FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S

DENGAN DIAGNOSA MEDIS CF RIGHT DISTAL RADIUS
DI RUANG RAWAT INAP JANGER RSD MANGUSADA
TANGGAL 25 MEI – 10 JUNI 2023

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 69 Tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Lingkungan Gede Anggungan
Tanggal Masuk : 26 Mei 2023
Tanggal Pengkajian : 28 Mei 2023
No. Register : 1373xxxx
Diagnosa Medis : Cf Right Distal Radius + Frykman Type 1

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. S
Umur : 38 Tahun
Hub. Dengan Pasien : Menantu
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Lingkungan Gede Anggungan
2. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
• MRS
Pasien mengeluh nyeri pada pergelangan tangan kanan
• Saat ini
Saat dilakukan pengkajian pasien mengeluh nyeri
P : Nyeri yang dirasakan pasien yaitu karena post op cf right distal radius
Q : Nyeri yang dirasakan yaitu seperti di sayat-sayat
R : Nyeri dirasakan di area pergelangan tangan kanan
S : Jika diinterprestasikan nyeri berada pada skala 6
T : Nyeri dirasakan saat mobilisasi dan nyeri timbul dirasakan setiap 2 menitnya.

2. Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

Pasien mengatakan pada tanggal 26 Mei 2023 pada pukul 17.30 pasien dibawa ke IGD RSD
Mangusada setelah pasien jatuh terpeleset di rumah, pasien di bawa oleh keluarganya dengan
keluhan nyeri pada pergelangan tangan kanan dan bengkak. Setelah dilakukan pengkajian
pasien mengatakan mengeluh nyeri pada pergelangan tangan kanan dengan skala nyeri 6,
tangan dirasakan kaku dan seperti ditindih benda berat, nyeri bertambah saat digerakan. Pasien
melakukan pemeriksaan radiologi dan setelah dilakukan pengkajian di IGD pasien lalu
dipindahkan untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut keruang rawat inap janger RSD
Mangusda. Pasien sudah dilakukan tindakan operasi pada tanggal 27 Mei 2023.

3. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Keluarga pasien mengatakan setelah pasien terjatuh terpeleset di rumah, pasien langsung
dibawa ke RSD Mangusada.

2. Satus Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah mengalami penyakit yang berat seperti yang
dialaminya sekarang yang mengharuskan pasien untuk dirawat inap dan dilakukan tindakan
operasi

2. Pernah dirawat
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat di rumah sakit dengan keadaan yang
berat seperti yang dialaminya sekarang

3. Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi obat-obatan, makanan atau pun lainnya

4. Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

Pasien mengatakan memiliki kebiasaan merokok , tidak memiliki kebiasaan minum-minuman
beralkohol, tetapi suka minum kopi ½ gelas kecil setiap 1x sehari

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga
4. Diagnosa Medis dan therapy
Diagnosa Medis: Cf Right Distal Radius + Frykman Type 1

Nama Obat Dosis Rute Indikasi

Nacl 20 tpm IV Sebagai pengganti cairan yang hilang

atau mengatasi dehidrasi

Paracetamol 1 gr IV Sebagai analgesik dan antipiretik

yang digunakan untuk meringankan
rasa sakit pada keadaan sakit kepala ,
sakit gigi dan demam.

Ibu profen 3x 400 mg IV Untuk mengatasi rasa nyeri sedang

hingga berat nyeri pasca bedah,sakit
kepala

Cefixime 1 Gr @12 jam IV Antibiotik untuk mengobati berbagai

infeksi bakteri.

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan bahwa penyakit yang dialami oleh pasien merupakan penyakit medis. Jika
pasien mengalami kondisi yang semakin buruk, pasien dan keluarga akan berobat ke klinik
maupun rumah sakit terdekat
b. Pola Nutrisi-Metabolik
• Sebelum sakit :
Pasien mengatakan dapat makan dan minum seperti biasa secara normal 3-4x sehari dengan
porsi satu piring sedang yang berisi lauk dan sayur, sedangkan minum ±1500 liter

