A.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal Masuk : 07 Januari 2023

Jam Masuk : 10:40
Ruangan : Rawat Inap Puskesmas Toili II
No. Registrasi : 12, 023,754
Diagnose Medis : Gastritis akut
Tanggal Pengkajian :07 januari 2023

1. Identititas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Nn; h Nama : Tn. A
Umur : 16 Tahun Umur : 46 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Laki Laki
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pelajar Pekerjaan : Tani
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Alamat : Benteng Alamat : Benteng
Hub. Dengan Klien :Ayah Kandung

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama Saat Masuk : Nyeri ulu hati
2. Riwayat Keluhan Utama
Pasien Nn,h Datang pada Tanggal 07 Januari 2023 pukul 10:40 dengan keluhan Nyeri ulu hati
akibat terlambat makan dan mengkonsumsi makanan pedas, Nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk,
Nyeri di rasakan padan ulu hati, ,skala nyeri 6, Nyeri sering terjadi dengan durasi 3-5 menit.
3. Keluhan Utama Saat pengkajian
Klien mengatakan nyeri ulu hati akibat lambat makan dan konsumsi makanan pedas, nyeri
dirasakan seperti ditusuk-tusuk, Klien mengatakan nyeri dirasakan pada daerah ulu hati dengan
skala nyeri 6 dengan durasi nyeri 3 – 5 menit.
4. Keluhan Lain yang menyertai : Tidak ada
Riwayat Kesehatan Masa Lalu
 Klien mengatakan sering mengalami nyeri uluhati sejak 1 tahun yang lalu.
 Klien mengatakan sebelumnya pernah di rawat di puskesmas karena penyakit yang sama.
 5. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Klien mengatakan ayah nya juga mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan klien.
 Kluarga tidak memiliki riwayat penyakit degenerative dan tidak mempunyai riwayat penyakit
menular.
6. Riwayat alergi: pasien tidak memiliki riwayat alergi obat dan makanan

C. GENOGRAM
A B
C D
C D

Keterangan:

: : laki laki X : Meninggal D: Saudara ayah klien

: Perempuan A : Orang Tua dari ibu klien E: Saudara klien

: Klien B : Orang Tua dari ayah klien

: Garis Keturunan C : Saudara Ibu klien

:Serumah
D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

No. Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit

1. Persepsi kesehatan Klien mengatakan kurang Klien mengatakan
memperhatikan masalah kesehatan hal yang di
kesehatannya utamakan dan harus
diperhatikan
2. Pola metabolic nutrisi
 Frekuensi makanan  Frekuensi :3kali/hari  Frekuensi : 2kali/hari
 Nafsu makan  Nafsu makan :Baik 1  Nafsu makan :kurang
 Pantangan makanan porsi habis nafsu makan
 Pola minum (jumlah  Pantangan makanan:  Pantangan makanan:
cairan masuk perhari) Tidak ada Tidak ada
 Jumlah cairan: >8  Jumlah cairan: >3-4
gelas/ hari gelas/ hari
3. Pola istirahat/ tidur
 Siang  Tidur siang: 1-2 jam  Tidur siang: 1 jam
 Malam  Tidur malam: ±8 jam  Tidur malam: ±7 jam
 Gangguan tidur  Gangguan tidur: Tidak  Gangguan tidur: tidak
ada ada
4. Pola kebersihan diri
 Mandi  Mandi: 2x/hari  Mandi: 1x/hari
 Sikat gigi  Sikat gigi: 2x/hari  Sikat gigi: 1x/hari
 Cuci rambut  Cuci rambut:  Cuci rambut: Tidak
 Kebersihan kuku 3x/minggu mencuci rambut
 Kebersihan kuku:  Kebersihan kuku: Rutin
Rutin menggunting menggunting kuku
kuku

