ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

D DENGAN DIAGNOSA MEDIS

MULTIPLE ABSES REG. GLUTEUS DI RUANGAN MELATI

RSUD BATARA SIANG PANGKEP

RIZKY OKTAVIA HARDIANTO

N2213028

CI LAHAN CI INSTITUSI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
2022/2023
Ruangan : Melati Tanggal : 14 Desember 2022
Pengkajian
Kamar : No. 6 Waktu Pengkajian : 10.00 WITA
Tgl. Masuk : 5 Desember 2022 Auto Anamnese : ●
RS
No. Rekam Medik : 193827
I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama Initial : Ny. D
TTL (Umur) : 11 Desember 1963/ 59 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Status Perkawinan : Bercerai
Jumlah Anak :4
Agama : Islam
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Bahasa daerah dan Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Limbangan
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. R
Alamat : Limbangan
Hubungan dengan pasien : Keluarga
II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh : Rujukan Puskesmas
B. Diagnosa Medik
- Saat masuk : Abses DD tumor punggung – Gluteus kanan
- Saat pengkajian: Multiple abses region gluteus
III. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT : Pasien tampak sakit berat
Alasan : Baring lemah
Penggunaan alat medik : IVFD B-fluid
Keluhan utama : Pasien mengeluh nyeri pada bagian punggung, bokong
dan pinggang.
Riwayat keluhan : Terdapat benjolan pada punggung kiri, bokong, dan
pinggang sejak satu bulan lalu. Pasien mengatakan belum
pernah BAB sampai saat ini, kurang nafsu makan, dan
sangat lemah sehingga kesulitan untuk bergerak.
B. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran :
- Kualitatif : ●Compos mentis
- Kuantitatif :
∶
∶
∶
Skala Coma Glassglow : +
∶
2. Tekanan darah : 120/80 mmHg
3. Suhu : 37 0C ○ Oral ● Axillar ○ Rektal
4. Pernafasan : Frekuensi : 24 x/menit
Irama : ●Teratur ○Kusmaull ○Cheynes-stokes
5. Nadi : 96 x/menit  regular
C. PENGUKURAN
1. Tinggi Badan :-
Berat Badan :-
LILA : <23 cm
IMT : 18,8 kg/m2
Kesimpulan : Status gizi baik
D. GENOGRAM

Ket :
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN- PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat Penyakit yang Pernah Dialami : Pasien mengatakan pasien memiliki riwayat
diabetes dan pernah menjalani pengobatan 6 bulan tanpa putus.
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan rutin melakukan kontrol untuk
pengobatan 6 bulan tanpa putus.
2. Data Obyektif
Observasi :
- Kebersihan rambut : kotor
- Kulit kepala : berminyak
- Kebersihan kulit : kering dan kotor
- Hygiene rongga mulut : kotor
B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan makan teratur, tiga kali sehari
b. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan kurang nafsu makan namun tetap
makan tiga kali sehari, hanya saja setiap periode makan hanya mampu memakan 2-
3 sendok dan lebih mengontrol jenis makanannya sesuai yang disediakan rumah
sakit.
2. Data Obyektif
a. Pemeriksaan fisik
- Hidrasi kulit : Kering
- Palpebrae : Normal Congjungtiva : Normal
- Sclera : Cekung
- Rongga mulut : Kotor Gusi : Kotor
- Kemampuan mengunyah keras : Hanya mampu mengunyah
makanan yang lembut dan tidak keras seperti bubur
- Lidah : Kotor
- Kelenjar parotis : Tidak teraba Kelenjar tiroid : Tidak teraba
- Abdomen
 Inspeksi : Tidak ada kelainan
 Auskultasi : Peristaltik 16 x/menit
 Palpasi
Tanda nyeri umum : Pasien tampak meringis
Massa : Tidak ada
Hidrasi kulit : Kering
Nyeri tekan : Ada