• Saat sakit :
Pasien mengatakan kurang nafsu makan karena kepikiran dengan kondisinya. Pasien hanya
memakan makanan yang diberikan oleh rumah sakit dengan ½ porsi dan minum minum
±1500 liter
c. Pola Eliminasi
1) BAB
• Sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit dapat BAB seperti biasa setiap pagi hari dengan
konsistensi lembek, berwarna coklat serta bau khas feses seperti umumnya. Tidak adanya
darah pada feses saat BAB
 • Saat sakit :
Pasien mengatakan lancar seperti biasanya setiap pagi hari dengan konsistensi lembek,
berwarna coklat serta bau khas feses seperti umumnya. Tidak adanya darah pada feses saat
BAB.
2) BAK
• Sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit dapat berkemih secara normal dengan konsistensi
berwarna kuning pucat, berbau amis dan mampu untuk mengontrol BAK
• Saat sakit :
Pasien mengatakan saat sakit hanya berkemih sedikit. Berwarna kuning pucat dan mampu
mengontrol BAK

d. Pola aktivitas dan latihan

1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Berpindah √

0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
]: tergantung total

2) Latihan
• Sebelum sakit
Pasien mengatakan dapat beraktifitas sesuai kebutuhan dan kemampuan seperti
membantu pekerjaan rumah
• Saat sakit
Pasien mengatakan belum bisa melakukan aktivitas apapun dikarenakan nyeri pada
pergelangan tangan kiri dan pasien lebih banyak dibantu ketika mau ke kamar mandi,
berpindah posisi, makan dan minum
e. Pola kognitif dan Persepsi
Pasien mengatakan kondisi yang dialami adalah patah tulang dan baru diketahui saat diperika
di rumah sakit, dirontgen serta diberikan informasi oleh dokter ataupun perawat. Fungsi
panca indera pasien tampak normal tanpa adanya kendala/masalah apapun

f. Pola Persepsi-Konsep diri

• Citra diri: pasien mengatakan tidak merasa malu dengan kondisinya saat ini
• Harga diri: pasien mengatakan tidak malu dengan penyakit yang dideritanya
• Ideal diri: pasien mengatakan berharap agar kondisinya segera membaik
• Identitas diri: pasien berjenis kelamin laki-laki
• Peran diri: pasien mengatakan bahwa pasien berperan sebagai orang tua serta kakek
didalam keluarga

g. Pola Tidur dan Istirahat

• Sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit biasanya tidur 8 jam dengan tidak adanya gangguan tidur.
Biasanya pasien tidur dari jam 21.00-05.00 WITA dengan perasaan tenang setelah bangun
pagi
• Saat sakit :
Pasien mengatakan kwalitas tidur pasien terganggu karena nyeri yang dirasakan jika ingin
merubah posisinya

h. Pola Peran-Hubungan
Pasien mengatakan dapat berinteraksi dengan baik dan pasien tidak memiliki masalah dengan
anggota keluarga maupun orang sekitarnya

i. Pola Seksual-Reproduksi
• Sebelum sakit :
Pasien mengatakan berjenis kelamin laki-laki dan tidak memiliki masalah apapun pada
reproduksinya
• Saat sakit :
Pasien mengatakan tidak memiliki masalah pada reproduksinya

j. Pola Toleransi Stress-Koping

Pasien mengatakan jika dirinya memiliki kendala/masalah pasien akan membicarakan
masalahnya kepada keluarganya.
 k. Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien mengatakan menganut agama hindu dan selalu berdoa untuk kesehatan khususnya
dengan kondisinya saat ini

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : lemah
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS : verbal: 5 Psikomotor: 6 Mata : 4
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 74x/menit, Suhu = 36,6℃ , TD = 137/74 mmHg, RR =
20x/menit, SPO2 = 94%.
c. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher :
• I: bentuk kepala pasien normocepalis, tidak adanya ketombe, pertumbuhan rambut
merata, mata pasien simetris, persebaran bulu mata merata, konjungtiva ananemis,
sklera aninterik, telinga simetris, tidak ada serumen, tidak adanya cairan, bentuk
hidung simetris, persebaran rambut halus merata, tidak adanya cairan, bentuk
mulut simetris, mukosa bibir lembab, persebaran gigi merata, tidak adanya
stomatitis, bentuk leher simetris, tidak adanya pembesaran kelenjar tyroid
• P: tidak ada nyeri tekan maupun benjolan kepala, mata, telinga,hidung, mulut,
leher
b. Dada :
• Paru
I: bentuk dada simetris, tidak adanya luka, terlihat kembang kempis dada saat
inspirasi atau pun ekspirasi
P: tidak adanya nyeri tekan, terdapat getaran vibrasi
P: terdengar suara sonor
A: suara napas vesikuler
• Jantung
I: terlihat pulsasi iklus cordis
P: tidak ada nyeri tekan dan terdapat pulsasi iklus cordis di ICS 5
P: terdengar suara pekak
A: S1, S2 tunggal reguler
c. Payudara dan ketiak :
I: payudara tampak simetris, diarea aerola tampak berish, puting menonjol, bentuk
ketiak simetris, persebaran rambut merata, tidak terdapat lesi
P: tidak adanya nyeri tekan pada payudara dan ketiak
d. abdomen :
I: bentuk abdomen simetris, tidak ada lesi, tidak adanya benjolan
A: terdengar suara bising usus 20x/menit
P: terdengar suara timpani
P: tidak adanya nyeri tekan pada perut pasien

