatif 8050 H*
Titer Fibrinogen / Fibrinogen Kuantitatif 370.6

*Hasil lab 28/6/23*

Albumin 2.9 L

* Hasil Lab Tumor marker 31/5/2023*

AFP 2.08 IU/mL 0.0 - 8.5
CEA 4.18 ng/mL 0.00 - 5.00
CA 125 16.0 U/mL 0 - 35 N
Ca 15-3 (Mammae) kurang dari 2.00 U/mL 0.00 - 30.00
CA 19-9 (Pancreas) 28.46 U/ml kurang dari 37.0
============MIKRO===================
Pengecatan sputum 25/6/23
DIPLOCOCCUS GRAM (+) (+)/POSITIF 6-30 / OIF
KUMAN BENTUK BATANG GRAM (-) (+)/POSITIF 6-30 / OIF
PSEUDOHIFA (+)/POSITIF 1-5 / OIF
YEAST CELL (+)/POSITIF 1-5 / OIF

*Kultur Urin 12/6/2023*

E. Coli, CFU lebih dari dari 100.000 sensitif gentamicin, meropenem, amikasin
=========================
*Hasil CT scan kepala polos 26/5/23*
Kesan:
- Infark pada grey matter lobus frontal kiri, corona radiata kanan, dan capsula externa kiri
- Infark lama pada pada sentrum semioval kanan kiri, corona radiata kanan kiri, thalamus kanan kiri, crus posterio
hemisfer cerebellum kanan dan pons paramedian kiri
- Gambaran aging atrofi cerebri
- Tak tampak perdarahan maupun tanda peningkatan tekanan intracranial

*Hasil Foto thorax 26/5/23*

KESAN:
- Suspek cardiomegaly
- Pulmo tak tampak kelainan

*Hasil USG Abdomen 8/6/2023*

Mild hidronefrosis dan hidroureter proksimal kanan kiri
Penebalan dinding vesika urinaria disertai multiple lesi outpouching pada dinding lateral kanan kiri dan posterior v
 terbesar ± 1.3 x 0.9 cm) -lebih dari dari cenderung gambaran cystitis disertai divertikulosis
Sonomorfologi hepar dalam batas normal
Ascites minimal
Sludge vesika felea
Efusi pleura kanan

*Assesment*
1. DK : Obs penurunan kesadaran
Hemiparese bilateral spastik
suspek afasia global
DT : lobus frontal kiri, corona radiata kanan, dan capsula externa kiri
DE : Stroke infark berulang
2. Riwayat TB ekstrapulmonar on OAT (TB buli)
3. Ulkus dekubitus regio sakrum grade III
4. Dislipidemia (LDL 137, chol 207)
5. Observasi febris
6. Riw. Hematemesis ass/ SRMD ?, ESO Cilostazol ?
7. Hiperkoagulasi (Ddimer 8050)
8. Hipoalbumin (2,9)

P *Program Neurologi*
Observasi, KU, TTV, NPRS, defisit neurologis
TCCD -- telah dilakukan TCCD -- tunggu hasil
Konsul dr. Febe, Sp.GK
dr. Endang Ambarwati, SpKFR

I *Terapi Neurologi*
IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam iv
Drip Vit B12 500 mcg/12 jam iv
inf Parasetamol 1 gr/ 8 jam iv
Nebuliser N. asetil sistein / 8jam
N Asetil sistein 200 mg/ 8 jam po

obat rutin dilanjutkan :

Cilostazol 100 mg/24 jam po
Asam Folat 1 mg/24 jam po
Fenofibrat 300 mg / 24 jam po
Amlodipin 10 mg/24 jam po
Lanjutkan pengobatan TB sampai bulan ke 12
 FDC Fase Lanjutan 2 tab/ hari
Vit B6 2x10mg

*Program TS Bedah Plastik*

alih baring mobilisasi kanan kiri per 2 jam
Oles salep SSD pada luka
rawat luka dengan kassa lembab kering
tidur menggunakan kasur dekubitus
terapi lain sesuai DPJP

*Program dan Terapi Dr. dr. Budi Setiawan, Sp.PD, K-HOM, FINASIM*
Periksa Dr PPT PPTK, D Dimer / 3 hari (12/7/23)
*Terapi*
Inj. Lovenox 0.4 cc / 24 jam sc (H6)

*Program dan terapi dr. Fathur Nur Kholis, Sp.PD, K-PMK*

FDC ganti lepasan (BB : 37 kg)
Rifampisin 450 mg/24 jam
Isoniazid 300 mg/24 jam
VIt B6 2x10mg
nebul combiven + pulmicort/8 jam