5. Pola eliminasi
 BAB  BAB: 1x/hari  BAB: 1x/hari
 Frekuensi  Frekuensi: 1x/hari  Frekuensi: 1x/hari
 Warna  Warna: Kuning  Warna: Kuning
  Konsistensi  Konsistensi: Lunak  Konsistensi: Lunak
 BAK  BAK: 4-8 x/hari  BAK: 4-8 x/hari
 Frekuensi  Frekuensi: 4-8x/hari  Frekuensi: 4-8x/hari
 Warna  Warna: Jernih  Warna: Jernih
 Jumlah urine kekuningan kekuningan.
 Jumlah urine: Tidak  Jumlah urine: Tidak di
di takar takar
6. Pola aktifitas Pasien bisa mengerjakan Pasien hanya bisa tidur,
pekerjaan rumah dengan duduk dan berjalan dengan
mudah jarak ±5 meter.
7. Pola persepsi diri (konsep Pasien merasa jika dirinya Pasien merasa dirinya bisa
diri) tidak mengalami sakit sembbu karna dirinya kuat
yang sekarang karna menghadapi kondisi
menganggap dirinya kuat sakitnya saat ini
8. Pola hubungan peran Pasien bisa mengerjakan Pasien tidak dapat
pekerjaan rumah dan mengerjakan pekerjaan
mampu bersosialisasi rumah .
dengan baik.
9. Pola koping (toleransi stress) Pasien merasa senang Pasien mengobrol dengan
melakukan aktifitas yang keluarga untuk
disukai menghilangkan strees.
10. Pola nilai (kepercayaan Pasien melakukan ibadah Pasien tidak ibadah, namun
spiritual) setiap hari dia selalu berdoa

E. PEMERIKSAAN FISIK

BB Sebelum Sakit : 55 Kg

BB Saat Sakit : 53 Kg

Tinggi Badan : 158 CM

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E: 4 V: 5 M: 6 = 15
Tanda Tanda Vital : TD: 110/70 Mmhg S: 36,8° C

N: 105x/m R: 20x/m
Keadaan Umum: Lemah

1. Kepala dan Rambut

Inspeksi : bentuk kepala mesochipal, keadaan rambut bersih , waena rambut
hitam, tidak ada lesi, Tidak ada benjolan.
Palpasi : tidak ada teraba benjolan dan tidak ada nyeri tekan.
2. Telinga
Inspeksi : bentuk telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada luka dan tak tampak
ada serumen
Palpasi : tidak teraba benjolan dan taka da nyeri tekan.
3. Mata
Inspeksi : mata simetris kiri dan kanan , pupil isokor dan konjungtiva tidak
anemis, skera tidak icteric.
Palpasi : tidak teraba benjolan dan tidak ada nyeri tekan.

4. Hidung
Inspeksi : betuk hidung dimetris kiri dan kanan, tidak terdapat secret pada
hidung
Palpasi : tidak teraba benjolan dan tidak ada nyeri tekan

5. Mulut
Inspeksi : bibir tidak tampak pucat , tidak terdapat karies dan tidak ada stomatisis,
mukosa bibir basah.
6. Leher
Inspeksi : tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : tidak teraba benjolan dan tidak ada nyeri tekas, tidak teraba JVP
7. Dada (jantung dan paru)
 Inspeksi : bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak ada alat bantu nafas, ictus
cordis tampak.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan , tidak terdapat massa, vical pemitus teraba sama.
Ictus cordis teraba di ICS V mid clavicular sinistra.
Perkusi :
kanan jantung ICS 4 linea paraternalis dextra
atas jantung ICS 2 linea parastenal sinistra
pinggang jantung ICS 3 linea parasternalis sinistra
kiri jantung ics 5,2 cm medial linea midclavicular

Auskultasi : bunyi antung I dan II regular, tidak ada suara jantung tambahan, bunyi

nafas vasikuler dan suara nafas normal.