e. Genetalia :
Pasien mengatakan tidak memiliki masalah pada genetalianya
 f. Integumen :
I: warna kulit sawo matang, persebaran rambut halus merata, kulit tampak lembab
P: tidak adanya nyeri tekan, akral teraba hangat
g. Ekstremitas :

1111 4444

4444 4444
•
Atas
I: bentuk tangan simetris, persebaran rambut halus merata, warna kulit sawo
matang, terpasang infus Nacl di tangan kiri pasien
P: adanya nyeri tekan, crt < 2 detik
• Bawah
I: bentuk kaki simetris, persebaran rambut halus merata, warna kulit sawo
matang, tidak ada lesi
P: tidak adanya nyeri tekan, crt < 2 detik
h. Neurologis :
• Status mental da emosi :
Saat dilakukan pengkajian pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik serta
tidak tampak adanya penolakan

• Pengkajian saraf kranial :

Tidak Terkaji

• Pemeriksaan refleks :
Tidak Terkaji

b. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan

Pemeriksaan laboratorium tanggal 26 januari 2023

HASIL SATUAN RANGE
HGB 11.2 g/dL 13.2 – 17.3
RBC 3.95 106/µL 4.40 – 5.90
HCT 33.7 % 40.0 – 52.0
MCV 85.3 µm3 80.0 – 100.0
MCH 28.4 Pg 26.0 – 34.0
MCHC 33.2 g/dL 32.0 – 36.0
RDW-CV 14.2 % 11.5 – 14.5
RDW-SD 44.0 µm3 37.0 – 54.0
PLT 338 103/µL 150 – 440
MPV 8.8 µm3 9.0 – 17.0
PDW 8.1 µm3 9.0 – 17.0
WBC 10.93 103/µL 3.80 – 10.60
NEUT% 74.9 % 50.0 – 70.0
 LYMPH% 15.0 % 25.0 – 70.0
NEUT# 8.2 103/µL 1.5 – 7.0
MONO# 0.9 103/µL 0.0 – 0.1
NLR 5.1 <=3.13
AST 51 U/L 11 - 33
ALT 57 U/L 11 - 50
CALIUM (K) 3.3 Mmol/L 3.5 – 5.1

2. Pemeriksaan radiologi
- Foto Rontgent
- EKG

3. Hasil konsultasi
Tidak Terkaji

4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain

Hasil Pemeriksaan Rapid Antigen SARCov 2 Pada Tanggal 26 Januari 2023

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

RAPID ANTIGEN NEGATIF NEGATIF
SARCov 2
 5. ANALISA DATA
A. Tabel Analisa Data
DATA Interpretasi MASALAH

(Sesuai dengan patofisiologi)

Ds: Pasien mengatakan nyeri Agen pencedera fisik Nyeri Akut

P : Nyeri yang dirasakan pasien
yaitu karena post op cf Right
distal radius. Pelepasan mediator biokimia
Q : Nyeri yang dirasakan yaitu (prostaglandin, bradikinin, histaminm,
seperti di sayat-sayat substansi P)
R : Nyeri dirasakan di area
pergelangan tangan kana
S : Jika diinterprestasikan nyeri
Nociseptor (reseptor nyeri) menerima
berada pada skala 6
T: Nyeri dirasakan saat rangsangan
mobilisasi dan nyeri timbul
dirasakan setiap 2 menitnya.
Rangsangan ditransmisi ke medulla
Do: pasien tampak meringis saat spinalis, thalamus, dan korteks
ingin bergerak
sensorik somatik
TD: 137/74 mmHg

