ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

DENGAN GASTROENTERITIS

DI PRAKTIK dr. AMBAR W

KUDUS

UNTUK MEMENUHI PERSYARATAN PERPANJANGAN STR

Disusun oleh:

NAMA : ENI RULIA

TAHUN 2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

DENGAN PENDEKATAN POLA KEBUTUHAN VIRGINIA HANDERSON

IDENTITAS PASIEN Status perkawinan : Menikah

Nama : Ny. S No.RM : 46002

Umur : 48 tahun Tgl/jam masuk : 16-09-2021/ 07.10

Alamat : Jati Kulon 07/01 Tgl/jam pengkajian : 16-09-2021/ 07.30

Pendidikan : SD Diagnosa : GE

Suku : Jawa

Agama : Islam

RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan utama : BAB cair

Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengatakan badannya lemes, BAB cair 5x, mual, nyeri
perut diseluruh lapang abdomen, wajah tampak meringis. Turgor kulit kering, nafsu makan
menurun

P : Nyeri perut

Q : Krues-krues

R : Abdomen

S : Skala 3

T : 5 menit hilang timbul

Dari keluarga memeriksakan pasien ke praktik dr. Ambar. Pasien di periksa TD : 110/60
mmHg, N : 84 x/mnt S : 36,2 C Rr : 20 x/mnt. Lalu pasien mendapat terapi omeprazol 2x1
tab, sucralfate syr 3x1 C, Diaform 2 tab/BAB cair

Riwayat penyakit dahulu : Riwayat penyakit keluarga :

Dari keluarga tidak ada yang
Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit Hipertensi,
mempunyai riwayat penyakit
Stroke, PPOK, TBC, dan asma sejak 2 hari yang lalu Hipertensi, stroke, asma dan
pasien mengeluh BAB cair, lender dan muntah, kemudian TBC
penyakit tersebut diobatkan ke tenaga medis terdekat
Penyakit tersebut tidak dialami
dan diberi obat. Selama 1 hari pasien tidak ada
oleh pasien
perubahan. Lalu keluarga langsung membawanya ke
RSUD Kayen

Jenis obat yang saat ini masih dikonsumsi : tidak ada

Keadaan umum : Baik,

Nilai GCS : E : 4 M : 6 V : 5 skor total : 15

Kesadaran : Composmentis

PENGKAJIAN POLA KEBUTUHAN

Pernafasan dan Oksigenasi :

Frekwensi 20 x/menit, teratur. Jenis pernafasanya kopra atau pernafasan normal. Suara
pernafasan : vesikuler

Keluhan yang dirasakan pasien : tidak sesak nafas

Pemeriksaan jantung : suara jantung Normal

Hasil pemeriksaan foto thorak jantung : Normal, tidak ada kelainan

Hasil pemeriksaan EKG : Normal

Status oksigen perifer : akral kaki teraba hangat CRT < 2 detik

Nutrisi :

Konsumsi nutrisi target 2725 kkal.

Jenis diet : Nasi

Menu yang disajikan : nasi 1 centong, sayur 1 mangkuk, sayur berupa sup lauk naget 1
potong. TB : 155 cm, BB : 54 kg, LILA 22 cm, lingkar abdomen 60 cm, bising usus : 16
x/menit,
Hb : 12,3 gr/dl,

Hematokrit : 37,2

Lekosit : 11.400

Trombosit : 162.000

GDS : 161 mg/dL

Ada keluhan mual, muntah. Nafsu makan pasien menurun

Gerak dan keseimbangan :

Postur tubuh : Simetris

Kemampuan mobilisasi saat ini : Baik tidak ada masalah hanya pasien mengeluh lemas

Keluhan pada saat aktifitas : Pasien mengatakan aktivitasnya sedikit terganggu, karena
pasien mengeluh lemes

Nadi saat istirahat : 70 x/menit,

Nadi saat aktifitas : 84 x/menit. Pengukuran sudut sendi : sudut siku kanan 0-60 derajat. Siku
kiri 0-60 derajat. sendi lutut 0-40 derajat.

Keluhan di sendi : tidak ada

Kelumpuhan / kelemahan anggota gerak : tidak ada

Kebutuhan eleminasi :

BAB :

Frekwensi 5 x/hari, konsistensi : cair

Bising usus 16 x/menit.

Hasil USG abdomen : Baik, normal

Alat bantu BAB : -

Keluhan BAB : Pasien mengeluh BAB cair 5x dengan konsistensi cair, campur lendir
BAK :

Frekwensi 4 x/hari sebelum operasi, Volume : 500 cc/24 jam.

Warna urin : kuning jernih .

