ГУ « Луганский государственный медицинский университет»

Кафедра педиатрии с детскими инфекциями и детской хирургией

Зав. Кафедры: дмн.проф. Бескаравайный Б.А
Преподаватель:

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больного Агапов Данил Евгеньевич
Поступила 02.03.15
Клинический диагноз:
Основной: Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом,
период начальных клинических проявлений.

Куратор:
Догаев А.А
Группа № 24, 5 курс.

Луганск – 2015
 I Паспортная часть

1.Фамилия, имя, отчество больного – Агапов Данил Евгеньевич

2.Пол – мужской

3.Дата рождения – 20.03.2012

4.Возраст – 2,5 года

5.Домашний адрес – г.Ровеньки, кв.Ольховский 6,123

8.Дата поступления в стационар – 02.03.15

10.Родители – Мать-Агапова Валентина Анатольевна,Отец-Агапов Евгений

Константинович.

11.Кем направлен –Ровеньковская городская больница №5

II Основные жалобы больного

Отеки на лице,туловище,конечностях,редкое мочеиспускание

III Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)

Заболел 23.09.14, когда, повысилась температура до 37.6, была

однократная рвота, появились отеки лице,туловище. На следующий день
покраснела моча, в связи с чем 25.09.14 обратилась к нефрологу и был
госпитализирован в кардиоревматологическое отделение ГДБ №5. Со слов
матери, острыми респираторными инфекциями в течение предшествующего
месяца не болел.
 IV Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Антенатальный период: Ребенок от 2-беременности, 2-ых родов. В

анамнезе – аборты отсутствуют. Сведений о угрозе выкидыша, питании

беременной, профессиональных вредностях, мерах профилактики рахита нет.

Течение родов: продолжительность - 5ч. 45мин., роды в срок 39 недели.

Акушерских вмешательств не проводилось. Сведений по характеру
околоплодных вод и оценке новорожденности по Апгар нет.

Период новорожденности: Родился доношенным, масса 3650г., рост 55см.,

закричал после отсасывания слизи. Выписан из роддома на 5-е сутки с

массой 3650г. Остаток пуповины отпал на 4-е сутки. Был приложен к груди
на 2-е сутки. Период новорожденности протекал без осложнений.

Вскармливание ребенка: на грудном вскармливании до 1-го года 3-х

месяцев. Прикорм с 3-х мес. - овсяный кисель, с 6-ти месяцев - овощное

пюре. В настоящее время питание соответствует возрасту. Ребенок регулярно

получает мясо, овощи, фрукты.

Динамика физического и психомоторного развития: Голову держит с 2-х

месяцев. Сидит с 6-ти месяцев. Ходит с 11-ти месяцев. Зубы - с 8-ми меся-

цев. К году - 8 зубов. Гуление - с 3 мес. Первые слова - с 1 года.

В настоящее время: рост - 87 см, вес - 13кг.

Заключение: физическое и психомоторное развитие соответствует

возрастным нормам.

Сведения о профилактических прививках: Сроки прививок соответствуют

календарю прививок

Перенесенные заболевания:отмечаются частые ОРВИ

Жилищно-бытовые условия: Бытовые условия – удовлетворительные

Аллергический анамнез:отмечается аллергия на цитрусовые

 V Настоящее объективное состояние

Общее состояние - удовлетворительное. Положение - активное.

Поведение - обычное. Отношение к осмотру - адекватное. Сознание - ясное.

Вес - 13кг, рост - 87см, окружность головы - 51см, окружность грудной

клетки - 52см. Температура тела - 36,4.

Кожа: кожные покровы бледные, высыпаний, шелушений и др.

патологических изменений кожных покровов не выявлено. Видимые
слизистые бледно-розовые. Тургор тканей удовлетворительный,
эластичность в норме. Подкожно-жировой слой развит умеренно, толщина
кожной складки 1,5см. Отмечаются отеки под глазами, пастозность нижних
конечностей. Изменений волос, ногтей нет.

Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации

безболезненны.

Суставы и кости не изменены, движения свободные, безболезненные.

