dr. Rahmi Ardhini, Sp.

S(K)

1. Tn. Sugiyono/ Merak dasar/ bed 2.2/ Leader Interna

2. Tn. Saiful bahar/Merak Lt dasar/2.4

3. Tn. Nauval Aditya / Merak Dasar/ 7.3

4. Tn. Yohanes Amara/merak lt 1 bed 2.1

5. Ny. Denci/ Kepodang Lt.1/ 118.2

6. Tn. Marsudi/ Garuda II lt 3, 305

7. Tn. Sumarno/kutilang dasar/8.2 -- leader bedah

1. Tn. Sugiyono/ Merak dasar/ bed 2.2/ Leader Interna

S *Follow up neurologi, Leader Interna KHOM*

nyeri sudah berkurang baik di paha maupun punggung
kaki masih tidak bisa bergerak kecuali di jempol saja
rencana rawat jalan

O *Pemeriksaan*
KU : tampak pucat
Kesadaran : compos mentis
TD : 111/76 mmHg
HR : 72 x/ menit
RR : 18 x/ menit
T : 36.4 C
SpO2 : 96% room air
NPRS : 2-3

Mata: Pupil Isokor 2mm/2mm, RC +/+, conjungtiva pucat +/+

Leher: kaku kuduk (-)
Nn. cranialis: dbn

Motorik superior inferior

gerak +/+ turun/turun
kekuatan 55555/55555 00001/00001
tonus n/n / n/n
trofi e/e e/e
RF ++/++ +/+
RP -/- / -/-
klonus -/-
Sensibilitas: hipestesi sesuai dermatom L1-L3 dextra
Vegetatif: inkontinensia uri et alvi

Pemeriksaan tambahan:
laseque lebih dari 70 derajat/ lebih dari 70 derajat
bragard -/-
sicard -/-

5/7/23
Ureum 55 mg/dL 15 - 39 H
Kreatinin 1.0 mg/dL 0.6 - 1.3
Elektrolit
Natrium 128 mmol/L 136 - 145 L
Kalium 5.2 mmol/L 3.5 - 5.0 H
Chlorida 96 mmol/L 95 - 105
HEMATOLOGI
Hematologi Paket
Hemoglobin 14.6 g/dL 13.2 - 17.3
Hematokrit 44.3 % 32 - 62
Eritrosit 5.56 10^6/uL 4.4 - 5.9
MCH 26.3 pg 27.00 - 32.00 L
MCV 79.7 fL 76 - 96
MCHC 33 g/dL 29 - 36
Leukosit 25.3 10^3/uL 3.8 - 10.6 H
Trombosit 560 10^3/uL 150 - 400 H
RDW 15.6 % 11.6 - 14.8 H
MPV 8.9 fL 4.00 - 11.00

23/6/23
Hemoglobin 14.8/ Leukosit 22.9/ Trombosit 458

15/6
Hemoglobin 12.5 / Hematokrit 38.7 / Leukosit 10.9 / Trombosit 402
Glukosa Sewaktu 109
SGOT 25 / SGPT 23
Albumin 3.5
Ureum 18 / Kreatinin 0.9
Natrium 135 / Kalium 3.8 / Chlorida 103

*Imunohistokimia (30/1/23)*
- Calretinin : (-) negatif
- Vimentin : (+) positif
- S100 : (-) negatif
- SMA : (+) positif pada sebagian sel
- CD 34 : (+) positif
Kesimpulan :
- Nekrosis luas disertai reactive fibroblastic
- Sel ganas (-) negatif

PA 23/6/23
Tumor retroperitoneal : Mesenkimal tumor condong Desmoid type Fibromatosis

*PA*
Gambaran di atas sesuai dengan radang kronik non spesifik disertai fokus atipik curiga ganas (malignant
mesenchymal tumor)
DD/ Malignant mesothelioma
*TCM cairan post laparotomy* 9/1/23
TCM TB MTB NOT DETECTED
RIFAMPISIN -
Pewarnaan BTA
BTA negatif
EPITEL 0 - 1 / LPK
LEUKOSIT 0 - 1 / LPK
Pewarnaan GRAM TIDAK DITEMUKAN KUMAN
Pewarnaan Jamur
YEAST CELL (-)/NEGATIF

Kultur jaringan durante operasi

TIDAK ADA PERTUMBUHAN KUMAN

MRI Thorakolumbal kontras Juli 2023

Perubahan intensitas sinyal pada corpus vertebra L.1,L.2,L.3 disertai lesi enhance setinggi level L.1-3 yang meluas k
foramen neuralis kanan, mendesak medulla spinalis dan menyebabkan stenosis canalis setinggi level tersebut --le
gambaran metastasis
Massa solid pada hemiabdomen kanan (ukuran ± AP 14.70 x LL 15.67 x CC 24.35 cm) yang sebagian menempel dan
erector spinae kanan , m. multidinus kanan, m. quadratus kanan dan m. psoas mayor kanan menempel dan mende
posterior
Bulging posterocentral dan posterolateral kanan kiri diskus intervertebralis L.1-2 disertai pendesakan thecal sac da
neuralis kanan setinggi level tersebut
Bulging posterocentral dan posterolateral kanan kiri diskus intervertebralis L.2-3, L.3-4 disertai pendesakan thecal
foramen neuralis kanan kiri setinggi level tersebut
Bulging posterocentral dan posterolateral kanan kiri diskus intervertebralis L.4-5 disertai pendesakan thecal sac da
neuralis kanan dan obliterasi foramen neuralis kiri setinggi level tersebut
Degeneratif corpus vertebra L2 dan L.5 (Modic 2)
Degeneratif diskus intervertebralis L.1-2, L.2-3, L.3-4. L.4-5 dan L.5-S.1 (Pfirrmann 3)
Facet joint effusion setinggi level L.3-4 dan L.4-5 kanan kiri
Spondylosis lumbalis