Alat bantu pengeluaran urin: tidak ada

Laboratorium urin : -

Istirahat dan tidur :

Lama tidur malam 8 jam. Lama tidur siang 2 jam. Jam tidur malam 8 s/d 9 jam

Terbangun pukul 05.00 WIB

Kebiasaan selama tidur : Pasien menggunakan guling saat tidur

Kebiasaan sebelum tidur : Pasien sebelum tidur suka mendengarkan radio

Kondisi tubuh setelah bangun tidur : segar

Keluhan yang berhubungan dengan tidur : tidak ada

Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh :

Suhu 36,2˚C. Keluhan yang dirasakan saat ini : badan tidak panas

Perabaan pada bagian punggung tangan : hangat

Kebiasaan khusus tiap hari untuk menjaga suhu tubuh : menggunakan selimut tebal

Menjaga Kebersihan :

Tampilan tubuh terkesan : bersih

Aroma tubuh tercium : bau enak.

Tampilan rambut : bersih

Kebersihan gigi : bersih

Kebersihan kulit : cukup bersih, kering

Kebutuhan bekerja :

Sesuai Kartu Identitas pekerjaan saat ini sebagai : Pedagang

Jenis pekerjaan menurut pasien tergolong : berat.

Pasien istirahat dari bekerja selama : 7 hari

Support dari tempat bekerja saat sakit : Support dari keluarga dan anak-anak pasien sangat
luar biasa, dari pembiayaan ditanggung anak-anaknya dan anak-anaknya selalu berdoa
supaya ibunyanya cepat sembuh, sehat seperti sediakala

Kebutuhan beribadah :

Ibadah yang masih dijalankan pada saat sakit : berdoa

Ibadah yang ingin diperbaiki untuk dilaksanakan : sholat

Kebutuhan berpakaian :

Kesan pakaian yang dipakai saat ini : rapi

Bahan pakaian yang nyaman menurut pasien : longgar

Frekwensi ganti pakaian : sehari dua kali

Menghindari bahaya lingkungan (aman & nyaman) :

Kondisi ketidaknyamanan yang dirasakan saat ini : ‫ ם‬nyeri, skala nyeri 3, nyeri dirasakan
krues-krues, lokasi nyeri : abdomen, lama timbulnya nyeri 5 menit hilang timbul

Resiko terjatuh : rendah.

Kebutuhan belajar :

Informasi tentang penyakit pasien yang sudah didapatkan : ‫ ם‬pengertian ‫ ם‬penyebab ‫ ם‬tanda
gejala

Informasi yang paling dibutuhkan pasien saat ini : Penkes tentang makanan penyebab diare

Pemahaman pasien terhadap istilah medis : sulit

Rekreasi :
Kegiatan rekreasi yang sering dilakukan pasien : tidak ada

Kegaiatan rekreasi yang saat ini ingin dilakukan : menonton tv

Kebutuhan komunikasi :

Bahasa sehari-hari yang digunakan : Jawa

Type komunikasi pasien : bahasa sederhana

Intonasi suara : lembut

Sikap komunikasi : terbuka dengan berbagai pendapat

Obat-obatan pasien :

-Inf RL 20 tpm

-Omeprazol 2x1

-Sucralfate syr 3x1 C

-Diaform 2 tab/BAB cair

 A. ANALISA DATA

No Hari/Tgl Data Fokus Problem Etiologi

Jam (DS&DO)

1 Kamis, Ds : Pasien mengatakan Defisien volume Diare

badannya lemes, BAB cair cairan
16-09-2021
5x, mual
Jam 07.05
Do :

- Turgor kulit kering

- Pasien terlihat
masih lemas

2 Kamis, Ds : Pasien mengatakan Ketidakseimbang diare

tidak mau makan an nutrisi : kurang
16-09-2021
dari kebutuhan
Jam 07.10 Do : Nafsu makan pasien
tubuh
menurun

BBI: 0,9 x (tinggi

badan – 100)

: 0,9 x (155-100)

: 49,5 kg

IMT :  Berat Badan

(kg) :  (Tinggi Badan

(m) x Tinggi Badan

(m))

: 54 : (1,55 x 1,55 )
 : 54 : 2,4025 M

: 22,47 ( DBN)

B:- Hb : 12,3 gr/dl

C : Turgor kulit : kering

D : Nasi 1 porsi,

sayur 1 mangkuk,

sayur berupa sup

lauk naget 1 potong

3 Kamis, Ds : Pasien mengatakan Nyeri akut Agens cedera

nyeri biologis
16-09-2021

Jam 07.15 P : Nyeri perut

Q : Krues-krues

R : Abdomen

S : Skala 3

T : 5 menit hilang timbul

Do :

-Wajah tampak meringis

TD : 110/60 mmHg

N : 84 x/mnt

S : 36,2 C

Rr : 20 x/mnt
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tgl/Jam Dx keperawatan Ttd