Hepar : Tidak ada pembesaran

 Lien : Tidak tampak massa
 Perkusi : Asites : Negatif
- Kulit
 Spider naevi : ● Negatif ○ Positif
 Uremic frost : ● Negatif ○ Positif
 Edema : ● Negatif ○ Positif
 Ikterik : ● Negatif ○ Positif
 Tanda radang : Adanya multiple abses pada bagian gluteal
- Lesi : Ada, multiple abses
C. KAJIAN POLA ELIMINASI
1. Data Subyektif
Pasien mengatakan normal, berkemih dengan lancar dan tidak sakit, sama seperti
sebelum sakit.
2. Data Obyektif
- Palpasi Suprapubica : ○ Penuh ● Kosong
- Nyeri ketuk ginjal : Ada
D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit ; Pasien mengatakan aktif bekerja, bersosialisasi dengan
tetangga dan keluarga
2. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan sudah tidak bekerja semenjak adanya
nyeri pada area gluteal karena menghambat aktifitas pasien. Data Obyektif
Observasi
- Aktifitas Harian
 Makan : 2 (Bantuan orang)
 Mandi : 2 (Bantuan orang)
 Berpakaian : 2 (Bantuan orang)
 Kerapian : 2 (Bantuan orang)
 BAB : 2 (Bantuan orang)
 BAK : 2 (Bantuan orang)
 Mobilisasi di tempat tidur : 2 (Bantuan orang)
 Ambulasi : kursi roda/ dibantu oleh orang lain
- Gaya jalan : Hanya mampu berbaring
- Anggota gerak yang cacat/luka : Tidak ada
Pemeriksaan Fisik
- Perfusi pembuluh perifer kuku : Normal
- Thorax dan pernafasan
 Inspeksi : Bentuk thorax : ● Negatif ○ Positif
Stridor : ● Negatif ○ Positif
Dyspnea : ● Negatif ○ Positif
 Sianosis : ● Negatif ○ Positif
 Perkusi : ● Sonor ○ Redup ○ Pekak
 Auskulatasi : Tidak ada suara nafas tambahan
- Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis : Tidak adanya pembesaran dan
bendungan vena pada dinding dada
Pasien menggunakan alat pacu jantung : ● Negatif
 Perkusi : Batas-batas jantung normal
 Auskultasi : HR : 92 x/menit
- Lengan dan tungkai
 Atrofi otot : Negatif
 Rentang gerak : Terganggu
 Tonus otot :
- Columna vertebralis
 Inspeksi : Tidak ada kelainan
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Kaku kuduk : Tidak
E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
1. Data Subyektif
Pasien mengatakan pola tidur tidak berubah dan tetap sama meski sedang sakit,
tetapi sejak sakit, pasien lebih mudah mengantuk.
2. Data Obyektif
a. Observasi
Ekspresi wajah mengantuk : ○ Negatif ● Positif
Banyak menguap : ● Negatif ○ Positif
Palpebrae inferior berwarna gelap : ● Negatif ○ Positif
F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Data Subyektif
Pasien mengatakan mengerti tentang penyakit yang dideritanya
2. Data Obyektif
a. Pemeriksaan fisik
- Penglihatan
Pasien mengatakan mata kiri tidak dapat melihat dengan jelas, sedangkan mata
kanannya pernah dioperasi. Pembengkakan (-), nyeri tekan (-), TIO (-)
- Pendengaran : Tidak ada gangguan pendengaran
G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Data Subyektif : -
2. Data Obyektif
a. Observasi
- Kontak mata : Pasien menatap lawan bicara ketika berbicara
 - Rentang perhatian : Sedikit terganggu
- Suara dan cara bicara : Lemah dan kecil
H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
1. Data Subyektif
- Pasien mengatakan aktif bersosialisasi sebelumnya dan sering berbincang dengan
orang orang di sekitar lingkungannya.
- Setelah sakit, pasien lebih banyak berada di rumah
I. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRESS
1. Data Subyektif
Pasien mengatakan khawatir mengenai penyakitnya dan luka di punggungnya dan
ragu jika luka di punggungnya akan sembuh
2. Data Obyektif
Pemeriksaan Fisik
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- HR : 80x/i
J. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
1. Data Subyektif
- Pasien mengatakan rajin beribadah sebelumnya
- Pasien mengatakan setelah sakit, pasien merasa kesulitan untuk beribadah
V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
- LABORATORIUM
Tanggal : 5 Desember 2022
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematologi
Darah Lengkap :
Hemoglobin 9,6 g/dL 11,0-16,0
Leukosit 30,8x103/µL 4,0-10,0
Eritrosit 3,58x106/µL 4,50-5,50
Trombosit 419x103/µL 150-400
Hematokrit 29,9 % 37,0-51,0
Hitung Jenis :
Limfosit 5,2 % 14,0-53,5
Mid 6,5 % 3,0-16,0
Granular 88,3 % 50,0-70,0
MCV 83,6 fL 80,0-100,0
MCH 26,8 pg 27,0-38,7
MCHC 32,1 g/dL 32,0-37,0
RDW 13,2 % 11,0-17,0
Fungsi Hati
SGOT 19 <38
SGPT 14 <40
Fungsi Ginjal
Ureum 32 10-50
 Kritinin 0,7 <1,1
Glukosa Darah
GDS 131 mg/dL 70-150
TEST ANTIGEN SARS Negatif Negatif
- SITOLOGI ANATOMI
Tanggal : 13 Desember 2022
Kesan : Radang suppuratif belum dapat disingkirkan suatu malignitas
VI. TERAPI OBAT
1. IVFD B-fluid
2. Raniridin 1g/12 j
3. Ketorolac 1g/8 j
4. Anbacin 1g/8 j
5. IVFD Metro /8j

ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI PROBLEM
DS : - Escherichia coli Nyeri akut
 Pasien mengatakan terdapat benjolan - Staphylococcus areus
pada bagian pinggul belakang sejak - Pseudons onas
sebulan yang lalu ↓
 Pasien mengatakan nyeri pada area Invasi kuman/bakteri ke
benjolan jaringan kulit
DO : membentuk abses
↓
 Terdapat multiple abses pada bagian
Pecahnya abses ke fase
gluteus
gerota
 Pembengkakan area gluteus ↓
 Pasien tampak meringis dan sering abses
mengatakan sakit pada area gluteus ↓
 Kajian nyeri Reaksi lokal
P : Ketika bergerak ↓
Q : Menusuk Merangsang nosiseptor
R : Area gluteus, menyebar ke area ↓
punggung Merangsang ujuang
S:4 saraf nyeri
↓
T : Hilang timbul
Stimulus saraf nyeri
 TTV : ↓
TD : 120/80 mmHg Nyeri lokal
N : 96 x/i
P : 24 x/i
S : 37 0C
DS : - Escherichia coli Konstipasi
 Pasien mengatakan sudah tidak BAB - Staphylococcus areus
sejak masuk RS seminggu yang lalu - Pseudons onas
 Pasien mengatakan perut terasa begah ↓
Invasi kuman/bakteri ke
  Pasien mengatakan hanya makan 2-3 jaringan kulit
sendok setiap jam makan membentuk abses
DO : ↓
 KU lemah Pecahnya abses ke fase
 Pemeriksaan fisik abdomen gerota
↓
I : Pembesaran abdomen
abses
P : Perut terasa keras, ada impaksi feses ↓
P : Redup Reaksi sitemik
A :18 x/i ↓
HCL meningkat
↓
Kurang nafsu makan
↓
Kulit rapuh
↓
Anoreksia
↓
Intake nutrisi tidak
adekuat
↓
Defisit nutrisi
↓
Ketidakcukupan asupan
serat
↓
Konstipasi
DS : - Escherichia coli Risiko luka tekan
 Pasien mengatakan kesulitan untuk - Staphylococcus areus
beraktivitas mandiri dikarekan nyeri - Pseudons onas
pada punggung ↓
DO : Invasi kuman/bakteri ke
 KU lemah jaringan kulit
 Pasien hanya mampu berbaring membentuk abses
↓
 Perhitungan dengan skala braden untuk
Pecahnya abses ke fase
mengetahui risiko luka tekan
gerota
Persepsi sensori : 3 (Sedikit terbatas) ↓
Kelembaban : 1 (Konsisten abses
lembab) ↓
Aktivitas : 1 ( Bedfast) Reaksi lokal
Mobilisasi : 2 (Mobilitas ↓
terganggu) Merangsang nosiseptor
Nutrisi : 1 (Sangat kurang) ↓
Gesekan : 2 (Potensial Merangsang ujuang
bermasalah) saraf nyeri
Total score : 10 (Sangat tinggi) ↓
Stimulus saraf nyeri
 Kulit punggung kemerahan disekitaran ↓
abses
 Nyeri lokal
↓
Metabolisme menurun
↓
Energi menurun
↓
Kelemahan
↓
Intoleransi aktivitas
↓
Risiko luka tekan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama/Umur : Ny. D/ 59 tahun
Ruang/Kamar : Melati/ No.6
No Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri akut berhubungan dengan abses
2 Konstipasi berhubungan dengan ketidakcukupan asupan serat
3 Risiko luka tekan berhubungan dengan imobilisasi fisik