8. Abdomen
Inspeksi : tidak Nampak luka pada permukaan abdomen.
Tampak distensi pada permukaan perut
Palpasi : ada nyeri tekan pada region epigastric
Perkusi : terdengar bunyi hipertimpani pada kuadran tengah abdomen
Auskultasi : bising usus meningkat 35 X/menit
9. Genitalia
Tidak di lakukan pemeriksaan

10. Ekstremitas atas

Inspeksi : tidak terdapat luka, terpasang infus pada lengan sebelah metacarpal sinistra,
keduan tangan dapat di gerakkan 5 / 5
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan.
11. Ekstremitas bawah
Inspeksi : tidak terdapat luka, keduan kaki dapat di gerakkan 5 / 5
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan.
12. Kulit
Inspeksi : warna kulit normal (sawo matang), tidak tampak kebiruan .
Palpasi : Turgor kulit baik,
F. DATA PENUNJANG
tidak di lakukan pemeriksaan penunjang
 G. PENATALAKSANAAN TERAPI MEDIS
 IVFD RL 20 Tpm
 Inj. Ranitidine 1 amp/12jam/iv
 Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam/iv
 Antasida tab 3x1 setengah jam sebelum makan.

H. PENGUMPULAN DATA
1. Klien mengatakan nyeri uluhati ±2 hari
2. Klien mengatakan porsi makan bubur 5 / hari
3. Klien mengataka minum air putih 5-6 gelas/hari
4. BB sebelum sakit 55 Kg
5. BB saat sakit 53 Kg
6. Terdapat nyeri tekan pada daerah epigastric
7. Tanda Tanda Vital : TD: 110/70 Mmhg S: 36,8° C

N: 105x/m R: 20x/m

KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Nyeri ulu hati akibat terlambat makan dan 1. Skala nyeri 6 (bour bonis)
mengkonsumsi makanan pedas 2. Tampak memenang daerah epigastric
2. Nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk 3. Terdapat nyeri tekan pada daerah
3. Nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk epigastric
4. Skala nyeri 6 4. TTV : TD: 110/70 Mmhg
5. Nyeri sering terjadi dengan durasi 3-5 menit. S: 36,8° C, N: 105x/m ,R: 20x/m

ANALISIS DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

Data Subjektif Trauma Jaringan Nyeri akut
1. Nyeri ulu hati akibat
terlambat makan dan kerusakan jaringan
mengkonsumsi makanan
pedas Pelepasan mediator nyeri
2. Nyeri dirasakan seperti
ditusuk tusuk merangsang nosiseptor
3. Nyeri dirasakan seperti
ditusuk tusuk dihantarkan serabut tipe A , serabut tipe C
4. Skala nyeri 5
5. Nyeri sering terjadi dengan medulla spinalis
durasi 3-5 menit.
system aktivasi retikuler

hipotalamus system limbik

Otak
(korteks sematosensorik)

Persepsi Nyeri

1. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN KEBUTUAHAN DASAR MANUSIA :

NYERI AKUT
2. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Perencanaan
Keperawatan

Tujuan Intervensi
Setelah dilakukan tindakan Menejemen nyeri
Nyeri Akut keperawatan 3x24 jam  Observasi
 diharapkan nyeri klien
menurun.
Dengan kriteria hasil:
- Nyeri menurun
- Frekuensi nadi dalam
batas normal.
- Skala nyeri menurun
- Eskpresi wajah rileks
Identifikasi lokasi,
karakter,durasi,frekuensi,da
n intensitas nyeri.
 Terapeutik
Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri dengan
cara teknik akupresure
aroma terapi, kompres air
hangat
 Edukasi
Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri,
missal : akupresure aroma
terapi, teknik relaksasi nafas
dalam, kompres air
hangat(buli buli)
 Kolaborasi
Kolaborasi dalam pemberian
analgetik.

3. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnose Tgl Implementasi Evaluasi