*Program dan Terapi TS PPRA*

Inj. Amikasin 1gr/24jam (H-7) sampai hari ketujuh -- besok stop

Riw antibiotik :
Inj. Ceftazidime 2gr/12 jam (H-5)-- stop

*Program dr Febe SpGK

Diet diberikan sesuai target dalam bentuk
EN: Sonde RS 4 x 250ml + Sonde RP 2 x 250ml / 4 jam via NGT
TEP 40kkal/1.7gP/kgBB/hari -- 1500kkal/63gP (17%)
BMR: 1021kkal/hari -- TEE: 1470kkal/hari

6. Tn. Solichin/merak dasar/1.1

S Follow Up Neurologi

Pasien sadar penuh, kontak baik, tetapi tampak sulit ketika ingin mengungkapkan sesuatu. Mual (-), muntah (-), de
rencana rawat jalan

O KU : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis
GCS : E4M6V5
TD : 130/80 mmHg
HR : 92 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 37 C
SpO2 : 98%
NPRS : 1-2

Mata : PBI 3mm/3mm, RC +/+, VODS 3/60

Leher : kaku kuduk (-)
Nn. craniales : slight paresis N. VII dan XII dekstra sentral

Motorik superior inferior

Gerak menurun/+ // + menurun/+
Kekuatan 4+4+4+/555 // 4+4+4+/555
Tonus N/N N/N
Trofi e/e e/e
RF +2/+2 +2/+2
RP -/- (+B,C,G)/-
Klonus -/-
Sensibilitas hemihipestesi dekstra
Vegetatif BAB dbn, BAK on DC warna urin kuning jernih

============

*Hasil Lab Faktor Risiko 8/7/23*

Glukosa Puasa 120
Glukosa PP 2 Jam 158
HbA1c 5.8
*Trigliserid 195 H*
HDL Cholesterol 35
*LDL Direk 132 H*

*Hasil Lab 4/7/23*

Hemoglobin 16.1 g/dL 13.2 - 17.3
Hematokrit 47.7 % 32 - 62
Eritrosit 5.36 10^6/uL 4.4 - 5.9
MCH 30 pg 27.00 - 32.00
MCV 89 fL 76 - 96
MCHC 33.8 g/dL 29 - 36
Leukosit 6.6 10^3/uL 3.8 - 10.6
Trombosit 236 10^3/uL 150 - 400
RDW 11.9 % 11.6 - 14.8
MPV 11.2 fL 4.00 - 11.00
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 157 mg/dL 80 - 160
KOAGULASI
Plasma Prothrombin Time (PPT)
Waktu Prothrombin 9.9 detik 9.4 - 11.3
PPT Kontrol 10.4 detik
Waktu Thromboplastin 24.9 detik 23.4 - 31.5
APTT Kontrol 25.5 detik
Ureum 24
 Kreatinin 1.02
Magnesium 0.82
Calcium 2.19
Elektrolit
Natrium 143
Kalium 3.9
Chlorida 108

Osm : 306,5 mOsm

FD : 1,4 L
==============
*Hasil MRI MRA MRV Kepala 7/7/23*
Chronic intracerebral hemorrhage disertai perifocal edema disekitarnya pada thalamus kiri yang ruptur pada ventr
Chronic lacunar infarction pada lobus frontal kanan kiri, corona radiata kanan, capsula eksterna kanan dan pons p
Tak tampak tanda peningkatan tekanan intracranial
MRA : R-ACA segmen 1 tampak tipis
MRV : Sinus transversus, sinus sigmoid dan vena jugularis kiri tampak lebih tipis dibandingkan kanan (masih mung

*CT Scan Kepala Polos 4/7/23*

Intracerebral haemorrhage disertai perifokal edema pada corona radiata kiri, crus posterior capsula interna kiri, da
± 9.75 ml)
Intraventrikular haemorrhage
Infark lakunar pada corona radiata kanan dan pons paramedian kiri
Tak tampak tanda peningkatan tekanan intracranial

1. DK : Cephalgia akut, Hemiparese dextra spastik, Hemihipestesi dextra, Parese N VII dan XII dextra sentral
DT : Hemisfer cerebri sinistra
DE : ICH 9.75 cc thalamus kiri meluas ke intraventrikel ec stroke hemoragik hipertensif Onset H9
2. Hipertensi primer
3. Aritmia (VES)
4. Dislipidemia ( TG : 195, LDL :132)

P Observasi KU, TTV, GCS, defisit neurologis

TCCD tunggu hasil
Aff DC dan Infus
Persiapan Rawat Jalan

I *Terapi Neurologi*
- Head up 30 derajat
Ranitidin 150 mg/12 jam po
 Vitamin B12 1 tab/12 jam po
- Amlodipin 10 mg/24 jam po
- HCT 25 mg/12 jam po
- Bisoprolol 10 mg/ 24 jam po
- Atorvastatin 20 mg/24 jam po
- Paracetamol 500 mg/8 jam po