SINS Score : 7
==========

Temuan operasi 22/6/23 (TS Bedah Digestif)

didapatkan pembesaran massa di bagian inferior ginjal cuirga massa, dd/hidronefrosis -- konsul urologi durante op

===============

TS Urologi (konsul durante operasi)

didapatkan massa di posteroinferior ginjal cuirga massa yang melekat ke ginjal, massa dapat dipisahkan

*BNO 3 Posisi 25/6/23*

Sentinel loop pada hemiabdomen kiri, cenderung localized inflamation
Groundglass opacity pada hemiabdomen kanan yang mendorong struktur bowel ke kiri, cenderung massa intraab
Tak tampak gambaran pneumoperitoneum

*Foto Thoracolumbal 27/6/23*

Tak tampak lesi litik, sklerotik, maupun destruksi pada vertebrae thorakolumbal yang tervisualisasi
 Straight vertebra lumbalis
Spondylosis thoracolumbalis
Dilatasi struktur bowel yang tervisualisasi membentuk gambaran coiled spring dan herring bone, curiga gambaran

*Diagnosis*
1. DK :
- Paraparesis inferior flaccid
- Hipestesi sesuai dermatom L1-L3 dextra
- Inkontinensia uri
- Low back pain
DT : Medulla spinalis segmen lumbal
DE : entrapment ec Metastasis vertebrae meluas ke canalis spinalis segmen lumbalis
2. Cancer Pain
3. Tumor retroperitoneal c/ mesenchymal tumor ginjal dd/hidronefrosis ginjal pasca laparotomi eksplorasi (22/6/2
4. Metastasis pulmo
5. Abdominal pain dd/ ileus obstruktif / ileus paralitik, Riwayat laparotomi eksplorasi + biopsi (7/1/23, RSDK)
6. Efusi Pleura kanan

P *Program*
- Tatalaksana spinal metastasis : tidak memungkinkan untuk pembedahan, dapat dilakukan eksternal radiasi spin
- Rawat Jalan sesuai Leader

Program TS Rehabilitasi Medik

Fisioterapi : ROM exercise, latihan mobilisasi bertahap s/d duduk, latihan motorik kaki

I *Terapi Neurologi*
- vit B12 50 mcg/12 jam po
- Gabapentin naik 100 mg/ 8 jam po
- Diazepam 2 mg/ 24 jam po malam hari

Terapi leader dr. Budi Setiawan, Sp.PD-KHOM

morfin tab lepas lambat 15 mg/12 jam
bisakodil tab sal 5 mg Tiap 24 Jam
esomeprazol tab 20 mg Tiap 12 Jam

*Program TS Gizi Klinik*

TEP 2000 kkal/85 g
Diet diberikan 25 kkal/kgBB (1625 kkal/69 g) dengan PPN
tim lauk lunak 1300 kkal/40 gP
 snack sonde kacang hijau 2x100 ml, puding MPT 2x
PN Triofusin 1 f/24 jam, aminofusin hepar 1 fl/24 jam
kalbamin - stop

2. Tn. Saiful bahar/Merak Lt dasar/2.4

S *Follow Up Neurologi*
Post op Kraniotomi lobektomi temporal kanan H0

Pasien sudah sadar penuh, kontak, komunikais dan orientasi baik

nyeri di tempat operasi minimal
lemah anggota gerak (-), kebas (-), mual (-), muntah (-)
Kejang (-)

O *PEMERIKSAAN*
KU : tampak sakit sedang
GCS : E4M6V5
TD : 153/93 mmHg
N : 88 x/menit
RR : 18 x/ menit
T : 36.5 C
SpO2 : 98% room air
VAS : 1-2

Mata : pupil bulat isokor, diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya direct indirect +/+
Leher : kaku kuduk (-)
Nn. cranialis : dbn

Motorik Superior Inferior

Gerak +/+ +/+
Kekuatan 555/555 555/555
Tonus N/N N/N
Trofi E/E E/E
RF ++/++ ++/++
RP -/- -/-
Klonus -/-
Sensibilitas dbn
Vegetatif dbn

Status lokalis :
kepala terpasang drain produksi hemoragis +- 200 cc, luka tertutup kassa rembes (-)

Jumlah perdarahan durante operasi 500 cc

 =========
*MRI Kepala Spektroskopi (27/6/23)*
Massa (solid-kistik) disertai area nekrotik dan perdarahan didalamya (ukuran ± AP 7.5 x LL 5.6 x CC 4.8 cm) disertai
cortical-subcortical lobus frontotemporal kanan menyebabkan pendeskaan dan penyempitan ventrikel lateral kan
midline shifting ke kiri (± 1.4 cm)
Pada advance MRI didapatkan peningkatan nilai ADC value, rCBV, dan rasio Cho/NAA intralesi dan perilesi-lebih da
gambaran High Grade Glioma
Tampak tanda peningkatan tekanan intracranial
Penebalan pada dinding sinus maksilaris kiri

=========
Lab 8/7/2023
Magnesium 0.8
Calcium 2.1
Elektrolit
Natrium 137
Kalium 4.0
Chlorida 101

