Mahottama 302.
2
Subjektif
Pasien rujukan RS Prima Medika Status Present
dengan Appendicitis Akut ke TS
Bedah anak untuk penanganan
lebih lanjut
Nyeri Perut (+) berkurang
Demam (-), mual (-), muntah (-)
Diet bubur (+) toleransi baik
I Kadek Ergi Pradnyana/ 7th / L / 20012605 / BPJS/ dr DJ
Follow up 4/02/2024
Objektif Assessment Planning
- Pro Laparoskopic Appendectomy
Lab 03/02/2024 RSUP Prof Ngoerah Abdominal Pain ec Appendisitis
KU: Cukup WBC 9.59 / Ne% 40.9 / Hb 14.1 / PLT 05/02/24 di IBS (Acara 1, Incisi jam
Akut (PAS Score 6) 08.00 pagi)
TD : 100/60mmHg 320 / PPT 11.2 / INR 0.98 / APTT - Seftriaxone 600 mg / 12 jam IV
HR : 98x/m 31.9 / BUN 9.4 / SC 0.67 Acute pain (VAS 2/10)
- Parasetamol 250 mg / 6 jam PO kp
Tax : 36,6C - Diet lunak
RR : 24 x/menit USG Abdomen Atas Bawah - Co Ts Anestesi
SpO2 : 99% on RA 03/02/2024 RS Prima Medika
BB: 24kg Simpulan:
Apendicitis acut dengan multiple
Status General omental lymphadenopathy
Mata : Anemis -/-, ikterik -/- Liver, GB, Pancreas, Lien, Ginjal
Colli : Kesan tenang kanan-kiri dan Buli-buli tak tampak
Thorax: kelainan Tak tampak cairan bebas di
Cor: S1-S2, Regular, Gallop (-), Murmur (-), cavum abdomen-pelvis
Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, wh-/- Saran: mohon evaluasi lebih lanjut
Abdomen : ~ Status lokalis
Extremitas : akral hangat (+), CRT < 2 detik, edema Pediatric Appendicitis Score
Cough/percussion Hopping tenderness
Status Lokalis in the RLQ (2)
Regio Abdomen Anorexia(0)
I: Scar post op (+) Distensi (-), darm steifung (-), Pyrexia(1)
darm contour (-), massa (-) Nausea/emesis(1)
A: BU (+) 5-6x/menit Tenderness over right iliac fossa(2)
P: NT regio McBurney (+), defans (-), blumberg sign Leukocytosis(0)
(-), Rovsing sign (-), obturator sign (-), psoas sign (+), Polymorphonuclear neutrophilia(0)
tidak teraba massa Migration of pain(0)
P: Timpani Total Score: 6