*program TS Gizi*
Diet diberikan sesuai target dalam bentuk
Biasa lauk lunak 1300 kkal/ 40 g P
Snack: sonde RS 2 x 200 ml, MPT 2x
extra malam : Roti oles 1x
ekstra dulcolax supp 1

*Program TS Rehabilitasi Medik dr. Endang Ambarwati, Sp.KFR(K)*

breathing exercise
AROM AGA dan AGB bilateral
Strengthening AGB kanan
mobilisasi berdiri
Latihan keseimbangan statis
Evaluasi hemodinamik pre dan op latihan

7. Ny. Suwartinah/Geriatri 1/7.1

S Follo Up Neurologi

pasien masih pusing berputar

mual (+), muntah (-)

O *PEMERIKSAAN*
KU : sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
GCS : E4M6V5
TD : 120/ 60 mmHg
HR : 71 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 37.4 C
SpO2: 99% room air
NPRS : 3-4

Mata : pupil bulat isokor, diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya direct indirect (+/+), VODS lebih dari 3/60, katarak OD
Leher : kaku kuduk (-)
Nn. cranialis : dbn

Motorik Superior Inferior

Gerak +/+ +/+
Kekuatan 555/4+4+4+ 555/4+4+4+
Tonus N/N N/N
Trofi E/E E/E
RF ++/++ ++/++
RP -/- -/-
Klonus -/-
Sensibilitas : dbn
Vegetatif : BAB dan BAK dbn

Pemeriksaan tambahan
Head Impulse : -
Nistagmus : -
Tes of Skew : -

Romberg mata tertutup sdn, pasien msih pusing

finger to nose: dbn
disdisadokinesis : dbn
knee to heel : dbn

============
Tanggal 12/7/23
GD 1: 125 GD 2 PP : 126 Chol : 308 Tg : 169 HDL 47 LDL 164 as urat : 4,1

*Lab 10/7/23*
Hemoglobin 11.4 g/dL 11.7 - 15.5 L
Hematokrit 37.3 % 32 - 62
Eritrosit 4.31 10^6/uL 4.4 - 5.9 L
MCH 26.5 pg 27 - 32 L
MCV 86.5 fL 76 - 96
MCHC 30.6 g/dL 29 - 36
Leukosit 8.3 10^3/uL 3.6 - 11
Trombosit 269 10^3/uL 150 - 400
RDW 14.5 % 11.6 - 14.8
MPV 9.2 fL 4.00 - 11.00
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 185 mg/dL 80 - 160 H
Ureum 17 mg/dL 15 - 39
Kreatinin 0.8 mg/dL 0.6 - 1.3
Magnesium 0.8 mmol/L 0.74 - 0.99
Calcium 2.3 mmol/L 2.12 - 2.52
Elektrolit
Natrium 132 mmol/L 136 - 145 L
Kalium 4.0 mmol/L 3.5 - 5.0
Chlorida 101 mmol/L 95 - 105

*MSCT kepala polos 10/7/2023:*

KESAN
Tak tampak perdarahan maupun tanda peningkatan tekanan intracranial
Infark lakunar pada corona radiata kiri, crus posterior capsula interna kiri dan capsula eksterna kiri
Gambaran aging atrophy cerebri
Sphenoiditis kiri dan penebalan dinding lateral sinus maksilaris kanan
 *Ro thorax 10/7/2023:*
KESAN:
Cardiomegaly (LV)
Kalsifikasi arcus aorta
Pulmo tak tampak kelainan

*ASSESSMENT*
1. DK :
- peripheral vertigo
- Obs.Nausea dan Vomiting
DT : Sistem Vestibuler dan propioseptif
DE : Susp. Vertigo Perifer dd/ central

2.DK:Hemiparesis dekstra spastik

DT :crus posterior capsula interna kiri dan capsula eksterna kiri
DE: SNH

2. post Cedera Kepala Ringan

3. Hipertensi
4. DM T. II
5. Hiponatremia (132)

P *PROGRAM*
Observasi KU, TTV, Defisit neurologi
- Cek faktor risiko -- terlampir
- BERA- Senin 17/7/23
- TCCD- sudah dilaksanakan

*Konsul dr Yudo SpPD*

Oksigen 2 liter/mnt
Atorvastatin 20 mg/24 jam ( malam)
Diet DM

*Program TS THT : dr. Pujo, sp.THT*

Obat antivertigo tetap dilanjutkan
tes audiometri dan tes posisi bila bisa duduk
I *TERAPI*
inf RL 20 tpm
inj. ranitidin 50mg/12jam iv
inj. metoklopramid 10mg/8jam iv k/p muntah
betahistin 12mg/12jam po
gabapentin 100mg/12jam po
amlodipin 10mg/24jam po
metformin 500mg/8jam po
- Inj. Ketorolac 30mg kp jika NPRS lebih dari dari5
- NaCl caps 500mg/8 jam po
- Cilostazol SR 100 mg/24 jam PO