1 Kamis, Defisien volume cairan b.d diare ditandai dengan Eni
kehilangan cairan aktif (Domain 2. Kelas 5. Kode Diagnosis
16-09-2021
00027)
Jam 07.05

2 Kamis, Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh Eni

b.d diare ditandai dengan kurang minat pada makanan
16-09-2021
(Domain 2. Kelas 1. Kode Diagnosis 00002)
Jam 07.10

3 Kamis, Nyeri akut b.d Agens cedera biologis ditandai dengan Eni
ekspresi wajah nyeri (Domain 12. Kelas 1. Kode Diagnosis
16-09-2021
00132)
Jam 07.15

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Hari/tgl Dx. Kep NOC NIC Rasional

1 Kamis, Defisien volume Setelah dilakukan O : Monitor TTV 1.mengetahui

cairan b.d diare tindakan kep keadaan umum
16-09- N : Manajemen
2021 ditandai dengan selama 1x3 jam pasien
diare :
kehilangan cairan diharapkan terjadi
Jam 2. Untuk
07.05 aktif (Domain 2. keseimbangan -Amati turgor kulit
mengetahui
Kelas 5. Kode cairan :
-Lakukan perkembangan status
Diagnosis 00027)
1. Monitor pemeriksaan kesehatan
TTV sampel tinja klien

2. Manajemen -Anjurkan pasien 3.mengetahui

diare untuk makan perkembangan
sedikit tapi sering rehidrasi
3. Terapi
Intravena E : -Tingkatkan 4.membantu dalam
menganalisa
 (IV) pemberian cairan keseimbangan cairan
dan derajat
C : Terapi
kekurangan cairan
Intravena

2 Kamis, Ketidakseimbangan Setelah dilakukan O : Monitor 1.Pengkajian penting

nutrisi : kurang dari tindakan kep nutrisi: dilakukan untuk
16-09-
2021 kebutuhan tubuh b.d selama 1x3 jam mengetahui status
-Identifikasi
diare ditandai diharapkan status nutrisi pasien
Jam perubahan nafsu
07.25 dengan kurang nutrisi memenuhi sehingga dapat
makan
minat pada kebutuhan menentukan
makanan (Domain 2. metabolic : -Tentukan pola intervensi yang
Kelas 1. Kode makan makanan diberikan.
1. Monitor
Diagnosis 00002) yang di sukai dan
nutrisi 2.Untuk membantu
tidak disukai
memenuhi kebutuhan
2. Pemberian
N : Pemberian nutrisi yang
makan
makan : dibutuhkan pasien.
3. Terapi
-ciptakan 3.Informasi yang
nutrisi
lingkungan yang diberikan dapat
4. Konseling menyenangkan memotivasi pasien
nutrisi selama makan untuk meningkatkan
intake nutrisi.
-Sajikan dalam
porsi hangat 4.Makan sedikit demi
sedikit dapat
E : Terapi nutrisi:
meningkatkan intake
-Monitor instruksi nutrisi.
diet yang sesuai
kebutuhan

-Berikan nutrisi
sesuai kebutuhan

C : Konseling
 nutrisi

3 Kamis, Nyeri akut b.d Agens Setelah dilakukan O : Monitor TTV 1. Untuk mengetahui
cedera biologis tindakan kep tingkat nyeri pasien
16-09- N : Manajemen
2021 ditandai dengan selama 1x3 jam
nyeri : 2. Untuk mengalihkan
ekspresi wajah nyeri diharapkan tingkat
Jam perhatian pasien dari
07.30 (Domain 12. Kelas nyeri berkurang: P : GEA
rasa nyeri
1. Kode Diagnosis
1. Monitor Q : Nyeri
00132) 3. Untuk mengurangi
TTV dirasakan krues-
tingkat
krues
2. Manajemen ketidaknyamanan
nyeri R : abdomen yang dirasakan klien

3. Terapi S : Skala 3 4. Pemberian

relaksasi analgetik dapat
T : Lama
mengurangi rasa nyeri
4. Pemberian timbulnya nyeri 5
pasien
analgesik menit

E : Terapi
relaksasi : nafas
dalam

C : Pemberian
obat analgesik

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari/ Dx.Keperawatan Implementasi Respon TTD

Tgl Keperawatan

Jam

1 Kamis, Defisien volume cairan b.d 1. Memonitor TTV Ds : Pasien Eni

diare ditandai dengan mengatakan bersedia
16-09-
kehilangan cairan aktif diperiksa
2021
(Domain 2. Kelas 5. Kode
 Jam Diagnosis 00027) Do :
07.35
TD : 110/60 mmHg

