I.

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Identitas pasien
Nama : Tn.L
Jenis kelamin : Laki laki
Tempat tanggal lahir :2 juni 1950 (72 tahun)
Pendidikan :SLTA
Agama :Kristen
Suku :chinese
Status perkawinan :Menikah
Golongan darah :-
Diagnose medis : selulitis + DM
Gangguan KDM : gangguan rasa nyaman (nyeri)
Alamat : disan 18 balong gede Regol, bandung jawa barat
Tanggal Masuk pasien : 26 november 2022
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. V
Jenis kelamin :laku laki
Umur : 35 tahun
Pendidikan :SLTA
Agama :Kristen
Suku :chinese
Hubungan dengan pasien :anak
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : disan 18 balong gede Regol, bandung jawa barat

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Nyeri
2. Riwayat Kesehatan saat ini
Pasien mengeluh nyeri pada saat berjalan. nyeri seperti tertusuk tusuk,
 terasa panas, gatal dan berbintik, nyeri pada daerah betis dan seperti
menyebar ke daerah paha bertambah parah pada saat pasien jalan, dengan
skala nyeri 3 (0-10).
3. Riwayat Kesehatan masa lalu
Pasien mengatakan luka berawal dari bitnik kecil dan beratmbah banyak
pada saat pasien garuk, luka ini sudah ada sejak 6 bulan yang lalu sempat
sembuh dan bertambah parah sejak 1 bulan terakhir. Pasien mengatakan
mempunyai penyakit hipertensi, pasien mempunyai penyakit DM sejak 17
tahun yang lalu dan rutin mengkonsumsi obat sejak 1 tahun yang lalu.
Pasein juga rutin meminum obat pengencer darah. Pasien mengatakan
berhenti merokok sejak 1 tahun lalu.
4. Riwayat Kesehatan keluarga
Pasein mengatakan Ibu pasien mempunyai Riwayat penyakit DM
Genogram
x X X X