Lab 5/7/23
Hematologi Paket
Hemoglobin 14.3 g/dL 13.2 - 17.3
Hematokrit 43.9 % 32 - 62
Eritrosit 5.08 10^6/uL 4.4 - 5.9
MCH 28.1 pg 27.00 - 32.00
MCV 86.4 fL 76 - 96
MCHC 32.6 g/dL 29 - 36
Leukosit 13.2 10^3/uL 3.8 - 10.6 H
Trombosit 270 10^3/uL 150 - 400
RDW 13.4 % 11.6 - 14.8
MPV 8.8 fL 4.00 - 11.00
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 140 mg/dL 80 - 160
Ureum 46 mg/dL 15 - 39 H
Kreatinin 1.2 mg/dL 0.6 - 1.3
Magnesium 0.9 mmol/L 0.74 - 0.99
Calcium 1.8 mmol/L 2.12 - 2.52 L
Elektrolit
Natrium 139 mmol/L 136 - 145
Kalium 4.2 mmol/L 3.5 - 5.0
Chlorida 104 mmol/L 95 - 105

*ASSESSMENT*
1. DK : Cephalgia kronik progresif
DT : lobus temporoparietal kanan
DE SOL Intrakranial ec suspek High Grade Glioma. post Kraniotomi lobektomi temporal kanan
 2. Hipokalsemia perbaikan(1.8-2.1)

P Observasi KU, TTV, defisit neurologi

I Terapi Neuro
IVFD Rl 20 tpm
Inj Ranitidin 50 mg/12 jam iv
Inj. Dexamethasone 10 mg/ 8 jam (H8)
Vitamin B kompleks 1 tab/8 jam po
Paracetamol 500 mg/8 jam po k/p nyeri

usul :
Cek darah rutin Post operasi

Terapi Bedah Saraf dr. Krisna Tsaniadi SpBS

Fenitoin 200 mg/24 jam PO
Inj Ranitidin 50 mg/12 jam iv
Inj. Dexamethasone 5 mg/ 8 jam po
analgetik sesuai anestesi

TS Anestesi Instruksi Post Op :

Analgetik Post Op :
- Parasetamol 1000 mg/8 jam via per oral selama 2 hari
- Ketorolak 30 mg/8 jam via intravena selama 2 hari
- Fentanyl 100 mcg dalam RL 500 mL drip infuse, jalan 20 tpm via intravena
- Metoklopramide 10 mg/ 8 jam via intravena selama 2 hari

3. Tn. Nauval Aditya / Merak Dasar/ 7.3

S Folllow Up Neurologi

mata kiri tidak terlihat

tangan kanan masih sulit menggenggam

Pasien post operasi post parasintesis COA dengan CRAO 9/7/23

Riw HT (+) biasa konsumsi amlodipin
O *Pemeriksaan*
KU: tampak sakit sedang
TD : 120/80 mmHg
HR: 88 bpm reguler
RR: 18 x/menit
SpO2: 99% (room air)

Mata: conj. palpebra pucat -/-

Leher: JVP tak meningkat
Cor: BJ I-II reguler, bising (-), gallop (-)
Pulmo: SD vesikuler +N/+N, ST -/-
Abd: hepar/lien tak teraba
Ext: edema -/-/-/-

Status Neurologis
mata : pupil bulat isokor, reflek cahaya +/menurun , 3 mm/5mm, VOD lebih dari dari 3/60 VOS 1/300
kaku kuduk (-)
nn. craniales dbn

motorik : superior // inferior

gerak menurun/+//+/+
tonus : N/N//N/N
trofi : Eu/Eu//Eu/Eu
kekuatan : 4+4+3/555//4+4+4+/555
RF : ++/++//++/++
RP : H/-//-/-
sensibilitas : parestesi pada lengan kanan

phallen test (+)

tinnel test (+)

*Lab faktor koagulasi*

D-Dimer Kuantitatif 270 ug/L 0 - 500
Titer Fibrinogen /Fibrinogen Kuantitatif 253.3 mg/dL

Glukosa 2PP + Reduksi

Glukosa PP 2 Jam 76 mg/dL 80 - 140 :
Troponin 0.01 ug/L 0.036 - 0.065
Glukosa Puasa 69 mg/dL 80 - 109 :
SGOT 19 U/L 15 - 34
SGPT 21 U/L 15 - 60
CKMB 40 U/L 7 - 25

Lab 9/7/23
Hemoglobin 16.4
Leukosit 11.5
Trombosit 240
Glukosa Sewaktu 117
 Cholesterol Total 178
Trigliserid 214
HDL Cholesterol 39
LDL Direk 135
Ureum 20
Kreatinin 1.3
Asam Urat 8.9
Elektrolit
Natrium 139
Kalium 3.5
Chlorida 107

=========
ECHO 10/7/23
LVH konsentrik, fungsi sistolik menurun ringan. LVEF 50.5%
Katup jantung struktur dan fungsi baik
RMWA(+) sesuai IHD dan HT sebagai fx resiko

DK : Hemiparesis dekstra spastik, hemiparestesi dekstra

DT : capsula interna sisi kiri/ korteks serebri kiri
DE : Susp. Stroke infark

2. susp. Carpal Tunnel Syndrome

3.Hipertensi grade I
4. Hiperurisemia
5. Dislipidemia

P Observasi KU, TTV, defisiti neurologis

MRI MRA MRV kepala-- (12/07/2023 10:30
TCCD -- tunggu panggilan

I Terapi Neurologi :
Inj. Vitamin B 12 1 amp/ 12 jam
Asetosal 80 mg/ 24 jam po
Clopidogrel 75 mg/ 24 jam po
Atorvastation 40 mg/ 24 jam po
Asam folat 1 mg/ 24 jam po

*Program dan Terapi leader*

LFX ED/6jam OS
 Timol ED/12jam OS
Glaukon-KCl 1x1
Raber interna sub kardiovaskuler untuk mencari faktor risiko/etiologi kardiovaskuler
Lab CKMB, troponin
Evaluasi Visus, Funduscopy 11/7/2023