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama/Umur : Ny. D/ 59 tahun
Ruang/Kamar : Melati/ No.6
Tanggal : 14 Desember 2022
Diagnosa Hasil yang Rencana tindakan Alasan tindakan
Keperawatan diharapkan
Nyeri akut Setelah dilakukan Observasi Observasi
berhubungan tindakan 1) Identifikasi karakteristik 1. Memantau
dengan abses keperawatan nyeri (mis. pencetus, karakteristik
3x24 jam pereda,kualitas, lokasi, nyeri
diharapkan intensitas, frekuensi, durasi) 2. Mengetahui ada
integritas kulit 2) Identifikasi kesesuaian jenis atau tidaknya
dan jaringan analgesik (mis. narkotika, kontradiksi dari
meningkat non-narkotika, atau NSAID) penggunaan
jam diharapkan dengan tingkat keparahan analgesic yang
tingkat nyeri nyeri akan diberikan
menurun dengan 3) Monitor tanda-tanda vital 3. Mengetahui KU
kriteria hasil sebelum dan sesudah pasien
sebagai berikut : pemberian analgesic 4. Mengetahui
1) TTV dalam 4) Monitor efektivitas efektivitas
batas normal analgesik analgesik yang
2) Keluhan Terapeutik telah diberikan
nyeri 5) Dokumentasikan respons Terapeutik
berkurang pasien terhadap efek 5. Mengetahui
3) Meringis (-) analgesic dan efek yang respon pasien
4) Gelisah (-) tidak diinginkan terhadap efek
5) Kesulitan analgesic yang
 tidur (-) diberikan
Edukasi Edukasi
6) Jelaskan penyebab periode, 6. Memberitahukan
dan strategi meredakan nyeri pasien mengenai
7) Anjurkan memonitor nyeri nyeri yang
secara mandiri dialami
8) Ajarkan teknik 7. Mencegah
nonfarmakologis untuk terjadinya hal
mengurangi rasa nyeri yang tidak
9) Jelaskan efek terapi dan efek diinginkan
samping obat 8. Mengurangi
Kolaborasi nyeri
10) Kolaborasi pemberian dosis 9. Memberitahukan
dan jenis analgesic, sesuai pasien mengenai
indikasi efek terapi yang
dilakukan
Kolaborasi
10. Mengurangi
nyeri
Konstipasi Setelah dilakukan Observasi Observasi
berhubungan tindakan 1) Identifikasi masalah khusus 1. Mengetahui
dengan keperawatn 1x24 dan penggunaan obat penggunaan obat
ketidakcukup jam diharapkan pencahar pencahar
an asupan eliminasi fekal 2) Monitor tanda dan gejala 2. Mengetahui KU
serat membaik dengan diare konstipasi atau infeksi pasien
kriteria hasil Terapeutik Terapeutik
sebagai berikut : 3) Berikan air hangat setelah 3. Membantu
1) Keluhan makan proses
defekasi lama 4) Sediakan makanan tinggi pencernaan
dan sulit (-) serat 4. Membantu
2) Distensi Edukasi proses
abdomen (-) 5) Jelaskan jenis makanan yang penccernaan
3) Frekuensi membantu meningkatkan Edukasi
defekasi keteraturan peristaltic usus 5. Membantu
dalam batas 6) Anjurkan pengurangan pasien
normal asupan makanan yang meningkatkan
meningkatkan pembentukan kerja usus
gas 6. Mencegah
7) Anjurkan mengonsumsi terjadinya
makanan yang mengandung konstipasi
tinggi serat 7. Mencegah
8) Anjurkan meningkatkan terjadinya
asupan cairan, jika tidak ada konstipasi
kontraindikasi 8. Memperlancar
Kolaborasi buang air besar
9) Kolaborasi pemberian obat
 supositoria Kolaborasi
9. Memperlancar
proses buang air
besar
Risiko luka Setelah dilakukan Observasi Observasi
tekan tindakan 1) Identifikasi penggunaan alat 1. Mengetahui
berhubungan keperawatan pengikat, prosthesis, sepatu, penyebab luka
dengan 3x24 jam dan pakaian tekan
imobilisasi diharapkan 2) Periksa luka tekan dengan 2. Mengetahui
fisik integritas kulit menggunakan skala (mis. penyebab luka
dan jaringan skala Norton, skala braden) tekan
meningkat 3) Kaji ttv 3. Mengetahui KU
dengan kriteria 4) Monitor status kulit harian pasien
hasil sebagai 5) Monitor sumber tekanan dan 4. Mengetahui
berikut : gesekan status kulit
1) Elastisitas 6) Monitor mobilitas dan pasien
kulit normal aktivitas individu 5. Mengetahui
2) Hidrasi 7) Periksa perbedaan sensasi penyebab luka
normal tajam atau tumpul tekan
3) Kerusakan 8) Monitor terjadinya 6. Mengetahui
lapisan kulit parestesia, jika perlu penyebab luka
(-) 9) Monitor perubahan kulit tekan
4) Perdarahan (- 7. Mengetahui
) pengebab luka
5) Nyeri (-) tekan
6) Hematoma (-) 8. Mengetahui
adanya kram
9. Mengetahui
adanya
perubahan kulit
Terapeutik Terapeutik
10) Hindari pemakaian benda- 10. Mencegah
benda yang berlebihan terjadinya luka
suhunya tekan
11) Keringkan daerah kulit yang 11. Mencegah
lembab akibat keringat, terjadinya luka
cairan luka, dan tekan
inkontinensia fekal atau urin 12. Mencegah
12) Gunakan barrier seperti kerusakan kulit
lotion atau bantalan 13. Mencegah
penyerap air terjadinya luka
13) Ubah posisi dengan hati-hati tekan
setiap 1-2 jam 14. Mencegah
14) Jaga sprei tetap kering, terjadinya
bersih, dan tidak ada adanya proses
kerutan/lipatan infeksi dan luka
 15) Pastikan asupan makanan 15. Meningkatkan
yang cukup terutama daya tahan tubuh
protein, vitamin B, dan C,
zat besi, dan kalori
Edukasi Edukasi
16) Jelaskan tanda-tanda 16. Mengetahui
kerusakan kulit tanda tanda
17) Anjurkan melapor jika kerusakan kulit
menemukan tanda-tanda 17. Mencegah
kerusakan kulit terjadinya
18) Ajarkan cara merawat kulit perparahan
kerusakan kulit
18. Mencegah
terjadinya
kerusakan

PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Nama/Umur : Ny. D/ 59 tahun
Ruang/Kamar : Melati/ No.6
1. Nyeri akut berhubungan dengan abses
No Waktu Pelaksanaan Keperawatan
1 14/12/2022 Observasi
08.30 1. Mengidentifikasi karakteristik nyeri (mis. pencetus, pereda,kualitas,
lokasi, intensitas, frekuensi, durasi)
08.31 2. Memonitor tanda-tanda vital sebelum
Terapeutik
3. Mendokumentasikan respons pasien terhadap efek analgesik dan efek
08.32 yang tidak diinginkan
Edukasi
11.00 4. Menjelaskan penyebab periode, dan strategi meredakan nyeri
11.02 5. Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri
11.02 6. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
11.04 7. Menjelaskan efek terapi dan efek samping obat
Kolaborasi
12.00 8. Menatalaksanakan pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai
instruksi dokter
2 15/12/2022 Observasi
08.30 1. Mengidentifikasi karakteristik nyeri (mis. pencetus, pereda,kualitas,
lokasi, intensitas, frekuensi, durasi)
08.31 2. Memonitor tanda-tanda vital
Edukasi
08.32 3. Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri
08.33 4. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
12.00 5. Menatalaksanakan pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai
 instruksi dokter
3 16/12/2022 Observasi
20.45 1. Mengidentifikasi karakteristik nyeri (mis. pencetus, pereda,kualitas,
lokasi, intensitas, frekuensi, durasi)
21.00 2. Memonitor tanda-tanda vital
Terapeutik
21.01 3. Mendokumentasikan respons pasien terhadap efek analgesik dan efek
yang tidak diinginkan
Edukasi
21.02 4. Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri
21.03 5. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
23.45 6. Menatalaksanakan pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai
instruksi dokter
2. Konstipasi berhubungan dengan ketidakcukupan asupan serat
No Waktu Pelaksanaan Keperawatan
1 14/12/2022 Observasi
08.33 1. Memonitor tanda dan gejala diare konstipasi atau infeksi
Edukasi
08.33 2. Menjelaskan jenis makanan yang membantu meningkatkan
keteraturan peristaltic usus
08.34 3. Menganjurkan pengurangan asupan makanan yang meningkatkan
pembentukan gas
08.34 4. Menganjurkan mengonsumsi makanan yang mengandung tinggi serat
08.35 5. Menganjurkan meningkatkan asupan cairan, jika tidak ada
kontraindikasi
Kolaborasi
19.00 6. Penatalaksanakan pemberian obat supositoria sesuai instruksi dokter