Cokorda Gde Agung Urdharpa Byantara / L / 5 thn / 23074538 / BPJS / dr.DJ
Subjektif
Nyeri perut kanan (-)
Mual (-), Muntah (-)
BAB dan BAK diakui normal
Demam (-), Batuk (-), Pilek (-)
Flamboyan 303.2
Follow up 04/02/2024
Objektif Assessment Planning
Status Present Lab 23/1/23 RSUP Prof Ngoerah Pro eksisi kista + porto enterostomy roux
Kista Kholedokus Type IV
KU Baik WBC 5.87 / HB 13.3 / PLT 355 / PPT end y 5/2/24
Vit K 3x1 amp i.m
HR: 98 x/mt 10.8/ INR 0.94 / APTT 33.4 / SGOT Hubungi kembali Ts Anestesi dan
RR: 24 x/mt 30/ SGPT 14 / Alb 4.05/ BUN 9.2 / SC Pediatri (rencana perawatan PICU post
S: 36.5 C 0.6/ K 4.4 /Na 136 / Cl 109.6 Op)
SpO2: 98 % RA
BB : 19 kg USG Abdomen 22/12/23 RS Prima
TB : 110 cm Medika
Simpulan :
Status General Cholecystitis dengan cholelithasis
Mata : Anemis -/-, ikt -/- kecil-keeil dan sludge di intralumen
Thorax : simetris, retraksi(-) gallbladder yang disertai choledochal
Cor : s1s2 normal, reguler, murmur dan gallop(-) cyst - type IV, ukuran 2,72 cm x 1,64
Pulmo : vesikuler +/+, rh -/-, wh-/- cm x 2,8 cm dan 7,36 сm x 5,48 сm x
Abdomen : ~ St Lokalis 6,75 сm
Ekstremitas : hangat, crt <2 detik, edema -/- Liver mash tampak baik dengan IHBD
tidak melebar
St lokalis Tak tampak gambaran khas apendicitis
Reg Abdomen acut
I : distensi (-), darm countur (-), darm steifung (-), Pancreas, Lien, Ginjal kanan-kiri dan
scar post op (-), Masa (-) Buli-buli tak tampak kelainan
A : BU (+) 7-8 x/mt Tak tampak cairan bebas di cavum
P : tympani abdomen-pelvis
P : NT (-)
RT
TSA (+) kuat, mukosa licin, ampula rekti tidak
kolaps, massa (-), NT (-)
HS : darah (-), lendir (-), feses (+) warna kecokelatan
 Flamboyan 208.1
Rashaka Keenan Rodiaz / L / 3th / 20041836 / BPJS / dr. DJ
Follow up 04/02/2024
Subjektif Objektif Assessment Planning
Status Present HAEC Score - Diet Susu bebas
Perut kembung (-) HAEC (HAEC score 9)
N : 102 x/mnt Diarrhea with Explosive stool : 2 - IVFD D5% 1/2 NS 12tpm
BAB terakhir pagi ini 1x Post Kolostomi + Rectal Biopsi (Nov - Ceftriaxone 250mg / 12 jam IV
RR : 22x/mnt Diarrhea with foul smelling stool : 2 - Fleet enema 1 tube tiap 24 jam perrectal
Demam (-), Puasa (+) Tax : 36.6c History of enterocolitis : 1 2020) RSUP Prof Ngoerah
- Rectal Washing 2x/hari
BAK (+) diakui normal Spo2 : 99% on RA Distended Abdomen : 2 Post Transanal Pullthrough (Feb - Observasi keluhan, TTV dan tanda akut
BB : 11kg Fever : 1 abdomen
2021) RSUP Prof Ngoerah
Dilated Bowel Loop : 1
Status Generalis Total Score : 9
Mata : anemis-/-, ikterus-/-, mata cowong -/-
THT: kesan tenang Lab 3/2/24
Cor : S1 S2 tunggal reguler murmur- WBC 4.24 / HGB 11.80 / PLT 145 / Na
Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/- 137 / K 3.83 / Cl 109.7 / Ca 8.2
Abdomen : ~ status lokalis
Ext: akral hangat ++/++, edema --/-- Babygram 3/2/24
Kesan:
Status Lokalis - Cor tak tampak kelainan
R. Abdomen - Susp. pneumonia, mohon korelasi
I: distensi (+) darm contour (+) darm steifung (-) klinis
A: BU (+) 6-7x / menit, metallic sound (-) - Partial large bowel obstruction
P: Defans (-), nyeri tekan (-) di seluruh lapang perut, - Saat ini tak tampak tanda
teraba massa (-) pneumoperitoneum
P : Timpani (+)

RT : TSA (+) kuat, ampula rekti tidak colaps, mukosa

licin, massa (-), NT (-)
HS : feses (+), darah (-)
I Kadek Ergi Pradnyana/ 7th / L / 20012605 / BPJS/ dr DJ
 Anamnesis RPD
Riwayat asma, kelainan jantung dan kelainan bawaan lainnya
tidak ada
Pasien rujukan RS Prima Medika dengan Appendicitis
Akut ke TS Bedah anak untuk penanganan lebih lanjut
Riwayat Operasi
• Nyeri Perut Disangkal