Program dan terapi Interna KKV

Pantau tekanan darah, jika lebih dari dari140/80 amlodipin 5mg/24jam
Cek SGOT, SGPT, GDP 2PP
Amlodipin 5 mg / 24 jam
Allopurinol 100 mg/ 24 jam

4. Tn. Yohanes Amara/merak lt 1 bed 2.1

S *Neurologi*

Pasien kontak (+) Komunikasi (+) terbatas, mengikuti perintah

pasien sesak kembali, posisi harus duduk agar sesak berkurang
lemah anggota gerak kanan

O *Pemeriksaan*
GCS : E4M6Vafasia motorik
TD : 150/80 mmHg
HR : 88 x/menit
RR : 26 x/menit
Suhu : 36.1 C
SpO2 : 92% NRM 15 lpm

cor BJ I/ reguler
Pulmo : ronki +/+ kasar, ronki kasar +/+

Mata : pupil bulat isokor, diamter 3 mm/3 mm, reflek cahaya direct indirect +/+
Leher : kaku kuduk (-)
Nn. cranialis : parese n. VII dan XII dextra sentral

Motorik Superior Inferior

Gerak menurun/+ menurun/+
Kekuatan 333/555 222/555
Tonus meningkat/N// N/N
Trofi Edema/E Edema/E
RF +++/++ +++/++
RP -/- B+C+G+S+O+/-
Klonus -/-
Sensibilitas sdn
Vegetatif BAK on DC
Motorik sinistra superior : terpasang simino

NIHSS di 1A : 16 (Defisit neurologis berat)

ICH Score : 0

Bedside afasia :
Fluent : (-)
Comphrehends : (+)
Repeat : (-)
Naming : (-)
kesan : afasia motorik
===================
Lab Post HD 10 Juli 2023
Ureum 51 mg/dL 15 - 39 H
Kreatinin 5.2 mg/dL 0.6 - 1.3 H
Elektrolit
Natrium 135 mmol/L 136 - 145 L
Kalium 4.8 mmol/L 3.5 - 5.0
Chlorida 100 mmol/L 95 - 105
HEMATOLOGI
Hematologi Paket
Hemoglobin 9.3 g/dL 13.2 - 17.3 L
Hematokrit 30.2 % 32 - 62 L
Eritrosit 3.37 10^6/uL 4.4 - 5.9 L
MCH 27.6 pg 27 - 32
MCV 89.6 fL 76 - 96
MCHC 30.8 g/dL 29 - 36
Leukosit 4.3 10^3/uL 3.8 - 10.6
Trombosit 376 10^3/uL 150 - 400
RDW 13.8 % 11.6 - 14.8
MPV 8.7 fL 4.00 - 11.00

Hasil lab kultur sputum 28/6/23 : tidak ada pertumbuhan kuman patogen
Hasil lab TCM 1/7/23 : MTB not detected

hasil lab kultur darah 1/7/23

kuman : staphylococcus chonii ssp cohnii
Sensitif : CIPROFLOXACIN, CLINDAMYCIN, ERYTHROMYCIN, LINEZOLID, OXACILLIN, RIFAMPIN, TETRACYCLINE,
TRIMETHOPRIM/SULFAMETHOXAZOL, VANCOMYCIN
resisten : GENTAMICIN

*Hasil lab 30/6/23*

Albumin 3.0 L
Elektrolit
Natrium 133 L
Kalium 5.7 H
Chlorida 102

*pengecetan sputum 28/6/23*

BTA NEGATIF
EPITEL lebih dari dari25 / LPK
LEUKOSIT 1-10 / LPK
DIPLOCOCCUS GRAM (+) (+)/POSITIF 6-30 / OIF
KUMAN BENTUK BATANG gram + (+)/POSITIF lebih dari dari 30 / OIF
KUMAN BENTUK BATANG gram - +)/POSITIF 1-10/OIF
YEAST CELL (-)/NEGATIF

*lab 20/6/23*
*Ureum 102 mg/dL 15 - 39 H*
*Kreatinin 8.3 mg/dL 0.6 - 1.3 H*

*Faktor risiko*
Glukosa Darah + Reduksi
Glukosa Puasa 94 mg/dL 80 - 109 :
Glukosa PP 2 Jam 97 mg/dL 80 - 140 :
*HbA1c 7.2 % Diabetes*
*Cholesterol Total 190 mg/dL kurang dari 200*
Trigliserid 123 mg/dl kurang dari 150
HDL Cholesterol 41 mg/dL 40 - 60
LDL Direk 97 mg/dl 0 - 100
Asam Urat 6.2 mg/dL 3.5 - 7.2

===================
X Foto Thorak 11/7/23
Konfigurasi jantung relatif sama (cardiomegaly LV,LA)
Elongatio aorta disertai kalsifikasi arcus aorta
Gambaran edema pulmonum disertai bronkopneumonia dengan infiltrat relatif sama
Efusi pleura dupleks

USG Doppler 5/7/23

Tak tampak stenosis maupun oklusi pada arteri ekstremitas superior-inferior kanan
Tak tampak thrombus pada Internal Jugular Vein, Subclavian Vein, Axillary Vein, Brachial Vein, Radialis Vein, Ulnar
Vein, Femoral Vein, Popliteal Vein, Anterior Tibial Vein dan Posterior Tibial Vein kanan
Soft tissue swelling regio humerus-antebrachii-manus kanan dan regio femur-cruris-pedis kanan

*Hasil MSCT kepala polos cito 13/6/23*

Kesan:
Intracerebral hemorrhage pada corona radiata, putamen, dan kapsula eksterna kiri (Volume ± 8,28 mL) disertai per
Infark lama pada pericornu anterior ventrikel lateral kiri, centrum semiovale kanan kiri, dan corona radiata kanan
Tak tampak tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial
Sinusitis maksilaris kanan
Penebalan mukosa sinus frontalis kiri