2 15/12/2022 Observasi
08.35 1. Memonitor tanda dan gejala diare konstipasi atau infeksi
Edukasi
08.35 2. Menganjurkan mengonsumsi makanan yang mengandung tinggi serat
08.36 3. Menganjurkan meningkatkan asupan cairan, jika tidak ada
kontraindikasi
3 16/12/2022 Observasi
20.46 1. Memonitor tanda dan gejala diare konstipasi atau infeksi
Edukasi
21.01 2. Menganjurkan mengonsumsi makanan yang mengandung tinggi serat
21.04 3. Menganjurkan meningkatkan asupan cairan, jika tidak ada
kontraindikasi
3. Risiko luka tekan berhubungan dengan imobilisasi fisik
No Waktu Pelaksanaan Keperawatan
1 14/12/2022 Observasi
08.34 1. Mengidentifikasi penggunaan alat pengikat, prosthesis, sepatu, dan
pakaian
 08.35 2. Memeriksa luka tekan dengan menggunakan skala (mis. skala Norton,
skala braden)
08.36 3. Memonitor status kulit harian
08.37 4. Memonitor sumber tekanan dan gesekan
08.37 5. Memonitor mobilitas dan aktivitas individu
08.40 6. Memonitor terjadinya parestesia, jika perlu
08.40 7. Memonitor perubahan kulit
Terapeutik
11.11 8. Mengeringkan daerah kulit yang lembab akibat keringat dan cairan
luka
11.12 9. Mengubah posisi dengan hati-hati setiap 1-2 jam
11.30 10. Menjaga sprei tetap kering, bersih, dan tidak ada kerutan/lipatan
Edukasi
11.31 11. Menjelaskan tanda-tanda kerusakan kulit
11.32 12. Menganjurkan melapor jika menemukan tanda-tanda kerusakan kulit
11.32 13. Mengajarkan cara merawat kulit
2 15/12/2022 Observasi
08.00 1. Mengidentifikasi penggunaan alat pengikat, prosthesis, sepatu, dan
pakaian
08.03 2. Memeriksa luka tekan dengan menggunakan skala (mis. skala Norton,
skala braden)
08.03 3. Memonitor status kulit harian
08.03 4. Memonitor sumber tekanan dan gesekan
10.03 5. Memonitor mobilitas dan aktivitas individu
10.03 6. Memonitor terjadinya parestesia, jika perlu
10.04 7. Memonitor perubahan kulit
Terapeutik
10.04 8. Mengeringkan daerah kulit yang lembab akibat keringat dan cairan
luka
10.05 9. Mengubah posisi dengan hati-hati setiap 1-2 jam
10.07 10. Menjaga sprei tetap kering, bersih, dan tidak ada kerutan/lipatan
Edukasi
10.08 11. Menganjurkan melapor jika menemukan tanda-tanda kerusakan kulit
3 16/12/2022 Observasi
20.45 1. Mengidentifikasi penggunaan alat pengikat, prosthesis, sepatu, dan
pakaian
20.46 2. Memeriksa luka tekan dengan menggunakan skala (mis. skala Norton,
skala braden)
21.00 3. Memonitor status kulit harian
21.02 4. Memonitor sumber tekanan dan gesekan
21.03 5. Memonitor mobilitas dan aktivitas individu
21.03 6. Memonitor terjadinya parestesia, jika perlu
21.04 7. Memonitor perubahan kulit
Terapeutik
21.04 8. Mengeringkan daerah kulit yang lembab akibat keringat dan cairan
luka
 21.30 9. Mengubah posisi dengan hati-hati setiap 1-2 jam
21.31 10. Menjaga sprei tetap kering, bersih, dan tidak ada kerutan/lipatan
Edukasi
21.32 11. Menganjurkan melapor jika menemukan tanda-tanda kerusakan kulit