S: 36,6℃
Meringis kesakitan, merasa cemas
RR: 20x/menit dan takut akan penyakitnya
N: 74x/menit
SPO2 : 94% Nyeri Akut
 Terputusnya kontiunitas Gangguan Mobilitas
Fisik
Ds : Pasien mengatakan sulit jaringan tulang
menggerakkan tangannya,
tangan terasa kaku, merasa
cemas saat bergerak dan
Pergeseran prakmen tulang
fisik merasa lemah

Do : - Pasien tampak sulit untuk

Kehilangan integritas struktur
mengangkat tangannya
tulang
- Tangan pasien masih
tampak kaku
Deformitas
- Pasien tampak lemas

Gangguan Mobilitas Fisik

 B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

NO TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd

JAM
DITEMUKAN TERATASI

1 28 Mei 2023 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik

(mis. prosedur operasi) ditandai dengan pasien mengeluh
Pukul : 09.00
nyeri Post op cf right distal radius, nyeri yang dirasakan
Wita
seperti disayat-sayat, nyeri dirasakan di area pergelangan
tangan kanan, jika diinterprestasikan nyeri berada pada
skala 6, nyeri dirasakan saat mobilisasi dan nyeri timbul
dirasakan setiap 2 menitnya. Dengan hasil pemeriksaan
tanda-tanda vital TD: 137/74 mmHg, S: 36,6℃, RR:
20x/menit, N: 74x/menit, SPO2 : 94%.

28 Mei 2023 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan

2 integritas struktur tulang ditandai dengan pasien
Pukul : 09.00 mengeluh sulit menggerakkan ekstermitas, merasa cemas
Wita saat bergerak, kekuatan otot menurun, rentang gerak
(ROM) menurun, sendi kaku, gerakan terbatas dan fisik
lemah.
 C. Rencana Tindakan Keperawatan
Hari/ No Rencana Perawatan Ttd
Tgl Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Setelah diberikan asuhan SIKI: Manajemen nyeri 1. Mengindikasikan
1
1
keperawatan selama 3 x 24 kebutuhan untuk
I.08238 (Ha.201)
jam diharapkan tingkat intervensi dan juga
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
nyeri menurun dengan tanda-tanda
durasi, frekuensi, kualitas,
kriteria hasil: perkembangan/
intensitas nyeri
SLKI: Tingkat Nyeri resolusi komplikasi
2. Identifikasi skala nyeri
L.08066 Hal.145 2. Membantu dalam
3. Berikan teknik non farmakologi
mengidentifikasi
1. Keluhan nyeri untuk mengurangi nyeri
derajat nyeri untuk
menurun 4. Kontrol lingkungan yang
kebutuhan pemberian
2. Ekspresi meringis memperberat rasa nyeri (misal
analgesic yang tepat
menurun suhu ruangan, pencahayaan,
3. Membantu pasien
3. Gelisah menurun kebisingan)
istirahat lebih efektif
4. Kesulitan tidur 5. Kolaborasi pemberian analgetik
dan mampu
menurun
mengalihkan nyeri
5. Frekuensi nadi
yang dirasakan pasien
normal
4. Lingkungan bisa
(60-100x/menit)
menjadi pemicu
meningkatnya derajad
nyeri
5. Untuk membantu
mengurangi nyeri
sehingga meningkatkan
kenyamanan
2 Setelah diberikan asuhan SIKI: Dukungan Ambulasi 1. Mengetahui batas
keperawatan selama 3 x 24 I.06171 (Hal.22) toleransi dalam
jam diharapkan pergerakan beraktivitas
1. Identifikasi toleransi fisik
pasien kembali mandiri, 2. Membantu pasien
melakukan ambulasi
dengan kriteria hasil: dalam bergerak
2. Fasilitasi aktivitas ambulasi
SLKI: Mobilitas Fisik 3. Membantu pasien agar
dengan alat bantu
L.05042 Hal.65 lebih aktif
3. Libatkan keluarga untuk
4. Mencegah terjadinya
1. Pergerakan ekstremitas membantu pasien dalam
kaku otot
meningkat meningkatkan ambulasi
5. Mencegah terjadinya
2. Kekuatan otot 4. Anjurkan melakukan ambulasi
kaku otot
meningkat dini
3. Rentang gerak 5. Ajarkan ambulasi sederhana
(ROM) meningkat yang harus dilakukan (berjalan
dari tempat tidur ke kursi roda)
 D. Implementasi Keperawatan
Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam
1 1. Mengidentifikasi lokasi, 1. Ds:
Minggu
karakteristik, durasi, frekuensi,
28 Mei P : Nyeri yang dirasakan pasien
2023 kualitas, intensitas nyeri yaitu karena post op cf right
distal radius
Pukul 09.30 Q : Nyeri yang dirasakan yaitu
Wita seperti disayat-sayat
R : Nyeri dirasakan di area
pergelangan tangan kanan
S : Jika diinterprestasikan nyeri
berada pada skala 6
T: Nyeri dirasakan saat
mobilisasi dan nyeri timbul
dirasakan setiap 2 menitnya.