Органы дыхания

Грудная клетка нормостенического типа, симметричная. Дыхание свободное,

смешанного типа с частотой 32 в минуту. Выделений из носа нет. Голос
чистый. Перкуторно : выслушивается легочной звук. Аускультативно:
везикулярное дыхание.

Система органов кровобращения. Пульс - 120/мин, ритмичный, синхрон-

ный,удовлетворительного наполнения и напряжения. Стенка артерии

эластич-

на. Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, "сеpдечный гоpб"

отсутствует. Пpекаpдиальная область пpи пальпации безболезненна.

Веpхушечный толчок находится в V межpебеpье слева по сpеднеключичной

линии, неpазлитой, pезистентный, невысокий, площадью 2 квадpатных см.

Границы относительной сердечной тупости:

 - правая: кнутри от правой окологрудинной линии.

- левая: по среднеключичной линии.

- верхняя: во 2-м межреберье.

Hа веpхушке и основании сеpдца выслушиваются 2 тона: I тон - низкий,

пpодолжительный, ясный; IIтон - высокий, коpоткий, ясный. Тоны

pитмичные, побочных шумов нет.

Система органов пищеварения. Аппетит нормальный. Акты жевания,

глотания и пpохождения пищи по пищеводу не наpушены. Отpыжки, изжоги,

тошноты и pвоты - нет. Миндалины увеличены. Задняя стенка глотки

гипереми-

рована. Фоpма живота - окpуглая. Пеpистальтика не наpушена. Асцита - нет.

Пpи повеpхностной пальпации - живот мягкий, спокойный, безболезненный.

По

pезультатам пальпации слепой, сигмовидной кишок, желудка, пилоpо-дуоде-

нальной зоны патологических изменений не обнаpужено. Поносов - нет.

Иногда тбывают запоры.

Размеpы печени по Куpлову: 5, 4, ... см.

Hижний кpай печени ноpмальной консистенции, окpуглой фоpмы, безболез-

ненный, выступает из-под края реберной дуги на 2,5см. Селезенка пpи паль-

пации - безболезненна.

Мочеполовая система

Мочеиспускание: 3-4 раза в сутки, безболезненно. Моча цвета мясных

помоев. Диурез-1,5литра в сутки. Поясничная область болезненна, почки не
пальпируются. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон.
Мочевой пузырь перкуторно и пальпаторно над лоном не определяется.

Нервная система и органы чувств. Нарушений со стороны зрения, слуха,

обоняния, вкуса - не выявлено. Сухожильные, зрачковые рефлексы -

симметричные, живые. Потоотделение - умеренное. Состояние волосяного

покрова - нормальное. Внешний вид соответствует возрасту.

VI Предварительный диагноз

На основании жалоб: отеки на лице,туловище,конечностях,редкое

мочеиспускание. Данных анамнеза заболевания: заболел 23.09.14, когда,
повысилась температура, была однократная рвота, появились отеки
лице,туловище. На следующий день покраснела моча. Данных объективного
обследования: мочеиспускание: 3-4 раза в сутки, безболезненно. Моча цвета
мясных помоев. Диурез-1,5литра в сутки. Поясничная область болезненна,
почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого положительный с обеих
сторон. Мочевой пузырь перкуторно и пальпаторно над лоном не
определяется.Можно поставить предварительный диагноз: Острый
гломерулонефрит

VII План обследования

1.Клинический анализ крови

2.Клинический анализ мочи
3.Биохимический анализ крови
4. Бактериальное исследование мочи
5. Анализ мочи по Нечипоренко
6.УЗИ почек
7.Ан.кала на я/г

VIII Данные дополнительных методов исследования

1.Общий анализ крови
Эритроциты 5.4 * 1012

Лейкоциты 11.5 * 109

эозинофилы 4%

палочкоядерны 4%
е
сегментоядерн 40%
ые

моноциты 3%

лимфоциты 37%

ретикулоциты 1%

тромбоциты 315 * 103

Hb 150 г\л

СОЭ 11 мм\ч

Заключение:Наблюдается незначительный лейкоцитоз

2.Биохимический анализ крови

Билирубин общий -4.6 мкмоль/л

Прямой 2.0 мкмоль/л

Непрямой 2.6 мкмоль/л

АлАТ 60 Ед/л

АсАТ 49 Ед/л

Тимоловая проба 2.4

а Амилаза 100 ед/л

Общий белок 49.0 г/л

Альбумин 40.7 г/л

Креатинин 0.069 ммоль/л

Холестирин общий 4.7 ммоль/л

Глюкоза 3.4 ммоль/л

Заключение:Гипопротеинемия,повышение ур-ня АлАТ,АсАТ.