EVALUASI KEPERAWATAN
Nama/Umur : Ny. D/ 59 tahun
Ruang/Kamar : Melati/ No.6
1. Nyeri akut berhubungan dengan abses
Tanggal Evaluasi (SOAP)
14/12/2022
14.00 S : Pasien mengatakan sakit dibagian punggung
Pasien mengatakan sakit timbul sejak satu bulan lalu secara tiba-tiba
O : - KU lemah
 Wajah meringis kesakitan
 Suara lemah
 TTV
TD : 120/70 mmHg
N : 80 x/i
P : 22 x/i
S : 37 0C
 Pengkajian nyeri
P : Ketika bergerak
Q : Seperti ditusuk tusuk
R : Punggung dan bagian gluteus
S : 4 (ringan)
T : hilang timbul, kadang-kadang
 Terdapat multiple abses pada bagian punggung dan gluteus
 Infus B-Fluid terpasang di tangan kiri
 Pasien mendengarkan edukasi yang diberikan dengan baik
 Mengajarkan metode nafas dalam kepada pasien untuk mengurangi nyeri
 Penatalaksanaan pemberian obat (omeprazole dan ketorolak) sesuai
instruksi telah dilakukan
A : Nyeri akut
P : Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi karakteristik nyeri (mis. pencetus, pereda,kualitas, lokasi,
intensitas, frekuensi, durasi)
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
5. Penatalaksanaan pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai instruksi
dokter
15/12/22 S : Pasien mengatakan punggung bagian belakangnya masih sakit tetapi tidak
14.00 sesakit seperti kemarin.
O : - KU lemah
 Wajah lesu
  Suara pelan dan lemah
 TTV
TD : 130/90 mmHg
N : 78 x/i
P : 18 x/i
S : 37,2 0C
 Pengkajian nyeri
P : Ketika bergerak
Q : Seperti ditusuk tusuk
R : Punggung dan bagian gluteus
S : 3 (sedang)
T : hilang timbul, kadang-kadang
 Terdapat multiple abses pada bagian punggung dan gluteus
 Infus B-Fluid terpasang di tangan kiri
 Pasien mendengarkan edukasi yang diberikan dengan baik
 Pasien sudah mengetahui teknik nafas dalam untuk mengurangi nyeri
 Penatalaksanaan pemberian obat (omeprazole dan ketorolak) sesuai
instruksi telah dilakukan
A : Nyeri akut
P : Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi karakteristik nyeri (mis. pencetus, pereda,kualitas, lokasi,
intensitas, frekuensi, durasi)
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Dokumentasikan respons pasien terhadap efek analgesik dan efek yang
tidak diinginkan
4. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
6. Penatalaksanaan pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai instruksi
dokter
17/12/22 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
07.00 O : - KU lemah
- Suara lemah dan pelan, tetapi pasien sudah aktif berkomunikasi
TD : 130/80 mmHg
N : 78x/i
P : 18 x/i
S : 36,8 0C
P : Ketika bergerak
Q : Seperti ditusuk tusuk
R : Punggung dan bagian gluteus
S : 2 (ringan)
T : hilang timbul, kadang-kadang
 Terdapat multiple abses pada bagian punggung dan gluteus
 Infus B-Fluid terpasang di tangan kiri
 Pasien mendengarkan edukasi yang diberikan dengan baik
 Mengajarkan metode nafas dalam kepada pasien untuk mengurangi
nyeri
  Penatalaksanaan pemberian obat (omeprazole dan ketorolak) sesuai
instruksi telah dilakukan
A : Nyeri akut
P : Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi karakteristik nyeri (mis. pencetus, pereda,kualitas, lokasi,
intensitas, frekuensi, durasi)
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Dokumentasikan respons pasien terhadap efek analgesik dan efek yang
tidak diinginkan
4. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
5. Penatalaksanaan pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai instruksi
dokter

2. Konstipasi berhubungan dengan ketidakcukupan asupan serat

Tanggal Evaluasi (SOAP)
14/12/22 S : Pasien mengatakan sudah tidak BAB sejak masuk RS seminggu yang lalu
14.00 Pasien mengatakan perut terasa begah
Pasien mengatakan hanya makan 2-3 sendok setiap jam makan
O : - KU lemah
I : Pembesaran abdomen
P : Perut terasa keras, ada impaksi feses
P : Redup
A :18 x/i
 Pasien mendengarkan dengan baik penjelasan mengenai jenis makanan
yang baik untuk usus, anjuran untuk makan makanan yang berserat, dan
anjuran untuk meningkatkan asupan cairan per oral
 Penatalaksanaan pemberian dulculox untuk mengatasi konstipasi
A : Konstipasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda dan gejala diare konstipasi atau infeksi
2. Anjurkan mengonsumsi makanan yang mengandung tinggi serat
3. Anjurkan meningkatkan asupan cairan, jika tidak ada kontraindikasi
15/12/22 S : Pasien mengatakan sudah BAB tadi malam
14.00 Pasien mengatakan perus sudah tidak terasa begah
O : - KU lemah
I : Tidak ada pembesaran abdomen
P : Tidak ada impaksi feses
P : Redup
A : 18 x/i
 Pasien mendengarkan dengan baik penjelasan mengenai jenis makanan
yang baik untuk usus, anjuran untuk makan makanan yang berserat, dan
anjuran untuk meningkatkan asupan cairan per oral
A : Konstipasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda dan gejala diare konstipasi atau infeksi
2. Anjurkan mengonsumsi makanan yang mengandung tinggi serat
 3. Anjurkan meningkatkan asupan cairan, jika tidak ada kontraindikasi
17/12/22 S : Pasien mengatakan sudah BAB lagi pada sore kemarin
07.00 O : - KU lemah
I : Tidak ada pembesaran abdomen
P : Tidak ada impaksi feses
P : Redup
A : 18 x/i
 Pasien mendengarkan dengan baik penjelasan mengenai jenis makanan
yang baik untuk usus, anjuran untuk makan makanan yang berserat, dan
anjuran untuk meningkatkan asupan cairan per oral
A : Konstipasi teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda dan gejala diare konstipasi atau infeksi
2. Anjurkan mengonsumsi makanan yang mengandung tinggi serat
3. Anjurkan meningkatkan asupan cairan, jika tidak ada kontraindikasi