*ro paru evaluasi 23/6/23*

Cardiomegaly (LV,LA)
Elongatio aorta disertai kalsifikasi arcus aorta
Gambaran edema pulmonum disertai bronkopneumonia relatif sama
A

*Assessment*
1.DK : Penurunan kesadaran perbaikan
Hemiparesis dextra spastik
Parese N.VII dan N.XII dextra sentral
Afasia motorik
DT : Corona radiata, putamen dan kapsula eksterna sinistra
DE : ICH 8,28 cc (13/6/23)
2. Hipertensi emergensi
3. CKD on HD (Senin-Kamis)
4. Anemia (7,6 -- 8)
5. Dislipidemia
6. soft tissue infection regiop dorsum pedis dextra
7. Hiponatremia ( 124 )
8. Hiperkalemia ( 6.0 )

P *Program Neurologi*
- Obs. KU, TTV, NPRS, defisit neurologis
- TMS sentral motorik (LF 1 Hz pada M1 kanan, HF 10 Hz pada M1 kiri) -- sudah
- Konfirmasi rehab medik untuk fisioterapi

I *Terapi Neurologi*
IVFD NaCl 0,9% 8 tpm
Inj. Omeprazole 40 mg/ 12 jam iv
Inj. Vit B12 1 amp/12 jam iv
Atorvastatin 20 mg/ 24 jam po
Asam folat 1 mg/ 24 jam
Sucralfat syr 1 C/ 8 jam

Riwayat :
- Koreksi Hiponatremia ( 124 ) -- ( 135 - 124 ) x 0.6 x 50 = 330 mEq -- Koreksi dengan 1 fls IVFD Nacl 3% 500cc -- denga
Juli 23)
- Koreksi Hiperkalemia ( 6.0 ) -- koreksi dengan SP D40% 2 flash + Insulin 10 IU habis dalam 4 jam (4 Juli 2023)

*Program dan terapi TS Interna dr. Arwedi, Sp.PD, K-GH*

HD Senin- Kamis
Candesartan 16mg/24 jam po
Clonidin 0.15 mg/8 jam po
Amlodipin 10 mg/24 jam po
Spironolakton 25 mg/24 jam po-tunda
Bisoprolol 2,5 mg/24 jam po tunda
HCT 1 X 25 mg
Nikardipin stop
Monitoring ku dan ttv intra HD
Cek DR ur cr elektrolit 2 jam post HD
ekstra ISDN 1 tab setelah HD

*Program dan Terapi TS jantung*

Inj furosemid 20 mg/24 jam
Tunda bisoprolol
Terapi lain sesuai ts SpPD-KGH dan SpS
Evaluasi keadaan umum dan tanda vital
Balance cairan / 24jam
Echocardiografi bila stabil

*Program dan terapi TS paru dr. Jimmy Tanamas, Sp.PD*

Nebul combivent + Fluticason propionat + nacl 0.9% 1: 1 / 12 jam
Nebul NAC / 12 jam
N - Asetil sistein 200 mg/ 8 jam
Parasetamol 500 mg/ 8 jam
aminofilin 100mg/8jam po

Riwayat Ab
Inj Meropenem 1 gr / 8 jam -- sesuai TS tropik sd H7
Inj Moksifloksasin 400 mg/ 24 jam STOP

*Program dan terapi TS Interna KPTI dr. Retty, Sp.PD*

po cotrimoxazol 960 mg/12 jam H8 s.d H 14
ro Thoraks evaluasi

*Program dr. Made, Sp.RM*

fisioterapi : ROM exercise, latihan mobilisasi bertahap, chest-postural drainage
terapi wicara : latihan menelan dan stimulasi bahasa

*Program TS Gizi*
TEP 30kkal/1.2gP/kgBBi/hari -- 1770kkal/71gP (16%)
BMR: 1321 kkal/hari -- TEE: 1519 kkal/hari
Diet diberikan 25 kkal/kgBBi/hari = 1475 kkal/ 59 g pP (target harian di 25 karena keterbatasan cairan, pasien CKD d
dalam bentuk :
EN: Sonde RS 200 ml +VCO 3 ml tiap saji /4 jam via NGT
Total cairan dari GK: 1200 m+ flush 20 ml tiap pemberian = 1320 ml/24 jam

*program TS mata*
MKa Phacoemulsifikasi + IOL oleh TS KBR saat rawat jalan
MKi Evaluasi progress NPDR setiap 1-2 bulan
Kontrol Faktor Risiko Gula Darah
Lain-lain sesuai TS Neurologi dan TS Interna
 lyteers ed/4 jam ODS
evaluasi katarak saat rawat jalan

*Program TS BP*
bersihkan luka dngan kasa Nacl dan oles kloramfenikol salep kulit per 8 jam
lain-lain sesuai DPJP utama

5. Ny. Denci/ Kepodang Lt.1/ 118.2

S *Neurologi*
Masih terasa tebal dan kebas terutama pada wajah sisi kiri
badan sudah tidak selemas kemarin

RPD :
- Riwayat operasi wide eksisi (8/6/23, RSDK)
- Riwayat operasi insisi biopsi (27/4/22, RS Hermina)
- Riwayat BCS + FS + PA + IHK (26/10/2022, RSDK)
- Riwayat KT docetaxel-cyclofosfamid 6x (RSDK)
- Riwayat KT zometa 9x (RSDK)
- Riwayat ER 30x (RSDK))
- Pasien telah dilakukan CT simulator vertebrae + pelvis polos 3/7/2023