Xx x v
x

Keterangan:
: perempuan
: Laki laki
: sudah meninggal
: pasien
: tinggal serumah
C. Pengkajian pola Fungsional
1. Persepsi terhadap Kesehatan
Pasien ingin sembuh
2. Pola napas
 Sebelum sakit : normal
 Sesudah sakit : normal
3. Kebutuhan cairan elektrolit
 Sebelum sakit : minum 8 gelas sehari
 Sesudah sakit : pasien minum seperti biasa
4. Pola nurtisi metabolic
 Sebelum sakit : pasien kurang menjaga pola makannya, pasien makan
tepung tepungan, nasi tidak diukur. Pasien dan keluarga tidak tahu
makanan yang harus dimakan dan di hindari
 Sesudah sakit : pasien makan makanan yang di berikan dari Rumah sakit
5. Pola eleminasi BAK BAB
 Sebelum sakit : 3x seminggu BAB, BAK seharu 2x
 Sesudah sakit : pasein sudah BAK sebanyak 4-5X
6. Pola Aktifitas dan Latihan
 Sebelum sakit : pasein sudah tidak bekerja, pasien suka olahraga
badminton
 Sesudah sakit : pasien sudah tidak melakukan hobinya Kembali, pasien
hannya di rumah
7. Pola istirahat dan tidur
 Sebelum sakit : tidur pasien 7 jam/ hari, tidak ada gangguan
 Sesudah sakit : pasien tidur nyenyak, tidak ada gangguan
8. Pola konsep diri
 Citra tubuh : Pasein mengatakan ingin tubuhnya sehat Kembali
 Peran : peran pasien saat ini adalah ayah, kakek dan
suami, saat
 Ideal diri : pasein berharap agar cepat sembuh, dan bisa
 Harga diri : pasien masih optimis sehat
 Aktualisasi diri : pasein merasa kakinya susah untuk disembuhkan
9. Pola koping : dalam menyelesaikan masalah kesehatnnya pasien
selalu berdiskusi dengan anak istri dan perawat
10. Pola seksusal dan reproduksi
 Sebelum sakit : pasien sudah tidak aktif melakukan
hubungan seksual
 Setelah sakit : pasien sudah tidak aktif melakukan hubungan
seksual, pasien sudah memiliki 4 anak
11. Pola hubungan dan peran : pasein berhubungan baik dengan keluarga
dan tetangga, peran pasien sebagai ayah, kakek, suami
12. Pola nilai dan kepercayaan
Pasein beragama islam, pasein selalu melaksanakan ibadah. dan pasien
sangat ingin untuk sembuh
13. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Pasien meras tidak nyaman karena merasakan nyeri pada saat berjalan
14. Kebutuhan belajar
Klien tidak menegerti mengenai diet DM, mencuci tangan yang baik dan
benar
15. Kebutuhan personal hygiene
 Sebelum sakit: mandiri
 Selama sakit : dibantu sebagian (partial care)
D. Pemeriksaan fisik
A. Keadaan umum : sedang
Kesadaran : compos mentis (GCS 15: E4V5M6)
TB/BB : 162 cm/71 kg (IMT: 27,3)
B. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 134/89 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 25 x/menit
Suhu :36,50C
Sp02 : 95%
C. Kulit dan kuku
Akral teraba dingin, turgor kulit baik, CRT > 3 detik, terdapat luka di kaki
kiri dengan ukuran ±20 cm, luka tampak kemerahan, bengkak, kulit
sekitar luka terkelupas dan terdapat jaringan nekrotik, keadaan luka
kering
D. Kepala dan rambut
Bentuk kepala pasien oval, kulit kepala bersih, penyebaran rambut
merata, warna rambut hitam beruban, tidak ada lesi, tidak ada masa atau
benjolan
E. Mata
Simetris kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak iterik,
pupil isokor, tidak ada edema palpebra dan tidak ada nyeri tekan pada
kelopak mata.
F. Hidung
Tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada secret, tidak ada
epistaksis, tidak ada massa abnormal
G. Telinga
Simetris kiri dan kanan, fungsi pendengaran normal, tidak ada serumen,
tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan pada daun telinga, kartilago fleksibel
H. Mulut
Bentuk bibir simetris, mukosa bibir lembab, tidak ada pembesaran tonsil
I. Dada
a. Paru-paru
- Inspeksi : gerakan dada simetris, tidak terdapat
penggunaan otot bantu pernapasan, RR 25x/menit
- Palpasi : taktil fremitus kiri dan kanan teraba sama,
tidak ada krepitasi
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : vesikuler
b. Jantung
- Inspeksi : ictus cordis tampak
- Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V midklavikula
kiri, tidak ada krepitasi
- Perkusi : pekak
 - Auskultasi : suara jantung I dan II regular (lup, dup),
tidak terdengar bunyi jantung S3 dan S4
c. Abdomen
- Inspeksi : permukaan abdomen cembung, tidak ada
asites
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas, tidak
teraba pembesaran pada limpa dan hepar
- Perkusi : tympani
- Auskultasi : bising usus 8 kali/menit
J. Genetalia
BAK 4-5 kali/hari, tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas pada kandung
kemih
K. Ekstremitas
Pergerakan sendi bebas, tidak ada edema pada ekstremitas atas, tampak
kemerahan pada tangan kiri. Pada ekstremitas bawah terdapat luka di kaki
kiri dengan ukuran ±20 cm, luka tampak kemerahan, bengkak, kulit
sekitar luka terkelupas dan terdapat jaringan nekrotik, keadaan luka
kering. kekutan otot
5 5