• RPS
Pasien rujukan datang dengan keluhan nyeri perut
sejak 2 hari smrs, nyeri dirasakan semakin memberat
sejak pagi ini. Keluhan nyeri perut dikatakan muncul
secara tiba-tiba dan seperti tertusuk-tusuk terasa di
perut kanan, keluhan lain mual (+), muntah (+)
sebanyak >5x berupa makanan yang sempat dimakan
pada 2 hari yg lalu. Riwayat demam (+) hari yang lalu,
batuk (-), nyeri dada (-), sesak (-), BAB dan BAK dalam
batas normal.
Pasien riwayat minum Paracetamol 500mg pada
kemarin malam.
Pemeriksaan Fisik
Status Lokalis
Status Present • Regio Abdomen
• KU: Cukup • I: Scar post op (+) Distensi (-), darm steifung (-), darm contour (-),
• TD : 100/70mmHg massa (-)
• HR : 110x/m • A: BU (+) 5-6x/menit
• Tax : 36,7C • P: NT regio McBurney (+), defans (-), blumberg sign (-), Rovsing
• RR : 24 x/menit sign (-), obturator sign (-), psoas sign (+), tidak teraba massa
• SpO2 : 99% on RA
• P: Timpani
• VAS: 2/10
• BB: 24kg
(PAS)Pediatric Appendicitis Score
Status General • Cough/percussion Hopping tenderness in the RLQ (2)
• Mata : Anemis -/-, ikterik -/- • Anorexia(0)
• Colli : Kesan tenang • Pyrexia(1)
• Thorax: • Nausea/emesis(1)
• Cor: S1-S2, Regular, Gallop (-), Murmur (-),
• Tenderness over right iliac fossa(2)
• Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, wh-/-
• Abdomen : ~ Status lokalis • Leukocytosis(0)
• Extremitas : akral hangat (+), CRT < 2 detik, edema • Polymorphonuclear neutrophilia(0)
(-) • Migration of pain(0)
• Total Score: 6
Foto klinis
Hasil lab Rsup prof. ngoerah 03/02/24
USG Abdomen Atas Bawah 03/02/2024 RS
Prima Medika
USG Abdomen Atas Bawah 03/02/2024 RS
Prima Medika
Simpulan:
Apendicitis acut dengan multiple omental lymphadenopathy
Liver, GB, Pancreas, Lien, Ginjal kanan-kiri dan Buli-buli tak tampak kelainan Tak tampak cairan bebas di cavum
abdomen-pelvis
Saran: mohon evaluasi lebih lanjut
Assessment

Abdominal Pain ec Appendisitis Akut (PAS Score 6)

Acute pain (VAS 2/10)