N : 84 x/mnt

S : 36,2 C

Rr : 20 x/mnt

2. Melakukan Ds : Pasien
manajemen diare : mengatakan kulitnya
agak kering
-Mengamati turgor
kulit Do : Turgor kulit :
kering

Ds : Pasien
-Menganjurkan pasien
mengatakan bersedia
untuk makan sedikit
tapi sering Do : Pasien makan roti
di suapi anaknya

Ds : Pasien
3. Mengendalikan
mengatakan mual-mual
faktor yang
jika mencium bau amis
membangkitkan
keinginan mual Do : Anak pasien
muntah menjauhkan
benda/barang yang
amis

2 Kamis, Ketidakseimbangan nutrisi 1.Memonitor nutrisi: Ds : Pasien Eni

: kurang dari kebutuhan mengatakan tidak
16-09- -Mengidentifikasi
tubuh b.d diare ditandai nafsu makan
2021 perubahan nafsu
dengan kurang minat pada
makan Do : Pasien terlihat
Jam makanan (Domain 2.
makan roti di suapi oleh
07.40 Kelas 1. Kode Diagnosis
anaknya
00002)
 Ds : Pasien
mengatakan
lingkungan praktik
dokter bersih dan
nyaman

Do : Lingkungan praktik
terlihat nyaman
2.Memberikan makan:
Ds : Pasien
-Menciptakan mengatakan bersedia
lingkungan yang
Do : Pasien makan
menyenangkan
sesuai arahan dari
selama makan
petugas

A
3. Memberikan terapi
BBI: 0,9 x (tinggi
nutrisi:
badan – 100)
-Memonitor instruksi
diet yang sesuai : 0,9 x (155-100)
kebutuhan
: 49,5 kg

IMT :  Berat Badan

(kg) :  (Tinggi Badan

(m) x Tinggi Badan

(m))

: 54 : (1,55 x 1,55 )

: 54 : 2,4025 M

: 22,47 ( DBN)

B:- Hb : 12,3 gr/dl

 - Hematokrit :

37,2 %

C : Turgor kulit : kering

D : Nasi 1 porsi,

sayur 1 mangkuk,

sayur berupa sup

lauk naget 1 potong

4. Menganjurkan Ds : Keluarga pasien

Konseling nutrisi mengatakan bersedia
dengan dokter untuk konsultasi
dengan dokter

Do : Keluarga pasien
terlihat sedang
konsultasi dengan
dokter

3 Kamis, Nyeri akut b.d Agens 1. Memonitor TTV Ds : Pasien Eni

cedera biologis ditandai mengatakan bersedia
16-09-
dengan ekspresi wajah di periksa
2021
nyeri (Domain 12. Kelas 1.
Do :
Jam Kode Diagnosis 00132)
07.45 TD : 110/60 mmHg

N : 84 x/mnt

S : 36,2 C

Rr : 20 x/mnt

Ds : Pasien
2. Melakukan mengatakan nyeri
manajemen nyeri
 berkurang

P : Nyeri perut

Q : Krues-krues

R : Abdomen

S : Skala 2

T : 5 menit hilang
timbul

Do : Wajah meringis
3. Memberikan terapi
sudah berkurang
relaksasi : nafas
dalam Ds : Pasien
mengatakan
melakukan terapi
relaksasi saat nyeri
muncul

Do : Pasien terlihat
melakukan relaksasi
4. Memberikan obat nafas dalam
analgesik
Ds : Pasien
mengatakan bersedia
menerima obat

Do : Obat langsung di
minum pasien di
tempat praktik
 E. EVALUASI

No Hari/Tanggal Diagnosa Evaluasi TTD

Keperawatan
Jam

1 Kamis, Defisien volume S : Pasien mengatakan diare berkurang Eni

cairan b.d diare
16-09-2021 O : Turgor kulit kering
ditandai dengan
Jam 08.20
kehilangan cairan A : Masalah teratasi sebagian
aktif (Domain 2.
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3
Kelas 5. Kode
Diagnosis 00027)

2 Kamis, Ketidakseimbangan S : Pasien mengatakan nafsu makannya Eni

nutrisi : kurang dari masih menurun
16-09-2021
kebutuhan tubuh
Jam 08.25 O : Pasien bersedia makan roti di suapi
b.d diare ditandai
anaknya
dengan kurang
minat pada A : Masalah teratasi sebagian
makanan (Domain
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3
2. Kelas 1. Kode
Diagnosis 00002)

3 Kamis, Nyeri akut b.d S : Pasien mengatakan nyeri berkurang Eni

Agens cedera
16-09-2021 O : Skala nyeri 2
biologis ditandai
Jam 08.30
dengan ekspresi A : Masalah teratasi sebagian
wajah nyeri
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3
(Domain 12. Kelas
1. Kode Diagnosis
00132)