O *Pemeriksaan*
KU : Tampak sakit sedang
GCS: E4M6V5, compos mentis
TD : 120/80 mmHg
N : 82x/menit
RR : 18 x/menit
S : 36.3 C
SpO2 : 98% room air
NPRS : 3-4

Mata : PBI 3mm/3mm, konjungtiva pucat +/+

Leher : kaku kuduk (-)
nn. craniales : paresis n. VII dextra perifer, disfungsi n. V sinistra

Motorik Superior Inferior

Gerak +/+ +/+
Kekuatan 55555/55555 44444/44444 ( nyeri )
Tonus n/n n/n
Trofi e/e e/e
RF ++/++ ++/++
RP -/- -/-
Klonus : -/-
Sensibiltas : hipestesi sesuai dermatom L2-3, L3-4, L4-5 sinistra
Vegetatif : dalam batas normal

Pemeriksaan tambahan :
Laseque kurang dari 70/ kurang dari 70
Bragard +/+
Sicard +/+

Status lokalis :
regio mammae dekstra
I : tampak luka bekas operasi pada mammae dekstra
Pa : nyeri (-), tidak teraba massa

Regio tungkai atas kanan kiri

I : tampak petekie pada kedua tungkai atas
==========================================
Lab 10 Juli 2023
Hematologi Paket
Hemoglobin 9.7 g/dL 11.7 - 15.5 L
Hematokrit 30.5 % 32 - 62 L
Eritrosit 3.53 10^6/uL 4.4 - 5.9 L
MCH 27.5 pg 27 - 32
MCV 86.4 fL 76 - 96
MCHC 31.8 g/dL 29 - 36
Leukosit 3.5 10^3/uL 3.6 - 11 L
Trombosit 67 10^3/uL 150 - 400 L
RDW 16.7 % 11.6 - 14.8 H
MPV 10 fL 4.00 - 11.00

*Lab 7/7/2023*
Hematologi Paket
*Hemoglobin 7.3 L*
Hematokrit 23.2
Eritrosit 2.79
MCH 26.2
MCV 83.2
MCHC 31.5
*Leukosit 3.3 L* ANC 2710 / uL
*Trombosit 16 L*
RDW 17.3
MPV -
Glukosa Sewaktu 132
Ureum 22
Kreatinin 0.8
Magnesium 1.0
Calcium 2.3
Elektrolit
Natrium 136
Kalium 3.9
Chlorida 97
Plasma Prothrombin Time (PPT)
*Waktu Prothrombin 10.5 L*
PPT Kontrol 14.7
Partial Thromboplastin Time (PTTK)
*Waktu Thromboplastin 22.1 L*
APTT Kontrol 30.3

*Hasil lab 3/7/23*

Hematologi Paket
*Trombosit 27 10^3/uL 150 - 400 L*
*Hemoglobin 8.5 g/dL 11.7 - 15.5 L*
Hematokrit 27.1 % 32 - 62 L
Eritrosit 3.25 10^6/uL 4.4 - 5.9 L
MCH 26.2 pg 27 - 32 L
MCV 83.4 fL 76 - 96
MCHC 31.4 g/dL 29 - 36
*Leukosit 3.3 10^3/uL 3.6 - 11 L*
RDW 16.7 % 11.6 - 14.8 H
MPV - fL 4.00 - 11.00

============================
*PA + IHK 15/6/2023*
A. STT regio suprapubis: Kista dermoid
B. Lumpektomi mammae dextra:
Invasive ductal carcinoma of no special type (ICD-O : 8500/3), grade 2
Pathologic staging (AJCC 8th edition): ypT3N2Mx
Residual cancer burden: 2.512 (RCB-II)
- Ductal carcinoma in situ (DCIS): (-) negatif
- Lobular carcinoma in situ (LCIS): (-) negatif
- Tumor size: 9 cm (greatest dimension)
- Number of lymph nodes examined: 0
- Number of lymph nodes involved: 0
- Tumor deposit (-) negatif
- Lymphovascular invasion (-) negatif
- Perineural invasion (+) positif
- Tumor infiltrating lymphocyte (TIL): 10%
KESIMPULAN :
Berdasarkan pemeriksaan imunohistokimia sesuai dengan breast carcinoma molecular subtype triple negative.

*PA + IHK 30/05/2022*

Infiltrating duct carcinoma,NST grade III
ER : (+) positif kurang dari 20 % pada sel - sel tumor, intensitas lemah sampai sedang.
PR : (+) positif 20 % sampai 50 % pada sel - sel tumor, intensitas lemah sampai sedang.
Her 2 : (-) negatif.
Ki 67 : (+) positif lebih dari 20 % pada sel - sel tumor.
Kesimpulan :
*Berdasarkan molekular sub tipe luminal B like her 2 (-) negatif*

*BONE SCAN 7/12/22*

Saat ini, tampak gambaran metastasis pada tulang ilium kanan
 *USG ABDOMEN 10/5/23*
KESAN :
Tak tampak nodul pada hepar, lien, maupun limfadenopati paraaorta yang mencurigakan suatu metastasis
Tak tampak kelainan lain pada sonografi organ-organ intraabdomen di atas

*X FOTO VERTEBRAE 20/4/23*

KESAN :
Vertebra lumbalis tampak lordotik
Tak tampak fraktur, listhesis maupun metastasis pada X-Foto Lumbosacral

*MRI wholespine kontras 6/6/23*

Perubahan intensitas sinyal pada corpus vertebra C.6, C.7, Th.1, Th.3, Th.5, Th.7-12, L.1-5 dan vertebra S.1-4 -- gam
Tak tampak gambaran paravertebral mass
Tak tampak lesi, perubahan intensitas sinyal, maupun massa pada medulla spinalis
Tak tampak bulging, protusio, maupun ekstrusio pada diskus intervertebralis cervicothoracolumbal
Facet joint effusion setinggi level L.2-3 kanan dan L.3-4 kanan kiri