Planning
- Pro Laparoskopic Appendectomy 05/02/24 di IBS (Acara 1, Incisi jam 08.00 pagi)
- Seftriaxone 600 mg / 12 jam IV
- Parasetamol 250 mg / 6 jam PO kp
- Diet lunak
- Co Ts Anestesi
Cokorda Gde Agung Urdharpa Byantara / L / 5 thn /
23074538 / BPJS / dr.DJ
 Anamnesis RPD
Bayi lahir per SC, a/i permintaan sendiri, BBL 3300g, PB: 52
cm, langsung menangis
Nyeri perut kanan
Riwayat imunisasi lengkap sesuai usia
• RPS
Pasien mengeluh nyeri perut kanan sejak bulan Riwayat Operasi
Desember 2023. Nyeri dirasakan terus menerus, dan Disangkal
tidak membaik meski telah diberikan parasetamol.
Pasien kemudian dibawa ke RS Puri bunda dan
dilakukan pemeriksaan, kemudian dirujuk ke RS Prima
medika. Dari hasil USG di prima medika didapati
adanya kista pada hepar, sehingga pasien
direncanakan untuk operasi. Keluhan badan kuning
sebelumnya (+) saat pasien berusia 2 tahun, namun
saat itu pasien didiagnosa dengan hepatitis A.
Keluhan perut kembung (-), mual (-), muntah (-).
Nafsu makan diakui baik, BAB dan BAK diakui normal.
Pemeriksaan Fisik
St lokalis
KU Baik Reg Abdomen
HR: 98 x/mt I : distensi (-), darm countur (-), darm steifung (-), scar
RR: 24 x/mt
S: 36.5 C post op (-), Masa (-)
SpO2: 98 % RA A : BU (+) 7-8 x/mt
BB : 19 kg P : tympani
TB : 110 cm P : NT (-)
Status General RT
Mata : Anemis -/-, ikt -/- TSA (+) kuat, mukosa licin, ampula rekti tidak kolaps,
Thorax : simetris, retraksi(-) massa (-), NT (-)
Cor : s1s2 normal, reguler, murmur dan gallop(-)
Pulmo : vesikuler +/+, rh -/-, wh-/- HS : darah (-), lendir (-), feses (+) warna kecokelatan
Abdomen : ~ St Lokalis
Ekstremitas : hangat, crt <2 detik, edema -/-
Foto klinis
Hasil lab Rsup prof. ngoerah 23/01/24
USG Abdomen 22/12/23 RS Prima Medika
USG Abdomen 22/12/23 RS Prima Medika
 USG Abdomen 22/12/23 RS Prima Medika
- Liver : Ukuran tak membesar, tepi rata, sudut tajam, intensitas echoparenchym normal, homogen. Vena porta / vena hepatica tampak normal.
IHBD/EHBD tak melebar. Tak tampak nodul / Kista / abscess.
- Gall bladder : Mengembang, dinding menebal, batu, ukuran 2,3 mm - 3,5 mm
dengan sludge di intralumen. Tampak bentukan massa anechoic, batas tegas, multiple, terbesar ukuran 2,72 cm x 1,64 cm x 2,8 cm dan 7,36 cm
x 5,48 cm x 6,75 cm dengan sludge di dalamnya
- Pancreas : Besar normal, intensitas echoparenchym homogen normal.
Tak tampak nodul / kista / abscess / kalsifikasi.
- Lien : Besar normal, intensitas echoparenchym homogen normal. Hilus tampak baik. Tak tampak nodul / kista / abscess
- Ginjal kanan : Besar normal, echo-cortex normal, batas sinus-cortex jelas, tak tampak ectasis pelviocalyceal ginjal. Tak tampak batu / kista /
nodul. Tak tampak echo abnormal perirenal
- Ginjal kiri: Besar normal, echo-cortex normal, batas sinus-cortex jelas, tak
tampak ectasis pelviocalyceal ginjal. Tak tampak batu / kista / nodul. Tak tampak echo abnormal perirenal
- Buli-buli : terisi eukup urine, dinding menebal, mukosa rata, batu/mass (-)
Tak tampak echo cairan bebas di Morrison pouch, splenorenal dan perivesica
- Me Burney: Nyeri tekan tranducer (-), penebalan omentum (-), doughnut sign (-),
konsolidasi (-), fluid collection (-), pembesaran lymphenode (-)
Simpulan :
Cholecystitis dengan cholelithasis kecil-keeil dan sludge di intralumen gallbladder yang disertai choledochal cyst - type IV, ukuran 2,72 cm x 1,64
cm x 2,8 cm dan 7,36 сm x 5,48 сm x 6,75 сm
Liver mash tampak baik dengan IHBD tidak melebar
Tak tampak gambaran khas apendicitis acut
Pancreas, Lien, Ginjal kanan-kiri dan Buli-buli tak tampak kelainan
Tak tampak cairan bebas di cavum abdomen-pelvis
USG Abdomen 22/12/23 RS Prima Medika
Assessment