Do: pasien tampak meringis saat

ingin bergerak

TD: 137/74 mmHg, S: 36,6℃,

RR: 20x/menit, N:74x/menit,
SPO2 : 94%

2. Memberikan prinsip-prinsip 2. Ds: Pasien mengatakan nyeri

10 :15
manajemen nyeri seperti teknik
relaksasi napas dalam
sedikit berkurang
Do: Pasien tampak koperatif
dalam melaksanakan tehnik
relaksasi napas dalam

10:30 3. Mengajarkan tehnik 3. Ds: Pasien mengatakan

nonfarmakologi untuk mengerti tentang penjelasan
mengurangi rasa nyeri yang diberikan untuk
mengatasi nyeri ketika
kambuh
 Do: Pasien tampak mengerti
untuk mengatasi nyeri saat
kambuh

4. Ds: -
11:15 4. Melakukan kolaborasi Do: Pasien tampak sudah
pemberian analgetik meminum obat yang
Cefixime 1 gr@12 jam (IV) , diberikan sesuai dengan

Paracetamol 3x1gr (IV), arahan dokter

Ibuprofen 3x400mg

11:30 2 1. Identifikasi toleransi fisik 1. Ds : pasien mengatakan mau

melakukan ambulasi mencoba menggerakakan
tangannya
Do :Pasien tampak mencoba
menggerakkan tangannya

2. Ds : -
11:50 2. Libatkan keluarga untuk
Do : Pasien tampak dibantu
membantu pasien dalam
oleh keluarga saat akan
meningkatkan ambulasi mencoba untuk melakukan
pergerakan

12:10 3. Anjurkan melakukan ambulasi 3. Ds : pasien mengatakan mau

dini diajarkan untuk melakukan

ambulasi dini
Do : Pasien tampak
mengerti saat diajarkan
ambulasi dini
Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam
1 1. Mengidentifikasi lokasi, 1. Ds:
Senin
karakteristik, durasi, frekuensi,
29 Mei P : Nyeri yang dirasakan pasien
2023 kualitas, intensitas nyeri yaitu diakibatkan karena Post
op cf right distal radius.
Pukul 15.00 Q : Nyeri yang dirasakan yaitu
Wita seperti di sayat-sayat
R : Nyeri dirasakan di area
pergelangan tangan kanan
S : Jika diinterprestasikan nyeri
sudah turun berada pada skala 4
T: Nyeri dirasakan saat
mobilisasi dan nyeri timbul
dirasakan setiap 2 menitnya.

Do: pasien tampak meringis saat

ingin bergerak

TD: 110/80 mmHg, S: 36,0℃,

RR: 20x/menit, N: 92x/menit,
SPO2 : 97%

2. Memberikan prinsip-prinsip 2. Ds: Pasien mengatakan nyeri

15:15
sedikit berkurang
manajemen nyeri seperti teknik
Do: Pasien tampak koperatif
relaksasi napas dalam
dalam melaksanakan tehnik
relaksasi napas dalam

3. Mengajarkan tehnik 3. Ds: Pasien mengatakan

15:30
nonfarmakologi untuk mengerti tentang penjelasan
mengurangi rasa nyeri yang diberikan untuk
 mengatasi nyeri ketika
kambuh
Do: Pasien tampak mengerti
untuk mengatasi nyeri saat
kambuh
15:35 4. Melakukan kolaborasi 4. Ds: -
pemberian analgetik Do: Pasien tampak sudah
Cefixime 1 gr@12 jam (IV) , meminum obat yang
Paracetamol 3x1gr (IV), diberikan sesuai dengan
Ibuprofen 3x400mg arahan dokter