*Hasil USG Mammae 6/7/23*

KESAN :
Lesi solid inhomogen bentuk ireguler margin sebagian indistinct pada arah jam 11-12 periareola mammae kanan (
1.7 cm) -lebih dari dari Suspicious (Bi-Rads Mass US 4)
Tak tampak massa pada mammae kiri -lebih dari dari Negative finding (Bi-Rads Mass US 1)
Tak tampak limfadenopati pada regio axilla kanan kiri

*Diagnosis*
1. DK : Axial pain
Radicular pain sesuai dermatom L2-3, L3-4, L4-5 sinistra
Hipestesi sesuai dermatom L2-3, L3-4, L4-5 sinistra
DT : Radix nn. spinalis segmen lumbal
DE : Entrapment ec Bone metastasis
2. DK : paresis n. VII dextra perifer, disfungsi n. V sinistra
DT : Nn craniales
DE : Multiple cranial nerve palsy curiga leptomeningeal metastasis
3. Infiltrating ductal carcinoma mammae dekstra NST grade 3 T3N0M1(tulang ilium kanan)
ER (+) kurang dari20%
PR (+) 20-50%
HER-2(-)
Ki-67(+) lebih dari dari 20%
Subtype molecular luminal B, HER2 negative
3. Cancer pain
4. Pansitopeni (Hb 8,5--7,3 ; Trombosit 27--16, Leukosit 3.3--3.3)
 P *Program Neurologi*
- Observasi KU, TTV, NPRS, defisit neurologis, skala nyeri, tanda perdarahan
- MRI kepala kontras (pembacaan dr. Sukma SpRad)-- terjadwal Rabu 12 Juli 2023 jam 08.00
- post masuk TC 8 kolf , masih punya 2 PRC

Konsul drg. Reza Pahlevi, Sp.BM

Saran :
jaga oral hygene
perbaikan trombosit dan HB
rencana ekstraksi gigi saat poli klinis konsul ulang di poli
saat ini bedah mulut tidak ada tindakan

I *Terapi Neurologi*
O2 3 lpm
- Inf RL 20 tpm
- Inj. Ranitidin 50mg/12 jam iv
- Inj. Vit B12 1 amp/12 jam iv drip
- Inj. Dexametason 10 mg/8 jam iv (H4)
- Obat rutin dilanjutkan :
Parasetamol 1 gr/ 8 jam po -- ganti iv
Gabapentin 300 mg/ 12 jam po
MST 15 mg/ 8 jam po
Fentanyl patch 25 mcg/ 72 jam (8/7/23) -- ganti 12/7/23
Vit C 50 mg/ 8 jam po

Program TS Bedah Onkologi (riwayat raber dr. Subiyakto, M.Si.Med, Sp.B(K)Onk)

Koreksi Hb dan trombosit sesuai DPJP leader
Pro ER ke 3
tunggu hasil lab paska tranfusi

6. Tn. Marsudi/ Garuda II lt 3, 305

S Follow Up Neurologi
Post DSA serebral (11/7/2023)
Pandangan mata kabur dan gangguan penglihatan menetap
Gatal-gatal (-), nyeri daerah bekas pungsi (-), kesemutan (-), baal (-), nyeri kepala (-), mual (-) muntah (-)

O KU : stabil
Kesadaran : compos mentis
GCS : E4M6V5
TD : 114/77 mmHg
HR : 78 x/menit
S : 36.2 C
RR : 20 x/menit
SpO2 : 98% room air

Mata : pupil isokor 3 mm/ 3 mm, Visus OD 2/60, OS 2/ 60, gangguan lapangan pandang
Leher : kaku kuduk (-)
Nn craniales : disfungsi n. II bilateral

gerak turun/+ turun/+

tonus : meningkat/N meningkat/N
trofi : Eu/Eu Eu/Eu
Motorik 4+4+4+/555 4+4+4+/ 555
RF ++/+ ++/+
RP -/- +/-
Sensibilitas : dbn
Vegetatif dbn

*Status Lokalis : regio inguinal dextra*

Perdarahan (-)
Hematom (-)
Bantal pasir (-)

Pulsasi A. dorsalis pedis dextra dan sinistra: teraba kuat

============================
*Hasil DSA*
Hasil Pemeriksaan Arteriografi (DSA) Serebral
Kesimpulan :
• stensosis 75 % pada A1-ACA dekstra
• tampak stenosis 50 % A. Basilaris
• stenosis ringan 30 % pada LICA proximal

Saran :
• angioplasty balooning 1,86 mm x 5 mm pada A 1-ACA dekstra
• high statin dosestarget LDLkurang dari 70 mg/dl.
• Double antiplatelet

============
Hasil MRI MRA MRV (Februari 2023) =
Chronic infarction dengan luxury perfusion dan haemorrhagic transformation pada grey-white matter lobus pariet
parietotemporooccipital kiri, dan hemisfer kiri cerebellum
Chronic lacunar infarction pada nucleus caudatus kanan, putamen kiri, pons paramedian kiri, dan hemisfer kanan
Pada MRA : stenosis pada R-MCA segmen M1, R-PCA segmen P2, L-PCA segmen P4, dan arteri vertebralis kanan
Pada MRV :
Sinus transversus kiri tak tervisualisasi -lebih dari dari curiga cerebral venous sinus thrombosis
Sinus rectus tampak bermuara ke sinus occipital dan berlanjut ke sinus sigmoid kanan
Tak tampak tanda peningkatan tekanan intracranial
Sinusitis maksilaris kanan