Keperawatan Jam Keperawatan Keperawatan
Nyeri Akut 07/01 Menejemen nyeri
D,0077 2023  Mengobservasi
10:00 - Identifikasi S:klien mengatakan nyeri masih
1. Lokasi nyeri hilang timbul.
Hasil: nyeri pada
epigastrium.
2. Karakteristik nyeri O:
Hasil: Nyeri Sedang - skala nyeri 4
 3. Durasi nyeri
Hasil: 3-5 menit
4. Frekuensi nyeri
Hasil: nyeri menurun
5. Intensitas nyeri
Hasil: Skala nyeri
berkurang.
10.30  Terapeutik
Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri dengan cara
teknik akupresure aroma
terapi, kompres air hangat.
Hasil: Nyeri Menurun
 Edukasi
11.00 Mengajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri,
missal : akupresure aroma
terapi, teknik relaksasi nafas
dalam, kompres air hangat(buli
buli).
Hasi: Klien memahami apa
11.15 yang dijelaskan oleh perawat.
 Kolaborasi
Memberian analgetik ketorolac
inj 1 ampul/8jam/iv
Hasil: Nyeri Menurun.
- Nyeri tekan pada daerah
epigastrium menurun
- N: 95x/menit
- Ekspresi wajah meringis
A: nyeri akut belum teratasi
P: intervensi di lanjutan
1. Observasi
Identifikasi lokasi,
karakter,durasi,frekuensi,dan
intensitas nyeri.
2. Terapeutik
Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri dengan
cara teknik akupresure
aroma terapi, kompres air
hangat.
3. Kolaborasi
Kolaborasi dalam pemberian
analgetik
CATATAN PERKEMBANGAN HARI PERTAMA Tgl 08-01-2023

Diagnosa jam Implementasi keperawatan Evaluasi keperawatan

keperawatan
Nyeri akut 09.00 Menejemen nyeri S: klien mengatakan nyeri masih
D,0077 Mengobservasi hilang timbul tetapi sudah lebih
Identifikasi baik dari hari sebelumnya.
1. Lokasi nyeri
Hasil: nyeri pada O:
epigastrium. - skala nyeri 3
2. Karakteristik nyeri - Nyeri tekan pada daerah
Hasil: Nyeri ringan epigastrium menurun
3. Durasi nyeri - N:80x/menit
Hasil: 1-2 menit - Ekspresi wajah lrbih rileks dari hari
4. Frekuensi nyeri kemarin
Hasil: nyeri menurun
5. Intensitas nyeri A: nyeri akut teratasi sebagian
Hasil: Skala nyeri
berkurang.(skala nyeri: 3) P: intervensi di lanjutan
1. Observasi
Terapeutik Identifikasi lokasi,
Memberikan teknik karakter,durasi,frekuensi,dan
nonfarmakologis untuk intensitas nyeri.
mengurangi nyeri dengan cara 2. Terapeutik
teknik relaksasi nafas dalam, Berikan teknik
10.00
terapi music. nonfarmakologis untuk
Hasil: Nyeri Menurun mengurangi nyeri dengan cara
Kolaborasi teknik akupresure aroma terapi,
Memberian analgetik kompres air hangat.
Hasil: Nyeri Menurun jika 3. Kolaborasi
perlu Kolaborasi dalam pemberian
analgetik jika perlu.
 11.00

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KEDUA Tgl 09-01-2023

Diagnose Jam Implementasi keperawatan Evaluasi keperawatan

Keperawatan
Nyeri akut 10.00 Menejemen nyeri S: klien mengatakan nyeri
D 0077  Mengobservasi sudah tidak di rasakan lagi,
- Identifikasi perut di tekan tidak sakit lagi.
1. Lokasi nyeri
Hasil: nyeri sudah menurun/menghilang O:
2. Karakteristik nyeri - Nyeri tekan pada daerah
Hasil: nyeri tidak lagi di rasakan epigastrium membaik.
3. Durasi nyeri - N:72x/menit
Hasil: nyeri membaik - Ekspresi wajah rileks.
4. Frekuensi nyeri
Hasil: nyeri membaik A: nyeri akut teratasi
5. Intensitas nyeri
Hasil: tidak terasa nyeri P: intervensi di hentikan

11.00  Terapeutik E:
Memberikan teknik nonfarmakologis 1. Hindari makanan pedas
untuk mengurangi nyeri dengan cara dan bersantan dahulu.
teknik relaksasi nafas dalam, terapi 2. Pola makan dijaga
music. 3. Tidak mengkonsumsi
Hasil: Nyeri Membaik. minumab bersoda, susu,
dan roti ynag dapat
memicu nyeri
epigastric.
4. Makan makanan yang
lunak
5. Makan porsi habis
dengan cara makan
sedikit tapi sering
6. Konsumsi obat sesuai
jadwal etiket obat.