Kista Kholedokus Type IV

Planning
Pro eksisi kista + porto enterostomy roux end y 5/2/24
Vit K 3x1 amp i.m
Hubungi kembali Ts Anestesi dan Pediatri (rencana perawatan PICU post Op)
Rashaka Keenan Rodiaz / L / 3th / 20041836 / BPJS / dr.
DJ
 Anamnesis
pasien rujukan dari RS Surya Husada dengan Partial Ileus Obstruksi ec
RPD
Hirschsprung Associated Enterocolitis Riwayat Hirschsprung disease
Riwayat Penyakit sistemik lain disangkal
Perut kembung
Riwayat alergi disangkal
• RPS
Pasien datang dengan keluhan perut kembung. Keluhan dikatakan
muncul sejak 2 hari yang lalu. Awalnya pasien dikatakan tidak bisa BAB RPO RS Surya Husadha
sejak 2 hari yang lalu, kemudian perlahan-lahan perut dikatakan
kembung. Nyeri perut (-), flatus (+) mual (+) muntah (+) 1 kali sebelum IVFD D5 1/4 NS 10tpm
MRS di RS Surya Husada Denpasar, pasien sudah tidak muntah lagi
setelah dipuasakan
Sanmol 120mg IV k/p demam
Orang tua pasien mengaku setelah operasi pasien tetap susah BAB, Ondancetron 3x4mg IV
dikatakan pasien BAB sekitar 3-7 hari sekali.
Pasien dikatakan sudah dilakukan rectal washing di RS Surya Husadha Omeprazole 2x20mg IV
tetapi perut pasien menjadi bertambah kembung sehingga rectal
washing tidak dilanjutkan dan pasien dipuasakan
Riw Operasi
Sebelumnya, pasien dengan riwayat Demam sejak 5 hari sebelum MRS.
Pasien dirawat dengan DHF oleh TS Pediatri.
November 2020 / Kolostomi + Rectal Biopsi / RSUP Prof
Ngoerah
Sejak kemarin, pasien dikeluhkan sudah bisa BAB. BAB dikatakan 2-3
kali sehari, dengan konsistesi cair. Februari 2021 / Transanal Pullthrough / RSUP Prof Ngoerah
Pemeriksaan Fisik
Status Lokalis
N : 108x/mnt R. Abdomen
RR : 22x/mnt I: distensi (+) darm contour (+) darm steifung (-)
Tax : 36.6c A: BU (+) 6-7x / menit, metallic sound (-)
Spow : 99% on RA P: Defans (-), nyeri tekan (-) di seluruh lapang perut,
BB : 11kg teraba massa (-)
P : Timpani (+)
Status Present
Mata : anemis-/-, ikterus-/-, mata cowong -/-
THT: kesan tenang RT : TSA (+) kuat, ampula rekti tidak colaps, mukosa licin,
Cor : S1 S2 tunggal reguler murmur- massa (-), NT (-)
Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/- HS : feses (+), darah (-)
Abdomen : ~ status lokalis
Ext: akral hangat ++/++, edema --/-- HAEC Score
Diarrhea with Explosive stool : 2
Diarrhea with foul smelling stool : 2
History of enterocolitis : 1
Distended Abdomen : 2
Fever : 1
Dilated Bowel Loop : 1
Total Score : 9
Foto klinis
Hasil lab Rsup prof. ngoerah 03/02/24
Babygram 03/02/24 RSUP Prof Ngoerah
Assessment

HAEC (HAEC score 9)

Post Kolostomi + Rectal Biopsi (Nov 2020) RSUP Prof Ngoerah

Post Transanal Pullthrough (Feb 2021) RSUP Prof Ngoerah

Planning
- Diet Susu bebas
- IVFD D5% 1/2 NS 12tpm
- Ceftriaxone 250mg / 12 jam IV
- Fleet enema 1 tube tiap 24 jam perrectal
- Rectal Washing 2x/hari
- Observasi keluhan, TTV dan tanda akut abdomen