Lab Juli 2023 =

Cholesterol Total 123
Trigliserid 250
 LDL Direk 72
D-Dimer Kuantitatif 510

Lab 8 Juli 2023 =

Hemoglobin 14.1
Hematokrit 41.7
Eritrosit 4.57
MCH 30.9
MCV 91.2
MCHC 33.8
Leukosit 9.6
Trombosit 270
RDW 13.4
MPV 11.1

1. DK : Cephalgia akut perbaikan

Disfungsi n. II bilateral (cortical blindness)
Hemiparesis dextra spastik
DT : Intracerebral
DE : Stroke Infark Post DSA serebral 11/7/2023
2. Suspek CVST
3. DM tipe 2
4. Hipertensi
5. Gangguan cemas

P - Observasi KU, TTV, GCS, defisit neurologis, nyeri, dan tanda perdarahan
- Edukasi pasien tetap berada di tempat tidur hingga 24 jam pasca tindakan
- Rawat Jalan bila KU baik

I Terapi Neuro
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam iv
+ Aspilet 80 mg/24 jam po
+ Tikagrelor 90 mg/24 jam po
Fenofibrat 200 mg/ 24 jam po
Ramipril 10 mg/ 24 jam
Amlodipin 5 mg/ 24 jam malam
Vit B kompleks 1 tab/ 8 jam
Asam folat 1 mg/ 24 jam
Alprazolam 0,5mg/ 24 jam malam
 Parasetamol 500 mg/ 8 jam

Program dr. Aruman Sp.JP

tunggu hasil echo

6. Tn. Sumarno/kutilang dasar/8.2 -- leader bedah

S Follow Up Neurologi

pasien mulai bicara melantur dan melihat sesuatu yang tidak bisa dilihat oleh orang lain (halusinasi).
Pasien tampak sesak napas dan batuk.
Kelopak mata kiri menutup dan kelemahan anggota gerak kiri masih dirasakan menetap.

RPD :
- Batuk sejak 3 bulan SMRS dan tidak kunjung sembuh
- DM tipe 2 diketahui sejak 10 tahun SMRS dan tidak berobat rutin

O KU : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis
GCS : E4M6V5
TD : 100/78 mmHg
HR : 110 x/menit
RR : 26 x/menit
T : 36.5 C
SpO2 : 99% NK 4 lpm
NPRS : 4-5 (kaki kanan)

Mata : pupil bulat isokor, diameter OD 3 mm OS 4 mm, reflek cahaya direct indirect (+/+)
Leher : kaku kuduk (-)
Nn. cranialis : parese N.III sinistra parsial, N.IV sinistra, dan N.VI sinistra

Motorik Superior Inferior

Gerak sulit dinilai (pasien sesak napas dan nyeri), kesan lateralisasi sinistra
Tonus N/N N/N
Trofi edema/edema N/N
Kekuatan sulit dinilai (pasien sesak napas dan nyeri), kesan hemiparese sinistra spastik
RF +2/+2 +2/+2
RP -/- -/-
Klonus -/-
Sensibilitas sulit dinilai (pasien sesak napas dan nyeri)
Vegetatif BAB dan BAK via pampers
 LABORATORIUM (10/7/2023) :
Hemoglobin 9.2
Hematokrit 26.4
Eritrosit 3.48
MCH 26.4
MCV 75.9
MCHC 34.8
Leukosit 8.9
Trombosit 78
RDW 14.9
MPV 9.7
Glukosa Sewaktu 232
SGOT 402
SGPT 395
Ureum 59
Kreatinin 0.8
Elektrolit
Natrium 119
Kalium 3.8 DUPLO TEST
Chlorida 84
HBsAg 0.29

RONTGEN THORAKS RSDK (10/7/2023) :

Cor tak membesar
Elongatio aorta
Infiltrat konsolidasi dengan airbronkogram didalamnya pada lapangan tengah paru kanan, DD/ pneumonia, pneum

RONTGEN PELBIS AP RS PRIMA MEDIKA (27/6/2023) :

Tak tampak kelainan pada x foto pelvis

RONTGEN VERTEBRA LUMBOSAKRAL AP LATERAL RS PRIMA MEDIKA (27/6/2023) :

Spondilosis lumbalis

1. DK : parese N.III sinistra parsial, N.IV sinistra, dan N.VI sinistra, kesan hemiparese sinistra spastik
DT : hemisfer serebri dekstra
DE : suspek SOL intrakranial dd tumor sekunder
2. DK : radikular pain dekstra
DT : radiks nervi spinales segmen L2-L3 dekstra
DE : suspek entrapment dd tumor sekunder dd HNP
3. Dispneu suspek malignansi
4. Hepatomegali suspek malignansi
5. Anemia (9,2)

P Observasi KU, TTV, dan defisit neurologis

I Program dan Terapi Neurologi :
MSCT KEPALA KONTRAS
Inj. Deksametason 10 mg/8 jam IV == dari leader Inj. Metilprednisolon 125 mg/ 8 jam iv
Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam IV
Drip vitamin B12 1 ampul/12 jam IV
Infus Parasetamol 1 gr/8 jam IV

TERAPI DAN PROGRAM LEADER BEDAH (dr. Martahadian, Sp.B-KBD, MSi.Med) :

Pro Laparoscopy biopsi liverasi
Usaha PRC 1 kolf
Oksigenasi 3 lpm NK
Nacl 0,9 % 20 tpm
Inj Ranidin 50 mg/12 jam
N-Asetil sistein 200 mg/8 jam PO

*Program dan Terapi dr Thomas Sp.PD-KP*

-Inj Metilprednisolon 3x125 mg iv
- Inj OMZ 2x40 mg iv