5 5

Data penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Tanggal 26 November 2021
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Hematologi
paket B
Hemoglobin L 11.7 g/dl 12.1-17.6
Hematocrit L 36 % 40-52
Leukosit 6.97 10 /mm3
3
4.00-10.00
Trombosit 244 103/mm3 150-450
Eritrosit 4.0 Juta/mm3 4.4-5.9
 Nilai-nilai MC
(eritrosit rata-
rata)
MCV 91 fL 80-100
MCH 29 Pg/mL 26-34
MCHC 32 g/dl 32-36
Hitung jenis
Basofil 0.3 % 0.0-1.0
Eosinofil 2.7 % 2.0-4.0
Netrofil staf L 0.0 % 3.0-5.0
Netrofil segmen 64.7 % 50.0-70.0
Limfosit 18.5 % 25.0-40.0
Monosit H 13.8 % 2.0-10.0
Neutrophil-to- 3.5
lymphocite ratio
(NLR)
Limfosit absolut 1289 /mm3
Kimia klinik
Natrium 139 mEq/L 136-146
Kalium 3.5 mEq/L 3.5-5.1
GDS 106 mg/dl <140
Kreatinin 0.98 mg/dl 0.62-1.1
eGFR 76.71 mL/min/1.73m2

Tanggal 29 November 2022

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Glukosa darah H 112 Mg/dl 70-100
puasa

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Glukosa darah 2 114 Mg/dl <140
jam PP

Pemeriksaan diagnostic
- Foto thorax (26 November 2022)
Kesan: pembesaran jantung ringan tanpa bendungan paru. Tak tampak TB paru aktif
atau BP
- CT SCAN (28 November 2022)
Kesan: infark di pons dan parietal sinistra. Tidak tampak perdarahan

a. Terapi

No Jenis therapy Therapy

1. Infus RL 1000/24 jam
 2. Diit Diit DM 1500 kalori

Nama terapi Dosis Frekuensi Rute Indikasi

pemberian pemberian
Cetirizine 10 mg 2x1 tab Oral Mengatasi reaksi alergi
Amlodipine 5 mg 1x1 tab Oral Menurunkan tekanan darah
Miniaspi 80 mg 1x1 tab Oral Mencegah terjadinya
pembekuan darah
CPG 75 mg 1x1 tab Sublingual Megencerkan darah dan
mencegah terjadinya
pembekuan darah
Metformin 500 mg 3x1 tab Oral Antibiotic untuk mengatasi
berbagai penyakit akibat
infeksi bakteri
Mupirocin 2% 3 kali Salep Antibiotic untuk mengatasi
calcium infeksi kulit
Krim racikan 2 kali/hari Salep
Clindamycin 300 mg 3x1 tab Oral Mengatasi berbagai infeksi
bakteri
Piracetam 3 gram 3x3 IV Untuk mengatasi gangguan
pada syaraf
 Analisa Data
No Hari dan Data Kemungkinan Masalah
tanggal penyebab keperawatan
1. Senin, 28 Data subjektif: Selulitis Nyeri akut
november - Pasien mengatakan
2022 nyeri pada kaki yang Mekanisme inflamasi
terdapat luka
- Nyeri di rasakan Dolor
pada daerah kaki
Akselerasi/deakselerasi
sebelah kiri
saraf jaringan sekitar
- Pasien mengatakan
nyeri saat berjalan Nyeri akut
- Nyeri seperti
tertusuk-tusuk dan
terasa panas
- Klien mengatakan
nyeri menyebar
sampai ke daerah
paha
- Klien mengatakan
skala nyeri 3

Data objektif:
- Klien meringis saat
nyeri muncul
- Pada ekstremitas
bawah terdapat luka
di kaki kiri dengan
ukuran ±20 cm, luka
tampak kemerahan,
bengkak, kulit
sekitar luka
terkelupas dan
terdapat jaringan
nekrotik, keadaan
luka kering
- Tekanan darah
136/94 mmHg
- RR: 23 kali/menit
- Nadi: 87 kali/menit
- Skala nyeri 3

2. Senin, 28 Data subjektif Selulitis Gangguan

 november - Pasien mengatakan integritas
2022 nyeri pada kaki yang Integritas jaringan kulit/jaringan
terdapat luka tidak utuh