3. Risiko luka tekan berhubungan dengan imobilisasi fisik

Tanggal Evaluasi (SOAP)
14/12/22 S : Pasien mengatakan kesulitan untuk beraktivitas mandiri dikarekan nyeri
14.00 pada punggung
O : - KU lemah
 Pasien hanya mampu berbaring
 Perhitungan dengan skala braden untuk mengetahui risiko luka tekan
Total score : 10 (Sangat tinggi)
 Kulit punggung kemerahan disekitaran abses
 Terdapat multiple abses timbul dan lembek
 Pasien mendengarkan penjelasan mengenai tanda tanda kerusakan kulit
dan cara merawat kulit area punggung
A : Risiko luka tekan
P : Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi penggunaan alat pengikat, prosthesis, sepatu, dan pakaian
2. Memeriksa luka tekan dengan menggunakan skala (mis. skala Norton,
skala braden)
3. Monitor status kulit harian
4. Monitor sumber tekanan dan gesekan
5. Monitor mobilitas dan aktivitas individu
6. Monitor terjadinya parestesia, jika perlu
7. Monitor perubahan kulit
8. Keringkan daerah kulit yang lembab akibat keringat dan cairan luka
9. Ubah posisi dengan hati-hati setiap 1-2 jam
10. Jaga sprei tetap kering, bersih, dan tidak ada kerutan/lipatan
11. Anjurkan melapor jika menemukan tanda-tanda kerusakan kulit
15/12/22 S : Pasien mengatakan masih harus dibantu orang lain untuk melakukan posisi
14.00 miring kiri dan kanan
O : - KU lemah
 Pasien hanya mampu berbaring
  Perhitungan dengan skala braden untuk mengetahui risiko luka tekan
Total score : 10 (Sangat tinggi)
 Kulit punggung kemerahan disekitaran abses
 Terdapat multiple abses timbul dan lembek
 Pasien mendengarkan penjelasan mengenai tanda tanda kerusakan kulit
dan cara merawat kulit area punggung
A : Risiko luka tekan
P : Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi penggunaan alat pengikat, prosthesis, sepatu, dan pakaian
2. Memeriksa luka tekan dengan menggunakan skala (mis. skala Norton,
skala braden)
3. Monitor status kulit harian
4. Monitor sumber tekanan dan gesekan
5. Monitor mobilitas dan aktivitas individu
6. Monitor terjadinya parestesia, jika perlu
7. Monitor perubahan kulit
8. Keringkan daerah kulit yang lembab akibat keringat dan cairan luka
9. Ubah posisi dengan hati-hati setiap 1-2 jam
10. Jaga sprei tetap kering, bersih, dan tidak ada kerutan/lipatan
11. Anjurkan melapor jika menemukan tanda-tanda kerusakan kulit
17/12/22 S: -
07.00 O : - KU lemah
 Pasien hanya mampu berbaring
 Perhitungan dengan skala braden untuk mengetahui risiko luka tekan
Total score : 10 (Sangat tinggi)
 Kulit punggung kemerahan disekitaran abses
 Terdapat multiple abses timbul dan lembek
 Pasien mendengarkan penjelasan mengenai tanda tanda kerusakan kulit
dan cara merawat kulit area punggung
A : Risiko luka tekan
P : Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi penggunaan alat pengikat, prosthesis, sepatu, dan pakaian
2. Periksa luka tekan dengan menggunakan skala (mis. skala Norton, skala
braden)
3. Monitor status kulit harian
4. Monitor sumber tekanan dan gesekan
5. Monitor mobilitas dan aktivitas individu
6. Monitor terjadinya parestesia, jika perlu
7. Monitor perubahan kulit
8. Keringkan daerah kulit yang lembab akibat keringat dan cairan luka
9. Ubah posisi dengan hati-hati setiap 1-2 jam
10. Jaga sprei tetap kering, bersih, dan tidak ada kerutan/lipatan
11. Anjurkan melapor jika menemukan tanda-tanda kerusakan kulit