15:45 2 1. Identifikasi toleransi fisik

1. Ds : pasien mengatakan mau
melakukan ambulasi
mencoba menggerakakan
tangannya
Do :Pasien tampak mencoba
menggerakkan tangannya

16:00 2. Libatkan keluarga untuk 2. Ds : -

membantu pasien dalam Do : Pasien tampak dibantu
meningkatkan ambulasi oleh keluarga saat akan
mencoba untuk melakukan
pergerakan

16:15 3. Anjurkan melakukan ambulasi

3. Ds : pasien mengatakan mau
dini
diajarkan untuk melakukan
ambulasi dini
Do : Pasien tampak
mengerti saat diajarkan
ambulasi dini
Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam
1 1. Mengidentifikasi lokasi, 1. Ds:
Selasa
karakteristik, durasi, frekuensi,
30 Mei P : Nyeri yang dirasakan pasien
2023 kualitas, intensitas nyeri yaitu diakibatkan karena Post
op cf right distal radius.
Pukul 09:35 Q : Nyeri yang dirasakan yaitu
Wita seperti di sayat-sayat
R : Nyeri dirasakan di area
pergelangan tangan kanan
S : Jika diinterprestasikan nyeri
sudah turun berada pada skala 2
T: Nyeri dirasakan saat
mobilisasi dan nyeri timbul
dirasakan setiap 2 menitnya.

Do: pasien tampak meringis saat

ingin bergerak

TD: 120/80 mmHg, S: 36,4℃,

RR: 20x/menit, N: 95x/menit,
SPO2 : 97%

2. Memberikan prinsip-prinsip 2. Ds: Pasien mengatakan nyeri

09:45
sudah berkurang
manajemen nyeri seperti teknik
Do: Pasien tampak koperatif
relaksasi napas dalam
dalam melaksanakan tehnik
relaksasi napas dalam

10:00 3. Mengajarkan tehnik 3. Ds: Pasien mengatakan

nonfarmakologi untuk mengerti tentang penjelasan
mengurangi rasa nyeri yang diberikan untuk
mengatasi nyeri ketika
kambuh
Do: Pasien tampak mengerti
untuk mengatasi nyeri saat
kambuh
 4. Melakukan kolaborasi 4. Ds: -
10:30
pemberian analgetik Do: Pasien tampak sudah

Cefixime 1 gr@12 jam (IV) , meminum obat yang

diberikan sesuai dengan
Paracetamol 3x1gr (IV),
arahan dokter
Ibuprofen 3x400mg

2 1. Identifikasi toleransi fisik 1. Ds : pasien mengatakan mau

11:10
melakukan ambulasi mencoba menggerakakan
tangannya
Do :Pasien tampak mencoba
menggerakkan tangannya

2. Ds : -
11:30 2. Libatkan keluarga untuk
Do : Pasien tampak dibantu
membantu pasien dalam oleh keluarga saat akan
meningkatkan ambulasi mencoba untuk melakukan
pergerakan

3. Anjurkan melakukan ambulasi 3. Ds : pasien mengatakan mau

11:35
diajarkan untuk melakukan
dini
ambulasi dini
Do : Pasien tampak
mengerti saat diajarkan
ambulasi dini
E. Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl
No No Dx Evaluasi TTd
Jam
1 Selasa 1 S: pasien mengatakan masih
merasakan nyeri sehingga
30 Mei 2023
membuat kurang nyaman
Pukul 09:45 Wita
O: P : Nyeri yang dirasakan pasien
yaitu diakibatkan karena post op
cf right distal radius.
Q : Nyeri yang dirasakan yaitu
seperti di sayat-sayat
R : Nyeri dirasakan di area
pergelangan tangan kanan
S : Jika diinterprestasikan nyeri
sudah turun berada pada skala 2
T : Nyeri dirasakan saat
mobilisasi dan nyeri timbul
dirasakan setiap 2 menitnya.
A: Masalah teratasi
P: Pasien Pulang

S: Pasien mengatakan masih

2 Selasa 2 merasakan kaku pada tangannya
30 Mei 2023 saat melakukan pergerakan

Pukul 09:45 Wita sehingga membuat kurang nyaman

O: Pasien lebih tenang, tangan masih
terasa kaku tetapi sudah mulai bisa
untuk digerakkan
A: Masalah teratasi
P: Pasien Pulang