3.Общий анализ мочи

Уд.вес 1021

Белок 0.45 г/л

Эр. Все в п/з

Л 5-7 в п/з

Ед.оксалаты

Заключение:Гиперпротеинурия,незначительная
лейкоцитурия,макрогематурия

4.Бактериальное исследование мочи - 10 000 бактерий в 1 мл.

Заключение:без патологии

5.Анализ мочи по Нечипоренко

Л-1800

Эр-200

Цилиндры-до 20

Заключение:снижение содержания эритроцитов.

6.Узи почек: Эхогенность коркового слоя повышена.

7.Кал на я/г-отриц.

IX Клинический диагноз

На основании жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного

обследования, данных лабораторного обследования можно поставить
клинический диагноз: Острый гломерулонефрит с нефритическим
синдромом, период начальных клинических проявлений.

X Дифференциальный диагноз

У данного больного можно предположить острый гломерулонефрит с

нефритическим синдромом. Необходимо дифференцировать данное
заболевание с другими формами гломерулонефритов и острым
пиелонефритом.
В отличие от гломерулонефрита с изолированным мочевым синдромом у
больного имеется отечность и выраженные изменения в моче (протеинурия,
макрогематурия).

В отличие от гломерулонефрита с нефротическим синдромом у данного

больного отсутствует массивная протеинурия (< 1 г/л), в крови нет
выраженного снижения уровня общего белка, нет увеличения концентрации
холестерина, СОЭ увеличено незначительно, а при нефротическом синдроме
она увеличивается до 50-60 мм/ч из-за выраженной гипопротеинемии.

В отличие от острого пиелонефрита у данного больного отсутствуют

дизурические явления, которые довольно часто наблюдаются при
пиелонефрите, осложненном циститом и/или уретритом; температура тела у
больного повышалась незначительно, а для пиелонефрита характерна
субфефрильная и фебрильная температура; в моче присутствует выраженная
гематурия, высокая относительная плотность мочи (для пиелонефрита
характерны лейкоцитурия, бактериурия, повышение диуреза и снижение
относительной плотности мочи).

XI План лечения

Rp: Tab. “Ascorutinum” n.20

D.S. По 1 таб. 3 р. в день

Rp: Tab. Furosemidi 0,04

D.t.d.n. 10

S. По 1 таб. 2 р. в день

Rp: Tab. “Asparcam” n. 40

D.S. По 1/2 таб. 3 р. в день

Rp: Sol. Euphillini 2,4% 1 ml

D.t.d.n. 10 in amp.

S. Растворить в 10 мл 10% глюкозы, ввести в/в струйно 2 р. в день

Rp: Tab.Amoksicillini 250mg

D.S.По пол таблетки 3р/д

Rp: Tab.Prednizoloni 0.05

D.S.По четверти таблетки 4р/д внутрь

XII Дневник

07.03.15 г.

Состояние больного удовлетворительное,ЧД=32, ЧСС=110, отеков нет.

При перкуссии лёгких звук ясный легочной над всей поверхностью лёгких,
очаговых изменений перкуторного звука нет. При аускультации лёгких
дыхание везикулярное, патологических шумов нет. Тоны сердца чистые,
границы без изменений. Живот мягкий, безболезненный. Отрезки кишечника
без патологии. Печень и селезёнка не увеличена. Симптом Пастернацкого
слабо положительный с обоих сторон.

XIII Рекомендации
Профилактика развития первичного острого гломерулонефрита и его
рецидивов заключается в лечении острых инфекций, санации хронических
очагов в носоглотке и полости рта, повышении сопротивляемости организма,
недопущении охлаждения и длительного нахождения во влажной среде.
Лицам с повышенным аллергическим фоном (крапивницей, бронхиальной
астмой, сенной лихорадкой) профилактические вакцинации
противопоказаны.