Data objektif: Gangguan integritas

- Pada pedis sinistra jaringan
terdapat luka
- Ukuran luka ±20 cm
- Luka tampak
kemerahan dan
bengkak
- Kulit sekitar luka
terkelupas dan
terdapat jaringan
nekrotik
- Keadaan luka kering

3. Senin, 28 Data subjektif Pembengkakan Resiko infeksi

november
2022 Data objektif: Lymphedema
- Hasil pemeriksaan
monosit tinggi Kulit terluka
13,8%
- Luka tampak Port d entre
kemerahan dan
Resiko infeksi
bengkak
- Kulit sekitar luka
terkelupas dan
terdapat jaringan
nekrotik

E. Diagnose keperawatan
1. Nyeri akut b.d
2. Gangguan integritas kulit b.d
3. Resiko infeksi b.d
 F. Intervensi keperawatan

No Hari tanggal Tujuan Rencana tindakan Rasiona l Ttd

DP
1. Senin, 28 Setelah dilakukan tindakan Manjemen nyeri (I. 08238)
november keperawatan selama 3X24 Observasi: 1. Mengetahui lokasi dan
jam diharapkan tingkat 1. Identifikasi lokasi , karekteristik nyeri, skala
2022
nyeri Menurun (L.08066) karakteristik, durasi, frekuensi, yang muncul saat nyeri
Kriteria hasil: kulaitas nyeri, skala nyeri, intensitas 2. Untuk mnegetahui mimk
1. Keluhan nyeri nyeri wajah yang diperlihatkan
menurun 2. Identifikasi respon nyeri non pasein saat nyeri
2. Meringis menurun verbal. 3. Untuk mnegetahui apa saja
3. Sikap protektif 3. Identivikasi factor yang yang memperburuk dan
menurun memperberat dan memperingan mempertingan keadaan
Gelisah menurun nyeri. nyeri
Terapeutik:
1. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi 1. Untuk mengurangi nyeri

rasa nyeri terapi music, terapi pijat, 2. Untuk mengurangi nyeri

kompres hangat/dingin) yang dirasakan pasien

2. Fasilitasi istirahat dan tidur.

3. Kontrol lingkungan yang
3. Mengurangi nyeri yang
 memperberat rasa nyeri. dirasakan dan memberikan
4. Pertimbangkan jenis dan kenyamanan
sumber nyeri dalam pemeliharaan
strategi meredakan nyeri
Edukasi:
1. Jelaskan strategi meredakan 1. Untuk membantu pasien

nyeri pasca oprasi / untuk

2. Ajarkan teknik non mengurangi nyeri

farmakologis untuk mengurangi rasa 2. Untuk membantu proses

nyeri (terapi music, terapi pijat, penyembuhan pasien pasca

kompres hangat/dingin) oprasi/ untuk mengurangi

3. Jelaskan periode, penyebab nyeri

dan pemicu nyeri

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu

2 Senin, 28
november
2022
3 Senin, 28 Setelah dilakukan tindakan Pencegahan infeksi (I.14539)
november keperawatan selama 3X24 Observasi :
2022 tingkat infeksi menurun 1. Monitor tanda dan gejala 1. Seperti kemerahan,
(L.14137) infeksi local dan sistemik. peningkatan suhu, nyeri,
Kriteria Hasil : Teraputik: fungsiolesa
1. Kebersihan tangan 1. Batasi jumlah pengunjung
meningkat. 2. Cuci tangan seblum dan
2. Kebersihan badan sesudah kontak dengan klien 2. Mencegah bakteri masuk

meningkat. dan lingkungan klien. 3. Mencegah bakteri masuk

3. Demam, 3. Pertahankan teknik aseptic pada luka

kemerahan, nyeri, pada klien beresiko tinggi.

bengkak menurun. Edukasi :
Kadar sel darah putih 1. Jelaskan tanda dan gejala
1. Untuk meningkatkan
membaik infeksi.
pemahaman klien akan
2. Ajarkan cara mencuci tangan
pentingnya prilaku
dengan benar.
mencegah infeksi
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian imunisasi jika
perlu.